Trabalho Completo.

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ALESSANDRA CARLA VENTURINI DA LUZ
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE A INCIDÊNCIA DE CÂNCER COLORRETAL E
ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO
Joinville - SC
2011
1
ALESSANDRA CARLA VENTURINI DA LUZ
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE A INCIDÊNCIA DE CÂNCER COLORRETAL E
ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO
Dissertação apresentada como requisito
parcial para a obtenção do título de
Mestre no Programa de Pós-Graduação
em Saúde e Meio Ambiente da
Universidade da Região de Joinville.
Orientador: Prof. Dr. Mauro Leite Pinho.
Joinville - SC
2011
2
TERMO DE APROVAÇÃO
“Análise da Correlação Entre a Incidência de Câncer Colorretal e Índice de
Desenvolvimento Humano”
por
Alessandra Carla Venturini da Luz
Dissertação julgada para a obtenção do título de Mestre em Saúde e Meio Ambiente,
área de concentração Saúde e aprovada em sua forma final pelo Programa de
Mestrado em Saúde e Meio Ambiente.
__________________________________
Prof. Dr. Mauro de Souza Leite Pinho
Orientador (UNIVILLE)
__________________________________
Prof. Dr. Gilmar Sidnei Erzinger
Coordenador do Programa de Mestrado em Saúde e Meio Ambiente
Banca Examinadora:
__________________________________
Prof. Dr. Mauro Leite Pinho
Orientador (UNIVILLE)
__________________________________
Prof.
Instituição
__________________________________
Prof.
Instituição
Joinville, ____ de ________ de 2011.
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao Prof. Dr. Mauro
Pinho e ao meu marido e Prof. Msc.
Haroldo Luz.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Dr. Mauro Pinho pela
orientação e paciência.
Agradeço ao Dr. Marco Antonio Moura
Reis pela importante co-orientação.
5
“Se alguém procura a saúde, pergunta-lhe
primeiro se está disposto a evitar no
futuro as causas da doença; em caso
contrário, abstém-te de ajudá-lo”
(SÓCRATES, 469-399 a.C.)
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RESUMO
INTRODUÇÃO: Uma ampla quantidade de fatores tem sido relatada como
potenciais causas de câncer colorretal (CCR). Esse extenso painel inclui variáveis
epidemiológicas a partir de múltiplos níveis, como a ingestão oral, atividade física,
geografia e condições socioeconômicas. Hábitos alimentares individuais estão
claramente relacionados com o ambiente, cultura e capacidade socioeconômica
salientando-se ainda que existem fortes evidências de que as taxas de câncer
colorretal são afetadas por movimentos migratórios. Por outro lado, tem sido
demonstrado que a distribuição global do câncer colorretal tem relação consistente
tanto com o status econômico como com o posicionamento geográfico. Já foi
demonstrado que o câncer colorretal é essencialmente doença de países de nível
sócio econômico elevado. Em 1990, as Nações Unidas introduziram o conceito de
desenvolvimento humano como nova forma de medição dos indicadores de
desenvolvimento, combinando a expectativa de vida, nível educacional e renda em
um índice composto de desenvolvimento humano, o IDH. OBJETIVO: Analisar a
relação entre a incidência de câncer colorretal e índice de desenvolvimento humano
(IDH) em escala global. MÉTODOS: A incidência de câncer colorretal de 166 países
foi obtida a partir do GLOBOCAN 2008, derivada de registros de câncer de base
populacional. Uma lista de Índice de Desenvolvimento Humano dos mesmos 166
países foi obtida do Relatório de Desenvolvimento Humano das Nações Unidas de
2009. Foram obtidos modelos de regressão não linear por meio do método de
estimativa de Levenberg-Marquardt. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Dos 166
países avaliados, 148 situaram-se na faixa entre 10 e -10 de variação do predito,
estando esses, portanto entre o quinto e o 95° valores percentis. Os 18 países cujas
incidências do CCR se encontraram com desvio fora dessa faixa (nove acima e
abaixo, respectivamente) foram considerados como observações discrepantes. Uma
vez removidos os dados dos países com observações discrepantes, obteve-se
análise de regressão não linear do grupo de 148 países restantes usando-se o
método de estimativa de Levenberg-Marquardt identificando-se um valor de “R2” em
0,888, confirmando a elevada confiabilidade do modelo matemático proposto. Esse
resultado sugere a hipótese de que os fatores incluídos no cálculo do Índice de
Desenvolvimento Humano apresentam forte relação com aqueles envolvidos na
incidência populacional do câncer colorretal. A aplicação desse modelo sugeriu
ainda existência de um grupo de países que aparentemente apresenta fatores
protetores ou favorecedores do surgimento do câncer colorretal.
Palavras-chave: Câncer colorretal; Índice
observações discrepantes, regressão não-linear
de
desenvolvimento
humano;
7
ABSTRACT
INTRODUCTION: A wide range of factors have been reported as potential causes of
colorectal cancer. This panel includes extensive epidemiological variables from
multiple levels, such as oral intake, physical activity, socioeconomic status and
geography. Individual dietary habits are clearly related to the environment, culture
and socioeconomic capacity stressing also that there is strong evidence that rates of
colorectal cancer are affected by migration. On the other hand, it has been shown
that the global distribution of colorectal cancer has a consistent interface for both
global economic status and geographical positioning. It has been shown that
colorectal cancer is mainly a disease of high-income countries. In 1990, the United
Nations introduced the concept of human development as a new way of measuring
development indicators, combining life expectancy, educational attainment and
income into a composite index of human development, the HDI. OBJECTIVE: To
analyze the relation between the incidence of colorectal cancer and human
development index (HDI) on a global scale. METHODS: The incidence of colorectal
cancer from 166 countries was obtained from GLOBOCAN 2008, derived from
cancer registries in population base. A list of the Human Development Index of the
same 166 countries mentioned above was obtained from the Human Development
Report 2009 United Nations. Non linear regression models were obtained through
the method of Levenberg-Marquardt estimation. RESULTS AND CONCLUSIONS:
From 166 countries evaluated, 148 remained in the range between 10 and -10 of
variation of predicted, and these are therefore between the fifth and 95 th percentile.
Eighteen countries with the incidence of colorectal cancer outside this range (nine
above and below, respectively) were considered outliers (outliers). Once these
countries were removed from the whole data, we obtained a non-linear regression
analysis of the remaining 148 other countries using the estimation method of
Levenberg-Marquardt identifying a value “R²” at 0,888 confirming the high reliability
of the mathematical model. This strongly suggests the hypothesis that factors
included in calculating the Human Development Index show a strong relationship
with those involved in the incidence of colorectal cancer population. This model also
suggested the existence of a group of countries with possible protective factors or
promoters of colorectal cancer.
Key-words: colorectal cancer; human development index; outliers, non-linear
regression.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Gráfico de dispersão da relação observada entre ICCR e IDH de
166 países (linha de tendência).........................................................................
32
Figura 2 - Dispersão do desvio-padrão entre ICCR observadas e previstas,
de acordo com os respectivos índices de desenvolvimento humano. Linhas
paralelas transversais identificam os percentis 5 e 95.......................................
34
Figure 3 - Distribuição geográfica dos países com incidência de câncer
colorretal menor que a esperada........................................................................
38
Figura 4 - Distribuição geográfica dos países com incidência de câncer
colorretal maior que a esperada.........................................................................
38
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Valores de Média e Desvio Padrão de ICCR e IDH de acordo com
as distribuições geográficas dos países.............................................................
31
Tabela 2 - Os 10 maiores e os 10 menores de acordo com a ICCR e
respectivo IDH, ICCR predita e Desvio Padrão..................................................
33
Tabela 3 - Países com valores abaixo do percentil 5 (P5)................................
35
Tabela 4 - Países com valores acima do percentil 95 (P95).............................
35
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA
Análise de Variância
TIP
Taxa de Idade Padronizada
CCR
Câncer Colorretal
ICCR
Incidência de Câncer Colorretal
AIPC
Agencia Internacional para Pesquisa sobre Câncer
IDH
Índice de Desenvolvimento Humano
INCA
Instituto Nacional do câncer
GLOBOCAN Incidência e Mortalidade de Câncer no Mundo
PNUD
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
RNB
Rendimento Nacional Bruto
PIB
Produto Interno Bruto
OMS
Organização Mundial de Saúde
SPSS
Software de Programa Estatístico para Ciências Sociais
R²
Coeficiente de determinação
11
SUMARIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 12
1. OBJETIVOS .......................................................................................................... 14
1.1. Objetivo Geral .................................................................................................... 14
1.2. Objetivos Específicos ......................................................................................... 14
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 15
2.1. Câncer Colorretal ............................................................................................... 15
2.2. Índices de Desenvolvimento Humano (IDH)....................................................... 19
3. MÉTODOS ............................................................................................................ 22
3.1 Incidências de Câncer Colorretal ........................................................................ 22
3.2. Índices de Desenvolvimento Humano ................................................................ 23
3.3. Análise dos Dados ............................................................................................. 23
3.3.1. Definição de Um Modelo de Regressão .......................................................... 23
3.3.2. Definição das Observações Discrepantes e Seu Impacto Sobre o Modelo de
Regressão ................................................................................................................. 24
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................ 26
5. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 40
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 41
APÊNDICE A ............................................................................................................ 44
12
INTRODUÇÃO
A cada ano, mais de um milhão de pessoas irão desenvolver câncer
colorretal (CCR) no mundo. A maioria dos casos de câncer colorretal surge
esporadicamente, ou seja, não apresenta aspectos sugestivos de hereditariedade
(CUNNINGHAM et al., 2010).
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (2009) essa é uma das neoplasias
malignas mais freqüentes no ocidente. É o quinto câncer mais diagnosticado no
Brasil e, no sudeste, ocupa o segundo lugar, é a quarta causa mais importante de
mortes por câncer no país sendo que cerca de metade dos doentes morrem em
menos de cinco anos após tratamento.
Uma ampla quantidade de fatores tem sido relatada como causas potenciais
de câncer colorretal. Esse extenso painel inclui variáveis epidemiológicas a partir de
múltiplos níveis, como a ingestão oral, atividade física, geografia e condições
socioeconômicas (CENTER et al., 2009).
Hábitos alimentares individuais estão claramente relacionados ao ambiente,
cultura e capacidade socioeconômica e existem fortes evidências de que as taxas de
câncer colorretal são afetadas por movimentos migratórios (CHEN et al., 1998;
SANKARANARAYANAN et al., 1998).
Por outro lado, tem sido demonstrado que a distribuição global do câncer
colorretal tem relação consistente para a situação econômica e posicionamento
geográfico (CENTER et al., 2009).
A observação do aumento da incidência e mortalidade do câncer colorretal
em altas latitudes levou à hipótese de um efeito protetor da exposição solar,
13
possivelmente relacionado ao estímulo à síntese de vitamina D (BLACK et al., 1998;
GONDOS et al., 2005; COLEMAN et al., 2008).
Já foi demonstrado que o câncer colorretal é essencialmente
doença de
países de rendimento elevado. Segundo a Organização Mundial da Saúde as taxas
globais são quase quatro vezes maiores do que nos países de baixa renda, com
taxas de incidência ajustadas para idade variando de mais de 40 por 100 000
pessoas na América do Norte, partes da Europa, Austrália, Nova Zelândia e Japão,
para menos de cinco por 100 000 em grande parte da África, América Central, e
partes da Ásia (CENTER et al., 2009).
Em 1990 as Nações Unidas introduziram o conceito de desenvolvimento
humano como uma nova forma de medição dos indicadores de desenvolvimento,
combinando a esperança de vida, nível educacional e renda em um índice composto
de desenvolvimento humano, o IDH. O avanço promovido pelo IDH foi a criação de
um único dado estatístico para servir como
quadro de referência, tanto para o
desenvolvimento econômico e social quanto para uma classificação atualizada de
países periodicamente publicada (PNUD, 1990).
A idéia de que desenvolvimento é um fator extrínseco, associado à
determinação ambiental da doença, juntamente com a afirmação de que a incidência
do câncer colorretal também pode estar relacionada com a localização geográfica de
alguns países, motivaram a realização do presente trabalho.
No nosso conhecimento, nenhum estudo foi realizado até agora analisando o
potencial do IDH como fator relacionado com câncer.
14
1. OBJETIVOS
1.1. Objetivo Geral
Analisar a relação entre a incidência de câncer colorretal e o índice de
desenvolvimento humano em escala global.
1.2. Objetivos Específicos
Os objetivos específicos são:
a) Correlacionar a incidência de câncer colorretal e o IDH em países nas
diferentes regiões do mundo;
b) Identificar possível valor preditivo do IDH em relação a incidência do
câncer colorretal.
15
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Câncer Colorretal
Mundialmente câncer colorretal é a quarto tipo de câncer mais comum no
homem e a terceiro mais comum na mulher, sendo a terceira causa de morte mais
comum em ambos os sexos e a segunda em países desenvolvidos (CENTER et al.,
2009; INCA, 2009).
De acordo com o INCA (2009) o número de casos novos de câncer colorretal
estimados para 2010 é de 13.310 em homens e 14.800 em mulheres.
O cólon, incluindo o reto, é o órgão mais freqüente de neoplasias primárias
do corpo humano. É sede de neoplasias de origem benigna, os adenomas, e de
origem maligna, os carcinomas. Os adenocarcinomas representam a quase
totalidade dos cânceres colorretais. Há múltiplos fatores envolvidos na etiologia do
câncer colorretal na medida em que múltiplos passos estão implicados na sua
patogênese (ARAUJO e SEID, 2010, p. 2).
A sobrevida associada a esta neoplasia é boa se diagnosticada em estágios
iniciais.
A sobrevida média global varia de 40% para os países em desenvolvimento e
55% para os países desenvolvidos (INCA, 2009).
A distribuição global do câncer colorretal apresenta
relação direta com o
status econômico e posicionamento geográfico (CENTER et al., 2010).
16
Cerca de 63% dos doentes com câncer do intestino grosso vivem em países
desenvolvidos, com igual distribuição, entre sexos, para o câncer do cólon e com
predominância do sexo masculino para o câncer do reto (FANG CHIA, 2002).
Santos (2007) relata que o aumento desses casos deve-se à evolução do
nosso país rumo ao processo de industrialização, assemelhando se características
de países mais desenvolvidos onde o câncer colorretal é a segunda ou terceira
causa mais importante de morte.
Um aumento na incidência de câncer colorretal, foi notado nos novos países
economicamente desenvolvidos ou em transição. Do período de 1983-1987 para
1998-2002 notou-se aumento em 27 países, incluindo países do leste europeu, Ásia
e America do Sul (CENTER et al., 2009).
Nos países economicamente mais desenvolvidos, como Japão e Austrália, a
incidência permanece elevada, assim como na maioria dos registros da Europa
Ocidental e América do Norte (CENTER et al., 2009).
Center et al. (2009) ainda notaram diminuição das taxas de mortalidade por
câncer colorretal observadas em grande número dos países analisados em seu
trabalho. Porem, os aumentos nas taxas de mortalidade continuam a ocorrer em
países com recursos mais limitados, incluindo o México e o Brasil na América do
Sul, e Romênia e Rússia na Europa Oriental; em comparação aos países
desenvolvidos economicamente.
O desenvolvimento e a ocidentalização modificando uns e estabelecendo
outros fatores de risco como: inatividade física, tabagismo, álcool, consumo de carne
vermelha e processada e o consumo inadequado de frutas e vegetais, contribuíram
para essa variação da incidência do câncer colorretal (CENTER et al., 2009).
17
Alguns comportamentos de risco (tabagismo, principalmente) melhoraram ao longo
dos últimos anos, enquanto outros (obesidade e exercício físico) aumentaram. Os
dados mundiais mostram que, globalmente, se mantidas as tendências atuais
(incluindo tendências positivas na triagem e quimioterapia), a mortalidade de câncer
colorretal continuará a declinar (AIPC, 2011, web).
A dieta apresenta-se como a causa mais freqüentemente descrita para esta
distribuição epidemiológica relacionada ao desenvolvimento, uma vez que países
industrializados apresentam, usualmente, maior consumo de carnes, gorduras e
carboidratos. Evidências referentes às mudanças de hábitos alimentares e
migrações suportam essa hipótese (ARAUJO e SEID, 2010).
A dieta baseada em gorduras animais, consumo de carne vermelha,
obesidade, sedentarismo, baixa ingestão de frutas, vegetais e cereais, consumo
excessivo de álcool e tabagismo, sexo masculino, pólipos no cólon ou câncer
colorretal prévio, são considerados fatores de risco para o aparecimento da doença
(INCA, 2009; CUNNINGHAM et al., 2010)
No Japão, quando se verificou a adoção de dieta semelhante à de outras
nações industrializadas, a incidência do câncer colorretal aumentou rapidamente.
Por outro lado, a migração para os Estados Unidos de famílias japonesas e
chinesas, com a conseqüente adoção da dieta ocidental, esteve associada à
elevação da incidência da doença para seus descendentes em até quatro vezes
(ARAUJO e SEID, 2010).
Wakai et al.(2007) examinaram a associação entre fibras dietéticas e risco de
câncer colorretal. Analisando 43.115 homens e mulheres num seguimento médio de
7,6 anos, 443 casos de câncer colorretal foram registrados. Os autores observaram
18
tendência à diminuição do risco de câncer com o aumento da ingestão de fibra
dietética total relacionado ao câncer do colon.
Esse estudo prospectivo na população japonesa deu suporte ao potencial
efeito protetor de fibra alimentar. O maior consumo da fibra pode estar relacionado a
uma diminuição de 25% no risco do câncer colorretal, quando comparado com o
menor consumo (WAKAI et al., 2007).
Norat et al. (2005) encontraram associação positiva e consistente entre o
consumo elevado de carne vermelha e processada e câncer colorretal.
Estudos controlados têm levantado a possibilidade de que a nitrosação
endógena surgida a partir da ingestão do ferro orgânico pode contribuir para o risco
associado ao consumo de carne vermelha e processada (NORAT et al., 2005).
Já as aminas heterocíclicas e os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos
formados como subprodutos das reações durante o cozimento, fritura ou
grelhamento de carnes, peixes ou aves podem representar um risco potencial de
câncer nos seres humanos (NORAT et al., 2005).
Uma meta-análise incluindo informações sobre 70.000 casos indicou que a
obesidade tem relação direta com a incidência do câncer colorretal. Indivíduos com
IMC (índice de massa corporal) maior ou igual a 30 kg/m² têm risco 20% maior de
desenvolver câncer colorretal em comparação aos considerados com peso normal.
Para cada aumento de dois kg/m² no IMC o risco aumentou 7% (MOGHADDAM et
al., 2007).
Da mesma forma, um aumento de 2,0 cm na circunferência abdominal está
associado a um risco 4% maior de câncer colorretal. A obesidade parece ser um
marcador do efeito cumulativo de um desequilíbrio crônico no consumo alimentar e
atividade física ao longo da vida (MOGHADDAM et al., 2007).
19
Botteri et al. (2008) encontraram, em meta-análise, aumento significativo da
incidência de câncer colorretal entre os usuários de tabaco por mais de 30 anos.
Os autores acreditam que o tabagismo represente um fator importante a se
considerar no momento da decisão de quando começar a triagem para a
investigação do câncer colorretal, reduzindo a idade para os fumantes e
aumentando para os não fumantes.
Na revisão realizada por Center et al. (2009) é mencionada a importância da
ocorrência do fenômeno da “ocidentalização”, ou seja, de um processo de
desenvolvimento que afeta fatores potencialmente relacionados à ocorrência do
câncer colorretal como inatividade física, tabagismo, álcool, consumo de carne
vermelha e processada e o consumo inadequado de frutas e vegetais.
2.2 Índices de Desenvolvimento Humano (IDH)
O IDH foi criado pelo economista Mahbub ul Haq com a colaboração de
Amartya Sem (Prêmio Nobel de Economia de 1998) para ser medida geral e
sintética do desenvolvimento humano. A premissa do IDH, considerada radical na
época, era que o desenvolvimento nacional devia ser medido não apenas pelo
rendimento nacional ou Produto Interno Bruto (PIB), mas também pela expectativa
de vida(longevidade) e pela alfabetização (educação), com dados disponíveis e
comparáveis para a maioria dos países (SILVA e PANHOCA, 2007; PNUD, 2010).
20
Segundo Kovacevic (2010) o IDH foi criado com seis princípios orientadores
básicos,
(i) medir a finalidade básica do desenvolvimento humano - para ampliar as
escolhas das pessoas, (ii) incluem um número limitado de variáveis para
mantê-lo simples e manejável, (iii) ser composta, em vez de uma infinidade
de índices separados; (Iv) abrangem as escolhas sociais e econômicas; (v)
ser suficientemente flexível para a cobertura e metodologia que permitisse a
aperfeiçoamentos graduais, uma vez que melhores alternativas se tornarem
disponíveis, (vi) não ser inibidos pela falta de confiança e uma série de
dados atualizáveis.
O IDH surgiu para abranger as “conquistas em três dimensões básicas - a
longevidade, educação e padrão de vida”, ou seja, saúde, educação e rendimento.
Para capturar essas dimensões empregou, até 2009, quatro indicadores:
“expectativa de vida ao nascer, taxa de alfabetização de adultos, escolarização bruta
combinada dos ensinos primário, secundário e ensino superior e PIB per capita”. Em
síntese uma vida longa e saudável, com acesso ao conhecimento e um padrão de
vida digno (KOVACEVIC, 2010; PNUD, 2010).
Os parâmetros originais para definir o desenvolvimento em 1990 eram de:
0,610 ou menos para os com “baixo” nível de desenvolvimento humano; de 0,610 a
0,820 para os com “nível médio”de desenvolvimento humano e os acima de 0,820
são os com “alto” nível de desenvolvimento humano (ANAND e SEN, 1994).
Apesar de ter sido publicado pela primeira vez em 1990, o índice foi
recalculado para anos anteriores, a partir de 1975. Aos poucos, o IDH tornou-se
referência mundial. É um índice-chave dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
das Nações Unidas e, no Brasil, tem sido utilizado pelos governos federal e
estaduais, sob a denominação de Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
(SILVA e PANHOCA, 2007).
21
Esse índice é de extrema importância para a epidemiologia, pois possibilita
abordar a saúde frente a um panorama contextual complexo (SILVA e PANHOCA,
2007).
A análise do IDH permitiu a comprovação de que uma parte substancial da
humanidade estava simplesmente esquecida pelos mais desenvolvidos. A partir
destas análises, a ONU estabeleceu os oito objetivos do milênio (SILVA e
PANHOCA, 2007).
1. Acabar com a fome e miseria;
2. Educação básica de qualidade para todos;
3. Igualdade entre sexos e valorização da mulher;
4. Reduzir mortalidade infantil;
5. Melhorar a saude das gestantes;
6. Combater a AIDS, a malaria e outras doenças;
7. Qualidade de vida e respeito ao meio ambiente;
8. Todo mundo trabalhando pelo desenvolvimento.
Desde sua criação, o IDH recebeu muitas críticas. Uns apontaram problemas
relacionados à elaboração e composição, enquanto outros sugerem sua ampliação
incluindo dimensões que vão desde a igualdade de gênero até a biodiversidade
(PNUD, 2010),
O objetivo não é criar um indicador inatacável do bem-estar - é redirecionar
as atenções no sentido do desenvolvimento antropocêntrico e promover o
debate sobre como fazer progredir as sociedades. Quanto mais discutimos
o que deve ou não ser incluído no IDH – se faz sentido aglomerar
categorias distintas, quanta importância deve atribuir-se a cada uma delas,
como obter mais e melhores dados – mais o debate se afasta da
concentração exclusiva de atenções no crescimento que impregna o
pensamento sobre o desenvolvimento.
22
3. MÉTODOS
3.1 Incidências de Câncer Colorretal
A incidência de câncer colorretal de 166 países foi obtida a partir do
GLOBOCAN 2008 (Incidência e Mortalidade de Câncer no Mundo), um projeto da
Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (AIPC), parte da Organização
Mundial da Saúde (OMS). A incidência deriva de registros de câncer de base
populacional, abrangendo toda a população nacional, mas podendo cobrir áreas
subnacionais e, em particular, nos países em desenvolvimento, somente as grandes
cidades.
Como o risco de câncer aumenta exponencialmente com o aumento da idade,
a taxa bruta de incidência é influenciada pela estrutura da população e não pode ser
usada isoladamente para comparar as taxas de câncer entre as diferentes
populações. Para superar esse viés, optou-se por utilizar a Taxa de Idade
Padronizada (TIP), que é calculada como se a população tivesse a estrutura etária
de uma população padrão. A taxa de incidência padronizada por idade se expressa,
como a taxa de incidência bruta, como o número de casos novos por 100 000
pessoas-ano. Casos de câncer colorretal são considerados, na base de dados,
como o grupo de casos codificados como C18 a C21 de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças (CID, OMS, 10 ª revisão), incluindo doenças malignas do
cólon e reto.
23
3.2. Índices de Desenvolvimento Humano
Uma lista de Índice de Desenvolvimento Humano dos mesmos 166 países
acima mencionados foi obtida do Relatório de Desenvolvimento Humano das
Nações Unidas de 2009. Este é um índice multifatorial, incluindo a análise de três
dimensões, seus respectivos parâmetros: saúde (esperança de vida ao nascer);
conhecimento (taxa de alfabetização de adultos, taxa de escolarização combinada
primário, secundário e terciário) e padrão de vida (Produto Interno Bruto). Detalhes
sobre o cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano podem ser obtidos a partir da
web site Relatórios de Desenvolvimento Humano.
3.3. Análises dos Dados
3.3.1. Definição de um Modelo de Regressão
Pelo uso do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
versão 13.0, os dados da incidência padronizada de câncer colorretal e do índice de
desenvolvimento humano dos 166 países foram analisados, inicialmente, pela sua
plotagem em um gráfico de dispersão simples. Tendo o padrão da dispersão
sugerido a existência de uma relação não-linear do tipo cúbica entre as variáveis, a
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análise de regressão não linear foi executada a partir da proposta de um modelo de
equação cúbica:
y = a.x3 + b.x2 + c.x + d
(Equação 1)
O método de estimativa de Levenberg-Marquardt foi utilizado, considerando a
incidência de câncer colorretal como sendo a variável dependente (y), IDH como
independente (x) e zero como os valores de partida para a definição dos parâmetros
a, b, c e d. O ajuste ao modelo proposto (R2) foi apresentado pela Análise de
Variância (ANOVA).
3.3.2. Definição das observações discrepantes e seu impacto sobre o modelo de
regressão
A partir da definição do modelo de regressão, a análise complementar foi
realizada com vistas à definição das observações que mais se afastavam dos
valores de CCR preditos pela equação proposta. Aplicados os valores de IDH de
cada país, calculou-se o desvio existente entre o valor de CCR observado pelo
GLOBOCAN2008 e aquele predito. Foram considerados valores discrepantes
(outliers) os desvios posicionados abaixo do 5 percentil (P5) e aqueles acima do 95
percentil (P95) da matriz dos desvios.
25
Para a verificação do impacto no desempenho do modelo de regressão da
presença das observações discrepantes (outliers), nova análise de regressão nãolinear foi realizada com a exclusão dos dados dos países associados aos valores
considerados discrepantes.
26
4. RESULTADOS
Conforme previsto no Regimento do Programa de Mestrado em Saúde e Meio
Ambiente da UNIVILLE, os resultados do presente trabalho serão apresentados por
meio da versão do artigo original a ser enviado para publicação em periódico.
Podemos prever a incidência de câncer colorretal baseados no Índice de
Desenvolvimento Humano?
Alessandra Carla Venturini da Luz*, Marco Antonio de Moura Reis*,
Mauro de Souza Leite Pinho*
Departamento de Medicina e Programa de Mestrado em Saúde e Meio Ambiente,
UNIVILLE, Joinville, Santa Catarina, Brasil
O câncer colorretal está entre os quatro cânceres mais comuns em todo o
mundo e sua incidência varia de acordo com padrões geográficos. Estudos
epidemiológicos sugerem estreita relação com hábitos alimentares, mas evidenciam
também papel proeminente referente a outras variáveis como a obesidade e o
sedentarismo. Entretanto, além de hábitos individuais, podemos observar relação
aparente entre a incidência de câncer colorretal e o desempenho sócio-econômico
nacional, como demonstrado pela elevada incidência dessa doença na América do
27
Norte e países da Europa Ocidental, quando comparadas às menores incidências na
África e outros países em desenvolvimento.
Recentes estudos epidemiológicos têm detectado variação internacional não
linear na incidência de câncer colorretal, com aumento especial em países
economicamente em transição, independentemente da sua situação geográfica.
Apesar de possível "efeito ocidentalização”, descrito como a adoção de hábitos
peculiares
aos
países
do
ocidente,
em
consequência
do
processo
de
desenvolvimento, nenhum estudo se concentrou em uma análise em grande escala
sobre essa relação aparente entre o estado de desenvolvimento e a incidência de
câncer colorretal.
O desenvolvimento humano é um conceito amplo que não pode ser reduzido
a uma única questão econômica. Desde 1990, as Nações Unidas publicam o
Relatório de Desenvolvimento Humano anual abordando a questão de como o
crescimento econômico se traduz em desenvolvimento humano. Uma ferramenta
importante para esta avaliação foi a criação do Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH), que combina informações de três diferentes dimensões, tais como saúde,
conhecimento e padrão de vida. Esse índice tem sido amplamente aceito como um
método confiável para avaliar o nível socioeconômico real de uma população, com
maior sensibilidade quando comparado ao Produto Interno Bruto (PIB).
A Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (AIPC) tem produzido
grande contribuição para o conhecimento da incidência global de doenças
neoplásicas, cooperando com registros por meio de monitoramento de variações
geográficas e tendências ao longo do tempo. Publicações como a “Incidência de
câncer nos cinco continentes” forneceram perfil amplo e confiável de cada um dos
quase 200 países ao redor do mundo.
28
O objetivo deste estudo é realizar uma análise conjunta de ambas as bases
de dados internacionais sobre o Índice de Desenvolvimento Humano e a incidência
de câncer colorretal para detectar eventual padrão reprodutível, afim de contribuir
para a melhor compreensão sobre o papel das questões sócio-econômicas na
ocorrência do câncer colorretal em diferentes regiões do mundo.
Métodos
Incidência de câncer colorretal
Incidência de câncer colorretal de 166 países foi obtida a partir do Globocan
2008, um projeto da Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC),
parte da Organização Mundial de Saúde (OMS). Esses dados de incidência derivam
de registros de base populacional de câncer, cobrindo toda a população nacional,
embora em alguns casos sejam utilizados dados referentes a áreas subnacionais e,
em particular, nos países em desenvolvimento, apenas as grandes cidades. Como o
risco de câncer aumenta exponencialmente com o aumento da idade, a taxa bruta
de incidência é influenciada pela estrutura da população e não pode ser utilizada
isoladamente para comparar a incidência do câncer entre diferentes populações.
Para superar esse viés, optou-se por utilizar a Taxa de Idade Padronizada (TIP), que
é calculada considerando-se a população como apresentando a estrutura etária de
uma população padrão. A taxa de incidência da idade-padrão é expressa da mesma
forma que a taxa de incidência bruta, ou seja, por meio do número de novos casos
por 100 000 pessoas/ano. Casos de câncer colorretal são considerados nesse
banco de dados como o grupo de casos codificados como C18 a C21 de acordo com
a Classificação Internacional de Doenças (CID, Organização Mundial da Saúde,
29
revisão 10), incluindo doenças malignas do cólon e reto. Mais detalhes sobre esses
dados podem ser obtidos a partir dos relatórios publicados pelo Agencia
Internacional de Pesquisa sobre Cancer (IARC, 2011).
Índice de Desenvolvimento Humano
A lista do Índice de Desenvolvimento Humano dos mesmos 166 países acima
mencionados foi obtida a partir do Relatório de Desenvolvimento Humano das
Nações Unidas de 2009. Esse é um índice multifatorial, que inclui a análise de três
dimensões, considerando seus respectivos parâmetros, a saber: saúde (esperança
de vida ao nascer); conhecimento (taxa de alfabetização de adultos, combinada do
ensino primário, taxa de escolarização secundária e terciária bruta) e padrão de vida
(Produto Interno Bruto). Mais detalhes sobre o cálculo Índice de Desenvolvimento
Humano pode ser obtido a partir do site Relatórios de Desenvolvimento Humano
(PNUD, 2011).
Análise de dados
A análise dos dados e o modelo estimado foram feitos usando-se o programa
SPSS para Windows versão 13.0.
a) Definição de um modelo de regressão:
A
Incidência de Câncer Colorretal (ICCR) e os dados de IDH foram
primeiramente analisados em um gráfico de dispersão simples, que sugeriu a
existência de uma relação cúbica (não linear) entre as variáveis, expressa pela
Equação 1.
30
y = ax³ + bx² + cx + d
Equação 1.
A fim de criar um modelo de regressão não-linear para a predição da ICCR, o
método de estimação Levenberg-Marquardt foi utilizado, considerando IDH como
variável independente e definir os valores iniciais de zero para os parâmetros a, b, c,
e d. A montagem do modelo (R²) (Coeficiente de Determinação) foi calculado pela
ANOVA.
O modelo não foi validado porque o conjunto original contém todos os dados
da ICCR disponíveis para os países.
O método de estimação de Levenberg-Marquardt foi utilizado considerando
câncer colorretal como saída (y) e IDH como variável independente e definindo a, b,
c, d como valores começando como zero. O cálculo foi realizado por ANOVA nos
parâmetros propostos para obter valor de R².
b) Identificação dos valores discrepantes para o modelo proposto:
Considerado o modelo de regressão, o desvio-padrão foi calculado pela
subtração da incidência prevista de câncer colorretal da ICCR observado para cada
país. A análise da distribuição percentual dos desvios da ICCR foi utilizada para
definir o modelo de valores discrepantes como sendo aqueles com um desviopadrão abaixo do quinto ou acima do nonagésimo quinto percentil.
c) Análise do impacto dos valores discrepantes:
Para avaliação do impacto dos valores discrepantes estes foram removidos,
sendo realizada em seguida nova análise de regressão não linear utilizando-se os
dados restantes por meio do mesmo método descrito acima.
31
Resultados
Um conjunto completo de dados da incidência de câncer colorretal e índice de
desenvolvimento humano foi obtidos de 166 países, sendo 49 da África (29,5%), 43
da Ásia (25.%), 38 da Europa (22,9%), 27 da América Latina / Caribe (16,3%), dois
da América do Norte (1,2%) e sete da Oceania (4,2%). Seis países não foram
incluídos por indisponibilidade de dados da ICCR (Andorra, Maldivas, Micronésia,
Moldova, São Tomé e Príncipe e Tonga).
Foi encontrada, para o grupo de países estudados, a incidência média de
câncer colorretal de 14,27 (DP = 11,52) e uma média de índice de desenvolvimento
humano de 0,733 (DP = 0,178). A Tabela 1 apresenta os resultados da ICCR e IDH,
de acordo com as macrorregiões geográficas.
Tabela 1 - Valores de Média e Desvio Padrão de ICCR e IDH de acordo com as
distribuições geográficas dos países.
ICCR
Continente
MEDIA
IDH
DP
MEDIA
DP
África
4.92
2.80
0.536
0.130
Ásia
12.56
8.84
0.757
0.134
Europa
28.99
7.64
0.902
0.058
America Latina/Caribe
11.50
5.55
0.793
0.077
America do Norte
33.65
6.29
0.961
0.007
Oceania
15.47
16.55
0.754
0.161
32
A inserção dos dados em um gráfico de dispersão simples mostrado na
Figura 1 sugere a existência de uma relação não-linear (cúbica) entre ICCR e IDH. A
partir destes dados, um modelo de regressão foi obtido, apresentado na Equação 2.
ICCR = 218.03 IDH3 – 285.99 IDH 2 + 120.6 IDH – 11.769
Equação 2.
Figura 1 - Gráfico de dispersão da relação observada entre ICCR e IDH de 166 países (linha de
tendência)
Este modelo foi associado a um R² de 0,748 e foi aplicado ao índice de
desenvolvimento humano de cada país a fim de definir a incidência prevista de
câncer colorretal, que foi usado para calcular o desvio-padrão para a ICCR
observada, como mostrado no exemplo- extrato apresentados na Tabela 2.
33
Tabela 2 - Os 10 países com alta ICCR observada e preditas, e respectivo IDH; e os
10 países com baixa ICCR observada e predita e IDH , bem como o desvio padrão
dos mesmos.
País
IDH
ICCR
Observada
ICCR
Predita
DP
Lesoto
0.514
1.8
4.27
-2.47
Tanzânia
0.530
1.8
4.27
-2.47
Suazilândia
0.572
2.2
4.45
-2.25
Botsuana
0.694
2.3
7.06
-4.76
Comoros
0.576
2.4
4.48
-2.08
Guiné
0.435
2.4
4.52
-2.12
Malaui
0.493
2.6
4.30
-1.70
Gâmbia
0.456
2.6
4.43
-1.83
Serra Leoa
0.365
2.7
4.75
-2.05
Belize
0.772
2.8
11.20
-8.40
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Holanda
0.964
36.6
43.04
2.56
Noruega
0.971
37.8
35.30
2.50
Canadá
0.966
38.1
34.40
3.70
Austrália
0.970
38.7
35.12
3.58
Dinamarca
0.955
39.7
32.47
7.23
Israel
0.935
40.4
29.19
11.21
Nova Zelândia
0.950
40.5
31.63
8.87
Eslováquia
0.880
42.1
21.47
20.63
Hungria
0.879
42.6
21.35
21.25
Republica Tcheca
0.903
43.0
24.47
18.53
34
148 países estão situados na faixa entre o quinto e o 95 percentis do gráfico
de dispersão (Figura 2). Os 18 países fora desses limites foram considerados
discrepantes, cujos dados são apresentados na Tabela 3 e Tabela 4.
Figura 2 - Dispersão do desvio-padrão entre ICCR observadas e previstas, de acordo com os
respectivos índices de desenvolvimento humano. Linhas paralelas transversais identificam os
percentis 5 e 95
35
Tabela 3 - Países com valores abaixo do percentil 5 (P5).
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
SARAZIN
FILIPOWICZ
Tabela 4 - Países com valores acima do percentil 95º (P95).
País
acima de P95
Macedônia
9.43
Ucrânia
9.81
Servia
11.10
Israel
11.21
Croácia
12.22
Bulgária
12.33
Republica Tcheca
18.53
Eslováquia
20.63
Hungria
21.25
36
A equação 3 é o modelo resultante de uma análise de regressão não-linear
realizada com dados de todos os outros 148 países, exceto os discrepantes, o que
mostrou um R² de 0,888.
ICCR = 292.31 IDH3 - 427.45 IDH2 + 205.73 IDH - 27.95
Equação 3.
Discussão
Durante muito tempo foi reconhecido que a incidência de câncer colorretal
segue um padrão econômico-geográfico, com forte prevalência em países ocidentais
desenvolvidos. Estudos epidemiológicos referem-se principalmente aos aspectos
que afetam os indivíduos, tais como químicos, físicos ou comportamentais. No
entanto, a observação de que as recentes mudanças socioeconômicas em alguns
países ou regiões têm sido associadas a mudança no padrão epidemiológico de
câncer colorretal nos levou a questionar a necessidade de análise mais abrangente.
A adoção do Índice de Desenvolvimento Humano como medida objetiva do
grau de desenvolvimento de um país tem se mostrado adequada, devido à
padronização e abrangência dos fatores analisados (saúde, educação e renda), bem
como a alta confiabilidade institucional das Nações Unidas. Da mesma forma,
apesar da limitação de dados disponíveis em algumas áreas geográficas, a
disponibilidade de uma correção da idade padronizada (TIP) para incidência de
câncer colorretal de quase todos os países, mostrou ser contribuição relevante da
Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (AIPC).
37
O gráfico de dispersão destes dois dados, referentes à amostra de 166
países, mostrou clara relação positiva, mas não linear, com uma deflexão aparente
da linha de tendência para os pontos associados à IDH maior que 0,7.
Após esse ponto, a relação entre o IDH e a ICCR mostrou-se bastante linear
e fortemente ascendente. A avaliação visual nos permite perceber que, para países
com IDH baixo, a ICCR tende a ser não só mais baixa, mas menos disperso. A
incidência de câncer progressivamente maior está associada à distribuição mais
dispersa para os países com IDH maior que 0,7. A razão para esse comportamento
pode estar em limitações de medição da ICCR em países menos desenvolvidos.
A análise de regressão não-linear resultou em um modelo promissor
matemático. Levando em conta o desvio da ICCR prevista fomos capazes de prever,
dentro de uma margem razoável, cerca de 90% dos resultados.
A identificação dos dezoito países com índices discrepantes, com maior
desvio entre a incidência real e prevista de câncer colorretal, tornou possível analisar
as suas características, revelando um aspecto muito interessante da sua localização
geográfica. Conforme mostrado na Figura 3 e Figura 4, dezesseis desses dezoito
países poderiam ser agrupados em algumas regiões geográficas específicas, como
segue:
a) Países com incidência de câncer colorretal abaixo do esperado (Figura 3):
Esse grupo de nove países inclui cinco países do Golfo Pérsico (Emirados
Árabes Unidos, Qatar, Kwuait, Bahrein e Omã) e a Grécia, no sul da Europa. Em
outra região, foram identificados outros dois países vizinhos, México e Belize. A
Finlândia foi o único país geograficamente isolado neste grupo.
38
Figure 3 - Distribuição geográfica dos países com incidência de câncer colorretal menor que a
esperada
b) Países com incidência de câncer colorretal maior do que a esperada (Figura 4):
Oito dos nove países desse grupo estão localizados na Península dos Balcãs,
ou muito próximo à ela, incluindo Macedônia, Sérvia, Croácia, Bulgária, República
Checa, Eslováquia, Hungria e Ucrânia. Israel é o único fora dessa vizinhança.
Figura 4 - Distribuição
maior que a esperada
geográfica
dos
países
com
incidência
de
câncer
colorretal
39
A proximidade desses países, agrupados exclusivamente pela variação da
incidência de câncer colorretal prevista após a aplicação do modelo matemático,
sugere que a diferença observada não é aleatória na natureza, mas conseqüência
de fatores geográficos comuns, aumentando o risco ou a proteção contra a
ocorrência de câncer colorretal. Na verdade, essa incidência acima da média em
países como Eslováquia, Eslovênia e República Checa já havia sido descrita por
Center et al. (2009) e classificada entre os picos mais altos de câncer colorretal
entre os 55 registros examinados. Da mesma forma, os autores ressaltaram a baixa
incidência observada no Kuwait.
Duas hipóteses podem ser sugeridas para explicar esses agrupamentos
geográficos de países com incidências inesperadas de câncer de cólon. A primeira
poderia ser atribuída à similaridade dos hábitos culturais dos países vizinhos,
particularmente relacionada com padrões de dieta. A outra hipótese a ser
considerada refere-se à incidência maior de possíveis polimorfismos genéticos
relacionados com a patogênese do câncer colorretal.
O elevado valor de R² (0,888), obtido pelo modelo de regressão dos dados
dos 148 países restantes após a exclusão de 18 países com valores discrepantes,
confirmou a alta confiabilidade do modelo matemático, e sugere a hipótese de que
os aspectos incluídos no cálculo Índice de Desenvolvimento Humano tem forte
relação com os envolvidos na incidência de câncer colorretal na população.
Assim, conclui-se que esta demonstração de correlação entre essas duas
variáveis pode contribuir como elemento adicional a ser considerado no estudo de
aspectos etiopatogênicos câncer colorretal.
40
5. CONCLUSÕES
Observou-se forte relação não linear entre a incidência de câncer colorretal e
o IDH em países das diferentes regiões do mundo.
Após a determinação de modelo matemático,
foi possível identificar, no
Índice de Desenvolvimento Humano, um valor preditivo em relação á incidência do
câncer colorretal.
A aplicação desse modelo sugeriu a existência de um grupo de países que
aparentemente apresentam fatores protetores ou favorecedores do surgimento do
câncer colorretal.
41
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44
APÊNDICE A – Incidência de Câncer Colorretal (ICCR), Índices de Desenvolvimento
Humano (IDH) dos 166 países estudados e Desvio do Predito
Desvio do
Pais
ICCR
IDH
ICCR
Predito
Predita
(ICCR
% DifPred
Predito)
Afeganistão
6,90
0,35
4,76
2,14
0,45
Albania
11,30
0,82
14,86
-3,56
-0,24
Algeria
9,80
0,75
10,03
-0,23
-0,02
Angola
3,80
0,56
4,39
-0,59
-0,13
Argentina
20,40
0,87
19,79
0,61
0,03
Armenia
17,10
0,80
13,15
3,95
0,30
Australia
38,70
0,97
35,12
3,58
0,10
Austria
28,60
0,96
32,47
-3,87
-0,12
Azerbaijão
8,70
0,79
12,29
-3,59
-0,29
Bahamas
15,00
0,86
18,66
-3,66
-0,20
Barein
10,20
0,90
23,39
-13,19
-0,56
4,20
0,54
4,30
-0,10
-0,02
Barbados
22,20
0,90
24,47
-2,27
-0,09
Belarus
23,70
0,83
15,60
8,10
0,52
Belgica
35,50
0,95
32,13
3,37
0,10
Belize
2,80
0,77
11,20
-8,40
-0,75
Benin
4,90
0,49
4,30
0,60
0,14
Butão
6,30
0,62
5,01
1,29
0,26
Bolivia
6,30
0,73
8,63
-2,33
-0,27
18,70
0,81
14,32
4,38
0,31
Bangladesh
Bosnia Herzegovena
45
Botswana
2,30
0,69
7,06
-4,76
-0,67
Brasil
11,60
0,81
14,41
-2,81
-0,20
Brunei
26,70
0,92
26,90
-0,20
-0,01
Bulgaria
29,30
0,84
16,97
12,33
0,73
Burkina Faso
3,20
0,39
4,70
-1,50
-0,32
Burundi
3,90
0,39
4,69
-0,79
-0,17
Camboja
9,00
0,59
4,64
4,36
0,94
Camarões
3,90
0,52
4,27
-0,37
-0,09
38,10
0,97
34,40
3,70
0,11
Cabo Verde
3,40
0,71
7,64
-4,24
-0,55
Republica África Central
4,20
0,37
4,75
-0,55
-0,12
Chad
5,00
0,39
4,69
0,31
0,07
Chile
13,00
0,88
21,22
-8,22
-0,39
China
14,20
0,77
11,20
3,00
0,27
Colombia
10,60
0,81
13,89
-3,29
-0,24
Comoros
2,40
0,58
4,48
-2,08
-0,46
Republica do Congo
4,90
0,60
4,74
0,16
0,03
Republica Democrática do Congo
3,30
0,39
4,70
-1,40
-0,30
14,40
0,85
18,44
-4,04
-0,22
3,00
0,48
4,33
-1,33
-0,31
Croacia
32,60
0,87
20,38
12,22
0,60
Cuba
16,80
0,86
19,45
-2,65
-0,14
Cyprus
18,20
0,91
26,02
-7,82
-0,30
Republica Tcheca
43,00
0,90
24,47
18,53
0,76
Dinamarca
39,70
0,96
32,47
7,23
0,22
Djibouti
4,90
0,52
4,27
0,63
0,15
Republica Dominicana
9,20
0,78
11,55
-2,35
-0,20
Canada
Costa Rica
Cote d Ivoire
46
Equador
9,80
0,81
13,81
-4,01
-0,29
Egito
4,50
0,70
7,42
-2,92
-0,39
El Salvador
5,00
0,75
9,62
-4,62
-0,48
Guinea Equatorial
3,40
0,72
8,14
-4,74
-0,58
Eritrea
4,90
0,47
4,37
0,53
0,12
Estonia
25,40
0,88
21,84
3,56
0,16
Ethiopia
6,00
0,41
4,61
1,39
0,30
Fiji
6,30
0,74
9,27
-2,97
-0,32
Finlandia
23,20
0,96
33,16
-9,96
-0,30
França
29,40
0,96
33,51
-4,11
-0,12
Gabon
4,10
0,76
10,10
-6,00
-0,59
Georgia
10,80
0,78
11,63
-0,83
-0,07
Alemanha
35,50
0,95
31,13
4,37
0,14
Ghana
3,80
0,53
4,27
-0,47
-0,11
Grecia
13,30
0,94
30,31
-17,01
-0,56
Guatemala
5,10
0,70
7,47
-2,37
-0,32
Guinea
2,40
0,44
4,52
-2,12
-0,47
Guinea-Bissau
4,20
0,40
4,68
-0,48
-0,10
11,20
0,73
8,63
2,57
0,30
Haiti
8,10
0,53
4,28
3,82
0,89
Honduras
7,30
0,73
8,79
-1,49
-0,17
Hungria
42,60
0,88
21,35
21,25
1,00
islandia
30,40
0,97
34,93
-4,53
-0,13
3,90
0,61
4,90
-1,00
-0,20
17,20
0,73
8,89
8,31
0,93
7,60
0,78
11,91
-4,31
-0,36
36,10
0,97
34,22
1,88
0,06
Guyana
India
Indonesia
Republica Islâmica do Ira
Irlanda
47
Israel
40,40
0,94
29,19
11,21
0,38
Itália
36,50
0,95
31,80
4,70
0,15
Jamaica
12,90
0,77
10,80
2,10
0,19
Japão
31,50
0,96
33,34
-1,84
-0,06
Jordânia
13,60
0,77
11,07
2,53
0,23
Kazaquistão
17,60
0,80
13,64
3,96
0,29
4,80
0,54
4,29
0,51
0,12
Republica da Korea
35,20
0,94
29,51
5,69
0,19
Kuwait
12,10
0,92
26,31
-14,21
-0,54
Quirquistão
11,30
0,71
7,72
3,58
0,46
8,90
0,62
5,01
3,89
0,78
Latvia
23,20
0,87
19,79
3,41
0,17
Líbano
13,00
0,80
13,56
-0,56
-0,04
Lesotho
1,80
0,51
4,27
-2,47
-0,58
Liberia
2,80
0,44
4,49
-1,69
-0,38
Libia
11,80
0,85
17,69
-5,89
-0,33
Lithuania
24,80
0,87
20,26
4,54
0,22
Luxemburgo
32,90
0,96
33,34
-0,44
-0,01
Madagascar
11,60
0,54
4,30
7,30
1,70
Malawi
2,60
0,49
4,30
-1,70
-0,40
Malasia
17,50
0,83
15,88
1,62
0,10
5,80
0,37
4,74
1,06
0,22
26,00
0,90
24,34
1,66
0,07
4,40
0,52
4,27
0,13
0,03
10,90
0,80
13,64
-2,74
-0,20
Mexico
6,50
0,85
18,44
-11,94
-0,65
Mongolia
6,10
0,73
8,53
-2,43
-0,28
Kenya
Lao PDR
Mali
Malta
Mauritania
Mauricio
48
Montenegro
18,30
0,83
16,37
1,93
0,12
Marrocos
7,20
0,65
5,77
1,43
0,25
Moçambique
3,30
0,40
4,66
-1,36
-0,29
Mianmar
12,10
0,59
4,57
7,53
1,65
Namibia
3,60
0,69
6,76
-3,16
-0,47
Nepal
5,00
0,55
4,34
0,66
0,15
40,50
0,95
31,63
8,87
0,28
Nicaragua
7,90
0,70
7,26
0,64
0,09
Niger
6,60
0,34
4,74
1,86
0,39
Nigeria
5,60
0,51
4,27
1,33
0,31
37,80
0,97
35,30
2,50
0,07
Oman
7,00
0,85
17,59
-10,59
-0,60
Paquistao
4,60
0,57
4,45
0,15
0,03
11,60
0,84
16,97
-5,37
-0,32
7,00
0,54
4,29
2,71
0,63
11,50
0,76
10,47
1,03
0,10
Peru
8,20
0,81
13,81
-5,61
-0,41
Filipinas
8,60
0,75
9,85
-1,25
-0,13
Polonia
23,90
0,88
21,47
2,43
0,11
Portugal
31,40
0,91
25,31
6,09
0,24
Qatar
10,70
0,91
25,45
-14,75
-0,58
Romenia
22,80
0,84
16,67
6,13
0,37
Federação da Russia
23,80
0,82
14,77
9,03
0,61
Ruanda
4,70
0,46
4,41
0,29
0,06
Samoa
7,80
0,77
11,14
-3,34
-0,30
12,10
0,84
17,28
-5,18
-0,30
4,30
0,46
4,40
-0,10
-0,02
Nova Zelandia
Noruega
Panama
Papua Nova Guine
Paraguai
Arábia Saudita
Senegal
49
Servia
26,70
0,83
15,60
11,10
0,71
Serra Leoa
2,70
0,37
4,75
-2,05
-0,43
Singapura
34,60
0,94
30,64
3,96
0,13
Eslovaquia
42,10
0,88
21,47
20,63
0,96
Eslovenia
35,50
0,93
28,26
7,24
0,26
4,10
0,61
4,87
-0,77
-0,16
Republica da África do Sul
14,50
0,68
6,66
7,84
1,18
Espanha
30,40
0,96
32,47
-2,07
-0,06
Sri Lanka
6,60
0,76
10,35
-3,75
-0,36
Sudão
4,10
0,53
4,28
-0,18
-0,04
10,30
0,77
11,00
-0,70
-0,06
2,20
0,57
4,45
-2,25
-0,51
Suecia
28,50
0,96
33,86
-5,36
-0,16
Suiça
25,90
0,96
33,34
-7,44
-0,22
Republica Arabe da Siria
5,60
0,74
9,33
-3,73
-0,40
Tajaquistão
4,70
0,69
6,84
-2,14
-0,31
Tanzania
1,80
0,53
4,27
-2,47
-0,58
Tailandia
13,30
0,78
11,99
1,31
0,11
Macedonia
24,20
0,82
14,77
9,43
0,64
2,60
0,46
4,43
-1,83
-0,41
36,60
0,96
34,04
2,56
0,08
4,40
0,50
4,29
0,11
0,03
Trinidade e Tobago
14,70
0,84
16,67
-1,97
-0,12
Tunisia
10,30
0,77
11,00
-0,70
-0,06
Turquia
11,00
0,81
13,81
-2,81
-0,20
Turcomenistao
9,80
0,74
9,16
0,64
0,07
Uganda
5,90
0,51
4,27
1,63
0,38
Ilhas Salomao
Suriname
Suazilandia
Gambia
Paises baixos
Togo
50
Ucrania
22,80
0,80
12,99
9,81
0,76
7,50
0,90
24,47
-16,97
-0,69
Reino Unido
29,30
0,95
31,13
-1,83
-0,06
Estados Unidos da America
29,20
0,96
32,65
-3,45
-0,11
Uruguai
27,90
0,87
19,68
8,22
0,42
Usbequistão
4,90
0,71
7,72
-2,82
-0,37
Vanuatu
3,90
0,69
7,02
-3,12
-0,44
10,30
0,84
17,38
-7,08
-0,41
Vietnã
9,20
0,73
8,43
0,77
0,09
Yemen
4,50
0,58
4,47
0,03
0,01
Zambia
4,70
0,48
4,34
0,36
0,08
Emirados Arabes
Venezuela