condutas terapêuticas e de suporte no paciente com - Arca

CONDUTAS TERAPÊUTICAS
PACIENTE COM DENGUE
E DE SUPORTE
HEMORRÁGICO*
NO
Aluizio Prata 1, Amélia P. A. Travassos da Rosa2, Glória Teixeira3, Ivo Castelo
Branco Coêlho4, José Tavares-Neto5, Juarez Dias6, Luiz Tadeu M. Figueiredo7,
Reynaldo Dietze8, Rogério Valls9, Sonia Maris 1°, Wilson Alecrim 11
Foram revistas as bases fisiopato/ógicas da infecção pelo vírus do dengue, bem como os
critérios de diagnóstico e a conduta terapéutica, especialmente em pacientes com a febre
hemo"ágica do dengue (FHD). Os autores chamam a atenção sobre o fluxo no atendimento do
paciente com a FHD, com ou sem choque, notadamente quanto à releváncia da organização da
rede de serviços de saúde. Os pacientes com FHD são atendidos em unidades de saúde de
vários níveis de complexidade. No entanto, a rede de serviços local deve ser adaptada, oco"endo
casos clínicos suspeitos de FHD. Desta forma, os autores anexam fluxos de atendimento, nos
quais a unidade de terapia intensiva não é local exclusivo de atendimento e, nesses mesmos
fluxos, citam as condutas terapéuticas com base na evolução clínica do paciente. Os autores
também enfatizam os critérios de diagnóstico (e sinais de alerta) das formas clínicas graves; os
critérios de alta destes casos e citam, entre outros parámetros, a avaliação da hemoconcentração
usando o índice hematócritolhemoglobina
(acima de 3,5). O grupo técnico faz também algumas
recomendações, inclusive sobre a necessidade dos órgãos gestores promoverem a qualificação
de serviços e treinamento de pessoal.
'* Trabalho realizado durante o "Cuno So~ Dengue: clínica e terapêutica", em Salvaoor-BA,de 311')7 a 04/08/1997,
organizaoo pela Socieda~ Brasileira ~ Medicina Tropical (Regional-BA) e com o ptnOOnio da S=taria da Saúdedo
Estado da Bahia (SESAB), da F\U1da~o Nacional ~ SaÍkle (FNS), da Organiza~o Pan-Affiericanade Saúde (BrasíliaDF) e 00 Laboratório J~en-CiIag.
I.Professor Tindar da Factddade de Medicina do TmngWo Min.,11'O(Uberaba-MG) e Presidente da Comissão de
Acompanhamento e Avaliação do Programa de Erradicação do AedesRegyptido Ministério da Saúde; 2.Pesquisadora
TinJlar do Instiruto EvandroChagas(Belém-PA);3.P1rt'essoraAdj\U1tado lmtirulD <k:Saú<k:Coletiva da UFBA (SalvadocBA); 4.Professor Adjunto-doulDr da Faalldade de Medicina da UFCE (Fortaleza-CE); 5.ProfessorAdjunro-doutor da
Facukla<k:<k:Medicina da UFBA (Salvadoc-BA);6.Médico-Sanitaristada SecretariaEstl.dual da Sat'Ueda Bahia e Médico
do Hospital Universitário P1rt'essorEdga1dSanrosda UFBA (Salvaoor-BA); 7.ProfessocAdjunto-dmtcr da Faculdadede
Medicina de Ribeirão PreIDfUSP(Ribeirão Preto-SP); 8.ProfessorAdjunto-douIDr da Faallda<k:de Medicina da UFES
(Vit6ria-ES); 9.PesquisadorAdj\U1IDda F1n1dação
Oswaklo Cruz (FlOCRUZ) e Médico do Hospital Evandro Chagas
(Rio <k:Janeiro-RJ); la.Professora Assistenteda Universidade Fe<k:ral~nse
e Médica da Fmdação Muniápal de
Saúdede NitelÚi (NitelÚi-RJ); II.Professor TinJlar da Facukla<k:<k: CiêlK:iasda Saú<k:da UFAM e Diretcr 00 lmtituID
de Medicina Tropical do Amazonas(Manaus-AM).
pu-aC(I'respondência:
fuf". J~ Tav~s-Ncto. Faalldadede Medicinada UFBA, Av. ReirorMiguelCalmon
s/n", CampusCanela,40110-100,Salvado!;Bahia
E~
em quatro Estados (RJ, PE, AL, CE) e a
transmissão
localizadaem mais três Estad~ (Sp,
O Grupo Técnico, responsável pela
MG,
BA).
Nessa
ocasião, as açõesde combate
elaboração deste doc1,1ffiento,entende que a
ao At. aegyptiforam intensificadas, porém a
princi pai forma de enfrentamentodo dengueno
circulação viral não foi interrompida. As
país continua sendo a interrupção do elo
vulnerávelda suacadeiade transmissão,ou seja, epidemias tiveram caráter explosivo; com a
a erradicação do Aedes aegypti, e todos os diminuição paulatinade susceptíveisao sorotipo
envolvido houve redução marcante do número
esforços devem ser feitos neste sentido.
de casos notificados nas localidades com
Entretanto, pelas dificuldadeS' políticas,
transmissão ativa nos anos de 1987/1988.
administrativase financeirasqueo Plano Diretor
Todavia,
asmedidas adotadaspara combate ao
de Erradicação vem atravessando, e pela
vetor
foram
insuficientes e sem a devida
magnitude da tarefa, infere-se que a eliminação
continuidade
e, com o passar do tempo,
da circulação viral não ocorrerá em um curto
~bservou-se
expansão
do número de muniápi~
espaço de tempo. Nestas circunstâncias,
do
Brasil
com
transmissão
do vírus do dengue.
permanece o risco potencial de ocorrência de
A
partir
de
1990,
quando
se identificou
gravesepidemiasde denguehemorrágico, corno
a
circulação
do
sorotipo
DEN-2(1)
no Estado
a que foi verificada em Cuba em 1981, com
do
Rio
de
Janeiro,
a
situação
do
dengue
tomoumagnitude que pode ultrapassar a capacidade
se
mais
preocupante,
pelo
crescente
risco
de
de atendimento da rede de serviços de saúde.
surgimento
das
formas
graves
da
doença.
Neste
Além disso,o Grupo Técnico considerouelevado
o risco de reurbanização do vírus da febre período, começaram a ser registrados os
primeiros
casos e óbitos por dengue
amarela no Brasil.
hemorrágico
no Rio de Janeiro.
Este documento visa contribuir para a
A
circulação
dos sorotipos DEN-l e
melhoria da atençãoàspopulaçõesdasáreascom
DEN-2 continuou e, no período de 1986 a
circulação viral, atualizando os conhecimentos
1995,
foram
notificados
no país
sobre o diagnóstico e tratamento das formas
aproximadamente
472.635
casos
de
dengue,
graves do dengue. Por outro lado, além de
com registro de denguehemorrágico em 1990/
oferecersubsídiostécnicos e científicos para os
profissionaisde saúde,tem-setambémo objetivo 1991 (Rio de Janeiro -462 casos,e 8 óbitos) e
de colocaresseproblema na agenda<k discussão 1994 (Fortaleza -25 casos,e 12 óbitos).
Em 1994 houve epidemia de dengue 1 e
e planejamento dos dirigentes do sistema de
2
no
Ceará,
predominando o sorotipo DEN-2.
saúde do país, visando minimizar a morbiPosteriormente,
o inquérito sorológico de uma
mortalidade que essadoençapoderá ocasionar.
amostra estratificada (1.341 indivíduos), por
local de residência em Fortaleza-CE, mostrou
Situação Epidemiológica
que a população acometida foi estimada em
A primeira epidemia de dengue com 660.000 habitantes,cotn incidênciade 1486,88/
isolamento viral no Brasit <x;urrcuem 198:l/
100.000 habitantes. Os resultados deste
1982, em Boa Vista-RR, quando os sorotipos inquérito sorológico também evidenciaramque
DEN-l e DEN-4 foram responsáveis pela a população susceptívelfoi de 56% do total de
infecção de 12.000 pessoas.
habitantesde Fortaleza.
A partir de 1986, há o registro de
Em 1996, todos os Estados brasileiros,
epidemiade dengtx:no &tado 00 Rio ~ Janeiro com exceçãodo Amapá, tiveram municípios
causada pelo soro tipo DEN-l
e que,
infestados peloAe. aegypti..com registro de
rapidamente..em 1986/1987, causouepidemias 180.392 casosdistribuídos em 19 Estados, e
Introdução
(1) Em 1989, o Laborat6rio de AItIovíro.-.do Instinnn Evandro Chagasisolou em Retémo sorotipo DEN-2 de paàente
procedente de Angola, cancterizado como genotipo Ama (Bmirina mo).
88
IESUS. VI(2), Abr/Jun, 1007.
Introdução
O Grupo Técnico, responsável pela
predomínio da transmissãonaregião Nordeste.
elaboração deste doc1,1ffiento,entende que a
Também em 1996, foram notificados 63 casos
princi pai forma de enfrentamentodo dengueno
de FebreHemorrágica do Dengue (FHD) no
país continua sendo a interrupção do elo
Rio de Janeiro e confirmados 6 casos em
vulnerávelda suacadeiade transmissão,ou seja,
Pernambuco.
a erradicação do Aedes aegypti, e todos os
Em 1997, todos os Estados foram
esforços devem ser feitos neste sentido.
infestados pelo Ae. aegypti e, até a semana
Entretanto, pelas dificuldadeS' políticas,
epidemiológicae25
(terceiraque
semana
de junho),
administrativas
financeiras
o Plano
Diretor
houve o registro parcial de 138.990 casos
de Erradicação vem atravessando, e pela
notificadosde denguee de 15 casosconfirmados
magnitude da tarefa, infere-se que a eliminação
de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) -6
da circulação viral não ocorrerá em um curto
casos em Pernambuco e 9 no Rio Grande do
espaço de tempo. Nestas circunstâncias,
Norte, alémde casosem investigaçãonafuaíba.
permanece o risco potencial de ocorrência de
No início do ano, no Distrito Federal, foram
gravesepidemiasde denguehemorrágico, corno
registrados os primeiros casos autóctones de
a que foi verificada em Cuba em 1981, com
dengue. que pode ultrapassar a capacidade
magnitude
de atendimento da rede de serviços de saúde.
Impacto
Epidemias
de Dengue
Além
disso,das
o Grupo
Técnico considerou
elevado
o riscoAde
reurbanização
daà saúde
febre
transcendência
de do
wn vírus
agravo
amarela
no Brasil.
é mensurada
pela gravidade e pelo valor social
Este documento
visa
para a
que representa
à sociedade,
oucontribuir
seja,pelo impacto
melhoria
atençãoàsepopulações
dasáreascom
atual oudapotencial
suas repercussões
no
circulação
viral, atualizando
os conhecimentos
desenvolvimento
s6cio-econômico.
Peloexposto
sobre
o diagnóstico
e tratamento
das
formas
no item
anterior verifica-se
a intensa
e contínua
graves
do
dengue.
Por
outro
lado,
além
de
circulação dos sorotipos 1 e 2 do dengue em
oferecer
subsídios
técnicos
e
científicos
para
os
extensasáreasdo território nacional, atingindo
profissionais
de
saúde,
tem-se
também
o
objetivo
pequenascidades e grandes metrópoles, o que
de
colocaresse
problema na
agenda<k
evidencia
a possibilidade
çoncreta
dediscussão
awnento
edaplanejamento
dos
dirigentes
do
sistema de
ocorrênciade formasgravese potencialmente
saúde
letais. do país, visando minimizar a morbimortalidade
queminimizado
essadoençapoderá
ocasionar.
Tem-se
as repercussões
sociais e econômicas dessas infecções,
particularmente quando da ocorrência das
primeiras epidemias com circulação de um
único sorotipo do vírus. Entretanto, mesmo nas
primeiras infecções, que geralmente se
apresentam sob a forma de epidemias
explosivas, são consideráveis os prejuízos
decorrentesdo a~nteísmo coletivo ao trabalho
e àsescolas, além do desconforto e espoliação
protéico-calórica causadosaosindivíduos.
Por outro lado, a manutençãodos fatores
determinantes e condicionantes da circulação
viral vem favorecendo o aparecimento das
formas hemorrágicas da doença, modificando
o perfil de gravidade e, conseqüentemente,o
IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1~7.
impacto sócio-econômicodas epidemiasno
Brasil.
De acordo com a atual situação
epidemiol6gica, verifica-se que o Brasil tem a
maior concentraçãode indivíduos susceptíveis
no mundo, sob risco de epidemias de dengue
hemorrágico.Apesardisso, atéo momento temse registrado relativamente poucos casosdesta
forma da doença. A expansãoe a persistência
de circulação dos soroti pos 1 e 2, aliadas à
possibilidade de introdução dos sorotipos 3 e
4, impõe que se coloque este problema na
agendade planejamento dos dirigentes da área
de saúde coletiva e de atenção individual.
Também a infestação maciça do territ6rio
nacional peloAe. Aegypti oferece risco elevado
da circulaçãodo vírus da febre amarelanasáreas
urbanasdo Brasil.
Existem duas possibilidades
de
apresentaçãoepidemiol6gica das epidemias de
dengue hemorrágico. A primeira é semelhante
ao maior evento ocorrido nas Américas, que
foi a explosivaepidemia de CUbaem 1981, com
registro de 344.203 notificações, quando foi
institlÚdo um programa de hospitalização em
J)lassa(116.143 internações). A segunda é a
forma de apresentação epidemiol6gica das
manifestações
hemorrágicas,que vêm ocorrendo
em outros paísesda América Latina (Venezuela,
Brasil, Nicáragua., Porto Rico), e mais
recentemente em Cuba, que corresponde ao
aparecimento de um número mais limitado de
casos em áreas onde a infecção das formas
clássicasestáocorrendo sob a forma epidêmica
ou endêmica.
Em qualquer das duas situações, as
repercussões econômicas para o Brasil nos
pr6ximos anosserãoconsideráveis,em virtude
da necessidade de capacitação de recursos
humanos e adequaçãoda rede de serviços de
saúde para atenção aos pacientes, visando
minimizar a letalidade da doençaatravésde um
sistema de atendimento de qualidade. A nãoinstituição deste sistema resultará em impacto
social imensurável, em virtude das altas taxas
de letalidade que poderão ocorrer na ausência
de assistênciamédica adequada.Exemplo dessa
89
natureza já foi verificado na epidemia de 1994
no Ceará, onde se registraram 25 casoscom 12
óbitos (taxa de .1etalidadepróximo a 50%),
quando o esperadoera inferior a 1% navigência
de diagnóstico e tratamento ágeise eficientes.
A atençãoaospacientescom suspeitade
dengue hemorrágico pode serfeita em serviços
de saúdede pequenacomplexidade, desde que
os profissionais estejamatentos e capacitadosa
efetuar o diagnóstico
e tratamento.
Conseqüentemente, tais medidas reduzirão o
custo médico-social, atravésda diminuição dos
óbitos e do usoinadequadode serviçosde grande
complexidade, como unidades de terapia
intensiva.
Fisiopatogenia
Os vírus do dengue, após serem
inoculadoopela picadado mosquito, fazemuma
primeira replicação em células musculares
estriadas, lisas e fibroblastos, bem como em
linfonodos regionais. Seguindo-se a esta
replicação, inicia-se o período de viremia, que
dissemina o vírus por todo o organismo.
Os sintomasgeraisdo dengue,com febre
e mal-estar, surgem após um período de
incubação de 2 a 7 dias, coincidindo com a
viremia. Essessintomas relacionam-sea níveis
séricos elevados de citocinas liberadas por
macrófagos ao interagirem com linfócitos T
(LT) auxiliares (helper) ativados. Observam-se
altos teores séricos de IL~2 e de seu receptor
solúvel, de CD4, lFN-símbolo 103 \f"Symbol"
\s 12, IFN-símbolo 97 \f"Symbol" \s 12 (com
elevaçãomantida até a convalescença),TNFsímbolo 97 \f"Symbol" \s 12, IL-1símbolo 98
\f "Symbol" \s 12 e PAR A leucopenia e a
discreta e transitória depressãomedular que se
apresentamnestescasostambém relacionam-se
aos altos teores de citocinas macrofágicas. As
mialgias são conseqüentes, em parte, da
multiplicação viral no próprio tecido muscular.
O acometimento dos músculos óculo-motores
é responsável pela cefaléia retro-orbitária,
apresentadapela maioria dos pacientes.
A febre do dengue, nas formas
oligossintornática e clássica,é auto-limitada e o
90
desaparecimento da doença coincide com o
aparecimento de vigorosa respostaimune. Os
anticorpos, principalmente os que se ligam a
epitopos da proteína E, promovem lise do
envelope viral ou bloqueio de seusreceptores
com conseqüente neutralização viral. Os
epitoposda proteína E definem a produção de
anticorpos específicos para o sorotipo viral.
Podem ser detectados por múltiplos testes
sorológicos (ensaios imuno-enzimáticos e de
imunofluorescência; testesde neutralização,de
inibição da hemagiutinação e de facilitação da
infectividade).
Nos pacientes com dengue, a resposta
humoral produzida por plasmócitos resultantes
da ativaçãode linfócitos B costumaservigorosa.
Os anticorpos IgM específicos podem ser
detectáveisa partir do 42dia apóso início dos
sintomas, atingindo os níveis mais elevadospor
volta do J2 ou 82 dia e declinando lentamente,
passando a não ser detectáveis entre 60 e 90
dias. Os anticorpos IgG específicos são
observados,em níveis baixos, ~ partir do 42 dia
apóso início dos sintomas, ou mesmo antes,se
o paciente teve outro episódio de infecção por
FlR:Pivirus.Esses anticorpos IgG elevam-se
gradualmente, atingindo altos títulos em duas
semanas,e mantêm-se detectáveis por vários
anos, conferindo imunidade contra o tipo
infectante provavelmente por toda a vida.
Na Febre Hemorrágica do Dengue
(FHD) e na Síndrome de Choque do Dengue
(SCD), há outra resposta imune ao vírus do
dengue que é paradoxal, ou seja, prejudica o
hospedeiro infectado. Esta resposta pode ser
observada em dois grupos de indivíduos: (i)
acima de um ano de idade com uma segunda
infecção por dengue(mais de 90% dos casos)e
(ii) em crianças,menoresde um ano, infectadas
pela primeira vez, filhos de mães possuidoras
de anticorpos para dengue. A importância da
infecção secundária ou terciária por dengue,
aumentando o risco de FHDjSCD,
foi
corroborada em estudo mais recente efetuado
em Myanmar.
No primeiro grupo, que correspondeaos
casosde infecçãoseqüencialpelo vírus do dengue
IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.
Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico
apresentando FHDjSCD,
os anticorpos
preexistentes,obtidos quando da infecçãoprévia
por outro sorotipo viral, não neutralizam o
segtmdo vírus infectante de tipo diferente e
amplificam a infecção, facilitando a este novo
sorotipo infectante a infecção maciça de
macrófagose o desenvolvimentode FHD jSCD.
O segtmdo grupo de pacientesde risco
para FHDjSCD são lactentes que receberam,
intra-útero, anticorposmatemoscontra dengue.
Com o passardos meses,essesanticorpos, que
apresentam diminuição progressiva, atingem
níveis sub-neutralizantes. No casode infecção
desteslactentespelo mesmo sorotipo do vírus
do dengue que causoua infecçãomaterna e, na
presençadestesanticorpos sub-neutralizantes,
ocorreria o fenômeno de facilitação, com a
penetraçãode mais vírus em macrófagos.Deste
modo, os pacientes, nestas condições de
superinfecção pelo vírus dengue, ficam mais
susceptíveisao desenvolvimentoda FHDjSCD.
Acredita-se q~ indivíduos com FHDj
SCD possuam populações de macrófagos
maciçamente infectadas e produzam viremias
elevadas.A presençaaumentada de moléculas
ffi.A classesI e 11nos macrófagosapresentando
antígenosfacilita o reconhecimentode múltiplos
epitopos virais pelos LT auxiliadores e
citotóxicos.
Os antígenosdo vírus dengueexpressos
namembranamacrofágicainduzem fenômenos
de eliminação imune por LT auxiliadores e
citotóxicos. Os macrófagos, ativados pelos
linfócitos e agredidos ou lisados pelas células
citotóxicas, liberam tromboplastina, iniciando
fenômenosda coagulaçãoe proteasesativadoras
do complemento,causandolise celulare choque.
O TNF-, de origem macrofágica e linfocitária,
encontra-seem níveisséricoselevadosnos casos
gravesde FHDjSCD e afetacélulasinflamatórias
e endoteliais,
o que contribui
para a
trombocitopenia,
induz IL-8, estimula a
liberaçãode histarninapelosbasófilose aumenta
a permeabilidadevascular.A IL-6 séricaelevada,
o~ervada em alguns casos graves de FHDj
SCD, provavelmente induz a hipertermia
àpresentada por esses pacientes. Também,
JESUS,VI(2),
VI(2), Abr/Jun,
Abr/Jun, 1007.
1007.
JESUS,
VI(2),
Abr/Jun,
1007.
JESUS,
91
anafilotoxinas como C3a e C5a, leucotrienos,
histamina e o fator inibidor do ativador do
plasminogênio (impede a fibrinólise e leva à
deposiçãode fibrina intravascular) encontramsepresentespor curto tempo na FHD/SCD.
A cepado vírus da dengueinfectante nos
casos de infecção secundária é reconhecida
como provável fator determinante para o
aparecimentode FHD/SCD. Tambémobservase, nessasepidemias de dengue, agravamento
clínico dos casos com a progressão do surto,
sugerindo o aumento da virulência do
microorganismo após passagenssucessivasem
sereshumanos.
Finalmente, fatores do hospedeiro têm
papelreconhecidono desenvolvimentode FHD/
SCD. Na epidemia de dengue hemorrágico
cubana, em 1981, observou-seo maior número
de casos em brancos e relacionou-se ainda a
anemia falciforme, diabetes mellitus, doenças
reumáticas e asma brônquica como fatores de
risco. Outros fatores genéticos como alguns
haplótipos HLA relacionam-seà gravidadedos
casos.
Portanto, a FHD/SCD tem como base
fisiopatológica uma resposta imune an6mala
envplvendo
leucócitos,
citocinas
e
imunocomplexos,
causando aumento da
permeabilidade por má função vascular
endotelial,massemdestruiçãodo endotélio,com
extravasamentode líquidos para o interstício,
causando queda da tensão arterial e
manifestações hemorrágicas, associadas à
trombocitopenia.
Conseqüente a estas
manifestaçõessurgem hemoconcentraçãocom
redução da volemia, má perfusão tissular,
hipóxia e acidose lática. Nas análises
microscópicasde materiaisde necrópsiao~rvase edema perivascular
com grande
extravasamentode hemáciase infilttado rico em
célulaslinfomonocitárias.Entretanto,nãoparece
haverdano de paredesvasculares.
A FHD/SCD é comum em países do
SudesteAsiático e Oceano Pacífico Ocidental,
onde essavirose ocorre endemicamente, com
circulação simultânea de mais de um tipo viral.
Nesses locais, a doença acomete, mais
comwnente, crianças. Atualmente, no Brasil,
~ve-seessasituaçãocom a circulaçãosimultânea
dos vírus do denguesorotipos 1 e 2. Entretanto,
em surtosde FHDjSCD ocorridos nasAméricas
e particularmente no Brasil, os doentes foram,
predominantemente, indivíduos adultos de
ambos os sexos. Uma seqüênciade infecções
por dengue foi claramentedefinida como fator
determinante de risco para FHDjSCD. Em
1981, na epidemia de FHDjSCD ocorrida em
Cuba, isolou-se dos pacientes o sorotipo 2,
quatro anosap6sa ocorrênciada epidemia pelo
sorotipo 1. Na ocasião, determinou-se que o
risco de FHD jSCD em infecçãosecundáriaseria
aproximadamehte 100 vezesmaior do que em
wna primo-infecção.
Mais recentemente,em 1997, ocorreuem
Santiagode Cubawna epidemiade denguepelo
sorotipo 2 (cepa Jamaica) com 2.409 casos
notificados, sendo 205 de FHDjSCD. Nesta
epidemia,ascaracterísticasclínicasapresentadas
pelos pacientesdiferiram da epidemia anterior
(1981) e assemelharam-se
em muito à do Brasi~
que tem sido causada pela mesma cepa
(Jamaica)de DEN-2. Os casosnotificados em
Santiago de Cuba apresentaram freqüência
maior de encefalite e miocardite. Na mesma
série, asformas brandasdo dengueforam mais
freqüentes em criançase a FHD jSCD não foi
notificada nesta faixa etária.
ser classificado em um estágio de FHD/
SCD e evoluir, posteriormente, para outro:
.Grupo
A- Febre acompanhada de outros
sinais e sintomas inespecíficos e prova do
laço positiva;
.Grupo
B- Febre acompanhada de outros
sinais e sintomas inespecíficos, e de
manifestações hemorrágicas espontâneas;
.Grupo
C- Febre acompanhada de outros
sinais e sintomas inespecíficos, de wn ou
mais dos sinais de alerta mencionados no
item Triagem dos Casos e manifestações
hemorrágicas;
.Grupo
D- Choque.
Para fins de notificação de caso suspeito
de dengue hemorrágico, devem ser utilizados
os seguintes
critérios:
(i)
situação
epidemiológica;
(ii) história de febre; (iii)
manifestação hemorrágica; {iv) síndrome de
choque;
(v)
plaquetopenia
e
(vi)
hemoconcentração.
Caso conftrmado clinicamente de febre
hemorrágica do dengue (FHD) é aquele em que
todos os critérios abaixo estão presentes:
.Febre
ou história recente de febre há 7 dias
ou menos;
.Tendência
hemorrágica:
prova do laço
positiva, presença de petéquias, equimoses,
púrpura,
sangramento
do
trato
gastrointestinal ou outros sangramentos;
Definição
de Casos
A grandedificuldade de classificaçãodos
~
de denguehemorrágicogeralmenteocorre
pela insuficiência de dados na história cünica,
ausência dos resultados de hematócrito e da
quantificaçio do número de plaquetas.
Paraacompanhamentodo paciente,pela
própria dinâmica da doença, ele deve receber
wn diagnóstico provisório em cada estágio. A
classificaçãodiagnóstica definitiva deverá ser
feita por ocasiãodo encerramentodo caso.Por
isto, sugere-seo estadiamento cünico abaixo.
Devido ao processo ser dinâmico, o paciente
.Plaquetopenia
(plaquetas 100.OOO/mm3), e
.Aumento
do hematócrito em 20% sobre o
basal na admissão(2),
ou queda do
hematócrito em 20% após o tratamento, ou
efusão plasmática (derrame pleural, ascite e
hipoproteinemia) .
Um caso clínico típico de FHD ocorreu
com a pacitnte H. E C., de 60 anos:
A paciente estR:Pabem e, abruptamente,
começoua apresentar febre, que no primeiro dm
chegoua serde 39,4°C. Noprimeiro dmdadoença
também apresentoummlgias e intensa astenm.
Por esses
motivos, no segundodm da doença
(2) Se houver dosagem de hemoglobina, pode ser usado o índice hematócrito/hemoglobina, que quando maior que
3,5 indica hemoconcentração (isto não é válido quando se calalla o valor da hemoglobina a parrir do hematócrito).
92
poderá
IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.
Condutas Teraptutlcas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorráglco
procurou o médico do Postode Saúdepr~mo à sua
hídrica (ve~
e oral), o hematli-rito sofreu redução
residincia, que s~eitou de infecçãoviral pelo Pírus progressilJa e, no ftnalda
tarde do 51 dia, era de
dengue,apósafa.rtar clinicamente infecçãourinária
40% e asplaquetRS foram contadas em SO.OOO/mm3.
e leptospirose.Nesta consulta, a prova do laço foi
Durante o período de internação a paciente não
negativa, e a paciente recebeu a orientação de
apresentou fezes pretas, sangramento vaginal ou
manter repouso,dieta livre com bastante líquidos e
outras hemorragias (exceto as petéquias no ombro
usode anti-térmiclb" (contra-indicou o usode ácidoesquerdo,mas sem o aparecimento de outras sufusões).
acetil-salict1ico).
A prova do laço na tarde no 51 dia .foi assinalada
Naquela ocasiãofoi marcado o retorno da
como negativa.
paciente ao Postode Saúde dentro de dois dias (4~
Na tarde do d dia a paciente recebeu alta,
dia de doença). Neste dia, oMédico anotou que a
com a recomendação de manter o repouso durante
paciente referiu ter acordado semfebre e passou a
10 dias, e a ingesta oral de liquidos. O Rx de tórax
manhã sen#nM-sebemmelhor até a hora do alm(f"O, foi nonnal. O hematócrito de salda foi de 40%,
apesar de continuarem as mialgias e a astenia. plaquetas de 70.000/mm3 e a prova do laço era
Entretanto, antes do horário do almoço,passou a
negativa. Uma última amIEtra de sangue foi colhida
apresentardor abdominal localizadano hipocôndrio às 16:00h, e o soro encaminhado para a realização
direito de moderada intensidade. Quando da
do exame MAC-EllSA
(IgM)
e inibição de
consulta (às 15:00h), a paciente apresentava
hemaglutinRfão (1H, cmn antígenos de sorotipos do
vírus dengue, pirus vacinal da febre amarela e outros
petéquias no ombro esquerdo, a prova do laço foi
positiva e ela apresentava hipotensão postural
Flavivirus).
Posteriormente, o caso foi encerrado
com a anotação dos seguintes resultados soroú!ficos e
(deitada: 1::1.de 100x85mmHg e em pé, 1::1.de
80x85mmHg).
Nesta segunda consulta a
Pirológiço: (i) IgM -positiva antidengue;
(ii) m
para DEN-2 com titulo recíproco de 160 e titulo
hemtylobinaerade 13,8gjdl; ohe~de
58%
(índice hematócritojhemoglobina=4,2)
e as recíproco de 20 para DEN -1, sendo negativa para:
DEN-3,
DEN-4,
17D (vírus vacinal da febre
plaquetas foram avaliadas ~elo método de Fonio e
amarela) e outros Flavivirus
e (iii) isolamento do
com valor de 60.000jmm .Outra amostra de
PirusDEN-2
em camunliqngosrecém-nascidar e em
sangue foi colhida e conservada a -7(fC para
células C6/36 (da amostra coletada no quarto dia
isolamentoviral.
da doença).
Com esses
indicadoresclínicose laboratoriais
a paciente passou a recebersorofisiológico, venoso
(1 Oml/kg/h) e foi transportada ao Centro de Saúde, Triagem dos Casos
onde estava adaptada a Unidade de Internação
Nos casos de epidemias de dengue
para casossuspeitos de dengue hemorrágico. A
sugere-seque sejam realizados esforços para
paciente, ao chegar ao Centro de SaúdejUnidade
organizar e envolver toda a rede de saúde. O
de Internação, teve o volume a ser administrado
atendimento~ dcx:ntesdeveserdeslocadopara
aumentado para 2Omljkgjh. Na noite do 4~dia de
asUnidades Básicas,onde essespacientesterão
doença, o médico-plantonista observou "marcante
a oferta de pelo menos duas consultas, uma
redução do munnúrio vesicular na basedopulmão
inicial e outra 48 a 72h após.
direito", e anotou que havia dor abdominal intensa
Por ser o tratamento bastante simples,
localizada no hipocdndrio direito, à palpação
sugere-sequetodas asunidadesbásicasde sa(Kle
superficial. A partir das 22:30h, a diurese foi de
sejamdotadasde sorofisiológico e equipamento
O,6ml/kg/h.
No dia seguinte (.5'1dia de doença), a
paciente continuava com dor no hipoclJndriodireito
à palpação, e o Rx de tórax mostrava pequeno
der-rame na basedopulmão direito.
Com instituição do esquema de reposição
IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1~7.
para iniciar a hidratação venosa nos pacientes
que tiverem hipotensão ou grande elevaçãodos
níveis de hematócrito. Só deverão ser
referenciadospara unidades de emergência ou
intermediárias os pacientesque necessitaremde
hidrataçãovenosae omervaçãocontinuada. Por
93
isso, também asunidadesdevemserdotadasde
pessoalcom qualificaçãopara realizar prova do
laço e microhematócrito.
Nos casosde dengue, independente da
forma clínica, a rotina a serseguidaquando os
pacientes chegam à Unidade de Saúde é
particularmente importante.
Todos os pacientes que procuram o
sistemade saúdedeverãoter uma história clínica
e epidemiológica sucintamente registrada no
prontuário ou no boletim de atendimento e
exame físico constando de pelo menos: (i) a
medidada tensãoartérial (TA) em duasposições
(deitado e em pé, preferencialmente, ou
sentado); (ii) a freqüência por minuto do pulso
radial; (iii) provado laço(3); (iv) descriçãodas
colorações das mucosas, grau de hidratação e
tempo de enchimentocapilar(4). O examefísico
deve ser completado .com a ausculta cárdiopulmonar e palpaçãodo abdome (enfatizandoa
presençade dor e visceromegalias),assimcomo
a descrição de exantema e manifestações
hemorrágicas,cutâneasou não.
Os pacientes que necessitamde maior
atenção do sistema de saúde são os que têm
dengue e apresentam história patológica
pregressa de alergias (principalmente asma
brônquica),anemiafalciforme,diabetesmellitus,
doenças autoimunes, doenças severas do
aparelho cardiovascular e respiratório; esses
pacientes e todos aqueles que tiverem
manifestações hemorrágicas ou hipotensão
arterialdevemsero~rvados com maior cuidado
e freqüência. A avaliaçãodeve ser completada
com a coletade amostrasangüíneapelo menos
para o hematócrito, contagem das plaquetase
exame( s) sorológico( s) e virológico, no mesmo
dia da consuka ou posteriormente (após o 42
dia da doençano casode examessorológicos).
Os pacientesque apresentemum ou mais
sinais de alerta, listados abaixo, devem
permanecer sob tratamento e observação
rigorosa nas 24 horas seguintes, pois correm
grande risco de desenvolverSíndrome de
Choquedo Dengue.
Sinais de Alerta
.dor
abdominal intensae contínua;
.vômitos
persistentes;
.hepatomegalia dolorosa;
.derramescavitários (pleuralejouabdominal);
.sangramentos importantes;
.hi potensãoarterial (TA sistólica~ 80 mmHg
se ~5 anos de idade; TA sistólica ~
90mmHgse> 5 anosde idade);
.diminuição
da pressão diferencial (TA
sistólica -TA diastólica ~ 20mmHg);
.hipotensão postural (TA sistólica deitado TA sistólica em pé > 10 mmHg);
.diminuição
da diurese;
.agitação ou letargia;
.pulso
rápido e fraco;
.extremidades frias;
.cianoseo ,
.diminuição
bruscada temperaturacorpórea
associadaà sudoreseprofusa, taquicardia e
lipotímia e
.aumento
do hematócrito (com variaçãode
200/0
)(5).
Recomendações
1. No período de queda da temperatura
corpórea, os pacientes que não apresentam
manifestaçõeshemorrágicasou qualquer outro
(3) Todo o Grupo Técnico enfatizou a necessidadede n\:inamento da equipe na realizaçãoda prova do laço e alguns
membroo consideraramque a duração do teste deve ser de 3 (nis) minuroo e náode 5 (cinco) minutoo, porque com
esta última duração o número de casoofalsoo-positivooé maior e muiroo pacientes referem e~mo desconforto. A
tensão arterial (TA) média deve ser mantida durante toda a prova do laço e corresponde ao quociente da divisão da
(TAsistólica+ TAdiast6lica)/2 e o tamanho e ~ura do manguito deve seradequadopara a idade,peso e a circunferência
do braço do paciente. A prova é positiva quando 20 ou mais petéquias forem fonnadas, abaixo do manguito, em área
correspondente no braço a :t 2,3cm2 (ou a área de uma polpa digital);
(4) A descompressãoda polpa digital da região palmar ou 16bulo da orelha a coloração volta ao normal após tempo
inferior a dois segundos; quanto maior for o tempo, maior é a evidência de hemoconcentração.
(5) Verificar observaçãosobre o Úldice hematócrito/hemoglobinano item Definição de Casos.
94
JESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.
Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico
sinal de alerta listado acimae que evoluamcom
melhora progressivado estadogeral,retorno do
apetite e regressãodos sintomas da faseaguda,
deverão ser orientados a permanecerem casa.
Se necessário,farão uso de hidratação oral e
antitérmicos. Nesses casos é recomendável
entregarasrecomendações
assinaladas
no Anexo
I ao paciente ou familiar.2.
A classificação correta do paciente, uma
observaçãoclínica acurada,orientaçãoadequada
e uma conduta terapêutica oportuna e correta
são fatores essenciaispara uma boa evolução
do caso. No examefisico, a prova do laço deve
serrealizada em todos os pacientes,bem como
a verificaçãoda existênciade hipotensãopostural
(medir TA com o paciente deitado e em pé).
convencionais de fixação do complemento (FC),
inibição da hemaglutinação (lli) e neutralização
de plaques (NtRP) em cultivos celulares,
embora adequados em termos de sensibilidade
(IH) e especificidade
(FC e NtRP), são
realizados em poucos laboratórios de referência.
Os testes de IH e a FC permitem a diferenciação das respostas imlUlológicas a infecções
primárias e secundárias, enquanto a NtRP
permite o reconhecimento
dos Flavivirus
envolvidos na resposta seclUldária.
Em uma infecção primária por dengue,
os títulos de anticorpos elevam-se lentamente
até um nível moderado e são relativamente
monoespecíficos (ou seja, o título é mais alto
contra o sorotipo do dengue infectante que
contra outros Flavivirus).
Nas infecções
Diagnóstico Laboratorial
seclUldárias, o título de anticorpos eleva-se
A comprovaçãolaboratorial de infecções rapidamente a níveis muito altos (IH.?. 1280)
e há reação com uma ampl~ variedade de
pelo vírus dengue é feita por métodos
Flavivirus. Estes métodos (IH; FC e NtRP),
virológicos e sorológicos.
discriminar
Os métodosvirológicos compreendemo no entanto, não permitem
isolamentoviral e a detecçãode antígenosvirais. anticorpos IgG de IgM e necessitam de amostras
O isolamento do vírus pode ser feito nos pareadas para a confirmação diagnóstica
seguintes sistemas: culturas de células de (mediante elevação.?. a quatro vezes no título
mosquitos e camundongos recém-nascidos. sérico do soro de convalescença).
Sangue,soro e fragmentosde órgãos,lxm como
.Os métodos modernos, por discrimaceradosde mosquitos, sãoos espécimesmais minarem IgM, permitem que o diagnóstico seja
utilizados com este objetivo. O sanguepara feito precocemente, com uma única amostra
isolamento viral deve sercolhido até o 52dia de sérica. Anticorpos IgM antidengue desenvolvemdoença. Quando o espécimeé um tecido, deve se rapidamente e, pelo 52 dia, 80% dos casos
serpreparadoparao exameo maisprecocemente (resposta primária e seclUldária) têm anticorpos
possível após a morte do paciente. Esses IgM detectáveis, os quais em média perduram
materiais (prefere-se sangue total ao soro) de 60-90 dias após <1início da infecção. Os testes
deverão ser mantidos a 4°C e enviados ao mais utilizados são os imunoenzimáticos,
laboratório em, no máximo, 12 horas, onde principalmente o de captura de IgM (MACdeverão ser preservados a -70°C ou em ELISA). Para interpretação de um resultado de
temperaturasinferiores. A detecçãode antígenos MAC- ELISA, é importante considerar: (i) uma
virais a partir de soro ou tecidos pode ser feita única amostra
positiva
não significa
pelo uso da reação da polimerase em cadeia necessariamente que o quadro atual seja
(PCR) e/ou métodos imunohistoquímicos.
decorrente de infecção por vírus do dengue,
Os testes soro lógicos representam os podendo esta infecção ter ocorrido há 2 ou 3
métodos mais simplese rápidos de confIrmar O meses; (ii) amostras de soro colhidas
precocemente, isto é, antes do quinto dia do
diagnóstico clínico de infecção pelo vírus
dengue. Quando o isolamento vira) não é início dos sintomas, podem não apresentarníveis
possível,os testessorológicosservemcomo meio de IgM detectáveis e (iii) no caso da resposta
imlUle a uma infecção seclUldária, pequena
de diagnóstico
alternativo.
Os testes
IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.
95
porcentagem de pacientes (em tomo de 5%)
não produz níveis detectáveisde IgM.
Os materiais
encaminhados
ao
laboratório de referência de cada Estado da
Federaçãodevem acompanhar-sedasseguintes
informações: nome completo do paciente,
idade, sexo, endereçoe local onde foi colhida a
amostra (inclusive para envio do resultado do
teste), data do início dos sintomas e data da
tomada da amostra. Deve-se enfatizar que a
c-onfiabilidade dos resultados dos testes
laboratoriais depende dos cuidados durante a
coleta,manuseio, acondicionamentoe envio das
intramuscular é contra-indicada. Em casode:
Febre: recomenda-se o uso de antitérmico. Entretanto, na grande maioria dos
casos,nafaseinicial da doença,a febre costuma
ser elevadae pode não haver normalização da
temperatura com o uso da medicação. O
intervalo entre as doses deve ser o suficiente
para manter a temperatura abaixo de 38,5°C,
na dependência do que for suportável pelo
paciente.Usa-sehabitualmente paracetamolou
dipirona. Há contra-indicação para o uso do
ácido-acetil-salicílico (aspirina), pelo potencial
de agravamento do quadro hemorrágico. A
amostras.
mesma contra-indicação aplica-se aos demais
antiinflamatórios não-hormonais, mesmo
Tratamento
quando usadospela via intra-muscular.
Dores (cefaléiaretro-orbitária, mialgias
A assistênciaao paciente com dengue é
e artralgias): asmesmasdrogasutilizadas como
extremamente simples. Usa-se, terapeuticamente, na grande maioria dos casos,apenas anti-térmicas devem ser utilizadas como
anti-térmicos, analgésicos e soluções de analgésicas.A cefaléia pode ser minorada com
bolsa de gelo na cabeça.Nos casosgraves de
hidratação, sejamelasde uso oral ou venoso. A
principal dificuldade é sabera via a serutilizada dor, quando não há resposta aos analgésicos
citados acima, utilizar a associaçãode codeína
e a dose em cada situação.
com
Chama-se a atençãopara a dinâmica da + paracetamol (comprimidos
doençae suascaracterísticasclínicas. As formas respectivamente 30mg e 500mg, os adultos
gravessurgirão durante os dois primeiros dias podem usar até um comprimido a cadaquatro
de defervescênciada febre, em geral entre o 42 horas). Mesmo assim, pode não haver o
desaparecimentomarcantedos sintomasálgicos.
e 62 dia de doença -exatamente no momento
em que a vigilância sobre o paciente decresce Neste caso, ou quando houver doenças autoe, assim, pode ser a fase de maior risco para o imunes associadas(àrtrite reumatóide, lupus,
entreoutras), deve-seusarcloridrato de tramadol
paciente. Por isso, há necessidadede orientar o
enfermo, seus familiares e a equipe de saúde ou meperidina. Contudo, a indicação de
tramadol ou meperidina não foi consensual,
sobre estacircunstância.
Na Unidade de Saúdee no domiano deve porque ambas têm como para-efeito a
serincentivado o uso de mosquiteiro durante o hipotensão arterial, em especial em pacientes
período diurno (quando a fêmea doAe. aegypti hipovolêmicos. Também não foi consensuala
faz o repasto sangüíneo), porque a presençade indicação do uso do ácido mefenâmico.
indivíduo \1irê~jcopoàeráampliara tfansmissão
Manifestações digestivas (náuseas,
do vírus do dengue. Algumas recomendações vômitos e diarréia): não costumam ser
sãoextremamenterelevantesdurantea avaliação dominantes no quadro da doença e,
e/ou acompanhamento dos pacientes, freqüentemente,não necessitamde tratamento
especialmente a manutenção de repouso do específico.Se houver necessidade,pode-seusar
pacientee a ingestaoral de líquidos, sucose/ou para náusease vômitos os anti-eméticos usuais
soro caseIro.
(metoclopramidaou alizaprida)e para a diarréia
A terapêuticaa seradministradadeve ser reforçar a hidrataçãocom soluçõessalinasorais.
pelavia oral, preferencialmente,e/ou venosa.A
É contra-indicado o uso de anti-diarréicos.
administração de medicamentos pela via Pacientescom histó~ia pregressade gastrite ou
96
~
IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.
Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico
wcera péptica ou que apresentaremreativação
ou agravamentodestaspatologiasdevemreceber
bloqueador H2: (i) ranitidina, oral; adultos comprimido de 150mg, duas vezes por dia e
crianças -comprimidos efervescentes
ou xarope
sendo a dose total diária de até 150mg,
dependendo do peso ou (ii) cimetidina, oral;
adultos -800mg por dia, à noite, ou dividida
em duas doses, pela manhã e a noite. A
ranitidina
também poderá ser usada
rotineiramente
em casos de dengue
hemorrágico, com a justificativa de reduzir o
risco de wceras de "stress".
Prurido e exantema: aparecemem 30 a
40% dos pacientes.O prurido surge na fasede
defervescênciada síndrome febril e localiza-se
com maior intensidade nas regiões palmoplantares. Nesses casos utiliza-se os antihistamínicos
usuais (dexclorfe -amina,
terfenadinaou cetirizina), mas nem semprecom
bonsresultados.Medidaslocaiscomo compressa
de gelo sobre as regiões mais pruriginosas
podem causarmelhora temporária. O exantema
não necessitade tratamento.
Hipotensão
arterial:
instituir
imediatamente
a hidratação venosa, de
preferência puncionando a veia basilar. A
hidratação deve ser iniciada no local onde o
paciente estiver sendo atendido. Por isso, ~
Unidade de Saúdedeve ter um "Kit" para este
procedimento. Utilizar soro fisiológico a 0,9%
na dose de 10 a 20ml/kg/h, de forma rápida.
Isto pode ser feito com grande margem de
segurança,se houver um médico monitorizando
a tensãoarterial, o pulso, a turgência jugular e a
auscultacárdio-pulmonar. Havendo sobrecarga
momentâneade volume, a velocidadede infusão
deve serreavaliadae, senecessário,transportar
o paciente para uma Unidade de Saúde com
melhores condiçõesde atendimento.
Para adultos, após a estabilização da
tensãoarterial deve-semantera infusãode 30ml/
kg/dia, com 1/3 de solução salina (soro
fisiológico preferencialmente,ou Ringer lactato)
e 2/3 de soro glicosado a 5% ou de solução
glicossalina. A alimentação oral deve ser
mantida. Em casode lactente, o leite materno
IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.
deve continuar sendo oferecido e as lmidades
de saúdedevembuscarmecanismospara apoiar
e incentivar a amamentaçãomaterna.
É necessáriaa vigilância constantesobre
a tensão arterial (aferida preferencialmente na
seguinte seqüência: com o paciente deitado e
em pé), o pulso, a turgência jugular, o
enchimento capilar, a ausculta cardíaca e
pulmonar e, sobretudo,a diurese (manter acima
de O,5ml/kgih). A evolução do paciente com
denguehemorrágico é extremamentedinâmica
e, também por isto, durante a fase de
administração
venosa
de
soluções
hidroeletrolíticas e/ou hemoderivadasdeve ser
mantida rigorosa vigilância dos sinais vitais,
especialmente de sinais associados a
hiperhidrataçãoe edemapulmonar, ocorrências
freqüentesem lmidadesde atençãoao paciente
com denguehemorrágico. O acompanhamento
ambulatorial e durante a internação estão
apresentadosnas árvores de decisão expostas,
respectivamente,nos Anexos 11e 111.
Nas criançase adultos, sem ingesta de
líquidos especialmenteapósa primeira diurese
Qbservada durante ou após a reposição da
volemia, recomenda-sea reposiçãode potássio
(2 a 3 .mEq/kgi24h), acrescentadona solução
de soro fisiológico.
Durante a reposiçãoda volemia e na fase
de manutenção o volume total de líquidos nas
24h, ou por período deve serajustado,estando
o paciente febril com temperatura> 38°C
(aumentar em .::t 6% o volume calculado),
diarréia (repor 50rnl de líquidos/evacuação),
vômitos (repor o volume perdido) e/ou
taquipnéico.
Critérios de alta dos pacientes graves:
os pacientes(dos grupos Ce D, citados no item
Definição de Casos) terão alta da unidade de
internação quando apresentaremos seguintes
indicadores: (i) afebril por mais de 24h; (ii)
sinaisvitais estáveis;(iii) prova do laço ne!?ftiva;
(iv) plaquetas acima de 20.000/mm ; (V)
recuperaçãodo apetite (a anorexia é associada
quasesempre,especialmentenascrianças,à dor
abdominal); (vi) ausênciade sangramentoativo;
(vii) ausênciade hepatomegaliadolorosa; (viii)
97
ausência de dor torácica; (ix) face nãoruborizada; (x) reabsorção de derrame(s)
cavitário(s) e (xi) nível de consciência
conservado. Quando da alta, o paciente deve
receber a recomendação de manter repouso
relativo, durante oito a quinze dias, de acordo
com a situação élínica anterior.
Essetratamento precoce resulta em boa
resposta clínica. Na grande maioria dos casos
de FHD não se deve adotar proc~dimento
invasivo para infusão de líquidos, sendo isto
quase sempre desnecessário para o
acompanhamentoclínico e que pode aumentar
o risco de infecçãosecundáriae/ou hemorragias.
Considerações
Finais
O Grupo Técnico julgou conveniente
fazer também as seguintes observações e/ou
recomendações:
1. Os pacientes com infecção pelo vírus do
dengue após a fase de convalescença,
habitualmente com duração média de 15
dias, podem fazer doação de sangue, após
avaliação pelo médico do Hemocentro,
Serviço de Hemoterapia ou Banco de
Sangue;
2. Os Hemocentros
devem promover
discussõese cursos sobre o uso de sanguee
hemoderivados em casos de dengue
hemorrágico não-responsivos a soluções
hidro-eletrolíticas e/ou expansoras,inclusive
planejando estratégiasno casode epidemia
de denguehemorrágico;
3. Os Serviços de Saúde devem promover
cursos sobre dengue, especialmente sobre
diagnóstico e tratamento dasformas graves,
qualificando a equipena realizaçãoda prova
do laço e outros procediment~ necessári~;
4. Os orgãos gestores devem equipar as
unidadesassistenciaiscom micro-centrífugas
para microhematócrito,
e outros
equipamentos
para a dosagem de
hemoglobina e quantificação do número de
plaquetas.
98
Agradecimentos
O Grupo Técnico agradece aos alunos
de Medicina do Programa Especial de
Treinamento (PET-Medicina) da CAPESUFBA: Marcelo Martinez, Luiz Serra Azul e
também Elenaide Coutinho, Ília Aragão e
Marcelo Cunha. Estes alunos não só
acompanharam a discussãodo Grupo Técnico
como colaboraramna digitação e editoração do
presentetexto, especialmenteMarcelo Martinez.
Bibliografia
1. Antezana, D.; Nobre, A.; Tauil, E L. Febre
amarelae dengueno Brasil: epidemiologia e
controle. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical. 27(supl. 1lI): 59-66,
1994.
2. Bhamarapravati,
N.; Tuchinda,E; BoonyapakNavik, v: PathologyofThailand haemorrhagic
rever:a studyof 100 autopsycases.Annals of
Th>picalMedicine and Parasitology.61 : 50010,1967.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação
Nacional de Saúde. Manual de Dengue Vigilância Epidemiológica e Atenção ao
Paciente.2aed., Brasília, 1996.
4. Escalante,J.; Gonzalez,J. Aspectosclínicos
deI denguehemorrágicoenpacientesadultos.
Monografia, Hospital Central de Maracaye
Universidadede Carabobo,Venezuela,1990.
5. Figueiredo, L. T. M. Fisiopatogenia da
infecção pelo vírus do dengue. Curso sobre
dengue: clínica e terapêutica, Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical, Salvador,
Bahia, p.18, 1997 [mimeog.].
6. PanAmericanHealth Org.1nization-Dengue
and Dengue Hemorrahgic Fever in the
Americas: Guidelines for Prevention and
Control. ScientificpublicationN2 548, 1994.
7. Pereira,M. A.; Giorgiew, M. G. Respuesta
aI tratamento en pacientes adultos con
diagnóstico de dengue hemorrágico.
Monografia, Hospital Central de Maracaye
Universidadede Carabobo,Venezuela,1990.
8. Rio de Janeiro.SecretariaEstadualde Saúde.
IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1~7.
Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico
Dengue: diagnóstico e tratamento. Informe
técnico
3,1990.
9. Situação de dengue no Brasil. Documento
elaborado pela Gerência Técnica de Febre
amarela e dengue. Fundação Nacional de
Saúde, Ministério da Saúde, p.7, 1997
[mimeog.].
lO.Travassos da Rosa, A. P. A.; Travassos da
Rosa, E. S.; Travassos da Rosa, J. F. S.; et
al. - Os arbovírus no Brasil: Generalidades,
métodos e técnicas de estudo. Doe. téc. N °
2, Serviço de Arbovírus, Instituto Evandro
Chagas, Fundação Nacional de Saúde.
Belém, Pará, 1994.
Anexo i*
DENGUE
IDENTIFICAÇÃO
(Para pacientes e parentes)
DADOS CLÍNICOS E
LABORATORIAIS
Data
T A deitado
Unidade de atendimento:
T A em p é
N ° do p r o n t u á r i o :
N o m e completo do paciente:
Prova do L a ç o
Hematócrito
Plaquetas
(xlOOO/mm-)
Sorologia
Idade:
A s s i n a t u r a do M é d i c o
Sexo:
(
(
) Masculino
) Feminino
1°.
2°.
3».
4°.
Recomendações para pacientes com dengue e parentes
A s complicações s e apresentam geralmente entre o terceiro e o quinto dia d a doença e o s
familiares devem observar o paciente até dois dias após o desaparecimento da febre.
1. Dar muito líquido (água, sucos de frutas, soro caseiro, água de coco, sopas, leite, chá, etc.)
e fazer repouso. Para as crianças que mamam no peito não deve ser suspenso o leite materno. A s
mulheres c o m dengue podem continuar a amamentação de s u a s crianças.
2. Procurar atendimento médico, s e aparecerem;
• Pontos ou manchas vermelhas ou roxas na pele
• Sangramento de nariz, boca ou outros tipos de sangramento
3. Procurar imediatamente atendimento de emergência, s e aparecerem:
• Fezes pretas
• Vómitos frequentes
• Muito sono ou agitação
• Dor na barriga
• Tontura, vista escura, desmaio
• Pele pálida, fria, seca
• Dificuldade de respirar
4. Siga rigorosamente as orientações acima.
(Local de atendimento:.
(parte interna da carteira)
• Adaptado do Antxo « do Manual d* Dongiw: Vigilância Epidomiolóflica • Atmçio ao DoMtiMInistáiio da Saúda, 1»SC
l E S U S , Vl(2), Abr/Jun, 1997.
99
Aluizio Prata et al
Anexo II*
Atendimento Ambulatorial do caso suspeito de dengue hemorrágico
Verificar:
Colher l-amaslra do soro para exames
sorológicos e sangue total para
isolannito virai, confornB o dia da
doença e orientação da Vigilância
Epidariológica
SINAIS M : A L E R T A
ou
CHOQUE
jPROVA DO LAÇO POSITIVA
Inkiar (ou aunentar)
Hidratação Venosa
INTERNAÇÃO
Centro de Saúde, Uiidade imsta
ou intemiediária
(Ver Anexem)
e/ou SANGRAMENTO
Prova do laço n^ativa e
ausência de sangrainentos.
Controle ambidatorial
(retomo em 48-72h).
Repouso e Hidratação
oral. Qientação ao
paciaite sobre Sinais de
Alerta Preendierfidia
individual (Anexo 1)
Nfonitorar evoli^o dos
sinais de alerta
Prova do laço + e/aa presença
de sangramentos.
PiEsaiça de algum
Sinal de Alerta ou
Hbnoconcentração
(hanatócrito: crianças >38"/(^
milhaies >40%^ homais
>45%) Flaquetoperaa
(<100.000mm^
NAO
SINAIS D E A L E R T A
SIM
OBSERVAÇÃO AMBULATORIAL: tenço
iiKdiode3h.
Preencher ficha (Anexo 1)
Hidratação Ond e Venosa
IWABIlJAEi^EE HEMCXÍNAMCA
NAO
SIM
* Revisão do Anexo 6 do Manual de Dengue: Vigilaneia Epidemiolágica e Atenf ão ao Doe
100
Dor ahtoimal contínua;
vómitos persistentes;
hepatran^alia dolorosa;
derrames cavitários;
sar^ramentos; cianose;
hipotensão arterial; TA
convergente; hipot^ão
postural; diniiiTmção da
diurese; agitação ou
letargia; pulso ráfido e
fia;»; extremidades
fiias; diirimáção
repentina da tençeratura
corpÓTea, associada à
sudoieseprofiisa;
taquicardia; lipotimia e
aumaitodo
hematócrito.
istério da Saúde, 1MC
lESUS, Vl(2), Abr/Jun, 1997.
Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico
Anexo III
Internação: dengue hemorrágico ou choque
Funcionar veia calibrosa.
Iniciar hidratação com soro fisiológico (Sf) ou Ringer lactato (RI)
(10-20ml/kg/h)
Verificar sinais vitais 30/30inin, hematócrito 2/2h e balanço hídrico.
Melhora hemodínâmica:
redução da
hemoconcentração,
aumento da tensão
arterial, pulso cheio e
aumento da diurese.
Instabilidade hemodinâ mica: hemoconcentração
persistente ou aumentada , hipotensão arterial, pulso
débil e/oii filiforme.
Aumentar infusão de Sf ou RI para 20ml/kg/h.
A v a l i a r introdução de oxigenoterapia
Reduzir hidratação
(30ml/kg/dia)
Persiste instabilidade hemodinâmics.
Hematócrito aumentado
EstabUidade
hemodínâmica
(Htc, T A , F C e diurese
>0,5ml/kg/h)
Manter hidratação de
manutenção por 24h$ com
solução glicofisiológica 1:1
( S G a 5 % 480ml+NaCla
2 0 % 22,5ml)
ALTA
Espansores plasmáticos:
plasma (20ml/kg) ou albumina
(3ml/kg/h)
Persiste Instabilidade
hemodínâmica
Dissecar veia e monitorar P V C .
Recalcular volume de plasma,
soluções hídroeletrolítícas e
outros expansores.
A v a l i a r doenças associadas.
Hematócrito dimiiluído
Sinais de sangramento.
Avaliar coagulopatia de
consumo
Transfusão de sangue.
A v a l i a r indicação de
concentrado de plaquetas
Hiper-hidratação, sinais de
I C C (Fc >100bpm, terceira
bulha, estertores pulmonares
bolhosos e hepatomegalia).
Diuréticos
lESUS. Vl(2), Aísr/Jun, 1997.
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