XVI Congresso Cat Med.P65 - Associação Catarinense de Medicina

XVI Congresso Catarinense de Medicina
1806-4280/05/34 - S 2/71
Arquivos Catarinenses de Medicina
Arquivos Catarinenses de Medicina - V. 34 - Supl. nº. 2 de 2005 - S 71
RESUMO
Abcesso subperiosteal secundário a Sinusupatia Etmoidal e
Maxilar: relato de caso
Knihs V1, Lin J1, Pacheco VF1, Peruchi MM2, Leal RDG1, GHISI P1
Introdução: As infecções rinossinusais são entidades clínicas de alta prevalência em pediatria. No entanto, complicações secundárias a estas afecções vêm apresentando nítido decréscimo desde o advento da antibioticoterapia.1,2 Apesar disso, a alta morbidade e eventual
mortalidade associadas às complicações das sinusites
justificam a avaliação cuidadosa dos casos de sinusopatias agudas ou crônicas, assim como a investigação imediata quando a evolução clínica não é favorável.3,4
Chandler e cols. em 1970, classificaram as complicações das sinusopatias em 5 grupos com gravidades diversas: celulite pré-septal, celulite orbitária, abscesso subperiostal, abscesso orbitário e tromboflebite do seio cavernoso.
A celulite pré-septal consiste em edema inflamatório
bipalpebral, localizado anteriormente ao septo orbitário
associado ou não com extensão posterior para os conteúdos orbitários. Não há implicação na posição ou movimentação do globo ocular nem na acuidade visual.
Celulite orbitária é o edema difuso do conteúdo orbitário com ou sem proptose, disfunção da musculatura
ocular extrinseca, dor à movimentação ocular e comprometimento da visão.
No abcesso subperiosteal ocorre coleção purulenta
entre a parede óssea e a periórbita adjacente, deslocando o globo ocular lateral ou inferiormente, além de
causar disfunção da musculatura ocular e comprometimento da visão.
O abcesso orbitário é em geral progressão da celulite orbitária representando uma coleção de pús localizada nos tecidos moles da órbita. Ocorrem proptose, disfunção da musculatura ocular extrinseca e hiperemia
conjuntival. Habitualmente há comprometimento visual.
A complicação mais grave é a tromboflebite do seio
cavernoso, que pode determinar o aparecimento de si1. Hospital Infantil Joana de Gusmão - HIJG - Florianópolis - SC.
2. Hospital Universitário Polidoro Ernani de São Tiago - HU/UFSC - Florianópolis - SC.
nais e sintomas no olho contralateral, além de meningismo e edema doloroso da veia da mastóide.
As complicações orbitárias apresentavam taxa de
mortalidade de até 17%, na era pré-antibiótica, além de
perda visual em outros 20%.5
As complicações intracranianas, mesmo atualmente, mantém uma alta taxa de mortalidade (aproximadamente 11%).6
Objetivo: Relatar um caso de sinusopatia etmoidal
e maxilar complicada com abcesso sbperiosteal
Material e Métodos: Relato de caso
Relato do caso: K.M.F., 2anos e 11meses, sexo masculino, negro, natural e procedente de Florianópolis, nenhuma internação anterior.
Informante: avó materna
Avó refere que a criança vem apresentando quadros
repetidos de IVAS há 2meses. Há 10 dias iniciou novamente com coriza, obstrução nasal e tosse produtiva, com
piora no período noturno. Há dois dias iniciou com febre
associada a cefaléia frontal e dor no olho direito. Foi trazido à emergência dois dias após porque houve piora da
dor ocular e a avó notou hiperemia periocular à direita.
Ao exame estava em BEG, febril, prostrado. Sinais
vitais estáveis. Apresentava hiperemia periocular à direita com dor a palpação e calor local. Restante do exame físico normal.
Realizou Rx de seios da face na emergência que mostrou velamento do seio etmoidal e maxilar à direita e hemograma que mostrou leucocitose discreta, sem desvio.
Foi internado para tratamento de sinusite complicada com
celulite periorbitária. Iniciado cefuroxima 150mg/Kg/dia.
Evoluiu nos primeiros dois dias com melhora do estado geral e a partir do primeiro dia não apresentou mais
febre. No terceiro dia de internação voltou a queixar-se
de cefaléia e dor ocular. No quarto dia houve piora da dor
e ao exame físico observou-se discreta protrusão ocular
à direita, sem comprometimento dos movimentos ocula71
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XVI Congresso Catarinense de Medicina
res. No mesmo dia realizou tomografia computadorizada
(TC) de crânio e órbita que mostrou presença de sinusopatia etmoidal e maxilar direita com coleção subperiosteal
na órbita direita, sem comprometimento de nervo óptico e
estruturas intracranianas. Realizou drenagem endoscópica do seio etmoidal e trocado antibiótico para ceftriaxone
100mg/kg/dia. Recebeu antibioticoterapia por 14 dias, com
melhora progressiva do quadro. No último dia de tratamento repetiu a TC que mostrou apenas edema residual
em seio etmoidal com melhora do abcesso subperiosteal.
Recebeu alta com resolução do quadro, com orientação de retorno no ambulatório de otorrinolaringologia em 30 dias.
Discussão: O edema orbitário secundário à sinusite em
crianças com menos de 5 anos de idade é geralmente de
tratamento clínico, correspondendo à celulite periorbitária,
sendo excepcional a ocorrência de outras complicações.10
Segundo Spires e Smith7, das infecções orbitárias o
tipo mais frequente é a celulite pré-septal. Em 241 pacientes, esses autores encontraram 94% de celulite préseptal, 4 % de celulite orbitária, 1 % de abscesso subperiostal, 0,3 % de tromboflebite do seio cavernoso e nenhum caso de abscesso orbitário. Em apenas 6 casos
(2%) o comprometimento foi bilateral.
Entre várias causas, segundo os mesmos autores a
sinusite correspondeu acerca de 12 % dos casos, sendo
ela a causa de 7,5% das celulites pré-septais, 81 % das
celulites orbitárias, 66% dos abscessos subperiosteais e
100% das tromboflebites do seio cavernoso.
Estas complicações estão relacionadas ao acometimento, na maioria das vezes, de mais de um seio, sendo a
associação mais frequente a dos seios etmoidal e maxilar.
Os microorganismos mais frequentemente encontrados como responsáveis pelas complicações orbitárias das
sinusites, segundo Jackson e Baker são: Stafilococcus
aureus, Haemophilus influenzae e Streptococcus sp. A
associação com anaeróbios é bastante freqüente.
De acordo com Chandler et al, o diagnóstico das sinusites com complicações orbitárias pode ser feito com
radiografia simples de seios paranasais e cuidadosa avaliação clínica. Em estudos mais recentes cita-se a necessidade da tomografia computadorizada de seios paranasais como exame de escolha para o diagnóstico, classificação e acompanhamento desses pacientes.10
Segundo Jones9, os sinais de proptose, limitação da
movimentação ocular extrinseca e déficit da acuidade visual não são obrigatórios para nenhum dos tipos de comprometimento, sendo a CT o único recurso que possibilita
a caracterização da localização e extensão do processo,
estando indicada em todos os casos de complicação orbi72
tária, para que seja instituído tratamento adequado.
Além disso, o diagnóstico precoce permite, de acordo com Jackson e Baker, diminuir o tempo da internação hospitalar.
O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que
há formação de abscesso ou tromboflebite. A via de acesso
preferencial para drenagem de abscesso orbitário e subperiosteal secundários à sinusite é a microcirurgia do etmóide.
Conclusões: Apesar de ser rara hoje em dia, essa
ainda é uma condição a ser considerada e evitada nos
casos de sinusopatia. O diagnóstico precoce aliado à
terapêutica clínica adequada e indicação cirúrgica precisa são condições essenciais para se prevenir evolução
fatal ou seqüelas irreversíveis nos pacientes que apresentam complicações orbitárias de sinusites.
Referências Bibliográficas
1. Chandler Jr. & Cols. The pathogenesis of orbital
complications in acute sinusiris. Laringoscope, 1970;
80:1414-28.
2. Gianocchi CM, Stewart MG, Alford EL. Intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope 1997;
107:863-7.
3. Banfield Gk, Daya H. Sinusitis, the orbital and visual complications. Br J Hosp Med 1996; 55:656-7.
4. Pirana S, Ognibene RZ, Sitchin G, Butugan O, Silveira JAM, Miniti A. Doenças do seio esfenoidal:
relato de 4 casos. Rev Bras de Otorrinolaringologia
1996; 62(1):53-60.
5. Clary RA, Cunningham MJ, Eavey RD. Orbital complications of acute sinusitis: comparison of computed tomography scan and surgical findings. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1992; 101:598-600.
6. Jones RL, Violaris NS, Chauda SV, Pahor AL.
Intracranial complications of sinusitis the need of
aggressive manegement. J Laryngol Otol 1995;
109:1061-2.
7. Spires JR, Smiths RJ. Bacterial infections of the
orbital and periorbital soft-tissues in children.
Laringoscope 1986; 96:7637.
8. Jackson K, Baker SR. Clinicai implications of orbital
cellulites. Laringoscope 1986; 96:568-74.
9. Jones DB. In: Weiss A. Bacterial periobital and orbital cellulitis in childhood. Ophthalmology 1983;
90(3):195-203.
10. Voegels RL, Lorenzetti FM, D‘Antonio WPA, Ikino CM, Butugan O. Complicações orbitárias em
pacientes com sinusite aguda Rev Bras Otorrinolaringol 2002; 68(2).