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ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE
CIRURGIA DE ARTROPLASTIA BILATERAL EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
Ingria Andrade Pereira 1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual –
Faculdade Ávila
Resumo
A Artroplastia Total de Quadril em crianças com displasia coxo-femural exige uma abordagem
fisioterapêutica minuciosa. O quadril é a articulação mais móvel do corpo humano, possui uma
complexa arquitetura que envolve alguns ossos e vários músculos, tendões e ligamentos. Vários
fatores contribuem para instabilidade articular do quadril, subluxação, luxação e até artrose
articular: a posição intra-uterina fetal, questões hormonais, sexo da criança, predisposição genética
que influem em displasia articular do quadril. O procedimento cirúrgico que envolve a reparação
articular é denominado Artroplastia Total do Quadril (ATQ), no qual o médico promove a
substituição do componente femoral e componente acetabular. O pós-operatório imediato envolve
processo inflamatório: Dor, edema e disfunção. Neste caso a fisioterapia através da cinesioterapia
promove a resolução mais rápida e efetiva do processo inflamatório potencializando, dessa forma, a
função do segmento, respeitando os limites de tempo e biologia da regeneração tecidual.
Palavras-chave: Displasia, Artroplastia; Fisioterapia.
1. Introdução
O crescimento normal do feto, e evidentemente do quadril, depende de fatores embriológicos,
genéticos, hormonais e mecânicos. O crescimento anormal geralmente ocorre por influência
exagerada de um ou mais desses fatores. A persistência da rotação externa, com o quadril
fletido, na posição das nádegas sentada durante a gestação produz deformidades das partes
moles e ósseas, em maior ou menor grau. Ao nascimento, três situações podem ser
encontradas em decorrência disso: a displasia, isolada ou acomopanhada de instabilidade;
instabilidade, acompanhada ou não de displasia; ou a luxação, que sempre vem acompanhada
de displasia. Tais situações vão desde a simples instabilidade, que pode desaparecer nos três
primeiro meses de vida, até a luxação, com inversão do limbo e interposição da cápsula
articular, impedindo a redução. O crescimento pós natal sofre influência da extensão do
quadril que irá ocorrer pela primeira vez e somente após o nascimento, provocando distensão
das partes moles e alterações torcionais dos componentes ósseos. Ao mesmo tempo, ocorrem
alterações na consistência e na viabilidade circulatória da cabeça femoral, influenciando
também o crescimento da epífise femoral proximal. A etiologia dessa deformidade congênita
é multifatorial envolvendo fatores do desenvolvimento e ambiental. O tratamento cirúrgico
dessas deformidades permite a troca dos componentes articulares, favorecendo a
funcionalidade dos indivíduos. Porém o pós-operatório leva ao processo inflamatório que se
não estimulado a se resolucionar o mais rápido possível levará à rigidez articular e à
diminuição da função locomotora do quadril em toda sua complexidade. As técnicas
cinesioterapêuticas e os recursos termo terapêuticos são essenciais na potencialização da
função do organismo e da melhora do quadro clínico geral.
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Pós-graduando em Reabilitação em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual
Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito e Saúde.
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2. Embriologia
FERNANDE E FERNANDES (2001) confirmam que os membros inferiores unem-se ao
tronco mediante o cíngulo e apresenta três partes: coxa, perna e pé. A cintura pélvica é
formada pelos ossos do quadril, que se juntam na frente da fífise púbica, e posteriormente se
articulam com a parte superior do sacro. O osso do quadril ou ilíaco, compõe a maior parte da
pelve. Ele liga o sacro ao fêmur, ou seja, o tronco ao membro inferior. É um asso de largo
calibre, achatado e de forma irregular. Compõe-se de ílio, ísquio e púbis, que só serão
fundidos no adulto para formar apenas um osso.
Como todas as demais articulações, o quadril é o resultado de um elemento intermediário
coxo-femural, cartilaginoso, que se inicia em uma fenda articular do embrião. Esse esboço,
extremamente maleável, é o centro dos primeiros pontos de ossificação (diáfise femural,
mílio, ísquio, e púbis), que concentram ao redor da articulação as cartilagens de crescimento,
das quais dependem não só o comprimento ou o tamanho dos elementos ósseos, mas também
a morfologia articular.
Para DANGELO E FATTINI (2003), o componente femural, aumentado na sua extremidade
superior, com um esboço de esfera cefálica, com o colo quase ausente, tem um maciço
cartilaginoso de crescimento que isola os três centros de ossificação (cabeça femural,
trocanter maior e tracanter menor) e uma grande cartilagem de conjugação, destinada ao
crescimento da diáfise. Desenvolve-se do trocanter menor ao maior, cruzando a base do colo
femoral. Mais tarde divide-se em três setores, sendo que o maior e mais ativo se converte na
cartilagem subcapital. Quando do nascimento essas três cartilagens da mesma origem separam
a diáfise do fêmur da epífise, futuro núcleo cefálico, e das apófises, futuros trocânteres maior
e menor. Entretanto, nenhuma dessas estruturas é radiologicamente visível ao nascimento,
pois seu núcleo secundário aparecerá somente mais tarde.
Os mesmos autores ainda afirmam que é importante lembrar a estrutura, a origem e a
evolução idêntica dessas três cartilagens de conjugação, sendo que, no final do crescimento, o
período de fusão é quase o mesmo. O conjunto forma um maciço cartilaginoso compacto. O
componente cotilóideo, extremamente original, já que é, formado por três núcleos primitivos
(ílio, ísquio e púbis), é o primeiro a aparecer e tem o papel de indutor para a pelve e para o
membro inferior. Ocorre uma convergência da três formações ósseas, que se afrontam
igualmente e promovem trocas em suas cartilagens de crescimento para formar a cartilagem
em Y. Sua posição centrada perfeitamente no fundo do acetábulo e sua morfologia em estrela
de três pontas representam a condição essencial do crescimento concêntrico de uma cavidade
que deve ser esférica e profunda.
Segundo NORDIN e FRANKEL (2001), a alteração dessa zona provocará um acetábulo raso
ou não esférico, que poderá expulsar o núcleo cefálico e provocar artrose. Para que a sua
morfologia esteja definida, duas estruturas somam-se: O núcleo do teto prolonga-se até a
borda posterior, podendo formar um verdadeiro núcleo da parede posterior; Por outro lado o
limbo fibrocartilaginoso, intimamente unido ao núcleo secundário, do qual é impossível sua
dissociação radiográfica ou macroscópica, forma o complexo anatômico que chamamos de
labrum. Qualquer alteração de um afetará o outro, prejudicando a forma arredondada e
circunferencial externa da cavidade, fator de retenção da cabeça. A adaptação entre o
acetábulo e o fêmur deve ser recíproca completando os dois elementos. Orientados um ao
outro devem ser completamente congruentes e concêntricos. Apesar do período de deflexão
neonatal, que modifica em mais de 100º a orientação do fêmur, e apesar do período de carga e
de marcha com apoio unipodal alternado, f|êmur e pelve se adaptam aos seus crescimentos e
moldam-se um ao outro.
Os autores acima citados afirmam que a formação do acetábulo necessita da presença do
núcleo cefálico. Os diversos fatores mecânicos (deflexão, carga, esforços musculares,
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movimentos) são indispensáveis para a morfologia normal. Existem diversos fatores que
influenciam o desenvolvimento normal ou patológico do quadril, sendo que os fatores
genéticos são indiscutíveis. Os paéis das variações hormonais é evidente, sendo portanto, um
possível fator genético. Em relação ao sexo, a menina está mais predisposta que o menino à
displasia do desenvolvimento do quadril.
Os fatores mecânicos intervêm muito antes do nascimento. A ação dos músculos e dos
movimentos é essencial para o feto. A condição de gravidez e de parto, a apresentação do
feto, a disposição entre o feto grande e a cavidade uterina insuficiente e a perda prematura de
líquido amniótico são, dentre outros, elementos que modificam as pressões, ou seja, as ações
recíprocas do fêmur sobre a pelve, podendo determinar a morfologia posterior. Após o
nascimento e durante todo o primeiro ano de vida, os músculos periarticulares, o peso do
corpo e outros fatores mecânicos e posturais somados podem interferir no desenvolvimento
do acetábulo.
Os fatores vasculares são imprescindíveis para o crescimento e a sobrevivência dos núcleos
ósseos, do acetábulo e do fêmur. Sua falha leva a lesões que determinam deformidades
articulares graves, com consequência por vezes de difícil solução.
Os fatores metabólicos e hormonais não apresentam uma ação específica sobre o quadril, mas
sua intervenção encontra-se ampliada por causa do volume dessa articulação e dos fatores
mecânicos e vasculares que a condicionam. Ao nascer, a impregnação estrogênica de origem
materna pode estabelecer a instabilidade do quadril, produzindo uma articulação luxável por
distensão e frouxidão ligamentar.
Ao final do crescimento, o fechamento da cartilagem de conjugação, depende da variação
hormonal da puberdade, cartilagem esta que continua sendo o elemento essencial e
determinante de todo o crescimento metafisário, pois fica interposta entre a diáfise e os
núcleos de ossificação.
Segundo WHITING E ZERNICKE (2001), três elementos interferem nesse processo:
Cartilagem subcapital: Une o núcleo a metáfise, assegurando o comprimento do colo do
fêmur e o crescimento de toda sua extremidade superior, representando 30% do comprimento
definitivo do fêmur. Reage essencialmente às forças de pressão durante a carga e a contração
muscular; Cartilagem de trocânter maior: do qual depende o maciço externo metafisário e
determina o ângulo de variação. É solicitada pelas forças de tração dependentes,
essencialmente, do glúteo médio. O enfraquecimento ou paralisação desse múculo
estabilizador anteriormente citado desencadeia imediatamente o aparecimento do valgismo do
colo femoral; A cartilagem em Y: tem sob sua responsabilidade o crescimento, a morfologia
do acetábulo e 50% do crescimento da pelve. Ao nascer o acetábulo é muito imaturo, plano e
insuficiente, circundado por estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da cápsula articular.
3. Anatomia da articulação coxo-femural
Para que entenda-se o processo de displasia, correção cirúrgica, e tratamento fisioterapêutico,
explanam-se a anatomia e cinesiologia articular coxo-femural. Para DANGELO e FATTINI
(2003) as principais funções desta articulação são a sustentação do corpo, e a locomoção em
geral. Os ossos do quadril que constituem a cintura pélvica se unem anteriormente na sínfise
púbica e posteriormente articula-se com a parte superior do osso do sacro. O fêmur é o osso
da coxa, articulando-se superiormente com o osso do quadril e inferiormente com a tíbia. Em
razão das múltiplas funções o osso do quadril tem uma estrutura complexa e sua formação
envolve três ossos isolados na infância: o ílio, o ísquio e o púbis. Estas três peças ósseas se
unem na região onde necessita de maior sustentação de peso, no centro do acetábulo, fossa
articular que recebe a cabeça do fêmur. Sendo assim, neste ponto que se dá a união do
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esqueleto apendicular com o membro inferior e a cintura pélvica. Na maturidade ocorre a
fusão das peças ósseas que outrora eram unidas por cartilagens. Ver fig. 1.
Fonte: Anatomia de Netter, 2001
Fig.1 - Articulação do quadril
Segundo HEBERT E XAVIER (2003) o quadril ou articulação femoral acetabular, é uma
articulação bastante estável devido a sua arquitetura óssea, com ligamentos de espessura
firme, músculos de tamanho expressivo que oferecem muita sustentabilidade. Atua na
descarga de peso e na locomoção, que é significativamente favorecida por sua extensa
amplitude de movimento. A classificação articular é enartrodial, ou seja multidirecional,
sendo reforçada anteriormente, por uma cápsula ligamentar extremamente forte e densa.
Anteriormente o ligamento ílio-femural tem um formato de Y, impede a hiperextensão do
quadril. O ligamento redondo liga um nível profundo do acetábulo a uma depressão na cabeça
do fêmur. Limitando levemente a adução. O ligamento pubofemural, localiza-se ânteromedial e inferiormente, e limita a extensão excessiva e a abdução. Posteriormente, o
ligamento triangular isquiofemural estende-se do ísquio, abaixo dele, até a fossa tracantérica
do fêmur e limita a rotação interna. Ver fig. 2.
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Fonte: Anatomia de Netter, 2001
Fig.2 – Ligamentos do quadril
A cabeça do fêmur é um componente convexo da articulação do quadril. Por outro lado a
cavidade do acetábulo adota uma orientação oblíqua, anterior, lateral e caudal. O formato da
cabeça do fêmur varia de indivíduo pra indivíduo, oscilando desde apenas ligeiramente maior
que uma hemiesfera verdadeira até quase dois terços de uma esfera. O colo do fêmur angula a
cabeça, fazendo com que esteja orientada na direção medial, superior e anterior.
O colo do fêmur possui uma bi-relação angular com o corpo do osso que é de extrema
importância para mobilidade do quadril. Cada indivíduo possui um plano de angulação do
fêmur. Essa medida se dá entre o espaço entre o colo e a diáfise no plano frontal. O ângulo de
rotação é uma projeção do eixo longitudinal da cabeça do fêmur e os eixos tranversais dos
côndilos. A estrutura interna do fêmur revela sistemas trabeculares. Considerando a
cinemática da articulação do quadril, é útil observar esta estrutura como uma configuração
circular-côncava estável, onde a cabeça do fêmur e o acetábulo podem mover-se em todas as
direções. Ver fig. 3
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Fonte: Anatomia de Netter, 2001
Fig. 3 – Encaixe do quadril
De acordo com FORNASARI (2001) a mobilidade do quadril ocorre em todos os três planos:
Sagital (flexão-extensão, frontal (abdução-adução) e transversal (rotação interna e externa). O
movimento maior é no plano sagital, onde o alcance da flexão é de 0º à aproximadamente
140º. Já o alcance da extensão é de 0º à 15º. O movimento de abdução é de 0º à 30º,
ponderando que o movimento de adução é um pouco menor, de 0º a 25º. A rotação externa
varia de 0 a 90º e a rotação interna de 0º à 70º quando a articulação do quadril é flexionada.
Todos esses movimentos na superfície do quadril podem ser realizados graças ao
deslizamento da cabeça femoral no acetábulo. O pivô da bola e da concavidade nos três
planos ao redor do centro de rotação na cabeça femoral cria este deslizamento da cabeça do
fêmur. Se houver uma incongruência, o deslizamento pode não ser paralelo ou tangencial à
superfície da articulação, promovendo uma compressão e consequente desvio da cartilagem
articular. Se isso ocorre a manobra de mobilidade de Reuleaux não pode ser executada com
precisão. Localizar o centro de rotação da junta do quadril é essencial para a cirurgia
protética, para que se restaure os braços de alavanca desta importante articulação.
Pesquisas cinéticas confirmam que forças substanciais agem na juntura do quadril durante
todas as atividades, fatores dinâmicos e estáticos. Estes são envolvidos na produção destas
forças e precisam ser bem compreendidos. Durante o apoio em duas pernas, a linha de
gravidade da parte superior do corpo passa posterior à sínfise pubiana, e, uma vez que a junta
do quadril é estável, um apoio ereto estável pode ser alcançado sem contração de músculo
pelo efeito estabilizador da cápsula da junta e dos ligamentos capsulares.
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4. Etiologia e Artroplastia Total do Quadril (ATQ)
MATOS (2011) confirma que a artroplastia do quadril melhora de maneira significativa a
qualidade de vida dos pacientes submetidos a este procedimento, e que a mesma está indicada
não só nos casos de displasia coxo-femoral, mas, em quase todos os acometimentos que
colocam em risco as funções biomecânicas da articulação do quadrl.
Para HALL e BRODY (2007) o quadril é uma das articulações que pode sofrer as
consequências de uma má posição intra-uterina. A luxação displásica do quadril é produzida
pelo deslocamento prolongado da cabeça femoral em relação ao acetábulo. Na maioria dos
casos, entretanto, na hora do nascimento o quadril é apenas luxável, isto é, ele não está
luxado, mas ao se aliarem a frouxidão ligamentar e capsular e a má posição intra-uterina
forçada, é possível ser subluxado e até luxado. Ver fig. 4
Fonte: http://milagadelha.blogspot.com.br/2009/11/displasia-do-desenvolvimento-doquadril.html
Fig. 4 – Displasia coxo-femoral
Ainda segundo os mesmos autores as estruturas ósseas podem permanecer normalmente
formadas, porém o ângulo acetabular pode estar aumentado, determinando uma displasia. Os
quadris instáveis, quando acompanhados de displasia do teto acetabular, tendem a evoluir
para a luxação. Em casos mais graves, a criança pode nascer com um ou com dois quadris
francamente luxados, luxação esta que ocorre intra-uterinamente e por longo tempo desde os
primeiros meses de gravidez É uma luxação alta: um quadril pouco flexível e de difícil
redução. Nesses casos percebe-se uma luxação teratológica, que por vezes, vem
acompanhando uma síndrome com outras malformações. Já ocorreram alterações secundárias
no acetábulo, na cápsula articular, na cabeça e no colo femorais, assim com retrações
musculares.
Para BORGES e Moura et. al (2005) as meninas tem uma incidência significativamente maior
em relação aos meninos, numa proporção de 8:1. Isso se deve a uma maior frouxidão
ligamentar que as acompanha, além de outros fatores hormonais, até agora não bem
relacionados. A apresentação pélvica na hora do parto aumenta a probabilidade de luxação em
mais de 14 vezes no lactente a termo. Nessa posição, o fêmur do feto em flexão e rotação
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externa pode ser forçado para fora do acetábulo, o que predispõe a criança a nascer com o
quadril displásico, instável ou luxado.
De acordo com os mesmos autores o quadril esquerdo costuma ser o mais gravemente
acometido nos casos bilaterais, sendo que as vezes ele está luxado e o direito é normal ou
instável, mas, geralmente, é displásico. Isso acontece pela interação entre a posição fetal e a
compressão extra-uterina. Nessa posição, a coxa esquerda é mantida de encontro a coluna
lombar materna, o que faz com que haja uma maior probabilidade de se manter mais tempo
aduzida, tornando-se luxada. Há também uma incidência familiar que não pode ser esquecida.
HEBERT e XAVIER (2003) dizem que o teste precoce para diagnosticar a luxação congênita
do quadril denomina-se manobra de Ortolani (médico pediatra criador). Outra manobra que
permite diferenciar uma luxação de uma instabilidade denomina-se Barlow que também foi
um criador da técnica. Entretanto a par dos conhecimentos atuais dessa patologia, começaram
a surgir muitas dúvidas e dificuldades na interpretação destes dois testes. O mesmo acontece
com a avaliação radiográfica, devido a necessidade de obter-se a maior precisão possível no
momento da avaliação.
A literatura está repleta de estudos sobre luxação do quadril do recém nascido que mostram,
no papel, a ausência de dificuldade em distinguir um quadril instável de um luxado. Isso,
isoladamente, não resolve o problema, pois os programas de prevenção, através dos
protocolos utilizados para o diagnóstico precoce de luxação do quadril e instabilidade, tem-se
tornado inadequados e ineficientes nos casos de displasia isolados, sem instabilidade ou
luxação. Esses casos podem passar desapercebidos a realização do primeiro exame.
Recomenda-se, nos locais de treinamento o uso de manequins feitos especialmente para aulas
práticas das manobras de Ortolani e Barlow, evitando-se assim, a manipulação excessiva do
recém nascido no berçário durante o treinamento de ortopedistas e pediatras.
Sabe-se que o termo luxação congênita do quadril era utilizado apenas como termo amplo,
porque o diagnóstico e o tratamento, nesse caso, diferem muito daqueles casos em que tem-se
apenas na instabilidade do quadril, com ou sem displasia do acetábulo.
Na luxação, ocorre a perda total do contato articular entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. Na
subluxação essa perda é apenas parcial. Ambos os casos vêm acompanhados de maior ou
menor displasia do acetábulo. Na instabilidade o quadril está contido e reduzido, mas frouxo,
instável e luxável, em decorrência da frouxidão capsular e ligamentar. Pode vir acompanhado
ou não pela displasia do acetábulo.
De acordo com WHITING e ZERNICKE (2001), na displasia, ocorrem alterações
morfológicas no acetábulo, como o aumento do ângulo acetabular, que favorece a má
evolução de um quadril instável ou piora o prognóstico de um quadril luxado. Pode ocorrer
isolada, sem instabilidade ou luxação, o que torna possível o seu diagnóstico clínico precoce,
a não ser pelo diagnóstico por imagem ou ecografia. Quando a displasia vem acompanhada de
instabilidade ou luxação, essas situações são diagnosticadas pela manobra de Barlow e
Ortolani e exames radiográficos.
Bertol e Monteggia (1990) explanam que o diagnóstico de displasia isolada as vezes é feito
tardiamente, quando sua evolução, em vez de tomar o rumo da resolução espontânea, evolui
para subluxação, que mais tarde é diagnosticada pela limitação da abdução ou, ainda mais
tarde, quando da deambulação da criança com o quadril luxado. Há também casos de
diagnóstico ainda mais tardio, aparecendo sobre a forma de uma artrose coxo-femoral no
adulto. Alguns autores não acreditam na possibilidade de uma displasia isolada, mas nela
acompanhada de uma instabilidade ou luxação. Porém o que acha-se mais coerente é que os
casos de luxação e subluxação vem acompanhados na maioria das vezes de uma maior ou
menor displasia, embora muitos casos de displasia não venham acompanhados de displasia
acetabular.
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Aqueles que são acompanhados pela displasia do acetábulo tem esse resultado apenas pelo
diagnóstico realizado através de exame radiográfico, e passam ater um prognóstico menos
animador. Conforme Barlow, 60% dos casos de instabilidade se estabilizam na primeira
semana, e 90% até o terceiro mês de vida. Os outros 10% tendem a evoluir para luxação ou
subluxação. Observa-se que essa porcentagem menor vem acompanhada de displasia e de um
ângulo acetabular aumentado que favorece a perda da congruência articular e a consequente
luxação.
Quando o diagnóstico já é considerado tardio, ou quando o tratamento até então instituído não
obteve sucesso, procede-se à redução sob narcose. Quando ocorre a redução com facilidade,
sem trauma ou pressão exagerada, e a estabilidade da redução é confiável, coloca-se aparelho
gessado em posição de redução e estabilização, geralmente em flexão de 100º e abdução de
60º. Quando não consegue-se uma redução nesses moldes , utiliza-se uma artrografia
dinâmica, aproveitando a anestesia. Esse exame poderá mostrar por qual razão o quadril não
está reduzindo ou é instável à redução.
Caso o resultado necessite de uma redução cirúrgica, procede-se a tenotomia dos adutores e
do psoas, pela mesma via de acesso dos adutores, e então ocorre mais uma tentativa de
redução, que na infância costuma ser mais efetiva e estável. Se mesmo assim, não houver
sucesso parte-se para a artroplastia total do quadril. Na faixa etária de 6 a 12 meses evitam-se
as oteotomias, pois a redução e a manutenção da cabeça femural no acetábulo costumam ser
suficientes para um desenvolvimento motor e biológico normal. Quando cirúrgicos a
imobilização deve ser a menor possível, tendo em vista o risco de rigidez articular pelo
excesso de fibrina contida no edema articular pós-operatório.
A artroplastia total do quadril (ATQ) em acetábulos deficientes foi sempre considerado
problema de difícil solução, porém grandes reconstruções articulares começaram em 1962,
quando John Charnley realizou pela primeira vez uma artroplastia de quadril utilizando um
componente femoral metálico e um componente acetabular de polietileno de alta densidade e
cimento ósseo acrílico auto-secante. Ver fig. 5
Fonte: http://rafaelmendesfisioviver.blogspot.com.br/2010/12/artrose-de-quadril.html
Fig. 5 – Artroplastia do quadril
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Patrizzi e Vilaça (2004) afirmam que a mobilidade articular prejudicada por uma biomecânico
lesiva e instável do quadril é um fator determinante para eletividade da cirurgia no quadril. A
(ATQ) proporciona o alívio da dor, aumento da amplitude de movimento e estabilidade
articular. Quanto mais cedo for realizada abordagem interdisciplinar, menos fatores
deficitários estarão envolvidos na fase de recuperação funcional do indivíduo submetido a
este procedimento cirúrgico.
Os Tipos de próteses mais usadas são: Charnley e Muller – são próteses utilizadas nas
artroplastias totais, onde é substituído o componente acetabular e femoral; Thompson e
Bipolar – são próteses utilizadas nas artroplastias parciais, onde apenas é trocado o
componente femoral preservando o acetábulo.
Existem algumas considerações bem relevantes sobre a utilização ou não do cimento ósseo:
Algumas literaturas acreditam que há tendência hoje a utilizar também componentes nãocimentados em revisões, pois o uso do enxerto para uso do acetábulo tem sido considerado
superior ao cimento, visando preencher a cavidade, como muitos médicos inicialmente
preconizam ou os anéis e telas sugeridos por outros.
Alguns outros estudos descrevem que no pós-operatório imediato, os pacientes que receberam
prótese sem utilização de cimento, permaneceram com coxim abdutor por uma semana. A
marcha sem apoio foi liberada tão logo o paciente conseguiu auto-sustentar-se e a carga total,
liberada após 90 dias. Nos pacientes que receberam prótese com cimento, foram iniciados
exercícios isométricos no pós-operatório imediato e carga total permitida após 10 dias.
Segundo as literaturas mais atuais em relação à recuperação funcional, as próteses cimentadas
são melhores, pois permitem ao paciente uma carga precoce a partir do 2º ou 3º dia de pósoperatório; já a não cimentada terá que aguardar a consolidação, o que pode ocasionar
complicações no pós-operatório que já possui uma alta taxa de mortalidade na 3º idade, em
decorrência de complicações respiratórias, escaras de decúbito, contraturas musculares e etc.
O tratamento do quadril juvenil displásico é cirúrgico e corajoso. Cinco fatores são essenciais
para o sucesso de todo o quadro clínico: É necessário que se consiga uma redução
concêntrica, dirigida para a cartilagem trirradiada do fundo do acetábulo; É necessário
preservar o máximo a vascularização do terço proximal do fêmur, evitando a lesão de
pedículos vasculares dos adutores e ileopsoas; O procedimento cirúrgico deve ter como
objetivo a redução com estabilização e descompressão da articulação, e não a compressão da
cabeça femoral contra o acetábulo; O acetábulo e o fêmur devem ser reorientados a sua
posição normal; Deve-se por último haver uma precocidade do tratamento fisioterapêutico
afim de gerar a mobilidade gradativa da articulação, prevenindo processos fibróticos
desnecessários e disfuncionalidades gerais.
5. Tratamento fisioterapêutico
O´Sullivan et. al. (1998) acorda que o tratamento fisioterapêutico, ou seja, a reabilitação é um
processo de busca à normalidade de variáveis que se apresentam alteradas por uma doença,
lesão, ou cirurgia. Para se chegar ao resultado, é necessário entender o grau da patologia,
entender e respeitar a biologia cicatricial/patológica e entender a biomecânica do gesto motor.
A avaliação do paciente, independentemente da fase em que se encontra, é peça chave para o
delineamento do tratamento. Na avaliação de uma criança, incluem-se os dados coletados de
praxe na ortopedia; porém é dada importância para fase prioritária à fase evolutiva em que ela
se encontra, levando-se em consideração os movimentos em que o quadril se enquadra de
forma direta ou indireta.
O que o fisioterapeuta busca na reabilitação de um membro inferior, que apresente o quadril
comprometido é a qualidade da sua principal função: o deslocamento e as atividades de vida
diária como: Sentar/levantar, subir/descer escadas, etc. O trabalho deve ocorrer no mais alto
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nível que o paciente possa atingir, com amplitude de movimento adequada às funções do
próprio paciente, força muscular suficiente para suportar as cargas impostas parciais ou totais
e estabilidade articular dentro da mobilidade necessária de cada função.
PAUWELS (1999) analisa, porém, as próteses têm inúmeros problemas: quanto à dimensão
da esfera protética; natureza das superfícies de contato, ligadas às questões do coeficiente de
atrito, resistência ao uso; toxidade eventual conseqüente ao desgaste normal e, sobretudo pelo
modo de ligação com o osso vivo, dado pela questão da fixação. Por isso as pesquisas sobre
as próteses de quadril foram as que mais se desenvolveram e onde o número de modelos é
maior. Consequentemente a recuperação funcional é objetivo de preocupação, pois o
tratamento fisioterápico deve iniciar desde a fase pré-operatória que é uma fase fundamental
para a evolução do tratamento. É nesta fase que o fisioterapeuta iniciará um programa de
fortalecimento muscular, orientação para um bom posicionamento no leito, prevenção das
complicações respiratórias e quanto às escaras de decúbito, prescrições de cadeiras de rodas e
andadores, ao passarmos para o pós-operatório continuaremos com todo o protocolo
fisioterápico de forma mais intensa e os cuidados nas posições deitado, de pé e sentado
durante as quatro primeiras semanas.
Segundo Kapandji (1985), no momento em que acontece um trabalho de equipe, inicia-se uma
terapêutica precoce iniciando no antes da cirurgia, desta maneira proporciona-se ao paciente
dados de toda a sua recuperação funcional.
Na hora da avaliação fisioterapêutica deve-se avaliar o estado emocional e psicológico do
paciente, como se encontra, tenso, deprimido, conformado com a situação, sua orientação
quanto ao tempo e espaço verificando durante o contato com o paciente seu nível de
consciência e a velocidade para a obtenção da resposta aos estímulos. Outro fator que deve-se
relevância é a função cardio-respiratório para verificar-se a condição pulmonar através da
ausculta pela presença do murmúrio vesicular ou ruídos adventícios determinando, portanto, a
qualidade do aparelho respiratório. A avaliação motora deve ser iniciada precocemente e será
observada sua força muscular, amplitude de movimento, coordenação e sensibilidade do
paciente.
Para XHARDEZ (2001) a abordagem fisioterapêutica na fase pré-operatória deve ter uma
função preventiva que seria prevenir as complicações respiratórias, motoras e evitar as úlceras
de decúbito. Sendo assim inicia-se da seguinte forma o tratamento:
1.Exercícios para os membros inferiores associados à respiração profunda e lenta, procurando
expandir o máximo o pulmão e manter as articulações preservadas, pois no pós-operatório
imediato o paciente tende a ficar confinado a leito e ao quadro álgico presente;
2. Adequação ao leito para os membros inferiores devendo manter as pernas abduzidas,
porque os movimentos de flexão, abdução, rotação interna ou externa acentuada podem luxar
a prótese, evitando também a flexão da articulação coxofemoral acima 45º de como medida
preventiva para a luxação;
3. Mobilização em todos os membros inferiores procurando potencializar a musculatura
abdutora dos segmentos a serem operados;
4.Promover a integridade das articulações dos segmentos que serão operados evitando assim
bloqueio do joelho e tornozelo desnecessariamente;
5. Informar a maneira correta para a mudança de decúbito, pois o paciente não pode ficar em
decúbito lateral para o lado da cirurgia; orientar o posicionamento correto na cama e a
transferência para uma mesa ortostática ou, caso não haja a mesa ortostática, facilitar a
mudança de deitado para sentado e posteriormente em pé;
6. Ensinar como sentar em cadeiras e vasos sanitários; o paciente deverá manter a perna que
será operada em extensão, sentado com a região lombossacra na cadeira evitando assim uma
angulação exagerada na mesma;
7. Orientação e prescrição quanto ao uso de muletas ou andador;
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8. Orientar como será a reeducação de marcha, devendo ser iniciado quase sempre um
andador; manter as pernas abduzidas, evitando girar o segmento operado em rotação interna
ou externa;
9. Iniciar contrações isométricas de quadríceps e glúteos;
10. Flexão e extensão de tibio-társica com exercícios ativos livres/resistidos, assim como
movimentos de inversão e eversão para melhora do retorno venoso;
11. Quanto mais esclarecido o paciente e os pais estiverem, mais fácil será sua recuperação e,
desta forma, evita-se uma série de complicações.
Alguns fatores que contribuem para luxação e subluxação do quadril se não houver a correta
orientação ao paciente. A posição errada de um ou ambos os componentes da artroplastia, o
encurtamento do fêmur, fraqueza dos músculos abdutores, avulsão do grande trocânter,
adução excessiva e flexão do quadril no período pós-operatório inicial acima dos limites de
angulação segura, podem levar ao fracasso todo o processo cirúrgico.
Para que se possa alcançar todos esses conceitos, faz-se necessária uma abordagem técnica
minuciosa no início do tratamento fisioterapêutico respeitando os limites de amplitude, carga,
e processo inflamatório pós-cirúrgico, uma vez que a Artroplastia Total de Quadril é um
processo excessivamente invasivo.
No que se refere à criança, o tratamento cinesioterapêutico diferencia-se do tratamento
convencional por oportunizar atividades lúdicas, porém apresnta os mesmos objetivos. Já o
adolescente pode ser trabalhado de forma convencional. O contexto do tratamento pode ser
dividido em três etapas: (1) repouso articular, tanto de forma conservadora como após o
procedimento cirúrgico; (2) aumento progressivo de carga; (3) reeducação da marcha e
readaptação.
Deve-se ter alguns critérios em relação a cada patologia e cada procedimento ortopédico
aplicado. Alguns objetivos devem ser primeiramente levados em consideração:
Ganho de Amplitude de Movimento (ADM), que se apresenta restringida pela patologia, por
contraturas, por posicionamento vicioso ou pelo desuso.
Recuperação do trofismo muscular, que fica em defasagem após o período de inatividade.
Reintegração da criança no período do desenvolvimento motor relacionado à sua idade
(quanto mais precoce for a instituição do tratamento, menor será o dano ao desenvolvimento
motor)Estimulação proprioceptiva.
Mobilizações passivas são necessárias para a manutenção e para a recuperação das amplitudes
de movimento. Elas permitem testar a articulação sem carga, avaliar defeitos mecânicos
ligados a morfologia da articulação e avaliar o déficit de extensibilidade muscular,
principalmente do quadríceps femoral, do solear e do tensor da fáscia lata. A mobilização
passiva associada a uma tração intermitente dentro do eixo do colo femoral ou do membro
inferior é uma medida analgésica.
Os exercícios ativos promovem um aumento da pressão intra-articular. Conforme o objetivo e
a fase do tratamento, ela pode ser realizada em descarga relativa e com a ajuda do
fisioterapeuta. A tensão muscular é realizada precocemente a partir de técnicas utilizadas em
jogos de reflexo postural e, progressivamente, de equilíbrio. Essa progressão habitual na
recuperação muscular após o início da carga parcial ou total deve ser prudente em virtude de
um novo processo de episódio inflamatório.
Nesses casos de ATQ, no que se refere ao retorno da marcha, o início da carga deve
apresentar um controle rigoroso. O trabalho com a cinesioterapia é, nesse caso, a melhor
alternativa, pois à medida que o corpo está exposto aos exercícios os tecidos sofrem
adaptações em nível celular quanto a maleabilidade dos mesmos. Órteses de proteção podem
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ser utilizadas transitoriamente. O apoio parcial progressivo pode ser realizado com auxílio de
barras paralelas, andador e muletas, o que requer o controle coerente do fisioterapeuta.
Enquanto a criança permanecer imobilizada, orienta-se e ensina-se aos pais e responsáveis por
ela a realizar periodicamente exercícios respiratórios, lúdicos com os membros superiores e
exercícios para as extremidades dos membros inferiores, por exemplo, mobilizações ativos de
joelho, tornozelo e pé.
A criança, após o período de imobilização, pode ficar com receio de movimentar-se. Quando
isso acontece, o procedimento ideal é iniciar o trabalho na piscina. A hidrocinesioterapia tem
como aliado o estímulo exteroceptivo da água em movimento, do movimento resistido conta
água e seu turbilhonamento, das possibilidades de movimento livre que estimulam o ganho de
amplitude de movimento e de segurança e das possibilidades de trabalho lúdico. Além disso,
deve-se iniciar com mobilizações passivas suaves, sem forçar a adução do quadril. As
mobilizações podem ser feitas tanto de forma direta no quadril como em todo o membro
inferior, por exemplo, com movimentos que simulam a marcha ou movimentos nos diferentes
planos.
De acordo com Plas, Viel e Blanc (1990) os exercícios ativos devem ser instituídos de forma a
estimular os movimentos necessários à fase de desenvolvimento em que a criança se encontra.
Porém alguns fatores de vem ter atenção especial: A posição de quatro/gatas trabalha os
sinergismos musculares e aumenta a força de tensão e compressão do acetábulo, sendo os
joelhos mais abertos que os pés. Sentado, o quadril trabalha para manter a retificação da
coluna e, variando-se as posições sentadas, aumenta a mobilidade pélvica. Quando a criança
fica meio ajoelhada, a perna que sustenta o peso participa da redução da coxa valga e da
antetorção do fêmur.
Sugere-se um protocolo para o Tratamento fisioterapêutico no pós-operatório imediato:
Nesta etapa inicia-se no dia seguinte do pós-cirúrgico, permitindo assim que o paciente
repouse ato cirúrgico e anestesia;
Preconiza-se a utilização de um coxim triangular para manter ambas as pernas em abdução;
Evitar os movimentos de flexão acima de 45º, adução e rotação interna e também a rotação
externa, os quais podem luxar o quadril;
Proporcionar mudança de decúbito para prevenir escaras, com o máximo de cuidado para que
não haja o deslizamento do lado operado, o que irá favorecer a adução e conseqüentemente a
luxação da prótese;
O paciente não deve ser colocado sobre os lados operados;
A cinesioterapia respiratória deve ser intensificada, pois agora o paciente está mais preso ao
leito;
A patela deve ser mobilizada, assim como o joelho, deslocando o paciente de modo que ele
fique em diagonal na cama e com a perna do membro operado para fora, mantendo o quadril
imóvel;
Fortalecimento muscular: no caso dos abdutores, podem ser usados patins para diminuir o
atrito no leito, isometria de quadríceps e glúteos. Coloca-se o paciente em diagonal no leito,
mantendo a coxo femoral em posição neutra permitindo que o joelho operado fique pendente
e realizam-se exercícios isotônicos para flexão e extensão de joelho passiva, assistida, livre ou
resistida, dependerá apenas das condições do paciente;
Nos primeiros dias o paciente é posto na posição ortostática através de uma mesa ortostática,
duas vezes ao dia;
No terceiro dia ele é colocado de pé com ajuda de um andador, e progressivamente deambula
com uma marcha de carga parcial onde o paciente divide o peso de seu membro operado com
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as muletas ou andador, lembrando que o membro operado deve ser mantido em abdução e o
pé em posição neutra;
No quarto dia o paciente poderá sentar em uma cadeira na posição semi-ereta, porém o
quadril não deve ser fletido mais do que 45 graus; ele sentará mais propriamente sobre o sacro
e a região lombar;
Do quarto dia até a alta hospitalar, mantem-se estas atividades com aumento gradativo, sendo
mais intensos em relação à amplitude e incentivados e realizar com mais freqüência
aumentando sua resistência e força muscular.
Cuidados a serem tomados após a alta hospitalar durante as primeiras 4 semanas.
Paciente deitado:
Manter as pernas abertas, não dormir sobre o lado operado, colocar dois travesseiros entre os
joelhos ou coxim triangular feito de espuma; quando for virar para o lado não operado; pode
se utilizada uma tipóia para manter tracionado em abdução.
Paciente sentado:
Não sentar reto na cadeira, pode sentar somente inclinando o tronco para trás com a região
lombossacra; evitar cruzar o membro afetado sobre o lado não operado, não sentar em
cadeiras baixas, não cortar as unhas.
Paciente em pé:
Evitar girar o membro operado sobre ele mesmo; pode dobrar o joelho operado quando andar,
pois não vai alterar no aumento da flexão do quadril; utilizar muletas ou andador, colocando
carga progressiva sobre a extremidade operada; andar com as pernas abertas.
Paciente no banheiro:
Não tomar banho de banheira, não pegar objetos no chão, só tomar banho no chuveiro em pé,
evitar o uso de tapetes e a presença de animais que possam escorregar, tropeçar e provocar
tombos:
Normalmente os pacientes podem voltar às atividades sedentárias após 4 a 6 semanas, e, após
3 meses, poderão retornar às atividades que exigem em pouco de flexão lombar e dos joelhos.
6. Conclusão
É de suma importância entender o processo pelo qual as artroplastias do quadril são
realizadas, pois quase nunca os procedimentos terapêuticos mantém a mesma ordem de
pensamento, fator que culminará em mudanças e adaptações de acordo com cada paciente e
complicação que por ventura tenha apresentado. Quanto ao tratamento fisioterápico quanto
mais precoce for a atuação do fisioterapeuta, mais rápido será a recuperação funcional do
paciente, sem complicações para os componentes cirúrgicos, motores e respiratórios, para
uma adequada reabilitação as atividades de vida diária. Outro fator que deve ser levado em
consideração seria a flexibilidade que o fisioterapeuta deve ter ao proceder com os
atendimentos para com a criança, no sentido de tornar o tratamento o mais lúdico possível,
sem desrespeitar os limites que o procedimento cirúrgico impõe ao quadro clínico da criança
recém-operada. Dessa forma, tem-se observado nas mais variadas experiências clínicas e nas
literaturas desta área, que essa filosofia de tratamento permite uma recuperação funcional
mais efetiva, prevenindo complicações pós-operatórias pela resolução mais rápida do
processo inflamatório, sugerindo que a cinesioterapia aumenta o fluxo sanguíneo, elevação
das propriedades viscoelásticas do tecido, drenagem do edema e consequentemente o controle
do processo fibroblástico e por último a liberação das estruturas contráteis e não contráteis na
área operada, potencializando, assim, o retorno as atividades de vida diária da criança com
bastante flexibilidade.
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musculoesquelética. Guanabara Koogan. 1 ed. Rio de Janeiro, 2001.
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