“Estimativa dos custos diretos da assistência oncológica do câncer

“Estimativa dos custos diretos da assistência oncológica do câncer de
pulmão não pequenas células avançado em um hospital público de
referência”
por
Renata Erthal Knust
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Margareth Crisóstomo Portela
Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Claudia Cristina de Aguiar Pereira
Rio de Janeiro, abril de 2015.
Esta dissertação, intitulada
“Estimativa dos custos diretos da assistência oncológica do câncer de
pulmão não pequenas células avançado em um hospital público de
referência”
apresentada por
Renata Erthal Knust
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Marisa da Silva Santos
Prof.ª Dr.ª Márcia Ferreira Teixeira Pinto
Prof.ª Dr.ª Margareth Crisóstomo Portela – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 13 de abril de 2015.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
K74e
Knust, Renata Erthal
Estimativa dos custos diretos da assistência oncológica do
câncer de pulmão não pequenas células avançado em um hospital
público de referência. / Renata Erthal Knust. -- 2015.
xv,127 f. : tab. ; graf.
Orientador: Margareth Crisóstomo Portela
Claudia Cristina de Aguiar Pereira
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
1. Neoplasias Pulmonares. 2. Carcinoma Pulmonar de Células
não Pequenas. 3. Custos de Cuidados de Saúde. 4. Custos
Hospitalares. 5. Hospitais Públicos. I. Título.
CDD – 22.ed. – 616.9942
Com muito carinho, dedico a minha mãe Nely Dutra Erthal.
Exemplo de amor incondicional e dedicação.
iii
AGRADECIMENTO
Á Deus,
Por ter ajudado a manter a fé nos momentos mais críticos, por ter me iluminado nas
decisões mais difíceis e por ter me guiado ao longo do curso para trilhar o caminho mais
correto possível.
À minha mãe, Nely Dutra Erthal, pelos anos de amor e dedicação em minha formação
como pessoa e como profissional, pelo carinho, amizade e pela incansável presença em
todos os momentos que precisei. Eterna e incondicional incentivadora dos meus sonhos.
Ao meu companheiro de vida, Diego Hoelz da Mota, que sempre me incentivou para a
realização dos meus ideais, encorajando-me a enfrentar todos os momentos difíceis da
vida. Meu exemplo de ser humano, minha fonte de inspiração.
À minha irmã, Raquel Erthal Knust, por torcer sempre pela minha felicidade e por ter
me presenteado com o maior amor já experimentado: ser tia.
Ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, instituição que me
formou e me ensinou muito nesses 12 anos desde a residência. Agradeço em especial à
Coordenação de Assistência, na figura do vice-diretor, meu chefe com orgulho, Dr.
Reinaldo Rondinelli que confiou no meu trabalho.
À Escola Nacional de Saúde Pública – ENSP/FIOCRUZ, Departamento de Políticas,
Planejamento, Gestão e Práticas em Saúde na figura da Cristiani Vieira Machado e
Sheyla Lemos e também à Thatiana Vargas e Luciana Lima. Obrigada pelas tutorias,
pelos aprendizados e pelas palavras de incentivos ao longo desses dois anos.
À minha orientadora Dra. Margareth Portela, pelas importantes colaborações,
principalmente nas análises e nas revisões, e minha co-orientadora Dra. Claudia Pereira,
pelo suporte no processo de construção da dissertação. Agradeço a orientação e a
confiança ao longo desses dois anos.
Às minhas companheiras de trabalho: Marise Gomes, pelo acolhimento e incentivos
diários e Maria Adelaide Werneck pelo seu olhar critico e construtivo que me ajudou a
superar os desafios impostos ao longo da construção desta dissertação, serei
eternamente grata.
À Divisão de Planejamento do INCA (Diplan), em especial, à Tânia Beume, que
dedicou parte do seu tempo e compartilhou sua experiência para que minha formação
fosse também um aprendizado, meu carinho e meu profundo agradecimento.
À Área Representativa de Pesquisa Clinica do INCA (ARPC-INCA), através de
Guilherme Fortes, pelo suporte fundamental para o desenvolvimento deste trabalho na
construção do banco de dados. Agradeço toda a paciência, dedicação e profissionalismo.
iv
À Dra. Marisa Santos e à Dra. Márcia Pinto pelos importantes e valiosos comentários
realizados durante a qualificação e também pela participação na banca definitiva. Muito
obrigado por compartilharem suas experiências e enriquecerem meu conhecimento.
Aos funcionários do arquivo médico do Hospital do Câncer I do Instituto Nacional de
Câncer José Alencar Gomes da Silva, em especial ao chefe do serviço, Sr. Ildálio, pela
ajuda na fase de coleta de dados em meio à mudanças sofridas e atrasos.
Às chefias de serviço: Ronaldo Bevilacqua (Laboratório), Dr. Carlos Manoel
(Radioterapia), Dulce Couto (Farmácia), Cristiane Lourenço (Quimioterapia) e Nivaldo
Pinho (Nutrição) pelas importantes colaborações.
Aos meus companheiros de mestrado, por terem compartilhado momentos felizes e
apoiado nas situações difíceis e, hoje, com todos os obstáculos superados, nosso sonho
está se realizando.
Aos amigos e familiares que estiveram presentes e puderam acompanhar minha
trajetória, me dando o apoio que tanto precisei.
A minha alegria de hoje também é de vocês, pois seus carinhos e estímulos foram armas
para essa minha vitória. Muitos obstáculos foram impostos para mim durante a
concretização deste sonho, mas graças a vocês eu não fraquejei!
v
Sem sonhos, a vida não tem brilho. Sem metas, os sonhos
não têm alicerces. Sem prioridade, os sonhos não se
tornam reais. Sonhe, trace metas, estabeleça prioridade e
corra riscos para executar seus sonhos. Melhor é errar por
tentar do que errar por se omitir! Não tenhas medo dos
tropeços da jornada. Não podemos esquecer que nós, ainda
que incompleto, fomos o maior aventureiro da história.
Augusto Cury
vi
RESUMO
Este estudo teve como objetivo geral estimar os custos diretos da assistência oncológica
do câncer de pulmão não pequenas células avançado (estádio IIIB/IV) metastático para
uma coorte de 277 pacientes matriculados no INCA no ano de 2011 e acompanhados
por até 18 meses. Os custos foram estimados sob a perspectiva do Instituto Nacional do
câncer (INCA), como prestador de serviços de referência para o SUS. Foram
considerados somente os custos médicos diretos, sendo identificados e quantificados,
por paciente, os insumos utilizados na produção de serviços/procedimentos, aos quais
foram atribuídos valores monetários. Tais serviços/procedimentos foram alocados por
fases da assistência oncológica estabelecidas para este estudo: (1) fase inicial –
procedimentos relativos ao diagnóstico; (2) fase de manutenção: procedimentos
relativos ao tratamento proposto; e (3) fase terminal: período de três meses que antecede
o óbito. As análises realizadas tiveram caráter descritivo, focalizando as distribuições de
variáveis sóciodemográficas, clínicas, relativas ao uso de tecnologias de diagnóstico e
tratamento e, centralmente, relativas aos custos (expressos em reais) do cuidado à
doença na população do estudo. Metade da coorte foi a óbito em pouco mais de seis
meses. Houve perda de seguimento de alguns pacientes incluídos no estudo, enquanto
outros ainda se mantiveram vivos após o período de observação estabelecido, mas,
ainda assim, avalia-se que, para cerca de 80% dos pacientes, as estimativas aqui
apresentadas sejam satisfatoriamente fidedignas ao cuidado da doença, sob a
perspectiva de um prestador de referência do SUS. Em termos globais a coorte
correspondeu a um custo de R$ 2.473.559,91, dos quais 71,5% relacionados à atenção
ambulatorial e 28,5% à atenção hospitalar (internações). Na atenção ambulatorial,
predominaram os custos com radioterapia (34%) e quimioterapia (22%).
Adicionalmente, os resultados apontaram para a incidência de custos menores na fase
inicial de tratamento (7,2%), mais focada em exames, custos muito elevados na fase de
manutenção (61,6%), e custos também elevados na fase terminal (31,2%). Por fim,
identificaram-se diferenças estatisticamente significativas das médias dos custos por
faixas etárias, níveis de escolaridade, desempenho físico e tipo histológico. Os
resultados deste estudo não são facilmente comparáveis com os de outros nacionais e
internacionais por diferenças metodológicas, ainda quem alguns padrões de semelhança
possam ser destacados. Avalia-se que as estimativas obtidas sejam grandemente
fidedignas, fornecendo elementos para a gestão do serviço, bem como para estudos que
redundem em formas mais racionais de alocação de recursos.
Palavras-chave: câncer do pulmão; carcinoma de pulmão de células não pequenas;
custos de cuidados de saúde; custos hospitalares; hospital público.
vii
ABSTRACT
This study aimed to estimate the direct costs of oncology care of lung cancer advanced
non-small cell (stage IIIB / IV) metastatic to a cohort of 277 patients enrolled in INCA
in 2011 and followed for up to 18 months. Costs were estimated from the perspective of
the National Cancer Institute (INCA), and reference services provider to the NHS. We
considered only the direct medical costs, identified and quantified, per patient, the raw
materials used in the production of services / procedures, to which monetary values
were assigned. These services / procedures were allocated in stages of cancer care
established for this study: (1) early stage - procedures for diagnosis; (2) maintenance
phase: procedures for the proposed treatment; and (3) the terminal phase: three months
prior to death. The analyses were descriptive, focusing on the distribution of sociodemographic variables, clinical, on the use of diagnostic and treatment technologies
and, and centrally, on costs care (expressed in Reais) of disease in the studied
population. Half cohort died in just over six months. There was loss of some patients
included in the study, while still others remained alive after the established observation
period, but still, it is evaluated that for about 80% of patients, the estimates presented
here are satisfactorily reliable to care of the disease, from the perspective of a SUS
reference provider. Overall cohort corresponded to a cost of R$ 2,473,559.91, of which
71.5% related to ambulatory care and 28.5% for hospital care (hospitalization). At the
outpatient care, radiotherapy costs were predominant (34%) and chemotherapy (22%).
In addition, the results showed the incidence of lower costs in the initial phase of
treatment (7.2%), more focused on exams, very high costs in the maintenance phase
(61.6%), and also high costs in the terminal phase (31.2%). Finally, we identified
differences statistically significant in mean costs per age groups, education levels,
physical performance and histological type. The results of this study are not easily
comparable with those of other national and international by methodological
differences, even though some patterns can be highlighted. It is evaluated that the
resulting estimates are largely reliable, providing elements for service management, as
well as studies that address more rational forms of resource allocation.
Key-words: lung neoplasm; non-small cell lung cancer; health care costs; hospital
costs; public hospital.
viii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Níveis de precisão em custos hospitalares .............................................................. 31
Figura 2 - Matriz metodológica: .............................................................................................. 32
Figura 3 - Níveis de Acurácia .................................................................................................. 33
Figura 4 - Fluxograma de inclusão dos pacientes no estudo. .................................................. 45
Figura 5 - Tipos histológicos de câncer de pulmão ................................................................. 45
Figura 6 - Fases da assistência oncológica no cuidado ........................................................... 48
Figura 7 - Distribuição (%) das razões de exclusão do estudo de casos de câncer de
pulmão não pequenas células. .................................................................................................. 60
Figura 8 - Curva de sobrevivência (meses) de pacientes com CPNPC avançado tratados
no INCA com base no método de Kaplan-Meier. Estudo de estimativa do custo de
tratamento do CPNPC no INCA, 2014..................................................................................... 64
Figura 9 - Distribuição dos percentuais do custo ambulatorial correspondentes aos
diferentes componentes do cuidado. ......................................................................................... 91
Figura 10 - Distribuição dos pacientes por grupos (n=277) .................................................... 92
Figura 11 - Custo ambulatorial por grupo de pacientes (n=277) ............................................ 93
Figura 12 - Custo em internação por grupo de pacientes (n=277). ......................................... 94
Figura 13 - Custos totais por grupo de pacientes (n=277). ..................................................... 95
Figura 14 - Gráfico de Kaplan-Meier de sobrevivência por quartis do custo de
tratamento. ................................................................................................................................ 99
ix
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1 - Classificação TNM do câncer de pulmão ..................................................... 10
Quadro 2 - Grupamentos por estádios ............................................................................... 11
Quadro 3 - Categorias dos custos ............................................................................................ 28
Quadro 4 - Inclusão e exclusão dos custos de acordo com a perspectiva de análise .............. 30
Quadro 5 - Características das avaliações econômicas ........................................................... 35
Quadro 6 - Valoração dos procedimentos/serviços/insumos consumidos .............................. 51
Quadro 7 - Insumos por kit de procedimento .......................................................................... 53
Quadro 8 - Componentes da Diária Hospitalar ....................................................................... 56
Quadro 9 - Grau de incerteza dos itens utilizados para levantamento dos custos................. 100
Tabela 1 - Gastos Federais com serviços oncológicos no SUS entre 1999-2013.................... 39
Tabela 2 - Características sóciodemográficas, comportamentais e clínicas da população
do estudo (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA,
2014. ......................................................................................................................................... 61
Tabela 3 - Sítios de metástase entre os pacientes com estadiamento IV ao diagnóstico
(n=186). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............... 63
Tabela 4 - Tipos de comorbidades entre os pacientes portadores de comorbidades
(n=133). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............... 65
Tabela 5 - Exames de imagem realizados por fase e origem do pedido. Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no inca, 2014. .................................................. 66
Tabela 6 - Custos dos exames de imagem ambulatoriais por fase (n=277). Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................... 68
Tabela 7 - Custos dos exames de imagem durante internação por fase (n=277). Estudo
de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. .......................................... 68
Tabela 8 - Exames de laboratório realizados por fase e origem do pedido. Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................... 69
x
Tabela 9 - Custos dos exames laboratoriais no ambulatório por fase (n=277). Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................... 70
Tabela 10 - Ccustos dos exames laboratoriais em internação por fase (n=277). Estudo
de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. .......................................... 71
Tabela 11 - Exames e procedimentos anátomo-patológicos realizados por fase e origem
do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............ 71
Tabela 12 - Custos dos exames e procedimentos anátomopatológicos no ambulatório
por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA,
2014. ......................................................................................................................................... 72
Tabela 13 - Custos dos exames e procedimentos anátomopatológicos em internação por
fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ........ 73
Tabela 14 - Outros exames e procedimentos realizados por fase e origem do pedido.
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. .............................. 74
Tabela 15 - Custos dos outros exames e procedimentos no ambulatório por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............... 74
Tabela 16 - Custos dos outros exames e procedimentos em internação por fase (n=277).
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. .............................. 75
Tabela 17 - Transfusão de sangue e hemoderivados realizados por fase e origem do
pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ................. 76
Tabela 18 - Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em ambulatório por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............... 76
Tabela 19 - Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em internação por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............... 77
Tabela 20 - Consultas com profissionais de saúde realizados por fase e origem do
pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ................. 78
Tabela 21 - Custos das consultas ambulatoriais com profissionais de saúde por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............... 79
Tabela 22 - Custos das consultas hospitalares com profissionais de saúde por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............... 79
Tabela 23 - Custos com medicamentos de uso ambulatorial por fase (n=277). Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................... 80
Tabela 24 - Custos com medicamentos de uso hospitalar por fase (n=277). Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................... 80
xi
Tabela 25 - Internações e diárias hospitalares por motivo e por fase. Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................... 81
Tabela 26 - Custos das diárias hospitalares por fase (n=277). Estudo de estimativa do
custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ..................................................................... 82
Tabela 27 - Distribuição dos esquemas quimioterápicos por fase. Estudo de estimativa
do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ................................................................ 84
Tabela 28 - Custos (fixo/variável/ total) por esquema de quimioterapia em ambulatório
durante a fase de manutenção entre os pacientes submetidos à quimioterapia. Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................... 85
Tabela 29 - Custos (fixo/variável/total) por esquema de quimioterapia em ambulatório
durante a fase terminal entre os pacientes submetidos à quimioterapia. Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................... 87
Tabela 30 - Custos totais (fixo + variável) com quimioterapia em ambulatório por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............... 87
Tabela 31 - Distribuição das fontes de radiação por fase. Estudo de estimativa do custo
de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ............................................................................... 88
Tabela 32 - Custos com tratamento e planejamento em ambulatório por fase (n=277).
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. .............................. 88
Tabela 33 - Atendimentos em emergência hospitalar por fase. Estudo de estimativa do
custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014. ..................................................................... 89
Tabela 34 - Distribuição dos custos totais ambulatoriais e de internação (n=277).
Estimativa de custos da assistência CPNPC no INCA, 2014. .................................................. 90
Tabela 35 - Comparação das médias do custo total pelo teste Kruskal-Wallis. (n=277).
Estimativa de custos da assistência CPNPC no INCA, 2014. .................................................. 97
xii
xiii
Lista de Abreviaturas
APAC - Autorizações de Procedimentos de Alto Custo
ARPC/INCA - Área Representativa de Pesquisa Clínica/INCA
ATS - Avaliação de Tecnologias em Saúde
BI - Business Intelligence
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CONITEC - Comissão Nacional para Incorporação de Tecnologias no Sistema Único
de Saúde
CPNPC - Câncer de Pulmão Não Pequenas Células
DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis
ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group
eCRF - Ficha de coleta de dados eletrônica
EGFR - Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico
EMS - Enterprise Management System
FBH - Federação Brasileira dos Hospitais
INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
OMS - Organização Mundial da Saúde
PIB - Produto Interno Bruto
PS - Performance Status
SEER - Surveillance, Epidemiology and End Results
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
xiv
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1
CÂNCER DE PULMÃO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E
HISTOLÓGICOS, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E O PAPEL DO INCA ..... 5
2.1 Epidemiologia e etiologia ................................................................................................................ 5
2.2 Aspectos histológicos ....................................................................................................................... 7
2.3 Diagnóstico, estadiamento e prognóstico da doença....................................................................... 8
2.4 Tratamento do câncer de pulmão não pequenas células .............................................................. 14
2.5 O papel do INCA .......................................................................................................................... 19
FUNDAMENTOS TEÓRICO-CONCEITUAIS PARA AS ESTIMATIVAS DO
CUSTO DA ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA DO CÂNCER DE PULMÃO ........ 22
3.1 Fundamentação teórica ................................................................................................................ 22
3.2 Definição e classificação geral dos custos ..................................................................................... 25
3.3 Perspectivas de Análise ................................................................................................................. 28
3.4 Metodologias de custeio ................................................................................................................ 30
3.5 O custo nas avaliações econômicas em saúde ............................................................................... 34
3.6 O custo do câncer e os gastos em saúde ........................................................................................ 37
3.7 O custo do tratamento do câncer de pulmão no Brasil ................................................................ 41
MÉTODOS .................................................................................................................... 44
4.1 Desenho do estudo......................................................................................................................... 44
4.2 População do estudo ..................................................................................................................... 44
4.2.1 Critério de inclusão ...................................................................................................................... 46
4.2.2 Critério de exclusão...................................................................................................................... 46
4.3 Perspectiva de análise e estimativa dos custos .............................................................................. 46
4.4 Identificação dos custos relevantes à avaliação ............................................................................ 47
4.5 Horizonte de tempo ....................................................................................................................... 48
4.6 Fontes de dados ............................................................................................................................. 48
xv
4.7 Estimativa dos recursos usados .................................................................................................... 50
4.8 Análise dos dados .......................................................................................................................... 56
4.9 Questões éticas .............................................................................................................................. 57
RESULTADOS ............................................................................................................. 60
5.1 Características da população do estudo ....................................................................................... 61
5.2 Uso de recursos diagnósticos e terapêuticos e custos associados .................................................. 65
5.2.1 Exames de imagem ........................................................................................................................ 66
5.2.2 Exames de laboratório .................................................................................................................. 69
5.2.3 Procedimentos e exames anátomopatológicos .............................................................................. 71
5.2.4 Outros exames e procedimentos .................................................................................................... 73
5.2.5 Transfusão de Sangue e Hemoderivados ...................................................................................... 75
5.2.6 Consultas com profissionais de saúde .......................................................................................... 77
5.2.7 Medicamentos (exceto quimioterápicos) ....................................................................................... 79
5.8.8 Internações .................................................................................................................................... 81
5.2.9 Quimioterapia ............................................................................................................................... 82
5.2.10 Radioterapia................................................................................................................................ 87
5.2.11 Emergência ................................................................................................................................. 89
5.3 Custos ambulatoriais e de internação ........................................................................................... 89
5.4 Comparação dos custos de tratamento por características sócio-demográficas, comportamentais
e clínicas. ............................................................................................................................................. 96
5.5 Grau de incerteza dos itens utilizados para levantamento dos custos. ......................................... 99
DISCUSSÃO ............................................................................................................... 101
CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... 111
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 113
APÊNDICE A - Guia de preenchimento da CRF ............................................................................ 119
APÊNDICE B - Aprovação CEP/FIOCRUZ ................................................................................... 126
APÊNDICE C - Aprovação CEP/INCA ........................................................................................... 127
xvi
1
INTRODUÇÃO
Estima-se, para 2015, a ocorrência de 57,3 milhões de mortes no mundo, sendo
39,2 milhões (68,4%) decorrentes de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).
Entre estas, 17,9 milhões (31,2%) por doenças cardiovasculares, 8,7 milhões (15,2%)
por cânceres e 4,2 milhões (7,3%) por doenças respiratórias (WHO, 2014).
O câncer, dentre as DCNT, vem se tornando cada vez mais incidente. Nas
últimas décadas, ganhou uma projeção maior, convertendo-se em um evidente problema
de saúde pública mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, no
ano 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos incidentes e 12,6 milhões de mortes
por câncer, sendo 2,4 milhões (19,0%) por câncer de traqueia, brônquios e pulmão
(WHO, 2014).
O aumento considerável do câncer pode ser atribuído aos comportamentos e
estilos de vida associados com o desenvolvimento econômico e urbanização (por
exemplo, tabagismo, má alimentação, sedentarismo e padrões reprodutivos). Os
cânceres relacionados a esses fatores como o de pulmão, mama, cólon e reto, estão
aumentando em países de economia em transição (AMERICAN CANCER SOCIETY,
2014; ECONOMIST INTELLIGENCE UNIT, 2009).
Estimativas indicam que o número de casos novos de câncer de pulmão em
2020, comparado a 2009, será 40,3% maior em países de renda baixa e 38,4% maior em
países de renda média inferior. Nos países de renda média alta e renda alta, o
crescimento será de 23,4% e 24,2%, respectivamente (ECONOMIST INTELLIGENCE
UNIT, 2009).
Embora a incidência geral do câncer seja mais baixa na América Latina
(16:100.000) do que na Europa (264:100.000) ou nos Estados Unidos (300:100.000), a
mortalidade é maior. Isso acontece principalmente pelo diagnóstico da doença em
1
estádios mais avançados e está parcialmente relacionado ao acesso mais difícil ao
tratamento da doença. A razão mortalidade/incidência para a América Latina é de 0,59,
enquanto na União Europeia ela é 0,43 e nos Estados Unidos 0,35 (GOSS et al., 2013).
Seguindo a tendência mundial, o Brasil tem apresentado importantes alterações
no perfil das enfermidades que afetam a população. A partir dos anos 60, as doenças
infecciosas e parasitárias foram sendo substituídas pelas doenças do aparelho
circulatório e pelas neoplasias e deixaram de ser a principal causa de morte. De acordo
com dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade da Secretaria de Vigilância em
Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS), as principais causas de óbitos em 2010 foram
causas externas (27,6%), seguidas pelas doenças do aparelho circulatório (20,0%) e
neoplasias (16,4%). Esse progressivo aumento da incidência e da mortalidade por
doenças crônico-degenerativas, característica da transição epidemiológica, tem como
principal fator o envelhecimento da população, que é o resultado do ativo processo de
urbanização e das ações de promoção e recuperação da saúde (IBGE, 2008). Como no
resto do mundo, as DCNT estão assumindo prioridade crescente, e o Brasil vem
enfrentando esse desafio com políticas de promoção da saúde, prevenção e controle,
demandando dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) intenso esforço para a
oferta de atenção adequada.
Além das perdas humanas causadas pelas mortes decorrentes do câncer (cujas
perdas econômicas são difíceis de medir), o custo financeiro é substancial e impõe um
grande desafio, especialmente para os sistemas de saúde de acesso universal, como é o
caso do Brasil. O cuidado aos pacientes com câncer demanda gastos elevados não
somente pela expressão epidemiológica da doença, como também pelo processo de
incorporação de novas tecnologias de custos crescentes. Por outro lado, fatores como o
atraso no diagnóstico, incorporação lenta de novas tecnologias nos serviços e presença
de áreas desprovidas de acesso aos serviços especializados, são razões plausíveis para
resultados ruins ainda observados (FEATHERSTONE & WHITHAM, 2010). Cabe
ressaltar que para a incorporação de novas tecnologias deve-se levar em consideração o
ganho real de benefício esperado para que a mesma seja de fato incorporada na prática
médica. O que se nota são pequenos ganhos com um custo altamente elevado, razões
pelas quais possivelmente essas tecnologias são incorporadas de forma incipiente.
2
O controle do câncer depende de um conjunto de ações em diversas áreas,
requerendo o uso de equipamentos, medicamentos e procedimentos técnicos de alto
custo. Além disso, os serviços de assistência oncológica são insuficientes, por vezes
ineficazes e mal distribuídos geograficamente, sendo a disponibilidade de informações
para tomada de decisão ainda um desafio no cenário brasileiro.
A oncologia é uma área que incorre em muitos gastos em saúde e à qual é
atribuída uma carga de doença elevada a ser enfrentada no sistema de saúde, em um
cenário de crescente necessidade de investimentos, recursos finitos e imposição da
busca de estratégias mais efetivas e eficientes. Conhecer os seus custos e principais
direcionadores é fundamental para que se estabeleçam critérios para uma alocação de
recursos que otimize os melhores resultados potenciais.
Este trabalho centra-se no câncer de pulmão, que é o mais comum de todos os
tumores malignos, apresentando aumento de 2% por ano na sua incidência mundial. De
acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(INCA), no fim do século XX, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas
de morte evitáveis, já que está muito associado ao tabagismo, com diagnóstico
geralmente em estádios avançados, uma vez que a sintomatologia nos estádios iniciais
da doença não é comum. Com isso, permanece como uma doença altamente letal, com
uma taxa de mortalidade de aproximadamente 86%. Recente estudo demonstrou uma
razão de mortalidade/incidência de, aproximadamente, 0,95 em homens e 0,86 em
mulheres (INCA, 2014).
Tendo em vista que os registros nacionais sobre os custos da assistência
oncológica do câncer de pulmão no Brasil ainda são pouco explorados, faz-se pertinente
buscar conhecê-lo melhor, sendo apropriado considerar a perspectiva de um hospital
público de referência no tratamento desta enfermidade no SUS.
A escolha do INCA se faz pela sua inserção dentro da estrutura do MS e pela sua
importância como prestador de serviços oncológicos. Esta instituição de saúde é
vinculada ao Ministério da Saúde como um centro de referência da Alta Complexidade
prestador de assistência direta aos pacientes com câncer. Além disso, o INCA é o
responsável pela implementação, em âmbito nacional, da Política Nacional de Atenção
Oncológica, que destaca, entre seus componentes fundamentais, o desenvolvimento de
3
um sistema de informação que possa oferecer ao gestor subsídios para tomada de
decisão no processo de planejamento, avaliação e controle.
O trabalho aqui apresentando assume que o conhecimento acerca dos custos
envolvidos na assistência aos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células
(CPNPC) avançado/metastático de pacientes tratados no INCA pode proporcionar
estimativas para a rede pública de saúde, tanto pelo perfil dos pacientes como por
refletir gastos do SUS como prestador de serviços. Busca então contribuir para o
conhecimento sobre tais custos, visando a fornecer informações para gestores,
tomadores de decisões, auditores e, principalmente, formuladores de políticas de saúde,
sobre os recursos consumidos e os principais componentes de custos e sua incidência
sobre os custos totais. Além disso, pretende prover elementos para o desenvolvimento
de futuros estudos de avaliação econômica, envolvendo simulação e modelagem, com
vistas à alocação de recursos de forma mais eficiente.
O objetivo geral deste estudo é estimar os custos diretos da assistência
oncológica do câncer de pulmão não pequenas células avançado (estádio IIIB/IV) sob a
perspectiva de um hospital público de referência para o SUS.
Os objetivos específicos contemplados são: (1) estimar os custos do tratamento
inicial (diagnóstico), custos de cuidados de manutenção (tratamento) e os custos do
tratamento terminal (últimos três meses anteriores ao óbito); e (2) explorar relações
entre os custos e as variáveis demográficas e clínicas.
4
2
CÂNCER DE PULMÃO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
E HISTOLÓGICOS, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E O
PAPEL DO INCA
2.1 Epidemiologia e etiologia
Estimativas de 2014, também válidas para o ano de 2015, apontam para a
incidência no Brasil de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os
casos de pele não melanoma, denotando a magnitude do problema do câncer no país
(INCA, 2014). Estima-se que 27.330 casos, entre os incidentes, correspondam ao câncer
de pulmão, sendo 16.400 casos em homens e 10.930 em mulheres. Esses valores
indicam um risco de 16,79 casos novos a cada 100 mil homens e 10,75 a cada 100 mil
mulheres (INCA, 2014).
Em 2015 o câncer de pulmão surge em sétimo lugar em uma lista das vinte
principais causas de morte no mundo, sendo responsável por 2,9% de todas as mortes
(23/100.000 pessoas). Numa projeção para 2030, passa ao sexto lugar, correspondendo
a 3,4% das mortes estimadas (29/100.000 pessoas) (WHO, 2013).
Globalmente, a incidência do câncer de pulmão é mais que o dobro em homens,
quando comparado a mulheres (2,5: 1,0). Em 2008, as maiores taxas de incidência
foram observadas na Europa Central e Oriental (57 por 100.000). A parcela de homens
fumantes também é alta na região, com a Rússia, Ucrânia e Bielorrússia tendo 70%,
64% e 64% dos homens fumando qualquer forma de tabaco, respectivamente. Entre as
mulheres há uma variabilidade ainda maior na incidência do câncer de pulmão,
chegando a quarenta vezes, entre as regiões do mundo. Em 2008, as maiores taxas de
incidência se localizaram na América do Norte (36 por 100.000). Apesar da proporção
de fumantes ser moderada entre as mulheres nos EUA (cerca de 22% das mulheres
5
fumam algum produto derivado do tabaco), as atuais taxas de incidência de câncer de
pulmão estão relacionadas ao início precoce do uso do tabaco, com cerca de 30% das
mulheres tendo começado a fumar cigarros na década de 1970. As taxas de incidência
de câncer de pulmão foram menores em quatro das cinco regiões africanas (1-2 por
100.000). A prevalência do tabagismo também é atualmente muito baixa nestas regiões,
mas é esperado um aumento no futuro, como já acontece com os homens (ALBERG &
SAMET, 2003; JEMAL et al., 2011).
A Sociedade Americana de Câncer estima que cerca de 1.658.370 novos casos
de câncer deverão ser diagnosticados em 2015 nos EUA, chegando a 589.430
mortes/ano. Em relação ao câncer de pulmão, estima-se cerca de 221.200 novos casos
(115.610 em homens e 105.590 em mulheres) e cerca de 158.040 mortes (86.380 em
homens e 71.660 entre as mulheres). O câncer de pulmão será o responsável por cerca
de 27% de todas as mortes por câncer e é, de longe, a principal causa de morte por
câncer entre homens e mulheres. A cada ano, mais pessoas morrem de câncer de pulmão
do que de cólon, mama e próstata combinados (AMERICAN CANCER SOCIETY,
2015).
Estima-se que mais de 30% das mortes por câncer poderiam ser evitadas
revertendo ou evitando fatores de risco, incluindo o uso do tabaco (WHO, 2013).
Os fumantes correm um risco mais elevado de adoecer por câncer e outras
doenças crônicas do que aqueles que não fumam. O tabagismo é a principal causa
isolada evitável de câncer, estando associado não somente ao câncer de pulmão, mas
também ao câncer de laringe, pâncreas, fígado, bexiga, rim e leucemia mielóide.
Combinado ao consumo de álcool é fator e risco para o câncer de cavidade oral e
esôfago (INCA, 2014).
O uso do tabaco é o principal fator de risco para o câncer, relacionando-se a
cerca de 22% das mortes globais por câncer e 71% das mortes globais por câncer de
pulmão. É responsável por 90% dos casos de câncer de pulmão em homens e 79% dos
casos em mulheres, cujo o risco para fumantes passivos é estimado como 30% maior
comparado a quem nunca fumou e não está exposto. Em 2008 mais de um bilhão de
pessoas eram fumantes no mundo e na década de 2030 estima-se que esse total chegue a
dois bilhões, sendo a maior parte em países em desenvolvimento. O risco dos fumantes
6
desenvolverem câncer de pulmão depende da duração do tempo do uso de tabaco, do
número de cigarros fumados por dia, da idade de início do uso, do tipo de cigarro, da
intensidade da inalação da fumaça e da susceptibilidade genética (ALBERG & SAMET,
2003; DRESLER, 2010).
Outros fatores de risco notórios para o câncer de pulmão incluem exposição a
carcinógenos ocupacionais e ambientais como amianto, arsênico, radônio e
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, além da radiação, poluição do ar e escape de
motores diesel. Em países industrializados, estima-se que de 5% a 10% dos casos de
câncer de pulmão sejam relacionados a esse tipo de exposição. Além disso, repetidas
infecções pulmonares, tuberculose pregressa e deficiência ou excesso de vitamina A
também são considerados como fatores de risco para o surgimento da neoplasia. A
susceptibilidade genética exerce um papel que favorece o desenvolvimento de câncer de
pulmão, especialmente naqueles que apresentam a doença em uma idade jovem
(ALBERG & SAMET, 2003; AMERICAN CANCER SOCIETY, 2015; INCA 2014).
O consumo de vegetais e frutas tem demostrado um efeito protetor,
particularmente porque esses alimentos contêm carotenóides que possuem propriedades
antioxidantes. Entretanto, o controle do tabaco continua sendo a principal forma de
diminuição da incidência desta neoplasia (ALBERG & SAMET, 2003; INCA, 2014).
2.2 Aspectos histológicos
Existem dois principais tipos histológicos de câncer de pulmão: câncer de
pulmão não pequenas células, representando cerca de 85% de todos os casos, e câncer
de pulmão pequenas células, responsável por aproximadamente 15% dos casos
(NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012).
O CPNPC pode ser classificado em três principais subtipos histológicos:
adenocarcinoma (atualmente em torno de 40% dos casos), carcinoma de células
escamosas (25 a 30%) e carcinoma de grandes células (10 a 15%) (NATIONAL
CANCER INSTITUTE, 2012).
7
Dados nacionais apresentados em 2010 numa análise realizada em 281
prontuários médicos tratados em serviço privado, no período de 01 de janeiro de 1997 a
31 de Dezembro de 2008, indicaram que os pacientes com CPNPC representaram 83%
de todos os pacientes com câncer de pulmão e que 64,5% dos casos eram de
adenocarcinoma, seguido por 24,9% epidermóide e 4,2% de grandes células
(MASCARENHAS & LESSA, 2010).
O carcinoma epidermóide era o subtipo mais frequente no passado, porém nas
últimas décadas houve um crescimento do número de casos de adenocarcinomas, sendo
este atualmente o subtipo histológico mais frequente. Os principais fatores para esta
inversão histológica se deve, dentre outras causas, a suscetibilidade genética e,
principalmente, mudanças nos componentes químicos usados na fabricação dos cigarros
(ALBERG & SAMET, 2003; GRAY, 2006).
2.3 Diagnóstico, estadiamento e prognóstico da doença
O diagnóstico de câncer é feito através de exame anatomopatológico de citologia
ou, preferencialmente, de biópsia confirmando o diagnóstico (INCA, 2011). No INCA,
os pacientes são encaminhados após um diagnóstico inicial sugestivo (através de
imagem) ou confirmatório (através de biópsia) da doença. Neste último caso, é feito
uma revisão do laudo anátomopatológico inicial para confirmação da doença.
A extensão da doença é estimada através de exames de imagens, e o estádio da
doença no momento do diagnóstico é um dos fatores preditores para o seu tratamento e
prognóstico, largamente utilizado na prática clínica. Para uniformizar os achados sobre
a extensão de acometimento das neoplasias foi desenvolvido, em 1968, o sistema TNM1
(INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, 2002). Este sistema é uma
classificação clínica pré-tratamento onde o T indica a extensão do tumor primário (T1 a
T4), N representa a ausência ou presença e extensão da metástase para linfonodos
regionais (N1 a N3) e M refere-se à ausência ou presença de metástases distantes (M0 e
M1). Atualmente encontra-se na sua 7ª edição, publicada em 2009 (IASLC, 2009).
1
TNM - Classification of Malignant Tumours é o sistema mais usado para a classificação de tumores malignos e a descrição de sua
extensão anatômica, desenvolvido e publicado pela União Internacional contra o Câncer - UICC. (INTERNATIONAL UNION
AGAINST CANCER, 2002)
8
Os principais objetivos da utilização desta classificação são: auxiliar o médico
assistente a planejar o tratamento, fornecer informações sobre o prognóstico da doença,
avaliar o resultado do tratamento, facilitar a troca de informações entre diferentes
centros de tratamento e contribuir para a contínua investigação sobre o câncer. Sua
principal proposta é prover um método que possa transmitir experiência entre os
profissionais sem ambiguidade de interpretação (IASLC, 2009).
De um modo geral, este sistema é uma avaliação sintetizada para descrever a
extensão de um tumor (Quadro 1). Após determinar os valores TNM, estes são
agrupados em estádios de doença (I – doença inicial ao IV – doença metastática). A
classificação TNM e o grupo de estádio da doença, uma vez firmado, são utilizados
como primeira ferramenta no planejamento do tratamento (INTERNATIONAL UNION
AGAINST CANCER, 2002). Há de se esclarecer que a extensão do tumor ao
diagnóstico é imutável, não se mudando, por exemplo, para IV, o estádio de um caso
recidivado com metástase(s) após ter sido tratado em estádio 0, I, II ou III.
O estadiamento da doença representa diferentes fases de evolução da doença,
que correspondem a diferentes prognósticos e definem as opções terapêuticas. Os
estádios servem como base para a consideração de custos da doença, pois expressam
gravidades e necessidades terapêuticas diferenciadas.
9
Quadro 1 - Classificação TNM do câncer de pulmão
T - Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado, ou tumor detectado pela presença de células malignas no escarro ou
lavado brônquio, mas não visualizado em diagnóstico por imagem ou broncoscopia.
Não há evidência de tumor primário
T0
Carcinoma in situ
Tis
Tumor com 3 cm ou menos em sua maior dimensão, circundado por pulmão ou pleura visceral, sem
T1
evidência broncoscópica de invasão mais proximal que o brônquio lobar (i.e., sem invasão do brônquio
principal)1
Tumor com qualquer das seguintes características de tamanho ou extensão:
T2
todo o pulmão.
Tumor de qualquer tamanho que invade diretamente qualquer uma das seguintes estruturas: parede torácica
(inclusive os tumores do sulco superior), diafragma, pleura mediastinal, pericárdio parietal; ou tumor do
brônquio principal com menos de 2 cm distalmente à carina 1 mas sem envolvimento da mesma; ou tumor
associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão
Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer das seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes
T4
vasos, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina; ou nódulo(s) tumoral(ais) distinto(s) no mesmo lobo; tumor
com derrame pleural maligno2
Notas: 1. A disseminação superficial, rara, de tumor de qualquer tamanho, com invasão limitada à parede
brônquica, que pode se estender proximalmente até o brônquio principal, é também classificada como T1.
2. A maioria dos derrames pleurais associados com o câncer de pulmão é devida ao tumor. Entretanto, em alguns
pacientes, múltiplos exames citopatológicos do líquido pleural são negativos para células malignas, e o líquido não
é sanguinolento e nem um exsudato. Quando isso ocorrer e o julgamento clínico evidenciar que o derrame não está
relacionado com o tumor, o derrame será excluído como elemento de estadiamento e o paciente deve ser
classificado como T1, T2 ou T3.
T3
N- Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
Ausência de metástase em linfonodos regionais
N0
Metástase em linfonodos peribrônquicos e/ou hilares homolaterais e nódulos intrapulmonares, incluindo o
N1
comprometimento por extensão direta
Metástase em linfonodo(s) mediastinal(ais) homolateral(ais) e/ou em linfonodo(s) subcarinal(ais)
N2
Metástase em linfonodo(s) mediastinal(ais) contralateral(ais), hilar(es) contralateral(ais), escaleno(s) homoN3
ou contralateral(ais), ou em linfonodo(s) supra-clavicular(es)
M - Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância, inclusive nódulo(s) tumoral(is) distinto(s) num lobo diferente (homolateral ou
contralateral)
Fonte: Elaboração própria a partir de INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, 2002.
Pelo sistema TNM (Quadro 2) os pacientes com estádio IIIB são classificados
como tendo qualquer valor de T - tamanho do tumor, N3 - presença de metástases em
linfonodos do mediastino contralateral, hilo contralateral, escaleno ipsolateral ou
contralateral ou linfonodos supraclaviculares e M0 - sem metástase à distância. O
estádio IIIB também pode ser classificado como tendo T4 - tumor de qualquer tamanho
que invade mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, esôfago, carina, corpo
vertebral ou nódulos pulmonares em lobos diferentes, ipsilaterais, N2 - com metásteses
em linfonodos em mediastino ipsolateral e/ou linfonodos subcarinais e M0 - sem
10
metástase à distância. Já os pacientes com estádio IV são classificados quando apresenta
qualquer valor de T, qualquer valor de N e M1 - presença de nódulos pulmonares em
lobos contralaterais, envolvimento da pleura e pericárdio ou com metástase à distância
(IASLC, 2009; INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, 2002).
Quadro 2 - Grupamentos por estádios
T1a
T1b
T2a
T2b
T3
T4 (nódulo no mesmo lobo)
T4 (extensão)
M1
N0
IA
IA
IB
IIA
IIB
IIB
IIIA
IV
N1
IIA
IIA
IIA
IIB
IIIA
IIIA
IIIA
IV
N2
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IV
N3
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IV
Fonte: Elaboração própria a partir de INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, 2002.
A etapa de avaliação da extensão da doença é um ponto crítico na prática clínica,
pois ela determina a escolha do tratamento e é preditora do prognóstico da doença.
A grande maioria dos pacientes se apresenta com doença avançada ou
metastática (estádio IIIB/IV) ao diagnóstico. Um exemplo disso são os 84.152 casos
analisados, tendo como base o programa de Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER) do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, que coleta
informações sobre a incidência de câncer na população daquele país. Do total de casos,
24.880 (29,6%) foram diagnosticados no estádio I, 5.113 (6,1%) no estádio II, 10.218
(12,1%) no estádio IIIA, 14.832 (17,6%) no estádio IIIB, e 29.109 (34,6%) no estádio
IV (WISNIVESKY; YANKELEVITZ; HENSCHKE, 2005). No Brasil, uma análise das
Autorizações de Procedimentos de Alto Custo (APAC) processada em 2010 revelou que
60,5% dos pacientes com câncer foram diagnosticados em estadiamento avançado
(estádios III e IV), fato que se agrava nas neoplasias de brônquios e pulmões, com
87,9% dos casos diagnosticados em estadiamento III e IV (BRASIL, 2011).
Segundo dados do programa SEER, a probabilidade de sobrevida em cinco anos
é estimada em 53,3% para doença localizada, 26% para doença regional e 3,9% para
doença metastática (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012). Portanto, quanto
maior o estádio em que se encontra o paciente, menores são as expectativas de
sobrevida.
11
Dados nacionais apresentados por Mora (2004), relativos a 585 pacientes com
neoplasia maligna de pulmão, acompanhados no Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho, no município do Rio de Janeiro, entre 1978 e 2002, mostraram que 29%
dos pacientes foram diagnosticados no estádio IIIB e 38,7% no estádio IV, totalizando
67,7% dos casos. Para estes pacientes em estádios avançados de câncer de pulmão não
pequenas células, a probabilidade de sobrevida global em 1, 3 e 5 anos foi de 16,2%,
2,8% e 1,2 %, respectivamente. As probabilidades de sobrevida entre pacientes no
estádio IIIB foram 21,5% (1 ano), 5,6% (3 anos) e 2,8% (5 anos), e, entre pacientes no
estádio IV, 13,0% (1 ano), 0,5% (3 anos) e 0,0% (5 anos). A sobrevida mediana foi
maior para os pacientes de estádio IIIB (6,2 meses, IC95% 5,0 – 7,6), quando
comparados aos de estádio IV (4,2 meses, IC95% 3,7 – 5,4). Outro estudo nacional,
realizado por Polato e colaboradores (2013), analisou a sobrevida em 11.157 pacientes
com câncer de pulmão tratados no Sistema Único de Saúde entre os anos de 2002 e
2003. A grande maioria dos pacientes (88,8%) foi diagnosticada e tratada com doença
avançada (estádios III e IV). A probabilidade de sobrevida inferior a 1 ano foi de 45% e
superior a 5 anos de 16% para os pacientes submetidos à radioterapia e/ou à
quimioterapia, com ou sem cirurgia associada, para tratamento da doença. No conjunto,
74,4% dos óbitos relacionaram-se ao câncer de pulmão.
A demora na detecção do câncer acarreta o diagnóstico em estádio mais
avançado e, consequentemente, o aumento da probabilidade de ocorrência de sintomas
debilitantes, fracasso das intervenções e desfechos desfavoráveis. De acordo com o
estudo citado anteriormente, o tempo entre o diagnóstico e a entrada em tratamento
variou de 0 a 1.461 dias, com média de 73 dias e mediana de 31 dias (POLATO et al.,
2013).
No estudo publicado por Mora (2004), o tempo entre as manifestações clínicas e
a primeira consulta não afetou o estadiamento inicial dos pacientes de forma
significativa, mas gerou diferenças nas chances de receber tratamento. Os pacientes que
demoraram mais a chegar no hospital, tiveram, proporcionalmente, menos tratamentos.
O tempo até o diagnóstico após o início das primeiras manifestações clínicas teve uma
mediana de 3,8 meses.
12
No mesmo estudo, pacientes que demoraram mais tempo para chegar ao
hospital, levaram um tempo menor entre a primeira consulta e o início do tratamento (<
1,6 meses). O grupo que levou menos que 1,6 meses para iniciar o tratamento, demorou
em média 3,7 meses (DP 3,9) e mediana de 2,7 meses para chegar ao hospital após o
início das manifestações clínicas. Já o grupo que demorou 1,6 meses ou mais para
iniciar o tratamento (grupo de melhor sobrevida), levou 2,1 meses (DP 3,9) e mediana
de 2,2 meses para chegar ao hospital após iniciados os sintomas (MORA, 2004). Uma
possível explicação do autor para o achado é que os pacientes que demoraram menos
para iniciar tratamento já haviam demorado mais para chegar ao hospital ou, devido à
gravidade da doença, não podiam esperar muito pelo início do tratamento. Outra
possível explicação é que no grupo de pacientes que demoraram mais para iniciar
tratamento encontravam-se os pacientes que evoluíram ao óbito precoce antes do início
de qualquer intervenção terapêutica. Assim, a maior demora em iniciar o tratamento
pode ter selecionado pacientes cujas comorbidades e comportamento biológico da
doença permitiam uma maior sobrevida.
Como forma de minimizar estes impactos, a Secretaria de Atenção à Saúde
publicou a Portaria nº 876, de 16 de maio de 2013, que dispõe sobre a aplicação da Lei
nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do
paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do SUS. Esta portaria fixa o
prazo de 60 (sessenta) dias para fins do primeiro tratamento cirúrgico ou quimioterápico
ou radioterápico do paciente no SUS, a partir do registro do diagnóstico no prontuário
do paciente2 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Países da América Latina e do Caribe estão lutando para responder à crescente
morbidade e mortalidade decorrentes da doença avançada. Os sistemas de saúde desses
países enfrentam muitos desafios no tratamento de pacientes com câncer avançado, tais
como: financiamento inadequado; distribuição desigual de recursos e serviços; número,
treinamento e distribuição de pessoal e equipamento inadequados; falta de tratamento
adequado para muitas populações com base em fatores socioeconômicos, geográficos,
2
De acordo com o§ 2º do Art. 3º, não se aplica o prazo previsto no "caput" os seguintes casos de neoplasia maligna: I - câncer não
melanótico de pele dos tipos basocelular e espinocelular; II - câncer de tireóide sem fatores clínicos pré-operatórios prognósticos de
alto risco; e III - casos sem indicação de tratamento descritos no art. 2º (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013)
13
étnicos dentre outros. Ações imediatas e deliberadas devem ser tomadas para evitar esse
cenário (GOSS et al., 2013).
Num país como o Brasil, onde nos deparamos com sérios problemas na área da
Saúde Pública, como o difícil acesso da população aos serviços especializados e
habilitados em Oncologia que atendam pelo Sistema Único de Saúde, pacientes
portadores de câncer tendem a procurar orientação médica e tratamento com a doença
num estágio muito avançado, o que dificulta sua remissão e traz sérios obstáculos ao
paciente e a seus familiares, como debilidade física, mental, emocional e social.
O SUS busca responder a esse desafio da organização da atenção ao câncer,
levando em conta as dimensões e a heterogeneidade do Brasil, através de políticas
nacionais que visam integrar diferentes componentes: a detecção precoce da doença; a
informação hospitalar em câncer em todos os hospitais do SUS que tratam a doença
(Registro Hospitalar de Câncer) para avaliar os resultados do tratamento em nível
nacional; a melhoria do acesso ao diagnóstico do câncer (estruturação da média
complexidade); e estruturas regulatórias da atenção oncológica na rede SUS, capazes de
facilitar o acesso ao melhor tratamento disponível e garantir que as unidades que tratam
doentes com câncer tenham condições para exercitar a integralidade na assistência.
Neste cenário, o INCA presta assistência médico-hospitalar, direta e
gratuitamente aos pacientes com câncer, como parte dos serviços oferecidos pelo
Sistema Único de Saúde, e é referência nacional para tratamento da doença. Os
pacientes diagnosticados com CPNPC são triados de acordo com as normas e rotinas
estabelecidas pelo Instituto para avaliar o estádio da doença ao diagnóstico, incluindo
exames laboratoriais – testes de função hepática e renal, hemograma completo e exames
de imagem – tomografia computadorizada de tórax, abdômen superior e crânio (se
clinicamente indicado), cintilografia óssea, prova de função respiratória e tomografia
por emissão de pósitrons (PET-scan) para pacientes com indicação cirúrgica ou de
tratamento com radioterapia (INCA, 2011).
2.4 Tratamento do câncer de pulmão não pequenas células
14
O câncer é tratado conforme o estágio em que se encontra: se localizado e
restrito ao órgão de origem (estádio I ou II sem invasão linfática); se já extensivo às
cadeias de drenagem linfática (estádios II com invasão linfática ou III) ou se
disseminado (estádio IV) ou recidivado. Dependendo do tipo histopatológico e do
estádio tumorais, estabelecem-se o objetivo e os meios terapêuticos (cirúrgico,
radioterápico, quimioterápico, inclusive, ou cuidados paliativos). No estádio IV (com
metástase(s) a distância já ao diagnóstico) ou em caso de doença recidivada
(locorregionalmente ou com metástases a distância), o tratamento consiste de
quimioterapia, podendo ser necessária a radioterapia de metástase(s).
O câncer de pulmão é tratado usualmente com cirurgia, quimioterapia e/ou
radioterapia e drogas-alvo. Somente um terço dos pacientes submete-se à cirurgia e,
portanto, a grande maioria não é candidata a tratamento curativo, necessitando de
tratamentos paliativos como quimioterapia, radioterapia ou ambos. O tratamento
definitivo é definido após confirmação do tipo histológico, do estádio da doença e da
localização da doença no pulmão.
O tratamento, assim como o prognóstico do paciente, está relacionado com o
estádio da doença. A cirurgia continua sendo a terapêutica de escolha no tratamento
curativo nos estádios mais iniciais; porém, a quimioterapia tem um papel fundamental
no aumento da sobrevida global nos casos mais avançados.
A recomendação de diretrizes internacionais para o tratamento de pacientes com
CPNPC avançado é tradicionalmente quimioterapia baseada em platina, associada a um
segundo agente quimioterápico. Tal recomendação partiu de uma meta-análise
publicada em 1995, que evidenciou a superioridade da quimioterapia paliativa baseada
em platina em relação ao tratamento de suporte clínico (NON-SMALL CELL LUNG
CANCER COLLABORATIVE GROUP, 1995).
Em 2002, um estudo do Eastern Cooperative Oncology Group3 (ECOG)
analisou quatro braços de primeira linha no tratamento do câncer metastático
(cisplatina/paclitaxel,
cisplatina/gencitabina,
cisplatina/docetaxel
e
carboplatina/paclitaxel) e detectou curvas semelhantes de sobrevida entre os esquemas
3
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) é uma das maiores organizações de investigação clínica do câncer nos Estados
Unidos e realiza ensaios clínicos em todos os tipos de cânceres. O ECOG foi criado em 1955 como um dos primeiros grupos
cooperativos para executar ensaios clínicos multicêntricos.
15
terapêuticos apresentados anteriormente (estudo ECOG 1594). A taxa de resposta foi
em torno de 20% e a sobrevida global entre 7,4 e 8,1 meses. A grande divergência entre
os grupos foi em relação à toxicidade, e levando isso em consideração, o esquema
escolhido como padrão pelo ECOG foi carboplatina/paclitaxel, devido a eficácia
apresentada e melhor perfil de toxicidade (SCHILLER et al., 2002).
Este cenário começou a se transformar com o surgimento de drogas alvo, como
gefitinibe e erlotinibe, possibilitando uma melhoria na curva de sobrevida desses
pacientes. Estudos randomizados de fase III, que compararam inibidores de tirosino
quinase (gefitinibe ou erlotinibe) vs. quimioterapia baseada em platina demonstraram
taxas de resposta mais de 50% superiores com os inibidores nos casos dos pacientes
com mutação no receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR)4. Outro benefício
encontrado foi em relação à sobrevida livre de progressão, que foi significativamente
maior com os inibidores (MAEMONDO et al., 2010; MITSUDOMI et al., 2010;
ROSELL et al., 2012). Desta forma, a introdução e o uso dos inibidores de tirosina
quinase na primeira linha contribuiu para melhores taxas de resposta, maior controle da
doença e dos sintomas, maior sobrevida livre de progressão. Tudo isso é associado a
uma melhor qualidade de vida, uma vez que o tratamento é oral e diminui a frequência
de idas ao hospital para infusões venosas de longa duração.
Uma parcela dos pacientes deteriora clinicamente, ou seja, sua condição clínica
piora quando a doença avança e progride, após falha da primeira linha de tratamento, o
que acarretava a impossibilidade de benefício com uma segunda opção de tratamento.
Com vistas à identificação de alternativas, foi testada a estratégia de antecipação do
tratamento de segunda linha, como uma forma de “manutenção”, após o término da
primeira linha, quando ainda os pacientes possuem condições clínicas de receber
tratamento sistêmico. Em relação a esses casos, foi publicado um estudo comparando a
manutenção com pemetrexed contra placebo em pacientes que concluíram primeira
linha com quatro ciclos baseados em platina. Houve ganho significativo de sobrevida
4
O receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) é uma proteína transmembrana com atividade tirosina cinase, relacionado
ao crescimento, sobrevida, proliferação e diferenciação em diferentes células humanas. As mutações de EGFR podem levar à
ativação contínua ou anormal dos receptores causando divisão celular desregulada, o que pode contribuir para alguns tipos de
cânceres. O EGRF está superexpresso em grande parte dos casos de CPNPC, resultando em aumento da proliferação celular,
bloqueio da apoptose, invasão tecidual e metástase, além de estímulo a neovascularização (MANEGOLD, 2010a).
16
livre de progressão de 4,2 meses contra 2,6 meses e sobrevida global de 13,4 meses
contra 10,6 meses com o uso de pemetrexed em relação ao placebo (CIULEANU et al.,
2009).
Após falha da primeira linha de tratamento, há disponível atualmente quatro
medicamentos aprovados para segunda linha: dois agentes citotóxicos (Docetaxel e
Pemetrexede) e dois inibidores de tirosino quinase (Erlotinibe e Gefitinibe). Dentre os
quatro mencionados, o Docetaxel, na dose de 75mg/m2 a cada três semanas, foi eleito o
tratamento padrão como primeira droga de escolha na segunda linha de tratamento.
Pemetrexed foi aprovado com base em estudo fase III de não inferioridade, comparando
pemetrexed 500 mg/m2 cada 3 semanas versus docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas.
Pemetrexed foi igualmente efetivo, porém menos tóxico. Uma análise tardia demostrou
que pacientes de histologia não escamosa obtiveram maiores benefícios, apresentaram
aumento significativo na sobrevida mediana, comparado ao outro braço de tratamento
(9,3 meses vs. 8,0 meses). Sendo assim, baseado neste dado e em outros dados
prospectivos, o Federal Drug Administration (FDA) aprovou a indicação desta droga
para pacientes de histologia não escamosa. Erlotinibe foi aprovado, como segunda ou
terceira linha de tratamento, baseado em um estudo randomizado fase III, comparando
erlotinibe 150 mg/dia ao placebo para pacientes com falha a dois ou mais tratamentos
prévios. Este estudo demonstrou aumento significativo na sobrevida livre de doença
(SLD) e sobrevida global (SG) – 2.2 meses vs. 1.8 meses e 6.7 meses vs. 4.7 meses,
respectivamente (MANEGOLD, 2010b).
No INCA, os pacientes com estádio IIIB são tratados exclusivamente com
quimioterapia e radioterapia em tratamento combinado, preferencialmente de forma
concomitante. O esquema terapêutico de escolha para pacientes elegíveis é Etoposide
50mg/m2 de D1 a D5 e D29 a D33 mais Cisplatina 50mg/m2 D1, D8, D29 e D36,
concomitante à radioterapia 45Gy divididos em 25 frações, com reforço adicional de
16Gy em 8 frações (INCA, 2011).
Os pacientes com estádio IV ao diagnóstico e que possuem performance status5
(PS) 0 ou 1 são tratados inicialmente com quatro ciclos de quimioterapia paliativa,
5
Escala desenvolvida pelo ECOG é utilizado por médicos e pesquisadores para avaliar como a doença de um paciente está
progredindo, avaliar como a doença afeta as habilidades de vida diária do paciente e determinar o tratamento e o prognóstico
apropriado. Esta escala varia de: 0 = completamente ativo, capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição; 1 = restrição a
17
baseado em platina, ou com droga alvo molecular, nos casos em que os pacientes
possuem mutação no EGFR, conhecida através de testagem molecular. Os esquemas
terapêuticos de escolha para primeira linha são: Carboplatina AUC (4-6) IV D1 mais
Paclitaxel 175mg/m2 a 200 mg/m2 IV D1, cada 21 dias, por 4 a 6 ciclos, ou Erlotinibe
150 mg/dia contínuo em jejum, para os casos que possuem mutação no EGFR (INCA,
2011).
Após falha da primeira linha de tratamento, uma segunda linha de tratamento é
prescrita para os pacientes com PS 0 ou 1. Nestes casos, os pacientes são tratados com
quimioterapia paliativa ou com terapia alvo molecular, nos casos em que não a
receberam inicialmente. Os esquemas de escolha são: Docetaxel 75 mg/m2 IV D1com
ciclos repetidos a cada 21 dias, no total de 6 ciclos, ou Erlotinibe 150 mg/dia contínuo
em jejum, para os casos que possuem mutação no EGFR (INCA, 2011).
Em 2014, o Ministério da Saúde aprovou as diretrizes diagnósticas e terapêuticas
do câncer de pulmão através da Portaria nº 957, de 26 de setembro de 2014 (revogando
a Portaria nº 600, de 26 de junho de 2012). As Diretrizes contêm o conceito geral do
carcinoma de pulmão, critérios de diagnóstico, tratamento e mecanismos de regulação,
controle e avaliação, são de caráter nacional e devem ser utilizadas pelas Secretarias de
Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização,
registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes (BRASIL, 2014).
Estas diretrizes servem de base para os protocolos clínicos institucionais.
Importante salientar que o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde (Estaduais e
Municipais) não padronizam e não fornecem quimioterápicos diretamente aos hospitais,
devendo os hospitais credenciados e habilitados em oncologia pelo Ministério da Saúde
ser responsáveis pelo fornecimento dos mesmos. Estes hospitais padronizam os
esquemas terapêuticos, adquirem os quimioterápicos e fornecem os antineoplásicos aos
pacientes, sendo posteriormente reembolsados através das APACs.
atividades físicas rigorosas, sendo capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária; 2 = capaz de realizar todos os auto-cuidados,
mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho, permanece em pé aproximadamente 50% das horas em que o paciente está
acordado; 3 = capaz de realizar somente auto-cuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que o
paciente está acordado; 4 = completamente incapaz de realizar auto-cuidados básico, totalmente confinado ao leito ou à cadeira e 5
= morte (OKEN et al., 1982).
18
2.5 O papel do INCA
O INCA é, ao mesmo tempo, um prestador de serviços oncológicos ao SUS, sob
a gestão da secretaria de saúde do município do Rio de Janeiro, e a instância técnica do
Ministério da Saúde, ligada à Secretária de Atenção à saúde, responsável pelo
desenvolvimento e coordenação das ações integradas para a prevenção e o controle do
câncer no Brasil. Essas ações compreendem a assistência médico-hospitalar, prestada
direta e gratuitamente aos pacientes com câncer como parte dos serviços oferecidos pelo
Sistema Único de Saúde, e a atuação em áreas estratégicas, como prevenção e detecção
precoce, formação de profissionais especializados, desenvolvimento da pesquisa e
geração de informação epidemiológica.
A Portaria GM/MS nº 2.439/2005 instituiu a Política Nacional de Atenção
Oncológica (PNAO) a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as
competências das três esferas de gestão. No seu artigo 4° estabelece que o INCA seja o
Centro de Referência de Alta Complexidade do Ministério da Saúde, para auxiliar na
formulação e na execução da PNAO, atuando nas diversas áreas do controle do câncer
(BRASIL, 2005).
Na área de promoção da saúde o INCA coordena o Programa Nacional de
Controle do Tabagismo e na área da prevenção do câncer coordena o Programa
Nacional de Controle dos cânceres do colo do útero e de mama. No que diz respeito ao
diagnóstico e tratamento do câncer, o INCA provê atendimento especializado em seus
hospitais localizados no Rio de Janeiro. O INCA também forma recursos humanos nos
níveis básico, médio, superior e pós-graduação, nas diversas áreas da atenção
oncológica,
através
de
atividades
de
ensino,
treinamento,
atualização,
e
aperfeiçoamento. Atua na área da pesquisa integrando à Rede Nacional de Pesquisa
Clínica e coordenando a Rede Nacional de Pesquisa em Câncer e coordena o Sistema
Nacional de Registros de Câncer. Além disso, o Instituto mantém acordos internacionais
de cooperação em várias frentes, formando redes de conhecimento técnico e científico e
buscando reduzir o impacto regional e global da doença.
A gestão assistencial do INCA inclui as unidades assistenciais e ainda as áreas
de qualidade, humanização, Divisão de Patologia e Divisão de Farmácia. Estas unidades
oferecem serviços de confirmação de diagnóstico de câncer, estadiamento do câncer,
19
tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, com atendimento multiprofissional
integrado, garantidos os suportes diagnósticos e terapêuticos.
No que diz respeito à assistência hospitalar, área que envolve grande
mobilização de recursos humanos, materiais e financeiros, o INCA disponibiliza um
total de 391 leitos, distribuídos por cinco unidades, a saber: Hospital de Câncer I, com
188 leitos para atendimento à grande maioria das subespecialidades em oncologia;
Hospital de Câncer II, com 83 leitos para ginecologia oncológica e tecido ósseo
conectivo; Hospital de Câncer III, com 52 leitos para atendimento a cânceres de mama;
Hospital de Câncer IV, para cuidados paliativos de pacientes com cânceres avançados e
fora de possibilidade de tratamento curativo; e finalmente o Centro de Transplante de
Células-Tronco Hematopoéticas (também conhecido por CEMO – Centro de
Transplantes de Medula Óssea), responsável por esta atividade no Instituto.
Como se pode observar, o INCA abrange todas as áreas que envolvem o cuidado
e controle do câncer: prevenção e assistência, além de ensino e pesquisa, que são
prestados em suas unidades hospitalares.
Conforme o Decreto Presidencial nº 8.065, de 7 de agosto de 2013, o INCA
compõe-se como uma unidade integrante da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), e se
constitui no Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia desse
Ministério, em conformidade com a Portaria 741/SAS, de 19 de dezembro de 2005
(PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2013). São suas atribuições:
"I. participar da formulação da política nacional de prevenção,
diagnóstico e tratamento do câncer;
II. planejar, organizar, executar, dirigir, controlar e supervisionar
planos, programas, projetos e atividades, em âmbito nacional,
relacionados à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das
neoplasias malignas e afecções correlatas;
III. exercer atividades de formação, treinamento e aperfeiçoamento de
recursos humanos, em todos os níveis, na área de cancerologia;
IV. coordenar, programar e realizar pesquisas clínicas, epidemiológicas
e experimentais em cancerologia; e
V. prestar serviços médico-assistenciais aos portadores de neoplasias
malignas e afecções correlatas."
20
Em relação à abertura de matrículas, desde 5 de agosto de 2013 foi implantado o
processo regulatório para as novas matrículas do Instituto para cinco serviços do HC I –
Neurocirurgia, Cirurgia Torácica, Cirurgia Abdominal, Urologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço – e para o Serviço de Ginecologia, que funciona no HC II. Tais unidades
passaram a matricular somente pacientes encaminhados pela Central de Regulação do
Município do Rio de Janeiro. A nova forma de agendamento segue a orientação do
Ministério da Saúde (Portaria nº 1.559, de 1º de agosto de 2008) de reestruturar a lógica
de acesso de novos pacientes aos serviços especializados de saúde que funcionam na
cidade do Rio de Janeiro, visando maior controle do fluxo, a otimização na utilização
dos recursos e a humanização de serviços. Desta forma, além do HC III que já
matriculava pacientes de câncer de mama encaminhados via Sistema Nacional de
Regulação (SISREG) desde 2011, o HC I e HC II passaram a disponibilizar suas vagas
para a Central de Regulação.
21
3
FUNDAMENTOS TEÓRICO-CONCEITUAIS PARA AS
ESTIMATIVAS DO CUSTO DA ASSISTÊNCIA
ONCOLÓGICA DO CÂNCER DE PULMÃO
Numa condição em que a humanidade tivesse tudo o que
deseja e precisa, em que o homem não devesse se
preocupar com qualquer de suas necessidades, a justiça
seria um conceito inútil e, possivelmente, jamais existiria
como princípio ou virtude moral. Da mesma forma, se
alguém consumisse um bem disponível em quantidades
ilimitadas, jamais poderia ser acusado de injusto, pois,
certamente, não entraria em conflito com outros humanos.
As regras da justiça servem, portanto, para definir limites
precisos à distribuição e ao uso de bens, e se justificam
pela sua utilidade para a vida social. Elas tampouco
existiriam, se o homem fosse auto-suficiente e pudesse viver
completamente isolado dos demais seres humanos.
J. Kligerman
3.1 Fundamentação teórica
O setor da saúde vem exibindo uma acentuada ampliação de suas atividades em
consequência do avanço tecnológico, necessitando cada vez mais de recursos à sua
disposição para oferecer procedimentos mais sofisticados, com vistas à melhoria dos
serviços prestados à saúde da sociedade (KOBELT, 2002). Essa busca por resultados
satisfatórios faz com que essas organizações busquem melhores meios de medir e
controlar seus custos.
Em um governo no qual a assistência à saúde é predominantemente financiada
com o dinheiro público através de impostos e da previdência social, como no Brasil, as
questões relativas ao financiamento tornam-se relevantes. Segundo Kobelt (2002),
diversos fatores colaboram para o aumento dos custos da prestação dos serviços na
saúde, tais como: questões demográficas (envelhecimento da população), aumento no
padrão de vida, inovação com acréscimo de novas tecnologias e mudanças no estilo de
22
vida. Porém, o maior determinante do aumento dos custos em saúde é a disponibilidade
de um número cada vez maior de opções de tratamento. Além disso, no caso brasileiro,
a demanda por serviços em saúde vem se tornando progressivamente inflexível em
função: da universalização da cobertura dos serviços de saúde, tanto pela inclusão de
novos segmentos da sociedade anteriormente excluídos, quanto pela oferta de serviços
mais complexos e diversificados; da pressão pela incorporação de novas tecnologias e
necessidade de adaptar e/ou estabelecer uma estrutura organizacional para
implementação destas; e de fatores socioeconômicos e culturais (MEDICI, 2005).
No Brasil, a Lei Orgânica da Saúde - n° 8.080, de 19 de setembro de 1990 -, ao
definir a competência e atribuição em todas as esferas de governo, apresenta na Seção I,
art. 15, inciso V, a necessidade de “elaboração de normas técnicas e estabelecimento
de padrões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à
saúde”.
Adicionalmente, o SUS em sua Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, no seu
segundo princípio, descreve que é direito do cidadão ter atendimento resolutivo com
qualidade, sempre que necessário, tendo garantido, entre outros fatores, informações
sobre o seu estado de saúde, incluindo nestas as informações sobre o custo das
intervenções das quais se beneficiou [grifo meu] (BRASIL, 2007).
Segundo Alonso (apud BRASIL, 2013):
“o conhecimento dos custos dos serviços públicos é fundamental para se atingir
uma alocação eficiente de recursos. O desconhecimento dos custos é o maior
indicador de ineficiência no provimento dos serviços públicos”.
Além disso, “constituiu-se em ferramenta essencial, fornecendo informações
para o planejamento e a elaboração de indicadores de produto, de resultado e
de processo, possibilitando a adequação de consumo e a criação de indicadores
econômicos, financeiros e de desempenho, garantindo a qualidade final do
produto ou serviço entregue à comunidade”.
Apesar da utilização dos custos como ferramenta de gestão no setor público
ainda ser limitado em alguns setores da saúde, este hábito vem sendo cada vez mais
absorvido nos dias atuais.
23
Desta forma, medir e valorar os custos é um aspeto fundamental, independente
do tipo da avaliação econômica. Neste sentido, na gestão em saúde, faz-se necessário
distinguir dois conceitos de custos: custos financeiros e custos econômicos.
Os custos financeiros estão relacionados com uma percepção contábil e dizem
respeito à saída de dinheiro real para uso em recursos necessários para a produção de
um programa ou intervenção; enfatizam o planejamento patrimonial e relatórios
contábeis e financeiros de uma determinada empresa em particular, o que pode
dificultar generalizações (MATOS, 2002). Os dados de custo contábil se constituem
mais adequadamente em instrumentos para gerenciamento e análises empíricas (IUNES,
1995).
Já os custos econômicos consideram os custos de oportunidade para executar a
intervenção. A percepção econômica dos custos gira em torno da visão que os recursos
são escassos e finitos. Desta forma, o processo de produção passa a ser um processo de
escolha. Estes custos incluem, além do uso direto de dinheiro, o valor dos recursos para
os quais nenhum dinheiro realmente foi gasto, tais como tempo dispendido e espaço
físico. Estes fornecem uma estimativa do valor real da intervenção dos custos
financeiros, pois incluem todos os recursos investidos para a execução de uma estratégia
em saúde (GOLD, 1996; IUNES, 1995). Sendo assim, o conceito de custo econômico
nos remete ao conceito de custo de oportunidade.
De acordo com Drummond (2005), o custo de oportunidade significa que o custo
real de implementação de um programa de cuidados de saúde não diz respeito somente
ao dinheiro que aparece no orçamento, mas sim aos resultados alcançáveis em algum
outro programa de cuidados de saúde que tenham sido comprometidos com os recursos
do primeiro programa.
Sendo assim, o custo de oportunidade “reflete o que é gasto com determinado
produto, mais o valor intrínseco associado ao mesmo, na medida em que os recursos
poderiam estar sendo empregados em outros setores ou atividades mais rentáveis”
(BRASIL, 2009). Em outras palavras, custo de oportunidade equivale ao valor
associado à melhor alternativa não escolhida. Ao se decidir por determinada escolha,
deixa-se de lado as demais possibilidades, pois são excludentes. Os recursos utilizados
em uma intervenção não estarão mais disponíveis para serem usados em outra
24
alternativa (IUNES, 1995). Ou seja, a escolha de determinada opção impede o usufruto
dos benefícios que as outras opções poderiam proporcionar.
Combinando a ideia de insuficiência de recursos com a de custo de
oportunidade acima, pode-se afirmar que um recurso é escasso quando há custo de
oportunidade, ou seja, quando apresenta uso alternativo. Portanto, para que uma
alocação de recursos seja eficiente, os custos de oportunidade necessitam ser reduzidos
(KOBELT, 2002).
Em um cenário de escolhas, as informações sobre os custos auxiliam os gestores
na tomada de decisão, isso porque permitem calcular os custos dos serviços prestados;
fornecem aos setores da instituição informação relacionado aos seus recursos; facilitam
a troca de informações e a comparação de resultados entre instituições; melhoram a
eficiência da intervenção; realizam prestação de contas, visando maior transparência e
controle social, entre outras possibilidades (BRASIL, 2006; LUCE et al., 1996;
MATOS, 2002).
3.2 Definição e classificação geral dos custos
No âmbito da avaliação econômica em saúde, o custo define-se como o “valor
de todos os recursos utilizados na produção e distribuição de bens e serviços”
(DRUMMOND et al., 2005). Estes custos fornecem uma previsão do valor real da ação,
pois incluem todos os recursos utilizados para executar uma estratégia em saúde.
De acordo com a utilização dos recursos e insumos, os custos podem ser
classificados em várias categorias. Uma delas refere-se aos os custos operacionais nos
quais são divididos entre custos fixos e variáveis.
Os custos fixos são aqueles que não se alteram frente às mudanças no volume da
produção, dentro de uma determinada capacidade instalada. Dessa forma, os custos de
natureza fixa permanecem inalterados a curto prazo e mantêm-se constantes para
qualquer nível de produção e não variam com a quantidade produzida,
independentemente de oscilações no volume de atendimento (exemplos: aluguel,
equipamentos e salários). Por outro lado, os custos variáveis se alteram em virtude do
25
volume de produção e, desta forma, aumentam quando o número das atividades
aumenta e vice-versa (exemplos: medicamentos e insumos). A somatória dos custos
fixos e dos custos variáveis corresponde aos custos totais da intervenção
(DRUMMOND et al., 2005; IUNES, 1995; MATOS, 2002).
Outra categoria de classificação dos custos são os custos médios e marginais. O
custo médio é obtido dividindo-se os custos totais pela quantidade produzida. Já o custo
marginal diz respeito à variação no custo total da produção advinda da produção de uma
unidade extra do produto, isto é, um paciente adicional tratado ou uma unidade
adicional de intervenção produzida e esta inclui tanto o aumento dos custos variáveis
quanto dos custos fixos, caso esses ultrapassem a capacidade máxima do ambiente ou
equipamento (IUNES, 1995; MATOS, 2002). Os custos incrementais são outro conceito
fundamental na avaliação econômica de saúde. A diferença entre os custos incrementais
e custos marginais é que os primeiros demonstram a diferença de custo entre duas
tecnologias alternativas, enquanto os custos marginais se referem aos custos adicionais
de produção de uma unidade de saída extra de uma única tecnologia (DRUMMOND et
al., 2005; TORRANCE et al., 1996).
Em relação à vida útil dos insumos utilizados, os custos são categorizados em
custos de capital e custos correntes. Os primeiros se referem ao valor dos itens
utilizados cuja vida útil é maior que um ano e são relacionados ao espaço físico e à
compra de equipamentos, por exemplo. Estes representam um investimento em um
determinado ponto de tempo, geralmente no início da implementação do programa e
sofrem depreciação ao longo dos anos. Por outro lado, os custos correntes são aqueles
cuja vida útil é menor que um ano e relacionados aos insumos não materiais
(DRUMMOND et al., 2005; MATOS, 2002).
Os custos compartilhados (overhead costs) referem-se aos custos administrativos
dos serviços de suporte que contribuem para o funcionamento de uma organização, tais
como os custos de lavanderia, limpeza, segurança, manutenção, dentre outros. Estes
custos necessitam ser atribuídos aos diferentes programas e para isso existem diferentes
métodos de alocação (DRUMMOND et al., 2005). Estes custos são frequentemente
associados como custos fixos, pois são mantidos em um nível constante,
26
independentemente do nível de produção, além disso não são alocados diretamente em
um serviço específico (LUCE et al., 1996).
Outra grande categoria de custos os distingue como diretos, indiretos e
intangíveis (Quadro 3). Estes custos são amplamente utilizados em avaliações
econômicas em saúde.
Os primeiros compreendem todos os bens, serviços e recursos que são
consumidos em detrimento da intervenção. Os encargos de tais custos podem incidir
sobre o paciente, seus familiares e amigos, sobre o sistema público, sobre seguradoras
ou planos de assistência, ou sobre uma combinação de todos ou de parte destes agentes.
Esses custos podem ser subdivididos em custos diretos relacionados à assistência
médica (custos diretos médicos) e custos diretos não relacionados à assistência médica
(custos diretos não-médicos). Os custos diretos médicos referem-se ao consumo de
recursos no cuidado de saúde associados com a intervenções; são aqueles relacionados
ao diagnóstico, tratamento ou reabilitação (os custos de internações hospitalares,
consultas ambulatoriais, medicamentos e dispositivos). Os custos diretos não médicos
também estão associados com a intervenção, porém de forma complementar ao
tratamento e não são classificados como consumo médico, tais como o tempo gasto de
deslocamento até o hospital, alimentação e transporte. (DRUMMOND et al., 2005;
EISENBERG, 1989; IUNES, 1995; LUCE et al., 1996; MELTZER, 2001; TAN, 2009).
Os custos indiretos são aqueles relacionados à perda de produtividade decorrente
da morbidade e mortalidade relacionada à doença. Além desses, determinados
problemas de saúde trazem consigo também importantes custos intangíveis, isto é,
custos que são de difícil mensuração, tais como dor e sofrimento e custos psicológicos
impostos pelo tratamento ao paciente e seus familiares (DRUMMOND et al., 2005;
IUNES, 1995; LUCE et al., 1996; TAN, 2009).
27
Quadro 3 - Categorias dos custos
Médicos
Não médicos
Custos
Diretos
Custos dos serviços de saúde que se
relacionam com o tratamento proposto
(exames,
medicamentos,
recursos
humanos, materiais médicos e consultas).
Custos com desembolso direto (out of
pocket) não relacionados diretamente ao
tratamento, mas resultam do processo de
adoecimento (custos com alimentação e
6
transporte de pacientes e seus cuidadores).
Custos
Indiretos
As perdas de produtividade devidas à ausência no trabalho em consequência do
tratamento (“custos de morbidade”) e morte prematura (“custos de mortalidade”).
Custos
Intangíveis
Dor e sofrimento e custos psicológicos impostos pelo tratamento ao paciente e seus
familiares.
Fonte: Elaboração própria, adaptado de DRUMMOND et al., 2005; EISENBERG, 1989; IUNES, 1995; LUCE et al., 1996; TAN,
2009.
3.3 Perspectivas de Análise
Estudos de avaliação econômica podem ser realizados a partir de diferentes
perspectivas. A perspectiva é escolhida de acordo com a questão específica de pesquisa
e define todo o processo de estimativa de custos, ou seja, não só a identificação do
consumo de recursos relevantes, mas também a quantificação e valoração dos recursos
identificados (DRUMMOND et al., 2005; EISENBERG, 1989; KOBELT, 2002; LUCE
et al., 1996; MELTZER, 2001; TORRANCE et al., 1996).
A perspectiva (ou ponto de vista) varia de acordo com quem arca com os custos
(Quadro 4). As principais perspectivas de análise são:
 Paciente (primeira parte): pessoa sobre qual a intervenção será efetuada.
 Prestador de serviços (segunda parte): refere-se a todas as categorias de pessoas
e instituições que prestam serviços relacionados com saúde. Alguns exemplos de
prestadores são os médicos, hospitais, lares, centros de saúde e postos de saúde.
6
As despesas com transporte e alimentação aqui considerados são aqueles oferecidos pelos próprios serviços de saúde.
28
 Pagador (terceira parte): refere-se à pessoa, entidade ou instituição que é, em
última instância, responsável pelo custo financeiro de um programa, intervenção
ou procedimento médico, como, por exemplo, seguradoras de saúde.
 Sistema de saúde: a perspectiva do sistema de cuidados de saúde considera os
custos e resultados associados à prestação de cuidados sem diferenciar entre
categorias de prestadores ou pagadores. No SUS, pode-se adotar sua perspectiva
como prestador de cuidados (custos de acordo com a intervenção para
determinada instituição) ou como pagador de serviços (custos relacionados com
o reembolso às instituições).
 Sociedade: A perspectiva da sociedade é a perspectiva mais ampla possível, uma
vez que inclui todos os custos (independentemente de quem os incorre).
29
Quadro 4 - Inclusão e exclusão dos custos de acordo com a perspectiva de
análise
Inclusão dependente da perspectiva(a)
Exemplos de
Custo
Paciente(b)
Médico(c)
Hospital
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
DIRETO MÉDICO
Médico
Outro profissional
de saúde
Medicamentos
Dispositivos e
equipamentos
médicos
Testes laboratoriais
DIRETO NÃO-MÉDICO
Administração (f)
Instalação física
Utilidades (telefone,
energia elétrica)
Transporte do
paciente
Contratos
temporários do
cuidador (g)
INDIRETOS
Ausência do trabalho
devido consulta
médica
Ausência do trabalho
devido internação e
intercorrências
Contrato temporário
de cuidadores (h)
Pagador(d)*
Sociedade(e)
Fonte: Adaptado de Meltzer (2001).
Nota: (a) A inclusão de item de custo dependerá perspectiva escolhida; as quatro perspectivas (social é a soma) não cobrem todas as
perspectivas possíveis. (b) Assume-se que o paciente é coberto pelo seguro de saúde; tempo médico e custos dos medicamentos vai
envolver co-pagamentos. (c) Perspectiva assumida como sendo a de um médico contratado por prestador de cuidados de saúde, tais
como hospitais. (d) pagador de terceiros que reembolsa médico por serviços prestados que são cobertos por um seguro (público ou
privado). (e) Soma de todas as perspectivas. (f) inclui os custos administrativos. (g) Contratado para cuidar do membros da família
doente. (h) pode ser contratado para fazer as tarefas domésticas e cuidar da família enquanto um adulto está doente, ou para permitir
que um adulto para se concentrar em cuidar de um filho doente.
*Pode ser considerado como o sistema de saúde
3.4 Metodologias de custeio
As estimativas de custos são baseadas em dados disponíveis, havendo uma
grande variedade na escolha do método, dependendo das escolhas a serem feitas. O
mais importante é quão acuradas, isto é, precisas, as estimativas de custos necessitam
ser dentro de um estudo.
30
Drummond e colaboradores (2005) identificam quatro diferentes níveis de
precisão para custos hospitalares (Figura 1). As estimativas menos precisas são baseadas
em custos médios e as mais precisas são baseadas em microcusto.
MAIS
PRECISO
MICROCUSTO
Cada componente do uso do recurso é estimado juntamente com sua unidade
de custo.
CASE-MIX
Fornece o custo para cada categoria de caso ou paciente do hospital. Leva em
conta o tempo de permanência. A precisão depende do nível de detalhes em
casos específicos.
CUSTO MÉDIO DOENÇA-ESPECÍFICA (ou custos diários)
Fornece a média dos custos diários para tratamento em cada categoria de
doença.
CUSTO MÉDIO
Custo médio de todas as categorias de pacientes. Disponível na maioria dos
sistemas de saúde.
MENOS
PRECISO
Fonte: Elaboração própria adaptado de Drummond (2005).
Figura 1 - Níveis de precisão em custos hospitalares
De acordo com Tan (2009), a identificação e valoração dos componentes do
custo por nível de resultados de precisão resultam em quatro metodologias de custeio
que são apresentadas na matriz abaixo (Figura 2). A seleção da metodologia mais
apropriada depende da proposta de custo a ser utilizada.
31
-
-
+ Acurácia
Valoração dos custos
Identificação dos recursos
Acurácia
+
Top down
Custo bruto
Top down
Microcusto
Bottom up
Custo bruto
Bottom up
Microcusto
Fonte: Elaboração própria adaptada de Tan (2009).
Figura 2 - Matriz metodológica:
Nível de precisão na identificação e valoração dos componentes dos c ustos.
A abordagem top-down, baseada na população, também chamada de base
populacional ou de cima para baixo, avalia os custos de forma agregada. Nos estudos
macro, os bancos de dados e registros estatísticos são utilizados para estimar os custos
de determinada amostra de prevalência (KOBELT, 2002). Este método calcula o total
de custos do serviço e divide o total pela unidade de serviço (ou produto).
A abordagem bottom-up, também chamada de base individual ou de baixo para
cima, se baseia no custo de unidades individuais, onde os custos são coletados
diretamente da amostra de pacientes. Esta abordagem estima os custos por meio do
cálculo do custo médio de tratamento da doença. Assim, multiplica-se o custo unitário
de um tratamento (recurso) pela quantidade de utilização do tratamento para obter uma
estimativa do custo médio do tratamento. Esta última abordagem baseia-se na
disponibilidade de dados sobre o estado da doença, bem como na utilização de recursos
reais e perda de produtividade para cada indivíduo durante o período do estudo
(KOBELT, 2002; MOLINIER et al., 2006). A dificuldade dessa abordagem é garantir
que a amostra não seja parcial e possa ser representativa da população geral de pacientes
(KOBELT, 2002).
32
Em relação aos custos dos serviços, dois métodos podem ser usados: microcusto
e custo bruto. No primeiro método, o custo de um serviço é avaliado somando cada
componente de custo único (entrada) que tem contribuído para a prestação do serviço.
Isto significa que o microcusto é uma abordagem bottom-up, ou seja, o cálculo
dos custos de produção. Por outro lado, a abordagem de custo bruto, o custo de um
serviço é avaliado em uma abordagem top-down, ou seja, dividindo-se os custos totais
da unidade de serviço pelo número total de serviços produzidos durante um período de
tempo. Ambos os métodos visam avaliar os custos unitários dos serviços, no entanto, o
nível de precisão alcançado por eles é bastante diferente. O resultado da abordagem de
microcusto é o custo "real" do serviço, ao passo que a "média” do custo é o produto da
abordagem do custo bruto (KOBELT, 2002; LUCE et al., 1996). Sendo assim, a
abordagem de microcusteio é muito precisa e pode de alguma forma ser considerado o
"padrão ouro" para a avaliação de custos, isso porque, segundo Tan (2009), o nível de
Bottom up
Microcusto
Top down
microcusto
-
Acurácia
+
acurácia é maior para este tipo de metodologia.
Custo bruto
Fonte: Elaboração própria adaptada de Tan (2009).
Figura 3 - Níveis de Acurácia
A combinação bottom up com microcusto (Figura 3) é considerada de confiança
porque todos os componentes dos custos relevantes são identificados e avaliados em um
nível mais detalhado (DRUMMOND et al., 2005). Isto permite a identificação do custo
individual por paciente e em subpopulações que podem ter uma grande participação nos
custos totais (TAN, 2009).
33
Apesar de ser considerada uma metodologia “padrão ouro”, em se tratando de
serviços de saúde públicos, o uso dessa metodologia é um desafio, principalmente no
caso brasileiro, pois cada unidade de serviço possui sua forma de organização e as
informações são pulverizadas em diversos sistemas e registros, dificultando a
compilação dos dados. Uma das limitações desta abordagem é seu caráter altamente
focalizado no serviço onde o levantamento está sendo realizado, o que pode
comprometer sua validade externa.
Nos estudos descritivos, como no caso deste, têm como objetivo principal
avaliar o impacto econômico do tratamento de determinada doença para a perspectiva
adotada, neste caso, a de um hospital público de referência, fornecendo informações
sobre os recursos consumidos, além de identificar os principais componentes de custos e
sua incidência sobre os custos totais. É possível também analisar a variabilidade dos
custos em funções de algumas variáveis através de análises estatísticas.
3.5 O custo nas avaliações econômicas em saúde
A avaliação econômica é definida como uma “análise comparativa de cursos
alternativos de ação, tanto em termos de seus custos como de suas consequências”
(DRUMMOND et al., 2005). Existem basicamente duas formas de utilizar os custos nas
avaliações econômicas: avaliação de custos e análise de custos/consequências. Nas
avaliações econômicas completas, que aparecem no quadrante inferior direito (Quadro
5), tanto os custos como as consequências (desfechos em saúde) são medidos,
comparando-se a duas ou mais alternativas. Já nas avaliações econômicas parciais,
apenas os custos (ou as consequências) de uma única intervenção de saúde são
avaliados, relatando seus custos e consequências, mas não a comparando a qualquer
alternativa; e estão representadas nos outros quadrantes (DRUMMOND et al., 2005).
Partindo desse princípio, este estudo se enquadra em uma avaliação econômica
parcial, uma vez que só os custos são avaliados e não são comparadas intervenções nem
desfechos em saúde.
34
Quadro 5 - Características das avaliações econômicas
Comparam-se duas ou mais alternativas?
Todos os custos e consequências são examinados?
NÃO
Examina só
consequências
NÃO
SIM
SIM
Examina só
custos
Avaliação Econômica Parcial
Descrição de
resultados
Descrição de
custos
Avaliação de
eficácia ou de
efetividade
Avaliação de
custos
Avaliação Econômica Parcial
Descrição de custos e resultados
Avaliação Econômica Completa
Análise de custo-efetividade
Análise de custo-utilidade
Análise de custo-benefício
Análise de custo-minimização
Fonte: Elaboração própria, a partir de Drummond (2005)
O primeiro passo de qualquer avaliação econômica consiste na identificação dos
custos, seguido de sua mensuração e da valoração dos recursos consumidos. Para isso é
preciso discriminar os recursos consumidos, contabilizar as unidades de cada recurso e
atribuir valores a esses custos, que se aproximem do seu custo de oportunidade. A
identificação dos recursos em saúde é determinada pela perspectiva a ser adotada pelo
estudo.
De acordo com Drummond (2005) a estimativa dos custos implica em três
etapas: (1) a identificação dos custos relevantes à avaliação; (2) a mensuração dos
recursos utilizados; e (3) a valoração dos recursos. Os custos são estimados
multiplicando-se a quantidade de unidades consumidas (q) pelo preço unitário (p)
(DRUMMOND et al., 2005; LUCE et al., 1996).
35
Em se tratando de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) para incorporação
de novas tecnologias7 no setor saúde, a análise de custos se torna essencial, sendo um
elemento comum das análises econômicas.
Nas ATS são utilizadas uma das três modalidades de avaliação econômica
completa: avaliação de custo-benefício8, custo-efetividade9 ou de custo-utilidade10;
sendo esta última uma tendência em análise de novas tecnologias em saúde, pois levam
em consideração as preferências dos pacientes. As principais diferenças entre as
abordagens residem no tipo de consequências avaliadas; nas implicações dos diferentes
métodos de avaliação e no alcance das análises. A escolha entre elas dependerá do
objetivo da avaliação e da acessibilidade dos dados e outros recursos (DRUMMOND et
al., 2005)
Alguns países que possuem sistemas públicos de saúde usam as ferramentas da
avaliação econômica acima, para tomadas de decisão. Sua finalidade principal é
fornecer informações sobre possível incorporação de uma nova tecnologia em relação a
alternativas disponíveis, usando técnicas analíticas formais para comparar propostas
alternativas de ação, tanto em termos de custos como de consequências, no que diz
respeito seus pontos positivos ou negativos.
No Brasil, a instância que assessora o Ministério da Saúde nas atribuições
relativas à incorporação, exclusão ou alteração pelo SUS de tecnologias em saúde, bem
como na constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas é a
Comissão Nacional para Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde
(CONITEC). O modelo brasileiro é um reflexo do cenário internacional, com
adaptações ao nosso contexto do sistema de saúde e perfil socioeconômico e sanitário.
A CONITEC foi criada pela lei n° 12.401 de 28 de abril 2011 (e regulamentada
pelo decreto n° 7.646 de 21 de dezembro de 2011), que dispõe sobre a assistência
terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do SUS. A CONITEC,
7
Entende-se por tecnologias em saúde medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos, sistemas organizacionais,
educacionais, de informação e de suporte e os programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com
a saúde são prestados à população (BRASIL, 2009).
8
Avaliação econômica completa de tecnologias, no âmbito da saúde, em que tanto os custos das tecnologias comparadas quanto
seus efeitos são valorizados em unidades monetárias.
9
Avaliação econômica completa de tecnologias, no âmbito da saúde, que compara distintas intervenções de saúde, cujos custos são
expressos em unidades monetárias e os efeitos, em unidades clínico-epidemiológicas.
10
Avaliação econômica completa que permite a comparação entre quaisquer tipos de intervenções de saúde e os efeitos dessas,
medidos em anos de vida ajustado pela qualidade (do inglês, QALY), enquanto os custos são expressos em unidades monetárias.
36
assistida pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde
(DGITS), tem por objetivo assessorar o Ministério da Saúde nas atribuições relativas à
incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde pelo SUS, bem como na
constituição ou alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
As deliberações da CONITEC são tomadas com base na existência de evidências
científicas de eficácia, acurácia, efetividade, segurança e de estudos de avaliação
econômica da tecnologia proposta, em comparação às demais incorporadas
anteriormente, bem como na relevância e no impacto da incorporação da tecnologia no
SUS.
3.6 O custo do câncer e os gastos em saúde
Tendo como base estudos na literatura, são evidentes os benefícios da
quimioterapia para doença metastática, em termos de aumento da expectativa de vida,
sobrevida livre de progressão e melhoria na qualidade de vida (MAEMONDO et al.,
2010; MANEGOLD, 2010b; MITSUDOMI et al., 2010; ROSELL et al., 2012;
SCHILLER et al., 2002). Entretanto, é importante, para gestores e tomadores de
decisão, considerar um equilíbrio razoável entre os custos e os benefícios das
intervenções. Uma nova alternativa de intervenção é justificável não somente por uma
melhoria de resultado, mas por um valor financeiro adicional aceitável para o ganho
produzido.
Apesar de não serem os únicos responsáveis pela elevação nos gastos em saúde,
as novas tecnologias incorporadas são um fator importante de constrição orçamentária.
No setor saúde, por exemplo, as novas tecnologias que surgem geralmente não
substituem as antigas e obsoletas, sendo estas cumulativas. Em alguns casos essas
incorporações ocorrem de forma acrítica e pouco adaptável às condições existentes no
sistema de saúde. Além disso, as inovações nem sempre são avaliadas adequadamente e
são incorporadas antes de terem sua eficácia, efetividade e segurança comprovadas, e
seu custo avaliado, o que pode gerar demandas distorcidas e ineficiência no uso dos
recursos financeiros no sistema de saúde (VIANNA; CAETANO, 2005).
37
O conceito de valor e as relações entre custos e resultados devem ser analisados
em cada nível de tomada de decisão. A principal premissa é que os recursos são
limitados e, portanto, torna-se necessário aplicá-los de forma mais racional, tendo em
conta os objetivos desejados. Sendo assim, faz-se necessária a incorporação de
conhecimentos e ferramentas que possam auxiliar os gestores na discussão do
financiamento do sistema, na alocação mais eficiente dos recursos disponíveis, na
regulação do mercado de produtos e serviços e na seleção de tecnologias mais custoefetivas (BRASIL, 2012).
De acordo com relatório global estatístico da OMS, 56,4% dos gastos globais
com a saúde ocorreram no setor público em 2000 e 58,9% em 2010; um aumento no
investimento neste setor de 4,4% em 10 anos. Esse gasto representou 13,5% e 15,1% do
total das despesas gerais dos governos com saúde nesses respectivos anos. No Brasil, o
gasto geral do governo em saúde, no setor público, foi de 40,3% e 47,0% do total gasto
em saúde nos anos de 2000 e 2010. Isso representa um aumento de aproximadamente
17% no recurso público para a área da saúde. Em 2012 esse gasto foi de 46,4% no setor
público e 54,3% no setor privado (WHO, 2013b).
Em relação ao Produto Interno Bruto (PIB), os gastos totais com a saúde no
Brasil, nos setores público e privado, corresponderam a 7,2% e 9,0% em 2000 e 2010,
respectivamente. Em 2012, esse valor chegou a 9,3% do PIB (WHO, 2013b). Esses
dados nacionais demostram que na última década houve um acréscimo considerável nos
gastos em saúde no Brasil.
O gasto global de novos casos de câncer, incluindo os custos médicos e não
médicos, além de perdas da produtividade decorrentes do tratamento, foi de US$286
bilhões em 2009, de acordo com uma pesquisa de análise sobre a saúde e carga
econômica do câncer realizada pela Economist Intelligence Unit. O custo global do
câncer de pulmão nesse mesmo ano foi de US$ 52,9 bilhões (ECONOMIST
INTELLIGENCE UNIT, 2009).
Assumindo um aumento anual de 2% nos custos médicos nas fases iniciais e
finais do cuidado, os custos projetados para 2020 atingem US$ 173 bilhões. Estimandose um aumento anual de 5% nesses custos, eleva-se a projeção para US$ 207 bilhões.
38
Estes números não incluem outros tipos de custos, tais como perda de produtividade,
que contribuem para o gasto financeiro global do câncer (MARIOTTO et al., 2011).
No Brasil, os gastos federais com serviços oncológicos (incluindo cirurgia
oncológica11, radioterapia, quimioterapia e iodoterapia) no SUS têm crescido a cada ano
(Tabela 1). O somatório dos tratamentos ambulatoriais e hospitalares atingiu a marca de
R$ 1,48 bilhões em 2008, passando para R$ 1,69 bilhões em 2009, superou R$ 1,92
bilhões em 2010 e atingiu o montante de 2,16 bilhões em 2011. Em 2010, o tratamento
com quimioterapia foi responsável por 76% dos gastos, seguido da radioterapia (11,7%)
e cirurgia (9%) (BRASIL, 2011).
Em 2013, os gastos federais com o serviço oncológico no SUS foram de
aproximadamente R$ 2,63 bilhões (Tabela 1), incluindo cirurgia oncológica,
radioterapia, quimioterapia e iodoterapia. Também foi considerado o gasto federal com
“Intercorrências Clínicas de Doentes Oncológicos”, “Tratamento Clínico de Doentes
Oncológicos”, “Internação para RT”, “Internação para QT contínua” nem de
“Internação para QT de Leucemia Aguda”, que chegou a R$ 130,05 milhões no ano
passado. Não está incluído neste valor o gasto federal com procedimentos cirúrgicos
oncológicos de média complexidade em hospitais habilitados e não habilitados em
oncologia, que no total somaram R$ 125,44 milhões em 2013.
Tabela 1 - Gastos Federais com serviços oncológicos no SUS entre 1999 -2013
Cirurgia Oncológica
Radioterapia
Quimioterapia
Iodoterapia
TOTAL*
1999
87,00
77,00
306,00
0,05
470,05
2006
146,00
146,50
966,80
1,50
1.260,80
2007
159,0
147,0
1.000,0
2,3
1.308,30
2009
172,8
163,7
1.228,4
4,1
1.569,00
2010
173,2
209,5
1.473,6
4,6
1.860,90
2011
173,9
349,5
1.630,5
4,8
2.158,70
2012
176,1
363,8
1.718,3
5,5
2.263,70
2013
399,4
391,3
1.840,0
5,9
2.636,60
*Milhões de reais.
Fonte: DATASUS, 2014
Nota: Com os recursos gastos com o Glivec a partir de abril/2011 (R$ 145,7 milhões) e mais o Trastuzumabe a partir de
janeiro/2013 (R$ 350,3 milhões, em 2013). Valoração de radioterapia (mais de 90%) e de quimioterapia (mais de 20%) em
agosto2010. Só procedimentos cirúrgicos oncológicos (alta complexidade em oncologia). Valoração de 124% em janeiro2013. Sem
Ortopedia/Neurocirurgia/Oftalmologia com CID de câncer (R$ 40,4 milhões em 2013). Sem procedimentos cirúrgicos de câncer na
média complexidade (R$ 125,4 milhões em 2013).
11
Só procedimentos cirúrgicos oncológicos de alta complexidade
39
Em relação ao câncer de pulmão, o valor total reembolso federal, a partir de
APAC emitidas no ano de 2013, para tratamento ambulatorial do carcinoma pulmonar
de células não pequenas avançado, foi de R$ 28, 88 milhões em 2013. No INCA, este
valor foi de R$ 599 mil (DATASUS, 2014).
Os gastos associados ao câncer são comumente avaliados por fases de cuidado.
Estas fases são divididas em períodos clinicamente relevantes: (1) a primeira fase, que
é o período após o diagnóstico; (2) a fase contínua ou fase de monitoramento, que é o
período entre a fase inicial e a fase final de vida; e (3) o último ano de vida.
Geralmente os custos anuais relacionados ao câncer são mais altos no ano inicial e no
final da vida e menores na fase contínua de cuidado. Em 2010, nos Estados Unidos, os
gastos iniciais com câncer de pulmão foram de US$ 5.24 bilhões e os gastos no último
ano de vida foram de US$ 5.03 bilhões, valores muito superiores que o relacionado ao
período contínuo de monitorização, que foi de US$ 1.85 bilhões, totalizando US$ 12.12
bilhões. Uma projeção para 2020, assumindo uma taxa de incidência e sobrevida
constantes com base no ano de 2005 e com 0% de aumento dos custos médicos por ano,
estima os gastos iniciais em US$ 6.38 bilhões, o que representa um aumento de 21,9%
em relação ao ano de 2010. Os gastos do período contínuo e de final de vida também
terão um aumento de 21,6% e 21,2%, respectivamente, totalizando US$ 2,25 bilhões e
US$ 6,09 bilhões (MARIOTTO et al., 2011; NATIONAL CANCER INSTITUTE,
2012).
Nos Estados Unidos, os cânceres com os maiores custos na fase inicial em 2010
foram os de mama, colorretal, pulmão e próstata. Na fase final da vida, os cânceres com
os maiores gastos foram os de pulmão, colorretal, linfoma e mama. Já na fase contínua
de cuidado, os cânceres de mama, próstata, linfoma e colorretal foram os que tiveram
maiores gastos. Em relação ao câncer de pulmão, independentemente da fase do
cuidado, o custo com hospitalização representou 33,6% do total dos gastos, seguido da
quimioterapia com 20,4% e cirurgia com 16% dos custos no ano de 2010 (NATIONAL
CANCER INSTITUTE, 2012).
Embora os países de renda baixa e média representem 84,7% da população e
61,3% dos novos casos de câncer em nível mundial, eles só contribuem com 6,2% dos
40
gastos financeiros com o câncer, demonstrando, assim, o grande déficit no investimento.
Estima-se que os países de renda baixa precisariam gastar em conjunto US$217 bilhões
para alcançarem um padrão mínimo de cuidados oncológicos; esse valor é conhecido
como déficit de financiamento (GOSS et al., 2013).
3.7 O custo do tratamento do câncer de pulmão no Brasil
Um estudo desenvolvido por Pinto (2007) envolveu os custos diretos do
tratamento dos cânceres pulmão, laringe e esôfago em pacientes com histórico de
tabagismo em um hospital público de referência no município do Rio de Janeiro. Este
estudo teve como objetivo calcular os custos das doenças tabaco-relacionadas, sob duas
perspectivas – do órgão financiador e hospitalar. O cálculo sob a perspectiva do órgão
financiador teve como base o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
e o Sistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade na área de
oncologia (SIA/SUS-APAC/ONCO). Sob a perspectiva hospitalar, foram calculados os
custos dos insumos utilizados no fluxo percorrido pelo paciente em cada atendimento do
tratamento hospitalar, dos canceres acima apresentados, no Hospital do Câncer I.
De 850 casos de pacientes matriculados entre 1° de janeiro e 31 de dezembro de
2000 nas Seções onde são tratadas as neoplasias analisadas no referido estudo, 242
casos foram incluídos por amostragem aleatória sistemática; dois quais 127 eram
representados por câncer de pulmão (53%). Estes casos de câncer de pulmão foram de
pacientes adultos atendidos pelo Setor de Triagem e matriculados na Seção de Tórax e
que apresentaram diagnóstico de câncer primário de pulmão confirmado por
histopatologia ou por estudo de imagens, nos casos em que a histopatologia não foi
realizada devido a algum impedimento clínico.
Os pacientes foram acompanhados para diagnóstico, tratamento e seguimento
retrospectivamente entre os anos 2000 a 2006, considerando os seguintes procedimentos
ambulatoriais e hospitalares: consultas, exames, quimioterapia, radioterapia e
hospitalizações. Os dados foram coletados a partir de sistemas de informação gerenciais
do hospital, do prontuário médico e de bases de dados do sistema de informação do SUS
41
(SIH/SUS), sendo este último utilizado para obter a frequência e o valor monetário das
hospitalizações.
O estudo revelou que o custo médio total por paciente com câncer de pulmão,
sob perspectiva hospitalar, foi de R$ 28.902,09 e a mediana de R$ 26.028,52 (variando
entre R$ 12.977,31 a R$ 42.933,43) para um horizonte de tempo de seis anos12.
A composição dos custos totais do tratamento dos pacientes da amostra apurou
que a radioterapia foi responsável por 52,64% dos custos, enquanto a internação
representou 20,13% e a realização de exames 10,32%. Esses três itens de custos foram
responsáveis por 83,09% dos custos totais da assistência hospitalar.
Quanto ao estádio clínico, 92% dos pacientes com câncer de pulmão foram
diagnosticados com estádios III e IV, configurando o pior prognóstico e sobrevida. No
que se refere aos custos medianos por estadiamento, os custos dos pacientes com câncer
de pulmão no estádio IV foram de R$ 14.172,25 e variaram de R$ 8.861,64 a R$
24.379,95, enquanto os pacientes nos estádios I e II totalizaram R$ 41.857,41 (variação
no 1º e 3º quartil de R$ 28.671,99 a R$ 73.373,14) e no estádio III foram de R$
37.771,38 (variação no 1º e 3º quartil de R$ 18.010,79 a R$ 47.471,72).
Algumas limitações foram apontadas no estudo, tais como perda de informações
do consumo de recursos devido falha nos registros médicos.
Outro estudo, sob outra perspectiva, abordou a avaliação econômica de custominimização do tratamento de segunda linha do CPNPC avançado, sob perspectiva do
sistema suplementar de saúde. Somente os custos diretos foram incluídos na análise,
contemplando: medicamentos, administração dos protocolos infusionais, tratamento de
eventos adversos e monitoramento dos pacientes; estes últimos incluíam exames
laboratoriais e de imagem em cada ciclo de tratamento. Os recursos considerados em
cada infusão foram ponderados pelo número médio de ciclos de tratamento obtidos de
estudos clínicos anteriores e estimados a partir de dados obtidos de uma clínica privada
na cidade do Rio de Janeiro. Os custos unitários de medicamentos foram obtidos da lista
de preços da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED/ANVISA).
12
O ano de referencia dos valores foi 2006.
42
Os custos unitários de materiais, procedimentos e diárias hospitalares foram obtidos a
partir da revista SIMPRO, da classificação Brasileira Hierarquizada de procedimentos
Médicos (CBHPM) e do Boletim PROAHSA número 57 da USP, respectivamente. O
estudo demonstrou que o custo total médio por paciente foi de R$ 16.394 para
gefitinibe, R$ 31.746 para docetaxel, R$ 52.032, para pemetrexed e R$ 24.776 para
erlotinibe, considerando o horizonte de tempo de um ano de tratamento (MARQUES et
al., 2012).
Uma das limitações apontadas pelo estudo foi a falta de estudos clínicos
comparando diretamente os quatro protocolos de tratamento analisados. Além disso,
estimativas de eficácia e duração dos tratamentos foram baseadas em comparações
indiretas.
Como visto acima, os estudos de custo podem determinar a magnitude de gastos
de determinada doença de acordo com a perspectiva adotada, evidenciando o fator
direcionador dos custos numa estratégia de tratamento, além de trazer à tona o real custo
dos procedimentos envolvidos.
Sabemos que a produção de informações sobre os custos possibilitam as tomadas
de decisões estratégicas e gerenciais com ganhos de resultado locais e gerais na
instituição, potencializando o uso dos recursos disponíveis e a melhor funcionalidade e
qualidade dos produtos oferecidos e serviços prestados. O conhecimento dos custos
permite consumir de forma mais racional os recursos disponíveis, ou seja, permite
orientar os esforços da instituição naquilo que agrega valor e melhora a qualidade da
assistência.
43
4
MÉTODOS
4.1 Desenho do estudo
O estudo foi baseado em dados secundários de uma coorte retrospectiva de
pacientes diagnosticados com câncer de pulmão avançado (estádio IIIB/IV).
Trata-se de um estudo do tipo correlacional e comparativo, na medida em que
considera momentos diferentes do tratamento e pretende diferenciar os custos de
tratamento segundo algumas variáveis sociodemográficas e clínicas.
4.2 População do estudo
A identificação da população de pacientes com câncer de pulmão não pequenas
células diagnosticados em estádio avançado, de interesse para este estudo, partiu do
conjunto de pacientes matriculados pela Seção de Tórax do INCA entre 1 de janeiro e
31 de dezembro de 2011. A escolha do ano levou em consideração as atualizações e
mudanças nas rotinas e práticas clínicas ocorridas naquele ano, com incorporação de
novos agentes quimioterápicos.
Em 2011 o INCA realizou 8.666 matrículas, das quais 5.088 (58,7%) no
Hospital do Câncer I. Entre estas 5.088 matrículas, 718 foram considerados, por
ocorrerem na Seção de Tórax. A partir deste grupo, 539 matrículas relativas ao câncer
de pulmão foram selecionadas com base em laudos anátomo-patológicos, sendo 179
excluídas por se relacionarem a outros tipos histológicos, não disporem de confirmação
de sítio primário para neoplasia maligna de pulmão ou outras situações não pertinentes.
Enfim, das 539 matrículas revisadas, 484 (89,8%) pacientes possuíam histologia para
câncer de pulmão não pequenas células (Figura 4), redundando na exclusão de mais 55
pacientes identificados com histologia pequenas células (Figura 5).
44
Figura 4 – Fluxograma de inclusão dos pacientes no estudo.
Figura 5- Tipos histológicos de câncer de pulmão
Das 484 matrículas confirmadas com CPNPC, 12 não foram incluídas devido ao
extravio dos prontuários (2,5% de perda). Deste modo, a população potencialmente
45
elegível para o estudo compreendeu 472 pacientes matriculados com CPNPC em 2011,
os quais foram então submetidos aos seguintes critérios de inclusão e exclusão
adicionais:
4.2.1 Critério de inclusão
 Pacientes acima de 18 anos.
 Pacientes com estádio IIIB/IV ao diagnóstico informado no prontuário
médico.
 Pacientes com Performance Status 0 a 2.
 Pacientes que iniciaram tratamento/acompanhamento no Hospital do
Câncer I do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
após o diagnóstico.
4.2.2 Critério de exclusão
 Pacientes participantes de ensaios clínicos, pois não refletem o perfil de
tratamento de rotina do hospital.
 Pacientes com diagnóstico de segundo tumor primário, independente do
ano de diagnóstico.
4.3 Perspectiva de análise e estimativa dos custos
A estimativa dos custos foi realizada a partir do levantamento do custo por
paciente, sob perspectiva do INCA – Hospital do Câncer I (HCI) – como prestador de
serviços de referência para o SUS. O estudo considerou somente os custos médicos
diretos, sendo identificados e quantificados os insumos utilizados na produção de
serviços/procedimentos, aos quais foram atribuídos valores monetários.
Como a perspectiva de análise foi do hospital como prestador de serviços, não
foram incluídas as informações sobre os custos diretos não-médicos ou pertinentes a
outras perspectivas de análise, tais como desembolsos dos pacientes ou familiares (outof-pocket costs). Também não foram considerados os custos com transporte e
alimentação, nem os custos indiretos, tais como a perda da produtividade devido à
incapacidade de trabalhar resultante do tratamento ou perda da produtividade econômica
devido à morte prematura. A escolha dos custos diretos médicos deveu-se à limitação
46
temporal para realização do estudo, além das fontes de dados indisponíveis para um tipo
de abordagem mais ampla no momento, levando em conta a perspectiva da sociedade.
De acordo com as Diretrizes Metodológicas para estudos de Avaliação
Econômica de Tecnologias em Saúde, a estimativa dos custos implica três etapas: (1) a
identificação dos custos relevantes à avaliação; (2) a mensuração dos recursos usados; e
(3) valoração dos recursos (BRASIL, 2009).
4.4 Identificação dos custos relevantes à avaliação
Os insumos e procedimentos foram identificados de acordo com consumo nas
respectivas fases da assistência oncológica estabelecidas para este estudo (Figura 6).
São elas:
Fase inicial: procedimentos relativos ao diagnóstico, tais como exames de
imagem, laboratoriais e anatomopatológicos, consultas de avaliação pré-tratamento,
medicamentos utilizados durante esta fase, entre outros. Esta fase tem início a partir da
primeira avaliação do paciente no hospital (triagem hospitalar) e se estende até a fase de
manutenção.
Fase de manutenção (contínua): procedimentos relativos ao tratamento
proposto, tais como quimioterapia, radioterapia, consultas ambulatoriais de seguimento,
medicamentos utilizados nesta fase, exames de imagem e laboratoriais de
acompanhamento da doença. Este período se inicia com o primeiro procedimento
relacionado ao tratamento proposto (ou seja, primeiro dia de quimioterapia ou
radioterapia, o que iniciar primeiro) e se estende até a fase terminal ou, nos casos de
perda de seguimento, até a data da última avaliação registrada em prontuário médico.
Fase terminal: todos os procedimentos acima referidos nos três meses
anteriores ao óbito. Neste caso, só foram considerados os casos em que a data do óbito
era conhecida. Nos casos em que houve perda de seguimento durante a fase de
manutenção ou nos casos em que o paciente foi transferido para o Hospital do câncer
IV, estes custos não foram obtidos por falta de dados. Nos casos onde o óbito ocorreu
47
dentro de três meses após a triagem hospitalar, os custos foram considerados de fase
Fase Inicial
Custos relativos ao tratamento
proposto
Fase de manutenção
(contínua)
Custos relativos aos
3 meses anteriores
ao óbito
Óbito
Custos relativos aos
procedimentos de
diagnóstico
Início do
Tratamento
Triagem e
Diagnóstico
terminal e não de fase inicial.
Fase Terminal
Fonte: Elaboração própria.
Figura 6- Fases da assistência oncológica no cuidado
4.5 Horizonte de tempo
O horizonte de tempo do estudo de custos compreendeu 18 meses de
observação, a contar da data do primeiro atendimento do paciente no INCA, que
coincide com a data do atendimento na triagem hospitalar.
O fim do seguimento pode ter sido motivado por óbito, encaminhamento para
unidade de cuidados paliativos ou última avaliação ocorrida registrada no período de
observação definido.
4.6 Fontes de dados
Os dados utilizados no estudo foram coletadas a partir do prontuário médico e
Sistemas de Informação disponíveis, tais como o sistema de gestão de materiais do
INCA, o Enterprise Management System (EMS) da empresa TOTVS, o sistema de
gerenciamento de consumo Business Intelligence (BI) da empresa IBM e o sistema de
gerenciamento de administração, o Absolut interconnected da empresa Alert.
O EMS consiste em um sistema de gestão empresarial integrado para controle de
materiais e medicamentos, incluindo cotações, entradas, saídas, relatórios de consumo e
controle de estoque. Possui registro de itens em estoque e em uso pela organização, com
descrição dos materiais e medicamentos, incluindo as unidades de medidas utilizadas.
48
As saídas de itens de estoque do SEM, tais como medicamentos e materiais
hospitalares, denotam a sua transferência para as centrais distribuidoras existentes nas
unidades assistenciais; ou seja, não necessariamente refletem o consumo dos insumos
distribuídos (SOUZA, 2008; TEIXEIRA, 2013). As informações sobre o custo médio
unitário dos insumos hospitalares foram coletadas neste sistema, que alimenta o portal
de compras do governo federal (comprasnet) e, consequentemente o banco de preço em
saúde (BPS).
O Sistema de Aplicações Clínicas da intranet contém em sua área laudos de
exames de imagem e resultados laboratoriais, solicitações de exames de radiologia,
medicina nuclear e endoscopia; além das receitas e prescrições médicas emitidas,
controle de aplicação de quimioterapia, sumário de alta hospitalar, dentre outros. Este
sistema opera através da interface com sistemas da patologia clínica, anatomia
patológica e do Absolute e possui mecanismos de confidencialidade através de acessos
diferenciados por perfil profissional técnico e administrativo (SOUZA, 2008).
O Absolute, da empresa Alert, é um sistema de gerenciamento de administração
hospitalar, que tem, entre outras aplicações, o cadastramento dos pacientes,
agendamentos em geral, registro de internações hospitalares, faturamento (internação e
ambulatorial) e controle de autorização de procedimento de alto custo (APAC). Ou seja,
contempla a gestão hospitalar do consumo de itens por centros de custos, além de toda
produtividade assistencial e prontuário do paciente (SOUZA, 2008; TEIXEIRA, 2013).
Para a pesquisa também foi utilizada a tecnologia do BI, que permite agregar as
informações dos diferentes sistemas hospitalares do INCA, incluindo os materiais de
consumo, gastos com pessoal, serviços, despesas gerais, dentre outros, transformandoos quantitativamente em dados. Esta tecnologia refere-se ao processo de coleta,
organização, análise, compartilhamento e monitoramento de informações e engloba uma
vasta quantidade de dados que podem ser convertidos em dados consolidados em
formatos de gráficos e tabelas que viabilizam uma manipulação personalizada e, assim,
uma análise mais minuciosa das informações produzidas (TEIXEIRA, 2013).
Os dados clínicos e demográficos foram coletados a partir dos prontuários
médicos e dos sistemas de aplicações clínicas, através da intranet que, em conjunto com
49
os Sistemas de Informação Hospitalar acima mencionados, serviram de base para
estimar os recursos consumidos para o diagnóstico, tratamento e evolução da doença.
Para a coleta dos dados, uma ficha de coleta de dados eletrônica (eCRF) foi
desenvolvida pela equipe de gerenciamento de dados da Área Representativa de
Pesquisa Clínica (ARPC/INCA), por meio do sistema OpenClinica Enterprise®
(Apêndice A). Esse sistema é utilizado desde janeiro de 2012 para gerenciamento de
dados de todos os estudos clínicos gerenciados pela Coordenação de Pesquisa
Clínica/INCA e está em concordância com as Boas Práticas Clínicas, resolução 466/12
e Instruções de Serviço da própria ARPC.
As variáveis contidas na eCRF foram selecionadas de acordo com os objetivos
do estudo. A única forma de identificação dos participantes foi o número atribuído no
estudo, garantindo sua confidencialidade. O investigador principal foi o responsável
pela inclusão dos dados na eCRF, sua completude e precisão.
Os dados inseridos na eCRF e eventuais correções foram armazenados no
registro de auditoria do sistema OpenClinica Enterprise®, e backups dos dados
armazenados durante o estudo foram realizados pela Divisão de Informática do INCA.
4.7 Estimativa dos recursos usados
Todos os recursos foram capturados a partir do seu consumo por paciente. Nesta
etapa, cada procedimento, exame e medicamento utilizado foi obtido a partir dos
sistemas hospitalares e dos prontuários de cada paciente incluído no estudo. Cabe
ratificar que o estudo considerou os recursos consumidos na realização de exames,
medicamentos, procedimentos, consultas, radioterapia, quimioterapia e internação.
Partiu-se do pressuposto da existência de prontuários preenchidos corretamente por
profissionais que atuaram no atendimento dos pacientes e que todos os procedimentos
realizados foram devidamente registrados.
Os recursos consumidos foram valorados a partir do seu custo médio unitário ou
de acordo com a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos
Estratégicos do SUS, para casos em que o custo não pode ser obtido. Optou-se por esta
50
fonte pois não havia outras fontes mais precisas disponíveis no momento da coleta dos
dados que pudessem fornecer os custos. Além disso, não havia tempo hábil para realizar
um levantamento destes custos de forma mais precisa.
Importante ressaltar que a tabela SUS refere-se ao ressarcimento dos valores dos
procedimentos realizados e não se trata, portanto, de custos. Sendo assim, os custos
reais de produção e realização de alguns procedimentos não puderam ser calculados
devido à ausência de um sistema que fornecesse tais dados. Mesmo se tratando de
valores de ressarcimento, e não custos propriamente, será assim considerado.
O custo final do procedimento/recurso consumido foi estimado multiplicando-se
a quantidade, ou seja, o número de unidades consumidas, pelo valor médio unitário
estipulado. Os custos foram então classificados de acordo com a fase pretendida e de
acordo com a origem (ambulatório ou internação)
O Quadro 6 apresenta a valoração dos procedimentos/serviços consumidos e
suas respectivas fontes.
Quadro 6 - Valoração dos procedimentos/serviços/insumos consumidos
Item
Medicamentos
Valoração
Preço médio unitário/dose.
Fonte (s)
13
Sistema BI
Exames Laboratoriais
hematológicos/bioquímicos/
sorológicos/imunoquímicos
e outros
Contrato de locação e manutenção dos
equipamentos/preço unitário e contrato de
exames terceirizados (exceto para exames
14
sorológicos)
Foi considerado adicionalmente o custo de
15
mão de obra direta (MOD) por exame
Sistema Absolut e
Intranet módulo
aplicações clínicas –
patologia clínica
13
Business Intelligence (BI) pode ser traduzido como inteligência de negócios ou inteligência empresarial. É o conjunto de técnicas
e ferramentas para a transformação dos dados brutos em informações significativas e úteis para fins de análise e tem como objetivo
facilitar a interpretação de grandes volumes de dados recolhidos pelos diversos sistemas de informação. Sendo assim, BI é uma
tecnologia que permite às empresas transformar dados guardados nos seus sistemas em Informação qualitativa em importantes
ferramentas para a tomada de decisão. No caso dos medicamentos, estes são requisitados via eletrônica e são dispensados por dose,
individualmente. Esses dados de dispensação são lançados no sistema e o custo unitário, por dose, podem então ser acessados. O
custo unitário por dose é calculado a partir do preço médio de aquisição do último mês.
14
Os custos dos exames laboratoriais, excetos os sorológicos, foram estimados a partir dos contratos de locação e manutenção dos
equipamentos, com os respectivos preços unitários de cada exame, acrescidos de mão de obra direta. Não foi possível ter acesso aos
contratos dos exames sorológicos. Neste caso, o preço unitário foi considerado a partir da Tabela Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS. Acesso eletrônico: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp. Foi utilizado
como referência o Grupo 2 (procedimentos com finalidade diagnóstica), Subgrupo 2 (diagnóstico em laboratório clínico) e Forma de
Organização 3 (exames sorológicos e imunológicos), acrescido de mão de obra direta. Foi utilizada como referencia a competência
de Novembro/2014 para levantamento desses valores unitários.
15
Custo unitário mão de obra direta (MOD). Foi calculado a soma da média salarial anual da carreira de Ciência e Tecnologia nível
técnico de todos os funcionários técnicos lotados no setor de laboratório, responsáveis pela coleta e processamento das amostras,
acrescidos de benefícios (férias e 13° salário), restituição por gratificação nível I e dividido pela produção do Serviço de Patologia
Clínica no ano de 2013. Este custo foi adicionado no valor final do custo unitário do exame.
51
Anatomia Patológica
Tabela Unificada de Procedimentos,
Medicamentos e Insumos Estratégicos do
16
SUS .
Sistema Absolut e
Intranet módulo
aplicações clínicas –
patologia clínica
Exames de Imagem
17
(exceto PET CT)
Tabela Unificada de Procedimentos,
Medicamentos e Insumos Estratégicos do
18
SUS .
Consultas
Todas as especialidades e
perfis profissionais
Ambulatorial: custo da consulta/hora .
20
Emergência: custo de atendimento/hora
Internação: será considerado o custo do
21
atendimento ambulatorial
Prontuário médico,
Sistema Absolut e
Intranet módulo
aplicações clínicas –
exames de imagem
Prontuário médico e
Sistema Absolut e
Intranet – Pesquisa
direta ao prontuário.
Outros Exames e
Procedimentos
Tabela Unificada de Procedimentos,
Medicamentos e Insumos Estratégicos do
SUS.
Radioterapia
Planejamento: procedimentos secundários
de radioterapia da Tabela Unificada de
Procedimentos, Medicamentos e Insumos
22
Estratégicos do SUS .
Tratamento: procedimentos principais de
radioterapia de da Tabela Unificada de
Procedimentos, Medicamentos e Insumos
Estratégicos do SUS.
23
Custo/sessão
24
Custo/campo irradiado
19
Prontuário médico,
Sistema Absolut e
Intranet – Pesquisa
direta ao prontuário.
Prontuário médico,
Sistema Absolut e
Intranet – Pesquisa
direta ao prontuário e
APAC individual.
16
Dados obtido através SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, acesso
eletrônico: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp. Foi utilizado como referência o Grupo 2 (procedimentos
com finalidade diagnóstica), Subgrupo 1 (coleta de material) e Forma de Organização 1 (coleta de material por meio de
punção/biópsia); além do Subgrupo 3 (diagnóstico por anatomia patológica e citologia), Forma de Organização 1 (exames
citopatológicos) e Forma de Organização 2 (exames anatomopatológicos). A competência utilizada como referência foi de
Novembro/2014 para levantamento desses valores. Em alguns procedimentos, do custo dos insumos utilizados. Os insumos foram
levantados a partir dos Procedimentos Operacionais Padrões (POP) relativos aos procedimentos disponíveis, através da intranet e o
preço dos insumos foi calculado a partir do preço médio do material hospitalar, competência julho/2014, disponível no sistema
Enterprise Management System (EMS).
17
Custo unitário do procedimento de acordo perspectiva salarial da carreira de Ciência & Tecnologia, R$ 3.150,30 (CAETANO et
al., 2014)
18
Dados obtido através SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, acesso
eletrônico: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp. Foi utilizado como referência o Grupo 2 (procedimentos
com finalidade diagnóstica), competência de Novembro/2014 para levantamento desses valores unitários.
19
Custo unitário mão de obra direta (MOD) = MOD/hora e MOD/min a partir dos salários médios por categoria profissional. Foi
calculada a média salarial da carreira de Ciência e Tecnologia nível superior com especialização, acrescidos de benefícios (férias e
13° salário). Este valor foi dividido por 24h para obter o custo/hora. Posteriormente foi obtido custo/min e então o custo final de
consulta/paciente, tomando por base as Instruções de Serviços e rotinas hospitalares de cada perfil profissional para cálculo do
tempo médico de consulta.
20
Considerado o custo ambulatorial. Este valor foi multiplicado pelas horas de atendimento/paciente no Serviço de Emergência,
através do registro de entrada e saída dos pacientes no setor.
21
Pressuposto de que as visitas a pacientes internados tem duração média de 30 minutos cada.
22
Dados obtido através SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, acesso
eletrônico: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp. Foi utilizado como referência o Grupo 3 (procedimentos
clínicos), Subgrupo 4 (tratamento em oncologia) e Forma de Organização 1 (Radioterapia). A competência utilizada como
referencia foi de Novembro/2014 para levantamento desses valores.
23
Considerando que cada sessão tem duração de 12 min e conta com a participação de um profissional técnico em radioterapia e um
residente em física médica para acompanhamento das sessões. Foi calculado o custo MOD/min a partir da soma salários médios do
profissional de nível médio carreira de Ciência e Tecnologia, nível I, acrescidos de benefícios (férias e 13° salário) de todos os
técnicos em radioterapia e o valor de todas as bolsas MEC/2014, dos residentes. Este valor foi dividido por 24h para obter o
custo/hora e, posteriormente, foi obtido custo/min de cada categoria profissional.
24
Custo unitário mão de obra direta (MOD) do radioterapeuta e do físico médico no planejamento do tratamento a partir dos campos
irradiados. Foi calculada a média salarial da carreira de Ciência e Tecnologia nível superior com especialização, acrescidos de
52
Quimioterapia
Custo da administração
25
Sistema BI, Enterprise
Management System
26
(EMS) . Prontuário
médico, Sistema
Absolut e Intranet –
Pesquisa direta ao
prontuário.
Este estudo considerou que alguns procedimentos foram consumidos com
grupos de insumos específicos, denominados de kits. O valor de cada kit foi obtido e
acrescido ao custo final do procedimento relacionado. Pretendeu-se assim obter uma
estimativa mais próxima ao custo real do procedimento.
Os kits (Quadro 7) foram construídos a partir de consultas aos profissionais
especialistas responsáveis pelos procedimentos relacionados (farmacêuticos e
enfermeiros responsáveis pelos procedimentos correlatos), além de consulta aos
Procedimentos Operacionais Padrões e Instruções Normativas de Serviços, disponíveis
no Sistema Normatiza do Serviço de Auditoria Interna e Gestão da Qualidade do INCA,
disponível na Intranet do INCA. Foi considerado o uso de 1:1, ou seja, que cada
paciente fez uso dos insumos sem compartilhamento com outros pacientes.
Quadro 7 - Insumos por kit de procedimento
Kit Diluição
Medicamento
Cisplatina
Etoposide
Gencitabina
Carboplatina
Docetaxel
2 agulhas 40 x 12 + 2 seringas 60 ml + 1 equipo
bomba fotossensível + chemo (eliminador de aerossol)
para cada frasco utilizado + 1 equipo de tranferência +
1 pacote de gaze.
1 agulha 40 x 12 + 1 seringa 10 ml + 1 equipo bomba
de infusão + 1 pacote de gaze.
1 agulha 40 x 12 + 1 seringa 20 ml + 1 equipo bomba
de infusão + 1 pacote de gaze + 2 ampolas de SF 0.9%
20 mL.
1 agulha 40 x 12 + 1 seringa 20 ml + 1 equipo bomba
de infusão + 1 pacote de gaze.
1 agulha 40 x 12 + 1 seringa 10 ml + 1 equipo bomba
Valoração dos insumos
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
benefícios (férias e 13° salário) de todos os profissionais envolvidos e dividido pelo número de campos irradiados no ano de 2013.
Este custo foi adicionado no valor final do custo do tratamento.
25
O custo total da administração dos quimioterápicos por ciclo foi calculado através da soma do custo de diluição de cada
quimioterápico (kit diluição) acrescidos do custo da sessão de quimioterapia (kit infusão). Estes custos foram considerados como
custos fixos, uma vez que cada esquema de tratamento manteve seus consumos fixos. Esses custos fixos foram acrescidos dos custos
com as doses dos medicamentos quimioterápicos de cada esquema utilizado, considerados como custos variáveis. Sendo assim, o
custo total foi estimado a partir do custo fixo + custo variável por esquema de tratamento.
26
Todos os custos médios unitários dos insumos foram calculados a partir do preço médio do material hospitalar, competência
julho/2014, disponível no sistema Enterprise Management System (EMS).
53
Paclitaxel
Navelbine
Ondasetron
Dexametasona
Plasil
de infusão + 1 pacote de gaze.
1 agulha 40 x 12 + 1 seringa 20 ml + 1 equipo bomba
de infusão isento de PVC com filtro de 0,2 μm
(BBraun) + 1 pacote de gaze.
1 equipo comum gravitacional + 1 seringa de 5 mL +
1 agulha 40x12 + 1 pacote de gaze
1 equipo gravitacional + 1 seringa de 10 mL + 1
agulha 40x12 + 1 pacote de gaze
1 equipo gravitacional + 1 seringa de 10 mL + 1
agulha 40x12 + 1 pacote de gaze
1 equipo gravitacional + 1 seringa de 10 mL + 1
agulha 40x12 + 1 pacote de gaze
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Nota: (1) O custo médio unitário das soluções para diluição dos quimioterápicos e dos medicamentos de pré-quimioterapia
foram incluídos juntamente com o custo da dose dos quimioterápicos por esquema de tratamento para cada ciclo. (2) Foram
27
adicionados no custo da diluição os custos de mão de obra direta dos farmacêuticos para cada esquema de tratamento .
Kit Infusão
Procedimento
Sessão de
quimioterapia
Coeficientes fixos (Kit)
28
custo bomba de infusão/h + custo punção venosa (kit
29
punção venosa) + assistência do enfermeiro.
Valoração dos insumos
Custo médio unitário
Kit Outros procedimentos30
Procedimento
Transfusão
sanguínea31
Cateterismo
vesical
Manipulação
cateter venoso
central
Admissão na
unidade de
internação
Punção Venosa
Banho de
Coeficientes fixos (Kit)
algodão + álcool 70% + agulha + Scalp (n. 21) + 1
cateter intravenoso periférico + soro fisiológico 0.9%
+ equipo de soro + equipo de hemotransfusão + 1
dispositivo de conexão (2 vias) + seringa 5 ml + tubo
com EDTA (roxo) + máscara + luva de procedimento.
1 bandeja de cateterismo (cisto não estimado) +
agulha 40X12 + água destilada 20 ml + 1 luva de
procedimento + 1 luva estéril + 2 pacotes de gaze +
solução anti-séptica + gel lubrificante + bolsa coletora
estéril + 1 sonda vesical
1 luva estéril + 1 máscara + solução heparinizada + 1
soro fisiológico 0.9% 20 ml + álcool 70% + 1 agulha
tipo Huber + 1 seringa 20ml + 2 seringas 5 ml.
1 macronebulizador + 1 aspirador de secreção + luvas
de procedimento + gazes + sondas
Valoração dos insumos
Custo médio unitário
1 pacote gaze estéril + álcool 70% + garrote + equipo
de soro + dispositivo de conexão (4 vias) + 1 cateter
intravenoso periférico + luvas de procedimento +
esparadrapo
1 protetor cutâneo + luvas de procedimento + máscara
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
27
Foi calculada a soma da média salarial anual da carreira de Ciência e Tecnologia nível superior, acrescidos de benefícios (férias e
13° salário) e gratificação por especialização de todos os farmacêuticos lotados no setor de diluição e divididos pela produção de
unidades diluídas no ano de 2013. Este custo foi adicionado no valor final do custo unitário de cada esquema de quimioterápico.
28
Para este cálculo foi utilizado o valor anual do contrato das empresas responsáveis pelos comodatos das bombas, dividido pelo
número de bombas infusoras, para se ter o custo estimado de cada bomba. Este valor foi multiplicado pelo número de bombas
pertencentes à Central de Quimioterapia. Para se obter o custo/hora, dividiu-se este resultado 24h.
29
Foi calculada a soma da média salarial anual da carreira de Ciência e Tecnologia nível superior, acrescidos de benefícios (férias e
13° salário) e gratificação por especialização de todos os Enfermeiros lotados na Central de Quimioterapia e divididos pela
produção de unidades infundidas no ano de 2013.
30
Foi considerado aqui os principais procedimentos. Os insumos foram levantados a partir do Procedimento Operacional Padrões
(POP) relativos aos procedimentos correlatos. O preço dos insumos foi calculado a partir do preço médio do material hospitalar,
competência julho/2014, disponível no sistema Enterprise Management System (EMS). Os procedimentos que não estão aqui
listados tiveram seus custos estimados a partir da Tabela de procedimentos do SUS. O custo dos insumos duráveis e dos insumos
que podem ser rateados, como o macronebulizador, o algodão e o álcool, por exemplo, foram estimados em 10% do custo unitário
de um novo na elaboração dos kits. O custo final dos kits foi acrescido nos procedimentos correlatos.
31
Foram considerados apenas os insumos relativos ao procedimento de hemotransfusão. Não foram considerados os insumos
relativos à coleta e processamento dos hemoderivados.
54
aspersão/no leito
Punção
Aspirativa
Agulha Fina
(PAAF)
Toracocentese
Punção guiada
Broncoscopia
com visor
1 luva estéril + 1 agulha 25X7 + 1 agulha 30X8 + 1
seringa 20ml + 1 ampola anestésico + 1 pacote gaze +
frasco citologia com álcool 96% + 3 Lâminas
1 bandeja toracocentese (custo não estimado) + 1
cateter intravenoso periférico + 1 ampola anestésico +
1 seringa 20ml + 1 seringa 5 ml + 1 Agulha 40X12 +
1 agulha 13X4,5 + álcool + 3 pacotes de gaze estéril +
2 luvas estéril + 1 coletor de drenagem circuito aberto
+ 1 equipo de soro
1 bandeja de punção (custo não estimado) 1 máscara +
1 touca cirúrgica + 1 capote cirúrgico + 1 óculos de
proteção + 1 Campo fenestrado + 1 par luva estéril +
gaze estéril + álcool 70% + 1 soro fisiológico 0.9%
500ml + 3 lâminas + 1 frasco coletor estéril + 1 frasco
para citologia + 1 agulha 13X4.5 + 1 agulha 40X12 +
1 seringa 10ml + 1 seringa 20ml + 1 ampola
anestésico
1 cuba rim (custo não estimado) + 1 soro fisiológico
0.9% 500ml + Luvas de procedimento + 1 gel
anestésico + gaze estéril + 1 seringa 20ml + 1 máscara
+ 1 luva estéril + 1 laringoscópio ( custo não
estimado)
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Custo médio unitário
Internações Hospitalares
No caso das internações, os custos foram estimados a partir da unidade de
internação da Oncologia Clínica do Hospital do Câncer I. Apesar dos pacientes
pertencerem à Seção de Tórax, como clínica de origem, a maioria das internações
ocorrem pela Oncologia Clínica, devido ao estágio avançado da doença. Não foram
considerados para este estudo as internações em UTI.
Foi considerado, além dos medicamentos consumidos e procedimentos
realizados durante o período de internação, o custo da diária hospitalar. A diária
hospitalar, de acordo com a Federação Brasileira dos Hospitais (FBH), é a modalidade
de cobrança pela permanência de um paciente por um período indivisível de até 24
horas em uma instituição hospitalar.
Os componentes da diária hospitalar foram calculados a partir da FBH,
considerando a diária básica e tipo de enfermaria, compreendendo aposentos com
móveis padronizados, roupa de cama e banho para o paciente, higienizações concorrente
e terminal (incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente), dieta do
paciente por via oral e cuidados de enfermagem (Quadro 8). Não foram considerados
55
como componentes da diária hospitalar: despesas do acompanhante, dietas enterais
industrializadas, via sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via
oral, e suplementos especiais e honorários médicos.
A unidade de internação hospitalar possui 31 leitos, compartilhados entre
oncologia clínica e hematologia, onde atuam 13 enfermeiros assistenciais de 40
horas/semana, 01 enfermeiro diarista 30h/semana, 33 técnicos de enfermagem, 1
operacional, 1 camareira, 2 profissionais de limpeza plantonista por serviço dia, 1
diarista e 1 plantonista no serviço noturno.
O método utilizado para calcular o valor da diária hospitalar teve como base um
estudo interno do INCA para custo da diária hospitalar na Unidade de Transplante de
Medula Óssea (CEMO), realizado pela Divisão de Planejamento em 2013.
Quadro 8 - Componentes da Diária Hospitalar
Item incluído na diária
hospitalar
Rouparia
Nutrição
Higiene Clínica
Cuidados de Enfermagem
Fonte
Kg de roupa suja processada e distribuída por controle de peças (por
absorção) a partir do contrato com empresa terceirizada.
Relatório SISNUT do Serviço de Nutrição e Dietética a partir dos
contratos das empresas terceirizadas, considerando apenas as refeições
normais para todos os pacientes diante da dificuldade em se identificar
de imediato os casos de uso de suplemento e na estimativa da nutrição
enteral. Foi incluído o desjejum, almoço, merenda, jantar, ceia e
colação para cada paciente internado.
De acordo com o m² de área limpa da unidade de internação da
Oncologia Clínica a partir do contrato com empresa terceirizada. Foi
atribuído pesos às áreas críticas, sendo a enfermaria considerada como
área semi-crítica (peso 2). Neste caso, o custo final foi multiplicado
por 2.
Média salarial da carreira de Ciência e Tecnologia de nível superior
(enfermeiros) e nível técnico (técnicos de enfermagem), acrescidos de
benefícios (férias e 13° salário).
Nota: Foi considerado para efeito de custeio apenas a assistência de
enfermagem para cálculo da diária hospitalar. Equipe médica e outras
especialidades foram custeadas com base nas visitas ocorridas durante
a internação hospitalar.
Nota: (1) Foi adicionado na diária hospitalar o kit higiene corporal. (2) Foi adicionado em cada internação o kit admissão.
4.8 Análise dos dados
Ao término da inclusão de dados, estes foram extraídos pela equipe da
ARPC/INCA para diversas tabelas customizadas no Microsoft Access 2013®, nas quais
os cálculos foram automatizados. As tabelas, correspondentes a diferentes itens de
56
custo, foram então convertidas em bancos de dados relacionais para análise no
Statistical Analysis System (SAS®), versão 9.3 b.
As análises realizadas tiveram caráter descritivo, focalizando as distribuições de
variáveis sociodemográficas, clínicas, relativas ao uso de tecnologias de diagnóstico e
tratamento e, centralmente, relativas aos custos (expressos em reais) do cuidado à
doença na população do estudo. Para variáveis categóricas ou categorizadas, foram
obtidas as frequências e percentuais correspondentes, e, para variáveis contínuas, o
intervalo de valores observados, média, desvio padrão e quartis (inclusive, mediana).
No sentido de verificar diferenças nos custos do tratamento do câncer de pulmão
não pequenas células por variáveis sociodemográficas e clínicas foi utilizado o teste
Kruskal-Wallis de comparação das médias. O teste é não-paramétrico, sendo utilizado
para a comparação de três ou mais amostras independentes; ele testa a hipótese nula de
igualdade das médias entre os diferentes grupos contemplados. Considerou-se o nível de
significância α=0,05, com diferenças estatisticamente significantes denotando a
existência de diferença entre pelo menos dois grupos.
No que concerne especificamente à análise dos custos, considerou-se a
pertinência de se prover um panorama relativo aos serviços ambulatoriais e hospitalares
provido ao conjunto de pacientes da população do estudo, como um todo, no HCI.
Entretanto, também se avaliou o potencial de sua subestimação, na expectativa de uma
avaliação do custo atribuível ao cuidado da doença, em função de perdas de seguimento
de pacientes, seja pela interrupção do período de observação, sem registro de ocorrência
de óbito ou encaminhamento à unidade de cuidados paliativos, seja pela ausência de
dados por seis meses ou mais consecutivos no decorrer do período de observação. Isso
levou à realização adicional de análises excluindo tais pacientes.
Este estudo apresenta, ainda, em caráter preliminar, a curva geral de
sobrevivência da coorte estudada, assim como a curvas de sobrevivência para a coorte
considerando os quartis do custo de tratamento do câncer de pulmão não pequenas
células avançado, obtidas através da técnica de Kaplan-Meier.
4.9 Questões éticas
57
O estudo não implicou em riscos diretos aos participantes, pois os dados foram
coletados através de informações disponíveis no prontuário eletrônico, no prontuário
físico hospitalar e nos sistemas de informação hospitalar, sem exposição dos
participantes a qualquer tipo de intervenção. Os dados foram agregados de forma a
garantir a confidencialidade e anonimato dos pacientes. O acesso e revisão dos registros
médicos foram realizados apenas nos documentos relevantes para este estudo. Não
foram coletadas informações além daquelas disponíveis em prontuário, sistemas de
informação, cadastros e demais fontes existentes no serviço que sejam relevantes para
este estudo.
Como se trata de dados retrospectivos sem intervenção, foi solicitado dispensa de
apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ao Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP), prevista na resolução 466/12. Segundo a Resolução a
dispensa do TCLE deve ser justificadamente solicitada pelo pesquisador responsável ao
Sistema CEP/CONEP, para apreciação, sem prejuízo do posterior processo de
esclarecimento.
Sendo assim, a justificativa de ausência do TCLE esteve pautada na proposta do
estudo baseada em dados primários e secundários de uma coorte retrospectiva de
pacientes diagnosticados com câncer de pulmão avançado/metastático (estádio IIIB/IV),
que iniciaram o tratamento entre janeiro e dezembro de 2011, com impossibilidade de
contato com o paciente. Os dados foram analisados de forma anônima e os resultados
apresentados de forma agregada, não permitindo a identificação dos indivíduos. Além
disso, a utilização dessas informações de forma retrospectiva não interferiu sobre as
medidas diagnósticas ou terapêuticas posteriores, caso o paciente tenha permanecido em
acompanhamento.
Todos os dados obtidos foram utilizados exclusivamente para esta pesquisa, sob a
responsabilidade do pesquisador principal, que também se responsabiliza por todas as
informações aqui apresentadas.
O estudo foi projetado de acordo com as diretrizes e normas que regulamentam
pesquisas envolvendo seres humanos (Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde) e submetido inicialmente ao Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Oswaldo
Cruz sob o registro CAAE: 31042514.3.0000, aprovado em 04/06/2014 através do
58
número do parecer 682.417 (Apêndice B) e, posteriormente, ao Comitê de Ética em
Pesquisa do INCA, sob registro CAAE: 524031042514.3.3001.5274, aprovado em
30/06/2014 através do parecer de relatório n. 704.932 (Apendice C).
59
5
RESULTADOS
"É melhor estar aproximadamente certo do que precisamente errado"
Warren Buffett
Dos 472 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células detectados, 277
(58,7%) mantiveram-se elegíveis para este estudo com a aplicação dos critérios de
inclusão e exclusão propostos. Entre os demais 195 pacientes, grandemente a exclusão
se deu por estadiamento da doença menos avançado ou desconhecido (55%) – Figura 8.
Outras razões de exclusão registradas foram: a participação em pesquisa clínica (12%),
por normalmente implicar em padrões diferenciados de utilização de recursos; a
presença de segundo tumor primário ou tumor primário desconhecido (4%), que pode
acarretar uma frequência maior de procedimentos; desempenho físico, medido em
termos do Performance Status, maior que 2 (9%), devido à debilidade física,
repercutindo em conduta de cuidado expectante e elevada probabilidade de óbito
precoce, sem uso de recursos; e acompanhamento reduzido do paciente no INCA (15%),
denotado pelo registro de no máximo três consultas no prontuário médico.
Figura 7 – Distribuição (%) das razões de exclusão do estudo de casos de
câncer de pulmão não pequenas células.
60
5.1 Características da população do estudo
A Tabela 2 apresenta as distribuições da população do estudo por variáveis
sóciodemográficas, comportamentais e clínicas.
Tabela 2 – Características sóciodemográficas, comportamentais e clínicas da população
do estudo (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA,
2014.
N
%
Idade ao Diagnóstico
(anos)
Variável
< 50
50-59
60-69
70-79
>=80
33
73
103
55
13
11,9
26,3
37,2
19,9
4,7
Sexo
Feminino
Masculino
107
170
38,6
61,4
Etnia
Branca
Negra
Parda
182
16
79
65,7
5,8
28,5
Estado Conjugal
Casado/União Consensual
Divorciado/Separado
Viúvo
Solteiro
177
22
33
45
63,9
7,9
11,9
16,2
Nível de Escolaridade
Analfabeto
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio completo
Superior completo
16
138
72
33
18
5,8
49,8
26,0
11,9
6,5
Etilismo
Sim
Não
Ignorado
136
128
13
49,1
46,2
4,7
Tabagismo
Sim
Não
249
28
90,0
10,0
Status de Tabagismo
Fumante
Ex Fumante
145
104
52,4
37,6
Estadiamento
IIIB
IV
91
186
32,9
67,1
Óbito
Sim
Não
215
62
77,6
22,7
Performance Status
(PS)
0
1
2
39
157
81
14,0
56,8
29,2
Comorbidade
Sim
Não
133
144
48,0
52,0
Histologia
Carcinoma de Células
Escamosas
Adenocarcinoma
Carcinoma de Grandes
Células
Ignorado
97
163
35,0
58,9
12
5
4,3
1,8
61
Observa-se que 63,5% dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas
células avançado (estádio IIIB e IV) tratados do INCA tinham entre 50 e 69 anos. A
idade mínima e máxima registradas foram, respectivamente 36 e 86 anos, sendo a
média, no conjunto de pacientes, 62,8 (DP=9,9) anos, e a mediana, 63 anos.
O sexo masculino foi predominante, correspondendo a 61,4% dos casos. Em
relação à etnia, 65,7% dos pacientes pertenciam à raça branca, seguida de 28,5% da raça
parda. Esta variável pode ter sofrido algum tipo de viés de observação, já que este
campo era preenchido inicialmente pelos responsáveis da abertura da matrícula do
paciente e não pelo médico assistente ou o próprio paciente. Quase dois terços dos
pacientes eram casados.
Quanto ao nível de escolaridade, quase metade dos pacientes analisados (49,8%)
possuíam apenas o ensino fundamental incompleto, seguido de ensino fundamental
completo (26%), médio completo (11,9%) e superior completo (6,5%). Os pacientes
analfabetos foram 5,8% da população.
Em relação aos hábitos de etilismo, quase 50% afirmaram ter tido algum
histórico de uso durante a vida. Em relação ao tabagismo esse número foi de 90%.
Dentre os pacientes que afirmaram ter feito uso do tabaco ao longo da vida, mais
de 50% ainda permaneciam com este hábito no ato da triagem. Os pacientes que
afirmaram ter cessado o hábito de fumar há pelo menos 12 meses foram considerados
como ex-fumantes e compreenderam 37,6% da população deste estudo.
Quanto ao tempo de tabagismo, dentre os pacientes com história de tabagismo
ao longo da vida, a média foi de 39,8 anos de uso e mediana de 40 anos, variando entre
5 e 70 anos de uso.
A média do número de maços fumados por ano, entre os pacientes com história
de tabagismo, foi de 53,9 maços/ano e a mediana foi de 48 maços/ano, variando entre
meio maço/ano e 180 maços/ano.
Em relação ao estadiamento da doença, dos 277 pacientes elegíveis para este
estudo, 91 (32,9%) encontravam-se com estádio IIIB – localmente avançado –,
enquanto 186 (67,1%) encontravam-se no estádio IV – com doença metastática no
62
diagnóstico. Entre estes, os sítios mais prevalentes de metástases (Tabela 3) foram o
pulmão contralateral (28,49%), osso (27,42%) e Sistema Nervoso Central (20,43%).
Tabela 3 - Sítios de metástase entre os pacientes com estadiamento IV ao
diagnóstico (n=186). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no
INCA, 2014.
Sítio da Metástase
Contralateral
Osso
SNC
Derrame Pleural
Linfonodo Cervical
Adrenal
Pleura
Ipslateral
Fígado
Subcutâneo
Outro
N
53
51
38
23
21
17
14
13
8
6
9
%
28,49
27,42
20,43
12,36
11,29
9,14
7,53
6,99
4,30
3,22
4,84
Nota: Os sítios de metástases não foram excludentes entre
si e a frequência considerada foi relacionada à
apresentação ao diagnóstico. A apresentação em
porcentagem foi em relação ao número total de pacientes
portadores de metástases (estádio IV)
Nos 18 meses de observação da coorte, 77,6% dos pacientes morreram (Tabela
2). Treze óbitos na coorte foram ainda resgatados posteriormente constituindo uma
melhor aproximação da curva de sobrevivência de pacientes com câncer de pulmão de
pequenas células tratados no INCA, a partir da triagem no serviço (Figura 9).
Conforme mostrado, 25% dos pacientes foram a óbito em até 2,9 meses, 50%
em até 6,6 meses, e 75% em até 13,8 meses, evidenciando um quadro de elevadíssima
letalidade, em, relativamente, curto prazo.
63
Figura 8 – Curva de sobrevivência (meses) de pacientes com CPNPC avançado
tratados no INCA com base no método de Kaplan-Meier. Estudo de estimativa
do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Tendo-se eliminado do estudo pacientes com desempenho físico muito
comprometido, a maioria dos pacientes do estudo (56,8%) apresentou uma condição
física restrita, mas ainda agregando capacidade de realização de trabalho de natureza
leve (PS=1). Quase 30,0% dos pacientes ambulatoriais mostraram-se, capazes de autocuidado, mas incapazes de realizar quaisquer atividades de trabalho (PS=2). Somente
14,0% dos pacientes foram considerados totalmente ativos, capazes de manter todo o
desempenho pré-doença sem restrição (PS=0).
Em relação à histologia, um pouco mais da metade (58,9%) apresentou o subtipo
Adenocarcinoma, seguido de Carcinoma de Células Escamosas (35%). Apenas 4,3%
dos pacientes apresentaram o subtipo Carcinoma de Grandes Células. Em 1,8% dos
casos não foi possível a classificação, pois não foi especificado em laudo
histopatológico.
Na triagem, 133 (48,0%) pacientes possuíam algum tipo de comorbidade
(Tabela 2). Entre as comorbidades, as doenças cardiovasculares foram as mais
frequentes (84,97%dos pacientes com comorbidade(s)), seguidas pelas doenças
metabólicas (21,80%), especialmente o Diabetes Mellitus (Tabela 4).
64
Vale ressaltar que foram consideradas comorbidades presentes no diagnóstico,
não excludentes entre si. Dos 133 pacientes, 108 (81%) possuíam um tipo de
comorbidade, 24 (18%) apresentavam dois tipos e somente um (0,75%) apresentou três
tipos concomitantes ao diagnóstico.
Tabela 4 – Tipos de comorbidades entre os pacientes portadores de
comorbidades (n=133). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC
no INCA, 2014.
Tipo de Comorbidade
Cardiovascular
Metabólica
Respiratória
Cerebrovascular
Renal
N
%
113
29
12
4
1
84,97
21,80
9,02
3,00
0,75
Nota: Os tipos de comorbidades não foram excludentes
entre si e a frequência considerada foi relacionada à
apresentação ao diagnóstico. A apresentação em
porcentagem foi em relação ao número total de pacientes
portadores de comorbidades.
5.2 Uso de recursos diagnósticos e terapêuticos e custos associados
Todos os procedimentos realizados foram classificados de acordo com os
períodos de análise definidos (fase inicial, fase de manutenção e fase terminal) e de
acordo com a origem do mesmo (ambulatório ou internação).
Como
previamente
colocado,
a
fase
inicial
compreendeu
todos
os
procedimentos relativos ao diagnóstico e pré-tratamento da doença, tendo início na
primeira avaliação do paciente no hospital (triagem hospitalar) e se estendendo até o
início da fase de manutenção. Esta segunda fase foi relacionada aos procedimentos
relativos ao tratamento proposto e de acompanhamento da doença. Este período se
iniciou com o primeiro procedimento relacionado ao tratamento proposto e se estendeu
até a última fase ou, nos casos de perda de seguimento, até a data da última avaliação
registrada em prontuário médico. A fase terminal, última fase, considerou todos os
procedimentos acima descritos oriundo dos três meses anteriores ao óbito, independente
se esta compreendia as outras fases.
Os custos relacionados à emergência foram incluídos nos custos ambulatoriais e
compreendeu todos aqueles exames/procedimentos/medicamentos solicitados e
realizados durante o período em que o paciente permaneceu em sala de emergência.
65
Todas as internações realizadas foram igualmente classificadas de acordo com as
fases estabelecidas para análises neste estudo.
5.2.1 Exames de imagem
Considerando as três fases contempladas, foram realizados 1.328 exames de
imagem no nível ambulatorial e 300 em internações, perfazendo um total de 1.628
exames de imagem (Tabela 5).
Tabela 5 - Exames de imagem realizados por fase e origem do pedido. Estudo
de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no inca, 2014.
Exame de
Imagem
Radiografia de tórax
(PA e Perfil)
TC de Tórax
Broncoscopia
Cintilografia Óssea
TC Abdômen
PET-CT
TC do Crânio
Radiografia de Tórax
(três incidências)
RNM de Crânio
USG Abdomem
TC de pelve/bacia
USG doppler de vasos
Outros
Inicial
(n=440)
N
%
109
24,77
Ambulatório
Manutenção
(n=490)
N
%
139
28,37
61
48
48
39
33
17
13,86
10,91
10,91
8,86
7,50
3,86
160
32,65
14
42
4
28
2,86
8,57
0,82
5,71
14
13
11
3
3
41
3,18
2,95
2,50
0,68
0,68
9,32
4
12
9
11
11
56
0,82
2,45
1,84
2,24
2,24
11,42
Terminal
(n=398)
N
%
151
38,94
Inicial
(n=24)
N
%
19
79,17
Internação
Manutenção
(n=47)
N
%
21
44,68
Terminal
(n=229)
N
%
128
55,90
45
11
19
21
9
32
11,31
2,76
4,77
5,28
2,26
8,04
-
-
4
-
8,51
-
19
-
8,30
-
-
-
5
10,64
13
5,68
13
21
3,27
5,28
-
-
4
8,51
-
-
6
7
63
1,51
1,76
15,83
5
20,85
13
27,66
116
27,06
Na atenção ambulatorial, durante a fase inicial, foram realizados 440 exames de
imagem, dos quais 109 (24,77%) exames de radiografia de tórax (PA e Perfil), 61
(13,86%) exames de tomografia de tórax, 48 (10,91%) de broncoscopia e 48 (10,91%)
de Cintilografia óssea. Esta fase está relacionada ao diagnóstico, e tais exames
condizem com a rotina hospitalar do serviço de Oncologia Clínica de avaliação inicial
em pacientes com câncer de pulmão.
Ainda na atenção ambulatorial, na fase de manutenção, totalizou-se 490 exames
de imagem, sendo a tomografia de tórax o mais utilizado (32,65% do total). Este exame
é tido como padrão para o acompanhamento da doença e avaliação de resposta aos
tratamentos empregados. O exame de radiografia de tórax (PA e Perfil) foi o segundo
mais solicitado (28,37%), seguido pela tomografia de abdômen superior (8,57%) e
tomografia de crânio (5,71%). Estes dois últimos tipos de exames estão relacionados à
66
avaliação de progressão de doença em outros sítios, mediante sintomatologia do
paciente.
Na fase terminal, a radiografia de tórax (PA e Perfil) foi o exame de imagem
mais prevalente (151 exames, correspondendo a 38,94% do total), seguido pela
tomografia de tórax (45 exames, 11,31%) e tomografia de crânio (32 exames, 8,04%).
Durante internação hospitalar de pacientes, o exame de radiografia de tórax (PA
e Perfil) foi o mais solicitado nas três fases, correspondendo a 79,17%, 44,68% e
55,90% do total de exames de imagem realizados na fase inicial, de manutenção e
terminal, respectivamente.
No geral, a radiografia de tórax é um exame convencional e vantajoso quando se
compara a dose de radiação recebida pelo paciente e o custo do exame. Porém a
tomografia computadorizada é superior em relação à qualidade da imagem, sendo usada
como exame complementar aos achados radiográficos, principalmente na fase de
diagnóstico da doença. Deve ser realizada em todo o paciente cuja radiografia do tórax
sugira neoplasia pulmonar.
O custo médio por paciente estimado para exames de imagem em ambulatório
foi R$ 121,32 na fase inicial, R$ 154,62 na fase de manutenção e R$ 102,94 na fase
terminal. O custo médio por paciente com exames de imagem foi, por sua vez, R$
373,25 (Tabela 6).
Houve casos em que nenhum exame foi realizado, sendo então o custo de R$ 0
nas três fases em 25% da população o reflexo disso. Esta observação se mantém durante
a fase de manutenção e terminal, que mantém a mediana (50% dos casos) em R$ 0.
A fase mais custosa foi a de manutenção (R$ 42.830,00), seguida pela fase
inicial (R$ 33.604,68) e terminal (R$ 28.513,97), totalizando os custos com exames de
imagem no ambulatório em R$ 103.390,48.
67
Tabela 6 - Custos dos exames de imagem ambulatoriais por fase (n=277).
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA , 2014.
Fase
Inicial
Média
R$121,32
DP(1)
R$172,55
Custos dos exames de imagem em ambulatório
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
R$0
R$0
R$12,02
R$215,19
R$910,42
Soma
R$33.604,68
Manutenção
R$154,62
R$267,51
R$0
R$0
R$0
R$272,82
R$1.562,28
R$42.830,00
Terminal
R$102,94
R$183,97
R$0
R$0
R$0
R$145,91
R$1.410,91
R$28.513,97
R$278,25
R$584,77
R$1.875,65
R$103.390,48
R$373,25
R$362,93
R$0
R$45,52
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Considerando somente os pacientes que realizaram algum tipo de exame de
imagem durante na atenção ambulatorial (n=249), o custo total médio sobe para R$
415,22, variando entre R$ 6,88 a R$ 1.875,65.
Em internação (Tabela 7), a fase terminal foi a que se associou ao maior custo
médio maior com exames de imagem, correspondendo a R$ 44,85 contra R$ 13,42 na
fase de manutenção e R$ 2,19 na fase inicial.
Nem todos os pacientes são submetidos a uma internação e, em internações, nem
todos os pacientes realizam exames de imagem. A Tabela 7 mostra que pelo menos 75%
dos pacientes não representaram qualquer custo com exame de imagem em internação
na fase inicial e na fase de manutenção. Na fase terminal o terceiro quartil da
distribuição do custo com exame de imagem corresponde a somente R$ 9,50. Há certa
concentração de exames em poucos pacientes na fase terminal.
Considerando todos os exames de imagem, independente da origem, o custo
médio da fase inicial, manutenção e terminal por paciente foi de R$ 123,51, R$ 168,04 e
R$ 147,79, respectivamente. O custo total por fase correspondeu, respectivamente, a R$
34.210,25, R$ 46.547,07 e R$ 40.937,45, perfazendo um montante de R$ 121.694,77.
Tabela 7 - Custos dos exames de imagem durante internação por fase (n=277).
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Fase
Custos dos exames de imagem em internação
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Média
DP(1)
Inicial
R$2,19
R$18,05
R$0
R$0
R$0
Manutenção
R$13,42
R$67,97
R$0
R$0
Terminal
R$44,85
R$127,76
R$0
R$0
R$60,45
R$141,15
R$0
R$0
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Máx
Soma
R$0
R$268,75
R$605,57
R$0
R$0
R$572,97
R$3.717,07
R$0
R$9,50
R$949,54
R$12.423,48
R$0
R$24,20
R$954,54
R$16.746,12
68
5.2.2 Exames de laboratório
Os exames de laboratório, incluindo os exames hematológicos, bioquímicos,
sorológicos, imunológicos e de urina, totalizaram 15.373 em ambulatório e 4.352
durante internação, somando 19.725 exames, distribuídos segundo a Tabela 8.
O exame de hemograma completo foi o mais realizado em todas as fases, seja na
atenção ambulatorial, seja em internação hospitalar. Também foram muito utilizados,
entre outros, os exames de creatinina, ureia, potássio, sódio, glicose, cálcio, LDH e
TGO. A frequência de realização desses esses exames condiz com a rotina interna da
Oncologia Clínica do INCA para avaliação inicial e acompanhamento de pacientes com
câncer de pulmão.
Tabela 8 - Exames de laboratório realizados por fase e origem do pedido.
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Exame de
Laboratório(1)
Inicial
(N=4.272)
N
%
267
6,25
261
6,11
242
5,66
231
5,41
225
5,27
224
2,24
212
4,96
204
4,78
Ambulatório
Manutenção
(N=6.841)
N
%
807
11,80
757
11,07
661
9,66
421
6,15
507
7,41
374
5,47
364
5,32
295
4,31
Inicial
(N=346)
N
%
28
8,09
27
7,80
27
7,80
25
7,23
27
7,80
21
6,07
21
6,07
11
3,18
Internação
Manutenção
(N=1.047)
N
%
107
10,22
91
8,69
95
9,07
97
9,26
99
9,46
42
4,01
60
5,73
39
3,72
Terminal
(N=2.959)
N
%
264
8,92
241
8,14
240
8,11
253
8,55
249
8,42
147
4,97
158
5,34
87
2,94
4,18
3,50
9
8
2,60
2,31
38
25
3,63
2,39
77
91
2,60
3,08
2,35
2,30
13
13
3,76
3,76
-
-
85
84
2,87
2,84
2,46
2,37
2,25
1,76
3,29
2,32
2,54
2,54
14,15
6
8
10
-
1,73
2,31
2,89
-
5
12
12
9
49
1,45
3,47
3,47
2,60
14,16
16
13
38
30
51
21
66
15
16
20
68
1,53
1,24
3,63
2,87
4,87
2,01
6,30
1,43
1,53
1,91
6,49
61
50
75
56
128
46
173
46
348
2,06
1,69
2,53
1,89
4,33
1,55
5,85
1,55
11,76
Terminal
(N=4.260)
N
%
376
8,83
365
8,57
338
7,93
287
6,74
307
7,21
230
5,40
233
5,47
164
3,85
Hemograma Completo
Creatinina
Uréia
Potássio
Sódio
Glicose
Cálcio
Dehidrogenase Lática
(LDH)
TGO
194
4,54
434
6,34
178
Ptoteínas Totais e
180
4,21
186
2,72
149
Frações
Tempo de Protombina
180
4,21
100
Tempo de
176
4,12
98
Tromboplastina Parcial
Fosfatase Alcalina
171
4,00
223
3,26
105
Gama GT
166
3,89
194
2,84
101
Cloro
146
3,42
115
1,86
96
Urina (EAS)
127
2,97
Retração Coágulo
113
2,65
Gasometria
112
2,62
75
Ferritina
109
2,55
TGP
93
2,18
419
6,12
140
Bilirrubinas
237
3,46
99
Magnésio
185
2,70
108
Fósforo
109
1,59
Proteína C Reativa
81
1,18
108
Ácido Úrico
64
0,94
Albumina
46
0,67
Cultura Aeróbica
Hemocultura
Outros
639
14,96
362
5,29
603
Nota: (1) Listados os vinte mais frequentes em cada fase e origem.
69
No ambulatório, a média do custo com exame de laboratório por paciente na fase
inicial, de manutenção e terminal, foi de R$ 79,39, R$ 90,80 e R$ 77,19,
respectivamente (Tabela 9). Nas três fases, houve muitos pacientes que não realizaram
exames de laboratório.
O custo total médio por exames de laboratório no nível da atenção ambulatorial,
considerando o conjunto dos 277 pacientes, foi de R$ 247,38 (DP=183,79), com uma
mediana de R$ 202,24. O custo total com exames de laboratório no ambulatório foi de
R$ 68.523,29, havendo um peso um pouco maior desses exames na fase de manutenção.
Considerando apenas os pacientes que realizaram algum tipo de exame laboratorial no
ambulatório (n=268), o custo médio total foi de R$ 255,68, sendo o custo mínimo de R$
8,35, e o máximo de R$ 915,01.
Tabela 9 - Custos dos exames laboratoriais no ambulatório por fase (n=277).
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2 014.
Fase
Inicial
Média
R$79,39
DP(1)
R$80,93
Custos dos exames de laboratório em ambulatório
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
R$0
R$0
R$75,41
R$108,73
Máx
R$562,00
Soma
R$21.990,79
Manutenção
R$90,80
R$144,67
R$0
R$0
R$0
R$140,89
R$700,00
R$25.150,31
Terminal
R$77,19
R$103,56
R$0
R$0
R$39,79
R$118,68
R$517,18
R$21.382,19
R$202,24
R$343,03
R$915,01
R$68.523,29
R$247,38
R$183,79
R$0
R$104,17
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Em internações (Tabela 10), o custo médio por paciente foi maior na fase
terminal (R$ 64,22), com o custo total médio correspondendo a R$88,23. O custo global
com exames de laboratório em internações foi de R$ 24.440,77.
Considerando a atenção ambulatorial e hospitalar, o custo médio relativo aos
exames laboratoriais por paciente foi de R$ 86,14 na fase inicial, R$ 108,06 durante
manutenção e R$ 141,41 na fase terminal, totalizando R$ 335,61. No total o custo dos
exames de laboratório realizados no cuidado aos pacientes com câncer de pulmão não
pequenas células incluídos no estudo foi R$ 92.964,06.
70
Tabela 10 - Ccustos dos exames laboratoriais em internação por fase (n=277).
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2 014.
Fase
Custos dos exames de laboratório em internação
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
Média
DP(1)
Inicial
R$6,75
R$31,33
R$0
R$0
R$0
R$0
R$221,32
R$1.869,66
Manutenção
R$17,26
R$69,61
R$0
R$0
R$0
R$0
R$690,69
R$4.781,10
Terminal
R$64,22
R$131,65
R$0
R$0
R$0
R$79,20
R$878,17
R$17.790,01
R$19,92
R$124,61
R$878,17
R$24.440,77
R$88,23
R$144,17
R$0
R$0
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Soma
5.2.3 Procedimentos e exames anátomopatológicos
Foram realizados 735 procedimentos e exames anátomopatológicos durante
assistência ambulatorial e 15 durante a internação (Tabela 11).
Tabela 11 – Exames e procedimentos anátomo-patológicos realizados por fase e
origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no
INCA, 2014.
Procedimentos e Exames
Anátomo-patológicos
Inicial
(N=552)
N
%
221
40,04
84
15,22
Exame de citologia
Exame Anátomopatológico_Histologia
(peça de parafina)
Biópsia Percutânea
62
11,23
orientada por TC
Biópsia de pulmão por
53
9,60
aspiração (PAAF)1
Coleta de lavado broncoalveolar
44
7,97
Imuno-Histoquímica
35
6,34
Biópsia de gânglio
24
4,35
Linfático
Teste Molecular
17
3,08
Biópsia superficial de pele
6
1,09
Biópsia de Pleura
4
0,72
(aspiração/agulha/pleurosc
opia)
Biópsia de tireóide
2
0,36
(PAAF)
Nota: (1) Punção Aspirativa por Agulha Fina
Ambulatório
Manutenção
(N=16)
N
%
2
12,50
3
18,75
Inicial
(N=4)
N
%
1
25
2
50
-
-
-
-
1
25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
18,75
10
5,99
-
-
23
13,77
1
6,25
Internação
Manutenção
(N=0)
N
%
-
Terminal
(N=167)
N
%
75
44,91
20
11,98
12
6
9
7,19
3,59
5,39
5
1
-
31,25
6,25
-
9
3
5,39
1,80
1
6,25
-
-
Terminal
(N=11)
N
%
7
63,64
1
9,09
2
18,18
-
-
1
9,09
-
-
-
-
-
-
-
-
No ambulatório, durante a fase inicial, foi onde ocorreu a maior parte dos
exames, sendo 221 de citologia (40,04%) e 84 de histologia (15,22%). O procedimento
de biópsia percutânea orientada por tomografia representou 11,23% do total nesta fase.
A fase terminal concentrou 30% dos exames/procedimentos anátomopatológicos em
ambulatório, sendo o exame de citologia (44,91%) e o procedimento de biópsia de
pulmão por aspiração (PAAF) de pulmão (13,77%) os mais frequentes. Como a maioria
71
dos pacientes é encaminhada com resultados de citologia positivo para malignidade, o
INCA faz apenas uma revisão das lâminas para confirmação do diagnóstico inicial e,
nos casos em que há necessidade, faz uma biópsia por agulha fina (PAAF) ou orientada
por TC.
São muito poucos os casos em que tais exames/procedimentos foram realizados
em internação hospitalar. O exame de citologia na fase terminal foi o que apareceu com
maior frequência.
No nível ambulatorial, o custo médio desses exames/procedimentos foi maior na
fase inicial, atingindo R$ 69,18 (Tabela 12). Nas três fases correspondeu a R$ 88,66. O
custo total na fase inicial foi de R$ 19.165,43, contra R$ 1.025,97 durante a fase de
manutenção e R$ 4.368,52 para os três meses anteriores ao óbito. O custo total de
exames e procedimentos anátomopatológicos durante assistência ambulatorial foi de R$
24.558,92.
Tabela 12 - Custos dos exames e procedimentos anátomopatológicos no
ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do
CPNPC no INCA, 2014.
Fase
Inicial
Média
R$69,18
Custos dos procedimentos e exames anátomopatólgicos em ambulatório
DP(1)
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
R$80,54
R$0
R$0
R$24,00
R$127,02
R$428,52
Soma
R$19.165,43
Manutenção
R$3,70
R$22,11
R$0
R$0
R$0
R$0
R$232,37
R$1.025,97
Terminal
R$15,77
R$40,88
R$0
R$0
R$0
R$14,87
R$329,37
R$4.368,52
R$61,06
R$127,02
R$428,52
R$24.558,92
R$88,66
R$83,05
R$0
R$23,46
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Dos 277 pacientes, 272 (98%) realizaram exames anátomopatológicos em
ambulatório. Para estes, o custo médio total foi de R$ 90,29, com um mínimo de R$
10,65.
Foram poucos os exames realizados durante internação (Tabela 13), sendo a
média total de R$ 1,50, e o custo total de R$ 415,56.
72
Tabela 13 - Custos dos exames e procedimentos anátomopatológicos em
internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do
CPNPC no INCA, 2014.
Fase
Média
Custos dos procedimentos e exames anátomopatólgicos em internação
DP(1)
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
Inicial
R$0,25
R$2,47
R$0
R$0
R$0
R$0
R$24,00
R$71,46
Manutenção
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
Terminal
R$1,24
R$11,00
R$0
R$0
R$0
R$0
R$127,02
R$344,10
R$1,50
R$11,24
R$0
R$0
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
R$0
R$0
R$127,02
R$415,56
Soma
O custo total com os exames/procedimentos anatomopatológicos foi R$
24.974,48.
5.2.4 Outros exames e procedimentos
São considerados aqui todos os exames e procedimentos que não foram listados
previamente.
No caso em foco, foram realizados 226 procedimentos e exames em ambulatório
e 70 durante internação, totalizando 296, conforme distribuição apresentada na Tabela
14.
No ambulatório, os exames mais frequentes na fase inicial foram o
eletrocardiograma (42 exames, 32,31%) e a prova de função pulmonar (41 exames,
31,54%). Estes exames são solicitados como rotina interna, se indicado cirurgia ou
radioterapia. Na fase de manutenção, a manipulação de cateter venoso central foi
responsável por 21 procedimentos (57%); enquanto na fase terminal, a toracocentese foi
responsável por 54,24% dos procedimentos, totalizando 32 exames dos 59 realizados.
73
Tabela 14 – Outros exames e procedimentos realizados por fase e origem do pedido.
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Exames e
Procedimentos
Eletrocardiograma
Prova de Função
Pulmonar
Toracocentese
Ecocardiograma
Manipulação Cateter
Venoso Central
Drenagem Pleural
Fechada
Cateterismo Vesical de
Demora
Drenagem Pleural Aberta
(Pleurostomia)
Toracotomia
Exploradora
Passagem Sonda NasoEntérica
Endoscopia
Outros
Inicial
(N=130)
N
%
42
32,31
Ambulatório
Manutenção
(N=37)
N
%
6
16,22
Terminal
(N=59)
N
%
15
25,42
Inicial
(N=8)
N
%
-
Internação
Manutenção
(N=9)
N
%
-
Terminal
(N=53)
N
%
5
9,43
41
18
17
31,54
13,85
13,08
1
1
1
2,70
2,70
2,70
3
32
5
5,08
54,24
8,47
1
-
12,5
-
1
-
11,11
-
1
6
5
1,87
11,32
9,43
-
-
21
56,76
2
3,39
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
25,0
1
11,11
7
13,20
-
-
-
-
-
-
1
12,5
1
11,11
3
5,66
-
-
-
-
-
-
1
12,5
-
-
4
7,55
-
-
-
-
-
-
1
12,5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
33,33
12
8,76
7
18,92
2
3,39
4
44,44
12
3
7
22,64
5,66
13,21
2
25,0
Em internações, 75% de outros exames e procedimentos foram realizados
durante a fase terminal. A passagem de sonda nasoentérica foi responsável por 22,64%
(12) dos procedimentos desta fase, seguido pela drenagem pleural fechada, com 7
procedimentos (13,20%).
O custo médio destes exames e procedimentos em ambulatório foi maior durante
a fase inicial (R$ 21,77), seguido pela fase terminal (R$ 13,01) e de manutenção (R$
8,30); o custo total médio por paciente foi R$ 43,08. Predominantemente, os pacientes
da coorte estudada não realizaram nenhum desses exames. O conjunto desses exames no
nível ambulatorial correspondeu a um custo de R$ 11.934,05 (Tabela 15).
Tabela 15 - Custos dos outros exames e procedimentos no ambulatório por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA,
2014.
Fase
Inicial
Média
R$21,77
Custos dos outros exames e procedimentos em ambulatório
DP(1)
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
R$133,20
R$0
R$0
R$0
R$5,15
R$2.047,93
Soma
R$6.031,52
Manutenção
R$8,30
R$64,70
R$0
R$0
R$0
R$0
R$659,22
R$2.298,30
Terminal
R$13,01
R$53,22
R$0
R$0
R$0
R$0
R$479,88
R$3.604,23
R$0
R$11,51
R$2.047,93
R$11.934,05
R$43,08
R$155,87
R$0
R$0
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
74
Apenas 108 dos 277 pacientes realizaram estes exames/procedimentos no
ambulatório, sendo o custo médio entre eles de R$ 110,50 e mediana de R$ 39,94; os
valores variaram entre R$ 5,15 a R$ 2047,93.
Também em internações, o uso de outros exames e procedimentos foi baixo,
com o seu custo médio correspondendo a R$ 90,78. Nas três fases totalizaram R$
25.145,59 (Tabela 16).
Em termos globais, no cuidado aos pacientes com câncer de pequenas células
diagnosticados em estádio avançado, o custo com outros exames e procedimentos foi
R$ 37.079,64.
Tabela 16 - Custos dos outros exames e procedimentos em internação por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA,
2014.
Fase
Custos dos outros exames e procedimentos em internação
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
Média
DP(1)
Inicial
R$25,56
R$221,19
R$0
R$0
R$0
R$0
R$3.159,63
R$7.079,36
Manutenção
R$13,55
R$141.41
R$0
R$0
R$0
R$0
R$2.034,50
R$3.753,45
Terminal
R$51,67
R$224,02
R$0
R$0
R$0
R$0
R$1.516,08
R$14.312,78
R$0
R$0
R$3.159,63
R$25.145,59
R$90,78
R$339,13
R$0
R$0
Total
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Soma
5.2.5 Transfusão de Sangue e Hemoderivados
Foram realizados 64 procedimentos de transfusão sanguínea em ambulatório e
57 durante internação, totalizando 121 procedimentos (Tabela 17). O concentrado de
hemácias foi o componente transfundido em 113 (93,4%) dos 121 procedimentos
A anemia é a mais comum das alterações hematológicas encontradas em
pacientes com câncer, sendo decorrente da diminuição do número de eritrócitos (células
vermelhas do sangue). No câncer, a etiologia da anemia é multifatorial e pode estar
associada a vários fatores, dentre eles à própria doença e à terapêutica utilizada.
Na fase terminal, em pacientes hospitalizados, houve sete casos de transfusão de
plasma fresco e um de concentrado de plaquetas.
75
Tabela 17 – Transfusão de sangue e hemoderivados realizados por fase e
origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do C PNPC no
INCA, 2014.
Tipo de Transfusão
Concentrado de Hemácias
Plasma Fresco
Concentrado de Plaquetas
Inicial
(N=14)
N
%
14
100
-
Ambulatório
Manutenção
(N=24)
N
%
24
100
-
Terminal
(N=26)
N
%
26
100
-
-
Inicial
(N=0)
N
%
-
Internação
Manutenção
(N=9)
N
%
9
100
-
Terminal
(N=48)
N
%
40
83,33
7
14,58
1
2,08
Na assistência ambulatorial, o custo médio total da transfusão foi de R$ 3,08,
refletindo o pequeno número (N=31) de pacientes submetidos ao procedimento.
Considerando somente aqueles pacientes que sofreram transfusão, o custo médio do
procedimento por paciente foi de R$ 27,56 e mediana de R$ 26,70 (variando entre R$
13,35 e R$ 173,55). O custo total das hemotransfusões no ambulatório foi de R$ 854,40
(Tabela 18).
Em internações, a média do custo por paciente foi de R$ 2,75, igualmente
refletindo o pequeno número de pacientes submetidos à transfusão (Tabela 19).
O custo total com hemotransfusão, considerando ambulatório e internação, foi
de R$ 1.615,35.
Tabela 18 - Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em ambulatório
por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no
INCA, 2014.
Fase
Inicial
Média
R$0,67
Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em ambulatório
DP(1)
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
R$4,91
R$0
R$0
R$0
R$0
R$66,75
Soma
R$186,90
Manutenção
R$1,16
R$6,42
R$0
R$0
R$0
R$0
R$53,40
R$320,40
Terminal
R$1,25
R$5,66
R$0
R$0
R$0
R$0
R$53,40
R$347,10
R$0
R$0
R$173,55
R$854,40
R$3,08
R$13,04
R$0
R$0
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
76
Tabela 19 - Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em internação
por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no
INCA, 2014.
Fase
Média
Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em internação
DP(1)
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
Soma
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
Manutenção
R$0,43
R$3,28
R$0
R$0
R$0
R$0
R$26,70
R$120,15
Terminal
R$2,31
R$13,86
R$0
R$0
R$0
R$0
R$200,25
R$640,80
R$0
R$0
R$200,25
R$760,95
Inicial
R$2,75
R$14,18
R$0
R$0
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
5.2.6 Consultas com profissionais de saúde
Foram realizadas 3.485 consultas em ambulatório e 3.311 durante a internação,
totalizando 6.796 consultas. Do conjunto de consultas, a maior parte se deu durante
internação na fase terminal – 2.620 consultas (Tabela 20).
No ambulatório, durante a fase inicial, as consultas mais realizadas foram com
os oncologistas cirúrgicos (38,49%), seguidas das consultas com os oncologistas
clínicos (27,35%) e radioterapeutas (11,96%). Durante a fase de manutenção, os
oncologistas clínicos realizaram 960 consultas e foram responsáveis por 70,28% das
consultas registradas na fase; em seguir, vieram as com consultas com os
radioterapeutas (9,52%). Na fase terminal, 43,54% das consultas foram realizadas por
oncologistas clínicos, 24,29% pelos oncologistas cirúrgicos e 13,36% pelos
radioterapeutas.
77
Tabela 20 – Consultas com profissionais de saúde realizados por fase e origem
do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA ,
2014.
Oncologista Cirúrgico1
Inicial
(N=1.221)
N
%
470
38,49
Ambulatório
Manutenção
(N=1.366)
N
%
64
4,69
Terminal
(N=898)
N
%
219
24,39
Inicial
(N=317)
N
%
91
28,71
Internação
Manutenção
(N=674)
N
%
74
10,98
Terminal
(N=2.620)
N
%
517
19,73
Oncologista Clínico
334
27,35
960
70,28
391
43,54
21
6,62
208
30,86
538
20,53
Radioterapeuta
146
11,96
130
9,52
120
13,36
4
1,26
6
0,89
19
0,73
Asistente Social
129
10,57
40
2,93
66
7,35
28
8,83
35
5,19
157
5,99
-
-
-
-
Consultas
Enfermeiro2
Nutricionista
106
19
8,68
1,56
2
85
0,15
6,22
31
46
3,45
5,12
104
32,81
230
34,12
822
31,37
Fisioterapeuta
6
0,49
22
1,61
-
-
25
7,89
38
5,64
208
7,94
Clínica da Dor
4
0,33
26
1,90
4
0,45
-
-
-
-
5
0,19
Psicólogo
3
0,25
13
0,95
13
1,45
28
8,83
54
8,01
228
8,70
Endocrinologista
1
0,08
1
0,07
-
-
-
-
-
-
-
-
Psiquiatra
1
0,08
2
0,15
4
0,45
-
-
-
-
2
0,08
Fonoaudiólogo
-
-
7
0,51
-
-
13
4,10
27
4,01
109
4,16
Dentista
-
-
3
0,22
1
0,11
-
-
-
-
-
-
Outro
2
0,16
11
0,81
3
0,33
3
0,95
2
0,30
15
0,57
Nota: (1) Aqui considerado como cirurgião de tórax. (2) Consulta de Enfermagem de primeira vez pelo Banco Nacional de Tumor
A triagem inicial dos pacientes é feita pelo cirurgião torácico, onde é avaliada a
extensão da doença para uma possível abordagem cirúrgica. Nos casos onde a doença se
encontra inoperável, faz-se então necessário uma avaliação pelo oncologista clínico.
Estes, juntamente com os radioterapeutas, planejam o tratamento combinado ou não
para os casos em que a abordagem cirúrgica não está mais indicada. Desta forma, essas
três especialidades são os pilares do tratamento dos pacientes com câncer de pulmão.
Em
internações,
os
nutricionistas
foram
responsáveis
por
realizar
aproximadamente um terço das consultas nas três fases de tratamento. Na fase inicial,
há um peso substantivo das consultas com oncologistas cirúrgicos (28,71%), com menor
participação de oncologistas clínicos, o que se inverte na fase de manutenção, quando as
consultas com este profissionais perfazem 30,86% das consultas realizadas; na fase
final, o volume de consultas com profissionais das duas especialidades tende a se
equiparar.
De forma geral, os resultados apontam para uma participação pequena de
consultas com outros profissionais, especialmente no nível da atenção ambulatorial.
78
O custo por paciente de consultas com os profissionais de saúde no nível
ambulatorial variou entre R$ 0 e R$ 277,20, com média de R$ 87,51 e mediana de R$
72,60 (Tabela 21). Somando todas as fases, o custo total das consultas ambulatoriais foi
de R$ 24.241,80.
Tabela 21 - Custos das consultas ambulatoriais com profissionais de saúde por
fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA,
2014.
Fase
Custos dos procedimentos em ambulatório
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
R$0
R$30,80
R$44,00
Inicial
Média
R$31,12
DP(1)
R$26,29
Mín
R$0
Manutenção
R$33,70
R$46,74
R$0
R$0
R$6,60
Terminal
R$22,70
R$22,67
R$0
R$0
R$87,51
R$56,42
R$0
R$46,20
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Máx
R$206,80
Soma
R$8.619,60
R$63,80
R$239,80
R$9.334,60
R$19,80
R$39,60
R$94,60
R$6.287,60
R$72,60
R$116,60
R$277,20
R$24.241,80
O custo de consultas com profissionais de saúde em internações foi em média
R$ 88,74, com mediana R$ 39,60, indicando a assimetria da distribuição, caracterizada
pela presença de muitos pacientes sem custos associados, e a média elevada por um
pequeno grupo de pacientes (Tabela 22). O custo total de consultas em internações
correspondeu a R$ 24.580,60.
Tabela 22 - Custos das consultas hospitalares com profissionais de saúde por
fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA,
2014.
Fase
Custos dos procedimentos em internação
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Média
DP(1)
Inicial
R$7,81
R$31,37
R$0
R$0
R$0
Manutenção
R$16,54
R$57,65
R$0
R$0
Terminal
R$64,39
R$105,15
R$0
R$0
R$88,74
R$115,77
R$0
R$0
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Máx
Soma
R$0
R$253,00
R$2.162,60
R$0
R$0
R$407,00
R$4.582,60
R$0
R$114,40
R$605,00
R$17.835,40
R$39,60
R$143,00
R$605,00
R$24.580,60
No conjunto, o custo de consultas com profissionais de saúde no cuidado
ambulatorial e hospitalar de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células
avançado somou R$ 48.822,40.
5.2.7 Medicamentos (exceto quimioterápicos)
79
Para o nível ambulatorial, aqui são considerados os medicamentos (excluindo
quimioterápicos) que foram prescritos por receituário médico para uso domiciliar e os
que foram utilizados durante atendimento ambulatorial e de emergência. O custo total
destes medicamentos correspondeu a R$ 209.022,55, sendo 67,0% do montante
relacionado à fase de manutenção (Tabela 23). Os medicamentos mais usados foram os
de suporte clínico para prevenir e tratar náuseas e vômitos antes e depois da
quimioterapia (antieméticos), para o controle da dor (antiálgicos), para tratar sintomas
relacionados à doença e suas complicações e para o tratamento de infecções.
O custo total dos medicamentos utilizados na atenção ambulatorial por paciente
variou entre R$ 0,00 e R$ 84.239,25, com mediana de R$ 230,76 e média de R$ 754,59,
fortemente influenciada pelos valores relativos a alguns poucos pacientes. Cerca de
98,0% dos pacientes fizeram algum uso de medicamento durante tratamento
ambulatorial. Considerando somente tais pacientes, o custo médio sobe ligeiramente
para R$ 771,30 e a mediana sobe para R$ 492,98.
Tabela 23 - Custos com medicamentos de uso ambulatorial por fase (n=277).
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Fase
Custos dos medicamentos em ambulatório
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
R$0
R$0
R$27,03
R$108,11
Máx
R$5.269,41
Soma
R$28.506,26
R$5.078,94
R$0
R$0
R$0
R$176,59
R$84.131.14
R$140.085,17
R$438,93
R$0
R$0
R$39,77
R$158,97
R$5.884,11
R$40.431,12
R$230,76
R$490,66
R$84.239,25
R$209.022,55
Inicial
Média
R$102,91
DP(1)
R$342,01
Manutenção
R$505,72
Terminal
R$145,96
R$754,59
R$5.118,32
R$0
R$77,06
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Em internações, o custo total de medicamentos foi de R$ 58.324,80, dos quais
66,4% na fase terminal (Tabela 24).
Tabela 24 - Custos com medicamentos de uso hospitalar por fase (n=277).
Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Fase
Custos dos medicamentos em internação
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Média
DP(1)
Inicial
R$20,76
R$105,53
R$0
R$0
R$0
Manutenção
R$50,00
R$303,89
R$0
R$0
Terminal
R$139,78
R$257,94
R$0
R$0
R$210,56
R$395,91
R$0
R$0
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Máx
Soma
R$0
R$893,43
R$5.752,03
R$0
R$0
R$4.526,89
R$13.852,71
R$0
R$182,86
R$1.347,00
R$38.720,06
R$60,36
R$250,62
R$4.526,89
R$58.324,80
80
A soma dos custos de medicamentos administrados no cuidado ambulatorial e
hospitalar correspondeu a R$ 267.347,55.
5.8.8 Internações
Foram realizadas 208 internações hospitalares, sendo que 149 (71,6%) na fase
terminal - três meses anteriores ao óbito (Tabela 25). Intercorrência clínica foi a causa
de internação mais frequente em todas as fases, correspondendo à ocorrência de eventos
inesperados nem relacionados à toxicidade do tratamento em curso, nem ao próprio
câncer.
A doença de base, no caso o câncer de pulmão, foi a segunda causa mais
frequente de internação na fase inicial (40,91%) e na fase terminal (21,17%). Na fase de
manutenção, se mantém como segunda causa, mas empata com toxicidade, ambas
correspondendo, cada, a 29,73% das internações.
As diárias hospitalares relacionadas às internações totalizaram 1.326, incluindo
as três fases. A doença de base foi o motivo para maior permanência hospitalar dos
pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado, especialmente na fase
terminal (72,12% das diárias).
Tabela 25 - Internações e diárias hospitalares por motivo e por fase. Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Intercorrência Clínica
Doença de Base/Progressão de Doença
Toxicidade
Outro
Internações Hospitalares
Inicial
Manutenção
Terminal
(N=22)
(N=37)
(N=149)
N
%
N
%
N
%
10
45,45
15
40,54
112
75,17
9
40,91
11
29,73
32
21,48
11
29,73
4
2,68
3
13,64
1
0,67
Intercorrência Clínica
Doença de Base/Progressão de Doença
Toxicidade
Outro
Inicial
(N=100)
N
%
39
39
43
43
18
18
Motivos das Internações
Diárias Hospitalares
Manutenção
Terminal
(N=284)
(N=942)
N
%
N
%
73
25,70
233
24,73
159
55,99
685
72,72
52
18,31
20
2,12
4
0,42
81
O custo da diária hospitalar, de acordo com os componentes considerados para
este estudo, foi de R$ 411,70. O custo total médio com diárias hospitalares foi R$
1.998,63, e a mediana R$ 852,00 (Tabela 26). No total, as diárias hospitalares somaram
R$ 553.619,30, dos quais 71,0% na fase terminal. Entretanto, vale a ressalva de 57,4%
dos pacientes não foram internados.
Tabela 26 - Custos das diárias hospitalares por fase (n=277). Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Média
DP(1)
Mín
Custos das diárias hospitalares
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Inicial
R$151,29
R$593,42
R$0
R$0
R$0
Manutenção
R$427,39
R$1.474,29
R$0
R$0
R$1.419,95
R$2.294,53
R$0
R$0
Fase
Terminal
Máx
Soma
R$0
R$4.161,04
R$41.907,28
R$0
R$0
R$9.951,86
R$118.386,30
R$0
R$2.506,52
R$11.266,97
R$393.325,72
R$3.333,78
R$11.266,97
R$553.619,30
R$1.998,63 R$2.575,18
R$0
R$0
R$852,00
Total (3 fases)
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Considerando somente os 57% dos pacientes que internaram e somando o custo
das diárias ao custo de exames, procedimentos e medicamentos utilizados durante
internação, o custo com internação(ões) variou entre de R$ 444,97 e R$ 12.855,70. A
média foi de R$ 4.427,88, e a mediana de R$ 3.687,77. O custo total com internações de
pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado foi de R$ 704.032,92,
sendo que R$ 553.619,30 (79,6%) relativos às diárias hospitalares e R$ 150.413,62
(21,45%) relativos aos exames e procedimentos realizados durante a internação.
5.2.9 Quimioterapia
Durante a fase de manutenção, 150 pacientes (54,2%) foram submetidos ao
tratamento com quimioterapia. Foram utilizados nove esquemas diferentes de
quimioterapia em tal fase, sendo o tratamento com Carboplatina + Paclitaxel, como
primeira linha paliativa, o mais frequente (54,7% dos pacientes submetidos à
quimioerapia); seguido por Cisplatina + Etoposide em concomitância com radioterapia
– esquema SWOG 9019 – (20,7%). O Docetaxel (como segunda linha paliativa) e
Erlotinibe (como primeira linha ou segunda linha nos casos de EGRF mutado) foram
usados 18 (12,0%) e 10 (6,7%) pacientes, respectivamente. Juntos estes esquemas foram
responsáveis por 94,1% dos tratamentos (Tabela 27).
82
A média de ciclos foi maior no uso de Erlotinibe, correspondendo a 11 ciclos e
variando entre 2 e 15 ciclos. Por ser um medicamento de uso oral, com baixa toxicidade
em relação aos medicamentos venosos, o seu uso prolongado é favorecido.
A média de ciclos com os esquemas Carboplatina + Paclitaxel e Docetaxel foi de
4 ciclos, variando de 1 a 6 ciclos no primeiro caso e 1 a 7 ciclos com o Docetaxel.
Na fase terminal, 42 pacientes (15,2% dos 277) fizeram uso de sete diferentes
esquemas de quimioterapia. O esquema Carboplatina + Paclitaxel foi o mais frequente,
sendo utilizado por 28 pacientes (66,7%), com uma média de 1,8 ciclos (variação de 1 a
5 ciclos). Foi seguido pelo esquema Cisplatina + Etoposide (11,9%), com média de 2
ciclos, e Docetaxel (9,5%), com média de 1,7 ciclos. Juntos foram responsáveis por
88,1% dos esquemas usados nesta fase.
Na consideração do tratamento quimioterápico, há custos fixos, relacionados aos
processos de diluição e de administração, e os custos variáveis, relacionados às doses
dos medicamentos quimioterápicos.
Durante a fase de manutenção, o custo médio total com o medicamento
Erlotinibe foi o mais alto (R$ 59.122,43) (Tabela 28), sendo integralmente atribuído à
parte variável, uma vez que a administração é oral e não necessita de ambiente
hospitalar para sua administração. O esquema com Carboplatina + Etoposide associouse ao custo total mais baixo (R$ 550,29), mas só foi utilizado por um paciente. Os dois
esquemas mais utilizados, Carboplatina + Paclitaxel e Cisplatina + Etoposide,
corresponderam, respectivamente, a custos médios de R$ 1.533,47 e R$ 2.326,21, sendo
este último esquema o de maior custo fixo.
Na fase de manutenção, os esquemas relacionados aos maiores custos totalizados
foram Erlotinibe (R$ 591.224,27), pelo elevado custo individual, e Carboplatina +
Paclitaxel (R$ 125.744,71) pelo volume.
83
Tabela 27 – Distribuição dos esquemas quimioterápicos por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC
no INCA, 2014.
Esquema
N
1
82
31
3
18
10
1
1
3
Média
1
4
2
4,6
4
11
4
2
2,7
DP
1,5
0,5
1,1
1,7
4,3
1,1
Manutenção (N=150)
Mín
Q1
Med.
1
1
1
1
4
4
1
2
2
4
4
4
1
3
4
2
10
13
4
4
4
2
2
2
2
2
2
Q3
1
7
2
6
6
15
4
2
4
Máx
1
7
4
6
6
15
4
2
4
Soma
1
337
64
14
73
113
4
2
8
N
1
28
5
Média
4
1,8
2
DP
1
0
Terminal (N=42)
Mín
Q1
Med.
4
4
4
1
1
2
2
2
2
Q3
Máx
Soma
1
4
4
4
Carboplatina + Etoposide
2
2
5
52
Carboplatina + Paclitaxel
3
2
2
10
Cisplatina + Etoposide
4
Cisplatina + Navelbine
5
4
1,7
0,9
1
1
1,5
2,5
3
7
Docetaxel
6
2
1,5
0,7
1
1
1,5
2
2
3
Erlotinibe
7
1
1
1
1
1
1
1
1
Gencitabina
8
Gencitabina + Carboplatina
9
1
2
2
2
2
2
2
2
Gencitabina + Cisplatina
Nota: (1) Cisplatina: 80-100 mg/m2 no dia 1. Etoposide: 100-120 mg/m2 nos dias 1-3 (2) Carboplatina: AUC de 6, IV no dia 1. Paclitaxel: 200 mg/m2 IV durante 3 horas no dia 1.Repita o ciclo a cada
21 dias. (3) Cisplatina: 50 mg/m2 IV nos dias 1, 8, 29 e 36. Etoposide: 50 mg/m2 IV nos dias 1-5 e 29-33. Radioterapia: 180 cGy/dia para uma dose total de 4.500 Gy. A quimioterapia é
administrada simultaneamente com a terapia de radiação. (4) Vinorelbina: 30 mg/m2 IV nos dias 1, 8,e 15. Cisplatina: 20 mg/m 2 IV no dia 1.Repetir a cada 28 dias de ciclo.(5) Docetaxel: 75 mg/m2
IV nos dias 1. Repita o ciclo a cada 21 dias ou Docetaxel: 36 mg/m2 IV semanalmente durante 6 semanas. Repita o ciclo a cada 8 semanas após 2 semanas de descanso. Pre-medicação com
dexametasona 8 mg VO às 12 horas e imediatamente antes da perfusão de docetaxel e 12 horas após cada dose. (6) Erlotinib: 150 mg/dia VO.Continue o tratamento até progressão da doença.
Considerado cada ciclo 28 dias. (7) Gemcitabina: 1000 mg/m2 IV nos dias 1, 8, e 15. Repita ciclo a cada 28 dias. (8) Gemcitabina: 1000 mg/m2 IV nos dias 1 e 8. Carboplatina: AUC de 5, IV no dia 1.
Repita ciclo a cada 21 dias (9) Gemcitabina: 1000 mg/m2 IV nos dias 1, 8, e 15. Cisplatina: 100 mg/m 2 IV no dia 1. Repita o ciclo a cada 21 dias.
84
Tabela 28 - Custos (fixo/variável/ total) por esquema de quimioterapia em ambulatório durante a fase de manutenção
entre os pacientes submetidos à quimioterapia. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 20 14.
Esquema
Carboplatina + Etoposide (N=1)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Carboplatina + Paclitaxel (N=82)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Cisplatina + Etoposide (N=31)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Cisplatina + Navelbine (N=3)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Docetaxel (N=18)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Erlotinibe (N=10)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Gencitabina (N=1)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Gencitabina + Carboplatina (N=1)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Gencitabina + Cisplatina (N=3)
Custo Fixo
Manutenção
Med.
Média
DP
Mín
Q1
Q3
Máx
Soma
R$460,11
R$90,18
R$550,29
16,39
-
R$460,11
R$90,18
R$550,29
16,39
R$460,11
R$90,18
R$550,29
16,39
R$460,11
R$90,18
R$550,29
16,39
R$460,11
R$90,18
R$550,29
16,39
R$460,11
R$90,18
R$550,29
16,39
R$460,11
R$90,18
R$550,29
-
R$839,91
R$693,58
R$1.533,47
44,38
R$380,02
R$408,11
R$717,83
7,16
R$196,78
R$118,40
R$315,18
20,38
R$787,12
R$465,16
R$1.254,63
40,37
R$787,12
R$643,58
R$1.441,42
44,27
R$983,90
R$879,42
R$1.919,58
48,20
R$2.164,58
R$2.944,85
R$4.125,53
71,38
R$68.873,00
R$56.871,71
R$125.744,71
-
R$1.842,56
R$438,65
R$2.326,21
11,89
R$629,31
R$1.620,33
R$1.732,37
13,63
R$839,99
R$62,79
R$902,78
6,95
R$1.679,98
R$151,53
R$1.829,25
8,16
R$1.679,98
R$186,04
R$1.866,02
8,92
R$1.679,98
R$237,83
R$1.919,52
10,48
R$3.359,96
R$9.205,17
R$10.885,15
84,57
R$57.119,32
R$14.993,11
R$72.112,43
-
R$1.460,85
R$209,88
R$1.670,74
12,60
R$361,47
R$53,86
R$406,36
1,95
R$1.252,16
R$153,14
R$1.405,30
10,90
R$1.252,16
R$153,14
R$1.405,30
10,90
R$1.252,16
R$216,20
R$1.468,36
12,17
R$1.878,24
R$260,31
R$2.138,55
14,72
R$1.878,24
R$260,31
R$2.138,55
14,72
R$4.382,56
R$629,65
R$5.012,21
37,79
R$603,59
R$3.792,61
R$4.396,20
86,08
R$267,56
R$1.806,17
R$2.057,18
2,16
R$148,83
R$979,20
R$1.128,03
81,51
R$446,49
R$1.992,80
R$2.414,49
85,42
R$595,32
R$3.682,87
R$4.277,96
86,64
R$892,98
R$5.233,64
R$6.126,62
87,77
R$892,98
R$6.838,67
R$7.731,65
88,85
R$10,864
R$68.267
R$79.131,62
-
R$0
R$59.122,43
R$59.122,43
100
R$
R$23.124,35
R$23.124,35
100
R$0
R$10.820,06
R$10.820,06
100
R$0
R$52.666,82
R$52.666,82
100
R$0
R$68.463,57
R$68.463,57
100
R$0
R$74.728,94
R$74.728,94
100
R$0
R$80.548,52
R$80.548,52
100
R$0
R$591.224,27
R$591.224,27
-
R$1.906,24
R$2.469,35
R$4.375,59
56,43
-
R$1.906,24
R$2.469,35
R$4.375,59
56,43
R$1.906,24
R$2.469,35
R$4.375,59
56,43
R$1.906,24
R$2.469,35
R$4.375,59
56,43
R$1.906,24
R$2.469,35
R$4.375,59
56,43
R$1.906,24
R$2.469,35
R$4.375,59
56,43
R$1.906,24
R$2.469,35
R$4.375,59
-
R$606,00
R$1.069,42
R$1.675,42
63,83
-
R$606,00
R$1.069,42
R$1.675,42
63,83
R$606,00
R$1.069,42
R$1.675,42
63,83
R$606,00
R$1.069,42
R$1.675,42
63,83
R$606,00
R$1.069,42
R$1.675,42
63,83
R$606,00
R$1.069,42
R$1.675,42
63,83
R$606,00
R$1.069,42
R$1.675,42
-
R$838,13
R$362,92
R$628,60
R$628,60
R$628,60
R$1.257,20
R$1.257,20
R$2.514,40
85
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
R$1.335,94
R$2.174,07
60,09
R$811,62
R$1.173,98
4,00
R$814,26
R$1.442,86
56,43
R$814,26
R$1.442,86
56,43
R$922,53
R$1.551,13
59,47
R$2.271,03
R$3.528,23
64,37
R$2.271,03
R$3.528,23
64,37
R$4.007,82
R$6.522,22
-
86
Tabela 29 - Custos (fixo/variável/total) por esquema de quimioterapia em ambulatório durante a fase terminal entre os
pacientes submetidos à quimioterapia. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Esquema
Carboplatina + Etoposide (N=1)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Carboplatina + Paclitaxel (N=28)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Cisplatina + Etoposide (N=5)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Docetaxel (N=4)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Erlotinibe (N=2)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Gencitabina (N=1)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Gencitabina + Cisplatina (N=1)
Custo Fixo
Custo Variável
Custo Total
% Custo Var.
Terminal
Média
DP
Mín
Q1
Med.
Q3
Máx
Soma
R$1.840,44
R$421,09
R$2.261,53
18,62
-
R$1.840,44
R$421,09
R$2.261,53
18,62
R$1.840,44
R$421,09
R$2.261,53
18,62
R$1.840,44
R$421,09
R$2.261,53
18,62
R$1.840,44
R$421,09
R$2.261,53
18,62
R$1.840,44
R$421,09
R$2.261,53
18,62
R$1.840,44
R$421,09
R$2.261,53
-
R$356,44
R$294,93
R$660,38
44,02
R$198,33
R$181,51
R$359,21
7,01
R$196,78
R$110,50
R$323,82
21,92
R$ R$196,78
R$161,45
R$362,78
41,40
R$393,56
R$255,50
R$649,06
44,07
R$393,56
R$365.51
R$759,07
46,42
R$983,90
R$812,15
R$1.731,46
67,36
R$10.232,56
R$8.258,11
R$18.490,67
-
R$1.679,98
R$160,52
R$1.840,51
8,7
R$0
R$18,06
R$18,06
0,9
R$1.679,98
R$131,14
R$1.811,12
7,24
R$1.679,98
R$156,72
R$1.836,70
8,53
R$1.679,98
R$166,06
R$1.846,04
9,0
R$1.679,98
R$171,71
R$1.851,69
9,27
R$1.679,98
R$177,01
R$1.856,99
9,53
R$8.399,90
R$802,64
R$9.202,54
-
R$260,45
R$1.619,79
R$1.880,24
86,46
R$142,50
R$673,74
R$810,72
2,45
R$148,83
R$856,46
R$1.005,29
84,37
R$148,83
R$1.092,61
R$1.241,44
84,78
R$223,24
R$1.606,24
R$1.829,48
85,77
R$372,07
R$2.146,96
R$2.519,04
88,14
R$446,49
R$2.410,21
R$2.856,70
89,92
R$1,0041,81
R$6.479,14
R$7.520,95
-
R$0
R$8,118,48
R$8.118,48
100
R$0
R$3.850,73
R$3.850,73
100
R$0
R$5.395,60
R$5.395,60
100
R$0
R$5.395,60
R$5.395,60
100
R$0
R$8.118,48
R$8.118,48
100
R$0
R$10.841,35
R$10.841,35
100
R$0
R$10.841,35
R$10.841,35
100
R$0
R$16.236,95
R$16.236,95
-
R$476,56
R$256,95
R$733,51
35,03
-
R$476,56
R$256,95
R$733,51
35,03
R$476,56
R$256,95
R$733,51
35,03
R$476,56
R$256,95
R$733,51
35,03
R$476,56
R$256,95
R$733,51
35,03
R$476,56
R$256,95
R$733,51
35,03
R$476,56
R$256,95
R$733,51
-
R$628,60
R$1.046,83
R$1.675,43
62,48
-
R$628,60
R$1.046,83
R$1.675,43
62,48
R$628,60
R$1.046,83
R$1.675,43
62,48
R$628,60
R$1.046,83
R$1.675,43
62,48
R$628,60
R$1.046,83
R$1.675,43
62,48
R$628,60
R$1.046,83
R$1.675,43
62,48
R$628,60
R$1.046,83
R$1.675,43
-
87
Na fase terminal, o esquema Carboplatina + Paclitaxel, mais utilizado,
correspondeu a um custo médio de R$ 660,38, totalizando R$ 18.490,67 (Tabela 29). O
esquema com Erlotinibe foi administrado em somente dois pacientes, mas representou o
segundo maior custo no tratamento quimioterápico na fase terminal (R$ 16.236,95).
Considerando os 277 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células
incluídos no estudo, o custo médio com quimioterapia durante a fase de manutenção foi
de R$ 3.199,82 e durante a fase terminal foi de R$ 202,60, totalizando um custo médio
por paciente de R$ 3.402,42 (Tabela 30). Ao se considerar, entretanto, somente os
pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico (N=150), o custo total por paciente
fica com média de R$ 6.455,28, mediana de R$ 1.827,03, e variação entre R$ 315,18 e
R$ 81.968,75. No conjunto, o custo total com tratamento quimioterápico somou R$
942.470,34.
Tabela 30 – Custos totais (fixo + variável) com quimioterapia em ambulatório
por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no
INCA, 2014.
Fase
Média
Manutenç
ão
Terminal
Custos totais (Fixo+Variável) com quimioterapia em ambulatório
DP(1)
Mín
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Máx
Soma
R$3.199,82
R$11.991,62
R$0
R$0
R$0
R$1.815,67
R$81.968,75
R$886.348,76
R$202,60
R$838,70
R$0
R$0
R$0
R$0
R$10.841,35
R$56.121,58
R$341,04
R$1.838,19
R$81.968,75
R$942.470,34
R$3.402,42
R$12.005,97
R$0
R$0
Total
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
5.2.10 Radioterapia
A radioterapia é um método de tratamento local ou loco-regional do câncer, que
utiliza equipamentos e técnicas variadas. A radioterapia externa (roentgenterapia,
cobaltoterapia e radioterapia por acelerador linear) consiste na aplicação diária de uma
dose de radiação, expressa em centigray (cGy) ou em gray (Gy), durante um intervalo
de tempo pré-determinado. Assim, a radioterapia externa pode ser de ortovoltagem
(roentgenterapia) ou de megavoltagem (por acelerador linear e cobaltoterapia) e a
braquiterapia, de baixa ou de alta taxa de dose. Pode ser aplicada de forma exclusiva,
em concomitância com a quimioterapia (preferencialmente), ou sequencialmente nos
casos com estadiamento IIIB. Nos estádios IV, a radioterapia é usada com finalidade
paliativa com o objetivo de tratar localmente o tumor primário ou suas metástase(s),
sem influenciar a taxa da sobrevida global do doente (BRASIL, 2015).
87
Dos 277 pacientes selecionados para este estudo, 187 (67,5%) foram submetidos
à tratamento radioterápico (exclusivo ou concomitante à quimioterapia). Lembrando que
este percentual diz respeito aos pacientes que tinham indicação para realizar este tipo de
tratamento.
A cobaltoterapia foi utilizada em 51,3% e 70,1% dos casos em que a radioterapia
externa foi indicada durante a fase de manutenção e fase terminal, respectivamente,
sendo a tecnologia mais utilizada. O acelerador linear só de fótons foi a segunda
tecnologia mais utilizada, correspondendo a 38,5% e 23,0% dos casos de tratamentos de
radioterapia nas fases de manutenção e terminal (Tabela 31).
Tabela 31 – Distribuição das fontes de radiação por fase. Estudo de estimativa
do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Ambulatório
Manutenção
Terminal
(N=117)
(N=87)
N
%
N
%
Cobaltoterapia
60
51,28
61
70,11
Acelerador Linear só de Fótons
45
38,46
20
22,99
Acelerador Linear de Fótons e Elétrons
11
9,40
5
5,75
Radiocirurgia
1
0,85
1
1,15
Nota: (1) A cobaltoterapia é a utilização terapêutica da radiação ionizante emitida pelo isótopo Cobalto-60.
(2) Acelerador Linear atua através da emissão de fótons e/ou de elétrons de alta energia. Os feixes de fótons
são utilizados para tratamento de lesões profundas, enquanto que os de elétrons tratam lesões superficiais e
semi-profundas. (3) A radiocirurgia é uma modalidade de radioterapia externa para tratamento de lesão
intracraniana por gama-knife ou acelerador linear conforme diretrizes estabelecidas.
Modalidades
O custo médio total com radioterapia durante a manutenção foi de R$ 964,87,
enquanto que na fase terminal este custo foi de R$ 417,69, totalizando R$ 1.382,57
(Tabela 32). O custo total do tratamento com radioterapia na coorte estudada foi de R$
382.972,22, sendo que a maior parte (69,8%) na fase de manutenção.
Tabela 32 – Custos com tratamento e planejamento em ambulatório por fase
(n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA,
2014.
Variáveis
Planejamento
Tratamento
Total
Média
R$133,62
R$831,25
R$964,87
DP
R$243,83
R$1.514,96
R$1.692,05
Mín
R$0
R$0
R$0
Q1
R$0
R$0
R$0
Média
DP
Mín
Q1
Planejamento
R$72,48
R$156,59
R$0
R$0
Tratamento
R$345,21
R$890,43
R$0
R$0
Total
R$417,69
R$995,41
R$0
R$0
Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil
Manutenção
Med.
Q3
R$0
R$180
R$0
R$1.062,60
R$0
R$1.277,60
Terminal
Med.
Q3
R$0
R$150,00
R$0
R$318,78
R$0
R$533,78
Máx
R$1.399,00
R$12.341,46
R$12.556,46
Soma
R$37.013,00
R$230.257,86
R$267.270,86
Máx
R$1.265,00
R$10.116,26
R$10.116,26
Soma
R$20.077,00
R$95.624,36
R$115.701,36
88
Considerando efetivamente somente os pacientes que realizaram radioterapia
(N=187), o custo total por paciente variou entre R$ 144,62 a R$ 13.017,76, com média
de R$ 2.047,98 e mediana de R$ 1.277,60.
5.2.11 Emergência
Foram realizados 395 atendimentos de emergência (Tabela 33), dos quais 55,4%
na fase terminal e 32,9% na fase de manutenção. Intercorrências clínicas foram os
principais motivos desses atendimentos na fase de manutenção, enquanto a doença de
base foi o principal motivo desses atendimentos na fase terminal.
Os 395 atendimentos corresponderam a 1359 horas, sendo 61,0% na fase
terminal, 29,6% na fase de manutenção e 9,4% na fase inicial de tratamento. No
primeiro caso a média de tempo de atendimento foi de 3,8 horas, no segundo caso de
3,1 horas, e no último 2,8 horas.
Tabela 33 - Atendimentos em emergência hospitalar por fase. Estudo de
estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, 2014.
Motivo dos Atendimentos
Doença de Base/Progressão de Doença
Intercorrência Clínica
Toxicidade
Motivo dos Atendimentos
Doença de Base/Progressão de Doença
Intercorrência Clínica
Toxicidade
Atendimentos em Emergência
Inicial
Manutenção
Terminal
(N=46)
(N=130)
(N=219)
N
%
N
%
N
%
23
50
34
26,15
141
64,38
23
50
55
42,31
68
31,05
41
31,54
10
4.57
Tempo de Atendimento (horas)
Inicial
Manutenção
Terminal
(N=129)
(N=405)
(N=835)
N
%
N
%
N
%
79
61,24
120
29,63
543
65,03
50
38,76
147
36,30
264
31,62
138
34,07
28
3,35
5.3 Custos ambulatoriais e de internação
Partindo dos elementos de despesa previamente apresentados, esta seção
sistematiza os custos ambulatoriais, de internação e globais com o tratamento dos
pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado no INCA.
A Tabela 34 revela um custo total de R$ 2.473.559,91, dos quais R$
1.769.526,22 (71,5%) relacionados à atenção ambulatorial e R$ 704.035.69 (28,5%) à
atenção hospitalar (internações). No que concerne à sua distribuição por fases de
tratamento, 7,2% do montante foram utilizados na fase inicial de tratamento, 61,6% na
89
fase de manutenção e 31,2% na fase terminal. Os cuidados ambulatoriais perfazem a
maior parte do custo da fase inicial (66,5%) e da fase de manutenção (90,2%), enquanto
internações correspondem à maior fatia (64,2%) do custo total associado à fase terminal.
O custo do tratamento de um paciente com câncer de pulmão não pequenas
células avançado tratado no INCA variou entre R$ 101,71 e R$ 90.861,72, sendo em
média R$ 8.929,82 e tendo como mediana R$ 5.887,78. Parte expressiva do custo
individual médio relaciona-se ao cuidado ambulatorial da fase de manutenção, onde se
concentra os custos com quimioterapia e radioterapia.
Tabela 34 – Distribuição dos custos totais ambulatoriais e de internação
(n=277). Estimativa de custos da assistência CPNPC no INCA, 2014.
Fase
Custos totais ambulatoriais e de internação
Q1(2)
Mediana
Q3(3)
Média
DP(1)
Mín
Inicial
Ambulatório
Internação
Total
R$426,37
R$214,61
R$640,98
R$497,26
R$877,54
R$1.100,73
R$0
R$0
R$0
R$24,00
R$0
R$24,00
R$359,87
R$0
R$379,95
Manutenção
Ambulatório
Internação
Total
R$4.962,69
R$538,60
R$5.501,29
R$13.488,59
R$1.776,57
R$13.830,13
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
R$0
Terminal
Ambulatório
Internação
Total
R$999,12
R$1.788,42
R$2.787,55
R$1.588,13
R$2.826,82
R$3.597,06
R$0
R$0
R$0
Total
R$8.929,82
R$13.660,59
R$101,71
Máx
Soma
R$638,43
R$0
R$678,17
R$5.405,21
R$8.491,10
R$9.755,72
R$118.104,18
R$59.447,96
R$177.552,14
R$1.180,83
R$0
R$1.274,42
R$4.448,76
R$0
R$6.152,97
R$90.192,38
R$11.376,25
R$90.192,38
R$1.374.664,37
R$149.193,38
R$1.523.857,75
R$0
R$0
R$0
R$396,31
R$0
R$1.219,04
R$1.485,67
R$3.116,92
R$4.896,02
R$11.039,99
R$12.855,70
R$20.937,86
R$276.757,67
R$495.392,35
R$772.150,02
R$2.459,31
R$5.887,78
R$9.823,14
R$90.861,72
R$2.473.559,91
Em relação ao custo do cuidado ambulatorial, os componentes que mais
contribuíram foram a radioterapia (34%) e a quimioterapia (22%), seguidos por
medicamentos (12%), exames de imagem (11%), exames laboratoriais (10%), exames e
procedimentos
com
patologia
(5%),
consultas
ambulatoriais
(4%),
outros
exames/procedimentos (2%) e transfusão de sangue (Figura 9).
90
Figura 9 – Distribuição dos percentuais do custo ambulatorial correspondentes aos
diferentes componentes do cuidado.
Conforme já mencionado, apesar do levantamento de custos ter se restringido ao
período de 18 meses que se seguiu à triagem do paciente, datas de óbito foram obtidas
para além deste período. Isto permitiu a classificação dos pacientes em grupos com base
no tempo para a ocorrência de óbito e tempo de observação, no estudo, do seu
tratamento (Figura 10). Para 78% dos pacientes – aqueles que morreram em até 18
meses e aqueles que morreram mais de 18 meses após a triagem, mas tinham registro de
encaminhamento para a unidade de cuidados paliativos – supõe-se que as estimativas de
custos obtidas reflitam o tratamento completo dos pacientes. Para os demais 22%
(quatro últimos grupos), sublinha-se a possibilidade de subestimação dos custos
estimados.
91
Figura 10 – Distribuição dos pacientes por grupos de ocorrência de óbito
(n=277).
Partindo da classificação acima, as Figuras 11-13 então mapeiam os custos
médio e mediano relativos ao cuidado ambulatorial, hospitalar e ao tratamento como um
todo dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado.
92
Figura 11 – Custo ambulatorial por grupo de pacientes (n=277)
93
Figura 12 – Custo em internação por grupo de pacientes (n=277).
94
Figura 13 – Custos totais por grupo de pacientes (n=277).
95
O custo médio total da assistência oncológica variou entre R$ 4.622,56, nos
casos em que o óbito ocorreu em até três meses após a entrada do paciente no serviço,
até R$ 18.027,00, nos casos em que o óbito ocorreu acima de 18 meses, mas com
registro de encaminhamento para o HCIV, unidade de cuidados paliativos. Essas
estimativas traduzem os custos reais durante a assistência do paciente, sendo
consideradas fidedignas ao tratamento da doença.
Para pacientes que foram a óbito em mais de 18 meses e não tiveram registro de
encaminhamento para cuidados paliativos e pacientes que se mantiveram na coorte do
estudo por pelo menos 12 meses e não tiveram registro de morte, os custos foram mais
elevados e houve maior discrepância entre média e mediana; também podem estar
subestimados. Ainda há o caso dos pacientes para quem não houve registro de óbito e
pode-se assumir perda de seguimento.
5.4 Comparação dos custos de tratamento por características sócio-demográficas,
comportamentais e clínicas.
A Tabela 35 apresenta a comparação das médias do custo total de tratamento por
categorias pertinentes a variáveis sóciodemográficas, comportamentais e clínicas, com
base no teste estatístico de Kruskal-Wallis.
Observa-se que os custos médios de tratamento não se diferenciaram
estatisticamente para classes das variáveis demográficas sexo, etnia e estado conjugal.
Entretanto, eles se diferenciaram estatisticamente entre categorias da variável idade e
nível de escolaridade, com custos médios menores entre pacientes com pelo menos 70
anos e maiores entre pacientes com escolaridade mais elevada.
96
Tabela 35 – Comparação das médias do custo total pelo teste Kruskal -Wallis.
(n=277). Estimativa de custos da assistência CPNPC no INCA, 2014.
N
Média
DP
Mediana
Teste de KruskalWallis (p)
Feminino
Masculino
107
170
R$9.419,55
R$8.621,58
R$15.251,62
R$12.594,40
R$5.474,62
R$6.049,55
0,6651
< 50
50-59
60-69
70-79
≥80
33
73
103
55
13
R$9.061,57
R$9.009,86
R$10.088,24
R$6.638,39
R$8.662,20
R$11.985,83
R$10.972,60
R$16.170,49
R$12.409,48
R$15.337,53
R$7.622,05
R$7.076,66
R$6.198,43
R$3.753,86
R$3.306,82
0,0280
Nível Escolaridade
Analfabeto
Fundamental Inconpleto
Fundamental Completo
Médio Completo
Superior Completo
16
138
72
33
18
R$9.063,51
R$8.773,83
R$7.994,75
R$10.308,76
R$11.219,12
R$22.091,49
R$14.248,46
R$9.912,50
R$14.636,36
R$11.671,07
R$3.027,17
R$5.014,75
R$6.818,30
R$7.339,87
R$8.843,79
0,0430
Parda
Branca
Negra
79
182
16
R$10.260,81
R$8.659,06
R$5.437,89
R$16.581,59
R$12.766,09
R$3.761,72
R$6.198,43
R$5.453,35
R$6.424,66
0,6314
Casado
Divorciado/Separado
Viúvo
Solteiro
177
22
33
45
R$8.567,07
R$12.811,26
R$9.621,57
R$7.951,75
R$12.807,04
R$20.602,64
R$16.049,02
R$10.731,79
R$5.900,67
R$5.983,84
R$7.266,68
R$5.345,12
0,7349
IIIB
IV
91
186
R$7.691,67
R$9.535,58
R$5.565,19
R$16.193,03
R$7.341,49
R$5.238,31
0,0908
Performance Status (PS)*
0
1
2
39
156
39
R$9.523,37
R$10.756,39
R$5.065,40
R$7.185,47
R$17.268,31
R$4.408,21
R$8.066,68
R$6.433,75
R$3.778,48
0,0002
163
97
R$10.871,40
R$6.186,98
R$17.158,89
R$4.281,73
R$6.354,98
R$5.432,09
12
R$3.864,94
R$3.337,29
R$2.933,85
5
R$11.001,20
R$7.929,51
R$7.718,49
Status de Tabagismo
Fumante
Ex-Fumante
Não Fumante
145
104
28
R$7.555,87
R$7.270,58
R$22.207,83
R$9.393,62
R$7.845,40
R$31.600,49
R$5.474,62
R$6.433,75
R$6.203,32
0,6889
Número de comorbidades
0
1
≥2
144
108
25
R$8.777,44
R$8.455,50
R$11.974,23
R$13.078,25
R$12.692,77
R$19.980,02
R$5.932,71
R$5.453,35
R$6.885,80
0,7742
155
122
R$10.718,30
R$6.657,57
R$16.887,24
R$7.307,63
R$6.861,31
R$4.619,02
0,0149
Variável
Sexo
Idade
Etnia
Estado Conjugal
Estadiamento
Tipo Histológico
Adenocarcinoma
Carcinoma Células
Escamosas
Carcinoma de Grandes
células
Ignorado
0,0574
Encaminhamento32
Não
Sim
É possível que no caso dos pacientes mais velhos, os custos mais baixos estejam
relacionados à ocorrência mais rápida de óbito. No caso da escolaridade, sublinha-se o
32
Refere-se ao encaminhamento do paciente ao Hospital do Câncer IV, especializado em cuidados paliativos.
97
fato dos pacientes com nível superior associaram-se aos maiores custos médio e
mediano, talvez refletindo maior capacidade de demandar recursos de tratamento.
Especificamente, é interessante observar o claro gradiente existente entre as medianas
da variável, indicando custos predominantemente mais baixos para pacientes
analfabetos, que crescem com a escolaridade. É possível que pacientes com menor
escolaridade tenham mais dificuldade de acesso ao serviço e cheguem mais debilitados.
No que concerne à situação de tabagismo (fumante e não fumante), e ao número
de comorbidades, não se identificaram diferenças significativas entre os custos dos
diferentes pacientes.
O estadiamento mostrou uma associação borderline (significante em α=0,10 e
não significante em α=0,05) com o custo de tratamento, evidenciando tendência de
custo médio mais elevado entre pacientes em estágio IV do que em estádio IIIB, ainda
que, ao se considerar a mediana, a situação se inverta, talvez refletindo a ocorrência
mais rápida de óbito no estádio mais avançado da doença.
A comparação dos custos médios entre os subtipos histológicos aponta valor
mais elevado para o tratamento do adenocarcinoma, enquanto a comparação relativa ao
nível de desempenho físico (PS) na triagem indica menor custo entre pacientes mais
debilitados (PS=2), provavelmente por conta de óbito mais rápido.
Ainda, foi considerada a possibilidade de diferenciação do custo de tratamento
entre pacientes com e sem registro de encaminhamento para a unidade hospitalar de
cuidados paliativos, com custo menor para os primeiros, denotando a seleção,
novamente, de pacientes que tenderam a morrer mais rapidamente.
A Figura 14, enfim, mostra as curvas de sobrevivência para a coorte
considerando os quartis do custo de tratamento do câncer de pulmão não pequenas
células avançado, que ratificam custos maiores para pacientes que permanecem vivos
mais tempo.
98
Figura 14 - Gráfico de Kaplan-Meier de sobrevivência por quartis do custo de
tratamento.
5.5 Grau de incerteza dos itens utilizados para levantamento dos custos.
Os itens dos custos utilizados neste estudo possuem diferentes graus de incerteza
sobre as estimativas encontradas. Desta forma, optou-se por apontar quais os custos
poderiam ou não estar sendo subestimados a partir da fonte utilizada (Quadro 9).
Os itens que possuem alto grau de incerteza são os mais indicados a serem
submetidos à análise de sensibilidade, fazendo necessário avaliar qual o impacto destas
variações nos resultados encontrados.
99
Quadro 9 – Grau de incerteza dos itens utilizados para levantamento dos
custos.
Item
Baixo
Medicamentos

Exames Laboratoriais
(hematológicos/bioquímicos)

Exames Laboratoriais
(sorológicos/imunoquímicos)
(1)
Grau de Incerteza
Médio (2)
Alto (3)

Anatomia Patológica

Exames de Imagem
(exceto PET CT)


Consultas

Outros Exames e Procedimentos

Transfusão de Sangue e
Hemoderivados

Radioterapia
Quimioterapia
Diária Hospitalar


Nota: (1). Os dados sobre custos utilizados foram estimados a partir de seu custo médio unitário, acrescidos de
mão-de-obra-direta. Neste caso, as estimativas de custo possuem alto grau de certeza. (2). Os dados sobre custos
utilizados foram estimados utilizando a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos
Estratégicos do SUS e acrescidos de custos como mão-de-obra-direta. No caso das consultas, estas foram
estimadas por custo/hora, podendo estar subestimadas se comparadas ao custo/consulta. (3). Os dados sobre
custos utilizados foram estimados utilizando a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos
Estratégicos do SUS. Neste caso, as estimativas de custo possuem baixo grau de certeza, sendo recomendável a
análise de sensibilidade nesses itens.
100
6
DISCUSSÃO
Este estudo sistematiza o uso de recursos diagnósticos e terapêuticos e custos
associados, obtidos no acompanhamento, por até 18 meses, de uma coorte de 277
pacientes com câncer de pulmão não pequenas células metastático matriculados no
INCA no ano de 2011. Houve perda de seguimento de alguns pacientes incluídos no
estudo, enquanto outros ainda se mantiveram vivos após o período de observação
estabelecido, mas, ainda assim, avalia-se que, para cerca de 80% dos pacientes, as
estimativas aqui apresentadas sejam satisfatoriamente fidedignas ao cuidado da doença,
sob a perspectiva de um prestador de referência do SUS.
Em termos globais a coorte correspondeu a um custo de R$ 2.473.559,91, dos
quais 71,5% relacionados à atenção ambulatorial e 28,5% à atenção hospitalar
(internações). Na atenção ambulatorial, predominaram os custos com radioterapia
(34%) e quimioterapia (22%), sendo também importantes os custos com medicamentos
(12%), exames de imagem (11%) e exames laboratoriais (10%). Adicionalmente, os
resultados apontaram para a incidência de custos menores na fase inicial de tratamento
(7,2%), mais focada em exames, custos muito elevados na fase aqui denominada de fase
de manutenção (61,6%), que abrange mais especificamente a terapêutica empregada na
doença, grandemente realizada em ambiente ambulatorial, e custos também elevados na
fase terminal (31,2%), definida como o período de três meses que antecede o óbito, com
peso de internações.
Os achados apresentados por este estudo não são facilmente comparáveis com os
de outros estudos nacionais e internacionais, seja por diferenças metodológicas, seja
pela diversidade de contextos. Eles ratificam a importância do tratamento radioterápico
e das internações como principais componentes de custo do tratamento de pacientes
com câncer de pulmão, conforme estudo nacional anterior (PINTO, 2007), ainda que
estimativas de custos estimados e percentuais de participação de diferentes componentes
se distanciem pelo recorte da doença considerado. Em termos gerais, as principais
101
diferenças metodológicas entre estudos que focalizam os custos do tratamento ao câncer
de pulmão são pertinentes ao recorte da própria doença, à seleção de pacientes, à
perspectiva e horizonte de tempo da análise e itens de custos considerados, assim como
potenciais preditores clínicos selecionados.
Algumas pesquisas internacionais estimaram o custo hospitalar do câncer de
pulmão em países como a França, Reino Unido, Estados Unidos, entre outros. Estas
pesquisas estimaram os custos associados à assistência médica em pacientes com
CPNPC avançado (POMPEN et al., 2009; VERA-LLONCH et al., 2011; ZENG et al.,
2012), discutiram o atual padrão de uso de recursos hospitalares e custos médicos
diretos no manejo do câncer de pulmão (BRAND et al., 2003; KANG et al., 2012;
TACHFOUTI et al., 2012; WOLSTENHOLME & WHYNES, 1999), exploraram a
relação entre os custos do tratamento do câncer de pulmão e os fatores clínicos e
demográficos (FLEMING et al., 2008) e estimaram o custo inicial no primeiro ano após
o diagnóstico (MOHAGHEGHI; MOUSAVI-JARRAHI; MOSAVI-JARRAHI, 2011).
A maioria desses estudos analisaram componentes de custo, mas seus resultados
não são diretamente comparáveis, nem comparáveis aos resultados aqui apresentados,
tanto por particularidades dos sistemas de saúde, quanto pelo uso de recursos
classificado por categorias diferentes.
Fleming e colegas (2008) encontraram que a situação do paciente no diagnóstico
teve uma influência significativa no uso de recursos diagnósticos e de tratamento e
custos decorrentes. Os custos foram menores quanto mais avançada a apresentação da
doença, refletindo sobrevida mais curta e opções de tratamento mais limitadas, inclusive
pela baixa tolerância a tratamentos mais agressivos. Ainda que o estudo aqui
apresentado tenha se restringido à doença avançada, os achados coincidem com aqueles
mostrados no artigo referido ao relacionar custos mais baixos com sobrevidas mais
curtas.
Em contraponto, um outro estudo não encontrou diferenças estatisticamente
significativas do custo médio por paciente entre estádios da doença (CORRAL et al.,
2015). Os custos dos estádios II e IV foram bastante semelhantes, sendo o peso relativo
da cirurgia e quimioterapia maior no estádio II, e as fases avançadas da doença
associadas com um decréscimo no peso relativo de cirurgia e aumento nos custos de
102
quimioterapia. Enfim, diferentes custos compensaram-se, explicando o achado
sublinhado.
Mohagheghi et al (2011) focalizaram os custos de tratamento da doença no
primeiro ano após o diagnóstico, atribuindo 38% do total à radioterapia e medicações e
22% às hospitalizações. Considerando os custos ambulatoriais, os autores identificaram
que a radiologia foi o componente mais expressivo (10%). Tais resultados não destoam,
em termos substantivos, dos aqui encontrados. Em outro estudo, Vera-Llonch et al.
(2011) estimaram que a quimioterapia ambulatorial e medicações de suporte
corresponderam a 22% e 24% dos custos totais. Pompen et al (2009), por sua vez,
considerando pacientes em estádio III e IV, encontraram que entre aqueles que
receberam apenas cuidados de suporte (grupo A) e aqueles que receberam quimioterapia
como um tratamento de segunda linha para além dos cuidados de suporte (grupo B), a
hospitalização representou o maior componente de custo (55% e 44%, respectivamente).
Para o grupo B, quase um terço das despesas estavam relacionados com a quimioterapia
(32%). Todos os outros componentes de custo contribuíram com entre 6% (radioterapia
para grupo B) e 14% (testes diagnósticos e laboratoriais no grupo A) do total das
despesas médicas em ambos os grupos de tratamento. Enfim, Corral et al (2015)
acharam que os custos de internação foram importantes para o custo global médio de
tratamento do câncer de pulmão em todos os estádios, provavelmente por conta da
comorbidade associada.
Um outro estudo envolvendo pacientes em estádio III e IV mostrou que aqueles
com progressão de doença tiveram custos maiores, no período de um ano, do que
aqueles com sobrevida livre de progressão (ZENG et al., 2012). Para os pacientes sem
progressão da doença, o custo mensal com assistência médica manteve-se estável depois
de um ligeiro declínio nos primeiros quatro meses. Geralmente são administrados para o
câncer de pulmão 4-6 ciclos de quimioterapia, ao longo de 3 a 6 meses. Os custos dos
cuidados médicos diminuíram drasticamente após os primeiros 4-6 meses. Os pacientes
não foram submetidos a ciclos adicionais de quimioterapia (além de seis ciclos), porém
continuaram a realizar exames de rotina a cada 2 ou 3 meses. Consequentemente, o
custo médico mensal basicamente se estabilizou após o 7º mês. Para os pacientes com
progressão da doença, o custo da assistência médica diminuiu lentamente nos três
primeiros meses, refletindo a tendência observada no grupo sem progressão durante os
primeiros quatro meses. Alguns pacientes procuraram cuidados paliativos por sua
103
condição não apresentar melhora após três ciclos de tratamento, o que levou a uma
diminuição acentuada do custo dos cuidados entre o terceiro e o quinto mês. No 6º mês,
os custos dos cuidados médicos foram semelhantes aos do 5º mês por conta da
manutenção dos regimes de tratamento. Durante os restantes dois meses de análise, os
custos mantiveram-se estáveis, principalmente porque a maioria dos pacientes passou a
receber cuidados paliativos.
De um modo geral, pode-se inferir da literatura que os custos diminuem
significativamente com o estadiamento e extensão do tumor, sendo mais acentuados no
estádio inicial e no primeiro ano após o diagnóstico e na fase final da doença. Esta
tendência dos custos demonstra que os serviços de saúde devem estar preparados para
suportar os custos iniciais dos pacientes, que se estendem até o primeiro ano após o
diagnóstico. Após esse período os custos tendem a se estabilizar, mesmo na
permanência de tratamento ativo. Outra tendência é que estes custos aumentem na fase
terminal, principalmente por conta das repetidas internações.
O estudo aqui apresentado centrou-se em pacientes com diagnóstico em estádios
avançados, e não se encontrou diferença estatisticamente significante entre os custos dos
pacientes com estádio IIIB e IV. Entretanto, ele oferece estimativas acerca dos custos do
primeiro ano de tratamento desses pacientes e da fase terminal de muitos deles e
endossa o peso das internações.
No que concerne ao levantamento dos dados, algumas limitações relativas à
coleta retrospectiva antecipadas se confirmaram, tais como a perda de informações
sobre recursos consumidos por pacientes, devido aos registros médicos incompletos,
especialmente, em internações. Por outro lado, o uso de dados retrospectivos teve a
vantagem de evitar influências e representar a prática clínica real.
Outro fator limitante importante foi a falta de um sistema integrado de
informações de custos que possibilitasse a integração dos diversos centros de custos e
que pudesse fornecer dados mais precisos sobre os insumos e custos envolvidos nos
procedimentos. Os dados foram capturados a partir de diferentes fontes, com possíveis
perdas de informações. Além disso, devido à falta de alguns dados que pudessem ser
revertidos em custos, o uso da tabela unificada do SUS para estimativa do valor de
alguns procedimentos foi empregado.
104
O uso da tabela não reflete o custo real do procedimento já que trabalha com
valor de reembolso por procedimento e seu uso como parâmetro de custo para
determinados itens de consumo pode incorrer em imprecisão, subestimando os custos de
alguns procedimentos e seu verdadeiro impacto econômico no sistema. Uma tentativa
de minimizar esta lacuna é submeter estes itens à análise de sensibilidade de resultados
a variações nas estimativas obtidas.
Por ser um estudo retrospectivo, o consumo final dos recursos foi considerado
como sendo o registro dos mesmos nas fontes de dados. Entretanto, não há garantia de
que o mesmo realmente foi consumido, salvo alguns casos de exames em que há
resultados. Sendo assim, para este estudo, o registro dos dados foi o pressuposto de
utilização dos recursos.
Um dos grandes desafios enfrentados foi o acesso a informações administrativas
que estavam disponibilizados apenas para as chefias de serviço. Estes somente foram
liberados após longos meses e inúmeras tentativas. Nos estudos de custo é fundamental
ter facilidade de acesso aos dados para que se possa realizar levantamentos mais
precisos, sem barreiras que possam interferir no resultado final. No caso dos pacientes,
disponibilizar ferramentas que facilitem a busca mais completa e precisa possível sobre
a trajetória de assistência dos pacientes através de um prontuário eletrônico integrado,
por exemplo, pode ser uma alternativa para identificar melhor o fluxo de atendimento e
os insumos consumidos quando este entra no sistema. No caso dos sistemas
hospitalares, que estes sejam mais integrados e dinâmicos e que os dados inseridos
sejam monitorados para que não haja perda de informações importantes. A
quantificação rigorosa dos custos não depende somente de uma base de dados que
integre todos os dados, mas também do rigor do preenchimento e da valorização de
quem os registra. A qualidade da informação é imprescindível para o sucesso de estudos
de custo.
Visando aprimorar e disseminar informações relevantes e pertinentes a custos,
utilizadas como subsídio para otimização do desempenho de serviços, unidades, regiões
e redes de atenção em saúde do SUS, o Ministério da Saúde lançou o Programa
Nacional de Gestão de Custos – PNGC, que culminou no manual: “Programa Nacional
de Gestão de Custos: Manual Técnico de Custos – Conceitos e Metodologia”, com a
105
primeira publicação em 2006 e revisão em 2013. Este manual compreende um conjunto
de ações que visam promover a gestão de custos no âmbito do SUS (BRASIL, 2013).
Levando em consideração a dimensão e a complexidade que envolve a
implementação da gestão de custos em unidades de saúde, o Ministério da Saúde em
parceria com o departamento de informática do SUS (DATASUS) desenvolveu um
sistema informatizado capaz de auxiliar no processo de apuração de custos, o
APURASUS.
Esta é uma ferramenta pública, integrável e capaz de criar parâmetros que tem
como grande diferencial a capacidade de permitir sua personalização, de forma a se
adaptar às características próprias da unidade, tendo como finalidades: estimular a
adoção da gestão de custos pelo estabelecimento de saúde do SUS, como mecanismo
auxiliar na tomada de decisão; calcular os custos dos serviços prestados, relacionados à
atividade produtiva; possibilitar a criação de banco de dados nacional, sob a
responsabilidade do MS, referente a custos em saúde no âmbito do SUS; possibilitar a
troca de informações e a comparação cuidadosa de resultados entre instituições ao longo
do tempo e, principalmente, contribuir com a disseminação da cultura de custos no
âmbito do SUS (BRASIL, 2013).
Sem dúvida a implementação desta ferramenta em nível nacional será um divisor
de águas no processo de apuração dos custos. Os relatórios gerados poderão fornecer
informações preciosas de custos que servirão de base para tomadas de decisão
importantes no nível local e construir padrões de referência que possibilitem
remuneração mais apropriada das ações e serviços públicos de saúde. Assim, os gestores
poderão construir indicadores que serão essenciais na fundamentação de ações e
políticas públicas estruturantes, principalmente em relação à organização das redes de
prestação de serviços, incentivos e pagamentos.
No momento atual, estão sendo priorizadas as unidades hospitalares,
inicialmente nos estados que já possuem Núcleos de Economia da Saúde implantados e
os que estão “em vias” de implantá-los, bem como os hospitais federais no Rio de
Janeiro, inclusive no INCA; onde será o primeiro hospital em alta complexidade em
oncologia a utilizar esta ferramenta.
106
Apesar de o hospital selecionado ser especializado e de referência na assistência
da alta complexidade em oncologia e do estudo assumir que os custos aqui estimados
podem refletir o perfil dos custos na rede pública de saúde, isto pode ser um fator
limitante para a generalização dos resultados entre os hospitais, uma vez que cada
hospital cadastrado para prestar assistência oncológica no Ministério da Saúde é livre
para incorporar diretrizes clínicas de tratamento e, desta forma, oferecer esquemas
terapêuticos distintos de outras unidades. Sendo assim, pode haver pequenas diferenças
de custos entre os hospitais da rede pública e os resultados podem não refletir a prática
clínica padronizada e não serem, por isso, amplamente generalizáveis.
A generalização dos resultados das avaliações econômicas apresentam outras
limitações além da mencionada acima. Sculpher et al (2004) apontam fatores que
podem afetar a transferência dos dados econômicos e dos resultados das avaliações
entre regiões e países: diferenças demográficas e epidemiológicas existentes, as
convenções e práticas clínicas distintas entre os sistemas e profissionais de saúde, as
diferenças na distribuição e disponibilidade dos recursos de saúde, a existência de
incentivos diversos a instituições e profissionais nos diferentes sistemas de saúde, a
forma de pagamento dos serviços e intervenções de saúde, a presença de subsídios
cruzados (preço não refletindo custo), problemas na avaliação dos itens doados e taxas
de câmbio.
De um modo geral, considera-se que a presente análise fornece um retrato atual,
útil e relevante sobre os custos de pacientes com CPNPC assistidos em um hospital
publico de referência e provê elementos sobre a magnitude do problema do câncer no
âmbito da saúde pública. Espera-se contribuir de forma significativa para futuros
estudos envolvendo custos ou o custo-efetividade de intervenções para câncer de
pulmão.
O enorme esforço despendido na coleta de dados, a enorme quantidade de dados
e o limite de tempo imposto por um trabalho acadêmico justificaram em grande parte a
opção de restringir as análises desta dissertação ao âmbito descritivo. Entretanto, o
banco de dados constituído oferece possibilidades para trabalhos futuros voltados para a
explicação de variações nos custos e na sobrevida dos pacientes com câncer de pulmão
não pequenas células diagnosticados em estádio avançado.
107
Em relação às características da população aqui estudada, o tipo histológico de
CPNPC (no oat cell) foi encontrado em cerca de 90% dos casos, enquanto o CPPC (oat
cell) em 10% deles. O adenocarcinoma foi o subtipo histológico predominante,
representando cerca de 59% dos casos, em contraposição a outras amostras analisadas
na literatura que indicam prevalência de cerca de 40% (ALBERG & SAMET, 2003;
MASCARENHAS & LESSA, 2010; NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012). O
carcinoma de células escamosas foi responsável por 35% das amostras e seguiu a
tendência encontrada em outros estudos, assim como carcinoma de grandes células, com
apenas 4% dos casos (MASCARENHAS & LESSA, 2010; NOVAES et al., 2008).
Levando em consideração os casos com estadiamento de IA a IIIA, que foram
excluídos, somados aos casos incluídos, 72% deles encontravam-se nos estádios IIIB
(24%) e IV (48%) no ato da matrícula do INCA. As apresentações em estádios mais
avançados ao diagnóstico foram compatíveis com outros achados na literatura nacional
(GELATTI et al., 2010; MASCARENHAS; LESSA, 2010; MORA, 2004; NOVAES et
al., 2008; PINTO, 2007; POLATO et al., 2013). Os casos com estadiamento IA (2.5%),
IB (3%), IIA (2.5%), IIB (3%) e IIIA (17%), somaram 28%. Nos casos IV, o pulmão
contralateral (28,5%), osso (27%) e SNC (20%) foram os sítios de metástases mais
prevalentes (NOVAES et al., 2008).
Os resultados acima demonstram que os casos de doença avançada/metastática
são a grande maioria e reflete na resposta dos pacientes aos tratamentos e,
consequentemente, na sobrevida. Como já discutido, a demora na detecção precoce
influencia negativamente no estadiamento da doença, aumentando a probabilidade de
ocorrência de sintomas debilitantes, fracasso das intervenções e óbito.
O tempo médio de tabagismo de 39 anos (DP 12.6 e mediana de 40 anos) entre
os pacientes com história de tabagismo e a carga tabágica média de 53 maços/ano (DP
31.8 e mediana de 48 maços/ano) são semelhantes às encontradas em outros estudos
(MORA, 2004; NOVAES et al., 2008; PINTO, 2007).
A escala de Perfomance Status (PS), utilizada como critério para estabelecer
prognóstico e o possível tratamento em pacientes com câncer, é um parâmetro muito
utilizado pelos médicos oncologistas. Normalmente oferece-se tratamentos agressivos
e/ou combinados, para pacientes com PS 0 ou 1 e se descarta os mesmos em pacientes
108
cujo estado geral esteja como PS 3 ou 4. No grupo de pacientes analisados, o
predomínio de PS=1 e PS=2 na apresentação inicial foi similar aos estudo de Mora
(2004) e Gelatti (2010).
De modo geral, a população deste estudo é comparável com a de outros estudos
nacionais em relação à distribuição por gênero, com predominância do sexo masculino
(61,4%), idade, estádio na apresentação inicial, tipos histológicos, tempo de tabagismo e
carga tabágica, além do estado físico ao diagnóstico.
Também vale destacar entre os achados deste estudo o modelo de atenção
fortemente calcado nos profissionais médicos, com baixíssima observação de atuação
multiprofissional.
No que concerne às análises de comparação das médias de custo por classes de
variáveis, sóciodemográficas e clínicas, identificou-se diferenças estatisticamente
significativas somente para idade, nível de escolaridade, tipo histológico e performance
status.
As medianas dos custos apresentaram um padrão de associação negativa com
idade, sendo maiores quanto mais jovens as faixas etárias. As médias dos custos não
têm um comportamento tão linear, mas mostram-se menores entre pacientes com 70
anos ou mais, provavelmente refletindo sobrevidas menores.
A diferenças nas médias dos custos por nível de escolaridade foi um achado
interessante e intrigante deste estudo. De acordo com os resultados encontrados, quanto
maior o grau de escolaridade do paciente, maiores foram os custos. É possível que
pacientes de baixa escolaridade tenham tido mais dificuldade de acesso ao serviço e/ou
tenham chegado mais debilitados. Também é possível pacientes com alta escolaridade
tenham tido menos dificuldade de entrar no serviço e tenham demandado ativamente
mais cuidados. De qualquer forma, trata-se de uma achado que fala contra a equidade e
que merece ser melhor explorado e compreendido.
A prevenção e a identificação precoce dos casos são fundamentais para a
redução das taxas de morbidade e mortalidade dos cânceres em geral. No Brasil, que
apresenta uma distribuição desigual da população e dos serviços de saúde, convive-se
com sérios problemas de acesso da população ao atendimento oncológico pelo SUS, que
109
se acentuam com as desigualdades de oferta de serviços e a vulnerabilidade dos fluxos
na estrutura de rede assistencial. O maior desafio é permitir um melhor acesso, com
referências bem estabelecidas e logísticas definidas para o tratamento do câncer, ainda
no seu estágio inicial.
A variável clínica de performance status, o estado físico do paciente no ato da
triagem, reflete sua condição de receber ou não tratamento sistêmico. Quanto menor,
maiores são as chances de intervenção. Pacientes com uma condição física igual ou
superior a dois, apresentam menores chances de tratamento e, consequentemente de
desfechos desfavoráveis. Isto influi nos custos, uma vez que estes aumentam quanto
melhores forem as condições clínicas do paciente para receber qualquer tipo de
tratamento sistêmico ou loco-regional.
Enfim, o subtipo histológico de maior frequência, o adenocarcinoma, foi
também o associado ao maior custo médio, ignorados cinco casos de dado
desconhecido.
110
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O impacto mundial do câncer e os custos a eles relacionados têm merecido
destaque por parte dos sistemas de saúde, principalmente aqueles que possuem acesso
universal. Desta forma, é importante conhecer e tornar público a distribuição dos custos
e dimensionar o seu impacto na sociedade.
No Brasil, tornar público esse conhecimento ainda é um desafio, pois as
unidades hospitalares da rede pública ainda não possuem sistemas de informação de
custo integrados, tornando complexo e precário conhecer o perfil de uso dos recursos
vinculados à prestação de cada um dos serviços e procedimentos oferecidos aos seus
pacientes. Os dados disponíveis são fragmentados e nem sempre se associam com a
realidade.
Os registros sistemáticos dos dados devem ser aperfeiçoados nos prontuários e
devem incluir informações mais completas sobre os indicadores sócio-demográficos,
clínicos e, principalmente, sobre o seguimento desses pacientes. Assim, será capaz de
estudar a associação entre diferentes variáveis e analisar as diferenças no tratamento do
câncer e os resultados de saúde, além de vincular custos e sobrevida.
Importante destacar que os custos somente não devem ser o principal foco de
discussão, nem devem ser usados isoladamente de forma a contribuir para alterar as
recomendações clínicas para o diagnóstico e tratamento do câncer, mas devem ser
auxiliares na busca de estratégias para reavaliar políticas públicas de saúde e estimular a
política de negociação de preços e remuneração da tabela. Cabe salientar que a
identificação de um volume alto de gastos não fornece em si informação suficiente para
sugerir eficiência. Os resultados sobre custos não pretende demonstrar se os gastos em
uma determinada área são ou não eficientes, servem apenas de base descritiva. Sendo
assim, é fundamental se preocupar com a distribuição dos recursos e como estes devem
111
ser priorizados, levando em consideração a realidade de escassez de recursos para as
necessidades de saúde.
Garantir a universalidade e integralidade diante de um cenário de limitações
orçamentárias e financeiras e alocar recursos de forma equitativa, em um país com
diversidades sociais e regionais como o Brasil, tem sido um grande desafio para os
gestores do sistema de saúde brasileiro.
Independentemente do resultado deste estudo, sempre será necessários novos
estudos sobre custos da assistência do câncer de pulmão, e outros mais incidentes, para
que se possam confirmar os resultados desta investigação e conhecer os custos da
assistência médica. O aprofundamento desta temática pode aumentar a sensibilidade dos
tomadores de decisão para o impacto financeiro das doenças oncológicas a nível local,
ajudando a hierarquizar as patologias de acordo com a carga da doença e seu peso
econômico no sistema.
Em termos de futuras linhas de investigação, consideramos que o projeto pode
ser aperfeiçoado no sentido de levantar o custo da doença e explorar os custos e suas
variações nas diferentes fases do cuidado através de análises multivariadas, recorrendo a
modelos de regressão linear. Uma análise futura poderá também incluir a análise dos
custos médicos indiretos numa perspectiva da sociedade, mais abrangente por incluir
todos os custos.
112
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118
APÊNDICE
APÊNDICE A - Guia de preenchimento da CRF
119
120
121
122
123
124
125
APÊNDICE B - Aprovação CEP/FIOCRUZ
126
APÊNDICE C - Aprovação CEP/INCA
127