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Fábio Siqueira
Médicos de um hospital da Secretaria de Saúde do Distrito
Federal prescrevem conforme protocolo para pré-eclampsia?
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina
de Botucatu – Unesp, Projeto MINTER (FMB-UNESP/ESCSFEPECS-DF), para obtenção do título de Mestre.
Orientador: José Carlos Peraçoli
Coorientador: Sulani Silva de Souza
Brasília
2011
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Siqueira, Fábio.
Médicos de um hospital da Secretaria de Saúde do Distrito Federal prescrevem
conforme protocolo para pré-eclampsia?/ Fábio Siqueira. - Botucatu, 2011
Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista, 2011
Orientador: José Carlos Peraçoli
Coorientador: Sulani Silva de Souza
Capes: 40101150
1. Pré-eclâmpsia. 2. Medicamentos - Prescrição. 3. Protocolos médicos.
Palavras-chave: Fidelidade a protocolos; Pré-eclampsia; Protocolos clínicos;
Utilização de medicamentos
A meus pais dedico
O que não nos falta são motivos para agradecer. Quando
se diz obrigado, dizem-se muitas coisas mais que vêm de
muito longe e de muito perto, de tão longe como a origem
do indivíduo humano, de tão perto como o secreto pulsar do
coração.
Pablo Neruda
SUMÁRIO
CAPÍTULO I MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS
NA GESTAÇÃO/PUERPÉRIO .............................................................................6
RESUMO ..................................................................................................................7
ABSTRACT ..............................................................................................................7
INTRODUÇÃO .......................................................................................................8
OBJETIVO ..............................................................................................................10
MÉTODO ...............................................................................................................11
CONTROLE FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL ........11
CONCLUSÕES ......................................................................................................23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................24
CAPÍTULO II MÉDICOS DE UM HOSPITAL DA SECRETARIA DE SAÚDE
DO DISTRITO FEDERAL PRESCREVEM CONFORME PROTOCOLO
PARA PRÉ-ECLAMPSIA? ...................................................................................30
RESUMO ................................................................................................................31
ABSTRACT ............................................................................................................32
INTRODUÇÃO .....................................................................................................33
SUJEITOS E MÉTODO .......................................................................................35
RESULTADOS .......................................................................................................39
DISCUSSÃO ..........................................................................................................41
CONCLUSÃO........................................................................................................43
CONSIDERAÇÕES ..............................................................................................44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................44
ANEXOS .................................................................................................................48
ANEXO 1 – FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS ................................49
ANEXO 2 – PARECER DO CEP .........................................................................51
CAPÍTULO I MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO/PUERPÉRIO
CAPÍTULO I - 7
MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO/PUERPÉRIO
ANTIHYPERTENSIVE MEDICATIONS IN PREGNANCY / PUERPERIUM
RESUMO
A toxemia gravídica é uma doença multissistêmica, que ocorre principalmente
no final da gravidez, caracterizada por manifestações clínicas como hipertensão, edema
e proteinúria. É a complicação médica mais comum da gravidez e a principal causa de
morbimortalidade materna e perinatal. O objetivo deste artigo é rever os principais aspectos concernentes ao uso de agentes anti-hipertensivos na gravidez e puerpério. Os dados
foram coletados no Pubmed e Bireme, período de 2006 a 2010. O conhecimento da hipertensão durante a gestação e sua terapêutica está em evolução; a busca por medicações que
possam proteger a mãe dos perigos agudos e garantir um recém nascido saudável deve ser
o foco. Faltam evidências sobre a melhor terapia a ser adotada, período de início, duração
e resultados. Apesar do avanço farmacológico, ainda não há fármacos totalmente isentos
de compremetimento para a mãe e ao concepto.
Palavras-chave: Hipertensão, Toxemia gravídica, Anti-hipertensivos, Pré-eclampsia.
ABSTRACT
Pregnancy toxemia is a multisystemic disease, which occurs mainly at the end
of pregnancy, characterized by clinical manifestations such as hypertension, edema and
proteinuria. It is the most commonly occurred medical complication in pregnancies and
the main cause for perinatal and maternal morbimortalities. The purpose of this article is to
review the main aspects concerning the use of antihypertensive agents during pregnancy
and puerperium. The data has been collected from Pubmed and Bireme, from 2006 to 2010.
The knowledge regarding hypertension during pregnancy and its therapy is evolving; the
search for medication that could protect the mother from acute dangers and to ensure a
healthy newborn must be the focus. Evidence is still lacking regarding the best therapy,
beginning period, duration and results. In spite of the pharmacological advances, there are
still no drugs completely exempt of compromises to the mother and the conceptus.
Key words: Hypertension, pregnancy toxemia, antihypertensive, pre-eclampsia.
CAPÍTULO I - 8
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial complica cerca de 5% a 10% de todas as gestações1-9, incidência que pode variar com a população estudada e os critérios utilizados para diagnóstico.
É a complicação médica mais comum da gravidez e a principal causa de morbimortalidade
materna e perinatal10.
A gestação pode agravar a hipertensão existente antes da gravidez (hipertensão
arterial crônica), bem como induzí-la em mulheres normotensas (hipertensão gestacional
e pré-eclampsia). Para o consenso do National High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP), publicado em 1990 e reafirmado em 2000, é fundamental diferenciar a hipertensão que antecede a gravidez daquela que é condição específica da mesma. Na primeira,
a elevação da pressão arterial é o aspecto fisiopatológico básico da doença, a última é resultado de má adaptação do organismo materno à gravidez, sendo a hipertensão apenas
um de seus achados. O impacto dessas duas condições, sobre mãe e feto, é diferente, assim
como seu controle11, 12.
Frente a diferentes e complexas classificações das formas de manifestação da hipertensão arterial na gravidez, encontradas na literatura, em 1990 o NHBPEP apresentou
uma classificação, que atualizou em 2000 (Quadro 1), e que estão descritas abaixo12.
Quadro 1. Classificação das formas de manifestação da hipertensão
arterial na gestação12.
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t)JQFSUFOTÍPBSUFSJBMDSÙOJDBTVQFSQPTUBQPSQSÏFDMBNQTJB
t)JQFSUFOTÍPHFTUBDJPOBM
t Hipertensão arterial crônica - definida como a hipertensão arterial que está presente antes da ocorrência da gestação ou diagnosticada antes da 20a semana da mesma12.
t Pré-eclampsia (PE)/eclampsia - definida como a presença, após a 20a semana
de gestação (exceção para os casos de doença trofoblástica gestacional), de hipertensão
arterial e proteinúria, em gestante sem história de hipertensão arterial. Na ausência de proteinúria também se considera PE quando o aumento da pressão arterial é acompanhado
de sintomas como cefaléia, borramento da visão e dor abdominal, ou por valores anormais
de testes laboratoriais, especialmente contagem baixa de plaquetas e aumento de enzimas
hepáticas12.
CAPÍTULO I - 9
t Hipertensão arterial crônica superposta por PE - definida pela ocorrência das
seguintes situações12:
- gestante hipertensa crônica sem proteinúria antes da 20a semana de gestação,
que manifesta proteinúria na segunda metade da gestação.
- gestante hipertensa crônica portadora de proteinúria na primeira metade da
gestação, que após a 20a semana apresenta aumento repentino do valor desta e/ou da pressão arterial previamente controlada, trombocitopenia ou aumento de enzimas hepáticas
(alanina aminotransferase e/ou aspartato aminotransferase).
t Hipertensão gestacional: definida pela presença, após a 20a semana de gestação, de hipertensão arterial sem proteinúria, em gestante previamente normotensa. Doze
semanas após o parto, gestantes classificadas como portadoras de hipertensão gestacional
serão novamente avaliadas e renomeadas como hipertensão transitória, se a pressão arterial retornou aos valores normais, ou como hipertensão arterial crônica, se os valores da
pressão arterial permanecem elevados12, 13.
Entre os tipos de hipertensão diagnosticados na gestação merecem destaque as
suas manifestações específicas, isto é, a PE, que ocorre como forma isolada ou associada à
hipertensão arterial crônica, e a hipertensão gestacional. Segundo a literatura, a PE, isolada ou superposta à hipertensão arterial crônica, é o tipo de hipertensão que determina os
piores resultados maternos e perinatais13.
Apesar da sua importância em saúde pública, a etiologia da hipertensão que se
manifesta na gestação (PE e hipertensão gestacional) permanece desconhecida. Presente
desde a implantação do ovo, a doença caracteriza-se, clinicamente, por aumento dos valores da pressão arterial após a 20a semana de gestação, associado (pré-eclampsia) ou não
(hipertensão gestacional) à proteinúria. Nessa fase a doença geralmente é assintomática,
dependendo seu diagnóstico unicamente do exame físico e de dados laboratoriais. A evolução natural da doença é o desenvolvimento para as formas graves, entre elas, a eclampsia
e a síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets), hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia12.
Nos casos de pré-eclampsia é importante identificar a sua gravidade, pois o prognóstico materno e fetal depende da conduta. Assim, a presença de um ou mais critérios
abaixo identifica um caso de pré-eclampsia como grave12 (Quadro 2).
CAPÍTULO I - 10
Quadro 2. Indicadores de pré-eclampsia grave12.
1SFTTÍPBSUFSJBMöYNN)H
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A eclampsia, definida pela ocorrência de crise convulsiva, é comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclampsia iminente, isto é, distúrbios do sistema nervoso
central (cefaléia frontal/occipital, torpor, obnubilação e alterações do comportamento), visuais (escotomas, fosfenas, visão embaçada e até amaurose) e gástricos (náuseas, vômitos
e dor no hipocôndrio direito ou no epigástrio)12.
A síndrome HELLP é definida pela associação de hemólise (H), alteração das
enzimas hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP). Seu diagnóstico precoce é, eminentemente,
laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemática nas mulheres com PE grave/
eclampsia e/ou dor em quadrante superior direito do abdome12.
OBJETIVO
O controle da pressão arterial durante a gestação é fundamental para que o desfecho desta seja o melhor possível. A ocorrência de hipertensão determina riscos para a
mãe e para o concepto. Atualmente empregam-se diferentes condutas para seu controle,
sendo a mais utilizada a administração de agentes anti-hipertensivos.
A presente revisão da literatura procurou avaliar aspectos sobre o uso de agentes
anti-hipertensivos durante a gestação e o puerpério, procurando-se parâmetros norteadores para uma atitude segura e eficaz do seu uso.
CAPÍTULO I - 11
MÉTODO
Foi realizada revisão da literatura (não sistemática) nas bases de dados Bireme e
PubMed, empregando-se as palavras chave “anti-hipertensivo” e “gravidez” e “antihypertensive and “pregnancy”. Foram selecionados artigos publicados nos últimos cinco anos
(2006 a 2010) nas línguas inglesa, espanhola ou portuguesa.
Com os parâmetros utilizados encontrou-se 391 artigos; após a leitura dos títulos
e resumo foram selecionados 46 e destes 10 foram descartados por não serem do tema desejado. Ao final restaram 36 artigos (língua inglesa: 34, espanhola: nenhum e portuguesa:
dois) referentes ao emprego de anti-hipertensivos na gestação. Além dos artigos encontrados nas bases de dados pesquisadas foram incluídos outros citados pelos autores dos
artigos selecionados.
CONTROLE FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Entre os meios para controlar a hipertensão arterial na gestação destacam-se os
não farmacológicos (restrição de atividade física, abolir consumo de álcool e cigarros, reduzir
ingestão de substâncias que contém cafeína) e os farmacológicos (anti-hipertensivos)14,15.
Na população adulta não-grávida, o controle da pressão arterial pode reduzir a
incidência de acidente vascular cerebral, doença coronariana, insuficiência cardíaca congestiva e de mortalidade cardiovascular3,4,6,15,16. Cada uma dessas morbidades, e outras
como a nefrosclerose hipertensiva, decorre apenas em parte da hipertensão propriamente
dita, uma vez que podem interagir outros fatores de risco como tabagismo, dislipidemia,
diabete, raça, idade, sexo e predisposição familiar. Por outro lado, a capacidade de se conseguir melhores resultados, pelo controle da pressão arterial, também depende da gravidade
da hipertensão, da presença de lesão de órgão alvo, da duração do seguimento, do controle
adequado da pressão arterial, e talvez da fisiopatologia causadora da hipertensão e das
drogas usadas no tratamento17,18.
A hipertensão na mulher grávida é diferente. Na gestação, os principais objetivos
do tratamento são proteger a mãe dos riscos agudos ou das lesões irreversíveis durante
ou imediatamente após a gestação, e conseguir um recém-nascido saudável. Assim, é necessário contrapor o resultado materno a curto prazo e possíveis consequências a longo
prazo da exposição intra-uterina às drogas, ou da agressão hemodinâmica sobre o desenvolvimento e crescimento fetal e durante a infância. Por outro lado, se comorbidades como
CAPÍTULO I - 12
diabete, disfunção de órgão alvo e causas secundárias da hipertensão podem interagir com
a hipertensão materna e alterar as estratégias do seu controle, este conceito não se aplica
à maioria das grávidas hipertensas19.
Qual a importância e os riscos dos agentes anti-hipertensivos usados no controle
das diferentes formas de manifestação da hipertensão arterial durante a gestação?
Alguns princípios devem nortear o uso de agentes anti-hipertensivos na gestação:
- os mecanismos responsáveis pela adaptação fisiológica do organismo materno
a gestação/parto/puerpério determinam redução natural do valor da pressão
arterial desde o início da gestação, que atinge seus menores valores no segundo
trimestre e tende a retornar aos valores pré-gravídicos no terceiro trimestre14;
- o valor ideal da pressão arterial para a gestante ainda é desconhecido e controverso2,3,20;
- valores elevados de pressão arterial determinam riscos de complicações cardiovasculares maternos7;
- todos os agentes anti-hipertensivos apresentam possíveis efeitos sobre o fluxo
útero-placentário, ou seja, sobre o feto3;
- como a hipertensão arterial crônica tem fisiopatologia diferente da PE, a justificativa de usar terapia anti-hipertensiva para prevenção do desenvolvimento da
PE ou eclampsia não tem fundamento14.
Segundo Umans e colaboradores, o balanço entre riscos e benefícios da terapia
anti-hipertensiva difere quando compara-se mulheres com hipertensão crônica desde o
início da gestação, cujos fetos estão sujeitos a maior exposição a drogas no estágio inicial
de seu desenvolvimento, com mulheres que desenvolvem hipertensão (gestacional ou pré-eclampsia) próximo ao termo. Um trial bem desenhado e adequado ainda deve ser realizado para resolver essa questão19.
Os riscos maternos que justificam a farmacoterapia incluem a superposição de
PE, que com seus resultados mórbidos, parece contribuir com as maiores complicações
atribuídas à hipertensão crônica21. Entre os riscos adicionais destacam-se o descolamento
prematuro de placenta e elevação repentina da hipertensão que indicam hospitalização,
lesão de órgão alvo ou complicação cerebrovascular. Entre os riscos para o feto estão o óbito, a restrição de crescimento intra-uterino e o parto prematuro. Entretanto, não existem
dados que indiquem ser o tratamento anti-hipertensivo, de gestantes com hipertensão
crônica leve, preventivo dessas complicações, que impeçam a piora da hipertensão ou reduzam a necessidade de terapia anti-hipertensiva adicional19.
CAPÍTULO I - 13
Considerando-se que o melhor tratamento da hipertensão durante a gestação é
a sua resolução7,22, pode se afirmar que, o objetivo do tratamento clínico de gestante hipertensa é diminuir, em curto prazo, os riscos maternos da elevação da pressão arterial, porém
evitando-se terapêuticas que comprometam o bem estar fetal. O objetivo específico para a
mãe é prevenir as complicações cardiovasculares da hipertensão grave, principalmente do
sistema nervoso central3,4,15,16,23,24 e para o feto prolongar a gestação, evitando-se assim as
complicações da prematuridade15,20.
Considerando-se ainda os riscos potenciais do tratamento anti-hipertensivo durante a gestação, isto é, que as drogas possam reduzir o fluxo útero-placentário e comprometer o feto, o tratamento de hipertensão diastólica inferior a 110mmHg deve ser evitado,
ponderando-se os riscos e benefícios. Assim, quando o nível de pressão diastólica ultrapassa 100mmHg, o tratamento deve ser instituído para evitar lesão vascular materna. A
redução excessiva da pressão sangüínea deve ser evitada, considerando-se que a queda
abrupta maior que 25% do valor inicial da pressão arterial aumenta o risco de hipoperfusão
de órgãos alvo maternos e comprometimento fetal por isquemia útero-placentária14.
Não existem evidências suficientes para saber qual a melhor terapia farmacológica, quando iniciar o tratamento, quão intenso este deve ser e quando deve ser interrompido
e, se o efeito hipotensor na gestação será suficiente para controlar a pressão arterial2,4,7,13.
Também não existe evidência científica que a terapia anti-hipertensiva melhore
o resultado perinatal2,24-27, ou seja, diminua a incidência de complicações, como: restrição
de crescimento intra-uterino (RCIU), superposição de PE, descolamento prematuro de
placenta ou da mortalidade perinatal24.
Segundo o NHBPEP (2000), gestantes com hipertensão arterial leve
(<180x110mmHg) evoluem satisfatoriamente sem anti-hipertensivos, não necessitando
destes13.
Assim, considerando-se o efeito hipotensor fisiológico da gestação parece plausível não iniciar terapia anti-hipertensiva durante a gestação em mulheres portadoras de
hipertensão arterial crônica. Deve-se reduzir ou suspender a medicação em mulheres que
já faziam seu uso, a não ser que apresentem lesão de órgão alvo (vasos, rim e coração)28.
Portanto, na primeira consulta destas mulheres deve ser solicitada avaliação de proteinúria
de 24 horas, ecocardiograma e exame de fundo de olho. Se não houver lesão de órgão alvo,
em gestante que chega ao pré-natal no 1º trimestre com hipertensão arterial leve, as drogas
em uso são suspensas, sendo reiniciadas quando a pressão diastólica atingir valor maior
CAPÍTULO I - 14
que 100mmHg. Em mulheres com hipertensão grave a terapia anti-hipertensiva deve ser
iniciada ou mantida29.
O mesmo princípio, quanto ao valor da pressão arterial, para se introduzir anti-hipertensivo deve ser adotado para os casos de PE. Segundo Chobanian (2003), o tratamento da PE não altera a fisiopatologia da doença, mas pode retardar sua progressão e
consequentemente conseguir avanços na maturação fetal15.
Não há evidência convincente que o tratamento medicamentoso da hipertensão leve melhore o desfecho materno na gravidez4,28. Por outro lado, durante a gestação,
o uso de medicamentos em hipertensão leve pode determinar queda da pressão arterial
e aumentar o risco de restrição do crescimento fetal, independente do anti-hipertensivo
utilizado2,28.
Também não existem evidências suficientes que permitem concluir que um agente anti-hipertensivo é melhor que o outro7. Deve ser lembrado que não existe uma avaliação rigorosa da farmacocinética, biotransformação, eficácia materna, exposição fetal e
efeito a longo prazo sobre o feto das drogas usadas durante a gestação. A informação da
segurança da teratogenicidade obtida em laboratório experimental (animal) é limitada e
seletiva. O FDA (Food and Drugs Administration) ainda recomenda o esquema de classificação das drogas quanto ao potencial risco fetal (categorias A, B, C, D, X)30, embora uma
revisão deva ser implementada em breve14 (Quadro 3).
Quadro 3. Classificação de risco de medicamentos na gravidez3,23,30,31.
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CAPÍTULO I - 15
Alguns medicamentos podem ser classificados em categorias ambíguas sem evidência de dano, mas também sem estudos controlados que comprovem a segurança14.
É consenso que anti-hipertensivos como bloqueadores ganglionares, propranolol, diuréticos tiazídicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (risco D) e
antagonistas de receptor de angiotensina II (risco D) devem ser evitados, pelos efeitos
colaterais indesejáveis, tanto maternos como fetais3,12.
Os demais agentes anti-hipertensivos estão liberados para uso durante a gestação, na dependência do tempo de início de sua ação (necessidade de ação imediata ou
não), da experiência de quem os prescreve, da acessibilidade da gestante a estes medicamentos (disponível ou não no SUS). A revisão da Biblioteca Cochrane de Duley & Henderson-Smart (2005) concluiu que a escolha do anti-hipertensivo deve ser fundamentada
na experiência e familiaridade com um determinado anti-hipertensivo32.
Os principais agentes anti-hipertensivos (dose e possíveis efeitos colaterais) disponíveis no Brasil, para tratamento da hipertensão arterial leve e grave, encontram-se nos
Quadros 4 e 5, respectivamente.
Quadro 4. Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil para tratamento da
hipertensão arterial leve3,16,33.
Medicamento
(Risco)
Dose
Efeitos adversos na gravidez
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CAPÍTULO I - 16
Quadro 5. Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil para tratamento da
hipertensão arterial grave3,16,33.
1ª escolha
Hidralazina (C) (1 ampola = 1mL = 20mg)
Hidralazina (20 mg) ...........................................1 mL
Soro glicosado 5% .............................................9 mL
Administrar 5 ml, IV a cada 20 minutos, até seis doses se necessário.
Cuidados:
%Reduzir a pressão arterial em 30% ou até valores de 90/100 mmHg de pressão
arterial diastólica.
%Até estabilizar a pressão arterial, esta deve ser aferida a cada 5 minutos durante
20 minutos. Só então, na ausência de resposta adequada à medicação, deve-se
repetir nova dose. Após cada nova dose controlar PA a cada 5 minutos por 20
minutos.
%Caso haja queda indesejada da pressão arterial, infundir soro fisiológico e avaliar
a freqüência cardíaca fetal.
2ª escolha
Nifedipina (C)
5mg/ VO a cada 30 minutos até PAD 90/100mmHg.
Cuidados:
%Hipotensão materna
%pode potencializar o bloqueio neuromuscular do magnésio – evitar uso
concomitante com sulfato de magnésio.
3ª escolha
Nitroprussiato de sódio (C)
Iniciar com a dose de 0,3μg – 0,5μg/Kg/min, aumentando 0,5μg/Kg/min. Até obter o
efeito desejado.
Dose máxima: 10μg/Kg/min.
Cuidados:
%uso por mais que 4 horas e doses acima de 2μg/Kg/min estão associadas com
risco de toxicidade fetal pelo cianeto. É recomendado que este medicamento deva
ser evitado durante a gestação.
A primeira linha de medicamentos anti-hipertensivos utilizados na gravidez inclui a metildopa, labetolol e nifedipina14.
Agentes simpatolíticos (agonista _-adrenérgico)
A metildopa é uma pró-droga metabolizada a _-metilnorepinefrina, que substitui a norepinefrina nas vesículas neurosecretoras dos nervos adrenérgicos terminais. Centralmente, é resistente a degradação pela oxidase monoamina, resultando em aumento
do efeito nos locais _2 que regulam o fluxo simpático. A diminuição do tonus simpático
reduz a resistência vascular sistêmica, associada a pequena diminuição do débito cardíaco.
O controle da pressão é gradual, em cerca de 6 a 8 horas, devido ao seu mecanismo indireto de ação. O efeito hipotensor é maior na posição vertical que na supina, sendo pouco
CAPÍTULO I - 17
freqüente a hipotensão ortostática. A clonidina, um _2-agonista seletivo age de modo
semelhante19.
Os efeitos adversos desta droga devido sua ação _2-agonista central ou pela diminuição do tonus simpático periférico, são: redução do estado de alerta mental, prejuízo
no sono, sensação de cansaço ou depressão e redução da salivação (boca seca). Ela pode
prejudicar a condução cardíaca em pacientes susceptíveis, induzir hiperprolactinemia e
sinais de Parkinson. Aproximadamente 5% dos pacientes terão aumento da concentração
de enzimas hepáticas. O teste de Coombs indireto pode se mostrar positivo, quando em
uso crônico (sinal de progressão de anemia hemolítica)19.
Na gestação é a única droga anti-hipertensiva cujos estudos avaliaram o desenvolvimento a logo prazo de crianças submetidas ao seu efeito intra-útero34. Segundo
Umans e colaboradores (2009), na gravidez, permanece como a droga de escolha para o
controle da pressão arterial fora do estado emergencial, uma vez que nenhuma nova droga mostrou maior eficácia ou melhor tolerância. Ela possui história de segurança clínica,
apoiada por estudos prospectivos e a longo prazo19.
Tratamento com metildopa diminui a incidência de crise hipertensiva35, sendo
bem tolerado pela mãe sem apresentar qualquer efeito adverso na hemodinâmica placentária e fetal36 ou sobre o bem estar fetal24,37.
É o único anti-hipertensivo classificado como risco B pelo FDA4,14,15. O tratamento
consiste na administração inicial de 750mg/dia até o máximo de 3.000mg/dia, fracionada
em duas ou três tomadas. A dosagem total deve ser suficiente para manter a pressão diastólica abaixo de 110mmHg3,16.
Estudos com a clonidina são limitados, sendo que um deles, realizado no terceiro
trimestre, mostrou eficácia e tolerabilidade semelhante a da metildopa. Deve ser evitada
no início da gestação pela suspeita de embriopatia38.
Antagonistas dos receptores `-adrenérgicos
Em geral, os antagonistas dos receptores `-adrenérgicos não reduzem a pressão arterial em pacientes com pressão arterial normal, todavia, reduzem seus valores em
pacientes hipertensos. Apesar do uso disseminado seu mecanismo de ação não está totalmente esclarecido, sabendo-se que a liberação de renina do aparelho justaglomerular é estimulada pelo sistema nervoso simpático e que esse efeito é bloqueado pelos antagonistas
CAPÍTULO I - 18
`-adrenérgicos39. O clearence renal do atenolol está significativamente aumentado durante
a gravidez, acompanhando o aumento da taxa de filtração glomerular40.
Agentes como pindolol e oxprenolol, parcialmente agonistas `-receptores, determinam menor redução do débito cardíaco e da estimulação `2, podendo causar significante redução da resistência vascular. Algumas drogas como atenolol e metropolol possuem
também maior ação seletiva `1-receptora que `2 e capacidade de bloquear receptores _1
(labetalol), podendo diferir em sua lipossolubilidade, de modo que podem ter menor acesso ao sistema nervoso central19.
Existem evidências que os antagonistas dos receptores `-adrenérgicos são úteis
e seguros no tratamento da hipertensão arterial crônica durante a gestação41,42, com destaque para o labetalol, uma combinação de alfa e beta-bloquedor42,43. Por outro lado, o uso
prolongado de algumas dessas drogas (atenolol, labetalol) está associado com restrição do
crescimento intra-uterino, trabalho de parto prematuro e apnéia neonatal3,43,44.
Este grupo de anti-hipertensivos parece ser mais efetivo que a metildopa na prevenção de hipertensão grave, entretanto, não está claro que vantagens ou desvantagens
maternas e perinatais estão associados aos `-bloqueadores quando comparados à metildopa2,45. Em relação a outros anti-hipertensivos, os `-bloqueadores estão associados com
menor risco de crianças com baixo peso ao nascer45. Os `-bloqueadores podem diminuir a
incidência de proteinúria e também de PE sobreposta à hipertensão arterial crônica40.
Entre os efeitos adversos estão cansaço e letargia, intolerância ao exercício devido
principalmente aos efeitos `2 nos vasos da musculatura esquelética, vasoconstrição periférica secundária à redução do débito cardíaco, distúrbios do sono com uso de drogas mais
lipossolíuveis e constrição brônquica39.
O labetalol, um antagonista de receptor vascular _1, parecer ser o `-bloqueador
mais usado e prescrito na gravidez. É administrado via parenteral na emergência hipertensiva, principalmente quando ocorre a superposição de PE. Administrado oralmente na
hipertensão crônica, parecer ser seguro24,46,47 e tão efetivo quanto a metildopa, embora em
altas doses pode causar hipoglicemia neonatal48.
No Brasil não se dispõe do labetalol e a maioria dos serviços de assistência pré-natal utilizam o pindolol na dose de 10mg a 30mg/dia, fracionada em duas tomadas.
Antagonistas _-adrenérgicos de ação periférica são drogas de segunda linha em
adultos fora da gestação, com indicação precisa na gestação para o controle da hipertensão
CAPÍTULO I - 19
decorrente do feocromocitoma. Assim, o prazosin e a fenoxibenzamina são associados com
`-bloqueadores nessa situação49.
Bloqueadores dos canais de Cálcio
O aumento da concentração de Ca+2 citosólico provoca aumento da contração da
célula muscular lisa cardíaca e vascular. A entrada de Ca+2 extracelular tem maior importância no desencadeamento da contração das células miocárdicas, enquanto a liberação
de Ca+2 dos locais de armazenamento intracelular atua também na contração do músculo
liso vascular. Além disso, a entrada de Ca+2 extracelular pode deflagrar a liberação de Ca+2
adicional das reservas intracelulares39.
Os bloqueadores de canais de Ca+2 inibem os canais de Ca+2 dependentes da
voltagem do músculo liso vascular em concentração significativamente menor do que a
necessária para interferir na liberação de Ca+2 intracelular ou para bloquear os canais de
Ca+2 operados por receptores. Todos os bloqueadores dos canais de Ca+2 relaxam o músculo
liso arterial, porém exercem pouco efeito inotrópico negativo nas células cardíacas39. Todos
estes bloqueadores também diminuem a resistência vascular e aumentam o fluxo sanguíneo
coronariano. Os efeitos hemodinâmicos de cada um desses agentes variam na dependência
da via de administração e do grau de disfunção ventricular39.
Os bloqueadores de canal de Ca+2, como a nifedipina, que exercem maior efeito na musculatura lisa vascular que no miocárdio, parecem promissores no tratamento
da hipertensão. Apesar de estudos em ratas mostrarem que a nifedipina é teratogênica,
quando administrada em dose equivalente a 30 vezes o máximo recomendado para a dose
humana, em humanos não foram relatados efeitos adversos ao feto, alteração no fluxo
útero-placentário ou na resistência placentária50.
A nifedipina não altera significativamente a frequência cardíaca fetal em fetos
normais ou mesmo com restrição de crescimento intrauterino6. Quando comparada com a
metildopa, observa-se que apresentam efeito anti-hipertensivo similar, mas não prolonga
o tempo de gestação ou melhora o prognóstico fetal6.
A dose diária máxima deve ser de 120mg, fracionada em três ou quatro tomadas.
O uso concomitante com sulfato de magnésio deve ser evitado, pois pode potencializar o
efeito anti-hipertensivo e o bloqueio neuromuscular do magnésio. A administração pela
via sublingual é contra-indicada por determinar resposta hipotensora imprevisível, excessiva ativação autonômica e isquemia aguda do miocárdio3,19.
CAPÍTULO I - 20
Moduladores do eixo renina-angiotensina-aldosterona
O principal efeito destes agentes, no sistema renina-angiotensina, é a inibição
da conversão da angiotensina I (relativamente inativa) em angiotensina II (ativa). Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) atenuam ou anulam a resposta da
angiotensina I, mas não da angiotensina II, o que os classifica como inibidores altamente
seletivos. Não interagem diretamente com nenhum outro componente do sistema renina-angiotensina. Por outro lado, a ECA tem muitos substratos, podendo sua inibição induzir
efeitos não relacionados aos níveis de angiotensina II. Os IECAs aumentam os níveis de
bradicinina, que estimula a biossíntese de prostaglandina. A bradicinina e/ou prostaglandina podem contribuir para o efeito farmacológico dos IECAs39.
Os IECAs são absolutamente contraindicados em qualquer período da gravidez3,12. Podem determinar diminuição do fluxo sanguíneo placentário, resultando em
oligoâmnio, restrição do crescimento intrauterino, falência renal, além de malformações
cardiovasculares, craniofacial e de membros3,31,40. Portanto, mulheres em uso de IECAs e
com intenção de engravidar devem ter sua medicação trocada e devem ser imediatamente
substituídos em grávidas que os utilizem14.
Vasodilatadores
Os efeitos dos vasodilatadores limitam-se principalmente ao sistema cardiovascular. A redução da pressão arterial está associada à diminuição seletiva da resistência
vascular na circulação coronariana cerebral e renal39.
Entre os vasodilatadores, a hidralazina por via oral é pouco eficaz quando usada
isoladamente, por desencadear taquicardia reflexa com aumento do débito cardíaco. Entretanto, quando em associação com bloqueadores `-adrenérgicos, o efeito taquicardia é
prevenido e ocorre redução da pressão sangüínea. A hidralazina também é utilizada em
associação à metildopa. Assim, comumente é utilizada como agente de segunda linha e em
associação com `-bloqueadores ou metildopa40.
Na crise hipertensiva é o agente anti-hipertensivo mais utilizado, sendo administrado por via endovenosa. Quando comparada aos bloqueadores de canais de Ca+2 são
mais eficazes em reduzir a pressão arterial32. Porém, a hidralazina pode estar associada a
mais efeitos colaterais que os demais anti-hipertensivos, como a hipotensão materna. Esta
hipotensão pode ser resultante da ação de qualquer agente de ação rápida, quando utilizado em mulheres com PE que tem depleção do volume intravascular16.
CAPÍTULO I - 21
Nitroprussiato de sódio
O nitroprussiato de sódio é um nitrovasodilatador, sendo metabolizado pelos vasos sanguíneos em seu metabólito ativo, o óxido nítrico. Esse agente dilata tanto arteríolas
como vênulas, e a resposta hemodinâmica à sua administração resulta da combinação de
acúmulo venoso e redução da impedância arterial. O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador não seletivo, que pouco altera a distribuição regional do fluxo sanguíneo39.
O uso de nitroprussiato de sódio é contraindicado na gestação, exceto como última alternativa, devido ao risco de determinar toxicidade para o feto, por metabolizar-se
em cianeto51.
Diuréticos
Diuréticos reduzem a pressão arterial pela sua ação natriurética e queda rápida
do volume intravascular. A fase inicial de depleção de volume diminui a pré-carga cardíaca
e assim o débito cardíaco. Curiosamente, o efeito anti-hipertensivo crônico do diurético se mantém mesmo que aconteça o restabelecimento parcial do volume plasmático e
normalização do débito cardíaco, devido à persistência da redução na resistência vascular
periférica19.
O uso de diuréticos durante a gestação é controverso3. Teoricamente, quando
administrados desde o início da gravidez, impedem o aumento do volume sanguíneo que
ocorre na gestação normal52 e sua introdução durante a gravidez reduz o volume plasmático materno, podendo diminuir o volume do líquido amniótico, determinar distúrbios
eletrolíticos com pior resultado perinatal3,4,21,40,52.
Com base nos conceitos teóricos, os diuréticos não são considerados drogas de
primeira escolha no tratamento da hipertensão durante a gestação. Entretanto, estando
bem indicados, são seguros e eficazes, podendo potencializar a resposta de outros anti-hipertensivos. Entretanto, estão contraindicados ou devem ter seu uso interrompido nos
casos em que a perfusão útero-placentária esteja alterada como na PE, no aparecimento de
oligoâmnio e na presença de RCIU12. A depleção de volume e a vasoconstrição sistêmica
da PE53 tornam sem lógica o uso de diuréticos nessa patologia.
Nas gestantes que utilizavam a hidroclorotiazida antes da gestação esta pode ser
mantida se houver indicação de manutenção de anti-hipertensivo.
Portanto o uso de diuréticos durante a gravidez, como tratamento de hipertensão
é controverso3 não sendo recomendado16.
CAPÍTULO I - 22
Sulfato de magnésio
Esse agente, considerado a droga de escolha para a prevenção e tratamento da
eclampsia não tem indicação como anti-hipertensivo16,33.
Puerpério
No puerpério imediato, as mulheres com hipertensão arterial crônica podem desenvolver encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão e insuficiência renal. Os
riscos aumentam especialmente em mulheres portadoras de cardiopatia, doença renal glomerular crônica, PE superposta, que apresentaram descolamento prematuro de placenta
complicado por coagulopatia intravascular disseminada e naquelas que necessitaram de
múltiplas drogas anti-hipertensivas durante a gestação54,55. Essas pacientes requerem cuidados intensivos por pelo menos 48 horas após o parto, mantendo-se o anti-hipertensivo
em uso até o parto e se, a administração estiver sendo feita por via intravenosa, quando
houver controle da pressão arterial substitui-se por medicação via oral. Se a hipertensão
mantém-se após 3 a 5 dias, deve-se manter o anti-hipertensivo oral e após a alta hospitalar
a pressão arterial deve ser monitorada adequadamente54,55.
Quanto ao tratamento da hipertensão arterial durante a lactação, a literatura
mostra que a maioria das drogas anti-hipertensivas, após administração de dose única ou
múltipla, são detectadas no leite56. Entretanto, poucos trabalhos avaliam se essas drogas
estão presentes no plasma do lactante57,58 ou se existe qualquer efeito hemodinâmico ou
adverso sobre este. Nos casos de hipertensão grave deve-se procurar administrar uma
única droga e na menor dose possível. Quando há necessidade de associação de múltiplas
drogas recomenda-se a suspensão da lactação57.
Em relação aos efeitos das drogas anti-hipertensivas no recém-nascido, a literatura mostra que não existem efeitos em curto prazo de hipotensores como metildopa, hidralazina e `-bloqueadores. Entretanto, os diuréticos tiazídicos devem ser evitados durante
a lactação, pois a diminuem ou a inibem56,59,60.
A revisão realizada por Beardmore e colaboradores (2002) concluiu que, até o
momento, inibidores da ECA, a metildopa, os bloqueadores beta-adrenérgicos com alta
ligação a proteínas (oxprenolol, pindolol e propranolol) e alguns bloqueadores de canal
de Ca+2 parecem não oferecer riscos quando usados durante a lactação. Os bloqueadores
`-adrenérgicos com baixa ligação a proteínas, isto é, com alta difusão no leite devem ser
evitados (metoprolol, nadolol e atenolol)61.
CAPÍTULO I - 23
CONCLUSÕES
Apesar dos avanços farmacológicos nas últimas décadas, na gestação deve-se
optar por agentes anti-hipertensivos que não causem efeitos colaterais maternos e fetais.
Entretanto, nenhum dos disponíveis pela indústria farmacêutica está isento de algum efeito adverso ao feto, principalmente em relação ao seu crescimento intra-útero. Os agentes
inibidores da enzima conversora de angiotensina (terminologia terminada em pril, como
Captopril, Enalapril) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina (terminologia terminada em sartan, como Losartan) estão contraindicados na gestação.
Nas situações de emergência hipertensiva deve se ter cuidado com a queda brusca da pressão arterial, que pode causar acidente vascular cerebral materno e hipóxia e
morte fetal.
O Quadro 6 apresenta um esquema de anti-hipertensivos,
de acordo com critérios de risco do FDA.
Primeira linha
Metildopa (B):NHBNHEJBBUPNBEBT
1JOEPMPMPVUSPTBOUBHPOJTUBTEFSFDQUPSFT`$
NBNHEJBBUPNBEBT
Nifedipina (C):NHBNHEJB
Associação
Hidralazina (C):NHBNHEJBUPNBEBT
Diuréticos tiazídicos (C): dose WBSJÈWFM
Contraindicados
Inibidores da ECA (D): QSJM
Antagonistas de receptores A II:TBSUBO
CAPÍTULO I - 24
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em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
em nível de Mestrado.
A pesquisa “Adesão dos profissionais de saúde aos protocolos do Ministério da
Saúde para situações de gravidade da pré-eclampsia em mulheres atendidas em um hospital da Secretaria de Estado de Saúde do DF”recebeu financiamento da FEPECS pelo edital
de fomento à pesquisa número 34 de 17/09/2009
CAPÍTULO II MÉDICOS DE UM HOSPITAL DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO
FEDERAL PRESCREVEM CONFORME PROTOCOLO PARA PRÉ-ECLAMPSIA?
CAPÍTULO II - 31
MÉDICOS DE UM HOSPITAL DA SECRETARIA DE SAÚDE DO
DISTRITO FEDERAL PRESCREVEM CONFORME PROTOCOLO PARA
PRÉ-ECLAMPSIA?
DO PHYSICIANS OF A LOCAL HEALTH DEPARTMENT HOSPITAL
PRESCRIBE ACCORDING TO PROTOCOL FOR PRE-ECLAMPSIA?
RESUMO
Introdução: a pré-eclampsia é uma doença multissistêmica que pode evoluir
para formas graves, afetando cerca de 10% das gestantes. Ainda não é possível prevenir o
desenvolvimento da doença, nem o aparecimento de suas manifestações clínicas. As ações
mais importantes para o controle da mortalidade materna e perinatal dependem do acesso
e da qualidade da atenção prestada pelos serviços de saúde, especialmente na atenção ao
parto e puerpério.
Objetivo: verificar se a prescrição dos profissionais, que prestam assistência a
gestantes/parturientes em um hospital da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, está de
acordo com o Guia de Urgências e Emergências Maternas do Ministério da Saúde.
Método: trata-se de um estudo retrospectivo e transversal de levantamento de
informações obtidas por meio de revisão de prontuários de mulheres com diagnóstico de
pré-eclampsia. Estas mulheres foram atendidas no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
do Distrito Federal, no período de setembro de 2009 a agosto de 2010 e tiveram indicação
de terapêutica de anti-hipertensivos e/ou sulfato de magnésio.
Resultados: no período avaliado foram investigados 162 prontuários de pacientes com diagnóstico de pré-eclampsia. Em 34% dos casos as prescrições médicas estavam
em desacordo com as recomendações do protocolo e para 18% das pacientes não havia
medicamento para o atendimento.
Conclusão: apesar de haver recomendações de órgãos governamentais para o
uso de protocolos em situações de gravidade para gestantes hipertensas, que reduziriam
as taxas de morbimortalidade materna e perinatal, existem falhas no seu emprego, ou por
falta de medicamentos padronizados ou pela não adesão dos profissionais a estes.
Palavras-chave: pré-eclampsia, protocolos clínicos, utilização de medicamentos,
fidelidade a diretrizes.
CAPÍTULO II - 32
ABSTRACT
Introduction: pre-eclampsia is a multisystemic disease that may evolve into severe forms, affecting about 10% of expectant women. It remains impossible to prevent
the development of the disease or the occurrence of its clinical manifestations. The most
important actions for control of maternal and perinatal mortalities depend on the access
and quality of the care provided by health services, especially regarding the birth and puerperium.
Objective: to verify if the prescription given by professionals who provide assistance to pregnant or parous women at one hospital of the Health Department of the
Federal District is in accordance with the Maternal Urgencies and Emergencies Guide of
the Ministry of Health.
Method: it is a retrospective and cross-sectional study of gathering of information acquired through the revision of records of women diagnosed with pre-eclampsia.
These women have been assisted by the Regional Hospital of Asa Sul (HRAS) of the Federal District from September 2009 to August 2010, and have had applied to them therapy
with antihypertensive medication and/or magnesium sulfate.
Results: in the period evaluated 162 records of patients diagnosed with preeclampsia were investigated. In 34% of the cases the medical prescriptions were not in
accordance to the protocol recommendations and for 18% of patients there wasn’t medication available for treatment.
Conclusion: in spite of the existence of government recommendations for the
use of protocol in situations of gravity for the hypertensive expectant, which would decrease the rates of maternal and perinatal morbimortalities, there are flaws in its application
due to either the lack of standardized medication or the non adhesion to such by the professionals.
Key words: pre-eclampsia, clinical protocols, drug utilization, guideline adherenc
CAPÍTULO II - 33
INTRODUÇÃO
Os distúrbios hipertensivos da gestação afetam cerca de 10% de todas as gestantes1,2, manifestando-se sob diferentes formas: hipertensão arterial crônica, pré-eclampsia
(PE), hipertensão gestacional e pré-eclampsia superposta à hipertensão arterial crônica3.
A PE é uma doença multissistêmica, da segunda metade da gestação, caracterizada pela manifestação clínica de hipertensão arterial e proteinúria, que pode evoluir
para formas graves caracterizadas pela crise hipertensiva, eclampsia e síndrome HELLP
(Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia)3,4.
Esta doença é um problema obstétrico determinante de altas taxas de morbidade
e mortalidade materna e perinatal, principalmente em países em desenvolvimento5.
Os desfechos maternos e perinatais dependem da idade gestacional, do tempo
de evolução da doença, da gravidade do quadro clínico, da qualidade da assistência pré-natal e ao parto e da presença de complicações clínicas5. Entre estas se destacam: crise
hipertensiva, iminência de eclampsia, eclampsia, insuficiência renal e/ou hepática, hemorragia cerebral, coagulação intravascular disseminada, edema agudo de pulmão, síndrome
HELLP, descolamento prematuro de placenta, parto pré-termo, restrição do crescimento
intra-uterino e morte materna e/ou perinatal6,7.
O mecanismo exato que conduz à PE não é claro. Alguns fatores pré-determinantes são conhecidos, como: história familiar, idade, nuliparidade, obesidade, hipertensão
arterial crônica, diabete e condições que determinam hiperplacentação como a gemelaridade e a mola hidatiforme2,8.
Segundo Sibai (2003), em casos de PE leve, as taxas de desfechos adversos maternos e perinatais são semelhantes às de gestantes normotensas, entretanto, essas taxas
aumentam significativamente quando a PE se torna grave9.
O objetivo principal do tratamento da gestante hipertensa é restituir a saúde à
mãe e conseguir um recém-nascido que não necessite de cuidados intensivos ou cuidados
neonatais prolongados9.
Ainda não é possível prevenir o desenvolvimento da PE ou o aparecimento de
suas manifestações clínicas (hipertensão e proteinúria). Entretanto, a assistência pré-natal
de qualidade previne o desencadeamento das manifestações graves (crise hipertensiva,
eclampsia e síndrome HELLP), sendo que a imediata e adequada assistência a essas situ-
CAPÍTULO II - 34
ações previne a morte materna e do concepto. Alguns medicamentos anti-hipertensivos
e o sulfato de magnésio são reconhecidos como eficazes na prevenção e tratamento de
complicações graves da PE4,10.
Assim, nos casos de PE grave deve-se internar as gestantes e medicá-las com
algum anti-hipertensivo e sulfato de magnésio, o primeiro para manter a pressão arterial sistólica entre 140mmHg e 155mmHg e a pressão arterial diastólica entre 90mmHg
e 105mmHg, e o segundo para impedir a ocorrência de crise convulsiva. A partir da 34ª
semana de gestação não há benefício em prolongar a gravidez11,12.
As ações mais importantes para o controle da mortalidade materna e perinatal
dependem do acesso e da qualidade da atenção prestada pelos serviços de saúde, especialmente na atenção ao parto e puerpério13, exercendo também impacto a assistência pré-natal14.
No Brasil, como estratégia para reduzir desfechos maternos e perinatais ruins,
o Ministério da Saúde criou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(PNAISM), que tem como um de seus objetivos específicos fornecer condições para “promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada”15.
Atualmente, os profissionais de saúde têm fácil acesso e boa qualidade de informação referente à efetividade de formas de cuidado na atenção à saúde de gestantes. O uso
destas informações resulta em práticas de conduta mais adequadas, implicando em melhor
qualidade de atenção à gestante e a conseqüente redução da morbidade e mortalidade
materna e perinatal10.
Estudos de avaliação da assistência farmacêutica, realizados no Distrito Federal16,17 e em outras localidades do Brasil18-20 indicam problemas no uso racional de medicamentos. Entende-se por uso racional de medicamentos ter o produto adequado, para uma
finalidade específica, na dosagem correta, pelo tempo que for necessário, no momento e no
lugar requerido pelo usuário, com a garantia de qualidade e a informação suficiente para o
uso racional, tendo como conseqüência a resolutividade das ações de saúde21.
Segundo Sibai (2005) e Herse (2007), em países em desenvolvimento, para se reduzir o risco de óbito materno semelhante ao observado em países desenvolvidos, é necessário que ocorra substancial melhoria das condições de vida da população e de assistência
à saúde5,22. Visando isto, o Ministério da Saúde brasileiro publicou em 2000, reeditando-o
em 2003, o guia “Urgências e Emergências Maternas”, com orientações para diagnóstico e
conduta de situações de risco de morte materna23. Este guia fornece orientações acessíveis
CAPÍTULO II - 35
a todos os profissionais de saúde e aplicáveis em diferentes níveis de atenção à saúde. Para
atingir as metas do Ministério da Saúde é necessário que os profissionais de saúde, que
prestam assistência às gestantes, sigam as orientações desse guia.
O objetivo deste trabalho foi verificar se, a prescrição dos profissionais que prestam assistência a gestantes/parturientes, em um hospital da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, está de acordo com o Guia de Urgências e Emergências Maternas do Ministério
da Saúde23.
SUJEITOS E MÉTODO
Trata-se de um estudo retrospectivo e transversal, de identificação da adesão dos
profissionais de saúde, que prestam assistência a gestante/parturiente, ao Guia de Urgências e Emergências Maternas do Ministério da Saúde, no atendimento de casos de PE em
um hospital de referência do Distrito Federal.
As informações foram obtidas por meio de revisão de prontuários de mulheres
com diagnóstico de PE, que receberam assistência médica no Hospital Regional da Asa Sul
(HRAS) do Distrito Federal, no período de setembro de 2009 a agosto de 2010.
Os formulários de coleta de dados foram pré-testados na unidade hospitalar selecionada. Antes do pré-teste realizou-se uma visita técnica ao arquivo médico do HRAS
para se entender as rotinas do serviço.
A coleta de dados foi dividida em duas etapas. Na primeira foram analisados
os livros de registro de admissão no serviço de emergência materno-infantil, do Centro
Obstétrico e de passagem de serviço da enfermagem. Nesta etapa foram identificadas e
cadastradas as pacientes com diagnóstico de PE, eclampsia, síndrome HELLP e doença
hipertensiva específica da gravidez.
Na segunda etapa foram analisados os prontuários das pacientes previamente
selecionadas. Entre a primeira e a segunda etapa houve um período de 60 dias para que
os prontuários estivessem disponíveis no arquivo médico. Os dados foram anotados em
formulário de coleta de dados (Anexo 1).
Foram obtidas informações gerais sobre as gestantes como: idade, raça, paridade,
idade gestacional no momento da resolução da gestação e tipo de parto. Também foram
CAPÍTULO II - 36
obtidas informações específicas, como ocorrência de crise hipertensiva, eclampsia iminente, eclampsia, descolamento prematuro de placenta, edema agudo de pulmão, síndrome
HELLP e morte. Sobre os recém-nascidos foram obtidas informações como ocorrência de
prematuridade, óbito fetal e óbito neonatal precoce. Foram colhidas ainda informações,
sobre os medicamentos anti-hipertensivos e sulfato de magnésio prescritos, em relação a
dose, posologia, via de administração e disponibilidade para o uso.
Foram incluídos os prontuários de gestantes com diagnóstico de PE, em sua manifestação isolada ou superposta à hipertensão arterial crônica, que foram atendidas e tiveram resolução do parto no HRAS, com prescrição de anti-hipertensivos e/ou sulfato de
magnésio.
Foram excluídos os prontuários de gestantes sem dados suficientes para o diagnóstico de PE ou sem prescrição médica.
A população estudada foi caracterizada quanto a faixa etária (abaixo de 20 anos,
entre 20 e 35 anos e acima de 35 anos), paridade (primípara - primeira gestação, multípara – entre duas e quatro gestações, e grande multípara – com cinco ou mais gestações),
idade gestacional (pré-termo – até 36 semanas e seis dias, e termo – igual ou maior que 37
semanas), PE leve ou grave (de acordo com o diagnóstico referido no prontuário).
O presente estudo adotou os conceitos abaixo, normatizados pelo NHBPEP (2000)3:
- Hipertensão arterial: pressão arterial sistólica ≥ 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90mmHg;
- Proteinúria: presença de pelo menos uma cruz de proteína em amostra de
urina ou 300mg em urina de 24 horas.
- Pré-eclampsia: a hipertensão arterial, acompanhada de proteinúria, manifesta-se somente após a 20ª semana de gestação. Não há história de hipertensão arterial
anterior à gestação. Também foi considerado quando, mesmo na ausência de proteinúria,
houve manifestação de eclampsia iminente, eclampsia ou síndrome HELLP.
- Hipertensão arterial grave: quando presentes uma ou mais das situações
abaixo:
a) pressão arterial de pelo menos 160x110mmHg, confirmada em duas medidas,
com intervalo de quatro horas;
b) proteinúria de pelo menos 2g em urina de 24 horas;
CAPÍTULO II - 37
c) sintomas de eclampsia iminente - alterações clínicas do sistema nervoso central (cefaléia, obnubilação, torpor, alteração de comportamento), visuais (escotomas, fosfenas, turvação da visão) e gástricas (dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos);
- Eclampsia: caracterizada pela manifestação de crise convulsiva e/ou coma, na
ausência de patologia do sistema nervoso central;
- Síndrome HELLP: identificada pela presença de hemólise (esquizócitos em
esfregaço de sangue periférico, anemia, bilirrubina total acima de 1,2mg% ou desidrogenase lática maior que 600UI/l), elevação de enzimas hepáticas (TGO/TGP maior que 70UI/l
e/ou desidrogenase lática maior que 600UI/l) e plaquetopenia (contagem inferior a 100.000
por mm3);
- Edema agudo de pulmão: quadro hemodinâmico grave causado pelo extravasamento de plasma dos capilares alveolares para a luz do saco alveolar, clinicamente
identificado por dispnéia associada a creptações ao exame físico.
Considerou-se como adesão dos profissionais, que prestam assistência a gestantes/parturientes, as recomendações do Guia de Urgências e Emergências Maternas do
Ministério da Saúde23, frente a situações de crise hipertensiva, iminência de eclampsia ou
eclampsia se estes seguiram as orientações descritas a seguir:
Tratamento Anticonvulsivante
O sulfato de magnésio heptahidratado (MgSO4.7H2O) é a droga de eleição, preconizando-se as seguintes orientações:
%Apresentações:
MgSO4.7H2O a 50%: 1 ampola = 10 ml = 5g
MgSO4.7H2O a 20%: 1 ampola = 10 ml = 2g
MgSO4.7H2O a 10%: 1 ampola = 10 ml = 1g
Exemplo: diluição de 4g a 20%: 8 ml de MgSO4.7H2O + 12 ml de soro fisiológico
a 0,9% = 4g em 20 ml (correr 1ml por minuto).
%Dose de ataque: 4g IV, lentamente (em 20 minutos).
%Dose de manutenção: há vários esquemas, todos procurando manter a dose de
1g a 2g/hora
CAPÍTULO II - 38
a) 10 ampolas a 10% em 400 ml de solução glicosada a 5% - IV / 2 a 3g/hora
(bomba de infusão).
b) 5g a 50% via IM profunda em região glútea a cada 4 horas.
O esquema de sulfato de magnésio dever ser mantido por 24 horas após a última
crise convulsiva ou por 24 horas após sua administração na iminência de eclampsia.
O gliconato de cálcio a 10% deve ser usado nos casos de situações de sinais de
intoxicação pelo magnésio.
Outros anticonvulsoivantes: benzodiazepínicos e fenitoína.
Anti-hipertensivos
1ª escolha
Indicados nas situações em que há necessidade de reduzir rapidamente a pressão
arterial, preconizando-se redução de 20% do nível inicial, mantendo-se a pressão diastólica entre 90 e 100mmHg.
Hidralazina
Droga preferencial para o tratamento agudo da hipertensão arterial grave.
- 20mg (1 ampola) + 9 ml de solução salina ou água destilada: administrar 2,5 ml
(5mg) via IV a cada 20 minutos, até atingir valores da pressão arterial desejados, com dose
cumulativa até 40mg.
Nifedipina
- 5mg a 10 mg via oral a cada 30 minutos até dose total de 30mg.
2ª escolha
Diazóxido (ampola de 20 ml = 300mg)
- 30mg a 60mg via IV a cada 5 minutos, quando necessário.
Nitroprussiato de sódio
- 0,25 μg/Kg/min. Via IV – bomba de infusão, aumentando-se 0,25 μg/Kg/min. a
cada 30 minutos até atingir o efeito desejado.
CAPÍTULO II - 39
A pesquisa atendeu os requisitos da Resolução CNS 196/96 e foi aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do DF (SES-DF), conforme
parecer nº 215/2009 (Anexo 2).
Os dados foram tabulados e analisados no programa SPSS® 18.0 (Statistical Package for Social Science versão 18.0), considerando-se significantes quando alfa menor
que 0,05 para o teste de qui-quadrado.
RESULTADOS
No período analisado (setembro de 2009 a agosto de 2010) foram investigados
260 prontuários de gestantes/parturientes com diagnóstico de pré-eclampsia, atendidas
no setor de pronto-atendimento materno infantil do HRAS. Destes, foram excluídos 40
casos de gestantes com diagnóstico de PE, cujos partos não aconteceram naquele momento e 41 prontuários que não foram localizados, mesmo após duas buscas no arquivo.
Dos 179 prontuários restantes também foram descartados 17, nos quais não se confirmou
o diagnóstico de PE. Portanto, a amostra final para o estudo consistiu de 162 prontuários
de gestantes/parturientes com diagnóstico de PE.
As características das 162 gestantes/parturientes com diagnóstico de PE encontram-se na Tabela 1.Verificou-se que a média de idade foi de 29 anos, predominando a faixa
etária entre 20 e 35 anos (63,6%); o número médio de gestações foi dois, dos quais 49%
eram primíparas; a idade gestacional média no momento da resolução da gestação foi de 35
semanas e quatro dias, com 52% de gestações pré-termo. Dos casos avaliados, 49 (30,2%)
foram identificados como graves, entre os quais ocorreram quatro casos de eclampsia e 12
de síndrome HELLP. Não foram encontrados registros de outras complicações da PE como
edema agudo de pulmão, descolamento prematuro da placenta ou morte materna.
CAPÍTULO II - 40
Tabela 1. Características da população de gestantes/paturientes
estudada e desfecho do produto da gestação.
Características
'BJYBFUÈSJBBOPT
1BSJEBEF
*EBEFHFTUBDJPOBM
1SÏFDMBNQTJB
5JQPEFQBSUP
%FTGFDIPEPSFDÏNOBTDJEP
n
%
B
4FNJOGPSNBÎÍP
1SJNÓQBSB
.VMUÓQBSB
(SBOEFNVMUÓQBSB
1SÏUFSNP
5FSNP
75
4FNJOGPSNBÎÍP
-FWF
(SBWF
7BHJOBM
$JSÞSHJDP
»CJUPGFUBM
»CJUPOFPOBUBMQSFDPDF
Obs. Ocorreram sete gestações gemelares, porém, os casos de óbito fetal ou neonatal precoce não
incidiram nestes casos.
Na Tabela 2 encontra-se a distribuição do número e porcentagem de casos segundo a disponibilidade de medicamentos na farmácia do hospital e a prescrição destes,
de acordo com o Guia de Urgências e Emergências Maternas do Ministério da Saúde23.
Verificou-se que a disponibilidade do medicamento não influenciou a sua prescrição. A
principal inconformidade detectada foi à prescrição de inibidores do sistema renina angiotensina e de diuréticos, não recomendada pelo Ministério da Saúde nas situações vigentes.
Em 10,5% das situações analisadas a prescrição médica esteve de acordo com o preconizado, entretanto, os medicamentos não estavam disponíveis; em contrapartida, em 26,5%
dos casos os medicamentos estavam disponíveis, mas a prescrição não estava em conformidade com o recomendado.
CAPÍTULO II - 41
Tabela 2. Disponibilidade de medicamentos e prescrição de acordo com o
Guia de Urgências e Emergências Maternas do Ministério da Saúde (antihipertensivos e sulfato de magnésio).
Medicamento prescrito em
conformidade com o protocolo
Sim
.FEJDBNFOUPEJTQPOÓWFM
Total
Não
n
%
n
%
n
%
4JN
/ÍP
5PUBM
p=0,351 (qui-quadrado)
Considerando-se os casos de PE grave e a ocorrência de óbito perinatal (fetal e
neonatal precoce) verificou-se que em 40,8% dos casos de PE grave a prescrição de medicamentos não seguiu as recomendações do Ministério da Saúde. Nos casos de óbitos perinatais, também se verificou importante taxa de não concordância com o guia do Ministério
da Saúde (40%) (Tabela 3).
Tabela 3. Prescrição de medicamentos em consonância com o Guia de
Urgências e Emergências Maternas do Ministério da Saúde nas ocorrências de
PE grave, óbito fetal e óbito neonatal precoce.
PE grave
1SFTDSJÎÍPEFBDPSEPDPNPQSPUPDPMP
Óbito perinatal
O
O
4JN
/ÍP
DISCUSSÃO
A prescrição médica é um instrumento essencial para a terapêutica e para o uso
racional de medicamentos, devendo conter informações fundamentais como: dose, via de
administração, frequência e duração do tratamento. É um importante marcador de qualidade e de quantidade do consumo de medicamentos. O ato de prescrever pode ser influenciado pelo conhecimento do prescritor, pelas expectativas do paciente e pela indústria
farmacêutica24. Os indicadores de prescrição permitem conhecer as práticas terapêuticas
correntes, comparar parâmetros entre instituições similares e descrever as necessidades de
medicamentos da população atendida25.
CAPÍTULO II - 42
No ano de 1993, nos Estados Unidos, os erros por administração de medicamentos, isoladamente, representaram 7.000 mortes26. Segundo Kohn e col. (2000), estudo realizado pela American Hospital Association em Utah (Colorado, USA) estimou que 44.000
americanos morrem anualmente devido a erros médicos. Outro estudo da mesma associação, citado neste mesmo relatório, realizado em New York, sugere um número de 98.000
mortes. Mesmo utilizando a estimativa menor, as mortes devido a erros médicos nos Estados Unidos ultrapassam as mortes por acidentes automobilísticos, câncer de mama e
AIDS26.
Um dos tipos de erros médicos citados no relatório acima é o inadequado monitoramento ou seguimento do tratamento. O Committee on Quality of Health Care, do
Institute of Medicine, que avalia a qualidade do cuidado da saúde na América, recomenda
a implantação de procedimento de prescrição de medicamentos26. Esta também é uma
recomendação da Organização Mundial da Saúde (1999)27 e do Management Science for
Health (1995)28. Entre os indicadores de uso racional de medicamentos destacam-se a
existência de guias terapêuticos com tratamentos padronizados e a porcentagem de casos
tratados em consonância com o guia terapêutico.
Os médicos resistem em aderir aos protocolos ou diretrizes clínicas por considerá-las anti-intelectuais, porque entendem que padronizam a prática em torno de uma
média e impedem a apreciação de casos individuais, por serem rígidos, limitadores de inovações, pouco práticos e provocarem constrangimento profissional29,30. Em contrapartida,
os protocolos clínicos são recomendações sistematicamente desenvolvidas, que visam a
orientação dos profissionais em situações específicas30. Serviços públicos e privados têm
investido recursos consideráveis em desenvolvimento de protocolos que visam aumentar
a qualidade dos serviços prestados31.
Segundo Siqueira et al. (2008)17, em pesquisa fundamentada nos indicadores
propostos pela OMS (1999)27 e MSH (1995)28, a avaliação da assistência farmacêutica em
atenção básica, realizada na SES-DF, mostrou que apenas 32,7% dos 12.815 diagnósticos
estudados foram tratados conforme os protocolos. No presente estudo 55 (34%) prescrições não estavam de acordo com o recomendado em protocolo do Ministério de Saúde23.
Como se trata de um serviço especializado, de atendimento de casos graves, o esperado era
que houvesse maior cuidado dos profissionais em seguir o protocolo.
Em revisão do banco de dados da pesquisa realizada em 200817, verificou-se que,
entre 400 gestantes avaliadas 20 (5%) estavam em uso de anti-hipertensivos e destas, 7
CAPÍTULO II - 43
(35%) em uso de anti-hipertensivos contra-indicados na gestação (captopril e hidroclorotiazida). Na pesquisa atual, o anti-hipertensivo não indicado pelo protocolo do Misitério da
Saúde23 mais prescrito foi o captopril, seguido pela anlodipina. Este dado demonstra que
a baixa adesão dos profissionais de saúde aos protocolos não está restrito a um só nível de
atenção, mas disseminado nos níveis primário e especializado.
A falta de medicamentos nas farmácias da SES-DF não é um problema pontual.
Os resultados desta amostra mostram que, apenas 82,1% dos medicamentos prescritos
estavam disponíveis na farmácia, fato já constatado em outras pesquisas realizadas no DF,
nas quais Siqueira et al. (2008)17 encontraram disponibilidade de 79,9% e Naves & Silver
(2005)16 de 83,3%. Assim, observamos que, ao longo dos anos a SES-DF ainda não resolveu
o problema de abastecimento de medicamentos. Por outro lado, mesmo com a disponibilidade dos medicamentos, em 26% das prescrições os médicos ignoraram as recomendações
do Guia de Urgências e Emergências Maternas do Ministério da Saúde.
Os medicamentos recomendados no Guia de Urgências e Emergências Maternas23 como: metildopa, hidralazina, nifedipina e sulfato de magnésio são produtos consagrados na prática médica de atenção à gestante hipertensa, não havendo justificativa para
sua falta, colocando a SES-DF na contra-mão da assistência à gestante. Assim, se por um
lado tenta melhorar seus serviços com a implantação de protocolos, por outro lado falha
no abastecimento de insumos preconizados neles.
Os protocolos clínicos, embora sujeitos a críticas, são muito úteis na uniformização de condutas dos serviços de saúde e ferramentas úteis no processo educativo, aumentam a qualidade da assistência, tem ação disciplinadora e promovem a redução de custos.
A falta de adesão a esses protocolos, que são fundamentados em evidências, pode impedir
a redução de desfechos indesejáveis para a mãe e seu concepto.
CONCLUSÃO
Os dados obtidos no presente estudo permitem concluir que, apesar de haver
recomendações de órgãos governamentais para o uso de protocolos em situações de gravidade para gestantes hipertensas, que reduziriam as taxas de morbimortalidade materna
e perinatal, existem falhas no seu emprego, ou por falta de medicamentos padronizados
ou pela não adesão dos profissionais a estes.
CAPÍTULO II - 44
CONSIDERAÇÕES
Considerando-se a importância das diretrizes e protocolos para redução das taxas de morbidade e mortalidade, e que a mortalidade materna e perinatal no Brasil, decorrente das síndromes hipertensivas é alta, deve ser realizado trabalho de conscientização
dos profissionais de saúde para a adesão aos mesmos. Os gestores devem procurar identificar e sanar as falhas que determinam a falta de medicamentos essenciais à assistência de
gestantes/puérperas hipertensas.
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CAPÍTULO II - 47
Trabalho apresentado como requisito de conclusão do curso de pós-graduação
em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
em nível de Mestrado.
A pesquisa “Adesão dos profissionais de saúde aos protocolos do Ministério da
Saúde para situações de gravidade da pré-eclampsia em mulheres atendidas em um hospital da Secretaria de Estado de Saúde do DF”recebeu financiamento da FEPECS pelo edital
de fomento à pesquisa número 34 de 17/09/2009
ANEXOS - 48
ANEXOS
ANEXOS - 49
ANEXO 1 – FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
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Pesquisa de adesão dos profissionais de saúde aos protocolos do Ministério da Saúde para situações de gravidade
da pré-eclampsia em mulheres atendidas em um hospital da Secretaria de Estado de Saúde do DF.
Pesquisador: Fábio Siqueira
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS
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ANEXOS - 50
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ANEXOS - 51
ANEXO 2 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA