NTO IRA idoso -apres[1]. final Dr.Thtiebool - Secretaria da Saúde
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INVERNO GAÚCHO - 2008 Norma Técnica e Operacional para infecções respiratórias agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DA SAÚDE PROGRAMA DE CONTROLE DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS DO IDOSO DEPARTAMENTO DE AÇÕES EM SAÚDE SAÚDE DO IDOSO PROGRAMA DE CONTROLE DAS INFECÇÕ ES RESPIRATÓ INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS DO IDOSO Carlos Tietboehl Email: [email protected] NTO das IRAs em pessoas com 60 anos e mais Setores envolvidos Ações integradas entre: • Pneumologia Sanitária (DVE/CEVS): consultoria técnica • Imunizações (DVE/CEVS): operacionalização da vacinação • Núcleo de Informação em Saúde (NIS/DAS): indicadores de mortalidade • Saúde do Idoso (DAS): promoção, prevenção e atenção à saúde • Laboratórios: unidade-sentinela, realização de exames • MS: coordenação nacional das campanhas de vacinação • OPAS/OMS: base para a normatização Internações hospitalares pelo SUS 10 principais causas – Brasil, 1997 Na população em geral Causas Num. de AIHs Parto normal 866826 Pneumonias 514117 DPOC 316840 Inf. intestinais 316840 Compl. trab. parto 233146 Insuf. Cardíaca 203256 Esquizofrenia 173365 AVC 107606 Hérnia inguinal 83694 HAS 77715 Fonte: SIH/DATASUS Em idosos (60 e mais anos)? Causas Insuf. Cardíaca DPOC Pneumonias AVC HAS Inf. intestinais Diabetes mellitus Carciopatia isquêmica Úlcera péptica Colecistopatia Num. de AIHs 1790962 1062226 654628 654628 481707 419950 358192 222326 172920 160569 Mortalidade proporcional por principais grupos de causa Rio Grande do Sul - 2000 Ap. circulatório 35 % 30 Neoplasias 25 Ap. respiratório 20 Causas externas 15 Ap.digestivo 10 Endócrinas/imunitárias 5 Mal definidas 0 Infecto-parasitárias Causas de morte Fonte: CIS/SES, 2001 Perinatais As infecções respiratórias agudas (principalmente as pneumonias) são um problema mundial de saúde pública porque: • São a terceira causa mais freqüente de mortalidade no mundo • Entre as doenças infecciosas, as pneumonias são as principais causas de morte • Surgiram novos agentes patogênicos • SIDA e outros fatores comprometeram a imunidade individual • Aumentou a resistência anti-microbiana Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul Política de Controle da Infecção Respiratória Aguda do Adulto Ações desenvolvidas para o controle da IRA na população adulta do Estado • Elaboração de uma protocolo técnico padronizando aa ações de prevenção, diagnóstico e tratamento • Vigilância epidemiológica da morbidade, internações hospitalares e mortalidade • Implantação de um sistema de notificação de casos • Planejamento da distribuição regional de medicamentos • Consultoria técnica e capacitação de recursos humanos • Vacinação anti-influenza em idosos (acima de 60 anos) Infecções respiratórias agudas Norma Técnica e Operacional para infecções respiratórias agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais II OBJETIVOS 1. GERAIS a) Reduzir a mortalidade por IRA , especialmente pneumonia, entre a população idosa maiores de 60 anos. b) Reduzir o número de internações por IRA. 2. ESPECÍFICOS a). Diagnosticar e tratar precocemente os casos de IRA na demanda das Unidades de Saúde do Estado. b).Prevenir casos de IRA através de medidas educativas, imunizações, alimentação e hidratação adequadas, vestuário adequado frente as alterações climáticas e de temperatura e controle do tabagismo. c). Reduzir o uso inadequado de antibióticos e outros medicamentos em casos de IRA. d) Detectar e encaminhar casos de IRA que necessitem de internação hospitalar. Infecções respiratórias agudas Norma Técnica e Operacional para infecções respiratórias agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais III. DEFINIÇÃO DE CASO Os portadores de infecções respiratórias agudas são, em princípio, os pessoas que apresentam diferentes combinações dos seguintes sintomas principais: febre, tosse, expectoração, coriza, dor de garganta, de ouvido, dor torácica, dispnéia,(dificuldade de respirar), cianose. A variedade de agentes etiológicos e o comportamento biológico dos mesmos não permitem uma definição clara do tempo de evolução, devendo-se valorizar, em princípio, a presença desses sintomas em períodos variáveis. IV. POPULAÇÃO ALVO Toda a população acima de 60 anos de idade . Infecções respiratórias agudas Norma Técnica e Operacional para infecções respiratórias agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais V. PREVENÇÃO 1 . Imunizações No Estado as pessoas com 60 anos e mais devem receber a vacina antiinfluenza antes do inverno. Também os idosos institucionalizados e os portadores de doença pulmonar e cardíaca crônicas devem fazer a vacina antipneumocócica. Essas vacinas reduzem significativamente as complicações que são a mortalidade e internações por pneumonia . Existem grupos de pessoas que são mais suscetíveis a infeções respiratórias e suas complicações e independentemente de idade poderão se beneficiar com a vacinação antiinfluenza e anti-pneumocócica. • Portadores de doenças pulmonares ou cardíacas crônicas • Diabéticos • Alcoolistas • Esplenectomizados • Portadores de Anemia Falciforme • Portadores de Insuficiência Renal Crônica • Portadores do vírus HIV. 2. Incentivo a alimentação e hidratação adequadas 3. Abandono do tabagismo ou orientação quanto ao tabagismo passivo 4. Uso de vestuário adequado frente às alterações climáticas e de emperatura Virus Influenza Ordem Mononegavirales Familia Orthomyxoviridae Fonte: http://www.rkm.com.au/VIRUS/Influenza/ Virus Influenza Ordem Mononegavirales Familia Orthomyxoviridae Fonte: http://www.rkm.com.au/VIRUS/Influenza/ Ciclo de vida do vírus influenza Vacina anti-influenza em idosos • Instrumento: dose única IM de 0,5 ml de vacina com vírus inativado cultivado em ovo embrionado de galinha. A composição é renovada a cada ano conforme as cepas virais circulantes na estação • Estratégia em saúde pública: campanha nacional do PNI nos meses de abril/maio Vacina anti-influenza em idosos Reações adversas: • • • • locais sistêmicas alérgicas (infreqüentes)? Síndrome de Guillain-Barré (rara)? Contra-indicações: • Alergia a proteínas do ovo • Doenças febris agudas • História sugestiva de Síndrome de Guillain-Barré nas últimas seis semanas Mortalidade por Pneumonia em idosos (60 anos e mais) Rio Grande do Sul (1979 - 2000)? 200,0 180,0 Taxa por 100.000 y = 1,2308x + 137,09 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Anos (Fonte: CIS - SES/RS)? Pneumonia: mortalidade em idosos Rio Grande do Sul (1979 – 1999)? 450 y = 3,0265x + 288,83 400 350 Maiores de 70 anos 300 250 y = 2,2716x + 129,26 200 Maiores de 60 anos 150 100 y = 0,872x + 37,626 60 a 69 anos 50 0 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Ano Sazonalidade das doenças do aparelho respiratório (exceto neoplasias) Mortalidade por mês de ocorrência no Rio Grande do Sul em 1976, 1986, 1996 e1997 Total de Óbitos 2500 2000 1500 1000 500 0 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO Mês 1976 1986 1996 1997 SET OUT NOV DEZ Óbitos por IRA em maiores de 60 anos no Rio Grande do Sul (1999-2001)? Número de óbitos 100 90 80 70 60 50 40 30 1999 20 2000 2001 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 Semana epidemiológica 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Internações por IRA em maiores de 60 anos, Rio Grande do Sul (1999-2000)? Número de internações 400 350 300 250 200 150 1999 100 2000 50 0 1 3 5 7 9 Fonte: DATASUS/SES 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 Semana Epidemiológica 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Mortalidade por Pneumonia acima de 60 anos Rio Grande do Sul (1997 – 2000)? Taxa por 100.000 200,0 180,0 160,0 y = -4,5725x + 150,71 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 1997 1998 1999 Anos Fonte: CIS - SES/RS 2000 Internações por pneumonia acima de 60 anos Rio Grande do Sul (1996 – 2000)? Num. de internações 18000 16000 y = - 852,8x + 16163 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1996 1997 1998 Anos 1999 2000 Norma Técnica e Operacional para infecções respiratórias agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais Clínica e tratamento Sistema respiratório Zona condutora Traquéia Brônquio Brônquiolo terminal Zona respiratória Brônquiolos Sacos alveolares Alvéolos Brônquiolos respiratórios Epitélio respiratório Infecções respiratórias agudas Quadro 1: Síndromes Clínicas e Sinais de Gravidade Síndrome Sinais e sintomas Sinais de gravidade Resfriado comum Coriza, obstrução nasal, hiperemia de orofaringe. Amigdalite Febre, dor de garganta, dificuldade de deglutição, hiperemia e exsudato de orofaringe Impossibilidade de deglutição (abscesso faríngeo) Gripe Febre, dores musculares, prostração, obstrução nasal, tosse Dispnéia, cianose, taquipnéia (insuficiência respiratória) Sinusite Tosse, expectoração purulenta, secreção nasal purulenta anterior e posterior, obstrução nasal Celulite facial LaringotraqueoTosse, expectoração, rouquidão bronquite Pneumonia Tosse, expectoração, febre, calafrios, dor torácica, estertores pulmonares fixos - Dispnéia, cianose, taquipnéia (descompensação de pneumopatia crônica) Dispnéia, taquipnéia Confusão mental Tiragem e cianose Infecções respiratórias agudas Quadro 2: Correlações entre achado radiológico e prováveis etiologias Tipos de lesões Consolidações homogêneas com broncograma aéreo Agentes etiológicos Pneumococo Focos de consolidação broncopneumônica Pneumococo, Haemophilus Infiltração peribrônquica unilateral e bilateral Mycoplasma, vírus Áreas de necrose (cavidades) Estafilococo, bacilo da tuberculose, Klebsiella, anaeróbios Observação: Em pacientes imunocomprometidos, especialmente pelo HIV, os critérios acima freqüentemente estão subvertidos, sendo que a pneumonia aguda e grave mais incidente é a Pneumonia por Pneumocystis carinii, que pode ocorrer com qualquer achado radiológico. Infecções respiratórias agudas Quadro 3: Associação entre achados ao exame bacteriológico direto e prováveis agentes causais: Exame direto Predomínio de Diplococos Gram positivos Predomínio pequenos: de Ausência de Germes bacilos Cultural Pneumococo Gram-negativos Haemophilus Vírus, Mycoplasma , Legionella Uso prévio de antimicrobianos. OBS: Nos pacientes com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais, está indicado também o exame de escarro para pesquisa de BAAR, o que pode ser obtido pelo uso da coloração de Ziehl-Nielssen na mesma amostra de escarro. Infecções respiratórias agudas Quadro 4: Algumas sugestões etiológicas a partir do hemograma Quadro 4: Algumas sugestões etiológicas a partir do hemograma Leucocitose acima de 20000 Leucocitose com desvio à esquerda Hemograma Normal Leucopenia Pneumococo Infecção Bacteriana Vírus, Mycoplasma, Tuberculose, Pneumonia Grave Situações peculiares na pneumonia do idoso a) Febre: no idoso é muito freqüente a instalação de pneumonia sem febre, o que raramente ocorre no adulto mais jovem. b) Alterações no desempenho em atividades de rotina, quedas, confusão mental, anorexia e distúrbios metabólicos: podem ser as únicas alterações detectáveis em idoso com pneumonia. c) Taquipnéia e taquicardia: são achados freqüentes, inclusive na fase inicial de infecção. Na pneumonia em idosos raramente esses sinais estão ausentes. d) Tosse, expectoração e dispnéia: podem eventualmente não estar presentes, mas nessa situação a maioria dos pacientes terá febre e alterações no leucograma sugestivas de infecção. e) Piora de Outras Doenças: o surgimento de agravos, como a descompensação de diabetes mellitus ou da insuficiência cardíaca, pode ser o primeiro indício de uma pneumonia em idosos. Quadro 5: Tratamento Síndrome Resfriado comum Amigdalite Gripe Sinusite Primeira conduta Tratamento sintomático Penicilina G Benzatina ou Amoxicilina Tratamento sintomático Amoxicilina e soro nasal ou Sulfametoxazol+Trimetroprim e soro nasal Laringotraqueobronquite Amoxicilina ou Doxiciclina Pneumonia Antibiótico conforme quadro 6 (diagrama) Infecções respiratórias agudas Quadro 6: Diagrama para seleção de antibióticos em pneumonias Pneumonia Típica Pneumonia Atípica PNEUMOCOCO MYCOPLASMA, VÍRUS ↓ ↓ Quadro clínico Quadro clínico • Início súbito (calafrios) • Predomina em jovens • Tosse com expectoração • Sintomas sistêmicos prévios • Dor Torácica • Dores musculares, prostração • Leucocitose • Tosse seca • Consolidação pulmonar • Infiltração peribrônquica uni e bilateral ↓ Antibióticos ↓ Antibióticos • Amoxicilina • Eritromicina • Alternativa: Eritromicina • Alternativa: Doxiciclina Cobertura da vacinação anti-influenza em idosos Anos Fauxa etária Doses Metas do PNI* Cobertura do PNI % da população vacinada (70% da pop.)? < 65 a. pneumopatas e cardiopatas 25.000 1999 < 65 a. - - ± 90% - 2000 < 65 a. 671.172 679.433 98,78% 69,09% < 60 a. 805.850 980.351 82,20% 57,50% 1998 2001 Fonte: CDTA/SES Conclusões A vacinação anti-influenza nos idosos provavelmente: Diminui o risco de complicações e morte decorrentes do quadro gripal. Apresenta uma relação de custo benefício favorável sob o ponto de vista da produtividade social e saúde pública.
