Câncer de pênis no Brasil: um problema de saúde pública

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Editorial
Câncer de pênis no Brasil:
um problema de saúde pública
Vinicius Carrera Souza, Oncologista,Clínica AMO
Stella Maria Marques Dourado, Oncologista, Clínica AMO
O
câncer de pênis (CP) é um tumor raro nos países desenvolvidos, representando cerca de
0,4% das neoplasias malignas em homens, na Europa e nos EUA1. Porém, sua incidência
aumenta sobremaneira em países em desenvolvimento, chegando a representar 10-20%
dos tumores urogenitais masculinos2. Dentre os fatores de risco relacionados, destacamse a fimose, o tabagismo, as doenças sexualmente transmissíveis (como o HPV), mas o
que chama mais atenção é o fato de haver uma associação estreita com questões sócio-econômicas.
Fatores como baixa escolaridade, má instrução e higiene íntima inadequada ocupam papel de
destaque quando analisamos o perfil clínico, cultural e epidemiológico desses pacientes1,2. Segundo
dados do INCA, o CP corresponde a 2% de todos os casos de cânceres urogenitais em homens,
sendo ainda mais comum nas regiões menos favorecidas, como o Norte e o Nordeste3. Apesar de
ser uma doença com alto potencial de cura se identificada em estágios mais precoces, a demora no
diagnóstico e na procura por tratamento específico é observada em mais de 50% dos casos4.
O pico de incidência ocorre na terceira idade, sem predominância de raça, porém em países como o
nosso vemos uma prevalência maior numa faixa etária mais precoce, acometendo homens a partir
da quarta década de vida. Este dado também está relacionado à maior incidência de fatores de risco
ligados ao baixo nível sócio-econômico desta população5. O tratamento depende da extensão local
do tumor e acometimento ou não de linfonodos regionais, sendo rara a ocorrência de metástases
à distância. Vai desde terapias tópicas (em estágios iniciais) até tratamento cirúrgico, seja a penectomia parcial ou radical. Também podem ser utilizadas, em casos específicos, a braquiterapia,
a quimioterapia neoadjuvante e a quimioterapia exclusiva, nos casos mais avançados1. Os estudos
que abordam o tratamento do Câncer de Pênis são, em sua grande maioria, pequenos e não-randomizados, por se tratar de uma patologia rara.
Esta revista traz um estudo observacional e descritivo, realizado pelo Núcleo de Pesquisa em Uro-Oncologia da Fundação de Centro de Controle de Oncologia (FCECON), em Manaus, que objetivou
pesquisar o perfil clínico-epidemiológico e fatores de risco que influenciaram no surgimento de CP
em 34 homens atendidos naquela instituição, entre Janeiro de 2007 a novembro de 2012. Dentre os
resultados, destacamos uma maior frequência da neoplasia na faixa etária entre 40-69 anos (68%),
histórico de tabagismo (71%), presença de Fimose (53%), antecedente de doenças sexualmente
transmissíveis (42%) e baixo nível escolar (56%). A origem étnica não foi associada a uma maior
incidência. O perfil desses pacientes foi compatível, portanto, com aquele descrito na literatura5,6.
Todos esses fatores tornam o Câncer de Pênis uma doença que merece maior atenção das autoridades públicas dos países em desenvolvimento, no intuito de identificar os principais grupos de risco,
realizar campanhas educativas voltadas a esses homens e desenvolver estratégias eficazes para
detecção e tratamento precoces. Para prevenir essa neoplasia e todo o ônus social e econômico que
ela acarreta, algumas estratégias simples podem e devem ser adotadas o quanto antes. Nos últimos
anos, a Sociedade Brasileira de Urologia vem fazendo uma forte campanha para a prevenção dessa
doença, no intuito de diminuir o número ainda alto de amputações penianas, cerca de 1.000/ano. É
importante a adoção de medidas simples e eficazes, como ensinar às crianças, desde cedo, práticas
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de higiene íntima diária. Apesar de a fimose dificultar a limpeza local, aumentando em até 4 vezes o risco de surgimento de lesões malignas em glande e prepúcio, a prática de circunsição não é
recomendada de rotina para todos os homens pois, quando falamos em câncer de pênis, o mais importante é disseminar massivamente noções básicas de limpeza local. A realização do auto-exame
do pênis é uma estratégia simples, com foco na identificação precoce de lesões de aspecto suspeito,
devendo ser realizado mensalmente7. Outra importante forma de prevenção é o estímulo ao uso de
preservativos, já que o número aumentado de parceiras sexuais e as DSTs também estão associados
ao aumento da incidência da doença, além da vacinação contra o HPV8. A associação com o tabagismo ainda continua obscura, porém diversos estudos mostram uma relação significativa com o
CP, sendo este um importante alvo de futuras campanhas preventivas9,10.
Por todos estes motivos, estudos como o que trazemos nesta edição, realizado pela FCECON, merecem destaque e servem de incentivo para que outros maiores sejam elaborados por outros centros
espalhados pelo Brasil. A prevenção e o controle do CP precisam adquirir o mesmo foco e a mesma
atenção que a área de serviços assistenciais. Todos esses esforços podem mudar significativamente
o prognóstico e a qualidade de vida desses pacientes. O diagnóstico tardio e a baixa procura por
tratamento especializado fazem com que os desfechos sejam menos favoráveis, muitas vezes com
necessidade de cirurgias mutiladoras que impactam fortemente na questão física, psicológica, na
reabilitação funcional e na reintegração social desses indivíduos.
 Referências
bibliográficas
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Disponível em: http://www.nccn.org/professionals/physician_
gls/pdf/penile.pdf.
2. Barnholtz-Sloan JS, Maldonado JL, Pow-sang J, Giuliano AR. Incidence trends in primary malignant penile
câncer. Urologic Oncology 2007; 25 (5): 361-367.
3. Instituto Nacional do Cãncer (INCA). Ministério da Saúde.
4. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP, Torloni H, Rossi BM, Fonseca FP. Prognostic factors in carcinoma of the penis:
multivariate analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy. J Urol 1996; 156:1637-41.
5. Favorito LA, Nardi AC, Ronalsa M, Zequi SC, Sampaio JBS, Glina S. Epidemiologic study of penile câncer in
Brazil. Int Braz J Urol 2008; 34:587-93.
6. Bleeker MCG, Heideman DAM, Snijders PJF, Horemblas S, Dillner J, Meijer CJLM. Penile cancer: epidemiology,
pathogenesis and prevention. World J Urol 2009; 27:141-50.
7. Site da Sociedade Brasileira Urologia
8. Bezerra AL, Lopes A, Santiago GH, Ribeiro KC, La Torre MR, Villa LL. Human papillomavirus as a prognostic
factor in carcinoma oh the penis: analysis of 82 patients treated with amputation and bilateral lymphadenectomy.
J Urol 1996; 156:1637-41.
9. Hellberg D, Valentin J, Eklund T, Nilsson S. Penile cancer: is there an epidemiological role for smoking and
sexual behavior? Br Med J 1987; 1995:1306-8.
10. Harish K, ravi R. The role of tobacco in penile carcinoma. Braz J Urol 1995; 75: 375-7.
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
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Artigo Original
Perfil clínico-epidemiológico associado a
fatores de risco de pacientes com câncer
de pênis atendidos em um Hospital de
Referência Oncológica em Manaus
Clinical and epidemiological profile associated with risk factors
for patients with penile cancer treated at an Oncological Reference
Hospital in Manaus
Giuseppe Figliuolo¹, Samuel Nuno Pereira Lima², Sebastião Pinto da Costa³, Jusimara Maia da Silva4, Cristiano
Silveira Paiva 5, Jose Nilson Araújo Bezerra6, Kátia Luz Torres Silva7
Núcleo de Pesquisa em Uro-Oncologia da Fundação Centro de Controle de Oncologia (FCECON) em Manaus (AM); Médico Urologista com Mestrado pela Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) em Manaus (AM);
2
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) em Manaus (AM);
3
Acadêmico de Medicina, Universidade Federal do Amazonas (UFAM) em Manaus (AM);
4
Médica graduada pela Universidade do Estado do Amazonas (UEA) em Manaus (AM);
5
Núcleo de Pesquisa em Uro-Oncologia da Fundação Centro de Controle de Oncologia (FCECON) em Manaus (AM); Médico Urologista com Doutorado pela Escola Paulista de Medicina- Unifesp em São Paulo (SP);
6
Professor do departamento de Enfermagem do Centro Universitário do Norte (Uninorte) em Manaus (AM); Enfermeiro especialista em Estomaterapia pela Universidade do Estado do Amazonas (UEA) em Manaus (AM); Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Amazonas
(UFAM) em Manaus (AM);
7
Núcleo de Pesquisa em Bases Biológicas e moleculares das Neoplasias da Fundação Centro de Controle de Oncologia (FCECON) em Manaus (AM);
Diretora do Ensino e Pesquisa da Fundação Centro de Controle de Oncologia (FCECON) em Manaus (AM); Farmacêutica-bioquímica; Doutorado na
Universidade de São Paulo (USP-SP).
1
Estudo realizado no Núcleo de Pesquisa em Uro-Oncologia da Fundação Centro de Controle de Oncologia (FCECON) em Manaus (AM).
 Palavras -chave
Câncer, pênis,
fatores de risco,
FCECON
 Enviado: 24/07/2014
 Resumo
O câncer de pênis é um tumor raro, com maior incidência em homens a partir dos
50 anos, embora possa atingir os mais jovens. Está relacionado às baixas condições
socioeconômicas e de instrução, à má higiene íntima e a presença de fimose. Há estudos que também sugerem a associação entre infecção pelo papilomavírus humano e o
câncer de pênis. O objetivo desta pesquisa foi analisar o perfil clínico-epidemiológico
e fatores de risco que influenciaram no surgimento do câncer de pênis em pacientes
atendidos na Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas, no
período de Janeiro 2007 a novembro de 2012. Foi realizado um estudo epidemiológico, observacional e descritivo através de entrevista semiestruturada e revisão de
prontuários de 34 homens, de um total de 70 casos confirmados de câncer de pênis,
atendidos no período de Janeiro 2007 a Novembro 2012. Dos 34 homens diagnosticados com a neoplasia: 19 (56%) possuíam doença ativa e estavam sem tratamento;
13 (38%) tratados e sem evidencia da neoplasia e 02 (6%) óbitos em decorrência da
|
Aprovado: 26/05/2015
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Perfil clínico-epidemiológico associado a fatores de risco de pacientes com câncer de pênis atendidos
em um Hospital de Referência Oncológica em Manaus
patologia. A faixa etária variou de 26 a 89 anos, com maior frequência entre 40- 69
anos: 23 (68%) casos. Em relação aos fatores de risco observou-se: histórico de tabagismo em 24 (71%) homens; fimose em 18 (53%); 14 (42%) com antecedentes de
doenças sexualmente transmissíveis e 19 (56%) com baixo nível escolar. A ocorrência
do câncer de pênis segue o perfil descrito na literatura: baixo nível escolar, fimose,
tabagismo e antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis.
 Keywords
Cancer, penis, risk
factors, FCECON
 Abstract
The penile cancer is a rare tumor, with higher incidence in men from the age of 50,
although it can reach younger men. It is related to the low socioeconomic status and
education, poor personal hygiene and the presence of phimosis. There are studies
that also suggest the association between human papillomavirus infection and penile
cancer. The objective of this research was to analyze the clinical and epidemiological
profile and risk factors that influenced the rise of penile cancer in patients treated at
the Foundation Center of the State of Amazonas Oncology Control, from January 2007
to November 2012. It was conducted an epidemiologic, observational and descriptive
study through semi-structured interviews and review of medical records of 34 men,
a total of 70 confirmed cases of penile cancer, treated between January 2007 and
November 2012. Of the 34 men diagnosed with cancer: 19 (56%) had active disease
and were untreated; 13 (38%) treated with no evidence of neoplasia and 02 (6%)
deaths due to the disease. The age range was 26-89 years, more frequently between
40- 69 years: 23 (68%) cases. Regarding risk factors observed: smoking history in 24
(71%) men; phimosis in 18 (53%); 14 (42%) with a history of sexually transmitted
diseases and 19 (56%) with low educational level. The occurrence of penile cancer
follows the profile described in the literature: low school level, phimosis, smoking
and a history of sexually transmitted diseases.
 Introdução
O câncer de pênis (CP) é uma patologia rara em países desenvolvidos como Estados Unidos da América
e Europa, representando cerca de 0,3 a 0,5% dos
tumores malignos do homem 1. De acordo com estudo realizado por Barnholtz-Sloan e colaboradores,
constatou-se que a incidência de câncer, primário e
maligno, do pênis nos Estados Unidos entre 1973 e
2002 foi de 0,69 por 100.000 habitantes2. Por outro
lado, em algumas regiões da Ásia, África e América
do Sul, esta doença chega a representar cerca de 10 a
20% dos tumores urogenitais masculinos, constituindo
verdadeiro problema de saúde3.
No Brasil, o CP é uma patologia frequente, dados
levantados pelo Datasus sugerem que o país esteja
em segundo lugar no ranking mundial da doença,
atrás apenas da África 4. Segundo dados do Instituto
Nacional do Câncer o tumor representa 2% de todos
os casos de cânceres no homem, sendo mais frequente
nas regiões Norte e Nordeste que nas regiões Sul e
 Endereço para correspondência:
Giuseppe Figliuolo
E-mail: [email protected]
Rua Fortaleza, 528, Adrianópolis
CEP 69057-080, Manaus - AM, Brasil
Sudeste5. Conforme dados da Fundação de Centro de
Controle de Oncologia do Estado do Amazonas, em um
estudo realizado em Manaus no ano de 1999, o câncer
de pênis foi responsável por 20% das neoplasias no
homem, com incidência de 4,17 por 100.000 homens6.
O tipo histológico mais frequente do CP é o carcinoma epidermóide, também denominado espinocelular
ou escamoso (CEC) que representa 95% dos tumores
malignos do pênis7. Os fatores de risco para o CP
são múltiplos e, apesar de varias causas e fatores de
risco tem sido descrito como a presença de fimose e
de HPV, a neoplasia permanece com etiologia ainda
incerta8. A incidência de fimose entre pacientes com
CP é de ordem de 74%, embora ainda não tenha sido
encontrado um carcinógeno específico, a ausência
da circuncisão dificulta a higienização adequada da
glande, que associada à presença da bactéria Mycobacterium smegmati, além de causar a irritação crônica
do epitélio, contribui para a gênese do CP9.
 M ateriais e M étodos
Trata-se de um estudo epidemiológico, observacional
e descritivo que investigou o perfil sócio-demográfico, epidemiológico e fatores de risco em pacientes
com diagnóstico histopatológico de câncer de pênis
atendidos no período de Janeiro 2007 a Novembro de
2012 em um Hospital de referência em Oncologia da
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

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Figliuolo et al.
cidade de Manaus (AM): Fundação Centro de Controle
de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON). De
um total de 70 homens que deram entrada na Fundação diagnosticados com a neoplasia, apenas 34
deles preencheram os critérios de inclusão do estudo,
participando assim ativamente da pesquisa.
Os dados foram colhidos por meio de entrevista
semiestruturada contendo dados demográficos, epidemiológicos, clínicos e através da revisão de prontuários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística
(SAME) da FCECON. Os critérios de inclusão neste
estudo foram: homens maiores de 18 anos com diagnostico de câncer de pênis atendidos no ambulatório
da FCECON; aceitação da participação voluntária no
estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os de exclusão:
pacientes que não cumpriram qualquer das etapas do
estudo: preenchimento incompleto de dados clínicos,
demográficos e ou epidemiológicos na entrevista;
prontuários sem informações necessárias á pesquisa.
Os dados foram inseridos em uma planilha do Excel e
analisados na plataforma eletrônica Epi Info® versão 3.
As variáveis estudadas considerando os fatores de risco
e determinantes sociais foram: faixa etária, etnia, estado civil, grau de escolaridade, atividade ocupacional,
renda familiar, tabagismo procedência, história prévia
de doença sexualmente transmissível, presença de fimose (incapacidade de exposição da glande).
Em relação descrição clínica das lesões foram consideradas as variáveis: tempo de aparecimento dos
sintomas e diagnóstico de câncer de pênis; presença de
doença pré-neoplásica (leucoplasias, balanite xerótica
obliterante, doença de Bowen, papulose Bowenóide
e condiloma acuminado); localização topográfica/
histológica do tumor (glande, prepúcio, haste); tamanho da lesão; presença de linfonodos inguinais
palpáveis; estágio da doença; presença e localização
de metástase; tratamento (s) realizado (s) (cirúrgico:
penectomia parcial, radical, linfadenectomia e/ou
paliativo: quimioterapia e radioterapia).
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Amazonas no
dia 07 de dezembro de 2011, sob o protocolo CAAE
nº. 0516.0.115.000-11, seguindo a resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
 Resultados
Participaram da pesquisa 34 pacientes do sexo
masculino, maiores de 18 anos com diagnóstico de
câncer de pênis. A situação clinica dos participantes
no momento da entrevista foi a seguinte: 19 (56%)
com doença ativa e aguardando tratamento; 13 (38%)
tratados e sem evidência de neoplasia e 02 (6%) óbitos
em decorrência da patologia. Dos 13 (38%) pacientes
submetidos ao tratamento, a maioria, 12 (92%), apresentava doença localmente avançada sendo, portanto,
realizada à amputação parcial do pênis e, em apenas
01 (08%), a amputação radical.
A caracterização da amostra segundo as características sócio-demográficas encontram-se na tabela 1 e
2 e figura 1. As relacionadas à presença de fimose,
antecedentes de DSTs e topografia peniana das lesões
malignas estão listadas na tabela 3.
Tabela 1. Distribuição das variáveis sócio-demográficas dos
34 pacientes com câncer de pênis atendidos na FCECON
Índices Demográficos
N
(%)
26 ---| 39 anos
04
12
40 ---| 69 anos
23
68
70 ---| 89 anos
07
20
Pardos
24
70
Caucasianos
04
12
Negros
06
18
Solteiro
11
32
Casado
19
56
Viúvo
04
12
Não alfabetizados
05
14
Ensino fundamental incompleto
19
56
Ensino fundamental completo
03
09
Ensino médio
06
18
Ensino superior completo
01
03
Empregados
25
74
Desempregados
09
26
> 3 salários mínimos
06
18
1-3 salários mínimos
20
58
< 1salário mínimo
08
24
Sim
06
18
Abstêmio
18
53
Não
10
29
Faixa etária
Etnias
Estado civil
Escolaridade
Atividade ocupacional
Renda familiar
Tabagismo
63
Perfil clínico-epidemiológico associado a fatores de risco de pacientes com câncer de pênis atendidos
em um Hospital de Referência Oncológica em Manaus
Tabela 2. Distribuição da amostra conforme a procedência dos 34 pacientes com câncer de pênis atendidos
na FCECON
Procedência (Cidade-Estado)
N
(%)
Amazonas
27
79
Outros estados
07
21
Total
34
100
Figura 1. Distribuição geográfica, em números e porcentagens, dos 27 casos de pacientes com CP diagnosticados
na FCECON, procedentes do estado do Amazonas, no período de janeiro de 2007 a novembro de 2012, segundo as
mesorregiões amazonenses
Em relação aos estados Brasileiros
Em relação as Mesorregiões Amazonenses
Mesorregião Norte Amazonense (MNA)
0
0
Mesorregião Sudoeste Amazonense (MSEA)
03
09
Mesorregião Centro Amazonense (MCA)
22
64
Mesorregião Sul Amazonense (MSA)
02
06
Total
27
79
Em relação às Municípios Amazonenses
Atalaia do Norte (MSEA)
01
03
Careiro da Várzea (MCA)
02
06
Coari (MCA)
01
03
Fonte Boa (MSEA)
01
03
Itacoatiara (MCA)
01
03
Juruá (MSEA)
01
03
Lábrea (MSA)
01
03
Manacapuru (MCA)
01
03
Manaus (MCA)
11
32
Maués (MCA)
01
03
Parintins (MCA)
05
14
Purus (MSA)
01
03
Total
27
79
Em relação aos outros estados brasileiros
São Luiz - MA
01
03
Bélem - PA
01
03
Capanema - PA
02
06
Juruti – PA
01
03
Garanhões - PE
01
03
Itaveira - PI
01
03
Total
07
21
1. Mesorregião Norte Amazonense: 0 (0%); 2. Mesorregião Sudoeste Amazonense 03 (9%): Atalaia do Norte 01 (3%), Fonte Boa 01 (3%) e Juruá 01 (3%);
3. Mesorregião Centro Amazonense 22 (64%): Careiro da Várzea 02 (6%),
Coari 01 (3%), Itacoatiara 01 (3%), Manacapuru 01 (3%), Manaus 11 (32%),
Maués 01 (3%), Parintins 05 (14%); 4. Mesorregião Sul Amazonense 02 (6%):
Lábrea 01 (3%), Purus 01 (3%).
Tabela 3. Distribuição das variáveis relacionadas á presença
de fimose, antecedentes de DSTs e topografia peniana das
lesões cancerígenas dos 34 pacientes estudados
VARIÁVEIS
N
%
Sim
16
47
Não
18
53
Sim
14
42
Não
20
58
Fimose
Antecedente de DSTs
Topografia peniana das lesões cancerígenas
Glande
13
38,5
Prepúcio
05
14
Glande e Prepúcio
13
38,5
Glande e Haste
01
03
Todo órgão
02
06
 Discussão
O câncer de pênis é uma neoplasia rara, que atinge
aproximadamente 1/100.000 homens nos países desenvolvidos 10-11. A alta incidência é observada em
países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, onde
é mais elevada nas regiões Norte e Nordeste 13, aco-
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Figliuolo et al.
metendo principalmente homens na terceira idade,
independentemente de sua origem étnica10.
Brumini (1982), assim como em nossa pesquisa,
evidenciou que a análise epidemiológica dos casos
de CP indica que, em relação ao perfil sócio-econômico-cultural dos portadores, a neoplasia acomete
principalmente homens de classe social e nível de instrução baixo, sendo que as áreas de maior incidência
estão contidas nas regiões mais carentes dos países
em desenvolvimento13. A demora na procura de atendimento médico também decorrente do baixo nível
cultural dos pacientes é uma variável que prejudica
o resultado do tratamento. Uma grande parcela dos
casos de CP em estádio avançado necessita de tratamento cirúrgico mutilante que resulta em repercussões
psicológicas e funcionais desfavoráveis, situação que
dificulta a reabilitação e a reintegração social. Lopes
e colaboradores publicaram em 1996 e 2000 duas séries sobre CP, nas quais mais de quinhentos pacientes
foram excluídos em cada uma delas por apresentarem
doença irressecável, metastática ou por recusarem
tratamento14,15. Os dados apresentados por estes autores refletem o estádio avançado na apresentação e o
baixo nível cultural dos enfermos. Dos pacientes nos
estudos, 63,4% e 73,17% apresentavam tumores T3
e T4, também evidenciando doença local avançada.
No mundo o câncer de pênis acomete principalmente
pacientes entre 60 e 70 anos, entretanto é pouco frequente em adultos jovens e raro em crianças16-18. De
acordo com Favorito em colaboradores (2008) o câncer
de pênis no Brasil ocorre mais precocemente, a partir
da quarta década de vida, em relação à população
mundial19. Este fato foi observado em nossa pesquisa,
onde foi encontrada uma incidência mais elevada (68%)
de CP entre a faixa etária de 40 a 69 anos.
Em nosso estudo a maioria dos pacientes evidenciava
lesões cancerígenas na glande (38,5%), no prepúcio
(14%) e em ambas as áreas (38,5%) do pênis. Resultados compatíveis com os encontrados na literatura:
Cubilla (2009) descreve que o câncer de pênis quase que em 48% dos casos a lesão é evidenciada na
glande, em prepúcio 21% e ambas as áreas 9%, já no
sulco coronal apresenta 6% das lesões. A lesão pode
se estender quando não tratada em estágios iniciais
para o prepúcio, infiltrando tecidos adjacentes como o
subepitelial, conjuntivo, corpo esponjoso e cavernoso,
e pode invadir órgãos como próstata e bexiga. São
raras as metástases à distância como próstata e bexiga. São raras as metástases à distância20.
Em relação à etnia, a maioria dos pacientes brasileiros
diagnosticados com câncer de pênis é caucasiano, entretanto, isto não parece ser um fator de risco determinante para esta neoplasia segundo estudo realizado por
Favorito em 200819. Já em nosso estudo encontramos
24 (70%) pacientes pardos, o que pode ser explicado
por ser a etnia predominante na região Norte do país.
Segundo o pesquisador Bleeker e seus colaboradores
(2009), os principais fatores de risco para o desenvolvimento de CP são a presença de fimose, as baixas condições socioeconômicas, número elevado de parceiras
sexuais, história de doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs), em especial o papiloma vírus humano (HPV),
más condições de higiene e o tabagismo17.
A respeito da presença de fimose nos pacientes com CP
encontramos uma incidência em nosso estudo de 18
(53%) homens. De acordo com Dilner e colaboradores
(2000) e Bleeker e colaboradores (2009) o principal
fator de risco relacionado à biologia do CP em homens seria a presença de fimose, a qual dificultaria
a higiene, facilitando o acúmulo de esmegma, assim
favorecendo condições de irritação crônica com ou
sem inflamação bacteriana do prepúcio e da glande,
que podem representar um componente crítico no desenvolvimento e progressão de lesões cancerígenas 8,17.
A associação entre tabagismo e CP tem sido relatada em
estudos realizados por Hellberg e colaboradores (1987),
Maden e colaboradores e Harish; Ravi (1995), porém
continua obscuro qual seria o mecanismo de ação do
tabaco na carcinogênese peniana21-23. Nesta pesquisa,
24 (71%) pacientes tinham histórico de tabagismo.
 C onclusão
Acreditamos que os resultados encontrados em nosso
estudo podem servir como ferramenta para elaboração
de programas de prevenção para detecção precoce de
câncer de pênis, em indivíduos com risco aumentado
para o desenvolvimento de tal afecção: como pacientes com fimose, de baixo nível sócio-cultural, com
hábitos sexuais e de higiene precários. Além disso,
evidencia a necessidade das campanhas educativas
serem adequadas aos hábitos culturas e regionais
de cada população em especial ao da Região Norte
(Amazonas), onde existe uma necessidade crescente
de práticas efetiva de políticas públicas de saúde
direcionadas para a população masculina.
 C onflito de I nteresses
Nada a declarar
 Referências
1. Riveros M, Lebrón RF. Geographical pathology of cancer of
the penis. Cancer 1963 Jun; 16:798-811.
2. Barnholtz-Sloan JS, Maldonado JL, Pow-sang J, Giuliano AR.
Incidence trends in primary malignant penile cancer. Urologic
Oncology 2007; 25(5): 361-367.
3. Bhana D, Kyalwazi SK. Review of carcinoma of penis at Mulago.
East Afr Med J 1972 Dec; 49 (12):996-100.
4. Datasus. Banco de dados do Sistema Único de Saúde, 2009
(acesso em 21 mai 2008). Disponível em: http://datasus.gov.br
65
Perfil clínico-epidemiológico associado a fatores de risco de pacientes com câncer de pênis atendidos
em um Hospital de Referência Oncológica em Manaus
5. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Ministério da Saúde.
Estimativas 2008-2009: incidência do Câncer no Brasil, 2009
(acesso em 23 mar de 2009). Disponível em: http: //www.inca.
gov.br/estimativa/2009.
6. Campos, ZM. Mortalidade por neoplasias no trato inferior em
Manaus Estudo de Correlação. Dissertação [Mestrado]. 86fls,
2004. Escola Nacional de Saúde Publica Sergio Arouca – Fiocruz, Manaus, 2004.
7. Rippentrop JM, Joslyn SA, Konety BR. Squamous cell carcinoma of the penis evaluation of data from the surveillance,
epidemiology, and end results program .Cancer. 2004 Sep 15;
101(6):1357-63
8. Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, Meijer CJ. Etiology of
squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol
Suppl 2000; (205):189-93.
9. Plaut A, Kohn-Speyer AC. Carcinogenic action of smegma.
Science 1947; 105:391-3.
10. Velazquez EF, Cubilla AL. Penile squamous cell carcinoma: anatomic, pathologic and viral studies in Paraguay (1993-2007).
Anal Quant Cytol Histol 2007; 29(4):185-198.
11. Micali G, Nasca MR, Innocenzi D, Schwartz RA. Penile Cancer.
J Am Acad Dermatol 2006; 54:369-391.
analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy. J Urol 1996; 156:1637-41.
15. Bezerra AL, Lopes A, Santiago GH, Ribeiro KC, La torre MR,
Villa LL. Human papillomavirus as a prognostic factor in
carcinoma of the penis: analysis of 82 patients treated with
amputation and bilateral lymphadenectomy. Cancer 2001;
91:2315-21.
16. Ficarra V, Martignoni G, Maffei N, et al. Predictive pathological factors of lymphonodes involvement in the squamous cell
carcinoma of the penis. Int Urol Nephrol 2002; 34:245-50.
17. Bleeker MCG, Heideman DAM, Snijders PJF, Horemblas S, Dillner J, Meijer CJLM. Penile cancer: epidemiology, pathogenesis
and prevention. World J Urol 2009; 27:141-50.
18. Salvioni R, Necchi A, Piva L, Colecchia M, Nicolai N. Penile
cancer. Urol Oncol 2009; 27:677-85.
19. Favorito LA, Nardi AC, Ronalsa M, Zequi SC, Sampaio JBS,
Glina S. Epidemiologic study of penile cancer in Brazil. Int
Braz J Urol 2008; 34:587-93.
20. Cubilla A. The role of pathologic prognostic factors in squamous
cell carcinoma of the penis. World J Urol 2009; 2:169-77.
12. Gil AO, Pompeo AC L, Golstein PJ, Saldanha LB, Mesquita JLB,
Arap S. Analysis of the association between Human Papillomavirus with penile carcinoma. Braz J Urol 2001; 27 (5):461-468.
21. Hellberg D, Valentin J, Eklund T, Nilsson S. Penile cancer: is
there an epidemiological role for smoking and sexual behavior?
Br Med J 1987; 1995:1306-8.
13. Brumini R. Resultados. In: Câncer no Brasil: dados histopatológicos 1976-80. Rio de Janeiro: Campanha Nacional de Combate
ao Câncer: Ministério da Saúde 1982; p. 118-9.
22. Maden C, Sherman KJ, Beckmann AM, et al. History of circumcision, medical conditions, and sexual activity and risk of
penile cancer. J Natl Cancer Inst 1993; 85:19-24.
14. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP, Torloni H, Rossi BM, Fonseca
FP. Prognostic factors in carcinoma: of the penis: multivariate
23. Harish K, Ravi R. The role of tobacco in penile carcinoma. Braz
J Urol 1995; 75:375-7.
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
66
Artigo Original
Association between nutritional subjective
global assessment and manual dynamometry
in cancer patients of a chemotherapy service
in Southern Brazil
Associação entre a avaliação subjetiva global e a dinamometria manual
em pacientes oncológicos de um serviço de quimioterapia do Sul do Brasil
Tainá Lopes da Silva1, Alessandra Doumid Borges Pretto2, Maria Cristina Gonzalez3, Carla Alberici Pastore4
Degree in Nutrition, Federal University of Pelotas. [email protected]. Pelotas, RS, Brazil.
Nutritionist, Master in Nutrition and Food, Federal University of Pelotas and PhD in Health Behavior and the Catholic University of Pelotas.
[email protected]. Pelotas, RS, Brazil.
3
Physician, Doctor in Epidemiology. Post-graduation Program on Health and Behavior, Catholic University of Pelotas. [email protected].
Pelotas, RS, Brazil.
4
Nutritionist, Doctor on Health and Behavior. Nutrition College, Federal University of Pelotas. [email protected]. Pelotas, RS, Brazil.
1
2
Pastore C.A. participated in the project design, data collection, statistical analysis, interpretation of results, drafting and revision of the manuscript; Silva T.L. participated in drafting the design, interpretation of results and writing of the manuscript; Pretto A.D.B. participated in revising
the manuscript and Gonzalez M.C. participated in the design and orientation of the project, coordination of data collection, statistical analysis and
revision of the manuscript.
 Keywords
Cancer, nutritional
status, Subjective
Nutritional
Assessment,
handgrip strength
 Enviado: 24/07/2014
 Summary
Objectives: This article aims to verify whether there is an association between
Subjective Global Assessment and handgrip strength in cancer patients treated at a
Chemotherapy service of Pelotas-RS. Methodology: Cross-sectional study, cradling
a randomized, controlled, blind, conducted in the Department of Chemotherapy of
Academic Hospital of the Federal University of Pelotas, between June 2008 and
May 2010, among patients with cancer gastrointestinal tract and lungs. Nutritional
status was assessed by Subjective Global Assessment and the handgrip strength was
measured by dynamometry. Results: We evaluated 77 patients, 57.1% were male,
with 74% of the sample presenting gastrointestinal cancers. Among the severely
malnourished patients, those with tumors of the gastrointestinal tract were handgrip
strength significantly lower than those with lung cancers (p = 0.03). There was not
found statistically significant relationship between hand grip strength and classification of Subjective Global Assessment in the overall sample. However, the mean
handgrip strength tended to decrease with worsening nutritional status in both cancer
sites. Conclusion: Although there was no association between the Subjective Global
Assessment and hand grip strength, there was a tendency to decreased grip strength
according to the worsening nutritional status, suggesting the impact of malnutrition
on muscle function of patients.
|
Aprovado: 26/05/2015
67
Nutritional assessment in cancer
 Palavras -chave
Câncer, estado
nutricional,
avaliação
subjetiva global,
dinamometria,
força de preensão
manual
 Resumo
Objetivos: Este artigo teve por objetivo verificar se existe uma associação entre a Avaliação Subjetiva Global e força de preensão manual em pacientes com
câncer tratados pelo serviço de quimioterapia na cidade de Pelotas-RS, Brasil.
Metodologia: Estudo transversal aninhado em um ensaio clínico randomizado, controlado e cego de Quimioterapia do Hospital de Ensino Serviço da Universidade Federal de Pelotas-RS, Brasil, entre junho de 2008 e maio de 2010, com pacientes com
câncer trato gastrointestinal e do pulmão. O estado nutricional foi avaliado através
da Avaliação Subjetiva Global e força de preensão da mão por meio de dinamometria.
Resultados: Foram avaliados 77 pacientes, sendo 57,1% do sexo masculino, com 74%
da amostra apresentando câncer do trato gastrointestinal. Entre os pacientes com desnutrição grave, aqueles com tumores gastrointestinais possuíam força de aperto de mão,
mais baixos (p 0,03). Não houve associação significativa entre a classificação manual de
dinamometria de Avaliação Subjetiva Global no total da amostra. No entanto, a força
de preensão da mão mostrou uma tendência a diminuir com o estado nutricional em
ambos os locais de câncer. Conclusões: Embora não tivesse nenhuma associação entre
a Avaliação Subjetiva Global e dinamometria houve uma tendência à diminuição da
força de preensão da mão de acordo com a deterioração do estado nutricional, sugerindo
o impacto da desnutrição na função muscular dos doentes avaliados.
 Introduction
Cancer is a disease characterized by the abnormal
growth of cells, which can grow in an exacerbated
way in a short time and spread in anywhere in the
body, invading tissues and organs. Currently ranks
as the second leading cause of deaths worldwide,
about 12% of all deaths, second only to cardiovascular diseases 1. According to the National Cancer
Institute (NCI), the World Health Organization states,
in 2008, around twelve million new cases of câncer2,
and National Cancer Institute (INCA) estimates for
Brazil, for the biennium 2012/2013, the incidence of
518,510 new cases3.
Among the biggest problems faced by cancer patients,
malnutrition is considered the most common, being
found in 40-80% of cancer patients during the course
of the disease 4. This injury affects around 15-20% of
patients at diagnosis and up to 80-90% of patients
with advanced stage 5. The prevalence of malnutrition
varies according to the kind of tumor, stage of disease and treatment. The deficit of nutritional status
is closely related to decreased response to treatment
and quality of life, and bringing a higher risk of
postoperative complications, increased morbidity
and mortality, length of stay and hospital costs. Its
 Author for correspondence:
Carla Alberici Pastore
Phone: (53) 3226-3768 / Fax: (53) 3921-1309
E-mail: [email protected]
Rua Taquari, 617, Laranjal
CEP 96090-770, Pelotas - RS, Brasil
importance lies in the fact that 20% of deaths occur
in cancer patients due to complications resulting from
malnutrition, not the disease itself 5.
Approximately two thirds of cancer patients at advanced stages of the disease suffer from anorexia,
which leads to significant weight loss and progressive
cachexia, an important factor that contributes to
death. Knowledge of the mechanisms underlying the
effects of caquexia on the patient may play a role in
identifying treatment measures targetted to muscle
wasting and to maintain body strength5.
Malnutrition in cancer patients is frequently reported in
the literature and found in almost 75% of the patients
at diagnosis. It is also significantly associated with
increased morbidity and mortality, reduced response
and tolerance to treatment, higher costs, diminished
chances of survival and worse Quality Of Life. Malnutrition is caused by several factors and may vary
according to the type of tumor, its stage and treatment
used6. To improve the quality of life of the patient,
nutritional therapy should be initiated immediately
after the diagnosis of malnutrition or nutritional risk,
thus reducing the length of stay and hospitalar cost7.
When started early, the nutritional therapy may further
reduce morbidity and enable the patient completes the
course of the treatment oncológico7.
The Patient-Generated Subjective Global Assessment
(PG-SGA) developed by Ottery, validated in 1996, as
an adaptation of the Subjective Global Assessment
proposed by Detsky 8, is used exclusively to assess
the nutritional status of cancer patients. In 2010,
Gonzalez et al translated and validated the Brazilian
version of PG-SGA 9. The questionnaire consists of
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
68
da Silva et al.
two parts with questions designed to investigate the
nutritional status, gastrointestinal symptoms and
functional capacity. With the numerical results (score)
is possible, beyond categorization, set the strategy
most appropriate to nutritional intervention10.
It is known that the nutritional losses are associated
with a low strength, that this parameter appears to
undergo early changes, occurring before the measurable changes in composition corporal11. The impact
of tumor and / or treatment results in loss of muscle
mass affecting its functionality 11. A dynamometer is
a test that aims to estimate the function of skeletal
muscle, thus, valid in the evaluation of nutritional
status in cancer patients7.
Hand grip strength is a nutritional assessment technique sensitive to changes in nutritional status in the
short term, being a noninvasive, inexpensive, easy to
apply, quick and the weighing of patient - not always
possible - is unnecessary11. Therefore, the objective of
this study was to determine whether there is an association between methods PG-SGA, already established
for use in cancer, and hand grip strength in patients
with cancer treated at the Chemotherapy Service of
Academic Hospital of Federal University of Pelotas
(UFPEL), Rio Grande do Sul, Brazil.
 M aterials and Methods
Cross-sectional study, cradling a randomized, controlled,
blind, conducted in the Department of Chemotherapy
of Academic Hospital UFPEL, between June 2008 and
May 2010, entitled “Nutritional Intervention in Cancer
Patients: Effects on Body Composition and Quality Life.
Patients older than 18 years, patients with cancer of
the gastrointestinal tract and lung, beginning chemotherapy for the first time, were considered eligible.
The oncology patients referred for chemotherapy at
the Academic Hospital UFPEL, whom met the inclusion criteria were invited to participate in the study
during the first medical consultation, if met the
other eligibility criteria evaluated by the oncologist.
After agreement about the participation and completion of informed consent, patients were referred for
consultation with a nutritionist. At this point, it was
performed the evaluation of the patient, according to
standardized questionnaires addressing demographic
and socioeconomic aspects. Also, it was performed the
Patient-Generated Subjective Global (SGA), according
to Detsky8, which was adapted and translated and
validated in Brazil by Gonzalez et al9.
During the consultation, hand grip strength was also
performed, test that aims to estimate the functional
state of the skeletal muscle, using JAMAR® dynamometer. Three measures were obtained for each
hand (dominant and nondominant), with one-minute
intervals between each measurement, using the largest
measurement obtained from each hand. This study was
approved by the Research Ethics Committee responsible for the hospital involved in the study, according
to letter No. 066/06 of 30 July 2006. Data were processed with double entry and consistency checking
through software EpiInfo 6.04d®. The analysis were
performed using Stata 9.1®.
 Results
The study included 77 patients referred for cancer
chemotherapy in the Academic Hospital of the Federal
University of Pelotas (UFPel), 57.1% were male. Mean
age was 64.4 ± 11.6 years. Predominated married individuals or with a partner (58.4%), with white skin
85.7%. The majority of the sample presented gastrointestinal cancer (74%). Of those, 22% had cancer of
the esophagus or stomach, 46.7% of colon and rectal
cancer and 5.2% pancreatic cancer or gallbladder.
Only 26% presented lung tumors. Thirty-five percent
of the patients had disease on stage III, 27% stage IV
and 23% on stage II. As to the character of chemotherapy treatment, 52% was performed by palliative
way, 30% pre / neo adjuvant, 16% adjuvant and 1%
performed curative treatment. The analysis of the
nutritional status of patients, according to PG-SGA,
showed that 66.2% had moderate malnutrition or risk
of malnutrition and 20.8% severe malnutrition. When
the nutritional status was assessed according to Body
Mass Index (BMI), it was found only 7.8% underweight,
with a general mean BMI of 23.3 ± 3.8 kg/m2.
In Table 1 it can be observed the classification of
nutritional status, according to ASG, by cancer
type. The PG-SGA consists of boxes containing
questions designed to evaluate different parameters and criteria that compose the assessment of
nutritional status and overall cancer patient. In the
physical examination of the PG-SGA, 40.8% of patients had moderate loss, taking into account this
criterion, weight loss of adipose tissue and muscle
mass. About the symptoms boxes, the score of the
sample reached a median of 6 (IQR 2, 9) points,
from minimum of zero and maximum of 16 points.
There was a predominance of right-handed individuals, representing 88.2% of the sample.
For analysis purposes, it was used the values
of the left hand grip strength, to enable comparison with existing studies in the literature.
Regarding the left dynamometry of the general population, the handgrip strength reached an average of
24.5 ± 9.4 kgf, the minimum was 8kgf and the maximum was 51kgf. Observing by gender, women had
a mean of 18.7 ± 6.2 kgf, ranging from 8 to 32kgf
while men reached an average of 29.1 ± 9.0 kgf,
ranging from 10 to 51kgf. Table 2 shows comparison
69
Nutritional assessment in cancer
dynamometry left by genre according to the type of
tumor. There was no statistically significant relationship between hand grip strength and classification of
PG-SGA in the general sample. It can be observed,
however, a tendency to decrease the handgrip strength
according to the worsening in nutritional status, as
noted in Table 3.
Table 1. Classification of nutritional status (SGA)
according to tumor site
Tumor location
Nutritional Status
TGI I
n = 57
Lung
n = 20
SGA “A”
10.5%
20.0%
PG-SGA “B”
70.2%
55.0%
PG-SGA “C”
19.3%
25.0%
TGI: gastrointestinal tract
p = 0.37 (Fischer´s exact test)
I
boxes, physical examination, metabolic demand,
function and activity) and the handgrip strength
was used Pearson correlation to the boxes whose
score results in a continuous variable (symptoms
and physical examination) and Anova test for the
activity boxes and function and metabolic demand,
whose scores are categorical.The boxes subjected
to Pearson correlation resulted in weak negative
correlation (r = -0.22 for the symptoms box and r
= -0.31 box for physical examination, explaining
only between 4.7% (R2 box Symptoms = 0.0468) and
9.3% (box Physical Examination R2 = 0.0933) of the
variation of the dominant hand grip dynamometry.
The boxes of Metabolic Demand and Activity and
Function were not significant to determining the
handgrip strength in this sample of cancer patients
(p = 0.30 and p = 0.06 respectively).
Table 4. Comparison between handgrip strength and
nutritional status (PG-SGA) according to tumor site
Dynamometry
Table 2. Comparison of the handgrip strength according
to tumor site
Tumor location
Gender
TGI I
Lung
p valueII
Mean (DP) Kgf Mean (DP) Kgf
Male
29.4 (±9.6)
28.2 (±7.3)
0.7
Female
18.3 (±6.4)
19.9 (±5.6)
0.5
TGI: gastrointestinal tract
II
Test t
I
Table 3. Handgrip strength according to nutritional status
(PG-SGA) in patients with lung and gastrointestinal cancer
Handgrip Strength
Nutricional status
Mean (DP)
(Kgf)
Mín. – Máx.
(Kgf)
ASG “A”
29.3 (10.1)
18 – 47
ASG “B”
24.9 (9.4)
8 – 51
ASG “C”
20.5 (7.8)
10 – 32
p = 0.24 (Anova test)
There was also no statistical association between
PPP and ASG-hand grip strength when the sample
is stratified by tumor type. However, the average
handgrip strength tended to decrease with worsening
nutritional status in both cancer sites, as shown in
Table 4. To appraise the association between the scores
of the boxes that compose the PGPG-SGA (symptoms
TGI I
Mean (DP)
Nutritional status
Lung II
Mean (DP)
p
value
PG-SGA “A”
30.6 (10.8) Kgf 27.2 (10.1) Kgf
0.63
PG-SGA “B”
25.4 (9.6) Kgf 20.6 (10.4) Kgf
0.41
PG-SGA “C”
17.7 (7.6) Kgf
0.03
26.6 (3.9) Kgf
III
p = 0.33 (Anova test for the means of grip strength between categories of
nutritional status in patients with GI – gastrointestinal - cancer)
II
p = 0.14 (Anova test for the means of grip strength between categories of
nutritional status in patients with lung cancer)
III
Test t (for means of grip strength according to nutritional status [intra PGSGA categories] according to tumor location)
I
 Discussion
The TGI cancer accounted for 74% of the sample,
standing up to lung cancer. This result is similar
to previous studies that found a high prevalence of
cancers that affect the GI tract. Hortegal et al 11, in
a survey conducted in cancer patients found sample
comprised 36.7% of GI cancer, followed by lung cancer, which accounted for 26.7%. The rest of sample
was composed of various other malignancies.
According toWaitzberg 12, cancers of the digestive
tract by directly assaulting the bodies responsible for
nutrition, are often associated with the incidence of
cachexia. The present study, however, found a higher
prevalence of severe malnutrition in individuals with
lung cancer. The tumor TGI was more frequently
associated with moderate malnutrition or suspected.
Abrunhosa13 observed that the group of patients with
lung cancer had the highest prevalence of stunting
(26.7%) and the lowest muscle strength in males than
patients affected by other types of cancer. Xará14 observed, 55.6% of moderate / suspected among patients
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

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70
da Silva et al.
with carcinoma in the stomach, and among cases of
carcinoma in the mouth, lips or tongue, 50% were in
severe malnutrition.
According to PG-SGA, the
majority of the sample was classified as moderate or
suspected malnutrition (66.2%) followed by severe malnutrition (20.8%). Abrunhosa 18 found similar results,
being 72.3% of patients were classified as moderate
or suspected malnutrition and 17.8% as severely malnourished. Duval et al15, reported 80% prevalence of
malnutrition or risk of malnutrition, which was also
identified according to BMI classification, where found
a high prevalence of malnourished individuals. In a
study of Borges et al 16, unlike the studies cited above,
70.7% the sample was well nourished and only 4.2%
had severe malnutrition. However, his sample was
composed predominantly of female patients diagnosed
with breast or gynecological cancer, which justifies the
high prevalence of patients well nourished since the
incidence of malnutrition is reduced in these tumor
types. In this study, according to BMI, 59.7% of patients were classified as normal, 29.9% as overweight
and only 7.8% underweight. Patients with lung cancer
had a higher prevalence of underweight at the time of
data collection. According to Bauer et al17, malnourished cancer patients may present with normal BMI or
within the average overweight or obese, with body fat
masking the loss of lean body mass.
The strength of handgrip among males was 29.1 ±
9.4 kgf and females 18.7 ± 6.2 kgf. Among severely
malnourished patients studied, those with lung tumor
had lower muscle strength than those with tumors
of TGI. There was no statistically significant when
compared methods of PG-SGA and dynamometry, but
there was a trend to reduced grip strength according
to the worsening nutritional status, a result which is
similar to previous studies. Contrary to expectation,
given this trend, patients classified as moderately
malnourished or suspected, were distributed almost
equally among the three tertiles of muscle strength.
Considering the results found in this study is a clear
need for the assessment and monitoring of nutritional
status in cancer patients, as malnutrition occurred
frequently in those referred for chemotherapy. Although in this study there was no significant association between the methods of PG-SGA and hand
grip strength, there was a tendency for decreased
muscle strength with worsening nutritional status.
Therefore, it is evident the importance of knowing the
patient nutritional status and his functional capacity,
more research is needed with larger samples to assess
this relationship, since both may be associated and
impact the evolution of the treatment of disease and
quality of life of these patients.
 Referências
1. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer. Estimativa
2010: Incidência de Câncer no Brasil. INCA, Rio de Janeiro. 2010
2. World health organization (WHO). Globocan 2008 (IARC). [acesso em jan 2012) < http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#BOTH >
3. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2012: Incidência de Câncer
no Brasil. Rio de Janeiro, 2012.
4. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer. Estimativa
2011: Incidência de Câncer no Brasil. INCA, Rio de Janeiro. 2011.
5. Bot J, Piessen G, Robb WB, Roger V, Mariette C. Advanced
tumor stage is an independent risk factor of postoperative
infectious complications after colorectal surgery: arguments
from a case-matched series. Dis Colon Rectum 2013 May;
56(5): 568-76.
6. Sosa S, Sánchez L K, Motola KD, Green RD. The cachexia-anorexia syndrome among oncological patients. Gac Med Mex
2008. Sep-Oct;141 (5): 435-40
7. Kyle UG, Pirlich M, Schuetz T, Lochs H, Pichard C. Is nutritional depletion by nutritional risk index associated with
increasedlength of hospital stay? A population-based study.
JPEN 2004; 28(2): 99-104.
8. Detsky AS, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson
RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of
nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13.
9. Coppini LZ. Avaliação nutricional no paciente com câncer.
In: Waitzberg DL, editor. Dieta, nutrição e câncer. 2ª ed. São
Paulo: Atheneu; 2006; 385-91.
10. Matos LC, Tavares MM, Amaral TF. Handgrip strength as a
Hospital Admission Nutritional Risk Screening Method. Eur J
Clim Nutr 2007 Sep, 61(9): 1128-35
11. Hortegal EV, Oliveira RL, Costa Júnior ALR , Lima S. Estado
nutricional de pacientes oncológicos atendidos em um hospital
geral em São Luís-MA. Revista do Hospital Universitário/UFMA
10(1): 14-18, jan-abr, 2009.
12. Waitzberg DL. Síndrome Anorexia/Caquexia em Câncer: abordagem Terapêutica. São Paulo: Bristol-Myers Squibb Farmacêutica; 2004; p.01-2
13. Abrunhosa S. Rastreio da desnutrição em doentes submetidos
à quimioterapia: Comparação de métodos. Repositório Aberto
da Universidade do Porto. 2008
14. Xará S, Amaral TF, Parente B. Estudo nutricional e qualidade de
vida em doentes com cancro do pulmão não pequenas células.
Sociedade Portuguesa de pneumologia. 2011. DOI: 10.1016
15. Duval P, Vargas BL, Fripp JC, Arrieira IC, Lazzeri B, Destri K
et al . Caquexia em Pacientes Oncológicos Internados em um
Programa de Internação Domiciliar Interdisciplinar. Revista
Brasileira de cancerologia 2010; 56(2): 207-212.
16. Borges, Lúcia Rota. O estado nutricional pode influenciar a
qualidade de vida de pacientes com câncer?. Rev. Nutr. [online].
2010, vol.23, n.5, pp. 745-753. ISSN 1415-5273. http://dx.doi.
org/10.1590/S1415-52732010000500005.
17. Bauer J, Capra S, Ferguson M. ,Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG- SGA) as a nutrition
assessment tool in patients with cancer. European Journal of
Clinical Nutrition 2002; 56: 779–785.
71
Artigo Original
Prevalência de diabetes em pacientes
com neoplasias malignas de trato intestinal
em um hospital de ensino
Prevalence of diabetes in patients with intestinal malignancies
in a teaching hospital
Luana Gaino Bertolazzi1, José Luiz Domingues Junior2, Valeska Cristina Moreira Farias de Oliveira do Carmo3, Fábio
Leite Couto Fernandez4
¹ Enfermeira residente no Programa de Residência Multiprofissional em Atenção ao Câncer da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP);
² Estudante da quinta série do curso de graduação em Medicina da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP);
3
Médica do serviço de Oncologia Clínica do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FUNFARME/FAMERP).
4
Médico-chefe do serviço de Oncologia Clínica do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FUNFARME/FAMERP).
Local de realização da pesquisa: Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – Hospital de Base
Conflitos de interesse: Declaramos a inexistência de conflito de interesse no desenvolvimento deste trabalho.
 Palavras-chave
Diabetes mellitus,
câncer de cólon,
fatores de risco, perfil
epidemiológico,
pacientes
oncológicos,
comorbidades
 Resumo
Introdução O câncer configura-se como um grave problema de saúde pública no Brasil, dada
a sua elevada morbimortalidade. Neste cenário, pesquisas que auxiliem o esclarecimento
de fatores de risco para o câncer e redução de agravos, aos já portadores de neoplasias, são
bem quistas. Recentemente, o diabetes passou a ser visto em concomitância com neoplasias
malignas de trato intestinal (NMTI), de forma patogênica ou prognóstica. Objetivos: Reconhecer a prevalência de diabetes nos pacientes com NMTI e verificar possíveis influências da
presença do diabetes na localização da neoplasia e nos óbitos. Material e Métodos: Foram
estudados os prontuários de todos os pacientes diagnosticados com NMTI desde 01/06/2010
em busca da confirmação ou exclusão da presença de diabetes tipos 1 e 2. Resultados:
Foram identificados 246 pacientes com NMTI, havendo discreta predominância de homens
(n = 124; 50,4%) e maioria com idade entre 61 a 70 anos (n = 70; 28,5%). A neoplasia mais
frequente, em ambos os sexos, foi de cólon sigmóide (n = 88; 35,7%). A concomitância das
patologias foi vista em 14,6% (n = 36) dos pacientes, com maioria diabetes tipo 2 (n = 30;
83,3%). Não houve relações estatisticamente significantes entre a prevalência de diabetes
mellitus nos pacientes com NMTI (p = 0,647), nem em relação à mortalidade desses indivíduos
(p = 0,309) e a localização da neoplasia (p > 0,05). Conclusões: Ainda que nesta análise
retrospectiva a co-relação não tenha sido significativa, a pandemia do diabetes continua a
ocorrer simultaneamente à do câncer, urgindo a necessidade de estudos prospectivos que
estabeleçam melhor essa relação, metabólica e estatisticamente.
 Keywords
Diabetes mellitus,
colon cancer,
risk factors,
 Abstract
Introduction: The cancer appears as a serious public health problem in Brazil, given its high
morbidity and mortality. In this scenario, studies that help clarify the risk factors for cancer
and reduction of harm to cancer patients already are well conquests. Recently, diabetes was
 Enviado: 13/05/2014
|
Aprovado: 31/07/2015
72
Bertolazzi et al.
epidemiology,
cancer patients,
comorbidity
related with the pathogenesis or prognostic of malignant neoplasms of the intestinal tract
(MNIT). Objectives: Identify the prevalence of diabetes in patients with MNIT and verify
influences between the presence of diabetes with deaths and the location of the cancer.
Material and Methods: The records of all patients diagnosed with MNIT since 01/06/2010
were studied, seeking confirmation or exclusion of the presence of diabetes types 1 and 2.
Results: We selected 246 patients, with a slight predominance of men (n = 124, 50.4%) and
most aged 61-70 years (n = 70, 28.5%). The most frequent cancer in both sexes was sigmoid
colon (n = 88, 35.7%). Concomitant diabetes and MNIT was seen in 14.6% of patients (n =
36), predominantly type 2 diabetes (n = 30, 83.3%). There were no statistically significant
associations between the prevalence of diabetes mellitus in patients with NMTI (p = 0.647),
nor in relation to mortality in these patients (p = 0.309) and the cancer localization (p >
0,05). Conclusions: Although in this retrospective analysis no significant relationship was
observed, the pandemic of diabetes continues to occur concurrently with cancer, urging the
need for prospective studies to better establish the association between MNIT and diabetes.
 Introdução
Referencial Teórico
O câncer é a designação genérica para uma gama de
doenças com elevada morbimortalidade e aspectos
multifatoriais de gênese e prognóstico1.Com um perfil
epidemiológico em constante ascendência2, o câncer
pode ser estimado como um grave problema de saúde
pública no Brasil1-2.
Além da elevada incidência atual, em 30 anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) espera que o aumento dos
números de caso seja de 20% nos países desenvolvidos e
100% nos países em desenvolvimento, com 17 milhões de
óbitos por câncer1-2. Desta maneira, a temática relacionada
ao câncer no Brasil rende espaços nas agendas políticas e
técnicas de todas as esferas do governo, na tentativa de se
avaliar a eficácia das intervenções adotadas e destinar a
alocação de recursos de forma a impactar neste cenário1-2
Para que isso se concretize, faz-se necessário um conhecimento aprofundado da epidemiologia e apresentação
de cada tipo de câncer, bem como do reconhecimento das
estratégias voltadas à identificação dos fatores de risco e
redução dos agravos1. A exemplo dessas estratégias, são
crescentes os estudos3-4 que verificam a concomitância de
câncer e diabetes mellitus (DM), estabelecendo relações
clínicas, bioquímicas e metabólicas5.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)6 diabetes mellitus corresponde a um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos que apresentam em comum a
hiperglicemia. Esta hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação intracelular da insulina, em sua secreção ou
em ambos. A classificação do DM com base na etiologia
 Endereço para correspondência:
Luana Gaino Bertolazzi
E-mail: [email protected]
Rua Teodoro Demonte, 268, apartamento 22
CEP 15091-260, São José do Rio Preto - SP, Brasil
inclui quatro categorias: DM tipo 1, DM tipo 2, DM
gestacional e outros tipos específicos.
O diabetes tipo 1, com prevalência na população geral de
5-10%, decorre da destruição das células beta pancreáticas. Os mecanismos de destruição comumente são mediados por distúrbios auto-imunes, e acarretam deficiência
na produção e secreção de insulina. A sintomatologia
costuma ter início abrupto, ainda nas primeiras décadas
de vida7. O diabetes tipo 2 é uma doença crônica com
elevada prevalência na população mundial8, presente em
até 95% dos casos de DM6. Caracteriza-se por defeitos na
ação e na secreção da insulina, comumente diagnosticado
em pacientes acima de 40 anos.
Um relatório conjunto da Sociedade Oncológica dos Estados Unidos e da Associação Americana de Diabetes9 traz
que pacientes com diabetes tipo 2 apresentam maiores
riscos para o desenvolvimento de cânceres de fígado,
bexiga, pâncreas, mama e intestinos3-5,10.As neoplasias
malignas do trato intestinal (NMTI) são doenças de alta
incidência e mortalidade ao redor do mundo, sendo a
terceira neoplasia maligna mais diagnosticada entre os
homens e a segunda entre as mulheres11.
Estudos trazem que o DM e as NMTI compartilham fatores
de risco em comum, sejam eles modificáveis (obesidade,
sedentarismo, tabagismo, dieta pobre em fibras, constipação intestinal) ou não (sexo, idade avançada e etnia)3,5,10,12.
Como supracitada na ocorrência do DM2, estudos13 trazem
que a idade avançada é um dos maiores fatores de risco
para o desenvolvimento dos cânceres de origem intestinal, já que sua incidência é incomum antes dos 40 anos.
Além desses fatores epidemiológicos de risco em comum,
há ainda a relação com os fatores genéticos e a exposição
do intestino a agentes cancerígenos (físicos, químicos e
biológicos)14. A agressão à mucosa intestinal se manifesta
inicialmente por lesões inflamatórias inespecíficas, que
podem evoluir para displasia e, finalmente, para o carcinoma15. Outros elementos de risco são: história familiar,
síndromes genéticas, doença inflamatória crônica do
intestino, consumo excessivo de álcool e gordura animal,
6-7
Prevalência de diabetes em pacientes com neoplasias malignas de trato intestinal em um hospital de ensino
 Metodologia
tabagismo e obesidade8,10,16.
Pacientes portadores de DM geralmente queixam-se de
constipação e outras anormalidades gastrintestinais17,
diretamente associadas a danos celulares no cólon e
no reto18. As lesões celulares podem provocar mutações
genéticas específicas no ácido desoxirribonucleico (DNA)
do epitélio intestinal, produzindo alterações estruturais e
funcionais que, facilmente, poderiam culminar no câncer
cólon-retal8,10.
Justificativa do Estudo
Câncer e diabetes são duas principais causas de morte
nos Estados Unidos5. Isoladamente, ambas já apresentam
prognósticos perturbadores. De forma preocupante, a comunidade científica começou a verificar a concomitância
de ambas, com estimativas que mostram que até um em
cada cinco pacientes com câncer também tem diabetes11,19.
A conexão entre as duas patologias é complexa e existem
variadas linhas de pesquisa que defendem os meandros
desta concomitância5,20. Alguns pesquisadores afirmam
que o diabetes aumenta o risco do desenvolvimento
do câncer, especialmente o diabetes tipo 2, já que este
costuma ser precedido por picos ora glicêmicos, ora insulínicos, no sangue, que são condições propícias para o
desenvolvimento do câncer. A glicose dá energia para a
multiplicação celular e a insulina é um acelerador metabólico, conforme demonstrado em estudos in vitro 3,10.
Uma outra linha de pesquisa4 afirma que o tratamento quimioterápico pode elevar os níveis sanguíneos de glicose e,
além disso, os glicocorticóides que combatem a náusea e o
vômito na quimioterapia induzem a resistência insulínica.
Independente da maneira pela qual o diabetes e o câncer se
desenvolvam, e da ordem de diagnóstico, a concomitância
de ambas influi no prognóstico do paciente7,20.
Desta maneira, faz-se necessária a condução de estudos
que verifiquem a prevalência dessa patologia na população oncológica, de forma a impactar positivamente na
assistência prestada, além de se obter um fator de risco
biológico a ser prevenido na população saudável.
 Objetivos
O presente estudo tem como objetivos:
• Identificar os pacientes diagnosticados com neoplasias
malignas do trato intestinal (CID C180-C189);
• Levantar o perfil epidemiológico dos referidos pacientes oncológicos;
• Verificar a prevalência de diabetes (tipos 1 e 2) nestes
pacientes;
• Relacionar a presença do diabetes com o sítio específico de neoplasia de trato intestinal;
• Associar a ocorrência dos óbitos nos pacientes oncológicos referidos com a presença do diabetes.
Delineamento de estudo
Trata-se de um trabalho exploratório-descritivo, de caráter
retrospectivo, realizado em um hospital geral de ensino,
de capacidade extra, localizado em São José do Rio Preto.
A instituição é de abrangência quaternária, integrado ao
Sistema Único de Saúde (SUS) e classificado como Centro
de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
Foram sujeitos do estudo os pacientes diagnosticados
com neoplasias malignas do trato intestinal, de acordo
com as definições histopatológicas do sistema de Classificação Internacional das Doenças (CID 10). Os pacientes
em questão tiveram seus diagnósticos médicos definidos
entre as terminologias que abrangem CID C180 a C189,
sendo elas: neoplasia maligna de cólon ascendente, transverso, descendente, sigmóide e cólon sem especificação
(respectivamente, CIDs C182, C184, C186, C187 e C189).
Também se enquadraram as neoplasias malignas de ceco
e apêndice (CID C180 e C181) e neoplasias malignas das
flexuras hepática e esplênica (CID C183 e C185).
Foram inclusos os pacientes de ambos os sexos, em acompanhamento e/ou tratamento, bem como aqueles que já
evoluíram a óbito. Os pacientes com data de primeiro
diagnóstico inferior a 01/06/2010 foram desconsiderados devido à indisponibilidade destes dados no sistema
eletrônico da instituição.
Procedimento para coleta de dados
Os sujeitos desta pesquisa foram localizados através de levantamento feito na base de dados do Registro Hospitalar
do Câncer, um sistema integrado à Secretaria Estadual da
Saúde e à Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP). Na
ocasião, a pesquisa dos CIDs 180-189 foi suficiente para
suprir os dois primeiros objetivos deste estudo (identificação dos sujeitos e epidemiologia).
A limitação do levantamento relaciona-se com o período
de início de alimentação de dados do sistema eletrônico
de prontuários na instituição (01/06/2010), de forma que
todos os pacientes diagnosticados com neoplasia maligna
de trato intestinal deste estudo tiveram sua confirmação
diagnóstica apenas a partir desta data.
Num segundo momento, os sujeitos levantados tiveram
seus prontuários eletrônicos verificados, através dos
documentos “evolução médica” e “admissão no serviço
de emergência” a procura de história clínica e exames
laboratoriais que confirmem ou excluam a presença de
diabetes tipos 1 e 2 nos pacientes em questão.
Aspectos éticos
O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, em 12/11/2013 (CAAE:
23873713.9.0000.5415 e parecer nº 454.514).
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
73
74
Bertolazzi et al.
Por se tratar de uma pesquisa com análise de prontuários,
obteve-se dispensa do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Integral e rigorosamente, o anonimato e o
sigilo das informações obtidas foram mantidas, de maneira a se preservar a dignidade dos participantes.
Tabela 2. Localização das neoplasias malignas do trato
intestinal, por sexo e geral. São José do Rio Preto, 2013
Tratamento e análise dados
Os dados obtidos foram tabulados em planilhas eletrônicas
do programa Microsoft Excel, e organizadas em tabelas e
percentuais. Foram também realizados testes de tabulação
cruzada (crosstabulation) e testes de qui-quadrado, considerando-se p<0,05 como estatisticamente significativo.
Ceco (C180)
14 (5,7)
6 (2,4)
20 (8,1)
Apêndice (C181)
7 (2,8)
4 (1,6)
11 (4,5)
Cólon ascendente
(C182)
19 (7,7)
27 (11,0)
46 (18,7)
Flexura hepática (C183)
4 (1,6)
3 (1,2)
7 (2,8)
Cólon transverso (C184)
14 (5,7)
4 (1,6)
18 (7,3)
Flexura esplênica
(C185)
2 (0,8)
2 (0,8)
4 (1,6)
Cólon descendente
(C186)
10 (4,1)
18 (7,3)
28 (11,4)
Cólon sigmóide (C187)
39 (15,9)
49 (19,9)
88 (35,8)
13 (5,3)
11 (4,5)
 Resultados
Foram identificados 246 pacientes diagnosticados com
neoplasias malignas do trato intestinal, com discreta
predominância de pacientes do sexo masculino (n=124;
50,4%). A maioria (n=181; 73,6%) segue em acompanhamento e/ou tratamento na instituição, especialmente as
pacientes do sexo feminino (n=94; 38,2%). Desta maneira,
o número de pacientes que progrediram a óbito no período
foi superior no sexo masculino (n=37; 15%). (Tabela 1).
Com relação aos tipos específicos de neoplasia, nas Tabelas 1 e 2 vê-se prevalência de neoplasia maligna de cólon
sigmóide (n=88; 35,7%) em ambos os sexos, seguida de
neoplasia maligna de cólon ascendente (n=46; 18,7%).
A neoplasia de maior letalidade nas mulheres foi a de
ceco (n=7; 2,8%), enquanto que nos pacientes do sexo
masculino foi a de cólon sigmóide (n=13; 5,3%).
A tabela 3 apresenta a predominância de pacientes com
idade entre 61 a 70 anos (n=70; 28,5%), principalmente
nos pacientes de sexo masculino (n=44;17,9%). Nas
mulheres as faixas mais acometidas pelas neoplasias
intestinais foram as dos 41-50 anos (n=25; 10,2%), bem
como a dos 51-60 anos (n=25; 10,2%).
TOTAL por sexo
Localização da
Feminino
Masculino
neoplasia maligna (CID)
n (%)
n (%)
Cólon (C189)
TOTAL
Total
Geral
n (%)
24 (9,8)
122 (49,6) 124 (50,4)
246 (100)
Tabela 3. Distribuição etária dos pacientes diagnosticados
com neoplasias malignas do trato intestinal (CID C180 –
C189). São José do Rio Preto, 2013
Idades
Pacientes do Sexo Pacientes do sexo
Feminino
Masculino
Total
N (%)
Vivos
n (%)
Óbitos
n (%)
Vivos
n (%)
Óbitos
n (%)
15-20
2 (0,8)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (0,8)
21-30
0 (0,0)
2 (0,8)
1 (0,4)
1 (0,4)
4 (1,6)
31-40
11 (4,5)
2 (0,8)
2 (0,8)
3 (1,2)
18 (7,3)
41-50
21 (8,5)
4 (1,6)
14 (5,7)
3 (1,2)
42 (17,0)
51-60
22 (8,9)
3 (1,2)
16 (6,5)
4 (1,6)
45 (18,3)
Tabela 1. Prevalência das neoplasias malignas do trato intestinal por sexo, divididos entre pacientes em acompanhamento
e/ou seguimento e aqueles que vieram a óbito. São José do Rio Preto, 2013
Localização da neoplasia
maligna (CID)
Ceco (C180)
Pacientes em acompanhamento
Pacientes que vieram a óbito
e/ou tratamento
TOTAL por sexo
F - n (%)
M - n (%)
F - n (%)
M - n (%)
F - n (%)
M - n (%)
7 (2,8)
4 (1,6)
7 (2,8)
2 (0,8)
14 (5,7)
6 (2,4)
Apêndice (C181)
6 (2,4)
4 (1,6)
1 (0,4)
0 (0,0)
7 (2,8)
4 (1,6)
Cólon ascendente (C182)
15 (6,1)
16 (6,5)
4 (1,6)
11 (4,5)
19 (7,7)
27 (11,0)
Flexura hepática (C183)
2 (0,8)
1 (0,4)
2 (0,8)
2 (0,8)
4 (1,6)
3 (1,2)
Cólon transverso (C184)
10 (4,1)
3 (1,2)
4 (1,6)
1 (0,4)
14 (5,7)
4 (1,6)
Flexura esplênica (C185)
2 (0,8)
2 (0,8)
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (0,8)
2 (0,8)
Cólon descendente (C186)
9 (3,7)
15 (6,1)
1 (0,4)
3 (1,2)
10 (4,1)
18 (7,3)
34 (13,8)
36 (14,6)
5 (2,0)
13 (5,3)
39 (15,9)
49 (19,9)
9 (3,7)
6 (2,4)
4 (1,6)
5 (2,0)
13 (5,3)
11 (4,5)
94 (38,2)
87 (35,4)
28 (11,4)
37 (15,0)
122 (49,6)
124 (50,4)
Cólon sigmóide (C187)
Cólon (C189)
TOTAL
F: feminino; M: masculino
75
Prevalência de diabetes em pacientes com neoplasias malignas de trato intestinal em um hospital de ensino
61-70
20 (8,1)
6 (2,4)
32 (13,0) 12 (4,9) 70 (28,5)
71-80
13 (5,3)
6 (2,4)
19 (7,7)
12 (4,9) 50 (20,3)
81-90
5 (2,0)
5 (2,0)
3 (1,2)
2 (0,8)
TOTAL
diabetes tipo 2, a média geral das idades é de 64,9 anos,
61,7 anos nos homens e 67,1 anos nas mulheres. Os
portadores de diabetes tipo 1 apresentam média geral das
idades em 50,5 anos (61,3 anos nos homens e 29 anos
nas mulheres). 44,4% (n=16) dos pacientes apresentaram
idade entre 61 e 70 anos. A idade mínima para as mulheres
foi de 18 anos e para os homens 47. A idade máxima foi
de 89 anos para as mulheres e 73 anos para os homens.
As tabulações cruzadas (crosstabulation) e o teste de
qui-quadrado trouxeram que não há diferenças estatisticamente significantes entre a prevalência de diabetes
mellitus nos pacientes com neoplasias malignas do trato
intestinal (p = 0,647), nem em relação à mortalidade
desses indivíduos (p = 0,309) e nem à localização da
neoplasia (p > 0,05).
15 (6,1)
246
(100)
94 (38,2) 28 (11,4) 87 (35,4) 37 (15,0)
A tabela 4 revela a concomitância de neoplasia maligna
intestinal e diabetes (tipo 1 ou 2 ) em 14,6% dos pacientes
(n=36). Destes, 83,3% (n=30) são portadores de diabetes
tipo 2. A prevalência de ambas as patologias foi maior nas
mulheres (n=20; 8,1%) do que nos homens (n= 16; 6,5%).
Tabela 4. Prevalência de diabetes nos pacientes com
neoplasias malignas do trato intestinal (CID C180 – C189).
São José do Rio Preto, 2013
Diabetes
Pacientes do sexo
Feminino
Pacientes do sexo
Masculino
 Discussão
Baseando-se no aumento da expectativa de vida, algumas
linhas de pesquisa14 defendem a mera coincidência da
concomitância de DM e NMTI, já que nos pacientes com
idade avançada o diabetes tipo 2 tem sido cada vez mais
incidente, e a população sobrevivente ao câncer também
tem aumentado. Essa prerrogativa do perfil epidemiológico
da população condiz com os achados neste estudo, já que
72,2% (n=26) dos pacientes com ambas as patologias tem
idade maior ou igual a 61 anos.Reconhece-se que tanto o
DM2 quanto o câncer têm maior incidência e prevalência
com o avançar da idade. Um estudo recente14 traz que os
pacientes com idade maior ou igual a 55 anos compreendem cerca de 80% dos casos de câncer diagnosticados e
23,1% dos pacientes com idade maior ou igual a 60 anos
desenvolvem diabetes tipo 2, comparada com 10,7% de
adultos jovens. Em nosso estudo, a média geral nos pacientes portadores de neoplasias malignas do trato intestinal e
diabetes (tipos 1 e 2) é de 62,5 anos e especificamente do
diabetes tipo 2, a média geral das idades é de 64,9 anos.
Total
N (%)
Vivos
n (%)
Óbitos
n (%)
Vivos
n (%)
Óbitos
n (%)
Tipo 1
2 (5,6)
0 (0,0)
1 (2,8)
3 (8,3)
6 (16,7)
Tipo 2
14
(38,9)
4 (11,1)
7 (19,4)
5 (13,9)
30
(83,3)
TOTAL
16
(44,4)
4 (11,1) 8 (22,2) 8 (22,2)
36
(100)
No que perfaz a localização específica da neoplasia de trato
intestinal em concomitância com diabetes (tipos 1 ou 2), a
tabela 5 traz que essa relação é mais comum nas neoplasias de cólon sigmóide (n=14;38,9%), em ambos os sexos.
No que cerne a idade, a média geral nos pacientes portadores de neoplasias malignas do trato intestinal e diabetes
(tipos 1 e 2) é de 62,5 anos; por sexo são 61,6 anos nos
homens e 63,3 anos nas mulheres. Especificamente do
Tabela 5. Prevalência de Diabetes (DM) tipos 1 e 2, por sexo, em concomitância com neoplasias malignas do trato intestinal,
por localização específica (CID C180-C189). São José do Rio Preto, 2013
Localização da neoplasia
maligna (CID)
Ceco (C180)
Feminino
Masculino
Subtotal
DM 1
n(%)
DM 2
n(%)
DM 1
n(%)
DM 2
n(%)
DM 1
n(%)
DM 2
n(%)
Total
n(%)
-
2 (5,6)
-
1 (2,8)
-
3 (8,3)
3 (8,3)
1 (2,8)
1 (2,8)
-
-
1 (2,8)
1 (2,8)
2 (5,6)
Cólon ascendente (C182)
-
4 (11,1)
2 (5,6)
3 (8,3)
2 (5,6)
7 (19,4)
9 (25,0)
Flexura hepática (C183)
-
-
-
1 (2,8)
-
1 (2,8)
1 (2,8)
Cólon transverso (C184)
1 (2,8)
3 (8,3)
-
-
1 (2,8)
3 (8,3)
4 (11,1)
Flexura esplênica (C185)
-
-
-
-
-
-
-
Cólon descendente (C186)
-
-
1 (2,8)
1 (2,8)
1 (2,8)
1 (2,8)
2 (5,6)
Cólon sigmóide (C187)
-
7 (19,4)
1 (2,8)
6 (16,7)
1 (2,8)
13 (36,1)
14 (38,9)
Apêndice (C181)
Cólon (C189)
TOTAL
-
1 (2,8)
-
-
-
1 (2,8)
1 (2,8)
2 (5,6)
18 (50,0)
4 (11,1)
12 (33,3)
6 (16,7)
30 (83,3)
36 (100)
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
76
Bertolazzi et al.
A influência da idade na prevalência de diabetes e na
tolerância à glicose diminuída foi bem evidenciada pelo
estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes no
Brasil6, no qual se observou variação de 2,7% para a faixa
etária de 30-59 anos e de 17,4% para a de 60-69 anos,
ou seja, um aumento de 6,4 vezes.
Alguns estudos14,20 trazem predominância masculina na
concomitância entre diabetes e câncer. Nesta pesquisa,
viu-se discreta predominância masculina do diagnóstico
de NMTI (n=124; 50,4%); entretanto, a concomitância de
ambas as patologias foi maior nas mulheres (n=20; 8,1%)
do que nos homens (n= 16; 6,5%). Isso condiz com os
resultados de um estudo10 onde as mulheres tiveram um
risco aumentado para o desenvolvimento da neoplasia intestinal. Em contradição a ambos os trabalhos anteriores,
uma meta-análise com quinze estudos trouxe que não há
diferença entre os sexos na associação entre DM e NMTI16.
Quanto à ordem de incidência diagnóstica, algumas
linhas de pesquisa14,20 apontam o desenvolvimento do
diabetes tipo 2 secundário ao diagnóstico oncológico,
e inferem que uma parcela de responsabilidade nesse
contexto possa ser atribuída aos próprios pacientes. Uma
vez que o câncer costuma ser visto como uma doença
com elevada letalidade, os pacientes podem passar a
descuidar de vários aspectos secundários ao tratamento
oncológico, como dieta equilibrada e atividade física,
culminando para resistência insulínica, hiperglicemia e,
então, o diabetes tipo 2. Ressalta-se que hiperglicemia
acarreta danos renais e ao sistema circulatório, piorando
o prognóstico do câncer19.
A concomitância de ambos os diagnósticos podem aumentar a mortalidade, segundo estudos realizados no
Japão, Coréia e Hong Kong11,21, especialmente entre os
pacientes sem controle do regime terapêutico do diabetes.
Um outro estudo, da Sociedade Americana do Câncer, com
mais de um milhão de indivíduos adultos participantes,
traz também que os pacientes com diabetes e câncer
tiveram maior taxa de mortalidade3. Em contraposição,
apenas um estudo22 vem de encontro aos nossos resultados, não mostrando forte consistência desta relação.
Quanto às teorias das NMTI serem secundárias ao DM, alguns estudos5,14 inferem a possibilidade de que os mecanismos metabólicos relacionados ao diabetes possam realizar
a expressão de oncogenes. Parece haver uma interação
crítica entre hiperglicemia, hiperinsulinemia, produção
aumentada de ácidos biliares e obesidade, especialmente a
central, criando um estado de inflamação crônica de baixo
grau5,10,16. Além disso, esses fatores metabólicos conduzem
ao aumento de substrato receptor da insulina (IRS), aumentando potencialmente o crescimento e proliferação de
células tumorais5,21 e elevando a incidência de câncer na
população diabética em sob insulinoterapia12.
Além de estes fatores constituírem-se da base da relação
NMTI secundária ao DM, também se acredita que eles
possam influenciar a resposta à terapia antineoplásica5.
A evidência desta teoria baseia-se na identificação de que
hiperinsulinemia se relacionada com fatores mutagênicos
e anti-apoptóticos8,14. Também vale ressaltar que a insulina promove o crescimento tumoral em ratos23 e estimula
a proliferação celular da neoplasia de cólon in vitro24.
Em um estudo16 foi visto que o DM aumenta em até 30%
o risco de desenvolver NMTI. De forma semelhante, outro
trabalho avalia que o risco de indivíduos com diabetes desenvolverem câncer colorretal é 1,22 vezes maior do que
o de indivíduos não diabéticos25. A associação positiva
permanece consistente, tanto para homens e mulheres e
para os estudos realizados na América do Norte, Europa e
Ásia, bem como para os diferentes tempos de seguimento.
Além dos elementos metabólicos, estudos20 inferem que o
transito intestinal lento, comum em pacientes com DM,
seria um risco a mais, ao contribuir para o aumento da
exposição da mucosa à substâncias tóxicas.
Pessoas com diabetes são mais sedentárias do que aquelas
que não possuem diabetes e a prática de exercícios físicos
é um dos fatores de proteção contra o desenvolvimento
de câncer colorretal20, sugerindo que há outros fatores em
comum entre as doenças e necessariamente uma relação
de causa e conseqüência10.
Apesar de todas as teorias acerca da relação entre DM e
NMTI serem viáveis, este estudo retrospectivo não pôde
contribuir para as discussões, principalmente pela falha
de preenchimento das histórias clínicas médicas nos
prontuários informatizados.
Ainda assim, nosso estudo concorda com as teorias de
que os pacientes com NMTI e DM estão em maior risco
para todas as causas e mortalidade específica por câncer
e têm sobrevida livre de doença pior do que aqueles
que não têm diabetes mellitus26. O aumento do risco de
mortalidade total, associado com diabetes, foi explicado
principalmente pelo prejuízo da função cardiovascular,
não pelo aumento da mortalidade específica por NMTI25,27.
 Conclusão
Através de pesquisas de bases epidemiológicas, os centros
especializados em oncologia podem traçar, com perícia,
uma metodologia voltada para o controle do câncer, e
o preparo das instituições hospitalares para condutas
terapêuticas assertivas voltadas aos pacientes oncológicos. Considerando a relação íntima ente DM e NMTI, se
faz necessário um tratamento coordenado, de forma que
os pacientes oncológicos tenham suas dietas, glicemias
capilares e medicamentos constantemente monitorados.
A natureza crônica do DM, a gravidade de suas complicações e os meios dispensados para controlá-la, torna o DM
uma doença onerosa para o Sistema de Saúde. Descobrir
uma correlação com o desenvolvimento do câncer possibilita dupla atuação preventiva para a redução de ambos
os agravos. Isso pode ser feito através da prevenção do
Prevalência de diabetes em pacientes com neoplasias malignas de trato intestinal em um hospital de ensino
início do DM (prevenção primária) ou de suas complicações agudas ou crônicas (prevenção secundária).
Ainda que nesta análise retrospectiva a co-relação não
tenha sido significativa, a pandemia do diabetes continua a ocorrer simultaneamente à do câncer, urgindo a
necessidade de estudos prospectivos que estabeleçam
melhor essa relação, metabólica e estatisticamente. Desde
o reconhecimento que o diabetes pode ser prevenido,
com mudança do estilo de vida, espera-se que o câncer
também possa. Essa percepção fará com que a área de
atenção primária atinja o mesmo valor de que se prestigia
a atenção hospitalar.
Limitações do estudo
Como o estudo foi baseado em análise de prontuários
eletrônicos, os resultados estão sujeitos a vieses de aferição. Além do mais, incidência do DM tipo 2 (DM2) é
difícil de ser determinada em grandes populações, pois
envolve seguimento durante alguns anos, com medições
periódicas de glicemia.
11. Jemal, A.; Bray, F.; Center, M.M; Ferlay, J.; et al. Global cancer
statistics. CA Cancer J Clin. 2011 Mar-Apr;61(2):69-90.
12. Hense, H.W.; Kajüter, H.; Wellmann, J.; Batzler, W.U. Cancer incidence in type 2 diabetes patients - first results from a feasibility
study of the D2C cohort. Setembro de 2011. Disponível em: http://
www.diabetes.org.br/diabetology-a-metabolic-syndorme/1898-incidencia-de-cancer-em-diabeticos-resultados-preliminares-do-estudo-de-viabilidadede-coorte-d2c
13. Eddy, D.M. Screening for colorectal cancer. Ann Intern Med. 1999;
113(5):373-84.
14. Giovanucci, E.; Harlan, D.M.; Archer, M.C. et all. Diabetes and
cancer: a consensus report. CA A Cancer Journal of Clinican;
2010. 60(4):207-221. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.
com/doi/10.3322/caac.20078/abstract;jsessionid=2516B89BEF1BD977C81E24E09248466A.f01t03
15. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA),
2003, Falando sobre câncer do Intestino. Brasil. Instituto Nacional
do Câncer. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/publicacoes/
Falando_sobre_Cancer_de_Intestino.pdf
16. Larsson, S.C.; Orsini, N.; Wolk, A. Diabetes mellitus and risk of
colorectal cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst; 2005;
97:1679–87.
 Referências
17. Hartford, J.D.; Skyler, J.S; Barkin, J.S. Diabetes and the gastrointestinal system. In: Rifkin H, Porte D Jr, eds. Diabetes mellitus:
theory and practice. 4th ed. New York, NY: Elsevier,1990:824-37.
1. Guimarães, J.R.Q. Manual de Oncologia. 3ªedição. Volume Único.
São Paulo: BBS Editora; 2008. Capítulo 1; p.73-5.
18. Potter, J.D. Reconciling the epidemiology, physiology, and molecular biology of colon cancer. JAMA 1992; 268(3):1573-7.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2012: Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro;
2011. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/
estimativa20122111.pdf
3. Coughlin, S.S.; Calle, E.E.; Teras, L.R et al. Diabetes mellitus as a
predictor of câncer mortality in a larg cohort of US adults. American
Journal of Epidemiology; 2004. 159(2): 1160-1167. Disponível em:
http://aje.oxfordjournals.org/content/159/12/1160.full.pdf+html
4. Lipscombe, L.L.; Fischer, H.D.; Yun, L. et al. Association between
tamoxifen treatment and diabetes. Wiley Online Library – Câncer;
2012. 118(10): 2615-2622. Disponível em: http://onlinelibrary.
wiley.com/doi/10.1002/cncr.26559/abstract
5. Sun, G.; Kshyap, S.R. Cancer Risk in type 2 diabetes mellitus: metabolic Links and Therapeutic considerations. Journal of Nutrition and
Metabolism; 2011. 1(1):1-11. Disponível em: http://www.hindawi.
com/journals/jnume/2011/708183/#B19
6. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes para tratamento e
acompanhamento do diabetes mellitus. 2006. Disponível em: http://
www.diabetes.org.br/educacao/docs/diretrizes.pdf
7. Alberti, K.G.M.M.; Zimmet, P.Z.; Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis
and classification of diabetes mellitus. Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO; 1999.
8. Jarvandi, S.; Davidson, N.O.; Schootman, M. Increased risck of
colorectal câncer in type 2 diabetes ir independent of diet qualit.
PloS ONE; 2013. 8(9):1-9.
9. American Diabetes Association. Report of the expert committee on
the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
1998; 21 Suppl 1: S5.
10. Nilsen, T.I.L.; Vatten, L.J. Prospective study of colorectal cancer risk
and physical activity, diabetes, blood glucose and BMI: exploring
the hyperinsulinaemia hypothesis. British Journal of Cancer; 2001;
84(3):417–422. Disponível em: http://www.nature.com/bjc/journal/
v84/n3/full/6691582a.html
19. Engelgau, M.M.; Geiss, L.S.; Saaddine, J.B.; et al. The evolving
diabetes burden in the United States. Ann Intern Med; 2004 ;
140 : 945 – 50
20. Will, J.C.; Galuska, D.A.; Vinicor, F.; et al. Colorectal Cancer: Another Complication of Diabetes Mellitus? Am J Epidemiol 1998;
147:816-25.
21. Yang, G.T.C.; Ko, G.T.C.; So, W.Y.; et al. Associations of hyperglycemia and insulin usage with the risk of cancer in type 2 diabetes:
the Hong Kong diabetes registry. American Diabetes AssociationDiabetes; 2010. 59(5):1254–1260. Disponível em: http://diabetes.
diabetesjournals.org/content/59/5/1254
22. Steeland, K.; Nowlin, S.; Palu, S. Cancer incidence in the national
health and nutrition survey I faloow-up data: diabetes, cholesterol, pulse, and physical activity. Cancer epidemiology Biomarkers
and Prevention; 1995. 4(8):807-8011. Disponível em: http://www.
scopus.com/record/display.url?eid=2-s2.0-0028799440&origin=inward&txGid=814A93352573B97B4AAA1C4015859B2D.ZmAySxCHIBxxTXbnsoe5w%3a2
23. Tran, T.T.; Medline, A.; Bruce, W.R. Insulin promotion of colon
tumors in rats. Cancer Epidemiol Biomarkers; 1996. Prev 5:
1013–1015
24. Koenuma, M.; Yamori, T.; Tsuruo, T. Insulin and insulin-like growth
factor 1 stimulate proliferation of metastatic variants of colon
carcinoma.Cancer Res 1989. 80: 51–58
25. Lei, W.; Chao, Y.; Han, J.; et al. Diabetes Technology & Therapeutics;
2013. 15(5): 419-427. doi:10.1089/dia.2012.0263.
26. Mills, K.T.; Bellows, C.F.; Hoffman, A.E.; et al. Diabetes mellitus
and colorectal cancer prognosis: a meta-analysis. Dis Colon Rectum; 2013. 56(11):1304-19. doi: 10.1097/DCR.0b013e3182a479f9.
27. Luo, J.; Lin, H.C.; He, K.; et al. Diabetes and prognosis in older
persons with colorectal cancer.Br J Cancer; 2014. Doi: 10.1038/
bjc.2014.68. [Epub ahead of print].
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
77
78
Artigo de Revisão
Consumo de ácidos graxos por
pacientes oncológicos com câncer
de mama em tratamento quimioterápico
Consumption of fatty acids for oncology patients
with breast cancer in chemotherapy
Christine da Silva Gonçalves1, Idrejane Aparecida Vicari do Vale2, Rafaela Bülow Bergmann2, Alessandra Doumid
Borges Pretto3, Renata Torres Abib4
Nutricionista (UFPel). Especialista em Estratégia de Saúde da Família com ênfase em Políticas Públicas (Faculdade Dom Bosco).
Nutricionista (UFPel). Especialista em Nutrição em Atenção à Saúde Oncológica (RIMS-UFPel).
3
Nutricionista (UFPel). Mestre em Nutrição e Alimentos (UFPel).
4
Nutricionista (PUCRS). Doutora em Ciências Biológicas: Bioquímica (UFRGS). Universidade Federal de Pelotas (UFPel).
1
2
Todos os autores participaram efetivamente na concepção e na redação final do trabalho. Nada a declarar.
 Palavras-chave
Neoplasias
da mama,
quimioterapia,
excesso de peso,
lipídios
 Resumo
Objetivos: Verificar o consumo de ácidos graxos por pacientes com câncer de mama em
tratamento quimioterápico e avaliar a prevalência de excesso de peso. Metodologia: Estudo
transversal com pacientes com neoplasia mamária do Setor de Oncologia do Hospital Escola
da Universidade Federal de Pelotas, atendidos no período de junho a setembro de 2012.
Avaliou-se histórico familiar de neoplasias, presença de amamentação, consumo alimentar
e medidas antropométricas para cálculo do Índice de Massa Corporal. Resultados: A média
de idade foi de 56,91±12,25 anos. Cerca de 61% estavam acima do peso ideal, 34,78%
relataram ter história familiar de câncer de mama, 43,48% estavam em estadiamento IV e
26% não amamentaram. Os ácidos graxos mais consumidos foram os saturados, seguidos
de monoinsaturados e poli-insaturados. Aproximadamente 56% das pacientes apresentaram
consumo adequado de lipídios totais da dieta. O consumo de colesterol e ácidos graxos
monoinsaturados esteve dentro do recomendado, enquanto os saturados estiveram acima
e os poli-insaturados abaixo da recomendação. A média de Índice de Massa Corporal foi
de 29,8 quilogramas por metro quadrado (kg/m²). Conclusões: Embora a quantidade de
gorduras totais consumidas e consumo de ácidos graxos monoinsaturados estejam de acordo
com o recomendado, observou-se um elevado consumo de ácidos graxos saturados e um
baixo consumo de poli-insaturados, caracterizando uma inadequada ingestão quanto à
qualidade de lipídios da dieta. Além disto, verificou-se alta prevalência de excesso de peso.
 Keywords
Breast cancer,
chemotherapy,
overweight, lipids
 Abstract
Objectives: To determine the consumption of fatty acids for patients with breast cancer undergoing chemotherapy and assess the prevalence of overweight. Methods: Cross-sectional
study with patients with breast cancer in the Teaching Hospital of Oncology Division of the
 Enviado: 28/01/2015
|
Aprovado: 26/05/2015
79
Consumo de gorduras e câncer de mama
Federal University of Pelotas, served from June to September 2012. We evaluated family
history of neoplasia; breastfeeding, food intake and anthropometric measures to calculating
the Body Mass Index. Results: The mean age was 56.91 ± 12.25 years. About 61% were
overweight, 34.78% reported having a family history of breast cancer, 43.48% were in stage
IV and 26% did not breastfeed. The most consumed fatty acids were saturated, followed by
polyunsaturated and monounsaturated. About 56% of patients had adequate intake of total
dietary lipids. The consumption of cholesterol and monounsaturated fatty acids was within
recommended levels, while saturated stood up and polyunsaturated below the recommendation. The mean body mass index was 29.8 kilograms per square meter (kg/m²). Conclusions:
Although the amount of total fat consumed and consumption of monounsaturated fatty
acids are in accordance with the recommendations, there was a high intake of saturated
fatty acids and a low consumption of polyunsaturated, featuring an inadequate intake on
the quality of lipids diet. In addition, there was a high prevalence of overweight.
 Introdução
O câncer se caracteriza pelo crescimento descontrolado,
rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético1. O desenvolvimento de neoplasias, de
modo geral, resulta da interação entre fatores ambientais
e fatores endógenos, resultantes de eventos que geram
mutações sucessivas no material genético1,2. Além disso,
alterações hormonais e história familiar de câncer são
outros fatores possíveis desencadeadores da neoplasia3.
Já entre os fatores ambientais, destaca-se o consumo alimentar. Existem fortes evidências de que a dieta contribua
de maneira significativa para cerca de 1/3 dos casos de
câncer em países desenvolvidos2,4.
A incidência de câncer de mama vem aumentando significativamente em todo o mundo2. Segundo o Instituto
Nacional de Câncer (INCA)1, este tipo de neoplasia é o
mais frequente no sexo feminino e apresenta altas taxas
de mortalidade. No Brasil, esta taxa pode ser alta em
razão do atraso no diagnóstico e da escolha do tipo de
tratamento antineoplásico1,5. Observou-se que a falta ou
a curta duração do aleitamento materno são fatores que
contribuem significativamente para a alta incidência de
câncer de mama em países desenvolvidos6.
Estudos indicam que pode existir associação entre o
elevado consumo de ácidos graxos e o desenvolvimento
do câncer de mama4,7. Há evidências de que o efeito da
gordura da dieta seja exercido após o início da tumorigênese e que este processo geralmente aumenta com o
elevado conteúdo de gordura consumida7. As primeiras
evidências de que os lipídios da dieta poderiam influenciar
o risco de desenvolver a neoplasia mamária surgiram em
1942, quando um pesquisador constatou que a incidên Endereço para correspondência:
Christine da Silva Gonçalves
Telefone: (53) 9151-0626
E-mail: [email protected]
Voluntários da Pátria, 290
Pelotas - RS, Brasil
cia da doença foi maior em ratos alimentados com uma
dieta suplementada com gordura4. Por outro lado, uma
dieta rica em frutas e vegetais e pobre em gorduras pode
melhorar o prognóstico de câncer de mama e diminuir o
risco de reincidência2.
Embora o consumo de lipídios possa representar um risco
para a doença, dependendo do tipo de gordura consumida,
pode também ser considerado um fator de proteção contra
o câncer de mama, o que evidencia a necessidade de se
avaliar não só a quantidade, mas também a qualidade da
gordura ingerida7,8. Em pacientes cujo consumo de Ômega
3 (ω-3) é elevado, observa-se uma tendência à redução das
taxas de incidência de neoplasia mamária, o que demonstra
o papel protetor acerca de determinados ácidos graxos9,10.
Mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia
podem apresentar efeitos colaterais, sendo bem comumente
observado o ganho de peso5,11. A causa do ganho ponderal
durante o tratamento é provavelmente multifatorial12, podendo estar relacionado com aspectos psicológicos como
ansiedade e estresse, hormônios, decréscimo da atividade
física ou aumento do consumo de determinados alimentos5.
Por isso, torna-se de extrema importância a investigação
dos possíveis fatores de risco para o desenvolvimento e
prognóstico da neoplasia mamária, com foco na alimentação como determinante do ganho de peso.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar o
consumo de ácidos graxos, e a qualidade destes, por pacientes com câncer de mama submetidas à quimioterapia,
bem como a prevalência de excesso de peso no momento
da primeira sessão de quimioterapia.
 Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo transversal, onde foram entrevistadas pacientes maiores de 20 anos com diagnóstico
de neoplasia mamária durante a primeira sessão de
quimioterapia, no Setor de Oncologia do Hospital Escola
da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), atendidas de
junho a setembro de 2012. Os dados foram coletados
após o esclarecimento sobre a pesquisa, e a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
80
Gonçalves et al.
pelas pacientes. Foram excluídas pacientes em uso de
terapia nutricional enteral ou com alguma incapacidade
física. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da UFPel, nº 32/12.
Avaliaram-se as seguintes variáveis: peso, altura, consumo de ácidos graxos, histórico familiar de câncer e
de amamentação. Peso e altura foram avaliados antes
da infusão do quimioterápico para cálculo do Índice de
Massa Corporal (IMC), seguindo a classificação da OMS
para adultos13 e Lipschitz para idosos14, utilizando balança
digital Filizola® e estadiômetro acoplado à balança.
O consumo de ácidos graxos foi avaliado por Questionário de Frequência Alimentar (QFA) desenvolvido
para estudar fatores dietéticos nas doenças crônicas não
transmissíveis, que tem como principal característica
avaliar a ingestão alimentar de longo prazo em apenas
uma aplicação15. A análise da composição da dieta foi
feita pelo programa ADS Nutri®. Para estabelecer a
quantidade ingerida em gramas de cada alimento referido, considerou-se o número de vezes em que o alimento
foi ingerido (1 a 10 vezes), a frequência (diária, semanal
ou mensal), e o tamanho da porção (pequena, média ou
grande) conforme valores de referência da Tabela para
avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras16.
Foi possível verificar o aporte calórico diário de lipídios
através da quantidade total em gramas multiplicada
por 9 kcal, equivalente a 1g de lipídio. A mediana de
consumo de cada ácido graxo foi obtida através do
programa SPSS®.
Através de anamnese nutricional, foram questionados
histórico de neoplasia e de amamentação. Para análise
da composição da dieta foi utilizado o programa ADS
Nutri®. O consumo de lipídios foi comparado às recomendações da OMS e da IV Diretriz Brasileira sobre
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade
Brasileira de Cardiologia17.
As variáveis foram descritas como mediana e percentis,
média e desvio padrão ou percentuais e frequências
relativas, conforme sua natureza. A comparação foi
realizada pelo teste qui-quadrado de Pearson entre as
variáveis categóricas. O nível de significância considerado foi de p < 0,05. Para a análise foi utilizado o
programa estatístico SPSS®.
 Resultados
Das 27 pacientes que se enquadravam nos critérios de inclusão, 23 foram analisadas, obtendo-se quatro perdas em
função do não comparecimento no dia do tratamento. A
média de idade do estudo foi de 56,91±12,25 anos, sendo
56,5% pacientes adultas e 43,5% idosas. Constatou-se
que 84,6% das adultas estão acima do peso ideal e 30%
das idosas encontram-se com sobrepeso. (Tabela 1). Do
total, 60,86% estão acima do peso considerado normal,
sendo a média de IMC de 29,82±5,07 kg/m².
Tabela 1. Caracterização da amostra de pacientes com câncer
de mama em tratamento quimioterápico. Pelotas, RS (N = 23)
Variável
Estadiamento
IMC adultas
I
IMC idosasII
Historia Familiar
de neoplasia
Amamentação
I
Categoria
N
%
I
0
0
II
2
8,7
III
8
34,78
IV
10
43,48
V
3
13,04
Eutrofia
2
15%
Sobrepeso
4
31%
Obesidade
7
54%
Baixo peso
Eutrofia
Sobrepeso
2
5
3
20
50
30
Sem histórico
12
52%
Câncer de mama
8
35%
Outros tipos
de câncer
3
13%
Sim
17
74
Não
6
26
Classificação segundo OMS (1995), II Classificação segundo Lipschitz (1994).
A mediana de consumo de ácidos graxos saturados (AGS) foi
de 7,58% (6,03-9,81). Já os ácidos graxos monoinsaturados
(AGM) apresentaram valores de consumo dentro do recomendado, com mediana de 6,27% (4,94-7,26) Para os ácidos
graxos poli-insaturados (AGP), a mediana de consumo foi de
3,75% (2,99-4,73), valor abaixo do recomendado. O colesterol
apresentou mediana de consumo de 295,86 mg/dia (219,26524,9).Em relação à quantidade de consumo total de lipídios,
56,52% das pacientes possuem ingestão adequada. A mediana
de consumo foi de 21,29% (17,81-25,8), o que corresponde a
472,37 calorias (316,51-576,39) por dia de lipídios (Tabela 2).
Tabela 2. Mediana dos lipídios da dieta de pacientes com
câncer de mama em tratamento quimioterápico e valores
diários recomendados. Pelotas, RS. (N = 23)
Nutrientes
Valores da amostra
Mediana (p25-p75)
Valores diários
recomendados
AG (%)
21,29% (17,81-25,38)
20-35%I
25-35%II
AGS (%)
7,58% (6,03-9,81)
<10%I
<7%II
AGM (%)
6,27% (4,94-7,26)
<20%II
AGP (%)
3,75% (2,99-4,73)
6-10%I
10%II
Colesterol (mg) 295,85 mg (219,26-524,91)
Até 300mgIII
AG = Ácidos Graxos totais, AGS = Ácidos Graxos Saturados, AGM = Ácidos
Graxos Monoinsaturados, AGP = Ácidos Graxos Poli-insaturados.
I
Recomendação segundo Organização Mundial da Saúde (OMS).
II
Recomendação segundo Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia, para tratamento de hipercolesterolemia.
III
Recomendação segundo Dietary Reference Intakes (DRI).
81
Consumo de gorduras e câncer de mama
Os alimentos ricos em gorduras mais consumidos
pelas pacientes foram: linguiça/salsicha (consumidos
mensalmente), frango (semanalmente) e leite integral
(diariamente) (Tabela 3).
Tabela 3. Alimentos ricos em lipídios mais consumidos, conforme frequência de consumo por pacientes com câncer de
mama em tratamento quimioterápico. Pelotas, RS. (N = 23)
Frequência
de consumo
Diário
Semanal
Mensal
Alimentos
% de consumo
Leite integral
4,07%
Carne bovina
3,70%
Frango
74,07%
Ovos
48,14%
Macarrão/Pizza
48,14%
Biscoitos e torradas
44,44%
Linguiça / Salsicha
69,56%
 Discussão
A alimentação possui grande influência nos estágios
de iniciação, promoção e propagação do câncer. Entre
as mortes por câncer atribuídas a fatores ambientais,
a dieta contribui com cerca de 35%2. Neste estudo, foi
analisado o consumo de lipídios por pacientes com
neoplasia mamária. Conforme apontado pela National
Academy of Sciences, existe correlação entre o maior
consumo de gorduras dietéticas totais com o aumento
do risco de câncer de mama2. Em países com baixa
ingestão de gordura, constatou-se baixa mortalidade
por câncer de mama comparado aos que apresentam
alta ingestão15. Wayne et al. 18 avaliaram o consumo
prévio de gorduras de mulheres com câncer de mama e
verificaram que após dois anos do diagnóstico, houve
uma diminuição do consumo energético e aumento
no consumo de gorduras.
Além de ser fator importante no prognóstico do câncer
de mama, os alimentos ricos em gorduras também podem ser determinantes no ganho de peso comumente
observado em pacientes com este tipo de neoplasia18.
Baseado nos critérios estabelecidos para adultos e
idosos, constatou-se, neste estudo, uma prevalência
de excesso de peso de 60,86% nas mulheres, sendo
de 84,6% entre adultas, e 30% entre idosas, o que
corrobora com um estudo prévio19, onde o excesso
de peso também esteve presente de forma expressiva,
em cerca de 72% da população estudada.
Zanchin et al.20 constataram que 50-90% das pacientes em tratamento quimioterápico apresentam algum
ganho de peso, por isso é de fundamental importância
a análise do consumo alimentar com diagnóstico de
câncer de mama, visto que este pode ser fator determinante no ganho de peso e no prognóstico da doença.
Estudos apontam que os ácidos graxos poli-insaturados (AGP) possuem um papel importante na prevenção
da progressão e crescimento do câncer7,20. Por outro
lado, os ácidos graxos saturados estariam associados
com um aumento de chance de desenvolver este tipo
de neoplasia, podendo estar associado também com
o ganho de peso 7. Neste estudo constatou-se um
adequado consumo de AGS, quando considerado o
valor recomendado pela OMS, que estabelece um
consumo de até 10% do VET1. Porém, ao considerar a
recomendação da IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, a qual preconiza
um consumo de até 7% do VET, observou-se que a
mediana de percentual de consumo esteve acima do
recomendado, com cerca de 7,58% (6,03-9,81). Levando em consideração o valor recomendado pela OMS,
constatou-se que cerca de 18% das pacientes apresentaram consumo de AGS superior a recomendação.
Já segundo a recomendação da IV Diretriz Brasileira
sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, foi
observado que 60,86% das pacientes apresentaram
consumo acima do recomendado.
Em relação aos AGM, é recomendado pela IV Diretriz
Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia um consumo
de AGM menor que 20% do total de lipídeos da dieta
por dia, especialmente para tratamento de hipercolesterolemia17. Foi observado que todas as pacientes apresentaram um consumo dentro do valor recomendado.
A mediana de consumo foi de 6,27% (4,94-7,26).
Para os AGP, a OMS1 recomenda consumo entre 6
e 10% do total de lipídios da dieta. Neste estudo,
a mediana de consumo foi de 3,75% (2,99-4,73),
mostrando uma baixa ingestão destes ácidos graxos.
O baixo consumo destes AG pode ter relação com o
estadiamento da neoplasia, já que é sugerido que os
AGP possuem um papel importante na prevenção da
progressão do câncer7,20.
Segundo Boyd et al.8, o câncer de mama pode estar
associado ao consumo de gordura saturada. Por outro
lado, uma pesquisa conduzida no México não associou
o consumo de gordura saturada e monoinsaturada ao
risco de desenvolver câncer de mama, mas a gordura
poli-insaturada foi considerada fator de proteção
entre mulheres na pós-menopausa15. Neste estudo, os
AGP apresentaram baixo consumo entre as pacientes
diagnosticadas com câncer de mama, o que corrobora
com os achados da literatura em relação à gordura
poli-insaturada ser possível fator de proteção contra
o câncer de mama.
No presente estudo, o colesterol apresentou consumo
dentro do recomendado pela Ingestão Diária Recomendada (DRI), que é de 300 mg/dia. A mediana de consumo foi de 295,86 mg (219,26-524,9). Na análise do
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
82
Gonçalves et al.
consumo total de lipídios na dieta, 43% das pacientes
apresentaram consumo inferior de gorduras e 56,52%
apresentaram consumo dentro dos valores recomendados. A recomendação diária segundo a OMS1 estima
que 20% a 35% do total de calorias da dieta devem
ser provenientes de gorduras. A mediana de consumo
foi de 21,29% (17,81-25,38) do valor calórico total da
dieta, mostrando-se, portanto, compatível com os valores recomendados. Estudo de Tartari et al.22 verificou
que a mediana de consumo de gordura ficou acima
do recomendado. Em pesquisa conduzida por Verde21,
observou-se que os pacientes aumentaram o consumo
de gordura após o tratamento quimioterápico.
Dentre os alimentos ricos em lipídios mais citados no
estudo, encontram-se a linguiça/salsicha, consumidos
mensalmente, frango semanalmente e leite integral
diariamente, o que corrobora com achados prévios
da literatura19. É sugerido que a amamentação exerce
proteção contra o câncer de mama nas mulheres, porém os achados deste estudo mostram que apenas 26%
das mulheres com diagnóstico de neoplasia mamária
não amamentaram.
No presente estudo, a prevalência de pacientes com
histórico familiar de câncer foi de 48%, sendo 35%
de câncer de mama e 13% de outros tipos de câncer.
Estes achados também foram encontrados no estudo
de Dantas et al.3, que mostrou que a presença de história familiar de câncer pode estar associada com o
desenvolvimento da neoplasia.
Um estudo demonstrou que a obesidade e o ganho
ponderal, principalmente na região abdominal, aumentam o risco de câncer de mama em mulheres na
pós-menopausa18. Segundo Caan et al. 23, o excesso
de peso no momento do diagnóstico associa-se a um
prognóstico menos favorável. Mulheres com IMC acima
de 28 kg/m² apresentam maior risco de desenvolverem
câncer de mama, e este índice pode ter associação com
o estadiamento da doença17. Estes achados fortalecem
os resultados encontrados neste estudo, onde foi observada uma alta prevalência de excesso de peso.
Loprinzi et al.24 demonstraram diminuição do ganho
ponderal durante a quimioterapia com um seguimento mensal com nutricionistas durante o tratamento.
Neste estudo, 95,7% das pacientes nunca tinham
realizado acompanhamento dietético. As orientações
nutricionais podem modificar hábitos alimentares não
saudáveis, como o consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas, que estão fortemente associadas
com o desenvolvimento do câncer de mama, além de
prevenir o excesso de peso.
Como limitações do estudo aponta-se a falta de significância na comparação das variáveis que pode ter
sido em função do pequeno tamanho amostral. Por
se tratar de um estudo transversal, o peso corporal
foi avaliado somente no momento da entrevista,
desta forma, não foi possível obter dados de ganho
de peso corporal durante o tratamento; além disto,
não foi analisado o percentual de gordura corporal
das pacientes. Em relação à avaliação do consumo
alimentar, o uso do QFA depende da memória dos
entrevistados e pode levar à subestimação do real
consumo alimentar.
A quantidade de gorduras totais, colesterol e AGM
consumidos pela maioria das pacientes avaliadas
estavam de acordo com o recomendado, porém foi observada uma inadequada ingestão quanto à qualidade
desses lipídios, estando o consumo de AGS acima do
recomendado e o de AGP abaixo da recomendação.
Também se observou alta prevalência de excesso de
peso corporal. Com isso, nota-se a necessidade de intervenção nutricional nestas pacientes, com estímulo a
redução do consumo de AGS, bem como a manutenção
do peso dentro dos níveis de eutrofia.
 Referências
1. Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde. Consenso
nacional de nutrição oncológica. Rio de Janeiro: INCA; 2009.
Disponível em http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/publicacoes/Consenso_Nutricao_internet.pdf.
2. Garófolo A, Avesani CM, Camargo KG, Barros ME, Silva SRJ,
Taddei JAAC, et al. Dieta e câncer: um enfoque epidemiológico.
Rev Nutr. 2004 Out/Dez;17(4): 491-505.
3. Dantas ÉLR, Sá FHL, Carvalho SMF, Arruda AP, Ribeiro EM,
Ribeiro EM. Genética do câncer hereditário. Revista Brasileira
de Cancerologia 2009; 55(3): 263-9.
4. Mendes MCS. Perfil de ácidos graxos da dieta e do tecido adiposo mamário e o risco de desenvolvimento do câncer de mama:
Um estudo caso-controle [dissertação]. Viçosa: Universidade
Federal de Viçosa; 2008.
5. Silva BC, Fernandes RC, Martins KA, Machado MG. Influência
da quimioterapia no peso corporal de mulheres com câncer de
mama. Com. Ciências Saúde 2010 Dez; 21(3): 245-52.
6. Collaborative group on hormonal factors in breast cancer.
Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of
individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries,
including 50302 women with breast cancer and 96973 women
without the disease. Lancet 2002; 360:187-95.
7. Cibeira GH, Guaragna RM. Lipídio: fator de risco e prevenção
do câncer de mama. Rev Nutr 2006 Jan/Fev; 19(1): 65-75.
8. Boyd NF, Stone J, Vogt KN, Connelly BS, Martin LJ, Minkin S. Dietary
fat and breast cancer risk revisited: a meta-analysis of the published
literature. British Journal of Cancer 2003 Ago; 89(9): 1672-85.
9. Padilha PC, Pinheiro RL. O papel dos alimentos funcionais na
prevenção e controle do câncer de mama. Revista Brasileira
de Cancerologia 2004 Jun; 50(3): 251-60.
10. Biangulo BF, Gomes RR, Fortes RC. Efeitos dos ácidos graxos
ômega-3 em mulheres com câncer de mama: uma revisão da
literatura. Com. Ciências Saúde 2009; 20(3): 253-64.
11. Costa LJM, Varella PCS, del Giglio A. Weight changes during
chemotherapy for breast cancer. Sao Paulo Med J/Rev Paul
Med 2002; 120(4):113-7.
12. Kirjner A, Pinheiro RL. Interferência da obesidade no tratamento quimioterápico em mulheres com câncer de mama. Revista
Brasileira de Cancerologia 2007; 53(3): 345-54.
83
Consumo de gorduras e câncer de mama
13. WHO. World Health Organization Obesity. Preventing and managing the global epidemic: report of a WHO Consultation. Geneva,
World Health Organization. Technical Report Series, 894. 1998.
14. Lipschitz, DA. Screening for nutritional status in the elderly.
Vol. 21, n.1, 1994.
15. Machado FCS. Reprodutibilidade e validade de um questionário
de frequência alimentar baseado em grupos de alimentos, em
população adulta da região metropolitana de Porto Alegre,
RS [Dissertação]. São Leopoldo: Universidade do Vale do Rio
dos Sinos; 2010.
16. Pinheiro, ABV. et al. Tabela para avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2004. 131 p.
17. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira Sobre
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Departamento de
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia; 2007.
20. Zanchin FC, Siviero J, dos Santos JS, da Silva ACP, Rombaldi
RL. Estado nutricional e consumo alimentar de mulheres com
câncer de mama atendidas em um serviço de mastologia no
interior do Rio Grande do Sul, Brasil. Revista HCPA 2011;
31(3): 336-44.
21. Verde SMML. Impacto do tratamento quimioterápico no estado
nutricional e no comportamento alimentar de pacientes com
neoplasia mamária e suas consequências na qualidade de vida
[Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2007.
22. Tartari RF, Busnello FM, Nunes CHA. Perfil nutricional de
pacientes em tratamento quimioterápico em um ambulatório
especializado em quimioterapia. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(1): 43-50.
18. Nunes LC, Leite ICG, Carmo WFSA. Consumo alimentar e câncer
de mama: revisão de estudos publicados entre 2000 e 2008.
Rev APS 2009 Jul/Set; 12(3): 328-38.
23. Caan BJ, Kwan ML, Hartzell G, Castillo A, Slattery ML, Sternfeld
B et al. Pre-diagnosis body mass index, post-diagnosis weight
change, and prognosis among women with early stage breast
cancer. Cancer Caus Contr. 2008; 19:13 19-28.
19. Hoffmann MS. Enzima ácido graxo sintase e sua relação com o
estado nutricional e consumo alimentar: um retrato de portadoras de câncer de mama atendidas no hospital universitário de
Brasília. [Dissertação]. Brasília: Universidade de Brasília; 2011.
24. Loprinzi CL, Athmann LM, Kardinal CG, OFallon JR, See JA,
Bruce BK, et al. Randomized trial of dietician counseling to try
to prevent weight gain associated with breast cancer adjuvant
chemotherapy. Oncology 1996; 53 (3): 228-32.
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
84
Relato de Caso
Hemangiopericytoma of seminal vesicle
presenting with hypoglycemia
Hemangiopericitoma de vesícula seminal apresentada com hipoglicemia
Wilson Busato Jr*, Gilberto L Almeida**, Daniel Ogata***
* Professor and Charman of Urology, Itajai’s Valley University (UNIVALI), Brazil
** Assistant of Urology
*** Professor of Urology , UNIVALI
 Introduction
Described in 1942 as hemangiopericytoma (HPC) since they
originate in Zimmerman pericytes, cells in the vascular wall,
along the basal membrane in focal contact with the vascular endothelium(1,2,3). Can be located anywhere in the body,
but predominate in the lower extremity, retroperitoneum,
head and neck(4). Less than 40 cases of hemangiopericytoma involving the genitourinary tract have been described
and only one case originating in the seminal vesicle(5,6). We
describe the second case of this tumor originating in the
seminal vesicle presenting with associated hypoglycemia.
Figure 1. Magnetic resonance imaging revealing a heterogeneous mass, well defined posterior to the bladder and prostate.
 Case Report
A 42 year old man, white, with routine annual monitoring
returns eight months after the last normal evaluation,
with complaints of urinary frequency, urgency, feeling
of heaviness in the pelvis and nocturia. Also reported
malaise, weakness, dizziness and drowsiness. In digital
rectal examination prostate fibro-elastic with 20cc, urinalysis with 3,000 leukocytes, culture negative, glucose
47mg/dL and PSA of 0.84 ng/ml. An ultrasound showed a
solid lesion in the topography of left seminal vesicle and
a MRI showed a expansive lesion, solid, well defined, with
its epicenter in the left seminal vesicle, heterogeneous
with cystic areas, with cleavage plane between prostate
and posterior wall of the bladder, measuring 45 mm in
diameter (Figure 1). A transrectal biopsy of the lesion
showed that it was a hemagiopericytoma. CT scans of
the abdomen and chest were normal.
The patient underwent laparoscopic resection of the lesion
(Figure 2) preserving prostate, right seminal vesicle and
bladder. Lesion with well-defined with pseudo-capsule
 Enviado: 15/12/2013
|
Aprovado: 24/04/2015
Figure 2. Laparoscopic view of the tumor (T) with the deferent (D) dissected and the posterior wall of the bladder (B).
85
Hemangiopericytoma of seminal vesicle presenting with hypoglycemia
contents softened with gray color (Figure 3). He was
discharged after 36 hours with a good outcome and the
pathology confirmed the diagnosis of hemangiopericytoma with radial margins compromised by neoplasm
(Figure 4). With follow-up of 26 months, no evidence of
recurrence or metastasis and the patient is asymptomatic
Figure 3. Gross morphology of capsulated tumor.
Figure 4. Photomicrographs. A. In the center vase sinusoidal pattern, surrounded by elongated neoplastic cells with
minimal pleomorphism (HE 200x). B. branched vascular
network with vessels large and small caliber, lined by single
layer of flat endothelium (HE 100x). C. Dense collagen that
extended the perivascular interstitium (HE x400).
 Author for correspondence:
Wilson Busato Junior
E-mail: [email protected]
Marcos Konder, 1207/103
CEP 88301-303, Itajai - SC, Brazil
 Discussion
In international literature, this is the second case described HPC originating from the seminal vesicles(6). These
tumors are rare and difficult to diagnose and in some cases described have been questioned in recent reviews(7). In
urinary tract have been described in the kidney, bladder,
prostate and spermatic cord(4,8-10). The clinical presentation
is nonspecific and depends on the affected site. They are
deep tumors with slow-growing, which can cause urinary
and/or intestinal symptoms, as in this case, since there is
some metastasis in 50% of cases(11).
Macroscopically, the HPC is well circumscribed and
covered by a thin pseudo-capsule, richly vascularized.
When cut, going from gray to red-brown, often with
areas of hemorrhage and necrosis (11). Hemangiopericytomas of benign behavior usually are well defined,
although the capsule may contain tumor cells infiltrated microscopy (5), fibro elastic or soft consistency,
white or gray. Those of malignant behavior, in turn,
tends to be larger, grossly infiltrative, with areas of
hemorrhage, necrosis or friable. In the analysis are
presented fibrous, spongy or vascular(11).
In microscopy, the classical hemangiopericytoma consist of spindle cells with indistinct cytoplasmic edges,
arranged around an elaborate vasculature. These
vessels branching form a web with variations in the
caliber. Typically, the vessel has a sinusoidal default
type setting staghorn-branching, while those larger
gauge by thickening collagen, which extends into the
interstitium. Show immunohistochemical positivity
for CD34 (12). Histologic criteria for malignacy include
cellular pleomorphism, tumor necrosis, hemorrhage,
hypocellularity, moderate-to-severe nuclear atypia,
infiltrative margins, sharply demarcated anaplastic
or poorly differentiated foci, and high mitotic count
(>4 mitoses/10hpf)(3,13).
Due to the release of insulin growth factor-like,
paraneoplastic syndromes such as hypoglycemia are
associated with HPC and occur in up to 50% of cases
and hypertension secondary to ectopic production
of renin is also reported(6,14). The imaging findings
also are not specific and show a mass bounded by a
pseudocapsule, retrovesical, with or without prostatic
urethral obstruction(15).
Because of the rarity of this location, this is the first
reported case of laparoscopic excision of a solid
fibrous tumor of the seminal vesicle. Some authors
suggest preoperative vascular studies and arterial
embolization, because of bleeding risk with resection,
particularly in tumors located in the central nervous
system or chest (3). We did not performed prior embolization and intraoperative bleeding was minimal.
Espat et al (7) suggest that mutilating surgery should
be avoided because of the favorable evolution of
 Revista Brasileira de Oncologia Clínica

Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
86
Busato Jr et al.
HPC, and if histological criteria of malignancy arise,
adjuvant radiotherapy may be considered. It is believed that the prognosis is better than that reported
in previous studies where other types of sarcomas
more aggressive were included (7,13). Recurrences have
been reported after 24 years and long-term follow-up
is recommended, even with benign appearing tumors.
 References
1. Armulik A, Abramsson A, Betsholtz C. Endothelial/pericyte
interactions. Circ.Res, 2005, 97(6):512-23.
2. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericytoma. A vascular tumor
featuring Zimmermann’s pericytes. Ann Surg 1942, 116:26.
3. Penel N, Amela EY, Decanter G, et al. Solitary fibrous tumors and
so-called hemangiopericytoma. Sarcoma 2012;2012:690251.
7. Espat NJ, Lewis JJ, Leung D, et al. Conventional hemangiopericytoma. Modern analysis of outcome. Cancer 2002, 95:1746-51.
8. Enzinger FM, Smith BH. Hemangiopericytoma. An analysis of
106 cases. Hum Pathol 1976; 7:61-82.
9. Hsieh TY, ChangChien YC, Chen WH, et al. De novo malignant
solitary fibrous tumor of the kidney. Diagnostic Pathol 2011;
6:96-100.
10. Zhao G, Li G, Han R. Two malignant solitary fibrous tumors
in one kidney: case report and review of the literature. Oncol
Letters 2012; 4:993-5.
11. Busato Jr WFS, Almeida GL. Tumores de tecidos moles da
bexiga. Urol Contemp 2010; 18(3):6-17.
12. De Saint AS N, Rubin BP, Fletcher CD. Myxoid solitary fibrous
tumor: a study of seven cases with emphasis on differential
diagnosis. Mod Pathol 1999; 12: 463-470.
4. Garcia-Molina FJ, Osorio JDF, Díez JM. Hemangiopericitoma
pélvico. Extirpación combinada abdominoperineal. Rev Esp
Enferm Dig (Madrid) 2002; 94(9):558-60.
13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor:
a clinicopathological study of 110 cases and proposed risk
assessment model. Mod Pathol 2012; 25(9):1298-306.
5. Block NL, Grabstald H, Melamed MR. Hemagiopericytomas of
genitourinary system. Urology 1977; 10(3):266-271.
14. Karnak I, Senocak ME, Ciftci Ao, et al. Inflammatory myofibroblastic tumor in children: diagnosis and treatment. J Pediatr
Surg 2001; 36:908-12.
6.
Arya M, Hayne D, Brown RSD, et al. Hemangiopericytoma
of the seminal vesicle presenting with hypoglycemia. J Urol
2001, 166:992.
15. Kim B, Kawashima A, Ryu JA, et al. Imaging of the seminal
vesicle and vas deferens. Radiographics 2009; 29:1105-21.
87
Relato de Caso
Tratamento quimioterápico para carcinoma
de células escamosas de pele localmente avançado
Chemotherapy for squamous cell carcinoma of the skin locally advanced
Rodrigo Ughini Villarroel1, Larissa Müller Gomes2, Pedro Lourega3, Nicolas Lazaretti1, Luis Alberto Schlittler1
Médico Oncologista do Hospital da Cidade de Passo Fundo – RS.
Acadêmica estagiária do serviço de Cancerologia Clínica do Hospital da Cidade de Passo Fundo – RS.
3
Residente do Serviço de Cancerologia Clínica do Hospital da Cidade de Passo Fundo – RS.
1
2
Este trabalho foi realizado no Serviço de Oncologia do Hospital da Cidade de Passo Fundo – Passo Fundo/RS.
 Introdução
O carcinoma espinocelular de células cutâneas é uma
neoplasia maligna decorrentes da proliferação maligna
dos queratinócitos da epiderme e sua incidência está
aumentando em todo o mundo, tendo maiores taxas em
áreas de maior exposição ao sol. O principal fator de
risco para o carcinoma espinocelular cutâneo (CEC) é a
exposição à luz UV, a qual causa danos no DNA, iniciando
uma série de alterações pode resultar em transformação
maligna. Embora sejam localmente invasivos, geralmente
permanecem localizados à epiderme e podem ser curados
por uma variedade de técnicas. O diagnóstico precoce e o
tratamento definitivo fornecem a melhor oportunidade de
cura do carcinoma cutâneo escamoso, sendo alcançada
através de tratamento tópico, cirúrgico, radioterápico,
terapias-alvo ou terapias sistêmicas.
 Relato de Caso
G.R.P, homem, 39 anos, branco, casado, agricultor, natural de Camargo. Procurou nosso serviço com queixa
de lesão em terço inferior face medial da perna direita,
acompanhado de prurido, dor e dificuldade para movimentação da perna seguida de um crescimento da lesão
tornando-se vegetante, evidenciando que o crescimento
foi primeiro como infiltração e após em extensão. Ao
exame, a lesão apresentava 13 cm x 7 cm, com bordos
assimétricos, vegetante, espessa e infiltrativa com presença de crostas e secreção sero-sanguinolenta. Solicitamos
ultrassom abdominal o qual não tinha alterações e tomografia computadorizada evidenciando lesão permeável em
tela subcutânea relacionável a veias varicosas superficias
associadas a lesão tumefascente de contornos lobulares
 Enviado: 09/07/2013
|
Aprovado: 09/09/2013
com diminutas calcificações; presença de estruturas vaculares em seu interior, além de espessamento difuso do
periósteo dos ossos tíbia e fíbula relacionada a alteração
de insuficiência venosa crônica. O estudo anatomopatológico indicou um carcinoma epidermóide grau I de Broders
com invasão linfática e perineural. Após estes resultados,
revisando a literatura, optamos pelo tratamento com o
esquema 5-Fluoracil + Cisplatina + Bleomicina, sendo
interrompido no segundo ciclo de quimioterapia por rash
importante devido à Bleomicina, esperamos três semanas
e recomeçamos a quimioterapia somente com 5-Fluoracil
+ Cisplatina. Paciente foi reestadiado no intervalo entre o
terceiro e quarto ciclo onde fora evidenciado diminuição
da lesão e do infiltrado. No període entre 5º e 6º ciclo,
houve progressão e recidiva da doença (Figura 1), solicitado tomografia computadorizada, a qual demonstrou as
mesmas dimensões e características da lesão tumescente
situada na teça subcutânea, não havendo alteração no
sistema venoso superficial e sem evidências de lesão óssea
agressiva, apenas periostite por estase venosa crônica.
Frente a este quadro, o paciente fora encaminhado ao
cirurgião oncológico para avaliação.
 Discussão
O carcinoma basocelular e carcinoma de células escamosas da pele, referidos em conjunto como o câncer de
pele não melanoma, são as neoplasias malignas mais
comumente diagnosticado na população branca dos
Estados Unidos, sendo estimado pelo Instituto Nacional
do Câncer que aproximadamente um milhão de novos
casos ocorreram em 20071.
Apesar de sua alta prevalência, são raramente fatais. O
carcinoma de células escamosas são biologicamente mais
agressivos, e as lesões negligenciadas podem ser fatais
devido tanto à extensão local quanto pelas metástases2.
88
Villarroel et al.
Figura 1. Fotos mostrando a evolução do paciente.
(A): antes do tratamento quimioterápico.
(B): resultado após 3 ciclos de quimioterapia, evidenciando regressão das
lesões e melhora dos sintomas.
(C): Resultado após 4 ciclos de quimioterapia, com maior regressão das (D): Ao retornar para o 6º ciclo de quimioterapia, com recidiva das lesões
lesões; paciente sem queixas.
mesmo assintomático.
O fator de risco mais importante para o desenvolvimento
de carcinoma não melanoma é a exposição crônica a
radiação UV (UVR) na luz solar3,4 UVR é um carcinógeno
completo, que inicia e promove a carcinogênese e o UBV
inicia fotocarcinogênese através do DNA , sendo diretamente prejudiciais5,6,7,8. Outros fatores de risco que interagem com a exposição à luz UV incluem ter a pele que
queima facilmente, de cor clara, ascendência européia do
norte, a idade avançada, exposição à fototerapia PUVA,
o tratamento imunossupressor, a exposição à radiação e
 Endereço para correspondência:
Rodrigo Ughini Villarroel
E-mail: [email protected]
Rua Uruguai 2001, 811b, Centro Comercial Crediplan0
CEP 99010-112, Centro - Passo Fundo - RS, Brasil
outros agentes cancerígenos industrial, tabagismo, inflamação crônica e doenças hereditárias raras também estão
associados com um risco aumentado de CEC cutânea9.
O comportamento biológico do CEC invasivo é determinado por uma série de variáveis, incluindo profundidade
da invasão, o grau de diferenciação celular (neoplasias
pouco diferenciadas apresentam maiores taxas de recidiva), fatores de risco conhecidos e o estado imunológico
do paciente. Lesões que ocorrem na pele exposta ao sol
têm melhor prognóstico do que aqueles resultantes da
não-pele exposta ao sol. CECs mucosas têm uma maior
tendência a recorrer e metastizar quando comparado aos
CECs localizados CCEs localizados em regiões com pêlos
e a pele exposta ao sol10.
Embora o prognóstico do CEC cutâneo seja excelente,
há certas características clinico - patológicas que estão
associadas à doença mais agressiva. Estas características
89
Tratamento quimioterápico para carcinoma de células escamosas de pele localmente avançado
incluem invasão além do tecido subcutâneo, invasão perineural, tamanho do tumor, maior profundidade de invasão, metástase linfonodal, e origem no lábio ou ouvido11.
A taxa global em cinco anos de recorrência de CEC primária da pele é de 8%, enquanto CEC cutânea agressiva possui taxas muito mais altas (20% a 25%) de recorrência
e metástases12,13. Taxas de metástase de CEC primário são
relatados em cerca de 1 a 5% em geral. Cerca de 85%
das metástases ocorrem em linfonodos regionais com o
restante que ocorrem em locais distantes, tais como os
pulmões, fígado, cérebro, pele e osso14.
A crioterapia, eletrocirurgia, alguns tipos de radioterapia
e tratamentos tópicos pode ser usados para tratar CECs
cutâneas superficiais e doença de Bowen, que é também
conhecido como carcinoma de células escamosas in
situ. Em contraste, as lesões que são mais profundamente
invasivas ou têm um maior risco de recidiva ou metástase
em geral, exigem a excisão cirúrgica, a cirurgia de Mohs,
ou radioterapia mais extensa14.
A abordagem ideal para um caso específico requer uma
consideração da probabilidade de lesão recorrente ou
metastático, os fatores de cosméticos, e perícia e os recursos do médico. Especial atenção deve ser voltada para
a preservação da forma e função, sem sacrificar a oportunidade para a cura de lesões situadas em ou perto de
áreas cosmeticamente sensíveis (por exemplo, pálpebras,
lábios, orelhas, nariz, genitais e dedos)14.
O uso da terapia sistêmica é limitado a pacientes com
metástases à distância ou doença localmente avançada que não pode ser adequadamente controlada com
técnicas cirúrgicas ou radioterápico2. Atualmente não
há quimioterapia adjuvante recomendada para pacientes
com CEC agressivo após tratamento cirúrgico definitivo e radioterapia15.
O uso de quimioterapia sistêmica é utilizada em casos isolados. Na experiência publicada por Sadek em
1990, baseada em cisplatina combinações parecem ser
os regimes mais ativos. Estes regimes foram, em geral, adaptados dos utilizados para o câncer de células
escamosas provenientes de outros locais2. Uma combinação de bolus de cisplatina, além de uma infusão de
cinco dias de bleomicina e 5-fluorouracil, foi usada
para tratar 14 pacientes com carcinoma de células escamosas avançados da pele ou dos lábios16. Respostas
tumorais objetivas (quatro completa e sete parcial) foram observadas em 11 pacientes. Em sete pacientes, a
regressão do tumor com quimioterapia sistêmica permitido tratamento definitivo posterior locais com
cirurgia ou radioterapia. Apesar de o carcinoma de
células escamosas e de células basais serem sensíveis
à quimioterapia baseada em platina, a administração
de cisplatina requer a função renal adequada. Além
disso, a quimioterapia citotóxica pode ser associado
com toxicidade significativa de medula óssea. Porém,
o estudo realizado por Behshad em 2011, concluiu que
o tratamento sistêmico leva a respostas objetivas em
carcinoma localmente avançado de células escamosas
cutâneas que não são passíveis de cura local17.
Um estudo realizado por Guthrie et al.18 também relataram, em 12 pacientes com CEC cutâneo, selecionados
para a terapia baseada em cisplatina para lesões inacessíveis à terapia local. Os pacientes receberam cisplatina
75 mg/m2 e Doxorrubicina 50 mg/m2 a cada 3 semanas
até 4 ciclos. Sete dos 12 pacientes receberam apenas
quimioterapia, 2 destes 7 alcançaram resposta completa e não tinham evidencias de doença, 12 e 4 meses
a contar do início da quimioterapia, respectivamente,
2 atingiram resposta parcial (1 para 3 meses antes de
morrer de doença progressiva e 1 para 6 meses antes de
desenvolver esta doença progressiva), e três pacientes não
responderam à quimioterapia (2 estavam vivos com doença progressiva e um morto de doença progressiva
no o tempo de preparação do manuscrito).
Outro estudo realizado por Khansur e Kennedy19 relatou
2 casos de CEC metastático e 5 pacientes com CEC
localmente avançado cutânea. Todos tinham declinado a cirurgia e , assim, receberam cisplatina 100
mg/m2 no dia 1 e 5 Fluorouracil-1 g/m2/d por 4 dias
de infusão contínua. Ciclos foram repetidos a cada 3
semanas. Pacientes receberam entre 2-6 ciclos. O primeiro paciente com doença metastática alcançou uma
resposta completa e não possuía evidência de doença
até 24 meses após a quimioterapia. O segundo paciente
alcançou uma resposta parcial e desenvolveu uma doença progressiva três meses após a quimioterapia. Dois
pacientes com doença localmente avançada alcançaram
resposta completa, um foi perdido para seguimento 3
meses após a quimioterapia, e do outro morreu de um
infarto do miocárdio, mas não possuía evidências da
doença até 13 meses após a quimioterapia. Dois pacientes com doença localmente avançada tiveram respostas
parciais, um obteve resposta completa após a cirurgia
de consolidação e os outros se recusaram a continuar o
tratamento. Um paciente com localmente avançados da
doença não tinha resposta a 6 ciclos de quimioterapia e morreu dedoença locorregional extenso e um AVC.
Outras opções para tratamento sistêmico incluem retinóides e interferon-alfa. Lippman et al.20 relatou, em 28 pacientes com CECs cutâneo, que tinham ou não tratamento
prévio, ou foram inacessíveis às terapias local, ou eram
metastáticos. A combinação de ácido 13-cis-retinóico (1
mg/kg/d) e interferon-α-2a subcutânea recombinante
humana (3 milhões de unidades/d) por 2 meses produziu
uma taxa de resposta de 93% para localmente avançado lesões e uma taxa de 25% para pacientes com doença
metastática distante.
Estudos mais recentes apontam a presença de um novo
tratamento: o Cetuximab, um anticorpo monoclonal
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
Vol. 11, no 40  abril / maio / junho  2015
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Villarroel et al.
que tem como alvo o receptor do fator de crescimento
epidérmico (EGFR), tem atividade antitumoral em pacientes com carcinoma avançado de células escamosas da
pele21,22. O papel potencial do Cetuximab no tratamento
de carcinoma de células escamosas avançados da pele
foi estudada prospectivamente em um estudo de fase
II, que incluiu 36 pacientes23. A maioria dos pacientes
tinha doença loco-regional e apenas 8 por cento tinham
metástases sistêmicas. Cetuximab foi administrado em
sua programação convencional semanal (400 mg/m2 em
1 semana e depois 250 mg/m2 semanalmente). Oito respostas parcial e duas completas foram observadas e 15
tiveram a doença estável para uma taxa global de controle da doença de 69%. Três pacientes foram capazes
de se submeter a ressecção completa do tumor após o
tratamento com Cetuximab.
A justificativa para o uso do esquema terapêutico:
Cisplatina + 5-Fluoracil + Bleomicina foi semelhante
ao empregado em alguns estudos relatados; os agentes
têm eficácia comprovada para a CEC em outros sítios
da doença24, Mesmo com a retirada da Bloemicina, o
tratamento obteve uma resposta convincente e foi bem
tolerado, além de obtermos uma resposta importante
diminuindo o volume da doença inicial.
 References
1. Squamous cell carcinoma. Disponível em: http://www.cancer.gov/
search/results. Acessado em Setembro de 2011.
2. Martins, RG. Tratamento sistêmico de células escamosas cutâneo
avançado e carcinomas basocelulares. Martins, RG. Uptodate. 2011. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/
systemic-treatment-of-advanced-cutaneous-squamous-and-basal-cell-carcinomas?source=search_result&search=Systemic+treatment+of+advanced+cutaneous+squamous+and+basal+cell+carcinomas&selectedTitle=1~150
3. Molho-Pessach V, Lotem M. Ultraviolet radiation and cutaneous
carcinogenesis. Curr Probl Dermatol. 2007;35:14–27. [PubMed]
4. Cooper SJ, Bowden GT. Ultraviolet B regulation of transcription
factor families: roles of nuclear factor-kappa B (NF-kappaB) and activator protein-1 (AP-1) in UVB-induced skin carcinogenesis. Curr
Cancer Drug Targets. 2007;7:325–34. [PMC free article] [PubMed].
5. Marrot L, Meunier JR. Skin DNA photodamage and its biological
consequences. J Am Acad Dermatol. 2008;58:S139–48. [PubMed]
6. Rass K, Reichrath J. UV damage and DNA repair in malignant and
nonmelanoma skin cancer. Adv Exp Med Biol. 2008;624:162–
78. [PubMed]
9. Lim, JL, Asgari, M. Epidemiologia e fatores de risco para o carcinoma de células escamosas cutâneas. Uptodate. 2011. Disponível
em: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-cutaneous-squamous-cell-carcinoma?source=see_link
10. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of
Oncology, 9e. Chapter 117: Cancer of the Skin.
11. Garcia-Serra A, Hinerman RW, Mendenhall WM, et al: Carcinoma of
the skin with perineural invasion. Head Neck 25:1027-1033, 2003
12. Clayman GL, Lee JJ, Holsinger FC, et al: Mortality risk from squamous cell skin cancer. J Clin Oncol 23:759-765, 2005.
13. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr: Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of
the skin, ear, and lip: Implications for treatment modality selection.
J Am Acad Dermatol 26:976-990, 1992
14. Timothy K Chartier, TK, Stern, RS. Tratamento e prognóstico do carcinoma de células escamosas cutâneas. Uptodate. 2011. Disponível
em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-cutaneous-squamous-cellcarcinoma?source=search_result&search=squamous+cell+carcinoma&selectedTitle=1~150
15. Brewster AM, Lee JJ, Clayman GL, et al: Randomized trial of adjuvant 13-cis-retinoic-acid and interferon alpha for patients with
aggressive skin squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 25:19741978, 2007.
16. Sadek H, Azli N, Wendling JL, et al. Tratamento do carcinoma
avançado de células escamosas da pele com a cisplatina, 5-fluorouracil e bleomicina. Cancer 1990; 66:1692.
17. Behshad, R , Garcia-Zuazaga, J, Bordeaux, JS. Tratamento sistêmico da localmente avançado não metastático carcinoma de células
escamosas cutâneo: revisão da literatura. Br J Dermatol 2011 Dez;
165 (6) :1169-77
18. TH Guthrie, Jr., Porubsky ES, Luxenberg MN, Shah KJ, Wurtz KL,
Watson PR. Quimioterapia baseada em cisplatina em avançado
basal e escamoso celular carcinomas de pele: resultados em 28
pacientes, incluindo 13 pacientes que receberam terapia multimodal. J Clin Oncol 1990;. 8 (2) :342-346 [Medline]
19. Khansur T, Kennedy A. cisplatina e 5-fluorouracil para o avançado loco-regionais e metastático espinocelular de células de
carcinoma de a pele . Cancer 1991; 67 (8) :2030-2032. 20. Lippman SM, Parkinson DR, Itri LM, Weber RS, Schantz SP, Ota DM,
Schusterman MA, et al. 13-cis-ácido retinóico e interferon alfa-2a:
terapia de combinação eficaz para avançados escamoso das células de carcinoma de a pele . J Natl Cancer Inst 1992; 84 (4) :235-241. 21. Bauman JE, Eaton KD, RG Martins. Tratamento do carcinoma de
células escamosas recorrentes da pele com cetuximab. Arch Dermatol 2007; 143:889.
22. Arnold AW, Bruckner-Tuderman L, Zuger C, PH Itin. Terapêutica
com cetuximab de metástase carcinoma de células escamosas cutâneo em um paciente com epidermólise bolhosa distrófica recessiva
grave. 2009 dermatologia; 219:80.
7. Timares L, Katiyar SK, Elments CA. DNA damage, apoptosis and
langerhans cell Activators of UV_induced immune tolerance. Photochem Photobiol. 2008;84:422–36. [PMC free article][PubMed]
23. Maubec E, Petrow P, Scheer-Senyarich I, et al. Estudo de Fase II de
cetuximab como terapêutica de primeira linha único medicamento
em pacientes com carcinoma de células escamosas irressecável da
pele. J Clin Oncol 2011; 29:3419.
8. de Gruijl FR, Rebel H. Early events in UV carcinogenesis DNA
damage, target cells and mutant p53 foci. Photochem Photobiol. 2008;84:382–7. [PubMed]
24. Bernier J, Vrieling C. Docetaxel em o gerenciamento de pacientes com a cabeça e pescoço escamoso de células de carcinoma . Especialista Rev Anticancer Há 2008; 8 (7) :1023-1032.