TApoio Tumores na cervical

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Tumores benignos da coluna cervical*
EDISON L. DEZEN, OSMAR AVANZI, JOSÉ CARLOS A. SALOMÃO, WALDEMAR
DE CARVALHO PINTO FILHO
INTRODUÇÃO
Os tumores benignos da coluna cervical são raros, porém mais freqüentes do que os
tumores malignos primários, principalmente nos pacientes jovens (13).
Dreghorn & col. (3), analisando 1.950 casos de tumores ósseos, encontraram 55
casos (2,8%) de tumores primários na coluna vertebral, sendo que, destes, somente
dois casos (0,1%) eram tumores benignos localizados na coluna cervical. Levine &
col. (9), em 35 anos de levantamento, encontraram 41 casos de tumor benigno na
coluna cervical, enquanto Bohlman & col. (1), em 30 anos, encontraram apenas 13
casos.
São mais freqüentes na primeira e segunda décadas e apresentam quadro clínico
inicial que pode se caracterizar por dor, torcicolo ou rigidez e, mais raramente, por
déficit neurológico. O diagnóstico nem sempre é feito só pela radiografia simples,
necessitando, na maioria das vezes, de exames complementares, como a
cintilografia óssea, planigrafia, tomografia axial computadorizada e arteriografia.
Ao se planejar o tratamento cirúrgico, é indispensável termos a localização exata da
lesão, uma hipótese diagnóstica e saber das limitações e complicações que ca-da
técnica cirúrgica apresenta, para não agirmos de modo a comprometer ainda mais o
segmento já afetado.
O objetivo deste trabalho é mostrar nossa experiência no tratamento de 16 pacientes
com tumores benignos da coluna cervical, ressaltar tanto as dificuldades
diagnósticas quanto as cirúrgicas e comparar nossos resultados com o restante da
literatura, uma vez que, pela baixa freqüência dos mesmos, não existe um protocolo
ideal de tratamento.
CASUÍSTICA
No período de 1979 a 1992, foram tratados no Grupo de Afecções da Coluna
Vertebral do Pavilhão ‘‘Fernandinho Simonsen”, da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, 16 pacientes com tumores benignos da co-luna cervical, sendo nove do
sexo masculino e 7, do feminino, com idade variando de três a 44 anos, média de
18,3 anos.
Em nossa série, o tumor mais freqüente foi o osteoblastoma, com sete casos,
seguido pelo cisto ósseo aneurismático, com três, o granuloma eosinófilo e o tumor
de células gigantes, com dois casos cada, e o osteoma osteóide e osteocondroma,
com um caso cada.
Quanto ao quadro clínico inicial, a cervicalgia foi a queixa mais comum de oito
pacientes, a cervicobraquialgia de cinco, o torcicolo de dois e a tetraparesia de um
paciente.
Para a avaliação diagnóstica, a radiografia simples foi realizada nos 16 pacientes, a
tomografia axial computadorizada em 13, a planigrafia em dez, a cintilografia óssea
em sete e a mielografia em um paciente.
A lesão se localizou nos elementos posteriores em nove casos, no corpo vertebral
em cinco e em toda a vértebra em dois. A sétima vértebra foi a mais comprometida,
com quatro casos, a segunda e terceira vértebras, com três casos cada, a quinta e
sexta
vértebras,
com
dois
casos
cada
e
dois
pacientes
apresentavam
comprometimento de duas vértebras adjacentes.
O tempo mínimo de seguimento foi de um ano e o máximo, de 11 anos, com média
de 45 meses.
TRATAMENTO
Dos pacientes que procuraram nosso serviço, dois estavam fazendo uso de
medicação, dois estavam em tratamento fisioterápico, um já havia sido submetido a
laminectomia em outro local e os outros 11 não tinham feito nenhum tipo de
tratamento.
A biópsia excisional foi feita em nove pacientes e a incisional, em cinco, sendo duas
delas do tipo transoral. Em um paciente com granuloma eosinófilo do tipo sistêmico,
fizemos a biópsia no grande trocanter e, no outro, ao nível da segunda vértebra, a
biópsia não foi realizada, por acreditarmos que a imagem radiográfica era típica
desse tipo de tumor. Em todos os casos, o diagnóstico histopatológico foi feito pelo
Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Quanto ao tratamento em si, a ressecção do tumor por via posterior, sem artrodese,
foi realizada em sete pacientes; a ressecção posterior, com artrodese, em dois; a
ressecção anterior e posterior, com artrodese e radioterapia, em dois; a ressecção
posterior, com artrodese e radioterapia, em um; a artrodese posterior e radioterapia,
em um; somente a radioterapia, em dois; e o uso de corticóide sistêmico em um
paciente.
Nos dois casos em que foi realizada a abordagem anterior para ressecção do tumor,
utilizou-se o enxerto de perônio na estabilização do segmento.
Nos seis casos em que foi feita a artrodese posterior, a técnica utilizada foi a
decorticação e colocação de enxerto de ilíaco in situ.
Utilizamos no pós-operatório dos pacientes submetidos à artrodese o halo-gesso,
enquanto que para os demais pacientes foi utilizado o colar de Schanz.
RESULTADOS
Quanto à queixa inicial, os oito pacientes que apresentavam cervicalgia e os cinco
com cervicobraquialgia evoluíram com remissão total desses sintomas, enquanto
que no paciente com torcicolo a deformidade permaneceu mesmo após a cirurgia.
O paciente com quadro de tetraparesia do tipo espástica apresentou regressão total
do quadro neurológico após dois meses de tratamento.
Nos dois pacientes que apresentavam cifose na radiografia inicial, houve o
restabelecimento da curva fisiológica em um, enquanto que no outro permaneceu
pequena cifose residual.
Os sete pacientes submetidos à ressecção do tumor por via posterior, sem
artrodese, não necessitaram até o momento de tratamento complementar, em
decorrência de algum grau de instabilidade provocada pela cirurgia.
Entre os seis pacientes submetidos à radioterapia, quer como forma única de
tratamento ou associada à cirurgia, não há até o presente nenhum sinal clínico ou
radiográfico de malignização do tumor (figs. 1 e 2).
COMPLICAÇÕES
Tivemos em nossa série um paciente com ‘‘extensão espontânea” da artrodese
envolvendo um nível a mais que o inicialmente planejado (figs. 3 e 4), um com
recidiva local por ressecção incompleta, o que exigiu nova intervenção, e outro que
apresentou infecção superficial, que regrediu com o uso de antibiótico.
DISCUSSÃO
Os tumores benignos da coluna cervical são pouco freqüentes, o que torna a
experiência pessoal de cada cirurgiãolimitad a(14). Devido a essa baixa incidência, o
diagnóstico em fase inicial pode ser confundido com aquelas patologias que
apresentam sintomatologia semelhante, tais como artrite, espondilite, infecção,
hérnia distal, fraturas e discopatias degenerativas (13).
Bohlman & col. (1) encontraram a cervicalgia como queixa clínica mais freqüente em
92% dos pacientes e, em 53% deles, havia algum grau de comprometimento
neurológico.
São tumores que predominam em pacientes abaixo de 21 anos, exceto o tumor de
cé1ulas gigantes, que, de acordo com nossa experiência e dos demais autores
(3,9,12-4), é mais comum entre as terceira e quarta décadas.
Devido à anatomia complexa da vértebra cervical e à sobreposição de estruturas, o
diagnóstico inicial através da radiografia simples nem sempre é possível. Weinstein
& McLain(14) fizeram o diagnóstico da lesão só pela radiografia em 99% dos casos,
enquanto Levine & col. (9) conseguiram fazê-lo em apenas 70% dos seus casos; em
nossa série, a confirmação diagnóstica, através da radiografia inicial, ocorreu em
todos os pacientes.
O estudo diagnóstico complementar, através da cintilografia óssea, tomografia axial
computadorizada e arteriografia, para caracterizar respectivamente o tipo de lesão,
seu local anatômico e o padrão vascular do tumor, é de fundamental importância
para o planejamento cirúrgico.
A ressonância nuclear magnética, de grande utilidade nos pacientes com metástase
óssea, tem pouco valor como meio diagnóstico nas lesões benignas (13).
Ao contrário da maioria dos autores (1,2,7,9,14) em nos-sa série, o tumor mais
freqüente foi o osteoblastoma. Apesar de ser um tumor que acomete principalmente
os elementos posteriores, tivemos dois casos com comprometimento de toda a
vértebra.
Preferimos a biópsia tipo a céu aberto, incisional ou excisional, por permitir a
visualização direta e ressecção do tumor. Não adotamos a biópsia com agulha, por
acreditar que esta pode lesar estruturas importantes na região do pescoço.
Concordamos com a maioria dos autores(l-5,8,9,13,14) em que, quando o tumor está
localizado nos elementos posteriores, deve-se utilizar a abordagem posterior; no
corpo vertebral, a abordagem anterior; e quando envolver toda a vértebra, a dupla
abordagem. Não tivemos nenhum caso de comprometimento importante da artéria
vertebral que necessitasse da abordagem póstero-lateral ou ântero-lateral.
Nos casos de ressecção incompleta, utilizamos a radioterapia, com a finalidade de
erradicar o tumor nas áreas onde não foi possível abordá-lo. Tal procedimento é
freqüentemente utilizado nos casos de tumor de células gigantes e cisto ósseo
aneurismático(9,12).
Temos também indicado a radioterapia nos casos de granuloma eosinófilo sem
comprometimento sistêmico e osteoblastoma em que a ressecção for parcial ou
acometer, na região cervical alta, mais de um corpo vertebral.
No paciente que apresentava deformidade escoliótica, observamos que esta não
desapareceu após a ressecção do tumor, fato esse que, segundo Pettine & Klassen
(10), não é incomum.
É importante lembrar que, ao se ressecar o tumor, a estabilidade do segmento deve
ser preservada. Caso a ressecção seja de um ou mais corpos vertebrais, é
aconselhável, inicialmente, fazer-se a estabilização posterior.
Se na abordagem posterior houve ressecção da lâmina ou faceta articular, será
necessária a artrodese posterior, às vezes associada à artrodese anterior(5).
Acreditamos que, pela complexidade do assunto, tais lesões deveriam ser tratadas
somente por cirurgiões experientes, uma vez que, se o caso for inicialmente mal
conduzido, poderão surgir situações complexas e resultados nem sempre desejados.
REFERÊNCIAS
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neoplasms of the cervical spine. J Bone Joint Surg [Am] 68:483-494, 1986.
Boriani, S., Capana, R., Donati, D., Levine, A., Picci, P. & Savini, R.: Osteoblastoma
of the spine. Clin Orthop 278: 37-45, 1992.
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axial skeleton experience of the Leeds Regional Bone Tumor Registry. Spine 15:137139, 1990.
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Gellad, F.E., Sadato, N., Numaguchi, Y. & Levine, A.M.: Vascular metastatic lesion of
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Glasauer, F.E.: Benign lesions of the cervical spine. Acta Neurochir (Wien) 42: 161175, 1978.
Kostuik, J. P., Errico, T.J., Gleason, T.F. & Chillemi-Errico, C.: Spinal stabilization of
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Levine, A.M., Boriani, S., Davide, D. & Mario, C.: Benign tumors of the cervical spine.
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Pettine, K.A. & Klassen, R.A.: Ostoid-osteoma and osteoblastoma of the spine. J
Bone Joint Surg [Am] 68: 354-361, 1986.
Sherk, H.H., Nolan, J.P. & Mooar, P.A.: Treatment of tumors of the cervical spine.
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Verbiest, H.: Benign cervical spine tumors: clinical experience, in Editorial board of
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Weinstein, J.N. & McLain, R.F.: Primary tumors of the spine. Spine 12:843-851,
1987.