“Fatores intervenientes na cura de pacientes com tuberculose em

“Fatores intervenientes na cura de pacientes com tuberculose em Vitória,
Brasil”
por
Paula Corrêa da Silva
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências, na área de Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani
Assistente do orientador: Prof.ª Taynãna César Simões
Rio de Janeiro, fevereiro de 2013.
Esta dissertação, intitulada
“Fatores intervenientes na cura de pacientes com tuberculose em Vitória,
Brasil”
apresentada por
Paula Corrêa da Silva
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Ethel Leonor Noia Maciel
Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho
Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani – Orientador
Dissertação defendida e aprovada em 27 de fevereiro de 2013.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
S586
Silva, Paula Corrêa da
Fatores intervenientes na cura de pacientes com
tuberculose em Vitória, Brasil. / Paula Corrêa da Silva. -2013. 62 f. : tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Verani, José Fernando de Souza
Simões, Taynãna César
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2013
1. Tuberculose - terapia. 2. Cooperação do Paciente. 3.
Saúde Pública. I. Título.
CDD - 22.ed. – 616.995098152
DEDICATÓRIA
A Deus; pela vida, pela perseverança, pela sabedoria e por me permitir concluir mais
uma etapa em minha vida.
A Luzinete e Francisco, meus pais; pelo amor incondicional, pelo modelo de família
que me proporcionaram o apoio e a força que sempre me impulsionaram, permitindo
sempre caminhar em busca dos meus ideais com dignidade, solidariedade e
responsabilidade.
Ao Rafael, meu amor; pela paciência, companheirismo em todas as horas, pelo amor e
amizade, por ter acreditado e contribuído para a realização deste estudo.
A minha irmã, Marina e meu cunhado, Cláudio; pelo apoio, carinho, incentivo e por se
fazerem presentes e acompanharem minha trajetória.
Em especial, dedico este trabalho a todos os que sofrem ou sofreram acometidos por
Tuberculose, uma doença estigmatizada, contribuindo indiretamente para a realização
deste estudo.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani; pelo acolhimento apoio, ética,
conhecimento transmitido e incentivo a buscarmos o melhor de nós.
À Profa. Dra. Ethel Leonor Noia Maciel; pelo apoio, pelo modelo de vida e posição
de referência no grupo Lab-Epi/ UFES, em Vitória/ES, e finalmente por contribuir na
avaliação deste estudo juntamente com o Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho.
À Profa. Taynãna César Simões, pelo acolhimento e contribuições na assessoria dos
testes estatísticos, que foram imprescindíveis para a realização deste estudo.
AGRADECIMENTOS
Aos colegas de turma do Programa de Pós-Graduação de Epidemiologia em Saúde
Pública da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo
Cruz/ENSP/FIOCRUZ, ano/2011; pelo acolhimento, apoio, conversas, amizade e
contribuições.
À Secretaria de Saúde do Município de Vitória/ES, especialmente a todos que fazem
parte da Vigilância Epidemiológica, à Coordenação do Programa de Controle da
Tuberculose e à Coordenação da Atenção Básica em Saúde; pela contribuição para
viabilização da coleta de dados deste estudo.
Às Equipes da Estratégia Saúde da Família/ ESF do município de Vitória/ES, em
especial ao Programa de Controle de Tuberculose das Unidades de Saúde de
Vitória e Maruípe que contribuíram para a realização deste estudo.
Aos professores do Programa de Epidemiologia em Saúde Pública da Escola
Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz; pelo acolhimento,
conhecimento transmitido e auxílio imprescindível na conquista deste título.
Ao CNPQ (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico); pelo
apoio financeiro através da concessão da Bolsa de Mestrado.
E a todos que colaboraram direta ou indiretamente para a realização deste
trabalho cujos nomes não foram citados.
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas lutei
para que o melhor fosse feito. Não sou o que deveria ser,
mas Graças a Deus, não sou o que era antes”.
Marthin Luther King
RESUMO
O estudo objetivou analisar os fatores intervenientes na cura de pacientes com
tuberculose em Vitória-ES. Métodos: Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo,
abrangendo 207 pacientes adultos que foram diagnosticados com tuberculose (TB) nas
formas pulmonar e pulmonar + extrapulmonar notificados e tratados pelas Unidades de
Saúde da Família (USF) de Vitória nos anos de 2009 e 2010. Os dados foram obtidos no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação de Tuberculose (SINAN-TB) do
Município de Vitória – ES e pela pesquisa de prontuários. As variáveis de exposição são
os fatores intervenientes na cura da TB e desfecho a cura de pacientes com tuberculose.
Foram realizados testes de hipóteses para proporções e medianas, bem como Modelos
Lineares Generalizados a fim de quantificar as associações entre os fatores de interesse
e o desfecho dicotômico (ter ou não cura). Resultados: Dos 207 pacientes com
diagnóstico de tuberculose (nas formas pulmonar e pulmonar + extrapulmonar) 183
pacientes (88%) obtiveram cura, sendo que 67% dos casos notificados foram tratados
por duas unidades de SF que também oferecem o programa de controle da tuberculose
(PCT). Com base na modelagem estatística, os fatores significativamente mais
associados à não cura da tuberculose foram o uso de drogas ilícitas (OR= 0,07; IC95%:
0,02 – 0,22), o tratamento ser supervisionado por outros profissionais (OR= 0,14;
IC95%: 0,04 – 0,53), não ser indicado para o DOTS (Tratamento Diretamente
Observado de Curta Duração) (OR= 3,52; IC95%: 1,18 – 10,46), ser HIV positivo (OR=
0,09; IC95%= 0,01 – 0,67) e apresentar a forma da tuberculose pulmonar +
extrapulmonar (OR= 0,10; IC95%: 0,02 – 0,50). Conclusões: Identificaram-se fatores
associados com a não cura de pacientes com tuberculose notificados e tratados pela
atenção primária no município de Vitória. Dos fatores elencados, o presente estudo
destacou comorbidades como o uso de drogas ilicitas e infecção pelo HIV, fatores
associados a organização do serviço de APS (profissional da supervisão e indicação
para tratamento supervisionado) e formas da doença. Os resultados desvelaram o
descompasso entre a transferência de responsabilidades das ações de controle da TB
para a atenção primária à saúde (APS) em Vitória constatado pela descentralização do
tratamento e acompanhamento dos casos de tuberculose que vem sendo estabelecido
pelas duas unidades de saúde com PCT implantados. Julga-se necessária uma efetiva
organização dos serviços de saúde como a APS, ainda em construção no país, e em
Vitória ao longo do tempo, principalmente com a ampliação da cobertura para os
municípios mais populosos.
Palavras-chave: Tuberculose; Cooperação do paciente; Tratamento; Saúde Pública.
ABSTRACT
The present study aimed at analyzing the factors that intervene in the cure of patients
with tuberculosis in Vitória-ES. Methods: It is a retrospective study comprising 207
adult patients, which were diagnosed as having pulmonary and pulmonary +
extrapulmonary tuberculosis (TB), notified and treated by Family Health Units (FHU)
in Vitória during the years of 2009 and 2010. Data were obtained with the Tuberculosis
Notification Aggravation Information System ( SINAN-TB) from Vitória-ES and also
by researching promptuaries. The exposure variables are the factors that intervene in the
cure of TB and the outcome of the cure of the tuberculosis patients. Hypothesis testing
for a proportion and for a mean, as well as Generalized Linear Models were performed
in order to quantify the associations between the interest factors and the dichotomous
outcome(having or not the cure). Results:
Out of 207 patients diagnosed with
tuberculosis (pulmonary and pulmonary + extrapulmonary) 183 (88%) obtained cure,
being 67% of the cases notified were treated by two FHUs which include in the service
a Tuberculosis Control Program (TCP). According to the statistical modeling, the
factors most significantly associated to the tuberculosis non-cure were the use of illicit
drugs (OR= 0,07; IC95%: 0,02 – 0,22), the treatment supervision made by other
professionals (OR= 0,14; IC95%: 0,04 – 0,53), not to be indicated for the DOTS
(Directly Observed Therapy, Short-course) (OR= 3,52; IC95%: 1,18 – 10,46), be a
positive HIV (OR= 0,09; IC95%= 0,01 – 0,67), and have a type of Pulmonary +
extrapulmonary TB (OR= 0,10; IC95%: 0,02 – 0,50). Conclusions: Factors associated
to the non-cure of tuberculosis patients notified and treated by the primary health care
were such comorbidities as the use of illicit drugs and HIV, factors associated to PHC
organization service (supervising professional and indication for the supervised
treatment) and disease clinical forms. The results unveiled the discrepancy between the
transfer of the TB control actions responsibilities to the primary health care (PHC) in
Vitória confirmed
by the treatment and the
monitoring decentralization
of the
tuberculosis cases that has been implemented by the two Health units with TCP. It
makes itself necessary to have an effective organization of the health services like the
PHC, still under construction in the country, and in Vitória as time goes by, mainly
along with the expansion of the covering for the most populous cities.
Keywords: Tuberculosis; Patient Compliance; Treatment; Public Health.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Estimativas de casos novos por 100.000 habitantes por Tuberculose nos
países em 2011.................................................................................................................23
FIGURA 2 - Incidência de casos de TB por estado: Brasil, 2006..................................25
FIGURA 3 - Localização das Gerências Regionais em Vitória/ ES..............................33
FIGURA 4 – Fluxograma da amostragem do estudo.....................................................34
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Taxa de incidência de Tuberculose em todas as formas por 100 mil
habitantes
no
Espírito
Santo,
Região
Sudeste,
Brasil:
20012010.................................................................................................................................18
GRÁFICO 2 - Percentual de cura e abandono de casos novos de TB, Espírito Santo:
2001-2009........................................................................................................................19
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Sumário das variáveis do estudo e suas respectivas categorizações.........37
TABELA 2 – Distribuição da freqüência e proporção (%) de pacientes curados entre as
categorias das variáveis de exposição ............................................................................38
TABELA 3 – Distribuição de freqüências, medianas (*) e medidas de associação entre
a cura de pacientes com tuberculose e as variáveis de exposição (OR bruta e IC
95%).................................................................................................................................41
TABELA 4 – Associação entre a cura de pacientes com tuberculose e as variáveis de
exposição (OR ajustadas e IC 95%)................................................................................43
LISTA DE SIGLAS
ABS – ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE
ACS – AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
AIC – AKAIKE INFORMATION CRITERION
AIDS – SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
AIS – AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE
ANODEV – ANÁLISE DE DEVIANCE
APS – ATENÇÃO PRIMÁRIA Á SAÚDE
ATA – AMERICAN THORACIC ASSOCIATION
BCG – BACILO DE CALMETTE E GUÉRIN
CDC – CENTERS FOR DISEASE CONTROL
CONEP – CONSELHO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA
DM – DIABETES MELLITUS
DOTS – TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DE CURTA DURAÇÃO
ES – ESPÍRITO SANTO
ESF – ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
GLM – MODELO LINEAR GENERALIZADO
HIV – VIRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
IBGE – INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA
IUATLD – INTERNATIONAL UNION AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNGDISEASE
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
OR – ODDS RATIO
NOAS – NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
PA – PRONTO ATENDIMENTO
PACS – PROGRAMA DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE
PCT – PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
PNCT – PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
PSF – PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
RNTA – ROYAL NETHERLANDS TUBERCULOSIS ASSOCIATION
SESA/ES – SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
SF – SAÚDE DA FAMÍLIA
SINAN – SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
SNC – SISTEMA NERVOSO CENTRAL
SUDS – SISTEMAS UNIFICADOS E DESCENTRALIZADOS DE SAÚDE
SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
TB – TUBERCULOSE
TRC – CENTRO DE INVESTIGAÇÃO DA TUBERCULOSE
TS – TRATAMENTO SUPERVISIONADO
UBS – UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
US – UNIDADE DE SAÚDE
USF – UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO/ REVISÃO DE LITERATURA.......................................................16
Tuberculose: problema de saúde pública.........................................................................20
Epidemiologia da tuberculose.........................................................................................23
Tuberculose na atenção primária.....................................................................................27
Justificativa......................................................................................................................30
OBJETIVOS..................................................................................................................31
Geral................................................................................................................................31
Específicos.......................................................................................................................31
MATERIAL E MÉTODO............................................................................................32
Delineamento do estudo..................................................................................................32
População e Amostra.......................................................................................................32
Critérios de Inclusão e Exclusão.....................................................................................33
Fonte de Dados................................................................................................................35
Análise dos Dados...........................................................................................................35
Aspectos éticos................................................................................................................36
RESULTADOS..............................................................................................................38
DISCUSSÃO..................................................................................................................44
CONCLUSÕES..............................................................................................................50
REFERÊNCIAS.............................................................................................................51
ANEXOS.........................................................................................................................60
Anexo I............................................................................................................................60
Anexo II...........................................................................................................................61
Anexo III..........................................................................................................................63
INTRODUÇÃO/ REVISÃO DE LITERATURA
A tuberculose, ainda neste milênio, é a doença infecciosa de maior letalidade
no mundo nos pacientes com infecção pelo HIV. Segundo a Organização Mundial da
Saúde (OMS), a TB é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o
mundo. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo bacilo,
gerando aproximadamente oito milhões de novos casos e três milhões de mortes por ano
(WHO, 2012).
É surpreendente que sejam enormes as dificuldades mundiais para se
diagnosticar e tratar corretamente a TB. A estratégia preconizada internacionalmente
busca garantir: apoio político das autoridades; acesso aos meios diagnósticos e à
medicação; sistema de informação que permita acompanhamento e avaliação e; o
tratamento supervisionado (WHO, 2011).
No Brasil, desde o início do século XIX, essas ações foram recomendadas e
desenvolvidas de forma centralizada em dois estabelecimentos: o dispensário e o
sanatório. A atuação dos sanatórios se estendeu até meados do século XX, sendo
superado pela difusão do tratamento ambulatorial nos anos 60 e pelos programas de
controle criados nos anos 70 (ANTUNES, WALDMAN, MORAES, 2000).
O processo de descentralização das ações de controle da tuberculose no país
teve início na década de 80. O mesmo se deu, em princípio, com a proposta de
transferência da execução do controle da tuberculose para as Secretarias Estaduais de
Saúde, através da implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS) (1981), e
posteriormente, com os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS)
(1987), integrando os níveis federal, estadual e municipal e; atualmente com o Sistema
Único de Saúde (SUS) (1988) (RUFFINO-NETTO, SOUZA, 1999).
No início dos anos 90, foram criados os programas de ACS e de Saúde da
Família, como reorientadores da APS no país. Naquele momento, as ações de controle
da TB passaram a ser incorporadas às atividades desses programas. A importância dessa
integração se mostrou através das estratégias definidas em âmbito federal, como o Plano
Nacional de Controle da TB, em 1998, quando a tuberculose foi considerada prioridade
entre as políticas públicas, sendo relacionada à efetividade do DOTS e à ampliação das
equipes do PACS e PSF.
As políticas de saúde vigentes declaram que esse controle é competência
dos municípios brasileiros e reconhecem que as ações do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose (PNCT) são de responsabilidade da Atenção Básica à Saúde
(ABS) para melhoria do acesso ao diagnóstico e tratamento da doença (APUD
MONROE et al, 2007).
A utilização do trabalho em equipe é o elemento-chave para a busca
permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os
integrantes das equipes e destes com as populações de territórios delimitados. Os
agentes comunitários de saúde (ACS) e os profissionais de saúde assumem
responsabilidade pelos respectivos territórios, em uma estratégia de formação de
vínculo (BRASIL, 2009a).
No Brasil, foram registrados, em 2007, 72.194 casos novos, correspondendo
a um coeficiente de incidência de 38/100.000 habitantes. Destes, 41.117 foram
bacilíferos, com um coeficiente de incidência de 41/ 100.000 habitantes. Esses
indicadores colocam o Brasil em 17ª posição em relação ao número de casos e na 104ª
posição com relação ao coeficiente de incidência (WHO, 2012).
De acordo com a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo
(SESA/ES), em 2010, foram notificados cerca de 1.291 casos novos de tuberculose no
Estado, apresentando uma taxa de incidência de 36,7 casos por 100 mil habitantes, para
TB em todas as formas. A capital do estado, Vitória, apresentou taxa de incidência de
52,5 por 100 mil habitantes. De acordo com publicação da Secretaria de Vigilância em
Saúde, a incidência de casos de tuberculose de todas as formas no Estado entre os anos
de 2001 e 2010 vem apresentando tendência de queda, o que também é observado com
relação às médias nacionais (Gráfico 1) (BRASIL, 2011).
Gráfico 1: Taxa de incidência de Tuberculose em todas as formas por 100 mil habitantes
no Espírito Santo, Região Sudeste, Brasil, 2001-2010.
Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2011.
O Estado do Espírito Santo, que tem uma área de 46.098,6 km², 78
municípios e uma população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) em 2010 de 3.514.952 habitantes, apresenta níveis variados de
implantação de Estratégia Saúde da Família (ESF), no que se refere o PACS (Programa
de Agentes Comunitários de Saúde) e Saúde da Família (SF). A publicação do
Ministério da Saúde (dezembro 2008), que visa a contribuir com o processo de
institucionalização da avaliação em saúde nos serviços públicos, mostra que a cobertura
(população acompanhada) pelo PSF no Espírito Santo é de 50% e a realizada pelos ACS
é de 70,5% (BRASIL, 2009b). Esse diferencial na distribuição de PSF e de ACS no
Estado pode ser justificado pela implantação a priori do PACS, quando comparado ao
PSF, como evidenciado no município de Vitória que foi habilitado na Gestão Plena da
Atenção Básica em Janeiro de 2008 (MACIEL et al. 2008).
O Ministério da Saúde por meio do Programa Nacional de Controle da
Tuberculose com o objetivo de intensificar as ações voltadas para o controle da
Tuberculose pela esfera nacional, em 2009, estabeleceu novos critérios para priorização
de municípios no controle da tuberculose no Brasil. Os critérios utilizados
anteriormente foram revistos e atualizados, tendo como foco principal o, alcance das
metas de desenvolvimento do milênio relacionadas à tuberculose. Os critérios atuais
levam em consideração as seguintes características: ser capitais; municípios com
população igual ou maior a 100.000 habitantes; taxa de incidência (todas as formas)
superior a 80% da taxa nacional (32 casos novos por 100.000 habitantes) segundo dados
do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) em 2007; taxa de
mortalidade por Tuberculose superior à taxa nacional (2,5 óbitos por 100.000
habitantes) segundo dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) em 2007
(BRASIL, 2011b).
Atualmente 181 municípios estão incluídos na lista de prioritários para o
PNCT, visto que atendem a um dos requisitos apresentados acima. Dados publicados
pela Secretaria de Vigilância em Saúde informam que o Espírito Santo possui 9
municípios (Vitória, Vila Velha, Serra, Cariacica, Viana, Fundão, Guarapari, São
Mateus e Cachoeiro de Itapemirim) prioritários no controle da TB, com uma cobertura
de 25% das Unidades de Saúde com o Programa de Controle da Tuberculose (PCT)
implantado. Em 2010, 52% dos casos novos de TB realizaram Tratamento
Supervisionado (TS/ DOTS). Com relação ao encerramento dos casos, em 2009, o
estado obteve 79,1% de cura e 7,3% de abandono entre os casos novos de TB (Gráfico
2) (BRASIL, 2009c; BRASIL, 2012).
Gráfico 2: Percentual de cura e abandono de casos novos de TB, Espírito Santo, 20012009.
Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2011.
Tuberculose: problema de saúde pública
A tuberculose representa um sério problema de saúde por atingir grande
número de pessoas. Sua manifestação é antiga, dado o aumento do registro de casos
verificado no final do século XVIII e início do século XIX. Historicamente a TB é
nominada como Tísica, doença trazida pelos negros, peste branca, febre das almas
sensíveis, dentre outras designações; uma doença que acompanha o homem há milênios
(PORTO, 2007).
A TB ainda é descrita como uma doença lenta, devido ao longo e variável
período de latência e seu pequeno, mas relativamente rápido período infeccioso. Alguns
autores chegam a alertar que a tuberculose é um problema reemergente, sendo esta
afirmação válida apenas para alguns países europeus, não sendo válida para o Brasil,
como afirma Ruffino-Netto (2002), onde essa doença é vista como um problema
presente há longo tempo.
Trata-se de uma doença infecciosa e contagiosa, cujo principal agente
etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, identificado em 1882 por Robert Koch,
sendo por isso também conhecida como bacilo de Koch. Ela pode resultar da reativação
de uma primo-infecção passada ou pode ser decorrente de uma infecção recentemente
adquirida. A TB afeta basicamente o parênquima pulmonar, podendo ser transmitida
para outras partes do corpo, ocorrendo mais frequentemente nos pulmões, rins, gânglios,
pleura, cérebro e ossos (FERREIRA et al, 2005).
O bacilo de Koch, responsável pela maioria dos casos de tuberculose, só se
desenvolve quando se hospeda em um organismo.. O homem (principal reservatório)
infectado pode ser considerado uma fonte de infecção, se a doença ativa ocorrer. A
susceptibilidade do hospedeiro é universal, mas o risco de infecção é diretamente e
principalmente relacionado com o grau de exposição. A maior probabilidade de
progressão para a doença ativa ocorre num período de 12 a 24 meses após a infecção,
especialmente entre crianças, adolescentes, idosos, ou indivíduos imunossuprimidos
(ORCAU et al, 2011).
A TB é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do ar, por
meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao
tossir, espirrar ou falar em voz alta. As gotículas mais pesadas depositam-se
rapidamente no solo, enquanto as mais leves podem permanecer em suspensão por
diversas horas. Apenas os núcleos secos de gotículas (Núcleo de Wells) podem atingir
os bronquíolos e os alvéolos e, então, iniciar a multiplicação. As gotículas médias, na
grande maioria das vezes, são retidas pela mucosa do trato respiratório superior e
removidas dos brônquios pelo mecanismo muco-ciliar. Esses bacilos removidos são
deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Após a infecção pelo
bacilo de Koch, no decorrer de 4 a 12 semanas, é possível detectar as lesões primárias
(HARRIES, DYE, 2006).
A TB na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é ainda a mais
relevante para a saúde pública, por ser a responsável pela manutenção da cadeia de
transmissão. A realização da busca ativa de sintomáticos respiratórios, conforme
recomendações do Ministério da Saúde (2010), é a principal estratégia de controle
capaz de permitir a detecção precoce das formas pulmonares. A TB pode ser
diagnosticada por baciloscopia ou cultura, ou ainda com base nos dados clínicoepidemiológicos, por meio de resultado de exames complementares (radiografia de
tórax, tomografia computadorizada ou ressonância magnética do SNC (Sistema
Nervoso Central), prova tuberculínica e exames de imagens de estruturas ósseas)
(BRASIL, 2010).
A tuberculose pulmonar manifesta-se por: tosse persistente, inicialmente seca
e depois, ás vezes, com eliminação de escarro mucóide e hemoptise por mais de quatro
semanas. Sintomas sistêmicos são comuns, como febre (baixa e vespertina), suores
noturnos e perda de peso. Nem todos os expostos ao bacilo da tuberculose se tornam
infectados. Entre os indivíduos infectados, a probabilidade de adoecimento aumenta na
presença de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras formas de
imunodepressão, na presença de desnutrição, silicose, Diabetes Mellitus (DM), doenças
renais crônicas, usuários de drogas endovenosas e crack (HINRICHSEN, 2009).
Vários autores atribuem a alta propagação da tuberculose à pobreza e ao
baixo desenvolvimento econômico. Populações mais pobres e marginalizadas são
atingidas de forma intensa e desproporcional pelas doenças, dentre elas a tuberculose,
que tem se estabelecido mais frequentemente em países subdesenvolvidos. A relação
TB e pobreza é ambidirecional, pois tanto a pobreza pode estar relacionada às condições
precárias de saúde, quanto essas condições podem produzir a pobreza, podendo limitar
as oportunidades de trabalho e de subsistência. O crescimento populacional
desordenado e a concentração de pessoas em periferias (aglomerados), o desemprego, o
envelhecimento da população e os movimentos migratórios também podem estar
associados ao desenvolvimento da tuberculose (BRASIL, 2002; SILVA et al, 2007;
SANTOS et al, 2007).
De acordo com Succi (2000), o principio básico para o controle da TB é
impedir o contato entre indivíduos bacilíferos e susceptíveis, dependendo da detecção
precoce e do tratamento dos doentes bacilíferos, bem como da aplicação de medidas
profiláticas
para os
indivíduos
susceptíveis.
Entre essas medidas
estão a
quimioprofilaxia com isoniazida e a vacinação com BCG (bacilo de Calmette e Guérin).
A aplicação precoce da vacina BCG após o nascimento é uma recomendação
da OMS e é considerada medida eficaz na proteção de crianças que vivem em países de
alta prevalência de TB, como é o caso do Brasil. A referida vacina é derivada de uma
cepa atenuada do Mycobacterium bovis e exerce um importante papel na profilaxia das
formas graves de tuberculose (SANT`ANNA, 2002).
É discordante e controversa a real necessidade da revacinação com BCG,
quanto a possíveis eventos adversos, o que poderia gerar reações locais ou sistêmicas
indesejáveis de maior ou menor gravidade, bem como dúvidas relacionadas à eficácia
da revacinação, não sendo preconizada pelo Ministério da Saúde, com exceção de
contatos de doentes com hanseníase (HINRICHSEN, S. L, 2009).
Epidemiologia da tuberculose
De acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), um
terço da população mundial está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, dos quais
5 a 10% desenvolvem a doença em algum momento da sua vida. Em 2011, foram
estimados quase 9 milhões de casos novos e 1,4 milhões de mortes por tuberculose no
mundo. O maior número de casos estimados em 2011 ocorreu na Ásia (59%) e na
África (26%). As menores proporções de casos ocorreram na Região do Mediterrâneo
Oriental (7,7%), Europa (4,3%) e Américas (3%). Os 22 países que foram listados como
maiores prioridades no controle da doença em 2000 contam com aproximadamente 82%
dos casos estimados mundialmente no ano de 2011 (Figura 1) (WHO, 2012).
Os cinco países com maior incidência de casos em 2011 foram a Índia (2.0 2.5 milhões), China (0.9 - 1.1 milhões), África do Sul (0.4 - 0.6 milhões), Indonésia (0.4
- 0.5 milhões) e Paquistão (0.3 – 0.5 milhões). Somente a Índia e a China, responderam
por 26% e 12% dos casos de TB no mundo, respectivamente (WHO, 2011; WHO,
2012).
Figura 1: Estimativas de casos novos por 100.000 habitantes por Tuberculose (todas as
formas), nos países, em 2011.
Fonte: WHO, 2012.
A interação da TB com a AIDS e a emergência de bacilos multirresistentes,
aliados à desorganização dos serviços de saúde, são os desafios atuais para o controle da
tuberculose (WHO, 2012).
A tendência da taxa de incidência mundial, nos últimos anos, manteve-se
estável. No entanto, onde a incidência de portadores de HIV foi alta e ocorreram
problemas importantes nos aspectos políticos e socioeconômicos, houve tendência de
aumento (WHO, 2012).
De acordo com estimativas da OMS (2012), a proporção de casos de
tuberculose co-infectados com HIV foi
mais alta nos países da África.
No geral, 39% dos casos de tuberculose foram estimados para ser co-infectados com
HIV na região, responsável por 79% dos casos de TB entre pessoas que vivem com HIV
em todo o mundo. No ano de 2009, a TB estava entre uma das quatro causas de morte
entre pessoas HIV positivas (WHO, 2010).
Em um estudo realizado na África do Sul, a prevalência estimada de
infecção HIV aumentou de 6% para 22%. No ano de 2004, entre pessoas com idade
maior que 15 anos, 98 (59%) de 166 pessoas que tinham notificado TB eram HIV
soropositivas, enquanto que 30% eram HIV soronegativas e 11% não tinham sido
testadas (LAWN et al, 2006).
Segundo Jamal e Moherdaui (2007), as altas taxas de co-infecção pelo HIV e
pela TB no mundo impedem a redução da taxa de incidência de ambas as infecções.
Eles ainda afirmam que o aumento da prevalência do HIV, principalmente em países
com alta prevalência dessa doença, impacta nas ações de controle da TB. Na rede
pública de saúde, alguns aspectos merecem consideração, como o atendimento e o
tratamento em lugares distintos, encarecendo o acesso à atenção, levando a menor
adesão ao tratamento e, consequentemente, ao aumento no abandono ou uso irregular
dos medicamentos, sendo de extrema importância que as ações direcionadas para o
controle da TB influenciem na efetividade das ações programáticas do HIV.
Como forma de auxiliar no controle da tuberculose, a OMS definiu 22 países
que apresentam o maior número de casos da doença (80%) para priorizar suas ações:
Afeganistão, Bangladesh, Brasil, Cambodja, China, República Democrática do Congo,
Etiópia, Índia, Indonésia, Quênia, Moçambique, Mianmar, Nigéria, Paquistão, Filipinas,
Rússia, África do Sul, Tailândia, Uganda, Vietnã, Zimbábue e Tanzânia (WHO, 2010;
WHO, 2012).
No Brasil, a TB é a 4ª causa de mortalidade por doenças infecciosas e,
apesar do seu tratamento ser ambulatorial, apresenta-se como a 9ª causa de internações
por doenças infecciosas e como o 7º lugar em gastos com as internações (SÃO PAULO,
2006).
Ao analisar a distribuição da incidência da tuberculose por Unidades
Federadas, os estados que mais notificaram casos foram: São Paulo, Rio de Janeiro,
Bahia, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Pernambuco, o que corresponde a 63% dos
casos do Brasil. Por sua vez, os coeficientes de incidência no Brasil, em 2001, foram de
42,8 casos para cada grupo de 100 mil habitantes, caindo para 36,0 no ano de 2011,
significando uma queda de 15,9 pontos percentuais na última década (BRASIL, 2012).
Embora a região Sudeste concentre o maior número de casos de
tuberculose, a região Norte apresentou as maiores taxas de incidência em todos os anos
analisados. Em 2011, os estados do Amazonas (62,6) e Rio de Janeiro (57,6)
apresentaram as maiores taxas de incidência do país, enquanto Goiás (13,6) e Distrito
Federal (11,1) as menores (Figura 2) (BRASIL, 2009d; BRASIL, 2012; HIIJAR et al,
2005).
Figura 2: Incidência de casos de TB por estado. Brasil, 2006.
O Espírito Santo aparece em 18º lugar no cenário nacional de incidência de
tuberculose. Em recente publicação da Secretaria de Vigilância em Saúde, entre 1993 e
2007, a taxa de incidência de tuberculose no Estado apresentou variação negativa de
17,2%. Neste mesmo período, as taxas do Estado foram inferiores àquelas da Região
Sudeste e do Brasil. Segundo a Secretaria Estadual de Saúde, em 2007, 1254 casos
novos de tuberculose foram registrados no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN). As incidências foram de 36 casos por 100 mil habitantes, para
tuberculose em todas as formas, e de 20 por 100 mil, para casos bacilíferos (BRASIL,
2011).
Com relação à coorte de tratamento, levando em consideração os casos
diagnosticados em 2007 em todo o Estado, apresentou-se uma taxa de cura de 75%,
sendo esta inferior à meta de 85%. Entre os pacientes tratados, houve 5% de abandono,
5% de óbitos, 7% de transferências e 5% de encerramentos no SINAN.
Tuberculose na atenção primária
Nas décadas de 70 e 80, foram verificadas altas taxas de cura com o
tratamento da TB com Isoniazida e Rifampicina, nos ensaios clínicos explanatórios fase
III (eficácia). Esse acontecimento resultou na ilusão de que a TB estava controlada,
reduzindo o interesse da sociedade civil e acadêmica acerca da tuberculose Observou-se
ainda um impacto mundial na queda do compromisso político dos gestores e na
qualidade das ações de controle da TB acompanhadas de altas taxas de abandono, por
sua vez associado a cepas multirresistentes, empobrecimento, urbanização e a pandemia
da infecção pelo HIV em grandes metrópoles, mesmo em países desenvolvidos onde
havia evidências de controle da doença (KRISTKI et al, 2007).
Esses dados representam um grande desafio para o Brasil, no que tange às
metas pactuadas junto à Organização Mundial de Saúde (OMS). Em 1993 a TB é
declarada emergência mundial, propiciando a criação do programa STOP TB, que reúne
instituições de alto nível científico e/ou poder econômico, como a Organização Mundial
De Saúde (OMS), Banco Mundial, Centers for Disease Control (CDC) – Atlanta,
International Union Against Tuberculosis and Lung-Disease (IUATLD), Royal
Netherlands Tuberculosis Association (RNTA) e American Thoracic Association
(ATA) (RUFFINO-NETTO, 2002).
Neste mesmo período, foi proposta pela OMS a estratégia de tratamento de
curta duração diretamente observado (Directly Observed Treatment Short Course –
DOTS) para aumentar as taxas de detecção e de cura cujas principais metas são o
alcance de 85% de sucesso no tratamento, 70% de detecção de casos e a redução do
abandono em 5% (WHO, 2005).
No Brasil, o Plano Nacional de Controle de Tuberculose (PNCT) surgiu de
uma decisão do Conselho Nacional de Saúde, lançado no Seminário de Brasília em
outubro de 1998. O referido Plano destacou a tuberculose como um problema de saúde
prioritário no Brasil, por meio de uma série de medidas pertinentes (BRASIL, 1996):
 Implementar a cobertura do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) para
100% dos municípios;
 Em três anos (2001) serão diagnosticados pelo menos 92% dos casos esperados
e tratados, com sucesso, pelo menos 85% dos casos diagnosticados;
 Em nove anos (2001) a incidência terá sido reduzida, no mínimo, a 50% e a
mortalidade em dois terços.
A estratégia DOTS é constituída por cinco pilares: compromisso do governo
colocando o controle da tuberculose como prioridade entre as políticas de saúde;
detecção de casos bacilíferos; tratamento padronizado de curta duração, diretamente
observável e monitorado em sua evolução; fornecimento regular de tuberculostáticos de
primeira linha e implementação de um sistema de notificação e de acompanhamento dos
casos (ORGANIZAÇÃO PANA-AMERICANA, 1997).
Além de modificar o perfil epidemiológico da TB, o emprego dessa estratégia
apresenta outras vantagens: eficiência sem a hospitalização, tornando o tratamento
disponível e de baixo custo, diminuição do risco de abandono e, consequentemente, o
desenvolvimento de resistência às drogas convencionais evitando-se o uso oneroso de
outras drogas de eficácia questionável (TEIXEIRA, 1998).
Para garantia do sucesso terapêutico, a estratégia DOTS prevê a implantação
do tratamento supervisionado (TS), o qual consiste em uma mudança na forma de se
administrar os medicamentos, sem mudança no esquema terapêutico: o profissional de
saúde entrega, observa e registra a ingestão de cada dose da medicação do início ao fim
do tratamento até a cura. Esse procedimento pode ser realizado na unidade de saúde ou
no domicílio do paciente, de acordo com as conveniências do mesmo e do serviço de
saúde (FERRACIO, CRUZ, BIAGOLINI, 2007; MUNIZ, VILLA, PEDERSOLLI,
1999).
A estratégia DOTS propõe a integração da atenção primária à saúde (APS) e
a adaptação contínua de reformas dentro do setor saúde. Em 1998, a proposta DOTS é
inserida ao Plano Nacional de Controle da Tuberculose, e então implantada
gradativamente nos municípios como estratégia incorporada ao Sistema Único de Saúde
(SUS) (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1999).
O Plano Nacional de Controle da Tuberculose inseriu novas possibilidades de
intervenção em sua proposta de trabalho, assegurando que a inserção das ações de
controle da TB no âmbito da Estratégia Saúde da Família (ESF) poderia integrar os
serviços, expandindo as atividades de controle da TB. Nesse sentido, vem sendo
proposto que os serviços de saúde se organizem para que a ESF incorpore em suas
atividades a responsabilidade pelo desenvolvimento das ações de controle da
tuberculose.
A ESF foi criada e implementada nos anos de 1993 e 1994, respectivamente.
Trata-se de uma estratégia de reorganização do sistema de atenção à saúde para o SUS,
considerada uma ferramenta de promoção da equidade na oferta de serviços. A ESF foi
difundida em âmbito nacional, a partir de 1996, quando também ocorre a fusão da
mesma com o PACS (Programa Agente Comunitário de Saúde) (SARTI et al, 2011;
GOLDBAUM et al, 2005).
A ESF é uma estratégia que prioriza as ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde dos indivíduos e da família, de forma integral e contínua. Essa
estratégia não se baseia unicamente na cura da doença do indivíduo, pelo contrário: dáse ênfase às ações de promoção de saúde e prevenção de riscos e doenças. As referidas
ações não se centram exclusivamente no serviço de atenção primária, mas estendem-se
ao meio social familiar (BUFFON, RODRIGUES, 2005; STARFIELD, 2002).
A estratégia em questão é operacionalizada mediante a formação de equipes
multiprofissionais atuantes nas unidades básicas de saúde. Essas equipes são
responsáveis pelo acompanhamento das famílias em áreas geográficas delimitadas. As
equipes atuam nas ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação de
doenças e agravos mais frequentes da comunidade. O programa é composto por
médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde e, a
partir de 2000, dentistas (BRASIL, 2009a).
A ação da ESF é resultado do trabalho em equipe interdisciplinar, com
ênfase na promoção e prevenção da saúde, no estabelecimento do vínculo e na
responsabilização com a população, adscrição de clientela e a vigilância da saúde. O
vínculo entre o profissional de saúde e o usuário pode ser estreito e duradouro,
permitindo, com o passar do tempo, que se estreitem os laços em favor de um
conhecimento mútuo qualitativo, em favor da continuidade do tratamento. Neste
sentido, a segurança que o usuário adquire pode auxiliar no processo de adesão
terapêutica, uma vez que ele passa a entender a importância do seu tratamento e a
confiar nas recomendações do profissional (SARTI et al, 2011; BRUNELLO et al,
2010).
O sucesso da ESF incorporada ao DOTS já pode ser visto, como em estudo
realizado por Marcolino et al (2009) no município de Bayeux, pertencente à região
metropolitana de Pernambuco, que alcançou êxito na implantação das ações de controle
da TB, registrando índices desejáveis de desfecho terapêutico, com discreta redução na
taxa de abandono e aumento da taxa de cura, bem como menor incidência de TB por
todas as formas.
Justificativa
A tuberculose é uma doença antiga e, ainda negligenciada pela falta de
avanços científicos e de compromisso político, o que é evidenciado pela persistência na
transmissão e pela detecção tardia. Desde 2003, a OMS vem demonstrando preocupação
em assumir a responsabilidade com as ações de controle da tuberculose, questão que
emerge com a descentralização e integração da doença aos serviços de Estratégia Saúde
da Família e que representa um dos desafios para a viabilização da estratégia DOTS
(Tratamento Diretamente Observado de Curta Duração) para o alcance das metas de
detecção e cura da tuberculose.
O processo de descentralização que passa pelo setor saúde sem o devido
planejamento e suporte técnico resulta em dificuldades para a incorporação das
responsabilidades transferidas aos níveis locais. Evidencia-se a dificuldade de
integração do DOTS ao serviço de APS devido à desmotivação das equipes, baixa
competência e debilidade da infraestrutura limitando o acesso dos doentes ao serviço
(SCATENA et al, 2009). No Brasil, o Ministério da Saúde juntamente com as instâncias
estaduais e municipais está trabalhando para o fortalecimento do controle da TB.
Vários estudos revelam que comorbidades como HIV, etilismo, tabagismo e
uso de drogas ilícitas também podem interferir no sucesso do tratamento. Nesse sentido,
é relevante analisar os fatores intervenientes na cura de pacientes com TB no município
de Vitória-ES. Privilegiou-se o município de Vitória por este apresentar uma proporção
de cura inferior à preconizada pela OMS e estar entre os municípios prioritários no
controle da TB no Espírito Santo.
OBJETIVOS
GERAL
Analisar os fatores intervenientes na cura de pacientes com tuberculose em Vitória-ES.
ESPECÍFICOS

Descrever a freqüência e distribuição de tuberculose entre curados e não curados no
município de Vitória-ES por faixa etária e sexo;

Identificar e quantificar os efeitos de fatores associados com a cura da tuberculose no
município de Vitória-ES;

Descrever as estratégias de controle da tuberculose efetivamente utilizadas no
município de Vitória-ES.
MATERIAIS E MÉTODOS
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, tendo como variáveis de
exposição os fatores intervenientes na cura da tuberculose, sendo composto pelas
seguintes variáveis: sexo, idade, encaminhamento do caso, entrada do caso, uso de
álcool, uso de tabaco e drogas ilícitas, outros agravos, forma da tuberculose, variáveis
associadas ao critério clínico, RX e outros exames diagnósticos, história de infecção
pelo HIV, indicação para DOTS, DOTS no tratamento, profissional responsável pela
supervisão e freqüência da supervisão (tabela 1). O desfecho do estudo foi a cura de
pacientes com TB utilizando a variável tempo de tratamento (tratamento sem
interrupção durante 6 meses) para a definição do desfecho do tratamento.
População e Amostra
A população estudada foi constituída por 207 pacientes adultos que foram
diagnosticados com tuberculose nas formas pulmonar e pulmonar + extrapulmonar
notificados no período de 01 de janeiro do ano de 2009 a 31 de dezembro do ano de
2010 e, tratados pelas Unidades de Saúde da Família (USF) em Vitória no período de 01
de janeiro do ano de 2009 a 31 de dezembro do ano de 2011 devido o acompanhamento
dos casos iniciados no final do ano de 2010 encerrarem no ano de 2011 e em outros
momentos pelo lançamento do encerramento do caso no sistema ser feito passados mais
de 6 meses.
Vitória, capital do Espírito Santo, está situada na região sudeste do Brasil
(20º19'09'S, 40°20'50'W). Com uma população de 327.801 habitantes, segundo
estimativas do IBGE (2010), Vitória é subdividida em oito partes em termos, chamadas
de regiões administrativas, que são coordenadas pelas gerências regionais (Figura 3)
pelo decreto nº 12758/2006.
Figura 3: Localização das Gerências Regionais em Vitória/ ES
Fonte: Prefeitura de Vitória, 2006.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídos no estudo apenas pacientes que residiam no município de
Vitória-ES, com notificação proveniente de Unidades de Atenção Básica e de Saúde da
Família apresentando diagnóstico clínico de tuberculose pulmonar, baseado na
avaliação radiológica, no resultado da baciloscopia e/ou cultura positiva para
Mycobacterium Tuberculosis.
Foram excluídos do estudo pacientes com idade inferior a dezoito anos, os
casos multirresistentes, com duas ou mais entradas no sistema devido o reingresso após
abandono e com óbito por outras causas.
Figura 4 – Fluxograma da amostragem do estudo
316 casos notificados no
SINAN-TB nos anos de 2009 e
2010.
92 casos notificados em Hospitais e Pronto
Atendimentos
224 casos notificados por Unidades de
Saúde da Família
(EXCLUÍDOS)
07 casos óbitos por
outras causas
(EXCLUÍDOS)
02 casos
multirresistentes
(EXCLUÍDOS)
07 casos com duas
ou mais entradas no
sistema (EXCLUÍDOS)
207 casos incluídos no
estudo
183 curados
17 abandonos
07 transferências
01 caso com
idade < 18 anos
(EXCLUÍDO)
Fonte de Dados
Os dados foram obtidos no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação de Tuberculose (SINAN-TB) do Município de Vitória – ES e pela busca
ativa e análise de todos os prontuários dos pacientes selecionados para compor o estudo,
com a utilização de uma ficha padronizada para a consulta dos mesmos (Anexo I). A
tabela 1 apresenta um sumário das variáveis do estudo e a forma como foram
categorizadas.
Análise dos Dados
Os dados foram dispostos em uma planilha eletrônica do programa Microsoft
Office Excel 2007 e, em seguida, foram transferidos para o programa R 2.15.2. Os
mesmos foram digitados por uma única pessoa que realizou a coleta de dados com
dupla digitação e conferência posterior.
A principio foi quantificada a freqüência e a distribuição de TB por faixa etária
e sexo. Para as variáveis categóricas foram computadas as proporções de pacientes
curados entre as categorias das variáveis de exposição e as mesmas comparadas por
meio de teste de hipóteses. Para as variáveis explicativas contínuas fez-se o teste de
medianas comparando os grupos de pacientes curados e não curados, através do teste de
Postos de Wilcoxon (TRIOLA, 2008).
Posteriormente foi verificada a associação entre as variáveis explicativas e o
desfecho binário (ter ou não cura), utilizando Modelos Lineares Generalizados
(Generalized Linear Models – GLM) com distribuição binomial e função de ligação
logit, a fim de obter estimativas da chance do paciente obter cura (DOBSON, 2001).As
estimativas pontuais não ajustadas das Razões de Chance ou Odds Ratio (OR), bem
como os intervalos de confiança de 95% foram computados através da análise
univariada.
Finalmente foram ajustados modelos múltiplos, em que as variáveis foram
selecionadas através de métodos automáticos de seleção como stepwise, forward e
backward (KLEINBAUM et al, 2008) e o procedimento de seleção das variáveis não
automáticos ou manual, como o proposto por Hosmer e Lemeshow (2000). Foram
estimados os valores das OR ajustadas e seus respectivos intervalos de confiança de
95%. Termos de interações plausíveis do ponto de vista biológico foram testados entre
as variáveis explicativas mantidas no modelo final.
As variáveis foram consideradas significativas ao nível de 10%. A
comparação de modelos foi feita através da análise de deviance (ANODEV) e AIC e a
qualidade do ajuste foi verificada através da deviance residual comparativamente aos
seus graus de liberdade, além da análise de resíduos. A análise gráfica dos resíduos do
modelo ajustado permite verificar possíveis desvios das suposições de normalidade,
heterocedasticidade e independência (DOBSON, 2001; McCULLAGH, NELDER,
1989).
Na descrição das estratégias de controle da tuberculose, efetivamente
utilizadas no município de Vitória-ES, foram utilizados na análise as seguintes variáveis
explicativas: Indicação para DOTS (Tratamento Diretamente Observado de Curta
Duração) (Sim ou Não); DOTS no tratamento (Sim ou Não); Profissional da supervisão
(Equipe do Programa de Controle de Tuberculose ou Outros profissionais) e Frequência
da supervisão (até uma vez por semana ou mais de uma vez por semana).
Aspectos Éticos
A presente pesquisa foi aprovada em 08 de março de 2012 pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública com número 6530 (Anexo II) e
pela Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Vitória/ ES em 21 de março de
2012 autorizando o acesso aos dados do SINAN-TB do município de Vitória/ ES e a
revisão dos prontuários dos pacientes com TB. Encontra-se em consonância com as
determinações éticas previstas na Resolução 196/96 do CONEP (Conselho Nacional de
Ética em Pesquisa).
Tabela 1: Sumário das variáveis do estudo e suas respectivas categorizações.
Variável
Descrição
Código
USNot
Unidade de Saúde da notificação
__
Idade
Idade
Sexo
Tempodiagtrat
Sexo
Tempo entre o diagnóstico e o tratamento
EncamCaso
Encaminhamento do caso para US
Entradacaso
Entrada do caso
__
1.Masculino
2. Feminino
__
1. PA (Pronto Atendimento) /Hospitais / ACS
2. Espontânea
1. Caso novo
2. Outros (transferência, reingresso, recidiva)
Álcool
Uso de álcool
Tabaco
Uso de tabaco
Drogas
Uso de drogas ilícitas
Outrosagrav
Outros agravos associados
FormaTB
Forma de TB
1. Sim
0. Não
1. Sim
0. Não
1. Sim
0. Não
1. Sim
0. Não
1. Pulmonar
2. Pulmonar + Extrapulmonar
CritClin
Critério clinico
1. Sim
2. Não
RX_Outro
RX ou outro exame diagnóstico
1. Sim
2. Não
BAAR1
1ª amostra de BAAR
1. Positivo
2. Outros (negativo ou não realizado)
BAAR2
2ª amostra de BAAR
1. Positivo
2. Outros (negativo ou não realizado)
BAARoutro
BAAR de outro material
1. Positivo
2. Outros (negativo ou não realizado)
CulturaBAAR
Cultura da BAAR
1. Positivo
2. Outros (negativo ou não realizado)
HIV
HIV
1. Positivo
2. Outros (negativo ou não realizado)
Ustrat
Unidade de Saúde do tratamento
IndDOTS
Indicação para DOTS
DOTStrat
DOTS no tratamento
ProfSup
Profissional da supervisão
FreqSup
Frequência da supervisão
__
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Equipe PCT (Programa de Controle de TB)
2. Outros profissionais (equipe SF, ACS e técnicos de enfermagem
de abrigos)
1. Até uma vez por semana
2. Mais de uma vez por semana
Tempotrat
Tempo de tratamento
1. Menos de 6 meses
2. 6 meses ou mais
Desf
Desfecho do caso
1. Cura
2. Outros (abandono ou transferência)
RESULTADOS
Observou-se que dos 207 pacientes com diagnóstico de tuberculose (nas
formas pulmonar e pulmonar + extrapulmonar), 183 pacientes (88%) obtiveram cura.
Dentre os 207 pacientes analisados, a maioria foi correspondente ao gênero masculino
(65%) (tabela 2) e na faixa etária de 27-49 anos (51%).
Dentre as 16 Unidades de Saúde da Família que notificaram casos de
tuberculose nos anos de 2009 e 2010, a US Maruipe (43%) e a US Vitória (24%) foram
as unidades que notificaram e trataram com maior frequência por ambas também
oferecerem no serviço o Programa de Controle de Tuberculose (PCT).
Para as variáveis tempo entre o diagnóstico e o inicio do tratamento
(tempodiagtrat) e idade (anos), que são variáveis de natureza contínua, foram
computadas as medianas entre os pacientes curados e não curados. Dois pacientes
apresentaram valores atípicos para o tempo entre o diagnóstico e tratamento (90 e 330
dias), sendo excluídos das análises. Não houve diferença estatisticamente significativa
entre esses tempos medianos no grupo de curados (0 dias) e não curados (12 dias) (pvalor= 0.757).
Tabela 2: Distribuição da freqüência e proporção (%) de pacientes curados entre as
categorias das variáveis de exposição.
Exposição
Sexo
Masculino
Feminino
Faixa etária (anos)
18 – 26
27 – 49
50 e mais
Encaminhamento do caso
PA/ Hospitais/ ACS
Espontânea
Entrada do caso
Caso novo
Outros
Álcool
Não
Cura (%)
Total
p-valor
115 (85%)
68 (94%)
135
72
0,0794
44 (85%)
96 (91%)
49 (98%)
52
105
50
0,0057
122 (85%)
61 (95%)
143
64
0,0655
167 (89%)
16 (80%)
187
20
0,3854
137 (91%)
150
0,0586
Sim
46 (81%)
Tabaco
Não
148 (91%)
Sim
35 (80%)
Drogas ilícitas
Não
167 (92%)
Sim
16 (64%)
Outros agravos
Não
157 (88%)
Sim
26 (87%)
Forma da TB
Pulmonar
175 (89%)
Pulmonar + Extrapulmonar
8 (73%)
Critério clínico
Sim
182 (88%)
Não
1 (100%)
RX ou outro exame diagnóstico
RX
178 (88%)
Outro
5 (100%)
BAAR 1ª amostra
Positiva
151 (88%)
Outra
32 (91%)
BAAR 2ª amostra
Positiva
125 (89%)
Outra
58 (88%)
BAAR de outro material
Positiva
5 (100%)
Outra
178 (88%)
Cultura da BAAR
Positiva
115 (87%)
Outra
68 (91%)
Cultura de outro material
Positiva
4 (80%)
Outra
179 (89%)
HIV
Outro
180 (89%)
Positivo
3 (60%)
Indicação para DOTS
Sim
92 (84%)
Não
91 (94%)
DOTS no tratamento
Sim
68 (83%)
Não
115 (92%)
Profissional da supervisão
Equipe PCT
165 (90%)
Outros profissionais
18 (78%)
57
44
163
0,0713
25
182
0,0001
30
177
0,9893
196
11
0,2359
206
1
1
202
5
0,9103
172
35
0,7466
141
66
1
5
202
0,9103
132
75
0,5892
5
202
1
202
5
0,1931
110
97
0,0389
82
125
0,0763
184
23
0,2053
Frequência da supervisão
Mais de 1 vez por semana
Até uma vez por semana
161 (90%)
22 (76%)
178
29
0,0497
De acordo com os dados demonstrados na tabela 2, pode-se observar que a
maioria das variáveis não foram significativamente associadas ao desfecho
individualmente, ao nível de significância de 10%. Sendo apenas significativas as
variáveis sexo, encaminhamento do caso, faixa etária, álcool, tabaco, drogas ilícitas,
indicação para DOTS, DOTS no tratamento e frequência da supervisão.
Outro aspecto a considerar é que dos 110 casos acompanhados com DOTS,
68 (83%) fizeram efetivamente e obtiveram a cura. Embora essa estratégia seja
recomendada pela OMS, no município de Vitória ela foi realizada por uma pequena
parcela dos serviços. Na tabela 3 também é observado que não há diferença entre a
proporção de curados, quer o paciente seja atendido pela equipe de PCT, quer seja
atendido por outros profissionais.
De forma geral, pode-se dizer que a 10% de significância, a proporção de
curados é maior em mulheres, entre indivíduos cujo encaminhamento foi espontâneo,
entre não usuários de tabaco, álcool e drogas ilícitas. Além disso, a proporção de
curados foi maior entre pacientes que não foram indicados para DOTS e que não
tiveram DOTS no tratamento. Esses efeitos devem ser analisados com cautela, por não
estarem ajustados por possíveis confundidores.
A tabela 3 complementa a análise feita na tabela 2, mostrando a distribuição
de frequências das variáveis de exposição e medianas das variáveis contínuas, nas
categorias do desfecho, e quantificando os efeitos de associação, através das Razões de
Chances de cura não ajustadas e respectivos intervalos de confiança de 95% (análise
GLM univariada).
Tabela 3: Distribuição de freqüências, medianas (*) e medidas de associação
entre a cura de pacientes com tuberculose e as variáveis de exposição (OR bruta e IC
95%).
Exposição (Categoria base na modelagem)
Sexo
(Masculino)
Feminino
Encaminhamento do caso
(PA/ Hospitais/ ACS)
Espontânea
Idade
**Idade
Tempo entre o diagnóstico e o inicio do tratamento
**Tempo entre o diagnóstico e o inicio do
tratamento
Entrada do caso
(Caso novo)
Outros
Álcool
(Não)
Sim
Tabaco
(Não)
Sim
Uso de drogas ilícitas
(Não)
Sim
Outros agravos
(Não)
Sim
Forma da Tuberculose
(Pulmonar)
Pulmonar + Extrapulmonar
BAAR 1ª amostra
(Positiva)
Outra
BAAR 2ª amostra
(Positiva)
Outra
Cultura da BAAR
(Positiva)
Outra
Cultura de outro material
(Positivo)
Desfecho
Cura Outros
Total (%)
OR Bruta
(IC(95%))
115
68
20
4
135 (65%)
72 (35%) 2,94 (0,03 – 2,19)
122
61
21
3
143 (69%)
64 (31%) 3,39 (0,97 – 11,80)
27 (*)
49(*)
__
1,05 (1,01 – 1,09)
1(*)
2(*)
__
1,02 (0,94 – 1,10)
167
16
20
4
187 (90%)
20 (10%)
0,48 (0,15 – 1,59)
137
46
13
11
150 (72%)
57 (28%)
0,39 (0,16 – 0,93)
148
35
15
9
163 (79%)
44 (21%)
0,40 (0,16 – 0,99)
167
16
15
9
182 (88%)
25 (12%)
0,16 (0,06 – 0,43)
157
26
20
4
177 (86%)
30 (14%)
0,84 (0,27 – 2,65)
175
8
21
3
196 (95%)
11 (5%)
0,32 (0,08 – 1,32)
151
32
21
3
172 (83%)
35 (17%)
1,5 (0,42 – 5,35)
125
58
16
8
141 (68%)
66 (32%)
0,9 (0,36 – 2,22)
115
68
17
7
132 (64%)
75 (36%)
1,43 (0,56 – 3,62)
4
1
5 (2%)
1,92 (0,21 – 17,96)
Outro
HIV
(Outro – negativo ou não realizado)
Positivo
Indicação para DOTS
(Sim)
Não
DOTS no tratamento
(Sim)
Não
Profissional da supervisão
(Equipe PCT)
Outros profissionais
Frequência da supervisão
(Mais de uma vez por semana)
Até 1 vez por semana
179
23
202 (98%)
180
3
22
2
202 (98%)
5 (2%)
0,19 (0,03 – 1,17)
92
91
18
6
110 (53%)
97 (47%)
2,90 (1,10 – 7,65)
68
115
14
10
82 (40%)
125 (60%)
2,33 (0,98 – 5,53)
165
18
19
5
184 (89%)
23 (11%)
0,39 (0,13 – 1,19)
161
22
17
7
178 (86%)
29 (14%)
0,34 (0,13 – 0,90)
Para a variável idade, houve diferença estatisticamente significativa entre as
idades medianas dos grupos de curados (27 anos) e não curados (49 anos) (p-valor=
0.00579), sendo o grupo de curados mais jovem.
Vale a pena ressaltar que o encaminhamento do caso para unidade de
tratamento foi feito na maior parte (31%) de forma espontânea pelo próprio usuário do
serviço, ao detectar que os sintomas contrariavam o esperado, que é ser feito pelos
serviços de pronto atendimento, hospitais ou pelo agente comunitário de saúde
considerado por muitos autores o elo entre o serviço e a comunidade.
As análises das variáveis critério clínico e RX ou outro exame diagnóstico
não foram mostradas na tabela 4 e em análises posteriores devido a pouca variabilidade
entre os pacientes quanto a essas variáveis. Com resultados já esperados para a
confirmação diagnóstica, 99,5% tiveram o critério clinico e 98% pelo RX, porém esta
variável não teve significância estatística.
De acordo com os dados apresentados na tabela 4, pode-se observar que as
variáveis idade, uso de álcool, uso de tabaco, uso de drogas ilícitas, não indicação para
DOTS e frequência da supervisão até uma vez por semana mostraram-se
significativamente associadas ao desfecho, ao nível de 10% de significância. Os efeitos
verificados devem ser observados com cautela, uma vez que não estão ajustados por
possíveis fatores de confundimento.
Na próxima etapa foram analisados a associação entre a cura de pacientes com
TB e as variáveis de exposição com suas respectivas razões de chances ajustadas e
intervalos de 95% confiança (tabela 4). Os procedimentos automáticos (stepwise) e
manuais de seleção levaram aos mesmos resultados.
Tabela 4: Associação entre a cura de pacientes com tuberculose e as variáveis de
exposição (OR ajustadas e IC 95%).
Exposição
Uso de drogas ilícitas
Sim
Profissional da supervisão
Outros profissionais
Indicação para DOTS
Não
HIV
Positivo
Forma da Tuberculose
Pulmonar + Extrapulmonar
OR (IC(95%))
0,07 (0,02 – 0,22)
0,14 (0,04 – 0,53)
3,52 (1,18 – 10,46)
0,09 (0,01 – 0,67)
0,10 (0,02 – 0,50)
Com base nos efeitos ajustados através do modelo múltiplo, verifica-se que o
uso de drogas ilícitas (OR = 0,07; IC95%: 0,02 – 0,22), a presença de infecção pelo
HIV (OR = 0,09; IC95%: 0,01 -0,67), o fato de ser supervisionado por outros
profissionais (OR = 0,14; IC95%: 0,04 -0,53), não ser indicado para DOTS (OR= 3,52;
IC95%: 1,18 – 10,46) e a TB nas formas pulmonar + extrapulmonar (OR = 0,10;
IC95%: 0,02 – 0,50) mostraram-se como fatores intervenientes na cura de pacientes
com TB (Tabela 4).
Após o ajuste do modelo, é importante verificar a adequação do mesmo quanto
aos pressupostos do método utilizado e a possível interferência de observações
aberrantes nas estimativas. Na análise gráfica dos resíduos, aparentemente não há
indícios de violação dos pressupostos, sendo o modelo considerado bem ajustado
(Anexo III).
DISCUSSÃO
Estudo realizado em três estados do Sudão, na África, com pacientes
internados em hospitais de referência e em unidades de APS, no período de janeiro de
1997 a janeiro de 2001, com diagnóstico de TB demonstrou uma maior taxa de sucesso
no tratamento nas instalações da APS, com maior risco de abandono a pacientes
tratados em hospitais de referência. A descentralização das ações de controle de
tuberculose na APS, juntamente com as ações de educação em saúde, aumentou a
adesão do tratamento (EL-SONY et al, 2003).
Diferente do estudo anteriormente citado, a pesquisa realizada por Scatena et
al. (2009), no ano de 2007, com pacientes com tuberculose atendidos na rede de atenção
básica, nos municípios brasileiros de Ribeirão Preto (SP), São José do Rio Preto (SP),
Itaboraí (RJ), Campina Grande (PB) e Feira de Santana (BA) revelou que a
descentralização das ações de TB para o PSF não apresenta desempenho satisfatório
para o acesso ao diagnóstico e que a maioria dos municípios encontra dificuldade para
organizar uma rede de Atenção Básica.
No município de Vitória (ES), a descentralização das ações de TB para a
atenção primária apresenta desempenho satisfatório para o acesso ao diagnóstico e
tratamento. A forma de organização da atenção à TB foi fator determinante para a
garantia de acesso ao diagnóstico precoce da TB, evidenciada, nesta pesquisa, pelo
percentual de casos (67%) que são notificados e tratados por duas unidades de SF em
cujo serviço oferece o PCT.
O primeiro plano diretor de regionalização de saúde do Estado do Espírito
Santo foi apresentado em outubro de 2003, tendo sido elaborado conforme o
estabelecido na Norma Operacional de Assistência à Saúde 01/2002 – NOAS/SUS
2002. O plano adotou os programas de ACS e Saúde da Família com o objetivo de
ordenar a APS, seguindo a orientação nacional proposta pelo Ministério da Saúde
(ESPIRITO SANTO, 2011).
Resultados da pesquisa desenvolvida por Fregona (2007) demonstram que no
Espírito Santo houve uma ampla adesão dos gestores municipais, a partir de 1998, à
proposta do governo federal e estadual, com ampliação da cobertura da ESF,
alcançando, em 2002, 100% dos municípios. Uma vez que as três instâncias
governamentais encontram-se envolvidas na implantação destes programas, a decisão da
implementação da ESF cabe exclusivamente à decisão política da administração
municipal. O município de Vitória conta com 28 unidades de saúde, perfazendo 21
USF, 03 PACS e 04 UBS (ESPIRITO SANTO, 2012).
Apesar da alta cobertura de ESF no município de Vitória, devido à
descentralização do serviço de TB para o PCT, a tabela 4 sugere que não há
envolvimento das equipes de SF no diagnóstico e tratamento da TB. Observou-se que os
pacientes que são supervisionados por outros profissionais (equipes de SF, ACS e
técnicos de enfermagem de abrigos) têm a chance de cura de OR=0,14 a chance dos
pacientes que são supervisionados pela equipe do PCT.
Podemos ainda ressaltar que apesar de ser pactuado nacional e
internacionalmente a estratégia DOTS para 100% dos casos, apenas 53% dos pacientes
foram indicados para DOTS (tabela 4) e 40% destes fizeram efetivamente o tratamento.
Esses resultados demonstram que o DOTS foi incorporado pelos serviços de saúde,
entretanto assumido apenas por uma pequena fração dos profissionais das equipes de SF
como uma estratégia de tratamento.
Com o baixo envolvimento das equipes de SF na estratégia DOTS em Vitória,
a mesma é implementada, na grande maioria das vezes, apenas por profissionais das
equipes de PCT, implicando na presença diária dos pacientes nas US de referência
(PCT) que, muitas vezes, é dificultada pelo trabalho e/ou estudo. Com isso os doentes
deixam de pegar a medicação pessoalmente, valendo-se do serviço de algum familiar ou
amigo que se dirige à US. Em outros casos, o doente comparece à US uma única vez ao
mês, perdendo-se a oportunidade de ser realizado o tratamento supervisionado.
Resultado semelhante foi encontrado em pesquisa realizada por Figueiredo et
al (2009) no município de Campina Grande – PB, no período de julho/2006 a
agosto/2007, contando com 85 equipes de ESF, tendo 71% de cobertura com
profissionais responsáveis pela execução das ações de TB. Observou-se, porém, nessa
pesquisa, que apesar da incorporação do DOTS nos serviços de saúde o mesmo não é
efetivo.
No que se refere à adesão do tratamento da TB, alguns estudos têm mostrado
a eficácia da estratégia DOTS. Em Ubatuba – SP, em estudo realizado com todos os
pacientes notificados com TB, entre fevereiro de 1997 e janeiro de 2001, foi introduzida
a estratégia retornos freqüentes, evidenciando uma redução importante nas taxas de
abandono de tratamento de TB no município de Ubatuba (BERGEL, GOUVEIA, 2005).
Em Cuiabá, a taxa de abandono também foi menor entre os casos de TB com
tratamento supervisionado (FERREIRA, SILVA, BOTELHO, 2005). O mesmo foi
observado em Bauru – SP, onde o acompanhamento do paciente é realizado duas vezes
por semana (REIGOTA, CARANDINA, 2002). Assim, o tratamento supervisionado
pressupõe um incremento na efetividade do programa, além de um maior envolvimento
entre os profissionais de saúde, serviço e comunidade.
Além dos fatores já discutidos, outras dificuldades podem ser encontradas na
promoção da adesão ao tratamento dos casos de tuberculose, como o longo tempo
necessário para o tratamento e a sua associação com outras morbidades, como a AIDS.
A infecção por HIV exacerba a epidemia de TB por aumentar a suscetibilidade à
infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, ou ainda, por torná-la uma doença ativa
(JAMAL, MOHERDAUI, 2007). De acordo com Coimbra et al. (2012) o atraso no
início do tratamento para a tuberculose (TB) em indivíduos infectados pelo HIV pode
levar ao desenvolvimento de uma forma mais grave da doença, com altas taxas de
morbidade, mortalidade e de transmissibilidade.
Estudo realizado na Nigéria evidenciou altas taxas de co-infecção TB/ HIV
associadas com altas taxas de mortalidade e uma taxa de padrão alarmante, entre os
casos tratados, mais elevados do que os relatados anteriormente no Norte da Nigéria. O
autor ainda afirma que as notificações dos casos de TB só aumentam na Nigéria com
uma taxa de co-infecção TB/HIV de 26%, sendo o HIV um importante fator que
alimenta esta epidemia (IFEBUNANDU, UKWAJA, OBI, 2012).
Na população analisada neste estudo em Vitória, na prevalência da coinfecção TB/ HIV, apesar de baixa (2%), os pacientes HIV positivos têm uma chance de
cura menor (OR= 0,09) (tabela 4) comparados aos pacientes HIV negativos. Resultado
semelhante foi encontrado em estudo realizado em Porto Alegre em que pacientes HIV
positivos têm a chance de abandono do tratamento de (OR= 5,1) em relação à chance
dos pacientes HIV negativos, configurando um fator de risco para a não cura ou
abandono do tratamento da TB (CAMPANI, MOREIRA, TIETBOHEL, 2011).
Outro fator preditor do abandono do tratamento da TB é o uso de drogas
lícitas e ilícitas. Um estudo de coorte realizado na Malásia comparando os desfechos de
tratamento entre pacientes com TB fumantes e não fumantes revelou que os fumantes
tiveram um aumento da probabilidade de falha no tratamento (OR= 7.48) e eram menos
susceptíveis a cura (OR= 0.34) (DUJAILI et al, 2011).
Além do cigarro, outra droga lícita que pode estar associada à não adesão do
tratamento de TB é o álcool. Estudos do Centro de Investigação da Tuberculose (TRC)
Chennai, na Índia, relataram que o alcoolismo tem sido uma das principais razões para o
re-tratamento da TB e mortalidade no âmbito do programa DOTS no sul da Índia
(SUHADEVI et al, 2011). No estudo realizado em Porto Alegre o alcoolismo na análise
de regressão logística múltipla apresentou OR= 5.4 (CAMPANI, MOREIRA,
TIETBOHEL, 2011).
Como foi observado, o uso de drogas lícitas, como o álcool e o tabaco, são
importantes fatores preditores da não cura no tratamento da TB. Não obstante neste
estudo estas duas variáveis terem sido significativas na análise inicial (tabela 2) e
univariada de GLM (tabela 3), no modelo final (tabela 4) as mesmas variáveis não
foram correlacionadas com o desfecho, sendo significativo apenas o uso de drogas
ilícitas para compor o modelo. Assim, os pacientes usuários de drogas ilícitas têm uma
chance de cura menor (OR= 0,07) que a chance dos pacientes não usuários de drogas
ilícitas ajustado pelas outras variáveis.
Segundo Rhodes et al (1999) e Story et al (2007), o uso de drogas ilícitas e
injetáveis é um fator importante na epidemiologia da TB em países desenvolvidos e em
desenvolvimento. Embora a incidência da tuberculose tenha diminuído em países mais
desenvolvidos ao longo da última década, o ônus da doença está sendo cada vez mais
suportado por subpopulações urbanas, incluindo usuários de drogas.
De acordo com Deiss, Rodwell e Garfein (2012), apesar de os estudos
demonstrarem que os usuários de drogas com frequência atrasam o tratamento da TB,
mesmo quando eles são sintomáticos, existem hipóteses de que os usuários podem ter
ciência dos seus sintomas pela supressão do reflexo da tosse e pelo uso de opiáceos.
Barreiras de tratamento, incluindo a baixa adesão e o acesso ilimitado aos cuidados,
representam desafios únicos para o tratamento de usuários de drogas, mas servem como
fatores de risco modificável. Esses fatores devem ser o foco das futuras intervenções,
visto que a falha do tratamento é o fator de risco principal para o desenvolvimento
de resistência aos medicamentos. A importância do controle da TB entre usuários de
drogas é clara e exige a prestação de serviços orientados para sustentar resultados
positivos.
No município do Rio de Janeiro, uma das barreiras do tratamento da TB é
a violência que se expressa através da ação do tráfico de drogas, ao impedir o
deslocamento dos pacientes e profissionais de saúde para o tratamento da tuberculose e
de policiais. Essas barreiras, levantadas neste estudo, evidenciam a dificuldade na
realização do tratamento supervisionado abordado anteriormente e o insucesso do
tratamento (SOUZA et al, 2007).
Outra variável selecionada para compor o modelo final (tabela 4) foi a
tuberculose na forma pulmonar + extrapulmonar, indicando que a chance de cura do
paciente que tem as duas formas de TB é menor (OR=0,10) quando comparada à de
pacientes que têm apenas a tuberculose na forma pulmonar.
Segundo Gonzalez et al (2003), a TB na forma extrapulmonar ocorre fora
dos pulmões e pode se espalhar através da disseminação linfática ou hematogénea. As
bactérias da tuberculose podem permanecer dormentes por anos em um determinado
site antes de causar a doença. Quase todos os órgãos do corpo podem ser infectados por
TB na forma extrapulmonar. Ela também pode ter uma grande variedade de
manifestações clínicas, levando à dificuldade e à demora no seu diagnóstico.
Um estudo de coorte retrospectivo foi realizado com dois grupos de
pacientes com tuberculose extrapulmonar para avaliar se apenas seis meses seriam
necessários à realização do tratamento eficaz, como na TB pulmonar. Conclui-se que
seis meses são suficientes para o tratamento da TB extrapulmonar com exceção da TB
com localização neuromeningeal (BOUCHIKH et al, 2012).
A variável tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento, embora não
tenha significância e não interfira no desfecho do tratamento (cura) enquanto o paciente
não inicia o tratamento, é importante fonte de disseminação da doença para contatos.
Assim, a atividade de controle de contatos deve ser considerada uma importante
ferramenta de prevenção do adoecimento e diagnóstico precoce dos casos da doença
ativa na população. A mesma deve ser realizada fundamentalmente pela atenção
primária.
Apesar de o estudo ter levantado os fatores que interferem na cura de
pacientes com tuberculose no município de Vitória/ES, por tratar-se de um estudo de
coorte retrospectiva e pela forma que a variável desfecho outros (abandono ou
transferência) foi agrupada para ser realizada a análise estatística e epidemiológica pode
ter ocorrido um viés de seleção representando uma limitação deste estudo.
CONCLUSÕES
Este estudo foi capaz de analisar, identificar e quantificar os efeitos dos
fatores que concorrem para a cura de pacientes com tuberculose notificados e tratados
pela atenção primária no município de Vitória, destacando-se comorbidades como o uso
de drogas ilicitas e HIV, fatores associados à organização do serviço de APS
(profissional da supervisão e indicação para tratamento supervisionado) e formas da
doença.
Os resultados elucidaram o descompasso entre a transferência de
responsabilidades das ações de controle da TB para a APS em Vitória constatado pela
descentralização do tratamento e acompanhamento dos casos de tuberculose que vêm
sendo estabelecidos pelas duas unidades de saúde com PCT implantados.
Outro aspecto observado é que na estratégia DOTS, não obstante ser
recomendada pela OMS e ter sido incorporada pelos serviços de saúde, os doentes são
apenas indicados para o tratamento supervisionado, sem, entretanto, ser realizado pelos
profissionais da atenção básica por não haver envolvimento desses profissionais no
controle da TB.
Assim, fica evidente que a APS ainda não assumiu com afinco as ações
de controle da tuberculose, como era previsto com a descentralização dessas ações.
Julga-se necessária uma efetiva organização dos serviços de saúde como a APS, ainda
em construção no país e em Vitória ao longo do tempo, principalmente com a ampliação
da cobertura para os municípios mais populosos.
É fundamental para a viabilização das ações de controle da TB na APS
a conscientização, o envolvimento e vínculo com o doente, a integração e a articulação
dos responsáveis pelo controle da doença nos diversos níveis do sistema de saúde em
favor da viabilização de políticas como a ampliação do DOTS, planejamento, avaliação
e a adequação em conjunto das estratégias e tecnologias adotadas principalmente no
nível municipal. É nesse âmbito que, de fato, ocorre a implementação das políticas,
concomitantemente ao treinamento adequado das equipes de saúde e incentivo ao
envolvimento qualitativo da sociedade civil.
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HEALTH
ORGANIZATION.
Global
tuberculosis
surveillance, planning, financing: WHO report 2005. Geneva, 2005.
control:
ANEXOS
ANEXO I
ROTEIRO DE CAMPO
Dados SINAN
1. Município da Notificação: *Vitória
2. Unidade
de
Saúde
(ou
notificadora):______________________________
outra
fonte
3. Tipo de entrada: ( ) Caso novo ( ) Recidiva ( ) Reingresso após abandono
( ) Não sabe ( ) Transferência
4. Forma: *Pulmonar
5. Agravos associados: ( ) AIDS ( ) Alcoolismo ( ) DM ( ) Doença mental
( ) Outras: _________________________________________________
6. Baciloscopia de escarro (diagnóstico):
1ª Amostra – ( ) Positiva
( ) Negativa
2ª Amostra – ( ) Positiva
( ) Negativa
7. Cultura de outro material: ( ) Positiva ( ) Negativa ( ) Em andamento
( ) Não realizado
( ) Outros:________________________________
8. HIV: ( ) Positiva
( ) Negativa ( ) Em andamento ( ) Não realizado
9. Data de Inicio do Tratamento atual: ___/___/___
10. Indicado para Tratamento Supervisionado (TS/DOTS)? ___________________
Busca ativa nas Unidades (Prontuário)
1. Tempo de tratamento:_________________________________________
2. Medicamentos utilizados no tratamento: ________________________________
3. Profissional responsável pela supervisão:________________________________
4. Desfecho: ( ) Curado ( ) Não curado ( ) Em tratamento ( ) Outro:_______
Observações:_______________________________________________________
ANEXO II
ANEXO III
Gráfico de resíduos padronizados versus valores preditos, normalidade aproximada dos
resíduos, observações influentes (leverage) e medida de afastamento do vetor de
estimativas provocado pela retirada da i-ésima observação (distância de cook).