MicroFocus - Medcorp Produtos Hospitalares Ltda

MicroFocus
Uma Análise Macro de Assuntos de Micro
Novembro/2009 - Fevereiro/2010
www.siemens.com.br
Índice
02
Microbiologia Clínica
e Atenção Farmacêutica
na Antibioticoterapia
09
Uso de Painéis Convencionais MicroScan
10
Espaço da Assessoria Científica
12
Acontece na Micro
Entrevista
2º Fórum de Microbiologia Clínica do RJ
Dr. Pedro F. Del Peloso, Laboratório Richet
Dra. Bárbara Zimmer durante sua apresentação
» Página 11
Introdução
Prezado Cliente MicroScan,
Texto de Introdução:
Ivan Christo França
Gerente de Marketing
Siemens Healthcare Diagnósticos
Diogo Dias de Oliveira
Chefe de Produtos MicroScan
Siemens Healthcare Diagnósticos
[email protected]
Douglas Dias Ferraz
Assessor Científico Especialista em MicroScan
Siemens Healthcare Diagnósticos
[email protected]
» Página 13
Seja bem-vindo novamente! Nesta segunda
edição da MicroFocus, analisamos todas as
sugestões recebidas após a publicação da
edição passada e criamos duas novas
seções com o intuito de deixar a publicação
mais com o jeito do nosso leitor. A primeira
delas é a seção “Espaço da Assessoria
Científica”, onde nossos assessores terão
seu espaço para colocar algo de seu dia-adia com o cliente. Nesta primeira seção,
nosso assessor especialista em MicroScan,
Douglas Ferraz, entrevista Pedro Peloso,
responsável pelo laboratório de
microbiologia do Laboratório Richet, para
falar de um caso de Klebsiella pneumoniae
produtora de KPC isolada na cidade do Rio
de Janeiro, utilizando os sistemas da
MicroScan como auxiliares do diagnóstico.
Na segunda seção chamada “Acontece na
Micro”, relatamos os principais
acontecimentos e eventos realizados entre
uma publicação e outra. Na seção desta
edição, falamos um pouco mais da visita da
Dra. Bárbara Zimmer ao Brasil e dos eventos
realizados durante o período, assim como o
que vem por aí.
Além das novas seções, nesta edição da
MicroFocus trazemos importantes
informações sobre os princípios básicos da
obtenção de resultados por Concentração
Inibitória Mínima (Minimum Inhibitory
Concentration – MIC), o que representa e
como é usado na prática clínica. Como a
resistência a antibióticos está cada vez mais
prevalente, torna-se essencial que o
profissional da área da saúde entenda
todos os aspectos referentes ao assunto
a fim de aprimorar sua capacidade crítica.
Com a colaboração do laboratório e da
farmácia clínica, os doutores Thomson e
Suseno demonstram suas melhores práticas
para aplicar os dados de MIC do laboratório
no acompanhamento dos pacientes. A
inclusão de vários estudos de casos ajuda
a esclarecer os conceitos de ponto limite
(breakpoint) terapêutico, farmacocinética
e farmacodinâmica. Para uma introdução
mais básica de alguns destes conceitos,
consulte os comentários do Dr. Brown
na página 8.
Para finalizar a edição, trazemos
um artigo que fala do “Uso dos painéis
convencionais MicroScan para testes de
suscetibilidade de isolados de Pseudomonas
aeruginosa de pacientes com fibrose cística.
Esperamos que os artigos e comentários
desta edição da MicroFocus o ajudem a
entender melhor como os dados gerados
em um laboratório de microbiologia
afetam o curso do acompanhamento
dos pacientes.
Aguardamos mais comentários para
melhorar cada vez mais nossa publicação.
Uma ótima leitura!
Jornal MicroFocus 1
Microbiologia Clínica e Atenção
Farmacêutica na Antibioticoterapia:
uma Combinação Sinérgica
Richard B. (Tom) Thomson, Jr., Ph.D., ABMM
Departamento de Patologia e Medicina Laboratorial
Evanston Northwestern Healthcare
Professor de Patologia
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Mira Suseno, Pharm.D., BCPS
Departamento de Farmácia
Evanston Northwestern Healthcare
Evanston Northwestern Healthcare
2650 Ridge Avenue, Evanston - IL, USA 60201
A evolução dos métodos que testam a suscetibi- lidade a antibióticos ocorre em paralelo à descoberta e compreensão da resistência bacteriana,
que, por sua vez, acompanham a introdução e o uso de antibióticos mais novos1.
Os testes de suscetibilidade a antibióticos para bactérias
potencialmente patogênicas, realizados diariamente em
laboratórios de Microbiologia Clínica, podem ser os principais
e mais padronizados de todos os exames dos Laboratórios
de Análises Clínicas. A evolução dos métodos que testam
a suscetibilidade a antibióticos ocorre em paralelo à descoberta
e compreensão da resistência bacteriana, que, por sua vez,
acompanham a introdução e uso de novos antibióticos.1 Embora
Alexander Fleming seja mais conhecido por ter reportado o efeito
inibitório da penicilina em um meio sólido após observar uma
área de inibição do crescimento de estafilococos ao redor de uma
colônia de Penicillium, em torno de 1920, ele também foi o
pioneiro no uso de diluição em caldo, usando a turvação como
ponto de referência. O uso de pequenos discos de papel de filtro
impregnados com antibióticos foi descrito pela primeira vez em
1947, enquanto que o uso da diluição em ágar para
determinar uma MIC foi popularizado nos primeiros anos
da década de cinquenta. A necessidade de um método mais
fácil e altamente padronizado para testar a suscetibilidade
a antibióticos foi suprida em 1966, com a publicação de uma
técnica de difusão em disco por Bauer, Kirby e colaboradores.
Essa técnica foi rapidamente adotada pela maioria dos
laboratórios de Microbiologia Clínica. Assim começou a ampla
aplicação dos testes de suscetibilidade in vitro no
acompanhamento de pacientes com infecção. Os primeiros
métodos foram o da difusão em disco, diluição em caldo e
diluição em ágar, seguidos pela automação dos testes
de diluição após uns 20 anos.
MIC e Ponto Limite Terapêutico
(breakpoints)
Vários antibióticos atingem diferentes concentrações nos pacientes, gerando diferentes
pontos limites (breakpoints), isso devido às suas
propriedades farmacocinéticas exclusivas.
Os principais conceitos por trás de todos os métodos de testes
de suscetibilidade a antibióticos in vitro são o de Concentração
Inibitória Mínima (Minimum Inhibitory Concentration – MIC)
e de Ponto Limite Terapêutico (também chamado de ponto de
corte, breakpoint ou cutoff clínico). Uma suspensão com
concentração padronizada do microrganismo a ser testado
é inoculada em um gradiente de antibiótico, geralmente
o antibiótico é diluído em caldo e incubado de um dia para outro,
sendo que o ponto final da MIC é determinado pela identificação
da menor concentração de antibiótico necessária para inibir
visualmente o crescimento bacteriano. Por si só, o valor da MIC
não pode ser usado para determinar se o antibiótico vai ser
eficiente ou não quando administrado ao paciente3.
O Ponto Limite Terapêutico, em princípio, representa a
concentração aproximada de antibiótico no local de infecção
do paciente. O valor de MIC deve ser menor que o ponto limite
terapêutico para que o antibiótico iniba o crescimento do
patógeno in vivo. No laboratório, o valor de MIC é interpretado
comparando-o com o Ponto Limite Terapêutico4,5. Uma MIC menor
que o ponto limite terapêutico gera um resultado “sensível”, uma
MIC aproximadamente igual ao ponto limite terapêutico gera um
resultado “intermediário”, e uma MIC maior que o ponto limite
terapêutico gera um resultado “resistente”.
O médico, ao checar as conclusões laboratoriais, interpretará um
resultado “sensível” como sendo de um isolado cujo crescimento
será inibido na presença de uma determinada concentração de
antibiótico, normalmente atingida quando utilizada a dosagem
indicada para o local de infecção. Reciprocamente, um resultado
“resistente” será interpretado como sendo de um isolado cujo
crescimento não será inibido na presença da concentração de
antibiótico, normalmente atingida quando utilizada a dosagem
indicada para o local de infecção, não demonstrando eficiência
clínica em estudos terapêuticos. Um resultado “intermediário” é
mais complicado. A interpretação clínica sugere que o médico não
pode esperar que este antibiótico iniba o crescimento do isolado
com a mesma eficiência encontrada nos casos de resultados
“sensíveis”. Entretanto, se a dose de antibiótico puder ser elevada
com segurança, ou se a infecção está situada em um local
anatômico onde a droga pode ser mais concentrada, o ponto
limite terapêutico é elevado – o valor de MIC não muda, mas
agora é mais baixo que o ponto limite terapêutico, assim a
interpretação pode ser considerada “sensível”.
Alguns médicos testaram sua compreensão sobre o teste de MIC e
sua interpretação respondendo à seguinte pergunta: Um paciente
com uma infecção séria é examinado e concluiu-se que ele estava
infectado por um único patógeno. Foram obtidos resultados de
MIC para 5 antibióticos diferentes: Droga A = 1 μg/mL; Droga B =
2 μg/mL; Droga C = 4 μg/mL; Droga D = 8 μg/mL; e Droga E =
16 μg/mL. Assumindo que não há nenhuma contra-indicação a
quaisquer dos 5 antibióticos, qual seria o antibiótico
recomendado? Surpreendentemente, a maioria dos médicos
submetidos ao teste responde Droga A, porque tem o menor valor
Jornal MicroFocus 2
de MIC. Na realidade, as pessoas avaliadas não poderiam
responder a essa pergunta apenas com esses dados fornecidos.
A resposta só pode ser elaborada quando os valores de MIC e dos
pontos limites terapêuticos forem conhecidos para todos os 5
antibióticos. Se os pontos limites terapêuticos para as Drogas A a
D for de 1 μg/mL, e o ponto limite terapêutico para Droga E for
64 μg/mL, então a Droga E com a maior MIC será a melhor opção,
porque será a única escolha com um MIC abaixo do ponto limite
terapêutico (interpretação = sensível).
Farmacocinética e Farmacodinâmica
A dosagem dos antibióticos é avaliada pelo médico do paciente
e pelo farmacêutico. Diferentes antibióticos atingem diferentes
concentrações nos organismos dos pacientes, produzindo
distintos breakpoints, devido às suas farmacocinéticas
particulares. A Farmacocinética refere-se à distribuição e meiavida do medicamento, diante de doses específicas e graus de
concentração em vários locais do corpo. A figura 1 apresenta
exemplos de valores de MIC em comparação com os breakpoints
o impacto da farmacocinética na resolução de uma infecção.
Figura
1
Farmacocinética
e Limites (Breakpoint) Interpretativos
Urina
Poder Bactericida Dependente da Concentração
64
32
16
Soro
8
Ponto Limite
Terapêutico
(µg/mL)
4
LCR
2
Interpretação de vários locais anatômicos
LCR
Soro
Urina
Isolado 1
MIC: 4
Isolado 2
MIC: 32
Isolado 3
MIC:> 128
R
S
S
R
S
S
R
S
S
Os dois conceitos farmacodinâmicos mais
importantes são: o poder bactericida dependente da concentração e o poder bactericida dependente
do tempo.
A Interpretação de uma MIC é baseada na distribuição
do antibiótico nos vários locais anatômicos. Um isolado
com um MIC de 4 para o antibiótico descrito nesta
ilustração seria inibido (sensível) no soro ou na urina,
mas não no LCR. Um isolado com uma MIC de 32 seria
inibido na urina (sensível), mas não no soro e no LCR.
O isolado 3, com uma MIC de 128 ou maior seria
resistente em todos os três locais. Para complicar o assunto, antibióticos que têm valores de MIC
e pontos limites terapêuticos semelhantes podem não ter os
mesmos efeitos. Por exemplo, 2 antibióticos com resultados
“sensível”, ambos com um valor de MIC de 2 µg/mL e um ponto
Concentração de Bactérias
MIC (µg/mL)
128
limite terapêutico interpretativo de 16 µg/mL, eliminam as
bactérias viáveis do local anatômico infetado em proporções
imensamente diferentes. Um pode matar e eliminar o patógeno
em 24 horas, enquanto o outro requer 3 a 5 dias antes que a
cultura do local infetado seja estéril. Isto acontece devido às
diferenças farmacodinâmicas entre as drogas. A Farmacodinâmica
é a medida das habilidades inibitória e bactericida de um
antibiótico e está relacionada com seus mecanismos de ação
e concentração no local da infecção. Os dois conceitos
farmacodinâmicos mais importantes são: o poder bactericida
dependente da concentração e o poder bactericida dependente
do tempo. Poder bactericida dependente da concentração
significa que as bactérias serão mais rapidamente e liminadas à
medida que a concentração de antibiótico for aumentada. Poder
bactericida dependente do tempo significa que o número de
bactérias eliminadas aumenta à medida que o tempo de
exposição for aumentado. A Figura 2 demonstra o poder
bactericida dependente da concentração e a Figura 3
demonstra o poder bactericida dependente do tempo.
Piperacilina
Ciprofloxacina
Controle
Controle
1/4X MIC
1/4X MIC
1X MIC
4X MIC
16X MIC
64X MIC
1X MIC
4X MIC
16X MIC
64X MIC
0 2 4 6
0 2 4 6
Tempo (h)
Esses dados representam as curvas do tempo necessário
para eliminar as bactérias. Uma cultura bacteriana pura
é analisada a cada 2 horas para medir a concentração
de bactérias. O tubo controle representa o crescimento
sem a adição de antibiótico. Se o MIC for de 1 μg/mL,
as concentrações dos antibióticos em ambos os 5 testes
seria de 0,25; 1,0; 4,0; 16; e 64 μg/mL (representados
como 1/4 x MIC, 1 x MIC, etc). As fluoroquinolonas, tais
como a ciprofloxacina, demonstram poder bactericida
dependente da concentração. Cada acréscimo na
dosagem da droga resulta em um acréscimo no poder
bactericida. Os betalactâmicos, tais como a piperacilina,
não demonstram poder bactericida dependente da
concentração. Adicionalmente, a droga não resultou
em acréscimo no poder bactericida.
(Desenvolvido por Craig e Ebert6)
Jornal MicroFocus 3
Poder Bactericida Dependente do Tempo
Concentração Sérica
16
8
4X
4X
4
2
0.5
0.25
1X
1X
MIC
1
1X
1X
1X
Meia-Vida
1h
0.125
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8
Tempo (h)
A linha tracejada representa o valor de MIC do isolado
para um antibiótico. Quatro diferentes esquemas de
dosagem estão representados. Durante o primeiro
período de 8 horas, uma dose 4 vezes maior resultou em
um pico mais alto e um tempo mais prolongado acima do
valor de MIC (4 horas ao invés de 2 horas). Durante o
segundo período de 8 horas, uma única administração
de uma grande dose foi comparada com administrações
mais frequentes de uma dose 4 vezes menor. A dose
mais elevada resultou em um pico mais alto, mas por
menos tempo acima do MIC. Esquemas de dosagem
modificados devem ser usados para assegurar que
antibióticos dependentes do tempo excedam o valor de
MIC pelo tempo necessário durante os intervalos entre
as administrações. (Modificado de Craig7) Atenção Farmacêutica na
Antibioticoterapia
farmacêutico responsável pela antibioticoterapia atende diariamente o laboratório, juntamente com o serviço de doenças
infecciosas e o Diretor do Laboratório de Microbiologia. A partir
dessas interações, o farmacêutico fica ciente de todos os exames
e antibióticos que estão sendo disponibilizados e o diretor do
laboratório e os tecnólogos fornecem à farmácia todas as informações importantes referentes aos antibióticos. Por exemplo,
culturas positivas de fluidos estéreis, como hemoculturas, são
analisadas diariamente com a equipe farmacêutica para que eles
possam supervisionar melhor a terapia empírica. Além disso, a
suspeita da presença de microrganismos patogênicos incomuns
ou pouco frequentes é informada por telefone ao far-macêutico
responsável pela antibioticoterapia, mesmo que a informação
definitiva não esteja disponível antes de um dia ou mais. O relacionamento desenvolvido durante as visitas diárias ao laboratório
resultou em uma comunicação frequente e fácil com a farmácia.
Esta interação é similar à que acontece entre os laboratórios e os
profissionais do controle de infecções. O advento de programas
de computador que comparam relatórios de microbiologia com os
dados referentes aos antibióticos usados pela farmácia é um
passo importante, mas é aprimorado pela comunicação direta. A
terapia rápida e adequada é essencial para um bom atendimento
médico. Os dados preliminares incluídos nos relatórios de microbiologia podem ser confusos. A interpretação adequada das
informações preliminares e das descobertas incomuns é a meta
da comunicação e a razão para a sinergia entre Microbiologia e
Farmácia. Os casos descritos a seguir ilustram interações importantes entre o laboratório e o farmacêutico responsável pela
antibioticoterapia.
10
Máximo
O valor da MIC, embora seja o fator mais
importante para determinar suscetibili-dade a
antibióticos, não é a única consideração a ser feita
na hora de escolher um antibiótico e sua dosagem.
AUC24
AUC24
MIC
AUC
5
MIC
Os farmacêuticos responsáveis pela antibioticoterapia de vários
hospitais são capazes de integrar parâmetros farmacocinéticos e
farmacodinâmicos para otimizar a antibioticoterapia de pacientes
gravemente doentes. Uma abordagem é calcular a Área Sob a
Curva da Concentração Inibitória (AUIC), que combina o poder
bactericida dependente de concentração e o poder bactericida
dependente de tempo. A AUIC representa a concentração sérica
total de antibiótico de um paciente durante um período de 24
horas, dividida pela MIC para o agente patogênico do mesmo
paciente. Ao incluir a quantidade total de antibiótico, o cálculo
engloba tanto os mecanismos bactericidas dependentes de
concentração (por exemplo, concentrações máximas com meiasvidas curtas) quanto os mecanismos dependentes de tempo (por
exemplo, concentrações mínimas com meias-vidas longas).
A Figura 4 ilustra os cálculos de AUIC.
Nós, no laboratório, agora reconhecemos que o valor da MIC,
embora seja o fator mais importante para determinar sensibilidade
a antibióticos, não é a única consideração a ser feita na hora de
escolher um antibiótico e sua dosagem. A contínua e rápida
comunicação, às vezes imediata, requer uma interação organizada
entre o farmacêutico e o laboratório. Em nossa instituição, o
Mínimo
0
0
2 4 6
8 10
Tempo (h)
O cálculo da AUIC de um período de 24 horas é usado para
determinar a dosagem de antibióticos que têm efeitos
bactericidas de farmacodinâmica concentração e tempodependentes. Os valores da AUIC de um período de 24
horas é a soma das AUCs (do instante “0”ao “máximo” ao
“mínimo”) para todas as doses administradas durante este
período de 24 horas, dividido pelo valor de MIC do
patógeno em questão. Um intervalo de 8 horas entre as
doses está ilustrado na figura. A AUIC de 24 horas
incorpora as AUCs de todos os 3 intervalos de um dia. O
uso do valor de MIC específico relacionado com o ponto
limite (breakpoint) terapêutico possibilita a
individualização da dosagem para cada situação clínica
específica. Observe que quanto maior o valor da MIC
menor será o valor da AUIC. (Adaptado de Schentag et al8)
Jornal MicroFocus 4
Caso 1
Paciente ME, sexo feminino, 67 anos, histórico médico de
hiperlipidemia e Doença do Refluxo Gastroesofágico
(Gastroesophageal Reflux Disease - GERD) foi examinada na
unidade de emergência apresentando queixas de febre com início
repentino, calafrios, tremores e tosse. Sua filha declara que a
paciente estava em condições normais de saúde antes de dar
entrada no hospital. Não houve contato recente com amigos ou
parentes doentes e nenhuma viagem significativa, além de visitas
aos netos. Os sinais vitais importantes registrados na emergência
incluíram a temperatura de 38,8°C e uma saturação de oxigênio
de 93%, enquanto recebia 2 litros de oxigênio por hora através de
um cateter nasal.
A interpretação adequada das informações preliminares e das descobertas incomuns é a meta da
comunicação e a razão para a sinergia entre
Microbiologia e Farmácia.
A contagem dos leucócitos foi 15,7 x 103 por mm3, com
predominância de neutrófilos e 12% de bastonetes. A
interpretação do raio-x de tórax mostrou infiltração nos lobos
direito, central e superior. A paciente não tinha conhecimento
de nenhum tipo de alergia a medicamentos e, na ocasião de sua
admissão no setor de emergência, não estava fazendo uso de
medicamentos que pudessem interferir na escolha de antibióticos
usuais. Sua creatinina sérica era 1,0 mg/dL, com uma depuração
de creatinina estimada em 60 mL/min. Escarro e sangue foram
coletados e enviados ao Laboratório de Microbiologia. A paciente
foi internada em uma ala de clínica geral, com diagnóstico de
pneumonia adquirida na comunidade e a antibioticoterapia foi
iniciada com levofloxacina 500 mg IV diariamente.
A Microscopia direta de esfregaço de escarro, corado pelo método
de Gram (Figura 5) mostrou “menos de 25 células epiteliais
escamosas por campo (objetiva: 10X), 3+ células
Polimorfonucleares, 4+ cocos Gram-positivos em pares e em
cadeias”. No dia seguinte, foi detectado Streptococcus
pneumoniae na cultura do escarro.
!
O Farmacêutico responsável pela antibioticoterapia analisou o
tratamento empírico da paciente, revisou a lâmina corada pelo
método de Gram e avaliou o caso junto com o Diretor do
Laboratório de Microbiologia, concluindo que a dose diária de
levofloxacina 500 mg não era adequada. O farmacêutico
recomendou que a dose fosse aumentada para 750 mg por dia.
As diretrizes atuais da Infectious Diseases Society of America e da
American Thoracic Society recomendam a antibioticoterapia
inicial com um antibiótico betalactâmico mais um macrolídeo ou
uma fluoroquinolona respiratória9. Se a levofloxacina escolhida é
a fluoroquinolona respiratória, a recomendação da dose diária em
um paciente com função renal normal, é 750 mg. Por que a
dosagem da levofloxacina foi aumentada?
O indicador do potencial antimicrobiano da levofloxacina e outras
fluoroquinolonas é a Área sob a Concentração Inibitória (AUIC)10.
Para S. pneumoniae uma AUIC superior a 30 a 35 em alguns casos
e 40 em outros está associada a resultados bem-sucedidos11. A S.
pneumoniae do Caso 1 obteve uma Concentração Inibitória
Mínima (MIC) para levofloxacina de 1 µg/mL. O ponto limite
terapêutico para levofloxacina e S. pneumoniae é de 2 µg/mL
(Clinical Laboratory Standards Institute - CLSI). O isolado mostrouse sensível à levofloxacina. A dose de 500 mg/dia de levofloxacina
reduz a AUIC para 35 (usando a concentração de droga livre e um
MIC de 1 µg/mL). Isto é menos do que se deseja. Por outro lado, a
dose de 750 mg/dia gera uma AUIC de 71, claramente ultrapassando o mínimo recomendado. Uma consideração final é o acúmulo
de droga e a toxicidade com uma dose maior. Uma depuração de
creatinina estimada em 60 mL/min sugere que a paciente deve
expelir a droga sem efeitos colaterais. Com a dose otimizada, a
paciente deve apresentar erradicação do microrganismo e cura
clínica. Uma vacina pneumocócica foi solicitada antes da alta.
Caso 2
Quando “sensível”, a tobramicina é sempre mais ativa do que a gentamicina. O uso da tobramicina ou
da gentamicina garante uma concentração máxima de mais de 5 μg/mL. A tobramicina sozinha garante um máximo da taxa de MIC de pelo menos 10.
Uma mulher de 39 anos foi internada diretamente da clínica onde
passava por uma consulta devido a uma febre. A paciente recebeu
quimioterapia para meduloblastoma (um tumor cerebral maligno)
há uma semana. Ela não apresentava outras queixas. Seus exames
estavam normais, exceto pela temperatura de 38,6°C, uma contagem
de leucócitos periféricos de 0,4 x 103 por mm3 (45% de neutrófilos
segmentados; 17% de bastonetes; contagem absoluta de neutrófilos
de 248). Um raio-x do tórax foi interpretado como negativo e seu
acesso (cateter port-a-cath) não apresentava eritemas ou sensibilidade.
A paciente foi tratada empiricamente com ceftazidima, de acordo com
as diretrizes da Infectious Diseases Society of America para terapia
empírica em pacientes com neutropenia febril12. Amostras de sangue e
Leucócitos polimorfonucleares e cocos Gram-positivos
urina foram coletadas e enviadas para o laboratório, com um pedido
em pares e em cadeias curtas sugerem um estreptococo.
de cultura bacteriana. Mais tarde naquela noite, o Laboratório de
O predomínio desta morfologia em uma amostra de
Microbiologia relatou um resultado positivo para a hemocultura que
escarro sugere alta probabilidade de ser pneumococo.
continha um bacilo Gram-negativo no frasco para hemocultura
aeróbica (Figura 6). O médico da paciente foi notificado e a
antibioticoterapia foi ampliada com a inclusão de gentamicina
Uma consideração final para uma dosagem além 2mg/kg a cada 8 horas. Na manhã seguinte, o Farmacêutico de
Doenças Infecciosas analisou o esfregaço da hemocultura corado
da recomendada é o acúmulo de medicamento pelo método de Gram junto com o microbiologista. Com base nessa
e a toxicidade com a dose maior.
discussão, recomendou-se trocar gentamicina por tobramicina.
Esfregaço de escarro, corado pelo método de Gram
Jornal MicroFocus 5
Caso 3
Esfregaço da Hemocultura Positiva, corada pelo
Método de Gram
Um homem de 74 anos com histórico médico de doença arterial
coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, hiperlipidemia e
doença renal crônica (que exige hemodiálise) foi transportado
pelo Serviço Médico de Emergência para a Unidade de
Emergência do hospital depois de queixas de falta de ar e febre
após o jantar. Ele também descreveu uma secreção purulenta
escorrendo pelo cateter da diálise (veja o esfregaço colorado pelo
método de Gram na Figura 7). O paciente foi examinado; estava
com 38,1°C, uma contagem de leucócitos periféricos de 12,4 x
103 por mm3 e creatinina sérica de 5,3 mg/dL. O raio-x de tórax
mostrou derrame pleural bilateral e cardiomegalia, consistentes
com e sem alteração comparada com exames anteriores. Foi
colhido sangue para cultura e enviado para a Microbiologia junto
com o cateter da hemodiálise, que foi removido. O paciente foi
tratado empiricamente com vanco-micina e ceftazidima por
suspeita de infecção da corrente sanguínea relacionada ao
cateter.
Na manhã seguinte a hemocultura apresentava resultado positivo
e exibia cocos Gram-positivos agrupados. Quatro horas mais
tarde, o Farmacêutico responsável pela terapia antimicro-biana foi
avisado pelo Laboratório Molecular de que o isolado da
hemocultura era femA positivo e mecA negativo, pelo teste de
Reação em Cadeia da Polimerase (Polymerase Chain Reaction –
PCR). Neste momento, o isolado foi identificado como
Staphylococcus aureus sensível à meticilina, apesar do fato de
que nenhuma colônia havia aparecido no meio de subcultura.
Com base nesses resultados, o médico do paciente foi avisado e a
antibioticoterapia foi alterada para nafcilina. Os resultados da
cultura e da suscetibilidade da secreção da ponta do cateter foram
disponibilizados dois dias depois e reportados como “acima de 15
colônias de S. aureus”, sensíveis à nafcilina.
Bacilos Gram-negativos que são mais finos do que os
bacilos gram-negativo do tipo entérico. Células de
Pseudomonas aeruginosa geralmente possuem metade
da espessura das células de Escherichia coli e outras
enterobactérias.
Antibióticos aminoglicosídeos atuam contra muitas bactérias
Gram-negativas aeróbias e facultativas e algumas Gram-positivas.
Eles apresentam atividade bactericida dependente da
concentração13. A resposta clínica favorável ao tratamento com
um aminoglicosídeo está associada com o ponto máximo da taxa
da MIC de no mínimo 1014. Além disso, um estudo clínico em
pacientes com bacteremia por bactérias Gram-negativas mostrou
que a probabilidade de morte é menor quando a concentração
máxima no plasma, atingida até uma hora depois do início da
infusão, for de mais de 5 μg/mL de gentamicina ou tobramicina15.
O bacilo Gram-negativo foi identificado como P. aeruginosa, com
os seguintes resultados para o teste de suscetibilidade a
antibióticos: MIC da gentamicina = 2,0 μg/mL interpretado como
“sensível”, e MIC da tobramicina = 0,5 μg/mL interpretado como
“sensível”. A descoberta de que a MIC da tobramicina foi menor
do que a da gentamicina para o P. aeruginosa é normal. Quando
“sensível”, a tobramicina é sempre mais ativa do que a
gentamicina. Se a concentração sérica máxima nesta paciente foi
de 6 a 8 μg/mL, como esperado com estes antibióticos, o máximo
da taxa de MIC com a gentamicina estaria entre 3 e 4, e com a
tobramicina entre 12 e 16. O uso da tobramicina ou da
gentamicina garante uma concentração máxima de mais de 5 μg/
mL. A tobramicina sozinha garante um máximo da taxa de MIC de
pelo menos 10. Portanto, o farmacêutico, usando os dados do
Laboratório de Microbiologia e princípios farmacocinéticos e
farmacodinâmicos, recomendou a troca para tobramicina.
Esfregaço de Material Purulento Colhido ao Redor do
Cateter de Diálise, corado pelo método de Gram
!
Leucócitos polimorfonucleares e cocos Gram-positivos
agrupados sugerem Estafilococos.
Jornal MicroFocus 6
O teste molecular usando o método PCR pode detectar
rapidamente genes exclusivos de S. aureus, como o femA e o
mecA, que é responsável pela resistência à meticilina em todas
as espécies de Estafilococos. O exame direto do caldo da
hemocultura positiva mostrando cocos Gram-positivos fornece
identificação definitiva e o status de suscetibilidade à meticilina
em uma questão de horas, permitindo a antibioticoterapia
direcionada (tratamento direcionado a um agente patogênico
específico) pouco tempo após o resultado positivo da cultura.
Sendo que, testes que usam métodos convencionais fornecem
resultados no mínimo 48 horas após o resultado positivo da
cultura. Além disso, testes de suscetibilidade baseados no método
PCR fornecem ao paciente um antibiótico mais eficaz. Estudos
mostram que penicilinas antiestafilocócicas, como a nafcilina
ou a oxacilina, são superiores à vancomicina no tratamento
de infecções devido ao S. aureus sensível à meticilina, pois são
bactericidas que agem mais rapidamente.
!
Referências:
1. Wheat PF. History and development of antimicrobial
susceptibility testing methodology. J Antimicrob Chemother.
2001;48(suppl):1-4.
2. Turnidge J, Paterson DL. Setting and revising antibacterial
susceptibility breakpoints. Clin Microbiol Rev. 2007;20:391-408.
3. Jorgensen JH, Ferraro MJ. Antimicrobial susceptibility testing:
general principles and contemporary practices. Clin Infect Dis.
1998;26:973-980.
4. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance
standards for antimicrobial disk susceptibility tests. CLSI. 2006;
Approved Standard M2-A9.
5. Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for
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aerobically. CLSI. 2006; Approved Standard M7-A6.
6. Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: a
review. Scand J Infect Dis. 1990;74(suppl): 63-70.
7. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters:
rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis.
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8. Schentag JJ, Strenkoski-Nix LC, Nix DE, et al. Pharmacodynamic
interactions of antibiotics alone and in combination. Clin Infect
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9. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America and American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44:27-72.
10. Lode H, Borner K, Koeppe P. Pharmacodynamics of fluoroquinolones. Clin Infect Dis.1998;27:33-39.
11. Ambrose PG, Grasela DM, Grasela TH, et al. Pharmacodynamics of fluoroquinolones against Streptococcus pneumoniae in
patients with community-acquired respiratory tract infections.
Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2793-2797.
12. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP. 2002 Guidelines for the
use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer.
Clin Infect Dis. 2002;34:730-751.
Os doutores Suseno e Thomson avaliam casos da rotina do laboratório.
Comentários em Resumo
Quando falamos de antibiogramas, há muito mais o que saber do
que resultado de MIC! É preciso compreender a farmacocinética e
o conceito de ponto limite terapêutico para interpretar
corretamente os resultados da MIC, e é preciso aprender os
princípios da farmacodinâmica para entender o como e o porquê
dos antibióticos não eliminarem as bactérias da mesma forma. A
interação do Laboratório com o Farmacêutico responsável pela
antibioticoterapia aprimora a escolha do antibiótico e sua
dosagem, além de reduzir o tempo para uma terapia apropriada.
Para que haja uma comunicação mais eficaz, o Farmacêutico deve
visitar o Laboratório de Microbiologia todos os dias e ser
informado sobre os resultados de suscetibilidade a antibióticos
importantes ou incomuns. Embora a MIC convencional e os testes
de difusão em disco tenham atendido bem os laboratórios e
pacientes por mais de 40 anos, novos métodos moleculares mais
precisos, rápidos e aprovados pela FDA estarão cada vez mais
disponíveis no futuro. Mantenha-se informado.
13. Lacy MK, Nicolau DP, Nightingale CH, et al. The pharmacodynamics of aminoglycosides. Clin Infect Dis. 1998;27:23-27.
14. Moore RD, Lietman PS, Smith CR. Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration
to minimal inhibitory concentration. J Infect Dis. 1987;155:93-99.
15. Moore RD, Smith CR, Lietman PS. The association of aminoglycoside plasma levels with mortality in patients with gram-negative bacteremia. J Infect Dis. 1984;149:443-448.
Jornal MicroFocus 7
Comentário: MICs, Farmacocinética/
Farmacodinâmica – Bases para
Seleção da Antibioticoterapia
A via pela qual o medicamento é administrado (oral, intramuscular, ou intravenosa) determinará a velocidade para atingir a corrente sanguínea.
A evolução e disseminação contínua da
resistência a antibióticos entre as bactérias e o aumento da variedade desse
tipo de medicamento representam um
desafio para a comunidade médica. Em
consequência, surgiram as equipes multidisciplinares para analisar e escolher a
terapia ideal para os casos de infecções
mais sérias. O médico é responsável
pela terapia, mas depende cada vez
mais da assistência do laboratório de
microbiologia e da farmácia.
Para entender melhor as considerações terapêu- ticas da antibioticoterapia, precisamos analisar todo o quadro dinâmico da doença e o que está
ocorrendo com o paciente tratado contra a infecção.
Os Drs. Thomson e Suseno explicam esse tipo de abordagem e
apresentam exemplos práticos da interação conjunta. Os
laboratoristas precisam conhecer todos os aspectos relacionados
com a antibioticoterapia e não apenas a suscetibilidade de
determinada bactéria a um antibiótico específico que é avaliada
no laboratório. Precisamos entender como utilizar os valores
de MIC obtidos in vitro para otimizar o tratamento do paciente.
Para total compreensão dos assuntos abordados no artigo dos
Drs. Thomson e Suseno, precisamos divulgar novos conceitos
para microbiologistas clínicos e técnicos de laboratório.
Frequentemente, limitamo-nos a considerar somente as
interações do tubo de ensaio de um isolado bacteriano e uma
série de concentrações de antibióticos. Para entender melhor
as considerações terapêuticas da antibioticoterapia, precisamos
analisar todo o quadro dinâmico da doença e o que está
ocorrendo com o paciente tratado contra a infecção.
Muitas são as variáveis no momento de selecionar um antibiótico
e sua dosagem. O MIC determinado in vitro é apenas o primeiro
passo. Outras questões precisam ser respondidas. Podemos
administrar um antibiótico visando obter concentrações superior
ao valor de MIC da bactéria no(s) local(is) anatômico(s)
infectado(s)? Em quanto a concentração de antibiótico pode
exceder a MIC? Por quanto tempo a concentração do
medicamento fica mais alta do que a MIC?
Para que a terapia seja bem-sucedida, as
propriedades farmacocinéticas devem possibilitar
que in vivo os níveis do medicamento sejam
superiores ao MIC.
A distribuição do antibiótico no organismo, assim como
a interação in vivo do medicamento com o agente etiológico da
infecção são as bases da farmacocinética e da farmacodinâmica.
O que acontece com o antibiótico depois que é administrado ao
paciente? A via pela qual o medicamento é administrado (oral,
intramuscular ou intravenosa) determinará a velocidade para
atingir a corrente sanguínea. Também é importante saber qual
a dose de medicamento que deve ser administrada. Os níveis
sanguíneos vão aumentar com doses mais altas. Por exemplo,
uma dose maior administrada via oral pode produzir um nível
sangüíneo mais baixo e levar mais tempo para atingir sua
concentração máxima no sangue do que dose menor
administrada intravenosamente.
Outro fator crítico é que o antibiótico não é distribuído
uniformemente pelo organismo (compartimentalização
fisiológica). Cada medicamento tem suas características
específicas que determinam em quais órgãos ou fluidos estarão
mais concentrados e quais partes do organismo não serão
atingidas pela droga (ex.: o medicamento pode atingir o SNC
ou ser bloqueado pela barreira hematoencefálica). Essas relações
entre o medicamento e sua distribuição pelo organismo são
referidas como propriedades farmacocinéticas do antibiótico.
As interações entre o antibiótico e o microrganismo nos vários
órgãos e fluidos do paciente são referidas como propriedades
farmacodinâmicas. Como a concentração do antibiótico interage
com o microrganismo? Nessa questão é que a MIC tem um papel
fundamental. Para que a terapia seja bem sucedida, as
propriedades farmacocinéticas devem possibilitar que in vivo os
níveis do medicamento sejam superiores ao valor de MIC. Porém,
quanto mais alto? Ou por quanto tempo estes níveis precisam
ficar acima da MIC? Esses são os fatores farmacodinâmicos que
devem ser considerados para otimização da antibioticoterapia.
Com algumas classes de antibióticos, por exemplo, os
aminoglicosídeos e as fluoroquinolonas (ex.: a gentamicina
e a ciprofloxacina, respectivamente), a principal característica
farmacodinâmica a ser realçada é a alta concentração de
medicamento acima da MIC no local da infecção (poder
bactericida dependente da concentração). A aplicação das
propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas resultou
numa alteração no esquema de administração de aminoglicosídeos. Ao invés de uma dose a cada 8 ou 12 horas, frequentemente, esses medicamentos são administrados apenas uma vez
ao dia, porém em uma dose maior, elevando a concentração de
medicamento no paciente e excedendo em grande quantidade a
MIC. Esse esquema funciona para antibióticos que têm poder
bactericida dependentes da concentração. Outros antibióticos
necessitam de outras condições farmacodinâmicas para manter
suas concentrações acima da MIC por muito tempo (poder
bactericida dependente de tempo), tais como os antibióticos
beta-lactâmicos (ex.: penicilina e cefalosporina).
A problemática de como a MIC e os fatores farmacocinéticos/
farmacodinâmicos e suas interações contribuem para o ponto
limite (breakpoint) terapêutico é claramente apresentada para os
profissionais da área no artigo principal nessa edição da
MicroFocus. Constatou-se que o tratamento eficaz com um
antibiótico depende da concentração atingida no local da
infecção e um resultado de MIC “sensível” deve ser menor que
essa concentração. Apesar de muitos fatores auxiliarem no
estabelecimento do ponto limite terapêutico eficaz, o conceito é
claro: a concentração de antibiótico no local da infecção deve
exceder a MIC. Isso não é uma cobertura completa em
farmacologia antimicrobiana, nem pretende ser. Queremos
apresentar aos profissionais da microbiologia a forma correta de
utilizar os valores de MIC e mostrar como esses dados podem
auxiliar médicos, laboratoristas e farmacêuticos.
Jornal MicroFocus 8
Uso de Painéis Convencionais
MicroScan (Overnight) em Testes
de Suscetibilidade a Antibióticos
para isolados de Pseudomonas
aeruginosa obtidos de Pacientes
com Fibrose Cística
Joseph M. Campos, PhD, DABMM, FAAM
Diretor do Laboratório de Microbiologia, do Laboratório
de Diagnóstico Molecular e de Informática Laboratorial
Children’s National Medical Center, Washington, D.C.
Informações Gerais
A Fibrose Cística (Cystic Fibrosis – CF) é uma doença humana
genética autossômica recessiva que afeta, na maioria das vezes, a
população de descendentes caucasianos da Europa. Desenvolve-se,
em diferentes graus de severidade, em indivíduos que carregam
uma ou mais mutações (das mais de 1.000 mutações identificadas)
no cromossomo responsável pela produção da Proteína Reguladora
da Condutância Transmembranar de Fibrose Cística (Cystic Fibrosis
Transmenbrane Conductance Regulator – CFTR). Essas mutações
geram uma série de problemas de saúde aos pacientes afetados,
podendo levar à infecção pulmonar crônica. A Pseudomonas
aeruginosa juntamente com o Staphylococcus aureus e membros
do complexo Burkholderia cepacia são as únicas espécies de
microrganismos claramente associadas com infecção pulmonar em
pacientes com FC. A P. aeruginosa tem a maior prevalência,
causando infecção pulmonar em 60% dos pacientes com FC de
todas as idades. Os isolados dos estágios iniciais da doença
apresentam colônias com morfologia “rugosa” ao passo que em
estágio mais tardios (após repetidos episódios de terapia com
antibióticos e após o desenvolvimento de resistência a vários
desses antimicrobianos) as bactérias podem produzir um polímero
polissacarídeo denominado alginato, que confere à colônia um
aspecto “mucóide”. O alginato funciona como um biofilme onde as
microcolônias incrustadas crescem - in vivo - protegidas da ação do
sistema imunológico. O crescimento em biofilme é refratário à
depuração mucociliar pulmonar e à fagocitose, além de apresentar
maior resistência aos antibióticos.
Contágio de um paciente para outro
O trato respiratório de pacientes com FC pode tornar-se
colonizado por P. aeruginosa a qualquer momento. Estudos
mostram que 70-80% dos pacientes com FC são infectados na
adolescência. O contágio inicial pode ser resultado do contato
social ou pode ser adquirido em um ambiente hospitalar, mas a
diversidade das cepas dos isolados sugere que a maior parte delas
vem de um ambiente não hospitalar. A transmissão de um
paciente para outro, quando ocorre, geralmente acontece após
um prolongado contato social entre irmãos ou amigos muito
próximos. O contágio torna-se mais efetivo com o contato direto
com as secreções do trato respiratório (por exemplo, pelo beijo),
com o contato indireto com essas secreções (por exemplo, a autoinoculação após tocar um objeto contaminado) ou pela inalação
de aerossóis provenientes da tosse ou espirro de uma pessoa
infectada ou deixados em equipamentos de terapia respiratória.
A limpeza e esterilização/desinfecção de equipamentos de terapia
respiratória reutilizáveis são essenciais para a prevenção do
contágio por P. aeruginosa.
Teste de Suscetibilidade a Antibióticos
Os procedimentos adotados para realização do Teste de
Suscetibilidade a Antibióticos para P. aeruginosa proveniente
de pacientes com FC geraram controvérsias. Algumas autoridades
da saúde acreditavam que qualquer método diferente da difusão
em ágar e da diluição em ágar poderia produzir resultados
subestimados da resistência bacteriana. Entretanto, um estudo
publicado por Saiman et al. (J Clin Microbiol 37:2987-91, 1999)
demonstrou que um método de microdiluição em caldo produziu
resultados comparáveis ao método de referência de diluição em
ágar. Um estudo interno desenvolvido pela Siemens Healthcare
Diagnostics, publicado no Boletim Técnico de Serviços 127a,
verificou que Painéis MicroScan® Convencionais (Overnight)
lidos tanto manualmente como no equipamento WalkAway®
produziram resultados compatíveis aos de métodos de referência
congelados que utilizavam microdiluição em caldo.
Testes de Cepas Mucóides
Como as suspensões (na turvação padronizada) de
microrganismos mucóides contém um número menor de
microrganismos que as suspensões de microrganismos não
mucóides, nosso laboratório estipulou um procedimento de
preparação da inoculação (abaixo descrito) para ser usado com
os painéis MicroScan, o que garante que o inóculo do teste de
suscetibilidade contenha a apropriada densidade de células.
Preparação do Inóculo para Microrganismos Mucóides
B1015-2 3mL de água de inóculo
B1015-7 25mL de água de inóculo com Pluronic®
Cepa Mucóide
1. Para este processo, você usará 3mL de água para fazer uma
suspensão (de microrganismo mucóide) cuja turvação deve
ser equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland.
2. Misture usando um Vórtex ou agite por inversão.
Cepa Rugosa
3. Transfira 100 μL da suspensão em 25 mL de Água de Inóculo
com Pluronic®.
4. Inverta umas 10 vezes e transfira para a bandeja, da mesma
forma como você faria usando uma solução Prompt®
Jornal MicroFocus 9
Registro de Resultados de Testes de
Suscetibilidade a Antibióticos
Espaço da
Assessoria Científica
Ao longo dos anos, os testes de suscetibilidade vêm detectando
mais resistência aos antibióticos em isolados de P. aeruginosa de
pacientes com Fibrose Cística que em isolados de P. aeruginosa
de pacientes sem FC. Além disso, entre os isolados de pacientes
com FC, encontramos maior resistência nas cepas “rugosas” que
nas “mucóides”. Esses comportamentos são observados tanto por
intermédio do uso do tradicional método de difusão em ágar
como pelo método de microdiluição em caldo da MicroScan,
usado atualmente. Por esses motivos, descrevemos em nossos
relatórios preliminares tanto os isolados de P. aeruginosa de
pacientes com FC que apresentam aspecto rugoso como os que
apresentam aspecto mucóide, orientando, assim, a antibioterapia
empírica. Em nosso antibiograma, fornecemos dados explícitos
sobre a P. aeruginosa, como mostra a tabela abaixo.
Esta seção apresenta casos interessantes para a área
de Microbiologia. Nesta edição, o caso selecionado foi enviado
pelo Dr. Pedro F. Del Peloso do Laboratório Richet, no Rio de
Janeiro, relatando a identificação de uma Klebsiella pneumoniae
produtora de Carbapenemase (KPC) e os métodos utilizados
na detecção.
Eficácia da Antibioterapia In Vivo
Produtora de KPC Isolada na
Cidade do Rio de Janeiro
Em contraste com a antibioterapia para infecções bacterianas
sistêmicas agudas, o objetivo do tratamento de pacientes com
CF é a melhora clínica e não a erradicação das bactérias dos
pulmões. A melhora clínica é obtida pela redução dos danos
à superfície epitelial interna dos pulmões relacionados com
a resposta imunológica, diminuindo a obstrução das vias aéreas
e melhorando a função pulmonar. Existem algumas evidências
de que as inflamações pulmonares aparecem cedo nas vidas
de pacientes com FC devido às propriedades intrínsecas do
epitélio pulmonar desses pacientes ou devido a uma resposta
exagerada à presença de microrganismos nos pulmões antes
da infecção por P. aeruginosa. A infecção subsequente por P.
aeruginosa pode, então, exacerbar a inflamação já existente.
Enquanto alguns dados disponibilizados comprovam os benefícios
da terapia antipseudomonas em pacientes com FC, um estudo
realizado por Smith et al. (Chest 123: 1495-1502, 2003
demonstrou que não existe uma relação significativa entre os
resultados dos testes de suscetibilidade a antibióticos, a resposta
sintomática à administração parenteral de antibióticos e uma
melhoria da função pulmonar.
Isolados de pacientes Isolados Mucóides de Isolados Rugosos de
Antibiótico
sem Fibrose Cística
pacientes com FC
pacientes com FC
I R S
I R S
I R S
Amicacina
5%
2%
93%
21%
31%
48%
11%
42%
47%
Cefepima
12%
12%
76%
17%
21%
62%
23%
34%
44%
Ceftazidima
6%
16%
77%
2%
14%
84%
6%
27%
66%
Ciprofloxacina
2%
3%
95%
13%
6%
81%
19%
27%
54%
Imipenem/
Cilastatina
6%
15%
79%
5%
7%
88%
10%
14%
76%
Piperacilina/
Tazobactam
0%
13%
87%
1%
12%
87%
0%
22%
78%
Ticarcilina/
Clavulanato
0%
20%
80%
1%
13%
86%
1%
26%
73%
Tobramicina
10%
10%
80% 10%
53%
4%
54%
43%
Dados a partir de 2006
36%
Para enviar um caso para publicação na MicroFocus, entre em
contato através do e-mail [email protected]
Relato de Klebsiella Pneumoniae
Introdução
O uso indiscriminado de antibióticos carbapenêmicos vem
proporcionando a seleção de microrganismos resistentes a
esses antibióticos, devido principalmente à produção de betalactamases denominadas carbapenemases, como metalo-betalactamases (MBL) e serina-beta-lactamases. Uma das
carbapenemases de crescente importância em enterobactérias
é a Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), uma betalactamase da classe A de Ambler, que hidrolisa todos os
antibióticos beta-lactâmicos.
Objetivo
Investigar o mecanismo de resistência aos carbapenêmicos
da linhagem Klebsiella pneumoniae RIO-1 isolada de paciente
internada no Hospital Samaritano do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Material e Métodos
A linhagem estudada foi isolada do sangue de uma paciente
com sepse, em pós-operatório tardio de hemicolectomia esquerda,
devido a colite isquêmica, com passado de infecção urinária de
repetição e doença de Alzheimer. Foi identificada por automação e
sua resistência aos carbapenêmicos foi investigada pela determinação da concentração inibitória mínima (CIM) por E-Test, utilizando imipenem, meropenem e ertapenem, como também pela
detecção fenotípica de carbapenemase pelo teste de Hodge
modificado, pelo teste do disco combinado para MBL e pela
amplificação, por PCR, de genes codificadores de carbapenemases.
Resultados e Discussão
Pelo sistema automatizado de identificação e teste de
sensibilidade, a bactéria apresentou sensibilidade somente aos
aminoglicosídeos e sulfametoxazol-trimetoprima, além da triagem
fenotípica positiva para produção de beta-lactamase de espectro
estendido (ESBL). As CIM obtidas foram > 32 mcg/mL, 8 mcg/mL
e > 32 mcg/mL para imipenem, meropenem e ertapenem
respectivamente. O teste de Hodge modificado foi positivo,
indicando a produção de carbapenemase; o teste do disco
combinado para MBL foi negativo e foi detectado, por PCR, gene
Jornal MicroFocus 10
blaKPC. O gene detectado e o ambiente genético no qual se localiza
serão melhor estudados por sequenciamento. A pesquisa
fenotípica de ESBL pode ter sido mascarada pela presença de KPC
que, como ESBL, também é inibição pelo ácido clavulânico.
Conclusão
O mecanismo responsável pela resistência aos carbapenêmicos na
K. pneumoniae RIO-1 foi a produção de carbapenemase KPC.
Autores
• Leonardo Neves de Andrade, Eduardo Carneiro Clímaco e Ana
Lúcia da Costa Darini, da Faculdade de Ciências Farmacêuticas
de Ribeirão Preto (USP);
• Pedro F. Del Peloso e Cassiana da Costa Leite,
do Laboratório Richet;
• Ronaldo Rozenbaum, do Hospital Samaritano.
Dados Laboratoriais
As hemoculturas de sangue periférico foram colhidas em três
frascos aeróbios e três anaeróbios do Equipamento BACTEC 9240
(BD - Becton, Dickinson and Company) e, após aproximadamente
18 horas de incubação, foram detectadas como positivas. As
amostras foram repicadas em Agar Sangue de carneiro
(Plastlabor®) e Agar Chocolate suplementado (Biomerieux) e foi
realizada pesquisa de Gram, o que revelou serem bastonetes
Gram-negativos.
Após 24 horas de incubação a 35,5oC, houve crescimento de
colônias de aspecto mucóide e com prova de oxidase em fita
negativa. A identificação bacteriana e o teste de sensibilidade
aos antimicrobianos foram realizados em equipamento
automatizado MicroScan Walkaway 96si - Siemens
com o painel NEG COMBO Panel Type 42.
A identificação e o teste de sensibilidade foram finalizados em 18
horas e a identificação final foi Klebsiella pneumoniae produtora
de ESBL (Beta-lactamase de espectro estendido) com
sensibilidade apenas aos aminoglicosídeos e a sulfatrimetoprim.
O painel NEG COMBO Panel Type 42 possui provas de
confirmação para bactérias produtoras de ESBL (Beta-lactamase
de espectro estendido), provas bioquímicas para identificação
bacteriana e teste de sensibilidade no mesmo painel.
Em função do resultado ter demonstrado resistência aos
carbapenems (Ertapenem e Imipenem) com MICs >4 mcg/ml e
>8 mcg/ml respectivamente, realizamos a confirmação do padrão
de resistência e das MICs por metodologia E-Test (AB BIODISK) e
por disco-difusão (Kirby-Bauer) com a inclusão de Meropenem.
Para a realização da metodologia E-Test seguimos a recomendação
do fabricante e no método disco-difusão utilizamos a metodologia
de Kirby-Bauer.
No método de disco-difusão foram utilizados Agar MuellerHinton (PlastLabor®) e discos de antibiótico Oxoid e os resultados
foram:
• Imipenem: Resistente com ausência de halo de inibição;
• Ertapenem: Resistente com ausência de halo de inibição;
• Meropenem: Intermediário com halo de 14 mm.
Na metodologia E-Test, foi utilizado Agar Mueller-Hinton
(PlastLabor®) e os resultados foram:
• Imipenem: Resistente com > 32 mcg/ml;
• Ertapenem: Resistente com > 32 mcg/ml;
• Meropenem: Intermediário com 8 mcg/ml.
Entrevista
Dr. Pedro F. Del Peloso, Laboratório Richet
MicroFocus: Por que o sistema MicroScan foi escolhido para o
setor de Microbiologia do Laboratório Richet?
Dr. Peloso: A escolha foi baseada na robustez do equipamento,
em sua sensibilidade e na especificidade dos resultados,
além da grande variedade de painéis de identificação e testes
de sensibilidade, sempre atualizados com o que há de mais
recente em antibióticos e com mais diluições para determinadas
interpretações de mecanismos de resistência bacteriana.
Por exemplo: teste de indução de resistência a clindamicina,
screening com cefoxitina para MRSA, vancomicina com diluições
a partir de 0.25 mcg/ml e tigeciclina.
MicroFocus: Atualmente o Laboratório encontra-se satisfeito com
o sistema?
Dr. Peloso: Sim, o sistema MicroScan atende plenamente às
nossas necessidades ambulatoriais e hospitalares, além de
estar totalmente integrado ao nosso Sistema de Informática
Laboratorial.
MicroFocus: Como a utilização dos painéis MicroScan contribuiu
para a triagem desta cepa produtora de KPC?
Dr. Peloso: Quando começaram a surgir os primeiros relatos de
isolados de Klebsiella pneumoniae produtoras de KPC, nossa
primeira atitude foi escolher um painel do MicroScan que tivesse
a droga Ertapenem disponível. Seguindo a recomendação dos
trabalhos publicados usando este antibiótico como marcador
(até então não havia sido publicado oficialmente o teste de
rastreamento pelo CLSI com carbapenem e o teste fenotípico
confirmatório: Teste de Hodge modificado - CLSI Janeiro de 2009)
e levando em consideração os benefícios de um carbapenem de
melhor custo, com vantagens posológicas e de bom espectro
para bastonetes gram-negativos multirresistentes (exceto para
Pseudomonas), conseguimos oferecer uma boa opção terapêutica
associada a um marcador de um novo mecanismo de resistência
bacteriana.
MicroFocus: A implantação de um novo painel contendo
diluições mais baixas de Carbapenêmicos (Ertapenen, Imipenen
e Meropenen com diluições de 1 μg/ml) poderia melhorar a
triagem de cepas produtoras de KPCs?
Dr. Pedro: Certamente. O CLSI preconiza que se use no
rastreamento de Carbapenemases do tipo KPC por microdiluição
em caldo diluição a partir de 1 mcg/ml, justamente para aumentar
a sensibilidade do teste. Com isso, resultados com crescimento
Jornal MicroFocus 11
acima dessas diluições devem ser direcionados para o teste
fenotípico confirmatório de Hodge modificado.
Dra. Bárbara Zimmer no Brasil
Na semana do dia 13 de outubro esteve no Brasil a Dra. Bárbara
Zimmer, Diretora Médica, Clínica e de Assuntos Estatísticos da
Siemens Healthcare Diagnostics, além de membro do Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI).
No dia 14, a Dra. Zimmer conduziu um workshop no laboratório
Hermes Pardini de Belo Horizonte, cliente Siemens, do qual
participaram mais de 60 pessoas. Com foco em detecção de
resistências, foram apresentadas as palestras “Utilizando o
sistema Alert Ex para detectar melhor as resistências (tendo
beta-lactamases gram-negativas como exemplo)” e “Utilizando
os guidelines do CLSI para detectar melhor as resistências”.
Dr. Pedro F. Del Peloso, Farmacêutico Bioquímico responsável pelo
Departamento de Microbiologia do Laboratório Richet, no Rio de Janeiro
Da esquerda para a direita: Diogo Oliveira, Chefe de Produtos
MicroScan; Dr. Eustáquio e Mireille, Microbiologistas do Hermes-Pardini;
Dra. Bárbara Zimmer; Patrícia, Microbiologista do Pardini; e José Moitas,
Representante de Vendas de Microbiologia para MG, RJ e ES.
Na semana do dia 5 de outubro, na Siemens São Paulo, aconteceu
o 1º Treinamento Avançado de Microbiologia para a equipe de
Assessoria Científica, com participação também da equipe de
vendas. Nos dois primeiros dias do evento as doutoras Carmen
Oplustil e Lorena Faro, da empresa Formato Clínico, realizaram
apresentações sobre processos no laboratório de microbiologia.
Em seguida Douglas Ferraz, assessor referência em microbiologia
da Siemens, forneceu treinamento científico nos sistemas LabPro e
Alert Ex e falou sobre novas drogas e testes que serão incluídos nos
novos painéis. No último dia do evento, o Chefe de Produtos Diogo
Oliveira discutiu a estratégia da Siemens para 2010, apresentando
os projetos a serem lançados ao longo do próximo ano.
O evento reuniu mais de 60 pessoas para debater resistências, um tema
sempre complexo.
Equipe Siemens de Microbiologia
Jornal MicroFocus 12
2º Fórum de Microbiologia Clínica
do Rio de Janeiro
25ª Edição do Congresso Brasileiro
de Microbiologia
No dia 16 de outubro foi realizado o 2º Fórum de Microbiologia
Clínica do Rio de Janeiro, organizado pela Siemens, em parceria
com a Plastlabor e o Laboratório Richet. O evento foi um
sucesso, tendo recebido mais de 140 pessoas que debateram
questões relacionadas à microbiologia durante todo o dia. Além
da Dra. Bárbara Zimmer, que ministrou palestra sobre o tema
“Staphylococcus aureus e Acinetobacter - Perspectivas de dois
patógenos bem-sucedidos”, também participou do fórum uma
No dia 16 de outubro foi realizado o 2º Fórum de Microbiologia
Clínica do Rio de Janeiro, organizado pela Siemens, em parceria
com a Plastlabor e o Laboratório Richet. O evento foi um
sucesso, tendo recebido mais de 140 pessoas que debateram
questões relacionadas à microbiologia durante todo o dia. Além
da Dra. Bárbara Zimmer, que ministrou palestra sobre o tema
“Staphylococcus aureus e Acinetobacter - Perspectivas de dois
patógenos bem-sucedidos”, também participou do fórum
uma equipe que dispensa apresentações, formada pelas doutoras
Carmen Oplustil, Elizabeth de Andrade Marques e Márcia Pinto
e os doutores Carlos Henrique Pessoa de Menezes e Silva,
Afonso Luis Barth e Paulo Murillo Neufeld.
Preparem-se: em 2010 tem mais!
De 8 a 12 de novembro foi realizado em Porto de Galinhas o
25º Congresso Brasileiro de Microbiologia. Na próxima edição
comentaremos os principais acontecimentos do Congresso,
assim como o Projeto Siemens Grandes Pesquisadores, lançado
no evento.
Jornal MicroFocus
Supervisão Hélio Kubatani – tel. (11) 3833-5547
Diogo Oliveira – tel. (11) 3833-5543
Editoração e Produção
2:d Comunicação e Design, tel.: (11) 3083-6380
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Dra. Bárbara Zimmer durante sua apresentação.
Dra. Carmen Oplustil fala sobre a simplificação de processos no
laboratório de Microbiologia.
Jornal MicroFocus 13