Qualidade CMA - Protocolos

Qualidade CMA - Protocolos
Elaborado em: 15/02/2015
Protocolo de abreviação de jejum CMA
O objetivo do jejum pré-operatório é minimizar o conteúdo de alimentos sólidos
e líquidos do estômago a fim de diminuir o risco e o grau de regurgitação do
conteúdo gástrico, prevenindo a aspiração pulmonar e suas consequências.
No entanto, a preocupação em reduzir o risco de aspiração pulmonar leva
muitas das vezes a um jejum prolongado de 12 até 18 horas, ou mais. Esta
conduta tem sido questionada. Assim, esta antiga orientação está sendo
substituída por períodos menores de jejum pré-operatório. Estudos recentes
indicam que o uso de uma solução líquida enriquecida com carboidrato
promove maior satisfação, menor irritabilidade, menor número de vômitos,
aumento do ph gástrico e especialmente uma menor resposta orgânica ao
estresse cirúrgico.
A Sociedade Americana de Anestesiologistas desenvolveu diretrizes para o
jejum pré-operatório. As recomendações são as seguintes:
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Para as gestantes, esta mesma sociedade recomenda que a ingestão moderada
de líquidos sem resíduos pode ser permitida para aquelas em trabalho de parto
não complicado. Nos casos em que há outro fator de risco associado, como
diabetes, obesidade mórbida e via aérea difícil, ou risco elevado para evolução
para parto cesariano, deve haver restrição líquida determinada caso a caso.
Com relação aos sólidos, propõe-se o período de 8 horas ou mais para
cesarianas
eletivas.
Abreviação do Jejum
O objetivo principal da abreviação do tempo de jejum é reduzir a resposta
inflamatória após o estresse e trauma cirúrgico. O jejum prolongado, entre
outras consequências, determina uma atuação fisiológica diminuída da insulina,
similar a uma resistência insulínica aumentada. Consequentemente, a oferta de
glicose aos tecidos fica prejudicada. A mobilização de gordura e proteína é
estimulada, levando ao balanço nitrogenado negativo. Este estado metabólico
contribui para o aumento das taxas de infecção e mortalidade.
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A oferta de nutrientes no pré-operatório (até 2 horas antes da cirurgia), mais
especificamente carboidratos, tem sido vista como um dos possíveis fatores
benéficos, com potencial de minimizar a resposta orgânica.
Estudos recentes mostraram que pacientes que receberam carboidratos, no
pré-operatório, tiveram menor resistência hepática à insulina e diminuição das
perdas de nitrogênio, do primeiro ao terceiro dia pós-operatório. Além disso,
houve melhor controle glicêmico, o que pode ser traduzido em menor risco de
complicações relacionadas à hiperglicemia. Por esse motivo, as recomendações
atuais propõem o uso de dieta líquida clarificada enriquecida com carboidrato
até 2 horas antes da cirurgia. Exceto para paciente obeso mórbido, com refluxo
gastroesofágico importante, gastroparesia funcional ou mau esvaziamento
gástrico e sub-oclusão ou obstrução intestinal.
Em uma
revisão sistemática da Cochrane, envolvendo 22 estudos,
evidenciou-se que a ingestão de líquidos no pré-operatório imediato (duas a
três horas antes da operação) é segura e não está relacionada com risco de
aspiração, regurgitação e de mortalidade em relação a pacientes sob protocolos
tradicionais de jejum. A ingestão líquida oral no pré-operatório foi considerada
benéfica para o paciente, evitando a desidratação e a sede. AguilarNascimento et al realizaram um estudo randomizado em pacientes submetidos
a colecistectomia comparando jejum tradicional com oferta de bebida com
carboidratos (CHO) duas horas antes da operação. Os resultados mostraram
que essa conduta foi segura e não se associava a complicações anestésicas.
Além disso, os pacientes do grupo CHO apresentaram menor ocorrência de
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complicações gastrintestinais, além de um dia a menos de internação pósoperatória comparado ao grupo controle. Um outro estudo do mesmo grupo
mostrou que em vídeo-colecistectomias, o jejum abreviado com CHO, 2 horas
antes da operação reduz a resistência insulínica e a resposta metabólica ao
trauma, favorecendo o paciente. Estudo publicado na revista brasileira de
anestesiologia sobre complicações relacionadas à abreviação do jejum para
duas horas não demonstrou complicações relacionadas, sendo a conduta
adequada e com benefício aos pacientes (Oliveira, 2009).
Protocolo de abreviação de jejum
Objetivo: proporcionar melhor conforto aos pacientes em pré-operatório,
impedindo as consequências deletérias do jejum prolongado
População alvo: Pacientes com cirurgia eletiva agendada para o período
vespertino ou noturno e que já se encontram internados no início da manhã e
com jejum estabelecido.
Critérios de exclusão: cirurgias de urgência e emergência, obesos mórbidos,
pacientes com fatores de risco para refluxo gastroesofágico e condições clínicas
que retardem o esvaziamento gástrico.
Fluxo de atendimento: Triagem de pacientes no início da manhã, pelo mapa
cirúrgico. Para pacientes já internados e em jejum, com cirurgias eletivas
agendadas para o período da tarde ou da noite será oferecido uma solução
padrão (Fresubin Jucy®) na quantidade de 200 mL a cada 3 horas e conforme
a necessidade e aceitação do paciente. Uma vez o paciente aceitando, será
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realizada a prescrição médica e o serviço de enfermagem/nutrição dispensará
este líquido de abreviação de jejum ao paciente em tempo hábil, respeitando
sempre o tempo limite de 4 horas antes da cirurgia.
Pós-operatório: Os pacientes serão avaliados quanto a satisfação e experiência,
além de toda e qualquer intercorrência deverá ser registrada e discutida
visando a melhora do protocolo.
Meta mensurável: Satisfação acima de 90% com a abreviação de jejum para os
pacientes elegíveis. Os benefícios metabólicos não podem ser mensurados, mas
o número de intercorrências relacionadas à abreviação de jejum deve ser 0.
Instrumento de medida: avaliação pós-operatória e livro de intercorrências.
Anestesiologista do préanestésico seleciona os
pacientes para o protocolo
mediante avaliação
Pacientes com cirurgias
agendadas para o período
vespertino/noturno e que
já se encontram internados
e de jejum.
avaliação pós-operatória de
todos os casos e registro de
intercorrências e satisfação
do paciente
análise crítica e melhora da
assistência.
Prescrição de solução
padrão para abreviação de
jejum até 4 horas antes da
cirurgia (200mL)
Fluxograma de atendimento para pacientes elegíveis para abreviação de jejum
pelo anestesiologista.
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Referencias:
Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent
preoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004423.
McLeod R, Fitzgerald W, Sarr M. Preoperative fasting for adults to prevent
perioperative complications.Can J Surg. 2005; 48(5):409-411.
Faria MSF, Aguilar-Nascimento JE, Dock-Nascimento DB, et al. Preoperative
fasting of 2 hours minimizes insulin resistance and organic response to trauma
after video-cholecystectomy: a randomized, controlled, clinical trial. World J
Surg, 2009; 33(6):1158-64.
Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomão A, Caporossi C, Silva RM, Cardoso EA,
Santos TP. Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de
um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia geral.
Rev Col Bras Cir. 2006;33(3):181-8.
OLIVEIRA, Kátia Gomes Bezerra de; BALSAN, Maiumy; OLIVEIRA, Sérgio de
Souza and AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo. A abreviação do jejum préoperatório para duas horas com carboidratos aumenta o risco anestésico?. Rev.
Bras. Anestesiol. [online]. 2009, vol.59, n.5 [cited 2015-02-26], pp. 577-584 .
Aguilar-Nascimento JE, Dock-Nascimento DB. Reducing preoperative fasting
time: A trend based on evidence. World J Gastrointest Surg. 2010;2(3):57-60.
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