Fisioterapia_2002 - Faculdade Montenegro

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.3, nº1 jan/fev 2002 - 1~64)
EDITORIAL
Crônica de uma dengue anunciada, Marco Antonio Guimarães da Silva ................................................... 3
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................... 4
ARTIGOS ORIGINAIS
Análise do efeito do laser de baixa potência (As-Ga-Al) no modelo de inflamação de edema
de pata em ratos, Regiane Albertini, Fernanda Ishida Correa, Wellington Ribeiro, José Carlos Cogo,
Edson Antunes, Simone Teixeira, Gilberto de Nucci, Hugo Caire Castro Faria Neto, Aimbire F.S.C.,
Renato Amaro Zângaro, Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins ............................................................................... 5
Fisioterapia prática
Parâmetros manipuláveis clinicamente na Estimulação Elétrica Neuromuscular,
Jamilson Simões Brasileiro, Carlos Eduardo dos Santos Castro, Nivaldo Antonio Parizotto .................. 16
Avaliação experimental subjetiva da propriocepção em indivíduos pós-lesão de
ligamento cruzado anterior submetidos ou não a procedimento de reconstrução ligamentar,
Eduardo Baltasar Francisco, Silvio Antonio Garbelotti Junior ..................................................................... 25
Avaliação da força de preensão palmar dos alunos de quarto e primeiro anos do curso de
fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, Laís Pelissoni Vicente, Andrea Lopes Gallinaro .... 30
Goniometria: sua prática e controvérsias, Marcos Antonio Tedeschi ............................................................ 36
Intervenção fisioterapêutica preventiva em alunos de 5ª a 8ª séries do colégio de aplicação da
Universidade Iguaçu, Luís Guilherme Barbosa, Tadeu de Oliveira Madeira,
Claudia da Costa Soares, Ivana P. Cardoso ........................................................................................................ 42
Ginástica Laborativa
Orientações
fisioterapêuticas motoras para pacientes portadores de Distrofia Muscular de Duchenne,
na fase I, Renata Calhes Franco de Moura, Márcia Cristina Bauer Cunha, Ana Paula Monteiro ............. 46
REVISÕES
Intervenção da educação física nos indivíduos com doença de Alzheimer,
Marcus Vinicius Simões da Silva Gomes ............................................................................................................. 53
NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ................................................................................................................................ 61
EVENTOS. ................................................................................................................................................................. 63
A Atlântica Editora está com novo telefone para atendimento aos
assinantes: (21) 2221-4164
O CDRom com a edição integral dos volumes 1 e 2 da Fisioterapia Brasil
será distribuido com a edição de março/abril de 2002
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. João Marinonio A. Carneiro (Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU - Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB – João Pessoa)
Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek – Brasília)
Grupo de assessores
Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro)
Dra. Albernice Ma de Oliveira Barreto (CREFITO1 – Recife)
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro)
Dr. José Euclides Poubel e Silva (CREFITO9 – Campo Grande)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro)
Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador)
Dr. José Roberto Prado Jr. (Rio de Janeiro)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná)
Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro)
Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro)
Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia)
Dr. Fernando A. de M. Prati (CREFITO5 – Porto Alegre)
Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo)
Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos)
Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro)
Dra. Regina Maria de Figuerôa (CREFITO2 - Rio de Janeiro)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro)
Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro)
Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro)
Dr. Hildeberto Lopes do Santos (CREFITO4 – Belo Horizonte)
Dr. Zenildo Gomes da Costa (CREFITO 3 – São Paulo)
Dr. Ivan Pinto Varela (CREFITO7 – Salvador)
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Revista Fisioterapia Brasil
Editor executivo
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Ilustração da capa: Karel Appel, Fear, 1952, óleo sobre tela, 116x89 cm, Coleção Stephane Janssen (EUA)
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
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Editorial
Crônica de uma dengue anunciada
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Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva
A epidemia de dengue, que assola alguns estados do Brasil e se manifesta mais
agressivamente no Estado do Rio de Janeiro, é o reflexo de uma vergonhosa e
deplorável omissão das autoridades públicas.
Por que podemos ver alguns erros que cometemos, mas não podemos suprimilos? Essa é a pergunta que P.D. Ouspensky (1878-1947), pensador russo que
manifestava em suas obras grande preocupação com os problemas relacionados
com a vida prática humana, tenta responder em O quarto Caminho.
Os responsáveis por esta calamidade sanitária deveriam ler esse livro; talvez ele
possa despertá-los para o seu papel. Caso contrario, no próximo verão, a epidemia
ganhará proporções inimagináveis. Afinal, os sintomas da doença vêm se revelando
cada vez mais assustadores; sua patogenia caracteriza-se por um quadro de
morbidade que acaba por afetar drasticamente a qualidade de vida do paciente,
podendo até mesmo causar a sua morte.
Enquanto na maior parte dos países chamados desenvolvidos a luta pela qualidade
de vida passou ser o núcleo das atenções na área da saúde, no Brasil do século
XXI, lutamos para sobreviver ao recrudescimento de doenças infecto-contagiosas,
epidemias, violência, etc. Este conjunto de desgraças, aliadas, constituirá uma
forte ameaça à melhoria dos índices de longevidade que conquistamos nas últimas
décadas.
É preciso que deixemos a hipocrisia de lado e tentemos definir um conceito de
estado de saúde e qualidade de vida que desejamos para a população. Para Bergner
(“The Sickness Impact Profile: conceptual formulation and methodology for the
development of a health status measure”, International Journal of Health Services
6:393-415), existem cinco dimensões, interconectas, do estado de saúde:
características herdadas ou genéticas, condição fisiológica ou anatômica, condição
funcional, condição mental e potencial de saúde do indivíduo. Alguns destes fatores
afetam diretamente o estado de saúde das pessoas, enquanto outros fatores o fazem
indiretamente. O grande desafio dos gestores da coisa pública seria promover
uma adaptação do modelo acima, circunstanciada a nossa real necessidade.
Que mostrem serviço, porque até o momento somos público assistente de um
colossal descaso.
* Editor científico de
Fisioterapia Brasil
Pós Doutorado na UFRJ
Professor de mestrado
recomendado pela CAPES
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
Resumos de trabalhos e congressos
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Gloria Maria Moraes Vianna
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Resumo da dissertação (Mestrado
em Morfologia), Orientador: Carlos
Alberto Mandarim de Lacerda,
Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ) - Instituto de
Biologia
Endereço: Av. Oliveira Botelho, 504
Alto, Teresópolis, 25250-001Rio de
Janeiro RJ, Tel/Fax: (21) 2642-3545,
Cel: 99975790, E-mail:
[email protected]
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Morfologia e estereologia das alterações precoces do
miocárdio devidas a inibição da síntese do óxido nítrico
Foram estudadas as alterações precoces do miocárdio em
Rattus norvegicus, variedade Wistar, submetidos a inibição da
síntese do óxido nítrico utilizando métodos de análise
morfológica e quantificação estereológica. Quatro grupos de 10
ratos adultos e normotensos foram estudados: controle 25 e 40
dias e L-NAME 25 e 40 dias. Os animais do grupo L-NAME
receberam diariamente 60mg/100ml (equivalente a 12 mg/
animal). Após o experimento, os corações foram pesados e
tecnicamente preparados para microscopia de luz. A pressão
arterial final e o peso cardíaco foram maiores nos grupos LNAME em relação aos seus controles. O peso cardíaco aumentou
de 0,6 para 0,9g (+50,0%) entre os grupos C25 e L25 e de 0,7 para
0,9g (+28,6%) entre os grupos C40 e L40 dias respectivamente, e
esta diferença foi significativa. O miocárdio dos animais LNAME apresentou fibrose perivascular e intersticial e hipertrofia
dos miócitos. A técnica de picro sirius (que é colágeno específico)
combinada à luz polarizada, permitiu observar o aumento de
colágeno cor vermelho alaranjado (provavelmente tipo I) e, em
menor quantidade, colágeno de cor verde (provavelmente do
tipo III). Comparando os grupos experimentais com seus
respectivos controles, a densidade de volume dos vasos
sangüíneos não apresentou diferenças aos 25 dias e diminuiu
aos 40 dias. A densidade de comprimento dos vasos sangüíneos
foi menor nos grupos L-NAME 25 e 40 dias. A densidade de área
dos miócitos foi menor nos dois grupos L-NAME, enquanto a
área transversa média dos miócitos foi maior nestes grupos,
sugerindo hipertrofia precoce dos miócitos. A densidade de área
dos vasos sangüíneos foi menor no grupo L-NAME 40 e não
sofreu alteração no grupo L-NAME 25. Estes resultados sugerem
que a inibição da síntese do óxido nítrico causa hipertrofia
ventricular esquerda que precede a fibrose miocárdica. Há perda
de miócito cardíaco com fibrose de substituição e as alterações
vasculares surgem precocemente nesse tipo de modelo de
hipertensão arterial e incluem fibrose perivascular e hipertrofia
da camada média.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
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Artigo original
Análise do efeito do laser de baixa potência (As-Ga-Al)
no modelo de inflamação de edema de pata em ratos
Effect of low power laser radiation on the rat paw edema
Regiane Albertini*, Fernanda Ishida Correa*, Wellington Ribeiro*, José Carlos Cogo*, Edson
Antunes**, Simone Teixeira**, Gilberto de Nucci**, Hugo Caire Castro Faria Neto***, Aimbire
F.S.C.*, Renato Amaro Zângaro*, Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins*
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*Laboratório de Farmacologia, IP&D, UNIVAP, **Departamento de Farmacologia, Faculdade de Ciências
Médicas UNICAMP, ***Departamento de Fisiologia e Farmacodinâmica, FIOCRUZ, Rio de Janeiro RJ
Palavras-chave:
Inflamação, laser,
carragenina,
diclofenaco sódico.
Resumo
A reação inflamatória representa um conjunto de reações locais
e gerais do organismo contra uma agressão, promovendo condições
ideais para a reparação do tecido lesado. Há poucos estudos relatando a eficiência do laser de baixa potência em seu efeito antiinflamatório. A proposta desse estudo foi investigar o efeito da terapia
com laser de baixa potência no processo inflamatório agudo, em
modelo clássico de edema de pata em ratos. O edema foi induzido
por injeção sub-plantar de carragenina, o volume da pata foi mensurado antes da indução do edema e após intervalos de 1 hora, num
total de 4 horas utilizando hidroplestimógrafo. A irradiação laser
baseou-se em diferentes protocolos para determinar densidade de
energia, período e taxa de repetição. Os resultados demonstraram
que a densidade de energia para obter o efeito antiinflamatório com
laser de As-Ga-Al é de 1 J/cm2 e 2,5 J/cm2, reduzindo o edema em
27% (P < 0,05) e 45,47% (P < 0,01), respectivamente. Em animais
adrenalectomizados o laser não foi capaz de inibir a formação do
edema. Conclusão: A densidade de energia de 2,5 J/cm2 produz
efeitos antiinflamatórios similares ao diclofenaco de sódio na dose
de 1 mg/kg. Nosso resultados sugerem que o mecanismo de ação da
irradiação laser de baixa potência parece ser devido ao estimulo do
eixo endócrino, mas estudos complementares são necessários para
confirmar essa hipótese.
Artigo recebido 23 de outubro de 2001; aprovado 15 de dezembro de 2001.
Endereço para correspondência: Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins, Universidade do Vale do Paraíba - IP&D,
Av. Shishima Hifumi, 2911 - Urbanova, 12244-000 São José dos Campos SP, Tel: (12) 3947-1087 Fax: (12) 3949-1008,
E-mail: [email protected]
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Key-words:
Inflammation, laser,
carrageenan,
sodium diclofenac.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Abstract
Background: The inflammatory reaction represents a group of local
and general reactions of the organism against an aggression, promoting ideal conditions for the repair of the cell. There are few studies
telling the efficiency of the laser of low potency and its anti-inflammatory effect. The purpose of presenting study was to investigate the effect of the therapy with Ga-Al-As semiconductor diode laser, in the acute
inflammatory process, using for this, the classic model of rat paw edema.
Methods: The edema was provoked by sub-plantar injection of carrageenan (1 mg/paw), the paw volume was measured before, and then
after, 1, 2, 3 and 4 hours the injection using a hydroplethysmometer
(Ugo Basile, Vareze, Italy). The laser irradiation was accomplished using different protocols to establish the densities of energy, period and
repetition rate.
Results: The densities of energy that produced anti-inflammatory
effect were 1 J/cm2 and 2,5 J/cm2, reducing 27 % (P < 0,05) and 45,47 %
(P < 0,01) respectively the edema. In adrenalectomized animals the laser was not able to inhibit the edema formation.
Conclusion: The density of energy of 2,5 J/cm2 produces anti-inflammatory effects similar to the effects of the sodium diclofenac in the
dose of 1 mg/kg. Our result suggest that the mechanism of action of
low power laser irradiation seems to be due to the stimulation of the
endocrine axis but further studies are necessary to clarify this hypothesis.
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Introdução
A reação inflamatória é o mecanismo fisiopatológico básico em resposta a diversas
doenças, sendo representada por um conjunto de reações locais e gerais do organismo. Ela
é composta por uma série de fenômenos complexos que se associam e se complementam
uns aos outros formando uma reação em cascata, que envolve uma interação complexa
entre células inflamatórias neutrófilos, linfócitos e monócitos/ macrófagos [1]. A resposta
inflamatória visa, em última instância, combater o agente agressor e eliminar produtos
resultantes da destruição celular, promovendo condições ideais para a reparação do tecido lesado.
O fato de a inflamação ser produzida por
diferentes irritantes e manter características
uniformes, levou a sugestão de que os sintomas são causados por mensageiros químicos
gerados no local da reação, e que são agora
conhecidos como mediadores químicos da inflamação. A reação que ocorre durante as
primeiras horas após a injúria é independente
da natureza (biológica, física e química) do
agente nocivo, sendo a resposta bastante similar, mesmo após uma grande variedade de
estímulos. Inicialmente, o agente agressor é
combatido por duas linhas de proteção, a defesa inata não induzida (ataque humoral sistema complemento e macrófagos residentes), mas, se o agente agressor não for combatido nessa etapa de defesa inicial, uma segunda via de resposta é induzida - a resposta inflamatória aguda ou defesa inata induzida, que
é iniciada com o aumento da permeabilidade
vascular e formação de edema [2]. O aumento
da permeabilidade promove extravasamento
de proteínas plasmáticas para o espaço intersticial que, somado ao aumento de pressão
hidrostática de filtração e pressão osmótica
intersticial, leva à formação de edema. Em
geral, as alterações do fluxo e do calibre vascular iniciam-se rapidamente após a agressão
e se desenvolvem em velocidades variáveis
que dependem da gravidade do agente irritante, das características do tecido afetado, da
espécie animal e da coexistência de estados
patológicos [3].
As prostaglandinas são mediadores infla-
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matórios que desempenham importantes papeis no processo inflamatório, e a interferência em sua síntese determina uma sensível
redução nas alterações proporcionadas pela
inflamação [4], visto que a inibição da síntese
de prostaglandinas é o mecanismo de ação de
muitos antiinflamatórios não-hormonais.
Utilizando técnicas farmacológicas, químicas, térmicas e mecânicas, entre outras, uma
série de trabalhos vem sendo publicada a respeito da utilização de recursos terapêuticos
físicos antiinflamatórios, como a estimulação
elétrica [5], ondas curtas [6], irradiação infravermelha [7], acupuntura e ultra-som terapêutico de baixa e média intensidade [8]. Diversos grupos incluem trabalhos realizados
com laser de baixa potência como alternativa
de tratamento antiinflamatório.
Vários trabalhos têm sido publicados para
melhorar o entendimento dos efeitos da terapia laser. Porém, apesar de todas as investigações realizadas e do importante uso clínico
do laser de baixa potência, a aceitação desta
terapia e os resultados obtidos são controversos [9,10].
O termo Laser é um acrônimo para Light
Amplification by emission of radiation (amplificação da luz pela emissão estimulada da
radiação). Embora Albert Einstein originalmente tenha delineado os princípios subjacentes à geração deste tipo de luz no início
deste século, foi somente em 1960 que Maiman [11] produziu o primeiro feixe de luz de laser, e, baseado neste protótipo, surgiram vários aparelhos. As características que diferem a
luz laser de uma lâmpada são: monocromaticidade, colimação e coerência.
A coerência é uma das propriedades da luz
laser, como citada acima, mas ao penetrar no
tecido, esta propriedade se perde nos
primeiros extratos da pele. Isto ocorre devido
à grande variedade de estruturas celulares que
compõe a pele [12]. Segundo esses autores,
apesar da perda da coerência da radiação do
Laser de Baixa Potência (LBP) no interior dos
tecidos, esta é absorvida pelas células gerando alterações no seu metabolismo tanto em
tecidos superficiais como profundos [13]. O
efeito de estimulação com LBP depende do
comprimento de onda, da dose e da intensidade da luz utilizada na irradiação [14].
8
O presente trabalho teve como objetivo geral investigar o efeito da terapia com laser de
diodo (AS-GA-Al) no processo inflamatório
agudo, utilizando para isto o modelo clássicos
de edema de pata em ratos.
Materiais e métodos
Modelo experimental de edema de patas em
ratos
Foram utilizados ratos Wistar machos pesando entre 150 e 200 g, com livre acesso a
água e ração provenientes do Biotério da Central da Universidade de Campinas (UNICAMP). Os ratos foram randomizados e divididos em grupos de 5 a 6 animais.
O edema foi induzido através de uma injeção subplantar de carragenina 1mg/pata [15]
(carrageenan - Sigmal Chemical) ou 48/80,
na pata esquerda, sob leve anestesia com halotano. O volume total injetado foi sempre de
0,1 ml/pata. O volume da pata foi medido imediatamente antes da injeção, e após, a intervalos de uma (1) hora, num total de quatro (4)
horas, utilizando-se um hidropletismômetro
(modelo 7140, Ugo Basile, Italy).
Resumidamente: O método de avaliação de
o volume plantar de patas de ratos é baseado
no princípio clássico de Arquimedes, onde o
volume da pata é igual ao volume de água
deslocado após sua imersão em um dado recipiente. O edema de pata é calculado pela
diferença entre o volume inicial da pata (antes da injeção do agente inflamatório) e o volume a cada hora, durante um período de 04
horas. Os resultados serão expressos como
aumento do volume da pata (ml).
Protocolos experimentais
Protocolo 01 - Efeito da irradiação com LBP
em 03 densidades de energia
Os animais foram irradiados a cada 1h durante as 05 horas de experimentação, ou seja,
nos tempos 1h, após a injeção do estímulo, 2h
e 3h. A irradiação com laser foi realizada com
densidades de energia de 1, 2,5 e 5 J/cm2, incidindo o feixe de laser sobre 01 ponto na
região plantar da pata do rato, com tempo de
irradiação de 80 segundos.
Protocolo 02 - Comparação do efeito antiinflamatório do LBP a droga protótipo di-
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clofenaco sódico
O diclofenaco sódico foi administrado nas
doses de 1, 3 e 10 mg/kg, imediatamente após
a indução do edema e o grupo tratado com laser recebeu a irradiação como no protocolo 1
na densidade de energia de 2,5 J/cm2.
Protocolo 03 - Investigação do número de
irradiações no efeito antiinflamatório do LBP
- 02 irradiações por grupo
A irradiação do laser foi realizada com a
densidade de energia de 2,5J/cm2 determinada no protocolo 1, como sendo a ideal, e os
animais receberam somente duas sessões de
irradiação, como citado acima.
Protocolo 04 - 03 irradiações por grupo variando tempo inicial de aplicação
A irradiação do laser foi realizada com a
densidade de energia de 2,5J/cm2, alterando o
momento da irradiação como descrito abaixo.
Grupo 01 - Controle carragenina; Grupo 02
- carragenina + Laser (10 min, 1h e 2h após
estímulo); Grupo 03 - carragenina + Laser (1h,
2h e 3h após estímulo); Grupo 04 - carragenina + Laser (na hora, 1 h e 2h após estímulo).
Protocolo 05 - Efeito do LBP no Edema Induzido pelo composto 48/80 - Degranulador de
mastócitos
Grupo 01 - Controle 48/80; Grupo 02 - 48/80
+ Laser (1J/cm2); Grupo 03 - 48/80+ Laser (2,5
J/cm2); Grupo 04 - 48/80 + Laser (5 J/cm2); Grupo 05 (Sham) - receberam somente a irradiação com laser com intensidade de 2,5 J/cm2.
A irradiação do laser foi realizada com no protocolo 1.
Modelo experimental de adrenalectomia
Foram utilizados ratos Wistar machos pesando entre 150 e 200 g, com livre acesso a
água e ração. Os ratos foram randomizados e
divididos em grupos de 5 a 6 animais.
Procedimento cirúrgico
A cirurgia foi realizada para retirada da glândula adrenal. Esse procedimento teve por objetivo avaliar a participação da referida glândula no
mecanismo de ação do laser de baixa potência.
Os animais foram anestesiados intraperitonealmente com pentobarbital sódico 40 mg/
kg de peso do animal, em seguida tricotomizados na região das últimas costelas com finalidade de facilitar o acesso cirúrgico para a
retirada das glândulas. Após a retirada com-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
pleta das glândulas adrenais, os animais foram suturados com fio de algodão internamente e fio de sutura não absorvível externamente.
Os animais ficaram em repouso por 4 dias,
com livre acesso à ração e água salina. No quinto dia realizou-se o modelo experimental de
edema de pata.
Protocolo 06 - adrenalectomia
Controles: Grupo 01 - Carragenina; Grupo
02 - Carragenina + adrenalectomia; Grupo 03
- Sham (realizou-se o procedimento cirúrgico
sem a retirada das glândulas).
Tratados: Grupo 04 - Carragenina + laser
2,5 J/cm2; Grupo 05 - Carragenina + adrenalectomia + laser 2,5 J/cm2.
Os animais foram irradiados com no protocolo1.
Laser
O laser utilizado foi um Dermolaser® diodo, visível (650nm), CW, numa densidade de
energia de 1; 2,5 e 5 J/cm2 (potência do feixe:
250 mW, aplicação pontual, tempo de aplicação
80 segundos). Os animais irradiados receberam irradiação em 1 ponto, na região plantar
da pata inflamada.
Análise dos resultados
Os dados obtidos foram analisados estatisticamente pelo teste de análise de variância a
5% de probabilidade (ANOVA), e, quando da
necessidade de outro teste para determinação
da diferença encontrada, foi utilizado o teste
de Tukey, também à 5% de probabilidade.
Os resultados estão apresentados sob a forFig. 1 – Volume extravasamento (edema),
após período de 4 horas, dos animais
controle e tratados com três irradiações (1
J/cm2 , 2,5 J/cm2 e 5 J/cm2) na 1a, 2a e 3a
hora após indução do edema por
carragenina. Os valores estão
representados como média ± DP para 6
animais. *P < 0,05, **P < 0,01, ***P <
0,001 em relação ao controle.
9
ma de gráficos e tabelas, que foram escolhidos de acordo com a melhor representação
para cada tipo de experimento.
Resultados
Efeito antiinflamatório do LBP em edema
de pata
A análise do efeito antiinflamatório da terapia de laser de baixa potência baseou-se em
modelo clássico de inflamação de edema de
pata em ratos.
Primeiramente realizou-se 6 protocolos, no
modelo de edema de pata em ratos, para determinar a densidade de energia, o número de
irradiações necessárias e o momento ideal
para inicio da terapia, a fim de obter o efeito
antiinflamatório satisfatório.
Para a analise comparativa do efeito antiinflamatório do laser de baixa potência no edema de pata foi considerado o volume médio (6
animais) extravasado no período de 4 horas.
Observando a Fig.1, pode-se notar que a
dose 2,5 J/cm2 apresenta um efeito antiinflamatório que inicia-se após a primeira aplicação
do laser. Na segunda hora ocorreu uma
redução do edema de 47,76% em relação ao
grupo controle. O edema permanece sem
evolução (44,91% de inibição) na terceira hora,
e, ao final do experimento (quarta hora) a inibição do edema foi de 45,47% (P < 0,001), em
relação ao grupo controle. As densidades de
energia de 1 J/cm2 e 5 J/cm2 tiveram ao final
do experimento uma inibição do edema de
26,96% (P < 0,05) e 1,2%, respectivamente, em
relação ao grupo controle.
10
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Fig. 2 – Volume extravasamento
(edema),após período de 4 horas; dos
animais controle, tratados com três
irradiações (, 2,5 J/cm2 / 1a, 2a e 3a hora)
após indução do edema por carragenina
e tratados com diclofenaco de sódio
(1mg/kg, 3mg/kg, e 10mg/kg)
imediatamente após a indução do edema.
Os valores estão representados como
média ± DP para 6 animais. *P < 0,05,
**P < 0,01, ***P < 0,001 em relação ao
controle.
Fig. 3 – Volume extravasamento (edema),
após período de 4 horas; dos animais
controle e tratados com duas irradiações
(2,5 J/cm2) variando o inicio da terapia
após a indução do edema por
carragenina. Os valores estão
representados como média ± DP para 6
animais. *P < 0,05, **P < 0,01,
***P < 0,001 em relação ao controle.
Fig. 4 – Volume extravasamento
(edema),após período de 4 horas; dos
animais controle e tratados com três
irradiações (2,5 J/cm2) variando o inicio
da terapia sendo o edema induzido por
carragenina. Os valores estão
representados como média ± DP para 6
animais. *P < 0,05, **P < 0,01,
***P < 0,001 em relação ao controle.
Em relação à eficácia do laser como método
antiinflamatório, nota-se na figura 4.2 que seu
efeito é comparável ao diclofenaco sódico na
dose de 1 mg/kg. Nesta dose a inibição do edema foi de 47,19% (P < 0,01) e a inibição do laser 2,5 J/cm2, de 40,47% (P < 0,05). Para as doses de 3 mg/kg e 10 mg/kg tem-se uma inibição
do edema de 73,59% e 83,34% (P < 0,001), respectivamente, em relação ao grupo controle.
Nota-se na Fig.3 que a redução do edema
foi significativa com 2 aplicações, somente ao
final do experimento (na 4 horas), para as aplicações 10 min antes da indução do edema e 1
hora após a indução do edema quando se tem
uma inibição de 23,48% (P < 0,01); e para 1 e 2
horas após a indução do edema teve-se 16,18%
(P < 0,05). Nas aplicações realizadas na 2a e
3a hora após a indução do edema, a inibição
não foi significativa, inibindo 8,9 % (P > 0,05).
Na Fig. 4 observa-se que alterando-se o inicio
da terapia, temos resultados bastante distintos ou seja, para aplicação do laser imediata-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
11
Fig. 5 – Volume extravasamento
(edema),após período de 4 horas; dos
animais controle e tratados com três
irradiações (1 J/cm2 , 2,5 J/cm2 e 5 J/cm2)
na 1º, 2º e 3º hora após indução do
edema pelo composto 48/80. Os valores
estão representados como média ± DP
para 6 animais. *P < 0,05, **P < 0,01,
***P < 0,001 em relação ao controle.
Fig. 6 – Volume extravasamento
(edema),após período de 4 horas; dos
animais controle ( adrenalectomizados e
não-adrenalectomizados) e tratados com
2,5 J/cm2 irradiações na 1º, 2º e 3º hora
após indução do edema por carragenina.
Os valores estão representados como
média ± DP para 6 animais. *P < 0,05,
**P < 0,01, ***P < 0,001 em relação ao
controle.
mente à indução do edema temos efeito próinflamatório, a qual provoca aumento do edema de 31,96% (P < 0,05), em relação ao controle, se a aplicação é realizada 10 min (antes
da indução do edema), 1 e 2 horas (após a indução do edema) não se tem efeito significativo na redução do edema com inibição de
3,36%. Mas, se a aplicação do laser for iniciada 1 hora após a indução do edema temos
efeito antiinflamatório, ou seja, a redução do
edema é de 28,48% (P < 0,01).
Na Fig. 5 nota-se que o laser não teve ação
antiinflamatória no edema provocado por 48/
80, pois, os resultados não foram estatisti-camente significativos.
Na Fig. 6 podemos observar que os animais
que foram adrenalectomizados desenvolveram edema 13,13% menor que os animais controles não-adrenalectomizados. E também que
os animais adrenalectomizados tiveram a inibição do edema menor que os animais nãoadrenalectomizados, sendo a inibição de
26,64% (p < 0,01) e 31,21% (p < 0,001), respectivamente em relação ao controle não adrena-
lectomizado. Mas, se consideramos os animais
adrenalectomizados, os animais tratados com
laser não tiveram resultados significativos em
relação à inibição do edema.
Na Fig. 7 podemos confirmar a adrenalectomia realizada nos animais, constatamos que
os animais adrena-lectomizados têm a dosagem de cortisol inferior a 0,20 g % e os animais
não adrenalectomizados, 0,21 a 0,32 g.
Discussão
No presente trabalho, determinamos os
parâmetros de irradiação LBP no processo
inflamatório agudo, em ratos. Os efeitos do
laser de baixa potência (LBP) são baseados nos
mecanismos não térmicos [10], ou seja, a partir
da interação da luz com o tecido, promovendo
efeitos de biomodulação [10].
Muitos pesquisadores têm procurado entender o mecanismo ação dos LBP, bem como,
determinar o comprimento de onda, número
de aplicação, tempo de irradiação e densidade
de energia mais apropriados [16]. Tunér e
12
Hode [17] realizaram uma analise crítica dos
estudos da terapia LBP é concluíram que os
parâmetros para a irradiação são determinantes para validação da terapia.
A escolha do comprimento de onda está de
acordo com Kolari [18], que descreveu que a
radiação com laser de diodo Arseneto-GálioAluminio (As-Ga-Al) mostrou-se simples e segura por se tratar de um aparelho pequeno,
de fácil aplicação à pele, de baixo custo e ainda, pelo fato do aparelho fornecer um feixe de
luz com as características de monocromaticidade, coerência e colimação e dentro dos limites de sensibilidade de potência e densidade
de energia para promover efeitos biológicos
sem dano.
As reações atérmicas ocorrem com densidade de potência 0,1 - 10 w/cm2 e densidade
de energia 0,1 - 10 J/cm2 [19] e as aplicações
com objetivos clínicos devem estar na faixa
da 1-4 J/cm2 [10]. Dessa forma, o aparelho utilizado está dentro das especi-ficações com
densidade de potência de 0,625-6,25 mw/cm2 e
densidade de energia de 0,06 -37,5 J/cm2.
Nossos resultados demonstraram que o
LBP, no modelo de edema de pata induzido
por carragenina, possui efeitos antiinflamatórios quando utilizado com densidade de
energia 2,5 J/cm2, e irradiado por no mínimo
de 2 aplicações, a partir da 1a hora da indução
do edema. Contudo, se a terapia for repetida
por 3 vezes, temos resultados mais pronunciados, obtendo inibição de 50% no volume de
líquido extravasado. Esses resultados corroboram com estudos de Honmura et al. [20] que
analisaram o efeito terapêutico do LBP (AsFig. 7 – As colunas representam a
concentração de cortisol (mg%) presente
no sangue dos animais após a indução de
inflamação com carragenina. As colunas
carra (carragenina), C+ L (carragenina +
laser 2,5J/cm2) e Sham (animais operados
sem retirada da glândula adrenal)
representam os animais que não foram
adrenalectomizados, e as colunas C+ A
(carragenina + laser + adrenalectomia) e
C+A (carragenina + adrenalectomia), os
animais adrenalectomizados.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Ga-Al), em modelo inflamatório de edema de
pata induzido por carragenina utilizando num
total de 3 aplicações obtendo de 20 a 30% de
redução do edema. Além disso, quando trataram os animais com a mesma densidade de
energia, mas com apenas uma aplicação não
obteve redução do edema.
A respeito do mecanismo de ação do LBP
na redução do edema, alguns autores sugerem que os componentes celulares (fotorreceptores) podem absorver fotóns fornecidos
através da energia do LBP e acelerar a
produção de ATP fornecendo energia para
célula, que por sua vez podem modular a resposta inflamatória [21-24]. Vários estudos clínicos evidenciaram efeitos benéficos da laserterapia em patologias inflamatórias como bursites, tendinites, fasciite plantar e síndrome
do túnel do carpo.
Sabe-se que comprimentos de onda entre
600-700 nm (região visível) correspondem a
região do espectro eletromagnético que pode
ser absorvido no ciclo respiratório, e essa energia eletromagnética é absorvida por componentes (fotorreceptores) do ciclo respiratório
estimulando a cadeia respiratória, aumentando a produção de ATP mitocondrial [23].
Neste mesmo contexto, Wilden e Karthein
[23] relatam que a absorção da luz fornece energia à célula como as ligações químicas e cada
comprimento de onda corresponde a um tipo
de ligação química que resulta em diferentes
energias, sendo que na região do visível temos a energia das ligações iônicas ou seja,
3,2*10-19-6,4*10-19J.
Dessa forma, considerando que a absorção
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
de luz fornece às células energia e que essa
energia é absorvida pelo citocromo da mitocôndria então, a célula utiliza essa energia
no ciclo respiratório para produzir ATP. Estes
dados em conjunto estão de acordo com a nossa proposta que o mínimo de energia para catalisar as reações foi obtido com 2 aplicações
de laser e que 3 aplicações seriam o ideal pois,
com essa repetição tivemos uma redução do
edema de quase 50%.
Ainda assim, o tratamento conversador com
a terapia de LBP é indicado nas afecções inflamatórias como, bursites, tendinites, DORT,
fasciite plantar para minimizar a dor e sintomas inflamatórios (para revisão ver Huang
[24]). Ainda assim, o mecanismo de ação do
LBP na inflamação aguda ainda não está totalmente elucidado .
Campana et al. [25] quantificaram o nível
de fibrinogênio plasmático (FP) em modelo de
lesão tecidual induzida por laparotomia e tratada com LBP e diclofenaco de sódio. Nesse
modelo experimental os resultados mostraram
que o nível de FP que se encontrava aumentado no tecidos lesados retornaram a níveis
normais após o tratamento com LBP, sendo
que esse mesmo resultado ocorreu no tratamento com diclofenaco de sódio. Esses resultados sugerem que a resposta inflamatória pode
ser normalizada ou reduzida pela ação fotoquímica do LBP agindo como seletivo da enzima ciclooxigenase (COX) ou em nível superior
na cascata de produção de mediadores inflamatórios, visto que a redução do FP obtida com
LBP foi semelhante a do diclofenaco sódico.
Sattayut et al. [26] investigaram o efeito do
laser As-Ga-Al (820 nm) com densidade de
energia de 4 J/cm2 e 19 J/cm2 na produção de
PGE2 em culturas de células estimulada com
IL-I e obtiveram como resultado que a inibição
da síntese de PGE2 ocorreu com 19 J/cm2 sugerindo ser este o mecanismo analgésico para
as dores músculo-esqueléticas.
Campana et al. [27] avaliaram a inflamação
em modelo de artrite reumatóide, em ratos,
induzida por hidroxiapatita e tratada com LBP
(632,8 nm) com densidade de energia de 8 J/
cm2 no momento da irradiação, 24 e 48 horas
após o estimulo, e obtiveram como resultados
que o nível de FP, PGE2 plasmático e PGE2
sinovial estavam reduzidos em relação ao con-
13
trole. Entretanto, as lesões histológicas permaneceram sem diferenciação entres os grupos tratados e não tratados, sendo sugerido
que o LBP é capaz de inibir os efeitos quimiotáticos dos estágios iniciais da inflamação ou
podem interferir com os mediadores químicos assim inibir a COX/ COX2.
Tomados em conjuntos esses resultados
corroboram com os nossos que mostraram que
a terapia com LBP foi capaz de reduzir o edema induzido por carragenina como o diclofenaco sódico na dose de 1 mg/kg. Dessa forma, é
razoável sugerir que o mecanismo ação do
LBP pode estar interferindo na ativação da
COX, entretanto nota-se que existem divergências a respeito desse mecanismo.
De acordo com a Fig.5 evidenciamos que a
ação do LBP não reduz a degranulação dos
mastócitos pois, o laser foi incapaz de inibir o
edema provocado pelo composto de 48/80, que
é um irritante que tem a ação de degranular
mastócitos. Silveira & Lopes [28] realizaram
estudos onde observaram a comportamento de
mastócitos em duas áreas, sendo um área tratada com laser de baixa potência (Zona B) e a
outra área não tratada. Os resultados demonstraram que o número de mastócitos degranulados aumentou de maneira significativa no
zona B (laser) o que evidencia o fenômeno de
desgranulação total e completa dos grânulos
liberados.
Maillet [29] relata que a ação dos fótons
emitidos pela radiação do LBP atua na membrana celular de mastócitos, provocando a sua
ruptura, já que são células especialmente vulneráveis a qualquer tipo de estímulo [30].
Tendo vista os experimentos de Silveira e
Lopes [28] relatados acima cabe-nos discutir
sobre a diferença de resultados encontrada ao
analisarmos os resultados de edema de pata
em ratos.
Silveira e Lopes [28] relatam que a irradiação laser com 9 J/cm2 determina a desgranulação de mastócitos numa intensidade maior
do que em condições fisiológicas, o que favorece a ocorrência de alterações circulatórias
locais, em especial a vasodilatação e aumento
da permeabilidade vascular, este fato justifica no nosso experimento de edema de pata
termos encontrado maior volume com a irradiação de 5 J/cm2, e como a análise do efeito
14
antiinflamatório em pata de ratos, é baseado
no volume extravasado, temos então a falsa
idéia que a terapia com 5 J/cm2 não foi eficaz.
De acordo com os resultados descritos acima é razoável admitir as divergências no
padrão ótimo de densidade energia para terapia com LBP. Nossos resultados nos conduzem
a admitir que a melhor densidade de energia
é a de 2,5 J/cm2, visto que com essa densidade
de energia conseguimos reduzir o volume do
edema da pata do rato.
Outro mecanismo de ação que podemos
sugerir a partir dos resultados apresentados
na Fig. 6 é que o laser aumenta a liberação de
cortisol endógeno, uma vez que quando realizamos adrenalectomia e tratamento com LBP,
este foi incapaz de inibir a formação do edema. Apesar disso, ao dosar o cortisol, não conseguimos detectar diferenças na concentração
deste no sangue, mas este fato pode ter ocorrido porque o método utilizado para a dosagem não foi sensível para detectar a diferença.
Estes resultados sugerem fortemente que o
mecanismo de ação do efeito antiinflamatório
da Terapia com Laser de Baixa Potência parece
envolver um mecanismo endócrino de liberação de cortisol endógeno que estaria atuando na inibição da reação inflamatória. Esta
hipótese estaria de acordo com diversos trabalhos que atribuem os efeitos analgésicos do
LBP a liberação de endorfinas pelo hipotálamo, uma vez que começa a se delinear na literatura a possibilidade do LBP em atuar em
todo o eixo hipófise-hipotálamo-adrenal.
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16
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Artigo original
Parâmetros manipuláveis clinicamente na Estimulação
Elétrica Neuromuscular (EENM)
Clinically changeable parameters in the Neuromuscular
Electrical Stimulation (NMES)
Jamilson Simões Brasileiro*, Carlos Eduardo dos Santos Castro**, Nivaldo Antonio
Parizotto***
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*Fisioterapêuta, Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Mestre em Fisioterapia pela
Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR), **Fisioterapêuta, Professor da UFSCAR, Mestre em
Fisioterapia pela UFSCAR, ***Fisioterapêuta, Professor da UFSCAR, Doutor em Engenharia Elétrica pela
Universidade de Campinas (UNICAMP), Trabalho realizado na Universidade Federal de São Carlos - SP.
Palavras-chave:
fisioterapia, estimulação
elétrica, eletroterapia.
Resumo
A Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) é um recurso
bastante utilizado na prática fisioterapêutica, sendo aplicado atualmente em diversas condições clínicas. Particularmente nas últimas
duas décadas, houve uma grande expansão da EENM na fisioterapia, motivada basicamente por dois fatores: a popularização dos
aparelhos eletroterápicos e sua aplicação em músculos inervados.
Entretanto, as pesquisas que envolvem o uso da EENM ainda são
bastante controversas: além de uma grande diversidade nos procedimentos metodológicos, o uso de diferentes parâmetros de estimulação leva a conclusões conflitantes. Indiferente a isso, várias
formas de aparelhos eletroterápicos continuam a serem produzidos, muitas vezes de forma redundante. O conhecimento de todas
os parâmetros físicos disponíveis nestes geradores é indispensável
na aplicação deste recurso, já que, a partir desta manipulação, os
efeitos fisiológicos serão desencadeados. Assim, o presente artigo
se propõe a oferecer, aos usuários deste recurso, uma breve discussão sobre os principais parâmetros físicos manipuláveis nos
aparelhos elétricos.
Artigo recebido 15 de dezembro de 2001; aprovado em 15 de janeiro de 2002
Endereço para correspondência: Jamilson Simões Brasileiro, Laboratório de Eletrotermofototerapia Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, Via Washington Luiz, km 235, CP 676,
13565-905 - São Carlos SP, Tel: (016) 9111-0584/ 3361-7267, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Key-words:
Physical therapy,
electrical stimulation,
electrotherapy.
17
Abstract
The neuromuscular electrical stimulation (NMES) is a widely
used tool in physical therapy clinical practice. It is actually applied
in several clinical conditions. In the two past decades the NMES
had a great expansion in the application in physical therapy, induced by two factors: the popularization of electrical therapy machines and their application in innervated muscles. However, the
research in NMES is controversial: besides the diverseness in the
methodological procedures, the great variations in the electrical
parameters which can conduct to conflicting conclusions. Unconcernent with these reasons, several kinds of electrotherapy machines remain in the market, sometimes in a redundant way. The
knowledge of all the physical parameters displayed in these equipments is essential in the application of this therapeutic tool. It is
important to know how is the expected physiological response with
changes in the physical parameters. Thus, this paper offer to the
users of this electrical tool a concise discussion about the main
physical parameters that are changeable.
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Introdução
A Estimulação Elétrica Neuromuscular
(EENM) “é a ação de estímulos elétricos terapêuticos aplicados sobre o tecido muscular, através
do sistema nervoso periférico íntegro” [1]. Há
algum tempo, especialistas em Fisioterapia,
Medicina Desportiva e Fisiologia do Exercício
tem expressado o seu interesse na utilização
desses estímulos elétricos como coadjuvante dos
exercícios, na cura de enfermidades ou na melhora do condicionamento físico humano.
Particularmente nas últimas duas décadas,
o uso da EENM difundiu-se bastante entre a
comunidade científica e, contrariamente às
suas aplicações anteriores, seu uso passou a
incluir músculos inervados. Dois fatores contribuíram para isso: o primeiro foi a popularização dos geradores de corrente elétrica, e o
segundo foram os trabalhos do cientista russo Yakov Kots, que afirmava que a EENM seria capaz de produzir ganhos de força significativos em sujeitos saudáveis [2]. Embora es-
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tes estudos nunca tenham sido reproduzidos
no ocidente, o interesse pelo uso da EENM,
tanto em sujeitos sadios como em populações
de pacientes, foi renovado [3].
Atualmente, as pesquisas que envolvem o
uso da EENM são bastante controversas: além
de uma grande diversidade nos procedimentos metodológicos, o uso de diferentes
parâmetros de estimulação leva a conclusões
conflitantes. Alheio a tudo isso, várias formas
de geradores continuam a serem produzidos,
muitas vezes de forma redundante. Na verdade, isso só dificulta a tomada de decisão por
parte do fisioterapêuta sobre qual corrente e
que parâmetros usar, na aplicação em seus
pacientes.
Assim, o objetivo deste artigo é oferecer aos
fisioterapêutas, uma revisão objetiva, sobre os
principais parâmetros manipuláveis clinicamente, durante o uso da EENM. O nosso enfoque recairá sobre a aplicação deste recurso
no restabelecimento da performance muscular, considerando fatores tais como a força,
18
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
potência e resistência à fadiga. Desta forma,
outras aplicações clínicas da EENM, tais como
a recuperação funcional ou o restabelecimento de amplitude articular, poderão sofrer algumas alterações, em relação aos protocolos
propostos.
Parâmetros manipuláveis clinicamente na
EENM
As formas de onda
As correntes elétricas tem sido usadas como
proposta terapêutica há centenas de anos.
Hoje, com o surgimento de diversas formas
de ondas elétricas, vários tipos de geradores
também proliferaram. Como regra geral, o
desenvolvimento destes equipamentos costuma associá-los aos nomes dos seus inventores
ou mesmo de seus fabricantes, causando mais
confusão do que auxílio, na tomada de decisão
por parte do clínico.
Na verdade, todos eles são Estimuladores
Elétricos Transcutâneos e a maioria são também Estimuladores Elétricos Nervosos Transcutâneos (TENS), por serem aplicados
através da pele com o objetivo fisiológico de
excitar nervos periféricos. Portanto, qualquer
estimulador é essencialmente, uma unidade
de TENS, desde que utilize eletrodos de superfície e estimule nervos periféricos [2].
Kantor [4] condena a presença de redundantes tipos de onda e julga que não existe
necessidade para as múltiplas formas de estimulação encontradas hoje, pois esse fato
só complica o processo de decisão do clínico e
provavelmente
adiciona
um
custo
desnecessário para o estimulador.
De uma forma geral, as correntes usadas na
eletroterapia clínica contemporânea podem ser
divididas em três tipos: as contínuas, as alternadas e as pulsadas. A corrente contínua (também chamada de galvânica) é caracterizada por
um fluxo contínuo de partículas carregadas e
não é usada nos programas de EENM. A corrente alternada é um fluxo bidirecional contínuo de partículas carregadas. Os íons corporais
movem-se primeiro em uma direção e quando
o campo elétrico é revertido, eles movem-se
para suas posições originais. Esta forma de corrente é usada em várias aplicações terapêuti-
cas sendo que seu uso contemporâneo mais
comum, sob o aspecto clínico, é a corrente interferencial. A corrente pulsada é amplamente
utilizada na EENM, sendo definida como um
fluxo uni ou bidirecional de partículas carregadas que periodicamente são interrompidas, por
um período de tempo finito [3].
A corrente pulsada é caracterizada por uma
unidade elementar: o pulso elétrico. Um único pulso é definido como um evento elétrico
isolado, separado por um tempo finito do próximo evento [3]. Cada pulso normalmente dura
apenas uns poucos ms ou ms, seguidos então
por um intervalo interpulso. Pulsos elétricos
podem exibir formas diferentes e como conseqüência disso, vários nomes apareceram na
literatura ao longo dos anos, tais como a forma farádica, a exponencial, a senoidal, a quadrada e a triangular, dentre outras.
Além do formato do pulso, os tipos de corrente apresentam outra forma de classificação:
monofásica ou bifásica. Por definição,
monofásica indica que existe apenas uma fase
para cada pulso e, desta forma, o fluxo da corrente é unidirecional, sendo que a polaridade
de um eletrodo será sempre positiva e a do outro negativa. Quando duas fases opostas estão
contidas em um único pulso, a forma de onda
é definida como um pulso bifásico. Além disso, os pulsos bifásicos podem ser simétricos ou
assimétricos. Pulsos simétricos com um intervalo interfase parecem ter preferência clínica
em relação aos pulsos assimétricos, particularmente se o alvo for a excitação de fibras motoras. No passado, pulsos assimétricos, como a
corrente farádica, eram mais utilizados [2].
Um estudo conduzido por [5] comparou a
capacidade de geração de torque entre as formas de onda monofásica e bifásica, e conclui
que as últimas produzem cerca de 20 a 25%
mais torque que as primeiras. Os autores analisam que, atualmente não existe razão para o
uso de forma de onda monofásica, principalmente quando a estimulação de grandes grupos musculares, como o quadríceps femural,
for necessária.
Um outro experimento avaliou cinco formas de onda comumente usadas no processo
de excitação do nervo periférico e, todas elas
foram efetivas tanto na excitação de fibras
motoras quanto sensitivas. A carga de pulso
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
da forma de onda “bifásica simétrica” foi
menor que as outras formas. Baseando-se nestas conclusões, os autores acreditam que esta
forma de pulso pode ser a preferida para estimulação de nervos periféricos já que, não só
houve uma redução na quantidade de energia elétrica envolvida na estimulação, como
também eliminou-se uma potencial irritação
da pele (freqüentemente associada aos pulsos
monofásicos) e minimizou-se o desconforto da
estimulação [4].
No Brasil, a maioria dos equipamentos utilizados na EENM produzem pulsos bifásicos,
normalmente simétricos. O manual do equipamento poderá informar aos usuários quais
os tipos de pulsos disponíveis no gerador.
A avaliação do desconforto parece ser um
item essencial dentro da prática clínica, pois
muitas vezes é o fator limitante do uso da
EENM, sobretudo quando altas forças contráteis são solicitadas, como nos regimes de
treinamento de força [5].
Delitto & Rose [6] compararam as formas
de onda senoidal, triangular e quadrada e concluíram que nenhuma das três mostrou-se
mais confortável para produzir contrações
musculares. Apesar disso, observaram, através
da modificação no tipo da onda, uma alteração
na percepção do conforto particular de cada
sujeito submetido ao treinamento. Usando a
forma de onda mais confortável para um paciente individualmente, pode-se aumentar a
intensidade da contração produzida.
Holcomb et al [7] e Brasileiro et al [8] compararam a capacidade de produção de torque
entre os estimuladores convencionais de baixa
freqüência e os geradores de “corrente russa”
e não observaram diferenças na efetividade de
nenhum deles, quando se objetivou a produção
de contrações musculares vigorosas. Quanto ao
item desconforto, nenhum dos equipamentos
mostrou-se superior, embora tenha sido observada uma preferência individual dos sujeitos
por uma ou por outra forma de onda.
A intensidade da corrente: amplitude e duração do pulso
Nos regimes de treinamento existe uma
relação direta entre a intensidade da contração
produzida eletricamente e o aumento da força
19
muscular. Os sujeitos têm de estar capacitados
para suportar contrações produzidas eletricamente em altas intensidades [6]. Quanto maior
a intensidade tolerada, maior será o número
de unidades motoras recrutadas e maior a profundidade de ativação, a partir dos eletrodos
de superfície [9]. Sabe-se que as fibras motoras são freqüentemente situadas mais profundamente nos tecidos que as sensoriais e, portanto, mais intensidade de estímulo é requerida para causar sua descarga [4].
A amplitude é uma medida da magnitude
da corrente com referência à linha base de corrente zero e é normalmente medida em Ampère
ou suas subunidades. Dependendo do estimulador específico, as amplitudes geralmente não
excedem os valores máximos de 100 a 200 mA.
Já a duração do pulso, eqüivale ao tempo decorrido entre o início e o término de todas as fases de um único pulso, sendo normalmente
medido em ms, ou pelas subunidades destes;
em estimuladores clínicos, a duração do pulso
é muitas vezes erroneamente classificada com
“largura do pulso”. Um pulso excessivamente
longo torna-se desconfortável para a estimulação transcutânea; por outro lado, pulsos
muito curtos são ineficazes para desencadear
o processo de contração. McNeal & Baker [21]
têm sugerido que uma duração de pulso de 0,3
ms tem se mostrado preferida, nesta relação
conforto/eficácia.
Como a carga do pulso é determinada por
sua amplitude e por sua duração, além da sua
forma, ela fornecerá uma indicação da influência relativa que este terá nos sistemas biológicos. A estimulação elétrica normalmente provocará respostas sensitivas antes das respostas motoras. Se a amplitude ou a duração do
estímulo for suficientemente aumentada, respostas motoras serão produzidas e sobrepostas à estimulação sensitiva. Se a intensidade
é aumentada ainda mais, a estimulação provocará uma resposta dolorosa, a qual ocorrerá
simultaneamente às respostas sensitivas e
motoras.
Os níveis de amplitude tolerada por um
sujeito variam bastante em função de diversos aspectos. Lieber & Kelly [10] sugerem que
certos indivíduos são mais aptos que outros
para receber estimulação elétrica efetiva,
provavelmente baseando-se em diferenças
20
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
anatômicas. Eles observaram em seus estudos,
por exemplo, que enquanto um indivíduo
atingiu 71% da sua contração máxima com 45
mA, outro sujeito suportou 85 mA, mas gerou
apenas 48% desta contração. Os autores hipotetizaram que os indivíduos com maior eficácia de contração podem ter padrões de ramificação nas fibras motoras relativamente mais
superficiais. Massey [11] também observou
que fatores relacionados com a impedância
tecidual, tais como as diferenças no percentual de gordura corporal, podem contribuir para
uma falta de correlação entre amplitude e o
torque muscular gerado.
De uma forma geral, quanto maior a força
de contração em treinamento provocada eletricamente, maiores ganhos de força serão
gerados. Assim, o parâmetro de intensidade
do treinamento no músculo será dado pela
força de contração gerada, e não pela intensidade de corrente produzido pelo estimulador. Uma relação linear entre a dosagem de
estimulação e a recuperação de força muscular já foi observada entre grupos de pacientes
fazendo uso de estimuladores clínicos [12].
Por outro lado, tem sido observado em programas de estimulação continuados que os
pacientes tornaram-se rapidamente acostumados à aplicação da corrente e como conseqüência disso, suportaram intensidades próximas
a 100 mA, valor considerado relativamente alto
[5]. Entretanto, aumentos substanciais na
amplitude da corrente em um mesmo sujeito,
ao final de um programa de treinamento, não
garante um aumento correspondente na força
contrátil [13].
A freqüência dos pulsos
No passado, e com base apenas em
definição elétrica, a freqüência sempre foi considerada como inversamente proporcional à
duração do pulso; entretanto, os estimuladores
modernos, particularmente os de corrente
pulsada, são projetados para produzir pulsos
muito curtos com intervalo entre eles relativamente longos. Tal construção leva a uma
total independência entre a freqüência e a
duração do pulso, ao menos sob uma perspectiva fisiológica [2].
Diversos estudos já avaliaram as respostas
neuromusculares diante de diferentes
freqüências de estimulação, pois sempre observou-se que, nas contrações voluntárias existe uma relação direta entre a freqüência de
ativação de unidades motoras e a tensão gerada pelo músculo. Estas freqüências, em contrações voluntárias máximas contínuas, estão
em torno de 30 a 70 Hz [14]. Em um clássico
estudo sobre a relação freqüência do equipamento/geração de torque, observou-se que
nenhuma diferença significativa foi registrada entre os torques gerados por freqüências
de 50 e 100 Hz, embora ambas tenha produzido significativamente mais torques que a estimulação à 20 Hz. Os pesquisadores concordam que o aumento na freqüência de estimulação além da freqüência de tetania, não altera a força do músculo, pois a máxima tensão já havia sido encontrada. Como os torques
da EENM em 50 e 100 Hz são similares, essa
tetania pode ser similar para ambas as
freqüências de estimulação.
Se um aumento na freqüência dos pulsos
tornará o músculo apto a responder, dependerá também da duração do seu período
refratário. Este período pode variar de acordo
com o músculo ou o nervo; assim, como esses
tecidos têm um tempo de recuperação de 1 a 2
milisegundos após um disparo, estes não
produzirão ótima tensão em repostas a estímulos maiores que 100 pps [15]. Delitto et al [5]
sugerem que a EENM pode ser usada com
sucesso quando as freqüências variam entre
30 e 80 pulso por segundo.
O uso de freqüências de estimulação de
2.200 e 2.500 Hz pode ser atribuído aos trabalhos de Kots. Estas correntes, conhecidas popularmente como “corrente russa”, são administradas sob forma de envelopes a 50 Hz, o que
minimizaria o desconforto sensorial na pele,
e permitiria assim, uma estimulação motora
de maior intensidade, resultando em maior
força de contração. Estudos recentes, entretanto, têm demonstrado que não existe diferença
na efetividade das contrações geradas por correntes de 2.500 Hz, comparando-as com as de
baixa freqüência, quando elas são usadas para
produzir contrações musculares [7,8].
Os controles de ciclo “on/off ” (taxa de
repetição de trens de pulso)
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Quando uma estimulação intermitente é
requerida para um determinado programa terapêutico, é necessário que haja um mecanismo que ajuste o período de estimulação elétrica e a duração do repouso entre os períodos
de estimulação.
Nos programas de EENM, sobretudo quando se objetiva o fortalecimento muscular, os
controles “on time/off time” são essenciais, já
que a contração estimulada contínua do músculo esquelético leva a uma fadiga muscular
muito rápida, o que implica numa queda da
força gerada. O período “on time” de estimulação muscular para muitas aplicações são
geralmente ajustados até 10 ou 15 segundos;
já o “off time” são geralmente de 1 ou 2 minutos, sendo mais comumente praticados em 60
segundos [5].
Tem sido sugerido pela literatura que esse
intervalo de aproximadamente 60 segundos é
necessário após contrações de 10 segundos de
duração, para prevenir fadiga muscular durante o processo de fortalecimento com
EENM. Evidências sugerem que altas forças
contráteis são necessárias para aumentar a
força muscular (isso é, treiná-lo efetivamente);
a geração desses níveis de contração apenas
podem ser alcançadas usando-se altas intensidades de estimulação. Esse tipo de contração
é muito fatigante e leva a uma rápida queda
de força se o “off time” for muito curto. Significativos ganhos de força no quadríceps femural de pacientes foram conseguidos usando-se um período “on time” de 10 segundos,
seguido por um “off time” de 2 minutos, com
10 a 15 contrações por sessão [16,12].
A manipulação desta variável pode também
determinar o sistema energético usado e os
estoques de energia disponíveis para cada contração. O exercício muscular tem como fonte
energética primária o sistema de trifosfato de
adenosina e fosfocreatina (ATP-PC), o qual
fornece energia rapidamente durante contrações musculares máximas. A utilização da
fosfagenase é esgotada em 10 a 15 segundos.
Intervalos entre as contrações são necessárias
para permitir o reabastecimento de deste composto e evitar a produção do ácido lático, o que
adia o início do processo de fadiga; se isso não
for respeitado, as contrações não poderão ser
mantidas em altas intensidades. Margaria [11]
21
tem observado que o reabastecimento da fosfagenase está 50% concluído em 22 segundos
de repouso; o total reabastecimento deste composto ocorrerá em torno de 2 minutos.
Um estudo avaliou duas diferentes relações
“on/off” em distintos protocolos de estimulação: em um grupo foi utilizado a relação 15
segundos “on” para 50 “off”, enquanto que no
segundo foi usado 12 segundos “on” para 8
“off”. A intensidade da contração isométrica
induzida eletricamente para o modelo 12/8 foi
cerca de 50% da intensidade do modelo 15/50.
Assim, parece que, com um período maior de
estimulação elétrica, o músculo trabalha em
uma intensidade de contração menor e com
uma maior quantidade de fadiga. Desta forma, o modelo 15/50 seria adequado para programas que objetivassem maior produção de
torque, enquanto que o modelo 12/8 seria apropriado para o desenvolvimento de uma
maior resistência à fadiga [17].
Os controles de rampa
Essa forma de modulação da corrente está
associada com a parte “on” do ciclo. Com a
rampa, a carga do pulso pode aumentar gradativamente dentro de um determinado
período de tempo, normalmente variando de
1 a 5 segundos, permitindo então um aumento progressivo da contração muscular. Muitos
estimuladores permitem também uma rampa de descida, resultando em uma diminuição
gradual da carga até o fim do tempo de contração.
As modulações de rampa no início e no fim
do período de estimulação oferecem uma forma mais confortável de contração em uma variedade de aplicações, especialmente quando
níveis de estimulação muito altos são requeridos. Em aplicações de EENM, a inclusão de um
tempo de rampa de subida leva a um recrutamento gradual de unidades motoras e, como
conseqüência, uma ativação gradativa das fibras
musculares, o que resulta em uma elevação
suave na geração de força no músculo. O início
gradual de estimulação muscular produz contrações que imitam aquelas produzidas em atividades funcionais durante a ativação muscular
voluntária, sendo mais confortável para o indivíduo que recebe a estimulação [3].
22
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
A importância dos eletrodos de estimulação
Um eletrodo é um material condutor que
serve como interface entre o estimulador e os
tecidos do paciente. Nas aplicações de EENM,
os eletrodos são fixados sobre a pele, sendo
assim chamados de eletrodos de superfície. O
material com que este é construído, sua distribuição pelo corpo e o seu tamanho são considerados hoje condições essenciais para o
desenvolvimento de uma contração muscular
efetiva.
Os eletrodos de estimulação usados em eletroterapia são geralmente feitos de uma borracha de silício eletricamente condutora, de
polímeros condutores auto-adesivos ou ainda
de metais. No caso dos eletrodos de borracha,
um agente de acoplamento, como um gel, um
creme ou algum líquido eletrolítico, torna-se
necessário para fornecer um caminho de
menor resistência à passagem da corrente
elétrica. No caso de eletrodos de metal, esponjas embebidas em água são mais comumente
utilizadas enquanto que os eletrodos autoadesivos são recobertos por um condutor que
serve de agente de acoplamento [3].
Segundo Alon [2], um bom eletrodo deverá
atender as seguintes exigências:
a) Condutibilidade alta e uniforme;
b) Flexibilidade para se adaptar as várias
áreas do corpo;
c) Durabilidade e resistência à quebra por
forças mecânicas ou elétricas;
d) Pressão e colocação uniforme.
Lieber & Kelly [10] avaliaram os três tipos
de eletrodos relacionados anteriormente, no
que se refere à capacidade de geração de
torque. Os eletrodos de borracha produziram
o maior torque absoluto, quando comparados
com os demais, apresentando maior corrente
e menor impedância. Já Binder-Macleod [10]
defende que a maior parte dos eletrodos utilizados na clínica, independente do tipo de
material utilizado, tem uma resistência extremamente baixa, e chama atenção para outras variáveis que também podem afetar a resistência dos eletrodos, tais como o seu tamanho, o meio de acoplamento e, sobretudo, a
pressão de aplicação destes sobre a pele. O
autor constatou que é essencial uma pressão
firme e uniforme sobre os eletrodos, para que
possa haver uma condutibilidade também
uniforme entre eletrodo e a pele. Se isso não
for adequado, observa-se uma significativa
queda na tolerância do sujeito à corrente. A
intensidade da estimulação, o tamanho dos
eletrodos, bem como sua adequada fixação,
passam a ser, desta forma, condições essenciais para a obtenção de uma contração muscular efetiva.
A área dos eletrodos necessária para a estimulação depende em parte da área de tecidos excitáveis a ser estimulada. Um eletrodo
muito grande ou que foi selecionado de forma errada pode fazer com que a corrente se
espalhe para as estruturas excitáveis que não
o nervo ou músculo de interesse.
Por outro lado, a densidade de corrente
(quantidade de corrente pela área de aplicação) é inversamente proporcional ao tamanho do eletrodo. Desta forma, à medida que a
área de contato do eletrodo diminui, a densidade de corrente aumenta; um eletrodo excessivamente pequeno para uma determinada área de ativação poderá assim, gerar um
desconforto sensorial muito intenso, antes
mesmo que uma contração muscular efetiva
seja desencadeada. Na utilização da EENM
sobre o músculo quadríceps femural, grandes
eletrodos de estimulação (por exemplo, de
8x12 cm) normalmente são utilizados; isso
reduz o desconforto por uma densidade de
corrente excessiva ao mesmo tempo que garante a estimulação do grupo muscular selecionado.
A colocação dos eletrodos na EENM também é decisiva para a obtenção do efeito desejado. A orientação da técnica de colocação de
eletrodos mais freqüente para esses programas é a bipolar, com eletrodos iguais em
tamanho; neste caso, a habilidade relativa de
cada eletrodo para ativar um nervo ou um
músculo será igual, quando ondas bifásicas
simétricas forem aplicadas.
Os protocolos de estimulação
O objetivo das aplicações de EENM quando
se procura o fortalecimento muscular é atingir
o máximo tolerável de contrações. À medida
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
que o tratamento é continuado, a amplitude de
estimulação deve ser aumentada gradualmente
até que o limiar motor seja alcançado e excedido. Nas situações em que o paciente não suporte a EENM em intensidades suficientes para
se produzir fortalecimento, alguns dias de
adaptação podem ser necessários. Nas sessões
iniciais, baixas amplitudes de estimulação são
administradas por períodos de contração menores que 10 segundos.
Não existe um protocolo definitivo que inclua todas as variações possíveis em um programa de fortalecimento muscular. Soo et al
[18], em uma revisão na literatura disponível,
observou que o número de contrações por
sessão variou de seis, oito ou dez repetições,
sendo que a maioria dos autores tem usado
dez. O número de sessões de exercícios registrados variou de dois a cinco por semana.
Em outros estudos, observam-se protocolos que incluem dez contrações de quinze segundos, três vezes por semana [15], ou cinco
dias por semana [19]. Lieber et al [20] utilizou
a EENM por um período de 30 minutos, consistindo de 10 segundos de contração muscular por 20 de repouso, cinco dias por semana.
De uma forma geral, os protocolos normalmente envolvem estimulações em intensidades máximas durante dez a quinze segundos, seguidos por um período de repouso
entre 30 e 60 segundos. O número de
repetições em uma única sessão é em torno
quinze, e o número de sessões diárias, pode
variar de uma a três. A maioria dos estudos
freqüentemente aponta para um número de
três a cinco sessões por semana e o período de
treinamento irá variar muito em função dos
objetivos do programa, bem como das respostas do paciente frente à EENM.
Conclusões
A EENM constitui-se hoje em um importante recurso terapêutico, particularmente
quando é associado a cinesioterapia. Entretanto, para tirar o máximo proveito na utilização
destes equipamentos, o fisioterapêuta deverá
ter conhecimento dos parâmetros físicos da
corrente elétrica que serão manipulados, já
que, as respostas fisiológicas observadas nos
pacientes dependerão destes conhecimentos.
23
O fisioterapeuta clínico deve estar atento
aos parâmetros a serem escolhidos frente as
diferentes necessidades presentes na sua
prática. Ele deve sempre observar a evolução
clínica dos seus pacientes e definir os
parâmetros de acordo com os critérios de fadigabilidade da musculatura em tratamento,
ritmo de contração necessário, assim como as
necessidades funcionais a serem estimuladas.
Desta forma, o presente artigo se propôs a
oferecer os conceitos fundamentais utilizados
na EENM; acreditamos assim, podermos estar contribuindo com a otimização dos nossos
recursos, e assim, aprimorarmos a nossa intervenção junto aos pacientes, nosso objetivo
maior.
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
25
Artigo original
Avaliação experimental subjetiva da propriocepção em
indivíduos pós-lesão de ligamento cruzado anterior
submetidos ou não a procedimento de reconstrução
ligamentar
Experimental subjective assessment of proprioception in
subjects with anterior cruciate ligament injuries submitted or
not at ligament replacement
Eduardo Baltasar Francisco*, Silvio Antonio Garbelotti Junior**
○
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*Acadêmico de Fisioterapia do UniFMU, Bolsista do programa de Iniciação Científica do UniFMU, **Docente das
disciplinas de Anatomia Humana e Cinesiologia e Cinesiopatologia do UniFMU, Mestre em Morfologia pela
UNIFESP-EPM
Palavras-chave:
Joelho, ligamento cruzado
anterior, propriocepção.
Resumo
Objetivo: Propor uma avaliação da propriocepção de pós-lesão do
ligamento cruzado anterior através de técnica subjetiva de baixo custo e alta reprodutibilidade.
Métodos: Foram avaliados sete indivíduos submetidos e três indivíduos não submetidos à cirurgia de reconstrução para a avaliação da
propriocepção. Foi necessário um goniômetro mecânico e uma ficha
de avaliação para a anotação dos dados. Era pedido ao indivíduo que
sentado reproduzisse 0º, 30º, 60º e 90º com pequenas pausas para a
anotação dos dados e com as médias de cada joelho foi feito um estudo inferencial para determinar diferenças significantes entre o resultado esperado e observado.
Resultados: Foram encontradas variações estatisticamente significativas (P>0,05) em 0º para os indivíduos com procedimento cirúrgico de reconstrução do ligamento cruzado anterior. Para os indivíduos sem cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior foram
encontradas variações também significativas (P>0,05) em 0º e na passagem de 30º para 0º.
Conclusão: Não há um déficit de propriocepção e sim um visível
encurtamento dos músculos posteriores da coxa. Esta conclusão referente a um possível encurtamento não sugere uma exclusão do tratamento proprioceptivo durante a reabilitação, pois em nosso estudo
observamos também resultados significativos.
Artigo recebido 27 de dezembro de 2001, aprovado 15 de janeiro de 2001
Endereço para correspondência: Eduardo Baltasar Francisco, Rua Abagiba 237, Vila Vera, São Paulo SP,
Tel: (11) 6946-4640/9799-6426, E-mail: [email protected].
26
Key-words: Knee, Anterior
Cruciate Ligament,
Proprioception
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Abstract
Objective: Suggest a proprioception evaluation of post-injury of
Anterior Cruciate Ligament through a subjective technic of low cost
and hight reproductibility.
Methods: Seven subjects submitted and three non-submitted at
replacement surgery were evaluated through a test with mechanical goniometer. The subjects repeated 0º, 30º, 60º and 90º of leg
flexion position. For data analysis was utilized the t test.
Results: Were found some significant statistics data (P > 0.05) in
0º position for both groups, and in across of 30º to 0º.
Conclusion: Do not have a significant deficit on proprioception
post-injury of Anterior Cruciate Ligament. The significant of data
concerning the 0º position can be result of shortening muscle, the
proprioceptive training do not have to be excluded because in our
results we observe some significatives data (no significant, P > 0.05).
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Introdução
Na maioria das entorses de joelho, uma das
estruturas mais comprometidas é o ligamento cruzado anterior (LCA), havendo ou não
ruptura do mesmo, desestabilizando o joelho,
por exemplo, o deslocamento anterior fêmur
na desaceleração da marcha.
O LCA não é o único a atuar na estabilização
do joelho, junto a ele existem outros ligamentos que são o Ligamento cruzado posterior
(LCP), Ligamento Colateral Tibial (LCT) e Ligamento colateral fibular (LCF). Durante a flexão
do joelho o LCA e LCP se “torcem” entre si limitando a rotação exagerada da articulação. Devemos salientar que o LCA é menos forte que o
LCP, por isso nos entorses de joelho é mais comum que aja uma ruptura do LCA antes do LCP.
Sabe-se que esse ligamento contém inúmeros mecanorreceptores, cuja função é
manter o sistema nervoso central informado
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da posição da articulação; angulação; deslocamento; velocidade do deslocamento; além
de deformações que possam resultar em lesão.
Quando ocorre a ruptura, há dois tipos de
tratamento, o conservador (fisioterapia) onde
o quadríceps e os músculos isquiotibiais são
fortalecidos permitindo ao paciente não atleta viver com essa lesão; porém em atletas o
tratamento preferencial é o cirúrgico.
Uma das técnicas cirúrgicas mais comuns
é feita através de artroscopia e tem como objetivo retirar os feixes do LCA e substituí-lo
com um retalho do tendão patelar com porções
ósseas nas extremidades, da patela e da tíbia,
e podendo também ser utilizada uma porção
do semitendíneo.
Diante desses fatores, este trabalho procura
contribuir para resolução de problemas: a) O
déficit proprioceptivo pós-lesão de ligamento
cruzado anterior é alto suficiente para justificar a ampla utilização de exercícios propriocep-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
tivos na reabilitação fisioterapêutica? b) Sugerir um teste funcional de baixo custo e alta reprodutibilidade para avaliação inicial e acompanhamento da evolução do tratamento.
27
Fig. 1 – Exemplo da Avaliação individual com uso do
goniômetro mecânico
Método
Para este estudo foram selecionados e incluídos no grupo dez indivíduos que sofreram
lesão de ligamento cruzado anterior e foram
submetidos ou não a procedimento de reconstrução, sendo que nos casos de cirurgia, todas foram feitas através da técnica que utiliza
um retalho do tendão patelar para substituição do ligamento lesado.
O critério de inclusão foi então a capacidade
de entender, por parte do indivíduo, o método
de reprodução da técnica.
Os indivíduos não poderiam apresentar no
momento do teste quadro inflamatório agudo
ou crônico já que o edema dificultaria a
evolução das angulações solicitadas e o membro contra-lateral deveria ser saudável.
Nesse grupo de estudo 100% dos pacientes
eram destros sendo que 8 indivíduos apresentaram lesão do lado dominante e os outros 2
indivíduos apresentaram lesão do lado não
dominante.
O membro inferior dos pacientes estava
desnudo para evitar influências dos receptores
da pele. Com a ajuda do velcro do goniômetro
mecânico (marca Fleximeter) conseguíamos
prender com firmeza o mesmo, tendo como
ponto de fixação do aparelho 2,5 cm acima do
maléolo lateral. Os exames foram feitos em
uma sala fechada para evitar outros tipos de
influências (Fig. 1).
O indivíduo era orientado a sentar com o
membro inferior relaxado não podendo mais
tocar o solo e foram demonstradas passivamente as seguintes angulações: 0º, 30º, 60º e
90º, as quais deveriam ser repetidas, posteriormente, apenas com o comando de voz do
avaliador, o mesmo tentaria repetir as angulações solicitadas sem que fossem revelados
os resultados de seu exame. Cada teste foi
repetido três vezes pelo indivíduo avaliado
sendo considerado a média para efeitos de
dados com a intenção de diminuir o erro apresentado pelo goniômetro (5º sugerido pelo fabricante).
Clínica de Fisioterapia do UniFMU/SP - 2001
A solicitação dos graus de movimento eram
feitos a partir de 0º fletindo a perna para 30º,
60º e 90º, com pausas em cada ângulo para a
anotação dos dados. Com a chegada à flexão
de 90º pedia-se a volta repetitivamente com
pausas também em cada ângulo para anotação
dos dados sendo assim 60º, 30º, 0º respectivamente. Esse exame foi repetido três vezes com
percepção visual do movimento pelo indivíduo
e três vezes sem percepção visual do movimento pelo indivíduo. O mesmo teste foi aplicado no joelho lesado e no joelho não lesado
do mesmo indivíduo.
O tratamento dos dados foram feitos através
da estatística descritiva e inferencial. Para
cada angulação e teste foi feita a média e desvio padrão. O teste t de Student foi aplicado
para determinar variações significantes dos
resultados e assim comparamos o resultado
obtido (t observado) com a tábua de t crítico e
conseguimos analisar a Hipótese inicial (Ho)
que determinava que o indivíduo fosse capaz
de reproduzir os ângulos sugeridos pelo teste.
Foram considerados resultados significativos,
porém não significantes estatisticamente (P
< 0,05), médias observadas com diferenças
maiores do que 5º em relação ao esperado.
Resultados
Tivemos como primeiro resultado as médias para cada joelho e ângulo esperado com
e sem percepção visual. Apresentados nas
tabelas 1 e 2 a seguir:
28
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Tabela 1 - Média das angulações com percepção visual
Grau
Joelho
Joelho
Joelho
esperado
com Cirurgia
sem Cirurgia
Saudável
0º
30º
60º
90º
60º
30º
0º
6,29 ± 1,60
32,57 ± 5,01
60,14 ±4,69
91,86 ± 4,22
60,00 ± 4,15
37,00 ± 6,97
2,86 ± 1,70
11,67 ± 5,77
28,67 ± 6,03
62,67 ± 15,53
91,67 ± 2,89
56,00 ± 9,54
37,67 ± 11,24
4,00 ± 4,00
4,65 ± 0,80
31,27 ± 1,51
60,34 ± 5,71
88,77 ± 1,64
62,65 ± 2,67
38,05 ± 1,32
6,86 ± 1,03
Dados apresentados em média ± desvio padrão; valores
apresentados em graus.
Tabela 2 - Média das angulações sem percepção visual
Grau
Joelho
Joelho
Joelho
esperado
com Cirurgia
sem Cirurgia
Saudável
0º
30º
60º
90º
60º
30º
0º
7,57 ± 6,68
32,43 ± 12,82
61,71 ± 14,76
84,43 ± 7,74
60,43 ± 4,35
35,00 ± 5,83
4,86 ± 4,38
13,67 ± 1,15
28,33 ± 9,61
62,67 ± 6,43
88,67 ± 2,31
54,67 ± 4,04
33,33 ± 2,89
8,67 ± 5,13
6,12 ± 1,58
25,36 ± 7,43
56,84 ± 14,17
84,31 ± 4,48
55,29 ± 14,76
35,45 ± 14,72
7,17 ± 2,79
Dados apresentados em média ± desvio padrão; valores
apresentados em graus
Tabela 3 – Hipótese inicial (Ho) dos indivíduos com
percepção visual.
Grau esperado
Joelho
Joelho
Joelho
com Cirurgia
sem Cirurgia Saudável
0º
30º
60º
90º
60º
30º
0º
rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
rejeita
rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
rejeita
rejeita
Teste t para P = 0,05.
Tabela 4 – Hipótese inicial (Ho) dos indivíduos sem
percepção visual.
Grau esperado
Joelho
Joelho
Joelho
com Cirurgia
sem Cirurgia Saudável
0º
30º
60º
90º
60º
30º
0º
rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
rejeita
Teste t para P = 0,05.
rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
não rejeita
rejeita
Ao aplicarmos o teste t encontramos algumas variações significantes (P > 0,05) das angulações esperadas nos indivíduos com percepção visual. Sendo a escala proposta de reprodução das angulações para cada indivíduo
de 0º, 30º, 60º, 90º, 60º, 30º e 0º, respectivamente,
observamos que no grau esperado de valor de
0º, em qualquer passagem, tivemos variações
significativas (P > 0,05), excluindo apenas o
joelho sem cirurgia durante o retorno do movimento, em todos os protocolos avaliados (Tabela 3) e também tivemos um valor significante
(P > 0,05) na passagem de 30º para 0º, no retorno do movimento do joelho saudável.
E por final encontramos também variações
significantes (P > 0,05) das angulações esperadas sendo em 0º em qualquer passagem novamente durante o retorno do movimento
(Tabela 4).
Discussão
De modo geral, não foi observado déficit
proprioceptivo estatisticamente significativo
(P > 0,05) nos indivíduos analisados. Apesar
de alguns resultados serem significativos (P
< 0,05), como, por exemplo, a posição de 90º
dos joelhos não lesados sem percepção visual, pois utilizamos a margem de erro do fabricante do goniômetro e também sugerida por
Kaplan et al. como sendo de 5º.
Os resultados que apresentaram significância estatística (P > 0,05) se referem às
reproduções de 0º. Os dados foram provavelmente influenciados por um visível encurtamento dos músculos posteriores da coxa apresentado por grande parte dos indivíduos avaliados e assim podendo sugerir um fortalecimento de quadríceps já que a articulação do joelho
é mais instável em 60º segundo Fuchs et al.
É um dado muito interessante apresentado por Fuchs et al. que explicam que a perda
da capacidade proprioceptiva não ocorre somente por perda dos receptores das articulações decorrente da ruptura do ligamento
cruzado anterior. Ocorre também perda dos
receptores musculares devido a atrofia, mas,
como citado anteriormente, os dados significativos em nosso estudo mostram um possível encurtamento, ou seja, um desuso dos músculos posteriores da coxa acontecendo então
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
uma hipotrofia muscular, seguindo o padrão
de atrofia dos receptores musculares.
Nossos resultados, portanto, revelou uma
técnica eficiente, merecedora, de trabalhos de
desenvolvimento e aplicabilidade da técnica
com amostras maiores.
Alguns fatores influenciaram negativamente o trabalho tais como dificuldade em
conseguir indivíduos dispostos a participar do
teste e um curto período para estudo. Estes
fatores resultaram em uma amostra pequena
(n < 30), nos incentivando a sugerir uma continuação do trabalho com a inclusão de algumas outras variáveis como, por exemplo, a fadiga muscular como fator de influência negativa da propriocepção como relatado por Hiemstra et al.
Conclusão
Quando há uma ruptura do ligamento
cruzado anterior podendo ou não haver intervenção cirúrgica de reconstrução ligamentar,
não há um déficit significativo de propriocepção e sim um visível encurtamento dos
músculos posteriores da coxa. No que se refere a um possível encurtamento não sugerimos uma exclusão do tratamento proprioceptivo durante a reabilitação, pois em nosso estudo observamos também alguns resultados significativos (P < 0,05).
Sem dúvida o fortalecimento e alongamento são imprescindíveis e deve ser enfatizada nos
protocolos de reabilitação fisioterapêutica.
29
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Aplicação. 4º ed. São Paulo: Manole, 1991.
30
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Artigo original
Avaliação da força de preensão palmar dos alunos de
quarto e primeiro anos do curso de fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo
Assessment of grip strength among university students of the
fourth and first year graduation of Physical Therapy of the
University City of São Paulo
Laís Pelissoni Vicente*, Andrea Lopes Gallinaro**
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*Acadêmica do quarto ano do Curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID),
monitora da disciplina de Neurologia, **Mestre em reabilitação em reumatologia pela UNIFESP, prof. de
fisioterapia reumatologica na UNICID
Palavras-chave: força,
preensão palmar, alunos,
fisioterapia.
Resumo
O propósito deste estudo foi avaliar se houve diferença da força
de preensão palmar de 50 alunos do quarto, comparados com 50
alunos do primeiro ano do curso de Fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo. O Dinamômetro Jamar foi usado para mensurar a força de preensão palmar sendo posicionado em cinco manoplas sucessivas. Dos participantes da avaliação 2 eram do sexo masculino e 98 do sexo feminino. O teste foi realizado na Universidade
Cidade de São Paulo, com posições e instruções padronizadas. Os
resultados deste estudo revelaram que houve aumento estatisticamente significativo de força de preensão palmar dos alunos do quarto comparados com os do primeiro ano, para primeira, segunda,
quarta e quinta manoplas da mão direita e para todas as manoplas
da mão esquerda.
Artigo recebido 5 de janeiro; aprovado 15 de fevereiro.
Endereço para correspondência: Laís Pelissoni Vicente, Rua Joaquim Antunes, 977 apto 34, Pinheiros 05415-012
São Paulo SP Tel: (11) 3814-4755, E-mail: [email protected] Andrea Lopes Gallinaro, Rua Rio Grande 321
ap 61, Vila Mariana, 04018-000 São Paulo SP
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Key-words: strenght,
grip, students,
physical therapy.
31
Abstract
The purpose of this study was to evaluate if had difference of the
grip strength among university students of the fourth and first year
gradation of Physical Therapy of the University City of São Paulo.
The Jamar dynamometer was used to measure grip strength using
standardized positioning and instructions. A sample of 2 males and
98 females was analyzed. Results of this study indicate that students of fourth year are stronger than students of first year to first,
second, fourth and fifth position of the dominant hand (right) and
to all positions of no dominant hand (left).
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Introdução
A Fisioterapia é uma ciência aplicada e um
campo de atuação profissional cujo principal
objeto de estudo é o movimento humano. Usa
de recursos próprios, sendo consideradas as
capacidades iniciais do indivíduo, tanto as físicas e psíquicas, como as sociais. Busca promover, aperfeiçoar ou adaptar essas capacidades, estabelecendo, assim, um processo terapêutico que envolve terapeuta, paciente
e recursos físicos e/ou naturais, racionalmente
empregados [2,1,13].
Durante a graduação de fisioterapia, ocorre
o desenvolvimento das habilidades manuais,
ou seja, as mãos são treinadas e propiciam a
execução dos manuseios específicos para cada
tipo de tratamento. O tipo de preensão mais
utilizada pelo fisioterapeuta é a força de preensão palmar “plena” com os cinco dedos segurando o objeto em contato com a palma da
mão. A força de preensão é bastante importante para execução e precisão dos manuseios.
Ela orienta a aplicação correta de determinadas técnicas assim como o posicionamento dos
pacientes, o que favorece o sucesso em diversos tratamentos.
Mathiowetz et al. [9] fizeram um estudo com
o propósito de estabelecer valores normais
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clínicos em 638 adultos de 20 a 75 anos de
idade em quatro testes de força manual. Os
resultados mais altos para força de preensão
ocorreram nos grupos etários de 25 a 39 anos
sendo que em homens os valores foram 121 e
104 libras (1 libra = 0,454 kg) para a mão direita e esquerda, respectivamente e para as
mulheres 70 e 61 libras, em média, para a mão
direita e esquerda, respectivamente.
A força de preensão é aplicada na maioria
dos manuseios não estereotipados, o que sugere que a partir da prática clínica ocorre seu
aumento. Partindo do pressuposto de que no
quarto ano de fisioterapia ocorre o aumento
da força de preensão, quando comparado com
o primeiro ano, imagina-se que o indivíduo
desenvolve força muscular com a prática
(através de aulas de massoterapia, cinesioterapia e outras), que vem sendo executada desde o segundo ano. O presente trabalho tem
como objetivo identificar e analisar a existência de diferença entre a força de preensão palmar dos alunos do quarto comparados com os
do primeiro ano de fisioterapia.
Material e método
Foram avaliados 100 alunos do curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sendo 50 alunos do quarto ano e 50 alunos
32
do primeiro ano. Estes foram escolhidos de
forma casual tanto na Clínica de Fisioterapia
(na última semana do estágio supervisionado
do quarto ano), quanto na sala de aula dos
alunos do primeiro ano (durante a quarta semana de aula março/2001). A avaliação foi feita por um único terapeuta previamente treinado para o manuseio do dinamômetro Jamar.
Inicialmente foi aplicado um questionário constando de nome, sexo, idade, grupo étnico,
dominância manual, atividade física, dor, patologia e grupo socioeconômico. Foram excluídos todos os participantes que tivessem alguma disfunção neuromuscular prévia ou lesão
músculo-esquelética, trauma que afetassem a
força da mão significativamente. A mensuração foi efetuada em ambas as mãos, direita
e esquerda, começando sempre pela mão dominante do aluno.
A avaliação da força de preensão foi realizada com o aparelho Jamar PC 503051 (Bissell
Health Company) que é um dinamômetro manual altamente sensível, com margem de erro
de 5% trazendo dados quantitativos e objetivos sobre o grupo muscular responsável pela
preensão. Antes da execução da avaliação foi
verificada a calibragem do aparelho. Para efetividade da avaliação foi necessário determinar a dominância manual do aluno e tal mensuração foi feita bilateralmente. A mão dominante foi testada primeiro. O aluno foi posicionado em local com temperatura ambiente, iluminado, sentado confortavelmente em uma
maca com o posicionamento do membro avaliado segundo mostra a Figura 1.
As manoplas foram ajustadas aleatoriamente e o teste foi realizado alternadamente
nas mãos para evitar fadiga. O comando verbal foi importante para que o aluno executasse
de forma precisa e correta o teste. Antes da
avaliação a examinadora orientou e demonstrou ao aluno como executar o teste [11].
Resultados e discussão
No presente estudo foram avaliados 100
alunos do curso de Fisioterapia, sendo 50 alunos do quarto ano e 50 alunos do primeiro ano.
Todos, previamente responderam um questionário. Os alunos tinham em média a mesma faixa etária, variando entre 17 e 24 anos,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
sexo, a maior parte composta pelo sexo feminino, havendo dois do sexo masculino, um do
primeiro ano e outro do quarto ano, grupo étnico, com a totalidade composta por brancos
e o padrão socioeconômico variando de classe
média para alta.
Analisando os 50 alunos do quarto ano de
Fisioterapia abordados casualmente, verificase que 99% eram do sexo feminino, brancos
de classe média-alta, com idade média de 22
anos. Apenas 14% dos alunos praticavam algum tipo de atividade física, sendo os praticantes em sua totalidade eram do sexo feminino. Na amostra 96% eram destros e o relato
de dor em membros superiores foi verificado
em 28% dos alunos, sendo na musculatura
extensora de punho a mais referida, principalmente na mão direita. Quanto à patologia de
membros superiores, 30 % dos alunos apresentaram algum tipo de acometimento, destacando-se a tendinite em punho e dedos tanto na
mão dominante como na mão não dominante.
Figura 1: Avaliação da força de preensão palmar:
posicionamento do antebraço, punho e mão para a
avaliação. Fonte: [9]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Além dos alunos do quarto ano, também foram avaliados 50 alunos do primeiro
ano do curso de Fisioterapia. A partir dos dados obtidos foi possível verificar que 99% dos
indivíduos eram do sexo feminino, brancos de
classe média-alta com idade média de 18 anos.
Apenas 28% dos alunos, praticavam algum
tipo de atividade física. Em relação à mão dominante, 94% dos alunos são destros e o relato
de dor em membros superiores foi referido em
18% dos alunos, principalmente na região de
punho e dedos bilateralmente. A incidência
de patologia em membros superiores foi constatada em 20% dos alunos, destacando-se a
tendinite em dedos bilateralmente.
A partir da identificação dos alunos do quarto e primeiro anos de fisioterapia, verifica-se
que a grande maioria, nos dois grupos, é composta por sujeitos do sexo feminino, 98%, os
2% restante sendo do sexo masculino. Foi verificada diferença entre a força manual dos
homens avaliados, em relação à força muscular das mulheres. A diferença de força da mão
dominante dos alunos em relação às alunas
do quarto e primeiro anos foi de 50 libras. Contudo, em ambos grupos de alunos do curso de
Fisioterapia, a maioria é do sexo feminino, o
que confere ao sexo feminino a definição da
alteração da força muscular neste trabalho.
Em relação à idade dos alunos do primeiro
ano, constata-se a média de 18 anos, porém, nos
alunos do quarto ano, a média foi 22 anos. A
média total de idade dos sujeitos participantes
do presente estudo foi 20 anos. Entretanto, a
idade dos sujeitos se enquadra na afirmação
de que o indivíduo ganha força muscular entre a idade de 20-30 anos e também com os
maiores valores nessa faixa etária, isto citado
de acordo com os estudos de [17,9,14,15].
Em relação à atividade física, 28% dos alunos do primeiro ano e 14% dos alunos do quarto ano realizam algum tipo de atividade física. No presente estudo, tais alunos não apresentaram uma força de preensão mais elevada quando comparados aos alunos que não
praticavam alguma atividade, por isso a mesma não interferiu nos valores de força.
O relato espontâneo de dor em membros
superiores também é uma variável que interfere nos valores da avaliação da força de preensão, porém a mesma não é considerável e nem
33
mesmo exageradamente presente nos sujeitos
avaliados. A dor estava presente em 18% dos
alunos do primeiro ano e 28% presente nos
alunos do quarto ano. Verifica-se maior presença nos alunos do quarto ano que, por estarem no último ano da graduação e passando pelo estágio supervisionado, estes apresentam dor em membros superiores pelo trabalho contínuo com as mãos ou também por apresentarem distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Já os alunos do primeiro
ano, não realizam a prática em Fisioterapia, o
que pode sugerir a ausência de habilidade nos
manuseios e conseqüentemente menor surto
de dor em membros superiores.
A incidência de patologia em membros superiores deve ser considerada, pois também
pode interferir nos resultados da avaliação da
força de preensão. Couto et al. [3] citaram que
os distúrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho com acometimento dos membros superiores são ocasionados pela utilização biomecanicamente incorreta dos membros superiores, que resultam em dor, fadiga, perda da
performance e por fim incapacidade funcional.
Nos alunos do primeiro ano, 20% apresentou
algum tipo de alteração, sendo a mais presente
a tendinite em mãos, punhos e antebraços. Já
os alunos do quarto ano, 30% apresentou algum
tipo de patologia, destacando a tendinite de
mãos, punhos e antebraços e também presença
de cisto sinovial em metacarpos.
A dominância manual também foi um fator considerado, visto que a maioria dos
sujeitos do primeiro ano, 94%, e do quarto ano,
96%, tem como mão dominante a direita, o que
demonstra que a amostra avaliada é composta em quase sua totalidade por destros. Um
sujeito do primeiro ano apresentou dominância tanto com a mão direita quanto com a mão
esquerda.
Durante a realização da avaliação com o dinamômetro manual Jamar, alguns alunos do
quarto ano, 24% referiram que o aparelho era
incômodo, apresentando dor principalmente em
região tenar e no centro da palma da mão (do 3º
metacarpo para região tênar). Comentaram que
o apoio do dinamômetro era muito duro e
desconfortável. Os alunos do primeiro ano não
sentiram incômodo durante o teste e não relataram qualquer tipo de dor à execução do teste.
34
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Para análise estatística dos dados colhidos
na avaliação da força de preensão palmar bilateral foi feita uma tabela com os valores das
cinco manoplas da mão direita, assim como
com os valores das cinco manoplas da mão
esquerda dos alunos do quarto e primeiro anos
do curso de Fisioterapia. Em seguida, foram
somados os valores da mão direita de cada
manopla e de cada grupo e calculada a média
e o desvio padrão (DP). O mesmo se procedeu
com a mão esquerda. Por fim, foi aplicado o
teste estatístico t-student com p < 0,05 podendo ser visualizado na Tabela 1.
Tabela 1 - Valores das médias, desvios padrões e Teste tstudent dos alunos do 1º e 4º anos de Fisioterapia, em
libras.
ANO
Média Desvio Padrão Teste T -student
MD1
MD2
MD3
MD4
MD5
ME1
ME2
ME3
ME4
ME5
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
45,72
46,16
63,32
66,86
56,46
62,26
49,34
53,66
39,38
43,22
40,28
43,66
57,5
58,94
51,4
54,94
43,96
47,16
35,32
38,64
9,2539
10,1908
12,8069
13,7692
11,4236
13,3826
11,4493
13,6884
10,1235
11,5781
8,4637
11,2714
12,554
13,9378
11,6426
12,7574
10,3035
9,8527
8,7725
9,2511
manoplas apresentaram significância estatística, porém em ordem decrescente de força, a
segunda manopla foi a que apresentou maior
diferença estatística seguido da terceira, quarta, primeira e quinta manoplas.
A dominância manual também deve ser
considerada. Foi aplicado o teste t-student entre a mão direita e esquerda de ambos os grupos. Os resultados podem se verificados de
acordo com a Tabela 2.
Tabela 2 - Teste t-student aplicado entre a mão direita e a
mão esquerda do primeiro e quarto anos, em pounds.
Ano
Mão
Média
DP
Teste T
Primeiro
Primeiro
Primeiro
0,821659
Primeiro
0,186229
Primeiro
0,021861
Quarto
0,090203
Quarto
0,080651
Quarto
0,093382
Quarto
0,588496
Quarto
0,150471
0,115694
MD1
ME1
MD2
ME2
MD3
ME3
MD4
ME4
MD5
ME5
MD1
ME1
MD2
ME2
MD3
ME3
MD4
ME4
MD5
ME5
45,72
40,28
63,32
57,5
56,46
51,4
49,34
43,96
39,38
35,32
46,16
43,66
66,86
58,94
62,26
54,94
53,66
47,16
43,22
38,64
9,2539
8,4637
12,8069
12,554
11,4236
11,6426
11,4493
10,3035
10,1235
8,7725
10,1908
11,2714
13,7692
13,9378
13,3826
12,7574
13,6884
9,8527
11,5781
9,2511
0,00140
0,011941
0,015315
0,007633
0,017314
0,12377
0,002601
0,00308
0,003806
0,015686
MD = mão direita; ME = mão esquerda; DP = desvio padrão;
1,2,3,4,5 = número das manoplas.
p<0,05
0,068599
MD = mão direita; ME = mão esquerda; 1,2,3,4,5 =
manoplas do aparelho Jamar; p < 0,05.
Foi possível constatar que todas as médias
de força de preensão do quarto ano, para todas as manoplas, tanto das medidas da mão
direita quanto das medidas da mão esquerda
foi maior, quando comparadas com o primeiro
ano. Foi aplicado o teste t-student sendo constatado que o quarto ano para mão direita, em
ordem decrescente de força, a primeira manopla foi a que apresentou maior diferença estatística em relação ao primeiro ano. Em seguida, a segunda, quarta e quinta manoplas. Já a
terceira manopla não apresentou significância estatística. Na mão esquerda, todas as
Na Tabela 2 foi possível constatar que todas as médias da mão direita foram maiores
do que as da mão esquerda. A partir das médias obtidas, essas sugerem que a mão direita
foi mais forte que a mão esquerda. Porém, a
significância só pôde ser verificada com a aplicação do teste t-student com p<0,05.
Para os alunos do primeiro ano, a mão direita não apresentou diferença significante de força
em relação à mão esquerda para todas as manoplas. Para os alunos do quarto ano, a mão direita somente apresentou diferença significante de
força em relação à mão esquerda para a primeira manopla. As demais forças da segunda, terceira, quarta e quinta manoplas foram semelhantes entre a mão direita e a mão esquerda.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Conclusão
Os valores resultantes da avaliação da força
de preensão palmar para mão direita dos alunos do quarto ano foram estatisticamente
maiores, em ordem decrescente de força, para
primeira, segunda, quarta e quinta manoplas
quando comparados com os alunos do
primeiro ano. Em relação à mão esquerda, todas as manoplas apresentaram diferença estatisticamente significativa, sendo destacada
em ordem decrescente de força, a segunda,
terceira, quarta, primeira e quinta manoplas.
Confirma-se então a hipótese de que os
alunos do quarto ano apresentam um aumento da força de preensão palmar quando comparados com os alunos do primeiro ano do
curso de Fisioterapia. O estudo demonstrou o
quanto a força de preensão palmar foi treinada e trabalhada durante a graduação para o
ganho das habilidades manuais necessárias
para execução correta das diversas técnicas
fisioterapêuticas, principalmente no último
ano durante as 816 horas de estágio prático e
que talvez a manutenção deste treinamento
seja fundamental para evitar os distúrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho.
Referências
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de 1983. Fixa os mínimos de conteúdo e duração dos cursos de Fisioterapia e de Terapia
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modelo médico. Texto utilizado no Curso de
Graduação em Fisioterapia pela Disciplina
Fundamentos da Fisioterapia da Universidade
Federal de São Carlos, 1982 [manuscrito não
publicado].
3. Couto HA, Nicoletti SJ, Lech O. Como
gerenciar a questão das L.E.R./D.O.R.T.
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osteomusculares relacionados ao trabalho).
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WWW.URL:
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www.rehaboutlet.com/1030.htm. Capturado
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35
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Mão: Bases Dinâmicas e Estruturais. 2ª . ed.
São Paulo: Roca, 1983.
36
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Artigo original
Goniometria: sua prática e controvérsias
Goniometer: Its practice and controversies
Marcos Antonio Tedeschi*
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Fisioterapeuta estatutário da Prefeitura de São José dos Pinhais –PR, Professor estatutário da Secretaria
de Estado da Educação do Paraná, Coordenador dos cursos de Fisioterapia e Administração da
Faculdade Dom Bosco de Curitiba
Palavras-chave:
Articulações humanas,
arcos de movimento,
profissionais da saúde.
Key-words:
Human articulations,
Movement arches,
Health Professionals.
Resumo
Este artigo aborda uma das técnicas mais praticadas como medida dos ângulos das articulações humanas, a goniometria. Coloca a
importância deste recurso para os profissionais da saúde e outros,
bem como discute dois grandes conflitos: o da unidade de medida e
da nomenclatura dos arcos de movimento voluntário humanos. Ao
final fornece uma proposta niveladora para o conflito.
Abstract
This article approaches one of the techniques more practiced as
measure of the angles of the human articulations, the goniometric.
It places the importance of this resource for the professionals of
the health and other, as well as it discusses two great conflicts: the
one of the unit of measure and of the nomenclature of the human
arches of voluntary movement. At the end it supplies a leveling
proposal for the conflict.
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Artigo recebido 10 de janeiro; aprovado 15 de fevereiro.
Endereço para correspondância: Marcos Antonio Tedeschi, Rua Avenida Água Verde 766, Bairro Água Verde,
80620-200 Curitiba PR, Tel: (41) 423-1147, E-mail: [email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Introdução
O conhecimento das amplitudes normais
das articulações e importante não só para os
profissionais da área da saúde, mas também
para os anatomistas, os educadores físicos e
os engenheiros analistas dos movimentos e
espaços humanos.
A compreensão e mensuração dos movimentos normais e anormais, das articulações
é a chave para o entendimento da anatomia
funcional constitui o fundamento para o estudo da cinesiologia e da biomecânica.
A goniometria é um mito dos mais utilizados para medir os ângulos articulares do corpo, como escrito na sua etimologia grega gonion = normal de ou angular e metro = medida.
A inserção desta escrita, ocorre ao pesquisar
as medidas dos ângulos e movimentos do corpo humano, onde foi envolvendo diversos
padrões diferentes entre um autor e outro, levando a questionar sobre os conflitos encontrados.
A necessidade de discutir este assunto reside na tentativa de padronizar ou utilizar a
padronização existente, eliminando diversos
conflitos de interpretação e melhorando a
compreensão sobre o assunto goniometria.
Apresenta-se, neste artigo, dois conflitos: o
primeiro em relação a unidade de medida do
ângulo e o segundo, a nomenclatura a partir
da formação do arco de movimento voluntário,
bem como uma sugestão para amenizá-los.
Os instrumentos de mensuração
Para Moore (1980) existem diversos instrumentos e métodos utilizados para analisar os
arcos de movimentos humanos, relatando as
diversas confusões sobre as unidades de medidas e métodos propostos através dos anos.
Os instrumentos para medir amplitudes articulares podem variar desde os complicados
aparelhos utilizados pelos anatomistas e investigadores ocupados com problemas fundamentais da cinesiologia humana, até dispositivos simples, tendo como alguns exemplos: o
prumo para medição das articulações dos
ombros, artrômetros para cotovelos,
flexímetros para os dedos das mãos, cinema-
37
diografia, manivelas, goniometros elétricos,
cinemadioscopia, goniometria de bolha de ar
(parecido com um relógio de pulso), entre outros.
O instrumento mais utilizado para medir
os ângulos dos arcos de movimentos humanos
na área da saúde é o goniômetro, pois apresenta algumas vantagens em relação a outros
instrumentos como: ser de fácil manuseio,
baixo custo de aquisição, facilidade de
captação e reposição, possibilita uma tomada
de decisão eficiente e dependendo da qualidade do goniômetro eficaz (dependendo do
tamanho das hastes, da precisão da escala e
habilidade do aferidor).
O goniômetro comumente usado é o chamado goniômetro universal (Marques, 1997),
sendo constituído de um transferidor ao centro com um círculo completo apresentado o
sistema de unidade de medida graus (º) indo
de 0º à 360º ou meio círculo indo de 0º à 180º,
com dois braços, um sendo fixo e um móvel,
que acompanha o movimento solicitado, pode
ser confeccionado de metal, madeira, plástico
(PVC ou acrílico) ou de osso.
As unidades de medida
A divisão do círculo em 360 partes iguais
não possui qualquer razão científica. Talvez
seja mais de razão histórica, pois o povo
babilônio, que viveu entre 4000 e 3000 a.C.,
realizava estudos em dimensões de terrenos
e construções através do sistema hexagonal,
ou seja, na base 60, mas o primeiro astrônomo
grego a dividir em 360 partes um círculo foi
Hipsicles (180 a.C.).
Em relação à unidade de medida do arco
do movimento, Marques (1997) relata que na
década de 50, a maioria das escolas de terapia
dos Estados Unidos já adotava a escala de 0º à
180º, confirmado por Shestack (1979) a utilização do grau como medida dos ângulos articulares.
Este fato decorre que em 1923 ocorreu a
publicação pela Associação Ortopédica Americana e defendida pela Associação Médica
Americana e a Administração de Veteranos,
onde a unidade de medida do movimento articular humano seria o grau a partir de 0º e
este seria a posição anatômica ereta, ou seja,
38
de pé, com os pés no solo em angulo reto com
a perna, e as palmas das mãos estando voltadas para a frente (posição neutra).
No início de todos os estudos de qualquer
assunto que derive de fatores de ordem quantitativos, conta na História a existência de uma
profusão de unidades diversas, criadas por
civilizações antigas, variáveis de países a países ou mesmo dentro de um mesmo país ou
região. O Sistema Métrico, por exemplo, foi o
primeiro sistema racional de unidades, mais
perto da nossa época e fruto da Revolução
Francesa, tendo a sua internacionalização
causada pela Convenção do Metro, em 20 de
maio de 1875, com um Tratado que criou o
Bureau Internacional de Pesos e Medidas BIPM, situado desde essa data na França, no
Pavilhão de Breteuil, em Sèvres.
Oficialmente, sua relevância aconteceu por
ocasião da XIo Conferência Geral de Pesos e
Medidas, em 1960, tendo o aval dos mais importantes países e por isso, podendo ser chamado de Sistema Internacional de Unidades SI, compreendendo duas classes de unidades:
- As unidades de base: metro, quilograma,
segundo, ampère, kelvin, mol e candela;
- As unidades derivadas: como, por exemplo: metro por segundo e volt. Compreendem
também, as unidades derivadas adimensionais: radiano e esteroradiano.
O radiano foi uma unidade alternativa criada pelo matemático Thomas Muir e o físico
James T. Thompson, de uma forma independente. O termo radian apareceu pela primeira
vez em um trabalho de Thompson em 1873.
Contudo, mesmo a maioria dos países tendo aderido ao SI na XI Conferência Mundial
de Peso e Medidas, desde 1960, onde o radiano foi definido como unidade universal de
ângulo, a maioria dos autores brasileiros e internacionais continua utilizando o sistema de
graus como unidade de ângulo.
Como exemplo tem-se os fisioterapeutas
alemães D. Eitner, W. Kuprian, L. Meissner e
H. Ork, todos tendo trabalhado nos Jogos
Olímpicos de Munique em 1972, e dirigentes
de entidades de pesquisa da Alemanha utilizam o graus como medida de ângulo (KUPRIAN, 1984).
Hamill e Knutzen (1999), pesquisadores
norte-americanos, embora citem a SI em seu
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
livro no anexo C (pg. 514), utilizam o grau como
unidade de medida dos ângulos em suas revisões anatômicas funcionais dos membros
superior, inferior e tronco (pg. 143-326) e Lippert (1996), fisioterapeuta e diretor do programa de fisioterapia do Colégio Greshan,
Oregan, também utiliza o grau em sua obra
(p. 97-262).
Nesta mesma tendência os fisioterapeutas
brasileiros também utilizam o grau como unidade de medida de ângulo, podendo-se citar
Marques (1997), em Manual de goniometria e
Fornasari (2001), em Manual para estado da
cinesiologia.
Apenas foi encontrado em Enoka (2000) a
utilização do radiano como unidade de medida do ângulo em toda sua obra sobre as bases
neuromecânicas da Cinesiologia. Ao final
deste é apresentada a tabela adaptada sobre
os movimentos das principais articulações do
corpo humano de Enoka (2000, p. 125).
As nomenclaturas dos arcos de
movimentos voluntários do corpo humano
Com relação aos conflitos na nomenclatura
a partir da formação do arco de movimento
voluntário, temos duas posições bem definidas, aqueles que adotam como referências os
planos anatômicos, ou seja sagital, coronal e
transversal; e os que adotam a ação do músculo agonista no movimento e/ou o conceito
físico do movimento da alavanca.
Para o primeiro grupo de autores, onde predominantemente encontram-se os fisioterapeutas brasileiros (Marques, 1997) (Fornasari,
2001), a nomenclatura do arco do movimento
está no plano onde o segmento se encontra,
ou seja, a frente do plano coronal (plano que
passa sobre a sutura coronal do crânio; divide
o corpo em anterior e posterior) à partir da
posição neutra, é determinado como flexão e
para trás do mesmo à partir da posição neutra, como extensão; no plano sagital (plano que
passa sobre a sutura sagital do crânio; divide
o corpo em direito e esquerdo) à partir da
posição neutra, é determinado que o movimento que se aproxime deste plano seja
adução e o afastamento a partir da posição
neutra de abdução. Porém, neste último plano
nas articulações do carpo (mãos) passa para
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
desvio ulnar e radial, no tarso (pés) de inversão
e eversão, e inclinação lateral direta e esquerda (tronco).
O terceiro plano é o transversal o qual divide o corpo em duas porções; mais próxima
do solo como inferior e distante do mesmo
como superior, onde temos os movimentos
articulares voluntários de rotação interna e
externa (ombro e coxa), rotação para direita e
esquerda (tronco), e supinação e pronação (antebraço).
Ocorre ainda, segundo Tortora (2000), os
movimentos especiais como a elevação e depressão, como na mandíbula e escápula; e a
flexão plantar e dorsal do pé.
O segundo grupo de pesquisadores, principalmente estudiosos norte-americanos em
Biomecânica (Hamil e Knutzen, Tortora, Lippert), estabelecem o nome do arco do movimento sobre os preceitos físicos ou o músculo agonista (que esta realizando o movimento). Ou
seja, para o plano sagital com eixo frontal (coronal): flexão é o ato de dobrar ou diminuição do
ângulo entre duas hastes comunicantes (vértice) ou ação dos músculos flexores com afastamento da posição neutra; extensão é a ampliação, dilatação, aumento da dimensão ou
aumento do ângulo entre duas hastes comunicantes ou ação dos músculos extensores com
aproximação da posição neutra; e hiperextensão: aumento da dimensão no sentido posterior ao plano de referência. Para o plano frontal
com eixo sagital abdução, desvio radial e eversão para o afastamento do plano e adução, desvio ulnar e inversão para a aproximação do plano. E finalmente, para o plano transversal com
eixo vertical, rotação interna (medial) e
pronação para a aproximação do plano e rotação
externa (lateral) e supinação para o afastamento do plano referido.
Em concordância os dois grupos têm a nomenclatura das articulações do tipo diartrose
plana (ossos do carpo, tarso, clavícula e externo), diartrose gínglimo (joelho e cotovelo) diartrose trocóide (extremidades proximais do
rádio e da ulna), diartrose elipsoíde/condilar
(punho), diartrose em sela (entre o trapézio do
carpo e o metacarpal), sendo todas estas articulações com um ou dois graus de liberdade
de movimento. A também concordância nas
articulações do tipo anfiartrose.
39
A discordância está nas diartroses esferóide/cotilóide (ombro e quadril), ambas com
três graus de livres, ou seja, por sua forma
anatômica com superfície articular óssea semelhante a uma bola ou maçaneta, ajustada a
uma depressão semelhante a um copo em um
osso, permite que a mesma tenha arco de
movimentos voluntários em todos os três planos já citados.
Autores como Tortora, Lippert, Hamil
Knutzen relatam a existência de uma hiperextensão para a articulação do ombro e do
quadril, considerando extensão apenas o retorno à posição neutra.
A hiperextensão, neste caso, é considerada
o arco de movimento voluntário realizado nas
articulações glenoumeral e coxofemural no
plano sagital, eixo frontal, e sentido posterior,
com formação de um ângulo normalmente em
torno de 0,8 rad (45º) e 0,18 rad (10º), respectivamente (1 rad é aproximadamente 57,3°).
A maior indagação a estes autores está na
seguinte pergunta: se o retorno a posição neutra após uma flexão é uma extensão, qual o
nome do retorno da hiperextensão? Será uma
hipoflexão?
Caso esta lógica de adotar o conceito físico
puro para a determinação do arco de movimento voluntário ou a ação dos músculos agonistas para determinar o nome do movimento esteja correta, seria necessário estende-la
para os outros planos.
Assim teríamos, no plano coronal a existência da hiperadução e hipoabdução quando os
membros tivessem o arco do movimento a
partir da posição neutra em direção a linha
mediana (coronal) e também, a existência de
uma hiper rotação interna e hipo-rotação externa quando os membros tivessem o arco do
movimento à partir da posição neutra em direta a linha mediana no plano transversal.
Conclusão
As propostas sugeridas neste artigo são: 1)
A criação de uma campanha para a utilização
do radiano como unidade de medida de ângulo plano, junto as Faculdades com curso da
área da saúde. Como também, junto às empresas que produzem e fazem a comercialização dos goniômetros, que incluam junto ao
40
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Tabela 1. Movimento das principais articulações do corpo humano.
Segmentos
Articulações
Graus de Liberdade
Cabeça
Intervertebral
3
Atlantoaxial
1
Tronco
Intervertebral
Ombro
Arco do movimento
em Radiano
Graus
Flexão
Extensão
Lateralização D/E
Rotação D/E
Rotação D/E
1,13
0,87
0,70
0,95
0,80
65
50
40
55
45
3
Flexão
Extensão
Lateralização D/E
Rotação D/E
1,66
0,61
0,70
0,61
95
35
40
35
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Glenoumeral
Escapulotorácica
3
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação medial
Rotação Lateral
Elevação
Depressão
3,14
0,79
3,14
0,70
1,57
1,57
0,35
0,09
180
45
180
40
90
90
20
5
Braço
Cubital/ cotovelo
1
Antebraço
Radio-ulnar
1
Flexão
Extensão
Pronação
Supinação
2,53
2,53
1,20
1,57
0-145
145-0
70
90
Mão
Punho
2
Flexão
Extensão
Desvio radial
Desvio ulnar
1,57
1,22
0,35
0,79
90
70
20
45
Dedos
Metacarpofalangeana
2
Interfalângica
1
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Flexão
Extensão
1,57
0,52
0,35
0,35
1,92
0,17
90
30
20
20
110
10
Polegar
Carpometacárpica
2
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Oposição
0,26
1,22
1,22
1,22
1,57
15
70
70
70
90
Coxa
Quadril
3
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação medial
Rotação lateral
2,18
0,17
0,79
0,26
0,79
0,79
125
10
45
15
45
45
Perna
Joelho
2
Flexão
Extensão
Rotação Medial
Rotação Lateral
2,44
2,44
0,70
0,50
0-140
140-0
40
30
Pé
Tornozelo
1
Intertársica
3
Flexão plantar
Flexão dorsal
Inversão
Eversão
0,79
0,35
0,70
0,35
45
20
40
20
Metatarsofalângica
2
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
0,70
0,79
0,17
0,17
40
45
0-10
10-0
Artelhos
Interfalângica 1
Flexão 2º -5º/ 1º
Extensão2º- 5º/1º
Movimentos
0,61/1,57
0,61/1,57
35/90
35/90
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
grau as marcações dos radianos, ou seja, ao
lado das 360 divisões dos graus coloquem as
628 ou 62 divisões (aproximadamente) dos radianos, habituando aos que medem os arcos
dos movimentos a esta unidade de medida,
que já foi padronizada internacionalmente e
é adimensional, o que facilita a aplicação dos
cálculos nos estudos de movimentos circulares
dentro da Biomecânica.
E a segunda está na padronização da antiga nomenclatura dos arcos dos movimentos
voluntários para as articulações esferóides,
onde o nome do movimento esta no plano ao
qual se encontra, como exemplo: se o membro estiver à frente no plano sagital o nome é
flexão. Caso esteja ascendente no valor
numérico estará realizando uma flexão, caso
esteja descendente o valor numérico estará
desfazendo uma flexão.
Consulte a tabela de movimento das principais articulações do corpo humano com as
duas propostas aqui englobadas.
41
Referências
1. Basmajian JV. et al. Terapêutica por
exercícios. 3 ed. São Paulo: Manole, 1980.
2. Biscuola GJ, Maiali AC. Física. São Paulo: Saraiva, 1996.
3. Blacque-Belair A. Índex clínico. São
Paulo: Andrei, 1977.
4. Bonjorno RA. et al. Física fundamental. São Paulo: FTD, 1993.
5. Cotta,H et al. Tratado de rehabilitacion.
3.ed. Barcelona: Labor, 1976.
6. Cutter NC, Kevorkian CG. Provas funcionais musculares. São Paulo: Manole, 2000.
7. Enoka RM. Bases neuromecânicas da
cinesiologia. 2.ed. São Paulo: Manole, 2000.
8. Ferreira AS. et al. Lesões nervosas periféricas. São Paulo Editora Santos, 1999.
9. Fornasari CA. Manual para estudo da
cinesiologia. São Paulo: Manole, 2001.
10. Hamill J, Knutzen KM. Bases
biomecânicas do movimento humano. São
Paulo: Manole, 1999.
11. Kuprian W et al. Fisioterapia nos esportes. São Paulo: Manole, 1984.
12. Lakatos EM, Marconi MA. Metodologia
científica. 2.ed. São Paulo: Atlas, 1991.
13. Lippert L. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter,
1996.
14. Marques AP. Manual de goniometria.
São Paulo: Manole, 1997.
15. Netter FH. Atlas de anatomia humana.
2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
16. Osol A et al. Dicionário médica : Blakiston. 2.ed. São Paulo: Andrei, 1982.
17. Tortora GJ. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 4.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2000.
42
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Artigo original
Intervenção fisioterapêutica preventiva em alunos de 5ª a
8ª séries do colégio de aplicação da Universidade Iguaçu
Preventive physioterapeutic intervention in students of the 5ª
to 8ª class in application school of the Iguaçu university
Luís Guilherme Barbosa*, Tadeu de Oliveira Madeira**, Claudia da Costa Soares***, Ivana P.
Cardoso****
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*Professor de Fisioterapia Preventiva da UNIG. Mestre e doutorando em Engenharia de Produção UFRJ,
**Coordenador do Curso de Fisioterapia da UNIG, ***Monitora da disciplina Fisioterapia Preventiva e
Saúde Pública, ****Aluna colaboradora, oriunda do Curso de Pós-graduação em Cinética Funcional
Palavras-chave:
Prevenção, fisioterapia,
ergonomia, educação.
Key-words:
Prevention, physiotherapy,
ergonomics, education.
Resumo
A atividade de estudar, do ponto de vista postural, pode ser prejudicial à saúde da criança, ao longo do tempo. As posturas adotadas pelas crianças, necessárias à atividade, sofrem interferência do
mobiliário, do humor, da idade, da atividade de aula aplicada e da
capacidade física. A identificação dessas posturas erradas permite
a inserção de atividades compensatórias, para prevenir o surgimento
de alterações posturais.
Abstract
To study during long time can be damage to the health if we
think about the body postural arranged. The children’s body posture receives of age and table and chair and humor and listen and
physical capacity influences. The wrongs body posture identification can be used to insert compensations activities to prevent the
body posture alterations.
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Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2002; aprovado em 10 de fevereiro de 2002
Endereço par correspondência: Luís Guilherme Barbosa, Caixa Postal 80214, 25521–970, São João de Meriti. RJ.
Tel: (21) 99544150, E-mail: [email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
1 - Introdução
A atividade do estudante, do ponto de vista
postural, pode ser prejudicial à saúde da criança, ao longo do tempo. As posturas adotadas pelas crianças, necessárias à atividade,
sofrem interferências diversas, tais como: do
mobiliário, do humor, da idade, da capacidade
física, dos meios de transportes para a escola,
da carga da mochila, das atividades desenvolvidas em sala de aula e, mesmo, no lar. Essas alterações podem ser detectadas ainda no
início de sua instalação, facilitando a intervenção clínica e fisioterápica. A interferência
preventiva na criança tende retardar o aparecimento de alterações em adultos jovens, além
de ser muito mais barato do ponto de vista financeiro e emocional. Logo trabalhar com a
criança e com o adolescente representa uma
possibilidade de vida melhor para a população,
no aspecto referente aos desconfortos posturais, tão comuns no adulto. Este trabalho é resultado parcial do Projeto de Iniciação à Pesquisa científica da Universidade Iguaçu.
43
parecesse a elas uma atividade corriqueira e
divertida, de modo a não induzir qualquer
possibilidade de inferirem que sua participação na atividade se dava por motivo de
doença. As alterações apresentadas nas meninas não foram consideradas em função da vestimenta inadequada adotada pelo grupo, o
mesmo ocorrendo na parte inferior do corpo
dos meninos (da cintura pélvica até os pés),
visto não termos tido tempo hábil de informar
a vestimenta adequada. A opção de manter o
trabalho apesar de algumas intempéries se
deveu ao fato da grande expectativa apresentada pelas alunas que se mostraram grandemente estimuladas na realização das tarefas
e qualquer retrocesso representaria uma lacuna imperdoável, pois a aluna que participa
do processo de iniciação científica estava no
semestre final.
Resultados
Obtidos na observação das fotos e filmagem
de 12 meninos.
VISTA: Anterior
Materiais e métodos
As avaliações posturais de 12 crianças do
sexo masculino foram realizadas na Sala de
Aulas Práticas da disciplina de Métodos e Técnicas de Avaliação. As filmagens realizadas
com uma filmadora Handcam SONY Digital
8, que forneceram as imagens, via placa de
captura de vídeo, para o Software de Análise
Postural DaVinci, da MICROMED, o qual facilitou a análise em questão. Estes dados foram obtidos durante duas aulas de educação
física, devido à facilidade da vestimenta e do
deslocamento, de modo a não interferir nas
atividades de sala de aula, o que seria mais
complicado nos aspectos reposição de conteúdo e vestimenta. Foi usado um Simetrógrafo
de material plástico translúcido [1], com divisórias eqüidistantes, cujas distâncias não
foram objetos de controle, visto que nossa
abordagem, nesse momento do trabalho, não
tem cunho quantitativo. Buscamos criar um
clima de entretenimento e cortesia para facilitar a participação das crianças, de modo que
Região
Cabeça
Cintura Escapular
Tronco
Região
Cabeça
Cintura Escapular
Tronco
Abdome
Lombar
Alterações
Inclinação lateral: à direita - 4; à esquerda - 8.
Ombro mais elevado: direito - 10;
esquerdo - 2.
Triângulo de Talle: > à direita – 4;
à esquerda – 8.
VISTA: Perfil
Alterações
Ânteropulsão – 11; Retropulsão - 1.
Ombros: Ânteropulsão – 12;
Retropulsão – 0.Escápulas Aladas – 12
Cifose Torácica – 11;
Curvatura Torácica Normal - 1.
Protuso – 8; Normal – 4.
Lordose – 8; Normal – 4.
Discussão
Em um primeiro momento podemos referir um determinado sentimento de caos envolvendo os resultados, entretanto a postura do
jovem em crescimento é bastante variável nos
aspectos relativos a forma [2]. A grande variedade de posturas adotadas ao longo do dia
por esses adolescentes é muito grande, facil-
44
itando a alternância dessas alterações em
relação a lados e amplitudes, intensificandose em compressões e trações das diversas estruturas envolvidas [3]. É comum a presença
de alterações posturais em escolares [4]. Entretanto, fica patente a total predominância da
escápula alada, preconizada pela fraqueza dos
músculos serráteis e rombóides, proveniente,
provavelmente, das posturas adotadas pela
criança, seja na escola [5], seja nas demais atividade realizadas durante o dia diante da televisão, nas refeições, ou mesmo durante o
deslocamento para casa [6].
Conclusões
Todos possuem indicação para realização de
um trabalho de correção e manutenção da
postura, visando impedir a evolução e mesmo
a instalação de vícios posturais, ao longo do
tempo, prováveis causadores de problemas
outros derivados dos desequilíbrios ora existentes. Dois alunos, porém, merecem atenção
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
especial, visto que um deles (Foto 1), apresenta exacerbação da curvatura lombar, que aliada à obesidade pode representar grande risco
à sua saúde; enquanto o outro (Foto 2), apresenta grande estatura e alterações posturais
bastante acentuadas, tendendo a ocorrer a instalação das mesmas.
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Diretora do Colégio de Aplicação Profa. Maria de Fátima Mayer Raunheit Ramos, a Coordenadora Geral do
Colégio de Aplicação Profa. Maria Caroline
Provençano do Outeiro Gonçalves, a Profa.
Edith Maria Marques Magalhães Silva, Orientadora Pedagógica do Colégio de aplicação, a
toda a equipe da Educação Física e demais
profissionais que facilitaram de alguma maneira nossas atividades, tão como aos alunos
que na confiança do trabalho se expuseram
diante de nossos olhares atentos.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Referências
1. Neto FR. Avaliação postural em escolares
de 1ª a 4ª série do 1º grau. Revista Brasileira
de Ciência e Movimento, CELAFISCS. São
Caetano do Sul 1991;5(2):7-11.
2. Braccialli LMP. Estudo das relações existentes entre crescimento e desvios posturais.
Revista Reabilitar. Editora Pancast. São Paulo 2000;3(9).
3. Mota JAP. A postura como fator de observação na escola. Revista Brasileira de Ciência
e Movimento. CELAFISCS. São Caetano do
Sul. Vol. 1991;5(2):36-40.
4. Ferriani MGC, Kanehira AS, Ferreira E,
45
Cano MA. Orientação postural aos escolares
em escolas da rede pública do ensino de 1º e
2º graus, no Município de Ribeirão Preto. Revista Brasileira de Saúde Escolar. ABRASE.
São Paulo. 1996;4(1/2):51-54.
5. Moro ARP, Avila AOV, Nunes FP. O design da carteira escolar e suas implicações na
postura das crianças. Anais do VIII Congresso Brasileiro de Biomecânica. UDESC. Florianópolis. 1999. Págs. 125-130.
6. Bezerra EC, Serrão JC, de Sá MR, Amadio CA. Descrição dinâmica da marcha durante o transporte de cargas de 10KG, 20 KG
e 30 KG através de mochilas. Anais do VIII
Congresso Brasileiro de Biomecânica.
UDESC. Florianópolis. 1999. Págs. 591-596.
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46
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Artigo original
Orientações fisioterapêuticas motoras para pacientes
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne, na fase I
Motive Physiotherapeutic orientations for patient with
Muscular Dystrophy of Duchenne, in the phase I
Renata Calhes Franco de Moura*, Márcia Cristina Bauer Cunha**, Ana Paula Monteiro***
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*Fisioterapeuta, Mestranda em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana
Mackenzie, **Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda em Neurociências (UNIFESP-EPM),
***Fisioterapeuta, especializanda em Intervenção em Neuropediatria (UFSCAR)
Palavras-chave:
Distrofia Muscular de
Duchenne,
cinesioterapia, doença
neuromuscular.
Key-words:
Muscular Dystrophy of
Duchenne, kinesitherapy,
neuromuscular disease.
Resumo
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença autossômica recessiva ligada ao cromossomo X, manifestando-se exclusivamente em meninos. A DMD é caracterizada pela diminuição
progressiva da força muscular, evidente nos primeiros cinco anos
de vida da criança, evoluindo com contraturas e atrofias até a perda
da deambulação. Desse modo, a cinesioterapia motora quando orientada aos pais e cuidadores de crianças com DMD, e realizada na
fase inicial da doença, sob a forma de exercícios simples e moderados. Eles prolongam o desenvolvimento das contraturas, da deambulação independente e maximizam as capacidades funcionais,
promovendo uma melhor qualidade de vida aos portadores de DMD.
Abstract
The Muscular Dystrophy of Duchenne (DMD) is an autossomical recessive disease that manifested exclusively in boys. DMD is
characterized by the progressive decrease of the muscular force,
evident in the first five years of the child’s life, developing with
contractures and atrophies until the loss of the walking. This way,
the motive kinesitherapy when guided the parents and children’s
caretakers with DMD, and accomplished in the initial phase of the
disease, under the form of simple and moderate exercises: they
prolong the development of the contractures, of the independent
deambulação and they maximize the functional capacities, promoting a better quality of life to the bearers of DMD.
Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2002; aprovado em 15 de fevereiro de 2002.
Endereço para correspondência: Ms Márcia Cristina Bauer Cunha, rua 03 de maio, 82 apto 34, 04044-020 São
Paulo SP, Tel: (11) 5573-2234 e (11) 9635-1395, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Introdução
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)
é uma doença autossômica recessiva ligada ao
cromossomo X, especificamente no lócus
Xp21. Este tipo de distrofia é transmitido pelas mulheres, expressando-se nos homens,
sendo caracterizada pela diminuição progressiva da força muscular, seguida por contraturas, atrofias e deformidades. A causa desta
doença é atribuída à ausência da distrofina,
uma proteína citoesquelética, fixada na membrana sarcolêmica dos músculos, cujo papel é
extremamente importante para o funcionamento da fibra muscular, em especial durante
sua contração e relaxamento [3, 5, 12, 14].
As manifestações clínicas da DMD são evidentes no decorrer dos primeiros cinco anos
de vida, evoluindo até a perda da deambulação
que ocorre entre os sete e treze anos de idade.
O paciente poderá ir a óbito durante a segunda década de vida, geralmente em decorrência da insuficiência respiratória [17, 20].
Como a DMD é uma doença de caráter progressivo, o programa de tratamento deve ser
elaborado precocemente, visando minimizar
os efeitos da deterioração sobre o paciente
[9,18]. Com base neste aspecto, a orientação à
família da criança portadora de DMD, é considerada um ponto fundamental no processo
de reabilitação, uma vez que o paciente passará a maior parte do tempo em contato com
os familiares. É muito comum estes não saberem proceder e lidar corretamente com as
dificuldades e necessidades mais básicas da
criança, o que além de dificultar o processo
de reabilitação, pode acarretar o aparecimento ou a progressão mais rápida dos sintomas.
Levando este fato em consideração, vamos
demonstrar neste estudo, o emprego da cinesioterapia, sob a forma de exercícios simples
e moderados, orientados aos pais e cuidadores
das crianças portadoras de DMD.
Evolução clínica
Os meninos portadores de DMD são raramente sintomáticos ao nascimento ou início
da lactância, embora alguns já apresentem
fraqueza muscular. As habilidades motoras
grosseiras iniciais, como rolar, sentar-se e se
47
levantar, geralmente podem ser obtidas nas
idades apropriadas ou podem ser levemente
retardadas. O comprometimento do controle
da cabeça na lactância pode ser o primeiro sinal de fraqueza. A deambulação geralmente é
conseguida na idade normal de 12 meses, mas
a fraqueza da cintura pélvica pode ser observada de forma branda já no segundo ano de
vida [11,12].
As primeiras manifestações clínicas da
DMD tornam-se evidentes quando a criança
apresenta atraso no desenvolvimento motor
aos três e cinco anos de idade. A criança demora a sentar-se, ficar em pé, e quando anda
cai com freqüência. Aos cinco anos de idade,
há atrofia muscular evidente e hipertrofia das
panturrilhas, e a criança é incapaz de correr
ou saltar, subir ou descer escadas e levantarse do chão, a não ser de forma inteiramente
anormal, pela manobra de Gowers, na qual ela
afirma os membros inferiores, usando ambos
os membros superiores, ou seja, subindo em
si mesma [1,13,19].
A perda da função da musculatura pélvica
e a contratura em flexão dos quadris acompanham a fraqueza da musculatura abdominal e são observadas em primeiro lugar na
deambulação. Estas características determinam a instabilidade da pelve, projeção do tronco para trás e proeminência abdominal. O
desequilíbrio muscular, ocasionado pelo desenvolvimento da atrofia e do desalinhamento postural, é um fator que precipita o eventual desenvolvimento de contraturas próximo às
articulações que apóiam peso [4].
Além da lordose lombar, protusão abdominal, flexão e abdução do quadril, o padrão postural na DMD ainda apresenta pé equinovaro,
resultante de atrofia relativa e fraqueza dos
flexores dorsais do tornozelo, em comparação
com os flexores plantares bem preservados.
Conseqüentemente a todas essas alterações
posturais, ocorre a marcha anserina. O paciente anda, em geral, apresentando exagero
de oscilações laterais do tronco e da pelve,
como meio de compensar a fraqueza do músculo glúteo médio, na dependência da
gravidade em que se encontra a atrofia muscular, associada à lordose lombar [1,6,12,19].
A firmeza do apoio sobre a base de sustentação se reduz à medida que aumenta a fraqu-
48
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
eza muscular, resultando em diminuição da
amplitude dos passos, e a criança se vê obrigada a equilibrar-se, para manter a deambulação,
exigindo maior esforço e levando-a a quedas
constantes. Em decorrência deste fato, a maioria dos pacientes continua a andar com dificuldade crescente até aproximadamente os 10
anos. Aos 12 anos de idade, 95% dos pacientes
precisam usar cadeira de rodas. Nesta fase, as
contraturas já existentes, em flexão de quadris
e joelhos e inversão com flexão plantar dos
pés, resultam em duas importantes deformidades: pés em equinovaro e escoliose; as quais
são ligeiramente progressivas [11,17].
com aparelhos ortopédicos longos para os
membros inferiores.
· Grau 7: Caminha com auxílio de aparelhos ortopédicos longos para membros inferiores, mas precisa de ajuda para equilibrar-se.
· Grau 8: Mantém-se em pé com auxílio dos
aparelhos ortopédicos, porém não consegue
andar, nem mesmo com ajuda.
· Grau 9: Confinada a cadeira de rodas. Os
flexores do cotovelo vencem a ação da
gravidade.
· Grau 10: Confinada a cadeira de rodas. Os
flexores do cotovelo não conseguem vencer a
ação de gravidade.
Classificação da capacidade funcional
Já Taylor et al. [18] de um modo mais simplificado, classificou a capacidade funcional,
de acordo com três estágios de evolução da
DMD:
Estágio inicial: Paciente ainda deambula;
Estágio médio: Deambulação em cadeira
de rodas;
Estágio tardio: Paciente é dependente para
quase todas as atividades.
A capacidade funcional conforme a
evolução clínica na DMD, foi classificada por
diversos autores. Dentre algumas importantes
classificações, Leitão et al. [10] demonstrou em
seu estudo, uma escala constituída por quatro fases distintas:
· Fase 1: tem início após o diagnóstico até a
incapacidade para dominar o passo;
· Fase 2: do final da fase 1 até a necessidade
de órteses para a criança poder continuar andando;
· Fase 3: da deambulação com órtese até a
sua inviabilidade;
· Fase 4: impossibilidade de andar mesmo
com órtese. Uso de uma prancha ortostática,
ou de um pódio apropriado para a manutenção
da postura em pé.
De um modo mais detalhado, Shepherd [17]
classificou a capacidade funcional dos portadores de DMD, de acordo com uma escala constituída por graus (1 a 10):
· Grau 1: Caminha e sobe escadas sem necessitar de ajuda.
· Grau 2: Anda e sobe escadas com ajuda
de um corrimão.
· Grau 3: Caminha e sobe escadas lentamente, apoiando-se no corrimão (mais de 25 segundos para 8 degraus comuns).
· Grau 4: Anda sem ajuda e se levanta da
cadeira, mas não consegue subir escadas.
· Grau 5: Anda sem ajuda, mas não é capaz
de levantar-se da cadeira ou escalar degraus.
· Grau 6: Caminha somente com ajuda ou
Tratamento
O programa de tratamento escolhido deve
basear-se na função residual em que o paciente
se encontra, juntamente com a evolução prevista para doença. Isso implica que os métodos de tratamento irão variar de acordo com os
três estágios de evolução da DMD, conforme a
classificação funcional de Taylor et al. [18]: estágio inicial (o paciente deambula); estágio
médio (o paciente depende da cadeira de rodas); e estágio tardio (o paciente está confinado ao leito). Levando em consideração o fato
que o programa de reabilitação deve ser elaborado precocemente, iremos salientar o emprego
da cinesioterapia no estágio inicial (fase I) da
DMD. Este recurso fisioterapêutico, é indispensável ao tratamento da DMD, principalmente
no que se refere aos exercícios terapêuticos que
ele engloba e suas funções [9,10].
Durante a realização de um exercício terapêutico, o movimento completo que envolve
músculos e articulações, é denominado amplitude do movimento (ADM). Para manter a
ADM normal, os seguimentos precisam ser
movimentados em suas amplitudes comple-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
tas periodicamente, e para que isso ocorra,
podem ser utilizados três tipos de exercícios:
Exercícios passivos: O movimento é realizado dentro da ADM livre para um seguimento e é produzido inteiramente por uma força
externa (não há contração voluntária). A força
externa pode vir da gravidade, de um aparelho, de outra pessoa, ou de outra parte do corpo do próprio indivíduo.
Exercícios ativos: O movimento é realizado dentro da ADM livre para um seguimento
e é produzido por uma contração ativa dos
músculos que cruzam aquela articulação.
Exercícios ativos-assistidos: É realizado
um tipo de ADM ativa, na qual a assistência é
feita por uma força externa, porque os músculos que iniciaram o movimento precisam de
assistência para completá-lo. Associadas a estas três formas de exercícios, podem ser realizadas “manobras terapêuticas de alongamento”, que possuem a finalidade de aumentar ou
preservar o comprimento dos tecidos moles
[7,8].
Devido ao fato da prática da cinesioterapia
assumir um papel essencial na fase inicial da
DMD, elaboramos a seguir algumas orientações de exercícios simples, destinados principalmente para casa. Os exercícios ativos e
passivos demonstrados deverão ser realizados
de forma lenta e delicada. O alongamento
poderá ser mantido por 15 segundos, e repetido 5 vezes, sendo muito importante intercalar com pausas ao término de cada exercício
[9,16,21].
49
baixo do tronco e quadril, enquanto a criança
realiza elevações do tronco com apoio sobre
os braços estendidos. Este exercício (Foto 2)
contribui para a manutenção do comprimento normal dos flexores da coxa, além de favorecer a flexibilidade do tronco [17].
Com o pé apoiado sobre um degrau (de uma
escada ou banquinho), a criança balança-se
frente ao pé apoiado, até seu limite de flexão
Foto 1.
Orientações para exercícios ativos
Ao realizar estes exercícios, a criança deverá ser instruída corretamente por um adulto, sobre o modo de realização destes, além
disso, necessitará de sua supervisão integral
no decorrer de tal atividade.
Para alongar os músculos da panturrilha, a
criança coloca-se em pé, com a pelve e os
braços dirigidos para frente, de encontro à
parede (Foto1). Os calcanhares precisam estar em contato com o solo, e os joelhos deverão
ser mantidos em extensão completa [17].
Em casa, o paciente deve passar certa parte
do tempo em decúbito ventral. Uma almofada (ou travesseiro) deverá ser colocada em-
Foto 2.
50
Foto 3.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
do joelho. O mesmo movimento deverá ser
repetido com a perna oposta. Este exercício
(Foto 3) promoverá o alongamento dos músculos extensores do joelho [2, 15].
Orientações para exercícios passivos
Ao realizar estes exercícios, deve-se respeitar o limiar da amplitude do movimento da criança, e evitar, sobretudo, o movimento brusco da estrutura a ser manuseada.
Para alongar os músculos flexores do
quadril, a pessoa que for executar o exercício,
também deverá estar ao lado da criança e esta,
em decúbito ventral e relaxada (Foto 4).
Posicionamento das mãos: Uma mão deverá estar apoiada sobre as nádegas da criança,
e a outra mão abaixo do joelho fletido. Lentamente a coxa deve ser levantada. Repetir o
mesmo movimento com a outra perna [10].
Para alongar o músculo Tensor da Fácia
Lata, a criança deve ser colocada em decúbito
dorsal. A pessoa que estiver executando o exercício deve trazer a perna da criança à linha
média (Foto 5). Posicionamento das mãos:
uma mão deve estar na face lateral do quadril,
Foto 4.
Foto 5.
Foto 6.
Foto 7.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
para dar estabilidade, e a outra sobre a panturrilha. Este exercício deve ser realizado lentamente, e repetido com a outra perna, respeitando sempre o limite da amplitude do movimento da criança [15].
Para alongar os músculos adutores do
quadril, a criança deverá estar em decúbito
lateral, com as pernas estendidas, e a pessoa
que for executar o exercício, deve colocar-se
atrás da criança (Foto 6).
Posicionamento das mãos: Uma mão deverá estar posicionada sobre o quadril e a outra mão, embaixo da coxa que será elevada. A
perna será elevada lentamente, respeitando o
limite referido pela criança. Repetir o mesmo
movimento com a perna oposta [7].
Para alongar os flexores do joelho, a criança
deve estar em decúbito ventral, com um
travesseiro fino enrolado logo acima do joelho fletido (Foto7). A pessoa que for executar o
exercício deverá ficar ao lado da criança, com
uma de suas mãos apoiadas em cima das nádegas (para a estabilização desta).
Posicionamento da mão: A mão oposta a
que ficou apoiada deverá segurar o tornozelo
e assim, estender lentamente a perna. Repetir o mesmo movimento com a perna oposta
[7].
Discussão
Leitão et al. [9,10] ressalta que manobras
cuidadosas de alongamento, aplicadas em
membros inferiores ajudam a manter o comprimento normal dos músculos e a amplitude
articular. Estes alongamentos devem ser ministrados precocemente nos tendões de Aquiles, nos flexores dos joelhos, nos flexores dos
quadris, e no músculo Tensor da Fácia Lata.
Realizados de forma regular e precisa, os alongamentos prolongam e previnem o desenvolvimento de contraturas, melhoram a marcha, e mantém a capacidade física razoável nas
crianças portadoras de DMD.
Segundo Taylor et al.[18] o mecanismo mais
efetivo para a prevenção de contraturas nos
MMII, é a deambulação ou a manutenção da
posição em pé, na qual o peso do corpo da criança exerce força de alongamento significativa sobre os músculos flexores dos quadris,
joelhos e flexores plantares dos tornozelos.
51
Para Thompson et al. [19] a atrofia ocorre
quando um músculo é mantido em posição
encurtada devido à deformidade articular, e
também quando se contrai sobre uma amplitude reduzida. O posicionamento articular
durante o alongamento, pode dessa forma, ser
importante. Segundo este autor, devemos incentivar os adultos a realizarem os alongamentos nas crianças com DMD, para prevenir as
contraturas, possibilitando que estas desfrutem atividades físicas como o lazer. Foi com
base neste aspecto, que elaboramos neste estudo, os exercícios de forma ilustrativa, para serem destinados justamente aos pais e cuidadores das crianças com DMD, de modo a incentivá-los a prática diária em sua casa.
Quanto a frequência e tempo estabelecidos
para os exercícios, Vignos [21], destaca que o
alongamento realizado em um exercício passivo ou ativo, deveria ser repetido de 10 a 15
vezes, e a articulação mantida por um período
lento de 10 segundos. Kisner et al.[7] afirma
que o alongamento deve ser mantido preferivelmente por 15 a 30 segundos e repetido várias
vezes em uma sessão de exercícios, enquanto
Shepherd [17] aponta que pelo menos 30 minutos diários devem ser dedicados em casa, a fim
de promover a mobilidade e a função. Com
base nas opiniões destes autores, limitamos
para o alongamento (ativo e passivo), um
período de 15 segundos de duração, e para
cada exercício, 5 repetições; contudo, podendo ser alterados para mais ou para menos,
devido às características individuais e evolutivas da patologia.
Considerando as opiniões anteriores, a cinesioterapia desde que administrada de forma
cautelosa, como a proposta neste estudo, é um
recurso necessário e benéfico ao tratamento
dos portadores de DMD.
Conclusão
A elaboração de orientações de exercícios
simples e fáceis de serem realizados possibilita que os próprios pais e cuidadores da criança com DMD, o realizem em sua casa, promovendo a mobilidade diária de estruturas
musculares que venham a se comprometer
com a progressão da doença. Assim, a cinesioterapia motora sob a forma de exercícios
52
ativos e passivos moderados, voltados principalmente para os membros inferiores, quando aplicados na fase inicial da DMD: prolongam o desenvolvimento de contraturas, a
deambulação independente e maximizam as
capacidades funcionais, proporcionando uma
melhor qualidade de vida à criança.
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
53
Revisão
Intervenção da educação física nos indivíduos com
doença de Alzheimer
Physical education in patients with Alzheimer Disease
Marcus Vinicius Simões da Silva Gomes
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Diretor N &T – Neuron and Therapeutics, Rio de Janeiro
Palavras-chave:
Doença de Alzheimer,
grupos especiais,
proteína β amiloide A4;
Enroscados neurofibrilares,
jogo, exercício.
Resumo
Os mecanismos de aderência à atividade física vêm sendo estudados criteriosamente ano a ano, a fim de proporcionar uma inclusão
cada vez maior de pessoas mesmo que sob condições especiais. Indivíduos considerados senis buscam uma melhora da qualidade de
vida através do exercício, e algumas populações senis especiais como os portadores da doença de Alzheimer, todavia não contam
com muitas estratégias para tal inclusão, assim como não se sabe
efetivamente os benefícios do exercício a esse tipo de população.
Esta revisão busca traçar estratégias, partindo desde a concepção
neurofisiológica até uma formulação da aprendizagem motora,
mecanismos de interpretação psicomotores e proporcionar questionamentos sob a necessidade da educação física intervir junto a
esses indivíduos. Os jogos como parte do processo terapêutico são
sugestões dessa revisão, como também dados epidemiológicos do
rápido crescimento da doença.
Endereço par correspondência: Prof. Marcus Vinicius Simões da Silva Gomes, N&T,
Rua Visconde de Pirajá, 550/1511 Ipanema 22420-040 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2239-0096 / 9974-2472,
Fax: (21) 2525-3901, E-mail: [email protected]
54
Key-words:
Dementia;
Alzheimer disease;
special group;
β amiloid A4 protein;
neurofibrilar tangles; game,
exercise
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Abstract
Adhesion to exercise has been studied a lot to provide inclusion
of many people with special conditions. Until now, Patients with
senile conditions have not been studied, and, particularly, patients
with Alzheimer disease have no strategy for inclusion in program
of physical education. This review shows some neurophysiological
procedures, motor and psychomotor learning, physical education
in patients with Alzheimer Disease. Games could be an excellent
therapeutic method.
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Introdução
Aristóteles acreditava que no coração e não
no cérebro se localiza a inteligência e o pensamento, sendo que a palavra cérebro foi utilizada na escrita por volta do ano 1700 a.C., porém
baseados em textos que remontam 3000 a.C.
Um dos primeiros a explorar o sistema nervoso foi o grego Hipócrates (460-377 a.C) [22].
Na antiguidade a “loucura” foi tratada como
um mal da alma e apenas o exorcismo dos espíritos maus podia livrar o individuo desse
sofrimento. Hoje, com o avanço cientifico e
tecnológico, podemos livrar o individuo da
completa exclusão, com novos métodos de
tratamento e intervenção. Muitas doenças relacionadas ao cérebro continuam ser desconhecidas do ponto de vista do surgimento e progressividade, porém a ciência tem conseguido
descobrir algumas peças desse quebra-cabeça
complexo, principalmente quando alguma
doença leva a quadros de demência.
A demência tem sido chamada de “epidemia do século” por ocorrer no segmento
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populacional que vem crescendo mais rapidamente, e por estar envolvendo um grande
número de pessoas no processo dos cuidados.
A Demência é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) – na classificação Internacional de doenças (décima revisão) [21] como uma desordem caracterizada por deterioração tanto da memória como do pensamento, suficiente para prejudicar as atividades diárias. A degeneração da memória afeta o registro, o armazenamento e a recuperação de novas informações [2,3,6]. A Doença
de Alzheimer (DA) é uma doença que leva a
esse tipo de quadro.
Esta doença foi reconhecida primeiramente
pelo psiquiatra alemão Alois Alzheimer, em
1907 e, até 1983, era diagnosticada apenas por
exclusão de critérios.
Esse tipo de enfermidade costuma ser progressiva e irreversível, instalando quadros de
demências. A DA leva ao óbito em sua fase
tardia, é responsável por mais da metade dos
quadros de demência, respondendo por 52,8
% em dados post mortem [2], podendo ser con-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
siderada como uma degeneração crônica
causada pela demência senil [1].
Hoje a DA afeta cerca de 4 milhões de Americanos, com duração média de vida após o diagnóstico entre 8 a 20 anos, tendo ocorridos,
somente em 1997, 22 mil mortes pela doença
(Alzheimer Association – Center for Disease
Control Research). 14 milhões de Americanos
terão a doença antes da metade do novo século. 10% das pessoas com mais de 65 anos e 25
a 40% com mais de 85 anos a possuem.
Sete de dez pessoas com a doença vivem
em casa sob cuidados de familiares, com custo médio por tempo de vida por paciente na
faixa de U$ 174.000,00. É mais predominante
em países em vias de desenvolvimento [2,17].
Os pacientes de Alzheimer tornam-se cada vez
mais dependentes e excluídos da sociedade.
No Brasil não existe nenhuma política definida junto aos hospitais e clínicas psiquiátricas
para melhoria das condições desses pacientes.
O sistema nervoso possui diferentes classificações. Neste artigo tomaremos como base
à estrutura geral segundo as funções:
- Divisão sensorial - Receptores sensoriais;
- Processamento de informação – Transmissão;
- Armazenamento da informação – Integração e memória.
A DA é causada pela perda progressiva das
funções das células cerebrais [1,2,6,17,18]. Junto à degeneração neuronal, há declínio da
transmissão colinérgica no córtex, hipocampo, e em áreas do cérebro particularmente associadas com a memória e grandes funções
intelectuais [14]. A evolução da DA é caracterizada por estágios de progressão.
Os estágios de evolução marcam as perdas
de memória, e o declínio do controle de consciência [1]. O termo consciência engloba dois
conceitos distintos; estado de consciência e
experiência consciente sendo que a experiência consciente refere-se ao que as pessoas têm
ciência (pensamentos, idéias, sentimentos,
percepções, sonhos, raciocínio), durante
qualquer dos estados de consciência. O estado consciente que prevalece obedece à interação entre três sistemas neuronais, que fazem
parte da formação reticular [1,3].
55
Um grande número de neurônios participa e influencia todo o sistema nervoso central, monitorizando e codificando algumas
mensagens ascendentes e descendentes do
sistema nervoso, sendo o sistema ativador reticular (SAR) um dos responsáveis em deixar
o sistema nervoso central (SNC) em alerta para
o recebimento das mensagens [3].
Uma atrofia predominante nos lobos frontal, parietal e occipital, com um alargamento
dos ventrículos laterais e uma diminuição da
substancia branca, são causas patológicas da
doença [2]. Rhian Jenkins et al. [13] estudaram
a relação entre o volume intracranial total
(VIT) e a DA esporádica e familiar, em um grupo de 85 pacientes com DA e 52 voluntários
saudáveis, usando imagem de ressonância
magnética da cavidade intracranial. Concluíram que o VIT não foi determinante entre
os subgrupos, sem significância entre idade
de inicio e VIT, com predictor significativo
apenas em relação ao sexo.
Relacionando os dados anteriores, supõese que, se o SAR mantém ligação com algumas áreas do córtex e essas áreas começam a
ter seus neurônios em processo de degeneração, a codificação ou a resposta por essas vias
pode estar fora do padrão aprendido.
Neurônios afetados preferencialmente pela
formação dos Enroscados Neurofibrilares (EN),
são de células piramidais de tamanho médio
no córtex cerebral nas áreas II e IV entre outras, porém com associação com o lobo frontal,
parietal e temporal [18]. O córtex dos pacientes
de Alzheimer não só tem um prejuízo relacionado à atrofia, porém pode ser intoxicado pela
formação de EN que se relacionam com o SAR,
interferindo no estado de consciência. Os EN
são considerados os maiores marcadores da
doença de Alzheimer, se desenvolvem no núcleo de neurônios piramidais incluindo seus
filamentos, podendo estender-se até os dendritos, consistem em filamentos pareados helicoidais [18]. Vickers et al [18] observou que os
EN são progressivos e graduais, assim podendo ser uma das características de demência
progressiva, pela capacidade de se expandirem
de neurônio a neurônio, e pela capacidade que
os neurônios têm em se associar. Até agora,
percebe-se que ocorre uma deterioração da área
IV, a qual mantém relação com o movimento, a
56
atividade física e os possíveis benefícios terapêuticos dela.
Nossa proposta de atividade física junto a
esses pacientes, é a utilização do jogo; quando falamos de jogo, referimos nos em sua origem latina, iocus, que significa diversão,
brincadeira; o jogo com movimento, onde podemos relacionar a importância psicomotora,
segundo Canestri [4] , é estabelecido em três
atributos essenciais:
Psicomotricidade expressiva – O movimento surge da tensão e dos motivos interiores do
indivíduo e do que ele revela;
Psicomotricidade executiva – a atividade
motora estruturada como ação externa, dirigida intencionalmente (também pode ser automatizada) até um fim exterior para alcançar;
Psicomotricidade impressiva - a atividade
motora “vista” interiormente sobre as formas
de impressões subjetivas, porém variadas.
A classificação do espaço do jogo em domesticado e selvagem tem como referência o jogo
no ambiente familiar que não apresenta surpresa e, portanto, não será portador de nenhuma informação para o praticante, que
poderá desencadear, com toda tranqüilidade,
automatismos motores adquiridos [5]; - relacionando diretamente com pacientes de
Alzheimer esses pacientes poderão estar mais
seguros e com possibilidades de menores frustrações. No ambiente selvagem as situações de
improviso são a base motriz do desenvolvimento do desvendamento das ações motoras [5].
Através dessas possibilidades podemos inter-relacionar com alguns mecanismos somato sensoriais do sistema nervoso.
A modulação do sistema colinérgico [14]
tem sido desenvolvida em diferentes estratégias incluindo o aumento da produção de acetilcolina com precursores colinérgicos (colina
e lecitina), prevenção sináptica da destruição
da acetilcolina pela acetilcolinesterase inibitória (AchE) ou estimulação direta póssináptica dos receptores muscarínicos com
receptores agonistas.
Novas evidências indicam que alguns neuro receptores inibitórios (AchE), podem também ter um efeito neuro protetor, talvez
através da ativação dos receptores nicotínicos
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
e em conseqüência aumentar a regeneração
neurotrópica. Outra possibilidade seria a ação
do efeito colinérgico agonista no processamento e secreção da proteína precursora amiloide
β A4 [2].
Sabendo da origem das vias colinérgicas
nas áreas tegmental lateral com projeção em
vias tegmental dorsal – matéria cinzenta, periaquedutal, colículo superior, SARA, com
implicações na atenção seletiva, das vias de
origem prosencefálica basal com vias de projeção no hipocampo, hipotálamo lateral, núcleo basal e neocórtex com implicações fisiológicas na memória, processos afetivos e
demência senil de Alzheimer [6]; tendo em
vista essas observações podemos concluir que
este seja um dos motivos pelo qual devemos
optar pelo jogo em ambiência doméstica, pois
sabemos quais as áreas e vias mais acometidas pela DA. Outro dado importante é não levar o paciente à fadiga nas atividades, considerando que este possui uma doença degenerativa, sendo a fadiga um aspecto relevante
para interrupção da atividade.
No sistema músculo-esquelético um potente neurotransmissor é a acetilcolina
[2,3,7,16]. Esse neuro-transmissor junto ao
botão sináptico promove mecanismos graduais de permeabilidade da membrana junto
a outros íons, com isso a execução da contração muscular esta intimamente ligada a
acetilcolina [3].
Segundo Machado, o sistema piramidal é
responsável pela execução de movimentos
voluntários, isto é, deliberados e planejados
decorrentes de um ato de vontade. Como já
visto, a área IV dos pacientes com DA parece
estar comprometida, sendo uma das áreas da
volição, logo o sistema predominante é o
sistema extra piramidal, que engloba um
grande número de estruturas cerebrais ligadas entre si, que coordenam espaço temporalmente e o padrão dos movimentos
grosseiros da área cortical do cérebro e conduzem, com programas parciais automatizados disponíveis, a um fluxo harmonioso de
movimento. Suas conexões são núcleos, vias
e circuitos que influenciam o sistema piramidal [7]. Os núcleos compreendem o núcleo
caudado, putâmem e pálido, núcleo centro
mediano do tálamo, núcleos sub-talâmicos,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
57
núcleo rubro e substância negra (grande
produtor de dopamina), substância reticulada da ponte e bulbo (localização dos núcleos
das vias cuneiforme e grácil - sensório-sensitivas). Os núcleos da base recebem importantes aferências das áreas IV e VI [6]; relacionando com o jogo, podemos intervenir no
processo, não exigindo dos pacientes com DA,
padrão de movimento com total fineza.
Em relação à fadiga, uma diminuição da
dopamina com aumento da serotonina pode
facilitar a performance [19], porém uma diminuição da dopamina causada por degeneração pode desencadear movimentos incoercíveis e involuntários (Doença de Parkinson)
[7]. Através desses resultados devemos observar as condições da diminuição desse neurotransmissor, pelo fato de considerar como
está a recaptação junto a fenda sináptica.
Os estudos sobre Doença de Alzheimer e
exercício são poucos; a Mayo Clinic publicou
um artigo coordenado pela Dra Janet L. Vittone, geriatra, sobre alguns benefícios dos
exercícios, dentre eles:
gia diferente, foi realizado por Dvorak & Poehlman [12], onde buscava a inter-relação da
massa músculo-esquelética, atividade física e
status cognitivo nos pacientes com DA. O estudo utiliza como critério de parâmetro nutricional o índice de massa corporal (IMC), que
pode levar a outras interpretações.
Em um questionário realizado entre os professores de educação física (n = 33) com mais
de 02 anos de exercício da profissão, na cidade
do Rio de Janeiro, a maioria das respostas diz
que a melhor forma de se trabalhar seria com
exercícios coordenativos, o que torna falho
segundo os resultados dessa revisão, pela incapacidade funcional do sistema nervoso do
paciente portador de DA
O questionário proposto foi adaptado do
NIB–UNICAMP, para que pudesse ser relacionado com atividade física, com validação da
Psicóloga Maria José Estevez, Mestranda da
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Segue em anexo o modelo utilizado
- Retenção das habilidades motoras
- Melhoria do sono, circulação sangüínea,
- Prevenção de algumas lesões ortopédicas
O questionário a seguir visa verificar o nível de conhecimento dos profissionais de Educação física que trabalham na área de saúde e
condicionamento, na cidade do Rio de Janeiro.
A análise desse resultado poderá servir como
estímulo para o desenvolvimento de novas
pesquisas da educação física relacionadas à
saúde mental.
De acordo com o estágio da doença podem ser adicionados exercícios com pesos
para melhoria do balanço corporal e flexibilidade [15] e treino aeróbico que tem mostrado forte aumento das funções mentais
em 20 a 30% [17].
Um estudo proposto por Rolland et al. [11]
concluiu que os exercícios podem amenizar
problemas de comportamento, de nutrição e
risco de quedas. Foram avaliados 23 indivíduos, 13 homens e 10 mulheres, com idade 71-92
anos, média de 78 anos, todos com DA. Foram
analisados autonomia, função cognitiva, status nutricional, problemas comportamentais
e riscos de queda. Foram utilizados programas
padronizados de bicicleta e caminhada de
acordo com o estágio de cada paciente. Os resultados não foram significativos para autonomia, status nutricional (p < 0,001) e função
cognitiva (p < 0,001). Risco de queda (p < 0,01)
e problemas comportamentais (p < 0,05) diminuíram. Um outro estudo, com metodolo-
ANEXO I
Questionário Alzheimer – NIB – UNICAMP
(Modificado por Marcus Simões).
O termo Demência pode ser definido como:
a) Defeito na memória e no intelecto levando a julgamento e tomada de decisões inadequadas
b)Defeito isolado e exclusivo da memória
levando a distúrbio de comportamento
c) Defeito exclusivo de linguagem
d) Defeito da atenção profundo
e) N.A.A.
Os quadros demenciais podem ser auto limitados, mais freqüentemente progressivos. É
(são) causa (s) de Demência progressiva:
a) Infartos cerebrais múltiplos
b) Lesões expansivas intracranianas
58
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
c)
d)
e)
Doença de Alzheimer
Doença de Huntington
T.A.A
Ainda sobre Demência podemos afirmar :
a) A doença de Alzheimer é uma forma
rara de Demência
b) A prevalência de quadros demenciais
tem aumentado nos últimos anos, devido ao
aumento da longevidade e de os médicos estarem mais atentos para o diagnóstico deste
estado.
c) A causa mais freqüente de demência
são os múltiplos infartos cerebrais.
d) Depressão, uso excessivo de drogas e
álcool e hematomas sub-durais são causas irreversíveis de Demência.
e) Distúrbios endócrinos e metabólicos,
hidrocefalia comunicante e doença de
Creustzfeld-Jakob são causas de Demência.
Analise as alternativas abaixo e marque
o EXCETO:
a) Demência é a perda de capacidades intelectuais com gravidade suficiente para interferir com atividades rotineiras
b) Como os quadros de Demência são
sempre progressivos e irreversíveis, o diagnóstico apurado não se faz necessário.
c) As causas mais freqüentes de demência são a doença de Alzheimer e a doença vascular (infartos cerebrais múltiplos).
d) Do ponto de vista fisiopatológico ocorrem quadros demenciais quando vários sistemas cerebrais que suportam o aprendizado, a
memória, a tomada de decisões e a linguagem
apresentam disfunções por quaisquer processos patológicos neurológicos.
e) A demência tem sido chamada a “epidemia” do século por ocorrer no segmento
populacional que vem crescendo mais rapidamente no final deste século, qual seja o de indivíduos com mais de 65 anos .
Sobre a doença de Alzheimer podemos
afirmar :
a) É uma doença degenerativa e progressiva do SNC (sistema nervoso central)
b) É a causa mais freqüente de Demência.
c) Afeta o cérebro, resultando em alter-
ação da memória, do pensamento e do comportamento.
d) Leva a perda da função intelectual
(pensamentos, lembranças e raciocínio) interferindo nas atividades rotineiras do indivíduo.
e) T.A.A.
Quantos estágios são conhecidos de desenvolvimento da doença de Alzheimer:
a) Três
b) Quatro
c) Cinco
d) Seis
e) N.A.A
Os maiores prejuízos causados pela deteriorização cerebral ocorrem com maior
freqüência onde:
a) Cerebelo
b) Medula espinhal
c) Tireóide
d) Córtex da supra renal
e) Lobos temporal, frontal e parietal
Quais os exames laboratoriais que podem
ser realizados para diagnostico da doença
de Alzheimer, EXCETO :
a) Tomografia computadorizada
b) Tomografia - SPECT
c) Ressonância magnética
d) Biopsia cerebral
e) Bioquímica do sangue
As ações da equipe de saúde, ao lidar com
um paciente com doença de Alzheimer, devem estar dirigidas para:
a) A manutenção de uma ótima função
cognitiva
b) A promoção de segurança física
c) A redução da ansiedade e agitação
d) A promoção de independência nas atividades de cuidados pessoais
e) T.A.A
Para o paciente de Alzheimer a ênfase do
trabalho físico seria em que valência física :
a) Força
b) Flexibilidade
c) Coordenação
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
d)
e)
Aeróbio
Velocidade
Qual seria o melhor método avaliativo
para o paciente de Alzheimer da condição
física:
a) Observacional
b) Testes psicométricos
c) Testes antropométricos
d) Testes de capacidade aeróbia e
anaeróbia
e) Testes de preensão palmar
Em suas opiniões pacientes de Alzheimer
devem realizar atividade física :
a) Sim
b) Não
Justifique sua resposta objetivamente.
Comentários
Através da revisão de literatura podemos
relacionar algumas das reações neurofisiológicas dos pacientes portadores da DA com a atividade física. A estratégia é permitir que nos
estágios iniciais da doença os pacientes possam melhorar sua condição qualitativa de
vida, através de atividades, onde não constem
os parâmetros de performance. As atividades
devem ser prazerosas, moderadas e que possam reviver ou vincular o jogo ao passado de
cada paciente, estimulando assim a memória
[15].
Conclusão
O esforço de novas estratégias de investigação na DA, com certeza oportunizará a esses indivíduos estarem incluídos na comunidade, podendo colaborar na implementação
da sociedade inclusiva no Brasil. Segundo
Werneck [8] - “nesta sociedade não há lugar
para atitudes como abrir espaço para o deficiente ou aceitá-lo, num gesto de solidariedade,
e depois bater no peito com a sensação de ter
sido muito bonzinho. Na sociedade inclusiva
ninguém é bonzinho. Somos apenas – e isto é o
suficiente – cidadãos responsáveis pela qualidade de vida do nosso semelhante, por mais
59
diferente que ele seja ou nos pareça ser”.
Novas propostas serão abertas para uma
intervenção mais direta dos profissionais da
educação física, tendo em vista que pouco se
sabe sobre os benefícios em função do desconhecimento relacionado a essa doença. O conhecimento específico dos professores de educação física sobre a doença de Alzheimer é
insuficiente para que se possa intervir com
êxito nos pacientes acometidos pela doença e
faltam estudos de maior abrangência sobre
atividade física e doenças degenerativas do
sistema nervoso central.
Referências
1. ACSM’s. Exercise Management for Persons with Chronic Disease and Disabilities.
1997, Human Kinetic.
2. Perkin GD. Atlas Mosby em cores e texto de Neurologia 1998, ed. Manole
3. Vander AJ, Sherman JH, Luciano DS.
Fisiologia humana 1981 ed. Mcgraw Hill do
Brasil.
4. Da Silva AR. Psicologia del deporte y
preparacíon del deportista 1975 ed. Kapelusz.
5. Parlebás P. Elementos de sociologia del
deporte 1988 ed. Cef.
6. Graeff FG, Brandão M L. Neurobiologia das doenças mentais 1999 ed. Lemos.
7. Machado ABM. Neuroanatomia Funcional 1988 ed. Livraria Atheneu .
8. Werneck C. Ninguém mais vai ser
bonzinho na sociedade inclusiva 1997 ed.
WVA.
9. Negrine A. Aprendizagem & Desenvolvimento infantil 1994 ed. Prodil.
10. Gillette-Guyonet S et al. Weight loss in
Alzheimer
disease.
Am.J.Clin.Nutr
2000;71:637s – 642s.
11. Rolland Y, Rival L, Pillard F et al. Feasibily of regular physical exercise for patients
with moderate to severe Alzheimer Disease.
J. Nutr Health Aging 2000;4(2):109-113.
12. Dvorak RV, Poehlman ET. Appendicular skeletal muscle mass, physical activity, and
cognitive status in patients with Alzheimer’s
disease. Neurology 1998;5:386-90.
13. Rhian J et al. Intracranial volume and
Alzheimer disease, evidence against the cerebral reserve hypothesis. Arch Neurol
60
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 Janeiro / Fevereiro 2002
2000;57:220-224.
14. Emilien G et al. Prospects for Pharmacological Intervention in Alzheimer Disease.
Arch Neurol. 2000;57: 454-459.
15. Vittone JL. Exercise and Alzheimer
physical, mental benefits. Mayo Foundation
for Medical Education and Research – Jun
2000.
16. Chusid Joseph G. Neuroanatomia correlativa e Neurologia Funcional 1985 ed. Guanabara Koogan.
17. Khalsa DS. New development in the
Prevention and Reversal of Memory Loss.
Alzheimer’s Prevention Foundation, Jan 2000.
18. Grasby DC. Pathological Hallmarks of
Alzheimer Disease. Department of Pathology,
Clinical School, University of Tasmania,
Hobart, Tasmania 7000, Australia, Mar 2000.
19. Noakes TD. Physiological models to
understand exercise fatigue and the adaptions
that predict or enhance athletic performance
– Scan. J. Med & Science and Sports 2000;10:3.
20. Ciccone CD. Pharmacology in rehabilitation 1990, ed. CPR.
21. CID-10. Critérios diagnósticos para pesquisa / Organização Mundial da Saúde; Porto
Alegre: Artes médicas,1998.
22. Nunes Filho EP. Psiquiatria e saúde
mental: conceitos clínicos e terapêuticos fundamentais. São Paulo 2000 Ed. Atheneu.
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS DE FISIOTERAPIA
NOVOS CURSOS - INSCRIÇÕES ABERTAS
“Introdução a Manipulação Miofascial - Módulo I“
Objetivo : Orientar e ensinar ao aluno de Fisioterapia e ao Fisioterapeuta,
manobras de manipulação miofascial – recurso auxiliar no tratamento de
distúrbios ósteo-musculares, tão comuns na clínica diária.
Data : De 6 a 7 de Abril de 2002.
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Horário de Atendimento: 9:00 às 17:00 horas
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
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1
Normas de publicação Fisioterapia Brasil
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com
periodicidade bimestral e está aberta para a publicação
e divulgação de artigos científicos das áreas
relacionadas à Fisioterapia.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil
poderão também ser publicados na versão eletrônica
da revista (Internet) assim como em outros meios
eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro,
sendo que pela publicação na revista os autores já
aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia assume o “estilo Vancouver”
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315)
preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de
Revistas Médicas, com as especificações que são
detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês
desses Requisitos Uniformes no site do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das
seções da revista podem enviar sua contribuição (em
arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo
que fica entendido que isto não implica na aceitação
do mesmo, que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas
ou retorno de acordo com a circunstância, realizar
modificações nos textos recebidos; neste último caso
não se alterará o conteúdo científico, limitando-se
unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê
Científico, ou por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas
formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações
de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a
bibliografia não deve conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
Serão considerados para publicação, aqueles não
publicados anteriormente, tampouco remetidos a
outras publicações, que versem sobre investigação,
clínica, diagnóstico, terapêutica e tratamento dentro
das áreas definidas anteriormente.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12
páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto,
tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no
formato Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras,
digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser
editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50
referências bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos
serão o de rigor metodológico científico, novidade,
originalidade, concisão da exposição, assim como a
qualidade literária do texto.
3. Revisão
Serão os trabalhos que versem sobre alguma das
áreas relacionadas à Fisioterapia, ao encargo do Comitê
Científico, bem como remetida espontaneamente pelo
autor, cujo interesse e atualidade interessem a
publicação na revista.
Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o
mesmo dos artigos originais.
4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos,
com maior rapidez. Isto facilita que os autores
apresentem observações, resultados iniciais de estudos
em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos
já editados na revista, com condições de argumentação
mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três
páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto,
tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em
Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que
possam ser editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15
referências bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos
e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas,
ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de
trabalhos de outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem
que necessariamente haja relação com artigos
publicados, porém relacionados à linha editorial da
revista.
Caso estejam relacionados a artigos anteriormente
publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho
antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as
especificações anteriores, bibliografia incluída, sem
tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em
processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em
página de formato A4, formatado da seguinte maneira:
fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico,
sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas
para cada tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo
com as especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais
coloridas, e com qualidade ótima (300 dpi). Fotos e
6
2
desenhos devem estar digitalizados e salvo nos
formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo,
introdução, material e métodos, resultados, discussão,
conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável
pela tradução do resumo para o inglês e também das
palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado
em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM
ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia
magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa
e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o
nome do artigo, data e autor, incluir informação dos
arquivos, tais como o processador de texto utilizado e
outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes
informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação
curricular e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência,
com o respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40
toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como
equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem
ter participado do trabalho o suficiente para assumir a
responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas
contribuições essenciais que são: a) a concepção e
desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados;
b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte
importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação
definitiva da versão que será publicada. Deverão ser
cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A
participação exclusivamente na obtenção de recursos
ou na coleta de dados não justifica a participação como
autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também
não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com
no máximo 150 palavras para resumos não estruturados
e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão
em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes
informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem,
metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos
e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de
maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro
palavras-chave (ou unitermos) para facilitar a indexação
do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos
utilizados na lista de cabeçalhos de matérias médicas
(Medical Subject Headings – MeSH do Index Medicus
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
ou, no caso de termos recentes que não figurem no
MeSH, os termos atuais).
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores,
auxílio financeiro e material, incluindo auxílio
governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos
devem ser inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo
Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As
referências bibliográficas devem ser numeradas por
numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em
ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes
normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras
iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto,
In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título
do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois
pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão,
ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh
JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis
and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995.
p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s)
autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem
espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da
revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula,
número do volume seguido de dois pontos, páginas
inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos.
Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o
Index Medicus, na publicação “List of Journals Indexed
in Index Medicus”.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression and localization of urokinase-type plasminogen
activator receptor in human gliomas. Cancer Res
1994;54:5016-20.
Agradecimentos:
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores,
auxílio financeiro e material, incluindo auxílio
governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos
devem ser inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados
para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua Conde Lages, 27 - Glória
20241-080 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
Calendário de eventos
2002
Junho
Physical Therapy 2002
Annual Conference & Exposition of the American Physical
Therapy Association
5-8 de junho
Cincinnati, Ohio, EUA
Informações: www.apta.org
6
Novembro
8th General Assembly of Asian Confederation for Physical
Therapy
17-20 de novembro
Central Grand Plaza Hotel
Bangkok, Thailand
Informações: [email protected]
European Congress on Prevention of Diseases Through
Physiotherapy
27-30 de novembro
Vienna, Áustria
Informações: www.physio.at/congress/2002.htm
2003
Junho
Agosto
2nd International Symposium on Rehabilitation and Physical
Therapy in Veterinary Medicine
10-14 de agosto
Knoxville, Tennessee
Informações: www.utc.edu/~vetpt/
World Confederation for Physical Therapy
14th International Congress and 15th General Meeting
7-12 de junho
Barcelona, Espanha
Informações: www.wcpt.org
E-mail: [email protected]
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Índice
(vol.3, nº2 mar/abr 2002 - 65~132)
EDITORIAL
Sobre Ergonomia, Marco Antonio Guimarães da Silva .................................................................................. 67
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................. 69
ARTIGOS ORIGINAIS
A atuação da fisioterapia na prevenção de quedas em pacientes com osteoporose senil,
Renata Alvarenga Vieira, Cristiane Cotrim D’Alessandro, Érica Detoni de Souza Reis,
Juliana Pacheco de Paiva, Kércia Lara Xavier, Lílian Aparecida Rodrigues, Marcela Cangussu
Fisioterapia
prática
Barbalho,
Melissa
Oliveira de Aquino, Paula da Costa Maia, Viviane Maria Liberano Ribeiro ............ 72
Relaxamento aquático em piscina aquecida, realizado através do método Ai Chi:
nova abordagem hidroterapêutica para pacientes portadores de doenças neuromusculares,
Márcia Cristina Bauer Cunha, Rita Helena Duarte Dias Labronici, Acary Souza Bulle Oliveira,
Alberto Alain Gabbai ............................................................................................................................................... 79
Avaliação do reflexo patelar através da EMG de superfície em indivíduos saudáveis e com
instabilidade patelofemoral, João Carlos Ferrari Corrêa, Fernanda Ishida Corrêa, Rúben de Faria
Negrão Filho, Fausto Bérzin ................................................................................................................................... 85
REVISÕES
Hipertensão arterial sistêmica e atividade física: Orientações fisioterapêuticas para
exercícios físicos, Daniel Ventura de Andrade, Katia Kusuki de Almeida ................................................. 90
Adaptações morfofuncionais do músculo estriado esquelético relacionadas
à postura e o exercício físico, Glória Maria Moraes Vianna da Rosa,
Glauco
Alexandre
Gaban, Leonardo Davi Pistarino Pinto ........................................................................... 100
Ginástica
Laborativa
ATUALIZAÇÃO
A plasticidade neural e a neuropatia periférica diabética,
Rosalina de Paula Ferreira Cunha, Mirella Magalhães Tenório Brito,
Érica Maria Belo dos Prazeres, Nicodemos Teles de Pontes Filho ................................................................. 108
CASO CLÍNICO
Programa de hidroterapia na reabilitação de um paciente portador da doença de Parkinson,
Sandra Regina Morini, Sheila Cristiane Adachi, Sylvia H. F. C. Henriques .............................................. 116
NORMAS DE PUBLICAÇÃO. .............................................................................................................................. 128
EVENTOS. ............................................................................................................................................................... 131
O CDRom com a edição integral dos volumes 1 e 2 da Fisioterapia Brasil
esta acompanhando esta edição.
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. João Marinonio A. Carneiro (Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU - Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB – João Pessoa)
Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek – Brasília)
Grupo de assessores
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro)
Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. José Roberto Prado Jr. (Rio de Janeiro)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro)
Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia)
Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná)
Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo)
Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro)
Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos)
Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro)
Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro)
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Editorial
Sobre Ergonomia
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Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva
* Editor científico de
Fisioterapia Brasil
Pós Doutorado na UFRJ
Professor de mestrado
recomendado pela CAPES
A relação entre o homem e o seu ambiente de trabalho,
que constitui o objeto de estudo da ergonomia, ampara-se
em um amplo universo do conhecimento que reúne as
ciências matemáticas, as ciências físicas, as ciências
biológicas e as ciências humanas.
A engenharia e a organização do trabalho buscam
otimizar a melhora do rendimento do homem no trabalho e
têm em Vauban, no século XVII, e Belidor, no século XVIII,
seus precursores, que em suas épocas tentaram medir a
carga do trabalho diário. Esses autores, acreditavam que
uma carga muito elevada trazia fadiga e enfermidades e
preconizavam uma melhor organização de tarefas para
otimizar o rendimento. Posteriormente, Vaucanson e
Jacquard propuseram os primeiros dispositivos automáticos
que suprimiam os postos de trabalho mais penosos.
A via física e fisiológica do estudo homem/posto de
trabalho encontrou em Leonardo da Vinci o seu precursor.
Ao esclarecer os movimentos dos segmentos corporais, Da
Vinci lançou a pedra fundamental para os estudos da relação
entre homem e posto de trabalho pela via mecânica. Ainda
nesta área, vimos Lavoisier lançar os primeiros elementos
da fisiologia respiratória e calorimetria para medir o custo
do trabalho muscular.
A série de monografias escritas no século XVII por
Ramazini, sobre problemas oculares de pessoas que
fabricam objetos pequenos e sobre problemas de posturas
inadequadas e transporte de cargas físicas, credenciou a
esse pesquisador italiano a paternidade da medicina do
trabalho.
Ainda que as contribuições para o desenvolvimento da
ergonomia venham ocorrendo ao longo de séculos, observase que a primeira grande obra que descreve métodos de
medidas e técnicas experimentais foi escrita por Jules Amar
68
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
em 1914. Em seu livro “Motor Humano”, Amar, também
criador do CNAM- Conservatoire des Arts et Metiers-,
ofereceu as bases da fisiologia do trabalho muscular, com
inserção de capítulos que versam sobre a fadiga e sobre os
efeitos do meio ambiente, da temperatura, do ruído e da
iluminação na saúde do trabalhador.
Todas as contribuições acima levantadas acabaram por
permitir e incentivar publicações na área da medicina do
trabalho.
A tenra idade acadêmica da fisioterapia não a havia
credenciado, ainda, a assumir, no campo editorial, o seu
importante papel dentro da saúde do trabalhador.
Tive a oportunidade e privilégio de ler um livro, ainda
no prelo, escrito por um fisioterapeuta que irá sem dúvida
alguma preencher a lacuna científica encontrada na área
da fisioterapia do trabalho. Seu livro merece muito boas
vindas, não apenas pelo seu pioneirismo, mas pela sua
clareza e concisão.
Fisioterapia Preventiva nos Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho- DORT’S- possui um conjunto
de qualidades específicas, que o individualiza como
extremamente valioso para o fisioterapeuta, que busca
aprofundar-se na prevenção e manutenção da saúde do
trabalhador.
Temos a certeza de que o resultado dos esforços de seu
autor, Luis Guilherme Barbosa, para apresentar o tema
fisioterapia do trabalho será bastante apreciado pelos
leitores. È só aguardar o seu lançamento.
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
69
Resumos de trabalhos e congressos
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Roquelaure Y et al., Int J Occup
Med Environ Health
2001;14(4):357-67.
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Prevalência, incidência e fatores de risco da síndrome do
canal cárpico em uma fábrica de calçados
Este estudo foi realizado para avaliar a prevalência e
incidência da síndrome do canal cárpico (SCC) em uma grande
e moderna fábrica de calçados e identificar os fatores de
prognóstico de CTS. 199 trabalhadores foram examinados em
1996, e 162 deles foram reexaminados em 1997. Fatores de risco
ergonômicos e psicossociais de SCC foram avaliados por análise
workpost e questionário auto-administrado. A prevalência da
SCC no início e em 1997 foi 16,6% (IC 95%: 11,4-21,7) e 11,7% (IC
95%: 6,7-16,8), respectivamente. Nenhum tipo específico de
trabalho foi associado à SCC. No início, obesidade (OR = 4,4; IC
95%: 1,1-17,1) e ansiedade (OR = 4,3; IC 95%: 1,0-18,6) foram
fatores de risco significativos de SCC. A deflagração rápida dos
movimentos dos dedos foram também fatores de risco de SCC
(OR = 3,8; IC 95%: 1,0-17,2). O severo controle da gerência foi
também associado com SCC (OR = 0,5; IC 95%: 0,2-1,3). A
prevalência e incidência da SCC nesta industria foram maiores
do que na população geral ou outros tipos de industria. O estudo
mostra o papel da ansiedade em trabalhadores expostos a grau
elevado de exigência física e psicológica.
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Halverson L, Maas R, J Fam
Pract 2002;51(1):61-3,
Janeiro de 2002
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Distensão da cápsula da articulação do ombro
(hidroplastia): serie de pacientes portadores de “ombro
gelado” tratados em unidades de cuidados primários
Ombro gelado (frozen shoulder), causada por capsulite
adesiva, é frequentemente tratada por injeções intra-articulares
de esteróides, fisioterapia, e manipulação cirúrgica sob anestesia.
Os benefícios dessas terapias são limitados. A distensão
hidráulica da cápsula da articulação do ombro (hidroplastia)
alivia rapidamente a dor e melhora imediatamente a função do
ombro em pacientes portadores de capsulite adesiva. Foram
70
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
efetuadas 21 hidroplastias em 16 pacientes durante um período
de 4 anos. Em 94% dos casos (17/18) a mobilidade melhorou
imediatamente após o tratamento. Em 53% dos casos (10/19) foi
constatado melhora imediata, a curto prazo e a longo prazo da
função e do conforto. Nenhuma complicação foi detectada. Os
resultados de nossa serie sugerem que o método da hidroplastia
poderia ser avaliado em número maior de casos.
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Fisioterapia e tratamento da espasticidade
Richardson D, Eur J Neurol
2002;9 Suppl 1:17-22,
maio de 2002
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Fisioterapeutas são membros da equipe de reabilitação
envolvida no manejo da espasticidade do adulto. A fisioterapia
é uma parte do arsenal terapêutico no combate ao distúrbio da
síndrome do neurônio motor superior. Identificar as alterações
fisiológicas causadas pela fisioterapia é difícil. Bem como várias
intervenções em reabilitação, esta área é pouco estudada, e, até
recentemente, tinha pouca ou nenhuma evidência de sua
eficiência. O objetivo deste trabalho foi de identificar os
componente chave do método da fisioterapia e mostrar suas
técnicas específicas. Os componentes estudados são: educação
e curriculum vitae dos pacientes; ciclo de intervenção –
envolvendo avaliação correta, medições, intervenção e avaliação;
metas possíveis e estágios de progresso a longo prazo. As técnicas
específicas utilizadas foram tratamentos dirigidos para
alterações no alongamento, força e performance funcional do
músculo. Essas técnicas podem ser separadas em biomecânicas,
cognitivas e neurofisiológicas, cada uma delas sendo
interdependentes das outras. Fisioterapia combinada com os
outros tratamentos disponíveis pode vencer o desafio da
espasticidade do adulto.
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Lauridsen UB, de la Cour BB,
Gottschalck L, Svensson BH,
Dan Med Bull 2002;49(1):70-2,
fevereiro de 2002
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Fisioterapia intensiva após fratura do quadril
Introdução: Este estudo randomizado avaliou o efeito da
fisioterapia intensiva sobre a duração da reabilitação após fratura
do quadril.
Métodos: 88 pacientes transferidos na divisão de reabilitação
após tratamento cirúrgico de fratura do quadril, foram incluídos
no estudo. 44 pacientes foram randomizados para fisioterapia
durante 3,6 horas (média) por semana, e 44 pacientes do grupo
controle receberam tratamento fisioterapêutica 1,9 hora/semana.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
71
O resultado foi definido como a duração da reabilitação física
até o paciente for capaz de 1) andar 50 metros em menos de 2
minutos, 2) subir as escada de um andar, 3) se sentar e levantar,
4) se levantar da cama, 5) tomar um banho, se vestir e usar o
banheiro.
Resultados: No grupo randomizado para fisioterapia intensiva,
24 pacientes desistiram após 15 dias de tratamento e 13 pacientes
desistiram do grupo controle após 22 dias (valores médias). A
interrupção precoce do tratamento foi causada por complicações
ortopédicas, fadiga e cooperação insuficiente do paciente.
Nenhuma diferença significativa na duração da reabilitação foi
observada entre os pacientes dos dois grupos que completaram
o estudo.
Discussão: A taxa muito elevada de desistência sugere que a
fisioterapia intensiva tem um valor limitado para diminuir a
duração da reabilitação após cirurgia do quadril. Um objetivo
alterado incluindo reabilitação adaptada pode ser necessário
para diminuir a duração da hospitalização após fratura do
quadril.
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Lansbury G, Sullivan G, J Allied
Health 2002;31(1):43-50,
fevereiro de 2002
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Conhecimentos, conselhos e administração de remédios
livres de prescrição pelos fisioterapeutas aos seus pacientes
Fisioterapeutas têm geralmente formação e conhecimentos
limitados em farmacologia, mas eles aconselham os seus
pacientes para o uso de remédios livres de prescrição (OTC –
over the counter) e os administram durante o tratamento. Essa
prática pode ter consequências sobre a responsabilidade
profissional se os efeitos adversos e contra-indicações não são
adequadamente avaliados. Também alguns remédios OTC
podem ter efeitos sobre o tratamento fisioterapêutico. O objetivo
deste estudo foi de avaliar o conhecimento do fisioterapeuta no
que diz respeito a remédios OTC, como eles são aconselhados e
administrados aos pacientes. Para isso, um questionário
anônimo e auto-administrado foi enviado para uma amostra de
25% dos fisioterapeutas do estado de New South Wales, Austrália
(n = 660). A análise mostrou que uma proporção significativa
dos fisioterapeutas aconselha e administra remédios OTC,
apesar de uma formação e conhecimentos limitados na área.
72
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Artigo original
A atuação da fisioterapia na prevenção de quedas em
pacientes com osteoporose senil
Physical therapy for prevention of falls in patients with senile
osteoporosis
Renata Alvarenga Vieira**, Cristiane Cotrim d’Alessandro*, Érica Detoni de Souza Reis*,
Juliana Pacheco de Paiva*, Kércia Lara Xavier*, Lílian Aparecida Rodrigues*, Marcela
Cangussu Barbalho*, Melissa Oliveira de Aquino*, Paula da Costa Maia*, Viviane Maria
Liberano Ribeiro*
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*Discentes do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, **Mestranda em Saúde
Coletiva do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ, Professora da disciplina Fisioterapia
Geriátrica do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, Coordenadora de Estágio de
Fisioterapia em Saúde Coletiva da UFJF, Coordenadora do Projeto de Extensão: Atuação Fisioterapêutica
na Comunidade de Idosos do Instituto Espírita João de Freitas PROAEX – UFJF.
Palavras-chave:
fisioterapia, prevenção,
osteoporose senil, quedas.
Resumo
O presente estudo teve como objetivo verificar a eficácia de um
programa de tratamento fisioterapêutico voltado para prevenção
dos principais fatores que predispõem às quedas em pacientes com
osteoporose senil. Para tanto, 64 idosos foram submetidos a uma
avaliação fisioterapêutica, a fim de que se pudessem analisar suas
capacidades física e funcional e, através desta, realizar a triagem
dos mesmos. Assim, a amostra selecionada foi dividida em 3 grupos
com abordagem fisioterapêutica diferenciada: atendimento
domiciliar individual, terapia de grupo e participação de palestras
informativas. Após o período de nove meses, os idosos integrantes
do atendimento individualizado e da terapia de grupo foram
submetidos à aplicação de um questionário qualitativo direcionado
para a verificação da efetividade do tratamento proposto. Diante
da análise dos dados apresentados após a aplicação do questionário,
foi possível uma avaliação positiva da intervenção fisioterapêutica
direcionada para a prevenção de quedas em idosos com osteoporose
senil.
Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2002; aprovado em 9 de abril de 2002
Endereço para correspondência: Renata Alvarenga Vieira, Rua Engenheiro José Carlos Morais Sarmento, 281/
203, Bairro Santa Catarina 36.036-100 Juiz de Fora – MG. Tel: (32)3212–1638, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Key-words: :
physiotherapy,
prevention, senile
osteoporosis, falls.
73
Abstract
This study aimed at assessing the efficacy of a physiotherapeutic
treatment program for prevention of chief factors predisposing to
falls in senile osteoporosis population. 64 elders underwent triage
through a physiotherapeutic evaluation which assessed their
functional and physical performance. The selected sample was divided
in 3 groups with different physiotherapeutic approaches: individual
home care, group therapy and attendance to informative lectures.
After nine months subjects belonging to both home care and group
therapy arms were submitted a qualitative questionnaire to assess
treatment effectiveness. The data obtained showed a positive result
of the physiotherapeutic intervention for the prevention of falls in
elders with senile osteoporosis.
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Introdução
O tecido ósseo humano e suas peculiaridades
Osteoporose senil e suas consequências
O processo de formação, crescimento e
desenvolvimento do tecido ósseo humano
inicia-se durante a fase embrionária e segue
até a idade adulta.
O esqueleto ósseo é um tecido vivo que
está em constante renovação. Nos primeiros
anos de vida, na infância e na adolescência,
predomina o processo de formação óssea,
com intensa ação dos osteoblastos, que são
células jovens responsáveis pela síntese da
matriz óssea.
Além da função de sustentação estrutural,
o esqueleto ósseo é um importante
reservatório de bicarbonato e cálcio. Na
deficiência destes elementos, o organismo
começa a retirar o cálcio presente nos ossos,
para manter o nível circulante normal.
A perda óssea que ocorre em indivíduos
com mais de 70 anos e atinge de maneira
proporcional o osso cortical e trabecular,
caracteriza a osteoporose tipo II ou senil, cuja
instalação é lenta, com perda óssea
relacionada à idade. Seu agravamento pode
se dar pela diminuição da quantidade e da
qualidade das refeições, levando a uma dieta
pobre em cálcio, e pelo sedentarismo que
ocasiona uma hipotrofia da musculatura,
levando a debilidade do sistema muscular e
interferindo nas ações de estimulação,
através de forças de tração e tensão, que este
exerce sobre o sistema esquelético e também
na proteção da musculatura ao tecido ósseo
em caso de traumas e quedas. O sedentarismo
também contribui para a menor exposição à
74
luz solar e, conseqüentemente, impede a
conversão da vitamina D em sua forma ativa.
Além disto, no idoso o equilíbrio em geral
é prejudicado pela marcha deficiente,
ocorrendo fraqueza muscular progressiva e
lentificação, além da diminuição das
respostas reflexas e alterações da visão, o que
aumenta o risco de quedas [1]. Quando estas
alterações próprias do envelhecimento estão
associadas à osteoporose, as quedas
geralmente trazem como conseqüência as
fraturas, que representam uma das
complicações mais temidas, em função do
alto nível de morbidade e mortalidade,
ocorrendo principalmente em ossos de
sustentação, como o colo do fêmur e
vértebras. Segundo estudo realizado no
Hospital das Clínicas, da FMUSP, São Paulo,
aos 80 anos, o limiar de fratura no colo do
fêmur é de 45% e na coluna de 81,8% [2]. Nos
Estados Unidos existem aproximadamente
250.000 fraturas de quadril anualmente,
conseqüentes à osteoporose. Em média, 15%
destes pacientes irão ao óbito no primeiro ano
após a fratura e de 20 a 25% necessitarão ser
institucionalizados [3].
A queda e suas conseqüências representam
um problema crescente em uma população
que envelhece. Estatísticas mostram que
mais de 40% das mulheres acima de 70 anos
de idade e com osteoporose sofrerá algum
tipo de fratura, podendo se avaliar o alto
custo do tratamento destas pacientes e sua
repercussão na população mundial [3]. A cada
ano, quase um terço de todas as pessoas com
65 anos de idade ou mais caem. Prevenir as
quedas é de fundamental importância,
principalmente para as pessoas que têm
osteoporose, visto que as complicações não
se restringem aos danos físicos, pois o medo
de novas quedas provoca problemas
psicológicos, restringindo as atividades
físicas e sociais.
Habitualmente, as quedas devem-se a
várias causas que podem ser intrínsecas
(alterações fisiológicas e/ou patológicas) ou
extrínsecas (fatores ambientais). No que diz
respeito às alterações fisiológicas, sabe-se que
quando um indivíduo avança na idade, alguns
sistemas orgânicos experimentam um
declínio de função, sendo comum associá-la
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
ao processo de envelhecimento. Apesar de
muitas destas alterações consideradas
“normais” ao envelhecimento possuírem
poucos efeitos na realização das necessidades
diárias da maioria da população idosa,
agravos à saúde que ocorrem nos sistemas
sensoriais, neurológico, cardiorrespiratório
e músculo-esquelético podem colocar certos
indivíduos
em
riscos
de
quedas,
principalmente na presença de fatores de
risco ambientais. Quanto às alterações
patológicas, dentre elas as enfermidades do
sistema de sustentação, de partes moles, do
sistema sensorial, neurológicas e cardiovasculares, sabe-se que estas são capazes de
diminuir a estabilidade do idoso, principalmente quando somadas à instabilidade
postural produzida pelo envelhecimento.
As causas extrínsecas de quedas são
condições relacionadas às circunstâncias
ambientais vivenciadas pelo idoso. A maioria
das quedas que ocorrem no ambiente
doméstico se devem a fatores como pisos
úmidos, encerados ou irregulares, tapetes
soltos ou desfiados, obstáculos no chão,
iluminação deficiente, ambientes monocromáticos, cama de altura inadequada,
móveis frágeis, cadeiras e vasos sanitários
baixos e sem apoio lateral, escadas sem
corrimão e/ou com degraus não apropriados,
falta de apoio nos boxes de banheiro e
calçados inadequados. Quedas sofridas no
ambiente externo costumam ocorrer em
função de calçadas em mau estado de
conservação, tráfego excessivo, sinalização
deficiente e falta de adaptação dos meios de
transporte e de acessos para pessoas com
deficiência.
A atuação da fisioterapia
Segundo Santarém [4], a fisioterapia pode
atuar nesta área, uma vez que “ os exercícios
físicos fazem parte tanto da profilaxia da
osteoporose, na juventude e na idade adulta,
como também do tratamento”. A exata
maneira pela qual os exercícios físicos
exercem estímulos ao aumento da massa
óssea ainda não está esclarecida. Sabe-se que
dois fatores são importantes: a tensão dada
pelo suporte de cargas e a contração
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
muscular, sendo o primeiro mais atuante do
que o segundo.
As metas terapêuticas a longo prazo da
fisioterapia consistem em prevenir as fraturas
e a instalação de deformidades da coluna.
Essas metas são atingidas através de programas de exercícios e educação do paciente.
As estratégias do tratamento fisioterápico se
dão em três áreas principais: prevenir os
fatores de risco que predispõem a doença,
evitar a progressão da patologia já instalada e
promover a profilaxia de quedas e fraturas.
O alcance dos objetivos pré–determinados
pode se dar através de um programa
fisioterapêutico baseado tanto na orientação
e informação, quanto na prática de exercícios
cinesioterápicos específicos.
No que diz respeito às orientações, é
importante que os idosos sejam informados
quanto à necessidade de se evitar os fatores
de risco, tanto intrínsecos quanto
extrínsecos, que predispõem às quedas na
osteoporose senil. Além disto, os idosos
devem ser conscientizados quanto ao curso
normal da patologia e a importância do
tratamento fisioterapêutico na prevenção de
complicações características da doença.
De acordo com Ferreira [5], o programa de
exercícios deve levar em consideração o bemestar, regularidade e satisfação de quem o
pratica. O exercício profilático adequado para
a osteoporose deve enfatizar a prevenção de
quedas, através de exercícios moderados, de
baixo impacto e que melhoram a força
muscular e o equilíbrio [6], além da marcha
e as atividades de vida diária.
Assim, os acadêmicos do Curso de
Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz
de Fora pretendem propor um programa de
intervenção fisioterapêutica, voltado para a
prevenção dos principais fatores que
predispõem a ocorrência de quedas em
pacientes com osteoporose senil, com
conseqüente retardo da evolução e outras
complicações da patologia já instalada.
Material e métodos
Um programa de fisioterapia foi realizado
na comunidade de 64 idosos, com idade
média de 76 anos, do Instituto Espírita João
75
de Freitas, situado na cidade de Juiz de Fora MG, através do Projeto de Extensão “Atuação
Fisioterapêutica na Comunidade de Idosos do
Instituto Espírita João de Freitas”, com apoio
financeiro da Pró-Reitoria de Articulação
Externa e Extensão (PROAEX), no período
de abril a dezembro de 2001.
O trabalho realizado pelos acadêmicosbolsistas do Projeto em questão foi uma
pesquisa de caráter qualitativo, que consiste
na prevenção através de orientação a respeito
dos fatores de risco de quedas, além da elaboração e supervisão de atividade física específica.
Inicialmente, todos os 64 idosos do
Instituto Espírita João de Freitas foram
submetidos a uma avaliação fisioterapêutica
geral, a fim de que se pudesse analisar suas
capacidades física e funcional e, através desta,
realizar a triagem dos idosos. Assim,
estabeleceu-se que os senescentes que
apresentavam total independência funcional,
nenhuma intercorrência clínica e nem
história de queda prévia seriam selecionados
para participação exclusiva do programa de
palestras. Os demais idosos foram submetidos
à aplicação da Escala de riscos de quedas de
Downton (Tabela I) e, de acordo com os
resultados obtidos (66,6% dos pacientes
apresentaram risco elevado de quedas) e suas
características clínicas e funcionais,
integrados ao programa de tratamento
fisioterapêutico individualizado ou em
grupo. Desta forma, o agrupamento dos
idosos se fez da seguinte maneira: 09 foram
selecionados para serem submetidos ao
atendimento domiciliar individual, 12 para
integrarem a terapia de grupo e 43
convocados para participarem somente das
palestras informativas. Assim, a participação
nas palestras foi solicitada a todos os idosos,
inclusive àqueles integrados à abordagem
terapêutica individual ou em grupo. Todos
foram esclarecidos sobre a necessidade de
adesão à intervenção proposta durante o
período pré-determinado.
O programa de cinesioterapia, tanto no
atendimento domiciliar quanto na terapia de
grupo, foi elaborado a partir de princípios
específicos para a abordagem da osteoporose,
com intensidade maior do que a utilizada nas
atividades de vida diária; especificidade de
76
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
exercícios em relação aos locais mais
susceptíveis a fraturas; diversidade na
direção e no tipo de força aplicada para que
os exercícios englobem todas as amplitudes
de movimentos funcionais; e duração
necessária para que sejam atingidos os efeitos
da atividade física. O programa foi voltado
para a prevenção contra o sedentarismo,
melhora da marcha, equilíbrio, coordenação
motora e propriocepção, estimulação da
sensibilidade e reflexos, ganho de alongamento, amplitude de movimento (ADM) e
força muscular, condicionamento cardiovascular e respiratório e melhor controle do
tônus postural, proporcionando, com isto,
maior integração do esquema corporal e
ganho na qualidade de vida, além de maior
independência nas atividades de vida diária,
já que os idosos frágeis tendem a cair em
situações corriqueiras do dia-a-dia,
envolvendo atividades simples como sentar,
levantar e tomar banho [7].
Tabela I – Escala de avaliação de risco de quedas de
Downton
· Somar um ponto por cada item com asterisco
1- Quedas anteriores :
2- Medicamentos:
não/ sim*
nenhum
tranqüilizantes - sedativos *
diuréticos*
hipotensores ( não-diuréticos ) *
antiparkisonianos*
antidepressivos*
outros medicamentos
3 - Déficit sensorial :
nenhum
alterações visuais*
alterações auditivas*
nos membros* (icto, etc.)
4 - Estado mental:
orientado
confuso*
5 - Marcha:
normal
segura, com ajuda
insegura, com/sem ajuda*
impossível
· 3 ou mais pontos indicam risco elevado de quedas.
O atendimento domiciliar, realizado duas
vezes por semana, com duração média de 45
minutos, foi elaborado de acordo com as
necessidades de cada paciente, sempre
enfatizando os objetivos acima descritos.
Além disto, a oportunidade de contato direto
com o domicílio dos idosos, facilitou a
realização da inspeção do ambiente, a fim de
que se pudesse identificar e informar aos
idosos a respeito dos riscos de quedas
existentes e suas possibilidades de mudança.
Segundo Duarte [7], faz-se necessária não só
a readequação do ambiente, como também
uma intervenção que contemple os aspectos
de melhora da percepção, e do comportamento dos idosos frente ao uso deste
ambiente, para se garantir um bom programa
de prevenção de quedas em idosos.
Quanto ao atendimento em grupo, sua
freqüência foi de duas vezes por semana, com
duração aproximada de uma hora. Uma de
suas funções é devolver aos idosos a
oportunidade de se sentirem aceitos,
importantes e capazes, além de promover
uma maior independência no dia-a-dia, tanto
no sentido funcional como intelectual, já que
durante a terapia é estimulada a participação
ativa dos idosos na realização e no comando
dos exercícios. O contato entre os idosos
estimula a socialização e melhora a autoestima, promovendo o bem estar geral dos
senescentes e um melhor entendimento e
aceitação do processo de envelhecimento.
Durante a terapia, que é sempre realizada
com o auxílio de vários ritmos musicais, são
utilizados materiais como bolas, bastões,
bambolês, faixas de tecidos, halteres
confeccionados artesanalmente e materiais
de texturas diferentes, todos em cores bem
vibrantes, o que torna mais descontraída
a atividade.
No decorrer do atendimento, procura-se
realizar atividades de aquecimento prévio,
aumentar gradativamente a intensidade dos
exercícios, orientar quanto às vestimentas,
sapatos e alimentação, corrigir posturas e
movimentos incorretos, promover comandos verbais simples e demonstrar os
movimentos a serem realizados, promovendo maior conhecimento e percepção
corporal, além de maior conscientização
quanto à prática de atividades físicas. Existe
ainda a preocupação quanto ao controle da
freqüência cardíaca e da pressão arterial dos
idosos, que são aferidas no início e no final
das sessões, quando são realizados exercícios
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
de
desaquecimento
e
relaxamento
objetivando restabelecer os valores iniciais.
Quando praticado em grupo, o atendimento
“é mais prazeroso e permite um exercício de
socialização e convivência, também fundamentais para o bem-estar do sujeito” [5].
Tabela II – Questionário de verificação da eficácia do
tratamento proposto
1)Após iniciar a fisioterapia, você se sentiu mais seguro (a) para
realizar suas atividades diárias?
( ) Sim
( ) Não
( ) Nunca apresentei dificuldades
2)Após a fisioterapia, você sentiu melhora em algum destes
fatores:
2.1 – Sentar e levantar
( ) Sim
( ) Não
) Nunca apresentei dificuldades
2.2 – Subir escada sem apoio
( ) Sim
( ) Não
( ) Nunca apresentei dificuldades
2.3 – Disposição
( ) Sim
( ) Não
( ) Nunca apresentei dificuldades
2.4 – Lidar com os talheres
( ) Sim
( ) Não
( ) Nunca apresentei dificuldades
2.5 – Vestir-se
( ) Sim
( ) Não
( ) Nunca apresentei dificuldades
2.6 – Modo de andar
( ) Sim
( ) Não
( ) Nunca apresentei dificuldades
2.7 – Independência nas atividades de vida diária
( ) Sim
( ) Não
( ) Nunca apresentei dificuldades
3)Após as palestras sobre quedas e osteoporose, você tomou
algum cuidado para prevenir quedas?
( ) Sim
( ) Não
4)Após a entrada no programa de fisioterapia, você sofreu
alguma queda?
( ) Sim
( ) Não
Cartilhas educativas foram distribuídas
durante as palestras informativas, organizadas e ministradas mensalmente, pelos
próprios acadêmicos, direcionadas para todos
os idosos que participaram do estudo. Foram
utilizados recursos audiovisuais que
despertaram maior atenção e interesse dos
idosos, como: apresentação de teatro, slides
e vídeos educativos, exposição de cartazes e
dinâmicas de grupo.
Após o período de nove meses de atuação
fisioterapêutica, os idosos integrantes do
atendimento individualizado e da terapia de
grupo, foram submetidos à aplicação de um
questionário (tabela II) direcionado para a
verificação da efetividade do tratamento
proposto.
77
Resultados
Segundo a aplicação do questionário
elaborado com o objetivo de verificar a
eficácia do tratamento fisioterapêutico
proposto, os resultados apresentados foram:
Tabela III –Resultados pós-aplicação do questionário
Parâmetros
SIM
NÃO
Nunca apresentou
analisados
dificuldades
Questão
Questão
Questão
Questão
Questão
Questão
Questão
Questão
Questão
Questão
1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
3
4
93,3%
93,3%
60,0%
93,3%
73,3%
73,3%
93,3%
93,3%
86,6%
20,0%
6,7%
6,7%
40%
6,7%
6,7%
6,7%
6,7%
6,7%
13,4%
80,0%
——
——
——
——
20%
20%
——
——
——
——
A análise destes dados permitiu aos
autores as seguintes correlações:
· A proposta de verificação da interferência
da fisioterapia na independência e funcionalidade dos gerontes em relação às suas atividades de vida diária, obteve resposta positiva,
comprovada em 93,3 % dos entrevistados;
· Ao se questionar a respeito do ato de
sentar e levantar, subir escadas sem apoio e
melhora no modo de andar, a resposta
favorável da maioria dos entrevistados é
indicativa de melhora de equilíbrio, força
muscular, coordenação motora, propriocepção, marcha e tônus postural;
· Melhora do condicionamento cardiovascular e respiratório foi verificada, já que
a grande maioria dos pacientes (93,3%) relatou
aumento da disposição, sendo este termo
integrado ao questionário, por permitir ao
idoso um melhor entendimento da diminuição da fadiga durante as atividades;
· O relato de melhora ao lidar com talheres
e vestir-se, dado pela maioria dos pacientes
(73,3%), indica ganho de coordenação motora
fina e propriocepção, sendo que no ato de
vestir-se também foi verificado uma melhor
coordenação motora grossa, alongamento e
ganho de ADM, principalmente dos grandes
grupos articulares;
78
· O item que aponta maior independência
nas atividades de vida diária apresentada por
93,3% dos pacientes, teve o propósito de
enfocar, principalmente, a melhora na
qualidade de vida, que é conseqüente de
alterações positivas de todos os outros fatores
analisados;
· A eficácia das orientações preventivas em
relação à quedas, realizada através de
palestras, pôde ser vista pelo fato de 86,6% dos
pacientes afirmarem tomar algum cuidado
na prevenção das mesmas;
· O fato de 80% dos pacientes não relatarem
a ocorrência de quedas, aborda de maneira
objetiva total interferência do programa em
relação à prevenção e diminuição da
incidência de quedas nos idosos submetidos
ao tratamento fisioterapêutico.
Conclusão
Considerando-se a grande incidência e
conseqüente relevância das quedas em
pacientes com osteoporose senil, sua
prevenção constitui-se numa estratégia
primordial de intervenção terapêutica.
Conforme a proposta do trabalho realizado,
esta prevenção mostrou-se eficaz ao abordar
todas as vertentes relacionadas aos riscos de
quedas nestes idosos, enfatizando uma
abordagem através de orientações e condutas
cinesioterápicas específicas.
Quanto à elaboração do questionário,
houve uma preocupação em adequá-lo ao
entendimento dos idosos, direcionando-o às
suas situações cotidianas, a fim de que se
pudesse avaliar parâmetros específicos
através da relação destes com atividades
funcionais, como o aumento da força
muscular na melhora da marcha. Desta
forma, os dados fornecidos pelos próprios
idosos tornaram os resultados mais
fidedignos e os despertaram para os
benefícios da atuação fisioterapêutica.
A avaliação positiva do programa
fisioterapêutico proposto para a prevenção
de quedas em pacientes com osteoporose
senil, foi possível tanto através da análise
quantitativa dos dados obtidos com a
aplicação do questionário, como também pela
observação da interferência destes em
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
aspectos sociais que implicam em melhora
da qualidade de vida, secundários ao aumento
das capacidades física e funcional dos
gerontes.
Referências
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Bras Med 1995;52(10):1170-1186.
2. Freitas AL et al. Epidemiologia na
osteoporose. Rev Med 1998;77(1):31-44.
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Rev Hosp Clín Fac Méd 1997;52(3):163-170.
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saude /musvida/porose
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6. Turner CH. Exercício como uma Terapia
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7. Duarte Y.A.O, Diogo MJD. Atendimento
Domiciliar: Um Enfoque Gerontológico.
São Paulo: Editora Atheneu; 2000. p.187198.
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10. Papaleo CF. Gerontologia. Editora
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14. Sakamoto LC, Isaac RVC, Gonçalves MA.
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www.saudetotal.com
15. Brandão SMA, Vieira JGH. Fatores Envolvidos no Pico de Massa Óssea. Arq Bras
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
79
Artigo original
Relaxamento aquático em piscina aquecida, realizado
através do método Ai Chi: nova abordagem
hidroterapêutica para pacientes portadores de doenças
neuromusculares
Aquatic relax in heated swimming pool done through Ai Chi
method: new hydrotherapy treatment for patients with
neuromuscular disease
Márcia Cristina Bauer Cunha*, Rita Helena Duarte Dias Labronici**, Acary Souza Bulle
Oliveira***, Alberto Alain Gabbai****
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*Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda em Neurociências pela UNIFESP-EPM, **Fisioterapeuta, Mestre
em Neurociências pela UNIFESP-EPM, ***Médico Neurologista, Chefe do Setor de Doenças
Neuromusculares da UNIFESP-EPM, ****Médico Neurologista, Professor Titular e Chefe da Disciplina de
Neurologia da UNIFESP-EPM
Palavras-chave:
Doenças neuromusculares,
fisioterapia, hidroterapia,
relaxamento aquático,
método Ai Chi.
Resumo
As doenças neuromusculares representam um grupo grande
de afecções que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo
celular do neurônio inferior, o seu prolongamento, a junção
neuromuscular ou o tecido muscular esquelético. Estas doenças
particularmente têm em comum uma evolução com piora
progressiva, causando limitação crescente para a realização de
tarefas simples. Por estas razões, há a necessidade de se criar
formas alternativas de terapia, dentre elas o relaxamento aquático
realizado em piscina aquecida, visando melhorar a qualidade de
vida destes pacientes.
Apresentamos o método Ai Chi como forma alternativa de
abordagem hidroterapêutica para pacientes portadores de Doenças
Neuromusculares (DNM), e demonstramos também a evolução
de 3 pacientes com diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal tipo
III (Kugelberg-Welander), que realizaram a terapia através do
método Ai Chi.
Artigo recebido em 10 de fevereiro 2002 ; aprovado em 10 de março 2002
Endereço para correspondência: Ft Márcia Cristina Bauer Cunha, UNIFESP-EPM – Setor Neuromuscular, Rua
Pedro de Toledo, 377 - Vila Clementino, 04039-031 - São Paulo SP, E-mail: marcia­[email protected]
80
Key-words:
Neuromuscular diseases,
hydrotherapy, aquatic relax
in heated swimming pool,
Ai Chi method.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Abstract
Neuromuscular disorders can be subdivided into myopathies,
in which the pathology is confined to the muscle itself, with no
associated structural abnormality in the peripheral nerve, and
neuropathies or neurogenic atrophies, in which muscle weakness
is secondary to an abnormality along the course of the peripheral
nerve, from the anterior horn cell to the neuromuscular junction.
Because of the progression of these disorders, a search for
therapeutic methods is need. There is no drug that could stop the
progression of the disease, or improve the routine daily activities.
Ai Chi has been used like a method to treat patients with
neuromuscular diseases, including SMA. The main purpose is to
improve the physical condition and quality of life for these
patients.
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Introdução
As doenças neuromusculares representam
um grupo grande de afecções que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo
celular do neurônio inferior, o seu prolongamento, a junção neuromuscular ou o
tecido muscular esquelético [1].
O comprometimento do corpo celular do
neurônio motor inferior (NMI) caracterizase por atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e
fasciculação. As principais doenças são:
Poliomielite Anterior Aguda, Atrofia
Muscular Espinhal (AME), e a Esclerose
Lateral Amiotrófica (ELA).
A lesão da fibra nervosa manifesta-se com
alteração da motricidade, da sensibilidade
(superficial e/ou profunda), com diminuição
dos reflexos e envolvimento autonômico. As
polineuropatias periféricas caracterizam-se
por comprometimento predominante das
porções distais dos 04 membros, tendo como
principais causas o diabetes, a desnutrição, a
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hanseníase e doenças hereditárias (Doença de
Charcot Marie Tooth, Amiloidose) [2].
O acometimento da junção neuromuscular (JNM) manifesta-se com fadigabilidade,
com flutuação da fraqueza, usualmente
piorando com o decorrer do dia. A Miastenia
Grave Autoimune Adquirida é o grande representante das doenças que envolvem a JNM.
As doenças musculares apresentam-se, na
maioria das vezes, com fraqueza muscular de
predomínio proximal, alteração no padrão de
marcha (báscula de bacia), ocasionando
quedas ao solo e dificuldade para levantar-se
(Sinal de Gowers ou “levantar miopático”).
Dentre as principais miopatias destacam-se
a Distrofia Muscular (Duchenne/Becker,
Cintura Membros, Emery Dreifuss), as
Miopatias Metabólicas, e as Inflamatórias [3].
Para a realização do diagnóstico destas
doenças é fundamental a história detalhada,
os dados familiares, além de um exame físico
adequado. Os principais exames laboratoriais
úteis para a realização diagnóstica
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
topográfica ou até etiológica são:
· Dosagem da enzima creatino-quinase
(CK), que catalisa a liberação do fosfato de
creatina que ocorre principalmente no
músculo. Valores aumentados de CK indicam
comprometimento da fibra muscular,
usualmente secundária à necrose muscular.
· Eletroneuromiograma (ENMG) analisa
a velocidade de condução elétrica e o estado
das unidades motoras (corpo celular do
neurônio
motor
inferior,
o
seu
prolongamento e as fibras inervadas pelo
neurônio). Diminuição na velocidade de
condução indica lesão desmielinizante da
fibra nervosa. A presença de fibrilações,
fasciculações, ou de ondas positivas do
músculo em repouso é diagnóstico de
desnervação aguda das fibras musculares, ou
seja, comprometimento axonal.
· Biopsia muscular com estudo histoquímico, realizada em músculo apropriado,
usualmente deltóide, deve ser processada
com técnicas adequadas. A presença de
agrupamento de fibras do mesmo tipo (type
grouping) é indicativa de comprometimento
neurogênico. A presença de necrose muscular, reação inflamatórias ou alterações na
arquitetura das fibras musculares, sugerem
comprometimento muscular.
· A biopsia de nervo, geralmente realizada
em nervo sensitivo (sural ou fibular), raramente faz diagnóstico específico. Entretanto,
por meio dela, é possível diferenciar a lesão
axonal da desmielinizante [3].
Exceto as doenças de causa inflamatória,
praticamente não há uma medicação
específica que reverta os danos ocasionados
na unidade motora. Estas doenças,
particularmente, têm em comum uma
evolução com piora progressiva, causando
limitação crescente para a realização de
tarefas simples. Por estas razões, existe a
necessidade de se criar formas alternativas
de terapia, com o objetivo de melhora de
qualidade de vida, especialmente para os
pacientes gravemente afetados [4].
A hidroterapia tem ganhado, progressivamente, vários adeptos, pois proporciona a
possibilidade de realização de atividade física,
muitas vezes impossível de se realizar fora
81
da água. Pacientes severamente incapacitados fora da água, são notavelmente
móveis na piscina [5].
A água oferece a experiência do corpo
atuar em duas forças principais: gravidade
para baixo e flutuação ou impulso para cima.
Ela proporciona o potencial de exer-cício em
três dimensões: estimulação perceptual,
visual e auditiva; e também através dos
receptores da pele, devido aos efeitos da
turbulência, calor e pressão hidrostática. A
terapia na água também auxilia no controle
de equilíbrio, controle rotacional e trabalho
respiratório [6].
Os efeitos adquiridos são tanto físicos
quanto psicológicos. Para a criança a
atividade na água constitui um meio de
ampliar as suas experiências [7].
Objetivo
O objetivo deste trabalho é o de apresentar
o método Ai Chi como forma alternativa de
abordagem hidroterapêutica, que tem se
mostrado muito útil para o tratamento de
pacientes portadores de Doenças Neuromusculares (DNM).
Material e métodos
Material: Foram estudados 3 pacientes
portadores de Atrofia Muscular Espinhal tipo
III (Kugelberg-Welander), matriculados no
setor de Doenças Neuromusculares da
UNIFESP-EPM.
Método: O método Ai Chi foi criado a partir
da combinação dos conceitos do Tai-Chi e do
Qigong, juntamente com as técnicas de
Shiatsu e Watsu. É uma modalidade
terapêutica individual realizada dentro da
água (na altura dos ombros), utilizando a
combinação de respiração profunda com
movimentos leves e amplos dos membros
superiores, membros inferiores e tronco. É
o total alongamento e relaxamento progressivo do corpo, integrando mente, corpo e a
energia espiritual.
A progressão dos movimentos do Ai Chi
desenrola-se desde uma respiração simples,
para a incorporação de movimentos da
extremidade superior, para a incorporação de
82
movimentos do tronco, depois incorporação
de movimentos de extremidade inferior e
finalmente, para o envolvimento total do
corpo [8].
Benefícios do Ai Chi: A estabilização do
tronco e os benefícios em relação ao manejo
da dor são os dois pontos mais citados por
hidroterapeutas. Os movimentos leves e
harmoniosos alongam os músculos
enquanto promovem uma experiência
suavizante.
Os movimentos proporcionados pelo Ai
Chi permitem uma melhora do metabolismo
e na circulação sangüínea, aumentando o
consumo de oxigênio em 7%, segundo
pesquisa feita por fisiologistas no Japão. A
naturalidade dos movimentos do Ai Chi
acalma a mente e diminui o stress e a insônia.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
2.Mesma
posição
anterior –
membros
superiores
frente ao corpo
realizando
movimentos
lentos de
flexão e
extensão;
Posicionamentos e orientações ao pacientes
antes de realizar a sessão
1. Início com os pés separados, joelhos
semifletidos para fora, mantendo-se com a
coluna ereta;
2. Flexão dos joelhos até que a água
alcance o nível dos ombros, permanecendo
com os braços descansados sobre a superfície;
3. O queixo deve estar relaxado e
levemente para baixo;
4. Inspiração pelo nariz com a palma das
mãos viradas para cima;
5. Expiração pela boca com a palma das
mãos viradas para baixo;
6. Peso uniformemente distribuído sobre
os pés.
Etapas do Ai Chi
1. Membros
inferiores
semifletidos,
corpo imerso –
membros
superiores
frente ao corpo,
elevados pela
água;
3A e 3B.
Mesma
postura
anterior –
membros
superiores
realizando
abdução e
adução;
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
4. Cruzar
membros
superiores à
frente do
corpo;
83
7A e 7B. Lateral – membro inferior da frente
com joelho semifletido e membros superiores elevados. Realizar movimentos de
abdução dos membros superiores e elevação
do membro inferior que estava à frente [8].
5. Membros
superiores
abertos –
levar um
membro
superior ao
outro, no
meio;
6. Lateral –
membros
inferiores
semifletidos –
levar os
membros
superiores à
frente;
fechando-os,
e transferir o
peso corporal
para o
membro
inferior da
frente;
Resultados
Para ganharmos experiência, 3 pacientes
portadores de Atrofia Muscular Espinhal (AME),
que já vinham sendo tratados com fisioterapia
motora (uma sessão semanal) e hidroterapia
(uma sessão semanal), foram submetidos a um
tratamento com o método Ai Chi, com duração
de 20 minutos como complemento final da
hidroterapia, durante um ano.
84
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Tabela I –Resultados pós-aplicação do questionário
Nome
Idade
Início da
doença
S.F.
L.S.
W.S.
18
15
30
07
05
13
Barthel (antes) Barthel (depois)
70
80
70
80
95
85
Idade, idade de início dos sintomas, Escala de Barthel antes e
após de um ano de terapia.
Por se tratar de doença progressiva, não
esperávamos uma melhora da força
muscular, e das atividades de vida diária.
Entretanto, foi evidente uma melhora no
Barthel, principalmente nos itens vestuário
e higiene.
Discussão
Harold Dull, em 1984, criou o Watsu, uma
técnica de relaxamento aquático profundo,
onde o paciente permanece nos braços do
terapeuta. Devido ao grau de fraqueza
muscular dos pacientes com Doenças
Neuromusculares, eles apresentaram
dificuldade para o total relaxamento do
corpo, visto que neste método o paciente
permanece somente com apoio do cotovelo
do terapeuta na região cervical, entrando
água no ouvido e não permitindo segurança.
Em 1997 Jun Konno criou o Ai Chi visando
utilizá-lo para aulas de relaxamento em
grupo, e não utilizou esta técnica para
pacientes.
Não há dados na literatura para serem
discutidos, pois não existem relatos desta
técnica, e nenhuma outra de relaxamento,
que foram realizadas para pacientes com
Doenças Neuromusculares.
Conclusão
As
abordagens
hidroterapêuticas,
realizadas em piscina aquecida, têm sido
utilizadas como tratamento complementar
para pacientes portadores de Doenças
Neuromusculares.
O Ai Chi, que é uma terapia de
relaxamento de fácil execução, e foi realizada
junto com os pacientes, que seguiram os
comandos do terapeuta.
Os pacientes relataram que esta forma de
terapia, realizada individualmente ou em
grupo, é facilmente aprendida por eles, e
mesmo com suas limitações nas amplitudes de
movimentos e diminuição de força muscular,
a água auxiliou e facilitou a sua realização.
Esta técnica proporcionou relaxamento e
prazer, estimulou movimentos ativos,
melhorou as atividades de vida diária,
proporcionando assim uma melhor
qualidade de vida aos pacientes com Doenças
Neuromusculares.
Referências
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Second edition, London, 1995.
2. Ramos JÁ, Prado FC. Atualização
Terapêutica. Artes Médicas, 19 edição, São
Paulo, 1999.
3. Engel AG, Armstrong CF. Myology.
McGraw-Hill, second edition, New York,
1995.
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(Intermediary) and III (Kugelberg Welander). Evolution of 50 Patients with
Physiotherapy and Hydrotherapy in a
Swimming
Pool.
Arquivos
de
NeuroPsiquiatria, São Paulo, 1996:54.
5. Skinner AT, Thomson AM. Duffields
Exercise in Water. 3rd ed. London,
England: Bailliere Tindall; 1983.
6. Davis B, Harrison RA. Hydrotherapy in
Practice. New York, NY: Churchill
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7. Campion MR. Hidroterapia: Princípios e
Prática. Manole, São Paulo, 1999.
8. Konno Jun. Ai Chi. A Symphony for my
body. Physical Therapy Products
1997;2:46-48.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
85
Artigo original
Avaliação do reflexo patelar através da EMG de
superfície em indivíduos saudáveis e com instabilidade
patelofemoral
Patellar reflex assessment across the surface EMG in healthy
individuals with patellar instability
João Carlos Ferrari Corrêa*, Fernanda Ishida Corrêa**, Rúben de Faria Negrão Filho***,
Fausto Bérzin****
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Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário Nove de Julho (UNINOVE) e da
Universidade de Taubaté (UNITAU), **Professora Mestre do Departamento de Fisioterapia da Universidade de
Taubaté (UNITAU), ***Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista
(UNESP), ****Professor Doutor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP)
*
Palavras-chave:
Eletromiografia,
reflexo patelar, VMO.
Resumo
Período de latência da resposta reflexa dos músculos vasto medial
oblíquo e vasto lateral, foi mensurado em 10 voluntários saudáveis
e 10 voluntários com instabilidade patelofemoral. A resposta reflexa
para ambos os músculos foi mensurada através do período de
latência da percussão patelar e analisada através da eletromiografia
de superfície. Nos voluntários saudáveis não houve diferenças
estatisticamente significativas, já nos voluntários com instabilidade
patelofemoral foram encontradas diferenças do período de latência
entre os músculos vasto lateral, que ativou-se significativamente
mais rápido que o vasto medial oblíquo. O aumento do período de
latência da resposta reflexa do músculo vasto medial oblíquo, pode
indicar um desequilíbrio neurofisiológico do controle motor nos
pacientes com instabilidade patelofemoral.
Título abreviado: EMG na avaliação do reflexo patelar
Recebido em 4 de abril de 2002; aprovado em 12 de abril de 2002
Endereço para correspondência: Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa, Rua Jamil João Zarif, 56, Santana,
02405-000 São Paulo SP, E-mail: [email protected].
86
Key-words:
Electromyography,
patellar reflex, VMO.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Abstract
Reflex response time of the vastus medialis obliquus and vastus
lateralis were evaluated in 10 normal subjects and 10 patients with
extensor mechanism dysfunction (patellofemoral instability). The
reflex response times for both muscles to a patellar tendon tap
were evaluated by electromyography. In normal subjects,
determined that the vastus medialis obliquus fired before than
the vastus lateralis. In the patients, the vastus lateralis fired
significantly faster than the vastus medialis obliquus. This
increase of reflex response in the vastus medialis obliquus may
be demonstrating a neurophysiologic motor control imbalance
that may account for or contribute to their patellofemoral
instability.
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Introdução
Durante as atividades físicas, o
mecanismo
extensor
providencia
estabilidade à articulação patelofemoral.
Distúrbios patológicos nessa articulação
podem afetar diretamente os músculos
constituintes do mecanismo extensor,
principalmente os músculos vasto medial
oblíquo (VMO) e vasto lateral (VL) [1].
A instabilidade patelofemoral tem sido
identificada como uma causa em potencial
desses distúrbios patológicos, devido ao
movimento lateral da patela ser controlado,
dentre tantos fatores, pela projeção anterior
do côndilo femoral lateral, tração dinâmica
medial do VMO e estática do retináculo
medial, entre outros [2].
Quando o VMO contrai, a patela centralizase no sulco troclear. Portanto, para um
alinhamento biomecânico correto, faz-se
necessário um mecanismo extensor dependente do “ótimo” funcionamento do VMO.
A proposta desse estudo foi de determinar
a resposta reflexa dos músculos VMO e VL,
em voluntários saudáveis e em pacientes com
instabilidade patelofemoral, utilizando-se o
reflexo tendinoso patelar.
Material e métodos
Participaram deste trabalho, realizado no
Laboratório de Eletromiografia do Centro
Universitário Nove de Julho - UNINOVE, 10
voluntários saudáveis, com idade média de
20,8 (± 1,31) anos e 10 voluntários portadores
de instabilidade patelofemoral, com idade
média de 22,5 (± 1,52), após o projeto de pes-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
quisa ser aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (segundo a resolução CNS 196/96,
do Conselho Nacional de Saúde, de 10/10/96).
Os voluntários foram submetidos ao teste
de reflexo tendinoso patelar, durante os quais
foram obtidos dados da atividade elétrica dos
músculos VMO e VL, da coxa dominante.
O sistema de aquisição de sinais consistiu
de dois pares de eletrodos de superfície,
bipolares, do tipo ativo e pré-amplificados 20
vezes, com modo comum de rejeição maior
que 80 dB; além de um martelo clínico de
reflexo, adaptado com um cristal gerador de
um efeito piezelétrico, que emitia um sinal
no momento exato da percussão do tendão
patelar, utilizado para a realização do teste do
reflexo tendinoso patelar.
Esses 2 componentes do sistema de
aquisição de sinais (eletrodo de superfície e
martelo de reflexo) foram conectados à um
módulo condicionador de sinais, modelo
MCS 1000 - V2, de 16 entradas analógicas, da
empresa Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda.
No condicionador, os sinais analógicos
foram filtrados com um filtro passa banda de
20 à 500 Hz, realizado através de filtro
analógico e acrescidos para um ganho final
de 1000 vezes [3].
Uma vez adquirido o sinal, o mesmo era
digitalizado através da placa analógico/digital
(A/D), modelo CAD 12/36 utilizada como
conversor A/D para leitura de sinais
analógicos com 12 bits de resolução.
Ao chegar no local do exame, os
voluntários foram submetidos a uma
avaliação do estado funcional da articulação
do joelho, de forma que foram selecionados
somente os voluntários que apresentaram a
articulação do joelho sem comprometimentos fisiológico e patológico (grupo
saudável) e que apresentassem instabilidade
patelofemoral (grupo patológico).
Os voluntários foram informados que
podiam retirar o seu consentimento em
qualquer fase da pesquisa sem penalização
alguma, antes mesmo de ler e assinar o termo
de consentimento para participação em
pesquisa clínica.
Os eletrodos de superfície foram
colocados sobre o ponto motor dos músculos
vasto medial oblíquo (VMO) e vasto lateral
87
(VL) da coxa dominante de todos voluntários,
seguindo o sentido longitudinal das fibras.
A técnica de localização do ponto motor
empregada foi a mesma sugerida por Dainty
& Norman[4], e que conforme relatado por
Araujo, Sá & Amadio[2], está sujeita a menos
erros sistemáticos.
Durante a análise dos dados foram
considerados os períodos de latência (obtido
através do teste do reflexo tendinoso patelar)
dos músculos VMO e VL.
Para a medida do período de latência, foi
considerado o tempo (em milissegundos - ms)
entre o pico do sinal emitido pelo martelo de
reflexo e o pico do potencial de ação gerado
pelos músculos VMO e VL. Considerando que
10 repetições (do teste de reflexo tendinoso
patelar) foram realizadas, a média dessas
repetições foram consideradas representativas
de cada voluntário. A figura 1 mostra um
exemplo do registro do período de latência.
Resultados
Os dados sobre o período de latência da
atividade elétrica, frente à percussão sobre o
tendão patelar, podem ser visualizados na
tabela I para os voluntários do grupo controle
e na Tabela II para os voluntários do grupo
patológico.
Fig. 1 – Exemplo do registro de um período de latência,
que corresponde ao tempo entre o pico do sinal do martelo
de reflexo e o pico do potencial de ação dos músculos.
88
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Tabela 1 - Média (X) e desvio padrão (DP), do perío-do de
latência do reflexo, das 10 repetições dos 10 voluntários
do grupo saudável e da respectiva média total destes, em
milisegundos (ms), dos músculos vasto medial oblíquo
(VMO) e vasto lateral (VL).
Período de
latência
Voluntário 1
Voluntário 2
Voluntário 3
Voluntário 4
Voluntário 5
Voluntário 6
Voluntário 7
Voluntário 8
Voluntário 9
Voluntário 10
Média 10
voluntários
X
VMO
VL
DP
X
DP
0,17625
0,11547
0,16
0,20833
0,1874
0,165846
0,15643
0,1235
0,18
0,18546
0,01685
0,03578
0,01
0,00753
0,024
0,03786
0,00707
0,02881
0,02345
0,03421
0,14167
0,12667
0,15
0,18667
0,19568
0,18
0,165
0,156
0,2075
0,208
0,165869
0,02485
0,171719 0,02855
0,01329
0,02658
0,00707
0,01033
0,0255
0,03464
0,00707
0,02302
0,02986
0,03114
Observando a tabela I, nota-se pela média
dos 10 voluntários do grupo saudável, que o
primeiro músculo a responder ao estímulo foi
o músculo vasto medial oblíquo (0,165869 ms),
seguido do músculo vasto lateral (0,171719 ms).
O resultado da análise de variância (ANOVA)
aplicada aos valores contidos na tabela I mostra
que temos p > 0,05 (ou que F calculado < F
tabelado), então, aceitamos a hipótese de
nulidade, ou seja, a média do período de
latência do reflexo tendinoso patelar, dos 2
músculos estudados, não mostrou diferença
estatisticamente significativa.
Tabela II - Média (X) e desvio padrão (DP), do período
de latência do reflexo, das 10 repetições dos 10 voluntários do grupo patológico e da respectiva média total
destes, em milisegundos (ms), dos músculos vasto
medial oblíquo (VMO) e vasto lateral (VL).
Período de
VMO
VL
latência
X
DP
X
DP
Voluntário 1
Voluntário 2
Voluntário 3
Voluntário 4
Voluntário 5
Voluntário 6
Voluntário 7
Voluntário 8
Voluntário 9
Voluntário 10
Média 10
voluntários
0,2458
0,2213
0,18
0,2154
0,19546
0,17451
0,145121
0,1621
0,1954
0,19547
0,01685
0,03578
0,01
0,00753
0,024
0,03786
0,00707
0,02881
0,02345
0,03421
0,1930561 0,02485
0,19542
0,2012
0,1754
0,18667
0,17451
0,16520
0,1324
0,1542
0,192
0,18974
0,01329
0,02658
0,00707
0,01033
0,0255
0,03464
0,00707
0,02302
0,02986
0,03114
0,176674 0,02855
Observando a tabela II, nota-se pela média
dos 10 voluntários do grupo com insta-
bilidade patelofemoral, que o primeiro
músculo a responder ao estímulo foi o músculo vasto lateral (0,165869 ms), seguido do
músculo vasto medial oblíquo (0,171719 ms).
O resultado da análise de variância
(ANOVA) aplicada aos valores contidos na
tabela II mostra que temos p < 0,05 (ou que F
calculado > F tabelado), então, não podemos
aceitar a hipótese de nulidade, ou seja, a média
do período de latência do reflexo tendinoso
patelar, dos 2 músculos estudados, mostrou
diferença estatisticamente significativa.
Discussão
Vários autores [1, 5 - 10] têm indicado que
um desequilíbrio dos músculos VMO e VL
podem levar a uma patologia patelofemoral;
contudo, poucos artigos publicados têm
sustentado eletromiograficamente esta
hipótese.
Nossos resultados estão em discordância
com os resultados apresentados por Karst &
Willett [6], que analisaram o período de
latência de 24 voluntários saudáveis e não
encontraram diferença significativa entre o
período de latência da atividade elétrica dos
músculos VMO e VL (VMO = 25,95 ± 1,57 e
VL = 25,76 ± 1,75). Observaram também que
no grupo de 24 voluntários sintomáticos,
dentre os quais continham 7 subluxações da
patela e 4 insuficiência do VMO,
comparativamente com o grupo controle,
também não houve diferença significativa
(VMO = 25,95 ± 1,94 e VL = 25,89 ± 1,97).
Já Voight & Wieder [6] e Witvrouw et al.[8],
ao analisarem voluntários saudáveis, relatam
que o músculo VMO foi signifi-cativamente
mais rápido que o VL, e durante o mesmo
estudo em voluntários portadores de
disfunção do mecanismo extensor, encontraram justamente o inverso, ou seja, o
músculo VL mais rápido que o VMO, o que
indica que há uma reversão da ordem de
disparo dos músculos normais entre VMO e
VL, em pacientes com disfunção do
mecanismo extensor. Estes pacientes podem
demonstrar um desequilíbrio no controle
motor neurofisiológico, o qual pode contribuir para a dor anterior do joelho.
De acordo com os resultados apresentados
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
pelos autores acima, apesar da diferença
significativa encontrada por Voight & Wieder
[7] em voluntários saudáveis, acredita-se
haver uma igualdade para o período de
latência entre os músculos VMO e VL,
conforme demonstrado neste estudo quando
da ausência de patologias.
Já frente a uma patologia patelofemoral, os
estudos nos levam a acreditar que o período
de latência da atividade elétrica muscular
entre os músculos VMO e VL pode se alterar.
Young et al.[9] relata uma diminuição
significativa da atividade eletromiográfica no
músculo quadríceps femoral em joelho
edemaciado, entre 0º e 30º de flexão do joelho,
contudo, em joelhos normais, esta diferença
na atividade elétrica não ocorre. Ele postulou
que o decréscimo da atividade elétrica a 0º de
flexão do joelho em joelhos edemaciados,
resulta da inibição reflexa do quadríceps
causado por uma distensão da cápsula
articular e pressão intra-articular que altera
com a posição da articulação do joelho.
Smillie [10] concluiu em seus estudos que
dentre os músculos do quadríceps femoral, o
músculo VMO é o primeiro a sofrer atrofia
frente à inibição reflexa, antes mesmo que ela
possa ser detectada em outros pontos; além
de ser o último a se recuperar em volume.
Assim, caso os desequilíbrios musculares
entre os músculos VMO e VL possam vir a ser
comprovados pelo teste de verificação do
período de latência, este fato propiciaria uma
melhor compreensão da fisiopatologia em
questão, e poderia auxiliar no controle da
reabilitação fisioterápica nesses pacientes; uma
vez que o teste é de fácil realização e de custo
baixo, tornando-o aceitável em prática clínica.
Conclusão
Os resultados indicam que uma alteração
do início da ativação muscular do músculo
VMO e VL em pacientes com instabilidade
patelofemoral pode ocorrer. Esses pacientes
podem demonstrar um desequilíbrio no
controle motor neurofisiológico, podendo
assim contribuir para a etiologia da
instabilidade patelofemoral. Tais conhecimentos, além de mecanismos de reeducação
específica, podem contribuir para providenciar uma maior eficácia durante a reabilitação.
89
Referências
1. Carson WG. Diagnosis of extensor mechanism disorders. Clin Sports Med 1985;4:1-4.
2. Araújo RC, Sá MR, Amadio AC. Estudo
sobre as técnicas de colocação de eletrodos
para eletromiografia de superfície em
músculos do membro inferior. VI Congresso
Brasileiro de Biomecânica, Universidade de
Brasília. Anais 1995;244-50.
3. Basmanjian JV, De Luca CJ. Muscle alive:
their functions revealed by electromyography. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins
1985. 561p.
4. Dainty DA, Norman RW. Standarding biomechanical testing in sports. Champaingn:
Human Kinetics 1987.
5. Insall JN. Surgery of the knee. New York:
Churchill Livingstone 1982.
6. Karst GM, Willet GM. Onset timing of electromyographic activity in the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscle
in
subjects
with
and
without
patellofemoral pain syndrome. Physical
Therapy 1995;75:813-23.
7. Voight ML, Wieder DL. Comparative reflex
response times of vastus medialis obliquus
and vastus lateralis in normal subjects and
subjects with extensor mechanism dysfunction. The American Journal of Sports
Medicine 1991;19:131-37.
8. Witvrouw E, Sneyers C, Lysens R, Victor
J, Bellemans J. Reflex response times of
vastus medialis oblique and vastus
lateralis in normal subjects and in subjects with patellofemoal pain syndrome.
Journal Orthopaedic Sports Physical
Therapy 1996; 24:160-65.
9. Young A, Hughes I, Round JM, Edwards
RH. The effect of knee injury on the number of muscle fibres in the human quadriceps femoris. Clin Sci 1982; 62:227-34.
10. Smillie JS. Traumatismos da articulação
do joelho. 5 ed. São Paulo: Manole 1980.
90
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Revisão
Hipertensão arterial sistêmica e atividade física:
Orientações fisioterapêuticas para exercícios físicos
Arterial systemic hypertension e physical activity:
Physiotherapeutic orientation for physical exercise
Daniel Ventura de Andrade*, Katia Kusuki de Almeida**
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*Fisioterapeuta (FIG), Especialista em Fisiologia do Exercício (UNIFESP - UNINOVE), Mestrando em
Ciências do Movimento (UNG), Professor de BMTAF (UNINOVE - UNIBAN), **Fisioterapeuta (UNINOVE),
Especializanda em Fisiologia do Exercício e treinamento resistido na saúde, na doença e no
envelhecimento (FMUSP)
Palavras-chave:
Hipertensão, exercício
físico, fisioterapia,
conduta terapêutica.
Resumo
Introdução: A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma das
doenças crônicas mais prevalentes em todo mundo e o principal
fator de risco para todas as doenças cardio-cerebro-vasculares,
diminuindo a expectativa de vida do indivíduo. Sendo assim, a
abordagem de um tratamento não medicamentoso vem sendo
bem aceito, através da prática da atividade física regular. A
fisioterapia, através de orientações para a prática de exercícios
físicos pode prevenir e reduzir os níveis de hipertensão arterial,
objetivando a melhora de qualidade de vida deste indivíduo.
Objetivo: Estudar a relação existente entre atividade física e
hipertensão arterial sistêmica e elaborar orientações individuais
para a realização de exercícios físicos em indivíduos hipertensos.
Resultados: Fica significativamente sugerido que o exercício
físico tem efeito hipotensor na pressão arterial quando feito
adequadamente, dependendo do tipo de exercício, frequência,
duração e intensidade, determinados para cada indivíduo.
Conclusão: Concluímos com o presente estudo, que é possível
se elaborar um programa de atividade física para hipertensos,
baseado em parâmetros científicos da fisiologia do exercício, o
que possibilita melhor aproveitamento dos benefícios da
atividade física, assim como, fornece base para uma prescrição
mais segura.
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Artigo recebido em 22 de fevereiro de 2002; aprovado em 4 de abril de 2002
Endereço para correspondência: Daniel Ventura de Andrade, Rua Tucuna, 333/121 Pompéia – 05021-010 São
Paulo SP, Tel: (11) 3675-7817 ou (11) 9372-5624, E-mail: [email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Key-words:
Hypertension,
physical exercise,
physical therapy,
therapeutical
approaches.
91
Abstract
Introduction: The Arterial Systemic Hypertension (ASH) is one
of the most prevalent chronic diseases in all over the world and
the main factor of risk for all cardiac-brain-vascular disease
reducing the life expectation of the person. So, the approach of a
non-medicament treatment has been well accepted, across the
practice of regular exercise activity. The physical therapy, across
orientations for practice of physical exercises that can reduce and
prevent the levels of arterial hypertension, abstracting the
improvement of the quality of life of this person.
Objective: Study the relation between the physical activity and
Arterial Systemic Hypertension (ASH) and prepare individual
orientations for the realization of physical exercises on people
with hypertension.
Results: Be significantly suggested that the physic exercise have
hypotensive effect on the arterial pressure when well done,
depending of the kind of exercise, frequency, duration and
intensity, determined for each person.
Conclusion: We conclude with this current study, that is possible
to elaborate a physic activity program for patients that owns
hypertension, based on scientific parameters of the exercise
physiology, what enable a great advantage of the exercise benefits,
as same as supply basis for secure course.
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Introdução
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é
definida como uma entidade multifatorial e
multicausal, sendo conceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis
tensionais elevados, associados a alterações
metabólicas, hormonais e a fenômenos
tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular) [1].
Foi também identificada como um dos fatores
de risco mais importante na cardiopatia
coronariana e nos acidentes vasculares
cerebrais, podendo também determinar
insuficiência cardíaca congestiva [2].
Segundo Riera [3], a HAS pode ser classificada em Hipertensão Sistólica e Hipertensão Diastólica, conforme as tabelas I e II:
Tabela I – Classificação diagnóstica da hipertensão
arterial (> 18 anos de idade)
PAD
CLASSIFICAÇÃO
<85
Normal
85 – 90
Normal Limítrofe
90 – 99
Hipertensão Leve (Estágio I)
100 – 109
Hipertensão Moderada (Estágio II)
> 110
Hipertensão Grave (Estágio III)
<90
Hipertensão Sitólica Isolada
Fonte: Kohmann et al. – III Consenso Brasileiro de Hipertensão (1998)
Tabela II – Classificação diagnóstica da hipertensão
arterial (> 18 anos de idade)
PAD
CLASSIFICAÇÃO
<130 Normal
130 - 139
Normal Limítrofe
140 – 159
Hipertensão Leve (Estágio I)
160 – 179
Hipertensão Moderada (Estágio II)
> 180 Hipertensão Grave (Estágio III)
>140 Hipertensão Sitólica Isolada
Fonte: Kohmann et al. – III Consenso Brasileiro de Hipertensão (1998)
○
92
Pressão arterial sistólica e diastólica
A Pressão arterial sistólica e diastólica pode
ser primária ou essencial e secundária.
· Hipertensão arterial primária ou
essencial: É a hipertensão sistêmica de causa
desconhecida, sendo que mais de 95% de todos
os casos de hipertensão arterial recaem nessa
categoria. Tem sempre um forte componente
familiar genético, porém com influências
ambientais fenotípicas importantes, início
habitual entre 20 e 40 anos, caráter insidioso
na sua forma benigna, com aparecimento de
lesão de órgão -alvo em 10 a 15 anos, e
rapidamente progressiva na chamada
malígna acelerada, que se costuma observar
na terceira década [3, 4].
Os possíveis mecanismos fisiopatológicos
da hipertensão primária são: consumo de
sódio; sensibilidade à catecolaminas;
atividade aumentada do sistema reninaangiotensina-aldosterona; defeito tubular
renal na absorção de sódio; permeabilidade
aumentada do músculo liso ao íon cálcio;
fatores poligênicos [3].
· Hipertensão Arterial Secundária: É o
estado hipertenso em que existe uma causa
conhecida para a elevação da pressão arterial
(PA). Cerca de 10% dos hipertensos adultos
são portadores de hipertensão arterial
secundária. Sua detecção tem importância
pela existência de causas curáveis de
hipertensão arterial (HA) [5].
As formas secundárias de hipertensão
secundária são: nefrogênica; endócrina;
exógena; induzida pela gestação; coarctação
da aorta; hematológica; neurológica e
estresse agudo [3, 5, 6].
A incidência de HAS no Brasil é alta e está
presente em cerca de 15 (10%) a 30 (20%)
milhões de pessoas, atingindo quase 65% dos
idosos. Os negros (38%) tem maior
prevalência do que os brancos (29%), e os
homens (33%) uma prevalência maior do que
as mulheres (27%), até aproximadamente aos
50 anos. Após essa idade, é mais comum nas
mulheres. Embora a HA predomine na fase
adulta, sua prevalência em crianças e
adolescentes não é desprezível, representando 7% [1, 3, 4].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Segundo Riera [3], os maiores fatores de
risco para desenvolver a HA são: tabagismo;
dislipidemia; diabetes mellitus; idade acima
de 60 anos; sexo: homens e mulheres em fase
pós-menopáusicas e história familiar para
doença cardiovascular em mulheres menores
de 65 anos e homens menores de 55 anos.
Efeitos do exercício físico em indivíduos
hipertensos
Visto que homens e mulheres com
pressões arteriais elevadas possuem uma
grande incidência anual de doença arterial
coronariana,
insuficiência
cardíaca,
claudicação intermitente e acidente vascular
encefálico, há discussões sobre a eficácia de
um tratamento não-farmacológico, como o
exercício físico, pois a saúde e a qualidade de
vida do homem pode ser preservada e
aprimorada pela prática regular de atividade
física, pois o sedentarismo representa um
risco para a saúde [7].
Para Powers & Howley [8] a redução da PA
está associada ao exercício de endurance.
Embora nem todos os indivíduos hipertensos
respondam ao exercício desta forma, ele é
recomendado, pois, ocorrem outras
alterações que reduzem o risco de doença
coronariana mesmo se a PA não for reduzida.
Observações de Mc Ardle et al. [9] mostram
que as pressões sistólica e diastólica são
reduzidas em aproximadamente 6 à 10
mmHg, com exercício aeróbico regular para
homens e mulheres sedentários, independentemente da idade. Isso foi observado tanto
em indivíduos hipertensos quanto em
normotensos, tanto em repouso quanto em
atividade física. Esses efeitos do treinamento
com exercícios sobre a PA são mais visíveis
na maioria dos indivíduos com hipertensão
moderada ou limítrofe.
Há dois tipos de exercício físico: dinâmico
ou isotônico e estático ou isométrico. O
exercício isotônico é aquele em que ocorre
contração e relaxamento muscular contra
uma carga de exercício constante. Já o
exercício isométrico é aquele em que ocorre
uma contração prolongada contra uma carga
maior que no isotônico, e geralmente, não
está associado ao movimento [10].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Com base neste conceito, a sobrecarga
cardiovascular aguda, que é observada com o
exercício intensivo de resistência, poderia ser
prejudicial para os indivíduos que sofrem de
doenças cardíacas e vasculares, principalmente
para os destreinados nessa forma de exercício
físico, pois, este tipo de exercício produz um
aumento na tensão, principalmente na fase
concêntrica da contração muscular, comprime o
sistema arterial periférico, fazendo com que haja
uma diminuição na perfusão muscular aumentando a resistência vascular periférica (RVP) total.
Como conseqüência, há um aumento na atividade
do sistema nervoso simpático, débito cardíaco e
PA média, na tentativa de restaurar o fluxo
sanguíneo muscular. Então, para as pessoas com
HAS, são indicadas as formas mais rítmicas de
exercício moderado [9].
Efeitos agudos do exercício físico
Para se entender melhor os efeitos do
exercício físico na HAS, será necessário
entender o comportamento da PA após uma
sessão de exercício físico prolongado, a PA
no período pós-exercício e a influência da
duração do exercício sobre a PA.
· Pressão arterial após uma sessão de
exercício físico prolongado: Foram realizados
estudos utilizando-se intensidade de 40 à 70%
do VO 2 máx e foi verificado que o efeito
hipotensor foi o mesmo ou maior do que uma
intensidade maior de VO2 máx. [7, 11]. Assim,
vê-se que o treinamento de intensidade
moderada produz reduções maiores ou tão
grandes, quanto uma intensidade maior, fator
importante para população específica de
hipertensos [7, 8, 11].
· Pressão arterial no período pós-exercício
físico: Estudos mostraram que após uma
sessão de exercício físico prolongado,
realizado numa intensidade de 55% de VO2
máx, há uma redução importante na pressão
arterial no período pós-exercício, permanecendo abaixo dos valores pré-exercício por
um período de 90 minutos [12].
· Redução da pressão arterial em função
do tempo de exercício: Exercícios físicos com
duração de 40 minutos resultam em maior
diminuição da pressão arterial quando
93
comparada aos exercícios com 20 minutos de
duração [8, 12].
Efeitos do treinamento físico
Quanto aos benefícios dos efeitos crônicos
do exercício físico na HA, há uma dependência do tipo de exercício físico, da intensidade e da duração do mesmo e geralmente
o exercício físico isotônico (aeróbico) de baixa
intensidade e com sessões de 30 a 45 minutos
de duração, são as que mais beneficiam o
indivíduo hipertenso [10, 12].
Para Lima et al. [13], após a interrupção de
um programa de exercícios, que havia
resultado em redução da PA, o efeito
desapareceu após um período de
sedentarismo, e, para Negrão & Rondon [12],
observando a PA por um longo período de
tempo, após uma única sessão de exercício
físico, notou-se que os níveis pressóricos de
24 horas, permaneciam abaixo dos níveis
pressóricos de 24 horas, após um dia controle,
sem exercício.
· Exercícios de resistência: Segundo
Hagberg et al. [7], a prática de exercícios
físicos contra resistência pode precipitar um
evento cerebrovascular, devido a uma resposta tensional importante desencadeada
agudamente por um exercício contra
resistência de alta intensidade. Em Mc Ardle
et al. [9] os estudos sugerem que o treinamento padronizado de resistência é menos
eficaz para reduzir a PA em repouso, apesar
de já ter sido relatado alguns efeitos benéficos
para este tipo de exercício.
· Exercícios em ritmo estável: Nos
exercícios aeróbicos rítmicos do tipo
isotônico, há um aumento na pressão
sistólica nos primeiros minutos. A medida
que o exercício continua, a pressão sistólica
diminui gradualmente, enquanto as arteríolas nos músculos se dilatam e a RVP ao fluxo
sanguíneo diminui. A pressão diastólica se
mantém inalterada, uma vez que nesse tipo
de exercício, ocorre uma dilatação dos vasos
sanguíneos nos músculos ativos reduzindo
a RVP total [9].
· Exercícios progressivos: Durante o
94
exercício aeróbico ocorre uma rápida
elevação da pressão sistólica e depois
aumenta linearmente com a intensidade do
exercício, enquanto que a pressão diastólica
permanece estável ou aumenta muito pouco.
Isso acontece devido a grande movimentação
de sangue pelo coração durante o exercício
máximo [9].
· Exercícios com os braços: Nestes
exercícios, há uma elevação da freqüência
cardíaca (FC) devido a um maior fluxo
simpático ao coração e da PA, tanto da
pressão sistólica como da pressão diastólica,
quando comparada com os exercícios com as
pernas. Isso ocorre porque no braço há maior
resistência ao fluxo sanguíneo, representando uma maior sobrecarga cardiovascular,
pois, aumenta o trabalho do miocárdio [8, 9].
· Pressão arterial na recuperação: Após um
período de exercício sub-máximo contínuo,
a pressão sistólica é reduzida por algum
tempo para níveis abaixo do valor préexercício. Essa resposta hipotensora, dura
por até 12 horas durante a recuperação e isso
vai ocorrer porque quando o exercício
aeróbico cessa, há uma quantidade
significativa de sangue que permanece estagnada nos órgãos viscerais e/ou nos membros
inferiores, reduzindo o volume sanguíneo
central e reduzindo a PA sistêmica [9].
Segundo Powers & Howley [8] os efeitos
dos programas de exercícios sobre a função
cardiorrespiratória vai depender da freqüência, duração e intensidade adequadas das
sessões de exercícios, descritas na discussão.
Modificações no estilo de vida
O objetivo de um tratamento não-medicamentoso é a redução da morbidade e da
mortalidade cardiovascular, através das
modificações de estilo de vida que vão
favorecer a redução da PA. Este tratamento
está indicado para pacientes tanto hipertensos
como também aos normotensos, mas que
tem alto risco cardiovascular.
É importante lembrar que este tratamento
causa modificações no estilo de vida, o que
devem acontecer de forma gradual e permanente. Também será de fundamental
importância o envolvimento familiar para
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
que se tenha as metas atingidas [1].
As modificações do estilo de vida que
comprovadamente reduzem os valores da PA
são: Redução de peso; redução na ingestão
de sal/sódio (duas gramas ao dia);
suplementação de potássio, cálcio e
magnésio; dietas especiais; aumento da
ingestão de fibras; combate ao tabagismo;
redução da cafeína e do álcool; combate ao
estresse e também ao sedentarismo, pois o
exercício físico exerce uma ação protetora
contra o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares, demonstrando uma
prevalência menor de hipertensão em
pessoas fisicamente ativas. Além de reduzir
a PA também traz outros benefícios
adicionais como a diminuição do peso
corporal, abandono ao tabagismo e do
controle do estresse [1, 4, 14].
A importância da prática da atividade física
regular em indivíduos hipertensos pode ser
uma alternativa importante no tratamento
da hipertensão arterial, sendo esta uma das
doenças crônicas mais prevalentes em todo
o mundo e o principal fator de risco para
todas as doenças cardio-cérebro-vasculares.
A fisioterapia, através de orientações e
acompanhamento da prática de exercícios
físicos, pode prevenir e reduzir os níveis de
hipertensão arterial, objetivando a melhora
de qualidade de vida deste indivíduo.
Orientações fisioterapêuticas para exercícios
físicos
Antes que se faça uma prescrição de
exercícios físicos para um indivíduo
hipertenso, deve-se saber dos fatores já
citados anteriormente que podem afetar
potencialmente na prescrição de exercícios
físicos.
Assim, o indivíduo deve fazer uma
avaliação, respondendo um questionário
auto-administrável e para adultos (PAR-Q),
que determina se o indivíduo necessita de
uma consulta médica antes de submeter-se a
um programa de condicionamento físico. Se
todas as respostas forem não, o indivíduo está
apto para ser inserido num programa de
atividade física terapêutica.
A elaboração e a prescrição de exercícios
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
tem caráter individual, pois, depende da idade
da pessoa, freqüência cardíaca de repouso,
freqüência cardíaca máxima estimada,
doenças associadas (sistêmicas ou músculoesqueléticas) e dos hábitos alimentares.
95
Tabela III - Cálculo da FC estimada para diferentes
idades
Idade
75% FC
Sugestões (quadro)
· Os exercícios não precisam estar dentro
de uma modalidade que o indivíduo não
goste. As opções mais indicadas são:
caminhada, bicicleta, nadar e jogging.
· Freqüência: Praticar de 3 a 5 vezes por
semana.
· Duração: Praticar de 30 a 60 minutos cada
sessão, começando com 30 minutos e ir
aumentando o tempo gradativamente.
· Intensidade: Utilizar 60% a 90% da
freqüência cardíaca máxima, que
corresponde a 50% a 85% do VO2 máx.
· Ambiente: Os exercícios devem ser
realizados numa temperatura moderada,
nem muito calor e nem muito frio.
· Vestuário: Os exercícios devem ser feitos
com roupas e calçados leves e
confortáveis para que não atrapalhe os
movimentos.
É importante que o indivíduo que for
submetido a um condicionamento físico,
saiba mensurar a freqüência cardíaca, tanto
de repouso quanto a máxima. Assim, ele
saberá se está atingindo entre 60% a 90% da
freqüência cardíaca máxima.
Para mensurar a freqüência cardíaca
máxima, é só utilizar a fórmula: 210 – (0,65 x
idade). A partir daí, calcular em torno de 75%
o valor obtido para saber se o indivíduo está
atingindo ou não 60% a 90% da freqüência
cardíaca máxima.
A tabela III indica a freqüência cardíaca
estimada em 75% da FC máx, que deve ser
atingida durante os exercícios conforme a idade.
30
32
143
142
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
141
140
139
138
137
136
135
134
133
132
131
130
129
128
127
126
125
124
123
Discussão
Após efetuarem vários estudos, os autores
pesquisados, na sua maioria, acreditam que
a prática regular e controlada de uma
atividade física possui diversos efeitos
benéficos, além do controle da PA. Esta
prática também auxilia no controle do peso
corporal, diminuição do colesterol, melhora
das condições psicológicas, promovendo
efeito relaxante e a sensação de bem estar.
Devido a PA ser um parâmetro sujeito a
variações consideráveis, especialmente durante
a prática de atividade física, concordamos com
a importância de cuidados especiais na
prescrição de um programa de condicionamento
físico dirigido ao indivíduo hipertenso. Este
condicionamento para ser benéfico depende
integralmente do tipo de exercício físico, sua
freqüência, duração e intensidade.
Apesar de várias pesquisas efetuadas
apresentarem resultados positivos, a replicação
do estudo e a comparação com os demais torna-
96
se difícil, pois a maioria dos trabalhos não
especifica os tipos de exercícios prescritos, suas
freqüências, durações e intensidades.
Ficou sugerido significativamente que o tipo
de exercício mais indicado para os indivíduos
hipertensos é a atividade física do tipo aeróbio
com contração muscular isotônica.
São poucos os estudos efetuados com o
exercício do tipo isométrico dirigidos a
indivíduos hipertensos. Alguns autores
sugerem que o treinamento contra resistência
possa reduzir a PA em repouso, não
demonstrando que existe um aumento de
riscos cerebrovasculares ou a imposição de
uma demanda excessiva sobre um miocárdio
já comprometido. Concluíram indicando um
treinamento contra resistência, especialmente
em circuito com pesos, podendo reduzir a PA
em repouso [7, 15, 16].
Quanto à freqüência dos exercícios, ficou
sugerido uma freqüência entre 3 a 5 vezes por
semana, sendo poucos os autores que indicam
um número maior de vezes [7, 11, 16, 17]. Ficou
demonstrado em estudo feito por Powers &
Howley [8], que é maior o risco de lesões
ortopédicas e complicações cardíacas quanto
maior for a freqüência de exercícios aplicada.
Para Mc Ardle et al. [9] a freqüência dos
exercícios pode ser feita com intervalos entre
um dia e outro, devido a freqüência estar
diretamente ligada a intensidade e não a
seqüência do treinamento. Visto o exposto,
concluímos que podemos utilizar uma
freqüência de exercício mínima com uma
maior intensidade de exercícios, ou seja,
quanto menor for a freqüência, maior será a
intensidade e vice-versa.
Não existem dados que determinem com
exatidão o tempo de duração para cada sessão
de exercícios dirigidos. Tavares [10] e a Liga
Mundial Contra a Hipertensão [16] sugerem
a duração de 45 a 60 minutos cada sessão,
outros autores como Hagberg et al. [7]
sugerem de 20 a 60 minutos e Negrão &
Rondon [12] de 30 a 45 minutos.
Acreditamos que, para obtermos benefícios
com a atividade física, o mínimo para cada sessão
seria de 20 minutos e o máximo de 60 minutos
de duração, pois, estudos foram efetuados com
estes parâmetros e obtiveram resultados
satisfatórios. Porém, isto acontece em função
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
também da intensidade associada à freqüência
do exercício e duração. Um fato importante que
notamos, é que indivíduos sedentários realizam
com maior facilidade uma sessão de exercícios
de baixa intensidade e longa duração.
A intensidade é outro parâmetro importante, porém de difícil discussão, pois alguns
autores não citam valores da intensidade,
classificando -a como leve, moderada e
vigorosa. Notamos também que esta
classificação difere entre alguns autores,
sendo que enquanto um considera uma
intensidade leve como menor de 70% do VO2
máx, outro considera uma intensidade
vigorosa como 60% do VO2 máx.
A partir desta controvérsia acreditamos ser
importante prescrever a intensidade dos
exercícios físicos com base na freqüência
cardíaca alvo (FCA), que pode ser determinada
de duas maneiras: pelo método direto ou
indireto. O método direto é determinado a
partir dos resultados de um teste de esforço
físico graduado. O método indireto é mais
simples de ser calculado, usando-se apenas a
FC de reserva (Método de Karvonen) para
calcular a faixa da FCA. Para calcular a FCA
deve-se seguir três passos:
1) Subtrair a FC de repouso da FC máxima
para obter a FC de reserva, sendo que a FC
máxima pode ser medida diretamente
durante um esforço máximo, ou estimada
usando a fórmula 220 - idade, lembrando da
possibilidade de erro com desvio padrão da
estimativa igual a mais ou menos 11
batimentos por minuto. Então, segundo Foss
& Keteyian [17] um outro método alternativo
para prever a FC máxima é 210 - (0,65 x idade).
2) Calcular 60% e 80% da FC de reserva.
3) Adicionar para cada valor da FC de
reserva à FC de repouso para obter a FCA.
Este método fornece estimativas razoáveis
de intensidade de exercício, pois, 60% a 80% da
FC de reserva é igual a aproximadamente 60% a
80% do VO2 máx, valores estes suficientes para
atingir os efeitos da função cardiorrespiratória.
Outro método simples é o da porcentagem da
FC máxima, onde pega-se 70% e 85% da FC
máxima para obter a FCA [8]. Para Foss & Keteyian
[17] essa porcentagem seria de 60% à 90% da FC
máxima, uma vez que esses valores correspondem
a um VO2 máx. que fica entre 50% e 85%.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Através dos estudos descritos em Powers
& Howley [8] e Foss & Keteyian [17] sabe-se
que, para se ter melhorias da função cardiorrespiratória, a intensidade tem que atingir
níveis de 50% a 85% do VO2 máx, sendo que
para a maioria das pessoas uma faixa
suficiente para se atingir os objetivos está
entre 60% a 80% do VO 2 máx. Para um
indivíduo sedentário é indicado £ 50% do VO2
máx e para um indivíduo bem condicionado
é indicado ³ 80% do VO2 máx.
Tavares [10] não especifica o valor, porém
sugere uma carga mínima. Embora a maioria
dos autores como Jennings et al. [18], Fuchs
et al. [11] e Hagberg et al. [7] sugerirem entre
40% a 70 % do VO2 máx, os estudos feitos por
Negrão & Rondon [12] mostram que se
utilizados valores de 30%, 50% e 80% do VO2
máx, há também benefícios com relação à
queda dos níveis da PA.
Com base nos dados já mencionados e
relacionados aos tipos de exercícios, suas
freqüências, durações e intensidades, os
autores pesquisam no intuito de constatar o
quanto esses exercícios foram benéficos na
redução da PA. A maioria dos autores
constataram que no treinamento físico
aeróbico, em níveis sub máximos, havia uma
redução da pressão arterial sistólica e da
pressão arterial diastólica em torno de 10
mmHg, tanto em repouso quanto durante a
realização dos exercícios.
Após uma sessão de exercício físico
prolongado, Negrão & Rondon [12] afirmam
que a PA permanece abaixo dos valores préexercício por um período de 90 minutos,
enquanto que Hagberg et al. [7] afirmaram
permanecer por um período de até 9 horas.
Todos os autores confirmam que após um
período de sedentarismo, essas reduções da
PA desaparecem e que também quando
foram submetidos a um tempo maior de
treinamento (9 meses), não foram obtidas
reduções além das inicialmente alcançadas.
Então, notamos que é muito importante a
realização de uma atividade física regular,
pois, o efeito hipotensor do exercício só é
evidente enquanto for mantido o programa,
e mesmo que não se consiga novas reduções
da PA para os hipertensos com um
treinamento prolongado, a taxa da PA é
97
mantida e também ocorrerão outras
alterações que podem reduzir o risco de
doença coronariana.
Para Hagberg et al. [7] não ficou sugerido
claramente quais mecanismos tem ação na
redução da PA em indivíduos hipertensos,
mas sabe-se que estes mecanismos independem da redução do peso e da gordura
corporal. Alguns autores, como Lima et al.,
[13] acreditam que, entre as alterações
hemodinâmicas, podem ser citadas a
diminuição do débito cardíaco (DC) de repouso e da RVP e, também, o papel importante
do sistema nervoso simpático, através da
diminuição do tônus simpático cardiovascular com reduções dos níveis de no
epinefrina e epinefrina circulante.
Além destes, Burnett & Glenn [19] citam
que durante o repouso ocorre uma
diminuição da FC atrial, aumento do tônus
parassimpático (vagal), aumento do volume
sangüíneo e que durante os exercícios
ocorrem um aumento do volume sistólico,
aumento da extração de oxigênio pelo
músculo, aumento do VO2 máx, diminuição
do fluxo sanguíneo e diminuição do consumo
de oxigênio do miocárdio.
Powers & Howley [8] afirmam que a PA
pode ser regulada de duas maneiras: pela
regulação a curto prazo, que é através do
sistema nervoso simpático e pela regulação a
longo prazo, que é através dos rins. Estes
regulam a PA por meio do seu controle do
volume sangüíneo. Autores afirmam que os
barorreceptores localizados na artéria carótida
e no arco aórtico são sensíveis à alterações da
PA. Quando se percebe o aumento da PA, esses
receptores são disparados enviando impulsos
ao centro de controle cardiovascular, e, como
resposta, há uma diminuição da atividade
simpática, que pode diminuir o DC e/ou a RVP,
diminuindo por sua vez a PA [8, 17].
Pesquisas efetuadas por Negrão & Rondon
[12] mostram que a redução do DC está
associada a um menor volume sistólico. Ficou
claro também que a diminuição da RVP total
não era o mecanismo hemodinâmico que
diminuía a PA, mas sim a diminuição do DC,
que estava associada a uma importante queda
na FC de repouso, devido à diminuição do
tônus simpático sobre o coração.
98
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Um questionário Auto-Administrável para Adultos
Physical activity readiness questionnaire (PAR- Q)
PAR-Q E VOCÊ
O PAR-Q foi elaborado para ajudá-lo a se ajudar. Muitos benefícios da saúde estão associados ao exercício regular, e o
preenchimento do PAR-Q é o primeiro passo importante a ser dado caso você esteja planejando aumentar a quantidade
de atividade física em sua vida.
Para a maioria das pessoas, a atividade física não deve apresentar qualquer problema ou risco. O PAR-Q foi elaborado
para identificar a pequena quantidade de adultos aos quais a atividade pode ser inadequada ou aqueles que devem ser
aconselhados por um médico sobre o tipo de atividade que lhes é mais adequada.
O bom senso é o seu melhor guia nas respostas às questões. Por favor, leia-as cuidadosamente e indique com um X se a
sua resposta for SIM ou NÃO.
SIM
NÃO
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
1.
Seu médico alguma vez mencionou que você possui algum problema cardíaco?
2.
Você apresenta freqüentemente dores no coração e no peito?
3.
Você tem freqüentemente sensações de desmaio ou crises de tonturas severas?
4.
Alguma vez seu médico lhe disse que sua pressão arterial estava muito alta?
5.
Alguma vez seu médico lhe disse que você possui um problema ósseo ou articular, como artrite, que
foi agravado ou que pode piorar com o exercício?
£
6.
Existe uma boa razão física não mencionada para que você não participe de um programa de atividade
física, apesar de desejar fazê-lo?
£
7.
Você tem mais de 65 anos de idade e não está habituado à prática de exercício vigoroso?
Se você
respondeu
Se você não o fez recentemente, consulte seu médico por
telefone ou pessoalmente ANTES de aumentar sua atividade
física e/ou de submeter a um teste físico. Informe-o as questões
a que você respondeu SIM no PAR-Q ou mostre-lhe uma cópia
do questionário.
Programas
Após a avaliação médica, peça conselhos ao seu médico quanto
à sua adequação para:
— a atividade física sem restrições, provavelmente com aumento
gradual.
— a atividade física restrita ou supervisionada para satisfazer
suas necessidades específicas, pelo menos no início. Verifique
os serviços e programas especiais existentes na sua
comunidade.
Se você respondeu o PAR-Q precisamente, tem uma garantia
razoável de sua adequação atual para:
— um programa de exercício graduado - O aumento gradual
do exercício adequado promove o desenvolvimento de um
melhor condicionamento físico com minimização e
eliminação do desconforto.
— um teste de esforço físico - Se você desejar, pode se submeter
a testes de condicionamento físico (como o Canadian Home
Fitness Test) ou a testes mais complexos.
Adiar
Se você apresentar uma doença temporária não grave, como
um resfriado comum.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Conclusão
Há uma relação de causa e efeito existente
entre o exercício físico e a Hipertensão
Arterial Sistêmica, devido ao fato do
exercício ter um efeito hipotensor sobre a
pressão arterial, desde que esse seja feito regularmente e adequadamente, respeitando
os parâmetros de freqüência, duração e
intensidade.
Concluímos com o presente estudo, que é
possível se elaborar um programa de atividade
física para hipertensos, baseado em parâmetros
científicos da fisiologia do exercício, o que
possibilita melhor aproveitamento dos
benefícios do exercício, assim como, fornece
base para uma prescrição mais segura.
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100
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Revisão
Adaptações morfofuncionais do músculo estriado
esquelético relacionadas à postura e o exercício físico
Morph-functional adaptations of the skeletal groove muscle
related to the posture and the physical exercise
Glória Maria Moraes Vianna da Rosa*, Glauco Alexandre Gaban**, Leonardo Davi Pistarino Pinto***
○
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*Fisioterapeuta (IBMR), Mestre em Morfologia Humana (UERJ), Professora da Universidade Gama Filho e da
Universidade de Nova Iguaçu, Coordenadora do curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Cinética Funcional da
Universidade de Nova Iguaçu, Supervisora de Estágio do Hospital Universitário São José, **Acadêmico de
Fisioterapia (UGF), Monitor voluntário da disciplina de Cinesioterapia no 1o e 2o semestre de 2001 (UGF),
Estágios no Hospital Geral do Andaraí, Clínica Ossotrauma e na Clínica Dr. Lídio Toledo, ***Acadêmico de
Fisioterapia (UGF), Monitor voluntário da disciplina de Cinesioterapia no 1o e 2o semestre de 2001 (UGF).
Palavras-chave:
adaptação do músculo
estriado esquelético,
postura, exercício físico,
hipertrofia muscular,
elasticidade muscular,
tensão passiva.
Resumo
A postura envolve um complexo mecanismo para atingir o
equilíbrio, onde os maus hábitos posturais são alguns dos fatores
que podem afetá-la.
Para se ter uma postura normal é necessário um sistema
muscular equilibrado onde a manutenção de uma postura
inadequada, causada por algum desequilíbrio, gera mudanças
estruturais do músculo estriado esquelético e no tecido
conjuntivo como forma de adaptação funcional. Estas alterações
causam uma diminuição no arco de movimento, proporcionando
lesões, dor e diminuição na força de contração máxima.
O objetivo deste trabalho foi, através da revisão de literatura,
analisar essas adaptações do músculo estriado esquelético
causadas pela manutenção de uma postura inadequada e pelos
exercícios físicos. Concluiu-se que, ocorre aumento ou
diminuição no número de sarcômeros em série, que a
manutenção de uma determinada posição é fator determinante
na regulação desse número. Há aumento na proporção de tecido
conjuntivo, com deposição aleatória de suas fibras, aproximação
dos elementos da matriz e formação de ligações cruzadas
Artigo recebido em 19 de março de 2002; aprovado em 9 de abril de 2002
Titulo Abreviado: morphfunc.adapt.musc.estri.esq.to.post.exer
Endereço para correspondência: Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, Av. Oliveira Botelho, 504, Alto, 25960001 Teresópolis RJ, Telefax: (21) 26423545// 99975790, E-mail:[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
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anormais contribuindo para redução em sua extensibilidade. A
melhor forma para recuperar estas alterações, parece ser o exercício
físico realizado através de alongamentos lentos e progressivos,
técnicas de inibição do tônus muscular associadas às técnicas
neuromusculares de alívio da dor juntamente com a realização das
posturas globais, que atuam na cadeia encurtada, tensionando-a,
proporcionando sua hipertrofia longitudinal associado a hipertrofia
concêntrica dos músculos opostos a esta cadeia, devido a realização
de uma gradativa contração isotônica concêntrica.
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Key-words:
Adaptation of the skeletal
grooved muscle, posture,
physical exercise,
muscular hypertrophy,
muscular elasticity,
passive tension.
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Abstract
The posture involves a complex mechanism to reach the balance,
where the bad posture habits are some of the factors that can affect
it. To have a normal posture it is necessary a balanced muscular
system, where the maintenance of an inadequate posture, caused
by some unbalance, generates structural changes of the skeletal
grooved muscle and in the conjunctive tissue as form of functional
adaptation. These alterations cause a decrease in the movement
arch, providing lesions, pain and decrease force of maximum
contraction. The objective of this work was, through the literature
revision, to analyze those adaptations of the skeletal grooved
muscle caused by the maintenance of an inadequate posture and
of physical exercises, and it was concluded that, happens increase
or decrease in the sarcomeres number in series, and the
maintenance of a certain position is decisive factor in the
regulation of that number. There is increase in the conjunctive
tissue proportion, with aleatory deposition of its fibers, approach
of the matrix elements and abnormal crossed connections
contributing to reduction in its extensibility. The best form to
recover these alterations, it seems to be the physical exercise
accomplished through slow and progressive lengthening, muscular
inhibition strain techniques associated to neuromuscular technical
to relief the pain together with the accomplishment of the global
postures that act straining in the shortened chain, providing its
longitudinal hypertrophy associated with the concentric
hypertrophy of the opposite muscles to this chain due to a gradual
concentric isotonic contraction realization.
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Introdução
A postura, usualmente definida como o
arranjo relativo das partes do corpo, envolve
um complexo mecanismo para atingir o
equilíbrio nas diversas atitudes corporais
assumidas no dia a dia [1,2].
Vários são os fatores que podem afetá-la,
dentre eles os maus hábitos posturais de
repouso, de trabalho e de lazer [1].
A manutenção de uma postura inadequada
propicia adaptações estruturais do tecido
muscular estriado esquelético com conseqüente perda da flexibilidade corporal
acarretando em limitação da mobilidade
articular, predisposição de lesões musculares,
algias da coluna vertebral e desenvolvimento
de processos degenerativos por aplicações de
forças irregulares [3-6], levando à incapacidade funcional temporária ou permanente.
Para reverter este processo, o exercício
parece ser a chave para dar ao tecido muscular
estriado esquelético as propriedades funcionais
e estruturais ideais para um melhor desempenho das atividades de vida diária.
Este trabalho tem por objetivo, através de
revisão da literatura, analisar as adaptações
do músculo estriado esquelético durante a
manutenção de uma postura considerada
inadequada e os exercícios físicos, que
parecem promover as alterações morfofuncionais ideais para o restabelecimento de uma
atitude corporal mais harmônica, que
permita minimizar o que parece constituir
em importante queixa da população e um
grande problema sócio-econômico mundial.
Revisão da literatura
Adaptação do tecido muscular relacionado
à postura
Considera-se postura normal, no adulto,
quando o eixo vertical do corpo passa pelo
vertex, apófise odontóide de C2, corpo
vertebral de L3 e projeta-se no solo, no centro
do quadrilátero de sustentação, eqüidistante
dos dois pés. Os planos escapular e glúteo
devem estar alinhados, o comprimento da
flecha lombar deve ser de 4 a 6 cm e da
cervical de 6 a 8 cm. O ângulo sacral deve ser
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de 32 graus, o disco entre L3/L4 estritamente
horizontal e a vértebra L3 deve se apresentar
mais anteriorizada [2].
Para a aquisição desta postura, há
necessidade de um sistema muscular
equilibrado com a participação, principalmente, de fibras tônicas e tônico-fásicas, que
são mais resistentes a fadiga, embora com
menor força contrátil. Este equilíbrio, por
sua vez, pode ser alterado pela ausência de
uma relação harmoniosa entre os segmentos
corporais, por forças contrárias desequilibradas e pela presença de quadro álgico [2].
A alteração no comprimento dos membros
inferiores é um dos exemplos de perda da
relação harmônica entre os segmentos,
contribuindo para obtenção de uma postura
inadequada.
Dentre os fatores que comprometem o
equilíbrio de forças musculares está o
distúrbio no tônus muscular neurogênico,
que muitas vezes é alterado pela presença de
dor, assim como o estado emocional. Segundo
Kelerman [7], as respostas de cada pessoa ao
mundo caracterizam-na criando sua forma
emocional única. Pessoas introvertidas
tendem a aumentar o tônus da musculatura
flexora tornando-se mais cifóticas, e as
extrovertidas tendem a aumentar o tônus
extensor apresentando-se mais lordóticas.
O desuso muscular ou o super uso de
determinado grupamento muscular, em
detrimento de seu opositor, e lesões nervosas,
que comprometem a força muscular, são
outros exemplos de causas que interferem na
harmonia do sistema muscular.
A manutenção de uma determinada atitude
corporal parece propiciar mudanças estruturais
no músculo estriado esquelético como forma
de adaptação postural, sendo essas alterações
as responsáveis pela perda de flexibilidade
observadas em vários estudos [3,8,2].
Crawford e Jull [8] observaram uma menor
amplitude de elevação do braço em pacientes
idosos, portadores de cifose dorsal aumentada. Holland e Davis citados por Alter [9]
também observaram uma menor flexibilidade nos músculos peitorais em pacientes
apresentando ombros arredondados.
Muitos são os estudos abordando a
capacidade de adaptação do músculo estriado
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esquelético, quando mantido em um certo
grau de extensão [10, 11].
Essa habilidade de adaptação foi primeiro
demonstrada por Marey [12], que verificou um
aumento no comprimento do tríceps sural
poucas semanas após transplante de sua porção
distal para uma região mais inferior do calcâneo.
Posteriormente, por outros autores como Alder
et al. [13], que identificaram uma diminuição no
comprimento do músculo esquelético, após
certo período em posição encurtada.
Looughna, Goldspink e Goldspink [14],
em estudo realizado para investigar alterações em fibras de contração lenta de ratos,
devido a hipocinesia e hipodinamia, também
observaram que o grau de atrofia muscular
foi maior e mais rápido em músculos
posturais.
A diminuição no comprimento de
músculos mantidos encurtados foi devido a
perda de sarcômeros em série, e seu aumento,
quando mantido em posição alongada, foi por
acréscimo desta unidade funcional e essas
alterações ocorreram independente de
inervação muscular [11,15,16,17,4,18,19].
Segundo Tabary et al. [11], as modificações
no comprimento da fibra muscular
provavelmente ocorrem para manter o
comprimento fisiológico e funcional do
sarcômero.
Gordon et al. [20] verificaram que a força
isométrica máxima é produzida quando o
sarcômero atinge um comprimento entre 2,0
a 2,25µ, que é um comprimento próximo ao
comprimento em posição de repouso. Este
comprimento permite uma máxima
interação de pontes cruzadas de miosina com
os filamentos de actina.
Quando o músculo é estirado ou encur-tado,
o sarcômero passa a atingir um comprimento
maior ou menor do que o de repouso e, por
tanto, há redução na sobreposição entre seus
filamentos contráteis. O ajuste parece ocorrer
então para que o comprimento do sarcômero
retorne ao seu comprimento funcional [11].
Além da redução no comprimento da fibra
e no número de sarcômeros em músculo
imobilizado na posição encurtada, estudos
também demonstram aumento em sua
resistência passiva e isso, provavelmente, é
devido a alteração na remodelação no tecido
103
conjuntivo nos músculos mantidos
encurtados [15, 21, 11, 17].
Foi observado aumento na proporção de
colágeno, diminuição no conteúdo de
glicosaminoglicanas e água da matriz
extracelular com conseqüente aproximação
de suas fibras, deposição aleatória do
colágeno recém-formado e formação de
ligações cruzadas anormais entre as mesma
[17, 22, 9]. Todas essas mudanças no tecido
conjuntivo parecem ocorrer para proteger o
músculo de um alongamento muscular
excessivo [10, 23, 22].
A diminuição no comprimento da fibra
muscular mantida em encurtamento, que
pode ocorrer quando se mantém uma
postura corporal inadequada, associado a
perda da extensibilidade, devido as alterações
no tecido conjuntivo, diminuem a amplitude
articular, predispondo a lesões e/ou dor, e
redução da força máxima contrátil [23, 24].
Adaptação do tecido muscular relacionada ao
exercício físico
O sistema locomotor, através do exercício
físico, é funcionalmente estimulado e o
tecido muscular demonstra importante
capacidade para modificar-se e adaptar-se
frente às diferentes condições de “stress”
mecânico [25].
O processo de adaptação muscular que
ocorre durante a manutenção de uma
determinada postura inadequada, com
conseqüente redução de sua capacidade
funcional, também se desenvolve com a
prática de exercícios físicos que utilizam
sobrecarga de força inadequada, pois esta
capacidade motora requer uma condição
restrita da amplitude de movimento [26].
Tabary et al. [11], após quatro semanas da
retirada da imobilização em encurtamento,
identificaram extensibilidade e número de
sarcômeros próximo ao grupo controle não
imobilizado, demonstrando, com isso, uma
adaptação muscular de acordo com sua
funcionalidade.
Tabary et al. [11] e Goldspink et al. [16]
observaram restauração dos comprimentos
originais dos músculos após retirada da
imobilização em encurtamento e alongamen-
104
to. E essas alterações ocorreram tanto nos
músculos inervados [11] quanto nos
denervados [16], demonstrando que o ajuste
no número de sarcômeros não parece estar
diretamente sob controle neural, mas sim
uma resposta miogênica à quantidade de
tensão passiva, à qual o músculo está sendo
submetido [27, 16, 21]. Os exercícios excêntricos parecem, por esta razão, propiciar a
hipertrofia excêntrica (ou longitudinal) da
fibra muscular [28], e os exercícios
concêntricos, a hipertrofia concêntrica (ou
transversal) [29].
Como os fatores limitantes da
flexibilidade, observados durante a prática do
alongamento, se devem também à
composição e organização da matriz extracelular dos tecidos conjuntivos [30]. Parte dos
esforços para aumentar a flexibilidade tem
sido direcionada à fáscia muscular, através da
utilização de técnicas de alongamento do tipo
passiva [4], ou as denominadas manobras de
pompage [31], visando com isso a produção e
retenção de glicosaminoglicanas e
manutenção das proporções normais de água
propiciando um distanciamento das fibras da
MEC (matriz extracelular), deposição de
fibras colágenas paralelas as linhas de tensão
impostas pelo movimento e prevenindo a
formação de elos de ligação anormais [4].
Williams et al. [32] realizaram um
experimento aplicando diferentes combinações de imobilização e eletroestimulação e
concluíram que é possível prevenir o
acúmulo de tecido conjuntivo, identificado
no músculo imobilizado em posição encurtada, ou pelo alongamento passivo ou pela
contração muscular, mesmo sendo induzida
por eletroestimulação, embora não tenha
prevenido a perda de sarcômeros em série.
Discussão
As adaptações morfológicas do tecido
muscular à demanda funcional, podem
propiciar menor qualidade de vida por
diminuição na flexibilidade e surgimento de
quadro álgico dentre outros fatores. E o
exercício físico, como demonstra importante
capacidade para modificá-lo frente às
diferentes condições de “stress” mecânico,
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parece ser o melhor caminho para reverter
esse processo. Contudo, muitos são os fatores
a serem considerados, uma vez que este
mesmo instrumento de recuperação pode se
tornar mais um importante causador de
novas indesejadas adaptações.
Como um dos fatores limitantes da
flexibilidade envolve o tecido conjuntivo [30],
várias são as propostas de exercícios visando
aumentar sua extensibilidade. Porém, o tipo
de força de tensão aplicada e o tempo de sua
aplicação influenciam na sua mudança
estrutural [33,34]. Forças de tração baixa, por
aumentarem a deformação plástica permanente deste tecido, parecem ser a melhor
forma de trabalho. Contudo, reque-rem um
maior tempo para produzir a mesma
quantidade de alongamento que um método
de força mais alta [33]. Desta forma, manobras
miofasciais, assim como as de pompage
utilizadas por Bienfait [31], realizadas de forma
lenta e suave, parecem estimular as alterações
desejadas sobre o tecido conjuntivo, sem gerar
sua ruptura ou seu enfraquecimento, como
observado em protocolos que utilizam força
de tração elevada [33].
Williams [32], utilizando alongamento
passivo por 15 minutos diários em patas de
ratos, mantidas imobilizadas em posição de
encurtamento, revelou prevenção da alteração
de conjuntivo. Contudo, não houve prevenção
na perda de sarcômeros em série na fibra
muscular. Em 30 minutos diários porém,
houve prevenção de sua perda e com a
aplicação de duas horas diárias, observou-se
inclusive aumento de seu número em série
em cerca de 10%, o que comprova a
necessidade de um tempo mínimo de
manutenção do alongamento, para o
desenvolvimento das adaptações tróficas
longitudinais desejadas sobre a fibra muscular.
Os exercícios excêntricos também
apresentam um poderoso efeito sobre a
hipertrofia longitudinal dos músculos esqueléticos [36,28], assim como os concêntricos
estimulam a hipertrofia concêntrica .
Trabalhos como os de Kibler [37],
Armstrong [38], Clarkson [39,28] contudo,
demonstram que as atividades físicas que se
utilizam de exercícios excêntricos (assim
como os concêntricos) estressantes, causam
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alterações citoesqueléticas e teciduais
nocivas à integridade morfofuncional do
sistema músculo esquelético, e os exercícios
excêntricos possuem maior índice de lesão e
maior desconforto.
Tem sido sugerido que a base biomecânica
para estes danos seja a magnitude da tensão
imposta sobre a fibra [18], o que demonstra a
necessidade de um programa equilibradamente dosado.
Posturas de alongamento ativas como as
utilizadas no RPG (Reeducação Postural
Global) [40], ou as denominadas posturas
globais do RPG/RPM (Reeducação Postural
Global, pelo Reequilibro Proprioceptivo e
Muscular) permitem tensionar os diversos
músculos que compõem as cadeias
musculares encurtadas, e a contração
concêntrica dos músculos opostos,
favorecendo a hipertrofia excêntrica dos
encurtados e concêntricas daqueles que se
mostram com um comprimento maior que
o fisiológico.
No RPG/RPM, durante a realização das
posturas globais, é realizado manobras
miofasciais, técnicas de inibição do tônus
muscular como TEM (Técnica de Energia
Muscular) e os pontos de pressão isquêmica.
As manobras miofasciais alteram a
extensibilidade do conjuntivo retraído,
diminuindo sua resistência, e a TEM diminui
o tônus neurogênico daqueles músculos que
se mostram tensos [41], facilitando assim a
contração das fibras musculares tônicas e
tônico-fásicas (principais responsáveis pela
manutenção da postura corporal) dos
músculos opostos àqueles encurtados.
As alterações posturais podem, com certa
freqüência, ser a causa da dor miofascial, que
é definida como uma disfunção neuromuscular regional, tendo como característica
a presença de regiões sensíveis em bandas
musculares contraturadas e/ou tensas que
produzem dor referida em áreas distantes ou
adjacentes [42]. A atenuação do quadro álgico,
favorece a diminuição do tônus muscular
neurogênico, facilitando ainda mais o
trabalho das fibras musculares tônicas
tônico -fásicas. Desta forma os recursos
analgesiantes associados a essas posturas,
como os citados pontos isquêmicos [42], irão
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facilitar ainda mais a obtenção das alterações
morfológicas desejadas à obtenção de uma
postura ideal.
Conclusão
O músculo estriado esquelético adapta-se
às alterações em seu comprimento por meio
da regulação no número de sarcômeros em
série, e a manutenção de uma determinada
posição é fator determinante na regulação
desse número.
Além das alterações no comprimento de
uma fibra muscular mantida encurtada, há
adaptações no conjuntivo, como aumento em
sua proporção, deposição aleatória do colágeno,
aproximação dos elementos da matriz e
formação de ligações cruzadas anormais,
comprometendo sua extensibilidade.
Tônus muscular neurogênico aumentado
associado à presença de dor e diminuição na
extensibilidade do conjuntivo são fatores que
dificultam a solicitação das chamadas fibras
musculares posturais.
A aplicação de exercícios de alongamento
lentos e progressivos previnem o acúmulo de
conjuntivo e proporcionam maior deformação plástica permanente possibilitando a
normalização de sua extensibilidade.
Exercícios concêntricos promovem
hipertrofia concêntrica e os excêntricos,
embora promovam hipertrofia excêntrica,
propiciam maior número de lesões teciduais.
Desta forma, métodos como RPG ou RPG/
RPM que utilizam posturas que desenvolvem
um tensionamento constante dos músculos
encurtados, associados a um trabalho
concêntrico das fibras que compõem a
musculatura oposta e a técnicas de efeito
sobre o conjuntivo, de alívio da dor e da
tensão muscular neurogênica parecem
propiciar as alterações morfológicas necessárias para o retorno ao reequilíbrio postural
desejado de forma confortável e segura.
106
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Atualização
A plasticidade neural e a neuropatia periférica diabética
The neural plasticity and the peripheral diabetic neuropathy
Rosalina de Paula Ferreira Cunha*, Mirella Magalhães Tenório Brito*, Érica Maria Belo dos
Prazeres*, Nicodemos Teles de Pontes Filho**
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*Acadêmicas do 5° período do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), **
Professor do Departamento de Patologia da UFPE, pesquisador do Laboratório de Imunopatologia Keizo
Azami (LIKA-UFPE), mestre em Imunopatologia e doutorando em Nutrição
Palavras-chave:
Neuropatia periférica
diabética, pé diabético,
plasticidade neural e
fisioterapia.
Resumo
Esse estudo tem o objetivo de fornecer um maior conhecimento
sobre a neuropatia periférica diabética e o papel da plasticidade
neural na regeneração dos nervos afetados, o que diminuiria os
sintomas, promovendo uma possível cura. A metodologia foi a
revisão de literatura, a qual se refere aos mecanismos patológicos,
que contribuem para o desenvolvimento da neuropatia periférica
diabética, sua principal conseqüência, o pé diabético, e seu
tratamento. Concluído o estudo foi possível observar que os novos
medicamentos e terapias promovem a plasticidade neural,
presente na regeneração nervosa. A fisioterapia é essencial para
os pacientes diabéticos com neuropatia periférica, não apenas
porque estimula a regeneração nervosa, mas também ajuda a
reduzir os sintomas, melhorando a circulação sangüínea para os
pés, o que diminui o risco de desenvolver o pé diabético, causa
importante de muitas amputações.
Artigo recebido em 15 de dezembro de 2001; aprovado em 4 de abril de 2002
Endereço para correspondência: Rosalina de Paula Ferreira Cunha, Rua Luís Guimarães, 296, Casa Forte,
52061-160 Recife PE, Tel: (81) 3441-2731, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Key-words:
Peripheral diabetic
neuropathy, diabetic
foot, neural plasticity
and physical therapy
109
Abstract
This study has the aim to supply a bigger knowledge about the
peripheral diabetic neuropathy and the role of the neural plasticity
in the affected nerves regeneration which would decrease the
symptoms, promoting a possible cure. The methodology was the
literature review which refers to the pathological mechanisms that
contribute for the peripheral diabetic neuropathy development,
its main consequence, the diabetic foot, and its treatment.
Concluded the study it was possible to observe that the new
medicines and therapies promote the neural plasticity, present in
the nervous regeneration. The physical therapy is essential for
the diabetic patients with peripheral neuropathy not only because
stimulate the nervous regeneration but also help to reduce the
symptoms, improving the blood circulation for the feet, which
decrease the risk of developing the diabetic foot, important cause
of many amputations.
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Diabetes mellitus é uma doença caracterizada pela falta absoluta ou relativa de
insulina no organismo. Se manifesta devido
a uma deficiente função secretora de insulina
pelo pâncreas e/ou a uma ação deficiente da
insulina nos tecidos-alvo. A insulina facilita
a penetração de glicose nas células de tecidos
insulino-dependentes. No diabetes mellitus,
este hormônio é incapaz de exercer
adequadamente sua função, logo as células
ficam impedidas de absorver a glicose,
elevando os níveis dessa substância no sangue
e a excreção urinária da mesma. A poliúria,
sede exagerada, fome intensa, perda de peso,
cansaço, dificuldade de cicatrização e impotência sexual são alguns dos sintomas desta
doença. Os pacientes diabéticos podem ser
classificados em dois grupos:
• Tipo 1 ou insulino -dependente: Os
pacientes são dependentes do uso terapêutico
de insulina. Na maioria dos casos, o início da
doença ocorre na infância ou na juventude.
• Tipo 2 ou não-insulino-dependente:
Embora os pacientes desse tipo passem
eventualmente a ter que usar insulina para
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controle da glicose, não há dependência ao
uso terapêutico desta substância. O diabetes
tipo 2 é característico da idade adulta. Com o
envelhecimento, sua incidência é progressivamente maior.
Atualmente, grande parte da morbidade e
da mortalidade ligadas ao diabetes mellitus
diz respeito às suas complicações crônicas
vasculares e neurológicas.
Uma das piores complicações crônicas do
diabetes é a neuropatia periférica, pois causa
muita dor, desconforto, incapacidade e até a
morte do paciente.
Neuropatia periférica diabética
A neuropatia periférica diabética é um
distúrbio no nervo periférico causado pelo
diabetes e caracterizado por atrofia e
degeneração axonal e/ou por alterações na
célula de Schwann, provocando desmielinização em segmentos do axônio.
Conseqüentemente, o transporte axonal é
prejudicado e a velocidade de condução
nervosa é diminuída ou, se a lesão for mais
110
grave, a transmissão do impulso nervoso é
interrompida. Os sintomas podem ser
fraqueza muscular, se as fibras nervosas
danificadas são motoras, perda de
sensibilidade, dor, dormência e sensações
anormais, como formigamento, alfinetadas
e queimação, se as fibras nervosas atingidas
são sensitivas, e disfunções nos órgãos
internos comandados pelo sistema nervoso
autônomo, se as fibras nervosas afetadas são
pertencentes a esse sistema.
O risco de desenvolver a neuropatia é
maior para pacientes de idade avançada,
fumantes, alcoólatras, com pobre controle da
glicemia e aqueles que apresentam diabetes
de longa duração.
Classificações da neuropatia periférica
diabética
A neuropatia periférica diabética pode ser:
• Sensorial ou sensitiva: Quando os nervos
afetados são aqueles que levam informações
das sensações das várias partes do corpo para
o sistema nervoso central. Esta é a forma
mais comum de neuropatia.
• Autonômica ou independente: Quando
afeta os nervos que controlam as atividades
involuntárias do organismo. Pode causar
impotência sexual, hipotensão ortostática,
diarréia, bexiga neurogênica, a qual não se
esvazia totalmente na micção e se torna alvo
para repetidas infecções, entre outras
disfunções.
• Motora: Quando atinge os nervos que
mandam os sinais para os músculos a fim de
que estes executem os movimentos. Esta
forma é muito rara.
• Mononeuropatia: Quando só um nervo
for lesado.
• Polineuropatia: Quando vários nervos
forem danificados.
• Neuropatia assimétrica: Quando só um
lado do corpo é afetado.
• Neuropatia simétrica: Quando os dois
lados do corpo são afetados.
• Neuropatia distal: Quando afeta os
nervos que vão para as mãos e pés.
• Neuropatia proximal: Quando atinge os
nervos que vão para partes mais proximais
do corpo, como a coxa.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
A polineuropatia simétrica distal, em sua
forma predominantemente sensitiva, é a
neuropatia diabética mais comum. É causada
pela lesão de fibras nervosas longas. O acometimento pode ser das extremidades inferiores
(“em bota”) ou das superiores (“em luva”).
Degeneração e regeneração das fibras nervosas
periféricas nas neuropatias
Geralmente, a degeneração das fibras
nervosas periféricas se dá pelo processo
designado como degeneração walleriana a
qual é conseqüência de uma lesão primitiva
do neurônio. Ela se desenvolve sobre a parte
distal da fibra que se separou do corpo celular
e proximalmente até o nodo de Ranvier
acima da lesão. Está associada a uma
degeneração do axônio e à diferenciação da
bainha de mielina; dos restos mielínicos se
encarregam os macrófagos os quais são
originados das células de Schwann.
A regeneração se faz do centro do axônio
afetado ou das colaterais dos axônios
vizinhos. É facilitada pela persistência de
bainhas endoneurais e se segue de forma
centrífuga, ficando a remielinização
garantida pela proliferação das células de
Schwann que ocorre no início da
regeneração. As funções de condução da
extremidade distal da fibra desaparecem
alguns dias após a lesão do nervo,
reaparecendo com a regeneração e a
velocidade de condução inicialmente
reduzida retornando, progressivamente ao
seu valor inicial.
Na neuropatia diabética existe o
acometimento de células de Schwann: Ele se
manifesta clinicamente pela lentificação das
velocidades de condução e, anatomicamente,
por lesões de desmielinização segmentar. Ela
tem início no nodo de Ranvier e é
caracterizada por uma disjunção glioaxonal.
Pode-se também observar lesões de axônios
nas quais é difícil saber se são conseqüências
de lesões das células de Schwann ou se
traduzem a associação de uma neuropatia
axonal primitiva com conseqüente
degeneração walleriana. Logo, não se tem
como certo qual desses processos é primário
ou secundário ao outro.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
Patogênese
Os mecanismos patogênicos que
contribuem para o desenvolvimento da
neuropatia periférica diabética podem ser:
• Teoria metabólica do sorbitol–
mioinositol: A glicose é convertida em
sorbitol nas células pela atividade da enzima
aldose reductase. Com a hiperglicemia
provocada pelo diabetes, a quantidade de
sorbitol acumulada no interior da célula é
grande. Esse acúmulo de sorbitol afeta a
célula nervosa, pois diminui os níveis
intracelulares de mio-inositol, limitando o
metabolismo intracelular. A redução
intracelular desta substância está associada
à diminuição da atividade da bomba de sódio
e potássio, o que aumenta a concentração de
sódio e água no interior da célula. Esse
acúmulo de sódio explica o bloqueio seletivo
que ocorre no nodo de Ranvier, onde a
atividade da bomba se concentra. O edema
localizado no nodo de Ranvier provocado pelo
acúmulo de água e sódio intracelular
promove a disjunção glioaxonal, uma das
primeiras manifestações da neuropatia
diabética. Tudo isso influencia a velocidade
de condução nervosa, tornando-a mais lenta.
• Redução do fluxo sangüíneo endoneural
e a isquemia do nervo: O espessamento da
membrana basal capilar provocado pela
glicosilação de suas proteínas estruturais,
alterações da viscosidade sangüínea secundária à presença de proteínas glicosiladas
circulantes, agregações plaquetárias e
hiperplasia das células endoteliais resultam
na oclusão do vaso causando a isquemia
endoneural. A diminuição da tensão de
oxigênio e do fluxo sangüíneo endoneural
lentifica a velocidade de condução nervosa.
• Glicosilação: O aumento da glicemia faz com
que a glicose se ligue às hemácias, modificando suas
propriedades bioquímicas, conseqüentemente,
dificultando o fornecimento de oxigênio para as
células, às proteínas axonais de transporte,
alterando a síntese da bainha de mielina, às
membranas celulares, interferindo no
funcionamento celular, nas proteínas das paredes
vasculares, facilitando a aterosclerose pela
diminuição do efluxo de lipoproteínas, que se
ligam às proteínas da matriz vascular e a outras
111
proteínas circulantes, aumentando a viscosidade
sangüínea.
• Estresse oxidativo: Os radicais livres são
produzidos pelo organismo como parte de
sua defesa natural contra as doenças e em
conseqüência do seu metabolismo normal.
Radicais livres de oxigênio são espécies
reativas do oxigênio que possuem um elétron
instável na última camada de elétrons do
átomo de oxigênio e isto os tornam altamente
instáveis, logo são capazes de reagir com
qualquer substância ao seu redor. O estresse
oxidativo ocorre quando o organismo produz
uma quantidade grande de radicais livres e
esse excesso não pode ser neutralizado pelos
mecanismos fisiológicos enzimáticos
antioxidantes. Na neuropatia periférica
diabética, o estresse oxidativo é provocado
pela hiperglicemia e os mecanismos celulares
e extracelulares antioxidantes estão
diminuídos no diabetes. A conversão de
glicose em sorbitol e subseqüentemente em
frutose resulta na diminuição dos depósitos
de NADPH e NAD+ na célula nervosa,
tornando-a mais vulnerável ao ataque dos
radicais livres de oxigênio. Os radicais livres
também lesam a camada endotelial dos vasos
sangüíneos que nutrem as células nervosas.
A interrupção desse fluxo sangüíneo induz a
produção de mais radicais livres de oxigênio,
aumentando ainda mais o estresse oxidativo
e causando lesão neuronal e axonal. Esse
estresse também prejudica a ação dos fatores
neurotróficos que ajudam na regeneração
nervosa.
• Perda de sustentação neurotrófica: Os
fatores neurotróficos são proteínas que
promovem a sobrevivência, o desenvolvimento, a diferenciação e a regeneração
do tecido nervoso. São produzidos pelas
células-alvo, ligando-se a receptores dos
terminais axônicos, sendo internalizado e
transportado até o corpo celular (transporte
retrógrado), onde participa da ativação
metabólica neuronal. Na neuropatia
periférica diabética, há uma diminuição do
tono neurotrófico decorrente de transtornos
na síntese, secreção e resposta de alguns
fatores neurotróficos, como o fator de
crescimento neuronal (FCN), indispen-sável
para o desenvolvimento normal dos
112
neurônios e dos axônios. Em presença de
hiperglicemia crônica, as respostas
neurotróficas apresentam diversas alterações
que atingem o funcionamento neuroaxonal.
Essas alterações são: diminuição dos fatores
de crescimento, disfunção no transporte
retrógrado do FCN para o corpo celular,
distúrbios nos mecanismos de transdução de
sinais de resposta aos fatores de crescimento
neuronal e alterações na produção de FCN
pelas células de Schwann.
• Diminuição dos níveis de óxido nítrico:
Recentemente, pesquisadores têm observado
que o excessivo metabolismo da glicose
modifica a quantidade de óxido nítrico nos
nervos. Nas pessoas com diabetes, os baixos
níveis de óxido nítrico, o qual é um
vasodilatador, podem levar a constrição dos
vasos que nutrem o nervo, promovendo a
lesão nervosa.
• Hiperhomocisteinemia: A homocisteína é
um metabólito intermediário do metabolismo
da metionina. A metionina é um aminoácido
importante na síntese de muitas proteínas,
alterando seu metabolismo, a produção de
nutrientes que são essenciais para um ótimo
funcionamento dos sistemas nervoso, esquelético e cardiovascular é afetada. Altos níveis
de homocisteína acumulados na célula inibem
as reações de metilação, a qual está envolvida
na regeneração da metionina, assim o
metabolismo desse aminoácido é alterado.
Outro efeito da homocisteína é que ela interage
com o receptor N-Metil-D-Aspartato, causando
um influxo excessivo de cálcio e produção de
radicais livres, resultando em neurotoxicidade.
• A deficiência de Acetil-L-Carnitina: A
acumulação de ácidos graxos de cadeia longa
no nervo prejudica seu funcionamento, pois
altera a integridade da membrana
mitocondrial, perturbando o metabolismo
intracelular e a produção de energia da célula
nervosa. Acetil-L-Carnitina é um derivado da
carnitina que promove a beta-oxidação desses
ácidos graxos no fígado. Logo, sua deficiência
ajuda no acúmulo desses ácidos, contribuindo
para as alterações no metabolismo da célula
nervosa, na sua produção de energia e na
condução do impulso nervoso.
Todos esses mecanismos formam a base
para pesquisas sobre medicamentos e terapias
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
para o tratamento dessa patologia.
Pé diabético
Entende-se por “pé diabético” um
conjunto de alterações ligado às angiopatia e
neuropatia periféricas, freqüentemente
complicado por infecções [1]. É grande a
quantidade de pacientes diabéticos que
possuem
problemas
vasculares
e
neurológicos nos membros inferiores,
principalmente nos pés. Estima-se que um
entre cinco diabéticos internados tenha sido
em razão do “ pé diabético” [1]. Os problemas
mais comuns são infecções, ulcerações,
deformações, ou gangrenas que podem levar,
nos casos mais graves, nos quais se
desenvolve osteomielite, a amputações de
um dedo, pé ou perna.
• Há três principais fatores que promovem
o desenvolvimento dessas complicações nos
pacientes diabéticos: neuropatia periférica,
diminuição da circulação sangüínea no
membro inferior e baixa resistência às
infecções:
• Neuropatia periférica: Como a
capacidade de detectar as sensações de calor,
frio e dor está diminuída ou até ausente,
ferimentos ou queimaduras podem não ser
percebidos por longo período de tempo, se
tornando
focos
de
ulcerações
e,
posteriormente, infecções. Na neuropatia
periférica motora, há fraqueza muscular e
perda do tônus nas coxas, pernas e pés devido
ao acometimento dos nervos motores,
podendo levar ao desenvolvimento de
deformidades nos pés, como o joanete.
• Diminuição da circulação sangüínea: O
diabetes lesa a parede dos vasos, levando à
doença vascular periférica que pode causar
dormência e dor na panturrilha e nádegas ao
caminhar, pois reduz o suprimento
sangüíneo para o membro inferior,
conseqüentemente, diminui a entrega de
oxigênio e nutrientes. Outra conseqüência
disso é se o pé for ferido, a cicatrização pode
ser muito devagar, aumentando o risco para
infecções.
• Baixa resistência às infecções: Quando a
glicemia está acima do normal, os leucócitos
apresentam deficiências na capacidade de
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
defender o organismo contra a invasão de
bactérias e outros microorganismos, devido
à hipóxia causada pela diminuição da
circulação sangüínea periférica, pela
glicosilação das hemácias, e ao espessamento
da membrana basal dos vasos, o qual
interfere na diapedese destes. Logo, nos
diabéticos, as infecções se desenvolvem mais
rapidamente, pois a resposta imune está
diminuída.
Um grande número de amputações das
extremidades inferiores ocorre anualmente
em pacientes diabéticos e muitas delas
poderiam ser evitadas através de cuidados
especiais com os pés, como checar os pés todo
dia, examinando se há cortes, bolhas, unhas
encravadas, manchas vermelhas ou pé de
atleta, afim de impedir a progressão de
ulcerações e infecções. Se qualquer um
desses problemas ocorrer, deve-se ir,
imediatamente, ao médico.
Tratamento da neuropatia periférica
diabética
Atualmente, novos medicamentos e
terapias estão sendo desenvolvidos com a
finalidade de diminuir os sintomas da
neuropatia, como a dor e estimular a
regeneração dos nervos afetados.
O estudo Controle e Complicações do
Diabetes (Diabetes Control and Complications
Trial - DCCT ) realizado nos Estados Unidos
e Canadá no período de 1983 a 1993 mostrou
que mantendo a glicemia o mais normal
possível reduz em 60% o risco de desenvolver
a neuropatia diabética. Logo, o primeiro
passo para prevenir e diminuir os sintomas e
a velocidade de progressão desta patologia é
controlar os níveis glicêmicos, limitando
assim, o estrago que a hiperglicemia pode
causar aos nervos.
A fisioterapia é muito importante para os
pacientes diabéticos com neuropatia, devido
aos seguintes fatores: Os exercícios fazem
com que os músculos enfraquecidos pela
diminuição da atividade nervosa fiquem mais
fortes, a massoterapia alivia a dor e ativa a
circulação, os espasmos musculares podem
ser reduzidos pelos exercícios de
alongamento, a dor pode ser aliviada pelo
113
TENS (estimulação nervosa elétrica
transcutânea) o qual é um aparelho que
estimula as fibras nervosas, através de
eletrodos colocados sob a pele do paciente,
com pequena quantidade de eletricidade e por
meio da teoria da comporta da dor. A
liberação de opióides endógenos promove a
analgesia. Além disso, os exercícios também
melhoram a circulação sangüínea dos
membros inferiores, o que diminui o risco
de desenvolver o pé diabético e aliviam a dor
e a dormência, se o paciente já possui a doença
vascular periférica.
No tratamento da neuropatia pode-se
utilizar analgésicos, como aspirina e codeína,
antiinflamatórios contendo ibuprofeno,
pomadas analgésicas e drogas que atuam na
condução nervosa.
Alguns dos tratamentos mais recentes são:
• Bloqueador do receptor N-Metil-DAspartato (NMDA): O memantine é um
exemplo desse medicamento, ele diminui a
dor que os pacientes com neuropatia sentem
à noite.
• Inibidores da enzima aldose reductase:
São drogas, como o sorbinil, que impedem a
conversão intraneuronal de glicose em
sorbitol.
• Suplementação com mio-inositol:
Suplementos de mio-inositol aumentam os
níveis desta substância na célula nervosa.
• Suplementação com antioxidantes: Os
antioxidantes são substâncias endógenas ou
exógenas que possuem a propriedade de
neutralizar a ação dos radicais livres, ou seja,
estabilizando-os e protegendo as células do
estresse oxidativo. Alguns dos antioxidantes
utilizados são: Ácido alfa-lipóico é um
potente antioxidante, pois regenera, através
de reações de oxi-redução, outros antioxidantes, como vitaminas C e E. Ele previne
e melhora as alterações na condução nervosa
e no fluxo sangüíneo endoneural. Além disso,
ele reduz a peroxidação lipídica e aumenta a
resposta da glicose à insulina; O zinco
permite a diminuição da peroxidação lipídica
e da glicosilação; O selênio é um cofator de
uma enzima antioxidante, a gluta-tiona
peroxidase, logo ajuda na diminuição dos
114
radicais livres; A vitamina E reforça os efeitos
da insulina e a vitamina C que permite a
regeneração da vitamina E e da glutationa
necessária a enzima glutationa peroxidase.
· Ácido gama-linolênico: É um precursor de
ácidos gordurosos insaturados que são
importantes na estrutura das membranas e
como segundo mensageiro. Ele está presente
em óleos terapêuticos e tem a capacidade de
melhorar os déficits na condução nervosa e
no fluxo sangüiíneo endoneural. Sua eficácia
é aumentada quando combinado ao ascorbato,
formando o ácido gama-linolênico ascorbil.
• Acetil-L-Carnitina: Melhora e previne
alterações na velocidade de condução
nervosa. Além disso, previne a redução da
síntese e transporte axonal da substância P, e
promove a regeneração da fibra nervosa, pois
facilita as interações neurotróficas e mantém
a integridade da membrana funcional
nervosa. Sua associação com o sorbinil reduz
as mudanças funcionais, estruturais e
bioquímicas causadas pela hiperglicemia na
bainha de mielina, aumentando a velocidade
de condução nervosa, a largura da bainha e o
número de fibras mielinizadas.
• Inibidores da glicosilação: São drogas,
como a aminoguanidina, que previnem ou
reduzem as complicações microvasculares
causadas pela glicosilação.
• Estimulação da regeneração nervosa: A
plasticidade neural é a capacidade que o
sistema nervoso possui de se ajustar perante
influências ambientais durante o desenvolvimento, e estabelecer, reorganizar ou
recuperar funções desorganizadas por
condições experimentais ou patológicas.
Logo, o sistema nervoso quando submetido
a lesões destrutivas pode ser capaz, em
determinadas condições, de recuperar as
funções anteriormente perdidas. Estudos
recentes têm demonstrado que o sistema
nervoso periférico apresenta uma rápida
regeneração. Após uma lesão, ocorre a
degeneração do coto distal do nervo,
enquanto que a bainha de mielina na
redondeza e o envoltório do nervo permanecem conservados. Do coto proximal, o qual
está ligado ao corpo celular, brotam e crescem
vários prolongamentos para dentro da bainha
de mielina, ocupando-a como um canal, até
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 - Março / Abril 2002
que possam encontrar novamente seu órgãoalvo. No caso de secção total do nervo, o
crescimento dos axônios pode ocorrer ao
longo de bainhas incorretas de mielina, desse
modo, esses axônios podem encontrar
órgãos-alvo diferentes dos originais. Na
neuropatia periférica diabética, a plasticidade
neural está presente na regeneração dos
nervos afetados. Recentemente, tem sido
testado o uso dos fatores neurotróficos no
tratamento da neuropatia. Eles seriam
excitados ou adicionados ao corpo a fim de
estimular a regeneração do tecido nervoso.
Os pesquisadores estão trabalhando numa
terapia genética na qual genes seriam
introduzidos na célula nervosa a fim de
produzir fatores de crescimento neuronal.
Desse modo, as células nervosas voltariam a
ter a capacidade de se proteger e se regenerar
com maior facilidade. O tratamento
fisioterápico também é muito importante
para estimular a regeneração nervosa, pois a
atividade física é capaz de aumentar a
produção dos fatores neurotróficos. É
indispensável a fisioterapia para os pacientes
diabéticos com neuropatia periférica não
apenas pela ajuda na regeneração nervosa
mas também pelos outros aspectos já
mencionados, anteriormente, como o
aumento do fluxo sangüíneo para o membro
inferior e do tônus muscular.
Todos esses tratamentos estão sendo
desenvolvidos para proporcionar uma
melhor qualidade de vida aos pacientes
diabéticos com neuropatia. Quanto mais cedo
começar o tratamento, maior será a
probabilidade de preservar e regenerar o
tecido nervoso.
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interventionary effects of acetyl-L Carnitine on diabetic neuropathy in the
bio-breeding worcester rat. Journal of
clinical investigation 1996;97(8):1900-1907.
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116
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
Caso Clínico
Programa de hidroterapia na reabilitação de um paciente
portador da doença de Parkinson
Hydrotherapy in Parkinson disease rehabilitation
Sandra Regina Morini*, Sheila Cristiane Adachi**, Sylvia H. F. C. Henriques***
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*Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia aplicada a Neurologia Infantil pelo HC – UNICAMP,
**Fisioterapeuta da Academia Água Azul (Itatiba – SP), ***Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia do Exercício,
Doutoranda FCM – UNICAMP, Profª. Faculdade de Fisioterapia UNIP, Coordenadora do Centro de Reabilitação
do Instituto Affonso Ferreira
Palavras-chave:
Parkinson, hidroterapia,
parkinsonismo,
reabilitação aquática,
fisioterapia.
Resumo
A reabilitação do paciente com a doença de Parkinson
necessita de abordagens variadas e ricas em recursos. A
hidroterapia em piscina terapêutica pode fazer parte do contexto
de um programa reabilitador que vise um controle maior do
organismo humano que é bastante complexo. Entretanto,
estudos na área ainda são escassos.
A finalidade maior deste trabalho foi observar os possíveis
benefícios que a hidroterapia pode trazer ao paciente com a
doença de Parkinson. Para tanto foi aplicada uma proposta de
tratamento hidroterápico em um paciente parkinsoniano, para
verificar a possibilidade de se empregar a hidroterapia como mais
uma forma de tratamento nesta doença.
Foi possível observar a facilidade na realização dos exercícios
terapêuticos dentro da água, bem como o efeito do ambiente
aquático no tono muscular.
Nos resultados obtidos, o paciente em estudo apresentou
ganho de ADM em algumas articulações, e, o mais importante,
não teve a perda esperada pela evolução da doença.
Portanto, a hidroterapia se mostrou eficaz neste caso, o que
nos leva a pensar que ela deva ser aplicada na reabilitação da
doença de Parkinson.
Artigo recebido em 19 de março de 2002; aprovado em 10 de abril de 2002
Endereço para correspondência: Sylvia H. F. C. Henriques, Av. José Bonifácio, 2656 – 13093-241 Campinas – SP,
Tel/fax: (19) 3254-4200, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
Key-words: :
Parkinson,
hydrotherapy, aquatic
rehabilitation,
physiotherapy.
117
Abstract
The rehabilitation program of a patient with Parkinson’s disease
requires different approaches and the use of extensive resources.
Hydrotherapy, utilizing therapeutic pools, has been one option in
rehabilitating programs. Although studies in this area have been
scarce, the findings are positive with the use of larger human control
groups. Hence, the main purpose of this study was to observe possible
benefits of hydrotherapy to a patient with Parkinson’s disease, and
therefore employ this method as a potential treatment for the disease.
In summary, observations were made into the use of under-water
therapeutic exercises, as well as the effect of the aquatic environment
on muscle tone. The results showed an increase in articulation for
amplitude, and most importantly did not have the loss expected from
the evolution of the disease.
Therefore, hydrotherapy was effective in this case, that will steal
to think that it should be applied in the rehabilitation of the patient
with Parkinson disease.
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Introdução
A doença de Parkinson
A doença de Parkinson é uma doença
crônica degenerativa, de caráter progressivo
e que acomete os núcleos da base no sistema
nervoso central. Isto interfere no tono
muscular, leva a posturas anormais e
movimentos involuntários. A rigidez, a
bradicinesia, o tremor e as alterações
posturais são os sinais e sintomas característicos da doença e manifestam-se por
lentidão na movimentação voluntária,
expressão facial diminuída (“face de
máscara”), distúrbios do equilíbrio e da
marcha (“marcha festinante”), postura
flexionada ou encurvada. Nota-se ainda a
micrografia e a disartria. Sua patologia está
relacionada com a deficiência do neurotransmissor dopamina nos núcleos da base [1,2].
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O parkinsonismo primário ou idiopático é
o termo utilizado para designar a doença de
Parkinson quando sua causa não pode ser
identificada. Ocorre em média entre os 35 e os
60 anos, tanto em homens como em mulheres,
e a maioria dos casos são na forma idiopática
do parkinsonismo. Cerca de 2% das pessoas
acima de 65 anos são acometidas com a doença
de Parkinson e por isso pode ser considerada
uma doença comum em idosos [1].
A hidroterapia na reabilitação neurológica
A hidroterapia é um recurso da fisioterapia
que utiliza a água como agente externo,
abrangendo e aplicando exercícios aquáticos
terapêuticos em piscina aquecida e coberta,
para ajudar na reabilitação de várias
patologias, com orientação restrita do
profissional de fisioterapia.
O objetivo da reabilitação aquática
118
neurológica geral é tornar o paciente o mais
independente possível para a realização de
suas tarefas de vida diária.
Existe uma grande variedade de métodos
terapêuticos disponíveis para o tratamento
de pessoas com problemas neurológicos,
sendo que a hidroterapia está se tornando
mais aceita, ocupando um lugar definitivo no
tratamento destes indivíduos [3].
Embora as pesquisas dos tratamentos
hidroterápicos em pacientes com lesões
neurológicas sejam bastante limitadas até o
presente momento, a hidroterapia vem sendo
utilizada por muitos fisioterapeutas.
Possivelmente a escolha pela hidroterapia se
deva aos efeitos que esta proporciona ao
organismo humano e a grande aceitação por
parte dos pacientes.
Várias são as técnicas que podem ser
aplicadas na hidroterapia. O WATSU (Water
Shiatsu, shiatsu aquático) é uma das técnicas
que promovem o relaxamento muscular e o
alongamento de musculaturas encurtadas,
melhorando as amplitudes de movimento e
trazendo bem-estar geral ao paciente [4]. Os
métodos de Bad Ragaz e Halliwick podem ser
empregados para o desenvolvimento de força
muscular, para melhorar as amplitudes de
movimento e proporcionar um condicionamento físico adequado para os pacientes com
a doença de Parkinson. O Bad Ragaz incorpora
alguns princípios da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), diferindo no
item referente à resistência ao movimento, que
é obtida pela turbulência e não pelo terapeuta.
Os padrões podem ser direcionados para contrações musculares isométricas ou isotônicas.
Este método exige uma posição de mãos e
manipulação adequada do fisioterapeuta para
surtir o efeito desejado. O método Halliwick é
baseado nos princípios da hidrodinâmica e no
desenvolvimento humano. Neste método são
utilizadas atividades para facilitar padrões de
movimento com variação no nível de dificuldade. A conquista da habilidade será
alcançada em um programa de dez pontos
levando ao condicionamento físico adequado.
Além disto, através deste método o paciente
melhora sua capacidade nas atividades
funcionais, pois há uma melhora no equilíbrio
e estabilidade postural [4].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
Todas as técnicas utilizadas na hidroterapia não devem ser estanques e tão pouco
trabalharem segmentos individualmente.
Isto garante o trabalho global do indivíduo e
é mais condizente com o ambiente aquático
que é extremamente dinâmico.
Objetivos
Objetivo geral
Avaliar se o paciente parkinsoniano
consegue participar de uma sessão de
fisioterapia e obter bons resultados com esta
proposta fisioterápica.
Objetivos específicos
Estudar e descrever a doença de Parkinson.
Descrever a hidroterapia, mais precisamente o tratamento em piscina terapêutica.
Descrever, sucintamente, quais as formas
terapêuticas mais utilizadas para tratar o
doente com Parkinson.
Avaliar o paciente parkinsoniano antes e
após o tratamento hidroterápico e comparar
os resultados.
Entrar na piscina terapêutica e realizar os
exercícios.
Obter melhora na modulação do tono
muscular e melhorar a força muscular.
Obter melhora ou manutenção das ADMs.
Material e métodos
Este trabalho baseou-se no estudo de
um paciente portador da doença de
Parkinson: AM, 41 anos, do sexo masculino,
cor branca, casado, aposentado da profissão
de operador de tratamento de água com
função anterior exercida em indústria têxtil,
no tratamento de esgoto industrial e
laboratório químico. Há seis anos foi
diagnosticado a doença de Parkinson com
início dos sinais e sintomas pertinentes,
sendo que o tremor não se manifestou. Na
história familiar a mãe tinha doença de
Alzheimer. Fez uso da droga levodopa +
carbidopa por três anos nas fases iniciais da
doença. Esta medicação foi suspensa pelo
médico porque o paciente apresentou, como
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
efeitos colaterais, náusea e sudorese intensa.
As medicações anti-parkinsonianas de uso na
época do estudo eram a selegilina na dosagem
de 20 mg duas vezes ao dia e o biperideno 4mg
por dia e, como complemento, a vitamina E.
Na fisioterapia, o paciente participou
exclusivamente de sessões de hidroterapia
em piscina terapêutica, com duração de uma
hora, duas vezes por semana e no período de
sete meses. As sessões e as avaliações foram
realizadas pela mesma terapeuta. Foi avaliado
no início do tratamento e reavaliado no final
do período.
Avaliação inicial
Para avaliação deste paciente foram
utilizadas as escalas de classificação de
Schwab para a progressão da doença, a
classificação de Hoehn e Yahr para
incapacidades e a Escala de Webster. Na
classificação de Schwab, no início do
tratamento hidroterápico, este paciente se
encaixou no grau 2, na classificação de Hoehn
e Yahr se encontrava no estágio II da doença
e na Escala de Webster somou um total de 09
pontos, que o posicionou no início da doença,
ou seja, sem prejuízos ou incapacidades.
Ao exame físico inicial pôde-se notar a
ausência de tremor, embora a lentidão
estivesse presente e pouca diminuição na
amplitude dos movimentos. A rigidez só
apareceu quando foram realizados movimentos passivos em membros superiores,
apresentando-se de forma branda. Detectouse mínima hipomimia não caracterizando a
“face de máscara” por completo. Nos
movimentos ativos alternados de pronosupinação observou-se uma branda redução
na amplitude sendo mais significativa no
membro superior esquerdo. Para os
movimentos ativos de membros inferiores,
o paciente apresentou maiores dificuldades
na tríplice flexão do membro inferior
esquerdo. Notou-se que seu hemicorpo
esquerdo estava mais comprometido. Na
primeira avaliação o paciente apresentou
uma marcha “anterógrada”, com passos um
pouco curtos e oscilação de membros
superiores normal, não necessitando de
auxílio. Sua postura apresentou, na fase
119
inicial do tratamento, moderada flexão do
tronco não permanecendo totalmente ereto.
Nos testes para as reações de equilíbrio notouse uma leve retropulsão, mas com
recuperação do equilíbrio sem ajuda.
A goniometria deste paciente foi realizada
em duas etapas do tratamento. Uma no início
do tratamento, para averiguar as amplitudes
de movimento das articulações antes de
iniciarmos a hidroterapia, e outra no final do
tratamento após o programa hidroterápico
proposto. A mensuração das amplitudes
articulares de movimento foi feita através de
um goniômetro universal, constituído por
duas hastes denominadas braços do
goniômetro, sendo uma móvel (braço móvel)
e a outra fixa (braço fixo), por um transferidor
de valores em graus e um eixo com parafuso
referencial da marca Fernandes. Todas as
articulações foram testadas com movimentos ativos e no método proposto por
Marques [5]. Pode-se observar que muitas
articulações não apresentavam seu limite
máximo de amplitude havendo alguma
restrição ao movimento (tabela I).
Tabela I- Amplitude dos movimentos
articulares inicial
Membros superiores
Articulação
Ombro
Movimento
Flexão
Extensão
Adução
Abdução
Rotação interna
Rotação externa
Graus de movimento
170(D)
160(E)
40(D)
40(E)
40(D)
40(E)
120(D)
120(E)
90(D)
90(E)
65(D)
60(E)
Cotovelo
Flexão
Extensão
130(D)
10(D)
130(E)
10(E)
Rádio-Ulnar
Pronação
Supinação
80(D)
90(D)
80(E)
90(E)
Punho
Flexão
Extensão
Adução
Abdução
50(D)
10(D)
40(D)
15(D)
50(E)
10(E)
30(E)
10(E)
120
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
Membros inferirores
Articulação
Quadril
Movimento
Flexão
Extensão
Adução
Abdução
Rotação interna
Rotação externa
Graus de movimento
100(D)
70(E)
10(D)
9(E)
15(D)
15(E)
30(D)
20(E)
20(D)
10(E)
20(D)
10(E)
Joelho
Flexão
140(D)
140(E)
Tornozelo
Flexão dorsal
Flexão plantar
Abdução/Eversão
Adução/Inversão
20(D)
20(D)
10(D)
12(D)
20(E)
20(E)
10(E)
10(E)
Coluna vertebral
Articulação
Cervicais
Lombares
Movimento
Flexão
Extensão
Flexão lateral
Rotação
Graus de movimento
40
40
20(D)
30(E)
55(D)
50(E)
Flexão
Extensão
Flexão lateral
Rotação
30(D)
30(D)
70
35
30(E)
30(E)
*Valores abaixo da média em negrito.
Os testes de força muscular também
foram realizados antes e após o tratamento
hidroterápico. O sistema de graduação
utilizado foi o proposto por Hislop e
Montgomery [6], que vai de 0 a 5 pontos.
Vários grupos musculares apresentavam
uma deficiência na sua força ativa (tabela II).
Tabela II - Teste de forÁa muscular PrÈ-Hidroterapia
MMSS
OmbroD
Grau
OmbroE
Grau
Flexores
4
Flexores
3
Extensores
4
3
4
4
4
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
3
3
3
3
3
4
4
4
4
Cotovelo E
Flexores
Extensores
Pronadores
Supinadores
4
3
3
3
Punho D
Flexores
Extensores
3
3
Punho E
Flexores
Extensores
3
3
Dedos M„o D
Flexores
Extensores
4
3
Dedos M„o E
Flexores
Extensores
3
3
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
Cotovelo D
Flexores
Extensores
Pronadores
Supinadores
Coluna
Cervical
Flexores
Extensores
Rotadores D
Rotadores E
Inclinadores D
Inclinadores E
Grau
4
4
3
3
3
3
Tronco
Grau
Flexores
Extensores
Rotadores D
Rotadores E
Inclinadores D
Inclinadores E
Diafragma
4
3
3
2
3
3
4
MMII
Quadril D
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
4
4
4
4
4
4
Quadril E
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
3
3
3
3
3
3
Joelho D
Flexores
Extensores
4
4
Joelho E
Flexores
Extensores
4
4
Tornozelo D
Dorsiflexão
Flexãoplantar
Inversão
Eversão
4
3
4
4
Tornozelo E
Dorsiflexão
Flexãoplantar
Inversão
Eversão
3
3
3
3
Para complementar a avaliação postural,
foi realizada a mensuração de determinadas
regiões corporais do paciente pré e póstratamento hidroterápico. Foi feita a
cirtometria do tórax com uma fita métrica
que fornece os resultados em centímetros.
Esta mensuração é útil para avaliar o
diâmetro do tórax e o quanto à caixa torácica
pode influenciar nas funções pulmonares do
paciente. A medida da distância entre a
coluna cervical e um ponto fixo e da distância
dos ombros em relação ao mesmo ponto fixo,
permitem a avaliação da postura flexora onde
um aumento da cifose pode ser percebido e
mensurado (tabela III).
Tabela III - Medidas especiais
Cirtometria (altura dos mamilos)
Coluna cervical até parede (sinal da seta)
Ombros até parede (vista lateral)
PrÈ-hidroterapia
84 cm.
10cm.
12cm.
Programa de tratamento para a reabilitação
aquática do paciente AM
O programa proposto para a reabilitação do
paciente em estudo foi direcionado especificamente para ele, não devendo ser utilizado
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para todo e qualquer indivíduo que tenha a
doença de Parkinson. Cada paciente tem suas
características peculiares e necessita de uma
abordagem individualizada na sua terapêutica.
Quando o paciente inicia uma sessão de
exercícios aquáticos terapêuticos, ele precisa
ter a musculatura preparada, para isso é dado
um aquecimento antes de iniciar os
alongamentos e fortalecimentos.
No entanto, em primeiro lugar, o paciente
realiza o aquecimento, sendo que cada
movimento proposto deve ser executado
durante 2 minutos.
Para o aquecimento dos membros
superiores foram realizados exercícios de
estilo nado de peito, estendendo os dois
braços para frente com flexão de ombro,
levando os braços em abdução horizontal dos
ombros a 90º, e flexão dos cotovelos a 90º,
aduzindo o ombro para a linha mediana. A
seguir, realizou-se a puxada com o braço
flexionado, com flexão de ombro a 90º,
extensão de cotovelo e punhos de um dos
braços e flexão de cotovelo do lado oposto,
alternadamente. Exercícios de pêndulo da
frente para trás, balançando o braço através
da flexão e extensão do ombro; extensão de
cotovelo, realizando ao mesmo tempo a
prono-supinação; o pêndulo em círculo com
circundução de ombro e semiflexão de
cotovelo; pêndulos em puxadas com flexão e
extensão de cotovelo; pêndulo cruzado à
frente do corpo balançando o braço na frente
do corpo com uma das mãos no quadril,
abduzindo e aduzindo horizontalmente os
membros superiores.
Para o aquecimento de membros inferiores,
o paciente começou em pé fazendo a
caminhada se deslocando para frente e para
trás na parte rasa da piscina. Depois realizou
a passada lateral com as pernas estendidas,
abduzindo uma das pernas, apoiando o pé no
chão e aduzindo a outra perna em direção à
linha mediana, voltando à posição inicial.
Durante a deambulação, o paciente ficou na
posição ereta e se deslocou para frente
flexionando um dos joelhos e o quadril a 90º,
enfatizando uma ação confortável para os
braços em oscilação. Após a caminhada foram
feitos os exercícios de bicicleta, onde utilizouse de um equipamento de flutuação como uma
121
bóia, mantendo a coluna ereta e o abdômen
contraído, executando uma ação de bicicleta
vertical e alternadamente flexionando e
estendendo os joelhos e quadril.
Após os exercícios de aquecimento
puderam ser iniciados os alongamentos. No
alongamento dos membros superiores, o
paciente realizou cinco repetições de cada
exercício, mantendo por 30 segundos.
No ombro, aplicou-se alongamentos de
peitorais passivos e ativos na borda da
piscina; puxada para trás por trás do tórax,
segurando as mãos atrás do corpo, ombros e
cotovelos em extensão; alongamento cruzado à frente, com o cotovelo semi-fletido e
adução horizontal do ombro; extensão do
ombro com os braços estendidos segurando
na escada da piscina com ambas as mãos, uma
das pernas ficava à frente e a coluna ereta.
Outra forma de alongamento é o do canto,
em que o paciente utilizou o canto da piscina,
com as mãos apoiadas na parede na altura dos
ombros, fez a flexão dos cotovelos inclinando
o corpo para frente sem deixar o cotovelo
cair; encolher os ombros, elevando-os na
direção das orelhas; toque do cotovelo, mãos
nos ombros com os cotovelos abduzidos a
90º, onde o paciente realizou a flexão dos
cotovelos e do punho em direção aos ombros
com os dedos tocando os mesmos; rolamento
de ombro, que é a circundução dos ombros,
movimentando as articulações para frente,
para cima, para trás e para baixo.
Para o cotovelo e antebraço, foi realizado
o alongamento do bíceps; tríceps; antebraço
com palmas das mãos voltadas para baixo o
cotovelo em extensão e flexão dos punhos.
No alongamento para o punho e mão, foram
feitos os seguintes exercícios: onda fechada
com a mão fechada levemente, em que o
paciente realizou a flexão e extensão do
punho; alongamento da palma da mão, com
a palma voltada para cima, flexão do cotovelo
mantendo-o relaxado e apoiado lateralmente
ao corpo e usando a mão oposta para alongar
o punho e os dedos fazendo o desvio ulnar;
mãos na posição de rezar, com as mãos unidas
na frente do corpo, pontas dos dedos voltadas
para cima, abdução de ombros com os
cotovelos fletidos a 90º e extensão de punhos;
mãos na posição reversa de rezar, com as
122
superfícies dorsais das mãos unidas próximas
ao corpo, pontas dos dedos voltadas para
baixo, ombros abduzidos com os cotovelos
fletidos a 90º, e flexão de punhos.
Para alongar as musculaturas dos
membros inferiores o paciente também
realizou cinco repetições de cada exercício,
mantendo por 30 segundos. Foram feitos os
seguintes alongamentos: alongamento dos
adutores de quadril, em pé com as pernas em
afastamento maior que a largura dos ombros,
com flexão de um dos joelhos e transferência
de peso para o mesmo; alongamento do
quadríceps; ísquios-tibiais; com grande
afastamento ântero -posterior, em pé de
frente para a escada da piscina e segurandoa com ambas as mãos, colocando um pé num
dos degraus da escada com flexão de quadril
e joelho e extensão de quadril do lado oposto;
panturrilha; antepé e panturrilha e alongamento dos músculos anteriores da perna.
O próximo grupo muscular a ser alongado
foi o da coluna cervical. O paciente realizou o
alongamento de trapézio e trapézio superior;
elevador da escápula e ainda fez a extensão do
pescoço. Finalizando os alongamentos o
paciente realizou o trabalho para a
musculatura do tronco. Assim ele fez o
alongamento com extensão da coluna, em pé,
com a coluna dorsal contra a parede da piscina
e os braços apoiados na borda, uma das pernas
ficava à frente pressionando a pélvis
anteriormente, elevando o tórax e fazendo um
arco com a coluna lombar sem hiperextender
o pescoço; extensão torácica, com a coluna
lombar ereta contra a parede da piscina e
lentamente o paciente fazia a extensão da
coluna sem hiperextender o pescoço.
A próxima seqüência de exercícios visava
o fortalecimento muscular. Para os exercícios
de fortalecimento foram executadas três
séries de 30 repetições.
Para o ombro, o paciente realizou exercícios de flexão e extensão do ombro com
bastão; abdução e adução horizontal com
bastão; pressionamento de ombros para
baixo, segurando equipamentos flutuantes
lateralmente ao corpo na altura do tórax, com
os cotovelos em flexão de 90º, pressionando
os halteres para baixo e estendendo os
cotovelos. Abdução e adução resistida de
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ombro; flexão e extensão resistida de ombro;
abdução e adução horizontal resistida; rotação interna e externa resistida e combinação
dos movimentos de braços, começando com
a abdução e adução dos braços na lateral,
paralelamente ao chão, mas em um ângulo
um pouco menor que 90º, depois circundução
dos braços para trás e para frente. Fortalecendo as musculaturas do cotovelo e
antebraço, o paciente realizou a flexão do
cotovelo, segurando um equipamento de
resistência nas mãos realizando a abdução dos
ombros e flexão dos cotovelos, movimentando
as mãos em direção à superfície da água e
retornando à posição inicial; exercícios de
pronação e supinação resistida.
Os músculos dos punhos e das mãos foram
fortalecidos com os seguintes exercícios:
Exercícios com a mão espalmada, abduzindo e
aduzindo os dedos; enrolar os dedos,
flexionando as falanges distais e médias para
baixo, segurando e relaxando; flexão e extensão
de punho segurando um halter flutuante;
desvio radial e ulnar de punho e rotação de
punho segurando um halter flutuante.
Após os exercícios de fortalecimento de
membros superiores o paciente passou a
trabalhar a musculatura do tronco. Nos
exercícios de tronco o paciente fez a rotação
do tronco de pé, apoiando os braços numa
prancha flutuando na superfície da água e
lentamente o paciente gira o tronco para os
lados alternadamente; rotação resistida do
tronco, segurando a prancha verticalmente à
frente do tórax com os braços estendidos,
abaixo da superfície da água; extensão passiva
do tronco, segurando numa bóia com os pés
apenas tocando o chão, mantendo a extensão
das pernas e pressionando o quadril em direção
ao chão, e estendendo o tronco; contrações
abdominais de pé, com a pélvis em báscula
posterior, segurando uma bola firmemente
contra o tórax e contraindo os músculos
abdominais; abdominais cruzados de pé.
Para o trabalho de fortalecimento de
membros inferiores o paciente realizou
flexão, extensão, abdução, adução e circundução do quadril; salto com afastamento,
saltando e abduzindo os quadris e os braços
e retornando à posição inicial saltando e
aduzindo os quadris e os braços; bicicleta
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com uma perna, em pé sobre uma perna e
apoiando o braço na borda da piscina,
realizando uma ação de pedalar uma bicicleta
com flexão e extensão de joelhos e quadril;
puxada de ísquios para trás, em pé com a
coluna apoiada na parede da piscina, uma
perna faz a flexão de quadril a 90º, flexão e
extensão do joelho enquanto mantém a
flexão de quadril.
Os agachamentos são exercícios feitos de
frente para a parede da piscina, com os pés
afastados na distância do ombro, flexionando
e estendendo os joelhos até que as coxas
estejam quase paralelas ao solo; grandes
passos, dando passos para frente com flexão
do joelho da perna que está à frente e
extensão do joelho da perna, que está atrás.
São também utilizados exercícios de flexão
dorsal e plantar do tornozelo; eversão e
inversão do tornozelo; elevação do calcanhar;
saltitar, com flexão de joelhos e quadris,
saltando para frente com o auxílio dos braços.
Terminado o trabalho de fortalecimento,
desenvolveu-se a reeducação da marcha e
promoveu-se a melhora do equilíbrio. A
marcha e o equilíbrio foram trabalhados com
transferência de peso de um lado para outro;
transferência de peso ântero -posterior;
posição de cegonha, elevando uma das pernas
com flexão de quadril e joelho, tentando
equilibrar-se na outra perna, utilizando-se
dos braços se for necessário; pivô de quatro
pontos, onde o paciente a partir da posição
de duplo apoio, dá um passo à frente com a
perna esquerda e, depois, com a perna direita,
girando e formando um quadrado de volta à
posição inicial.
O trabalho feito em piscina funda para os
membros superiores foi basicamente o mesmo
feito para o aquecimento no início da sessão,
exceto nos exercícios de onda com o paciente
na posição vertical, ombros abduzidos,
cotovelos
em
extensão
e
braços
horizontalmente na lateral, ocorrendo
alternadamente à flexão de um punho
enquanto o outro fazia a extensão.
Continuando na parte funda da piscina o
paciente realizou o exercício denominado
“pressionamento de cotovelo”, alternadamente
com os antebraços movimentando-se para
baixo e para cima na frente do corpo, o
123
paciente executava o movimento de flexão de
um cotovelo, enquanto o outro fazia a
extensão; pressionamento lateral de punho,
com os cotovelos fletidos e punhos em
extensão, o paciente executava a extensão dos
cotovelos, mantendo os punhos em extensão.
Para os exercícios de membros inferiores
em piscina funda, temos o salto com
afastamento; salto cruzado, abduzindo e
aduzindo o quadril passando a linha mediana
do corpo. A elevação dupla de joelhos,
mantendo as pernas unidas com flexão de
quadril e joelhos a 90º, trazendo os joelhos
em direção ao tórax e voltando para a posição
inicial com extensão de quadril e joelhos;
flexão dupla de joelhos, flexionando ambos
os joelhos levando os calcanhares em direção
à superfície da água, e voltando a posição
inicial com extensão de quadril e joelhos. A
abdução e adução de quadril na posição
sentada, flexionando os quadris a 90º e
mantendo os joelhos em extensão; flexão de
quadril com rotação externa, simultaneamente realizando a flexão de quadril e joelhos
em rotação externa; flexionando o quadril,
colocando as superfícies plantares dos pés
unidas, executando a abdução e adução do
quadril, unindo e afastando os joelhos.
Na utilização do método Halliwick,
iniciou-se com os exercícios de respiração
com a boca, nariz e depois fazendo a imersão;
pulando à frente; pulando e imergindo; o
scull, onde o terapeuta apóia o paciente pelas
mãos, este deve elevar os pés do fundo da
piscina realizando uma tríplice flexão com
mais de 90º de flexão do joelho em um tempo
de 5 segundos. Durante este tempo o terapeuta promove um deslizamento turbulento.
No método de Bad Ragaz utilizou-se os
exercícios isotônicos de padrões de membros
superiores para extremidade superior de
abdução e adução unilateral ou bilateral;
padrões para membros inferiores de abdução
e adução com resistência unilateral e padrão
de abdução com resistência bilateral.
Foram feitos ainda exercícios utilizando
padrões de tronco com extensão do tronco e
rotação para a esquerda e flexão de tronco e
rotação para a direita, padrões de membros
inferiores com padrão de abdução e adução
unilateral e bilateral; e padrões de extremidade
124
inferior assimétrica bilateral de flexoextensão, com extensão de joelho, quadril
movendo-se para flexão de joelho e quadril.
Resultados
Após sete meses de tratamento hidroterápico o paciente permaneceu com as
mesmas classificações nas escalas de Schwab,
Hoehn e Yahr e com um ponto a mais na
escala de Webster, continuando posicionado
no início da doença.
Na reavaliação do paciente foram
observadas as seguintes diferenças nos sinais
clínicos do paciente: o tremor já se manifesta
em extremidades superiores sendo que este é
leve e acomete mais o lado esquerdo. A rigidez
permanece branda nos movimentos passivos
de flexo-extensão dos membros superiores
caracterizando uma roda denteada, mas de
leve intensidade. A hipomimia facial sofreu
um aumento moderado evidenciando mais a
face de máscara que agora pode ser um pouco
mais notada. A movimentação ativa de
membros superiores e inferiores apresenta
uma melhora global, embora alguns
movimentos ainda se encontrem prejudicados
como a dorsi-flexão no pé esquerdo.
Na avaliação final da marcha foi observada
uma melhora nas passadas ficando estas mais
alargadas e com maior dissociação de
cinturas. Sua postura, após a hidroterapia,
demonstrou uma melhora na flexão do
tronco podendo ficar mais ereto, mas não
totalmente. E houve também uma melhora
significativa para as reações de equilíbrio.
Pode-se observar que este paciente apresentou
um ganho em graus na amplitude articular de
movimento de algumas articulações, embora
ainda não alcancem a máxima amplitude.
Outras, porém, sofreram uma diminuição em
graus na sua amplitude (tabela IV).
Notou-se um ganho na força muscular em
vários segmentos do corpo deste paciente. Os
movimentos realizados pelos músculos
rotadores e inclinadores da coluna cervical e
lombar puderam ser melhorados com o
fortalecimento proposto. A melhora da sua
postura pode ser conseguida com o
fortalecimento dos extensores da coluna. Mas
este objetivo ainda não foi alcançado. A
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
musculatura dos membros superiores atingiu
um grau maior de força bilateralmente.
Somente os músculos extensores dos dedos
da mão direita ainda estão deficientes. Os
músculos do membro inferior esquerdo
apresentam certo grau de fraqueza, sendo que
Tabela IV - Amplitude dos movimentos articulares após 7
meses de hidroterapia
Membros Superiores
Articulação
Movimento
Graus de movimento
Ombro
Flexão
Extensão
Adução
Abdução
Rotação interna
Rotação externa
150(D)
45(D)
48(D)
170(D)
90(D)
72(D)
140(E)
45(E)
35(E)
161(E)
90(E)
60(E)
Cotovelo
Flexão
Extensão
120(D)
10(D)
115(E)
10(E)
Rádio-Ulnar
Pronação
Supinação
80(D)
90(D)
80(E)
90(E)
Punho
Flexão
Extensão
Adução
Abdução
55(D)
20(D)
38(D)
15(D)
55(E)
10(E)
35(E)
12(E)
Membros Inferiores
Articulação
Movimento
Grausde movimento
Quadril
Flexão
Extensão
Adução
Abdução
Rotação interna
Rotação externa
110(D)
15(D)
20(D)
32(D)
32(D)
20(D)
99(E)
05(E)
20(E)
32(E)
20(E)
20(E)
Joelho
Flexão
135(D)
135(E)
Tornozelo
Flexão dorsal
Flexão plantar
Abdução/Eversão
Adução/Inversão
20(D)
30(D)
20(D)
10(D)
12(E)
29(E)
15(E)
08(E)
Coluna Vertebral
Articulação
Movimento
Cervicais
Flexão
Extensão
Flexão lateral
Rotação
Lombares
Flexão
Extensão
Flexão lateral
Rotação
Graus de movimento
31(D)
60(D)
50(D)
30(D)
41
32
80
50
35(E)
60(E)
50(E)
30(E)
*Valores normais em negrito. Valores sublinhados = ganho na ADM.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
se obteve uma melhora para os flexores do
quadril, dorsiflexores e flexores plantares. Os
outros grupos musculares do membro
inferior esquerdo precisam ainda de mais
trabalho de fortalecimento. O membro
inferior direito obteve melhora na flexão
125
plantar e manteve um grau de força muscular
como no início do tratamento (tabela V).
E por fim observa-se que o diâmetro do
tórax obteve um aumento após o trabalho
hidroterápico, podendo melhorar assim sua
capacidade respiratória (tabela VI).
Tabela VI - Medidas locais
Tabela V - Teste de Força Muscular Pós-hidroterapia
Coluna
Cervical
Flexores
Extensores
Rotadores D
Rotadores E
Inclinadores D
Inclinadores E
Diafrágma
Grau
4
4
4
4
4
4
4
Tronco
Flexores
Extensores
Rotadores D
Rotadores E
Inclinadores D
Inclinadores E
Grau
4
3
4
3
4
4
Grau
4
4
4
4
4
4
Ombro E
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
Grau
4
4
4
4
4
4
Quadril D
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
Grau
4
4
4
4
4
4
Quadril E
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
Grau
4
3
3
3
3
4
Joelho DD
Flexores
Extensores
Grau
S44
S44
Joelho EE
Flexores
Extensores
Grau
S4
S4
Tornozelo EE
Dorsiflexão
Flexãoplantar
Inversão
Eversão
Grau
O4
R4
O3
O33
MMSS
Ombro D
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
MMII
Tornozelo DD Grau
Dorsiflexão
O44
Flexãoplantar
R44
Inversão
O44
Eversão
O44
Cotovelo D
Flexores
Extensores
Pronadores
Supinadores
Grau
4
4
4
4
Cotovelo E
Flexores
Extensores
Pronadores
Supinadores
Grau
4
4
4
4
Punho DD
Flexores
Extensores
Grau
S44
S44
Punho EE
Flexores
Extensores
Grau
S4
S4
Dedos Mão EE
Flexores
Extensores
Grau
S4
S33
Dedos Mão DD Grau
Flexores
S44
Extensores
S44
Cirtometria (altura dos mamilos)
Pós-hidroterapia
86,5 cm.
Coluna cervical até parede (sinal da seta)
10cm.
Ombros até parede (vista lateral)
15cm.
Discussão
O paciente estudado mostrou-se muito
interessado pela técnica aplicada e relatava
satisfação ao realizar os exercícios fisioterápicos na piscina com água aquecida, por
apresentar maior facilidade para realizá-los.
Dentre os benefícios que a hidroterapia
ofereceu para este indivíduo enfatiza-se a
melhora no seu equilíbrio, que se mostrou
nítida em todos os testes de reações de
equilíbrio, e na sua postura, que demonstrou
um melhor alinhamento biomecânico. Ficou
evidente, ainda, a melhora obtida na força de
vários grupos musculares e na amplitude de
movimento de algumas articulações. O tono
muscular apresentou-se mais próximo do
norma, após as sessões de hidroterapia,
melhorando e facilitando o alongamento das
musculaturas flexoras principalmente.
Notou-se também melhora na marcha
onde as passadas ficaram mais amplas e com
uma oscilação de membros superiores e
dissociação de cinturas mais evidentes.
Este estudo demonstrou que grande parte
dos objetivos do tratamento de um paciente
parkinsoniano, pode ser alcançada com a utilização de técnicas fisioterápicas em piscina.
Os efeitos da pressão hidrostática e da
turbulência sobre o corpo do doente
parkinsoniano podem amenizar a bradicinesia,
devido ao feedback aumentado ao cérebro [7].
As alterações posturais devem ser corrigidas
com exercícios que promovam o alongamento
das musculaturas flexora e adutora geralmente
encurtadas, melhorem a força da musculatura
extensora, principalmente do tronco e através
de posicionamentos adequados para a execução
das atividades de vida diária.
126
Exercícios de mobilidade devem basear-se
em padrões de movimento funcionais
envolvendo diversos segmentos corporais.
Maior ênfase deve ser dada aos movimentos
de extensão, abdução e rotações. Estes
precisam ser rítmicos e recíprocos evoluindo
para uma máxima amplitude. Os comandos
verbais e as estimulações visuais e auditivas
auxiliam grandemente na execução dos
exercícios [2].
Devem-se encorajar as reações de
equilíbrio na seqüência do desenvolvimento,
a fim de que estas se mantenham em um
nível automático [1]. Para isto, os efeitos da
turbulência e metacêntricos são de grande
utilidade. É importante ressaltar que a
resistência aplicada deve ser gradual, para que
o paciente desenvolva força muscular em
grupos adequados impedindo padrões
anormais de movimento.
Uma característica marcante do doente
com Parkinson é a “face de máscara”. Muitas
atividades aquáticas auxiliam na manutenção dos músculos da mímica facial, por
exigirem constantes movimentos quando o
indivíduo submerge a cabeça na água.
A capacidade respiratória será melhorada
à medida que o paciente consiga desenvolver
uma amplitude máxima da caixa torácica e
força nos músculos respiratórios. A pressão
hidrostática oferece uma resistência ao tórax
e associada aos exercícios respiratórios pode
garantir o bom desempenho das funções
pulmonares do paciente. Estes exercícios
respiratórios podem ainda estar associados
aos exercícios de amplitude articular e/ou aos
da mímica facial.
O treino de marcha em ambiente aquático
busca os mesmos objetivos traçados em terra.
Passadas mais alargadas com ampliação da
base de sustentação, aumento dos movimentos contralaterais do tronco associados
à oscilação de membros superiores, padrão
normal de marcha calcanhar/artelhos e
incremento das reações posturais precisam
ser encorajados [2].
Para atingir estas metas o fisioterapeuta deve
inicialmente facilitar a deambulação do paciente,
utilizando sua “esteira” como auxiliar. Vários
recursos de estímulos visuais e auditivos, como
a sinalização com faixas, passos marcados no
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
fundo da piscina e músicas, podem ser
empregados. Na progressão da marcha o paciente
deve conseguir a deambulação de maneira mais
independente e automática.
Mais uma vez o Watsu, o Bad Ragaz e o
Halliwick têm grande aplicação para auxiliar
em todas as fases da marcha. O alongamento
muscular promovido pelo Watsu, as atividades
isométricas e isotônicas do Bad Ragaz e a
melhora do equilíbrio conseguida através do
Halliwick, permitem uma melhora geral nas
fases de apoio e de oscilação na marcha dos
pacientes parkinsonianos [4].
Conclusão
A partir de tudo o que foi exposto neste
trabalho,
especialmente
sobre
as
características oferecidas pelo ambiente
aquático, percebe-se que a hidroterapia pode
ter muitas vantagens na sua aplicação para
um indivíduo com a doença de Parkinson.
Basta que o fisioterapeuta conheça com
exatidão todos os seus aspectos para
direcionar o tratamento adequadamente.
As propriedades que a água possui e que
não estão disponíveis em solo, devem ser
aproveitadas completamente para a
valorização do tratamento hidroterápico.
Assim, este ambiente ricamente dinâmico
oferece condições para otimizar as metas
traçadas no tratamento do indivíduo
parkinsoniano.
É necessário ainda que se esclareça que a
hidroterapia, assim como outros recursos
fisioterápicos, não é capaz de levar à cura
desta enfermidade. Mas pode estar associada
ao retardo da progressão dos sinais e
sintomas da doença de Parkinson.
O paciente estudado apresentou melhora
no equilíbrio estático e dinâmico, o que
melhorou conseqüentemente sua marcha.
Obteve modulação no tono muscular,
aumento nas ADMs de determinadas
articulações e ganho de força em vários
grupos musculares que otimizam a
realização dos movimentos voluntários e das
AVDs. E ainda, em conseqüência de todos
estes aspectos somados, sua postura
modificou-se ficando mais alinhado,
impedindo assim a progressão das alterações
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 2 Março / Abril 2002
posturais, que geralmente tendem a se
agravar na doença de Parkinson.
Conclui-se que, neste caso, foram
alcançados os objetivos primariamente
elaborados para o tratamento deste paciente.
E que a hidroterapia teve grande participação
nestes resultados, pois foi a única forma de
terapia instituída além da medicamentosa.
127
3.
4.
Referências
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base, In: Umphred DA. Fisioterapia
Neurológica. 2ª edição. São Paulo: Editora
Manole Ltda, 1994, p. 549-566.
2. Sullivan SB O’, Schmitz TJ. Fisioterapia:
Avaliação e Tratamento. 2ª edição. São
5.
6.
Paulo: Editora Manole Ltda, 1993
Gray S. Reabilitação Neurológica, In:
Campion MR. Hidroterapia: Princípios e
Prática. 1ª edição brasileira. São Paulo:
Editora Manole Ltda, 2000, p.201-221.
Morris DM. Reabilitação Aquática do
paciente com prejuízo neurológico, In:
Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ.
Reabilitação Aquática. 1ª edição
brasileira. São Paulo: Editora Manole
Ltda, 2000, p. 117-140.
Marques AP. Manual de Goniometria. 1ª
edição. São Paulo: Editora Manole Ltda,
1997.
Hislop HJ, Montgomery J. Provas e
Funções Musculares: Técnicas de Exame
Manual, 1ª edição. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan S.A., 1996.
128
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
129
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editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no
máximo 15 referências bibliográficas.
devem estar digitalizados e nos formatos .tif
ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas:
resumo, introdução, material e métodos,
resultados,
discussão,
conclusão
e
bibliografia. O autor deve ser o responsável
pela tradução do resumo para o inglês e
também das palavras-chave (key-words). O
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5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de
trabalhos e artigos inéditos ou já publicados
em outras revistas, ao cargo do Comitê
Científico, inclusive traduções de trabalhos
de outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência
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relação com artigos publicados, porém
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Caso estejam relacionados a artigos
anteriormente publicados, será enviada ao
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publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4,
com as especificações anteriores, bibliografia
incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
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1.1 Os artigos enviados deverão estar
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Wordperfect, etc), em página de formato A4,
formatado da seguinte maneira: fonte Times
Roman (English Times) tamanho 12, com
todas as formatações de texto, tais como
negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as
legendas para cada tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie
de acordo com as especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza,
jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as
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- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a
qualificação curricular e títulos acadêmicos.
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de 40 toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais
como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
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autores devem ter participado do trabalho o
suficiente para assumir a responsabilidade
pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará
unicamente nas contribuições essenciais que
são: a) a concepção e desenvolvimento, a
análise e interpretação dos dados; b) a redação
do artigo ou a revisão crítica de uma parte
importante de seu conteúdo intelectual; c) a
aprovação definitiva da versão que será
publicada.
Deverão
ser
cumpridas
simultaneamente as condições a), b) e c). A
participação exclusivamente na obtenção de
recursos ou na coleta de dados não justifica a
participação como autor. A supervisão geral
do grupo de pesquisa também não é suficiente.
130
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
4. Resumo e palavras-chave (Abstract,
Key-words)
Na segunda página deverá conter um
resumo (com no máximo 150 palavras para
resumos não estruturados e 200 palavras para
os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as
seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados
(amostragem, metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados
concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os
aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar
quatro palavras-chave (ou unitermos) para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto
deverão utilizar os termos utilizados na lista
de cabeçalhos de matérias médicas (Medical
Subject Headings – MeSH do Index Medicus
ou, no caso de termos recentes que não
figurem no MeSH, os termos atuais).
ano da impressão, ponto, páginas inicial e
final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke.
In: Laragh JH, editor. Hypertension:
pathophysiology,
diagnosis
and
management. 2nd ed. New-York: Raven press;
1995. p.465-78.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material,
incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser
inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir
o estilo Vancouver definido nos Requisitos
Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos
entre parênteses e relacionadas em ordem na
qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do
autor, letras iniciais de seu nome, ponto,
título do capítulo, ponto, In: autor do livro
(se diferente do capítulo), ponto, título do
livro (em grifo - itálico), ponto, local da
edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula,
Artigos – Número de ordem, sobrenome
do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes
(sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de
publicação seguido de ponto e vírgula,
número do volume seguido de dois pontos,
páginas inicial e final, ponto. Não utilizar
maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas
são abreviados de acordo com o Index
Medicus, na publicação “List of Journals
Indexed in Index Medicus”.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et
al. Expression and localization of urokinasetype plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material,
incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser
inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
Os artigos, cartas e resumos devem ser
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Atlantica Editora
Rua Conde Lages, 27 - Glória
20241-080 Rio de Janeiro RJ
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Calendário de eventos
2002
Abril
26 e 27 de abril
I o Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose
Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Rio de Janeiro RJ
Informações: (21) 2538-9360,
E-mail: [email protected]
28 de abril a 5 de maio
WONCA World Conference on Rural Health
Melbourne, Australia
http://www.ruralhealth2002.net
E-mail: [email protected]
1 a 4 de maio
2 a JOPEF Fisioterapia
Curitiba PR
Informações: (41)252 5123
www.korppus.com.br
Maio
9 e 10 de maio
Congresso Brasileiro de Fisioterapia do Trabalho
FISIOTRAB
IIIo Seminário de Ergonomia e Segurança do Trabalho
Centro de Convenções, Curitiba PR
Informações: www.fisiotrab.com.br
23 a 25 de maio
7ª Jornada Catarinense de Fisioterapia Ortopédica
e Traumatológica
Teatro Juarez Machado, Joinville SC
Junho
5 a 8 de junho
Physical Therapy 2002
Annual Conference & Exposition of the American
Physical Therapy Association
Cincinnati, Ohio, EUA
Informações: www.apta.org
14 e 15 de junho
Simpósio de Ventilação Mecânica do Hospital Nossa
Senhora de Lourdes
Centro de Convenções Rebouças, São Paulo SP
Informações: Centro de Estudos do HNSL
Tel: (11)5018-4730 / 5018-4732
24 a 28 de julho
VIII ENEEFISIO
I ENAFISIO
Espaço cultural José de Rego, João Pessoa PB
Informações: (83) 216 7550
www.eneefisio.com.br
[email protected]
Julho
131
Agosto
10 a 14 de agosto
2 nd International Symposium on Rehabilitation and
Physical Therapy
in Veterinary Medicine
Knoxville, Tennessee
Informações: www.utc.edu/~vetpt/
17 a 22 de agosto
10th World Congresso on Pain
San Diego, California, USA International Association for the Study of Pain (IASP)
909 NE 43rd St., Suite 306
Seattle WA 98105-6020 USA
Tel: 206-547-6409
Fax: 206-547-1703
E-mail: [email protected] www.iasp-pain.org and www.painbooks.org Setembro
3 a 7 de setembro
VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e
Epidemiologia Hospitalar
Centro de Convenções de Curitiba PR
Informações: (51) 3338-4344 ou 3381-2380,
E-mail: [email protected]
19 a 22 de setembro
Scoliosis Research Society Annual Meeting Scientific
Session
Seattle, WA, EUA
Scoliosis Research Society, 6300 N. River Rd, Ste 727, Rosemont,
IL 60018-4226
Tel: 847-698-1627
E-mail: [email protected] / [email protected] /
[email protected]
25 a 27 de setembro
International Latino Women’s Congress
Condado Plaza Hotel
San Juan, PR
http://www.ilwcinc.com
11 a 13 de outubro
Annual Congress of the
Physiotherapy
International Convention Centre
Birmingham, UK
www.csp.org.uk
Outubro
Chartered
Society
of
Novembro
17-20 de novembro
8 th General Assembly of Asian Confederation for
Physical Therapy
Central Grand Plaza Hotel
Bangkok, Thailand
Informações: [email protected]
132
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
27-30 de novembro
European Congress on Prevention of
Through Physiotherapy
Vienna, Áustria
Informações: www.physio.at/congress/2002.htm
Diseases
2003
Fevereiro
24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine
2003 Annual Meeting
New Delhi, India
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833
Fax: 4l6-480-6055
[email protected]
7 a 12 de junho
World Confederation for Physical Therapy
14th International Congress and 15th
Meeting
Barcelona, Espanha
Informações: www.wcpt.org
E-mail: [email protected]
Junho
General
12 a 14 de junho
International Trauma Congress
Durban, South Africa
Dr George E Dimopoulos
Tel: +27 31 2612018
Fax: +27 31 261 7321
[email protected]
2004
Fevereiro
24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine
2004 Annual Meeting
Porto, Portugal
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833
Fax: 4l6-480-6055
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.3, nº3 maio/junho 2002 - 133~200)
EDITORIAL
Titulação acadêmica e competência, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................... 135
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................ 137
ARTIGOS ORIGINAIS
O treinamento muscular respiratório como alternativa para desmame difícil,
Carla Janaina Andreghetto, Eli Maria Pazzianotto Forti ................................................................................ 140
Exercícios terapêuticos para portadores de Esclerose Múltipla com déficit de coordenação
Fisioterapia
práticaAndreia Luiz Vargas, Roseli Cordeiro de Almeida Morais,
motora
e equilíbrio,
Márcia Cristina Bauer Cunha ............................................................................................................................... 151
Avaliação do uso de monofilamentos para prevenção do pé diabético, Estela Sant’Ana
Vieira Douat, Ana Paula de Lourdes Pfister, Ana Maria Fonseca Abreu,
João Wagner Rodrigues Hernandez, Lúcia Bernadete Nielsen Tinasi Goulart ........................................... 157
Análise da capacidade funcional em uma população geriátrica institucionalizada
em João Pessoa, Neide Maria Gomes de Lucena, Ricardo Oliveira Guerra,
Alinne Bezerra de Lucena, Carla Franklin da Silva, Roberto Quirino do Nascimento ............................. 164
Análise da produção científica de resumos publicados na revista Fisioterapia Brasil
em 2001, Rafael Cusatis Neto, Polyana Santos Ferraz .................................................................................... 170
Ergonomia: antropocentrismo versus teoria sistêmica,
Marcos Antonio Tedeschi ........................................................................................................................................ 177
Ginástica Laborativa
REVISÕES
A sintomatologia da síndrome de Pusher e o seu impacto no processo de reabilitação:
revisão da literatura, Angela Bersot Ribeiro, Gláucia Ramos Pereira Henriques,
Ana Lúcia Corrêa, Renata Coury Figueiredo Sanglard, João Santos Pereira ............................................. 183
Ombro de nadador: revisão da literatura,
Patrícia da Silva Campos ...................................................................................................................................... 192
NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ............................................................................................................................... 197
EVENTOS. ................................................................................................................................................................ 200
A Atlântica Editora está com novo telefone para atendimento
aos assinantes: (21) 2221-4164
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. João Marinonio A. Carneiro (Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU - Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB – João Pessoa)
Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek – Brasília)
Grupo de assessores
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro)
Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. José Roberto Prado Jr. (Rio de Janeiro)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro)
Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia)
Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná)
Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo)
Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro)
Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos)
Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro)
Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro)
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revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
135
Editorial
Titulação acadêmica e competência
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Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva
* Editor científico
de Fisioterapia Brasil
Pós Doutorado na UFRJ
Professor de mestrado
recomendado pela CAPES
E-mail: [email protected]
Premidas pelas exigências impostas pelo Ministério da
Educação, as universidades, centros universitários e
faculdades brasileiras, passaram a exigir que seus docentes
se qualifiquem academicamente. Tal fato acabou gerando
uma corrida desenfreada em busca da imposta titulação.
Como era de se esperar, as agências fomentadoras de
pesquisa no Brasil passaram também a vincular a oferta de
bolsas e auxílios aos titulados academicamente. Parece
bastante lógica a preocupação dos órgãos condutores da
pesquisa e ensino no país na promoção da qualidade em
suas respectivas áreas. É preciso, entretanto, muito cuidado,
porque se cumprida à risca a tal determinação, acabaremos
por formar uma legião de “excluídos” ou por criar diferenças
de posição social entre professores. A universidade não pode
hierarquizar-se em classes e sub-classes de docentes, sem
deixar espaço para os que, apesar de excelentes
profissionais, pesquisadores e pensadores, não puderam ou
não quiseram levar adiante as imposições do sistema
vigente. A questão só não é tão grave sob ponto de vista
sócio acadêmico, porque ainda há nas universidades um
desequilíbrio numérico entre os que são e os que não são
PhDs.
Sob ponto de vista biológico, a ontogenia repete a
filogenia em diversas áreas do desenvolvimento homem/
espécie. Analogicamente, guardando -se as devidas
proporções, parece que, sob a ótica sócio-comportamental,
a mitificação do PhD no meio acadêmico guarda uma
estreita relação com o processo civilizatório da espécie
humana, que, mesmo nos países onde alcançou o chamado
alto grau de desenvolvimento, tem dado mostras de
equívocos e regressões. Há que se ter muita competência
para administrar todos esses fatos. Toda esta história poderá
resultar na criação de um movimento de discriminação
entre professores.
136
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
No passado as vozes e letras de pensadores e filósofos
como Pascal, Montaigne, Montesquieu e, mais
recentemente, Levi-Strauss, se manifestaram contra as
pretensas “raças e classes superiores”. Até que ponto não
estaríamos reproduzindo também uma pseudo
superioridade nas universidades.
Talvez na vitória do estruturalismo sobre o humanismo,
bem evidenciada nos ensaios de Foucault, esteja a gênese
de toda a história. Um sistema que busca a estrutura
impessoal e que vincula o valor da produção à titulação
prévia, acaba determinando limites e subordinações para o
ser pensante.
Se no meio acadêmico o que outorga a reputação e o
respeito é a titulação, na vida profissional não ocorre o
mesmo. Alguns dos melhores profissionais na área de
fisioterapia que conheço, não são possuidores de títulos e
poderão seguir se destacando como os melhores em suas
especialidades. Alguns fazem pesquisa de qualidade,
publicam excelentes livros, que são referência para
concursos públicos, e têm se mostrado professores com
conteúdo e organização metodológica de fazer inveja ao
mais conceituado educador.
Que fique claro que, embora tenha uma certa admiração
pelo anarquismo, não sou seguidor de Bakunin e,
tampouco, marxista empedernido. Não faço apologia ao não
reconhecimento acadêmico, até porque segui todos os
trâmites acadêmicos vigentes. Apenas desejo sugerir que o
bom senso deve prevalecer na hora do julgamento de
profissionais que são verdadeiros ícones da fisioterapia, mas
não possuem títulos de especialização, mestrado ou
doutorado.
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Resumos de trabalhos e congressos
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Fisioterapia na síndrome da vestibulite vulvar
Bergeron S et al.
J Sex Marital Ther
2002;28(3):183-92,
maio de 2002
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Este estudo avaliou a eficácia da fisioterapia no tratamento
da dor durante o ato sexual e melhora da função sexual em
mulheres portadoras de vestibulite vulvar. Esta síndrome é uma
causa frequente de dispareunia pré-menopausa e é caracterizada
por uma dor tipo queimadura, localizada no vestíbulo da vulva
(entrada da vagina) e provocada pela pressão aplicada no lugar.
As participantes foram 35 mulheres com vestibulite vulvar que
participaram de um programa de 7 sessões. Entrevistas por
telefone foram realizadas para avaliar se a fisioterapia ou outros
tratamentos foram eficazes sobre a dor durante o ato sexual e a
função sexual. A duração do tratamento foi de 2 até 44 meses,
com uma média de 16 meses. A fisioterapia foi responsável por
uma melhora completa ou significativa em 51,4% das
participantes, melhora moderada em 20,0% e pequena ou
nenhuma melhora em 28,6%. O tratamento resultou em uma
diminuição da dor experimentada durante as consultas
ginecológicas e os atos sexuais. Resultou também em aumento
significativo da frequência dos atos sexuais e dos níveis de desejo
sexual. Os resultados do tratamento foram melhores em
pacientes com nível de menor educação. Os achados
demonstram que a fisioterapia é uma modalidade de tratamento
promissora para a dispareunia associada a vestibulite vulvar.
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Bassols A et al.
J Pain Symptom Manage
2002;23(4):318-28,
abril de 2002.
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Como a população geral cuida da dor? Estudo em Catalunha,
Espanha
Vários estudos epidemiológicos mostraram que a dor é um
sintoma muito comum em pacientes que procuram cuidados
médicos. Porém, as características do tratamento da dor na
população geral têm sido menos estudadas. Este estudo foi
desenhado para descrever e analisar como a população geral da
Catalunha (Espanha) usa as estratégias de tratamento dos
sintomas dolorosos. O estudo foi realizado em 1964 indivíduos
adultos, que foram entrevistados por telefone sobre a ocorrência
de eventos dolorosos nos últimos 6 meses, intensidade e local
da dor, além do que foi feito para tratar a dor e o resultado. Dados
foram comparados por idade e sexo. A prevalência da dor foi
138
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
elevada (78,6%) e mais frequente em mulheres. A mais comum
estratégia terapêutica foi a consulta do médico (66,3%), seguida
pela auto-medicação (27,6%) e as medicinas alternativas (20,5%).
Drogas foram o primeiro tratamento empregado pelos médicos
(86,5%), seguido pela fisioterapia (18,1%). Dores nas
extremidades, coluna e pescoço foram muitas vezes tratadas sem
sucesso. A auto-medicação foi muitas vezes feita com aspirina
ou paracetamol, combinados com outras estratégias terapêuticas
(51,9%). Idade (diminuição do uso do paracetamol pelos idosos)
e sexo (baixo uso do paracetamol pelos homens) foram
relacionados ao tipo de droga usada na auto-medicação. Homens
idosos e os que apresentaram elevada dor no peito foram muitas
vezes hospitalizados. Em conclusão, dor é uma razão comum
para a procura de cuidados médicos e do uso de remédios. As
estratégias terapêuticas são muitas vezes relacionadas ao tipo
de dor, mas também à idade e sexo.
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Gert Kwakkel et al.
Physical Therapy
82(5): 432-448,
maio de 2002
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Efeito e duração de sessões de reabilitação das
extremidades superiores e inferiores, além da
velocidade de marcha e coordenação da marcha
em pacientes hemiplégicos
Introdução e objetivo: Foram investigados os efeitos de
durações diferentes de sessões de reabilitação para as
extremidades superiores (ES) e inferiores (EI) sobre a
reabilitação da coordenação dos membros em pacientes
hemiplégicos.
Material e métodos: 53 pacientes que sofreram de acidente
vascular cerebral, envolvendo as artérias cerebrais médias,
participaram de programas com 1) focalização sobre as ES, 2)
focalização sobre as EI paréticas, ou 3) condição na qual o braço
parético (ES) e a perna (EI) foram imobilizados com um aparelho
de pressão inflável (controle). Os 3 tratamentos foram aplicados
durante 30 minutos, 5 dias por semanas, durante as primeiras
20 semanas após ocorrência do acidente. Todos os pacientes
participaram também de um programa de reabilitação de 5 dias
por semana, que consistiu em 15 minutos de exercícios dos ES
e 15 minutos de exercícios dos EI, em adição à sessão de 1,5
hora de treinamento de atividades diárias. Diferenças entre os
3 tratamentos foram avaliadas em termos de conforto e de
velocidade máxima da marcha. Foram também avaliadas a fase
relativa continua média (CRP) entre os movimentos do braço e
perna paréticos (PAL) e do braço e perna não paréticos (NAL) e
as deviações padrões de CRP de ambos os pares dos membros.
Resultados: A velocidade de marcha confortável melhorou no
grupo que recebeu intervenções envolvendo os EI, quando
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
139
comparados com os grupos que receberam tratamentos dos ES
e o grupo controle. Não foi encontrado diferença entre os 3
tratamentos no que se refere a CRP média de NAL e PAL, bem
como no desvio padrão de CRP em ambos os pares de membros.
Discussão e conclusão: For a da melhora da velocidade da
marcha como resultado de uma duração maior das sessões de
reabilitação, não foram encontrados efeitos diferenciais da
duração das sessões de reabilitação para EI e ES sobre a variável
medida em relação com a marcha hemiplégica. Entretanto, o
aumento da velocidade de marcha resultou em uma CRP média
maior para ambas as pares de membros, com aumento da
estabilidade e assimetria de marcha, indicando que a velocidade
de marche influencia a coordenação entre os membros na
marcha hemiplégica.
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Cromie JE, Robertson VJ,
Best MO. Physical Therapy
2002;82(5):459-72,
maio de 2002
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Desordens músculo-esqueléticos ligadas ao trabalho
e cultura do fisioterapeuta
Introdução e objetivo: Conhecimento, ferramentas, relacionamentos e atitudes de trabalho são considerados como avaliados
pelos fisioterapeutas. Este artigo estuda como os fisioterapeutas
se vêem, quando experimentam desordens músculo-esqueléticos
relacionados com o trabalho (WMSDs). O artigo estuda também
como esses valores competem entre si, e sugere como isso pode
contribuir à ocorrência de WMSDs w ao comportamento do
terapeuta após WMSD.
Métodos: 18 terapeutas, que mudaram de trabalho após
WMSD, participaram de entrevistas que foram desenhadas para
conhecer melhor as atitudes e crenças dos terapeutas que
sofreram WMSD.
Resultados: Os participantes não anteciparam as WMSDs, e,
tipicamente, acreditaram que o conhecimento da fisioterapia e
de suas ferramentas poderiam prevenir a ocorrência de WMSDs.
Eles se consideraram como informados e indicaram que essas
características são fortemente valorizadas pela profissão. A
necessidade de mostrar esses atributos resultou, às vezes, em
comportamentos que contribuíram para o desenvolvimento de
WMSDs, que pioraram após da ocorrência.
Discussão e conclusão: Os valores culturais dos fisioterapeutas
podem tornar difícil para que eles façam o seu trabalho de uma
maneira que minimize o risco de WMSDs. O estudo identificou um
potencial conflito entre a necessidade do terapeuta, 1) demonstrar a
sua capacidade para trabalhar e cuidar de seus pacientes e 2)
demonstrar a sua competência para ficar livre de ferimentos.
140
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Artigo original
O treinamento muscular respiratório como alternativa
para desmame difícil
Respiratory muscular training like alternative for dificult
weaning
Carla Janaina Andreghetto*, Eli Maria Pazzianotto Forti**
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*Graduanda em Fisioterapia na Universidade Metodista de Piracicaba, **Mestre e Supervisora de estágio
em UTI na Universidade Metodista de Piracicaba
Palavras-chave:
Ventilação mecânica,
desmame, treinamento
muscular respiratório,
eletroestimulação
diafragmática.
Resumo
Esta pesquisa trata-se de uma revisão do processo de desmame,
bem como o momento de sua indicação, o preparo do paciente e
seus possíveis métodos. Enfatizando as principais causas do
insucesso do desmame, que resulta no retorno do paciente ao
ventilador. Minimizando os efeitos deletérios à musculatura
respiratória, a fisioterapia respiratória atua com o treinamento
destes músculos, utilizando como recursos o threshold, o ajuste
da sensibilidade do respirador e a Estimulação Elétrica
Diafragmática, a mais recente técnica de treinamento respiratório.
Acreditando nos efeitos benéficos da Estimulação Elétrica
Diafragmática de melhorar a função diafragmática, foi realizado
um estudo numa paciente submetida a ventilação mecânica por
tempo prolongado. As estimulações elétricas diafragmáticas foram
realizadas até o completo desmame da paciente do respirador.
Artigo recebido em 10 de abril; aprovado em 10 de maio de 2002.
Endereço para correspondência: Carla Janaina Andreghetto, Rua Flamínio Levy, 300, 13490-000
Cordeirópolis - SP, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Key-words: :
Mechanical
ventilation,
weaning,
respiratory
muscular training,
electric stimulation
of diaphragm.
141
Abstract
This work is about a revision of the weaning process, including the
moment of its indication, the preparation of the patient and the
possible methods of weaning. Emphasizing the main causes of the
failure of the process, which results in the return of the patient to the
mechanical ventilation. Reducing the deleterious effects to respiratory
musculature, the respiratory physical therapy acts in the training of
these muscles, using the Threshold, the control of the sensitivity of
the respirator and the most recent technique respiratory training, the
electric stimulation of diaphragm. Believing in the beneficial effects
of the electric stimulation of diaphragm to increase the diaphragm
function and to contribute for the weaning process, a research was
done in a patient submitted to mechanical ventilation during a
prolonged time. The electric stimulation of diaphragm was realized
up to the complete weaning of the patient from the respirator.
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Introdução
O protocolo clínico de retirada rápida ou
gradual e definitiva do paciente do ventilador
mecânico, na terapia intensiva, é denominado
desmame. Trata-se de um programa
individualizado, indicado quando o paciente,
apesar de já não mais necessitar de suporte
ventilatório total, ainda não se sente capaz de
manter a sustentação em ventilação espontânea.
Assim, o desmame deve ser iniciado
quando o quadro agudo do paciente estiver
estabilizado e quando tiver completa
reversão da insuficiência respiratória.
Suspende-se previamente o uso de sedativos
para por em prática tal protocolo, que deverá
se dar de maneira gradual e progressiva, obedecendo três etapas distintas: desmame do
ventilador, do tubo orotraqueal e do oxigênio.
Recomenda-se que o desmame seja
efetivado, se possível, na posição fowler, visando
uma favorabilidade à mecânica diafragmática,
preferencialmente durante o dia, pois além de
permitir que, em pacientes conscientes, o
rendimento do trabalho seja máximo devido à
reinstituição do ritmo do sono, ainda facilite
142
providências mais rápidas e seguras em casos
de eventuais complicações, face ao máximo
funcionamento hospitalar.
Todas essas particularidades, aliadas ainda
à duração do suporte ventilatório e ao nível
de agressividade das condutas médicas, não
afastam definitivamente um insucesso de tal
protocolo, já que a ventilação por tempo
prolongado pode, apesar das precauções e
cuidados, resultar em doença pulmonar
crônica, exacerbada por infecção aguda ou
qualquer outro tipo de processo agudo.
Assim sendo, este estudo foi direcionado
para o desmame difícil, ou seja, aquele no
qual a retirada do suporte ventilatório não é
tão simples, podendo ocasionar insucesso
desta conduta. Vários fatores podem ser a
causa deste insucesso, tais como a hipoxemia
arterial ocasionando uma disfunção
pulmonar; a hipercapnia e, a principal delas,
que é a fadiga dos músculos respiratórios pelo
desuso, caracterizada por diminuição da
capacidade pulmonar total, capacidade vital,
tosse e ventilação alveolar.
Daí então, é necessário a adoção de
medidas preventivas para se evitar ou
diminuir complicações. Será de suma
importância, realização de exercícios
específicos e constantes para um real e
efetivo condicionamento dos músculos
respiratórios. Portanto, o treinamento
muscular respiratório deve ser realizado
desde o momento em que o paciente, sob
ventilação
mecânica,
estiver
com
prognóstico para iniciar o desmame.
O treinamento muscular respiratório
objetiva o restabelecimento da função dos
músculos respiratórios, melhorando sua
força e endurance.
Em pacientes submetidos à ventilação
mecânica por tempo prolongado, este
treinamento visa minimizar a atrofia e
fraqueza dos músculos respiratórios,
evitando a fadiga que, por sua vez, retarda o
processo de desmame. Neste caso, o
treinamento pode ser realizado com
threshold, com o ajuste da sensibilidade do
próprio respirador ou com o uso da
Estimulação Elétrica Diafragmática.
Tendo a Estimulação Elétrica Diafragmática o objetivo de melhorar a função dos
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músculos respiratórios, em especial do
diafragma, bem como sua velocidade de
condução do estímulo e sua capacidade de
endurance, fizemos um estudo em uma
paciente submetida à ventilação mecânica
com esta técnica de treinamento muscular
respiratório, cujo caso está relatado
posteriormente neste estudo.
Desmame
Em uma U.T.I., 50% dos pacientes recebem
algum tipo de suporte ventilatório, embora,
em sua maioria, sejam pacientes pósoperatórios e necessitem de auxílio por
menos de 24 horas, outros, não cirúrgicos, são
ventilados mecanicamente por períodos mais
prolongados. Sendo assim, a permanência do
paciente, sob estes suportes por tempo
prolongado, pode gerar problemas que poderão agravar, de forma irreversível, o quadro
do paciente. Em caso de suporte ventilatório,
tanto médicos, quanto paramédicos e a
própria família, almejam a liberação em
curto prazo, a partir do momento em que o
paciente seja capaz de retomar e sustentar a
ventilação espontânea [1].
Baseando-se na literatura que fundamenta
este trabalho, pode-se definir desmame como
o processo de retirada gradual ou abrupta do
suporte ventilatório do paciente, permitindo
que ele retorne à ventilação espontânea,
devendo ser individualizado e baseado em
dados fisiológicos.
O respirador artificial possui desvantagens
que geram efeitos colaterais e até acidentes.
Tais como os relacionados a baroinversão,
barotrauma, alterações do débito cardíaco e
urinário, aumento da pressão intracraniana,
desconexões acidentais, maior probabilidade
de infecção nosocomial, toxidade do
oxigênio, pneumonias associadas à ventilação
mecânica e complicações laringotraqueais
associadas a entubação e/ou traqueostomia,
dificultando o processo de desmame ou
ocasionando o óbito do paciente [2].
Os pacientes submetidos à ventilação
mecânica, em sua grande maioria, podem ser
facilmente desmamados, após o tratamento
e estabilização da patologia de base, que levou
à utilização deste recurso respiratório.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Geralmente
estes
pacientes
foram
submetidos à ventilação mecânica por
broncoespasmo agudo, hiperoxigenação
inadvertida, cirurgias simples, sedação
exagerada ou sobrecarga hídrica. Porém, de
5 a 30% dos pacientes apresentam difícil
desmame e, às vezes, insucesso na primeira
ou segunda tentativa. Fazem parte deste
grupo, os pacientes com patologias
pulmonares prévias (pneumopatas agudos
graves e crônicos), cardiopatias, grandes
cirurgias abdominais ou torácicas, doenças
neurológicas e debilitantes, doenças
multissistêmicas, com prejuízo da reserva
funcional cardiorrespiratória, ventilação
mecânica prolongada e com disfunção de
múltiplos órgãos [4].
O desmame do paciente do ventilador
ocorre gradualmente em três estágios, 1) do
ventilador, que deverá ser realizado no
período mais precoce possível, a partir da
estabilização do quadro clínico; 2) do tubo,
que deve ser removido quando o paciente
apresentar ventilação espontânea adequada,
reflexos de vômito faríngeo e laríngeo
ativados, além de tosse ativa eficaz para a
remoção de secreções. Antes de promover o
desmame da cânula, o paciente deverá
respirar um período espontaneamente, o
diâmetro da cânula deve ser reduzido para
aumentar a resistência do fluxo aéreo e o cuff
deverá ser desinsuflado e, por fim, a cânula
de traqueostomia poderá ser retirada. E,
finalmente, 3) do oxigênio [5] .
Para o início do processo de desmame,
alguns critérios básicos devem ser seguidos,
já que os fatores fisiopatológicos que
determinam a capacidade de retornar a
ventilação espontânea, são opostos aos
critérios que indicam a necessidade da
ventilação mecânica.
Preparo do paciente
O paciente deve ser preparado para o
desmame o mais precoce possível. Os
músculos respiratórios devem participar, na
medida do possível, do processo de ventilação, para evitar atrofia e incoordenação,
diminuindo a necessidade de pressão positiva
para ventilação, evitando barotraumas e
143
efeitos cardiocirculatórios. Esta participação
dar-se-á através de modos de ventilação
programados no ventilador e que permitem
a participação muscular em determinado
momento do ciclo respiratório [6].
Métodos fisioterápicos que permitem o
aumento da força e da endurance dos
músculos respiratórios, devem ser utilizados
desde o prognóstico favorável ao desmame.
O paciente deve ser posicionado em fowler,
pois facilita o movimento diafragmático; o
desmame deve ser iniciado durante o dia e,
se não completado, o paciente deve repousar
à noite. Por fim, antes da realização de
qualquer treinamento fisioterápico ou início
do processo de desmame, a higiene brônquica
deverá ser realizada, permitindo melhorar
tanto a complacência do complexo toracopulmonar quanto a ventilação nas vias aéreas.
Avaliação inicial - condições para o desmame
da prótese ventilatória.
Inicialmente deverá ser planejada a
estratégia de retirada do suporte ventilatório,
bem como a escolha do ventilador disponível
na U.T.I. Qualquer que seja a estratégia
escolhida, condutas adequadas devem ser
adotadas para garantir o conforto do paciente,
melhorar a carga de trabalho aplicada, a
tonicidade e a força dos músculos
respiratórios [2].
Também deve ser considerado o tempo em
que o paciente permaneceu sob ventilação
mecânica, pois num período curto, 24 a 48
horas, o desmame é traduzido na simples
desconexão do aparelho, permitindo a
respiração espontânea, seguindo -se da
retirada do tubo orotraqueal. Já em casos de
suporte por tempo prolongado, a retirada do
suporte ventilatório deve ser lenta, gradual
e extremamente cuidadosa.
Para que o desmame seja realizado com
sucesso, a observação clínica de alguns
parâmetros faz-se necessário. Entre estes
parâmetros, não existe o de maior
importância nem o de menor, existindo, sim,
uma relação e complementação entre si [8].
O protocolo elaborado, baseando-se nos
artigos consultados, cujas bibliografias estão
relatadas ao final deste artigo, segue abaixo:
144
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Protocolo de desmame
·
Estabilidade clínica: afebril; resolução
da patologia de base; contatuando; suporte
nutricional adequado; ausência de anemia
(mínimo 10g/100ml de sangue); sono
adequado; dor e ansiedade controlados; nível
de consciência normal; sem previsão de
cirurgia de porte; ausência de sangramentos;
tratamento prévio de alterações como hipocalemia, hiponatremia, hiperglicemia renais.
· Estabilidade hemodinâmica: bom débito
cardíaco; sem uso de drogas vasoativas,
pressão arterial e freqüência cardíaca
adequada; ausência de arritmias.
· Estabilidade hidroeletrolítica: o equilíbrio eletrolítico e ácido-básico para evitar a
alcalose e a acidose, isto porque a alcalose
metabólica pode levar a hipoventilação
alveolar, resultando em hipoxemia e
atelectasias com alterações na relação
ventilação/perfusão. Além da alcalose e da
acidose serem deletérias à oxigenação
tecidual, pois na primeira tem-se aumento da
afinidade do oxigênio pela hemoglobina,
tornando difícil a liberação de oxigênio pelos
tecidos e, na segunda, diminui esta afinidade,
dificultando sua captação pelos tecidos.
· Estabilidade respiratória: radiografias do
tórax devem apresentar aspecto normal ou
com progressão para normalização do
quadro; o paciente deve apresentar drive
respiratório intacto para respirar.
Critérios de avaliação
Índice de oxigenação
PaO2 ≥ 60 mmHg com FiO2 ≤ 40% PEEP ≤ 5 cm H2O
PaO2 ÷ FiO2 ≥ 200
Padrão respiratório/mecânica respiratória
VC ≥ 5 ml/kg de peso
FR ≤ 3 rpm
TOBBIN ≤ 100 rpm/L
PImáx ≥ -20 cmH2O
VM ≤ 10 L
Complacência VC ÷ PP – PEEP = 60 a 100 ml/cm H2O
Procedimento do desmame
Dos autores estudados, Nozawa & Silva
[11] descreveram o procedimento do desmame, dividindo-o em três fases:
·
Primeira fase; de início da respiração
espontânea, gradativamente, a FR e FiO2 são
diminuídas, mantendo uma PEEP constante
e alterando a modalidade do ventilador para
IMV/SIMV com pressão suporte entre 1520cmH2O, para que seja mantido pelo
paciente um VC e uma FR aceitáveis.
· Segunda fase; na qual o paciente está
colaborativo e sem sinais de fadiga
respiratória, a FR é diminuída até 1rpm, a
FiO2 deve ser < ou = 40%, e a pressão suporte
(PS) deve ser gradualmente diminuída, de 5
em 5cmH2O até atingir 5cmH2O.
· Terceira fase, com o paciente em
respiração espontânea coloca-se na modalidade CPAP com PS de 5cmH2O.
Considerando como uma quarta fase,
procede-se a extubação. Depois desta fase,
deve ser realizada a higiene brônquica para
possibilitar ventilação adequada. O paciente
é posicionado sentado, as fixações são
retiradas e o cuff é desinsuflado. O paciente
é orientado a realizar uma inspiração
profunda com a boca aberta e uma tosse ativa,
que é o momento de retirada da cânula. Caso
haja ainda secreções, é orientado a tossir e
depois é colocado o suplemento de oxigênio.
Métodos de desmame
· Desmame Direto do Ventilador Artificial
(Abrupto): Utilizado para pacientes ventilados mecanicamente por tempo curto, sem
complicações pulmonares e com condições
clínicas estáveis. É realizada a retirada da
prótese e é oferecida ao paciente uma
concentração de O 2, similar da oferecida
durante a ventilação mecânica. Monitora-se
a gasometria por 20 minutos, para decidir se
prossegue o desmame ou se retorna o
paciente ao ventilador. Após 30 minutos de
ventilação espontânea, procede-se a
extubação [6,10,12].
·
Desmame Progressivo com Peça “T”:
Utilizado para pacientes que estiveram sob
ventilação mecânica por menos de dois dias,
quando estiver acordado, alerta, respirando
sem dificuldade, com bons reflexos de tosse e
vômito e hemodinami-camente estável. O
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
paciente é colocado respirando com uma peça
“T”, recebendo oxigênio e/ou umidificação.
Permanecerá por este meio de respiração por
um tempo e depois retornará ao ventilador. O
tempo de respiração com a peça “T” é
aumentado gradativamente, enquanto
diminui-se o tempo do respirador, até procederse o desmame. O oxigênio oferecido é similar
ao oferecido pela ventilação mecânica. Durante
o desmame o paciente é monitorado pela
gasometria arterial [ 4,5,6,10,12,13,15].
A extubação se dá quando a oxigenação for
mantida durante a ventilação espontânea,
tendo a PaO2 > 60mmHg e, caso não haja
retenção de CO2, com PaCO2 < 5mmHg .
· Desmame com Ventilação Mandatória
Intermitente (IMV) e com Ventilação
Mandatória Intermitente Sincronizada
(SIMV): Utilizado em casos nos quais o
paciente satisfaz os critérios para o desmame,
mas não consegue sustentar a ventilação
espontânea por tempo prolongado. O
paciente respira espontaneamente, mas
recebe respirações periódicas do ventilador
com pressão positiva, num volume e numa
freqüência pré-estabelecida. Sendo caracterizado por ciclos respiratórios espontâneos e
ciclos mandatórios. Porém, deve haver
sincronismo entre paciente e ventilador, para
não aumentar a carga de trabalho e nem
desencadear a fadiga [2,4,5,6,11,12,15].
O desmame é procedido com a redução
gradual, lenta ou rápida, das ventilações
mecânicas oferecidas por minuto, permitindo que o paciente assuma cada vez mais a
respiração espontânea.
· Desmame com a Ventilação com Suporte
Pressórico (PS): É fornecida uma pressão
suporte positiva durante a inspiração
espontânea de todos os ciclos respiratórios
do paciente. Proporciona redução no
consumo de oxigênio, devido à diminuição
do trabalho respiratório, evitando a fadiga
dos músculos inspiratórios e a assincronia
paciente-ventilador. Também proporciona
condições para o recondicionamento
muscular, devido ao aumento gradativo das
solicitações dos músculos inspiratórios
durante o processo de desmame. A pressão
suporte permite eficácia e condicionamento
muscular devido à sua carga de trabalho
145
resultante. Pressões acima de 20cm H2O
permitem pouco trabalho muscular. Este
método também permite uma melhor
sincronia paciente-ventilador [4,6,11,12].
O desmame é iniciado com PS máxima,
gerando um VC de 10 a 12 ml/kg, sendo
reduzida gradualmente até que seja atingida
uma PS entre 5 – 8cm H2O, com boa
tolerância do paciente, procedendo-se, assim,
a extubação.
· Uso da Pressão Positiva no Final da
Expiração e da Pressão Positiva Contínua nas
Vias Aéreas (PEEP e CPAP) Durante o
Desmame: O uso da PEEP ou CPAP em
níveis baixos (4-7cm H2O) em situações de
grandes riscos de atelectasias, em fase de
recuperação de insuficiência respiratória
aguda, objetivando uma melhora da
capacidade residual funcional (CRF) da PaO2
e diminuindo o shunt pulmonar. A PEEP ou
auto-PEEP pode estabilizar os alvéolos,
impedindo seu colapso; a CRF também
aumenta e apresenta potencial benéfico face
à hiperinsuflação [4,11,13].
Desmame difícil
Predizer a evolução do desmame é definir
sinais e sintomas, que possam distinguir os
pacientes que terão sucesso na retirada da
assistência ventilatória, daqueles que deverão
permanecer mecanicamente ventilados. Os
fatores fisiopatológicos que determinam se
o paciente tem condições de retornar à respiração espontânea, são inversos às indicações
da necessidade de suporte ventilatório e
podem ser agrupados em três formas:
1) Insuficiência respiratória hipoxêmica,
devido ao prejuízo das trocas gasosas ou à
diminuição da PO2 do sangue arterial;
2) Falência da bomba muscular
respiratória, resultante da sobrecarga da
bomba respiratória ou decréscimo na
capacidade neuromuscular;
3) Fatores psicológicos, demonstrando
dependência do respirador [1].
É considerado desmame difícil quando o
paciente apresenta baixa reserva funcional
pulmonar, devido à doença pulmonar
obstrutiva crônica, miopatias, doenças
cardiorrespiratórias, depressão do centro
146
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
respiratório, desnutrição, insuficiência
ventricular esquerda, alterações psicológica,
não resolução da patologia de base que
requereu a ventilação mecânica, não
identificação e correção da fadiga muscular
respiratória [6]. O insucesso do desmame leva
ao retorno da assistência ventilatória [16].
Fatores que indicam insucesso do desmame
· Hipoxemia: Desencadeada pelo retorno à
ventilação espontânea pela hipoventilação,
prejuízo das trocas gasosas ou queda do
conteúdo de O2 no sangue venoso, após um
período de ventilação mecânica, sugere
disfunção pulmonar não permitindo o
desmame. A ventilação mecânica tem efeitos
benéficos em pacientes que a necessitam, pois
permite: O fornecimento da FiO2; a manutenção
do VC adequado, impedindo ou revertendo
atelectasias; Diminuir o shunt pulmonar com a
adição da pressão positiva expiratória final,
reduzindo a FiO2; Aliviar a carga de trabalho
dos músculos respiratórios [1,12].
· Falência da bomba muscular respiratória:
Pode ser resultante de um decréscimo na
capacidade neuromuscular, causado pela
diminuição na resposta dos centros
respiratórios, disfunção do nervo frênico,
redução da força e/ou resistência da
musculatura respiratória, hiperinsuflação,
desnutrição, decréscimo do fornecimento de
oxigênio, acidose respiratória, anormalidades
de minerais e eletrólitos, desordens endocrinológicas, atrofia muscular por desuso ou
fadiga da musculatura respiratória, disfunção
diafragmática, falência cardíaca, ausência de
drive respiratório. Esta diminuição da
resposta dos centros respiratórios é
caracterizada pela hipercapnia desenvolvida
no processo de desmame, sendo mais comum
pela alcalose respiratória [1,9,11,12,18].
·
Fatores psicológicos: Alguns pacientes
tornam-se irritados com a solicitação da
“desistência” da dependência do ventilador,
mostram-se inseguros, ansiosos e temerosos
de que o desmame resulte em morte súbita.
Este estado pode ser agravado por conflitos
com os membros da família e pela depressão
associada a uma enfermidade crônica [1,11].
Fatores para serem investigados em caso de
insucesso do desmame
São relatados segundo Fernandez [15]:
Posição favorável para a mecânica
diafragmática; presença de obstrução das vias
aéreas, principalmente por secreções;
presença de alcalose respiratória, devido ao
uso de diuréticos ou de aspiração nasogástrica; Administração de sedativos ou
analgésicos que podem deprimir o impulso
respiratório, produzindo hipoventilação
alveolar e acidose respiratória; valores da
gasometria arterial, em especial a saturação
do oxigênio; adequado suporte nutricional;
função diafragmática normal.
Treinamento muscular respiratório
O treinamento dos músculos respiratórios
(TMR), por meio de um programa com carga
adequada, visa aumentar a força e endurance
destes músculos, evitando o surgimento de
fadiga. Em pacientes sob ventilação mecânica,
o TMR tem sido empregado na reabilitação
tóraco-pulmonar, objetivando oferecer um
maior suporte muscular respiratório à
“bomba ventilatória”, por apresentarem
deficiência ventilopulmonar, restaurando ao
nível funcional a atividade muscular
respiratória. O TMR melhora a força e/ou
endurance dos músculos respiratórios
referindo-se à capacidade de trabalho da
musculatura respiratória e eficiência do
consumo de O2. O treinamento tem sido
realizado com técnica de respirar contra uma
pressão sustentada, preestabelecida com uma
porcentagem da PImáx (pressão inspiratória
máxima), oferecendo sobrecarga aos
músculos respiratórios, melhorando a
ventilação pulmonar e a eficiência da
mecânica respiratória [18 ].
Em pacientes submetidos à ventilação
mecânica por tempo prolongado, o TMR visa
restaurar a atividade muscular respiratória
a seu nível funcional máximo, restabelecendo a função destes músculos e readaptandoos aos esforços progres-sivamente, para que
retorne à respiração espontânea, realizando
o desmame com sucesso [17,18 ].
O TMR pode ser benéfico a pacientes que
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
sofreram fracassos nas tentativas de
desmame. Mas no retreinamento muscular,
uma análise criteriosa deverá ser feita
baseando-se na grande reserva funcional dos
músculos respiratórios, assim como na
grande capacidade de sua adaptação. E,
também, lembrar que a fadiga muscular é
resultante de um trabalho excessivo,
portanto um exercício inadequado pode
produzir danos irreversíveis à musculatura.
É necessário repouso antes do retreinamento
da musculatura fadigada ou lesada [9].
TMR com threshold
Threshold é um aparelho fluxo-independente constituído de uma válvula selenóide,
que não sofre influência do padrão de
respiração e não requer regulação externa.
Em sua extremidade tem uma válvula que é
mantida pela pressão positiva de uma mola,
que se abre permitindo a passagem de ar
quando a pressão negativa é gerada. Este
aparelho é conectado na traqueostomia ou no
tubo orotraqueal [18].
Pires et al. [18] realizaram um experimento de TMR com threshold em 5 pacientes
submetidos à ventilação mecânica, a mais de
uma semana em SIMV, consciente,
cooperativo, com estabilidade hemodinâmica, cardio e hidroeletrolítica, e com uma
tentativa de desmame sem sucesso; duas
vezes ao dia com séries de 10 inspirações com
esforços de 40% da PI máx, até a retirada do
suporte ventilatório. Os resultados obtidos
foram: Aumento significativo da PI máx e
PE máx (pressão expiratória máxima);
aumento do VC, possibilitando ampliação do
volume pulmonar e transporte de oxigênio
em níveis adequados; Diminuição do índice
de Tobin; Melhora na oxigenação pulmonar,
tornando a troca gasosa mais eficiente e
aumento PaO2/FiO2.
TMR com ajuste da sensibilidade do
respirador
Este treinamento tem como objetivo
oferecer sobrecarga inspiratória ao esforço
do paciente, submetendo-o ao trabalho muscular progressivo. Quanto mais negativa é
147
ajustada a sensibilidade do respirador, maior
será o esforço inspiratório do paciente [18].
Pires et al. [18] realizaram um
experimento de TMR com ajuste da
sensibilidade do respirador em 20 pacientes
submetidos à ventilação mecânica, a mais de
uma semana em SIMV, consciente,
cooperativo, com estabilidade hemodinâmica, cardio e hidroeletrolítica, e com uma
tentativa de desmame sem sucesso; duas
vezes ao dia com séries de 10 inspirações com
esforços de 40% da PI máx, até a retirada do
suporte ventilatório. Os resultados obtidos
foram: Aumento significativo da PI máx e
PE máx; aumento do VC, possibilitando a
ampliação do volume pulmonar e transporte
de oxigênio em níveis adequados; Diminuição do índice de Tobin; melhora na
oxigenação pulmonar, tornando a troca
gasosa mais eficiente e aumento PaO2/FiO2.
TMR com estimulação elétrica diafragmática
EED é uma técnica da fisioterapia respiratória
que melhora a função dos músculos
respiratórios, em particular do diafragma, bem
como sua velocidade de condução do estímulo
e sua capacidade de endurance. A
eletroestimulação é vantajosa, pois sua
administração se dá em porções musculares
específicas e gera respostas localizadas [19].
A EED consiste na estimulação elétrica
transcutânea do diafragma sobre os pontos
paraxifóideo ou linha axilar média, de forma
a produzir a contração do diafragma, tendo
como objetivo seu retreinamento e o
recrutamento de fibras [20].
Um pré-requisito para a EED é a
permanência intacta do motoneurônio, pois
qualquer dano em seu trajeto resultará em
degeneração do tipo walleriana, irreversível
e, conseqüentemente, atrofia e fibrose
muscular [20].
Azeredo [20] afirma a incidência de atrofia
pelo desuso dos músculos respiratórios em
pacientes submetidos à ventilação mecânica
prolongada, sejam tetraplégicos, portadores
ou não de doença pulmonar. O tratamento
com EED proporciona o recondicionamento
do diafragma, diminuindo o tempo para o
procedimento do desmame.
148
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Relato de caso
Introdução
O TMR pode ser realizado de várias
maneiras; TMR com threshold, TMR com
ajuste da sensibilidade do respirador e TMR
com Estimulação Elétrica Diafragmática.
Tendo como objetivo aumentar a força e
endurance destes músculos, evitando a
fadiga e dando um maior suporte muscular
respiratório à “bomba ventilatória”.
Materiais e Métodos
A eletroestimulação diafragmática foi
realizada em uma paciente do sexo
feminino, 27 anos, com diagnóstico
definitivo de tumor cerebelar e hidrocefalia,
internada na Unidade de Terapia Intensiva
Geral do Hospital dos Fornecedores de Cana
de Piracicaba no dia 02 de agosto de 2001,
submetida à ventilação mecânica invasiva.
Foram usados como parâmetros de
avaliação o volume corrente (VC), a
freqüência respiratória (FR), o volume
minuto (VM) e o índice de TOBIN - Índice
da Respiração Superficial (IRS), sendo este
último o mais enfatizado. Verificados a
partir do momento no qual a paciente
manteve-se em respiração espontânea, em
nebulização contínua e após a conclusão do
desmame. O VC (mL) foi verificado através
de um ventilômetro, marca Ohmeda; a FR
(rpm) foi contada em um minuto; o VM (L/
min) foi obtido multiplicando o VC pela FR
e o IRS, dividindo a FR pelo VC em litros.
A Eletroestimulação Diafragmática foi no
período da manhã, de segunda a sexta-feira,
com a paciente em decúbito dorsal com a
cabeceira do leito elevada a 30º, posicionada
de forma confortável.
Para realização da eletroestimulação,
foram respeitados os horários de medicação
e alimentação, bem como os cuidados gerais
do paciente.
Para a eletroestimulação elétrica
diafragmática foi utilizado o aparelho
Dualpex 994, Phrenics da marca Quark,
com os seguintes parâmetros: Rampa –
tempo de subida da intensidade do trem de
pulso de 0,7 s.; Freqüência Respiratória –
14 respirações por minuto; Largura de
Pulso (T) de 1,2 ms; Freqüência de 30 Hz,
por um tempo de 20 minutos. A intensidade
era determinada pela contração, visível e
palpável do músculo diafragma, durante a
eletroestimulação.
Os eletrodos foram fixados à pele da
paciente previamente limpa com solução
alcóolica à 70%, com fita esparadrapo larga,
de forma que cobrisse totalmente o
eletrodo.
Foram utilizados dois pares de eletrodos,
colocados na musculatura paravertebral na
região da 4ª vértebra lombar e no ponto
motor do músculo diafragma, 7º espaço
intercostal na linha axilar anterior, sendo
um par no hemicorpo direito e o outro no
esquerdo [19].
Resultados e discussão
À partir do momento de sua internação,
a paciente foi ventilada mecanicamente
com o respirador, em modalidade SIMV.
O TMR foi realizado com Estimulação
Elétrica Diafragmática, com o objetivo de
facilitar o desmame da paciente. O
desmame foi concluído, com sucesso, 24
dias após o início das estimulações.
Considerou-se como sucesso o desmame,
quando a permanência em nebulização
contínua por 48 horas, sem a necessidade
de retorno ao ventilador [18].
Durante o período inicial da estimulação,
a paciente esteve com o ventilador na
modalidade SIMV, sem desenvolver
respirações espontâneas.
No 1º dia de estimulação, a paciente
apresentou um Volume Corrente (VC) de
600 ml, um Volume Minuto (VM) de 7,2 l,
com nenhuma Freqüência Respiratória
Espontânea (FRE), foi usado uma
intensidade 17 do lado direito (D) e 15 do
lado esquerdo (E).
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Nos 2º e 3º dias a paciente não apresentou
nenhuma mudança nos valores do 1º dia.
No 5º dia de estimulação, foi necessária
uma intensidade de 16 do lado D e 14 do lado
E, permanecendo os mesmos valores de VC,
VM e FRe. Do 6º dia até o 15º dia de
estimulação,
não
houve
melhora
significativa nos parâmetros de avaliação
e, ainda, não apresentava drive respiratório.
No 16 º dia de estimulação, foi necessário
uma maior intensidade do aparelho, 18 para
o lado D e 14 para o lado E, mas pela primeira
vez a paciente ficou em nebulização por 45
minutos com VC = 200 ml, FR = 29 rpm e
IRS = 29
No 17º dia de estimulação, a paciente foi
colocada em nebulização contínua por 1
hora, com VC = 250 ml, FR = 45 rpm, VM =
11,25 L/min e IRS = 180, a intensidade foi
de 12 para os lados D e E.
No 18º dia, a paciente permaneceu em
respiração espontânea por 30 minutos, a
intensidade usada foi de 14, para o lado D e
E. No 19º dia, obteve-se um VC= 490 ml, um
VM = 4,9 L, não apresentou nenhuma FRE
e a intensidade usada foi igual a 16 para o
lado D e E.
Já no 20º dia, permaneceu em respiração
espontânea com PS por 1 hora, com VC =
540 ml, VM = 6,9 L, e IRS = 177,27. E no 22º
149
dia, em nebulização contínua, apresentava
VC = 250 mL, FR = 40 rpm, VM = 10,170 L/
min e IRS = 160.
Gradativamente, foi-se aumentando o
tempo no qual a paciente permanecia em
nebulização contínua. Quando retornava ao
respirador a modalidade utilizada era SIMV
com PS.
Finalmente, o desmame foi concluído
com sucesso. A avaliação final, que
determinou o sucesso do desmame, foi
realizada no 24º dia, 48 horas após a
conclusão do desmame. Sendo os dados
finais, VC = 300mL, FR = 40rpm, VM =
12,60L/min e IRS = 140.
A partir da análise destes dados, pode ser
observado o aumento do volume corrente,
bem como a redução do índice de TOBIN,
ou seja, melhora da mecânica respiratória.
Conclusão
Pode ser concluído que o TRM com EED
contribuiu para a melhora da mecânica do
músculo diafragma, aumentando sua força
e endurance durante o tempo no qual a
paciente foi submetida a VM, facilitando
seu desmame.
Porém, a literatura sobre o assunto ainda é
escassa, requerendo maiores estudos de tal tema.
Conclusão
Em termos objetivos, o TMR visa restabelecer a função dos músculos respiratórios,
melhorando sua força e endurance. Portanto,
deve ser adotado desde o momento em que se
prevê o desmame de um paciente do suporte
ventilatório, seja de forma abrupta ou gradual.
A ventilação mecânica prolongada pode
resultar em atrofia e fraqueza dos músculos
respiratórios, resultando em fraqueza destes
músculos por desuso e, conseqüentemente,
retardando o processo de desmame, além da
possibilidade de originar outras complicações.
Sendo assim, o TMR visa minimizar as
complicações da ventilação mecânica aos
músculos respiratórios, mantendo o trofismo
muscular e sua força e endurance. Desta
forma, facilita o desmame do paciente da
prótese ventilatória, permitindo que ele
retorne à respiração espontânea num tempo
mais curto.
Neste estudo, a técnica de Estimulação
Elétrica Diafragmática foi aplicada numa
paciente submetida à ventilação mecânica e
pode-se observar um aumento do VC, com
redução do Índice de TOBIN, facilitando seu
processo de desmame.
Sendo assim, o TMR é de suma importância num processo de desmame, principalmente naqueles considerados difíceis, pelo
maior comprometimento da musculatura
respiratória, dificultando ou mesmo impossibilitando o retorno à respiração espontânea.
150
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Desmame da Ventilação Mecânica. In:
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
151
Artigo original
Exercícios terapêuticos para portadores de Esclerose
Múltipla com déficit de coordenação motora e equilíbrio
Therapeutic exercises for carriers of Multiple Sclerosis with
deficit of coordination and balance
*Andreia Luiz Vargas, **Roseli Cordeiro de Almeida Morais, ***Márcia Cristina Bauer
Cunha
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*Fisioterapeuta, Especializanda em Intervenção em Neuropediatria (UFSCar), **Fisioterapeuta,
Mestranda em Ciências da Saúde (UNG), professora da Uninove, ***Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda
em Neurociências (UNIFESP-EPM), supervisora de estágios da Uninove. Trabalho realizado no Centro
Universitário Nove de Julho (UNINOVE) – São Paulo
Palavras-chave:
Esclerose Múltipla,
cinesioterapia, coordenação
motora, equilíbrio, doença
desmielinizante.
Resumo
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica,
desmielinizante e auto-imune, que atinge principalmente adultos
jovens, com maior freqüência o sexo feminino. A EM é
caracterizada por uma inflamação na bainha de mielina que
reveste os axônios, interferindo na transmissão dos impulsos
nervosos. O déficit de coordenação motora e equilíbrio são
sintomas comuns e debilitantes para os portadores de EM, pois
interferem diretamente na realização de suas atividades de vida
diária, principalmente na marcha. Desse modo, através de uma
revisão bibliográfica, demonstraremos que a cinesioterapia
motora, através de exercícios ativos, tem papel fundamental na
melhora da marcha e, conseqüentemente, melhora da qualidade
de vida dos portadores de EM, desde que estes exercícios sejam
feitos com cautela, com períodos de descanso e supervisionados
por um fisioterapeuta.
Artigo recebido em 14 de março de 2002, revisado em 6 de maio e aprovado em 10 de maio de 2002
Endereço para correspondência: Andreia Luiz Vargas. Rua Fernandes Pereira, 596, Artur Alvim,
03565-000 São Paulo - SP, Tel: (11)6749-0017, Cel: (11) 9856-9014, E-mail: [email protected]
152
Key-words: : Multiple
Sclerosis,
kinesitherapy,
coordination, balance,
demyelinating disease.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Abstract
The Multiple Sclerosis (MS) it is a chronic neurological disease
demyelinating and autoimmune that it reaches mainly young adults
and more frequently the female. The MS it is characterized by an
inflammation in the myelin hem that covers the axons, interfering
in the transmission of the nervous pulses. The deficit of coordination
and balance are common and debilitating symptoms for the carriers
of MS because they interfere directly in the accomplishment of their
activities of daily life, mainly in the gait. This way, through a
bibliographical revision we will demonstrate that the kinesitherapy
through active exercises has fundamental paper in the improvement
of the gait and consequently it gets better of the quality of life of the
carriers of MS since these exercises are made with caution with rest
periods and supervised by a physiotherapist.
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Introdução
Atualmente, a Esclerose Múltipla é
definida como uma doença desmielinizante
inflamatória e auto -imune que ataca a
substância branca do SNC, caracterizada por
inflamação na bainha de mielina, que reveste
o axônio das células nervosas, com
capacidade de destruição da mesma,
prejudicando a condução dos impulsos
nervosos [1,2].
Nos estágios iniciais, a lesão da EM começa
com uma reação imune celular mediada por
linfócitos ativados, tipicamente células
auxiliadoras T4, determinando inflamação e
desmielinização. As lesões podem progredir
para remielinização ativa por oligodendrócitos depois de desaparecida a inflamação
ou podem evoluir para proliferação de
astrócitos e cicatrizes em áreas de
desmielinização persistente ou repetida. No
entanto, como regra, os oligodendrócitos e a
remielinização regeneram insuficientemente para explicar a marcante recuperação
observada em muitos pacientes [4,2].
Segundo Melaragno [5], ainda são
controversas as diversas possíveis causas que
desencadeariam a Esclerose Múltipla. Muitas
teorias vêm à tona, sendo possível que cada
uma delas seja correta para elucidar pelo
menos um aspecto da doença. O que se
considera como certo é a existência de um
defeito imunológico. Mas, por sua vez, as
características, o tipo e as principais causas
desse mesmo defeito imunológico são
também questões polêmicas.
Fisioterapia na Esclerose Múltipla
Como a EM é uma doença progressiva e
de sintomatologia diversificada, os planos de
tratamento devem ser flexíveis e adequados
às necessidades de cada paciente. Na
fisioterapia, o terapeuta e o paciente portador
de EM trabalham como uma equipe para
minimizar as limitações impostas pela
doença, maximizar a capacidade funcional e
melhorar a qualidade de vida em geral,
evitando complicações debilitantes [6,7].
Embora as necessidades individuais dos
pacientes variem, freqüentemente, a curto
prazo, as seguintes metas gerais são
apropriadas ao tratamento fisioterapêutico
dos pacientes de EM:
· Incentivar o desenvolvimento de estratégias
de movimento;
· Melhorar a qualidade dos padrões de
movimento;
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Incentivar o aprendizado de habilidades
motoras;
Melhorar força muscular;
Melhorar a coordenação motora;
Melhorar o padrão da marcha;
Melhorar as funções em atividade de vida
diária;
Minimizar anormalidades de tônus
muscular;
Implementar a terapia preventiva;
Ajudar o paciente a compreender melhor
os sintomas de EM e como eles afetam a
vida diária;
Ajudar no ajuste psicológico do paciente e
da família;
Melhorar a estabilidade postural;
Manter e melhorar a tolerância à fadiga
[6,8,9].
A determinação das metas e seleção do
tratamento devem ser cuidadosamente
planejadas em torno das capacidades e
necessidades individuais do paciente, ou seja,
tratar os sintomas que vão surgindo em cada
surto, mas sempre levando em conta o que o
paciente pode atingir, não ultrapassando seus
graus de dificuldade [8,6,10].
Os sintomas da EM trazem limitações e
distúrbios psicológicos aos pacientes, sendo
que a maioria pode ser minimizada com a
fisioterapia. O déficit de coordenação motora
e equilíbrio são considerados limitantes para
os portadores de EM, pois interferem
diretamente na realização de suas atividades
de vida diária, principalmente na marcha. Por
isso, demonstraremos neste estudo a
utilização da cinesioterapia, através de
exercícios ativos para coordenação motora e
equilíbrio, a fim de promover uma melhora
no padrão da marcha e qualidade de vida
destes pacientes.
Observando a necessidade do emprego da
cinesioterapia nos portadores de EM, demonstraremos alguns exercícios ativos em
posicionamentos diferentes com objetivos
específicos, que devem ser realizados sempre
com a supervisão de um fisioterapeuta,
respeitando o limite do paciente e não
permitindo que haja compensações. O número
153
de repetições também sofrerá variações,
lembrando que o paciente portador de EM pode
rapidamente entrar em fadiga muscular.
Decúbito dorsal
Para promover a dissociação de cinturas,
melhora da coordenação motora e
alongamento muscular, o paciente deve
posicionar-se em decúbito dorsal, com
membros inferiores (MMII) fletidos, pés
apoiados e segurando uma bola nas mãos.
Pedir ao paciente que leve os membros
superiores (MMSS) e a cabeça para um lado,
enquanto os MMII fletidos vão para o lado
contrário, repetindo o movimento para o
outro lado, como mostra a figura 1.
Para treinar principalmente a coordenação motora, o paciente deve manter
elevação da cabeça e tronco, fletir o quadril e
o joelho, posicionar o calcanhar a 5 cm do
leito e deslizá-lo lentamente sobre a crista da
tíbia oposta, tornozelo e pé, até chegar nos
dedos, repetindo com o outro MI, como
ilustrado na figura 2.
Posição sentada
Para enfatizar o trabalho do tronco e
promover a melhora do equilíbrio e
.ECKH=
154
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
.ECKH="
.ECKH=
coordenação motora, o paciente deve ficar
sentado numa maca, sem apoio dos pés, com
ombros abduzidos a 90º. Pedir que faça uma
rotação de tronco para a direita e esquerda
alternadamente, olhando por cima dos
ombros, como mostra figura 3. O fisio terapeuta deve ficar atento para que os MMII
permaneçam soltos e não haja compensações.
Para promover a descarga de peso,
propriocepção nos MMII, fortalecimento dos
músculos paravertebrais e alinhamento do
tronco, o paciente posiciona-se sentado numa
bola, com ombros abduzidos a 90º, realizando
a transferência de peso para o MID e MIE,
mantendo o tronco alinhado, conforme
figura 4. Se necessário, o fisioterapeuta
deverá auxiliar o paciente.
Posição de pé
Para melhorar a coordenação motora e
equilíbrio o paciente deve caminhar sobre
uma única linha reta, colocando um pé à
frente do outro, como ilustrado na figura 5.
O ideal é que ele realize este exercício sem o
auxílio das barras paralelas e com auxílio
visual de um espelho.
Para promover a melhora da propriocepção, equilíbrio e descarga de peso deve ser
realizado o treino de equilíbrio látero-lateral
e ântero-posterior na prancha de equilíbrio,
conforme figuras 6 e 7.
Posição quadrúpede (gato)
.ECKH=!
Para promover a transferência de peso,
fortalecimento de glúteos e dissociação de
cintura, o paciente deve permanecer na
posição gato, depois elevar um MS e MI
contralateral, permanecendo por alguns segundos nesta posição, como mostra figura 8.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
.ECKH=#
.ECKH=$
.ECKH=&
Discussão
Kraft [11] e Freeman et al. [12] afirmam
que, apesar de muitas drogas estarem sendo
utilizadas para alterar o curso da EM, elas não
são suficientes para restabelecer as funções
perdidas. Por isso, é necessária a associação
dos medicamentos com a fisioterapia, pois
esta compõe-se de técnicas e exercícios que
melhoram a mobilidade desses pacientes e
torna possível a melhora nas atividades de
vida diária (AVD).
No que diz respeito ao tipo de exercício
proposto aos portadores de EM, Mertin [13]
afirma que é importante o paciente ser um
agente ativo na terapia, ou seja, que os
exercícios propostos sejam ativos e que
envolvam estratégias de aprendizado para as
155
.ECKH=%
AVD’s, principalmente a marcha. Thomson
et al. [10] ainda complementam afirmando
que para os pacientes com déficit de
coordenação motora e equilíbrio, o
fisioterapeuta deve utilizar exercícios ativos,
repetidos e numa velocidade que permita ao
paciente maior controle motor. Entretanto,
Sadiq et al. [14] afirmam que os exercícios
ativos podem esgotar os pacientes com EM,
promovendo aumento da temperatura
corporal, ocasionando sintomas transitórios.
Por isso, indica exercícios passivos
unicamente para manter a mobilidade desses
pacientes.
Quanto à freqüência dos exercícios,
Nicholas [15] e Walter [16], sabendo que os
portadores
de
EM
possuem
uma
desmielinização no sistema nervoso e que
podem chegar à fadiga facilmente, afirmam
que os exercícios ativos para esses pacientes
devem ter períodos curtos de esforço,
seguidos por períodos curtos de descanso e
que, ao final da terapia, deve ser promovido
o relaxamento global.
Wiles et al. [17] observaram, em seus
estudos, que pacientes com EM, em sua
maioria, possuem alguma anormalidade na
marcha e utilizando-se de técnicas de treino
de equilíbrio, treino de marcha e controle de
tronco, concluíram que os pacientes
156
obtiveram melhora significativa na
mobilidade, além de melhorar o humor e
auto-estima. Urbscheit [18] ainda acrescenta
que para esses pacientes são importantes a
posição sentada, as transferências de peso, a
manutenção do equilíbrio com ombros
abduzidos ou fletidos e rotações de tronco,
pois são posições usadas nas AVD’s e que os
exercícios na posição quadrúpede promovem
uma maior estabilidade do quadril, tão
importante para a marcha e independência
destes pacientes.
Portanto, levando em conta as opiniões
dos autores pesquisados ao longo deste
trabalho, foram elaborados exercícios ativos
em posicionamentos diferentes, por serem de
extrema importância no tratamento dos
portadores de EM, desde que feitos com
cautela, períodos de descanso e sempre
supervisionados por um fisioterapeuta.
Conclusão
A cinesioterapia motora, através de
exercícios ativos em decúbito dorsal, posição
sentada, em pé e quadrúpede, possibilita, além
do fortalecimento e alongamento de grupos
musculares específicos, a melhora na
coordenação motora e equilíbrio importantes
para a realização da marcha, independência
e melhora da qualidade de vida dos
portadores de EM.
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
157
Artigo original
Avaliação do uso de monofilamentos para prevenção
do pé diabético
Evaluation of the use of monofilaments for diabetic
foot prevention
Estela Sant’Ana Vieira Douat*, Ana Paula de Lourdes Pfister**, Ana Maria Fonseca
Abreu***, João Wagner Rodrigues Hernandez****, Lúcia Bernadete Nielsen Tinasi
Goulart*****
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*Fisioterapeuta, especializanda em Fisioterapia Dermato-Funcional (CEUCLAR), estagiária do Laboratório de
Eletrotermofototerapia da UFSCAR.**Fisioterapeuta, especializanda em Fisioterapia Pneumológica
(UNIFRAN),***Fisioterapeuta, especializanda em Fisioterapia Cardiorespiratória
(UNICAMP),****Fisioterapeuta, Professor da UNIFENAS, Mestre em patologia experimental pela UNIFENAS,
Doutorando em Biomedicina e Laboratório de Laser da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP,
*****Médica, especialista e docente em Endocrinologia e Metabologia da UNIFENAS.
Palavras-chave:
Prevenção,
monofilamentos, pé
diabético, amputação.
Resumo
O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio de caráter crônico, que
afeta grande parte da população implicando em altos índices de
morbi-mortalidade. A devastação clínica e o alto risco de amputação
do pé diabético têm exigido uma ação preventiva do mundo inteiro.
Este estudo tem como objetivo identificar e descrever as alterações
sugestivas de neuropatia sensoriais diabética em pés de pacientes
com DM tipo 2. Avaliamos 58 pacientes de ambos os sexos, com
faixa etária entre 30 e 79 anos, com anamnese e grau de sensibilidade
pelos monofilamentos de Semmes-Weinstein. Foi analisado o grau
de sensibilidade em relação a sexo, idade, índice de massa corpórea,
duração da doença, patologia associada e tabagismo. Foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas, usando-se
o teste do χ2 (qui quadrado), na relação entre grau de sensibilidade
em diferentes idades estudadas (p < 0,01), e em relação à duração da
doença (p < 0,05). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação ao sexo, índice de massa corpórea,
patologia associada e tabagismo. Portanto, concluímos que o
Artigo recebido em 10 de abril; aprovado em 10 de maio de 2002.
Endereço para correspondência: Carla Janaina Andreghetto, Rua Flamínio Levy, 300, 13490-000
Cordeirópolis - SP, E-mail: [email protected]
158
Fisioterapia Brasil - Volume 3 -Número 3 - Maio / Junho de 2002
indivíduo portador de DM tipo 2 deve ser encaminhado o mais
precocemente possível ao tratamento fisioterapêutico preventivo, o que
minimizará o risco de complicações e conseqüente amputação do(s)
membro(s) afetado(s).
Key-words: :
Prevention,
monofilaments,
diabetic foot,
amputation.
Abstract
Diabetes mellitus (DM) is a chronic disorder that affects a large
number of people causing high rates of morbid-mortality. The clinical
devastation and the high risk of she diabetic foot amputation has
called for preventive measures all over the world. This paper aims at
identifying and describing the alterations leading to diabetic sensory
neuropathy in type 2 DM patients’ feet well as assessing sex, age and
body ness related factors, duration of the disease, associated pathology
and smoking. 58 Patients of both sexes with age ranging between 30
and 79 were assessed and evaluated as to the anamnesis and the degree
of sensitivity with Semmes-Weinstein monofilaments. There were
statistically significant differences in the χ2 test as to the degree of
sensitivity and the different ages evaluated (p < 0,01) and in relation
to the duration of the disease (p < 0,05). No statistically significant
differences were found in relation to sex, body mass rate, associated
pathology and smoking. Therefore, we may conclude that type 2 DM
carriers more undergo early preventive physical therapeutic treatment
in order to avoid complications resulting from the amputation of the
affected limb (s).
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Introdução
Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio
metabólico determinado geneticamente,
associado à deficiência absoluta ou relativa
de insulina, e que na sua expressão clínica
completa é caracterizada por alterações
metabólicas e complicações vasculares e
neuropáticas. O componente metabólico é
caracterizado não só pela hiperglicemia como
também por alterações no metabolismo das
proteínas e lipídeos. O componente vascular
é constituído por macroangiopatia
inespecífica, aterosclerose e suas diferentes
manifestações clínicas microangiopatia que
afeta particularmente a retina e rim [1].
Denomina-se “pé-diabético” as lesões do pé
de pacientes diabéticos que ocorrem em
conseqüência de neuropatia (90% dos casos),
doença vascular periférica e deformidades.
Estas lesões, que geralmente ocorrem
mediante trauma, são complicadas por
infecção e podem terminar em amputação,
quando não for instituído tratamento
precoce e adequado [2].
A neuropatia diabética é uma das
complicações mais comuns do DM e tem
várias apresentações clínicas. A intensidade
e a extensão das anormalidades anatômicas
e funcionais da neuropatia diabética estão
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
paralelas ao grau e a duração da hiperglicemia. A hiperglicemia aguda reduz a função
nervosa. A hiperglicemia crônica está
associada à perda de fibras mielínicas e
amielínicas, degeneração walleriana e diminuição na reprodução das fibras nervosas [3].
A neuropatia diabética é descrita em
qualquer idade incluindo as formas juvenis,
porém, existe uma predileção pelos idosos [1].
Na avaliação clínica, verificou-se que 10%
dos pacientes têm neuropatia na época do
diagnóstico e 50% apresentarão após 25 anos
do diagnóstico [4]. Estudos eletrofisiológicos
demonstram anormalidades subclínicas,
incluindo uma diminuição de condução
sensorial nervosa e motora na maioria dos
pacientes, após 5 a 10 anos de diabetes [5].
No Brasil, o monofilamento SemmesWeinsten (SW) começou a ser utilizado em
1993, na avaliação da neuropatia em
portadores de Hanseníase em Minas Gerais
[12]. Em 1985 iniciou-se a produção nacional
dos monofilamentos SW (estesiômetro) no
SORRI-Bauru – Sociedade para Reabilitação
e Reintegração do Incapacitado de Bauru.
A avaliação de sensibilidade com o uso dos
monofilamentos de nylon possui um papel
fundamental na detecção precoce dos
distúrbios da função nervosa. No Brasil, os
monofilamentos SW são mais conhecidos
como estesiômetro [6].
As possíveis explicações do surgimento
das diferentes formas dessa complicação no
Diabetes Mellitus, baseiam-se nas teorias das
alterações nos vasos sanguíneos ou das anormalidades do metabolismo, ou de ambos [7].
A teoria vascular atribui à neuropatia
diabética ao surgimento da microangiopatia
com espessamento dos vasos nutrientes (vasa
vasorum), que pode progredir para oclusão
completa dos vasos [7].
Atualmente, a teoria mais aceita para a
patogenia da neuropatia diabética é a maior
atividade da via do poliol (sorbitol – açúcar –
álcool da glicose). Para que haja a atividade
excessiva da via do poliol (sorbitol) é
necessário o estado diabético descontrolado
associado às seguintes condições: 1)
hiperglicemia (deficiência de insulina) e, 2)
tecidos que contêm a enzima aldose redutase
e tecido (nervoso, cristalino, aorta, hemácia),
159
nos quais a entrada da glicose nas células não
é regulada pela insulina [7].
Em um indivíduo normal, aproximadamente 1% da glicose é desviada através da
via do poliol, produzindo sorbitol e frutose.
Nos pacientes diabéticos pode acumular-se
uma quantidade excessiva de sorbitol nas
células de Schwann, que produz um efeito
tóxico, resultando em desmielinização
segmentar e menor velocidade de condução
nos nervos periféricos [7].
Todo organismo é acometido, porém as
regiões distais dos membros inferiores são as
mais afetadas [1].
A incapacidade em identificar os
estímulos dolorosos ou qualquer outra lesão
da extremidade inferior resulta na perda de
um importante mecanismo protetor. A perda
deste sinal de alerta inicial, faz com que
problemas relativamente simples possam
progredir rapidamente para situações que
chegam a ameaçar o membro [7].
Material e Métodos
A amostra populacional foi constituída de
58 pacientes portadores de Diabetes Mellitus
tipo 2, avaliados quanto ao sexo, idade, IMC,
tempo de doença, tabagismo e patologia
associada. Os pacientes eram de ambos os
sexos, com idade variando entre 30 e 79 anos,
e atenderam aos seguintes critérios: não
apresentar úlcera diabética; não apresentar
amputação de qualquer segmento de
membros inferiores e assinarem o termo de
consentimento de acordo com o Comitê de
Ética de Pesquisa em Humanos, nos termos
da resolução 196/96.
Foi realizada anamnese completa e
individual de cada paciente onde foi
cadastrado nome, sexo, idade, peso, altura,
tempo da doença, se tabagista e patologia
associada.
O paciente foi observado quanto à
sintomatologia de neuropatia diabética. Em
seguida foram examinados o aspecto geral e
o grau de sensibilidade através dos Monofilamentos de Semmes–Weinstein (SW).
Inicialmente foi demonstrada aos
pacientes, a aplicação do monofilamento em
outra parte do corpo (mão ou braço), para que
160
Fisioterapia Brasil - Volume 3 -Número 3 - Maio / Junho de 2002
eles se familiarizassem com o procedimento.
Ficaram em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e olhos fechados.
O estesiômetro utilizado é fabricado pela
SORRI-Bauru, e é constituído por um
conjunto de 6 monofilamentos de nylon
especial, calibrados, protegidos por um tubo
plástico. Existe um furo transversal nos
tubos onde se encaixam os monofilamentos.
Cada filamento possui uma cor que identifica
a força axial necessária para envergá-lo.
Iniciou-se com filamento mais leve azul
normal para o pé, progredindo na ordem
crescente de peso, até a obtenção de uma
resposta positiva.
Cor e interpretação
Booth e Young [13] sugerem que o
monofilamento requer 24 horas de descanso
após o exame de 10 pacientes consecutivos,
para que mantenha sua acuidade e qualidade
de mensuração, o que foi seguido como
método desta pesquisa.
Foram avaliados 5 pontos: Hálux, cabeças
do 1º, 2º e 5º metatarsos e na projeção plantar
do calcâneo. O filamento foi aplicado
perpendicularmente à superfície cutânea do
paciente, pressionando levemente até atingir
a força necessária para envergá-lo, e retirado
em seguida. O filamento foi aplicado 3 vezes
em cada local do teste, sendo que uma única
resposta positiva foi suficiente para
confirmar sensibilidade no nível indicado.
Iniciou-se com o filamento mais leve, azul,
normal para o pé, progredindo na ordem
crescente de peso até a obtenção de resposta
positiva. O intervalo de tempo entre cada
contato foi variado aleatoriamente (deixando
tempo para o paciente responder) reduzindo,
assim, a probabilidade do paciente adivinhar
o momento do contato.
Na análise dos resultados foram utilizados
testes paramétricos do χ2, com o objetivo de
comparar os resultados obtidos com os
filamentos correspondentes em relação a
sexo, idade, IMC (índice de massa corpórea),
tempo de diabetes, em 0,05 ou 5% o nível para
a rejeição da hipótese de nulidade.
Resultados
Foram
encontradas
diferenças
estatisticamente significativas na relação
entre o grau de sensibilidade em diferentes
idades estudadas (p < 0,01) e em relação à
duração da doença (p < 0,05).
Nas variáveis: sexo, IMC, patologia
associada não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas.
Cor
Interpretação
Verde (Nominal 0,05 gr)
Sensibilidade “normal” para mão e pé.
Azul (Nominal 0,2 gr)
Sensibilidade diminuída para mão com dificuldade quanto à discriminação fina.
Dentro do normal para o pé.
Violeta (Nominal 2,0 gr)
Sensibilidade protetora para mão diminuída, permanecendo o suficiente
para prevenir lesões. Dificuldade para discriminação de forma e temperatura.
Vermelho Escuro (Nominal 4,0 gr)
Perda de sensação protetora para as mãos e, às vezes, para o pé, vulnerável
a lesões. Perda de discriminação quente/frio.
Laranja (Nominal 10,0 gr)
Perda da sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão profunda e dor.
Vermelho Magenta (Nominal 300,0 gr)
Perda da sensibilidade à pressão profunda, podendo ainda sentir dor.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Discussão
O presente estudo utilizou-se de um
conjunto de 6 monofilamentos produzido pela
SORRI-Bauru com diâmetros diferentes
entre si, que determinam padrões diferentes
de força axial de 0,05g a 300g, sendo que o
filamento de 0,05 g foi excluído por instrução
do manual de uso, já que o monofilamento
de 0,2 g é considerado “normal” para o pé,
permitindo, assim, que fossem detectados
graus diferentes de perda sensitiva, incluindo
a perda da sensibilidade protetora crítica.
A International Diabetes Federation [16]
recomenda o uso do monofilamento de 10 g
para analisar a perda de sensibilidade
protetora crítica, que leva ao risco de úlcera
plantar, ou seja, detectando pacientes com
neuropatia periférica avançada. Porém
iniciamos o presente estudo com o uso do
monofilamento de 2 gramas, considerado
“sensibilidade normal” para os pés, pois
nosso objetivo era detectar alterações
sensitivas de forma precoce, para intervenção
fisioterapêutica preventiva, levando-se em
161
consideração que mesmo os pacientes em
fases iniciais de perda de sensibilidade, estão
mais suscetíveis a lesões nos pés e por isso
devem ser submetidos a programas
educacionais ou, se necessário, tratamentos
mais efetivos.
Segundo Rosero et al. [8], a úlcera foi
observada predominantemente na região
metatarsiana (70%) e calcânea (30%) dos 58
pacientes avaliados no estudo. Por este
motivo foram utilizados pontos localizados
nessas áreas de maior pressão para a
avaliação do grau de sensibilidade. A
sensibilidade também foi avaliada no hálux,
devido ao fato da força de peso do corpo sair
através dele, durante a fase de impulsão da
marcha, exercendo grande pressão sobre esse
ponto [7].
A característica dos 58 indivíduos
diabéticos avaliada neste estudo foi
comparativa com os dados fornecidos pelo
Consenso Brasileiro de Diabetes [2], que
considera a distribuição homogênea da
doença em relação ao sexo. Observamos que
tanto homens quanto mulheres possuem a
* p < 0,01 pela análise do Qui-Quadrado.
Fig.1- Número de pacientes por grupos etários com sensibilidade aos monofilamentos.
162
mesma probabilidade de perda sensorial nos
pontos avaliados.
No estudo realizado por Petters e Lavery
[9], onde 213 pacientes foram avaliados,
confirma-se que o aumento da idade
incrementa os fatores de risco para o
desenvolvimento do pé diabético. O presente
estudo está de acordo com o achado acima
citado, revelando um qui-quadrado com
diferenças estatisticamente significativas
entre as idades estudadas e o risco de
neuropatia diabética (p < 0,01).
A freqüência da obesidade é muita elevada
nos diabéticos levando a resistência
periférica à ação da insulina. Por esse motivo
deve-se ter um empenho especial na
manutenção do peso normal [2]. Procurouse relacionar neste estudo o aumento no
Índice de Massa Corpórea em relação ao grau
de neuropatia, não sendo encontrando
diferenças estatisticamente significativas.
Segundo Pirart, citado por Gautier [10],
em um estudo realizado entre 1949-1973,
foram avaliados 4500 pacientes com critérios
diagnósticos essencialmente clínicos, onde
Fisioterapia Brasil - Volume 3 -Número 3 - Maio / Junho de 2002
se demonstrou que a prevalência da
neuropatia aumenta com a duração da
evolução do Diabetes: de 7% para um
diabético diagnosticado há menos de um ano,
eleva-se até quase 50% após 25 anos de
evolução. Os dois fatores essenciais citados
por Pirart, que incidem sobre a freqüência e
gravidade da neuropatia, são a duração da
doença diabética e qualidade do controle
glicêmico. Kozak et al. [7], em um estudo com
pacientes diabéticos mais velhos, relataram
que 8% dos pacientes tinham neuropatia ao
ser feito o diagnóstico de Diabetes. Com o
passar do tempo, esse número aumentava até
40%, após 20 anos de duração. Este estudo
confirma a literatura acima citada, sendo
encontradas diferenças estatisticamente
significativas usando -se o teste do quiquadrado na relação entre o grau de
sensibilidade e a duração da doença (p > 0,05).
A hipertensão arterial afeta 20% da
população geral e 50% da população diabética.
A associação de hipertensão arterial e
diabetes aumenta drasticamente o risco de
morbi-mortalidade. A taxa de hipertensão nos
* p < 0,05 pela análise do Qui-Quadrado.
Fig.2 - Número de pacientes por tempo de diabetes com sensibilidade aos monofilamentos.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
diabéticos é de duas a três vezes maior do que
os não diabéticos da mesma idade [11]. Neste
estudo foi relacionada à hipertensão com
neuropatia sensorial diabética e diminuição
no grau de sensibilidade, não sendo
encontradas diferenças estatisticamente
significativas.
Na revisão bibliográfica de Mayfield et al.,
citado por Grossi et al. [14] e Rosemberg [15],
muitos estudos têm mostrado uma associação
do fumo com o aumento do risco para doença
macrovascular, doença vascular periférica,
úlceras diabéticas ou amputação. Nesta
pesquisa não foram evidenciadas diferenças
estatisticamente significativas entre o
tabagismo e o grau de sensibilidade, o que
provavelmente se deve ao fato de termos na
pesquisa um número significativamente
inferior de pacientes tabagistas.
Conclusão
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na relação entre o
grau de sensibilidade em diferentes idades
estudadas (p < 0,01) e em relação à duração
da doença (p < 0,05). Nas variáveis: sexo,
IMC, patologia associada não foram
encontradas diferenças estatisticamente
significativas.
Portanto, o uso de monofilamentos é um
importante instrumento para detectar pé em
risco, proporcionando prevenção ou
tratamento fisioterapêutico precoce.
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Tratado
de
Endocrinologia Clínica.1ª ed., São Paulo,
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de Diabetes para a Prática Clínica. São
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patient with diabetes. Diabetes Care 1995;
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14. Grossi et al. Avaliação do risco de
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Revista da Esc.de Enf. USP 1999; 33
Número Especial: 180-189.
15. Rosemberg, J. Tabagismo – Sério
Problema de Saúde Pública. São Paulo:
ALMED. EDUSP; 1981 164-165.
16. International Diabetes Federation.
Disponível na Internet http://www.idf.org/
Capturado em 25 outubro de 2001.
164
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Artigo original
Análise da capacidade funcional em uma população
geriátrica institucionalizada em João Pessoa
Analysis of the functional capacity in an institutionalized elderly
community in João Pessoa
Neide Maria Gomes de Lucena*, Ricardo Oliveira Guerra**, Alinne Bezerra de Lucena***,
Carla Franklin da Silva***, Roberto Quirino do Nascimento****
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*Profª. do Departamento de Fisioterapia da UFPB, Doutora em Educação Física pela Universidade de
Granada Espanha, **Prof. do Departamento de Fisioterapia da UFRN, Doutor em Educação Física pela
Universidade de Granada Espanha, ***Fisioterapeuta, ***Fisioterapeuta, ****Profº. Doutor do
Departamento de Estatística da UFPB
Palavras-chave:
Capacidade funcional,
idosos,
institucionalizados.
Resumo
O presente trabalho tem como objetivo identificar a situação
de dependência e da capacidade funcional dos idosos residentes
na Associação Metropolitana de Erradicação a Mendicância
(AMEM), João Pessoa - PB. Como instrumento de medida para
aferir as variáveis: enfermidades crônicas, saúde percebida,
invalidez e dependência quanto às atividades da vida diária (AVD’s);
utilizou-se um questionário multidimensional adaptado de
Johnson & Wolinski, incluindo o Índice de Katz e da entrevista
como técnica para a coleta de dados. Um total de 39 idosos foram
entrevistados, com informações colhidas através de entrevista
direta e pela consulta aos prontuários de registro. A faixa etária
mais freqüente correspondeu à 7ª e 8ª décadas de vida, sendo 59%
do sexo masculino, com o declínio mental, as doenças circulatórias
e a artrite como enfermidades crônicas mais freqüentes. O Índice
de Katz nos revelou que 38,5% encontram-se parcial ou totalmente
dependentes, estando 25,6% acamados atualmente. Pelos
resultados obtidos, ressaltamos a importância do desenvolvimento
de programas terapêuticos, que priorizem os cuidados com as
Artigo recebido em 19 de abril; aprovado em 10 de maio.
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Neide Maria Gomes de Lucena, Rua Miguel Sátiro 150/303 Cabo
Branco 58045-110 João Pessoa - PB, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
165
enfermidades e de programas de intervenção fisioterapêutica, a fim
de prevenir e melhorar a capacidade funcional, além de permitir uma
melhor qualidade de vida deste coletivo.
Key-words: :
Functional capacity,
Institutionalized,
elderly people.
Abstract
The present work has as objective identifies the dependence
situation and of the resident elderly people functional capacity in the
Metropolitan Association of Eradication the Begging (AMEM), João
Pessoa - PB. As measure instrument to confront the variables: chronic
illnesses, noticed health, disability and dependence with relationship
to the activities of the daily life (AVD’s), a questionnaire adapted
multidimensional of Johnson and Wolinski was used, including the
Index of Katz and interview as technique for the collection of data. A
total of 39 elderly people was interviewed, with information picked
through direct interview and for the consultation to the registration
handbooks. The most frequent age group corresponded to the 7th and
8th decades of life, being 59% of the male sex, with the mental decline,
the circulatory diseases and the arthritis as chronicles illnesses more
frequent and the Index of Katz revealed us that 38,5% are partial or
totally dependent, being 25,6% fallen ill now. For the obtained results,
we pointed out the importance of the development of therapeutic
programs that prioritize the cares with the illnesses and programs of
physical therapy, in order to prevent and to improve the functional
capacity and to allow a better quality of life of this collective one.
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Introdução
Os esforços da ciência no sentido de
prolongar o limite da vida do ser humano
parecem ser paradoxais diante das atitudes
sociais com relação aos idosos. Estes são
afastados da sociedade através de atitudes
hostis e preconceituosas. Além disso, o
próprio idoso parece marginalizar-se quando
assume uma postura negligente consigo
mesmo, isolando-se e descuidando-se de sua
aparência. A velhice pode ser definida por
Silveira & Bento [1] como um conjunto de
modificações que se observam no ser
humano por volta dos 60 anos em diante. De
um modo geral, o desenvolvimento humano
se caracteriza por contínuas modificações
morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e
psicológicas.
Dentre as variáveis que motivam as
transformações no processo de envelhecimento, Silva & Meirelles [2] mencionam as
relacionadas com os mecanismos intrínsecos
do nosso organismo e as relacionadas com
fatores orgânicos extrínsecos.
Atualmente, os idosos vivem, segundo
Guerra et al. [3], os últimos anos de suas vidas
em situações de dependência, ou seja, com
166
necessidade de importante ajuda para a
realização das atividades de vida diária.
Num futuro próximo, espera-se uma
grande demanda de cuidados para manter a
saúde destas pessoas. Assim, os tipos de
incapacidades e a forma como elas estão
influenciando as AVD’s dos idosos devem ser
considerados quando se faz o planejamento
e a providência destes serviços. Na
investigação dos fatores que têm influência
na capacidade dos idosos, Guerra et al. [3]
ressalta que é muito importante não só
buscar as causas das enfermidades crônicas
como também o próprio processo de envelhecimento e suas incapacidades originadas.
Testes de valorização da função cognitiva,
saúde física, entre outros, proporcionam
informações de grande valor para o entendimento das causas da redução da capacidade
funcional.
A própria OMS [4] instituiu uma
classificação internacional de deficiências,
incapacidades e invalidez de onde se
estabelece o seguinte modelo de relação entre
enfermidade e saúde: Invalidez: Enfermidade
ou desordem → deficiência → incapacidade
→ invalidez.
Segundo o trabalho de Johnson &
Wolisnki [5], existem 4 dimensões de saúde:
enfermidade, invalidez, incapacidades
funcionais e saúde percebida. Os determinantes de saúde têm efeitos sobre cada
uma das dimensões de saúde devido a suas
relações de causalidade. Para estes autores os
tipos de incapacidade funcional são:
incapacidades nas atividades de manutençãoconservação do ambiente e incapacidades nas
atividades de cuidados pessoais.
A invalidez é o maior efeito desfavorável
associado ao envelhecimento. Idosos que
tenham dificuldade de mobilidade devido a
situações clínicas têm um alto grau de risco
de torna-se inválidas ou de agravar o
processo de incapacidade. A OMS em seu
estudo sobre a incapacidade publicado no
início da década de 80, considera a invalidez
como um fenômeno social derivado das
incapacidades e deficiências do sujeito. As
maiores causas de incapacidade física são as
enfermidades crônicas tais como a artrite,
como afirma Guccione [6] e enfermidades
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
cardíacas; e ainda situações agudas como as
fraturas do quadril, segundo Kiel e O’Sullivan,
[7] e os acidentes cérebro-vasculares.
Segundo Kane & Kane [8], a avaliação da
incapacidade está vinculada no desenvolvimento das atividades da vida diária. A
forma de avaliação da incapacidade é
determinada pelos diferentes objetivos dos
estudos. Nos estudos que têm como objetivo
quantificar a incapacidade dos sujeitos se
utiliza como forma de coleta de informação
o nível de dificuldade que têm os sujeitos
para realizar determinadas atividades. Se por
outro lado, o objetivo do estudo é quantificar
o nível de dependência dos sujeitos, se avalia,
neste caso, o grau de intervenção necessária
para diminuir ou amenizar a incapacidade.
Material e método
Para este estudo, a população foi
constituída por 39 idosos residentes na
Associação Metropolitana de Erradicação a
Mendicância (AMEM) na cidade de João
Pessoa – PB, sendo 16 do sexo feminino e 23
do sexo masculino, com idades variando de
42 a 96 anos, no período compreendido entre
janeiro a março de 2001. A coleta de dados foi
realizada através de um instrumento de
medida fundamentado no questionário
multidimensional adaptado de Johnson &
Wolinski [5] para aferir as variáveis:
enfermidades crônicas, saúde percebida,
invalidez e dependência quanto às atividades
da vida diária (AVD’s), incluindo o Índice de
Katz, e da entrevista direta como técnica para
a coleta de dados. Preenchido pelo
investigador direcionado face a face aos
idosos e/ou seus cuidadores, além da consulta
aos prontuários.
Utilizamos para a avaliação funcional dos
idosos o Índice de Katz que avalia as AVD’s
relacionadas com os cuidados pessoais. A
escolha deste instrumento se deve a sua
grande utilização, seja separadamente ou
incluindo os questionários multidimensionais e sua reconhecida validade e aceitação
em trabalhos similares, como o de Guerra [9].
Os resultados obtidos foram analisados
quantitativamente através de estatística
descritiva a partir das medidas do aplicativo
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
SPSS for windows 8., que permitiu identificar
e agrupar variáveis por afinidades. Por
exemplo: enfermidades crônicas, saúde
percebida, invalidez e AVD’s além da
abordagem qualitativa.
167
percebida pelos idosos na tabela 2, na qual
estes referem, em sua maioria, um estado
regular ou bom de saúde.
Tabela II - Estado de Saúde Percebida
Estado Percebido
Resultados
Muito mal
Mal
Regular
Bom
Muito bom
Total
n
1
9
14
14
1
39
%
2,6
23,1
35,9
35,9
2,6
100,0
Através das variáveis sócio-demográficas,
identificamos que dos 39 idosos institucionalizados e entrevistados no AMEM, 59%
eram do sexo masculino e 41% do sexo
Fonte: AMEM, 2001.
feminino e a idade média era
de 69,5 anos. O tempo médio
Tabela III -Invalidez analisada pela capacidade funcional
de residência no AMEM era
de 7,82 anos, sendo o idoso
Tipo de Invalidez Observada
muita
pouca
não
institucionalizado a mais
dificuldade
dificuldade
realiza
tempo residindo há 25 anos
Dificuldade de:
%
%
%
empurrar ou tirar um objeto
23,1
64,1
12,8
e o mais recente há apenas
inclinar, agachar ou rodar
12,8
59,0
28,2
1 ano. O estado civil variou,
estender os braços por cima dos ombros
15,4
69,2
15,4
sendo 71,8% solteiro, 15,4%
manejar pequenos objetos
33,3
56,4
10,3
separado, 7,7% viúvo e
Fonte: AMEM, 2001.
apenas 5,1% casado. Quanto
à escolaridade, 64,1% eram
analfabetos e o restante (35,9%) possuía o 1º
Os percentuais encontrados na tabela 3
grau incompleto. Destes idosos, 46,15%
nos revelam que o tipo de invalidez mais
utilizam medicamentos, 61,5% tiveram
encontrada foi quanto à dificuldade de
contato com médico nos últimos 6 meses e
manejar pequenos objetos.
33,33% esteve acamado nos últimos 6 meses
ou ainda se encontram acamados.
Tabela IV - Índice de KATZ (AVD - banho)
Quanto ao tipo de enfermidade crônica
n
%
encontrada na tabela 1, o declínio mental, as
Não recebe ajuda
20
51,3
doenças circulatórias e a artrite são as
Recebe ajuda em parte do corpo
4
10,3
principais doenças observadas.
Não toma banha só
15
38,5
Tabela I - Tipos de Enfermidades Crônicas Observadas
Enfermidade Observada
Declínio mental
Doenças circulatórias
Artrite
Hipertensão
Doenças cérebro-vasculares
Doenças do coração
Problema genito-urinários
Problemas digestivos
Doenças respiratórias
Catarata / glaucoma
Diabetes
n
19
9
7
6
4
4
3
3
2
2
2
%
48,7
23,1
17,9
15,4
10,3
10,3
7,7
7,7
5,1
5,1
5,1
Fonte: Associação Metropolitana de Erradicação a Mendicância
(AMEM), 2001.
Podemos visualizar o estado de saúde
Total
39
100,0
Fonte: AMEM, 2001.
O Índice de Katz referente à tabela 4 nos
mostra que a atividade de vestuário apresenta uma das mais altas porcentagens (46,2%)
de idosos que necessitam de ajuda, seja esta
total ou parcial. Já na tabela 5, este mesmo
Índice nos revela que, relativo ao banho,
existe a maior porcentagem de ajuda (48,8%).
Na tabela 6, quanto à atividade de higiene,
25,6% dos idosos recebem algum tipo de ajuda
para ir ao banheiro e 15,4% não vai ao
banheiro, recebendo os cuidados higiênicos
no leito.
Em relação à transferência, 66,7% dos
168
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
idosos possuem mobilidade independente
como mostra a tabela 7.
Tabela V - Índice de KATZ (AVD - vestuário)
n
Sem ajuda para vestir-se
Com ajuda parcial
Com ajuda total
Total
21
4
14
39
%
53,8
10,3
35,9
100,0
Fonte: AMEM, 2001.
Tabela VI - Índice de KATZ (AVD - higiene)
n
Vai ao banheiro só
Recebe ajuda para ir ao banheiro
Não vai ao banheiro
Total
23
10
6
39
%
59,0
25,6
15,4
100,0
Fonte: AMEM, 2001.
Tabela VII - Índice de KATZ (AVD-transferência)
n
Move-se só
Move-se com ajuda
Não sai da cama
Total
26
7
6
39
%
66,7
17,9
15,4
100,0
Fonte: AMEM, 2001.
Conforme a tabela 8, observamos que
15,4% dos idosos têm acidentes ocasionais de
incontinência e 23,1% não têm controle
esfincteriano.
Tabela VIII - Índice de KATZ (AVD - continência)
n
Controla
Acidentes ocasionais
Não controla
Total
24
6
9
39
%
61,5
15,4
23,1
100,0
Fonte: AMEM, 2001.
De acordo com a tabela 9, no que diz
respeito à alimentação, 82,1% dos idosos não
recebem ajuda e 17,9% dependem de
cuidadores para alimentar-se.
Tabela IX - Índice de KATZ (AVD - alimentação)
n
Alimenta-se só
Ajuda total
Total
Fonte: AMEM, 2001.
32
7
39
%
82,1
17,9
100,0
Discussão
As características sócio-demográficas da
população de nosso estudo são valorizadas
com objetivo de possibilitar a comparação
com futuros trabalhos similares. O estado
civil é um fator que intervém em vários processos de grande relevância da senescência.
Este estudo demonstrou um baixo índice
(5,1%) de indivíduos casados, assim como
foram encontrados resultados semelhantes
no trabalho de Bazo [10], onde a população
geriátrica institucionalizada apresenta baixa
porcentagem neste estado civil.
Já a alta porcentagem de indivíduos
solteiros (71,8%) pode indicar a marginalização que existe com os idosos e a
negligência familiar para com eles, além do
próprio idoso preferir o isolamento da
sociedade, pois acredita, muitas vezes, ser um
incômodo para sua família.
Quanto à escolaridade, o estudo nos revela
que a grande maioria (64,1%) dos idosos são
analfabetos e o restante semi-analfabetos
(35,9%). Isto nos mostra que, de acordo com
Martinez [11], o baixo nível sócio-econômico
ou a procedência rural, podem ser uma das
possíveis causas que reflitam este elevado
índice de analfabetismo. Observamos que,
entre as enfermidades estudadas, o declínio
mental (48,7%), as doenças circulatórias
(23,1%) e a artrite (17,9%) são as que possuem
maior prevalência, ratificando outros estudos
como o de Guerra [9].
Em nosso estudo, a população da instituição
considera seu estado de saúde de regular a
bom, visto que apenas 38,5% encontram-se
total ou parcialmente dependentes, enquanto
que os demais são independentes. A grande
dificuldade encontrada em manejar pequenos
objetos pode estar relacionada com a perda da
habilidade com o avançar da idade, além do
elevado índice de artrite, acentuando os
problemas referentes às dificuldades de
preensão fina.
Referente ao Índice de Katz, foi analisado
a dependência quanto às atividades de
vestuário, banho, higiene, transferência,
continência e alimentação. Dentre estas
atividades da vida diária, os dados
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
demonstram que banho e vestuário possuem
os maiores índices de dependência funcional,
parcial ou total, coincidindo com o resultado
encontrado no trabalho de Guerra [9].
Estas atividades de maior prevalência
devem-se ao fato de que existe uma limitação
acentuada pelo avançar da idade.
Conclusão
A saúde percebida é um importante
parâmetro psicossocial na avaliação do estado
de saúde, na determinação do prognóstico e
na análise da sobrevivência de uma
população. Entretanto, a avaliação subjetiva
da saúde parece estar marcadamente
influenciada pela predisposição dos idosos
em aceitar os prejuízos, as incapacidades e
as deficiências como um fator normal de sua
idade.
Apesar das dificuldades encontradas para
a realização deste estudo, visto que, há
escassez de trabalhos publicados analisando
estas variáveis e de bibliografia que abordem
este tema, faz-se necessária à continuação do
estudo como forma de ampliar os conhecimentos sobre os agravos à saúde da
população geriátrica e suas capacidades e
limitações funcionais.
Pelos motivos expostos, é importante
ressaltar os critérios de avaliação do
indivíduo idoso, incluindo instrumentos de
medidas, que envolvam as diversas dimensões que são peculiares a esse coletivo
com a finalidade de desenvolver programas
terapêuticos, que priorizem os cuidados com
as enfermidades e de programas de intervenção fisioterapêutica, a fim de prevenir e
melhorar a qualidade de vida dos idosos.
169
Referências
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Normal da Velhice: uma abordagem
biopsicossocial
e
uma
proposta
psicoterápica. Arquivos Brasileiros de
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Sistema Cardiovascular no Envelhecimento e a Atividade Física. Revista
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Residencias de ancianos. Granada, 1998.
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disability, functional limitation and
perceived health. J. Health and Soc.
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Health case utilization and functional
status in the aged following a fall. Med.
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necesidades en los ancianos. S6G Editores,
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Estado Functional en una Población
Geriátrica Institucionalizada. Tesis
Doctoral.Granada, 2000.
10. Bazo MT. El estatus familiar y la salud,
elementos chaves en la intitucio nalización de las personas ancianos. (2ª
parte). Rev Gerontol 1991;1:86-96.
11. Martinez MCC. La Salud Percebida, la
incapacidad y la mortalidad en una
población anciana en el medio rural. Tesis
Doctoral inédita. Universidad de Granada,
1997.
170
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Artigo original
Análise da produção científica de resumos publicados
na revista Fisioterapia Brasil em 2001
The analysis of abstracts in scientific researches published in
Fisioterapia Brasil, 2001
Rafael Cusatis Neto*, Polyana Santos Ferraz**
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
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○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
*Professor de Cinesiologia, Métodos e Técnicas de Avaliação da Faculdade do Clube Náutico Mogiano e
Universidade Santana, **Graduada em Fisioterapia pela Faculdade do Clube Náutico Mogiano e
Fisioterapeuta da Clínica Vista Verde
Palavras-chave:
Produção científica,
resumos, fisioterapia e
metaciência.
Resumo
Estudos sobre produção científica são relevantes porque
fornecem um mapeamento das contribuições, necessidades e
déficits nas diversas áreas de conhecimento. Os objetivos da
pesquisa foram caracterizar os autores quanto ao número e gênero,
identificar as áreas da Fisioterapia de maior concentração, o
delineamento de pesquisa empregado e os temas envolvidos nas
pesquisas. A pesquisa foi do tipo documental em 63 resumos da
Revista Fisioterapia Brasil publicados em 2001. Os resultados
obtidos demonstraram uma tendência a publicação múltipla
(85,7%), com predominância do sexo feminino (41,9%), a área de
maior concentração foi a ortopedia e traumatologia (33,8%), o
delineamento mais empregado foi o descritivo (n = 45) e os
aspectos biomecânicos e fisiológicos foram as temáticas mais
envolvidas nas pesquisas com 35,2% e 36,6% respectivamente. Foi
aplicado o teste do χ2 para análise inter-grupo. Conclui-se que a
Fisioterapia Brasil deve publicar mais pesquisa experimental e
envolver todos os aspectos dos seres humanos, ou seja,
biomecânicos, fisiológicos e psicológicos.
Artigo recebido em 10 de abril de 2002; aprovado em 10 de maio de 2002.
Endereço para correspondência: Rafael Cusatis Neto, Faculdade do Clube Naútico Mogiano, Universidade
Santana (UniSantana) e Instituto Mogiano de Fisioterapia Especializada (IMFE), Rua Isabel Cristina Xavier
Franco, 19, Jardim Aracy, 08770-590 Mogi das Cruzes – SP, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Key-words: : Scientific
research, abstracts,
physical therapy and
metascience.
171
Abstract
The studies about scientific research are relevants because they
can provide a mapping about many contribuitions, needs and deficit
in several range of knowledge. The main objective of this research
was to characterize the authors, identify the areas of bigger
concentration in Physical Therapy in number and gender, the
outlining of the research applied and the subject involved in these
researches. The research was a documentary about 63 abstracts
published in Brasilian Physical Therapy Tourual, Fisioterapia Brasil,
year 2001. The results obtained showed an inclination to multipled
publication (85,7%), predominance of female (41,9%), the area of more
concentration was orthopedy and traumatology (33,8%), the
descriptive (n = 45) was the most used outlining and biomechanics
and physiological aspects were the thematic involved in those
researches with respectively 35,2% and 36,6%. It was applied the test
of χ2 to analyses intergroup. We can conclued that Fisioterapia Brasil
has to work with more experimental research and involve all the
aspects about the human beens, in other words, biomechanics,
physiological and psychological.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Introdução
A Fisioterapia vem crescendo nas últimas
décadas, seja na forma de tratamento ou em
sua produção científica, embora em ritmo
aquém do desejável, o que pode ser indício
de que muitas das “inovações tecnológicas”
estão carecendo de dados de pesquisa que
validem seu uso.
Se a ciência for analisada pelos princípios
descritos por Staats, a Fisioterapia, como a
Psicologia, pode ser considerada uma ciência
pré-paradigmática, pois tem vários autores
competindo entre eles e não há um
tratamento sistemático das características da
Fisioterapia, métodos específicos de
observação e experimentação. O mesmo
autor diz que uma ciência precisa de uma
inter-relação construtiva, durante a qual, os
cientistas podem se informar a respeito do
trabalho dos outros, aprender a trabalhar a
interdisciplinaridade [1].
No Brasil a produção científica está
relacionada com atuação dos cursos de pósgraduação, quer pelo seu fazer científico,
quer pelo seu papel na formação de
professores e pesquisadores que irão atuar
em outras entidades, universitárias ou não
[2]. Além disso, a avaliação da produção
científica permite conhecer o desenvolvimento de uma ciência ou de uma de sua parte.
E isto precisa ser um trabalho constante [3].
172
A pesquisa ocupa um papel ímpar na
geração de conhecimento científico e
tecnológico, fornecendo o substrato básico
para o saber e o fazer, para o conhecimento e
para a atuação do profissional [4]. No Brasil
a pesquisa está intimamente relacionada à
pós-graduação, quer pela produção em si
(dissertações, teses, artigos, etc), quer pela
formação de recursos humanos para a
pesquisa. A Fisioterapia está sendo subrepresentada neste espaço.
A profissão de fisioterapeuta caminha a
passos largos no que se refere à assistência e
está engatinhando, porém ganhando forma
e qualidade na produção científica [5].
Estudos sobre as disciplinas oferecidas na
graduação de Fisioterapia, mostram uma
deficiência nas disciplinas referentes à pesquisa científica (metodologia e estatística), o
que sugere pouca consideração em formar
indivíduos aptos a desenvolver pesquisas [6].
Apesar das monografias serem uma
exigência curricular, elas ficam relegadas a
um segundo plano e não existem professores
preparados e nem disponíveis para orientações, o que compromete o produto [7]. É
importante lembrar que a monografia pode
ser o primeiro momento de uma iniciação
científica e um futuro mestrado e doutorado.
A Fisioterapia deve formar profissionais
descobridores e propositores de solução e não
consumidores e copiadores de técnicas em
moda. Para isso a formação científica na graduação e na pós-graduação é imprescindível [8].
O fortalecimento da profissão passa,
necessariamente, pelo avanço e pela
divulgação do conhecimento teórico e
metodológico na área, bem como pela
formação sólida de novos profissionais
docentes e pesquisadores [9].
Se a Fisioterapia almeja ganhar respeito e
consideração da comunidade científica, não
pode seguir assumindo modelos empíricos
baseados em delineamento científico
inadequado. Vale dizer que é necessário ter
uma produção respeitável qualitativa e
quantitativamente [10].
O mesmo autor descreve que além da
Fisioterapia produzir pouco, os artigos que
são produzidos não resistem a uma análise
crítica rigorosa. É evidente que os indica-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
dores que consolidam uma profissão no meio
acadêmico passam não só pela formação de
uma massa crítica, mas também pela
produção científica. Todavia é necessária uma
análise metacientífica desta produção para se
poder aquilatar a situação.
A Fisioterapia tem obrigação de avaliar
seus métodos de tratamentos para assegurar
os valores e utilidades. A mesma autora
relata que a realização de pesquisas pode ser
vista como tarefa conhecidamente importante na determinação do desenvolvimento
e progresso de uma ciência e de um país, já
que seus dados trazem em si, aspectos
reveladores de uma realidade [11].
A ausência de um instrumento bibliográfico, que controle a produção de uma área de
conhecimento e a divulgue, torna esta
produção, se escassa, igualmente isolada,
impedindo o intercâmbio entre os pesquisadores e entre instituições, e dificultando
a integração das áreas de estudo [12]. É o que
parece estar ocorrendo no Brasil, especialmente no que concerne à Fisioterapia.
De nada adianta a comunidade científica
dizer que a Fisioterapia precisa ser
fundamentada em critérios científicos se não
for capaz de mostrar a sociedade que é
possível fazê-la como ciência [13].
O próprio envolvimento da ciência leva
para o foco da atenção do cientista temas
específicos que, por seu próprio evoluir,
cedem espaço a outros ou ao fazer pelos
modismos que também podem ocorrer na
ciência. Há uma influência das relações entre
ciência-sociedade, devendo ser atendidas, na
medida do possível, as suas demandas na
solução de problemas e na busca de uma
melhor qualidade de vida para a sociedade [14].
Estudos sobre produção científica são
relevantes porque fornecem um mapeamento das contribuições, necessidades e
déficits nas diversas áreas de conhecimento,
como também, possibilitam redefinir
políticas de pós-graduação [15]. Vale salientar
que a pesquisa trará subsídios para analisar
como está a Fisioterapia conforme se reflete
na produção científica, ou seja, áreas com
déficit de pesquisa, tipos de delineamento
inespecíficos para a saúde, aspectos humanos
envolvimentos, dentre outros.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Material e Método
A pesquisa é do tipo documental, tendo em
vista uma análise de metaciência de 63
resumos de congressos e trabalhos
publicados na revista Fisioterapia Brasil em
2001. Foi elaborado um protocolo para
registro com os objetivos de analisar a autoria
das produções, quanto ao gênero e número;
caracterizar o delineamento da pesquisa em
duas macro classificação, descritiva e
experimental [16]; verificar as áreas de
concentração da Fisioterapia que estão sendo
enfocadas nas pesquisas e pelas inúmeras
áreas de atuação que a Fisioterapia possui.
Esse tópico tem um item como “outras”, que
foi assinalado quando a pesquisa não
permitiu descobrir qual a área de atuação
enfocada, ou quando a pesquisa foi relacionada a alguma técnica de tratamento. Além
de identificar os temas e variáveis envolvidas.
Após a leitura dos resumos e a identificação
das variáveis que foram estudadas, foi feito o
registro no protocolo para cada variável
estudada. Para garantir a fidedignidade do
registro, o mesmo foi submetido a dois juizes
independentes e experientes em produção
científica (Juiz 2 e Juiz 3) para avaliação do
registro, ambos mestres e doutorandos. O
autor também foi considerado como juiz (Juiz
1). As distribuições dos resumos para os juizes
foram feitas de uma maneira seqüencial, ou
seja, sempre o primeiro e o último de cada
edição. Estabeleceu-se como critério mínimo
à obtenção de 75%, de acordo pelo menos entre
os juizes para cada variável pesquisada, ou
seja, se em algumas variáveis ocorresse de não
atingir esta porcentagen estabelecida, a
mesma seria excluída da pesquisa.
Os dados coletados foram processados por
meio de uma análise qualitativa e
quantitativa. A análise quantitativa foi feita
por meio de freqüência e porcentagem, sendo
apoiada em teste inferencial não
paramétrico, face à natureza dos dados.
O teste de ÷2 foi aplicado para análise intergrupo, partindo da hipótese nula Ho de que
não existe diferenças significantes entre os
resumos, e como alternativa que poderiam
ser diferentes, com referencia as variáveis em
estudo. Para garantir a validade do resultado
173
da pesquisa e para que se possa assegurar a
confiabilidade do saber geral, o nível de
significância ou margem de erro foi de 0,05,
aceito na área [17,18].
Resultados e Discussão
Tabela I - Concordância entre os Juízes
Juízes
Variáveis
Autoria
Gênero
Área de concentração
Delineamento de pesquisa
Aspectos desenvolvidos
J1VsJ2
%
J1VsJ3
%
J2VsJ3
%
100
100
81
91
79
100
100
82
100
85
100
100
90
91
81
Na tabela I, sobre a concordância entre os
juízes, os resultados demonstram que houve
uma grande concordância nas variáveis
autoria e gênero com 100% entre os três
juízes. Observa-se que em todas as variáveis
houve concordância acima dos 75%
estipulados previamente. Os dados também
demonstraram uma dificuldade quanto à
concordância das variáveis áreas de concentração e aspectos humanos desenvolvidos,
em ambos os juízes.
A apresentação dos resultados de cada
categoria analisada seguirá a mesma ordem
descrita no protocolo, começando pelo
número da autoria, que foram consideradas
como única, quando o artigo possuía apenas
um autor e autoria múltipla quando o artigo
possuía dois ou mais autores.
Tabela II – Quanto ao tipo de autoria
Caracterização dos autores quanto ao número
Autoria única
Autoria múltipla
F
%
09
54
14,2
85,7
Os dados revelaram uma superioridade em
autoria múltipla (85,7%) sobre a autoria única
(14,2%). Foi aplicado o teste χ2 para verificar
a homogeneidade entre as variáveis o χ2o=
32,1, sendo significante a concentração de
autoria múltipla (χ2c= 3,84, ngl = 1 e n.sig =
0,05), rejeitando Ho. Quanto ao predomínio
do trabalho em cooperação, pode-se tomar
como indício de linhas de pesquisa
institucionalizada, de grupo de pesquisa
articulada e de desenvolvimento na área [19].
174
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Tabela III – Quanto ao gênero dos Autores
Gênero
Feminino
Masculino
Sem identificação
Total
F
%
89
40
83
212
41,9
18,8
39,1
99,9
Na tabela III, sobre a caracterização
quanto
ao
gênero,
os
resultados
demonstraram uma maior incidência do sexo
feminino (41,9%). O sexo masculino obteve
18,8%. Em 39,1% não foi possível a
identificação dos autores, já que alguns
trabalhos possuem apenas o sobrenome, e
ainda existiram nomes que podem ser tanto
do sexo masculino quanto feminino. Foi
aplicado o teste de χ 2 para verificar a
homogeneidade entre as respostas das
variáveis o χ2o= 20,09, sendo significante a
concentração feminina (χ2c= 5,99, ngl = 2 e
n.sig = 0,05), rejeitando H o . O fato de
predominar a produção feminina, pode estar
refletindo o predomínio de mulheres atuando
na área.
Tabela IV – Quanto à área de concentração
Área de concentração
Neurologia
Ortopedia e Traumatologia
Cardio-respiratória
Oncologia
Ginecologia e Urologia
Estética
Dermatologia
Geriatria
Outros
Total
F
%
11
24
20
4
6
2
1
1
2
71
15,5
33,8
28,2
5,6
8,4
2,8
1,4
1,4
2,8
99,8
*
*
*
*
* Excluído do tratamento estatístico devido à baixa ocorrência.
Na tabela IV, sobre a área de concentração
que estão sendo enfocadas os resultados,
demonstraram que a ortopedia e
traumatologia, com 33,8%, apresentam maior
incidência, seguidos de cardiorrespiratória,
com 28,1% e neurologia (15,4%). A ginecologia
e urologia apresentaram-se com 8,4%. A
oncologia obteve 5,6%, a estética 2,8% e as
áreas de dermatologia e geriatria tiveram 1,4%
de concentração.Outras áreas totalizaram
2,8%. Foi aplicado o teste de ÷2 para verificar
a homogeneidade entre as respostas das
variáveis o χ2o= 23,35, sendo significante a
concentração de ortopedia e traumatologia
(χ2c= 9,49, ngl= 4 e n.sig= 0,05), rejeitando Ho.
Estudos sobre produção científica são
relevantes
porque
fornecem
um
mapeamento das contribuições, necessidades
e déficits nas diversas áreas de conhecimento,
como também, possibilitam redefinir
políticas de pós-graduação [20]. Além disso, a
avaliação da produção científica permite
conhecer o desenvolvimento de uma ciência
ou de uma área sua. E isto precisa ser um
trabalho constante [3].
Fig. 1 - Delineamento de pesquisa
Na figura 1, sobre o delineamento de
pesquisa, os resultados demonstraram uma
grande tendência para as pesquisas de
delineamento descritiva, que obtiveram uma
freqüência de 45. Já as pesquisas com
delineamento experimental tiveram uma
freqüência de 18. Um delineamento de
pesquisa em saúde deve permitir um
contraste satisfatório, não-viciado, a ser feito
entre grupos com e sem fator de risco ou
intervenção [21]. Os resultados apresentados
vão de encontro ao dos autores, que
descrevem a importância da pesquisa
experimental. Certamente poderia melhorar
o quadro, com um melhor preparo dos
pesquisadores em metodologia científica,
amadurecimento do conhecimento e de seu
fazer. Pesquisas com delineamento descritivo
também são de fundamental importância,
principalmente para a Fisioterapia. Isto
porque ao se tratar de uma ciência nova, este
delineamento permite descrever as variáveis
que constituem uma determinada realidade
e comparar a ocorrência de algumas variáveis
em dois momentos ou situações diferentes
em um contexto natural. Todavia, não
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
175
Na tabela V, sobre os aspectos envolvidos
nas pesquisas, os resultados obtidos
demonstraram uma tendência para os
aspectos biomecânicos e fisiológicos com
35,2% e 36,6% respectivamente. Os aspectos
psicológicos obtiveram 12,6%. Tiveram ainda
trabalhos que não foram possíveis identificar
os aspectos envolvidos ou não tinham
aspectos humanos envolvidos (15,5%). Foi
aplicado o teste de χ 2 para verificar a
homogeneidade entre as respostas das
variáveis o χ2o= 13,66, sendo significante a
concentração aspectos fisiológicos (χ2c= 7,81,
ng = 3 e n.sig = 0,05), rejeitando a H o .
Pesquisas na área da saúde tem que levar em
consideração todos os aspectos dos seres
humanos, ou seja, os aspectos biomecânicos,
fisiológicos e psicológicos. Para analisar as
alterações patobiomecânicas é necessário
preconizar a total interdependência de uma
tríade unificada pelo aparelho músculoesquelético, com os aspectos orgânicosviscerais e psicocomportamentais, por meio
da qual podem ser obtidos maiores
complementos para explicar as deficiências
da funcionalidade humana [22].
um trabalho em cooperação, que é
importante para a pesquisa, pois assim, um
pesquisador pode se interar a respeito do
trabalho de outros pesquisadores e até
colaborar com o mesmo. Quanto ao gênero
feminino, o trabalho demonstra que pode
haver um indício de mais pesquisadoras
atuando na área de Fisioterapia. Quanto ao
delineamento de pesquisa na Fisioterapia
está se usando o delineamento descritivo que
é importante, pois visa identificar quais
variáveis constituem uma determinada
realidade, e como a Fisioterapia é uma
ciência em crescimento este delineamento
torna-se importante. Porém devem existir
mais
trabalhos
com
delineamento
experimental, pois ao se tratar de saúde,
pesquisas que visam estabelecer relações
causa-efeito com controle e manipulação de
variáveis possuem um grande grau de
confiabilidade. Deve-se investir em pesquisa
experimental para que se possa contribuir
para o crescimento da Fisioterapia como
ciência.
A Fisioterapia precisa trabalhar a
interdisciplinaridade, pois necessita
visualizar o ser humano como um todo e não
apenas nos aspectos biomecânicos e
fisiológicos, como vem sendo representada
nas pesquisas.
Salienta-se ainda que o aprimoramento
deve ser constante, exigindo cada vez mais a
conscientização dos pesquisadores e a parcela
de contribuição de cada um, pois o sucesso
das pesquisas deve-se ao apoio e a colaboração
de toda comunidade científica. Enfim, as
pesquisas têm um papel de destaque na
divulgação do saber.
Conclusão
Referências
Conclui-se que a Fisioterapia começa a
trilhar um novo caminho em pesquisa e que
mais trabalhos de metaciência devem ser
realizados a fim de aquilatar a situação e as
áreas que estão sendo enfocadas.
A presente pesquisa demonstrou uma
grande tendência na área de ortopedia e
traumatologia necessitando mais trabalhos
nas outras áreas. Existe um grande número
de pesquisa com autoria múltipla, mostrando
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4. Witter GP. Pesquisa em Psicologia Escolar
permitem chegar a relação de causa e efeito,
nem para tratar o resultado das práticas
profissionais.
Tabela V – Aspectos humanos envolvidos nas pesquisas
Aspectos envolvidos
Aspectos biomecânicos
Aspectos fisiológicos
Aspectos psicológicos
Outros
Total
F
%
25
26
9
11
71
35,2
36,6
12,6
15,5
99,9
176
no Brasil. In: Wechsler SM. Psicologia
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publicações, 2001.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
177
Artigo original
Ergonomia: antropocentrismo versus teoria sistêmica
Ergonomics: anthropocentrism versus systemic theory
Marcos Antonio Tedeschi*
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*Fisioterapeuta estatutário da Prefeitura de São José dos Pinhais, Paraná.
Professor estatutário da Secretaria de Estado da Educação do Paraná
Coordenador dos cursos de Fisioterapia e Administração da Faculdade Dom Bosco de Curitiba
Palavras-chave:
Conceito de ergonomia;
fase tecnocêntrica; fase
antropocêntrica;
fase sistemocêntrica;
teoria dos sistemas;
sistemas probabilísticos
e determinísticos.
Key-words: :
Concept of ergonomics,
technicocentrism,
anthropocentrism,
systemcentrism, theory
of the systems and its
components, sstems
of probability and
determination.
Resumo
Este artigo aborda a evolução das visões da Ergonomia, tendo
seu início com ênfase na técnica utilizada nos postos de trabalho,
centrada no homem como o sujeito do estudo e, depois, passando
para uma ênfase no sistema interno e externo ao posto de trabalho.
Esta nova visão não espera resolver os problemas da Ergonomia,
mas ampliar seu espectro de análise.
Abstract
This article approaches the evolution of the vision of the
ergonomics, tends its beginning with emphasis in the technique
used in the work positions, passing for a the emphasis centered in
the man as the subject of the study and today, passing for an
emphasis in the internal and external system to the work position.
This new vision does not hope to solve the ergonomics problems,
but to enlarge its analysis spectrum.
Artigo recebido em 10 de janeiro de 2002; aprovado em 10 de maio de 2002.
Endereço para correspondência: Rua Avenida Água Verde 766, Bairro Água Verde, 80.620-200 Curitiba – PR,
Tel: (41) 423-1147, E-mail: [email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Introdução
Fase tecnocêntrica
Parece não haver dúvidas de que as
organizações humanas são o tipo de sistema
social que concentra a realização do trabalho
em nossa sociedade industrial, e que continuará sendo na passagem para a sociedade pósindustrial, como observado por Drucker [1]. E
nossos trabalhos deveriam ser dirigidos para
estas organizações, a fim de manter e criar uma
credibilidade recíproca. Sendo assim, são nas
organizações que os estudos da Ergonomia,
enquanto ciência, encontram seu objeto de
estudo, ou seja, as forças humanas nas
situações produtivas (postos de trabalho).
Mas o que é Ergonomia? Qual o seu
significado nestas organizações? Qual seu campo
de atuação? Estas respostas são muito simples e
ao mesmo tempo bem complexas. Contudo,
apresentaremos uma tentativa de respostas e
tendências para estas indagações.
No estudo da Ergonomia, os elementos
desencadeados são decorrentes de diversas
ciências, tendo como início o processo físico
(biológico) do trabalho, caracterizando-se por
uma fase centrada na técnica ou tecnocentrismo. Esta característica ocorre porque
os estudos iniciais do trabalho, realizados de
forma científica, ocorreram no final do
século XIX e início do século XX, com forte
influência da engenharia, através dos
princípios científicos da Administração e da
Organização Racional do Trabalho, contendo
duas fases:
1ª) Através do livro Shop Management
(Administração de Oficinas) de 1903, de
Frederick Winslow Taylor, onde o termo
Ergonomia ainda não aparece, mas sim o
estudo de tempos e movimentos, com suas
cargas, para a análise das tarefas de cada
operário, com um estudo cronometrado,
decompondo analiticamente o trabalho dos
operários, visando a racionalizá-lo e a
simplifica-lo a fim de obter o maior rendimento
com o menor esforço e a maior remuneração.
2ª) Período relativo ao livro The Principles
of Scientific Management (Princípios
Científicos da Administração), onde concluise a Organização Racional do Trabalho, na
qual o operário deveria ser logicamente
acompanhado através de uma estrutura geral
das organizações. Este período teve
contribuições de Henry Gantt (1910), Franck
e Lillian Gilberth (1911, 1912, 1914, 1917 e 1919)
e Hamington Emerson (1909 e 1912), os quais
são responsáveis pela introdução do estudo de
tempos e movimentos dos operários, como
técnica administrativa básica para a
racionalização do trabalho. Como todos os
acima citados eram engenheiros de formação,
tinham como princípios as técnicas aplicadas
ao trabalho, ou seja, um tecnocentrismo.
Conceito
Considerando o elo entre a ergonomia e as
organizações humanas, será prudente
conceituar o trabalho como todo esforço
inteligente capaz de produzir algo útil ou,
conforme Codo [2], o trabalho é uma relação
de dupla transformação entre o homem e a
natureza, geradora de significado, ou, ainda,
de forma sintética: o trabalho é o ato de
transmitir significado à natureza. A Ergonomia, segundo a International Ergonomics
Association, é um corpo de conhecimentos,
que tem como objeto as interações que se
estabelecem entre os seres humanos e outros
elementos de um sistema [6].
Em um aspecto etimológico, encontramos
em Montmolin [3] que Ergonomia é a fusão
de dois radicais de origem gregos, a saber,
ergon = trabalho/ força + nomos = lei, regra
ou casa. Com esta composição podemos
chamá-la de ciência do trabalho. Em um
aspecto
epidemiológico
superficial,
encontra-se a utilização deste termo,
pioneiramente nos trabalhos de Murrel em
1949, a fim de estudar de forma interdisciplinar o trabalho e adaptá-lo as
características fisiológicas e psicológicas do
ser humano.
Fase antropocêntrica
Na época da publicação das conclusões da
experiência de Hawthorne, liderada por Elton
Mayo em 1932, iniciou-se um deslocamento
gradual da visão tecnocêntrica para antropocêntrica, porque os estudos começaram a fazer
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
uma correlação entre produtividade e
iluminação nos postos de trabalho, descobrindo
seus efeitos psicológicos. Apesar do termo
Ergonomia tenha sido pioneiramente utilizado
por W. Jaztuzebowiski (1857), foi Murrel (1949)
que designou à Ergonomia um domínio de
intervenção constituído a partir de várias
disciplinas, com o objetivo de estudar o
trabalho, a fim de adaptá-lo às características
fisiológicas e psicológicas do homem,
caracterizando uma visão antropocêntrica,
colocando o homem como sujeito da ação e o
trabalho como objeto. Mas a relação aqui
apresentada entre homem e trabalho está
permeada pelo significado, tendo os mesmos a
finalidade de transcender esta relação. Os
significados são símbolos ou signos que
eternizam uma relação, sem a qual não
apresentaria nenhum caráter subjetivo de
análise. Ainda em Codo [2], encontramos que a
atividade humana é uma síntese provisória,
forçosamente mediada em comparação a dos
animais que é imediata, pois estamos
condenados à mediação, construindo um
significado para cada ação. Ao contrário dos
animais, que simplesmente executam por
determinações genéticas e fisiológicas. Há de
considerar-se, também, a colocação de Dejours
[4] quando escreve: “No conteúdo significativo
do trabalho em relação ao sujeito, entra a
dificuldade prática da tarefa, a significação da
tarefa acabada em relação a uma profissão
(noção que contém ao mesmo tempo a idéia de
evolução pessoal e de aperfeiçoamento) e o
estatuto social implicitamente ligado ao posto
de trabalho determinado”.
É importante extrair da citação acima a
questão do estatuto social, para iniciar a
explanação do deslocamento do antropocentrismo para uma Teoria Sistêmica ou
Sistemocentrismo.
Fase sistemocêntrica
A Teoria Geral dos Sistemas tem como seu
idealizador o biólogo alemão Ludwig Von
Bertalanffy, o qual elaborou, em 1968, uma
teoria interdisciplinar capaz de transcender
aos problemas exclusivos de cada ciência e
proporcionar princípios e modelos gerais
(sejam físicos, biológicos, psicológicos,
179
sociológicos, químicos, etc), para todas as
ciências envolvidas, de modo que as
descobertas de uma ciência pudessem ser
utilizadas pelas demais.
Para Von Bertalanffy, a Teoria Geral dos
Sistemas “é uma nova visão de realidade que
transcende os problemas tecnológicos, exige
uma reorganização das ciências sociais e é
operativa com vários graus de sucesso, ou
seja, é a reunião complexa de elementos em
interação, com troca de informações
contínuas com o meio ambiente”.
Os pressupostos básicos da TGS são:
1. Integração das ciências naturais e
sociais.
2. Tal integração parece orientar a teoria
geral dos sistemas.
3. O objetivo é o campo não físico do
conhecimento científico.
4. Desenvolvendo princípios unificadores
das diversas ciências, essa teoria aproxima
nos do objetivo da unidade da ciência.
5. Isso pode levar a uma integração muito
necessária na educação científica.
Dois modelos representam bem esta
teoria: o modelo de Katz e Kahn, relatando
três módulos de estudo de um sistema. O
modulo de entrada, o de transformação e o
de saída com um mecanismo de
retroalimentação; e o modelo sociotécnico de
Tavistock, calçado em dois subsistemas: o
técnico (material ou natural) e o social (ou
humano).
Os sistemas se caracterizam por
determinados parâmetros, os quais, são
constantes arbitrárias que definem as subunidades ou componentes do sistema.
Exemplificando em um sistema educacional
e com seus parâmetros, teríamos:
• Entrada/Insumo/input. Alunos, professores, equipe técnico-pedagógica e a equipe
de apoio logístico como recursos humanos;
a instituição de ensino com seus imóveis,
móveis, utensílios, máquinas, equipamentos,
instalações, terrenos, veículos, materiais de
expediente, etc, como recursos materiais; os
numerários para despesas correntes e de
investimentos como recursos financeiros; e
seus regulamentos, currículos, planejamentos, metodologias de ensino como
recursos tecnológicos.
180
Processamento/
Transformação/
•
throughput. Como os momentos do ensinoaprendizagem, quando os recursos
anteriores se misturam, se interatuam e
interdependem para formar os propósitos ou
objetivos definidos.
• Saída/ Resultados/ Produto/ output. É o
final do processo/ processamento ou materialização do aluno em cidadão, como
indivíduo formado, que é capaz de aprender
à aprender, etc.
• Retroação/ Retroalimentação/ Retroinformação/ feed back. É o mecanismo de autocontrole e auto-regulação das entradas e
saídas, na tentativa de estabelecer um estado
de homeostasia/equilíbrio interno dinâmico,
ou seja, é verificar quais objetivos propostos
pelo sistema educacional/ Instituição de
Ensino foram alcançados, e por que foram
alcançados, e quais objetivos não foram
alcançados e por que não foram alcançados.
Assim, parte da energia da saída retorna a
entrada sobre a forma de informações
quantitativas e qualitativas, a fim de tornar
o sistema eficiente/eficaz/efetivo.
• Ambiente/ Environment. É tudo que
envolve externamente o sistema educacional. É a fonte de todos os recursos e o
destino de todos os produtos; é para onde
todas as funções do sistema estão, direta ou
indiretamente, apontados; é o mundo
político/ econômico/ social/ ecológico/
cósmico, que envolve os sistemas educacionais/ instituições de ensino.
Na literatura que versa sobre novos
paradigmas ou paradigma emergente,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Patrício [5] relata encontrar inúmeras
denominações para essas novas abordagens,
como, por exemplo: Sistêmica, Holística,
Ecológica, Complexidade e Multidimensional. Na verdade, muda o nome e certas
particularidades de conceitos e abordagens.
No entanto, a essência é a mesma: questionar
e propor novas visões para o caráter
fragmentário do positivismo e sua abordagem mecanicista do ser humano e da vida;
questionar o rigor na objetividade, da
linearidade e da busca das verdades absolutas
na produção do conhecimento.
Esses paradigmas promovem discussão e
reflexão sobre a neutralidade do cientista e
daqueles que aplicam os conhecimentos, em
detrimento de suas repercussões. A ética é
colocada explicitamente na produção do
conhecimento e, indo além, essas abordagens
conduzem à concepção de saberes e de práxis,
dando outros significados à epistemologia.
Assim, a Ergonomia corre para uma visão
sistemocêntrica ou holística, considerando o
aspecto biopsíquico-social das forças
humanas nos postos de trabalho. É do
conhecimento de qualquer cientista, que ao
operar num sistema aberto e complexo, o
número de variável estudadas e operacionalizadas cresce enormemente, bem como seu
controle e análise. Contudo, o reducionista na
volta de uma visão antropocêntrica ou ainda
tecnocêntrica da Ergonomia, pode levar a
obter interpretações equivocadas sobre as
forças que incidem nos postos de trabalho.
Mas para se chegar a uma Teoria Sistêmica
dentro da Ergonomia é necessário passar pelas
visões tecnocêntrica e antropocêntrica, como degraus de uma
visão transcendente ao posto de
trabalho. Uma das ciências que
podem nos fornecer alguns
substratos é a Cibernética, que
pode ser definida como uma
ciência da comunicação e do
controle que atua, principalmente, sobre os sistemas, as
transferências de informações
inter e intra sistemas, ou seja,
permite que conhecimentos e
descobertas de uma ciência
possam ter condições de apli-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
cação a outras ciências. Um sistema é um
conjunto de elementos dinamicamente
relacionados, formando uma atividade para
atingir um objetivo, operando dados/ energia/
matéria para fornecer informações/ energia/
matéria. Os sistemas podem ser estudados por
suas complexidades e sobre as características
probabilísticas ou determinísticas, originando seis categorias diferentes, segundo
Stafford Beer:
· Sistema determinísticos simples:
Cálculo de queda livre ou jogo de bilhar.
· Sistema determinísticos complexos: Os
computadores eletrônicos.
· Sistemas determinísticos excessivamente complexos: O cosmos físico.
· Sistema probabilísticos simples: Jogar
uma moeda ou um dado.
· Sistema probabilísticos complexos: O
conceito de lucro ou o conceito de riqueza.
· Sistema probabilísticos excessivamente
complexos: Ergonomia, Economia, etc.
As propriedades dos sistemas cibernéticos
são excessivamente complexos, probabilísticos e auto reguladores, e sofrem uma
hierarquia de nível estático até simbólico,
como apresenta-se abaixo :
Sistemas fechados
1 – Sistemas estáticos
2 – Sistemas dinâmicos simples
3 – Sistemas cibernéticos simples
Sistemas abertos
4 – Sistemas abertos
5 – Organismos inferiores
6 – Animais
7 – Homem
8 – Sistemas sócio – culturais
9 – Sistemas simbólicos
Á medida que sobe aos níveis elevados,
torna-se progressivamente precária e
insuficiente as teorias. Nota-se que cada nível
tem a característica de ser um sistema de
sistemas. A Cibernética dá muita importância
aos modelos ou paradigmas, sejam físicos ou
matemáticos, para a compreensão do
funcionamento dos sistemas. Os modelos são
representações simplificadas de alguma parte
181
da realidade. Stan aponta três razões para
utilização de modelos:
1 - A manipulação de entidades reais
(pessoas ou organizações) é socialmente
inaceitável ou legalmente proibida.
2 - O volume de incerteza com que a
Administração está lidando, cresce
rapidamente e aumenta desproporcionalmente as conseqüências dos erros. A
incerteza é o anátema da Ergonomia e de
todas as ciências sociais.
3 - A capacidade de construir modelos que
constituem boas representações da realidade
aumentou bastante com os avanços da física,
estatística e computação.
Conclusão
Assim, reconhecendo as deficiências da
utilização da nova visão sistemocêntrica,
através da incorporação das visões tecnocêntrica e antropocêntrica, a Ergonomia
passará por uma melhora qualitativa de suas
análises ergonômicas do trabalho dentro das
organizações.
Não é de pensar que a troca de visão
soluciona os problemas da Ergonomia,
muito ao contrário, aumenta o grau de
incerteza e precisão, mas recontextualiza a
sua importância e seus estudos.
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
183
Revisão
A sintomatologia da síndrome de Pusher e o seu impacto
no processo de reabilitação: revisão da literatura
Angela Bersot Ribeiro*, Gláucia Ramos Pereira Henriques*, Ana Lúcia Corrêa*, Renata
Coury Figueiredo Sanglard*, João Santos Pereira**
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*Fisioterapeuta, Mestranda em Ciência da Motricidade Humana, Universidade Castelo Branco Rio de
Janeiro, **Doutor em Medicina pela UNIFESP, Professor Titular do PROCIMH, Universidade Castelo
Branco Rio de Janeiro
Palavras-chave:
Síndrome de Pusher,
heminegligência
corporal, equilíbrio,
marcha, acidente
vascular encefálico.
Resumo
A síndrome de Pusher (ou síndrome de não alinhamento) é um
conjunto de sintomas observáveis em alguns pacientes que
sofreram um Acidente Vascular Encefálico (AVE). As seqüelas por
AVE podem apresentar os mais variados tipos de sintomatologia,
dependendo do local do Sistema Nervoso Central (SNC) onde
ocorreu a lesão. O tamanho e o lado da lesão também irão
determinar variantes de sintomatologia. Observa-se que a grande
maioria dos pacientes que apresentam a sintomatologia da
síndrome de Pusher tem hemiplegia à esquerda, apesar de poderem
ser encontrados alguns poucos pacientes pusher com hemiplegia
direita. Esta revisão de literatura associa os sintomas desta
síndrome com a área e o lado da lesão cerebral. Também discute o
impacto destes sintomas no processo de reabilitação e a necessidade
da intervenção terapêutica específica. É feita também uma
associação dos principais sintomas da síndrome de Pusher como
fatores de interferência no prognóstico de recuperação funcional
do paciente vítima de um AVE.
Artigo recebido em 12 de abril de 2002; aprovado em 10 de maio de 2002.
Endereço para correspondência: Angela Bersot Ribeiro, Rua Bráulio Cunha, 67, Ano Bom, 27320–470
Barra Mansa – RJ, Tel: (24)3323 0377, E-mail: [email protected]
184
Key-words: : Pusher
syndrome, hemineglect,
balance, gait, stroke.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Abstract
The Pusher syndrome (or non alignment syndrome) is a group of
symptoms observed in some patient that suffered a stroke. The sequels
for stroke can present the most varied sintomatology types, depending
on the place of the Central Nervous System where the lesion
happened. Size and side of the lesion will also determine
sintomatology variants. It is observed that the patients’ great majority
that they present the sintomatology of the Pusher syndrome has
hemiplegy to the left, in spite of they could be found some few patient
pusher with right hemiplegy. This literature revision associates the
symptoms of this syndrome with area and side of the cerebral lesion.
The impact of these symptoms are also discuted in the rehabilitation
process and need of specific therapeutic intervention. It is also made
an association of the main symptoms of the Pusher syndrome as
interference factors in the prognostic of the functional recovery in
patients victims of a stroke.
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Introdução
A síndrome de Pusher foi descrita pela
primeira vez por Davies [1]. Em seu livro
Passos a Seguir [2] ela diz: “O problema é (...)
complexo, e a observação de pacientes
durante muitos anos mostrou que aqueles
que têm dificuldade em alcançar
independência deambulativa também
demonstrarão outras dificuldades em
comum. Essas dificuldades são tão uniformes
que elas poderiam ser classificadas juntas
como uma síndrome, a “síndrome de Pusher”,
nome que deriva de um sintoma evidente (o
ato de empurrar). O paciente empurra
fortemente para o seu lado hemiplégico em
todas as posições e resiste a qualquer
tentativa de correção passiva da sua postura,
isto é, correção que traria o seu peso no
sentido ou por sobre a linha mediana do seu
corpo para o lado não afetado.” Além deste
principal sintoma ela também descreve todos
os sinais típicos que este paciente apresenta.
Os sintomas mais característicos da
síndrome são o abandono contralateral à
lesão, a assimetria de tronco agravada pelo
“ato de empurrar” e a heminegligência
corporal com importante falha proprioceptiva. Eles estarão sendo estudados a
seguir mais detalhadamente, especialmente
quanto ao o impacto destes sintomas no
processo de reabilitação.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Considerações gerais
Ao se descrever a síndrome de Pusher
falou-se que muito mais pacientes com
hemiplegia à esquerda do que à direita
apresentam a sintomatologia característica.
Isto poderia implicar em que a manifestação
da síndrome teria relação com a
especialização hemisférica.
Embora nenhuma parte do sistema
nervoso funcione de forma isolada, é sabido
que cada hemisfério cerebral tem diferentes
capacidades cognitivas e são diferentemente
especializados. Estudos com o amital sódico
puderam contribuir para a relação entre a
desteridade e a especialização hemisférica [3].
Estes estudos puderam confirmar que 96%
das pessoas destras têm a área da fala
localizada no hemisfério esquerdo, e o mais
surpreendente, que a maioria dos canhotos
também. Kandel [4] ainda coloca que o lado
do cérebro que controla a fala é também
aquele que controla a movimentação fina da
mão dominante. Os pacientes canhotos, além
disso, demonstram maior variabilidade de
respostas em testes visuais para se
determinar dominância cerebral do que os
destros, cujas respostas são mais típicas,
levando a acreditar que nem sempre o
canhoto tem sua dominância cerebral à
direita [3]. Por conta disso, percebe-se que a
grande maioria das pessoas apresenta
dominância cerebral esquerda, mesmo os
canhotos. Uma vez que não faz parte do
quadro clássico da síndrome a dificuldade na
fala (por exemplo: afasias), poderia esta
síndrome estar associada a lesão do
hemisfério não dominante, o direito na
grande maioria das pessoas.
Não apenas o lado hemisférico parece
estar relacionado às manifestações da
síndrome de Pusher. O local da lesão parece
determinar os sintomas apresentados, ou
seja, encontram-se semelhanças muito
importantes entre a descrição da síndrome
feita por Davies [1] e as descrições que
encontramos quando estudamos lesões no
lobo parietal direito. Davies [1] não associa
os sintomas que descreve a respeito da
síndrome com nenhuma área específica do
cérebro, porém ao falar sobre dois
185
importantes sintomas – heminegligência
corporal e heminegligência espacial
unilateral – ela cita Mountcastle (1978), que
descreve o profundo abandono contralateral,
relacionando-o a lesões do lobo parietal.
Segundo Kandel et al. [4], lesões no lobo
parietal não -dominante (geralmente o
direito) exibem notáveis distúrbios,
caracterizados por um impressionante déficit
da imagem corporal e da percepção das
relações espaciais, denominando estes
sintomas como “síndrome da negligência”.
Esta descrição assemelha-se a realizada por
Davies [2] sobre a síndrome de Pusher.
Estudos baseados a partir do PET
(tomografia por emissão de posítrons)
demonstram que o lobo parietal direito é
capaz de dirigir a atenção tanto para o campo
visual direito como para o esquerdo,
enquanto que o lobo parietal esquerdo só é
capaz de controlar a atenção para o lado
direito [5].
Um estudo de Sakashita [6] também
coloca que o hemisfério cerebral direito
conta com aparato neural para atender aos
dois hemiespaços, enquanto que o
hemisfério esquerdo atende quase que
exclusivamente ao hemiespaço direito
contralateral. Ainda acrescenta que
negligência espacial unilateral após injúria
cerebral à esquerda não tem sido relatada e,
citando Gainotti (1968) diz que ela só aparece
quando existe uma sequela de hemianopsia
homônima direita, ou seja, um déficit de
campo visual que ocorre nas duas metades
direitas dos campos visuais [7]. Contudo, a
negligência espacial unilateral ocorre na
injúria cerebral à direita mesmo na ausência
de déficits no campo visual. O estudo de
Sakashita [6] analisa pacientes com distúrbios
da atenção visual nas lesões unilaterais dos
núcleos da base e da substância branca
profunda, tanto no hemisfério cerebral
direito como no esquerdo. Ele conta que
pacientes com injúria à direita mostram
respostas mais lentas à estimulação nos
hemiespaços direito e esquerdo do que
aqueles com injúria à esquerda. Estes
últimos mostram tempo de resposta mais
lento na estimulação pelo lado direito, mas
não tão lento na estimulação pelo lado
186
esquerdo. Os pacientes com injúria cerebral
à direita mostram tempo de resposta
acentuadamente prolongado nos dois
hemiespaços, sendo mais óbvio, é claro, no
hemiespaço esquerdo. Sakashita [6] associa
a existência destes sintomas nas lesões de
estruturas subcorticais (núcleos da base e
substância branca profunda) por causa da
importante conexão que elas apresentam
com o córtex parietal, além dos córtices
frontal e do cíngulo.
Conclui-se daí que na presença de lesões à
esquerda ainda se permite o controle do
campo visual e do hemiespaço, tanto direito
quanto esquerdo, já que existem duas
representações distintas no hemisfério
direito íntegro. Ao contrário, porém, lesões
à direita, evidenciam déficit visual completo
à esquerda e do controle do hemiespaço
esquerdo, pois apenas o hemisfério direito
controla o campo visual esquerdo, ou melhor
ainda, o hemisfério direito atende quase que
exclusivamente a este hemiespaço. A
importância disto está no fato de que apesar
do déficit visual por si só não explicar todas
as manifestações da síndrome da negligência,
ele contribui de modo muito significativo
para a síndrome clínica, como um todo.
O ato de empurrar
O “ato de empurrar” é o principal e mais
descrito sintoma da síndrome de Pusher, que
inclusive deve seu nome a ele.
Bohannon [8] relata a existência do sintoma
de “lateropulsão” ou “empurrão” pelo lado
sudável para o lado contralateral à lesão, que
alguns pacientes que sofreram um AVE
podem apresentar. Estudos de alguns autores
associam a existência deste sintoma significativamente às lesões cerebrais à direita [8,9].
Estes pacientes (com lesão cerebral à
direita) empenham-se arduamente em buscar
o seu centro de equilíbrio, e uma vez que
possuem uma importante perda sensorial,
não são capazes de estimar a correta base de
suporte, percebendo-a erroneamente numa
posição sempre mais à esquerda do seu
centro, como se esta fosse a base de suporte
mais segura. Observando-se a sintomatologia
do paciente pusher, percebe-se facilmente
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
que este sintoma aqui descrito pode ser
enquadrado como fazendo parte desta
síndrome, ou que a síndrome abrange o
sintoma descrito.
O artigo de Pérennou et al. [10] confirma
a existência de uma “postura vertical
inclinada” que o paciente com lesão cerebral
hemisférica tende a assumir, tanto na posição
sentada como de pé. O autor não relata nestes
pacientes a existência do “empurrão”
(pushing) para o lado oposto à lesão, porém
compara que, quanto maior a perda sensitiva
(e, neste caso, mais especificamente a perda
proprioceptiva) apresentada pelo paciente,
maior a inclinação postural contralesional.
Pode-se perfeitamente admitir que as
dramáticas negligência espacial unilateral e
heminegligência corporal (também descritas
na síndrome de Pusher) justifiquem esta
“postura vertical inclinada” e mais ainda, que
apenas a inclinação passiva do tronco não
baste para que o paciente encontre aquilo que
julga ser o seu centro de equilíbrio, mas
precise procurar este centro ativamente,
através do “empurrão”.
As informações referentes à manutenção
da postura vertical viriam dos receptores dos
órgãos otolíticos e/ou somáticos. Estes
receptores somáticos seriam sensores para a
gravidade localizados no tronco (como por
exemplo, órgãos tendinosos de Golgi), que
competiriam com as forças gravitacionais.
Para a manutenção de uma postura ereta é
necessária a integração intacta dos sinais
provenientes destes sensores [10], o que não
ocorre no paciente pusher.
Bohannon [4], assim como Pérennou [10],
cita que pacientes com importante
heminegligência parecem apresentar um
“distúrbio egocêntrico de percepção”, ou
seja, uma dificuldade para perceberem sua
posição no espaço, o que seria chamado de
negligência espacial.
O impacto dos sintomas no processo
de reabilitação
Indicadores prognósticos
Uma série de fatores podem ser utilizados
na fase inicial, e até tardia do AVE, como
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
indicadores prognósticos da futura condição
motora, que pode se caracterizar, por
exemplo, pelo ganho de marcha ou
independência nas atividades de vida diária
(AVDs). Entre outros fatores, encontram-se,
alguns em especial como tendo grande
relevância, tais como: comprometimento do
equilíbrio na posição sentada e de pé; déficit
motor do braço afetado; distúrbios de
percepção; distúrbios proprioceptivos; déficit
motor geral que o paciente apresenta no
primeiro dia da avaliação [11]
Indubitavelmente, o paciente com
síndrome de Pusher apresenta grande parte
destes sintomas, que são os fatores descritos
como de grande importância para o prognóstico, e principalmente aqueles que são
objetos deste estudo: comprometimento do
equilíbrio associado à postura assimétrica do
tronco, que é agravada pelo “ato de
empurrar”; distúrbios de percepção,
resultando no abandono contralateral à lesão;
distúrbios proprioceptivos que resultam na
heminegligência corporal.
Segundo Wade et al. [12], a avaliação do
déficit motor instalado no paciente que
sofreu um AVE é considerado um importante
fator para o prognóstico no tocante à
aquisição das AVDs. Fazendo parte deste
déficit motor encontraremos o comprometimento do equilíbrio sentado, que ocorre
por uma deficiência no controle da atividade
reflexa do tronco. Outro fator primordial
seria a função do braço afetado.
Feigin et al. [13], confirmam que a qualidade do equilíbrio sentado tem alto poder
indicativo sobre a capacidade de marcha até
6 meses pós-AVE.
Estudos realizados por Brosseau et al.
[14,15], encontram a correlação entre o
prognóstico de alta do paciente do programa
de reabilitação e a sua condição funcional na
data de admissão a este programa. Com isto
conclui-se que quanto maior a independência
funcional no início da reabilitação, mais
curta a duração deste programa, sendo que
distúrbios na percepção podem contribuir
para o aumento da duração do impedimento
motor que prolonga a data da alta. Os
distúrbios na percepção afetam a marcha e o
equilíbrio, sendo fundamental uma boa
187
condição da primeira e pré-requisito para a
alta e o retorno para casa.
A perda da capacidade deambulativa é um
importante indicador. Segundo Davies [2] a
maioria dos pacientes com hemiplegia são
capazes de alcançar marcha independente, por
isso é importante considerar por que a minoria
deixa de aprender a andar com métodos
convencionais, parecendo necessitar de uma
abordagem mais intensa e específica.
Já foi dito acima que o paciente pusher
apresenta importantes distúrbios, que caracterizam a síndrome, distúrbios que são
considerados fatores de relevância para o
prognóstico. Percebe-se claramente então
porque, ao se avaliar um paciente pusher, o
prognóstico na maior parte das vezes
apresenta-se sombrio, uma vez que estes
distúrbios apresentam-se bastante graves.
Davies [2] coloca que grande parte das vezes
estes pacientes são considerados inelegíveis
para a reabilitação, uma vez que apresentam
muito mais complicações do que os outros
pacientes.
Por outro lado, verifica-se no estudo de
Saeki et al. [16] que ao se avaliar o prognóstico
de pacientes após o primeiro AVE, baseandose no índice de Barthel quanto às aquisições
das AVDs, em diferentes locais de lesão
cerebral, o estudo conclui que a associação é
negativa apenas para os pacientes portadores
de lesão no lobo parietal direito. Este fato
poderia explicar porque grande parte das vezes
o paciente pusher é abandonado à própria
sorte. Observa-se mais uma vez coincidências
nos estudos entre lesão do lobo parietal direito
e síndrome de Pusher.
Pedersen et al. [17] também associam a
presença do sintoma do “empurrão”
especialmente a lesões no lobo parietal direito,
e ainda comprovam que pacientes portadores
deste sintoma apresentam lentidão maior no
seu processo de reabilitação, ainda na fase de
hospitalização quando comparados àqueles
sem este sintoma.
Negligência espacial unilateral (abandono
contralateral à lesão)
Estudos de Robertson et al. [18] que tratam
da reabilitação específica do paciente com
188
negligência unilateral esquerda trazem
interessantes informações. Inicialmente os
autores afirmam que o sintoma da
negligência não impede que o paciente seja
capaz de desenvolver padrões motores
compensatórios para determinado tipo de
estímulo e/ou treinamento, porém estes
pacientes têm grande dificuldade e às vezes
incapacidade de desenvolver estratégias
gerais de comportamento.
Observa-se no paciente pusher que muitas
vezes, mesmo possuindo movimentos
seletivos na sua mão ou no seu pé, ele tem
dificuldades importantes para as AVDs, quer
dizer, para o uso funcional do seu próprio
corpo.
Robertson et al. [18] descrevem em um
tipo de treinamento em que o procedimento
era diferenciado para pacientes com
sintomatologia semelhante. Dois aspectos
desta sintomatologia foram o objeto de
estudo desta pesquisa e consistiram no alvo
do treinamento recebido pelos pacientes: a
negligência espacial e visual à esquerda e os
distúrbios da propriocepção, aspectos que se
apresentavam mais ou menos severos em
cada paciente. O estudo quis demonstrar que
o estímulo visual pode ser irrelevante para a
diminuição da heminegligência, e que apenas
este tipo de estimulação pode não ser
suficiente para a melhora da performance
motora do paciente. Em dois pacientes foram
utilizados protocolos de tratamento que
ancoravam a estimulação sensório-motora
no estímulo visual; no terceiro paciente não
houve esta ancoragem. Neste último
paciente os resultados foram bastante
semelhantes aos outros dois (redução da
negligência), sustentando a hipótese acima
descrita.
Todos os pacientes, após o treino específico, obtiveram melhoras no seu sintoma
de negligência.
Um dado ainda interessante a respeito do
estudo deve ser analisado: a melhora a
heminegligência estava diretamente relacionada à estimulação do braço esquerdo no
hemiespaço esquerdo. Estímulos do braço
esquerdo no hemiespaço direito e do braço
direito no hemiespaço esquerdo não
produziram redução da negligência.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Heminegligência corporal (perda proprioceptiva)
Carey et al. [19] comentam que 65% dos
pacientes com AVE sofrem perda
proprioceptiva e de sensações táteis nos mais
variados graus. A perda sensorial do dimídio
afetado e ainda mais, a perda da função
perceptual deste dimídio contribui para
resultados inferiores nas análises funcionais,
prolonga o tempo de reabilitação, com
implicação negativa na exploração manual
dos objetos, controle dos movimentos da mão
e reabilitação da função motora geral. É
interessante lembrar que a função do
membro superior é um dos fatores
indicativos de prognóstico, assim como são
os distúrbios de percepção e proprioceptivos.
Entretanto, os autores demonstram que o
treino somatossensorial específico, ou seja,
discriminação tátil e discriminação proprioceptiva, foram efetivos para a melhora
da perda sensorial tátil e proprioceptiva em
todos os pacientes que participaram do
projeto, inclusive no único paciente que
apresentava negligência espacial unilateral.
A negligência corporal como um sintoma
isolado quando trabalhada especificamente,
permite que o paciente adquira subsídios
sensoriais essenciais para a construção de
padrões motores funcionais.
Heilman et al. [20] comparam tarefas
verbais e visuoespaciais na melhora da
heminegligência em pacientes com lesão
hemisférica direita. Comentam que o
hemisfério cerebral direito é melhor
estimulado por tarefas visuoespaciais,
enquanto que o esquerdo por tarefas verbais,
de modo que o hemisfério direito será mais
eficazmente ativado quando sistematicamente estimulado sob o ponto de vista
visuoespacial, podendo, talvez, colaborar para
a diminuição da heminegligência, e ainda
que tarefas verbais poderiam incrementar os
sintomas da negligência, uma vez que
estimulam predominantemente o hemisfério
esquerdo.
Os achados de sua pesquisa comprovam a
hipótese postulada por Kinsbourne [21], em
que pacientes com lesão hemisférica à
esquerda apenas estimulados verbalmente
teriam a assimetria entre o lado direito e o
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
lado esquerdo minimizada.
Apesar de outro estudo [18] relatar que o
sintoma da negligência espacial e visual pode
ser minimizado através de estímulos que não
envolvam o sistema visual e, até mesmo, que
tarefas apenas visuais não teriam grande
impacto neste sintoma, é interessante
registrar que, se comprovadamente as tarefas
visuoespaciais estimulam predominantemente o hemisfério direito, poderiam ser
mais eficazes as tarefas que unissem ou
aliassem tanto estímulos visuoespaciais
como proprioceptivos. Por outro lado, é
interessante notar que comandos verbais são
na maioria das vezes dispensáveis e podem
até confundir o paciente.
Davies [2 aponta como um dos sinais
típicos do paciente pusher, a sua necessidade
constante de instruções verbais, mesmo que
para o terapeuta a informação oferecida pelas
suas mãos pareça suficiente. Ela diz que
quando o paciente deu um passo para a frente
com o seu pé direito e a terapeuta lhe pede
para dar outro passo, ele pode perguntar qual
o pé que ele deve mover. Seu dramático
distúrbio perceptivo o faz necessitar deste
constante feedback verbal. No entanto, não
se deve relacionar esta necessidade que
apresenta o paciente, como um procedimento terapêutico, uma vez que sua necessidade
está, na realidade, no recebimento do maior
número possível de informações táteis/
cinestésicas.
Assimetria de tronco
Um dos principais sinais que o paciente
pusher apresenta é a assimetria de tronco,
onde o centro de gravidade apresenta-se todo
desviado para o lado afetado, situação que
piora ainda mais pelo “ato de empurrar”,
sintoma que está associado à existência de
importante falha proprioceptiva, heminegligência corporal e negligência espacial
unilateral.
A adequação do controle postural (podese entender aí, uma postura vertical
simétrica com posicionamento mediano do
centro de gravidade) é pré-requisito para a
estabilização do corpo nas posições elevadas
durante movimentos voluntários e para a
189
mobilidade, assim como representa prérequisito para a marcha [13,22,23].
A experiência clínica tem demonstrado
que pacientes com hemiplegia facilmente
adotam um mecanismo anormal de
manutenção da postura para compensar sua
deficiência de equilíbrio, quando não são
submetidos a um programa de treinamento
do controle postural após o AVE.
Estudos têm demonstrado que o treino
específico do controle postural é eficaz.
Magnusson et al. [22] apresentam um estudo
em que pacientes sobreviventes de um AVE,
que receberam uma estimulação sensorial
específica (eletroestimulação e acupuntura),
além da fisioterapia e terapia ocupacional convencionais, apresentaram uma
recuperação funcional, no tocante ao
controle postural, significativamente melhor
quando comparados ao grupo controle que
só recebeu a fisioterapia e terapia
ocupacional.
Wu, Shin-Han et al. [23], com um estudo
similar de estimulação da postura simétrica
e da posição mediana do centro de gravidade
em pacientes hemiplégicos, demonstram
que a distribuição assimétrica do peso e o
desvio do centro de gravidade podem ter
melhora significativa quando é aplicado um
programa de tratamento direcionado. Os
autores, ainda, consideram que a intervenção
específica, que estimula o paciente a
distribuir ativamente a carga através do
membro inferior, que não está recebendo
peso, pode ser eficiente tanto para o paciente
que não coloca a carga sobre a perna afetada,
como para aquele que joga seu peso para o
lado não afetado, como é o caso do paciente
pusher, promovendo um efeito clínico
positivo na simetria.
Pérennou et al. [10] demonstram que o uso
da Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) aplicada no lado contralateral
à lesão, pode ser usada para dar ao paciente
informação sensitiva, uma vez que age como
um estímulo substituto que reativa ou
reorganiza a injúria neural, devolvendo ao
corpo orientação a respeito da gravidade e,
portanto, reduzindo a assimetria do tronco e
a inclinação pelo desvio do centro de
gravidade.
190
Conclusão
Como se pode constatar, a sintomatologia
da síndrome de Pusher é variada e rica, e se
caracteriza pela grande coincidência com a
sintomatologia que se observa nas lesões
hemisféricas à direita e mais ainda, nas lesões
do lobo parietal direito.
Obviamente que este trabalho, em se
tratando apenas de uma revisão de literatura,
não comprova nem constata nada
experimentalmente, e nem mesmo faz a
análise da prática clínica pessoal. Porém,
deixa-se em aberto mais uma perspectiva de
estudo relativo a esta síndrome.
O fisioterapeuta que trabalha com o
paciente hemiplégico, com certeza irá se
deparar com um paciente pusher em algum
momento de sua vida profissional. E irá
constatar que o tratamento deste paciente
deve ser diferenciado, deve ser específico,
além de representar um desafio, uma vez que
não é fácil lidar com toda sintomatologia que
ele apresenta.
O embasamento neurofisiológico, o
conhecimento da fisiopatologia do AVE, uma
avaliação criteriosa e uma conduta bem
traçada são pontos fundamentais para o
sucesso do programa de reabilitação.
Outro ponto fundamental é que quanto
mais cedo a abordagem fisioterapêutica for
iniciada maiores serão os ganhos, o que não
quer dizer que o paciente que inicia seu
tratamento tardiamente não possa obtê-los.
Sempre existirão ganhos, mas é correto
afirmar que estes serão maiores quando a
abordagem for mais rápida.
Não se pode esquecer que muitos dos
distúrbios que se apresentam na síndrome de
Pusher, como, por exemplo, assimetria de
tronco, falhas proprioceptivas, dificuldades
para a marcha, são caracterizados como
importantes indicadores de prognóstico.
Ao se avaliar um pacientes pusher deparase com um paciente que apresenta
conjuntamente distúrbios destas funções
fundamentais e, a primeira vista, pode se
estabelecer um prognóstico sombrio, em
virtude da gravidade destas alterações.
No entanto, a literatura permite que se fale
com propriedade e com certeza que o paciente
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
pusher pode ter enormes ganhos potenciais,
tanto qualitativa como quantitativamente, e
mesmo que não se consiga chegar a uma
independência nas AVDs, consegue-se
melhorar substancialmente a qualidade de
vida do paciente.
O tratamento fisioterapêutico que se
reveste de uma característica multifocal,
permitindo intervenções específicas para
cada tipo de sintoma, tem a chance de ser
mais eficiente. A minimização dos distúrbios
sensoriais colabora para a melhora da
sintomatologia como um todo, e permite a
proposição de tarefas motoras cada vez mais
elaboradas, com conseqüentes melhoras
funcionais.
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Patrícia da Silva Campos*
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*Fisioterapeuta graduada pela Universidade de Alfenas-MG, pós-graduada pela Unimep, especialista
em fisioterapia desportiva, aprimoramento profissional em RPG/RPM pelo CBF-SP
Palavras-chave:
ombro de nadador,
instabilidade, dor
do ombro.
Resumo
Problemas nos ombros de nadadores de alto nível são freqüentes,
e eles apresentam anormalidades na função. O objetivo desse
trabalho foi apresentar dados da literatura que discutem a provável
causa dos comprometimentos apresentados no ombro de nadador.
A fonte utilizada foi a Bireme e os bancos de dados foram a
Medline e Lilacs. O período de levantamento foi de junho a
novembro de 2000. As palavras-chave foram: swimming,
swimmer’s shoulder, impingement, anterior instability, muscular
imbalance. Observações sobre a síndrome do impacto secundária
à instabilidade do ombro têm sido encontradas em nadadores. Os
atletas exibem disfunção dos músculos estabilizadores da escápula,
dos músculos do manguito e dos rotadores internos e externos.
Erros de treinamento, nível de performance, desequilíbrio de força,
têm sido sugeridos como fatores etiológicos, que contribuem para
os problemas de overuse no ombro de atletas.
Artigo recebido em 8 de abril de 2002; aprovado em 6 de maio de 2002.
Endereço para correspondência: Rua Anchieta, 730, sala 05, Centro, 13201-804 Jundiaí SP, Tel: (11) 4521 1095,
4586 4455 (11) 9613 5464, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Key-words:
swimmer’s
shoulder,
instability,
shoulder pain.
193
Abstract
Shoulder problems in high level swimmers are common, and they
exhibited abnormality in function. The purpose of this article was to
introduce data of literature for discussion of possible reason of the
engagement showed in swimmer’s shoulder. The database used were
Medline and Lilacs of Bireme. The period of raising was from June to
November 2000. The key-words were: swimming, swimmers, shoulder,
impingement, anterior instability, muscular imbalance. Observations
about the impingement syndrome secondary to instability of shoulder,
have been found in swimmers. The athletes displays dysfunctions in
the scapular stabilizers, in the rotator cuff muscles and internal and
external rotators. Training errors, performance level, and strength
imbalance, have been suggested as etiologic factors that contribute
to overuse shoulder problems in athletes.
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Introdução
Em 1978 Kennedy et al. [4] relataram que
numa população de 2496 nadadores
profissionais canadenses, 3% apresentaram
dor no ombro. Em pesquisas posteriores de
outros autores, prevaleceu um número
muito maior, e isto está ligado à melhora da
performance e ao aumento no tempo de
treinamento. O impacto tem sido reportado
como fenômeno secundário tanto para a
instabilidade gleno-umeral ou função escapular. Em 1992, Warner et al. [8] analisaram
três grupos de indivíduos. Um dos grupos era
composto por pacientes com instabilidade
gleno-umeral, sendo que 68% desses indivíduos apresentaram sinais de impacto [1].
No trabalho realizado por Rupp et al. [6],
em 1995, dos 22 nadadores estudados, em 11
o sinal do impacto foi encontrado, indicando
tendinite do manguito rotador. O impacto foi
na maioria dos casos associado à apreensão.
O impacto positivo puro, sem apreensão, foi
raro. Os problemas nos ombros de nadadores
de alto nível são freqüentes, e eles apresentam anormalidades na função do ombro,
sinal do impacto positivo, sinal da apreensão
positivo, forte rotação interna e fraca rotação
externa [6]. O objetivo desse trabalho foi
apresentar dados da literatura que discutem
a provável causa dos comprometimentos
apresentados no ombro de nadador.
194
Metodologia
A metodologia utilizada foi a revisão de
literatura tendo como fonte utilizada a Bireme,
na qual os bancos de dados consultados foram
a Medline e Lilacs. Foram utilizados 10 artigos
de 1978 a 2000. Os comandos de palavras chave
utilizados foram: Swimming, swimmer’s
shoulder, impingement, anterior instability,
muscular imbalance.
Ombro de nadador
Dores no ombro têm sido freqüentemente
reportadas, particularmente por aqueles
nadadores que praticam o estilo livre e
borboleta. Pesquisas têm consistentemente
mostrado que de 40 a 70% dos nadadores
reclamam desse tipo de dor no ombro.
Contudo, a etiologia da dor no ombro não tem
sido entendida completamente. Acredita-se
que o impacto nas estruturas subacromiais
tem sido a maior causa dos problemas no
ombro, experimentados por nadadores no
estilo crawl. O impacto refere-se ao fenômeno
mecânico, em que o contato com a grande
tuberosidade do úmero e o arco coracoacromial, criam uma força compressiva nas
estruturas subacromiais [9].
Os principais fatores associados a dores no
ombro de nadadores são ao longo tempo de
natação, falta de técnica de braçada e erros
durante o treinamento. A causa da dor é uma
combinação de overuse (microtraumas
repetitivos) e sobrecarga (aumento súbito de
exercício). Quando Kennedy et al. [4]
descreveram a condição do ombro do
nadador, foi considerado sinônimo da
síndrome do impacto [1].
Mas foi observado que nadadores do estilo
costas poderiam ter apresentado experiências
anteriores isoladas de instabilidade
glenoumeral, e que alguns nadadores tiveram
instabilidade glenoumeral multidirecional.
Mesmo que essa frouxidão seja herdada ou
adquirida pela natação, é controverso [6].
Pesquisas biomecânicas sugerem que
mudanças significativas na atividade muscular
(principalmente nas rotações do ombro e
estabilizadores da escápula), têm efeito
importante no desenvolvimento de problemas
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
no ombro de atletas. Os nadadores impulsionam seus braços de modo similar a um
lançamento. Durante a fase de impulso o
ombro é abduzido ou flexionado ao máximo e
rodado externamente. Nesse estágio a maior
parte da inércia é lançada e a carga na parte
ântero-inferior da capsula é alta. Repetições
numerosas dessa carga podem “relaxar” o
complexo capsuloligamentar, particularmente
no ligamento gleno-umeral inferior. O uso de
“remos manuais” aumenta a carga, causando
desequilíbrio muscular e dor no ombro [9].
Indicações de instabilidade ântero-inferior
foram explicadas pelo fato de 21 ombros
(dentre 49 ombros doloridos) apresentarem
sinais positivos de apreensão. Contudo é raro
encontrar nadadores com sub-luxações.
Parece que há uma transição gradual entre
frouxidão no ombro e instabilidade clínica. O
ponto principal é que um sinal positivo de
impacto está associado com a presença de
translação da cabeça umeral. A respiração
unilateral está associada a uma rotação
insuficiente do corpo e abdução adicional com
risco de impacto no ombro inverso.
Richardson et al. [5], em 1980, descobriram
que a dor no ombro é mais comum no lado da
respiração, quando praticando estilo livre. A
localização da dor estava principalmente na
frente ou ântero-lateral. Uma grande
amplitude de movimento é necessária para a
performance competitiva nos nadadores de
alto nível. Uma frouxidão substancial das
estruturas capsuloligamentosas anterior e
inferior foi encontrada, e uma grande rotação
externa, especialmente com o ombro abduzido
a 90 graus. Este fenômeno é visto na maioria
dos nadadores de competição. A maioria dos
atletas com frouxidão assintomática progrediram para instabilidade sintomática
atraumática. Frouxidão é definida como um
aumento da translação da cabeça umeral na
superfície da glenóide. Instabilidade é definida
como a expressão sintomática da excessiva
translação gleno-umeral [1].
As forças encontradas na remada da natação
e treinamento de flexibilidade parecem produzir
progressiva atenuação dos estabilizadores
estáticos ântero-inferior da articulação. Isto
mostrou ser resultado da natação e especialmente do programa de flexibilidade [6].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Glousman et al. [3], em 1988, enfatizaram
que nesses atletas com instabilidade anterior
atraumática, o sinal de apreensão irá
reproduzir dor que ocorre durante atividades
atléticas, mas não produz a razão da
instabilidade. A estabilidade da articulação
gleno-umeral é o resultado de numerosos
fatores, cada um contribui para uma
condição. Tem sido bem documentado, a
importância do labrum e dos ligamentos
gleno-umerais como estabilizadores passivos
primários, limitando a translação anterior. A
atividade dos estabilizadores da articulação
gleno-umeral inclui o manguito rotador e os
músculos escapulares (serrátil anterior e os
trapézios). Os músculos escapulares
controlam o ritmo escápulo-umeral, que
provê um ótimo contato entre a cabeça
umeral e a glenóide durante a elevação ou
abdução do braço. A maioria dos atletas exibe
escápula alada e protração do ombro. Esses
fenômenos clínicos são indicativos da
disfunção dos músculos estabilizadores da
escápula. Os músculos do manguito têm um
papel crítico na instabilidade gleno-umeral.
A função do manguito rotador é de manter a
cabeça umeral no centro da glenóide,
enquanto o deltóide provê o movimento. Foi
encontrado também um desequilíbrio entre
os rotadores internos e externos. O
desequilíbrio muscular sozinho não tem sido
visto como causa de problemas no ombro.
Combinado, contudo, com atenuação das
estruturas capsuloligamentares, os estabilizadores dinâmicos (manguito rotador)
podem não ser capazes de compensar a
insuficiência dos estabilizadores estáticos [1].
O diagnóstico correto da dor no ombro de
atletas de ponta é importante para o
planejamento do programa de tratamento
adequado. Aproximadamente 95% desses
atletas, com instabilidade não traumática do
ombro, recuperam-se completamente com
tratamento conservador. Existe a evidência
crescente de que a instabilidade escápulotorácica aparece como regra dos problemas
do ombro em atletas de ponta [6].
Uma das metas de prevenção é evitar a
disfunção ou desequilíbrio do manguito
rotador e dos estabilizadores escapulares.
195
Exercícios com tiras de borracha e
treinamento com peso regular sobre o grupo
muscular pode prevenir danos, contudo não
há estudos detalhados sobre isso [1].
Discussão
Conforme encontrado na literatura
consultada, o impacto foi mais notado no lado
da respiração [9,10].
Anormalidades na atividade dos rotadores
da escápula, sugerindo que aquela disfunção
muscular é um fator para considerar na etiologia ou recorrência de dor no ombro [6,7].
A relação entre força de rotação externa e
interna, baseada no teste de força isocinético
concêntrico, foi menor em nadadores do que
no controle. Essa diminuição na relação
rotação externa/rotação interna pode ser
atribuída a uma grande força de rotação
interna [2,6].
Uma teoria que tem sido freqüentemente
aceita, é a de que o “ombro de nadador” é um
indicativo de tendinite do manguito rotador.
Observações da associação entre a tendinite
do manguito rotador e frouxidão no ombro
têm sido encontradas em nadadores. A
instabilidade mostra ser um problema
primário nas queixas dos atletas. E a tendinite
do manguito mostra ser um fenômeno
secundário [1,2,3].
Muitos componentes, incluindo erros de
treinamento, nível de performance,
desequilíbrio de força, têm sido sugeridos
como fatores etiológicos, que contribuem
para os problemas de overuse no ombro de
atletas [1,2].
Concordamos com os autores citados, pois
eles provaram através de suas pesquisas, que
a síndrome do impacto não é um fator isolado
e nem o fator primário na patologia ombro
de nadador, como propôs Glousman em 1988
[3]. O fator primário é a instabilidade da
articulação gleno-umeral, que, associado ao
overuse, comum em atletas de ponta, além
de erros de treinamento, levam ao
desenvolvimento da síndrome do impacto,
conseqüentemente à dor e perda da função.
Devido à alta incidência, a prevenção parece
ser indispensável em atletas de ponta.
196
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Conclusões
Existem alterações severas da função
normal contribuindo para a patologia “ombro
de nadador”, como:
1. Frouxidão das estruturas capsulo ligamentares anterior e inferior, com
instabilidade anterior atraumática, devido à
repetitiva sobrecarga;
2. Impacto com tendinite do manguito
rotador;
3. Desequilíbrio muscular do manguito
rotador e disfunção escápulo-torácica [6];
4. A avaliação clínica de nadadores com
dor no ombro revela o impacto coracoacromial como fenômeno secundário à
instabilidade da articulação gleno-umeral;
5. A direção da instabilidade é
predominantemente ântero-inferior;
6. Os nadadores com queixa de dor no
ombro apresentaram falta de coordenação
escápulo-umeral.
Agradecimentos
Ao principal colaborador desse artigo,
mestre e amigo, Edson Alves Barros Jr,
fisioterapeuta, mestrando em BioengenhariaFMRP-USP, docente UNIP Ribeirão PretoSP Fisioterapia Aplicada a Ortopedia e
Traumatologia; docente UNICLAR (Batatais
- SP) Fisioterapia Desportiva, sem o qual não
seria possível a realização do mesmo. Aos
docentes do curso de fisioterapia desportiva
da Unimep, Carlos Alberto Fornasari e
Rinaldo R. de Jesus Guirro, pelo incentivo.
4.
5.
6.
7.
8.
Dynamic electromyographic analysis of
the throwing shoulder with glenohumeral
instability in: Bak K, Fauno P. Clinical
findings in competitive swimmers with
shoulder pain. The American J of Sports
Med 1997;25(2):254-458.
Kennedy JC, Hawkins R, Krissoff WB,
1978. Orthopaedic manifestations of
swimming in Bak K and Fauno P. Clinical
findings in competitive swimmers with
shoulder pain. The American J of Sports
Med 1997;25(2):254-458.
Richardson AB, Jobe FW, Collins HR,
1980. The shoulder in competitive
swimming in Bak K and Fauno P. Clinical
findings in competitive swimmers with
shoulder pain. The American J of Sports
Med 1997; 25(2):254-458.
Rupp S, Berninger K, Hopf T. Shoulder
problems in high level swimmersimpingement, anterior instability,
muscular imbalance? Int. J. Sports Med
1995;16(8):557-562.
Wadsworth DJS and Bullock-Saxton JE.
Recruitment patterns of the scapular
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Sports Med 1997;18:618-624.
Warner JJP, Micheli LJ, Arslanian LE et al,
1992. Scapulothoracic motion in normal
shoulders and shoulders with glenohumeral
instability and impingement syndrome. A
study using Moiré topografic analysis in
Bak K and Fauno P. Clinical findings in
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The American J of Sports Med
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Yanai T and Hay JG. Shoulder
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Sports
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Exercise
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American J of Sports Med 1997;25(2):254-260.
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3. Glousman RE, Jobe F, Tibone J, 1988.
10. Yanai T, Hay JG and Miller GF. Shoulder
impingement
in
front-crawl
swimming: I. a method to identify
impingement. Med & Science in Sports
& Exercise 2000;32(1):21-29.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
197
Normas de publicação Fisioterapia Brasil
A revista Fisioterapia Brasil é uma
publicação com periodicidade bimestral e
está aberta para a publicação e divulgação de
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Fisioterapia.
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Brasil poderão também ser publicados na
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A revista Fisioterapia Brasil assume o
“estilo Vancouver” (Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical
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Ver o texto completo em inglês desses
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sua contribuição (em arquivo eletrônico/email) para nossa redação, sendo que fica
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2. Artigos originais
1. Editorial
4. Comunicação breve
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Científico, ou por um de seus membros.
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ao encargo do Comitê Científico, bem como
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Quanto aos limites do trabalho, aconselhase o mesmo dos artigos originais.
198
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
Texto: Recomendamos que não seja
superior a três páginas, formato A4, fonte
English Times (Times Roman) tamanho 12,
com todas as formatações de texto, tais como
negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro
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(formato .tif ou .gif) ou que possam ser
editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no
máximo 15 referências bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de
trabalhos e artigos inéditos ou já publicados
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Científico, inclusive traduções de trabalhos
de outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência
recebida, sem que necessariamente haja
relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista.
Caso estejam relacionados a artigos
anteriormente publicados, será enviada ao
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incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
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Roman (English Times) tamanho 12, com
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1.2 Numere as tabelas em romano, com as
legendas para cada tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie
de acordo com as especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza,
jamais coloridas, e com qualidade ótima (qua-
lidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos
devem estar digitalizados e nos formatos .tif
ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas:
resumo, introdução, material e métodos,
resultados,
discussão,
conclusão
e
bibliografia. O autor deve ser o responsável
pela tradução do resumo para o inglês e
também das palavras-chave (key-words). O
envio deve ser efetuado em arquivo, por meio
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Para os artigos enviados por correio em mídia
magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia
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e autor, incluir informação dos arquivos, tais
como o processador de texto utilizado e
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2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as
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- Título em português e inglês.
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qualificação curricular e títulos acadêmicos.
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telefone e E-mail.
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de 40 toques, para paginação.
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como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como
autores devem ter participado do trabalho o
suficiente para assumir a responsabilidade
pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são:
a) a concepção e desenvolvimento, a análise e
interpretação dos dados; b) a redação do artigo
ou a revisão crítica de uma parte importante
de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação
definitiva da versão que será publicada.
Deverão ser cumpridas simultaneamente as
condições a), b) e c). A participação
exclusivamente na obtenção de recursos ou
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
199
na coleta de dados não justifica a participação
como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula,
ano da impressão, ponto, páginas inicial e
final, ponto.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract,
Key-words)
Na segunda página deverá conter um
resumo (com no máximo 150 palavras para
resumos não estruturados e 200 palavras para
os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as
seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados
(amostragem, metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados
concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os
aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar
quatro palavras-chave (ou unitermos) para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto
deverão utilizar os termos utilizados na lista
de cabeçalhos de matérias médicas (Medical
Subject Headings – MeSH do Index Medicus
ou, no caso de termos recentes que não
figurem no MeSH, os termos atuais).
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke.
In: Laragh JH, editor. Hypertension:
pathophysiology,
diagnosis
and
nd
management. 2 ed. New-York: Raven press;
1995. p.465-78.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material,
incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser
inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir
o estilo Vancouver definido nos Requisitos
Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos
entre parênteses e relacionadas em ordem na
qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do
autor, letras iniciais de seu nome, ponto,
título do capítulo, ponto, In: autor do livro
(se diferente do capítulo), ponto, título do
livro (em grifo - itálico), ponto, local da
Artigos – Número de ordem, sobrenome
do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes
(sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de
publicação seguido de ponto e vírgula,
número do volume seguido de dois pontos,
páginas inicial e final, ponto. Não utilizar
maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas
são abreviados de acordo com o Index
Medicus, na publicação “List of Journals
Indexed in Index Medicus”.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et
al. Expression and localization of urokinasetype plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material,
incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser
inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
Os artigos, cartas e resumos devem ser
enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua Conde Lages, 27 - Glória
20241-080 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail:
[email protected]
200
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 3 - Maio / Junho de 2002
25 a 27 de setembro
International Latino Women’s Congress
Condado Plaza Hotel
San Juan, PR
http://www.ilwcinc.com
Calendário de eventos
2002
24 a 28 de julho
VIII ENEEFISIO
I ENAFISIO
Espaço cultural José de Rego, João Pessoa PB
Informações: (83) 216 7550
www.eneefisio.com.br
[email protected]
4 a 9 de agosto
4 th World Congress of Biomechanics
Telus Convention Center, Calgary, Alberta
Human Performance Laboratory
The University of Calgar
Telephone: (403) 220-7552
Fax: (403) 284-3553
Site: www.wcb2002.com
Email: [email protected]
Julho
Agosto
10 a 14 de agosto
2 nd International Symposium on Rehabilitation and
Physical Therapy
in Veterinary Medicine
Knoxville, Tennessee
Informações: www.utc.edu/~vetpt/
17 a 22 de agosto
10th World Congresso on Pain
San Diego, California, USA International Association for the Study of Pain (IASP)
909 NE 43rd St., Suite 306
Seattle WA 98105-6020 USA
Tel: 206-547-6409
Fax: 206-547-1703
E-mail: [email protected] www.iasp-pain.org and www.painbooks.org Setembro
3 a 7 de setembro
VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e
Epidemiologia Hospitalar
Centro de Convenções de Curitiba PR
Informações: (51) 3338-4344 ou 3381-2380,
E-mail: [email protected]
19 a 22 de setembro
Scoliosis Research Society Annual Meeting Scientific
Session
Seattle, WA, EUA
Scoliosis Research Society, 6300 N. River Rd, Ste 727, Rosemont,
IL 60018-4226
Tel: 847-698-1627
E-mail: [email protected] / [email protected] /
[email protected]
11 a 13 de outubro
Annual Congress of the
Physiotherapy
International Convention Centre
Birmingham, UK
www.csp.org.uk
Outubro
Chartered
Society
of
Novembro
17-20 de novembro
8 th General Assembly of Asian Confederation for
Physical Therapy
Central Grand Plaza Hotel
Bangkok, Thailand
Informações: [email protected]
27-30 de novembro
European Congress on Prevention of
Through Physiotherapy
Vienna, Áustria
Informações: www.physio.at/congress/2002.htm
Diseases
2003
Fevereiro
24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine
2003 Annual Meeting
New Delhi, India
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
[email protected]
7 a 12 de junho
World Confederation for Physical Therapy
14th International Congress and 15th
Meeting
Barcelona, Espanha
Informações: www.wcpt.org
E-mail: [email protected]
Junho
General
12 a 14 de junho
International Trauma Congress
Durban, South Africa
Dr George E Dimopoulos
Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321
[email protected]
2004
Fevereiro
24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine
2004 Annual Meeting
Porto, Portugal
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.3, nº4 julho/agosto 2002 - 201~268)
EDITORIAL
Fisioterapia e esporte: um dia para comemorar ............................................................................................ 203
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................ 204
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação do efeito de dois laseres de baixa potência (AsGa e HeNe) na dermatite tópica induzida
por óleo de cróton em orelha de camundongos, Mara Sueli, Flávio Aimbire Soares de Carvalho,
José Carlos Cogo, Wellington Ribeiro, Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins ...................................................... 207
Correlação entre
a fadiga subjetiva e objetiva na eletroestimulação neuromuscular,
Fisioterapia
prática
Kênia Fonseca Pires, Débora Bevilacqua Grosso ............................................................................................... 216
Efeitos do laser arsenieto de gálio (AsGa) na inflamação articular aguda induzida em ratos wistar
através do adjuvante completo de Freund,
CristinaVincensi, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho ................................................................................... 223
Uso das correntes diadinâmicas de Bernard (DF e CP) no tratamento de hiperidrose.
Avaliação de 10 casos, Gladson Ricardo Flor Bertolini, Daiane Breda ....................................................... 231
Ensino de hidroterapia na graduação – estabelecendo objetivos, Fátima Aparecida Caromano,
Márcia Gouveia da Cunha, Maria Sílvia Pardo, Juliana Monteiro da Silva ............................................. 237
Lesão traumática e déficit elástico-muscular, Gian Nicola Bisciotti, Nilton Petrone Vilardi Jr,
Eliane Fátima Manfio ............................................................................................................................................. 242
REVISÕES
Ginástica
Laborativa de um recém-nascido pré-termo e a correlação com os fatores perinatais,
Evolução neuromotora
Cíntia Salles Brandolis Gregório, Elizabeth Costa Tang Pinheiro, Daniela Elaine Oliveira Campos,
Eduardo José Alfaro ................................................................................................................................................ 250
Vertigem cervicogênica: considerações sobre o diagnóstico funcional e a fisioterapia labiríntica,
André Luís Santos Silva, Marco Antônio Guimarães da Silva, João Santos Pereira ................................ 258
NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ............................................................................................................................... 264
EVENTOS. ................................................................................................................................................................ 267
A Atlântica Editora está com novo telefone para atendimento
aos assinantes: (21) 2221-4164
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Fisioterapia Brasil
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
203
Editorial
Fisioterapia e esporte: um dia para comemorar
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O crescimento da profissão fica sempre mais visível
quando a mídia aloca espaço para seus profissionais.
Temos visto isto na Rede Globo de Televisão, onde o
fisioterapeuta já é um personagem quase que cativo
em suas novelas (embora com uma abordagem nem
sempre adequada). No esporte, quando o assunto é
lesão, pronto, lá está o profissional sendo questionado
sobre o desenvolvimento ou recuperação do atleta. Isso
é muito importante para toda a comunidade da
fisioterapia, porque, embora não espelhe o tamanho
que a mesma representa, demonstra sua participação
no cotidiano do país.
Foi sob este prisma que nós editores vimos à
importância (e também com muita felicidade), a
declaração do Ronaldo logo após a conquista do
pentacampeonato. Dedicar sua vitória pessoal ao seu
fisioterapeuta, transmite confiança a todos os
profissionais anônimos, que sabem por que atuam
nesta profissão.
Nossa revista tem publicado diversos artigos, onde
a importância da fisioterapia como ciência é
demonstrada em seu próprio conteúdo. Na questão de
uma Copa do mundo existe toda uma ciência por detrás,
seja na saúde do atleta, seja nos esquemas táticos.
Porém, não poderíamos deixar de anotar este evento,
que nos deixou extremamente felizes através das
declarações de um atleta vitorioso.
Tanto o professor Nilton Petrone, como toda a equipe
que participou da recuperação do jogador da seleção
brasileira, estão de parabéns.
Os editores
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Resumos de trabalhos e congressos
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Cléo Valentini Pinto
Monografia apresentada como
exigência do curso de pósgraduação Lato Sensu em
Fisioterapia, realizado
no período de agosto/1999 e
dezembro/2000, na Universidade
Estácio de Sá, Coordenação
do curso: Prof. José V. Martins.
Endereço par correspondência:
Av. Almirante Álvaro Alberto
180/102 São Conrado
22610-070 Rio de Janeiro RJ,
Tel: (21)3322-4931/9921 6626,
E-mails:
[email protected],
[email protected]
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Tratamento fisioterapêutico de um caso de AVE, usando a
terapia de restrição e indução de movimento, além do
recurso medicamentoso da toxina botulínica tipo A
Este estudo de caso objetivou avaliar o tratamento
fisioterapêutico de um caso crônico de acidente vascular
encefálico (AVE), usando a terapia de restrição e indução de
movimento (TRIM), além do recurso medicamentoso da toxina
botulínica tipo A (TBA). Visou, também, pesquisar novos
caminhos para reabilitar e reintegrar à sociedade, num curto
espaço de tempo, uma parcela importante de pacientes crônicos
de AVE, elegíveis para esse tipo de terapia, combinada pelos
critérios de inclusão estabelecidos, embora este trabalho seja
apenas um estudo de caso. Descreve o tratamento não
convencional de uma mulher com 27 anos de idade, paciente
crônica de AVE, ocorrido na artéria cerebral média (ACM)
esquerda, em julho/1997. A isquemia foi atribuída ao uso de
anticoncepcional. O tratamento foi realizado cerca de três anos
após o evento. As infiltrações com TBA foram feitas em grupos
musculares do membro superior direito (MSD) e do membro
inferior direito (MID). A decisão de usar a terapia combinada
foi devida ao seguinte: (a) tratava-se de um caso crônico de AVE,
que, embora não atendesse completamente a todos os critérios
de inclusão propostos na literatura sobre a TRIM, tinha poucas
chances de uma melhora substancial dentro dos fundamentos
da fisioterapia tradicional; (b) o mecanismo propiciado pela TBA
em relação ao tônus poderia permitir um aumento importante
da resposta à TRIM; (c) a paciente tinha um forte desejo de usar
sua mão direita e uma forte motivação para o tratamento, embora
soubesse que fosse ainda de caráter experimental. A combinação
desses fatores permitia inferir um bom prognóstico para a
paciente. Recente revisão literária sobre a TRIM salienta que
existem evidências clínicas da sua eficácia. É um tratamento
baseado em experiências controladas randomizadas. Se a terapia
for usada no momento correto do curso da doença, não envolve
medicamentos e não apresenta efeitos colaterais nem riscos. A
literatura sobre as pesquisas com a TRIM tem destacado que o
seu efeito terapêutico tem sido transferido do ambiente clínico
para a vida real dos pacientes, o que nem sempre ocorre na
fisioterapia tradicional. Quanto a TBA, a droga já vem sendo
usada há mais de uma década no tratamento da espasticidade,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
205
independentemente da sua etiologia, sendo indicada,
principalmente, quando da presença de aumento de tônus,
interferindo na função. A avaliação da situação funcional da
paciente antes e depois do tratamento fisioterapêutico, foi feita
por meio de testes funcionais para o MSD e MID, baseados em
protocolos específicos. No contexto social da doença abordouse tanto a questão familiar, quanto a profissional, bem como as
perspectivas do caso clínico, contemplando duas visões
individuais: (a) do fisioterapeuta sobre a paciente; (b) da paciente
sobre o tratamento. A primeira visão baseou-se num painel sobre
as mudanças na qualidade de vida (QDV) da paciente, que
revelou mudanças positivas importantes nas suas atividades em
casa, nos seus relacionamentos e no lazer dentro e fora de casa.
A segunda visão baseou-se no registro do depoimento da própria
paciente sobre o seu tratamento. Os resultados mostraram que,
a despeito do grande esforço necessário para usar e
operacionalizar a TRIM, ela pode ser um novo alento para uma
parcela importante de pacientes crônicos de AVE. A terapia
combinada TBA-TRIM poderia ampliar ainda mais os resultados
da fisioterapia.
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Hoving JL, Koes BW, de Vet
HC, van der Windt DA,
Assendelft WJ, van Mameren
H, Deville WL, Pool JJ,
Scholten RJ, Bouter LM.
Department of Clinical
Epidemiology, Cabrini Hospital,
Victoria, Australia,
[email protected],
Annals of Internal Medicine
2002;136(10):713-22,
maio de 2002
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Terapia manual, fisioterapia e cuidados contínuos por clínico
geral em pacientes portadores de dor do pescoço
Introdução
Dor do pescoço é um problema comum, mais a eficiência de
terapias conservativas frequentemente aplicadas nunca foi
diretamente comparada.
Objetivo
Determinar a eficiência da terapia manual, da fisioterapia
(physical therapy) e dos cuidados contínuos administrados por
clínico geral.Desenho: Estudo controlado, randomizado. 183
pacientes, com idade 18-70 anos, que apresentaram dor não
específica no pescoço, pelo menos durante 2 semanas.
Intervenção
6 semanas de terapia manual (técnicas especificas de
mobilização), uma vez por semana para fisioterapia (terapia de
exercícios) e duas vezes por semana para cuidados contínuos,
administrados por clínico geral (analgésicos, aconselhamento,
educação).
Medições
O tratamento foi considerado como eficaz, quando o paciente
reportou estar completamente recuperado” ou “muito
recuperado”, em uma escala de 6 pontos. Também foram
medidas a disfunção física, intensidade da dor e incapacidade.
206
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Resultados
Em 7 semanas, as taxas de sucesso foram de 68,3% para a
terapia manual, 50,8% para a fisioterapia e 35,9% para os
cuidados contínuos. Diferenças estatisticamente significativas
na intensidade da dor com a terapia manual, comparada com os
cuidados contínuos ou da fisioterapia, foram notadas de 0,9 a
1,5 em uma escala de 0 a 10. Escores de incapacidade também
favoreceram a terapia manual, mas com diferenças pequenas
entre os grupos. Os resultados da terapia manual foram
significativamente melhores do que as outras duas técnicas. O
resultado da fisioterapia foi melhor do que os cuidados
contínuos, mas sem diferença significativa.
Conclusão: Na prática diária, a terapia manual é uma opção
favorável de tratamento para os pacientes com dor do pescoço,
em comparação com fisioterapia ou cuidados contínuos de um
médico clínico.
Comentários de Jules M Rothstein, PT, PhD, FAPTA, editor da
revista Physical Therapy, junho de 2002:
Por negligência, incompetência ou talvez conspiração inspirada
de um filme de Oliver Stone, nossa profissão sofre de ferimentos
irreparáveis da parte dos que não entendem o que são e o que fazem os
fisioterapeutas. O problema vem de nossa incapacidade de diferenciar
nossa profissão de nossas intervenções. Problema surgido através das
pessoas que, por acidente ou intenção, preferem se auto promoverem,
do que encarar a profissão como um tudo. Somos fisioterapeutas, mas
existem pessoas que preferem ser chamadas, por exemplo, de terapeutas
manuais, terapeutas certificados NDT, terapeutas certificados
McKenzie, etc... No estudo citado acima, os autores comparam duas
intervenções de fisioterapia e o leitor poderia ter a impressão de que
terapia manual e fisioterapia são mutuamente exclusivas. Em razão
deste título infeliz e desta discussão, os autores (e o jornal) não servem
nem a ciência nem ao sistema de saúde. Imagine que um médico envie
um artigo com o seguinte título: “Apendicectomia, cirurgia ou cuidados
contínuos por médico clínico, em pacientes com apendicite: estudo
controlado e randomizado”!
Uma parte da pesquisa reportada neste artigo, trata do que os
autores chamam de fisioterapia, que parece ser um amalgamo de
intervenções de exercícios, alongamentos e massagem, sem lógica
aparente nem regras de tratamento, por terapeutas não aprovados pela
Netherlands Manual Therapy Association. Entretanto, o grupo tratado
por terapia manual, recebeu cuidados por pessoas previamente
“certificados” por esta associação. Descrevendo as suas intervenções,
os autores são tão claros e informativos do que um chefão da máfia
testemunhando em frente do Congresso dos Estados Unidos. Eles dizem
que usam uma técnica eclética baseada nos trabalhos de Cyriax,
Kaltenborn, Maitland e Mennel. Como fisioterapeuta, não tenho a
menor idéia do que está sendo feito neste estudo. Vários destes autores
não concordam entre eles (...).
Autores e editores devem evitar títulos confusos. Você pode ser
treinado com terapeutas manuais – tais como terapeuta NDT ou
McKenzie –, mas, antes de tudo, você é membro de uma profissão. Assim
como os cirurgiões podem ser especialistas em várias técnicas, existem
fisioterapeutas especialistas em várias técnicas; mas estamos falando
do repertório que podem oferecer aos pacientes, não da criação de um
profissional inteiramente diferente.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
207
Artigo original
Avaliação do efeito de dois laseres de baixa potência AsGa e HeNe - na dermatite tópica induzida por óleo de
cróton em orelha de camundongos
The effect of two low power lasers radiations – GaAs and HeNe –
on the topic dermatitis induced by croton oil in mice ear
Mara Sueli, Fst. M.Sc.*, Flávio Aimbire Soares de Carvalho, B.Sc. M.Sc.*, José Carlos Cogo,
B.Sc. PhD**, Wellington Ribeiro,P.Sc. PhD*, Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins, B.Sc. PhD*
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* Laboratório de Farmacologia – Instituto de Pesquisa & Desenvolvimento IP&D – UNIVAP,
** Serpentário do Centro de Estudos da Natureza – CEN/IP&D - UNIVAP
Palavras-chave:
Laser, Hélio - Neônio,
Arsenieto de Gálio,
inflamação.
Resumo
A inflamação é uma reação de defesa do organismo responsável
pelo início do processo de reparação tecidual. Tem sido demonstrado
que diversos fatores estão envolvidos na modulação da resposta
inflamatória, tanto na fase aguda, como na fase crônica. Com o
objetivo de investigarmos o efeito de dois tipos de radiação laser
(HeNe – 632,8 nm, AsGa – 904 nm) no processo inflamatório
decorrente de dermatite por agente irritante, foi utilizado o modelo
clássico de dermatite tópica induzida por óleo de cróton em orelha
de camundongo. O laser HeNe reduziu significativamente o edema.
Por outro lado, o laser AsGa potencializou a reação inflamatória.
Artigo recebido em 29 de abril; aprovado em 20 de maio de 2002.
Endereço para correspondência: Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins, Universidade do Vale do Paraíba, IPeD,
Avenida Shishma Hijomi, 2911 - Urbanova, 12244-000, São José dos Campos - SP,.
Tel (12) 3947-1087, Fax (12) 3949-1008, Email: [email protected]
208
Key-words: Laser,
Helium Neon, Gallium
Arsenide, inflammation.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Abstract
Inflammation is essentially a protective response that initiates the
process of tissue repair. Evidence exists for a number of different factors
that play important roles in modulating the inflammatory response at
either phase of acute inflammation. In this present work, it was used
classical model of topic dermatitis induced by chemical agent (croton
oil) in mouse ears and it was investigated the effect of laser therapy
HeNe (632,8 nm) and GaAs- (904 nm), on the acute inflammatory process.
The HeNe diode laser (632,8 nm) was effective to inhibit the edema,
considering that the best energy density was 2,0 J/cm 2. It can be
concluded that the Laser HeNe was effective in reducing the crotoninduced mice ear edema, while the Laser GaAs didn’t show any antiinflammatory effect in this model. It was observed an important
tendency to worsening the dermatitis state after the laser GaAs
application.
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Introdução
A pele é um dos maiores órgãos do corpo
humano, perfazendo cerca de 16 por cento do
peso corporal. Suas funções são diversas, tais
como, proteção do organismo contra lesões de
dessecação, receptora de estímulos do meio
ambiente; excreção de várias substâncias;
além de termorregulação e manutenção do
equilíbrio hídrico. As funções específicas da
pele dependem em grande parte das
propriedades da epiderme. Esse epitélio forma
um revestimento celular ininterrupto, que
recobre toda a superfície externa do corpo,
mas que também está especializado em alguns
locais para formar os vários anexos da pele:
pêlo, unhas e glândulas. Suas células
produzem a proteína fibrosa queratina, que é
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essencial para a função protetora da pele, e a
melanina, pigmento que protege contra a
radiação ultravioleta. A epiderme dá origem a
dois tipos principais de glândulas, uma das
quais produz uma secreção aquosa, o suor, e a
outra uma secreção oleosa, o sebo [1,2].
A dermatite de contato é uma reação
inflamatória da pele, causada pelo contato com
algum fator ambiental. Freqüentemente
resulta no que é denominado eczema ou
dermatite eczematosa. Estes últimos termos
se referem a qualquer erupção caracterizada
pela exsudação de líquido, vermelhidão,
espaçamento e ocasional formação de fissuras
e crosta. Sob esta denominação têm sido
incluídas numerosas erupções cutâneas,
algumas das quais podem ser agora
classificadas com bases etiológicas [3].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
As substâncias que causam essa doença
podem ser divididas em dois grupos: aquelas
que atuam como irritantes primários e aquelas
que atuam como verdadeiros sensibilizadores
alérgicos. Com o emprego cada vez maior de
substâncias químicas em nossa vida cotidiana,
tanto no lar quanto no trabalho, a incidência
da dermatite de contato aumentou
tremendamente, e é provável que assim
continuem a ser. A dermatite de contato é uma
das causas mais comuns de doenças da pele
na indústria. De fato, foi observado que cerca
de dois terços dos casos de indenização
industrial nos Estados Unidos, são
consequência de doenças dermatológicas, e
que elas, em sua maioria, constituem
dermatites de contato [3,4,5].
Utilizando-se de técnicas farmacológicas,
químicas, térmicas e mecânicas, entre outras,
uma série de trabalhos vem sendo publicados a
respeito da utilização de recursos terapêuticos
físicos anti-inflamatórios, como a estimulação
elétrica [6], ondas curtas [7], irradiação
infravermelha [8], acupuntura e ultra-som
terapêutico de baixa e média intensidade [9].
Diversos grupos incluem trabalhos realizados
com laseres de baixa potência, como alternativa
de tratamento anti-inflamatório e de reparação
tecidual [10, 11, 12, 13]. No entanto, existe uma
enorme carência de artigos na literatura, a
respeito do emprego do laser em patologias
tópicas como a dermatite de contato por
substâncias irritantes. Além disso, existe ainda
muita controvérsia a respeito de qual o tipo de
laser e o comprimento de onda ideal a ser
utilizado para cada tipo de patologia. Neste
contexto, o objetivo do presente trabalho é de
investigar o efeito da terapia com 02 laseres de
baixa intensidade (Hélio-Neônio 632,8 nm e
Arsenieto de Gálio, 904 nm), na dermatite de
contato induzida por óleo de croton em orelha
de camundongo.
Material e Métodos
Foram utilizados camundongos swiss
machos provenientes do Biotério da UNIVAP,
pesando entre 20 e 25 g, com livre acesso a
água e ração, e ciclo claro/escuro de 12 horas.
Cada grupo experimental foi constituído de 10
animais (n=10).
209
Protocolos de irradiação
Laser HeNe
Os primeiros grupos foram submetidos a
irradiação com laser HeNe (632,8nm) utilizando densidades de energia 1, 2 e 5 J/cm2.
Protocolo de irradiação
Valores
Densidade de energia (DE)
Potência (P)
Comprimento de onda (l)
Área de feixe
Distância da pele
Tempo indução óleo de cróton
Tempo de irradiação
1,0; 2,0; 5,0 J/cm²
2 mW
632,8 nm
0,08 cm²
Técnica de contato
0’,30’,60’
1 J/cm²=00:40 s;
2 J/cm² = 01 min 20 s;
5 J/cm² = 03 min 20 s
Laser AsGa
Neste grupo experimental os animais foram
submetidos a irradiação com laser AsGa com
densidade de energia de 1, 2, 5 J/cm2
Protocolo de irradiação
Valores
Densidade de energia (DE)
Potência (P)
Comprimento de onda (l)
Área de feixe
Distância da pele
Tempo indução óleo de cróton
Tempo de irradiação
1.0; 2.0; 5.0 j/cm2
2mW
904nm
0,08 cm²
Técnica de contato
0",30’,60’
1 J/cm² =00:20s;
2 J/cm² = 00:40s;
5 J/ cm² = 1min 40s
Indução da dermatite pelo óleo cróton
O processo inflamatório foi experimentalmente caracterizado como dermatite
induzida, de acordo com a metodologia
descrita por Sértie et al [14]. Para tanto, 200
mg de óleo cróton foram dissolvidos em 20 ml
de acetona, e esta solução aplicada topicamente na orelha de camundongos.
Após duas horas da aplicação tópica da
solução, os camundongos foram sacrificados
com uma dose letal de anestésico inalatório
(halotano). Posteriormente, foi então retirada
uma amostra da orelha direita com “punch”
de 8 mm diâmetro e o peso da amostra pesado
em balança analítica digital com precisão de
05 casas decimais.
210
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Irradiação com laser HeNe e laser AsGa
Após a indução da dermatite, os animais
foram irradiados com laser HeNe e AsGa em
diferentes densidades de energia. O objetivo
foi avaliar o efeito anti-inflamatório dos
laseres HeNe e AsGa sobre o edema de orelha,
induzido por óleo de cróton em camundongos.
Protocolo experimental - 01
Laser HeNe (632,8 nm)
· Grupo 1 (grupo controle) - óleo de cróton
sem irradiação laser;
· Grupo 2 - óleo de cróton e laser 1 J/cm2;
· Grupo 3 - óleo de cróton e laser 2 J/cm2;
· Grupo 4 - óleo de cróton e laser 5 J/cm2.
Protocolo experimental - 02
Laser AsGa (904 nm)
· Grupo 1 (grupo controle) - óleo de cróton
sem irradiação laser;
· Grupo 2 - óleo de cróton e laser 1 J/cm2;
· Grupo 3 - óleo de cróton e laser 2 J/cm2.;
· Grupo 4 - óleo de cróton e laser 5 J/cm2.
conduzidas utilizando o GraphPad Software
V.2.01, Graphpad Instat-tm (1990-1993). Os
resultados foram expressos como a média ±
E.P.M. Os valores de P < 0,05 foram
considerados significativos.
Resultados
Efeito da irradiação com laser He-Ne na
dermatite induzida por óleo de cróton em
orelha de camundongo
O gráfico 01 representa o efeito da
irradiação com laser He-Ne na dermatite
induzida por óleo de cróton em orelha de
camundongos. Como podemos observar, a
irradiação com esse tipo de laser na densidade
de energia de 1 J/cm2 foi capaz de reduzir o
edema. Neste grupo experimental a irradiação
com laser He-Ne imediatamente (0 minuto),
30 e 60 minutos após a indução do edema, foi
significativamente reduzida a 28 ± 1%, 31 ±
2% e 25 ± 1%, respectivamente.
Protocolo experimental - 03
Laser HeNe (632,8 nm; 2 J/cm 2 ) em
diferentes momentos de irradiação após a
indução do edema de orelha;
· Grupo 1 (grupo controle) - óleo de cróton
sem irradiação laser;
· Grupo 2 - óleo de cróton e laser 2 J/cm2
imediatamente após a indução do edema;
· Grupo 3 - óleo de cróton e laser 2 J/cm2 30
minutos .após a indução do edema;
· Grupo 4 - óleo de cróton e laser 2 J/cm2 60
minutos após a indução do edema;
· Grupo 5 - óleo de cróton e laser 2 J/cm2 90
minutos após a indução do edema;
· Grupo 6 - óleo de cróton e laser 2 J/cm2 120
minutos após a indução do edema.
Análise estatística
Os dados das amostras foram submetidos
à análise de variância (ANOVA), seguido de
teste de “t” de Student para amostras não
pareadas. As análises estatísticas foram
Gráfico 01
Efeito da irradiação com laser He-Ne (1 J/cm2) na dermatite
induzida por óleo de cróton em orelha de camundongo. O
gráfico mostra o efeito da irradiação em 03 momentos
diferentes (0, 30 e 60 min) após a indução da dermatite (* =
P<0,05 ; n=10)
No gráfico 02 podemos observar o efeito
da irradiação com laser He-Ne com
densidade de energia de 2 J/cm 2 . Neste
grupo experimental o laser He-Ne reduziu
de forma significativa o edema de orelha em
camundongos 42 ± 0,5%, 55 ± 0,8% e 52 ±
0,6, nos grupos irradiados imediatamente
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
(0 minuto) 30 e 60 minutos após a indução do
edema, respectivamente.
211
Efeito da irradiação com laser As-Ga na
dermatite induzida por óleo de cróton em
orelha de camundongo
O gráfico 04 representa o efeito da
irradiação com laser As-Ga sobre o edema de
orelha induzido por óleo de cróton em
camundongos. Neste grupo experimental
podemos observar que a irradiação com laser
As-Ga com densidade de energia de 1 Jcm2 não
foi capaz de reduzir significativamente o
edema de orelha nos grupos irradiados
imediatamente (0 minuto), 30 e 60 minutos
após a indução do edema, respectivamente.
Gráfico 02
Efeito da irradiação com laser He-Ne (2 J/cm2 ) na dermatite
induzida por óleo de cróton em orelha de camundongo. O gráfico mostra o efeito da irradiação em 03 momentos diferentes (0,
30 e 60 min) após a indução da dermatite (* = P<0,05; n=10)
O gráfico 03 representa o efeito da irradiação
com laser He-Ne com densidade de energia de
5 J/cm 2. Analisando este gráfico, podemos
observar que a irradiação com laser He-Ne foi
efetiva em reduzir o edema de orelha imediatamente após a sua indução (0 minuto16 ± 1%).
Nos demais períodos de irradiação, 30 e 60
minutos após a indução do edema, a irradiação
com laser He-Ne não foi efetiva na redução do
edema, 8 ± 1% e 13 ± 1%, respectivamente.
Gráfico 03
Efeito da Irradiação com laser He-Ne (5 J/cm2 ) na dermatite
induzida por óleo de cróton em orelha de camundongo. O gráfico mostra o efeito da irradiação em 03 momentos diferentes (0,
30 e 60 min) após a indução da dermatite (* = P<0.05 ; n=10)
Gráfico 04
Efeito da irradiação com laser As-Ga (1 J/cm2) na dermatite
induzida por óleo de cróton em orelha de camundongo. O gráfico mostra o efeito da irradiação em 03 momentos diferentes (0,
30 e 60 min) após a indução da dermatite. (* = P<0,05; n=10)
Gráfico 05
Efeito da irradiação com laser As-Ga (2 J/cm2 ) na dermatite
induzida por óleo de cróton em orelha de camundongo. O gráfico mostra o efeito da irradiação em 03 momentos diferentes (0,
30 e 60 min) após a indução da dermatite (* = P<0,05; n=10)
212
O gráfico 05 representa o efeito da
irradiação com laser As-Ga sobre o edema de
orelha induzido por óleo de cróton em
camundongos. Neste grupo experimental
podemos observar que a irradiação com laser
As-Ga com densidade de energia de 2 J/cm2
não foi capaz de reduzir significativamente o
edema de orelha nos grupos irradiados
imediatamente (0 minuto), 30 e 60 minutos
após a indução do edema, respectivamente.
O gráfico 06 representa o efeito da
irradiação com laser As-Ga sobre o edema de
orelha induzido por óleo de cróton em
camundongos. Neste grupo experimental
podemos observar que a irradiação com laser
As-Ga com densidade de energia de 5 J/cm2
não foi capaz de reduzir significativamente o
edema de orelha nos grupos irradiados
imediatamente (0 minuto), 30 e 60 minutos
após a indução do edema, respectivamente.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
induzido por óleo de cróton em camundongos.
Neste grupo experimental podemos observar
que a irradiação com laser He-Ne foi efetiva
em reduzir o edema em todos os diferentes
intervalos de tempo, mesmo quando irradiado
imediatamente após a indução da dermatite
(0 minuto), porém seu efeito anti-inflamatório
mais pronunciado é observado 60 minutos
após a indução da dermatite.
Gráfico 07
Perfil temporal de efeito da irradiação com laser He-Ne (2 J/cm2)
na dermatite induzida por óleo de cróton em orelha de
camundongo. O gráfico mostra o efeito da irradiação em 05
momentos diferentes (0, 30, 60, 90 e 120 min) após a indução
da dermatite (* = P<0,05; n=10)
Discussão
Gráfico 06
Efeito da irradiação com laser As-Ga (5 J/cm2 ) na dermatite
induzida por óleo de cróton em orelha de camundongo. O
gráfico mostra o efeito da irradiação em 03 momentos
diferentes (0, 30 e 60 min) após a indução da dermatite (* =
P<0,05; n=10)
Efeito da irradiação com laser He-Ne na
Densidade de energia de 2 J/cm2 irradiados 05
momentos diferentes (0, 30, 60, 90 e 120 min)
após a indução da dermatite por óleo de cróton
em orelha de camundongo
O gráfico 07 representa o perfil temporal
de efeito do laser He-Ne com densidade de
energia de 2 J/cm2 sobre o edema de orelha
A aplicação da laserterapia como tecnologia
terapêutica na área de fisioterapia tem
apresentado um crescimento significativo. As
propriedades curativas da radiação laser,
aliadas à segurança do tratamento parecem
ser os principais responsáveis por este
crescimento, justificando também o aumento
do interesse dos pesquisadores da área
biomédica, na investigação dos mecanismos
de ação dos efeitos terapêuticos dos laseres de
baixa potência.
Os efeitos do laser de baixa potência (LBP)
são baseados nos mecanismos não térmicos
[12, 13], ou seja, a partir da interação da luz
com o tecido, influenciando funções celulares,
tais como, estimulação ou inibição de
atividades bioquímicas, fisiológicas e
proliferativas, e promovendo efeitos de
biomodulação [13]. A magnitude do efeito é
referida como sendo dependente do
comprimento de onda da radiação, da energia
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
total oferecida ao tecido e da densidade de
energia aplicada [15,16].
O tecido biológico é pouco homogêneo do
ponto de vista óptico. Dessa forma, toda a
radiação eletromagnética ao incidir sobre o
tecido, interage por meio de reflexão,
espalhamento, absorção e transmissão. A
reflexão varia com o ângulo de incidência da
luz e as propriedades ópticas da superfície do
tecido. Karu [17] relatou em seus estudos, que
a reflexão da pele, quando se tem o feixe laser
incidindo perpendicularmente, é de 4-7%,
variando com a aplicação de pomadas, líquidos
e secreção sebácea. Então, de 93 a 97% da
irradiação incidente na superfície penetra nos
substratos subseqüentes, na pele e na derme,
encontrando substâncias com índice de
refrações diferentes. Dessa forma, os fótons
vão se distribuir de acordo com a absorção de
cada estrutura, pois a função fotoreguladora
determina qual comprimento de onda que
cada estrutura é capaz de absorver e, com isso,
promover transformações na atividade
funcional e metabólica da célula.
O presente trabalho mostra que a irradiação
com o LBP He-Ne (632 nm) foi capaz de reduzir
significativamente o edema de orelha em
camundongos decorrente da dermatite tópica
induzida por óleo de cróton (gráficos 1 e 3). O
edema induzido por óleo de cróton é um
modelo experimental clássico utilizado para
estudos de inflamação tópica. Em contrapartida, observamos que o Laser de Arsenieto
de Gálio (904 nm) não apresentou efeito
terapêutico no edema de orelha em
camundongos decorrente da dermatite tópica,
sendo observado uma tendência importante
de potencialização do efeito edematogênico
(gráficos 4 e 6).
A respeito do mecanismo de ação do LBP
na redução do edema, alguns autores sugerem
que os componentes celulares (fotorreceptores), podem absorver fótons fornecidos
através da energia do LBP e acelerar a
produção de ATP, fornecendo energia para
célula, que por sua vez pode modular a
resposta inflamatória [18,19,20]. Neste sentido,
podemos inferir que o comprimento de onda
da radiação é um fator primordial para o efeito
biológico observado. Apesar de alguns tipos
de laser serem classificados como de baixa
213
potência, se faz necessário o estudo das
características particulares de cada laser em
função de seu comprimento de onda.
É descrito na literatura, que na fase inicial
do processo inflamatório, principalmente
quando induzido por substâncias irritantes,
ocorre a degranulação mastocitária (liberação
do conteúdo dos grânulos dos mastócitos), que
no caso de roedores contém predominantemente serotonina. Nossos resultados mostram
que a irradiação com laser He-Ne com
densidade de energia de 2 J/cm2 foi eficaz na
redução do edema 30 minutos (fase aguda
inicial) após a indução da dermatite, atingindo
seu melhor efeito anti-inflamatório 60 minutos
após a indução da dermatite.
Embora o presente trabalho não aborde um
estudo sobre as células inflamatórias
presentes no exsudato da orelha de
camundongos, é provável que a irradiação com
laser He-Ne possa interferir com a
degranulação de mastócitos, no sentido de
reduzir o edema.
Nossa hipótese diverge dos estudos de
Albertini et al [21,22], que mostraram em
modelo de edema de pata em ratos induzido
pelo composto 48/80, que a irradiação com
laser de Baixa Potência (As-Ga) não reduz a
degranulação dos mastócitos. Vale ressaltar
que o composto 48/80 tem a ação de degranular
mastócitos.
Ainda neste contexto, Silveira & Lopes [23]
avaliaram o comportamento de mastócitos em
duas áreas, sendo uma tratada com LBP e a
outra não tratada. Os resultados demonstraram
que o número de mastócitos degranulados
aumentou de maneira significativa na área
tratada com LBP, o que evidencia o fenômeno
de degranulação total e completa dos grânulos
liberados. Além disso, Maillet et al. [24] relatam
que a ação dos fótons emitidos pela radiação
do LBP, atua na membrana celular de
mastócitos, provocando a sua ruptura, já que
são células especialmente vulneráveis a
qualquer tipo de estímulo [25]. Da mesma
forma, Tuner & Hode [26] observaram que os
efeitos da irradiação com He-Ne na potência
de 4mW, e com densidade de energia de 2,4 J/
cm 2 sobre mastócitos, aumentou a
degranulação desse tipo de célula.
Tomados em conjunto, os resultados acima
214
descritos mostram divergências no que diz
respeito ao tipo de LBP, e a densidade de
energia utilizada para obtenção do melhor
efeito biológico.
Uma outra hipótese que podemos sugerir
é o efeito da irradiação com LBP sobre o fluxo
linfático. O sistema de vasos linfáticos e
linfonodos filtra e regula os líquidos
extravasculares, e em conjunto com o sistema
de fagócitos mononucleares, representa uma
segunda linha de defesa, que é acionada,
sempre que uma reação inflamatória local não
consegue conter e neutralizar a lesão.
Os
vasos
linfáticos
são
canais
extremamente delicados, revestidos por
endotélio delgado e contínuo com junções
celulares frouxas e superpostas; possuem
membrana basal escassa e ausência de
sustentação muscular, exceto nos ductos
maiores. O fluxo linfático na inflamação é
aumentado, e parece ser o grande responsável
pela drenagem de líquido, leucócitos e restos
celulares de edema que chegam a linfa.
Válvulas estão presentes nos vasos linfáticos,
permitindo que o conteúdo linfático flua
apenas no sentido proximal [1].
Segundo Lievens [27, 28], a irradiação com
LBP He-Ne é capaz de aumentar
significativamente o fluxo linfático no sítio
inflamatório, e ainda, que a restauração de
vasos linfáticos foi extremamente mais rápida
em animais irradiados (9 dias), do que em
animais não irradiados (55 dias). Estes dados
sugerem que a redução do edema inflamatório
em animais submetidos à terapia com laser de
baixa potência pode apresentar um
componente linfático, através do aumento da
drenagem do exsudato inflamatório.
Dessa forma, é razoável admitir que o LBP
(He-Ne) pode interferir com o fluxo linfático
no sítio inflamatório, no sentido de aumentar
a drenagem do exsudato, permitindo a
redução do edema
É importante salientar que este trabalho
evidencia a importância do conhecimento do
comprimento de onda da radiação laser adequado a ser utilizado em cada patologia
específica, e que o uso inadequado desta
tecnologia pode não causar o efeito esperado,
como até mesmo induzir uma piora do quadro
inflamatório.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
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216
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Artigo original
Correlação entre a fadiga subjetiva e objetiva na
eletroestimulação neuromuscular
Correlation between the subject fatigue and objective in the
electrical neuromuscular stimulation
Kênia Fonseca Pires*, Débora Bevilacqua Grosso**
○
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* Mestre em Fisioterapia - Centro Universitário do Triângulo – UNIT – Uberlândia-MG; Professora e
Supervisora de estágio de Fisioterapia traumato-ortopédica – Fundação Educacional de Caratinga FUNEC – FAFISC,** Doutora em Anatomia - Patologia Buco Dental – Centro Universitário do Triângulo –
UNIT – Uberlândia-MG
Palavras-chave:
eletromiografia,
eletroestimulação
neuromuscular, escala
visual analógica.
Resumo
Objetivos: Correlacionar o efeito imediato de dois parâmetros
de modulação da eletroestimulação neuromuscular (EENM) na
freqüência mediana (Fmed), através da análise da atividade
eletromiográfica dos músculos flexores do punho e da escala visual
analógica (EVA).
Métodos: Foram analisados 12 voluntários, na faixa etária de 18
a 29 anos, divididos em dois grupos iguais. O programa da EENM
consistiu de uma única aplicação de 30 minutos, sendo o 1º grupo
(1G-MF) estimulado com corrente de média freqüência (2000 Hz
modulada a 50 Hz) e o 2º grupo (2G-BF) estimulado com corrente
de baixa freqüência (50Hz). A frequência mediana foi analisada
durante três contrações isométricas voluntárias máximas (CIVM)
de 4 segundos, realizadas sempre antes do preenchimento da EVA,
que aconteceu antes do início da EENM, 10, 20 e 30 minutos
durante a mesma e 15 minutos e 24 horas após seu término. Análise
estatística utilizada foi a Correlação de Pearson.
Artigo recebido em 7 de maio de 2002; aprovado em 20 de junho de 2002.
Endereço para correspondência: Kênia Fonseca Pires, Avenida Moacyr de Matos, 90/ 302
Centro – Caratinga MG, Tel: (33)3321-9135 – E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
217
Resultados: Houve correlação de Pearson, entre a diminuição da
Fmed e o aumento da IF e DF, demonstrando correlação inversa
perfeita para o grupo de baixa freqüência (2 G-BF) em todos os
tempos analisados, r = -0,7093553 para IF e r= - 0,6795900 para DF.
Também houve correlação inversa para o grupo de média freqüência
(1G-MF) a partir de 20 EENM, r= -0,4138271 para IF e r= - 0,2289225
para DF.
Conclusão: Os resultados permitem concluir que o grupo eletroestimulado com baixa freqüência (2G-BF), produz maior fadiga muscular
que o grupo eletroestimulado com média freqüência (1G-MF).
Key-words:
eletromyographic,
stimulation electrical
neuromuscular,
analogic visual scale.
Abstract
Objectives: To analyze the immediate effect of two parameters of
modulation of the neuromuscular stimulation electrical (EENM) in
the medium frequency (Fmed), through the analysis of the
electromyographyc activity of the flexors of the wrist and through
analogic visual scale (VAS).
Methods: Twelve volunteers were analyzed, in the age group from
18 to 29 years, divided equally in two groups. The program of EENM
consisted of na only application of 30 minutes, being a group
stimulated with current of average frequency (2000Hz modulated to
50Hz) and second group stimulated with current of low frequency
(50Hz). Fmed was analyzed during 3 voluntary isometric contractions
maximum (CIVM) of 4 seconds, always accomplished before VAS
completion, that happened before the beginning of EENM, 10, 20 and
30 minutes during the same and 15 minutes and 24 hours after your
end. The statistc analys was Correlation of Pearson.
Results: There was correlation of Pearson, between the decrease of
Fmed and the increase of IF and DF, demonstrating perfect inverse
correlation for the group of low frequency (2G-BF) in every analysed
time, r= - 0,7093553 for IF and r= -0,6795900 for DF. There was also
inverse correlation for the group of average frequency (1G-MF) starting
from 20 of EENM, r= -0,4138271 for IF and r= -0,2289225 for DF.
Conclusion: The results allow to conclude the group electrical
stimulated with low frequency (2G-BF) it produces larger muscle
fatigue that the group electrical stimulated with average frequency
(1G-MF).
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218
Introdução
A fadiga muscular pode ser definida como
falência da propagação do potencial de ação
e no acoplamento do sistema de contração –
relaxamento. Este efeito é o resultado
encontrado nas estimulações de baixa e
média frequências, realizadas na prática
clínica fisioterápica, evidenciada através da
utilização da eletroestimulação neuromuscular (EE), em pacientes que se encontram
em condições patológicas que comprometem
o seu movimento.
A seleção da frequência utilizada depende
dos objetivos terapêuticos desejados; quando
o objetivo é desenvolver força muscular e
gerar menor fadiga, Savage [4] recomenda a
utilização de 10Hz a 50Hz. Por outro lado,
Selkowitz [5] recomenda a frequência de
2500Hz, modulada a 50 Hz, para justificar
uma forte contração e agradabilidade.
A EE é o uso de corrente elétrica para
produzir contração muscular, favorecendo o
fortalecimento e hipertrofia muscular,
proporcionando um complemento no
processo de recuperação e facilitando a
conduta fisioterápica. Porém, a maior
limitação da EE é a queda precoce da força
muscular, devido sua fadiga. De acordo com
Binder-MacLeod & McDermond [1], a
frequência e a intensidade são fatores
determinantes da força muscular, sugerindo
que quanto maior a frequência, maior a fadiga
muscular. Por outro lado, Laufer et al [?]
indicaram a corrente de média frequência
para produzir maior força muscular e menor
fadiga muscular.
A avaliação da fadiga muscular induzida
pela (EE), pode ser realizada pela escala visual
analógica (EVA) e também pela análise da
atividade do sinal eletromiográfico.
A EVA (Visual Analogue Scale – VAS) é
formada por uma linha reta não numerada
de 5cm de comprimento, que nas extremidades são assinalados pontos de nenhum
cansaço muscular e maior cansaço
muscular possível, e em outra reta são
assinalados nenhuma sensação desagradável
relacionada ao cansaço muscular e sensação
mais desagradável possível relacionada ao
cansaço muscular [2].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
A análise do sinal eletromiográfico
(EMG) é um método que permite o registro
da atividade elétrica do músculo, que se faz
por meio de eletrodos, funcionando como
dispositivos de interface entre um sistema
de registro e os tecidos do paciente. Em
1977, Lindstrom et al [3] propuseram um
modelo matemático de geração do sinal
mioelétrico e, em 1985, Basmajian & De
Luca descreveram as manifestações
elétricas da fadiga muscular e a sua
localização. Sendo assim, o sinal eletromiográfico pode ser analisado quantitativamente pela amplitude da frequência dos
sinais EMG. E a redução da frequência do
sinal eletromiográfico indica a diminuição
da velocidade de condução das fibras
musculares.
Na literatura, foi encontrado apenas um
trabalho que relacionasse a EE de baixa e
média frequência, Grimby & WigerstadLossing [8] demonstraram que não houve
diferenças significativas entre as EE de alta
e baixa frequência, em relação ao desconforto
percebido.
Diante disso, o presente trabalho objetivou
estabelecer possíveis correlações entre a
eletromiografia e a intensidade e desagradabilidade da fadiga muscular, nos
diferentes protocolos de EE.
Material e método
Foram analisados o feito de dois protocolos
de EE nos músculos flexores do punho, do
membro superior não dominante, de 12
voluntários divididos em dois grupos, com
faixa etária de 18 a 29 anos (X = 23 ± 2,6), tendo
como critérios de inclusão não ter história
de dor, fratura, de trauma e disfunção
osteomioarticular no segmento a ser
analisado, sendo os mesmos recrutados por
convite verbal e após esclarecimentos da
pesquisa,
assinaram
o
Termo
de
Consentimento Informado, recebendo a
aprovação pelo Comitê de Ética.
O 1º grupo representa o estimulado com
média frequência (2.000 Hz modulada a 50Hz)
e o 2º representa o grupo estimulado com
baixa frequência (50Hz).
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Tabela I – Parâmetros das correntes elétricas e dos
procedimentos utilizados no programa de
eletroestimulação neuromuscular
Parâmetros ee
1º grupo
2º grupo
Forma do pulso
Largura do pulso (µs)
Tempo de subida (s)
Freqüência (Hz)
Modulação em amplitude (%)
Freqüência da modulação (Hz)
Ton:Toff (s)
Tempo de estimulação (minutos)
Bifásico
100
0,5
2000
100
50
3:1
30
Bifásico
250
0,5
50
100
3:1
30
O eletromiógrafo utilizado foi desenvolvido pelo Laboratório de Engenharia
Biomédica da Universidade Federal de
Uberlândia – UFU, sob a responsabilidade do
Professor Dr. Alcimar Barbosa Soares,
alocado no Laboratório de Eletromiografia
do Centro Universitário de Uberlândia –
UNIT, possuindo as seguintes características:
· Aquisição simultânea de até oito canais
diferenciais;
· Terra comum a todos os canais;
· Filtros com faixa de passagem de 20Hz a
5KHz;
· Um estágio de amplificador ajustável,
possibilitando ganhos entre 100 vezes e
41.000 vezes;
· Isolação óptica;
· - 1,5 Kv 9RMS) a 60Hz;
· RRMC (Relação de Rejeição em Modo
Comum) de 93 dB a 60Hz;
· Faixa de entrada de – 10V a + 10V
Os eletrodos utilizados para captação da
atividade elétrica dos músculos flexores do
punho do membro superior não dominante
foram eletrodos passivos bipolares de
superfície do tipo Beckmam. Para garantir
uma distância fixa entre os eletrodos, foi
utilizada uma base de fixação, que manteve
os eletrodos a uma distância de 20mm entre
os centros [6].
Foi utilizado um software (aplicativo
AlcEmg), que possibilitava o ajuste do
número de canais, controle automático do
processo de aquisição, cálculo do conteúdo
espectral do sinal, cálculo da frequência
mediana.
O equipamento utilizado para eletroestimulação neuromuscular (EENM), possuía
219
dois canais independentes, modelo Dualpex
961 (Quark), possibilitando variações de
frequência na faixa de 1Hz a 4000Hz. Os
eletrodos da EE
de silicone-carbono
consistiam área de 5cm2 .
Foi elaborada uma ficha para análise da
fadiga muscular subjetiva, baseada na Escala
Visual Analógica , utilizada para avaliar em suas
dimensões intensidade e desagradabilidade.
Procedimentos
A sala foi preparada para o posicionamento
de um dispositivo em acrílico que permitiu a
fixação do punho a 45° flexão, confeccionado
no Laboratório de Concepção Instrumental
do Centro Universitário do Triângulo – UNIT
(figura 1). Ele foi fixado na mesa de madeira
para
permanecer
completamente
estabilizado e permitir a realização das
contrações isométricas. O eletroestimulador
(figura 2), eletromiógrafo (figura 3) e
computador foram posicionados de forma a
facilitar a operação das atividades
experimentais. Em seguida, os voluntários
foram esclarecidos quanto a EE,
preenchimento das escalas (figura 4), dos
comandos verbais, que incentivariam na
realização das contrações isométricas
voluntárias máximas (CIVMs).
Posteriormente, o voluntário foi orientado
que permanecesse na posição sentada com os
membros inferiores apoiados no chão e o
com o membro superior não dominante
supinado e apoiado na mesa, então foi
realizada a limpeza da pele sobre o ventre dos
músculos flexores do punho, com álcool a
70%, para diminuir a impedância elétrica, em
seguida foram posicionados os eletrodos da
EE e EMG, untados com gel hidrossolúvel e
fixados com fita adesiva na linha média do
ventre muscular [9] e o eletrodo terra foi
posicionado no epicôndilo lateral do úmero.
Os voluntários preencheram a EVA no
início do procedimento e foram instruídos a
se concentrar no comando verbal “atenção
jᔠdado pelo operador do eletromiógrafo,
para iniciar a contração de forma vigorosa
com duração de 4s, para captação dos sinais
EMG durante três CIVMs, obtidas na posição
de 45° de flexão. Ao final do período de 10
220
minutos, 20 minutos e 30 minutos, foi
realizada nova captação dos sinais EMG,
através de três CIVMs e também o
preenchimento das escalas subjetivas;
totalizando
30
minutos
de
EE.
Posteriormente, o voluntário permanecia 15
minutos em repouso e em seguida três novas
aquisições do sinal EMG e preenchimento das
escalas subjetivas e outra coleta foi realizada
24 horas após.
Em seguida, foi realizada a análise do sinal
EMG e cálculo da frequência mediana e as
escalas subjetivas foram mensuradas com
régua profissional, a partir do ponto de
nenhuma fadiga até o ponto assinalado pelo
voluntário; o valor obtido foi multiplicado
por 2, obtendo o resultado final em uma
escala de 0 a 100 mm.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Figura 3 – Eletromiográfo
Nenhum cansaço
muscular
Maior cansaço
muscular possível
Outras
informações:________________________________________
Figura 1 – Dispositivo em acrílico com fixação do
punho a 45º flexão
Nenhuma sensação
Sensação mais
desagradável
relacionada ao
cansaço muscular
desagradável
possível
relacionada ao
cansaço muscular
Outras
informações:________________________________________
Figura 4 – Escala visual analógica
Resultados
Figura 2 –Eletroestimulador neuromuscular
Para realizar a correlação da Fmed com a
intensidade e desagradabilidade da fadiga, foi
utilizado o coeficiente de correlação de
Pearson, para todos os tempos analisados,
sendo r= -1, valor para correlação inversa
perfeita.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Figura 5 - Correlação da freqüência mediana
(Fmed) e da intensidade da fadiga (IF) dos
músculos flexores do punho no grupo 1 (1G-MF,
n= 6) e no grupo 2 (2G-BF, n= 6). Para o 1G-MF
não houve relação inversa (r= 0,0758107) e para o
2G-BF houve relação inversa entre Fmed e
IF (r= -0,7093553).
221
Figura 8 - Correlação da freqüência mediana
(Fmed) e da desagradabilidade da fadiga (DF) dos
músculos flexores do punho no grupo 1 (IG-MF,
n= 6) e no grupo 2 (2G-BF, n= 6), a partir de 20
min de EE. Houve relação inversa entre Fmed e
DF tanto no 1G-BF (r= -0,2289225) quanto no 2GBF (r= -0,9352397).
Discussão
Figura 6 - Correlação da freqüência mediana
(Fmed) e da desagradabilidade da fadiga (DF) dos
músculos flexores do punho no grupo 1 (IG-MF,
n= 6) e no grupo 2 (2G-BF). No 1G-MF não houve
relação inversa (r= 0,0720535) e no 2G-BF houve
relação inversa entre Fmed e DF (r= -0,6795900).
Figura 7 - Correlação da freqüência mediana
(Fmed) e da intensidade da fadiga (IF) dos
músculos flexores do punho no grupo 1 (IG-MF,
n= 6) e no grupo 2 (2G-BF, n= 6), a partir de 20
min de EE. Houve relação inversa entre Fmed e
IF tanto para 1G-MF (r= -0,4138271) quanto para
2G-BF (r= -0,9958522).
Neste trabalho foi verificado os dados da
frequência mediana, relacionados com os
dados da EVA, através da correlação de
Pearson. Isto é, se a diminuição da freqüência
mediana era acompanhada de aumento da IF
e DF. Os resultados revelaram que houve
relação inversa entre a frequência mediana
e a intensidade (IF) e/ou desagradabilidade
(DF) da fadiga, no grupo eletroestimulado
com corrente de baixa freqüência, para todos
os tempos analisados. A mesma relação não
foi observada no grupo de média freqüência
quando realizada a análise de todos os tempos.
Não foi encontrado estudos que correlacionassem estes parâmetros, por isso os
resultados não podem ser diretamente
comparados.
Apesar dos resultados deste trabalho
revelarem que a modulação, em amplitude
da corrente de baixa freqüência, causou
maior fadiga muscular e também maior
percepção subjetiva da mesma em relação a
corrente de média freqüência, estes
resultados não concordam com os resultados
de Guirro, que observou diminuição da
freqüência mediana da EE de média
freqüência [9]. No entanto, o autor não
realizou análise imediata da freqüência
mediana, mas no final de um protocolo de 15
dias de EE, atribuiu os resultados
encontrados ao recrutamento seletivo das
222
fibras musculares susceptíveis à fadiga
(fibras do tipo II).
Portanto, os resultados encontrados da
freqüência mediana e intensidade e
desagradabilidade da fadiga (IF e DF) do
grupo de média freqüência, indicam que esta
modulação é a mais adequada para ser
utilizada, porque além de não promover
fadiga muscular, também é a mais agradável.
No entanto, ao comparar estas mesmas
variáveis a partir de 20 minutos de EE, foi
observado que quando há diminuição da
frequência mediana, existe também aumento
da intensidade e desagradabilidade da fadiga,
a partir deste período de aplicação. Portanto,
a presença desta relação inversa à de baixa
freqüência, nas aplicações que não
ultrapassem o tempo de 20 minutos de EE,
evidenciaram que aumentam as possibilidades de ocorrer fadiga, tanto objetiva
quando subjetiva.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
2.
3.
4.
5.
6.
Conclusão
A EE com corrente de média freqüência
mostrou-se mais vantajosa que a EE de baixa
freqüência. No entanto, a partir de 20
minutos de EE,
também apresentou
correlação inversa entre a freqüência e a
intensidade e desagradabilidade da fadiga.
Portanto, esse período é o tempo ideal para a
EE e cuidados adicionais devem ser tomados
para protocolos mais demorados.
Referências
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Changes in the force-frequency
relationship of the human quadriceps
7.
8.
9.
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voluntarily induced fatigue. Phys Ther
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fadiga antes e após a avaliação da força
muscular e do pico de torque médio para
o músculo quadríceps da coxa. In:
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Unimep/CNPq, 1998; p.65-66.
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em Anatomia) Pós- Graduação em
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Universidade de Campinas, Piracicaba
1989;17(1):103-111.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
223
Artigo original
Efeitos do laser Arsenieto de Gálio (AsGa) na inflamação
articular aguda induzida em ratos wistar através do
adjuvante completo de Freund
The effects of the Laser Gallium Arsenide(AsGa) in treatment
of inflammation in the articulation in wistar rats through the
Complete Adjuvant of Freund
CristinaVincensi*, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho**
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* Fisioterapeuta Graduada pela Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do
Pantanal – UNIDERP-MS,** Mestre em Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC – Universidade de São Paulo USP, Professor Titular da disciplina de Fisioterapia Geral - Universidade para o Desenvolvimento do
Estado e da Região do Pantanal- UNIDERP - Campo Grande MS
Palavras-chave:
Laser de baixa
intensidade,
inflamação induzida,
Adjuvante completo
de Freund.
Resumo
O presente estudo tem como objetivo verificar os efeitos do laser
Arsenieto de Gálio no tratamento da inflamação aguda na articulação
do joelho. Para tanto utilizou-se 24 rattus novergicus albinos da
linhagem wistar, fêmeas, sem idade estabelecida, distribuídas em
2 grupos e 4 subgrupos. A análise foi realizada através dos resultados
histopatológicos. A indução da inflamação foi realizada através da
injeção 0,45 ml de solução de Soro Albumina Bovina (SAB) e
Adjuvant Completo de Freund (ACF) no joelho direito, sendo que o
contralateral serviu de testemunha. O grupo tratado foi composto
por 12 animais, sendo estes subdivididos em 3 e 7 dias. O grupo
induzido, mas não tratado foi enquadrado no mesmo protocolo. Após
Artigo recebido em 1 de junho de 2002; aprovado em 20 de junho de 2002.
Endereço para correspondência: Prof. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho, Universidade para o Desenvolvimento
do Estado e da Região do Pantanal /Coordenação do Curso de Fisioterapia, Rua Alexandre Herculano, 1400, Parque
dos Poderes, 79037-280 Campo Grande MS, E-mail: [email protected]
224
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
eutanásia, coletou-se as peças que foram coradas pela técnica de
Hematoxilina-Eosina (HE). Na análise estatística obteve-se p<0,5, e nos
resultados foi possível constatar diferenças significativas nos animais
tratados nos subgrupos de 3 e 7 dias, quando comparados com o grupo
controle, em relação aos parâmetros de mononucleares, congestão
vascular e neoformação de vasos. Concluindo-se que o laser apresenta
efetividade como antiinflamatório, antiedematoso e analgésico.
Key-words: Low
Intensity Laser
Therapy, induced
inflammation,
Freund’s Adjuvant
Abstract
The present study has as objective verifies the effects of the Laser
Gallium Arsenide (GaAs) in the treatment of the sharp inflammation
in the articulation of the knee, analyzed through histopathologic results.
We used 24 Rattus albino novergicus of the lineage Wistar, females,
without established age, distributed in 2 groups and 4 subgroups. The
induction of the inflammation was induced through the injection of
0.45 ml of solution of Serum Bovine Albumin (SAB) and Adjuvant
Complete of Freund (ACF) in the right knee, and the against lateral
served as witness. The treated group was composed of 9 animals, being
these subdivided in 3 and 7 days. The induced group, but non treated
was framed in the same protocol. After euthanasia, it was collected the
pieces that were red-faced for the technique of Hematoxilina-Eosina
(HE). In the it analyzes statistics it was obtained p <0,5, in the results
were possible to verify significant differences in the treated animals in
the subgroups of 3 and 7 days when compared with the group control,
in the mononuclear parameters, vascular congestion and neo formation
of vessels. It was concluded that the laser presents effectiveness as antiinflammatory anti- swelling and analgesic.
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Introdução
As doenças inflamatórias que afetam as
articulações, apresentam prevalência alta
principalmente a osteoartrite e a artrite
reumatóide. Estudos indicam uma previsão de
que 59,4 milhões de novos casos aparecerão
nas Américas até o ano 2020. Vale lembrar que
estas doenças, além de serem incapacitantes,
são de grande morbidade.
O processo inflamatório conduz a níveis
elevados de incapacidade que, se não resolvidos,
podem apresentar quadros remissivos, que
comprometem funcionalmente, tanto as
atividades de vida diária como as atividades da
vida profissional do paciente, principalmente no
que tange ao quadro álgico, assim como a perda
de amplitude de movimento.
Durante a década passada, houve crescente
interesse sobre o que a reabilitação,
principalmente a fisioterapia poderia oferecer
a estes pacientes. Vários estudos foram
publicados preconizando tratamentos, que se
estendem desde a cinesioterapia e os já
tradicionais recursos físicos, tais como
termoterapia (superficial e profunda),
crioterapia, eletroterapia analgésica, até a aplicação da laserterapia de baixa intensidade.
Apesar do uso do laser com fins
terapêuticos já perfazer mais de 40 anos,
muitos estudos experimentais ainda buscam
elucidar seus mecanismos de atuação. As
pesquisas dos efeitos biológicos e fisiológicos
do laser abrangem três áreas principais;
pesquisa celular, estudos em animais e
estudos controlados em humanos. Os termos
“laserterapia de baixa intensidade” e
“laserterapia no nível baixo reativo”, são
usados para distinguir as aplicações de baixa
energia usadas na fisioterapia, das aplicações
de alta energia usadas terapeuticamente para
destruição tecidual [1, 2, 3,4].
Diversos pesquisadores reportam que a
radiação laser apresenta efeito antiinflamatório, analgésico, influencia no metabolismo
do tecido conectivo (neoformador de
colágeno), prolifera fibroblastos, induz a
reepitelização e sintetiza proteoglicanas e
DNA [1,5,3,6,2,4].
Os efeitos fisiológicos da laserterapia de
baixa intensidade podem ser creditados a
225
incorporação da radiação laser, onde há
liberação de substâncias pré-formadas como
histamina, serotonina e bradicinina. Porém
elas atuam na síntese de prostaglandinas, na
lise da fibrina, proporcionando modificações
estimulatórias ou inibitórias em reações
enzimáticas, como na atividade da bomba
sódio/potássio mantendo-a com maior
eficiência. Para que esta reação aconteça fazse necessário à produção de ATP, devido ao
grande consumo de energia [6].
Processos inflamatórios articulares podem
ser induzidos experimentalmente por vários
agentes agressores entre eles o Adjuvante
Completo de Freund. Esta droga provoca um
processo inflamatório agudo, marcado pela
proliferação, hiperplasia de células inflamatórias e infiltrado mononucleares na sinovia,
podendo a longo prazo gerar erosão da
cartilagem articular. Os problemas causados
pelos processos inflamatórios articulares, sua
morbidade e seu alto grau de incapacidade
associado as lacunas deixadas na literatura,
no que tange a laserterapia de baixa intensidade nos motivou a realizar este estudo [7,8].
Metodologia
Animais de experimentação
Para dar cumprimento ao trabalho utilizouse 24 ratos rattus novergicus albinos de
linhagem wistar, fêmeas, com peso corpóreo
variando de 200 a 300g e idade variada. Os
animais permaneceram em boas condições de
ambiente, luz, temperatura e higiene com
alimentação controlada e água ad libitum.
Grupos experimentais
Os animais foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos, contendo 12 animais
cada um, que foram denominados Grupos A e
B, sendo respectivamente A: animais tratados;
B: animais controle ou não tratados.
Os grupos A e B ainda foram subdivididos
em dois (2) subgrupos com 6 animais cada,
que foram denominados A1 - animais
tratados 7 dias, A2 - animais tratados 3 dias,
B1- animais não tratados 7 dias e B2 -animais
não tratados 3 dias.
226
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Indução ao processo inflamatório
Análise histológica
Os animais foram mantidos em plano
anestésico, pela inalação de éter etílico. A
partir de então, eram submetidos a injeções
de 0,45 ml de solução SAB e ACF via intraarticular, no joelho direito. Foi realizada a
tricotomia do membro posterior direito,
pesagem de marcação na fontanela, conforme
o grupo a que pertencia cada animal. Para
haver inclusão dos animais no presente
estudo, eles foram submetidos a uma
avaliação prévia, na qual o animal deveria
apresentar no mínimo três, dos cinco sinais
inflamatórios, ou seja calor , rubor, tumor, dor
e incapacidade funcional.
As peças foram processadas pelas técnicas
usuais de inclusão em parafina, e os cortes de
5 micrômetros obtidos foram corados pelo
método de hematoxilina-eosina.
As lâminas foram submetidas a um exame
histopatológico e analisadas em microscópio
óptico comum semi quantitativamente
Alphaphot - 2 YS2 Nikon
Tratamento
Os animais do subgrupo A1 receberam
radiação por 7 dias consecutivos, e o subgrupo
A2 por 3 dias consecutivos. O aparelho
utilizado no experimento foi o laser
semicondutor diodo AsGa LIV 973, fabricado
pela KLD Biossistemas, com potência de 45
Watts, com densidade de energia 4 J/cm2. O
tempo de exposição foi fornecido pelo
aparelho que é microprocessado. A energia foi
depositada entre pontos cutâneos com 6
radiações, sendo 3 pontos na face lateral e 3
na face medial do joelho direito.
Eutanásia
Análise estatística
Após a análise histopatológica, os dados foram
encaminhados ao bioestatístico, que estipulou e
comprovou os resultados através do Teste de
Wilcoxon e Teste dos Sinais [6,11, 13,14].
Resultados
Nas observações clínicas dos sinais
flogísticos, os animais induzidos com SAB e
ACF apresentaram em análise macroscópicas
alterações coesas. No primeiro dia após
indução da solução responsável pelo
comprometimento unilateral dos animais
expostos, encontramos aumento na
temperatura local, tumefação, quadro álgico e
perda da função, expressos na tabela I.
O exame histopatológico dos cortes
longitudinais dos animais tratados, revelaram
alterações características de reorganização
celular nos animais submetidos à radiação
laser, quando comparados aos animais não
tratados.
No corte histológico do subgrupo B2,
apresentou-se processo inflamatório agudo
extenso, envolvendo sinóvia e tecidos moles
adjacentes, com presença significativa de
microabcessos, advindo da extensão dos
número de neutrófilos, pequena quantidade de
Após as lesões, no terceiro e sétimo dia
respectivamente, os animais foram
submetidos à eutanásia por inalação de
éter etílico, em dose letal, até a parada
cardiorrespiratória. Constatado óbito, foi
seccionada a articulação fêmoro tíbio talar
do membro posterior direito de cada
animal e retirada em bloco (1 cm
acima do fêmur e 1 cm abaixo da
Tabela I - Observações clínicas macroscópicas
tíbia). As peças após identi Dor
Calor
Rubor
Tumor Perda da função
ficação foram imersas em
1+
0%
0%
0%
0%
0%
solução de formalina a 10 %
2+
0%
33,33
0%
0%
0%
tamponado por 48 horas Após a
3+
50%
66,67%
33,33%
50%
0%
retirada dos tecidos moles, as
4+
50%
0%
66,67%
50%
100%
articulações foram descal DP
0,288675
0,319153
0,319153 0,288675
0,5
cificadas em solução de EDTA
0 Ausente; + Leve ; ++ Discreto; +++ Moderado; ++++ Severo
durante 14 dias [9,10].
DP: Desvio Padrão
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
227
Tabela II: Alterações anátomo-patológicas no subgrupo B2 controle 3 dias.
Processo
Inflamatório
3 dias
Ntrat
Média
4+
3+
2+
3
Neutrófilos
4+
4+
3+
3.67
Mononucleares
2+
2+
2+
2
Congestão Neoformação
Vascular
2+
2+
1+
1.67
0
0
0
0
0 Ausente; + Leve ; ++ Discreto; +++ Moderado; ++++ Severo
Tabela III: Alterações anátomo-patológicas no grupo induzido e tratado com
radiação laser.
3 dias
Ntrat
Média
Processo
Inflamatório
Neutrófilos
2+
1+
3+
2.0
2+
1+
2+
1.67
Mononucleares
2+
1+
2+
1.67
Congestão Neoformação
Vascular
1+
1+
1+
1.0
0
0
1+
0.33
0 Ausente; + Leve ; ++ Discreto; +++ Moderado; ++++ Severo
Tabela IV: Alterações anátomo-patológicas no grupo 3 induzido e não
tratado, com 7 dias.
7 dias
Trat
Média
Processo
Inflamatório
Neutrófilos
Mononucleares
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4.0
2+
2+
1+
2+
1+
1+
1.5
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4.0
Congestão Neoformação
Vascular
0
0
0
0
0
0
0
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1.0
0 Ausente; + Leve ; ++ Discreto; +++ Moderado; ++++ Severo
Tabela V: Alterações anátomo-patológicas no subgrupo A1 (7 dias).
7 dias
Trat
Média
Processo
Inflamatório
Neutrófilos
Mononucleares
1+
2+
1+
2+
2+
1+
2.0
0
1+
0
2+
1+
2+
1.0
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2.7
Congestão Neoformação
Vascular
0
0
0
0
0
0
0
3+
3+
3+
3+
4+
3+
3.17
0 Ausente; + Leve ; ++ Discreto; +++ Moderado; ++++ Severo
mononucleares, com presença de congestão
vascular, sem a formação de granuloma epitelióide, com ausência de células gigantes e de
neoformação de vasos (tabela II).
Nos cortes histológicos dos subgrupo A2 tratado com 3 dias, revelam processo inflamatório caracterizado como discreto, que se
estende a tecidos moles, sinóvia ou ambos,
presença de edema em tecidos moles. A
sinóvia apresenta neoformação
de vasos, mononucleares e
neutrófilos em pequena quantidade, caracterizado por leve
congestão
vascular,
com
neoformação de casos oscilando
entre ausente a leve formação,
com ausência de granulomas
epitelióides e células gigantes
(tabela III).
Os cortes histológicos do
subgrupos B1 - não tratado com 7
dia, apresentaram intenso
processo inflamatório, que se
estende desde a sinóvia a tecidos
moles adjacentes, com presença
acentuada de mononucleares, que
esboçavam granulomas epitelióides, formando microabcessos
advindo do excesso de neutrófilos.
Em algumas circunstâncias,
houve presença de células gigantes com neovascularização classificada como discreta, com ausência
de congestão vascular (tabela IV).
Os cortes histológicos no
subgrupo A1 - tratados com 7
dias, apresentam processo
inflamatório de leve a discreto,
em alguns casos na sinóvia, às
vezes se estende a tecidos moles
adjacentes a articulação ou em
ambos. Apresentam em pouca
quantidade neutrófilos, e moderados mononucleares, esboçando granuloma epitelióide em
pequena quantidade, sem
congestão vascular e grande
quantidade de neoformação
vascular (tabela V).
Discussão
Os animais objeto deste estudo, foram divididos em 2 grupos experimentais e subdivididos
em subgrupos de 3 e 7 dias. Esta subdivisão se
deu com o objetivo de acompanhar os principais eventos da inflamação, que apresenta uma
fase aguda caracterizada pela curta duração de
minutos a 72 horas [22, 23, 24, 16, 25, 17].
228
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
De acordo com os dados
estatísticos, o trabalho apresentou evidências suficientes
para comprovar a efetividade
do laser no grupo de 7 dias.
Houve diferença significativa
do processo inflamatório entre
os animais tratados com laser,
quando comparados com os
animais não tratados, em 3 e 7
Fig. 1 – Gráfico comparativo das observações clínicas
dias. Constatamos, também,
macroscópicas
que há diferença significativa
proliferação e hiperplasia de células
na neoformação vascular quando comparado
inflamatórias e infiltrados mononucleares na
aos animais tratados e não tratados em 7 dias.
sinóvia, com abundância de poliUtilizou-se no experimento Adjuvante
morfonucleares e mononucleares, como
Completo de Freund e Soro Albumina Bovina.
células T e agregado de macrófagos em
A indução do Adjuvante Completo de Freund
grande quantidade, pode ou não se estender
foi responsável pela intensa reação
inflamatória aguda - monoartrite. Portanto,
a tecidos moles adjacentes a sinóvia, que em
esta substância é um pré-requisito para o
longo prazo podem gerar erosão da cartilagem
desenvolvimento da doença, pois apresenta
articular e óssea [20, 21, 18, 19].
Mycobacterium em sua concentração, que é
Neste estudo foi obser vado uma
um material inanimado não degradável, como
inflamação do tipo granulomatosa que é um
partículas de sílica, irritantes químicos e/ou
processo caracterizado por agregado de
mecânico e até auto-imunes, que em longo
macrófagos modificados designadas células
prazo pode gerar uma artrite reumatóide em
epitelióides, ou células gigantes multicobaia experimental [16, 17, 18, 7, 19].
nucleadas. Estas células são circundadas
A injeção de Adjuvante Completo de
por leucócitos mononucleares, monócitos,
Freund, apresenta histologicamente
linfócitos e estão associadas a micror-
Fig. 2 - Gráfico Comparativo das Alterações Anátomo Patológicas.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
ganismos e a outros agentes capazes de
induzir a sensibilização dos linfócitos T.
Nossos achados corroboram com vários
estudos [16, 20, 17], pois os macrófagos não
foram destruídos pelo agente agressor
através da fagocitose, acabaram por perder
sua motilidade e se fixaram no tecido onde
originaram um granuloma.
A escolha do laser Arsenieto de Gálio se deu
devido à vasta referência da literatura de seu
efeito antiinflamatório, antiedematoso e
analgésico [29, 30, 31, 2, 32, 6, 5].
Anneroth et al. [32] comprovaram, em seu
experimento utilizando cobaias com
Adjuvante Completo de Freund, que não há
diferenças entre os grupos tratados e não
tratados durante a transição fase da aguda,
para subaguda representada pelos dias 3 e 7.
Concluíram que no grupo controle de 7 dias,
houve proliferação de capilares e células
endoteliais para área adjacente à lesão, e o
grupo controle não apresentou proliferação de
células sangüíneas como leucócitos, linfócitos,
polimorfonucleares, macrófagos e células
plasmáticas.
A laserterapia reorganizou o processo
inflamatório, tanto em células como em vasos
sangüíneos. Alguns autores [27, 33, 19, 32]
relatam que as células endoteliais são
transformadas em capilares devido ao efeito
neoformador do laser. O laser atua sobre o
processo inflamatório modulando a neovascularização, que como conseqüência diminui
a perda da função, incrementa a oxigenação
tecidual, aumenta a microcirculação regional
e estimula diversas reações durante o
processo de reparação tecidual [32, 34, 27, 5].
Conclusão
Através dos resultados histopatológicos
concluímos que: o laser apresentou
efetividade nos grupos submetidos à radiação
laser, pois propiciou um aumento na
neoformação de vasos. E no grupo tratado com
7 dias não houve formação de granuloma
epitelióide, com diminuição de neutrófilos,
macrófagos, porém nos grupos não tratados
obtivemos granulomas epitelióides e um
processo inflamatório de grande extensão.
229
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
231
Artigo original
Uso das correntes diadinâmicas de Bernard (DF e CP)
no tratamento de hiperidrose - Avaliação de 10 casos
Use of Bernard's diadynamic currents (DF and CP) in treatment
of hyperidrosis - Evaluation of 10 cases
*Gladson Ricardo Flor Bertolini, **Daiane Breda
○
○
○
○
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*Fisioterapeuta, Professor do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE, Mestrando em Engenharia Biomédica,
**Discente do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE
Palavras-chave:
hiperidrose,
eletroestimulação.
Resumo
Hiperidrose é o aumento do fluxo sudoral, que acomete regiões
ricas em glândulas sudoríparas. Portanto, a hiperidrose palmar é
caracterizada como o aumento da sudorese nas palmas das mãos.
Existem várias formas de tratamento conservador para esta
alteração, sendo controversos os resultados. Para o alívio
definitivo, a literatura mostra ser obtido pela simpatectomia
torácica, mas com os riscos associados de um procedimento
cirúrgico. Neste trabalho, foi proposto o tratamento através de
estimulação com a corrente alternada, polarizada e de baixa
freqüência. Como resultado, foi observado alívio dos sintomas em
80% dos indivíduos, porém sem significado clínico, pois o alívio
era apenas temporário. Mas devido ao pequeno número de
indivíduos (10) e terapias (5), acredita-se que sejam necessários
maiores estudos sobre a eletroestimulação em hiperidrose palmar.
Artigo recebido em 01 de julho de 2002; aprovado em 10 de julho de 2002.
Endereço para correspondência: Gladson Ricardo Flor Bertolini, Rua Universitária, 1476/21, Jardim
Universitário.85.819-110 - Cascavel, PR.
Tel: (45) 220-3157 (Comercial). E-mail: [email protected]
232
Key-words:
hyperhidrosis,
eletroestimulation.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Abstract
Hyperhidrosis is characterised by excessive sweating, that occurs
in rich regions in sweating glands, therefore palmar hyperhidrosis is
the rise of sweating in palms. There are many forms of conservative
treatment for this alteration, being results controversial. To achieve
a definite relief, the literature shows that it can be obtained by Thoracic
Sympathectomy, but there are risks associated in a surgery procedure.
In this study was offered a treatmente through estimulation with an
alternative current, polarizated and low frequency. As results were
observed symptoms relief in 80% of individuals, but without a clinic
significance because relief was temporary, but due to the few numbers
of individuals (10) and therapies (5), are necessary more studies about
electroestimulation in palmar hyperhidrosis.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Introdução
As funções fisiológicas do suor são
variadas. Junto com a vascularização
cutânea, compõe o principal mecanismo de
regulação da temperatura corporal; contribui
para manter a camada córnea maleável;
previne a ação traumática da fricção sobre a
superfície epidérmica e contribui para manter
o pH cutâneo [8].
As glândulas sudoríparas écrinas são
inervadas pelas fibras simpáticas pósganglionares, e atuam sobre a parte secretora
por liberação de acetilcolina. As fibras
simpáticas pós-ganglionares são dependentes
dos gânglios simpáticos, da medula espinhal,
do hipotálamo e do córtex cerebral; sendo
assim, a sudação pode depender de qualquer
dessas estruturas [8].
Hiperidrose é aumento do fluxo sudoral,
generalizado ou circunscrito a determinadas
áreas [1]. Geralmente acomete em maior
intensidade as regiões mais ricas em
glândulas sudoríparas, como couro cabeludo,
fronte, virilha, axila, planta dos pés e palma
das mãos [21]. Constitui fenômeno passageiro,
ou persistente, podendo-se agravar em certas
circunstâncias [1].
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○
Na hiperidrose cortical ou emocional
existe pré-disposição familiar, em muitos
casos por gene autossômico dominante. As
glândulas sudoríparas são normais e não há
alteração de colinesterase, admitindo-se que
os impulsos oriundos do córtex podem
liberar quantidade excessiva de acetilcolina,
aumentando a sudorese. Ocorre melhora
durante o sono, devido à diminuição dos
impulsos nervosos [21].
A hiperidrose hipotalâmica ocorre devido
a uma possível sensibilidade aumentada dos
centros termorreguladores do hipotálamo. A
principal fonte estimuladora do hipotálamo
é o aumento da temperatura, por causas
exógenas (calor) ou endógenas (exercício ou
doenças). Além disso, uma série de distúrbios
metabólicos, reações medicamentosas,
doenças cardiovasculares e neurológicas,
podem aumentar a sensibilidade dos centros
hipotalâmicos. Não há diminuição com o
sono, podendo tornar-se mais intensa [21].
A hiperidrose palmar é considerada a
forma mais inconveniente, na qual a umidade
permanente e intensa das mãos pode
constituir um transtorno à execução de certas
tarefas, com prejuízo de atividades
profissionais e sociais [1].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
A simpatectomia para hiperidrose palmar
é realizada nos gânglios simpáticos T2 e T3
[13,17,20]. Quando essa cirurgia é aberta,
freqüentemente acompanha uma alta
morbidade, podendo haver síndrome de
Horner, lesão do nervo frênico, plexo
braquial, artéria subclávia e hemotórax. A
incidência e severidade das complicações
diminuem quando a cirurgia é realizada
endoscopicamente [23]. Os bons resultados
são superiores a 90%, a dor é pouco significante, e são bons os resultados estéticos [9].
Então, esta é considerada a terapêutica
definitiva para a hiperidrose palmar. Porém,
podem existir complicações, tais como risco
de persistência da sudorese [4], pneumotórax,
síndrome de Horner transitória, hiperidrose
compensatória (principalmente na parte
superior das costas, nádegas, parte anterior do
tórax, abdome, coxa e gustativa) [4,7,9,11,13],
ptose palpebral e embolia cerebral [4].
A hiperhidrose palmar usualmente ocorre
na infância, ou pré-puberdade. A história
natural não tratada é persistir por toda a vida,
mas acredita-se que a atividade glandular
diminua após a quarta década de vida [14].
Por isso o tratamento conservador é visto
como uma possibilidade. Para Hölzle a
iontoforese com água de torneira, é o meio
mais efetivo para o tratamento da hiperidrose
palmo -plantar sem efeitos colaterais
significantes, podendo ter atuação produzindo um distúrbio funcional na célula écrina
secretora [10]. Autores como Ciccone,
Lefaucheur, Xhardez, Dacos e Wathelet
também mostram a importância da iontoforese como tratamento para hiperidrose
palmar [5,16,22].
Para Ciccone, a iontoforese parece induzir
a formação de tampões seratinosos nas
glândulas sudoríparas, bloqueando, assim, o
fluxo da transpiração para a superfície da pele
[5]. Porém, podem existir outras justificativas, pois, segundo Dooley e Kasprak [24],
a eletroestimulação pode produzir bloqueio
da vasoconstricção reflexa, atuando sobre o
simpático [12]. Em um estudo com
eletroestimulação em 10 sujeitos saudáveis,
Leandri, Brunetti e Parodi observaram
vasodilatação, que possivelmente foi causada
por um reflexo axonal [15]. Costello e Jeske
233
relatam o efeito de endosmose, como sendo
a fuga de líquidos do pólo positivo [6].
Apresenta-se então a utilização da
iontoforese com água de torneira, sendo a
corrente elétrica usada numa corrente
polarizada de baixa freqüência.
Metodologia
Realizou-se no ambulatório de fisioterapia
da Unioeste, tratamento fisioterapêutico em
12 indivíduos com hiperidrose palmar.
Receberam um questionário antes e um após
o tratamento, composto de questões
subjetivas sobre suas sensações a respeito da
sudação e do tratamento.
Todos eram alunos do curso de fisioterapia
da Unioeste. O grupo era composto por 3
homens (25%) e 9 mulheres (75%), a idade
variou entre 19 a 26 anos (média 21 anos).
Apenas um apresentava doença associada
(desidrose).
Além da hiperidrose palmar, 11 (91,67%)
apresentavam hiperidrose plantar, 3 (25%)
axilar, 2 (16,67%) região esternal, poplítea,
couro cabeludo e face. Todos apresentavam
a superfície palmar úmida, seis referiram-na
fria (50%) e 1 cianótica (8,32%).
Com relação ao início dos sintomas, 4 não
recordavam, 4 referiram que sempre
apresentaram, 1 relatou início há 10 anos, 1
há 7 anos, 1 há 6 anos e 1 há 1 ano. Como fator
causal, 7 (58,33%) apontaram estresse
emocional, 4 (33,33%) altas temperaturas e 1
(8,33%) o frio. Todos apresentavam
exacerbação da sudorese por fatores
emocionais, 10 (83,33%) por ambientes
aquecidos e 10 (83,33%) por esforços físicos.
Quanto ao prejuízo de tarefas, 9 (75%)
referiram escrever, 3 (25%) ao cumprimentar,
1 (8,33%) ao cozinhar, 5 (41,67%) ao atender
pacientes, 1 ao segurar objetos por tempo
prolongado e 2 não referiram prejuízos. Oito
(66,67%) referiram prejuízos em suas relações
sociais e 4 (33,33%) não referiram prejuízos.
Sete (58,32%) não referiram predisposição
familiar, 3 (25%) referiram e 2 (16,67%) não
souberam responder.
Em 11 (91,67%) o grau de sudorese
diminuía durante o sono e em 1 (8,33%)
aumentava. Dez (83,33%) nunca haviam reali-
234
zado tratamento para hiperidrose, 1 realizou
tratamento homeopático ansiolítico e 1 utilizou cremes homeopáticos para desidrose.
Para a realização do tratamento foi utilizado um equipamento de correntes diadinâmicas de Bernard, marca KLD, modelo
Phasys ETM 901. As correntes utilizadas
foram a Difásica Fixa (DF) por dois minutos
e Curto Período (CP) por quatro minutos.
O tratamento consistiu de cinco terapias
diárias. O eletrodo positivo foi colocado
dentro de um recipiente com água de
torneira e os pacientes posicionaram a mão
direita dentro do recipiente, enquanto o
eletrodo negativo foi posicionado,
aproximadamente, na região medial na face
volar ou dorsal do antebraço direito. O
membro esquerdo foi considerado controle.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
e por pouco tempo; 2 (20%) responderam ser
útil e eficaz para o alívio dos sintomas em
curto espaço de tempo; 1 (10%) respondeu ser
útil e eficaz por um período de
aproximadamente 12 horas; 1 respondeu que
o resultado não era satisfatório por diminuir
pouco a hiperidrose; 1 respondeu que o
tratamento promove apenas leve redução da
hiperidrose e 2 consideraram o tratamento
totalmente ineficaz.
Discussão
Segundo Lin a hiperidrose palmar é uma
desordem funcional comum, que pode causar
Resultados
Durante a realização das 5 sessões do
tratamento, houve desistência de 2
indivíduos. Após o término das sessões, um
novo questionário foi aplicado.
Oito (80%) pessoas referiram alteração no
grau de sudorese, sendo relatado alívio dos
sintomas, sem compensação em outro local,
enquanto 2 (20%) não observaram alterações
(fig. 1). Um (10%) paciente relatou que a
alteração durou 5 minutos, 3 (30%) 20
minutos, 2 (20%) 30 minutos, 1 (10%) 1 hora
e 1 (10%) 12 horas. A média do tempo
considerada foi de 113,13 minutos, com
coeficiente de variação de 217%.
Quanto ao retorno da hiperidrose, 4 (50%)
relataram que ela voltou na mesma
intensidade, enquanto 4 (50%) relataram que
ela retornou em intensidade menor.
Com respeito à alteração de uma mão em
relação à outra durante o dia, 5 (62,5%)
observaram alterações. Sendo que 1 (12,5%)
referiu que os sintomas diminuíram nos
primeiros 30 minutos, 1 referiu uma
diminuição
da
hiperidrose
com
ressecamento da pele, 1 referiu diminuição
dos sintomas por 1 hora, e 2 (25%) referiram
uma leve diminuição dos sintomas.
Perguntou-se a opinião deles sobre o
tratamento: 3 (30%) responderam não achar
o tratamento eficaz, pois o alívio era pequeno
Fig. 1. Alteração na Sudorese.
Fig. 2. Tempo de Diminuição da Hiperidrose.
sérios transtornos psicológicos, ocupacionais
e sociais [17]. De forma concordante, Naver e
Aquilonius citam a produção de dificuldades
em relações sociais e profissionais [19]. Há alta
incidência em jovens, podendo diminuir de
intensidade em indivíduos com maior faixa
etária [14].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Foi encontrado neste grupo de 12
estudantes uma prevalência do sexo
feminino (3 homens e 9 mulheres), com uma
média de 21 anos de idade, apesar do grupo
ser pré-estabelecido como de universitários,
não diferiu muito dos dados apresentados por
Noppen et al. com 8 mulheres e 5 homens, e
média de idade de 28 anos [20]. Esta faixa
etária também é próxima da encontrada por
Lin (25,1 anos) [17], Goh et al. (24 anos) [9] e
Lu et al. (20 anos) [18]. Porém, com relação
ao sexo, Hsia et al. obtiveram prevalência do
sexo masculino (25 masculino, 22 feminino)
[11], bem como Goh et al. com 23 indivíduos
do sexo masculino e 12 do feminino [9]. Lu
et al. com 45 casos do sexo masculino e 48 do
feminino [18], e Lin com 17 do sexo masculino e 25 do feminino, mostraram maior
equilíbrio [17]. Isto demonstra não haver uma
pré-disposição com relação a sexo, mas uma
prevalência de indivíduos jovens.
De 10 indivíduos que realizaram as 5
terapias, 8 referiram alteração no grau de
sudorese ao comparar com a mão esquerda,
na qual não foi realizado tratamento. Porém
a duração do alívio dos sintomas para a
maioria foi extremamente curto, com uma
média de 113,13 minutos e coeficiente de
variação de 217%. Sendo que em todos, ao
final do tratamento, a hiperidrose retornou
no mesmo ou em menor grau.
Estes resultados são discordantes com os
de Hölzle [10] e Lefaucheur [16], que afirmam
obter bons resultados clínicos, sendo que o
primeiro utilizou corrente direta pulsada de
10 KHz, mas nenhum mencionou o tempo
de diminuição da sudorese.
O tratamento foi realizado diariamente
num período de 5 dias. Segundo Ciccone, é
necessário em torno de 8-20 dias antes que
uma diminuição apreciável na transpiração
seja observada. Porém, o tratamento deve ser
continuado semanal ou mensalmente, ou os
tratamentos diários repetidos após
aproximadamente 6 semanas [5].
Como efeito colateral, encontrou-se
apenas em 1 caso a referência sobre
ressecamento da pele, concordando com o
relato de Hölzle, que a iontoforese não possui
efeitos colaterais significantes [10]. Nenhum
indivíduo referiu sudorese compensatória
235
em qualquer lugar. Hsia et al. referem que o
fenômeno de suor compensatório esteve
presente em 74,5% dos pacientes tratados com
simpatectomia, mas foi um sintoma
considerado tolerável [11]. Drott e Claes
mostram hiperidrose compensatória em 55%
dos casos, mas consideram como sendo de
pouca importância [7].
Conclusão
Conclui-se que as correntes Diadinâmicas
de Bernard DF e CP, produziram efeitos de
diminuição da hiperidrose, sendo que ainda
não é totalmente elucidada a razão de tal
acontecimento. Porém, os efeitos clínicos
não foram duradouros e, portanto, não foram
considerados como de uma terapia útil.
Devido ao pequeno número de indivíduos
atendidos, e ao curto período em que foi
realizado o tratamento, fugindo do que é
apregoado na literatura, não é possível
concluir sobre a total ineficácia da
iontoforese com água de torneira para o
tratamento de indivíduos com hiperidrose,
principalmente pela vantagem de não
produzir efeitos colaterais significantes.
Observa-se a necessidade de mais trabalhos,
utilizando diversas formas de corrente, bem
como períodos de tratamento maiores e
tempos de seguimento estabelecidos.
Referências
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Glândulas Sudoríparas (Hidroses). In:
Compêndio de Dermatologia. 5. ed. São
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1177-1181.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
237
Artigo original
Ensino de hidroterapia na graduação – estabelecendo
objetivos
Teaching hydrotherapy during the graduation – establishing
objectives
Fátima Aparecida Caromano*, Márcia Gouveia da Cunha**, Maria Sílvia Pardo**, Juliana
Monteiro da Silva**
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*Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - LAFIREACOM, **Fisioterapeutas e Mestrandas do LAFI-REACOM
Palavras-chave:
fisioterapia,
hidroterapia,
ensino.
Key-words:
Physiotherapy,
hydroterapy,
teaching.
Resumo
Este trabalho é uma primeira discussão dos objetivos de ensino
a serem alcançados na disciplina de hidroterapia, parte do currículo
mínimo oficial dos cursos de Fisioterapia.
A partir deste trabalho espera-se produzir uma discussão,
enriquecendo o ensino direcionado à hidroterapia.
Abstract
This work is a first discussion of teaching objectives that must
be reached in the course of hydrotherapy, part of the official
curriculum minimum of the Courses of Physiotherapy.
Starting from this work we hope to produce a wider discussion,
to improve the educatin in a course of hydrotherapy.
Artigo recebido em 28 de junho de 2002; aprovado em 5 de julho de 2002.
Endereço para correspondência: Fátima Caromano. Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária da USP,
Curso de Fisioterapia da USP, 05360-000 -São Paulo SP, Tel: (11)3091-7451, E-mail: [email protected]
238
Introdução
A hidroterapia é a utilização dos efeitos
físicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos
da imersão do corpo, ou parte dele, em meio
aquático, como recurso auxiliar na reeducação
funcional neuromotora, musculoesquelética
ou cardiorespiratória, visando o restabelecimento da saúde, sua manutenção ou
ainda prevenção de uma alteração funcional
orgânica.
A utilização pragmática da água com
objetivo terapêutico é antiga, tendo registros
datados de 400 a.C., mas somente no final do
século XV iniciou-se as pesquisas que
fundamentaram o uso clínico deste recurso.
Seu reconhecimento nos meios científicos é
recente e deve-se a quatro fatores:
1º) A física é uma ciência que tradicionalmente se desenvolveu com constância
e com uma produção altamente significativa.
A hidrostática, hidrodinâmica e termo dinâmica, são ramos da física que fundamentam a hidroterapia e acompanharam seu
desenvolvimento.
2º) A necessidade de estudar os reajustes
da função cardiopulmonar e renal normal
durante alterações inesperadas, levou os
pesquisadores a descobrirem que a imersão
seria o meio mais adequado para estes
estudos.
3º) A necessidade de pesquisas com
simulação de ausência de gravidade, durante
a preparação para enviar homens ao espaço e,
mais recentemente, a avaliação do
treinamento físico na ausência de gravidade.
4º) Os bons resultados obtidos com o
tratamento hidroterapêutico de uma série de
disfunções, por vários grupos de trabalho, que
começam a ser difundidos.
Desta forma, a hidroterapia está bem
fundamentada em pesquisas realizadas pelas
áreas básicas, talvez até mais que outros
recursos utilizados pela fisioterapia [1,3].
A formação de profissionais para atuarem
como especialistas na aplicação de exercícios
físicos em meio aquático, iniciou-se em 1930,
com a inauguração, na Inglaterra, do primeiro
Centro de Formação de Hidroterapeutas.
Posteriormente, este curso foi integrado ao
programa de graduação em Fisioterapia [4].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
No Brasil a hidroterapia é uma disciplina
obrigatória nos cursos de graduação em
fisioterapia.
Os estudos de hidroterapia, inseridos no
conjunto dos conteúdos do currículo de
fisioterapia, vão permitir a este profissional
compreender as possibilidades de utilização
do meio aquático, seus benefícios, limites e
contra-indicações.
O conteúdo de hidroterapia é ministrado,
normalmente, no terceiro ou quarto semestre
do curso, que tem duração de quatro anos. É o
primeiro ou segundo contato do aluno com
recursos fisioterapêuticos, mas é a primeira
vez que o aluno irá programar uma sessão de
exercícios físicos com fins terapêuticos.
Neste contexto, é útil que o aluno disponha
de um repertório para elaboração de uma
sessão fisioterapêutica, que lhe permita
desenvolver a técnica aprendida de forma
eficiente e operacionalizada.
Aprender a executar uma sessão de
hidroterapia significa, numa primeira etapa,
compreender e descrever os fundamentos do
exercício na água e dominar sua execução.
Numa segunda etapa, planejar a sessão com
objetivos terapêuticos específicos, aplicar e
avaliar a qualidade técnica do tratamento. Na
terceira etapa o aluno deverá elaborar e aplicar
um plano de tratamento, em seguida executálo e avaliá-lo. A última etapa ocorre fora da
disciplina, mais precisamente, na prática
clínica supervisionada, onde o aluno tem a
possibilidade de utilizar outros conhecimentos, adquiridos em outras matérias, tão
necessários para alcançar esta etapa.
As atividades de ensino devem ser
planejadas, de tal forma que o aluno trabalhe
com situações cada vez mais próximas da
atuação fisioterapêutica com pacientes.
O treinamento prático de alunos na
execução de técnicas fisioterapêuticas tem
características próprias, dependendo da
capacidade de compreensão do aluno e,
principalmente, da sua habilidade em
interagir com o paciente, informando-o e
ensinando-o sobre as atividades a serem
desenvolvidas, auxiliando-o ou contando com
o auxílio do paciente para realização dos
exercícios físicos propostos, corrigindo
comportamentos motores inadequados,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
239
Quadro 1 - OBJETIVO TERMINAL - planejar, de forma fundamentada, aplicar e avaliar uma sessão de hidroterapia
Objetivos intermediário
Primeira subdivisão dos objetivos terminais
1. Conhecer o histórico da hidroterapia
Conhecer a evolução tecnológica da
construção de piscinas e equipamentos afins
1. pacientes cardíacos
2. gestantes
3. deficientes físicos
4. deficientes mentais
1a.Variações em função da profundidade da água
1b.Variações em função da postura
1c.Transferência de calor na água e variações
em função da temperatura da água
2a. Para um segmento específico
2b. Para todo corpo
2c. Utilização de acessórios
3a. Respostas cardiovasculares
3b. Respostas respiratórias
3c. Respostas renais
4a. Respostas cardiovasculares
4b. Respostas respiratórias
4c. Respostas endócrinas e renais
4d. Regulação da temperatura
2 Conhecer e executar técnicas de
prevenção de acidentes
3. Descrever os princípios físicos
decorrentes da imersão de um
corpo na água.
4. Descrever o equilíbrio e
o movimento na água
5. Descrever as respostas fisiológicos
decorrentes da imersão e a possibilidade
de uso pela fisioterapia
6. Descrever as respostas fisiológicas
decorrentes do exercício físico em imersão
e a possibilidade de uso pela fisioterapia
7.Descrever os cuidados com o paciente
em função das respostas fisiológicas
produzidas pela imersão e pela prática
de exercícios na água
8.Descrever as adaptações ao
treinamento físico na água
9.Descrever e executar as técnicas
cinesioterapia na água
10.Fundamentar e descrever os métodos
exercícios de hidroterapia
11.Descrever exercícios de hidroterapia
12.Programar e aplicar e avaliar uma
sessão de hidroterapia
13.Programar plano de tratamento
aplicar e avaliar
14.Aplicar e avaliar plano de tratamento
na situação aluno-aluno e aluno-pacientes
6a. Diferentes modalidades de exercício físico
Segunda subdivisão dos objetivos terminais
Dominar técnicas de prevenção
Dominar técnicas de primeiros socorros
Para bebês e crianças
Para idosos
Para magros e obesos
Para grávidas
Em situação de fluxo alinhado
Em situação de fluxo desalinhado
Nível de imersão
Temperatura da água
Tempo de imersão
Metabolismo energético aeróbico
Metabolismo energético anaeróbico
Nível de imersão
Temperatura da água
Tempo de imersão
Tipo de exercício físico realizado
Populações de diferentes faixas
Gestantes
Cardiopatas
Pneumopatas
Pacientes estressados
Obesos
Utilização de acessórios
Trabalho terapeuta-paciente
Trabalho terapeuta-grupo
Atividades recreacionais
7 a. Para inserir o paciente na água
7b. Para retirar o paciente da água
7c. Para realizar exercícios de facilitação do movimento
7d. Para realizar exercícios de resistência do movimento
7e. Para exercícios de condicionamento físico
7f. Para exercícios de relaxamento
7g. Para exercícios de coordenação motora
7h. Para exercícios de equilíbrio
8a. Exercícios de calistenia
8b. Exercícios para condicionamento físico
8c. Exercícios de relaxamento e Watsu
8d. Método Halliwick
8e. Método Bad Ragaz
9a. Descrever a seqüência de movimentos e/ou posturas a ser realizada pelo paciente
9b. Descrever a posição do terapeuta durante o exercício
9c. Descrever o ensino dos movimentos para o paciente
9d. Descrever a seqüência de comandos verbais
9e. Descrever as compensações a serem observadas
9f. Descrever as atividades a serem desenvolvidas pelo terapeuta e sua função
9g. Definir a função do exercício
Caso clínico específico hipotético
Ficha de exercícios
Caso clínico específico hipotético aplicar e avaliar
Casos clínicos reais
Critérios estabelecidos na ficha de programação de exercícios
As células marcadas em negrito referem-se aos conteúdos que podem ser melhor explorados na prática clínica profissionalizante e,
posteriormente, em cursos de especialização em hidroterapia.
240
fornecendo feedback sobre a evolução do exercício e programando a continuidade da tarefa.
Esta etapa de ensino pode ser superada com
êxito, quando é permitido ao aluno a autoavaliação dos passos necessários para o treino
em habilidades técnicas, associadas ao
feedback fornecido pelo professor [2].
O conteúdo a ser desenvolvido
Ao concluir o curso, o aluno deverá (objetivo
terminal): planejar, de forma fundamentada;
aplicar, com técnica adequada; e avaliar uma
sessão de tratamento fisioterapêutico
utilizando hidroterapia.
Para tanto, deverá atingir uma série de
passos intermediários ou objetivos intermediários, descritos no quadro 1.
Como pode ser observado neste quadro,
cada objetivo terminal para ser ensinado,
atingindo as necessidades de conhecimento
de um futuro profissional fisioterapeuta, deve
ser dividido em objetivos mais específicos, que
por sua vez podem ainda ser mais detalhados.
Nesta proposta existem dois níveis de
refinamento dos objetivos terminais a serem
desenvolvidos pelo professor e aprendidos
pelos alunos.
Após ter sido estabelecido todos os
objetivos a serem desenvolvidos pela
disciplina e aprendidos pelo aluno, cabe ao
professor duas tarefas:
1. Determinar a melhor forma didática
para ser abordado cada objetivo intermediário;
2. Estabelecer como será realizada a
avaliação do aprendizado de cada objetivo.
A experiência com esta disciplina tem
mostrado que a grande dificuldade no ensino
diz respeito ao treinamento e à avaliação das
atividades práticas. A solução do problema,
considerando -se a população de alunos
atendida no Curso de Fisioterapia de
Universidade de São Paulo, foi estabelecer um
roteiro para elaboração de cada exercício físico
proposto pelo aluno (quadro 2). A partir desta
ficha, estabeleceu-se um roteiro a ser entregue
para o aluno, juntamente com o filme que
contém a prática realizada pelo aluno na
piscina, onde ele deve realizar observações
sistematizadas de seu desempenho, avaliando
detalhadamente a técnica realizada e conclu-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
indo sobre a eficácia do exercício físico em
função do objetivo de tratamento proposto [2].
Quadro 2 - Ficha de planejamento de atividades de
hidroterapia
Grupo:
Data:
Atividade nº:
1. Descrição cinesiológica do exercício físico:
2. Desenho da seqüência do exercício físico:
3. Função da atividade física:
4. Posicionamento do terapeuta:
5. Posicionamento do paciente:
6. Forma de ensino do(s) movimento(s) ao paciente:
7. Comando verbal:
8. Meios auxiliares (tipo e função)
9. Fixação do paciente
10. Observações:
Quadro 3 - Ficha de observação do comportamento do
terapeuta e do paciente durante sessão de hidroterapia
Aluno:
Data:
Atividade nº:
Responda sim, não, ou parcialmente e comente de forma breve
e objetiva.
1. O ensino do movimento(s) ao paciente foi adequado e
eficiente?
2. O paciente realizou o exercício como descrito durante a
sessão?
3. A função do exercício era compatível com a prescrita?
4. O posicionamento do paciente estava adequado e conforme
planejado?
5. O posicionamento do terapeuta estava adequado e
conforme planejado?
6. A fixação estava adequada e conforme o planejado?
7. O comando verbal foi correto e audível?
8. A utilização dos meios auxiliares foi correta e conforme o
planejado?
9. O paciente foi fixado de forma adequada, não realizando
movimentos de compensação que comprometessem o exercício
físico do paciente?
10. Observações:
A inserção de novos objetivos intermediários, a especificação mais detalhada do
objetivo terminal, o desenvolvimento de
técnicas de ensino direcionadas para
hidroterapia e o avanço no conhecimento da
área, deve ser freqüentemente considerado e
atualizado para melhor adequação do ensino
desta disciplina, que cresce em conteúdo e
possibilidades terapêuticas de forma
constante e significativa.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Este trabalho em si é limitado, mas é o
primeiro passo para que outros professores
possam contribuir com idéias, estudos e
pesquisas, permitindo uma melhor
compreensão da disciplina de hidroterapia
dentro do curso de Fisioterapia.
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4. Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitação
aquática, Manole, 2000.
242
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Artigo original
Lesão traumática e déficit elástico muscular
Traumatic lesion and muscular elastic deficit
Gian Nicola Bisciotti*, Nilton Petrone Vilardi Jr**, Eliane Fátima Manfio***
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*PhD, Departamento de Treinamento e Performance, Faculdade de Ciências do Esporte, Universidade de
Claude Bernard, Lyon (França), Escola Universitária de Ciência Motora, Torino (Itália), Consultor
Científico da Internazionale de Milão (Itália), **Diretor do curso de Fisioterapia da Universidade Estácio
de Sá, Rio de Janeiro, Fisioterapeuta da Internazionale de Milão (Itália), ***Coordenadora do
Laboratório de Biomecânica da Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro
Palavras-chave:
lesão, músculo,
energia elástica, força.
Resumo
Na analise de um movimento com uma fase de pré-estiramento
(excêntrico), quando comparado com um movimento sem uma fase
de pré-estiramento (puramente concêntrico), verifica-se que ocorre
uma modificação, do ponto de vista temporal, nos parâmetros de
força, velocidade e potência do movimento, modificando
positivamente a totalidade dos parâmetros biomecânicos deste
movimento. Observa-se que, devido aos fenômenos ligados a energia
elástica, ocorre modificações das características mecânicas da
Unidade Músculo-Tendínea, ao nível da força, onde no início da fase
concêntrica do movimento com pré-estiramento, a força é
significativamente maior do que no início do mesmo tipo de
movimento executado sem pré-estiramento. Conseqüentemente
consegue-se um aumento na velocidade e uma potência inicial maior.
Verifica-se um aumento significativo na potência média do
movimento executado com pré-estiramento, sendo que os valores
da potência máxima não diferem estatisticamente. Com um
Artigo recebido em 2 de julho de 2002; aprovado em 15 de julho de 2002.
Endereço para correspondência: Eliane Fátima Manfio, Laboratório de Biomecânica – LABBIO, Universidade
Estácio de Sá – UNESA, Av. Prefeito Dulcídio Cardoso, 2900, Barra da Tijuca - 22631-052 Rio de Janeiro – RJ, Tel:
(21) 3089-5012, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
243
continuo e sistemático monitoramento das características essenciais
do movimento, tais como a força, a velocidade de contração e a produção
de potência, e das características elásticas do músculo lesionado,
contribui para a obtenção de informações importantes e indispensáveis
para garantir a eficiência de qualquer protocolo fisioterapeutico de
reabilitação. A possibilidade de utilizar um equipamento específico, com
um simples protocolo de teste, podendo obter dados fidedignos e
precisos, contribui para diferenciar o empirismo da rigorosidade
científica.
Key-words:
injure, muscle,
elastic energy,
force.
Abstract
In an analysis of a movement with a pre-stretchiness phase (eccentric)
when compared to a movement with no pre-stretchiness (concentric),
we can notice that there is a change, from the temporal point of view, in
the force, speed and power parameters of the movement, changing
positively the biomechanic parameters totality of this movement. It can
be noticed, due to the phenomena linked to the elastic energy, that there
is a change in the mechanic characteristics of the muscle-tendon unit,
in terms of force, when in the beginning of the concentric phase of a
movement with pre-stretchiness, the force is significantly higher than
in the beginning of a similar movement without pre-stretchiness.
Consequently there is an increase of the speed and an initial higher
power. It can be noticed a significant increase in the average power of
the movement with pre-stretchiness, and the values of the maximum
power are statistically similar. The continuous and systematic
monitoring of the essential characteristics of the movement, such as
force, contraction speed and power production, as well as elastic
characteristics of the injured muscle, are important and essential to
guarantee the efficacy any physiotherapeutic protocol of rehabilitation.
A possibility to use specific equipment with simple test protocol,
obtaining precise data, to contribute differentiate the empiricism form
scientific accuracy.
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244
Introdução
A elasticidade é definida como a
propriedade do corpo de suportar uma
deformação através de uma solicitação
externa, e de retornar, ao menos parcialmente,
a forma e o volume inicial, ao término desta
solicitação. O músculo humano possui notável
propriedade elástica: na fase concêntrica do
movimento, o músculo armazena energia
elástica, que depois é restituída sobre forma
de trabalho mecânico, na sucessiva fase
excêntrica.
Na análise do comportamento muscular,
efetuada através da adoção de um modelo
mecânico com três componentes [13, 20], o
papel de estocagem e restituição da energia
elástica, durante um movimento que
comporta uma fase de alongamento muscular,
imediatamente seguida de uma fase de
encurtamento, a qual devemos atribuir ao
elemento elástico em série (SEC). Do ponto de
vista
anatômico,
é
identificável
essencialmente no tendão (parte passiva), a
responsabilidade de estocar 72% da energia
elástica total e na parte ativa do músculo,
principalmente na porção S2 da cabeça
miosinica, armazena o restante, ou seja, 28%
da energia elástica total. Sempre no âmbito
do mesmo modelo muscular, o papel de
gerador de força é ao invés atribuído ao
componente contrátil (CC), identificável
anatomicamente ao nível das pontes de actinomiosina. Assim, durante a fase excêntrica da
corrida, por exemplo, o tendão de Aquiles é
alongado em cerca de 6%, igual à cerca de 1,5
cm em relação ao seu comprimento inicial, e
restitui cerca de 90% da energia elástica
potencial armazenada, sob a forma de trabalho
mecânico, na sucessiva fase concêntrica do
movimento.
Portanto, o rendimento muscular passa de
25% a 40%, a energia elástica constitui assim,
efetivamente, energia metabolicamente
gratuita e por este motivo tem um papel
essencial, na potencialização ou na economia
do gesto. A economia metabólica, devido ao
acúmulo e a conseqüente restituição de
energia elástica, têm por base o fato que parte
do
trabalho
positivo,
resulta
no
desenvolvimento de energia elástica
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
armazenada nos elementos elásticos e
também na diminuição da velocidade de
encurtamento (durante a fase positiva de
trabalho muscular), reduzindo assim a
despesa energética [11]. Ao contrário, em um
trabalho muscular que não realize uma fase
de alongamento anteriormente, a energia
necessária à realização do trabalho positivo,
provêm essencialmente da transformação de
energia química ao nível do componente
contrátil do mesmo músculo. Todavia é
interessante notar que esta economia
energética seria redimensionada se
considerássemos o efetivo custo da fase de
trabalho excêntrico [11].
É importante salientar que alguns autores
atribuem ao aumento de trabalho concêntrico,
obtido imediatamente depois de uma fase
excêntrica, o fato que esta última provoca um
incremento da rigidez do complexo músculotendineo, que de tal modo, consegue
transmitir na fase inicial da contração concêntrica, mais eficazmente a força [11,29]. Além
disso, a fase excêntrica inicial, permitiria ao
componente contrátil de trabalhar na porção
excêntrica da relação força-velocidade [13].
O potenciamento da fase concêntrica
concorreria também, com a ação do reflexo
miotático de estiramento, que se manifestaria
depois de cerca de 40 – 70 ms do início da fase
de pré-estiramento [21,17,12,24]. Em todo caso,
o fato de executar um movimento através de
um ciclo estiramento-encurtamento (SSC),
obtêm-se como resultado um aumento da
força, da velocidade e da potência expressa
durante a fase concêntrica do mesmo. O
aumento destes três parâmetros é em ultima
análise o verdadeiro significado do termo
“restituição de energia elástica”.
Como resultado de uma prévia fase de
alongamento muscular, verificaremos um
aumento da ativação neuromuscular, devido
ao aumento do número de ligações ativas ao
nível das pontes de actino-miosina, fator que
determinaria um aumento dos valores de força
registrados no início da fase de contração do
movimento [4, 5, 11].
Todavia, a intervenção da restituição de
energia elástica, influenciará o andamento da
produção de força, velocidade e potência
somente durante a primeira parte da fase
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
concêntrica do movimento [4, 30]. Além disso,
é interessante notar que os valores da
potência máxima alcançada em um
movimento efetuado em uma fase SSC, não
diferem estatisticamente do valor de potencia
máxima registrado durante a execução do
mesmo movimento, executado sem uma fase
de estiramento. Efetivamente somente a
potência média do movimento tem um
resultado maior em um movimento executado
em SSC, se confrontarmos com o mesmo,
sendo executado em um ciclo puramente
concêntrico, este graças ao aumento da
produção de potência na primeira parte da
fase concêntrica [4]. Em conclusão, o
potenciamento da fase concêntrica de um
movimento, devido ao efeito de uma
precedente condição de pré-estiramento,
poderia ser imputado ao fenômeno ligado ao
acúmulo e restituição da energia elástica da
parte do SSC ou a fatores concernentes a
otimização da característica mecânica da
unidade músculo tendínea (UMT). Ambos,
estes parâmetros obtidos como resultado ao
aumento do nível de força, que tem início na
fase concêntrica, fator que por sua vez
influência positivamente os outros
parâmetros biomecânicos relativos à fase de
impulso. Todos estes aspectos são, entretanto,
caracterizados por uma forte transitoriedade,
que se traduz em uma modificação limitada,
do ponto de vista temporal, dos parâmetros
de força, velocidade e potência, do movimento
considerado, modificando positivamente a
totalidade dos parâmetros biomecânicos do
mesmo movimento.
Assim podemos afirmar, que o
comportamento elástico do músculo não é em
última análise uma “estratégia comportamental” ao aumento de energia do músculo,
mas o resultado muito eficaz afim de
aumentar, nem que transitoriamente, a
produção de potência, melhorando assim, a
sensibilidade ao rendimento muscular. A
figura 1 esclarece este efeito de “transitoriedade” na modificação dos parâmetros
biomecânicos do movimento (força, velocidade e potência do mesmo movimento), devido
à restituição de energia elástica.
Na figura 1, é possível observar o
comportamento da produção de força durante
245
Fig. 1- Comportamento da força durante o movimento de extensão da perna com pré-estiramento
(CC+SEC) e sem pré-estiramento (CC).
a fase concêntrica de um movimento de
extensão da perna. A curva CC se refere ao
movimento efetuado sem uma preventiva fase
excêntrica de alongamento (pré-estiramento),
onde a força é produzida essencialmente pelo
componente contrátil. Ao contrário, a curva
CC+SEC é referente ao mesmo tipo de
movimento efetuado, porém com a existência
da fase inicial de pré-estiramento. Podemos
observar que, devido aos fenômenos ligados à
energia elástica ocorre modificações das
características mecânicas da UMT, ao nível da
força, onde no início da fase concêntrica do
movimento da curva CC+SEC (com préestiramento), a força é significativamente
maior do que no início do mesmo tipo de
movimento executado sem uma fase de préestiramento (curva CC).
Conseqüentemente, consegue-se um maior
aumento na velocidade do movimento,
evidenciado, sobretudo, maior inclinação da
curva de velocidade do movimento CC+SEC
em relação à curva do movimento CC (figura
2). O aumento dos valores de força e velocidade
permite, como era de se esperar, um aumento
da potência desenvolvida no mesmo
movimento. Observando as duas curvas de
potência, na figura 3, é interessante notar como
as duas curvas diferem somente na parte
inicial do movimento. A inclinação da curva
CC+SEC se apresenta efetivamente mais
íngreme comparada à curva CC, determinando
deste modo uma potência inicial maior,
desenvolvida durante a fase concêntrica de um
movimento com fase de pré-estiramento.
246
Todavia, observa-se que o pico de potência dos
dois tipos de movimento não difere,
determinando de certa forma que o efeito
potenciativo da fase de pré-estiramento se
exaure na primeira parte (cerca de 100 ms) da
fase concêntrica do movimento [4, 30].
Fig. 2 - Comportamento da velocidade durante o
movimento de extensão da perna com préestiramento (CC+SEC) e sem pré-estiramento (CC).
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
direção à direita. Em outras palavras, a
intervenção da energia elástica restituída da
SEC, permitiria ao músculo gerar, em uma
velocidade de contração elevada, uma força
muito superior aquela que ele poderia realizar,
nas mesmas condições, só com o componente
contrátil [3,28,6,30].
Além deste papel de “potenciamento” da
produção de força, que devemos considerar,
visto que o papel de estocagem da energia
potencial pode ser da ordem de 40-60 joules
por grupos musculares em condição de
contração máxima, o elemento elástico em
série (SEC) desenvolve também um papel de
proteção, nos confrontos da estrutura articular
e periarticular, em caso de brusca e repentina
contração muscular (Figura 4) [8]. Desta forma,
é interessante recordar como alguns atletas,
por exemplo, os jogadores de futebol, que
realizam trabalhos em terrenos mórbidos, que
limitam fortemente a estocagem e a
restituição de energia elástica da parte do SEC,
podem registrar a perda das características
elásticas musculares, que expõem a um risco
maior de lesão em caso de eventos do tipo
traumático [7] e principalmente na fase
excêntrica do movimento [1,16].
Fig. 3 - Comportamento da potência durante o
movimento de extensão da perna com pré
estiramento (CC+SEC) e sem pré-estiramento (CC).
O papel de “proteção” da elasticidade
músculo-tendinea
Vários estudos demonstram que durante
um movimento balístico com uma fase de
alongamento-encurtamento, a restituição de
energia elástica acumulada durante a fase
excêntrica, tem a possibilidade de deslocar a
relação força-velocidade para cima e em
Fig. 4 - A interposição de uma mola longa com
um cabo vinculado a uma estrutura, na qual
uma força é aplicada de modo repentino,
desenvolvendo um papel de “amortecedor”, que é
capaz de preservar de possíveis danos à mesma
estrutura. No âmbito biológico, a componente
elástica em série, também desenvolve este
segundo papel, além disso, a estocagem e
restituição de energia elástica para as estruturas
articulares e periarticulares.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
O trauma e a perda da característica mecânica
do músculo
247
rápica da reabilitação do comportamento
mecânico do músculo acometido, tendo como
segundo termo de comparação o comportamento mecânico da musculatura do lado
sadio.
A possibilidade de quantificar em que
medida o trauma tenha diminuído a
capacidade elástica da musculatura
acometida, é um importante instrumento de
parâmetros corretos para a alta do paciente. A
importância na recuperação da característica
elástica do músculo acometido é determinada
pelo fato que no homem, assim como em
outros animais, um movimento comporta uma
ativação muscular puramente do tipo
isométrico, excêntrico ou puramente
concêntrico. A maior parte dos movimentos
humanos, é caracterizada de uma ativação
muscular que comporta uma fase de contração
muscular do tipo excêntrica, imediatamente
seguida de uma fase concêntrica. A situação
mais típica é representada pela corrida, onde
a primeira fase de impulso (contração
concêntrica), os músculos extensores são
contraídos, mas logo depois serão alongados,
porque o centro de gravidade sobe durante a
Após um trauma é possível registrar toda a
série de eventos a nível muscular que possam
ser substancialmente reconduzidos a uma
degeneração da fibra muscular, caracterizada
por destruição miofibrilar associada a um
dano, a nível mitocondrial ou do reticulo
sarcoplasmático [9]. Além disso, neste estado
de alteração da ultraestrutura muscular,
podemos também verificar uma interrupção
na continuidade do sarcolema [10]. A perda da
integridade do sarcolema, unida ao dano do
retículo sarcoplasmatico, pode levar a uma
elevação da concentração intracelular de Ca++.
A conseqüente alteração na capacidade de
bombear
Ca ++ do sarcoplasma, comprometeria a homeostase do mesmo Ca++, que
teria como conseqüência uma contração não
controlada dos sarcomeros [2, 27].
A força mecânica, causada por esta cadeia
de eventos, que permanece ao nível da
miofibrila após o trauma, poderia levar a um
agravamento do dano estrutural súbito do
componente contrátil [2].
Neste caso em que
o dano do tecido
muscular é de uma
)
certa severidade, os
sintomas clínicos
encontrados referemse a uma intensa
sintomatologia mais
ou menos dolorosa,
em caso de alongamento passivo ou de
contração ativa, ede*
ma, resposta inflamatória ou edematosa no
interior do tecido
muscular, diminuição
da capacidade de
força referente à
região
muscular
acometida e alteração
dos esquemas proprioceptivos. Parece
então,
claro
a
Fig. 5 - Parâmetros biomecânicos do movimento de extensão da perna,
exigência do controle
efetuado em cadeia cinética aberta (leg extension), do segmento normal, não
lesionado (A) e do segmento lesionado (B).
durante a fase fisiote-
248
fase de contato, ocorrendo então uma
desaceleração para baixo e para frente.
Como quantificar a característica elástica
muscular através do teste de elasticidade
Na quantificação da característica elástica
muscular, devemos primeiramente nos deter
ao melhor posicionamento, que poderá ser em
cadeia cinética aberta ou fechada, apropriado
à ação biomecânica da musculatura
acometida. O mesmo movimento deve ser
executado pelo paciente, sem solução de
continuidade, através de duas modalidades:
o primeiro movimento deve ser efetuado
partindo de uma posição estática, fazendo
intervir então na produção de força somente
o componente contrátil (CC). Ao final do
primeiro movimento, o paciente continua a
executar uma série de movimentos idênticos
ao primeiro, mas efetuados agora devido ao
ciclo estiramento-encurtamento (CC+SEC).
Os parâmetros biomecânicos do exercício
serão registrados em tempo real com um
aparelho específico (Real Power Total
Reabilitation), através do qual é possível
calcular os componentes da produção de força,
potência e velocidade relativos a primeira fase
da curva (normalmente os primeiros 100 ms),
pelo que resguarda o movimento executado
com a partida estática (CC), ou pelo melhor
movimento executado na modalidade
estiramento-encurtamento (CC+SEC). A
diferença entre os vários valores permite
calcular o aumento de força contrátil, da
velocidade de contração e da produção de
potência, devido à fase de pré-estiramento e
depois em última análise, quantificar a
característica elástica da musculatura do lado
lesionado e do lado contralateral normal. Na
figura 5, podemos observar a diminuição da
velocidade de contração (4,7% lesionado e
22,7% não lesionado), da força contráctil (2,4%
lesionado e 11,4% não lesionado) e da produção
de potência (7,1% lesionado e 28,6% não
lesionado) no segmento lesionado em
comparação com o segmento não lesionado,
nos dois tipos de movimentos testados (CC e
CC+SEC). Trata-se de um quadro clássico póstraumático (reconstrução de LCA –90 dias),
que demonstra a importante perda das
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
características elásticas da musculatura
extensora do segmento inferior após a lesão e
a cirurgia de reconstrução do LCA.
Conclusão
O continuo e sistemático monitoramento
das características essenciais do movimento,
tais como a força, a velocidade de contração e
a produção de potência, e das características
elásticas do músculo lesionado, contribui para
a obtenção de informações importantes e
indispensáveis para garantir a eficiência de
qualquer protocolo fisioterapeutico de
reabilitação. A possibilidade de utilizar um
equipamento específico, com um simples
protocolo de teste, podendo obter dados
fidedignos e precisos, contribui para
diferenciar o empirismo da rigorosidade
científica.
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250
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Revisão
Evolução neuromotora de um recém-nascido pré-termo
e a correlação com os fatores perinatais
Neuromotor evolution of pre-term newly born and correlation
with perinatal factors
Cíntia Salles Brandolis Gregório*; Elizabeth Costa Tang Pinheiro**;
Daniela Elaine Oliveira Campos***; Eduardo José Alfaro****
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*Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia aplicada a Neonatologia pela UNICAMP, mestranda em
Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, docente da disciplina de
Fisioterapia aplicada a Ginecologia,Obstetrícia e Pediatria da Universidade Camilo Castelo Branco-SP,
**Fisioterapeuta, mestranda em Educação pela Universidade Brás Cubas, docente da disciplina de
Fisioterapia aplicada a Ginecologia,Obstetrícia e Pediatria da Universidade Camilo Castelo Branco-SP,
FCNM e UniSantana, ***Fisioterapeuta, mestranda em Distúrbios do Desenvolvimento pela
Universidade Presbiteriana Mackenzie, docente da disciplina de Fisioterapia aplicada a
Ginecologia,Obstetrícia e Pediatria da Universidade Camilo Castelo Branco-SP e UniSantana,
****Fisioterapeuta, mestre em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana
Mackenzie, docente supervisor de estágio em Neuropediatria e Neurologia da Universidade Camilo
Castelo Branco-SP e FCNM.
Palavras-chave:
prematuro; fatores de
risco; evolução
neuromotora.
Resumo
O objetivo deste trabalho é realizar um estudo retrospectivo de
uma criança de dois anos de idade, nascida prematuramente e
descrever sua evolução neuromotora, assim como os fatores
perinatais envolvidos, considerados de risco para distúrbio de
desenvolvimento. Mediante revisão de literatura, buscou-se
identificar possível correlação dos fatores perinatais envolvidos com
a incidência de distúrbios de desenvolvimento. Apesar da evolução
neuromotora não apresentar alterações até o presente momento, é
necessário acompanhar esta criança, para verificar possível distúrbio
de aprendizagem.
Artigo recebido em 31 de maio de 2002, aprovado a 20 de junho de 2002
Endereço para correspondência: Cíntia Salles Brandolis Gregório, Rua Eugênio Bettarello, 55/ 44-C,
05616-090 São Paulo - SP, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Key-words:
preterm; risk
factors; motor
evolution.
251
Abstract
The goal of this work is to perform a retrospective life-long study of
a two years-old child, preterm newborn , in order to describe his motor
evolution. The child birth related factors are also considered, since they
may introduce risks associated to occurrence of developmental disturbs.
These factors were listed, and it has been searched for a possible
correlation with the presence of developmental disturbs – such a
correlation was searched by means of specialized literature revision.
Although the child motor evolution did not suffer changes until current
time, a longitudinal tracking study of this child is needed, to verify a
possible learning damage.
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Introdução
Nos últimos vinte anos, os avanços
tecnológicos nos cuidados perinatais e a
capacitação dos profissionais envolvidos no
acompanhamento de gestações de risco, tem
permitido maior sobrevivência de recémnascidos pré-termo (RNPT) com menos de 32
semanas de idade gestacional e/ou peso
menor que 1500g. Esta população de RNPT
apresenta o que a literatura tem designado
“novas morbidades”, uma vez que apresentam
alto risco para desvios de desenvolvimento e
de seqüelas neuromotoras e sensoriais [1,2,3].
As seqüelas mais comuns nesta população são;
atraso no desenvol-vimento, distúrbios de
aprendizagem, comportamento e paralisia
cerebral (P.C.) [4,5,6,7,8,9].
O objetivo deste trabalho é realizar um
estudo retrospectivo de uma criança de dois
○
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anos de idade, nascida prematuramente e
descrever sua evolução neuromotora, assim
como os fatores perinatais envolvidos,
considerados de risco para distúrbio de
desenvolvimento.
A P.C. é um grupo de desordens não
progressivas caracterizadas por um distúrbio
do tônus e da postura, secundárias a uma
disfunção ou malformação do encéfalo em
desenvolvimento, que pode ocorrer no período
pré, peri ou pós-natal (período que
compreende até dois anos após o nascimento).
O quadro clínico pode-se modificar com o
passar do tempo, muito embora a P.C. seja uma
desordem neurológica fixa [12,13,14]. O
aumento da incidência de P.C. no início da
década de 80 coincidiu com o aumento do
índice de sobrevivência dos pequenos
prematuros. Uma das possibilidades mais
aceitas para este fato, é de que a P.C.
252
represente um ponto final de uma cadeia de
efeitos aversivos, ocorrendo num período em
que o encéfalo está particularmente
vulnerável à lesões isquêmicas [15].
Kuban e Leviton [13] relataram em seus
estudos, que o índice de P.C. é 25 a 31 vezes
mais alto em recém-nascidos com peso de
nascimento menor ou igual a 1500g (comparado a recém-nascidos de peso normal). Os
bebês cujo peso de nascimento é menor que
2500g refletem possibilidade de 33% e
apresentar sinais de P.C.. Por outro lado, outros
autores relataram que a prematuridade como
fator isolado (idade gestacional <37 semanas,
a contar do 1º dia da última menstruação [10]),
não retarda nem acelera a seqüência do
desenvolvimento neuropsicomotor [16,17].
No presente caso,V.S.M., sexo masculino,
branco, nasceu de parto vaginal, com 31 semanas de idade gestacional, peso ao nascimento
de 770g e altura de 33cm (RNPT, pequeno para
a idade gestacional (PIG), com peso ao
nascimento menor do que seria de se esperar,
diante de sua idade gestacional [10]), podendo representar alto risco para P.C..
O RNPT PIG também é considerado de
risco, pelos efeitos adversos da prematuridade
e do crescimento intra-uterino. MacCarton et
al em 1996, encontraram maior morbidade
cognitiva e neurológica nos RNPT PIG do que
nos adequados para a idade gestacional (AIG)
– com peso ao nascimento dentro do que seria
de se esperar diante de sua idade gestacional
[10] –, quando comparados com a idade
gestacional. Contudo, na comparação desses
recém-nascidos por faixa de peso, não houve
diferença estatística entre os grupos [18].
Outro estudo[19] relatou os efeitos da
prematuridade e do retardo do crescimento
intra-uterino sobre o desenvolvimento motor
e cognitivo diferem em seus mecanismos. A
habilidade motora foi positivamente associada
à idade gestacional e negativa-mente
associada ao grau de retardo de crescimento
intra-uterino, enquanto a habilidade cognitiva,
esteve relacionada ao retardo de crescimento
intra-uterino. No presente estudo, além de
retardo de crescimento intra-uterino, V.S.M.
apresenta a idade gestacional como fator
aversivo às habilidades cognitiva e motora,
analisadas em tais estudos.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
No entanto, outros autores relatam que na
ocorrência de retardo de crescimento intrauterino em bebês a termo, corre-se o risco de
P.C., mas não em bebês nascidos antes da 33a
semana de idade gestacional [20,21].
V.S.M. necessitou de ventilação por pressão
positiva logo após o nascimento (anóxia
perinatal) e foi encaminhado à unidade de
terapia intensiva neonatal – sob entubação
orotraqueal e ventilação pulmonar assistida –
,onde permaneceu por 74 dias (dos quais 21
dias sob ventilação assistida). Neste período
V. apresentou algumas intercorrências,
consideradas fatores de risco para P.C., como
meningite, sepse precoce, displasia broncopulmonar, hemorragia periventricularintraventricular (HPIV) e retinopatia da
prematuridade.
A necessidade de ventilação assistida foi
positivamente associada à P.C em RNPT,
embora não podendo ser utilizada como único
fator, pois está intimamente relacionada com a
prematuridade e os eventos relacionados à esta,
como o baixo peso ao nascimento, a HPIV, crises
convulsivas neonatais, displasia broncopulmonar, meningite, sepse e asfixia perinatal, que
também são considerados fatores de risco [22].
O tempo de internação do RNPT na unidade de terapia intensiva neonatal parece ter
relação nas crianças com diagnóstico de
alteração neurológica. Pedromônico et al
mostraram em 1998, que os RNPT com tempo
de internação superior a 35 dias mostraram
evidência de alteração no processo de
construção da imagem corporal [23].
A HPIV – sangramento da matriz
germinativa subependimária [11] –, é a
patologia neurológica mais importante no
período neonatal, acometendo principalmente o RNPT com peso ao nascimento menor que
1500g, ocasionando graves seqüelas motoras
e intelectuais, principalmente nos graus III e
IV [24]. A presença ou ausência de HPIV é
diagnosticada mediante a ultra-sonografia
cerebral neonatal. Resultados que apresentem
graus lesivos de HPIV (graus III e IV), são
considerados de risco para alterações no
desenvolvimento [25]. No presente caso, V.
apresentou HPIV grau I, portanto não
considerado lesivo ou de risco para alterações
no desenvolvimento.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Segundo Tavares et al [26], a idade
gestacional ou baixo peso ao nascer (<1750 g),
parto vaginal e sexo masculino são fatores
fortemente associados com a presença de
HPIV – o que coincide com o presente caso.
Mello et al [27] realizaram um estudo
preditivo da presença de HPIV, em relação ao
desenvolvimento motor e cognitivo de
prematuros de muito baixo peso, após 12
meses de idade corrigida. Concluíram que
diante da ausência de HPIV, a probabilidade
de uma criança ter desenvolvimento motor e
cognitivo normais é de 85%. Ou seja, prematuros de muito baixo peso, com ausência de
HPIV (ou graus não lesivos de HPIV), como
no presente estudo, apresentam probabilidade
estatística de 15% de acontecer distúrbio no
desenvolvimento.
A displasia broncopulmonar é uma
patologia crônica, característica de recémnascidos ventilados em pressão positiva e/ou
expostos a altos níveis de oxigênio inspirado.
Estas crianças requerem maior tempo de
internação por dependência crônica de
oxigênio. V., durante o período de internação,
permaneceu 21 dias sob ventilação assistida e
após a alta hospitalar permaneceu sob
oxigênioterapia domiciliar durante 4 meses –
período em que realizou acompanhamento
fisioterapêutico domiciliar diário (4 vezes ao
dia). Alguns estudos mostram que a displasia
broncopulmonar pode estar relacionada com
distúrbios no desenvolvimento.
Northway em 1979, estudou a incidência de
alterações do desenvolvimento neuropsicomotor em crianças com displasia
broncopulmonar, encontrando 34% com
seqüelas graves, incluindo outros itens,
tais
como: paralisia cerebral, retardo mental,
déficit visual e déficit auditivo [28].
Sauve e Singhal em 1985 estudaram 179
recém-nascidos com displasia broncopulmonar e 112 controles pareados por peso e
ano de nascimento. O grupo de recémnascidos com displasia broncopulmonar
apresentou pequeno aumento de incidência
de alterações no desenvolvimento neuromotor
e déficit auditivo, porém este resultado não
foi significativo [29]. Meisels em 1986, também
mostrou em seu estudo que o desenvolvimento neuropsicomotor dos pacientes
253
com displasia broncopulmonar é, em geral,
mais afetado do que em recém-nascidos
controle [32].
Sweeney & Swanson em 1998, relataram
que bebês de baixo peso ao nascimento
geralmente exibem instabilidade neurológica,
devido ao seu estado clínico, e não à disfunção
do sistema nervoso central. Uma das
condições que leva a esta condição é a
displasia broncopulmonar. Os bebês com
doença pulmonar crônica exibem baixo tono
muscular, atraso nas funções motoras e
reações de equilíbrio imaturas [38].
Outros autores sugerem, que o desenvolvimento neuropsicomotor está relacionado a
eventos perinatais e neonatais, e não à
presença ou ausência de displasia broncopulmonar. Assim, não se pode relacionar a
displasia broncopulmonar como fator isolado
associada às seqüelas motoras [30,31].
A asfixia perinatal não tem sido relacionada
às seqüelas neuromotoras tardias e a paralisia
cerebral [33,12,34]. Porém, pode-se produzir
alterações transitórias, resultando em uma
encefalopatia manifesta, como hipotonia
proximal dos membros inferiores de RNPT,
convulsões e tremores, 72 horas após o
nascimento [35]. Drillien et al [4], avaliaram o
desenvolvimento neuropsicomotor de 281
recém-nascidos com peso ao nascimento
inferior a 2000g, e constataram que 40% destas
crianças apresentaram alterações neuromotoras transitórias nos primeiros meses de
vida. Estes autores denominaram este
fenômeno de distonia transitória associada ao
baixo peso ao nascer, que se traduz
clinicamente de hipotonia proximal em
membros inferiores, hipertonia extensora do
pescoço, irritabilidade e letargia.
Muitas vezes são avaliados fatores não
específicos para quantificar a asfixia perinatal.
O boletim de Apgar, que é utilizado
rotineiramente nos países ocidentais para a
avaliação das condições clínicas do recémnascido no momento do parto, não apresenta
boa correlação com a asfixia perinatal em
recém-nascidos com idade gestacional inferior
a 32 semanas [36]. Isto explicaria o fato de V.
apresentar asfixia perinatal e um boletim de
Apgar considerado contraditório para tal
evento (1º minuto, 8 e 5º minuto 9).
254
Todos os fenômenos descritos podem
ocorrer concomitantemente, influindo negativamente no prognóstico neuropsicomotor.
Os estudos na literatura têm demonstrado
a importância do caráter precoce da
intervenção. Os primeiros dois anos de vida
constituem o período crítico para a
estimulação, devido à plasticidade cerebral e
ao rápido período de crescimento e
desenvolvimento. Em 1987, Resnick et al
demonstraram redução significativa na
prevalência de atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor em 124 crianças, submetidas
a um programa de intervenção precoce desde
o período de internação até o final do segundo
ano de vida, quando comparado a um grupo
controle não submetido à intervenção [39].
Outros estudos demonstraram melhora no
crescimento somático e na função motora após
estimulação visual, auditiva, tátil,cinestésica
e vestibular no período neonatal [40,41,42].
No presente estudo, V. realizou durante o
período de internação, acompanhamento
fisioterapêutico (estimulação motora e
fisioterapia respiratória). No período pré-alta
os pais receberam orientações quanto a
importância da continuidade na intervenção
terapêutica (estimulação). Durante os
primeiros quatro meses pós- alta, V. recebeu
acompanhamento fisioterapêutico diário e, em
seguida, iniciou fisioterapia na clínica-escola
da Universidade Camilo Castelo Branco –
estando com 4
meses de idade
corrigida e 6
meses de idade
cronológica.
Motoramente,
apresentava
bom controle
cervical, não
rolava e não
assumia
ou
mantinha a postura sentada,
embora esbo çava reação de
proteção lateral
e anterior. O
acompanhamento fisiote-
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
rapêuitco foi
intensivo (5
vezes
semanais). A
família foi
orientada
quanto
a
posicio namentos
corretos e
exercícios
para serem
realizadas
em casa. V.,
durante
1
ano
e
4
meses, não
apresentou
intercorrências respiratórias.
Durante sua evolução neuromotora, V.
adquiriu todas as etapas posturais. Com 1 ano
de 3 meses de idade cronológica deambulava
com apoio e 3 meses depois, deambulava
independentemente.
Atualmente, com dois anos de idade
cronológica, apresenta retração de cintura
escapular, que evidencia-se em todas as
posturas, principalmente durante o correr
(fotos). A função bimanual e as pinças estão
presentes e sem alterações.
Comentários
A retração de cintura escapular deve-se,
provavelmente, à permanência em decúbito
dorsal de 74 dias durante o período de
internação. Talvez por fatores fisiológicos, já
que o RNPT encontra-se em condições bem
diferentes do ambiente intra-uterino. Este,
além de fornecer suporte fisiológico e
temperatura adequada, priva o feto da ação
da gravidade – pois sua musculatura
esquelética ainda não atingiu maturação
suficiente para vencê-la [46]. Assim, pode-se
supor que a longa permanência desta
musculatura esquelética imatura sob a ação
da gravidade, seja responsável por esta
retração de cintura escapular.
Mediante revisão de literatura, pode-se
dizer que a intervenção fisioterapêutica
precoce é favorável em casos de RNPT PIG.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Mesmo na presença de fatores perinatais
aversivos ao desenvolvimento neuropsicomotor normal, a intervenção precoce mostrou ser
favorável quanto ao desenvolvimento
neuromotor. No entanto, estas crianças devem
ser acompanhadas até a idade escolar, já que
muitos estudos mostram que grande porcentagem apresentam déficit de aprendizagem.
O estudo de Drillien et al. [4], mostrou que
14% dos recém-nascidos de peso abaixo de
1500g apresentavam algum tipo de déficit
sensorial, mental ou neurológico, durante o
primeiro ano de vida. Aos seis anos de idade,
92% das crianças deste estudo freqüentavam
escola normal, sendo que 18% delas apresentavam algum déficit de aprendizagem.
Calame et al. ressaltaram a importância da
intervenção precoce do RNPT de muito baixo
peso. E relataram que, embora os casos de
paralisia cerebral tivessem diminuído, as
incidências de distúrbios leves e de
dificuldades eram menos avaliadas [43]. Esse
estudo mostra a relação entre pequenas
anormalidades neurológicas no primeiro ano
de vida e fracasso escolar, observado em cerca
de 23% das crianças. Em 12% delas foi
constatado déficit sensório motor grave, e
houve alta incidência de desvios de
comportamento, como hiperatividade,
ansiedade e irritabilidade, com comprometimento da escolaridade. Outros autores
também observaram que as alterações
neuromotoras no primeiro ano de vida,
mesmo se transitórias, em recém –nascidos
pré-termo submetidos a fatores de risco
perinatais, estão associadas a mau
desempenho escolar [4,44,45].
Desse modo, torna-se necessário um
acompanhamento longitudinal dessa criança,
para observar o possível acometimento na
aprendizagem psicomotora. Até o presente
momento, não evidencia-se alterações de
ordem neuromotoras.
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258
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Revisão
Vertigem cervicogênica: Considerações sobre
o diagnóstico funcional e a fisioterapia labiríntica
Cervicogenic vertigo: Considerations about functional diagnosis
and the labyrinthine physical therapy
André Luís Santos Silva*, Marco Antônio Guimarães da Silva**, João Santos Pereira***
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* Fisioterapeuta, Laboratório de Biomecânica Clínica do Hospital Municipal de Ipanema SUS/MS – Rio de
Janeiro,** Doutor em Medicina pela UBA-Argentina – Professor Titular do PROCIMH / UCB – Rio de
Janeiro,***Doutor em Medicina pela UNIFESP – Professor Titular do PROCIMH / UCB – Rio de Janeiro
Palavras-chave:
Vertigem
cervicogênica,
diagnóstico diferencial,
fisioterapia labiríntica.
Resumo
Alguns profissionais de saúde aceitam a premissa de que a região
cervical é a fonte geradora da queixa de vertigem. Mas existem
outras causas para justificar o fenômeno. Outros problemas podem
causar sintomas de tontura e desequilíbrio, tais como a disfunção
vestibular periférica, efeito colateral de drogas, hipotensão
ortostática, ataques isquêmicos transitórios e síndrome do pânico.
Este trabalho tem como objetivo revisar os fundamentos
etiopatogênicos da vertigem cervicogênica, apresentar os
argumentos praticados na literatura e debater sobre as
possibilidades diagnósticas e terapêuticas disponíveis, sob a ótica
da fisioterapia labiríntica. De acordo com a revisão qualitativa
realizada, os dados obtidos sugerem que a determinação de
diagnóstico etiológico e funcional preciso sobre a vertigem
cervicogênica, não possui respaldo de teste clínico definitivo e
inequívoco.
Artigo recebido em 2 de julho de 2002; aprovado em 10 de julho de 2002.
Endereço para correspondência: André Luís Santos Silva, Rua Presidente Carlos de Campos, 332
Laranjeiras - 22271-080 Rio de Janeiro– RJ, Tel-Fax (21) 2554-6169,
E-mail: [email protected], Site: www.fisideal.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Key-words:
Cervicogenic
vertigo,
differentials
diagnosis,
vestibular
rehabilitation.
259
Abstract
Although some peolple in the medical community accept the
premise that the vertigo complaint can present the cervical region as
generating source of the symptoms, exists others causes to justify
the phenomenon. A myriad of problems, that are not the cervical
disfunction, can cause symptoms of dizziness and disequilibrium, as
the peripheral vestibular pathology, drug interactions, orthostatic
hypotension, transitory ischemic attacks, migraine and panic syndrome, for example. The aim of this work is to revise the anatomic
and physiological findings of the cervicogenic vertigo, to present the
arguments practised in literature and to debate on available diagnostic
and therapeutical possibilities, under the optics of the labyrinthine
physical therapy. In accordance with the carried through qualitative
revision, the obtained data suggest that the determination of etiologic
and functional diagnosis on the cervicogenic vertigo does not possess
endorsment of definitive and unequivocal clinical test.
○
○
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○
Introdução
Em fisioterapia, uma das queixas mais
comuns é a tontura. Ganança et al [2], citam
que aproximadamente 85% das tonturas são
causadas por disfunção do sistema
vestibular periférico (labirinto e/ou nervo
vestíbulo –coclear) ou central (núcleos e vias
no sistema nervoso central – SNC), e que
ambas podem ou não estar relacionadas com
distúrbios em outras partes do corpo. A
vertigem é o sintoma mais comum do
mundo, sendo a terceira queixa mais
freqüente [3]. Acomete mais de 33% das
pessoas em alguma época de suas vidas; a
sétima queixa mais encontrada nas
mulheres, afligindo 61% delas com mais de
70 anos; presente em 50 a 60% dos idosos que
vivem em suas casas ou 81 a 91% dos idosos
atendidos em ambulatórios geriátricos
[3,5,6].
A vertigem cervicogênica é caracterizada
por tontura e desequilíbrio, por vezes
associada com cervicalgia em pacientes com
patologias nesta região [1,7]. O diagnóstico e
tratamento de pacientes acometidos por esta
patologia constituem um desafio na prática
diária. Ganança et al, em estudo de preva-
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lência de hipóteses diagnósticas de vestibulopatia em dez anos de acompanhamento,
encontraram 1,4% dos casos com origem
relacionada à síndrome cervical [2]. Os
autores observaram que a Vertigem
Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
liderava a prevalência, com 21,7% das
vestibulopatias periféricas mais freqüentes
[2]. Caovilla et al, também encontraram dados
similares em uma pesquisa sobre prevalência
diagnóstica [5]. Achados semelhantes foram
relatados pela fisioterapeuta Susan Herdman,
que menciona que 20 a 30% de todos os
pacientes com vertigem apresentam a VPPB
como causa [6,7]. Furman também relatou
alta prevalência de VPPB em sua casuística
[8]. Um estudo recente da dinâmica
circulatória cerebral com ultrassonografia
por efeito Doppler, demonstrou que em 52%
dos pacientes vertiginosos com diagnóstico
prévio atribuído a problemas na região
cervical, apenas 5% apresentavam realmente
vertigem de causa cervical por variações de
fluxo de artérias vertebrais [8]. Os autores
consideraram a osteoartrite de coluna
cervical de baixo valor clínico como fator
causal de disfunções otoneurológicas,
contudo, enfatizaram a importância dos
260
transtornos hemodinâmicos capilares
(circulação cerebral terminal), na troca
metabólica entre as células cerebrais [8].
Outros processos podem apresentar sinais e
sintomas parecidos, como a ataxia cerebelar
e distúrbio vestibular unilateral crônico
bilateral [5,6,7,13,14,15]. A proposta deste
artigo é revisar a incidência e prevalência,
histórico e a base fisiopatológica da vertigem
cervicogênica.
Como tontura, entende-se uma queixa não
segura do paciente (não há uma ilusão clara
de movimento) e está geralmente relacionada
a alterações da microcirculação cerebral.
Sensação desagradável de relação perturbada
com os objetos circundantes no espaço; difere
da vertigem pelo fato de não haver nenhuma
vivência de que o paciente ou o mundo
externo estejam em movimento [4,5,6,7,13,14].
A vertigem é uma queixa segura de ilusão
de movimento. Sensação de que o mundo
exterior está girando em torno do paciente
(vertigem objetiva) ou de que ele está se
movendo no espaço (vertigem subjetiva). O
termo é empregado erroneamente, como
sinônimo de tontura, para indicar uma
sensação desagradável de perturbação das
relações com objetos próximos do espaço. É
considerado um distúrbio do equilíbrio, ou
seja, da capacidade de posicionamento do
corpo no espaço, assim como são as ataxias
[1,2,3,7,13,14]. Ocorre uma alteração nas
estruturas responsáveis pelo posicionamento
espacial (quadro 01).
Quadro 01. Estruturas responsáveis pelo posicionamento
espacial.
1) Sistema vestibular (tanto periférico, labirinto e nervo VII, como
cen trais, os 4 núcleos vestibulares situados no bulbo e suas
conexões).
2) Sistema visual
3) Cerebelo
4) Cordão posterior da medula
5) Fascículo Longitudinal Medial (fibras que comunicam os
núcleos vestibulares com alguns dos núcleos dos pares
cranianos motores e com a formação reticular)
O diagnóstico é dependente da correlação
de sintomas de desequilíbrio e o tipo de
tontura e dor, se presente, e a exclusão de
outras disfunções vestibulares baseada na
história, exame físico e provas de função
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
vestibular [1,7,12,21]. Quando diagnosticada
corretamente, a vertigem cervicogênica pode
ser tratada com sucesso utilizando uma
combinação de terapia manual com
fisioterapia
labiríntica
(reabilitação
vestibular) [1,2,3,5,7,12,21].
Os centros de controle de equilíbrio
utilizam as informações sobre a posição e o
movimento derivados dos aferentes
proprioceptivos de muitos segmentos do
corpo (e não apenas do pescoço), e os
combinam com as informações vestibulares
para produzir uma imagem adequada da
inclinação do corpo e as respostas posturais
apropriadas [1,3,7,11,12,13,20].
Três
situações,
todas
elas
não
completamente destituídas de controvérsia,
têm sido consideradas como podendo
determinar a vertigem cervicogênica [2,7,12].
Argumentos para insuficiência vértebrobasilar
A insuficiência vértebro-basilar (IVB), por
compressão das artérias vertebrais, devido
aos osteófitos osteoartríticos ou por
instabilidade atlanto-occiptal, se encontra
como uma das três possíveis causas de
vertigem cervicogênica [1,2,12]. Durante um
movimento de rotação e extensão da cabeça
ou uma manipulação da coluna cervical, as
artérias vertebrais podem ser comprimidas.
Em indivíduos normais, as artérias carótidas
fornecem uma circulação colateral suficiente
para evitar os sintomas. Na vigência de
doença aterosclerótica, a circulação cérebrovascular pode ser comprometida, até que a
compressão das artérias vertebrais provoque
uma IVB [4]. A IVB inicia repentinamente,
curta duração, e pode vir isolada ou
acompanhada de náusea e vômito. Quando
associada à cefaléia, pode estar relacionada a
vasoespasmos transitórios do sistema
vértebro-basilar [4,7]. Geralmente vem
associada a sintomas de alucinações visuais,
queda, fraqueza, defeitos no campo visual,
diplopia e cefaléias, que representam
isquemia em outras áreas supridas pelo
território posterior [7]. Para se testar a IVB
(teste da compressão da artéria vertebral),
deve-se posicionar o paciente em decúbito
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
261
dorsal e realizar uma rotação com extensão
cervical (posição de Rosé) [5,7,16]. Deve-se
observar que a posição é a mesma da
manobra de Dix-Hallpike, usada para avaliar
a vertigem posicional paroxística benigna
(VPPB) [20]. O breve episódio de vertigem
(menor que 01 minuto), com nistagmo
vertical e rotacional combinado e associado
ao movimento da manobra, são mais
provavelmente devido à VPPB do que à IVB.
Para diferenciá-las e isolar uma atribuição à
IVB, basta fazer com que o paciente sentado,
flexione o tronco para a frente – ao nível do
quadril – e ao mesmo tempo estenda e gire o
pescoço. Assim, o paciente ficará na mesma
posição da cabeça como no teste anterior,
mas sua cabeça permanecerá na vertical.
Esta posição previne que os sintomas da
VPPB ocorram, em virtude da gravidade
[3,7,12,14,17].
importância particular, que alguns autores
consideram essa região como um “labirinto
secundário” [21]. As informações oriundas do
pescoço informam aos centros superiores
sobre a posição da cabeça, em referência a um
movimento diferencial entre cabeça e tronco.
Esta é a diferença fundamental para o sistema
vestibular, o qual é sensível aos movimentos
da cabeça em relação ao espaço. Ambos os
sistemas complementam um ao outro
[7,11,12,21]. A posição da cabeça é governada
pelas estruturas moles cervicais e através de
informações do Reflexo Vestíbulo-Cólico
(RVC). A informação cervical proprioceptora
serve como um feedback, onde o Reflexo
Cérvico-Cólico (RCC) é, então, gerado. Os
reflexos resultantes (eferentes) são o Reflexo
Cérvico-Ocular (RCO) e o Cérvico-Espinhal
(RCE) [7,21]. A localização exata dos
proprioceptores cervicais é controversa [12].
Alguns autores atribuíram às regiões das
articulações intervertebrais [1,21]. Outros já
situaram os fusos musculares e tecidos moles
[12]. A região cervical superior tem sido
indicada como uma fonte de proprioceptores.
Eles estão presentes nas cápsulas articulares,
ligamentos e músculos [11]. Estudos recentes
demonstram que os proprioceptores do
pescoço devem ser considerados como uma
integração de informações oriundas da
articulação, pele e músculos. O fato é que os
músculos intervertebrais são organizados
com orientação muito variada, implicando em
informações de diferentes sinais oriundas de
músculos individuais, os quais possuem
verdadeiro potencial para promover um
retrato detalhado da posição e movimentos
da cabeça [21].
As respostas óculo-motoras às estimulações proprioceptivas cervicais deflagram
movimentos oculares reflexos (RCO),
idênticos ao nistagmo vestibular (RVO),
porém mais fracos e inconsistentes, assim
como é questionada a sua real contribuição
para a estabilização do olhar [12,21]. A
interação cérvico-vestibular, através da
convergência dos sinais vestibulares e
proprioceptores cervicais tem sido constatada
[21]. A estimulação de estruturas proprioceptoras e do sistema vestibular, resultam em
atividade dos mesmos neurônios localizados
Argumentos para Síndrome Simpática
Cervical Posterior
Outra hipótese fisiopatológica sobre a
vertigem cervicogência seria a Síndrome
Simpática Cervical Posterior [3,12]. Por essa
teoria, haveria uma irritação do plexo
vertebral simpático, o qual provocaria uma
constrição da artéria labiríntica e,
conseqüêntemente, haveria hipoperfusão do
aparelho vestibular periférico associada à
vertigem. Os dados objetivos para suportar
esta teoria ainda são escassos. Vale lembrar,
também, que o controle da circulação
intracraniana é independente do sistema
simpático cervical. Nesse sentido, é difícil
considerar como uma lesão cervical poderia
causar uma diminuição do fluxo para a
orelha interna [7,12,11].
Argumentos para sinais proprioceptivos
alterados
Um argumento seria a presença de sinais
proprioceptivos alterados, com quadro de
inflamação ou irritação das raízes nervosas
cervicais ou das facetas, que poderiam
provocar
uma
má
combinação
multissensorial. Segundo Norré, os
receptores da coluna cervical possuem uma
262
no complexo nuclear vestibular. Essa
convergência inclui um centro cervical
especial, o Núcleo Cervical Central (NCC),
que existe nos segmentos C1-C4. Os
mecanismos visuais e vestibulares juntos
podem gerar melhor estabilidade do que
isolados [21]. As diversas pesquisas para se
identificar a vertigem cervicogênica com
achados oculomotores, abrangem testes com
ablação cervical proprioceptiva e registro de
movimentos oculares [24], estudos de
eletronistagmografia (ENG) em pacientes
com cervicalgia, após lesões em chicote
[22,24], Teste de Torsão Cervical na
Perseguição Uniforme (TCPU), injeção de
anestésicos locais na musculatura cervical
póstero-superior [23]. Porém, tais estudos
não forneceram dados sólidos para definirem
a origem cervical da vertigem [7,12,21].
Quanto ao aspecto relacionado ao equilíbrio,
as pesquisas experimentais realizadas
através de testes com posturografia
dinâmica, ataxia induzida em seres humanos
e alterações no controle postural da postura
ortostática, ainda não apresentaram
sensibilidade e especificidade satisfatórias
para identificar os indivíduos com vertigem
cervical [7,12].
Outras causas de vertigem cervicogênica
seriam de natureza traumática, tumoral e a
Síndrome do chicote (“Whiplash”) [2,3,4,5].
Discussão
Embora a queixa de vertigem possa
apresentar a região cervical como fonte
geradora dos sintomas, existem outras
causas para justificar o fenômeno [3,7]. Uma
miríade de problemas, que não sejam as
disfunções cervicais, podem causar sintomas
de tontura e desequilíbrio [7,12,13,16,18,21].
Nesse sentido, o diagnóstico deve ser baseado
nos sinais e sintomas individuais e, também,
na ausência de causas otoneurológicas
[2,5,7,11]. Na suposição de vertigem
cervicogênica, deve ser realizada uma
avaliação pormenorizada do quadrante
superior, com análise da amplitude de
movimento ativa e passiva, palpação, força,
sensibilidade, reflexos e testes segmentares
de mobilidade cervical, além da investigação
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
do equilíbrio corporal [7,14,21]. Frente a esse
contexto de sinais e sintomas, o tratamento
pela fisioterapia labiríntica objetiva
concentrar-se na mobilidade limitada, no
aumento de tônus, no combate aos pontosgatilhos por síndrome miofascial paralela e
correção postural, frente à oscilação
aumentada do corpo [7,12]. Resumidamente,
a abordagem pode incluir a mobilização
cervical, cinesioterapia ativa para amplitude
e fortalecimento, técnicas de mobilização de
tecidos moles, agentes térmicos e
eletroterápicos [7,12,13,19]. Dentre as
inúmeras técnicas disponíveis para ganhar
arco de movimento, citaremos duas com o
paciente em decúbito dorsal: a distração
atlanto-occiptal e a mobilização em rotação
de C1-C2 com flexão, esta última associando
o recurso semelhante á técnica de contrair/
relaxar [12,13,19,21]. Na seqüência, a
cinesioterapia ativa deve ser estimulada com
atividades de movimento óculo-cefálico, de
posicionamento, de habituação, equilíbrio e
marcha, como aplicado nos pacientes
vestibulopatas [7,10,12,14,19].
Conclusão
A causa cervical da vertigem é polêmica
[1,7,3,7,9,10,11,12,13,16,21]. De acordo com a
revisão qualitativa de literatura e a prática
diária, constatamos que outras causas
otológicas e neurológicas da vertigem
podem, também, apresentar-se com restrição
da mobilidade cervical, cervicalgia, aumento
de tensão muscular, sensação de flutuação ou
desequilíbrio, ataxia e instabilidade [1,7,11,12].
Então, esses fatores não podem ser
indicativos de uma causa cervical para os
sintomas [7,12]. Ainda não existe um teste
clínico conclusivo, com sensibilidade e
especificidade satisfatórias, para a vertigem
cervicogênica [1,10,11,12,20,21]. Os fisioterapeutas clínicos e pesquisadores devem
identificar os múltiplos componentes préplanejados e automáticos de uma resposta
postural, a fim de determinar a melhor forma
de influenciar a sua organização. Tal
reconhecimento contribui para direcionar os
profissionais a determinarem a abordagem e
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
263
a eficácia da sua estratégia de intervenção
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
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4. Resumo e palavras-chave (Abstract,
Key-words)
Na segunda página deverá conter um
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resumos não estruturados e 200 palavras para
os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as
seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados
(amostragem, metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados
concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os
aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar
quatro palavras-chave (ou unitermos) para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto
deverão utilizar os termos utilizados na lista
de cabeçalhos de matérias médicas (Medical
Subject Headings – MeSH do Index Medicus
ou, no caso de termos recentes que não
figurem no MeSH, os termos atuais).
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke.
In: Laragh JH, editor. Hypertension:
pathophysiology,
diagnosis
and
nd
management. 2 ed. New-York: Raven press;
1995. p.465-78.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material,
incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser
inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir
o estilo Vancouver definido nos Requisitos
Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos
entre parênteses e relacionadas em ordem na
qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do
autor, letras iniciais de seu nome, ponto,
título do capítulo, ponto, In: autor do livro
(se diferente do capítulo), ponto, título do
livro (em grifo - itálico), ponto, local da
Artigos – Número de ordem, sobrenome
do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes
(sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de
publicação seguido de ponto e vírgula,
número do volume seguido de dois pontos,
páginas inicial e final, ponto. Não utilizar
maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas
são abreviados de acordo com o Index
Medicus, na publicação “List of Journals
Indexed in Index Medicus”.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et
al. Expression and localization of urokinasetype plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material,
incluindo auxílio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser
inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
Os artigos, cartas e resumos devem ser
enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua Conde Lages, 27 - Glória
20241-080 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail:
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
25 a 28 de setembro
CONNEFI
(3º
Congresso
Fisioterapia)
Belém - PA
Tel: (91) 224-2111 / 224-2143
Calendário de eventos
2002
4 a 9 de agosto
4 th World Congress of Biomechanics
Telus Convention Center, Calgary, Alberta
Human Performance Laboratory
The University of Calgar
Telephone: (403) 220-7552 / Fax: (403) 284-3553
Site: www.wcb2002.com / Email: [email protected]
267
Agosto
10 a 14 de agosto
2 nd International Symposium on Rehabilitation and
Physical Therapy in Veterinary Medicine
Knoxville, Tennessee
Informações: www.utc.edu/~vetpt/
17 a 22 de agosto
10th World Congresso on Pain
San Diego, California, USA International Association for the Study of Pain (IASP)
909 NE 43rd St., Suite 306
Seattle WA 98105-6020 USA
Tel: 206-547-6409 / Fax: 206-547-1703
E-mail: [email protected] www.iasp-pain.org and www.painbooks.org Setembro
3 a 7 de setembro
VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e
Epidemiologia Hospitalar
Centro de Convenções de Curitiba - PR
Informações: (51) 3338-4344 ou 3381-2380,
E-mail: [email protected]
9 a 13 de setembro
5º Simpósio de Fisioterapia da UMC
Mogi das Cruzes - SP
Tel: (11) 4699-1345
19 a 22 de setembro
Scoliosis Research Society Annual Meeting Scientific
Session
Seattle, WA, EUA
Scoliosis Research Society, 6300 N. River Rd, Ste 727, Rosemont,
IL 60018-4226
Tel: 847-698-1627
E-mail: [email protected] / [email protected] / [email protected]
20 a 22 de setembro
I Jornada Catarinense de Reabilitação Neurológica
Centreventos Cau Hansen em Joinville-SC
Sueli Brandão Eventos
47-422-1133 / 422-1734
[email protected]
Norte-Nordeste
de
25 a 27 de setembro
International Latino Women’s Congress
Condado Plaza Hotel
San Juan, PR
Site: www.ilwcinc.com
11 a 13 de outubro
Annual Congress of the
Physiotherapy
International Convention Centre
Birmingham, UK
www.csp.org.uk
Outubro
Chartered
Society
of
Novembro
07 a 10 de novembro
2º Congresso de Fisioterapia da UFJF / 6º Encontro
de Fisioterapia
Juiz de Fora - MG
Tel: (32) 3236-4237 / 3218-4041 / 9971-6034
17-20 de novembro
8 th General Assembly of Asian Confederation for
Physical Therapy
Central Grand Plaza Hotel
Bangkok, Thailand
Informações: [email protected]
27-30 de novembro
European Congress on Prevention of
Through Physiotherapy
Vienna, Áustria
Informações: www.physio.at/congress/2002.htm
Diseases
Dezembro
11 - 14 de Dezembro
X Semana Acadêmica de Fisioterapia da Ufsm, e V
Jornada de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
Centro de Convenções do Hotel Itaimbé, Santa Maria-RS.
Tel: (55) 3025-7105 ou 222-1028
Email: [email protected], ou, [email protected]
2003
Fevereiro
24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine
2003 Annual Meeting
New Delhi, India
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
Email: [email protected]
268
7 a 12 de junho
World Confederation for Physical Therapy
14th International Congress and 15th
Meeting
Barcelona, Espanha
Informações: www.wcpt.org
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 4 - Julho / Agosto de 2002
Junho
General
12 a 14 de junho
International Trauma Congress
Durban, South Africa
Dr George E Dimopoulos
Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321
Email: [email protected]
2004
Fevereiro
24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine
2004 Annual Meeting
Porto, Portugal
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
Email: [email protected]
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Índice
(vol.3, nº5 set/out 2002 - 269~340)
EDITORIAL
Novos tempos, Marco Antonio Guimarães da Silva ........................................................................................... 271
RESUMOS DE TRABALHOS. ............................................................................................................................... 273
ARTIGOS ORIGINAIS
O fisioterapeuta político, Marcos Antonio Tedeschi ........................................................................................... 276
Fisioterapia prática
Tratamento fisioterapêutico na fibromialgia, Cristiane Januário Sette, Raquel Vallada,
Edson Alves de Barros Júnior ................................................................................................................................. 281
Efeitos da hidrocinesioterapia na amplitude de movimento em indivíduos sedentários
utilizando o método Bad Ragaz, Alexandre Fiorelli, Eduardo Aguilar Arca,
Francine Peron Rodrigues Pinto, Giovana Fazzani Bortotto ...................................................................... 285
Apoio ergonômico para a região sacro-ílio-lombar na posição sentada em viagens
de longa distância, Mariana Huet, Anamaria de Moraes .................................................................................. 293
Relação reflexa entre o sistema oculomotor e a cervical superior,
Carlos Alberto M. Barreiros, Bianca Elisabeth Thurm ................................................................................. 309
A atuação da fisioterapia na atenção primária à saúde - Reflexões a partir de uma
experiência universitária, Kátia Suely Queiroz Silva Ribeiro .......................................................................... 311
Ginástica
Laborativa construtiva: efeitos no desenvolvimento
Prática
sensório-motriz
de prematuros com disfunções neuromotoras, Vernon Furtado da Silva, Maria do Céu,
Marco Antonio Guimarães da Silva ..................................................................................................................... 319
ESTUDO DE CASO
Protocolo hidrocinesioterapêutico na mielopatia esquistossomal,
Christianne Maria Silva Magalhães, Karen Lúcia de Araújo Freitas Moreira ................................................. 327
Quantificação da utilização de muletas canadenses em um paciente portador de paralisia
cerebral (diparesia espástica), Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Sandra Cardozo Martins .................... 333
NORMAS DE PUBLICAÇÃO. ................................................................................................................................ 338
EVENTOS. ................................................................................................................................................................ 340
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro 2002
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. João Marinonio A. Carneiro (Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU - Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB – João Pessoa)
Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de São Carlos - UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek – Brasília)
Grupo de assessores
Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro)
Dr. José Roberto Prado Jr. (Rio de Janeiro)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro)
Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Dra. Luci Fabiane Scheffer Novaes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná)
Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro)
Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro)
Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia)
Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos)
Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo)
Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro)
Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro)
Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro)
Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro)
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro 2002
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Editorial
Novos tempos
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Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva
* Editor científico de
Fisioterapia Brasil
Pós Doutorado na UFRJ
Professor de mestrado
recomendado pela CAPES
Lá pelas tantas, em seu livro Bagagens de um Viajante,
Saramago, querendo sinalizar um final de mais um ano, assim
se expressa: “Vai o ano correndo manso entre noites e dias,
entre nuvens e sol, e quando mal nos precatamos chegamos ao
fim”.
Roubo o texto de um de meus autores preferidos, para, ainda
que tardiamente, registrar os nossos já passados primeiro e
segundo aniversários. Selecionei esse pequeno trecho, porque,
sem que nos déssemos conta, nosso primeiro aniversário já se
foi e o segundo está em vias de acontecer no presente mês. As
preocupações que assombram todos os editores de periódicos,
centradas principalmente na falta de artigos para o próximo
número, foram rapidamente exterminadas. Nossas
expectativas foram superadas a ponto de contarmos com
artigos reservas para pelo menos seis edições. Esse
quantitativo parece refletir a confiança e o respeito que
conquistamos neste período.
Um aspecto interessante a ser notado, quando analisamos,
de uma forma geral, os delineamentos que sustentaram a
execução dos trabalhos geradores dos artigos enviados para
publicações, é que foram em sua quase totalidade amparados
no paradigma da racionalidade cognitivo-instrumental. Para
Boaventura Souza Santos (Pela Mão de Alice, 1995) o tal
paradigma, assumido pelas ciências da natureza, associa-se
aos paradigmas da moral-prática (do direito e da ética) e o da
racionalidade estético-expressiva (das artes e literaturas), para
formar o saber privilegiado que constitui a universidade
moderna. A Universidade, assim, acaba sendo o nascedouro
das produções cientificas e como consequência o grande
manancial dos periódicos. E qual seria o perfil de nossas
futuras publicações? Mais uma vez Souza Santos vem nos
ajudar. Ele nos lembra muito bem que estamos em uma fase
de transição paradigmática da ciência moderna, para uma
ciência pós-moderna e que se a universidade quiser sobreviver
terá que transformar o seu tripé sustentador “ensino, pesquisa
e extensão”, assumindo uma dupla ruptura epistemológica que
272
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro 2002
priorize a racionalidade moral-prática e a racionalidade
estético -expressiva, sobre a racionalidade cognitivo instrumental. Acreditamos que alguns passos ja foram dados
neste sentido e o modelo biopsicogênico da dor de Waddel
aponta ainda que timidamente, neste sentido. Cabe-nos
também, enquanto produtores de ciência, por mais cartesianos
e positivistas que sejamos, contribuir com a parte que nos cabe
deste latifúndio. A Revista Fisoterapia Brasil, com toda
certeza, terá uma longa vida e espera ser testemunha dos novos
tempos acadêmicos.
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Recomendações aos autores
Agradecemos a todos os fisioterapeutas e outros especialistas que enviam artigos e trabalhos
para publicação. Estamos também aceitando monografias de graduação e trabalhos acadêmicos,
estudos de caso, que constituirão em breve um banco de dados acessível por CD-ROM ou por
Internet e que, na medida do possível, serão publicados na forma de artigos, após seleção e
avaliação pelo Comitê Científico. Recomendamos o envio do texto completo do trabalho,
respeitando as normas de publicação, que podem ser encon-tradas nas últimas páginas desta
revista ou em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
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Resumos de trabalhos e congressos
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Cléo Valentini Pinto
Pós-Graduado em Fisioterapia
Neurológica pela UNESA,
Endereço para correspondência:
Av. Almirante Álvaro Alberto,
180/102 São Conrado
22610-070 Rio de Janeiro RJ, Tel:
3322-4931/9921-6626, E-mails:
[email protected],
[email protected]
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Fisioterapia com prática maciça na recuperação motora de
AVE no lado não dominante
Introdução: Relato de um caso de tratamento fisioterapêutico,
usando prática maciça (PM), para recuperação motora de acidente
vascular encefálico (AVE), com hemiparesia braquial distal à
esquerda (E) em lado não dominante, sem capacidade de realizar
funções antes do tratamento. A paciente é uma mulher jovem,
que sofreu um AVE isquêmico em 11/03/2001, tendo
presentemente 21 anos de idade. O acidente foi provocado pelo
uso de anticoncepcional, três meses após o início da utilização do
mesmo. Além da hemiparesia a paciente apresentava importante
déficit sensitivo superficial e profundo. Objetivos: A estratégia
do tratamento foi, prioritariamente, tentar incorporar funções à
vida diária da paciente, que lhe dessem independência funcional,
bem como funções que, embora não sejam do lado não dominante,
podem ocorrer, em determinadas contingências, no mundo real
e, também, funções, visando apenas aumentar o controle motor
da sua mão E. Assim, a idéia era desenvolver habilidades motoras
e melhorar a qualidade dos atos motores, para alcançar fluidez
no movimento, visando o aspecto cosmético do punho e da mão
E, para aumentar a auto-estima da paciente. Existiam três fortes
razões para o uso da PM: a estabilização da evolução dentro do
tratamento convencional, a plasticidade neural de uma jovem e
a motivação da paciente.
Método: Utilização da PM no membro superior comprometido
durante 8 horas por dia, cinco vezes por semana, durante duas
semanas consecutivas, sem restrição do movimento no lado sadio.
Isto totaliza 80 horas de fisioterapia, correspondendo,
aproximadamente, a 8 meses de fisioterapia convencional, num
esquema de três vezes por semana. A PM provoca uma mudança
comportamental importante na paciente, substituindo o desuso
aprendido do membro superior hemiparético por um novo uso
aprendido, dentro de um curto espaço de tempo. Os fundamentos
da PM são idênticos ao da terapia de restrição e indução do
movimento: a reorganização cortical de uso dependente e o
condicionamento operante. A paciente passa a realizar uma
fisioterapia paralela pelo uso das funções incorporadas e a
274
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
da paciente logo após a aplicação da PM, além de adiar uma
estabilização da recuperação motora. O tratamento deu ênfase a
quatro grupos de macro-funções: alimentação, vestuário, cuidados
pessoais e atividades instrumentais. O treinamento das funções
era sempre precedido de um trabalho de facilitação, usando
recursos como: FNP, pesos, bastões, bola e espelho. O trabalho foi
documentado por meio de filmagens, com objetivo de criar um
referencial para orientação da paciente e do fisioterapeuta, bem
como para o acompanhamento da evolução do tratamento.
Também, foram feitas diversas fotografias da mão da paciente, para
documentar a situação e evolução das atrofias provocadas pelo
desuso.
Resultados: as seguintes funções foram incorporadas, ou estão
parcialmente incorporadas, ao mundo real da paciente, dentro dos
quatro grupos de macro-funções supra-mencionados:
(a) Alimentação: segurar o prato com a mão E para servir-se (*);
cortar o alimento no prato (carnes, frutas, etc.), com o garfo na mão
E; cortar pão francês em duas metades ou abrir no meio para fazer
sanduíche ou cortar em fatias pequenas, segurando o pão com a
mão
E;
espetar
o
alimento
e
levar
à
boca, segurando o garfo na mão E dentro do padrão normal do
movimento (*); segurar com a mão E um copo ou uma taça para
servir-se; beber líquidos com a mão E, usando uma taça; abrir a
tampa com rosca de uma garrafa de 500 ml, usando a mão E para
segurar a mesma;
(b) Vestuário: abotoar o porta-seios, usando ambas as mãos; usar
ambas as mãos para tirar/colocar roupas que saem pela cabeça (*);
usar ambas as mãos para tirar/colocar roupas na parte inferior; dar
o laço no tênis, usando ambas as mãos;
(c) Cuidados pessoais: escovar o cabelo com a mão E;
(d) Atividades instrumentais: dirigir com a mão E no volante (o
carro da paciente foi adaptado para uso exclusivo da mão direita,
mas sem problemas para dirigir com ambas as mãos); usar a seta
com a mão E; usar o fone na mão E; pegar e recolocar o fone na
base com a mão E; abrir/fechar, usando a mão E, gavetas, portas,
portões, armários, etc.; ligar/desligar, usando a mão E, interruptores
de luz, TV, som, etc.; (*) função parcialmente executada. Observouse que durante a PM ocorreu uma redução do tempo na execução
das funções, devido a prática contínua e maciça no mundo real da
paciente. Em relação ao tônus deve ser registrada a seguinte
observação da paciente: ”Sempre que venho para Itaipava fico
mais espástica do que no Rio, mas está acontecendo o oposto”. As
razões são óbvias, a temperatura mais baixa em Itaipava e a
quantidade de movimento ativo durante a PM. Esse tônus mais
baixo foi mantido até o término da PM. Relativamente à força,
ocorreu aumento na extensão e na flexão do punho, nos
movimentos do polegar e um aumento discreto nos demais dedos.
Nos exercícios para punho, procurou-se evitar que a extensão de
punho provocasse a flexão condicionada dos demais dedos. O
tratamento amorteceu essa assinergia.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
275
Conclusões: (a) a PM pode superar o desuso aprendido também
do lado não dominante, desde que haja motivação do paciente e
condições funcionais favoráveis para esse tipo de prática; (b) a
transferência de funções para a vida real aumenta ainda mais a
possibilidades de corrigir a supressão condicionada do
movimento, criada pelo desuso aprendido e adia a estabilização
da evolução da reabilitação; (c) a redução do tônus durante a PM
precisa ser acompanhada para ver se essa situação é permanente;
(d) houve aumento de força na extensão e flexão do punho, nos
movimentos do polegar e do indicador para executar diversos
tipos de pinça, bem como uma alteração discreta nos demais dedos
para o ato de preensão; (e) não houve alteração da sensibilidade
superficial nem profunda.
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Rodolfo Borges Parreira*,
Lisandro Antonio Ceci*, Luiz
Otávio Davanso*, Afonso
Shiguemi Inoue Salgado**
*Discentes do 4º ano do curso de
Fisioterapia da Universidade
Norte do Paraná, **Docente da
Disciplina de Fisioterapia
Aplicada a Ortopedia,
Traumatologia e Desportiva na
Universidade Norte do Paraná.
Endereço para correspondência:
Rodolfo Borges Parreira, rua
São Vicente, 618, Centro 86025901 Londrina PR
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Principais lesões decorrentes da prática de canoagem em
atletas da seleção brasileira
Sendo a alta competitividade um fator motivante para melhores
resultados, o talento combinado com o biotipo, são fatores
determinantes e pontos de vantagem para os atletas. No entanto, o
abuso na disciplina de treinamento e os excessos de exercícios,
promovem desgastes naturais que podem prejudicar o desempenho
do atleta. A canoagem é uma modalidade olímpica que dispõe de
tipos de prática, sendo elas a modalidade individual (K1), em dupla
(K2) e em quarteto (K4). Este trabalho foi realizado com atletas
profissionais da Seleção Brasileira de canoagem em seu local de
treinamento, no Iate Clube de Londrina, e teve por objetivo
quantificar as principais lesões decorrentes da prática desta
modalidade esportiva, durante a vida profissional do atleta. A
metodologia usada neste trabalho está baseada na pesquisa de
campo, apoiada em uma ficha de avaliação que além dos dados
pessoais do atleta e um quadro onde era quantificada a lesão,
constava o dado de treinamento (tempo de prática, tempo de
treinamento, tempo de treinamento específico, período de
treinamento), para uma melhor quantificação das lesões. Foram
entrevistados 10 atletas, todos praticantes das modalidades K1, K2
e K4, e tinham uma média de idade de 19,1 anos, variando entre 16
e 26 anos. O tempo médio de prática dos atletas era de 7,3 anos,
variando entre 3 e 12 anos, e o tempo de treinamento diário era de
5 horas. Dentre os atletas analisados, os segmentos mais afetados
foram o ombro (47,80%), seguido de joelho (17,30%), coluna e punho
(13,00%), cotovelo e braço (4,34%). As principais patologias
encontradas foram a tendinite (34,7%) e estiramento muscular
(21,7%). Ficou comprovado que os membros superiores e a coluna
são as regiões anatômicas mais lesadas na prática da canoagem. O
joelho teve um destaque, pois este permanece em posição estática
e em isometria durante toda a prática esportiva. Isto se deve à
posição em que o esporte é praticado.
276
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - Novembro / Dezembro de 2002
Artigo original
O fisioterapeuta político
Physical therapy and politics
Marcos Antonio Tedeschi
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*Fisioterapeuta Estatutário da Prefeitura de São José dos Pinhais, Professor Estatutário da Secretara de
Estado da Educação do Paraná, Professor da Universidade Tuiuti do Paraná e Coordenador de Curso de
Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco de Curitiba
Palavras-chave:
Política, fisioterapia,
participação.
Key-words:
Politics, physical
therapy, participation.
Resumo
Com a atual estrutura do sistema público de saúde brasileiro, a
participação do fisioterapeuta no quadro político tornou-se imperativo.
Embora mal vista por muitos, a política é o maior agente de
transformação da saúde pública, e apenas com a participação efetiva
é possível obter espaço em um mundo cada vez mais competitivo. É
necessário que cada fisioterapeuta seja um político, como um remador
em um barco, pois a participação política é intransferível e a não
ocupação de seu espaço sede lugar para outro interessado. Faz-se
necessário a formação de fisioterapeutas políticos.
Abstract
With the current structure of the Brazilian public system of health
the Physiotherapist’s participation in the political picture became
imperative. Although bad seen by many, the politics is the largest
agent of transformation of the public health and just with the effective
and possible participation to obtain space more and more in a world
competitive. Necessary Ë that each Physiotherapist is a politician, as
a rower in a ship, because the political participation is untransferable
and the non occupation of its space thirst place for another interested.
He/she makes himself necessary the formation of political
Physiotherapists.
Artigo recebido 4 de junho de 2002; aprovado 15 de julho de 2002.
Endereço para correspondência: Rua Previsto Columbia, 99, Guairá 80630-240 Curitiba PR,
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - Novembro / Dezembro de 2002
277
Introdução
Participação política
A política para a categoria dos
fisioterapeutas no Estado do Paraná e muito
outros Estados da União, freqüentemente foi
tratada com descaso, coisa de fisioterapeuta
obsoleto ou incompetente.
Recentemente, no II Ciclo de Conferências
de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do
Paraná, promovido pelos Acadêmicos de
Fisioterapia daquela entidade, em 27/10/2001,
fui convidado para participar de uma mesa de
debate com o tema “Política, a Fisioterapia,
ontem, hoje e o futuro”, trazendo a problemática
se é necessário à participação do Fisioterapeuta
na política?
Ao escutar os Doutores Professores João
Henrique Faryniuk, Luiz Bertassoni Neto,
Roberto Cepeda e Marcelo Márcio Xavier, senti
uma forte compulsão de fazer este artigo.
Acrescentando ao estimulo da Dr.ª Eunice Tokars,
iniciei a escrever com o objetivo de colocar uma
visão sobre o estágio atual da política na
categoria dos fisioterapeutas, principalmente a
política dos fisioterapeutas na saúde.
A importância desta temática encontra-se na
atual organização e gestão do Sistema Único de
Saúde (SUS), hoje municipalizado e orientado
a partir das Conferências Municipais de Saúde,
regidos por legislação própria, constituída por
representantes dos usuários (50%), dos
trabalhadores (25%) dos gestores (25%) e
fiscalizado por um Conselho Municipal de
Saúde, com membros eleitos na Conferência
supracitada.
Tem-se como hipótese mais elementar das
hipóteses, que só com a participação efetiva da
categoria dos fisioterapeutas nas decisões
políticas da área da saúde, é que será garantido
e ampliado o mercado de trabalho e não na
limitação do número de instituições de ensino
de fisioterapia.
O objetivo desta escrita é resgatar os
conceitos da participação política e relatar
algumas atitudes nefastas na gestão de nossa
categoria em relação a área da saúde.
A metodologia utilizada será uma forma
híbrida entre o método estruturalista e o
bibliográfico. O estruturalista desenvolvido por
Lévi-Strauss [8], onde investiga um fenômeno
concreto, eleva-se a um nível abstrato com a
construção de um modelo (onde insiro o
bibliográfico) e retomá-se ao concreto.
Até há pouco tempo, a massa moderna era
industrial [1] proletária, com idéias e padrões
fragmentados. Procurava dar sentido a sua
existência, lutavam em bloco por melhores
condições de vida e pelo poder político.
Crente no futuro, mobilizava-se para grandes
metas, através de sindicatos e partidos ou
apelos nacionais, com participações profundas.
Os profissionais autônomos, neste momento,
ficando a reboque das grandes categorias
profissionais assalariadas.
A massa pós-moderna, no entanto, é
consumista, classe média, flexível nas idéias e
nos costumes. Vive no conformismo em países
sem idéias, seduzida e atomizada pela mídia,
querendo o espetáculo do prazer do consumo,
de bens e serviços no lugar do poder.
Mas, quem somos nós? Confesso que
nenhum de nós fisioterapeutas saberia
responder exatamente a essa pergunta. Só
afirmar que não importa os rótulos nos
atribuídos, somos o que produzimos e
participamos [4].
Como cita Medina [3], “nas car reiras
profissionais, por exemplo, é fácil observar uma
ampla tendência à formação de especialistas,
em detrimento de uma formação mais
generalizante, em quase todos os setores da
atividade humana. Por conseqüência, sabe-se
mais e mais sobre o particular sem, contudo,
avançarmos no sentido de um melhor
entendimento de totalidade dos fenômenos
humanos e universais”, e incluo aqui a
participação política como elemento totalizador
da atividade profissional.
Chauí [5], relata que a história é a práxis1 e
que o “aspecto fundamental da existência
histórica dos homens é a ação pela qual podem
reproduzir as relações sociais existentes, ou
transformá-las, seja de maneira radical ou
parcial”. Assim, somos o que reproduzimos.
Quando não participamos sistematicamente da
política de saúde, criamos um paradigma de que
isto não é coisa para fisioterapeutas e esperamos
sermos reconhecidos pelas grandes obras
(tratamentos e recuperações) que realizamos.
A política muito trabalhada por Aristóteles
[6], onde se utiliza a obra República de Platão,
para atribuir a necessidade natural da
cooperação entre todos os membros da
sociedade para que o homem, quer como
278
indivíduo (zom politicom), quer como membro
da comunidade, consiga satisfazer suas
necessidades e alcance a perfeição. É nesse
sentido que afirma a origem natural da
sociedade e da participação de seus elementos
como elemento gerador.
Assim, a palavra política é derivada da
palavra grega “polis”, que significa cidade, isto
é, o lugar onde as pessoas vivem juntas. Logo,
política é uma ação em prol do bem comum e
imperativa para aqueles que desejem viver e
conviver em cidades.
Não se pode admitir profissionais, do
nível superior, que não participem das decisões
de sua categoria. Esta participação inclui as
questões legais, éticas, mercadológicas e outras.
Em Dallari [7], para encerrar este raciocínio,
tem-se a afirmação de que “todos os indivíduos
têm o dever de participar da vida social,
procurando exercer influência sobre as decisões
de interesse comum. Esse dever tem, sobretudo,
dois fundamentos: em primeiro lugar a vida
social, necessidade básica dos seres humanos, é
uma constante troca de bens e de serviços, não
havendo uma só pessoa que não receba alguma
coisa de outras; em segundo lugar, se muitos
ficarem em atitude passiva, deixando as decisões
para outros, um pequeno grupo, mais atuante
ou mais audacioso, acabará dominando, sem
resistência e limitações”.
A fisioterapia brasileira repete a escrita
Nicolau Maquiavel não é só o precursor da
moderna ciência política, mas também o
antecessor dos fundadores de qualquer forma
de administração pública. Ele descreveu de
maneira aberta, como um naturalista, como os
homens agem com o poder, não como deveriam
agir.
A “objetividade” ao escrever a maneira de
agir de Duque Cesar Borgia descartou o
arcabouço do poder, tornou-o visível, analisável,
avaliável. Antes de Maquiavel não se podia ter
o fato político examinado com clareza, porque
os dados políticos vinham misturados de
conteúdos teológicos, éticos e sociais, amálgama
que dificultava ver a realidade.
O comportamento dos dirigentes de nossa
categoria também sofre pela mesma mistura de
considerações morais, religiosas e culturais, o
que dificulta separar os galhos das folhas. Para
exemplificar nossa atual situação na disputa do
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - Novembro / Dezembro de 2002
poder na área da saúde com as categorias
participantes, é necessário colocar um texto, de
autoria desconhecida, muito engraçado que
recebi por e-mail, sobre planejamento
estratégico que é também uma forma de
planejamento político;
“Conta à história que, em 1994, houve uma
competição entre as equipes de remo do Brasil
e do Japão.
Logo no início da competição, a equipe
japonesa começou a distanciar-se e completou
o percurso rapidamente. A equipe brasileira
chegou à meta com uma hora de atraso. De volta
ao Brasil, o Comitê Executivo se reuniu para
avaliar as causas de tão desastroso e imprevisto
resultado e concluiu:
1) A equipe japonesa era formada por um
chefe de equipe e 10 remadores.
2) A equipe brasileira era formada por um
remador e 10 chefes de equipe.
A decisão passou para a esfera do
Planejamento Estratégico, com vistas a realizar
uma séria reestruturação da equipe para o ano
seguinte.
Em 1995, logo após a largada da competição,
a equipe japonesa logo distanciou-se e, desta
vez, a equipe brasileira chegou à meta com duas
horas de atraso.
Uma nova análise das causas do fracasso
mostrou os seguintes resultados:
1) A equipe japonesa continuava com um
chefe de equipe e 10 remadores.
2) A equipe brasileira, após as mudanças
introduzidas pelo pessoal do Planejamento
Estratégico, era formada por:
· Um Chefe de Equipe
· Dois Assessores de Chefia
· Sete Chefes de Departamento
· Um remador
A conclusão do Comitê que analisou as
causas do novo fracasso foi unânime:
O remador é um incompetente !!!
Em 1996 uma nova oportunidade de
competir com os japoneses se apresentou.
O Departamento de Tecnologias e Negócios
do Brasil pôs em prática um plano destinado a
melhorar a produtividade da equipe, com a
introdução de mudanças baseadas na nova
tecnologia e que, sem dúvida nenhuma,
produziria aumentos significativos de eficiência
e eficácia.
Os pontos principais das mudanças eram o
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - Novembro / Dezembro de 2002
“resizing” e o “turn-around” e, sem dúvida, os
brasileiros humilhariam os japoneses. O
resultado foi catastrófico, e a equipe brasileira
chegou à meta três horas depois dos japoneses.
As conclusões revelaram dados aterradores:
1) Mantendo a sua tradição milenar, a equipe
japonesa era formada por um Chefe de Equipe
e 10 remadores;
2) A equipe brasileira, por sua vez, utilizou
uma formação vanguardista, integrada por:
· Um Chefe de Equipe
· Dois Auditores de Qualidade Total
· Um Assessor especializado em
“Empowerment”
· Um Supervisor de “Downsizing”
· Um Analista de Procedimentos
· Um Tecnologista
· Um “Controller”
· Um Chefe de Departamento
· Um Controlador de Tempo
· Um remador
Depois de vários dias de reunião e análise
da situação, o Comitê decidiu castigar o remador
e, para isto, aboliu “todos os benefícios e
incentivos em função do fracasso alcançado”.
Na reunião de encerramento, o Comitê,
fortalecido com a presença dos principais
conselheiros, decidiram: “Vamos contratar um
novo remador, mas utilizando um contrato de
Prestação de Serviços de Terceiros, sem
vínculos trabalhistas, para não termos que lidar
com o sindicato, que degrada a eficiência e a
produtividade dos recursos humanos”.
Da mesma forma que a equipe Japonesa,
nossa categoria precisa de um chefe, que pode
ser o presidente do Crefito e/ou Coffito, e muitos
remadores, ou seja, muitos fisioterapeutas. A
função de remar e colocar a profissão à frente
das outras está nas ações e participações dos
remadores, ou seja, de cada fisioterapeuta em
seu município e/ou esta
Não adianta eleger Deus para presidente do
Crefito, da Associação, do Sinfito, da
cooperativa, ou outra agremiação, se não houver
remadores participando da competição. A ação
política é indelegável. Todo fisioterapeuta está
obrigado a participar, não adiantando terceirizar
suas ações ou participações, pois estas atitudes
só deixam nossa categoria cada vez mais
atrasada na conquista de seu espaço na área da
saúde, assim como na constituição desta nova
sociedade.
279
As alegações... eu não sabia, ninguém avisa,
não gosto disto, não entendo nada..., não
consegue justificar a falta de participação. Pois,
como os remadores, tem que treinar, tem que
cumprir sua função, é necessário servir e apoiar
seu colega de equipe, tem que procurar as
respostas e repassar instantaneamente para
seus colegas, visto que estamos no mesmo barco
e competindo com as outras profissões e não
entre nós.
Assim, é necessário procurar as prefeituras,
os Conselhos Municipais de Saúde, Secretarias
Municipais e Estatuais de Saúde, informar-se
das discussões e das comissões; participar delas
(profissionais e Alunos); avisar o maior número
de pessoas da categoria, cobrar a sua presença
e dos colegas para treinar.
Só com estas atitudes é que poderemos
diminuir nossas defasagens em relação às
outras categorias e ampliar nossa participação
no mercado da área da saúde.
Conclusão
A política é uma das ações mais antigas e
brilhantes da existência humana em sociedade,
mas ao mesmo tempo mal falada e conduzida
por pessoas com pouco domínio sobre este
assunto.
Profissionais liberais de nível superior, onde
estão incluídos os fisioterapeutas, têm que ter
a noção que a política é o ponto de equilíbrio
entre as necessidades coletivas e a
administração pública, e é exercida por cada
cidadão como dever, em respeito a sociedade
que lhe mantém, e como direito na inclusão de
sua idéias nos destinos desta mesma sociedade
de que é responsável.
Assim, a participação na política,
principalmente na de saúde, é um
comportamento necessário ao futuro da
profissão, pois a não participação como
“remadores”, torna incerto o futuro do nosso
mercado.
Como sugestão, indico a necessidade da
existência constante de um canal de informação
sobre às políticas de saúde, de preferência
eletrônico, e a formação do fisioterapeuta
político pelas disciplinas de Epidemiologia e
Saúde Pública, História da Fisioterapia,
Fundamentos da Fisioterapia, Ética e
Deontologia, Cultura e Cidadania e
Administração Aplicada.
280
Referências
1. Santos JF. O que é pós-modernismo. São
Paulo:Brasiliense;1995.
2. Codo W. O que é ideologia. Campinas:
Papirus;1985.
3. Medina JPS. O brasileiro e seu corpo.
Campinas:Papirus;1991.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 6 - Novembro / Dezembro de 2002
4. Lakatos EM,Marconi MA. Metodologia
científica. Atlas;1991.
5. Chauí M. O que é ideologia. Campinas:
Papirus;1985.
6. Costa JS. Averróis: o aristotelismo radical.
São Paulo: Ed. Moderna;1994.
7. Dallari DA. O que é participação política.
Campinas:Papirus;1983.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
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Artigo original
Tratamento fisioterapêutico na fibromialgia
Physical therapy in fibromyalgia
Cristiane Januário Sette *, Raquel Vallada *, Edson Alves de Barros Júnior**
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Alunas do curso de graduação em Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP – Ribeirão Preto,
Professor da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Paulista-UNIP – Ribeirão Preto, Mestre em
Bioengenharia – USP – Ribeirão Preto
*
**
Palavras-chave:
Fisioterapia,
fibromialgia, postura,
relaxamento.
Resumo
Neste trabalho os autores fazem uma abordagem detalhada a
respeito da fibromialgia no intuito de esclarecer seu significado, bem
como seus sinais e sintomas. A partir de um levantamento
bibliográfico foi estabelecido um protocolo para tratamento
fisioterapêutico e realizado acompanhamento de 3 pacientes na
Clínica Escola de Fisioterapia na Universidade Paulista – UNIP,
Campus Ribeirão Preto, utilizando técnicas de ginástica holística e
relaxamento em grupo, além do trabalho cardiovascular através de
caminhadas. Após o tratamento, observou-se que as dores
permaneceram, porém houve diminuição da intensidade, assim como
uma diminuição significativa de pontos e dor, tensão e melhor
conscientização postural, sugerindo que o tratamento fisioterapêutico
pode contribuir no tratamento da fibromialgia.
Artigo recebido em 20 de junho de 2002; aprovado em 15 de agosto de 2002.
Endereço para correspondência: Raquel Vallada, Rua Niterói, 135 Bloco H, apto 32, 14090-710
Ribeirão Preto SP, Tel: 16-627-8198, E-mail: [email protected]
282
Key-words:
physiotherapy,
fibromyalgia,
posture,
relaxament.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Abstract
In our article, we have set forth a detailed description of fibromyalgia
in order to provide a precise understanding of that condition including its
external manifestations and its symptoms. Our clinical treatment of
patients and observations of their responses to those treatment have led
us to propose a protocol for a physiotherapeutic treatment that has
successfully mitigated the symptoms of a number of patients. These
protocols were applied to patients at the physiotherapy School Clinic of
the Universidade Paulista – UNIP, Campus Ribeirão Preto. The treatment
makes use of holistic gymnastic techniques which the patients perform in
a group setting. Also, cardiovascular treatment is provied each patient by
having that patient walk at a pace that suits his or her condition. After
each treatment, we observed that, while a patients pain was not eliminated,
its intensity was reduced. The tension to which a patient suffered in various
muscles of the body was meaningfully reducted, and there was
improvement in the patients posture. These responses suggest that
physiotherapeutic treatment is a useful tool to mitigate the discomfort
suffered by victims of the fibromyalgia condition.
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Introdução
Segundo Atra, Pollak, Martinez [1], Haun [2]
e Kiss [3], a fibromialgia pode ser definida como
uma síndrome dolorosa músculo-esquelética,
crônica, não inflamatória, de etiologia
desconhecida, caracterizada pela presença de
dor difusa pelo corpo e sensibilidade
exacerbada à palpação de pontos, denominados
pontos dolorosos (tender points). A maioria dos
pacientes apresenta também fadiga crônica,
distúrbio do sono e humor, além de cansaço.
De acordo com Pollak [4], essa síndrome
acomete predominantemente o sexo feminino
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(90%), sem distinção de raça, com picos de
incidência por volta de 40 a 50 anos de idade.
Haun [2] e Kiss [3], relatam que
freqüentemente fatores sociais e/ou emocionais
estão envolvidos com o aparecimento da dor.
O diagnóstico da fibromialgia baseia-se nos
critérios definidos pelo Colégio Americano de
Reumatologia (ACR), em 1990 [2]. Estes
critérios são:
1. Dor difusa presente tanto no lado direito
como no lado esquerdo, acima e abaixo da
cintura por mais e 3 meses;
Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos à palpação
(fig.1).
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
283
Fig.1 - Mapeamento dos pontos dolorosos mais freqüentes [3].
Material e métodos
O objetivo deste trabalho foi, a partir de um
levantamento bibliográfico, estabelecer um
protocolo de tratamento fisioterapêutico para
fibromialgia, e observar os seus resultados em
pacientes portadores desta síndrome.
Pacientes e métodos
Foram tratados três pacientes do sexo
feminino com idade entre 29 e 60 anos,
portadores de fibromialgia. O tratamento foi
realizado no período de setembro a novembro
de 2001, na Clínica Escola da Universidade
Paulista – UNIP de Ribeirão Preto.
Utilizou-se um questionário sobre qualidade
de vida, com perguntas sobre: relacionamento
familiar, relacionamento no trabalho, lazer,
atividade física, qualidade do sono, presença de
depressão, piora dos sintomas com “stress” e
intensidade da dor.
A intensidade da dor foi registrada por uma
escala de dor graduada de 0 a 10 (Escala
Análoga Visual), sendo 0 a ausência de dor e 10
a máxima dor possível.
A avaliação foi realizada antes de se iniciar
o tratamento e após o seu término.
Antes do início do tratamento, foi
apresentada uma aula aos pacientes para
explicar a natureza, causas e sintomas da
doença.
Foram entregues folhetos explicativos
contendo orientações para os pacientes e seus
familiares, sobre como conviver melhor com a
fibromialgia.
Foi proposto um plano de tratamento em grupo
(2 vezes por semana), iniciado com exercícios
cardiovasculares (caminhada por 10 minutos),
onde os pacientes eram orientados a controlar a
freqüência cardíaca, antes e após os exercícios.
Depois eram realizados alongamentos das
cadeias encurtadas, em sessões que duravam
30 minutos, e relaxamento por 10 minutos, a
fim de minimizar as tensões dos músculos
comprometidos e proporcionar bem-estar aos
pacientes. Para finalizar, eram executados
exercícios para percepção corporal, onde, na
posição deitada, o paciente era instruído a
contrair e relaxar cada segmento do corpo, de
Fig. 2 - Técnica de percepção corporal.
284
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Discussão
Tabela I - Resultados do questionário sobre a qualidade de vida
antes tratamento
paciente
dorme bem
acorda cansada
tem depressão
com o stress a dor piora
escala de dor de 0 a 10
a
sim
sim
sim
sim
6
b
não
sim
sim
sim
10
após tratamento
c
não
sim
sim
sim
10
a
sim
às vezes
não
sim
3a4
Gráfico I - Resultados das regiões de pontos
dolorosos antes e após o tratamento
Observou-se
neste
trabalho, conforme afirmam
Haun [2] e Kiss [3], a
existência de distúrbios
emocionais em pacientes
fibromiálgicos, pois as 3
pacientes demonstram
haver relação entre os aspectos psicoemocionais
e existência do quadro álgico.
Em situações de pressão no trabalho ou
“stress”, as dores aumentaram.
Após o tratamento, embora a dor ainda tenha
permanecido, observou-se uma diminuição de
sua intensidade e uma melhor conscientização
postural, pois conforme as pacientes relataram,
durante a atividade diária, passaram a corrigir
a postura e ganharam maior disposição para
realizarem tarefas rotineiras.
b
sim
sim
sim
sim
6
c
sim
sim
sim
sim
8
Conclusão
maneira
seqüencial,
com
respiratórias profundas (fig.2).
incursões
Resultados
Os resultados encontrados no questionário
sobre a qualidade de vida, antes e após o tratamento, estão descritos na tabela I.
Observou-se após o tratamento, que 2
pacientes (B,C) relataram melhora do sono e
uma paciente (A) relatou que passou a acordar
melhor, não apresentando ainda depressão.
Observou-se também que a escala de dor
reduziu nas 3 pacientes (A,B,C), embora ainda
relatassem piora em situações de “stress”.
Os resultados da avaliação dos pontos
dolorosos encontrados antes e após o tratamento
estão demonstrados no gráfico 1.
Observou-se que apesar da dor não ter
desaparecido na maioria dos pontos, após o
tratamento obteve-se uma melhora significativa
na intensidade da mesma à palpação.
Podemos concluir que o tratamento fisioterapêutico proposto contribuiu para o
tratamento da fibromialgia, porém estudos com
maior número de casos devem ser realizados,
para que se possa obter dados relevantes quanto
aos efeitos do tratamento fisioterapêutico nas
fibromialgia.
Referências
1. Atra E, Pollak DF, Martinez JE. Fibromialgia
etipatogenia e terapêutica. Revista Brasileira
de Reumatologia 2(33): 68-69.
2. Haun MVA. et al. Fibromialgia. Sincope de
reumatologia 2001;1(3):4-8 e 15-17.
3. Kiss MH. et al. Fibromialgia: dois anos
depois. Revista Brasileira de Reumatologia
1996;2(41)72-74.
4. Pollak DF, Atra E. Aspectos gerais da
fibromialgia: atualização terapêutica.
Extratos da Literatura Médica Mundial em
Fibromialgia 1999:4.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
285
Artigo original
Efeitos da hidrocinesioterapia na amplitude
de movimento em indivíduos sedentários utilizando
o método Bad Ragaz
Effects hydrokinesitherapy in the range of movement
in sedentary people using the Bad Ragaz method
Alexandre Fiorelli*, Eduardo Aguilar Arca*, Francine Peron Rodrigues Pinto**,
Giovana Fazzani Bortotto**
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*Professores do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sagrado Coração – USC- Bauru, mestrando em
fisiologia pela USC, Supervisor Clínico de Estágio Supervisionado em Hidrocinesioterapia, **Acadêmicas
do Curso de Fisioterapia da USC
Palavras-chave:
Hidrocinesioterapia,
amplitude de
movimento,
sedentarismo,
método Bad Ragaz.
Resumo
O propósito deste estudo foi avaliar os efeitos da hidrocinesioterapia
na ADM, utilizando o método Bad Ragaz. Foram sujeitos do estudo 17
indivíduos sedentários, do sexo feminino, com faixa etária
compreendida entre 18 a 25 anos. Foi realizado a goniometria das
articulações do ombro e do quadril, em todos os eixos de movimento.
Em seguida, iniciou-se o programa de hidrocinesioterapia, utilizando
o método Bad Ragaz por um período de 6 semanas. Após o período de
tratamento, foi realizada a reavaliação dos indivíduos. Os dados
coletados foram analisados estatisticamente segundo o teste de
Wilcoxon. Os resultados apresentaram as medidas descritas avaliadas
no pré e no pós-tratamento e respectivos resultados do teste estatístico
da comparação das amplitudes de movimento das articulações do
ombro e quadril, onde obteve-se diferenças estatisticamente
significativa, em todos os eixos de movimentos estudados. Diante dos
resultados obtidos, pode-se concluir que o método Bad Ragaz produziu
efeitos positivos e significativos na alteração da ADM nas articulações
estudadas, para esta população específica.
Artigo recebido em 2 de julho de 2002; aprovado em 15 de agosto de 2002
Endereço para correspondência: Alexandre Fiorelli, Rua Irmã Arminda 10-50, Bairro Jardim Brasil 17011-160
Bauru-SP. Tel: (14) 235 7056, E-mail: [email protected]
286
Key-words:
Hydrokinesiotherapy,
amplitude of
movement, sedentary,
Bad Ragaz method.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Abstract
The purpose of this study was to verify the effects of the
hydrokinesiotherapy in the range of movement, using the Bad Ragaz
method. Seventeen sedentary female were subjected to this study, age
eighteen twenty five years. The goniometric measurement of shoulder
and hip articulations was made in all axes of movement, there upon
started the hydrokinesiotherapy progran, using the Bad Ragaz method
during six weekes and after that another evolution of the people
studied was conducted. The date was analysed statistically according
to Wilcoxon Test. The results presented the measures described
evaluated before and after the treatment and results of the statistical
test of comparison of moments of shoulder and hip articulations. We
find a significant statistical difference in the range of movement. The
method produced positive effects and these were significant in the
development in amplitude of movement in all the articulations
studied, to that people.
Introdução
A amplitude de movimento (ADM), é
definida como a capacidade de movimento da
articulação com maior grau de amplitude
possível, ou seja, grau de movimento que ocorre
entre dois segmentos adjacentes e declina de
20% a 30%, dos 20 aos 70 anos. A ADM
diminuída, particularmente nas articulações do
ombro, da coluna e do quadril, estão associadas
a dificuldades na realização de várias atividades
de vida diária [1].
A ADM é normalmente limitada por
ligamentos (incluindo capsula articular),
comprimento e extensibilidade dos músculos
e fáscias, tendões, interposição de massas de
tecidos moles ou do contato de um osso contra
o outro. Essas estruturas não têm padrões
definidos e suas características variam de
indivíduo para indivíduo [2].
A fisioterapia utiliza seu conhecimento e
recursos técnicos, para compreender os
parâmetros da ADM, pois ela tem significativo
relacionamento com as patologias que atingem
o sistema músculo-esquelético [3].
Com isso, vários recursos fisioterapêuticos
foram elaborados para o aumento da
mobilidade articular. Um deles, é a
hidrocinesioterapia; que consiste na aplicação
externa da água para fins terapêuticos,
utilizando-se das propriedades físicas como
agentes da terapia [4]. Atualmente, existem
várias técnicas desenvolvidas especificamente
para o tratamento de pacientes na piscina,
dentre elas o método Bad Ragaz.
O método Bad Ragaz, ou método das argolas,
é um conjunto de técnicas terapêuticas,
realizadas na água, que tem sido desenvolvido,
através dos anos, nas águas térmicas de Bad
Ragaz – Suíça [5].
Desde 1930, pacientes tem usado as águas
do SPA em Bad Ragaz, para atividades
terapêuticas. Em 1957, com os avanços das
técnicas desenvolvidas pelo Dr. Knupher de
Wilbad (Alemanha), foi introduzido o método
Bad Ragaz. Os exercícios do método foram
agrupados dentro de uma técnica de tratamento
horizontal, em que o paciente foi suportado a
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
flutuar em flutuadores de argola, ao redor do
pescoço, região pélvica e debaixo dos joelhos e
tornozelos. A técnica modificada foi usada para
estabilização ou exercícios ativos/resistidos.
Knupher incorporou conceitos da neuro fisiologia no tratamento e, com o passar do
tempo, desenvolveu exercícios em uma série
simples de movimentos, passando de
articulação para articulação, mantendo um
simples plano de movimento [6].
Com o rápido crescimento e aceitação da
facilitação neuromuscular proprioceptiva
(FNP), Dr. Zinn, diretor médico em Bad Ragaz
e sua equipe médica, cultuou e modificou os
exercícios de Knupher. Três diagonais de
movimento foram desenvolvidas e adicionadas
aos modelos originais, dos exercícios de
Knupher. Em 1967, as fisioterapeutas Bridget
Davis e Verena Laggatt, incorporaram os
padrões de FNP, de Margaret Knott, resultando
em uma técnica conhecida hoje como Bad
Ragaz, ou seja, utilizou os padrões de
movimentos, que podem ser usados em terra,
mas difere das técnicas de FNP, porque não é
aplicada resistência pelo fisioterapeuta. Em vez
disso, a resistência é fornecida na medida em
que o corpo se move através da água, quanto
mais rápido é o movimento maior é a resistência
[5]. O método continuou a desenvolver-se, e está
se tornando progressivamente popular na
Alemanha, Inglaterra, Austrália, África do Sul,
Estados Unidos e em outros países [6].
Em relação ao aumento da amplitude de
movimento, o método Bad Ragaz tem sido
descrito com grande eficácia, devido aos
movimentos proporcionados pelos exercícios do
método em questão. Na maioria dos exercícios
utililiza-se os padrões diagonais de cada
segmento, dependendo por sua vez,
exclusivamente da capacidade que cada
paciente tem aos exercícios propostos. Dessa
forma, tem-se uma variabilidade da progressão
dos exercícios, da resistência, do tempo das
sessões e da compreensão individual [7].
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos
da hidrocinesioterapia na amplitude de
movimento, utilizando o método Bad Ragaz.
Material e métodos
Foram sujeitos desse estudo 17 indivíduos
sedentários, do sexo feminino, na faixa etária
compreendida dos 18 aos 25 anos; alunos do
287
curso de Fisioterapia da Universidade do
Sagrado Coração - USC - Bauru - SP. Foram
excluídos deste estudo indivíduos praticantes
de qualquer atividade física regular (três vezes
por semana), e os que apresentaram as
seguintes contra-indicações: distúrbios
vestibulares, comprometimento físico funcional, infecções de pele, doença vascular
periférica, insuficiência cardíaca, epilepsia e
hidrofobia.
Inicialmente foi feito um contato com os
alunos do curso de Fisioterapia da USC, através
de uma visita à classe, visando explicar o
objetivo do trabalho e convidá-los a participar
do mesmo. A avaliação foi realizada
individualmente, no qual foram avaliados os
graus de amplitude de movimento - ADM dos
sujeitos, nas seguintes articulações: ombro
(escápulo-umeral) e quadril (coxo-femural),
bilateralmente, em todos os eixos de
movimento.
O programa de hidrocinesioterapia foi
realizado na piscina terapêutica da clínicaescola do curso de Fisioterapia da USC, duas
vezes por semana, por um período de seis
semanas, totalizando 12 sessões, com duração
de 30 minutos cada. Em cada sessão foi utilizada
os padrões unilateral e bilateral, do método Bad
Ragaz, para membros superior e membros
inferiores [6].
As reavaliações foram realizadas após o
término das 12 sessões, nas quais foram
aplicados os mesmos parâmetros de avaliação
dos graus de amplitude de movimento dos
sujeitos. Para a análise dos dados, foi utilizado
o teste estatístico de Wilcoxon, para amostras
dependentes [8].
Resultados
Nesta etapa, são apresentados os resultados
obtidos no teste estatístico e nas medidas
avaliadas da amplitude de movimento (ADM)
das articulações escápulo-umeral (ombro) e
coxo - femural (quadril), em todos os eixos de
movimento (flexão, extensão, abdução, adução,
rotação externa e rotação interna), comparando
os dois momentos avaliados (pré e póstratamento).
Analisando os resultados da tabela I, a ADM
da articulação do ombro, em todos os eixos de
movimento: flexão (OF), extensão (OE),
abdução (OAB), adução (OAD), rotação externa
288
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
(ORE) e rotação interna (ORI), do hemicorpo
direito (D) e esquerdo (E), apresentou valores
com diferença significativas do pré para o póstratamento (P < 0,001).
Tabela II. Medidas descritas avaliadas pré e póstratamento e respectivo resultado do teste estatístico da
comparação dos movimentos da articulação coxo-femural
Tabela I. Medidas descritas avaliadas pré e pós-tratamento
e respectivo resultado do teste estatístico da comparação
dos movimentos da articulação escápulo-umeral
QFD
variável
QED
OFD
OED
OADD
OABD
ORED
ORID
OFE
OEE
OADE
OABE
OREE
ORIE
movimentos
pré
pós
150 ± 4,25
(134 ; 168
40 ± 6,75
(28 ; 45)
30 ± 5
(22 ; 40)
164 ± 5,75
(142 ; 178)
70 ± 5,5
(56 ; 90)
68 ± 5,5
(50 ; 78)
152 ± 8,5
(128 ; 170)
40 ± 4,37
(30 ; 45)
28 ± 3,25
(22 ; 38)
168 ± 4,5
(146 ; 178)
72 ± 6
(44 ; 90)
64 ± 6
(48 ; 76)
170 ± 5
(162 ; 178)
40 ± 0
(40 ; 48)
40 ± 1
(30 ; 40)
176 ± 5
(160 ; 180)
86 ± 5
(72 ; 90)
80 ± 5
(68 ; 90)
170 ± 4,75
(154 ; 178)
45 ± 0
(40 ; 45)
40 ± 1,25
(28 ; 40)
174 ± 4
(166 ; 180)
84 ± 6
(72 ; 90)
78 ± 2,5
(72 ; 90)
resultado do teste
estatístico
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
variável
movimentos
pré
QADD
QABD
QRED
QRID
QFE
pós
150 ± 4,25
170 ± 5
110 ± 7,5
120 ± 5
(98 ; 124)
(100 ; 125)
10 ± 0
10 ± 0
(10 ; 10)
(10 ; 10)
12 ± 1,37
15 ± 0
(10 ; 15)
(15 ; 15)
34 ± 3,37
42 ± 2,75
(14 ; 40)
(26 ; 45)
34 ± 3,37
42 ± 3,5
(24 ; 42)
(32 ; 45)
32 ± 2,75
44 ± 2,75
(20 ; 42)
(36 ; 45)
106 ± 5,75
120 ± 5,75
(90 ; 120)
(110 ; 125)
10 ± 0
10 ± 0
(10 ; 10)
(10 ; 10)
12 ± 1,5
15 ± 0
(10 ; 15)
(15 ; 15)
30 ± 6,5
42 ± 2,5
(18 ; 40) (32 ; 45)
32 ± 5
40 ± 2,5
(22 ; 45)
(34 ; 45)
32 ± 4,5
44 ± 1,5
(26 ; 45)
(36 ; 45)
resultado do teste
estatístico
(P < 0,001)
(P < 0,001)
P = 1,000)
(P < 0,001)
P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
QEE
(P < 0,001)
QADE
(P < 0,001)
QABE
(P < 0,001)
QREE
(P < 0,001)
QRIE
(P < 0,001)
QFD: quadril flexão direita; QED: quadril extensão direita;
QADD: quadril adução direita; QABD: quadril abdução direita;
QRED: quadril rotação externa direita; QRID: quadril rotação
interna direita; QFE: quadril flexão esquerda; QEE: quadril
extensão esquerda; QADE: quadril adução esquerda; QABE:
quadril abdução esquerda; QREE: quadril rotação externa
esquerda e QRIE: quadril rotação interna esquerda.
(P < 0,001)
(P < 0,001)
OFD: ombro flexão direita; OED: ombro extensão direita;
OADD: ombro adução direita; OABD: ombro abdução direita;
ORED: ombro rotação externa direita; ORID: ombro rotação
interna direita; OFE: ombro flexão esquerda; OEE: ombro
extensão esquerda; OADE: ombro adução esquerda; OABE:
ombro abdução esquerda; OREE: ombro rotação externa
esquerda e ORIE: ombro rotação interna esquerda.
A tabela II evidenciou valores superiores
com diferenças significativas para a ADM de
quadril, na maioria das variáveis estudadas:
flexão direita (QFD) e esquerda (QFE), abdução
direita (QABD) e esquerda (QABE), adução
direita (QADD) e esquerda (QADE), rotação
externa direita (QRED) e esquerda (QREE) e
rotação interna direita (QRID) e esquerda
(QRIE) (P< 0,001), exceto na extensão de quadril
direito (QED) e esquerdo (QEE), onde não
apresentou diferença estatística significativa do
pré para o pós- tratamento (P = 1,000).
(P = 1,000)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
Discussão
O Bad Ragaz é um método da
hidrocinesioterapia,
utilizado
pelo
fisioterapeuta, que contribui para melhorar a
amplitude de movimento (ADM), também em
indivíduos sedentários.
A ADM é resultante da capacidade de
elasticidade demonstrada pelos músculos e
tecidos conjuntivos, combinados a limitação
óssea articular. Com isso, a manutenção de uma
boa elasticidade dos tecidos muscular e
conectivo, poderá garantir a manutenção de
níveis desejados de ADM [9].
A mobilidade sofre influência direta de uma
grande variedade de fatores: idade, sexo, tipo
de tecido, presença de doenças degenerativas
ou inflamatórias de coluna e articulações,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
deformidades congênitas ou adquiridas, grau de
condicionamento físico, estado mental,
temperatura e hora do dia [10].
Referindo-se ao estilo de vida, em relação a
prática de atividades físicas regulares, os
indivíduos mais ativos normalmente têm se
mostrado mais flexíveis do que os indivíduos
menos ativos. Isto se deve a um possível
encurtamento dos tecidos colágenos, tornandoos rígidos e, conseqüentemente, reduzindo sua
capacidade de elasticidade, devido a falta de
atividade física regular. Entretanto, mesmo
aqueles indivíduos considerados ativos, como
no exemplo dos maratonistas, os níveis de
flexibilidade podem ser bastante reduzidos,
caso não realizem atividades físicas que
envolvam extensão total dos seguimento [11].
Em relação à freqüência dos exercícios a serem realizados, o número mínimo de sessões
seriam de duas a três vezes semanais, pois só
assim contribuiria para a manutenção e
desenvolvimento dos níveis de flexibilidade [9].
O presente estudo verificou, em 17
indivíduos sedentários, uma variação da ADM
através da Goniometria, após a implementação
do programa de intervenção. Houve aumento
da ADM em quase todas as articulações
estudadas, exceto na extensão de quadril (tanto
hemicorpo direito quanto no esquerdo), do pré
para o pós-tratamento. Observou-se significância estatística para a maioria dos
movimentos estudados, constatando, assim, que
a atividade desempenhada por aqueles
indivíduos possivelmente colaborou para os
resultados obtidos.
Resultados semelhantes foram encontrados
em outro estudo, que comparou um grupo
experimental de vinte indivíduos, submetidos
a um programa de exercícios de alongamento,
com um grupo controle. Foram encontradas
diferenças significantes entre os grupos na ADM
das articulações de joelho e tornozelo. O grupo
experimental melhorou significativamente sua
ADM em relação ao grupo controle [12].
Estudiosos analisaram a ADM do quadril em
mulheres praticantes e não praticantes de
atividade física, e observaram o declínio da
ADM mais acentuado em extensão do que flexão
do quadril, isto porque a espécie humana
desenvolve mais os movimentos de flexão,
preservando, assim, esta característica articular.
Isto pode explicar o presente estudo que, para
289
a extensão do quadril, não apresentou
significância estatística no ganho de amplitude
articular [13].
Outros pesquisadores realizaram um
programa de hidrocinesioterapia na ADM em
indivíduos do grupo da terceira idade da
Universidade do Sagrado Coração, onde
observaram a ADM das articulações: tornozelo
(flexão e extensão), joelho (flexão) e quadril
(flexão e extensão), mostrado a média e o desvio
padrão de cada movimento, comparando entre
os três momentos avaliados (M1, M2 e M3).
Houve um aumento significativo da ADM para
a maioria das articulações e movimentos
estudados, nos três momentos analisados [14].
Franco, Souza & De Vitta [3], realizaram uma
análise comparativa da flexibilidade dos
músculos posteriores, através do teste de
goniometria com esquadro, em quinze
indivíduos sedentários e quinze indivíduos
treinados (capoeiristas). Os índices verificados
em todos os testes, em ambos os grupos,
demonstraram claramente as diferenças nos
níveis de flexibilidade, constatando, assim, que
a atividade desempenhada pelos indivíduos
treinados colaborou para os resultados obtidos.
Os exercícios na água têm seu lugar na
reabilitação de um paciente, onde o calor da
água mantém o paciente aquecido durante todo
o tratamento. A liberdade de movimentação em
flutuação ajuda a aumentar a ADM sem
resistência do atrito. Pode-se elaborar um
programa de exercício incorporando um grande
número de articulações e músculos, incluindo
movimentos em diferentes planos, com mínima
alteração da posição inicial. O Bad Ragaz diferese de outros métodos já descritos, pois utiliza
as propriedades físicas da água e ao mesmo
tempo possibilita a função anatômica e
fisiológica normal das articulações e músculos,
contribuindo, conseqüentemente, para o
aumento da ADM destas articulações [5].
Conclusão
Diante dos resultados obtidos, com base no
referencial teórico e considerando as limitações
do presente estudo, pode-se concluir que o
método Bad Ragaz produziu efeitos positivos e
significativos no desenvolvimento da amplitude
de movimento em todas as articulações
estudadas.
290
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
291
Artigo original
Apoio ergonômico para a região sacro-ílio-lombar
na posição sentada em viagens de longa distância
Ergonomic support for lumbo-sacro-iliac region on sitting
posture during long distance flights
Mariana Huet*, Anamaria de Moraes**
○
○
○
○
○
○
○
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○
*Fisioterapeuta, Mestranda da linha de pesquisa do mestrado em Design: Ergonomia e Usabilidade na
Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, PUC-Rio, **PhD, Coordenadora do programa de PósGraduação do Departamento de Artes e Design da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro.
Palavras-chave:
ergonomia, posição
sentada reclinada,
apoio lombo-sacro.
Key-words:
ergonomics, sittingreclined position,
lumbo-sacral support.
Resumo
A imobilidade na postura sentada reclinada nas viagens longas,
leva o passageiro da classe econômica a uma acomodação na busca
de alívio da pressão sob as tuberosidades isquiáticas e dos
constrangimentos posturais, escorregando a pelve para frente ou
rodando a pelve. Ao perder o apoio oferecido pelo encosto, a região
lombo-sacra e os ílios sofrem uma deformação. Esta deformação,
juntamente com a imobilidade prolongada, agrava patologias locais
provocando dores e desconforto nos usuários. O objetivo desta pesquisa
é propor recomendações para um aparato/apoio para a região sacroílio-lombar, adaptável às poltronas de aviões.
Abstract
The long time spent sitting on commercial flight forces the passenger
of economic class to scoop his hip forwards or to twist it, looking for
relief of pressure under the buttocks and trying to escape from postural
constraint. Loosing the lumbar support provided by the backrest,
lumbo-sacral region and sacro-iliac joints suffer a deformation that,
together with the lack of mobility, aggravates local diseases causing
discomfort and pain on users. The goal of this research is a
recommendation of support for lumbo-sacro-iliac region, adaptable
to airplane seats.
Artigo recebido em 10 de julho de 2002; revisado em 15 de agosto; aprovado em 31 de agosto de 2002
Endereço para correspondência: Departamento Design: Ergonomia e Usabilidade na Pontifícia Universidade
Católica do Rio de Janeiro, PUC-Rio, Rua Marquês de São Vicente, 225, Gávea 22453-900 Rio de Janeiro RJ,
e-mail: [email protected], Anamaria de Moraes, E-mail: [email protected]
292
Introdução
O transporte aéreo aproximou continentes e
países, com uma economia de tempo radical
para o passageiro. A viagem, que durava dias
num navio, leva atualmente cerca de doze horas,
impulsionando um estilo de vida de grande
velocidade, mas sem conforto. A prioridade das
classes econômicas das aeronaves comerciais
é acomodar o maior número possível de
passageiros, às custas de um desconforto
inconcebível nos outros meios de transporte.
A poltrona dos aviões comerciais é calculada
para o tipo masculino médio de passageiro,
onde os extremos gordo/alto e magro/baixo
podem não se adequar, onde o sujeito é obrigado
a passar doze horas numa única posição –
sentada - dormindo precariamente.
As poltronas de aviões, trens, carros e
auditórios com um bom desenho – cadeiras de
descanso - oferecem um apoio lombar no
encosto. Não atendem, no entanto, à necessidade básica do organismo que é o movimento
do corpo. A imobilidade forçada, neste caso, é a
maior fonte de desconforto, por agravar a
pressão do peso do corpo sobre as tuberosidades
isquiáticas, coxas, pelve e tronco.
Sem poder sair da poltrona nas viagens
aéreas, na busca de alívio das pressões e na
acomodação aos encurtamentos musculares
próprios da sua constituição física, o passageiro
freqüentemente escorrega a pelve para frente,
perdendo o apoio lombar oferecido pelo encosto,
sujeitando-se a perturbações nos sistemas
músculo -esquelético e circulatório e nos
tecidos moles (fig. 1).
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
A imobilidade na postura sentada reclinada
adotada nas viagens longas, leva o sujeito a uma
acomodação na busca de conforto, escorregando
para frente ou rodando a pelve. Ao perder o apoio
oferecido pelo encosto, a região lombar baixa, a
região sacra e os ilíacos sofrem uma deformação
na sua lordose fisiológica.
As faltas de apoio da pelve e da região
lombar, juntamente com a imobilidade
prolongada, deformam o local e agravam
patologias como a artrose entre as vértebras
lombares (artrose interfacetária), o sofrimento
por compressão, principalmente do nervo ciático
nas suas raízes (hérnia de disco) e o sofrimento
por compressão do nervo ciático no seu trajeto
pela pelve - ciática não radicular (fig. 2). Os
estudos da biomecânica da região sacro-íliolombar na posição sentada reclinada e das
deformações causadas em viagens longas nesse
local, podem levar a novas definições
ergonômicas em relação à localização do apoio
lombar em cadeiras de descanso.
Pacientes de fisioterapia com patologias
lombo-sacras, queixam-se freqüentemente de
desconforto/dor em viagens longas, principalmente as viagens aéreas noturnas, onde
sofrem pela imobilidade articular e pela falta
de posição para dormir.
Do ponto de vista anatômico, os ossos ílios e
o sacro, na pelve, são os pontos de partida dos
músculos posteriores do tronco, antigravitários,
que sustentam a coluna vertebral na posição de
pé e na posição sentada sem apoio. A coluna
lombo-sacra é superprotegida e geralmente está
em hiperlordose pela ação conjunta dos músculos espinhais, diafragma e ílio-psoas [1,9,12].
Fig. 1- Perda do apoio lombar.
Fig.2 - Palpação do nervo ciático
na sua passagem pela pelve [2].
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Fig. 3 - Região do
“pires”, concavidade entre a coluna
lombo-sacra e os
ossos ílios, ponto
crucial do equilíbrio
na posição de pé
[15].
A coluna vertebral na região
lombo-sacra (linha
vertical) e as articulações do sacro com
os ílios (linha horizontal), formam
uma concavidade
semelhante a um
pires. Encaixado
entre a coluna lombar e os ílios no
encontro dessas
linhas, o sacro serve
de amortecedor,
com pequenos ajustes [12], no ponto
crucial – sagrado do equilíbrio humano em bipedestação
(fig. 3).
Na postura sentada essa concavidade sofre
as deformações causadas pelas limitações de
uma posição forçada entre o assento, o encosto
e os braços das poltronas, por adaptações aos
constrangimentos causados pela falta de espaço
para os membros inferiores e pelas tentativas
de alívio das pressões sob as tuberosidades
isquiáticas e sob a região lombar baixa.
Material e métodos
·
Pesquisa bibliográfica (anátomo-fisiologia,
biomecânica e ergonomia);
· Entrevista não estruturada focalizada;
· Entrevista semi-estruturada.
Pesquisa bibliográfica
Ergonomia da postura sentada reclinada
Os estudos de cadeiras de descanso feitos por
Grandjean [3], citando várias pesquisas de
Akerblom, Hosea, Yamaguchi; e, mais
293
recentemente, as pesquisas de Serber, apud
Lueder [4], mostram que a posição do encosto
da poltrona reclinada em cerca de 110°, favorece
o descanso dos músculos espinhais e diminui a
pressão sobre os discos intervertebrais. Citando
Keegan, Grandjean [3] aponta a lordose como a
forma ideal da coluna lombar, que deve ser
mantida por um apoio na posição sentada
reclinada. Qualquer perfil de assento, mesmo
muito confortável no início, torna-se
progressivamente incômodo após um longo e
ininterrupto tempo sentado [4,8]. Além do
desconforto provocado pela imobilização e
deformação na coluna vertebral e na pelve, há
necessidade de mudanças de posição para
aliviar a pressão sob as tuberosidades
isquiáticas e coxas, facilitando a circulação
sanguínea [4,7].
O americano Etienne Grandjean [3], no seu
livro sobre a ergonomia do lar, estudando as
cadeiras de descanso – easy chairs -,
desenvolveu uma pesquisa buscando o perfil
ideal de cadeiras, visando ao conforto na posição
sentada reclinada para leitura ou para descanso.
Na revisão bibliográfica, o autor cita os
primeiros trabalhos importantes no campo do
design para a postura sentada, feitos por
Akerblom, em 1948, e pelo cirurgião ortopédico
Keegan, em 1952. Ambos enfocam, em primeiro
lugar, as necessidades da coluna vertebral do
ser humano, indicando uma forma similar à da
coluna vertebral para o perfil do encosto. Um
suporte lombar convexo anteriormente na
altura das vértebras lombares baixas foi
também recomendado. Usando essas
colocações ortopédicas, Grandjean [3]
desenvolveu uma pesquisa analisando o
conforto na postura sentada, em relação a
diferentes perfis de cadeiras de descanso. A
pesquisa foi feita entre usuários saudáveis e
pacientes com queixas de dores nas costas.
Na primeira série de testes, cinco perfis de
cadeiras bem conhecidas, incluindo a
recomendada por Akerblom, foram montados
numa “máquina de sentar” ajustável e testadas
por 10 homens, durante 150 minutos cada um.
Na segunda série 52 pessoas (36 homens e 16
mulheres), em períodos de 8 minutos cada,
testaram os novos perfis desenvolvidos a partir
dos achados da primeira série de testes. No final,
usando o perfil de cadeira que foi julgado o
melhor, mudaram-se os ângulos do assento e
do encosto e a altura do assento, até que cada
294
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
pessoa atingisse o seu conforto máximo. Todas
as experiências foram feitas em duplicata,
sendo que uma vez o sujeito lia e outra só
descansava. A idade dos 52 sujeitos variava
entre 18 e 63 anos; as mulheres mediam entre
1,52 e 1,71 m de altura os homens entre 1,63 e
1,87 m. Usando os resultados da primeira série
de testes, obteve-se um novo perfil para a
cadeira de descanso (perfil VI).
As seguintes medidas foram consideradas as
mais confortáveis:
Para leitura:
Inclinação do assento
Ângulo entre assento e encosto
Altura do assento ao chão
23-24°
101-104°
39-40 cm
Para descanso numa posição relaxada:
Inclinação do assento
Ângulo entre assento e encosto
Altura do assento ao chão
25-26°
105-108°
37-38 cm
Todos os resultados entre usuários saudáveis,
mostram uma preferência ao perfil cujo encosto
tenha um bom suporte lombar. Este perfil tem
uma saliência convexa anterior, com uma projeção máxima num raio de 11-14 cm acima do
bordo do assento, isto é, a partir do ponto mais
baixo sob a tuberosidade isquiática (fig. 4).
Ficou evidente nos resultados dos testes que
uma grande inclinação do assento, com um
ângulo entre 20-28° é o preferido, pois a
inclinação acentuada previne o deslizamento da
pelve para frente, induzindo a um bom apoio
das costas no suporte lombar.
Prosseguindo no estudo de Grandjean, em
Fig. 4 - Cadeira de descanso: ângulos e medidas [3].
pesquisa feita entre pacientes do Instituto de
Zurich com problemas sacro-lombares (17
homens e 21 mulheres), todos tinham
problemas entre a 5ª vértebra lombar e o sacro,
diagnosticados clinicamente e com confirmação
de exames radiológicos. Na época da pesquisa
eles já haviam passado da fase aguda dos
sintomas, mas ainda se queixavam de dores
lombares. Suas idades variavam entre 30 e 75
anos (média 59) para as mulheres e entre 33 e
82 anos (média 55) para os homens.
Os sujeitos pesquisados foram divididos
entre os portadores de ‘hiperlordose’ (curva
lombar fortemente acentuada) e os portadores
de ‘alordose’ (em português se diria curva
lombar retificada). É sabido que as mulheres
têm mais curvas, sendo mais freqüentemente
hiperlordosadas, enquanto que os homens são
mais comumente retificados, o que se
confirmou nesta pesquisa:
· Hiperlordose; 13 mulheres, 7 homens
; 4 mulheres, 14 homens
· Retificação
O teste durava uma hora por vez na posição
de descanso usando o perfil VI, perfil
desenvolvido a partir dos experimentos com
pessoas saudáveis. O questionário deveria ser
respondido duas vezes em cada teste, uma vez
após 5 minutos e outra após 60 minutos na
posição de descanso sentada. Não foi verificada
diferença significante em relação ao tempo.
Entre as pessoas saudáveis e as que se queixam
de dores, a distribuição dos sintomas nas
diferentes partes do corpo – ombros, dorso,
lombos – foi a mesma.
A diferença maior foi em relação à altura,
onde os pacientes com dor regulavam a cadeira
na posição mais alta.
Um comentário que deve ser feito em relação
à altura da cadeira é que numa cadeira mais
alta o ângulo de fechamento da pelve em relação
aos membros inferiores pode ser maior, em
favor do conforto dos músculos da pelve –
ísquiotibiais, glúteos e pelvitrocanterianos -,
que sofrem menos constrangimentos.
Na análise estatística, Grandjean [3] mostra
que no perfil VI o apoio da pelve (nádegas)
estava mais confortável, mas as queixas eram
mais freqüentes quando o assento estava muito
baixo ou muito estreito. Outro ponto
interessante foi o referente a dorso e lombos,
sem diferenças significantes entre os grupos da
hiperlordose e da retificação.
Isto confirma a hipótese da presente
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
pesquisa, de que o ‘pires’ sofre deformações
pela falta de apoio numa coluna com
hiperlordose lombar ou retificada.
Aprofundando as experiências, foram
testados 5 tipos diferentes de perfis de encosto
(fig. 5), para verificar o perfil mais aceito por
todos os que se queixavam de dores nas costas.
Foram 68 pessoas, sendo 33 mulheres e 35
homens nesta nova série de testes, agrupados
de acordo com seu diagnóstico: hiperlordose 29 sujeitos; alordose 30 sujeitos; lordose normal
- 9 sujeitos.
A idade média foi de 52 anos (extremos 27 e
82) e a altura média de 1,66 m (extremos 1,47 e
1,86 m). Todos haviam recebido alta da clínica,
mas ainda sofriam de dores ocasionais nas
costas. A grande maioria (81%) preferiu os perfis
IV e V, levando à conclusão de que pessoas com
queixas nas costas preferem um perfil de
encosto nitidamente convexo para frente, na
altura da região lombar e levemente côncavo
para frente acima deste nível. O perfil reto do
encosto (I e III) foi virtualmente rejeitado por
todos (63 entre 68).
A aplicação do teste χ2 (qui quadrado) não
mostra diferença significativa entre os grupos
‘hiperlordose’ e ‘retificação’, mas mostra uma
tendência interessante: pessoas com hiperlordose preferem uma maior inclinação do encosto,
com um apoio lombar mais pronunciado.
Fig. 5 - freqüência preferida para o perfil de
encosto [3].
295
O resultado surpreendente desses ajustes
individuais é a altura preferida do suporte
lombar principal, 8 a 10 cm acima do ponto de
contato com o assento, com poucas variações
individuais. Enquanto Akerblom e Keegan
indicavam uma altura de 17 a 21 cm, Schoberth
propunha
um
encosto
de
cadeiras
principalmente dirigido ao apoio do sacro e do
bordo superior da pélvis, na tentativa de limitar
a rotação posterior da pelve, que levaria à cifose
lombar (inversão da lordose lombar).
Grandjean [3] compara seus resultados com
as medidas de pressão feitas por Yamaguchi,
com pontos interessantes em comum: o ângulo
do assento de 19-21° e a inclinação do encosto
de 103-110°, preferidas pelos doentes lombares,
estão na mesma zona que Yamaguchi registrou
como de equilíbrio neutro das forças entre as
vértebras, isto é, com forças de compressão
resultantes da curvatura da coluna vertebral
iguais a zero.
Grandjean conclui que a concordância entre
as impressões subjetivas de conforto ou
desconforto e as medidas relevantes
ortopédicas, mostra que a hipótese original
ergonômica está correta: as posturas confortáveis são também ortopedicamente corretas.
Partindo das bases dos perfis IV e V, muito
parecidos e ligeiramente diferentes do perfil VI,
escolhido como o melhor entre os usuários
saudáveis, Grandjean desenvolveu o perfil de
uma cadeira de descanso. Nessa proposta os
ângulos da inclinação do assento e do encosto
causaram mais problemas do que as outras
dimensões avaliadas.
O projeto de cadeira de descanso foi
trabalhado com as seguintes discussões:
· Uma inclinação forte do assento para trás
previne o deslizar da pelve para frente,
induzindo o ocupante a se encostar contra o
encosto com sua região lombar e sacra;
infelizmente, quanto maior a inclinação mais
difícil será para ele levantar-se da cadeira. Este
ponto é particularmente importante em relação
aos idosos;
· A inclinação do encosto em relação ao
assento da cadeira mais confortável tem um
índice maior de variações entre as pessoas com
queixas lombares. Um valor confiável de 95%
optou por ângulos com cerca de 101° a 113°. O
valor médio de 107° leva em consideração,
também, as medidas de pressão de Yamaguchi;
· A altura do ponto principal de apoio
296
oferecido pela almofada lombar, pode ser
resolvida dentro de uma média de 6 cm mais
ou menos, a partir de sua posição mais eficiente.
A média de 8-14 cm acima do assento, também
está de acordo com os argumentos ortopédicos
de Schoberth [9].
Em suas considerações finais, Grandjean [3]
conclui pelas seguintes definições para o design
de cadeiras de descanso:
· A coluna vertebral deve ser mantida na sua
forma normal, com um mínimo de forças sobre
os discos intervertebrais, com o maior
relaxamento possível dos músculos das costas;
· A cadeira de descanso deve poder variar as
posições e dimensões de acordo com as
diferentes atividades;
· As cadeiras de descanso devem ter no
encosto uma almofada lombar convexa
anteriormente, com uma pequena concavidade
anterior atingindo o nível das vértebras
torácicas. O ponto de apoio principal da
almofada deve ser 8-14 cm na vertical acima do
assento quando ocupado, na altura do bordo
superior do sacro e da 5ª vértebra lombar;
· Cadeiras de descanso devem ser bem
estofadas, para distribuir o peso do corpo sobre
uma área grande das nádegas. É desejável uma
almofada que distribua o peso do corpo sobre
um círculo de 6-10 cm de diâmetro;
· Para o design de uma cadeira de descanso
mais simples, com poucos ajustes, devem-se
usar as seguintes dimensões:
· Altura do assento ...................... 39-41 cm
· Profundidade do assento .......... 47-48 cm
· Inclinação do assento ............... 20-26°
· Ângulo assento/encosto ............ 105-110°
Serber, apud Lueder et al.[4], traz uma visão
mais atual da ergonomia de cadeiras. As
cadeiras ergonômicas tradicionais visavam à
manutenção de uma postura alinhada. Várias
pesquisas foram desenvolvidas definindo as
formas, ajustes e dimensões do assento e do
encosto, mas a necessidade de movimento do
segmento lombar foi ignorada. A coluna lombosacra é um complexo sistema de articulações.
Manequins para estudo do design da postura
sentada, foram concebidos com movimento
somente na articulação do quadril,
considerando a coluna lombar como um
segmento rígido. O modelo de “manequim com
movimento lombar” (lumbar motion model
mannequin), foi desenvolvido visando ao estudo
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
da mobilidade lombar. Foi postulado que uma
articulação localizada no corpo vertebral de L3,
pode representar todo movimento lombar no
plano sagital médio, com precisão de 99% em
relação a todos os movimentos do segmento
lombar. Esse local está na intersessão entre a
altura média lombar e a linha do centro
longitudinal do tronco.
O centro instantâneo de flexão lombar (ICLF,
em inglês) é usado para representar todos os
movimentos produzidos pela coluna lombar
como uma única articulação (fig. 6). O ICLF está
localizado no centro do corpo vertebral de L3,
servindo como centro virtual de movimento. O
movimento da articulação é representado como
uma bola de rolimã, onde as regiões cervical e
dorsal rodam como um todo, a partir da
articulação acima de L1.
O ICLF está localizado no centro do corpo
vertebral de L3, servindo como centro virtual
de movimento. O movimento da articulação é
representado como uma bola de rolimã, onde
as regiões cervical e dorsal rodam como um todo
a partir da articulação acima de L1.
Fig. 6 - Centro instantâneo de flexão lombar.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
O objetivo desse modelo é facilitar o design
de cadeiras. O movimento lombar associado aos
ângulos entre tronco-coxas de 128° a 90°, é de
especial interesse no design de cadeiras
ergonômicas. O movimento lombar associado
aos ângulos entre tronco–coxas entre 110° e a
flexão completa de 35°, é muito importante para
a indústria de transportes públicos no estudo
da dinâmica dos passageiros durante acidentes.
Traduzido num diagrama corporal, o ICLF é
facilmente aplicado em equações dinâmicas
relacionadas ao movimento. É fato bem
conhecido que a coluna vertebral, assim como
todo o sistema esquelético, precisa de micro e
macro movimentos, para suas necessidades
metabólicas, e que os movimentos musculares
são necessários para promover a circulação
sanguínea. Posições sentadas estáticas
impedem a mobilidade lombar e retificam e
deformam a curva lombar.
Esta é a questão central da presente
pesquisa. Os testes realizados por algumas
horas, não chegam a causar deformações
significativas na região pélvica e nos tecidos sob
as nádegas e coxas. A proposta de Serber
atende à necessidade de apoio da região sacroílio-lombar, mas ainda não dá condições às
mudanças de apoio para alívio das pressões
sobre os tecidos, pois “há que se diminuir as
pressões sobre um lado ou outro da nádega,
favorecer o relaxamento dos músculos em
detrimento da coluna reta ou vice-versa. Jogar
o corpo para frente ou para trás e mudar o apoio
dos pés” [7].
Serber cita dados de Nachemson e Morris:Na
posição de pé, a pressão intradiscal é 30% menor
que a pressão na posição sentada ereta,
descendo para 50% na posição sentada recli–
nada, salientando que Andersson e Ortengren
notaram que, se o ângulo encosto/assento
aumenta, diminui a atividade dos músculos
costais, medida na eletroneuromiografia.
Serber desenvolveu o design de uma cadeira,
que faz um movimento em equilíbrio constante
(continuous balanced motion – CBM). O assento
roda seguindo o movimento pélvico, centrada
próximo ao ICLF e ao centro de gravidade
sagital do corpo (CG).
Seu apoio lombar firme e ajustável na
espessura e na altura modela a lordose lombar
na altura do ICLF. O movimento do assento
responde ao movimento corporal num arco de
24°. Os ajustes do encosto variam entre 30° de
reclinação para trás e 3° de inclinação para
297
Fig. 7 - Cadeira com o mecanismo de equilíbrio
constante.
frente. Como o centro de rotação (CR) é fixo, a
coluna lombar média se mantém em contato
com o apoio lombar durante os movimentos
pélvicos (fig. 7).
Epidemiologia
Bendix afirma que a incidência de dor
lombar aumenta com a permanência na postura
sentada e aumentou consideravelmente nas
últimas décadas, apesar de não ter piorado em
qualidade. Segue comentando a pesquisa de
Kelsey, onde motoristas que dirigem automóveis por mais de quatro horas por dia, correm
um risco três vezes maior de sofrer uma hérnia
de disco e salienta que justamente as pessoas
com ‘costas instáveis’ tendem a escolher um
trabalho sedentário, mas paradoxalmente vários
estudos sugerem que as tarefas sentadas são em
si mesmas um fator de risco.
Patogenia
As causas da maioria das dores lombares são
desconhecidas. A explicação para a maior parte
das dores lombares está na interação entre o
disco intervertebral e as facetas articulares
posteriores. O disco consiste em um envoltório
298
de lâminas que envolvem um núcleo macio.
Durante a adolescência e a vida adulta jovem,
surgem rupturas nos discos lombares na
maioria das pessoas (Hirsch e Schajowitz, apud
Bendix). Somente as grandes rupturas
determinam uma hérnia no disco, podendo
causar dores quando as raízes do nervo são
comprimidas.
Outra causa de dor lombar está na interação
entre a deformação do disco e as facetas
articulares (Miller, Yang e King apud Bendix).
A deformação nos discos altera o encaixe das
articulações interfacetárias, que podem então
ser uma fonte de dor. Neste caso a origem da
deformação está no disco, mas os agentes da
dor são as facetas. A dor lombar está mais
freqüentemente ligada ao sistema ligamentar
e capsular e à compressão óssea, do que a
problemas musculares. Dores musculares
podem aparecer mais tarde provocadas por
espasmos na região afetada.
Bendix, então,
se pergunta: porque
acontecem as rupturas dos discos? E coloca as
opiniões de Nachemson e Anderssom, em
pesquisas dirigidas às pessoas que são
submetidas a cargas pesadas em seus
trabalhos. Alterações discais em pessoas
sedentárias (principalmente motoristas) podem
ter menos ligação com as cargas sofridas, mas
com o fenômeno de desgaste das estruturas
colágenas, causadas por má nutrição do disco.
Bendix descreve a fisiologia da nutrição do disco
intervertebral, que se dá por osmose,
comparável a uma esponja dentro d’água. Ao
ser comprimido, os detritos são eliminados, ao
se aliviar a pressão todos os nutrientes são
absorvidos. O disco é a maior estrutura do corpo
que não possui vasos sanguíneos, e tem uma
tendência grande a se romper. É curioso
observar o ponto de vista da medicina
veterinária, ao analisar a coluna vertebral dos
quadrúpedes: “Os discos estão entre os órgãos
que mais consistentemente apresentam
alterações degenerativas com o avanço da idade;
lesões de disco constituem uma fonte comum
de distúrbio lombar, há pouco tempo
reconhecido no homem e no cão, agora
diagnosticado também em outros animais
domésticos e mesmo em animais silvestres. [...]
Alterações insidiosas envolvendo o núcleo e o
anel iniciam-se cedo durante a vida. A
fragmentação do anel pode permitir que o
núcleo escape, geralmente na direção do canal
vertebral, onde, direta ou indiretamente, pode
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
empurrar a coluna. A calcificação do núcleo
diminui a elasticidade e a flexibilidade normais
da espinha. Alterações degenerativas podem
acometer qualquer disco, mas os efeitos
naturalmente têm probabilidade de ser mais
graves quando envolvem os discos nas regiões
mais móveis; os discos do pescoço, em grandes
animais, e aquele da junção lombossacral, são
especialmente suscetíveis”(Dice et al., Tratado
de Anatomia Veterinaria, 1997).
Na sua revisão bibliográfica, Bendix consulta
Sanjevi, Bojsen-Noller e Weismann para
entender as cápsulas articulares e os ligamentos
são formados por fibras elásticas colágenas.
Essas fibras têm a propriedade de suportar um
alongamento por horas. Quando a força de
estiramento é retirada, existe um lapso de tempo
até que o comprimento original se refaça . Este
lapso de tempo varia entre 20 minutos a
algumas a horas. Ao se permanecer sentado
por horas alguns ligamentos vão ser
habitualmente estirados, dependendo da
postura. Posturas em cifose lombar vão
distender as fibras posteriores. Após várias
horas, diariamente, sentado num carro ou
escritório, a estabilidade vertebral é
ligeiramente reduzida, permitindo movimentos
não habituais que levam a um stress nas
articulações envolvidas.
O problema da posição sentada é a
combinação entre a carga sofrida e o tempo de
duração. Sentar-se numa cadeira incômoda, que
provoca grande carga sobre várias partes do
corpo, pode não ser um problema por um
período curto. As tarefas e o hábito levam
normalmente à permanência sentada por um
tempo muito longo, levando à lesão, mesmo
numa cadeira confortável.
Reinecke et al., em pesquisa paralela,
partem dos princípios de Schobert, que
descreve três tipos de posturas sentadas:
mediana, anterior e posterior. Elas são definidas
em função do peso do centro de gravidade do
tronco sobre as tuberosidades isquiáticas. Na
postura mediana, o centro de gravidade está
diretamente sobre as tuberosidades. Se os
eretores da coluna e os íliopsoas estiverem
relaxados, a coluna lombar estará ereta ou
ligeiramente cifótica. Se estiverem ativos, a
pelve estará em rotação anterior, com lordose
lombar (Andersson e Ortengren, 1974b, apud
Reinecke, 1994). Na postura anterior o tronco
está inclinado para frente, transferindo o peso
para o apoio sobre os pés, mudando o centro de
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
gravidade para um ponto anterior às
tuberosidades. Se os eretores da coluna
estiverem em ação a coluna se retificará, com
rotação anterior da pelve, mas se estiverem
inativos, a pelve fará uma rotação posterior,
aumentando a cifose da coluna vertebral. Já na
postura posterior, o centro de gravidade cai por
trás das tuberosidades, a pelve faz uma rotação
posterior e estabiliza o tronco com apoio das
tuberosidades e do cóccix. Quando os músculos
estão relaxados na postura anterior ou posterior,
a coluna lombar está em cifose e os ligamentos
posteriores sustentam a coluna (Akerblom,
Schoberth, Andersson, apud Reinecke).
Reinecke concluique na postura sentada
prolongada, como nos automóveis e no trabalho
sedentário, um apoio lombar não garante a
lordose lombar. Diz que muitos usuários
deslizam a pelve para frente, provavelmente
para estabilizar a postura. O apoio lombar, no
entanto, deve ser usado; os efeitos biomecânicos
dos apoios lombares devem ser reconsiderados;
as investigações devem prosseguir sobre um
apoio que realmente induza à lordose no encosto
do carro ou de uma cadeira de descanso,
verificando se o stress sobre a coluna está sendo
aliviado.
Resumindo, para os ergonomistas a postura
sentada prolongada pode provocar lesões como
hérnia de disco, alterações interfacetárias ou
deformação dos ligamentos posteriores da
coluna lombar, quando se somam os efeitos da
carga sofrida com o tempo de duração. É preciso
minimizar as deformações e aumentar as
possibilidades de movimentação dentro da
postura sentada, com um bom apoio para as
estruturas ósteo-musculares.
Anátomo-fisiologia e biomecânica da posição
sentada
Ao estudar a biomecânica do ser humano,
observa-se que o equilíbrio está constantemente mudando durante a marcha. A pélvis
e a coluna lombar, a região do ‘pires’ da figura
3, são os centros principais de ajustes na posição
de pé e ao caminhar. Souchard e Bienfait
acreditam que os músculos antigravitários
enrijecidos, encurtados pelo uso constante, são
responsáveis pela pouca mobilidade da coluna
vertebral. Analisando a fig. 8, o equilíbrio da
pelve sobre os membros inferiores na posição
em pé, se dá graças aos músculos ísquio-tibiais/
glúteos/pelvitrocanterianos (a) que impedem o
299
(a)
(b)
Fig. 8 Músculos antigravitários
(a) Isquiotibiais, Glúteos,
Pelvitrocanterianos, Espinhais
(b) Iliopsoas, Adutores
Cadeia suspensora do diafragma [11].
desequilíbrio anterior da pelve, enquanto os
músculos íliopsoas/adutores (b) impedem seu
desequilíbrio posterior. A concavidade da
lordose lombo-sacra é formada pela tração
realizada pelos íliopsoas em carga.
Da pelve para cima, os ossos ílios e o sacro
são os pontos de partida para os músculos
sacroespinhais (a) e fig. 9, que sustentam a
lordose da coluna vertebral, numa relação
antagonista/complementar com os músculos
íliopsoas [9].
Internamente, o diafragma (b) é um músculo
em forma de cúpula, fixado por suas raízes à
coluna lombar e suspenso por um feixe
tendinoso à base do crânio e à coluna cervical .
Coluna vertebral e pelve, num olhar posterior
Uma visão geral sobre a anatomia e
biomecânica do tronco no ser humano em pé e
300
das curvas fisiológicas da coluna vertebral,
incluindo o mecanismo de manutenção da
concavidade do “pires” na região sacro-íliolombar
A coluna vertebral, diz Souchard [9], é
acompanhada pelos músculos espinhais
pluriarticulares, a partir do sacro e dos ílios.
Estes sobem até o occipital e estão dispostos de
tal modo, que se pode descrever um tronco
lombar (massa comum) perdendo ramos à
medida que sobe pelas costas, e um ramo
cefálico perdendo ramos à medida que desce
pelas costas. Logo, a maior implantação de
músculos espinhais situa-se nas zonas
lordóticas (lordose lombar, lordose cervical). A
massa carnosa lombar é, mais precisamente, de
finalidade estática, enquanto a massa cervical
garante também a mobilidade da cabeça e
preserva a horizontalidade do olhar.
A estabilidade vertebral é mantida, em todas
as suas fisiologias (antero ou póstero-flexão,
látero-flexão e rotação) pela massa comum,
pelos interespinhosos, pelos intertransversários
e pelos supra-espinhosos. A coaptação intervertebral, no nível das apófises articulares
posteriores, é garantida principalmente pelo
transversário espinhoso.
A estabilidade vértebro-costal é realizada
pelo músculo longo dorsal, que se estende da
massa comum até a apófise transversa da
primeira dorsal, assegurando a sustentação
muscular entre a vértebra e a costela adjacente.
Nisso, ele é ajudado pelos músculos intercostais externos. O músculo sacro-lombar, que vem
da massa comum até a terceira vértebra cervical,
fixa as costelas (fig. 9).
Coluna vertebral, pelve e membros inferiores,
num olhar antero/posterior
Estudo sobre a anatomia e biomecânica do
tronco, quando em equilíbrio sobre os membros
inferiores, e sobre a manutenção do “pires” da
região sacro-ílio-lombar
Os músculos ísquiotibiais sustentam a bacia
numa posição vertical. O encurtamento dos
ísquiotibiais é conseqüência natural no bípede.
O reforço dos músculos ísquiotibiais provoca
uma rotação medial (interna) nos joelhos em
carga, aumentando a demanda dos pequenos
músculos pelvitrocanterianos, rotadores laterais
(externos) de quadril, associados ao grande
glúteo. Essa ação vai colocar o membro inferior
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
em rotação lateral
(externa) [9]; os dois
músculos pelvitrocanterianos piriformes juntos, verticalizam o sacro ou
limitam a horizontalização que acompanha a anteversão
de bacia [12]. O
músculo piriforme,
ou piramidal da
bacia (M. piriformis), nasce no bordo
da incisura ciática
maior e na face anterior do sacro e se fixa
no bordo superior do
trocanter maior do
Fig. 9 - Massa comum [9].
fêmur [1].
A conclusão da presente pesquisa é que a
extrema rigidez dos músculos ísquiotibiais e
pelvitrocanterianos, é o principal fator de
desconforto na postura sentada. A posição de
conforto para os isquiotibiais é a postura em
cifose lombar, com a pelve em posteroversão. A
posição de conforto para os pelvitrocanterianos
seria a de Buda, a de montaria a cavalo ou a de
uma perna cruzada sobre a outra coxa, todas
favorecendo a rotação lateral de quadril. Nos
homens a rigidez dos músculos pelvitrocanterianos é maior que nas mulheres devido
à conformação diferente dos ossos da bacia,
levando a uma maior necessidade de rotação
lateral (externa) na postura sentada. Isto é
visível num auditório ou nas conduções
públicas, onde os joelhos dos homens estão
mais separados. Os pelvitrocanterianos e
glúteos estão extremamente constrangidos
pelas limitações das poltronas de aviões
impostos pelo ângulo entre encosto/assento, pela
largura do assento e dos braços da poltrona e
pelo pequeno espaço disponível para os
membros inferiores, obrigados a uma grande
flexão de joelhos e quadril nas pessoas mais
altas. Já nas mulheres o conforto é obtido pela
posição dos membros inferiores cruzados, que,
além de ser uma postura socialmente elegante,
faz com que os músculos pelvitrocanterianos e
glúteos estejam em tensão isométrica,
aumentando o tônus e a conseqüente
sustentação sob as protuberantes tuberosidades
isquiáticas.
O músculo psoas (M. psoas) se divide em um
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
plano superficial e num plano profundo. O
plano superficial se insere sobre as faces
laterais da 12ª vértebra dorsal, da 1ª à 4ª
vértebras lombares e, também, sobre os discos
intervertebrais correspondentes. No plano
profundo se insere sobre as apófises costiformes
da 1ª à 5ª vértebras lombares. O músculo psoas
se une ao músculo ilíaco, formando o músculo
íliopsoas (M. iliopsoas), que se fixa ao pequeno
trocanter do fêmur (fig 8b).
O músculo psoas é um músculo pluriarticular
que permite uma grande amplitude de elevação
de quadril. O músculo ilíaco é um flexor potente
da mesma articulação. Os dois músculos em
conjunto, na posição deitada, agem elevando a
porção superior do tronco ou a metade inferior
do corpo [13].
Para Bienfait [12], a fisiologia do equilíbrio
da pelve abriu muitas polêmicas. A articulação
do quadril, articulação de múltiplos eixos, pode
realizar movimentos de flexão-extensão no
plano sagital, abdução-adução no plano frontal,
rotação medial (interna) e lateral (externa) no
plano horizontal. Todos esses movimentos são
ampliados pelos deslocamentos da cintura
pélvica e da região lombar. Na marcha e na
posição de pé, o músculo íliopsoas é o principal
responsável pela fixação da lordose lombar do
ser humano, que tem uma liberdade de ação
com as mãos e com o olhar diferentes do
quadrúpede. Essa fixação, em carga, determina
um enrijecimento fisiológico dos músculos da
lordose lombo-sacra.
Na postura sentada o músculo íliopsoas está
relaxado, mas os músculos antagonistas
complementares que sustentam a lordose
lombo-sacra, os espinhais, estão em situação de
constrangimento pelo estiramento da sua
concavidade contra o encosto.
O ‘pires’ visto por dentro – o diafragma
Segundo Souchard [9], a existência do ser
humano depende de funções hegemônicas
como a circulação, a digestão, etc. São funções
essencialmente vegetativas, automáticas, sem
ação voluntária. A exceção é o músculo
diafragma, que, apesar de essencial, possui os
comandos automático e voluntário. Enquanto
está no domínio automático inconsciente, o
diafragma garante a sobrevivência, atuando nos
níveis respiratório, circulatório e digestivo, com
sua ação de bomba ritmada. Nas funções menos
vitais à vida, como a fonação ou a estática do
301
comando voluntário, pode dosar a graduação de
tensão e ritmo, na fala, ou pode tensionar o
diafragma e seus pilares para proteger a região
lombar, mantendo sua forma ao elevar grandes
pesos. Em situações extremas, o automatismo
domina, como o afogado que “inspira” água.
A caixa torácica é o continente e os alvéolos
pulmonares o conteúdo. Quando o continente
aumenta, o conteúdo dilata-se sob influência da
pressão atmosférica. A caixa torácica aumenta
lateralmente e elevando-se para frente, e o continente aumenta em suas três dimensões [12].
O diafragma é um tabique músculo aponeurótico que separa as duas cavidades:
torácica (acima) e abdominal (abaixo).
Mecanicamente pode ser dividido em duas
zonas anatômicas: centro tendíneo e parte
muscular contrátil. Ele é parte de uma cadeia
que vai praticamente da cabeça aos pés,
chamada cadeia cérvico-tóraco-abdôminopélvica ou sistema suspensor do diafragma. No
trecho superior desta cadeia, todas as
aponeuroses convergem numa formação
tendinosa, que nasce na base do crânio e vai
chegar no diafragma, dando as formas e os
limites tanto à cúpula diafragmática como aos
outros órgãos ligados a ele (vértebras cervicais,
faringe, coração, estômago) [12].
Sistema suspensor do diafragma
Começa no pescoço
pela
aponeurose
profunda, preso por um
conjunto aponeurótico,
fascial e ligamentar,
desde a base do crânio e
coluna cérvico -dorsal,
até a quarta vértebra
dorsal (figs. 8,10). Sob o
diafragma, prossegue a
cadeia fibrosa: os pilares
do diafragma, muito
mais tendinosos que
musculares, se fixam à
coluna lombar. O pilar
direito insere-se sobre a
face anterior de L2 e L3 e
sobre os discos L1/L2, L2/
Fig. 10 - Sistema
suspensor do
diafragma
[9].
302
L3, L3/L4. O pilar esquerdo insere-se sobre o
corpo de L2 e os discos L1/L2 e L2/L3. As
inserções desses pilares sobre as vértebras e
discos lombares, se fazem junto às inserções do
músculo íliopsoas e fornecem uma sólida
implantação às fáscias ilíacas, que descem até
os membros inferiores. Nesse nível, não temos
mais uma, mas duas cadeias laterais ou dois
feixes músculo-tendinosos, que prosseguem até
os pés. No ser humano, na posição de pé, o
músculo ílio psoas é co -responsável pelo
equilíbrio da pelve sobre os membros inferiores.
A amarração músculo-fascial oferecida pela
cadeia, tanto no sentido da cabeça como na
direção dos pés, fixa fortemente a região lombar
na concavidade anterior denominada lordose
lombar [12].
As costelas
Na inspiração profunda, a tração exercida
pelo sistema suspensor do diafragma, coloca em
jogo os músculos espinhais pelo mecanismo de
pré-tensão.
Os
pequenos
músculos
interespinhosos são os principais responsáveis
pela inspiração, ao levar a coluna vertebral à
póstero -flexão, abrindo o gradil costal
anteriormente como uma sanfona. Essa ação é
auxiliada pela tração para baixo (rotação
externa), que os músculos longo dorsal e sacro
lombar fazem sobre o pequeno braço da costela
(fig. 9). O ângulo de 90° entre o pequeno e o
grande braço da costela, transforma essa rotação
em elevação do grande braço da costela. O
grande dorsal e o sacro lombar agem, assim, a
partir de baixo, de ponto fixo em ponto fixo
costal, como a cordinha ao abrir uma veneziana.
A contração inspiratória através dos espinhais,
pode se estender até a primeira vértebra dorsal
e respectiva costela pelo músculo longo dorsal,
que termina em D1 e pelo músculo sacro
lombar, cujos feixes inferiores podem se contrair independentemente do feixe superior [10].
Como todos os músculos antigravitários, o
sistema suspensor do diafragma pode estar
enrijecido pelo uso constante. Na viagem de
avião, na postura sentada prolongada, o
passageiro sofre os agravantes da tensão pela
excitação e ansiedade em relação ao passeio ou
tarefa a ser executada; neste caso todo seu
sistema físico e mental está alterado, tendo que
lidar às vezes com um estômago cheio, o que
só aumenta a pressão sob o diafragma. Na
postura sentada, a parte inferior da cadeia
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
suspensora do diafragma, o músculo íliopsoas,
está relaxada, mas os músculos espinhais,
sinérgicos ao diafragma na inspiração, estão
constrangidos contra o encosto, em sua ação de
elevação das costelas.
Entrevista não estruturada, focalizada
Respostas à entrevista feita com o arquiteto
de interiores de aeronaves Sergio Bernardo.
“A prioridade para definir o espaço entre as
poltronas da classe econômica é comercial.
Nessa classe a mão do designer não tem muita
influência, uma vez que os argumentos dos
gerentes da rentabilidade são muito mais
poderosos. Observa-se uma diminuição do
espaço ao longo do tempo, desde o surgimento
do avião como um meio de transporte comercial
regular. É verdade que as poltronas tiveram um
grande avanço em termos de tecnologia e
ergonomia, apesar do espaço entre elas ter
diminuído. Na década de 70, as poltronas de
classe econômica eram mais robustas e macias,
apesar dos poucos recursos de ajustabilidade.
“A necessidade de se promover a proliferação
de assentos no mesmo espaço, é uma exigência
comercial para manter os mesmos níveis de
rentabilidade, com tarifas cada vez menores em
função da competitividade. Surgiram então as
poltronas “hi-density”, muito mais leves e
menores que as antigas poltronas “long haul”.
Na última década os fabricantes de poltronas
se esmeraram na busca de soluções
ergonômicas, que ajudassem a diminuir a
sensação de desconforto provocada pelos
“pitches” reduzidos (distância em polegadas
entre um determinado ponto de uma poltrona
e o mesmo ponto na poltrona subseqüente), que
a guerra de tarifas forçava as grandes
companhias a adotarem. Pode-se verificar
alguns recursos que somente eram previstos
em assentos das classes superiores: apoio
ajustável para a cabeça, descanso para os pés e
almofada inflável na região lombar, são alguns
desses novos recursos que as poltronas de classe
econômica apresentam como alternativa para
compensar o menor espaço.
Alguns fabricantes de aviões passaram a
definir espaços mínimos em função de
requisitos das autoridades aeronáuticas. Esses
espaços mínimos, no entanto, não podem ser
associados aos diferenciais de conforto que os
passageiros esperam encontrar a bordo de um
avião. Para se ter uma idéia, podem ser
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
encontrados pitches de 29" em companhias
asiáticas que, mesmo com o passageiro
encostando o joelho na poltrona da frente, são
aceitos como mínimos pelas autoridades... até
os de 37", que uma empresa adotou recentemente, unicamente porque buscava um nicho
específico de mercado e um posicionamento
bem definido, para ser reconhecida como uma
companhia que prioriza o conforto em
detrimento da ocupação. Logicamente as tarifas
são maiores nas empresas que oferecem mais
espaço para as pernas.
A empresa procura seguir um padrão que foi
determinado em reuniões entre os membros da
alliance da qual faz parte. Depois de muita
discussão entre os profissionais de marketing
e de finanças, foi adotado um pitch mínimo de
32" para as empresas da aliança. Apesar disso,
muitas ainda configuram os aviões com pitch
de 31", a título de tolerância mínima, numa
demonstração de que mais vale a inclusão de
uma fila adicional de poltronas na classe
econômica do que aumentar o conforto dos
remanescentes.
Benchmarking é uma ferramenta poderosa
na hora de escolher um determinado fabricante
de poltronas. Existem empresas onde os
diferenciais de conforto são fatores
determinantes para a seleção de assentos,
independente do custo. A British Airways é
uma das que se destacam nesse tema e
provavelmente a de maior vanguarda no
desenvolvimento de soluções que buscam
conforto. Revolucionou o mercado quando
introduziu, em 1997, o conceito de “ambiente
de 1ª classe”, ao invés de “poltrona de 1ª
classe”, com um produto que logo foi batizado
de “cocoon” pela indústria. Há dois anos a
mesma BA voltou a sacudir o mercado, com a
introdução de leitos na classe executiva de seus
aviões. É o benchmarking principal da indústria.
Atualmente as empresas buscam um
equilíbrio entre o padrão superior definido pela
BA e as equações de rentabilidade que sempre
diminuem o espaço para os passageiros.
Estamos chegando a um conceito que se chama
“Lie flat”, que é uma poltrona onde o passageiro
pode se esticar em uma superfície quase plana,
porém inclinada o suficiente para que os pés
de um ocupante possam se acomodar embaixo
do encosto do outro e encurtar a distância entre
assentos.
Na classe econômica a novidade é o
surgimento de uma espécie de 4ª classe nos vôos
303
de longa duração. Algumas empresas estão
destinando uma pequena quantidade de
assentos de classe econômica, para seus
passageiros mais freqüentes (beneficiários de
vantagens dos programas de”milhagens”) ou os
que pagam tarifas “cheias” (sem descontos). Em
média, 10% dos assentos de classe econômica
são configurados com pitches de até 38", com
maior ângulo de reclinação dos encostos, apoios
ajustáveis para a região lombar, cabeça e pés,
além de um serviço de bordo diferenciado. Os
gerenciadores de rentabilidade identificaram
esse nicho específico, se rendendo aos apelos
dos especialistas em marketing, sem abrir mão,
no entanto, da concentração de assentos no resto
do avião, que são destinados aos que são mais
sensíveis à tarifa promocional do que aos
diferenciais de conforto.
Por causa da competitividade e em função
do benchmarking, os recursos de ajustabilidade,
que eram diferenciais de conforto em algumas
empresas, passaram logo a fazer parte do leque
de ofertas de todas as grandes companhias
aéreas e são, hoje em dia, como uma espécie
de commodity na classe econômica”.
Distância entre poltronas
Continuando a entrevista, diz o arquiteto: “O
RBHA 121 (Regulamento Brasileiro de
Homologação Aeronáutica) define alguns
parâmetros, que acabam interferindo na
concepção das poltronas. A questão da
“inflamabilidade” e os acessos mínimos às
saídas de emergência são alguns deles. O FAA
norte-americano também é responsável por
grande parte da legislação vigente. O principal
documento que o fabricante de poltronas tem
que seguir é o TSO-C127, norma desenvolvida
pela SAE (Society of Automotive Engineers) que
regulamenta o conceito de 16G (16 vezes a
aceleração da gravidade) para os aviões novos
(o B777 é um exemplo). Os parâmetros
principais são referentes aos tipos de
deformação que a poltrona de avião deve
suportar, no caso de uma desaceleração brusca,
que possa atingir até uma força de 16G sobre o
conjunto de poltrona + passageiro + estrutura
do piso onde está fixada. Os aviões mais antigos
têm que cumprir requisitos sobre forças de 9G
no máximo. Não existe, no entanto, nenhum
limite específico determinado pela autoridade
aeronáutica para a distância entre os assentos,
bastando os fabricantes comprovarem que os
304
parâmetros de deformação foram atendidos. Um
outro parâmetro que limita a distância entre
poltronas é o esforço que a estrutura do piso
pode suportar. Como exemplo, posso citar o
B767, que só admite pitches de até 30", sem a
necessidade de reforço nos trilhos onde a
poltrona é fixada.
Desde o momento que não existe uma
dimensão mínima estabelecida para o espaço
entre as poltronas de classe econômica, as
empresas estão livres para determinar os seus
padrões. Como existem as alianças entre grupos
de companhias que pretendem oferecer níveis
de conforto parecidos, seguindo a hipótese de
que os passageiros compartilhados devem
receber um tratamento idêntico de cada uma
delas, existe uma tendência de 32" ser uma
dimensão mínima “universal” para o pitch entre
as poltronas da classe econômica”.
Trombose venosa profunda
“Os casos de morte de passageiros por
problemas circulatórios foram considerados
uma decorrência da falta de mobilidade pelas
companhias aéreas. Alegam que a ausência de
movimentos por um período prolongado é o
principal fator, que pode desencadear a
trombose e isso não é um privilégio dos
passageiros da classe econômica. A imobilidade
pode acontecer mesmo na primeira classe.
Algumas companhias colocaram avisos nos
filmes de bordo e nos sites orientando os
passageiros, para a prática de alguns exercícios
durante o vôo. Fisicamente não houve qualquer
mudança no espaço entre as poltronas, que
tenha sido provocada pelos episódios”.
Vê-se uma preferência a culpar a
imobilidade, como conseqüência da ocorrência
destes episódios, sem tocar nas restrições
espaciais.
Entrevista semi-estruturada - o que dizem os
passageiros
Em pequena pesquisa, realizada com 18
usuários, adultos saudáveis, das classes
econômica e executiva, a maior queixa foi em
relação ao constrangimento referente ao espaço
entre os bancos, que impede a movimentação
dos membros inferiores ou a posição de pé.
Os passageiros muito altos, como C.A., de
1,92 m, só viajam no corredor, para esticar os
membros inferiores, escorregando a pelve para
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
frente e protegendo a região lombar com um
travesseiro. Já os muito baixos, como A.M., com
1,53 m, escorregam a bacia até a beirada do
assento, uma vez que não alcançam o piso ou o
apoio para os pés, colocando os pés no encosto
da frente. Todos os entrevistados gostam de
andar no corredor para aliviar o desconforto.
Dos 18 usuários entrevistados, as queixas de
constrangimentos posturais se apresentaram da
seguinte forma:
(a) Região lombo-sacra: 12 queixas (67%), das
quais 8 foram associadas a queixas nos
membros inferiores. Buscando alívio dos
constrangimentos posturais e das pressões sob
as tuberosidades isquiáticas, esses passageiros
variaram as posturas, somando algumas
alternativas, como:
· uso de travesseiro sob região lombo-sacra (7);
· rodando a pelve para os lados (6);
· colocando os membros inferiores para cima (5);
· deslizando a pelve para frente (2);
· usando a poltrona do corredor (4).
Naturalmente os passageiros que colocam os
membros inferiores para cima, apoiados sobre
o encosto da poltrona da frente, devem ser
forçados a deslizar sua pelve para frente, o que
pode ser mais enfocado nas próximas
entrevistas, uma vez que somente 2 entre os 5
sujeitos que elevaram os membros inferiores,
lembraram-se de que deslizaram a pelve.
(b) Desconforto nos membros inferiores: dos
6 passageiros (33%) que se queixaram somente
em relação aos membros inferiores, nenhum os
colocou para cima, buscando o alívio entre:
· usar travesseiro sob região lombar (1)
· rodar a pelve (3)
· viajar no corredor (1)
Como se pode observar, as queixas das
mulheres são maiores nos membros inferiores
(60%) que na lombar (30%). E as queixas dos
homens se dividem entre lombar (50%) e dos
membros inferiores (40%).
Quanto à altura, os mais altos sofrem mais
com a lombar (60%) e os mais baixos com os
membros inferiores (70%). Já a idade não altera
as queixas.
Conclusão
Todos os entrevistados se queixam de
constrangimentos, seja na região lombo-sacra
ou nos membros inferiores; todos se
movimentam na poltrona ao longo da viagem,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
pouco aproveitando, provavelmente, do apoio
lombar fixo oferecido pelo encosto da poltrona.
O estilo de vida sedentária, as viagens aéreas
cada vez mais longas, levam à necessidade da
busca por conforto e proteção do corpo, na
postura mais assumida por todos no seu
quotidiano de trabalho e de lazer.
As companhias aéreas, mesmo forçadas pela
situação de mercado para manter a política do
milagre da proliferação de assentos, devem
trabalhar os critérios ergonômicos, para avaliar
os constrangimentos posturais, as atividades e
as estratégias dos usuários durante o vôo.
Agradecimentos
À amiga fisioterapeuta Suely Marques, pela
revisão criteriosa e pelo incentivo em todas as
horas.
Referências
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306
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Artigo original
Relação reflexa entre o sistema oculomotor
e a cervical superior
The reflex relationship between the oculomotor system
and the upper cervical
Carlos Alberto M. Barreiros*,
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Bianca Elisabeth Thurm**
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* Fisioterapeuta , Co-idealizador da RPG/RPM – Reeducação Postural Global através do Reequilíbrio
Proprioceptivo e Muscular ** Fisioterapeuta, Supervisora do ambulatório de RPG/RPM, docente de RTM
das universidades São Judas Tadeu e UNISA, formação em cadeias musculares na França
Palavras-chave:
Sistema oculomotor,
cervical superior,
reflexo vestibulocular.
Key-words:
Oculomotor system,
upper cervical,
vestibuloocular reflex.
Resumo
Este trabalho tem como objetivo mostrar a relação reflexa entre o
sistema oculomotor e a cervical superior, através da revisão da literatura
científica. Esta relação reflexa ocorre pelo fascículo longitudinal medial,
que integra as vias dos sistemas vestibular e labiríntico, ocular,
mesencefálico, cerebelar e as informações proprioceptivas originadas
na coluna cervical. Reflexos como o vestíbulo-ocular, cérvico-ocular e
cervico-cólico têm papel importante no que diz respeito ao equilíbrio e
ajustes posturais, estabilizando principalmente a cabeça e os olhos em
relação ao pescoço e o corpo. A relação entre os movimentos oculares e
o aumento de tensão na região suboccipital fica evidente através das
fibras que descendem pelo tracto tecto-espinhal.
Abstract
This research has the objective to show the relationship between
the oculomotor system and upper cervical through the analysis of the
scientific literature. This reflex relationship occurs through medial
longitudinal fasciculus which integrates the vias of the vestibular,
labyrinth, ocular, mesencefalic, cerebelar system and proprioceptive
informations having origin in the cervical spine. Reflexes such as the
vestibuloocular, cervicoocular, cervicocolic have an important role in
balance, postural adjustment, stabilizing the head and eyes relatively
to the neck and body. The relationship between the ocular movements
and the increase of tension in the suboccipital is evident through the
descending fibers of the tecto-espinal tract.
Artigo recebido em 19 de julho; aprovado em 30 de agosto de 2002
Endereço para correspondência: Clínica Barreiros Victoni – Rua Apeninos, 930/82 – Paraíso, 04114-020 São
Paulo-SP E-mail: [email protected] ou [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Introdução
A coluna cervical é constituída por duas
partes anatômicas e funcionalmente distintas:
a coluna cervical superior (occipital, atlas e axis)
e a coluna cervical inferior (platô do axis até
T1). A estabilidade da coluna cervical superior
é dada por membranas, ligamentos e músculos
[1,2,3,4].
A função dos músculos da coluna cervical
superior (suboccipital) é a de manter o
equilíbrio da cabeça e horizontalidade do olhar.
O centro de gravidade da cabeça situa-se mais
anteriormente; isto faz com que os músculos
posteriores suboccipitais sejam potentes para
regular este equilíbrio. Para esta função
existem quatro músculos: o reto posterior maior
e menor da cabeça e o oblíquo superior e
inferior da cabeça. Estes músculos, considerados posturais, controlam o desequilíbrio
anterior permanente da cabeça, a lateroflexão,
a rotação e a horizontalidade do olhar [1,2,3,4].
A informação proprioceptiva necessária à
manutenção do equilíbrio é a originada nos
receptores articulares do pescoço. Quando a
cabeça é inclinada pela torção do pescoço, os
impulsos provenientes dos receptores fazem
com que o aparelho vestibular dê ao indivíduo
uma sensação de desequilíbrio; isto causará
reflexos musculares imediatos, chamados de
reflexos cervicais, que enviam aferências para
o núcleo vestibular [5,6].
Dos três reflexos proprioceptivos cervicais,
dois são mais importantes para a relação
cérvico-ocular: 1) reflexo cérvico-ocular (RCO),
que corresponde ao movimento ocular
compensatório provocado pela rotação do corpo
em torno da cabeça fixa. Sinais proprioceptivos
dos músculos e articulações cervical criam um
feedback negativo, como uma compensação,
para manter a cervical alinhada à cabeça e aos
olhos; 2) reflexo cérvico-cólico (RCC), que é
acionado pelo estiramento dos músculos do
pescoço. Outro reflexo importante para a relação
acima, é um vestibular: reflexo vestíbulo-cólico
(RVC), que provoca a contração reflexa dos
músculos do pescoço devido a estimulação dos
órgãos otolíticos [7,8].
O sistema nervoso central (SNC)
desempenha uma função geral, que é a de
interpretar tudo o que atua sobre o organismo e
produz respostas adequadas a cada estímulo.
Os impulsos nervosos ascendentes e
307
descendentes passam por vias formadas por
fibras longitudinais, que se agrupam em tractos
e fascículos. As vias ascendentes levam
informações para os níveis superiores do SNC
e os descendentes para a medula espinhal.
Dividem-se em dois grupos: via piramidal e via
extrapiramidal [9,10].
A via piramidal é o conjunto de fibras de
origem cortical com efeitos monossinápticos
sobre os motoneurônios. É constituída por duas
vias: uma córtico-nuclear, que termina em
motoneurônios dos núcleos motores somáticos
dos nervos cranianos (III,IV,VI e XII); e a via
córtico -espinhal,
que
termina
nos
motoneurônios medulares [9,11].
O sistema extrapiramidal atua por fibras
originadas de neurônios localizados em núcleos
subcorticais, cujas eferências dirigem-se à
medula e córtex cerebral. A via extrapiramidal
é formada pelos tractos tecto -espinhal,
vestíbulo-espinhal, retículo-espinhal rubroespinhal. A função do tracto retículo-espinhal
é a participação nos movimentos automáticos;
o tracto vestíbulo-espinhal tem como função o
ajuste do equilíbrio, a contração dos músculos
do pescoço e posicionamento da cabeça, tendo
sua origem nos núcleos vestibulares. O tracto
tecto-espinhal origina-se no colículo superior e
coordena os movimentos do pescoço com os dos
olhos, isto porque recebe fibras da retina e
córtex visual, que descendem até os segmentos
mais altos da medula cervical [9,10,11].
Outra região importante no controle do
sentido e posição da cabeça e dos olhos é a
região mesencefálica. O mesencéfalo é
constituído pelo tecto do mesencéfalo e
pedúnculos cerebrais. O tecto do mesencéfalo
é constituído de quatro eminências: dois
colículos superiores, relacionados com a visão
e participação do movimento dos olhos e da
cabeça e dois inferiores, relacionados com a
audição [9,12].
O colículo superior possui conexões com
fibras que formam o tracto tecto-espinhal,
retina e córtex que fazem sinapse com neurônios
motores da coluna cervical. O colículo superior
possui fibras que se ligam ao núcleo do nervo
oculomotor, que por sua vez está relacionado
com o fascículo longitudinal medial. A parte
somática deste núcleo está relacionada com
neurônios motores responsáveis pela inervação
dos músculos extrínsecos do bulbo ocular. Estas
fibras constituem o nervo oculomotor [9].
308
O sistema visual inclui os olhos, as estruturas
neurológicas das vias visuais e os músculos
oculares. Os axônios de células ganglionares da
retina formam o tracto do nervo óptico. O tracto
óptico, ao penetrar no encéfalo, projeta-se em
três vias: 1) núcleo geniculado lateral; 2) núcleo
geniculado caudal; 3) núcleo lateral do tálamo.
A maior porção projeta para o núcleo
geniculado lateral e que, por sua vez, projeta
fibras para o córtex visual e para o colículo
superior, que auxilia na orientação dos olhos e
cabeça de acordo com os estímulos [10,13].
O controle dos movimentos oculares é
sempre em resposta aos estímulos visuais,
vestibulares ou cervicais, cujas aferências
terminam no núcleo do nervo oculomotor, nervo
abducente e nervo troclear, que seguem até os
músculos extraoculares do olho. Os músculos
extrínsecos dos olhos são formados pelo reto
superior, inferior, medial, lateral e oblíquo
superior e inferior. Todos os músculos, menos o
reto lateral e o oblíquo superior, são inervados
pelo nervo oculomotor. Os outros dois são
inervados, respectivamente, pelos nervos
abducente e troclear. Os núcleos oculares
recebem informações provenientes dos núcleos
vestibulares e trafegam pelo fascículo
longitudinal medial, que são importantes para
a estabilização da posição dos olhos, quando a
cabeça faz um movimento (reflexo vestíbuloocular) [9,10,14].
Existe uma série de ações reflexas no sistema
motor visual. Os reflexos compensatórios
sustentam os olhos em direção ao alvo de
acordo com o movimento do corpo. Durante o
movimento, os reflexos, como os vestíbulooculares, compensam as acelerações linear e
angular, enquanto que o sistema optocinético
compensa a velocidade. Os movimentos dos
olhos dependem da ação dos pares cranianos
III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente),
que são a via final comum para estes
movimentos [10,13,14].
O sistema vestibular faz parte do conjunto
de sistemas nas informações para controle e
movimento dos olhos e cabeça. Seus órgãos
periféricos encontram-se na orelha interna,
compostos pelos canais semicirculares e pelos
órgãos otolíticos, que contém receptores
(utrículo e sáculo). Os impulsos nervosos
gerados neste sistema seguem pela porção
vestibular do nervo vestíbulo-coclear, através do
qual atingem os núcleos vestibulares. Deste
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
saem fibras para o fascículo longitudinal medial
e vão diretamente aos núcleos dos pares de
nervos cranianos III, IV e VI, determinando o
movimento do olho de acordo com o movimento
da cabeça. Através do nervo vestibular as
informações chegam aos núcleos vestibulares
situados no tronco encefálico. São quatro
núcleos: superior, lateral, medial e inferior
[9,10,11,15].
O núcleo medial tem seus prolongamentos
para o tracto vestíbulo espinhal que terminam
na região cervical da medula. Os axônios deste
tracto realizam conexões com motoneurônios
que inervam os músculos cervicais. O núcleo
vestibular inferior possui fibras eferentes que
constituem vias do tracto vestíbulo-espinhal e
vestíbulo-reticular [15].
Nota-se, então, que os núcleos vestibulares
emitem fibras que podem ter destinos como:
os núcleos motores da musculatura extra-ocular
(tracto vestíbulo-ocular), outras regiões do
mesencéfalo como, por exemplo, o tracto
vestíbulo-reticular e vestíbulo-tectal, e regiões
do vérmis cerebelar. Todas estas conexões
também são influenciadas por outros sistemas,
que vão processar, integrar e enviar respostas
de ajuste dos olhos e a cabeça. [13,15]
Inputs provenientes do complexo nuclear
vestibular, seguem até o lobo flóculo-nodular
do cerebelo com informações da posição da
cabeça. Mas, ao longo do percurso, informações
visuais vindas do córtex, colículo superior e
núcleo geniculado lateral, integram-se para que
o cerebelo possa controlar o equilíbrio e
influenciar na coordenação dos músculos dos
olhos e correção da posição da cabeça [13]
Essa influência dá-se pela grande projeção
que o cerebelo envia para os quatro núcleos
vestibulares, através dos axônios das células de
Purkinje. Nos núcleos vestibulares, agem
indiretamente através do tracto vestíbuloespinhal e fascículo longitudinal medial. É
através deste que desempenha um papel chave
no controle dos músculos extraoculares [10,15].
Discussão
Observou-se que a relação reflexa entre o
sistema oculomotor e a cervical superior, está
interligada com os mecanismos de ajuste de
equilíbrio humano e posturais, provenientes
das informações vindas do sistema labiríntico
e vestibular, sistema ocular, a integração com e
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
mesencéfalo e cerebelo e as informações
proprioceptivas originadas na coluna cervical.
Todas as informações, tanto ascendentes como
descendentes, cursam através do fascículo
longitudinal medial, que, por sua vez, está
relacionado com as vias piramidal e
extrapiramidal do SNC [9,10,11,15].
As interações multisensoriais entre a retina
(que é um receptor sensorial), músculos do
globo ocular, sistema vestibular e os músculos
da região cervical, estão localizados sob o
controle dos diferentes subsistemas
oculomotores: a oscilação, os reflexos
visuomotores e reflexo vestíbulo-ocular [16].
Um estudo realizado por Holtmann [18],
analisou os reflexos cérvico-oculares (RCO) em
relação à diferença de velocidade de torção
cervical. Concluiu que existe um nistagmo
cervical, quando há torção do tronco com a
cabeça fixa (RCO) e um nistagmo vestibular,
quando a cabeça se move em função do
movimento rápido (nistagmo optocinético).
Frenzel apud Holtmann [18], também
mostrou que o RCO é função recíproca da
velocidade de torção cervical, pois o RCO,
segundo os autores, difere do nistagmo
vestibular, pois o input de aferência cervical
domina sobre o controle dos movimentos
oculares, principalmente em fases mais lentas,
ao contrário do reflexo vestibular, que responde
à inputs mais rápidos.
Os reflexos cervicais são acionados quando
existe a torção do pescoço, com conseqüente
excitação das fibras musculares extrafusais, que
enviam suas aferências ao núcleo vestibular. As
aferências não provém somente das fibras
musculares, mas também pelos receptores
articulares do tipo Ia, Ib e II. O controle dos
movimentos oculares ocorre em resposta aos
estímulos visuais ou vestibulares, cujas
aferências terminam nos núcleos dos nervos
oculomotor, abducente e troclear, que inervam
os músculos extraoculares [5,6,19,14].
Como as vias reflexas são mistas, pode-se
dizer que, assim como existe o input de
aferência cervical para o nervo oculomotor,
existe também o input proveniente do sistema
oculomotor em direção à coluna cervical [16].
A rotação da cabeça ocorre, principalmente,
na cervical superior, articulação atlantoaxial (C1/
C2 ), onde se encontra o sistema dos músculos
suboccipitais que, além de outras funções,
controlam a rotação e a horizontalidade do olhar.
309
Os receptores mioarticulares, situados na
cervical superior, vão enviar impulsos para
núcleos vestibulares e reticulares, através do
fascículo longitudinal medial e reforçam a
relação da cervical com os músculos
extraoculares. A formação reticular tem grande
importância no sistema oculomotor e é fonte
importante de via descendente, que projeta em
nível dos interneurônios e motoneurônios
cervicais, estando implicado na produção de
movimento de rotação e flexo-extensão [9,
1,20,4,2].
De acordo com um estudo realizado por
Hekkilia e Wennegren [20], pacientes com
alterações por lesão causada pelo movimento
de “chicote” (whiplash injury), possuem
alteração da função oculomotora, bem como a
propriocepção cinestésica cervicocefálica.
Segundo os autores, a disfunção oculomotora
pode ser explicada pelo envolvimento do
sistema proprioceptivo cervical e pela lesão à
nível medular. Os resultados obtidos, sugerem
que a restrição dos movimentos cervicais e
alterações da informação proprioceptiva da
região cervical, afetam os movimentos oculares.
Pode-se dizer que o movimento ocular e a região
cervical estão interligados através do sistema
oculomotor, uma vez que as vias nervosas
trafegam de forma ascendente e descendente
[21].
Conclusão
Pode-se concluir que os mecanismos de
ajuste da postura e equilíbrio humano são
provenientes das vias labirínticas, vestibulares
e da integração delas com o sistema ocular,
cerebelar e das informações proprioceptivas,
vindas de várias regiões do corpo, inclusive da
coluna cervical superior.
Os estudos citados dos diversos autores
analisaram a relação existente entre os
movimentos dos olhos e o aumento da tensão
nos músculos da região cervical. Os resultados
obtidos pelos pesquisadores demonstraram a
existência do nistagmo cervical, que durante
muito tempo foi um achado clínico importante
na terapêutica do fisioterapeuta. E este
trabalho pôde concluir, que existe de fato esta
relação reflexa entre o sistema oculomotor e a
região cervical superior. Portanto, é importante
observar que quando estamos tratando a região
cervical superior, ocorrerá também uma
310
interferência no sistema oculomotor e viceversa, tornando-se um fator a ser observado e
levado em consideração na terapêutica. Como
tanto, os ajuste posturais, como o controle do
equilíbrio, implicam em modulação do tônus
postural. Isto nos leva a questionar se
conseguimos, através dos movimentos
oculares, alguma ação benéfica na regulação
da tonicidade muscular.
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São Paulo: editora Manole 2a edição; 1990.
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Equilíbrio Humano. São Paulo: Andrei
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in Patients with Whiplash Injury. Archieves
of physical medicine and rehabilitation
1998;79(9)1089-94.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
311
Artigo original
A atuação da fisioterapia na atenção primária à saúde Reflexões a partir de uma experiência universitária
The physiotherapist participation in the primary health care Reflections based on an university experience
Kátia Suely Queiroz Silva Ribeiro
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Fisioterapeuta graduada pela URNe, Mestre em Educação CE/UFPB, Professora da disciplina de
Fisioterapia Preventiva no curso de Fisioterapia da UFPB.
Palavras-chave:
fisioterapia,
atenção primária,
saúde pública.
Resumo
A inserção da fisioterapia nos serviços de atenção primária à saúde
é um processo em construção, uma vez que sua forma mais tradicional
de atuação acontece em serviços de nível secundário e terciário.
Buscando analisar os limites e possibilidades que emergem nessa
atuação da Fisioterapia, foi desenvolvida uma pesquisa qualitativa,
cuja análise evidenciou possibilidades de atuação voltadas tanto para
a reabilitação, quanto para ações de proteção da saúde. As dificuldades
dizem respeito a questões relativas à gestão do sistema de saúde e à
formação acadêmica do fisioterapeuta.
Key-words:
physical therapy,
primary care,
public health.
Abstract
The physiotherapist insertion in the health primary care services
is a process in construction, once that it has a traditional actuation in
services of second and third levels. Intending to analyze the limits
and possibilities that emerge in this actuation it was developed a
qualitative approach, where became evident possibilities of an
actuation toward as to the rehabilitation process as to actions of health
protection. The difficulties refer to questions concerning to health
system management and to physiotherapist academic formation.
Artigo recebido em 15 de agosto, aprovado em 30 de agosto.
Endereço para correspondência: Kátia Suely Queiroz Silva Ribeiro, Av. Umbuzeiro, nº 91, Manaíra,
58038-180, João Pessoa - PB, e-mail: [email protected].
312
Introdução
A Atenção Primária, também conhecida
como Medicina Comunitária, Atenção Básica e
Cuidados Primários em Saúde, surgiu como
uma necessidade de expandir o acesso aos
serviços de saúde a grandes parcelas da
população, que vinham sendo excluídas do
processo, pelo modelo assistencial baseado na
medicina científica, que era hegemônico na
primeira metade do século XX. Esse modelo tem
como características, a ênfase na assistência
curativa, a tecnificação do ato médico, a
exclusão de práticas alternativas e o
individualismo.
Na organização dos serviços de saúde no
Brasil, predominou, até a década de 1970, a
tendência de destinar o maior aporte de recursos
à rede hospitalar, cujos serviços eram prestados
predominantemente pela rede privada
credenciada.
Isso
determinou
uma
concentração dos atendimentos nesse nível de
atenção e uma sobrecarrega, com uma demanda
que poderia ser atendida em serviços de menor
complexidade.
Nas últimas décadas, muitos esforços foram
envidados no intuito de reorganizar a
assistência no sistema público de saúde, com
ênfase para os serviços de Atenção Primária à
Saúde (APS). Em 1999, o Ministério da Saúde
lançou o Manual para a Organização da Atenção
Básica, a fim de orientar a estruturação desse
nível de atenção, e define que “Atenção Básica
é um conjunto de ações, de caráter individual
ou coletivo, situadas no primeiro nível de
atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a
promoção da saúde, a prevenção de agravos, o
tratamento e a reabilitação” [3]. Esse documento
estabelece que a atenção deve estar baseada nos
princípios do SUS, integralidade da assistência,
universalidade, eqüidade, resolutividade,
intersetorialidade,
humanização
do
atendimento e participação social.
Essa lógica de priorizar a Atenção Primária
se contrapõe à ênfase nos hospitais e requer
uma mudança de concepção quanto ao modelo
assistencial, uma vez que, ao contrário do que
tem ocorrido, ela não deve ser orientada pela
idéia de uma assistência simplificada destinada
a minimizar os problemas de saúde da
população pobre. Pelo contrário, ela se
apresenta como uma grande complexidade,
como destaca Mendes, citado por Medina,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Aquino & Carvalho [5]. Para estes autores,
Atenção Primária à Saúde é “o nível de menor
densidade e maior complexidade tecnológica,
porque se utiliza, por um lado, de poucos
recursos de baixo custo, no que se refere a
equipamentos diagnósticos e terapêuticos, e,
por outro lado, incorpora instrumentos
tecnológicos advindos das ciências sociais
(antropologia, sociologia e história) e humanas
(economia, geografia, etc) na compreensão do
processo saúde-doença e na intervenção coletiva
e individual”.
Pressupõe ainda que os profissionais de
saúde tenham, não apenas competência técnica,
mas também uma compreensão alargada dos
problemas de saúde e o entendimento de que a
assistência à saúde é muito mais do que
assistência à doença. Requer também uma
compreensão de saúde que ultrapasse a visão
biológica tradicional. Esse entendimento se
contrapõe à visão que muitas pessoas têm de
que a saúde pública é o local onde atuam
profissionais pouco qualificados, sendo na
realidade uma atuação que exige uma
qualificação mais aprimorada e que envolve
conhecimentos de áreas diversas da que a
maioria dos profissionais de saúde estão
familiarizados, a exemplo do estudo das
ciências humanas e sociais que é fundamental
nesse tipo de atuação.
A forma como a Fisioterapia vem se
inserindo na rede pública de saúde sofre
influência do seu surgimento, pois teve sua
gênese e evolução caracterizadas pela atuação
na reabilitação. Surgindo, inicialmente, como
uma especialidade da medicina tornou-se,
posteriormente, uma profissão autônoma, mas
seguindo a lógica da especialidade, foi
enquadrada, em termos de hierarquia na
organização do sistema de saúde, em serviços
de atenção secundária e terciária. Essa lógica
de distribuição, durante muito tempo, excluiu
da rede básica os serviços de fisioterapia, o que
tem acarretado uma grande dificuldade de
acesso da população a esses serviços.
Na medida em que se tornou mais
conhecida e que se ampliaram as áreas de
intervenção da Fisioterapia, houve um aumento
na demanda por esses serviços, porém a oferta
não aumentou na mesma proporção. O
atendimento restrito, principalmente aos
centros de reabilitação e outros serviços de
atenção secundária, vem ocasionando uma
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
demanda reprimida nesses locais, onde há
listas de espera em que as pessoas aguardam
durante meses por atendimento. Há um outro
agravante no que diz respeito ao acesso ao
tratamento fisioterapêutico, que é a dificuldade
que grande parte dos usuários tem de se
deslocar para esses serviços. Essa dificuldade
se torna mais importante, tanto em função das
limitações físicas que muitos apresentam, como
também do ponto de vista econômico, uma vez
que esse atendimento pressupõe repetidas idas
ao serviço, deslocando-se por longas distâncias,
o que representa, além do esforço físico,
despesas com transporte.
Essas
dificuldades,
muitas
vezes
impossibilitam o acesso ao tratamento, pois há
ocasiões em que a pessoa, mesmo conseguindo
uma vaga no serviço de fisioterapia, não tem
condições financeiras e/ou físicas de se deslocar
continuamente até o serviço, perdendo a
oportunidade de recuperação e agravando o
problema.
A preocupação em expandir o acesso ao
tratamento fisioterapêutico à população que
dele necessita, vem suscitando debates e
impulsionando experiências de atuação da
Fisioterapia na Atenção Primária, buscando
construir um modelo de atuação neste nível de
atenção, que não costuma ser tradição na prática
fisioterapêutica. Neste sentido é que
desenvolvemos uma pesquisa de mestrado, que
teve como objetivo analisar as possibilidades e
limites de atuação da Fisioterapia na Atenção
Primária à Saúde, tomando por base a
experiência de um projeto de extensão
universitária denominado Fisioterapia na
Comunidade. Este projeto é desenvolvido pelo
curso de Fisioterapia da UFPB desde 1995 e,
atualmente, é realizado nas comunidades do
Grotão e Maria de Nazaré, que ficam localizadas
em áreas periféricas do município de João
Pessoa, junto às Equipes de Saúde da Família
lá atuantes. São realizadas atividades de
atendimento fisioterapêutico domiciliar e na
Unidade de Saúde da Família (USF), ações
educativas coletivas e trabalhos com grupos de
idosos, hipertensos, diabéticos e gestantes.
Muitos questionamentos acerca dos limites
e possibilidades de atuação do fisioterapeuta
vieram à tona no desenrolar das atividades
desse projeto. Essas questões evidenciaram a
carência de definições claras quanto ao nosso
papel na Atenção Primária, e revelaram a
313
predominância do caráter reabilitador da
formação profissional do fisioterapeuta, com
todas as limitações impostas pela lógica
fragmentada da especialidade. Por outro lado,
tornaram claras algumas possibilidades que
essa atuação apresenta, motivada pelo desejo
de
disponibilizar
o
atendimento
fisioterapêutico à população. São estas questões
que iremos abordar em seguida.
Material e métodos
A opção metodológica desta pesquisa foi por
uma abordagem qualitativa, do tipo observação
participante. Essa escolha foi feita devido a
dificuldade de se trabalhar com números,
quando caminhamos para o universo de
significações, motivos, aspirações, atitudes,
crenças e valores [7].
A pesquisa foi desenvolvida nas Comunidades do Grotão e Maria de Nazaré, no
período de março de 1998 a julho de 2000.
Foram utilizados na coleta de dados os seguintes
instrumentos: anotações no diário de pesquisa;
entrevistas semi-estruturadas, realizadas com
os estudantes que participaram do projeto
Fisioterapia na Comunidade e com moradores
da comunidade; o registro de uma oficina de
avaliação do projeto, que foi realizada em maio
de 2000; e pesquisa bibliográfica, onde se
buscaram informações referentes a outras
experiências de atuação da Fisioterapia na
Atenção Primária no Brasil.
A análise dos dados teve como ponto central
a organização do material, com base em
categorias de análise, que foram definidas a
partir de dimensões da análise através dos
temas emergentes, em torno dos quais circulam
os conteúdos da pesquisa [11], sendo que
algumas delas foram propostas a partir dos
objetivos da pesquisa, enquanto que outras
emergiram durante a leitura do material.
Resultados e discussão
Possibilidades de atuação da Fisioterapia na
Atenção Primária: formas de atuação antigas se
mantêm ao mesmo tempo em que outras se
revelam
O levantamento das experiências de atuação
da Fisioterapia na Atenção Primária à Saúde,
assim como os dados empíricos desta pesquisa,
mostram que esta atuação tem se caracterizado,
314
primordialmente, por atividades relacionadas
à reabilitação, uma vez que essa é a necessidade
mais premente da população, sendo também,
a função mais conhecida do fisioterapeuta.
Entretanto, outras formas de atuação, visando
também à manutenção da saúde, vêm sendo
desenvolvidas de forma pontual. De uma
maneira geral, elas têm se constituído em:
atendimento fisioterapêutico a pessoas que
necessitam de reabilitação, seja nas unidades
de saúde ou no domicílio; atuação em grupos
de escola de posturas, de hipertensos, de
diabéticos, de gestantes e prevenção de
incapacidades em hanseníase.
Os relatos das experiências, que estão
buscando estruturar serviços de fisioterapia na
rede básica, mostram alternativas que têm sido
adotadas para atender à necessidade de
reabilitação da população, num contexto em
que o número de fisioterapeutas é reduzido. O
atendimento dos clientes que conseguem se
deslocar para o serviço de saúde é realizado
individualmente ou em grupo. O trabalho com
grupos tem se mostrado como uma
possibilidade de atuação da Fisioterapia na
Atenção Básica, em que se pode adequar às
necessidades dos usuários e a disponibilidade
de profissionais, podendo representar uma
estratégia de atender a uma demanda que não
tem possibilidade de ser atendida individualmente. Essa medida, que já foi adotada em
serviços de atenção secundária e terciária, pode
contribuir no sentido de ampliar o atendimento
a um maior número de pessoas do que seria
possível no atendimento individual.
Os grupos, sendo formados por pessoas que
têm problemas semelhantes, proporcionam
uma identificação entre seus participantes e o
compartilhamento das estratégias de
enfrentamento desses problemas, formando
uma rede através da qual as pessoas se
incentivam mutuamente. Além de atender a
uma necessidade da demanda por atendimento,
o trabalho em grupo também facilita o
tratamento, uma vez que cria um estímulo aos
participantes, representando uma oportunidade
de se enriquecer o tratamento, através da troca
de experiências e do trabalho lúdico que essa
forma de intervenção possibilita. Esse modelo
de atendimento também pode agir como um
elemento motivador à continuidade do
tratamento, pois, à medida que o processo de
reabilitação se prolonga, muitos usuários
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
sentem-se desestimulados para fazer os
exercícios individualmente.
O atendimento domiciliar, por sua vez, é uma
atividade que se mostra imprescindível ao
trabalho na Atenção Primária, pois é nesse nível
de atenção que nos deparamos com a realidade
das pessoas que precisam de atendimento
fisioterapêutico e não podem se deslocar ao
serviço. Esse atendimento requer do
profissional uma disponibilidade de tempo
maior para sua realização do que no serviço de
saúde, pois, além do tempo necessário ao
deslocamento para o domicílio, o atendimento
nestas circunstâncias torna-se mais demorado
em função da necessidade de adaptação dos
procedimentos às condições do ambiente. Nesse
contexto, a orientação ao cuidador e aos agentes
de saúde, tem sido a solução apontada para
assegurar a continuidade e dar uma maior
intensidade ao tratamento.
Essa possibilidade se evidencia em algumas
experiências como a dos fisioterapeutas dos
municípios de Vitória – ES [8] e Camaragibe –
PE [9], nos quais se destaca a participação de
agentes de saúde e familiares no tratamento
fisioterapêutico.
A integração destes sujeitos no processo de
reabilitação, representa uma possibilidade
concreta e viável de expandir o tratamento
fisioterapêutico na Atenção Básica. Os agentes
comunitários de saúde (ACS), por estarem
convivendo cotidianamente com os usuários dos
serviços fisioterapêuticos, têm melhores
condições de acompanhar a realização
freqüente das orientações apresentadas pelo
fisioterapeuta, assegurando que elas sejam
realizadas corretamente e de forma regular.
As propostas de atuação da Fisioterapia na
Atenção Primária sempre se apresentam como
tendo o objetivo de desenvolver ações que,
além de reabilitar, também estejam voltadas
para a manutenção da saúde, ou pelo menos, a
prevenção de seqüelas, mas enfrentam
dificuldades em encaminhar essas atividades.
Questionamentos têm sido feitos a respeito da
possibilidade de uma atuação de caráter
preventivo. O termo preventivo é aqui utilizado
para evidenciar uma intervenção mais precoce
no processo saúde-doença, embora, a
reabilitação também esteja incluída em um
nível de prevenção.
Na experiência do projeto Fisioterapia na
Comunidade, essa dificuldade ficou evidente.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Iniciamos no projeto com o intuito de fazer
ações preventivas para além da reabilitação,
porém, à medida que o trabalho foi ficando mais
conhecido, houve uma maior solicitação por
parte das pessoas da comunidade e dos agentes
de saúde, aumentando a demanda por
reabilitação. Com isso, ficamos mais detidos
no tratamento em detrimento das ações mais
preventivas, pois havia uma necessidade
sentida por esse tipo de assistência.
Percebemos que, com esta atitude, corríamos o
risco de estar reforçando a postura de atuação
limitada à intervenção no nível da reabilitação,
que desde o princípio buscávamos modificar,
no sentido de também promovermos ações
voltadas para a manutenção da saúde.
Torna-se evidente que, para transpor os
limites da reabilitação, tão enfatizada na
formação do fisioterapeuta, precisamos superar
os limites impostos pela escassez de recursos
materiais e de profissionais nas unidades
básicas de saúde. É necessário, ainda, um maior
empenho na organização de ações mais
preventivas, de modo a priorizá-las num
contexto em que há uma demanda gritante por
atendimento de reabilitação.
É esse esforço que se percebe nos relatos das
experiências de serviços da rede básica que
estão implantando a Fisioterapia. Desse modo,
em meio aos questionamentos daqueles que
buscam novas formas de atuação para a
profissão, além da reabilitação, novas
possibilidades vão se delineando. Na
estruturação desses serviços, as ações vão se
organizando em torno de temas específicos,
selecionados, freqüentemente, em função da
demanda local. Percebe-se, assim, que em
algumas experiências há um direcionamento à
atuação com idosos, em outra, são
desenvolvidas ações mais voltadas à criança ou
aos hipertensos etc.
Durante esse tempo em que desenvolvemos
o projeto Fisioterapia na Comunidade, várias
possibilidades de atuação se apresentaram para
a Fisioterapia nos espaços de Atenção Primária
em Saúde (APS), somadas à reabilitação. O
trabalho com a Escola de Posturas é a atividade
que vem acontecendo de forma mais regular.
Apesar da dificuldade de difundir melhor a
proposta na comunidade, aos poucos os
participantes vão fazendo sua divulgação, ao
sentir os resultados que essa atividade
proporciona. A orientação postural tem sido
315
realizada em alguns espaços como ruas da
comunidade, escola e grupo de idosos. Essas são
atividades com as quais a Fisioterapia já está
bastante familiarizada e que estão presentes na
maioria dos relatos de atuação na Atenção
Básica, buscando prevenir ou minimizar os
problemas decorrentes das disfunções
posturais.
O conhecimento relativo à orientação
postural vem sendo bastante discutido e
praticado nos cursos de Fisioterapia,
destacando-se enquanto abordagem de cunho
mais preventivo num panorama curricular
essencialmente direcionado à reabilitação. Esse
fato vem exercendo forte influência na atuação
do fisioterapeuta na APS, na medida em que
as atividades de orientação postural têm
representado um ponto de partida para ações
preventivas. Em um contexto em que o
fisioterapeuta trilha novos caminhos e busca
construir modalidades de intervenção, que
possam se integrar a uma perspectiva de
manutenção da saúde, essa atividade se
consolida como uma possibilidade de atuação.
Isso se torna bem evidente quando comparamos
o desenvolvimento de atividades de orientação
postural com a integração da Fisioterapia em
outras ações, a exemplo do trabalho com
hipertensos e com gestantes, cuja abordagem
na formação acadêmica é mais recente e ainda
incipiente. Nessas atividades, a atuação da
Fisioterapia ainda está se consolidando e,
muitas vezes, os papéis do fisioterapeuta e do
educador físico se confundem na medida em
que ambos trabalham com exercícios visando
a manutenção da saúde.
Constata-se, assim, que a atuação do
fisioterapeuta na Atenção Primária pressupõe
uma adequação de sua prática à realidade desse
nível de atenção à saúde e às necessidades da
população. Requer, também, uma reflexão
contínua de suas ações, no sentido de uma
práxis que possibilite que, ao trilhar esses
caminhos, o profissional possa delinear novos
contornos de atuação.
Limitações para a atuação da Fisioterapia na
Atenção Primária à Saúde
No processo de construção da atuação da
Fisioterapia na Atenção Primária à Saúde
(APS), vêm surgindo dificuldades que, de certa
forma, são próprias de uma nova forma de
atuação profissional. Algumas dificuldades
dizem respeito à possibilidade de oferta de
316
serviços de fisioterapia na Atenção Básica,
enquanto que outras são referentes à formação
acadêmica do fisioterapeuta que, não
priorizando
essa
abordagem,
forma
profissionais despreparados para atuar nesse
nível de atenção à saúde.
Do ponto de vista da oferta de serviços, uma
das dificuldades diz respeito ao entendimento
dos gestores de saúde quanto a disponibilizar
serviços de fisioterapia na rede básica.
Discutindo essa questão, um fisioterapeuta fez
a seguinte afirmação: “os gestores falam de
interdisciplinaridade, mas na hora de aplicar
os recursos querem economizar. É inviável, na
lógica do sistema, ter fisioterapia em todas as
unidades básicas de saúde”.
Isso traduz uma grande contradição no
sistema de saúde. Desde a Conferência sobre
Cuidados Primários em Saúde em Alma-Ata
(Relatório de Alma-Ata, 1978), que se traçou
como meta para solucionar os problemas de
saúde dos países subdesenvolvidos, um maior
investimento na APS. Revela, também, as
distorções a que são submetidas as soluções
apontadas nestes encontros, em decorrência da
falta de prioridade para as políticas sociais. Que
maior investimento é esse, que após mais de
20 anos não se conseguiu estruturar as unidades
básicas de saúde (UBS), com o mínimo
necessário a oferta de um atendimento digno à
população, tanto do ponto de vista de recursos
materiais
quanto
de
profissionais?
Considerando o que é chamado de “a lógica do
sistema”, fica realmente difícil, com os recursos
que atualmente são destinados à Atenção
Básica, oferecer serviços de fisioterapia.
Precisamos analisar a situação das pessoas
que necessitam de atendimento fisio terapêutico, que é um tipo de tratamento
contínuo, ou seja, que requer diversas sessões
por um tempo razoavelmente longo, em serviços
que estão agrupados em centros de reabilitação,
distante da residência dos usuários, tendo listas
de espera enormes. Como poderão essas pessoas ter acesso ao atendimento de Fisioterapia,
se “a lógica do sistema” inviabiliza a existência
de fisioterapia nas UBS, que são os serviços
mais próximos e mais acessíveis aos usuários?
Quem conhece a realidade das pessoas que
moram nos bairros de periferia e nas favelas,
sabe da dificuldade que é o deslocamento de
uma pessoa que tem uma deficiência física mais
grave para os serviços de fisioterapia. Todo
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
portador de deficiência física, mesmo residindo
em bairros mais centrais, já encontra muita
dificuldade de se deslocar em função das
barreiras arquitetônicas. Na periferia o
problema se agrava, pois as ruas, que em muitas
áreas são becos bastante acidentados, impedem
o acesso de automóveis e dificultam o
deslocamento em cadeiras de rodas.
Não há como falar em eqüidade na oferta dos
serviços de fisioterapia, num contexto de
diferenças sociais tão marcantes. As
dificuldades de acesso a esses serviços são
infinitamente maiores para os sujeitos das
camadas populares, de modo que o processo
distributivo tem que ser necessariamente
desigual, requerendo uma discriminação
positiva a fim de que se possam reduzir as
desigualdades [2]. Isso significa que, na
implantação de novos serviços de fisioterapia,
devem ser adotados critérios de distribuição dos
mesmos, que venham a beneficiar
prioritariamente as pessoas que têm maior
dificuldade de acesso a eles.
No que se refere às dificuldades de atuação
da Fisioterapia na Atenção Primária
relacionadas à formação acadêmica do
fisioterapeuta, observa-se que essa formação
não o prepara e nem o incentiva a atuar nesse
nível de atenção. Esta formação é direcionada,
principalmente, para o atendimento em centros
de reabilitação e hospitais, num enfoque
eminentemente voltado à reabilitação, e com
uma estrutura curricular preocupada com a
abordagem de doenças que deixam seqüelas
reabilitáveis. Os relatos dos estudantes
entrevistados evidenciam bem essas
dificuldades decorrentes da escassa
experiência na Atenção Básica durante o
percurso acadêmico.
A dificuldade do fisioterapeuta em
desenvolver as atividades na Atenção Básica se
apresenta, inclusive, na reabilitação, por conta
da escassez de recursos terapêuticos. A parca
ou inexistente experiência de atuação na rede
básica, encontra elevado número de
fisioterapeutas despreparados para atuar nesse
nível, estando capacitados a atuar em serviços
melhor estruturados em termos de recursos.
Isso tem ocasionado uma certa imobilidade
nesses profissionais, pois se sentem limitados
na realização do tratamento fisioterapêutico
naquelas circunstâncias. Soma-se a isso, a
dificuldade que é lidar com a nova realidade
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
do atendimento domiciliar numa comunidade
pobre. Além do fato desses profissionais não
estarem preparados para essa atuação, existe o
aspecto de que eles costumam ver, como modelo
legítimo de prática profissional, os serviços com
muita tecnologia, causando frustração a atuação
na APS, pois é um trabalho que costuma ser
“desvalorizado socialmente, financeiramente e
marcado pela escassez de recursos” [12].
Imaginemos um profissional que passou
cerca de cinco anos na universidade,
aprendendo e praticando métodos e técnicas de
reabilitação. Esse sujeito aprendeu a aplicar os
diversos recursos terapêuticos aos quadros
clínicos com que se depara, executando-os nos
espaços próprios com relativa infra-estrutura,
buscando o máximo de habilidade na execução
da técnica e sem muita percepção das
condições de vida do cliente. Indo para serviços
de rede básica, o fisioterapeuta é deslocado
daquele espaço conhecido de atendimento,
onde contava com recursos que facilitavam o
procedimento. Situa-se, agora, mais próximo da
realidade daquelas pessoas, deparando-se com
questões que aparentemente não dizem
respeito a sua profissão. Há uma peculiaridade
do tratamento fisioterapêutico que é a
continuidade que ele tem nos casos mais
crônicos, fazendo com que haja um contato
permanente e contínuo entre o profissional e
os clientes. Então, quando esse profissional é
requisitado para atender pessoas no domicílio,
ele se vê forçado a conviver com os problemas
daquela família e da comunidade e, se antes,
em outros espaços, já se favorecia a formação
de vínculos afetivos entre eles, agora esses
vínculos se ampliam para a família e a
comunidade. Isso o leva a se envolver com os
seus problemas, suas alegrias e conflitos, o que
muitas vezes causa angústia no profissional e o
distancia dos usuários. Essa aproximação, ao
mesmo tempo em que pode aprofundar os
vínculos, também torna mais evidentes as
diferenças de classe, de crenças e de valores
entre o profissional e as pessoas da
comunidade, podendo ocasionar em alguns
profissionais uma aversão a posturas que
favoreçam uma aproximação maior.
Outra dificuldade é na definição do papel do
fisioterapeuta na prevenção primária. O
trabalho na rede básica pressupõe uma atuação
que não se limite à prevenção em nível terciário,
mas também, e principalmente, a realização de
317
atividades de promoção e proteção da saúde.
Embora a produção científica da Fisioterapia
na área de Atenção Primária seja ainda
reduzida, encontram-se relatos de experiências
de atuação nesse espaço, e alguns retratam
exatamente essa dificuldade. Afonso [1], no
artigo Fisioterapia na Atenção Primária, coloca
o questionamento, que surgiu na experiência
por ela relatada, de como se poderia trabalhar
com prevenção primária, considerando-se o
contexto da situação de saúde do país e o objeto
de estudo e trabalho do fisioterapeuta, que é
voltado principalmente para o curativo, a reabilitação. Ela observa que “a formação discente
parece não estar voltada para a questão da
prevenção, mas sim, prioritariamente, para as
técnicas de tratamento reabilitadoras”.
Evidencia-se, desse modo, uma indefinição por
parte dos fisioterapeutas de qual o seu papel
no nível primário de prevenção em saúde.
Na prática de atuação na Atenção Básica, a
limitação na atuação do fisioterapeuta à
reabilitação envolve, ainda, outros fatores,
dentre eles: o número insuficiente de
profissionais disponíveis, a urgência de
tratamento para pessoas com seqüelas, que
acaba “forçando” uma priorização do
tratamento em detrimento da prevenção e o
tempo
despendido
no
atendimento
fisioterapêutico. Entretanto, a dificuldade que
este profissional tem em valorizar a importância
da sua atuação, no sentido de prevenir tanto
quanto reabilitar, também tem grande
influência nessa restrição.
Apesar dessa limitação, já há atualmente
uma tentativa de revisão e alargamento dessa
perspectiva, através da atuação visando também
à promoção e manutenção da saúde. A própria
definição atual da Fisioterapia, sendo como a
“ciência da saúde voltada ao estudo, prevenção
e terapêutica dos distúrbios cinéticos funcionais
de órgãos e sistemas do corpo humano” [6], já
significa um avanço, uma vez que faz referência
à prevenção de distúrbios no corpo humano e
não apenas ao tratamento dos mesmos, como
tínhamos anteriormente, quando a Fisioterapia
era definida apenas “como tratamento de
pacientes incapacitados por doenças,
traumatismo ou perda de uma parte do corpo,
através de exercícios terapêuticos, calor, frio,
água, luz, eletricidade, ultra-som ou massagem”
[10]. Entretanto, na prática, a ênfase maior
ainda é para o tratamento de seqüelas.
318
Considerações finais
A pesquisa proporcionou uma maior clareza
quanto às possibilidades de atuação da
Fisioterapia na Atenção Primária (APS), no
sentido de que possam ser desenvolvidas ações
de promoção, manutenção e recuperação da
saúde. Embora a formação acadêmica seja
deficiente nesse sentido, percebe-se, nos relatos
de experiências de Fisioterapia na APS e na
atuação do projeto Fisioterapia na Comunidade,
que os fisioterapeutas inseridos neste nível de
atenção, estão construindo um caminho de
atuação que busca uma diretriz em torno da
manutenção da saúde. Um exemplo disso, é a
semelhança entre essas atuações, que vão
desenvolvendo ações de reabilitação, ao mesmo
tempo em que buscam integrar-se aos
programas já existentes nos serviços, como o
programa de diabetes, hipertensão, hanseníase,
entre outros. Nessa construção, a orientação
postural tem se mostrado como o espaço de
prevenção, onde o fisioterapeuta se sente mais
à vontade para desenvolver suas atividades,
visando à manutenção da saúde, estando
presente em praticamente em todos os trabalhos
de prevenção.
Em meio aos limites e possibilidades de
atuação da Fisioterapia na Atenção Básica,
estão os sujeitos das classes populares,
excluídos do acesso adequado ao cuidado com
a sua saúde.
Cohn [4], afirma que: “Neste país cabe às
populações socialmente condenadas elaborar a
sua capacidade de utilização da rede, precária
e eternamente insuficiente, para ter acesso à
assistência à doença, reiterando a sua condição
de desigualdade para ajustar modos próprios de
acessibilidade a serviços de difícil acesso, para
à sua maneira conquistar o ‘direito à saúde”.
No tocante à Fisioterapia, essa elaboração da
utilização dos serviços por parte da população
acaba sendo mais complicada, pois, além do
desconhecimento que ainda há em relação a
esse tratamento, existe uma reduzida oferta de
serviços e uma dificuldade de deslocamento dos
usuários. Isso tudo resulta no aumento da
limitação física, na medida em que as seqüelas
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
vão se agravando, e em uma vida já repleta de
limitações, decorrentes das condições sócioeconcômicas, esse sujeito se vê privado de mais
um direito, o de locomover-se.
Enfatizamos que, na organização da
Fisioterapia na Atenção Primária, é necessário
um redirecionamento e uma reorientação da
prática fisioterapêutica, no sentido de adequar
as atividades, considerando a disponibilidade
de profissionais e as necessidades locais, para
que ações preventivas e curativas possam ser
desenvolvidas de modo a atender as
necessidades da população.
Referências
1. Afonso JL. Fisioterapia na Atenção Primária
em Saúde. Ícone 1994; 2: 45-75.
2. Almeida C. Saúde e Eqüidade nas Reformas
Contemporâneas. Saúde em Debate 2000;
24:6-21.
3. Brasil, Ministério da Saúde. Manual para
Organização da Atenção Básica. Brasília,
1999.
4. Cohn A. et al. A Saúde como Direito e como
Serviço. 2ª edição. São Paulo: Cortez; 1999.
5. Medina MG, Aquino R, Carvalho ALB.
Avaliação da Atenção Básica: construindo
novas ferramentas para o SUS. Divulgação
em Saúde para Debate 2000; 21: 15-28.
6. Menezes RG. Entrevista à Revista
Fisio&Terapia 1998; 2: 12-14.
7. Minayo M C S. O Desafio do Conhecimento:
pesquisa qualitativa em saúde. 5ª edição.
São Paulo – Rio de Janeiro: HUCITEC –
ABRASCO; 1998.
8. O Coffito. São Paulo, set/2000. Trimestral.
9. O Coffito. São Paulo, mar/2001. Trimestral
10. Shestak R. Fisioterapia Prática. 3ª ed. São
Paulo: Manole;1980.
11. Spink MJ. Desvendando as Teorias
Implícitas: uma metodologia de análise das
Representações Sociais. In Guareschi PA ,
Jovchelovitche S (orgs). Textos em
Representações Sociais. 2ª edição.
Petrópolis: Vozes; 1995.
12. Vasconcelos EM. A Medicina e o Pobre. São
Paulo: Edições Paulinas; 1987.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
319
Artigo original
Prática sensório-motriz construtiva: Efeitos
no desenvolvimento de prematuros com disfunções
neuromotoras
Constructive sensory-motor practice: Effects in the motor
development of premature infants with neuromotor dysfunctions
Vernon Furtado da Silva*, Maria do Céu**, Marco Antonio Guimarães da Silva***
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*Ph.D, **Mestranda em Ciência da Motricidade Humana, *** Ph.D, Universidade Castelo Branco-RJ
Palavras-chave:
Intervenção neonatal,
disfunções neuromotoras,
desenvolvimento motor,
prematuridade.
Resumo
Teorizado a partir de fundamentos associados a neuroplasticidade
humana, o presente estudo investigou algumas das possíveis relações
entre intervenções efetivadas, através de exercícios com grande ênfase
em efeitos sensoriais e organizações construtivas, e um método
tradicional na reabilitação de disfunções neuromotoras de neonatos
com história de síndrome hipóxico-isquêmica. Os pontos referenciais
para análise sobre ganhos advindos das referidas intervenções, foram
às etapas neuroevolutivas do desenvolvimento motor do neonato em
relação específica com a Escala de Denver. O pressuposto substantivo
definiu a possibilidade de que o primeiro tipo de intervenção pudesse
ser mais efetiva do que a segunda, desde que aplicada imediatamente
após o diagnóstico do mal (UTI), do que tardiamente como na forma
tradicional de aplicação (após o 3º mês de vida do neonato).
Participaram do estudo 69 pré-termos nascidos abaixo de 36 semanas
e que no exame neurocomportamental (com testagem voltada para o
tônus muscular e movimentação espontânea), apresentaram sinais
de lesão do sistema nervoso central associada à condições de
hipertonia, resistência à movimentação passiva, clónus e reflexos
patológicos, além de história de síndrome hipóxico-isquêmica. O
programa foi implementado até que os bebês adquirissem a marcha
ativa. Os dados obtidos na entrada (seqüencial) e pós-programa
(trimestralmente), foram tratados através de análise qualitativa (não
Artigo recebido em 20 de agosto de 2002; aprovado em 30 de agosto de 2002
Endereço para correspondência: Prof. Vernon Furtado da Silva, Universidade Castelo Branco/Mestrado
Av.Santa Cruz, 1631 - Realengo 21710-250 Rio de Janeiro RJ
320
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
paramétrica) e tendo como referência às aquisições motoras aprendidas.
Uma análise de variância com instrumentação não paramétrica (Kruskal
Wallis Test), revelou significância estatística entre os dados de entrada e
saída do grupo, em todos os trimestres da aplicação do programa, sendo p
< 0.05 em todas as avaliações. Os dados em termos da recomposição da
normalidade motriz dos neonatos revelaram um valor de 95,6%, referente
a 66 dos pré-termos ingressos no programa. Uma outra avaliação efetivada
aos 12 meses, mostrou que desenvolveram a marcha ativa com padrões
de postura estática e dinâmica dentro da referência normal, além de
normalidade do mecanismo reflexo postural (reajuste automático),
previamente diagnosticado como anormal. Os restantes pré-termos (4,4%)
não apresentaram ganhos desenvolvimentistas, persistindo neles os sinais
patológicos antes identificados. Estes resultados foram discutidos, como
fornecendo suporte sobre a importância da: 1) Prática de exercícios com
metodologia construtivista e 2) imediata aplicação deste tipo de prática,
para a obtenção de resultados positivos na recuperação motriz de neonatos
portadores de disfunções neuromotoras ao nascer.
Key-words:
constructivist,
neural-motor
dysfunction, motor
development,
premature.
Abstract
Based upon the cerebral neuroplasticity notion, the present study
investigated the effects of constructive sensory motor practices on the
motor development of premature babies who underwent neuromotor
disfuctions. The basic rational was that the effects of the intervention would
be effective if the program would be applied in a immediate post born
basis. The subjects were 69 premature infants with age up to 36 weeks
and diagnostic of lesion in the central nervous system. The Dever scale
for infant motor development as the referential point for evaluation of
the gains obtained within the sensory motor program application. That
program was applied until the subjects could actively walk. The pre and
post program datum were studied through no parametric statistics (Kruskal
Wallis Test). The results of the analysis indicated statistically significant
gains in most of the factors under investigation (including muscle tonus,
resistance to passive movement, clónus, and pathologic reflexes) with at
least p< 0.05 for all the comparisons made. Comparing the results with
the data for the normal population it was shown that of the total infants
95,6% reached that point of normality (66 infants). An other evaluation
that was realized 12 months after revealed that all those developed gait
with normal pattern of posture (static and dynamic) and normal reflexes
for posture automatic mechanical organization. The remaining 4,4% infants
do not presented considered developmental gains an the pathologic sights
remained in their motor behavior. The results were discussed as an
indication for the importance of : 1) the “constructive” sensory motor
practice and, 2) immediate intervention of such practices for motor
development of infants born with neuromotor dysfunction.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Introdução
No desenvolvimento motor da criança, a
formação de esquemas associados, possibilita
uma base referencial para o seu desenvolvimento geral, condições dependentes, em
grande parte, da maturação do sistema nervoso
como um todo e do contexto ambiental
deflagrador dos estímulos, aos quais os seus
receptores sensoriais alcançam. Desenvolvimento, neste sentido, define-se através de
sensações percebidas pelo cérebro, estrutura
integradora e consolidadora das múltiplas
experiências corporais que ela experimenta em
relação ao seu ambiente circundante.
Devido a grande quantidade de estruturas
centrais associadas à motricidade humana (e de
outros animais), qualquer lesão em uma destas
estruturas, pode interferir no desenvolvimento
e performance motriz do seu portador, fato
demonstrado em uma infinidade de casos
médicos. Lesões neurais têm, quase sempre,
relações de temporalidade e intensidade que
geralmente determinam a dimensão dos seus
efeitos maléficos. Por exemplo, em alguns
casos, uma lesão que poderia ter um pequeno
efeito em uma pessoa adulta, interfere de forma
massiva sobre as mesmas funções em um
indivíduo bem mais jovem, ou vice-versa. E,
dependendo, também, da intensidade da lesão,
ela pode ter efeitos muito mais graves em
organismos pouco desenvolvidos do que em
outros com desenvolvimento mais avançado.
Esta regra se aplica, portanto, a bebês que
adquirem lesões do sistema nervoso central
(SNC). Principalmente os prematuros, que
quase sempre passam por problemas que
interferem no seu desenvolvimento neuropsico-motor e favorecem o aparecimento de
disfunções neuromotoras, que alteram a sua
motricidade em várias dimensões [2,7,9,
14,19,35,37].
Estas lesões podem acometer um dos
hemisférios cerebrais ou os dois conco mitantemente, designando, assim, os quadros
manifestos de hemiparesias, diplegias ou
quadriparesias, as quais também podem vir
acompanhadas de distúrbios associados. Dentre
eles, se incluem o déficit da cognição, da visão,
epilepsia, deficiência mental e microcefalia (às
vezes, com atrofia dos lóbulos frontais),
conforme explicado por vários autores
desenvolvimentistas [4,2,18].
321
Assim sendo, quando os complexos
mecanismos que abrangem a motricidade
humana são de alguma forma alterados por
disfunção, quase sempre surge à manifestação
de uma motricidade reflexa patológica, que
normalmente promove o aparecimento de
padrões de posturas e movimentos anormais,
os quais, impedem parcialmente a formação
devida dos esquemas motores, que
normalmente desenvolveriam se não fossem os
problemas citados.
A literatura desenvolvimentista mostra que
os bebês que nascem prematuramente, são
mais susceptíveis a lesões do SNC, em todos
os períodos de nascimento (pré, péri ou pósnatal), do que os bebês normais. Isto em
virtude da imaturidade daquele sistema e da
fragilidade da rede vascular cerebral
responsável, em grande parte pela nutrição das
células nervosas, que compõem o referido
sistema. Graças à alta tecnologia implantada
nas unidades de terapia intensiva (UTI)
neonatais e a formação cada vez mais
adequada dos profissionais na área da saúde,
a população de bebês sobreviventes a
prematuridade aumentou significativamente
nestes últimos anos [43] e, concomitantemente,
também o número de bebês de alto risco que
sofreram a síndrome hipóxico -isquêmica
decorrente da anóxia neonatal. Segundo
pesquisas americanas, aproximadamente 25%
a 30% dos prematuros de alto risco,
desenvolvem alguma forma de disfunções
neuromotoras nos primeiros meses de vida
[22]. Esta pesquisa foi reafirmada no congresso
da Organização Mundial da Saúde, realizado
em 2000, na cidade de Berlin.
A prematuridade, como amplamente
divulgado, tem diversas etiologias que não
foram abordadas neste estudo, uma vez que o
enfoque de interesse aqui se limita a casos de
recém-natos pré-termo e com idade cronológica
abaixo de 36 semanas. Ou seja, indivíduos
apresentando imaturidade dos sistemas
necessários a sobrevida, frágeis e expostos às
limitações impostas pelas lesões cerebrais,
decorrentes da síndrome hipóxico–isquêmica,
causa comum da morte dos neurônios da área
acometida. Quando esta atinge as áreas
motoras 4 e 6 de Brodman, os núcleos da base
e/ou o cerebelo, a manifestação clínica
emergente é caracterizada por alteração de
tônus e persistência dos reflexos primitivos,
322
fato que conduz o neonato ao desenvolvimento
de padrões motores anormais, em aprendizado
de
consolidação
reflexa
patológica
[11,12,13,14,19,33].
Uma estratégia adequada para prevenir esta
instalação indevida, seria uma intervenção que
pudesse colaborar com a exercitação mais
exacerbada dos organismos pressupostamente
reguladores da motricidade associada.
Estratégias deste tipo fazem parte dos
protocolos de intervenção neonatal que já foram
propostos [1,8,10,24,26, 30,32,36,39]. Entretanto,
em sua maioria, estes protocolos tendem a ser
demasiadamente
passivos,
fato
que
provavelmente não permite uma procedência
mais “construtiva” do sistema implementador
e regulador das ações motrizes regulares do
bebê, o seu cérebro. O princípio da intervenção,
através de exercícios sensório-motores desde o
nascimento, normalmente se apóia na escala do
desenvolvimento
do
comportamento
neuromuscular descrita por Fonseca [20], na
qual afirma que o período de desenvolvimento
da mielinização das vias medulocerebelosas e
medulotalâmicas, ocorre na 28ª semana após a
concepção e, também, nos princípios da
plasticidade neuronal, que estabelece
determinados períodos do desenvolvimento
neonatal, como altamente receptivos a
intervenções deste tipo [3,25,28,40,42]. Estudos
recentes também sugerem que o período mais
importante para o desenvolvimento motor axial,
começa antes do nascimento e termina
aproximadamente aos 5 anos de idade [23].
Estas “janelas” abertas em determinados
momentos do desenvolvimento do neonato,
oferecem uma grande oportunidade para um
trabalho interventivo sobre algumas das
funções do sistema nervoso, que são normalmente alteradas em decorrência de acidentes
de nascimento ou outro de iguais proporções.
Considerando-se, pois, o direcionamento da
literatura baseada no construtivismo
desenvolvimentista, que enfatiza a necessidade
da exercitação do “pensar” e do elaborar da
mente em forma ativa, este estudo se propôs a
observar se um programa de atividades
sensório-motrizes, desenvolvido através de
vivências ativas do bebê e viabilizado antes da
instalação dos esquemas mentais próprios
àquele momento de vida, poderia sobrepor os
ganhos em normalidade motriz que outros
programas normalmente conseguem alcançar.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Método e instrumentos
População e amostra
A população deste estudo foi composta de
bebês prematuros que necessitaram de
cuidados especiais, tendo que permanecer na
UTI neonatal do Hospital Alcides Carneiro do
Município de Petrópolis. Foi realizada uma
amostra ocasional estratificada, composta por
(N= 69) bebês pré-termos, nascidos abaixo de
36 semanas, que no período neonatal sofreram
a síndrome hipóxico -isquemica (anóxia),
apresentando no exame neurocomportamental,
sinais de lesão do sistema nervoso central
caracterizado através de anomalias, tais como
hipertonia, resistência à movimentação passiva,
clônus, reflexos patológicos, ausência de
reflexos e reações normais à idade.
Instrumentos de avaliação
Na presente pesquisa, foram utilizados os
seguintes testes como instrumentos de
avaliação:
a) Escala de sinais neurológicos de Moosa e
Dubowitz [34]. Consistido de 10 itens:
1- Observação da postura em supino;
2- Verificação da extensibilidade do punho;
3- Dorsiflexão do pé; 4- Retorno da flexão do
braço;
5- Retorno da flexão da perna;
6- Ângulo poplíteo;
7- Calcanhar-orelha;
8- Sinal do cachecol;
9- Puxado para sentado observar a queda da
cabeça;
10- Suspensão ventral, foi substituída pela
observação da postura em prono.
b) Teste de tônus muscular do conceito
Bobath [2].
Trata-se de um teste de alta validação
(validação lógica), editada por Berta Bobath,
desde os anos 50, e ainda preconizado em todos
os cursos de aperfeiçoamento do Conceito
Neuroevolutivo, com reconhecimento mundial,
pois é utilizado nos cinco continentes como
instrumento de avaliação de tônus muscular por
todos os NDTs (terapeutas do conceito neuroevolutivo, Bobath). Tanto como critério de
avaliação clínica, quanto em estudos de
pesquisa na área. Este teste se propõe a
identificar se há presença de resistência ou
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
hiper-mobilidade na movimentação passiva dos
seguimentos corporais. Ele pode ser executado
e analisado em concomitância com o teste de
Moosa e Dubowitz [34].
c) Teste de reflexos primitivos, cuja tabela
referencial foi elaborada pelos autores: AndréThomas, Dargassies, Illingworth e Minkowski.
Mais de 70 reflexos primitivos já foram
detectados no período neonatal [20]. Porém,
foram selecionados os mais significativos em
termos de ontogênese da motricidade. Tais
como: 1- Moro; 2- Gallant; 3- Reflexo Tônico
Cervical Assimétrico; 4- Reação positiva de
suporte; 5- Marcha automática; 6- Preensão
palmar e plantar; 7- Reação cervical de
retificação; 8- Reação corporal de retificação; 9Reação labiríntica de retificação; 10- Landau;
11- Reação de extensão protetora dos braços
para frente, para os lados e para trás; 12- Reação
de colocação dos braços e das pernas; 13Astasia; 14- Sucção.
Esta tabela tem validade lógica, sendo
utilizada como instrumento de avaliação por
todos os profissionais desenvolvimentistas.
d) Escala Evolutiva do Desenvolvimento Motor
de Denver (revisto por Frankenburg e Dodds
[15]), tendo sido utilizado somente o protocolo
do desenvolvimento motor (assunto pertinente
da pesquisa). Este preconiza que o bebê deve
apresentar as etapas neuroevolutivas do
desenvolvimento motor: controle da cabeça
entre o 3º/5º mês; sentar sem apoio entre o 6º/
9º mês; engatinhar entre o 8º/11º mês e andar
sozinho entre o 12º/14º mês. Esta escala obteve
validade por critério, com índice de 0.94 [18].
Procedimentos
·
De diagnose
Foi aplicado o teste de Moosa e Dubowitz [34]
na UTI-neonatal, teste de tônus muscular
(Bobath), pesquisa dos reflexos primitivos,
análise da tabela do Ballard, para indicar a
idade cronológica do pré-termo e as condições
de nascimento através do Apgar. Obedeceu-se,
no estudo, um critério de exclusão, no qual todos
os RN que não apresentaram os sinais acima
mencionados
foram
dispensados
da
continuidade do programa.
· Procedimentos de intervenção
O programa de exercícios sensório-motores
foi iniciado na UTI intermediária, depois no
alojamento (materno infantil), sendo feito duas
323
sessões semanais, respeitando o estado geral
do RN, principalmente os estados da
consciência [27].
Após a alta hospitalar, no 1º mês de
tratamento ambulatorial foi feita uma sessão
semanal. A partir do 2º mês foram feitas duas
sessões semanais. As sessões intervencionais
até os 6 meses de idade corrigida, tiveram o
tempo de duração de 30 minutos, onde o
principal objetivo foi a normalização do tônus
e a entrada das reações automáticas. Após os 6
meses tiveram a duração em média de 40
minutos, em conjunto com outros educadores,
cada qual com um bebê, onde as idades
variaram de 6 a 12 meses; nesta fase se
estabelece o processo intervencional,
objetivando o ganho das etapas do
desenvolvimento motor, inerentes a idade
corrigida do bebê. O educador exerceu dois
papéis fundamentais: de facilitador do
movimento propriamente dito, e facilitador da
interação do bebê com o objeto, com o outro, e
com o meio, sendo por tanto facilitador da
motricidade.
Estes prematuros, após receberem alta
fisioterapia por volta de 13 meses de idade
corrigida, foram mantidos em follow-up com retestagem aos 18 meses, aos 2 anos, aos 3 anos,
aos 4 anos e aos 5 anos, para controle dos
padrões motores.
Tratamento estatístico
Os dados obtidos na entrada (seqüencial) e
pós-programa (trimestralmente), foram
tratados através de análise qualitativa e não
paramétrica, sobre avaliações trimestrais, tendo
como referência as etapas motoras apreendidas,
segundo a escala do desenvolvimento motor
proposta por Denver.
Resultados e discussão
Em primeira instância, convém observar o
quantitativo de entrada e saída do programa
experimentado pela pesquisa, que demonstra
uma satisfatória permanência dos prematuros
dela participantes, conforme pode se observar
através de uma inspeção da figura 1.
A análise de variância Chi2, previamente
definida para quantificar os dados resultantes da
experimentação, revelou significância estatística
entre os dados de entrada e saída dos membros
324
Fig.1 - Descreve o quantitativo de prematuros que
iniciaram, permaneceram e/ou abandonaram o
programa interventivo.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Fig. 2 - Resultado do Programa de Intervenção
Motora Essencial no Grupo de bebês prematuros,
considerando-se a ausência e/ou permanências
dos padrões patológicos verificados antes do
programa interventivo (período de Junho /95 a
Junho/2000).
do grupo a cada trimestre da aplicação do
programa. Os índices das comparações
trimestrais indicaram significância sucessiva em
termos de p < 0.05 em todas as avaliações. Os
dados, em termos percentuais finais, foram de 66
pré-termos (95.6%), apresentando normalidade
Considerando -se que os resultados de
nas etapas do desenvolvimento motor no período
programas tradicionais de intervenções em
proposto na escala de Denver, aos 12 meses de
bebês prematuros, que sofrem problemas
idade corrigida, tendo como referência a marcha
hipóxicos-isquêmicos têm se mostrado de
ativa do neonato. Esta normalidade foi demonspouca valia, os presentes resultados, sem
trada em eventos de postura estática e dinâmica
dúvida, indicam uma situação bastante
dentro da referência normal, além de presença
diferente em termos da reabilitação deste tipo
normal do reflexo postural (mecanismo de
de criança. Ou seja, o programa de intervenção
reajuste automático) dos bebês. Do grupo que
aqui
experimentado,
se
aplicado
aderiu totalmente ao programa, somente 3 préimediatamente após o nascimento, pode ser um
termos (4.4%) não revelaram os padrões da
instrumento de garantia à eficácia terapêutica
normalidade (figura 2).
necessária em trabalho de reabilitação neural,
Comparativamente à Escala de Denver, os
em ocorrências desta natureza.
dados acima se posicionaram conforme
apresentado na figura 3, considerando-se a
Conclusão
comparação entre os dados pré (a) e pós (b)
programa,
obtidos
através
de
sua
Utilizando como base os resultados oriundos
operacionalização.
deste estudo preliminar, pode-se concluir que
Na Figura 3, estão plotados os dados
a intervenção promoveu a reabilitação total dos
referentes aos ganhos observados sobre os
padrões motores associados aos atos de andar,
fatores sentar, engatinhar e andar, ocorridos
engatinhar e sentar dos pré-termos
durante/entre o período pré e pós-programa.
participantes do presente estudo. O trabalho
Dela, pode-se observar que as etapas do
interventivo provavelmente facilitou os
desenvolvimento motor dos bebês, que no teste
mesmos, a condição de desenvolver as etapas
inicial apresentaram sinais da síndrome
hipóxico-isquêmica, se
desenvolveram, com Figura 3. Dados comparativos a entrada do grupo no Programa (a) e do efeito do Programa sobre
efetividade, na mesma os fatores do sentar (Desenv.1), engatinhar (Desenv.2) e andar (Desenv.3)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
decorrência cronológica que a dos bebês normais Sentar
(se comparada à Escala Engatinhar
de Desenvolvimento Andar
Meses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
proposta por Denver).
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
neuroevolutivas necessárias ao desenvolvimento motor normal. Se faz necessário
estressar o fato de que os problemas neuromotores implícitos nas condições motrizes do
grupo aqui estudado, não estavam associados a
déficit cognitivo, microcefalia frontal, epilepsia
fora de controle e/ou outras síndromes similares.
Com a implementação do programa,
ocorrendo desde a UTI neonatal, foram
otimizadas condições junto a integração dos
reflexos primitivos, inibição total da
espasticidade e dos reflexos patológicos, prérequisitos para um desenvolvimento normal do
aprendizado
inerente
ao
fluxo
do
desenvolvimento motor em qualquer criança.
Importante também de se ressaltar é o fato de
que a intervenção precoce, estabelecida na
metodologia de intervenção aqui efetivada,
contraria alguns princípios da reabilitação
pediátrica tradicional, que propõe o início da
intervenção somente a partir do 3º ou 4º mês
de vida do neonato. O princípio desta restrição,
apóia-se na possibilidade de que uma
intervenção tão precoce pode ser agressiva ao
SNC, condição não ocorrida nesta pesquisa.
Apesar disto, como já enfatizado, a tendência
benéfica da intervenção realizada não foi
extensiva a um grupo bem menor dos
prematuros entrantes, cuja condição
neuromotora observada estava associada a
problemas emocionais, de cognição e epilepsia.
De uma forma ampla, acredita-se que a
eficiência deste trabalho tenha sido possível, em
grande parte, ao fator precocidade de
intervenção, uma vez que no início do programa
de exercícios efetivados, o organismo
neuromotor dos participantes, ainda não
“esquematizado” as componências patológicas
dos movimentos comuns a etapa evolutiva do
momento e, conseqüentemente, das etapas
posteriores. E que através da ampliação da
arborização dendríticas, criada a partir de
vivências experimentais construtivistas, os
esquemas motores desenvolvidos puderam
marcar o processo de (re)organização neural
progressiva e extensiva o suficiente para
“normatizar” o compêndio operacional da
funcionalidade neuromotora dos prematuros,
que persistiram durante todo o programa. Referências
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
327
Estudo de caso
Protocolo hidrocinesioterapêutico na mielopatia
esquistossomal
Protocol hydrokinesiotherapeutic in esquistossomal
mielopathy
Christianne Maria Silva Magalhães*, Karen Lúcia de Araújo Freitas Moreira*
○
*
○
○
○
○
○
○
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○
○
○
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○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Fisioterapeutas, especialista em recurso cinesioterápicos
Palavras-chave:
hidrocinesioterapia,
atividades da
vida diária,
esquistossomal,
mielopatia.
Key-words:
hydrokinesiotherapy,
activities of the daily life,
esquistossomal,
mielopaty.
Resumo
A presente pesquisa qualitativa na forma de estudo de caso, teve
como propósito a utilização dos recursos hidrocinesioterapêuticos
(método Bad Ragaz, Watsu) no tratamento da mielopatia
esquistossomal, no período de dezembro de 2001 à março de 2002,
objetivando-se o ganho funcional do paciente. Os dados analisados
nos induzem a continuar estudando, aprimorando os conhecimentos
dessas técnicas, adequando-as e até inovando-as, a fim de aproveitar,
ao máximo, o potencial de recuperação do paciente, refletido em suas
AVD´s, possibilitando-lhe melhor integração social.
Abstract
The present qualitative research as a study case had as intention
the use of the hydrokinesiotherapeutics resources (method Bad Ragaz,
Watsu) in the treatment esquistossomal mielopaty, in the period of
December 2001 up to March 2002, objectifying the functional profit.
The analyzed datas induce us to continue studying, improving the
knowledge of these techniques, adjusting them and also innovating
them, in order to take advantage, at most, of the potential of the patient
recovery, reflected in their daily life activities, providing better social
integration.
Artigo recebido em 11 de julho de 2002; aprovado em 15 de agosto de 2002.
Endereço para correspondência: Christianne Maria Silva Magalhães, Rua Gumercindo B. Dunda, 378/301
Bessa 58037-390 João Pessoa PB - tel.: (83)2460338 - e-mail: [email protected]
328
Introdução
Neuroesquistossomose
Estima-se que existem cerca de 10 a 12
milhões de brasileiros portadores de
Esquistossomose Mansoni (EM). Trata-se de
uma endemia com vários focos descritos nas
regiões Sul (Paraná), Sudeste (São Paulo, Rio
de Janeiro, Espírito Santo), Centro Oeste (Goiás)
e, no Estado do Pará, na região Amazônica [1].
Atualmente, a EM pode ser encontrada em
muitos países, através de viagens a áreas onde
a doença é endêmica, como a África, Brasil e
Caribe [2].
A neuroesquistossomose é uma evolução
severa da infecção esquistossomal. Segundo
Ferrari, o sistema nervoso central pode estar
envolvido devido ao Schistosoma mansoni,
Schistosoma haematobium e o Schistosoma
japonicum; porém, o Schistosoma mansoni é a
causa mais freqüentemente causa relatada de
mielopatia esquistossomal; que ocorre após a
deposição de ovos do parasita na medula
espinhal ou após a instalação do próprio parasita
na medula.
As manifestações clínicas provenientes dessa
infecção, formam uma tríade clássica, composta
por:
Dor, é o sintoma inicial na maioria dos
pacientes. Os relatos citam que em 60 a 70%
dos casos ocorre dor lombar, irradiada para os
membros inferiores (MMII).
Disfunção Vesical, depois da dor lombar, esse
é o segundo sintoma mais comum,
correspondendo a 24% dos relatos.
Paresia dos MMII, alcançando 16% dos
relatos, a paresia dos MMII com hiporreflexia
ou arreflexia é o terceiro sinal presente no
quadro clínico do portador de mielopatia
esquistossomal.
Hidroterapia
É amplamente aceito que a hidroterapia
possa ampliar a reabilitação da lesão medular.
Giesecke [5], lembra que a terapia em piscina
favorece os seguintes aspectos: redução da
espasticidade e dor, favorece o fortalecimento
muscular geral, o estado psicológico;
desenvolve a amplitude de movimento articular
e estado funcional, melhora o estado
circulatório, metabólico, periférico, bem como,
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
a resistência aeróbica e o estado respiratório do
paciente com lesão medular.
Os efeitos da hidroterapia devem aproveitar
ao máximo os princípios da física da água
estacionária (hidrostática), e em movimento
(hidrodinâmica), a fim de se favorecer sua
racional aplicabilidade, implícita em técnicas
efetivas. Usar essas propriedades (hidrostáticas
e hidrodinâmicas) no tratamento do paciente
lesionado medular, é um processo muito
favorável, uma vez que a água desempenha
parte do papel do fisioterapeuta, e favorece a
realização de posicionamentos e atividades, que
proporcionarão a evolução do seu quadro clínico
funcional e fisiológico, uma vez que, na água,
segundo lembra Campion [6], os efeitos
fisiológicos inerentes ao exercício, influenciam
os sistemas: circulatório, pulmonar, nervoso
central-periférico, músculo-esquelético, além
do sistema endócrino e renal.
Metodologia
Caracterização do estudo
O presente trabalho descritivo em forma de
estudo de caso, é baseado na aplicação de uma
proposta de tratamento em hidroterapia,
pretendendo estabelecer o acompanhamento
funcional do paciente com mielopatia
esquistossomal, observando a praticidade e os
parâmetros do protocolo de tratamento,
embasado na aplicação da hidrocinesioterapia,
utilizando as técnicas de Bad Ragaz e Watsu [4].
Amostra
Constituiu-se de um indivíduo com
neuroesquistossomose medular, encaminhado
à Fisioterapia, e acompanhado durante o
período compreendido de dezembro de 2001 à
março de 2002.
Recursos materiais
Para execução e documentação deste estudo
foi utilizado um computador. Quanto a
realização da assistência fisioterapêutica ao
paciente, portador de distúrbio da marcha,
foram utilizados os seguintes materiais:
· Protocolo de tratamento;
· Piscina;
· Acessórios para terapia em piscina.
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Procedimentos
· Foi esclarecido o propósito do estudo ao
paciente, explicando seus benefícios e as
condutas a serem tomadas durante o
tratamento;
· A solicitação de inclusão e permissão do
indivíduo no referido estudo, foi conduzido
através do seu conhecimento dos direitos
humanos dos indivíduos nos experimentos
médicos, bem como pela sua assinatura no
termo de consentimento livre e esclarecido,
conforme resolução 196 – 96 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) de 10/10/96.
Técnicas metodológicas
A conduta fisioterapêutica aplicada ao
paciente foi baseada no protocolo de tratamento
hidroterapêutico.
O protocolo de tratamento
Aplicado
à
partir
da
avaliação
fisioterapêutica, a proposta de tratamento
compreendeu a utilização da hidrocinesioterapia, embasada em técnicas de Bad Ragaz,
que empreendeu os padrões de rotação de
tronco, extensão de joelho/quadril, além de
abdução e extensão de quadril com extensão de
joelho; como também Watsu, envolvendo
atividades como a sanfona, dança da respiração
na água e sanfona rotatória.
Esta proposta de tratamento constou de duas
séries, sendo conduzida durante 35 minutos a
primeira, constituída por alongamentos e
atividades com disposição variada de
posicionamentos; e a segunda série, com
duração de 15 minutos, envolvendo o
relaxamento do paciente.
Histórico e avaliação funcional inicial do
sujeito de estudo
O paciente, E.A.S, 37 anos, apresentava
paresia dos MMII, com hiporreflexia patelar
direita e aquiliana esquerda; mostrando
dificuldade maior para a dorsiflexão do pé
esquerdo e extensão do membro inferior
esquerdo(MIE). Dificuldade para flexão e
extensão do quadril e do joelho direito, como
também, na execução de atividades da vida
diária (AVD’s): subir e descer degraus, sentar-
329
se e levantar-se da cadeira, do chão; além disso,
apresentava hipotrofia da coxa direita e perna
esquerda; comprometimento leve da
sensibilidade, do equilíbrio, da coordenação, e
disfunção vesical, parcialmente, sob controle.
Proposta de um protocolo de tratamento
hidroterapêutico
Primeira série
Hidrocinesioterapia
n Posicionamento do paciente: paciente em
ortostatismo
è (água até a cintura)
· paciente fazendo uso de um espaguete, à
nível de 1/3 inferior da perna, e bóia no antepé,
costas apoiada na parede e os braços na borda
da piscina, alongar os isquiostibiais, fazendo
uso da flutuabilidade. A perna de apoio pode
estar semifletida.
· paciente defronte à borda da piscina,
segurar na mesma, com os braços estendidos.
Posicionar-se a um passo para frente, de modo
a encostar a superfície plantar e artelhos do pé
na parede da piscina, enquanto, simultaneamente, inclina um pouco o seu tronco para
frente, empurrar para baixo o seu pé de trás,
contra-agindo com o empuxo, de modo a alongar a fáscia plantar e músculos da panturrilha.
· agachar com as pernas abduzidas, de modo
a flexionar os joelhos, vencendo o efeito do
empuxo, trabalhando os músculos do
quadríceps.
Progressão: utilizar cinto de resistência para
maximizar o efeito da flutuabilidade e/ou
realizar o mesmo exercício com o nível imersão
ainda menor.
· com os braços na borda da piscina,
lateralmente, realizar a adução dos MMII, com
os joelhos em flexão, utilizando -se da
resistência imposta pelo meio para contrair a
região do períneo.
Progressão: utilizar resistência manual na
adução.
n Marcha: (o paciente podendo fazer uso de
bóia no antepé esquerdo)
· Caminhar lateralmente
Variação: fisioterapeuta realiza turbulência
manual, contra-agindo contra o deslocamento
do paciente.
330
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2002
Progressão: caminhar lateralmente com a
prancha sob a água, de modo que o maior raio
de extensão do objeto esteja em contato com a
água.
· Ao dar um passo no fundo da piscina,
paciente chuta, sem fazer uso da bóia no antepé,
tentando aproveitar-se da flutuabilidade da
água para realizar a dorsi-flexão do pé, de modo
a realizar o contato desse calcanhar com o solo,
trabalhando os dorsiflexores (tibial anterior).
· Caminhar sobre os calcanhares, mantendo
flexão-dorsal dos tornozelos.
è (água ao nível do peito)
· com um espaguete passando por baixo das
axilas, flexionar os MMII em direção ao tronco
inferior, trabalhando, concomitantemente, a
respiração, favorecendo o trabalho da báscula,
musculatura abdominal e flexora do quadril e
joelho.
Progressão: foram utilizadas caneleiras com
carga
· pés unidos, braços estendidos na lateral do
corpo, saltar (fazendo uso da flutuabilidade
assistida) e abduzir os quadris (uso da
resistência do meio), voltando ao chão com
afastamento lateral dos MMII, retornando a
posição inicial (pés unidos).
· em supino, espaguetes por baixo da axila,
flexionar os MMII, levando - os para trás,
modificando o decúbito para prono.
Bad Ragaz
Posicionamento inicial do paciente nas
atividades 1 e 2: paciente em supino, quadris e
joelhos estendidos bilateralmente
· Disposição de bóias nas atividades 1, 2 e 3:
o paciente posiciona-se com bóias à nível do
segmento L5-S1 e ao nível do pescoço do paciente, que através da pega do terapeuta e do seu
comando v