Promoção de qualidade e segurança na assistência à
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Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde Daniel Hyman, MD, MMM Embora a história do movimento pela segurança do paciente seja reconhecida pelo famoso dictum, de Hipócrates, primum non nocere (em primeiro lugar, não fazer mal), há cerca de 2.500 anos, os esforços mais modernos em favor da segurança foram incentivados pelo marcante relatório do Institute of Medicine (IOM), em 1999, o To Err Is Human (errar é humano). A estatística desse relatório citada com mais frequência, que entre 44 mil e 98 mil norte-americanos morrem anualmente como resultado de erros médicos, foi baseada em estudos de mortalidade hospitalar em Colorado, Utah e Nova Iorque, e divulgada como uma estimativa para todo o país. O IOM reforçou esse relatório com uma segunda publicação, Crossing the Quality Chasm (atravessando o abismo de qualidade), em que afirmava: “Hoje, a assistência à saúde causa danos com demasiada frequência e em geral não promove seus benefícios potenciais... Entre a assistência à saúde que temos e a assistência que poderíamos ter, há não somente um hiato, mas um abismo.” Esses dois relatórios serviram como elementos centrais em um movimento de apoio que engajou partes interessadas ao longo de todo o sistema de prestação de serviços de saúde e mudou a natureza do modo de pensar sobre a qualidade dos serviços que se fornece e recebe. Em Crossing the Quality Chasm, o IOM incluiu uma definição simples, mas coerente, da palavra “qualidade” quando se refere à assistência à saúde. Foram definidas seis áreas da qualidade da assistência à saúde: (1) SEGURA: livre de danos passíveis de prevenção; (2) EFETIVA: os melhores desfechos clínicos possíveis, fazendo o que deveríamos fazer, não o que não deveríamos fazer, segundo as evidências; (3) EFICIENTE: sem desperdício de recursos humanos, financeiros, insumos/equipamentos; (4) NA HORA CERTA: sem atrasos desnecessários; (5) CENTRADA NO PACIENTE/NA FAMÍLIA: de acordo com os desejos e valores dos pacientes e de suas famílias; (6) EQUITATIVA: eliminando disparidades em desfechos entre pacientes de diferentes etnias, gêneros e situações socioeconômicas. Nos anos decorridos desde a publicação desses dois relatórios, as várias partes interessadas na efetividade, na segurança e no custo da assistência à saúde nos Estados Unidos e, na verdade, em todo o mundo, aceleraram seu envolvimento individual e coletivo na análise e melhoria da assistência. Nos Estados Unidos, Capitulo_01_Current-Pediatria.indd 1 1 agências governamentais, grandes grupos de empregadores, planos de saúde, consumidores/pacientes, provedores de cuidados de saúde e cenários de cuidados de saúde estão entre os principais interessados em atingir cuidados melhores e mais seguros a um custo mais baixo. Esforços similares estão ocorrendo internacionalmente. Na verdade, o conceito da tripla meta está sendo promovido atualmente como um marco organizador para considerar os objetivos gerais do país na área de melhoria da assistência à saúde. Committee on Quality Health Care in America, Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001. Kohn L, Corrigan JM: To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000. CONTEXTO ATUAL A indústria da assistência à saúde está em um período de transformação impulsionado por pelo menos quatro fatores convergentes: (1) o reconhecimento de graves falhas na segurança e qualidade da assistência que se fornece (e recebe); (2) os aumentos insustentáveis no custo da assistência à saúde em termos de porcentagem da economia nacional; (3) o envelhecimento da população; e (4) o papel emergente da tecnologia da informação em saúde como uma ferramenta potencial para melhorar a assistência. Esses fatores impactam, de várias formas, tanto organizações de assistência à saúde quanto profissionais individuais, que também podem ser delineados em relação às expectativas relacionadas à transparência e à maior responsabilização pelos resultados. Conforme mostrado na Figura 1-1, a tripla meta inclui os objetivos simultâneos de melhor assistência (desfechos/experiência) para pacientes individuais, melhor saúde para a população e menor custo geral. Profissionais e estudantes devem se adaptar a um novo conjunto de prioridades que focaliza a atenção nos novos objetivos, ultrapassando o enfoque histórico na relação médico-paciente e no processo autônomo de tomada de decisão pelo médico. Em vez disso, novos elementos são a medicina baseada em evidências, a promoção da segurança e a redução de despesas desnecessárias. 10/07/2015 15:34:14 2 CAPÍTULO 1 Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde Melhor saúde para a população Melhores cuidados para os indivíduos Menor custo por meio de melhorias .. Figura 1-1 Tripla meta. (Adaptada do Center for Medicare and Medicaid Services.) O impacto da melhora da qualidade da assistência à saúde influenciará cada vez mais a prática clínica e a promoção de cuidados pediátricos no futuro. Este capítulo oferece o resumo de alguns dos elementos centrais da melhora da assistência à saúde e da segurança do paciente, e provê recursos para que o leitor obtenha mais informações e compreensão sobre esses tópicos. A fim de entender as influências externas que impulsionam muitas dessas mudanças, existem pelo menos seis organizações principais que ocupam uma posição central para as transições em curso. 1.Center for Medicare and Medicaid Services (Department of Health and Human Services) – www.cms.gov O Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) supervisiona os programas de assistência à saúde financiados no nível federal pelo governo dos Estados Unidos, incluindo Medicare, Medicaid, e outros programas correlatos. Juntos, o CMS e as Veterans Affairs Divisions atualmente financiam mais de 1 trilhão de dólares dos 2,6 trilhões que os Estados Unidos gastam por ano com despesas de saúde. O CMS está promovendo cada vez mais mecanismos de retenção do pagamento referente a complicações possíveis de prevenir dando incentivos a provedores que obtêm melhores desfechos para seus pacientes, principalmente a população que usa Medicare. A agência também deu condições e advogou por maior transparência de resultados e disponibiliza, em sua página na internet, medidas comparativas de desempenho para sua população Medicare. O CMS também está utilizando cada vez mais seus padrões sob os quais hospitais e outros provedores de cuidados de saúde são licenciados para prestar assistência como instrumentos a fim de assegurar maior respeito a essas regulamentações. Além disso, adotou uma lista de condições adquiridas em hospitais em dez categorias que não são mais reembolsadas às instituições. Em 2013, essa lista incluía: objeto estranho retido após cirurgia, embolia gasosa, incompatibilidade sanguínea, úlceras de pressão estágio III e IV, quedas e trauma, manifestações de mau controle glicêmico, infecção urinária associada Capitulo_01_Current-Pediatria.indd 2 a cateter, pneumotórax iatrogênico, infecção associada a cateter vascular e infecção do local cirúrgico ou trombose venosa profunda/embolia pulmonar após procedimentos selecionados. É importante notar que o CMS é capaz de gerar danos nacionais comparativos somente para sua população Medicare porque, ao contrário do Medicaid, é um programa federal único com uma base única de dados financeiros. Como o programa Medicaid funciona como 51 parcerias federal/estaduais, as experiências e os custos dos pacientes são capturados em 51 bases de dados de programas estaduais separados. Essa separação limitou o desenvolvimento de medidas nacionais para cuidados pediátricos hospitalares e ambulatoriais. Assim, enquanto a notificação das condições adquiridas em hospitais é uniforme em todos os Estados Unidos para pacientes Medicare, na população do Medicaid ela varia de Estado para Estado. 2. National Quality Forum – www.qualityforum.org/Home O National Quality Forum (NQF) é uma organização privada, sem fins lucrativos, cujos membros incluem grupos de defesa de consumidores, provedores de assistência à saúde, órgãos de credenciamento, empregadores, outros compradores de cuidados, e organizações de pesquisa. A missão do NFQ é promover a melhora da qualidade da assistência à saúde nos Estados Unidos primariamente por meio da definição de prioridades para a melhora, aprovação de padrões de consenso e de metrificação para a notificação do desempenho e esforços educacionais. Por exemplo, o NQF endossou uma lista de 29 “eventos graves de notificação” em saúde que inclui eventos relacionados a cirurgias ou procedimentos invasivos, falhas de produtos ou dispositivos, proteção do paciente, manejo de cuidados, questões ambientais, eventos radiológicos, e eventos potencialmente criminosos. Essa lista do NQF e a de condições adquiridas em hospitais do CMS estão sendo usadas por seguradoras para reduzir pagamentos a hospitais/ provedores, bem como para exigir a notificação a agências estaduais para análise pública. Em 2011, o NQF publicou um conjunto de 41 medidas para a qualidade dos cuidados pediátricos, em grande parte representando serviços preventivos ambulatoriais e o manejo de problemas crônicos, e medidas de base populacional aplicáveis a planos de saúde, como taxas de imunização e frequência de consultas de puericultura. 3. Leapfrog – www.leapfroggroup.org Leapfrog é um grupo de grandes empregadores que buscam usar seu poder de compra para influenciar a comunidade de saúde a dar grandes “saltos” na segurança e qualidade da assistência à saúde. O Leapfrog promove transparência e publica relatórios públicos sobre a forma como hospitais individuais cumprem os padrões recomendados, incluindo prescrições computadorizadas, modelos de arranjos de funcionários na unidade de tratamento intensivo (UTI), e taxas de infecções nosocomiais. Algumas evidências mostram que o cumprimento desses padrões está associado a uma melhor qualidade do hospital e/ou dos desfechos de mortalidade. 4. Agency for Healthcare Research and Quality – www.ahrq.gov A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) é uma das 12 agências no âmbito do Departament of Health 10/07/2015 15:34:15 Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde and Human Services (DHHS) dos Estados Unidos. A missão prioritária da AHRQ tem sido apoiar iniciativas de pesquisa em cuidados de saúde que visam melhorar a qualidade da assistência à saúde nos Estados Unidos. Suas atividades vão muito além do apoio a pesquisas, e atualmente incluem, entre outras, a elaboração de medidas de qualidade e de segurança do paciente, os relatórios sobre disparidades em desempenho, as medidas da cultura de segurança de pacientes em organizações, e a promoção de ferramentas para melhorar cuidados. A AHRQ também convoca painéis de especialistas para avaliar esforços nacionais de promoção da qualidade e da segurança de pacientes e também para recomendar estratégias para acelerar o progresso. 5. Specialty Society Boards Specialty Society Boards, por exemplo, o American Board of Pediatrics (ABP). O ABP, junto com outras organizações de certificação de especialidade, respondeu ao apelo por maior responsabilização perante os consumidores aperfeiçoando seus programas de manutenção de cerificação (MC). Todos os aprendizes, e uma proporção crescente de profissionais na ativa, estão atualmente sujeitos às exigências do programa MC, incluindo a participação em atividades de melhora de qualidade na prática clínica do diplomado. A missão do ABP objetiva garantir ao público que os portadores do certificado foram treinados em conformidade com seus padrões e também satisfazem exigências de avaliação contínua em seis áreas de competências centrais: cuidados a pacientes, conhecimentos clínicos, aprendizado e melhora baseados na prática, habilidades interpessoais e de comunicação, profissionalismo, e prática baseada em sistemas. Essas são as mesmas competências exigidas de residentes em programas de treinamento, conforme certificado pelo Accreditation Council­ on Graduate Medical Education. Os provedores precisam não apenas estar familiarizados com os princípios de melhora de qualidade e segurança de pacientes, como também devem demonstrar que implementaram esforços de melhora de qualidade em seus ambientes de trabalho. 6. The Joint Commission – www.jointcommission.org A Joint Commission (JC) é uma agência privada, sem fins lucrativos, licenciada para credenciar organizações de provedores de saúde, incluindo hospitais, casas geriátricas e outras entidades provedoras de saúde nos Estados Unidos e internacionalmente. Sua missão é melhorar continuamente a qualidade de serviços por meio de educação, avaliação e cumprimento de padrões regulatórios. Desde 2003, a JC adotou todos os anos uma série de National Patient Safety Goals (objetivos nacionais de segurança do paciente), concebidos para ajudar a promover a segurança dos cuidados fornecidos em todos os ambientes de assistência à saúde. Exemplos incluem o uso de duas identificações nos pacientes, a fim de reduzir o risco de fornecer cuidados a outro paciente que não o desejado; o uso de pausas e um protocolo universal para melhorar a segurança cirúrgica e reduzir o risco de procedimentos no local errado; adesão a recomendações de higiene das mãos, a fim de reduzir o risco de disseminar infecções adquiridas em hospitais; entre outros. Com frequência, esses objetivos Capitulo_01_Current-Pediatria.indd 3 CAPÍTULO 1 3 tornam-se padrões com o decorrer do tempo e ocorre adoção ampla. O não cumprimento desses padrões pode resultar em ações contra a licença do provedor de saúde ou, em geral, requer planos de ações corretivas, medidas para demonstrar a melhora e nova fiscalização, dependendo da gravidade dos achados. A JC publica uma revista mensal sobre qualidade e segurança, disponível em: http://store.jcinc.com/the-joint-commission-journal-on-quality-and-patient-safety/. Finalmente, avanços na qualidade e segurança sofrerão o impacto dos dispositivos do American Recovery and Reinvestment Act (ARRA) e do Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), promulgados pelo governo dos Estados Unidos nos últimos anos. Essas leis e suas implicações estão apenas começando a ser entendidas nos país. A legislação federal de 2010 sobre assistência à saúde fornece acesso quase universal a cuidados de saúde, e agora que a Suprema Corte confirmou a lei, os Estados estão iniciando o processo de criação de bolsas de assistência à saúde ou cedendo essa tarefa ao governo federal. É provável que mudanças em mecanismos para o pagamento de cuidados de saúde continuem, a despeito da ARRA/PPACA, e que práticas de provedores atuais e futuros sofram o impacto econômico, estrutural e funcional dessas tendências emergentes; mais ainda, alterações no financiamento e na estrutura do sistema de assistência à saúde dos Estados Unidos podem resultar em mudanças em outros países. Muitos países possuem sistemas de pagador único para o fornecimento de assistência à saúde a seus cidadãos e com frequência são líderes na definição de novas estratégias para a melhora de cuidados de saúde. Agency for Healthcare Research and Quality: www.ahrq.gov. American Board of Pediatrics. https://www.abp.org. Accessed 12/25/12. Berwick D, Nolan T, Whittington J: The triple aim: Care, health, and cost. doi 10.1377/hlthaff.27.3.759 Health Affairs 2008:27(3); 759-769. Center for Medicare and Medicaid Services: Triple Aim. Center for Medicare and Medicaid Services: www.cms.gov. CMS list of Hospital-Acquired Conditions. Connors E, Gostin L: Health Care Reform—A Historic Moment in US Social Policy. doi: 10.1001/jama.2010.856. JAMA 2010; 303(24):2521–2522. Hawkins RE, Weiss KB: Commentary: Building the Evidence Base in Support of the American Board of Medical Specialties Maintenance of Certification Program. doi: 10.1097/ACM. 0b013e318201801b. Academic Medicine 2011;86(1):6–7. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0804658. Accessed 12/25/12. http://www.qualityforum.org/News_And_Resources/Press_Releases/2011/NQF_Releases_Updated_Child_Quality_Health_Measures.aspx. Accessed 12/25/12. (Reference on 41 NQF pediatric measures). http://www.qualityforum.org/News_And_Resources/Press_Releases/2011/NQF_Endorses_Child_Health_Outcome_Measures. aspx. Accessed 12/25/12. http://www.qualityforum.org/Topics/SREs/List_of_SREs.aspx. Accessed 12/25/12. (NQF 29 serious reported events list). 10/07/2015 15:34:15 4 CAPÍTULO 1 Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde https://www.cms.gov/nationalhealthexpenddata/02_nationalhealthaccountshistorical.asp. Accessed 9/21/11. (Reference on federal healthcare spending). Jha A, Oray J, Ridgway A, Zheng J, Eptein A: Does the Leapfrog Program help identify high-quality hospitals? The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2008;34(6): 318-325. Leapfrog: www.leapfroggroup.org. Miller T, Leatherman S: The National Quality Forum: a ‘me-too’ or a breakthrough in quality measurement and reporting? Health Affairs 1999;18(6):233–237. Rosenthal M, Engi N: Beyond pay for performance—emerging models of provider-payment. Reform Med 2008;359:1197–1200. Shekelle P, Pronovost P, Wachter R et al: Advancing the science of patient safety. Annals of Internal Medicine 2011;154(10):693–696. Straube B, Blum JD: The policy on paying for treating hospital-acquired conditions: CMS officials respond. Health Affairs 2009;28(5):1494–1497. The Joint Commission. www.jointcommission.org, http://store. jcrinc.com/the-joint-commission-journal-on-quality-and-patient-safety/. ESTRATÉGIAS E MODELOS PARA MELHORIA DA QUALIDADE (MQ) Existem muitas abordagens que costumam ser empregadas para melhorar a qualidade da assistência à saúde. Essa seção realça três abordagens representativas para a realização de trabalhos de melhoria clínicas, mas essas não são, de modo algum, as únicas estratégias que médicos e funcionários podem ver ou utilizar. Enfatizamos primeiramente o Model for Improvement (modelo para melhora) devido à sua facilidade de adoção e porque é a base para a maioria dos esforços de melhora incluídos no programa de manutenção da certificação do American Board of ­Pediatrics. Também incluímos breves resumos dos métodos Lean e Six-Sigma, com listas de recursos onde o leitor pode encontrar informações adicionais. “MODEL FOR IMPROVEMENT” Amplamente ensinado e promovido pela organização educacional Institute for Healthcare Improvements (IHI), em Boston, o Model for Improvement (MFI) baseia-se em três perguntas simples que orientam o trabalho do líder e da equipe de melhora. O marco do modelo inclui uma declaração de objetivo, uma estratégia de mensuração e, então, o uso de mudanças “de ciclo rápido” a fim de alcançar o objetivo. A página da internet do IHI (www.ihi.org) apresenta uma extensa biblioteca de recursos, e abriga uma “Open School” (escola aberta) que inclui um currículo modular de MQ/segurança do paciente para estudantes e professores da área da saúde, em: www.ihi.org/openschool. DECLARAÇÃO DE OBJETIVO A declaração de objetivo responde a pergunta “O que você deseja realizar?”. A pergunta de mensuração é “Como você saberá Capitulo_01_Current-Pediatria.indd 4 Model for improvement O que estamos tentando realizar? Como saberemos que uma mudança é uma melhoria? Que mudanças podemos fazer que levem a uma melhoria? Agir Planejar Estudar Fazer .. Figura 1-2 Model for Improvement. (Adaptada, com permissão, de G. Langley, R. Moen, K. Nolan, T. Nolan, C. Norman, L. Provost: The Improvement Guide: AIM model for improvement. San Francisco, CA: Jossey-Bass;2009:24.) que uma mudança é uma melhora?”, e o componente mudança enfoca “Que mudanças podemos fazer que levem a melhoras?”. Esse modelo está representado na Figura 1-2. A declaração de objetivo é uma descrição escrita de qual é a meta de melhora da equipe, e também inclui informações sobre quem está abrangido na população de pacientes e um marco temporal para o alcance da melhora. Ela identifica uma meta de melhora “flexível”, mas atingível e, muitas vezes, algumas declarações gerais sobre o modo como a melhora será obtida. Declarações de objetivos algumas vezes são caracterizadas pela ferramenta mnemônica SMAART: específico, mensurável, atingível, acionável, relevante e oportuno (do inglês, specific, measurable, achievable, actionable, relevant, timely). Elas não devem ter ambiguidades e devem ser compreensíveis para as partes interessadas, e também têm maior probabilidade de serem alcançadas se estiverem alinhadas com os objetivos estratégicos da equipe ou organização. Por exemplo, a seguinte declaração satisfaz os critérios para uma declaração de objetivos SMAART: “Reduziremos em 25% a frequência de consultas na emergência e de hospitalizações para pacientes com asma vistos na E Street Pediatrics até 31 de dezembro de 2015.” Mas a declaração a seguir não satisfaz os critérios: “Melhoraremos os cuidados de pacientes com asma por meio da prescrição apropriada de medicamentos indicados e melhor educação das famílias sobre seu uso.” O primeiro exemplo oferece uma meta mensurável específica, com marco temporal e clareza sobre quem são os pacientes. Uma redução de 25% de consultas de emergência/internações por asma exige uma mudança no sistema de fornecimento de cuidados para toda a população de crianças asmáticas; essa extensão de nível de melhora é um aumento, mas é muito mais atingível do que seria um objetivo estabelecido para “eliminar” essas consultas. O segundo exemplo não é claro em termos das medidas para melhora, do intervalo temporal para a obtenção da meta e, até mesmo, da população em questão. A declaração oferece alguma ideia quanto aos processos que poderiam ser utilizados para melhorar os cuidados de asmáticos, mas falta a especificidade necessária. 10/07/2015 15:34:15 Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde MEDIDAS Medidas específicas oferecem um meio de determinar se o esforço de melhora está ou não no caminho certo. Três tipos de medidas são úteis: as medidas de desfecho respondem a perguntas sobre o impacto dos cuidados de saúde sobre os pacientes, como “de que forma sua situação de saúde mudou?”; as medidas de processo estão relacionadas ao sistema de promoção de cuidados de saúde em si e respondem perguntas do tipo “como é o desempenho do sistema?”; e as medidas de equilíbrio buscam identificar consequências potencialmente indesejadas que estão relacionadas ao esforço de melhora sendo realizado. Os exemplos são úteis para contextualizar essas definições conceituais. Continuando com a asma como um exemplo do esforço de melhora, e utilizando a primeira declaração de objetivo, temos algumas medidas que podem ser empregadas, e o tipo de cada uma. Exemplos de medidas para um projeto de melhora da asma: 1.Proporção de crianças com uma avaliação da gravidade da asma em seu prontuário médico no último ano (processo). 2. Porcentagem de crianças com asma de uma clínica vistas no departamento de emergência ou hospitalizadas por asma nos últimos seis meses (desfecho). 3.Diferença média no tempo entre a hora da última consulta marcada no consultório e o horário real de fechamento do consultório (equilíbrio). 4. Satisfação dos funcionários com seu trabalho (equilíbrio). 5. Porcentagem de crianças com asma persistente, de qualquer gravidade, que receberam prescrição de medicamentos de controle em sua consulta mais recente (processo). 6.Porcentagem de crianças que receberam prescrição de medicamentos de controle que relatam tomar seu remédio (processo; isso pode parecer surpreendente, mas o desfecho mede o estado de saúde do paciente, não a tomada de medicação; pode-se argumentar que a adesão a um plano de tratamento é um desfecho do trabalho da clínica/médico que receitou a medicação; entretanto, é mais consistente considerar a tradução do plano de tratamento em ação como parte do processo de assistência, e que a situação de saúde ou medida de desfecho irá melhorar por meio da melhora total do processo de cuidados mensurado, incluindo a adesão do paciente ao plano de tratamento). 7. Porcentagem de crianças no cadastro de asma de uma clínica que receberam um plano de ação completo contra a asma nos últimos 12 meses (processo). 8. Porcentagem de crianças que perderam dias de escola devido à asma nos últimos seis meses (desfecho). As medidas são elementos essenciais de qualquer trabalho de melhora. É uma boa ideia escolher um número de medidas manejável (4-6), e todas devem poder ser obtidas com pouco esforço ou sem esforço extra, e intercaladas entre medidas de desfecho, processo e equilíbrio. As melhores medidas de processo são aquelas diretamente ligadas ao objetivo de desfecho. A hipótese nesse exemplo específico seria que determinar a gravidade Capitulo_01_Current-Pediatria.indd 5 CAPÍTULO 1 5 da asma e usar planos de ação e medicações de controle de forma apropriada contribuiria para reduzir o número ou a frequência de dias de aula perdidos e a necessidade de utilização do departamento de emergência/hospital. É importante notar que a mensuração no contexto de um projeto de melhora é diferente da mensuração em uma pesquisa. Projetos de melhora exigem dados "apenas suficientes" para orientar os esforços continuados da equipe. Com frequência, os resultados encontrados em uma sequência de dez pacientes bastam para dizer se um dado sistema está funcionando de forma consistente ou não. Por exemplo, considerando o exemplo de medida número 1, se nos últimos dez pacientes com asma somente dois tinham documentação da gravidade de sua asma, quantos prontuários mais precisam ser verificados para concluir que o sistema não está funcionando conforme o desejado e que são necessárias mudanças? Outras medidas podem exigir tamanhos de amostra maiores, especialmente ao avaliar o impacto de mudanças de cuidados sobre uma população de pacientes com um determinado agravo. Consulte o excelente resumo de Randolph para uma descrição mais ampla de medidas para melhora. MUDANÇAS E IDEIAS Depois que o objetivo da equipe for estabelecido e as medidas forem selecionadas, o terceiro componente do Model for Improvement enfoca as mudanças que precisam ser feitas no sistema para resultar nas melhoras direcionadas. Aqui, o modelo utiliza-se da engenharia industrial e do trabalho dos pioneiros da melhora, W. Edwards Deming e Walter Shewhart. Para responder à questão “Que mudanças resultarão em melhora?”, a equipe deve incorporar ciclos de “Planejar-Fazer-Estudar (ou verificar)-Agir”, normalmente chamados de ciclos PFEA. Os ciclos incluem os seguintes passos: Planejar: o que faremos que terá probabilidades de melhorar as medidas de processo vinculadas à meta do objetivo de desfecho? Quem fará isso? Onde? Quando? Como? Como os dados serão coletados? Fazer: implementar a(s) mudança(s) planejada(s). Dica: é bom fazer o ciclo de mudança o menor possível, por exemplo, tentando um novo processo nos próximos cinco pacientes vistos por um provedor, em vez de fazer uma implementação em grande escala de um novo formulário de documentação para o prontuário em toda a clínica. Estudar (ou verificar): depois de realizar o pequeno teste de mudança, verificam-se os resultados. Quantas vezes o processo funcionou conforme o planejado para os cinco pacientes incluídos no ciclo? Agir: com base nos resultados do estudo do ciclo, fazem-se recomendações quanto aos próximos passos para atingir o objetivo. Nesse ponto, o ciclo reinicia, começando o planejamento para a próxima fase. Durante um esforço de melhora, podem-se implementar múltiplos testes de mudança para uma ou todas as medidas de processo que se considera ter probabilidade de impactar as medidas de desfecho relevantes para o projeto. 10/07/2015 15:34:15 6 CAPÍTULO 1 Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde O Model for Improvement tem sido usado por equipes de melhora em várias situações de assistência em todo o mundo. Mais informações sobre o modelo e exemplos podem ser encontrados em: www.ihi.org/openschool, ou em The Improvement Guide (Langley et al.). Os módulos da IHI Open School são um excelente recurso indicativo para clínicos interessados em aprender mais sobre os fundamentos de melhora da qualidade e segurança do paciente. Essas lições educacionais são gratuitas para estudantes de ciências da saúde, residentes, e professores universitários, sendo cobrada uma pequena taxa de outros clínicos. Também são gratuitos para profissionais de saúde em países em desenvolvimento. Um recurso original excelente sobre a implementação desse modelo na prática clínica está no artigo de resumo de Berwick, de 1998. Berwick D: The science of improvement. JAMA 2008:299(10): 1182– 1184. Langley G, Moen R, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L: The Improvement Guide: AIM model for Improvement. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2009:24. Randolph G, Esporas M, Provost L, Massie S, Bundy D: Model for Improvement Part Two: Measurement and Feedback for Quality Improvement Efforts. Ped Clin N Am 2009;56(4): 779–798; Developing and Testing Changes in Delivery of Care Berwick, Donald M. MD, MPP. This paper is also available at http://www.acponline. org. Ann Intern Med 1998;128:651–656. “LEAN” Também baseado na engenharia industrial, um método cada vez mais popular para impulsionar esforços de melhora em contextos de saúde é o “Lean” (enxuto) ou “processamento Lean”. Credita-se a ideia inicial sobre os processos Lean à Toyota Manufacturing Company, no Japão. A passagem da manufatura para a assistência à saúde é um fenômeno relativamente recente, mas muitos hospitais e ambientes de promoção de cuidados de saúde, incluindo clínicas isoladas, beneficiaram-se da aplicação desses princípios em suas operações clínicas. Os métodos Lean de melhora enfocam a redução de erros e de variabilidade em passos repetitivos que fazem parte de qualquer processo. Na área da saúde, exemplos de processos repetidos incluem como se registram pacientes e obtêm-se suas informações; como os medicamentos são encomendados, compostos, distribuídos e administrados; como formulários de consentimento são preenchidos acuradamente no tempo certo antes de procedimentos cirúrgicos; e como antibióticos são administrados de forma confiável e eficiente antes de procedimentos cirúrgicos. Lean é uma filosofia de melhora contínua e baseia-se em reconhecer que o modo como fazemos as coisas hoje é meramente o “estado atual”. Com tempo, esforço, foco e pensamento em longo prazo, podemos criar um “estado futuro” que é melhor do que o atual. Isso é feito enfocando a identificação do valor de todos os passos em qualquer processo e eliminando aqueles passos que não contribuem para o valor procurado pelo consumidor, ou, na Capitulo_01_Current-Pediatria.indd 6 área da saúde, pelo paciente e pela família. Ao fazer isso, podem-se obter melhoras em desfechos, incluindo custo e produtividade, e em medidas clínicas de efetividade. Consulte Young para uma determinação clínica precoce da incorporação de Lean em ambientes de saúde. Existem quatro categorias que descrevem os elementos essenciais da adoção de “Lean” pela Toyota como uma estratégia de gestão. Essas quatro categorias são: (1) filosofia (enfatizar o pensamento em longo prazo e não o ganho em curto prazo); (2) processo (eliminar o desperdício por meio de abordagens bem definidas, incluindo uma ênfase no fluxo de processo e no uso de "sistemas de puxar”* para reduzir a superprodução); (3) pessoas/parceiros (respeitar, desafiar e multiplicar os funcionários); e (4) resolução de problemas (criar uma cultura de aprendizagem e melhora contínuas). Existem vários hospitais que possuem a gestão Lean totalmente integrada como base primária para sua abordagem organizacional para a melhora. Vários foram incluídos em um “White Paper” publicado pelo Institute for Healthcare Improvement em 2005. Going Lean in Health Care, Innovation Series White Paper. Institute for Healthcare Improvement; 2005. http://www.ihi.org/knowledge/ Pages/IHIWhitePapers/GoingLeaninHealthCare.aspx. Liker: The Toyota Way. Madison, WI: McGraw-Hill; 2004. Young TP, McClean SI: A critical look at Lean Thinking in health care. BMJ Quality and Safety Health Care 2008;17:382–386. “SIX SIGMA” A terceira metodologia para a melhora da qualidade exposta também surgiu na indústria. Em geral, a Motorola recebe o crédito por promover a Six Sigma como uma estratégia de gestão concebida para reduzir a variabilidade em seus processos e, portanto, reduzir o número de defeitos em seus produtos. Organizações que adotam a Six Sigma como uma estratégia de melhora utilizam estratégias baseadas em medidas que enfocam melhora de processos e redução da variabilidade para eliminar defeitos em seu trabalho e reduzir a duração dos ciclos, e, assim, aumentar a rentabilidade e potencializar a satisfação do cliente. Sigma é a medida estatística do desvio-padrão, e a Motorola adotou a Six Sigma como um indicador de desempenho, promovendo a consistência de processos com o objetivo de ter menos de 3,4 defeitos por 1 milhão de oportunidades. Desde então, essa meta de desempenho tornou-se o descritor comum para essa abordagem à melhora, tanto na indústria manufatureira quanto na de serviços, incluindo a saúde. Parecida com o Lean, a translação de estratégias da indústria manufatureira para os serviços de saúde apresenta vários desafios, mas existem muitos processos que ocorrem repetidamente em serviços de saúde que podem ser * N. de R.T. Em logística, "sistemas de puxar" pressupõe a produção apenas do que vai se vender. Isso está de acordo com o conceito "Lean" (enxuto). 10/07/2015 15:34:15 Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde transformados em rotinas e tornados mais consistentes. Muitos processos na área de saúde apresentam uma taxa de falhas muito maior do que 3,4 vezes por milhão de oportunidades. Considere erros de dispensação pela farmácia, erros de encomenda de medicamentos administrativos, além de erros de agendamento de pacientes, só para mencionar alguns. Esses são alguns poucos dos muitos exemplos de processos que poderiam ser beneficiados pela análise rigorosa que é integral à abordagem Six Sigma. Em um projeto típico de melhora estruturado pelo Six Sigma, existem cinco fases, geralmente chamadas de DMAMC: (1) Definir (qual é o problema, qual é a meta?); (2) Medir (quantificar o problema e a oportunidade de melhora); (3) Analisar (uso de observações e dados para identificar causas); (4) Melhorar (implementação de soluções com base em análise de dados); e (5) Controlar (mudança sustentável). Um dos aspectos centrais do Six Sigma como estratégia de melhora é seu foco definido em compreender as razões para os defeitos em qualquer processo. Compreendendo esses impulsionadores, passa a ser possível revisar a abordagem para o processo de manufatura ou para as funções de serviço, a fim de reduzir esses erros e falhas. A “Lean-Six Sigma” é uma entidade mais nova que utiliza elementos das duas metodologias com o propósito de simplificar o trabalho de melhoras, sempre que possível, mas guarda o método estatístico rigoroso que é a marca registrada de projetos Six Sigma. O Lean enfoca em onde se perde tempo em qualquer processo e identifica oportunidades para eliminar passos ou reduzir o tempo. A Six Sigma visa reduzir ou eliminar defeitos no processo, levando, desse modo, a um produto de maior qualidade por meio de um processo mais eficiente e de menor custo. Independentemente do método usado, a melhora ocorre porque uma organização, uma equipe, ou um indivíduo estabelece uma meta para melhorar um processo existente, por meio da análise sistemática de como as coisas são feitas atualmente, implementando, então, mudanças planejadas para ver como elas impactam os produtos ou resultados. Para informações adicionais sobre Lean e Six Sigma, consulte: www.isixsigma.com ou www.asq.org/sixsigma. Pande P, Holpp L: What is Six Sigma? New York, NY: McGraw-Hill; 2002. PRINCÍPIOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE (NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTE, CULTURA JUSTA, REVELAÇÃO, FMEA, RCA, CONFIABILIDADE, LISTAS DE VERIFICAÇÃO) Cuidados seguros do paciente evitam danos que podem ser prevenidos; são cuidados que não causam dano ao mesmo tempo em que procuram curar. A lista de eventos adversos que são considerados possíveis de previnir está evoluindo. Como já foi mencionado, tanto o CMS quanto o NFQ endossaram listas de diversas complicações de cuidados como sendo “eventos nunca” ou “eventos sérios notificáveis”, pelos quais, atualmente, os provedores muitas vezes não são reembolsados, e que são cada vez Capitulo_01_Current-Pediatria.indd 7 CAPÍTULO 1 7 mais notificáveis à população, por meio de diversos programas estaduais de transparência. Apesar das opiniões individuais sobre se as diversas complicações podem ou não ser totalmente prevenidas, no estado atual da ciência, essas abordagens refletem um paradigma em mudança que está impactando muitos aspectos da prestação de assistência à saúde. Espera-se, cada vez mais, que os resultados sejam transparentes. Perspectivas e dados sobre como esses esforços impactam melhoras reais em desfechos são mistas. Dadas essas tendências, é preciso que provedores de cuidados de saúde tenham sistemas sólidos para medir e melhorar a segurança dos cuidados prestados a pacientes. Os métodos acima recapitulados para melhorar a qualidade com frequência são usados para reduzir danos, assim como podem ser usados para melhorar a efetividade ou a eficiência. Por exemplo, hospitais tentando reduzir infecções usaram essas abordagens de melhora de processos com sucesso para melhorar o uso de antibióticos antes de procedimentos cirúrgicos ou para melhorar as práticas de higiene das mãos. Resumimos a seguir ferramentas comuns para a segurança do paciente. Sistemas de notificação de incidentes: esforços para promover a segurança em qualquer organização requerem uma compreensão clara dos tipos de danos que ocorrem no interior dessa organização, bem como os tipos de “quase incidentes” que costumam ocorrer. Esses sistemas de notificação podem variar desde um simples formulário de notificação impresso a um “número telefônico especial” até uma base de dados computadorizada que esteja disponível para os funcionários (e para os pacientes) no interior da organização. Os eventos costumam ser classificados de acordo com a gravidade do dano resultante do incidente. Um exemplo é o Índice do National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), que classifica eventos de A (potencial de causar dano) a I (resultando na morte do paciente). Erros que são reconhecidos representam apenas uma fração dos erros e quase incidentes reais que estão presentes no sistema. Sistemas de notificação de incidentes dependem do fato que as pessoas reconheçam o erro ou quase incidente, sintam-se à vontade em notificá-los, saibam como e quando notificá-los, e, finalmente, o façam. Portanto, não é surpresa que estimativas da frequência de notificação de incidentes que poderiam ou deveriam ser notificados variem de 1,5 a 30%, dependendo do tipo de evento adverso que ocorreu ou quase ocorreu. “Ferramentas gatilho” (revisões manuais de prontuários buscando indicações de eventos adversos ou relatórios automatizados de prontuários eletrônicos) estão sendo usadas cada vez mais a fim de aumentar o reconhecimento de episódios de dano no âmbito da saúde. Cultura justa: a efetividade dos sistemas de notificação de incidentes é altamente dependente da cultura da organização em que a notificação ocorre. Os sistemas de notificação de segurança da indústria de aviação são com frequência ressaltados por seus sucessos nas últimas décadas em promover notificações de eventos na aviação que poderiam ter levado a acidentes. O Aviation Safety Reporting System (sistema de notificação de segurança da aviação [ASRS]) prioriza o sigilo, a fim de estimular a notificação, e protege os notificadores de punições, dentro de certas limitações, quando notificam incidentes, mesmo se não relacionados ao não cumprimento de regulamentos da aviação. 10/07/2015 15:34:15 8 CAPÍTULO 1 Promoção de qualidade e segurança na assistência à saúde Embora o sistema seja voluntário, mais de 880 mil notificações foram feitas e usadas pela Federal Aviation Administration para melhorar a segurança do transporte. No âmbito da saúde, o reconhecimento variável de eventos adversos e qualquer medo de represálias por notificar eventos acabam reduzindo a notificação consistente de eventos. O conceito da “cultura justa” tem sido promovido como uma estratégia para que os funcionários se sintam mais confortáveis ao notificar a ocorrência de erros ou quase incidentes, mesmo que eles possam ter feito algo de forma incorreta. Consulte o trabalho de David Mars e a “Just Culture Community” para mais informações sobre como avaliar erros de forma a apoiar a notificação e práticas mais seguras em organizações. Um grande volume de informações sobre os princípios da cultura justa está disponível em: http://www.justculture.org Análises de modos de falhas e efeitos (FMEA do inglês, Failure modes and effects analyses): é uma metodologia sistemática usada para identificar, de forma pró-ativa, modos como os processos podem falhar e, então, priorizar entre estratégias para reduzir o risco ou impacto de falhas potenciais identificáveis. Ao realizar uma FMEA, o que todos os hospitais são obrigados a fazer uma vez por ano, uma equipe descreve e analisa cuidadosamente cada passo de um dado processo, considera o que poderia dar errado, como e por que isso ocorreria, e qual seria o impacto de uma falha desse tipo. Como Lean e Six Sigma, a FMEA foi adotada no âmbito da saúde a partir de origens em contextos militares e industriais. A FMEA é um método efetivo para identificar estratégias que reduzam riscos no âmbito da saúde e, assim, protejam pacientes no caso em que se implementem intervenções em resultado da análise. Uma ferramenta a ser usada ao realizar uma FMEA está disponível do IHI (http://www.ihi.org/knowledge/ Pages/Tools/FalureModesandEffecsAnalysisTool.aspx). A página inclui informações e recursos adicionais sobre o processo FMEA. Análise das causas raiz (RCA do inglês, Root-cause analyses) (revisões pós-eventos): em contrapartida ao processo FMEA pró-ativo, a RCA é uma análise retrospectiva de uma ocorrência adversa (ou de um quase evento) que já aconteceu. Como aquela, é um processo sistemático que, nesse caso, permite que uma equipe chegue a um entendimento sobre por que certas coisas ocorreram, quais fatores sistêmicos e fatores humanos contribuíram para a ocorrência, e quais defeitos no sistema poderiam ser modificados para reduzir a probabilidade de recorrência. De importância fundamental para um processo RCA efetivo, e similar aos princípios acima discutidos referentes à “cultura justa”, as RCAs são concebidas não para perguntar de quem foi a culpa, mas sim quais razões sistêmicas contribuíram para o evento. “Por que”, e não “quem” é a pergunta essencial a fazer. A resposta à pergunta “por que isso ocorreu” quase sempre resulta em uma combinação de fatores, com frequência ilustrados por uma série de pedaços de queijo suíço em que todos os buracos estão alinhados. Retirado dos trabalhos de James Reason, o “modelo do queijo suíço” ilustra as muitas falhas possíveis do sistema que podem contribuir para um erro, e contribui para identificar potenciais mudanças no sistema que reduzem a probabilidade de recorrência de erro. Estratégias para abordar RCAs retrospectivas estão disponíveis em: http://www.ncbi.nih.gov/pmc/articles/ pmc1117770. Capitulo_01_Current-Pediatria.indd 8 Comunicação e treinamento da equipe: como falhas de comunicação são os fatores mais identificados na análise de eventos graves notificados na área da saúde, muitas organizações de cuidados de saúde incorporaram ferramentas de outras indústrias, em particular da aviação, a fim de potencializar a segurança do paciente. Como resultado dos conhecimentos adquiridos por meio da análise de trágicos acidentes aéreos, a indústria das empresas de aviação implementou métodos como o treinamento da tripulação em gestão de recursos para assegurar que a comunicação entre os membros da equipe de cabine seja efetiva e clara, diminuindo, assim, o risco de acidentes aéreos. Métodos similares têm sido usados para treinar equipes em blocos cirúrgicos, salas de parto e outros ambientes de trabalho em equipes. A maioria desses currículos envolve alguns elementos comuns: apresentações para se ter certeza que todos os membros da equipe sabem os nomes uns dos outros, promovendo a probabilidade de falar; clareza do líder em relação aos membros da equipe sobre a expectativa de que todos falarão caso alguém tenha alguma preocupação; e linguagem estruturada e outras ferramentas, como repetição verbal de informações cruciais, a fim de assegurar o entendimento em comunicações interpessoais ou interdisciplinares. Esse tipo de treinamento também visa diminuir a hierarquia, aumentando a probabilidade que problemas ou riscos potenciais sejam identificados e abordados efetivamente. Ferramentas comuns usadas para promover a comunicação efetiva da equipe incluem linguagem estruturada, como SCAR (Situação, Contexto, Avaliação e Recomendação), originária da marinha, a fim de promover a clareza da comunicação. Existem vários recursos de domínio público para apoiar uma melhor comunicação e trabalho em equipe. Um bom lugar para começar é o programa TeamSTEPPS, da Agency for Healthcare Research and Quality, que pode ser encontrado em: http://teamstepps.ahrq.gov/. Ashley L, Armitage G, Neary M, Hoolingsworth G: A Practical Guide to Failure Mode and Effects Analysis in Health Care: Making the Most of the team and its meetings. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2010;36(8):351–358. http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/FailureModesandEffects AnalysisTool.aspx. http://www.mers-tm.org/support/Marx_Primer.pdf: 2001. http://www.qualityforum.org/News_And_Resources/Press_ Releases/2011/NQF_Releases_Updated_Serious_Reportable_ Events.aspx. Accessed 9/21/11. (Reference on 29 serious reportable events NQF). Incident Reporting Systems: http://www.nccmerp.org/. Marx D: A Primer for Health Care Executives: Patient Safety and the “Just Culture.” New York, NY: Columbia University. Mills R: Collaborating With Industry to Ensure Regulatory ­Oversight: The Use of Voluntary Safety Reporting Programs by the Federal Aviation Administration [dissertation]. Kent State University, College of Arts and Sciences, 2011. http://etd.ohiolink.edu/view. cgi?acc_num=kent1302102713. Accessed 12/25/12. Reason J: Human error: models and management. BMJ 320:768. doi: 10.1136/bmj.320.7237.768:2000. 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