universidade do vale do itajaí centro de ciências da saúde

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
BIANCA DALSENTER PUEL
PATRÍCIA CRISTINA ZUNINO
ESTUDO MORFOMÉTRICO DA ESTRUTURA ÓSSEA DO PILAR
CANINO EM MAXILAS ATRÓFICAS UTILIZANDO TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA CONE BEAM
Itajaí (SC) 2011
BIANCA DALSENTER PUEL
PATRÍCIA CRISTINA ZUNINO
ESTUDO MORFOMÉTRICO DA ESTRUTURA ÓSSEA DO PILAR
CANINO EM MAXILAS ATRÓFICAS UTILIZANDO TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA CONE BEAM
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito parcial para obtenção do título
de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia
da Universidade do Vale do Itajaí.
Orientador: Prof. Emerson Alexandre Sgrott
Itajaí (SC) 2011
BIANCA PUEL
PATRÍCIA CRISTINA ZUNINO
ESTUDO MORFOMÉTRICO DA ESTRUTURA ÓSSEA DO PILAR
CANINO EM MAXILAS ATRÓFICAS UTILIZANDO TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA CONE BEAM
O presente Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado como requisito parcial para
obtenção do titulo de cirurgião-dentista do
Curso de Odontologia da Universidade do
Vale do Itajaí, aos 4 dias do mês de
Novembro do ano de dois mil e dez, é
considerado aprovado.
1. Prof. Dr. Emerson Alexandre Sgrott _______________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
2. Prof. Dr. Rafael Saviolo Moreira __________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
3. Prof. Dr. Alisson Dante Steil ______________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
ESTUDO MORFOMÉTRICO DA ESTRUTURA ÓSSEA DO PILAR CANINO EM
MAXILAS ATRÓFICAS UTILIZANDO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
CONE BEAM
Bianca Dalsenter PUEL e Patrícia Cristina ZUNINO
Orientador: Prof. Emerson Alexandre SGROTT
Data da defesa: maio de 2011
Resumo: Na implantodontia, as maxilas atróficas apresentam-se como uma região
complexa. Muitos estudos avançam na descoberta de alternativas cada vez menos
invasivas, mais estáveis e com menores custos para a reabilitação dos maxilares. O
objetivo desta pesquisa é avaliar a estrutura óssea do pilar canino em maxilas atróficas
através de tomografia computadorizada Cone Beam, visando a reabilitação do paciente
através da colocação de implantes osseointegráveis convencionais. Analisando através
do software Dental Slice a altura do osso na região de pilar canino, obteremos dados
importantes para realizar um planejamento detalhado para colocação de implantes em
maxilas atróficas, sem reconstrução com enxerto ósseo. Nesse estudo serão analisados
17 laudos tomográficos colhidos na clínica Sgrott da cidade de Brusque, envolvendo
pessoas de qualquer faixa etária e sexo. A média dessas medições foi de 11,23.
Concluindo assim, que há altura de osso suficiente nessa área do pilar canino em
pacientes com maxilas atróficas para a instalação de implantes osseointegrados.
Palavras-chave: implante dentário, tecido ósseo, tomografia computadorizada de feixe
cônico.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO…………….........…………………….......……............….06
2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................08
3 MATERIAIS E MÉTODOS…………………………….........................….14
4 RESULTADOS.........................………………..................................…...19
5 DISCUSSÃO...................................................................................….…20
6 CONCLUSÃO.........................…....................................................…….23
1 INTRODUÇÃO
A reabilitação de maxilas atróficas representa um desafio para a
implantologia, pois a freqüente falta de volume ósseo faz com que a instalação de
implantes seja dificultada, fazendo assim que seja necessário buscar alternativas
de tratamento, ou até realizar procedimentos prévios a instalação das fixações.
Algumas alternativas como enxertos ósseos em bloco, e a associação de
enxertos realizados previamente ao levantamento do assoalho do seio maxilar,
buscam o ganho de tecido ósseo. Outra opção são as instalações de implantes
com fixações nos ossos zigomáticos.
A realização de enxertos ósseos, não é uma opção de escolha viável em
todos os casos. Esse tipo de tratamento apresenta inúmeras variáveis envolvidas;
tendo como fator limitante o grau de experiência do cirurgião dentista e sua
equipe, pois é um procedimento complexo. E em relação ao paciente, temos como
fatores limitantes o estado geral de saúde e cooperação do mesmo; além do risco
de morbidade, custo elevado, e complicações pós-cirúrgicas que podem afetar a
qualidade dos enxertos levando a sua perda parcial ou total. Segundo
Vasconcelos; Petrilli; e Paleckis (2006), os índices de sucesso com a utilização
dessa técnica mostraram-se altamente variáveis, com resultados de 25 e 75% de
sobrevida dos implantes instalados.
A enxertia óssea previamente realizada para elevação do assoalho do seio
maxilar é uma opção de tratamento para colocação de implantes dentários, pois a
reabsorção óssea na região posterior da maxila pode limitar a instalação de
implantes com comprimentos adequados, assim não obtendo a estabilidade sob
forças de cargas mastigatórias (Hallman; Nordin, 2004).
Este procedimento é indicado em casos de pneumatização uni ou bilateral
do seio maxilar, inserção de implantes unitários com dentes adjacentes hígidos
(Sendyk; Sendky, 2002), pacientes com altura óssea de 5 mm ou inferior, medido
desde o rebordo alveolar ao assoalho do seio maxilar (Hallman; Nordin, 2004).
Como exemplo de fatores limitantes, além da técnica invasiva, existem riscos de
complicações como a perfuração da membrana sinusal, infecção do seio maxilar,
com ou sem perda do implante, formação de fístula buco-sinusal ou ainda uma
comunicação, sangramento, abertura da linha de incisão e ainda, sinusite crônica
no pós-operatório (Block; Kent, 1997; Misch, 2000; Velasquez-Plata; Hovey;
Peach et al., 2002; Haas; Watzak; Baron et al., 2003).
Uma alternativa menos invasiva para reabilitação das maxilas edêntulas e
severamente atróficas são as fixações zigomáticas.
Visando simplificar esse tipo de tratamento através das enxertias,
aumentando a previsibilidade dos resultados e diminuindo os custos e a
morbidade, em 1989 Branemark e sua equipe passou a aplicar em alguns centros
de pesquisas a técnica da ancoragem, conhecida como Fixação Zigomática.
Duarte; Peredo; e Melo (s/d), relataram sua experiência com 16 pacientes
reabilitados com 25 fixações zigomáticas, e 55 implantes convencionais, obtendo
taxas de sucesso de 96% e 100%, respectivamente. Ainda, segundo estes
autores, a possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de
procedimentos de enxertos ósseos, e de internação hospitalar, além de um pósoperatório menos traumático, constituem as principais vantagens das fixações
zigomáticas (Ferrara e Stella, 2004).
Apesar desse tratamento apresentar vantagens aos enxertos ósseos, e
possuir altas taxas de sucesso; é um método recente, que não possui estudos a
longo prazo, e é uma opção terapêutica que deve ser avaliada de forma criteriosa
pois é irreversível.
Diante das dificuldades citadas, o presente estudo teve como foco a busca
por uma alternativa de tratamento reabilitador para os pacientes que não desejam,
ou mesmo não podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior
complexidade, como enxertias ósseas seguida de levantamento de seio maxilar ou
não; e buscam um tratamento seguro, eficaz, e menos invasivo possível.
A maxila por possui características específicas, como sua forma de
pirâmide apoiada na base do crânio, apresenta em determinadas regiões pilares
de apoios; que são no número de três para cada lado (Pilar Canino, Zigomático, e
Pterigoideo). Esses pilares devem ser explorados por serem áreas excelentes
para colocação de implantes segundo Luz e Sgrott (2005). Tendo em vista essas
características
favoráveis,
outra
alternativa
sugerida
Vasconcelos (2006), é a instalação de implantes
por
Krekmanov,
e
de forma convencional ou
inclinados na região de pilar canino por apresentar um osso mais cortical, sem a
necessidade de cirurgias avançadas, sendo um meio reabilitador seguro e menos
invasivo.
Neste trabalho foram analisadas imagens tomográficas de 17 pacientes, e
mensuradas quanto sua altura óssea na região do pilar canino com auxilio do
software Dental Slice, visando a colocação de implantes osseointegráveis.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Duarte et al. (2004) mostram a possibilidade da utilização de quatro
fixações zigomáticas para ancoragem de prótese fixa para a reabilitação de
maxilas com alto grau de atrofia óssea. Os autores relataram um caso, em que
estabeleceram
um
novo
protocolo
cirúrgico,
sendo
as
duas
fixações
complementares posicionadas anteriormente às fixações convencionais. Esta
nova alternativa de tratamento, baseia-se no conceito da carga imediata, pois trás
ao paciente o benefício de uma reabilitação rápida, bem como a diminuição de
custos operacionais. Depois do caso concluído, os autores verificaram que a
instalação de duas fixações zigomáticas paralelas bilateralmente exigirá da equipe
cirúrgica bastante experiência e destreza na realização da técnica. Entretanto, é
uma excelente opção no tratamento reabilitador da maxila atrófica, tendo mostrado
alto grau de confiabilidade e previsibilidade.
Elerati, Assis e Azavedo (2010), tiveram como objetivo demonstrar, através
do relato de um caso clinico, a viabilidade da carga imediata associada a
implantes inclinados para o tratamento reabilitador da maxila atrófica, bem como
descrever suas vantagens em relação as outras opções de tratamento. No caso
relatado, foram colocados dois implantes no sentido axial na região dos incisivos,
dois inclinados no sentido distomesial na região dos pilares caninos e dois no
sentido mesiodistal, no processo pterigoide do osso esfenoide, transfixando o
túber da maxila. A associação entre implantes inclinados e carga funcional
imediata, com prótese fixa do tipo protocolo de Branemark, traz características
biomecânicas favoráveis e alta estabilidade protética, permitindo o seu uso de
forma previsível em maxilas atróficas, quando em condições ideais de estabilidade
na fixação dos implantes. Concluíram, portanto, que esta eh uma alternativa viável
na reabilitação de pacientes com maxilas atróficas, com tempo reduzido de
tratamento e menos invasão cirúrgica, podendo ser a melhor opção para pacientes
geriátricos.
Endler (2010) buscou, por meio de breve revisão literária e relato de caso
clínico, apresentar e discutir aspectos relacionados a reabilitação de maxilas
atróficas. Uma alternativa, para reabilitações de maxilas edêntulas é o uso de
implantes inclinados, para aqueles pacientes com recursos limitados ou que não
desejam procedimentos de enxertia. O caso clínico foi feito com uma paciente de
49 anos, que apresentava edentulismo total no arco superior. Após avaliação
clínica detalhada, realizada com tomografia computadorizada e radiografia para
verificação da viabilidade dos procedimentos cirúrgicos pretendidos, foram
repassadas diferentes opções de tratamento. A paciente optou pelo tratamento
que envolvia instalação de implantes osseointegrados e prótese implanto-retida.
Os implantes foram posicionados, sendo os distais instalados com uma inclinação
próxima a 17 graus margeando a parede anterior do seio maxilar, a qual foi
localizada pelo posicionamento em relação ao guia multifuncional, aos implantes
anteriores e ao conhecimento anatômico da região. A paciente fez uma consulta
de controle com 4 meses após a instalação, mostrando que a prótese e os
implantes se encontraram em boas condições, funcionais e estáveis. A alternativa
de tratamento apresentada se mostrou ser uma técnica simples, com menor custo
e tempo de tratamento, e bem aceita pelo paciente, além de apresentam bons
resultados clínicos, protéticos e biomecânicos.
Ichi et al. (2009) mostraram através de uma revisão de literatura, que vários
autores pesquisaram novas técnicas para a instalação dos implantes e alterações
no design para aperfeiçoar os resultados estéticos e funcionais do paciente. Os
autores pesquisaram que a incidência de falhas dos implantes em maxilas
severamente reabsorvidas é de aproximadamente 15%, sendo esse índice maior
que os da mandíbula. Branemark introduziu o implante zigomático, que,
inicialmente, representava um recurso para pacientes com grandes perdas ou
neoplasias. Porém, em uma segunda situação, esse tipo de implante mostrou-se
plausível para o emprego nas atrofias severas da maxila onde não se indica
implantes convencionais sem prévia reconstrução com enxerto ósseo. As
desvantagens são a dificuldade do acesso cirúrgico, a visibilidade e o risco de
injúria orbital. O índice de sucesso de implantes convencionais instalados em
região enxertada na maxila pode superar 90%, porém, ocorre a impossibilidade de
uso de prótese provisória no período de cicatrização, o tempo de tratamento é
grande e há morbidade pós-operatória. Os autores concluíram que os implantes
zigomáticos apresentam alto índice de sucesso comparado aos implantes
convencionais, sendo excelente alternativa aos enxertos ósseos em pacientes
com atrofia severa dos maxilares, simplificando o tratamento, diminuindo a
morbidade, tempo de execução e o custo de tratamento. As alterações no
protocolo original conseguiram melhor posicionamento dos pontos de vista
protético e biomecânico, limitados pelas condições anatômicas.
Maia et al (2008) através de revisão de literatura, concluíram que a fixação
de implantes inclinados pode evitar a necessidade de enxertos ósseos, simplificar
e encurtar o período de tratamento, e ser a melhor indicação para pacientes
geriátricos. Além disso, a técnica oferece a possibilidade de instalação de
implantes mais longos, quando comparados aos convencionais.
Migliorança et al. (2007) tiveram como objetivo avaliar os resultados obtidos
através da utilização de um protocolo reabilitador para a maxila edêntula atrófica
que elimina a necessidade de enxertos ósseos, através da utilização de fixações
zigomáticas e implantes convencionais. A população deste estudo consistiu de 75
pacientes, com idades entre 32 e 81 anos (média 52 anos) que se apresentaram
para tratamento em consultório particular em Campinas, São Paulo. Sessenta
destes pacientes se apresentaram com maxilas severamente atróficas e quinze
eram parcialmente desdentados, com os dentes remanescentes indicados para
extração. Os critérios de inclusão foram: 1. Necessidade de reabilitação com
próteses totais na maxila; 2. Altura óssea na pré-maxila de pelo menos 7 mm. 3.
Altura óssea, variando entre 1mm e 3mm nas regiões posteriores da maxila
imediatamente distais aos pilares caninos. Os pacientes participantes deste
estudo foram acompanhados entre agosto de 2003 e março de 2007. Durante
esse tempo, dois implantes convencionais falharam, resultando em uma taxa de
sucesso cumulativo de 99,29%. Duas fixações zigomáticas foram removidas,
resultando em uma taxa de sucesso cumulativo de 98,68%. Os autores concluíram
através desses resultados que a reabilitação das maxilas atróficas através de
próteses fixas implanto-suportadas sem a realização de enxertos ósseos,
utilizando-se fixações zigomáticas e implantes convencionais é uma alternativa
viável aos procedimentos reabilitadores convencionais.
Rossetti, Bonachella e Rossetti (2009) pesquisaram as características
morfológicas e biomecânicas na maxila atrófica para que o clínico possa tomar
suas decisões apoiado em bases cientificas confiáveis. Para verificar os estudos
anatômicos e biomecânicos relevantes, uma busca eletrônica no sistema
PubMed/Medlinc foi conduzida entre 1966 e 2009. Apenas 20 referências sobre a
anatomia (9 estudos) e biomecânica (11 estudos) foram selecionados, tendo como
resultados que a maxila atrófica é composta por um rebordo alveolar residual em
um tecido mucoso de resiliência variada. As variações em altura são vistas ao
longo do rebordo e remetem ao clínico uma idéia inicial do comprimento do
implante. Uma das primeiras preocupações no tratamento da maxila atrófica é a
obtenção de estabilidade adequada na interface osso-implante. Comparados os
rebordos que não recebem enxertos, o tecido ósseo transplantado e o tecido mole
sobrejacente nas maxilas atróficas possuem qualidade, quantidade e topografia
diferentes. A biomecânica das deficiências das maxilas atróficas ainda não foi
totalmente explorada, em função das suas implicações na interação social e
qualidade de vida, mas é imprescindível que os clínicos entenderam as possíveis
implicações anatômicas e biomecânicas dos arcos maxilares atróficos para
impedir ou evitar futuros tratamentos complexos.
Sahuinco e Souza (2006) desenvolveram um estudo para avaliar a
concordância entre três observadores, que atuam na área da implantodontia, na
acurácia das medidas lineares da maxila edêntula, no planejamento cirúrgico de
implantes dentários por meio da radiografia panorâmica e da tomografia
computadorizada. A população alvo incluiu 17 pacientes na faixa etária de 40 a 60
anos e totalmente edêntulos, sendo 11 do sexo masculino e seis do sexo feminino.
Os instrumentos de pesquisa utilizados foram a documentação (histórias clínicas),
radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas. As mensurações
processaram-se da cortical superior à cortical inferior para a tuberosidade direita ,
pilar canino direito, forame incisivo, pilar canino esquerdo e tuberosidade
esquerda, sendo tabuladas manualmente e posteriormente, transferidas para o
computador. Os resultados estatísticos provaram que, não houve diferença
estatisticamente significante, havendo concordância entre os três observadores
para cada variável estudada.
O objetivo de Silva et al. (s/d) foi realizar uma revisão de literatura sobre
implantes curtos instalados nos arcos dentário superior e inferior, avaliando suas
vantagens, desvantagens e suas taxas de sucesso. Com esse trabalho,
concluíram que o implante curto é uma opção de tratamento indicada em regiões
posteriores dos maxilares e pode ser também indicado em regiões anteriores,
onde a estética não seja comprometida, como em casos de reabilitação com
overdentures removíveis ou próteses tipo protocolo. A sua utilização como suporte
em diversos tipos de reabilitações protéticas possui uma previsibilidade
comparável a de implantes mais longos, apresentando uma taxa media de
sucesso de 95,82%. Além disso, a necessidade de cirurgias de maior
complexidade eh reduzida, o que facilita a fase cirúrgica e a torna menos
dispendiosa. Em relação as próteses sobre implantes curtos, complicações podem
ser diminuídas com protocolos que reduzam o estresse ósseo.
A proposta da pesquisa de Silva e Mendonça (2010), foi apresentar e
discutir, através de uma revisão de literatura, aspectos relacionados as
reabilitações de maxilas utilizando implantes inclinados junto ao seio maxila. A
conclusão dos autores foi que a utilização de implantes inclinados na reabilitação
de maxilas atróficas, tem demonstrado ser uma alternativa viável de tratamento
em casos bem planejados.
Soares et al. (s/d) pesquisaram informações básicas a respeito dos tipos de
tomografia para os profissionais da odontologia e trouxeram mais subsídios
relacionados às novas tecnologias em diagnóstico por imagem. As tomografias
convencionais apresentam um grau de magnificação de imagem ao redor de 50%
do tamanho real. São indicadas para estudos parciais da maxila e mandíbula e
são contra indicadas quando se necessita de visualização detalhada. A tomografia
computadorizada consiste numa imagem que representa uma secção ou "fatia" do
corpo sem qualquer sobreposição. Após processada pelo computador, a imagem
pode ser reformatada em fatias nos três planos do espaço, e ainda ser
reconstruída tridimensionalmente. Em qualquer tipo de reformatação da imagem,
não existe sobreposição de imagens. Dentre as vantagens da técnica, destacamse a excelente diferenciação entre diferentes tipos de tecidos, duros e moles, tanto
sadios quanto doentes, a possibilidade de reconstrução de imagens nos três
planos do espaço a partir de cortes axiais, a reconstrução de imagens em três
dimensões, a intensificação de imagens pelo uso de meios de contraste
intravenoso e a possibilidade de manipular as imagens. Suas desvantagens são o
alto custo dos equipamentos, a alta dose de radiação, a possibilidade de
ocorrerem artefatos de imagem (devido objetos metálicos, como restaurações) e o
risco associado ao uso de meios de contraste intravenoso. Os autores, após a
análise das informações colhidas no levantamento bibliográfico, concluíram que o
sistema de Tomografia Computadorizada Volumétrica de Feixe Cônico apresenta
mais vantagens do que os outros sistemas tomográficos e, apesar do alto custo
dos aparelhos, a tendência é que o sistema Cone Beam seja cada vez mais
solicitado.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva do tipo transversal, através da análise
de dados secundários.
Foram analisados os prontuários de pacientes de qualquer faixa etária, porém,
desdentados, da clínica Sgrott da cidade de Brusque; com indicação para
reabilitação maxilar total que apresentam os laudos tomográficos, referentes ao
período de 2006 a 2009.
O número total de prontuários que atenderam às
características definidas para este estudo é dezessete (17). Todos estes
prontuários foram analisados.
Junto aos prontuários foram coletados dados referentes ao gênero e a idade
dos pacientes. E quanto às tomografias, foram coletadas informações sobre a
altura óssea das maxilas atróficas antes do procedimento de implantodontia; estes
dados foram avaliados e prescritos em forma de quadro.
A altura óssea foi obtida através da aplicação do software Dental Slice, que
é um programa para o planejamento pré-cirúrgico de implantes osseointegráveis,
e que permite a mensuração precisa da anatomia do paciente, assim aumentando
a margem de segurança do ato operatório. As simulações feitas no programa
Dental Slice permitem que os implantes sejam inseridos e posicionados de
maneira rápida e ágil. Outra vantagem é a possibilidade de se obter ângulos de
visão da estrutura anatômica na janela 3D que são impossíveis de se alcançar
mesmo durante a cirurgia. De maneira semelhante, as janelas 2D oferecem cortes
anatômicos onde são feitas mensurações que auxiliam na escolha do implante
mais apropriado;
Fotografia 1. - Softaware dental slice: possibilita que o usuário navegue pelos
cortes tomográficos disponíveis nas janelas axial, cross e panorâmica.
Na fotografia 1 pode
pode-se
se observar a Janela cross que mostra os cortes
perpendiculares à curva panorâmica. Por definição, quanto mais alto estiver a
barra de rodagem mais
mais à esquerda estarão os cortes. A Janela axial: ao
movimentar a barra de
e rodagem para cima ou para baixo, são mostrados os cortes
axiais que foram criados pelo tomógrafo no momento do exame radiográfico. A
janela panorâmica onde o número
mero em verde localizado no canto superior direito
mostra a amplitude em milímetros da abertur
abertura
a ou do fechamento da curva, por
definição, números positivos significam amplitude de abertura, e números
negativos significam
am amplitude de fechamento. O número
nú
o zero mostra a curva
original. E por ultimo, a Janela 3D
Para ser feita a medição, foi ativado o modo roller, que é representado por
um botão com o desenho de uma régua. Com o auxilio deste programa, as
maxilas foram mensuradas na região de pilar canino quanto a sua altura.
Figura 2.
Através da janela panorâmica, localizamos a área do pilar canino. A janela
cross, que são os cortes, acompanha a localização. Com a régua medimos
precisamente a altura da área, como mostrado na figura 2.
Estes dados foram analisados e determinados se há ou não, a necessidade de
enxerto ósseo, mesmo com a quantidade óssea presente nesses sítios do pilar
canino nas maxilas atróficas.
Os valores obtidos foram organizados em forma de quadro. A organização
desses dados foram feitos manualmente e, posteriormente transferidos para o
computador. Os resultados foram apresentados sob a forma de quadro.
Os pesquisadores comprometeram-se a manter sigilo sobre a identidade
destes pacientes, e a utilizarem os dados única e exclusivamente para fins de
pesquisa, assinando, para tanto, o Termo de Utilização de Dados.
Os resultados da pesquisa serão divulgados à comunidade acadêmica
através de apresentação na Semana de Iniciação Científica do curso de
Odontologia e em outros eventos científicos extra institucional.
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
As maxilas foram mensuradas com auxilio do software Dental Slice, sendo
que os resultados obtidos nas mensurações estão apresentados no quadro 1.
Quadro 1. Mensuração óssea das maxilas atróficas, quanto sua altura.
Pacientes
Pilar Canino Direito
Pilar Canino Esquerdo
Pac.1
10,50mm
10,30mm
Pac.2
14,32mm
11,97mm
Pac.3
9,82mm
8,34mm
Pac.4
11,52mm
10,33mm
Pac.5
12,77mm
13,87mm
Pac.6
8,11mm
12,63mm
Pac.7
14,09mm
13,08mm
Pac.8
10,27mm
11,38mm
Pac.9
10,34mm
10,87mm
Pac.10
13,46mm
12,53mm
Pac.11
9,08mm
10,51mm
Pac. 12
12,54mm
11,76mm
Pac. 13
15,43mm
14,76mm
Pac. 14
10,45mm
10,34mm
Pac. 15
15,45mm
12,49mm
Pac. 16
8,67mm
10,46mm
Pac. 17
10,76mm
10,87mm
5 DISCUSSÃO
O uso de implantes osseointegrados para a reabilitação de maxila atrófica é
dificultada pela quantidade e qualidade óssea, assim como pela presença de
estruturas anatômicas como os seios maxilares, forame incisivo e a fossa nasal,
Petrilli e Coachman (2009). Essa dificuldade é agravada pela perda dos dentes,
pois esse fator é seguido, progressivamente, da redução da densidade óssea,
pneumatização dos seios maxilares e reabsorção do rebordo alveolar nos sentidos
vertical e vestíbulo-palatino, caracterizando atrofia maxilar, e até mesmo perda do
suporte labial. (Maia et al., 2008)
Por apresentar características tão especificas, a maxila necessita de um
detalhado exame por imagem para o planejamento do implante dentário.
A radiografia panorâmica é uma técnica bastante comum na odontologia.
Porém tem suas limitações quando utilizada para a avaliação dos maxilares para
fins pré e pós-implante. Observamos imagens limitadas a duas dimensões, e
estruturas complexas e tridimensionais são sobrepostas e visualizadas em apenas
dois planos, comprometendo assim o planejamento do tratamento reabilitador
(Kassebaum, Stoller e Goshorn, 1992; Monsour e Dudhia, 2008)
A procura por uma melhor resolução de imagens possibilitou a criação de
parelhos cada vez mais sofisticados e métodos de diagnósticos como a
Tomografia Computadorizada (Costa, 2007).
A tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico Cone Beam,
desenvolvido especialmente para região maxilofacial, trouxe transformações
revolucionarias como a reconstrução das estruturas em imagens tridimensionais,
manipulação do angulo para colocação do implante, e avaliação mais precisa do
volume ósseo das estruturas anatômicas (Abrahams e Levini, 1990; Poon et al.,
1992; Scarfe, Farman e Sukovic, 2006)
Concordamos com Bissoli et al. (2007) quando o mesmo afirma que o
sistema de Tomografia Computadorizada Cone Beam é de relevante importância
para o diagnostico, localização e reconstrução de imagens tomográficas com
excelente precisão, auxiliando os profissionais da área da saúde no planejamento
e tratamento dos pacientes.
Nesse estudo, juntamente com o softaware Dental Slice, avaliamos em
tomografias computadorizadas Cone Beam, com precisão a altura óssea do pilar
canino de 17 pacientes edêntulos, e com maxilas atróficas, visando a colocação
de implantes sem a necessidade de procedimentos prévios.
Na maxila, pode-se observar que sua anatomia é uma armação em
pirâmide apoiada na base do crânio, apresentando em determinadas regiões
pilares de apoio, que são as linhas de forca. Essas zonas ou colunas de apoio que
também são denominadas de pilares, e são para cada lado em numero de três, o
pilar canino, o pilar zigomático e o pilar pterigoideo, devem ser explorados como
áreas excelentes para a colocação de implantes. (Luz e Sgrott, 2005)
Segundo Lekholm e Zarb (1985), quatro tipos de densidade óssea são
encontradas nas arcadas, mostrando que normalmente a qualidade óssea
encontrada na maxila é menor do que na mandíbula.
A maxila apresenta predominantemente osso com espaços medulares
amplos e com pouca espessura cortiça, classificados como ossos tipo III e IV; já o
pilar canino apresenta osso predominantemente cortical, sendo assim uma ótima
área para a colocação de implantes osseointegrados mesmo em pacientes com
maxilas atróficas (Morerira e Sgrott, 2010).
A instalação de implantes convencionais segundo Bruggenkate et al.
(1991) devem ser em posições anguladas por causa da anatomia dos maxilares,
sendo assim uma importante alternativa para pacientes portadores de maxila
atrófica. A principal vantagem desta técnica consiste na instalação de implantes de
forma menos invasiva em comparação aos procedimentos de enxerto. Permite,
ainda, a colocação de implantes de maior comprimento, e a diminuição das
extremidades livres das próteses, favorecendo a biomecânica, e permitindo a
carga imediata.
O sucesso destes implantes esta baseado nos princípios de que o uso de
implantes mais longos aumenta a superfície de contato osso-implante, permite
ancoragem em pelo menos uma cortical conferindo estabilidade primaria. O uso
dos implantes inclinados elimina complicações associadas ao sitio doador e
complicações diretamente relacionadas a cirurgia de seio maxilar. (Block et al.,
2009)
O
objetivo
dessa
pesquisa
foi
avaliar
através
da
tomografia
computadorizada Cone Beam, a altura óssea do pilar canino, devido sua melhor
qualidade e quantidade óssea disponível, visando a colocação de implantes
inclinados, sem a necessidade de enxertos ósseos.
Com a mensuração da altura do pilar canino em maxilas atróficas, feita em
17 pacientes, obtivemos a média de 11,23.
Segundo Vasconcelos, Petrilli, e Paleckis (2006), a cavidade em forma de
cilindro preparada no sitio receptor para abrigar a parte endossea dos implantes, é
em regra geral, 1-2 mm mais longa do que o dispositivo do titânico. Por exemplo,
um implante de 7mm de comprimento, o mínimo exigido de altura óssea no sitio
receptor é de 8-9mm.
Nas mensurações feitas através do software Dental Slice, todos os
pacientes encontram-se com quantidade de osso suficiente para implantação do
implante ossointegravel. Por exemplo, o paciente numero 1, com altura de
10,30mm no pilar canino direito e 10,50mm no pilar canino esquerdo pode-se
instalar um implante de altura de 8 a 9 mm.
Nos pacientes 3, 6, 11 e 16 que nos pilares caninos apresentam altura
menor do que 10 mm, também possuem a possibilidade de instalação de
implantes, porém com implantes mais curtos.
6 CONCLUSÃO
Pode-se verificar que o uso de implantes inclinados na região do pilar
canino é um alternativa viável em pacientes totalmente edêntulos e com maxilas
atróficas, sem a necessidade de cirurgia prévia de enxerto. A técnica solicita um
bom exame por imagem e planejamento.
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