Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher

Capítulo VII
Nutrição, exercício e saúde na
rapariga e na mulher
Fátima Baptista e Nanna Meyer
FISIOLOGIA DA MULHER
Puberdade
A puberdade constitui um processo biológico em que se verifica a evolução da
criança para a idade adulta sexualmente
madura e apta para a reprodução. A evolução da maturidade sexual ou fertilidade
é determinada pela estimulação das gónadas (ovários e testículos), através das
hormonas segregadas pela hipófise. As
gónadas começam a formar gâmetas férteis (óvulos ou espermatozóides) e também
a segregar hormonas que promovem o
aparecimento dos caracteres sexuais adultos. Para além do desenvolvimento sexual,
verifica-se também uma aceleração do
crescimento linear e ponderal e da maturação das glândulas supra-renais.
DESENVOLVIMENTO PUBERTÁRIO
A puberdade envolve uma sequência
de passos maturativos dependentes da
reactivação do eixo hipotálamo-hipófise-gónada, inibido entre a primeira infância
e o início da puberdade. Verifica-se a
secreção da hormona libertadora das
gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo,
que por sua vez estimula a secreção de
gonadotrofinas, nomeadamente, da hor-
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mona folículo-estimulante (FSH) e da hormona luteinizante pela hipófise anterior.
Estas hormonas controlam a formação de
óvulos pelos ovários ou de espermatozóides pelos testículos e a secreção de hormonas sexuais (estrogénios, progesterona
e androgénios) (Quadro VII.1).
Em média, a sequência pubertal da gonadarca,
adrenarca e menarca requer um período de quatro
anos e meio (amplitude de ano e meio a 6 anos).
Em geral, o primeiro sinal da puberdade é a aceleração do crescimento seguida por elevação do
mamilo (telarca). A adrenarca surge geralmente dois
anos mais tarde após a telarca. Todavia, em aproximadamente 20% das crianças o crescimento de
pêlos púbicos pode constituir o primeiro sinal da
puberdade. A menarca é um acontecimento mais
tardio que ocorre depois do pico de velocidade em
altura (Figura VII.1).
O salto de crescimento das raparigas
tem início dois anos mais cedo (média:
dez anos e meio; amplitude de variação
de nove anos e meio a catorze anos e
meio); que o dos rapazes e num ano a sua
taxa de crescimento duplica, conduzindo
a um crescimento em altura de 6 a 11 cm.
O pico da velocidade da altura ocorre
entre os nove anos e meio e os treze
anos, enquanto o pico de velocidade do
peso ocorre um pouco mais tarde,
coincidindo usualmente com a idade da
menarca (média: 13 anos; amplitude de
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Nutrição, Exercício e Saúde
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Quadro VII.1 • Sumário dos acontecimentos pubertais.
• Com o aumento do estrogénio gonadal (gonadarca), verifica-se na rapariga o desenvolvimento
da mama, o aumento e a redistribuição da gordura corporal e o crescimento vaginal e uterino.
O crescimento do esqueleto ocorre rapidamente em resultado da secreção inicial de baixos níveis
de estrogénio, o que conduz ao aumento da produção da hormona de crescimento, que por sua
vez estimula a produção do factor de crescimento insulino-mimético-I (IGF-I);
• O crescimento de pêlos púbicos e axilares (adrenarca) está dependente da secreção de androgénios pelo córtex das glândulas supra-renais (cuja actividade tem início por volta dos 6 anos)
e em menor grau da secreção de androgénios gonadais. A adrenarca tem pouca ou nenhuma
influência no crescimento do esqueleto. Embora temporariamente relacionada com a gonadarca,
a adrenarca é independente;
• A ocorrência da primeira menstruação (menarca) no final da puberdade está dependente da
estimulação do endométrio através de secreção suficiente de estrogénios gonadais.
variação: nove a dezassete anos e meio).
A maioria das raparigas alcança o pico de
crescimento mais ou menos dois anos
após a telarca e um ano antes da menarca.
As evidências sugerem que a aceleração
do crescimento é devida ao estrogénio e
concomitante aumento na produção da
hormona de crescimento e estimulação
secundária do IGF-I.
dentes dos outros indicadores. A avaliação da maturação sexual é baseada no
desenvolvimento de caracteres sexuais
secundários – mama e menarca nas raparigas, órgãos genitais nos rapazes e pêlos
púbicos em ambos os géneros. Ao contrário dos outros indicadores, que podem
ser monitorizados da infância à idade
adulta jovem, a utilização dos caracte-
Elevação do mamilo
Aparecimento de pêlos púbicos
Pico de velocidade em altura
Menarca
Mama de adulto
Pêlos púbicos de adulto
8
10
12
14
16
18
Idade (anos)
Figura VII.1 • Média de idade de ocorrência de eventos pubertais.
A avaliação do nível de maturidade
varia de acordo com o sistema biológico
considerado. Os indicadores de maturidade biológica mais utilizados nos estudos de crescimento são a maturação
sexual, a maturação do esqueleto e a maturação somática, razoavelmente relacionados. A erupção e calcificação dos dentes,
embora utilizadas como indicadores de
maturidade, são relativamente indepen-
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res sexuais secundários é limitada à fase
pubertal do crescimento e maturação:
• O estádio I corresponde à pré-puberdade (ausência de caracteres);
• O estádio II ao início da puberdade;
• Os estádios III-IV à continuação da
maturação de cada caracter;
• O estádio V ao final da puberdade,
que na rapariga é sinalizado com a
menarca.
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IDADE DA PUBERDADE
LEPTINA
Embora a maior determinante da idade da
puberdade seja genética, outros factores
parecem influenciar o início ou a progressão da puberdade como a localização
geográfica, a exposição à luz, a nutrição
e a saúde em geral e também factores
psicológicos. Crianças com uma história
familiar de puberdade precoce iniciam
mais cedo a puberdade, verificando-se
uma correlação da idade da menarca entre
mães e filhas e entre irmãs. Crianças que
habitem mais perto do Equador, em altitudes mais baixas, em áreas urbanas e
moderadamente obesas iniciam mais cedo
a puberdade comparativamente a crianças
que habitem em regiões de maior latitude,
em altitudes maiores, em áreas rurais e
de peso normal. Existe ainda uma correlação entre o início e a duração da puberdade: quanto mais cedo o início, maior a
duração.
Apesar de nem todos os estudos encontrarem uma relação entre o início da
puberdade e o peso (ou gordura corporal),
coloca-se a hipótese de que mecanismos
centrais de controlo da maturação do eixo
hipotálamo-hipófise-ovário estimulem o
aumento do peso (ou da massa gorda), até
valores considerados limiares para a ocorrência dos acontecimentos pubertários.
A identificação da leptina revitalizou a
importância da relação entre a gordura
corporal e a função reprodutiva. A leptina é um péptido secretado pelo tecido
adiposo, que circula no sangue ligado a
uma família de proteínas e que age no
sistema nervoso central para regular os
comportamentos alimentares e o equilíbrio energético. Várias observações suportam a função da leptina na fisiologia do
sistema reprodutivo.
• A administração de leptina acelera
o início da puberdade nos animais
roedores;
• Os níveis de leptina dos rapazes aumentam na puberdade;
• Foram observados níveis baixos de
leptina em atletas, pacientes com
anorexia e com atraso da puberdade;
• Embora com um desenvolvimento
sexual normal, ratos com insuficiência de leptina, permanecem pré-pubertais e não demonstram ovulação. A fertilidade é restaurada com
administração de leptina.
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A diminuição da idade da menarca, observada em
crianças de países desenvolvidos, reflecte uma
melhoria do estado nutricional e condições de
vida mais saudáveis. Parece ser crítica a obtenção
de um peso de 48 kg para que ocorra a menarca.
Possivelmente mais importante do que o peso
corporal talvez seja o aumento da percentagem de
massa gorda (de 16 para 23,5%) durante a puberdade, o que por sua vez também é influenciado
pelo estado nutricional. Na realidade, nas raparigas
obesas (com mais de 20 a 30% do peso normal),
a menarca ocorre mais cedo do que nas raparigas
de peso normal. Inversamente, as raparigas com
anorexia e as que realizam exercício de forma
exaustiva, ou seja, as de baixos peso e percentagem
de massa gorda, apresentam atraso da menarca ou
amenorreia secundária.
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A existência de outros factores determinantes da ocorrência da menarca é
evidenciada pelo seu atraso em raparigas
morbidamente obesas (com mais de 30%
de excesso de peso), diabéticas e raparigas activas ou atletas de peso normal.
Raparigas com uma percentagem de massa
gorda de 19% podem experimentar a menarca mais cedo e raparigas com 27% de
massa gorda podem não apresentar sinais
de puberdade.
315
Os níveis de leptina aumentam durante
a infância até ao início da puberdade,
sugerindo que um nível limiar de leptina
(e consequentemente uma quantidade
crítica de tecido adiposo, fonte de leptina)
seja necessário para que a puberdade se
inicie. Quanto mais elevados os níveis
de leptina, mais cedo ocorre a idade da
menarca. Após a puberdade, os níveis de
leptina nos rapazes regressam aos valores
pré-pubertais, devido a aparente supressão
pela testosterona. Nas raparigas, os níveis
de leptina são mais elevados do que nos
rapazes e diminuem também com a progressão dos estádios pubertários.
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Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
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Nutrição, Exercício e Saúde
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Destaque
EXERCÍCIO FÍSICO
NA
PUBERDADE
E
ADOLESCÊNCIA
Apesar de as crianças constituírem o grupo etário mais activo, um número pequeno
mas significativo de crianças apresenta níveis insuficientes de prática de actividade
física regular. As raparigas apresentam geralmente uma prática mais reduzida do
que os rapazes da mesma idade. Esta diferença é aumentada durante a adolescência,
uma vez que a diminuição do nível de actividade física, que se verifica a partir da
puberdade em ambos os géneros, é mais acentuada nas raparigas.
Para além de instrumento de desenvolvimento psicossocial e motor, a prática de
actividade física, sob diversos formatos ajustados à idade e nível de maturação,
constitui um instrumento de promoção da saúde. Alguns dos benefícios, como a
redução ou prevenção do excesso de peso e da obesidade são obtidos a curto prazo,
outros benefícios, como a prevenção de doenças cardiovasculares e da osteoporose,
são obtidos a longo prazo se os hábitos de prática forem incorporados e mantidos
num estilo de vida activo.
Crianças e adolescentes, e em particular as raparigas, tornam-se, assim, grupos-alvo de estratégias
de prevenção que têm por objectivo o aumento da prática de actividade física. O TAAG (Trial
of Activity in Adolescent Girls) constitui um modelo de intervenção baseado numa aproximação
sócio-ecológica em que o principal objectivo é aumentar o nível de actividade física de intensidade pelo menos moderada das adolescentes do sexto ao oitavo ano de escolaridade, através
de modificações no envolvimento físico (por exemplo, o número de programas de actividade
física disponível fora da escola) e psicossocial (por exemplo, a percepção do nível de confiança
para a prática de actividade física, dos benefícios e barreiras de se tornar mais activa, do suporte
social, etc). Trata-se de um modelo de intervenção sustentado no facto das motivações,
preferências e barreiras para a prática, por serem diferentes entre rapazes e raparigas, requererem
intervenções específicas de acordo com o género. Enquanto que as motivações para a prática
relatadas pelos rapazes estão mais relacionadas com a oportunidade para a competição, o
reconhecimento, o aumento do vigor físico e o isolamento, nas raparigas, o controlo do peso
parece constituir um dos principais mediadores para a prática de actividade física.
A recomendação geral para ambos os géneros é, no entanto, a de uma acumulação
diária (prática intermitente com breves períodos de pausa ou recuperação), de
60 minutos de actividade física de intensidade pelo menos moderada, dos quais
20 a 30 minutos devem ser de actividade vigorosa, como correr, subir, descer e
saltar, complementadas com jogos, actividades ou exercícios que solicitem a força
e a flexibilidade do tronco, dos membros superiores e inferiores, duas a três vezes
por semana.
As propostas ou programas devem assim incluir jogos, actividades ou exercícios
que solicitem o sistema cardiovascular (movimentos de locomoção como, por
exemplo, nadar, pedalar, fugir, apanhar, procurar), que tenham impacto no
esqueleto (por exemplo, saltar e correr) e que melhorem a força e a flexibilidade
(por exemplo, subir, trepar, elevar, puxar, flectir, alongar ou esticar). As crianças
geralmente não necessitam de monitorizar a frequência cardíaca devido ao baixo
risco cardiovascular e à sua habilidade para ajustar o esforço à sua tolerância. A
força muscular pode melhorar com o treino tanto em rapazes como em raparigas
antes da puberdade devido sobretudo a adaptações neurais e não ao aumento da
massa muscular.
Embora os factores motivadores para a prática variem com a idade de desenvolvimento, a necessidade de divertimento, o nível apropriado de dificuldade, a limitação da competição, o apoio dos amigos/colegas e da família e o reconhecimento
do sucesso constituem alguns dos factores determinantes. A falta de segurança na
área de residência, a inexistência de espaços lúdicos e a limitação de transportes
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públicos ou privados representam barreiras à prática da actividade física. Desencorajam-se períodos de inactividade de duas ou mais horas, especialmente durante
o dia.
No âmbito da promoção da actividade física, as escolas devem integrar aulas de
educação física em cada grau de ensino, aumentando o seu tempo útil e eliminando
ou diminuindo drasticamente as dispensas destas aulas. Devem informar os alunos
sobre os benefícios da prática de actividade física e oferecer facilidades de prática
fora do horário escolar. As escolas e a comunidade devem disponibilizar um
conjunto de actividades, desportivas mas não só, que sejam agradáveis e possam
ser praticadas no dia-a-dia, que possam ir ao encontro de diversos interesses étnicos
e de género, que promovam a confiança e o desenvolvimento do desempenho
motor e que disponibilizem oportunidades para todos os níveis de desempenho.
Os pais devem constituir um bom exemplo sendo fisicamente activos, demonstrar
interesse, encorajamento e orgulho, devem envolver-se nos programas das escolas
e/ou das comunidades, devem encorajar a actividade das crianças dentro de casa
e providenciar o transporte para as actividades no exterior. (Ver Destaque: Exercício
físico e saúde cardiovascular).
Ciclo menstrual
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O ciclo menstrual pode ser dividido em
três fases:
• A fase folicular;
• A fase ovulatória;
• A fase luteínica.
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A fase folicular é caracterizada pelo
desenvolvimento inicial e maturação dos
folículos ováricos, processos que se encontram dependentes da segregação adequada da (FSH) e da hormona luteinizante, respectivamente. Estas hormonas
estimulam os folículos do ovário a produzirem estrogénios (em que o principal
é o estradiol), cuja secreção aumenta à
medida que os folículos se desenvolvem.
Na fase ovulatória, o nível de estrogénios,
ligeiramente aumentado na fase anterior,
eleva-se rapidamente e conduz a um pico
da hormona luteinizante, através de retrocontrolo positivo no hipotálamo e na
hipófise, que por sua vez causa a ruptura
do folículo e a libertação do óvulo. Este
acontecimento marca o início da fase
luteínica. Nesta fase, após a libertação do
óvulo, o folículo permanece no ovário e
transforma-se numa pequena glândula
endócrina, o corpo lúteo, que continua a
segregar estrogénios mas também progesterona. Os níveis aumentados destas hor-
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monas inibem a libertação da GnRH e
diminuem a segregação de hormona luteinizante. Níveis reduzidos de hormona
luteinizante conduzem à diminuição dos
níveis plasmáticos de estrogénio e de progesterona e à degeneração do corpo lúteo
e início da hemorragia menstrual. Devido
ao mecanismo de retrocontrolo negativo
do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, níveis
diminuídos de estrogénio e progesterona
sanguíneos estimulam a libertação da
GnRH do hipotálamo iniciando-se outro
ciclo menstrual (Figura VII.2).
Em caso de gravidez, a hormona gonadotrofina coriónica, segregada pelo trofoblasto (camada de células que envolve o
botão embrionário), surge em circulação
e impede a luteólise, para que a função
esteroidogénica do corpo lúteo seja mantida até que possa ser desempenhada pela
placenta (às oito a 10 semanas de gravidez). A progesterona formada pelo corpo
lúteo prepara a mucosa do útero ou endométrio para implantação do embrião se o
óvulo for fecundado. A produção de progesterona pela placenta tem início depois
da implantação. Se o óvulo não for fecundado, verifica-se uma atrofia do corpo
lúteo e a ocorrência da menstruação.
O estrógenio é um termo aplicado a uma
família de hormonas, que inclui principalmente o estradiol, o estriol e a estrona.
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Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
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Nutrição, Exercício e Saúde
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GONADOTROFINAS
LH
FSH
CICLO OVÁRICO
Maturação do
folículo
Ovulação
Corpo amarelo
P
E2
-12
-8
-4
Fase folicular
0
+4
+8
+12
Fase luteínica
Fase ovulatória
Figura VII.2 • Concentrações sanguíneas da
FSH, da hormona luteinizante (LH), do estradiol (E2) e da progesterona (P) ao longo do
ciclo mestrual.
O estradiol, que é o estrogénio mais potente, é uma hormona produzida principalmente pelas gónadas (ovários) e contribui para a maioria dos estrogénios
circulantes durante os anos férteis. A sua
função é promover a hiperplasia, ou seja,
a divisão e crescimento celular. Também
é produzido pela placenta durante a gravidez. O estriol é um estrogénio fraco
também secretado pela placenta e/ou metabolizado a partir da estrona. A estrona
deriva principalmente da androstenediona
(androgénio fraco) nos adipócitos (células
do tecido adiposo). Ele contribui para o
restante estrogénio circulante e está associado ao metabolismo da pós-menopausa
onde a sua eficiência está aumentada.
A duração dos ciclos menstruais é determinada pela duração da fase folicular,
que pode variar entre uma a três semanas,
enquanto a fase luteínica demora em média duas semanas. A menarca, ou ocorrência da primeira menstruação, é seguida
de um período de cinco a sete anos de
regularização dos ciclos menstruais, com
encurtamento da sua duração até alcançar
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o padrão normal da idade reprodutiva.
Por volta dos 40 anos os ciclos começam
novamente a alongar-se.
Um ciclo menstrual tem início no primeiro dia de uma menstruação e termina
no dia precedente à menstruação seguinte.
Apesar de alguma variabilidade intra-individual, o padrão normal encontra-se
associado à ocorrência de nove a 12 ciclos
menstruais por ano, com uma duração de
24 a 35 dias de intervalo entre os ciclos
menstruais (mediana: 28 dias).
Desvios destes padrões resultam frequentemente
em disfunções reprodutivas, algumas manifestas,
como a amenorreia e a oligomenorreia, e outras
mais subtis relacionadas a anovulação e com
alterações da fase luteal. Estas são causadas pela
deficiência de progesterona sem ou com encurtamento da fase luteal (inferior a 10 dias quando
o normal são 14 dias), provocada pela alteração
da pulsatilidade da libertação da LH. Estas disfunções reprodutivas apresentam consequências ao
nível da fertilidade, da saúde cardiovascular, óssea
e do metabolismo oxidativo a nível muscular.
A oligomenorreia é definida pela ocorrência de ciclos menstruais intermitentes
com durações iguais ou superiores a 36
dias (ocorrência de três a seis ciclos
menstruais por ano).
A amenorreia é definida através dos
seguintes critérios:
• Ausência de período menstrual aos
14 anos na ausência de crescimento
ou de manifestação do desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (amenorreia primária);
• Ausência de período menstrual aos
16 anos apesar de normal crescimento e manifestação de caracteres
sexuais secundários (amenorreia primária);
• Ausência num período maior do que
3 meses, nas mulheres que já foram
menstruadas (amenorreia secundária).
A coordenação do ciclo menstrual é
realizada através da interacção do eixo
central hipotálamo-hipófise, dos sinais de
retrocontrolo e das respostas locais ao
nível do ovário. Em raparigas/mulheres
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com ausência de menstruação ou função
menstrual anormal, geralmente o diagnóstico ou as causas são baseadas numa das
seguintes três categorias:
• Hipogonadismo hipergonadotrófico
(insuficiência do ovário), ou seja, a
falta de capacidade de resposta do
ovário à estimulação das gonadotrofinas;
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
(insuficiência central), ou seja, a falta
de capacidade do hipotálamo ou da
hipófise e que é expressa através de
baixos níveis de gonadotrofinas circulantes;
• Disfunção anovulatória (ausência de
ovulação).
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Disfunções menstruais em atletas
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Uma das razões mais frequentes de consulta ginecológica pelas raparigas/mulheres
que praticam exercício físico de forma
exaustiva (intensivo e/ou extensivo) é o
diagnóstico e tratamento de disfunções
menstruais. A amenorreia secundária apresenta uma taxa de prevalência quatro a
20 vezes mais elevada nas atletas do que
na população em geral e é designada por
amenorreia atlética quando não consegue
ser explicada por outros factores a não ser
o treino.
Entre as atletas, a prevalência da amenorreia secundária parece ser maior entre
as que são jovens, as que treinam mais
exaustivamente, e nos desportos em que
a magreza pode possibilitar vantagens
competitivas, como nos desportos de forte
componente estética, de longa distância e
por categorias de peso, estimando-se em
50% a sua prevalência entre as mulheres
que treinam sob estas condições.
Em períodos prolongados de insuficiência energética, o corpo mantém as
actividades necessárias à sobrevivência
disponibilizando energia para a manutenção celular de funções essenciais como a
termorregulação e a locomoção, enquanto
que processos menos críticos como a função reprodutiva, a deposição do tecido
319
As raparigas que iniciam programas de treino
exaustivos antes da ocorrência da menarca, ou
seja, antes da completa maturação da função
hipotâlamica-hipofisária-gonadal, podem atrasar
o aparecimento da primeira menstruação e aumentar, também, o risco de amenorreia secundária.
A redução do peso corporal abaixo dos limites
compatíveis com a disponibilidade de energia para
a regulação das principais actividades metabólicas
constitui, no entanto, uma das explicações mais
fortes para a ocorrência destas disfunções hormonais.
adiposo e o crescimento ficam comprometidos. Observações de que as atletas
amenorreicas consomem menos calorias
(1 250 a 2 150 kcal/dia) do que as atletas
eumenorreicas (ciclos menstruais normais)
(1 700 a 2 500 kcal/dia), com um nível de
treino semelhante, confirmam que estes
comportamentos alimentares estão presentes (Ver Tríade da mulher atleta).
Gravidez
A gravidez é o resultado da fecundação
do óvulo pelo espermatozóide e da sua
implantação na parede uterina com consequente crescimento e maturação. É um
processo que dura em média 38 semanas.
Todavia, devido à incerteza da data de
concepção, a duração da gravidez é estimada com base na data do primeiro dia
do último ciclo menstrual, ou seja, mais
ou menos 15 dias antes da concepção,
perfazendo um total de 40 semanas. Ao
longo deste período de tempo as adaptações maternais da gravidez são sobretudo
controladas pelo feto, pelas suas necessidades de trocas de produtos metabólicos
e nutricionais com a mãe. Este controlo
envolve uma grande variedade de mensagens, transmitidas em muitos casos através de hormonas (maternais, placentárias
e fetais). Por exemplo, a insulina e a hormona lactogénica da placenta, também
designada por somatotrofina coriónica,
promovem adaptações do metabolismo
energético materno no sentido de limitar
a utilização da glicose por parte da mãe
e de a maximizar por parte do feto. Si-
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Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
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Nutrição, Exercício e Saúde
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multaneamente, a hormona lactogénica
da placenta promove a lipólise como
principal fonte de energia do compartimento materno.
A ideia de que a gravidez constitui um
período de fragilidade e de que a realização de esforços associados ao exercício
é prejudicial faz parte do passado. Este
facto é devido ao aumento da informação
científica sobre a segurança e os benefícios do exercício maternal. No entanto
muitas questões permanecem sobre o que
deve ou não ser feito durante a gravidez.
O exercício pode produzir efeitos adversos devido a:
• Insuficiente disponibilidade de oxigénio e de
energia para o trabalho muscular realizado pela
mãe e para o desenvolvimento do feto;
• Hipertermia, indutora de perturbações fetais;
• Aumento de contracções uterinas.
No entanto, os estudos indicam que
mulheres saudáveis sem gravidezes complicadas não necessitam de limitar a sua
prática com receio de efeitos nefastos.
Não existem diferenças consistentes entre
mulheres com e sem prática de exercício
relativamente à taxa de aborto espontâneo, perturbações fetais, complicações
no parto e capacidade para terminar o
tempo normal de gravidez, ou seja, incidência de trabalho de parto precoce.
Embora alguns resultados sugiram que o
exercício vigoroso pode conduzir ao nascimento de bebés com menor peso, estes
bebés encontram-se dentro dos limites
do peso normal. Existem todavia contra-indicações para a prática do exercício
durante a gravidez relacionadas ou com a
condição maternal (Quadros VII.2 e VII.3)
ou com o tipo de exercício (Quadro VII.4).
Para as mulheres grávidas que não
apresentam qualquer factor de risco, o
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG: American College of
Obstetricians and Ginecologists) e o de
Medicina Desportiva (ACSM: American
College of Sports Medicine) estabeleceram
linhas de orientação para a prescrição do
exercício (Quadro VII.5).
313-320
320
Quadro VII.2 • Contra-indicações absolutas
para a prática de exercício durante a gravidez.
• Doença cardiovascular com alterações hemodinâmicas significativas;
• Doença pulmonar restritiva;
• Cérvix incompetente;
• Trabalho de parto precoce em gravidezes
anteriores;
• Hemorragias persistentes no segundo e no
terceiro trimestre de gravidez;
• Placenta prévia depois das 26 semanas de
gestação;
• Trabalho de parto precoce na actual gravidez;
• Ruptura de membranas;
• Pré-eclampsia/hipertensão induzida pela gravidez.
Quadro VII.3 • Contra-indicações relativas
para a prática de exercício durante a gravidez.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anemia severa;
Arritmia cardíaca maternal não avaliada;
Bronquite crónica;
Diabetes tipo 1 mal controlada;
Obesidade mórbida extrema;
Peso insuficiente extremo (IMC < 12 kg/m2);
Estilo de vida extremamente sedentário;
Atraso de crescimento intra-uterino na actual
gravidez;
Hipertensão mal controlada;
Limitações ortopédicas;
Hipertiroidismo mal controlado;
Consumo elevado de tabaco.
Quadro VII.4 • Exercício de alto risco.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ski aquático e na neve;
Montanhismo;
Snowboard;
Mergulho;
Scuba diving;
Bungee-jumping;
Equitação;
Patinagem;
Ciclismo de montanha ou de estrada;
Exercício vigoroso em altitude (para mulheres não habituadas).
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Quadro VII.5 • Recomendações para a prática do exercício durante a gravidez e no pós-parto.
• Prática regular (pelo menos três vezes por semana), de exercício de intensidade leve a moderada,
com duração de 30 a 40 minutos por sessão. A intensidade vigorosa reduz o débito cardíaco nos
órgãos do tórax e abdómen, incluindo o útero;
• Evitar a realização de exercícios em decúbito dorsal depois do primeiro trimestre. Esta posição
está associada a uma diminuição do débito cardíaco na maioria das mulheres grávidas. Devem
ser igualmente evitados exercícios prolongados na posição de pé sem qualquer deslocamento;
• Exercícios (na posição de pé) podem, sob algumas circunstâncias, ser praticados com intensidades
semelhantes às anteriores à gravidez. Exercícios como pedalar ou nadar minimizam, todavia,
os riscos de lesão e facilitam a continuação do exercício durante a gravidez;
• Evitar exercícios com exigências elevadas ao nível do equilíbrio, ou seja, com elevado risco de
queda, especialmente no terceiro trimestre, e exercícios indutores de trauma abdominal, mesmo
que leve;
• A gravidez requer 300 kcal adicionais para manter a homeostase. Assim, as mulheres que fazem
exercício durante a gravidez devem ter particular cuidado para assegurar uma dieta adequada;
• Aumentar a dissipação de calor durante o exercício através de vestuário e hidratação adequados
num envolvimento físico confortável;
• A maioria das modificações fisiológicas e morfológicas durante a gravidez persistem quatro a
seis semanas após o parto. Assim, as rotinas de exercício devem ser reassumidas gradualmente
de acordo com a capacidade da mulher.
Durante o exercício as mulheres grávidas devem saber reconhecer os sintomas e sinais para descontinuar o exercício
e procurarem conselho médico (Quadro
VII.6).
tiva de esforço em vez da frequência
cardíaca, devido a alterações cronotrópicas durante a gravidez, que fazem com
que os cálculos para a estimação da frequência cardíaca de treino não sejam
apropriadas.
Quadro VII.6 • Razões para interrupção do
exercício.
As linhas de orientação do ACOG diferenciam as
mulheres grávidas com prática de exercício regular
prévia à gravidez das que iniciam a sua prática
durante a gravidez. A recomendação para as mulheres com prática regular prévia é a da manutenção do seu programa de treino, sem grandes
alterações. Todavia, muitas mulheres modificam a
intensidade, a duração e a frequência do exercício
durante a gravidez devido a sintomas específicos
e nível de conforto. Para aquelas mulheres que
planeiam iniciar um programa durante a gravidez é necessário um consentimento médico e
aconselha-se exercícios de baixo impacto ou sem
impacto, tais como a marcha e a natação.
Hemorragia vaginal;
Dificuldades respiratórias antes do esforço;
Tontura;
Dor de cabeça;
Dor no peito;
Fraqueza muscular;
Inchaço ou dor na barriga da perna (possibilidade de tromboflebite);
• Trabalho de parto prematuro;
• Diminuição de movimentos fetais;
• Saída de líquido amniótico.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
•
•
•
•
•
•
•
321-376
Embora algumas mulheres grávidas
possam realizar provas de esforço máximo, geralmente não é recomendado a
não ser por razões clínicas. Para monitorizar a intensidade do esforço, as linhas
de orientação do ACSM aconselham a
utilização da escala da sensação subjec-
321
Embora o exercício não seja recomendado para todas as grávidas, a maioria
das mulheres, especialmente aquelas com
autorização médica, beneficiam dos programas de exercício pré-natal enquanto
o feto é sujeito a um risco mínimo (Quadro VII.7).
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
321
Nutrição, Exercício e Saúde
322
Quadro VII.7 • Potenciais benefícios dos programas de exercício pré-natal.
Durante a gravidez:
• Melhoria da aptidão cardiorrespiratória e muscular;
• Melhoria do bem-estar psicológico através da redução de sentimentos de ansiedade, de stress e
de depressão;
• Diminuição do ganho de peso;
• Diminuição da incidência de dores nas costas;
• Melhoria da digestão e redução da obstipação;
• Aumento da reserva de energia.
Durante e após o parto:
•
•
•
•
•
•
Redução da duração do trabalho de parto e da dor;
Diminuição da necessidade de intervenções cirúrgicas;
Facilitação da recuperação do trabalho de parto;
Facilitação da recuperação do peso corporal e da aptidão muscular;
Maior redução da barriga após o parto;
Estabelecimento de hábitos de vida saudáveis.
Menopausa
A menopausa espontânea é a paragem
permanente da menstruação resultante
da diminuição do funcionamento dos
ovários. É determinada depois de 12 meses
de amenorreia. A menopausa cirúrgica é
a paragem da menstruação devido à
remoção dos dois ovários (ooforectomia)
com ou sem remoção do útero. A peri-menopausa, também designada por climatério, é o período de transição que
antecede e sucede os ciclos menstruais
finais. Inclui o período imediatamente
anterior à menopausa, marcado pelas
irregularidades dos ciclos menstruais e
o primeiro ano seguinte à menopausa.
A pós-menopausa refere-se ao período
que tem início a partir da menopausa, se
bem que este momento só pode ser determinado depois de 12 meses de amenorreia espontânea. A pré-menopausa em
sentido geral inclui toda a idade fértil até
à menopausa. Em sentido estrito é o período de tempo entre o início do declínio
da função ovárica e a menopausa. Considera-se menopausa precoce quando
ocorre antes dos 40 anos.
A transição da fertilidade optimal no
período da pré-menopausa para a menopausa inicia-se com uma diminuição da
reserva dos ovários mas com ciclos menstruais regulares, seguida pelas menstrua-
321-376
322
ções irregulares do climatério e finalmente
pela amenorreia da menopausa.
Por volta dos quarenta anos a duração do ciclo menstrual aumenta, devido
ao aumento da fase folicular, e a anovulação torna-se mais prevalente. Esta
mudança do ciclo menstrual que antecede a menopausa é marcada pela diminuição dos níveis de inibina, hormona
segregada pelas células granulosas do
ovário, tanto na fase folicular (inibina B)
como luteínica (inibina A), antecipando
a elevação dos níveis de FSH característicos do período pós-menopausa
(> 20 IU/L), apesar da ocorrência da
menstruação. Concomitantemente verificam-se níveis normais da LH e níveis
ligeiramente elevados de estrogénios,
embora nos limites normais. Na realidade as mulheres atravessam parte da
peri-menopausa com níveis ligeiramente
elevados de estrogénios, devido à resposta dos ovários ao aumento da secreção da FSH, durante os dois a oito anos
que antecedem a menopausa. Neste período de tempo, os folículos do ovário
apresentam uma acelerada taxa de perda
até ao seu esgotamento final. Esta perda
acelerada parece iniciar-se quando o
número total de folículos é de aproximadamente 25 000, um número alcançado
na mulher normal por volta dos 37 a 38
anos (Quadro VII.8).
02.05.08, 5:25 PM
Quadro VII.8 • Transição peri-menopáusica.
• Idade média de início: 46 anos;
• Idade de inicio para 95% das mulheres: 39
a 51 anos;
• Duração média: 5 anos;
• Duração para 95% das mulheres: 2-8 anos.
A transição peri-menopáusica representa um continuum das modificações da
regularidade menstrual e da fertilidade na
mulher pré-menopáusica para a amenorreia e perda de fecundidade na mulher
pós-menopáusica.
ESTERÓIDES SEXUAIS E SAÚDE
Doenças cardiovasculares
A diminuição do nível de estrogénios,
que tem início vários anos antes da menopausa e que é mais pronunciado com a
cessação dos períodos menstruais, parece
predispor a mulher para um aumento da
doença coronária. A doença das artérias
coronárias (DAC) constitui a maior causa
de morte nos EUA e a terceira causa de
morte das mulheres em Portugal, a seguir
às doenças cérebro-vasculares e tumores
malignos (INE, 2003)1 .
Apesar de a DAC se desenvolver aproximadamente 10 a 15 anos mais tarde nas mulheres do
que nos homens, aos 70 anos a razão homem/
/mulher para a incidência da DAC começa a
aproximar-se. Uma vez que a idade é o maior
estimador da DAC nas mulheres, a influência da
menopausa (e do nível de estrogénios) é geralmente confundida com a influência da idade no
desenvolvimento da doença coronária.
A estimação do início da menopausa apresenta
importantes implicações para a saúde da mulher,
ao permitir estimar:
• A idade relacionada com a infertilidade e a
resposta às terapias de fertilidade;
• O tempo de iniciação da terapia hormonal de
substituição;
• Os riscos de doenças crónicas. Uma vez que as
mulheres passam cerca de um terço das suas
vidas no estado pós-menopáusico, as modificações associadas à menopausa e à diminuição
do nível dos estrogénios são cada vez mais
prevalentes (Quadro VII.9).
Apesar da inexistência de uma relação
directa, os estudos epidemiológicos sugerem pelo menos três evidências da influência do nível de estrogénios na DAC:
• As taxas de DAC são substancialmente mais baixas nas mulheres prémenopáusicas do que nos homens
da mesma idade;
• Após o ajustamento para outros factores de risco, o estudo de Framingham
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Quadro VII.9 • Sintomas e sinais da menopausa.
321-376
•
•
•
•
Paragem das menstruações;
Sintomas vaso-motores: afrontamentos, calores súbitos, sudação, cefaleias;
Sintomas psíquicos: humor depressivo, insónias, irritabilidade, perda da líbido;
Sintomas urogenitais: incontinência urinária, secura, ardor e prurido vulvovaginal, dispareunia,
urgência miccional e infecções urinárias, dificuldades sexuais;
• Sintomas cardiovasculares: aumento da pressão arterial e do colesterol, pré-cordialgias, alterações
no ECG;
• Outros: aumento do peso, modificações da pele e do cabelo, artralgias, dores ósseas.
1
http: www.ine.pt
323
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
323
Nutrição, Exercício e Saúde
324
revelou que, comparativamente às
mulheres, os homens de 50 a 59 anos
de idade apresentam três vezes e meia
mais risco de desenvolver DAC;
• Mulheres com menopausa precoce
apresentam um risco aumentado de
DAC comparativamente a mulheres
pré-menopáusicas da mesma idade.
Muitos estudos epidemiológicos indicam, ainda, uma diminuição do risco
de DAC nas mulheres com terapia
hormonal de substituição comparativamente às mulheres sem esta terapia.
As hipóteses sobre o mecanismo através do qual os estrogénios protegem a
mulher do desenvolvimento da DAC são
baseadas em estudos in vitro, animais e
humanos. A hipótese mais antiga é a de
que os estrogénios condicionam favoravelmente o metabolismo dos lípidos.
Todavia somente 25 a 50% da redução do
risco conferida pelos estrogénios é atribuível ao seu efeito nos lípidos. As hipóteses
mais recentes sugerem acções benéficas
dos estrogénios no tónus vascular coronário e periférico (Quadro VII.10).
Quadro VII.10 • Efeitos cárdio-protectores
dos estrogénios.
Efeitos vasculares
• Potenciação de factores relaxadores derivados do endotélio;
• Antagonismo dos canais de cálcio;
• Inibição de factores de constrição vascular;
• Inibição dos efeitos constritores induzidos
pela angiotensina II;
• Modulação na libertação de neurotransmissores;
• Inibição da biossíntese das células do músculo liso;
• Inibição de hiperplasia miointimal.
Efeitos na fisiologia cardíaca
• Aumento do volume plasmático;
• Aumento do volume sistólico;
• Aumento do débito cardíaco;
• Diminuição da resistência periférica.
Efeitos no metabolismo e coagulação
• Efeitos benéficos nos lípidos;
• Efeito antioxidante;
• Efeito benéfico nos factores de coagulação;
• Efeito benéfico na fibrinólise.
Destaque
EXERCÍCIO FÍSICO
E
SAÚDE CARDIOVASCULAR
Cerca de 30% das mortes causadas por doenças cardiovasculares poderiam ser
teoricamente prevenidas se todas as pessoas fossem suficientemente activas. Ser
suficientemente activo significa acumular pelo menos 30 minutos de actividade
física de intensidade moderada na maioria dos dias da semana. A actividade não
tem de ser realizada de forma contínua mas pode ser fraccionada em dois períodos
de 15 minutos ou em três períodos de 10 minutos. Exemplos:
• Percorrer 3 km em meia hora (marcha acelerada), ou percorrer 1,5 km em
15 minutos duas vezes ao dia ou 1 km em 10 minutos três vezes ao dia;
• Fazer ginástica durante meia hora (em estúdio ou na água), ou qualquer outra
actividade física que aumente o ritmo cardíaco e respiratório durante este período
de tempo, como pedalar ou nadar, etc.
Podem ser obtidos benefícios adicionais se as actividades forem mais prolongadas
ou mais intensas. Todavia, as actividades que fazem suar são consideradas de intensidade vigorosa e não são recomendadas para a generalidade das pessoas idosas
sem consentimento médico.
Uma forma de quantificar a actividade física consiste na utilização de pedómetros,
que são instrumentos que contabilizam o número de passos dados e estão disponíveis nas lojas de desporto (cerca de 15 euros). As pessoas adultas devem acumular
pelo menos cerca de 10 000 passos por dia, que são contabilizados automaticamente pelo pedómetro. Este valor só é alcançado se for realizada uma prática diária
de 30 minutos de actividade física de intensidade moderada (Tabela VII.1).
321-376
324
02.05.08, 5:25 PM
Tabela VIII.1 • Nível de actividade física de acordo com o número de
passos dados
Passos/dia
Nível de actividade física
< 5 000
Adulto sedentário
5 000 a 7 500
Adulto com actividade reduzida
7 500 a 10 000
Adulto com alguma actividade
> 10 000
Adulto suficientemente activo
Para crianças e adolescentes 10 000 passos/dia parece, no entanto, ser insuficiente
para a prevenção de alguns factores de risco cardiovasculares, como o excesso
de peso e a obesidade. Para este grupo etário sugere-se 12 000 passos/dia para
as raparigas e 15 000 passos/dia para os rapazes. Estes valores significam, por
exemplo, que as raparigas com uma prática inferior a 12 000 passos/dia são mais
susceptíveis ao excesso de peso e à obesidade. Estes passos equivalem, de um
modo geral, a uma prática diária acumulada de actividade física de 120 minutos
para as raparigas e de 150 minutos para os rapazes.
Do ponto de vista social pode parecer irresponsável a separação de recomendações baseadas
no género. Todavia, o peso corporal, para além da actividade física é também determinado
por factores genéticos e nutricionais. É possível que as raparigas necessitem de uma menor
quantidade diária de passos para acomodar as diferenças de género relativas ao consumo
energético.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Osteoporose e fracturas ósseas
321-376
A osteoporose é uma doença óssea metabólica que se traduz por um aumento da
fragilidade e da susceptibilidade à fractura. Em termos clínicos, considera-se
existir osteoporose quando a densidade
mineral óssea apresenta um valor igual
ou inferior a -2,5 desvios-padrão, comparativamente aos valores de indivíduos
adultos jovens do mesmo sexo (T-Score).
(Tabela VII.2) (ver Destaque Como se avalia a saúde dos ossos, pág. 32????).
A osteoporose constitui a principal
causa de fractura na mulher pós-menopáusica e no idoso do mundo ocidental,
verificando-se em particular na anca, na
coluna vertebral e no rádio. Devido à elevada percentagem de mortalidade e morbilidade que lhes está associada, as fracturas da anca e vertebrais são consideradas
as mais graves.
Embora existam várias causas de osteoporose, os tipos mais comuns encontram-
325
Tabela VII.2 • Critérios densitométricos de
categorização da densidade óssea.
T-score
Densidade óssea
> -1
Normal
≤ -1 e > -2,5
Osteopenia
≤ -2,5
≤ -2,5 + fractura
Osteoporose
Osteoporose severa
-se relacionados com a idade (osteoporose senil) e com a diminuição do nível
de estrogénios (osteoporose pós-menopáusica). A osteoporose senil é caracterizada por perdas semelhantes de osso
cortical e trabecular, facilitando a ocorrência de fracturas do fémur superior e da
coluna vertebral e afecta, sobretudo, os
indivíduos com mais de 70 anos de ambos os géneros (relação mulher/homem
2:1). A osteoporose pós-menopáusica evidencia-se quase exclusivamente na mulher
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
325
Nutrição, Exercício e Saúde
326
(relação mulher/homem 8:1), ocorre na
década imediatamente a seguir à menopausa e é caracterizada pela perda desproporcional de osso trabecular da coluna
vertebral e do rádio distal, predispondo-os a fracturas.
Comparando com os homens, cuja perda
óssea se verifica geralmente depois dos
50 anos, nas mulheres o início ocorre
mais cedo de forma lenta durante a terceira e a quarta década de vida, após o
esqueleto ter alcançado o pico de massa
óssea. Porém, o súbito declínio de produção de estrogénios na mulher, durante
a menopausa, constitui um importante
factor etiológico. Depois da menopausa a
perda óssea é maior nos primeiros 5 a 10
anos (2 a 4% ao ano), sobretudo ao nível
do osso trabecular da coluna vertebral.
Após 8 a 10 anos a média total de osso
perdido declina para menos de 1% ao ano.
A maioria dos estudos sobre a epidemiologia das fracturas é limitada aos adultos ou trata de factores de risco associados com a perda óssea. No entanto, a
incidência de fracturas na população é
bimodal com um dos picos a manifestar-se na adolescência e o outro em idades
mais avançadas, relacionado com o processo de envelhecimento. Nas pessoas
mais jovens, as fracturas dos ossos longos
predominam, e a sua incidência é maior
nos rapazes do que nas raparigas, enquanto aos 35 anos a incidência total de
fracturas aumenta substancialmente nas
mulheres, de tal forma que a sua incidência é o dobro da dos homens acima
desta idade.
O risco de fractura aumenta por volta
do salto de crescimento pubertário, ou
seja, nas raparigas entre os 11,5 e os 12,5
anos e nos rapazes entre os 13,5 e os
14,5 anos. A incidência anual de fracturas
nos rapazes varia entre as 250 e as 300
fracturas por 10 000 e nas raparigas entre
as 160 e as 200 por 10 000. Dois terços
das fracturas são causados por pequenos
traumas e o local ósseo mais fracturado é
a região distal do antebraço, que contribui com quase cerca de 25% para o total
das fracturas. O pico de velocidade do
crescimento, que antecede o pico de
velocidade de deposição de mineral ósseo
em um ano a um ano e meio, traduz-se
por uma diminuição temporária da densidade óssea, ou seja, o tamanho do osso
aumenta antes do aumento da sua massa.
Este facto explica parcialmente uma das
razões do pico de frequência da fractura
nesta idade.
Tem sido sugerida uma relação entre a ocorrência
de fracturas e a prática de actividade física de
intensidade elevada, associada, a jogos e a desportos. No entanto, algumas destas ocorrências não
podem ser atribuídas à actividade física uma vez
que alguns adolescentes apresentam maior predisposição à fractura devido a uma força óssea insuficiente. Este facto revela que muitas fracturas na
adolescência satisfazem o critério das fracturas de
fragilidade nos adultos.
Destaque
EXERCÍCIO FÍSICO
E
SAÚDE ÓSSEA
O dispêndio energético da actividade física constitui o aspecto mais importante na
prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas. No
entanto, ao nível da prevenção e tratamento da osteoporose e de fracturas osteoporóticas importa considerar a carga mecânica que é aplicada ao esqueleto. Por exemplo,
o potencial osteogénico ao nível da anca da prática de 30 minutos de marcha seis vezes
por semana, ou seja, de um total de 180 minutos de marcha a uma velocidade de 5
km/hora é equivalente a 10 minutos de step a uma cadência de 30 passos/minuto um
exercício que simula a subida e descida de um degrau, apesar de o dispêndio energético induzido pelos 180 minutos de marcha ser 10 vezes superior ao induzido pelos
10 minutos de step (780 kcal vs. 78 kcal, numa rapariga/mulher de 65 kg de peso).
321-376
326
02.05.08, 5:25 PM
Actividades locomotoras na posição de pé, em que o peso corporal é suportado
de uma forma activa, são preferíveis às actividades em que o peso corporal se
encontra suportado por outros meios, como é o caso da natação e do ciclismo.
Estas actividades não são geralmente recomendadas para a prevenção e tratamento
da osteoporose, embora constituam um excelente exercício para pessoas com
excesso de peso ou obesas, com problemas cardiovasculares, respiratórios e articulares. O potencial osteogénico destas actividades ao nível do esqueleto axial, como
a anca e as vértebras, encontra-se diminuído. Para a prevenção e tratamento da
osteoporose devem realizar-se ainda exercícios que aumentem a força muscular
do tronco e dos membros como, por exemplo, a realização de movimentos de:
• Flexão e extensão das pernas, na posição deitada de barriga para cima;
• Extensão do tronco, na posição deitada de barriga para baixo;
• Preensão de um objecto que ofereça alguma resistência, como uma espuma,
embora possa ser qualquer outro objecto deformável;
• Extensão e flexão dos braços, na posição de pé com as mãos à altura e largura
dos ombros, apoiadas contra uma parede;
• Extensão e flexão das pernas a partir da posição sentada, ou seja, levantar e
sentar numa cadeira.
Recomenda-se a realização de uma série de 15 repetições, seguida de uma recuperação de cerca de 30 segundos e depois a realização de uma segunda série de
15 repetições em cada um dos exercícios.
Uma vez que a perda óssea devida a imobilização é de cerca de 1 a 2% por mês,
ou seja, de 10 a 20% ao ano, uma perda óssea muito superior à que se observa
com a osteoporose pós-menopáusica e senil, é muito importante evitar a imobilização. Se não for possível, devido a doença ou lesão, devem executar-se alguns
exercícios na posição de pé, mesmo que poucos, porque podem ajudar a prevenir
a perda óssea. As perdas ósseas são geralmente maiores nas regiões do esqueleto
mais sensíveis aos efeitos do exercício, ou seja, nas extremidades dos membros
superiores e inferiores, onde se situa geralmente o ponto de aplicação da carga.
A imobilização provoca perdas ósseas mais severas em pessoas jovens comparativamente a pessoas idosas, uma vez que o desfasamento entre a prática habitual de
actividade física e o desuso é geralmente maior nos jovens, por serem mais activos.
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Cancro da mama
321-376
O cancro da mama constitui a principal
causa de morte por cancro na mulher
portuguesa (cerca de 20% de todos os
cancros) (INE, 2003). Embora o cancro da
mama possa ocorrer em mulheres mais
jovens, a sua incidência aumenta com a
idade, particularmente a partir dos 50 anos
com a menopausa. Para além da idade,
entre os factores de risco mais importantes
encontra-se a actividade do ovário, particularmente a existência de um período
fértil longo, como é o caso das mulheres
que são menstruadas muito cedo e/ou as
que entram na menopausa mais tarde, por
estarem mais expostas à acção dos estrogénios. A função promotora do cancro da
327
mama pelos estrogénios endógenos é evidenciada pelos seguintes factos:
• O cancro da mama é 100 vezes mais
comum na mulher do que no homem;
• O cancro da mama ocorre invariavelmente depois da puberdade;
• O cancro da mama apresenta uma
taxa de incidência superior nas mulheres que previamente desenvolveram cancro do endométrio;
• Os tumores da mama contêm receptores de estrogénio.
Outros factores de risco incluem a
experiência reprodutiva, nomeadamente o
facto de a mulher nunca ter engravidado,
pois a amamentação é um factor de pro-
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
327
Nutrição, Exercício e Saúde
328
tecção, particularmente antes dos 30 anos;
a ingestão elevada de gorduras animais,
sobretudo nas mulheres pós-menopáusicas; doença benigna da mama e história
familiar.
A estratégia de prevenção implica o
rastreio através de mamografia, inicialmente aos 35 anos e, desde que não haja
alterações significativas, de dois em dois
anos dos 40 aos 50 anos e de ano a ano
entre os 50 e os 65 anos, nas mulheres de
baixo risco.
Função cognitiva
A função cognitiva é um termo geral
utilizado para fazer referência ao processo
que envolve operações mentais tais como
o tempo de reacção, a memória, a aprendizagem, a resolução de problemas, a
formação de conceitos, a abstracção e
o processamento visuo-espacial. Existem
evidências sugerindo que pelo menos o
desempenho de algumas destas funções
cognitivas se encontra associado ao nível
de estrogénio circulante.
Apesar de o processo de envelhecimento ser certamente considerado um
factor de risco do declínio da função
cognitiva, a maioria das pessoas idosas
não ultrapassa os limites considerados
normais numa avaliação da função neuropsicológica. Têm sido, no entanto, relatadas algumas diferenças no funcionamento
cognitivo entre homens e mulheres, entre
diversas fases do ciclo menstrual em mulheres pré-menopáusicas, entre mulheres
pós-menopáusicas com e sem terapia hormonal de substituição e entre mulheres
com e sem diagnóstico de doença de
Alzheimer.
Tradicionalmente os homens superam
as mulheres em tarefas espaciais enquanto
as mulheres são mais fortes que os homens nas tarefas verbais. Nas mulheres,
níveis mais elevados de estrogénio, como
na fase folicular e no início da sua elevação a meio da fase luteal, foram associados a resultados mais fracos em tarefas
espaciais e a melhores resultados em tarefas verbais.
321-376
328
Sintomas como a falta de memória e de capacidade
de concentração são geralmente reportados entre as
mulheres após a menopausa. Alguns estudos
suportam a ideia de que as mulheres pós-menopáusicas sem terapia hormonal de substituição
podem estar mais predispostas para a diminuição de
algumas funções cognitivas comparativamente às
mulheres com esta terapia hormonal.
Apesar de estes problemas serem frequentemente associados à depressão e
ansiedade, outros factores possíveis tais
como modificações na estrutura e função
do cérebro, assim como na actividade
neurotransmissora, estão actualmente a
ser explorados.
A possibilidade de o estado pós-menopáusico de diminuição do nível de estrogénio poder contribuir para a doença de
Alzheimer, uma das formas mais comuns
de demência, em que se verifica uma
deterioração geral das funções corticais
superiores, constitui uma linha de investigação actual. A demência vascular é a segunda doença mais comum causadora de
demência e nalguns casos esta entidade e
a doença de Alzheimer sobrepõem-se. Mas
também aqui o estrogénio apresenta uma
função relevante ao melhorar o fluxo cerebral em mulheres com doença vascular.
Depressão
Apesar de acontecimentos psicológicos e
sócio-culturais influenciarem a presença e
a recorrência de problemas afectivos, os
factores endócrinos podem estar na base
de alguns sintomas psicológicos reportados durante os períodos que antecedem
e sucedem a menopausa (período climatérico). Na literatura, o termo depressão
pode referir-se a um estado emocional,
a um sintoma de várias doenças ou a um
diagnóstico clínico, dependendo do autor.
Uma vez que a incidência de depressão é
1,4 a 2,7 vezes mais elevada nas mulheres do que nos homens, são consideradas
hipóteses que envolvem as hormonas
esteróides do ovário, ou seja, o estrogénio
e a progesterona. De um modo geral, o
estrogénio activa o sistema nervoso cen-
02.05.08, 5:25 PM
tral enquanto a progesterona apresenta
propriedades inibitórias. Os mecanismos
propostos para os efeitos anti-depressivos
do estrogénio incluem efeitos nos sistemas
adrenérgicos, serotonérgicos e dopaminérgicos, tanto a nível dos receptores destes
neurotransmissores como dos sistemas
enzimáticos associados.
Destaque
EXERCÍCIO FÍSICO
E
BEM-ESTAR PSICOLÓGICO
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Existe a ideia de que o exercício físico é benéfico tanto na prevenção como no tratamento de diversas condições clínicas como a DAC, a hipertensão, alguns tipos
de cancro, a diabetes e a osteoporose. Esta ideia encontra-se de tal modo bem
fundamentada pelos estudos realizados que da descrição dos efeitos do exercício
físico nestas condições se passou à sua prescrição através de recomendações.
Ao nível do bem-estar psicológico os efeitos do exercício não se encontram, todavia,
tão bem documentados. Vários estudos suportam uma influência positiva do exercício no bem-estar psicológico, apesar de não se conhecer a direcção e os mecanismos desta influência, ou seja, não se saber, por exemplo, se o bem-estar psicológico precede, sucede ou actua independentemente de um determinado tipo de
exercício físico. Esta influência não pode, contudo, ser reduzida a uma relação
neuroquímica, uma vez que podem ocorrer benefícios psicológicos sem modificações fisiológicas tal como é possível existirem modificações fisiológicas sem que
benefícios psicológicos possam ser percebidos.
Existem no entanto evidências de que diversos programas de exercício podem ter um
efeito de prevenção ou de terapia diferenciado em vários parâmetros psicológicos.
Estes programas podem ser ou não aeróbios, de curta, média ou longa duração, competitivos ou não competitivos, individuais ou colectivos, numa única ou em várias
sessões, etc. De acordo com os estudos disponíveis sugerem-se as seguintes orientações
(com exemplos que não se esgotam nas actividades que se descrevem):
321-376
Depressão: exercício aeróbio de moderada intensidade e de fácil execução, como
a marcha (rápida), o jogging, pedalar (bicicleta ou cicloergómetro), nadar (se a habilidade estiver adquirida); treino da força em circuito com ou sem cargas adicionais,
de intensidade igualmente moderada. Os programas de média (quatro meses) e
longa duração (um ano) parecem produzir mais efeitos positivos.
Ansiedade: o tipo e a intensidade do exercício não parecem ser cruciais. Observam-se efeitos positivos mesmo com poucas sessões, embora os resultados sejam melhores com uma adesão aos programas a médio prazo.
Gestão do stress: uma vez que uma aptidão cardiorrespiratória elevada está geralmente associada a uma resposta psicológica ao stress menos pronunciada, parece
que a função do exercício será mais de prevenção do que de tratamento. No entanto,
apesar desta limitação existem evidências de que o exercício aeróbio (contínuo, pelo
menos durante 20 minutos e com uma intensidade pelo menos moderada) pode
melhorar a resposta ao stress, em particular ao stress relacionado com o trabalho
ou o estilo de vida.
Humor: vários tipos de exercício, tanto aeróbio como anaeróbio, estão associados
a uma melhoria do humor, particularmente em pessoas com disfunções a este
nível.
Auto-estima: atitudes, crenças e sentimentos sobre si próprio resultam do somatório
da avaliação de diferentes atributos, nomeadamente físicos, sociais, profissionais e
emocionais. Neste âmbito, os diversos subdomínios da auto-estima podem estar
associados de forma diferente a diversos programas de exercício, não existindo
linhas orientadoras para a sua prática.
329
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
329
Nutrição, Exercício e Saúde
330
CONTRACEPTIVOS E TERAPIAS
HORMONAIS
Métodos de contracepção
Um contraceptivo é um método cujo
principal objectivo é evitar uma gravidez
não desejada. Actualmente encontram-se
disponíveis vários métodos de contracepção, nomeadamente métodos de contracepção hormonal, métodos de barreira,
dispositivos intra-uterinos, métodos cirúrgicos e naturais. Estes métodos diferem
na eficácia, conveniência e facilidade de
utilização, custo, exposição a doenças
sexualmente transmitidas, influência nos
sintomas menstruais, assim como no desempenho atlético, na aptidão física e no
bem-estar geral. A contracepção constitui
um importante tópico para todas as mulheres sexualmente activas que não desejam engravidar e as mulheres atletas não
são uma excepção.
Contracepção hormonal
A contracepção hormonal inclui as pílulas
combinadas (estrogénio e progestagénio),
os contraceptivos com progestagénios isolados e a contracepção pós-coito. A contracepção pós-coito é geralmente reservada para os casos de emergência de uma
relação sexual desprotegida, por exemplo,
a violação, ou de ineficácia de um método
contraceptivo de barreira. Nestes casos, a
administração de elevadas doses de estrogénio num prazo de 72 horas após o coito
inibem a gravidez através da inibição da
implantação do embrião. A contracepção
pós-coito não deverá ser considerada
como uma forma de rotina de controlo do
nascimento.
PÍLULAS CONTRACEPTIVAS
Existem diversos tipos de pílulas contraceptivas, também designadas por contraceptivos orais, nomeadamente as pílulas
combinadas e as mini-pílulas. A pílula
321-376
330
combinada foi introduzida na década
de 60 e melhorada desde essa data, particularmente na redução na dose e no
ajustamento dos componentes esteróides
utilizados, ou seja, na combinação do estrogénio e do progestagénio. O etinil-estradiol é o estrogénio sintético presente
na maioria das pílulas, sendo o seu componente progestínico que varia, em função
de um determinado efeito terapêutico,
acessório à acção contraceptiva. Em Portugal encontram-se disponíveis contraceptivos orais com 20, 30, 35 e 40 mcg
de etinil-estradiol.
Os mecanismos de acção da pílula
combinada como contraceptivo incidem
particularmente na prevenção da ovulação (anovulação), na inibição do desenvolvimento do endométrio para implantação embrionária (disfunção endometrial) e no aumento do muco cervical dificultando a espermo-migração (disfunção
cervical). A prevenção da ovulação é o
efeito primário do estrogénio através de
bloqueio do desenvolvimento folicular,
enquanto os outros mecanismos de contracepção são sobretudo devidos ao efeito
do componente progestínico da pílula.
A pílula combinada é muito efectiva
quando tomada apropriadamente, com
uma taxa de falha de 0,1% por ano.
As pílulas combinadas podem ser
monofásicas, bifásicas ou trifásicas, de
acordo com as combinações constantes
ou variáveis em duas (bifásicas) ou três
(trifásicas) etapas do ciclo. Assim, nas
pílulas combinadas monofásicas todos
os comprimidos contêm uma dose constante de estrogénio e progestagénio para
a totalidade do ciclo de tratamento, que
é de 21 dias, enquanto que nas combinações variáveis os comprimidos apresentam variação das doses dos seus componentes activos. O seu uso inicia-se no
primeiro dia da menstruação e após os
21 dias de tratamento realiza-se uma paragem de sete dias durante a qual deve
ocorrer a menstruação. Após esta pausa
reinicia-se uma nova carteira independentemente de ter ou não cessado a menstruação.
02.05.08, 5:25 PM
A mini-pílula é um contraceptivo oral
só com progestagénio, particularmente
destinada às mulheres que estão a amamentar, uma vez que os estrogénios
diminuem a quantidade e a qualidade do
leite materno, mas também destinado às
mulheres que não podem tomar estrogénios, como as mulheres com tromboembolismo venoso prévio, com lúpus
eritematoso sistémico, com factores de
risco na trombose venosa como a obesidade e as fumadoras abusivas com idade
superior a 35 anos. Como já foi referido
nas pílulas combinadas, grande parte do
efeito contraceptivo é devido à acção do
progestagénio, que isoladamente constitui
um meio efectivo de contracepção. Todavia, os contraceptivos com progestagénios
isolados aumentam a frequência de hemorragias uterinas intermenstruais, amenorreia, quistos funcionais dos ovários
e também ligeira androgenização. Estes
efeitos podem conduzir à interrupção
deste anticontraceptivo. Para além da
pílula diária, os progestagénios também se
encontram disponíveis sob a forma de
injecção intramuscular e de anéis vaginais
em cada três meses, e de implante subdérmico em cada três a cinco anos.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
EFEITOS DAS PÍLULAS CONTRACEPTIVAS
COMBINADAS
321-376
Efeitos metabólicos: os efeitos atribuídos
ao estrogénio da pílula incluem a náusea,
a tensão mamária, as cefaleias e a retenção aquosa. A retenção aquosa é o resultado da diminuição da excreção de sódio
e raramente excede 1 a 2 kg de peso. Os
efeitos colaterais do componente progestínico incluem sobretudo o aumento da
depressão, da irritabilidade e da fadiga,
diminuição da libido e distensão abdominal, embora possa igualmente originar
um aumento de peso devido a retenção
aquosa. Estes efeitos diminuem após adaptação ao novo envolvimento hormonal,
geralmente passados três a quatro ciclos
menstruais. Os progestagénios sintéticos
suprimem, ainda, o crescimento endometrial provocando uma redução signifi-
331
cativa do volume das perdas menstruais
e eventual amenorreia (descritos 20% de
casos ao fim de um ano de utilização).
Efeitos proteicos: os estrogénios sintéticos aumentam a produção hepática de
diversas globulinas, algumas das quais
envolvidas no processo de coagulação.
O aumento destes factores coagulantes
é insignificante nas não fumadoras com
menos de 40 anos e nas fumadoras com
menos de 35 anos sem doença venosa
trombótica activa ou trombose prévia com
contraceptivos orais. O angiotensinogénio
é outra proteína cuja elevação se verificava geralmente com o uso da pílula
combinada, conduzindo a aumentos da
pressão arterial através da sua conversão
para angiotensina. Todavia, a diminuição
do estrogénio nas novas pílulas limitou o
seu impacto ao nível da pressão arterial.
Efeitos nos hidratos de carbono: se
existir alguma história de intolerância à
glicose, a pílula combinada pode piorar a
situação. No entanto, não existe risco aumentado de desenvolvimento da diabetes,
entre as utilizadoras ou antigas utilizadoras.
Efeitos nos lípidos: é reconhecido o
efeito dos estrogénios na elevação do
colesterol das lipoproteínas de alta densidade (HDL) e diminuição do colesterol
das lipoproteínas de baixa densidade
(LDL). Este facto é considerado um efeito
benéfico na saúde cardiovascular. Muitos
progestagénios têm precisamente o efeito
inverso aumentando o LDL-C e baixando
o das HDL. Todavia, o efeito total no metabolismo lipídico da maioria das pílulas
contraceptivas orais é quase nulo.
Efeitos cardiovasculares: os efeitos
adversos são sobretudo trombóticos. O aumento dos factores de coagulação constitui
uma preocupação nas mulheres fumadoras
acima dos 35 anos e nas não fumadoras
acima dos 40 anos. Em presença de história de doença cardiovascular deve considerar-se a utilização de outro método de
contracepção.
A nível reprodutivo, não existem consequências adversas da utilização dos
contraceptivos orais. As mulheres podem
tentar engravidar imediatamente após a
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
331
Nutrição, Exercício e Saúde
332
paragem da pílula, apesar de se aconselhar a espera do primeiro ciclo menstrual após a sua interrupção, para que a
contagem do tempo de gravidez possa ser
mais exacta (cada vez menos importante
com a disponibilização da imagiologia
fetal).
A nível neoplástico as pílulas contraceptivas orais têm demonstrado diminuir
a incidência de cancro no ovário. Uma
possível teoria explicativa para o desenvolvimento do cancro do ovário é designada por teoria da ovulação incessante.
Pensa-se que a ovulação incessante e a
subsequente reparação da superfície epitelial do ovário, depois da ruptura devida
à ovulação, aumenta o risco de cancro do
ovário. Neste âmbito, acontecimentos que
previnam a ovulação como a utilização
da pílula contraceptiva oral e a gravidez
parecem apresentar protecção. Existem,
todavia, algumas preocupações controversas relativamente ao cancro da mama,
particularmente nas mulheres nulíparas
utilizadoras de longo termo da pílula
contraceptiva.
A nível desportivo, uma vez que a
actuação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário pode ser suprimida devido a uma
baixa disponibilidade de energia ou
devido ao stress, algumas atletas podem
desenvolver distúrbios menstruais em
consequência da intensidade física e psicológica do seu treino. Esta supressão da
função do ovário conduz a um estado de
hipoestrogenismo com consequências
cardiovasculares, músculo-esqueléticas e
reprodutivas.
A gestão apropriada destas atletas inclui uma
redução da intensidade do treino, um aumento
da ingestão calórica ou o início de uma terapia
de substituição hormonal. A pílula combinada é
geralmente considerada uma boa fonte de estrogénio para as mulheres deficientes em estrogénio.
Uma vez que as mulheres que tomam
contraceptivos orais apresentam geralmente uma diminuição do fluxo menstrual, traduzindo-se numa perda menor
de sangue e de ferro (tornando a anemia
menos comum), assim como dores mens-
321-376
332
truais menos severas, este tipo de contracepção pode constituir uma vantagem
competitiva para algumas atletas. O risco
de doença inflamatória pélvica também
se encontra diminuído, provavelmente
devido à disfunção cervical que limita a
acção de bactérias no sistema reprodutivo.
Os contraceptivos orais podem ser
ajustados de forma a calendarizar o melhor possível a ocorrência do período
menstrual, apesar de não existir nenhuma
associação entre a fase do ciclo menstrual
e o rendimento desportivo. Níveis elevados de progesterona durante a fase luteal
do ciclo menstrual assim como durante
a gravidez estimulam a ventilação e a resposta ventilatória à hipóxia e à hipercápnia. Uma vez que o sucesso nos desportos
de endurance está associado a uma diminuição da elevação dos processos respiratórios, o efeito da progesterona pode
eventualmente ser negativo para algumas
atletas.
CONTRA-INDICAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO
DE CONTRACEPTIVOS ORAIS
Algumas das contra-indicações absolutas
e/ou contracepção de elevado risco incluem mulheres fumadoras com idade
superior a 35 anos, com doença vascular
coronária ou cerebral, com tromboflebite
activa ou história de tromboflebite profunda, com doenças tromboembólicas,
com carcinoma da mama em evolução,
hepatite vírica activa, cancro da mama e
do endométrio, hemorragia vaginal inexplicada, cirrose hepática, colestase prévia
desencadeada pela gravidez ou pela utilização da pílula e amamentação até aos
seis meses do pós-parto.
A adolescente beneficia geralmente do
factor idade e raramente apresenta alguma doença em que os riscos da contracepção oral superem as vantagens do seu
uso. Além de evitar a gravidez destacam-se os seguintes benefícios da pílula para
a saúde da utilizadora:
• Diminuição do fluxo menstrual e de
incidência de anemia;
02.05.08, 5:25 PM
• Redução das cólicas menstruais e
portanto dos dias de incómodo;
• Regularização e controlo do ciclo
menstrual, sendo possível o seu
avanço ou atraso por diversos motivos (viagem, casamento, competição
desportiva, etc.);
• Protecção contra algum tipo de infecções ao nível do sistema reprodutivo;
• Diminuição do risco de cancro do
ovário e do endométrio.
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Outros métodos de contracepção
321-376
A contracepção de barreira inclui os
preservativos femininos e masculinos, os
diafragmas e os espermicidas. Os preservativos masculinos, à excepção da abstinência, constituem a melhor defesa para
a protecção das doenças sexualmente
transmitidas. Tal como os outros métodos
são um meio efectivo de contracepção se
devidamente utilizados. Alguns contêm
espermicida, o que aumenta a sua eficácia. O maior problema é a falta de conveniência e a fraca aderência.
Os dispositivos intra-uterinos actuam
como contraceptivos através da criação
de condições desfavoráveis para a passagem e sobrevivência dos espermatozóides
na cavidade uterina. Constitui um método
de contracepção de longa duração, com
um tempo de actuação mínimo de cerca
de dois anos, particularmente destinado
às mulheres que não planeiam uma
gravidez neste período. São efectivos mas
não aconselhados a todas as mulheres.
Existe um risco aumentado de infecção
ou doença pélvica inflamatória devido à
introdução de um objecto estranho. Deve
ser usado unicamente por pares monogâmicos estáveis. Pode ocasionalmente gerar
cólicas e hemorragia. Contrariamente à
crença popular não aumentam o risco de
gravidezes ectópicas comparativamente a
mulheres sem contracepção.
Os métodos cirúrgicos constituem uma
forma de contracepção quase definitiva e
por isso devem ser considerados quando
a mulher possui já o número de filhos
333
desejados. Os métodos naturais incluem
o método de Ogino-Knaus (método do
calendário) e a avaliação das alterações do
muco cervical.
Terapias hormonais
A terapia hormonal de substituição (THS)
teve o seu início com o esforço de alívio
dos sintomas específicos associados à
diminuição da produção de estrogénios
na menopausa. No entanto, nas duas últimas décadas o foco desta terapia mudou-se do tratamento da sintomatologia a
curto prazo para a prevenção da saúde a
longo prazo, particularmente das fracturas
osteoporóticas e das doenças cardiovasculares.
Durante e após o climatério verifica-se
uma diminuição da produção hormonal
pelos ovários, especificamente, uma diminuição dos níveis de estradiol, de estrona
e de inibina, reflectindo a exaustão das
células granulosas. Em resposta aos baixos
níveis de estrogénios circulantes observa-se uma elevação dos níveis da FSH e da
LH, apesar da elevação da FSH ser igualmente devida aos baixos níveis de inibina. Os níveis de outras hormonas da
hipófise como a prolactina, o cortisol e a
hormona de crescimento, assim como de
hormonas esteróides das supra-renais, não
se modificam na menopausa. Após a menopausa, os níveis de FSH e de LH encontram-se diminuídos somente nas mulheres
com terapia hormonal de substituição,
particularmente nas mais idosas. Todavia,
a substituição hormonal não conduz a
uma normalização dos níveis de FSH
comparáveis aos valores pré-menopausa
devido à ausência continuada da produção de inibina.
Regimes das terapias hormonais
de substituição
O estrogénio é dado à mulher numa variedade de vias de administração, compostos e doses. A via oral e a via sistémica
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
333
Nutrição, Exercício e Saúde
334
321-376
(transdérmica ou vaginal) constituem as
duas principais vias de administração dos
compostos estrogénicos e progestagénicos. Na via de administração oral os níveis
de estradiol e de estrona circulante são
de aproximadamente 75 e 330 pg/ml, respectivamente, com um quociente estradiol/estrona inferior a um, por o estradiol
oral ser largamente convertido para estrona
pelo fígado. Nesta via de administração
verifica-se uma maior sobrecarga metabólica hepática e maior flutuação dos níveis
de estradiol e de estrona circulantes. Com
a utilização de estradiol transdermal, os
níveis de estradiol e de estrona são de
aproximadamente 50 e 42 pg/ml, respectivamente, com um quociente estradiol/
/estrona superior a um. Na via transdérmica verifica-se uma absorção regular e
mantida e uma metabolização hepática
mais contínua. A aplicação vaginal proporciona um perfil estrogénico semelhante à via transdérmica. A via oral é a
mais utilizada na terapia hormonal de
substituição mas deve ser desaconselhada
em mulheres com problemas, dos quais
se destacam os seguintes: problemas de
absorção, hábito tabágico superior a um
maço por dia; história de trombofilia,
diabetes com hipertrigliceridémia e hepatopatia grave. A via vaginal é geralmente
aconselhada quando se pretende agir
particularmente ao nível das mucosas urogenitais.
Nas mulheres com histerectomia (sem
útero), não há necessidade de prescrever
progestagénios e os estrogénios podem
ser administrados isoladamente num esquema contínuo. Nas mulheres sem histerectomia os progestagénios são adicionados à medicação para reduzir a incidência de hiperplasia e cancro do útero,
uma vez que a utilização do estrogénio
em doses tradicionais de 0,625 mg ou
equivalente conduz a um aumento de
11% da incidência de hiperplasia do
endométrio nestas mulheres. O progestagénio adicionado não deverá anular os
efeitos positivos dos estrogénios no metabolismo lipídico e na hemostase (coagulação, fibrinólise).
334
Riscos e benefícios das terapias
hormonais de substituição
Os riscos e benefícios das THS foram
estabelecidos sobretudo com base em
estudos de observação, em que os grupos que são estudados e comparados
podem apresentar diferentes níveis de
risco e de estilo de vida, uma vez que os
participantes que escolhem um determinado tratamento podem ser muito diferentes daqueles que não fazem a mesma
escolha. Este tipo de estudos demonstrou
uma diminuição da taxa de mortalidade
cardiovascular nas mulheres em THS,
com estrogénio isolado ou combinado
(Tabela VII.3). Todavia, as consumidoras
das THS podem apresentar uma menor
predisposição para acontecimentos de
saúde adversos, particularmente cardiovasculares, por serem mais saudáveis
que as mulheres do grupo de controlo
quando a terapia tem início. Existe ainda
a possibilidade de o aumento de contacto com o sistema de cuidados de
saúde por parte das mulheres com THS
possibilitar uma melhoria do estilo de
vida (diminuição do consumo de tabaco,
aumento da prática de actividade física
e melhoria dos comportamentos alimentares), conduzindo à desigualdade entre
os grupos ao longo do tempo, apesar de
serem idênticos à partida.
No início dos anos 90 foram iniciados grandes estudos randomizados
para providenciar evidências definitivas
relativamente aos riscos e benefícios
da THS na prevenção destas doenças.
Neste tipo de ensaios clínicos os participantes foram aleatoriamente distribuídos pelos grupos de tratamento,
minimizando possíveis diferenças entre
os grupos relativamente ao estilo de
vida ou a factores relacionados com
a saúde (ver Investigação em Prática
– Women´s Health Initiave ).
02.05.08, 5:25 PM
Tabela VII.3 • Riscos e benefícios da THS (estudos não randomizados).
Benefícios
Risco relativo
Diminuição da mortalidade por doença cardiovascular
0,5
Diminuição da osteoporose
0,4 a 0,7
Diminuição ou melhoria da doença de Alzheimer
0,5
Diminuição do cancro do cólon
0,5 a 0,7
Riscos
Aumento do cancro da mama
1,2
Aumento do tromboembolismo
2a3
Alternativas às terapias hormonais
de substituição
FITOESTROGÉNIOS
Apesar do reconhecimento dos benefícios
da THS para a saúde e qualidade de vida
depois da menopausa, muitas mulheres
podem não optar por esse regime devido
a receio dos efeitos secundários negativos
e/ou a preferências por alternativas naturais.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Os receios ou preocupações incluem o aumento
do risco de cancro do endométrio, para as mulheres que estão em THS sem oposição (do progestagénio), aumento do risco de cancro da mama,
manutenção da menstruação com a terapia cíclica
e aumento de peso.
321-376
As alternativas naturais têm sido tradicionalmente direccionadas para o aumento
do consumo de cálcio, para a diminuição
da ingestão de colesterol e para a prática
de exercício físico regular. Mais recentemente uma outra aproximação tem incluído fontes dietéticas de estrogénio
conhecidas como fitoestrogénios.
Os fitoestrogénios são compostos produzidos pelas plantas, que apresentam
propriedades estrogénicas quando ingeridas por animais e humanos. O interesse
médico pelos fitoestrogénios deve-se em
parte aos estudos epidemiológicos que
335
têm demonstrado diferenças na incidência
de determinadas doenças em diversos
países explicadas por diferenças no estilo
de vida, particularmente da dieta. Estes
estudos evidenciaram uma baixa incidência do cancro da mama e da próstata, de
doença cardiovascular e de osteoporose
associada às dietas tradicionais baseada
na soja, que é rica em fitoestrogénios.
Existem ainda resultados que demonstram
o benefício dos fitoestrogénios no alívio
dos sintomas das mulheres pós-menopausicas. Não existem, contudo, estudos que
investiguem o impacto dos fitoestrogénios
na protecção contra a doença de Alzheimer. Ao nível da mama a acção dos fitoestrogénios requer todavia clarificação,
pois algumas evidências suportam o efeito
antiproliferativo dos fitoestrogénios se a
exposição se realizar antes da menarca, e
de aumento do risco do cancro da mama
após a sua ocorrência. Estas evidências
permitem concluir sobre uma possível
estimulação do crescimento celular com
concentrações muito elevadas e inibição
com concentrações muito baixas de estrogénios.
SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR
MODULATORS
Os selective estrogen receptor modulators
(SERM) são modeladores selectivos dos
receptores estrogénicos, cuja acção mista,
agonista ou antagonista do estrogénio,
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
335
Nutrição, Exercício e Saúde
336
depende da resposta ao nível dos diferentes tecidos-alvo, que por sua vez é
mediada pelo menos por dois tipos diferentes de receptores. Assim, por exemplo,
ao nível da mama os SERM apresentam
uma acção antiestrogénica, enquanto
ao nível do osso, a sua acção é agonista
do estrogénio. O SERM perfeito deveria
potenciar todos os efeitos positivos do
estrogénio (ser agonista) e eliminar todos
os seus efeitos negativos (ser antagonista),
ao nível da mama, do útero e do sistema
de coagulação. Exemplos de SERM utilizados na prática clínica incluem o ralo-
xifeno, o tamoxifeno, o toremifeno e o
droloxifeno. Este grupo de compostos
encontra-se sob investigação intensa não
só para a prevenção e tratamento do cancro da mama mas também para aplicação
ginecológica generalizada como a THS, a
endometriose e a hiperplasia endometrial,
prevenção e tratamento da osteoporose,
de doenças cardiovasculares e diminuição
do risco de doença de Alzheimer. Estes
agentes constituem mais uma opção para
ser utilizada isoladamente ou em combinação com a terapia hormonal de substituição.
Investigação em Prática
WOMEN’S HEALTH INITIATIVE
Objectivo: apesar da acumulação das evidências de estudos observacionais sobre
os benefícios da THS, particularmente nas doenças cardiovasculares e na osteoporose, persistiam ainda muitas dúvidas relativamente aos seus riscos a longo prazo.
O Women‘s Health Initiative (WHI) é um estudo randomizado controlado, desenvolvido pelos institutos nacionais de saúde americanos com o objectivo de definir os riscos
e os benefícios das estratégias de prevenção mais frequentemente prescritas (variáveis
independentes) para a redução da inciência de doenças cardiovasculares, particularmente do enfarte do miocário e do acidente vascular cerebral (AVC), do cancro da
mama, do endométrio e do cólon, do embolismo pulmonar, da fractura da anca e da
morte por outras causas (variáveis dependentes), em mulheres pós-menopáusicas aparentemente saudáveis. As estratégias de prevenção mais frequentemente prescritas nos
EUA, para este grupo da população, incluem dietas de baixo conteúdo calórico em
gordura, suplementos de cálcio e de vitamina D e a THS combinada ou só com estrogénio.
Concepção: entre 1993 e 1998 o WHI envolveu 161 809 mulheres pós-menopáusicas
de 50 a 79 anos (média: 63 anos), recrutadas em 40 centros clínicos. Um dos componentes deste estudo envolveu 16 608 mulheres sem histerectomia, das quais 8 506 com
THS em regime combinado (estrogénio e progestagénio: 0,625 mg/dia de estrogénios
equino conjugados mais 2,5 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona) e 8 102
mulheres com placebo, como grupo de controlo. Este ensaio foi interrompido precocemente devido às evidências de que os riscos excediam os benefícios de saúde depois
de um acompanhamento de 5,2 anos. Para a estimação do equilíbrio entre os riscos e
benefícios deste tipo de terapia nas variáveis dependentes seleccionadas foi concebido
um index global.
Resultados: os investigadores do WHI observaram pequenos, mas significativos, riscos
para a saúde. Comparativamente ao grupo de controlo, no grupo de mulheres com
THS verificaram-se mais oito casos de cancro da mama, mais sete de enfarte do
miocárdio, mais oito de AVC e mais oito de embolia pulmonar, mas menos cinco casos
de fractura da anca e menos seis de cancro do cólon, por cada 10 000 mulheres-anos.
O index global foi de 19 por 10 000 pessoas/ano. Os riscos relativos são apresentados
na Tabela VII.4.
321-376
336
02.05.08, 5:25 PM
Tabela VII.4 • Riscos e benefícios da THS (Women’s Healter Initiative Study)
Variáveis dependentes
Risco
relativo
Intervalo
de confiança
%
Nº de eventos
Ataque cardíaco
1,29
1,02 a 1,63
+ 29%
286
Cancro da mama
1,26
1,00 a 1,59
+ 26%
290
Acidente vascular cerebral
1,41
1,07 a 1,85
+ 41%
212
Embolia pulmonar
2,13
1,39 a 3,25
+ 113%
101
Cancro do cólon
0,63
0,43 a 0,92
- 37%
112
Cancro do endométrio
0,83
0,47 a 1,47
–
47
Fractura da anca
0,66
0,45 a 0,98
- 34%
106
Morte por outras causas
0,92
0,74 a 1,14
–
331
Conclusões: os resultados indicam que, na utilização da THS combinada por um período
médio de 5,2 anos em mulheres pós-menopáusicas sem histerectomia, o risco total
excede os benefícios, que os resultados deste ensaio não são consistentes com a recomendação deste tipo de terapia para a prevenção primária de doenças crónicas e que
este regime não deve ser iniciado ou continuado para a prevenção da doença das
artérias coronárias.
Comentário: análises subsequentes deste estudo revelaram que no 5.º ano de tratamento
se verificou uma diminuição transitória inexplicável na ocorrência de eventos adversos
no grupo de controlo, em vez do seu aumento no grupo de tratamento, e que somente
cerca de 10% das mulheres tinha menos de 55 anos e estava nos primeiros anos da
menopausa. Neste contexto, as conclusões do WHI não podem ser generalizados a todas
as mulheres pós-menopaúsicas, particularmente àquelas com menos de 55 anos em que
a sintomatologia relacionada com a diminuição do nível de estrogénios está mais
prevalente. Nestas mulheres, os estudos de observação não evidenciaram qualquer risco
da THS a nível cardiovascular ou vascular.
Para mais informações consultar as posições da Sociedade Internacional e da Sociedade
Portuguesa de Menopausa.
Toda a informação relativa aos resultados do estudo disponibilizada em http://www.whi.org/
NUTRIÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Adolescência
321-376
De um modo geral a adolescência é definida pelo período de vida entre o início
da puberdade e o final da maturação
sexual. A Organização Mundial de Saúde
define a adolescência em termos cronológicos como o período compreendido
entre os 10 e os 18 anos, todavia a adolescência ocorre entre os 8 e os 19 anos
nas raparigas e entre os 10 e os 22 anos
nos rapazes, apresentando-se estes limites
como mais apropriados face à normal
variação entre os géneros.
337
Não existe outro período ao longo da
vida em que, durante uma década, ocorram tantas modificações a nível biológico,
psicológico, cognitivo ou social. Enquanto
que durante a infância as necessidades
nutricionais são semelhantes em ambos os
géneros, com a puberdade ocorre uma
diferenciação destas necessidades devido
ao estabelecimento de diferenças na composição corporal e nas funções fisiológicas,
características da maturação biológica.
O pico de velocidade de crescimento, tanto
para a altura como para o peso, obriga a
uma necessidade energética e nutricional
aumentada tendo em vista o desenvolvimento da puberdade e da função reprodutiva. Com a cessação do crescimento, as
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
337
Nutrição, Exercício e Saúde
338
321-376
necessidades em energia e em macronutrientes devem ser ajustadas para uma
superfície corporal maior. A mineralização
do esqueleto e a ocorrência do pico de
massa óssea, assim como as hemorragias
menstruais e o aumento da necessidade
de ferro, representam os principais aspectos nutricionais das adolescentes, no
que respeita às necessidades em micronutrientes.
A alimentação fora do ambiente familiar, decorrente da progressiva independência dos jovens, e o aumento da pressão social para uma estética baseada na
magreza aumentam o risco de desordens
alimentares ou de padrões de exercício
compulsivo. Uma maturação sexual precoce parece, igualmente, predispor as
adolescentes para uma maior preocupação com a imagem e o peso corporal e,
consequentemente, para um maior risco
de desordens alimentares. Embora a prática desportiva esteja associada a um aumento da auto-estima, as atletas de elite
de várias modalidades em que a imagem
ou o peso corporal contribuem de forma
significativa para o desempenho atlético,
como na ginástica, na patinagem artística,
na dança ou no fundo e meio-fundo, são
também um grupo-alvo de uma grande
pressão, potenciando o impacto de comportamentos alimentares prejudiciais para
a saúde e o desenvolvimento de desordens alimentares (Ver Nutrição na mulher
atleta).
Em oposição à dieta e à magreza encontra-se a obesidade na adolescência.
Dados recentes do US Centers for Disease
Control and Prevention (EUA) demonstram aumentos significativos da incidência do excesso de peso e da obesidade
em crianças até aos 5 anos de idade. As
crianças e adolescentes de países desenvolvidos são menos activas fisicamente
e mais predispostas ao excesso de peso.
A prevalência do excesso de peso e da
obesidade em raparigas de Lisboa e do
Porto variava, em 1995, entre 16 e 23%.
Apesar de estes números serem inferiores
aos observados nos EUA (25,9 e 26,6%),
são todavia preocupantes. A obesidade nos
338
jovens está associada a problemas de
saúde cardiovasculares, endócrinos e psicológicos e constitui um factor de risco
premonitor da morbilidade e mortalidade
na idade adulta.
A adolescência é igualmente reconhecida como um período crítico de preparação para uma gravidez saudável, uma
vez que os hábitos de vida entretanto
adquiridos condicionam o desenvolvimento fetal. A deficiência em ácido fólico,
desordens alimentares e o abuso de drogas constituem factores de complicação
de uma eventual gravidez. A promoção
da saúde por diversos agentes constitui
um factor determinante da educação na
adolescência.
Avaliação do crescimento e estado
nutricional
A simples avaliação do crescimento é,
provavelmente, a melhor forma de estimar
a adequação do aporte nutricional e do
estado de saúde em geral durante a adolescência. Geralmente utilizam-se tabelas
normativas de crescimento, expressas em
percentis, para comparar o aumento do
peso e da altura de acordo com a idade e
o género. Em geral, o crescimento é considerado normal se a relação entre o peso
e a altura, para uma determinada idade,
se encontrar entre os percentis 25 e 75.
Para além do peso e da altura, a utilização
do IMC de acordo com a idade constitui
igualmente um bom procedimento para
avaliar o crescimento e o estado nutricional, nomeadamente o despiste do risco
associado à magreza extrema, ao excesso
de peso e à obesidade (Tabela VII.5).
Necessidades energéticas
Apesar dos escassos estudos sobre necessidades energéticas na adolescência, existem evidências de que o dispêndio de
energia das adolescentes saudáveis (10 a
16 anos), com uma adequada composição corporal e prática de actividade
02.05.08, 5:25 PM
Tabela VII.5 • Valores de corte para o aumento do risco nutricional durante a adolescência.
Classificação
Variáveis
Intervalo e valor de corte
Normal
Peso/altura
Percentil 25 a 75
Peso insuficiente
Peso/altura
< percentil 25
Excesso de peso
Peso/altura
> percentil 75
Baixa estatura para idade
Altura/idade
< percentil 3
Magreza ou baixo IMC para idade
IMC/idade
< percentil 5
Risco de excesso de peso
IMC/idade
≥ percentil 85 *
Obesidade
IMC/idade
≥ percentil 95 *
* Valores baseados na OMS, 1995. Para maior detalhe da classificação ver Lobstein, T. et al., “Obesity in children and young people: a crisis in
public health.”
física, se situa entre 1 850 a 2 656 kcal/
dia, valores ligeiramente superiores aos
anteriormente sugeridos pela OMS, 1 910
a 2 140 kcal/dia.
Problemática é a existência de uma grande
variabilidade quanto à idade de início, duração e
intensidade do salto de crescimento, durante o qual
se verificam as maiores necessidades energéticas
durante a adolescência (cerca de 2 500 kcal/dia).
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Além da altura e do peso, as modificações na composição corporal, que por
sua vez tem implicações nutricionais, são
também características deste período. As
modificações da composição corporal são
mediadas pelas hormonas sexuais, no
caso da mulher pelos estrogénios e pela
progesterona. Uma vez alcançado o pico
de velocidade de crescimento verifica-se
nas raparigas um aumento significativo da
acumulação de gordura, particularmente
321-376
na zona pélvica, dorsal, dos braços e do
peito. A percentagem de gordura corporal
nas raparigas passa de valores médios de
15% no início da puberdade aos 9 anos
para valores que podem chegar aos 30%
no final da puberdade.
As necessidades energéticas durante a
adolescência podem ser estimadas recorrendo a tabelas de referência como as publicadas nos EUA para Americanos e Canadianos saudáveis suficientemente activos e
conhecidas em Portugal como DDR (doses
diárias recomendadas – Tabela VII.6).
É ainda possível estimar as necessidades energéticas durante a adolescência
recorrendo a equações que consideram
para além da idade, o peso, a altura e o
nível de actividade física. A equação que
se apresenta é aplicável a raparigas dos
9 aos 18 anos com um IMC entre o 5.º e
o 85.º percentil.
Tabela VII.6 • Necessidades energéticas para mulheres suficientemente activas, de acordo com
a idade.
Faixa etária
Critério
Necessidades energéticas diárias (kcal/dia)
9 a 13 anos
Dispêndio + deposição de energia
2 017 kcal (11 anos)
14 a 18 anos
Dispêndio + deposição de energia
2 368 kcal (16 anos)
> 18 anos
Dispêndio + deposição de energia
2 403 kcal (19 anos)
339
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
339
Nutrição, Exercício e Saúde
340
321-376
Necessidade energética diária (kcal/dia):
135,3 – [30,8 x idade (anos)] + [10 x peso (kg) + 934 x altura (m)] x nível de actividade física + 20
O nível de actividade física é expresso
através dos seguintes coeficientes: 1 – sedentária; 1,16 – insuficientemente activa;
1,31 – activa; 1,56 – muito activa.
As necessidades energéticas são também
influenciadas pelo estádio de desenvolvimento pubertário, encontrando-se aumentada no estádio II de Tanner, quando tem
início o salto de crescimento. A composição corporal, e particularmente a quantidade de massa muscular, são igualmente
factores decisivos da necessidade energética basal, que é superior nas raparigas
com maior massa muscular. Não existem,
todavia, recomendações para estimar as
necessidades energéticas de acordo com
a quantidade de massa muscular.
Uma vez que um adequado aporte energético é determinante para o aporte em
proteína, cálcio, ferro e outros micronutrientes, adolescentes com baixo aporte
energético (< 1 800 kcal/dia) têm dificuldade em atingir as recomendações diárias
para macro e micronutrientes. Devido a
uma maior exigência de energia e nutrientes durante o pico de crescimento, pode
ocorrer um atraso da puberdade e do crescimento linear em raparigas cujo consumo
de calorias e nutrientes seja insuficiente.
Do lado oposto ao do défice energético
surge a preocupação com o aumento da
obesidade nas adolescentes. Apesar da
importância dos factores genéticos, factores ambientais, como o consumo de
tabaco e de álcool e o início precoce da
actividade sexual, contribuem igualmente
para a obesidade das jovens, ou seja,
aumentam o risco de um fraco padrão
alimentar e baixa adesão ao exercício.
Outros factores como as dinâmicas familiares, a insegurança alimentar e uma selecção ou preferência por alimentos pouco
saudáveis contribuem também para a
obesidade na adolescência. Adicionalmente, o aumento da resistência à insulina, que se verifica no início da puberdade, constitui uma predisposição natural
para um ganho excessivo de peso.
340
Uma vez que a obesidade na adolescência comparativamente à da infância é
mais determinante para a obesidade na
idade adulta, a adolescência constitui um
período de vida crítico para a aprendizagem e controlo de comportamentos
saudáveis ao nível alimentar e da actividade física.
Necessidades proteicas
Perante a escassez de estudos sobre as
necessidades proteicas durante as diferentes fases da adolescência, as recomendações nutricionais existentes para adolescentes derivam de dados sobre crianças
e adultos. Considerando as diversas taxas
de crescimento entre os 10 e os 20 anos,
pode-se assumir que um baixo aporte
proteico pode afectar significativamente
a manutenção e o crescimento de tecidos, órgãos e sistemas, com particular
destaque para os tecidos muscular e ósseo.
Neste contexto, a síntese proteica deve
ser superior à degradação que é maximizada durante o crescimento com um
balanço de nitrogénio positivo. O aporte
energético total, e em particular o aporte
energético proveniente da proteína, constitui um factor limitativo do equilíbrio
azotado. A restrição calórica através da
dieta poderá, assim, comprometer a síntese proteica e o próprio crescimento.
A maioria dos adolescentes não está,
contudo, em risco de um aporte insuficiente de proteína. De facto, estudos
sobre os hábitos alimentares durante a
adolescência demonstraram que o aporte
médio de proteína está, geralmente, acima
das recomendações, tanto nos EUA como
em Portugal ou outros países desenvolvidos.
Tal como para as necessidades energéticas, a idade biológica é mais determinante para a estimativa das necessidades proteicas do que a idade cronológica.
02.05.08, 5:25 PM
As necessidades energéticas são superiores durante
o período do salto do crescimento. Obviamente
que este facto também se aplica às necessidades
proteicas, já que o gasto de azoto e minerais é
superior durante esta fase.
As necessidades proteicas podem ser
baseadas na altura ou no peso. As seguintes recomendações são fornecidas por
agências governamentais norte-americanas
e europeias (Itália) (Tabela VII.7).
Tabela VII.7 • Recomendações para o consumo
de proteína.
DDRa
Idade
g/cm/db
SINHc
g/kg/da
g/kg/d
0,95
1,24
0,85
1,14
0,80
1,01
9 a 13 anos
11 a 14 anos
0,29
14 a 18 anos
15 a 18 anos
0,27
> 18 anos
19 a 24 anos
0,28
a Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. (2000). Dietary reference intakes. Washington, DC: National Academy Pres.
b Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. (1989). Recommended dietary allowances. Washington, DC: National Academy Press.
c Italian Society of Human Nutrition (1996). Recommended dietary
allowances for the Italian Population, Revision. Rome: National Institute of Nutrition.
Considerações sobre as gorduras e
os açúcares
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
A alimentação diária dos adolescentes
norte-americanos e europeus é demasiadamente rica em gordura, ou seja, excede
os 30% do aporte total de energia reco-
321-376
mendado. A adolescência constitui também um período de maior consumo de
hidratos de carbono processados. Dados
recolhidos no Sul da Europa demonstram
consumos acima de 100 g/dia de açúcares simples, claramente superiores às
actuais recomendações (Quadro VII.11 e
Tabela VII.8).
Quadro VII.11 • Recomendação para o consumo de gorduras em adolescentes.
• Gordura total: < 30% e não menos que
20% do valor calórico total;
• Gordura saturada: < 10% do aporte calórico
total;
• Colesterol: < 300 mg/dia (a produção endógena parece ser suficiente).
Perturbador parece ser o facto de algumas características protectoras, como um
consumo elevado de hidratos de carbono
complexos e baixo de gordura saturada,
típicas da dieta Mediterrânica e em países
como Espanha, Portugal, Itália e Grécia,
poderem estar a desaparecer. Actualmente
o consumo de hidratos de carbono
baseia-se sobretudo em hidratos de carbono processados, como os produtos de
pastelaria, doces e refrigerantes. A ingestão de gordura saturada tem igualmente
aumentado através de um maior consumo de carne, de lacticínios gordos e de
doces. Dados provenientes de Espanha,
onde se analisaram indivíduos do sexo
feminino, demonstraram um aporte de
gordura de 39 a 45% do valor calórico
total. Este valor é superior ao observado
nos EUA. Os dados são semelhantes para
Tabela VII.8 • Recomendação diária para o consumo de
hidratos de carbono e de fibra para raparigas adolescentes.
Nutriente
Hidratos de carbono (g/dia)
Fibra (g/dia)
9 a 13 anos
14 a 18 anos
> 130
> 130
26
36
aFood
and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes. DC:
National Academy Pres.
341
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
341
Nutrição, Exercício e Saúde
342
as mulheres na Grécia e Itália enquanto
que em Portugal o consumo de gordura
variava entre os 30 e os 33% em 1995.
Felizmente, o consumo de azeite, de fruta
e de vegetais permanece elevado em
todos estes países, apesar de se verificar
uma tendência para a diminuição no consumo de azeite. Torna-se imperativo a
promoção de iniciativas de educação alimentar, tanto a nível urbano como rural,
tendo em vista o abrandamento de tendências não saudáveis. Um bom exemplo
foi a iniciativa escandinava que conduziu
a uma diminuição do consumo dos níveis
de gordura de origem animal. As atletas
deverão consumir maiores quantidades
de hidratos de carbono relativamente às
quantidades recomendadas (ver Nutrição
na mulher atleta).
Aporte de cálcio e pico de massa
óssea
O consumo de cálcio das raparigas diminui gradualmente desde a infância até à
adolescência de tal forma que muitas
raparigas dos 12 aos 19 anos não ingerem diariamente as 1 300 mg de cálcio
recomendadas para esta faixa etária.
À excepção dos países escandinavos onde
o consumo de lacticínios, fonte de cálcio,
é relativamente elevado, os restantes países europeus apresentam um panorama
semelhante ao americano, onde o consumo médio de cálcio é reduzido.
O cálcio é importante para a formação
da massa óssea e aumento da resistência
à fractura e a sua necessidade é mais
elevada, entre outros, em períodos de
crescimento acelerado, como é o caso da
adolescência, período durante o qual é
formada cerca de 45% da massa óssea
do esqueleto adulto. A formação óssea e
a retenção de cálcio variam, todavia, ao
longo das diversas fases da adolescência.
O ganho em altura e em massa óssea
não ocorre de forma sincronizada, pelo
que poderá ser uma das razões para a
ocorrência transitória de uma maior fragilidade e risco de fracturas durante a adolescência.
321-376
342
As diferenças de massa óssea que se estabelecem
durante a puberdade entre rapazes e raparigas, não
observáveis antes deste período, são devidas a
um crescimento ósseo mais prolongado no sexo
masculino. Estas diferenças contribuem para uma
superioridade dos rapazes em 10% na altura e em
25% no pico de massa óssea, comparativamente
às raparigas.
Em mulheres jovens, foi demonstrado
que a retenção de cálcio é bastante superior durante no início da puberdade (Tanner
I-III), comparativamente aos seus estádios
finais (Tanner IV-V). A retenção média de
cálcio durante o pico da velocidade de
crescimento do esqueleto é de aproximadamente 200 mg/dia, variando consoante o
aporte de cálcio. Aportes inferiores a 1 000
mg/dia (cerca de 800 a 900 mg/dia) conduzem a menor absorção e retenção de
cálcio, enquanto aportes de cálcio de 1 500
mg/dia parecem potenciar retenções de
aproximadamente 400 mg/dia em raparigas
durante este período de crescimento.
Entende-se por pico de massa óssea a
quantidade máxima de tecido ósseo que
um indivíduo adquire e que é alcançado
em média por volta dos 20 a 30 anos. No
entanto, a maioria da massa óssea é
adquirida durante a segunda década de
vida, especialmente nas caucasianas com
um aporte adequado de energia, de proteína e de cálcio. Vários factores afectam
o pico de massa óssea, nomeadamente
factores genéticos, hormonais, nutricionais e mecânicos. Os factores genéticos
contribuem para cerca de 80% da variação da massa óssea. Os factores nutricionais e a actividade física constituem os
determinantes do estilo de vida capazes
de influenciar complementarmente o pico
de massa óssea na juventude e consequentemente prevenir o risco de fractura
relacionada com a idade. Entre os factores
nutricionais, o cálcio aparenta ser o mais
importante, apesar de muitos outros nutrientes afectarem a saúde do esqueleto
(vitamina D, zinco, fósforo, vitamina C,
vitamina K, ferro, magnésio, cobre, proteína). Apresentam-se os factores que
durante a adolescência podem limitar a
maximização do pico de massa óssea:
02.05.08, 5:25 PM
•
•
•
•
Atraso na ocorrência da menarca;
Irregularidade menstrual;
Consumo de álcool e de tabaco;
Dietas restritivas (energia, lacticínios,
proteína);
• Baixo aporte de micronutrientes,
particularmente de cálcio;
• Aporte excessivo de proteína e de
sódio;
• Inactividade física.
A diminuição do aporte de cálcio é
decorrente da diminuição do consumo de
lacticínios nas adolescentes. A falta de
informação, a alimentação fora de casa,
a não ingestão do pequeno-almoço, a
substituição do leite por refrigerantes,
a influência dos pais e em particular a
influência das filhas pelas mães, o gosto,
a intolerância à lactose e as preocupações
com o corpo e com o peso são factores
que parecem contribuir para a diminuição do consumo de cálcio neste período.
Nos EUA foram implementadas campanhas de promoção tendo em vista o
aumento do consumo de cálcio de
produtos lácteos como, por exemplo, os
Milk Matters , cujos materiais estão disponíveis no sítio do National Institutes of
Health (NIH), com ligação ao National
Institute of Child Health & Human Development (NICHD). A pirâmide alimentar
para adolescentes compreende a inclusão
de cinco doses diárias de lacticínios (entre
1 200 e 1 500 mg/dia para raparigas dos
11 aos 24 anos, e, mais especificamente,
1 300 mg para raparigas dos 9 aos 18
anos) (Tabela VII.9).
A Tabela VII.10 apresenta alguns dos
alimentos mais ricos em cálcio.
Uma vez que a absorção de cálcio, que
varia de 25 a 40%, se encontra diminuída
quando o cálcio provém de fontes vegetais, uma forma possível de aumentar a sua
absorção numa dieta vegetariana consiste
na combinação de lacticínios com legumes,
hortaliças e produtos de soja. Os vegetarianos restritivos (vegans), ou os adolescentes com intolerância à lactose devem
incrementar a sua dieta com suplementos
de cálcio (1 500 mg/dia de citrato ou carbonato de cálcio, ingeridos em pequenas
doses de 300 a 500 mg ao longo do dia).
Devido a interacções significativas entre o
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Tabela VII.9 • Estratégias para o aumento do aporte de cálcio durante a adolescência.
321-376
Factores de risco
Estratégia para aumentar o aporte
Falta de conhecimento/educação
Implementar programas de educação em larga escala
Influência maternal nos padrões
alimentares dentro e fora
do envolvimento familiar
Uma vez que o consumo de lacticínios das mães influencia o
consumo de lacticínios das filhas há que criar padrões alimentares em
casa que incluam o pequeno-almoço e utilizem snacks como o leite
e o iogurte
Gosto/paladar
Uma vez que constitui a principal razão para a restrição de lacticínios
nas adolescentes, há que educar para o consumo variado de lacticínios
(preparação de batidos, etc.)
Intolerância à lactose
A má digestão de lactose não deve ser um factor restritivo para o aporte
de cálcio. Mesmo com a má digestão de lactose podem ser consumidos
alguns lacticínios (queijo, iogurte com culturas probióticas e leite
adicionado de lactase, se disponível) ingerindo-os em pequenas
quantidades ao longo do dia
Influência social
As mensagens das campanhas para o consumo de lacticínios necessitam
de ser apropriadas para a faixa etária do público-alvo
Preocupação com o peso
Programas de controlo de peso que enfatizem uma relação inversa entre
a percentagem de gordura corporal e o aporte de cálcio.
343
02.05.08, 5:25 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
343
Nutrição, Exercício e Saúde
344
Tabela VII.10 • Fontes alimentares de cálcio.
Fontes alimentares
Tamanho da porção
Cálcio (mg)
Leite
240 ml
350
Iogurte com aroma/frutos
170 g
415
Iogurte natural
170 g
450
Queijo fresco
1 chávena
100
56 g
217
Sardinhas com espinhas
Queijo (tipo flamengo)
28 g
300
1 chávena
122
Leite de soja (fortificado)
240 ml
120
Tofu (simples)
125 g
300
Espinafres (crus)
cálcio, o ferro e o zinco, recomenda-se
que a ingestão de suplementos de cálcio
não seja simultânea a refeições ricas em
ferro ou em combinação com suplementos
de ferro ou multivitaminominerais. Se, por
um lado, um aporte proteico insuficiente,
como o existente em países subdesenvolvidos, pode limitar o crescimento do
esqueleto, particularmente ao nível dos
ossos longos, por outro lado, um aporte
proteico excessivo conduz a um aumento
da excreção urinária de cálcio.
O exercício físico, desde que não seja
excessivo (para não comprometer a activação do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal), constitui um estímulo essencial
para o desenvolvimento de um esqueleto
resistente à fractura, na condição de existir uma biodisponibilidade suficiente de
cálcio. Embora a biodisponibilidade do
cálcio esteja também dependente do consumo de outros nutrientes, a maioria dos
trabalhos de investigação tem abordado
a importância do consumo de cálcio na
limitação ou favorecimento do efeito da
actividade física no mineral ósseo. Uma
observação recente sugere um limiar de
700 a 800 mg/dia a partir do qual se pode
potenciar o efeito do exercício físico.
À medida que o consumo se aproxima das
necessidades requeridas, a actividade física
parece constituir um estimador mais importante da massa óssea do que o consumo
de cálcio.
Destaque
COMO
SE
AVALIA
A
SAÚDE
DOS
OSSOS?
Actualmente a resistência do osso à fractura pode ser avaliada clinicamente através
de radiogrametria computorizada, de absorciometria radiográfica, de densitometria
de raio-X de dupla energia (DXA) e de ultra-som. É, todavia, através de DXA que
se faz o diagnóstico de osteoporose, massa óssea diminuída ou massa óssea normal,
uma vez que para as restantes metodologias não existem critérios de diagnóstico
bem estabelecidos.
DXA
Os locais ósseos possíveis de avaliação através de DXA são a coluna lombar (L1-L4),
a anca, o antebraço e o corpo inteiro. A densidade mineral óssea (DMO) avaliada
através de DXA é expressa em valores absolutos (g/cm2) e em valores relativos,
321-376
344
02.05.08, 5:25 PM
designadamente o Z-score e o T-score. A DMO resulta da razão entre o conteúdo
mineral ósseo e a área de osso examinada.
O Z-Score é a medida da diferença em desvios-padrão (DP) ou em percentagem (%), entre os
valores da DMO da pessoa avaliada e os valores da DMO de pessoas da mesma idade e género.
O T-score é a medida da diferença (em DP ou %) entre os valores da pessoa avaliada e os
valores de adultos jovens do mesmo género (20 a 30 anos, quando é alcançado o pico de
densidade óssea).
DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE
Em termos densitométricos, considera-se existir osteoporose quando a DMO está
diminuída pelo menos em 25% relativamente ao que é considerado normal. Esta
diminuição de 25% é expressa por um T-score de -2,5 DP. Para reduções da massa
óssea entre 10 e 25%, ou seja, para um T-score entre -1 e -2,5 DP, considera-se
existir massa óssea diminuída ou osteopénia. A osteoporose pode ser diagnosticada
numa mulher pós-menopáusica ou num homem de pelo menos 50 anos se o Tscore da coluna lombar, da anca ou do colo do fémur for = -2,5 DP. Em algumas
circunstâncias o rádio distal (também reconhecido por 33%, ou um terço) pode
ser utilizado.
Regiões ósseas a avaliar:
• Avaliar a DMO da coluna lombar e da anca em todos os pacientes;
• Avaliar a DMO do antebraço não dominante nas seguintes circunstâncias: quando
a anca ou a coluna não podem ser avaliadas ou interpretadas; em caso de hiperparatiroidismo; em caso de obesidade extrema em que o peso do paciente
ultrapassa o permitido pela mesa do densitómetro.
Interpretação de resultados em mulheres pré-menopáusicas e em homens com
menos de 50 anos:
• Utilizar o Z-score em vez do T-score, particularmente nas crianças;
• Expressar um Z-score ≤ -2 DP como “abaixo do valor esperado para a idade”
e > -2 DP como “dentro da amplitude esperada para a idade”;
• Avaliar preferencialmente a coluna e o corpo inteiro em crianças e adolescente
(< 20 anos).
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Indicações para uma avaliação da DMO:
321-376
• Mulheres com pelo menos 65 anos de idade;
• Mulheres pós-menopáusicas com menos de 65 anos e com um ou mais factores
de risco para além da menopausa;
• Homens com mais de 70 anos;
• Adultos com fracturas de fragilidade;
• Adultos com doença e/ou medicação associada a massa óssea diminuída ou a
perda de massa óssea;
• Qualquer pessoa considerada para terapia farmacológica;
• Qualquer pessoa em tratamento da osteoporose, para monitorizar o efeito do
tratamento;
• Qualquer pessoa não tratada mas na qual a evidência de perda óssea deva conduzir ao tratamento.
As mulheres que interrompam uma THS devem ser consideradas para uma
densitometria de acordo com as indicações anteriores.
Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry (2005)
http://www.iscd.org/Visitors/pdfs/ISCD_OP2005_000.pdf
345
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
345
Nutrição, Exercício e Saúde
346
homem (6%), devido a uma maior perda
e a uma menor reserva, uma vez que
quanto menor é a reserva de ferro maior
é a sua absorção. A diminuição ou aumento da capacidade de produção de
glóbulos vermelhos encontra-se igualmente associada a uma menor ou maior
absorção de ferro. O ferro dos alimentos
de origem animal, como o ferro hémico
encontrado nas carnes, apresenta uma
maior biodisponibilidade comparativamente ao ferro não-hémico de origem
vegetal (Tabela VII.11). Outros compostos
presentes nos alimentos podem por sua
vez inibir ou promover a biodisponibilidade do ferro quando consumidos em
simultâneo (Tabela VII.12).
Apesar da perda média diária de ferro
dos adolescentes ser inferior à dos adultos
(1g/dia) este valor encontra-se elevado em
mais 0,3 a 0,5 mg/dia em mulheres jovens
menstruadas. Complicações gastrointes-
Ferro e anemia ferropénica
Na mulher adulta, a quantidade total de
ferro corporal aproxima-se de 2,3 g, o
equivalente a 42 mg/kg para uma mulher
de 55 kg. Em condições normais a maioria
do ferro corporal encontra-se nos glóbulos
vermelhos como hemoglobina, ou seja, na
forma de ferro funcional, e em pequenas
quantidades na mioglobina e em enzimas
respiratórias intracelulares. O remanescente do ferro corporal total é o resultado
do aporte, da perda e da reserva diária.
A regulação do equilíbrio do ferro
ocorre principalmente pela via de absorção no tracto gastrointestinal. A biodisponibilidade do ferro varia de acordo
com as características individuais, particularmente com o género, e com as características dos alimentos situando-se entre
1 a 50%. A mulher absorve maior quantidade de ferro (13%) comparativamente ao
Tabela VII.11 • Fontes alimentares de ferro.
Fonte
Tamanho da porção
Quantidade de ferro (mg)
Animal (~40% hémico e 60% não hémico)
Fígado
85g
9
Carne de Vaca
85g
3
Galinha
85g
1
Peixe
85g
1
Porco
85g
1
Ovo
1 inteiro
1
Vegetal (100% não hémico)
Cereais, desidratados, fortificados
28 g
6
2
chávena
3
2
chávena
2
Massa, cozinhada
1 chávena
2
Arroz, cozinhada
1 chávena
2
Espinafres, cozinhados
1/
Milho doce
1/
Legumes, cozinhados
Aveia, cozinhada
Fruta
2
chávena
1 chávena
1/
Passas
321-376
1/
4
chávena
1 peça
346
2
1,5
1
0,5
02.05.08, 5:26 PM
Tabela VII.12 • Promotores e inibidores da biodisponibilidade de ferro.
Promotores
Exemplos
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Exemplos
Alimentos ricos em
vitamina C
Citrinos, em fruta ou
sumo
Fitatos
Cereais em grão, legumes, produtos de soja
Alimentos fermentados
(pH baixo)
Miso (grão de soja fermentado), sauerkraut
(couve fermentada)
Taninos
Chá, café, infusões,
cacau
Ferro hémico
Carne vermelha, peixe
ou aves
Cálcio
Leite, queijo e iogurte
Ácidos orgânicos
Ácido cítrico e tartárico
Péptidos de proteína
vegetal
Proteína de soja,
legumes, oleaginosas
Álcool
Cerveja, vinho, licores
Oxalatos
Ruibarbo, morangos
tinais com perda de sangue potenciam,
igualmente, a perda de ferro para além do
processo normal de turnover.
O ferro é armazenado no organismo
principalmente na forma de ferritina, encontrada no fígado, na medula óssea, no
baço e nos músculos-esqueléticos. A ferritina circulante, ainda que pouca, é utilizada como índice de análise das reservas
de ferro, uma vez que há uma boa correlação com as reservas da medula óssea.
Neste contexto, a ferritina plasmática representa o parâmetro mais importante na
detecção inicial de uma deficiência em
ferro.
A anemia ferropénica constitui uma das
deficiências nutricionais mais prevalentes
nos países desenvolvidos. Os grupos da
população mais afectados pela anemia
ferropénica são as crianças, os adolescentes, as mulheres em idade fértil e as grávidas.
321-376
Inibidores
Durante a adolescência as necessidades de ferro
aumentam devido ao crescimento acelerado,
à expansão do volume plasmático e ao incremento
da massa esquelética. O crescimento necessita de
uma elevada taxa de deposição de ferro (0,2 mg/
dia), principalmente durante a fase do salto de
crescimento (0,9 mg/dia). Adicionalmente, nas adolescentes as perdas menstruais aumentam as necessidades diárias de ferro, particularmente quando a
hemorragia menstrual é abundante (> 80 ml/mês).
347
Em consequência, estas perdas não
conseguem geralmente ser compensadas
pelas quantidades diárias de ferro recomendadas. De facto, vários estudos mostram que somente 28% das adolescentes
norte-americanas entre os 12 e 19 anos
consome diariamente o equivalente às
recomendações, ou seja, 18 mg/dia. A diferença entre a quantidade de ferro recomendada e aquela que é ingerida ainda
aumenta mais ao longo do ciclo de vida
da mulher.
A anemia ferropénica representa o estado mais grave da deficiência em ferro que
se inicia com a diminuição das reservas de
ferro e progride para a deficiência de ferro
sem anemia (sem modificação da hemoglobina e do hematócrito) (Tabela VII.13).
Apesar da falta de consenso sobre os
efeitos da fase I da depleção de ferro na
saúde, as evidências apontam para um
impacto negativo das fases II e III no crescimento linear, na mineralização óssea,
na eritropoiese, assim como na função
imunitária. A prevalência da anemia ferropénica nas adolescentes é de 2 a 3%, e
a da deficiência de ferro sem anemia de
11%. Uma vez que o risco da anemia se
encontra aumentado nas pessoas com
deficiência de ferro, torna-se importante
a monitorização das fases iniciais da depleção, particularmente nas crianças, nas
adolescentes e em mulheres de idade fértil,
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
347
Nutrição, Exercício e Saúde
348
Tabela VII.13 • Fases da depleção, deficiência, anemia e de sobrecarga de ferro.
Fases
Reserva
Ferritina plasmática
Funcionalidade
Hemoglobina hematócrito
Transporte
Saturação da transferrina
Reserva normal de ferro
Normal
Normal
Normal
Fase I – depleção de ferro
Normal
Normal
Baixo
Fase II – eritropoiese deficiente ou
deficiência de ferro sem anemia
Baixa
Normal
Baixo
Fase III – anemia ferropénica
Baixa
Baixa
Baixo
Sobrecarga de ferro
Alta
Alta
Normal
visto que com a gravidez as necessidades
de ferro duplicam. Alguns sinais e sintomas da deficiência em ferro são, habitualmente, a fadiga generalizada, a fadiga
precoce associada à realização de actividades com exigência física, a diminuição
da função imunitária, o atraso do crescimento, infecções e palidez da pele.
NUTRIÇÃO PARA MULHERES
EM IDADE FÉRTIL
Atingir e manter um peso corporal adequado, não só é crucial para a preparação
de uma gravidez saudável, como também
é fundamental para a prevenção de doenças crónicas, como a diabetes tipo 2, as
doenças cardiovasculares, alguns tipos de
cancro e a osteoporose. Os principais
objectivos dos agentes educativos de pessoas adultas devem reforçar a prática regular de actividade física, assim como a adopção de hábitos alimentares equilibrados.
Necessidades energéticas
De acordo com as DDR, as necessidades
energéticas para mulheres suficientemente activas com mais de 18 anos são
de 2 403 kcal/dia (ver Tabela VII.7). No
entanto, tal como para a adolescência,
equações que considerem para além da
idade, o peso, a altura e o nível de actividade física conduzem a estimações mais
exactas. Neste âmbito, para mulheres com
mais de 18 anos e com um IMC entre
18,5 e 24,9 kg/m2, a necessidade energética diária pode ser estimada de acordo
com a seguinte equação:
354,1 – [6,91 x idade (anos)] + [9,36 x peso (kg) + 726 x altura (m)] x nível de actividade física
em que o nível de actividade física é expresso através dos coeficientes referidos
na Tabela VII.14.
De salientar que a variabilidade do
gasto energético diário é bastante elevada, uma vez que é aproximadamente
de 160 kcal. Assim, se forem utilizados
dois desvios-padrão para estimar o gasto
energético diário para um valor médio
de 2 570 kcal, a estimativa varia entre
as 2 250 kcal e as 2 890 kcal. Apesar do
valor médio representar o ponto de par-
321-376
348
tida mais seguro para a concepção de
planos alimentares, é importante avaliar
as diferenças devidas ao nível da actividade física, de modo a tornar as linhas
orientadoras mais específicas.
Devido ao aumento da incidência do
excesso de peso e da obesidade nos
países mais desenvolvidos foram elaboradas equações específicas para estimar
as necessidades energéticas de mulheres
com mais de 18 anos e um IMC = 25 kg/
/m2.
02.05.08, 5:26 PM
Tabela VII.14 • Nível de actividade física e respectivo coeficiente para determinação da
necessidade energética diária (mulheres com mais de 18 anos e IMC de 18,5 a 24,9 kg/dia.
Nível de actividade física
Coeficiente
Descrição
Sedentária
1,00
Somente actividades da vida diária (AVD)
Insuficientemente activa
1,12
AVD mais caminhada cerca de 3 km por dia
Activa
1,27
AVD mais caminhada cerca de 11 km por dia ou equivalente
Muito activa
1,45
AVD mais caminhada cerca de 27 km por dia ou equivalente
Necessidade energética diária (kcal/dia) =
448 – [7,95 x idade (anos)] + [11,4 x peso (kg) + 619 x altura (m)] x nível de actividade física
O nível de actividade física é expresso através dos seguintes coeficientes:
1,00 – sedentária; 1,16 – insuficientemente activa; 1,27 – activa; 1,44 – muito activa
O excesso de peso e a obesidade constituem actualmente uma grande preocupação de vários países desenvolvidos.
Nos EUA, a obesidade é mais prevalente
em mulheres do que em homens. De
facto, entre os 20 e os 74 anos de idade,
62% das mulheres têm excesso de peso
e 34% são obesas. De acordo com o
Centro Norte-Americano para o Controlo
de Doenças e com estudos do NHANES
(1974-2000), a ingestão calórica diária
aumentou em ambos os sexos, mas em
maior proporção nas mulheres. Este facto
em combinação com um estilo de vida
sedentário é provavelmente a causa mais
comum de excesso de peso e obesidade
em adultos.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Necessidades de macronutrientes
321-376
As necessidades em macronutrientes não
são diferentes entre os géneros, durante
esta fase do ciclo da vida. A variação
aceitável de macronutrientes na distribuição da alimentação diária, proposta pelas
DDR é de 45 a 65% para os hidratos
de carbono, 10 a 35% para proteína, e 20
a 35% para a gordura.
349
NECESSIDADES DE HIDRATOS DE CARBONO
As mulheres fisicamente activas podem
beneficiar de uma maior quantidade relativa de hidratos de carbono, especialmente
se praticarem actividades de natureza
aeróbia. As recomendações das DDR sugerem 130 g de hidratos de carbono por
dia, apesar de um consumo diário de
100 g ser provavelmente suficiente para
50% destas mulheres. No entanto, mulheres fisicamente activas poderão necessitar pelo menos de 200 g/dia ou de
5 g/kg de peso corporal.
Esta necessidade deve-se ao facto de o hidratos de
carbono serem o principal combustível do músculo
e de a sua disponibilidade quer no músculo quer
no fígado ser limitada. Por esta razão, há necessidade de restabelecer diariamente os respectivos
níveis de glicogénio, especialmente em mulheres
que treinem diária ou bi-diariamente, cujas necessidades se situam entre os 7 e os 10 g/kg/dia.
Para mulheres que pratiquem exercício
em dias alternados (quatro vezes por semana), a uma intensidade leve a moderada durante 30 a 60 minutos, as DDR
são, provavelmente, suficientes. A escolha
das fontes de hidratos de carbono deve
favorecer os alimentos não processados
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
349
Nutrição, Exercício e Saúde
350
ricos em fibra, como os cereais integrais,
frutos, vegetais e legumes; deve consumir-se com moderação alimentos mais processados como pão branco, arroz branco,
massa processada, compotas, mel e sumo
e reduzir os doces (pastelaria, confeitaria
e gelados). As DDR para a quantidade de
fibra são de 25 g por dia para mulheres
nesta fase da vida.
Tem sido demonstrado que a fibra reduz
o colesterol total, o LDL-C e diminui o
risco de doença cardiovascular. Dados do
Nurses’ Health Study indicam uma redução de aproximadamente 20% no risco
de doença coronária por cada incremento
de 10 g de fibra alimentar. Ainda no mesmo estudo, assim como noutros, foi também evidenciada uma relação entre a
quantidade e a qualidade dos hidratos de
carbono ingeridos (por exemplo, índice e
carga glicémica), e o risco de desenvolver
diabetes tipo 2. No entanto, é necessário
desenvolver estudos prospectivos para confirmação destes resultados.
NECESSIDADES PROTEICAS
Não existem diferenças entre homens e
mulheres relativamente às necessidades
proteicas. Estas necessidades são sobretudo estimadas a partir do peso corporal,
do nível e do tipo de actividade física. As
necessidades para homens ou mulheres
sedentários são de 0,8 g/kg/dia. Estas necessidades são mais elevadas em adultos
fisicamente activos, particularmente se as
actividades forem de natureza aeróbia ou
de força, uma vez que a intensidade do
exercício e a sua duração aumentam a
taxa oxidativa da proteína. Se o exercício
ocorrer na maioria dos dias da semana e
o objectivo for o aumento da quantidade
de massa magra, a ingestão proteica deve
ser aproximadamente 1,2 a 1,8 g/kg/dia.
As necessidades proteicas são também
mais elevadas para indivíduos que iniciem um programa de musculação.
As fontes proteicas podem ser divididas em fontes animais e vegetais. As
fontes animais, como a carne vermelha,
para além da proteína, fornecem ferro,
zinco e vitamina B12 mas são também res-
321-376
350
ponsáveis pelo aumento do consumo de
gordura saturada na dieta. A carne vermelha pode ainda gerar algumas substâncias tóxicas, que poderão aumentar o
risco de certo tipo de cancros, particularmente do cólon. Dados do Nurse’s
Health Study demonstraram que as mulheres que consomem carne vermelha
semanalmente possuem um risco de desenvolver cancro do cólon mais baixo
do que aquelas que a consomem diariamente. O peixe poderá ser uma melhor
opção para a saúde, uma vez que fornece
ácidos gordos Ω -3, que estão associados
a um risco inferior de desenvolver doença
cardiovascular, tanto em homens como
em mulheres.
De um modo geral, a proteína da soja
é considerada como uma fonte natural de
estrogénio para as mulheres, podendo
reduzir não só o risco de cancro da mama
e de doença cardiovascular, mas também
afectar a densidade mineral óssea, particularmente após a menopausa. Uma dieta
vegetariana que elimine a maioria das
fontes animais (vegan) tem de incluir a
proteína da soja, uma vez que esta é a
única proteína vegetal completa em aminoácidos essenciais. Nas dietas vegetarianas com lacticínios ou lacticínios e ovos,
a combinação de vegetais com proteínas
dos lacticínios, soja ou ovos permite atingir os requisitos de aminoácidos essenciais.
Uma preocupação própria das mulheres reside no
facto de dietas com elevado teor de proteína
causarem excreção urinária de cálcio. De facto,
as mulheres com níveis elevados de ingestão de
proteína parecem correr um maior risco de osteoporose.
Dados do Nurses’ Health Study revelam
um aumento de 20% do risco de fractura
do punho nas mulheres que consomem
pelo menos cinco doses de carne vermelha por semana, em comparação com
as que comem menos de uma dose por
semana. A proteína de fonte animal parece causar maiores perdas urinárias de
cálcio do que a proteína vegetal. Em contraste, a ingestão reduzida de proteína
poderá afectar negativamente a densidade
02.05.08, 5:26 PM
mineral óssea. Assim, parece ser importante, para as mulheres entre os 30 e os
50 anos, equilibrar a ingestão de proteína com outros nutrientes, uma vez que
neste período ocorre uma perda de cerca
de 0,5% ao ano da densidade mineral
óssea.
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NECESSIDADES DE GORDURA
321-376
Não existem DDR estabelecidas para a
gordura, quer para homens quer para
mulheres, a partir dos 12 meses de idade.
Uma vez que a gordura é altamente calórica, recomendam-se dietas com níveis
baixos de gordura para controlar o peso.
No entanto, em termos da saúde geral,
recomenda-se a inclusão de quantidades
moderadas de gordura, particularmente
de gorduras vegetais que contenham
ácidos linoleicos (Ω -6) e ácidos linolénicos (Ω -3), bem como ácidos gordos monossaturados. Os estudos mostram que
estas gorduras se encontram favoravelmente associadas a um risco mais baixo
de doença cardiovascular e de diabetes
tipo 2. Apesar de a maioria das pirâmides
alimentares e das orientações dietéticas
dos países desenvolvidos confinarem todos
os tipos de gordura ao topo da pirâmide,
a Pirâmide da Alimentação Saudável proposta por Walter Willett em 2003, sugere
a inclusão diária de óleos vegetais, o que
é uma prática habitual dos países mediterrânicos. Os ácidos gordos polinsaturados,
particularmente os ácidos gordos α -linolénicos e os monoinsaturados (azeite, óleo
de canola, óleo de soja e óleo de semente
de linho), bem como os ácidos gordos
Ω -3 (óleos de peixe), são particularmente
úteis na redução do risco de doença
cardiovascular tanto no homem como na
mulher.
Existem muitos estudos centrados em
descobrir se a gordura se encontra associada ao cancro da mama. Enquanto os
primeiros estudos de caso-controlo sugeriam que uma dieta com elevado teor
de gordura poderia estar associada a um
maior risco de cancro da mama, os dados
mais recentes de uma análise feita a oito
estudos prospectivos não revelou qual-
351
quer associação. Serão necessários mais
dados para compreender se, de facto,
existe uma ligação entre a ingestão de
gordura e o cancro da mama.
NECESSIDADES DE MICRONUTRIENTES
As mulheres adultas jovens e pré-menopáusicas (18 a 50 anos) estão em risco
relativamente a uma ingestão insuficiente
de vitamina B e E, cálcio, magnésio e
ferro. Estes, assim como outros micronutrientes, para além de prepararem a
mulher para a gravidez, ajudam a prevenir
doenças relacionadas com o envelhecimento, como a osteoporose e as doenças
cardiovasculares. Apresentam-se algumas
considerações sobre as vitaminas B, o
cálcio e o ferro. As DDR relativas a estes
micronutrientes encontram-se na Tabela
VII.16 (ver “Nutrição na gravidez e lactação em mulheres fisicamente activas”).
Muitas mulheres não asseguram um
bom estado nutricional previamente à
ocorrência de uma gravidez. A mulher em
idade fértil raramente consome quantidades adequadas de ácido fólico, necessário
à síntese do ácido desoxirribonucleico
e à divisão de células e essenciais ao
desenvolvimento do feto. Recomenda-se
que todas as mulheres em idade fértil
ingiram diariamente um suplemento multivitamínico-mineral que contenha ácido
fólico, a fim de reduzir o risco de malformações no recém-nascido, particularmente associadas ao tubo neural, como a
espinha bífida. As mulheres precisam de
ser informadas acerca da necessidade de
atingirem um nível de folato adequado
antes da gravidez, uma vez que o cordão
espinal se fecha por volta do 28.º dia, que
habitualmente coincide com o reconhecimento inicial do início da gravidez.
Além disso, a ingestão de vitaminas B12
e B6 poderá ter efeitos benéficos sobre a
manutenção de normais níveis de homocisteína. Níveis elevados de homocisteína
no plasma estão associados a um maior
risco de doença cardiovascular.
O cálcio promove o crescimento linear
e radial dos ossos durante a adolescência
e previne a perda de mineral ósseo du-
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
351
Nutrição, Exercício e Saúde
352
Os estudos demonstram que uma dieta rica em
vegetais de folha verde, alimentos fortificados como
os cereais de pequeno-almoço e suplementos de
ácido fólico aumentam o nível de folato no plasma
e diminuem o nível de homocisteína prevenindo
desta forma o risco de doença cardiovascular.
rante a vida adulta. As mulheres adultas
jovens e pré-menopáusicas apresentam
geralmente uma baixa ingestão de cálcio.
Dados do Continuing Survey of Food Intakes by Individuals (CSFII) 1994-96 nos EUA,
indicam que só 16% das mulheres com
idades entre os 20 e os 29 anos, 14% das
mulheres entre os 30 e os 39 anos e 12%
das mulheres entre os 40 e os 49 anos
consomem 100% da respectiva quantidade recomendada de cálcio. As razões
para estes aportes tão reduzidos vão desde
preferências de gosto até padrões alimentares restritivos para efeitos de controlo
de peso. As jovens têm de ser informadas
sobre os benefícios dos alimentos ricos
em cálcio e as opções alternativas para
alcançarem uma dieta equilibrada em
cálcio. As opções alternativas para as
dietas vegan (sem qualquer alimento de
origem animal) incluem vegetais com folhas
verdes, produtos à base de soja e alimentos fortificantes (cereais de pequeno-almoço, alimentos desportivos e sumo de
laranja), podendo sugerir-se suplementos
de cálcio (citrato ou carbonato de cálcio)
para as que se encontram em dietas restritivas e que não querem aumentar o
seu aporte de alimentos ricos em cálcio.
A recomendação de cálcio para mulheres
entre os 19 e os 50 anos de idade é de
1 000 mg/dia (ver Nutrição na adolescência, para as fontes e absorção de cálcio).
Tendo em vista a maximização da saúde
óssea, deveria também ser enfatizado
um equilíbrio entre o aporte e o dispêndio
energético, assim como uma dieta rica em
nutrientes, incluindo proteínas e outros
micronutrientes como os que se apresentam:
• Vitamina D: importante para a absorção de cálcio intestinal; regula os
níveis de cálcio no sangue;
321-376
352
• Fósforo: constituinte dos cristais de
hidroxiapatite; razão cálcio/fósforo
deve ser de 2/1 para uma formação
adequada de cristais de hidroxiapatite no osso;
• Magnésio: a sua redução diminui a
secreção paratiroideia, o que, por
sua vez, diminui os níveis de vitamina D;
• Boro e manganésio: importantes para
a formação e remodelação óssea;
• Zinco: regula a secreção de calcitonina da glândula tiróide e influencia
a remodelação óssea;
• Iodo: influencia a remodelação óssea;
• Cobre: induz uma diminuição da
remodelação óssea;
• Vitamina K: coenzima durante a produção de proteínas específicas que
ajudam o metabolismo ósseo; o seu
envolvimento é no entanto controverso;
• Fluoreto: estimula a formação óssea.
Apesar de as adolescentes correrem um
maior risco de forte redução das reservas
de ferro e de anemia, as mulheres em
idade fértil revelam geralmente uma
diminuição das reservas de ferro que, na
preparação para a gravidez, tem de ser
corrigida. Para mais, a deficiência de ferro
poderá conduzir à fadiga, e, na mulher
activa, a uma má adaptação ao treino.
Assim, as orientações dietéticas para
esta população incluem alimentos ricos
em ferro e em vitamina C (isto é, carnes
magras, vegetais com folhas verdes, nozes,
passas de uva, laranjas e kiwis) e, provavelmente, suplementos de ferro para
mulheres com deficiência de ferro anteriormente diagnosticada, com ou sem
anemia. Outras anemias nutricionais incluem a anemia de ácido fólico e de vitamina B12 (anemia megaloblástica nutricional). Enquanto a deficiência de ácido
fólico é a segunda anemia nutricional
mais comum entre as mulheres adultas
jovens, logo a seguir à anemia de deficiência em ferro, a anemia de deficiência
em vitamina B12 é relativamente rara.
Apesar de as fontes alimentares deverem ser a primeira prioridade na obtenção
02.05.08, 5:26 PM
de um nível adequado de nutrientes, a
dieta, por si só, pode não ser suficiente
para algumas mulheres em todos os períodos da idade adulta. Está demonstrado
que os suplementos dietéticos são eficazes na obtenção de maiores aportes gerais
de vitaminas B, vitamina C e vitamina D,
e que os suplementos multivitamínicos e
minerais ajudam a ultrapassar aportes de
ácido fólico, ferro e vitamina D insuficientes. Os suplementos de cálcio corrigem o baixo aporte de cálcio em mulheres com restrições ao nível dos lacticínios.
Problemático é, contudo, o facto de a
maioria das pessoas que recorrem a suplementos serem geralmente as que têm
uma melhor alimentação.
NUTRIÇÃO NA GRAVIDEZ E
LACTAÇÃO EM MULHERES
FISICAMENTE ACTIVAS
Considerações gerais
A gravidez e a amamentação constituem
períodos de enormes alterações fisiológicas
no organismo de uma mulher, que requerem uma selecção muito cuidadosa de
recursos dietéticos, não só durante a sua
ocorrência como também na sua preparação antes da concepção. A gravidez
divide-se em três trimestres. O aumento de
peso varia durante os três trimestres e é
maior durante o segundo e o terceiro,
enquanto no primeiro o aumento de peso
se limita a cerca de 1 a 2,5 kg. Em geral,
o aumento total de peso varia entre 11,5
a 16 kg mas esta variação depende do
peso antes da gravidez. A Tabela VII.15
apresenta as variações do aumento de peso
relativamente ao IMC da mulher.
As mulheres fisicamente activas têm
geralmente maior probabilidade de ter
um peso próximo do limiar inferior do
que é considerado um peso normal (18,5
a 24,9 kg/m2). Neste caso, deverá ser
dada atenção a um aumento normal de
peso durante a gravidez, uma vez que
este tem probabilidade de vir a determinar o peso do recém-nascido. Para além
disso, as mulheres que praticam exercício
possuem normalmente uma maior preocupação com a saúde, consumindo uma
variedade de suplementos nutricionais,
como as ajudas ergogénicas e herbáceas,
que poderão ser prejudiciais para o feto.
É, por conseguinte, primordial proceder-se a uma cuidadosa avaliação do estado
nutricional, do uso de suplementos e
substâncias, da história da prática de exercício e de outros hábitos, antes da concepção.
O aumento do peso materno durante a
gravidez influencia o peso com que o
bebé nasce. O peso do recém-nascido
parece ser um determinante importante
não só para a saúde do bebé como para
Tabela VII.15 • Aumento de peso recomendado durante a gravidez de acordo com o IMC da
pré-grávida.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
IMC anterior à gravidez (kg/m2) Aumento total de peso recomendado (kg) Variação mensal do peso recomendada* (kg)
321-376
Peso insuficiente (< 18,5)
12,5 a 18
2,3
Peso normal (18,5 a 24,9)
11,5 a 16
1,8
Excesso de peso
(≥ 25 a 29,9)
7,0 a 11,5
1,2
6,0 (mínimo)
0,9
Obesa (≥ 30)
*aumento de peso durante o segundo e o terceiro trimestres
Baseado em Institute of Medicine. Nutrition during Pregnancy. Part I Weight Gain. Washington DC: Food and Nutritition Board.
National Academy of Sciences, 1990; American College of Obstetricians and Gynecologists. Nutrition During Pregnancy. Technical
Bullitin 179. Washington DC: ACOG, 1993 (Level III).
353
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
353
Nutrição, Exercício e Saúde
354
321-376
O peso do recém-nascido e a idade gestacional
são determinantes importantes da morbilidade e
mortalidade infantis. Um recém-nascido de termo
pesa cerca de 3,5 kg e nasce entre a 37.ª e a 42.ª
semana. Os bebés que pesam menos de 2,5 kg
são considerados bebés de baixo peso e os que
nascem antes da 37.ª semana são considerados
bebés nascidos antes do termo.
o desenvolvimento de factores de risco
em idades mais tardias. Por exemplo, um
crescimento e desenvolvimento intra-uterino deficiente poderão aumentar o
risco de doença cardiovascular, metabólica ou endócrina ao longo da vida.
O baixo peso ao nascimento, tanto no
homem como na mulher, está associado
a um maior risco de doença cardiovascular, diabetes tipo 2, hipertensão e hiperlipidemia. É claro que os bébés com baixo
peso, filhos de mães subalimentadas, se
encontram em maior risco de complicações de saúde. Neste grupo podem ser
incluídas mulheres com um nível sócio-económico baixo e mulheres com problemas alimentares anteriores ou com
dependência de exercício. Em contraste,
o excesso de peso e a obesidade na mulher grávida aumentam o risco de diabetes mellitus gestacional e de complicações
no parto, bem como de obesidade infantil,
macrossomia e malformações congénitas
do bébé, independentemente do consumo
de ácido fólico.
Um nível baixo de ácido fólico aumenta
o risco de parto antes do termo, peso
baixo no nascimento e atraso no crescimento fetal. As recomendações relativas
ao ácido fólico, antes e durante a gravidez,
incluem 400 mg e 600 mg por dia, respectivamente. Apesar de existirem boas
fontes dietéticas de ácido fólico, normalmente é necessária uma suplementação
antes e durante a gravidez, para ir de encontro às recomendações e reduzir o risco
de malformações do tubo neural. Para as
mulheres que praticam um vegetarianismo
rígido, poderá ser também necessária uma
suplementação de vitamina B12, uma vez
que o folato e a vitamina B12 são factores
de risco independentes para as malformações do tubo neural.
354
A anemia de deficiência em ferro está
igualmente relacionada com um aumento
do risco de parto antes do termo, baixo
peso do recém-nascido e baixo nível de
ferro no bébé. As mulheres que desejam
engravidar deverão medir os seus níveis
de ferro e devem ser encorajadas a fazer
uma suplementação em caso de deficiência de ferro e de anemia antes da gravidez, uma vez que esta rotina poderá
tornar-se difícil durante a gravidez. A DDR
para o ferro é de 18 mg/dia (ver Nutrição
na adolescência).
Ainda que seja aconselhado o recurso
a suplementos mutivitamínico-minerais
antes e durante a gravidez, deverá precaver-se a super-suplementação de certos
micronutrientes. De facto, uma suplementação de vitamina A acima de 10 000 IU
no início da gravidez poderá também
causar malformações.
Finalmente, as mulheres com um erro
hereditário de fenilcetonúria (PKU) são
aconselhadas a seguir estritamente as suas
dietas restritivas em fenilalanina, antes e
durante a gravidez, a fim de reduzirem o
risco de atraso mental e de microcefalia
dos seus bébés. As restrições dietéticas
para as mulheres com fenilcetonúria traduzem-se na exclusão de alimentos ricos
em proteínas, que são naturalmente altos
no aminoácido essencial de fenilalanina.
O facto de um bebé nascer livre de
complicações e de boa saúde depende
grandemente dos cuidados que a mãe
tomou antes e durante a gravidez, nomeadamente ao nível do aumento correcto de
peso, nutrição adequada, suplementação
vitamínica e mineral e abstinência de
álcool, tabaco e drogas.
Necessidades durante a gravidez
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
A avaliação das necessidades energéticas
da mulher durante a gravidez é estimada
de modo semelhante ao de outro período
do ciclo de vida da mulher mas com os
ajustamentos necessários à condição de
grávida (Quadro VII.12).
02.05.08, 5:26 PM
Quadro VII.12 • Necessidade energética diária
(NED).
• 1.º trimestre: NED (mulher adulta) + 0 (reserva energética da gravidez);
• 2.º trimestre: NED (mulher adulta) + 160 kcal
(8 kcal/semana x 20 semanas) + 180 kcal;
• 3.º trimestre: NED (mulher adulta) + 272 kcal
(8 kcal/semana x 34 semanas) + 180 kcal.
Para justificar a necessidade adicional
de energia da gravidez, recomenda-se,
geralmente, um acréscimo de cerca de
300 kcal/dia durante o segundo e o terceiro trimestre, das quais 60% deverão
provir de hidratos de carbono (50 g), 15%
de proteínas (10 a 15 g) e cerca de 25%
de gordura (10 g). Não serão necessários
quaisquer ajustes durante o primeiro trimestre. As necessidades energéticas para
suportar o exercício durante a gravidez
excedem as 300 kcal suplementares recomendadas, mas dependem da intensidade
e duração do programa de exercício. Após
o primeiro trimestre, as necessidades energéticas devem ter em conta as alterações
de peso e por isso é fundamental voltar a
calcular as necessidades energéticas utilizando o novo peso. Deverá ter-se cuidado
em fazer a distinção entre necessidades
energéticas para a gravidez (+ 300 kcal)
e a energia necessária para a prática de
exercício durante a gravidez (entre 200
a 1 000 kcal/dia). Assim, as necessidades
calóricas diárias para a grávida fisicamente activa devem variar entre 2 700 a
3 200 kcal.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
NECESSIDADES DE NUTRIENTES
321-376
As necessidades de nutrientes durante a
gravidez aumentam entre 10 a 100% para
responderem à exigência materna e fetal
(Tabela VII.16).
Relativamente aos macronutrientes, as
necessidades proteicas são geralmente 10 g
mais elevadas para a grávida (a DDR para
proteínas em mulheres não grávidas é de
0,8 g/kg/dia), ainda que as mulheres que
praticam exercício possam ter necessidades mais elevadas, que deverão ser melhor
calculadas relativamente à massa corporal
355
antes da gravidez. Em casos de sedentarismo ou de actividade física insuficiente,
é seguro recomendar-se entre 50 a 60 g
de proteína por dia. Contudo, uma mulher
que pratique diariamente exercício, de
intensidade moderada ou vigorosa, deverá
considerar um aporte de 70 a 90 g/dia,
o que equivale a 1,2 a 1,7 g/kg/dia de proteína e iguala as necessidades proteicas
dos atletas (1,2 a 1,6 g/kg/dia). As necessidades proteicas são facilmente satisfeitas
através de uma alimentação equilibrada.
Os suplementos em pó ou em comprimidos não são necessários e põem em
risco a saúde do feto, uma vez que incluem, frequentemente, outros ingredientes para além das proteínas como, por
exemplo, ervas, extractos de plantas, aminoácidos livres, creatina e outras ajudas
ergogénicas.
Para satisfazer as necessidades em hidratos de carbono da gravidez, as DDR
já especificadas para mulheres durante
o primeiro trimestre e um acréscimo de
50 g durante o segundo e o terceiro trimestre deverão ser suficientes. Estes hidratos de carbono adicionais são facilmente incorporados nas refeições ou nos
lanches, mas não devem ser confundidos
com os hidratos de carbono ingeridos
para suportar a actividade e o exercício
físico durante a gravidez. Os hidratos de
carbono são a principal fonte de energia
para a prática de exercício de intensidade pelo menos moderada, enquanto
que, durante a prática de exercício de
baixa intensidade, também é mobilizada
uma considerável quantidade de gordura.
Apesar de não haver contra-indicações
para a prática de exercício durante a
gravidez, os níveis de glicose no sangue
baixam significativamente durante a sua
prática, devido a uma maior utilização
por parte do músculo ou a uma deficiente produção de glicose hepática
(gluconeogénese). Independentemente
da causa, o baixo nível de glicose passível de causar hipoglicémia na grávida
durante o exercício poderá afectar o
desenvolvimento fetal, ainda que seja
necessário efectuar mais estudos para
confirmar estes resultados.
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
355
Nutrição, Exercício e Saúde
356
Tabela VII.16 • Valores diários de referência para os nutrientes, comparando as necessidades
de mulheres adultas não grávidas (19 a 50 anos), grávidas e em amamentação.
Nutriente por dia
Energia (kcal)
Mulher adulta
Mulher grávida
Mulher em amamentação
2 200
2 500
2 700
Proteína (g)
50
60
65
Vitamina A (µ g RE)
700
770
1 300
Vitamina D (µ g)
5
5
5
Vitamina E (mg a tocoferol)
15
15
19
Vitamina K (µ g)
90
90
90
Vitamina C (mg)
75
85
120
Tiamina (mg)
1,1
1,4
1,4
Riboflavina (mg)
1,1
1,4
1,6
Vitamina B6 (mg)
1,3
1,9
2,0
Niacina (mg)
14
18
17
Ácido fólico (µ g DFE)
400
600
500
Vitamina B12 (µ g)
2,4
2,6
2,8
Ácido pantoténico (mg)
5
6
7
Biotina (µ g)
30
30
35
Colina (µ g)
425
450
550
Cálcio (mg)
1 000
1 000
1 000
Fósforo (mg)
700
700
700
Magnésio (mg)
320
350
310
Ferro (mg)
18
27
9
Zinco (mg)
8
11
12
Iodo (µ g)
150
220
290
Selénio (µ g)
55
60
70
Crómio (µ g)
25
30
45
Cobre (µ g)
900
1 000
1 000
Manganésio (mg)
1,8
2,0
2,6
Molibdénio (µ g)
45
50
50
Flúor (mg)
3
3
3
Para reduzir o risco de hipoglicémia materna
deverá consumir-se entre 15 a 30 g de hidratos
de carbono adicionais por cada sessão de exercício de 30 a 45 minutos. Estes hidratos de carbono adicionais devem ser consumidos 30 minutos antes ou durante o exercício de intensidade
moderada.
321-376
356
Para as mulheres que praticam exercício de uma forma intensa ou prolongada as necessidades diárias de hidratos
de carbono devem ser expressas em relação ao peso corporal prévio à gravidez e
baseadas na duração, intensidade e frequência do exercício. Um aporte ade-
02.05.08, 5:26 PM
quado consiste na ingestão de 5 a 7 g/kg/
dia de hidratos de carbono, para um programa diário com duração entre 90 a 120
minutos. A atleta grávida deverá ter à
disposição bebidas desportivas ou água
e uma barra/gel energético e ser cuidadosa no que diz respeito à manutenção
de líquidos e hidratos de carbono durante
o exercício. Recomenda-se a ingestão de
30 a 60 g de hidratos de carbono e de 500
a 1 200 ml de líquido por cada hora de
exercício, contudo, tal depende da sua
intensidade, de factores ambientais e da
aptidão física da grávida. Uma vez que
a hipoglicémia materna pode afectar o
desenvolvimento do feto, será mais seguro
para as atletas grávidas seguirem sessões
mais curtas, mas com maior frequência.
De seguida, apresentamos exemplos de
fontes de hidratos de carbono que contêm
15 g, 30 g e 50 g, necessários para apoiar
a mulher durante a gravidez, enquanto
mantém o seu estilo de vida activo (Tabelas VII.17 e VII.18).
À medida que as necessidades energéticas aumentam na grávida activa, podem
ser consumidas maiores quantidades de
gordura, particularmente as de origem
vegetal, a fim de satisfazer as necessidades energéticas gerais. A gordura a ingerir
deverá ser calculada com base no peso
antes da gravidez e deverá situar-se entre
0,8 a 1,5 g/kg/dia. As fontes provêm de
uma variedade de alimentos, onde se inclui
a carne magra cozinhada, ocasionalmente
peixe cozinhado, lacticínios e ovos, azeite,
tofu ou outras fontes de soja, óleos vegetais, nozes e sementes. Para as mulheres
sedentárias, o aporte de gordura durante
a gravidez deverá ser mantido abaixo de
30% da energia total, a fim de manter o
aporte calórico a níveis recomendados e
prevenir um aumento de peso excessivo.
Contudo, a recomendação de ácidos gordos essenciais é ligeiramente mais elevada durante a gravidez e a amamentação, nomeadamente 13 g para o ácido
linoleico durante as duas fases, e 1,4 g e
1,3 g para o ácido α -linolénico, durante
a gravidez e a aleitação, respectivamente.
Enquanto a ingestão de líquidos nas
grávidas que não praticam exercício deverá aumentar 30 ml/dia para responder
às necessidades de expansão de volume
plasmático, líquido amniótico e crescimento dos tecidos, as grávidas que prati-
Tabela VII.17 • Fontes que fornecem entre 15 a 30 g de hidratos de carbono.
Fontes de hidratos de carbono antes do exercício
Fontes de hidratos de carbono durante o exercício
1/2 pãozinho ou 1 fatia de pão
0,5 L de bebida desportiva
1 banana
1/2 barra energética + barra energética + 0,5 L de água
1 iogurte de fruta
1/
1/2 barra energética
2 porções de gomas + 0,5 L de água
2
pãozinho branco + 0,5 L de água
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Tabela VII.18 • Fontes que fornecem 50 g de hidratos de carbono.
321-376
Fontes de hidratos de carbono para refeições
Fontes de hidratos de carbono para lanches
1 fatia grossa de broa
Sanduiche com 2 fatias de pão
1 chávena de arroz integral
2 peças de fruta
1 batata de tamanho médio
1 iogurte de fruta com 80 g de mistura de muesli
1
1/
4
chávena de massa (p.ex. esparguete) integral
357
1 barra de cereais + 1 chávena de leite magro
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
357
Nutrição, Exercício e Saúde
358
Quadro VII.13 • Prevenção da hipertermia da
mulher grávida que pratica exercício.
• Temperatura e humidade:
– Considerar os períodos mais frescos do
dia para a prática do exercício;
– Evitar nadar em água quente ou banhos/
/saunas muito quentes.
• Vestuário:
– Usar roupas leves e que possibilitem a
transpiração durante a prática de exercício.
• Consumo de líquidos antes, durante e após
o exercício:
– 500 ml antes;
– 500 a 1 200 ml/hora durante;
– 750 a 1 000 ml após.
• Sintomas de mal-estar provocado pelo calor:
– Náusea, tontura, dor de cabeça, descoordenação.
• Um(a) parceiro(a) de treino poderá ajudar
a reforçar a ingestão de líquidos e a prática
de exercício em segurança;
• Intensidade e duração do exercício:
– Considerar uma intensidade mais baixa,
com uma duração menor.
cam exercício devem elevar ainda mais a
ingestão de líquidos devido às perdas
induzidas pelo exercício. A grávida activa
deverá ser informada acerca dos efeitos
perigosos da hipertermia do feto induzida
pelo exercício. Para mais, é imperativo
proceder-se à substituição de electrólitos,
particularmente do sódio, juntamente com
a ingestão aumentada de líquidos para
uma manutenção constante dos níveis de
hidratação.
Assim, existem regras específicas para a ingestão
de líquidos, antes e durante a prática de exercício,
que se aplicam a mulheres que praticam exercício de intensidade vigorosa ou com temperaturas
ambientais elevadas.
Em geral, as mulheres devem consumir
500 ml de líquidos, entre 30 a 60 minutos
antes da sessão e de 500 a 1200 ml por
cada hora de treino. Após o exercício, a
perda de líquidos deve ser reposta a 150
a 200%, ou seja, 1 kg de perda de líquido
deve ser substituído por cerca de 1,5 a
321-376
358
2,0 L de líquido. A desidratação durante
a gravidez pode ter efeitos perigosos para
o feto e poderá conduzir a um parto antes
de termo. Deste modo, a ingestão de líquidos durante e entre as refeições, assim
como antes, durante a após o exercício,
é uma estratégia importante para evitar a
desidratação. Para a jovem grávida activa,
deve ser encorajado o consumo de 2,5 a
3 L de líquidos por dia, através de água,
sumos, sumos diluídos, chás herbáceos,
sopas e leite. Se a actividade física estiver
limitada a 3 a 4 caminhadas por semana,
um acréscimo de 250 a 500 ml por dia
deverá ser suficiente, o que equivale a
uma ingestão diária total de líquido de
aproximadamente 2,5 L.
Durante a gravidez, os micronutrientes
são necessários em quantidades crescentes (Tabela VII.19). Recomenda-se a ingestão diária de um suplemento vitamínicomineral prescrito por um médico ou nutricionista/dietista, tanto antes da concepção
como durante a gravidez, a fim de reduzir
o risco de nascimento pré-termo e/ou com
baixo peso. Uma atenção especial deve
ser dada ao ácido fólico para a redução
do risco de malformações, ao ferro, ao
cálcio para as mulheres que só comem
pequenas ou nenhumas quantidades de
lacticínios, assim como ao zinco e à vitamina B12, para as que seguem dietas vegetarianas ou de restrição energética. Deverá
dar-se resposta às necessidades crescentes
adicionais resultantes do exercício através
de um maior aporte de energia para cobrir
as necessidades energéticas. As mulheres
activas com uma história de distúrbio alimentar deverão ser encorajadas a trabalhar
com um nutricionista/dietista para determinar os potenciais défices nutricionais
antes e após a gravidez.
Ao iniciarem a gravidez, as mulheres
devem ser informadas sobre os perigos
dos suplementos dietéticos e vitamínicominerais tomados acima dos níveis das
DDR. A sobredosagem de algumas vitaminas solúveis na gordura e de minerais
pode ser prejudicial e deverá ser evitada
(Tabela VII.19).
Muitos suplementos dietéticos contêm
produtos herbáceos e botânicos, que po-
02.05.08, 5:26 PM
Tabela VII.19 • Níveis máximos toleráveis de
aporte de nutrientes durante a gravidez.
Nutriente
Nível máximo tolerável
Cálcio (mg)
2 500
Fósforo (mg)
3 500
Magnésio (mg)
350
Vitamina D (IU)
2 000
Vitamina A (IU)
5 000 a 10 000
Vitamina C (mg)
2 000
Vitamina B6 (mg)
100
Vitamina E (mg)
1 000
Ferro (mg)
45
Zinco (mg)
40
Manganésio (mg)
11
Selénio (µ g)
400
Niacina (mg)
35
Ácido fólico sintético (µ g)
1 000
Colina (mg)
3 500
Iodo (µ g)
110
dem constituir uma ameaça para o feto.
A lista seguinte apresenta as ervas e os
estimulantes a serem evitados durante a
gravidez (Tabela VII.20).
Os aditivos alimentares como, por
exemplo, os adoçantes artificiais são na
generalidade considerados seguros, ainda
que as mulheres com fenilcetenúria devam
ter alguma atenção ao utilizarem aspartame por este conter fenilalanina. Uma
vez que a sacarina adoçante atravessa a
placenta e pode ser retida nos tecidos
fetais, as grávidas devem moderar a ingestão de sacarina. Os nitritos contidos nas
carnes curadas e no peixe fumado podem
igualmente prejudicar o feto, pelo que
estes devem ser consumidos em quantidades reduzidas durante a gravidez.
O uso de álcool, apesar dos seus efeitos negativos sobre o feto, ainda é comum
num número considerável de grávidas. As
mulheres devem abster-se do consumo
de bebidas alcoólicas durante a gravidez.
O consumo elevado de bebidas alcoólicas
durante a gravidez aumenta o risco de
atraso mental, dificuldades de aprendizagem e causa graves deficiências, inclusivamente as que podem ser observadas
na síndrome alcoólica do feto. Mesmo o
consumo moderado de álcool (não mais
do que uma bebida por dia) pode levar a
um crescimento fetal deficiente e poderá
reduzir a futura fertilidade da mulher.
A cafeína do café, chá e dos refrigerantes não parece representar uma grande
ameaça para o feto, desde que consumida
em pequenas quantidades, ainda que exista
alguma literatura que aponta para um
aumento do risco de aborto espontâneo
e baixo peso ao nascimento nas mulheres
que consumam mais de 150 mg de cafeína por dia. A cafeína pode atravessar a
placenta e pode afectar o ritmo cardíaco
Tabela VII.20 • Produtos ervanários a evitar antes, durante a após a gravidez.
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Alfalfa
321-376
Uva-espim
Cimicifuga
Bodelha (Focus vesiculosos)
Angélica chinesa
Equinácea
Óleo de onagra
Matricária
Dong quai
Eufrásia
Ginseng
Pilriteiro
Efedra (Ma Huang)
Gingko
Óleo de junípero
Kava kava
Gengibre
Hidraste
Zimbro
Borragem
Maracujá
Rosmaninho
Noz de cola
Erva-de-São-João
Folha de artemísia
359
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
359
Nutrição, Exercício e Saúde
360
e a respiração do feto. Algumas investigações feitas em animais revelaram que
o consumo de elevadas quantidades de
cafeína poderá aumentar o risco de morte
súbita no bébé. É, por conseguinte, aconselhável limitar o consumo de cafeína a
menos de 300 mg/dia (Tabela VII.21).
•
Tabela VII.21 • Conteúdo de cafeína nas bebidas mais comuns.
•
Bebida
Conteúdo
de cafeína (mg)
Expresso/bica (1 dose)
40
Café de máquina (1 chávena)
85
Café instantâneo (1 chávena)
60
Chá preto (1 chávena)
30
Coca-cola (1 lata)
36
Guaraná (3 a 4 g)
160
Durante a gravidez é comum a ocorrência de algumas queixas e complicações com implicações nutricionais. A lista
seguinte apresenta uma perspectiva geral
dos problemas mais comuns e sugestões
de possíveis soluções. Para informação
adicional consultar a posição oficial da
Associação Americana de Dietética (American Dietetic Association) sobre nutrição
para mulheres grávidas (ver Referências
bibliográficas).
• Náusea e vómito: constitui a queixa
mais comum durante a gravidez.
A situação mais complicada é a hiperemese gravídica em que o estado
nutricional pode estar comprometido
e requerer hospitalização.
– Consumir frequentemente pequenas refeições;
– Evitar cheiros desagradáveis;
– Ingerir uma quantidade suficiente de
líquidos;
– Ser fisicamente activa num ambiente ao ar livre.
• Azia
– Evitar a posição deitada após as refeições;
321-376
360
•
•
– Dormir com a cabeça elevada;
– Consumir frequentemente pequenas refeições;
– Evitar produtos alimentares irritantes como a cafeína e o chocolate,
e os salgados ou picantes.
Obstipação
– Ingerir alimentos ricos em fibra;
– Aumentar a ingestão de líquidos;
– Ser fisicamente activa.
Desejos, aversões e pica alimentar
– Optar por alimentos naturais em
vez de substâncias artificiais ou
químicas;
– Procurar ajuda profissional relativamente aos desejos.
Diabetes: a diabetes existente ou não
controlada na grávida favorece o aumento de malformações congénitas, de aborto e de morte neonatal.
A diabetes mellitus gestacional (DMG)
aparece depois da 24.ª semana em
cerca de 7% das grávidas. Para mais
informações sobre o controlo da
DMG, deverá consultar as normas
da American Diabetes Association
(ver Referências bibliográficas). As
mulheres com DMG correm maior
risco de contrair diabetes tipo 2 após
a gravidez. A probabilidade de ocorrência de DMG está aumentada nas
mulheres que antes da gravidez
apresentam obesidade;
Tensão arterial alta: 8 a 10% das grávidas desenvolvem hipertensão provocada pela gravidez. Nos casos
mais graves (pré-eclampsia e eclampsia) poderá ocorrer proteinúria,
convulsões e coma. Hipertensão crónica, história de pré-eclampsia numa
gravidez anterior, nuliparidade, idade
materna inferior a 20 anos ou superior a 40 anos, obesidade, mudança
de parceiros e factores genéticos
aumentam o risco. A hipertensão induzida pela gravidez aumenta a probabilidade de parto antes do termo,
limitação do crescimento intra-uterino, morte neonatal, morbilidade
e mortalidade materna. Os mecanismos envolvidos referem-se a reduzida corrente sanguínea e forneci-
02.05.08, 5:26 PM
mento de nutrientes ao feto. Os radicais livres libertados devido à hipóxia da placenta podem prejudicar
o sistema vascular materno, havendo,
no entanto, necessidade de investigação adicional. Apesar de existirem vários meios nutricionais (suplementação de cálcio e vitamina C
e E) para diminuir a pressão arterial
em mulheres com pré-eclampsia,
nenhuma destas soluções parece reduzir o risco de parto antes do termo
ou de morbilidade e mortalidade
materna ou infantil;
• Doenças transmitidas pelos alimentos: as grávidas correm um risco
mais elevado relativamente às doenças transmitidas pelos alimentos e
devem ser aconselhadas a limitar a
ingestão dos seguintes produtos:
– Sumos não pasteurizados;
– Lacticínios naturais ou não pasteurizados (leite, queijos);
– Couve-de-bruxelas crua;
– Carnes, galináceos, ovos, peixe e
marisco meio cozinhados (meio
crus);
– Peixe com alto nível de metilmercúrio (tubarão, peixe espada, cavala e peixe paleta); para mais
informações deverão consultar-se
organizações a nível local.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Composição do leite materno e
necessidades durante a lactação
321-376
Após o parto, a hormona prolactina faz
com que a mama inicie a secreção de
leite. Durante os primeiros dois a sete dias
pós-parto, é secretado o colostro, que é
um líquido amarelo denso que contém
elevadas quantidades de factores imunitários, proteínas, minerais e outros nutrientes. O colostro é fundamental para a
imunidade do bébé, uma vez que fornece
anticorpos importantes para o sistema
imunitário ainda minimamente desenvolvido. O leite maduro é secretado após
o 21.º dia, sendo fornecido um leite de
transição até esse dia. Actualmente as
361
mulheres são aconselhadas a amamentar
até ao 6.º mês pós-parto, sem introdução
de quaisquer líquidos ou alimentos líquidos adicionais devido ao risco de infecções por contaminação, à possibilidade
de insuficiência de alimentos fornecidos
e ao risco potencial de interrupção da
produção de leite. Considerando os efeitos positivos para o bébé, recomenda-se
a amamentação até aos 12 meses, ou, se
possível, ainda até mais tarde. No entanto,
os líquidos e os alimentos triturados devem
ser progressivamente introduzidos após o
6.º mês.
O volume do leite secretado aumenta
rapidamente nos primeiros dias pós-parto
para cerca de 500 ml no quinto dia,
650 ml no 1.º mês, e 700 ml aos três
meses. O volume parece manter-se razoavelmente estável até ao processo de
desmame. O leite humano materno fornece a energia e os nutrientes adequados
aos seis primeiros meses de vida. De
facto, a mãe poderia facilmente alimentar dois bébés em simultâneo.
COMPOSIÇÃO DO LEITE
Estima-se que o volume de leite necessário
à amamentação seja cerca de 750 ml/dia
durante os primeiros seis meses e de 600 ml/
/dia nos seis meses seguintes. Para poder
afectar adversamente o volume de leite
produzido, a nutrição materna tem de ser
muito grave. O conteúdo proteico do
leite humano é de cerca de 8 a 9 g/L e
contém cerca de 25% de lactoalbumina
(soro) e caseína, e enormes quantidades de imunoglobulina A e lactoferrina.
O conteúdo proteico não é afectado pela
subnutrição materna. O conteúdo proteico do leite de vaca é de 35 g/L, tornando-o inapropriado para um bébé
devido à sua elevada carga osmótica e
consequente perda de nutrientes como,
por exemplo, de ferro. A gordura fornece
aproximadamente 50% da energia do
leite materno variando grandemente em
cada mamada. O conteúdo de gordura é
mais elevado no final de cada sessão de
amamentação quando comparado com
o do início, constituindo um sinal para o
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
361
Nutrição, Exercício e Saúde
362
bébé parar de mamar. O conteúdo de
ácido gordo também é maior no fim do
dia e a dieta da mãe (composição de
ácidos gordos) é determinante da composição do leite humano. O leite humano
contém lactose, sendo a galactose a mais
importante fonte de energia para o desenvolvimento cerebral do bébé.
A concentração de vitaminas e de minerais no leite humano dependem da
dieta da mãe, do seu estado nutricional
e do uso de suplementos dietéticos.
A Tabela VII.22 apresenta os micronutrientes que se encontram mais dependentes da dieta da mãe (alta prioridade).
Os micronutrientes de prioridade mais
baixa estão menos dependentes do aporte
materno e a sua suplementação é benéfica sobretudo para a mãe e não para o
bébé.
As deficiências de micronutrientes são
raras nos países desenvolvidos, podendo,
no entanto, ocorrer ainda algumas deficiências. Por exemplo, baixas concentrações de vitamina B12 no leite humano e
insuficiência no bébé podem ocorrer com
uma abordagem muito rígida a uma dieta
vegetariana por parte da mãe. O nível de
vitamina D dos bébés também pode ser
baixo devido a baixos níveis de vitamina D
no leite humano e a uma reduzida exposição solar do bébé. Finalmente, o flúor
poderá constituir um outro micronutriente
alvo de preocupação após os primeiros
seis meses pós-parto, dependendo do
nível até onde o conteúdo de flúor do
leite humano decresce.
NECESSIDADES ENERGÉTICAS E DE NUTRIENTES
O conteúdo calórico de 1 L de leite materno (5% de proteína, > 50% de gordura,
cerca de 38% de lactose) é cerca de 700
kcal/L de leite. Considerando a conversão
de energia da dieta para o leite materno
(eficácia de 80%), estima-se que 100 ml
de leite contenham aproximadamente
85 kcal e que durante os primeiros seis
meses são segregados 780 ml/dia e nos
seis meses seguintes 600 ml/dia. Tudo isto
somado, chega às 640 kcal e 510 kcal por
dia de necessidades energéticas adicionais
durante os primeiros seis meses e nos seis
meses seguintes, respectivamente. Contudo,
as mulheres durante a fase pós-parto têm
maiores depósitos de energia e, assim,
recomenda-se unicamente o aumento de
330 kcal e 400 kcal durante os primeiros
seis meses e os seis meses seguintes da
amamentação (Quadro VII.14).
Para a mulher que amamenta e que
também pratica exercício, a NED deve
Quadro VII.14 • Necessidade energética diária (NED) para mulheres que amamentam
(19 a 50 anos)
NED adulta + energia do leite materno
– perda de peso
• Primeiros seis meses: NED adulta + 500
kcal – 170 (energia do leite materno –
perda de peso) kcal;
• Seis meses seguintes: NED adulta + 400
kcal – 0 (energia do leite materno – perda
de peso) kcal.
Tabela VII.22 • Micronutrientes de alta vs baixa prioridade durante a aleitação.
321-376
Micronutrientes de alta prioridade
Micronutrientes de baixa prioridade
Vitamina A
Vitamina D
Tiamina
Ácido fólico
Riboflavina
Cálcio
Vitaminas B6 e B12
Ferro
Iodo
Cobre
Selénio
Zinco
362
02.05.08, 5:26 PM
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321-376
incluir o factor de actividade física adequado. Parece que as mulheres que praticam exercício durante a amamentação
ajustam facilmente o seu aporte calórico
ao dispêndio energético através de uma
maior ingestão de alimentos.
Uma das maiores preocupações após a
gravidez é a retenção do peso e o consequente aumento do risco para o excesso
de peso ou obesidade nos anos seguintes.
Os estudos revelam que, em média, as
mulheres retêm entre 0,5 a 1 kg do peso
corporal em cada gravidez.
Os principais determinantes para a
retenção de peso pós-parto são o peso
prévio à gravidez, o aumento de peso
durante a gravidez e o ganho suplementar
pós-parto, sendo este último o que se
encontra mais associado à obesidade e às
doenças que lhe estão associadas.
Uma perda de peso segura de 0,5 a
1 kg/semana poderá ser alcançada através
de um decréscimo do consumo de gordura e de açúcar e de um aumento da
actividade física. As mulheres que amamentam podem apresentar um maior risco
de deficiência nutricional se adoptarem
um programa de perda de peso de grande
restrição calórica e uma prática de exercício vigorosa.
A prática de exercício, de leve a moderada intensidade, não afecta a composição e o volume do leite materno (se se
mantiver o nível de hidratação) nem o
aumento de peso do bebé. A prática de
exercício vigoroso parece diminuir, pelo
menos temporariamente, algumas das
propriedades imunitárias do leite materno.
Além disso, a produção de ácido láctico
associada ao exercício vigoroso poderá
afectar a aceitação do leite por parte do
bebé. É necessário, no entanto, um maior
número de estudos para a definição de
orientações relativamente à amamentação
após exercício vigoroso, típico das atletas
de alto rendimento.
As necessidades de proteínas e de micronutrientes durante a amamentação
são apresentadas no Quadro VII.14, no
início da secção sobre a gravidez. As
necessidades proteicas diárias são 15 g e
363
12 g mais elevadas nos primeiros seis
meses de aleitação e nos seis meses seguintes, respectivamente. São necessárias
quantidades maiores de quase todos os
nutrientes, excepto de ferro, apesar de
depender de cada mulher e da potencial perda de sangue durante o parto.
O treino aeróbio vigoroso, particularmente em altitudes onde a aceleração da
eritropoiese aumenta as necessidades de
ferro, pode requerer necessidades ainda
maiores. Devido ao hipoestrogenismo
prolongado durante a amamentação e à
elevada necessidade de cálcio por parte
do bebé, a densidade mineral óssea e o
cálcio urinário materno diminuem nesta
fase. No entanto, as perdas de densidade
óssea são rapidamente recuperadas após
a amamentação, particularmente após
o início da menstruação. Não se recomenda o aporte de mais cálcio para além
da recomendação para mulheres em
amamentação (1 200 mg/dia).
NUTRIÇÃO NA MENOPAUSA
A prevenção de doenças crónicas relacionadas com a idade, tendo em vista o
prolongamento da qualidade de vida da
mulher e da sua capacidade funcional,
estão no centro da transição menopáusica. A manutenção de um peso corporal
saudável e a prevenção do aumento de
peso, comum na menopausa, são factores chave para a redução do risco de
obesidade, doença cardiovascular, diabetes tipo 2, e alguns tipos de cancro,
como o cancro da mama, do endométrio
e colo-rectal. Considera-se que a mulher
adulta tem uma abordagem a um estilo
de vida saudável quando conjuga actividade física diária com uma dieta variada e rica em produtos integrais, vegetais
e fruta, proteína vegetal da soja e dos
legumes, proteína animal magra, lacticínios magros e ácidos gordos essenciais
de óleos vegetais, peixe, nozes e sementes, entre outros factores não dietéticos.
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
363
Nutrição, Exercício e Saúde
364
Excesso de peso e obesidade
Cerca de 50% das mulheres que entram
na menopausa têm excesso de peso ou
são obesas. As alterações hormonais durante a transição menopáusica, nomeadamente o decréscimo da produção e
secreção de hormonas sexuais, podem
tornar mais difícil a regulação da ingestão
de alimentos. Na realidade, dados relativos a animais revelam que a ausência de
estrogénio aumenta a ingestão de alimentos ad libitum. É comum na mulher menopáusica ou pós-menopáusica a ingestão
de alimentos com elevados níveis de gordura e de açúcar, o que pode contribuir
para o aumento de peso que se verifica
durante este período da vida. Alguns estudos evidenciam que as mulheres com idades entre os 30 e os 55 anos aumentam
em média 2 kg, havendo alguns grupos
étnicos com aumento de peso superior.
Para além do aumento de peso verificamse igualmente alterações na composição
corporal, nomeadamente um aumento da
massa gorda e uma redução da massa
magra, com consequências na diminuição
do metabolismo basal. As mulheres com
excesso de peso, especialmente de gordura visceral, encontram-se em maior risco
de desenvolverem diabetes tipo 2 do que
os seus pares masculinos com quantidades semelhantes de gordura visceral pois
a menopausa per se já resulta numa crescente resistência à insulina. Na menopausa, as mulheres desenvolvem assim
um maior risco de doença cardiovascular
do que os homens devido à ausência de
protecção dos estrogénios.
Nutrição após a menopausa
Devido à elevada prevalência de excesso
de peso e obesidade nas mulheres à medida que envelhecem, a nutrição deve
focar-se no equilíbrio energético desejável
para um peso saudável. Em geral, as mulheres pós-menopáusicas dos 51 aos 70
anos, têm maiores necessidades de vitamina D, vitamina B6 e cálcio, e menores
necessidades de ferro e de crómio. O aporte
de fibra para um nível de protecção da
321-376
364
doença cardiovascular está definido em
14 g/1 000 kcal, com uma recomendação
de 21 g por dia. Os outros nutrientes são
necessários em quantidades semelhantes
às recomendadas para as mulheres com
idades entre os 31 e os 50 anos. As DDR
para as mulheres entre os 51 e os 70 anos
de idade são apresentadas na Tabela VII.23,
no final desta secção.
Tabela VII.23 • Valores diários de referência
para mulheres entre os 51 e os 70 anos de
idade.
Nutriente
Quantidade
Vitamina A (µ g RE)
700
Vitamina D (µ g)
10
Vitamina E (mg α tocoferol)
15
Vitamina K (µ g)
90
Vitamina C (mg)
75
Tiamina (mg)
1,1
Riboflavina (mg)
1,1
Vitamina B6 (mg)
1,5
Niacina (mg)
14
Folato (µ g DFE)
400
Vitamina B12 (µ g)
2,4
Ácido Pantoténico (mg)
5
Biotina (µ g)
30
Colina (mg)
425
Cálcio (mg)
1 200
Fósforo (mg)
700
Magnésio (mg)
320
Ferro (mg)
8
Zinco (mg)
8
Iodo (µ g)
150
Selénio (µ g)
55
Crómio (µ g)
20
Cobre (µ g)
900
Manganésio (mg)
1,8
Molibdénio (µ g)
45
Flúor (mg)
3
A bold: micronutrientes necessários em quantidades diferentes de outros períodos da vida).
02.05.08, 5:26 PM
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321-376
A hipertensão afecta 52% das mulheres
com mais de 45 anos de idade e representa um importante factor de risco da
doença cardiovascular. É do conhecimento
geral que a hipertensão pode ser significativamente diminuída através do recurso à
dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension Diet). A dieta DASH consiste numa dieta rica em frutos e vegetais
(oito a 10 doses) e lacticínios magros.
É uma dieta com baixos níveis de gordura
total, particularmente no que diz respeito
às gorduras saturadas. Os estudos demonstraram que a dieta DASH, associada
à restrição de sódio, pode reduzir a
pressão sanguínea tanto em indivíduos
hipertensos como normotensos. Aportes
elevados de sódio, nomeadamente, superiores a 2 400 mg/dia, constituem um risco
independente de eventos cardiovasculares
entre indivíduos com excesso de peso.
A ênfase sobre o consumo de soja por
parte das mulheres tem vindo a crescer
devido à baixa incidência de doença
cardiovascular em países como o Japão e
a China, onde se consomem quantidades
consideráveis de proteína da soja. A proteína da soja também se encontra associada a uma incidência mais baixa do
cancro da mama em países onde esta
é consumida em quantidades elevadas.
Contudo, é necessária mais investigação,
uma vez que alguns estudos revelaram
um impacto negativo favorecendo a proliferação de tumores. Relativamente à saúde
óssea, a proteína da soja pode ajudar a
atenuar a perda óssea.
Finalmente, a proteína da soja, e particularmente os extractos de isoflavona,
têm sido estudados numa tentativa de
aliviar os sintomas da menopausa, mas
com um sucesso variável. Apesar de a
proteína da soja, ingerida como proteína
intacta ou como extractos de isoflavona,
poder ser potencialmente benéfica, a sua
adopção deverá ser discutida com o médico, uma vez que nem todas as mulheres
estão em risco de doença cardiovascular
ou de osteoporose. Deve ainda considerar-se que existem muitos tipos de cancro
da mama e que o recurso adicional a
compostos com propriedades estrogénicas
365
como, por exemplo, as isoflavonas, pode
ter um efeito facilitador no crescimento
das células do tumor (ver Fitoestrogénios,
p. 23 e Cancro da Mama, p. 15).
As medidas-chave para a prevenção de
fracturas ósseas numa idade mais avançada baseiam-se numa dieta adequada,
na ingestão suplementar de cálcio e vitamina D e num estilo de vida activo.
Resultados do Women´s Health Initiative evidenciam uma redução de 29% do
risco de fractura da anca em mulheres dos
50 aos 79 anos, cuja adesão à suplementação de 1 000 mg de cálcio e de 400 IU
de vitamina D por dia foi superior a 80%,
num período de sete anos. Esperam-se
geralmente maiores benefícios em grupos
de risco com osteoporose, com aporte
insuficiente de cálcio e de vitamina D,
com incidência de fracturas mais elevada,
e desde que a suplementação seja de pelo
menos 700 IU/dia de vitamina D.
A ingestão suficiente de vitamina D é
essencial para a absorção intestinal do
cálcio e para um normal metabolismo
ósseo. A vitamina D é obtida através da
dieta ou pela sua síntese na pele sob a
acção da luz solar. Com a idade, há um
decréscimo progressivo da produção endógena de vitamina D aumentando, deste
modo, a dependência de fontes dietéticas.
Apesar de o efeito isolado do cálcio no
risco de fractura ser reduzido, a sua combinação com a vitamina D resulta num
decréscimo substancial da incidência de
fractura. Considera-se que a satisfação das
necessidades de cálcio e vitamina D através da alimentação e/ou suplementação
constituem a primeira medida no tratamento da osteoporose e na prevenção da
fractura de mulheres pós-menopáusicas.
Ainda que a perda de peso seja um factor imperativo no controlo de outras doenças crónicas,
o peso per se também pode ser um factor de
protecção do risco de fractura nas mulheres insuficientemente activas.
Apesar do fraco suporte científico sobre a
influência negativa da gordura alimentar
no risco de cancro da mama, as mulheres
devem ser informadas de que a ingestão
de álcool pode aumentar este risco.
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
365
Nutrição, Exercício e Saúde
366
Dados de uma meta-análise baseada em
53 estudos com cerca de 60 000 mulheres
revelaram um aumento do risco de cancro da mama em 7% por cada 10 g adicionais de álcool consumidos por dia. As
orientações actuais recomendam para as
mulheres uma ingestão moderada de
álcool, limitada a um copo por dia.
NUTRIÇÃO NA MULHER ATLETA
Aporte energético e nutricional
Verifica-se geralmente uma inadequação
entre a ingestão calórica e de nutrientes
e as necessidades associadas a períodos
específicos do ciclo de treino e de competição da mulher atleta, uma vez que o
aporte alimentar se mantém relativamente
constante.
No caso de uma adolescente é possível
que a taxa de crescimento seja limitada e
a altura final mais reduzida (por exemplo,
as ginastas). Muitas atletas com aporte de
energia insuficiente (com ou sem distúrbios alimentares) e/ou um elevado dispêndio de energia associado ao exercício
poderão sofrer de disfunção menstrual e
comprometer a saúde óssea, também conhecida como a tríade da mulher atleta,
que será debatida mais à frente, neste
capítulo.
As dietas deficientes em energia são
tipicamente baixas em hidratos de carbono. É necessária a ingestão de pelo menos 2 000-2 400 kcal/dia para repor o
glicogénio muscular com hidratos de
carbono suficientes durante períodos de
treino intenso. Contudo, algumas mulheres raramente consomem estas quantidades de calorias. Fadiga prematura, perda
de desempenho, incapacidade para terminar um exercício e recuperação deficiente do treino devem ser usados como
indicadores-chave da insuficiência de
hidratos de carbono nas atletas. Uma vez
que a ingestão de hidratos de carbono,
expressa através da percentagem de ingestão calórica total, não constitui uma forma
321-376
366
conveniente de recomendação, esta deve
ser expressa relativamente ao peso corporal. Assim, recomenda-se a ingestão de
5 a 7 g/kg/dia para atletas de desportos
com uma componente estética e de força/
/potência significativa e 7 a 10 g/kg/dia para
atletas de desportos de natureza aeróbia
e de equipa.
Para além dos hidratos de carbono, as
dietas com baixas calorias, típicas das
atletas femininas, revelam igualmente falta
de proteína e de gordura, nomeadamente
de ácidos gordos essenciais. Apesar de as
necessidades proteicas das atletas serem
mais elevadas do que as das não atletas,
não se verificam diferenças quando expressas por kg de peso corporal (nível
recomendado: 1,4 a 1,6 g/kg/dia para desportos com forte componente aeróbia ou
estética; 1,5 a 1,8 g/kg/dia para desportos
de força/potência; até 2 g/kg/dia para atletas adolescentes). As atletas que seguem
dietas hipocalóricas devem aumentar a
ingestão de proteína a fim de prevenir a
perda pela oxidação da proteína muscular.
É do conhecimento geral que uma ingestão de energia abaixo das 1 800 kcal/
dia conduz a limitações na ingestão de
micronutrientes. A ingestão de ferro, cálcio, magnésio, zinco, vitamina B e de
anti-oxidantes encontra-se relacionada
com a ingestão de energia. As atletas de
desportos com forte componente estético
(ginástica, dança, mergulho, patinagem)
têm maiores probabilidades de ingestão
de energia abaixo das 2000 kcal/dia, enquanto as atletas com distúrbios alimentares, independentemente do desporto
praticado, apresentam ingestões abaixo
das 1 800 kcal/dia. Por conseguinte, estas
atletas possuem um risco elevado de
desenvolverem deficiências em micronutrientes.
A deficiência nutricional mais comum
entre as atletas femininas é a anemia de
deficiência de ferro. Esta anemia tem uma
prevalência semelhante nas raparigas e
mulheres atletas e nas não atletas. Fadiga
excessiva, falta de ar, incapacidade de recuperar entre breves mas intensos períodos de actividade, palidez, consumo de
02.05.08, 5:26 PM
oxigénio máximo reduzido e menor desempenho atlético são sintomas da deficiência em ferro. Enquanto a anemia de
deficiência em ferro ocorre em apenas
2 a 3% das jovens atletas, existe muito
maior prevalência da deficiência em ferro
sem anemia e da redução da reserva de
ferro. Por conseguinte, as atletas devem
ser monitorizadas através de indicadores
bioquímicos, incluindo um painel de ferro
completo (isto é, hemograma, ferritina
plasmática e coeficiente de saturação da
transferrina plasmática), particularmente
no que diz respeito às que se encontram
envolvidas em desportos de natureza
aeróbia e que treinam ou vivem em altitudes mais altas.
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COMPONENTES CRÍTICAS RELATIVAMENTE À
DIETA PARA RAPARIGAS ATLETAS
321-376
• Ingestão de energia: a ingestão de
energia não deve ser inferior a 2 000
kcal/dia e, na maioria dos casos,
deve compensar o dispêndio energético associado ao treino. Perante a
necessidade de perda de peso, induzir défices na ordem das 200 a 300
kcal/dia e procurar aconselhamento
com um nutricionista/dietista desportivo recor-rendo tanto a estratégias
dietéticas como de treino que promovam a saúde e minimizem o risco
de distúrbios alimentares;
• Ingestão de hidratos de carbono: as
refeições devem fornecer pelo menos
50 a 75 g de hidratos de carbono
(por exemplo, arroz, massa, batatas),
sendo o restante facultado pelos lanches (fruta, sumos, iogurte, cereais,
pão integral ou barras de cereais),
bebidas desportivas e barras energéticas ingeridas durante e após o
exercício;
• Ingestão de proteína: as refeições
devem fornecer a maioria das necessidades proteicas diárias (15 a 25 g
por refeição, a partir de fontes ricas
em proteína, juntamente com lanches que contenham alguma proteína (por exemplo, iogurte, queijo,
nozes), e um snack de recuperação
367
pós-exercício que contenha aproximadamente 10 g de proteína (copo
de leite, cereais com leite, iogurte,
sanduiche com manteiga de noz);
• Micronutrientes: as necessidades de
cálcio, ferro, zinco, magnésio, vitaminas B e antioxidantes devem ser
satisfeitas através do aumento da
densidade nutricional da dieta, incluindo lacticínios magros, carne
magra, peixe, cereais integrais, nozes,
fruta e vegetais. Poderá ser necessário um suplemento vitamínico-mineral e suplementos de cálcio e
vitamina D para atletas do sexo
feminino que sigam dietas hipocalóricas. Deverá também ser considerado um suplemento de ferro no
caso de deficiência em ferro;
• Padrão alimentar: as atletas devem
ingerir pequenas quantidades de
comida várias vezes ao dia, prevenindo eventual quebra do nível de
energia e assegurando um desempenho atlético optimal. As atletas
não devem iniciar o treino ou a
competição com fome ou com sede.
Uma preparação adequada inclui
uma refeição rica em hidratos de
carbono, moderada em proteínas e
baixa em gordura, tomada 3 a 5 horas
antes do treino ou da competição,
com um possível lanche ingerido
1 a 2 horas antes da sessão e os líquidos devem ser consumidos com a
refeição (250 a 500 ml) e 30 minutos
antes do esforço físico (500 ml). As
atletas devem ainda consumir bebidas desportivas durante e imediatamente após os treinos prolongados
(> 60 a 90 minutos). Recomenda-se
igualmente um lanche rico em proteínas após esforços intensos ou prolongados.
Anorexia atlética
As atletas apresentam maior risco de distúrbios alimentares e de alimentação desregrada do que as mulheres não atletas
e os atletas do sexo masculino. Dados
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
367
Nutrição, Exercício e Saúde
368
recentes sobre atletas de alta competição
norueguesas mostram que a prevalência
de distúrbios alimentares clínicos ou subclínicos é de cerca de 20%, incluindo
1 a 3% de distúrbios alimentares clínicos.
Os distúrbios alimentares são mais prevalentes nas atletas de alta competição do
que nas de nível desportivo inferior e
estabelecem-se tipicamente durante os
anos da adolescência.
A anorexia atlética é considerada um
distúrbio alimentar subclínico específico
da população atlética, com as seguintes
características (Quadro VII.15).
Tal como acontece com as não atletas,
o percursor principal dos distúrbios alimentares nas atletas é a dieta ou uma
alimentação restritiva com o objectivo de
perder peso. Apesar de, provavelmente, a
dieta não ser suficiente para despoletar
um distúrbio alimentar, o facto de se tratar
de uma atleta de um desporto que enfatiza a magreza é-o. A pressão para manter ou atingir um peso corporal baixo e,
particularmente, uma percentagem de
gordura corporal muito baixa é um factor
importante que poderá precipitar um distúrbio alimentar. Esta pressão pode derivar
de expectativas sociais onde a magreza é
muito frequentemente associada ao sucesso.
As atletas envolvidas em desportos em
que a magreza pode possibilitar vantagens
competitivas, nomeadamente os desportos
com uma grande componente estética, de
natureza aeróbia ou com categorias por
pesos, correm maior risco de desenvolvimento de um distúrbio alimentar. Além
disso, o ambiente desportivo caracterizase por um envolvimento em que as formas do corpo são amplamente expostas.
As atletas partilham quartos, cacifos e duches, e o vestuário desportivo permite
uma fácil comparação das formas do corpo,
figura e tamanhos.
Se existir uma predominância de atletas mais altas
e mais magras, as outras poderão interpretar a
magreza como um factor determinante no desempenho desportivo.
Os desportos de competição também
atraem as perfeccionistas, as atletas com
tendências compulsivo-obessivas orienta-
Quadro VII.15 • Características da anorexia atlética.
Características essenciais
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perda de peso > 5% do peso do corpo esperado; *
Ocorrência tardia da menarca (sem menstrução até aos 16 anos);
Disfunção menstrual (amenorreia e oligomenorreia);
Queixas gastrointestinais;
Ausência de doença ou de distúrbio clinicamente comprovado que explique a perda de peso
Distorção da imagem corporal;
Receio excessivo do aumento de peso ou de ficar obesa; *
Restrição da ingestão de energia (< 1 200 kcal/dia); *
Utilização de métodos de purga (por exemplo, indução de vómitos, laxantes, diuréticos);
Compulsão alimentar periódica;
Exercício compulsivo.
Critérios para o receio da obesidade
• Perda de peso > 5% do peso corporal esperado;
• Atraso da puberdade;
• Ausência de doença clinicamente comprovada ou de distúrbio afectivo para explicar o aumento
de peso;
• Receio excessivo de ficar obesa; *
• Restrição da ingestão de energia (< 1 200 kcal/dia). *
* Critérios absolutos necessários ao diagnóstico, enquanto os restantes são considerados relativos e não têm de estar presentes para
permitirem o diagnóstico. O receio da obesidade constituiu o distúrbio inicial a partir do qual derivou a anorexia atlética.
321-376
368
02.05.08, 5:26 PM
das para níveis de realização elevados.
Geralmente a perda de peso inicial permite não só a melhoria do desempenho
atlético como favorece o comentário sobre
a aparência corporal por parte do treinador e colegas. Estes factos reforçam a
intensificação do comportamento da atleta.
Todavia, a partir de uma alimentação desregrada a atleta pode desenvolver um
distúrbio alimentar ao qual se encontra
associada não só uma descida significativa do desempenho atlético como a tríade
da mulher atleta.
Outros riscos associados a distúrbios
alimentares incluem a perda do treinador
ou de um ente querido e a vivência de
períodos vulneráveis como, por exemplo,
a adolescência ou um período de reabilitação de uma lesão. Também pode ser
possível que uma atleta se sinta simplesmente “esmagada” com o volume e intensidade do treino e tente voltar a sentir o
controlo através da restrição da ingestão
alimentar. Alguns dados também suportam a noção de que a alimentação desregrada se pode desenvolver mais facilmente em atletas com uma especialização
desportiva precoce.
Tríade da mulher atleta
A tríade da mulher atleta foi reconhecida
em 1992 e representa uma síndrome em
que a alimentação desregrada, a amenorreia e a osteoporose se encontram interrelacionadas (Figura VII.3). O Colégio
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Desordens alimentares
321-376
Amenorreia
Osteoporose
Figura VII.3 • A tríade da mulher atleta.
369
Americano de Medicina Desportiva publicou em 1997 a sua primeira posição
oficial sobre a tríade (actualizada em
2007), chamando a atenção de médicos
e treinadores para a sua gravidade e facultando orientações estandardizadas para a
prevenção e tratamento de atletas com
um ou mais componentes da tríade.
Recentemente, reconheceu-se que cada
componente da tríade ocorre num contínuo e que as atletas que evidenciam uma
das suas componentes podem eventualmente ser diagnosticadas com esta síndrome. Por exemplo, nem todas as atletas
com disfunções menstruais apresentam
padrões de alimentação desregrados, ou
revelam uma diminuição da massa óssea.
O facto de cada componente poder ocorrer num espectro facilita a identificação
da tríade antes de se estabelecer uma
condição clínica. Os estádios intermédios
da tríade podem ser encontrados numa
atleta com uma inadvertida (desconhecendo este facto) baixa ingestão de energia, não devido a um distúrbio alimentar
mas talvez a um conflito de horário entre
as sessões de treino e a escola, a padrões
de refeições da família, etc., ou com distúrbios menstruais sem os sinais e os sintomas de um distúrbio alimentar.
Apesar de esta atleta não possuir o mesmo nível
de risco que uma outra atleta com um distúrbio
alimentar, deverá, no entanto, seguir tratamento,
uma vez que esta situação intermédia poderá
evoluir para uma síndrome clínica.
Assim, qualquer atleta que apresente
uma condição subclínica da tríade e das
suas componentes deverá considerar a
sua condição clínica em risco.
Apesar de se desconhecer a prevalência exacta da tríade, alguns estudos com
atletas mostram que cerca de 30% das
estudantes integradas no desporto universitário dos EUA e de 60% das atletas de
alta competição da Noruega estão em
risco de tríade. De salientar que neste
último estudo, o número de mulheres
não atletas em risco de tríade também foi
elevado, devido ao facto de não entra-
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
369
Nutrição, Exercício e Saúde
370
321-376
rem em competições mas serem activas.
Os resultados destes estudos indicam que
a tríade existe não só nas mulheres atletas, mas também em mulheres jovens
normalmente activas.
ETIOLOGIA DA TRÍADE DA MULHER ATLETA
A alimentação desregrada constitui o
cerne da tríade da mulher atleta e está
relacionada com o conceito de disponibilidade energética insuficiente. A disponibilidade energética é expressa através
da diferença entre consumo e o dispêndio
de energia. Estudos realizados evidenciam
que uma baixa disponibilidade energética,
devida a restrição da ingestão calórica, ao
aumento do dispêndio energético associado ao treino ou a ambos, induz alterações na normalidade do padrão pulsátil
da LH. De salientar que a regularidade do
ciclo menstrual associada a uma produção
adequada de estrogénio e de progesterona
se encontra dependente de uma secreção
pulsátil normal da LH. Se a disponibilidade energética se mantiver baixa por um
período de tempo prolongado aumenta a
probabilidade de ocorrência de distúrbios
menstruais graves, como a oligomenorreia
e a amenorreia.
Tal como nos distúrbios alimentares, a
disfunção menstrual ocorre igualmente
num espectro, com a amenorreia a situar-se num dos extremos. A ideia central
para a prevenção de distúrbios menstruais
reside na optimização da dieta, especialmente, na ingestão de energia e de hidratos de carbono.
O efeito protector do estrogénio no
tecido ósseo encontra-se bem estabelecido na mulher. O estrogénio aumenta a
eficiência da absorção intestinal do cálcio, diminui a sua excreção urinária e
reduz a taxa de remodelação óssea, que,
se excessiva, favorece a reabsorção em
detrimento da formação óssea. Condições
crónicas de hipoestrogenismo estão associadas a uma limitação do aumento da
massa óssea ou à sua diminuição e como
consequência à osteoporose, ou seja, a
terceira componente da tríade.
370
Apesar de a massa óssea trabecular,
relativamente à cortical, constituir o tipo
de tecido e a coluna vertebral, relativamente a outros locais esqueléticos, constituir o local ósseo onde os efeitos deletérios da tríade da mulher atleta se fazem
sentir com maior gravidade, foi igualmente
observada osteopénia, ou seja, massa óssea
diminuída, em outros locais esqueléticos.
A diminuição de mineral ósseo (geralmente na ordem dos 10 a 20%), observada nas atletas amenorreicas, não é, no
entanto, acompanhada de um aumento da
excreção urinária de cálcio, frequentemente observada na osteoporose tipo I ou
pós-menopáusica.
Idealmente, uma carga de treino e uma
ingestão calórica adequadas, de modo a
assegurar o funcionamento menstrual normal, capacitam a mulher atleta jovem a
poder optimizar o seu pico de massa óssea.
Quando estes factores falham, os efeitos
negativos da tríade da mulher atleta poderão ser minimizados através de uma redução do volume ou da intensidade do
treino, do aumento de peso e de terapias
hormonais, apesar de estas não se encontrarem bem estabelecidas.
Com a regularização do ciclo menstrual, embora sejam esperados aumentos
da DMO a curto prazo (cerca de 1 ano),
a tendência a médio (cerca de 4 anos) e
a longo prazo (> 5 anos) é para uma estabilização dos ganhos alcançados inicialmente, ganhos estes que não são todavia
suficientes para que os valores da DMO
destas atletas venham a ser considerados
normais para a idade.
A capacidade de normalização da DMO
destas atletas, após a regularização dos
ciclos menstruais, parece estar dependente não só da extensão do período de
tempo durante o qual se verificaram as
irregularidades como da idade da atleta
relativamente ao pico de massa óssea.
As consequências de uma massa óssea
diminuída ou de osteoporose numa jovem
incluem o risco de fractura de fadiga durante a prática desportiva assim como de
fracturas relacionadas com osteoporose
prematura. Para além do risco de fractura,
02.05.08, 5:26 PM
as atletas com amenorreia apresentam um
risco de doença cardiovascular aumentado devido a disfunção endotelial relacionada com o efeito protector dos estrogénios.
TRATAMENTO DA TRÍADE DA MULHER ATLETA
As atletas praticantes de qualquer desporto devem ser examinadas no que diz
respeito às duas componentes da tríade,
idealmente no início da época desportiva
(exame físico de pré-participação). É a
gravidade da tríade que define a necessidade de tratamento da atleta.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
O tratamento é mais eficaz quando se utilizar uma
abordagem de equipa que inclua um médico, um
nutricionista/dietista desportivo e um psicólogo ou
terapeuta. Será também útil ter um fisiologista do
exercício na equipa.
321-376
As atletas que sofrem de distúrbios alimentares clínicos devem seguir tratamento
psicológico enquanto as atletas com distúrbios subclínicos da tríade podem necessitar unicamente de acompanhamento
médico e de uma consulta com um nutricionista/dietista desportivo especializado
em distúrbios alimentares nos atletas.
O tratamento relacionado com a nutrição
consiste na correcção do risco nutricional,
particularmente do défice energético, através da utilização de um plano de dieta
progressivo que vá ao encontro das necessidades energéticas do treino/competição diário e semanal da atleta.
Recomenda-se pequenos incrementos
de calorias suplementares (100 a 300 kcal/
/dia), sob a forma de hidratos de carbono
e proteínas, recorrendo a alimentos que
sejam familiares e de que a atleta goste,
uma vez que uma alteração radical da
ingestão habitual poderá promover os padrões do distúrbio alimentar. Uma estratégia inicial, simples mas eficaz, consiste
na introdução da utilização diária de um
suplemento líquido rico em calorias para
satisfazer as necessidades energéticas.
A orientação nutricional imediata deverá
incluir o cálcio, promovendo o recurso a
lacticínios e/ou a suplementação de cálcio.
371
Recomenda-se que as atletas com uma
disfunção menstrual aumentem a ingestão de cálcio até 1 500 mg/dia. A educação sobre nutrição desportiva deverá
centrar-se na função da energia e dos nutrientes dos alimentos num desempenho
desportivo com êxito, uma vez que as
consequências a longo prazo para a saúde
não têm grande interesse para a atleta.
A prevenção de doenças e de lesões
através de uma reposição adequada pode
também constituir um recurso importante
para a educação e iniciação de alterações
do comportamento alimentar. Em caso de
hipoestrogenismo, é comum a utilização
terapêutica de contraceptivos orais (ver
Efeitos das pílulas contraceptivas combinadas). Todavia, se a disponibilidade energética se mantiver baixa, os efeitos positivos da correcção dos níveis de estrogénio
com um contraceptivo oral ao nível do
osso serão limitados. Finalmente, a chave
de uma recuperação com sucesso reside
no acompanhamento por parte dos membros da equipa e da adesão da atleta.
Perante uma recusa de tratamento, o
treinador, em conjunto com a equipa de
tratamento, deverá definir critérios para
a manutenção da carreira desportiva da
atleta. Em caso de não aceitação das condições de tratamento, a atleta deverá ser
retirada do treino e da competição.
A educação é a chave do sucesso
na prevenção da tríade. Para além das
atletas, os modelos educativos deveriam
incluir os pais e, particularmente, os treinadores, uma vez que os seus comentários e expectativas podem muitas vezes
servir de perpetuadores de um estado
de vulnerabilidade já existente. A educação deve centrar-se sobre a alimentação
saudável durante o treino, a competição
e a manutenção de um peso corporal
desejável.
O ATHENA (Athlete Targeting Healthy
Exercise & Nutrition Alternatives – Atletas que têm como Alvo Alternativas de
Exercício e Nutrição) é um dos programas
mais conhecidos no âmbito da prevenção
dos distúrbios alimentares. O ATHENA
é um programa de prevenção de âmbito
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
371
Nutrição, Exercício e Saúde
372
escolar para atletas femininas adolescentes. O seu curriculum consiste em
oito sessões de 45 minutos que decorrem
integradas nas actividades habituais de
treino de uma equipa. Os conteúdos e
sequência do ATHENA foram concebidos
para reduzir a alimentação desregrada e
o uso de substâncias adelgaçantes, promovendo, simultaneamente, o exercício e
a nutrição saudáveis. A característica
chave do ATHENA é o facto de as atletas
serem ensinadas a tornarem-se elas mesmas educadoras e de os treinadores actuarem como agentes facilitadores. Esta
abordagem denomina-se ensino pelos
pares e tem mostrado resultados eficazes
na melhoria dos padrões alimentares da
atleta.
DISTÚRBIOS ALIMENTARES CLÍNICOS E SUBCLÍNICOS
Os distúrbios alimentares abrangem um
vasto espectro de comportamentos alimentares não saudáveis (Figura VII.4).
A anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) são condições extremas consideradas como distúrbios alimentares
clínicos. Existe, no entanto, um grande número de distúrbios subclínicos, que poderão evoluir para condições patológicas.
A anorexia atlética constitui um distúrbio
alimentar subclínico, incluído na categoria
da alimentação desregrada. Os distúrbios
alimentares não especificados (EDNOS –
Eating Disorders Not Otherwise Specified),
apesar de menos graves do que a AN e a
BN, não deixam de ser considerados distúrbios alimentares clínicos. A maioria dos
EDNOS é muito semelhante à AN e à BN,
não contemplando todavia todos os critérios da DSM-IV (Diagnostic and Statistical
Manual – Manual de Diagnóstico e de
Estatística, através do qual a Associação
Psiquiátrica Americana define os critérios
de diagnóstico dos distúrbios alimentares).
Os distúrbios alimentares clínicos são geralmente diagnosticados por um médico
ou psiquiatra.
Distúrbios alimentares clínicos
Os distúrbios alimentares clínicos ocorrem
predominantemente nas mulheres jovens
caucasianas das sociedades ocidentais
com idades entre os 16 e os 35 anos,
com uma prevalência de 0,3 a 1% para
a AN e de 1 a 2% para a BN. Apesar
Comportamento alimentar
normal
Anorexia
nervosa
Bulimia
nervosa
EDNOS
Restrição
alimentar
Voracidade
ocasional
Eating Disorder Not Otherwibe Specipied
(Distúrbios alimentares não específicados)
EDNOS
Distúrbio
voracidade
alimentar
Figura VII.4 • Espectro dos distúrbios alimentares.
321-376
372
02.05.08, 5:26 PM
de o número de jovens que procura ajuda
ter provavelmente aumentado, dados da
Noruega revelam igualmente uma subida
para 9% das mulheres que sofrem de AN,
de BN ou de EDNOS.
ANOREXIA NERVOSA
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
O desenvolvimento da AN tem início durante a adolescência. O primeiro padrão
visível é a restrição alimentar, ou seja,
fazer dieta, que em determinado momento se torna incontrolável. Devido à
inter-relação existente entre os diferentes
distúrbios alimentares, é possível o desenvolvimento de uma compulsão alimentar
periódica e/ou de BN. Quanto maior for
o tempo de prevalência do distúrbio,
maior será a dificuldade de recuperação
da AN ou de qualquer outro distúrbio
alimentar, enquanto um diagnóstico precoce seguido do respectivo tratamento
constitui um factor determinante para a
cura desta doença. Parece, todavia, que
cerca de 10 a 20% dos indivíduos com
AN não serão curados deste distúrbio.
A AN também é reconhecida como
um distúrbio alimentar associado a uma
taxa de mortalidade elevada, em que o
suicídio e as complicações médicas são
as consequências fatais mais comuns.
Independentemente do grau de recuperação, alguns aspectos como a preocupação com o peso, com a imagem corporal
e com os padrões alimentares poderão
nunca desaparecer.
Para além dos factores mencionados nos
critérios de diagnóstico (Quadro VII.16),
a restrição alimentar é provavelmente o
sinal de aviso mais comum de que uma
pessoa pode sofrer de AN. Este é normalmente acompanhado da negação da fome
e de uma prática excessiva de exercício.
321-376
Em muitos casos de AN, é normal a pessoa
afectada por este distúrbio negar completamente a possibilidade de ter um problema alimentar ou um problema que
venha a despoletar o distúrbio alimentar.
Outros sinais frequentes são o crescimento excessivo de pêlos na face e queixas de frio. O afastamento social é um
sintoma comum a todos os indivíduos
afectados por um distúrbio alimentar clínico ou subclínico. Finalmente, as pessoas
que sofrem de AN são normalmente perfeccionistas em tudo o que fazem.
BULIMIA NERVOSA
Comparativamente à AN, o início da BN
dá-se tipicamente de uma forma similar
mas numa idade mais tardia. A sobreposição dos dois distúrbios é de tal forma
comum que muitos indivíduos com BN
também apresentam os critérios de diagnóstico da AN, em determinado momento. No entanto, a restrição energética
acaba por ser substituída pela alimentação compulsiva, que resulta num aumento de peso, seguido de ciclos periódicos de alimentação compulsiva e de
purga. A BN não é um distúrbio de curto
prazo. Em média, um historial dura cerca
de cinco anos ou mais, após a apresentação do distúrbio. Existem dois tipos de
BN, nomeadamente a BN purgativa e a
BN não purgativa (Quadro VII.17).
Os indivíduos afectados pela BN apresentam um peso, normal ou ligeiramente
acima do normal, que sofre frequentemente grandes flutuações. Estas pessoas
receiam permanentemente o aumento de
peso e sofrem geralmente de depressão
e de outras complicações psicológicas.
Vários sinais físicos como o edema e o
aumento das glândulas parótidas, cáries
Quadro VII.16 • Critérios de diagnóstico da anorexia nervosa.
• Perda significativa do peso corporal ou manutenção de um peso corporal extremamente baixo
(85% do peso normal para a altura), ou ambas;
• Receio exagerado de ganhar peso ou de ficar gorda;
• Grau elevado de insatisfação acerca do corpo e distorção da imagem corporal;
• Amenorreia nas mulheres após a menarca.
373
02.05.08, 5:26 PM
Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
373
Nutrição, Exercício e Saúde
374
Quadro VII.17 • Critérios de diagnóstico da bulimia nervosa.
• Episódios periódicos de alimentação compulsiva (consumo de uma grande quantidade de comida
num período de tempo curto), seguidos de purgas (consumo de laxantes, diuréticos, clisteres ou
vómito auto-induzido), que ocorram pelo menos duas vezes por semana durante três meses;
• Sentido de falta de controlo durante os episódios periódicos de alimentação compulsiva e de purga;
• Grau elevado de insatisfação acerca do corpo e distorção da imagem corporal.
dentárias, lábios e mãos gretados e língua
inflamada ajudam a identificar os pacientes com BN. Apesar de não constituir um
critério de diagnóstico, a disfunção menstrual é comum nos indivíduos que sofrem
de BN e o excesso de prática de exercício
é frequentemente usado como um método
de purga.
DISTÚRBIOS ALIMENTARES NÃO
ESPECIFICADOS
Os distúrbios alimentares não especificados referem-se a distúrbios que não
integram todos os critérios da AN ou da
BN como, por exemplo, uma mulher com
todos os critérios da AN à excepção de
um peso corporal ligeiramente acima do
limiar de diagnóstico, ou uma mulher com
ciclos periódicos de alimentação compulsiva com uma duração inferior a três meses. Apesar do peso e da imagem corporal constituírem a área de enfoque central
das pessoas com EDNOS, o peso corporal
encontra-se habitualmente dentro dos
limites normais. Todavia, a maioria destas
pessoas vêm a desenvolver AN ou BN. Os
EDNOS também são considerados como
distúrbios alimentares clínicos e caracterizam-se por um ou mai dos critérios do
DSM-IV apresentados no Quadro VII.18.
Distúrbios alimentares subclínicos
Desde 1980, ano em que o distúrbio alimentar subclínico é proposto como conceito, que muitos estudos têm revelado
que a mulher demonstra uma patologia
alimentar e preocupações com o peso
corporal significativos, sem que as características manifestadas se enquadrem nos
critérios definidos para os distúrbios alimentares clínicos. Os distúrbios alimentares subclínicos podem igualmente ser
independentes de qualquer causa psicológica. As mulheres com distúrbios alimentares subclínicos apresentam padrões
de alimentação desregulada com ou sem
a utilização de métodos patológicos de
controlo de peso. Constituem grandes
desafios a identificação de mulheres que
sofram destes distúrbios, pois não são
facilmente identificáveis, assim como a
Quadro VII.18 • Critérios de diagnóstico dos distúrbios alimentares não especificados.
• Todos os critérios da AN, excepto a amenorreia;
• Todos os critérios da AN, excepto o facto do peso se encontrar dentro dos limites normais apesar
da sua perda significativa;
• Todos os critérios da BN, excepto o facto de os ciclos periódicos de alimentação compulsiva/
/purga ocorrerem com uma frequência inferior a duas vezes por semana e com uma duração
inferior a três meses;
• Recurso regular a um comportamento compensatório inapropriado a um indivíduo com peso
corporal normal, após a ingestão de pequenas quantidades de comida;
• Mastigar e cuspir repetidamente, mas sem engolir, grandes quantidades de comida;
• Distúrbio de alimentação compulsiva periódica (binge eating disorder – BED): episódios recorrentes de alimentação compulsiva na ausência do recurso regular a comportamentos compensatórios inapropriados característicos da BN.
321-376
374
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definição do que são padrões alimentares
normais e desregulados. As mulheres com
distúrbios alimentares subclínicos podem
necessitar de ajuda profissional para evitar
o desenvolvimento de um distúrbio alimentar clínico.
© LIDEL – EDIÇÕES TÉCNICAS
Tratamento, consequências e prevenção dos distúrbios alimentares
321-376
O tratamento dos distúrbios alimentares
depende da gravidade do distúrbio e é
normalmente dividido em tratamento com
ou sem internamento do paciente. O tratamento em regime de internamento é
frequentemente procurado pelos pacientes
que correm risco de vida. Independentemente da natureza do tratamento, o
seu sucesso depende de uma abordagem
multidisciplinar com uma equipa constituída por profissionais com experiência de
distúrbios alimentares na área da medicina, psicologia ou psiquiatria e da nutrição.
Os distúrbios alimentares afectam a
função gastrointestinal, cardiovascular,
renal, oral, sanguínea, imunitária e endócrina, podendo algumas, como a função
cardiovascular, falhar durante o distúrbio.
Contudo, o funcionamento normal dos
diversos sistemas é recuperado após o
indivíduo voltar a alimentar-se, excepto
no que diz respeito ao sistema esquelético em que a osteoporose e o risco de
fractura permanecem aumentados, especialmente no caso da AN. No caso do
BED, a principal consequência a longo
prazo é a obesidade, que aumenta o risco
de muitas doenças crónicas.
A vida familiar, o ambiente social e a
pressão por parte dos colegas constituem
aspectos importantes que podem predispor uma jovem para um distúrbio alimentar. O primeiro passo para um envolvimento mais construtivo é a redução da
crítica ou dos reparos constantes sobre a
forma ou o peso do corpo e a educação
dos pais e professores sobre os efeitos
destrutivos deste tipo de comportamentos.
Encorajar as refeições em família e faci-
375
litar as práticas alimentares saudáveis na
escola podem ajudar a introduzir e a reforçar uma alimentação normal. Os processos educativos para crianças e adolescentes devem integrar informação sobre a
dimensão e a forma do corpo e enfatizar
as mudanças normais que ocorrem no
desenvolvimento humano. A educação
nas escolas deve igualmente centrar-se na
alimentação para a saúde, no bem-estar e
num estilo de vida activo. Os professores
e os pais devem motivar os jovens para
a prática de actividade física, realçando
o prazer do sentimento de controlo do
peso. Para contrapor os efeitos negativos
das mensagens passadas pela publicidade
relativas à imagem corporal, é importante
ensinar as crianças e os jovens a identificarem imagens corporais irrealistas e
mensagens escondidas. Acima de tudo, o
reconhecimento precoce de preocupações
com o peso e com a dieta com o subsequente tratamento podem evitar um distúrbio alimentar.
Dieta crónica
Permanecer cronicamente em dieta, em
oposição a um distúrbio alimentar, significa restringir a ingestão de energia de
uma forma consistente e com sucesso
para manter um peso corporal médio ou
abaixo da média. Uma pessoa em dieta
permanente e preocupada com os alimentos, as calorias, e/ou o peso, subordina as
suas estratégias de exercício ao controlo
de peso. Estas pessoas podem igualmente
ser fumadoras por razões de controlo
de peso. É do conhecimento geral que a
nicotina afecta a taxa metabólica de repouso, ajudando algumas mulheres a
manter o peso corporal baixo e que os
indivíduos que deixam de fumar podem
ganhar algum peso. O tabaco é, todavia,
um dos principais factores de risco de
muitas doenças, e os benefícios de deixar
de fumar em qualquer momento da vida
são muito mais importantes do que pequenas alterações do peso corporal, quando
estas ocorrerem. Estar cronicamente em
dieta pode conduzir a uma perda de ener-
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Capítulo VII • Nutrição, exercício e saúde na rapariga e na mulher
375
Nutrição, Exercício e Saúde
376
gia e de eficácia na execução das tarefas
da vida diária e a variações de humor,
para além dos seguintes problemas:
• Baixa ingestão de energia e nutrientes;
• Diminuição da taxa metabólica de
repouso;
• Distúrbios menstruais;
• Níveis de cortisol elevados;
• Baixa densidade mineral óssea;
• Maior risco de fracturas.
O stress associado ao pensamento
constante sobre a comida e à selecção de
alimentos baseada em estratégias de controlo de peso conduzem a um aumento
dos níveis de cortisol. A ocorrência deste
aumento e a diminuição dos esteróides
sexuais influenciam, por sua vez, negativamente, a densidade mineral óssea e o
risco de fracturas.
Estar cronicamente em dieta pode conduzir a variações de peso frequentes (dieta
yo-yo), em que a pessoa perde peso mas
volta a ganhá-lo pouco tempo depois.
Tipicamente, o processo repete-se e o fracasso do compromisso com uma mudança
do estilo de vida a longo prazo é provavelmente a principal razão para estas
pessoas serem apanhadas neste ciclo sem
fim. Não é muito provável que estes ciclos
de variação de peso venham a causar uma
doença grave, mas constituem um factor
de risco para o desenvolvimento de um
distúrbio alimentar mais grave, tal como
se passa com a alimentação restritiva.
As pessoas que se alimentam de uma
forma restritiva rígida têm maior probabilidade de sofrerem de uma compulsão
alimentar periódica relativamente aos alimentos que restringiram. Este tipo de rigidez na restrição alimentar também se
encontra ligado à obesidade, enquanto
que a restrição alimentar aplicada de uma
forma flexível (ajustada às refeições anteriores, ao dispêndio energético diário, à
fome e à saciedade) se encontra associada
à manutenção ou à perda de peso.
321-376
376
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