Perfil Epidemiológico da Dengue na Região - PPGBAIP

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA DENGUE NA REGIÃO
METROPOLITANA DE BELÉM-PARÁ, 2008 A JUNHO DE 2012
ELPIDIA DO SOCORRO DE SOUSA COSTA
Belém-Pará
2014
1
ELPIDIA DO SOCORRO DE SOUSA COSTA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA DENGUE NA REGIÃO
METROPOLITANA DE BELÉM-PARÁ, 2008 A JUNHO DE 2012
Dissertação apresentada do Curso de
Mestrado ao Programa de Pós-Graduação
em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários do Instituto de Ciências
Biológicas da Universidade Federal do
Pará como requisito para obtenção de
grau de Mestre em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários.
Orientadora: Profa.
Ribeiro da Cruz
Belém-Pará
2014
Dra.
Ana
Cecília
2
ELPIDIA DO SOCORRO DE SOUSA COSTA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA DENGUE NA REGIÃO
METROPOLITANA DE BELÉM-PARÁ, 2008 A JUNHO DE 2012
Dissertação apresentada para o Programa de Pós-Graduação em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da
Universidade Federal do Pará, para obtenção do grau de Mestre em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientadora:
Profª. Dra. Ana Cecília Ribeiro da Cruz
Instituto Evandro Chagas – IEC/SVS/MS
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
Instituto de Ciências Biológicas- UFPA
Profª. Dra. Lívia Caricio Martins
Instituto Evandro Chagas – IEC/SVS/MS
Universidade Federal do Pará
Profª. Dra. Karla Tereza Silva Ribeiro
Instituto de Ciências Biológicas- UFPA
Profª. Dra. Sueli Guerreiro Rodrigues
Instituto Evandro Chagas – IEC/SVS/MS
Universidade Federal do Pará
Belém, ____ de março de 2014.
3
A Deus, minha fortaleza e luz.
À minha família, pelo amor e carinho com
que me incentivaram a realizar essa
dissertação.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pelo dom da vida e por me dar forças, sabedoria e
perseverança nos momentos mais difíceis deste trabalho.
À minha família pelo amor, carinho, apoio, incentivo e compreensão que
sempre me dedicaram.
Ao meu filho pelo carinho e incentivo em todos os momentos na realização
dessa dissertação.
Ao meu companheiro pelo apoio e incentivo na realização dessa dissertação.
Aos meus pais (In Memorian),pela instrução e educação, que me fizeram ser
o que sou hoje.
À minha orientadora, Dra. Ana Cecília Ribeiro Cruz, pela paciência e
orientação.
À Dra. Sueli Guerreiro Rodrigues, pelas orientações e ensinamentos no
decorrer do trabalho.
Ao Instituto Evandro Chagas, que me deu a oportunidade de ingressar na
Universidade Federal do Pará(UFPA), no Programa de Pós-Graduação em Biologia
de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Ao Dr. Pedro Fernando da Costa Vasconcelos, Chefe da Seção de
Arbovirologia e Febres Hemorrágicas, pelo apoio na realização do mestrado.
A Mirna e ao Raimundo Hozana da secretaria do BAIP pela paciência para
comigo.
Aos professores do curso de mestrado do programa de Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários, pelos conhecimentos transmitidos.
A todos os colegas do mestrado, pelos bons momentos passados juntos.
Um carinho a todos os meus amigos funcionários, contratados e terceirizados
da Seção de Arbovirologia e Febres Hemorrágicas, pelo apoio e colaboração que
sempre me deram, me incentivando na realização dessa dissertação em especial à
Dra.Socorro, Dra.Elizabeth Salbé, Helena,Milene, Maura, Francisco, Hamilton, Lívia
Caricio, Janiffer, Vera Cezario, Mary, Rose, Sr. Jonas, Assis, Daniele, Bruno,
Valeria, Eliana Vieira, Dra. Consuelo, Jamila, Janice.
A todas as Instituições que me ajudaram no decorrer da dissertação.
5
RESUMO
A Dengue é considerada um dos maiores problemas de saúde pública mundial,
atinge principalmente os países tropicais e subtropicais, sendo a arbovirose de maior
incidência no mundo. As condições ambientais favorecem a proliferação do mosquito
transmissor da doença, Aedes aegypti.O vírus dengue (VDEN) é dividido em quatro
sorotipos: VDEN-1, VDEN-2, VDEN-3 e VDEN-4. Foi realizado um estudo do
tipodescritivo e retrospectivo, cujo objetivo foi realizar análise epidemiológica dos
casos confirmados de dengue na Região Metropolitana de Belém (RMB) no período
de 2008 a junho de 2012. Foram analisadas as características epidemiológicas,
clínicas e laboratoriais dos pacientes da RMB com diagnóstico de dengue
comprovado laboratorialmente pelaSeção de Arbovirologia e Febres Hemorrágicas
(SAARB) do INSTITUTO EVANDRO CHAGAS-IEC, considerando os municípios de
Ananindeua,Belém,Benevides,Marituba, Santa Bárbara do Pará e Santa Isabel do
Pará,sendo analisados 1905 casos confirmados. As informações foram
armazenadas em banco de dados com posterior análise estatística e
correlacionadas com informações epidemiológicas através de variáveis
demográficas (gênero e faixa etária) e determinados fatores como clínicos e
laboratoriais, ambientais, referente ao vírus, vetor, distribuição dos sorotipos
circulantes, precipitação pluviométrica e ocorrência de dengue anual e mensal nas
áreas estudadas. A análise dos dados em relação às variáveis demonstrou que o
gênero feminino foi o mais acometido em todas as faixas etárias, exceto a faixa
etária entre 11 a 20 anos, cujo gênero masculino foi o mais atingido.As mulheres são
as mais afetadas principalmente pelo fato de que as mesmaspossuem
possivelmente maior tempo de permanência nas residências (de acordo com alguns
estudos), onde ocorre comumente a transmissão. Ao comparar os anos do estudo,
2012 foi o que apresentou o maior número de casos de dengue com 29,02%.
Quanto aos sinais e sintomas informados pelos pacientes, febre e cefaleia foram os
mais frequentes. Em relação aos municípios do estudo, Ananindeua e Belém
apresentaram maiores percentuais de casos confirmados, devido a densidade
demográfica ser maior que dos outros municípios. Em Belém, os bairros do Marco,
Guamá e Marambaia foram os mais cometidos por dengue. Com relação aos fatores
climáticos, a precipitação pluviométrica foi mais frequente nos meses de janeiro a
abril em todos os anos estudados. Comparando a relação entre a precipitação
pluviométrica e a quantidade dos casos de Dengue nos anos do estudo, observouse que o índice de chuvas foi maior no mês de março do ano de 2012,
ocorrendomaiores quantidades dos casos de Dengue. A análise demonstrou a
circulação dos diferentes sorotipos do VDEN nos anos dos estudos e que no ano de
2012 predominou a circulação do sorotipo VDEN-4. Vale ressaltar que no ano de
2010 ocorreu a reintrodução do VDEN-4, ausente por quase três décadas, tornando
a população susceptível devido não possuir imunidade protetora para esse sorotipo.
Palavras-chave: Dengue;Aedes aegypti;Fatores epidemiológicos
6
ABSTRACT
Dengue is considered one of the greatest problems of global public health, mainly
affecting the tropical and subtropical countries. It is the arboviral disease with higher
incidence in the world. The environmental conditions favor the spread of the diseasetransmitting mosquito, Aedes aegypti. Dengue virus (DENV) is divided into four
serotypes: DENV-1, DENV-2, DENV-3 and DENV-4. A retrospective and descriptive
study was conducted, whose aim was to perform epidemiological analysis of
confirmed dengue cases in the Metropolitan Region of Belém (MRB) in the period
2008 to June 2012. Epidemiological, clinical and laboratory characteristics of patients
of the MRB diagnosed with dengue (confirmed by the laboratory of Arbovirology and
Hemorrhagic Fevers Section of Evandro Chagas Institute) were analyzed considering
the municipalities of Ananindeua, Belém, Benevides, Marituba, Santa Bárbara do
Pará and Santa Isabel do Pará, with 1905 confirmed cases analyzed. The
information was stored in the database with subsequent statistical analysis and
correlated with epidemiological information through demographic variables (gender
and age) and some factors such as clinical and laboratory, environmental, regarding
the virus vector, serotype distribution, rainfall and annual and monthly occurrence of
dengue in the areas studied. The data analysis regarding the variables showed that
the female gender was the most affected in all age groups except the age group
between 11 to 20 years, in which the male gender was the most affected. Women are
the most affected mainly by the fact that they possibly have more time of
permanence in homes (according to some studies), where transmission occurs
commonly. When comparing the years studied, 2012 was the year that presented the
highest number of dengue cases, with 29.02%. Regarding the signs and symptoms
reported by patients, fever and headache were the most frequent. Regarding the
municipalities of the study, Ananindeua and Belém presented higher percentages of
confirmed cases, due to population density is greater than the other municipalities. In
Belém, the neighborhoods of Marco, Guamá and Marambaia were the most affected
by dengue. Regarding the climatic factors, rainfall was more frequent in the months
from January to April in all the years studied. Comparing the relationship between
rainfall and the number of cases of Dengue in the years of the study, it was observed
that the rainfall was higher in March of 2012, occurring greater amounts of dengue’s
cases. The analysis showed the circulation of different serotypes of DENV in the
years of study and in 2012, the predominant circulating serotype was DENV-4. It is
noteworthy that in 2010 the reintroduction of DENV-4 occurred, absent for nearly
three decades, making people susceptible because they lack protective immunity to
this serotype.
Keywords: Dengue. Aedes aegypti. Epidemiological factors.
7
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ...........................................................................................
7
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS ...............................................................
8
RESUMO .............................................................................................................
9
ABSTRACT .........................................................................................................
10
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................
11
1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS ........................................................................
11
1.2 ASPECTOS HISTÓRICOS DA DENGUE .....................................................
15
2 EPIDEMIOLOGIA DA DENGUE .....................................................................
17
2.1 DENGUE NO MUNDO ..................................................................................
17
2.1.1 Dengue nas Américas ..............................................................................
18
2.1.2 Dengue no Brasil ......................................................................................
20
2.1.3 Dengue na região Norte e Estado do Pará .............................................
23
2.2 VÍRUS DENGUE ...........................................................................................
24
2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ......................................................................
26
2.4 CICLO DE TRANSMISSÃO ..........................................................................
27
2.5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL .................................................................
29
2.6 TRATAMENTO E VACINA ............................................................................
31
3 OBJETIVOS .....................................................................................................
32
3.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................
32
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................
32
4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................
33
4.1 DESENHO DO ESTUDO ..............................................................................
33
4.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO ..........................................................................
33
4.2.1 Amostras ...................................................................................................
33
4.3 LOCALIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO .......................................................
34
4.4 ANÁLISE DAS FICHAS EPIDEMIOLÓGICAS ..............................................
36
4.4.1 Coleta de informações das fichas epidemiológicas .............................
36
4.4.2 Testes laboratoriais utilizados como critério de inclusão dos pacientes
no estudo ..................................................................................................
36
4.4.2.1 MAC-ELISA .............................................................................................
36
8
4.4.2.2 Isolamento do VDEN em cultivo de células de mosquitosAe. albopictus
(clone C6/36) ..........................................................................................
37
4.4.2.3 Extração de RNA e RT-PCR ...................................................................
38
4.4.3 Informações relacionadas aos fatores de transmissão ........................
38
4.4.4 Métodos estatísticos ................................................................................
39
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .........................................................................
39
5 RESULTADOS .................................................................................................
40
6 DISCUSSÃO ....................................................................................................
48
7 CONCLUSÃO ..................................................................................................
53
REFERÊNCIAS ...................................................................................................
54
ANEXOS .............................................................................................................
60
ANEXO 1: AUTORIZAÇÃO DA DIREÇÃO DO IEC PARA O USO DAS
AMOSTRAS DO ESTUDO .................................................................................
61
ANEXO 2: FICHA DE NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL – DENGUE......................
62
ANEXO 3: COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA (CEP) DO IEC.................................................................................
63
ANEXO 4: JUSTIFICATIVA DE NÃO OBTENÇÃO DO TCLE E DAS
DECLARAÇÕES DE CO-PARTICIPAÇÃO.......................................................
65
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Mapa dos países e áreas em risco de desenvolver Dengue no
ano de 2010 ....................................................................................
18
Figura 2 -
Mapa de Risco da Dengue no Brasil, 2010 .....................................
22
Figura 3 -
Sorotipos de VDEN circulantes no Brasil por UF em 2012 .............
24
Figura 4 -
Estrutura do Vírus Dengue ..............................................................
25
Figura 5 -
Mosquito transmissor da dengue, Aedes aegypti ...........................
28
Figura 6 -
Representação esquemática do ciclo biológico dos mosquitos ......
29
Figura 7-
Região Metropolitana de Belém-Pará .............................................
34
Figura 8 -
Representação esquemática da técnica de Mac Elisa ...................
37
Figura 9 -
Quantidade dos casos confirmados de Dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho
de 2012, segundo mês e ano ..........................................................
42
Figura 10 - Percentuais dos casos confirmados de Dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho
de 2012, segundo o município e ano ..............................................
Figura 11-
43
Percentual do mês dos casos confirmados de Dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho
de 2012, segundo o ano .................................................................
44
Figura 12 - Percentual dos casos confirmados de Dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho
de 2012 segundo sinais e sintomas ...............................................
45
Figura 13 - Analise por sorotipo de Casos Confirmados de Dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho
de 2012, por mês/ano .....................................................................
45
Figura 14 - Quantidade de casos confirmados de Dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho
de 2012, por município/ano, em relação ao sorotipo de Dengue ...
46
Figura 15 - Precipitação pluviométrica em Belém versus quantidade dos
casos de Dengue, no período de Janeiro de 2008 a Junho de
2012, segundo o ano ......................................................................
.
47
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
FD
- Febre do Dengue
FHD
- Febre Hemorrágica do Dengue
IBGE
- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IEC
- Instituto Evandro Chagas
OMS
- Organização Mundial de Saúde
PNCD
- Plano Nacional de Controle da Dengue
RMB
- Região Metropolitana de Belém
RNA
- Ácido Ribonucléico
SAARB-IEC
- Seção de Arbovirologia e Febres Hemorrágicas
SBF
- Soro Bovino Fetal
SCD
- Síndrome do Choque de Dengue
TCLE
- Termo de Consentimento Livre Esclarecido
VDEN
- Vírus Dengue
WHO
- World Health Organization
11
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
A dengue é uma das arboviroses que mais afetam o homem e constitui uma
importante causa de morbidade e mortalidade infantil na Ásia e nas Américas do Sul
e Central, onde se mantém sob a forma endêmica determinando periodicamente
epidemias de grande impacto em termos de saúde pública. Nos últimos 50 anos a
incidência da doença tem aumentado em 30 vezes, bem como sua expansão
geográfica para novos países e, na presente década, da área urbana para área rural
(WHO, 2009).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de três bilhões de
pessoas vivam em áreas de risco para contrair dengue no mundo e anualmente 80
milhões de pessoas são infectadas, com cerca de 500 mil casos de FHD (febre
hemorrágica do dengue) e 21 mil óbitos, principalmente em crianças (WHO, 2009).
Esta arbovirose é uma doença infecciosa não contagiosa causada pelo Vírus
Dengue (VDEN) pertencente à família Flaviviridae, gênero Flavivirus, constituído de
quatro sorotipos: VDEN-1, VDEN-2, VDEN-3 e VDEN-4. As infecções pelo VDEN
podem se apresentar sob as formas clínicas: Febre do Dengue (FD), Febre
Hemorrágica do Dengue (FHD) e Síndrome do Choque de Dengue (SCD). Todos os
quatro tipos de vírus da dengue podem causar tanto FD quanto FHD (Cruz et al.,
2010).
O VDEN é transmitido ao homem através da picada de um artrópode
hematófago, principalmente de Aedes aegypti. Apresenta intensa distribuição no
mundo e constitui importante causa de morbidade e mortalidade. A manifestação
mais grave é a febre hemorrágica da dengue (FHD) acompanhada ou não de
síndrome de choque por dengue (SCD) (OMS, 2009).
A ocorrência de casos de dengue é favorecida devido a alguns fatores que
contribuem para a proliferação do mosquito vetor, tais como o crescimento
populacional e a urbanização das populações nas áreas tropicais sem infraestrutura
básica de saneamento, coleta de lixo inadequada e desmatamento. A maior
frequência de viagens com o consequente deslocamento de pessoas favorece o
aumento da transmissão da doença (Tauil, 2002).
12
A dengue é a arbovirose mais difundida no mundo ocorrendo em todos os
continentes, com exceção da Europa; a doença atinge principalmente os países
de clima tropical onde é endêmica (Travassos da Rosa et al.,1997; WHO, 2009).
No Brasil, a dengue vem ocorrendo de forma endemo-epidêmica desde a
década de 80, com uma série histórica que contabiliza 5.657.711 casos
notificados com 868 óbitos por FHD ou dengue com complicações (Brasil, 2011).
A situação da dengue no Brasil se agravou ainda mais a partir da introdução do
sorotipo VDEN-4, em 2010, com a população susceptível às infecções por este
sorotipo viral e a possibilidade de uma nova e grave epidemia da doença (Teixeira
et al., 2011).
O Pará é uma das 27 unidades Federativas do Brasil, sendo a segunda
maior delas em território, com uma área de 1.247.689,515 km 2. A área média de
seus 144 municípios é de 8.664,50 km². O maior deles é Altamira com 159.696
km², o terceiro município mais extenso do mundo, e o menor é Marituba, com
103,279 km².
Pertencente à Região Norte do Brasil, o Pará é a unidade federativa mais
populosa desta macrorregião, com seus 7,7 milhões de habitantes em 2012. O
estado é subdividido em 22 microrregiões e 6 mesorregiões,sendo que a
mesorregião metropolitana de Belém é formada por onze municípios agrupados
em duas microrregiões, Belém e Castanhal, como pode ser visto no Quadro 1. Os
municípios de Ananindeua, Belém, Benevides, Marituba, Santa Bárbara do Pará e
Santa Izabel do Pará fazem parte da Região Metropolitana de Belém (RMB),
situada na região guajarina (IBGE, 2010).
Seus limites são com o estado do Amapá a norte, Roraima a noroeste,
Amazonas a oeste, Mato Grosso a sul, Tocantins a sudeste, Maranhão a leste; além
do Suriname e Guiana ao extremo norte.
É o mais rico e mais populoso estado da região norte, contando com uma
população de 7.321.493 habitantes. Sua capital é o município de Belém, que reúne
em sua região metropolitana cerca de 2,1 milhões habitantes, sendo a segunda
maior população metropolitana da região Norte. Outras cidades importantes do
estado são: Ananindeua, Santarém, Castanhal, Abaetetuba, Altamira, Barcarena,
Cametá, Itaituba, Marituba, Marabá, Paragominas, Parauapebas, Redenção e
Tucuruí. O relevo é baixo e plano; 58% do território se encontra abaixo dos 200
metros. As altitudes superiores a 500 metros estão nas seguintes serras: Serra dos
13
Carajás, Serra do Cachimbo e Serra do Acari. É formado por 144 municípios (IBGE,
2010).
Foram notificados no estado do Pará cerca de 107.000 casos de dengue no
período de 2000 a 2009, com 235 casos (34 óbitos) de FHD a partir de 2005. No ano
de 2009, de janeiro a julho, foram notificados 9.145 casos, incluindo 62 casos
confirmados de FHD (4 óbitos) e 61 de dengue com complicações (1 óbito). A
letalidade por formas graves de dengue foi de 4,1%. A taxa de incidência no Estado
é de 123,1 casos por 100.000 habitantes (média), com 21,7% (1.988) das
notificações em Belém, 7,8% (751) em Castanhal e 5,1% (469) em Parauapebas
(Brasil, 2011).
O Instituto Evandro Chagas (IEC) localizado no Estado do Pará tem
proporcionado apoio aos laboratórios da rede pública de saúde no treinamento em
diagnóstico sorológico e virológico da dengue. Realiza diagnóstico virológico para
estados de sua área de abrangência que ainda não implantaram essa
metodologia, bem como atua na confirmação de determinados casos previamente
investigados nos laboratórios da rede pública. Desta forma, possui um acervo de
dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais que pode possibilitar significativas
análises em relação ao estudo epidemiológico da dengue na Região Metropolitana
de Belém.
14
Quadro 1 - Mesorregiões, Microrregiões do Pará e seus Municípios
MESORRE
GIÕES (6)
MESORREGIÕES (6)
MESORREGIÕES (6)
Almeirim e Porto de Moz
Faro, Juruti, Óbidos, Oriximiná e Terra Santa
Alenquer, Belterra, Curuá, Monte Alegre, Prainha, Placas e
SANTARÉM
Santarém
Cachoeira do Ararí, Chaves, Muaná, Ponta de Pedras,
ARARÍ
Salvaterra, Santa Cruz do Arari e Soure
FUROS DE Afuá, Anajás, Breves, Curralinho e São Sebastião da Boa
MARAJÓ
BREVES
Vista
PORTEL
Bagre, Gurupá, Melgaço e Portel
Ananindeua, Barcarena, Belém, Benevides, Marituba e
BELÉM
METROPOSanta Bárbara do Pará
LITANA DE
Bujaru, Castanhal, Inhangapi, Santa Izabel do Pará e Santo
BELÉM
CASTANHAL
Antonio do Tauá
Colares, Curuçá, Magalhães Barata, Maracanã, Marapanim,
SALGADO Salinópolis, São Caetano de Odivelas, São João de Pirabas,
São João da Ponta, Terra Alta e Vigia
Augusto Corrêa, Bonito, Bragança, Capanema, Igarapé-Açu,
BRAGANNova Timboteua, Peixe Boi,
TINA
Primavera, Quatipuru, Santa Maria do Pará, Santarém Novo,
São Francisco do Pará e Tracuateua
NORDESTE
Abaetetuba, Baião, Cametá, Igarapé-Miri, Limoeiro do Ajuru,
CAMETÁ
PARAENSE
Mocajuba e Oeiras do Pará
Aurora do Pará, Cachoeira do Piriá, Capitão Poço, Garrafão
do Norte, Ipixuna do Pará, Irituia,
Mãe do Rio, Nova Esperança do Piriá, Ourém, Santa Luzia
GUAMÁ
do Pará, São Domingos do Capim,
São Miguel do Guamá e Viseu
TOMÉ-AÇU Acará, Concórdia do Pará, Moju, Tailândia e Tomé-Açu
CONCEIÇÃO
Conceição do Araguaia, Floresta do Araguaia, Santana do
DO
Araguaia e Santa Maria das Barreiras
ARAGUAIA
Brejo Grande do Araguaia, Marabá, Palestina do Pará, São
MARABÁ
Domingos do Araguaia e São João do Araguaia
Abel Figueiredo, Bom Jesus do Tocantins, Dom Eliseu,
PARAGOGoianésia do Pará, Paragominas, Rondon do Pará e
MINAS
SUDESTE
Ulianópolis
PARAENSE
PARAUAÁgua Azul do Norte, Canaã dos Carajás, Curionópolis,
PEBAS
Eldorado dos Carajás e Parauapebas
Pau D'Arco, Piçarra, Redenção, Rio Maria, Sapucaia, São
REDENÇÃO
Geraldo do Araguaia e Xinguara
SÃO F. DO Bannach, Cumaru do Norte, Ourilândia do Norte, São Félix
XINGU
do Xingu e Tucumã
Breu Branco, Itupiranga, Jacundá, Nova Ipixuna, Novo
TUCURUÍ
Repartimento e Tucuruí
Altamira, Anapu, Brasil Novo, Medicilândia, Pacajá, Senador
ALTAMIRA
José Porfírio, Uruará e Vitória do Xingu
SUDOESTE
PARAENSE
Aveiro, Itaituba, Jacareacanga, Novo Progresso, Rurópolis e
ITAITUBA
Trairão
BAIXO
AMAZONAS
ALMEIRIM
ÓBIDOS
Fontes: www.ibge.gov.br e www.integracão.gov.br
MESORREGIÕES
(6)
2
5
7
7
5
4
6
5
11
13
7
13
5
4
5
7
5
7
5
6
8
6
15
1.2 ASPECTOS HISTÓRICOS DA DENGUE
Os primeiros relatos de casos clínicos e epidemiológicos compatíveis com a
dengue foram documentados em uma enciclopédia chinesa da dinastia Chin
publicada no período de 265 a 420 anos a.C. (Andries, 2002).
A doença foi denominada de veneno da água pelos chineses, os quais
entendiam que o quadro estava associado com insetos voadores e água (Teixeira et
al., 2009).
A infecção foi originada na Ásia, onde o vírus da dengue circulava de forma
endêmica com baixa patogenicidade em ciclos silvestres na península da Malásia e
outras áreas daquele continente (Schatzmayr, 2008). A febre do dengue tem sido
descrita clinicamente por mais de 200anos, sendo reconhecida e relatada desde a
Antiguidade, em meados do século XVIII (Figueiredo & Fonseca, 2005).
A primeira descrição clínica da dengue foi realizada por Benjamin Rush, que
introduziu a expressão breakbone fever por causa dos sintomas de artralgia, mialgia
intensa e febre associada à doença. Rush descreveu o quadro clinico da dengue
durante epidemia na Filadélfia em 1778 (Halstead, 2006).
Na segunda metade do século passado, houve o reconhecimento de que a
febre hemorrágica da dengue (FHD) e a síndrome do choque da dengue (SCD) são
síndromes clínicas relacionadas à infecção pelo vírus da dengue, descrito por
Hamon em Bangkok e em Manila na década de 1950 (Nathanet al., 2007).
A doença passou a ser disseminada mundialmente nos séculos XVIII e XIX
pela indústria da navegação e pelo comércio, bem como a febre amarela. Essas
duas enfermidades, transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti, foram responsáveis
por epidemias devastadoras em cidades portuárias devido ao fato de que o seu
principal vetor ter se disseminado através das embarcações (Schatzmayr, 2008).
A presença de um vetor em grande quantidade e próximo ao homem permitiu
que começassem a circular com maior rapidez os quatro sorotipos de dengue na
Ásia, e a partir do século XVIII começaram a surgir episódios importantes de
infecção pela dengue, tais como os ocorridos em Jacarta (1779), Calcutá (1824),
Índia (1909) e Taiwan (1916) (Schatzmayr, 2008).
Na Segunda Guerra Mundial (1939-1945), ocorreram vários deslocamentos
de grandes incidentes de refugiados, destruição de cidades e mudança de
16
ecossistemas, com o estabelecimento de criadouros artificiais em pneus e materiais
de guerra abandonados. Diante desse cenário, as infestações pelo Aedes aegypti e
outras espécies aumentaram bastante e a dengue passou a ser considerada de
natureza epidêmica. Além disso, no pós-guerra, a urbanização desordenada na
região asiática com a formação de núcleos urbanos sem qualquer estrutura criou
igualmente condições para a expansão desses vetores (Schatzmayr, 2008)
Segundo Gubler (1998), não se tem certeza se as epidemias de Jacarta
(Indonésia) e no Cairo (Egito) em 1779 tenham sido de dengue, mas é bastante
provável que a da Filadélfia (EUA) em 1780 tenha. No período compreendido entre o
final do século XVIII e início do século XX, ocorreram no mundo oito pandemias com
duração de três a sete anos de uma doença semelhante à dengue.
Com a grande expansão da doença houve o surgimento de uma nova forma
clínica de dengue, a FHD/SCD que foi descrita originalmente em Manila (Filipinas)
entre 1953 e 1954 (Halstead, 2006).
17
2 EPIDEMIOLOGIA DA DENGUE
2.1 DENGUE NO MUNDO
Os primeiros relatos históricos de epidemia de dengue no mundo foram no
século XVIII no Sudoeste Asiático, Na ilha de Java (1779) e na Filadélfia (1780), nos
Estados Unidos. A primeira descrição clínica da dengue foi realizada por Benjamin
Rush, em 1780, com o surto ocorrido na Filadélfia (Halstead, 2006).
Entretanto, para alguns autores, a primeira epidemia da doença aconteceu
em 1784 no continente europeu e, outros, preferem acreditar que o primeiro registro
de casos aconteceu em Cuba, em 1782 (Silva et al., 2008).
Várias epidemias de dengue ocorreram entre o final do século XVIII até as
duas primeirasdécadas do século XX, atingindo várias regiões do mundo: Américas,
África, Ásia, Europa eAustrália (Howe, 1977).
Na década de 1950, apareceram os primeiros casos de Febre Hemorrágica
da Dengue (FHD), durante as epidemias nas Filipinas e na Tailândia. A partir dos
anos 1970, a dengue tornou-se uma das principais causas de internação e morte de
crianças em alguns países da região. Atualmente, a dengue ainda afeta a maioria
dos países da Ásia e representa uma das principais causas de hospitalização e
morte de crianças (Farrar, Gubler & Barrera, 2007; Maciel, Siqueira & Martelli, 2008).
É importante evidenciar também algumas epidemias que ocorreram entre
2006 e 2007 no Brasil, Costa Rica, Guiana, Honduras e Paraguai (OPS, 2008).
Conforme a Figura 1, o vetor da dengue está presente em diferentes regiões
do mundo e se encontra distribuído nas regiões tropicais e subtropicais, com os
países das Américas Central e do Sul, da África e da Ásia, sob risco de ocorrência
de transmissão da infecção pelo vírus do dengue (WHO, 2010).
18
Figura 1 - Mapa dos países e áreas em risco de desenvolver Dengue no ano
de 2010.
Fonte: WHO (2010).
2.1.1 Dengue nas Américas
Nas Américas, a circulação do VDEN circulou desde o século XIX até as
primeiras décadas do século XX, quando então houve um silêncio epidemiológico,
registrando-se na década de 1960 a reintrodução dos VDEN-2 e VDEN-3, associada
à ocorrência de várias epidemias de FD (Teixeira et al., 2009; Gubler, 1987).
A primeira epidemia de dengue clássica das Américas documentada em
laboratório estava relacionada com o sorotipo VDEN-3 e afetou a costa do Caribe e
a Venezuela, em 1963 e 1964, respectivamente. Anteriormente, só se havia isolado
o VDEN-2 na região, em Trinidad, entre 1953 e 1954, em uma situação não
epidêmica (Gubler, 1987).
Em 1977, o sorotipo VDEN-1 foi introduzido nas Américas, ocasionando
epidemias em países como Colômbia, Venezuela, Guiana, Suriname, Guiana
Francesa, Belize, Honduras, El Salvador, Guatemala e México, com a notificação de
aproximadamente 702 mil casos de dengue durante o período de 1977-1980 (OPS,
1995).
O acontecimento epidemiológico mais relevante na história da dengue nas
Américas foi a epidemia de FHD/SCD que ocorreu em Cuba, no ano de 1981,
quando foram notificados 344.203 casos, com 116.143 hospitalizações e 158 óbitos,
dos quais 101 eram crianças (Kouri et al., 1981; 1986).
19
Por mais de três décadas, em vários países das Américas, a reintrodução da
dengue sofreu uma grande influência do trabalho de erradicação do A. aegypti pelo
programa de erradicação da Febre Amarela urbana no continente. Apesar do
compromisso da Organização Panamericana de Saúde (OPS) e de muitos países
americanos para erradicação do Aedes aegypti, apenas 21 países obtiveram êxito
na eliminação do vetor em seu território no período entre 1848 e 1972 (Pinheiro &
Nelson, 1997; Gubler, 2005).
No início da década de 1970, em países que já haviam erradicado, ocorreu a
reinfestação de forma gradual e, em 1987, quase todos os países se manifestaram
com Aedes aegypti em seus territórios, facilitando a reintrodução do dengue
(Vasconcelos et al.,1999; Maciel, Siqueira& Martelli, 2008).
O VDEN-1 foi reintroduzido nas Américas, na década de 1970, mas foi nos
últimos anos que a incidência do dengue apresentou uma tendência de elevação em
todas as sub-regiões com picos epidêmicos em intervalos de 3 a 5 anos (OPS,
1997).
Na década de 1980, a primeira epidemia de FDH nas Américas ocorreu em
Cuba em 1981, causada pelo sorotipo VDEN-2. Foram notificados cerca de 344.000
casos de dengue/FHD, com 116.143 internações, 10.312 casos graves e 158 óbitos.
Ocorreu uma segunda epidemia na Venezuela entre 1989 e 1990, com 3.108 casos
de FDH e 73 mortes. Com a reintrodução do VDEN-3 em 1994 e sua expansão para
os demais países da América Central, México e Brasil, surgiram novas epidemias
nas Américas (Guzman et al., 1984; Maciel, Siqueira& Martelli, 2008).
Após a reinfestação do continente pelo mosquito Aedes aegypti, a
transmissão do VDEN tem sido intensa com epidemias no Caribe, Américas Central
e do Sul. A reemergência da dengue ocorreu nas décadas de 1960 e 1970 e os
primeiros casos de FDH, na década de 1980 (WHO, 2001; Guzman et al., 2003).
Nos países do Sudeste Asiático foram registrados cerca de 1,16 milhões de
casos de febre hemorrágica da dengue (FHD), principalmente em crianças, ao passo
que, nas Américas, foram notificados 2,8 milhões de casos de febre do dengue (FD)
em adultos e aproximadamente 65.000casos de FHD no mesmo período de cinco
anos (Halstead, 2006).
20
2.1.2 Dengue no Brasil
No Brasil, os primeiros casos de epidemias de dengue foram citados em São
Paulo em 1616 e em Niterói em 1923. A primeira epidemia de dengue diagnosticada
em bases clínicas e laboratorialmente ocorreu em Boa Vista, Roraima, em 1982,
sendo os sorotipos VDEN-1 e VDEN-4 os responsáveis pela epidemia de FD, a qual
resultou na infecção de cerca de 12.000 pessoas. (Travassos da Rosa et al., 1982;
Osanai et al., 1983).
Em 1986, foram registradas epidemias em vários estados brasileiros,
destacando-se a epidemia de VDEN-1, que ocorreu no Rio de Janeiro, nos anos
1986/1987, a qual alcançou enormes proporções com dezenas de milhares de casos
notificados (Figueiredo & Fonseca, 1996).
No período de 1986-1990, apenas o VDEN-1 foi responsável pelas epidemias
no Brasil, acometendo os Estados do Rio de Janeiro, Ceará, Alagoas, Pernambuco,
Bahia, Minas Gerais, Tocantins, São Paulo, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul
(Travassos da Rosa et al., 1997).
No período de 1998 a 2002, ocorreu aumento da proporção de casos de FHD
em menores de 15 anos em alguns estados do Brasil, apontando para uma potencial
mudança do perfil epidemiológico (Siqueira Jr. et al., 2005).
Em 1991, a dengue é introduzida no Estado do Tocantins e, em 1992, no
Mato Grosso (Teixeira et al., 2009). Desde então, o dengue vem ocorrendo no Brasil
de forma endêmica, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente
associadas com à introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes
e/ou a alteração do sorotipo predominante (Schatzmayr et al., 1986; Brasil, 1994;
Figueiredo et al., 1992; Vasconcelos et al., 1998; Siqueira et al., 2002; Figueiredo &
Fonseca, 2005).
Para a cidade do Rio de Janeiro, alguns fatores como a proximidade aos
grandes centros urbanos e o intenso fluxo de pessoas contribuíram para a dispersão
da doença para os estados do Nordeste e para sua interiorização, alcançando São
Paulo, Minas, Mato Grosso do Sul e, posteriormente outros estados, na década de
1990 (Miagostovich et al.,1993; Nogueira et al., 2002; Maciel, 1999).
21
A situação epidemiológica agravou-se com a entrada do vírus VDEN-2 no Rio
de Janeiro em 1990, com incidência de 613,8 casos por 100 mil habitantes e o
registro dos primeiros casos de FHD (Siqueira Jr. et al., 2005).
Durante a década de 90, ocorreu um aumento significativo da incidência,
reflexo da ampla dispersão do Aedes aegypti no território nacional. A presença do
vetor associada à mobilidade da população levou à disseminação dos VDEN-1 e
VDEN-2, para 20 dos 27 estados do país. Em dezembro de 2000 foram confirmados
os primeiros casos autóctones por VDEN-3 no Estado do Rio de Janeiro, e em 2001
ocorreu uma grande epidemia por este sorotipo, que então se dispersou
rapidamente por todo o Brasil (Nogueira et al., 2001; Figueiredo & Fonseca, 2005).
Após 15 anos, de ausência, em 1994, o VDEN-3 foi reintroduzido nas
Américas e, em 2000, no Brasil (Nogueira et al., 2001). Na maior epidemia de
dengue do Brasil, com mais de 1,2 milhão de casos notificados, os tipos VDEN-1,
VDEN-2 e VDEN-3 circulavam no país (Siqueira Júnior et al., 2005).Os vírus VDEN1 e VDEN-2 foram se disseminando para outros estados do país já infestados pelo
Aedes aegypti, aumentado o número casos de dengue e a ocorrência de epidemias
(Teixeira et al., 2009; Nogueira et al., 2002).
As maiores epidemias detectadas no país ocorreram nos anos de 1998 com
cerca de 530 mil casos, 2002 com 780 mil, 2008 com 735 mil e 2010 com 940 mil
casos notificados (WHO, 2010).
Em 2002, com o elevado risco de aumento dos casos de Febre Hemorrágica
e da proliferação desenfreada da dengue, o Brasil por meio do Ministério da Saúde,
lançou o Plano Nacional de Controle da Dengue (PNCD), que tinha como finalidade,
implementar e intensificar as ações, já existentes no combate ao vírus da dengue,
bem como potencializar as estratégias, tornando-as mais abrangentes.
O Brasil é o país das Américas mais afetado em número de casos de dengue,
sendo responsável por aproximadamente 70% dos casos notificados. A circulação
dos três sorotipos (VDEN-1, VDEN-2 e VDEN-3) na maioria dos estados tem
aumentado o número de casos graves e a taxa de hospitalização (Siqueira Júnior et
al., 2005; OPS, 2007).
Nos anos de 2000 a 2009, o Brasil se tornou o país no mundo com a maioria
dos casos notificados de febre da dengue, com mais de três milhões de casos
notificados de 2000 a 2005. Isso representou 78% de todos os casos nas Américas
e 61% dos casos notificados pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2008). A
22
incidência no Brasil variou de 63,2 a 446,3 casos por 100 mil habitantes, em 2002 e
2004, respectivamente (Teixeira, 2005).
De acordo com o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), as
regiões do país são caracterizadas de acordo com a taxa de incidência, que podem
ser classificadas em áreas de baixa, média e alta incidência (Brasil, 2008).
Em 2010, ocorreu a reintrodução do VDEN-4 no estado de Roraima. No
Brasil, este sorotipo não circulava há 28 anos. Desta forma, a população encontravase susceptível às infecções devido não possuir imunidade protetora para esse
sorotipo e este fato gerou a possibilidade de uma nova e grave epidemia da doença
(Teixeira et al., 2011; Nunes, 2012).
O mapa de risco de dengue no país no ano de 2010 (Figura 2) informa que os
estados do Acre, Amazonas, Pará, Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte,
Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Tocantins, Mato Grosso, Espírito
Santo e Rio de Janeiro possuem risco muito alto de enfrentar epidemia. Os Estados
de Roraima, Amapá, Goiás, Minas Gerais e Mato Grosso do Sul estão com risco alto
para a dengue. (Brasil, 2010).
Figura 2 - Mapa de Risco da Dengue no Brasil, 2010.
Fonte: Brasil (2010).
23
2.1.3 Dengue na região Norte e Estado do Pará
A região Norte (45,2% do território nacional) tem clima equatorial e
compreende os Estados do Acre (AC), Amazonas (AM), Roraima (RR), Rondônia
(RO), Pará (PA), Amapá (AP) e Tocantins (TO), compondo uma região formada
pelas grandes bacias dos rios Amazonas e Tocantins e pela floresta tropical
Amazônica. Tem cerca de 14 milhões de habitantes, com 57,8% residindo na área
urbana, com a densidade demográfica mais baixa do país (2,9 habitantes/km 2).
Belém (PA) é a mais importante metrópole desta região (Câmara et al.; 2007).
No período de 2001-2003, foram notificados 1.564.112 casos de dengue na
região, sendo 4.123 na forma hemorrágica, com 217 óbitos (Câmara, 2007). Se
considerarmos que estas notificações representam cerca de 15% do total dos casos
notificado, é possível que o numero de casos tenha sido da ordem de 10 milhões
(Teixeira, 2002).
A história da dengue no Estado do Pará iniciou em 1995, quando foram
registrados os primeiros casos de dengue nos municípios de Redenção e Rondon do
Pará; em 1996 o VDEN-1 foi detectado em Belém, desencadeando uma grande
epidemia (Travassos da Rosa et al., 2000). Até 2001 a transmissão do VDEN no
Estado do Pará estava associada aos VDEN-1 e VDEN-2, porém em 2002 foi
identificado na capital do Estado o VDEN-3 e desde então tem sido observada a cocirculação desses três sorotipos (Azevedo et al., 2004).
No período de 1991 a 2009, foram registrados 416.847 casos de dengue na
Região Norte, comum total de 47 óbitos por febre hemorrágica da dengue no Estado
do Pará (Brasil, 2011).
No ano de 2010, foi reintroduzido o sorotipo VDEN-4 no estado de Roraima,
28anos após sua primeira identificação no país. Entretanto, a circulação do sorotipo
VDEN-4 já circulava em diversos estados do Brasil (Brasil, 2011).
Na Região Norte em 2011 foram inoculadas 1.458 amostras, com 21,4% de
positividade. Nos estados do Amazonas, Roraima e Pará foram isolados os sorotipos
VDEN-1, VDEN-2 e VDEN-4. No Tocantins e Rondônia foram isolados os sorotipos
VDEN-1 e VDEN-2 e no Acre o VDEN-1 e VDEN-3 (Brasil, 2011).
Com relação à circulação viral no Brasil em 2012, foram inoculadas 1.537
amostras (figura 3). Houve um equilíbrio nos isolamentos dos sorotipos VDEN-4
24
(46%) e VDEN-1 (51%). O sorotipo VDEN-2 foi isolado em baixa proporção (3%) e o
VDEN-3 não foi identificado na amostra. Foi observada uma maior predominância do
VDEN-4 nas regiões Norte e Nordeste e de VDEN-1 nas regiões Sudeste, Centro
Oeste e Sul.
Figura 3 - Sorotipos de VDEN circulantes no Brasil por UF em 2012
Fonte: Brasil (2012).
2.2 VÍRUS DENGUE
O Vírus da Dengue (VDEN) possui uma fita única de ácido ribonucléico
(RNA), revestida por um envelope protéico em formato icosaédrico (Figura 4),
medindo, aproximadamente, entre 40 a 60mm de diâmetro, com peso molecular
(PM) de 4 x 106, contendo aproximadamente 11.000 nucleotídeos e, por ser de
polaridade positiva, comporta-se como RNA mensageiro. A composição química dos
Flavivírus, obtida com o vírus Saint Louis Encephalitis, é de 6% de RNA, 66% de
proteínas, 17% de lipídios e 9% de carboidratos (Figueiredo & Fonseca, 2005).
25
Figura 4 – Estrutura do vírus da dengue.
Fonte: Purdue University (2007).
O VDEN pertence à família Flaviviridae, gênero Flavivirus. O gênero Flavivirus
possui 73 membros, distribuídos em 12 grupos, sendo a maioria considerada como
arbovírus por serem transmitidos biologicamente para vertebrados por mosquitos ou
carrapatos infectados cronicamente, e muitos deles constituem importante causa de
doença em humanos e animais, alguns dos quais se encontram distribuídos
mundialmente (Gubler et al., 2006).
O VDEN possui quatro distintos sorotipos: sorotipo 1 (VDEN-1), sorotipo 2
(VDEN-2), sorotipo 3 (VDEN-3) e sorotipo 4 (VDEN-4) (Gubler et al., 2006). O
período de incubação é de 3 a 14 dias (em média 4 a 7). O VDEN desaparece da
circulação sanguínea cerca de cinco dias após o aparecimento dos sintomas
(Vasconcelos et al., 2003).
Alguns estudos têm sugerido que os VDEN-2 e VDEN-3 costumam causar
doença mais severa que os demais sorotipos e que o VDEN-4 seria responsável por
manifestações mais brandas (Pereira et al., 2004; Nisalak et al., 2003). A infecção
por esses sorotipos no homem produz imunidade permanente contra reinfecção pelo
sorotipo causador da infecção, mas apenas imunidade temporária contra os demais
(Westaway et al.,1985).
A partir da década de 1990, estudos moleculares das sequências de
nucleotídeos do genoma dos sorotipos do VDEN permitiram a classificação destes
26
em genótipos. Desta forma, nas Américas circulam um grupo genotípico do VDEN-1,
dois do VDEN-2, dois do VDEN-3 e dois do VDEN-4 (Santos et al., 2004).
Ainda se desconhece a variação clínica causada por esses genótipos no
homem. Entretanto a identificação e monitoramento dos diferentes genótipos são
importantes para a compreensão da epidemiologia desse vírus (Rico-Hesse, 1990).
2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Do ponto de vista clínico, as infecções pelo VDEN podem se apresentar sob
duas formas clínicas principais: assintomática e sintomática. De acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS), os casos de dengue sintomáticos podem se
manifestar por Febre Clássica do Dengue (FD) e a Febre Hemorrágica do Dengue
(FHD) e Síndrome de Choque da Dengue (SCD) (Brasil, 2010).
O período de incubação é de 3 a 14 dias (em média 4a 7) e o VDEN
desaparece da circulação sanguínea cerca de cinco dias após o aparecimento dos
sintomas (Vasconcelos et al., 2003).
A FD inicia abruptamente com febre elevada, cefaléia, artralgia, anorexia retro
orbitária, mialgia, calafrios, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. Alguns
pacientes podem ainda apresentar sinais hemorrágicos como petéquias e
gengivorragia, entre outros (Travassos da Rosa et al., 1997; Guzmán & Kouri, 2002).
Na forma hemorrágica (FHD/SCD), as manifestações clínicas iniciais são as
mesmas descritas para a dengue clássica, porém entre o terceiro e sétimo dia ocorre
efervescência da febre e o surgimento de manifestações hemorrágicas espontâneas
ou induzidas, trombocitopenia e perda de plasma para o terceiro espaço, o que pode
levar o paciente ao choque hipovolêmico e à morte. Há fenômenos hemorrágicos
importantes como petéquias, equimoses, púrpura, hematêmese, melena, urorragia e
metrorragia (Brasil, 2011).
A Síndrome do choque da dengue (SCD) apresenta choque de curta duração.
Também tem sintomas semelhantes aos do dengue clássico. O paciente apresentase com febre alta, hemorragias, dores abdominais, dificuldade respiratória,
sonolência, pulso rápido e fraco, ocorrendo queda ou ausência de pressão arterial,
podendo entrar em choque, e pode levar ao óbito (Brasil, 2011). Outras
27
complicações em estado grave podem apresentar hemorragia digestiva, alterações
neurológicas, insuficiência hepática e derrame pleural (Brasil, 2011).
A Organização Mundial de Saúde (OMS), classifica os casos de FHD em 4
categorias, de acordo com o grau de gravidade sendo grau I, II, III e IV (Quadro 2)
(Brasil, 2010).
Quadro 2 - Classificação do grau de gravidade de pacientes com FHD.
Grau I - Febre acompanhada de sintomas inespecíficos; a única manifestação hemorrágica
é a prova do laço positiva.
Grau II – Além das manifestações dos pacientes do Grau I geralmente se observa
sangramento espontâneo leve (sangramentos na pele, epistaxe, gengivorragia e outros).
Grau III – Os mesmos sintomas dos pacientes do grau II e insuficiência circulatória
manifestada por pulso rápido e fraco, redução da pressão de pulso em 20 mm Hg ou
menos, ou hipotensão, com a pele pegajosa e fria e inquietação.
Grau IV – Os mesmos sintomas dos pacientes do grau III e choque profundo com pressão
arterial e pulsos não detectáveis.
2.4 CICLO DE TRANSMISSÃO
O mosquito Aedes aegypti (Figura 5) é considerado o mais importante vetor
da dengue por possuir hábitos urbano-domésticos reproduzindo-se em criadores,
áreas domiciliares e peridomiciliares, antropofilia e alta eficiência para transmitir
ovírus. Outra espécie, Aedes albopictus, embora presente no Brasil, ainda não há
comprovações da sua participação na transmissão. Na Ásia, essa outra espécie é
um importante vetor (Pinheiro & Nelson, 1997).
O Aedes aegypti é provavelmente originário da África, região da Etiópia,
acreditando-se que tenha sido introduzido na América na época da colonização, por
meio das embarcações provenientes daquele continente. Distribui-se amplamente
nas regiões tropicais e subtropicais do globo terrestre, principalmente entre os
paralelos 45° de latitude norte e 35° de latitude sul, não se adaptando bem a
grandes altitudes (Pinheiro & Nelson, 1997).
28
Figura 5 - Mosquito transmissor da dengue, Aedes aegypti.
Fonte: http://strix.ciens.ucv.ve/~biovect/jcn.html.
Os mosquitos da espécie Aedes aegypti, ao se alimentarem do sangue
infectado, poderão transmitir o vírus após o período de incubação extrínseco que
varia de 8 a 10 dias. A transmissão urbana se faz de homem a homem através da
picada do mosquito Aedes aegypti. A transmissão mecânica também é possível
quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente se alimenta em outro
hospedeiro susceptível (Travassos da Rosa et al.,1997). O homem é o único animal
reservatório a participar no ciclo de transmissão da dengue.
Considerando que a maioria dos criadouros de Aedes aegypti está no espaço
intra e peridomiciliar, e que os mosquitos nascem e vivem próximos a eles, a
transmissão ocorre, predominantemente, dentro ou perto dos domicílios, e
geralmente durante o dia, em função dos hábitos diurnos desse mosquito (Travassos
da Rosa et al., 1997).
Estudos laboratoriais e achados na natureza demonstram que o VDEN
também pode ser mantido por transmissão transovariana (transmissão vertical) em
mosquitos durante períodos inter epidêmicos (Rosen & Gubler, 1974; Khin & Than,
1983; Hull et al., 1984, Fauran, Laille & Moreau,1990).
A evidência de um ciclo de manutenção silvestre nas Américas,como
observado na Ásia e no oeste da África, é mais circunstancial, uma vez que amplos
estudos de campo não têm sido realizados, com exceção daqueles desenvolvidos
no Brasil (Amazônia brasileira) (Monath, 1990; Travassos da Rosa et al.,1997).
Os insetos da família Culicidae são conhecidos vulgarmente como mosquitos,
pernilongos, muriçocas ou carapanãs. Esses insetos têm grande importância
29
epidemiológica, pois, estão envolvidos na transmissão biológica de doenças
infecciosas para humanos, tais como a malária, a filariose e diversas arboviroses
como, a febre amarela, febre do Mayaro, dengue, entre outras (Consoli & Oliveira,
1994).
Proliferam na água acumulada em recipientes como: pneus, latas, vasos de
plantas, garrafas e demais produtos plásticos não biodegradáveis, descartados pela
sociedade e encontrados em áreas com condições precárias de habitação e
saneamento básico (Torres, 2005; Lagrotta et al., 2008).
As fases do ciclo de vida do Aedes aegypti apresentam quatro fases: ovo,
larva, pupa e adulto (figura 6). Os ovos são depositados em corpos d’água (poças de
água da chuva dentro ou fora da floresta, águas estagnadas, lagos, lagoas, igarapés,
rios, e em dimensões diferentes e ambientes variados) (Consoli & Oliveira, 1994).
Figura 6 - Representação esquemática do ciclo biológico dos
mosquitos.
Fonte: Seção de Arbovirologia e Febres Hemorrágicas,
IEC/SVS/MS.
2.5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A comprovação laboratorial das infecções pelo VDEN é realizada de acordo
com as informações clínicas e exames específicos que podem ser realizados
principalmente pelas técnicas de isolamento viral, testes sorológicos, detecção do
30
genoma e de antígenos virais em amostras de soro ou tecidos durante a fase aguda
da doença (Gubler et al., 1998).
Dentre as várias técnicas usadas para detecção de anticorpos, inclui-se a
inibição da hemaglutinação (IH), fixação de complemento (FC), neutralização (N) e o
ensaio imunoenzimático para captura de IgM (MAC-ELISA) (Travassos da Rosa et
al., 1997).
A detecção de anticorpos IgM por ensaio imuno-enzimático (ELISA) é o
método de escolha para a confirmação laboratorial na rotina, pois a presença de
anticorpos IgM no soro do paciente representa o diagnóstico presuntivo de infecções
atuais ou recentes. Os anticorpos IgM aparecem primeiramente e são detectáveis
em 50% dos pacientes de 3 a 5 dias após o início dos sintomas, aumentando para
80% e 99% no quinto e décimo dias, respectivamente.
O nível de anticorpos IgM alcança o pico em, aproximadamente duas
semanas e, geralmente, declina a níveis não detectáveis em 2 a 3 meses após o
início dos sintomas (WHO, 2009).
O isolamento do VDEN em cultura de células de mosquito Ae. albopictus,
clone C6/36 e a detecção do genoma viral por Reação em Cadeia da Polimerase
(RT-PCR) são realizados a partir do sangue do paciente coletado até o 5º dia após o
início dos sintomas ou, em casos de óbito, de fragmentos de tecidos (Travassos da
Rosa et al., 1997; Brasil, 2010).
.A tentativa de isolamento do VDEN em cultura de células de mosquitos Ae.
albopictus (clone C6/36) é um método rotineiramente utilizado em laboratórios em
todo o mundo, sendo considerado padrão ouro.
A técnica de PCR é extremamente sensível, permitindo a identificação do
agente etiológico a partir de um pequeno número de cópias de seu genoma em
espécimes clínicos. O VDEN possui genoma de RNA, portanto, faz-se necessário
primeiro sintetizar uma fita de DNA complementar (cDNA), a partir do RNA, mediante
uma RT, a qual será usada como fita molde no PCR. A técnica de RT-PCR é uma
rápida e poderosa ferramenta na identificação do vírus dengue diretamente de
espécimes clínicos (Vorndam & Kuno, 1997).
31
2.6 TRATAMENTO E VACINA
O tratamento do dengue é basicamente sintomático, de suporte, ou seja,
somente alívio dos sintomas. Não existe tratamento específico para dengue, a
terapêutica de suporte deverá ser dirigida para prevenir, diagnosticar e tratar
precocemente
as
complicações,
especialmente
àquelas
relacionadas
à
desidratação, hemorragias e síndrome do choque do dengue (Gubler, 1998).
As pessoas com casos suspeitos de dengue devem procurar imediatamente
assistência no Posto de saúde mais próximo. A pessoa deve manter-se em repouso,
beber bastante líquidos e somente usar medicação prescrita pelo médico, para
aliviar as dores e a febre. A reidratação oral é uma medida importante e deve ser
realizada durante todo o período de duração da doença (Brasil, 2008).
As pessoas que já contraíram a forma clássica da doença devem procurar,
imediatamente, atendimento médico em caso de reaparecimento dos sintomas
agravados com os sinais de alerta, pois correm o risco de estar com dengue
hemorrágica. Todo tratamento só deve ser feito sob orientação médica (WHO,
2009).
A vacinação contra o dengue é uma ferramenta importante capaz de proteger
a população de uma epidemia. Atualmente estão sendo avaliadas vacinas com vírus
vivos atenuados contra os sorotipos do vírus da dengue e que existem hoje em todo
o mundo (WHO, 2007).
A implementação de sistemas eficazes de vigilância e o desenvolvimento de
uma vacina efetiva são consideradas ações prioritárias pela Organização Mundial da
Saúde (WHO, 2007).
32
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Realizar análise epidemiológica dos casos de dengue comprovados
laboratorialmente para estudar o perfil epidemiológico da dengue na Região
Metropolitana de Belém-Pará, no período de janeiro de 2008 a junho de 2012.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Descrever o perfil epidemiológico observado, através de variáveis demográficas,
clínicas, epidemiológicas e laboratoriais;

Correlacionar a ocorrência dos casos de dengue com fatores climáticos e a
transmissão do VDEN;

Determinar os principais fatores que influenciam na transmissão do VDEN na
área selecionada para o estudo.
33
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo de caráter retrospectivo e descritivo, no qual foram
analisadas as características epidemiológicas dos casos de dengue da Região
Metropolitana de Belém (municípios de Ananindeua, Belém, Benevides, Marituba,
Santa Barbara do Pará e Santa Isabel do Pará), no período de janeiro de 2008 a
junho de 2012, e que foram diagnosticados laboratorialmente pela Seção de
Arbovirologia e Febres Hemorrágicas do Instituto Evandro Chagas (SAARB-IEC).
Para realização do projeto, foi solicitada uma declaração da autorização de
uso das amostras para a direção do Instituto Evandro Chagas (IEC) (ANEXO 1).
Foram também utilizados dados referentes aos fatores climáticos provenientes da
Seção de Observação e Meteorologia Aplicada do Instituto Nacional de Meteorologia
(SEOMA / INMET).
4.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
4.2.1 Amostras
Os dados foram obtidos das informações epidemiológicas, clínicas e
laboratoriais contidas nas fichas epidemiológicas (ANEXO 2) dos pacientes com
diagnósticos de dengue da Seção de Arbovirologia e Febres Hemorrágicas (SAARB)
do Instituto Evandro Chagas (IEC). Foram incluídas no estudo 1909 amostras dos
pacientes decorrentes da demanda espontânea, seja por coleta de espécime
clínicos (sangue) no IECou de remessas procedentes da Região Metropolitana de
Belém-Pará (RMB), encaminhadas pelas unidades de saúde pública e da rede
privada.
O critério de inclusão das amostras do estudo foi o isolamento do VDEN, em
cultivo de células de mosquitos aedes albopctus (clone C6/36). Detecção do genoma
do VDEN e/ou detecção de anticorpos IgM anti-dengue em espécime clínico do
paciente.
34
4.3 LOCALIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO
O estudo foi realizado com dados de pacientes residentes na RMB dos
seguintes municípios: Ananindeua, Belém, Benevides, Marituba, Santa Bárbara do
Pará, Santa Izabel do Pará, conforme observado na Figura 7.
O estado do Pará está dividido em seis mesorregiões, sendo que a
mesorregião metropolitana de Belém é formada por onze municípios agrupados em
duas microrregiões: Belém e Castanhal. (IBGE, 2010).
A cidade de Belém é capital do Estado do Pará, ocupa uma área de 1.065
Km², com cerca de 1.437.600 habitantes, e é a segunda cidade mais populosa da
Amazônia (IBGE, 2010).
Figura 7 - Região Metropolitana de Belém-Pará
Fonte: Coordenação Geral do Planejamento e Gestão/PMB.
Belém é o município-sede, com PIB 10.754,77 per capita. Apresenta grande
concentração de indústrias, bancos, pontos comerciais, serviços e órgãos públicos
que suprem a necessidade de toda a região. A capital paraense é a segunda maior
cidade da Amazônia brasileira. No seu entorno, possui população ribeirinha morando
em 39 ilhas (IBGE, 2010).
35
A Região possui população urbana e rural que exibem diferenças marcantes
nos indicadores sociais, e consequentemente em relação ao acesso a bens e
serviços públicos, fortalecendo a necessidade de políticas públicas para redução das
desigualdades. Essa diferença está ilustrada no rendimento mensal per capita por
domicílio, que mostra o distanciamento entre os valores correspondentes ao local de
moradia, essencialmente em Belém e Ananindeua, os dois maiores municípios da
região.
O município de Ananindeua é o segundo maior município da Grande Belém
com PIB de R$ 3.083,49 per capita. É a terceira maior cidade da Amazônia e a 39ª
do Brasil. A população de 471.980 habitantes, está distribuída nas zonas urbana e
rural do município. O crescimento consolidou-se com a construção de conjuntos
habitacionais. Levando em conta o crescimento populacional do município,
Ananindeua convive com limitações para atender as necessidades de saúde da
população, essencialmente no atendimento da urgência e emergência básica e
hospitalar.
O município de Marituba, o terceiro maior município, com PIB de R$ 4.754,46
per capita, apresenta um desenvolvimento acelerado, com uma população que já
ultrapassou 100 mil habitantes. Na sua configuração geográfica, assim como os
demais municípios da Região Metropolitana, também contempla áreas de acesso
fluvial (população ribeirinha).
O município de Benevides, com mais de 50 mil habitantes e PIB de
R$11.337,30 per capita, desponta como excelente alternativa para indústrias e
centros logísticos ao longo da BR-316. É um município que alberga a construção do
maior terminal de cargas rodoviárias da Amazônia.
Santa Bárbara do Pará está localizada na PA-391, possui pouco mais de 17
mil habitantes, PIB de R$ 3.932,10 per capita, apresenta franco potencial para a
agricultura, com destaque para a produção de hortaliças, cujo destino final é o
abastecimento de parte da Região Metropolitana.
Santa Izabel do Pará, localizada a 36 quilômetros de Belém, é o mais novo
integrante da região metropolitana e apresenta grande fluxo de pessoas e
mercadorias com os outros municípios da Grande Belém. Destaca-se pelas
indústrias e centros de distribuição às margens da BR-316.
36
4.4 ANÁLISE DAS FICHAS EPIDEMIOLÓGICAS
4.4.1 Coleta de informações das fichas epidemiológicas
Foi realizada descrição das fichas epidemiológicas do período de 2008 a
junho de 2012, de casos de dengue confirmados laboratorialmente na Região
Metropolitana de Belém-Pará, para se obter informações dos fatores epidemiológicos
da dengue nessa região.
Foi elaborado um banco de dados no Microsoft Office Excel ® (2003) com
informações das fichas epidemiológicas dos pacientes incluídos no estudo,
referentes às informações sobre o número de registro do paciente na SAARB/IEC,
tais como: informações epidemiológicas (município de procedência, mês e ano de
atendimento, idade, sexo, ocupação, bairro, tempo de doença, etc.), sintomatologia
apresentada na ocasião do atendimento, antecedentes de dengue e o resultados
laboratoriais (isolamento viral e/ou RT-PCR e MEC-ELISA).
4.4.2 Testes laboratoriais utilizados como critério de inclusão dos pacientes no
estudo
4.4.2.1 MAC-ELISA
O MAC-ELISA (Kuno et al., 1987) é um ensaio imunoenzimático utilizado para
captura de anticorpos IgM anti-dengue no soro ou LCR do paciente. Este ensaio
utiliza antígenos específicos de todos os quatro sorotipos (VDEN 1-4) para a captura
de anti-dengue IgM anticorpos específicos em amostras de soro. A maioria dos
antígenos utilizados para este ensaio é originário da proteína de envelope. Algumas
das limitações deste ensaio são as especificidades desses antígenos e reatividade
cruzada entre outros Flavivírus circulantes (WHO, 2009).
A detecção de anticorpos IgM por ensaio imunoenzimático (MAC/ELISA) é
o método de escolha para a confirmação laboratorial na rotina, pois a presença de
anticorpos IgM no soro do paciente representa o diagnóstico presuntivo de
infecções atuais ou recentes. Os anticorpos IgM aparecem primeiramente e são
37
detectáveis em 50% dos pacientes de 3 a 5 dias após o início dos sintomas,
aumentando para 80% e 99% no quinto e décimo dias, respectivamente; o nível
de anticorpos IgM alcança o pico em aproximadamente duas semanas e,
geralmente, declina a níveis não detectáveis em 2 a 3 meses após o início dos
sintomas (WHO, 2009).
Microplaca para teste de ELISA
1
2
3
4
5
6
7
8 9 10 11 12
A
B
C
D
E
F
G
H
Anti-IgM humana (anticorpo de captura)
IgM humana no soro do paciente
Antígeno do VDEN
Conjugado (anticorpo marcado com enzima peroxidase)
Substrato (Sistema ABTS)
Figura 8 - Representação esquemática da técnica de Mac-ELISA.
Fonte: Seção de Arbovirologia e Febres Hemorrágicas, IEC/SVS/MS
4.4.2.2 Isolamento do VDEN em cultivo de células de mosquitos Aedes albopictus
(clone C6/36)
Inicialmente é realizada a propagação das células de mosquitos Aedes
albopictus (clone C6/36), utilizando-se o meio Leibowitz modificado com glutamina
(L-15), acrescido de triptose, aminoácidos não essenciais, penicilina (100 UI/mL),
estreptomicina (100 µg/mL), soro bovino fetal (SBF) a 5% para meio de crescimento
e a 2% para o de manutenção. As células são mantidas à temperatura ambiente
(T.A., em torno de 28ºC) com repiques semanais em garrafas plásticas de 25 cm2
com 10 mL de meio de crescimento.
As inoculações das amostras biológicas (sangue, soro ou fragmentos de
tecidos) foram realizadas em tubos de 16 x 125 mm com monocamadas de células
de mosquitos Aedes albopictus (clone C6/36) confluentes, três a quatro dias após o
repique.Nesse ponto as suspensões de células foram coletadas em lâminas para
38
confirmação da infecção e identificação do sorotipo viral por Imunofluorescência
indireta (IFI). Para as amostras positivas na triagem com anticorpos policlonais para
flavivírus, foi feito um segundo procedimento, a tipagem, desta vez utilizando
anticorpos monoclonais para identificar o sorotipo viral (VDEN-1, VDEN-2, VDEN-3 e
VDEN-4) (Gubler et al., 1984).
4.4.2.3 Extração de RNA e RT-PCR
A reação foi feita em duas etapas. Primeiramente, o RNA extraído é
submetido à temperatura de 90°C por dois minutos e depois mantido no gelo por
mais cinco minutos, para desnaturação da sua estrutura secundária. Foram
utilizados 5µL do RNA desnaturado para a realização de uma RT-PCR.
A reação foi levada a um termocilcador (GeneAmp PCR Systems 9700,
Applied Biosystems) com o seguinte programa: incubação a 45°C por 65
minutos,seguida de desnaturação. Depois, 5 µL de uma diluição de 1:100 da
primeira etapa de amplificação foram utilizados para a realização da segunda etapa,
contendo todos os componentes mencionados para a etapa anterior.
O produto final da amplificação foi submetido à eletroforese em um gel de
agarose a 3% contendo SYBR Safe DNA gel Stain (Molecular Probes, Life
Technologies). Em seguida, o gel foi exposto à luz ultravioleta para visualização das
bandas correspondentes aos tamanhos específicos de cada amplicon em
comparação com o marcador de peso molecular e os controles. O amplicon obtido
corresponde ao gene proteína prM/M do VDEN (Lanciotti et al., 1992).
4.4.3 Informações relacionadas aos fatores de transmissão
As informações clínicas, epidemiológicas e laboratoriais dos casos de dengue
incluídas no estudo foram correlacionadas com informações de determinados fatores
epidemiológicos referentes ao vírus, vetor e precipitação pluviométrica, tais como:
distribuição e variabilidade dos sorotipos circulantes; densidade populacional e
precipitação pluviométrica do período das áreas estudadas.
39
4.4.4 Métodos estatísticos
As análises estatísticas foram realizadas utilizando os programas BioEstat 5.0
(Ayres et al., 2007), Gretl 1.9.5, Minitab 14. As tabelas e os gráficos da análise
exploratória dos dados apresentados neste estudo foram produzidos no Microsoft
Office Excel 2010, na análise estatística espacial, o programa de livre acesso GeoDa
0.9.5 e o mapa de distribuição espacial foi gerado no programa ArcGis 10.0.
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto da pesquisa foi apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) do Instituto Evandro Chagas (IEC) (ANEXO 3), e submetido e
aprovado ao Plataforma Brasil o parecer consubstanciado do CEP CAAE:
13528513.7.0000.0019.
Por tratar-se de um estudo retrospectivo que utiliza amostras de intervenção
de vigilância epidemiologia não será possível obter o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (TCLE) e declaração de instituições co-participantes, conforme
justificativa (ANEXO 4) devido a determinados fatores complicadores, tais como:
tempo decorrido, distância geográfica e procedências diversificadas (instituições),
custo, etc. Contudo, a identidade de todos os pacientes será preservada.
40
5 RESULTADOS
A tabela 1 apresenta a quantidade e os percentuais dos casos confirmados de
Dengue dos pacientes através das informações contidas nas fichas epidemiológicas
da Sessão de Abovirologia e Febre Hemorrágica do Instituto Evandro Chagas
(SAARB/IEC) no período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, da Região
Metropolitana de Belém.
Tabela 1 - Quantidade e percentuais dos casos confirmados de Dengue no período
de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, da Região Metropolitana de Belém.
Município
Belém
Ananindeua
Marituba
Benevides
Santa Isabel do Pará
Santa Bárbara do Pará
Total
Qtd.
1171
608
96
19
13
2
1909
%
61,15
32,31
4,74
1,07
0,62
0,11
100,00
Ao comparar os percentuais da faixa etária, segundo o gênero, Tabela 2,
observa-se que a ocorrência de dengue foi maior no sexo feminino, exceto na faixa
etária de 11 a 20 anos, sendo (9,76%) no sexo masculino.
Tabela 2- Percentual da faixa etária dos casos confirmados de Dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, segundo o
gênero.
Faixa Etária
< 11 Anos
11 a 20 Anos
21 a 30 Anos
31 a 40 Anos
41 a 50 Anos
51 a 60 Anos
61 a 70 Anos
> 70 Anos
Sem Informação
Total
Sexo (em Percentual)
Feminino Masculino
9,10
7,17
9,26
9,76
9,26
8,77
9,10
8,54
8,10
5,35
5,84
3,09
1,82
1,76
0,95
0,43
0,82
0,88
54,25%
45,75%
Total
16,27
19,02
18,03
17,64
13,45
8,93
3,58
1,38
1,70
100,00
41
Ao comparar os percentuais da faixa etária, segundo os anos, Tabela 3,
observa-se que no ano de 2008 a faixa etária que teve um percentual maior de
casos de dengue foi a de 21 a 30 anos, com 3,25% dos casos. Nos anos de 2009 e
2010 os casos confirmados de dengue ficaram dentro da faixa etária de < 11 anos,
com 3,09% e 5,68% dos casos, respectivamente. Já nos anos de 2011 e 2012 a
faixa etária mais expressiva foi a de 11 a 20 anos, com 4,02% e 5,59% dos casos,
respectivamente.
Tabela 3 - Percentual da faixa etária dos casos confirmados de Dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, segundo o
ano.
Faixa Etária
< 11 Anos
11 a 20 Anos
21 a 30 Anos
31 a 40 Anos
41 a 50 Anos
51 a 60 Anos
61 a 70 Anos
> 70 Anos
Sem Informação
Total
Ano (em Percentual)
Total
2008 2009 2010 2011 2012
2,43 3,09 5,68 2,54 2,54 16,28
2,65 2,43 4,30 4,02 5,59 18,99
3,25 1,93 3,69 3,80 5,35 18,02
2,65 2,48 3,91 3,42 5,18 17,64
2,70 1,27 2,54 1,93 5,02 13,46
1,38 1,27 1,60 1,65 3,03
8,93
0,55 0,39 0,44 0,66 1,54
3,58
0,39
0,22 0,33 0,44
1,38
1,05
0,06 0,28 0,33
1,72
17,05 12,86 22,44 18,63 29,02 100,00
A quantidade dos casos mensais confirmados de Dengue, na Região
Metropolitana de Belém, no período de janeiro de 2008 a junho de 2012, por ano é
ilustrado na Figura 9. Observam-se oscilações ao longo dos anos com aumentos e
diminuições dos números de casos registrados, havendo no ano de 2012 um
aumento importante nos casos confirmados chegando a 129 casos nos meses de
Março e Abril. Comparado-se ao ano anterior e considerando somente o mês de
Abril com 24 casos confirmados, houve um aumento de aproximadamente 81%.
42
2009
2008
140
2010
2011
2012
129
122
120
106
Quantidade dos Casos
100
80
60
40
20
Abr
Jan
Out
Jul
Abr
Jan
Out
Mês
Jul
Abr
Jan
Out
Jul
Abr
Jan
Out
Jul
Abr
Jan
0
Figura 9 - Quantidade dos casos confirmados de Dengue na SAARB/IEC, na
Região Metropolitana de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho de
2012, segundo mês e ano.
A Tabela 4 e a Figura 10 ilustram os percentuais de casos confirmados de
Dengue na Região Metropolitana de Belém, no período de janeiro de 2008 a junho
de 2012, segundo o ano. Os dois municípios que apresentaram percentuais maiores
de casos confirmados foram Belém e Ananindeua, nos cinco anos de estudo, com
61,15% e 32,31% respectivamente. Pode-se considerar que esses percentuais
elevados foram devido à densidade demográfica dos municípios em questão,
comparados aos de mais municípios.
Tabela 4 - Casos confirmados de Dengue na Região Metropolitana de Belém, no
período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, segundo o ano.
Municípios
Belém
Ananindeua
Marituba
Benevides
Santa Isabel do Pará
Santa Bárbara do Pará
Total
Ano (em Percentual)
2008 2009 2010 2011
11,52 8,38 12,79 11,52
4,08 3,75 8,16 5,68
1,10 0,55 1,16 0,99
0,06 0,17 0,28 0,39
0,28
0,06 0,06
17,04 12,85 22,45 18,64
2012
16,94
10,64
0,94
0,17
0,22
0,11
29,02
Total
61,15
32,31
4,74
1,07
0,62
0,11
100,00
43
Percentual
F18,00
i 16,00
g14,00
u
12,00
r
a10,00
16,94
12,79
11,52
11,52
8,38
10,64
8,16
8,00
1
0
6,00
-
2,00
4,00
0,00
5,68
4,08
1,10 0,28
0,06
3,75
0,55
0,17
1,16
0,28
0,06
0,99
0,39
0,06
0,94
0,22
0,11
0,17
2008
2009
2010
2011
2012
P
Ano
e
r Belém Ananindeua Marituba Benevides Santa Isabel do Pará Santa Bárbara do Pará
centuais dos casos confirmados de Dengue na Região Metropolitana de Belém, no
período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, segundo o município e ano.
A Tabela 5 apresenta os percentuais dos casos confirmados de Dengue no
município de Belém, nos anos de estudo, considerando os dez bairros, com maior
frequência de casos. O bairro que apresentou maior frequência foi o Marco, com
11,66%, equivalente há 127 casos, e com menor frequência foi o bairro da
Cremação com 3,12%, equivalente há 34 casos.
Tabela 5 - Percentual dos casos confirmados de Dengue no Município de Belém, no
período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, considerando os dez bairros, com
maior frequência de casos.
Bairro
Marco
Guamá
Marambaia
Umarizal
Tapanã
Pedreira
Jurunas
Sacramenta
Telégrafo
Cremação
Outros
Total
%
11,66
7,71
6,52
4,68
4,59
4,41
3,49
3,40
3,21
3,12
47,21
100,00
Os meses de Janeiro, Fevereiro, Março e Abril foram os que apresentaram
maiores percentuais de casos confirmados de Dengue, com 15,11%, 16,80%,
44
16,21%, e 12,95%, respectivamente. E os meses seguintes apresentaram oscilações
entre queda e aumento, conforme Figura 11.
8,00
1
1
-
6,71
7,00
6,00
7,11
7,11
5,84
5,90
Percentual
F
i
g
u
r
a
5,00
3,97
4,00
3,00
3,36
2,92
2,76
2,32
2,59
2,00
2,15
1,65
1,00
2,54
0,55
1,93
1,27
1,82
1,32
1,05
0,94
P
0,06
e 0,00
Janeiro Fevereiro Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
r
Mês
c
2008
2009
2010
2011
2012
e
ntual do mês dos casos confirmados de Dengue, na Região Metropolitana de
Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, segundo o ano.
Os percentuais de pessoas acometidas relacionados com sinais e sintomas
são apresentados na figura 12. Observa-se, dentre os sinais e sintomas
apresentados, que a maioria foram acometidos por febre com 89,08%, seguidos por
cefaléia e exatema, 62,35% e 41,84%, respectivamente.
45
89,08
90,00
80,00
Percentual
70,00
62,35
60,00
50,00
41,84 41,62
40,00
31,48
26,63
30,00
17,25
20,00
15,05
12,57
10,00
10,00 9,65
8,82
8,65
7,39
7,39
3,80
3,25
2,65
2,37
2,26
2,26
0,00
Sinais e Sintomas
Figura 12 - Percentual dos casos confirmados de Dengue na Região Metropolitana de
Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, segundo sinais e sintomas.
Ao analisar a ocorrência do sorotipo de dengue, verifica-se que as maiores
ocorrências de casos confirmados foram no período de Janeiro a abril, como foi
mostrado anteriormente na tabela 6. Observa-se que no ano de 2008 a 2010 foram
registrados casos confirmados de Dengue 2 e Dengue 3, sendo que este último
somente ocorreu no ano 2008. Já nos anos de 2011 e 2012 foram registrados três
tipos de dengue: Dengue 1, Dengue 2 e Dengue 4, sendo este último tipo o mais
expressivo principalmente no ano de 2012 (Figura 13).
2008
60
Quantidade de Casos
F
i
g
u
r
a
1
3
2009
2011
2010
2012
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
-
5
Mai
Jun
Abr
Mar
Jan
Fev
Out
Dez
Nov
Jul
Set
Ago
Mai
Jun
Abr
Mar
Jan
Fev
Dez
Set
Out
Nov
Jul
Ago
Mai
Jun
Abr
Jan
Fev
Mar
Dez
Set
Out
Nov
Jul
Ago
Mai
Jun
Abr
Jan
Fev
Mar
Dez
Set
Out
Nov
Jul
Ago
Mai
Jun
Abr
Jan
Fev
Mar
0
A
Mês
n
Dengue 1
Dengue 2
Dengue 3
Dengue 4
á
lise por sorotipo de casos confirmados de Dengue na Região Metropolitana de
Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, por mês/ano
46
Ao analisar o sorotipo de dengue, verificou-se que as maiores das ocorrências
de casos confirmados foram nos municípios de Belém e Ananindeua, como foi
mostrado anteriormente na tabela 4 e na figura 10. Este fato também é observado
na figura 14, em que são mostradas as quantidades de casos confirmados de
dengue na RMB no período de janeiro de 2008 a junho de 2012 (por município/ano,
em relação ao tipo de dengue).
90
2008
2009
2010
2011
2012
80
Quantidade de Casos
70
60
50
40
30
20
10
0
Municípios
Dengue 1
Dengue 2
Dengue 3
Dengue 4
Figura 14 - Quantidade de casos confirmados de Dengue, na Região Metropolitana
de Belém, no período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, por município/ano, em
relação ao sorotipo de Dengue.
Ao analisar o fator climático precipitação pluviométrica, observa-se que o
regime das chuvas no município de Belém é bem definido, sendo possível verificar,
pelos índices de pluviosidade, os períodos mais e menos intensos. As chuvas foram
mais frequentes de janeiro a abril em todos os anos estudados, podendo ainda ser
destacado que sempre no final dos anos começam novamente a aumentar os
índices.
Destaca-se na figura 15 a relação entre a precipitação pluviométrica e a
quantidade dos casos de Dengue, nos anos do estudo. Observou-se que o índice de
chuvas foi maior no mês de março do ano de 2012, ocorrendo também uma das
maiores quantidades dos casos de Dengue, com 129 casos.
47
2008
2009
2012
2011
2010
129
122
700,00
140
120
106
600,00
100
500,00
80
400,00
60
300,00
40
200,00
20
100,00
Abr
Jan
Out
Jul
Abr
Jan
Out
Jul
Abr
Jan
Out
Jul
Abr
Jan
Out
Jul
Abr
0
Jan
0,00
Quantidade dos Casos de Dengue
Precipatação Pluvimétrica (mm)
800,00
Mês
Precipitação Pluvimétrica (mm)
Quantidade dos Casos de Dengue
Figura 15 - Precipitação pluviométrica em Belém versus quantidade dos casos de
Dengue, no período de Janeiro de 2008 a Junho de 2012, segundo o ano.
Fonte: SEOMA-INMET (2013).
Verificou-se que no ano de 2008 o índice das chuvas quanto à quantidade
dos casos de Dengue apresentou oscilações (queda e aumento). E no ano de 2009,
observou-se um aumento do mês de janeiro até março, tanto no índice pluviométrico
quanto na quantidade dos casos. No entanto, no mês de novembro foi registrado o
menor índice de chuva, mas a quantidade dos casos Dengue foi expressiva (20
casos).
Em 2010, observou-se que a partir do mês de janeiro até abril, no período
chuvoso, houve um aumento na quantidade dos casos, porém o índice de chuvas
apresentou diminuição e aumento. Nos meses seguintes ocorreram oscilações, com
diminuição e aumento do índice de chuvas. Mas no mês de setembro foi registrado o
menor índice de chuva, no entanto a quantidade dos casos foi expressiva (45
casos). Já no mês de dezembro o índice de chuva foi intenso, entretanto a
quantidade dos casos foi menor (13 casos).
No ano de 2011, verificou-se uma queda na quantidade dos casos de
Dengue, uma vez que o índice pluviométrico sofreu oscilações (queda e aumento).
Destaca-se ainda, quantidades expressivas dos casos nos meses de novembro e
dezembro, 42 e 40 casos, respectivamente.
Quanto ao ano de 2012, observou-se no mês de março, o maior índice
pluviométrico, e também, um dos maiores registros de casos de dengue com 129
amostras confirmadas, e no mês de abril quando o índice pluviométrico reduziu à
metade, os números de casos confirmados permaneceram 129.
48
6 DISCUSSÃO
O presente estudo apresentou na tabela 1 a quantidade total dos casos
confirmados de dengue na RMB (período de janeiro 2008 a junho de 2012), com
1909 amostras com percentual de 100%. No município de Belém foram confirmados
1171 casos (61,15%) e Ananindeua, 608 (32,31%), em relação aos demais
municípios. Esse fato pode ser atribuído à densidade demográfica dessas duas
cidades bem como a quantidade de habitantes que são em proporções bem maiores
que as das demais, corroborando com os estudos de Teixeira (2013).
Ao analisar a tabela 2, em relação às variáveis gênero e faixa etária, o
gênero feminino foi o mais atingido em quase todas as faixas etárias, exceto a
faixa entre 11 e 20 anos, onde o gênero masculino foi o mais atingido com 9,76%
e o feminino com 9,26%, semelhante com o estudo realizado por Araújo et al.,
2002. Nos anos de 2009 e 2010, os casos confirmados de dengue ficaram dentro
da faixa etária menor de 11 anos, com 3,09% e 5,68% dos casos,
respectivamente. Já nos anos de 2011 e 2012 a faixa etária mais expressiva foi a
de 11 a 20 anos, com 4,02% e 5,59% dos casos, respectivamente. As faixas
etárias com o maior índice no gênero feminino (9,26%) foram a de 11 a 20 anos e
a de 21 a 30, sendo os grupos com maior atividade produtiva. O estudo também
constatou que as infecções por dengue em pessoas do gênero feminino
independem de faixa etária, pois todas as faixas foram acometidas. Corroborando
outros estudos publicados, Ribeiro et al. (2008) constatou que nas faixas etárias
de 20 a 40 anos ocorreram maiores índices de incidência da dengue.A literatura
relata na maioria das vezes um número maior de pessoas acometidas por dengue
do gênero feminino, possivelmente devido ao maior tempo de permanência nas
residências e consequentemente maior exposição ao vetor (Bastos, 2004). Nesse
estudo, as análises estatísticas realizadas não revelaram diferenças significativas.
Ao comparar os percentuais da faixa etária, segundo os anos, na tabela 3,
observou-se que o ano de 2012 foi o ano que apresentou o maior número de
casos confirmados de dengue com 29,02% totalizando as faixas etárias. A partir
de 2009 houve um crescimento do número de casos confirmados de dengue
passando de 12,86% para 22,44% em 2010, porém diminuindo para 18,63% em
2011, possivelmente devido a melhorias realizadas no sistema de notificação de
49
agravos e a políticas públicas realizadas de forma sistemáticas, corroborando o
estudo realizado por Brito (2007).
Com relação ao número de casos confirmados de dengue na região
metropolitana de Belém no período de janeiro de 2008 a junho de 2012 segundo
mês e ano, observou-se oscilações durante grande parte do período estudado, pois
ocorreram aumentos e diminuições do número de casos registrados, como
aconteceu em 2012 com 129 casos confirmados somente nos meses de março e
abril, ou seja, houve aumento de 81% se comparado com o mesmo período do ano
anterior onde somente no mês de abril ocorreram 24 casos confirmados de dengue.
Entretanto, considerando a tabela 4e afigura 10, em todo o período analisado, os
municípios de Ananindeua e Belém foram os que apresentaram os maiores
percentuais de casos confirmados com 32,31% e 61,15% respectivamente,
praticamente devido à densidade demográfica apresentada por esses municípios em
relação aos demais, corroborando também com outros estudos (Gubler, 1997). O
município de Santa Barbara do Pará foi o que apresentou os menores percentuais,
0,11%, seguido de Santa Izabel do Pará com 0,62% registrados a partir de 2012. Foi
observado que no município de santa Bárbara os números percentuais aparecem
muitas vezes confusos, devido a problemas no preenchimento
da ficha
epidemiológica e à falta de infraestrutura, muitas vezes deficitária. Os percentuais
ano a ano foram respectivamente 17,04 em 2008, 12,85 em 2009, 22,45 em 2010,
18,64 em 2011 e 29,02 em 2012, mostrando oscilações durante todo o período. Na
região metropolitana, o município de Belém possui 68 bairros que apresentam
diferentes densidades demográficas. De acordo com a tabela 5, verificou-se que
aproximadamente 10 bairros apresentaram situação de risco em relação aos casos
confirmados de dengue na região metropolitana de Belém. A análise dos casos de
dengue por bairro no município estudado mostrou que entre os vários bairros
acometidos os de maior prevalência foram Marco, Guamá e Marambaia, em que
dois desses correspondem a bairros com infraestrutura precária e um com boa
infraestrutura, mostrando a disparidade existente entre a população atingida. O
bairro do Guamá constitui-se como o bairro mais populoso, um dos mais pobres do
município e com infraestrutura precária. O bairro da Marambaia também constitui um
dos bairros com baixa renda do município e com infraestrutura inadequada.
Entretanto, o bairro do Marco é de classe média com boa infraestrutura. Talvez as
citações de alguns autores a seguir possam explicar os achados deste trabalho. De
50
acordo com Rodhain & Rosen (1997), a distribuição e a frequência das infecções
pelos VDEN estão relacionadas principalmente com a adaptação do Aedes aegypti
ao ambiente habitado pelo homem, e aos espaços com o crescimento populacional,
pela densidade e dispersão deste mosquito.
Entre os bairros estudados, o bairro do Marco foi o que apresentou o maior
percentual de casos confirmados no período com 11,66%,equivalente a 127 casos.
Entretanto, o bairro da Cremação foi o que apresentou o menor percentual com
3,12%, equivalente a 34 casos. Os índices apresentados nos 10 bairros com
melhores condições socioambientais mostraram o percentual de 52,79%, índice
maior que os 58 bairros restantes que apresentaram 47,21%. O estudo apresenta
índices semelhantes ao apresentado por Teixeira et al. (2009), em que observaram
que
o processo de proximidade espacial das populações de diferentes classes
sociais, seja pela favelização de áreas situadas dentro de bairros nobres, seja pela
ocupação de prédios antigos onde se instalam moradias como se fossem cortiços.
De fato, os três bairros mais acometidos possuem grande adensamento
populacional e na cidade de Belém também se observa a aproximação de bairros
mais nobres, como é o caso do bairro do Marco. Além disso, tanto em áreas com
infraestrutura adequada quanto nas que não a possuem, é muito importante a
conscientização da população na participação ao controle vetorial, sendo necessária
a mudança nos hábitos que possam vir a favorecer a proliferação dos vetores
transmissores da doença. Em relação aos meses comparados com os anos em
estudo apresentados na figura 11, os meses de janeiro, fevereiro, março e abril
foram os que apresentaram maior percentual dos casos confirmados de dengue,
com 15,11%, 16,80%, 16,21% e 12,95% respectivamente. Os meses seguintes
apresentaram oscilações com diminuição e aumento. Observou-se que no mês de
janeiro de 2009 e 2010 houve diminuição nos casos confirmados de dengue com
percentuais 0,06% e 0,055%. Durante os anos de 2008, 2011 e 2012, o mês de
janeiro apresentou percentuais mais elevados de 5,90%, 2,76% e 5,84% nos casos
confirmados, e nos seguintes meses ocorreram variações com percentuais muito
próximos, sendo que de janeiro a abril houve crescimento gradativo do número de
casos em percentuais durante o período. É importante ressaltar que há uma
tendência de elevação no ano de 2012, durante os meses de janeiro a abril. Os
números de casos foram aumentando de forma gradativa e logo em seguida houve
diminuição acentuada.
51
De acordo com a figura 12, observa-se, dentre os sinais e sintomas
apresentados, que a maioria das pessoas foi acometida por febre com 89,08%,
seguidos por cefaléia e exantema, 62,35% e 41,84%, respectivamente. A maioria
dos sinais e sintomas apresentados foi característica de doenças causadas por
arboviroses e o diagnóstico diferencial foi essencialmente necessário para evitar
equívocos no tratamento, corroborando o estudo realizado por Ribeiro et al. (2008),
onde os sintomas como febre e cefaléia foram predominantes.
A partir da quantidade de casos confirmados de dengue na Região
Metropolitana de Belém, no período de janeiro de 2008 a junho de 2012, por mês e
ano em relação aos sorotipos, apresentada na figura 13, verificou-se que as maiores
ocorrências de casos confirmados foram no período de janeiro a abril. Observou-se se
que, no ano de 2008 e 2010 foram registrados casos confirmados de VDEN-2 e VDEN3, sendo que este último somente ocorreu no ano de 2008. Já nos anos de 2011 e
2012 foram registrados três sorotipos de dengue, como VDEN-1, VDEN-2 e VDEN-4,
sendo este último tipo o mais expressivo principalmente no ano de 2012. A introdução
do VDEN-4 em 2010, ausente por quase três décadas, aumentou o risco de epidemias,
visto que a população não possui imunidade para este sorotipo. O monitoramento e
vigilância dos sorotipos circulantes tornaram-se fundamentais para o conhecimento do
perfil epidemiológico desse agravo, diante da co-circulação dos quatros sorotipos no
Brasil, aliada à ausência de imunidade para sorotipo 4. Nesse contexto, Nunes et al.
(2012) evidenciam a importância da continuidade dos estudos no município de Belém e
em municípios contíguos. Quando analisada a quantidade de casos confirmados de
dengue por município e ano em relação ao sorotipo (figura 14), verificou-se que em
2008 e 2010 ocorreram aumentos do número de casos nos municípios de Belém e
Ananindeua. Em 2011 e 2012, o aumento do número de casos de dengue foi
expressivo, abrangendo também os municípios de Marituba e Benevides. Os casos de
dengue em 2009 mantiveram-se estáveis durante todo o período, semelhante ao
estudo realizado por Glasser et al. (2002). A dengue é hoje a mais importante
arbovirose que afeta o homem e constitui-se em um sério problema de saúde pública
no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente
favorecem o desenvolvimento e a proliferação do vetor da doença, o Aedes aegypti,
que está diretamente relacionado com o acúmulo de água e por isso é importante o
estudo da relação da precipitação pluviométrica com o número de casos de dengue. A
precipitação pluviométrica é o elemento meteorológico mais importante na constituição
52
do clima da região tropical e varia intensamente de uma região para outra. Nesse
estudo foi observado que a precipitação pluviométrica total média anual foi de 2.893
mm3 (INMET, 2010). A quantidade de casos confirmados de Dengue, no período de
Janeiro de 2008 a Junho de 2012, segundo o ano, teve uma relação direta, onde os
casos de dengue seguiram a mesma tendência da precipitação para o período
estudado. Ao analisar na figura 15 o fator climático precipitação pluviométrica, observase que o regime das chuvas no município de Belém está definido sazonalmente, sendo
possível verificar, pelos índices de pluviosidade, os períodos mais e menos intensos.
As chuvas foram mais freqüentes nos meses de janeiro a abril em todos os anos
estudados, podendo ainda ser destacado que sempre no final do ano os índices das
chuvas começam a aumentar novamente. Os meses considerados mais chuvosos
foram os de janeiro, fevereiro, março e abril. A comparação entre a precipitação
pluviométrica e a quantidade dos casos de Dengue no ano de 2008, demonstrou que
tanto o índice das chuvas quanto a quantidade dos casos de Dengue oscilaram. No
ano de 2009, observou-se do mês de janeiro até março um aumento, tanto no índice
pluviométrico quanto na quantidade de casos. No entanto, no mês de novembro foi
registrado o menor índice de chuva, mas a quantidade dos casos de Dengue foi
expressiva (20 casos).
Em 2010, observou-se que a partir do mês de janeiro até abril, período
chuvoso, ocorreu um aumento na quantidade dos casos, porém o índice de
chuvas apresentou queda e crescimento. Nos meses seguintes ocorreram
oscilações, com diminuição e aumento da precipitação. No mês de setembro foi
registrada a menor precipitação, no entanto a quantidade dos casos foi expressiva
(45 casos). Já no mês de dezembro o índice de chuva foi intenso, entretanto a
quantidade dos casos foi menor (13 casos). No ano de 2011, observou-se uma
queda na quantidade dos casos de Dengue, uma vez que o índice pluviométrico
sofreu oscilações (aumento e diminuição). Destaca-se ainda, quantidades
expressivas dos casos de dengue nos meses de novembro e dezembro, com 42 e
40 casos, respectivamente, diferente do que ocorreu em 2012, onde se observou
que a precipitação foi maior no mês de março, ocorrendo também um dos maiores
registros de casos de Dengue, 129 amostras confirmadas. Contudo, no mês de abril
de 2012, quando a precipitação foi reduzida à metade, o número de casos
confirmados permaneceu em 129, ou seja, não ocorreu alteração no número de
casos devido às oscilações na precipitação.
53
7 CONCLUSÃO

Com relação ao gênero e faixa etária, verificou-seque o gênero feminino foi o
mais atingido em quase todas as faixas etárias.

As faixas etárias com os maiores números de casos acometidos da doença
forama de 21 a 30 anos ea de 11a 20 anos.

Com relação aos anos do estudo, foi constatado que o ano de 2012 foi o que
apresentou o maior número de casos confirmados de dengue.

Os meses de março e abril de 2012 foram os que apresentaram os maiores
números de casos.

Belém e Ananindeua foram os municípios que apresentaram maiores percentuais
de casos confirmados.

Os bairros de Belém com maiores números de casos confirmados por dengue
foram Marco, Guamá e Marambaia.

Os meses de janeiro, fevereiro, março e abril foram os que apresentaram maior
percentual dos casos confirmados.

Os sinais e sintomas mais frequentes apresentados foram febre, cefaléia e
exantema.

Em 2012, o sorotipo VDEN-4 foi o mais expressivo.

Em relação ao sorotipo de dengue, Belém e Ananindeua foram os municípios
que mais apresentaram números de casos nos anos de 2008 e 2010.

Em 2011 e 2012, o número de casos foi mais abrangente, atingindo os
municípios de Marituba e Benevides.

Durante os meses de janeiro a abril foi o período em que mais ocorreram
números de casos de dengue.

Com relação aos fatores climáticos, os meses com maior precipitação foram
janeiro, fevereiro, março e abril dos anos estudados.

Em relação entre casos confirmados de dengue e a precipitação pluviométrica
nos anos de estudo, observou-se que o índice pluviométrico mais frequente foi no
mês de março de 2012, onde ocorreu também um dos maiores números de
casos da doença.
54
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60
ANEXOS
61
ANEXO 1: AUTORIZAÇÃO DA DIREÇÃO DO IEC PARA O USO DAS AMOSTRAS
DO ESTUDO
62
ANEXO 2: FICHA DE NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL – DENGUE
63
ANEXO 3: COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA (CEP) DO IEC
64
65
ANEXO
4:
JUSTIFICATIVA
DE
NÃO
DECLARAÇÕES DE CO-PARTICIPAÇÃO
OBTENÇÃO
DO
TCLE
E
DAS
66