resolução cirúrgica e protética de implantes dentários instalados em

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RESOLUÇÃO CIRÚRGICA DE IMPLANTES DENTÁRIOS INSTALADOS EM
POSIÇÃO DESFAVORÁVEL EM REGIÃO ESTÉTICA DA MAXILA
RESOLUÇÃO CIRÚRGICA E PROTÉTICA DE IMPLANTES
DENTÁRIOS INSTALADOS EM POSIÇÃO DESFAVORÁVEL
EM REGIÃO ESTÉTICA DA MAXILA
SURGICAL AND PROSTHETIC RESOLUTION OF DENTAL
IMPLANTS INSTALLED ON UNFAVOURABLE POSITION AT
UPPER JAW AESTHETIC REGION
Ciro Borges DUAILIBE-DE-DEUS *
Jefferson MOURA-VIEIRA *
Gabriel JOÃO-PEDRO **
Clóvis MARZOLA ***
_____________________________________
* Residente, Concluinte do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial no
Hospital de Base de Bauru/SP - FAMESP e autor do trabalho.
** Especializando em Implantodontia pela APCD – Bauru/SP.
*** Professor do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo
Hospital de Base de Bauru e Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial e Especialização da APCD Regional de Bauru. Membro Titular do Colégio Brasileiro
de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP
aposentado. Membro Titular e Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia. Diretor
e Editor da Revista de Odontologia da ATO.
DUAILIBE DE DEUS, C. B.; MOURA-VIEIRA, J.; JOÃO-PEDRO, G.; MARZOLA, C. Resolução cirúrgica de implantes dentários
instalados em posição desfavorável em região estética da maxila. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 9, p. 909-923, set.,
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POSIÇÃO DESFAVORÁVEL EM REGIÃO ESTÉTICA DA MAXILA
RESUMO
A reabilitação oral através da instalação de implantes dentários é hoje
um procedimento ordinário e bem fundamentado na literatura vigente, sendo
realizado frequentemente na clínica odontológica com sucesso. Porém, falhas no
planejamento ou na execução da técnica cirúrgica podem levar a casos desastrosos,
que apesar da boa estabilidade e osseointegração, o implante não proporcionará
meios viáveis para a restauração protética satisfatória devido ao seu posicionamento
inadequado. O presente trabalho relata caso clínico da paciente V. B. C. do gênero
feminino, com 43 anos de idade, que compareceu à Clínica de Especialização em
Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP/Brasil, queixando-se do insucesso de
seus implantes. Foram observados implantes na região anterossuperior em posição
desfavorável para reabilitação protética. Foi decidido realizar a remoção dos
implantes com o removedor Retriever, instalação imediata de novos implantes com o
auxílio de guia cirúrgico e, simultaneamente, foi realizado enxerto ósseo com BioOss e membrana Bio-Gide com intuito de preenchimento e ganho de volume. Após
quatro meses a paciente retornou para acompanhamento e instalação da prótese.
ABSTRACT
The oral rehabilitation through installing dental implants is a common
procedure nowadays and well-founded in the current literature, and often performed
in the dental clinic with success. However, flaws in the planning or execution of the
surgical technique can lead to disastrous cases that despite the good stability and
osseointegration the implant will not provide viable means for satisfactory prosthetic
restoration due to improper positioning. This paper describes the clinical patient
case V. B. C. female, 43 years old, who attended the Specialized Clinic in
Implantology APCD Bauru/SP/Brazil, complaining of the failure of their implants.
Was observed the implants in anterior-upper region with wrong placement for
prosthetic rehabilitation. It was decided to perform the removal of the implants with
the Retriever remover, immediate installation of new implants with surgical guide in a
favorable position, and simultaneously was performed bone grafting with Bio-Oss
and Bio-Gide membrane filling order and gain volume. After four months the patient
returned for follow-up and prosthesis installation.
UNITERMOS: Reabilitação; Implantes dentários; Osseointegração.
UNITERMS: Mouth Rehabilitation; Dental Implants; Osseointegration.
INTRODUÇÃO
Nas reabilitações orais, possivelmente um dos maiores desafios para o
Cirurgião-Dentista seja a restituição dos elementos dentários faltantes para
restabelecer os quesitos estéticos, funcionais e biológicos, de maneira a mais
natural possível (VIDAL; PACTARUK; NACONECY et al., 2005 e MARZOLA,
2008). Estas metas são facilitadas pela possibilidade da utilização de implantes
ósseo integrados, que viabilizarão suporte firme e durável servindo como pilar para
sustentação e instalação da prótese, na recuperação do sistema estomatognático
dos pacientes mutilados, sendo eles edêntulos totais ou parciais (SKALAK, 1983 e
MARZOLA, 2008).
DUAILIBE DE DEUS, C. B.; MOURA-VIEIRA, J.; JOÃO-PEDRO, G.; MARZOLA, C. Resolução cirúrgica de implantes dentários
instalados em posição desfavorável em região estética da maxila. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 9, p. 909-923, set.,
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POSIÇÃO DESFAVORÁVEL EM REGIÃO ESTÉTICA DA MAXILA
A longevidade e sucesso das próteses sobre implantes dependem
diretamente da avaliação pré-cirúrgica minuciosa com propósito de promover a
inserção dos implantes em locais e posições adequadas, facilitando procedimentos
protéticos e, auxiliando na correta distribuição de forças para o conjunto próteseimplante-osso (MARZOLA, 2008 e MISCH, 2009).
O correto posicionamento dos implantes é obtido através criterioso
exame clínico, com atenção para regiões de tecidos moles e ósseos e, com
finalidade de realizar correto diagnóstico da área onde os implantes serão inseridos.
Cirurgião-Dentista deverá solicitar exames de imagens específicos, como
radiografias panorâmicas, tomografias computadorizadas e, se necessário, modelos
de prototipagem para planejamento adequado de cada caso (NASCIMENTO-NETO;
RIVERA; LIMA et al., 1997; CHIVAQUER; OLESKOVICZ; VEDOVATO, 2007 e
MARZOLA, 2008).
Sua relação com o protesista deverá ser bem próxima, para ser
possível realizar planejamento reverso minucioso, visando desde a prótese antes da
cirurgia, assim como a confecção de guia cirúrgico em acrílico, estável e rígido, com
a finalidade de determinar com precisão o posicionamento da instrumentação
cirúrgica e, emergência dos implantes na prótese (JARDIM, 2000).
Planejamento reverso se torna essencial para que o clínico e paciente
vejam o resultado final do trabalho a ser realizado e, como consequência desenvolva
plano de tratamento de excelência para obter melhores resultados funcionais,
estéticos e fonéticos. Este guia confeccionado com base no planejamento reverso é
essencial para instalação dos implantes em posição tridimensional ideal, respeitando
os planos espaciais mésio distal, o vestíbulo lingual e o apicocoronal (CARVALHO;
GONÇALVES; GUERRA et al. 2006).
Com as pesquisas em bioengenharia surgiram novos implantes com
superfícies que aceleram a osteo integração e, com seu desenho anatômico,
favorecendo a estabilidade primaria (PADOVAN; SARTORI; THOMÉ et al., 2008).
Outros estudos realizados com base na avaliação radiográfica prospectiva
apresentada conjuntamente com a literatura revisada, concluíram que os implantes
de conexão cone Morse conseguem manter ou até aumentar a densidade e a altura
da crista óssea alveolar, garantindo estética superior (MANGANO; MANGANO;
PIATELLI et al., 2009).
Durante a inserção dos implantes deve-se respeitar distância mésio
distal mínima de 1,5mm entre dente e implante e, 3mm entre dois implantes, para
manutenção da crista óssea e, consequentemente, da papila interdental
(SAADOUN; LEGALL; TOUAIT, 1999). O implante deve ser instalado, em média, 3
mm apicalmente à margem cervical da restauração planejada. Tal posicionamento é
necessário para haver espaço para transição do perfil cilíndrico do implante para um
perfil triangular quadrado ou oval da coroa protética (JANSEN; WEISGOL, 1995).
Posicionamento vestíbulo palatino deve manter pelo menos 1,5 mm de
osso ao redor de toda a sua circunferência, para que carga oclusal possa ser
distribuída no seu longo eixo (RISSOLO; BENNETT, 1998). Caso não seja possível
obtenção de tal espessura óssea, técnicas de regeneração óssea devem ser
aplicadas antes ou durante instalação do implante. Se esta espessura óssea
vestibular não for mantida, parte desta tábua óssea sofrerá reabsorção, podendo
gerar recessão vestibular da mucosa (GRUNDER; GRACIS; CAPELLI, 2005).
Utilização de membranas, como barreiras e material de enxerto têm
sido propostas para tratar defeitos perimplantares.
Utilização de processos
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regenerativos é para evitar migração celular, a partir do tecido conjuntivo e epitelial,
no espaço entre superfície do implante e, ao redor das paredes ósseas, favorecendo
células osteogênicas no osso regenerado (PAOLANTONIO; DOLCI; SCARANO et
al., 2001).
Mini pilar Cone Morse é um intermediário utilizado para reabilitações
com próteses múltiplas, em áreas estéticas e, sua altura de cinta deve permanecer
de 1 a 2 mm subgengival (SARTORI; BERNARDES; MOLINARI et al., 2013).
Condicionamento gengival com provisórios, através da compressão guiada do
rebordo permite formação de papilas e, melhor acomodação da prótese definitiva,
otimizando estética e fonética (QUESADA; RIZZARDI; FRANCISCATTO et al.,
2014).
No momento em que existe negligência em alguma das etapas clínicas,
ou em função de deficiências anatômicas, particularmente na região anterior das
maxilas, devido à traumatismos, doença periodontal ou ainda, perdas dentárias
precoces que levam à reabsorção óssea intensa. Assim, ocorre situação em que os
implantes não poderão ser instalados de forma adequada para confecção e
adaptação da prótese, proporcionando situação antiestética de insucesso para o
paciente (ZIELAK; ARAÚJO; ORNAGHI et al., 2009).
Em situações de próteses instaladas sobre implantes com um
posicionamento desapropriado, paciente, além de grande insatisfação, apresentará
outros problemas relacionados à higienização, dicção e função (VIDAL;
PACTARUK; NACONECY et al., 2005).
Alguns casos de mau posicionamento poderão ter como possibilidade
resolutiva a utilização de alguns componentes protéticos para atingir bom resultado
estético final. Estes componentes podem ser solução para situações em que
posicionamento dos implantes instalados se encontra de forma desastrosa,
impossibilitando reabilitação da paciente (PEREIRA; DEL PINO; SERRA E SILVA et
al., 2011). Porém, em casos mais severos de posicionamento inapropriado,
restituição da saúde oral do paciente será atingida com remoção e reinstalação do
implante em localização adequada (ZANI; BERTON; RIVALDO et al., 2009).
Justifica-se assim elaboração deste trabalho para descrever caso de
insucesso de implantes instalados em região estética das maxilas, além da
demonstração da resolução clínica com planejamento adequado.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente V. B. C. gênero feminino, 43 anos de idade, compareceu à
Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP/Brasil,
queixando-se do insucesso de implantes. Foram observados implantes na região
anterossuperior em posição desfavorável para reabilitação protética (Figs. 1, 2 e 3).
Seguindo plano de tratamento, foi confeccionado guia cirúrgico sendo
provado na boca (Figs. 4, 5 e 6). Partiu-se para procedimento cirúrgico, iniciando
com incisão e descolamento muco periosteal (Fig. 7). Removedor Retriever foi
colocado em posição nos implantes mal posicionados e, removidos (Figs. 8, 9 e 10),
notando-se aspecto das maxilas, com redução do osso vestibular (Fig. 11).
Guia cirúrgico foi colocado em posição para auxiliar na correta
emergência dos implantes alvin cone morse de 3,5x13 mm instalados na posição
satisfatória juntamente com os covers (Figs. 12 e 13). Devido ao defeito ósseo
causado pela remoção do implante e, pelo deficiente volume ósseo realizou-se
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Regeneração Óssea Guiada, com enxerto ósseo utilizado, osso inorgânico
xenógeno smal (partículas de 0.5 a 1mm) Geistlich Bio-Oss e, membrana de
colágeno reabsorvível Geistlich Bio-Gide Biooss. Ferida cirúrgica foi fechada com fio
reabsorvível Vycril 4-0 (Fig. 14).
Após período de 4 meses de osteointegração realizou-se segunda fase
através de mínima manipulação tecidual com instalação de mini pilar Cone Morse na
região do elemento 11 e, micro pilar Cone Morse em implante da região do elemento
22, confecção da prótese provisória para condicionamento gengival, podendo-se
visualizar correta emergência dos implantes e, estética satisfatória (Figs. 15, 16 e
17). Radiografia periapical foi realizada para verificar correto assentamento dos
pilares (Fig. 18).
Prótese definitiva de porcelana demonstrou sucesso no tratamento e a
paciente se mostrou extremamente satisfeita com o resultado (Figs. 19 e 20). Por
último, realizou-se tomografia cone bean com reconstrução em três dimensões,
observando-se excelente posição dos implantes e, ósseo integração satisfatória
(Figs. 21 e 22).
Fig. 1 – Foto inicial com implantes mal posicionados.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 2 – Foto inicial com implantes mal posicionados.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
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Fig. 3 – Foto inicial com implantes mal posicionados.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Figs. 4 e 5 – Confecção de guia cirúrgico.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 6 – Prova do guia cirúrgico na boca.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
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Fig. 7 – Remoção dos implantes com removedor Retriever, incisão e descolamento mucoperiosteal.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 8 – Removedor Retriever em posição.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 9 – Removedor Retriever em posição.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
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Fig. 10 – Removedor Retriever adaptado ao implante após a remoção.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 11 – Aspecto das maxilas após remoção dos implantes.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 12 – Guia cirúrgico auxiliando na correta emergência dos implantes.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
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Fig. 13 – Covers em posição.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 14 – Aspecto a sutura final com fio reabsorvível Vycril 4-0 Vista oclusal.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 15 – Correta emergência dos implantes na prótese provisória.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
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Fig. 16 – Aspecto provisório.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 17 – Aspecto provisório.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 18 – Radiografia periapical demonstrando correto assentamento dos pilares.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
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Fig. 19 – Aspecto da prótese definitiva.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 20 – Aspecto da prótese definitiva.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
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Fig. 21 – Tomografia final.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
Fig. 22 – Tomografia final.
Fonte – Acervo da Clínica de Especialização em Implantodontia da APCD Regional Bauru/SP.
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DISCUSSÃO
Caso clínico exposto mostra que pode existir grandes dificuldades na
resolução protética de pacientes que tiveram implantes osteo integrados instalados
sem correto planejamento, inviabilizando reabilitação protética estética e funcional.
Desta forma, planejamento reverso se torna essencial para que clínico e paciente
enxerguem resultado final do trabalho a ser realizado. Como consequência,
desenvolva plano de tratamento de excelência para obter melhores resultados
funcionais, estéticos e fonéticos. Guia cirúrgico confeccionado com base no
planejamento reverso é essencial para instalação de implantes em posição
tridimensional ideal, respeitando planos espaciais mesiodistal, vestíbulo lingual e
apicocoronal (CARVALHO; GONÇALVES; GUERRA et al. 2006 e MARZOLA,
2008).
Neste trabalho foi optado pela remoção dos implantes osteo integrados
com brocas Retriever e, inserção de novos implantes cônicos Cone Morse em
posição tridimensional adequada. Devido ao defeito ósseo causado pela remoção
do implante e, pelo deficiente volume ósseo foi efetuada Regeneração Óssea
Guiada, com enxerto ósseo utilizando osso inorgânico xenógeno small (partículas de
0.5 a 1mm) Geistlich Bio-Oss e, membrana de colágeno reabsorvível Geistlich BioGide. Biooss. Com as pesquisas em bioengenharia surgiram novos implantes com
superfícies que aceleram a osteo integração, assim como seu desenho anatômico
favorecendo a estabilidade primaria (PADOVAN; SARTORI; THOMÉ et al., 2008).
Estudos atuais indicam grande vantagem mecânica na estabilidade de
conexões de implantes do tipo Cone Morse comparado a conexões de hexágono
externo, apresentando ainda comportamento clínico satisfatório (VERRI; PONTON;
ZIMMER et al., 2012).
Outros estudos realizados com base na avaliação
radiográfica prospectiva apresentada conjuntamente com literatura revisada,
concluíram que implantes de conexão Cone Morse conseguem manter ou até
aumentar densidade e altura da crista óssea alveolar, ajudando garantir estética
superior (MANGANO; MANGANO; PIATELLI et al., 2009), confirmando melhor
opção do implante Cone Morse que foi utilizado.
Durante inserção dos implantes deve-se respeitar distância mésio distal
mínima de 1,5mm entre dente e implante e, de 3mm entre dois implantes, para
manutenção da crista óssea e, consequentemente, da papila interdental
(SAADOUN; LEGALL; TOUAIT, 1999). Implante deve ser instalado, em média, 3
mm apicalmente à margem cervical da restauração planejada e, tal posicionamento
é necessário para que haja espaço para transição do perfil cilíndrico do implante
para um perfil triangular, quadrado ou oval da coroa protética (JANSEN; WEISGOL,
1995). Posicionamento vestíbulo palatino deve manter pelo menos 1,5 mm de osso
ao redor de toda sua circunferência, para que carga oclusal possa ser distribuída no
seu longo eixo (RISSOLO; BENNETT, 1998). Caso não seja possível obtenção de
tal espessura óssea, técnicas de regeneração óssea devem ser aplicadas antes ou
durante instalação do implante. Se esta espessura óssea vestibular não for mantida,
parte desta tábua óssea sofrerá reabsorção, podendo gerar recessão vestibular do
tecido mucoso (GRUNDER; GRACIS; CAPELLI, 2005).
Utilização de membranas, como barreiras e materiais de enxerto têm
sido propostas para tratar defeitos perimplantares. Razão da utilização dos
processos regenerativos é para evitar migração de células, a partir de tecidos
conjuntivos e epiteliais, no espaço entre superfície do implante e, ao redor das
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instalados em posição desfavorável em região estética da maxila. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 9, p. 909-923, set.,
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POSIÇÃO DESFAVORÁVEL EM REGIÃO ESTÉTICA DA MAXILA
paredes ósseas, favorecendo células osteogênicas no osso regenerado
(PAOLANTONIO; DOLCI; SCARANO et al.,2001), como realizou-se neste caso.
Após período de 4 meses de osteointegração realizou-se segunda fase
através de mínima manipulação tecidual com instalação de mini pilar Cone Morse na
região do elemento 11 e, micro pilar Cone Morse em implante da região do elemento
22. Foram instalados provisórios dentários para condicionamento gengival e
posteriormente fixa dental de porcelana. Mini Pilar Cone Morse é intermediário
utilizado para reabilitações com próteses múltiplas, em áreas estéticas sua altura de
cinta deve permanecer de 1 a 2 mm subgengival (SARTORI; BERNARDES;
MOLINARI et al., 2013). Condicionamento gengival com provisórios, através da
compressão guiada do rebordo permite formação de papilas e, melhor acomodação
da prótese definitiva, otimizando estética e fonética (QUESADA; RIZZARDI;
FRANCISCATTO et al., 2014).
CONCLUSÕES
De acordo com literatura consultada e, com caso clínico apresentado
foi possível verificar que a posição de fixação do implante deve ser determinada pelo
planejamento da futura prótese (planejamento reverso). Planejamento reabilitador
envolve ciência e pratica clínica, tendo como objetivo promover saúde ao indivíduo,
longevidade das restaurações e, próteses em condições adequadas para
preservação e manutenção das estruturas funcionais do sistema estomatognático. A
comunicação CD – TPD – Paciente é fundamental para sucesso final da reabilitação.
Após planejamento deve se confeccionar guia cirúrgico em resina acrílica para guiar
instalação dos implantes na posição ideal. Quando implantes osteo integrados são
instalados em posição desfavorável impedem reabilitação protética satisfatória,
sendo necessário utilização de componentes protéticos específicos para corrigir sua
inclinação. Em casos mais extremos realizam-se procedimentos cirúrgicos para seu
reposicionamento ou para sua remoção. Regeneração Óssea Guiada é realizada
com membranas absorvíveis ou não absorvíveis associadas a enxertos xenógenos
ou aloplásticos, se apresentando como método bem fundamentado e indicado para
algumas situações clínicas de reconstruções ósseas.
REFERÊNCIAS *
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Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe, PE. v. 6, n. 4, p. 17-22, 2006.
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Realidade ou ficção? Rev. Ciênc. Tecnol. v. 15, n. 29/30, p. 4-6, 2007.
GRUNDER, U.; GRACIS, S.; CAPELLI, M. Influence of the 3-D bone-to-implant
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JANSEN, C. E.; WEISGOL, D. A. Presurgical treatment planning for the anterior
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JARDIM, R. S. Guia cirúrgico para posicionamento de implantes. Monografia
apresentada no curso de especialização em implantodontia do Centro de Pesquisas
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2016.
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RESOLUÇÃO CIRÚRGICA DE IMPLANTES DENTÁRIOS INSTALADOS EM
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* De acordo com as normas da ABNT e da Revista de Odontologia da ATO.
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DUAILIBE DE DEUS, C. B.; MOURA-VIEIRA, J.; JOÃO-PEDRO, G.; MARZOLA, C. Resolução cirúrgica de implantes dentários
instalados em posição desfavorável em região estética da maxila. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 9, p. 909-923, set.,
2016.