PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA
Raça e risco de Alzheimer
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A apoliproteína E (APOE) fo i
inte nsivamente investigada em
razão do seu papel no metabolismo
lipídico e na doença cárdio-vascular
isquémica mas, mais recentemente,
o seu interesse redobrou devido
à sua ligação com a doença de
Alzheimer (DA). Das 3 formas mais
comuns desta lipoproteína (?2, ?3
e ?4), sem dúvida que a variante
mais frequente é a ? 3, a qual
ocorre em 60% a 80% dos seres
humanos. A variante ?4, considerada como o ale lo mais antigo,
apres enta uma distribuição na
população europeia de cerca de
30% nos lapões, suecos e finlandeses e de cerca de 10% nos gregos e italianos. Nos EUA a sua
distribuição entre os americanos
não hispânicos de origem europeia
é de cerca de 10-12%. Os asiáticos
parecem ser os povos com menor
distribuição deste alelo, enquanto
que os sudaneses, os nigerianos e
americanos de origem africana
apres entam uma distribuição
intermédia de 22-29%. No continente africano a frequência deste
alelo varia de 41% entre os pigmeus e 9% entre os marroquinos.
Um dado curioso prende-se com
o facto de a frequência deste alelo
diminuir com a idade em cerca de
8-9% entre os descendentes de
europeus, provavelmente devido
à mortalidade resultante das doenças cárdio-vasculares e outras.
Mas, contrariamente, a frequência
VOLUME V Nº2 MARÇO/ABRIL 2003
deste alelo mantém-se alta, mesmo
na i dade avançada, e ntre os
indivíduo s de origem africana.
Em estudos americanos e europeus a frequência do alelo 4 da
apolipoproteína entre os doentes
com DA é de cerca de 40% comparada com 15-20% entre as
pessoas da mesma idade mas não
afectadas pela doença. Para além
disso a configuração heterozigótica
da APOE ? 4 aumenta em duas
vezes o risco da doença, enquanto
que a configuração homozigótica
aumenta esse risco de cerca de 5
vezes. Parece haver consenso, pelo
menos em cerca de 100 laboratórios de investigação em todo o
mundo, de que este alelo constitui
o factor único de risco mais importante para esta doença.
A associação entre este alelo e a
DA na população africana é ainda
pouco clara. Contudo, Evans e col.
(2003) ve ri fi car am um ri sco
ausente ou pouco aumentado
entre a população Africana com
este alelo, confirmando os dados
de outros estudos efectuados em
populações de Nova Iorque (Tang
e col., 1996) e de Indiana, nos EUA
(Sahota e col., 1997), mas contrariando os dados de outro estudo
ante rior em populações ame ricanas de ascendência africana
(Graff-Radford e col., 2002).
Este dado é, no mínimo, curioso.
Segundo Evans e col. a presença
de uma configuração heterozigótica do alelo ?4 aumenta o risco
para a população branca americana
mas não aumenta para a população
africana. Uma das possíveis ex-
plicações para esta situação é a
seguinte: algum factor ambiental
ou genético desconhecido está
distribuído diferencialmente entre
a população branca e a negra, o
que poder ia for necer alguma
protecção à população africana.
Muito embora não se recomende,
ainda, a determinação da presença
deste alelo como um indicador
clínico do diagnóstico de DA, pelo
menos constitui na actualidade
uma das melhores medidas do
risco para esta doença. Torna-se
necessário, no entanto, perceber
como e porquê o risco genotípico
difere entre os afro-americanos e
outros grupos populacionais.
Eichner et al. (1993). Am J Cardiol,V71
Schachter et al. (1994). Nat Genet. V6
Maestre et al. (1995). Ann Neurol.V37
Tang et al.(1996). Am J Hum Genet.V58
Zekraoui et al. (1977). Hum Biol.V69
Sahota et al. (1997). Ann Neurol.V42
Corbo & Scacchi (1999). Ann Hum Genet.V63
Srinivasan et al. (2001). Metabolism.V50
Barzilai & Shuldiner (2001).J Ger.Biol Sci Med Sci.V56
Frisoni et al. (2001).J Gerontol A Biol Sci Med Sci. V56
Graff-Radford et al. (2002). Arch Neurol.V59
Evans et al. (2003). Arch Neurol.V60
Depressão materna e risco
depressivo para os filhos
Uma das velhas questões sobre a
i mpor tância da infl uê nci a da
psicopatologia materna no risco
de os seus filhos virem a ter um
risco aumentado para essa mesma
patol ogi a, fo i re cente mente
i nve s ti gada por Ham men e
Escolhas do Director
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Brennan (2003) relativamente à depressão.
Os autores entrevistaram e analisaram
dados relativos a 816 filhos adolescentes
de 15 anos e respectivas mães (representando 82% de famílias alvo seleccionadas
para um estudo mais alargado de tipo
longitudinal de uma amostra australiana).
Foram analisados dados sobre depressão
materna durante os 10 primeiros anos de
idade dos seus filhos relativamente aos
seguintes itens: idade do filho quando a
mãe teve um episódio depressivo, cronicidade, gravidade e tipo da depressão (moderada ou grave versus ligeira).Foram
excluídas as famílias com perturbações
bipolares ou com filhos que tinham desenvolvido depressão antes da depressão materna.
Os resultados mostraram que os filhos de
mães deprimidas tinham uma probabilidade
duas vezes superior para desenvolverem
depressão comparativamente com os filhos
de mães que nunca tiveram depressões.
Para além disso, o risco de uma criança
vir a desenvolver uma depressão aumentava
com a exposição a 1 ou 2 meses de depressão major e, pelo menos, 12 meses de exposição a depressão minor da mãe (a
gravidade da depressão contribuía mais
para o risco do que a cronicidade da mesma).
Um dado curioso prende-se com o facto
de a idade da criança quando a mãe aprese ntava um episódio de press ivo não
afectava o risco dessa criança vir a sofrer
de depressão.
Estes dados vêm dar alguma consistência
aos trabalhos que sugeriram que a prescrição de antidepressivos durante a gravidez
e depois do parto tinha efeitos benéficos
quer no desenvolvimento cognitivo quer
no desenvolvimento do temperamento
(Nulman et al., 2002). Estes investigadores
seguiram 46 mães que tomavam tricíclicos,
40 mães que tomavam fluoxe tina e 36
mães não deprimidas e não medicadas não
tendo encontrado diferenças no QI, na
linguagem ou no temperamento entre os
filhos das mães incluídas em cada um dos
grupos.
Muito embora ainda sejam precisos mais
trabalhos para avaliar, sobretudo, os efeitos
tardios deste tipo de prescrições e do
VOLUME V Nº2 MARÇO/ABRIL 2003
contacto prolongado com mães deprimidas, estes dados servem, para já, para
afirmar a importância do tratamento intensivo das depressões das mães, incluindo no período da gravidez e aleitamento.
Nulman et al. (2002).Am J Psychiatry V159
Hammen & Brennan (2003).Arch Gen Psychiatry V60
TERAPÊUTICA
Um olhar sobre o electro-choque
O Unite d Kingdom Ele ctroconvulsive
Therapy Review Group procedeu a uma
meta-análise relativa aos resultados clínicos
da terapêutica por electro-choque (EC)
em 73 estudos em doentes deprimidos,
no que respeita aos efeitos precoces. Os
autores sugeriram que o EC era mais eficaz
do que o EC simulado (6 estudos, 256
doentes) ou do que a fármaco-terapia (22
estudos, 1137 doentes). Para além disso,
o EC bilateral era mais eficaz do que o
unilateral (22 ensaios, 1137 doentes), bem
como as intensidades eléctricas superiores
se mostraram mais eficazes do que as mais
baixas. Quanto à frequência dos tratamentos não houve diferenças relativamente
aos regimes de 2 e 3 vezes por semana.
Muito embora a mortalidade dos doentes
fosse menor nos que foram tratados com
EC, não houve evidência directa de que o
EC prevenia o suicídio. As taxas de descontinuição da fármacoterapia eram menores nos doentes tratados com EC relativamente aos que apenas eram tratados com
fármacos.
Apesar de se tratar de um estudo muito
importante que vem reconfirmar a eficácia
do EC, os resultados não foram suficientemente elucidativos quanto ao grau de atingimento cognitivo (por razões metodológicas), assim como não conseguiram assinalar
quais são as estratégias terapêuticas adequadas após um tratamento eficaz com
EC. Por isso, esperamos que este estudo
seja estimulante para se avançar para outros
que nos elucidem quanto a estas áreas de
investigação que ficaram por esclarecer.
UK ECT Review Group(2003). Lancet V361
A pouca eficácia dos antidepressivos
na depressão bipolar
Ainda sabemos muito pouco quanto à
eficácia dos antidepressivos nos episódios
depressivos em doentes com perturbação
bipolar. Frankle et al (2002) analisaram
re trospe ctivamente os dados de 165
doentes com perturbação bipolar com
vista a identificarem quais os que apresentaram episódios depressivos. Conseguiram
identificar 50 doentes, dos quais 33 tinham
sido tratados com antidepressivos (SSRIs,
buproprion, venlafaxina, mirtazapina, estimulantes ou IMAO) e 17 não tinham sido
tratados com antidepressivos. A maior
parte deles tinha tomado estabilizadores
do humor e um número significativo tinha
feito psicoterapia.
As análises de séries temporais demonstraram não existirem diferenças significativas, entre os grupos de doentes tratados
ou não com antidepressivos, no que respeita à duração do episódio depressivo
(duração média 72 dias vs 56 dias) e da
taxa de viragem para episódios maníacos
(16% nos dois grupos). Para além disso,
nenhum tipo de antidepressivo se mostrou
mais favorável do que outro.
Mesmo que se considere que o grupo de
doentes não tratados pudesse apresentar
diferenças em relação aos tratados (p. ex.,
melhor resposta aos estabilizadores do
humor), diferenças essas que justificassem
o s dados apres entados por aque les
investigadores, estes dados acabam por
confirmar os de outros estudos que
sugerem que mesmo os antidepressivos
mais modernos pouca influência têm no
encurtamento dos episódios depressivos
nos doentes com perturbações bipolares.
Por isso, em termos clínicos, a melhor
estratégia a adoptar será a de discutir com
os doentes o facto de estes episódios
depressivos, tratados ou não, poderão
durar 2 a 3 meses.
Frankle et al. (2002). Psychol Med V32
Sintomas negativos – um pesadelo
Na tentativa de resolver os sintomas
Escolhas do Director
negativos da esquizofrenia, os quais se
mantêm resistentes mesmo às terapêuticas
antipsicóticas modernas (nomeadamente
a anedonia e a falta de motivação), Strous
et al. (2003) avaliaram o efeito da combinação de 100 mg/dia do neuro-esteróide
desidroepiandosterona (DHEA) com doses
estáveis de antipsicóticos em 30 doentes
esquizofrénicos crónicos com sintomas
negativos proeminentes.
Os resultados sugeriram que dos 27
doentes que completaram o estudo, os
que constituíam o grupo do DHEA aprese ntar am reduções signi ficativas dos
sintomas negativos relativamente à linha
basal (cerca de 40%), dos sintomas depressivos (cerca de 55%) e da ansiedade (cerca
de 65%). A melhoria dos sintomas negativos
foi independente da melhoria dos sintomas
depre ssivos e da ansie dade . Que r os
sintomas positivos, quer os níveis de
cor tisol não sofreram alterações significativas em ambos os grupos.
Pensa-se que estes efeitos se possam dever
ao facto de o DHEA alterar a excitabilidade
neuronal e afectar a actividade do ácido
gama-amino-butírico e dos receptores
NMDA. As sua propriedades antidepressivas poderão estar ligadas, como ficou
demonstrado para outros agentes antidepressivos, à melhoria dos sintomas negativos da esquizofrenia, independente dos
seus efeitos na depressão.
Muito embora os níveis de cortisol tenhamse mantido estáveis ao longo deste pequeno estudo, os clínicos devem-se manter
cautelosos na utilização de esteróides
supra-renais enquanto os se us efeitos
endócrinos não forem completamente
esclarecidos.
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Strous RD et al. (2003).Arch Gen Psychiatry V60
VOLUME V Nº2 MARÇO/ABRIL 2003