A CONSULTA DE ENFERMAGEM E O CONCEITO DE ATITUDE
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1 A CONSULTA DE ENFERMAGEM E O CONCEITO DE ATITUDE CORPOTERAPÊUTICA Carlos Roberto Fernandes1 Angelina Rafaela Debortoli Spinassé2 Gustavo Miranda Bita3 Samuel Gonçalves Rodrigues3 RESUMO Na Consulta Psicológica e na Consulta de Enfermagem processos psíquicos entre terapeutas e clientes estão vigentes. Mesmo utilizando-se de outras designações conceituais, os conceitos de rapport, repressão, resistência, transferência e contratransferência são objeto de estudo desde psicólogos e médicos franceses anteriores à Psicanálise até os dias atuais. Tais conceitos, presentes no relacionamento terapêutico, nem sempre estão clarificados na Enfermagem. Objetivos: discriminar as significações dos conceitos de rapport, repressão, resistência, transferência e contratransferência; esclarecer métodos em teorias ou modelos conceituais de Enfermagem específicas em que tais conceitos estejam na base terapêutica da Consulta de Enfermagem; propor o conceito de atitude corpoterapêutica. Método: pesquisa teórica, descritivo-analítica, com abordagem histórica. Material: obras especializadas de Psicanálise, Psicologia e Enfermagem. Resultados: os conceitos de rapport, repressão, resistência, transferência e contratransferência estão presentes em específicos modelos conceituais de Enfermagem. Conclusão: o estudo sistemático daqueles conceitos qualifica a Consulta de Enfermagem para a dimensão terapêutica do processo saúde-doença-cuidado. Descritores: Consulta Terapêutica, Enfermagem, Psicologia, Psicanálise, Corpo humano. 1 Coordenador do Projeto de Pesquisa registrado no Programa de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal do Espírito Santo sob o número 6582/2015 e intitulada “A consulta de Enfermagem e os conceitos básicos distintivos da consulta psicológica”; Enfermeiro; Mestre e Doutorando em Enfermagem; Departamento de Ciências da Saúde do Centro Universitário Norte do Espírito Santo da Universidade Federal do Espírito Santo; Membro do Núcleo de Pesquisa em Saúde (UFES) com a linha de Pesquisa “Saberes, Terapias e Gestão do Cuidado de Enfermagem” e do Grupo de Pesquisa Saberes, Práticas e Tecnologias do Cuidado de Enfermagem e Saúde (UFRJ) com a linha de Pesquisa: Saberes do Cuidado de Enfermagem e Saúde. 2 Enfermeira; Mestre em Ciências Fisiológicas; Professora do Centro Universitário Norte do Espírito Santo da Universidade Federal do Espírito Santo. 3 Graduandos em Enfermagem no Centro Universitário Norte do Espírito Santo da Universidade Federal do Espírito Santo. Relatores da pesquisa em maio de 2016, durante a IV Semana de Enfermagem/UFES Campus São Mateus/Espírito Santo. 2 QUADROS Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 PSDC em Ida Orlando PSDC em Joyce Travelbee PSDC em Hildegard Peplau PSDC em Ernestine Wiedenbach PSDC em Imogene King Processo saúde-doença-cuidado e o rapport Processo saúde-doença-cuidado, a repressão e a resistência Processo saúde-doença-cuidado, a transferência e contratransferência a 12 13 20 21 27 30 31 31 3 SUMÁRIO 1 2 3 3.1 3.2 4 5 6 6.1 6.2 6.3 7 7.1 8 INTRODUÇÃO OBJETIVOS MÉTODO Resumo do movimento descritivo-analítico Subprojetos do percurso metodológico MATERIAL ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS RESULTADOS RAPPORT A-Sumária revisão do conceito B-Métodos do processo de cuidado C-Rapport, conhecimentos de Enfermagem e outras profissionais RESISTÊNCIA E REPRESSÃO A-Sumária revisão dos conceitos A.1-Repressão A.2-Resistência B-Métodos do processo de cuidado TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA A - Sumária revisão do conceito de transferência B – Sumária revisão do conceito de contratransferência C - Método do processo de cuidado CONCLUSÕES PROPOSITIVAS Atitudes corpoterapêuticas REFERÊNCIAS 4 5 5 7 7 8 9 9 9 9 12 abordagens 14 17 17 17 19 19 22 22 24 27 28 28 32 4 1 - INTRODUÇÃO Consulta de Enfermagem é uma expressão criada no ano de 1968 durante a realização do segundo curso de planejamento de saúde da Fundação Ensino de Especialização de Saúde Pública, realizado no Rio de Janeiro e durante o seminário nacional sobre currículo de graduação em Enfermagem. Esta informação, conhecida de tod@s4 @s enfermeir@s brasileir@s, é devidamente registrada por outras pesquisadoras, entre as quais destacam-se Casto (1975), Vanzin e Nery (1996) e Yoshioca (1998). Apesar das possíveis distorções por ideologias centradas na doença e no ato de outros profissionais, a consulta de Enfermagem é atividade privativa do enfermeiro legalizada pela Lei número 7498 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto número 94406 de 8 de junho de 1987, além da resolução 159 do Conselho Federal de Enfermagem. Para o cumprimento da Lei, Decreto e Resolução mencionados, uma sólida formação profissional deve capacitar o futuro profissional de Enfermagem na operacionalização da consulta de Enfermagem e isto porque aquela operacionalização não é um mero protocolo ou rotina onde se aplica um método e um instrumento para cumprir uma obrigação. E, por isso, no segundo ano de graduação de Enfermagem e no âmbito da disciplina de Bases do processo de Enfermagem, ministrada no Centro Universitário Norte do Espírito Santo da Universidade Federal do Espírito Santo, discentes são estimulados formalmente ao estudo de alguns conceitos no campo Psi – quais os de rapport, resistência, repressão, transferência e contratransferência. Por experiência intraclasse com discentes nos anos de 2012 e 20135, estimulados à aprendizagem de alguns conceitos no campo Psi, detectam-se, no segundo período de graduação em Enfermagem, surpresas quanto à própria extensão e profundidade terapêuticas de uma consulta de Enfermagem e algumas persistentes inabilidades quando esses mesmos discentes se inserem nos denominados campos de prática hospitalar a partir do quarto período do curso. Tais surpresas iniciais e inabilidades posteriores ratificam a permanente necessidade de abordagem e acompanhamento dessas aprendizagens na mesma disciplina no ano de 2015, 4 O sinal @ é usado em todo texto para significar os gêneros tanto masculino quanto feminino. Sob a coordenação de Carlos Roberto Fernandes, participaram os discentes Bruno Henrique Dias Silva, Giselle Caran dos Santos e Juliana Oliveira Davel (conceito de rapport), Gabriella Galvão, Lana Francischetto e Thiago Medeiros (conceito de transferência), Aline Stoco, Amanda Malacarne e Dayane Moraes (conceitos de repressão e resistência), Bárbara Oliveira, Lívia Maria Moraes Nascimento e Maria de Fátima Barcelos (conceito de contratransferência). 5 5 com uma nova clientela estudantil6, além de pesquisas de Enfermagem sobre os eventos Psi no âmbito da consulta de Enfermagem. Tais aprendizagens discentes e pesquisas, no entanto, devem acentuar as características diferenciadoras entre consulta de Enfermagem e consulta psicológica, psiquiátrica ou médica, uma confusão indevida talvez porque, conforme lembram Adami et al (1989) a aplicação da consulta de Enfermagem no Brasil iniciou-se para acompanhar mulheres gestantes e crianças sadias e, depois estendida para as pessoas com tuberculose, hanseníase, diabetes e hipertensão. Nessa aplicação, desconhecem-se as teoristas do cuidado de Enfermagem e adotam-se os protocolos do Ministério da Saúde, limitando-se os profissionais de Enfermagem às ações operacionais-padrão sem que as bases terapêuticas da consulta e suas implicações sejam consideradas de fato no âmbito da referida profissão e, particularmente, no processo de Enfermagem. 2 - OBJETIVOS - discriminar as significações dos conceitos de rapport, resistência, repressão, transferência e contratransferência nas concepções teóricas de Carl Gustav Jung, Sigmund Freud, Carl Rogers e Erich Fromm. - esclarecer alguns métodos do processo de cuidado em específicos modelos conceituais de Enfermagem em que tais conceitos, similares ou correspondentes, estão na base terapêutica da consulta de Enfermagem. - criar conceitos ou expressões conceituais unívocos, traduzíveis da especificidade relacional do processo de cuidado na consulta de Enfermagem. 3 - MÉTODO A investigação é teórica, o método é descritivo-analítico, com abordagem histórica. Teórica é a pesquisa "dedicada a reconstruir teoria, conceitos, ideias, ideologias, polêmicas, tendo em vista, em termos imediatos, aprimorar fundamentos teóricos" (DEMO, 2000, p. 20). Ainda, o "conhecimento teórico adequado acarreta rigor conceitual, análise acurada, 6 Coordenados pelo docente responsável e como exercício de iniciação científica, subprojetos foram desenvolvidos e apresentados intra-classe pelos discentes Gustavo Miranda Bita, Mayara dos Santos Claudiano, Nathalia Rodrigues dos Santos e Samela Carvalho Valfre de Jesus (conceito de rapport), Amanda de Souza Laranjeiras, Samuel Gonçalves Rodrigues e Tatiany Sena Mendes (conceitos de resistência e repressão), Bianca Caroline de Souza Mattos, Rosilene Venâncio Clarindo, Yamê Gregório Zanelato e Yara Tatagiba Siqueira (conceitos de transferência e contratransferência). 6 desempenho lógico, argumentação diversificada, capacidade explicativa" (DEMO, 1994, p. 36). O método descritivo-analítico, exclusivamente na concepção de Wilhelm Dilthey e igualmente traduzível da técnica descritivo-analítica, consiste na descrição e análise de uma conexão que se nos dá sempre de modo originário, como a vida mesma [e, por isso,] tem por objeto as regularidades na conexão da vida psíquica desenvolvida. [...] Observa, analisa, explicita e compara [e] toda conexão utilizada pode ser verificada univocamente mediante a percepção interna e toda conexão semelhante pode mostrar-se como membro da conexão mais ampla, total, não inferida, mas originalmente dada (DILTHEY, 1951, p. 204). O percurso descritivo se dará a partir da seleção, em obras específicas de Psicologia Analítica e de Psicanálise, das concepções de seus autores sobre os conceitos de rapport, resistência, repressão, transferência e contratransferência; nas obras selecionadas de Enfermagem buscar-se-á a explicitação teórico-metodológica d@s respectiv@s proponentes. O passo um é o da observação, onde observar significa “direção da atenção a algo colocado-diante-de-mim” (DILTHEY, 1986, p. 1000); consiste na própria busca daqueles conceitos e daquelas formulações teórico-metodológica nas obras selecionadas. O passo dois é da explicitação e consiste no destaque e retomada daqueles conceitos e formulações. O passo três é o da comparação e envolve a análise porque aqueles conceitos e formulação podem ou não serem os mesmos n@s autor@s cujas obras foram selecionadas. O percurso analítico e que entre aspas pode ser chamado de passo quatro é conexo ao comparativo e tem por fundamento as operações lógicas primárias ou formais: ao comparar, relaciona, distingue, estabelece graus de diferença ou semelhança, “deriva relações uniformes, partindo de casos isolados, analisa processos em particular, divide ou classifica” (DILTHEY, 1951, p. 224). Tais operações lógicas primárias ou formais “captam relações e não conteúdos, objetos, processos” (DILTHEY, 1944, p. 87). Das operações, próprias do pensamento tácito, procedem as operações lógicas do pensamento discursivo, diferenciadas e aperfeiçoadas: os movimentos de igualar preparam a “formação dos juízos gerais, os conceitos gerais e o método comparado. [...] [os de separar preparam] abstrações e o método analítico” (DILTHEY, 1944, p. 145-6). O movimento de relacionar prepara a operação de sintetizar, própria do pensamento interpretativo. A abordagem é histórica porque todas estas operações e movimentos buscam a “conexão que se nos dá sempre de modo originário, como a vida mesma [e, por isso,] têm por objeto as regularidades na conexão da vida psíquica desenvolvida” (DILTHEY, 1951, p. 204). Nesta investigação, vida significa estritamente “mundo humano, histórico e social” 7 (DILTHEY, 1951, p. 362, 364) e história “é realização da vida no curso do tempo e na simultaneidade” (DILTHEY, 1986, p. 236). 3.1 – Resumo do movimento descritivo-analítico Percurso descritivo7 Fases A - Observação analítico8 B - Análise Subfases A.1 - busca dos conceitos e das formulações teóricometodológicas nas obras selecionadas. A.2- explicitação daqueles conceitos e formulações. A.3comparação dos conceitos na área Psi e na Enfermagem A.4-análise dos conceitos na área Psi e na Enfermagem Objetivo a ser alcançado 1-discriminar as significações dos conceitos na Psiquiatria, na Psicanálise e na Psicologia; 2- esclarecer o método do processo de cuidado nas teorias do cuidado selecionadas. 3- criar um conceito ou expressão conceitual unívoca, traduzível da especificidade relacional do processo de cuidado na consulta de Enfermagem. A verificação do uso ou não do conceito sob atenção na Enfermagem e a nova e possível proposição conceitual ou teórica para os fatos correlatos àqueles conceitos, será realizada a partir dos passos metodológicos estabelecidos pel@s teoristas do cuidado em seus modelos conceituais. Tal verificação estabelecerá inicialmente a relevância ou não desses conceitos ou de outros correlatos para a qualificação da consulta de Enfermagem. 3.2 – Subprojetos do percurso metodológico O projeto é dimensionado em três subprojetos, estando cada um deles sob a coordenação do pesquisador responsável e sob a supervisão de um pesquisador externo à Universidade Federal do Espírito Santo. Cada subprojeto terá a participação 4 (quatro) discentes, totalizando 12 (doze) discentes regularmente matriculados no segundo período do curso de graduação em Enfermagem do Centro Universitário Norte do Espírito Santo da Universidade Federal do Espírito Santo e cursando a disciplina intitulada Entendendo as bases do processo de Enfermagem. 7 Esta descrição implica no primeiro momento da análise pois não apenas descreve, mas discrimina e esclarece. Esta análise, como um segundo momento, não é decomposição; ao contrário, compara, afasta ou aproxima para chegar à criação do novo sem o movimento de volta ao que foi comparado. É uma análise prospectiva e propositiva para formação de novo saber derivada da busca de um nexo efetivo, fundamental, entre as aparentes e plurais divergências ou convergências. 8 8 Professor e coordenador da pesquisa Núcleo de Pesquisa em Saúde (NUPES – CEUNES/UFES Linha de Pesquisa: Saberes, Terapias e Gestão do Cuidado de Enfermagem Professor pesquisador vice-coordenador Carlos Roberto Fernandes Subprojetos 1: O conceito de rapport em Ida Orlando e Joyce Travelbee para a consulta de Enfermagem Discentes (Nome e número de matrícula) Gustavo Miranda Bita (2015106051) Mayara dos Santos Claudiano (2015106061) Nathalia Rodrigues dos Santos (2015106045) Samela Carvalho Valfre de Jesus (2015106062) Amanda de Souza Laranjeiras (2015101472) Samuel Gonçaves Rodrigues (2015106074) Tatiany Sena Mendes (2015106089) Bianca Caroline de Souza Mattos (2015106076) Rosilene Venâncio Clarindo (2015106058) Yame Gregório Zanelato (2015101471) Yara Tatagiba Siqueira (2015106047) 2: Os conceitos de resistência e de repressão na consulta de Enfermagem com Hildegard Peplau e Ernestine Wiedenbach 3. Os conceitos de transferência e de contratransferência na consulta de Enfermagem com Imogene M. King Angelina Rafaela Debortoli Enfermeira, Mestre em Ciências Fisiológicas 4 - MATERIAL Critério de inclusão A - Obras para os conceitos de rapport, repressão, resistência, transferência e contratransferência: utilização estrita das obras (a) do criador da Psicologia Analítica ou Profunda, Carl Gustav Jung; (b) do criador da Psicanálise, Sigmund Freud e @s estudios@s psicanalistas Paula Heimann e de Henrich Hacker; (c) de Erich Fromm, representando o Direito e a Sociologia com abordagem diferenciada da Psicanálise; (d) do criador da abordagem centrada na pessoa, Carl Ransom Rogers, representando a Psicologia. B – Obras representando a Enfermagem: as teoristas do cuidado Hildegard Elizabeth Peplau, Ida Jean Orlando Pelletier, Ernestine Wiedenbach, Imogene M. King e Joyce Travelbee, com as suas respectivas obras publicadas em livro, em língua inglesa ou nacional. A escolha d@s cinco enfermeir@s teoristas do cuidado deu-se porque suas formulações metodológicas centram-se no relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e clientes. As obras inclusas não constituem referencial teórico nem base para a construção de novos modelos conceituais, sendo utilizadas exclusivamente na sua possível apresentação dos conceitos sob a atenção: com esta apresentação, destacar-se-á o possível uso daqueles conceitos (ou de correlatos) pela Enfermagem. Critério de exclusão: artigos, monografias, dissertações e teses de terceiros sobre as teoristas do cuidado e sobre os demais pesquisadores mencionados da área Psi. 9 5 - ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS As fontes da investigação constituem-se em base literária, dispensando o registro em Comitê de Ética em Pesquisa de Enfermagem. 6 – RESULTADOS 6.1 – RAPPORT Os objetivos são: discriminar as significações do conceito de rapport em Carl Jung e Carl Rogers; - esclarecer os métodos do processo de cuidado em Ida Orlando e Joyce Travelbee em que o conceito de rapport, similares ou correspondentes, está na base terapêutica da consulta de Enfermagem;- criar um termo ou expressão conceitual unívoca, traduzível da especificidade relacional do processo de cuidado na consulta de Enfermagem. O critério de inclusão de obras para o estudo do conceito de rapport é a utilização estrita (a) do criador da Psicologia Analítica ou Profunda, Carl Gustav Jung, (b) do criador da abordagem centrada na pessoa, Carl Ransom Rogers, representando a Psicologia e sua terapia centrada na pessoa, (c) representando a Enfermagem, as teoristas do processo de cuidado Ida Jean Orlando Pelletier e Joyce Travelbee. A escolha d@s duas enfermeir@s teoristas do cuidado se dá porque suas formulações teórico-metodológicas centram-se no relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e clientes. As obras estudadas não constituem referencial teórico nem base para a construção de modelos conceituais, sendo utilizadas exclusivamente na sua possível apresentação do conceito sob a atenção: com esta apresentação, destaca-se o possível uso daqueles conceitos (ou de correlatos) pela Enfermagem. A verificação do uso ou não do conceito sob atenção na Enfermagem e a nova proposição conceitual para os fatos correlato àquele conceito, foi realizada a partir dos passos metodológicos estabelecidos pel@s teoristas do cuidado em seus modelos conceituais. Tal verificação estabelece inicialmente a relevância ou não desses conceitos ou de outros correlatos para a qualificação da consulta de Enfermagem. A - Sumária revisão do conceito Rapport é uma palavra francesa, intraduzível para o português, cuja significação pode ser harmonia, confiança, segurança, afinidade, concordância, compreensão, sintonia, conexão, vínculo terapêutico, aliança, ligação com os outros ou consigo si mesmo. Todas essas significações possivelmente resumem-se em “uma conexão especialmente harmônica ou compreensiva” (FLEXNER e HAUCK, 1987, p. 601). 10 O vocábulo rapport foi adotado por psicólogos norteamericanos para significar uma técnica ou técnicas de comunicação e de relação terapêutica com os indivíduos, numa consulta e tratamento psicológicos. Psicólogos franceses utilizavam o termo rapport na época da terapia hipnótica e da sugestão: “um bom rapport denota que o terapeuta e o paciente estão conduzindo a análise de maneira satisfatória, que conseguem conversar e existe uma grande dose de confiança mútua” (ZASLAVSKY e SANTOS, 2005, p.134). No âmbito da Psicologia em geral, rapport na relação terapêutica consiste numa combinação de componentes emocionais e intelectuais. Quando se estabelece este tipo de relação, o cliente percebe o terapeuta como alguém 1) que sintoniza com seus sentimentos e atitudes; 2) que é simpático, empático e compreensivo; 3) que o aceita com seus defeitos; 4) com quem pode comunicar-se sem ter que explicar detalhadamente seus sentimentos e atitudes nem detalhar tudo quando diz. Quando o rapport é ótimo, cliente e terapeuta se sentem seguros e confortáveis um com o outro. Nenhum deles se mostra na defensiva, excessivamente precavido, desconfiado ou inibido. O sentimento de rapport manterá o cliente motivado para o tratamento e o motivará para empreender determinados procedimentos de tratamento (ANAYA, 2010, p. 230). Nos esclarecimentos de Carl Gustav Jung a “transferência [Übertragung] já era designada como rapport na fase antiga pré-analítica da psicoterapia e mesmo antes, pelos médicos românticos. Constitui a base para a atuação terapêutica em seguida à dissolução das antigas projeções [Projektion] do paciente” (JUNG, 1987,§366). Ou seja, antes da Psicanálise, rapport e transferência eram sinônimos e traduziam a forma de relacionamento entre médicos e seus clientes. E é no campo da psicologia da transferência (Übertragung) que Jung discutirá a ligação, a coniunctio (conjunção), o vínculo entre conteúdos inconscientes do médico e do paciente com os seus riscos terapêuticos e maléficos. Ainda com Jung (1987, §276), pode-se ressaltar que a “transferência representa a tentativa do paciente de estabelecer um rapport psicológico com o médico. Ele precisa desta relação para superar a dissociação. Mas quanto mais fraco o rapport, isto é, quanto menos o médico e o paciente se entendem, mais intensa se torna a transferência, notadamente em seu aspecto sexual”. Na Psicologia e na Psiquiatria o termo rapport é utilizado para traduzir a qualidade ótima do relacionamento profissional-cliente, consequente à criação e à manutenção de um “clima” ou atmosfera terapêutica pelas atitudes daquele profissional. Deve-se ressaltar que, para Jung (2009, §690), “atitude é um conceito psicológico que designa uma constelação especial de conteúdos psíquicos, orientada para um fim ou dirigida por um ideia-mestra”, 11 formada historicamente pela concepção de mundo (Weltanschauung) da pessoa e não um disfarce ou máscara desenvolvidos artificialmente mediante técnicas artificiais de aproximação e de persuasão. E mais: Weltanschauungen é “uma atitude expressa em conceitos. [...] Só podemos falar verdadeiramente de cosmovisão quando alguém formular sua atitude de maneira conceitual ou concreta e verificar claramente por qual motivo e para que fim vive e age dessa ou daquela forma” (JUNG, 2009, §694). Eis porque, a densidade histórica do que é uma atitude capaz de estabelecer e manter uma qualidade ótima de relacionamento profissional de ajuda diferencia-se de outros tipos de relação ou de relacionamento, inclusive comercial ou empresarial. Para frisar tal diferenciação pode-se usar a expressão rapport psicológico ou relacionamento terapêutico. Com uma diferenciação conceitual a de Jung, no âmbito das condições para um relacionamento genuinamente terapêutico, Carl Ransom Rogers (1902-1987), presidente da American Psychological Association (APA) em 1946 e da American Academy of Psychotherapists (AAP) em 1956 é o precursor sistemático e a referência mundial das abordagens terapêuticas do aconselhamento e da consulta psicológica centrados na pessoa, publicizados em livro no ano de 1942 (ROGERS, 2006). Com a sua abordagem centrada na pessoa, opôs-se ao determinismo behaviorista e ao comportamentalismo em geral, além de distinguir-se de todas as convencionais abordagens psicológicas, psicanalíticas, psiquiátricas e analíticas. As relações humanas em geral e o relacionamento terapêutico em particular terão um desenvolvimento ótimo se se fundamentarem nas atitudes básicas (principalmente no que se refere ao terapeuta) da abordagem centrada na pessoa (ROGERS, 1983). Primeira: autenticidade, sinceridade ou congruência, capazes de remover barreiras profissionais ou pessoais para ser transparente ao cliente (ou perante os outros em geral). Esta congruência traduz uma concordância entre o autoconceito e as experiências organísmicas, ou seja, há simbolização na consciência daquelas experiências sem distorções, sem negações, sem defesas. Segunda: aceitação incondicional, interesse ou consideração positiva pelo outro. Terceira: compreensão empática, ou seja, a capacidade para captar “com precisão os sentimentos e significados pessoais que o cliente está vivendo [e comunicando] essa compreensão ao cliente” (ROGERS, 1983, p. 38-9). As atitudes organísmicas exaustivamente apresentadas por Carl Rogers como a base tanto para a terapia centrada na pessoa quanto para quaisquer tipos de relações humanas constituem, pois, o alfa e ômega do que se nomeia de relacionamento terapêutico e 12 comunicação terapêutica. As três atitudes organísmicas destacadas por Rogers constituem a plena significação terapêutica para o estabelecimento de rapport, inclusive no processo de cuidado no âmbito da Enfermagem. B - Métodos do processo de cuidado No estudo dos passos metodológicos das duas teóricas de Enfermagem selecionadas, estão explícitos ou implícitos os conceitos fundamentais no campo do relacionamento terapêutico e estudados tanto na Psicanálise, na Psiquiatria quanto na Psicologia: rapport, repressão, resistência, transferência e contratransferência. Neste subitem, destaca-se exclusivamente o conceito de rapport. Para a sumária revisão dos passos metodológicos das duas teóricas do cuidado será utilizada a exposição dos mesmos realizada por George (2000), Leopardi (2006), McEwen e Wills (2009), Fernandes (2010). Na última referência está a configuração sistemática do conceito de processo saúde-doença-cuidado (PSDC) e, por isso, na apresentação dos modelos teórico-metodológicos das teoristas do cuidado aparece o registro do conceito de PSDC. Ida Jean Orlando (1926-2007) aproxima-se das concepções da Psicologia Experimental (ou clínica), de ideologia positivista, utilizando-se das concepções de mundo de Hildegard Peplau (1909-1999) e de Harry Stack Sullivan (1892-1949). Quadro 1 – PSDC em Ida Orlando Fase A Fase B Fases Interpessoais do PSDC Estabelecimento da relação de ajuda Fase C Avaliação do comportamento imediato (percepções-pensamentos-sentimentos) Identificação das necessidades de ajuda Fase D Plano e Implementação das ações de ajuda Significação das Fases -a relação de ajuda, centrada no sofrimento e no desemparo d@s clientes, é exclusividade da Enfermagem e não depende nem está centrada na assistência à doença e aos doentes, exclusividade da Medicina e das instituições de atenção à “saúde”. -a relação de ajuda é imediata, pontual, estabelece-se quando a pessoa não pode ou não entende por si mesma as próprias necessidades de ajuda: a relação começa com o comportamento d@ cliente e pela reação d@ enfermeir@ a esse comportamento. Essa ação e reação, percebida pel@ enfermeir@ é compartilhada com @ cliente. a avaliação é exclusiva, imediata, mútua e compartilhada essa identificação é exclusiva, imediata, mútua e compartilhada o planejamento é exclusivo para as imediatas necessidades de ajuda de clientes exclusivos e não tem fundamento planos fora desse imediatismo nem o mesmo plano para vári@s clientes Fonte: o Autor No primeiro passo do PSDC de Orlando, por ela qualificado de processo de ajuda e cuja proposta teórico-metodológica foi publicada em 1961 e em 1972, implícitos estão o 13 rapport, as possíveis repressões, resistências, transferências e contratransferências tanto d@ profissional de ajuda quanto d@ cliente: a compreensão de todos os imediatos fatos, ações d@ cliente e reações d@ enfermeir@ deve ser mútua e compartilhada em todos os passos. Disciplina do processo de cuidado é o nome dado por Orlando (1972) ao relacionamento enfermeir@-cliente e disciplina do processo de trabalho supervisor ou diretivo do cuidado é o nome dado àquele processo quando extensivo às ações de gerenciamento do cuidado. Os dois critérios avaliadores de ambas as disciplinas são estabelecidos pelo tipo de ação ou resposta d@ enfermeir@: ação ou resposta pessoal automática e ação ou resposta profissional disciplinada; somente esta última é a ação de ajuda requerida pel@ profissional de Enfermagem. Joyce Travelbee (1926-1973), além de influenciar-se pelas concepções de mundo de sua professora Ida Orlando, igualmente utilizou-se de algumas concepções do austríaco Martin Buber (1878-1965), do psicólogo Carl Ransom Rogers (1902-1987), do psicólogo existencialista Rollo May (1909-1994) e do médico e psiquiatra austríaco Viktor Emil Frankl (1905-1997) – criador da Logoterapia ou terapia centrada no sentido da existência humana ou na busca desse sentido, também designada de Psicoterapia do Sentido da Vida ou Terceira Escola Vienense de Psicoterapia9. Quadro 2 – PSDC em Joyce Travelbee Fase A Fase B Fase C Fase D Fase E Fases Interpessoais do PSDC Encontro Original Identidades Emergentes Empatia Simpatia Rapport Significação das Fases primeiro contato entre enfermeir@ e cliente é a fase de expressão mútua de identidades fase de estabelecimento de processo mútuo de ajuda estabelecimento mútuo de objetivos avaliação mútua da relação e dos resultados terapêuticos pela capacidade mútua estabelecida de compartilhamento de vivências, de aceitação igualmente mútua e de significações encontradas para aquelas vivências compartilhadas Fonte: o Autor Embora Travelbee estabeleça a última fase como a do rapport, este deve ser estabelecido na fase A. Sem este estabelecimento inicial é impossível o desenrolar das fases B, C e D. Nas fases de A a D, onde @ profissional de Enfermagem usa a própria personalidade total ou self como recurso e instrumento de ajuda, as atitudes de repressão, de resistência, de transferência e de contratransferência possivelmente emergirão e, pela qualidade do rapport, serão superadas. 9 A primeira escola é a Psicanálise (Sigmund Freud) e a segunda é a Psicologia Individual (Alfred Adler). 14 Em Travelbee, cujas propostas teórico-metodológicas foram publicadas em 1966 e 1969 nos respectivos livros “Interpersonal Aspects of Nursing” e “Travelbee’s Intervention in Psychiatric Nursing”, não há nenhum tipo de hierarquia no relacionamento terapêutico: são duas pessoas construindo juntas e partilhando o processo terapêutico. A distinção entre empatia e simpatia, feita por Travelbee, e muitas vezes confundidas com rapport, tem uma estrita definição na abordagem centrada na pessoa: simpatia refere-se essencialmente às emoções, seu campo é mais reduzido que o da empatia, a qual se refere à apreensão dos aspectos tanto cognitivos quanto emocionais da experiência do outro. Além disso, no caso da simpatia a participação do indivíduo nas emoções do outro se faz em termos da experiência do próprio indivíduo. [...] No caso da empatia, o indivíduo se esfora em participar da experiência do outro, sem limitar-se aos aspectos simplesmente emocionais. Além disso, esforça-se por apreender esta experiência a partir do ângulo da pessoa que os experiencia – não a partir do ângulo subjetivo (KINGET, 1977, p. 105-6). Ratificando: a simpatia acontece pela identidade subjetiva das experiências de uma pessoa (incluindo o terapeuta) com as mesmas experiências vividas por outra pessoa; a empatia é estabelecida independente daquela identidade das experiências vividas entre as pessoas e não é uma técnica, mas enraiza-se na própria personalidade da pessoa. Ou seja, não se pode ser empático em tais circunstâncias e não em outras. C - Rapport, conhecimentos de Enfermagem e outras abordagens profissionais Mais explicitamente, nas teoristas Ida Jean Orlando Pelletier e Joyce Travelbee, temse na Enfermagem os estudos em torno do rapport dentro dos conceitos de comunicação, comunicação terapêutica, relacionamento interpessoal, interação e a consequente busca teórica e metodológica de formação e de desenvolvimento de atitudes terapêuticas capazes de estabelecer e de manter a qualidade terapêutica da consulta de Enfermagem e do processo de cuidado. Pela consulta de Enfermagem emergem as trajetórias e memórias de corpo d@s profissionais do cuidado de Enfermagem, formadas e desenvolvidas no processo terapêutico de cuidado às pessoas humanas em geral e àquelas fragilizadas em suas experiências de sofrimento, adoecimento, cura e morte. Tais trajetórias estão objetivadas no corpo e nos saberes publicados por vários daqueles profissionais: esta objetivação é o que se denomina memórias de corpo (FERNANDES, 2010). Com relação ao Brasil, aqueles saberes publicados iniciam-se na seção “Lições de Psicologia aplicada à Enfermagem”, publicada apenas em quatro números do Anais de 15 Enfermagem de 1946 e constituintes de um Curso de Psicologia Experimental ou Psicologia Aplicada, ministrado pelo padre Marcel Marie Desmarais (DESMARAIS, 1946). No mesmo ano de 1946, tem-se a primeira obra nacional sobre Enfermagem Psiquiátrica e de Saúde Mental, sob a autoria de Maria Cecília Manzolli (MANZOLLI, 1946). A autora organiza diversos estudos e reflexões a partir do trabalho assistencial de Enfermagem no campo da psiquiatria: os dois primeiros capítulos do livro estudam a grupalidade em geral e os grupos de espera, num ambulatório de acompanhamento pós-alta psiquiátrica, de familiares de pessoas em sofrimento mental; o conceito de privação cultural complicando a saúde da pessoa em sofrimento mental é a temática dos capítulos três e quatro, com apresentação de pesquisa desenvolvida com mães carenciadas em um ambulatório pediátrico aonde as mesmas acumulam ocupações e preocupações com a saúde mental dos seus próprios filhos; os capítulos cinco e seis tem por eixo as relações interpessoais, tidas por instrumento de trabalho na relação de cuidado e incluindo-se a interpessoalidade estabelecida entre enfermagem e clientela em sofrimento mental; o sétimo e oitavo capítulos focalizam a ação cotidiana do profissional de Enfermagem no campo psiquiátrico, particularmente em unidade de internação e no campo da pesquisa relativas às dúvidas e seguranças daquele profissional; o nono capítulo utiliza-se da teoria das Representações Sociais para a compreensão das emoções de pessoas do sexo feminino com problemas epiléticos. Destas iniciais memórias de corpo proliferaram, até os dias atuais, estudos e pesquisas psicológicas na Enfermagem, sobretudo com a inclusão da disciplina denominada Psicologia aplicada à Enfermagem ou correlata e livros-texto traduzidos, entre os quais está o de Peter Dally e Heather Harrington, com a primeira publicação nacional no ano de 1978 (DALLY e HARRINGTON, 2002). Dentre os inúmeros artigos, monografias, dissertações e teses de Enfermagem, tem-se outros tantos livros textos em língua nacional, entre os quais citam-se: o de Liliana Felcher Daniel, cuja primeira edição se deu em 1983, particularmente com relação à comunicação e ao relacionamento terapêuticos na Enfermagem (DANIEL, 2003); o de Inaiá Monteiro Mello, particularmente quanto à comunicação, interação e clima terapêuticos (MELLO, 2008); o da mesma autora, enfatizando a interação terapêutica abordada pelas teoristas Ida Orlando, Hildegard Peplau e Joyce Travelbee (MELLO, 2008); o livro organizado por Maguida Costa Stefanelli, Ilza Marlene Kuae Fukuda e Evalda Cançado Arantes, sobretudo os capítulos de 17 a 22 específicos sobre comunicação terapêutica, relacionamento terapêutico e recursos terapêuticos (STEFANELLI, FUKUDA, ARANTES, 2008); o tratado organizado por Nébia Maria Almeida de Figueiredo e William César Alves Machado, especificamente nos 16 capítulos 7 e 8 do primeiro volume sobre comunicação, seus signos e sinais criados (no) e expressos pelo corpo (FIGUEIREDO e MACHADO, 2012). A questão aqui problematizada, com as publicações nacionais referidas desde 1946, é que não se trata de Psicologia ou de Psiquiatria na Enfermagem ou aplicada à Enfermagem, mas de produzir saberes a partir das específicas trajetórias e memórias de corpo d@s própri@os enfermeir@s, desde a consulta de Enfermagem até a finalização do processo de cuidado. E isto lembrando-se cinco fatos. Primeiro fato: a Enfermagem como profissão já se inicia como conjunto, per se, de ciência, arte, filosofia (ideal), - um sistema de ideias interligando enunciados e fundamentos -, e nos termos de uma teoria axiomática, perfeitamente organizada, com valor de utilidade social e significados para o que seja o cuidado de enfermos e de sãos. [...] a Enfermagem Moderna já surgiu explicando-se por pensamento logicamente organizado, devidamente consubstanciado, e que se expandiu como novo padrão (paradigma) de ensino e prática por todo o mundo (CARVALHO, 2013, p. 435-6). Esse surgimento está em Florence Nightingale e não na Psicologia, na Psiquiatria ou em quaisquer outras ciências. Consequentemente, ao se referir ao conceito de rapport, clima terapêutico, interação, relação, relacionamento ou comunicação terapêutica, importa reconhecer que não há similaridade práxica do processo de cuidado de Enfermagem, estabelecido desde a consulta de Enfermagem, com os processos de relação de psicólogos, de psiquiatras, de médicos, ou de quaisquer outros profissionais, nos âmbitos de aconselhamento e de consulta psicológica, de consulta psiquiátrica e de consulta médica. Segundo fato: “cuidado de Enfermagem é o conceito central da Enfermagem” (CARVALHO, 2013, p. 193). Terceiro fato: a arte de enfermeira, arte da Enfermagem ou arte do cuidado é a própria expressão corpórea e terapêutica do cuidado de Enfermagem, sinonímia do próprio consenso da Carta da Bahia (CBEn, 1998, p. 4-5) de que “cuidar é a ação terapêutica de Enfermagem” e, portanto, Quarto fato: enfermeiros e enfermeiras são “terapeutas do cuidado” (FIGUEIREDO, MACHADO e PORTO, 1996, p. 80). Quinto fato: os terapeutas do cuidado são terapeutas do corpo porque as ações do cuidado de Enfermagem ou o cuidar desenvolve-se no corpo, pelo corpo e para o corpo no qual expressam-se as “trajetórias e memórias de corpos” cuidados e cuidadores (FERNANDES, 2010). 17 6.2 – RESISTÊNCIA E REPRESSÃO Os objetivos são: discriminar as significações dos conceitos de resistência e de repressão; - esclarecer alguns métodos do processo de cuidado em específicos modelos conceituais de Enfermagem em que tais conceitos (similares ou correspondentes) estão na base terapêutica da consulta de Enfermagem. O critério de inclusão de obras para estudo dos conceitos de repressão e resistência foi a utilização estrita (a) do criador da Psicologia Analítica ou Profunda, Carl Gustav Jung, (b) de Erich Fromm, representando o Direito e a Sociologia com abordagem diferenciada da Psicanálise, (d) do criador da abordagem centrada na pessoa, Carl Ransom Rogers, representando a Psicologia e sua terapia centrada na pessoa, (e) representando a Enfermagem, as teoristas do cuidado Hildegard Elizabeth Peplau e Ernestine Wiedenbach. A escolha d@s duas enfermeir@s teoristas do cuidado se dá porque suas formulações metodológicas centram-se no relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e clientes. As obras estudadas não constituem referencial teórico nem base para a construção de modelos conceituais, sendo utilizadas exclusivamente na sua possível apresentação de um, de vários ou de todos os conceitos sob a atenção: com esta apresentação, destaca-se o possível uso daqueles conceitos (ou de correlatos) pela Enfermagem. A verificação do uso ou não dos conceitos sob atenção na Enfermagem, ou novas proposições conceituais para os fatos ou correlatos àqueles conceitos, foi realizada nos passos metodológicos estabelecidos pel@s teoristas do cuidado em seus modelos conceituais: tal verificação estabelece a relevância ou não desses conceitos ou de outros correlatos para a qualificação da consulta de Enfermagem. A - Sumária revisão dos conceitos A.1 - Repressão Unterdrückung é a palavra alemã para repressão e, em Freud, diferencia-se de urverdrängung (recalque ou recalcamento originário ou primário), de nachdrängen (recalque propriamente dito ou recalque a posteriori), de verdrängung (recalque ou recalcamento). Verdrängung é quando a pessoa repele ou mantem fora da consciência pensamentos, imagens e recordações vinculadas a uma determinada pulsão e isto porque a satisfação da pulsão ou de tais pulsões por si mesma (s) prazerosa (s) constitui (em) ameaças capazes de provocarem desprazer com relação a outras demandas; 18 urverdrängung é uma hipótese da existência de um momento inicial para o verdrängung e cujas consequências são a formação inconsciente de representações cujos núcleos contribuirão posteriormente para o nachdrängen e isto devido à atração exercida por tais núcleos sobre os conteúdos a serem recalcados junto com a repulsão decorrente de instâncias superiores (LAPLANCE, 1998, p. 430-4). No sentido estrito, unterdrückung é a operação psíquica exclusora de conteúdos desagradáveis ou inoportunos “para fora do campo de consciência atual”. Esta passagem “para fora”, de acordo com Freud é entre o consciente e o pre-consciente (LAPLANCE, 1998, p. 458). Diferentemente da concepção e da terminologia de Freud apresentadas, o psicólogo Carl Rogers sinonimiza consciência, representação, simbolização. Simbolização e seus “graus variáveis de intensidade” traduz o funcionamento ótimo da pessoa na congruência entre os conteúdos da experiência vivida, real e a consciência (ROGERS, 1977, p. 163). Havendo desacordo na correspondência entre o eu e a experiência vivida estabelece-se a vulnerabilidade da pessoa, sujeita “à tensão e à confusão”. Esse desacordo origina-se quando a pessoa percebe algo como ameaça à noção (ou imagem) do eu e, por isso, adota comportamento defensivo, deformando ou interceptando a experiência vivida, o que geralmente leva à “rigidez perceptual”. Se houver deformação ou interceptação de conteúdos fundamentais ou importantes da experiência vivida, ocorre a desorganização ou desajustamento psíquico. Simbolização correta (ou adequada) é o acordo entre experiência e a estrutura do eu; conteúdos experienciais simbolizáveis são os que estão acessíveis ou disponíveis à consciência; conteúdos experienciais não simbolizáveis jamais estarão acessíveis ou disponíveis à consciência (ROGERS, 1977, p. 169, 171-2). Os conceitos rogerianos de interceptação e deformação de experiências percebidas como ameaçadoras expressam outra concepção acerca do conceito psicanalítico de repressão. 19 A.2 - Resistência A palavra alemã widerstand significa resistência e para Freud traduz a conduta do analisando em tratamento psicanalítico opondo-se a sua acessibilidade ao inconsciente daquele analisando (LAPLANCE, 1998, p. 458). Noutras palavras, é a blindagem realizada por alguém a fim de esconder ou de camuflar os motivos subjacentes reais de pensamentos, sentimentos, emoções e comportamentos reprimidos; por ser uma blindagem, a pessoa rejeita qualquer possível explicação ou informação sobre aqueles motivos subjacentes reais (FROMM, 1986). E as reações das pessoas em uso de resistências são as mais variadas: irritabilidade, ira, agressividade, fúria, cólera, ignorar a explicação ou a informação indesejáveis, depressão, fuga: dependendo da posição da pessoa no campo social ou familiar, estas reações não podem ser manifestadas e, por isso, são deslocadas para outras pessoas, ambientes, coisas e objetos (FROMM, 1986). No pensamento rogeriano, a estratégia defensiva da resistência igualmente produz a rigidez perceptual pela qual a pessoa representa para si sua experiência em termos absolutos e incondicionais, [generaliza] indevidamente, [deixa-se] guiar – ou até se dominar – por opiniões, crenças e teorias, [confunde] os fatos e os juízos de valor; [confia] em abstrações mais do que [em enfrentamento da] da realidade; em resumo, as reações deste indivíduo não estão “firmadas no tempo e no espaço”, elas não se enraízam na realidade concreta (ROGERS, 1977, p. 171). B - Métodos do processo de cuidado No estudo dos passos metodológicos das duas teóricas de Enfermagem selecionadas, estão explícitos ou implícitos cinco conceitos fundamentais no campo do relacionamento terapêutico e estudados tanto na Psicanálise, na Psiquiatria quanto na Psicologia: rapport, repressão, resistência, transferência e contratransferência. Neste subitem, destaca-se exclusivamente os conceitos de resistência e de repressão. 20 Para a sumária revisão dos passos metodológicos das duas teóricas do cuidado será utilizada a exposição dos mesmos realizada por George (2000), Leopardi (2006), McEwen e Wills (2009), Fernandes (2010). Na última referência está a configuração sistemática do conceito de processo saúde-doença-cuidado (PSDC) e, por isso, na apresentação dos modelos teórico-metodológicos das teoristas do cuidado aparece o registro do conceito de PSDC. Hildegard Peplau (1909-1999) adere, em parte, tanto às concepções do médico psiquiatra Harry Stack Sullivan – o criador da Teoria Interpessoal da Psiquiatria - quanto à Psicologia Experimental (ou clínica) de ideologia positivista. Além da influência teórica de Harry Sullivan, a enfermeira Peplau igualmente utiliza-se de contribuições teóricas de Erich Fromm, de Percival Simonds e de Neal Miller. O modelo conceitual de Peplau é denominado de psicodinâmica do cuidado (FERNANDES, 2010), lembrando-se ser Peplau a primeira pesquisadora de Enfermagem a qualificar as enfermeiras de terapeutas e as suas práticas de cuidado de práticas terapêuticas. Além de ser ela a iniciadora, em 1952, do estudo sistemático sobre relacionamento interpessoal na Enfermagem. Pela tradição com Peplau, enfermeir@s são terapeutas do cuidado (PEPLAU, 1991). Quadro 3 – PSDC em Hildegard Peplau Fase B Fases Interpessoais do PSDC Orientação ou encontro entre estranhos Identificação Fase C Exploração Fase D Resolução Fase A Significação das Fases definição do problema de cuidado, alcançada no contexto da relação interpessoal com decisão bilateral seleção reativa do cliente às pessoas e profissionais percebidas como capazes de ajudá-l@ a pessoa ajudada explora os serviços disponíveis;discriminação do Cuidado de Enfermagem a ser prestado na solução dos problemas de cuidado término da relação interpessoal de cuidado com possível solução, controle ou minimização dos problemas de cuidado Fonte: o autor No quadro 3 expressa-se metodologicamente a concepção de Peplau sobre o que é Enfermagem ou, mais propriamente, sobre o que é cuidado ou processo de cuidado: 21 é um relacionamento humano entre uma pessoa doente ou necessitada de serviços de saúde, e uma enfermeira especialmente formada para reconhecer e responder à necessidade de ajuda. [...] Provavelmente, o processo de cuidado é educativo e terapêutico quando enfermeira e cliente podem se conhecer e respeitar um ao outro como pessoas iguais, e ainda assim, diferentes, pessoas compartilhando aa solução de problemas (PEPLAU, 1991, p. 5-6,9). Nessa relação humana de ajuda, a fase A é o momento de estabelecer o rapport na consulta de Enfermagem, embora o desenvolvimento das fases B, C e D igualmente dependam da qualidade do rapport dinamicamente estabelecido; nas fases A, B e C podem ocorrer atitudes mútuas de repressão e de resistência, aqui discutidas, além das atitudes de transferência e de contratransferência, apresentadas em outra pesquisa. Tais atitudes e sua superação dependerão do grau de rapport dinamicamente estabelecido no relacionamento terapêutico. Ernestine Wiedenbach (1900-1998) atribui a Ida Orlando, com quem trabalhou na Escola de Enfermagem da Universidade de Yale, e aos filósofos William Dickoff e Patrícia James as influências sobre as suas concepções teóricas. Os seus fundamentos teóricos estão definidos em livro publicado em 1964 (WIEDENBACH, 1964). Quadro 4 – PSDC em Ernestine Wiedenbach Fase A Fase B Fase C Fases Interpessoais do PSDC Identificação da necessidade de ajuda do cliente Fornecimento da ajuda necessária Confirmação da efetividade da ajuda fornecida Significação das Fases observação da enfermeira de inconsistências entre comportamento esperado e comportamento aparente do cliente; esclarecimento sobre o significado da inconsistência; determinação da causa da inconsistência; comprovação com o cliente se a ajuda da enfermeira é necessária implementação da ajuda avaliação dos resultados da ajuda fornecida Fonte: o Autor No primeiro passo do PSDC de Ernestine Wiedenbach, cujas propostas teóricas foram apresentadas e desenvolvidas em 1958 e em 1964, incluem-se o rapport, as possíveis repressões, resistências, transferências e contratransferências tanto d@ profissional de ajuda 22 quanto d@ cliente: a identificação, a compreensão, o fornecimento da ajuda e a confirmação dos resultados daquela ajuda fornecida ao cliente deve ser mútua e compartilhada. 6.3 – TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA Os objetivos são: - discriminar as significações dos conceitos de transferência e contratransferência na Psiquiatria, na Psicanálise e na Psicologia; - esclarecer o método do processo de cuidado em Imogene M. King em que os conceitos de transferência e contratransferência, similares ou correspondentes, está na base terapêutica da consulta de Enfermagem; - criar um conceito ou expressão conceitual unívoca, traduzível da especificidade relacional do processo de cuidado na consulta de Enfermagem. O critério de inclusão de obras para o estudo dos conceitos de transferência e contratransferência foi a utilização estrita (a) do criador da Psicologia Analítica ou Profunda, Carl Gustav Jung, (b) do criador da abordagem centrada na pessoa, Carl Ransom Rogers, representando a Psicologia e sua terapia centrada na pessoa, (c) de Sigmund Freud, representando a Psicanálise, juntamente com os psicanalistas Paula Heimann e Henrich Hacker, d) representando a Enfermagem, a teorista do processo de cuidado Imogene M. King. A escolha dessa enfermeira se dá porque suas formulações teórico-metodológicas centram-se no relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e clientes. As obras estudadas não constituem referencial teórico nem base para a construção de modelos conceituais, sendo utilizadas exclusivamente na sua possível apresentação do conceito sob a atenção: com esta apresentação, destaca-se o possível uso daqueles conceitos (ou de correlatos) pela Enfermagem. A verificação do uso ou não do conceito sob atenção na Enfermagem e a nova proposição conceitual para os fatos correlatos àquele conceito, foram realizadas a partir dos passos metodológicos estabelecidos pel@s teoristas do cuidado em seus modelos conceituais. Tal verificação estabelece inicialmente a relevância ou não desses conceitos ou de outros correlatos para a qualificação da consulta de Enfermagem. A - Sumária revisão do conceito de transferência Nos esclarecimentos de Carl Gustav Jung a “transferência já era designada como rapport na fase antiga pré-analítica da psicoterapia e mesmo antes, pelos médicos românticos. Constitui a base para a atuação terapêutica em seguida à dissolução das antigas projeções do paciente” (JUNG, 1987, §366). Ou seja, antes da Psicanálise, rapport e transferência eram 23 sinônimos e traduziam a forma de relacionamento entre médicos e seus clientes. E é no campo da psicologia da transferência (Übertragung em alemão) que Jung discutirá a ligação, a coniunctio (conjunção), o vínculo entre conteúdos inconscientes do médico e do paciente com os seus riscos terapêuticos e maléficos. Com significação estrita na Psicanálise, o termo transferência foi utilizado por Freud em 1895: transferências são reedições, reduções das reações e fantasias que, durante o avanço da análise, costumam despertar-se e tornar-se conscientes, mas com a característica de substituir uma pessoa anterior pela pessoa do médico. Dito de outra maneira: toda uma série de experiências psíquicas prévias é revivida, não como algo do passado, mas como um vínculo atual com a pessoa do médico. Algumas são simples impressões, reedições inalteradas. Outras se fazem com mais arte: passam por uma moderação do seu conteúdo, uma sublimação. São, portanto, edições revistas, e não mais reimpressões (FREUD, 1969, p. 100-19). Posteriormente e não se restringindo à concepção de transferência como obstáculo terapêutico, Freud também a concebe como agente ou instrumento terapêutico (FREUD, 1969). Independente ou além da aplicação do conceito de transferência na Terapia Psicanalítica, tal conceito quer expressar “uma das razões mais comuns para o erro e conflito humano na apreensão da realidade” (FROMM, 1986, p. 81). Pela transferência, a pessoa não se relaciona objetivamente com o mundo das pessoas e das coisas porque enxerga neles o resultado de seus “desejos e temores”, confundindo realidade e ilusão. Para a Psicologia Analítica ou Profunda, a transferência é o Alfa e Ômega da psicanálise. [...] representa a tentativa do paciente de estabelecer um rapport psicológico com o médico. [...] quanto mais fraco o rapport, isto é, quanto menos o médico e o paciente se entendem, mais intensa se torna a transferência, notadamente em seu aspecto sexual (JUNG, 1987, §276). Ainda, “as transferências de caráter marcadamente sexual ocorr[e]m com maior frequência nos casos em que o analista se concentra demasiadamente no aspecto sexual porque as demais vias de comunicação estão barradas” (JUNG, 1987, §277). A transferência consiste de diversas projeções que funcionam como substitutos de uma relação psicológica real. As projeções criam uma relação ilusória; mas acontece que, 24 num determinado momento, esta relação é da maior importância para o paciente isto é, no momento em que o seu desajustamento habitual se encontra agravado pelas próprias exigências da análise, pois esta o faz ocupar-se intensamente com as situações do passado (JUNG, 1987, §284). Aqui, ao contrário de muitos psicanalistas e psiquiatras, Jung acentua o caráter momentâneo e necessário da transferência na relação analista-cliente. A transferência não é a plataforma contínua daquela relação e nem é a condição fundamental sem a qual não haveria desenvolvimento e resolução da análise: essa posição de Jung associa-se à sua conclusão de que a decomposição ou redução exaustiva e permanente de todas as projeções aos seus conteúdos originais pode ser infrutífera, violentadora e perigosa – apesar do “considerável interesse histórico e científico” daquela permanente redução” (JUNG, 1987, §279). Aquela violentação, perigo e esterilidade refletem a estagnação do processo analítico e a sentença de impedimento ao cliente para estabelecer relações interpessoais adequadas. Numa posição teórica e metodológica senão oposta pelo menos muito diferenciada com relação aos pressupostos psicanalíticos e embora não mencione a ocorrência da transferência na abordagem centrada na pessoa, Carl Rogers diferencia “atitude de transferência” de “relação de transferência” (ROGERS, 1977, p. 192). Ou seja, para Rogers, o cliente tentará incontáveis vezes estabelecer relações de transferência com o terapeuta, mas este – se não assumir uma postura verbal ou não verbal de tela projetiva – não estabelecerá a relação de transferência, embora compreenda e ajude o cliente a compreender (e a superar) suas atitudes de transferência. B - Sumária revisão do conceito de contratransferência Autenticidade, sinceridade ou congruência, aceitação incondicional e compreensão empática são as três atitudes fundamentais para a abordagem centrada na pessoa (ROGERS, 1983). Por tais atitudes, fica evidente que, para Carl Rogers, contratransferência é algo 25 artificialmente criado diante das próprias atitudes de alguém (ou do terapeuta) em relação com os outros (ou com seus clientes). Na terapia rogeriana não há lugar para o conceito psicanalítico de contratransferência. Em Rogers, transferência e contratransferência são uma “capa” de um “curso neurótico”, insinuado ou em vigência, de um relacionamento mórbido estabelecido no lugar de um saneador relacionamento entre terapeuta e cliente (KINGET, 1977, p. 98). Gegenübertragung (contratransferência) para Freud traduz o “conjunto das reações inconscientes do analista à pessoa do analisando e, mais particularmente, à transferência deste”. Noutros termos, resulta da “influência do doente sobre os sentimentos inconscientes do médico” (LAPLANCE, 1998, p. 102). O conceito psicanalítico de contratransferência foi objeto de exaustivos estudos por Paula Heimann e Henrich Hacker. Para Hacker (1982), contratransferência são imagens, sentimentos, impulsos do analista no transcurso do trabalho analítico e esta ocorrência se dá quando o ego do analista identifica-se com os objetos internos do analisando (contratransferência complementar) e quando a identificação é produzida entre aspectos da personalidade do analista com os da personalidade do analisando (contratransferência concordante). Para Heimann (1995), contratransferência é a relação entre a totalidade dos sentimentos do analista com o analisando, sendo, portanto, um instrumento terapêutico se o analista for capaz de conter tais sentimentos em contraposição à descarga do analisando daqueles sentimentos. O psicanalista e psiquiatra francês Jacques-Marie Émile Lacan, a psicóloga mestre e doutora em Filosofia Denise Maurano e o psiquiatra e analista argentino Juan-David Nasio representam a corrente psicanalítica para a qual a contratransferência é um obstáculo terapêutico; Paula Heimann e Heinrich Hacker representam a corrente psicanalítica para a 26 qual a contratransferência é um dos instrumentos de compreensão e, portanto, um dos instrumentos de trabalho do próprio analista. Ao falar sobre a contratransferência, sem utilizar esse conceito, Jung esclarece: durante o trabalho analítico de dissolução das projeções do cliente, também se constata que os próprios critérios do médico podem ser anuviados por projeções, todavia num grau mais atenuado, pois de outro modo a terapia seria impossível. [...] Espera-se, e com razão, que o médico esteja no mínimo a par dos efeitos do inconsciente sobre a sua pessoa e também que todo aquele que se dispõe a dedicar-se à psicoterapia se submeta previamente a uma análise didática (JUNG, 1987, §366). A observação de Jung indica a emergência de transferências produzidas pelo próprio analista no relacionamento terapêutico e isto pelo “laço”, pela “ligação” dos seus conteúdos inconscientes com os conteúdos inconscientes do analisando. Ao admitir as inferioridades do próprio analista, contribuintes ou desencadeadoras de relações transferenciais e contratransferenciais, Jung diz: em última análise, seu trabalho não passará de um blefe intelectual, pois, como poderia ajudar o paciente a superar sua inferioridade doentia, se sua própria inferioridade é tão evidente? Como pode o paciente sacrificar subterfúgios neuróticos, se vê que o médico brinca de esconder consigo mesmo, como que receando que a sua inferioridade seja descoberta no momento em que deixar cair a máscara profissional da autoridade, da competência e da superioridade no saber? (JUNG, 1987, §288). Para lidar com as suas “inferioridades doentias” o analista ou qualquer profissional de saúde precisa, antes de tudo, autoconhecer-se: na Psiquiatria e na Psicanálise existe a necessidade da análise didática, no transcurso de um relacionamento terapêutico, e a exigência do analista submeter-se à própria análise por outro profissional. Vale lembrar alguns conceitos correlatos à contratransferência, utilizados por diferentes escolas de Psicanálise, tais como identificação projetiva, campo analítico, roleresponsiveness, enactment (encenação), intersubjetividade e terceiro analítico, personagem e histórias possíveis, entre outros citados por Jacó Zaslavsky e Manuel J. Pires dos Santos (ZASLAVSKY e SANTOS, 2005). 27 C - Método do processo de cuidado No estudo dos passos metodológicos das duas teóricas de Enfermagem selecionadas, estão explícitos ou implícitos os conceitos fundamentais no campo do relacionamento terapêutico e estudados tanto na Psicanálise, na Psiquiatria quanto na Psicologia: rapport, repressão, resistência, transferência e contratransferência. Neste subitem, destacam-se exclusivamente os conceitos de transferência e contratransferência. Para a sumária revisão dos passos metodológicos da teórica do cuidado será utilizada a exposição dos mesmos realizada por King (1981), George (2000), Fernandes (2010). Na última referência está a configuração sistemática do conceito de processo saúde-doençacuidado (PSDC) e, por isso, na apresentação dos modelos teórico-metodológicos das teoristas do cuidado aparece o registro do conceito de PSDC. Imogene King adere às concepções da Teoria Geral dos Sistemas, criada pelo biólogo austríaco Ludwig van Bertallanfy (1901-1972). Quadro 5 – PSDC em Imogene King Fase A Fase B Fase C Fase D Fase E Fases Interpessoais do PSDC Investigação de cuidado dos Sistemas Pessoal, Interpessoal e Social Diagnóstico de cuidado para os Sistemas pessoal, Interpessoal e Social Planejamento de cuidado segundo metas determinadas Implementação das metas de cuidado Avaliação do alcance das metas de cuidado Significação das Fases nos sistemas pessoais (percepção, self, crescimento e desenvolvimento, imagem corporal, espaço, tempo, aprendizado) -nos sistemas interpessoais (interação, comunicação, transação, papel, estresse) -nos sistemas sociais (organização, autoridade, poder, estado, tomada de decisão). é a identificação de distúrbios, problemas, estresses ou preocupações do cliente o planejamento das ações de cuidado é mútuo (enfermeir@ - cliente) há graus diferentes de dependência d@ cliente com relação às ações de cuidado implementadas prioritariamente pelo profissional de Enfermagem. a avaliação é mútua Fonte: o Autor A fase A tanto é o momento de estabelecer o rapport na Consulta de Enfermagem quanto nesta fase emergirão (e devem ser trabalhados e resolvidos) as atitudes (talvez mútuas) de repressão, de resistência, de transferência e de contratransferência. E isto porque na fase A se dá a exploração interdependente dos sistemas pessoais, interpessoais e sociais com os vários subconceitos propostos para cada um deles; as fases B, C e D tornam-se campo fértil para atitudes de transferência e de contratransferência, dependendo do modo como a 28 Enfermagem interpreta o relacionamento enfermeiro@ - cliente e conduz o processo de cuidado. Especificamente na fase D, cuja ação é desenvolvida prioritariamente pelo profissional de Enfermagem, pode-se haver atitudes de transferência acalentadas (ou não) por contratransferências; alcance ou não das metas, avaliado na fase E, podem expor o grau adequado de rapport estabelecido em cada fase e gerar (ou não) possíveis resistências mútuas. Há sempre o alerta para o relacionamento terapêutico que pode tornar-se um processo de mão única de exercício de poder e de controle dos profissionais sobre seus clientes vivenciando situações de vulnerabilidade, de fragilidade, de sofrimento. 7 - CONCLUSÕES PROPOSITIVAS 7.1 – Atitudes corpoterapêuticas A explicitação do uso do conceito de rapport ou de outros correspondentes, similares, diferentes ou até opostos, tecnicamente utilizados tanto na consulta psicológica quanto na consulta psiquiátrica ou médica, deve ser visto de dois modos: um diálogo interdisciplinar com o objetivo de buscar tanto uma linguagem específica da Enfermagem, profissionalizada por Florence Nightingale; um modo diferenciado de estabelecer e de experienciar o relacionamento terapêutico na consulta de Enfermagem, compatível com uma específica lógica do cuidado de Enfermagem, diferente da lógica das outras consultas citadas, e durante o processo de cuidado de Enfermagem. O uso de conceitos de várias correntes de pensamento da Psicologia, da Psiquiatria e da Psicanálise, muitas delas incompatíveis entre si, exige o estudo sistemático das bases teóricas em que se fundamentam @s teoristas do cuidado. Sem tal estudo o método e as técnicas são um mero procedimento formal e sem efetividade terapêutica e toda a consulta de Enfermagem e o decorrente processo de cuidado podem ser indevidos e até desastrosos, portanto não terapêuticos. O não uso generalizado na Enfermagem do conceito rapport para a abordagem de quaisquer clientes e em quaisquer cenários terapêuticos, abordagem iniciada pela consulta de Enfermagem e dentro da composição do Histórico de Enfermagem, parece ter-se generalizado com a expressão relacionamento terapêutico; neste relacionamento terapêutico e corpóreo darse-ão (e deverão ser superadas) todas as barreiras conhecidas pelos conceitos de repressão, 29 resistência, transferência e contratransferência. Tais barreiras devem ser utilizadas igualmente como instrumentos terapêuticos para a qualificação terapêutica da consulta de Enfermagem desenvolvida no processo saúde-doença-cuidado. No âmbito da Psicologia, pelo histórico do termo rapport, pela ratificação de Jung (2009, §690) de que “atitude é um conceito psicológico que designa uma constelação especial de conteúdos psíquicos, orientada para um fim ou dirigida por um ideia-mestra”, formada historicamente pela concepção de mundo (Weltanschauung) da pessoa corpórea, e, ainda, pelo pressuposto de que toda ação de cuidado é uma ação terapêutica do corpo, pelo corpo, no corpo e para o corpo, propõe-se a expressão conceitual “atitude corpoterapêutica” em lugar de rapport para explicitar o clima terapêutico, especificamente criado e mantido para o estabelecimento da comunicação e do relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e clientes de Enfermagem, no âmbito do processo de cuidado. Pela atitude corpoterapêutica estabelecida, desenrolar-se-ão os processos denominados repressão, resistência, transferência e contransferência – todos esses processos igualmente considerados atitudes corpoterapêuticas. Anterior e comumente na Enfermagem, fala-se em atitudes terapêuticas, assim definidas no ano de 1983: Não são o produto de mero instinto, mas sim resultantes de reações comportamentais cuja origem baseia-se na identificação e determinação das necessidades apresentadas pelas pessoas ajudadas. As atitudes, uma vez formadas pelos profissionais, deveriam passar a incorporar o seu modo de ação. A atitude terapêutica provém de trabalho com a própria personalidade; é o modo calculado, cortês, sincero, interessado de sentir, pensar e agir; é o “instrumento” básico no desempenho da Enfermagem, tanto para com seus pares na área de saúde como para com as pessoas ajudadas” (DANIEL, 2003, p. 1). Três diferenças fundamentais existem entre o conceito assinalado de atitude terapêutica e o conceito proposto de atitude corpoterapêutica: primeira, em sua base não subjaz o dualismo entre corpo/soma/físico e psique/mente; segunda, não se centra no conceito de necessidades de pessoas a serem ajudadas pela Enfermagem; terceira, assistemáticas apresentam-se as atitudes qualificadas de cortesia, sinceridade e interesse para sentir, pensar e agir. Os quadros 6, 7 e 8 propõem a identificação das fases do processo saúde-doençacuidado (PSDC) das enfermeiras Ida Orlando, Joyce Travelbee, Hildegard Peplau, Ernestine Wiedenbach e Imogene King com aqueles processos esclarecidos. 30 Quadro 6 – Processo saúde-doença-cuidado e rapport Rapport Ida Orlando Fase A Estabelecimento da relação de ajuda Joyce Travelbee Fase A Encontro Original Hildegard Peplau Fase A Orientação ou encontro entre estranhos Ernestine Wiedenbach Fase A Identificação da necessidade de ajuda do cliente Imogene King Fase A Investigação de cuidado dos Sistemas Pessoal (percepção, self, crescimento e desenvolvimento, imagem corporal, espaço, tempo, aprendizado), Interpessoal (interação, comunicação, transação, papel, estresse) e Social (organização, autoridade, poder, estado, tomada de decisão). Quadro 7 – Processo saúde-doença-cuidado, a repressão e a resistência Repressão, Resistência Ida Orlando Fase B Avaliação do comportamento imediato (percepções-pensamentossentimentos) Joyce Travelbee Fase B Fase C Identidades emergentes Fase D (Empatia) fase de estabelecimento de processo mútuo de ajuda (Simpatia) estabelecimento mútuo de objetivos Hildegard Peplau Fase B (identificação) seleção reativa do cliente às pessoas e profissionais percebidas como capazes de ajudá-l@ Ernestine Wiendebach Fase B Fornecimento da ajuda necessária Imogene King Fase B identificação de distúrbios, problemas, estresses ou preocupações do cliente 31 Quadro 8 – Processo saúde-doença-cuidado, a transferência e a contratransferência Transferência, Contratransferência Ida Orlando Fase C Identificação das necessidades de ajuda Fase D Plano e Implementação das ações de ajuda Joyce Travelbee Fase E Hildegard Peplau Fase C (Rapport) avaliação mútua da relação e dos resultados terapêuticos pela capacidade mútua estabelecida de compartilhamento de vivências, de aceitação igualmente mútua e de significações encontradas para aquelas vivências compartilhadas (Exploração) a pessoa ajudada explora os serviços disponíveis e discriminação do cuidado de Enfermagem a ser prestado na solução dos problemas de cuidado Fase D (Resolução (término da relação interpessoal de cuidado com possível solução, controle ou minimização dos problemas de cuidado) Ernestine Wiedenbach Fase C Confirmação da efetividade da ajuda fornecida Imogene King Fases C D E planejamento das ações de cuidado é mútuo (enfermeir@ - cliente) Implementação do planejamento Avaliação da implementação 32 8 - REFERÊNCIAS ADAMI, Nilce Piva; FRANCO, Laís Helena Ramos de Oliveira; BRÊTAS, Ana Cristina Passarella; RANSAN, Lisânias Monteiro de Oliveira; PEREIRA, Ana Lúcia. 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