a relação da fonoaudiologia com a ortopedia funcional dos

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
A RELAÇÃO DA FONOAUDIOLOGIA COM A
ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES
ADRIANA DE PAIVA MANDETTA
SÃO PAULO
1999
-1-
Resumo
O objetivo fundamental deste trabalho teórico além de estudar e analisar a Ortopedia
Funcional dos Maxilares, e chamar a atenção dos fonoaudiólogos para a
importância do trabalho fonoaudiológico em parceria com a ortodontia, sempre
visando o equilíbrio final do sistema estomatognático e o sucesso no tratamento de
nossos pacientes.
É importante salientar que as características básicas dos aparelhos
ortopédicos funcionais permitem a sua aplicação terapêutica em dentições
decíduas, portanto o seu caráter precoce.
Por tudo isto, são técnicas que podem ser aplicadas em concomitância com
a fonoaudiologia, pois ambas interferem no sistema estomatognático introduzindo
estímulos positivos ao sistema nervoso, apagando os estímulos negativos,
esperando
as
respostas
de
novas
posturas,
crescimento
harmônico
e
reestabelecimento da saúde do paciente.
A monografia poderá ser útil aos fonoaudiólogos que trabalham com
ortodontistas
especializados
na
Ortopedia
-2-
Funcional
dos
Maxilares.
“Nada é impossível ao Homem de vontade forte.”
(Mirabeau)
-3-
Sumário
Introdução.......................................................................................................05
Justificativa......................................................................................................06
Discussão teórica............................................................................................07
Considerações finais.......................................................................................30
Referencias bibliográficas...............................................................................37
-4-
Introdução
Atualmente percebemos uma grande preocupação e valorização da busca
por um melhor padrão de qualidade de vida. E quando se fala em qualidade de vida,
estamos nos referindo ao direito ao lazer, à educação, à cultura e à saúde.
Existem muitas pessoas com alterações no sistema estomatognático e
normalmente essas alterações acarretam muitos prejuízos ao indivíduo, tanto no
âmbito social, estético, quanto funcional. Mais do que uma simples preocupação
estética (padrão estético dentário) notamos a crescente procura por uma saúde
bucal, incluindo formas, funções e processos neurofisiológicos eficientes para cada
indivíduo.
Sabemos que necessitamos da integridade, bem como, equilíbrio muscular,
coordenação e sincronia das estruturas para um bom funcionamento do sistema
estomatognático.
O objetivo fundamental deste trabalho teórico é, além de estudar e analisar a
Ortopedia Funcional dos Maxilares chamar a atenção dos fonoaudiólogos para a
importância do trabalho fonoaudiológico em parceria com a ortodontia, sempre
visando o equilíbrio final do sistema estomatognático e o sucesso no tratamento de
nossos pacientes.
-5-
Justificativa
Devido aos princípios fundamentais e as características básicas das técnicas
ortopédicas funcionais, o tratamento das disfunções do sistema estomatognático é
realizado quando se iniciam os distúrbios funcionais.
Na maioria dos casos são distúrbios neuro-musculares que se não tratados
em idades precoces, podem ocasionar em conseqüência alterações físicas, difíceis
de serem tratadas posteriormente.
As características básicas dos aparelhos ortopédicos funcionais permitem a
sua aplicação terapêutica em dentições decíduas, portanto o seu caráter prematuro.
Por tudo isto, são técnicas que podem ser aplicadas em concomitância com
a fonoaudiologia, pois ambas interferem no sistema estomatognático introduzindo
estímulos positivos ao sistema nervoso, apagando os estímulos negativos,
esperando
as
respostas
de
novas
posturas,
crescimento
harmônico
e
restabelecimento da saúde do paciente.
Justificamos a idéia da realização deste trabalho na busca de melhor
compreendermos e atendermos as necessidades de nossos clientes e, ainda, obter
resultados mais rápidos, desenvolvendo um estudo com a atenção voltada à
integração da Ortopedia Funcional dos Maxilares e Fonoaudiologia.
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Discussão Teórica
O conhecimento, por parte do fonoaudiólogo, dos objetivos e ou prioridades
do tratamento odontológico, em particular Ortopédico Funcional ou Ortodôntico é
fundamental para facilitar o entendimento do momento adequado para a intervenção
fonoaudiológico, pois,
muitas vezes faz-se necessário trabalhar no inicio do
tratamento odontológico para se preparar a musculatura e favorecer o processo de
adaptação do paciente com o aparelho, seja ele removível ou não.
A Ortopedia, dentro da Odontologia, é a especialidade que acompanha o
desenvolvimento onto e pós-ontogenético, para que não haja envelhecimento
precoce da boca, causado por problemas de maturação incorreta. O objetivo da
Ortodontia é impedir o crescimento físico (prevenção) ou recuperar o crescimento
harmonioso (Tratamento interceptivo ou curativo).
O diagnóstico, não só em Ortodontia, deve ser racional, nunca precipitado,
pois a precipitação pode ocasionar conseqüências irreversíveis.
O diagnóstico criterioso impede que se encaminhe o paciente para outros
especialistas, sem necessidade, ou vice-versa.
Psiquiatras, cirurgiões, otorrinolaringologistas, pediatras, endocrinologistas,
fonoaudiólogos, alergistas, recebem e encaminham pacientes para ortodontístas,
mas nem sempre o fazem criteriosamente, por falta de bom diagnóstico.
Também, ortodontistas insistem em tratar sozinhos certos pacientes, quando
na realidade é necessário trabalho em equipe. Por isso, a preocupação de
estudarmos a integração do trabalho fonoaudiológico com a ortodontia, mais
especificamente a Ortopedia Funcional dos Maxilares.
-7-
A Fonoaudiologia, no Brasil, vem realizando um trabalho na área mioterápica
há mais ou menos 30 anos. Este trabalho tem se modificado muito, principalmente
na última década.
A ortodontia também mudou muito, crescendo bastante, inovando suas
técnicas e abordagens. Os fonoaudiólogos acompanham de perto o caminho dos
ortopedistas funcionais dos maxilares. As grandes descobertas ocorridas na área
dos profissionais que trabalham com o sistema estomatognático interessam-nos
porque interferem fortemente em nosso trabalho.
A face humana é um complexo sensorial encarregado de transmitir ao SNC a
maioria das informações e sinais do meio-ambiente. Segundo Couly (1977), essa
atividade centrípeta perceptiva está ligada a incessantes emissões centrífugas para
o meio-ambiente. Tudo aconteceu em função da idade do tempo que essas
informações levam atuando sobre o mecanismo excitação-resposta e do biotipo. A
face humana sofre influências genéticas e do meio-ambiente.
Segundo Planas (l969), a primeira excitação neural de desenvolvimento é a
respiração nasal. Ela influi sobre o desenvolvimento dos maxilares, principalmente
do arco dentário superior, na postura da mandíbula, na posição da língua, na
situação do espaço rinofaríngeo e permite intercâmbio gasoso, fator muito
importante, entre outros (hormonais) para a pneumatização, e isto influi inclusive
sobre o seio frontal.
Para que a respiração nasal seja facilitada, a boca se fecha, pelo menos, em
uma das três zonas.
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- anterior - fechamento realizado através da tonicidade labial normal, entre os
lábios;
- média - fechamento realizado através da tonicidade lingual normal, entre o
dorso da língua e o palato duro; ou,
- posterior - fechamento realizado através, também, da tonicidade lingual
normal, entre a base da língua e o palato mole.
Muitos autores acreditam que a postura lingual contra o palato não é somente
muscular, e sim está ligada à pressão atmosférica.
Para que a respiração nasal se realize é importante o selamento bucal em
pelo menos uma zona. Por isso, não basta observar o paciente na zona anterior,
para concluir que é um respirador bucal, pois pode estar com selamento na zona
média ou posterior.
Amígdalas hipertrofiadas não impedem a respiração nasal, mas a língua se
dispõe mais anteriormente para facilitá-la; isto pode produzir, de maneira definitiva,
provocando mesioclusões.
Frankel (l979) observou pacientes jovens, com dentição decídua, onde a
simples eliminação das amígdalas foi suficiente para recuperar, em três semanas, a
posição normal da mandíbula e a respiração nasal. Observou, também, a falta de
desenvolvimento do seio frontal em casos de mesioclusões e a recuperação desse
espaço sinusal, após o tratamento, pela presença da respiração nasal, facilitando a
pneumatização e estimulando esse desenvolvimento.
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O desenvolvimento exagerado do seio frontal é encontrado, assim como
prognatismo maxilar, glabela pronunciada, em casos de hipersepto-etmóide; porém,
quando o septo-etmoidal é hipodesenvolvido, encontra-se até ausência total de seio
frontal, assim como maxilar superior retraído e fronte sem relevo. A mastigação, as
suturas membranosas da base do crânio e o próprio crescimento do septo-etmóide
são os causadores desses quadros, pois provocam alterações nas articulações
fronto-maxilares.
Há concordância quanto ao fato de que o tratamento precoce da má-oclusão
possibilita a recuperação mais fácil da respiração nasal e, consequentemente, a
diminuição das inflamações do espaço rinofaríngeo; regulariza a pneumatização, a
tonicidade labial, a posição da língua e da mandíbula; elimina as gengivites e
diminui, também, o índice de cáries causadas pela respiração bucal; recupera,
ainda, a umidade natural dos lábios, tão comumente rachados nesses casos.
A deglutição atípica acompanha, em geral, os casos de respiração bucal. Na
realidade é muito raro um paciente respirar só pela boca, geralmente são
respiradores naso-bucais.
Só um tratamento ortodôntico, de preferência precoce muda a forma e,
automaticamente,
recupera
a
função.
Casos
de
distoclusões
divisão
I,
principalmente, dispensam encaminhamento a fonoaudiólogos para recuperação de
deglutição normais. Esse procedimento, na maior parte dos casos, além de tudo,
cansa o paciente, que só pela mudança da forma, o mais
modificará a função.
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rápido possível,
Nota-se que uma amigdalectomia (mudança de forma) é suficiente para
recuperar a respiração nasal de determinados pacientes com dentição decídua.
Todos que praticam a Ortopedia Funcional dos Maxilares por um tempo
razoável, durante os períodos precoces de desenvolvimento, concordam que nas
distoclusões divisão I, exceto nas que vêm acompanhadas de comprometimentos
sistêmicos mais graves, obstruções sérias, não é necessário tratamento bucal.
Nesses casos, para plasmar forma e função, de maneira mais eficiente, é
necessário, antes de mais na, tratar da mastigação (em geral viciosa), e isto só
eliminando a má-oclusão. O ajuste de deglutição e respiração a parâmetros
harmoniosos de funcionamento surge depois automaticamente.
Os casos de distoclusões divisão II, em geral, não são de respiradores
bucais, isto pelas próprias características biotipológicas.
Na maioria da vezes, não é possível corrigir adequadamente, sem tratamento
fonoaudilógico complementar, casos de má-oclusão estruturais onde se tenha
incisivos superiores e inferiores na mesma direção, ou seja, maxilares na mesma
proporção, mas crescendo divergentemente, principalmente se tratando de adultos.
Com tratamento ortodôntico pode-se até melhorar a forma, como também recuperar,
parcialmente, determinadas funções, mas, além desses resultados, para não se
correr riscos de instabilidades do equilíbrio neuro-oclusal, de recidiva, somente
mesmo com ajuda do complemente importantíssimo da fonoaudiologia.
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Introdução ao Estudo da Fisiologia Oral do Sistema Estomatognático
Evolução Conceitual:
Até há pouco tempo, as publicações científicas odontológicas utilizavam o
termo “oclusão dentária” para referir-se às relações estáticas de contato entre as
superfícies oclusais. Enquanto que se reservava o termo “articulação dentária” para
referir-se às relações dinâmicas de contato interoclusal nos movimentos da
mandíbula.
Na atualidade, o sentido e a interpretação do termo oclusão são muito mais
amplos.
“Oclusão” significa relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies
oclusais e mais ainda entre todas as partes do Sistema Estomatognático (SE).
Assim, quando se diz “oclusão harmônica”, significa que as relações entre as
superfícies oclusais de ambas arcadas dentárias são harmônicas entre si, e com
todas as demais partes do sistema.
O conceito de “sistema mastigatório” também sofreu uma notável evolução: o
conceito
mecanicista,
pois
relacionava
os
dentes
com
as
articulações
temporamandibular em um enfoque puramente mecânico. O conceito atual é
fisiológico, pois entre os dentes e ATM existe a intervenção decisiva das estruturas
periodontais e fundamentais da energia neuromuscular.
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SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO:
(antigamente
denominado
Sistema
Mastigantório)
I.
Conceituação: O Sistema Estomatognático é uma entidade fisiológica,
funcional, perfeitamente definida, integrada por um conjunto heterogêneo de
órgãos e tecidos, mas cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente
interdependentes.
II.
Componentes Anatômicos:
Ossos: crânio, mandíbula, hióide, clavícula e esterno.
Músculos: da mastigação, deglutição e expressão facila.
Articulações: dentro-alveolar (periodonto) e temporomandibular.
Ligamentos: periodontais e temporamandibulares.
Língua, lábios e bochechas.
Dentes
Sistema vascular (relacionado)
Sistema nervoso (relacionado)
A integração destes elementos anatomicamente tão diferentes, em um sólido
e indivisível sistema funcional é o resultado de um processo evolutivo, de uma
maturação no pensamento científico odontológico. Vejamos o processo:
1ª etapa: A existência de uma entidade biológica bucal e suas relações recíprocas
com a saúde e enfermidade do organismo, foram compreendidas e aceitas pelas
ciências médicas desde séculos ou milênios.
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2ª etapa: A “ODONTOLOGIA” ampliou horizontes quando compreende que os
dentistas estavam descuidando-se (Karolyi, 1925) imperdoavelmente dos dentes
entre si na arcada, as relações de uma arcada com a outra e as relações da
mandíbula ao crânio; perdendo-se como conseqüência toda noção da influência
decisiva destes fatores na fisiologia e patologia da mastigação.
3ª etapa: Na década de 30, a descrição de um tipo de enfermidade periodontal
produzida ou agravada por alterações da oclusão dentária, levou os periodontistas
ao estudo profundo das íntimas relações existentes entre a oclusão dentária e as
estruturas de suporte. Começa-se a ver mais do que o simples dente. Surge o
conceito de “odonto”; isto é, a unidade biológica do dente com suas estruturas de
suporte.
4ª etapa: Nos últimos 20 anos, a clínica médica impotente por resolver todos os
casos de alterações das articulações temporamandibulares, que recorriam ao
neurologista, otorrino, e até ao psiquiatra, solicitou e recebeu a atenção da
Odontologia, que logo chegou à conclusão que 90% destas alterações das ATM
eram devidas às desarmonias funcionais na oclusão dentária; e que portanto,
deviam ser tratadas odontologicamente. Isto demonstrou a insuficiência dos
conhecimento sobre a função tanto normal como patológica da oclusão; e impôs-se
a necessidade de buscar procedimentos que permitam investigar mais
profundamente estes problemas.
5ª etapa: Felizmente, diversos progressos simultâneos em outros ramos científicos
do conhecimento humano, permitiram a criação e utilização de novos e
extraordinários aparelhos e instrumentos de investigação: a) a cineradiografia e
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mais recentemente a cinefluoroscopia laminográfica, oferecem a pela primeira vez
uma imagem vívida dos dentes , mandíbula e ATM em plena função; b) a
eletromiografia permitiu descobrir e/ou demonstrar aspectos
discutidos e
insuperitados da função neuromuscular; c) a telemetria eletrônica, utilizando
definitivamente o tipo e extensão dos contatos oclusais na função mandibular e em
contatos parofuncionais como o bruxismo; d) aparelhos mecânicos e instrumentos
eletrônicos tornaram possível a medição extra do grau de mobilidade dentária; e)
diversos instrumentos como gnatosiômetos e pantógrafos permitiram registrar,
reproduzir e estudar as posições e movimentos mandibulares em oclusões normais
e patológicas; f) microfones ultrasensíveis combinados com gravadores fidelíssimos,
deram novos dados sobre a função e disfunção da oclusão das ATM.
Assim, a atividade dos investigadores sobre oclusão, que estava baseada
nos nem sempre fiéis dados recolhidos em animais, cadáveres e articuladores,
pode ser extrapolada diretamente ao ser humano normal e patológico; a ao final, a
Odontologia pode orientar a busca das respostas e suas inquietudes, dúvidas e
ignorância, com um enfoque realmente biológico. Os resultados obtidos, e os que se
estão obtendo dia a dia, são assombrosos, apaixonantes, podendo-se dizer que a
ciência odontológica tem avançado em seus aspectos biológicos e funcionais, mas
nos últimos 15 anos, que em toda sua história anterior. Mais ainda, pode-se dizer
que nasceu uma nova Ciência Odontológica.
Estas investigações, ao esclarecer eficientemente múltiplos e variados
aspectos da fisiologia íntima normal e patológica da oclusão dentária e de todo o
sistema mastigatório, demonstraram de forma controvertida, terminante, a total
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interdependência de 4 fatores fisiológicos básicos: 1) Oclusão Dentária; 2)
Periodonto; 3) ATM; 4) Mecanismo Neuromuscular.
III.
Componentes Fisiológicos
1. Oclusão Dentária
2. Periodonto
3. Articulação Temporamandibular
4. Mecanismo Neuromuscular
6ª etapa: O investigador John Thompson, compreendendo que este coordenado
sistema funcionava não só no ato mastigatório, senão também na deglutição,
respiração, fonação e postura (da mandíbula, língua e hióide), estudou-se
exaustivamente e o chamou com acerto “Sistema Estomatgnático”, denominação
que foi de imediato aceita em todos os círculos científicos.
IV.
Funções
1. Mastigação
2. Deglutição
3. Respiração
4. Fonação
5. Postura (da mandíbula, língua e hióde)
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7ª etapa: É evidente que toda a atividade funcional do Se, é produzida pela ação
dos músculos guiados pelos impulsos nervosos, isto é, pelo Mecanismo
Neuromuscular. Enquanto que os outros elementos: Dentes, Periodonto e ATM,
representam elementos passivos. Mas qualquer intenção de determinar qual destes
quatro fatores é o mais importante ou dominante, é inútil; e pela estreitíssima e
intrincada inter-relação existente entre todos os elementos funcionais; estímulos
neuromusculares, morfina oclusal e das ATM, padrões de movimentos mandibulares,
estado de saúde local e geral, etc.
Estamos pois, frente a uma unidade biológica – funcional indivisível, e como
tal deverá ser compreendida, diagnosticada e tratada.
CONCEITOS FISIOPATOLÓGICOS:
Podemos deixar estabelecidos já, alguns fisiopatológicos fundamentais.
1. Existe uma unidade biológica bula “de caráter funcional” denominada
sistema estomatognático (SE), integrada por 4 constituintes fisiológicos
básicos: oclusão dentária, periodonto, ATM e mecanismo neuromuscular.
2. Este sistema é a parte integrante de outra unidade biológica fundamental
– o indivíduo – do qual não podemos separar ao efetuar nossas
considerações diagnosticas e terapêuticas.
3. A saúde biológica de todo o SE depende em alto grau da perfeita
harmonia funcional entre seus constituintes fisiológicos. Quando cada um
e todos eles trabalham corretamente, harmoniosamente, as funções
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conseguidas com o máximo de eficiência e o mínimo gasto de energia,
servem de saudável auto estímulo; em outras palavras, a própria função
normal, preserva e cria condições que favoreçam a saúde biológica.
4. O principal fator etiológico da patologia funcional do SE, é constituído
pelas alterações na oclusão dentária. Suas severas seqüelas patológicas
são: a) Bruxismo em primeira instância, e através deste hábito de grande
potencial patogênico, se produzirá segundo a resistência local das
estruturas; b) Abrasão Patológica nos dentes; c) Trauma Periodontal nos
tecidos de suporte; d) Artrite traumática nas ATM.
Mecanismos Neurofisiológicos do Sistema Estomatognático
Não devemos falar da maior ou menor importância de cada um dos
constituintes do SE (Sistema Estomatognático), pois são imprescindíveis, a maioria
dos pesquisadores concordam que o mecanismo neuromuscular tem um papel
predominante no funcionamento do sistema, pois que toda sua dinâmica depende
da energia criada pela atividade neuromuscular.
Constitui um surpreendente paradoxo, que este fator seja precisamente o
menos conhecido pelo dentista.
Os músculos excitados pelo SN, constituem a parte ativa do SE; enquanto
que os dentes, osso, maxilares e ATM são elementos passivos, simples receptores
ou transmissores dessas forças.
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Para compreender a fisiologia e patologia do SE, devemos recordar alguns
conhecimentos básicos da fisiologia neuromuscular.
Sabe-se que as duas grandes classes de funções do SN (Sistema Nervoso)
são: 1) manutenção da constância do meio interno (homeostade) através de funções
vegetativas que asseguram sua organização e 2) emissão de comportamentos, que
são funções globais do organismo no meio em que vive.
Estas duas funções desenvolvem-se através de 3 etapas bem definidas, ou
seja:
1. percepção do estímulo sensitivo; 2. Sua integração no SNC (Sistema
Nervoso Central) e 3. A reação motora (contração da musculatura lisa e
visceral e secreção das glândulas exócrinas e endócrinas).
1) Percepção – A percepção está constituída por duas fases:
a) a recepção do estímulo por meio de terminações nervosas sensoriais
especializadas (receptores) e
b) a condução desse estímulo até o SNC por meio dos nervos aferentes
formados por cadeias de neurônios sensoriais. O SNC está assim
constantemente informado das condições existentes, tanto no exterior como
no interior do organismo, por meio dos receptores.
Um receptor é por definição um tecido nervoso especializado, sensível a uma
alteração determinada do meio ambiente. Cada estímulo específico é recepcionado
por um receptor específico, o qual é normalmente refratário ou pouco sensível a
todos os demais estímulos.
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No SE foram identificados até o presente, os seguintes receptores:
1) terminações nervosas livres na pele e mucosa bucal, no periodonto e nos
músculos da mastigação – detectam as sensações de tanto grosseiro,
pressão profunda, de dor, de calor e de frio.
2) corpúsculos de Meissner (tato delicado) nos lábios e mucosa bucal –
receptor especializado que nos permite a discriminação da textura precisa
e de outros detalhes finos do objeto que é tocado.
3) corpúsculos de Pacini, encontrado na profundidade dos tecidos bucais –
responde à compressão e ao estiramento rápidos ou a qualquer
deformação rápida do tecido; entretanto, o sinal que é transmitido pelo
corpúsculo de Pacini dura apenas pequena fração de segundo.
4) órgão terminal da ATM – detecta o estiramento dos tecidos e da cápsula
da articulação, o que determina o grau de angulação da articulação.
5) mecanorreceptor da membrana periodontal (proprioceptor) detecta a
pressão sobre os dentes e os tecidos de suporte (“deve ser notado que a
pressão pode ser considerada tanto sensação proprioceptiva como
exteroceptiva”).
Os proprioceptores da membrana periodontal são de sensibilidade delicada,
a qual é necessárias para poder cumprir sua missão de dar alarme ou aviso ao SNC
sobre possíveis condições adversas na intimidade dos tecidos da cavidade oral. A
membrana ou ligamento periodontal, por exemplo, tem proprioceptores tão sensíveis
que diferenças de um centésimo de milímetro das folhas de papel colocados entre
as arcadas dentárias ou mesmo restaurações um pouquinho alta, são notadas,
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enquanto que pressões iguais ou até maiores não são percebidas pelos receptores
táteis da pele.
Todos os receptores têm um “limiar de excitabilidade”; se a intensidade do
estímulo não alcança este limiar, a recepção e a reação portanto não se produzem.
Por exemplo: uma xícara de café quente pode ser difícil de beber, mas a ingestão de
líquidos de temperaturas crescentes capacita o indivíduo a tolerar temperaturas
mais altas que no primeiro caso. Esta elevação gradual do limiar de excitação é
conseqüência do fenômeno de “adaptação” de grande importância na patologia do
SE.
Isto explica porque forças oclusais intensas criadas pelo bruxismo, podem
produzir alteração, lesão ou destruição das estruturas do SE (dentes, periodonto,
ATM) sem que o indivíduo se dê conta. O mecanismo proprioceptivo não foi
alertado; porque este fenômeno de “adaptação” em estímulos crescentes, foi
elevando o limiar de excitabilidade dos proprioceptores.
Nos músculos mastigatórios e outros relacionados ao SE são encontrados
fusos musculares (proprioceptores). Por exemplo: ao músculo massefer foram
encontrados uma densidade de 118 fusos/g de tecido muscular. Estes receptores
detectam o grau de estiramento do músculo.
Existem controvérsias quanto à existência de órgãos tendíneos de Golgi nos
músculos mastigatórios, pois embora alguns pesquisadores descartam a existência
de receptores tendíneos nos músculos mastigatórios (os responsáveis pela inibição
das pequenas forças de fechamento seriam os mecanorreceptores da membrana
periodontal e outros receptores da gengiva, palato e demais mucosas da boca),
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outros pesquisadores através de estudos histológicos identificaram órgãos
tendinosos de Golgi, principalmente nos músculos masseter e temporal.
2) Integração – quando um receptor é excitado por um músculo, este é conduzido
pelos nervos sensitivos ou aferentes até o SNC, onde é integrado, analisado e
classificado. Cada estímulo específico é individualizado para poder determinar
uma reação correspondente também específica.
O SN conta de duas partes: o SNC constituído pelo encéfalo e medula
espinhal e o SNP constituído pelos núcleos espinhais com seus gânglios
correspondentes.
O tronco encefálico é constituído pelo bulbo ou medula oblonga, pela ponte
cerebral e o mesencéfalo; existindo nestes, núcleos dos nervos craniais (como o
núcleo mesencefálico do trigêmeo) e núcleos ou formações reticulares dispersas.
Para que um estímulo seja consciente, por exemplo; para que o indivíduo
sinta dor, é necessário que a excitação iniciada no SNP seja conduzida até o tálamo
que desempenha um papel especialmente importante na determinação do tipo de
sensação – a chamada modalidade sensorial, isto é, se será tato, ou pressão, ou
frio, ou calor ou dor) e depois para o córtex somestésico que determina em qual
ponto do corpo esses sinais sensoriais têm origem. Se o estímulo origina-se na
cabeça ou pescoço, mais especificamente na oclusão dentária, é captado pelos
proprioceptores periodontais, é conduzido pelo nervo sensorial do trigêmeo ao
núcleo mesencefálico deste nervo (V par cranial); dali, atravessa a formação
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reticular, chega ao tálamo e desde ali ao córtex somestésico, onde é integrado;
neste instante, o indivíduo se faz consciente do estímulo.
3) Reação – Uma vez produzida a integração do estímulo no córtex somestésico,
inicia-se o processo de reação a nível do córtex motor. O impulso motor
emergente desce para o cerebelo, dali passa às porções superiores do tronco
encefálico e na ponte alcança o núcleo motor do trigêmeo; assim, seguindo as
vias descendentes ou motoras desse nervo, produzirá a estimulação do grupo
muscular indicado.
Neste longo trajeto dentro do SNC, tanto em sua etapa aferente como na
resposta
eferente,
existem
vários
controles
de
registro,
modificações,
coordenações, em diversos níveis com a finalidade de dar a resposta motora mais
adequada.
Assim o tálamo cumpre a importante função regulando todos os impulsos
sensoriais, antes que estes cheguem a sua estação terminal que é o córtex
somestésico.
As formações reticulares atuam também nesta função de controle e
regulação, tanto dos impulsos sensoriais como dos impulsos motores. Mas é o
cerebelo quem atua nesta função reguladora em forma principal. Os impulsos
sensoriais de todas as partes do organismo chegando via nervos sensitivos
periféricos ou craniais são ali controlados antes de continuar sua via ascendente até
o córtex; e também todos os impulsos motores nascidos no córtex motor antes de
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continuar sua via descendente para os músculos correspondentes deverão ser
regulados pelo cerebelo.
Neste circuito até aqui, a fisiologia nervosa em suas três partes bem
definidas:
1. a percepção do estímulo sensorial;
2. sua integração no SNC; e
3. a reação motora. Temos assim desenvolvido o mecanismo neuromuscular
básico consciente; isto é, com intervenção do córtex cerebral.
Mas existe outro tipo de mecanismo neuromuscular, inconsciente, no qual a
reação motora a um determinado estímulo sensorial produz-se sem intervenção do
córtex cerebral, de forma automática. São os arcos reflexos, de grande importância
na fisiologia do SE.
Faremos uma breve explanação dos princípios fundamentais da Ortopedia
Funcional dos Maxilares e suas características básicas para podermos
compreender um pouco mais dessa técnica.
A Ortodontia é a especialidade que usa todos os meios técnicos conhecidos,
procurando aperfeiçoai-los cada vez mais, afim de corrigir as anomalias criadas
pela falta de desenvolvimento correto dos maxilares e conseqüentes más posições
dentárias. Nesse mundo da tecnologia ortodôntica apareceram também outras
formas de tratamento, com características comuns, que chamamos hoje, Ortopedia
Funcional dos Maxilares, que abrange as denominadas Técnicas Ortopédicas
Funcionais (TOF).
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Fundamentos Básicos da Reabilitação Neuroclusal
De acordo com Planas (1962), idealizador da Reabilitação Neuroclusal é
muito importante conhecermos o normal para identificarmos o que esteja fora da
normalidade. Devemos identificar os reais fatores paratípicos que possam estimular
ou frear o desenvolvimento fisiológico do sistema estomatognático, para então
podermos intervir adequadamente no sentido de se buscar equilíbrio o mais
precocemente possível.
A Reabilitação Neuroclusal visa fundamentalmente a verdadeira profilaxia do
desequilíbrio oclusal no adulto que irá desencadear a lesão periodontal, o que levará
a perda do órgão dental. Esta profilaxia deverá ser feita o mais cedo possível.
A Reabilitação Neuroclusal (RNO) não busca uma posição estética e artística
dos dentes, e sim uma função mastigatória eficiente o que manterá saudável o
aparelho mastigatório e com uma estética satisfatória.
O adulto perde os dentes por duas causas fundamentais a saber: a cárie e a
doença periodontal. Segundo a RNO a verdadeira causa da doença periodontal é
justamente o trauma oclusal ou seja o desequilíbrio funcional do aparelho
mastigador, tanto o excesso de carga oclusal quanto a falta de carga oclusal.
Os pontos fundamentais para RNO são as unidades biológicas, dentes,
ligamentos peridontais e ossos alveolares, e as articulações temporamandibulares.
O sistema estomatognático irá se desenvolver fisiologicamente às custas dos
fatores penatípicos (externos) adicionando os fatores genéticos. Os fatores
paratípicos principais são a respiração nasal, deglutição e a mastigação.
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Justamente
os
estímulos
oclusais
desencadeados
pela
mastigação
fisiológica forte e com amplos movimentos de lateralidade e que irão desenvolver
saudavelmente e manter a longetude do sistema estomagnático.
As ATMs, juntamente com os dentes e suas articulações vão fechar todo o
circuito neural para o desenvolvimento correto do sistema. Trata-se de uma região
neurógena de grande importância no desenvolvimento do aparelho mastigador e,
por conseqüência, da oclusão, pois irão comandar o crescimento mandibular.
Como o conceito de Reabilitação Neuro Oclusal é bastante amplo e
abrangente, as técnicas ortopédicas funcionais são armas utilizadas para se realizar
uma reabilitação Neuro Oclusal.
Os princípios fundamentais são:
1º princípio: “Excitação Neural” (EN)
“O equilíbrio do sistema estomagnático, clinicamente deve ser conseguido a
partir de: Excitação Neural correta de Articulações, Músculos, Periodonto, Mucosa,
Periósteo e outras estruturas, provocada por estímulos dados, através de aparelhos
ortopédicos funcionais, aplicados dentro de padrões adequados de Tempo,
Intensidade e Qualidade, aproveitando a Velocidade de Condução do impulso
nervoso mais conveniente à obtenção de melhores resultados clínicos, no menor
tempo possível, de acordo com cada caso.” (Simões, 1974, p.25)
2º princípio: “Mudança de Postura” (MP)
“Os aparelhos ortopédicos funcionais (AOFs) podem atuar, sempre
bimaxilarmente, modificando a posição da mandíbula para a obtenção de melhores
e mais rápidos resultados clínicos.” (Simões, 1974, p.26)
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3º princípio: “Mudança de Postura Terapêutica” (MPT)“A Mudança de Postura Terapêutica deve ser realizada dentro de limites
fisiológicos individuais e traz um resultado definitivamente mais rápido se for
possível contato entre os incisivos em uma Determinada Área (DA).” (Simões, 1983,
p.27)
As características básicas da Ortopedia Funcional dos Maxilares são:
1ª característica: “Suporte Dentário”
- Os aparelhos ortopédicos funcionais são de ancorarem bimaxilar e não
dependem exclusivamente de suporte dentário, podendo ser soltos completamente
dentro da cavidade oral.
2ª característica: “Tratamento Precoce”
Os aparelhos ortopédicos funcionais também agem em períodos precoces do
desenvolvimento.
3ª característica: “Porcentagem de Extrações”
Os aparelhos ortopédicos funcionais diminuídos muito a porcentagem de
extrações.
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A Língua e o Complexo Hiódeo como Recurso no Diagnóstico e Tratamento
das Má-Oclusões.
A postura da mandíbula é sempre modificada quando se usa Ortopedia
Funcional. A língua e o complexo hiódeo são muitos sensíveis ao comportamento
mandibular.
Um aparelho, qualquer que seja, colocado na boca produz um efeito, um
trabalho mecânico sobre um ou mais elementos de sua própria estrutura. Ele sai de
um estado passivo e fica numa situação diferente, imposta pela boca, que o coloca
num estado ativo. Essa, o aparelho exerce e sofre pressões provocando resposta
bioelétrica e alterando a função celular através de excitação neural. Há
transformação
de
energia,
portanto,
existe,
potenciais
de
deformação
intramoleculares, resultantes da modificação estrutural obtida.
Além dessas forças extrínsecas geradas pelo aparelho, há aquelas
provenientes das próprias funções orais e das forças naturais que regulam os
mecanismos de crescimento, desenvolvimento e erupção. A moldura que valoriza
esse quadro é dada pela postura em movimento. A força mastigatória gera efeito
nos ossos e concorre para o desenvolvimento e constante adaptação funcional dos
ossos maxilares, entre outros.
O princípio vital fundamental do aparelho mastigatório é movimento e
excitação neural. Por isso, quando o recurso terapêutico for postura e movimento os
princípios fundamentais de atuação serão excitação neural correta e mudança de
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postura da mandíbula adequada (Simões, 1974 p.60, 61), e o objetivo do tratamento
será Reabilitação Neuro-Oclusal.
Quando a postura mandibular é modificada também a lingual muda. Isto deve
estar relacionado com o mecanismo de defesa compensatório que mantém os
níveis de espaço adequados à passagem de ar tanto que, nas má oclusões depois
de cirurgias mandibulares e próteses totais imediatas a língua muda sua postura
para não diminuir a passagem de ar.
As posições da língua do pescoço, da mandíbula e das alterações temporomandibulares, da região inframandibular, da passagem de ar de cabeça estão inter
relacionadas. Quando a mandíbula e a língua mudam de posição, o osso hióide,
durante a deglutição e fonação, também modifica sua posição.
A posição do hióide também é baseada, primordialmente na estabilidade do
diâmetro faringeano afim de não haver obstrução respiratória.
A postura lingual pode variar com a idade, o tônus muscular, a ação de
diferentes grupos musculares em distintas situações varia de acordo com seu
volume, superfície e com a maneira de se relacionar com ossos hióide e mandíbula.
A postura lingual pode variar, ainda, de indivíduo para indivíduo, com a fadiga, o
sono, a posição coroporal erecta, supina ou sentada. Um aparelho que muda a
postura mandibular também varia a postura lingual provocando estímulos mecânicos.
As quatro forças naturais usadas no tratamento das má-oclusões numa Reabilitação
Neuro-Oclusal são: as do crescimento e desenvolvimento, da erupção, da postura e
movimentos mandibulares e da postura de movimentos linguais (Simões, 1970,
p.59, 63).
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Os movimentos linguais, labiais e das bochechas formam um verdadeiro
corredor muscular, cuja dinâmica é um dos importante fatores que guiam a erupção
dentária. A erupção obedece um padrão natural assim como outros eventos
biológicos estão geneticamente programados, para obedecerem determinados
padrões durante a vida. Os principais são: respiração, abertura de boca, deglutição,
mastigação, erupção, atrição, equilíbrio entre a perda de dentes decíduos e erupção
de permanentes, desempenho das ATMs, gustação, postura corporal e eventos
endocrinológicos. A postura e os movimentos linguais e mandibulares participam
destes padrões.
Assim, cada vez mais podemos ressaltar a importância do trabalho inter-disciplinar,
envolvendo fonoaudiólogos e dentistas.
Considerações Finais
A partir do momento que os fonoaudiólogos compreenderem o objetivo
odontológico, poderão desenvolver um raciocínio no sentido de analisar como de
fato auxiliar no tratamento.
Em cada tipo de má oclusão raciocinamos diferentemente. Portanto em uma
mordida aberta a atuação do fonoaudiólogo se faz necessária no inicio do
tratamento quando o caso é tratado com ortodontia,
porém, não poderemos
aumentar o nível de tensão da musculatura da língua, pois, assim, não a tornaremos
nociva para a oclusão, o que influenciaria a evolução odontologica. Nesse caso, é
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importante enfatizar outros aspectos como a respiração, e não a língua propriamente
e dita.
Se a mordida aberta estiver sendo tratada por ortopedia funcional dos
maxilares – RNO, é importante favorecer o vedamento labial, porque a prioridade do
tratamento,
muitas
vezes,
é
a
expansão
e
crescimento
da
maxila
e,
consequentemente, ocorrerá um aumento de espaço intra-oral e uma melhor
acomodação da língua.
Se pesarmos num paciente com classe II, com uma discrepância importante
maxilo-mandibular, também teremos que raciocinar para relacionar o espaço intraoral com a possibilidade de posicionamento lingual, com isso iremos trabalhar, se
necessário for quando a ortopedia funcional dos maxilares, alcançar a mudança de
postura mandibular, e assim ocorrer um aumento de espaço intra-oral, analisaremos
se há necessidade real da terapia fonoaudiologica, ou se a intervenção breve
poderá ser o suficiente.
Um exemplo típico da integração inter-disciplinar Ortopedia Funcional dos
Maxilares e Fonoaudiologia é o atendimento ao respirador bucal (se bem que para
resolver os problemas do respirador bucal há a necessidade da intervenção de
outras especialidades médicas).
Passamos agora a descrever as principais características do respirador
bucal e a conduta básica empregada em Ortopedia Funcional dos maxilares e
Fonoaudiologia.
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O que é um respirador bucal?
É aquele indivíduo que respira pela boca, quase que totalmente, pois a
passagem de ar pelas narinas é insuficiente, quando não existe em alguns casos.
O que ocorre a partir desse fato é uma das mais incríveis transformações no
“facies” de uma pessoa.
Temos observado mais amiúde em crianças, tanto do sexo masculino, quanto
do feminino, sem nos preocuparmos com uma estatística a respeito do sexo.
O “facies” do respirador bucal é característico:
• A boca aberta, com a conseqüente queda da mandíbula.
• A musculatura dos lábios geralmente frouxa e o lábio inferior geralmente está
invertido. O volume dos lábios é sempre desigual, pois o lábio inferior é maior, às
vezes o dobro do superior.
• A musculatura bucinadora e masseterina estirada, provocando na maioria das
vezes, uma compreensão maxilar com a conseqüente protusão incisal. A direção
das trajetórias funcionais desses músculos ficam modificados e comprimindo o
maxilar, que sendo um osso poroso e trabeculado, não consegue a sua expansão
transversal e então muda a trajetória de crescimento para a direção sagital.
• Olhar divergente ou convergente, perdido no horizonte e sem brilho.
• Desatento e quase sempre com a capacidade auditiva diminuída. ocorre com o
respirador bucal um aumento da produção de muco pelas glândulas salivares e o
acúmulo deste muco na Trompa de Eustáquio obstruindo-a. Com a ocorrência
deste fato há um desequilíbrio da função timpânica, fazendo com que essa
criança tenha a sua acuidade auditiva diminuída.
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• Ao estar desatenta e desligada da realidade (hipóxia cerebral), ela ouve mal e
muitas vezes é repreendida na escola e tem baixo rendimento escolar. Na
verdade, ela está precisando é de cuidados para mudar todo o seu componente
funcional que está errado, mas como os professores não tem orientação nesse
sentido e desconhecendo o fato, não podem orientar a criança a respeito.
• Outro fato que nos chama a atenção, é o dos pais sempre dizer que vão colocar
os filhos na natação para melhorar a respiração. O que é bom, pois a natação
ajuda a desenvolver a musculatura em geral, especialmente do tórax e braços.
Mas se a criança for um respirador bucal e for colocada na natação como
terapêutica, ela estará reforçando a respiração bucal, pois para nadar a criança
respira pela boca e com isso reforçando tudo o que já foi relatado até aqui.
• A língua do respirador bucal está sempre embaixo apoiada no assoalho bucal e
não aonde deveria estar, isto é, no palato estimulando-o. Com esse mecanismo
da língua colocando-se no assoalho bucal, faz com que a mandíbula pela lei da
gravidade e ação da musculatura, dela própria, do osso hióide, fique para baixo e
para trás.
• Com o que foi exposto, compõe-se o quadro que é muito comum encontrar uma
criança com a boca aberta, aspecto abobalhado, olhar embaçado, maxilar com
compressão, dentes protraídos, lábio inferior invertido, mandíbula retruída
caracterizando uma distoclusão.
Quanto ao desenvolvimento da erupção dentária, ocorre uma sincronia no tempo
da mesma, pois com o maxilar em compressão, com as trajetórias funcionais
alteradas, a erupção dentária também se processará de maneira anômala.
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Acontece ainda uma maior incidência de cáries, pois como as glândulas salivares
secretam mais muco no respirador bucal, este vai se opor aos dentes. E levandose em conta que o respirador bucal é um desatento e desligado, se não houver
um responsável que comande a higiene bucal com freqüência, teremos uma boca
sempre cariada.
O que ocorre ao nível das fossas nasais e vias aéreas superiores?
Normalmente as narinas absorvem, aquecem e filtram o ar enviando-o pela
traquéia aos pulmões. No entanto no respirador bucal isso não ocorre, pois ele
utiliza as narinas com esse fim. Como não há ventilação pelas fossas nasais, há
formações de polipos e vegetações adenoideanas, que progridem, aumentando
de volume, pois a sua formação se dá através de bactérias anacróbicas e como
não há passagem de ar pelas narinas, elas crescem e aumentam as adenóides.
A etiologia do respirador bucal é bem variada e complexa, pois durante a
primeira infância, qualquer doença, acidente, estado alérgico, gripe, que obstrua
as vias aéreas superiores e com o tempo tenha permanecido, cria o hábito de
respirar pela boca, e como já foi explicado, todas aquelas modificações
funcionais são reforçadas ao correr do tempo, fazendo com que estes reflexos de
função se estabilizem de estímulos nervosos.
Características gerais: boca aberta, tórax retruído, coluna cervical (pescoço)
fletido para frente, pontas dos ombros para frente, omoplatas salientes, barriga
saliente, musculatura abdominal flácida, postura de pernas e pés alterada.
Quanto ao nível de oxigenação cerebral, metabolismo basal, absorção alimentar,
fonação, comportamento, que sabemos serem alterados no respirador bucal.
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Uma criança respiradora bucal, quando cai ou encontra um obstáculo repentino
bate os dentes anteriores, pois ela não te o reflexo de colocar as mãos à frente
para se proteger. Elas caem até da própria altura e não colocam os braços para
se proteger, pois a sua dinâmica muscular e postura corporal não permitem, pois
esses reflexos não foram condicionados no seu organismo.
Para reabilitar a criança portadora da respiração bucal, primeiro devemos dar
condições para que ela promova o fechamento dos lábios e com isso o tríplice
fechamento bucal. Mas para conseguirmos isso, é necessário oferecermos os
meios para que a criança efetivamente feche os lábios. Com o fechamento labial
ocorre: promoção de estímulo através de nova posição mandibular, com a
reorientação das trajetórias funcionais musculares e com a língua voltando à
estimular o palato.
E como faremos isso?
Através de uma aparatologia de ortopedia funcional dos maxilares e exercícios
específicos requerida, a ajuda de profissionais como: fonoaudiólogo, médico
pediatra, otorrino, psicólogo e outros na medida em que suas especialidades
forem sendo requisitadas no decorrer do tratamento.
A ortopedia funcional dos maxilares age através de uma aparatologia que não
tem impedimento de ser usada em qualquer dentição, pode ser usada na
dentição decídua, mista e permanente. Pois essa aparatologia estimula o
crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático (boca com os
músculos, dentes, língua, glândulas, mucosa, gengiva, periodonto), dentro das
idéias e da teoria de crescimento e desenvolvimento de Moss.
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Terapias indicadas para as dolicofaciais nas quais se enquadra o respirador
bucal.
Prioridade: tratamento da respiração bucal (se houver) e mordida aberta.
Trabalho de ortodontia: Trabalho com aparelhos bioelásticos atuando na postura
da língua, postura da mandíbula e no fechamento labial.
• Reorientação das trajetórias funcionais musculares
• Remoção das compreensões maxilares.
Trabalho da fonoaudiologia: O trabalho preventivo é mais eficaz. Respiração
nasal. Musculatura elevada da mandíbula. Trabalho concomitante orto no auxílio
do reequilíbrio da tonicidade muscular.
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