Esclerose Multipla.

Esclerose Múltipla
A Esclerose Múltipla (EM) caracteriza-se
desmielinização e gliose (formação de cicatrizes).
pela
tríade
inflamação,
Incidência
Estudos demonstram que a Esclerose Múltipla é mais freqüente em
populações localizadas nas zonas temperadas da Terra, aproximadamente de 40 a
60 graus de latitude ao norte e ao sul do planeta. No Brasil, calcula-se que a
prevalência da doença seja de 10 casos para cada 100 mil habitantes. Considera-se
a distribuição mundial da Esclerose Múltipla praticamente delimitada em 3 zonas de
freqüência ou risco:
 Zona de alto risco: com prevalência maior de 30 casos para 100 mil
habitantes, zona que abrange o norte da Europa, norte dos EUA, sul do
Canadá, Nova Zelândia e sul da Austrália.
 Zona de média freqüência: Registrados de 5 a 25 portadores para 100 mil
habitantes.
 Zona de baixa prevalência: menos de 5 casos para cada 100 mil habitantes,
abrange a Ásia, América Latina e quase toda a África. Consta ainda que na
América Latina e na África não existem dados estatísticos seguros.
Após anos de estudos, os cientistas conseguiram obter dados que
detectaram possíveis "formas" e probabilidades de expansão da moléstia. Dentre
esses dados sabe-se o seguinte:
 A doença se desenvolve mais em mulheres do que em homens.
 Os sintomas aparecem normalmente entre indivíduos de 18 a 45 anos de
idade. Curiosamente é nas populações que vivem em áreas com condições
sanitárias favoráveis que se registra maior número de casos de Esclerose
Múltipla.
Patogênese
As lesões da EM são causadas por uma resposta imune celular que é
inapropriadamente dirigida contra os componentes da bainha de mielina. A
possibilidade do desenvolvimento desse processo auto-imune é influenciada pela
genética e fatores ambientais. O risco de desenvolver EM é 15 vezes mais alto
quando a doença está presente em um parente do primeiro grau e até mesmo em
uma ordem maior de magnitude para gêmeos homozigóticos. A ligação genética da
suscetibilidade à EM com o haplótipo DR2 estendido do complexo principal da
histocompatibilidade também está bem estabelecida. A base molecular para a
influência deste tipo particular de haplótipo no risco de desenvolvimento da EM é
desconhecida; outros loci genéticos estão também envolvidos.
Dada a proeminência das células inflamatórias crônicas no interior e em
volta das placas de EM, os mecanismos imunológicos que estão por trás da
destruição da mielina têm sido o foco da maior parte das investigações. A evidência
disponível indica que a doença é iniciada pelas células T CD4+ Th1 que reagem
contra antígenos da própria mielina e secretam citocinas, como a IFN-gama, que
ativam os macrófagos. A desmielinização é causada por esses macrófagos ativados
e por seus produtos lesivos. O infiltrado nas placas e nas regiões circundantes do
cérebro consiste em células T (principalmente CD4+, algumas CD8+) e
macrófagos. Anticorpos estão também frequentemente presentes, mas seu papel
na desmielinização é menos claro. Como a reação auto-imune é iniciada também
não está compreendido; assim como em outros distúrbios auto-imunes, pensa-se
que gatilhos microbianos e vários genes de suscetibilidade desempenhem um
papel. A encefalomielite alérgica experimental (EAE) é um modelo animal de EM no
qual a desmielinização e a inflamação ocorrem depois da imunização dos animais
com proteínas da mielina. O distúrbio experimental pode ser passivamente
transferido para outros animais com as células Th1 que reconhecem estes
antígenos meilínicos. Baseado na compreensão crescente da patogênese da doença,
estão sendo desenvolvidos tratamentos que modulam ou inibem as respostas Th1 e
bloqueiam o recrutamento de células T para o cérebro.
Manifestações Clínicas
O início da em pode ser abrupto ou insidioso. Os sintomas podem ser tão
graves ou triviais que o paciente não procura auxílio por meses ou anos. De fato,
alguns indivíduos assintomáticos durante a vida, à necropsia demonstram EM. Em
outros casos, a RM obtida por motivo não relacionado detecta evidências de EM
assintomática. Os sintomas de EM são extremamente variáveis e dependem da
localização das lesões no SNC. O exame físico geralmente revela evidências de
disfunção neurológica, muitas vezes em locais assintomáticos. Por exemplo, um
paciente pode apresentar sintomas em um membro inferior e sinais em ambos.
A espasticidade muitas vezes está associada a espasmos musculares
espontâneos e induzidos por movimentos. Mais de 30% dos pacientes com EM têm
espasticidade moderada a grave, especialmente pernas. Em muitos casos, ocorrem
paralelamente espasmos dolorosos que podem interferir na capacidade de
deambular, trabalhar, ou cuidar de si mesmo. Às vezes, a espasticidade confere
apoio involuntário ao peso corporal durante a deambulação. Nesses casos, o
tratamento da espasticidade pode ser mais nocivo que benéfico.
A neurite óptica (NO) geralmente apresenta-se como diminuição da
acuidade visual, falta de nitidez, ou redução da percepção das cores
(desssaturação) no campo central da visão. Tais sintomas podem ser leves ou
evoluir para perda visual grave. Raramente, há perda total da percepção da luz. Os
sintomas visuais costumam ser monoculares, mas podem ocorrer bilateralmente. A
dor periorbital (agravada pelos movimentos oculares) muitas vezes precede ou
acompanha a perda visual. Pode-se encontrar um defeito pupilar aferente. O exame
fundoscópico pode ser normal ou revelar tumefação do disco óptico (papilite). A
palidez do disco óptico (atrofia óptica) comumente sucede a NO. A uveíte é rara e
deve suscitar a possibilidade de diagnósticos alternativos.
A diplopia pode resultar: de oftalmoplegia internuclear (OIN) ou de
paralisia do VI nervo craniano (raramente do III ou IV). A OIN consiste em
comprometimento da adução de um olho por lesão do fascículo longitudinal medial
ipsolateral. Com freqüência observam-se nistagmo proeminente no olho em
abdução, juntamente com pequeno desvio assimétrico. A OIN bilateral é
particularmente sugestiva de EM. Outras alterações comuns do olhar na EM
incluem:
(1) paralisia do olhar horizontal;
(2) síndrome "um e meio" (paralisia do olhar horizontal mais OIN) e
(3) nistagmo pendular adquirido.
Os sintomas sensoriais são variáveis e incluem parestesias (p. ex.,
formigamento, sensação de "alfinetadas e agulhadas" ou queimação dolorosa) e
hipestesia (p. ex., sensibilidade reduzida, dorrnência ou sensação de "perda" de
parte do corpo). Sensações desagradáveis (p. ex., partes corporais "inchadas",
"molhadas", "nuas", ou "enroladas com força") são comuns. A deficiência sensorial
do tronco e dos membros inferiores abaixo de uma linha horizontal no dorso (nível
sensorial) sugere que a medula espinhal é a origem da perturbação sensorial. Com
freqüência, acompanha-se de uma sensação de constrição semelhante a de uma
faixa ao redor do tronco. Dor é um sintoma comum na EM, sentida por> 50% dos
pacientes. Pode ocorrer em qualquer área do corpo e mudar de localização ao longo
do tempo.
A ataxia geralmente se manifesta como tremores cerebelares. Também
pode envolver a cabeça e o tronco ou a voz, produzindo disartria cerebelar (fala
escandida). Pode ser difícil determinar o grau de envolvimento cerebelar em um
dado paciente, porque os déficits motores e sensoriais podem afetar a coordenação
e a fraqueza pode interferir no teste de coordenação.
A disfunção vesical e intestinal originam-se de causas diferentes, e
muitas vezes coexistem tipos distintos de disfunção. Os sintomas de disfunção
vesical estão presentes em > 90% dos pacientes com EM e, em 33%, a disfunção
resulta em episódios semanais ou mais frequentes de incontinência.
A hiper-reflexia do detrusor, decorrente da deficiência da inibição suprasegmentar, causa polaciúria, urgência, nictúria e esvaziamento incontrolável da
bexiga. A dissinergia do detrusor-esfincter, secundária a perda da sincronização
entre os músculos detrusor e esfíncter, causa dificuldade em iniciar e/ou
interromper o jato urinário, acarretando hesitação.. Também pode gerar retenção
urinária, grandes volumes residuais após a micção, incontinência por
transbordamento e infecção recorrente.
A prisão de ventre acomete > 30% dos pacientes. Urgência ou
incontinência fecal é menos comum (15%) mas pode ser socialmente debilitante.
A disfunção cognitiva pode incluir perda de memória, desatenção,
dificuldades em solucionar problemas, processamento lento das informações e
dificuldades no desempenho de tarefas cognitiva. No passado acreditava-se que a
euforia (humor elevado) fosse típica da EM, mas na verdade é incomum e ocorre
em < 20% dos pacientes. Também ocorre disfunção cognitiva suficiente para
comprometer as atividades quotidianas, mas é rara.
A depressão, presente em 50-60% dos pacientes, pode ser reativa,
endógena, ou parte da própria doença e contribuir para a fadiga. O suicídio é 7,5
vezes mais comum em pacientes com EM do que em casos de controle de idade
equivalente.
A fadiga acomete 90% dos pacientes, sendo moderada a grave em 50%.
Os sintomas incluem fraqueza motora generalizada, capacidade de concentração
limitada, lassidão extrema, perda de energia, diminuição da resistência e uma
sensação devastadora de exaustão que leva o paciente a repousar ou adormecer. A
fadiga (sozinha ou acompanhada de outros sintomas) é a razão mais comum da
incapacidade ocupacional na EM. Pode ser exacerbada por temperaturas elevadas,
depressão, dispêndio de esforços excepcionais para realizar atividades quotidianas
básicas, ou por perturbações do sono (p. ex., despertares freqüentes para urinar).
A fadiga relacionada com a EM pode ser máxima no meio da tarde ou contínua ao
longo do dia, e seu tratamento é difícil.
A disfunção sexual é comum na EM. Os homens relatam impotência,
redução da libido, menor sensibilidade genital, deficiência de ejaculação,
incapacidade de atingir/manter a ereção. As mulheres queixam-se de dormência
genital, diminuição do orgasmo, redução da libido, sensações desconfortáveis
durante o intercurso e menor lubrificação vaginal. A espasticidade dos músculos
adutores (em mulheres) também prejudica o intercurso, e a incontinência urinária
pode ser problemática.
A fraqueza facial decorrente de lesão na via intraparenquimatosa do VII
nervo craniano pode assemelhar-se à paralisia de Bell idiopática. Contudo, ao
contrário desta, a fraqueza facial na EM geralmente não está associada a
perda ipsolateral da gustação ou a dor retroauricular.
A vertigem pode aparecer de maneira abrupta e simular a labirintite aguda.
Origem no tronco encefálico em vez de no órgão-alvo é sugerida pela presença de
disfunção coexistente do nervo trigêmeo ou facial; nistagmo vertical; ou nistagmo
que não exibe latência no início nem inversão da direção e não fatiga. Perda
auditiva também pode ocorrer na EM, mas é incomum.
A sensibilidade ao calor refere-se aos sintomas neurológicos produzidos
por elevação da temperatura central do corpo. Por exemplo, pode haver
borramento visual unilateral transitório durante banho quente ou exercício físico
(sintoma de Uhthoff). É comum que os sintomas de EM piorem transitoriamente, às
vezes de maneira marcante, durante doenças febris. Tais sintomas relacionados
com o calor provavelmente resultam de bloqueio transitório da condução.
O sintoma de Lhermitte é uma sensação de choque elétrico (suscitada por
f1exão do pescoço ou outro movimento) que irradia-se ao longo da coluna vertebral
até as pernas. Raramente, irradia-se para os braços. Costuma ser autolimitado,
mas pode persistir por anos. Também pode ocorrer em outros distúrbios da coluna
cervical (p. ex., espondilose cervical).
Os sintomas paroxísticos distinguem-se por duração breve (30 s a 2 min),
alta freqüência (5-40 episódios por dia), ausência de alteração da consciência ou do
ritmo de base no eletroencefalograma durante os episódios e evolução autolimitada
(em geral durante semanas a meses).Podem ser precipitados por hiperventilação
oumovimento.Tais síndromes incluem o sintoma de Lhermitte; contrações tônicas
de um membro, face, ou tronco (convulsões tônicas); disartria/ataxia paroxísticas;
perturbações sensoriais paroxísticas; e várias outras síndromes menos
caracterizadas. Os sintomas paroxísticos provavelmente resultam de descargas
espontâneas, oriundas das bordas das placas desmielinizadas e propagadas
enfaticamente para os tratos de substância branca adjacentes.
A neuralgia do trigêmeo, o espasmo hemifacial e a neuralgia do
glossofaríngeo podem ocorrer quando a lesão desmielinizante envolve a zona de
entrada (ou saída) da raiz do V, VII e IX nervos cranianos. A neuralgia do trigêmeo
(tic douloureux) é uma dor facial lancinante muito breve, freqüentemente
desencadeada por um impulso aferente a partir da face ou dentes. A maioria dos
casos de neuralgia do trigêmeo não está relacionada com a EM. Contudo, a
ocorrência de manifestações atípicas, com início antes de 50 anos de idade,
sintomas bilaterais, perda sensorial objetiva, ou dor não-paroxística, deve levantar
a suspeita de uma causa sintomática como a EM.
EVOLUÇÃO DA DOENÇA
Descreveram-se quatro tipos clínicos de EM:
1. A EM recidivante/remitente (EMRR) responde por 85% dos casos de EM no início e
caracteriza-se por ataques distintos que geralmente evoluem durante dias a
semanas (raramente, apenas horas). Com freqüência, mas nem sempre, há
recuperação total durante as semanas ou meses seguintes (Fig. 359.2A). Contudo,
quando a deambulação é intensamente acometida durante um episódio, metade
dos pacientes não melhorará. Entre os episódios, os pacientes são
neurologicamente estáveis.
2. A EM progressiva secundária (EMPS) sempre começa como EMRR (Fig. 359.2B). Em
algum momento, porém, a evolução clínica da EMRR muda, de modo que o
paciente apresenta deterioração constante da função sem episódios agudos (que
podem continuar ou cessar durante a fase progressiva). A EMPS produz um maior
grau de deficiência neurológica fixa do que a EMRR. Cerca de 50% dos pacientes
com EMRR manifestarão a EMPS após 15 anos, e um acompanhamento mais longo
demonstrou que a grande maioria dos casos de EMRR evolui para EMPS. Assim, a
EMPS parece representar um estágio tardio da mesma doença subjacente da EMRR.
3. A EM progressiva primária (EMPP) responde por cerca de 15% dos casos. Tais
pacientes não sofrem episódios, mas dec1ínio funcional constante desde o início da
doença (Fig. 359.2C). Em comparação com a EMRR, a distribuição entre os sexos é
mais equânime, a doença começa em uma idade mais avançada (idade média,
cerca de 40 anos) e a incapacidade aparece mais rápido. Não se sabe se a EMPP é
um fenótipo incomum da mesma doença subjacente da EMRR, ou se são doenças
diferentes.
4. A EM recidivante progressiva (EMRP) se superpõe à EMPP e EMPS e responde por
cerca de 5% dos pacientes com EM. A exemplo daqueles com EMPP, esses
pacientes apresentam deterioração constante do seu estado desde o início da
doença. Contudo, assim como aqueles com EMPS, apresentam episódios eventuais
superpostos a evolução progressiva.
Critérios Diagnósticos
1. Exame físico deve revelar anormalidades objetivas no SNC
2. Comprometimento deve refletir predominantemente uma doença dos tratos
longitudinais da substância branca, incluindo geralmente:
a) Vias piramidais
b) Vias cerebelares
c) Fascículo longitudinal medial
d) Nervo óptico
e) Colunas posteriores da medula espinhal
3. Exame físico ou a anamnese devem implicar o comprometimento de duas ou
mais áreas do SNC
a) Se apenas mostrar uma lesão, utilizar RM para documentar a
segunda lesão, aRM confirmatória deve revelar:
• 4 lesões na substância branca OU
• 3 lesões, sendo 1 em localização periventricular
b) Uso de Potencial Evocado para documentar segunda lesão.
4. Padrão clínico
a) Dois ou mais episódios distintos de exacerbação afetando áreas
distintas do SNC, tendo, cada um, duração mínima de 24hs e
ocorrendo em intervalo de pelo menos 1 mês.
b) Progressão gradual da incapacidade por 6 meses, associada do
aumento clínico da síntese de IgG no LCR (ou de RM para
documentar disseminação no tempo se nova lesão em T2 for vista 3
ou mais meses após uma síndrome clínicamente isolada).
5. Quadro neurológico não atribuível a outra patologia



EM definida: cinco critérios preenchidos
EM provável: cinco critérios preenchidos, apesar de:
o Apenas uma anormalidade objetiva apesar de dois episódios
sintomáticos;
o Apenas um episódio sintomático apesar de duas ou mais
anormalidades objetivas
Sob risco de EM: critérios 1, 2, 3 e 5 preenchidos. Apenas uma
anormalidade e apenas um episódio sintomático.
Potenciais Evocados
Os potencias evocados (PE) avaliam a função das vias aferentes (visuais,
auditivas e somatossensoriais) ou eferentes (motoras) do SNC. Baseiam-se no
cálculo computadorizado de médias para medir os potenciais elétricos do SNC
suscitados pela estimulação repetitiva de nervos periféricos selecionados ou do
encéfalo. Realizado de acordo com a área testada
– Visuais: eletrodos em lobo occipital
– Auditiva: eletrodos em lobo temporal
– Somatossensorial (braço e perna): eletrodos em lobo parietal
Liquido Cefalorraquidiano
As anormalidades do LCR encontradas na EM incluem pleocitose de
células mononucleares e aumento do nível de síntese intratecal de IgG
Diagnóstico Diferencial
• Encefalomielite Disseminada Aguda
• Mielopatia Associada ao HIV
• Neurossífilis
• Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
• Lúpus Eritematoso Sistêmico
• Síndrome de Sjogren
• Doença de Behçet
• Neoplasias
Tratamento
Divide-se em várias categorias: (1) tratamento dos episódios agudos quando
ocorrem; (2) uso de Agentes Modificadores da Doença, que reduzem a atividade
biológica da EM; e (3) terapia sintomática. As intervenções para promover a
remielinização ou o reparo neural não existem atualmente.
•
•
Episódios Agudos/Iniciais de desmielinização
– Glicorticóides (Metilprednisolona).
• Efeitos colaterais: ganho ponderal, retenção
hipopotassemia, acne, labilidade emocional
– Plasmaférese
• Casos refratários à corticoterapia
Agentes Modificadores da Doença
– Diminuem a freqüência dos episódios
– Reduzem a intensidade dos episódios
– Interferon-β.
– Acetato de Glatirâmer
– Natalizumabe
hídrica,
Prognóstico
A maioria dos pacientes com EM apresenta incapacidade neurológica
progressiva. Contudo, o prognóstico de incapacidade neurológica depende da
manifestação clínica na qual o quadro se inicia. Em um paciente cujo quadro se
inicia com neurite óptica ou sintomas sensórias apresentam melhor prognóstico em
relação à aqueles que abrem o quadro apresentando sintomas piramidais.
Nos pacientes com seu primeiro evento desmielinizante, a RM do encéfalo
fornece informações sobre o prognóstico.
• RM normal: < 20% de risco de EM em 10 anos.
• 3 ou mais lesões: 70 – 80% de risco de EM em 10 anos
O óbito como conseqüência direta da EM é raro, sendo o óbito mais
comumente decorrente de uma complicação da EM.