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Hematoma Epidural Agudo. Um Problema Médico-legal
Acute Epidural Hematoma. A Medico-legal Case
Carlos Umberto Pereira1
Debora Moura da Paixão Oliveira2
RESUMO
O hematoma epidural agudo é considerado uma emergência neurocirúrgica por ameaçar a vida e tem ocasionado problemas
em Conselhos de Medicina e na justiça comum quando causa sequelas ou óbito por negligência médica. Os autores chamam
atenção para o diagnóstico precoce e tratamento adequado, para evitar complicações ao paciente e transtornos médico-legais
para a equipe assistente.
Palavras-chave: Hematoma epidural agudo; Traumatismo cranioencefálico; Medicina legal.
ABSTRACT
The acute epidural hematoma is considered a life-threatening emergence of neurosurgery. HE has caused problems in medical
advice and legal issues, when they provoke sequels or death due to medical malpractice. The authors advise to the early diagnosis
and appropriate treatment to avoid complications to the patient.
Key words: Acute epidural hematoma; Head injury; Legal medicine.
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é considerado um
problema de saúde pública que causa incapacidade física
e até óbito em adultos jovens. O hematoma epidural (HE) é
o acúmulo de sangue que ocorre entre a tábua óssea interna
do crânio e a dura-máter cerebral4,22. A mortalidade associada
com HE varia entre 5% a 10% dos casos5,9. O óbito geralmente
é decorrente de parada respiratória pela hérnia uncal que
comprime o mesencéfalo4. O tratamento cirúrgico permanece a
conduta ideal na redução da morbidade e mortalidade13.
Têm sido relatados na literatura casos de HE devido a TCE
leve1,3,13,17,22. Sua associação com TCE leve é mais rara em
relação ao moderado e grave13,22. O TCE leve pode ser devido
a acidente de trânsito, queda acidental da própria altura,
agressão física, maus tratos e práticas esportivas1,3,5,22. O HE
apresenta evolução aguda, subaguda e crônica16,23. O HE agudo
e subagudo ocorre em 24% a 65% dos casos e podem associarse com contusão cerebral, lesão axonal difusa, hematoma
subdural e intracerebral4,6,9,19.
A principal localização do HE é temporal, seguida de
temporoparietal (zona despregável de Marchand), onde existe
uma menor espessura da escama do osso temporal e íntima
relação anatômica com a artéria meningéia média, favorecendo
seu rompimento após um trauma2,4,6.
1
2
O exame de radiografia simples de crânio evidencia traço de
fratura entre 60% a 90% dos casos, mas sua ausência não exclui
a presença de um HE4,7,14. A tomografia computadorizada (TC)
é o exame de eleição demonstrando uma lesão hiperdensa
biconvexa21,23. A janela óssea confirma a presença de fratura
observada na radiografia simples de crânio. Segundo
Frankhauser e Kiener8, nas primeiras horas do trauma a TC
pode ser negativa.
A maioria dos pacientes com HE apresenta alteração do nível de
consciência na admissão hospitalar. A incidência de pacientes
com HE em estado de coma na emergência varia entre 22% a
56% dos casos3,4,10,11. Doze a 44% dos pacientes permanecem
conscientes no lapso de tempo entre o trauma e o procedimento
cirúrgico e anormalidades pupilares são observadas entre 18%
a 44% dos casos4,6. A manifestação clinica clássica, descrita na
literatura de perda da consciência após o trauma, seguida do
intervalo lúcido por minutos ou horas e, em seguida, torpor com
hemiparesia contralateral e midríase homolateral à lesão ocorre
entre 10% a 27% dos casos. A perda da consciência ocorre
com frequência no momento da injúria, sendo recuperada
em seguida (minutos ou horas) e depois piora de maneira
progressiva até chegar ao coma. O tempo decorrido entre a
perda da consciência inicial e sua recidiva após um período
breve de vigília denomina-se intervalo lúcido, sendo a média
MD, Neurosurgeon, Neurosurgery Service, Hospital de Urgência de Sergipe, HUSE, Aracaju, Sergipe
PhD, Ciências da Saúde, Secretaria Municipal de Saúde, Aracaju, Sergipe
Received Jun 14, 2016. Corrected Jul 30, 2016. Accepted Aug 3, 2016
Pereira CU, Oliveira DMP. - Hematoma Epidural Agudo. Um Problema Médico-legal.
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de duração entre 4 e 8 horas. Durante o período de intervalo
lúcido o paciente pode queixar-se de cefaleia e vômitos ou
apresentar sinais neurológicos focais, a depender da gravidade
do caso. Durante a piora secundária, pode apresentar déficit
motor contralateral ao hematoma e anisocoria homolateral
à lesão12. Segundo Rilley et al.18 a preservação do nível de
consciência após um traumatismo ou sua recuperação por um
tempo (intervalo lúcido) em minutos ou horas que se segue ao
traumatismo, não é rara em casos letais.
Su et al.19 relataram que em casos de HE localizado na
fossa posterior, clinicamente o diagnóstico fica mais difícil
devido à raridade de HE nesta localização, associados com
escassos sintomas precoces específicos, onde a progressão
clínica pode ser silenciosa e lenta, mas sua deterioração pode
ocorrer de forma súbita devido à compressão das estruturas
vitais localizadas no tronco cerebral sem sinais de alarmes
significativos. O HE pode causar consequências graves se
não for prontamente diagnosticado e tratado adequadamente.
Rico et al.15, em sua série de 70 crianças com HE, observaram
um caso ocorrido após um TCE leve e que inicialmente não
apresentava sinais neurológicos, sendo diagnosticado 12
horas após a injúria, desenvolvendo um quadro de hipertensão
intracraniana aguda e formação de hérnia cerebral, evoluindo
ao óbito.
Quando o paciente não apresenta o quadro clássico de HE,
isto é, sem perda da consciência após o trauma e ausência de
sinais neurológicos focais, induz muitos profissionais a decidir
fazer um exame de TC apenas quando apresenta alteração
significativa do nível de consciência ou o aparecimento de um
déficit neurológico focal. Com isto retardam o diagnóstico e a
conduta, e, em alguns casos evolui para coma e óbito. Segundo
Sullivan et al.20 o aumento do volume do HE acontece em 23%
dos casos e o tempo médio para que ocorra é de 8 horas após
o trauma.
O HE é considerado uma emergência neurocirúrgica13,21. A
cirurgia permanece sendo o tratamento de escolha na maioria
dos casos de HE para prevenção de sequelas e até mesmo
óbito21. A literatura tem enfatizado cada vez mais a indicação
de tratamento conservador em HE de volume pequeno2,4,7,
mas ainda permanecem controvérsias sobre sua indicação5,16.
O tratamento conservador necessita de vigilância clínica e
de imagem seriada, tornando um gasto elevado nos serviços
de saúde21. A literatura tem demonstrado que pacientes com
Pereira CU, Oliveira DMP. - Hematoma Epidural Agudo. Um Problema Médico-legal.
HE estável têm apresentado deterioração clínica rápida indo a
óbito. O HE menor que 15 mm de diâmetro, menos de 5 mm
de desvio das estruturas da linha média, menos de 25 ml de
volume e ausência de sinal neurológico focal tem sido tratado
de maneira conservadora2,7,21. Em caso de aumento de volume
do hematoma, aumento do desvio das estruturas da linha
média, escore na escala de coma de Glasgow abaixo de 9 e
alteração pupilar, deve ser submetido a tratamento cirúrgico
imediato. O estado neurológico, nível de consciência e volume
do hematoma, têm sido descritos como fatores que influenciam
o prognóstico.
O HE quando diagnosticado precocemente e tratado de
maneira adequada cursa com bom prognóstico3, 13. Serviços
de emergência que não dispõem de especialistas habilitados
e nem infraestrutura (sala operatória disponível 24 horas,
equipe de plantão fixa 24 horas na instituição e tomografia
computadorizada funcionando em tempo integral) para
o diagnóstico e tratamento desta emergência, têm levado
profissionais a negligenciar um HE devido a TCE leve,
levando a sérias consequências para o médico, instituição e
principalmente aos familiares do paciente.
Nossa opinião é que pacientes com história de TCE leve,
apresentando quadro clínico pouco específico, com sintomas
variáveis e diferentes dos descritos na literatura para os casos
de HE agudo e estudo de radiografia simples de crânio e sem
demonstração de traço de fratura, devem ficar sempre em
observação clínica hospitalar por 24 horas. Em caso de piora
neurológica indicar TC de crânio. Sempre que receberem alta
médica devem ser comunicados verbalmente e por escrito das
possíveis complicações e orientação para retorno hospitalar,
assim, poderemos diminuir problemas no Conselho de
Medicina e na justiça comum, bem como, reduzir a morbidade
e mortalidade desta lesão, que nos serviços públicos do país
são altos. Assim um trauma trivial não deve ser negligenciado,
uma vez que até mesmo no paciente desperto e sem queixas
pode existir a presença de um HE.
Portanto, o diagnóstico de HE deve ser considerado nos
serviços de emergência em todos pacientes com história de
TCE, mesmo que leve. Quando diagnosticado, o HE deve
receber tratamento adequado. A indicação do tratamento segue
condutas clínicas e de imagem preconizadas na literatura
científica, da experiência do profissional e da infraestrutura da
instituição para o tratamento desta lesão.
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Corresponding Author
Carlos Umberto Pereira MD., PhD
Av. Augusto Maynard, 245/404
Bairro São José
49015-380 Aracaju – Sergipe – Brasil
E-mail: [email protected]
Os autores referem que não existem conflitos de interesse
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