PET CT COM ANÁLOGO DA SOMASTOTATINA MARCADOS COM
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PET CT COM ANÁLOGO DA SOMASTOTATINA MARCADOS COM GÁLIO 68 Maria Elisa Pazos Abramge PCBE Amil PET CT COM ANÁLOGO DA SOMASTOTATINA MARCADOS COM GÁLIO 68 Indicação: diagnóstico e monitoramento de tu neuroendócrinos e outros que expressam receptores da somatostatina Tecnolologia alternativa: Cintilografia com análogo da Somatostatina (Rol +) População : Pacientes com tumores neuroendócrinos Intervenção: PET/CT com análogos da somatostatina marcados com Gálio-68 (PET/CT Ga68-DOTA) Comparação: Cintilografia com análogos da somatostatina (Octreoscan®) Desfechos: acurácia, orientação de conduta terapêutica, aumento da sobrevida Estudo enviado Somatostatin receptor PET/CT in neuroendocrine tumours: update on systematic review and meta-analysis Håkan Geijer & Lars H. Breimer • • Maior acurácia para PET CT com análogos da somastotatina que os demais exames Em um dos estudos, o manejo clínico foi modificado em mais de 50% dos casos Somatostatin receptor PET/CT in neuroendocrine tumours: update on systematic review and meta-analysis Fraquezas Qualidade metodológica fraca: Em todos os estudos incluídos é alta a seleção de população: em vários só foram incluídos pacientes com diagnóstico conhecido, em outros pacientes estavam tratamentos de longa duração com análogos da somastotatina e história de radioterapia com peptídeo receptor Os estudos incluídos foram estatisticamente heterogêneos com índice de inconsistência de 72% no cálculo da sensibilidade e 68% no cálculo da especificidade. Três diferentes marcadores foram utilizados nos estudos, DOTATOC, DOTATATE e DOTANOC, principalmente acoplados a 68Ga, mas em um estudo acoplado a 64Cu. Todas as três partes dos marcadores (radionuclídeos, quelatos e péptidos) são diferentes das do octreótido que é utilizado no SRS Estudo enviado 68Ga-DOTATATE Compared with 111In-DTPA-Octreotide and Conventional Imaging for Pulmonary and Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis Objetivo:RS para verificar a segurança e eficácia de 68PET/CT de Ga-DOTATATE em comparação com 111In DTPA-octreotide 68Ga-DOTATATE Compared with 111In-DTPA-Octreotide and Conventional Imaging for Pulmonary and Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis (cont) Três estudos compararam os dois radiofármacos no mesmo paciente, verificando que o 68Ga DOTATATE foi mais sensível do que octreotida Nove estudos compararam 68Ga-DOTATATE com imagens convencionais. Na análise dos resultados, a sensibilidade estimada do 68Ga-DOTATATE foi elevada de 90,9% (IC 95%, 81,4% -96,4%) e a especificidade, 90,6% (IC 95%, 77,8% -96,1%) mais elevadas Esses estudos têm limitações devido à falta de populações consistentes de pacientes, protocolos de tratamento prévio e confirmação. É importante notar que o padrão de comparação para a presença ou ausência de doença eram diferentes entre os estudos. Assim, as estimativas de sensibilidade e especificidade de ambos os 68Ga-DOTATATE e octreótido não são altamente precisos. Consequentemente o desfecho de mudança na manejo clínico é apresentado como o melhor marcador do impacto Srirajaskanthan et al. 2016 - The Role of 68Ga-DOTATATE PET in Patients with Neuroendocrine Tumors and Negative or Equivocal Findings on 111InDTPA-Octreotide Scintigraphy Objetivos: avaliar se 68Ga-O DOTATATE PET identifica o Somatostatin receptor overexpression (SSTR)-2positiva dos Tumores Neuroendócrinos (NETs), que apresentam estes receptores negativos ou fracamente positivos na cintilografia 111In-DTPA octreotide. determinar se existe qualquer associação entre o grau tumoral e identificação da lesão utilizando PET 68Ga-DOTATATE. avaliar se o PET 68Ga-DOTATATE altera o manejo clínico em pacientes com 111In-DTPA octreotide fraco ou negativo Método: N=51 pacientes com diagnóstico histologicamente confirmado de NET foram incluídos. Dos 51 pacientes, 35 eram 111In-DTPA octreotide negativos e em 16 com captação suspeita. Estes pacientes foram posteriormente submetidos ao exame de PET 68Ga-DOTATATE. Os achados foram comparados região a região e também avaliados com TC e RNM. Após o PET 68Ga-DOTATATE, todos os casos foram revistos para determinar se os achados encontrados resultaram em alguma alteração no manejo em termos de adequação terapêutica com receptor peptídico, análogos da somatostatina e cirurgia esse é um estudo que está na RS metanálise Resultados: Dos 51 pacientes, 47 tinham evidência da doença ou por imagem de corte transversal ou por método bioquímico. PET 68Ga-DOTATATE foi positivo em 41 dos 47 pacientes (87,2%). Nenhuma lesão falso-positiva foi identificada. O PET 68Ga-DOTATATE detectou 168 de 226 lesões (74,3%) que foram identificadas por corte transversal, assim como identificou mais lesões comparada quando comparado com o 111In-DTPA octreotide (p=0,001). Não houve correlação entre a captação do PET 68Ga-DOTATATE e o grau histológico dos tumores neuroendócrinos. O PET 68Ga-DOTATATE mudou o manejo em 36 pacientes (70,6%), que foram subsequentemente considerados adequados para terapia alvo com receptor peptídico. Conclusão: em pacientes com achados negativos ou equivocados com 111In-DTPA octreotide, o PET 68Ga-DOTATATE casos identificou lesões adicionais e pode contribuir para alterar a conduta na maioria dos Os estudos, de revisão sistemática/metanálise1 e de série de casos comparativa2 mostraram que o exame 68Ga-DOTATATE é mais acurado quando comparado com o 111In-DTPA-Octreotide, para o diagnóstico de metástases de tumores neuroendócrinos, assim como contribui para mudanças de condutas terapêuticas. Entretanto, não foi estudado/demonstrado, que estes fatos aumentam sobrevida ou melhoram qualidade de vida dos pacientes. Prevalencia: 5,25 casos / 100.000 (como?) Valor do exame: 8 a 8,5 mil (15 a 20 % > que a cintilografia com análogo da somatostatina ) PROPOSTAS PARA ALTERAÇÃO DO ROL 2018 Inclusão do Procedimento PET/CT 68Ga-DOTA como Cintilografia dos Receptores da Somatostatina Marco A. C. Oliveira Médico Nuclear do Grupo Fleury, Hospital Alemão Osvaldo Cruz e Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia [email protected] Tecnologia Indicação Desfecho Evidências Considerações Iniciais incidência anual de 5 / 100.000 prevalência de 35 / 100.000 cerca de 1% de todas as malignidades Sobrevida tipicamente alta, mesmo na doença metastática European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) World Health Organization (WHO) G1 (Ki-67 ≤ 2%) G2 (Ki-67 = 3–20%) G3 (Ki-67 >20%) Baixo grau Intermediário Alto grau Frequentemente tumores pequenos e em localizações atípicas Funcionantes x não funcionantes Localização: pulmão, carcinoides, pancreáticos, adrenais, hipofisários, Sd Familiares [email protected] [email protected] Octreoscan® PET/CT 68Ga-DOTA [email protected] PET/CT 68GaDOTA x OCTREOSCAN EXATAMENTE MESMA FUNÇÃO !! EFICIÊNCIAS COMPLETAMENTE DIFERENTES !! [email protected] Hofman et al. Radiographics 2015; 35:500-516 [email protected] OCTREOSCAN Radiofármaco 111Indio ------- somatostatina DETECTOR Aparelho de aquisição PET/CT 68Ga 68GaDOTA ------- somatostatina TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA (nem sempre) DETECTOR [email protected] DETECTOR Aparelho de aquisição TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA (nem sempre) DETECTOR [email protected] DETECTOR Aparelho de aquisição TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA (nem sempre) DETECTOR [email protected] PET/CT 68GaDOTA x OCTREOSCAN Vantagens PET/CT 68Ga-DOTA OCTREOSCAN 68Ga-DOTA melhor resolução anatômica realização de tomografia acoplada possibilidade de quantificação (SUV) maior afinidade pelos receptores de somatostatina menor dosimetria menor atividade intestinal imagens em 2 horas (octreoscan >24 horas) detecta mais lesões* Am J Nucl Med Mol Imaging 2014; 4(5): 426-434 Hofman MS et al, Radiographics 2015 35(2):500-16 * Krausz Y et al. Mol Imaging Biol 2011;13:583–93 SPECT OCTREOSCAN PET/CT 68Ga-DOTA [email protected] Cintilografia com análogos da somatostatina INDICAÇÕES GERAIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Detecção e localização do TNE primário e de possíveis metástases Estadiamento detecção de doença residual detecção de recorrência detecção de progressão de doença cromogranina A, 5-HIAA, peptídeos hormonais Diagnóstico diferencial quando histologia indeterminada Seleção para terapia com análogo da somatostatina avaliar resposta terapêutica (cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia com análogos da somatostatina ou RPPT) avaliar prognóstico (presença de receptores é sinal de boa diferenciação celular e prediz boa resposta à terapia molecular) Síndrome carcinoide Multiple Endocrine Neoplasia type 1 (MEN1), von Hippel Lindau syndrome (vHL), neurofibromatosis (NF), and tuberous sclerosis (TSC). [email protected] PET/CT 68GA-DOTA Carcinoide Metastático [email protected] PET/CT 68GA-DOTA Carcinoide Metastático Metástase Hepáticas Pontos chave: Maior resolução contraste Tem receptor [email protected] PET/CT 68GA-DOTA Carcinoide Metastático Metástase Linfonodo retroperitoneal Ponto chave: Mostra doença em lesão pequena [email protected] PET/CT 68GA-DOTA Carcinoide Metastático Metástase óssea [email protected] Cenário 1 (utilizando o Octreoscan® como cintilografia de receptores da somatostatina) TNE em biópsia de linfonodo (pesquisar tumor primário) realização de exames anatômicos de imagem, notadamente tomografia de tórax e tomografia de abdômen com contraste iodado se exame anatômico localizar lesão: Octreoscan® poderá caracterizar a presença de receptores e identificar novos sítios metastáticos. se exame anatômico não localizar: Octreoscan®pode identificar áreas de captação suspeitas para TNE primário como frequentemente o Octreoscan®não está associado a tomografia (SPECT/CT), novo exame anatômico poderá ser realizado para caracterização anatômica (ressonância magnética, por exemplo) [email protected] Cenário 2 (utilizando o PET/CT 68Ga-DOTA como cintilografia de receptores da somatostatina) TNE em biópsia de linfonodo (pesquisar tumor primário) o PET/CT Ga68-DOTA poderia realizar a pesquisa anatômica e funcional em um único exame, pois já inclui tomografia de tórax e de abdômen, podendo ser realizado com contraste iodado endovenoso e por via oral. PET/CT Ga68-DOTA já caracteriza a presença de receptores na lesão e identifica novos sítios metastáticos com mais sensibilidade em relação ao Octreoscan®, podendo mudar conduta. Diferente do Octreoscan® (que frequentemente não é associado a tomografia), com um PET/CT Ga68DOTA positivo não é necessário realização de outro exame anatômico para caracterizar a captação, pois sempre é realizada uma tomografia junto com o exame (que pode ser contrastada). [email protected] PET/CT 68GaDOTA x OCTREOSCAN fechou AGO 54 pacientes [email protected] O que dizem os Guidelines Internacionais ? Avaliação inicial / Doença avançada irressecável ou metastática carcinoides e pancreáticos (cintilografia recep sst) Avaliação inicial / Doença avançada irressecável ou metastática PET/CT 68GaDOTA substitui OCTREOSCAN Localização de tumor primário FDG nos indiferenciados Radiopeptideoterapia não relatada (ainda ....) FDG nos indiferenciados Radiopeptideoterapia nos RECEPTORES POSITIVOS (não ressecáveis, progressivos, metastáticos) [email protected] O que dizem os Guidelines Internacionais ? Avaliação inicial / Doença avançada irressecável ou metastática carcinoides e pancreáticos (cintilografia recep sst) Avaliação inicial / Doença avançada irressecável ou metastática PET/CT 68GaDOTA substitui OCTREOSCAN Localização de tumor primário FDG nos indiferenciados Radiopeptideoterapia não relatada (ainda ....) FDG nos indiferenciados Radiopeptideoterapia nos RECEPTORES POSITIVOS (não ressecáveis, progressivos, metastáticos) [email protected] Sensibilidade, Especificidade, FP e FN Revisão 1,239 patients sensitivity was 92-93% specificity was 96-98% Meta-análise 22 trabalhos 2.105 pacientes SUV = 22,8 (média) (alta expressão de receptores de somatostatina) [email protected] Sensibilidade, Especificidade, FP e FN captação processo uncinado NET em LN detectado em cirurgia de sigmoide. Detecção do tumor primário [email protected] Sensibilidade, Especificidade, FP e FN pancreatectomia distal e esplenectomia por TNE pancreático Esplenose ! Hofman MS et al, Radiographics 2015 35(2):500-16 [email protected] 84 pacientes (28 a 79 anos), estudo prospectivo PET 68Ga-DOTA Octreoscan® diagnostic CT TP in 69 TN in 12 FP in 1 FN in 2 TP in 37 TN in 12 FP in 1 FN in 34 TP in 41 TN in 12 FP in 5 FN in 26 PET/CT 68Ga-DOTA Sensitivity of 97% Specificity of 92% Accuracy of 96%. (P , 0.001). [email protected] PET/CT 68GA-DOTA x OUTROS EXAMES Pontos Chave: Ressonância: sem radiação ionizante (útil criança, exames seriados), fígado PET/CT 68Ga-DOTA: alta sensibilidade e especificidade (presença de receptor) [email protected] PET/CT 68GA-DOTA x OUTROS EXAMES TNE pancreático metastático Em tratamento com inibidor mTOR. lesion enlargement functional response Hofman MS et al, Radiographics 2015 35(2):500-16 [email protected] PET/CT 68GA-DOTA x OUTROS EXAMES Quadro clínico e laboratorial de insulinoma CT contrastada, RM e USG negativas Hofman MS et al, Radiographics 2015 35(2):500-16 PET/CT 68Ga-DOTA SUV = 120 alta expressão de receptores fenótipo bem diferenciado [email protected] Impacto em Conduta Hofman et al. Radiographics 2015; 35:500-516 [email protected] Impacto em Conduta encaminhados Lutécio encaminhados octreotídeo boa resposta ao tratamento exclusão de doença extra hepática 76,2% 36.2% PET/CT 68Ga-DOTA = CI PET/CT 68Ga-DOTA ≠ CI encaminhados Lutécio encaminhado Lutécio + QT encaminhado radioterapia boa resposta ao tratamento SSA boa resposta ao tratamento Lu contraindicado tratamento octreotídeo identificado tu primário identificado recidiva local identificado met hep única PET negativos CI duvidas PET negativos CI recidiva [email protected] THE CLARINET STUDY randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter, phase 3 study (≥18 years of age) sporadic neuroendocrine tumors well or moderately differentiated measurable according to the RECIST Ki-67 antigen of less than 10% pancreas, midgut, hindgut or unknown origin unresectable locally advanced tumor or metastatic disease somatostatin-receptor scintigraphy as grade 2 or higher RANDOMIZATION (1:1) Controlled Study of Lanreotide Antiproliferative Response In Neuroendocrine Tumors (CLARINET) Lanreotide (Autogel) 120 mg SC every 28 days Primary endpoint: PFS Secondary endpoints: adverse events, pharmacokinetics, QOL, CgA serum levels Placebo every 28 days N Engl J Med 2014; 371:224-233 12 24 36 48 72 96 [email protected] NETTER-1 TRIAL adults with well-differentiated NETs of low to medium grade with evidence of progressive disease by RECIST at baseline. Patients could have functional or nonfunctional NETs. >2/3 G1 (based on Ki-67) 60% Krenning grade 4 Strosberg et al. J Nucl Med 2016;57:629 RANDOMIZATION First randomized, prospective, phase III trial in midgut NETs patients with progressive disease Treated With 177Lu-DOTATATE 177Lu-DOTA (7.4 GBq every 8 weeks) total of 4 administrations + octreotide LAR 30 mg every 4 weeks octreotide 60 mg every 4 weeks Primary endpoint: Progression Free Survival Secondary endpoints :objective RRs, OS, safety, tolerability, and QOL [email protected] Conclusão MN importante papel Tumores Neuroendócrinos Caracterização Fenotípica Tumoral de corpo inteiro (tem receptores de sst ?) Importante na definição terapêutica e prognóstica PET/CT 68Ga-DOTA Substitui o Octreoscan Incluir o PET/CT 68Ga-DOTA como “cintilografia com análogos da somatostatina” [email protected] Obrigado! Marco A C Oliveira Medicina Nuclear [email protected] SST analogs bind to receptors on the cell surface and cause: - decreased hormonal secretion - increased apoptosis - decreased growth and proliferation - inhibition of protein synthesis - increase sensitivity to mTOR inhibition Bevacizumab Sunitinib Sunitinib for Pancreatic NET TRIAL sst análogos PROMID TRIAL CLARINET TRIAL Everolimus Radiant-3 TRIAL Radiant-4 TRIAL 177Lu-DOTA Bevacizumab beta emissor 2 mm penetração tecidual 177Lu gama emissor Permite imagem 177Lu Sunitinib Sunitinib for Pancreatic NET TRIAL sst análogos PROMID TRIAL CLARINET TRIAL Everolimus Radiant-3 TRIAL Radiant-4 TRIAL [email protected] NETTER-1 TRIAL First randomized, prospective, phase III trial in midgut NETs patients with progressive disease Treated With 177Lu-DOTATATE Hazard Ratio = 0.21 [0.129-0.338] P<.0001 79% reduction in the risk of disease progression / death Estimated Median PFS in the 177Lu-DOTATATE arm ≈ 40 months Clinical Advances in Hematology & Oncology May 2016 N = 229 (ITT) Number of events: 90 Strosberg et al. J Nucl Med 2016;57:629 177Lu-DOTATATE arm: 23 Oct LAR 60 mg: 67 [email protected] 10 a 15 minutos 1.Clinical Impact of Somatostatin Receptor Scintigraphy in the Management of Patients with Neuroendocrine Gastroenteropancreatic Tumors – The Journal of Nuclear Medicine, Vol.38, nº6, June 1997. 2.Nuclear medicine techniques for the imaging and treatment of neuroendocrine tumours – Endocrine-Related Cancer (2011) 18 S27S51 1351-0088/11/018-S27. Online version via http://endocrinology-journals.org. DOI: 10.1530/ERC-10-0282. 3.Somatostatin Receptor Imaging with 68Ga DATATATE PET/CT: Clinical Utility, Normal Patterns, Pearls, and Pitfalls in Interpretation – RG, volume 35, number 2 Hofman et al p.500-516. 4.Somatostatin receptor PET/CT in neuroendocrine tumours: update on systematic review and meta-analysis – Eur J Nucl Med Mol Imaging (2013) 40:1770-1780. 5.68Ga-labelled peptides for dignosis of gastroenteropancreatic NET – Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl 1): S52-S60. DOI: 10.1007/s00259-011-1989-4. The value of 68Ga-DOTATATE PET/CT in diagnosis and management of neuroendocrine tumors compared to current FDA approved imagin modalities: a review of literature – Am J Nucl Med Mol Imaging 2014; 4(5):426-434. www.ajnmmi.us/ISSN:2160-8407/ajnmmi0000412. The Role of 68Ga-DATATATE PET in Patients with Neuroendocrine Tumors and Negative or Equivocal Findings on 111In-DTPAOctreotide Scintigraphy - 68Ga-DATATATE PET in Nets, Srirajaskanthan et al. – The Journal of Nuclear Medicine, vol.51. n.6, June 2010, p. 875-882. Cost comparison of 111In-DTPA-octreotide scintigraphy and 68Ga-DOTATOC PET/CT for staging enteropancreatic neuroendocrine tumours – Eur J Nucl med Mol Imaging (2012) 39:72-82. DOI: 10.1007/s00259-011-1935-5. 68Ga-DATANOC PET/CT Clinical Impact in Patients with Neuroendocrine Tumors – J Nucl Med 2010;51:669-673. DOI: 10.2967/jnumed.109.071712. NCCN – National Comprehensive Cancer Network - Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®Neuroendocrine Tumors, Version 2.2016. Procedure guidelines for PET/CT tumour imaging with 68Ga-DOTA-conjugated peptides: 68Ga-DOTA-TOC, 68Ga-DOTA-NOC, 68GaDOTA-TATE – Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:2004-2010. DOI: 10.1007/s00259-010-1512-3. Evidence-based indications for the use PET-CT in the United Kingdom 2016 – The Royal College of Radiologists. Papel do PET-CT no Câncer de Ovário Recidivante População: mulheres submetidas a tratamento primário para câncer de ovário, assintomáticas e sob monitoramento clínico. Intervenção: PET-CT para diagnóstico de tumor recidivante. Comparação: outros métodos de imagem. Desfechos: detecção precoce de recidivas; sobrevida global e qualidade de vida. Métodos de Imagem no Diagnóstico do Tumor de ovário Tomografia computadorizada: método de imagem de escolha no diagnóstico dos tumores primário e recidivante de ovário. PET CT: sensibilidade e especificidade altas para diagnóstico de recidivas do tumor de ovário. Possivelmente mais acurada que a TC isolada, no diagnóstico de tumores pequenos. Estas propriedades do PET CT impactam de forma positiva sobre desfechos clinicamente relevantes, como sobrevida global e qualidade de vida? Dito de outra maneira: Diagnosticar mais precocemente, através do PET CT, e, consequentemente, tratar mais precocemente o tumor recidivante de ovário, em paciente assintomática com elevação dos níveis plasmáticos de CA 125 e com TC de abdome e pelve normais, beneficia esta paciente quanto a sobrevida global? Não há estudos de boa qualidade metodológica que tenha comparado diretamente as duas estratégias, ou seja: População-alvo: Pacientes assintomáticas, submetidas a tratamento primário para câncer de ovário, com CA 125 elevado; TC de abdome e pelve normais 1ª estratégia: monitorar e só intervir em caso de tumor detectável à TC. 2ª estratégia: realizar PET CT com possibilidade de intervir mais precocemente, caso o exame detecte algum tumor. Desfecho: sobrevida global; qualidade de vida. MRC OV05/EORTC 55955 - Lancet 2010; 376: 1155–1163 Ensaio clínico randomizado, que incluiu pacientes com as características citadas, ou seja: assintomáticas, submetidas a tratamento primário para câncer de ovário, em remissão completa, com CA 125 elevado. Randomizadas para duas estratégias: Tratamento imediato X Tratamento a partir de manifestação clínica Desfecho: sobrevida global Resultados N = 529 mulheres Seguimento médio = 56,9 meses Sobrevida global com tratamento imediato = 25,7 meses (IC 95% 23,0 a 27,9). Sobrevida global com tratamento mais tardio = 27, 1 meses (IC 95% 22,8 a 30,9). Comentários: 1) Antecipar o tratamento em segunda linha de pacientes assintomáticas, com evidências laboratoriais de recidiva de câncer de ovário (elevação de CA 125) não demonstrou benefícios quanto a sobrevida global. Ou seja, não se deve tratar a elevação do marcador CA 125, sem que haja outras evidências de recidiva da doença. 2) A PET CT é uma modalidade de diagnóstico por imagem com sensibilidade mais alta para diagnosticar a recidiva do câncer de ovário. Ou seja, é uma forma de antecipar o diagnóstico de recidiva e permitir intervenção terapêutica mais precoce. Mas, como a intervenção precoce, baseada na elevação do CA125, não implicou em melhora da sobrevida global e não há estudos que tenham avaliado se há benefício na realização da PET CT nestes casos, o procedimento continua sem papel definido em pacientes em remissão, assintomáticas e com elevação de CA 125. Outra situação clínica... A PET CT tem algum papel no tratamento de pacientes em remissão após tratamento primário, com sintomas inespecíficos, CA 125 elevado e nas quais a TC de abdome é normal? Ou seja, em pacientes, com suspeita clínica de recidiva e TC de abdome normal? Alguns autores acham que sim! Exemplo: Diretriz da European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Em paciente sintomática com suspeita clínica de recidiva não definida pela TC de abdome, a confirmação da suspeita clínica através da PET CT e a consequente possibilidade de definição terapêutica aumenta a sobrevida global? Não temos evidência de que nesta situação muito específica, ou seja, paciente com suspeita clínica de recidiva de tumor de ovário, com TC de abdome e pelve normal, a conduta de monitorar é pior em termos de sobrevida global do que realizar a PET CT e, nos casos em que este exame estiver anormal, antecipar o tratamento cirúrgico e/ou por quimioterapia de segunda linha. Portanto, a realização de PET CT sempre significa aumento de custos sem a contrapartida de benefício comprovado. PET-CT oncológico para câncer de tireoide diferenciado utilizando o radiofármaco 18F-FDG Finalidade: solicitação de inclusão no ROL da ANS 2018 Solicitante: Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear Justificativas/Indicações enviadas: - Pacientes com neoplasia diferenciada de tireoide classificados como alto risco que apresentem tireoglobulina elevada e pesquisa de corpo inteiro com radioiodo negativa. - Estadiamento inicial de pacientes com neoplasia de tireoide pouco diferenciada ou carcinomas invasivos de células de Hurthle. Justificativas/Indicações enviadas: - Determinação prognóstica de pacientes com neoplasia de tireoide metastática evidenciada por método anatômico, com o intuito de evidenciar áreas com risco de progressão mais rápida da doença e com necessidade de intervenções para reduzir morbidades e mortalidade relacionadas às complicações da progressão da doença. - Avaliação de resposta a tratamentos sistêmicos ou locais na doença metastática ou localmente invasiva comprovada por método anatômico. Descrição da tecnologia PET CT dedicado oncológico trata-se de tecnologia diagnóstica, que tem por objetivo avaliar através de radiofármacos a presença tumoral no organismo do paciente, determinando quais órgãos estão acometidos, qual a extensão do acometimento e qual a intensidade deste acometimento. O PET CT com o isótopo radioativo flúor-18 deoxi-glicose (18F-FDG) pode detectar as lesões que são perdidas pela cintilografia com I-131, em pacientes com recidiva/metástase de câncer de tireóide diferenciado. Descrição da tecnologia A tomografia por emissão de pósitrons é um estudo diagnóstico por imagem que quando utiliza como radiofármaco a fludesoxiglicose radiomarcada com flúor 18 estuda o metabolismo glicolítico in vivo. Por esta característica permite detectar lesões mais agressivas, lesões indiferenciadas ou que estão em processo de indiferenciação, pois estas lesões concentram o radiofármaco em maior quantidade que tecidos sadios. PERGUNTA ESTRUTURADA População Pacientes com neoplasia diferenciada da tireóide Intervenção PET CT oncológico com radiofármaco 18F-FDG Comparação Cintilografia com iodo radioativo de corpo total Desfechos Maior acurácia na detecção de recorrência ou metástases após terapia de ablação, aumento de sobrevida ou melhora na qualidade de vida. Estratégia de busca no PubMed em janeiro de 2017 ESTRATÉGIAS DE BUSCA ("positron-emission tomography"[MeSH Terms] OR ("positron-emission"[All Fields] AND "tomography"[All Fields]) OR "positron-emission tomography"[All Fields] OR ("positron"[All Fields] AND "emission"[All Fields] AND "tomography"[All Fields] AND "pet"[All Fields]) OR "positron emission tomography pet"[All Fields]) AND fluor-18-deoxy-glucose[All Fields] AND FDG[All Fields]: Recuperados três estudos. Selecionadas duas metanálises/revisão sistemática. Haslerud et al. 2015 - F18-FDG-PET for recurrent differentiated thyroid cancer: a systematic meta-analysis. Objetivo: verificar a acurácia diagnóstica de FDG-PET em pacientes com câncer diferenciado de tireóide após terapia ablativa. Resultados: Trinta e quatro publicações entre 1996 e 2014 atenderam os critérios de inclusão. A sensibilidade e especificidade agrupadas foram de 79,4% (95%IC; 73,9 -84,1) e 79,4% (95% CI, 7,2–85,4), respectivamente, com área sob a curva de 0,858. Conclusão: F18-FDG-PET é um método útil para detectar câncer de tireoide diferenciado recorrente em pacientes que foram submetidos à terapia ablativa. Acta Radiol. 2016;57(10):1193-1200. Dong et al – 2009 - Value of 18F-FDG-PET/PET-CT in differentiated thyroid carcinoma with radioiodine-negative whole-body scan: a meta-analysis Objetivo: avaliar a acurácia diagnóstica do 18F-fluorodeoxyglucose-PET (FDG-PET) e da FDG-PET/computed tomography (CT) na detecção de recorrência ou metástase em pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide que não foi identificado pela cintilografia com iodo radioativo de corpo total. Método/Resultados: Foram analisados 17 estudos com 571 pacientes com câncer de tireóide diferenciado recorrente ou metastático e cintilografia com radio-iodo negativa. A sensibilidade e especificidade do FDG-PET foram de 0,835 [95% (Cl): 0,791-0,873] e 0,843 (IC 95%: 0,791-0,886), respectivamente. Nucl Med Commun. 2009;30(8):639-650. Dong et al – 2009 - Value of 18F-FDG-PET/PET-CT in differentiated thyroid carcinoma with radioiodine-negative whole-body scan: a meta-analysis Método/Resultados: Foram analisados 17 estudos com 571 pacientes com câncer de tireóide diferenciado recorrente ou metastático e cintilografia com radio-iodo negativa. A sensibilidade e especificidade do FDG-PET foram de 0,835 [95% (Cl): 0,791-0,873] e 0,843 (IC 95%: 0,791-0,886), respectivamente. Com FDG-PET / CT, sensibilidade combinada e especificidade foram 0,935 (IC 95%: 0,870-0,973) e 0,839 (IC 95%: 0,723-0,920), respectivamente. Nucl Med Commun. 2009;30(8):639-650. Dong et al – 2009 - Value of 18F-FDG-PET/PET-CT in differentiated thyroid carcinoma with radioiodine-negative whole-body scan: a meta-analysis Conclusão: O FDG-PET é especialmente eficaz na detecção de pacientes com níveis elevados de tireoglobulina que fizeram cintilografia com iodo radioativo de corpo total, e no qual a mesma foi normal. FDG-PET / CT é um método mais sensível no seguimento da recorrência do câncer de tireóide ou metástases, particularmente naquelas com cintilografia com iodo radioativo de corpo total normal negativa. Nucl Med Commun. 2009;30(8):639-650. Discussão/Recomendação O exame de PET CT oncológico já está incluído no ROL da ANS com várias diretrizes de utilização. Em pacientes com câncer de tireoide diferenciado, submetidos à ablação com iodo e com suspeita de recidiva/metástases e cuja cintilografia de corpo total com radio-iodo foi negativa, há recomendação de fazer o PET CT com o radiofármaco 18F-FDG. Entretanto, desfechos como, aumento de sobrevida ou melhora da qualidade de vida não foram demonstrados, apesar da melhor acurácia. Discussão/Recomendação OBS: a indicação da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear solicitou inclusão do exame de PET-CT oncológico utilizando o radiofármaco 18F-FDG em tumores anaplásicos, indiferenciados ou diferenciados em processo de indiferenciação da tireóide. No entanto, os estudos tratam apenas de tumores diferenciados. USO DO PET-CT COM 18F-NAF (FLUORETO DE SÓDIO) EM ONCOLOGIA AVALIAÇÃO DE METÁSTASES ÓSSEAS LARISSA F. MEDEIROS VIEIRA MÉDICA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR “IMAGEM MOLECULAR / FUNCIONAL / METABÓLICA” MÉTODO – PET/CT MÉTODO – PET/CT Acometimento ósseo no PETCT ALTERAÇÕES METABÓLICAS PRECEDEM ALTERAÇÕES ANATÔMICAS 18F- NaF (FLUORETO) • NaF SOFRE DEPOSIÇÃO SOBRE CRISTAIS DE HIDROXI-APATITA POR MECANISMO DE TROCA COM ÍONS HIDROXIL (OH-) LOCAIS DE DESORGANIZAÇÃO ÓSSEA; REMODELAÇÃO ÓSSEA METÁSTASES ÓSSEAS • MÉTODO SEGURO • SUBSTITUTO OU COMPLEMENTAR À CINTILOGRAFIA ÓSSEA INDICAÇÕES E SEUS DADOS • ESTADIAMENTO / REESTADIAMENTO DE NEOPLASIAS, ESPECIALMENTE: -NEOPLASIA DE MAMA: INCIDÊNCIA 56,20 / 100 MIL -NEOPLASIA DE PRÓSTATA : 61,82 / 100 MIL • INVESTIGAÇÃO DE DOR ÓSSEA OU FRATURA EM PACIENTE COM NEOPLASIA CONHECIDA - METÁSTASES ÓSSEAS SÃO PREVALENTES NA NEOPLASIA DE MAMA AVANÇADA (70-80 %), PRÓSTATA (70-80 %), TIREOIDE (60 %), PULMÃO(1050%). PESQUISA DE DADOS • Consulta ao banco de dados de: INAHTA (The International Network of Agencies for Health Technology Assessment), NHS EED (NHS Economic Evaluation Database), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), HTA (Health Technology Assessment Database) base de dados Medline (via Pubmed) PESQUISA DE DADOS PET/CT COM 18NAF EM ONCOLOGIA 2 DIRETRIZES INTERNACIONAIS 1 REVISÃO SISTEMÁTICA (CUSTO-EFETIVIDADE) 1 REVISÕES RECENTES DA LITERATURA 8 COORTES PROSPECTIVAS (ACURÁCIA, CUSTO-EFETIVIDADE, IMPACTO NO TRATAMENTO) EVIDÊNCIAS SENSIBILIDADE X ESPECIFICIDADE POR PACIENTE CO 47,1% e 94% PET/CT 91,9% e 97,1% POR LESÃO CO 55,4% e 91,7% PET/CT 83,3% e 86,8% AREA SOBRE A CURVA POR PACIENTE CO 0,867 PET/CT 0,987 POR LESÃO CO 0,854 PET/CT 0,894 EVIDÊNCIAS • MODIFICAÇÃO DA CONDUTA MÉDICA EM 52% A 77% EM NEOPLASIA DE PRÓSTATA • MODIFICAÇÃO DE CONDUTA EM 24% A 36% EM NEOPLASIA NÃO-PRÓSTATA • MONITORAÇÃO DE TRATAMENTO SISTÊMICO (QUIMIOTERAPIA, HORMONIOTERAPIA): ATÉ 59% DE MUDANÇA DE CONDUTA CLÍNICA DIRETRIZES • NCCN (NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK) 2016 -NEOPLASIA DE MAMA: CONSIDERAR EM LUGAR DA C.O. EM IIA (T2, N0, M0) ATÉ IV • PAPEL POSSÍVEL NAS INDICAÇÕES DE CINTILOGRAFIA ÓSSEA LARISSA F. MEDEIROS VIEIRA MÉDICA FORMADA PELA UNICAMP RESIDÊNCIA EM MEDICINA NUCLEAR PELA USP TÍTULO DE ESPECIALISTA EM MEDICINA NUCLEAR PELA SBMN / AMB DÚVIDAS SOBRE O TEMA DE HOJE? [email protected] Uso do PET-CT com 18F-NaF (fluoreto de sódio) em oncologia : avaliação de metástases ósseas Finalidade: solicitação de inclusão no ROL da ANS 2018 Solicitante: Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear Justificativas/Indicações enviadas: O 18F-NaF avalia a remodelação óssea, tendo uso previsto em oncologia: na pesquisa de metástases ósseas, em pacientes com neoplasia conhecida e necessidade de estadiamento, reestadiamento, investigação de dor óssea, investigação de evento esquelético. Justificativas/Indicações enviadas: Qual a indicação da tecnologia solicitada? • Indicação do PET/CT com 18F-NaF em oncologia: - pesquisa de metástases ósseas em estadiamento / reestadiamento de neoplasia, - investigação de dor óssea em paciente com neoplasia conhecida, - investigação de evento esquelético em paciente com neoplasia conhecida Diretrizes de utilização sugeridas: - pesquisa de metástase óssea (estadiamento / reestadiamento): 1. Estágio II ou mais de neoplasia de mama, em apresentação inicial; 2. Nódulo prostático comprovadamente neoplásico, estadiamento; 3. Nódulo prostático comprovadamente neoplásico com elevação de PSA ou PSA > 20 ng/ml em paciente assintomático; 4. Paciente jovem com osteossarcoma de osso longo, no estadiamento, após tomografia de tórax normal; 5. Osteossarcoma, ressecado e com margens livres; em quimioterapia, assintomático; seguimento em 6 meses após tratamento para descartar metástase óssea. 6. Achados ósseos inespecíficos ou equívocos em exames de imagem prévios (cintilografia óssea, tomografia computadorizada, etc) em pacientes com neoplasia conhecida. - investigação de dor óssea em paciente com neoplasia conhecida - investigação de evento esquelético em paciente com neoplasia conhecida: 1. Pacientes com doença óssea metastática conhecida e apresentando fratura patológica de fêmur em radiografia; 2. Paciente com neoplasia conhecida e dor em coluna vertebral, vértebra parcialmente colabada em radiografia. 3. Achados ósseos inespecíficos ou equívocos em exames de imagem prévios: (cintilografia óssea, tomografia computadorizada, etc) em pacientes com neoplasia conhecida. Descrição da tecnologia O PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons associada a tomografia computadorizada) é uma tecnologia que envolve a administração de um isótopo radioativo e detecção de fótons produzidos no processo de decaimento radioativo durante a interação com os tecidos. O radioisótopo a ser utilizado para a avaliação óssea é o 18F– NaF (fluoreto de sódio), administrado por via intravenosa, com as imagens adquiridas após um intervalo de tempo (em média 15 a 60 minutos) para permitir a absorção do radiofármaco. PERGUNTA ESTRUTURADA Pacientes com: Neoplasia em estadiamento ou reestadiamento OU População Intervenção Neoplasia e dor óssea OU Neoplasia e evento esquelético. PET-CT com 18F-NaF (fluoreto de sódio) Técnicas de imagem convencionais (Cintilografia óssea, SPECT/CT ósseo, Tomografia Comparação Computadorizada, Ressonância Magnética). Sensibilidade, especificidade, acurácia, custo-efetividade, resultados de segurança (por Outcome exemplo, evitar cirurgia desnecessária) e mudança do manejo clínico / desfecho clínico, (Desfecho) com influência na sobrevida global e qualidade de vida. Estratégia de busca no PubMed em janeiro de 2017 ESTRATÉGIAS DE BUSCA (18F-sodium[All Fields] AND ("positron-emission tomography"[MeSH Terms] OR ("positron-emission"[All Fields] AND "tomography"[All Fields]) OR "positron-emission tomography"[All Fields] OR ("positron"[All Fields] AND "emission"[All Fields] AND "tomography"[All Fields]) OR "positron emission tomography"[All Fields])) AND ("Bone lesion"[All Fields] OR "bone metastatic disease"[All Fields]) – RECUPERADOS 15 estudos. Capitanio et al – 2016 - Comparisons between glucose analogue 2deoxy-2- (18F)fluoro-D-glucose and 18F-sodium fluoride positron emission tomography/computed tomography in breast cancer patients with bone lesions. Objetivo: avaliar o papel duas modalidades de imagem no reestadiamento do câncer de mama em pacientes com suspeita clínica ou radiológica ou lesões ósseas metastáticas. Método: entre janeiro de 2010 e junho de 2012, 45 pacientes com câncer de mama fizeram PET CT para reestadiamento clínico e radiológico de pacientes com suspeita de metástases ósseas ou de pacientes que já eram sabidamente portadoras de metástases. Em todas as pacientes foram usados os radioisótopos 18F-NaF e 18F-FDG PET/CT. World J Radiol. 2016;8(2):200. Capitanio et al – 2016 - Comparisons between glucose analogue 2deoxy-2- (18F)fluoro-D-glucose and 18F-sodium fluoride positron emission tomography/computed tomography in breast cancer patients with bone lesions. No total, 244 lesões ósseas foram analisadas. - - - A acurácia foi de 86,7% e 84,4%, respectivamente (McNemar χ 2 = 6,23, df = 1, P= 0,01). A acurácia global dos dois métodos foi significativamente diferente na análise baseada em lesões (McNemar χ 2 = 93,4, df = 1, P <0,0001). Na análise baseada na densidade e sítio das lesões o 18F-FDG PET/CT forneceu resultados mais acurados na detecção de metástases CT-negativas (p<0,002) e com localização vertebral (p<0,002); 18F-NaF PET/CT foi mais acurada em detectar lesões escleróticas (p<0,005) e em costelas (p<0,04). 18F-NaF PET/CT levou à mudança de conduta em 3 dos 45 pacientes (6,6%), revelando achados não detectados pela 18F-FDG PET/CT. World J Radiol. 2016;8(2):200. Hillner et al. – 2015 - 18F-Fluoride PET Used for Treatment Monitoring of Systemic Cancer Therapy: Results from the National Oncologic PET Registry. Objetivo: verificar o impacto dos resultados obtidos pela NaF PET na monitorização da terapia sistêmica do câncer. Método: foram prospectivamente coletados dados de pacientes com mais de 65 anos com câncer que estavam recebendo terapia sistêmica (uma ou mais categoria incluindo terapia hormonal, quimioterapia, bifosfonados ou imunoterapia) antes e depois do NaF PET. A análise consistiu em 2.217 pacientes que foram submetidos a 2.839 scans (68% próstata, 17% mama, 6% pulmão e 8% outros cânceres), encaminhados para a monitorização do tratamento. J Nucl Med. 2015;56(2):222-228. Hillner et al. – 2015 - 18F-Fluoride PET Used for Treatment Monitoring of Systemic Cancer Therapy: Results from the National Oncologic PET Registry. Resultados: - A alteração global de mudança de conduta associada ao NaF PET foi de 40%. - Em pacientes que tinham NaF PET prévia para comparação, a continuidade da terapia foi planejada em 79% quando as scans não demonstraram alterações ou diminuição ou ausência de metástase óssea. - A troca da terapia ocorreu em 59% dos pacientes quando o scan demonstrou evidência de novas ou progressivas metástases. - Quando um parâmetro adicional que estimava o prognóstico era pior, a troca de terapia foi mais comum (76%). Hillner et al. – 2015 - 18F-Fluoride PET Used for Treatment Monitoring of Systemic Cancer Therapy: Results from the National Oncologic PET Registry. Conclusão: O impacto do NaF PET usado na monitorização do tratamento foi elevado em pacientes com evidência de metástase óssea progressiva. A maioria desses pacientes houve planejamento para mudança de terapia. J Nucl Med. 2015;56(2):222-228. Gerety et al – 2015 - Prospective study evaluating the relative sensitivity of 18F-NaF PET/CT for detecting skeletal metastases from renal cell carcinoma in comparison to multidetector CT and 99mTcMDP bone scintigraphy, using an adaptive trial design Objetivo: Verificar a sensibilidade do 18F-NaF PET/CT na determinação de metástases ósseas comparadas com cintilografia óssea ou TC. Método: Foi realizado um ensaio clínico adaptado para dois estágios, que foi interrompido após o primeiro estágio devido à significância estatística. Dez pacientes com RCC estadio IV e com metástases ósseas foram submetidos à 18F-NaF PET/CT à cintilografia óssea com 99mTcMDP e TC simples com emissão de pósitrons (SPECT). Ann Oncol. 2015;26(10):2113-2118 Gerety et al – 2015 - Prospective study evaluating the relative sensitivity of 18F-NaF PET/CT for detecting skeletal metastases from renal cell carcinoma in comparison to multidetector CT and 99mTcMDP bone scintigraphy, using an adaptive trial design Resultados: Setenta e sete lesões foram diagnosticadas como malignas: 100% foram identificadas como pela 18F-NaF PET/C, 46% pela TC e 29% pela cintilografia. Tendo como base individual de cada paciente, a 18FNaF PET/C detectou mais metástases de RCC que a 99mTc-MDP. O padrão de imagem pela TC e cintilografia identificaram 65% das metástases que foram verificadas pela 18F-NaF PET/C. N= 10 pacientes. Entre os dez, um desistiu devido desconforto durante a 18F-NaF PET/C. As imagens de acompanhamento foram revistas por até 2 anos após o início do estudo das imagens, por no mínimo dois meses (devido a morte do paciente). Três pacientes morreram durante o estudo. Gerety et al – 2015 - Prospective study evaluating the relative sensitivity of 18F-NaF PET/CT for detecting skeletal metastases from renal cell carcinoma in comparison to multidetector CT and 99mTcMDP bone scintigraphy, using an adaptive trial design Conclusão: A 18F-NaF PET/CT é mais sensível em detectar metástases ósseas com que a cintilografia convencional ou TC. A detecção de metástases ósseas ocultas pode alterar o manejo do tratamento, particularmente no contexto no qual a imagem padrão de tratamento é negativa para metástases ósseas. Tateishi et al – 2013 - Diagnostic accuracy of 18F-fluoride PET and PET/CT in patients with bone metastases: a systematic review and meta-analysis Update. Objetivo: rever a performance diagnóstica do 18F-NaF PET/CT ou do PET/CT comparada com a cintilografia óssea (planar BS ) mais SPECT com 99mTc-labeled methylene diphosphonate, na avaliação de pacientes com metástase óssea. Clin Transl Imaging. 2013;1(2):123-134. Tateishi et al – 2013 - Diagnostic accuracy of 18F-fluoride PET and PET/CT in patients with bone metastases: a systematic review and meta-analysis Update. Método: Foram selecionados quatorze artigos. 563 pacientes foram incluídos na análise baseada em pacientes para diagnóstico da acurácia em determinar metástases ósseas, enquanto 335 pacientes foram incluídos para análise baseada em lesões, nas quais foram incluídas 1.566 lesões avaliadas por 18F-fluoride PET e/ou PET/CT e 477 lesões avaliadas por planar BS ou planar BS mais SPECT Tateishi et al – 2013 - Diagnostic accuracy of 18F-fluoride PET and PET/CT in patients with bone metastases: a systematic review and meta-analysis Update. Resultados: Tendo como base a análise de pacientes, a comparação de todos os estudos com dados do 18F-fluoride PET ou PET/CT mostrou uma sensibilidade e especificidade de 91,9% e 97,1%. Tendo como base a análise das lesões, as sensibilidade e especificidade foram de 83,3% e 86,8 %, respectivamente. Por outro lado, a sensibilidade e especificidade da planar BS isoladamente e planar BS mais SPECT, foram de 47,0% e 94,1%, respetivamente, tendo como base a análise dos pacientes. Tendo como base a análise das lesões, a sensibilidade e especificidade foram de 55,45 e 91,7%, respectivamente. Clin Transl Imaging. 2013;1(2):123-134. Tateishi et al – 2013 - Diagnostic accuracy of 18F-fluoride PET and PET/CT in patients with bone metastases: a systematic review and meta-analysis Update. Conclusão: Esta metanálise permitiu a investigação o quanto o 18Ffluoride PET ou o PET/CT podem contribuir para diagnóstico de metástase óssea. Cintilografia óssea ou cintilografia óssea mais SPECT, parecem ter sensibilidade limitada, mas especificidades similares para detectar metástases ósseas, tanto na avaliação base/pacientes, quanto na avaliação base/lesões. A questão se existe uma melhora diagnóstica incremental com 18Ffluoride PET ou PET/CT para metástases ósseas precisa ser verificada por mais estudos, assim como aspectos das doses de radiação, custo-efetividade e potenciais complicações. Discussão/Recomendação Apesar dos estudos demonstrarem melhor acurácia com o exame de PET/CT usando radiofármaco 18F-fluoride (NaF) e mudanças de conduta relativa à melhor visualização das metástases, não ficou demonstrado se estas mudanças alteraram desfechos clínicos de relevância, como aumento de sobrevida ou melhora da qualidade de vida. Ainda é questionável se há melhor custo-efetividade na inclusão desta técnica na prática clínica de rotina. Não recomendado. USO DO PET/CT COM 18F-FDG EM NEUROLOGIA INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR DE COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE, DEMÊNCIA E EPILEPSIA REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO LARISSA F. MEDEIROS VIEIRA MÉDICA NUCLEAR TECNOLOGIA – PET/CT COM 18F-FDG TECNOLOGIA – PET/CT COM 18F-FDG • MÉTODO SEGURO E EFICAZ, SEM EFEITOS ADVERSOS RELATADOS • AVALIAÇÃO DO METABOLISMO GLICOLÍTICO CEREBRAL ÍNDICE DE FUNÇÃO SINÁPTICA E DENSIDADE NEURONAL • HIPOMETABOLISMO GLICOLÍTICO CEREBRAL UMA CARACTERÍSTICA DA NEURODEGENERAÇÃO INDICAÇÕES E SEUS DADOS • DECLÍNIO COGNITIVO LEVE -América Latina: prevalência de até 4,2% • DEMÊNCIA -Brasil: ~ 7,6% prevalência -Brasil: estimados 55 mil novos casos por ano • EPILEPSIA REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (EM PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA) -Brasil: ~ incidência 190/100.000 DEMÊNCIA - PADRÕES METABÓLICOS Fonte: “18F-FDG PET Improves Diagnosis in Patients with FocalOnset Dementias” Taswell, 2015 EPILEPSIA – PADRÕES METABÓLICOS • FOCO EPILEPTOGÊNICO SÍTIO DE HIPOMETABOLISMO GLICOLÍTICO PESQUISA DE DADOS • Consulta ao banco de dados de: INAHTA (The International Network of Agencies for Health Technology Assessment), NHS EED (NHS Economic Evaluation Database), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), HTA (Health Technology Assessment Database) base de dados Medline (via Pubmed) PESQUISA DE DADOS CCL E DEMÊNCIAS EPILEPSIA 4 DIRETRIZES INTERNACIONAIS 3 DIRETRIZES INTERNACIONAIS 1 REVISÃO SISTEMÁTICA 1 REVISÃO SISTEMÁTICA 2 REVISÕES RECENTES DA LITERATURA 1 COORTE PROSPECTIVA 1 COORTE 2 ESTUDOS DE CUSTO-EFETIVIDADE 2 ESTUDOS DE CUSTO-EFETIVIDADE (SENDO UM ASSOCIADO A CUSTOUTILIDADE) EVIDÊNCIAS • CCL E DEMÊNCIAS SENSIBILIDADE X ESPECIFICIDADE CCL DA DLB FTD 90% 95% 90% 91% X X X X 89% 71% 80% 75% RVP 84% do PET/CT com 18F-FDG X 65% avaliação clínica 4,03 RVN 0,34 ACURÁCIA EVIDÊNCIAS • ABORDAGEM PROPOSTA COM PET/CT X ABORDAGEM CONVENCIONAL COM PET/CT SEM PET/CT FALSOS-NEGATIVOS 3,1% 8,2% FALSOS -POSITIVOS 12% 23% REDUÇÃO DE CUSTOS POR DIAGNÓSTICO CORRETO PRESTADO (ECONOMIA DE US$ 1.138) EVIDÊNCIAS • EPILEPSIA REFRATÁRIA SENSIBILIDADE SENSIBILIDADE TEMPORAL 60% A 90% TEMPORAL 60% EXTRA-TEMPORAL 30%AA90% 50% EXTRA-TEMPORAL 30% A 50% ACURÁCIA ACURÁCIA 56%-88% 56%-88% (localização correta do sítio (localização correta do sítio epileptogênico) epileptogênico, ) LIVRE DE CRISES (p=0,005) LIVRE DE CRISES POSITIVO (p=0,007) 83% (94% SÍTIO TEMPORAL) DESFECHO DESFECHO VPP EVIDÊNCIAS • EPILEPSIA REFRATÁRIA : PET/CT BOM DESFECHO CIRÚRGICO (DE 36 A 89%) PREDIZ BONS CANDIDATOS CIRÚRGICOS EM 68% DOS PACIENTES INFLUENCIA DECISÃO CLÍNICA EM PACIENTES ADULTOS (53% A 71%) E PEDIÁTRICO (51% A 95%) REDUZ DE CUSTOS EM DESFECHO CLASSE I / II DIRETRIZES INTERNACIONAIS E COBERTURA • PRESENTE EM DIRETRIZES INTERNACIONAIS • CCL E DEMÊNCIA COBERTURA PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE NOS EUA, INGLATERRA • EPILEPSIA REFRATÁRIA COBERTURA PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE NOS EUA, INGLATERRA E AUSTRÁLIA LARISSA F. MEDEIROS VIEIRA MÉDICA FORMADA PELA UNICAMP RESIDÊNCIA EM MEDICINA NUCLEAR PELA USP TÍTULO DE ESPECIALISTA EM MEDICINA NUCLEAR PELA SBMN /AMB DÚVIDAS SOBRE O TEMA DE HOJE? [email protected] Cintilografia de Perfusão Cerebral TRODAT-1 para Doença de Parkinson e Síndromes Parkinsonianas Maria Elisa Pazos Abramge PCBE Amil Estudos apresentados • NICE guideline 2006 • Clinical utility of dopamine transporter single photon emission CT (DaTSPECT) with (123I) ioflupane in diagnosis of parkinsonian syndromes Nin Bajaj,1 Robert A Hauser,2 Igor D Grachev3 Artigo de revisão UK • Guideline da Sociedade americana de Medicina Nuclear • Artigos sobre as técnicas do exame em si estudo enviado Bajaj et al. 2013 Clinical utility of dopamine transporter single photon emission CT (DaT-SPECT) with (123I) ioflupane in diagnosis of parkinsonian syndromes Revisão narrativa Objetivo: esclarecer a utilidade das imagens SPECTing com ioflupane para diagnóstico de Síndromes Parkinsonianas • O diagnóstico dos distúrbios dos movimentos na DP e tremor essencial são determinados pela avalição clínica. Estudos têm sugerido uma taxa relativamente alta de erro diagnóstico na DP e no tremor essencial. • Em alguns pacientes com suspeitas de síndromes parkinsoninas, imagens de SPECT com ioflupane é útil para auxiliar no diagnóstico • Os clínicos que solicitam (123I)ioflupane SPECT devem estar alertas às suas limitações e armadilhas (expertise na condução/interpretação do exame, exposição à radiação) e devem solicitá-lo quando há incerteza no diagnóstico • NICE não recomenda o uso de SPECT para diagnóstico sindromes Parkisonianas mas considera seu uso no diagnóstico diferencial entre Doença de Parkinson e Tremores Essenciais. Discussão/Recomendação Em termos gerais os estudos avaliam radiotraçadores em exames de SPECT ou PET e seu papel para auxiliar na discriminação entre pacientes com e sem DP. Além de investigação diagnóstica, os estudos apontam que esta técnica pode ser útil na avaliação da progressão da doença e da eficácia do tratamento instituído. Entretanto, os estudos apresentam amostras pequenas que comparam pacientes com DP e com voluntários saudáveis. Não há clareza e demonstração que sua utilização possa ter uma utilidade incorporada para prática clínica rotineira que este exame possa ser incorporado na prática clínica rotineira para diagnóstico, acompanhamento e prognóstico em pacientes com DP. The diagnostic accuracy of dopamine transporter SPECT imaging to detect nigrostriatal cell loss in patients with Parkinson’s disease or clinically uncertain parkinsonism: a systematic review 2015 (busca) Objetivo: RS para avaliar se a imagem DAT SPECT pode ser usada como diagnóstico de Doença de Parkinson Critérios de estudo: (1) todos os pacientes eram adultos com diagnóstico clínico ou incerteza diagnóstica de DP ou parkinsonismo (2) além disso, necessário para preencher um dos dois seguintes critérios: (1a) pacientes foram submetidos a pelo menos um DAT SPECT e tinham um diagnóstico neuropatológico confirmado (2b) pacientes foram submetidos a pelo menos dois exames DAT SPECT, realizados com pelo menos 2 anos de diferença. A pesquisa identificou 1.649 artigos. Apenas 8 estudos preencheram os critérios de seleção e foram incluídos nesta revisão. Houve apenas um estudo, incluindo pacientes com incerteza diagnóstica. A sensibilidade e a especificidade da imagem DAT SPECT para detectar a perda de células nigroestriatais foram de 98%. Os demais estudos não incluíram pacientes com diagnóstico de DP em que não havia incerteza. Nesses estudos, a sensibilidade foi de 100%. RS indica que a imagem de SPECT de DAT parece ser precisa para detectar a perda de células nigroestriatais em pacientes com parkinsonismo Análise crítica / Risco de viéses A maioria dos estudos teve pelo menos uma falha de projeto. Cinco dos oito estudos tiveram um risco incerto ou alto de viés em relação à seleção do paciente devido a uma má descrição do recrutamento de pacientes The diagnostic accuracy of dopamine transporter SPECT imaging to detect nigrostriatal cell loss in patients with Parkinson’s disease or clinically uncertain parkinsonism: a systematic review 2015 Acurácia Somente no estudo de pacientes com parkinsonismo clinicamente incerto, observouse alta precisão diagnóstica da imagem DAT SPECT com sensibilidade e especificidade de 98%. Apenas em dois dos 99 pacientes, DAT SPECT resultados no seguimento diferiram em relação ao DAT inicial SPECT scan Nos outros sete estudos - que incluíram pacientes com diagnóstico clínico ou neuropatológico de imagens PD - DAT SPECT apresentaram taxas de sensibilidade de 100%. Em seis destes sete estudos, as taxas de especificidade não puderam ser calculadas. No estudo de Marek e cols, 30 pacientes mostraram perda de celulas nigrostriatal em imagem e dois não. Taxas de sensibilidade e especificidade foram ambos 100%. Um achado importante de todos os sete estudos é que os resultados não mudaram no curso de 2,0 a 3,7 anos. The diagnostic accuracy of dopamine transporter SPECT imaging to detect nigrostriatal cell loss in patients with Parkinson’s disease or clinically uncertain parkinsonism: a systematic review 2015 Conclusão Parece que a imagiologia DAT SPECT poderia ser utilizada como um padrão de referência in vivo para detectar a perda de células nigroestriatais e avaliar novos métodos de diagnóstico (rastreio). No entanto, considerando que apenas um estudo incluiu pacientes com incerteza diagnóstica, mais estudos de precisão diagnóstica são necessários para confirmar este achado. PET CT CEREBRAL Maria Elisa Pazos Abramge PCBE / DIGS / Amil PET CT CEREBRAL COM 18F-FDG Proposta de incorporação de teste diagnóstico para Demência, comprometimento cognitivo leve e epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso Hoje temos no rol – RNM – Cintiolografia com perfusão cerebral / SPECT Benefício claro? P pacientes com demência ou comprometimento cognitivo leve ou epilepsia refratária I PET CT 18F-FDG C cintilografia perfusão cerebral / SPECT, TC, RNM O sensibilidade, especificidade, acurácia, custo-efetividade, segurança, mudança manejo clínico, desfecho clínico? Estudo apresentado / demência Bohnen et al 2012 - Effectiveness and Safety of 18F-FDG PET in the Evaluation of Dementia: A Review of the Recent Literature.1 Objetivo: fazer revisão (não sistemática) da literatura de estudos publicados desde 2000 para determinar a efetividade e segurança do 18F-FDG PET na avaliação da demência, em particular nos pacientes com suspeita de Doença de Alzheimer (AD). Conclusão: Durante a última década, as evidências do PET 18F-FDG AD na avaliação de demência têm aumentado significativamente com novas publicações, que incluem confirmação com autópsia, amplo espectro diagnóstico, recrutamento e análise de estudos multicêntricos. Com bases nestes dados, pode-se dizer que o PET 18F-FDG AD é uma modalidade diagnóstica efetiva e segura para identificar padrões diagnósticos de hipermetabolismo de glicose em casos de demências neurodegenerativas assim como método adjuvante na avaliação de pacientes com incapacidade cognitiva progressiva. Limitações: embora o diagnóstico pós morte DA seja considerado padrão ouro, existem críticas. Dependendo do critério utilizado, o mesmo paciente receberá diagnóstico de autopsia diferentes. Além disso, um mix de patologias vem sendo diagnosticadas em 53,3% dos casos Estudo apresentado / demência Shivamurthy et al. 2014 – Brain F • Revisão não sistemática da literatura com o objetivo de rever o papel do PET FDG no diagnóstico da doença de Alzheimer, demência fronto temporal, demência de Lewis bodies e demência vascular. • A revisão concluiu que em pacientes com diferentes sub-tipos de demência a PET FDG demonstra distintos padrões de metabolismo cerebral que podem auxiliar aos clínicos a fazer um diagnóstico precoce e acurado para manejo apropriado, e definição de prognóstico. Entretanto, em casos de demência podem existir anormalidades cerebrais mistas, que podem coexistir em grande magnitude e potencialmente limitar a especificidade da FDG PET. Estudo apresentado / demência Taswell et al – 2015 - 18F-FDG PET Improves Diagnosis in Patients with Focal-Onset Dementias Objetivo: Determinar a acurácia da imagem metabólica do 18F-FDG PET na detecção da doença de Alzheimer (DA) em pacientes com afasia primária progressiva ou síndrome corticobasal. Coorte de n=94 pacientes com variantes de afasia primária progressiva, síndrome corticobasal ou doença de Alzheimer foram submetidas a 18F-FDG PET. Diagnóstico da DA baseada no 18F-FDG PET resultou em 84% de acurácia comparada com 65% de acurácia com avaliação clínica somente. Este diagnóstico mais acurado pode possibilitar uma terapia mais apropriada. Entretanto, o pequeno tamanho da amostra para alguns subgrupos examinados foi considerado limitação potencial do estudo. Não foram avaliados desfechos clínicos relevantes em termos de melhora é ou não evolução dos quadros clínicos de demência. Comparador clínico Busca / demência Smailagic et al. 2015 – Revisão sistemática/metanálise da Cochrane – 18F-FDG PET for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI) Objetivo: determinar a acurácia do 18F-FDG PET na detecção precoce de pessoas com dano cognitivo inicial leve, que poderiam evoluir para doença de Alzheimer ou outras formas de demência durante o seguimento. O estudo constatou a dificuldade em determinar até que ponto as conclusões da metanálise podem ser aplicadas à prática clínica. Dada a considerável variabilidade da especificidade e a falta de limites definidos para a determinação da positividade do teste nos estudos incluídos, a atual evidência não suporta o uso do 18F-FDG PET como rotina na prática clínica em pessoas com dano cognitivo inicial leve. O 18F-FDG PET é um exame de alto custo e, portanto, é importante demonstrar claramente sua acurácia e padronizar seu processo de utilização, antes de ser amplamente utilizado na prática clínica. Mais de 50% dos estudos foram avaliados com baixa qualidade metodológica. NICE 2016 NICE Estudo apresentado epilepsia Burneo et al. 2015 - The Utility of Positron Emission Tomography in Epilepsy.6 O benefício potencial do PET na avaliação pré-cirúrgica de pacientes com epilepsia intratável reside na sua capacidade de localizar o foco da crise e determinar a ressecabilidade. As evidências da presente revisão propõem que o PET pode ser capaz, como informação complementar para orientar de cirurgia bem-sucedida. No entanto, existe a necessidade de estudos para avaliar a utilização de PET / RNM e as vantagens em relação aos estudos com PET normais Estudo apresentado epilepsia • Jones et al. 2016 - Evidence on Use of Neuroimaging for Surgical Treatment of Temporal Lobe Epilepsy A Systematic Review. Objetivo: Rever as evidências de estudos de neuroimagem na seleção de pacientes com epilepsia do lobo temporal resistente a fármacos, para ressecção cortical focal e discutir a importância prognóstica de técnicas selecionadas. Há fortes evidências de que a atrofia hipocampal pré-operatória identificada pela RNM é consistente com esclerose mesial temporal, como sendo a origem da crise no lobo temporal e um fator significativo associado a um desfecho favorável. Estudos de PET podem ser valiosos em indivíduos com resultados não identificados pela RNM. A evidência atual não apóia a importância prognóstica da single-photon emission computed tomography (SPECT) em pacientes submetidos à cirurgia de lóbulo temporal. Epilepsia NICE 2016 • • Neuroimaging 1.6.19 Neuroimaging should be used to identify structural abnormalities that cause certain epilepsies. [2004] • 1.6.20 MRI should be the imaging investigation of choice in children, young people and adults with epilepsy. [2004] • 1.6.21 MRI is particularly important in those: who develop epilepsy before the age of 2 years or in adulthood who have any suggestion of a focal onset on history, examination or EEG (unless clear evidence of benign focal epilepsy) in whom seizures continue in spite of first-line medication. [2004] • 1.6.22 Children, young people and adults requiring MRI should have the test performed soon[9]. [2004] • 1.6.23 Neuroimaging should not be routinely requested when a diagnosis of idiopathic generalised epilepsy has been made. [2004] • 1.6.24 CT should be used to identify underlying gross pathology if MRI is not available or is contraindicated, and for children or young people in whom a general anaesthetic or sedation would be required for MRI but not CT. [2004] • 1.6.25 In an acute situation, CT may be used to determine whether a seizure has been caused by an acute neurological lesion or illness. [2004] CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM TRODAT-1 Apresentação de Proposta – ROL 2018 ANS – TRODAT. Motivo da solicitação: Inclusão. Diagnóstico de Doença de Parkinson Dr. Cláudio Tinoco Mesquita [email protected] Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear Caso Clínico SBM, 59 anos, professora, sexo feminino. Tremor fino em mão esquerda, em repouso, há 1 ano. Nega alteração de marcha. HPP: - HAS e dislipidemia; Medicações em uso: Losartan, Atenolol, Crestor, AAS; SPECT-CT com TRODAT Quantificação TRODAT Doença de Parkinson 5 Doença de Parkinson Prevalência 7 Diagnóstico é clínico 8 9 Local de Ligação do Trodat 14 Conclusão 1 • A captação normal de TRODAT nos núcleos da base em um paciente com tremor exclui o diagnóstico de DP com um bom grau de confiança. 23 Conclusão 2 • A captação normal de TRODAT nos núcleos da base em um paciente com tremor raramente evolui para DP e a medicação antiparkinsoniana pode ser suspensa sem deterioração clínica. 24 Conclusão 3 • TRODAT não diferencia adequadamente PD de Atrofia de Múltiplos Sistemas, Paralisia Supranuclear Progressiva ou Degeneração Corticobasal. PET com FDG é superior pois é normal em 80% dos casos de DP. 25 Neuroimagem Dopaminérgica Nigroestriatal com TRODAT Experiência Hospital Pró-Cardíaco Premiações: Congresso da Sociedade Brasileira de Clínica Médica – RJ – 2012 – 2 lugar Congresso Brasileiro de Radiologia e SBMN – PR – 2013 1º. lugar 26 Experiência dezembro 2011 a julho 2013 116 casos Média: 72 anos 27 Indicações para Neuroimagem Dopaminérgica Nigroestriatal 28 Concordância Clínica com Neuroimagem Dopaminérgica Nigroestriatal 29 Conclusões: • O exame com 99mTc-TRODAT se mostrou útil na avaliação de pacientes com distúrbios motores e houve concordância clínica das anormalidades cintilográficas com a dominância dos sintomas. 30 RIGIDEZ É MARCADORA DE DÉFICIT DOPAMINÉRGICO MAIS INTENSO EM PACIENTES COM SUSPEITA DE SÍNDROME PARKINSONIANA Menção honrosa JPR 2013 Autores MARIA FERNANDA REZENDE1; ALAN CHAMBI COTRADO1; TATIANE VIEIRA SANTOS1; ANDRÉ VOLSCHAN1; GUSTAVO BARBIRATO1; NILTON LAVATORI1; JADER CUNHA AZEVEDO1; CLAUDIO TINOCO MESQUITA1. 1.HOSPITAL PRÓ-CARDÍACO, RIO DE JANEIRO - RJ - BRASIL. 32 Objetivo Indentificar a associação dos marcadores clínicos das Síndromes Parkinsonianas com a intensidade das alterações cintilográficas nas vias nigroestriatais avaliadas com 99mTcTRODAT. 33 Material e métodos • Estudo retrospectivo, observacional, unicêntrico. • Pacientes consecutivos: dezembro/2011 a junho/2013, • Queixa de Síndrome Parkinsoniana. 34 Análise 35 Análise quantitativa • A medida do potencial de ligação* (PL) = (contagens médias estriado – contagens médias região occipital) contagens médias região occipital. • O valor de referência adotado como normal foi acima de 0,59. Shi et al., Arq Neuropsiquiatr 2006 36 Rigidez x PL p=0,03 0,49 0,39 37 Tremor x PL Bradicinesia x PL 38 Conclusão O único sintoma que distinguiu pacientes com PL mais baixo foi a rigidez (pacientes com rigidez PL médio = 0,39 vs. pacientes sem rigidez PL médio = 0,49: p = 0,03). 39 Conclusões: Nossos achados sugerem que a rigidez é uma marcadora de degeneração do sistema nigroestriatal e subsequente redução de dopamina no corpo estriado. A fisiopatologia do tremor de repouso e da bradicinesia pode ser decorrente de outros mecanismos. 40 SNM Practice Guideline for Dopamine Transporter Imaging A. Main indication The main indication is striatal DaT visualization in the evaluation of adult patients with suspected Parkinsonian syndromes. In these patients, this test may be used to help differentiate essential tremor from tremor due to presynaptic Parkinsonian syndromes, which include Parkinson’s disease, multiple system atrophy, and progressive supranuclear palsy. However, the pattern of 123I-ioflupane uptake cannot discriminate be- tween these latter disorders with any high degree of accuracy (5–9,22). B. Other indications 1. Early diagnosis of presynaptic Parkinsonian syndromes (12,13). 2. Differentiation of presynaptic Parkinsonian syndromes from parkinsonism without presynaptic dopaminergic loss, such as drug-induced parkinsonism or psychogenic parkinsonism (14,15). 3. Differentiation of dementia with Lewy bodies from Alzheimer’s disease (16,17). THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 53 • No. 1 • January 2012 41 42 TRODAT referências 43 Meta análise 44 Resultado da meta-análise 45 Custo efetividade Melhora dos sintomas, melhora da qualidade de vida, mudança do tratamento e Custo de 72 euros por ano adequadamente tratado 46 Uso do SPECT Redução de custos em casos de 94 a 2.411 euros 47 Custos • É aceito como método em recomendações de governo na Inglaterra. A análise econômica do uso deste exame na DP demonstrou que a utilização desta técnica demonstra que a técnica é custo efetiva principalmente pela redução de exames adicionais e evitando os custos da terapia medicamentosa de alto custo em longo prazo. Estudo realizado na Bélgica demonstrou que a tecnologia modificou o diagnóstico em 48,5% dos pacientes e levou a uma economia de 72 euros por ano em 5 anos. Um estudo similar de custo-efetividade no sistema alemão demonstrou uma significativa custo-efetividade com o uso do SPECT em pacientes com diagnóstico de DP incerto. • Na base pubmed encontramos diversos artigos sobre o TRODAT, entretanto as análises de custo-efetividade foram realizadas principalmente com o traçador equivalente (Ioflupano com Iodo 123) que tem um custo comercial inferior ao do TRODAT no Brasil. Existe equivalência clinica na utilização destes traçadores. 48 NICE guideline Casos ilustrativos Caso Clínico 1 DECL, 88 anos, sexo feminino. Transtorno do equilíbrio com queda da própria altura. Tremores que se mantém com o movimento. Síndrome demencial. Nega alteração de marcha. HPP: HAS, Hipotireoidismo, IC, Síndrome Sjögren; Medicações em uso: Prolopa (efeitos colaterais – alucinações), cebralat, concor, corus, zetron, frontal, plaquinol, primid; SPECT-CT com TRODAT Potencial de Ligação: Direito: 0,18 Esquerdo: 0,17 Caso Clínico 3 MNBB, 76 anos, sexo feminino Refere tremor em membros superiores e dificuldade da marcha (refere artrose em joelhos). HPP: Intolerância a glicose; nódulo benigno em tireóide; DAC em tratamento clínico Medicações em uso: AAS, Glifage, Sinvastatina SPECT-CT com TRODAT Quantificação TRODAT Caso Clinico 4 MTR, 55 anos, sexo masculino Tremores no braço direito, há 4 anos, e paresia no membro inferior ipsilateral. Tem implante de eletrodo cerebral, ao qual não apresentou boa resposta. HPP: HAS e intolerância a glicose Medicações em uso: Akineton, Atenolol, Anlodipino. SPECT-CT com TRODAT Quantificação TRODAT Caso Clínico 5 MJFP, 53 anos, sexo masculino Há 4 anos iniciou tremor em mão direita (mais intenso no repouso). Apresenta rigidez muscular leve, dificuldade para deambular e micrografia. Iniciou uso de medicação sem melhora do quadro. HPP: HAS Medicações em uso: - Sifrol, Sinvastatina, Anlodipino SPECT – CT com TRODAT Quantificação TRODAT Caso Clínico 6 ALMCG, 68 anos, sexo feminino Refere tremor em mão esquerda, em repouso, desde a infância, com piora progressiva há 2 anos, aos movimentos. Diagnóstico prévio de tremor essencial, porém sem melhora com uso de beta-bloqueador. HPP: Síndrome Dislipidemia do túnel do carpo, bilateralmente; Medicações em uso: - Alprazolam, Glucosamina/Condroitina; Sinvastatina Insônia; SPECT – CT com TRODAT SPECT-CT com TRODAT Caso Clínico 7 CCAFA, 52 anos, sexo feminino Há 17 anos, quadro de depressão; há 2 anos, com surtos psicóticos (alucinações auditivas). Em uso medicamentos anti-depressivos e anti-psicótico. Apresenta piora da função motora com rigidez na parte superior do corpo, presença de movimentos repetitivos, disfagia, alteração da marcha. Sem tremores. Diagnóstico de Parkinsonismo atípico. HPP: HAS, dislipidemia Medicações em uso: Seroquel, Citalopram, Vytorin, Losartana; Exames Prévios - Cintilografia de perfusão cerebral: Hipocaptação lobo frontal, pré-frontal. SPECT-CT com TRODAT QUANTIFICAÇÃO TRODAT 68Ga-PSMA PET/CT TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET) COM ANTÍGENO DA MEMBRANA ESPECÍFICA PROSTÁTICA (PSMA) MARCADA COM 68GÁLIO NO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA Cristina Matushita Médica Nuclear Apresentação solicitação de Inclusão de DUT 68Ga-PSMA PET/CT INTRODUÇÃO ANTIGENO ESPECÍFICO DA MEMBRANA PROSTÁTICA 68Ga é obtido de um sistema de gerador 68Ge/68Ga que decai com 89% de probabilidade de emissão pósitron, gerando imagens com alta resolução. 68Ga tem meia vida de 68 min Eder M, Schafer M, Bauder-Wust U, Hull WE, Wangler C, Mier W, et al. 68Ga-complex lipophilicity and the targeting property of a ureabased PSMA inhibitor for PET imaging. Bioconjug Chem 2012;23:68897. 68Ga-PSMA PET/CT INTRODUÇÃO • O PET demonstra a distribuição tridimencional do 68Ga-PSMA, nos dando assim um acesso não invasivo à expressão do PSMA. • Os níveis de PSMA são elevados em uma variedade de neoplasias, porém é mais expressivo no câncer de próstata. Silver DA, Pellicer I, Fair WR, Heston WD, Cordon-Cardo C. Prostate-specific membrane antigen expression in normal and malignant human tissues. Clin Cancer Res 1997;3:81-5. • A maioria dos adenocarcinomas de próstata revelam expressão de PSMA na maioria das lesões primárias e metastáticas. Bostwick DG, Pacelli A, Blute M, Roche P, Murphy GP. Prostate specific membrane antigen expression in prostatic intraepithelial neoplasia and adenocarcinoma: a study of 184 cases. Cancer 1998;82:2256-61. Mannweiler S, Amersdorfer P, Trajanoski S, Terrett JA, King D, Mehes G. Heterogeneity of prostate-specific membrane antigen (PSMA) expression in prostate carcinoma with distant metastasis. Pathol Oncol Res 2009;15:167-72. 68Ga-PSMA PET/CT INTRODUÇÃO • Estudos imunohistoquímicos mostram que a expressão do PSMA aumenta em casos de doença homonio-refratária e metástases. • A expressão do PSMA é um bom preditor de prognóstico da doença. Ghosh A, Heston WD. Tumor target prostate specific membrane antigen (PSMA) and its regulation in prostate cancer. J Cell Biochem 2004;91:528-39. Ross JS, Sheehan CE, Fisher HA, Kaufman RP, Jr., Kaur P, Gray K, et al. Correlation of primary tumor prostate-specific membrane antigen expression with disease recurrence in prostate cancer. Clin Cancer Res 2003;9:6357-62. 68Ga-PSMA PET/CT INDICAÇÃO INDICAÇÕES • Localização do tumor em câncer de próstata recorrente • Estadiamento inicial em pacientes com câncer de próstata de alto risco antes do planejamento cirúrgico ou da radioterapia. • Biopsia guiada por PSMA PET depois de uma biópsia negativa • Monitoramento do tratamento sistêmico em câncer de próstata metastático. 68Ga-PSMA PET/CT INDICAÇÃO INDICAÇÕES • Localização do tumor em câncer de próstata recorrente • Estadiamento inicial em pacientes com câncer de próstata de alto risco antes do planejamento cirúrgico ou da radioterapia. • Estadiamento antes e durante o tratamento com 177Lu-PSMA • Biopsia guiada por PSMA PET depois de uma biópsia negativa • Monitoramento do tratamento sistêmico em câncer de próstata metastático. 68Ga-PSMA PET/CT EVIDÊNCIAS LOCALIZAÇÃO DO TUMOR EM CÂNCER DE PRÓSTATA RECORRENTE • Reestadiamento do câncer de próstata na recorrência bioquímica. • O uso é especialmente recomendado em pacientes com elevação PSA com valores entre 0,2-10ng/mL para identificar o sítio de recorrência e potencialmente guiar uma terapia de salvamento. • 76,6% sensibilidade, • 100% especificidade, 319 pacientes • 91,4% NPV • 100%PPV. Afshar-Oromieh A, Avtzi E, Giesel FL, Holland-Letz T, Linhart HG, Eder M, et al. The diagnostic value of PET/CT imaging with the (68)Ga-labelled PSMA ligand HBED-CC in the diagnosis of recurrent prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015;42:197-209. 68Ga-PSMA PET/CT EVIDÊNCIAS LOCALIZAÇÃO DO TUMOR EM CÂNCER DE PRÓSTATA RECORRENTE • Estudo retrospectivo com 383 pacientes com recidiva bioquímica após prostatectomia radical. • 0,5-1,0ng/mL = positivo em 73% • 0,2 – 0,5ng/mL = positivo em 58% Eiber M, Maurer T, Souvatzoglou M, Beer AJ, Ruffani A, Haller B, et al. Evaluation of Hybrid (6)(8)Ga-PSMA Ligand PET/CT in 248 Patients with Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy. J Nucl Med 2015;56:668-74. 68Ga-PSMA PET/CT EVIDÊNCIAS • Estudo de revisão sistemática e meta-análise. • 16 artigos • 1309 pacientes • Por paciente: • Sensibilidade: 86% • Especificidade: 86% • Por lesão: • Sensibilidade: 80% • Especificidade: 97% Perera M, Papa N, Christidis D, Wetherell D, Hofman MS, Murphy DG, et al. Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive 68Ga-Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Metaanalysis. Eur Urol 2016. 68Ga-PSMA PET/CT DESFECHO LOCALIZAÇÃO DO TUMOR EM CÂNCER DE PRÓSTATA RECORRENTE • 75 anos, pós prastatectomia radical e RxT • PSA 1.09ng/mL • Linfonodo 5mm à direita atrás da v. ilíaca externa Eiber M, Maurer T, Souvatzoglou M, Beer AJ, Ruffani A, Haller B, et al. Evaluation of Hybrid (6)(8)Ga-PSMA Ligand PET/CT in 248 Patients with Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy. J Nucl Med 2015;56:668-74. 68Ga-PSMA PET/CT DESFECHO Rauscher I, Maurer T, Fendler WP, Sommer WH, Schwaiger M, Eiber M. (68)Ga-PSMA ligand PET/CT in patients with prostate cancer: How we review and report. Cancer Imaging 2016;16:14. 28,6% 63% 68Ga-PSMA PET/CT ACEITAÇÃO • Diretriz do National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN guidelines) – Ca de Próstata versão 2016 • Diretriz da Associação Europeia de Medicina Nuclear • Recomendações baseadas em evidências de associações médicas do Reino Unido e Austrália. 1. Avaliação de estadiamento incial de paciente com câncer de próstata de alto risco candidato a cirurgia. 2. Avaliação de paciente com câncer de próstata em falha bioquímica Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) com Antígeno da Membrana Específica Prostática (PSMA) marcada com 68Gálio no diagnóstico de recidiva de câncer de Próstata. Finalidade: solicitação de inclusão no ROL da ANS 2018 Solicitante: Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear Justificativas/Indicações enviadas: O 68GA-PSMA PET/CT pode detectar o câncer de próstata (CaP) em uma alta porcentagem de pacientes com suspeita de câncer. Além disso, o marcador é altamente específico para o CaP: análise histológica demonstrou que o acúmulo de 68Ga-PSMA-HBED-CC em lesões correlaciona-se com manifestações de CaP em praticamente todos os casos. A detecção de CaP é melhorada a níveis mais elevadas de PSA. Descrição da tecnologia 68Ga-PSMA PET / CT é uma ferramenta de diagnóstico não invasiva para avaliar o câncer de próstata com um aumento de antígeno específico da membrana prostática (PSMA). 68Ga obtido a partir de um sistema gerador de 68Ge / 68Ga decai com 89% de probabilidade de emissão de pósitrons (meia-vida de 68 min), permitindo imagens de PET de alta resolução. Vários inibidores de pequenas moléculas de PSMA humana, ligados a um quelante complexo para 68Ga, estão disponíveis para imagens de PET / CT. 68Ga-PSMA 11 foi sintetizado pela primeira vez e avaliadas pelo grupo Heidelberg. Para obtenção do 68Ga-PSMA-HBED-CC, é necessário a utilização de um 68Ge/68Ga-gerador para posterior marcação com o fármaco PSMA-HBED-CC. A solução 68Ga-PSMA-HBED-CC é aplicada por injeção em bolus intravenosa no paciente com uma atividade específica de 68Ga-PSMA-HBED-CC de 2MBq/Kg de peso corporal. PERGUNTA ESTRUTURADA Paciente Pacientes com suspeita de câncer de próstata recidivado Intervenção 68Ga-PSMA PET / CT Anamnese e exame clínico, e/ou outros exames laboratoriais e/ou métodos de imagem (ressonância magnética da pelve, Controle cintilografia óssea e tomografia de tórax), etc. Acurácia diagnóstica que vai interferir em mudança de conduta Desfechos e tratamento. Estratégia de busca no PubMed em janeiro de 2017 ESTRATÉGIAS DE BUSCA (PET/CT[All Fields] AND ("Bildgebung"[Journal] OR "imaging"[All Fields]) AND 68[All Fields] AND Ga-labelled[All Fields] AND PSMA[All Fields]) AND "recurrent prostate cancer"[All Fields] = recuperados três estudos. 68Ga-Prostate-specific[All Fields] AND ("membranes"[MeSH Terms] OR "membranes"[All Fields] OR "membrane"[All Fields]) AND ("antigens"[MeSH Terms] OR "antigens"[All Fields] OR "antigen"[All Fields]) AND ("electrons"[MeSH Terms] OR "electrons"[All Fields] OR "positron"[All Fields]) AND Emission[All Fields]. Recuperados nove estudos. Perera et al - 2016 - Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive 68Ga–Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Objetivo: Verificar relatos de fatores preditores positivos do 68Ga-PSMA PET e verificar os perfis de sensibilidade e especificidade correspondentes em pacientes com câncer de próstata avançado. Eur Urol. 2016;70(6):926-937 Perera et al - 2016 - Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive 68Ga–Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Tipos de estudos incluídos: os que avaliaram a utilidade do 68GaPSMA PET na detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata avançado. - Ensaios clínicos - Estudos prospectivos - Coortes retrospectivas - Séries de casos comparativas - Estudos que avaliaram a utilidade diagnóstica do 68Ga-PSMA PET no estadiamento do câncer próstata (antes do tratamento definitivo) ou estadiamento da doença recorrente (após terapia). - Apenas estudos que usaram 68Ga-PSMA PET, PSMA antígeno de superfície HBED-CC (PSMA-11). Eur Urol. 2016;70(6):926-937 Perera et al - 2016 - Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive 68Ga–Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Desfecho primário avaliado: identificar a capacidade preditora positiva do 68Ga-PSMA PET Desfecho secundário avaliado: verificar a sensibilidade e a especificidade do 68Ga-PSMA PET positivo para detectar lesões em pacientes com câncer de próstata avançado. Eur Urol. 2016;70(6):926-937 Perera et al - 2016 - Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive 68Ga–Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Resultados: Foram incluídos 16 artigos com n=1309 pacientes analisados. A porcentagem global de positividade do 68Ga-PSMA PET entre os pacientes foi de 40% (95%IC; 19% – 64%), para o estadiamento primário e 76% (95% IC 66% – 85%), para recorrência bioquímica. A positividade do 68Ga-PSMA PET, em casos de pacientes com recorrência bioquímica aumentou com PSA Pré-PET. Para as categorias de PSA de 0–0,2; 0,2–1; 1–2; e >2 ng/ml, os scans foram , 42%, 58%, 76%, e 95% positivos, respectivamente. O tempo mais curto de duplicação de PSA aumentou a positividade de PET 68Ga-PSMA. Na análise por-paciente, tanto a sensibilidade quanto a especificidade foram de 86%. Na análise por lesão, a sensibilidade e a especificidade foram de 80% e 90%, respectivamente. Eur Urol. 2016;70(6):926-937 Perera et al - 2016 - Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive 68Ga–Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Conclusão do estudo: a ausência de imagens acuradas para detecção de pequenas metástases em câncer de próstata avançado levou à introdução do 68Ga-PSMA PET. Os resultados dessa metanálise sugeriram que o PSA e a associação de riscos cinéticos são preditivos de diagnóstico de doença metastática pelo 68Ga-PSMA PET. Esta nova modalidade de imagem parece fornecer sensibilidade e especificidade superiores comparadas com técnicas alternativas. Estes primeiros resultados promissores com 68Ga-PSMA PET indicam a necessidade de maiores dados clínicos Eur Urol. 2016;70(6):926-937 Discussão/Recomendação Esta metanálise apresentou várias limitações. A maioria das séries usadas foi derivada de estudos de única instituição, amostras pequenas e retrospectivas. Além do mais, a heterogeneidade das coortes de pacientes, protocolos de tratamentos e desenhos de estudos representaram uma limitação potencial, para a avalição dos dados. Os estudos que usaram dados de sensibilidade e especificidade agrupados, em sua grande maioria apresentavam amostra pequena e avaliaram os pacientes no cenário de estadiamento primário. Trata-se de adição de mais outro novo radio marcador em exame de PET, com teoricamente maior acurácia e maior fator preditivo positivo nos casos de câncer de próstata recorrente, que, entretanto, não demonstra desfechos clínicos relevantes relacionados à sobrevida e/ou melhora da qualidade de vida em pacientes já com doença avançada.
