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1 AUTORES DA 1a EDIÇÃO (2001) Carmen de Barros Correia Dhalia Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Cristina Alvim Castello Branco Unidade de Treinamento - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Denise Gandolfi Unidade de Prevenção - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Guida Silva Unidade de Diagnóstico, Assistência e Tratamento - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Katia Regina de Barros Sanches Universidade Federal do Rio de Janeiro Luiza de Paiva Silva Assessoria de Cooperação Externa - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Marcelo Felga de Carvalho Unidade de Epidemiologia – PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Márcia Benedita de Oliveira Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” – SES/SP Maria Virgínia Meirelles Ventura Universidade Federal de Mato Grosso Marly Marques da Cruz Programa Municipal DST/Aids do Rio de Janeiro Naila Janilde Seabra Santos Divisão de Vigilância Epidemiológica do Programa Estadual de DST/Aids de SP Sirlene Caminada Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde COLABORADORES DA 1a EDIÇÃO (2001) Aristides Barbosa Jr Unidade de Epidemiologia – PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Eduardo Campos Oliveira Unidade de Diagnóstico, Assistência e Tratamento – PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Ermenegildo Munhoz SCDH – PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Josué Laguardia Coordenação de Pneumologia Sanitária – MS Lilia Rossi Unidade de Prevenção – PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Mario Angelo Silva Unidade de Treinamento – PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Vera Lúcia Gattás Centro Nacional de Epidemiologia Waleska Teixeira Caiaffa Universidade Federal de Minas Gerais AGRADECIMENTO ÀS SUGESTÕES DOS PARTICIPANTES DA OFICINA DE VALIDAÇÃO DA 1a EDIÇÃO DO CURSO BÁSICO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO HIV/AIDS REALIZADA EM MAIO DE 2001 Alberto Enildo de Oliveira Marques da Silva Secretaria de Saúde do Recife/PE Alberto Novaes Ramos Jr. Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva/UFRJ Ana Maria Henrique Martins Costa 14ª Regional da Saúde / SES – Tubarão/SC Celeste de Souza Rodrigues Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/MG Denise Siqueira de Carvalho Universidade Federal do Paraná Djair Pereira de Sena Secretaria de Saúde de Jaboatão/PE Eliana de Paula Santos Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública – Salvador/BA Hugo Carlos Pedroso Secretaria Municipal de Saúde/PM – Curitiba/PR Ivanete Laura Fortunato Fundação de Saúde de Cuiabá/MT Kátia Regina Valente de Lemos Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro Márcia Cristina Polon Secretaria de Saúde de São Paulo/SP Maria Angélica Lima Motta Vieira Instituto de Saúde do Paraná/Secretaria de Saúde do Paraná Marlúcia da Silva Garrido Coordenação Estadual de DST/Aids do Amazonas Marta Araújo Souto Secretaria Estadual de Saúde – Cuiabá/MT Marta de Oliveira Ramalho CRT–DST/AIDS – São Paulo/SP Marta Musa Cavallari CRT–DST/AIDS – São Paulo/SP Miriam Estela de Souza Freire Secretaria Estadual de Saúde – Cuiabá/MT Nadmari Celi Grimes Gerência de Controle das DST/Aids – Florianópolis/SC Norma Iracema Santiago de Aquino Secretaria Municipal de Saúde – Manaus/AM Raquel Leal Ferreira Prefeitura Municipal de São José/SC Rozidaili dos Santos Santana Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde AUTORES/REVISORES DA 2a EDIÇÃO (2003) Alberto Enildo de Oliveira Marques da Silva Secretaria de Saúde do Recife/PE Alberto Novaes Ramos Jr. Departamento de Saúde Comunitária/Universidade Federal do Ceará Carmen de Barros Correia Dhalia Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Gilvam de Almeida Silva Unidade de Desenvolvimento Humano e Institucional - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Helena Brígido Unidade de Prevenção - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Leidijany Costa Paz Luiza de Paiva Silva Marcelo Felga Assessoria de Cooperação Externa - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Maria Virgínia Meirelles Ventura Universidade Federal de Mato Grosso Marly Marques da Cruz Programa Municipal DST/Aids do Rio de Janeiro Rozidaili dos Santos Santana Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Antônio José Costa Cardoso COLABORADORES DA 2a EDIÇÃO (2003) Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde Draurio Barreira Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde REVISORES DA 2a EDIÇÃO – VERSÃO FINAL (2005) Alberto Novaes Ramos Jr. Departamento de Saúde Comunitária/UFC Carmen de Barros Correia Dhalia Unidade de Epidemiologia - PN - DST/AIDS - Ministério da Saúde 2 APRESENTAÇÃO À primeira vista, pode parecer mais um manual didático próprio para instruir os profissionais de saúde que atuam nos serviços básicos, no entanto, este trabalho deriva da necessidade de atualizar, adquirir conhecimento indispensável ao desempenho das ações de trabalho. Foi expressiva a repercussão da primeira edição utilizada nas oficinas de capacitação macrorregionais realizadas pela então CN-DST/Aids/SVS/MS em 2002. A partir dos resultados obtidos, nos demos conta de que tínhamos atingido uma das metas propostas na área de vigilância epidemiológica do HIV/aids: melhorar os indicadores de notificação de casos de HIV/aids no Brasil. Esta segunda edição, revisada e atualizada, está ainda melhor. Ganhamos tempo para fazer as adequações, melhorar o conteúdo de um instrumento de trabalho que tem como objetivo auxiliar o(a) profissional que atua na Vigilância Epidemiológica (VE) da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) a repensar o seu trabalho, a sua atuação como protagonista no âmbito do Sistema Único de Saúde. Por que reeditar o manual? Há muitas razões para explicar esta necessidade. Entre elas, talvez a mais importante seja “mobilização”. Dados recentes indicam que há serviços trabalhando ativamente em prol da capacitação dos seus profissionais de saúde e muitas delas sem condições de adquirir, produzir materiais que atendam a demanda e necessidades existentes. Se somarmos tudo o que está acontecendo no setor saúde, as mudanças no conjunto de formas de atuação dos profissionais e gestores, avanços e modernização das práticas etc, espera-se que este manual seja uma fonte de esclarecimento, útil para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde praticados no país. 3 RELAÇÃO DE ABREVIATURAS 3TC Deoxi-tiacitidina ABC Abacavir ACTG Aids Clinical Trial Group ADT Assistência Domiciliar Terapêutica AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária ARC Aids Related Complex - Complexo Relacionado à Aids ARV Anti-retrovirais AZT Azido-tiacitidina BAAR Bacilo Álcool Ácido Resistente BCG Bacilo de Calmette-Guérin BDNA branched-chain DNA (Amplificação de DNA em Cadeia Ramificada) CAT Comunicação de Acidente de Trabalho CBVE Curso Básico de Vigilância Epidemiológica CDC Centers for Disease Control and Prevention CFM Conselho Federal de Medicina CN Coordenação Nacional CNS Conselho Nacional de Saúde COAS Centro de Orientação e Apoio Sorológico CONEP Comissão Nacional de Ética e Pesquisa CRIE Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais CTA Centro de Testagem e Aconselhamento CV Carga Viral d4T Dideidro-deoxitimidina ddC Zalcitabina DNA Ácido Desoxirribonucléico (ADN) DO Diário Oficial DOS Disk Operational System DPT Difteria, Pertussis (Coqueluche) e Tétano DST Doença Sexualmente Transmissível dT Difteria e Tétano tipo adulto DT Difteria e Tétano tipo infantil EIA Enzyme Immuno Assay ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay EPC Equipamento de Proteção Coletiva EPI Equipamento de Proteção Individual EUA/USA Estados Unidos da América/United States of America FIE Ficha de Investigação Epidemiológica FIV/VIF Feline Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Felina) FUNASA Fundação Nacional de Saúde HAART/TARV Highly Active Antiretroviral Therapy (Terapia Anti-Retroviral de Alta Eficácia) HBV Vírus da Hepatite B 4 HCV Vírus da Hepatite C Hib Haemophilus influenzae tipo B HIV/VIH Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana) HSH Homens que fazem Sexo com Homens HTLV Human T-Lymphotropic Virus (Vírus T-Linfotrópicos Humanos) IBGE [Fundação] Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IEC Informação, Educação e Comunicação IFI Imunofluorescência Indireta IPV/SALK Vacina Inativada contra Poliomielite tipo Salk MEIA Microparticle Enzyme Immuno Assay MMR Sarampo, Caxumba e Rubéola (SCR) MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report MONITORAIDS Sistema de Monitoramento de Indicadores do Programa Nacional de DST e Aids MS Ministério da Saúde NASBA Nucleic Acid Sequence Based Amplification NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde OMS Organização Mundial de Saúde ONG Organização Não-Governamental OPAS Organização Pan-Americana de Saúde OPV/SABIN Vacina Oral contra Poliomielite tipo Sabin PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAM Plano de Ações e Metas PCP/PPC Pneumonia por Pneumocystis carinii PCR Polimerase Chain Reaction (Reação em Cadeia de Polimerase) PNI Programa Nacional de Imunização POA Plano Operativo Anual PPD Derivado Protéico Purificado PPI Programação Pactuada Integrada PRD Programa de Redução de Danos PSF Programa de Saúde da Família RDC Resolução da Diretoria Colegiada RENAGENO Rede Nacional de Genotipagem REVIRE Rede de Vigilância de Resistência RNA Ácido Ribonucléico (ARN) SAE Serviço de Assistência Especializada SES Secretaria Estadual de Saúde SI-CTA Sistema de Informação dos Centros de Testagem e Aconselhamento em DST/Aids SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares – Sistema Único de Saúde SIM Sistema de Informação de Mortalidade SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SISCEL Sistema de Controle de Exames Laboratoriais SIV/VIS Simian Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência em Símios) SK Sarcoma de Kaposi 5 SMS Secretaria Municipal de Saúde SUS Sistema Único de Saúde SVS Secretaria de Vigilância em Saúde TB Tuberculose TV Transmissão Vertical UDI Usuário de Droga Injetável UNAIDS United Nations Programme on HIV/Aids VE Vigilância Epidemiológica 6 I UNIDADE EVOLUÇÃO DA EPIDEMIA DE AIDS NO MUNDO E NO BRASIL 7 COMPETÊNCIA Capacidade para a construção do histórico da epidemia com ênfase na Vigilância Epidemiológica (VE) da infecção pelo HIV e da aids, a partir da identificação dos avanços científicos, dos movimentos sociais e da organização de serviços. HABILIDADES • Compreensão da história da aids como um conjunto de fatores biopsicossociais e políticos que norteiam o curso da epidemia e provocam mudanças constantes na prática do profissional de saúde. • Identificação do papel da VE, no contexto da história da aids, como um instrumento importante para nortear ações integradas de prevenção, controle e assistência à infecção. CONHECIMENTOS • Fatos da história da epidemia em geral, tendo a VE da infecção pelo HIV e da aids como pano de fundo. • Fases da epidemia da aids no Brasil relacionando-as tanto às ações governamentais como às ações da sociedade civil organizada. 8 Introdução Cada cultura constrói a sua aids própria e específica. Bem como as respostas a ela. Herbert Daniel No início da década de 80, a eclosão de uma nova doença – que inicialmente foi identificada como uma síndrome, conhecida mundialmente pela sigla AIDS (Acquired Imunodeficiency Syndrome), sendo posteriormente reconhecida como entidade clínica de etiologia viral e denominada AIDS – foi responsável por mudanças significativas em campos que não somente o da saúde, principalmente por combinar comportamento sexual e doença. A aids acarretou desafios para a área científica, trouxe novos atores para os movimentos sociais e, sobretudo, conferiu maior visibilidade a questões relacionadas à sexualidade. Agora, no início do século XXI, a aids ainda é um dos mais fortes exemplos da inter-relação dos campos acima mencionados. Igualmente importantes são os mecanismos locais, nacionais e globais de elaboração, apropriação e disseminação de conhecimentos relacionados à aids, facilitados – principalmente, mas não só – pelas conquistas tecnológicas. As diferentes dimensões da epidemia da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiency Virus - HIV) e da aids – cultural, social, política, médica e econômica – não podem ser tomadas de forma isolada ou definitiva. Uma das marcas da aids é, além da inter e multidisciplinaridade, a transitoriedade que, de uma maneira geral, marca as certezas e verdades sobre o HIV, e que, aliada à complexidade e fragmentação das respostas frente à epidemia , torna, cada vez mais, qualquer análise sobre as diferentes dimensões da aids uma tarefa difícil de ser realizada de forma abrangente e, de alguma maneira, inovadora. A presente unidade do Curso Básico de Vigilância Epidemiológica da Infecção pelo HIV e aids (CBVE/HIV-aids), que se propõe a apresentar a evolução da epidemia de aids no mundo e no Brasil, será dividida em cinco partes, que caracterizam os seguintes períodos: 1980-1985: o surgimento da epidemia, seu impacto e significados no mundo e os reflexos iniciais no Brasil. 1986-1990: inicia-se o aprimoramento das definições técnicas, das medidas de controle e assistência, da vigilância epidemiológica e da atuação dos grupos organizados na sociedade. 1991-1995: é uma fase de clímax da epidemia, aprimoram-se os esquemas terapêuticos. No Brasil organizam-se serviços, leis, estruturam-se Organizações Não-Governamentais (ONG); assina-se o acordo de empréstimo com o Banco Mundial. 1996-2000: no mundo aumentam as possibilidades terapêuticas e a epidemia avança, principalmente, nos países africanos. No Brasil, são disponibilizados os medicamentos antiretrovirais em todo o País, com redução da morbimortalidade por aids; a epidemia entra em uma tendência de estabilidade relativa (apesar das diferentes expressões regionais); consolidam-se os movimentos sociais. 2001-2004: continua chamando a atenção o aumento da epidemia de aids, principalmente nos países africanos e asiáticos. Cria-se o Fundo Global para Combate à Aids, Tuberculose e Malária. O Brasil assume posição de liderança na luta contra os preços elevados dos medicamentos antiretrovirais. 9 PERÍODO 1980-1985 No Mundo Os primeiros casos conhecidos de aids ocorreram nos Estados Unidos da América, Haiti e África Central. Naquela ocasião, os segmentos da população atingidos se concentravam nos grandes centros urbanos e eram constituídos principalmente de homossexuais. Nesse período a mídia era a única fonte de informação para o que foi chamado de “Câncer Gay” ou “Peste Gay”. Gradativamente a população afetada pela doença foi se ampliando: usuários de drogas injetáveis e indivíduos expostos a sangue e hemoderivados contaminados com o HIV, mulheres, crianças. Em 1982, no Centers for Diseases Control and Prevention - Centros de Controle de Doenças (CDC), dos EUA a nova doença é batizada como Aids (Aquired Immune Deficiency Syndrome), ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Nos anos seguintes da década de 80, a identificação do agente etiológico, a disponibilidade de testes diagnósticos e outros avanços tecnológicos levaram a sucessivas modificações na definição de caso de aids. As pesquisas clínicas e os dados epidemiológicos tiveram um papel fundamental na formação do consenso em torno do vírus da imunodeficiência humana, o HIV, como foi chamado o agente causal da aids. Com a visão da doença restrita ao então chamado Grupo dos 5 H - homossexuais, haitianos, heroinômanos, hemofílicos e hookers (profissionais do sexo) a adoção de medidas preventivas por parte dos organismos governamentais só começa a ocorrer quando a aids é definida como uma epidemia. Desde os anos iniciais, observou-se existir semelhança epidemiológica com o vírus da hepatite B, o que reforçou a hipótese de etiologia viral. Pela biologia celular verificou-se a caracterização de um retrovírus. Em 1984 é feita a caracterização dos chamados “comportamentos de risco” e se define a aids de forma mais clara, em termos clínicos e epidemiológicos. A primeira definição da doença elaborada nos CDC - e por isso denominada CDC, enfatiza a sua letalidade, incluindo doenças indicativas de aids com diagnóstico definitivo, pois ainda não se conhecia a etiologia da doença. Eis a definição preliminar de um caso de aids: “...doença, pelo menos moderadamente preditiva de defeito da imunidade celular, ocorrendo em pessoa sem causa conhecida para uma resistência diminuída a essa doença”. Essas doenças eram o sarcoma de Kaposi (SK) e a pneumocistose (Pneumocystis carinii pneumonia - PCP). Na mesma definição já aparece o termo “grupo de risco”, incluindo os 5H. Nesse mesmo ano, ocorre uma disputa entre grupo de pesquisadores americano e francês na tentativa de isolar em primeiro lugar o vírus (respectivamente, Robert Gallo – Science, 1983: Human T-Leukemia Virus - HTLV-III e Luc Montagner – Science, 1984: Limphadenopathy Associated Virus – LAV), até que em 1985 se conclui que a aids é a fase final da doença causada por um retrovírus e que o LAV e o HTLV III são o mesmo vírus, que passou a ser chamado de HIV. Nos últimos anos desse período, discute-se a utilização da sorologia como rastreamento (screening) para doações de sangue e o impacto dessa medida. Em 1985 começa a ser oferecido o teste antiHIV (ELISA) e surge uma nova definição CDC de caso para a aids, aumentando a sua sensibilidade. 10 Ocorre em 1985 a I Conferência Internacional de aids, em Atlanta nos Estados Unidos da América. No Brasil As notícias sobre a aids chegaram ao Brasil antes que os primeiros casos fossem identificados, o que levou a chamarem a aids brasileira do início da década de 80 como um “mal de folhetim”. No caso brasileiro, a epidemia de HIV/aids acontece num momento especial na vida do País: a passagem do governo militar para o democrático – um período de abertura política, com eleição de forças progressistas, assim como são marcantes os momentos políticos em outros Países também, por exemplo, as “eras” dos governos Reagan e Tatcher, nos EUA e Grã-Bretanha, respectivamente. Nesse período há a notificação dos primeiros casos de aids e a criação do Programa de aids do Estado de São Paulo (1983). No início da epidemia, a transmissão do HIV pelo sangue e hemoderivados torna os seus receptores, especialmente os hemofílicos, um segmento populacional duramente atingido. Em 1984, nada menos que 62% dos pacientes haviam sido expostos a sangue contaminado. Em 1985, há a fundação da primeira ONG com atividade em HIV/aids no País, em São Paulo, o Grupo de Apoio à Prevenção da AIDS (GAPA) e em 10 estados criam-se programas estaduais de DST/aids. Também nesse ano, as primeiras medidas governamentais ligadas à vigilância epidemiológica são adotadas: foi publicada a Portaria nº 236/MS de 2/5/1985 definindo “grupos de risco” (homossexuais masculinos, bissexuais masculinos, hemofílicos e politransfundidos), caso suspeito e caso confirmado de aids (Galvão, 2000). De forma geral, considera-se que esse foi um período de omissão das autoridades governamentais e houve uma onda de pânico e preconceito. 11 PERÍODO DE 1986-1990 No Mundo Em 1986, ocorre a II Conferência Internacional de aids, em Paris e cria-se o Programa Especial de aids da Organização Mundial da Saúde (OMS), transformado no ano seguinte, no Programa Global de aids – que teve Jonatham Mann como seu primeiro diretor. Nesse período, começa a aumentar o conhecimento sobre a doença (melhoram a notificação e vigilância e a produção de estudos epidemiológicos), iniciam-se atividades de prevenção e controle, bem como políticas de planejamento. Também surgem questionamentos sobre a definição de comportamentos sexuais tidos como “anormais”. No aspecto laboratorial, a partir de 1987, discutem-se as repercussões do uso de técnicas de detecção de anticorpos anti-HIV (Ensaio Imunoenzimático - ELISA e Western-blot) no diagnóstico, com reflexões sobre soropositividade e aids: “estar ou não com aids”. Nesse período também são realizados os primeiros testes com vacinas. No que se refere à definição de caso, são elaborados os primeiros sistemas classificatórios incorporando dados laboratoriais (sorologia anti-HIV e contagem de linfócitos T CD4+) e clínicos, com objetivos relacionados à saúde pública: critério Walter-Reed e CDC. Logo surge nova definição de caso de aids/CDC, para indivíduos com 15 anos e mais, visando acompanhar melhor a doença, simplificar a notificação e aumentar a sensibilidade e a especificidade. Novos critérios clínicos são adicionados. Em 1987 é criado nos Estados Unidos o Act-Up (Aids Coalition to Unleash Power), uma das maiores organizações mundiais de informação e ajuda aos portadores do vírus. Em 1988 é instituído pela OMS o dia 1º de dezembro como o “Dia Mundial de Luta contra a aids”. Nesse ano, surge a zidovudina (AZT) no cenário internacional para o tratamento da infecção pelo HIV, bem como passa a ser indicado o uso do antibiótico sulfametoxazoltrimetoprim para a profilaxia primária da pneumocistose. No Brasil O período de 1986 a 1990 se caracteriza pela gradual redemocratização da sociedade brasileira. Em 1986, começa a estruturar-se a resposta à aids em nível federal: cria-se a Comissão Nacional de AIDS. No mesmo ano a aids foi incluída na relação de doenças de notificação compulsória no País, pela Portaria nº 1.100 de 24 de Maio de 1986. Passa a haver uma abordagem mais pragmática da epidemia, aumenta o apoio e a cooperação internacional, começam a haver ONG com atividades de prevenção ao HIV/aids, há maior mobilização das pessoas soropositivas: criam-se a Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) em 1986, o Grupo Pela Vidda (Valorização, Integração e Dignidade do Doente de AIDS) com participantes não exclusivamente soropositivos, em 1989 e o grupo composto só por ativistas soropositivos, o Grupo de Incentivo à Vida (GIV) em 1990. 12 A vigilância epidemiológica da aids foi constituída, inicialmente, baseando-se na notificação dos indivíduos que já atendiam aos critérios de definição de caso de aids, na fase mais avançada da infecção pelo HIV. O primeiro boletim epidemiológico de aids editado em 1987 aponta um total de 1.906 casos de 1982 a 1987. Entretanto, como o número de casos vai sendo alterado por análises retroativas, considerando mudanças no critério de classificação de casos e atualizações variadas, por exemplo, incluindo o critério óbito, informações da Unidade de Informação e Vigilância do Programa Nacional de DST/Aids indicam para o período de 1982 a 1987 a notificação de um total de 3.386 casos, sendo que um caso é identificado como de 1980. Logo, nesses anos iniciais não havia informações sobre o real número de casos que estavam ocorrendo e as notícias ficavam por conta de uma mídia, na maioria das vezes, preconceituosa e sensacionalista. Em 1987, o teste Elisa chega ao Brasil e, logo depois, são criados em São Paulo e no Rio Grande do Sul os primeiros Centros de Orientação e Apoio Sorológico (COAS). Nos anos seguintes é estimulada a implantação desses serviços no País. O ano de 1988 é um ano marcante para a saúde no País, pela promulgação da Constituição, e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Consolida-se o Programa Nacional de DST/aids e inicia-se o fornecimento de medicamentos para profilaxia e tratamento das infecções oportunistas. Nesse ano também é aprovada Portaria dos Ministérios do Trabalho e da Saúde que concede benefícios aos portadores da doença, tais como pensão especial, auxílio-doença, aposentadoria e retirada integral do FGTS (Fundo de Garantia por Tempo de Serviço). Em 1989 é elaborado outro critério de definição de caso de aids, validado no Rio de Janeiro e recomendado em reunião ocorrida em Caracas (Venezuela), organizada pela OPAS. Diferente da definição anterior de caso de aids dirigida a indivíduos maiores de 15 anos de idade, essa passa a considerar indivíduos de 13 anos ou mais e só é publicada em 1992, com o nome “Rio de Janeiro/Caracas”. No que se refere a aspectos comportamentais da população no Brasil, estudo da Sociedade Civil de Bem Estar Familiar (BENFAM), realizado em 1986, mostrou que o preservativo era usado por apenas 5% da população sexualmente ativa. Devido à gravidade da situação relacionada à transmissão do HIV por via sanguínea, surgem pressões políticas amplas da sociedade civil organizada, tendo à frente o sociólogo Herbert de Souza – o Betinho, que era portador de hemofilia – as quais terminaram por determinar resposta governamental. São Paulo é o primeiro estado a tornar obrigatória a realização do teste para a detecção do HIV nos doadores de sangue em hospitais, maternidades, centros hemoterápicos e bancos de sangue. No Brasil, desde 1986, por lei Federal, estabeleceu-se a obrigatoriedade do teste anti-HIV em bancos de sangue. Depois surge lei normalizadora dos padrões técnicos adotados pelos bancos de sangue (Portaria nº 721/GM de 1989, alterada pela Portaria nº 1376 de 1993) que se refere a normas técnicas para coleta, processamento e transfusão de sangue, componentes e derivados e exige a obrigatoriedade da testagem do sangue para a detecção de anticorpos anti-HIV. 13 PERÍODO DE 1991-1995 No Mundo Em 1991, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulga relatório informando que pelo menos 10 milhões de pessoas no mundo têm o vírus da Aids. Nesse período ocorrem avanços nos recursos diagnósticos clínicos e laboratoriais que influem nas definições de caso. Em 1992 divulga-se a classificação da infecção pelo HIV – categorias clínicas/CDC. No ano seguinte é feita a revisão dos critérios para definição de casos de aids para adolescentes e adultos do CDC – com inclusão de condições clínicas e da contagem de linfócitos T CD4+ < 200 células/mm3. Em 1994, são publicados os resultados do protocolo Aids Clinical Trial Group 076 (ACTG076) que comprovam a eficácia das medidas de intervenção para a prevenção da transmissão vertical. Em 1995, já existem algumas opções consolidadas para o tratamento anti-retroviral: AZT, didanosina (ddI) e zalcitabina (ddC). Aparecem os primeiros anti-retrovirais inibidores de protease, que reduzem drasticamente o número de vírus no organismo do paciente, representando uma nova classe de medicamentos aprovada nos EUA. A combinação do tratamento com estes remédios, mais o AZT, foi batizada de “coquetel”, e foi colocado em prática, pela primeira vez, pelo virologista americano David Ho. No mesmo ano, o Programa Global de aids da OMS, que até então vinha sendo responsável pela implementação de uma estratégia global de enfrentamento da epidemia, passa a ser UNAIDS (ou ONUSIDA) ao incluir e englobar a ação de outras agências do Sistema das Nações Unidas, além da OMS. Segundo dados da OMS, em 1995 foi registrado um aumento de 26% no número de casos em todo o mundo. No Brasil O período de 1991 a 1995 se caracteriza politicamente no País por ser a época do governo Collor. Nessa fase, verifica-se um antagonismo crescente entre o programa e os demais setores envolvidos na formulação de respostas frente à epidemia. Há um aumento acentuado do número de casos notificados nos anos de 1990 e 1991: mais de 100% em relação à década de 80. Há maior participação de movimentos sociais como os de mulheres, de profissionais do sexo e de outros setores. Adoecem e morrem muitos ativistas que se destacaram nos anos iniciais da epidemia. Em 1991, o governo inicia a aquisição e a distribuição gratuita de zidovudina (AZT) para os milhares de portadores do HIV/aids no Brasil. A partir de 1992, com o “impeachment” do governo Collor, ocorrem mudanças na condução das políticas públicas em aids que geram uma maior disposição da sociedade civil para trabalhar com o Estado. A partir desse período os poderes públicos intervêm para coordenar e controlar as diferentes iniciativas relacionadas às políticas de controle à aids. 14 Na área de prevenção, nesse mesmo ano, é publicada a Portaria Interministerial nº 796 entre o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Educação e Cultura (MEC), que visa combater a discriminação nas escolas públicas e privadas e institui a implantação de programas de prevenção às DST/HIV/aids nas escolas. Na área da assistência, o MS inclui procedimentos para o tratamento da aids na tabela do SUS e inicia o credenciamento de hospitais para o tratamento de pacientes com aids. Na área da vigilância, adota-se como definição de caso de aids, dois critérios não excludentes para adultos e adolescentes (indivíduos com 13 anos de idade ou mais): critério CDC Modificado, baseado na lista de doenças oportunistas do CDC, modificada e Critério “Rio de Janeiro/Caracas”, considerando pontuação para sinais e sintomas característicos da doença. Ainda em 1992, começa a ser negociado o primeiro acordo de empréstimo com o Banco Mundial. Estudo internacional faz projeção dos dados existentes e estima que no ano 2000 cerca de 1,2 milhão de pessoas estariam infectadas com o HIV no Brasil (mas essa previsão não se concretizou, posteriormente). Nessa época os projetos desenvolvidos com a sociedade civil e apoiados pelo Programa Nacional de Aids eram muito escassos, por falta de recursos. A vigilância do HIV foi estruturada como vigilância sentinela do HIV e chamada de “Projeto Sentinela”. Tendo sido implantada a partir de 1992, teve como objetivo monitorar a infecção pelo HIV em determinadas populações e locais. Nos anos iniciais a adesão dos sítios-sentinela era feita de forma voluntária, não havendo um plano nacional com representação de todas as macroregiões e os períodos de realização dos cortes (com coletas sorológicas) variavam de local para local. Em 1993, é criada a primeira modalidade de alternativa assistencial: os Serviços Ambulatoriais Especializados (SAE), com custos econômicos e sociais menores que o atendimento hospitalar convencional. Essa e outras alternativas vão se ampliar nos anos seguintes. Nesse ano o AZT começa a ser produzido no Brasil. Na vigilância epidemiológica, inicia-se a implantação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN-ambiente DOS) no País, pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI)/Fundação Nacional da Saúde (FUNASA)/MS. A partir do ano seguinte, esse sistema passa a ser utilizado para notificar casos de aids (SINAN-AIDS). Além disso, decide-se pela inclusão do critério óbito para definição dos casos de aids, visando diminuir e corrigir a subnotificação de casos existente. Em 1994, é elaborada a primeira recomendação técnica para terapia anti-retroviral no País (que a partir de 1996 chama-se “Consenso Terapêutico”) e a definição brasileira de casos de aids em crianças (com menos de 13 anos de idade). O Ministério da Saúde assina acordo de empréstimo de 250 milhões de dólares com o Banco Mundial, o que dá maior impulso às ações previstas pelo Programa Nacional de DST/aids. Além disso, compra e distribui medicamentos anti-retrovirais na rede pública de saúde, o que começa a dar visibilidade internacional ao programa. Não obstante isso, até 1995 a assistência medicamentosa no Brasil ainda era bastante precária. 15 PERÍODO DE 1996-2000 No Mundo Em 1996, a OMS revela que 22,6 milhões de pessoas estão infectadas no mundo (6,4 milhões de mortes). Na Conferência Internacional de aids em Vancouver (Canadá), nesse ano, são anunciados os benefícios da terapia combinada de anti-retrovirais, representando um grande avanço tanto pelo aumento da sobrevida dos portadores como pela melhora da sua qualidade de vida. Em 1998 já havia disponibilidade comercial de 11 medicamentos anti-retrovirais de diferentes classes. Frente à complexidade da terapia, começam a ser discutidas muitas questões sobre aderência/resistência viral – genotipagem e fenotipagem e começa o desenvolvimento de fases iniciais de vacinas em vários locais do mundo. Também nesse ano, estudos detectam que o número de infectados saltou de 20 milhões para 30 milhões. Na Ásia, a taxa dobrou em praticamente todos os países. Na Europa Oriental, cresceu seis vezes em vários países. Em Botswana e no Zimbábue (África), 25% da população adulta está infectada. Na África do Sul, são 3 milhões de pessoas. Na Índia, esse número chega a 4 milhões. A América Latina torna-se a terceira região do mundo com maior número de casos. A aids se converteu na doença infecciosa mais letal do mundo, superando a tuberculose, e subindo para o quarto lugar entre todas as causas de mortalidade, segundo a OMS. O vírus da aids causou mais de 2,28 milhões de mortes em todo o mundo. Em 2000, com a Conferência Internacional de Aids em Durban, na África do Sul, o mundo volta a atenção para o avanço da epidemia na África Sub-saariana, onde se estima que, em alguns países, mais de um terço da população seja soropositiva: dezessete milhões de pessoas já morreram de aids no continente - 3,7 milhões são crianças e 8,8% dos adultos estão infectados. No Brasil Em termos de prevenção e ativismo, nesse período ações articuladas com as organizações da sociedade civil garantem a capilaridade do Programa Nacional de Aids. Em 1996 existem 18 GAPA distribuídos em todo o Brasil e oito grupos Pela Vidda. Entre 1998 e 2001 foram financiados 1.681 projetos envolvendo 686 Organizações da Sociedade Civil (OSC) em todo o País. Cria-se também uma rede de atores envolvendo universidades, instituições de fomento a estudos e pesquisas, sindicatos, igrejas, empresas privadas e organismos internacionais, entre outros. As reivindicações das pessoas vivendo com HIV/aids e dos profissionais de saúde inovam a interpretação das leis já existentes e têm gerado um grande número de novas leis mais adequadas a uma política antidiscriminatória. Também há um aumento gradativo das ações dirigidas aos grupos chamados mais vulneráveis à epidemia. Nesses grupos, incluem-se homens que fazem sexo com homens – HSH, profissionais do sexo, população carcerária (estima-se que 20% dessa população sejam infectadas pelo HIV) e 16 alguns outros, envolvendo ampliação da cobertura, mobilização social, direitos humanos, controle social e acesso universal aos insumos básicos de prevenção. Quanto a aspectos de gestão e políticas de saúde, em 1996 promulga-se a lei que determina o direito ao recebimento de medicação gratuita no setor público. Em 1997, morre vítima de hepatite C o sociólogo Herbert José de Souza, o Betinho, símbolo da luta contra a fome e contra a aids no Brasil. Em 1998, é assinado o segundo acordo de empréstimo com o Banco Mundial, chamado “Aids II: desafios e propostas”. Nesse ano redefine-se também a responsabilidade pelo financiamento dos gastos no País em relação à aids. Esse passa a ser diferenciado nos três níveis de governo: a União se incumbe do financiamento e aquisição dos anti-retrovirais, enquanto Estados e Municípios assumem o tratamento das manifestações associadas à aids (infecções oportunistas). Cria-se lei que define como obrigatória a cobertura pelos seguros-saúde privados de despesas hospitalares com aids (não assegura tratamento anti-retroviral). Em termos de assistência, em 1996, passa a haver disponibilidade de AZT venoso na rede pública. O programa começa a distribuir os novos medicamentos anti-retrovirais – os inibidores de protease (o uso de terapia combinada é determinado pela Portaria no 9313 de 1996). Nesse ano, o custo médio ponderado da terapia anti-retroviral por paciente por ano fica em torno de US$ 3.810,00. Em 1996 é elaborado o primeiro consenso terapêutico de terapia anti-retroviral do País que desde então vem sendo revisado periodicamente por Comitês Assessores, baseando-se em estudos nacionais e internacionais para terapia em adultos e adolescentes, crianças e gestantes. A partir de 1997, aumenta o número de portadores que se beneficiam da disponibilização gratuita de medicamentos anti-retrovirais. Há uma expressiva queda da mortalidade pela doença e uma acentuada redução (superior a 80%) na quantidade e gravidade das hospitalizações dos portadores do HIV/aids no SUS. Houve diminuição de 60 a 80% das demandas de tratamento das doenças oportunistas. Nos cinco anos seguintes, são evitadas mais de 350.000 internações, gerando uma economia de aproximadamente um bilhão de reais. Há um grande aumento da procura de tratamento ambulatorial dos pacientes. Em relação ao financiamento, em 1997, com o início do uso dos inibidores de protease, o custo médio anual da terapia anti-retroviral subiu para US$ 4.860,00, caindo acentuadamente nos anos seguintes. Implanta-se a Rede Nacional de Laboratórios para a realização da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+, que começa a funcionar em 1998. Nesse período, continua a implantação da rede de alternativas assistenciais em todas as regiões do País: Serviços Ambulatoriais Especializados (SAE), Hospitais-dia (HD) e Serviços de Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT), além dos hospitais convencionais. Várias ONG criam também casas de apoio, casas de passagem e grupos de convivência, onde são desenvolvidas atividades de forma complementar às assistenciais oficiais. 17 No aspecto da vigilância epidemiológica nesses anos ocorrem vários avanços: desde 1996 vem sendo realizado anualmente um estudo em conscritos do exército brasileiro que representa um exemplo de vigilância de segunda geração, efetuando-se vigilância biológica (coleta de sangue) e comportamental (levantamento de informações socioeconômicas, sobre práticas sexuais, DST, uso de drogas...). Em relação à definição de caso de aids, para lidar com a subnotificação existente, são acrescentados os critérios excepcionais de óbito - declaração de óbito e ARC + óbito Surgem os primeiros resultados de ações de vigilância ativa. O projeto de vigilância-sentinela da infecção pelo HIV foi implementado com ampliação do número de sítios nas diversas macrorregiões; padronização do número de amostras a serem coletadas nos locais e do período de realização da testagem. A metodologia desses estudos veio sendo revisada várias vezes ao longo dos últimos anos. Desde 1998, a partir de dados sorológicos de parturientes desse projeto, são feitos estudos para se estimar o número de infectados pelo HIV no País e concluiu-se que o número de indivíduos infectados pelo HIV existentes no Brasil em 2000 era de 597 mil pessoas, o que contrariou totalmente as estimativas internacionais elaboradas em 1992, que previam para este ano 1,2 milhão de brasileiros infectados, como já citado. Em 1998 há revisão da definição nacional de casos de aids em indivíduos com 13 anos ou mais. No ano seguinte é feita a revisão dos critérios de definição de caso de aids em crianças, implementada em 2000, quando foi elaborada nova ficha de notificação. Implanta-se a notificação universal e obrigatória das gestantes soropositivas e crianças expostas ao HIV com inclusão desses agravos entre as doenças de notificação compulsória do País (Portaria no 993 de 2000), com elaboração da ficha de notificação gestante HIV+e criança exposta. Em 1999 implanta-se a Rede Nacional de Estudos da Resistência do HIV aos anti-retrovirais, uma rede de laboratórios que realiza testes de seqüenciamento de RNA viral para fazer a vigilância de circulação de cepas de HIV resistentes aos anti-retrovirais. Nesse mesmo ano, pesquisa nacional sobre a sexualidade da população brasileira mostra mudanças de práticas em relação ao uso de preservativos (comparado com os dados de 1986): 48% das pessoas usaram preservativo na primeira relação sexual, sendo que essa taxa sobe para 71% entre a população de maior escolaridade, alcançando valores equivalentes ou maiores do que aqueles encontrados em estudos realizados na Europa e Estados Unidos. A partir do ano 2000, o Brasil vem aumentando o consumo de preservativos femininos, mas o preço ainda é elevado, tanto para compra pelo Estado em grandes quantidades, quanto para aquisição individual, no setor privado. 18 Período 2001- 2004 No Mundo Organizações médicas e ativistas denunciam o alto preço dos remédios contra Aids. Muitos laboratórios são obrigados a baixar o preço das drogas nos países do Terceiro Mundo, criando-se o Fundo Internacional de Medicamentos. O Fundo Global para o Combate a Aids, Tuberculose e Malária, uma nova instituição criada pelas Nações Unidas, é criado para lutar contra as três doenças infecciosas que mais matam no mundo. Relatório realizado pela UNAIDS, programa de combate à Aids das Nações Unidas, afirma que a aids vai matar 70 milhões de pessoas nos próximos 20 anos, a maior parte na África, a não ser que as nações ricas aumentem seus esforços para conter a doença. Em 2002, foi realizada a 14ª Conferência Internacional de Aids em Barcelona. O HIV Vaccine Trials Network (HVTN) programa testes com vacinas em vários países, entre eles o Brasil. No Brasil A partir de 2001, o Programa Nacional de DST/Aids vem recebendo maior reconhecimento internacional pelo seu trabalho, defendendo a indivisibilidade do tripé prevenção-assistênciadireitos humanos; o acesso a medicamentos anti-retrovirais de qualidade e baixo custo; a implantação de política mundial de preços diferenciados de medicamentos e a flexibilização do acordo de propriedade intelectual (patentes de medicamentos) da Organização Mundial de Comércio (OMC) na ONU e em outros locais. Nesse ano, também o custo médio da terapia anti-retroviral por paciente/ano atinge os valores de US$ 2.530,00, tanto devido à produção de vários medicamentos no Brasil como pelo sucesso ao conseguir a redução dos preços das outras drogas não produzidas nacionalmente, que atingiram níveis de até 60 a 80% - como resultado de uma intensa política de negociação dos preços com os laboratórios estrangeiros detentores das patentes. Em 2002, foram distribuídos 15 tipos de medicações anti-retrovirais para cerca de 115 mil pessoas com aids em todo o País. Ainda em 2001, implanta-se a Rede Nacional de Genotipagem, que passa a possibilitar a escolha do melhor esquema terapêutico para os pacientes que apresentam falha no tratamento. Já há 12 laboratórios integrando a rede de genotipagem, que conta com o apoio de 60 médicos especializados na interpretação clínica da genotipagem. Frente à importância e potencialidades desta avaliação, essa rede continua em expansão em todo o país. Nesse ano, levantamento mostra que, a partir do início do funcionamento da Rede Nacional de Laboratórios de Contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral, em 1998, foram realizados 600.000 testes, em 73 laboratórios de contagem linfocitária e 65 laboratórios de quantificação de RNA do HIV. Em relação à transmissão vertical do HIV, até o ano de 2001 só 40% das 17.000 gestantes infectadas pelo HIV estimadas no Brasil foram detectadas e tiveram seu tratamento garantido, e ainda de forma muito heterogênea nas várias regiões. Considerando-se que o maior obstáculo para ampliar essa cobertura tem sido a dificuldade de acesso a um pré-natal de qualidade e a falta 19 de infra-estrutura de saúde local, iniciou-se o planejamento de atividades emergenciais. Como conseqüência, ainda em 2002, implanta-se o Projeto Nascer-Maternidades como uma das estratégias para reduzir a transmissão vertical testando parturientes em maternidades dos 166 municípios brasileiros onde é maior essa prevalência. Nesse ano, implanta-se, por adesão, a vigilância epidemiológica do HIV entre usuários dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) em DST/aids e também o Sistema de Informação dos CTA (SI-CTA). Agora enfocando ações de prevenção, levantamento mostrou que em 2001 havia 2.486 municípios brasileiros que incorporaram temas sobre DST/aids e drogas no currículo escolar, o que representou um total de 45% dos municípios brasileiros. A partir de 2002 as vendas de preservativos indicam um consumo de 600 milhões de unidades por ano, sendo 250 milhões distribuídos gratuitamente e 350 milhões vendidos em farmácias, supermercados ou distribuídos por ONG a preços reduzidos. Para aumentar ainda mais o uso é necessário baratear ainda mais os custos, diversificar os pontos de venda e aumentar a divulgação nos meio de comunicação. Nesse ano o Programa Nacional adquiriu 4 milhões de preservativos femininos. No ano de 2003, são realizadas as revisões dos critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças, dos critérios de definição de casos de sífilis congênita e do fluxograma para definição da infecção pelo HIV em adultos e crianças. As novas definições tornaram-se vigentes a partir de Janeiro de 2004. Há dois anos foi desenvolvido e validado o Curso Básico de Vigilância Epidemiológica da Infecção pelo HIV e da aids, que em 2005 encontra-se em sua segunda versão. 20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA INTERDISCIPLINAR DE AIDS, 2002. Conjugalidade e AIDS: A Questão da Sorodiscordância e os Serviços de Saúde. (MAKSUD, I.; TERTO JR., V.; PIMENTA, M.C.; PARKER, R., Orgs.). Rio de Janeiro: ABIA. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. CN–DST/AIDS. Ativismo e Liderança – uma metodologia na luta contra a aids. Colaboradores Altamir de Souza Macedo... [et al.]. Brasília: 2000. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. CN–DST/AIDS. Sexualidade, prevenção das DST e Aids e Uso Indevido de Drogas: Diretrizes para o trabalho com crianças e adolescentes – Diretrizes. Brasília: 1998. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002. Vigilância do HIV no Brasil: Novas Diretrizes. Brasília: Coordenação Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. A Resposta Brasileira ao HIV/Aids. Brasília: Programa Nacional de DST/Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças – 2004. Brasília: Programa Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. Manual Técnico para a Investigação da Transmissão de Doenças pelo Sangue. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Boletim Epidemiológico – AIDST I no 01 – 01 a a 26a Semana Epidemiológica de 2004 – Janeiro a Junho de 2004. Brasília: Programa Nacional de DST e AIDS, 2004. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MonitorAIDS: Sistema de Monitoramento de Indicadores do Programa Nacional de DST e Aids (Versão 1.0). Brasília: Programa Nacional de DST e AIDS, 2004. CAMARGO, Jr.; Kenneth Rochel. As Ciências da Aids e a Aids das Ciências – O discurso médico e a construção da aids. Rio de Janeiro: Relume Dumará: ABIA: IMS, UERJ, 1994. GALVÃO, Jane. AIDS no Brasil: A agenda de construção de uma epidemia. Rio de Janeiro: ABIA; São Paulo: Ed. 34, 2000. PARKER, Richard; GALVÃO, Jane; BESSA, Marcelo (organizadores). Saúde, Desenvolvimento e Política – respostas frente à Aids no Brasil. Rio de janeiro, ABIA; São Paulo: Ed. 34, 1999. PINEL, Arlete; INGLESI, Elisabete. O Que é Aids. Coleção Primeiros Passos 1996. Editora Brasiliense, SP. PINTO, Teresinha; TELLES, Izabel (org). Aids e a Escola: reflexões e propostas do EDUCAIDS. São Paulo: Cortez; Pernambuco: UNICEF, 2000. 21 RELAÇÃO DE FILMES SUGERIDOS Amor não ordinário Antes do Anoitecer As Horas Boys Don’t Cry Clube dos corações partidos E a Vida Continua (REFERÊNCIA) Desejos Filadélfia Fogo e desejo Morango e Chocolate My Beautiful Laundry Noites Felinas Paciente Zero Parceiros da Noite Priscila Sem regras para amar Servindo em Silêncio Tudo sobre minha Mãe Uma Relação Delicada Um amor quase perfeito MAIORES INFORMAÇÕES Sites Nacionais http://www.saude.gov.br http://www.aids.gov.br http://www.aids.gov.br/monitoraids/ http://www.funasa.gov.br http://www.riscobiologico.org.br http://www.vivacazuza.org.br http://www.abiaids.org.br http://www.pelavidda.org.br http://www.gapabahia.org.br Sites Internacionais http://www.unaids.org http://www.who.int http://www.cdc.gov http://www.fda.gov http://www.aidsinfo.nih.gov http://www.johnshopkins.org http://www.hopkins-aids.edu http://www.eurohiv.org http://www.paho.org http://www.unesco.org http://www.aidsmap.com 22 ANEXOS 23 25 Vigilância Epidemiológica do HIV/Aids e Sistemas de Informação Nascimento SINAN gestante e criança exposta Teste Anti -HIV Notificação do HIV Estudos de incidência (onde a epidemia está indo) CD4 e CV SISCEL Uso de ARV Caso de aids Morte SICLOM SINAN SIM Vigilância do HIV (onde a epidemia está) Vigilância da aids (onde a epidemia esteve) Vigilância comportamental para onde a epidemia pode ir 26 26 27 27
