Demora no diagnóstico da tuberculose pulmonar em cinco

Artigo Original
Demora no diagnóstico da tuberculose pulmonar
em cinco municípios da região metropolitana
do Rio de Janeiro, Brasil, 2009–2010
Delay for diagnosis of pulmonary tuberculosis in five cities of the
metropolitan area of Rio de Janeiro, Brazil, 2009–2010
Patrícia Valéria Costa1, Ana Lúcia Senna2, Luisa G. Dutra de Oliveira3, Rita de Cássia A. G.
Siqueira4, Shirley P. Figueiredo5
Resumo
O pronto diagnóstico e o tratamento imediato da tuberculose são as principais ações no controle dessa doença endêmica.
Vários estudos sugerem que características relacionadas aos pacientes e aos serviços de saúde podem contribuir para
tempos inaceitáveis no diagnóstico e início imediato do tratamento da tuberculose, repercutindo em maior gravidade dos
casos. Dessa forma, buscou-se identificar os fatores relacionados à demora do paciente, do serviço de saúde e tempo total.
Foi realizado estudo descritivo transversal com pacientes internados e em tratamento ambulatorial, utilizando entrevista
semiestruturada com questões relacionadas ao paciente e aos serviços de saúde procurados até o diagnóstico. A demora
em buscar assistência teve influência significativa no tempo para diagnóstico na maior parte da casuística estudada. A
escolaridade foi a variável que apresentou associação significativa com a demora na busca por assistência. A Emergência
foi o serviço mais procurado, diagnosticando 82,4% dos casos entre os que precisaram de internação e 44,2% entre os que
permaneceram em tratamento ambulatorial. Renda e idade tiveram associação significativa com a demora de diagnóstico
no serviço de saúde entre os pacientes ambulatoriais. A demora total para obtenção do diagnóstico foi de 62 a 137 dias,
considerando os tipos de serviço, momento de diagnóstico e grupos estudados. O diagnóstico tardio de tuberculose entre
indivíduos socialmente vulneráveis constitui um desafio para o controle da endemia.
Palavras-chave: tuberculose; diagnóstico tardio; acesso aos serviços de saúde.
Abstract
The prompt diagnosis and the early treatment of tuberculosis are the prime actions to control this endemic illness. However,
many studies suggest that the characteristics of both tuberculosis patients and health service can contribute to an unacceptable time for diagnosis and treatment, favoring a large number of severe cases. Therefore, research was done to determine
the delay for the patient to look for medical attention, for the health service to diagnose the illness and the total time. A
cross-sectional study was done among hospitalized and ambulatory patients, using a semi-structured interview with questions
related to the patient and to the health services to where the patients looked for care till diagnosis. The delay for searching
for medical attention had a significant influence on the diagnosis time in the most of the casuist studied. The patient´s level
Trabalho realizado no Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói (RJ), Brasil.
1
Especialista em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ),
Brasil; Sanitarista do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói (RJ), Brasil.
2
Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Ministério da Educação – Rio de Janeiro (RJ),
Brasil; Médica do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói (RJ), Brasil.
3
Doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Enfermeira do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal
Fluminense (ISC/UFF) – Niterói (RJ), Brasil.
4
Especialista em Saúde Pública pela Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Médica do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras –
Niterói (RJ), Brasil.
5
Especialista em Saúde Pública pela UNIGRANRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Sanitarista do Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras – Niterói
(RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Patrícia Valéria Costa – Rua Dr. Luis Palmier, 762 – Barreto – CEP: 24110-310 – Niterói (RJ), Brasil – E-mail:
[email protected]
Fonte de financiamento: nenhuma.
Conflito de interesses: nada a declarar.
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202 195
Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo
of study had significant association with the delay in seeking assistance. Emergency rooms were the most sought service and made the
diagnosis of 82,4% among those who require hospitalization and 44,2% among those who remained in outpatient treatment. Income and age
were significantly associated with delay in diagnosis in the health service among outpatients. The total delay of diagnosis was from 62 to 137
days, considering the kind of medical attention, time of the diagnosis and the kind of groups studied. Delayed diagnosis of tuberculosis among
socially vulnerable individuals is a challenge for the control of the endemic disease.
Keywords: tuberculosis; delayed diagnosis; Health Services Accessibility.
INTRODUÇÃO
Apesar da relativa facilidade de diagnóstico e da efetividade do tratamento, a tuberculose persiste como um importante problema mundial de saúde pública embora os resultados mais recentes apontem para a redução nos números
da endemia1. No Brasil, onde a gratuidade do tratamento é
garantida pelo poder público, dados recentes do Ministério
da Saúde (MS) mostram o País na 19º posição entre os 22
países que concentram 80% dos casos mundiais, com taxa
de incidência de 38/100.000 habitantes2. Dentre as unidades
da federação com maior incidência da doença, destaca-se o
Estado do Rio de Janeiro (RJ) com taxa de 70,78/100.000 e
mortalidade duas vezes maior do que a nacional3.
O pronto diagnóstico e o início precoce do tratamento
têm sido apontados como fatores essenciais para o controle
da endemia, uma vez que a interrupção da cadeia de transmissão da doença é, na maior parte das vezes, determinada
pelo tratamento do indivíduo infectado2. Alguns estudos
têm mostrado que a demora na obtenção do diagnóstico e,
consequentemente, o retardo para o início do tratamento têm
resultado na piora do prognóstico do paciente, no maior número de mortes causadas pela tuberculose e na manutenção
da transmissão no meio. Vários aspectos têm sido associados
à demora no diagnóstico e tratamento da tuberculose, entre
eles a possível baixa sensibilidade técnica do exame baciloscópico4; a interferência do uso de outros medicamentos, seja
por automedicação, seja decorrente de prescrição médica; a
dificuldade de acesso aos serviços de saúde; a existência de
enfermidades associadas à tuberculose; sintomas com menor
gravidade e ausência de hemoptise5.
Algumas características dos pacientes com tuberculose
também estão relacionadas com a demora no diagnóstico e
tratamento, como idade avançada, sexo feminino, pobreza,
alcoolismo e uso de drogas, história de imigração, baixo nível
de escolaridade, hábito da automedicação, crenças sobre tuberculose e estigma social da doença5,6.
A partir de uma revisão sistemática de estudos sobre a demora no diagnóstico e tratamento da tuberculose, Storla et al.5
concluem que parece haver um círculo vicioso de repetidas
visitas aos serviços de saúde sem a obtenção de diagnóstico
correto, que resultam em tratamento antibiótico não específico, com dificuldade de acesso aos serviços especializados de
196 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202
TB. Gómez et al.6 encontraram em seu estudo que 75% do
atraso no diagnóstico de TB deve-se à demora em suspeitar-se
da enfermidade, com atraso total de 64 dias (mediana), e consideram que a educação sanitária da população e a capacitação
continuada dos médicos, principalmente os de família, são
peças fundamentais para a redução da demora diagnóstica.
Nos países desenvolvidos, estima-se que o prazo máximo
para o diagnóstico de um doente com tuberculose seja de dois
ou três meses7, entretanto o estudo realizado por Gómez et al.6
aponta o prazo de 30 dias como objetivo a alcançar.
A escassez de estudos brasileiros publicados sobre o tema,
de forma a subsidiar a tomada de decisões pelos responsáveis
pelos programas de controle da tuberculose no país, torna relevante a realização de pesquisas para conhecimento tanto das
características epidemiológicas como dos fatores apontados
como determinantes para o atraso no diagnóstico.
A equipe do Núcleo de Vigilância Hospitalar do Instituto
Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras (IEDTAP)
elaborou um projeto de pesquisa a partir da observação da
gravidade dos quadros clínicos nos pacientes internados, com
presença de extensas lesões pulmonares que sugeriam longos
períodos de doença, além do perfil socioeconômico de maior
vulnerabilidade. O objetivo foi identificar os fatores relacionados à demora na procura por assistência e na realização do
diagnóstico a partir das características dos pacientes e dos
tipos de serviço de saúde procurados para atendimento.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo descritivo transversal, realizado no período de novembro de 2009 a setembro de 2010, com pacientes internados
no IEDTAP e em tratamento ambulatorial na rede básica dos
cinco municípios com maiores taxas de incidência da doença
na região metropolitana do Rio de Janeiro, o que incluiu nove
unidades de saúde municipais.
A coleta de dados ocorreu por meio de entrevistas
realizadas por profissionais capacitados. O instrumento
utilizado foi um roteiro semiestruturado para a coleta de
dados socioeconômicos, conhecimento prévio sobre a doença, história clínica, tempo entre o início dos sintomas e
procura por assistência e obtenção do diagnóstico, e tipo
de serviço de saúde procurado.
Demora no diagnóstico de tuberculose pulmonar
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Parecer nº
CAAE-0011.0.259.000-09) e ao CEP da Secretaria Municipal
de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (Parecer nº CAAE0016.0.314.000-10). As informações dos usuários e familiares
foram coletadas com consentimento prévio e autorizado, e
resguardados o anonimato e a privacidade do informante.
População do estudo e definições operacionais
Participaram do estudo os casos novos com diagnóstico
de TB pulmonar com ou sem confirmação microscópica, de
ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, excluindo-se
aqueles com sorologia conhecida de HIV+.
Foi escolhido o IEDTAP por ser o hospital de referência
para tuberculose no Estado e pela facilidade operacional
de acesso aos pacientes, sendo incluídos todos os casos
elegíveis internados no período de realização do estudo.
Nas unidades de saúde com tratamento ambulatorial foram
incluídos os casos elegíveis com consultas agendadas no
serviço durante a coleta de dados.
Para o levantamento socioeconômico, utilizou-se o
Critério de Classificação Econômica Brasil, que classifica a
renda familiar de acordo com sistema de pontos, com base na
posse de itens e escolaridade do chefe de família, considerando como alta a classe A1e baixa a classe E8.
A Demora do Paciente (DP) foi definida como o intervalo
de tempo iniciado pela percepção de algum sintoma possivelmente relacionado à tuberculose pulmonar e à procura
da primeira assistência no serviço de saúde. A Demora do
Serviço de Saúde (DSS) foi definida como intervalo de tempo
entre o primeiro atendimento do paciente com manifestações
sintomáticas de tuberculose pulmonar e a data do diagnóstico. A Demora Total (DT) foi o somatório das duas anteriores,
sendo definido como tempo adequado o período de quatro
semanas, com base nas recomendações do Ministério da
Saúde brasileiro e na literatura nacional4 e internacional9.
Método estatístico
Os dados coletados foram analisados por meio de estatística descritiva utilizando-se o programa PASW Statistic
18 (SPSS) com todas as variáveis. A comparação das médias de idade entre os sexos e tempo médio de procura dos
pacientes ao serviço de saúde entre os grupos internados e
não internados foram feitas por uma análise de teste t para
amostras independentes com nível de confiança de 95%.
Foi realizada uma análise de regressão múltipla usando
o tempo de procura ao serviço de saúde como variável
dependente e faixa etária geral e por sexo como variáveis
independentes em nível de confiança de 95%. Além dos
grupos de pacientes internados e não internados, as análises referidas também foram feitas em nível geral e por
municípios estudados. Teste de Mann-Whitney U foi feito
entre variáveis não paramétricas (escolaridade e vínculo
empregatício) e qui-quadrado em outras variáveis não
paramétricas (escolaridade, uso de álcool, de substâncias
químicas) dos pacientes internados e não internados.
RESULTADOS
Participantes do estudo
Estudo realizado com 403 pacientes em tratamento em uma
unidade hospitalar e nove unidades de saúde ambulatoriais em
cinco diferentes municípios. Dos entrevistados, 35% eram do
sexo feminino e 65% do masculino, sendo essa proporção de homens maior entre os pacientes internados (87%). A idade média
da população estudada foi de 41,72 anos (±14,68). A maior parte
dos entrevistados (61%) tem baixa escolaridade, com menos de
oito anos de estudo, sendo essa situação mais frequente entre os
homens e maior entre os internados (Tabela 1).
Mais da metade do grupo não internado possui situação
de trabalho formal (54,02% entre os homens e 52,71% entre as
mulheres). Enquanto entre os internados a maior proporção
foi de trabalho informal entre os homens (57,47%), 61,54%
Tabela 1. Distribuição por escolaridade entre os sexos nos grupos internados e não internados, Rio de Janeiro, 2009 – 2010
Escolaridade
Analfabeto
1ª a 4ª série incompleta do Ensino Fundamental
4ª série completa do Ensino Fundamental
5ª a 8ª série incompleta do Ensino Fundamental
Ensino Fundamental completo
Ensino Médio incompleto
Ensino Médio completo
Superior incompleto
Superior completo
Fem.
46,15
7,69
7,69
15,38
7,69
7,69
7,69
Internados
Masc.
6,90
32,18
11,49
33,33
9,20
2,30
3,45
1,15
-
Não internados
Fem.
Masc.
3,10
6,32
8,53
16,09
10,85
15,52
20,16
25,29
6,98
8,05
11,63
9,20
24,03
13,22
5,43
2,30
9,30
4,02
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202 197
Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo
Tabela 2. Tempo médio, em dias, para diagnóstico de tuberculose
pulmonar nos grupos internados e não internados de acordo com os
tipos de serviço de saúde procurados, Rio de Janeiro, 2009 – 2010
Serviços de saúde
Emergência
Emergência + outro(s) serviço(s)
Ambulatório ou PSF ou UBS
Internados
92,54
137,54
113,54
Não
internados
62,44
113,67
83,44
das mulheres informaram não trabalhar, porém contam com
suporte econômico familiar. Observa-se uma distribuição
concentrada no grupo dos internados nas classes econômicas
C2, D e E, enquanto no grupo dos não internados, C1, C2 e
D, renda média familiar de até dois e três salários mínimos,
respectivamente (Gráfico 1).
Quanto ao consumo de bebidas alcoólicas, o grupo dos
internados teve maior proporção entre os consumidores diários para ambos os sexos, ao passo que nos não internados
a proporção de consumo eventual ou ausente foi maior. Isso
também foi percebido com relação ao tabagismo, ou seja,
maior proporção de fumantes entre os internados.
Uma grande maioria (82,38%) dos pacientes nega uso de
drogas ilícitas. O consumo de drogas foi relatado por 29% dos
internados e 14% dos não internados, sendo as mais citadas
maconha, cocaína e crack (Gráfico 2).
Em relação à situação do domicílio, observou-se que a
maior parte (66,83%) possui casa própria. Entre os internados, destaca-se um grupo de 11,11% em situação de rua e
24,42% residem sozinhos. Essa última situação foi encontrada
em 10,43% dos não internados. Apesar de a maioria possuir
domicílio próprio, chama a atenção a proporção dos internados que vivem em situação de vulnerabilidade em razão de
não possuírem domicílio ou residirem sozinhos.
A maior parte dos entrevistados (81%) referiu ter conhecimento anterior sobre a tuberculose. Destes, cerca de 58%
tinham a informação por meio de familiares e/ou amigos que
tiveram a doença, não havendo diferença entre os grupos de
internados e não internados.
Apesar disso, na amostra estudada, observou-se entre os
internados uma maior dificuldade em reconhecer a necessidade de busca por assistência médica ou de qualquer outra
atitude no intuito de melhorar sua condição de saúde. Entre
os internados, 60,8% não utilizaram quaisquer medicamentos
ou tratamentos alternativos até a busca por assistência. No
grupo dos não internados essa proporção foi de 35,6%, enquanto 40,3% utilizaram automedicação.
A tosse aparece como primeiro sintoma apresentado por
40,2% dos pacientes. O emagrecimento foi o sintoma mais
frequente no grupo estudado, independentemente da ordem
198 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202
de aparecimento. Entre não internados, a tosse representou
o principal sintoma que levou o paciente a buscar assistência
em 38,61% dos casos e, entre os internados, 45%.
A presença de comorbidades foi de 26% entre os internados
e 29,38% entre os não internados. Nos primeiros, a maior parte
foi de doença psiquiátrica e diabetes, e nos demais a hipertensão e/ou diabetes representaram as condições mais frequentes.
DP
Os pacientes levaram em média 72,47 (±84,8) dias após
o primeiro sintoma para procurarem assistência, sendo essa
média de 92,54 (±86,78) dias para os internados e de 62,44
(±62,60) entre os não internados.
O tempo médio de procura dos pacientes ao serviço de
saúde é menor nas famílias com melhor renda. Os dados mostraram que nas famílias da classe A essa demora foi de 24,5
(±26,65) dias; as famílias da classe B levaram 54,25 (±74,76)
dias; as da classe C, 68,46 (±87,56) dias; classe D, 85,12
(±84,41) dias e classe E, 88 (±88,42) dias.
Os dados ainda revelaram que há maior DP entre os usuários de substâncias químicas, 86,06 (±78,79) dias, quando
comparado aos pacientes não usuários, 69,54 (±85,88) dias.
A análise do qui-quadrado mostrou que a escolaridade é
estatisticamente significativa (p=0,0192) no tempo do paciente na procura pelo serviço de saúde a partir do aparecimento
do primeiro sintoma. Neste contexto, observou-se que quanto
menor o grau de instrução maior a DP – indivíduos analfabetos levaram 81,5 (±81,95) dias para procurarem o serviço
de saúde; aqueles que têm ensino fundamental incompleto
demoraram 77,58 (±109,76) dias; os de ensino médio levaram
59,84 (±78,17) dias e os de ensino superior foram ao serviço
de saúde após 59,96 (±106,19) dias.
DSS
A Emergência foi o serviço mais procurado tanto pelo grupo de internados (84%) quanto pelos não internados (59,3%).
Para o primeiro grupo, a resolutividade do diagnóstico nesse
serviço foi de 82,4%. Destes, 79,7% foram imediatamente internados no local de diagnóstico ou encaminhados para outra
unidade hospitalar e apenas 20,3% encaminhados para tratamento ambulatorial. Entre os que não tiveram o diagnóstico
feito na Emergência, 66,7% procuraram mais um atendimento para a obtenção deste. Os pacientes que não conseguiram o
seu diagnóstico no primeiro atendimento levaram em média
mais 45 (± 56) dias para fechar o diagnóstico de TB.
Para o grupo de não internados, houve diagnóstico em
44,2% dos casos que procuraram o serviço de Emergência
como primeira opção. Destes, 96,4% foram encaminhados para
tratamento ambulatorial. Dos que não tiveram o diagnóstico
Demora no diagnóstico de tuberculose pulmonar
35
30
25
20
Internados
15
Não internados
10
5
0
A1
A2
B1
B2
C1
C2
D
Gráfico 1. Distribuição por classe econômica dos pacientes estudados entre os grupos internados e não internados, Rio de Janeiro, 2009–2010
70
60
50
40
Masculino
30
Feminino
20
10
0
Usuários internados
Usuários
não internados
Não usuários
internados
Não usuários
não internados
Gráfico 2. Distribuição percentual de usuários de drogas entre internados e não internados, Rio de Janeiro, 2009–2010
feito nesse primeiro momento, 63,3% passaram por mais dois
ou três atendimentos em serviços de saúde até obterem o diagnóstico, levando em média mais 51,23 (±65,06) dias para isso.
Não houve dificuldade de atendimento nos postos de saúde para a grande maioria dos entrevistados. Em média, o paciente era atendido na primeira semana, os exames solicitados
eram realizados em até sete dias e o retorno para a consulta
médica levava em média uma semana, totalizando 21 dias.
Na identificação dos fatores que interferem no tempo
para o diagnóstico, a análise das variáveis estudadas indica
que para o grupo de não internados a idade (p=0,021) e renda
(p=0,016) influenciaram no tempo de diagnóstico após o primeiro atendimento. Os dados mostraram que 50% da população estudada apresentava idade menor que 43 anos e neste
grupo, o tempo médio de diagnóstico após o primeiro atendimento foi 61,24 (±99,96) dias, enquanto que para a outra
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202 199
Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo
metade desta população este tempo foi de 56 (±60,69) dias.
Em relação à renda, a população com menor poder aquisitivo
levou menos tempo para o diagnóstico de tuberculose após
o primeiro atendimento. Esse grupo levou em média 48,81
(±62,75) dias após o primeiro atendimento para o diagnóstico
de tuberculose e a parcela de melhor renda (classes B2 a A1),
em média 105,75 (±146,83) dias.
DT
Foram encontrados seis DT diferenciadas, considerando
os dois grupos estudados (internados ou não), o tipo de serviço procurado pelo paciente e o momento do diagnóstico
(Tabela 2).
A DT dos pacientes que procuraram inicialmente a
Emergência e tiveram o diagnóstico imediato foi de 92,54 dias
entre os internados e de 62,44 dias para os não internados. A
DT dos pacientes que procuraram a Emergência e não tiveram o diagnóstico feito foi de 137,54 dias entre os internados
e de 113,67 dias entre os não internados.
Nos casos em que o primeiro atendimento foi realizado
em ambulatórios, Unidades Básicas de Saúde ou PSF, a DT
foi de 113,54 dias entre os internados e de 83,44 dias entre os
não internados.
O grupo dos internados apresentou maior tempo em relação aos não internados, seja no atendimento realizado inicialmente pela emergência com ou sem diagnóstico. Já entre
os não internados, esse tempo foi maior entre aqueles que não
tiveram o diagnóstico realizado na emergência.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas ao analisar as variáveis sociodemográficas com a DT.
DISCUSSÃO
Os dados socioeconômicos da amostra estudada não
diferem dos encontrados para a população geral da região
metropolitana do RJ8.
Esses dados ilustram o quanto a tuberculose no Rio de
Janeiro reflete o estágio de desenvolvimento social da região
que, associado à fragilidade da organização do sistema de
saúde e às deficiências de gestão, limita a ação da tecnologia
e, por consequência, inibe a queda sustentada das doenças
marcadas pelo contexto social.
A predominância de homens adultos jovens com pouca
escolaridade e baixa renda são achados comuns entre os diversos estudos realizados sobre o tema5.
O trabalho realizado por Benatar e Upshur10 mostra que a
mortalidade e a morbidade por tuberculose nos países pobres
estão mais relacionadas à estruturação da sociedade humana
do que a falhas na prática médica. No estudo de Maciel et al.11,
200 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202
a análise multivariada das características sociais e clínicas dos
pacientes mostrou que o consumo de álcool teve significância
estatística com o tempo de procura do serviço de saúde. No
presente estudo, apesar da diferença evidente entre os dois
grupos estudados, o consumo de álcool não influenciou na DP.
Investigações vêm mostrando que a fragilidade de relações sociais constitui fator de risco à saúde. Nos países em
desenvolvimento, isso se mostra ainda mais claramente, uma
vez que as redes sociais são, com frequência, a única possibilidade de ajuda com que indivíduos carentes podem contar,
além de serem o único suporte para ajudar a aliviar as cargas
da vida cotidiana. Uma das maneiras pelas quais podem ser
compreendidas as influências positivas da rede social na
saúde é a constatação de que a convivência entre as pessoas
favorece comportamentos de monitoramento da saúde: um
chama a atenção do outro para mudanças em sua condição
de saúde, bem como podem aconselhar e incentivar a busca
por assistência e a adesão ao tratamento. O apoio social que as
redes proporcionam remete ao dispositivo de ajuda mútua, o
compartilhar informações e o auxílio em momentos de crise12.
Em 2010, numa pesquisa realizada pelo Fundo Global13
com uma amostra da população brasileira em geral, um terço
dos entrevistados conhecia alguém que apresentara tuberculose. Nessa mesma pesquisa, elevado percentual declarou não
saber nada sobre a doença (49,0%), porém, quando questionados sobre quais seriam os sintomas da doença, uma grande
proporção dos entrevistados referiu a tosse (87,1%) e febre
(34,1%). Percebe-se, assim, uma forte relação entre contato
com casos de tuberculose e conhecimento sobre a doença. Isso
também se aplica à população estudada no presente trabalho.
A tosse foi um sintoma apresentado por mais de 40% da
amostra estudada, sendo o emagrecimento o sintoma mais
frequente. Já no estudo de Maciel et al.11, a tosse aparece como
sintoma apresentado por 83% dos casos.
A DP dos pacientes não internados (62,44 dias) difere da
encontrada no estudo entre pacientes ambulatoriais realizado
nas cidades de Belém e Curitiba, onde a média de demora do
paciente em procurar o serviço de saúde após o início dos
sintomas foi de 34 e 53 dias, respectivamente14.
No presente trabalho, a escolaridade está associada à demora na busca por assistência. Maciel et al.11 encontram uma
DP média de 76 dias na amostra estudada por eles. Não houve
diferença entre os sexos, mas houve redução significativa da
demora entre pacientes mais jovens e com melhor escolaridade. Embora esses resultados não tenham apresentado significância em análise multivariada, os autores argumentaram que
pessoas com maior escolaridade tendem a ter horários mais
flexíveis, assim como pessoas mais jovens, o que facilitaria
seu acesso aos serviços de saúde que funcionam em horário
Demora no diagnóstico de tuberculose pulmonar
comercial. Já o estudo de Machado et al.15 relatou uma DP
média de 30 dias e mostrou uma associação significativa de
maior DP com trabalho informal, sexo feminino, distância
entre a residência e a unidade de saúde, e tosse produtiva.
Storla et al.5, em seu trabalho de revisão, encontraram 6
estudos que correlacionavam uso de álcool e drogas com a
demora diagnóstica, 13 que apontavam a pobreza e o baixo
investimento governamental como fatores de risco para essa
demora e 15 que correlacionavam a baixa escolaridade e a
falta de conhecimento sobre a tuberculose.
No estudo realizado por Loureiro et al.16 em Vitória (ES),
observou-se que, embora cerca de 38% dos pacientes tenham
procurado a Atenção Primária (UBS e PSF), esse serviço foi
responsável pelo diagnóstico em apenas 19,8% dos casos,
enquanto para os 17,8% dos pacientes que procuraram o
Programa de Controle da Tuberculose (Atenção Secundária)
o diagnóstico foi realizado em 56,4% dos casos. O serviço de
emergência foi a porta de entrada em 30,7% dos casos, porém com uma resolutividade de apenas 7,9%. A população
do presente estudo buscou assistência majoritariamente no
serviço de emergência e teve melhor resolutividade do que a
apresentada no estudo citado acima embora se deva ressaltar
que a condição clínica dos pacientes que necessitaram de
hospitalização pode ter contribuído para o pronto diagnóstico. Observa-se que, na amostra estudada, os pacientes que
haviam procurado a emergência foram adequadamente diagnosticados, retratando possivelmente extensos comprometimentos pulmonares e forte positividade no exame do escarro.
No trabalho aqui apresentado, a DSS dos casos que não
tiveram o diagnóstico feito na emergência foi de 45 e 51 dias
para os grupos de internados e não internados, respectivamente.
Esses resultados mostram um tempo maior do que o observado
por Steffen et al.14 que, ao estudar 166 pacientes de 2 cidades do
Brasil, encontraram uma média de 12 e 28 dias de DSS em cada
uma das cidades, sendo o diagnóstico realizado em 38 e 47%
dos casos num período superior a 30 dias. Entretanto, no estudo
realizado por Machado17, com uma amostra composta por 218
pacientes atendidos em 8 cidades do Estado do Rio de Janeiro, o
tempo para a realização do diagnóstico foi de 21 dias (8–47), sendo maior entre mulheres que viviam sozinhas, indicando maior
vulnerabilidade nas condições de saúde neste grupo.
A demora no diagnóstico nos serviços de saúde pode
também estar relacionada à ausência de sintomas clássicos da doença, à multiplicidade das condições clínicas e
radiológicas na população adulta e às dificuldades encontradas para realizar os exames de alta complexidade para
confirmação diagnóstica, exigindo do médico um alto
grau de suspeição diagnóstica. Maciel et al.11 mostram que
a ausência da tosse esteve associada a uma DSS maior que
30 dias. Os mesmos autores18 relataram que esta é também
uma dificuldade para controle da doença na infância, já
que as manifestações clínicas dessa faixa etária não são
muito características.
Steffen et al.14 apontam que, apesar da gratuidade do acesso aos
serviços de saúde e meios de diagnóstico na rede básica, a emergência é a principal porta de entrada para o paciente com tuberculose, muitas vezes em decorrência da gravidade do caso. Destacam
também dois aspectos comuns em nosso meio, quais sejam, o alto
custo decorrente dos atendimentos contínuos e a necessidade de
internação hospitalar, além do problema da automedicação.
Scatena et al.19 também observaram que a descentralização das ações para o programa de saúde da família e ambulatório não apresentou desempenho satisfatório para o acesso
ao diagnóstico da tuberculose, pois a forma de organização
dos serviços não foi fator determinante para a garantia de
acesso ao diagnóstico precoce da doença.
CONCLUSÕES
Esta análise identificou tempos inaceitáveis de diagnóstico
para o controle da endemia. Observa-se que o componente
“demora do paciente” teve influência bastante significativa no
tempo para diagnóstico na maior parte da população estudada. Apesar de somente a variável “escolaridade” apresentar
associação estatística com essa demora, o tempo para procura
por assistência foi maior entre os pacientes com menor renda
e entre os que relataram consumo de álcool, drogas e tabaco.
A elevada busca por assistência nos serviços de emergência
pode refletir a tentativa dos usuários em conseguir agilidade
no atendimento e diagnóstico. Embora tenhamos observado
que o fluxo para atendimento de pacientes com suspeita de
tuberculose nas unidades básicas tenha apresentado tempo
médio adequado, em geral o esperado pelo usuário é uma demora no agendamento de consultas e na realização de exames
complementares. Além disso, a limitação do horário de funcionamento das unidades de Atenção Básica pode contribuir
para a menor procura nesse tipo de serviço.
O longo tempo para obtenção do diagnóstico e consequente início do tratamento pode estar relacionado ao agravamento do quadro clínico e à necessidade de hospitalização
observados em parte da população estudada.
Há necessidade de desenvolvimento de estudos qualitativos que aprofundem a discussão sobre as razões para a
demora no diagnóstico de tuberculose.
Consideramos também importante estabelecer estratégias
de caráter intersetorial que possam reduzir a vulnerabilidade
ao adoecimento e que contribuam para a construção da capacidade social e pessoal, as quais resultem no controle da endemia.
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202 201
Patrícia Valéria Costa, Ana Lúcia Senna, Luisa G. Dutra de Oliveira, Rita de Cássia A. G. Siqueira, Shirley P. Figueiredo
REFERÊNCIAS
1. WHO. Global Tuberculosis Control: a short update to the 2009 report.
Geneva: WHO Press; 2009.
12. Andrade GRB, Vaitsman J. Apoio social e redes: conectando solidariedade
e saúde. Ciên Saúde Coletiva. 2002;7(4):925-34.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Comitê
Técnico Assessor do PNCT. Manual de Recomendações para o Controle
da Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.
13. Fundo Global, 2010. Conhecimento da população sobre tuberculose.
[cited 2010 Nov 6]. Available from: www.fundoglobaltb.org.br
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. DVE/
PNCT. Situação da Tuberculose no Brasil e no Mundo. 2010. [cited 2010
Oct 15]. Available from: www.fundoglobaltb.org.br
4. Torres Filho SR. Tuberculose. In: Tavares W, Marinho LAC. Rotinas
de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. São
Paulo: Atheneu; 2005. p. 1023-39.
5. Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systematic review of delay in the
diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health. 2008;8:15.
6. Gómez MNA, Alcaide Megías J, Canela Soler J, Milá Augé C, Jiménez
Fuentes MA, de Souza Galvao ML, et al. Estudio del retraso diagnóstico
de la tuberculosis pulmonar sintomática. Arch Broncopneumol.
2003;39(4):146-52.
7. Morrone, N. Diagnóstico da tuberculose em sintomáticos respiratórios.
Comentários a respeito das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia e Ministério da Saúde. J Bras Pneumol.
2005;31(4):350-5.
8. ABEP. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de
Classificação Econômica Brasil. São Paulo. 2010. [cited 2010 Mar 15].
Available from: www.abep.org
9. Mandell GL, Bennett J, Dolin, R. Mandell Douglas and Bennett´s
Principles and pratice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: ChurchillLivingstone; 2005. p. 2852-6.
10.Benatar SR, Upshur R. Tuberculosis and poverty: what could (and
should) be done? Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(10):1215-21.
11. Maciel EL, Golub JE, Peres RL, Hadad DJ, Fávero JL, Molino LP, et al.
Delay in diagnosis of pulmonary tuberculosis at a primary health clinic
in Vitoria, Brazil. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(11):1403-10.
202 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 195-202
14 Steffen R, Cyriaco CSS, Rossoni A, Alcântara BM, Sá AMM, Cardoso N,
et al. Patient and health system delay for tuberculosis diagnosis in Brazil.
Int J Tuberc Lung Dis. 2010;13(12 Supl 1). Abstract book:S252
15. Machado AC, Steffen R, Menzies D, Oxlade O, Trajman A. Factors
associated with delay in help-seeking among patient with pulmonary
tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(12 Suppl 1). Abstract
book :S187.
16. Loureiro RB, Peres RL, Villa TCS, Dietze R, Maciel ELN. Acess to
the diagnosis of tuberculosis in health services in the municipality of
Vitória, ES, Brazil. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;13(12 Suppl 1). Abstract
book: S251.
17. Machado AC, Steffen R, Menzies D, Oxlade O, Trajman A. Factors
associated with health system delay for the diagnosis of pulmonary
tuberculosis in Brasil. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(12 Suppl 1).
Abstract book:S89-90.
18. Maciel, ELN, Dietze R, Silva RECF, Hadad DJ, Struchiner CJ. Avaliação
do sistema de pontuação para o diagnóstico da tuberculose na infância
preconizado pelo Ministério da Saúde, Brasil. Cad Saude Publica.
2008;24(2):402-8.
19.Scatena LM, Villa TCS, Netto AR, Kritski AL, Figueiredo TMRM,
Vendramini SHF, et al. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para
diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saúde Pública.
2009;43(3):389-97.
Recebido em: 22/04/2012
Aprovado em: 17/02/2012