Carcinoma da Tireóide
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CARCINOMA DA GLÂNDULA TIREÓ TIREÓIDE Diagnó Diagnóstico e Tratamento Curso Continuado de Cirurgia Geral Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Associação Paulista de Medicina Fernando Claret Alcadipani 2006 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Incidência Homens: 0,7 3,0/100 000 habitantes Mulheres: 0,8 10,9/100 000 habitantes Coeli, C.M. et al., ; Arq. B. E. M. - 2005 - 25 690 CASOS NOVOS Jemal, A. et al., C A Cancer J. Clin. - 2005 - 1% DOS TUMORES MALIGNOS Registro Nacional de Tumores, American Cancer Society CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Mortalidade Homens: 0,22 0,28/100 000 habitantes (-21%) Mulheres: 0,42 0,51 /100 000 habitantes (-17%) Coeli, C.M. et al., ; Arq. B. E. M. - 2005 - 1 460 MORTES Jemal, A. et al., C A Cancer J. Clin. - 2005 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Epidemiologia SEXO: - FEMININO: - MASCULINO: 2-4 1 FAIXA ETÁRIA: - 20 - 60 ANOS HAY - 1999 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Etiologia EXPOSIÇÃO ACTÍNICA: Hiroshima - 60 anos Chernobyl - 20 anos Radioterapia externa FATORES GENÉTICOS - ONCOGENES: RET RET/PTC RAS BRAF Boice, J.D.; JAMA - 2006 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Classificação histológica GRAU DE DIFERENCIAÇÃO: BEM-DIFERENCIADOS: DIFERENCIAÇÃO INTERMEDIÁRIA: INDIFERENCIADOS: OUTROS: CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Classificação Clínico-histológica CARCINOMA PAPILÍFERO Mínimo ou oculto Intratireoidiano Extratireoidiano Variante folicular Carcinoma Papilífero Carcinoma Papilífero Micro-carcinoma Papilífero Carcinoma Papilífero Carcinoma Papilífero CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Classificação Clínico-histológica CARCINOMA FOLICULAR - Micro-angioinvasivo - Angioinvasivo CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTHLE (ONCOCITOMA) Carcinoma Folicular Carcinoma Folicular Carcinoma Folicular CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Classificação Clínico-histológica CARCINOMA MEDULAR ESPORÁDICA FAMILIAR ASSOCIADO À N.E.M. TIPO IIa (feocromocitoma + hiperplasia PTs) ASSOCIADO À N.E.M. TIPO IIb (feo+neuromas múltiplos mucosos+ganglioneuromatose GI) Carcinoma Medular CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Classificação Clínico-histológica CARCINOMA INDIFERENCIADO - PEQUENAS CÉLULAS - CÉLULAS GIGANTES - CÉLULAS FUSIFORMES - FORMAS MISTAS Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Indiferenciado CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Diagnóstico NÓDULO X CÂNCER PREVALÊNCIA DE NÓDULOS TIREOIDIANOS NA POPULAÇÃO GERAL: - Palpáveis: 5,0% - mulheres; 1% - homens - Ultra-som: 19% - 67% - Necropsia: 50,0% Hegedus, L.; N Eng. J. Med.-2004 Carcinoma da Tireóide CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Diagnóstico HISTÓ HISTÓRIA CLÍ CLÍNICA - Nódulo tireoidiano: crianças e jovens homens crescimento rápido rouquidão - Tumor cervical lateral - História familiar de câncer da tireóide - Exposição actínica prévia CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Diagnóstico EXAME FÍ FÍSICO - Nódulo solitário: Consistência endurecida Aderido as estruturas adjacentes Associado a linfonodo cervical ipsilateral Associado a paralisia de corda vocal - Linfonodo cervical palpável - Mudança de evolução em bócio antigo CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Diagnóstico EXAMES LABORATORIAIS - Hormônios tireoidianos - Anticorpos anti-tireóide - Tireoglobulina - Calcitonina Basal Estimulada - Antígeno carcinoembriônico CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Diagnóstico MÉTODOS DE IMAGEM - Rx de Tórax - Cintilografia tireoidiana - Ultra-sonografia + doppler - Tomografia computadorizada - Ressonância magnética CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Radiologia CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Cintilografia CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE U-Som CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE U-Som + Doppler LAGALLA, et al., 1998 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Tomografia computadorizada CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Tomografia computadorizada CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Tomografia computadorizada CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Diagnóstico ANATOMOPATOLÓ ANATOMOPATOLÓGICO - Citologia Punção aspirativa com agulha fina - Imunohistoquímica Punção Aspirativa por Agulha Fina Análise Citológica Técnica da punção Nº de punções, esfregaços e emblocados Experiência do citopatologista Colorações especiais Categorias de diagnóstico Benignas Malignas Folicular Punção Aspirativa por Agulha Fina Material Punção Aspirativa por Agulha Fina Técnica Punção guiada pela palpação Punção guiada pelo U-Som CITOLOGIA DE CA PAPILÍFERO EMBLOCADO DE CA PAPILÍFERO CITOLOGIA PADRÃO FOLICULAR CITOLOGIA PADRÃO FOLICULAR GALECTINA + CITOLOGIA PADRÃO FOLICULAR KI 67 + CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Fatores Prognósticos - Idade - Sexo - Histologia - Grau de diferenciação - Tamanho do tumor primário - Extensão local do tumor primário - Metástase linfonodal - Metástase a distância TRESELER & CLARK - 1997 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Grupos de Risco AGES - MAYO CLINIC - HAY - 1987 AMES - LAHEY CLINIC - CADY - 1988 T.N.M. - AJCC - 1993 SLOAN KETTERING - MSKCC - SHAHA - 1995 TRESELER & CLARK - 1997 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Grupos de Risco Nenhum esquema prognósticos associando permite uma fatores decisão definitiva do tipo de procedimento à ser realizado para um paciente com câncer da tireóide. DeGROOT - 1995 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Tratamento do CDT Cirúrgico Tumor primário Metástases linfonodais Dose terapêutica com I¹³¹ Todos os doentes Restos tireoidianos Recidiva ou persistência do CDT Metástases a distância Hormonioterapia Dose supressiva Dose de substituição Tireoidectomia total Conhecimento anatômico Padronização Posição do doente Incisão Inspeção e conduta Dissecção dos pedículos Prof. M. R. A . Coriolano Prof. Anísio C. Toledo Paratireóides Nervos laríngeos – sup. e inf. Evitar restos de tecido tireoidiano Cápsula cirúrgica Ligamentos crico-traqueais (Berry) Lobo piramidal Hemostasia Drenagem Curativo Tireoidectomia Posicionamento Tireoidectomia Incisão Tireoidectomia Incisão Tireoidectomia Abertura Tireoidectomia Exposição da glândula CORTE TRANSVERSAL Correlações Anatômicas CORTE TRANSVERSAL Correlações Anatômicas Abordagem Pólo Superior Abordagem Pólo Superior RELS Localização Paratireóides superiores Abordagem Porção lateral Abordagem Porção lateral Abordagem Porção lateral Abordagem Porção lateral Localização Paratireóides inferiores Tireoidectomia total Ligamento suspensor posterior (Berry) Abordagem Pólo Inferior Tireoidectomia total Exploração linfonodal Tireoidectomia Fechamento e Drenagem Tireoidectomia Curativo CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Tratamento Cirúrgico - TIREOIDECTOMIA CONSERVADORA: Sobrevida idêntica à cirurgia radical Diminui a morbidade Focos ocultos não se manifestam - TIREOIDECTOMIA TOTAL EXTRACAPSULAR: Melhor controle pós-operatório Menor incidência de recidiva Permite tratamento das metástases com I131 Morbidade baixa na cirurgia bem conduzida CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Tratamento Cirúrgico A cirurgia da tireóide é um procedimento especial: necessita de cirurgiões habilidosos, bem treinados tecnicamente e com julgamento cirúrgico necessários para o tratamento do câncer da tireóide. AIN - 1995 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Complicações Pós-operatória - Hematoma - Lesão de nervo: Laríngeo superior ramo externo Laríngeo inferior-recorrente - Hipoparatireoidismo Transitório Definitivo - Persistência de tumor ou restos tireoidiano CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Seguimento T4 Livre, TSH e Anticorpo anti-tireoglobulina Tireoglobulina sérica pós-operatória PCI: suspensão do HT rhTSH Rx de tórax Ultra Som Tomografia Computadorizada Ressonância Nuclear Magnética Tomografia por Emissão de Pósitrons com 18-FDG Curvas de SE em relação à Tireoglobulina Sérica 100 p<0,001 80 % 60 40 20 0 5 anos 10 anos Indetectável SG – p=0,0160 20 anos Detectável FMJ- DEP. CIRURGIA CCP - 2005 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE Seguimento PCI sob estímulo do TSH TIREOIDECTOMIA TOTAL Nenhum cirurgião aceitaria fazer uma “COLECISTECTOMIA SEGURA” dissecando a vesícula biliar sem identificar o ducto cístico e outras estruturas anatômicas. Por outro lado, muitos cirurgiões têm - devido à ignorância técnica ou à falta de treinamento - aceitado prontamente a idéia de “TIREOIDECTOMIA SEGURA” ressecando através do parênquima tireoidiano sem investigar as estruturas anatômicas. CRILE Jr. - 1971; CADY - 1976 ? OBRIGADO PELA ATENÇÃO ?
