Fisioterapia_2004 - Faculdade Montenegro
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Fisioterapia Brasil o ano 5 - n 1 a tlântica e d i t o r a Janeiro / Fevereiro de 2004 ISSN 1518-9740 Neurologia • Estresse e equilíbrio postural • Fisioterapia na doença de Parkinson • Transtorno de déficit de atenção Traumato • Efeitos dos saltos altos sobre articulações e coluna lumbar • Prevalência de lombalgia em praticantes de exercício Respiratório • Aparelho respiratório e envelhecimento • Facilitação do diafragma pelo método Kabat www.atlanticaeditora.com.br Fisioterapia Brasil o ano 5 - n 2 a tlântica e d i t o r a Março / Abril de 2004 Postura ISSN 1518-9740 • Análise da marcha em gestantes • Personalidade e postura • Equilíbrio estático de idosos e quedas Desporto • Acupuntura cinética e lesões desportivas • Ondas curtas e alongamento estático Veterinário Tratamento de um cão portador de displasia coxo-femoral Respiratório Isostretching e respiração www.atlanticaeditora.com.br Fisioterapia Brasil o ano 5 - n 3 a tlântica e d i t o r a Maio / Junho de 2004 Biomecânica ISSN 1518-9740 Marcha e postura com calçado de salto alto Desporto · Avaliação postural da seleção brasileira masculina de basquete · Ruptura por trauma do músculo deltóide Respiratório · Influência do decúbito ventral em pacientes com hipoxemia · Complicação na respiração com pressão positiva intermitente Sexologia Fisioterapia e aprimoramento da vida sexual feminina Estimulação elétrica Limites da estimulação elétrica neuromuscular no fortalecimento dos músculos www.atlanticaeditora.com.br Fisioterapia Brasil o ano 5 - n 4 a tlântica e d i t o r a Julho / Agosto de 2004 ISSN 1518-9740 Obstétrica · Dor sacroilíaca e lombar durante a gestação · Estimulação transcutânea na dor do trabalho de parto Traumato · Artroplastia total do joelho · Ultra-som no tendão calcâneo ATM TENS no controle da dor miofascial Fisiologia Bases estruturais e moleculares da contração muscular www.atlanticaeditora.com.br Fisioterapia Brasil o ano 5 - n 5 a tlântica e d i t o r a Setembro / Outubro de 2004 ISSN 1518-9740 Músculo-esquelético · Eletromiografia com cicloergômetro padrão e aquático · TENS em hérnia discal lombar · Estereofotografia de moiré e detecção de escoliose Joelho · Correção das alterações posturais na luxação recidivante · de patela Avaliação proprioceptiva no pós-operatório de ligamento cruzado anterior Paralisia espástica · Toxina botulínica tipo A e paralisia espástica · Biofeedback-EMG na reabilitação da postura e do padrão de marcha em paralisia cerebral Comportamento Stress e disfunções da ATM www.atlanticaeditora.com.br Fisioterapia Brasil o ano 5 - n 6 a tlântica e d i t o r a Novembro / Dezembro de 2004 ISSN 1518-9740 Neuro funcional • Hemiplegia e toxina botulínica tipo A • Desenvolvimento motor em criança institucionalizada • Hemisfericidade e prática mental Esporte • Handebol e instabilidade da articulação glenoumeral • Avaliação cardiológica do atleta • Síndrome da dor femoropatelar Anatomia Suprimento sanguíneo do osso escafóide Respiratório Uso do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico na UTI www.atlanticaeditora.com.br Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 ○ ○ Fisioterapia Brasil ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 ○ Índice (vol.5, nº1 janeiro/fevereiro 2004 - 01~88) EDITORIAL Reflexões sobre a pós-graduação acadêmica lato sensu, a pós-graduação profissional e a produção cientifica, Marco Antonio Guimarães da Silva ................................................................................................................04 ARTIGOS ORIGINAIS Alterações hemodinâmicas frente aos exercícios de membros superiores com Thera-band em pacientes hipertensos controlados, Rodolfo Borges Parreira, Juliana Albano Spiller, Shirley Aparecida Fabris de Souza .................................. 07 Correlação entre hemisfericidade e o aprendizado psicomotor em tarefas de comunicação gestuais, Yara Sonia Vallado, Geane P.O. Delgado, Denise Oliveira Rezende, Vernon Furtado da Silva, Wesley de P. Melo ....................................12 Saltos altos e artralgias nos membros inferiores e coluna lombar, Flávia Maria Oliveira de Albuquerque, Elirez Bezerra da Silva .....................................................................................................................................................................................16 Fisioterapia prática A interferência da mobilização intra-articular na amplitude de coxofemoral em idosos, Gláucia Ramos Pereira Henriques, João Santos Pereira, Marco Antônio Guimarães da Silva .............................................................................................................22 Facilitação do diafragma pelo método Kabat como reexpansão pulmonar em pacientes com traumatismo cranioencefálico e ventilação com suporte pressórico, Sérgio Nogueira Nemer, Jefferson B. Caldeira, Paulo R. S. Filho, Leandro M. Azeredo, Cláudia S. Geraldo, Ricardo Gago, Monclar R. Polycarpo, Léa K. Ferreira, Cátia M. Coimbra, Rodrigo A. Ramos, Paulo Cesar P. de Souza ...................................................................................................................................................29 Prevalência de lombalgia em praticantes de exercício contra-resistência, Karynne Grutter Lisboa Lopes dos Santos, Marco Antônio Guimarães da Silva, João Santos Pereira, Luiz Alberto Batista ...........................................................................................37 REVISÕES Alterações no consumo de oxigênio, na difusão da membrana alvéolo-capilar e anormalidades músculo esqueléticas observadas após transplante cardíaco, Luciana Leitão Santos, Gisele Alves Guimarães ....................................45 Análise da influência do estresse no equilíbrio postural, Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, Wilma Costa Souza, Leonardo Davi Laborativa Pistarino Pinto, Glauco Alexandre Gaban, Alexsandra Dias Serafim, Enio Thalles Batista de Faria ...............................50 Ginástica Adaptação funcional do aparelho respiratório aos efeitos do envelhecimento: aplicabilidade dos exercícios globais de força e resistência, Alexandre de Mayor, Renata Ungier de Mayor .................................................................................56 A intervenção fisioterapêutica na doença de Parkinson, Soraya Carvalho da Costa Monte, João Santos Pereira, Marco Antônio Guimarães Silva ......................................................................................................................................................................61 ESTUDO DE CASO Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: tratamento fisioterapêutico com abordagem ludoterapêutica, Alcioney Valeski, Bárbara Lucia Pinto Coelho, Michelle Corrêa Rodrigues .................................................................66 ATUALIZAÇÃO Graduação da resistência ao movimento durante a imersão na água, Juliana Monteiro Candeloro, Fátima Aparecida Caromano ...........................................................................................................................................................................73 RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS . ......................................................................................................................77 NORMAS DE PUBLICAÇÃO . .............................................................................................................................................................86 EVENTOS . ..................................................................................................................................................................................................88 índice+exp+editorial.pmd 1 11/02/04, 12:05 ○ Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 2 Fisioterapia Brasil Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU - Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB João Pessoa) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia - UFBA Bahia) Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek Brasília) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Novaes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) a a Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro) Prof . Dr . Elaine Guirro (Unimep São Paulo) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia) Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo) Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Editoração e arte Andréa Vichi [email protected] Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Administração Bárbara de Assis Jorge [email protected] São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 - São Paulo - SP Tel: (11) 3362-2097 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Assinaturas 6 números ao ano + 1 CD-ROM 1ano: R$ 156,00 Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon (11) 3361-5595 Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Atendimento ao assinante Ingrid Haig [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Ex-votos na gruta do Santuário de Bom Jesus da Lapa, Bahia Foto: Sarah Milgram, 2003 I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. índice+exp+editorial.pmd 2 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 4 Editorial Reflexões sobre a pós-graduação acadêmica lato sensu, a pós-graduação profissional e a produção cientifica ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva Ainda pensando em um tema para o editorial e, já temendo cobranças do nosso editor executivo, um francês que trabalha com a precisão e pontualidade de um relógio suíço, resolvo, fazendo uma digressão no pensar e, sabe Deus por que, checar o correio eletrônico. Feliz idéia, porque uma das mensagens anunciava a aprovação, em primeiro lugar em um concurso público, de uma ex-aluna de um dos cursos de pós-graduação realizados pela parceria Universidade Castelo Branco e Atlântica Educacional em Brasília. Desconheço o número de candidatos que concorreram com a nossa exaluna, mas, a julgar pelo desemprego no país e pela quantidade absurda de inscritos em outros concursos públicos, imagino que a candidata em questão teve que vencer uma concorrência numérica expressiva, provavelmente de centenas ou até mesmo de milhares de candidatos. A lista de mensagens incluía, também, convite para participar de banca examinadora de defesa de dissertação de mestrado de um outro ex-aluno. Os dois fatos em si e mais as publicações que alguns dos nossos ex-alunos vem fazendo em periódicos indexados são, em parte, frutos da política educacional inovadora implantada, há alguns anos, por nós e renovada a quase todo momento. Não representam, por isso, surpresas. A surpresa chegaria, mais tarde, na informação de que um Conselho Regional de uma profissão da área de saúde, que não a nossa, estava passando a informação de que os cursos de pós-graduação organizados pela citada parceria, na área daquele Conselho, não tinham validade porque não eram reconhecidos ou recomendados pelo Conselho Federal daquela profissão. Os senhores ou senhoras que transmitiram as informações desconheciam o parecer CES 908/98 do Conselho Nacional de Educação CNE/CES- que lá pelas tantas diz o seguinte: * Editor científico de Fisioterapia Brasil Pós Doutorado na UFRJ Professor de mestrado recomendado pela CAPES índice+exp+editorial.pmd 4 Assim sendo, a formação pós-graduada de caráter profissional, que pressupõe necessariamente o exercício, sob supervisão, da prática profissional, poderá ser oferecida tanto por instituição de ensino superior com atuação tradicional em uma área específica como em ambientes de trabalho dotados de corpo técnico-profissional possuidor de titulação profissional ou acadêmica reconhecida e de instalações apropriadas ou por Sociedade Nacional Especializada ou, ainda, mediante a celebração de convênios ou acordos entre instituições de ensino superior e estas sociedades. O valor do título obtido, entretanto, variará segundo as situações a seguir descritas: 1) Curso de especialização oferecido por instituição de ensino superior: o título tem reconhecimento acadêmico, e para o exercício do magistério superior, mas não tem necessariamente valor para o exercício profissional sem posterior manifestação 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 5 dos conselhos, ordens ou sociedades nacionais profissionais respectivos, nas áreas da saúde e jurídica; 2) Curso de especialização realizado em ambientes de trabalho qualificados, credenciados por IES que possuam pós-graduação stricto sensu na área ou em área correlata ou autorizado pelo CNE ou, por sua delegação, pelos CEE: os títulos terão reconhecimento profissional e acadêmico; 3) Curso oferecido mediante celebração de convênios ou acordos entre instituições de ensino, ordens ou sociedades, conselhos nacionais ou regionais com chancela nacional profissional: os títulos, neste caso, terão tanto reconhecimento acadêmico como profissional; 4) Cursos oferecidos por instituições profissionais mediante convênio com ordens, sociedades nacionais, ou conselho: o título tem reconhecimento profissional, mas não será reconhecido para fins acadêmicos sem a expressa manifestação de uma instituição de ensino superior. Em qualquer um dos casos mencionados, os títulos profissional ou acadêmico reconhecidos terão validade nacional. A resolução CNE/CES no 01 de 03/04/01 oferece uma nova leitura para a pós-graduação acadêmica, sem revogar ou alterar, contudo, o parecer 908/ 98, descrito parcialmente acima. Do exposto podemos concluir que somente a Universidade poderá expedir o titulo de pós-graduação acadêmica. Os diferentes Conselhos Federais para fazê-lo terão que estar amparados por convênio que envolva uma Instituição de Ensino. Os títulos de reconhecimento profissional serão emitidos pelos Conselhos Profissionais ou por Universidades que possuam curso de Mestrado ou Doutorado na área ou em área correlata. No caso especifico da parceria Atlântica/UCB, a titulação oferecida poderá, a critério da Universidade, ser o de reconhecimento profissional e acadêmico, já que a Universidade em questão possui curso stricto sensu em área correlata e se prepara para lançar curso na área de fisioterapia. Mas o que justifica a inserção de um tema como este, corpo estranho, à primeira vista, em um editorial? Sabemos que a Universidade é a grande indutora de proliferação de trabalhos científicos e que dela saem, direta ou indiretamente, quase que a totalidade dos artigos enviados às revistas de divulgação cientifica. Portanto, cursos organizados no âmbito universitário tendem a gerar produção cientifica. E quanto aos cursos organizados na esfera profissional, sem o entorno universitário? Seriam também fomentadores de alguma produção cientifica? Não poderia fazer pré-julgamentos sobre a indução à produção de artigos em um curso de pós-graduação realizado fora do âmbito de uma universidade ou sem a influência da mesma, porque o reconhecimento destes cursos por parte do nosso Conselho na nossa área ainda é recente. Mas a julgar pelo pragmatismo que envolve os profissionais que se voltam somente à área profissional, sem vínculos acadêmicos, potenciais clientes dos cursos pós-graduação profissional, poder-se-ia deduzir que haverá dificuldades em obter desta massa crítica produção cientifica. Poderá haver uma ruptura no elo da transmissão de conhecimentos baseados em evidências, caso a minha opinião seja plausível. O termo baseados em evidência é aqui utilizado para classificar trabalhos que se caracterizam por delineamentos adequados e pela neutralização dos erros sistemáticos; trabalhos em cujos resultados podemos confiar e que freqüentemente usam as revistas cientificas como veículo, utilizando-se, excepcionalmente, dos livros, para o mesmo fim. Isto nos remete a um outro problema que a universidade tem tentado controlar: a utilização exacerbada de livros como fonte de consulta. índice+exp+editorial.pmd 5 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 6 Ainda somos fortemente influenciados por uma produção baseada em livros e só agora, ainda muito aquém do desejado, a cultura pela busca de informações cientificas, em periódicos, torna-se uma realidade. A prova disto é que a Revista Fisioterapia Brasil em seus quatro anos de criação já alcançou a marca de 12000 assinantes e esta em franca expansão, sobretudo após a sua indexação pelo Lilacs/Bireme. Sabemos que a realidade da pesquisa na área sócio-histórica é diferente, e que, neste universo, os livros desempenham papel fundamental, mas cabe repetir, mais uma vez: na área da pesquisa experimental ou quantitativa, denominada área biológica ou dos fatores biofísicos, não cabe, excetuando uma ou outra busca, espaço para consultas a livros. Se resgatarmos o que disse Descartes sobre a responsabilidade dos que trabalham com o método cientifico, poderemos observar a importância que um periódico cientifico representa na vida dos que fazem ciência. O filosofo, pai do cartesianismo, nos diz que o principio básico do método na investigação cientifica é o de se organizar uma serie de diversos pensamentos, seja para descobrir algo que se ignora, seja para levar para outros alguma coisa que se descobriu. A revista cientifica acaba atuando nas duas pontas da afirmação descartiana, porque permite ao pesquisador buscar, através do que está publicado, as informações de que necessita para equacionar o problema levantado, bem como lhe serve de veiculo para levar à comunidade cientifica os resultados que encontrou. Dessa forma, a ciência segue o seu rumo, alimentada pela entrada e saída das informações fornecidas pelos investigadores que o mercado editorial cientifico, através de seus periódicos, se encarrega de nos trazer. Comunicado aos assinantes Temos procurado neste cinco anos sempre aprimorar o sistema de distribuição do periódico para os nossos assinantes. Na distribuição da última edição de novembro/dezembro, experimentamos uma nova sistemática de envio que, infelizmente, não correspondeu às nossas expectativas e, com isto, alguns assinantes acabaram não recebendo seu exemplar. Para muitos, reenviamos a revista pelo correio normal, porém, alguns assinantes ficaram sem seu exemplar, devido à edição ter se esgotado. Para estes, nós estaremos acrescentando um número no final de sua subscrição. Para tanto, pedimos que entrem em contato conosco. Aproveitamos para lembrar que na próxima edição, de março/abril, estará encartado o CDROM das edições anteriores para todos os assinantes. Quem não recebeu a revista de novembro/dezembro no formato papel poderá consultar a mesma no CD-ROM. A partir desta edição, a revista será distribuída somente pelos Correios, com prazo de distribuição de 10 a 20 dias em média. A devolução dos exemplares não entregues é garantida, mas, em caso de atraso de mais de 15 dias, por favor entre em contato com a Editora, pelo telefone ou pelo e-mail: [email protected]. As datas de chegada das edições no seu endereço são aproximadamente as seguintes: 1 de março, 1 de maio, 1 de julho, 1 de setembro, 1 de novembro, 1 de janeiro. Os editores índice+exp+editorial.pmd 6 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 7 Artigo original Alterações hemodinâmicas frente aos exercícios de membros superiores com Thera-band em pacientes hipertensos controlados Hemodynamic alterations after exercises of upper limbs with Thera-band in patients with controlled arterial hypertension Rodolfo Borges Parreira*, Juliana Albano Spiller*, Shirley Aparecida Fabris de Souza** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Acadêmicos de Fisioterapia da UNOPAR - Universidade Norte do Paraná, Londrina-PR, **Supervisora de estágio no Ambulatório de Fisioterapia aplicada a Cardio-vascular, Universidade Norte do Paraná UNOPAR Palavras-chave: alterações hemodinâmicas, exercícios de membros superiores, Thera-band. Resumo O objetivo desta pesquisa foi verificar as alterações hemodinâmicas em 14 pacientes hipertensos controlados com exercícios dinâmicos de membros superiores ativo livres e ativo resistido com Thera-band. Foram divididos três grupos, onde o grupo I realizou exercícios ativos livres de braço, o grupo II realizou exercícios resistidos com Theraband e o grupo III foi o controle. Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o método Anova com nível de significância a 0,05. Os resultados mostram que no Grupo I, a média geral da freqüência cardíaca inicial e final (MgFCi e MgFCf) foi respectivamente 80,44 bpm e 90,18 bpm e a média geral da PA inicial e final (MgPAi e MgPAf) foi 126,4/78 mmHg e 136,2/83 mmHg respectivamente. No Grupo II a MgFCi e MgFCf foi respectivamente 70,15 bpm e 82,4 bpm e a MgPAi e MgPAf 148/87 mmHg e 147,5/92,5 mmHg respectivamente. O Grupo III apresentou MgFCi 90,46bpm e MgFCf 100,12 bpm e a MgPAi 143/96 mmHg e MgPAf 138,2/94mmHg. A variação da FC inicial-final (VFCi-f) do grupo I foi 1,74 bpm, do grupo II 12,25 bpm e do grupo III foi de 9,66 bpm. Na análise da PA sistólica e diastólica inicial e final a variação (VPASi-f e VPADi-f) do grupo I foi 9,8/5 mmHg, o grupo II de 0,5/5,5 mmHg e o grupo III foi de -4,8/-2 mmHg. Podemos concluir que atividades de membros superiores com exercícios dinâmicos resistidos com o Thera band, como apresentado pelo grupo II, representa os melhores valores na redução da pressão arterial, comparandose com o grupo I, indicando portanto uma modalidade no tratamento fisioterapêutico ambulatorial na redução da pressão arterial em pacientes hipertensos. Artigo recebido 25 de junho de 2003; aceito em 15 de dezembro de 2003. Endereço para correspondência: Rodolfo Borges Parreira, rua São Vicente, 618/504, Centro 86025-901 Londrina-PR, Tel: (43) 3323-4237, E-mail: [email protected]. artigo 02 - Rodolfo.pmd 7 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 8 Abstract The aim of this study was to verify the hemodynamic alteration in 14 controlled hypertensive patients with dynamic exercises of upper limb, active and active with resistance with Thera-band. Three groups were divided, where group I carried through free active exercises of arm, group II carried through exercises resisted with Theraband and group III was the control. The level of significance was chosen at p = 0,05. The results showed that in Group I, the general average of the initial and final cardiac frequency (gACFi and gACFf) was respectively 80,44 bpm and 90,18 bpm and the general average of the initial and final arterial pressure (APgAi and APgAf) was 126,4/ 78 mmHg and 136,2/83 mmHg respectively. In Group II the gACFi and gACFf were respectively 70,15 bpm and 82,4 bpm and the APgAi and APgAf 148/87mmHg and 147,5/92,5 mmHg respectively. Group III presented gACFi 90,46 bpm and gACFf 100,12 bpm and the APgAi 143/96 mmHg and APgAf 138,2/94 mmHg. The variation of the CF initial-final (VFCi-f) of group I was 1,74 bpm, of group II 12,25 bpm and of group III it was of 9,66 bpm. In the analysis of the systolic arterial pressure and diastolic initial and final the variation (VPASi-f and VPADi-f) of group I was 9,8/5 mmHg, group II of 0,5/5,5 mmHg and group III were of -4,8/-2mmHg. We can conclude that activities of upper limbs with resisted dynamic exercises with Thera Band, as presented by the group II, represent the best values in the reduction of the blood pressure, when compared with the group I, indicating therefore a modality in the physical therapy treatment for the reduction of the blood pressure in patient with hypertension. Key-words: hemodynamics changes, upper limb exercises, Thera-band. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução As patologias cardiovasculares são atualmente as principais responsáveis pela mortalidade no mundo. A prevalência de hipertensão em uma população geral varia entre 15-20% [1,2,3] e os níveis de pressão sofrem nítida elevação com a idade [2], chegando a índices de até 50% na população idosa [3]. A hipertensão arterial é definida como uma entidade de etiologia múltipla, de fisiopatogenia multifatorial, e sua presença causa lesão dos chamados órgãos-alvo (coração, cérebro, vasos, rins e retina) [4]. Fatores como quantidade e qualidade dos alimentos, tabagismo, fatores genéticos, alcoolismo, obesidade, sedentarismo e estresse, contribuem para a elevação da pressão arterial. Para tanto, mudança no estilo de vida como dieta balanceada, controle de peso e exercícios físicos moderado em bases regulares trazem benefícios para pacientes hipertensos. O exercício físico provoca várias alterações fisiológicas no organismo, mas principalmente no sistema cardiovascular. Por provocar um aumento das necessidades metabólicas, o organismo reage para que ocorra um controle diante de uma rápida redistribuição do fluxo sangüíneo e uma elevação da perfusão circulatória para os músculos em atividade [5] e a artigo 02 - Rodolfo.pmd 8 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ magnitude da resposta dependem da intensidade do esforço e do tamanho da massa muscular envolvida [6,7]. Atividades físicas têm sido empregadas em estudos epidemiológicos de hipertensão arterial para tentar diminuir as respostas hipertensivas. As formas e os tipos de exercício físico para o sistema cardíaco [1,5-19] e para a determinação das respostas cardiovascular [18-28] são bem documentados. Os exercícios de membros inferiores e membros superiores apresentam respostas cardiovasculares diferentes [16,17,18], e estas diferenças ocorrem em presença da massa muscular envolvida, da rede vascular e do sistema simpático, que determinam a freqüência cardíaca. O objetivo desta pesquisa foi verificar as alterações das respostas hemodinâmicas analisando a freqüência cardíaca e pressão arterial em pacientes hipertensos controlados com exercícios dinâmicos de membros superiores ativo livres e ativo resistido com Thera-band. Material e métodos Foram estudados 14 pacientes (86,6% do sexo feminino e 13,3% do sexo masculino), com idade média de 49,78 ± 4,28 anos e que apresentavam diagnóstico de hipertensão 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 arterial, estando os pacientes em tratamento no Ambulatório de Fisioterapia Cardiovascular, na Universidade Norte do Paraná, Londrina PR. Todos os pacientes faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos. Foram divididos em 2 grupos com 5 pacientes cada grupo e 1 grupo com 4 pacientes. O grupo 1 foi submetido a exercícios ativos livres de membros superiores (MMSS), o grupo 2 realizou exercícios de MMSS com Thera-band, e o grupo 3 foi o grupo controle. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes seguiram um protocolo de tratamento aplicado no ambulatório de Fisioterapia Cardiovascular que constava de aquecimento com caminhada leve, exercícios calistênicos e alongamentos por 10 minutos, seguido de endurance com bicicleta e esteira ergométrica por um período de 30 minutos, desaquecimento com caminhada de baixa intensidade para reduzir a freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA) por 5 minutos e o relaxamento onde o paciente descansa em decúbito dorsal com os joelhos semi-fletidos para a FC e PA voltarem aos seus valores basais ou próximo do basal por um tempo de 5 minutos. O grupo 1 realizou exercícios ativos livres de abdução e adução de braço vertical, abdução e adução de braço horizontal e flexão de braço. O grupo 2 realizou exercícios de abdução e adução horizontal de braço e abdução e adução vertical de braço com Thera-band® (cor amarelo), com comprimento total de 1,20cm, sendo as extremidades unidas tornando-o assim com 47cm de diâmetro para a realização dos exercícios, e o grupo 3 realizou apenas o protocolo proposto da terapia. Os exercícios foram realizados a uma freqüência de uma abdução-adução por segundo. As terapias foram realizadas com período total de 8 sessões. Os pacientes tiveram a PA medida por um esfigmomanômetro da marca Tycos (Welch Allyn Company. USA, 1999) colocado no braço esquerdo ao nível do coração e em posição sentada [29], e a FC foi medida por um freqüêncímetro (Polar Electro Ou Professorintie. Finland, 1999), colocado logo abaixo do processo xifóide e o relógio no punho esquerdo. A PA e a FC foram medidas antes e logo após os exercícios propostos nesta pesquisa. 9 MgFCi 90,46 bpm e MgFCf 100,12 bpm (p = 0,358) e a MgPAi 143/96 mmHg e MgPAf 138,2/94 mmHg (p sistólico = 0,712 e p diastólico = 0,904). A variação da freqüência cardíaca inicial e final (VFCi-f) do grupo I foi 1,74 bpm, do grupo II 12,25 bpm e a do grupo III foi de 9,66 bpm, representado no Gráfico 1. Na análise da pressão arterial sistólica e diastólica inicial e final a variação (VPASi-f e VPADi-f) do grupo I foi 9,8/5 mmHg, o grupo II de 0,5/5,5 mmHg e o grupo III foi de 4,8/-2 mmHg, (Gráfico 2). Gráfico 1 Variação da freqüência cardíaca inicial-final. Gráfico 2 Variação da pressão arterial sistólica e diastólica inicial-final. Resultados Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o método estatístico Anova com nível de significância a 0,05. No Grupo I, a média geral da freqüência cardíaca inicial e final (MgFCi e MgFCf) foi respectivamente 80,44 bpm e 90,18 bpm (p = 0,294) e a média geral da pressão arterial inicial e final (MgPAi e MgPAf) foi 126,4/78 mmHg e 136,2/ 83 mmHg respectivamente (p sistólico = 0,155 e p diastólico = 0,256). No Grupo II a MgFCi e MgFCf foi respectivamente 70,15 bpm e 82,4 bpm (p = 0,334) e a MgPAi e MgPAf 148/ 87 mmHg e 147,5/92,5 mmHg respectivamente (p sistólico = 0,979 e p diastólico = 0,579). O Grupo III apresentou a artigo 02 - Rodolfo.pmd 9 Discussão Em uma rotina clínica é comum a administração de remédios no tratamento de hipertensão arterial [1,18,23], porém há estudos que demonstraram evidências favoráveis do efeito anti-hipertensivo do treinamento físico com características aeróbicas. Um trabalho de Cade et al. [19] demonstrou a eficácia da atividade aeróbica na ação antihipertensiva em pacientes com hipertensão arterial sistêmica, concluindo que pacientes com capacidade física e emocional 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 10 podem alcançar diminuição significativa na pressão arterial. Mas Senitko et al. [26] mostrou que exercícios de endurance provocam a diminuição da pressão arterial semelhante entre um grupo de sedentários e um grupo de indivíduos treinados. Nosso estudo demonstrou que a variação da FC inicial e no final dos exercícios de MMSS após oito sessões de fisioterapia, o grupo I, II e III foi respectivamente 1,74 bpm, 12,25 bpm e 9,66 bpm. A variação da PA sistólica e diastólica inicial e final foi do grupo I foi 9,8/5 mmHg, do grupo II de 0,5/5,5 mmHg e do grupo III de 4,8/-2 mmHg. Não houve diferença estatisticamente significativa para a FC nos grupos I (p = 0,294), II (p = 0,334) e III (p = 0,358). Para a pressão arterial sistólica e diastólica, também não demonstraram diferença estatisticamente significativa nos grupos I, II e III (p sistólico = 0,155 e p diastólico = 0,256), (p sistólico=0,979 e p diastólico = 0,579) e (p sistólico = 0,712 e p diastólico = 0,904) respectivamente. Pudemos verificar durante o estudo que o grupo I reduziu a freqüência cardíaca após a sessão de fisioterapia (Gráfico 1), e apresentou em acentuado aumento na pressão arterial sistólica quanto diastólica em relação aos outros grupos (Gráfico 2). Já a freqüência cardíaca foi mais acentuada no grupo II quando comparado com os outros grupos em questão. No grupo III tanto a pressão arterial sistólica quanto diastólica reduziram após o trabalho fisioterapêutico (FC medida após o relaxamento). Isto se equipara com a maioria dos estudos e demonstra que exercício dinâmico, realizado regularmente em hipertensos leves a moderados gera decréscimos significativos nos níveis de pressão arterial sistólica e diastólica, tanto em repouso, como em esforço após período de treinamento com a realização dos exercícios aeróbicos e dinâmicos [6,13,15,21-24,26,27]. Ao compararem os efeitos do treinamento dinâmico/aeróbico de força, sugerem que um programa de exercício aeróbico de intensidade moderada sem alterações na dieta, em não obesos e com hipertensão controlada, parece oferecer pouco benefício no que diz respeito a diminuições no nível de PA, oferecendo dessa forma pouco suporte para o efeito antihipertensivo do exercício dinâmico [21-23]. Já Brown et al. [24] e Floras et al. [25] relataram não haver redução significativa na PA e FC em exercícios dinâmicos de curta duração, e Legrarnate et al. (2002)[6] não encontrou mudanças na FC antes e após exercício máximo. Estas respostas cardiovasculares frente às alterações da PA e FC que ocorrem durante os exercícios são decorrentes do tipo de exercício realizado, intensidade, duração e as condições climáticas. Em um estudo de Haddad et al. [18] com treinamento físico de membros superiores em paraplégicos num programa de 12 semanas, os autores observaram que em repouso a freqüência cardíaca diminuiu em 14% e a pressão arterial sistólica e a diastólica diminuíram em 4% e 15% respectivamente. Martin et al. [15] comparou atividades aeróbicas (experimental) com exercícios calistênicos (placebo), observou uma redução da PA no grupo experimental (-6/-9 artigo 02 - Rodolfo.pmd 10 mmHg), diferente do grupo placebo (+0,9/=0,8 mmHg). Kiyonaga et al. [23] mostrou que houve uma redução na média da pressão sistólica e diastólica (20/10 mmHg) em 50% dos pacientes após 10 semanas de treinamento aeróbico. Num determinado nível de consumo de oxigênio, tanto FC quanto PA são elevadas durante o trabalho de MMSS em comparação com os de MMII segundo Toner et al. [9] e Powers & Howley [30]. O grande aumento da PA no trabalho de braço se deve a vasoconstrição no grupo muscular inativo, pois quanto maior o grupo muscular envolvido na realização do exercício, maior a quantidade de vasos de resistência dilatada. Essa maior resistência periférica se reflete numa maior pressão arterial [6,9,26,30,31]. O sistema nervoso também contribui em grande parte com o controle hemodinâmico através do mecanismo barorreflexo e da atividade nervosa simpática que após a atividade física diminuem suas atividades nervosas [6,9,24,25,27,29,28,31], mas ainda há controversas sobre tal mecanismo. Chen et al. [27], demonstrou em ratos, uma atenuação do tônus simpático e parassimpático (47 ± 12% e 71 ± 12%, respectivamente) mediado pela desaceleração cardíaca durante o período precoce de recuperação. Conclusão Atividade anti-hipertensiva não farmacológica como os exercícios físicos são bastante variados, muitas vezes o tipo de atividade, intensidade, duração e condições climáticas tornam os resultados muito diferentes. Portanto podemos concluir que exercícios dinâmicos livres (grupo I) aumentaram os níveis de PA e diminuiu a FC em comparação com o grupo III (controle) onde teve os menores índices de valores na pressão arterial e o maior na freqüência cardíaca, e exercício dinâmico resistidos com Thera-band (grupo II) representou a maior elevação da FC e um ligeiro decréscimo na PA sistólica e aumento na PA diastólica. Todos os resultado não apresentaram diferença estatisticamente significativas. Os menores valores de PA apresentados pelo grupo III se equiparam aos outros autores onde exercícios aeróbicos promovem um decréscimo na pressão arterial. Referências 1. Fuchs FD, Moreira WD, Ribeiro JP. 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Teoricamente, para que seja utilizada a comunicação gestual, especialmente na Língua de Sinais Brasileira (LIBRAS), cada um dos hemisférios cerebrais de uma pessoa ouvinte mostra uma decodificação predominantemente diferente. Sendo assim, no hemisfério esquerdo prevalecem funções lingüísticas e no hemisfério direito prevalecem funções viso-espaciais. A questão de pesquisa foi associada à possibilidade de que em casos de mono hemisfericidade esquerda, esta relação pudesse não ocorrer. Uma amostra de 100 alunos de ambos os gêneros, na faixa etária compreendida entre 15 e 17 anos, permitiu a identificação de 11 estudantes bi-hemisféricitos (HB), 7 hemisféricitos esquerdo (HE) e 5 hemisféricitos direito (HD), sendo que tais identificações foram definidas pelo Teste de Movimento Conjugação Lateral dos Olhos (CLEM). Os componentes destes grupos foram submetidos posteriormente ao teste de sinais significativos de LIBRAS. Os dados obtidos foram tratados estatisticamente através de uma análise de variância cujos resultados revelaram diferenças significativas em ganhos favoravelmente ao grupo mono-hemisférico esquerdo sendo p < 0,05, como observado através do teste posterior de Tukey. Este resultado contraria a teoria da direcionalidade hemisférica quando o fenômeno da hemisfericidade não é considerado. Artigo recebido em 24 de novembro de 2003; aceito em 15 de dezembro de 2003. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Vernon Furtado da Silva, Mestrado em Ciência da Motricidade Humana, Universidade Castelo Branco, Avenida Santa Cruz, 1631 Realengo 21710-250 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected] artigo 05 - Vernon.pmd 12 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Abstract The aim of this study was to establish a correlation between hemispheres and the psychomotor learning in connection with the gesture communication. When the gesture communication is practiced, especially in the Brazilian Sign Language (LIBRAS), each of the brain hemispheres of the listening person reveals a predominantly different decode. Therefore, in the left hemisphere prevails the linguistic functions and in the right hemisphere the space-vision. In this study participated 100 students of both sexes, 15 to 17 years old. Once selected, the group was submitted to the CLEM test in order to identify the preference of the hemisphere processing. The students were then divided in three hemispheric groups, that is, the right hemisphere, the left hemisphere and the bi-hemispheres. The components of each group were submitted to an individual selective test including significative competency in relation to the communicative gestures signs. The results were statistically treated through variance analyse with p ≤ 0,05. The results, according to the performance of each student, indicated evidences that the linguistics aspects are preferably processed in the left hemisphere. Key-words: Hemisphericity, gesture communication, Brazilian Sign Language (LIBRAS) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O cérebro é dividido em duas partes, sendo, estas, denominadas hemisférios. De um modo geral, o hemisfério esquerdo controla a metade direita do corpo e vice-versa, em razão do cruzamento das fibras nervosas na região correspondente ao tronco encefálico. Os hemisférios cerebrais aparentemente são iguais, mas na realidade, têm diferenças anatômicas, neuroquímicas, funcionais, que de certa forma, estão definidas geneticamente, mas que se aprimoram com a maturação, com a interação com o meio, proporcionando assim a especialização de cada hemisfério. Outras assimetrias também podem estar presentes em cérebros humanos [1]. No presente estudo entendemos como hemisfericidade cerebral a acentuada tendência do processamento de informações ser representado em um dos hemisférios, independente da especificidade do indivíduo. Ou seja, é a capacidade superior de um dos hemisférios sobre o outro, para a execução de determinadas funções. Na maioria das pessoas, a área de Broca está localizada na área cortical do lobo frontal do hemisfério esquerdo, sendo responsável pela compreensão da linguagem e pela produção da fala. A área de Broca realiza o planejamento dos movimentos para a produção da linguagem falada e também a organização gramatical. A área de Wernicke é responsável pela compreensão da linguagem falada e está localizada na área cortical parieto-temporal do lobo esquerdo [2]. Com referência às funções lingüísticas, a dominância é determinada geneticamente, mas a preferência manual pode, artigo 05 - Vernon.pmd 13 13 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ pelo menos em parte ser determinada, pelo meio ambiente. Também é possível se afirmar que o hemisfério esquerdo está relacionado com as habilidades verbais, enquanto as habilidades não-verbais dependem mais do hemisfério direito [1]. A hemisfericidade cerebral está relacionada não só aos fatores genéticos, maturativos, neuroquimicos, já citados, mas também, a outras influências, como posturas assimétricas durante o período pré-natal. Estas assimetrias posturais favorecem processamentos hemisféricos diferenciados tanto perceptivos como motores. Dois terços dos fetos no terceiro trimestre da gestação, estão posicionados com o seu lado direito externamente. Estimulação sensorial lateralizada durante o desenvolvimento pré e pós-natal pode determinar assimetrias cerebrais [3]. Os fetos do sexo masculino têm um hemisfério cerebral direito maior do que o hemisfério cerebral esquerdo. Além disso, há evidências de que o cérebro masculino pode ser na média mais lateralizado ou assimétrico do que o feminino. Essas e outras diferenças na organização cerebral podem estar subjacentes diferenças entre os gêneros, como, por exemplo, a maturação mais precoce das mulheres, o melhor desempenho das mulheres em tarefas lingüísticas, o melhor desempenho dos homens em tarefas viso-espaciais, e a maior incidência de canhotos entre os homens. O sistema nervoso do neonato já está bem desenvolvido o que permite a criança, gradualmente com a maturação, adquirir o sentido de direcionalidade, temporalidade, ritmicidade e lateralidade e a coordenação motora. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 14 De acordo com Goleman, citado por Fernandes [3], a partir dos 5-6 anos de idade os hemisférios apresentam relativa plasticidade em sua habilidade para desenvolver diferentes funções, e só então começam a se especializar. As funções simbólicas predominam sobre as motoras, a partir do décimo ano de vida. É durante a infância que a lateralização consolida os processos específicos de habilidades dentro dos hemisférios cerebrais esquerdo e direito considerando-se uma população normal [3]. Atualmente, temos muitas formas de comunicação através de sinais visuais como, por exemplo, a sinalização homógrafa usada para a comunicação naval; a comunicação através de sinais nos aeroportos, no trânsito, etc. A Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS), língua materna dos indivíduos portadores de surdez, é uma das formas de comunicação, que se realiza visualmente através de movimentos coordenados, estruturação espaço-temporal é ao mesmo tempo, uma forma simbólica de comunicação, apresentando conotações emocionais que são transmitidas através de expressões faciais e corporais. A Língua de Sinais apresenta características para as quais cada um dos hemisférios cerebrais de pessoas ouvintes desenvolve características hemisféricas diferentes [4]. Considerando os conceitos já mencionados, presentes em indivíduos com processamentos hemisféricos diferentes, este trabalho objetiva verificar, nos indivíduos já selecionados, através da aplicação do Teste CLEM, como hemisféricitos direito, esquerdo e bi-hemisféricitos, qual a diferença existente nos processamentos envolvendo uma comunicação por sinais visuais. Para esta análise, recorremos a alguns sinais utilizados na Língua de Sinais Brasileira, a qual engloba funções lingüísticas e como tal possivelmente realizada preferencialmente por indivíduos hemisféricitos esquerdos; ao mesmo tempo, esta comunicação requer não só a decodificação percepto-visual, a transposição do visual para movimentos corporais, manuais e expressivos, utilizando a percepção espacial, a relação espacial, movimentos seqüenciais rítmicos e memória sendo estes aspectos mais pertinentes ao hemisfério direito. Considerando os conceitos já expostos, questionamos qual é o hemisfério que melhor processa funções lingüísticas mais relacionadas com o hemisfério esquerdo e funções viso-espaciais, mais próprias do hemisfério direito, ou ambos os hemisférios participam em igualdade. Método Amostra Após a aplicação do Teste CLEM em 100 indivíduos selecionando-os como bi-hemisféricitos (HB), hemisféricitos esquerdo (HE) e hemisféricitos direito (HD), todos na faixa etária entre 15 e 17 anos, foi realizado o estudo com referência ao aprendizado da LIBRAS com a participação de 23 indívíduos. artigo 05 - Vernon.pmd 14 Instrumentos: teste CLEM O Teste de Movimento Conjugação Lateral dos Olhos (CLEM) é correlacionado por parâmetros científicos com índices altamente significativos, comparados aos resultados obtidos através da eletroencefalografia e a tomografia por emissão de prótons [5], cujo objetivo é detectar as tendências de preferência de processamento hemisférico de um indivíduo. Alguns cuidados na aplicação do teste foram tomados, como por exemplo, aplicação individualmente em condições físicas, mentais e emocionais adequadas aos procedimentos e objetivo da testagem, evitando dessa forma distrações visuais e auditivas. O presente teste foi aplicado com o indivíduo sentado, dentro de uma cabina própria. Foi realizada uma filmagem da direção dos movimentos dos olhos, relacionando questões pertinentes à natureza de cada hemisfério, ou relativamente à natureza bi-hemisférica do indivíduo. Foram selecionadas e aplicadas a as perguntas cujo objetivo era examinar a capacitação hemisférica direita. A reação contra-lateral dos olhos foi registrada pela filmadora e analisada durante o processamento de sua resposta. Os resultados foram aferidos através das imagens registradas em uma fita de vídeo, assinalando também o movimento do olhar nas fichas contendo as figuras tipo face de relógio, conforme Borg, citado por Fairweather e Sidaway [5]. Posteriormente foi feita uma análise entre os registros das imagens e dos cartões para garantir a fidedignidade dos resultados. Para a verificação da capacidade diferenciada de reprodução, compreensão dos sinais envolvendo posições espaciais, direcionalidade, movimentos seqüenciais, praxia fina, foi utilizada uma lista de dez sinais da LIBRAS. Os seguintes sinais foram utilizados: bom dia, obrigado, difícil, trabalho, homem, perguntar, amigo, cachorro, nascer, branco. Procedimentos A pesquisa foi realizada individualmente, no turno da manhã, em sala com boa luminosidade e silenciosa. Os indivíduos participantes, já selecionados como hemisféricitos diferenciados (HD, HE e BH), inicialmente receberam a explicação sobre a natureza da pesquisa. Questionou-se também o conhecimento prévio dos sinais da LIBRAS. Só participaram os que não conheciam os mesmos. Foi realizado um treino individual, com a apresentação de cada sinal por duas vezes, pelo pesquisador e reprodução por duas vezes pelo participante. Após este treino, os dez sinais foram reproduzidos em seqüência pelo pesquisador. Finalmente, foi solicitada ao participante a reprodução um a um, à medida que cada sinal era nomeado pelo pesquisador. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Avaliação 15 Fig. I Foram contabilizados como acertos a reprodução exata dos sinais testados, tanto em relação aos aspectos visuoespaciais, a coordenação dos movimentos, a sua direcionalidade e ao significado lingüístico dos mesmos. Tratamento estatístico Os dados oriundos dos resultados à apresentação dos sinais da LIBRAS foram estudados através de uma análise de variância modelo Oneway, com testes posteriores de Tukey para se definir a direção das possíveis diferenças entre grupos. Também foi utilizada estatística descritiva, com médias e desvios mostrados em tabelas comparativas. Para o teste da hipótese principal, utilizou-se a probalidade de erro alpha £ 0,05. Resultados e discussão Os resultados da análise de variância utilizada no estudo dos dados dos testes indicaram haver significância estatística conforme mostrado na Tabela I. Ou seja, com F(2,19) 77,14; p < 0,05. Utilizando-se os testes posteriores de Tukey ficou evidente que o grupo de indivíduos bi-hemiféricitos foi significativamente superior em performance do que o grupo hemisféricito direito e também superior ao grupo hemisféricito esquerdo, todavia, neste caso, sem significância considerável. Também revelou aquela análise detalhada que os hemisféricitos esquerdos foram melhores que os indivíduos hemisféricitos direitos. Foi possível concluir, após a comparação dos resultados obtidos, entre os indivíduos HD, HE e BH significativa prevalência favorável aos indivíduos HE sobre os HD, sugerindo que nos mesmos, quando a comunicação não é realizada verbalmente e sim através de movimentos visoespaciais com conotações emocionais, cuja competência é mais pertinente ao hemisfério direito, ainda assim, a LIBRAS apresenta maior incidência de processamento no hemisfério esquerdo, sinalizando que os aspectos lingüísticos predominam sobre os espaciais no aprendizado e compreensão da LIBRAS. Em relação ao BH e HE não ocorreu prevalência significativa. Conclusão Concluiu-se, após a comparação dos resultados obtidos, entre os indivíduos HB, HE e HD uma significativa prevalência favorável aos indivíduos HE sobre os HD, sugerindo que mesmo quando a comunicação não é realizada verbalmente e sim através de movimentos visoespaciais com conotações emocionais, cuja competência é mais pertinente ao hemisfério direito, ainda assim, a LIBRAS apresenta maior incidência de processamento no hemisfério esquerdo sinalizando que os aspectos lingüísticos predominam sobre os espaciais no aprendizado e compreensão da LIBRAS. Referências 1. Brodal A. Anatomia neurológica com correlações clínicas. São Paulo: Roca; 1984. 2. Cupello RCM, Miranda ABR. Rupturas em trajetos cerebrais subjacentes a alguns sinais neurolingüísticas encontrados em diversos tipos de afasia. Fono Atual 2003; 6(23):42-59. 3. Fernandes V. Papel dos hemisférios do cérebro. [citado 2003 set 24]. Disponível em URL: http://www. interfisio.com.br. 4. Moura MC, Lodi AC, Pereira MC. 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Grupos hemisféricos HD (G1) HE (G2) BH (G3) Média DP Test posterior (Tukey) Sig. 4,60 6,50 7,00 1,34 1,04 1,18 HD x HE (0,04) e BH (0,004) HE x HD(0,04) e BH(0,689) BH x HD(0,004) e HE(0,689) Para efeito de uma melhor compreensão sobre os resultados, os dados acima estão mostrados na Figura 1. artigo 05 - Vernon.pmd 15 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 16 Artigo original Saltos altos e artralgias nos membros inferiores e coluna lombar High-heels and articular pain in lower limbs and lumbar spine Flávia Maria Oliveira de Albuquerque*, Elirez Bezerra da Silva, M.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Universidade Gama Filho UGF, **Fisioterapeuta e Professor de Educação Física, Professor Fisioterapia Desportiva - UGF Palavras-chave: Dor músculo-esquelética, calçados femininos, alterações articulares degenerativas. Resumo Introdução: a marcha em calçados de salto alto causa várias alterações posturais que devem ser acomodadas na cinemática dos membros inferiores, pelve e coluna lombar. Objetivo: verificar o efeito dos calçados de salto alto sobre a dor articular e muscular nos membros inferiores, pelve e coluna lombar. Material e Métodos: foram analisadas 20 mulheres, divididas em dois grupos iguais, de acordo com o uso de salto alto ou baixo e que permanecem em posição ortostática em média de seis horas por dia. Através de questionário e ficha de avaliação postural, foram realizados testes de inspeção e palpação articular e muscular específicos para membros inferiores e coluna lombar. Resultados: o grupo que utilizou saltos altos apresentou dores e alterações em proporções maiores, principalmente nos pés, tornozelos e compartimento medial dos joelhos, bem como estresse tecidual, dor considerável à palpação do quadrado lombar. Um achado bastante relevante foi o fato de todas as participantes do grupo experimental (100 %) apresentarem eversão do antepé e marcha em pronação excessiva, contribuindo para maior pressão na faceta e retináculo medial do joelho em 60% das voluntárias. Conclusão: os calçados de salto alto causam dor na faceta medial do joelho, eversão do antepé e marcha em pronação significativas. Artigo recebido 9 de dezembro de 2003; aceito 15 de janeiro de 2004 Endereço para correspondência: Flávia Maria Oliveira de Albuquerque, Rua Voluntários da Pátria, 161/701 Ipiranga 31140-630 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3421-6086/8818-6086, E-mail: [email protected], Elirez Bezerra da Silva: [email protected] artigo 01a - Flávia.pmd 16 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Abstract Introduction: High-heeled gait causes a lot of postural changes that must be accommodated in the kinematics of the lower limbs, pelvis, and spine during gait. Objective: To verify the effects of high-heeled shoes on articular and muscle pain in the lower limbs, pelvis and lumbar spine. Material and Methods: Twenty women were analyzed, divided equally in two groups, according to the wearing of high-heeled shoes or low and that spent an average of six hours in a standing position. The examining postural test consisted of questionnaire, viewing and specific palpation trials for lower limbs and lumbar spine. Results: High-heeled group had much greater changes and pain, mainly in the feet, ankles and medial compartment of the knees, as well as tissue stress, such as considerable pain to the palpation of the square lumbar spine muscle. All of the subjects (100%) of experimental group presented everted forefoot and excessive pronated gait as the most relevant aspect that leads to higher pressure in medial facet and retinaculum of the knee in 60% of the volunteers. Conclusion: High-heeled shoes, higher than five centimeters, cause pain in the medial facet of the knee, significant everted forefoot and pronation of the foot during gait. Key-words: Muscle-skeletal pain, female shoes, degenerative bone and joint disease. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Observado por Opila, entre outros autores, a marcha em calçados de salto alto, comparada à de salto baixo, causa várias alterações posturais como força compressiva sob a cabeça dos metatarsos, aumento da flexão plantar do tornozelo, passadas mais curtas e em menor velocidade, oscilação da pronação e supinação do pé, aumento da flexão do joelho na fase de apoio, diminuição da flexão do joelho e do quadril na fase de oscilação, bem como diminuição da amplitude de movimento da pelve anteroposteriormente [1-5]. O aumento das cargas compressivas, as alterações biomecânicas do pé e a instabilidade do contato do calcanhar devem ser acomodados na cinemática dos membros inferiores, pelve e coluna durante a marcha. Por outro lado, movimentos compensatórios alteram os padrões de stress tecidual o que pode contribuir para os sintomas de dor lombar associada ao uso de saltos altos [4]. Muitos observadores clínicos enfatizam que saltos altos aumentam a lordose lombar [5]. No entanto, Bryan et al. realizaram um estudo sugerindo que a percepção do aumento da lordose lombar deve ter sido influenciada pela proeminência glútea [6]. A análise postural, com diferentes alturas de saltos mostrou que em saltos elevados a pelve tende a retroverter, causando retificação da coluna lombar [7]. Isso, provavelmente, é uma tentativa de superar a inclinação anterior do tronco que está associada ao uso de calçados altos. Para reposicionar o centro de gravidade do corpo mais posteriormente e aliviar a sensação de cair artigo 01a - Flávia.pmd 17 17 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ para frente, os músculos abdominais e paraespinhais contraem [8]. Com a retroversão pélvica, os músculos ísquiotibiais se tornam relaxados. Estudos recentes têm mostrado que o calçado inadequado especialmente usado pelas mulheres, por longo tempo, tem sido o principal causador de alterações no antepé [9-11]. O aumento na altura do salto leva a um aumento de força compressiva sob a cabeça dos metatarsos [1]. Saltos a partir de 5 cm diminuem a carga sob o calcâneo e transferem a carga para as cabeças dos metatarsos [10]. A forma anterior do calçado tem uma importante influência na distribuição dos picos máximos de pressão [12]. Um calçado muito estreito e fechado na frente impõe uma força lateral dirigida ao hálux e primeiro metatarso, bem como uma força medialmente direcionada ao quinto pododáctilo e quinto metatarso. Segundo Xing, o hábito, iniciado pelas chinesas, de usar sapatos de ponta fina e de saltos altos tem provocado uma das alterações mais comuns do pé, o hálux valgo [10]. Um grande número de pesquisas tem sido realizado quanto ao estudo comparativo das alterações provocadas pela marcha em saltos altos, baixos e sem calçado. No entanto, vários autores, entre eles, Snow [2] mencionaram a necessidade de estudos quantitativos e investigações clínicas para avaliar a relação entre o uso prolongado de saltos altos e alterações ortopédicas, articulares e degenerativas. Este estudo teve por objetivo verificar o efeito dos calçados de salto alto sobre a dor articular e muscular nos membros inferiores e coluna lombar. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 18 Material e métodos Sujeitos Participaram do presente estudo 20 mulheres, saudáveis, voluntárias e ativas, que foram categorizadas em dois grupos de acordo com o uso de salto alto ou baixo. Mulheres usuárias de salto plataforma, bem como as que relataram alterações de ordem ortopédica ou neurológica foram excluídas do estudo. A faixa etária do grupo de salto baixo variou de 19 a 48 anos (32,4 ± 10,6), a estatura foi de 1,53 a 1,65 m (1,6 ± 0,04 m) e o peso corporal entre 50,5 a 65 kg (56,5 ± 5,49); a idade do grupo de salto alto variou entre 19 a 41 anos (27,5 ± 7,72), a estatura foi de 1,58 a 1,75 m (1,66 ± 0,06) e o peso corpóreo entre 47 a 64,8 kg (56,96 ± 5,81). Calçados As participantes foram selecionadas de acordo com o uso de calçados mais freqüentes e divididas em dois grupos: 10 que utilizavam saltos abaixo de 5 centímetros e 10 mulheres usuárias de saltos acima de 5 cm. Por ter sido realizado no verão, os calçados eram abertos, tipo sandálias. O número do calçado do grupo de salto baixo variou entre 35 a 37 (35,85 ± 1,07) e o de salto alto de 33 a 38 (35,85 ± 1,77). A altura dos calçados de saltos altos foi de 5 a 10 cm (6,3 ± 1,3 cm) e a de saltos baixos ou rasteiros variou de 0 a 4 cm (1,4 ± 0,44 cm). Ambos os grupos trabalhavam em posição ortostática por no mínimo 4 a 12 horas diárias, média de 6 a 7 horas/ dia por período mínimo de um ano. Artralgia nos membros inferiores e coluna lombar Com a utilização de questionário e ficha de avaliação postural foram realizados testes específicos para membros inferiores e região lombar. As participantes foram questionadas quanto ao conforto do calçado, ao incômodo no pé ao fim do dia e à escolha por um determinado calçado [13]. Por se tratar de um estudo com o objetivo de avaliar alterações provocadas pelo tipo de calçado, ênfase foi dada aos testes em postura estática, bem como testes palpatórios [14]. O teste dinâmico (da marcha) foi realizado na intenção de levantar dados de observação clínica, visto que vários autores registraram informações mais detalhadas e precisas em outros artigos. O material utilizado para avaliação incluiu fita métrica, papel para plantigrafia, lápis ou caneta, tinta guache, goniômetro, régua grande (60 cm) e máquina digital. O critério de avaliação da dor foi de acordo com a queixa das voluntárias aos testes articulares e de palpação. Os testes articulares compreenderam a amplitude dos movimentos das articulações dos membros inferiores e da lombar onde foi verificado se havia boa mobilidade articular artigo 01a - Flávia.pmd 18 sem queixa de dor. As participantes realizaram movimentos ativos dos pés e tornozelos (dorsiflexão/flexão plantar; inversão/eversão; circundução) e dos joelhos (flexo/extensão, rotação) em posição sentada. Os movimentos de flexão/ extensão, inclinação e rotação da região lombar foram observados em posição ortostática. Os testes de palpação abrangeram as articulações do pé e tornozelo (fáscia plantar, cabeça dos metatarsos, calcâneo, maléolos e ligamentos, interósseos), do joelho (retináculo medial e lateral, faceta medial e lateral, borda superior e inferior da patela) e coluna sacrolombar (músculo quadrado lombar, vértebras lombares e do sacro), com as voluntárias na posição decúbito dorsal e ventral. Aproveitando-se o teste de palpação da articulação do joelho, foram avaliados o derrame intra-articular e a crepitação articular. O teste de derrame intra-articular foi realizado em decúbito dorsal com uma mão exercendo pressão na região distal do quadríceps e outra no centro da patela em direção à tróclea, comprimindo e descomprimindo a mesma. Em caso de presença de derrame, é possível sentir o sinal da tecla que a patela faz ao ser comprimida contra a tróclea. A crepitação articular foi percebida através da mesma posição anterior com a participante realizando a flexoextensão do joelho. À inspeção foram avaliadas as formas, os arcos, o alinhamento dos dedos e bordos internos/ externos dos pés. Os joelhos foram observados quanto ao alinhamento dos membros inferiores com a participante em posição ortostática. co Foram avaliadas a mobilidade da coluna lombar ânteroposterior, as inclinações laterais e o equilíbrio lombo-pélvico nos três planos: frontal, sagital e horizontal. Para a análise dos três planos, os olhos do fisioterapeuta foram posicionados ao nível das cristas ilíacas com as voluntárias em posição ortostática. No plano frontal (voluntária de costas para o terapeuta), foi observada a altura das cristas ilíacas pelo posicionamento do dorso das mãos do examinador exercendo pressão para baixo, verificando se ambas estavam situadas no mesmo plano horizontal. No plano sagital, pela localização da espinha ilíaca ântero-superior e da espinha ilíaca pósteroinferior, com a participante de perfil. Os dedos indicadores do terapeuta foram posicionados sobre as espinhas e foi verificado se ambas situavam-se na horizontal ou se havia desequilíbrio, por estarem situadas em um plano oblíquo. No plano horizontal, o terapeuta apoiou levemente a polpa dos polegares contra as espinhas ilíacas ântero-superiores da pessoa examinada e observou a posição de seus polegares de cima para baixo. Estes deviam estar em uma mesma linha horizontal, situada em plano frontal ao paciente. Se um dos polegares estivesse mais posterior do que o outro, a pelve encontrava-se desalinhada no plano horizontal, ou seja, em rotação para esse lado [14]. A flexibilidade da cadeia muscular posterior foi testada 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 com as participantes de pé, joelhos em extensão, pés aproximados, realizando flexão do tronco com as mãos em direção ao chão, sem forçar. Observando de perfil, foram analisados a amplitude, o posicionamento ou a presença dos seguintes itens: o ângulo tíbio-társico, joelhos, ângulo coxofemoral, cuvette lombossacral, retificações vertebrais, posição cervical e distância dedo-chão. O ângulo tíbio-társico maior que 90º indicou retração do solear, pois puxa a tíbia para trás. A flexão dos joelhos ao teste de flexão do tronco comprovou retração dos ísquiotibiais; caso se encontrassem em hiperextensão seria devida à retração do solear. O ângulo coxofemoral maior que 90º indicou retração dos músculos pelvitrocanterianos, principalmente o piriforme. Em caso de depressão arredondada na região de L5-S1 indicaria a presença de cuvette lombossacral (desequilíbrio estático). Na região da coluna, foi observado se toda a coluna formava uma suave curva do sacro ao occiptal ou se havia retificação em alguma área e, em especial, a distância dedo-chão (a ponta dos dedos deveria tocar o chão com todos os outros fatores, já apresentados, normais) [14]. Análise dos dados Foi utilizado o teste não-paramétrico qui-quadrado para um nível de significância igual a 0,05 do programa Primer of Biostatistics, version 4.0 by Stanton A. Glantz, da McGrawHill, 1996. Resultados Ao questionamento subjetivo, nove mulheres, do grupo de salto baixo, afirmaram que seu calçado era confortável e que não machucava o pé ao fim do dia; quanto à escolha, seis preferiram o conforto e quatro, a beleza. No grupo de salto alto, seis afirmaram que seu calçado era confortável e quatro, que não. No entanto, na questão seguinte, nove reafirmaram que machucava ou incomodava o pé ao fim do dia. Na questão escolha do calçado, cinco escolhiam pela beleza e altura, quatro informaram que era exigência da profissão ou do local de trabalho e uma preferiu o conforto. Quanto à presença ou ausência de dor, os dados podem ser observados de acordo com a Tabela I. Tabela I - Presença ou ausência de dor a um ou mais testes articulares. Sim 6 3 Salto alto Salto baixo χ 2 (1) = 0,808; p = 0,369 Dor Não 4 7 Os dados correspondentes aos testes de palpação dos pés e tornozelos podem ser visualizados na Tabela II. As mulheres usuárias de salto alto apresentaram mais queixas e alterações nos pés e tornozelos, em pelo menos duas artigo 01a - Flávia.pmd 19 19 estruturas, que foram relacionadas abaixo de acordo com as áreas mais sensíveis à palpação. Discussão A quantidade de mulheres que usou salto alto e referiu dor aos testes articulares foi duas vezes maior que a quantidade de mulheres que usou salto baixo, apesar desta diferença não ter sido significativa (Tabela I). A dor à palpação dos pés, tornozelos e coluna lombar também foi mais referida por mulheres que usaram salto alto, mas também estas diferenças não foram significativas (Tabelas II e IV). Na articulação do joelho, na faceta medial, a quantidade de mulheres que usou salto e referiu dor foi maior significativamente que a quantidade de mulheres que usou salto baixo (Tabela III). As maiores compensações ascendentes ocorrem nos joelhos devido ao torque sagital prolongado nessa articulação durante a fase de apoio, pois aumenta o trabalho do músculo quadríceps, prolonga o estresse sobre o ligamento patelar e a pressão sobre a articulação fêmoro-patelar [3,15,16]. Portanto, tais pressões podem conduzir, precocemente a alterações degenerativas, principalmente no compartimento medial do joelho devido a haver aumento do torque em varo, levando a comprometimento maior no lado medial. Foi ainda afirmado que alterações osteoartríticas nos joelhos são mais comuns no lado medial que no lateral. Segundo os estudos clínicos de Joseph [17], o aumento da flexão do joelho e da atividade muscular do quadríceps, associada à marcha em salto alto, sugere que mulheres com problemas de joelho como condromalácia patelar não deveriam usar esses tipos de calçados. A quantidade de mulheres que usou salto alto com marcha em pronação e com eversão do antepé foi significativamente maior do que a quantidade de mulheres que usou salto baixo [Tabela V]. O equilíbrio do corpo começa nos pés, pois são a base de sustentação do nosso corpo. Quando estamos de pé, o corpo humano oscila constantemente sobre sua base, de acordo com a forma e orientação da mesma. Sem bons apoios dos pés no chão, não há boa estática, levando, portanto, a desequilíbrios ascendentes. A posição do pé em flexão plantar, por elevação do salto, e, usualmente, a largura estreita do calcanhar causa alteração na pronação e supinação do pé durante a marcha, levando à instabilidade do tornozelo e contribuindo para instabilidade geral [18]. A quantidade de mulheres que usou salto alto que apresentou encurtamento da cadeia muscular posterior do corpo foi maior do que a quantidade de mulheres que usou salto baixo. Todavia, esta diferença não foi significativa [Tabela VI]. A retração do sóleo é bastante comum porque os calçados de saltos altos fazem com que ele trabalhe sempre em encurtamento [15]. O sóleo traciona a tíbia para trás e a coloca em permanente posição de rotação lateral, a qual se torna responsável pela maioria das artroses posteriores da 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 20 Tabela II Alteração e/ou dor à palpação dos pés e tornozelos. Salto alto 5 2 2 1 2 1 1 4 4 Fáscia plantar Ligamento talofibular anterior Ligamento talofibular posterior Ligamento deltóide Bordo interno do calcâneo Cabeça do 2º, 3º, 4º e 5 º metatarsos. Neuroma de Morton Hálux valgo Quinto varo χ2 (1) 0,879 0,000 0,556 0,000 0,556 0,000 0,000 1,067 2,812 Salto baixo 2 1 0 0 0 0 0 1 0 p 0,348 1,000 0,456 1,000 0,456 1,000 1,000 0,302 0,094 A Tabela III mostra os dados obtidos à palpação dos joelhos. Tabela III Alteração e/ou dor à palpação dos joelhos. Salto alto Salto baixo χ2 (1) p Retináculo medial 6 2 1,875 0,171 Retináculo lateral 2 2 0,312 0,576 Faceta medial 6 0 5,952 0,015 Faceta lateral 2 2 0,312 0,576 Pólo inferior da patela 2 2 0,312 0,576 Derrame intra-articular 6 6 0,208 0,648 Crepitação articular 9 8 0,000 1,000 A Tabela IV mostra as observações encontradas ao exame clínico da região lombar. Tabela IV Alteração e/ou dor à palpação da região lombar. Salto alto Salto baixo χ2 (1) p Músculo quadrado lombar 10 8 0,556 0,456 L5-S1 2 0 0,556 0,456 Tabela V Desalinhamento na marcha e desequilíbrio lombo-pélvico. Salto alto Salto baixo χ2 (1) p Eversão do antepé/ Marcha em pronação 10 5 4,267 0,039 Desequilíbrio estático lombo-pélvico 6 4 0,200 0,655 Tabela VI - Flexibilidade da cadeia muscular posterior (toca o chão). Salto alto Salto baixo Flexibilidade Sim 3 6 Não 7 4 patela e dos pés valgos. Isso foi também observado por Merrifield [16] que confirmou a tendência do pé rodar externamente, principalmente com o uso de salto alto. Na tentativa de melhorar a estabilidade, a usuária, freqüentemente, anda a passos curtos, como se estivesse andando no gelo. O salto alto, conforme mencionado por Snow [2] leva a um aumento do pico de pressão na cabeça artigo 01a - Flávia.pmd 20 dos metatarsos, alinha o pé em flexão plantar e causa aumento do choque de carga vertical durante a marcha. Logo, os mecanismos normais do pé são alterados e compensações ocorrem nas articulações superiores como aumento da flexão do joelho e do quadril, da lordose lombar, bem como alteração nos tecidos moles para absorverem as cargas verticais [19]. Ao exame dos pés e tornozelos das usuárias do salto alto foram observadas calosidades na região plantar que indicou maior pressão/apoio dos pés onde se localizam os calos. Os resultados encontrados neste estudo corroboraram aqueles encontrados por McBride & Corrigan onde os calçados de salto alto provocaram alterações e efeitos prejudiciais nos 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 padrões da marcha, bem como nas articulações e músculos ascendentes dos membros inferiores e coluna lombar, pois ao usar salto elevado, o centro de gravidade é deslocado para frente o que faz com que a coluna lombar retroverta para manter o centro de gravidade entre os pés. Isso mantém a lombar em má posição, contribuindo para aumentar o estresse tecidual, o qual pode acelerar alterações degenerativas [20,21]. Conclusão Da análise dos resultados, concluiu-se que os calçados de salto alto (maior que cinco centímetros) causam dor na faceta medial do joelho, eversão do antepé e marcha em pronação significativas. Referências 1. Opila-Correia KA. Kinematics of high-heeled gait. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:304-9. 2. 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C 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 22 Artigo original A interferência da mobilização intra-articular na amplitude de coxofemoral em idosos Interference of intra-articular mobilization in the hip amplitude of elderly people Gláucia Ramos Pereira Henriques*, João Santos Pereira, D.Sc.**, Marco Antônio Guimarães da Silva, D.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, **Programa de mestrado Ciência da Motricidade Humana/PROCIMH/UCB-RJ Resumo O processo de envelhecimento atinge todo o organismo alterando a independência do indivíduo. A articulação deteriora-se gradativamente promovendo rigidez articular devido às retrações inevitáveis na cápsula que impedem as amplitudes de movimento dentro dos parâmetros de normalidade. Foram avaliados 30 indivíduos na faixa etária entre 60 e 69 anos, divididos em 2 grupos: controle e experimental. Os resultados mostraram, com nível de significância α = 5 %, que a mobilização intra-articular interfere na amplitude articular de coxofemoral no plano sagital, em idosos sem patologias associadas. Palavras-chave: Sistema motor, envelhecimento, articulação, quadril. Abstract The aging process reaches all the organism altering the personal independence. The joint gradually gets depraved and therefore promote a joint rigidity due to an inevitable retraction in the capsule which does not allows a range of movement amplitudes in the normal concepts. In this study 30 persons between 60 and 69 years old were evaluated, divided in two groups, the control group and the experimental. The results showed, through a significant level α = 5 %, that the intra-articular mobilization interferes in the hip amplitude in the sagital level, in elderly people without diseases related. Key-words: Motor system, elderly, joint, hip. Artigo recebido 15 de dezembro de 2003; aceito 15 de janeiro de 2004 Endereço para correspondência: Gláucia Henriques, Rua Dalva da Fonseca, 150/602bl 2, Vila Santa Isabel 27522-000 Resende RJ, Tel: (24) 3354-7457, E-mail: [email protected] artigo 03a - Gláucia.pmd 22 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Introdução O processo de envelhecimento determina importante perda funcional osteoarticular e deve ser cuidadosamente avaliada no idoso, pois desencadeia doenças com alta morbidade e baixa mortalidade. Suas prevalências e incidências são diretamente proporcionais ao atual aumento da longevidade da população brasileira [1,2], principalmente se não houver a intervenção de profissionais que possam minimizar este processo. As possibilidades de minimização do quadro de eugeria, embora reduzidas, ainda são possíveis [3]. Com o envelhecimento articular, torna-se mais provável que a perda de amplitude de movimento resulte em redução da capacidade em realizar atividades básicas da vida diária [4]. O funcionamento normal de uma articulação implica em que a amplitude articular seja o mais próximo possível das amplitudes fisiológicas e que as estruturas osteoarticulares conservem suas propriedades, principalmente as de rotação e deslizamento. Estas condições estão relacionadas às estruturas cápsulo ligamentares, cartilaginosas e ósseas [5]. Estas alterações são progressivas e ocorrem principalmente na coluna vertebral e nos membros inferiores. Nessas articulações o desgaste é mais acentuado devido à atuação das forças de compressão sofridas durante toda a vida [6]. A dinâmica a que esses tecidos são submetidos altera suas propriedades, desenvolvendo uma adaptação funcional às demandas mecânicas que lhes são impostas [7]. Importantes alterações ocorrem durante o envelhecimento nos tecidos periarticulares, especialmente nas camadas superficiais. O colágeno é um componente importante da cartilagem e do tecido conjuntivo e pode se tornar cada vez mais rígido, devido à ligação cruzada entre as fibras de colágeno. A elastina é um outro componente fibroso importante do tecido conjuntivo. Com o envelhecimento, a elastina é suplantada pela pseudoelastina, que é um colágeno parcialmente degradado ou uma proteína elastina defeituosa [8]. A água e as proteoglicanas diminuem, enquanto as fibras colágenas aumentam em número e espessura. Como conseqüência, a cartilagem fica mais delgada e surgem rachaduras e fendas na superfície, o que dificulta o deslizamento entre as extremidades articulares [2]. O aumento na concentração de fibrila de 68/mm2 no jovem para 140 fibrilas/mm2 no ancião [7], tornaria os ligamentos mais resistentes e menos flexíveis. A estas alterações são somadas a diminuição da movimentação do idoso e a alteração da quantidade e qualidade do líquido sinovial, o resultado destes fatores desencadeia no idoso, diminuição da flexibilidade articular alterando a amplitude de movimento articular [9,6], aumentando o risco de lesões em movimentos que exigem maior amplitude articular, limitando a magnitude e a velocidade de movimento destas articulações [10,8]. As mobilizações que objetivem ganhar amplitude articular devem ser consideradas nos casos em que as articulações e artigo 03a - Gláucia.pmd 23 23 suas estruturas hajam alterado suas características de mobilidade [11]. As técnicas devem respeitar a cinética íntima de cada articulação e das estruturas periarticulares, buscando recuperar os movimentos elementares de deslizamento e rolamento necessários à harmonia articular, através de pequenas oscilações desenvolvidas entre as extremidades ósseas. A mobilização intra-articular promove o afrouxamento das fibras do tecido conjuntivo quando este é submetido à tensão de afastamento no momento da mobilização, resultando em aumento da amplitude de movimento e conseqüente melhora da função [12], devido teoricamente ao aumento do comprimento das fibras capsulares e quebra das adesões intracapsulares fibroadiposas, resultando no aumento da quantidade de movimento intra-articular em uma articulação, repercutindo no movimento angular do segmento [13]. Objetivo Este estudo objetiva investigar a interferência da mobilização intra-articular na amplitude de movimento angular da coxofemoral. Material e métodos A fim de eliminar a possibilidade de vieses potenciais nos resultados, utilizamos métodos de coleta de dados apropriados. Tal procedimento nos permitiu tirar conclusões significativas dos resultados. Esta pesquisa apresentou caráter quantitativo e tipologia descritiva e quase experimental. Amostra A população alvo foi composta por 30 indivíduos, de ambos os sexos, divididos em 2 grupos, controle e experimental, selecionados aleatoriamente na cidade de Barra Mansa, Estado do Rio de Janeiro, durante o período de março a maio de 2003. Os critérios de exclusão compreenderam: - Não estar enquadrado na faixa etária em questão; - Apresentarem patologias osteoarticulares em membros inferiores; - Não concordarem com os termos de compromisso, assumido com o pesquisador. É importante ressaltar que os preceitos éticos-legais foram considerados conforme rege a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde de 10/10/1996 (Brasil, 1996), que trata das recomendações éticas quando da realização de pesquisas que envolvam seres humanos. A coleta de dados com o objetivo de aferir a amplitude articular de coxofemoral nos movimentos de flexão e extensão, foi realizada com o goniômetro antes e após as 10 sessões de mobilização intra-articular. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 24 Instrumento de medida Utilizou-se o goniômetro universal para a medição em graus da amplitude articular de coxofemoral, pois segundo Clapper [14], este mostra uma variação significativamente menor, sendo um instrumento mais confiável. 1 - Goniometria para flexão de quadril Norkin & White [15], determinam a testagem, com o indivíduo em decúbito dorsal com a coxofemoral em posição neutra. Inicialmente o joelho é estendido, mas à medida que é completada a amplitude de flexão do quadril, permite a sua flexão. O eixo do goniômetro sobre o trocanter maior do fêmur, o braço proximal com a linha média lateral da pelve e o braço distal com a linha média lateral do fêmur. Durante a fase de experimento, a mobilização intraarticular da coxofemoral foi realizada com movimentos de decoaptação, anteriorização e posteriorização da cabeça femoral, favorecendo o movimento da cabeça femoral sobre o acetábulo no plano sagital. A mobilização da articulação realizou-se de forma direta, ou seja, movida passivamente pelo mobilizador, usando técnicas de oscilação da cabeça femoral [16]. Figura 2 - Final da amplitude de movimento ativo para extensão de coxofemoral. Figura 1 - Final da amplitude de movimento ativo para flexão de coxofemoral. A intervenção As oscilações foram realizadas em 2 séries, com uma freqüência de 2 a 3 por segundo por cerca de 1 minuto, seguidas por um período de repouso de vários segundos [13]. 2 - Goniometria para extensão de quadril Norkin & White [15], determinam a testagem, com o indivíduo em decúbito ventral com a coxofemoral em posição neutra. Inicialmente o joelho é estendido, mas à medida que é completada a amplitude de extensão do quadril, permite a sua flexão. O eixo do goniômetro sobre o trocanter maior do fêmur, o braço proximal com a linha média lateral da pelve e o braço distal com a linha média lateral do fêmur. Procedimentos Na primeira etapa realizou-se uma avaliação inicial, com o objetivo de detectar ausência de patologias que pudessem intervir nos resultados obtidos. A aferição da amplitude articular pela goniometria da coxofemoral, foi empregada, antes do procedimento de mobilização e após 10 terapias de intervenção. artigo 03a - Gláucia.pmd 24 a. Decoaptação A decoaptação é a tentativa de separação das peças articulares com o objetivo de por em tensão de afastamento, os elementos capsulares e ligamentares que podem ser responsáveis pela limitação de amplitude, proporcionando o alongamento destas estruturas, aumentando o espaço fisiológico diminuído [11]. Com o paciente em decúbito dorsal, o mobilizador, posicionado homolateralmente, sustentando o segmento a ser mobilizado com as mãos próximas à articulação coxofemoral e obedecendo a uma angulação de 45º e joelho a 90º. O mobilizador posiciona seu antebraço no oco poplíteo com as mãos próximas à articulação coxofemoral e imprime uma força de afastamento no sentido caudal do segmento a ser decoaptado. Posteriormente foram realizadas mobilizações rítmicas, exercendo uma força débil sobre a cabeça femoral no sentido antero-posterior e postero-anterior. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Figura 3 - Posicionamento adotado pelo mobilizador com o objetivo de realizar a decoaptação da coxofemoral. 25 Figura 5 - Mobilização da cabeça femoral no sentido postero-anterior. b. Mobilização antero-posterior O paciente em decúbito dorsal e o mobilizador situado homolateralmente, exercendo força débil no sentido de posteriorização da cabeça femoral, no final da amplitude intraarticular percebida [11,17]. Figura 4 - Mobilização da cabeça femoral no sentido Antero-posterior. Tratamento estatístico Inicialmente empregou-se a estatística descritiva, com apresentação de valores médios, desvio padrão e índice de confiança. A seguir utilizou-se a estatística inferencial com o objetivo de verificar se havia diferença entre os valores médios apresentados na variável amplitude de coxofemoral, quando submetida à mobilização intraarticular. c. Mobilização postero-anterior Paciente em posição de decúbito ventral, mobilizador situado homolateralmente, exercia uma força débil no sentido de anteriorização da cabeça femoral, no final da amplitude intra-articular percebida (11;17). Tabela I -1ª avaliação da amplitude coxofemoral (AACF) do grupo controle. NR ORD Média D Padrão Ic [ m; 95%] Nota: Estatística descritiva A A C Flexão(º) Flexão(º) Extensão(º) D E D 93.53 91,13 11,86 20,88 18,01 6,28 81,9683; 105,0983 81,1545; 101,1120 8,3838; 15,3494 desenvolvida a partir dos dados primários dos 15 (quinze) indivíduos do grupo controle. F Extensão(º) E 12,20 6,97 8,3393; 16,0606 Tabela II - 2ª avaliação da amplitude de coxofemoral (AACF) do grupo controle. NR ORD Média D Padrão Ic [ m; 95%] A Flexão(º) D 93,53 20,95 81,6646; 104,8686 A Flexão(º) E 90,80 18,56 80,5177; 101,0822 C Extensão(º) D 12,06 6,14 8,6627; 15,4705 F Extensão(º) E 12,66 7,18 8,6861; 16,6472 Nota: Estatística descritiva desenvolvida a partir dos dados primários dos 15 (quinze) indivíduos após 45 (quarenta e cinco) dias da 1ª avaliação no grupo controle. artigo 03a - Gláucia.pmd 25 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 26 Tabela III - Avaliação da amplitude decoxofemoral (AACF) do grupo experimental. A A C F Flex(º) Flex(º) Ext(º) Ext(º) NR ORD D E D E Média 76,46 79,13 6,66 6,06 D Padrão 29,41 23,44 3,81 4,43 Ic [ m; 95%] 60,1782; 92,7550 66,1479; 92,1187 4,5561; 8,7771 3,6125; 8,5207 NOTA: Estatística descritiva desenvolvida a partir dos dados primários dos 15 (quinze) indivíduos do grupo experimental. Tabela IV - 2ª Avaliação da amplitude de coxofemoral (AACF) do grupo experimental. A A C F Flex(º) Flex(º) Ext(º) Ext(º) NR ORD D E D E Média 105,46 106,73 11,80 12,33 D Padrão 8,66 12,09 2,67 2,69 Ic [ m; 95%] 100,6668; 110,2665 100,0371; 113,4295 10,3169; 13,2830 10,8434; 13.8232 NOTA: Estatística descritiva desenvolvida a partir dos dados primários dos 15 (quinze) indivíduos do grupo experimental. Análise estatística Controle (1a avaliação) x Controle (2a avaliação) Foram testadas as seguintes hipóteses H0: µ1=µ2 X H1: µ1 ≠ µ2. O nível de significância utilizado foi de a=5 %. Teste utilizado: t-student do tipo antes x depois (dados pareados) encontrando-se os seguintes valores para as variáveis: Variáveis ACFFD ACFFE ACFED ACFEE Estatística teste t = 0,6359 0,7702 -0,2464 -0,4809 valor de p 0,5351 0,454 0,809 0,638 ACFFD Amplitude de coxofemoral para flexão direita; ACFFE Amplitude de coxofemoral para flexão esquerda; ACFED amplitude de coxofemoral para extensão direita; ACFEE Amplitude de coxofemoral para extensão esquerda. Em todas as variáveis testadas há evidência estatística de H0, concluindo-se que, para 14 graus de liberdade, não existe diferença estatisticamente significativa entre as variáveis da 1ª avaliação e 2ª avaliação grupo controle. Utilizando-se a alternativa não paramétrica (Wilcoxon) foram encontrados os mesmos resultados, confirmados pelos valores abaixo. Variáveis ACFFD ACFFE ACFED ACFEE Estatística teste z= 0,1664 0,0208 -0,0837 0 valor de p 0,8678 0,9834 0,9333 1 Experimental (1a avaliação) x Experimental (2a avaliação) artigo 03a - Gláucia.pmd 26 Foram testadas as seguintes hipóteses H0: µ1=µ2 X H1: µ1 ≠ µ2. O nível de significância utilizado foi de 5%. A análise pelo teste t-student apresenta resultados estatisticamente significativos, evidenciando H1 quando submetidos as variáveis, à mobilização intra-articular, como pode ser observado nos seguintes dados: Variáveis ACFFD ACFFE ACFED ACFEE Estatística teste t= -4,0888 -4,8026 -4,9079 -6,1943 valor de p 0,0011 0,0003 0,0002 0 ACFFD Amplitude de coxofemoral para flexão direita; ACFFE Amplitude de coxofemoral para flexão esquerda; ACFED amplitude de coxofemoral para extensão direita; ACFEE Amplitude de coxofemoral para extensão esquerda. A partir da evidência de H1 enunciaram-se novas hipóteses H0: µ1 < µ2 X H1: µ1 > µ2, concluindo-se pelo teste t-student, que em todas as variáveis encontramos evidências de H0 para 14 graus de liberdade. Evidencia-se que a média da 1ª avaliação é significativamente menor que a da 2ª avaliação, ou seja, efeito positivo após o tratamento, como sugere a análise estatística: Variáveis ACFFD ACFFE ACFED ACFEE Estatística teste t= -4,0888 -4,8026 -4,9079 -6,1943 valor de p 0,9994 0,9999 0,9999 1 ACFFD Amplitude de coxofemoral para flexão direita; ACFFE Amplitude de coxofemoral para flexão esquerda; ACFED amplitude de coxofemoral para extensão direita; ACFEE Amplitude de coxofemoral para extensão esquerda 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Utilizando-se a alternativa não paramétrica através do Wilcoxon, foram evidenciadas as demais variáveis H1 e enunciadas as hipóteses: H0: µ1< µ2 x H1: µ1> µ2. Os resultados encontrados foram semelhantes aos apresentados pelo teste paramétrico (t-student) como mostram os dados: Variáveis ACFFD ACFFE ACFED ACFEE Estatística teste z= -2,6644 -3,5495 -3,8106 -3,6876 valor de p 0,9961 0,9998 0,9999 0,9999 ACFFD Amplitude de coxofemoral para flexão direita; ACFFE Amplitude de coxofemoral para flexão esquerda; ACFED amplitude de coxofemoral para extensão direita; ACFEE Amplitude de coxofemoral para extensão esquerda. 27 articular, minimizando o processo de envelhecimento, como afirma Goulitty [24]. Na mobilização intra-articular, os movimentos provocados passivamente pelo mobilizador, alternando compressão e descompressão da cartilagem, favorece ao aumento da permeabilidade da cartilagem, desenvolvendo uma lubrificação normal indispensável à mobilidade (24). A cápsula espessada durante o processo de envelhecimento, devido à organização anárquica do colágeno, estirou-se à mobilização intra-articular, alongando e redirecionando as fibras de colágeno, o que permite maior amplitude articular, devido à flexibilização maior do tecido capsular. Estas condições permitem, segundo Goulitty [24], James [25], Obermann [26] e Nordim & Frankel [7], o aumento da amplitude de movimento conquistada, como encontrado no grupo experimental. Discussão Conclusão O grupo controle, devido seleção aleatória, era constituído de indivíduos de ambos os sexos, praticantes e não praticantes de atividade física regular. Os resultados permitiram identificar que as variáveis, amplitude de coxofemoral direita e esquerda, que apresentavam uma média maior do que o grupo experimental na 1ª avaliação. Isto provavelmente deve-se ao fato de alguns participantes do grupo controle, praticarem atividades físicas regularmente, o que poderia ter subido a média do grupo. Walker [18] ressalta que nenhuma relação consistente foi encontrada entre a quantidade de atividade física e a amplitude de movimento. A tendência geral dos resultados desta pesquisa não o apoiou, encontrando respaldo nos estudos de Dufour [19], Fedrigo [20] e Ríos [21], que afirmam ser a atividade física fator diferenciador das condições dos tecidos, favorecendo a sua capacidade física. Devido aos dados primários obtidos no grupo controle, cuidado ainda maior foi tomado no grupo experimental, onde condição sine qua non foi admitir somente indivíduos do sexo feminino que não praticassem nenhuma atividade física, promovendo assim maior homogeneidade do grupo e maior fidedignidade nos resultados. Após 45 dias, o grupo controle foi submetido a 2º avaliação. Os resultados não evidenciaram alterações das variáveis quando comparados com os dados da 1º avaliação. É possível supor que se o tempo entre a 1º e 2º avaliações fosse maior, essas condições poderiam ser alteradas evidenciando as perdas gradativas e geradas pelo avançar da idade, descritas por Kauffman [22], Kemoung [23] e Sherphard [10]. O grupo experimental foi submetido a mesma mensuração realizada pelo grupo controle. Pode-se observar diferença estatisticamente significativa nos dados resultantes da intervenção realizada na coxofemoral, mostrando através da unanimidade nos resultados, aumento do ângulo da amplitude O envelhecimento articular gera limitações na amplitude de movimento devido retrações na cápsula articular, a tensão aumentada nos ligamentos e a degeneração da cartilagem. A mobilização intra-articular através do alongamento seletivo da cápsula, indicou significância estatística para a = 5%, o aumento da amplitude articular, minimizando o efeito do envelhecimento natural nas condições limitadoras do movimento, permitindo ao idoso melhor qualidade de vida e diminuindo o índice de patologias geradas pela alteração da cinemática articular da coxofemoral. artigo 03a - Gláucia.pmd 27 Referências 1. Martos J H. Efectos de um programa de 15 semanas de jercicio físico aeróbico sobre la salud física de personas mayores mediante a determinación de la resistencia cardiorrespiratoria, la adiposidad e la fuerza muscular. Educación física y desporte. Revista Digit@l Buenos Aires 2001(7):41. 2. Papaléo N, Matheus CF, Eurico T. Geriatria fundamentos, clínica e terapêutica. 1ª ed, São Paulo: Atheneu; 2000. p.137-40. 3. Lianza S. Medicina de Reabilitação. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p.63-84. 4. Kauffman, T. Manual de reabilitação geriátrica. 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Ramos**, Paulo Cesar P. de Souza*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Professor de fisioterapia em UTI da Universo, Professor do curso de Pós-graduação em fisioterapia cárdio-respiratória da Universo, Professor do curso de fisioterapia pneumo-funcional da Universidade Castelo Branco, Chefe da equipe de fisioterapia e rotina da ventilação mecânica do Hospital de Clínicas de Niterói, **Fisioterapeutas do Hospital de Clínicas de Niterói, *** Chefe da UTI do Hospital de Clínicas de Niterói Resumo A fisioterapia respiratória tem apresentado grandes dificuldades em mostrar evidência de suas técnicas. O objetivo deste estudo é mostrar que a fisioterapia respiratória, através do reflexo de estiramento diafragmático pelo método Kabat, pode melhorar alguns parâmetros da função pulmonar e a oxigenação em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE), durante a ventilação com suporte pressórico (PSV). Foram avaliados 40 pacientes (idade: 45 ± 16.80 anos) com TCE e escala de coma de Glasgow na admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) menor ou igual a oito. Todos os pacientes foram entubados, ventilados e tiveram a pressão intracraniana (PIC) monitorizada ao menos nos quatro primeiros dias. O estudo começou quando os pacientes estavam em condições de iniciar o desmame, em PSV. Nesta fase, a facilitação do diafragma, através do reflexo de estiramento, foi realizada nos pacientes avaliados, enquanto o volume corrente (VC), a complacência dinâmica do sistema respiratório (Cdyn,rs) e a saturação de oxigênio (SpO2) eram medidos em três momentos: antes, durante e após uma hora do término da técnica. Durante a técnica, a pressão positiva expiratória final (PEEP) e a pressão de suporte (PS) foram mantidos em 5 e 10 cmH2O respectivamente, enquanto a FiO2 foi mantida em 0.35. Considerando o valor inicial e aquele medido após uma hora do término da técnica, de acordo com o teste t de Student, os seguintes resultados foram obtidos: A SpO2 aumentou de 95,95 ± 1,93 % para 97,55 ± 1.48 % (P = 0,0001), o VC aumentou de 437,00 ± 102,71 ml para 522,50 ± 107,10 ml (P = 0,0001) e a Cdyn,rs aumentou de 43,70 ± 10,27 ml / cm H2O para 52,25 ± 10,71 ml / cm H2O (P = 0,0001). Concluindo, neste grupo de pacientes com TCE grave, nossos resultados mostraram que a facilitação do diafragma, através do reflexo de estiramento durante a PSV, foi eficaz em promover reexpansão pulmonar e melhorar a oxigenação. Palavras-chave: Re-expansão pulmonar, reflexo de estiramento, suporte pressórico. Artigo recebido 16 de dezembro de 2003; aceito 15 de janeiro de 2004. Endereço para correspondência: Sérgio Nogueira Nemer, Rua Miguel de Fria, 95, bloco B / 101, Icaraí 24220-001Niterói RJ, E-mail: [email protected] artigo 04a - Sérgio.pmd 29 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 30 Key-words: Pulmonary re-expansion, stretching reflex, pressure support. Abstract Chest physical therapy has presented great difficulties in showing evidence of its technics. The aim of this study is to show that chest physical therapy, through stretch reflex of the diaphragm by Kabat method can improve some parameters of the pulmonary function and the oxygenation in patients with traumatic brain injury (TBI) ventilated in pressure support ventilation (PSV). Forty patients (age: 45,0 ±16,80) with TBI and Glasgow coma scale less than or equal to eight in admission to intensive care unit (ICU) were evaluated. All patients were intubated, ventilated and had the intracranial pressure (ICP) monitorized at least in the first four days. The study started when the patients had conditions to begin the weaning, in PSV. In these phase, the diaphragm facilitation, through stretch reflex was done in patients evaluated, while the tidal volume (Vt), the dynamic compliance of the respiratory system (Cdyn,rs) and the oxygen saturation (SpO2) were measured in three moments: before, during and one hour after the end of the activity. During the stretching, the positive end expiratory pressure (PEEP) and the pressure suport (PS) were kept in 5 and 10 cmH2O respectively, while the FiO2 was kept in 0,35. Considering the initial values and those measured one hour after the end of the technique, according to the Students t test, the following results were obtained: The SpO2 increased from 95,95 ± 1,93 % to 97,55 ± 1,48 % (P = 0,0001), Vt increased from 437,00 ± 102,71 ml to 522,50 ± 107,10 ml (P = 0,0001) and Cdyn,rs increased from 43,70 ± 10,27 ml / cm H2O to 52,25 ± 10,71 ml / cm H2O (P = 0,0001). In conclusion, in this group of patients with severe TBI, our results showed that the diaphragm facilitation, through the stretch reflex during PSV, succeeded in promoting pulmonary re-expansion and in improving the oxygenation. Introdução A fisioterapia respiratória em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresenta enormes dificuldades em comprovar evidência de suas técnicas. Muitos estudos sugerem esta afirmativa [1,2,3], no entanto é cada vez mais difícil encontrar uma UTI que não tenha um serviço de fisioterapia. Mesmo com pouco evidência, é fato inegável que os chefes da maioria das UTIs não querem ficar sem fisioterapia. Desta pequena história, podemos escolher uma entre duas hipóteses, ou os chefes das UTIs estão pagando os fisioterapeutas em vão, ou a fisioterapia possui alta credibilidade, mesmo sem maiores evidências. Como os chefes das UTIs, via de regra, são além de bons médicos, bons administradores, a primeira hipótese deve ser descartada. Talvez, o que esteja acontecendo seja uma falta de dados avaliando a efetividade da fisioterapia em UTI [4], ou uma raridade de fisioterapeutas dispostos a não só trabalhar, como também comprovar seu trabalho. Da mesma forma que os médicos necessitam colher seus dados para suas publicações, o fisioterapeuta tem que fazer o mesmo, pois a cada dia que passa, as experiências apenas pessoais são cada vez menos creditadas. Há uma necessidade urgente de estudos que justifiquem a função da fisioterapia na UTI [4] e só pode caber a nós, fisioterapeutas, justificar esta função. artigo 04a - Sérgio.pmd 30 A fisioterapia respiratória e, sobretudo, a motora são cada vez menos observadas nas UTIs; os fisioterapeutas destas unidades estão progressivamente mais mecanizados e muitas vezes, só auscultam os pulmões, aspiram as vias aéreas e ajustam o ventilador mecânico. Boa parte dos fisioterapeutas das UTIs se direcionou apenas para a assistência ventilatória, que sem dúvida, tem recursos mais eficazes em reverter a hipoxemia e aumentar a expansão pulmonar, mas estes se esquecem que suas próprias técnicas em associação com a ventilação mecânica podem melhorar ainda mais a função pulmonar. Os estudos que abrangem a fisioterapia respiratória, sobretudo em UTI, basicamente usam esta apenas para desobstrução pulmonar, sendo raro encontrar estudos que tratem de fisioterapia respiratória para a reexpansão pulmonar. Mais raros ainda são os estudos de fisioterapia respiratória que mostram melhora na função pulmonar, e quando esta ocorre, geralmente é restrita durante o momento da técnica. As técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) ou método Kabat é uma forma de tratamento fisioterapêutico iniciada pelo Dr. Herman Kabat nos anos 40 [5]. Em 1947, Margaret Knott e em 1953, Dorothy Voss se uniram ao Dr. Kabat e em 1956, o primeiro livro de PNF foi publicado [5]. O método foi inicialmente usado no 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 tratamento de portadores de poliomielite, porém outros estudos revelaram sua eficácia em várias doenças. Dentro das inúmeras técnicas que o método utiliza, uma nos parece talvez ainda mais especial, que é o reflexo de estiramento, que segundo o Dr. Kabat, em 1947, declarou que esta talvez possa ser a única forma de produzir contração em um músculo fraco [6]. Obviamente, esta afirmativa exclui as estimulações elétricas, mas está envolvendo diretamente a cinesioterapia. Além de inúmeras utilidades, o método pode ser usado para estimular e reforçar músculos dos membros, do tronco e também os músculos respiratórios, entre eles, o diafragma, que como todos nós sabemos, é o mais importante músculo da respiração. As técnicas de PNF raramente são observadas como recursos fisioterapêuticos na maioria das UTIs. No entanto, em nosso serviço, acreditamos e fazemos uso quase que rotineiro destas técnicas, não só para os músculos dos membros e tronco em pacientes acamados com ou sem doenças neurológicas, como na recuperação de pacientes com doenças como a Síndrome de Guillain-Barré ou após traumatismo raqui-medular, estimulando também a musculatura respiratória. O objetivo deste estudo é avaliar a variação de alguns parâmetros da função pulmonar através da facilitação do diafragma realizada pelo reflexo de estiramento diafragmático (como descrito pelo método Kabat) em pacientes ventilados com suporte pressórico. 31 Foto 1 Posicionamento do fisioterapeuta. Foto 2 Posicionamento das mãos do fisioterapeuta. Material e métodos O estudo foi realizado entre o período de maio de 2001 a janeiro de 2003 na unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital de Clínicas de Niterói. Avaliamos 40 pacientes (29 homens e 11 mulheres) com traumatismo cranioencefálico (TCE) e escala de coma de Glasgow na admissão à UTI menor ou igual a 8. Todos os pacientes foram entubados e ventilados de forma invasiva, além de terem a pressão intracraniana (PIC) monitorizada ao menos nos 4 primeiros dias. O estudo foi realizado somente quando o paciente estivesse iniciando o processo de desmame, sem necessidade de qualquer sedação e de aminas vasoativas, durante o primeiro ou segundo dia de ventilação com suporte pressórico (PSV). Portanto, pacientes mais graves, que só permaneceram em ventilação mecânica controlada, não evoluindo para a ventilação com suporte pressórico, não foram incluídos no estudo. Mesmo estando estáveis e em PSV, mas como conseqüência à lesão cerebral e/ou à sedação residual, nenhum paciente encontrava-se em condição de obedecer aos comandos verbais e de aumentar a profundidade da respiração. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética de nossa instituição, não requerendo consentimento de informação, já que se tratava apenas de condutas cinesioterápicas de rotina e sem qualquer interferência na evolução da doença. Os ventiladores mecânicos utilizados foram os Dräger Evita 1 e 2 (Germany) e os Siemens Servo artigo 04a - Sérgio.pmd 31 300 (Sweden). Os monitores utilizados foram Hewlett Packard Agilent V24C e Agilent CMS 2001 (USA). Sabendose da dificuldade de se alcançar manualmente o diafragma, os pacientes obesos, ou com abdome mais proeminente, assim como os que apresentavam cirurgia abdominal, distensão abdominal, ou qualquer complicação abdominal que afetasse a mecânica respiratória ou ainda aqueles que apresentassem reação à dor ou expressão facial de dor à palpação nesta região, foram excluídos do estudo. Os pacientes que apresentavam doença pulmonar prévia e doenças neuromusculares também foram excluídos do estudo. A maioria dos pacientes já estava sem monitorização da PIC (devido a sua normalidade por mais de 48 horas), enquanto aqueles que ainda tinham a PIC monitorizada, apresentavam esta em valores abaixo de 10 mm Hg e encontravam-se estáveis sob o ponto de vista hemodinâmico. Todos os pacientes foram submetidos ao reflexo de estiramento diafragmático como preconizado pelo método Kabat, empurrando para cima e lateralmente com os polegares ou os dedos, abaixo das últimas costelas [7]. Objetivando eficaz resposta de contração da musculatura 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 32 diafragmática, o reflexo de estiramento foi realizado no final da expiração, onde este músculo se encontra mais alongado. A seguir, a facilitação do diafragma tomava continuidade a cada respiração, sem excesso de pressão no abdome do paciente, respeitando o volume minuto e sempre sem provocar dor. O tempo de realização da técnica foi de 15 minutos. Todos os pacientes estavam posicionados em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada entre 30 a 45 graus. As fotos 1 e 2 mostram o posicionamento do fisioterapeuta, de suas mãos, e do paciente durante a técnica. Antes do procedimento ser realizado, todos os pacientes tinham sido submetidos à vibração associada à compressão torácica, seguida de aspiração traqueal, a fim de evitar elevações na resistência das vias aéreas (Raw) e reduções na complacência dinâmica do sistema respiratório (Cdyn,rs). Objetivando normalização dos sinais vitais após as condutas anteriores, cinco minutos de intervalo foram esperados até que a primeira mensuração do volume corrente (VC), da Cdyn,rs e da SpO2 (saturação de oxigênio) fossem mensurados e registrados. O VC e a Cdyn,rs foram obtidos através da média de cinco respirações consecutivas, enquanto a SpO2 considerada foi aquela que permaneceu constante durante dois minutos sem qualquer alteração. Não foi permitida qualquer mudança na fração inspirada de oxigênio (FiO2) durante o estudo e esta permaneceu em 0,35 antes, durante e após as condutas. Durante a técnica, todos os pacientes foram mantidos com uma pressão de suporte em 10 cm H2O e PEEP (pressão expiratória positiva final) em 5 cm H2O. A SpO2, a Cdyn,rs e o VC foram mensurados em três momentos: o primeiro, antes da técnica ser realizada, o segundo, durante a técnica, e o terceiro, após uma hora do término da técnica. O segundo momento, embora tenha sido mencionado, não foi considerado real, pois este foi durante a técnica. O objetivo principal foi comparar a variação dos parâmetros avaliados no primeiro momento em relação ao terceiro momento. A Cdyn,rs foi obtida através da seguinte fórmula: C dyn,rs = VC / Pressão de pico PEEP Análise estatística A análise estatística foi realizada pelos seguintes métodos: para verificar se existe variação significativa no valor da SpO 2, do VC e da Cdyn,rs durante as três avaliações, foi realizada a análise de variância para medidas repetidas. O teste de comparações múltiplas de Bonferroni foi utilizado para identificar quais avaliações diferiram entre si. O teste t de Student emparelhado foi utilizado para verificar se existe variação significativa entre a primeira medida das três variáveis avaliadas para a segunda medida. O critério de determinação adotado foi o nível 5 %, ou seja, quando o valor de p do teste estatístico for menor ou igual a 0,05, então existe significância estatística. A artigo 04a - Sérgio.pmd 32 análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS System. Resultados A idade foi de 45,08 ± 16,8, o APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) foi de 15,80 ± 4,98, o tempo em ventilação mecânica foi de 11,58 ± 6,35, e a escala de coma de Glasgow na admissão à UTI foi de 5,8 ± 1,32. A tabela I mostra as principais características dos 40 pacientes avaliados no momento da admissão à UTI. Como todos os pacientes avaliados estavam estáveis e já tinham passado pela fase mais crítica de sua inter nação, felizmente não houve óbitos. Inicialmente, seis pacientes não toleraram o desmame, porém posteriormente todos foram desmamados. Nos pacientes que ainda tinham a PIC monitorizada, esta não mostrou alterações significativas com o reflexo de estiramento diafragmático. Tabela I Principais características dos pacientes avaliados na admissão à UTI. Variável Idade PIC APACHE II Glasgow média 45,08 16,00 15,80 5,80 desvio padrão 16,80 6,00 4,98 1,32 mínimo 17 6 6 3 máximo 68 28 26 8 Houve uma elevação significativa da SpO2 inicial (95,95 ± 1,93 %) em relação à segunda medida, obtida durante a técnica (98,05 ± 1,32 %; P = 0,0001). Houve uma redução significativa da SpO2 obtida durante a técnica em relação ao terceiro momento (medida uma hora do término da técnica), de 98,05 ± 1,32 % para 97,55 ± 1,48 % (P = 0,0001), porém, com um fator positivo, a SpO2 não voltou ao valor inicial. Comparando-se apenas a medida anterior à técnica com aquela após uma hora do término desta, houve uma elevação também significativa, de 95,95 ± 1,93 % para 97,55 ± 1,48 % (P = 0,0001). Houve uma elevação significativa do VC inicial (437,00 ± 102,71 ml) em relação à segunda medida, obtida durante a técnica (582,75 ± 111,08 ml; P = 0,0001). Houve uma redução significativa do VC obtido durante a técnica em relação ao terceiro momento (de 582,75 ± 111,08 ml para 522,50 ± 107,10 ml; P = 0,0001), porém também sem retornar ao valor inicial. Comparando-se apenas a medida anterior à técnica com aquela após uma hora do término da mesma, houve também uma elevação significativa, de 437,00 ± 102,71 ml para 522,50 ± 107,10 ml (P = 0,0001). Houve uma elevação significativa da Cdyn,rs inicial (43,70 ± 10,27 ml / cm H2O) em relação à segunda medida, obtida durante a técnica (58,27 ± 11,10 ml / cm H2O; P = 0,0001). Houve uma redução significativa da Cdyn,rs obtida durante 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 33 Tabela II Variação da SpO2 , do VC e da Cdyn,rs antes e após uma hora do término da técnica. Variável SpO2 (1) SpO2 (3) VC (1 VC (3 Cdyn,rs (1) Cdyn,rs (3 média 95,95 97,55 437,00 522,50 43,70 52,25 desvio padrão 1,93 1,48 102,71 107,10 10,27 10,71 mínimo 92,0 94,0 280 340 28,0 34,0 máximo 99,0 100 690 760 69,0 76,0 F valor 0,0001 0,0001 0,0001 Fig. 1- Variação da SpO2. Fig. 2 - Variação do VC. a técnica em relação ao terceiro momento (de 58,27 ± 11,10 ml / cm H2O para 52,25 ± 10,71 ml / cm H2O; P = 0,0001), porém novamente sem retornar ao valor inicial. Comparandose apenas a medida anterior à técnica com aquela após uma hora do término desta, houve também uma elevação significativa, de 43,70 ± 10,27 ml / cm H2O para 52,25 ± 10,71 ml / cm H2O (P = 0,0001). A tabela II mostra as variações do VC, da SpO2 e da Cdyn,rs, antes (1) e após uma hora do término da técnica (3), com o respectivo p valor em relação ao aumento das variáveis nestes dois momentos. O momento 2 foi desprezado para os resultados finais, já que eram valores obtidos apenas durante a técnica. As figuras 1 e 2 mostram a variação do VC e da SpO2 antes, durante e após uma hora do reflexo de estiramento diafragmático. O gráfico da Cdyn,rs não foi colocado, pois apresentaria exatamente a mesma variação do VC. enfermeiros. Se olharmos por este ângulo, a presença do fisioterapeuta na UTI poderia ser restrita apenas para remoção das secreções e técnicas coadjuvantes. É lógico que não podemos nos esquecer da fisioterapia motora, que é essencial, indispensável e não realizável nem com longínqua semelhança por outro profissional. Portanto, apesar de tantos benefícios que a fisioterapia oferece, continuamos bastante limitados. Seguindo esta linha de pensamento, objetivamos ampliar nosso arsenal de técnicas e divulgar que a fisioterapia, através da cinesioterapia respiratória, também pode ser bastante útil para aumentar o volume pulmonar. Sabemos que pacientes mais graves, como aqueles com Lesão Pulmonar Aguda (LPA) e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), apresentam dificuldade de aumento do volume pulmonar até mesmo com as manobras de recrutamento alveolar, portanto não temos a pretensão de acreditar que a cinesioterapia respiratória aumentaria de forma significativa o volume pulmonar nestes pacientes. Por outro lado, já existem inúmeras limitações em nossas técnicas, e pelo menos nós, fisioterapeutas, não devemos acrescentar outras. Sabendo das dificuldades em comprovar nossas técnicas, principalmente em pacientes ventilados de forma invasiva, excluímos pacientes com doença pulmonar prévia e com doenças neuromusculares, da mesma forma que estes geralmente também são excluídos dos estudos que abordam ventilação mecânica na SDRA [8]. Excluímos também os pacientes obesos, ou com abdome mais proeminente, ou ainda Discussão Embora a fisioterapia, através da cinesioterapia respiratória, atravesse uma fase de descrença até por alguns fisioterapeutas, é necessário que se tente comprovação de nossas técnicas, para assim justificar nossa presença nas UTIs. Esta necessidade se reforça pelo fato de que a monitorização respiratória e os ajustes ventilatórios são também feitos pelos médicos e a aspiração traqueal também é feita pelos artigo 04a - Sérgio.pmd 33 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 34 aqueles com cirurgias abdominais, entre outros já citados, já que realmente não seria possível obter o mesmo êxito com estes, pois não estamos tentando provar que o reflexo de estiramento diafragmático seja milagroso, mas que pode ser muito útil e eficaz em determinados pacientes. É verdade que os pacientes avaliados neste estudo não mais estavam graves e tinham pulmões previamente saudáveis, mas, como podemos observar nos resultados, tiveram sua mecânica respiratória e troca gasosa bastante melhorada. Alguns estudos sobre fisioterapia respiratória mostram aumento da complacência do sistema respiratório e melhora da gasometria arterial [9,10,11], enquanto que outros, realizados apenas com exercícios (como respiração diafragmática e respiração com os lábios franzidos) mostram apenas redução no consumo de oxigênio, justificada pela redução da freqüência respiratória [12]. No entanto, estes efeitos muitas vezes permaneceram apenas durante a realização dos exercícios [9-12]. Embora o posicionamento possa ser mais efetivo em manter o volume pulmonar, a facilitação neurofisiológica da respiração é útil para pacientes ainda inconscientes, sonolentos, ou nos que ainda estão parcialmente dependentes de ventilação mecânica invasiva, principalmente se estes se encontram em desmame difícil [13]. Acredita-se que a estimulação proprioceptiva aumenta de forma reflexa a profundidade da respiração [13]. Em um de nossos estudos prévios [14], 30 dos 40 pacientes estudados no atual estudo haviam sido avaliados e comparados com um grupo controle de 27 pacientes. A pressão inspiratória máxima (Pi max) havia melhorado de 38,6 ± 8,9 para 42,2 ± 9,1 cm H2O (P = 0,00007 Teste de Wilcoxon) após sete dias do uso da facilitação do diafragma. O aumento foi estatisticamente significativo em relação ao grupo controle, que não foi submetido a nenhuma conduta de treinamento muscular respiratório (- 42,2 ± 9,1 cm H2O x 39,2 ± 6,7 cm H2O respectivamente; P < 0,01 Teste t de Student). O estudo atual não avaliou a Pi max, pois não obtivemos um aumento proporcional de pacientes também no grupo controle, fator que inviabilizou a continuidade da comparação com a Pi max. No entanto, temos motivos e constatação neurofisiológica de que quando um músculo é submetido ao reflexo de estiramento, há aumento de sua força [6]. A ventilação mecânica controlada piora a capacidade da força gerada pelo diafragma [15-21], sobretudo, quando associada à sedação [15]. Em situações específicas, como após fadiga muscular respiratória, lesão cerebral, sepse, entre outras, a ventilação mecânica controlada pode ser benéfica. Na sepse, a ventilação mecânica controlada pode proteger o diafragma através da redução do estresse mecânico imposto nas miofibrilas diafragmáticas, que sofrem pela hiper-fragilidade de seu sarcolema, induzida pela sepse [22]. Em ratos, 72 a 96 horas de inatividade em ventilação mecânica controlada já são suficientes para reduzir a força diafragmática em mais de 50 % [23]. Poucos estudos existem em humanos em relação artigo 04a - Sérgio.pmd 34 aos efeitos da ventilação prolongada na atividade diafragmática, no entanto, há relatos de que após 12 dias de ventilação mecânica controlada em neonatos, a maioria das fibras diafragmáticas já se encontra atróficas [23]. Portanto, a inatividade diafragmática está associada à ventilação mecânica prolongada, e como prevenção, sempre que possível, devemos evitá-la. Em relação à ventilação mecânica, tentativas de PSV poderiam ser feitas diariamente nos pacientes não dependentes de ventilação mecânica controlada, objetivando prevenir maior atrofia diafragmática. Em relação à fisioterapia, o treinamento muscular inspiratório pode ser feito objetivando melhorar a endurance e a força muscular inspiratória. Embora haja limitada evidência de que a fisioterapia possa ajudar no desmame [4] e que o treinamento muscular inspiratório possa aumentar a força e a endurance muscular inspiratória [24], alguns estudos mostram que tal conduta pode facilitar o desmame [25,26]. No entanto, maior atenção deve ser dada aos critérios para selecionar pacientes para o treinamento muscular inspiratório, pois muitas vezes a inadequada Pi max, que indica o treinamento, pode ser conseqüente à desnutrição, ou a distúrbios eletrolíticos, como hipopotassemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Nestas situações, não há sentido algum em realizar o treinamento, pois além da fadiga precoce que ocorreria, apenas com a reposição destes eletrólitos, provavelmente a força muscular inspiratória se normalizaria. Outras situações incoerentes de se realizar o treinamento, são em doenças progressivas e degenerativas, como na Esclerose Lateral Amiotrófica, onde não há como ocorrer ganho de força e trofismo muscular, pela própria evolução da doença, mas mesmo assim, alguns fisioterapeutas teimam em treinar os músculos destes pacientes, obtendo apenas fadiga como resultado. Ainda em relação à fisioterapia, de acordo com nosso estudo prévio [14], acreditamos que o reflexo de estiramento diafragmático também possa colaborar em melhorar a força muscular inspiratória, embora outros estudos sejam necessários para confirmar nossa hipótese. As manobras de recrutamento alveolar estão cada vez mais diversificadas, porém duas são as formas básicas de promover o recrutamento, que servem de origem para as demais variações. Um dos métodos é através da pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) em torno de 40 cm H2O por cerca de 40 segundos [27, 28], elevando assim a capacidade residual funcional. O outro método é através da elevação da pressão máxima em vias aéreas, em ventilação controlada a pressão (PCV) [29], alcançando em torno de 50 cm H2O por cerca de 2 minutos [30], elevando assim o volume corrente, a capacidade inspiratória e como conseqüência, a capacidade vital. Com o significativo aumento obtido do VC durante o reflexo de estiramento diafragmático por 15 minutos, nos baseamos no aumento da Cdyn,rs e temos motivos para acreditar que houve algum grau de recrutamento alveolar. Como não houve elevação da pressão de suporte, nem redução no tempo de rampa (rise time), nem aumento 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 da profundidade da inspiração, fatores estes que podem aumentar o volume corrente durante a PSV [31], o único mecanismo que pode explicar o aumento do volume corrente é o reflexo de estiramento diafragmático. Após o reflexo de estiramento diafragmático ser realizado, há uma súbita descompressão na parede abdominal que funciona de forma similar à inspiração profunda. Como a inspiração profunda também aumenta o fluxo inspiratório durante a PSV [31], o aumento do volume corrente pode ser justificado. Pelo fato de que um músculo após ser submetido ao reflexo de estiramento, ter uma contração mais eficaz, e nesta situação, a conseqüência seria a maior profundidade da inspiração, o aumento do VC também pode ser justificado sob o ponto de vista neurofisiológico em decorrência do reflexo de estiramento. No entanto, sabemos que se a descompressão súbita fosse realizada na caixa torácica superior, também haveria elevação do volume corrente durante a conduta. Por outro lado, como se suspeita de que a cinesioterapia respiratória possa reduzir a SpO2 [2], preferimos não fazer condutas na caixa torácica superior, restringindo nosso estudo à parede abdominal, minimizando assim o suposto colapso alveolar que haveria durante uma compressão torácica. Acreditamos que a continuidade do reflexo de estiramento diafragmático, mantendo o volume corrente significativamente mais elevado por cerca de 15 minutos, promoveu algum recrutamento alveolar, já que a Cdyn,rs também foi elevada de forma significativa. Os pacientes não tinham qualquer lesão pulmonar, mas apresentavam a Cdyn,rs ainda algo reduzida (43,70 ± 10,27 ml /cm H2O) antes da conduta, mas após esta, mostraram uma elevação da Cdyn,rs para 52,25 ± 10,71 ml / cm H2O (P = 0,0001). Estes resultados reforçaram nossa hipótese de recrutamento alveolar, ou de reexpansão pulmonar, através do aumento da capacidade inspiratória e vital em virtude do reflexo de estiramento diafragmático. Embora tenha ocorrido uma queda significativa nos três parâmetros avaliados após o término da técnica, os níveis que permaneceram após esta, foram significativamente maiores que os iniciais e assim se mantiveram ao menos por mais de uma hora, mostrando que a conduta atingiu os objetivos esperados. Conclusão A fisioterapia respiratória não deve cair em descrença, mas necessita de mais estudos para ter maior evidência. Ainda há técnicas eficazes e pouco exploradas, como o reflexo de estiramento diafragmático, que pode auxiliar na reexpansão pulmonar e na melhora da oxigenação. Com os resultados obtidos, concluímos que o reflexo de estiramento diafragmático pelo método Kabat foi eficaz em aumentar a SpO2, o VC e a Cdyn,rs neste grupo de pacientes com TCE grave, mostrando ser uma boa conduta fisioterapêutica, sobretudo em associação com a PSV. artigo 04a - Sérgio.pmd 35 35 Referências 1 Novak RA, Shumaker L, Snyder JV et al. Do periodic hyperinflation improve gas exchange in patients with hipoxemic respiratory failure? Crit Care Med 1987;15: 1081-85. 2. Poelaert J, Lannoy B, Vogelaers D et al. Influence of chest physiotherapy on arterial oxygen saturation. Acta Anaesthesiol Belg 1991;42:165-70. 3. Eales CJ, Barker M, Cubberley NJ. 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C 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 37 Artigo original Prevalência de lombalgia em praticantes de exercício contra-resistência Prevalence of low back pain in weight lifting Karynne Grutter Lisboa Lopes dos Santos, M.Sc.*, Marco Antônio Guimarães da Silva, D.Sc.**, João Santos Pereira, D.Sc.**, Luiz Alberto Batista, D.Sc.*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Universidades Castelo Branco e Estácio de Sá, **Universidade Castelo Branco, ***Universidades Castelo Branco e UERJ do Rio de Janeiro Resumo Estudos provam que a queixa de lombalgia é um dos problemas mais comuns da sociedade. Autores especializados no assunto relatam a existência de uma diversidade de fatores que podem gerar disfunções na coluna lombar, disfunções estas que se associariam a traumas mecânicos, características psicossociais e comportamentais, tipo de ocupação, morfologia (estatura, idade, peso, obesidade), tipo de atividade física, entre outros dados. Com o aumento do número de praticantes de musculação em academias e a grande prevalência de dor lombar nesta classe, o levantamento epidemiológico torna-se importante para reforçar a sua prevenção e tratamento de maneira a assegurar a saúde e qualidade de vida desses participantes. O objetivo do presente estudo é fazer o levantamento da prevalência de dor lombar em praticantes de musculação em academias do Rio de Janeiro. Para tal, foi utilizado um questionário epidemiológico, auto-aplicável, adaptado do Quebec Back Pain Disability Scale, enfatizando perguntas sobre a dor lombar e indagando idade, sexo, estado civil, profissão e descrição da atividade física que realiza. Tem-se como preocupação fazer um levantamento dos fatores predisponentes e aspectos da lombalgia, para que no futuro, seja possível promover-se a elaboração de um programa de educação para a saúde. O referido questionário foi aplicado em 160 praticantes de musculação, sendo 117 mulheres e 43 homens, com idade média igual a 27,98 ± 9,61, em academias do Rio de Janeiro. Utilizou-se tanto as técnicas da estatística descritiva, no sentido de caracterizar os dados médios das respectivas variáveis. Quanto às tabelas de freqüências, foram utilizadas técnicas da estatística inferencial, por meio de um teste não paramétrico χ2, a fim de verificar-se a interdependência entre as distribuições de freqüências observadas, para uma significância de p < 0,05. Os achados apontam para as seguintes características: a prevalência da dor lombar atingiu 57,1%, existem relações de dependência da variável sexo com o tempo de prática (p = 0,0401) e o manifesto da dor (p = 0,2862). Para a variável idade, verificou-se a existência de uma relação de dependência com o tempo de prática (p = 0,0008), perfeitamente aceitável e coerente. Entre as variáveis dor lombar, freqüência da dor lombar e manifesto da dor encontraramse relações de dependências significativas (p < 0,05), denotando que as mesmas são inter-relacionadas. Para as demais variáveis e os respectivos cruzamentos, não foram encontradas relações significativas de dependências. Palavras-chave: lombalgia, exercício contra-resistência, promoção de saúde. Artigo recebido em 15 de janeiro de 2004; aceito em 5 de fevereiro de 2004 Endereço para correspondência: Karynne Grutter Lisboa Lopes dos Santos, Avenida General San Martin, 570/401 Leblon 22441-010 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2259-6161/97751724, E-mail [email protected] artigo 13 - Karynne.pmd 37 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 38 Abstract Many studies in the literature have pointed the low back pain (LBP) complaint as one of the society´s most common problems. The authors of these studies have reported a diversity of factors that can generate dysfunctions in the lumbar spine, which could be associated with mechanical injury, psychological, social and behavioral characteristics, occupational type, morphology (height, age, weight, obesity), type of physical activity, among others. With the increase of weight lifting and the large prevalence of LBP in this population, an epidemiological survey becomes important to reinforce the prevention and treatment to improve health and quality of life. The aim of this study is a survey of the prevalence of LBP in weight lifting individuals. An epidemiological questionnaire adapted from Quebec Back Pain Disability Scale was used, giving emphasis to LPB and data like: sex, marital status, profession and description of physical activity. The aim of this survey is to identify the onset of this syndrome, the associated factors, with the objective to promote future health education programs. The questionnaire was applied in 160 weight lifting individuals (117 female and 43 male), medium age 27,98 ± 9,61, in fitness centers of Rio de Janeiro. A descriptive statistical treatment was used to characterize the medium values of data from the respective variables as well asthe table of frequency. To verify the interdependence among frequency distribution observed a no parametric test χ2 was used. The level of significance for this study was chosen at p < 0,05. The following characteristics appear in the results: the prevalence of LBP found was 57,1%, and the statistic analysis indicated dependence between sex and duration of practice (p = 0,0401), sex and pain onset (p = 0,2862), age and duration of practice (p = 0,0008). Between the variables LBP, frequency of LBP and pain onset, was found a significant relationship of dependence (p < 0,05). For the other variables and respective crossings, significant relationship of dependence were not found. Key-words: low back pain, weight lifting, health promotion. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Em função da ampla incidência de quadros dolorosos, a coluna vertebral tem sido tema em pesquisas [1]. Ela perfilase entre um dos principais motivos de queixa dos problemas ortopédicos [2-4]. É uma das doenças mais comuns no mundo ocidental, vindo a afetar aproximadamente 80-85% da população em alguma época de sua vida [5-8]. A síndrome dolorosa lombar ou lombalgia, definida como uma dor localizada na região lombar, em quase sua totalidade de etiologia idiopática, representa alto custo para o sistema atual de saúde [9]. Geralmente, identifica-se dor, aumento de temperatura e espasmo muscular na região lombar, diminuição da mobilidade do tronco e dor irradiada para os segmentos corporais inferiores [10]. Pesquisas sugerem numerosas condições como causas de lombalgia, incluindo tensões musculares, alterações liga-mentares, fraturas, rompimento do disco intervertebral e lesões miofasciais, por exemplo, estiramentos musculares e tendinites [11]. artigo 13 - Karynne.pmd 38 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Muitas disfunções da coluna lombar acontecem na presença de instabilidade articular dessa região, ao existir movimentação articular excessiva, sem controle muscular protetor, afetando a qualidade e a quantidade do movimento [12]. O desequilíbrio muscular constitui um fator importante, pois a coluna necessita de estabilidade durante seus movimentos para evitar a sobrecarga excessiva. Esta estabilidade parte de estruturas ligamentares íntegras e de uma boa musculatura, principalmente a abdominal. Mais de 80% de todos os casos de dor lombar são causados por músculos do tronco fracos, ao invés de desordens estruturais [13]. O espasmo do músculo psoas desempenha um papel relevante nas patologias da região lombar [14]. Os músculos ajudam a regular a postura, provendo de informação o sistema de controle motor sobre a posição do corpo no espaço. Os músculos e tendões dos segmentos espinhais, por mudanças degenerativas ou trauma mecânicos, poderão apresentar contração muscular insuficiente, associada a desalinhamento do segmento espinhal [15]. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Como já citado anteriormente, muitos tecidos estão capacitados a produzir sintomas de lombalgia; o disco intervertebral é, porém a fonte primária deste mal, em contraste com as articulações facetárias [16]. O disco intervertebral desempenha um papel de amortecedor e de repartidor de pressão. Com o avançar da idade, ele se desidrata, desaparecendo aos poucos suas capacidades elásticas. O núcleo perde o caráter gelatinoso, as fibras do anel se rarificam e se debilitam. Então, o disco se degenera, sua altura decresce, favorecendo o aumento das forças de pressão, sobre as facetas articulares posteriores, provocando a artrose. A herniação discal é fundamentalmente a liberação do material nuclear do confinamento do ânulo fibroso envolvente, levando a compressão das raízes nervosas adjacentes, manifestando a ciatalgia [17,18]. As cargas adicionais na coluna lombar são suportadas pelo corpo vertebral e disco intervertebral anteriormente e pelas duas facetas articulares posteriormente. As articulações facetárias são o centro motor da unidade funcional. Quando solicitadas anormalmente, geram processo irritativo, inflamatório e a sinovite que, em longo prazo, provocam o surgimento de sinais artrósicos, acusados radiologicamente pelo pinçamento articular, pela osteofitose e pela esclerose subcondral [19-22]. Em quadros mais avançados, as fraturas vertebrais resultarão em modificações posturais, incluindo agravamento da cifose torácica, retificação da lordose cervical com protrusão da cabeça e pescoço, aumento da lordose lombar, escoliose, anteriorização e rebaixamento das costelas e aproximação da 12ª costela à crista ilíaca. Estas alterações contribuirão para a diminuição da estatura, entre 10 e 20 cm, para a sobrecarga de músculos, tendões e ligamentos adjacentes para a diminuição do volume das cavidades abdominal e torácica, chegando a protrusão abdominal e alteração das funções cardíaca, pulmonar, gástrica e vesical. Tais distúrbios podem dificultar a respiração e causar constipação, hérnia de hiato, incontinência urinária e, ainda, limitações nos movimentos da coluna, fraqueza generalizada, alterações no equilíbrio e conseqüente prejuízo da autoimagem [23]. As características físicas e os fatores de risco associados a lombalgia, incluem flexibilidade, discrepância no comprimento de membros inferiores, disfunção da articulação sacroilíaca, intensidade do treinamento e limitações de força muscular [24]. A lombalgia resultaria de processos degenerativos, originados por mudanças relacionadas à idade ou por forças biomecânicas alteradas. Várias síndromes produzem degeneração progressiva da coluna lombar, como nos casos da osteoartrite facetária, da estenose espinhal lombar, das discopatias e da espondilolistese [15,25]. Investigações revelam que a degeneração do disco intervertebral e a espondilólise lombar se registram com artigo 13 - Karynne.pmd 39 39 maior freqüência em pessoas que fazem trabalhos de sobrecarga [26]. Médicos especialistas no assunto acreditam que os grandes inimigos da coluna são a má postura no trabalho e no dia-adia, a vida sedentária ou a atividade física excessiva [4]. Freqüentemente, prescreve-se exercício físico na prevenção e no tratamento da lombalgia. Há, porém uma falta de conhecimento sobre seus tipos, sua freqüência e sua duração; é bom lembrar que concretiza-se num tratamento não invasivo e relativamente barato. A inatividade física age prejudicialmente no sistema músculo-esquelético [27]. A prática da atividade física em relação à saúde vem interessando a vários autores [28]. Pesquisadores como Pollock et al. [29], Astrand e Rodahl, Saltin e Rowell, Prat et al., Bee e Mitchel, apud Pellegrinotti [30] descrevem o grande benefício preventivo e terapêutico dos exercícios físicos, reconhecidos e recomendados pelos especialistas envolvidos com a questão da saúde. A atividade física pode ser definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em energia expandida, incluindo o exercício, o esporte, o trabalho e as atividades domésticas [31]. Atualmente, as doenças hipocinéticas representam grande causa de óbito na população adulta, superando as doenças infecciosas [32]. É consenso dos profissionais da área das ciências do esporte que os indivíduos fisicamente mais ativos apresentam mais saúde do que os inativos, ou tendem a experimentar menores taxas de morbidade por causas crônicas degenerativas [33]. Quando a atividade física é praticada com freqüência, diminui a intensidade e a velocidade de implantação de disfunções músculo-esqueléticas, neuro-musculares e cardiopulmonares, decorrentes do envelhecimento orgânico. Ainda que iniciada em idade avançada, a prática de exercícios tende a aperfeiçoar a qualidade do desempenho físico e a reverter parcialmente as disfunções já instaladas [34]. Os principais objetivos fisiológicos a serem alcançados por meio de um programa de treinamento são os seguintes: aumento da capacidade de produzir trabalho, benefício da troca energética, melhor circulação periférica, diminuição da gordura corporal, decréscimo dos níveis de gordura sangüínea, prevenção contra doenças arterio-coronarianas, desenvolvimento de valências físicas, por exemplo, a flexibilidade, a força, a coordenação neuro-muscular e a agilidade, mais proveitosa qualidade de vida e desenvolvimento da estética corporal [35,36]. A flexibilidade é um componente considerável de aptidão física. Exercícios pretendidos em benefício do desenvolvimento da flexibilidade incorporam-se na maioria dos programas de condicionamento, a fim de aprimorarem o desempenho atlético e a redução do risco de lesões nos esportes [37]. A prática desportiva precisa de um bom nível de flexibilidade, pois exige a utilização completa dos arcos 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 40 articulares, especificamente envolvidos nos gestos desportivos, a fim de alcançar-se uma performance de alto rendimento [38]. A atividade física, contudo, só produzirá efeitos benéficos em seus praticantes, caso seja escolhida com critério, aprendida, apreciada e, fundamentalmente, dosada em intensidade e volume; outrossim, espera-se que seja adequada a cada tipo de participante, ao grupo e aos objetivos pro-postos. Quer se dizer com isso que, além dos princípios científicos do treinamento desportivo individualidade biológica, adaptação, sobrecarga, continuidade, interdepen-dência volume-intensidade e especificidade [39] -, outros importantes critérios devem ser empregados e respeitados [40]. A abordagem tradicional que destaca a necessidade de esforços físicos contínuos e vigorosos, repercutindo em ganhos significativos nos componentes da aptidão física, vem se modificando. A participação regular em exercícios físicos de força moderada prestar-se-ia mais evidentes do que os advindos de esforços mais vigorosos, trazendo mais benefícios a saúde. Existem fortes indícios de que programas de exercícios envolvendo esforços físicos moderados têm mais probabilidade de serem adotados e mantidos ao longo de toda a vida, em comparação com aqueles vigorosos [41]. Stein [42] acredita que traumas mecânicos, alterações metabólicas, além de problemas psicológicos, resultariam, da atividade física feita de forma inadequada. Diversos investigadores do tema insistem que os alunos devem submeter-se a exame médico, antes de serem avaliados pelo professor [39]. Machado e Fernandes Filho [39] advogam que a prescrição do exercício incluirá a avaliação médica e a análise da freqüência, da intensidade do treinamento, da duração do exercício e de sua modalidade. Danos na coluna lombar acometem, com freqüência, atletas competitivos e recreativos. Documenta-se a ocorrência de lombalgia em vários atletas de diferentes jogos esportivos, incluindo o futebol americano, o golfe, a ginástica, a corrida e o tênis. Presentifica-se em maior grau em esportistas que participam de jogos de velocidade e contato [24]. A atividade esportiva, cujos fins são competitivos, expõe riscos de dores e doenças na coluna lombar, associados aos esforços musculares acentuados e repetitivos [43]. A lombalgia, ao atacar os atletas jovens, decorre dos elementos posteriores da coluna. Homologam algumas publicações que a ocorrência de alta freqüência de espondilólise, causada pela extensão máxima, repetida em jogos esportivos e na ginástica [44]. As fraturas de tensão são danos de overtraining ou síndrome do excesso de treinamento, comuns entre atletas e indivíduos fisicamente ativos, sendo reconhecida entre recrutas do exército por um cirurgião prussiano em 1855 [45]. Garcia Júnior e Mortatti [46] complementam que as variáveis intensidade e volume, quando não dosadas artigo 13 - Karynne.pmd 40 adequadamente em um programa de treinamento, provocam uma sensação de fadiga que persiste mesmo após os períodos regulares de recuperação, acarretando alterações emocionais, comportamentais e físicas. A maioria dos episódios de lombalgia detectada por causa do treinamento é secundária a contusões, tensão muscular ou síndrome facetária, e associada a mecanismo traumático ou movimentos repetitivos [47]. As lesões desportivas, em geral, classificam-se em dois tipos: lesão traumática aguda, que é resultante de uma pancada ou torção devido ao deslocamento, fratura ou distenções; e lesão por repetição, advinda de treinamento repetitivo e microtraumas [48]. Aproximadamente, metade de todas as lesões referentes às práticas desportivas, tanto em adultos como em crianças e adolescentes, pode ser atribuída a microtraumas repetitivos ou ao excesso de treinamento. A etiologia destas lesões é multifatorial, contribuindo para elas, tanto fatores intrínsecos, como extrínsecos. Os fatores intrínsecos abrangem alinhamento anatômico das extremidades e amplitude de movimento articular, enquanto que os extrínsecos incluem calçados inapropriados, superfície de treinamento inadequada e erros nos treinos [49]. Sherman [47] considera que o exercício deveria ser realizado, sempre que possível, em superfícies macias, pois na infância e adolescência, as áreas de risco são governadas pelos centros primários e secundários de ossificação, surgindo na forma de osteocondrose, degeneração ou necrose, seguida por regeneração ou recalcificação. Recomendou-se o exercício no tratamento da lombalgia, durante décadas. A melhoria da aptidão aeróbia elevaria o fluxo de sangue e a oxigenação dos tecidos, inclusive dos músculos, ossos e ligamentos da coluna vertebral. O exercício aeróbio também é passível de amortecer o impacto psicológico da dor lombar, agindo positivamente sobre o humor, a depressão e a tolerância à dor [24]. Li e Bombardier [50] assevera que na terapia física da lombalgia, cabem exercícios que envolvem atividades aeróbicas de baixo impacto e de condicionamento abdominal. Nas academias os exercícios resistidos, a bem do desenvolvimento das valências físicas, força e resistência muscular, associados a alongamentos específicos, assinalamse em forma de fatores de proteção à coluna. À proporção que o músculo é sobrecarregado, através de exercícios com pesos devidamente orientados e controlados, a força e a resistência à fadiga, aumentarão, diminuindo-se, então, o risco de lesões [43]. Na opinião de Novaes e Vianna [51], ao revelarem a grande diversificação nas atividades das academias. Os clientes podem optar pela musculação, passando, antes ou depois, por várias modalidades de ginástica (aeróbica, localizada, step training, body pump, natação, hidroginástica, alongamento, lutas squash, tênis, e até pelas atividades mais recentes no mundo fitness, como bikeclass, spinning, aerobox, slide e outros). 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Segundo Dos Santos [52] as modalidades mais praticadas nas academias são a musculação, 60,6%, a localizada, 27,1%, e a aeróbica, 10,8%. Os achados citados no parágrafo anterior corroboram com os estudos de Novaes [53], ao defendem que o paradigma atual de beleza é retratado pelo corpo atlético com musculatura muito bem definida. Aconselham, para atingir tal fim, sobretudo a ginástica localizada e a musculação, além de um baixo percentual de gordura corpórea, através das atividades aeróbicas. Costa [54] complementa, atentando que o alto percentual na prática da musculação, parte do fato de que esta atividade admite grande diversidade de horários, proporciona a realização de exercícios personalizados e, também, o desenvolvimento de outras qualidades físicas diferentes das desenvolvidas na ginástica. Segundo Pereira [55], a musculação funciona como uma atividade preventiva e de recuperação, visando a uma melhor qualidade de vida. Acredita que ninguém se machuca por executar exercícios. O que normalmente ocorre é a lesão ser ocasionada pela execução inadequada de exercícios, pelo exagero ou pela utilização de alguma técnica indevida. A maioria dos casos de lesões na musculação ocorre por excesso de sobrecarga de trabalho, o chamado overtraining. O número crescente de academias, escolas e universidades com recursos para o treinamento com pesos também confirma a popularidade desta forma de condicionamento físico [56]. O elevado número de praticantes de musculação e de academias que oferecem tal atividade, junto a sobrecarga que esta modalidade é capaz de causar à região lombar da coluna vertebral, aliam-se a falta de literatura sobre o tema. Tornase, pois, necessário um levantamento epidemiológico. Tal levantamento identificaria a prevalência de lombalgia em alunos de musculação e ofereceria substrato, para programas de prevenção, a saúde e qualidade de vida desta classe. Portanto, o objetivo geral deste estudo é identificar a prevalência de lombalgia em praticantes de musculação, de ambos os sexos, no município do Rio de Janeiro e demonstrar a correlação entre dor lombar e a prática dessa atividade. Isto com o propósito de investigar a relação entre dor lombar e atividade física, objetivando, no futuro, a elaboração de um programa de educação para a saúde. Este programa visaria o bem estar físico, social e psicológico dos praticantes. Material e métodos A amostra contou com 160 (cento e sessenta) praticantes de musculação em academias, sendo 117 mulheres e 43 homens, com idade média igual a 27,98 + 9,61, escolhidos aleatoriamente do Município do Rio de Janeiro. Acrescentase que foram excluídos indivíduos que executavam outro tipo de atividade física, e que estivessem se submetendo a algum tipo de tratamento para a dor lombar. artigo 13 - Karynne.pmd 41 41 Como instrumentação aplicou-se um questionário epidemiológico, auto-aplicável adaptado do Quebec Back Pain Disability Scale. Deu-se ênfase às perguntas sobre a dor lombar e também sobre outros dados - idade, sexo, estado civil, profissão e descrição da atividade física. Todas as questões foram fechadas, porém algumas continham ítens para serem especificados, por exemplo: De que maneira a dor se manifesta em atividade ou repouso, e em qual (is) movimento (s) e em qual (is) posição (ões), respectivamente? O questionário Quebec Back Pain Disability Scale, devidamente validado, sofreu pequenos reajustes, principalmente quanto às perguntas sobre dor lombar; também excluiram-se dados como hábitos pessoais e fatores individuais (fumo, álcool, atividade física extra, sono), fatos psicológicos e psicossociais (perfil de personalidade, relações afetivas com amigos e família). Os questionários foram distribuídos e recolhidos pela autora do estudo, com o intuito de atender aos objetivos da pesquisa. Explicou-se, de modo geral, em que consistia o estudo, esclarecendo sua importância em benefício dos próprios pesquisados. Sendo assim, os alunos aceitaram participar, respondendo as perguntas do instrumento. O presente estudo observou o tratamento estatístico a bem das normas básicas, mantenedoras da cientificidade da pesquisa. O nível de significância atingiu p < 0,05, isto é, 95% de certeza nas afirmativas e/ou negativas que o presente estudo venha denotar. O tratamento estatístico foi dividido em duas partes: a primeira relativa à estatística descritiva, na qual se determinaram as distribuições de freqüências para os dados de natureza discreta, isto é, os que obedecem ao sistema de contagem conforme o processo específico de classificação, além dos dados de natureza contínua, quer dizer, aqueles que obedecem a um sistema métrico bem definido, e colocam em prática, os parâmetros de média, desvio-padrão, mínimo e máximo. A segunda parte tratou da estatística inferencial, por meio da qual aplicaram-se os testes de hipóteses. Utilizouse, então, o teste não paramétrico Qui-Quadrado; através dele fez-se a análise comparativa, entre as distribuições de freqüências derivadas dos cruzamentos entre as questões levantadas e as respectivas variáveis discricionárias (faixa etária e presença de dor). Resultados A prevalência da dor lombar atingiu 57,1%, dos praticantes. Existem relações de dependência da variável sexo com o tempo de prática (p = 0,0401) e o manifesto da dor (p = 0,2862). Para a variável idade, verificou-se a relação de dependência com o tempo de prática (p = 0,0008), perfeitamente aceitável e coerente. As variáveis dor lombar, freqüência da dor lombar e manifesto da dor, encontraram-se relações de dependências 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 42 significativas (p < 0,05), denotando que as mesmas são interrelacionadas. Para as demais variáveis e os respectivos cruzamentos, não foram encontradas relações significativas de dependência. Tabela I - Descrição das variáveis e parâmetros. Parâmetro Sexo Faixa etária P21 P22A P22B P31 P33 P35 Descrição Sexo Faixa etária Tempo de prática Freqüência semanal Horas/Aula Dor lombar Freqüência da dor Manifesto dor Tabela II - Resultados da estatística inferencial, segundo a aplicação do teste χ2 por sexo. Sexo Idade P21 P22A P22B P31 P33 P35 Qui-Quad 12,14 11,64 7,74 8,91 2,13 3,25 3,78 g.l 7 5 3 4 1 5 3 Sig.p 0,0960 0,0401 0,0517 0,0634 0,1444 0,6615 0,2862 Resultado Independentes Dependentes Independentes Independentes Independentes Independentes Independentes Tabela III - Resultados da estatística inferencial, segundo a aplicação do teste χ2 por faixa etária. Idade P21 P22A P22B P31 P33 P35 Qui-Quad 67,54 35,94 32,31 1,74 52,27 13,71 g.l 35 21 28 7 35 21 Sig.p 0,0008 0,0222 0,2621 0,9728 0,0304 0,8817 Resultado Dependentes Dependentes Independentes Independentes Dependentes Independentes Discussão A prevalência de dor lombar em praticantes de musculação, expressa nesta pesquisa chegou a 57,1%. Neste tipo de atividade, a prevalência é alta, quando comparadas com outras como as do basquetebol, 11 a 12%, voleibol, 11%, golfe, 10%, corrida, 5%, tênis, 50% e futebol, 30% [24] e também, com a ginástica de academia, que é de 50,4% [52]. Algumas questões podem estar relacionadas com a alta prevalência nesse tipo de atividade física, que por sua vez, se assemelham a ginástica de academia. Pollock e Wilmore [29] sugerem que as atividades de alto impacto, como as corridas, a dança aeróbica e o basquetebol, correlacionadas às grandes forças de compressão aplicadas sobre a coluna, podem precipitar ou agravar os problemas lombares. artigo 13 - Karynne.pmd 42 A execução do exercício de agachamento com sobrecarga, provoca o aumento da pressão intradiscal e do trabalho da musculatura paravertebral, sobretudo nas execuções incorretas [22]. Nos exercícios abdominais, o movimento de flexão completa do tronco ativa a função paradoxal do músculo íliopsoas, de flexor do quadril para extensor da coluna lombar [36]. Quando o psoas se contrai, ele se une ao ilíaco na flexão da articulação do quadril e tende a tracionar as vértebras lombares, numa direção anterior e inferior. Por seu turno, se os músculos abdominais se contraírem simultaneamente, evita-se a inclinação da pelve para frente e ocorre a flexão lombar, a flexão do quadril, ou ambas. Mas se os abdominais são fracos, a pelve se inclina para frente, sob a influência do ilíaco, enquanto ocorre a extensão lombar [54]. Segundo Costa [54], as diferentes posições assumidas por um indivíduo e os diferentes exercícios para os membros superiores proporcionam diferentes sobrecargas nos discos intervertebrais. A curvatura lombar se acentua, ao utilizarem altas cargas de trabalho para membros superiores, especialmente quando estes se encontram elevados acima da cabeça. Além disso, os movimentos de flexão de braço e glúteos em quatro apoios, em função das altas intensidades de trabalho exigidas e da grande incidência de execuções inadequadas, podem resultar em uma postura hiperlordótica da região lombar. Por um outro lado, o treinamento de força pode aumentar ou preservar a massa muscular, especialmente de indivíduos em fase de envelhecimento, contribuindo para o decréscimo de lesões ortopédicas e manutenção da independência funcional [57]. Conclusões Em decorrência da grande prevalência da lombalgia na população em geral, a sua prevenção constitui uma estratégia primordial de intervenção terapêutica. A constatação de que o número de academias, em todo o Brasil, tem crescido de forma impressionante só vem incentivar e respaldar a necessidade do embasamento científico aos profissionais que atuam nessa área. Inadiável é esforçar-se para que a intensidade da atividade física seja dosada segundo cada faixa etária, acresce que o fator individualidade biológica sempre deverá presentificarse com nitidez em qualquer programa de atividade física. Outrossim, na musculação em academia torna-se imprescindível controlar as variáveis como a dosagem dos exercícios em intensidade (número de exercícios ou repetições realizadas na unidade de tempo, percentual de peso levantado e duração dos intervalos de tempo entre os estímulos), volume (número de exercícios, repetições e duração); tipo de exercício; a realização de exercícios de alongamento, antes e depois das aulas, e o aquecimento antes das aulas. Os exercícios para prevenção da lombalgia precisam incorporar-se à vida diária, não só dos alunos de academia, 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 mas também, de toda a comunidade, em geral, com o intuito de se obter resultados satisfatórios, ao garantir a redução da prevalência de algias lombares. Ao prescreverem-se as atividades físicas de maneira adequada e segura, recomenda-se, inicialmente, conhecer as condições atuais de saúde e condicionamento físico de cada indivíduo. Os alunos devem submeter-se às avaliações médica e física, estabelecendo, assim, a intensidade do treinamento, a duração do exercício e a modalidade. É aconselhável que a elaboração de programas educativos, tanto de prevenção, quanto contra a recorrência da lombalgia, através da atividade física, se direcione no sentido de desencadear conhecimentos, atitudes e comportamentos compatíveis com uma dinâmica social fisicamente ativa e desenvolvida, no cotidiano de vida, ao longo da existência das pessoas, independente da sua área de atuação. Referências 1. Cheren JA. A coluna vertebral dos trabalhadores. Méd Reabil 1992;(31):17-25. 2. Tavares ARA, Feitosa EL, Bezerra LMM. Proposta de implantação do fisioterapeuta na escola, face a alterações posturais. Coluna Fisioterápica 2001;1(1):18-21. 3. Bouter LM, Van Tulder MW, Koes BW. Methodologic issues in low back pain research in primary care. Spine 1998;23(18):2014-20. 4. Schettino LC, Gomes D, Lima A. Dez dúvidas sobre os problemas de coluna. 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C 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 45 Revisão Alterações no consumo de oxigênio, na difusão da membrana alvéolo-capilar e anormalidades músculo esqueléticas observadas após transplante cardíaco Impairment of oxygen uptake, alveolo-capillary membrane diffusion and musculoskeletal abnormalities after heart transplantation Luciana Leitão Santos*, Gisele Alves Guimarães** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta graduada pela Universidade Católica do Salvador, **Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica do Salvador Palavras-chave: Transplante cardíaco, exercício, difusão alovéolocapilar. Key-words: heart transplantation, exercise, alveolo-capillary diffusion. Resumo Objetivo: Observar as anormalidades persistentes após transplante cardíaco e a influência destas na capacidade para o exercício. Métodos: Foi realizada revisão da literatura especializada nos últimos 13 anos através das bases de dados Medline, Lilacs e livros publicados no período. Resultados: Ainda que, após a intervenção cirúrgica, haja um incremento na performance cardíaca, nos sintomas e na hemodinâmica, as alterações no consumo de oxigênio, na difusão da membrana alvéolo-capilar e anormalidades músculoesqueléticas persistem após o transplante cardíaco, apesar da discreta melhora. Conclusões: Anormalidades músculo-esqueléticas, na difusão da membrana alvéolo-capilar e no consumo de oxigênio adquridas no curso da insuficiência cardíaca congestiva não são curadas após transplante cardíaco. Esses resultados interferem diretamente na capacidade para o exercício desses pacientes. Abstract Objective: To observe persistent abnormalities after heart transplantation and its influence on exercise capacity. Methods: A literature review was realized including the last 13 years in Medline and Lilacs database and books published in the same period. Results: Even though, after surgical intervention, there was a improvement in cardiac performance, symptoms and hemodynamics, uptake oxigen changes, alveolo-capillary membrane diffusion changes and musculoskeletal abnormalities persist after heart transplantation, despite minimal improvement. Conclusions: Impairement on oxigen uptake, alveolo-capillary membrane diffusion and musculoskeletal after heart transplantation acquired in congestive heart failure are not cure after heart transplantation. These results interfere directly on exercise capacity in these patients. Artigo recebido 24 de fevereiro de 2003; aceito em 15 de dezembro de 2003. Endereço para correspondência: Luciana Leitão Santos, Rua Guilherme Marback, 6 Bonfim 40415-160 Salvador BA, Tel : (71) 312-7071/9141-5129, E-mail: [email protected] artigo 06 - Luciana.pmd 45 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 46 Introdução A insuficiência cardíaca grave constitui-se num estado fisiopatológico no qual um déficit na função cardíaca é responsável pela incapacidade do coração em bombear sangue em um ritmo capaz de suprir as necessidades metabólicas dos tecidos. A insuficiência cardíaca grave tem como causas mais comuns a aterosclerose, cardiomiopatia, valvulopatia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e pericardiopatia, as quais têm como condições associadas mudanças nos hábitos de vida e ao envelhecimento populacional global. No Brasil, as causas mais comuns são: miocardiopatia dilatada, seguida de miocardiopatia chagásica e isquêmica [1]. O transplante cardíaco é a terapêutica de escolha para pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) refratária ao tratamento clínico no qual a intervenção medicamentosa e cirúrgica convencional prévia (troca de válvulas, aneurismectomia, revascularização miocárdica ou implante de marcapasso/desfibrilador) falharam [1,2]. Tal fato tornou-se possível devido à evolução tecnológica, medicamentosa e de pesquisas direcionadas para essa intervenção. O presente estudo tem por objetivo apresentar as alterações no consumo de oxigênio, na difusão da membrana alvéolo-capilar e as anormalidades músculo-esqueléticas persistentes nos pacientes submetidos à transplante cardíaco e a influência dessas na capacidade ao exercício, ressaltando a importância desses conhecimentos para o bom andamento do programa de reabilitação cardíaca. Metodologia Esse artigo de revisão de literatura teve suas referências obtidas através de pesquisa por meio da base de dados Medline e Lilacs. As palavras-chave utilizadas foram: transplante cardíaco, exercício e músculo esquelético. A busca de artigos inclui ainda checagem manual de referências e capítulos de livros. Foram encontrados artigos publicados em várias línguas, sendo selecionados apenas aqueles publicados nos idiomas inglês e português. Dessas referências, foram selecionados 20 artigos que preencheram outros critérios de inclusão: ano de publicação compreendido entre 1988 e 2001 e apresentação de dados referentes às alterações observadas após o transplante cardíaco. Foram excluídos todos aqueles artigos que tratavam de transplante cardíaco em crianças bem como os que apresentavam descrições do procedimento cirúrgico e outros procedimentos médicos e farmacológicos. Dos artigos selecionados, 6 são do Brasil, 4 dos Estados Unidos, 3 do Canadá, 3 da Alemanha, 2 do Reino Unido, 1 da França e 1 da Suécia. Os livros ou capítulos de livros utilizados também tiveram anos de publicação coincidentes com os dos artigos. artigo 06 - Luciana.pmd 46 Alterações observadas após o transplante cardíaco Apesar de todo o aprimoramento da técnica, a infecção permanece como uma das principais causas de morbidade e mortalidade significativa após o transplante, mesmo com a utilização de modernos antimicrobianos [1]. Além dessa complicação, o transplantado está sujeito aos efeitos da imunossupressão [1-6] e do descondicionamento pré-transplante [7-10]. A qualidade de vida do paciente após o transplante melhora consideravelmente, revelando melhorias quanto às limitações funcionais, possibilitando o retorno ao trabalho e reintegração na sociedade [11]. Após a intervenção cirúrgica, há uma melhora na hemodinâmica, na performance cardíaca e nos sintomas, mas, ainda assim, a capacidade para o exercício é prejudicada [12-14]. A presente revisão apresenta algumas das alterações observadas em pacientes submetidos a transplante cardíaco, as quais influenciam no desenvolvimento de fadiga e conseqüente intolerância ao exercício demonstradas por esses pacientes. Consumo de oxigênio (VO2) O consumo máximo de oxigênio, potência aeróbica máxima ou VO2 máximo são sinônimos para designar o momento no qual a captação de O2 alcança um platô durante a prática de atividade física e não mostra qualquer aumento adicional ou aumenta pouco com uma carga adicional de trabalho. Um trabalho físico adicional será realizado pelas reações de transferência de energia da glicólise com formação de ácido lático. Sendo assim, o indivíduo ficará exausto e incapaz de continuar a realização da atividade proposta [15]. O VO2 mede a capacidade funcional dos pulmões e do sistema cardiovascular, relacionando-se e dependendo dos sistemas de fornecimento, transporte, chegada e utilização do oxigênio [15,16]. O VO2 máximo e o limiar anaeróbico têm sido utilizados para avaliar a gravidade do comprometimento cardíaco [16-19]. O consumo de oxigênio está intimamente ligado com a velocidade de utilização de ATP [16]. Os pacientes cardiopatas e transplantados habitualmente não atingem o consumo máximo de O2, definindo-se então o VO2 de pico como o maior VO2 obtido [19], sendo observado que tais pacientes atingem VO2 máximo menor que o predito em testes de exercício [16-19]. Pacientes com significativa vasculopatia do enxerto alógeno têm também uma baixa tolerância ao exercício com consumo de oxigênio máximo menor que os valores preditos após o transplante. Outros fatores com rejeição, denervação cardíaca (a qual pode influenciar na capacidade para alcançar a freqüência cardíaca máxima predita para a idade), terapia imunossupressora, descondicionamento, alteração músculo esquelética e falha do coração a longo prazo antes do transplante podem contribuir para o VO2 máximo abaixo do predito não só em pacientes com vasculopatia do aloenxerto 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 como em todos os receptores de transplante cardíaco [16,1824]. A limitação ao exercício é observada na maioria dos pacientes avaliados de acordo com o consumo máximo de oxigênio e máxima carga de trabalho encontrada, levando a uma capacidade de trabalho e absorção de oxigênio reduzidas [21]. Difusão na membrana alvéolo-capilar A transferência de gás movimentado desde a atmosfera até os alvéolos através da barreira sangue-gás ocorre por difusão. O fluxo sanguíneo pulmonar é grandemente aumentado durante o exercício intenso fazendo com que o tempo de passagem do eritrócito no capilar seja diminuído. Conseqüentemente, o tempo disponível para a oxigenação é menor, porém indivíduos normais respirando ar ambiente não apresentam queda mensurável na PO2 capilar final [25]. Contudo, se a barreira sangue-gás encontra-se comprometida por algum processo patológico que dificulte a difusão do oxigênio, a velocidade de elevação da PO2 nos eritrócitos é correspondentemente lenta e esta pode não alcançar o nível de PO2 do gás alveolar antes que o tempo disponível para sua oxigenação no capilar tenha terminado. Como resultado, observa-se uma diferença na PO2 existente entre o gás alveolar e o sangue capilar final. O exercício severo reduz o tempo disponível para a oxigenação com conseqüente diminuição da PO2 [25]. Desse modo, um paciente com debilidade na barreira sangue-gás tem mais chances de apresentar comprometimento na difusão, caso ele se exercite [8]. Pacientes com ICC apresentam freqüentemente deficiência da função respiratória causada por aumento da área cardíaca e efusão pleural recorrentes [8]. Outros fatores que contribuem são: congestão venosa pulmonar com edema intersticial, fibrose progressiva e diminuição da perfusão alveolar [21]. Alterações pulmonares restritivas e obstrutivas ocorrem no curso da deficiência cardíaca. Com a progressão da patologia, mudanças estruturais na membrana alvéolo capilar acontecem resultando em debilidade na capacidade de difusão. As alterações na função respiratórias correlacionadas com mudanças hemodinâmicas são utilizadas como parâmetro para avaliação do estágio e severidade da doença em pacientes com ICC [7]. A prevalência de anor malidades ventilatórias obstrutivas e restritivas são melhoradas após um ano. A capacidade de difusão persiste diminuída após esse período, sugerindo que as mudanças estruturais na membrana alvéolo-capilar desenvolvidas no curso da ICC não regrediram, embora o principal estímulo, a congestão venosa pulmonar, seja revertido após o transplante [7]. Este estudo teve como resposta o transplante como produtor de um aumento na taxa e severidade das anormalidades na difusão pulmonar. Fisiologicamente, o fluxo sanguíneo disponível limita a transferência de oxigênio para dentro do capilar pulmonar. artigo 06 - Luciana.pmd 47 47 Em contrapartida, a transferência do monóxido de carbono (CO) é limitada unicamente pela difusão sendo, por esse motivo, o gás de escolha para observar as propriedades de difusão do pulmão [19,20,7,8]. A redução do volume sanguíneo capilar por processo patológico é capar de diminuir a capacidade de difusão pulmonar. A capacidade de difusão do pulmão para o CO é norteada pela área e espessura da barreira sangue-gás e pelo volume de sangue nos capilares [25]. Observou-se discreta melhora no fator de remoção pulmonar para o CO como resultado do aumento na capacidade pulmonar total, atribuída a melhora no mecanismo do gradil costal [7]. Apesar da melhora na função ventilatória que ocorre após um ano, não ocorreu melhora adicional após esse período. A capacidade de difusão tem sido mostrada em correlação com a diminuição da capacidade ao exercício. Entretanto, esse fator vem sendo mostrado também como não limitante da capacidade ao exercício em pacientes com ICC e transplantados. As anormalidades ventilatórias têm sido reportadas em conexão com a diminuição da capacidade para o exercício após transplante [7,8]. Anormalidades músculo-esqueléticas Existem dois tipos de fibra músculo-esquelética classificadas por suas características contráteis e metabólicas. As fibras do tipo I são de contração lenta com padrão de atividade elétrica tônico [23]. Contêm numerosas mitocôndrias relativamente volumosas, sendo resistentes à fadiga e bem apropriadas para o exercício aeróbio prolongado por possuírem alta concentração de enzimas mitocondriais necessárias para alimentar o metabolismo aeróbio.Já as fibras tipo II são de contração rápida com padrão de atividade elétrica fásico. Possuem alta fadigabilidade e capacidade de gerar energia rapidamente para produzir contrações rápidas e vigorosas. Dependem essencialmente de seus sistemas glicolíticos a curto prazo bem desenvolvidos para a transformação de energia. Acredita-se que o treinamento específico (e talvez a inatividade) possa induzir uma verdadeira transformação de fibras tipo I para tipo II e vice-versa [15]. Pacientes com falência cardíaca crônica, a longo prazo, demonstram alterações na histologia e bioquímica músculoesquelética incluindo atrofia muscular, diminuição da percentagem de fibras tipo I e aumento nas fibras tipo II e II b acompanhadas por um decréscimo na capacidade enzimática oxidativa, seguida de decréscimo na capacidade aeróbia.Tais adaptações músculo-esqueléticas em resposta à falência cardíaca resultam em surgimento anaeróbio precoce e fadiga, tendo papel importante na determinação da tolerância e da resposta à intervenção terapêutica [23]. Outra possível explicação para o aumento do número de fibras tipo II em pacientes com ICC é o resultado da seleção de células tipo I mortas devido ao aumento na formação 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 48 de radicais livres em fibras oxidadas, transformando as fibras tipo I em tipo II [23]. Pacientes com ICC a longo prazo demonstram metabolismo anaeróbio precoce na musculatura esquelética durante o exercício. As anormalidades intrínsecas no músculo podem também contribuir para o metabolismo anaeróbio precoce. A diminuição do número de fibras tipo I (as quais têm alto potencial para a oxidação aeróbia) e o aumento no número de fibras tipo II b é um potente estímulo para o aparecimento precoce de metabolismo anaeróbio, contribuindo para a fadiga durante o exercício [20]. O descondicionamento possibilita o aumento na produção de lactato durante o exercício submáximo na musculatura esquelética.Observou-se que, além de alterações na composição da fibra, houve diminuição do número de capilares ao redor de cada fibra.A hipóxia muscular devido a hipoperfusão esteve presente nos pacientes estudados [20]. Pacientes com ICC, a longo prazo, também demonstram depósitos de lipídios aumentados e fibrose músculo esquelética, sugerindo uma miopatia generalizada [26] causada tanto pelas anormalidades cardíacas quanto músculoesqueléticas. Alterações na morfologia mitocondrial também sugerem capacidade enzimática oxidativa reduzida [20]. Os pacientes em estágio final da ICC submetidos à transplante tem melhora na capacidade funcional e na capacidade para o exercício, ainda que reduzida. O aumento, ainda que discreto, na capacidade para o exercício está relacionada com a performance cardíaca melhorada, aumento do índice cardíaco, melhora da função pulmonar pela diminuição da pressão capilar pulmonar, vasodilatação periférica e ativação neurohumoral. A distribuição do tipo de fibra não mudou após transplante, com persistência do predomínio de fibras do tipo II. O número de capilares adjacentes às fibras individualmente também não mudou [23]. A área de secção transversa da fibra aumentou após o transplante. Entretanto, o aumento na área de fibra tornouse significativo apenas 12 meses após o transplante e as áreas de fibras foram, ainda assim, abaixo dos valores considerados normais [26,10]. O atraso no aumento da área de fibra pode ser atribuído às altas doses de corticóide da imunossupressão.Terapia com altas doses de corticóide está associada com atrofia músculo esquelética [26]. Pacientes com ICC possuem depleção rápida anormal de fosfocreatina e aumento da acidose intracelular durante o exercício. Tais anormalidades metabólicas persistem após o transplante. Observou-se uma continuada diminuição na capacidade para o metabolismo oxidativo [9]. Os defeitos músculo-esqueléticos podem ser permanentes e irreversíveis no momento em que o paciente está doente o suficiente para ser submetido ao transplante [9]. Contra esse fato, está a possibilidade de melhora sintomática e do alívio da fadiga após transplante.O uso de corticóides pode causar tanto a miopatia por esteróides como a perda muscular. Em animais, a ciclosporina causa mudanças estruturais e artigo 06 - Luciana.pmd 48 funcionais nas células endoteliais, incluindo uma incapacidade de relaxamento do endotélio dependente [10]. A dispnéia pode ser exacerbada pelas anormalidades na musculatura respiratória. O trabalho de respirar é grandemente aumentado em pacientes com ICC [8,9]. A desoxigenação da musculatura respiratória acessória ocorre durante o exercício em pacientes com ICC crônica [9]. A dispnéia apresentada durante o exercício submáximo é significativamente correlacionada com parâmetros da função muscular respiratória, sendo aliviada após transplante. Tal fato pode ser atribuído às pressões pulmonares menores, melhora da função da musculatura esquelética ou uma combinação desses [10]. A capacidade ventilatória sustentável máxima esteve significativamente diminuída em pacientes com ICC. Esta aumenta após transplante, mas permaneceu reduzida quando comparados transplantados com indivíduos normais. Essa descoberta é coerente com a diminuição da endurance da musculatura respiratória em pacientes com ICC, a qual reverte-se parcialmente pós-transplante. Observou-se uma melhora da endurance da musculatura respiratória, mas não houve uma normalização [10]. Conclusão Observou-se que as anormalidades na difusão continuam presentes na maioria dos pacientes submetidos à transplante cardíaco. Entretanto, não foram encontradas evidências que suportem a hipótese de que a diminuição na capacidade de difusão da membrana alvéolo-capilar seja responsável pelo desempenho reduzido ao exercício. Este parece estar reduzido devido à debilidade na perfusão pulmonar, baixos volumes correntes e fraqueza dos músculos respiratórios. Alterações histológicas da musculatura esquelética podem ter um papel importante na fisiopatologia da fadiga durante o exercício após transplante cardíaco. Se o transplante reverte as anormalidades na difusão da membrana alvéolo-capilar, no consumo de oxigênio e nas anormalidades músculoesqueléticas, tais fatos não foram observados. A capacidade de exercício, embora melhorada, não é normalizada de maneira significativa. Tais fatos influenciam diretamente nas respostas do paciente ao programa de reabilitação cardíaca. Referências 1. Couto WJ et al. Transplante cardíaco e infecção. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16(4):289-304. 2. Regenga MM. Fisioterapia em pré e pós-operatório de transplante cardíaco. In: Fisioterapia em Cardiologia da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca; 2000. p.337-57. 3. Dec W, Jacobs ML. Transplante cardíaco.In: Eagle KA et al. Cardiologia. Rio de Janeiro: Medsi;1993. p.1561-88. 4. Assef MS et al. 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C 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 50 Revisão Análise da influência do estresse no equilíbrio postural Analysis of the influence of stress on postural balance Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, M.Sc.*, Wilma Costa Souza, M.Sc.**, Leonardo Davi Pistarino Pinto***, Glauco Alexandre Gaban***, Alexsandra Dias Serafim****, Enio Thalles Batista de Faria***** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Profª. da Universidade Gama Filho (UGF) e da Universidade de Nova Iguaçu, **Fisioterapeuta, Profª. da UGF e Instituto Metodista Bennett, ***Fisioterapeuta, ****Fisioterapeuta, Profª. da UNIFOA (Volta Redonda), Fisioterapeuta da Maternidade Carmela Dutra (SMS-RJ), *****Acadêmica de Fisioterapia da UGF Palavras-chave: equilíbrio postural, estresse, ansiedade, desequilíbrio, sistema vestibular. Resumo O equilíbrio postural refere-se ao alinhamento dos segmentos articulares necessários para manter o centro de gravidade dentro dos limites máximos da estabilidade. Três sistemas sensoriais contribuem para a manutenção do equilíbrio postural: visão, vestibular e somatossensorial assim como a cognição que permite o indivíduo desenvolver estratégias de equilíbrio antes mesmo da ocorrência de um evento. O estresse é definido como uma mobilização química coordenada do corpo humano, para atender às exigências da luta de vida ou morte ou de uma rápida fuga frente a um evento que amedronte ou ameace o organismo. As reações ao estresse variam de um indivíduo para outro e entre elas destacam-se irritabilidade, ansiedade, depressão, apatia, raiva, pânico e dificuldade de concentração. A ansiedade, que é um sintoma de estresse, parece influenciar no equilíbrio postural provavelmente por diminuir a capacidade perceptiva além de intervir nos sistemas somatossensorial, visual e vestibular. Sendo assim, é necessário incorporar na fisioterapia, além do re-treinamento sensorial, as terapias cognitivo-comportamentais para obtenção de maior êxito neste campo de intervenção terapêutica, embora sejam necessárias maiores pesquisas para se desenvolver e validar tais planos terapêuticos. Artigo recebido 24 de abril de 2003; aceito em 15 de dezembro de 2003. Endereço para correspondência: Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, Av. Oliveira Botelho, 504, Alto 25960-001 Teresópolis RJ, Tel: (21) 26423545/ 99975790, E-mail: [email protected] artigo 07 - Glória.pmd 50 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Abstract The postural balance refers to the proper linear position of the necessary joint segments to keep the gravity center within the maximum limits of stability. Three sensory systems contribute to the maintenance of the postural balance: sight, vestibular and somatossensorial, as well as the cognition which permits the individual to develop balance strategies before the occurrence of an event. Stress is defined as a coordinate chemical mobilization of the human body, to meet the demands of the fight for life or death or of a fast getaway in face of an event that frighten or threaten for the organism. The reactions to stress vary from person for other and among them outstand irritability, anxiety, depression, apathy, rage, panic and concentration difficulty. The anxiety, which is a stress symptom, seems to influence the postural balance probably because it decreases the perceptive capacity besides its interference on the somatossensorial, visual and vestibular systems. It is necessary to incorporate in physical therapy treatment, besides the sensorial re-training, behavioral cognitive therapies to obtain a better result in this field of therapeutical intervention although further researches are necessary to develop and to validate such therapeutical plans. Key-words: postural balance, stress, anxiety, vestibular system, unbalance. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A postura, usualmente definida como o arranjo relativo das partes do corpo, envolve um complexo mecanismo para atingir o equilíbrio nas diversas atitudes corporais assumidas no dia a dia [1,2]. Equilíbrio é a capacidade de manter-se equilibrado ou a capacidade de manter o centro de gravidade sobre a base de apoio [3]. O equilíbrio depende da capacidade de manter uma posição, de se estabilizar durante as atividades voluntárias e de reagir às perturbações externas [4,5]. Três sistemas sensoriais contribuem para a manutenção do equilíbrio postural: visão, vestibular e somatossensorial [6]. A cognição parece também ter papel importante nesse controle como observado por Perrin et al. [7]. O estresse é definido como uma mobilização química coordenada do corpo humano, para atender às exigências da luta de vida ou morte ou de uma rápida fuga frente a um evento que amedronte ou ameace o organismo [8] e por isso, envolve diversas respostas do ser humano. É provável que a ansiedade (que é considerado sintoma de estresse) possa influir na habilidade do indivíduo usar o sistema somatossensorial, visual e vestibular para o adequado controle do equilíbrio [9]. Hipotetiza-se também que um elevado estado de ansiedade poderia influir na capacidade cognitiva [1]. Na verdade, não está claro se as alterações do equilíbrio e desordens de ansiedade têm uma patofisiologia comum no artigo 07 - Glória.pmd 51 51 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ sistema nervoso central ou se há uma chance maior de ocorrerem ao mesmo tempo [9]. Este trabalho tem por objetivo, analisar, através de revisão da literatura, a possível influência do estresse no equilíbrio postural visando com isso a possibilidade de se propor uma abordagem investigatória e terapêutica desses distúrbios de equilíbrio voltada também para os aspectos psicológicos além dos de ordem vestibular, visual e somatossensorial favorecendo, através uma intervenção multiprofissional, a prevenção de doenças ou sua recuperação mais rápida e eficaz. Desenvolvimento Equilíbrio postural O equilíbrio postural refere-se ao alinhamento dos segmentos articulares necessários para manter o centro de gravidade dentro dos limites máximos da estabilidade [10]. A manutenção do equilíbrio postural é um complexo mecanismo de controle, alimentado por um fluxo de impulsos neurológicos provenientes dos sistemas proprioceptivo, vestibular e óculo-motor cujas informações são processadas pelo sistema nervoso central e retornam pelas vias eferentes para manter o controle do equilíbrio corporal pela contração dos músculos antigravitacionários [6]. Embora o equilíbrio seja freqüentemente considerado um processo estático, é na verdade, um processo dinâmico que envolve vias neurológicas múltiplas [10]. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 52 O sistema somatossensorial (ou proprioceptivo) contribui para o equilíbrio ao fornecer informação acerca da localização relativa das partes corporais. Ele fornece informações sobre a posição e o movimento do corpo em relação à superfície de apoio, e sobre a posição e o movimento dos segmentos do corpo em relação uns aos outros. Este sistema também pode fornecer informações sobre alinhamento dos segmentos do corpo em relação uns aos outros e à superfície de apoio, descrevendo o estiramento muscular e a posição articular do tornozelo ou de articulações mais proximais. O sistema somatossensorial é particularmente sensível aos movimentos rápidos, como os produzidos por perturbações repentinas nas posições articulares [11]. A informação proveniente desse sistema tem origem em fontes periféricas, como músculo, cápsula articular e outras estruturas de tecidos moles e é retransmitida ao bulbo e tronco cerebral através da via medial - leminiscal da coluna dorsal [12]. Essa informação ajuda a coordenar os movimentos dos olhos, da cabeça e do pescoço, a fim de estabilizar o sistema visual e a manter as posturas e os padrões coordenados do movimento [13]. O sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle da postural. Ele é ao mesmo tempo um sistema sensorial e motor. Na sua função de sistema sensorial, ele fornece ao sistema nervoso central (SNC) informações sobre a posição e o movimento da cabeça e a direção da gravidade. O SNC usa essas informações, combinadas com as fornecidas por outros sistemas sensoriais, para construir uma imagem da posição e do movimento do corpo todo e do ambiente que o cerca. Além de fornecer informações sensoriais, o sistema vestibular também contribui diretamente para o controle motor. O SNC utiliza as vias motoras descendentes, que recebem informações vestibulares e de outros tipo, para controlar as posições estáticas da cabeça e do corpo e para coordenar os movimentos posturais. Este sistema, que contribui com informações importantes para a sensação e a percepção do movimento e da posição do corpo como um todo, consiste em dois tipos de sensores de movimento: os canais semicirculares e os órgãos otolíticos. Os canais detectam o movimento rotacional da cabeça e os órgãos otolíticos detectam a aceleração linear [14]. O sistema visual sinaliza a posição e o movimento da cabeça em relação aos objetos circunjacentes. Este sistema pode fornecer ao SNC informações necessárias para determinar se o sinal das estruturas otolíticas corresponde a uma inclinação em relação à gravidade ou a uma translação linear da cabeça. O sistema visual também fornece informações sobre a direção vertical, a posição e o movimento da cabeça em relação aos objetos circunjacentes e orienta a cabeça a manter uma posição correta além de informar acerca do movimento dos objetos circundantes, oferecendo assim, orientação da velocidade do movimento [15]. artigo 07 - Glória.pmd 52 A cognição também parece ter papel importante no controle postural levando o indivíduo a desenvolver estratégias de equilíbrio antes mesmo da ocorrência de um evento [7]. Segundo os autores o controle postural pode envolver um sistema de referência baseado em conhecimento anterior e um processo de correção quando surgem súbitas modificações. Este último depende do aprendizado ou experiência e da cognição. O equilíbrio ortostático é influenciado por diversos fatores fisiológicos, como a respiração, os batimentos cardíacos e o retorno venoso [17,18] e fatores mecânicos como diferentes bases de apoios [19], mudanças súbitas de peso ao segurar uma carga [20], aumento progressivo de massa em gestantes [21], fraqueza muscular, alterações na acuidade proprioceptiva e na amplitude de movimento [10]. Do ponto de vista clínico, a separação entre os processos de equilíbrio, sensoriais e motores significa que um indivíduo pode apresentar um equilíbrio deficiente por duas razões: A posição do centro de gravidade com relação à base de suporte não está sendo percebida com precisão; Os movimentos automáticos necessários para levar o centro de gravidade para uma posição equilibrada não estão sincronizados ou coordenados de maneira eficiente [22]. Estresse Nos anos recentes, o termo estresse tem aparecido com freqüência na literatura relacionado às diversas manifestações psicofisiológicas que são observadas no organismo quando este se vê frente a uma situação que o ameace ou amedronte. Reações fisiológicas do organismo frente a eventos estressantes foram primeiramente descritas por Selye [8] que as dividiu em 3 fases. Na fase de alarme, o organismo se depara com um agente estressor, o que provoca a liberação de diversos hormônios deixando - o em estado de prontidão ou alerta. Se o estressor é de grande intensidade ou de longa duração, surge a fase de resistência que é caracterizada pela tentativa do organismo restabelecer seu equilíbrio interno usando a energia adaptativa de reserva. Na fase de exaustão finalmente, não há mais resistência para lidar com o estressor, ocorrendo aumento das estruturas linfáticas, exaustão psicológica e física com o aparecimento de doenças [23]. Walter Cannon, fisiologista americano, descreveu em 1932 a resposta de luta ou fuga observada no organismo a partir de manifestações fisiológicas reguladas pelo sistema nervoso simpático e pelo sistema endócrino quando o indivíduo sentese ameaçado [24]. Com base no trabalho de Cannon, pode-se definir estresse como uma mobilização química coordenada do corpo humano, para atender às exigências da luta de vida ou morte ou de uma rápida fuga frente a um evento que amedronte ou ameace o organismo [8]. A partir da década de 60, psicólogos vêm estudando a experiência do estresse principalmente do ponto de vista de 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 como ele é percebido pelas pessoas, as diversas formas de se lidar com ele e de como o estresse pode afetar a saúde [24]. A importância da percepção das pessoas acerca dos eventos estressantes passou a ser melhor investigada contando - se nessa área com a grande contribuição de Richard Lazarus e colaboradores ao elaborar o conceito de Apreensão Cognitiva ainda na década de 50, e posteriormente, integrando este conceito no modelo psicológico do estresse. [25]. Um evento qualquer pode ser mais ou menos estressante dependendo da forma como individualmente o interpretamos. Além da forma como o indivíduo percebe o evento, sua habilidade em lidar com o estressor pode efetivamente diminuir os efeitos do estresse [26]. Atualmente, considera-se que as reações do estresse se expressam por um conjunto de modificações que ocorrem no organismo frente a um evento que as pessoas considerem como ameaça ao seu bem estar [27]. O estressor é, portanto, o evento considerado ameaçador, perigoso ou desafiador pelo indivíduo. O estresse é considerado positivo em situações que impulsionam os indivíduos no sentido da satisfação de suas necessidades, porém, ao atingir certos níveis, é nocivo, favorecendo inclusive o surgimento de distúrbios orgânicos e/ou psicológicos. É necessário acrescentar que as reações ao estresse variam de um indivíduo para outro, e mesmo em um único indivíduo variam em momentos diversos, já que fatores sociais e psicológicos parecem modificar o impacto do estressor. Entre as manifestações psicológicas ligadas ao estresse destacam-se irritabilidade, ansiedade, depressão, apatia, raiva, pânico e dificuldade de concentração [23]. O estresse parece influenciar o equilíbrio provavelmente por diminuir a capacidade perceptiva devido à redução da concentração. Ansiedade e desordens de equilíbrio O termo ansiedade refere-se a um estado de tensão ou apreensão associada à expectativa de alguma coisa que acontecerá no futuro próximo. O indivíduo com ansiedade generalizada vive muitos meses sob tensão constante, sem causa aparente, o que lhe provoca distúrbios orgânicos de vários tipos [28]. O termo vertigem pode ser descrito como uma sensação de movimento irregular ou giratório seja de si mesmo ou de objetos externos [29]. Gagey & Weber [1], ressaltam que em linguagem usual a palavra vertigem pode ser associada a uma emoção agradável como na expressão vertigem do amor. Na condição patológica a palavra está ligada a emoções negativas, já que esta pode vir acompanhada de náuseas, vômitos, dores epigástricas, sudorese, taquicardia, entre outros. A sensação de vertigem é também freqüentemente associada ao medo do vazio e da altura ou ao sentimento de vergonha em público. artigo 07 - Glória.pmd 53 53 Diversos estudos têm relacionado ansiedade e desordens do equilíbrio como os mostrados por Yardley & Redfern [30]. Em seus estudos observaram que pacientes com tonteira persistente após desordem vestibular referiram associação entre episódios de tonteira e períodos de atividade mental, estresse ou fadiga. É provável que a ansiedade possa influir na habilidade do indivíduo usar o sistema somatosensorial, visual e vestibular para o adequado controle do equilíbrio embora isto ainda não esteja claro [9]. Para Balaban & Porter [30] a ansiedade talvez exerça efeito direto no funcionamento do sistema vestibular através de numerosas interconexões centrais entre o sistema de equilíbrio e o sistema nervoso autônomo através da formação reticular e locus coerulus. Alternativamente, é possível que o processamento central da informação perceptual, necessária à orientação, seja afetada pela atividade mental que acompanha a ansiedade ou o estresse [31]. Hipotetiza-se também que um elevado estado de ansiedade poderia influir na capacidade cognitiva e na possibilidade de se utilizar a experiência prévia como referência. Em situações de estresse o indivíduo encontrarse-ia invadido pela avaliação pessimista de um perigo que o ameaça ou pela dificuldade de uma situação social. A vertigem poderia surgir como a expressão somática da ansiedade [1]. Estudos como os de Yardley & Redfern [30] demonstraram que distúrbios de equilíbrio podem estar associados a elevado nível de ansiedade já que estes observaram que pacientes com tonteira persistente, após desordem vestibular, referiram associação entre episódios de tonteira e períodos de atividade mental. Mouzani et al. [32] também observaram que a presença da ansiedade pode agravar a vertigem em pacientes com disfunção vestibular. Contudo, em muitos casos foi observado que o mal estar vertiginoso aparentemente não teve causa psicológica desencadeadora, mas pode levar a uma angústia secundária. Interessante pesquisa desenvolvida por Bohnout et al. [33] encontrou correlação significativa entre altos níveis de ansiedade e baixa performance do equilíbrio em 7 estudantes saudáveis. Outros autores, como Wada et al. [34] encontraram importante influência do estado de ansiedade no equilíbrio postural. Foram investigadas 31 mulheres, estudantes com idade entre 18 e 20 anos, sem qualquer alteração do equilíbrio. O resultado da medida do estado de ansiedade (Inventário de estado de ansiedade de Spilberg) mostrou que 16 indivíduos da amostra encontravam-se com elevado estado de ansiedade. Todos os participantes da amostra foram submetidos à teste em plataforma de força para a medida das oscilações corporais com olhos abertos e depois fechados. Os autores concluíram que o estado de ansiedade afetou o equilíbrio postural antero/posterior em estudantes em pé com olhos abertos. 12/02/04, 10:52 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 54 Segundo Maki & Mellroy [34] indivíduos saudáveis com elevado estado de ansiedade submetidos à realização de tarefas cognitivas (contas aritméticas), mostraram inclinação anterior. Desta forma, concluíram que elevados níveis de ansiedade, provocada pela realização da tarefa, motivou o deslocamento anterior do centro de gravidade. Por outro lado, a cognição, como citado anteriormente, também parece ter papel importante no controle postural levando o indivíduo a desenvolver estratégias de equilíbrio antes mesmo da ocorrência de um evento [7]. Sendo assim, fatores que dispersam a cognição necessária para a manutenção do equilíbrio podem ser os responsáveis por seu distúrbio. O fato da ansiedade mostrar-se capaz de alterar a concentração do indivíduo pode justificar sua influência nos distúrbios de equilíbrio postural. Nos últimos anos, a fisioterapia tem-se mostrado efetiva na redução dos sintomas em pacientes com desordens de equilíbrio. De modo geral, esta se baseia na utilização de mecanismos comportamentais tais como a adaptação, a substituição e o reaprendizado. Os exercícios implicam em movimentos lentos da cabeça, do corpo e dos olhos com objetivo de eliciar os sintomas e promover a adaptação a estes [9]. A fisioterapia baseada em exercícios de habituação e treinamento de equilíbrio pode promover a independência nas atividades da vida diária, nas tarefas de alto nível e de cuidado pessoal [35]. Entretanto, o fato de alguns pacientes com desordens de ansiedade, desenvolverem sintomas de desequilíbrio como parte da reação de ansiedade justifica uma abordagem psicológica nos casos onde há a ligação entre distúrbios de equilíbrio e estresse [9] até mesmo por que o tratamento que passar por uma etapa cognitiva para o resgate do equilíbrio poderá tornar o paciente mais ansioso e conseqüentemente mais desequilibrado posturalmente. Conclusão Por ter a cognição papel importante no controle postural, além dos sistemas somatossensorial, visual e vestibular, a alteração na concentração do indivíduo pode interferir no processo de manutenção do equilíbrio. O fato da ansiedade parecer ser capaz de influenciar na concentração de pessoas clinicamente estressadas e na habilidade do indivíduo usar o sistema somatossensorial, visual e vestibular, distúrbios de equilíbrio mostram-se realmente suscetíveis à influência do estado de estresse. Por tudo isso, é necessário incorporar na fisioterapia além do re-treinamento sensorial, as terapias cognitivocomportamentais para obtenção de maior êxito neste campo de intervenção terapêutica, embora sejam necessárias maiores pesquisas para se desenvolver e validar tais planos terapêuticos. artigo 07 - Glória.pmd 54 Referências 1. Gagey PM, Weber B. Uma breve historia da Posturologia. Posturologia, regulação e distúrbios da posição ortostática. 2ª ed. São Paulo: Manole; 2000. p. 1-7. 2. Bricot B. Postura normal e postura patológica. Postulorogia. 2ª ed. São Paulo: Ícone; 2001. p.270. 3. Crutchefield CA, Shumway-cook A, Horak FB. Balance and coordination training. In: Scully RM, Barnes MR (eds). Physical Therapy. Philadelphia: JB Lippincott; 1989. p. 825-843. 4. Berg KO, Wood-dauphinee SL, Williams JT. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992;83:7-11. 5. Berg KO, Maki BE, Williams JI et al. 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Resumo Este estudo de revisão bibliográfica aborda a aplicação de exercícios globais de força e endurance no indivíduo idoso, a partir da compreensão dos efeitos morfofuncionais decorrentes do envelhecimento sobre a biomecânica respiratória. A literatura mostra que os indivíduos idosos se beneficiam da prática de atividade física regular, que minimiza os efeitos da inatividade sobre suas atividades funcionais, dado que esta constitui um agravante para a instalação de quadros patológicos. Key-words: Aging, breathing, exercise. Abstract This literature review concerns the use of global exercises of strength and endurance in the elderly, based on the understanding of the morpho-functional effects of aging on respiratory biomechanics. Studies show that elderly persons benefit from the practice of frequent physical activity, which minimizes the effects of inactivity on their functional activities, knowing that it increases the severity of pathological conditions. Artigo recebido 16 de julho de 2003; aceito em 15 de dezembro de 2003. Endereço para correspondência: Alexandre de Mayor, Av. Ataulfo de Paiva 135 sala 907, Leblon 22440-030 Rio de Janeiro RJ, Tel.: (21)2259-0969 Alexandre de Mayor, E-mail: [email protected] - Renata Ungier de Mayor, E-mail: [email protected] artigo 08 - Alexandre.pmd 56 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Introdução A elevação da expectativa de vida da população mundial faz crescer o interesse por parte dos profissionais da área de saúde em medidas que mantenham a independência, a autonomia e a qualidade de vida dos indivíduos idosos [1]. Estudos sobre as repercussões do envelhecimento se fazem necessários, de modo a permitir que estes indivíduos se adaptem às sucessivas modificações orgânicas que estão por ocorrer. O envelhecimento constitui, fisiologicamente, modificações morfofuncionais em diversos sistemas orgânicos, entre eles o aparelho respiratório. Tais modificações podem favorecer a inatividade e conseqüentemente o aparecimento de diversas patologias [2]. O presente estudo de revisão bibliográfica tem como objetivo revisar os efeitos morfofuncionais do envelhecimento sobre a biomecânica respiratória e a eficácia da aplicação de exercícios globais de endurance e força muscular no processo de adaptação funcional do idoso. Isso se justifica pelo fato de que, apesar de o indivíduo idoso responder de maneira positiva aos estímulos solicitados, muitas vezes é subestimada a sua real capacidade física, ocasionando um subaproveitamento dos exercícios [3,4,5]. Por esta razão, as respostas morfológicas não são tão evidentes e tampouco favorecem, do ponto de vista funcional, a esperada qualidade de vida. Desenvolvimento A biomecânica respiratória e as alterações decorrentes do envelhecimento O parênquima pulmonar é um tecido complacente, devido à elasticidade oferecida por seus componentes e à diminuição da força de aproximação da superfície de revestimento alveolar desenvolvida pelo surfactante. A complacência do pulmão é aumentada pela idade [6]. Os alvéolos, bronquíolos e vasos sanguíneos são compostos por fibras conjuntivas colágenas, elásticas e reticulares, interligadas e organizadas geometricamente. Por esta razão, se estendem durante a força gerada na inspiração e, após a aplicação desta força, se recolhem permitindo o retorno à sua forma original. Esta interligação de fibras conjuntivas confere às estruturas pulmonares uma interdependência, ou seja, caso um alvéolo tenda a se fechar, os demais contribuem para sua abertura [7]. Estudos bioquímicos sugerem que não ocorrem mudanças no conteúdo de fibras conjuntivas com o envelhecimento [8]. A força de recolhimento do tecido pulmonar diminui porque a fibra colágena tornase mais estável, diminuindo o número de ligações intermoleculares, enquanto a rede de fibras elásticas perde sua organização pela presença de fibras pseudo-elásticas. Quanto aos aspectos morfológicos, encontra-se um homogêneo alargamento dos ductos alveolares sem evidência de destruição. Não há infiltrados celulares nos alvéolos, sugerindo ausência artigo 08 - Alexandre.pmd 57 57 de processo inflamatório, diferente do que é encontrado em um pulmão enfisematoso. Devido à atrofia do epitélio ciliar e das glândulas da mucosa brônquica, o mecanismo de clearance é reduzido, predispondo a um maior risco de infecções [9]. No alvéolo, por sua vez, a superfície de revestimento é composta por três tipos de células: as células endoteliais dos capilares, os pneumócitos tipo I e os pneumócitos tipo II [7]. Os pneumócitos tipo II secretam o surfactante pulmonar, que tem a função de reduzir a força de aproximação da superfície de revestimento alveolar, além de permitir que os alvéolos sejam inflados durante a inspiração, mantendo o equilíbrio pressórico em alvéolos de diferentes tamanhos e reduzindo o esforço dos músculos respiratórios [6]. Não existem dados evidentes que comprovem mudanças na quantidade ou qualidade do surfactante produzido, nem no número ou funcionamento das células pneumócitos tipo II em idosos [8]. Exatamente como o pulmão, a parede torácica também é elástica. Porém, ao contrário do pulmão, sua complacência diminui progressivamente com a idade. Mudanças na geometria do arcabouço torácico ocorrem pela diminuição da massa óssea (osteoporose) em decorrência de fraturas completas (por esmagamento vertebral) ou parciais (vértebra em cunha), resultando em um aumento do diâmetro ântero-posterior e na acentuação da curvatura fisiológica da coluna torácica. A osteoporose do idoso é resultado da diminuição da função osteoblástica, dos níveis de calcitonina e da enzima 1 á-hidroxilase, o que reduz os níveis de vitamina D3 ativa, causando menor absorção de cálcio no intestino e, conseqüentemente, osteoporose [10]. A inatividade do idoso, resultado da disfunção crônica músculo-esquelética, pode resultar em deformações ósseas, ossificação ectópica ao redor das articulações (osteófitos), perda da mobilidade articular e encurtamento e/ou esclerose ligamentar [11]. As mudanças do arcabouço torácico, além de diminuírem a complacência da parede torácica, modificam a curvatura do músculo diafragma, alterando a sua capacidade de gerar força [8,9]. A força de contração diafragmática é representada pela pressão diafragmática (Pdi), resultado da diferença entre a pressão dos músculos abdominais (Pab) e a pressão pleural (Ppl). Estudos em idosos entre 67 e 81 anos em comparação com grupo controle mais jovem mostram uma redução de 13% da Pdi durante uma inspiração máxima [8]. O decréscimo na força dos músculos respiratórios em idosos está relacionado a um déficit nutricional e parece relevante quando a situação clínica exige uma demanda adicional destes músculos, como por exemplo, na pneumonia e na insuficiência ventricular esquerda. Enright et al. [12] correlacionam valores de pressão inspiratória máxima (MIP) e pressão expiratória máxima (MEP), com peso corporal e massa corpórea. Neste estudo, valores de MIP e MEP mostraram-se significativamente correlacionados com a força dos músculos esqueléticos periféricos, como no teste da preensão de mão (handgrip). 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 58 A força dos músculos esqueléticos periféricos diminui com a idade, devido à atrofia muscular principalmente das fibras tipo II (fast twitch), enquanto as fibras tipo I (slow twitch) não sofrem mudanças substanciais [3,9]. As fibras do tipo I caracterizam-se por apresentar um tempo de contração relativamente lento, devido a uma baixa atividade de miosina ATPase na fibra muscular e alto conteúdo mitocondrial que favorece as atividades enzimáticas oxidativas. Estas fibras são mais adaptadas para contrações continuadas (endurance) [7]. A alteração entre a quantidade de unidades contráteis e não contráteis (tecido adiposo e conjuntivo) dentro do músculo, assim como o déficit na relação entre ativação e recrutamento muscular, também são fatores determinantes para a diminuição da força muscular periférica, resultando, no idoso, em dificuldades nas atividades da vida diária [3,9]. Estes dados permitem concluir que as mudanças músculoesqueléticas associadas à idade afetam a função muscular respiratória e, por isso, medidas que visem trabalhar a função respiratória, sem abordar a globalidade do corpo, serão de pouca eficácia. As provas de função pulmonar As provas de função pulmonar constituem a análise prática da fisiologia respiratória [13]. Com o objetivo de quantificar a perda da função pulmonar, acompanhar a evolução do envelhecimento sobre o sistema respiratório e observar o impacto das terapêuticas empregadas, alguns estudos procuraram relacionar as repercussões do envelhecimento com a função pulmonar. Como pode ser observado na Tabela I, em relação aos valores preditivos, todos os indivíduos idosos apresentavam função pulmonar normal. Entretanto, em valores absolutos, pode-se observar o declínio nos níveis de capacidade vital (VC) e fluxo expiratório, assim como um aumento do volume residual (RV), demonstrando, porém, que se encontram dentro do que se pode esperar em decorrência do envelhecimento [14]. Um homem de 60 anos em repouso tem um aumento no gasto energético estimado em 20% em comparação a um indivíduo de 20 anos de idade durante a ventilação corrente. Este indivíduo passa a respirar com volumes mais altos porque o pulmão torna-se mais distensível e a parede torácica menos complacente, aumentando o volume de ar aprisionado (RV) e conseqüentemente aumentando a capacidade residual funcional (FCR) [8]. A capacidade pulmonar total (TLC) não diminui significativamente ao longo da vida. Isso ocorre porque a diminuição da complacência da parede torácica é contrabalançada pela maior distensibilidade pulmonar. Por outro lado, a capacidade vital forçada (FVC) e o fluxo expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) diminuem com a idade. Como fluxo é uma medida que reflete a relação de um dado volume em relação a uma unidade de tempo, temos então, no indivíduo idoso, uma relação entre força de contração e tempo de resposta motora diminuídas. Além disso, a alta prevalência de doenças crônico-degenerativas no idoso, associada com a inatividade, faz com que estes indivíduos apresentem maior comprometimento da função pulmonar [9]. O pico de fluxo expiratório (PEF) também decresce com a idade em indivíduos idosos não fumantes, sugerindo que as alterações morfológicas das pequenas vias aéreas sejam decorrentes da presença de um padrão obstrutivo. Isso não implica dizer que, para estes indivíduos, esse padrão seja considerado fisiologicamente inadequado para a manutenção das suas funções. O volume de fechamento (CV), que é o volume em que as pequenas vias aéreas começam a se fechar durante a expiração, alcança, com o envelhecimento, 55% a 60% da TLC. Tanto a alteração do PEF quanto do CV deve-se à alteração da organização e composição dos tecidos de suporte destas vias aéreas, as fibras conjuntivas elásticas e colágenas. A ventilação voluntária máxima (MVV) é uma medida da função muscular, pois avalia a capacidade de trabalho da musculatura respiratória em relação às forças elásticas e resistivas do sistema respiratório. Quando a MVV está diminuída, mostra que o indivíduo está com a capacidade aeróbica reduzida. Isso é determinante para os músculos respiratórios, principalmente o diafragma, entrarem mais rapidamente em fadiga. O consumo de oxigênio (VO2) durante o exercício, que entre os 20 e 30 anos encontra-se no pico máximo, é significativamente menor nos indivíduos idosos sedentários do que naqueles que permanecem praticando uma atividade física regular [8]. Estes achados da função pulmonar estão de acordo com os estudos de DeLorey e Babb [14], que afirmam que o envelhecimento Tabela I - Função pulmonar Indivíduos Jovens (35 a 45 anos) Senior (65 a 75 anos) Idosos (85 a 95 anos) Fonte: [14] artigo 08 - Alexandre.pmd FVC (% pred) 4,43 ± 0,94 (109 ± 9) 4,12 ± 1,08 (115 ± 17) 3,08 ± 1,00 (109 ± 18) 58 FEV1 FEV1/FVC (% pred) (% pred) 3,50 ± 0,75 (79 ± 4 ) (104 ± 9) 2,92 ± 0,74 (72 ± 5) (104 ± 13) 2,04 ± 0,67 (67 ± 7) (109 ± 16) PEF TLC RV/TLC MVV (% pred) (% pred) (% pred) (% pred) 8,84 ± 1,77 5,85 ± 1,15 (24 ± 4) 150,9 ± 36,9 (118 ± 1) (99 ± 11) (115 ± 13) 7,85 ± 2,37 6,54 ± 1,31 (37 ± 6) 120,5 ± 30,6 (109 ± 14) (114 ± 13) (110 ± 12) 5,82 ± 1,33 5,55 ± 1,69 (45 ± 5) 86,0 ± 25,9 (100 ± 20) (110 ± 22) (97 ± 11) 11/02/04, 12:05 Dlco (% pred) 25,7 ± 5,14 (105 ± 14) 21,6 ± 4,57 (110 ± 16) 13,85 ± 2,75 (97 ± 11) Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 causa importantes restrições à mecânica respiratória durante o exercício. Isso significa, contudo, que indivíduos idosos tenham limitação para o exercício, a menos que a função cardiovascular sobrecarregue a função respiratória. Efeitos fisiológicos do exercício no idoso Alguns estudos utilizam inadequadamente o termo fisioterapia torácica, designando uma série de condutas restritas e de difícil validação [15]. Desse modo, o aprofundamento do estudo de uma técnica em particular permanece carente de uma inserção da abordagem fisioterápica em um contexto global do paciente. Os benefícios de cada conduta não devem ser analisados somente do ponto de vista de seus efeitos sobre o parênquima pulmonar, mas também deve ser levada em conta sua relação com os aspectos biomecânicos (mobilidade articular, contração muscular, posicionamento, etc). Para a manutenção de uma vida independente, é indispensável no idoso, a atividade de locomoção. Indivíduos acima de 75 anos apresentam alterações neuro-musculares que, associadas à reduzida atividade diária, apresentam diminuição da função sensório-motora, causando, por sua vez, diminuição do equilíbrio e aumentando o risco de quedas, fraturas e confinamento ao leito [4]. Toda situação que leve o idoso à inatividade deve ser evitada, uma vez que a inatividade tem uma grande relação com a alta incidência de mortalidade no idoso por pneumonia comunitária [2]. A caminhada é um exercício aeróbico que tem por finalidade trabalhar não somente os grupamentos musculares periféricos, mas também os músculos respiratórios. À medida que o nível de trabalho é aumentado, a captação de oxigênio aumenta linearmente até chegar ao VO2 máximo. Aumento de atividade acima deste nível somente pode ocorrer através da glicólise anaeróbica com produção de lactato. Indivíduos inativos entram nesse processo anaeróbico com níveis relativamente baixos de atividade [16]. A combinação da caminhada com exercícios de força muscular, equilíbrio, flexibilidade e alongamento aumentam a função sensóriomotora em idosos [4]. Em indivíduos idosos que praticam exercícios regulares, o sistema respiratório pode se adaptar a níveis mais altos de exigência física [8]. Coggan et al. [5] relatam, em estudo, o efeito do exercício de endurance sobre a capacidade oxidativa e o aumento do número de capilares musculares em indivíduos idosos entre 60 e 70 anos de idade. Os achados foram um aumento de 20% na densidade capilar, enquanto o número de capilares por fibra muscular aumentou em 25%. Exercícios regulares não eliminam completamente a perda muscular relacionada à idade, mas podem aumentar a resistência (endurance) e a força muscular nos indivíduos idosos de maneira similar à observada nos indivíduos jovens [17]. Outro dado importante é que a suplementação alimentar, sem nenhuma prática regular de exercícios concomitantes, não artigo 08 - Alexandre.pmd 59 59 reduz a fraqueza muscular. A melhora na endurance favorece a adaptação dos grupamentos musculares esqueléticos a uma maior demanda metabólica que, por sua vez, aumentam a tolerância à fadiga muscular, inclusive dos músculos respiratórios, entre eles o diafragma. Esta melhora muscular permite uma melhor resposta global do organismo às atividades funcionais, beneficiando uma maior autonomia e independência. A diminuição do desuso muscular é acompanhada por um aumento do nível de mobilidade funcional e atividade global [17], ou seja, a melhor qualidade de vida, está relacionada ao conjunto dos efeitos do exercício, e não a uma função específica. Em idosos, o aumento da força muscular ocorre, não somente como resultado da hipertrofia, mas também por uma adaptação neural da fibra muscular [4]. Entre as adaptações neurais, estão incluídas uma melhor sincronia no estímulo deflagrado nas unidades motoras e uma maior habilidade de recrutamento de unidades motoras para permitir o adequado ajustamento na força a ser utilizada. Harridge et al. [18] realizaram um treinamento muscular de resistência progressiva para o músculo quadríceps femoral, em indivíduos idosos entre 85 e 97 anos de idade, 3 vezes por semana, durante 12 semanas. Ao final do estudo, observou-se, entre os indivíduos participantes do programa de treinamento, um aumento médio de 134% na força do músculo quadríceps femoral e de 10% na área de secção cruzada muscular. Outros artigos, citados por este autor, apontam na mesma direção. Nguyen [19] relata que a carga repetitiva imposta pelos exercícios de força pode, como efeito secundário, manter ou aumentar a densidade mineral óssea. Conclusão A função respiratória não pode ser dissociada das atividades funcionais nos seres humanos. Alterações morfofuncionais são progressivamente impostas a todos os indivíduos ao longo da vida, sendo que, ao acometer o aparelho respiratório, conferem limitações significativas [8,9,14] Segundo Canguilhem [20], Quando classificamos como patológico um sintoma ou um mecanismo funcional isolado, esquecemos que aquilo que o torna patológico é sua relação de inserção na totalidade indivisível de um comportamento individual. Ou seja, é preciso conhecer o indivíduo para saber se as restrições impostas pelo envelhecimento serão significativas ou não, para a manutenção de uma função adequada dentro do contexto da sua vida. O mesmo autor se refere à doença como uma nova norma fisiológica, onde a terapêutica deve ter como objetivo a adaptação. Em um contexto de nor malidade, o envelhecimento também provoca alterações nas normas fisiológicas vigentes, demandando medidas objetivas que facilitem sucessivas adaptações, necessárias para que tais novas normas não favoreçam a instalação de um quadro patológico. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 60 Não há dúvida de que a prática de atividade física regular favorece a adaptação do indivíduo idoso às modificações decorrentes do envelhecimento. Os efeitos benéficos proporcionam um envelhecimento mais saudável, acarretando uma lentidão das alterações fisiológicas decorrentes deste processo, tanto nos idosos saudáveis como naqueles ditos fragilizados [9]. De um modo geral, os exercícios impõe, ao aparelho respiratório, uma maior solicitação mecânica, estimulando a ação dos componentes pulmonares e extrapulmonares. Os resultados obtidos através dos exercícios globais, mostram que indivíduos idosos respondem positivamente aos estímulos e obtêm ganhos morfofuncionais significativos. Por esta razão, cabe ao fisioterapeuta não subestimar sua capacidade física e solicitar o estímulo adequado para se obter os ganhos funcionais desejados. Referências 1. Paschoal SMP. Qualidade de vida na velhice In: Freitas EV et al. Tratado de geriatria e gerontologia. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.79-84. 2. Clemente MG, Budiño TG, Seco GA et al. Neumonía adquirida en la comunidad en el anciano. Factores pronósticos. Arch Bronconeumol 2002;38(2):67-71. 3. Williams GN, Higgins MJ, Lewek MD. Aging skeletal muscle: physiologic changes and effects of training. Phys Ther 2002;82(1):62-8. 4. Nishimoto K, Nakamura S, Imai T et al. Increasing gait performance in elderly women using a step exercise training program. J Phys Ther Sci 1999;11:71-8. 5. Coggan AR, Spina RJ, King DS, et al. 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Realizou-se revisão bibliográfica dos últimos anos com intuito de mostrar e comentar a importância e a eficácia da fisioterapia na doença de Parkinson. Palavras-chave: Doença de Parkinson, atividade física. Abstract The aim of this study was to assess therapy, except drugs, in Parkinson disease. It was done a literature review of the last years to show and comment the importance and efficacy of physical therapy in Parkinson disease. Key-words: Parkinson disease, physical activity. Artigo recebido 24 de novembro de 2003; aceito em 15 de dezembro de 2003. Endereço para correspondência: Soraya Carvalho da Costa Monte, Rua Canhoba, 27 Santa Cruz 23575-040 Rio de Janeiro RJ artigo 09 - Soraya.pmd 61 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 62 Introdução A doença de Parkinson (DP), com uma prevalência de 1% na população geral, é uma patologia de evolução lenta que reduz progressivamente os movimentos voluntários, observando-se alterações motoras, que acometem a marcha, o equilíbrio e a postura. Bioquimicamente a doença de Parkinson consiste na diminuição da concentração de dopamina (DA) no estriado. Isto decorre da morte neuronal na substância negra (geralmente acima de 80%) reduzindo a produção de DA e conseqüentemente sua ação no estriado. Estudo bioquímico demonstrou que ocorre aumento da concentração de DA logo no início da vida seguindo-se, a partir dos 20 anos perda lenta e progressiva [1]. Através da anatomia patológica observa-se despigmentação da substância negra (devido à morte neuronal e conseqüentemente redução da melanina) e o aparecimento de inclusões fibrilares intracitoplasmática (corpúsculos de Lewy). Tem sido proposto que a DP seja uma aceleração anormal do processo de envelhecimento. O diagnóstico clínico da doença de Parkinson baseia-se na história da doença do paciente, no exame clínico e na epidemiologia. Os exames complementares tais como tomografia computadorizada cerebral (TCC) e Ressonância Magnética de Crânio (RMC), são utilizados para diagnóstico diferencial. A Tomografia por emissão de pósitrons (PET), disponível em raros hospitais no Brasil, tem como finalidade avaliar a funcionalidade dos núcleos da base na Doença de Parkinson e outras doenças degenerativas do SNC sendo de grande utilidade para se observar à progressão desta doença. Um método fácil e de grande utilidade prática para avaliação da doença, são as escalas de pontuação que podem ser utilizadas para analisar a evolução clínica da doença ou a eficácia do tratamento. Entre elas temos as escalas de Webster, UPDRS, e Hohen Yahr [2] que nos proporcionam uma avaliação clínica e evolutiva da doença. Confirmando-se o diagnóstico de DP, o passo seguinte será analisar o impacto desta doença sobre o desempenho das atividades diárias do indivíduo. Deverá, então, o parkinsoniano, ser inquirido pormenorizadamente sobre sua capacidade para as atividades da vida diária, tais como de falar, alimentar-se, deglutir, levantar-se da cadeira, vestir-se, manter a higiene pessoal, escrever, rolar na cama, andar, trabalhar e manter o convívio social [3,4]. Com base nestes conceitos, resolvemos elaborar esta revisão de literatura com a finalidade de atualizar as diferentes condutas desta doença no tratamento fisioterapêutico. Desenvolvimento Embora o tratamento medicamentoso seja se grande importância para melhora dos sintomas, a terapêutica para os indivíduos parkinsonianos envolve cuidados médicos e reabilitatórios, sendo a fisioterapia, a fonoaudiologia e a terapia artigo 09 - Soraya.pmd 62 ocupacional de grande importância. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado. O paciente e a família precisam de orientação relacionada às atividades diárias e aconselhamento de como enfrentar a doença. Tratamento fisioterapêutico A fisioterapia atua nos sinais e sintomas da doença de Parkinson, tais como: rigidez, bradicinesia, tremor e marcha. O programa de exercícios cinesioterapêuticos ativo livre e passivo tem como objetivo desacelerar a progressão da doença, impedindo o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias e manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente [5]. A curto prazo as seguintes metas são relevantes para o tratamento do paciente com parkinsonismo [6,7]: Manter ou aumentar a amplitude de movimentos em todas as articulações; Impedir contraturas e corrigir as posturas defeituosas; Impedir a atrofia por desuso e a fraqueza muscular; Promover e incrementar o funcionamento motor e a mobilidade; Incrementar o padrão de marcha; Melhorar os padrões de fala, respiração, expansão e mobilidade torácicas; Manter ou aumentar a independência funcional nas atividades da vida diária; Ajudar o ajustamento psicológico à incapacidade funcional nas atividades da vida diária; Melhorar o equilíbrio e a instabilidade postural. Já a longo prazo o programa fisioterapêutico tem por finalidade: Retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos sintomas da doença; Impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias; Manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente; Melhorar a qualidade de vida do paciente, reintegrando a sociedade. Exercícios de amplitude de movimento Os exercícios ativos e passivos devem ser feitos várias vezes ao dia (dentro da amplitude de movimentos). Os exercícios ativos irão ajudar a fortalecer os músculos extensores alongados, enquanto que estirará os flexores que se apresentam retesados e encurtados. Quando o paciente se encontra limitado no movimento ativo que ele pode realizar, geralmente deve-se utilizar o movimento passivo e ativo assistido. As contraturas de músculos específicos podem 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 responder as técnicas de inibição antagonista, como a técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva (contrair-relaxar). No entanto, como o relaxamento muscular que ocorre geralmente não é completo, o fisioterapeuta deverá utilizarse de movimentos lentos, rítimicos e rotatórios dentro de uma amplitude total de movimento. O estiramento passivo prolongado e/ou as técnicas de estiramento mecânico que usam splints e outros aparelhos podem ser necessárias para melhorar a amplitude de movimento naquelas articulações onde as contraturas estiverem mais acentuadas [6]. Os exercícios de amplitude de movimentos para serem realizados em casa devem ser acompanhados por algum equipamento adaptativo, como por exemplo as polias na parede, se a bradicinesia não for muito grave [6]. Exercícios de mobilização Um programa de exercícios para o paciente com parkinsonismo deverá ser baseado nos padrões de movimento funcional, que trabalhe os vários seguimentos do corpo ao mesmo tempo. Os movimentos extensores, abdutores e rotatórios devem ser realizados várias vezes. Os movimentos devem ser rítmicos, recíprocos e progredir até que atinjam uma amplitude total do movimento. Os estímulos verbais, tácteis e auditivos irão auxiliar o paciente a reconhecer o movimento. Os comandos verbais, música, metrônomos, espelhos e a marcação do chão serão auxiliares para se aumentar a mobilidade geral do paciente. [6] O treinamento da marcha é realizado para superar déficits, tais como: marcha desequilibrada, alinhamento e reflexos posturais defeituosos. Tem como objetivo aumentar o passo, alargar a base de apoio, aumentar o movimento contralateral do tronco e do braço. A mobilização dos músculos da face é outro importante exercício, devido a interação social limitada na presença da rigidez acentuada e da bradicinesia. Esses sinais podem influenciar no estado psicológico e na motivação do paciente. Deve-se praticar movimentos faciais diários, exageradamente, usando um espelho para o feedback visual. [6] Relaxamento e atividade física Para aumentar o movimento é preciso reduzir a rigidez. Muitas técnicas de relaxamento parecem efetivas, incluindo o balanço lento e cuidadoso, a rotação dos membros e do tronco e até mesmo o uso da yoga. Com o parkinsoniano o sucesso no relaxamento pode ser melhor obtido na posição sentada, já que a rigidez pode aumentar em decúbito dorsal. Além disso, como os músculos proximais estão mais freqüentemente envolvidos que os músculos distais, o relaxamento pode ser mais fácil de se conseguir seguindo uma progressão distal para proximal. A posição invertida deve ser usada com cuidado. Inicialmente esta posição facilita algum relaxamento (aumento no tono parassimpático) e artigo 09 - Soraya.pmd 63 63 posteriormente aumenta com a extensão do tronco, que é importante para o parkinsoniano. [5,8] Conseguindo-se diminuir a rigidez através do relaxamento, o movimento pode ser iniciado. Para o indivíduo com doença de Parkinson, esse movimento deve ser em toda amplitude. Com as técnicas de relaxamento, torna-se mais fácil começar com movimentos distais e gradualmente aumentar o movimento, indo para os músculos proximais e tronco. A posição sentada é a melhor posição para iniciar, começando com um balanço de braços e aumentando sempre a amplitude. Como os padrões simétricos bilaterais são mais fáceis que os padrões recíprocos, eles devem ser inicialmente utilizados. Para ampliar rotação de tronco (que ajuda a diminuir a rigidez proximal) pode ser usada facilitação neuromuscular proprioceptivo (PNF) e iniciação rítmica. Adicionalmente, o tratamento pelo neurodesenvolvimento (NTD) e a técnica de mobilização podem ser úteis para aumentar a mobilidade escapular e pélvica [6,8,9]. À medida que o movimento aumenta, as atividades bilaterais podem ser substituídas por padrões recíprocos. A utilização de atividades funcionais também é importante. Nas atividades de marcha devem ser encorajados os passos e balanceios de braços amplos. Adicionalmente, as mudanças na direção, as mudanças nos padrões de movimento, as atividades de parar e iniciar a marcha devem ser bastante enfatizadas [8,9]. Além do tratamento ambulatorial, o parkinsoniano deve receber um programa domiciliar, sendo necessário encorajar os exercícios moderados e consistentes como parte do dia normal. A fadiga deve ser evitada e os exercícios devem ser graduados para a capacitação do indivíduo. O terapeuta deve ter em mente que habilidades aprendidas, como alguns esportes, são por vezes menos afetadas que os movimentos automáticos [5]. A dança de baile é também uma excelente forma de terapia para os pacientes com Parkinson, já que promove movimentos rítmicos, rotação, equilíbrio e coordenação [10]. Finalmente, a Doença de Parkinson é uma doença progressiva, degenerativa. A terapia e os exercícios podem modificar a progressão, mas não podem interromper ou revertê-la [1,8,9]. Cinesioterapia A cinesioterapia é, etimologicamente a arte de curar que utiliza todas as técnicas do movimento. Ela faz parte de um conjunto de terapias que emprega diversos agentes físicos (água, eletricidade, ondas, calor), que se completam mutuamente conforme a doença a tratar, conjunto este denominado mais freqüentemente de fisioterapia [11]. A intervenção da Fisioterapia, através do recurso cinesioterapêutico visa proporcionar melhora nos distúrbios motores da doença de Parkinson, proporcionando assim melhor adaptação às atividades da vida diária, seja de ordem física, psíquica e social [12]. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 64 Cinesioterapia é o emprego de exercícios ou movimentos como forma de tratamento, com base no princípio de que um órgão ou sistema se adapta ao estresse ao qual for submetido. Os exercícios terapêuticos envolvem aplicação e ajustes de estresses de forma apropriada para produzir as adaptações desejadas sem provocar lesões. Os efeitos dessa intervenção são cumulativos com a manutenção do processo e revertem caso o processo seja interrompido. O objetivo da cinesioterapia é manter e ou melhorar a performance muscular, promovendo o estado funcional do indivíduo. O programa de exercícios depende de: Características do tecido muscular (músculos de força, velocidade ou endurance) Habilidade do sistema nervoso central para direcionar e coordenar o movimento Propriedades do sistema de alavancas: comprimento do braço de alavanca Amplitude de movimento articular Componentes psicológico ou emocional Exercícios respiratórios Os exercícios respiratórios auxiliam o relaxamento e trabalham de forma eficaz na expansão torácica, aumentando a capacidade vital do paciente, prevenindo assim as limitações músculo-esqueléticas, que podem contribuir para alta incidência de complicações pulmonares, por ventilação inadequada. Embora haja limitações respiratórias causadas pelas alterações posturais típicas do parkinsoniano, estas não estão diretamente ligadas à mortalidade por falência respiratória. A bradicinesia e a rigidez na DP, além de determinarem dificuldade na execução e na repetição dos atos motores em geral, afetam os músculos respiratórios, levando-os a fadiga e conseqüentemente limitando a ventilação. Ao iniciar um programa de fisioterapia respiratória para esses pacientes, devemos considerar a resistência imposta à mobilização do tórax tanto pela postura em flexão como pela presença de rigidez torácica, típicas da DP. A reabilitação dos portadores de DP tem sido direcionada especialmente para as limitações motoras, fazendo-se necessária avaliação funcional respiratória a fim de identificar as disfunções e estabelecer programa de tratamento direcionado [13]. Hidroterapia A hidroterapia é um recurso da fisioterapia utilizando a água como agente externo, realizando exercícios aquáticos terapêuticos em piscinas aquecidas e cobertas, utilizada na reabilitação de várias patologias, com orientação restrita do profissional de fisioterapia. O objetivo da reabilitação aquática artigo 09 - Soraya.pmd 64 neurológica é tornar o paciente mais independente possível para realização de suas tarefas de vida diária [14]. Existe uma grande variedade de métodos terapêuticos disponíveis para tratar pessoas com disfunções neurológicas, sendo que a hidroterapia está se tornando mais aceita, ocupando um lugar definitivo no tratamento destes indivíduos. Embora as pesquisas dos tratamentos hidroterápicos em pacientes com lesões neurológicas sejam bastante limitadas até o presente momento, a hidroterapia vem sendo utilizada por muitos fisioterapeutas. Possivelmente a escolha pela hidroterapia se deva aos efeitos que esta proporciona ao organismo humano e a grande aceitação por parte dos pacientes [14]. Várias são as técnicas que podem ser aplicadas na hidroterapia. O Watsu (Walter Shiatsu, schiatsu aquático) é uma das técnicas que promovem o relaxamento muscular e o alongamento de musculaturas encurtadas, melhorando as amplitudes de movimento e trazendo bem-estar geral ao paciente [14]. Os métodos de Bad Ragaz e Halliwick podem ser empregados para o desenvolvimento de força muscular, para melhorar as amplitudes de movimento e proporcionar um condicionamento físico adequado para os pacientes com a doença de Parkinson [14]. Todas as técnicas utilizadas na hidroterapia não devem ser estanques e tão pouco trabalharem segmentos individualmente. Isto garante o trabalho global do indivíduo e é mais condizente com o ambiente aquático que é extremamente dinâmico [14]. Conclusão A Fisioterapia tem um papel importante na manutenção física dos pacientes com doença de Parkinson colaborando na melhora dos aspectos motores, psíquicos e evitando o aparecimento de posturas inadequadas que contribuem para o agravamento dos sintomas. Juntamente com o tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico pode-se proporcionar, em muitos casos, a estabilização dos estágios da doença, melhorando o prognóstico desta patologia de tão difícil tratamento. Há necessidade para o paciente com DP de um programa de tratamento preventivo ou reabilitador, não só motor, mas também direcionado para a função respiratória com intuito de aumentar a amplitude torácica, o que proporcionará melhora da capacidade funcional desses pacientes, trazendolhes maior independência e, por conseguinte melhor qualidade de vida. A abordagem psíquica e fonoaudiológica, em muitos casos, também são necessárias. Referências 1. Umpherd DA. Fisioterapia neurológica. 2 ed. São Paulo: Manole; 1994. 2. Committee Unified Parkinsons Diaease Rating Scale. In: 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fahn S, Marsdin CD, Calne DB, Galdstein M. Recent development in Parkinsons disease. Florahm Park, NJ: Macmillan Health Care Information; 1987. p.153-64. Webster DD. Critical Analysis of the disability in Parkinson disease. Mod Trat. 1968;5: 257-82. Cardoso F. Tratamento da Doença de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr 1995;53(1):1-10. Deane KH, Jones D, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clake CE. Physical therapy for patients with Parkinsons disease: a comparison of techniques. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):2817. OSullivan SB, Schimitz TJ. Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 2 ed. São Paulo: Manole; 1993. Schenkmanm CTM, Uchibhatla M, Chandler J, Pieper C. Reliability of impairment and physical performance measures for persons with Parkinsons disease. Phys Ther 1997;77:19-27. Nieuwboer A, Dom R, Weerdt W, Bogaerts K, Nuyens G. Development of an activity for scale for individuals with artigo 09 - Soraya.pmd 65 65 advanced Parkinson disease. Phys Ther 2000;80 (11):108796. 9. Meg EM. Movement disorders in people with Parkinson disease: A model for physical therapy. Phys Ther 2000;80(6):578-97. 10. Zarate D, Patrícia DTV. Aplicacione de la mosicoterapia em la medicina. Rev Méd Chile 2001; 129 (2):219-23. 11. Xhardez. Manual de Cinesioterapia: Técnicas - Patologia Indicações Tratamento. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 1990. 12. Prado RA, Terezinha NL, Koda LC, Gomes C. Proposta de tratamento com estimulação elétrica funcional - FES, associada a cinesioterapia na doença de Parkinson. Med Reabil 2000; (52):23-7. 13. Cardoso SRX, Pereira JS. Analise da função respiratória na doença de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1):91-5. 14. Morini SR, Adachi SC, Henrique SHFC. Programa de hidroterapia na reabilitação de um paciente portador da doença de Parkinson. Fisioterapia Brasil 2002;3(2): 117-27. C 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 66 Estudo de caso Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: tratamento fisioterapêutico com abordagem ludoterapêutica Attention deficit problems/hyperactivity: physical therapy with ludotherapy approach Alcioney Valeski, M.Sc.*, Bárbara Lucia Pinto Coelho**, Michelle Corrêa Rodrigues*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, Coordenador do Centro de Pesquisa e Equoterapia Haras Araranguá, SC CEPEHA, **Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, ***Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC Resumo O objetivo deste artigo é relatar a atuação da Fisioterapia no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), utilizando-se a abordagem ludoterapêutica. Para tanto, apresenta-se o caso de um paciente infantil, 11 anos, do sexo masculino, diagnosticado como portador dessa condição, atendido no Hospital Regional de Araranguá, situado no Estado de Santa Catarina. O paciente foi submetido a 8 sessões de tratamento, duas vezes por semana. Em todas as sessões, foram realizados exercícios de alongamento passivo de membros inferiores, aperfeiçoamento da coordenação motora, equilíbrio, concentração e, conseqüentemente, a correção postural. Conclui-se que suprir as necessidades da criança com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade oferece novos desafios aos fisioterapeutas, porém, existe a necessidade de estudos que identifiquem as reais alterações motoras e, principalmente, as que apresentam direta ou indiretamente, relação com a funcionalidade, para que a Fisioterapia tenha parâmetros de elaboração da intervenção. Palavras-chave: Transtorno de déficit de atenção, hiperatividade, ludoterapia. Key-words: Upset of deficit of attention, hiperactivity, ludotherapy. Abstract The aim of this article is to report the contribution of physical therapy to Attention Deficit Problems/Hyperactivity, through the ludotherapy approach. It presents the case of an 11 years old boy, attended at Araranguá Regional Hospital, in Santa Catarina state. The patient accomplished eight sessions of treatment, twice a week. In every session, the treatment consisted of passive stretch exercises in lower limbs, coordination improvement, balance, concentration, and consequently posture correction. The results show that providing the children presenting Attention Deficit Problems/Hyperactivity needs creates physical therapists new challenges, but studies are necessary to identify the real coordination changes, mainly the ones that are, directly or indirectly, related to neurological functions, in order to achieve parameters to work out the intervention. Artigo recebido 16 de setembro de 2003; aceito em 15 de dezembro de 2003. Endereço para correspondência: Prof. Alcioney Valeski, Caixa Postal 331 88900-000 Araranguá SC, E-mail: [email protected] artigo 10 - Alcioney.pmd 66 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Introdução O Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH) é um transtorno do desenvolvimento do tempo de atenção, impulsividade e/ou hiperatividade, assim como do comportamento, no qual estes déficits são significativamente inapropriados para idade mental. Tem início na primeira infância, é geralmente crônico ou persistente ao longo do tempo; e não é resultado direto de atraso severo de linguagem, surdez, cegueira, autismo ou psicose infantil [1]. Os indivíduos que apresentam este transtorno demonstram dificuldades de aprendizagem, deficiência do controle motor e equilíbrio. Algumas crianças, com dificuldades de aprendizado apresentam problemas em relação ao controle motor, os quais se manifestam principalmente durante o uso das mãos e nas atividades relacionadas com o equilíbrio. Assim sendo, o objetivo deste artigo é relatar a atuação da Fisioterapia no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), utilizando-se abordagem ludoterapêutica, apresentando-se o caso de um paciente, de 11 anos, diagnosticado como portador dessa patologia, atendido na clínica de Fisioterapia do Hospital Regional de Araranguá, situado no Estado de Santa Catarina. A motivação para o estudo decorre do fato de que o TDAH é uma patologia totalmente relacionada aos distúrbios motores, sendo, por isso, a Fisioterapia instada a atuar no tratamento dessa condição. Além disso, a escassez de trabalhos na literatura especificamente tratando da intervenção fisioterapêutica em indivíduos com essa patologia reitera a importância do estudo. Conforme se relata, o distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção é uma condição freqüente em crianças, sendo considerado importante problema médico-social. Caracteriza-se por distúrbios motores, cognitivos e comportamentais, que comprometem o aprendizado de crianças normais. Revisão da literatura Existe atualmente uma variedade considerável para o emprego de uma nomenclatura para o problema do déficit de atenção. Na literatura especializada, encontram-se diversas siglas para descrever este distúrbio, dentre elas: SHDA (Síndrome de Hiperatividade com Déficit de Atenção), PHDA (Perturbação de Hiperatividade com Déficit da Atenção), ADD (do inglês Attention Deficit Disorder) e TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade). Dessa forma, para essa revisão, adotou-se a nomenclatura TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade) por considerá-la a mais usada entre os diversos estudiosos dessa condição. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade baseia-se nos sintomas de desatenção (pessoa muito distraída) e hiperatividade (pessoa muito ativa, por vezes agitada, bem artigo 10 - Alcioney.pmd 67 67 além do comum), tais aspectos, entretanto, são normalmente encontrados em indivíduos sem o problema, por isso, para haver o diagnóstico desse transtorno, a falta de atenção e a hiperatividade devem interferir significativamente na vida e no desenvolvimento normais da criança ou do adulto [2]. O transtorno deve estar presente por, pelo menos, seis meses, comprometer o funcionamento escolar ou social e ocorrer manifestações antes dos sete anos [3,4]. Porém, antes dos quatro ou cinco anos, é difícil ser feito o diagnóstico, pois o comportamento das crianças nessa idade é muito variável e a atenção não é tão exigida quanto em crianças mais velhas. Mesmo assim, algumas crianças desenvolvem o transtorno numa idade bem precoce [2]. Estima-se que cerca de 3 a 6% das crianças na idade escolar (entre 5 a 10 anos) apresentem TDAH [2,5,6]. A maior incidência ocorre no sexo masculino, numa proporção equivalente a 2:1. Todavia, a diferença da proporção meninos/meninas encontrada entre estudos populacionais e clínicos provavelmente deve-se ao fato de que as meninas apresentam menos sintomas de conduta, sendo, portanto, menos encaminhadas a avaliações e tratamento [6,7]. Porém, mesmo apresentando-se mais comumente em crianças, não sendo devidamente tratado, o transtorno continuará se manifestando na fase adulta. Em adolescentes e adultos, no entanto, ainda existem poucos dados a respeito de qual é a incidência da população afetada [2]. Quanto aos fatores de risco, a ocorrência do TDAH está associada a um certo número de fatores de risco pré-natais: tabagismo, alcoolismo materno, alimentação rica em açúcar, problemas familiares, exposição a determinadas substâncias e sofrimento emocional pré-natal, porém, o fator de risco mais aceito é o de uma vulnerabilidade herdada ao transtorno, que vai manifestar-se de acordo com a presença dos fatores ambientais, desencadeando níveis mais baixos de metabolismo no cérebro do que os indivíduos que não apresentam o transtorno. Contudo, quanto mais forte a carga genética, menor a importância desses desencadeadores [6]. Em geral, as principais variáveis causas relacionadas à etiologia do TDAH, apontadas pela literatura, são: fatores neurológicos, reações tóxicas e herança genética. Nesse sentido, entre os possíveis fatores etiológicos encontram-se: substâncias ingeridas na gravidez (nicotina e álcool); sofrimento fetal (sobretudo durante o parto); exposição ao chumbo e fatores neurológicos. Quanto à patogenia do TDAH, recentes trabalhos científicos encontram evidências que podem ser reunidos em dois grandes grupos: um que aponta para o déficit funcional de certos neurotransmissores (dopamina e noradrenalina) e outro que enfatiza o déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré-frontal [1,8,17]. Portanto, estudos estruturais e metabólicos, adicionados aos estudos genéticos e familiares, conferem ao TDAH uma delineação de transtorno neurológico [1]. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 68 Com relação à fisiopatologia, o TDAH está diretamente relacionado com o controle motor deficitário e, por extensão, com as dificuldades no aprendizado e a falta de atenção exacerbada. Podendo-se, assim, observar um ciclo vicioso, onde tudo se inicia pelo controle motor deficitário levando às diversas complicações, conforme se demonstra na figura 1 a seguir [9]. Fig.1 - Ciclo vicioso do controle motor deficitário. Fonte: Shepherd (1996) O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico [7], sendo que até a presente data, não existe qualquer método laboratorial, de neuroimagem ou neurofisiológico entre exames complementares capaz de confirmar o diagnóstico, como se espera de praxe no estudo das doenças pediátricas [10]. O diagnóstico é feito a partir da demonstração de características neurocomportamentais de desatenção e hiperatividade/impulsividade, comprometedoras do funcionamento do indivíduo e impróprias para determinada fase do desenvolvimento [1]. Dessa forma, os critérios de diagnóstico para TDAH foram estabelecidos pela Associação Americana de Psiquiatria, através do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) [11], que apresenta três subtipos do transtorno: predominância dos sintomas de desatenção, predominância dos sintomas de hiperatividade e impulsividade, e predominância de ambos. Assim, o DSM-IV, de 1994, distingue 3 tipos de TDAH, dependendo das manifestações que predominam no quadro clínico: 1. Tipo predominantemente desatento (TDAH-D); 2. Tipo predominantemente hiperativo-impulsivo (TDAHHI) e 3. Tipo combinado (TDAH-C). O quadro clínico, de uma forma geral, consiste-se na apresentação de algumas alterações, tais como dificuldade de atenção e concentração, problemas de aprendizado, distúrbios do comportamento, retardos da fala e distúrbios motores. Quanto aos exames complementares, o eletroencefalograma (EEG) e a ressonância magnética são bastante solicitados no tratamento das crianças com TDAH. Entretanto, os dados fornecidos por estes exames e de estudos que os avaliaram em crianças com essa patologia são conflitantes. Uma artigo 10 - Alcioney.pmd 68 das razões é a falta de uniformidade dos resultados [12]. As medicações mais testadas em estudos cuidadosos e mais usadas na prática clínica são os chamados estimulantes. No Brasil, o único estimulante encontrado no mercado é o metilfenidato [13], comercializado com o nome de Ritalina [6]. Outra classe de medicações bastante utilizada e que demonstrou clara eficácia é a dos antidepressivos tricíclicos [6]. Pode parecer paradoxal que medicações chamadas de estimulantes possam ajudar crianças e adolescentes hiperativos e impulsivos, entretanto, essas medicações estimulam a função das áreas cerebrais responsáveis pelo comportamento inibitório e, por isso, tendem a melhorar o freio inibitório. Como os antidepressivos tricíclicos, os estimulantes aumentam a disponibilidade dos neurotransmissores que pareçam estar deficitários nessa área [14]. Porém, apesar dos efeitos salutares da medicação, esse tratamento é limitado em diferentes for mas: estão associados aos efeitos colaterais, alguns pais e professores não aceitam a medicação devido a preocupações filosóficas/ religiosas; esses tratamentos não curam o TDAH no sentido de normalizar totalmente o comportamento da criança e os efeitos da medicação desaparecem quatro horas depois da administração [14]. Dessa forma, essas limitações para o tratamento medicamentoso promoveram a busca de intervenções adicionais que possam levar à maior manutenção da mudança comportamental por mais tempo e em diferentes ambientes, tais como intervenções psicoterapêuticas e estratégias de manejo cognitivo-comportamentais em casa e na escola [6]. Todavia, a medicação permite que essas outras abordagens terapêuticas sejam mais eficazes [15]. Referentemente às complicações, estudos demonstram que crianças com TDAH apresentam um risco aumentado de desenvolverem outros transtornos psiquiátricos na infância, adolescência e idade adulta, incluindo comportamento anti-social, abuso ou dependência de álcool e drogas, transtornos do humor e de ansiedade [5,7], conforme se demonstra na figura 2, a seguir, que representa a evolução provável do TDAH não tratado [15]. Fig.2 - Evolução provável do TDAH não tratado. Fonte: Kewley e Latham (2001) 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Materiais e métodos A amostra constituiu-se de um paciente infantil, de 11 anos, do sexo masculino, que apresenta Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade. O estudo foi realizado na clínica de Fisioterapia do Hospital Regional de Araranguá, SC. Para o desenvolvimento do estudo, foi realizada avaliação fisioterapêutica-neurológica infantil e ortopédica, na qual constavam dados de identificação, anamnese e exame físico. Também se aplicou o Teste do DSM-IV, com a mãe do paciente. No total, foram realizadas oito sessões, iniciando-se com a avaliação fisioterapêutica-neurológica infantil e ortopédica e teste do DSM-IV com a mãe do paciente; nas demais sessões, foram realizados os procedimentos fisioterapêuticos mediante abordagem ludoterapêutica, pelo fato de tratar-se de paciente infantil. Para facilitar a análise, foi preenchida ficha de evolução fisioterapêutica, procedimento rotineiro e obrigatório da entidade, que per mite melhor acompanhamento do tratamento, na qual constam nome do paciente, idade, diagnóstico clínico, diagnóstico fisioterapêutico, fisioterapeuta responsável, procedimentos fisioterapêuticos e evolução do paciente em cada sessão. Os equipamentos utilizados para o tratamento fisioterapêutico foram bolas, tatame, cones, jogos de montar peças, canetas coloridas, espuma (barbear), barras paralelas, balancim e escada com dois degraus. O tempo de duração de cada sessão foi de 40 minutos, realizadas duas vezes por semana. Relato do caso Paciente nasceu de gravidez transcorrida normalmente, a termo, apesar de a mãe apresentar hipertensão e tomar medicamentos, sendo que o parto foi cesariana. Após 24 horas do nascimento, teve convulsão, sendo realizados imediatamente os procedimentos necessários, porém, nunca mais veio a apresentar essa ocorrência. Paciente nasceu de gravidez transcorrida normalmente, a termo, apesar de a mãe apresentar hipertensão e tomar medicamentos, sendo que o parto foi cesariana. Após 24 horas do nascimento, teve convulsão, sendo realizados imediatamente os procedimentos necessários, porém, nunca mais veio a apresentar essa ocorrência. Com 7 (sete) meses de idade, a mãe começou a perceber alterações no desenvolvimento da criança (como engatinhar, andar), posteriormente, foi diagnosticado alteração de equilíbrio, provavelmente decorrente do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Com 7 (sete) meses de idade, a mãe começou a perceber alterações no desenvolvimento da criança (como engatinhar, andar), posteriormente, foi diagnosticado alteração de equilíbrio, provavelmente decorrente de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). artigo 10 - Alcioney.pmd 69 69 Aos 7 (sete) anos, ingressou na A.P.A.E., ficando por 3 (três) anos, quando, por encaminhamento, passou a freqüentar a escola onde está matriculado atualmente, na 1ª série do Ensino Fundamental. Sua alimentação é normal e sem a necessidade de auxílio, sendo que a criança não pede comida, a mãe tem que oferecer. Não apresenta nenhum caso na família e tem três irmãos. Aos 7 (sete) anos, ingressou na A.P.A.E., ficando por 3 (três) anos, quando, por encaminhamento, passou a freqüentar a escola onde está matriculado atualmente, na 1ª série do Ensino Fundamental. Sua alimentação é normal e sem a necessidade de auxílio, sendo que a criança não pede comida, a mãe quem tem que oferecer. Não apresenta nenhum caso na família e tem três irmãos. A medicação administrada ao paciente é Gaballon (ácido gama-aminobutírico, vitaminas B1 e B6, pontotenato de cálcio e lisina de cálcio), indicado para estafa física, mental e antianoréxico (administrado pela manhã); além de Ritalina (metilfenidato), que é indicado para hiperatividade e favorece no tratamento dos outros problemas associados ao transtorno, além de contribuir nos programas paralelos de tratamento - psicológico, educacional e social - (administrado pela manhã) e Neozine (levomepromazina), indicado para tratar sintomas psicóticos e também para agitação ou irritabilidade de pacientes com outros problemas neurológicos (administrado à noite). A queixa principal, conforme relato da mãe, é quanto à comunicação, concentração e coordenação motora. Discussão Para a avaliação, foram coletados os dados de identificação e obtido o diagnóstico clínico, caracterizado por alteração de equilíbrio, com suspeita de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Durante a avaliação, percebeu-se que o quadro clínico e a história da doença mostraram-se compatíveis com a patologia diagnosticada, confirmando-se com o diagnóstico médico apresentado pela mãe e ratificado através da realização do teste estabelecido pela Associação Americana de Psiquiatria, através do DSM-IV, sendo o paciente classificado como tipo combinado (TDAH-C). A queixa principal, conforme relato da mãe, é quanto à comunicação, concentração e coordenação motora. Durante a avaliação, percebeu-se que o quadro clínico e a história da doença mostraram-se compatíveis com a patologia diagnosticada, confirmandose com o diagnóstico médico apresentado pela mãe e ratificado através da realização do teste estabelecido pela Associação Americana de Psiquiatria, através do DSM-IV, sendo o paciente classificado como tipo combinado (TDAH-C). As crianças com TDAH do tipo combinado (TDAHC), com predomínio de sintomas de hiperatividade/ impulsividade, são mais agressivas e impulsivas do que as crianças com outros dois tipos. O tipo combinado apresenta 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 70 também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos outros grupos [6]. O diagnóstico fisioterapêutico foi alteração funcional relacionada à diminuição de equilíbrio e coordenação motora, além de alteração de marcha. O diagnóstico fisioterapêutico foi alteração funcional relacionada à diminuição de equilíbrio e coordenação motora, além de alteração de marcha. Dessa forma, através da revisão literária realizada e mediante uma visita à instituição A. P. A. E., pôde-se fazer a comparação com os sinais clínicos manifestados pelo paciente, constatandose que as reações desse paciente caracterizam-se, muitas vezes, pela imaturidade de respostas e pela incapacidade de controlar o grau de atividade ou de impulsividade. Dessa forma, através da revisão literária realizada e mediante uma visita à instituição A. P. A. E., pôde-se fazer a comparação com os sinais clínicos manifestados pelo paciente, constatando-se que as reações desse paciente caracterizam-se, muitas vezes, pela imaturidade de respostas e pela incapacidade de controlar o grau de atividade ou de impulsividade. Além disso, foi possível verificar, conforme as literaturas pesquisadas, que a criança com TDAH apresenta distúrbios motores, cognitivos e comportamentais, sendo que os distúrbios motores são um dos principais motivos de queixas de professores e pessoas em geral que lidam com indivíduo com essa condição. Os problemas motores são freqüentemente descritos de maneira global, compreendendo a precariedade das funções de equilíbrio e a coordenação imperfeita entre os membros e/ou o corpo inteiro. Tendo-se como base o conhecimento do comportamento e desenvolvimento motor normal e a avaliação fisioterapêutica neurológica e ortopédica, buscou-se através das alterações motoras, de atenção e aprendizagem que o paciente apresenta, desenvolver atividades fisioterapêuticas, adaptando-as às necessidades do mesmo. Dessa forma, o tratamento tem os seguintes objetivos: trabalhar o equilíbrio, aperfeiçoar a coordenação motora, desenvolver habilidades de manipular objetos, treinar marcha, desenvolver a consciência do corpo e do espaço e maximizar o controle postural. Portanto, o tratamento fisioterapêutico realizado tem como base a cinesioterapia ativa associada à abordagem ludoterapêutica. A cinesioterapia é o tratamento das doenças através do movimento. A cinesioterapia ativa é a parte da Fisioterapia que utiliza o movimento provocado pela atividade muscular do paciente com uma finalidade terapêutica precisa, sendo descrita pela ação da atividade das fibras musculares contráteis do paciente, de maneira analítica ou global, voluntária ou automática reflexa. Tal atividade é realizada com uma finalidade terapêutica local, regional ou geral. A cinesioterapia, através de seus exercícios terapêuticos, promove a prevenção de disfunção, assim como o desenvolvimento, melhora, a restauração ou manutenção de artigo 10 - Alcioney.pmd 70 força, resistência à fadiga, preparo cardiovascular, mobilidade, flexibilidade, estabilidade, coordenação, equilíbrio e habilidades funcionais [16]. A ludoterapia foi incorporada à terapêutica pelo fato de tratar-se de paciente infantil, considerando-se que o comportamento lúdico contribui para aquisição das habilidades de cada domínio do desenvolvimento [17]. O ato de brincar estimula a curiosidade, a iniciativa e a autoconfiança, proporcionando a aprendizagem, o desenvolvimento da linguagem, do pensamento, da concentração e da atenção. Além disso, independente do contexto histórico, cultural e social, toda criança brinca. Desde o seu nascimento, ela experimenta, descobre, inventa, exercita e combina suas habilidades através da brincadeira [1]. Assim sendo, o ato de brincar mostra-se indispensável à saúde física, intelectual, emocional e social da criança. Mediante a ludoterapia, dessa forma, foram direcionados os procedimentos fisioterapêuticos, como alongamentos, exercícios de equilíbrio e coordenação motora, visando a proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e adaptação ao meio em que vive. Entretanto, é de fundamental importância o conhecimento das características do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade para conduzir a terapia de maneira que o paciente se sinta confortável e seguro. No total foram realizadas 8 sessões de tratamento, com o tempo de duração de 40 minutos, tendo-se observado, em duas sessões, traços de irritabilidade e pouca iniciativa para a realização das atividades, entretanto, na maioria das sessões, o paciente mostrou-se colaborativo. Quanto aos procedimentos fisioterapêuticos adotados, esses podem ser assim elencados: alongamento passivo para membros inferiores (quadríceps, isquiotibiais, tríceps sural e iliopsoas) e alongamento de paravertebrais (Série de Willians e Prece Maometana), visando à mobilidade; exercícios para aperfeiçoar coordenação motora de membros superiores e membros inferiores; treino de marcha nas barras paralelas e com cones; treino de equilíbrio, coordenação motora e correção postural no balancim e bola de ginástica; pontoschaves Bobath e diagonal de Kabat para correção postural. Com relação à ludoterapia, foram realizadas atividades como joguinhos de montar, desenho, zig-zag entre cones, derrubar cones com bolas de diversos tamanhos, arremesso e chute com bolas, batata-quente, colagem de gravuras, andar na ponte, entre outras atividades, direcionadas à coordenação motora, equilíbrio e correção postural. Em todas as sessões, dessa forma, foram realizados exercícios de alongamento passivo de membros inferiores, mediante a ludoterapia, aperfeiçoamento da coordenação motora, concentração, equilíbrio e, conseqüentemente, correção postural. As figuras 3 e 4, a seguir, ilustram algumas das atividades desenvolvidas no tratamento fisioterapêutico. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 Fig. 3 - Exemplo de atividade fisioterapêutica desenvolvida com paciente. Fonte: Dados dos autores Fig. 4 - Exemplo de atividade fisioterapêutica desenvolvida com paciente. Fonte: Dados dos autores Neste contexto, as metas gerais a longo prazo são melhorar o estado dos sintomas neurológicos detectados na avaliação, melhorar ou manter o nível ótimo de funcionamento físico, contribuir para o fator psicológico e impedir ou retardar a presença e/ou desenvolvimento de complicações secundárias. Entretanto, o prognóstico foi considerado reservado, em função das características típicas da patologia diagnosticada, que se trata de um transtorno crônico; esperando-se, então, minimizar os efeitos adversos que caracterizam essa condição, trabalhando a coordenação motora e equilíbrio funcional para uma melhor qualidade de vida, assim como a correção postural. Por outro lado, as evidências que suportam a efetividade do tratamento dos déficits motores em crianças com distúrbios de aprendizagem são ainda fragmentárias, pois a criança com distúrbios de aprendizagem apresentam padrões altamente variáveis de incapacidade que tornam difícil prever ou medir a resposta à terapia [18]. Conclusão O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade tratase de um problema neurobiológico que compromete as funções de equilíbrio e promove uma coordenação imperfeita artigo 10 - Alcioney.pmd 71 71 entre os membros e/ou o corpo inteiro, afetando, principalmente, o desempenho escolar do paciente. A etiologia do TDAH permanece obscura, porém se acredita que ela seja um conjunto de fatores ambientais e genéticos bem estabelecidos, que precisam ser incorporados a alguma hipótese etiológica unificadora da doença. A hipótese patogênica mais aceita é o de haver uma vulnerabilidade herdada ao transtorno, que se manifesta de acordo com presença de desencadeadores ambientais, traduzindo-se num déficit funcional de certos neurotransmissores ou de um déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré-frontal, o que ocasionaria um defeito na condução dos impulsos nervosos e condicionaria o aparecimento dos sintomas. As pessoas com TDAH normalmente são encaminhadas a tratamento quando entram na escola, ocasião em que o distúrbio é mais notado, em função da inadaptabilidade à instituição ou devido à falta de concentração para as atividades escolares, sendo a Fisioterapia, integrada à equipe multidisciplinar, uma das áreas que podem contribuir para um eficaz tratamento dessa patologia, contribuindo para uma maior independência e segurança nas atividades rotineiras do paciente, sobretudo escolares, além de proporcionar ao portador e seus familiares uma visão clara e objetiva sobre as adaptações necessárias à vida diária, para um melhor convívio na sociedade, trabalhando também o fator psicológico, bastante influenciado pela doença. Todavia, por se tratar de um distúrbio crônico, embora na maioria das vezes ocorra uma remissão dos sintomas na adolescência e vida adulta, a orientação para pessoas com TDAH por fisioterapeutas deve ser vista e planejada numa base a longo prazo, pois um envolvimento contínuo proporciona ao fisioterapeuta adequar o tipo de tratamento oferecido, variando de acordo com os sintomas apresentados por cada paciente e os benefícios advindos com a Fisioterapia. Neste sentido, as necessidades que a criança com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade apresenta precisam ser analisadas no contexto de seu desenvolvimento educacional, emocional e motor. Portanto, a questão geralmente não é se a criança irá se beneficiar da terapia, mas quais os tipos de reparo são mais essenciais para a mesma, em determinado estágio de seu desenvolvimento e, conseqüentemente, a abordagem fisioterapêutica eleita. Sendo assim, algumas crianças com incoordenação motora lidam muito bem com seus problemas depois que eles são identificados, direcionando, desta forma, a abordagem fisioterapêutica que mais lhe convém. Além disso, vale lembrar da importância do diagnóstico precoce nos casos de patologias neurológicas, para que se inicie o tratamento fisioterapêutico o mais cedo possível, prevenindo assim possíveis deformidades e alterações estruturais, bem como melhorando a qualidade de vida e preparando o paciente para as alterações que irão ocorrer na sua vida diária, aumentando o seu grau de funcionalidade e adaptação. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 72 Por outro lado, com o estudo realizado e o conhecimento obtido sobre a atuação da Fisioterapia, pôde-se desenvolver um programa de tratamento que proporcionasse ao paciente estímulos e prazer em realizar o tratamento, já que as crianças afetadas por essa condição necessitam de afetividade e atenção especial por parte do profissional que esteja conduzindo o tratamento. Ainda deve-se salientar que, os objetivos do tratamento fisioterapêutico foram tão logo se mostrando eficientes, uma vez que o paciente a cada sessão correspondia, mostrando-se colaborativo e realizando as atividades propostas, assim como a mãe relatava as melhoras obtidas, como a apresentação de maior concentração e coordenação motora. Dessa forma, suprir as necessidades da criança com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade oferece novos desafios aos fisioterapeutas, porém, existe a necessidade de estudos que identifiquem as reais alterações motoras e, principalmente, as que apresentam direta ou indiretamente, relação com a funcionalidade, para que a Fisioterapia tenha parâmetros de elaboração da intervenção. Referências 1. Barros JMG. Jogo infantil e hiperatividade. Rio de Janeiro: Sprint; 2002. 2. Abuchaim CM, Abuchaim ALG. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. [citado 2003 mar 25]. Disponível em: URL: http://www.abcdocorposalutar.com.br 3. Holmes DS. Psicologia dos transtornos mentais. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2001. 4. Silva FG. Hiperatividade ou Déficit de Atenção. In: Revista Nova Escola, maio 2000. 5. Petribú K, Valença AM, Oliveira IR. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em adultos: considerações sobre o diagnóstico e o tratamento. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2001. 6. Rohde LAP, Benczik EBP. Transtorno de Déficit de Atenção artigo 10 - Alcioney.pmd 72 e Hiperatividade: o que é? Como ajudar? Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 1999. 7. Rohde LAP, Ketzer LO. In: Fichtner N. Prevenção, diagnóstico e tratamento dos transtornos mentais da infância e da adolescência: um enfoque desenvolvimental. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997. 8. Bastos FL, Bueno MC. Diabinhos: tudo sobre o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (ADD). In: Reno Neurociências. [citado 2003 mar 18]. Disponível em URL:http://geocities.yahoo.com.br/neurocientista/ pesquisa/add.htm. 9. Shepherd BR. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. São Paulo: Santos; 1996. 10. Caparroz J. Comportamento motor da criança com TDAH, sua relação com aprendizado e a possível atuação da Fisioterapia (2001). [citado 2003 mar 26]. Disponível em URL: http//www.fisioterapia.com/publicacoes/cmcctdah.asp. 11. Associação Americana de Psiquiatria. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - DSM-IV. Porto Alegre: Artes Médicas; 1994. 12. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. 3 ed. São Paulo: Atheneu; 1998. 13. Fichtner N. Prevenção, diagnóstico e tratamento dos transtornos mentais da infância e da adolescência: um enfoque desenvolvimental. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997. 14. Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A. Terapia cognitiva com crianças e adolescentes: manual para a prática clínica. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 1999. 15. Kewley GD, Latham PA. Pertubação de Hiperactividade com Défice de Atenção - mal diagnosticada e tratada? In: Update: Revista de Educação Permanente e Clínica Geral, Lisboa 2001;12(139). 16. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3 ed. São Paulo: Manole; 1998. 17. Cunha JV. In: Caparroz J. Comportamento motor da criança com TDAH, sua relação com aprendizado e a possível atuação da Fisioterapia. [citado 2003 mar 26]. Disponível em: URL: http//www.fisioterapia.com/publicacoes/ cmcctdah.asp. 18. Umphred DA. Fisioterapia neurológica. 2 ed. São Paulo: Manole; 1995. C 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 73 Atualização Graduação da resistência ao movimento durante a imersão na água The graded resistance during the movement in water immersion Juliana Monteiro Candeloro*, Fátima Aparecida Caromano, D.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Pesquisadora Voluntária do Lafi-ReaCom do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP, **Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP. Este texto faz parte da dissertação de mestrado a ser defendida pela primeira autora Palavras-chave: Hidroterapia, força muscular e física. Resumo Este artigo tem como objetivo apresentar uma revisão bibliográfica com atualização e exemplos práticos sobre o uso da água como resistência durante a realização de cinesioterapia em imersão (hidroterapia). Este estudo foi elaborado a partir dos fundamentos físicos, como viscosidade, turbulência, profundidade da água, velocidade dos movimentos, braço de alavanca, área frontal de resistência ao movimento, mudança de direção dos movimentos e densidade (uso de flutuadores), que permitem prescrever exercícios de fortalecimento com diferentes graus de intensidades. Abstract The aim of this paper is to present an up-to-date review, and examples of the usage of water as a mean of resistance during the practice of physical exercise in immersion (hydrotherapy). This review was based on the physical properties of water, such as turbulence, viscosity, water level/deepth, movement speed, torque, frontal area of resistance to the movement, change in movement direction and density (using floaters). They allow the prescription of strenght exercises with different intensity degrees. Key-words: Hydrotherapy, muscular strenght and physics. Artigo recebido 9 de dezembro de 2003; aceito em 10 de janeiro de 2004. Endereço para correspondência: Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano, Lafi-Reacom - Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental, Rua Cipotânea, 51 Cidade Universitária da USP 05360-000 São Paulo SP. artigo 12 - Juliana.pmd 73 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 74 Introdução Sabe-se que, para produzir o aumento da força muscular é necessária a prática de exercícios físicos com resistência ao movimento. Geralmente, no treinamento realizado em solo, consegue-se estabelecer esta resistência por meio de pesos proporcionais à quantidade de trabalho que um músculo ou grupo muscular pode realizar. O treinamento de exercícios visando aumentar a força muscular, realizado em meio aquático, é considerado eficaz e fundamenta-se nas propriedades físicas da água para fornecer resistência ao movimento. Para calcular a resistência ao movimento de um objeto através do ar ou líquido utiliza-se à fórmula: R = d x C x v2 x A/ 2.G Nesta fórmula, R é a resistência, d a densidade, C coeficiente de arrasto, v a velocidade, A a área frontal do objeto e G a força da gravidade. Como a densidade do corpo imerso e a ação da força da gravidade dentro da água (em oposição ao empuxo, desde que mantido o mesmo nível de imersão) são sempre constantes podemos dizer que a resistência da água é proporcional ao coeficiente de arrasto, ao quadrado da velocidade do movimento e à área frontal do objeto. A partir do uso das variáveis físicas citadas, o fisioterapeuta poderá criar diferentes situações de resistência ao movimento, conforme será discutido a seguir: Viscosidade A viscosidade é o resultado do atrito entre as moléculas de um líquido devido à força de coesão das partículas (é a força de atração entre moléculas vizinhas do mesmo tipo de matéria) e adesão (é a força de atração entre moléculas vizinhas com diferentes tipos de matéria). A viscosidade tor na a água um meio ideal para o trabalho de fortalecimento muscular, pois neste meio, a resistência aumenta à medida que a força é exercida contra água ou ainda pode ser praticamente eliminada, facilitando o movimento o que permite controle do fortalecimento dentro da tolerância do paciente e da amplitude de movimento articular com que inicia o tratamento. Esta resistência pode ser de até 800 vezes maior que a resistência oferecida pelo ar. Coeficiente de arrasto O coeficiente de arrasto está relacionado com a forma e o alinhamento do objeto com a água. Quanto mais alinhado o objeto, menor será o coeficiente de arrasto, ou seja, a mão em concha terá uma maior resistência do que a mão estendida. artigo 12 - Juliana.pmd 74 Área frontal do objeto a ser deslocado na água Para realizar um movimento na água é necessário superar a resistência que a água oferece, então, quanto maior a superfície de contato frontal do objeto com a água, maior será a força para superar a resistência da água e conseqüentemente, mais difícil será o movimento. Exemplo: caminhada de frente causando maior resistência que a caminhada lateral. Progressão: sem uso de palmares, uso de palmares alternando em membros superiores e inferiores para uso de palmares nos dois braços ao mesmo tempo. Velocidade dos movimentos A resistência da água é proporcional ao quadrado da velocidade, então ao dobrar a velocidade do movimento, quadruplica-se a resistência oferecida ao movimento. Exemplo: extensão de tríceps - posição ereta, pernas levemente abduzidas e fletidas, com o cotovelo na lateral do corpo, flexionado e palma da mão voltada para baixo. Estender e fletir o cotovelo. Progressão: quanto mais rápido a velocidade do movimento maior resistência será oferecida aos grupos musculares. Densidade Os flutuadores são materiais menos densos que a água, pois possuem grande volume de ar e pequeno peso. Portanto, oferecem resistência a qualquer movimento contra o empuxo, realizado em velocidade maior que a crítica, sendo que esta resistência é proporcional ao numero e ao tamanho dos flutuadores. Exemplo: Patinar na água com movimentação de braços - Em pé, deslizar os pés para frente e trás de forma alternada e sem deslocamento do corpo. Os braços farão movimentos circulares na altura do tórax. Progressão: iniciar o exercício sem o uso de flutuadores, prosseguir inserindo flutuadores pequenos (alternando as sessões enfocando em membros superiores e membros inferiores), evoluir para uso de flutuadores pequenos (membros superiores e em membros inferiores simultaneamente) e posteriormente utilizar flutuadores grandes (primeiro alternando membros superiores com inferiores e depois com o uso simultâneo em ambos os membros). Braço de alavanca O corpo humano é composto por sistemas de alavancas que tem um fulcrum (articulação), um ponto de aplicação de força (músculo) e um ponto de aplicação de resistência (peso). 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 A posição relativa desses três pontos determina o tipo de alavanca. A maioria das alavancas no corpo humano é classificada como de terceira classe, ou seja, o músculo está localizado entre a resistência e o fulcrum. Na água, a resistência é igual à quantidade de água deslocada durante o exercício, ou seja, se o membro esta fletido ele desloca menos água do que quando o está estendido. Exemplo: abdução e adução de ombro - posição ereta, com água na altura do ombro, de lado para a barra paralela. Progressão: Abduzir o ombro com flexão de cotovelo, progredindo para abdução do ombro com extensão de cotovelo. Posição dos flutuadores Aqui se unem os conceitos de aumento do número e tamanho de flutuadores. Pois, com o uso de flutuador diminui a densidade do membro, facilita a abdução e resiste à adução. Exemplo: abdução e adução de quadril - em posição ereta, de frente para a borda da piscina, abduzir a aduzir uma das pernas. Repetir com a outra perna. Progressão: iniciar faz sem uso de flutuadores, passando para uso de flutuadores proximal (acima do joelho) e progredindo para uso de flutuadores distal, (neste caso, adiciona-se também o uso de conceito de braço de alavanca). Profundidade da água Em terra o centro de gravidade de um corpo localiza-se em frente ao sacro (nível S2). Na água, está localizado na altura dos pulmões. Conseqüentemente o grau de sustentação parcial do peso varia com a profundidade da água. Com água no nível de C7, as mulheres e os homens suportam 8% do peso corporal, no nível do processo xifóide 28% em mulheres e 35% em homens e, no nível da espinha ilíaca ântero-superior 47% em mulheres e 54% em homens. Exemplo: agachamento - Em pé, seguro na paralela, pernas afastadas aproximadamente 20cm. Lentamente flexionar os joelhos e abaixar o dorso ereto até que as coxas fiquem paralelas com o chão. Estenda as pernas sem alterar a posição da coluna e retorne a posição inicial. Progressão: quanto mais rasa for a piscina, maior será o peso, sustentado nos músculos e em conseqüência a resistência que suportam o agachamento e o retorno à posição de bipedestação. Turbulência Quando se olha para o fundo da piscina e consegue-se ver um objeto nitidamente, sem movimento algum da água, dizemos que a água esta tranqüila. Caso haja pessoas se movimentando, não será possível ver o fundo, ocorre um movimento irregular das camadas do fluido o que chamamos de água turbulenta (turbulência). O movimento através do ar ou da água provoca o surgimento de correntes turbilhonantes artigo 12 - Juliana.pmd 75 75 que tracionam para frente qualquer coisa que se encontre em seu interior. Isso significa que haverá muito menos esforço para o corpo que estiver em posição secundária ou posições subseqüentes. Quando um movimento é realizado em um sentido constante, a turbulência forma correntes circulares na mesma direção, e o movimento se torna cada vez mais fácil, bem como, ao inverter o sentido do movimento, a musculatura terá que se contrapor a uma parede de turbulência atuando em oposição ao movimento, o que exige um esforço maior. A turbulência se gradua pela velocidade do movimento, comprimento e forma da alavanca e posturas e equipamentos não aerodinâmicos. Exemplo: caminhada frente/trás - caminhar com passos normais em linha reta, quando atingir o outro lado da piscina retornar de costas até a posição inicial. Progressão: caminhar cada vez mais rápido, com o corpo bem estendido e uso de flutuadores. Movimento em fluxo laminar ou turbulento Durante o fluxo alinhado ou laminar, ocorre um movimento contínuo do fluido, com todas as moléculas se movendo paralelas umas as outras e os trajetos não se cruzam. Ocorre apenas uma pequena fricção entre as camadas do fluido, pois elas se separam para se moverem ao redor do objeto e suavemente unem-se novamente depois. O fluxo turbulento produz um aumento na fricção entre as moléculas do fluido e entre o objeto e o fluido. O movimento das moléculas é rápido, aleatório e não acontece em uma linha aerodinâmica. Isso resulta em uma área de baixa pressão atrás do objeto em movimento, que tende a segurá-lo. A resistência ao fluxo turbulento é maior que ao fluxo alinhado. Exemplo: caminhada na piscina Progressão: no inicio fisioterapeuta caminha à frente do paciente depois o paciente caminha sozinho, e posteriormente o fisioterapeuta provoca turbilhonamento da água. Mudança de direção dos movimentos Um determinado movimento faz com que a água movimente na mesma direção, se o movimento for invertido ele irá mover-se contra o fluxo da água. Então quando se reverte a direção do movimento, precisa-se de uma força para parar o membro em movimento, outra para vencer a turbulência causada pelo movimento e mais uma força para se iniciar o movimento em direção oposta ao que estava sendo realizado. Portanto, quanto mais repetições nas mudanças de direção dos movimentos, cada vez maior será a resistência que a água oferecerá. Exemplo: movimento de todo membro inferior desenhando um círculo - Em pé, corpo ereto, segurando na barra paralela da piscina. Eleve uma das pernas na lateral, movimente de forma circular fazendo três repetições no sentido horário e 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 76 inverter realizando três repetições no sentido anti-horário. Progressão: quanto mais curto e rápido o movimento for realizado maior será a resistência. Associação das propriedades físicas da água para obter a máxima intensidade de resistência em imersão O fisioterapeuta, utilizando sua criatividade, pode associar as diferentes propriedades físicas da água produzindo um número quase que incalculável de exercícios com grau de resistência crescente. Esta associação pode se dar entre duas, três ou até quatro variáveis diferentes. A seguir, serão expostos alguns exemplos deste tipo de associação. Em trabalho de fortalecimento muscular de um grupo isolado (por exemplo, abdução e adução de quadril com extensão de joelho) iniciamos com movimento acima da velocidade crítica da água sem uso de qualquer flutuador. Após podemos introduzir flutuadores pequeno acima do joelho aumentando a velocidade; em seguida coloca-se o flutuador grande no tornozelo, com flexão plantar e, estimulo verbal para realização do movimento na maior velocidade possível e em pequenas amplitudes de movimentos. No trabalho corporal de fortalecimento (por exemplo, abdução e adução de membro inferior e superior em decúbito dorsal) inicia-se somente com a resistência que água oferece na acima velocidade crítica; na segunda fase faz-se uso de flutuadores pequenos, ora em membro inferiores ora em membros superiores, com flutuadores (alinhados com a água); na terceira fase usa-se flutuadores pequenos (alinhados com a água) nos membros inferiores e superiores ao mesmo tempo com aumento da velocidade e na quarta fase faz-se o uso de flutuadores grandes (desalinhados com a água) em membros superiores e inferiores simultaneamente, com grande velocidade, e mudança de direção. Discussão Uma busca feita por artigos que abordassem treinamento de força na água, por meio dos bancos de dados, Medline, Lilacs, Physical Therapy e Bireme, publicados nos últimos 15 anos, não resultou em nenhum trabalho que relate o treinamento de força na hidroterapia, nem indicações de como a graduação da resistência da água na hidroterapia poderia ser realizada ou que efeitos produziria. Por isso, a necessidade deste estudo, a fim de trazer o assunto para discussão e estimular pesquisas experimentais nesta área. O esclarecimento das propriedades físicas da água como opção de resistência aos movimentos fundamentarão a artigo 12 - Juliana.pmd 76 decisão clínica sobre o desenvolvimento de um programa de exercícios fisioterapêuticos progressivos, do mais fácil para o mais difícil, até o máximo de resistência que a água e os acessórios possam oferecer, tornando as intervenções hidroterapêuticas seguras e eficientes. A água favorece aspectos comportamentais do tratamento fisioterapêutico. A reeducação de força muscular é muitas vezes estressante e monótona e, sendo possível variar as formas, velocidades, decúbitos e outros fatores relacionados ao treinamento aquático, é possível um tratamento mais criativo e eficiente. A introdução de dificuldade na resistência ao movimento se dá pelo feedback do paciente ao fisioterapeuta durante cada sessão. Sugere-se a elaboração de programas de treinamento de força muscular associando o treinamento localizado ao trabalho corporal geral. Pode-se concluir que ao simples movimento na água, acima de sua velocidade crítica, oferece resistência muscular. Se for possível aproveitar recursos físicos isoladamente ou combinados para atender a necessidade do objetivo de tratamento do fisioterapeuta, pode-se atingir um grau elevado de resistência, muitas vezes associando atividades funcionais e com as necessidades e prioridades do paciente, antes do inicio do trabalho de fortalecimento em solo. Deve-se lembrar ainda que, nos casos de disfunções respiratórias, somente a imersão até o pescoço já é suficiente para aumentar o trabalho respiratório em 60%, em decorrência do deslocamento do sangue da periferia para região central e da resistência à inspiração oferecida pela pressão hidrostática. Desta forma, o trabalho com resistência exige do fisioterapeuta organização e cuidados, considerando cada paciente isoladamente e sempre relembrando os efeitos fisiológicos que ocorrem devido à imersão. Referências 1. White T, Smith BS. The efficacy of aquatic exercise in increasing strenght. Sports Med Training and Rehab 1999;9(1): 51-9. 2. Baum G. 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C 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 77 Resumos de trabalhos e congressos ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Henrique Güths1, Gaspar Rogério Chiappa1, Glória Menz Ferreira2, Viviane Delatorre2, Ricardo Stein1, Jorge Pinto Ribeiro1; Pedro DallAgo1,2,3 Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Cardiologia - UFRGS, Porto Alegre, Rio Grande do Sul 2 Curso de Fisioterapia do Centro Universitário La Salle UNILASALLE 3 Departamento de Ciências Fisiológicas da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre FFFCMPA, Porto Alegre, Rio Grande do Sul 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI 1 resumos_a.pmd 77 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Treinamento muscular inspiratório melhora a cinética de recuperação do oxigênio após exercício máximo em pacientes com insuficiência cardíaca Introdução: Durante o período de recuperação após teste cardiopulmonar (TCP), pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresentam redução da força e da resistência dos músculos inspiratórios. A fraqueza dos músculos inspiratórios está associada com o prolongamento da cinética do oxigênio durante a fase de recuperação. Objetivos: O objetivo deste estudo foi testar a hipótese que o treinamento muscular inspiratório (TMI) reverte à fraqueza dos músculos inspiratórios após exercício e melhorar a cinética do consumo de oxigênio durante a recuperação em pacientes com IC. Materiais e Métodos: Participaram deste estudo 28 pacientes com IC, fraqueza muscular inspiratória (PImáx<70 % do predito). Os pacientes foram designados para um programa de TMI com duração de 12 semanas (n=16), incluindo 7 sessões de 30 minutos por semana, com um incremento semanal de 30 % da PImáx (Threshold); e um grupo controle (n=12), que participaram do mesmo programa, porém sem carga resistiva. A PImáx foi mensurada no repouso e após 10 minutos do TCP, assim como antes e depois do programa de TMI. Para avaliar a cinética do oxigênio (VO 2) durante a recuperação, antes e após o TMI, foram calculados o VO2 slope no terceiro minuto e o período de recuperação (VO 2/tslope) através de regressão linear. O tempo médio correspondente a 50% da recuperação do VO2 pico (T1/2VO2) foi também calculado. Resultados: Não houve diferenças significativas nas características basais entre os grupos. Após o TMI, houve um aumento significativo da Pimáx (antes: 69±3 cmH2O; após: 129±15 cmH2O, p<0,0001), não havendo alteração no grupo controle. O VO2/t-slope aumentou somente no grupo TMI (antes: 0,892±0,7; após: 1,378±0,7 l.min/min, p<0,001). O T1/2VO2 diminuiu (antes: 1,47±0,3; após: 1,03±0,1 min, p<0,0001) somente no grupo TMI. A redução da PImáx no décimo minuto foi menor após o TMI (antes: 23±8%; após: 10±2%, p<0,001). Conclusões: O treinamento muscular inspiratório melhorou a cinética do oxigênio durante ao período de recuperação e reduziu a queda da força muscular inspiratória após exercício máximo em pacientes com insuficiência cardíaca. Estas observações indicam que a fraqueza da musculatura inspiratória é um determinante reversível da cinética do consumo de oxigênio no período de recuperação em pacientes com IC. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 78 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Comparação da PEmáx e PImáx na capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional e volume residual em adultos normais K. Herbst-Rodrigues K1, V.F. Santos1, P.A. Lima1, M.V.H. Herbst-Rodrigues2 Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, São Paulo 2 Instituto do Coração InCor, São Paulo, São Paulo 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI 1 Introdução: A força dos músculos ventilatórios pode ser mensurada indiretamente pelas pressões inspiratória (PImáx) e expiratória máximas (PEmáx). Estes valores auxiliam na avaliação da capacidade do indivíduo respirar espontaneamente, no treinamento muscular respiratório, e com isso, na reabilitação da função ventilatória. A avaliação da Pimáx a partir do volume residual (VR) e da Pemáx a partir da capacidade pulmonar total (CPT) pode sofrer interferência dos componentes da caixa torácica e do pulmão. Quando as pressões são avaliadas a partir da capacidade residual funcional (CRF) essa interferência é eliminada já que é o ponto de repouso do sistema. Objetivos: Verificar se avaliação das pressões em diferentes volumes pulmonares altera o valor da força dos músculos respiratórios. Propor a padronização da medida que represente maior fidedignidade na avaliação muscular respiratória. Materiais e Métodos: Foram estudados 107 indivíduos (50 mulheres e 57 homens), com idade entre 17 e 30 anos sem doença pulmonar prévia. Foram excluídos 22 indivíduos (7 mulheres e 15 homens) que apresentaram valores menores que o mínimo predito para sua idade. Para avaliação da PImáx, os indivíduos realizaram as medidas a partir da CRF e do VR e para avaliação da PEmáx as mesmas foram realizadas na CRF e na CPT. Todas as medidas foram coletadas com o indivíduo sentado confortavelmente com as narinas ocluídas e o bocal conectado ao manovacuômetro. Após 3 medidas foi escolhida a maior, contanto que esta não fosse a última, caso isso ocorresse seria realizada nova medida. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo examinador a fim de excluir a interferência do comando verbal. Resultados: Masculino CRF PImáx 156 + 32,95 CRF PEmáx 140 + 29,95 Feminino VR p CRF VR p 167 + 37,88 0,180 114 + 31,94 125 + 35,67 0,061 CPT p CRF CPT p 164 + 25,18 <0,001 94 + 22,64 118 + 17,43 <0,001 Conclusões: Não há diferença na medida da Pimáx quando realizada a partir da CRF ou do VR. A PEmáx é maior quando medida a partir da CPT. A partir disto propõe-se que a PEmáx seja sempre medida a partir da CRF. ○ ○ resumos_a.pmd ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 78 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 79 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Utilização da máscara oro-nasal para a mensuração das pressões respiratórias máximas em indivíduos saudáveis Wellington Pereira dos Santos Yamaguti, Ana Cláudia Coelho, Antônio Fernando Brunetto Introdução: A técnica para a mensuração das pressões respiratórias máximas (PRM) convencionalmente descrita preconiza a utilização de um bocal como interface entre o manovacuômetro e o paciente. Em algumas condições clínicas como na paralisia facial, traumas de face e mandíbula e fissuras palatinas a utilização do bocal para essa medida torna-se inviável. O uso da máscara oro-nasal pode ser uma opção para a mensuração das PRM em tais condições. Objetivos: Esta pesquisa teve como principal objetivo comparar os valores das PRM obtidos através do método com bocal e com máscara oro-nasal, em indivíduos saudáveis. Materiais e Métodos: Foi utilizado para este estudo um manovacuômetro digital MVD500 (Globalmed), um bocal e uma máscara oro-nasal com coxim inflável e flexível. Foram avaliados 27 indivíduos saudáveis (13 H e 14 M), com média de idade de 21,85 ± 2,35 anos. As PRM foram mensuradas através de um bocal e de uma máscara oro-nasal. O primeiro método aplicado foi randomizado através de um sorteio. Foram realizadas dez manobras de pressão inspiratória máxima (PImax) e dez de pressão expiratória máxima (PEmax), com um intervalo de 1 minuto entre cada mensuração. Após a aplicação do primeiro método, o indivíduo descansava durante 20 minutos antes da aplicação do segundo método. A PImax foi realizada a partir do volume residual e a PEmax a partir da capacidade pulmonar total. Foi considerado o máximo valor entre as dez medidas de PImax e PEmax em cada método para a análise estatística. O estudo foi cego para os resultados tanto para o avaliador quanto para o avaliado, sendo os resultados anotados por um segundo avaliador. Aplicou-se o teste t de Student dependente considerando uma diferença estatisticamente significativa para p<0,05. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da instituição e todos os indivíduos assinaram um termo de consentimento. Universidade Estadual de Londrina UEL, Londrina, Paraná 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI Resultados: Os resultados estão expressos na tabela abaixo pela média ± desvio padrão: Máscara Bocal p PImax 146,52 ± 35,88 139,48 ± 33,15 0,02* PEmax 152,00 ± 46,66 148,30 ± 40,43 0,26 *Diferença estatisticamente significativa Conclusões: O método de mensuração das PRM pela máscara oro-nasal é tão confiável quanto o método realizado com bocal. ○ ○ resumos_a.pmd ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 79 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 80 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Validação de um teste para avaliação da capacidade funcional de idosos com a utilização de banco e cadência livre Marlus Karsten1, Walter Celso de Lima2 Universidade do Vale do Itajaí UNIVALI, Itajaí, Santa Catarina 2 Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC, Florianópolis, Santa Catarina 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI 1 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Alexandre Doval Costa, Marcelo de Mello Rieder, Silvia Regina Rios Vieira Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Medicina Intensiva - UFRGS, Porto Alegre, Rio Grande do Sul; 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI resumos_a.pmd 80 Introdução: A avaliação da capacidade funcional de indivíduos idosos com o emprego de testes submáximos tem sido largamente empregada. Os testes submáximos que empregam o banco como ergômetro geralmente possuem duas características que dificultam a sua utilização pela população em questão [idosos], a cadência é fixa e a altura do banco geralmente é desproporcional à sua condição física. Objetivos: Desenvolver e validar um teste para avaliação da capacidade funcional de indivíduos com idade entre 60 e 69 anos, que utiliza um banco de 15 centímetros de altura como ergômetro e cadência livre. Materiais e Métodos: O Teste de Banco com Cadência Livre [TBCL] foi comparado com o Teste da Caminhada de Seis Minutos [TC6min] em uma amostra da população da foz do Rio Itajaí-Açú. Verificou-se o tempo necessário para que o TBCL fosse sensível às alterações cardiovasculares, respiratórias e de conforto comparadas às encontradas na aplicação do TC6min e identificou-se a correlação do desempenho [capacidade funcional] dos participantes em ambos os testes. Cada teste foi executado duas vezes pelos participantes e os dados da segunda execução foram comparados. Os parâmetros cardiovasculares [freqüências cardíaca - FC e pressão arterial - PA], respiratórios [saturação arterial de oxigênio SpO2] e de conforto [percepção de dor nos membros inferiores - DOR e percepção de esforço - SSE] foram mensurados e utilizados no tratamento estatístico, que incluiu: teste F, teste t de Student e teste de Wilcoxon, todos com nível de significância á = 0,05; a Correlação de Pearson foi empregada na avaliação da validade. Resultados: Na comparação entre as segundas medidas dos testes avaliados não houve diferença estatística entre as médias da PA e da SpO2. A FC mostrou comportamento distinto entre os testes, com p=0,0436 no 5º minuto e p=0,0121 no 6º minuto. A DOR apresentou p= 0,0018 no 4º minuto e p=0,0007 no 6º minuto e a SSE teve p=0,1638 no 4º minuto e p=0,0003 no 6º minuto. Nas variáveis que apresentaram diferença estatística significativa os valores do TBCL eram maiores Os valores de r (coeficiente de correlação), foram iguais ou maiores que 0,7 para a FC, PA, SpO2 (5º e 6º minutos) e capacidade funcional (4º a 6º minutos). Conclusões: A validade do TBCL foi determinada para a população estudada; o TBCL, no 4º minuto de aplicação, alcançou efeito similar ao TC6min nas variáveis analisadas, com exceção da sensação de DOR, devendo ser aplicado neste período de tempo. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Avaliação de alterações cardiorrespiratórias em pacientes criticamente enfermos por dois métodos de desmame da ventilação mecânica Objetivos: Analisar os parâmetros de intercâmbio gasoso, mecânica respiratória e de monitorização cardiovascular, durante o desmame da VM, utilizando as técnicas de PS e peça T e comparar estas variáveis em subgrupos de pacientes cardíacos e não cardíacos. Materiais e Métodos: O estudo foi um ensaio clínico randomizado cruza­do, comparando PS e peça T. Foram analisados 20 pacientes, com idade de 57 ± 15 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 81 anos, que estavam em VM por um período entre 2 a 54 dias. Os dados analisados incluíam: saturação periférica de oxigênio (SaO2), dióxido de carbono no ar exalado (PetCO2), freqüência respiratória (f), volume de ar corrente (VT), volume minuto (VE), freqüência cardíaca (fc) e pressão arterial (sistólica, diastólica e média). Os dados foram registrados nos tempos zero, quinze e trinta minutos, após a instituição da técnica de desmame sorteada, com intervalo de 30 minutos de repouso antes da realização da técnica seguinte. Foi feita uma compa­ração intragrupos e intergrupos para os 20 pacientes. Além disso, os pacientes fo­ram divididos em cardíacos (n = 11) e não cardíacos (n = 9) e compa­rados entre si em relação aos parâmetros cardiovasculares. Resultados: A comparação entre PS e peça T demonstrou que os valo­res de SaO2, VE e VT, foram mais elevados durante a PS em todos os tempos (p < 0,001), assim como os de PetCO2 demonstraram aumento quando em PS nos três tempos (p < 0,05). Os valores de f diminuíram quando submetidos a PS nos tempos zero e quinze (p < 0,05). Não houve diferença entre PS e peça T para os valores de pressão arterial e fc. A comparação entre as técnicas em cardíacos e não cardíacos demonstrou que os valores de fc diminuíram nos cardíacos, no tempo 30 (p < 0,05). A fc era maior nos pacientes não cardíacos quer em PS quer em peça T (p < 0,05). Nas medidas eletrocardiográficas, na comparação entre os grupos cardíacos versus não cardíacos, foram verificadas: alterações de segmento ST em 7(64%) pacientes cardiopatas e em 2(22%) não cardiopatas (p < 0,05); arritmias foram vistas em 3(27%) dos cardiopa­tas e em 1(11%) não cardiopata; a taquicardia sinusal foi observada somente nos não cardiopatas, em núme­ro de 5(56%) (p < 0,01). Conclusões: Comparando PS com peça T uma melhor resposta foi observada nas medidas de parâmetros respiratórios e de oxigenação com o uso de PS. Não foram observadas diferenças significativas nas medidas de parâmetros car­diovasculares e eletrocardiográficos. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Daiana Cristine Bündchen, Daiane Rossato Stefanelo; Evanilda Barbosa, Luciana Barbosa, Ângela Pereira, Angélica Rubin, Paulo Viecili Instituto de Cardiologia da Cruz Alta, Cruz Alta, Rio Grande do Sul 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI resumos_a.pmd 81 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Importância da atividade física no tratamento da HAS avaliada pelo consumo de O2 Introdução: O sedentarismo tem sido considerado um fator de risco para a saúde da população. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) acomete cerca de 25% da população e é elemento determinante para o aceleramento da aterosclerose sistêmica. Juntas aumentam os riscos para doenças cardiovasculares. A prática regular de atividade física, bem como o controle da pressão arterial tem sido considerado fatores de proteção contra processos degenerativos. Objetivo: Estudar a efetividade da atividade física no tratamento não farmacológico de hipertensos sedentários avaliados pelo método do consumo máximo de oxigênio (VO2). Materiais e Métodos: Participaram 26 indivíduos com HAS em uso de medicação, sendo 73% feminino (57,8 ± 10 anos) e 27% masculino (61,2 ± 9 anos). Do total da amostra, 61,5% hipercolesterolêmicos, 26,9% hipertri- gliceridêmicos, 15,3% tinham índice massa corpórea maior 30 kg/m2 e 11,5% eram diabéticos. Os indivíduos submetidos à avaliação da capacidade funcional através do teste ergométrico (TE), tendo como padrão o protocolo de Bruce para a obtenção indireta do VO2 máximo. Foram submetidos a um programa de 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 82 condicionamento físico progressivo, com intensidade de treinamento de 70% da carga, três vezes por semana, em sessões de até 40 minutos em esteira rolante. Foram mensuradas freqüência cardíaca e a pressão arterial no pré, pico e pós-atividade, durante 12 semanas ininterruptas. No final do programa realizou-se um novo TE para comparação. Os dados foram analisados através do programa Sigmastat, usou-se Teste t para fins comparativos, e considerouse p < 0,05 significante. Resultados: Após o treinamento foi observado um aumento significativo do VO2 (24,2 ± 16,8 x 33,1± 14,6 ml/kg/min; p < 0,00001), uma queda na pressão sistólica (PAS) pré-atividade (143,3 ± 22,5 x 130,5 ± 19 mmHg; p<0,004), na PAS pós-atividade (139,4 ±19,3 x 127 ± 13,8 mmHg; p < 0,002). Em relação à pressão arterial diastólica (PAD) constatou-se uma redução pré-atividade (89,7 ± 14,5 x 81,4 ± 10,5 mmHg; p<0,001) e no pico do exercício (89,6 ± 11,2 x 81,5 ± 9,7 mmHg; p=0,009). Conclusões: A realização de atividade física regular programada para pacientes hipertensos sedentários otimizou os níveis pressóricos, bem como aumentou a capacidade máxima do consumo de oxigênio. Dessa maneira, a atividade física deve ser amplamente incentivada em indivíduos hipertensos mesmo sob medicação. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Franck M Peçanha, Giulia A Wiggers, Christine P Gonçalves, Fabíola F Bersot, Michelle C Roseti, Vanine D Duarte, Priscila G Januário Centro Universitário de Vila Velha, Vila Velha, Espírito Santo 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI resumos_a.pmd 82 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Análise dos efeitos da tapotagem e vibrocompressão sobre a função pulmonar de indivíduos normais Objetivos: Estudos prévios demonstram resultados conflitantes dos efeitos da vibração e tapotagem sobre a função pulmonar. O propósito deste estudo foi avaliar o efeito da tapotagem e da vibrocompressão na função pulmonar. Materiais e Métodos: 11 indivíduos do sexo feminino, sadios, com idade média de 21 ± 1,2 anos foram submetidos aleatoriamente à aplicação das técnicas de tapotagem e vibrocompressão, sendo respeitado um intervalo de no mínimo 48 horas entre a realização das técnicas. As manobras foram aplicadas durante 20 minutos, pelo mesmo fisioterapeuta, sendo os testes de função pulmonar realizados antes e 30 minutos após a realização das técnicas. Resultados: Após a tapotagem ocorreu significante redução da CVF (antes: 3,57 ± 0,47 L/min vs. depois: 3,52 ± 0,47 L/min; p=0,02), do VEF1 (antes: 3,03 ± 0,39 L/s vs. depois 2,97 ± 0,39L/s; p=0,005) e FEF (antes: 3,73 ± 0,92 L/s vs. depois: 3,01 ± 0,51 L/s; p=0,02) com relação VEF1/CVF sem alteração significante (antes: 86,33 ± 4,64 L/s vs. depois: 86,53 ± 5,25 L/s; p>0,05). A vibrocompressão provocou redução significante no FEF (antes: 3,65 ± 0,71 L/ s vs. depois: 3,58 ± 0,80 L/s; p = 0,002) e na relação VEF1/CVF (antes: 88,7 ± 4,12 L/s vs. depois: 88,1 ± 4,38 L/s; p<0,05). Conclusões: As manobras de tapotagem e vibrocompressão exercem efeito obstrutivo sobre a função pulmonar de indivíduos normais, entretanto, este efeito é semelhante entre as manobras. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cláudia Mara Campestrini Bonissoni, Louise Maria Borsarini de Oliveira, Mônica Vettori Medeiros Efeitos de um programa de vinte sessões de exercícios aquáticos na força muscular respiratória, mobilidade torácica e pico de fluxo expiratório em homens acima de 60 anos Universidade do Vale do Itajaí UNIVALI, Itajaí, Santa Catarina 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI Introdução: Com o envelhecimento ocorrem importantes alterações funcionais no sistema respiratório, resultando em uma menor capacidade respiratória. Entre elas, destaca-se a redução da força muscular respiratória, a redução do pico de fluxo expiratório máximo instantâneo e a diminuição da mobilidade torácica. Objetivos: A pesquisa teve como objetivo avaliar o efeito de vinte sessões de exercícios aquáticos em idosos acima de 60 anos do sexo masculino em relação à força muscular respiratória, mobilidade torácica e pico de fluxo expiratório máximo instantâneo. Materiais e Métodos: O estudo foi realizado com dez indivíduos do sexo masculino, idosos acima de 60 aos, na Clínica-Escola de Fisioterapia na UNIVALI. Inicialmente foi realizada uma avaliação verificando força muscular respiratória, mobilidade torácica e pico de fluxo expiratório máximo instantâneo, sendo reavaliados a cada cinco sessões. Os indivíduos foram submetidos a um protocolo de exercícios aquáticos de vinte sessões. Resultados e Conclusões: Os dados obtidos demonstraram vinte sessões de exercícios aquáticos melhoram significativamente (p<0,05) a força muscular respiratória, a mobilidade torácica e o pico de fluxo expiratório máximo instantâneo de idosos do sexo masculino. Os exercícios aquáticos proporcionam aos idosos uma melhora da função dos músculos esqueléticos e respiratórios resultando num melhor condicionamento cardiorrespiratório e, conseqüentemente, melhora da qualidade de vida. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Taina Reis Pereira, Mirna Marques da Fonseca, Robson da Silva Almeida, Derval Gomes Pereira Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié-BA resumos_a.pmd 83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Levantamento dos indícios de problemas de saúde nos garis As horas desgastantes de esforço físico podem gerar graves problemas de saúde nos garis. Por essa razão essa profissão deve ser cuidadosamente estudada, a fim de promover uma maior eficiência, satisfação e produtividade. Este trabalho objetiva analisar os indícios de danos físicos e fisiológicos dos garis sabendo que os mesmos são submetidos à carga horária alta de trabalho que exige intensa aplicação de força, além da exposição aos meios físicos. A metodologia foi abordada de forma quantitativa e qualitativa a partir da aplicação de um questionário com uma amostra de 13 trabalhadores do município de Ipiaú-BA. Foi observada uma maior incidência de dor na região lombar da coluna vertebral (22%), além de dores nos MMSS (20%) e MMII (16%), dores de cabeça e vertigens (20%) e danos à derme das mãos e dos pés (18%) fazendo um comparativo entre os sexos. Os resultados demonstram que as queixas de dor estão relacionadas à inadequação ergonômica do ambiente de trabalho e uma falta de conscientização própria dos garis em se proteger de agentes externos danosos. São propostas medidas de segurança do trabalho e projetos orientadores para adequação ao trabalho, reduzindo, assim, o risco de lesões futuras. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 84 Produtos e tecnologia O consultório inteligente de ConsultórioOnLine A empresa Consulnet de Porto Alegre lança o serviço ConsultórioOnLine para todos os profissionais de saúde. Acessível por computador ou telefone celular, este consultório do futuro permite consultar dados de pacientes, agendar consultas, controlar o fluxo de caixa. Tudo por um preço amigável e sem se preocupar com a tecnologia: basta clicar e entrar na Internet. O ConsultórioOnLine foi criado para resolver todos os problemas encontrados pelo profissional, desde as urgências até o atendimento do paciente, em todas as situações do cotidiano. Baseada na tecnologia aplicada a bancos de dados e usando a mesma plataforma dos serviços de home banking, a ferramenta ConsultórioOnLine permite ao profissional da saúde uma série de facilidades: Banco de imagens; Agenda de consultas por dia e local de atendimento; Mobilidade: acessar o seu consultório através do celular ou Palm; Banco de dados (fichário) dos pacientes; Consultor de marketing; Interatividade com paciente; Fluxo de caixa; etc. A segurança e o sigilo necessários para manter suas informações são maiores do que as fornecidas por um sistema de home banking. O acesso é pessoal e as informações são criptografadas. Tudo para garantir a total confidencialidade. ConsultórioOnLine é uma nova tecnologia aplicada à gestão de clínicas e consultórios. A tecnologia empregada na construção do ConsultórioOnLine possibilita controle total da ferramenta sem no entanto exigir do usuário precauções com os seguintes aspectos: Cópias de segurança (Backups); Sistemas de Firewall e anti-vírus; Configuração do Sistema; etc. Os profissionais de saúde que já adotaram a solução Consultório OnLine deram adeus a todos estes problemas. A quem se destina ConsultórioOnLine? ConsultórioOnLine pode ser usado por qualquer profissional da saúde. O serviço é modular. Pode ser empregado para a gestão do seu consultório ou clínica ou ainda fazer parte da estrutura de gestão de um hospital. O que motivou seu desenvolvimento? O desenvolvimento de um serviço como este é parte de um processo natural imposto pela rápida evolução das tecnologias de comunicação. Para os profissionais da saúde que atuam em vários locais e não tem tempo a perder este novo modelo é perfeito. Em que tipo de mobilidade estamos falando? A possibilidade de você poder acessar o seu consultório, seja a ficha clínica de um paciente ou a sua agenda de marcação de consultas pelo seu telefone celular, Palm ou computador. Não importa onde você esteja, não importa o meio, o que interessa é que se você precisar da informação ela está ao seu alcance no exato momento que você precisa dela. artigo 14 - online.pmd 84 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 85 Quantos usuários já se utilizam do serviço ConsultórioOnLine? São mais de três anos de desenvolvimento contínuo e um ano de operação comercial. Já são mais de 3.000 usuários com tendência a uma forte aceleração na medida em que a operação comercial avança. Importantes nomes e organizações de saúde estarão se incorporando já neste inicio de ano, aumentando significativamente estes números. Como funciona o serviço? O conceito adotado é o da simplicidade. Embora a tecnologia empregada seja altamente sofisticada o uso dos recursos é muito simples. Através da Internet você assina o serviço, cadastrando-se, e configura os recursos que vai empregar. Se tiver alguma dificuldade durante este processo ou posteriormente na sua utilização você conta com ajudas que detalham cada uma das etapas ou se utiliza do suporte online (chat) ou ainda dispõe de uma linha 0800. Também existe um modulo de demonstração e treinamento que você pode empregar. E o que faz toda a diferença, basta dominar um módulo do serviço que automaticamente você domina todo o restante. Pronto, agora basta qualquer computador com acesso a Internet, Palm ou o seu telefone celular para que você possa ter acesso ao seu Consultório Inteligente. Como funciona o acesso à agenda de consultas e ficha do paciente? E no modo remoto? Você utiliza os recursos como se estivessem instalados naquele computador que no momento você está usando. Se você tem uma rede de computadores, não muda nada, basta que esta rede compartilhe um acesso a Internet para que todos possam usar simultaneamente o serviço. Sua secretária pode estar trabalhando a agenda de marcação de pacientes enquanto você, simultaneamente, está trabalhando com uma ficha clínica de um paciente e neste mesmo momento a sua outra secretária que está no seu outro consultório que fica num hospital esta agendando outra consulta na agenda do consultório do hospital. E os acessos são restritos por senhas que você determina. As secretarias, por exemplo, podem ficar restritas ao uso das respectivas agendas. E o sistema ainda envia automaticamente para o seu celular, na forma de uma mensagem, o status das suas agendas já consolidadas. No modo remoto o acesso pode ser feito através do telefone celular, utilizando o serviço de dados da operadora, mais conhecido como WAP ou ainda através de um Palm conectado a Internet. O sistema está modelado para obter o melhor de cada um dos dispositivos. Isto garante ao usuário um acesso rápido e simplificado ao serviço. Em que o serviço pode auxiliar o profissional e agradar seus pacientes? Você vai ter uma importante ferramenta de marketing trabalhando de forma integrada com a sua gestão operacional. Um exemplo, quando um paciente é agendado, se autorizado, ele poderá ser notificado através de uma mensagem no telefone celular, com alertas padronizados, com 24 horas e duas horas que antecedem a consulta, evitando assim esquecimentos ou atrasos. Na data de aniversário dos pacientes o sistema poderá enviar uma mensagem de felicitação por E-mail e ou celular de forma automática. Você pode permitir que os seus pacientes possam auto-agendarem suas consultas, usando a Internet. Caso você necessite fazer um remanejo na agenda, fruto de uma emergência, os pacientes que serão atingidos podem ser notificados pelo celular imediatamente. O sistema controla os retornos programados de consultas mantendo pacientes e você ou sua secretaria informados. Você pode mandar mensagens personalizadas definindo critérios de seleção para grupos de pacientes. Esses são apenas alguns exemplos. São todas ações que fidelizam e encantam seus pacientes. São recursos integrados a sua rotina operacional trabalhando o seu marketing de forma continua. Em muito pouco tempo serão os pacientes que irão perguntar: O seu consultório tem serviços inteligentes, não tem? Onde e quanto? O serviço pode ser contratado através do site www.consultorio-online.com. Para profissionais que não têm necessidade do Módulo Banco de Imagens em seu consultório o custo é de R$ 50,00 mensais. artigo 14 - online.pmd 85 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 86 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/email) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/ Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. normas+eventos.pmd 3. Revisão 86 Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 5. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 6. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). normas+eventos.pmd 87 87 - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplo: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro /fevereiro de 2004 88 Calendário de eventos 2004 Março 13 a 17 de junho European Federation for Research in Rehabilitation Rehabilitation Sciences in the New Millennium Challenge for Multidisciplinary Research 8th Congress Ljubljana, Slovenia Informações: www.cd-cc.si/EFRR2004 21 a 26 de março 8th Congress International Federation of Manipulative Therapy International Convention Centre Cape Town South Africa Informações: www.uct.ac.za/depts/pgc/ 30 de junho a 3 de julho Physical Therapy 2004: Annual Conference & Exposition of the American Physical Therapy Association Chicago, Illinois Informações: www.apta.org 25 a 28 de março Reafis Congresso nacional de fisioterapia (Reatech) Centro de Exposições Imigrantes, São Paulo SP Informações: Pacin Eventos (11) 5589.1489 8 a 10 de julho Biomecânica craniofacial e fisiopatologia temporomandibular Prof. Dr. Mariano Rocabado Centro de Convenções de Pernambuco Recife PE Informações: [email protected] www.oclusivo.com.br 17 a 25 de abril Ventilação mecânica invasiva e não-invasiva Prof. Leonardo Costa (UFRJ), Alexandre Cossenza (UERJ) Premier Center Rio de Janeiro Informações: (21) 2548 6942 [email protected] Abril 22 a 24 de abril 5º CIOT - Congresso do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo Centro de Convenções Rebouças, São Paulo SP Informações: (11) 3168 1149, E-mail: [email protected] www.ciot2004.com.br 23 a 24 de abril II Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose Centro de Eventos Hotel Plaza São Rafael Porto Alegre RS Informações: felliniturismo.com.br Maio 16 a 19 de maio I Congresso Paulista de Fisioterapia Respiratória do Estado de São Paulo SOBRAFIR Regional São Paulo São Pedro SP Informações: www.sobrafir.com.br Junho 3 a 5 de junho Congresso Nacional do Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular Centro de Convenções Hotel Serrano Gramado RS Informação: felliniturismo.com.br normas+eventos.pmd 88 Julho Agosto 27 a 28 de agosto Confit Congresso de fisioterapia no trabalho Centro de Exposições Imigrantes São Paulo SP Informações: Pacin Eventos (11) 5589-1489 Setembro 29 de setembro a 2 de outubro XII Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória Prática Baseada em Evidência Centro de Convenções Topázio Imperial Ouro Preto MG Informações: Congress Eventos (31) 3273 1121 Outubro 27 a 30 de outubro II Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Centro de Convenções da Universidade Federal de Pernambuco Informações: www.fisioterapiamanual.com.br Novembro 5 a 7 de novembro II Congresso Internacional de Fisioterapia I Congresso Nacional de Fisioterapia Social III Simpósio Brasileiro sobre o Diagnóstico Cinesiológico Funcional Rio Centro, Rio de Janeiro RJ Informações: www.sbf.org.br 10 a 13 de novembro V Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain Austrália [email protected] 11/02/04, 12:05 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 ○ ○ 89 Fisioterapia Brasil ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Índice (vol.5, nº2 março/abril 2004 - 89~172) EDITORIAL Que venha o tornado!, Marco Antonio Guimarães da Silva .................................................................................................................. 91 ARTIGOS ORIGINAIS A influência da personalidade na postura, Kelser de Souza Kock, Lilian Gerdi Kittel Ries ......................................................... 92 Análise da marcha de gestantes: um estudo preliminar, Fabiana Flores, Sperandio, Gilmar Moraes Santos, Mônica Silva de Souza, Camila Costa de Araújo, Daiane dAgostini Nesi .................................................................................................. 98 Repercussões Fisioterapiarespiratórias prática da aplicação da técnica de isostretching em indivíduos sadios, Ana Carolina Brandt, Denise da Vinha Ricieri, Luciane Elisa S. Griesbach ............................................................................................. 103 Acupuntura cinética como efeito potencializador dos elementos moduladores do movimento no tratamento de lesões desportivas, Daisy Franca, Vasco Senna-Fernandes, Célia Martins Cortez ...........................................111 Efeito do alongamento estático após diatermia de ondas curtas versus alongamento estático nos músculos isquiotibiais em mulheres sedentárias, Carlos Eduardo Pinfildi, Rodrigo Paschoal Prado, Richard Eloin Liebano ....................................................................................................................................................................................119 A melhora da capacidade do alcance funcional em mulheres idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey, Angela dos Santos Bersot Ribeiro, João Santos Pereira .............................................................................. 125 Estudo da imagem e esquema corporal de crianças portadoras de paralisia cerebral do tipo tetraparética espástica, Fernanda Ishida Corrêa, Tamine Teixeira da Costa, Moisés Veloso Fernandes .............................131 Estudo do equilíbrio estático de idosos e sua correlação com quedas, Mário Antônio Baraúna, Suzi Rosa Miziara Barbosa, Roberto Sérgio Tavares Canto, Ruiz Angelo Ventura da Silva, Cristiano Diniz Campelo Silva, Karla Maria Pereira Baraúna .........................................................................................................................................................................136 Ginástica Laborativa REVISÃO Análise comparativa de dados clínicos do lúpus eritematoso sistêmico e abordagem fisioterapêutica, Emília Cardoso Martinez, Glauber Alvarenga Peroba, Rodrigo Renato da Silva ........................................................................................ 142 ESTUDOS DE CASOS Tétano: relação de dois casos internados no hospital regional de Araranguá em Santa Catarina e abordagem fisioterapêutica, Alcioney Valeski, Bárbara Lucia Pinto Coelho, Daniela Constâncio ..............................................148 Tratamento fisioterapêutico precoce em recém-nascido com luxação congênita de quadril, André Gustavo Moura Guimarães, Ivete Furtado Ribeiro, Luiz Fábio Magno Falcão ............................................................................... 154 Tratamento fisioterápico em um cão portador de displasia coxo femoral utilizando piscina terapêutica, Gabriela Correia de Almeida e Silva .................................................................................................................... 160 RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS . ....................................................................................................................164 NORMAS DE PUBLICAÇÃO . ........................................................................................................................................................... 170 EVENTOS . ................................................................................................................................................................................................172 índice+exp+editorial.pmd 89 05/04/04, 18:35 ○ Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 90 Fisioterapia Brasil Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU - Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB João Pessoa) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia - UFBA Bahia) Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek Brasília) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR - São Paulo) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep São Paulo) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia) Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo) Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Editoração e arte Andréa Vichi Aline Figueiredo Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Administração Bárbara de Assis Jorge [email protected] São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 - São Paulo - SP Tel: (11) 3362-2097 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Assinaturas 6 números ao ano + 1 CD-ROM 1ano: R$ 156,00 Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon (11) 3361-5595 Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Atendimento ao assinante Ingrid Haig [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. índice+exp+editorial.pmd 90 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 91 Editorial Que venha o tornado! ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva [email protected] Quase todos nos lembramos do Mágico Oz (filme de Victor Fleming, EUA, 1939). Os seus 65 anos de existência não o envelheceram. Pelo contrário, ainda nos permitem, neste problemático mundo terceiro milenista, ter o desejo de sermos apanhados por um tornado e transportados para uma terra, além do arco íris, onde os nossos desejos, ao menos de um emprego digno e decente, pudessem ser realizados. Para os que não viram o filme, o que move os seus personagens, em busca do mágico de Oz, é a busca de alguma solução para os desejos e carências de cada um deles. Ao final da história, todos descobrem que já possuíam dentro de si mesmos aquilo que procuravam do lado de fora. Não precisavam de nenhuma mágica. O primeiro passo que nos aproxima do filme parece já ter sido dado pela mãe natureza, que, providencialmente, se encarregou de trazer para estes tristes trópicos o Catarina, nosso primeiro furacão. Mas e os demais passos? Considerando que não somos a Dorothy, que não temos o cachorro Totó nem a bruxa boa (Glenda) e tampouco o mágico, parece que também teremos que descobrir, por nós mesmos, que temos o que precisamos para alcançar os nossos objetivos. Ter que o precisamos precisa ser lido aqui como esforçamo-nos, durante o curso de graduação e pósgraduação, para a divulgação acadêmica do nosso nome, através de publicações e participações em eventos científicos, e, principalmente, descobrirmos a nossa parcela de criatividade. Voltando ao Mágico de Oz, há uma passagem em que a Dorothy, dando-se conta de que necessitava chegar a cidade Esmeralda, pergunta a Glenda: Mas por onde inicio? Quase todo mundo começa pelo principio, querida, responde Glenda. É preciso estabelecer um começo. Cada um traçará o seu próprio inicio. Mas gostaria de trazer uma experiência pessoal que já tenho levado para os meus alunos de índice+exp+editorial.pmd 91 Mestrado, Doutorado e, principalmente, para aqueles que fazem os cursos de especialização que estão sob a nossa responsabilidade. No final dos anos 70, voltando de uma viagem à Europa, buscava uma solução econômica que me permitisse viajar mais. Eram anos difíceis para os professores de Universidades Federais, (ainda hoje o são) que não podiam pensar em viagens intercontinentais. Foi então que, na tentativa de equacionar o problema, enviei, para algumas universidades da Espanha e Portugal, um programa de um curso de biomecânica, que já vinha ministrando no Brasil e em paises da América do Sul, propondo a realização destes cursos naquelas instituições. Para espanto de alguns colegas que me disseram à época que eu não conseguiria porque ninguém me conhecia, em apenas dois meses, já estava de malas prontas. A partir daí, foram mais de 30 cursos ministrados nestes dois paises. Mais tarde, nos anos 80, com o desejo de propor e fazer trabalho em empresas, procurei, nas páginas amarelas, alguma instituição que pudesse dar respaldo ao trabalho pretendido e ali encontrei a Associação Brasileira de Prevenção de Acidentes (ABPA). Daí por diante, foram mais de 300 palestras e cursos em empresas do grupo e um livro editado sobre prevenção de dor nas costas. Estes dois exemplos podem ilustrar que o inicio de tudo está em nós mesmos e que não podemos nos ater a meios convencionais na busca do nosso tão sonhado emprego. Que venha o tornado! * Editor científico de Fisioterapia Brasil Pós Doutorado na UFRJ Professor de mestrado recomendado pela CAPES 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 92 Artigo original A influência da personalidade na postura The influence of personality on the posture Kelser de Souza Kock*, Lilian Gerdi Kittel Ries, M.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta do Hospital Nossa Senhora da Conceição Tubarão SC, **Fisioterapeuta, Professora da Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Pediatria II Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos, Universidade do Estado de Santa Catarina Florianópolis - SC Resumo Esta pesquisa objetiva verificar a influência da personalidade na postura. Tem como base a tipologia junguiana, a qual define psicologicamente dois tipos de personalidade: extrovertida e introvertida. Especificamente, procura evidenciar o padrão postural mais comum em ambos os tipos psicológicos. Os instrumentos utilizados foram o simetrógrafo, para a avaliação postural e o questionário de Neymann-Kohlstedp, para análise da personalidade. Esses puderam avaliar, através de um estudo de campo, os sessenta indivíduos acadêmicos do CEFID - UDESC. Os resultados obtidos indicam que a cabeça anteriorizada e a protusão de ombros, embora vistas nos dois tipos psicológicos, foram mais freqüentes nos introvertidos. Outro dado expressivo foi a grande quantidade de indivíduos com alteração na coluna vertebral em ambos os tipos psicológicos. Conclui que, de acordo com os dados alcançados, sugere uma relação entre personalidade e postura, porém na maioria das vezes o fator psicológico não foi bastante capaz de alterar a constituição física. Palavras-chave: personalidade, postura, imagem corporal. Abstract The purpose of this study is to know how the personality have an influence on posture. It is based on Junguian tipology who estabilish psichologicaly two types of personality: extrovert and introvert. Specifically, the aim at to prove the most common (usual) pattern of posture in both psycologies types. Simetrograph was the instrument used to posture evaluation and Neymann-Kohlstedp questionary to personality analysis. Those methods could evaluate sixty students from CEFID-UDESC. The results showed that anterior position of the head and of the shoulders, although it was present at two psychologies types, were most frequent in introvert. Another important result was the great index of vertebral column alteration in both types of personality. It was concluded that, based on the results, there is some relation between personality and posture, but in most of times the psychology factor wasnt able to change the body form. Key-words: personality, posture, body image. Recebido 21 de maio de 2003; corrigido 16 de março de 2004; aceito 20 de março de 2004. Endereço para correspondência: Kelser de Souza Kock, Rua Galdino José de Bessa, 164 Oficinas 88702-220 Tubarão SC, Tel: (48) 622-2794/ 9996-9811, E-mail: [email protected] artigo 01 - Kelser.pmd 92 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Introdução O presente trabalho descreve a influência da personalidade na postura segundo a perspectiva da tipologia junguiana. Jung [1], define basicamente dois tipos psicológicos: extrovertido e introvertido. Em pesquisas anteriores [2-8], já foi demonstrado o aspecto global do indivíduo, onde mente e corpo funcionam em uníssono. Caminhando nesse sentido, tentou-se observar o grau da influência da personalidade na postura, bem como verificar os limites extremos posturais de cada personalidade. Tendo em vista a possível correlação entre a personalidade e o vício postural mais comum de cada tipo, pode-se fazer um tratamento preventivo, evitando futuros problemas posturais que venham a ocorrer. Além disso, através da anamnese, o terapeuta pode avaliar se o paciente possui uma personalidade extremada (extrovertido/introvertido), estabelecendo um diagnóstico que não se preocupará somente com a correção da postura, mas também fará o encaminhamento a profissionais especialistas nessa área. Outro fator importante a ser considerado é a consciência do esquema corporal, pela qual o paciente poderá fazer uma auto-correção de sua postura. Como hipóteses, esperava-se que os tipos introvertidos, pela predominância do subjetivismo e valorização do mundo interno [1], poder-se-iam mostrar-se numa postura de fechamento anterior, caracterizados pela rotação interna de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), cifose torácica e protusão de ombros, nitidamente marcados pela cadeia Ântero-Lateral de Dennis-Struyf [4]. Pelo contrário, os tipos extrovertidos, marcados pela objetividade e exaltação do mundo externo [1], poder-se-iam apresentarse numa postura de abertura, caracterizados pela rotação externa de MMSS e MMII e retração de ombros, mostrando-se com predominância da cadeia Póstero-Lateral de Dennis-Struyf [4]. E na faixa intermediária, os tipos medianos, por possuírem traços dessa ou daquela personalidade, poder-se-iam apresentar-se numa postura com parâmetros mais próximos da normalidade. O método utilizado teve como natureza a pesquisa aplicada, de campo, sendo descritivo de correlação. Através da comparação dos dados obtidos pelo questionário de NeymannKohlstedp (analisa a personalidade) e pela avaliação postural, pôde-se constatar que os tipos introvertidos apresentaram maior taxa de anteriorização da cabeça e protusão de ombros que os extrovertidos. Outro dado expressivo foi a acentuada percentagem de alteração na coluna vertebral em ambos os tipos psicológicos. No mais, pode-se dizer que a personalidade não foi um fator tão relevante capaz de alterar a postura. Material e Métodos 93 (UDESC) do Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos (CEFID). Foram escolhidos 30 indivíduos do sexo masculino e 30 do sexo feminino através de uma amostragem não probabilística intencional, no período de outubro / 2000 a fevereiro 2001. Os integrantes da amostra não eram portadores de qualquer tipo de patologia. Instrumentos de pesquisa Foram utilizados um simetrógrafo [9], para avaliação postural e o questionário de Neymann-Kohlsdtedp [10] para a análise da personalidade (extrovertido/mediano/introvertido). Descrição dos instrumentos a) Questionário de Neymann-Kohlstedp: é constituído de 50 perguntas fechadas, as quais analisam a personalidade segundo a tipologia junguiana. b) Simetrógrafo (quadro quadriculado): Responsável pela avaliação postural. Consiste num tabuleiro portátil, com placa de acrílico transparente, medindo cerca de 1,95 m de altura por 90 cm de largura, sob uma moldura de alumínio. Um braço metálico é fixado perpen-dicularmente sobre a moldura superior, projetando-se aproximadamente 60 cm para frente. O prumo de chumbo preso a este braço divide o tabuleiro no sentido vertical em duas medidas iguais. Sobre o tabuleiro de acrílico apresentam-se linhas horizontais e verticais, dividindo toda a superfície em quadrados de 7,5 cm. Estes quadrados permitem localizar e registrar os defeitos da postura. Coleta de dados Os escolhidos foram abordados no Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos (CEFID) e através de uma conversa informal, era esclarecido o assunto e as questões de estudo. Após a conversa era entregue o questionário de Neymann-Kohlstedp para a avaliação da personalidade (extrovertido / mediano / introvertido). Os indivíduos, então, respondiam o questionário e devolviam logo em seguida ao aplicador. Em alguns minutos a resposta do tipo de personalidade era dada ao questionado. Logo após, os indivíduos eram levados à sala de mecanoterapia da Clínica de Fisioterapia do CEFID para serem submetidos a uma avaliação postural. Eles, então, estavam trajados com roupa de banho e se colocavam, junto ao simetrógrafo, dando início a avaliação. Posteriormente, era informado ao indivíduo a presença ou não de desvios posturais. População e amostra Organização dos dados A população da referente pesquisa foi constituída pelos acadêmicos da Universidade do Estado de Santa Catarina A personalidade, dividida em dois tipos gerais por Jung [1], foi acrescida de mais um tipo intermediário, totalizando artigo 01 - Kelser.pmd 93 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 94 3 (três) tipos psicológicos: introvertido, mediano e extrovertido. Considerando que não existe um indivíduo puramente introvertido ou extrovertido, achou-se melhor acrescentar o tipo mediano, que seria a soma das características introvertidas e extrovertidas numa mesma pessoa. Os dados relacionados à personalidade foram obtidos pelo questionário de Neymann-Kohlstedp, através de 50 (cinqüenta) perguntas fechadas. Para essas perguntas, as únicas respostas possíveis eram sim ou não. Assim, cada resposta definia um traço introvertido ou extrovertido. Somando-se essas respostas, formava-se o tipo psicológico de cada indivíduo. Dessa maneira, foi possível defini-los em porcentagens: tipos extrovertidos: acima de 55 % de extroversão ou abaixo de 45% de introversão; tipos medianos: entre 45% de introversão / extroversão e 55 % de introversão / extroversão; tipos introvertidos: acima de 55% de introversão ou abaixo de 45% de extroversão. Com relação ao exame postural, a ficha de avaliação pôde informar qualquer anormalidade existente; assim, foi possível correlacionar a personalidade e a postura. Análise dos tipos psicológicos relacionados a parâmetros normais de postura Analisando os resultados da postura em AP (ânteroposterior) relacionada com os tipos psicológicos, pode-se perceber que a nor malidade postural é vista frequentemente em ambos os tipos de personalidade. Esperava-se que esse parâmetro mais próximo do normal fosse visto comumente no tipo mediano, o que não ocorreu, exceto na postura da cabeça e dos ombros (Figura 1). Com relação aos extremos de personalidade, os introvertidos apresentaram mais normalidade nos mamilos, triângulo de Talles, cristas ilíacas e joelhos e em contrapartida, os extrovertidos obtiveram o parâmetro mais normal apenas na linha alba e patelas (Figura 1). É interessante observar também que, os maléolos, hálux e artelhos foram geralmente normais nos três tipos de personalidade (Figura 1). Figura 1 - Relação entre tipos de personalidade e parâmetros normais de postura (AP). Resultados e discussão Análise dos tipos psicológicos Na análise dos tipos psicológicos dos 60 indivíduos avaliados, verifica-se que houve predominância dos tipos medianos (40%) e extrovertidos (45%) sobre os introvertidos (15%) nos dois sexos. Outro fator importante a ser destacado é a pequena quantidade de indivíduos do sexo feminino (5%) dentro do tipo psicológico introvertido, chegando a metade, com relação ao sexo masculino (10%) (Tabela I). Convém lembrar que, Jung [1] classifica a personalidade em dois tipos gerais: introvertido e extrovertido. O tipo extrovertido vive de maneira tal que, o objeto representa em sua consciência, como grandeza determinante, uma função mais importante do que a do seu ponto de vista subjetivo. O tipo introvertido distingue-se do extrovertido pelo fato de que não se orienta pelo objeto e pelo objetivamente, mas por fatores subjetivos. O acréscimo do tipo mediano é justificado pela soma de traços introvertidos e extrovertidos, já que é assim que o questionário de Neymann-Kohlsted funciona. Os tipos medianos, por apresentarem características desta ou daquela personalidade, obtiveram um grande número de indivíduos, totalizando 40% do total (Tabela I). Tabela I - Relação entre tipos de personalidade e sexo. Introvertidos Masc 6 (10%) Fem 3 (5%) Total 9 (15%) artigo 01 - Kelser.pmd Medianos 11 (18,3%) 13 (21,6%) 24 (40%) 94 Extrovertidos 13 (21,6%) 14 (23,3%) 27 (45%) Total 30 (50%) 30 (50%) 60 (100%) Ao analisar-se os tipos de personalidade com a postura em PA (póstero-anterior), observa-se que os tipos medianos apresentarem mais normalidade na postura escapular (esquerda e direita) e nos pés. Em compensação, no outros parâmetros ela foi igual ou inferior, com relação aos demais tipos psicológicos (Figura 2). Os resultados que merecem destaque são a freqüente taxa de alteração na coluna vertebral e a grande normalidade na prega glútea e linha poplítea encontradas em ambos tipos de personalidade (Figura 2). Na postura vista de perfil relacionada com os tipos psicológicos, os resultados demonstram que, os tipos medianos obtiveram maior taxa de normalidade apenas na coluna vertebral, ombros e MMII. No mais, os resultados 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 dos extrovertidos e introvertidos analisados de acordo com os parâmetros normais de postura, foram superiores ou equivalentes (Figura 3). Os dados obtidos que se referem a maior normalidade nos introvertidos foram encontrados no tronco, MMSS, pelve, joelhos e pés. Já nos extrovertidos, apenas a cabeça e abdômen mostraram-se com maior frequência normais (Figura 3). Figura 2 - Relação entre tipos de personalidade e parâmetros normais de postura (PA). 95 posturais no plano sagital. Dennis-Struyf [4], diz que é nesse plano que a personalidade se torna mais evidente na forma corporal. E Kendall [11], comenta que desvios posturais relacionados à dominância são vistos comumente no plano coronal. Assim, explica-se a preferência pelo plano sagital, além de tornar-se enfadonha a descrição detalhada de todos os parâmetros posturais. A inferência dos resultados foi feita através do teste qui-quadrado, o qual não encontrou significância estatística (p>0,05) em nenhuma das variáveis avaliadas. Na variável cabeça, pode-se perceber que a postura normal é freqüente tanto nos tipos psicológicos extrovertidos (70,3%) quanto nos introvertidos (55,5%). Em relação à postura alterada observa-se que nos diferentes tipos de personalidade ocorre um predomínio da cabeça anteriorizada, sendo mais freqüente nos introvertidos (44,4%) do que nos extrovertidos (22,2%). Já a posteriorização da cabeça somente foi encontrada no tipo psicológico extrovertido (7,4%) (Tabela II). Tabela II - Relação entre tipos de personalidade e postura da cabeça. Cabeça Normal Anteriorizada Posteriorizada Total Figura 3 - Relação entre tipos de personalidade e parâmetros normais de postura (Perfil). Introvertidos 5 (55,5%) 4 (44,4%) 0 (0%) 9 (100%) Extrovertidos 19 (70,3 %) 6 (22,2%) 2 (7,4%) 27 (100%) Cabe observar, que esses resultados parecem demonstrar a predominância das cadeias AL e PL [4], nos tipos introvertidos e extrovertidos, respectivamente. O fechamento anterior leva a uma cabeça anteriorizada e, pelo contrário, a abertura induz à posteriorização da cabeça. No parâmetro postural ombros, percebe-se que não houve indivíduos com retração, enquanto que a protusão foi freqüente e um pouco mais acentuada nos tipos introvertidos (55,5%). A normalidade evidenciou-se nos extrovertidos (55,5%) (Tabela III). Tabela III - Relação entre tipos de personalidade e postura do ombro. Análise dos tipos introvertido e extrovertido relacionados à postura Discutindo agora os tipos extremos de personalidade, aparecem os tipos extrovertidos e introvertidos. Para que a demonstração dos dados não fique demasiado entediante e desinteressante, preferiu-se relacionar os dados mais relevantes referentes à pesquisa, enfatizando os desvios artigo 01 - Kelser.pmd 95 Ombros Introvertidos Extrovertidos Normais 4 (44,4%) 15 (55,5%) Protusos 5 (55,5%) 12 (44,4%) Retraídos 0 (0%) 0 (0%) Total 9 (100%) 27 (100%) Assim como nos resultados supracitados, pode-se observar uma pequena relação entre as cadeias de DennisStruyf [4] e a personalidade. A cadeia AL, devido ao fechamento, produziu uma porcentagem de protusão de ombros um pouco mais elevada nos introvertidos do que nos extrovertidos. Nos resultados referentes à coluna vertebral vista de perfil é interessante frisar que a cifose torácica acentuada é 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 96 Figura 4 - Relação entre postura de coluna vertebral (perfil) e tipo de personalidade. freqüente (entre 50%) nos dois tipos psicológicos. Os dados referentes à hiperlordose lombar e retificação lombar foram semelhantes em ambos tipos de personalidade. A porcentagem de retificação torácica foi maior nos introvertidos. Os valores referentes à taxa de normalidade, hiperlordose cervical e retificação cervical foram superiores nos extrovertidos. (Figura 4). Nos dados alcançados pela avaliação da coluna vertebral vista em posição póstero-anterior, percebe-se que a escoliose foi maior nos tipos extrovertidos (70,3%), enquanto que o parâmetro normal da coluna vertebral na posição póstero-ânterior foi maior nos tipos introvertidos (44,4%). Entretanto, mais de metade de ambos tipos psicológicos apresentaram postura alterada da coluna vertebral no plano coronal (Figura 5). Figura 5 - Relação entre postura da coluna vertebral (PA) e tipos de personalidade. Em relação à estática pélvica, os introvertidos apresentaram levemente mais normalidade (66%), enquanto que os extrovertidos mostraram-se mais retrovertidos (48,1%). Nenhum deles possuiu anteversão (Tabela IV). Obser vando os resultados referentes ao plano frontal do joelho, obteve-se o parâmetro normal mais freqüente nos introvertidos (77,7%). O valgismo foi encontrado somente nos extrovertidos (14,8%) e o varismo foi semelhante nos dois tipos (Tabela V). Já no plano sagital, a normalidade foi semelhante em ambos, os joelhos semi-fletidos só foram encontrados nos extrovertidos (25,9%) e o genu recurvatum foi levemente maior nos introvertidos (44,4%) (Tabela V) Os dados encontrados na patela mostram que a medialização foi mais freqüente nos extrovertidos (37% contra 11,1% dos introvertidos) e sua lateralização evidenciou-se nos introvertidos (33% contra 0% dos extrovertidos). A normalidade foi levemente superior nos extrovertidos (Tabela V). Dennis-Struyf [4] comenta que a cadeia PL (tipo extrovertido) apresenta-se em rotação externa (R.E.) de MMII e a cadeia AL (tipo introvertido), ao contrário, mostrase em rotação interna (R.I.) de MMII. Kapandji [12], diz que durante a R.I., o fêmur arrasta a patela para dentro. E, durante a R.E. produz-se o inverso, o fêmur arrasta a patela para fora. Sendo assim, observa-se uma diferença entre os resultados encontrados e as referências bibliográficas. Além do que, o parâmetro postural patela possuiu um p de 0,0593, onde a significância estatística mais se aproximou a 0,05. Sugerindo, uma certa relação antagônica entre as variáveis estudadas. Com relação aos resultados do arco longitudinal dos pés, a normalidade foi levemente superior nos introvertidos (88,8%) e o pé cavo mais freqüente nos extrovertidos (25,9%). Não foi encontrado pé chato em ambos (Tabela VI). Os dados referentes ao retropé assemelharam-se nos dois tipos psicológicos. Apresentando normalidade pouco acima de 40%, valgismo levemente superior a 30% e varismo entre 20% (Tabela VI). Tabela IV - Relação entre tipos de personalidade e postura pélvica. Pelve Normal Antevertida Retrovertida Total artigo 01 - Kelser.pmd 96 Introvertidos 6 (66,6%) 0 (0%) 3 (33,3%) 9 (100%) 05/04/04, 18:35 Extrovertidos 14 (51,8%) 0 (0%) 13 (48,1%) 27 (100%) Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Tabela V - Relação entre tipos de personalidade e postura dos joelhos e patelas. Joelhos (AP) Normais Valgo Varo Total Introvertidos 7 (77,7%) 0 (0%) 2 (22,2%) 9 (100%) Extrovertidos 16 (59,2 %) 4 (14,8%) 7 (25,9%) 27 (100%) Joelhos (Perfil) Normais Semi-fletidos Recurvados Total PATELAS Normais Mediais Laterais Total Introvertidos 5 (55,5%) 0 (0%) 4 (44,4%) 9 (100%) Introvertidos 5 (55,5%) 1 (11,1%) 3 (33,3%) 9 (100%) Extrovertidos 13 (48,1 %) 7 (25,9%) 7 (25,9%) 27 (100%) Extrovertidos 17 (62,9%) 10 (37%) 0 (0%) 27 (100%) Tabela VI - Relação entre tipos de personalidade e postura podálica. Pés (Arco Long.) Normais Chato Cavo Total Introvertidos 8 (88,8%) 0 (0%) 1 (11,1%) 9 (100%) Extrovertidos 20 (74%) 0 (0%) 7 (25,9%) 27 (100%) Pés (Retropé) Normais Valgo Varo Total Introvertidos 4 (44,4%) 3 (33,3%) 2 (22,2%) 9 (100%) Extrovertidos 13 (48,1%) 9 (33,3%) 5 (18,5%) 27 (100%) Conclusão Pelos resultados apresentados, observa-se que a influência psicológica evidenciada no padrão postural não ocorreu tanto quanto o esperado. Os dados obtidos mostram que a frequência de indivíduos com cabeça anteriorizada e ombros protusos é maior nos introvertidos, embora eles também apareçam nos extrovertidos. Esse resultado parece demonstrar a predominância da cadeia AL nos introvertidos. Com base nos dados que se relacionam com a hipótese nula, onde não há influência da personalidade na postura, pode-se dizer que, de forma geral, o fator psicológico não foi bastante capaz de alterar a constituição física. De acordo com Keleman [3] e Vayer [13], a genética, além da personalidade, é um fator importante na configuração da forma corporal. Além disso, é importante frisar que o acréscimo do tipo mediano à tipologia junguiana extrovertida e introvertida se deu com objetivos de classificação e melhor definição artigo 01 - Kelser.pmd 97 97 psicológica. Assim, os tipos gerais ficaram como extremos de personalidade, caracterizados teoricamente pela predominância das cadeias AL (introvertida) e PL (extrovertida) [4]. Desse modo, os tipos medianos possuem características de ambas as personalidades junguianas. Supunha-se que, dessa maneira, os medianos teriam um parâmetro postural mais próximo da normalidade, o que não foi encontrado. Provavelmente pela confirmação da hipótese nula. Como sugestão para um outro trabalho, propõe-se que a análise da personalidade seja realizada por um psicólogo e a avaliação da postura seja analisada por critérios menos subjetivos, como digitalização de fotos, propiciando uma abordagem mais aprofundada à avaliação. É desejo do autor que, com essa pesquisa, a idéia de unicidade e globalidade [2-8], onde mente e corpo funcionam em uníssono, se tornem mais evidentes. Mesmo com resultados pouco expressivos, mas que induzem uma certa relação entre personalidade e postura, a noção do indivíduo como unidade é interessante para uma visão mais abrangente do ser humano. Referências 1. Jung CG. Tipos psicológicos. 9ª ed. Rio de Janeiro: Zahar; 1967. 2. Lowen A. O corpo em terapia: a abordagem bioenergética. 4ª ed. São Paulo: Summus; 1977. 3. Keleman S. Anatomia emocional: a estrutura da experiência. São Paulo: Summus; 1992. 4. Denys-Struyf G. Cadeias musculares e articulares: O método GDS. São Paulo: Summus; 1995. 5. Kurtz R, Prestera H. O corpo revela. 2ª ed. São Paulo: Summus; 1989. 6. Bergès J. Os gestos e a personalidade. Rio de Janeiro: Civilização brasileira; 1972. 7. Weil P, Tompakow R. O corpo fala. 41ª ed. Rio de Janeiro: Vozes; 1997. 8. Deitos F et al. Diálogo corporal. Santa Maria: A Kaza do Zé; 1997. 9. Adams RC et al. Jogos, esportes e exercícios para o deficiente físico. 3ª ed. São Paulo: Manole; 1985. p.181-3 10. Justo H. Somos diferentes. Porto Alegre: S. Antônio; 1976. p. 276-7 11. Kendall FP et al. Músculos: provas e funções. 4ª ed. São Paulo: Manole; 1995. 12. Kapandji IA. Fisiologia articular. 2a ed. São Paulo: Manole; 1980. 13. Vayer P. O Equilíbrio corporal: uma abordagem dinâmica dos problemas da atitude e do comportamento. Porto Alegre: Artes Médicas; 1984. C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 98 Artigo original Análise da marcha de gestantes: um estudo preliminar Analysis of the gait of pregnant women: preliminary study Fabiana Flores Sperandio, M.Sc.*, Gilmar Moraes Santos, M.Sc.**, Mônica Silva de Souza***, Camila Costa de Araújo***, Daiane dAgostini Nesi*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Docente da disciplina de Fisioterapia Aplicada a Ginecologia e Obstetrícia I e II da UDESC, **Docente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da UDESC, *** Fisioterapeutas, Projeto de pesquisa financiado pela Probic Palavras-chave: biomecânica, dor lombar, gestação. Key-words : biomechanics, low back pain, gestation. Resumo O principal objetivo deste estudo foi analisar as características biomecânicas da marcha com e sem calçado esportivo entre as 13a 15a, 25a 27a e 34a 36a semanas de gestação, e relacionar o nível de incapacidade por dor lombar nos 3 períodos gestacionais estudados. Dados cinéticos e espaço-temporais da marcha foram coletados através da esteira ergométrica Kistler-Gaitway, no Laboratório de Biomecânica da UDESC. Os valores de dor lombar foram obtidos aplicado-se o Questionário de dor lombar de Oswestry. Os dados foram analisados através da estatística descritiva e inferencial (p < 0,05). Existiu correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis biomecânicas sem calçado (passada, passo direito) e com calçado (primeiro pico de força direito e esquerdo, segundo pico de força direito, cadência, duplo apoio e simples apoio esquerdo) durante o primeiro período estudado. Houve tendência à redução dos valores para o comprimento da passada, cadência e taxa de aceitação de peso no decorrer da gravidez nas duas situações. O inverso ocorreu com o tempo de apoio simples e duplo apoio. Abstract The main objective of this study was to analyze the biomechanical characteristics of the gait with and without sport shoes in the 13-15, 25-27 and 34-36 weeks of gestation, and to relate the level of incapacity for low back pain in the 3 periods studied. Kinetic and time-space data of the gait were collected through the met GaitwayKistler, in the Biomechanics Laboratory of UDESC. The values of low back pains were obtained by appling the Questionnaire of lumbar pain of Oswestry. The data were analysed through the descriptive statistics and inferencial (p < 0,05). Existed correlation between the low back pain of gestation and the biomechanical parameters without shoes (step, right step) and with shoes (first pick of right and left force, second pick of force right, cadence, double support and simple left support) during the first studied period. There was tendency to the reduction of the values for the length of the step, cadence and tax of weight acceptance in elapsing of the pregnancy in the two situations. The inverse occured with simple support time and double support. Recebido 25 de maio de 2003; corrigido 31 de julho de 2003; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Fabiana Flores, Clínica Escola de Fisioterapia Udesc-Cefid, Rua Paschoal Simone, 358 Coqueiros 88080-350, Florianópolis SC, Tel: 248-8155, E-mail: [email protected] artigo 02 - Fabiana.pmd 98 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Introdução O período gestacional compreende diversas mudanças corporais e submete a mulher a adaptações fisiológicas e anatômicas [1,2] que visam ao preparo de um meio adequado para o feto em crescimento [3]. Durante a gravidez ocorrem mudanças na forma, tamanho e inércia do corpo da mulher [4]. Essas alterações biológicas poderiam gerar transformações hormonais e anatômicas com predisposição a lesões musculoesqueléticas, ou ainda, alterar o curso de enfermidades préexistentes [5]. Para Gleeson e Pauls [6] as mudanças posturais ocorridas durante a gestação não são com freqüência patológicas, mas alterações incontroladas que podem causar síndrome de dor lombar, aguda ou crônica. A dor lombar na gravidez apresenta alta freqüência, sendo que para metade de todas as gestantes este acometimento é inevitável [7-11] existindo, porém, falta de conhecimento sobre a patogenia e as manifestações clínicas [7,12,13]. Cecin [14] verificou que, apesar do progresso da ergonomia aplicada à coluna vertebral e do uso de sofisticados métodos de diagnóstico, as lombalgias tiveram um crescimento 14 vezes maior que o crescimento da população. Isto resulta em uma grave situação sócioeconômica, geradora de prejuízos incalculáveis. A dor lombar é um dos maiores problemas de saúde na sociedade ocidental [15]. A licença ou o atestado médico, não são capazes de eliminar a dor lombar [11,16]. O aumento de peso ocorrido durante o período gestacional faz com que a mulher crie compensações, como o aumento da base de suporte com o intuito de manter o equilíbrio do corpo [17-19]. As mudanças anatômicas ocorridas durante a gestação podem causar alterações no andar da gestante, contribuindo para uma variedade de condições de uso excessivo do sistema musculo-esquelético [20]. Todavia, percebe-se a escassez de estudos que caracterizem a dinâmica do andar da gestante, relacionando-a às mudanças ocorridas durante este período [20,21]. O trabalho objetivou analisar o comportamento biomecânico da marcha durante as 13ª-15ª, 25ª-27ª e 34ª-36ª semanas de gestação, comparando os valores do pé direito (D) e do pé esquerdo (E) nas situações com calçado e descalço e relacionar estas alterações com o nível de incapacidade por dor lombar. Materiais e métodos O estudo teve aprovação do Comitê de Ética da Udesc. A amostra investigada apresentou média: 27,06 ± 5,06 anos de idade, e foi constituída por mulheres entre a 13ª-15ª, 25ª-27ª e 34ª-36ª semanas de gestação (controle pela D.U.M. e Ultra-sonografia obstétrica). Todas as gestantes apresentavam o pé direito (D) como dominante. Entretanto, grande parte da perda amostral, foi artigo 02 - Fabiana.pmd 99 99 devido a abortos, trabalhos de parto prematuro, préeclâmpsia e dificuldade de locomoção das gestantes até o laboratório, especialmente, no terceiro período avaliado. A amostra foi dividida em grupos, por períodos gestacionais. O primeiro período foi composto por 15 gestantes sem calçado e 14 com calçado, o segundo por 11 gestantes sem calçado e 10 com calçado entre 25a-27a semanas, e o terceiro grupo, que compreendeu o intervalo entre a 34a-36a semanas gestacionais apresentou 5 gestantes que foram avaliadas com e sem calçado. Geralmente, de 8 a 20 sujeitos são estudados em pesquisas sobre mudanças fisiológicas na gestação [22]. Utilizou-se como instrumento de medida a esteira KistlerGaitwayTM. As plataformas de força forneceram a força de reação do solo na superfície de contato durante a fase de apoio do movimento [23]. O instrumento de avaliação da dor lombar foi o Questionário Oswestry de Incapacidade por Dor Lombar [24,25], bem como um questionário específico [21], em que as gestantes eram instruídas a preencherem a cada novo experimento. Na aquisição dos dados utilizou-se a velocidade média ao caminhar 5m e então, realizou-se a calibração do instrumento para a normalização dos dados, através da aquisição do peso da gestante. O software Gaitway foi configurado para tempo de coleta de 12s com freqüência de amostragem de 600Hz. A coleta dos dados foi realizada após 6 minutos de caminhada na esteira. Os dados obtidos foram submetidos à estatística descritiva e ao teste de correlação de Spearman com um p d 0,05 no programa Statistic 99. Resultados e discussão As gestantes foram pesadas na esteira Kistler-Gaitway, durante a calibração. Pôde-se perceber que as mulheres analisadas tiveram um aumento médio de massa, quando comparadas com o peso pré-gestacional, de 3,9 kg até o 1º período de gestação, de 9,2 kg até o 2º período e de 11,8 kg até o 3º período estudado. Estes valores também foram encontrados por diferentes autores [26-28]. Variáveis biomecânicas da marcha obtidas na esteira Kistler-Gaitway Analisou-se as seguintes variáveis espaço-temporais: comprimento do passo (CPA), comprimento da passada (CP), tempo de apoio simples (TAS), tempo de duplo apoio (TDA) e cadência (CAD). As variáveis cinéticas foram: o primeiro pico de força (PPF), segundo pico de força (SPF), e taxa de aceitação de peso (TAP). As figuras 1 e 2 demonstram os valores médios obtidos durantes a marcha em 3 períodos gestacionais. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 100 Fig. 1 - Demonstra os valores médios obtidos durante a marcha de gestantes com calçado nos 3 períodos gestacionais. Fig. 2 - Demonstra os valores médios obtidos durante a marcha de gestantes sem calçado nos 3 períodos gestacionais. A análise da marcha, principalmente na fase de apoio, possibilita a diferenciação entre estruturas patológicas e padrões normais de caminhar [23,29]. Tabela I Correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis espaçotemporais da marcha durante a gestação na 13ª-15ª, 25ª-27ª e 34ª-36ª semanas gestacionais na situação com e sem calçado (p < 0,05). Dados espaço-temporais e cinéticos Variavéis espaço-temporais Foi avaliada a correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis biomecânicas da marcha (Tabela I e II) Não existiu correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis cinéticas da marcha durante a gestação na 13ª-15ª, 25ª-27ª e 34ª-36ª semanas gestacionais na situação sem calçado. No 1º período estudado houve correlação significativa moderada na situação sem calçado entre a dor lombar gestacional referida com a passada e o passo direito (Tabela I). Entretanto, na análise dos valores com calçado houve correlação da dor lombar gestacional com a marcha no primeiro pico esquerdo, primeiro pico direito, segundo pico direito, cadência, duplo apoio e apoio simples esquerdo das primíparas. Os valores da dor lombar gestacional do segundo período e do terceiro período não demonstraram existir correlação significativa com as variáveis cinéticas e espaço-temporais da marcha de gestantes, tanto nas situações de análise com e sem calçado. Passada Passo esquerdo Passo direito Cadência Duplo apoio Apoio simples esquerdo Apoio simples direito Passada Passo esquerdo Passo direito Cadência Duplo apoio Apoio simples esquerdo Apoio simples direito Passada Passo esquerdo Passo direito Cadência Duplo apoio Apoio simples esquerdo Apoio simples direito artigo 02 - Fabiana.pmd 100 05/04/04, 18:35 Período gestacional (semanas) 13ª-15ª 13ª-15ª 13ª-15ª 13ª-15ª 13ª-15ª 13ª-15ª 13ª-15ª 25ª-27ª 25ª-27ª 25ª-27ª 25ª-27ª 25ª-27ª 25ª-27ª 25ª-27ª 34ª-36ª 34ª-36ª 34ª-36ª 34ª-36ª 34ª-36ª 34ª-36ª 34ª-36ª p (com p (sem calçado) calçado) 0,07 0,08 0,06 0,00 0,00 0,02 0,10 0,12 0,16 0,09 0,69 0,09 0,47 0,39 0,88 0,85 0,94 0,43 0,36 0,27 0,41 0,04 0,07 0,02 0,33 0,42 0,13 0,07 0,13 0,11 0,17 0,66 0,35 0,59 0,97 0,53 0,52 0,57 0,14 0,18 0,28 0,15 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Analisando-se o comportamento da marcha, verificouse que a cadência e a passada, apresentaram redução destes valores com a evolução da gestação (figura 2). Valores semelhantes foram encontrados por Santos [21] em estudo biomecânico da marcha de duas mulheres no quinto, sexto e sétimo meses gestacionais. Isto pode ter ocorrido, em virtude das mudanças na forma, tamanho e inércia do corpo da mulher [4,5,19]. Tabela II Correlação entre a dor lombar gestacional e as variáveis cinéticas da marcha durante a gestação na 13ª-15ª, 25ª-27ª e 34ª-36ª semanas gestacionais na situação com calçado (p < 0,05). Variáveis Cinéticas Primeiro pico esquerdo Primeiro pico direito Segundo pico esquerdo Segundo pico direito Taxa aceitação peso esquerdo Taxa aceitação peso direito Primeiro pico esquerdo Primeiro pico direito Segundo pico esquerdo Segundo pico direito Taxa aceitação peso esquerdo Taxa aceitação peso direito Primeiro pico esquerdo Primeiro pico direito Segundo pico esquerdo Segundo pico direito Taxa aceitação peso esquerdo Taxa aceitação peso direito Período r(X,Y) Gestacional r² t p Estudando as variáveis cinéticas primeiro pico de força e segundo pico de força pode-se perceber a tendência do aumento médio dos valores com o transcorrer da gestação, exceto entre os dois últimos períodos para o segundo pico de força, na situação com calçado. Santos [21] também encontrou valores crescentes da variável primeiro pico de força do 6° para o 8° mês de gestação. Essas alterações podem estar relacionadas ao aumento do peso da gestante e às alterações músculo-esqueléticas e hormonais. A relaxina é a responsável por aumentar a elasticidade das articulações [5,18,28]. Percebe-se que o segundo pico de força apresentou valores maiores do que o primeiro. Conforme Hamil e Knutzen [31], o segundo pico é geralmente de maior magnitude que o primeiro e indica o papel que a musculatura deve exercer para o desenvolvimento de força, com a finalidade de acelerar o corpo para fora do solo. Em relação à variável taxa de aceitação de peso foram encontrados valores de média decrescentes durante a gestação nas situações com e sem calçado esportivo. Para Amadio e Serrão [23,30], esta variável corresponde à aceitação do peso corporal, assegurando estabilidade e permitindo a progressão do membro durante o ciclo da marcha. É provável que a diminuição dos valores da taxa de aceitação de peso durante a gestação esteja relacionada à alteração no equilíbrio, em decorrência da mudança do centro de gravidade [8,12,31]. 13ª-15ª -0,64 0,41 -2,9 0,01 13ª-15ª -0,66 0,43 -3,03 0,01 13ª-15ª -0,38 0,14 -1,41 0,18 13ª-15ª -0,58 0,34 -2,46 0,02 13ª-15ª -0,34 0,12 -1,25 0,23 13ª-15ª -0,3 0,09 -1,07 0,30 25ª-27ª 0,08 0,01 0,23 0,82 25ª-27ª 0,17 0,03 0,48 0,64 25ª-27ª -0,12 0,02 -0,35 0,73 Variáveis de incapacidade por dor lombar 25ª-27ª -0,2 0,04 -0,58 0,57 25ª-27ª -0,05 0 -0,15 0,88 Através da Tabela III, observa-se o grau de incapacidade por dor lombar durante a gestação, preconizado pelo Questionário de Oswestry [24]. 25ª-27ª -0,12 0,01 -0,34 0,74 34ª-36ª 0,05 0 0,09 0,93 Tabela III Demontra a faixa de incapacidade por dor lombar, de acordo com Questionário de Oswestry na situação com e sem calçado. 34ª-36ª 0,03 0 0,05 0,96 Faixa de incapacidade: 34ª-36ª 0,1 0,01 0,18 0,87 34ª-36ª -0,1 0,01 -0,18 0,87 34ª-36ª -0,22 0,05 -0,4 0,71 34ª-36ª -0,26 0,07 -0,47 0,67 Os valores médios de duplo e simples apoio tiveram um acréscimo leve da 13ª-15ª semanas até a 34ª-36ª semanas gestacionais. Este fato pode estar relacionado com a variável cadência, já que ocorreu a diminuição do número de passos por minuto. Pode-se igualmente, relacionar estas alterações, com o ganho de massa, já que a gestante fica mais pesada e aumenta a fase de apoio da marcha. artigo 02 - Fabiana.pmd 101 101 Mínima Moderada Severa 13-15 com sem calçado 12 13 2 2 25-27 com sem calçado 8 9 2 2 34-36 com sem calçado 3 3 1 1 1 1 Durante o estudo com 200 mulheres no período de 24/ 36 horas após o parto não houve relação entre o ganho de peso gestacional e a dor lombar [7]. Entretanto, o sintoma de dor lombar durante a gestação, esteve presente em 80% dos casos, com curva ascendente no terceiro trimestre gestacional e dependência direta das atividades domésticas no estudo sobre dor lombar [32]. O desconforto na coluna lombar pode ocorrer devido tanto ao ganho de massa durante a gestação, quanto às alterações hormonais, que diminuem a estabilidade da sacro-ilíaca [33,34]. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 102 De acordo com Nicholls e Grieve [35], em um estudo com 12 gestantes, 50% delas referiram maior dificuldade na realização das atividades domésticas por dor lombar. Conclusão As alterações geradas no corpo da gestante em decorrência da gravidez têm influência em vários aspectos do sistema da mulher e os resultados encontrados nesta pesquisa sugerem mudanças também no mecanismo da marcha. Quanto ao comportamento da dor lombar, observou-se que ela foi presente e significativa no primeiro período, apresentando maior valor dentro da faixa de incapacidade mínima. Existiu correlação significativa na situação sem calçado na passada e no passo direito. Houve correlação significativa da dor com a marcha com calçado no primeiro pico de força, no segundo pico de força direito, cadência, duplo apoio e simples apoio esquerdo. No segundo e terceiro períodos estudados não foi apontado correlação estatisticamente significativa nas duas situações avaliadas. Referências 1. Reece A. Compêndio de medicina fetal e materna. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996. 2. Gazeano MM, Oliveira LF. Alterações posturais durante a gestação. Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde 1998;3(2):13-21. 3. Skiner JS. Prova de esforço e prescrição de exercício. Rio de Janeiro: Revinter; 1991. 4. Jensen RK, Doucet S, Treitz T. Changes in segment mass and mass distribution during pregnancy. J Biomech 1996;29(2): 251-56. 5. Paul JA, Sallé H, Frings-Dresen MHW. Effect of posture on hip joint movement during pregnancy, while performing a standing task. Clinical Biomechanics 1996;11:111-5. 6. Gleeson PB, Pauls JA. 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Griesbach*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Docente dos Cursos de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná e Uniandrade (Curitiba PR), **Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba/PR), ***Fisioterapeuta Palavras-chave: isostretching, movimentos respiratórios tóracoabdominal, fotogrametria, diagnóstico cinesiológico funcional. Key-words : isostretching, chest wall movements, photogrammetry, functional kinesiologic diagnosis. Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da aplicação do isostretching, um exercício postural global, sobre o comportamento respiratório tóraco-abdominal numa população sadia. A técnica foi aplicada em seis jovens sedentárias, com idade média de 22,33 ± 2,42 anos, previamente submetidas a uma avaliação respiratória pontuada e à análise angular fotogramétrica da inspiração e expiração máxima na postura ortostática e caracterização do padrão muscular ventilatório utilizado. O isostretching foi aplicado em sessões diárias de 45 minutos, durante 10 dias úteis, perfazendo duas semanas. Após a aplicação da técnica, a avaliação foi repetida e os resultados comparados. Houve um aumento de 0,9% e 0,73%, respectivamente, para a pontuação registrada para exame físico e avaliação funcional. A análise angular dos valores encontrados nos registros pós-aplicação da técnica mostrou uma maior contribuição do compartimento abdominal para o movimento respiratório, em relação ao comportamento obtido nos registros pré-intervenção. Os resultados são compatíveis com a melhora da atuação diafragmática durante a mobilização de médios a altos volumes respiratórios, e sugerem que o isostretching pode promover impacto efetivo e mensurável sobre a função respiratória de seus praticantes, mesmo em regimes de aplicação diferenciados daqueles estabelecidos pelos seus precursores. Abstract The aim of this study was to evaluate the isostretching techniques impact, a postural global exercise, on the chest wall respiratory movements behavior in healthy young ladies. For this purpose, the technique was applied on six sedentaries female subjects, 22,33 ± 2,42 years old, previously submitted a pointed respiratory evaluation and a photogrammetry angular analysis of maximum inspiration and expiration in the Recebido em 22 de julho de 2003; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Ana Carolina Brandt, Rua Pedro Foltran, 3989 Bigorrilho, 80710-200 Curitiba PR, E-mail: [email protected] artigo 03 - Ana Carolina.pmd 103 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 104 orthostatic posture and characterization of ventilatory muscle type utilized. The isostretching was applied in forty-five minutes long diary sessions by 10 days, during 2 weeks. After the sessions, the evaluation was repeated and the results were compared. The scored results for physical examination and functional evaluation showed an improvement of 0,9% and 0,73%, respectively. The angular values analysis in the postapplications technique showed a bigger compartiment contribution to respiratory movements than obtained on pre-application registers. The results are compatible with more effective diaphragmatic performance during high and medium respiratory volumes and suggest that the isostretching technique can promote effective impact on respiratory function of their practitioners, even in differencied regimens of those established by its precursors. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Siglas utilizadas no texto: Σa = somatório angular de identificação do padrão respiratório. (∆ aX ∆ a M) ANT = diferença entre os deslocamentos angulares obtidos para compartimento torácico superior (X) e torácico inferior (M), na vista anterior. (∆aX ∆aM)LAT = diferença entre os deslocamentos angulares obtidos para compartimento torácico superior (X) e torácico inferior (M), na vista lateral. (∆aX ∆aU)ANT = diferença entre os deslocamentos angulares obtidos para compartimento torácico superior (X) e umbilical (U), na vista anterior. (∆aX ∆aU)LAT = diferença entre os deslocamentos angulares obtidos para compartimento torácico superior (X) e umbilical (U), na vista lateral. X = compartimento torácico superior M = compartimento torácico inferior U = compartimento abdominal ∆a = Deslocamento angular do compartimento avaliado, calculado pela diferença entre os valores dos ângulos inspiratórios e expiratórios. ∠exp = valor do ângulo expiratório, em graus, no momento da expiração máxima ou na capacidade residual funcional. ∠insp = valor do ângulo inspiratório, em graus, no momento da inspiração máxima ou na capacidade pulmonar total. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Nosso sistema muscular é composto basicamente por dois tipos: os músculos estáticos, ou tônicos e os músculos dinâmicos, ou fásicos. Os músculos estáticos representam 2/3 da nossa musculatura. São organizados em forma de cadeias musculares, onde cada músculo ou grupo muscular constitui um elo [1]. Isto determina que um estiramento local é compensado por um encurtamento em um ponto artigo 03 - Ana Carolina.pmd 104 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ qualquer da cadeia. Os músculos inspiratórios são estáticos. Eles devem ser flexibilizados através da insistência sobre a expiração. Portanto, em todas as posturas é essencial insistir sobre a expiração profunda. Duas cadeias destacam-se como função estática: a cadeia anterior e a posterior. A cadeia mestra anterior é de fundamental importância na respiração pelo seu papel sobre o tórax e o diafragma. Quando esta cadeia está encurtada, a cadeia é projetada para frente, a região torácica aumenta 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 sua curvatura cifótica e os ombros encontram-se rodados internamente. Portanto, trabalhar somente a respiração não se preocupando com a parte postura pode ser ineficaz [2]. O método Isostretching foi criado em 1974 por Bernard Redondo na França e é considerado um complemento ao tratamento dos inúmeros desequilíbrios que acometem a postura. É não somente um método complementar, mas também um método preventivo que fortalece e equilibra o corpo evitando compensações [3]. O isostretching foi desenvolvido com intuito de preparar e proteger a musculatura do relaxamento ou retração que essa possa sofrer pela falta de uma atividade física postural adequada. Tem por objetivo fortificar o corpo, através de exercícios propícios. Um método postural, global e ereto. É considerado postural, pois os exercícios são executados dentro de uma posição vertebral correta, por alguns segundos, o tempo de uma longa expiração; global, porque o corpo todo trabalha a cada exercício; e ereta, porque a técnica solicita à coluna vertebral um autoengrandecimento [3]. A freqüência mínima de administração da técnica aos pacientes deve ser de duas vezes por semana, e o período previsto para a atividade deve ser dividido em séries progressivas, garantindo a manutenção da concentração individual em cada exercício, chave para o sucesso na realização desse método. Uma das principais bases do método é a respiração. Segundo Redondo [3], há a necessidade de um trabalho respiratório para desenvolver a capacidade pulmonar e melhorar a mobilidade diafragmática para dividir melhor as pressões entre a parte superior e inferior do tronco. O diafragma tem um papel importante na estática da coluna e em virtude disto deve ser suficientemente flexível e móvel para aumentar ou reduzir, conforme a necessidade, o tronco superior [2]. Partindo das premissas fundamentais da técnica e das repercussões anunciadas sobre a função respiratória, este estudo teve por objetivo a avaliação do impacto da aplicação intensiva da técnica sobre a função respiratória de jovens sadias sedentárias, medida por indicadores funcionais de referência e pela biofotogrametria computadorizada. Material e método Esta foi uma pesquisa primária descritiva sobre desfecho clínico de uma intervenção fisioterapêutica específica [4], que seguiu as determinações da Resolução 196/96 CNS sobre estudos envolvendo seres humanos. Compuseram a amostra seis jovens voluntárias, do sexo feminino, acadêmicas do 4o. ano do Curso de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná. O estudo foi desenvolvido nas dependências da Clínica-escola de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná e os procedimentos metodológicos incluíram três etapas de abordagem dos componentes da amostra: (1) Avaliação Respiratória Inicial; (2) Aplicação da Técnica de Iso-Stretching; (3) Reavaliação Respiratória Final. artigo 03 - Ana Carolina.pmd 105 105 Avaliação respiratória inicial e final As avaliações respiratórias foram integradas por indicadores funcionais de referência e tiveram sua metodologia baseada em padrões internacionais de avaliação da função respiratória [5]. Compuseram as avaliações: (a) Anamnese e dados antropométricos; (b) Exame Físico e Testes Funcionais Respiratórios; (c) Avaliação Biomecânica dos Movimentos Respiratórios da Parede Torácica. (a) Anamnese e dados antropométricos A anamnese foi composta de dados de identificação pessoal e histórias pessoal e familiar de doenças respiratórias e não-respiratórias. Os dados antropométricos de peso e estatura foram coletados para o cálculo de índice de massa corporal. (b) Exame físico e testes funcionais respiratórios A segunda abordagem dos componentes da amostra foi feita através do exame físico e dos testes funcionais respiratórios, e orientou quanto à condição respiratória de cada voluntária. Esta condição respiratória, que recebeu o impacto da aplicação da técnica de Iso-Stretching, foi posteriormente reavaliada dentro das mesmas bases, de modo a oferecer parâmetros sobre o quanto a abordagem postural da técnica se reflete em modificações da dinâmica e da mecânica respiratória. O exame físico foi realizado de acordo com Porto [6], enquanto os testes funcionais respiratórios foram executados de acordo com o protocolo de Ricieri & Lodovico [7], mas o diferencial da avaliação esteve na atribuição de pontos aos resultados registrados em cada teste. Três níveis de pontuações permearam todos os resultados, traduzindo em pontos as condições clínicas da amostra, e permitindo uma comparação objetiva entre os registros coletados antes e após a aplicação da Técnica de Iso-Stretching. b.1. Pontuação para registros do exame físico Cada registro obtido no exame físico recebeu três níveis de pontuações, cujos critérios de estratificação encontramse descritos no Quadro 1. b.2. Pontuação para registros dos testes funcionais respiratórios Para cada registro obtido a partir dos testes integrantes da avaliação funcional respiratória foram igualmente atribuídos três níveis de pontuações, cujos critérios encontram-se descritos no Quadro 2. Compuseram a Avaliação Funcional Respiratória os seguintes testes: (a) Pico de Fluxo Expiratório; (b) Pressões Estáticas Máximas, Inspiratória e Expiratória; (c) Volumes Inspiratórios Máximos; (d) Resistência Muscular Respiratória. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 106 (c) Avaliação biomecânica dos movimentos respiratórios da parede torácica O estudo do comportamento mecânico da parede torácica e caracterização do padrão respiratório foi realizado através do uso da Biofotogrametria Computadorizada como instrumento de avaliação, sendo utilizada a rotina de avaliação dos movimentos respiratórios de Ricieri et al. [8,9]. A aquisição de imagens foi feita através de uma câmera filmadora digital Sony TRV-140, estando as voluntárias em posição ortostática e sendo isoladas para fotointerpretação as imagens adquiridas na vista anterior e lateral, nos seguintes momentos: (1) Inspiração Máxima, a partir do volume residual; (2) Expiração Máxima, a partir da capacidade pulmonar total. Como etapa preliminar, foi realizada a análise da mobilidade tóraco-abdominal, total e por compartimentos, calculada através do deslocamento angular (∆a) entre valores angulares inspiratórios (∠insp) e expiratórios (∠exp) máximos, de acordo com a equação: ∆a = ∠insp ∠exp Para estudar a caracterização do padrão ventilatório recorreu-se à equação desenvolvida por Ricieri et al. [8], associando ∆a de cada compartimento em cada vista: Σa = [(∆aX ∆aM) + (∆aX ∆aU)]ant + [(∆aX ∆aM) + (∆aX ∆aU)]lat Quadro 2 - Pontuação atribuída como critério de classificação do impacto da doença/disfunção sobre as funções avaliadas na rotina proposta. Pontuação atribuída Descritor funcional Critério de consideração para os resultados coletados em cada variável 0 pontos Disfunção respiratória Valores encontrados encontrados abaixo de 60% dos valores referência, considerados para o exame/teste. 3 pontos Limitação funcional Valores encontrados entre 60 e 80% dos valores referência, considerados para o exame/teste. 5 pontos Função normal Valores encontrados acima de 80% dos valores referência, considerados para o exame/teste. Quadro 1 - Pontuação atribuída a cada teste integrante do exame físico. Unidade de Avaliação Testes realizados 5 pontos 3 pontos 0 pontos Exame físico deitado Morfologia do tórax Sem alterações morfológicas Presença de assimetrias e/ou alterações morfológicas Presença de deformidades instaladas e cicatrizes cirúrgicas[A] Padrão Respiratório Costo-diafragmático Predomínio torácico Paradoxal e Assincronia Ritmo Respiratório Eupneico Dispnéia, Bradipnéia, Taquipnéia Ritmos patológicos Mobilidade torácica Mobilidade normal Mobilidade diminuída em uma região ou hemitórax Mobilidade diminuída em mais de uma região ou hemitórax Força Muscular Respiratória[B] Expande sob a palpação, apresenta consistência, vence resistência Expande sob a palpação, apresenta consistência, não vence resistência Não expande sob a palpação, não apresenta consistência, não vence resistência Palpação anterior Sem anormalidades Anormalidades presentes em uma região ou hemitórax Anormalidades presentes em mais de uma região ou hemitórax Palpação posterior Sem anormalidades Anormalidades presentes em uma região ou hemitórax Anormalidades presentes em mais de uma região ou hemitórax Percussão Torácica Som claro Atimpânico Timpanismo ou submacicez Macicez Frêmito Tóraco-Vocal Som claro pulmonar FTV ausentes ou diminuídos FTV aumentado Ausculta pulmonar[C] Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios Murmúrio vesicular diminuído sem ruídos adventícios Presença de ruídos adventícios Exame físico sentado Referentes a procedimentos relacionados a doenças respiratórias; [B]Critério de avaliação manual de Cuello; [C]Realizada regionalmente em ambos pulmões. [A] artigo 03 - Ana Carolina.pmd 106 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Aplicação da técnica de iso-stretching O método foi aplicado durante dez dias seqüenciais, no período de duas semanas consecutivas, compreendidas entre 13/08/2002 e 23/08/2002, totalizando dez sessões com duração de cinqüenta minutos cada. As sessões de isostretching eram divididas em duas partes: a primeira constava do aquecimento, com duração de 10 minutos e a segunda da aplicação dos exercícios propriamente ditos, com duração de 40 minutos. O aquecimento foi realizado na bicicleta estacionária. Os exercícios de isostretching foram realizados nas posições em pé, sentado e deitado. Em cada posição escolheram-se 4 exercícios que foram repetidos 3 vezes cada um (a primeira para compreender, a segunda para corrigir e a terceira para executar da melhor maneira). Segundo Redondo [3], o tempo de manutenção de cada exercício é determinada pela expiração, a qual deve durar 10 segundos ou mais. Neste trabalho, a respiração foi mantida por 15 segundos em cada repetição. As séries de exercícios foram compostas da seguinte maneira: - exercícios simétricos; - exercícios assimétricos; - exercícios com bastão (de 1 m) e - exercícios com bola. Todas as sessões foram diretamente supervisionadas a fim de orientar as voluntárias quanto à postura correta, à manutenção da respiração e à conscientização corporal. Resultados A amostra apresentou características de homogeneidade que viabilizaram a análise conjunta dos resultados obtidos, partindo do princípio de uma amostra normal, atribuindose normal o conceito de mais freqüente [10]. A Tabela I apresenta as características antropométricas da amostra. Tabela I - Características da amostra. Média 22,33 61,33 1,65 22,54 Gráfico 1 - Pontuação obtida no exame físico pela somatória dos pontos atribuídos em cada teste, antes e após a aplicação da técnica de Isostretching. A pontuação para o exame físico deitado totalizava 35.00 pontos, enquanto que para o exame físico sentado a pontuação total era equivalente a 45.00 pontos. O percentual alcançado pelo grupo amostral na avaliação inicial foi de 96.20% para o primeiro exame e 99.27% para o segundo exame. Na avaliação realizada após a aplicação da técnica observou-se um aumento de 0.9% para a somatória dos pontos obtidos no exame físico deitado, e de 0.73% para o exame físico sentado. Pontuação da avaliação funcional respiratória Os testes integrantes da avaliação funcional respiratória totalizaram 20.00 pontos. Através dos resultados registrados, o grupo alcançou a média de 16.50 pontos ou 82,5% na avaliação inicial, e a média de 17.0 pontos ou 85% na reavaliação, num aumento de 0.5%. Avaliação biomecânica dos movimentos respiratórios da parede torácica Características da amostra Variável Idade (anos) Peso (kg) Estatura (m) IMC (kg/m2) 107 Desvio padrão 2,42 7,79 0,04 2,38 Na aplicação da equação para análise do deslocamento angular (∆a) a expansão inspiratória dos compartimentos durante a inspiração foi evidenciada por valores positivos para ∆a, enquanto que valores negativos evidenciaram uma retração inspiratória do compartimento analisado. Os resultados obtidos, antes e após a aplicação do Iso-Stretching estão apresentados nas Tabelas II e III. Gráfico 2 - Pontuação média obtida na avaliação funcional respiratória pela somatória dos pontos atribuídos em cada teste, antes e após a aplicação da técnica de Iso-Stretching. Pontuação do exame físico Uma vez que todos os testes do exame físico foram pontuados, a média do total dos pontos alcançados serviu como referência de comparação para valores pré e pósaplicação da técnica (Gráfico 1). artigo 03 - Ana Carolina.pmd 107 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 108 Tabela II - Deslocamentos angulares medidos na vista anterior em cada compartimento analisado antes e após a aplicação do iso-stretching. Valores obtidos X ant Mant Uant Padrão Ventilatório Pré-Sessões Média ∆a DP 3,87 1,36 -0,87 0,82 1,29 0,76 7,24 ± 1,92 Pós-Sessões Média ∆a DP 3,57 1,07 -0,58 1,37 0,71 0,71 6,65 ± 2,86 Tabela III - Deslocamentos angulares medidos na vista lateral em cada compartimento analisado antes e após a aplicação do iso-stretching. Valores obtidos X ant Mant Uant Padrão Ventilatório Pré-Sessões Média ∆a DP 3,63 -0,16 -1,80 0,88 0,52 0,89 9,23 ± 2,73 Pós-Sessões Média ∆a DP 3,55 1,32 0,12 2,67 0,83 0,64 5,66 ± 5,10 A caracterização do padrão ventilatório (Σa) foi efetuada pela comparação entre os resultados obtidos antes e após a aplicação do da Técnica de Iso-Stretching, de modo que os maiores valores para resultados alcançados representaram um maior predomínio do compartimento torácico durante a respiração. O inverso foi verdadeiro: menores valores como resultado da aplicação da equação representaram uma maior contribuição da mobilidade abdominal durante o movimento respiratório (Gráfico 3). Gráfico 3 - Valores obtidos na aplicação da equação de caracterização do padrão ventilatório. Padrão Anterior: resultado da aplicação da equação para valores obtidos na vista anterior; Padrão Lateral: resultado da aplicação da equação para valores obtidos na vista lateral; Ântero-lateral: resultado da combinação aditiva dos resultados anterior e lateral. Discussão O precursor da técnica de Isostretching admite que a harmonia do corpo se forja pela qualidade, equilíbrio, entre a força, leveza, potência de contração e possibilidade de alongamento. Segundo ele, o controle respiratório, o domínio das sensações e da artigo 03 - Ana Carolina.pmd 108 posição faz a base do Iso-stretching, acrescentando um intenso trabalho muscular, ativo e consciente. No trabalho de Beloube et al. [11], que utilizou o método isotretching em dois adolescentes, verificou-se uma melhora nas retrações musculares e diminuição dos graus escolióticos e cifóticos, o qual podem interferir na respiração. A parede abdominal estabiliza a base do tórax durante a inspiração, promovendo a expansão do tórax e também proporciona uma importante estabilização das vísceras. Tem relação topográfica e funcional com o tórax, diafragma e com o dorso, constituindo um elo funcional entre as cadeias posterior e respiratória, ratificando a importância do trabalho global. Portanto, a efetividade do diafragma depende da parede abdominal e também da coluna lombar, pois é um dos locais de sua inserção. A influência do isostretching na respiração é determinada pela expiração (que determina o tempo de manutenção da postura), pelo autocrescimento da coluna (local de inserção do diafragma-coluna lombar) e pelas contrações isométricas. O estudo mostrou que os indicadores funcionais de referência, como exame físico, testes funcionais musculares de força e volume não foram suficientes para expressar o impacto da aplicação da técnica de Isostretching sobre o aparelho respiratório. A composição amostral de sujeitos sadios pode ser a razão deste achado; embora em todas as unidades de avaliação pontuadas o aumento dos valores percentuais tenha sido de 0,9% para o exame físico deitado, 0,73% para o exame físico sentado e de 0,5% para avaliação funcional respiratória, é importante ressaltar que os valores iniciais já eram próximos da pontuação máxima possível em cada unidade. Basicamente, este resultado expressa que em um grupo sem limitações respiratórias, como o grupo amostral deste estudo, não é possível que os valores póssessões superem a normalidade. Assim, os esforços voltaram-se para os achados cinesiomecânicos respiratórios que pareceram ser os melhores indicadores deste impacto. A expiração desenvolvida através da projeção semicerrada dos lábios, tal como utilizada durante a aplicação da técnica de Iso-Stretching, é também denominada de respiração freno-labial ou pursed-lips breathing (PLB) pela descrição original [12]. Como forma de padrão ventilatório, ou seja, investida de objetivos terapêuticos, a PLB pode ser descrita como uma resistência expiratória variável, criada pela constrição dos lábios, com objetivo de manter positiva a pressão nas vias aéreas nesta fase da respiração. Investigada em oito estudos ao todo, em toda literatura disponível nas bases de citações científicas, a PLB teve sua primeira apresentação, como recurso terapêutico, na década de 60 [12]. É uma manobra freqüentemente citada por ser adotada por pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica durante a respiração espontânea [13]. São atribuídos os seguintes efeitos à aplicação da técnica: (1) recrutamento ativo da musculatura abdominal durante a expiração; (2) alterações positivas no padrão fisiológico da 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 respiração, como aumento do tempo expiratório e volume corrente e redução na fração tempo respiratório e freqüência respiratória; (3) redução da capacidade residual funcional; e (4) melhora na saturação de oxigênio arterial [14]. O efeito da PLB sobre o padrão e a mecânica da respiração em 11 voluntários sadios, em repouso e durante o exercício numa bicicleta ergométrica, foram estudados em 1996 por Spahija e Grassino [13]. De acordo com os resultados encontrados, a aplicação da PLB durante o repouso resultou em: (1) manutenção no volume minuto e redução na freqüência respiratória, pelo aprofundamento nos níveis de ventilação para médios volumes; (2) confirmação das propriedades já atribuídas à técnica, como aumento do tempo expiratório, tempo total da respiração e volume corrente; (3) aumento do recrutamento muscular diafragmático; e (4) ausência de efeitos acumulativos sobre a capacidade residual funcional [14]. Este estudo partiu do princípio de que a aplicação da PLB na técnica de Isostretching é feita numa condição que mais se assemelha ao repouso, pesquisada por Spahija e Grassino. A forma de registro de imagem em nosso estudo, para análise biofotogramétrica, somente permitiu avaliar mobilidade e recrutamento dos compartimentos da parede torácica durante a inspiração e expiração máximas. As tabelas 2 e 3 evidenciam, pelos valores angulares que apresentam, um aumento da contribuição abdominal para a mobilização aérea nos resultados pós-sessões, mais evidentes nas medidas feitas pela vista lateral. Este resultado vai ao encontro dos achados de Spahija e Grassino [13] que identificaram o aumento do recrutamento muscular diafragmático como um dos efeitos da aplicação da PLB em repouso em indivíduos sadios. Não obstante, dois destaques merecem ser apresentados para reforçar as conclusões apresentadas: (1) as medidas mais evidentes na vista lateral; (2) os valores não tão expressivos para o compartimento abdominal (U), quando comparados aos valores observados no tórax superior (X) e inferior (M). Desde o trabalho de Ricieri et al. [8,9] sabe-se que a análise dos movimentos respiratórios através da biofotogrametria apresenta uma maior correlação entre movimentos e volumes nas imagens adquiridas na vista lateral, ou seja, aquelas que registram os movimentos ânteroposteriores e crânio-caudais. Os autores relatam que tórax e abdome movimentam-se ventralmente durante a inspiração, sendo que o tórax movimenta-se mais no sentido vertical, enquanto que o abdome apresenta movimentos basicamente no sentido ântero-posterior. Esta característica mecânica explica o fato de que os maiores valores, e mais conclusivos para estudos bidimensionais de análise de imagem, tenham sido encontrados para o deslocamento angular na vista lateral (vide Tabela III). Ainda se faz necessária uma argumentação clara para explicar os pequenos valores encontrados para o deslo- artigo 03 - Ana Carolina.pmd 109 109 camento abdominal. Kenyon et al. [15] relatou que, durante a ventilação tranqüila, particularmente na postura em pé, ocorre um aumento da pressão do compartimento abdominal pela descida das vísceras, estira os músculos abdominais passivamente; esta tensão passiva nos músculos abdominais representa uma importante ação de desinsuflação sobre o compartimento torácico baixo durante a ventilação tranqüila. Assim, justifica-se que o movimento abdominal apresente menor amplitude que o movimento do tórax na posição ortostática. Os resultados angulares corroboraram esta evidência: estirados na posição ortostática, o compartimento abdominal move-se menos que o compartimento torácico, porém ambos movimentam-se no mesmo ritmo. Pelos resultados encontrados, acredita-se que a aplicação clínica da técnica, com objetivos respiratórios primários ao invés de posturais, seja de valor em situações clínicas em que a reeducação diafragmática seja um objetivo terapêutico a ser atingido. Sugere-se ainda que a técnica seja estudada em grupos de portadores de doenças respiratórias para avaliar seu real impacto sobre os indicadores funcionais respiratórios quando estes se encontrarem em situações de déficit clínico. Conclusão Com os resultados alcançados foi possível concluir que a técnica de Isostretching apresenta um aumento do recrutamento diafragmático durante a respiração, como resultados de sua aplicação intensiva em um grupo de jovens sadias. Este recrutamento se evidencia pelo aumento da contribuição do compartimento abdominal durante as manobras inspiratórias pós-sessões. Os estudo mostrou que, em sujeitos sadios, os indicadores normalmente utilizados pela avaliação fisioterapêutica tradicional não são efetivos para avaliar tal impacto e que a análise biomecânica da parede torácica, através da biofotogrametria, foi o indicador mais efetivo para avaliar as repercussões respiratórias anunciadas pela técnica de Iso-Stretching. Agradecimentos Nossos agradecimentos ao Prof. Ms. Marcelo Márcio Xavier e Esperidião Elias Aquim pelo apoio recebido no Ambulatório de Fisioterapia Respiratória da Universidade Tuiuti do Paraná para a realização das avaliações respiratórias contidas neste estudo. Este estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná e contou com o apoio técnico-científico do Instituto Brasileiro de Fisioterapia Aplicada/IBRAFA-RJ. Referências 1. Bienfait M. Os desequilíbrios estáticos - Fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. São Paulo: Summus; 1995. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 110 2. Souchard PE. O Stretching Global Ativo. São Paulo: Manole; 1996. 3. Redondo B. Isostretching: a ginástica da coluna. São Paulo: Skin, 2001. 4. Castro AA. Projeto de Pesquisa III: Tipos de estudo. [citado 2002 oct 31]. Disponível em URL: http// www.evidencias.com/aldemar. 5. ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:518-612. 6. Porto CC. Exame clínico. In: Semiologia médica. São Paulo: Manole; 1994. p. 262-80. 7. Ricieri DV, Lodovico A. Uma abordagem diferenciada para um protocolo de avaliação da função respiratória e qualidade de vida de portadores de câncer em regime de internação hospitalar. São Pedro/SP, Anais do XI Congresso Internacional de Fisioterapia Respiratória. Rev Bras Fisiot 2002 Supl Agosto: 47. 8. Ricieri DV, Lodovico A, Baraúna MA. Análise Fotogramétrica Angular dos movimentos respiratórios da parede torácica e sua correlação com a variação de volume. São Pedro/SP, Anais do X Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória. Rev Bras Fisiot 2002;4(3):45. 9. Ricieri DV, Cuello G, Lodovico A, Xavier MM. Análise fotogramétrica de padrões ventilatórios intercostais e artigo 03 - Ana Carolina.pmd 110 diafragmáticos. Curitiba: Anais da VI Semana de Pesquisa da UTP 2002;34. 10. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone; 2000. 11. Deloube DP, Costa SRM, Junior EA, Oliveira RJDP. O método isostretching nas disfunções posturais. Fisioter Bras 2003; 4(1):72-4. 12. Thoman RL, Stoker GL, Ross JC. The efficacy of pursed-lips breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1966;93(1):100-6. 13. Spahija JA, Grassino A. Effects of pursedlips breathing and expiratory resistive loading in healthy subjects. J Appl Physiol 1996;80(5):1772-84. 14. Ricieri DV. Fisioterapia Baseada em Evidências: bases científicas para prescrição de padrões ventilatórios freno-labial, expiração com pressão positiva e facilitação neuromuscular proprioceptiva modificada unilateral aplicadas à recuperação funcional em distúrbios da respiração. Reabilitar 2003;19: (no prelo). 15. Kenyon CM, Cala SJ, Yan S, Aliverti A, Scano G, Duranti R, Pedotti A, Macklem PT. Rib cage mechanics during quiet breathing and exercise in humans. J Appl Physiol 1997;83(4):1242-55. C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 111 Artigo original Acupuntura cinética como efeito potencializador dos elementos moduladores do movimento no tratamento de lesões desportivas Kinetic acupuncture as potential effect of movement modulation elements in treatment of sport injuries Daisy Franca*, Vasco Senna-Fernandes**, Célia Martins Cortez, D.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Acupunturista, Professora de Ambulátório de Acupuntura e Eletroacupuntura de Academia Brasileira de Arte e Ciência Oriental - ABACO, **Médico, Cirurgião plástico, Cirurgião de mão, Acupunturista, Professor da ABACO, ***Médica, Professora de Fisiologia da UERJ Palavras-chave: Acupuntura, cinesioterapia, locomotores distúrbios. Resumo Este trabalho se baseia no estudo do tratamento de lesões desportivas através da Acupuntura Cinética, que é um método sistemático o qual associa a Acupuntura à Cinesioterapia durante a reabilitação do sistema músculo-esquelético, potencializando os elementos moduladores do movimento, através da propriocepção. Tal associação visa preparar a estrutura lesada para receber o estímulo fisioterápico, considerando que a Acupuntura é capaz de: inibir o ciclo espasmo-dor, melhorando as valências físicas e a performance do fuso muscular e tendinoso durante os movimentos. Além disso, a Acupuntura promove sinergismo com a Cinesioterapia na recuperação do movimento, pois o estímulo acupuntural pode ser de ação prolongada através da manutenção da inserção de agulhas ou sementes em pontos específicos, durante o tratamento. Neste estudo, foram incluídos 31 casos de atletas de diversas modalidades (tênis, futebol, voleibol, ginástica olímpica, capoeira, balé e jiu-jitsu) portadores de distúrbios locomotores, tais como: tendinite de tendão de Aquiles, lombalgia, dorsalgia, torcicolo, tenossinovite, Síndrome do Túnel do Carpo, Síndrome do Pronador, contusão muscular, tennis elbow e gonalgia por lesão de menisco; sendo 13 homens e 18 mulheres, com faixa etária compreendida entre 11 a 40 anos. Todos apresentavam dificuldade na realização de atividades físicas por presença da dor, que prejudicavam o seu desempenho geral. Os parâmetros de avaliação dos resultados foram: Escala Visual Analógica (EVA) da intensidade da dor (0-10 mm, sendo 0 sem dor e 10 a pior dor); Escala de Avaliação Numérica (EAN) de melhora clínica em relação à dor (MCRD) (0-100%, sendo 0 sem melhora e 100% a melhora total; e o número de sessões (NS) que influenciam indiretamente a performance geral do atleta. A taxa média de redução da intensidade da dor calculada com os dados da EVA (de 9,3 ± 0,9 mm para 1,5 ± 1,3 mm) foi de 84,0 ±14,6% (χ2 = 4,8), e a taxa média de MCRD pela EAN foi de 86,1 ± 3,1% (χ2 = 2,8). A média do número de sessões realizadas foi 5,5 ± 3,1. Dessa forma, a taxa média de melhora por sessão foi de 15,6 ± 1,1%. Houve importante correlação entre as taxas Recebido 24 de novembro de 2003; corrigido 3 de fevereiro de 2004; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Daisy Franca, Rua Alice, 1150 Laranjeiras 22241-020 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected] artigo 04 - Daizy.pmd 111 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 112 de melhora calculadas com os dados da EVA e a taxas da avaliação com a EAN (r = 0,9358, P > 0,0001). Todos os indivíduos que estavam em período de competição ou apresentação, e que tinham se afastado recentemente de suas atividades, retornaram aos seus treinamentos, no máximo, após a terceira sessão: 53% retornaram após a primeira sessão, 37% após a segunda e 11% após a terceira. Os resultados mostraram que a Acupuntura Cinética foi eficiente na reabilitação desportiva para evitar as conseqüências resultantes da suspensão do treinamento na vida do atleta durante uma lesão. Abstract The aim of this paper is to evaluate the treatment of sport injuries by kinetic acupuncture. It is a systematic method that associate Acupuncture to kinesitherapy during the rehabilitation of the musculoskeletal system, promoting the kinetic modulators elements through the proprioception. This association is based on preparing the injured structure to receive the physical therapist stimulation, considering that acupuncture is able to inhibit the pain-spasm cycle, improving the physical values and the performance of muscle spindles during the movements. So, acupuncture promotes synergism with kinesitherapy to restore movements, and through its stimulation may have a long acting by maintaining the insertion of needles or seeds in specific points during the treatment time. In this study, we treated 28 cases of athletes from different sport kinds (tennis, football, volleyball, gymnastics, triathlon, brazilian kick-boxing, ballet and jiu-jitsu) with locomotory disorders (such as Achilles tendon tendonitis, low back, dorsal pain, tenosinovitis, carpal tunnel syndrome, pronator syndrome, muscle bruise, tennis elbow, knee pain with meniscus injury), being 13 men and 18 women, with ages ranging from 11 to 40 years. All of them presented difficulties in doing physical exercises, due to pain and performance disturbance. The treatment results were evaluated by parameters: Visual Analogue Scale for pain score (0-10mm, 0 being no pain and 10 worse pain), Numeric Rating Scale (NRS) of clinical improvement related to pain (CIRP) (0-100%, 0 being no improvement and 100% a total improvement, and Number of Sessions (NS), which influence indirectly the athlete general performance. The mean rate of pain intensity reduction calculated under VASs data (from 9,3 ± 0,9 mm 1,5 ± 1,3 mm) was 84,0 ± 14,6% (χ2 = 4,8), and the mean rate of CIRP of NRS was 86,1 ± 3,1% (χ2 = 2,8). The mean rate of the number of accomplished sessions was 5,5 ± 3,1. In that way, the mean rate of pain improvement of each session was of 15,6 ± 1,1%. There was an important correlation between the improvement rates between VAS and NRS (r = 0,9358, P > 0,0001). Every patient in period of competition or presentation, and who was inactivated because of locomotory disorder, could return for their training after one, two or three treatment sessions: 53% returned after the first session, 37% after second, and 11% after the third session. Through these data it is possible to observe that kinetic acupuncture can play an important rule in sport rehabilitation related to the nontraining period of injured athlete. Key-words: hip dysplasia, cinesiotherapy, sensori-motor stimulation. ○ artigo 04 - Daizy.pmd 112 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 05/04/04, 18:35 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Introdução O bom desempenho de um atleta requer higidez funcional dos seus vários sistemas orgânicos [1]. A sobrecarrega do sistema músculo-esquelético em resposta à intensa atividade física, durante o treinamento, às competições ou apresentações, exige do corpo níveis de força muscular, de amplitude articular e transferência de peso muito acima dos fisiológicos. Os movimentos corporais realizados no esporte sofrem mudanças inesperadas e, quando são associados a interrupções rápidas, bruscas e de grande impacto, podem levar a perda de acomodação das estruturas osteoarticulares e miotendinosas [2]. Assim, o aparelho locomotor quando submetido à sobrecarga, as suas valências físicas (Força, Endurance e Flexibilidade) [3] precisam se manter integras. Para que isso aconteça é necessário um bom preparo físico e constitucional capaz de evitar ou superar qualquer tipo de lesão que venha a ocorrer. Quando o atleta sofre uma lesão, seja por traumatismo local direto ou por sobrecarga repetitiva, o padrão neuromuscular se altera profundamente, assim como, as suas atividades proprioceptivas, que vão influenciar negati-vamente todas essas valências físicas, reduzindo a performance geral do competidor, principalmente pela presença da dor, edema, isquemias, tensão muscular, contratura muscular reflexa, etc. A presença do processo inflamatório gera a espoliação de proteínas, que resulta em edema e estimulação dos fibroblastos, retenção de metabólitos de difícil eliminação pelo organismo, deflagrando uma sucessão de eventos que culminam com a formação de fibrose no local, o encurtamento dos tecidos envolvidos e, até, a incapacidade funcional [4]. A literatura médica mostra que, no mundo do esporte, as estruturas do aparelho locomotor mais freqüentemente lesadas são os músculos e, em seguida, as articulações. As lesões podem resultar de contusões, entorses, luxações, tendinites, fraturas e outros [5]. Podem ser, inicialmente, de natureza mecânica, por mau condicionamento físico e por treinamento excessivo com exercícios desgastantes, levando o sistema músculo-esquelético ao sofrimento constante mediante solicitações de grande mobilidade osteoarticular. Posteriormente, surgem os efeitos de natureza química em resposta à desidratação local, que causa insuficiência na drenagem dos músculos e tendões ocasionando uma nutrição celular incorreta e acúmulo de toxinas no organismo [4]. A dor é sem dúvida a manifestação sintomatológica mais importante destas lesões, sendo considerado o principal fator limitante e mais preocupante na reabilitação [6]. O tratamento convencional [7,8] aplicado para lesões não cirúrgicas é por meio medicamentoso (analgésico, antiinflamatórios e corticosteróides) associado à fisioterapia, que é normalmente dividido em 4 fases distintas: 1) A fase aguda-inflamatória (até 72 horas após a lesão); 2) A fase de reparação (de 72 horas até 2 a 6 semanas); 3) A fase de remodelação (até 6 meses); e 4) A fase de readaptação ao artigo 04 - Daizy.pmd 113 113 esforço. Tal tratamento visa à eliminação do quadro álgico e da expansão da flogose, a prevenção da fibrose e a estimulação progressiva da propriocepção, bem como a melhora da coordenação motora; até a reintegração do atleta no treinamento esportivo [2,9]. Contudo, vários autores [10,11] ressaltam a importância da reeducação proprio-ceptiva neuromuscular na fase de remodelação (fase 3), através da identificação sensório-receptora das características do movimento, tais como a orientação, a localização espacial, a velocidade e a atividade muscular [2], por meio dos exercícios de Cadeia Cinética Fechada (CCN) [10]. Este é um método de exercícios no qual o segmento terminal é fixo com considerável resistência externa, o que impede ou limita sua movimentação. Visa o aprimoramento proprioceptivo e neuromuscular; assim como aumenta tolerância a cargas de alongamento, estabilidade dinâmica e postural. Porém, uma parte dos pacientes evolui para estágios subagudo e crônico da lesão com dificuldade de recuperação e de retorno às suas atividades esportivas. Isto causa danos à sua performance, pois, já se sabe que dentro de um período de 7 a 28 dias de inatividade pode atenuar as valências físicas [2,12]. Powers e Howley utilizam o ditado use-o ou percao [13], lembrando que cinco semanas de treinamento ocasionam rápido ganho de mitocôndrias musculares e que após uma semana sem treinamento, a perda pode chegar a 50% do que foi adquirido [14]. O tratamento do aparelho locomotor por acupuntura é praticado desde a antiguidade no mundo oriental, especialmente quando se trata de processos inflamatórios crônicos e resistentes às condutas convencionais [15,16,17]. No entanto, os trabalhos sobre o tratamento de acupuntura no esporte são escassos. O uso de acupuntura na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) para tratamento e reabilitação das lesões traumatoortopédicas (LTO) e musculoesqueléticas (LME) foi muito comentado por Hua Tuo [15]. Para a MTC [16], a dor é causada pela presença de estagnação de Qi e sangue no canal tendíneomuscular síndrome Bi do membro inferior, que evolui gradualmente com formação de edema na região afetada. A reabilitação na MTC tem como objetivo de circulação de Qi e sangue, regulando o yin e o yang, eliminando a dor, removendo a estase e relaxando o espasmo muscular [18,19]. Em recente estudo [20], demonstramos a eficiência da Acupuntura Cinética (AC) na reabilitação de casos de LME, e que a acupuntura é um excelente recurso pré-cinético na fisioterapia por apresentar quesitos favoráveis à inibição do ciclo espasmo-dor. A aplicação de acupuntura potencializa a ação da cinesioterapia, levando a uma reabilitação mais eficaz. A AC mostrou beneficiar, significantemente, os pacientes de LME em relação à dor e ao ganho de abertura de arco articular, podendo, por isso, ser capaz de prevenir o processo fibrótico e melhorar a atividade motora desses pacientes. O objetivo do presente trabalho foi estudar a eficiência da AC (AC) como tratamento de lesões traumato-ortopédicas 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 114 Tabela I - Resultados da avaliação por EVA e EAN e número de sessões de AC em função do tipo de atividade física e da classe de DME. Ind. Atividades físicas DMS 1 Educação Física 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Futebol Malabarismo Balé Ginástica Olímpica Tênis Alpinismo Jiu Jitsu Luta Livre Capoeira EVA Pré EVA Pós EAN (%) Nº de sessões Melhora/ sessão(%) Sessão de retorno Cervicalgia 8 3 70 6 11,7 2 Dorsalgia Punho Lombalgia Lombalgia Gonalgia Lombalgia Tendinite Tendão de Aquiles Dorsalgia Lombalgia 8 8 9 8 7 10 9 10 8 3 1 2 2 2 2 4 4 0 70 90 80 80 90 80 60 60 100 3 4 5 4 4 13 3 11 4 23,3 22,5 16,0 20,0 22,5 6,1 20,0 5,4 25,0 0 0 2 1 0 FT 2 FT 0 Trauma na mão Trauma da coxa Tendinite Tendão de Aquiles Lombalgia Lombalgia Trauma em Calcâneo Coxa Posterior Trauma no joelho 10 10 10 8 9 9 10 10 0 2 1 1 2 3 1 0 100 80 90 90 100 70 90 100 5 8 10 13 6 3 10 5 20,0 10,0 9,0 6,9 16,7 23,3 9,0 20,0 0 0 1 1 1 2 1 3 Tenosinovite do Punho Contusão intercostal direito Tendinite Tendão de Aquiles Torção lig. medial do tornozelo Trauma em cotovelo Trauma em dedo Trauma em coxa joelho Trauma de tornozelo Trauma em Coxa Torcicolo Ombragia Gonalgia 9 10 10 8 10 10 10 10 10 10 10 9 10 0 0 0 3 0 0 0 2 3 1 1 0 3 100 100 100 70 100 100 100 80 70 90 90 100 70 8 2 5 5 3 1 5 5 5 6 1 4 4 12,5 50,0 20,0 14,0 33,3 100,0 20,0 16,0 14,0 15,0 90,0 25,0 17,5 0 2 3 FT 1 0 1 2 2 1 1 1 0 Tabela II - Médias da intensidade e melhora da dor e do nº de sessões Média D. Padrão de AC. Material e método EVA da Intensidade da Dor (0-10mm) Pré-tratamento Pós-tratamento 9,3 mm 1,5 mm ±0,9 ±1,3 EAN da Melhora Clínica em relação à Dor (%) 86,10% ±3,1 Nº de Sessões 5,5 ±3,1 Este estudo clínico foi realizado no Ambulatório de Pesquisa em Acupuntura da ABACO, no período de 2000 a 2003 e incluiu 31 indivíduos, sendo 17 mulheres e 13 homens, na faixa etária de 11 a 40 anos. Os tempos de evolução dos quadros variam de uma semana a três anos. Dentro dessa amostragem tivemos: 10 casos de dor em região da coluna vertebral (cervicalgia, dorsalgia e lombalgia); 5 casos por trauma em região anterior e posterior de coxa; 3 casos de tendinite do tendão de Aquiles; 2 casos de trauma no tornozelo; 4 casos de lesão no joelho; 1 caso de tendinite no punho; 1 caso de trauma no dedo; 1 caso de trauma no cotovelo; 1 caso de torcicolo; 1 caso de contusão de intercostais; 1 caso de trauma no calcâneo; 1 caso de lesão na mão. (LTO) e lesões músculo esqueléticas (LME) resultantes da prática de atividades desportivas. A AC é um método sistemático que associa Acupuntura à Cinesioterapia durante a reabilitação do sistema músculo-esquelético. Os resultados são discutidos sob o enfoque do alívio do quadro álgico e potencialização do sistema proprioceptivo muscular favorecendo a volta mais rápida ao treinamento de sua atividade esportiva. artigo 04 - Daizy.pmd 114 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Figura 1 - (a) Taxas de indivíduos tratados que estavam fora de atividade (inativos) e aqueles que estavam em período de competição ou apresentação, discriminando os indivíduos que ainda se mantinham em treinamento, apesar da lesão (em atividade), e os que haviam parado recentemente por causa da dor e que retornaram após as três primeiras sessões. (b) Taxas de indivíduos que retomaram suas atividades esportivas após a primeira, segunda e terceira sessões de AC. 115 Todos os pacientes foram previamente submetidos à avaliação médica associada a laudos de Ortopedia, diagnosticados de acordo com a MTC, dando ênfase à pesquisa de nódulos álgicos. A seguir, foram submetidos ao estudo cinesiológico e, posteriormente, ao tratamento adequado ao quadro patológico, seguindo as três etapas da AC [20]: 1ª etapa: O paciente era submetido à acupuntura sistêmica de acordo com a MTC [16] e crâniopuntura YNSA[21]. Foram utilizadas agulhas de aço inoxidável, de vários comprimentos (5mm a 30mm) e de calibres. Em casos resistentes à conduta primária, aplicou-se eletroacupuntura através de um eletroestimulador (*) de corrente alternada assimétrica ajustado ao modo denso-disperso conforme preconizada por Han [22] para tratamento de quadro álgico severo; ventosa para contraturas; e moxibustão para síndromes de deficiência [16]; 2ª etapa: A cinesioterapia foi aplicada de acordo com cada patologia em conjunto com os acupontos da crâniopuntura, que eram mantidos estimulados e revisados em relação ao Hibiki [21]. Em caso de presença de rigidez articular ou contratura muscular segmentar persistente, foram pesquisados nódulos álgicos, que foram tratados pela manobra dinâmica de Jiao [23]. 3ª etapa: Na auriculopuntura [24] foi preconizado o uso de sementes de mostarda protegidas por micropore em acupontos auriculares, de acordo com cada quadro sindrômico. A aplicação era renovada de semana em semana, sendo os pacientes orientados em relação higiene auricular. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação álgica periódica durante o tratamento por meio dos dois métodos subjetivos bem conhecidos: Escala Visual Analógica (EVA) para a intensidade da dor (0-10mm, sendo 0 sem dor e 10 a pior dor) e a Escala Avaliação Numérica (EAN) para a melhora clínica em relação à dor (MCRD) (0-100%, Figura 2 - Freqüências relativas dos indivíduos tratados pela AC em função da taxa de sendo 0 sem melhora e 100% a melhora total) [25]. melhora da dor e o número de sessões de AC. Resultados Neste estudo, o parâmetro de avaliação mais importante foi o quadro álgico, do qual dependem a amplitude, a marcha e a performance, principalmente em quadros agudos [26,27]. A Tabela I discrimina os resultados obtidos pela avaliação com a EVA em função dos tipos de atividade física e das classes de DME. Essa tabela mostra as taxas de melhora e o número total de sessões de AC realizadas para cada caso tratado, bem como o número de sessões que possibilitou o retorno do indivíduo às suas atividades de treinamento. A Tabela II apresenta as médias de todos os casos e os respectivos desvios padrões dos valores (*) DS-100C (Sikuro- Sistema e Equipamentos Eletrônicos Ltda.). artigo 04 - Daizy.pmd 115 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 116 Figura 3 - Freqüências relativas dos indivíduos tratados pela AC em função da taxa de melhora da dor e da modalidade esportiva: alpinismo (Alp), balé, capoeira (Cap), educação física (EF), futebol (Fu), ginástica olímpica (GO), jiu jitsu (JJ), luta livre (LL), malabarismo (Mb) e tênis (Te). A figura 3 permite a comparação dos resultados obtidos em função da modalidade esportiva dos indivíduos tratados pela AC. Discussão oriundos da avaliação do nível de dor segundo a EVA e a EAN, antes e depois do tratamento sistemático de AC. Nesta tabela pode ser observado que a média da intensidade de dor caiu de 9,3 ± 0,9 mm para 1,5 ± 1,3 mm na EVA, tendo sido a taxa média de MCRD avaliada pela EAN de 86,1 ± 3,1%. A média do número de sessões realizadas foi 5,5 ± 3,1. Dessa forma, a taxa média de melhora por sessão foi de 15,6 ± 1,1%. Houve importante correlação entre as taxas de melhora calculadas com os dados da EVA e a taxas da avaliação com a EAN (r = 0,9358, P > 0,0001). A taxa média de melhora calculada com os dados da EVA (de 9,3 ± 0,9 mm para 1,5 ± 1,3 mm) foi de 84,0 ± 14,6%. As figuras 1 permitem a avaliação da eficiência da AC como suporte terapêutico para casos de atleta com LME e que não podem se afastar das suas atividades físicas. A figura 1a mostra que dos 31 indivíduos tratados, apenas 9,7% estavam inativos e 29% não chegaram a parar suas atividades em função da dor, mas estavam em situação de sofrimento, e que 32% retornou aos seus treinamentos após a primeira sessão do tratamento. Todos os indivíduos que estavam em período de competição ou apresentação, e que tinham se afastado recentemente de suas atividades, retornaram aos seus treinamentos, no máximo, após a terceira sessão: 53% retornaram após a primeira sessão, 37% após a segunda e 11% após a terceira, como confirmado pela figura 1b. A figura 2 apresenta a relação entre as freqüências relativas dos resultados terapêuticos, de acordo com o nível de melhora da dor em valor percentual e o número de sessões de AC. artigo 04 - Daizy.pmd 116 À medida que o mundo desportivo se estende, altos níveis de exigência e de performance são solicitados aos atletas. As lesões do aparelho locomotor (LAL) no esporte são inevitáveis. Assim, a conduta adotada para a sua recuperação tem que ser rápida e eficiente, já que o tempo de afastamento do treinamento para recuperação de injúrias é um fator determinante na perda de performance geral em desportistas bem preparados. O quadro se torna mais alarmante após quatro semanas de repouso, pois a abstinência prolongada ao treino leva à perda gradativa das adaptações neurais e hormonais. Todavia, a acupuntura pode minimizar tais efeitos durante a reabilitação, pois é um tratamento que estimula o aumento do aporte sangüíneo no local da lesão, o que melhora a oxigenação dos tecidos e favorece a produção de ATP [28]. Além disso, a Acupuntura é um excelente método analgésico muito eficiente por apresentar três mecanismos de ação fundamentais: (1) bloqueio aferente segmentar; (2) bloqueio descendente supraespinal, mediante as vias piramidais, e (3) ativação de processos analgésicos endógenos (liberação encefalinas e endorfinas). Dessa forma, a acupuntura leva à redução do uso indiscriminado de drogas antiinflamatórias e analgésicas, que podem interferir na performance do atleta e trazer danos importantes à saúde, pelos seus efeitos colaterais [28,29]. Assim, a acupuntura pode proporcionar ao atleta uma alternativa no tratamento de LAL [17,30]. Os aumentos do aporte sanguíneo, de oxigenação tissular, da atividade fagocitária e da liberação de substâncias vasoativas são outros exemplos de respostas fisiológicas que são estimuladas pela acupuntura; e que favorecem a recuperação do sistema músculo esquelético. O posicionamento anatômico de pontos de acupuntura próximos aos vasos linfáticos facilita as trocas metabólicas [28]. A AC é uma conduta que tem como vantagem a aplicação sincronizada de dois procedimentos terapêuticos em uma só sessão, sendo dividida em três fases respeitando o momento cinético do paciente. A inserção das agulhas é feita em pontos sistêmicos, microssistêmicos e locomotores (sejam eles locoregionais, segmentares, à distância, ou somatotópicos) [20]. Durante a primeira fase da AC, a pré-cinética, o sistema músculo-esquelético é preparado pela acupuntura para as fases seguintes, pois melhora o quadro álgico e promove miorrelaxamento. Na fase pré-cinética, cada paciente é reavaliado de acordo com o seu quadro clinico que, 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 geralmente, inclui dificuldade de movimentação da região lesionada, devido à presença de contratura ou nódulos musculares dos antagonistas correspondentes. No presente estudo, os 31 indivíduos que foram tratados por AC eram praticantes de atividades desportivas ou artísticas de expressão corporal e freqüentemente participavam de competições ou apresentações que requerem treinamento físico contínuo. Apenas 9,7% desses 31 indivíduos estavam inativos (figura 1a) e 29% não haviam parado suas atividades, apesar da dor, porque estavam em pleno período de competição ou apresentação. O tratamento por AC mostrou ser muito eficaz neste último grupo, pois com o tratamento eles não precisaram suspender suas atividades. Nestes casos houve relatos de melhora total de dor e da performance já na primeira sessão, com o restabelecimento da capacidade funcional plena para a competição. A eficiência do tratamento foi especialmente notável nos 61% dos indivíduos que estavam em período de competição ou apresentações e que tinham parado recentemente o treinamento por causa da dor. Todos eles puderam se reintegrar às suas equipes de trabalho, no máximo, após a terceira sessão de AC. Dentre esses (χ2 = 2,3 P < 0,0001), foi significante a taxa de indivíduos (90%) que retomou seus treinamentos com uma e duas sessões (figura 1b). Esses resultados mostram a eficiência da AC na reabilitação desportiva para evitar as conseqüências, muitas vezes dramáticas para sua vida de atleta, resultantes da suspensão do treinamento, durante um período de recuperação de um quadro de LME ou LTO. O nível de melhora dos pacientes foi avaliado pelos métodos que usam a EVA e a EAN. Essas duas escalas forneceram resultados com forte correlação entre si (r = 0,9358 (P > 0,0001). Foram estatisticamente significantes (tabela 2) as médias das taxas de MCRD avaliada pela EAN (86,1 ± 3,1%, χ2 = 2,8) e calculada com os dados resultantes da aplicação da EVA (84,0 ± 14,6 %, χ2 = 4,8) em relação à redução da intensidade da dor. A taxa média de MCRD por sessão foi de 15,6 ± 1,1%, de acordo EAN, tendo sido 5,5 ± 3,1 a média do número de sessões realizadas. Como mencionado na introdução, a reabilitação de um atleta pode ser resumida em 4 fases, sendo as duas últimas de grande importância para a prevenção de recidivas e novas lesões. Através deste estudo, observamos que a AC pode sintetizar essas quatro fases em um período curto de tratamento, em relação às condutas convencionais. Com uma média de cinco sessões de AC (figura 3) a maioria dos casos agudos tratados alcançou a resolução clínica da dor. É importante notar na figura 3, que houve caso de resolução clínica na primeira sessão do tratamento, mostrando a possibilidade de se alcançar, em uma única sessão, os objetivos desejados para as duas últimas fases da reabilitação de atletas, a remodelação completa das estruturas em termos de força e elasticidade e a readaptação ao esforço. O nível artigo 04 - Daizy.pmd 117 117 de melhora de 70% foi mais freqüente entre a terceira e sexta sessões dos tratamentos. Esses resultados já eram esperados por nós, pois recentemente [20] demonstramos a eficiência da AC na reabilitação de casos de LME. Segundo Silbernagl e Despopoulos [30] o sistema músculo-esquelético é sensível aos efeitos da acupuntura mediante a ativação dos proprioceptores que deflagram reflexos de alongamento. Logo após a inserção da agulha, além do processo inflamatório por microtrauma, ocorre estímulo elástico sobre os fusos. Um estímulo muito intenso pode gerar potenciais de ação nas fibras nervosas aferentes dos fusos musculares (fibras Ia) e órgãos tendíneos (fibras Ib). Devido ao autoreflexo, tais potenciais mudam a tensão do músculo, mediante efeito inibidor simultâneo sobre os antagonistas relacionados. Como esses receptores se localizam na profundidade dos acupontos, estando interligados aos mesmos, eles reagem a alterações de tensão e de comprimento muscular, que ocasionam respostas neuromotoras evocadas da periferia através do alfa-motoneurônio. Em adição, devido à influência das fibras do gama-motoneurônio na tensão das fibras musculares intrafusais nas vias eferentes, os propriocepetores ativam o mecanismo de contração muscular, que induz a um reflexo de relaxamento, ou seja, alongamento da musculatura contraída e indução reflexa para finalização da resposta reflexa. Através deste mecanismo, o estímulo acupuntural leva a finalização do impulso nos alfa-motoneurônio, através da recuperação do potencial de membrana, que promove miorrelaxamento e redução de taxas de impulsos. Esse mecanismo protege o músculo de uma sobrecarga [30]. Na prática da AC em lesões esportivas, podemos observar que esta se assemelha a uma associação entre os métodos de Reeducação Proprioceptiva Neuromuscular (RPN) [10,31] e de Cadeia Cinética Fechada [10,32]. A RPN consiste em um método de treinamento que tem por objetivo elevar as respostas motoras inconscientes pela estimulação dos sinais aferentes e mecanismos centrais responsáveis pelo controle articular dinâmico [10]. Um efeito que pudemos notar ao realizar a manobra dinâmica de Jiao [23] no trigger point na região acometida, é que a acupuntura age sobre os proprioceptores, diminuindo a consistência dos nódulos musculares e promovendo o miorrelaxamento geral, bem como alivia o quadro álgico. Tudo isto resulta em ganho da mobilidade e potencialização da RPN. O grupo de atletas que apresentou a maior freqüência relativa de casos de resolução clínica da dor (figura 3) foi o de lutadores de jiu jitsu (freqüência relativa FR = 3/4, melhora/ sessão = 33,3%). A resolução clínica também foi alcançada no tratamento dos dois atletas de tênis e dos dois de ginástica olímpica, tendo sido necessárias em média, respectivamente, 3,5 e 7,5 sessões para tal resultado. Taxas de melhora abaixo de 70% foram observadas apenas em dois casos entre os jogadores de futebol (FR = 2/3) com 3 e 11 sessões (Tabela I). 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 118 A melhor taxa de melhora por sessão do tratamento também foi observada dentre os lutadores de jiu jitsu (Tabela I), onde tivemos um caso de resolução clínica de trauma de dedo com apenas uma sessão (100% de melhora/sessão). Em um caso de torcicolo entre os lutadores de luta livre com 90% de melhora/sessão e um caso de contratura intercostal unilateral em um jogador de tênis com 50% de melhora/sessão. Foram observados dois casos de 25% de melhora /sessão, um de ombralgia em lutador de luta livre e o outro de lombalgia em um malabarista, os demais apresentaram taxas de melhora/sessão abaixo de 24%. Sob o ponto de vista fisioterapêutico, a acupuntura mostrou ser excelente método coadjuvante na realização dos exercícios cinesioterápicos. Particularmente no alongamento estático, em que o segmento osteomuscular é levado ao máximo permitido pela flexibilidade do atleta, foi observado ganho precoce de amplitude de arco articular. Também foi observada melhora no realinhamento articular e no fortalecimento muscular por efeito dos exercícios que resgatam movimentos específicos da atividade esportiva do indivíduo. Tais exercícios visam o ganho ou manutenção da flexibilidade, da força muscular e trofismo muscular, bem como ativam os proprioceptores para manutenção da postura e estabilidade articular apropriadas à modalidade esportiva. Conclusão Nossos resultados mostram que a AC ou Cinesioacupuntura, que é um método sistemático que une dois procedimentos sinérgicos, potencializa o processo de reabilitação do aparelho locomotor. Também verificamos que a ação da acupuntura intercede direta ou indiretamente nas valências físicas em relação ao sistema músculo esquelético, favorecendo à performance do indivíduo na atividade desportiva, quando associada ao trabalho cinesioterápico. Com isso o atleta ganha uma recuperação mais acelerada, sem ficar muito tempo fora de suas atividades de treinamento físico. Referências 1. Gould JA. Orthopedic and sport physical therapy. 2ª ed. Mosby; 1993. 2. Fox EL, Bowrs RW, Foss ML. Physiological bases of physical education and athletics. 4a ed. Philadelphia: WB Saunders;1988. 3. Bowers RW, Fox EL. Sports physiology. 3a ed. Dubuque, IA: WC Brown;1988. 4. Cailliet R. Shoulder pain. FA Davis Company; 1991. 5. Peterson L, Renstrom P. Sport injuries: Their prevention and treatment. Martin Dunitz; 1986. 6. Cailliet R Soft tissue pain and disability. FA Davis Company; 1995. 7. Kjaer M. The treatment of overuse injuries in sports. Scand J Med Sci Sports 2001;11(4):195-6. 8. Magee DS. 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C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 119 Artigo original Efeito do alongamento estático após diatermia de ondas curtas versus alongamento estático nos músculos isquiotibiais em mulheres sedentárias Effect of static stretch after short-wave diathermy versus static stretch on ischiotibial muscles in sedentary women Carlos Eduardo Pinfildi*, Rodrigo Paschoal Prado*, Richard Eloin Liebano, M.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Professor Assistente em Fisioterapia Geral II do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES FAFICA, **Fisioterapeuta, Docente da UNICID em Fisioterapia Geral II e Docente do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES FAFICA Palavras-chave: músculos isquiotibiais, diatermia de ondas curtas, alongamento estático, flexibilidade. Resumo O sedentarismo é uma das principais causas que leva a uma diminuição da flexibilidade muscular, causando algumas vezes alterações posturais. O alongamento é uma das técnicas mais utilizadas na fisioterapia para aumentar a flexibilidade muscular. O objetivo desse estudo foi analisar o efeito da diatermia de ondas curtas na flexibilidade dos músculos isquiotibiais em mulheres sedentárias. Trinta mulheres sedentárias com limitação da flexibilidade dos músculos isquiotibiais foram selecionadas através de 2 testes de flexibilidade e distribuídas ao acaso em 3 grupos (10 mulheres em cada grupo). Foi utilizado um sistema de polias com 7 kg para realização do alongamento. Grupo 1 (controle) não realizou nenhum tratamento, Grupo 2 realizou alongamento estático por 3 minutos somente e o Grupo 3 realizou alongamento estático por 3 minutos após 20 minutos de diatermia de ondas curtas. Os grupos 2 e 3 realizaram o tratamento 3 vezes por semana durante um mês. Três dias após o término do estudo, as voluntárias foram avaliadas através de 2 testes de flexibilidade dos músculos isquiotibiais com o goniômetro. Os testes ANOVA e Tukey mostraram que as diferenças entre os grupos foram estatisticamente significativas (p < 0,005) para ambos os testes. Os resultados desse estudo mostraram que o uso de diatermia de ondas curtas antes do alongamento estático pode ser mais efetivo para o aumento da flexibilidade muscular do que os procedimentos utilizados nos grupos 2 e 1. Recebido 15 de dezembro de 2003; aceito 15 de março de 2004. Endereços para correspondências: Carlos Eduardo Pinfildi, rua Aracajú, 1352, Vila Santo Antônio 15801-250 Catanduva SP, Tel: (17) 3524-8203 / 9717-7712, E-mail: [email protected], Rodrigo Paschoal Prado, rua Rio grande do sul, 801, Higienópolis, 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 3522-3983 / 9717-5734, E-mail: [email protected]. artigo 05 - Carlos Eduardo.pmd 119 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 120 Abstract The sedentarism is one of the main causes that lead people to a decrease of muscular flexibility, causing sometimes posture damage. The stretch is one of the most used techniques in physical therapy to increase muscular flexibility. The aim of this study was to analyse the short-wave diathermy effect in the ischiotibial muscles in sedentary women. Thirty sedentary women with limited flexibility ischiotibial muscles were selected through 2 ischiotibial muscles flexibility tests and randomly divided in 3 groups (10 women each group). It was used a pulley system with 7 kg (15,4 lb) in one of the sides to stretch. Group 1 (control) realized no treatment, group 2 realized static stretch for 3 minutes only and group 3 realized static stretch after 20 minutes of short-wave diathermy for 3 minutes. The groups 2 and 3 realized the treatment 3 times a week for one month. Three days after the study ended, the women were evaluated through 2 ischiotibial muscles flexibility tests with goniometer. The Anova and Tukey tests showed that the differences among the groups were statistically significant (P < 0,005) for both tests. The results of this study showed that the use of short-wave diathermy prior to static stretch group 3, may be more effective for increasing ischiotibial muscles flexibility than the procedure used in the groups 2 and 1. Key-words : ischiotibial muscles, short-wave diathermy, static stretching, flexibility. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O alongamento é uma das técnicas mais utilizada na fisioterapia para se obter um aumento da amplitude de movimento (ADM) por meio do aumento da flexibilidade muscular. Também atua na diminuição do tônus, encurtamento e espasmo muscular, além de ser utilizado para preparar a musculatura antes dos exercícios físicos, evitando assim, lesões musculares [1-5]. Para a escolha adequada de um alongamento, é necessário verificar o objetivo e a capacidade de cada indivíduo. Os tipos mais utilizados são: alongamentos ativo, passivo, balístico, facilitação neuromuscular proprioceptiva e estática [6,7]. O alongamento estático é o mais utilizado para se obter aumento da flexibilidade e relaxamento muscular [8]. Atualmente não há um consenso sobre a duração e freqüência do alongamento, quando se refere ao aumento da flexibilidade muscular [9,10]. O alongamento não se torna eficaz quando utilizado por menos de 6 segundos, mas é eficiente quando utilizado de 15 a 30 segundos com um número maior de repetições [11-13]. Madding et al. [13] concluíram em um estudo que o alongamento por 15 segundos é tão eficaz quanto o de 2 minutos, enquanto outros autores como Bandy, Iron e Briggler [10] concluíram em sua pesquisa que o alongamento por 30 e 60 segundos é mais eficaz do que o alongamento por 15 segundos para o aumento da flexibilidade, não artigo 05 - Carlos Eduardo.pmd 120 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ havendo diferença entre os alongamentos de 30 e 60 segundos. Para obter um aumento ou manter a flexibilidade, um indivíduo sedentário deve-se alongar por pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por semana e mantê-lo alongado por maior tempo possível [9,4,14]. Segundo Souchard [15] quando se alonga um músculo aquecido, este se torna mais flexível facilitando o alongamento, porém retorna ao seu comprimento normal após resfriado. Um músculo não aquecido quando alongado, obtém um aumento no seu comprimento, mantendo assim esse novo comprimento. Recentemente vários autores observaram que o tecido conectivo quando aquecido antes do alongamento, aumenta a extensibilidade do tecido encurtado, tornando-o mais confortável [12,14,16,17]. Quando a temperatura muscular aumenta, o tecido conectivo cede mais facilmente, diminuindo a força e o tempo de alongamento [8,18]. Wessling, DeVane, Hylton [8] utilizaram em seu estudo o alongamento estático e ultra-som combinado no músculo tríceps sural, comparando com o alongamento estático somente. Knight et al. [12] utilizaram como fonte de calor o ultra-som contínuo, exercícios de aquecimento ativo e calor superficial. Ambos os estudos mostraram que o alongamento estático combinado com o ultra-som contínuo apresentou melhores resultados do que os outros métodos Devido aos resultados positivos das pesquisas que utilizaram aquecimento antes do alongamento [8,12,14,17], 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 foi escolhido a diatermia de ondas curtas contínuo como meio de calor profundo por ter uma ampla utilização no meio clínico e pela falta de pesquisas com este equipamento [19,20]. Dessa forma este estudo foi realizado com o propósito de determinar o efeito do alongamento estático após diatermia de ondas curtas versus alongamento estático na flexibilidade dos músculos isquiotibiais em mulheres sedentárias. Material e Método Para a realização dessa pesquisa foi utilizado um equipamento de ondas-curtas modelo Diatermax 350p da marca KLD Biossistemas Equipamentos Eletrônicos Ltda, com 350 W de pico de potência, tipo contínuo e pulsado com repetição de pulso de 30 a 400 Hz, oscilação da freqüência de 27,12 Mhz e comprimento de onda de 11,06 metros. Foram utilizados também dois eletrodos capacitivos flexíveis de borracha. As voluntárias foram mensuradas com goniômetro universal para avaliar a ADM no início e no término da pesquisa. O alongamento estático foi realizado por um sistema com duas polias e uma corda. Uma das extremidades foi fixada ao tornozelo esquerdo da voluntária, enquanto a outra extremidade era fixada a um peso com 7 kilogramas. Antes do início do estudo, foi realizado um estudo piloto para determinar o peso utilizado no alongamento. As voluntárias eram fixadas ao divã em decúbito dorsal com faixas elásticas. Uma das faixas era fixada no joelho direito da voluntária e a outra no quadril, para obter um melhor posicionamento para o alongamento (Fig. 1). Figura 1 Sistema de polias. 121 e assinaram um termo de consentimento, declarando que elas não estavam participando de nenhum programa de alongamento, e também que concordavam em participar do estudo. Os critérios de exclusão para o estudo foram gravidez, patologias vasculares, desordens neuromuscular, lesões em quadril, joelho e tornozelo e doenças malignas. Para participar do estudo, as voluntárias tinham que exibir mais de 20º de perda de ADM em ambos os testes utilizados no estudo para verificar a flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Procedimento As voluntárias foram selecionadas com dois testes de flexibilidade dos músculos isquiotibiais. No Teste 1 (T1), a voluntária permanecia deitada em decúbito dorsal com os membros inferiores estendidos, mas o joelho direito e o quadril fixados com faixas elásticas. O pesquisador sempre marcava o trocânter maior do fêmur com uma caneta permanente onde era posicionado o eixo do goniômetro. O mesmo pesquisador posicionava o goniômetro no ponto marcado, com o braço estacionário do goniômetro na linha axilar média do tronco e o braço móvel posicionado paralelamente a superfície lateral da coxa usando como referência o côndilo lateral do fêmur. O pesquisador pedia para a voluntária realizar a flexão ativa do quadril esquerdo (arbitrariamente escolhido) com o joelho estendido, definindo como ponto de mensuração quando a voluntária sentisse um leve desconforto ou um retesamento nos músculos isquiotibiais. Neste momento era mensurada a ADM com o goniômetro usando o método descrito por Norkin, White [21]. A posição zero era considerada como posição neutra do quadril e a posição total era considerada como 90º de flexão do quadril (Fig. 2). Figura 2 Teste (T1) de flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Fonte:Dados do Autor Trinta mulheres sedentárias entre 18 e 25 anos do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES FAFICA foram selecionadas. As voluntárias leram artigo 05 - Carlos Eduardo.pmd 121 Fonte: Dados do Autor 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 122 No Teste 2 (T2) o pesquisador sempre marcava o trocânter maior do fêmur, o côndilo lateral do fêmur e maléolo lateral da tíbia. Cada voluntária era posicionada em decúbito dorsal, com o quadril esquerdo e joelhos flexionados à 90º por mensuração goniométrica. O quadril e o joelho direito eram fixados com duas faixas elásticas. O mesmo pesquisador do T1 posicionava o quadril esquerdo e o joelho flexionados a 90º. O segundo pesquisador posicionava o eixo do goniômetro no joelho esquerdo sobre o côndilo lateral do fêmur, com o braço estacionário do goniômetro na face lateral do fêmur, usando como referência o trocânter maior do fêmur e o braço móvel do goniômetro era posicionado na face lateral da fíbula usando como referência o maléolo lateral. O pesquisador pedia para voluntária fazer a extensão ativa do joelho esquerdo, definindo como ponto de mensuração quando a voluntária sentisse um leve desconforto ou um retesamento nos músculos isquiotibiais [21]. A posição neutra era considerada como 90º de flexão do joelho e a extensão total do joelho era considerada como zero grau (Fig. 3). aquecidos até elas referirem um calor confortável [19]. Foi utilizada a técnica coplanar, onde foi colocado um eletrodo na origem proximal dos músculos isquiotibiais, sob a tuberosidade isquiática e o outro eletrodo na origem distal, sob a junção músculo-tendinosa do joelho esquerdo. Após aquecido, a voluntária era alongada no sistema de polias (Fig. 4). Três dias após o término do estudo, as voluntárias foram avaliadas com o T1 e T2. Os pesquisadores que realizaram essa avaliação foram os mesmo que realizaram a primeira avaliação, e eles não sabiam a qual grupo a voluntária pertencia. Figura 4 Técnica Coplanar. Figura 3 Teste (T2) de flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Fonte: Dados do Autor Resultados Nesta pesquisa foi comparado qual protocolo de tratamento foi mais eficiente. Entretanto, foi utilizado 2 testes de flexibilidade dos músculos isquiotibiais, para avaliar o valor da ADM entre o início e o término da pesquisa para cada grupo. Para a análise estatística dos resultados foi realizado o teste ANOVA (Análise de Variância) para verificar Fonte: Dados do Autor. Após selecionadas, as 30 voluntárias foram randomizadas em 3 grupos com 10 em cada grupo. O Grupo 1 (G1) não realizou protocolo de tratamento e serviu como grupo controle. O Grupo 2 (G2) realizou alongamento estático somente por 3 minutos, 3 vezes por semana durante um mês. O alongamento estático foi realizado da mesma maneira do grupo 3. O Grupo 3 (G3) recebeu diatermia de ondas curtas contínuo por 20 minutos antes de realizar o alongamento estático. O alongamento estático foi realizado por 3 minutos, 3 vezes por semana durante um mês. As voluntárias eram secadas com uma toalha para remover o suor. Logo após, a voluntária deitava sobre o divã na posição de decúbito dorsal e seus músculos isquiotibiais eram artigo 05 - Carlos Eduardo.pmd 122 Tabela I - Valores em graus do pré-teste e pós-teste do Teste 1. Grupos Voluntárias 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Grupo 1 prépósteste teste Grupo 2 prépósteste teste Grupo 3 pré- pósteste teste 50º 53º 50º 68º 38º 42º 50º 53º 63º 46º 35º 37º 40º 48º 30º 48º 37º 32º 56º 50º 42º 38º 45º 41º 50º 42º 51º 55º 39º 47º 55º 50º 50º 50º 40º 42º 48º 51º 60º 46º Fonte: Dados do Autor. 05/04/04, 18:35 47º 55º 50º 75º 59º 61º 47º 43º 68º 61º 72º 75º 70º 60º 70º 68º 75º 77º 65º 72º Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 o efeito do tratamento e o Teste de Comparação Múltipla de Tukey dois a dois para verificar a diferença entre os tratamentos. Os testes ANOVA e Tukey mostraram que as diferenças entre os grupos foram estatisticamente significantes (p < 0,005) para ambos os testes. As Tabelas I e II mostram os valores em graus da ADM do Teste 1 e Teste 2, respectivamente, de cada voluntária, onde eram avaliadas no início e no término do estudo, chamados de pré-teste e pós-teste. Os gráficos I e II ilustram as médias aritméticas obtidas dos valores entre o pré-teste e o pós-teste. Tabela II - Valores em graus do pré-teste e pós-teste do Teste 2. Grupos Voluntárias 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Grupo 1 prépósteste teste Grupo 2 prépósteste teste Grupo 3 pré- pósteste teste 38º 43º 34º 58º 40º 35º 32º 35º 42º 35º 43º 32º 30º 48º 40º 35º 32º 30º 45º 30º 38º 43º 48º 35º 44º 45º 32º 32º 30º 25º 40º 42º 32º 58º 38º 35º 34º 37º 42º 42º Fonte: Dados do Autor. Gráfico I Médias aritméticas do T1. Fonte: Dados do Autor. Gráfico II Médias aritméticas do T2 Fonte: Dados do Autor. artigo 05 - Carlos Eduardo.pmd 123 53º 40º 44º 60º 48º 45º 40º 40º 60º 40º 54º 60º 62º 61º 70º 70º 55º 60º 44º 50º 123 Discussão O calor e o alongamento são freqüentemente utilizados clinicamente para aumentar a flexibilidade e restaurar perdas de ADM [8,10,11,22]. O calor vigoroso (maior que 4º acima da temperatura corpórea) aumenta a extensibilidade do tecido colágeno e diminui a viscosidade dos tecidos e tendões [16,20]. A diatermia de ondas curtas pode produzir um calor vigoroso em grandes áreas, levando a um relaxamento muscular, diminuição do espasmo muscular e diminuição do encurtamento muscular [23,24]. Alguns autores utilizaram o ultra-som, exercícios de aquecimento e calor superficial combinado com o alongamento estático nos músculos isquiotibiais, contudo o alongamento combinado com o ultra-som mostrou melhor resultado do que os outros métodos [8,12,14]. Este estudo é uma das primeiras documentações sobre o efeito do alongamento estático após diatermia de ondas curtas versus alongamento estático na flexibilidade dos músculos isquiotibiais em mulheres sedentárias. Sendo que este foi designado para obter um melhor entendimento de protocolos de alongamento para aumentar a ADM e como o uso da diatermia de ondas curtas pode afetar este protocolo na prática clínica [19,20]. Os músculos isquiotibiais foram escolhidos, porque eles são um dos principais músculos que sofrem encurtamento com o sedentarismo [2,4,11]. A diatermia de ondas-curtas é usada para aquecer estruturas profundas, sendo utilizada nesse estudo para aquecer os músculos isquiotibiais por inteiro, melhorando a efetividade dos fusos musculares [20]. Atualmente não há um consenso sobre duração e freqüência de alongamento quando se refere ao aumento da flexibilidade muscular, contudo foi utilizado 3 minutos, uma vez ao dia e 3 dias por semana durante um mês, porque para obter um aumento ou manter a flexibilidade, a mulher sedentária deve alongar pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por semana e mantê-lo alongado o maior tempo possível [4,9,14]. De acordo com os dados, depois de um mês do protocolo de alongamento, mostrou que o grupo 3 foi mais eficiente do que os outros grupos. Acredita-se que o grupo 3 mostrou melhor resultado em ambos os testes, porque a elevação da temperatura aumenta a taxa de disparo das fibras tipo II aferente do fuso muscular e gama eferente e um aumento na taxa de disparo das fibras tipo Ib dos órgãos tendinosos de golgi (OTG) [25-29]. Essas mudanças na taxa de disparo dos nervos contribuem para redução da taxa de disparo do motoneurônio alfa, relaxando o músculo e aumentando assim a flexibilidade muscular com o alongamento [27,28]. A elevação da temperatura também pode mudar a viscoelasticidade do tecido conectivo e resultar numa elongação plástica depois do alongamento [8,29,30]. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 124 Conclusão Ambos os grupos experimentais (G2 e G3) aumentaram a amplitude de movimento em ambos os testes, mas o uso da diatermia de ondas curtas por 20 minutos antes do alongamento obteve uma maior aumento na flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Este estudo permitirá maiores opções na efetividade do aumento da flexibilidade muscular. Referências 1. Fountain FP, Gersten JW, Senger O. Decrease in muscle spasm produced by ultrasound, hot packs and IR. Arch Phys Med Rehabil 1960;41:293-99. 2. Halbertsma JP, Goeken LNH. Stretching exercises: Effect on passive extensibility and stiffness in short hamstring of healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:976-81. 3. Gracies JM. Physical modalities other them stretch in spastic hypertonia. 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J Athl Train 2000;35:56-9. 10. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther 1997;77:1090-6. 11. Bandy WD, Irion JM. The effect of time on static stretch on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther 1994;74:845-52. 12. Knight CA et al. Effect of superficial heat, deep heat, and active exercise warm-up on the extensibility of the plantar flexors. Phys Ther 2001;81:1206-14. 13. Madding SW et al. Effect of duration of passive stretch on hip abduction range of motion. J Orthop Sports Phys Ther 1987;8:409. 14. Henricson A, Fredericksson K, Persson I et al. The effect of artigo 05 - Carlos Eduardo.pmd 124 heat and stretching on the range of hip motion. J Orthop Sports Phys Ther 1984;6:110-15. 15. Souchard P. O stretching global ativo: A reeducação postural global a serviço do esporte. 2ª ed. São Paulo: Manole; 1996. p.170. 16. Lehmann JF, Masock AJ, Warren CG, Koblanski JN. 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C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 125 Artigo original A melhora da capacidade do alcance funcional em mulheres idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey Functional reach improvement in normal older women after Cawthorne and Cooksey exercises Angela dos Santos Bersot Ribeiro*, João Santos Pereira, D.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Ciências da Motricidade Humana, Universidade Castelo Branco RJ, **Professor titular do PROCIMH, Universidade Castelo Branco RJ Palavras-chave: envelhecimento, estimulação vestibular, capacidade do alcance funcional, equilíbrio. Key-words : aging, vestibular stimulation, functional reach, balance. Resumo O envelhecimento natural é acompanhado por um déficit funcional em todos os sistemas do organismo, inclusive no sistema vestibular, que pode resultar em distúrbios no equilíbrio. Uma abordagem terapêutica específica para a estimulação da função vestibular, no idoso, pode gerar aprendizado motor e, portanto, contribuir para a prevenção e melhora destes distúrbios. Quinze mulheres, entre 60 e 69 anos, média = 64,8 (± 2,95) foram submetidas aos exercícios de Cawthorne e Cooksey, durante três meses, três vezes por semana, durante sessenta minutos. Outras quinze mulheres compuseram o grupo controle (idade média = 65,46 ± 2,85). Todas foram avaliadas segundo a Capacidade do Alcance Funcional (CAF). Para análise dos resultados utilizaramse os testes T-Student e Wilcoxon. O nível de significância determinado foi de p < 0,05. À comparação dos dados do grupo experimental, nas avaliações pré e pós-intervenção, observou-se diferença significativa (p < 0,05), com melhora no índice da CAF. Os exercícios de Cawthorne e Cooksey foram capazes de promover melhora significativa no equilíbrio desta amostra e podem ser aplicados como medida preventiva e curativa nos distúrbios do equilíbrio em idosos. Abstract The aging is accompanied with a functional deficit in all of the bodys systems, including the vestibular system, and it can result in balance disturbance. A specific therapeutic approach for a vestibular function stimulation, in elderly people, can promote the motor learning and, so, it can contribute to the prevention and to the improvement of these disturbances. Fifteen women, aged 60 to 69, mean = 64,8 (± 2,95) were submitted to the Cawthorne and Cooksey exercises during three months, three times a week, during sixty minutes. Others fifteen ones compose the control group (mean of age = 65,46 ± 2,85). All of them were evaluated according to the Functional Reach (FR). For analysis of these results was used the T-Student and Wilcoxon tests. The level Recebido 15 de dezembro de 2004; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Angela dos Santos Bersot Ribeiro, Rua Bráulio Cunha, 67 Bairro Ano Bom 27323320 Barra Mansa RJ, Tel: (24) 3323-0377/9994-2072, E-mail: [email protected] artigo 06 - Angela Bersot.pmd 125 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 126 of significance that was determined was about p < 0.05. In a comparison to the dates from experimental group, in the assessment of before and after intervention, was observed a significant difference (p < 0.05), with an improvement on the FR index. The Cawthorne and Cooksey exercises were able to promote a significant improvement on the balance of this sample and they can be administered as a prevention and as a way to cure the balance disturbances in elderly people. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O movimento é fundamental para o bem-estar e para a qualidade de vida do idoso. Uma vez que o envelhecimento representa a passagem do tempo e não a presença de patologia, pode o idoso apresentar estratégias magníficas para garantir a sua independência e cabe ao terapeuta implementar e potencializar estas estratégias para melhorar sua qualidade de vida [1]. Se o desenvolvimento global humano começa na concepção e só se encerra com a morte [2], não é no envelhecimento que o desenvolvimento termina. Embora menos intensos, nesta fase da vida ainda serão observáveis os fenômenos de neuroplasticidade, responsáveis pela aquisição de novos conteúdos de memória, dos processos de aprendizagem e na remodelagem pós-lesão [3]. A execução de exercícios de caráter repetitivo permite criar uma imitação do input sensorial normal, esperando-se que, através destes inputs, os outputs dos sistemas sejam modificados [4]. Esta característica do aprendizado motor é plenamente aceitável e possível no idoso, conquanto sua capacidade de adaptar-se esteja presente, uma vez que os processos de neuroplasticidade também estão. Os impulsos específicos do sistema vestibular são provenientes do tipo de movimento que os receptores sensoriais deste sistema, os cílios, realizam. Através destes inputs o sistema consegue informar-se sobre os movimentos e a posição da cabeça no espaço em relação à gravidade e sobre a sua velocidade de aceleração [4-6]. Estas informações carreadas pelas aferências vestibulares somam-se àquelas carreadas pelas aferências proprioceptivas, visuais e auditivas que são integradas, e o conjunto destas sensações espaciais é memorizado em um banco de dados, sendo cada movimento novo comparado a estes esquemas memorizados, criando-se os automatismos, de forma que os ajustes necessários à manutenção do equilíbrio ocorram [9]. artigo 06 - Angela Bersot.pmd 126 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A hipoatividade inerente ao processo de envelhecimento contribui para a diminuição dos inputs sensoriais globais no idoso. Em se tratando do sistema vestibular, a diminuição destes inputs determinaria um atraso e/ou uma menor eficácia na elaboração das respostas motoras (os próprios outputs) necessárias à manutenção do equilíbrio, ou seja, determinaria uma falência ou deterioração dos mecanismos de manutenção do equilíbrio, o que estará diretamente associado com a presença de quedas [7-10]. A chamada reabilitação vestibular foi criada há mais de vinte e cinco anos e inicialmente foi desenvolvida para o tratamento de pacientes com vertigens e/ou transtornos do equilíbrio [5,11]. Entretanto, muitos autores concordam em afirmar que idosos normais, ou seja, sem antecedentes neurológicos ou otorrinolaringológicos, mas com transtornos do equilíbrio, podem melhorar notavelmente com as estimulações vestibulares. [4,11-13]. Segundo Kronhed et al. [14] um estudo sueco de 1988 usando questionários demonstrou que existe um decremento significativo na estabilidade entre as idades de 60 e 75 anos. O sistema vestibular como parte do conjunto sensorial responsável pelo equilíbrio também envelhece, e pode determinar déficits de equilíbrio que não estejam diretamente associados à presença de uma patologia, mas apenas ao envelhecimento natural. As próprias atividades de vida diária, que normalmente envolvem uma série de condições de conflito sensorial, podem determinar situações de risco para quedas, também no idoso saudável, uma vez que este tem dificuldade para selecionar informações sensoriais confiáveis para a manutenção do controle postural [8]. Considerando-se que os exercícios de reabilitação vestibular possuem a característica de serem repetitivos [4,15], e, portanto, permitirem a criação do input sensorial normal com a conseqüente geração dos outputs, que é a base do aprendizado motor e, que exercícios de treinamento específico para um determinado sistema são relatados como 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 significativamente relevantes na melhora da função deste mesmo sistema [8], exercícios e/ou movimentos que estimulem especificamente a função do sistema vestibular podem influenciar as reações de equilíbrio. Horak et al. [16] consideram que uma terapia específica para o equilíbrio pode, além de proporcionar o aprendizado motor, potencializá-lo, através da aplicação dos conceitos do aprendizado motor como: prática, feedback, experiência e reeducação do equilíbrio. Os Exercícios de Cawthorne e Cooksey, aplicados nesta pesquisa, utilizam estes conceitos, uma vez que propiciam situações de desequilíbrio, através de atividades variadas, nas quais os indivíduos devem buscar estratégias para a manutenção eficaz da postura, e incluem exercícios de habituação com movimentos da cabeça, pescoço e olhos, podendo estar associados com a marcha, exercícios de controle postural e exercícios de condicionamento geral [15]. Material e métodos População e amostra Foi utilizado um grupo de idosos, escolhidos aleatoriamente, pertencentes à Associação de Moradores do Bairro Vila Independência do município de Barra Mansa RJ, não institucionalizados, do sexo feminino, com idade variando entre 60 e 69 anos. Os participantes foram submetidos a uma avaliação com um médico clínico geral com o objetivo de se analisar a existência de patologias que pudessem influenciar na pesquisa. Os critérios de exclusão foram a presença de patologias neurológicas, otorrinolaringológicas, distúrbios vasculares, metabólicos, degenerativos ou neoplásicos. Instrumento de avaliação A Capacidade do Alcance Funcional (CAF) é descrita como uma avaliação do equilíbrio estático funcional, tendo sido relatada como bastante confiável e sensível às alterações do equilíbrio que ocorrem durante o envelhecimento. Ela é útil para determinar o risco de quedas em idosos. Duncan et al. [17] assim classificam a CAF: 0 para a incapacidade total; 1 para o alcance menor do que 15,0 cm; 2 para o alcance entre 15,0 cm e 25,0 cm; 3 para o alcance maior que 25,0 cm. Alcance menor que 15,0 cm está associado a um alto risco de quedas, e alcance entre 15,0 e 25,0 cm a um moderado risco. A CAF é considerada biomecanicamente análoga à excursão do centro de massa corporal nas atividades funcionais e como um preditor do limite máximo da estabilidade. Para avaliar a CAF, o indivíduo é instruído a tentar inclinar-se para frente o máximo que conseguir. A extensão do movimento é mensurada usando-se uma fita métrica, ao longo de 1 metro. O acrômio do indivíduo é alinhado com artigo 06 - Angela Bersot.pmd 127 127 a altura da fita métrica, enquanto o seu braço fica paralelo à fita, ou seja, o ombro estará com um grau de flexão de 90º. Com o punho cerrado o indivíduo se estica para a frente o máximo possível, enquanto mantém os dois pés planos sobre o chão, sem tocar na parede ou na fita métrica. Procedimentos Todos os indivíduos selecionados foram avaliados segundo o instrumento de medida descrito. Destes, quinze foram submetidos aos exercícios de estimulação da função vestibular (de Cawthorne e Cooksey), compondo o grupo experimental, e outros quinze não foram submetidos a eles, caracterizando o grupo controle. Os exercícios foram aplicados três vezes por semana, durante sessenta minutos, por nove semanas. Após este intervalo de tempo todos os participantes da amostra foram reavaliados. Os resultados da avaliação e da reavaliação foram comparados. Tratamento e análise dos dados Os dados iniciais e finais obtidos pela CAF foram analisados e comparados por dois testes estatísticos de significância: o Teste T-Student e o Teste de Wilcoxon. Nestes testes são enunciadas duas hipóteses chamadas de H0 hipótese nula e H1 hipótese alternativa. Para H0 não existe diferença significativa entre as médias, para H1 existe diferença significativa entre as médias. Quando a hipótese H1 (x1 ≠ x2) foi evidenciada, novas hipóteses foram testadas, onde para Ho: x1 < x2 e para H1: x1 >x2, no caso dos testes pareados, e Ho: xe < xc e H1: xe > xc, sendo xc a média do grupo controle e xe a média do grupo experimental, para os testes não pareados. O nível de significância determinado foi de 5%, ou seja, p< 0,05. Resultados A idade média para o grupo experimental foi de 64,8 (±2,956) e para o grupo controle de 65,46 (± 2,850). Nos 15 idosos do grupo controle, a análise e comparação dos dados da CAF pelo teste T-Student encontrou-se valor t = 0,1979 e p = 0,8459 evidenciando-se a hipótese Ho e concluindo-se que, para 14 graus de liberdade, não houve diferença significativa entre os resultados relativos à CAF das duas avaliações, realizadas num intervalo de nove semanas. Pelo teste Wilcoxon confirmou-se esta evidência, sendo achado o valor Z = 0,0623 e p = 0,9503 , conforme observa- se na Tabela I. Nos 15 idosos do grupo experimental, a análise e comparação dos dados da CAF pelo Teste T-Student encontrou-se valor t = -3,9146 e p = 0,0016 evidenciandose a hipótese H1 e concluindo-se que, para 14 graus de liberdade, houve diferença significativa entre os resultados relativos à CAF das duas avaliações, pré e pós intervenção. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 128 Tabela I - Valores da CAF por indivíduo do grupo controle (1ª e 2ª avaliação). CAF 1ª avaliação 2ª avaliação 34,5 38 25 25,5 33 33 25,5 35 30 31,5 32 30,5 (valores em cm) 26 40 31 25,5 38,5 31 26 26 22 20,5 x1 = 28,43 cm dp = 6,0085 T-Student t = 0,1979 Wilcoxon Z = 0,0623x2 = 28,33 cm (valores) p = 0,8459 (valores) p = 0,9503 IC [m; 95%] = [-0,9835; 1,1835]. 25,5 25 28,5 28 27 27,5 15,5 14,5 27,5 30 29 33 dp = 6,1489 Tabela II - Valores da CAF por indivíduo do grupo experimental (pré e pós-intervenção). CAF 1ª avaliação 2ª avaliação 32,5 38 30 30 25 30,5 31 32,5 31,5 40 30 35 (valores em cm) 23,5 30 36,5 34 30,5 41 25 41 38 38 x1 = 29,7 cm dp = 4,1653 T-Student t = -3,9146 Wilcoxon Z = -2,7173x2 = 34,2 cm (valores) p = 0,0016 (valores) p = 0,0066 IC [m; 95%] = [-6,9655; -2,0344]. Pelo teste Wilcoxon confirmou-se esta evidência, sendo achado o valor Z = -2,7173 e p = 0,0066, o que pode ser observado na Tabela II. A partir da evidência de H1, enunciou-se novas duas hipóteses, Ho: x1<x2 e para H1: x1>x2. Pelo teste T-Student achou-se valor t = -3,9146 e p = 0,9992. Então, para 14 graus de liberdade, evidenciou-se a nova hipótese H0, ou seja, a média dos escores da 1ª avaliação da CAF foi significativamente menor que a da 2ª avaliação; o que foi confirmado pelo teste Wilcoxon, com valor Z = -2,7591 e p = 0,9971. A análise e comparação dos dados entre as médias dos grupos controle e experimental na 1ª avaliação da CAF (Gráfico I) pelo teste T-Student, encontrou-se t = 0,671 e p = 0,5077, evidenciando-se a hipótese nula (Ho), ou seja, para 28 graus de liberdade não existem diferenças significativas entre os dois grupos na 1ª avaliação, o que foi confirmado pelo teste Wilcoxon, onde Z = 0,4262 e p = 0,6699. Gráfico I Valores médios da CAF (cm) nos grupos experimental e controle (1ª e 2ª avaliação). experimental controle Diferença entre médias do grupo controle e experimental (1ª avaliação): IC [m; 95%] = [-2,6001; 5,1334] Diferenças entre as médias grupo controle e experimental (2ª avaliação): IC [m; 95%] = [1,8993; 9,8339] artigo 06 - Angela Bersot.pmd 128 30 30 25 30,5 dp = 4,2961 A análise e comparação dos dados entre as médias dos grupos controle e experimental na 2ª avaliação da CAF (Gráfico I) pelo teste T-Student, encontrou-se t = 3,0291 e p = 0,0052, evidenciando-se a hipótese alternativa (H1), ou seja, para 28 graus de liberdade, existem diferenças significativas entre os dois grupos, o que se confirma pelo teste Wilcoxon, onde Z = 2,6168 e p = 0,0089. Neste caso, como houve evidência de H1, testou-se as hipóteses Ho: xe < xc e H1: xe > xc, pelo T-Student com t = 3,0291 e p = 0,0026, evidenciando-se a hipótese H1, ou seja, para 28 graus de liberdade, a média do grupo experimental foi significativamente maior que a do grupo controle na 2ª avaliação, o que confirma-se pelo Wilcoxon, onde Z = 2,6168 e p = 0,0044. Discussão A Capacidade de Alcance Funcional (CAF) é um instrumento de avaliação do equilíbrio desenvolvido por Duncan et al. [17] que se apresenta como um instrumento capaz de avaliar o equilíbrio estático funcional de forma pura já que é pouco influenciada pela endurance, pela força e pela flexibilidade, sendo, portanto, bastante sensível às alterações do equilíbrio que decorrem do envelhecimento. O estudo de Duncan et al. [18] para a validação da CAF incluiu 128 voluntários com idade entre 21 e 87 anos e chegou às seguintes conclusões: a CAF tem boa correlação (r = 0,71) com o exame da excursão do centro de pressão (COPE) feito em laboratório, é um teste preciso (coeficiente de variação = 2.5%) e tem estabilidade (coeficiente de correlação intraclasse = 0,81). Os seguintes valores foram determinados neste estudo: 20 40 anos, homens 42,4 cm (± 4,82) e mulheres 37,08 cm (± 5,58); 41-69 anos, homens 37,84 cm (± 5,58) e mulheres 35,05 cm (± 5,58); 70 87 anos, homens 33,52 cm (± 4,06) e mulheres 26,67 cm (± 8,89). Outro estudo de Duncan et al. [17] incluiu uma amostra de indivíduos com idade entre 70 e 104 anos, sendo que indivíduos que possuíam patologias (neurológicas, 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 ortopédicas/reumatológicas e vestibulares) não foram excluídos e não houve associação entre o valor do alcance e a década de vida, porém este e outros autores indicam o uso deste teste também em idosos saudáveis para o cálculo do risco de quedas. Weiner et al. [19] num estudo com idosos entre 66 e 104 anos detectou a seguinte performance no alcance funcional: variação entre 10,9 cm e 41,91cm, com média em 27,6 cm e desvio padrão de 7,8. Segundo Weiner et al. [20], a CAF é tão sensível a alterações que pode, mesmo com um número pequeno de indivíduos (n = 21), proporcionar resultados relevantes num estudo prospectivo. Portanto, no presente trabalho pode-se determinar que o valor de 29,06 cm (± 5,12] encontrado é aquele que se espera observar em idosos com as mesmas características do grupo estudado. Este valor está abaixo do valor médio encontrado no estudo de Duncan et al. [18], o que é explicado pelo fato de que, no estudo deste autor, indivíduos mais jovens foram classificados junto aos indivíduos pertencentes à sétima década. Já nos outros estudos citados idosos com patologias não foram excluídos. Pela classificação de Duncan et al. [17] indivíduos com o valor de CAF encontrado neste estudo não seriam classificados como pertencentes a grupo de risco de queda. Para este autor, fazem parte do grupo de risco indivíduos com valor de CAF até 25,0 cm. A melhora da CAF no grupo experimental neste trabalho foi da ordem de 15% o que representa um valor significativo (p<0.05), conforme se observa na Tabela II e no Gráfico I. Também existiram diferenças significativas (p < 0,05) entre os resultados dos grupos experimental e controle na 2ª avaliação, ou seja, pós-intervenção (Gráfico I), da ordem de 20%. Estes resultados coincidem com os de Rogers et al. [21] que comprovaram em seu estudo com uma amostra composta por doze indivíduos com idade entre 61 e 77 anos que realizavam atividades físicas com superfície de suporte instável (bolas), um incremento da CAF da ordem de 20,3%. Dennis [22] também demonstrou que a CAF é responsiva a técnicas que objetivem a melhora do equilíbrio postural. No presente estudo pode-se afirmar que exercícios que estimulam a função do sistema vestibular são capazes de promover a melhora da CAF, ou seja, são capazes de promover a melhora do equilíbrio estático funcional em idosos. Conclusão Apesar de, segundo a CAF, estes idosos não pertencerem ao grupo de risco de sofrer quedas, os exercícios de Cawthorne e Cooksey aplicados durante nove semanas, numa frequência de três vezes por semana, durante 60 minutos, foram capazes de interferir no equilíbrio estático funcional, promovendo sua melhora, em um grupo experimental constituído por idosos entre 60 e 69 anos, do sexo feminino, já que houve melhora significativa nos valores da CAF. artigo 06 - Angela Bersot.pmd 129 129 O grupo controle não apresentou diferenças significativas entre os resultados das duas avaliações, feitas num intervalo de nove semanas, segundo a CAF. Comparando-se os grupos controle e experimental na 2ª avaliação, conclui-se que este último apresentou melhoras significativas em relação ao primeiro, de modo que resultados similares aos do grupo experimental podem ser esperados em outros grupos. Pode-se determinar que o valor de 29,06 cm (± 5,12) é o que se espera encontrar para a CAF em idosos com as mesmas características do grupo estudado. Os resultados e conclusões descritos confirmam as expectativas de diversos autores [4, 11, 12, 13, 22] que sugerem a melhora no equilíbrio com a aplicação de exercícios de estimulação da função vestibular em idosos saudáveis, uma vez que estes indivíduos realmente apresentaram melhoras significativas. Referências 1. Kauffman TL. Manual de reabilitação geriátrica. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 389 p. 2. Araújo CA. Desenvolvimento do esquema corporal. Temas Sobre Desenvolvimento 2000; 9(52):56-8. 3. Alvarez-Leefmans FJ. Biologia celular e molecular del envejecimiento neuronal. Estado actual y perspectivas. Salud Mental 1999;22(5):6-16. 4. Barbosa MSM, Ganança FF, Caovilla HH, Ganança MM. Reabilitação labiríntica: o que é e como se faz. RBM Otorrinolaringologia 1995;2(1):24-34. 5. Maudonnet EM, Maudonnet OQ. 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C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 131 Artigo original Estudo da imagem e esquema corporal de crianças portadoras de paralisia cerebral do tipo tetraparética espástica Study of body image and body scheme of spastic tetra paretic children with cerebral palsy Fernanda Ishida Corrêa, M.Sc.*, Tamine Teixeira da Costa**, Moisés Veloso Fernandes*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Departamento de Fisioterapia da Universidade do Vale do Paraíba UNIVAP, **Fisioterapeuta, ***Supervisor de estágio de neurologia infantil da Universidade Nove de Julho - UNINOVE Resumo O objetivo desse trabalho foi avaliar a imagem corporal e esquema corporal das crianças portadoras de paralisia cerebral (PC) do tipo tetraparética espástica do Setor de neurologia infantil da UNIVAP, pela análise do desenho de si mesmas. Metodologia: Foi pedido a cinco crianças com PC do tipo tetraparética espástica que fizessem um desenho de si mesmas, e em seguida foi feita uma análise do desenho da figura humana, baseado em F. Goodenoughi. Resultados: Conseguiu-se detectar prováveis distúrbios de esquema corporal, tendo em vista que, todas as crianças testadas não apresentaram a Imagem Corporal correspondente à idade cronológica adequada. Conclusão: As crianças portadoras de paralisia cerebral do tipo tetraparética espástica do Setor de neurologia infantil da UNIVAP apresentam alteração na sua imagem e esquema corporal, ou seja, um atraso na relação da imagem que possuem de si mesmas. Palavras-chave: paralisia cerebral, imagem corporal, esquema corporal. Abstract The aim of this study was to assess the body image and body scheme of children with cerebral tetraparetical palsy from the neurological service of UNIVAP, by analysis of drawings of themselves. Methods: It was asked to five children to do drawings of themselves which were analized, based on F. Goodenoughi analysis of body scheme. Results: It was detected probable disturbs of body scheme, in view of that, all the tested children had not presented the corresponding Corporal Image to the adjusted chronological age. Conclusion: The children with cerebral Palsy present alteration in their body image and scheme, or a delay in the relation of the same image that they possess of themselves. This study may help to understand the body image and body scheme integration research in children with cerebral palsy. Key-words: cerebral palsy, body scheme, body image. Recebido em 27 de janeiro de 2004; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Fernanda Ishida Corrêa, Rua Professor Francisco Galvão freire, 163 São José dos Campos SP, Tel: (12) 3491086, E-mail: [email protected] artigo 07 - Fernanda.pmd 131 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 132 Introdução A paralisia cerebral (PC), ou encefalopatia crônica não progressiva da infância, é uma das mais freqüentes patologias causadas pela venerabilidade nervosa. São considerados portadores de PC, aqueles pacientes que apresentam um distúrbio do movimento e da postura, tais como paresias (fraqueza muscular), hipercinesias (movimentos voluntários anormais), incoordenações, etc [1]. É um distúrbio motor (tônus e postura) causado por lesão não progressiva no sistema nervoso em desenvolvimento freqüentemente mutável e variável. Como a patologia é de caráter não progressivo ou evolutivo, o seu transtorno funcional irá se estruturar no tempo e a evolução será determinada pelo momento em que o fator tóxico agiu no sistema nervoso em formação. O comprometimento é crônico, porque uma vez ocorrida a lesão a criança apresentará o déficit para sempre. Esse déficit é devido ao local da lesão e ao estágio de maturação (desenvolvimento, em que a criança se encontra) [2,3,4]. Todas as crianças portadoras de PC apresentam, um atraso no seu desenvolvimento motor; tem dificuldade para formar sua base sensório-perceptivo-motora, que irá ampliar o comprometimento do aprendizado motor. Essas crianças, que têm uma disfunção motora, apresentarão limitações para exploração do ambiente em que vivem, podendo acarretar em um déficit na exploração sensorial. Conseqüentemente, surgirão deficiências e lacunas nas áreas perceptivas e cognitivas. Contudo, é possível apontar, que aparentemente o déficit de percepção apresentado pela criança PC poderá não ser orgânico, mas sim, desencadeado por falta de experiência, logo isso poderá afetar o esquema corporal [5]. Os distúrbios de aprendizado motor, ou dispraxias, apresentados pelos portadores de PC, podem ser oriundos de: disfunção motora de percepção, déficit sensório motor, distúrbio de desenvolvimento e de coordenação, problemas de integração sensorial e sensório-motora, consciência e controle corporal (déficit de esquema corporal) [3]. É pelo desenvolvimento da Imagem Corporal e da integração do esquema corporal que a criança toma consciência do próprio corpo e das possibilidades de movimentos [6,7]. O esquema corporal é elemento crucial para o desenvolvimento motor e transtornos nesse esquema acarretarão em distúrbios sensórios motores importantes para a criança [8]. Assim, sabendo da importância da imagem e esquema corporal para o desenvolvimento psicomotor, este trabalho visa identificar possíveis alterações da imagem e esquema corporal da criança portadora de paralisia cerebral. Material e Métodos Os sujeitos que contribuíram, para esta pesquisa foram 5 crianças portadoras de PC tetraparéticas espásticas, com artigo 07 - Fernanda.pmd 132 idade variando de 5 a 17 anos, todos pacientes do Setor de Neurologia Infantil da UNIVAP. Todas as crianças analisadas já fizeram tratamento fisioterapeûtico anterior e têm o cognitivo preservado. Foram utilizados os seguintes materiais para a aplicação do teste: Folha de papel sulfite A4 para o desenho. Canetas esferográficas nas cores - azul, verde (claro e escuro), rosa, laranja, roxa, lápis preto. Prancheta. Questionário destinado aos responsáveis, a respeito do desenvolvimento da criança, termo de consentimento assinado pelos pais e responsáveis. Gabarito do teste desenvolvido pelos autores da pesquisa, baseado no teste de F. Goodenoughi. Os desenhos foram feitos individualmente, todas foram posicionadas sentadas no tablado, em posição de banco a 90º e as que não tinham controle de tronco, foi dado um apoio pela terapeuta. A prancheta ficou apoiada nas coxas das crianças e foi solicitado que fizessem um desenho de si. Para a coleta dos desenhos (realização dos desenhos), não foi determinado tempo. Após a coleta dos desenhos, foi realizada a análise dos desenhos, pela comparação entre os desenhos dos sujeitos testados com o desenho estimado de uma criança sem comprometimento neurológico (c.s.c.n.), com a idade cronológica correspondente. Resultados Figura 1 (a) o desenho de uma c.s.c.n. de 5 anos, (b) desenho do paciente A, (c) desenho de uma c.s.c.n. de 2 anos. Desenho de uma (c.s.c.n) de 5 anosfecha o tronco Paciente A 5 anos c.s.c.n. de 2 anos nomeia as partes do corpo, mas não as coloca no desenho Como podemos observar na figura 1, ao centro encontra-se o desenho do paciente A, com idade cronológica de 5 anos. Comparando ao desenho à esquerda que equivale a uma c.s.c.n. com a idade de cinco anos, observa-se que a criança apresenta atraso com relação ao seu esquema corporal, pois o seu desenho equivale ao de uma criança de dois anos, que está representado à direita, ou seja, nomeia as partes do corpo, mas não as coloca no desenho. Na figura 2 ao centro encontra-se o desenho do paciente B, com idade cronológica de 8 anos, comparado ao desenho à esquerda que equivale a uma criança normal com a idade de 8/9 anos, mostra que a criança apresenta atraso com relação ao seu esquema corporal, pois o seu desenho equivale ao de uma criança de 2 anos, que está representado à direita, ou seja, nomeia as partes do corpo, mas não as coloca no desenho. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Figura 2 (a) o desenho de uma c.s.c.n. de 8/9 anos, (b) desenho da criança B, (c) desenho de uma c.s.c.n. de 2 anos. 8/9 anos coloca detalhes: botões, laços, bolsas, braços e mãos com dimensões exatas Paciente B 8 anos 2 anos nomeia as partes do corpo, mas não as coloca no desenho 133 corporal, pois o seu desenho equivale ao de uma criança de 1 ano, que está representado à direita, ou seja, apenas traços grosseiros Figura 5 (a) o desenho de uma c.s.c.n. de 9/10 anos, (b) desenho do paciente E (c) desenho de uma c.s.c.n. de 8 anos. 9/10 anos em diante figuras de perfil Paciente E 17 anos 8 anos coloca detalhe:botões, laços, bolsas, braços e mãos com dimensões exatas Figura 3 (a) o desenho de uma c.s.c.n. de 9/10 anos, (b) desenho do paciente C, (c) desenho de uma c.s.c.n. de 2 anos. 9/10 anos em diante figuras Paciente C - 14 anos 5 anos fecha o tronco Observa-se na figura 3, ao centro o desenho do paciente C, com idade cronológica de 14 anos, comparado ao desenho à esquerda, que equivale à uma c.s.c.n. com a idade de 9/10 anos em diante, verifica-se que a criança apresenta atraso com relação ao seu esquema corporal, pois o seu desenho equivale ao de uma criança de 5 anos, que está representado à direita. Figura 4 (a) o desenho de uma c.s.c.n. de 9/10 anos, (b) desenho do paciente D, (c) desenho de uma c.s.c.n. de 1 ano. 9/10 anos Paciente D 15 anos em diante figuras de perfil 1 ano apenas traços grosseiros já deveria desenhar alguns círculos, mas apenas faz traços grosseiros. Como podemos observar na figura 4, ao centro encontra-se o desenho do paciente D, com idade cronológica de 15 anos, comparado ao desenho à esquerda que equivale a uma c.s.c.n. com a idade de 9/10 anos. Essa análise retrata que a criança apresenta atraso com relação ao seu esquema artigo 07 - Fernanda.pmd 133 A figura 5 tem ao centro o desenho do paciente E, com idade cronológica de 17 anos, comparado ao desenho à esquerda, que equivale a uma c.s.c.n. com a idade de 9/10 anos. A figura mostra que a criança apresenta atraso com relação ao seu esquema corporal, pois o seu desenho equivale ao de uma criança de 8 anos, que está representado à direita, ou seja, 8 anos coloca detalhe: botões, laços, bolsas, braços e mãos com dimensões exatas. Discussão Os distúrbios psicomotores (distúrbios motores, problemas de coordenação motora, equilíbrio, lateralidade, orientação espacial) são agravados quando está presente o distúrbio do esquema corporal, por isso, da importância de se enfatizar exercícios de reeducação psicomotora referentes à estimulação da integração do esquema corporal. Toda função do sistema nervoso central (SNC) tem seu circuito de controle durante todas as fases do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Essas funções são preservadas pela experiência sensorial, desde a lactância, e são possibilitadas pela repetição, que leva ao aprendizado dos padrões habituais de ativação muscular [9]. É necessário focalizar a atenção em itens específicos devido à omissão ou ao exagero que podem estar presentes nos desenhos das crianças, como a timidez, que é caracterizada quando a criança desenha uma figura sem braços e mãos; a ausência dos braços também pode significar passividade ou imaturidade intelectual; pés pequenos são interpretados como expressão de insegurança; mãos escondidas podem ser expressão de sentimento de culpa; sombra excessiva pode indicar ansiedade; o uso do grotesco, figuras desarticuladas são características freqüentes nos 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 134 desenhos de crianças com desordens emocionais sérias [10]. Assim algumas destas características puderam ser observadas em alguns desenhos, como na figura 1, onde se pôde observar um atraso da imagem que a criança tem de si mesma, pois com 5 anos a criança é capaz de já desenhar uma bola entre a cabeça e as pernas (tronco), um nariz e uma boca. O membro superior aparece depois, desligado com dificuldades da cabeça. Cresce o interesse pelo umbigo e o tronco é adicionado. As extremidades já não saem mais da cabeça, mas se localizam nas regiões superiores e inferiores (tronco) abaixo da cabeça grande. Algumas crianças representam o tronco através de uma linha [6]. Além disso, observa-se, a presença do grotesco e a figura desconjuntada, que segundo [10], são características freqüentes nos desenhos de crianças com desordens emocionais sérias, as linhas fracas e quebradas, sugerem insegurança. Na figura 2, observou-se um atraso da imagem que a criança tem de si mesma, pois com 8 anos a criança é capaz de já desenhar duplo contorno dos membros e indicações diferenciais (traje). O corpo é figurado nas transparências das roupas; aparece o traço bi-linear, indicando volume. As crianças ainda misturam o desenho do perfil com o rosto de frente. Muitas vezes percebemos nos desenhos de perfil: dois olhos, dois narizes. A diferenciação sexual pode aparecer em desenhos de crianças de 8 a 10 anos. A habilidade de desenhar uma disfunção física no desenho de si mesmo, só é possível em crianças de 7 a 8 anos [6]. Nota-se também que a figura é desconjuntada, o que pode caracterizar distúrbio emocional, desenho restrito a uma só área pode sugerir insegurança e também não há a transposição dos membros, rosto, podendo caracterizar imaturidade intelectual [10]. Na figura 3, só foi possível comparar o desenho ao de uma criança de 10 anos, pois não foi encontrado na literatura o desenho que correspondesse à idade de 14 anos, e mesmo assim, pôde-se observar um atraso da imagem que a criança tem de si mesma, pois com 10 anos [10] diz que a criança já é capaz de desenhar duplo contorno dos membros e indicações diferenciais (traje), diferenciação sexual, habilidade de desenhar uma disfunção física no desenho de si mesmo, pescoço, e o segundo olho desaparece do perfil. Na figura 4 pôde-se observar um atraso da imagem que o paciente tem de si mesmo, pois com 15 anos, o paciente apenas nomeia as partes do corpo, mas não os coloca no papel. Não apresenta características de desenhos de um adolescente. Na figura 5, observa-se a ausência dos braços, podendo indicar imaturidade intelectual. Nota-se que o desenho está restrito a uma só área e segundo [10] pode sugerir insegurança, e ainda a presença de linhas fortes podem indicar hipertonia. Na análise geral, 100% das crianças PC testadas, tem ausência de pelo menos um dos membros nos seus desenhos, o que nos leva a acreditar, que essas crianças tenham distúrbio no esquema corporal, ou seja, uma Somatognosia artigo 07 - Fernanda.pmd 134 ou autopagnosia, que segundo [11] demonstra a falta de conhecimento do próprio corpo e essa falta de conhecimento dos segmentos corporais, impede que as crianças transponham o membro no papel. Essas crianças apresentam somatognosia, ou uma dispraxia das realizações motoras, pela ausência dos membros nos seus desenhos. Provavelmente as crianças têm dificuldades em executar tarefas propostas pelos terapeutas que exijam diferenciação das partes do corpo e podem ser incapazes de reproduzir os movimentos do terapeuta. A representação corporal é prejudicada nos dispráxicos. Há a desadaptação da estrutura dos movimentos a dos objetos, ou distúrbios do agenciamento dos movimentos em sua relação com o próprio corpo [12]. Propõe-se que nas terapias, sejam realizados exercícios sensório- motores para que esses déficits, no caso a somatognosia ou dispraxia das realizações motoras, sejam supridas e assim as crianças possam tomar consciência de seu corpo e favorecer o aprendizado motor. Aprender significa usar sinapses normalmente não usadas, ou seja, o uso maior ou menor de sinapses é o que condiciona uma aprendizagem no sentido neurológico. Deste modo, o fisioterapeuta ou o educador físico estará ajudando a criança a diferenciar seu sistema nervoso ampliando seu número de sinapses, conseqüentemente, facilitando o aprendizado motor [6]. O desenvolvimento da criança se dá por meio de processos de aprendizagem da linguagem, conhecimento do seu próprio corpo, e como se relacionar com o meio ambiente. De acordo com as etapas do campo gnósico, no campo práxico, a criança aprende a manusear o objeto, aprende a utilizar seu próprio corpo, e aprende a ter controle do espaço, para realizar suas atividades, respectivamente [13]. A psicomotricidade trabalha com exercícios de flexibilidade, de fortalecimento, de equilíbrio, de agilidade, com o objetivo de ajudar a criança a perceber melhor o seu corpo, conseqüentemente a dominar seu movimento [14]. A reeducação psicomotora é uma ação pedagógica e psicológica, utilizando meios da educação física, com o objetivo de normalizar ou melhorar o comportamento da criança [15]. A educação física educa por exercícios. Admitese que se possa aplicar essa definição à fisioterapia neurológica infantil. A maioria das sessões é realizada por meio de técnicas excelentes compostas por exercícios motores [7]. Sugere-se que sejam implantados os exercícios lúdicos no decorrer dessas sessões, e não apenas aplicar a psicomotricidade, mas sim, implementar as terapias com exercícios de reeducação psicomotora. A amostra da pesquisa de cinco pacientes não permite uma análise profunda a respeito do tema imagem corporal. Entretanto, esse estudo permite futuramente acrescentar e colaborar um pouco mais na pesquisa da imagem corporal e a integração do esquema corporal das crianças portadoras de PC. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 A falta de atualização do fisioterapeuta quanto a imagem corporal dos pacientes, talvez possa aumentar ainda mais a distância entre o que o terapeuta deseja e o que o paciente imagina oferecer, ou seja, nos exercícios propostos pelo terapeuta e as execuções e respostas dadas pelo paciente.Cada profissional poderia adotar em uma avaliação inicial um parâmetro para estabelecer a atual imagem corporal dos pacientes, como o exemplo aqui sugerido, pois os desenhos favorecem avaliação rápida e é um recurso que permite comparação de amostras futuras, para mensurar a evolução do tratamento referente à integração do esquema corporal. Além disso, podemos direcionar o tratamento, antes de elaborá-lo. Conclusão Baseado nos resultados obtidos no presente trabalho obteve-se as seguintes conclusões: As 5 crianças portadoras de paralisia cerebral do tipo tetraparética espástica do setor de neurologia infantil da UNIVAP apresentam alteração na sua imagem e esquema corporal, ou seja, um atraso na relação da Imagem de si mesmo. Adotando um parâmetro para estabelecer a atual imagem corporal dos pacientes em uma avaliação inicial, favorece o diagnóstico precoce dos distúrbios do esquema corporal e possibilita direcionar o tratamento pela reeducação psicomotora. Talvez seja possível minimizar o déficit de integração da imagem corporal dessas crianças, favorecendo um melhor aprendizado motor. E para isso é necessária a continuação da pesquisa. artigo 07 - Fernanda.pmd 135 135 Referências 1. Marcondes, E. Pediatria básica. 8ª ed. São Paulo: Savier; 1994. 790p. 2. Silva R.K. A neuroplasticidade no desenvolvimento de crianças com paralisia cerebral. 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Fisiopatologia clínica do sistema nervoso Fundamentos da Semiologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 1998. 466p. 14. De Meur A, Staes L. Psicomotricidade: educação e reeducação Níveis maternal e infantil. São Paulo: Manole; 1984. 15. Picq L, Vayer P. Educação psicomotora e retardo mental Aplicação aos diferentes tipos de inadaptação. 4ª ed. São Paulo: Manole; 1988. 276p. C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 136 Artigo original Estudo do equilíbrio estático de idosos e sua correlação com quedas Study of elderly static balance and its correlation with falls Mário Antônio Baraúna, D.Sc.*, Suzi Rosa Miziara Barbosa, M.Sc.**, Roberto Sérgio Tavares Canto, D.Sc.***, Ruiz Angelo Ventura da Silva****, Cristiano Diniz Campelo Silva****, Karla Maria Pereira Baraúna**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Centro Universitário do Triângulo, UNITMG, **Fisioterapeuta, docente da UNIDERP, Centro Universitário do Triângulo, UNITMG, ***Médico, pós-doutorado em Traumatologia, Centro Universitário do Triângulo, UNITMG, ****Fisioterapeuta, Centro Universitário do Triângulo, UNITMG Resumo Os objetivos desse estudo foram a quantificação das oscilações corporais em idosos, nos planos sagital e frontal através do teste de Romberg adaptado utilizando-se como instrumento a biofotogrametria computadorizada, bem como a verificação de correlação entre as oscilações do equilíbrio estático com as quedas. Foram captadas imagens das oscilações em ambos os planos, de 68 indivíduos do sexo feminino, na faixa etária compreendida entre 65 e 84 anos. Posteriormente, as imagens foram selecionadas e quantificadas pelo aplicativo ALCimage® 2.1. Os resultados exibiram oscilações do corpo no plano frontal de 8,87 ± 5,51 para o lado direito e de 10,81 ± 5,61 para o lado esquerdo, sendo comprovado maior tendência do corpo a cair para esse lado. No plano sagital as oscilações posteriores foram de 12,42 ± 7,07 e as anteriores 19,00 ± 9,58, confirmando a maior tendência do corpo a cair para frente. Palavras-chave: equilíbrio, queda, idoso. Abstract The aims of this study were to quantify the corporal swing in elderly, in the sagittal and frontal plane through the Romberg test that was adapted using as instrument the computerized biophotogrammetry, as well as the correlation verification among the swing of the static postural balance with the falls. Images of the oscillations were captured in both plans of 68 individuals of the feminine gender, with the age ranging from 65 to 84 years. After that, the images were selected and quantified by the software ALCimage® 2.1. The results exhibited oscillations of the body in the frontal plane 8,87 ± 5,51 to the right side and 10,81 ± 5,61 to the left side. In the sagittal plane the anterior oscillations (19,00 ± 9,58) and the posterior ones (12,42 ± 7, 07), confirming the tendency of the body drop to front. Key-words : balance, fall, elderly. Recebido 5 de janeiro de 2004; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Secretaria da Pós-Graduação/UNITMG, Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Bloco E B, Gávea 38411-106 Uberlândia MG, E-mail: baraú[email protected] artigo 08 - Mario.pmd 136 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Introdução Apesar da divergência de opiniões a respeito, o envelhecimento é considerado um fenômeno natural, progressivo, não uniforme variando de indivíduo para indivíduo, estando na dependência de alguns fatores como hábito de vida e herança genética [1,2]. Este promove uma série de alterações no ser humano, envolvendo aspectos psicológicos, fisiológicos e patológicos [3]. O processo de envelhecimento fisiológico do cérebro é lento, gradual e não incapacitante na maioria dos idosos, levando à diminuição das reservas funcionais do organismo em todos os aparelhos e sistemas do corpo (muscular, ósseo, nervoso, circulatório, pulmonar, endócrino e imunológico) [4]. O declínio destes é principalmente devido à perda normal e gradual de células, sendo o déficit neurofuncional devido ao fato do tecido nervoso (elementos neuronais) não dispor de capacidade reparadora, ou atividade reprodutora, estando então sujeitas aos agentes moleculares do envelhecimento [4,5]. Independente de qualquer alteração sofrida, este processo se dá de forma continuada, alterando várias funções corpóreas, sendo uma das mais comprometidas a capacidade do homem manter-se em pé em equilíbrio na posição ortostática [1]. Este fato justifica-se devido não ser este um evento estático, mas sim dinâmico, onde o corpo realiza movimentos corporais involuntários oscilações posturais mesmo quando se tenta mantê-lo parado. Dessa forma os mecanismos neuromusculares corretivos devem estar íntegros, para que as respostas tanto estáticas quanto dinâmicas sejam eficientes, preservando assim o equilíbrio [6]. Entretanto, o sistema de controle postural é bastante complexo, envolvendo a recepção de informações sensoriais dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo por via aferente, sendo estas decodificadas no Sistema Nervoso Central (SNC) onde são feitas alterações necessárias para manutenção do equilíbrio. A seguir são emitidas respostas, sendo estas conduzidas por via eferente promovendo a ativação dos músculos antigravitacionais, que são os responsáveis pela manutenção do controle do equilíbrio corporal [1,4,7]. Com o avanço da idade e a deterioração ocorrida nos diversos sistemas, as habilidades de controle postural são alteradas, gerando anormalidades na marcha e instabilidades posturais [3,8,9]. Estas interferências são justificadas pelo decréscimo na velocidade de condução das informações, bem como no processamento de respostas, que, por serem lentas e inadequadas geram situações de instabilidade, colocando em risco a habilidade de mover-se com segurança, aumentando a predisposição a queda [10, 11]. Esta tem sido definida como um evento não esperado, no qual a pessoa cai ao chão de um mesmo nível ou de um nível superior [11]. Decorre da perda total do equilíbrio postural, relacionando-se à insuficiência súbita dos mecanismos neurais e osteoarticulares envolvidos na artigo 08 - Mario.pmd 137 137 manutenção da postura, sendo essas insuficiências resultantes de alterações no processo de senescência e senilidade [10]. Vem sendo considerada como um dos mais importantes fatores de mudança na vida do idoso em virtude das restrições que esta pode imputar, variando desde escoriações leves, restrições na mobilidade, limitações nas atividades da vida diária (AVDs), perda da independência funcional, até o isolamento social provocando diminuição na qualidade de vida do idoso. Também devido aos altos custos sociais com institucionalizações e o aumento nos índices de mortalidade e morbidade [11-13]. Sua incidência aumenta exponencialmente com a idade e sua prevalência é sobre o sexo feminino [2,10,12,14]. A natureza multifatorial do problema sinaliza a dificuldade da identificação do idoso com tendência a queda, tornando difícil a intervenção ante a ocorrência do evento. Entretanto, a identificação das causas e de pessoas com tendência à queda, é tão importante quanto o tratamento de suas conseqüências [1,11,12]. Em decorrência desse fato, observa-se em revisão de literatura, inúmeros testes específicos e métodos tanto qualitativos quanto quantitativos, desenvolvidos a fim de se identificar as causas das instabilidades, avaliar o controle postural, mensurar o equilíbrio e a mobilidade dos idosos [9,15] na tentativa de se estabelecer o perfil e/ou parâmetros, que possam ajudar nessa identificação [10,12,16]. Os métodos qualitativos, apesar seu grau de efetividade possuem pouca confiabilidade quando comparados aos quantitativos. Já os quantitativos, apesar dos altos custos de material e pessoal, têm como suporte a simulação numérica, que embora conjugada à experimentação tradicional, assumem um papel fundamental quando interpretação e confiabilidade dos resultados, devido ao registro de dados extremamente precisos e impossíveis de serem percebidos ou registrados de outra forma [17-19]. Sendo assim, a identificação dos mecanismos causadores de padrões patológicos bem como a quantificação do afastamento da normalidade são passíveis de serem avaliados, pautados na precisão e confiabilidade dos dados obtidos. Dessa forma é possível planejar, direcionar terapeuticamente e desenvolver um programa de tratamento possibilitando o sucesso da reabilitação. Esta se apresenta como uma oportunidade ímpar para a redução dos altos custos com a saúde, taxas de mortalidade e melhoria da qualidade de vida da população idosa [13,14,16]. Material e Métodos Para verificar a correlação entre as oscilações do corpo em equilíbrio estático com a ocorrência de quedas, foi desenvolvido um protocolo de estudo que utiliza o sistema biofotogramétrico computadorizado como instrumento quantificador angular do desvio da linha de equilíbrio, sendo aplicado o Teste de Romberg. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 138 Foram estudados 68 indivíduos do sexo feminino, destras, na faixa etária compreendida entre 65 e 84 anos, não institucionalizadas, residentes na cidade de Campo Grande/ MS. Os procedimentos desenvolvidos e executados nesse estudo foram aprovados pela Comissão de Ética na Pesquisa em Humanos do Centro Universitário do Triângulo (UNIT). Os critérios para a seleção dos indivíduos foram préestabelecidos em um protocolo de inclusão, sendo excluídos os indivíduos que apresentassem restrições neurológicas e/ ou físicas; fossem portadores de qualquer tipo de comprometimento à sua permanência na posição ortostática; fizessem uso de órteses para membro inferior ou que tivessem sofrido fraturas, com ou sem implante metálico, nos membros inferiores. Posteriormente, em entrevista, foram colhidos dados pessoais, antropométricos, sendo calculado a seguir o índice de massa corpórea (IMC). Também foram colhidas informações a respeito das variáveis relevantes no processo de predisposição à queda, tais como uso e quantidade de medicação (M) ingerida/dia e prática de atividade física (AF). Para que fosse possível observar as oscilações corporais nos planos sagital e frontal na etapa da fotointerpretação das imagens, foi confeccionado um capacete de PVC possuindo duas antenas reguláveis, sendo este acoplado à cabeça do voluntário. As antenas do capacete foram posicionadas de forma a coincidirem com pontos anatômicos pré-estabelecidos. Foram utilizados dois quadros posturométricos fixados na parede atrás e na lateral esquerda do indivíduo. Dois fios de prumo foram presos ao teto a uma distância de 10 cm da parede na mesma disposição dos quadros posturométricos, coincidindo com a linha central destes, sendo alinhados juntamente com as antenas do capacete de forma a estarem em 0º para o início da aquisição das imagens. As imagens colhidas foram registradas e armazenadas em fitas de vídeo cassete, sendo a seguir exportadas para um videocassete acoplado a um computador dotado de uma placa de aquisição de imagens. A seguir selecionamos a imagem que traduzisse o grau de oscilação corporal mais acentuado sendo demarcados três pontos seqüenciais sobre a mesma, sendo que o ângulo formado quantificado pelo aplicativo o ALCimage 2.1®. Figura 1 Digitalização das imagens. Para a análise estatística, foi aplicado o método nãoparamétrico do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman (rs), tendo o nível de significância estabelecido em 5% (p < 0,05) para uma prova bilateral. Resultados Participaram desse estudo 68 voluntárias do sexo feminino com idade média de 73,59 ± 5,60 anos; estatura de 1,53 ± 0,05 cm; peso de 63,99 ± 10,80 kg e IMC de 27,31 ± 4,06. Em relação à ocorrência e ao número de quedas os resultados encontram-se demonstrados nas tabelas I e II. Tabela I - Resultados obtidos em ocorrência de quedas. Quedas Sim Não Total N = número de indivíduos n 43 25 68 % 32 68 100 Tabela II - Valores obtidos em relação a relação ao número de quedas da população. Número de quedas 1 2 3 4 Total n 20 19 3 1 43 % 46,5 44,2 7 2,3 100 Fotointerpretação angular As oscilações corporais, observadas no plano frontal, foram quantificadas pelo aplicativo ALCimage® 2.1, através de desvios do corpo a partir da linha média para os lados direito e esquerdo (Tabela III). Tabela III - Exposição da média, desvio padrão e mediana da quantificação das oscilações corporais registradas pela câmera anterior para os lados direito e esquerdo do corpo. Câmera lateral Ângulo anterior Ângulo posterior Média 19 12,42 Desvio-padrão 9,58 7,07 Mediana 18,44 10,75 Os dados angulares referentes às oscilações corporais dos indivíduos da amostra no sentido antero-posterior também foram avaliados pela biofotogrametria computadorizada e os valores obtidos estão registrados na Tabela IV. artigo 08 - Mario.pmd 138 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Tabela IV - Exposição da média, desvio padrão e mediana da quantificação das oscilações corporais anteriores e posteriores registradas pela câmera lateral. Câmera Anterior Ângulo anterior Ângulo posterior Média 8,87 10,81 Desvio-padrão 5,51 5,61 Mediana 7,65 9,21 Comparação idade e as demais variáveis A fim de verificarmos a existência de correlação entre a idade dos voluntários e as demais variáveis investigadas (queda, IMC, ângulos para direita (AD) e esquerda (AE), anterior (AA) e posterior (AP), elaborou-se a tabela V para ilustrar os resultados obtidos). Tabela V - Correlação entre a variável idade e demais variáveis, queda, IMC, ângulos para direita/esquerda, anterior e posterior. 1 2 3 4 5 6 Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Variáveis Queda IMC AD AE AA AP rs 0,1484 -0,2635 0,1896 0,2095 0,0561 0,2367 p 0,227 0,030* 0,187 0,118 0,657 0,113 rs = Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman.; p = nível de significância (*) significante em nível de 0,05; IMC = índice de Massa Corpórea; AD = ângulo para direita; AE = ângulo para esquerda; AA = ângulo anterior; AP = ângulo posterior. Ao analisarmos a tabela acima, verificamos a existência de correlação significativa somente entre idade e IMC. Observamos ainda não haver correlação significativa entre a idade e as demais variáveis, uma vez que todas as probabilidades associadas aos valores do nível de significância (p) foram superiores a 0,05. Comparações entre quedas e demais variáveis Para verificarmos a possível correlação entre as quedas relatadas e as variáveis investigadas, confeccionam a Tabela VI. Tabela VI - Correlação entre variável queda e os ângulos de oscilação corporais nos planos frontal e sagital. Oscilações rs p corporais 1 Queda AD 0,2257 0,115 2 Queda AE 0,3677 0,005* 3 Queda AA 0,383 0,002* 4 Queda AP 0,0311 0,837 rs = Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman.; p = nível de significância (*) significante em nível de 0,05; AD = ângulo para direita; AE = ângulo para esquerda; AA = ângulo anterior; AP = ângulo posterior. artigo 08 - Mario.pmd Quedas 139 139 Os resultados, ilustrados na tabela acima, demonstram haver correlações estatisticamente significante nos itens 2 e 3. Esses resultados indicam existir correlação positiva entre as quedas e as oscilações corporais nos planos sagital e frontal. Discussão O presente trabalho avaliou o grau das oscilações corporais de idosos nos planos sagital e frontal e sua correlação com quedas, utilizando com método de análise a biofotogrametria computadorizada. A eleição da faixa etária da população investigada baseou-se em estudos da literatura [1,7,9,11], que relatam sobre a coincidência entre o avanço da idade e o declínio da integridade dos vários sistemas fisiológicos que participam do controle e dos ajustes posturais, acentuando a tendência à queda. Apesar dos relatos literários, ao correlacionarmos essa variável com a ocorrência de queda, nossos resultados não foram estatisticamente significantes, podendo ser este justificado em função do número de amostra de nosso experimento ser menor do que a dos estudos citados anteriormente, devendo este dado ser investigado posteriormente. Em relação ao IMC, ao correlacionarmos este com a variável idade, nossos dados foram estatisticamente significantes, corroborando com os de Buchowski e Ming [20] ao relatarem que com o processo de envelhecimento os indivíduos tendem a um aumento de massa magra. Em nosso experimento ao correlacionamos idade com AD; AE; AA e AP, nossos resultados não foram estatisticamente significantes. Também não foram encontrados na literatura, até a presente data, trabalhos que tenham investigado essa correlação e que tenham utilizado instrumento igual ao nosso. A eleição do teste de Romberg para a avaliação do equilíbrio em nosso experimento pautou-se na praticidade e na aceitação de seus resultados na prática clínica. Entretanto, este é considerado suficiente apenas para a qualificação do equilíbrio em bom ou ruim, pois se baseia na observação não sistematizada, na visão clínica e na experiência do profissional. O teste não nos permite a reprodução fidedigna por outro avaliador como também a realização de comparações durante o tratamento, tornando-o um instrumento de medida frágil e muito susceptível ao erro [17]. Neste experimento, estabelecemos um modelo adaptando o teste de Romberg ao sistema biofotogramétrico computadorizado, devido à alta precisão de resultados, reprodutibilidade metodológica e secundariamente à viabilidade econômica, quando comparado aos instrumentos tradicionalmente utilizados, que embora precisos, a falta de operacionalidade e os altos custos inviabilizam a aplicação prática no cotidiano clínico. Em relação aos instrumentos de avaliação das oscilações corporais encontrados na literatura alguns observaram as oscilações em somente um 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 140 plano do corpo, antero/posterior (AP) ou médio/lateral (ML), outros observaram em dois planos [7,8,17,18,19]. Em nosso experimento, optamos pela observação em dois planos, pois as informações obtidas nos garantem maior precisão nos resultados [17,21]. Ao mensurarmos os graus de oscilação corporal no plano sagital (sentido A/P) e correlacionarmos com a ocorrência de quedas, pudemos constatar que as oscilações corporais anteriores foram superiores e estatisticamente significantes quando comparadas às posteriores, demonstrando uma maior tendência de o corpo cair para frente. Os referidos dados, corroboram com alguns estudos da literatura que se utilizaram instrumentos iguais aos nossos [22,23] e também plataformas de força [7,8]. Esse resultado pode ser justificado devido ao fato de que para iniciarmos um movimento, o corpo é projetado para frente, projetando o centro da massa para fora da base de suporte, podendo ocorrer perda da percepção dos limites de estabilidade que, associada à falha nas reações de retificação e endireitamento do corpo leva este ao desequilibro tendendo a queda [1,8]. Analisando comparativamente os graus de oscilações corporais no plano frontal (para os lados direito e esquerdo) e correlacionando-os com a ocorrência de quedas, nossos resultados apresentaram-se altamente significantes para o lado esquerdo, demonstrando haver uma maior tendência à queda do corpo para o lado esquerdo. Esses resultados corroboram com estudos literários [17], podendo também este ser justificado em função de serem as voluntárias deste experimento destras, demonstrando que a incidência de queda para o lado não dominante do corpo. Em função dos resultados observados, entendemos que para a verificação da tendência do corpo a queda, as mensurações das oscilações corporais, deve ser realizada em mais de um plano do corpo devido ao fato de que um maior número de informações adquiridas, passa a ser conclusivo quando da detecção do evento. Observamos ainda que, o aspecto quantitativo imprimido pela biofotogrametria computadorizada, vem a somar no amplo espectro das variáveis subjetivas tradicionalmente investigadas, passando este a ser conclusivo na detecção do evento. Conclusão Podemos concluir mediante os resultados obtidos nas condições experimentais do presente estudo, que o sistema de imagens (biofotogrametria computadorizada), pode ser utilizado para a quantificação das oscilações corporais nos planos sagital e frontal do corpo, mostrando-se eficaz e preciso. Concluímos ainda que o corpo apresenta maior tendência à queda no sentido anterior (plano sagital) e no artigo 08 - Mario.pmd 140 sentido da lateral esquerda do corpo (plano frontal). As quantificações das oscilações corporais devem ser investigadas na prática clínica sendo estas passíveis de serem utilizadas na identificação do idoso com tendência à queda, para que seja possível intervir na prevenção de recidivas ou ante a ocorrência do evento. Agradecimentos À Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal UNIDERP - (Campo Grande/ MS) pelo incentivo científico e financeiro. Referências 1. Alexander NB. Postural control in older adults. J Am Geriatr Soc 1994; 42:93-108. 2. Schult LJ. Motor system changes in the aging brain: What is normal and what is not. Geriatrics 1998;53:16-9. 3. Pickles B, Compaton A, Cheryl C, Simpson J, Vandrvoort A. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Santos; 1998. 4. Machado ABM. Neuroanatomia funcional, 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 1998. 5. Cançado FA. Noções práticas de geriatria. Coopmed; 1994. 6. Bricot B. Posturologia. São Paulo: Ícone; 1999. 236p. 7. Blaszczyk JW, Prince F, Raiche M et al. Effect of ageing and vision on limb load asymmetry during queit stance. J Biomech 2000;33:1243-8. 8. Fife TD, Baloh RW. Disequilibrium of unknown cause in older people. Ann Neurological 1993;34:694-702. 9. Rodrigues RAP, Casagrande LDR. 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Estudo comparativo entre o equilíbrio estático de indivíduos sedentários e não sedentários do sexo feminino. Uberlândia: Ícone 1995; 3(2):39-62. 23. Cardoso FAG. Avaliação do equilíbrio estático em pacientes diabéticos portadores de neuropatia autonômica, através da fotogrametria computadorizada. [Dissertação]. Uberlândia: Centro Universitário do Triângulo; 1999. 87p. C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 142 Revisão Análise comparativa de dados clínicos do lúpus eritematoso sistêmico e abordagem fisioterapêutica Comparative analysis of clinical data in systemic lupus erythematosus and physical therapy approach. Emília Cardoso Martinez*, Glauber Alvarenga Peroba*, Rodrigo Renato da Silva** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Acadêmico de fisioterapia da UNIBAN, **Professor adjunto da disciplina de fisioterapia aplicada a reumatologia da UNIBAN, Professor de eletroterapia UNIBAN/UNIABC Palavras-chave: lúpus eritematoso sistêmico. Key-words : systemic lupus erythematosus. Resumo O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica, multissistêmica, de etiologia desconhecida, que se apresenta com um amplo espectro de manifestações clínicas caracterizadas por exacerbações e remissões. Mostra-se uma patologia extremamente variada em sua forma de apresentação clínica combinando diferentes formas de lesões orgânicas, as quais vão desde um inocente rash cutâneo até uma doença grave e potencialmente fatal, envolvendo rins, sistema nervoso central. Considerando a prevalência alarmante das artrites e artralgias no LES, torna-se primordial uma apreciação diagnóstica e terapêutica mais completa, por parte dos fisioterapeutas considerando não somente sintomas relacionados ao sistema músculo-esquelético, mas também a órgãos essenciais como fígado, rins, coração e sobretudo ao grande fato destes pacientes apresentarem doenças vasculares encefálicas corriqueiramente. Abstract The systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic, multissystemic illness, of unknown etiology, and that it is presented with an ample spectre of clinical manifestations characterized by attacks and remissions. An extremely varied pathology in its clinical presentation reveals different forms of organic injuries, which go since a cutaneous rash until a serious and potentially fatal illness, involving kidneys, central nervous system. Considering the alarming prevalence of arthritis in the SLE, a more complete diagnostic and therapeutical appreciation be comes essential, on the part of the physical therapists, considering not only symptoms related to the muscle skeletal system, but also organs as liver, kidneys, heart and over all to the great risk for these patients to present encephalic vascular illnesses. Recebido 21 de agosto de 2003;corrigido 15 de novembro de 2003; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Emília Cardoso Martinez, Rua Dom Teodósio, 54 Tremembé 02357-020 São Paulo SP, E-mail: [email protected] artigo 09 - Emilia.pmd 142 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 143 Introdução Manifestações clínicas O tema deste trabalho está direcionado para o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) com o objetivo principal de estudar manifestações clínicas, expor as possíveis combinações sintomáticas e salientar a importância de avaliações minuciosas em todos os pacientes, por mais simples que se apresentem os casos. No LES, o sistema músculo esquelético, em até 90% dos casos, sofre alguma espécie de acometimento. As artrites e artralgias no LES são caracterizadas por dor suave e quase nenhuma evidência de sinovite, raramente ocorre deformação severa das mãos e dos pés com subluxações não-erosivas múltiplas, distenção de cápsula articular e tendões. As doenças cárdio e cérebro-vasculares têm sido reconhecidas como as principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com LES. Clinicamente, a doença cardíaca isquêmica é relatada em 6% a 17% dos pacientes e acidentes cérebro-vasculares em 3% a 15% dos casos [1]. A proposta deste estudo é fazer uma coleta de dados por meio da história clínica de pacientes com LES, discutir a associação de sintomas e sua importância para a abordagem de um tratamento fisioterapêutico complementar, estando atento a uma gama de acometimentos e não somente se apegar ao sistema músculo esquelético, tendo como objetivo discutir as manifestações lúpicas durante o processo de reabilitação e correlacioná-las com abordagem fisioterapêutica. Sinais e sintomas gerais ocorrem em qualquer fase da doença em 53% a 77% dos casos, caracterizados por adinamia, fadiga, perda de peso, falta de apetite, febre, poliadenopatias, mialgias, artralgias, entre outros. Cerca de 90% dos pacientes com LES eventualmente têm algum tipo de manifestação cutânea que pode ou não ser específica da doença. Segundo Moreira e Carvalho, 1998 o envolvimento renal é um dos principais determinantes da morbidade e mortalidade no LES. As manifestações renais do LES são altamente variáveis na sua apresentação clínica, podendo variar desde uma proteinúria leve até uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, causando insuficiência renal dentro de algumas semanas. As doenças cárdio-vasculares têm sido reconhecidas como as principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com LES. Clinicamente, a doença cardíaca isquêmica é relatada em 6% a 17% dos pacientes [1] Pacientes com LES apresentam alto risco para o desenvolvimento ou aceleração de doença aterosclerótica e hipertensão arterial. Isso está diretamente ligado tanto a efeitos diretos da doença como a efeitos colaterais do tratamento. O envolvimento do endocárdio ocorre quando vegetações estéreis são encontradas nas superfícies valvulares (endocardite de Libman-Sacks), havendo, ao exame clinico, o achado de sopros principalmente em válvulas mitral e aórtica. O pulmão é um órgão freqüentemente envolvido no lúpus. Derrame pleural ocorre em cerca de 20% a 30%, podendo ser a manifestação inicial em 2% a 3% dos casos As manifestações neurológicas que podem ser encontradas são de difícil diagnóstico, compreendendo disfunção cognitiva, cefaléia, convulsão, meningite asséptica, acidente vascular cerebral, coréia, neuropatia periférica, alterações visuais ou neuropatia autonômica. Essas manifestações são atribuídas a um processo primário que resulta diretamente de oclusão vascular devido à vasculopatia mediada por imunocomplexos ou por anticorpos antineuronais. Dores articulares e musculares são sintomas muito freqüentes no LES, de fato, 90% das pessoas com lúpus vão experimentar esses sintomas em algum momento durante o curso da doença. Com freqüência, as artralgias e a mialgias persistentes podem imitar doenças viróticas, como se fosse uma gripe. Outros podem ter os sintomas característicos da artrite, ou seja, articulações que não ficam apenas doloridas, mas também inchadas, quentes e sensíveis. Outros ainda, com inflamação intensa nos músculos, podem experimentar uma fraqueza progressiva a perda de resistência aliadas a dores nos músculos. Essas dores nas articulações e músculos podem ocorrer a qualquer momento durante o curso do LES, ou podem ainda preceder outros sintomas da doença por meses ou anos. Desenvolvimento Definição O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica, multissistêmica, de etiologia desconhecida, causada por dano tecidual resultante de alterações na resposta imunológica, com presença de anticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo, se apresenta com um amplo espectro de manifestações clínicas caracterizadas por exacerbações e remissões. O LES é uma doença auto-imune, de interesse multidisciplinar, que afeta principalmente mulheres jovens com pico de incidência entre os 15 e os 40 anos de idade, e é 5 a 10 vezes mais comum em mulheres que em homens. Nas crianças e nos idosos a relação mulher: homem cai para 2:1. Na população geral, o LES afeta aproximadamente 1 caso em 2.000 a 10.000 habitantes. Sua distribuição é universal, entretanto dependente de fatores étnicos e ambientais, sendo assim parece ter maior incidência em raças não caucasóides [2]. Em relação a sua fisiopatologia possivelmente representa o resultado da interação de múltiplos fatores, entre os quais merece destaque a ação dos fatores ambientais em indivíduos geneticamente predispostos. artigo 09 - Emilia.pmd 143 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 144 O comprometimento vascular ocorre em 30% a 40% dos pacientes em fase ativa da doença e ao longo da evolução. Acometimento de artérias de médio calibre levando a úlceras isquêmicas e necrose de extremidades ocorrem em menos de 10% dos casos. Mais raramente podemos encontrar vasculites mesentéricas e de retina. Fisioterapia no LES O LES, sendo uma doença imunológica, crônica e que evolui em surtos é desprovida de tratamentos eficientes para se chegar à cura completa. Os tratamentos disponíveis protegem os órgãos da ação inflamatória provocada pelo desarranjo do sistema imune e induzem a remissão da doença, mas não revertem as falhas iniciais no sistema imunológico [3]. Segundo Moreira e Carvalho [3], um dos motivos mais importantes do tratamento fisioterapêutico é manter habilidade para as atividades funcionais, o que depende da capacidade física do indivíduo, sujeita a muitas variáveis, como alterações na função cárdio-respiratória, força muscular e flexibilidade. Para grande maioria das pessoas, um tratamento efetivo pode minimizar os sintomas, reduzir as inflamações e manter as funções do corpo íntegras. Medidas preventivas podem reduzir os riscos de uma crise. A focalização do tratamento é baseada em necessidades e sintomas específicos de cada pessoa. Pelo fato das características e do curso do Lúpus variar significativamente de pessoa para pessoa, é importante enfatizar que uma avaliação médica constante é essencial para assegurar um diagnóstico e tratamento adequados. Como o lúpus não é incapacitante, salvo raras exceções, a fisioterapia em seu tratamento visa prevenir problemas e restaurar o equilíbrio osteomuscular. O paciente deve sempre fazer exercícios, para prevenir que a musculatura fique hipotrofiada. Alongamentos, fortalecimentos musculares e medidas analgésicas são as armas que um fisioterapeuta dispõe. Devem-se trabalhar todas as articulações do corpo, e estar sempre atento ao quadro clínico do paciente, pois medidas fisioterápicas que podem aliviar algum dos problemas decorrentes, podem vir a ser uma contra indicação de algum outro quadro clínico. Segundo David e Lloyd [4], os programas de exercícios para o LES devem enfatizar a força e a resistência, com exercícios aeróbicos de baixo impacto. Os programas devem incluir fortalecimentos isotônicos e isométricos da musculatura adjacente às grandes articulações e manutenção da amplitude de movimento, mas se a necrose avascular estiver presente, apenas os exercícios isométricos são indicados. A diminuição da capacidade aeróbica é achado comum nos pacientes com LES e é provável que sua causa seja o descondicionamento dos músculos periféricos. Em estudo artigo 09 - Emilia.pmd 144 realizado por Sakauch et al. [5] o descondicionamento físico e a fadiga rápida em pacientes com LES pode ser resultado da difusão danificada do oxigênio nos músculos periféricos inflamados nos pacientes com a doença ativa. Nos períodos intercríticos, quando o paciente apresentar controle clínico, é preciso explorar ao máximo o potencial remanescente e estimular o condicionamento físico global. Após uma exacerbação da patologia é necessário fazer uma minuciosa avaliação funcional para se detectar o grau de independência nas atividades de vida diária, a restrição causada pela dor e o descondicionamento físico [6]. Cossermelli et al. [7], relata que o repouso é necessário nas fases iniciais e enquanto houver atividade da doença pelo acometimento sistêmico, pela fadig a fácil e persistente, febre, às vezes bem elevada e outros elementos clínicos. O repouso será absoluto quando as manifestações forem agudas e intensas, passando a relativo se elas forem menos acentuadas e dosados de acordo com as condições do paciente. Embora o prognóstico de pacientes com LES tenha melhorado muito nas últimas décadas, muitos pacientes continuam não respondendo à terapêutica atualmente utilizada. Glomerulonefrite, que evolui para insuficiência renal, e a progressão de lesões neurológicas, que comprometem a qualidade de vida e a sobrevida de pacientes com LES, são alguns dos motivos que levam pesquisadores a buscar novas alternativas terapêuticas. Geralmente pacientes submetidos a tratamento, fisioterápico junto com o tratamento medicamentoso e apoio psicológico, apresentam um quadro mais estável da doença. Dados Nesse trabalho foram analisados artigos científicos, nos idiomas português, inglês e espanhol dos últimos 10 anos onde as principais bases de dados consultadas foram a Lilacs, Medline, Google, SIBI-USP, PubMed, Webscience e as bibliotecas mais consultadas foram a BIREME, Faculdade de Medicina da USP, UNIBAN. Os artigos foram encontrados a partir da combinação das seguintes palavras-chave: lúpus eritematoso sistêmico X artrite X artralgia X músculo-esquelético X manifestações X prognóstico X tratamento X histórico. Onde as publicações mais antigas foram utilizadas como base histórica e livre consulta. Também foi realizada uma coleta de dados por meio de uma entrevista com o objetivo de levantar o histórico clínico de pacientes lúpicos contendo informações sobre o desenrolar da patologia, as principais manifestações e os tratamentos utilizados. Foram entrevistados 7 pacientes sem nenhum critério de exclusão, todas eram do sexo feminino e a idade varia de 16 a 39 anos. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Discussão A prescrição de tratamento fisioterapêutico complementar, muitas vezes não é feita pelo reumatologista devido à multiplicidade e gravidade dos sintomas e diferenças clínicas de cada paciente, pois medidas fisioterápicas que podem aliviar algum dos problemas decorrentes, podem vir a ser uma contra-indicação de algum outro sintoma. Os pacientes estudados apresentaram manifestações diversificadas e necessidades particulares, obrigando o fisioterapeuta à não utilização de tratamentos protocolados e sim uma terapia com componentes exclusivos para cada indivíduo, levando em conta suas necessidades imediatas e as possíveis conseqüências para outros sistemas. A tabela abaixo mostra a sintomatologia mais freqüente e sua incidência nos 7 pacientes estudados. Como descrito na literatura, a artralgia e a artrite têm uma grande incidência e em nossa pesquisa privou somente uma paciente. Manifestação % Manifestação % artrite/ artralgia alterações hematológicas febre mialgia/ miosite úlceras orais cefaléia fossensibilidade psicose rash malar 85 síndrome do imobilismo adenomegalia cardiopatia convulsões derrame pleural fibromialgia tendinite trombose vasculite 42 28 28 28 28 28 28 28 28 71 71 57 57 42 42 42 42 No LES, muitas vezes o comprometimento músculoesquelético toma grandes proporções sendo inevitável o repouso por algia excessiva ou mesmo por incapacidade de locomoção de alguns pacientes que podem vir a apresentar síndrome do imobilismo. O papel adjuvante da fisioterapia no LES torna-se praticamente obrigatório diante destes quadros extremos onde as mobilizações articulares começam passivamente com o paciente ainda confinado no leito. Mas e a fisioterapia após a resolução dos casos mais graves? Devido à estabilização de sintomas graves muitas vezes os pacientes não dão seguimento ao tratamento fisioterapêutico permanecendo sedentários por todo o curso da patologia. Podendo neste momento serem indicados a um tratamento fisioterapêutico, com programas de exercícios, estimulando o paciente a ser ativo nos limites de sua condição, realizar terapias de reorganização corporal como reeducação postural, promover o bem estar com terapias manuais, alongamentos e fortalecimentos musculares dependendo das necessidades e possibilidades de cada paciente. A partir deste ponto serão discutidas algumas manifestações do LES, encontradas nas pacientes pesquisadas, voltadas para as complicações que podem ser artigo 09 - Emilia.pmd 145 145 desencadeadas pelo próprio curso da patologia ou como conseqüência de um tratamento fisioterapêutico desatento. Todas as manifestações discutidas partem do suposto do paciente estar realizando tratamento fisioterapêutico ambulatorial por indicação do médico responsável, com a patologia relativamente estável. O estudo funcional dos pulmões de pacientes lúpicos, mesmo sem história de comprometimento pulmonar, revelou um padrão restritivo com diminuição da capacidade vital e da capacidade pulmonar total e diminuição da capacidade de diminuição da difusão do CO, ao lado de hiper ventilação, hipoxemia, hipocapnia e aumento significativo da diferença alvéolo-arterial do oxigênio. Este perfil foi funcional foi particularmente acentuado nos pacientes com queixa de dispnéia e com radiografia do tórax apresentando campos pulmonares pequenos e diafragma em posição expiratória [7]. Quando o paciente apresentar alterações pulmonares recorrentes, o fisioterapeuta deve ter cuidados primordiais, deve realizar a ausculta pulmonar e tomada da freqüência respiratória diariamente no inicio e no término da terapia, para conferir se a ventilação pulmonar está dentro dos padrões do paciente, deve ser sempre examinado o padrão respiratório e simetria dinâmica do tórax. Deve-se ter cautela com o excesso de atividades físicas extenuantes, evitar a fadiga e a hipoventilação do paciente para evitar maiores complicações ou mesmo recidivas de quadros anteriores. Nestes casos qualquer alteração respiratória deve ser considerada como possível recidiva da patologia. Segundo Skare [8], quando o paciente apresentar suspeita de catarata decorrente do uso prolongado de esteróides, devese precaver aplicações de calor profundo, como ondas curtas e microondas, em regiões próximas aos olhos, pois pode ocorrer o agravamento ou o aparecimento da catarata. Muitas vezes o fisioterapeuta enfatiza os acometimentos músculos esqueléticos, podendo de forma indireta piorar o quadro. Como descrito por Karamfilov e Elsner [9], as doenças de pele preexistentes, como as lesões cutâneas do LES, podem ser agravadas por atividades físicas, pois a pessoa vai estar exposta a diversos fatores ambientais tais como a temperatura, alérgenos e irradiação e estes podem ter um importante papel no desenvolvimento destas lesões. Raios solares são em muitas situações capazes de desencadear os quadros lúpicos ou de exacerbar manifestações sistêmicas. Todos os enfermos devem evitar excessiva exposição à luz solar e ambientes aquecidos, especialmente aqueles com fotossensibilidade. Superada a fase aguda da doença e conforme a magnitude da remissão, pode-se tentar exposições moderada, iniciando-se pelos períodos menos ricos em raios ultra-violeta (até as 9 horas e depois das 16 horas) [7]. Sabendo dessas informações ao abordar um paciente lúpico que apresente lesões cutâneas ou fotossensibilidade, o fisioterapeuta deve estar atento quanto à indicação de aplicações de calor e realização de atividades físicas, pois 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 146 em algum momento da patologia elas podem ser extremamente contra-indicadas e se forem realizados podem prejudicar seriamente o paciente. É de extrema importância evitar ou uso de calor radiante como infravermelho e ultravioleta em pacientes fotossensíveis pelo fato dos riscos superarem os benefícios terapêuticos. Liang [10], relata que o treinamento aeróbico durante as crises agudas de LES pode aumentar a sintomatologia, causando uma piora no quadro geral do paciente. Segundo Cotran, Kumar e Robbins [11], a imobilização, o confinamento ao leito e a diminuição das atividades físicas diminuem a ação ordenhadora da musculatura da parte inferior da perna lentificando o retorno venoso predispondo a formação de trombos. Em aproximadamente 50% dos casos estes trombos são totalmente assintomáticos e só serão reconhecidos ao embolizarem. Devido à incerteza do diagnóstico, é fundamental a obser vação do fisioterapeuta durante o atendimento quanto a alguns sinais como edemaciamento dos pés e tornozelos, úlceras varicosas, infecções secundárias e hipersensibilidade ao toque na região entre os músculos gastrocnêmios (sinal de Homan) que podem ser indicativos de trombose venosa profunda. Considerando o alto risco de um paciente lúpico sofrer uma embolização, o fisioterapeuta deve adotar uma atenção especial para técnicas como massoterapia, drenagem linfática e os sinais que sugerem trombose devem ser minuciosamente avaliados diariamente, caso algum destes sinais esteja presente, o tratamento deve ser interrompido imediatamente e o paciente deve ser encaminhado ao reumatologista para uma avaliação mais específica. Skare [8] considera o uso de anticoagulantes em casos de trombose de repetição para evitar casos de embolização durante as terapias. O descontrole pressórico por tempo prolongado leva à hipertrofia miocárdica, sendo o principal fator desencadeante de insuficiência cardíaca congestiva no LES [12]. No trabalho realizado por Marcelina, Sella, Nunes e Sato [12] a taquicardia, dor precordial, palpitações, dispnéia e febre no paciente com LES podem estar presentes como sinais clínicos tanto da miocardite como da pericardite. Os dados demonstrados por Júnior et al. [13] sugerem que pacientes nas fases inativas do LES apresentam variáveis hemodinâmicas dentro dos limites da normalidade e podem evoluir para estado hiperdinâmico sem causas evidentes devido à atividade da doença. A variação hemodinâmica pode ser considerada mais um dos critérios de atividade do LES. Portanto se torna de extrema importância, como já citado em relação a complicações pulmonares, a verificação dos sinais vitais do paciente, incluindo a tomada da pressão arterial, no início e no final da terapia. Não se devem excluir patologias agudas de um paciente com LES, pelo simples fato de ele ser um paciente ambulatorial e relativamente apresentando a patologia estável. Segundo Skare [8], em pacientes com episódios anteriores artigo 09 - Emilia.pmd 146 de infartos agudos do miocárdio ou doença coronariana deve-se contra indicar o uso do gelo, para analgesia, em regiões próximas ao pescoço e ombros, pois estes pacientes estarão sujeitos a desencadear um quadro de angina pectoris. Em estudo realizado por Araújo et al. [14] sugere que o LES cause diminuição da massa óssea na coluna lombar em mulheres na pré-menopausa. As evidências não estão relacionadas à dose de glicocorticóides e parecem ser decorrentes da própria doença. Neste caso os exercícios de flexão da coluna estão contra indicados, pois ficou demonstrado que eles aumentam a incidência de fraturas vértebrais. As fraturas vertebrais ocorrem durante o levantamento de cargas, sobretudo quando o movimento consiste em flexão e rotação combinadas da coluna vertebral. Os exercícios para fortalecimento da musculatura abdominal precisam ser realizados de forma isométrica, com a coluna mantida reta e sem aumentar as forças de compressão sobre as vértebras [15]. A anemia hemolítica auto-imune do LES causa uma diminuição do número de hemácias circulantes que são destruídas por anticorpos antieritrocitários [11]. No LES, a anemia pode ter caráter crônico ou agudo que deve ser de conhecimento do fisioterapeuta antes de iniciar o programa de terapia. Um paciente anêmico não possui o mesmo rendimento que outros pacientes e isso deve ser levado em consideração para melhor avaliação dos resultados. Sendo a anemia do LES hemolítica não se obtém resultados com a administração de ferro por meio da dieta. A trombocitompenia caracteriza-se principalmente por sangramento, em geral partindo de pequenos vasos, as localizações mais comuns destas hemorragias são a pele e as mucosas dos tubos gastrintestinais e geniturinário, onde o sangramento costuma se associar com o aparecimento de pequenas petéquias. Quando a contagem do número de plaquetas é inferior a 20.000/mm³ podem ocorrer sangramentos espontâneos. Em pacientes com plaquetometrias acentuadamente deprimidas corre-se o risco de sangramento intracraniano [11]. Durante o tratamento fisioterapêutico deve-se tomar extrema cautela com leves traumas e exercícios de alto impacto para não ocorrerem hematose, sangramento intramuscular ou mesmo epistaxe como conseqüência da trombocitopenia. Conclusão O LES é uma doença altamente complexa com múltiplas manifestações que variam de gravidade de acordo com o sistema comprometido. O prognóstico tem melhorado nos últimos 30 anos, pela identificação precoce da doença, a terapêutica contra infecções e o tratamento antiinflamatório e imunossupressor mais eficientes. Em virtude da redução da mortalidade, aspectos como manifestações cardiovasculares, co-morbidades, complicações terapêuticas e qualidade de vida têm merecido especial atenção. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Na abordagem fisioterapêutica de pacientes com LES, diversas condições devem ser claramente elucidadas. Nós não temos e nunca teremos pacientes absolutamente iguais, principalmente quando se tratarem de pacientes lúpicos. O conhecimento por parte do fisioterapeuta sobre a patologia deve se extremamente abrangente sendo necessária muita sensibilidade para perceber sinais sutis que podem vir a significar um grande comprometimento se iniciando. Tornase primordial a conferência dos sinais vitais diariamente nos pacientes, principalmente aqueles atendidos em serviços ambulatoriais onde muitas vezes a figura do médico não se faz presente. Portanto o fisioterapeuta necessita de bom senso para adequar uma terapia com componentes exclusivos para seu paciente associando sempre quais serão os efeitos benéficos e principalmente os efeitos prejudiciais ao paciente. Muitas vezes são enfatizados somente os acometimentos músculos esqueléticos, esquecendo que outros sistemas estão comprometidos e que a terapia pode de forma indireta prejudicar o paciente. Referências 1. Ward MM. Morbidade prematura por doenças cardiovascular e cerebrovascular em mulheres com lúpus eritematoso sistêmico. Arthritis Rheum 1999;42(2):338-46. 2. Fernandes JMC, Nóbrega GMM, Braz AS et al. Elementos básicos de diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Temas de Reumatologia Clínica 2000;1(3). 3. Moreira C, Carvalho MAP. Noções práticas de reumatologia. Minas Gerais: Health; 1998. artigo 09 - Emilia.pmd 147 147 4. David C, Lloyd J. Reumatologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier; 2001. 5. Sakauchi M, Matsumura T, Yamaoka T, Koami T, Shibata M, Nakamura M, Watanabe R, Kaneko K, Kato S, Seguchi H. Reduced muscle uptake of oxygen during exercise in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1995;22(8):1483-7. 6. Yoshinary NH, Bonfá ESDO. Reumatologia para o clínico. São Paulo: Roca; 2000. 7. Cossermelli W, Saldanha RV, Azul LG. Terapêutica Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979. 8. Skare TL. Reumatologia princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. 9. Karamfilov T, Elsner P. Sports as a risk factor and therapeutic principle in dermatology. Hautarzt 2002;53(2):98-103. 10. Liang in: David C, Lloyd J. Reumatologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier; 2001. 11. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins: Patología estrutural e funcional. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 12. Marcelina E, Sella C, Nunes SD, Sato EI. Manifestações cardiovasculares no lúpus eritematoso sistêmico. Rev Bras Reumatol 1999;39(3). 13. Junior AA, Sato EI et al. Alterações hemodinâmicas em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Rev Bras Reumatol 1996:36(1). 14. Araújo NC et al. Estudo da densidade óssea em pacientes com LES na pré-menopausa. Rev Bras Reumatol 1995;35(4):201-7. 15. Pickles B, Compton A, Cott C, Simpson J, Vandervoort A. Fisioterapia na terceira idade. 2ª ed. São Paulo: Santos; 2000. C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 148 Estudo de caso Tétano: Relação de dois casos internados no Hospital Regional de Araranguá em Santa Catarina e abordagem fisioterapêutica Tetanus: Relationship between two cases hospitalised at the Regional Hospital of Araranguá in Santa Catarina and physical therapy approach Alcioney Valeski, M.Sc.*, Bárbara Lucia Pinto Coelho**, Daniela Constâncio*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, Coordenador do Centro de Pesquisa e Equoterapia Haras Araranguá, SC CEPEHA, **Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, ***Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC Resumo Este artigo compara dois pacientes do sexo masculino, classificados com tétano acidental grave entre os meses de julho de 2002 a julho de 2003, internados na Unidade de Terapia Intensiva - UTI do Hospital Regional de Araranguá HRA em Santa Catarina. Os pacientes entraram em contato com o bacilo Clostridium tetani que é o causador do tétano de forma acidental. Foram analisadas a evolução clínica dos pacientes e a influência da intervenção da fisioterapia nos aspectos motores, demonstrando suas alterações, complicações e limitações no atendimento. Palavras-chave: tétano, UTI, espasmos musculares. Key-words : tetanus, ICU, muscle spasms. Abstract This article compares two male patients classified as having severe accidental tetanus, from July 2002 until July 2003, hospitalised at the ICU of the Regional Hospital of Araranguá HRA in Santa Catarina. The patients were in contact with the Clostridium tetani bacillus, which causes accidental tetanus. The clinical evolution of the patients and the influence of the physical therapy on the motor aspects were analysed, showing the alterations, complications and limitations in the health care provided. Recebido 16 de setembro de 2003; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Prof. Alcioney Valeski, Caixa Postal 331 88900-000 Araranguá SC, E-mail: [email protected] artigo 10 - Alcioney.pmd 148 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Introdução O tétano é causado pelo bacilo gram positivo formador de esporos Clostridium tetani. Ele pode ser encontrado nos mais diversos ambientes, presente quase sempre no solo, crescendo sob condições anaeróbicas. A patologia causada por clostridium não é comum, mas tem importância considerável, sendo quase sempre grave e algumas vezes até fatal. O Bacilo Clostridium tetani libera duas exotoxinas: tetanolisina e tetanospasmina. A primeira não apresenta tanta importância na progressão da doença, já a tetanospasmina tem grande afinidade com quatro áreas do sistema nervoso (placas motoras terminais, sistema nervoso simpático, centros medulares, células do corno anterior da medula). O diagnóstico do tétano geralmente é clínico e define a patologia em poucas horas. Não existe diagnóstico microbiológico e tão pouco sorológico, pois os organismos raramente são isolados de um ferimento. Existem algumas classificações para enquadrar o paciente tetânico, tais como o tétano generalizado que é a forma mais comum, podendo a extensão do trauma ser grave ou até mesmo tão insignificante que o paciente já tenha esquecido. O período de incubação é de 4 a 14 dias dependendo da distância da lesão até o sistema nervoso central, o trismo é a principal queixa chegando a 75% dos casos. Histórico O tétano, doença do sistema nervoso, apresenta um interessante quadro clínico, principalmente em casos não tratados que despertou a atenção dos médicos desde a Antiguidade como Hipócrates. Nicolaier introduziu o tétano em animais com injeções de solo, onde eram encontrados os microorganismos causais. Em 1899, Kitasato conseguiu isolar em cultura pura o clostrídio. Já em 1892, Nocard imunizou cavalos com injeções de soro eqüino antitóxico. Sugeriu-se o uso de curare no tratamento do tétano em 1811, mas como para isso as doses para abolir os espasmos tetânicos graves produziam a paralisia dos músculos respiratórios, seu uso teve que esperar 150 anos, até que a ventilação sob pressão positiva intermitente (VPPI) por meio de tubo endotraqueal com manguito fosse introduzida no tratamento do tétano na Dinamarca em 1953. Patologia O Gram-bacilo Clostridium tetani é o causador do tétano, doença infecciosa e não contagiosa. Ele pode ser encontrado livre no meio ambiente, com poeira, areia, excrementos, objetos enferrujados e instrumentos cirúrgicos não esterilizados entre outros. Para que este bacilo penetre no organismo é necessário que haja uma porta de entrada, seja ela um ferimento leve ou grave [1]. artigo 10 - Alcioney.pmd 149 149 As manifestações clínicas da doença: A doença caracteriza-se por contrações espásticas dos músculos esqueléticos. Também é conhecida como trismo, por causa do envolvimento inicial dos músculos da mastigação [2]. Fisiopatologia A fisiopatologia é descrita da seguinte forma: C. tetani não é um microorganismo invasor. A infecção permanece estritamente localizada na área do tecido desvitalizado (ferida, queimadura, lesão, coto umbilical, sutura cirúrgica) onde os esporos foram introduzidos. O volume de tecido infectado é pequeno, e a doença é quase totalmente uma toxemia. A germinação do esporo e o desenvolvimento de microorganismos na forma vegetativa que produzem toxina são auxiliados primeiro pela presença de tecido necrótico, segundo por sais de cálcio e por terceiro nas infecções piogênicas associadas. Todos estes fatores contribuem para estabelecer um baixo potencial de oxidação-redução. A toxina liberada pelas células vegetativas pode atingir o sistema nervoso central pelo transporte axônico retrógrado ou pela corrente sanguínea. No sistema nervoso central, a toxina fixase rapidamente aos gangliosídios na medula espinhal e tronco cerebral e exerce as ações descritas anteriormente. [3]. Patogenia A patogenia do tétano é oriunda de duas exotoxinas elaboradas pelo bacilo: a tetanolisina e a tetanospasmina. A primeira apesar de poder lesar os glóbulos brancos, sua contribuição não é importante na doença. Já a segunda é uma neurotoxina e tem afinidade muito grande com quatro locais específicos no sistema nervoso: as placas motoras terminais nos músculos esqueléticos; o sistema nervoso simpático; os centros medulares; e, as células do corno anterior da medula. Esta toxina tem um efeito parecido com a da estricnina sobre as vias motoras. Os espasmos musculares e as contrações que caracterizam esta doença provêm da inibição da liberação da acetilcolina que bloqueia a inibição normal central das células do corno anterior levando a uma resposta motora exagerada a qualquer tipo de estímulo. Ela também atua sobre os centros medulares, fazendo acontecer a asfixia por depressão ou espasmo respiratório dos músculos da respiração e levando a uma maneira comum de morte. Salienta-se que a toxina uma vez combinada com as células receptoras não pode mais ser neutralizada pela antitoxina [4]. Epidemiologia O tétano, em países em desenvolvimento, com padrões de imunização e regras de higiene precários, constitui-se um grande problema de saúde pública. O microorganismo 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 150 é encontrado no solo e em fezes humanas e de animais, sendo o tétano comum nos climas quentes e áreas rurais altamente cultivadas. Como exemplo tem-se a prática, por mães não imunizadas, de revestir o coto umbilical, após o nascimento, com estrume animal ou pó de poeira uma argila seca local vendida para fins cosméticos. O C. tetani pode ser encontrado também em áreas urbanas, mas o índice de contaminação não é elevado, em função do padrão de vida e de higiene, que também se reflete na ausência do tétano neonatal devido a boa higiene obstétrica. Acontece um declínio da imunidade com o envelhecimento. Nos Estados Unidos, são notificados 50 a 70 casos anualmente, quase todos em indivíduos nãoimunizados ou inadequadamente imunizados. Uma revisão de 110 casos de tétano nos Estados Unidos, em 1989-1990, mostrou que 86 (78%) eram lesão aguda, 10 (9%) consistiam em complicações de feridas crônicas e 5 (5%) de complicações pelo uso de injeção de drogas. Houve um caso de tétano neonatal e 10 (9%) não apresentaram porta de entrada reconhecida. Quanto à idade dos pacientes, 58% tinham mais de 60 anos e 6% menos de 20 anos. O alerta para o tétano em usuários de drogas injetáveis, que acontecem com mais freqüência, pois apresentam feridas limpas inadequadamente e baixos níveis de imunidade [5]. Diagnóstico e Quadro Clínico O diagnóstico do tétano, geralmente é clínico e define a patologia em poucas horas. Não existe diagnóstico microbiológico tampouco sorológico, pois os organismos raramente são isolados de um ferimento. Os casos clínicos apresentam fortes espasmos musculares; trismo e riso sardônico devido à contração rígida dos músculos da mandíbula que impede a abertura da boca; reflexos exagerados podem ocorrer. A rigidez do músculo das costas produz um arqueamento para trás, o opistótono. Fatores de risco Os fatores de riscos estão relacionados, principalmente com a faixa etária (idosos são mais propensos), com o estado físico do paciente e se for ou não usuário de drogas. A falta de imunização ou imunização incompleta também é um fator de risco preocupante. No Brasil, o idoso constitui o principal grupo de risco de adoecer e morrer da doença. A vacinação, higiene e tratamento adequado das feridas permitirão o controle da doença [6]. Cuidados específicos dos pacientes com tétano Os pacientes devem estar em lugar tranqüilo, reservado e ser incomodado o mínimo possível. Devem se manter internado em um serviço de terapia intensiva para serem artigo 10 - Alcioney.pmd 150 observados cuidadosamente, principalmente quanto ao desenvolvimento de complicações da doença. Alguns cuidados com pacientes [8]: Deve-se tomar cuidado na prevenção de úlceras de decúbito ou de contraturas, mas várias tarefas rotineiras de enfermagem devem ser omitidas, porque elas podem precipitar espasmos dolorosos e perigosos. Na fase inicial a nutrição não merece grande consideração, e o equilíbrio hidreletrolítico deve ser mantido pela administração de soluções intravenosas adequadas, acompanhadas de um gráfico cuidadoso de perdas e ganhos. Após a condição do paciente ter sido estabilizada, e o perigo de aspiração minimizado, uma nutrição adequada deve ser programada, através de sonda nasogástrica. Um regime de hiperalimentação intravenosa pode ser usado em pacientes com doença grave e demorada. [7]. Algumas medidas gerais são determinadas no tratamento de pacientes com tétano, ressaltando também a tranqüilidade: Os objetivos da terapia são eliminar a fonte da toxina, neutralizar a toxina não-ligada, prevenir os espasmos musculares e proporcionar suporte em especial respiratório até a recuperação. Os pacientes devem ser internados em uma unidade de tratamento intensivo tranqüila, onde se possam manter observação e monitoração cardiopulmonar contínuas, mas seja possível minimizar a estimulação. A proteção das vias respiratórias é vital. Os ferimentos devem ser verificados, limpos com cuidado e bem debridados. [7]. Tratamentos medicamentosos Um dos tratamentos medicamentosos administrados em pacientes são os antibióticos que não possuem efeito sobre a toxina tetânica, mas matam as formas vegetativas do microorganismo e impedindo a sua multiplicação retiram as condições favoráveis para o crescimento dos clostrídeos. Devem ser continuados por um período suficiente para assegurar que os esporos tetânicos não possam sobreviver, o que significa um mínimo de cinco dias. Penicilina G deve ser usada parenteralmente em doses de 1 a 10 milhões de unidades diárias, por 10 dias; tetraciclina, eritromicina e cloranfenicol são substâncias alternativas para pacientes alérgicos à penicilina. Antitoxina deve ser administrada para neutralizar a toxina circulante e a toxina não-ligada no ferimento. A imunoglobulina tetânica humana (TIG) é o preparado de escolha e deve ser dada sem demora. Para os espasmos musculares são utilizados agentes, sozinhos ou combinados, que são dolorosos. O esquema terapêutico ideal seria eliminar a atividade espasmódica sem causar sedação excessiva nem hipoventilação. Usa-se em ampla escala o diazepam, um benzodiazepínico e agonista do GABA. A dose é titulada, podendo ser necessárias grandes dosagens (250 mg/dia ou mais) [7]. Embora os antibióticos freqüentemente sejam prescritos para tratar a ferida infectada e para impedir a produção de 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 toxina, não existem indicações de que eles influenciem favoravelmente a doença. Quando se usar antibióticos, a penicilina G deve ser o medicamento de escolha porque é altamente eficaz contra o bacilo tetânico, e seu espectro limitado diminui a probabilidade de ocorrerem superinfecções [7]. 151 Complicações contribuem de modo significativo para a morbidade e a mortalidade do tétano. Tratamento muito vigoroso, a permanência prolongada no leito juntamente com a ação da toxina tetânica podem ser as mais freqüentes complicações. As complicações mais freqüentes são: A insuficiência respiratória, tanto por laringospasmo como por espasmo dos músculos respiratórios, é uma ameaça constante. Além da hipóxia, a atelectasia é uma conseqüência comum da dificuldade respiratória. A dificuldade de deglutição leva à aspiração de secreções, que também pode causar atelectasia e iniciar a infecção pulmonar. Ocasionalmente ocorre tromboflebite, mas uma trombose venosa branda é mais comum, e pode levar à embolização pulmonar. As complicações cardiovasculares parecem ser devidas a uma hiperatividade, com batimentos cardíacos acima de 180 por minuto, vasoconstrição intensa e hipertensão. O edema pulmonar pode ocorrer tanto como conseqüência da miocardite, como por excessiva reposição de líquidos. A pneumonia é uma complicação tardia comum do tétano e é encontrada em 50% a 70% dos casos autopsiados [7]. b) imunização ativa com vacina, de preferência Td em pessoas de mais de 7 anos de idade. Para ferimentos limpos e pequenos não se recomenda a imunização passiva com TIG, mas ela deve ser fornecida a todos os demais ferimentos se a história de vacinação do paciente revelar imunização parcial ou desconhecida. Quanto ao tétano neonatal, a melhor medida é a vacinação materna mesmo durante a gravidez, além de nascimentos em hospitais e treinamento de atendentes obstétricos que não sejam profissionais da área médica. O C. tetani é encontrado em todos os lugares, e a única esperança da prevenção do tétano repousa em grandes campanhas de imunização. Uma imunização ativa eficaz é possível e, se aplicada universalmente de acordo com as normas, o tétano poderia ser virtualmente eliminado. Até mesmo o tétano neonatorum podia ser prevenido, porque as crianças são protegidas pelos anticorpos que atravessam a barreira placentária [7]. prevenção do tétano é responsabilidade de todos na tomada de decisões, nas políticas de saúde e na reversão deste quadro através de uma maior conscientização por parte dos que trabalham na Educação para a Saúde para a implementação das ações de incentivo à imunização do idoso no que diz respeito ao tétano e a outras doenças imunopreveníveis. Além de um maior benefício para a população prevenindo doenças, evitando sofrimentos, a imunização é uma forma de economia social, pois o custo do tratamento de um paciente com tétano é suficiente para vacinar dez mil pessoas[1]. Prevenção Exames complementares O Immunization Practices Advisory Committee recomenda que a imunização ativa de lactentes e crianças com DPT (toxóides diftéricos e tetânicos e pertussis adsorvido) aos dois, quatro, seis e 15 meses, bem como aos quatro a seis anos de idade e o Td (toxóides tetânicos e diftéricos adsorvidos para uso em adultos) a cada 10 anos nas idades no meio de cada década (15, 25, 35 anos, etc.). A prevenção deve acontecer de maneira que todo adulto parcialmente imunizado ou não receba a vacina, assim como aqueles que estejam se recuperando do tétano [7]. A série primária para adultos consiste em 3 doses: a primeira e a segunda são dadas a um intervalo de 4 a 8 semanas, enquanto a terceira o é 6 a 12 meses após a segunda. É necessário um reforço a cada 10 anos, que pode ser dado no meio de cada década etária, ou seja, aos 35, 45 anos e assim por diante. A partir dos 7 anos de idade, é preferível o toxóide tetänico e diftérico combinado (Td) adsorvido (para uso em adultos), em vez do toxóide tetânico de antígeno único. Para os ferimentos o tratamento adequado exige: a) imunização passiva com TIG; Corrêa et al. [8] descrevem os exames complementares que consistem em: a) hemograma: normal ou com leucocitose com desvio à esquerda secundária ao foco. b) aumento de CPK, hipercalemia, mioglobinúria por rabdomiólise. c) Líquor normal. d) aumento de catecolaminas na urina (ácido vanil mandélico). Complicações artigo 10 - Alcioney.pmd 151 Materiais e Métodos O estudo foi realizado com dois pacientes do Hospital Regional de Araranguá HRA em Santa Catarina, ambos do sexo masculino com idades de 49 e 63 anos que desenvolveram tétano acidental grave. O levantamento de dados de cada paciente foi analisado com a autorização dos mesmos ou responsáveis. A análise dos prontuários foi realizada através de pesquisa das evoluções clínicas apresentadas pelos pacientes, sendo analisado as alterações motoras. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 152 Descrição dos casos Caso 1 Paciente do sexo masculino com idade de 49 anos, exercendo a profissão de agricultor. Entrou em contato com o bacilo Clostridium tetani ao cair de sua motocicleta e tendo parte de seu calcâneo sido arrancado. O período de incubação foi de 8 dias, sendo trismo a primeira característica clínica apresentada, seguida de fraqueza muscular na região dos ombros. Foi internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Regional de Araranguá HRA em Santa Catarina, permanecendo neste setor aos cuidados de um clínico por trinta e cinco dias até receber alta. Fez uso da ventilação mecânica assistida controlada por vinte dias, sendo trocada a modalidade para ventilação mandatório intermitente sincronizada e permanecendo nesta por mais nove dias. Ao ser retirado da ventilação foi colocado traqueostomia em Oxigenoterapia. O paciente internou no dia 02/10/2002, permanecendo por quatro dias com contraturas musculares intensas que desapareceram ao quinto dia. Na seqüência dos dias apareceram novas contraturas musculares ao movimento, mas que desapareciam com sedativo. No oitavo dia as contraturas foram mais freqüentes e permaneceram por dois dias. Entre o décimo e o décimo primeiro dia, ainda em sedação, apareceram novamente algumas contraturas. Com o passar dos dias foram diminuindo as reações com estímulos externos, que desencadeavam contrações tetânicas. A fisioterapia, desta maneira, só pode ser realizada no décimo sétimo dia. Até então se conseguiu fazer apenas a fisioterapia respiratória, mas com reação de dor constatada pela expressão facial do paciente. No décimo nono dia o paciente movimenta a cabeça e os membros superiores com dificuldade, apresentando períodos de contraturas quando estimulados. No vigésimo segundo dia é trocada a ventilação mecânica assistida controlada por ventilação mandatória intermitente sincronizada continuando episódios de tetania. No vigésimo terceiro dia o paciente obedece aos comandos verbais e dois dias depois voltam as contrações musculares freqüentes. Permanecem os períodos de contratura muscular pelo vigésimo sétimo dia e no trigésimo dia o paciente é retirado da ventilação mecânica e recolocado em Oxigenoterapia, permanecendo por volta de dois dias e recebendo alta para a clínica médica no trigésimo quinto dia. Caso 2 O paciente do caso 2 é do sexo masculino com idade de 63 anos, exercendo a profissão de agricultor. Em suas atividades de vida diária trancou o dedo em uma máquina de artigo 10 - Alcioney.pmd 152 moer milho, amputando a falange dista do segundo metacarpo, entrando em contato com o bacilo Clostridium tetani. O período de incubação foi de 9 dias e a primeira característica clínica apresentada foi o trismo, seguido por insuficiência respiratória, sendo internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Regional de Araranguá HRA em Santa Catarina. A princípio fez uso da ventilação mecânica assistida controlada permanecendo cinco dias, após passou para ventilação mandatária intermitente sincronizada. Por solicitação do médico intensivista da Unidade de Terapia Intensiva o paciente foi transferido para a cidade vizinha que fica a 29 km de distância do HRA para realizar tomografia computorizada de crânio. Durante a viagem na ambulância do HRA, os médicos foram dando suporte ventilatório através do ambu, sempre estimulando o paciente para que respirasse ativamente. Feito o desmame do paciente ao retornar após a tomografia não foi mais necessário suporte ventilatório. Apenas foi colocado em Oxigenoterapia por solicitação do médico intensivista. Discussão Pelo acompanhamento destes dois casos, demonstra-se a grande importância da fisioterapia para o paciente tetânico, já que atua na função respiratória e motora, enfoque deste trabalho é a motora. A evolução clínica dos pacientes difere no período em que estiveram internados na Unidade de Terapia Intensiva, devido ao tempo de permanência no setor e à evolução das contraturas musculares. No caso 1, o paciente ficou internado 35 dias e a fisioterapia motora só foi possível ser realizada em 17 dias de internação em função da diminuição das contraturas musculares. No caso 2, o paciente permaneceu 48 dias na Unidade de Terapia Intensiva e não foi constante o aparecimento de contraturas musculares, podendo a fisioterapia motora ser realizada nos primeiros dias de internação. Nos dois casos foi realizada fisioterapia de forma passiva lenta e global, prevenindo e mantendo o movimento articular em normal. Outro enfoque foi dado às mudanças de decúbito para diminuição das pressões ao corpo devido ao tempo em que ficaram acamados, prevenindo as úlceras de pressão. Também foi enfocado o correto posicionamento dos pacientes no leito, pelo tempo prolongado em que nele ficaram podendo acarretar posições viciosas. Ao iniciarem-se os edemas em membros superiores e inferiores, posicionavam-se os membros em posição de drenagem utilizando a degravitação associado a movimentos passivos articulares, ajudando na drenagem do edema. No caso 1, a dificuldade encontrada foi na ausculta pulmonar, já que o estetoscópio estava gelado ao toque e 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 mesmo sendo friccionado o diafragma por ser de material metálico na tentativa de aquecê-lo, desencadeava estímulos ao toque no paciente. Este procedimento básico e inicial de atendimento promovia contraturas musculares. No decorrer dos dias com a diminuição das contraturas pode-se realizar a ausculta com mais facilidade. No caso 2, após várias sessões realizadas o paciente não conseguia realizar movimentação ativo assistido, per manecendo por muito tempo de for ma passiva, dificultando a diversidade do tratamento. Conclusões Pouco se tem escrito sobre a atuação do profissional fisioterapeuta em pacientes tetânicos, dificultando um pouco no embasamento de informações de atendimento e procedimentos no processo de reabilitação destes casos. A primeira etapa, deixa a evidência da extrema importância da atuação do fisioterapeuta na Saúde Pública, realizando a prevenção primária com orientações e palestras em escolas e na comunidade de sua região. Segundo é a etapa curativa, na execução do tratamento clínico e fisioterapêutico. Na literatura foi encontrado que o paciente com tétano apresentaria um tônus hipertônico, mas na Unidade de Terapia Intensiva o paciente fica em coma induzido através da sedação, levando à alteração do tônus muscular, ficando hipotônico, apresentando conseqüentemente arreflexia. A vantagem de se ter um tônus muscular diminuído é que se consegue realizar os movimentos passivos globais sem que o paciente apresentar contrações tetânicas. Demonstrando a relevante interatividade interdisciplinar com os médicos intensivistas na troca de informações clínicas e medicamentosas. A rotina numa Unidade de Terapia Intensiva, neste caso, nos faz refletir no planejamento de artigo 10 - Alcioney.pmd 153 153 atendimento e de que melhor formar utilizar as técnicas e procedimentos fisioterapêuticos. No primeiro momento, a preocupação era atender de forma eficaz trazendo resultados satisfatórios e que não causassem contrações tetânicas no paciente, evitando estímulos sonoros, sensitivos ou luminosos. Um procedimento básico e inicial que é ausculta tornava-se um cuidado essencial e vital para estes pacientes, aquecer o diafragma e a intensidade e pressão exercida ao colocá-lo no tórax ao realizar a ausculta pulmonar, prioriza o sucesso do desenvolvimento inicial dos atendimentos, não desencadeando contraturas musculares. A cinesioterapia deve ser realizada com movimentos de forma lenta, passiva e global, atingindo todas as articulações e amplitudes. O progresso do trabalho fisioterapêutico dependerá das respostas, nível de contaminação e do grau de acometimento do organismo do paciente. Referências 1. Pagliuca LMF et al. Tétano na população geriátrica: problemática da saúde coletiva? Rev Latinoam Enfermagem 2001;9(6). 2. Rubin E, Farber JL. Patologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 3. Brooks GF et al. Microbiológia médica. 21ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 4. Robbins SL. Patologia estrutural e funcional. 2ª ed. 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C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 154 Estudo de caso Tratamento fisioterapêutico precoce em recém-nascido com luxação congênita de quadril Precoce physical therapy treatment in new-born with hip congenital luxation André Gustavo Moura Guimarães*, Ivete Furtado Ribeiro**, Luiz Fábio Magno Falcão** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta da Unidade Neonatal da FSCMPa, Professor da Universidade do Estado do Pará (UEPA), **Acadêmico de Fisioterapia da UEPA, Estudo realizado na Unidade Neonatal Dra. Amélia Ribeiro da FSCMPa e no Ambulatório do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS IV) da UEPA Palavras-chave: Luxação congênita de quadril, cinesioterapia, estimulação sensório-motora. Resumo A Luxação Congênita de Quadril (LCQ) é caracterizada pela perda do contato espontâneo que ocorre tanto antes, como pouco depois ao nascimento, tendo maior incidência no sexo feminino (8:1), sendo a forma unilateral mais comum. Sua etiologia é desconhecida. Se não tratada precocemente, graves complicações osteomioarticulares podem comprometer o prognóstico. O tratamento visa combater contraturas dos tecidos moles e incapacidade funcional em decorrência da falta de uso. O estudo de caso foi baseado no acompanhamento do recém-nascido (RN) de M.C.P.S., a termo, 1º gemelar, presença de um 2º natimorto, má posicionamento intra-uterino de membros inferiores (MMII) e Impressão Diagnóstica de Malformações Congênitas Múltiplas, dentre elas a LCQ. Sendo utilizado como conduta fisioterapêutica a Cinesioterapia Motora Passiva, Estimulação Sensório-motora e Posicionamento adequado no leito. Devido ao acompanhamento precoce que o RN fora submetido, pode-se constatar maior controle na articulação do quadril, diminuição significativa do genum recurvatum bilateralmente e melhora na movimentação espontânea. Além de responder melhor aos estímulos proprioceptivos. Com vista no prognóstico funcional, percebeu-se que a conduta utilizada indica uma favorável evolução motora. Enfatizando, portanto, que o acompanhamento fisioterapêutico precoce caracteriza-se como um tratamento viável para os RNs comprometidos pela LCQ. Artigo recebido 23 de outubro de 2003; aceito 15 de dezembro de 2003. Endereço para correspondência: Ivete Furtado Ribeiro, Tv. Dom Romualdo de Seixas, 799 Umarizal 66050-110 Belém PA, Tel: (21) 224-8897 / 241-8274 / 9149-2735, E-mail: [email protected] artigo 11 - Ivete.pmd 154 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 155 Abstract The hip dysplasia (congenital hip luxation) is characterized by spontaneous contact lose which happens before or after the birth, with more incidence in feminine sex (8:1), being more common the unilateral mold. Its etiology is unknown. When it is not treated precociously, severe bone, muscles and articulation complications could compromise the prognostic. The aim of the treatment is to reduce the contracture of the soft tissues and functional incapacity in consequence of the disuse. This study case was based in follow-up of a new-born, first twin, with intra-uterine malposition of lower limbs and diagnostic impression of multiple congenital malformation, including hip dysplasia. The physical therapy used was the passive moving cinesiotherapy, the global proprioceptive stimulation and adequate position in bed. In order to the precoce followup the new-born was submited, a better control of the hip was constated, a significant diminution of hyperextension of the knees and improvement of spontaneous moving. Besides better answer to proprioceptive stimulus. Looking at the functional prognostic, this treatment showed a favorable evolution of movement. It is emphatized that precoce physical therapeutic follow-up is a viable treatment for new-born with hip dysplasia. Key-words: hip dysplasia, cinesiotherapy, sensori-motor stimulation. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução A Luxação (ou displasia) Congênita de Quadril (LCQ) é consecutiva ao desenvolvimento anormal de um ou mais elementos que formam a articulação do quadril: cabeça do fêmur, acetábulo ou tecidos moles, com inclusão da cápsula, que cercam a articulação [1]. A etiologia da malformação muito provavelmente inclui fatores múltiplos, como o mau posicionamento e fatores mecânicos no útero, frouxidão ligamentar induzida por hormônios, fatores genéticos e culturais ou ambientais [2]. A LCQ também é encontrada em combinação com outras malformações congênitas, tais como Artrogripose Múltipla e Pé Eqüino-Varo [1]. Agentes mecânicos podem ser consideradas as bridas âmnicas, pois causam lesões destrutivas em qualquer segmento corporal. O torcicolo, o pé torto e as deformidades crânio-faciais relacionam-se com a posição fetal e a presença de compressões extrínsecas ao feto [3]. A LCQ é uma das mais comuns em raças ocidentais, sendo que as mulheres apresentam uma incidência maior que os homens numa proporção de 8:1, e isto embora não comprovado, pode estar associado a fatores hormonais que induziriam a uma frouxidão. Além do que, em 1/3 dos casos o acometimento é bilateral [4]. A LCQ pode ser classificada em típica quando a luxação ocorre ao nascer devido à frouxidão existente e teratológica artigo 11 - Ivete.pmd 155 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ quando a luxação ocorre ainda dentro do útero e tem associação com outras alterações caracterizando-se como uma síndrome [4]. As extremidades estão suscetíveis às principais anormalidades morfológicas durante o período embrionário, quando os brotos dos membros estão desenvolvendo-se. Com o crescimento e o desenvolvimento fetal, o acetábulo aumenta o seu diâmetro e torna-se mais raso, dando menor cobertura para a cabeça femural, resultando em um quadril muito instável [2]. O diagnóstico depende da idade com que é realizado, parecendo mais fácil à medida que a criança vai crescendo. Contudo, o tratamento tem melhores resultados e é menos agressivo quando iniciado ainda no RN. Mesmo nas melhores condições, apenas metade ou 2/ 3 dos pacientes tratados após o 1º ano de vida podem esperar uma recuperação total e livre de complicações, como marcha retardada, bacia alargada, encurtamento do membro afetado, etc. A luxação gradual é muito freqüente e a dor devido às alterações degenerativas normalmente surge na meia-idade [5]. A seleção de RNs para uma LCQ inclui a Manobra de Ortolani e de Barlow, sendo mais confiáveis quando realizadas antes do 2 meses de idade; haja vista que à medida que o bebê cresce, o quadril instável permanece no acetábulo durante o crescimento normal, ou fica fora do acetábulo e 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 156 não pode ser recolocado O exame radiológico não é o melhor para se diagnosticar a afecção, uma vez que o esqueleto da criança nesta fase é predominantemente cartilaginoso. O ultrasom seria uma boa indicação [6,4]. A partir dos dois meses, o encurtamento muscular e estiramento capsular estão presentes, não sendo mais possível uma redução passiva. Nesta fase pode-se observar o Sinal de Peter-Bade (assimetria das pregas cutâneas) e o de Hart (limitação da abdução) [4]. Em crianças mais velhas que já estão andando, a LCQ é normalmente diagnosticada pelo padrão de marcha anormal. Crianças com LCQ unilateral exigem o Sinal de Trendelenburg positivo, e crianças com LCQ bilateral apresentam um andar gingado [2]. Relacionado ao tratamento, crianças com até 2 meses de idade terão as articulações coxo-femurais mantidas em abdução e flexão com talas (órtese de contenção), com o intuito de aumentar a tensão da cápsula articular[1]. Entretanto, algumas complicações podem desenvolver-se com o uso desses equipamentos como necrose avascular da cabeça umeral e deslocamento inferior. Essas complicações podem ser evitadas mediante monitorização regular, com a orientação doa pais sobre o ajuste adequado [2]. Já em lactentes entre 2 e 12 meses a redução é feita sob anestesia geral e sempre precedida de tração cutânea para alongar a musculatura acometida [4]. E depois dos 12 meses raramente o quadril da criança poderá ser reposicionado sem intervenção cirúrgica. Deste modo, deve ser realizado um exame sistemático e rigoroso dos quadris do RN, pois se até o 2º mês de vida as condições de tratamento são favoráveis, o mesmo não ocorre após um ano, tornando-se praticamente impossível conseguir quadris normais com métodos puramente conservadores. Materiais e métodos Graves distúrbios motores interferem na capacidade funcional dos portadores de Luxação Congênita de Quadril (LCQ), podendo trazer seqüelas irreversíveis, quando não tratada precoce e adequadamente. Deste modo, tal temática foi escolhida para estudo de caso, sendo que os dados contidos na pesquisa foram obtidos através do registro fotográfico, entrevistas com a mãe do recém-nascido (RN), acompanhamento hospitalar (três atendimentos por dia, sendo 20 a 30 minutos cada) e ambulatorial após alta hospitalar. O programa de tratamento adotado foi baseado nas recentes abordagens relacionadas à reabilitação de pacientes com LCQ; haja vista que o objetivo do tratamento consiste em aumentar a Capacidade Funcional Motora e Sensitiva de Membros Inferiores (MMII). Sendo que quanto mais precoce for o tratamento, menores serão as mudanças anormais nas estruturas da articulação do quadril e mais curto será o tempo necessário para que as estruturas retornem à sua relação normal [2]. artigo 11 - Ivete.pmd 156 Considerações éticas A mãe do RN concordou em participar da pesquisa e assinou um consentimento informando sobre a publicação do presente trabalho. Relato de caso RN de M.C.P.S., sexo masculino, a termo, 1º gemelar, presença de uma 2º natimorto, nascido no dia 19 de agosto de 2002 de parto Cesário com apresentação cefálica, má posicionamento intra-uterino de MMII, na Maternidade da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPa). Com o encaminhamento do RN ao Serviço de Fisioterapia da FSCMPa na Unidade Neonatal Dra. Amélia Ribeiro, realizou-se a Avaliação no dia 21 de agosto de 2002, na qual observou-se limitação funcional da articulação coxofemoral bilateralmente, principalmente para a abdução, verificada com as Manobras de Ortolani e Barlow, presença de Genum Recurvatum bilateral, Amplitude de Movimentos (ADMs) limitadas para flexão de joelho e flexão plantar de tornozelo, este com hiperdorsiflexão bilateralmente e Pé Torto Congênito (PTC) de aspecto posicional em Membro Inferior Esquerdo (MIE). Além disso, verificou-se hipotonia e hipotrofismo de MMII, sendo que através da cinesioterapia motora passiva notou-se bloqueio biarticular de joelho, que pode ser vencido com a manipulação. Apresentava também, anestesia de MMII e arreflexia de Aquileu e Patelar. Além disso, constatou-se a presença de desconforto respiratório com evolução importante, haja vista que o RN apresentava anóxia moderada, estando sob Oxi-hood e com presença de retração esternal significativa e de crepitações bilaterais ao exame da ausculta pulmonar; sendo então, submetido à fisioterapia respiratória. Ainda assim, o neonato foi submetido a exames complementares como: Raio-X, Ultra-sonografia (US) craniano transfontanelar, e ao final constatou-se Impressão Diagnóstica de Malformações Congênitas Múltiplas; sendo elas: Luxação Congênita de Quadril, provável Agenesia de Patela, Microcefalia, Hidrocefalia, Micrognatia, Criptorquidia. Entretanto cabe ressaltar, que não fora solicitado US das articulações coxofemorais pelo pediatra. Depois de diagnosticada diminuição da capacidade funcional motora de MMII, optou-se por reavaliá-lo de duas em duas semanas. Deste modo, a fisioterapia interveio inicialmente com Cinesioterapia Motora Passiva das articulações do joelho e tornozelo e Posicionamento adequado no leito em decorrência a LCQ. Então, o RN foi mantido em posição de rã (quadril em flexão e abdução), através de fraldas no 1º mês e a partir do 2º, talas de contenção [1]. E paralelo a isto, realizou-se mobilização do tronco e cabeça levemente, correção e adaptação postural prevenindo e evitando encurtamento dos adutores e iliopsoas [4]. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Fig. 1 - Avaliação do RN. Belém /PA 2002 157 Fig. 4 - Posicionamento no leito pós-atendimento. Belém /PA - 2002 Fonte: Pesquisa dos autores Fonte: Pesquisa dos autores Fig. 2 - Avaliação do RN. Belém /PA - 2002 Esta conduta foi mantida até à 1ª reavaliação, quando se acrescentou a Estimulação Sensório-motora visando melhorar o desenvolvimento Neuropsicomotor do RN, sendo que para tal foram utilizados estímulos táteis, auditivos, visuais, proprioceptivos e motores [7]. Com o objetivo de alcançar o aumento do tônus muscular, utilizou-se o placcing e o tapping, os quais produzem estímulos destinados a influenciar o tônus muscular dos segmentos com deformidades. E em virtude a anestesia de MMII presente utilizou-se texturas diferentes (bolinha para propriocepção, escova com cerdas macias, pincel e esponja dupla-face) objetivando reverter o quadro. Fig. 5 - Estimulação sensorial. Belém /PA - 2002 Fonte: Pesquisa dos autores Fig. 3 - Cinesioterapia Motora Passiva de Joelho. Belém /PA - 2002 Fonte: Pesquisa dos autores E ao final de cada acompanhamento o RN era posicionado em decúbito dorsal para se evitar complicações posturais da coluna vertebral e pelve, sendo tal posicionamento mantido com o uso de ninhos, rolinhos e contenções. artigo 11 - Ivete.pmd 157 Após 01 mês de inter venção fisioterapêutica foi adicionado à conduta, Cinesioterapia Motora Passiva e Estimulação tátil e proprioceptiva para articulação do quadril bilateralmente, com o intuito de recuperar a capacidade funcional e evitar possível intervenção cirúrgica. Após alta-hospitalar (24/10/02) o lactente recebeu acompanhamento ambulatorial, no qual a conduta foi mantida. E somado a esta, elaborou-se um programa terapêutico domiciliar a ser aplicado pelos pais, intercalado, necessariamente, ao acompanhamento ambulatorial. Resultados Depois de 01(um) mês de tratamento, pode-se verificar melhora progressiva, haja vista que se observou aumento do tônus muscular, em especial nos MMII, permitindo com isso, 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 158 Fig. 6 - Maior estabilização de coxofemural. maior estabilização Belém /PA - 2002 de quadril e joelho em flexão após manipulação, contribuindo, assim, para a diminuição do genum recurvatum bilateralmente. Além disso, observaram-se reações pouco expressivas a alguns estímulos proprioceptivos, como: dolorosos e tátil grosseiro somente na face plantar. Ao final de 02 (dois) meses de acompanhamento Fonte: Pesquisa dos autores fisioterapêutico, o lactente foi submetido à última reavaliação, na qual encontrava-se gemente e mais ativo apresentando movimentação espontânea, maior controle na articulação do quadril bilateralmente estava, verificando também aumento da abdução e extensão do quadril, com melhora significativa do tônus muscular. Ainda assim, observou-se, na articulação do joelho diminuição significativa do genum recurvatum bilateralmente e aumento da ADM para flexão; enquanto que na articulação do tornozelo verificou-se aumento de flexão plantar principalmente em MIE. Outro ponto observado refere-se à sensibilidade, uma vez que o lactente já respondia a um maior número de estímulos proprioceptivos e com maior intensidade, principalmente nas extremidades. Além da presença de Reflexo Patelar em Membro Inferior Esquerdo. Discussão A intervenção precoce e um acompanhamento fisioterapêutico continuado o qual foi submetido o recémnascido (RN), desde a fase hospitalar até a ambulatorial, consistiu numa grande contribuição no desencadeamento da reabilitação, pois o objetivo do tratamento concentra-se, principalmente, em aumentar a capacidade funcional motora de MMII, minimizando o aparecimento de possíveis seqüelas que se não tratadas precoce e adequadamente, poderão impor ao paciente o ônus de um defeito físico para o resto da vida. Em decorrência a falta de uso dos segmentos acometidos, os problemas encontrados em relação à motricidade referemse geralmente à diminuição da ADM articulares nos MMII, a qual é devida à contratura dos tecidos moles, assim como à diminuição da força muscular; além do que, pode desencadear alterações de estruturas que poderão sofrer interferências indiretas da deformidade [1]. artigo 11 - Ivete.pmd 158 Fig. 7 - Diminuição do Genum Recurvatum. Belém /PA -2002 Fonte: Pesquisa dos autores Fig. 8 - Última reavaliação. Belém /PA 2002 Relacionado a sensibilidades, agora o lactente em alguns acompanhamentos reagia a determinados estímulos que em sessões anteriores não haviam desencadeado respostas, ou então, a situação se apresentava de ordem inversa, refletindo, com isso, a adaptação sensitiva que estava sofrendo. E tal adaptação consistiu em pontos positivos, uma vez que no decorrer do tratamento houve um aumento satisfatório na intensiFonte: Pesquisa dos autores dade das respostas aos estímulos. No estudo desenvolvido houve boa aceitação das condutas fisioterapêuticas utilizadas, haja vista que o RN reagiu de forma satisfatória com evolução clínica positiva e progressiva, permitindo a concretização de um bom prognóstico, o que contribuiu para dar continuidade ao acompanhamento ambulatorial e domiciliar através de um programa terapêutico aplicado pelos pais, o que permite uma nova pesquisa baseada no tratamento tardio. Conclusão O acompanhamento fisioterapêutico baseado na conduta empregada consiste de grande importância e valia na prevenção e/ou minimização de possíveis alterações morfofuncionais dos MMII, em decorrência aos processos patológicos da LCQ. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Portanto, acredita-se na contribuição que o presente estudo de caso venha oferecer à comunidade acadêmica científica; além do que, se espera que novos estudos nesta área possam ser desenvolvidos, podendo melhorar ainda mais o tratamento fisioterapêutico em RNs comprometidos pela LCQ. Referências 1. Shepherd RB. Luxação congênita do quadril. Fisioterapia em pediatria. 3ª ed. Santos; 1996. p.228-33. 2. Tecklin JS. Tratamento ortopédico. Fisioterapia pediátrica. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. p.311-4/326-9. artigo 11 - Ivete.pmd 159 159 3. Biologia On line. Aberrações. [citado 2003]. Disponível em URL: http// www.infonet.com.br/biologia/aberracoes.htm. 4. Fernandes PV. Luxação Congênita do Quadril. [citado 2003]. Disponível em URL: http//www.geocities.com/ doug_unesp/congênita.htm. 5. Adams JC. Desarranjos articulares do quadril. In: Manual de ortopedia. 8ª ed. São Paulo: Artes médicas; 1978. p.327-35. 6. Murahovschi J. Principais problemas dos membros inferiores. Pediatria: Diagnóstico + tratamento. 5ª ed. São Paulo: Sarvier; 1994. p.664-6. 7. Flehmig I. As relações entre forma e a função da articulação do quadril e a sua importância na evolução estatomotora. In: Texto e Atlas do desenvolvimento Normal e seus desvios no lactente: Diagnóstico e tratamento precoce do nascimento até o 18º mês. São Paulo: Atheneu; 2000. p.57-59. C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 160 Estudo de caso Tratamento fisioterápico em um cão portador de displasia coxo femoral utilizando piscina terapêutica Physical therapy in dog with hip dysplasia using swimming pool Gabriela Correia de Almeida e Silva ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Acadêmica de fisioterapia da Faculdade Ítalo Brasileira Palavras-chave: displasia coxofemoral canina, fisioterapia veterinária, hidroterapia em cães. Key-words: veterinary physical therapy, canine hip dysplasia, veterinary hydrotherapy. Resumo Objetivo: Avaliar a importância da fisioterapia na reabilitação de cães displásicos, utilizando como recurso principal a piscina terapêutica. Métodos: Foram realizadas dez sessões de fisioterapia. Três sessões realizadas em solo, utilizando eletroterapia e cinesioterapia para o tratamento da doença secundária, e sete sessões com piscina terapêutica para tratamento da doença de base, a displasia coxo femoral. Resultados: Após as dez sessões indicadas, constatou-se melhora significativa da claudicação e apoio simétrico dos membros pélvicos, melhora na distribuição de peso, resultando na melhora da marcha. Conclusões: Os efeitos do tratamento fisioterapêutico na displasia coxo-femoral foram satisfatórios, tendo em vista a melhora da sintomatologia, o retardo da evolução da doença, pois o exercício aquático fortalece a musculatura do quadril, diminuindo a instabilidade articular, além de proporcionar o ganho de condicionamento cardiovascular e ser uma atividade prazerosa para o animal. Abstract Objective: To assess the importance of physical therapy in canine hip dysplasia rehabilitation using the swimming pool therapy as principal resource. Method: Ten physical therapy sessions were realized. Three sessions were realized on ground, using electrotherapy and kinesitherapy for the secondary disease treatment and seven sessions in swimming pool for treatment of the fundamental disease. Results: A significant improvement and support of superior limbs were noticed after ten sessions. Conclusions: The physical therapy effects in the canine hip dysplasia were satisfactory getting symptoms improvement, delaying the disease development. The water exercise strengthens the hip muscles, reduces the articular instability besides improving cardiovascular parameters, and is pleasure activity for the animal. Recebido 24 de novembro de 2003; corrigido 3 de fevereiro de 2004; aceito 15 de março de 2004. Endereço para correspondência: Av. Ministro Álvaro de Souza Lima, 253 Bl.14 apt.403 Jd Marajoara 04664-020 São Paulo SP, Tel: (11)5522 2339/8148 4132, E-mail: [email protected] artigo 12 - Gabriela.pmd 160 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Introdução O objetivo da aplicação de técnicas de fisioterapia em animais, assim como na medicina humana, é o regresso à função normal, à reabilitação de capacidades e performances atléticas. Apesar dos animais diferirem em tamanho, forma e características do ser humanos, os seus ossos, músculos, nervos e vasos não diferem em natureza ou função do homem. Muitas funções fisiológicas são semelhantes. Uma vantagem dos animais é que o tempo de resposta ao tratamento é muito mais rápido, provavelmente devido a um metabolismo mais acelerado que o do homem. A displasia coxofemoral (DCF) é uma doença articular freqüente em cães, principalmente em raças de médio e grande porte. Caracteriza-se por ser de natureza poligênica, quantitativa e multifatorial. Os sinais clínicos variam amplamente, desde claudicação a dor aguda. O diagnóstico definitivo é feito somente através do exame radiográfico obedecendo a padrões de execução e interpretação. Nos últimos anos, a DCF vem despertando a preocupação crescente dos clínicos e das associações de criadores diante dos prejuízos que ela acarreta. O conhecimento da etiologia da displasia, que não se restringe somente às questões genéticas, mas também compreende múltiplos fatores e as complexas interações entre eles, constitui o principal passo para seu controle. Essa afecção é definida como um desenvolvimento falho na articulação coxofemoral que se caracteriza por variados graus de frouxidão ligamentar permitindo uma subluxação ou luxação em idade precoce. À medida que a afecção progride, a deformação do acetábulo e cabeça femoral é acompanhada pelo desenvolvimento de artropatia degenerativa. A instabilidade articular, presente na displasia, ocorre à medida que há um atraso na maturação muscular em relação ao crescimento esquelético. A DCF pode ser classificada em leve, moderada ou severa, e a fisioterapia pode auxiliar no tratamento em qualquer uma dessas classificações. Será apresentado neste trabalho um tratamento fisioterápico, utilizando como recurso principal a hidroterapia que com suas propriedades e técnicas é capaz de proporcionar alívio da dor, fortalecimento muscular entre outros efeitos terapêuticos. 161 Figura I - Aplicação do ultra-som, 7 minutos cada membro posterior, bilateral.(parâmetros fundamentados na prática clínica do fisioterapeuta veterinário, pois não existem relatos na literatura sobre a dosagem adequada na utilização do ultrasom em cães displásicos.) Figura II - Alongamento de quadríceps, deve ser feito bilateralmente. Figura III - Exercício aeróbio, utilizando a escada. Após a aplicação do ultra-som, o animal não claudica e utiliza o membro mais acometido (esquerdo) como apoio. Material e Método Foi estudado um cão da raça Boxer, macho, com idade de 1 ano e 3 meses com peso de 29 kg. Com aproximadamente 3 meses o cão começou a apresentar deformidades nos membros pélvicos. Com cinco meses apresentou claudicação. Após consulta veterinária iniciou tratamento medicamentoso com antiinflamatório Maxican. As radiografias apresentaram Displasia artigo 12 - Gabriela.pmd 161 Coxofemoral severa. Passados alguns meses com tratamento medicamentoso sem sucesso, o cão foi indicado à fisioterapia e submetido ao medicamento Artroglican, por apresentar doença secundária (artrose). 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 162 Recursos Foram utilizados no tratamento estudado a cinesioterapia e o ultra-som terapêutico como recursos auxiliares e a hidroterapia em piscina terapêutica como recurso principal. A avaliação foi baseada na anamnese, inspeção e palpação, verificados nas duas primeiras sessões. Figura IV - Adaptação ao meio aquático, o cão ainda não nada de forma satisfatória, alguns animais tem medo ou receio de água, é necessário um período maior para adaptação. Procedimentos Piscina terapêutica: A piscina utilizada para o tratamento estava aquecida a aproximadamente 30ºC. Tem profundidade de 60 cm, comprimento de 11 metros e largura aproximada de 1 metro. Está localizada no Hotel Pet Shop Cãotry Club SP. Cinesioterapia: A intensidade e duração do alongamento dependem da tolerância do paciente e da força e resistência física do terapeuta. Um alongamento manual de baixa intensidade aplicado por mais tempo possível será mais confortável e mais tolerado pelo paciente, o que resultará em maior ocorrência de melhora sem expor o tecido enfraquecido a forças excessivas que podem ameaçar a estrutura. O músculo pectíneo é um dos principais a ser alongado, pois é o responsável pela adução do membro, podendo inclusive ser responsável pela luxação, quando encurta, no presente estudo, o paciente não tolerou este alongamento. Foi observado compensações e utilizou-se os pontos chaves. Exercícios aeróbicos, para ganho de força e exercícios proprioceptivos também fizeram parte do tratamento. Figura V - O animal começa a se adaptar e utilizar os membros posteriores durante o nado. Figura VI - Exercícios na água, o animal utiliza apoio bilateral. Tratamento realizado O tratamento realizado teve como objetivo principal proporcionar uma melhor qualidade de vida para o animal. A diminuição da dor é fator importante para uma melhora da marcha. O tratamento para artrose secundária é de grande importância para a obtenção dos resultados esperados. Diagnóstico fisioterapêutico: Dificuldade para marcha com claudicação (devido a quadro álgico), limitações do arco de movimento, hipotrofia muscular, artrose secundária. Objetivo fisioterapêutico: Diminuição da dor, melhora da amplitude de movimento, ganho de força muscular, recuperação funcional geral. Programa de tratamento: Hidroterapia associada ao uso de ultrassom e cinesioterapia como recursos auxiliares. Figura VII - O paciente nada tranqüilamente sem auxilio, utiliza os quatro membros, e faz da terapia uma atividade prazerosa. O animal, submetido a dez sessões de fisioterapia, foi avaliado na primeira e segunda sessões, no decorrer do tratamento, realizado de uma a duas vezes por semana, observava-se atentamente respostas positivas do animal ao tratamento proposto, a ultima sessão contou com uma última avaliação e com orientações para AVD´S e controle da alimentação( peso) do animal. artigo 12 - Gabriela.pmd 162 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 Resultados 163 Após a realização das dez sessões fisioterápicas constatou-se: Ausência da claudicação; Apoio simétrico dos quatro membros; Melhora da marcha; Discreta hipertrofia muscular; décima sessão o nado era praticado por 50 minutos com poucas pausas. O trabalho da fisioterapia na doença degenerativa humana deve ser contínuo, os resultados obtidos em dez sessões de fisioterapia veterinária foram satisfatórios abrindo novas questões no que se refere a tempo de tratamento, manutenção e intensidade da terapia, sendo necessário novos estudos. Discussão Agradecimentos Existem poucos relatos na literatura de trabalhos fisioterápicos em animais de pequeno porte. Ainda não se tem conhecimento científico dos parâmetros de avaliação e tratamento em cães displásicos. O tratamento proposto neste trabalho foi fundamentado na terapia humana e deve ser estudado e aprofundado, contribuindo assim para a fisioterapia veterinária. O presente trabalho estudou um cão da raça Boxer, de 1 ano e três meses, 29 kg, apresentando Displasia coxofemoral severa, artrose secundária e um quadro clínico típico da afecção com dificuldade de locomoção, andar bamboleante, claudicação unilateral, dorso arqueado entre outros. A utilização do ultra-som terapêutico foi indicada para tratamento da artrose secundária, não sendo objetivo deste trabalho o estudo dos parâmetros mais adequados para tal técnica no cão. A hidroterapia, recurso utilizado para o tratamento, deve ser estudada e adaptada para o tratamento animal, levando em consideração a temperatura interna do cão que é de 38º C. Agradecemos ao Dr. Marcelo Gondo, Docente da Faculdade Ítalo Brasileira, e Dr. Cláudio Ronaldo Pedro, M.Sc., fisioterapeuta e médico veterinário, pelo auxílio prestado na realização do estudo de caso, à Dra. Normian Oliveira por acreditar no meu trabalho, ao Sr. Octavio Leite pela colaboração prática e também pelo auxílio financeiro, à equipe do Hotel Pet Shop Cãotry Club SP pela colaboração. Conclusão Após dez sessões realizadas, observamos ausência da claudicação, apoio simétrico dos membros, discreta hipertrofia muscular e melhora da marcha. Não sendo objetivo deste estudo, o ganho de condicionamento cardiovascular também foi notado, percebendo-se que na primeira sessão o paciente tolerava o exercício aquático por 30 minutos, com consecutivas pausas para descanso e já na artigo 12 - Gabriela.pmd 163 Referências 1. Bates A, Hanson B. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole; 1998. 2. Braga I. Fisioterapia na medicina veterinária. Revista Fisio & Terapia.1999;2[12]19. 3. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3ª ed. São Paulo: Manole;1998. 4. Leach D. Análise da locomoção. In: Bojrab MJ. Mecanismos da moléstia na cirurgia dos pequenos animais. 2ª ed. São Paulo: Manole; 1999. p. 1279-86. 5. Martinez ACOM. O uso da piscina terapêutica no tratamento da displasia coxo femoral canina [ monografia]. Bahia: Universidade Católica de Salvador; 2001. 6. Riser WH. Displasia coxofemoral canina. In: Bojrab MJ. Mecanismos da moléstia na cirurgia dos pequenos animais. 2ª ed. São Paulo: Manole; 1999. p. 924-32. 7. Skinner AT, Thompson AM. Duffield: Exercícios na água. 3ª ed. São Paulo: Manole; 1985. 8. Torres RCS. Displasia coxofemoral em cães parte I: etiopatogenia. Revista do Conselho Federal de Medicina Veterinária. Brasília: 2000;6:1-5. C 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 164 Resumos de trabalhos e congressos ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Carlos BM Monteiro, Sandra Cardozo UNIFMU e UNISA, E-mail: [email protected] resumos_a.pmd 164 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Mensuração da função motora grossa em um paciente portador de paralisia cerebral diplégica com a utilização de mola derrotativa Introdução: No atendimento ao portador de Paralisia Cerebral, são utilizadas diferentes abordagens de tratamento, assim como são prescritos vários tipos de órtese para proporcionar função ou prevenir deformidades. Uma órtese que se utiliza para evitar deformidade e, com isso, propiciar maior função motora no futuro é a mola derrotativa, aparelho ortopédico que tem um cinto de fixação na cintura pélvica do qual saem duas molas acompanhando lateralmente os membros inferiores, que se fixam em bota ou tênis ortopédico. Desta forma, a tensão provocada pela mola nos membros inferiores do paciente diminui o posicionamento em rotação medial e adução dos quadris, o que propicia uma vivência em posição fora do padrão patológico. Este trabalho propõe analisar se o paciente, enquanto utiliza a mola derrotativa, consegue apresentar a mesma função motora do que sem sua utilização. Este estudo propiciará ao fisioterapeuta a possibilidade de verificar se durante a utilização da mola derrotativa o paciente apresenta alteração da função motora grossa. Material e Método: Foi selecionado para este estudo um paciente portador de Paralisia Cerebral com 10 anos de idade que utiliza a mola derrotativa com o objetivo de vivenciar o posicionamento dos membros inferiores em um padrão mais adequado. Para podermos avaliar a função motora, optou-se por utilizar o GMFM (Gross Motor Function Measure) um instrumento de observação padronizado criado e aprovado para medir mudança na função motora grossa que ocorre nas crianças portadoras de Paralisia Cerebral. Foi aplicado o GMFM no paciente sem a utilização da mola derrotativa e, logo a seguir, com a utilização, para então fazermos a análise dos resultados obtidos. Resultados: Após a análise dos dados obtidos verificou-se que em todas as cinco dimensões do GMFM ocorreu uma diminuição da função motora grossa, durante a utilização da mola derrotativa, sendo que a seguir apresentar-se-á os resultados em porcentagem: dimensão deitar e rolar diminuição de 4%, dimensão sentar diminuição de 10%, dimensão engatinhar e ajoelhar diminuição de 17%, dimensão em pé - diminuição de 41% e dimensão andar, correr e pular diminuição de 35%. Escore total diminuição de 14% da função motora grossa. Conclusão: Apesar de termos analisado apenas um paciente, concluímos que ao prescrever a mola derrotativa para pacientes com diplegia espástica para propiciar vivência sensório-motora em posicionamento mais adequado dos membros inferiores, temos que considerar que durante o uso da órtese o paciente poderá apresentar diminuição da função motora grossa, independente se deitado, sentado ou em pé. Dado importante para o fisioterapeuta decidir a prescrição da mola derrotativa. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fátima Aparecida Caromano, Daad Saab, Esdras Guerreiro Vasconcelos,. Curso de Fisioterapia USP, Academia de Polícia Civil de São Paulo, Instituto de Psicologia da USP E-mail: [email protected] resumos_a.pmd 165 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Objetivo: Sabendo-se o quanto a dor lombar gestacional pode limitar a gestante em seus afazeres, o principal objetivo deste estudo foi analisar o comportamento da dor lombar durante a gestação (13-15 semanas, 25-27 semanas e 34-36 semanas gestacionais). Material e Método: A amostra foi constituída por 19 gestantes saudáveis, entre 19 e 39 anos. As gestantes responderam a dois questionários e participaram do Exame Físico (Medidas Antropométricas:Circunferência Abdominal Total, Processo Xifóide-Sínfise Púbica e Linha Média Axilar-Cicatriz Umbilical) nos 3 períodos pré-estabelecidos. O primeiro questionário continha perguntas sobre dados pessoais, incidência, características (sinais e sintomas) e fatores de risco para a dor lombar. O segundo questionário, o Questionário Oswestry de Incapacidade por Dor Lombar, visou quantificar o quanto à dor lombar interfere nas AVDs. Resultados: Pôde-se observar que em 100% das gestantes analisadas (25-27 e 34-36 semanas) apresentaram dor lombar, ficando claro os prejuízos causados por ela no decorrer da gestação. Na mesma proporção houve aumento do peso corporal, das medidas antropométricas e da altura do fundo uterino. As médias das notas do Questionário Oswestry passaram de 8,7% no primeiro período, para 18,86% no terceiro período avaliado. Estas gestantes estavam na Faixa de Incapacidade Mínima, podendo retratar um aumento na dificuldade de realizar suas AVDs. História prévia de dor lombar foi considerada fator predisponente de evolução de dor lombar gestacional. Conclusão: Observou-se que através do exame físico e da anamnese (questionário) podemos identificar precocemente gestantes com potencial para desenvolver a dor lombar entre a 25-27 e 34-36 semanas, embora esta não seja caracterizada como uma patologia incapacitante. UDESC ○ ○ Comportamento da dor lombar gestacional Fabiana Flores Sperandio, Gilmar Moraes Santos, Camila Costa de Araújo, Monica Silva de Souza ○ ○ 165 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Variáveis psicossociais e físicas de estresse relacionadas a seqüestro com cativeiro Introdução: O número de seqüestros envolvendo cativeiro vem aumentando significativamente. Conhecer as respostas psicossociais e físicas apresentadas por pessoas submetidas a este tipo de violência poderá facilitar a compreensão das estratégias de enfrentamento apresentadas por estas e, posteriormente, as possíveis formas de intervenção terapêutica para esta população. Objetivo do estudo: Pesquisar as variáveis psicossociais e físicas de estresse relacionadas à situação de seqüestro com cativeiro, bem como o relato dos efeitos deste tipo de seqüestro na qualidade de vida após a libertação. Métodos: Obteve-se a lista parcial de pessoas seqüestradas e submetidas à cativeiro, na cidade de São Paulo, por meio de indicação da Delegacia AntiSeqüestro (nome e telefone), ao mesmo tempo em que se buscava informações com pessoas conhecidas sobre alguém que pudesse ter sido submetida a este 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 166 tipo de crime. Após explicar os procedimentos da pesquisa, catorze pessoas se disponibilizaram para participar do estudo. Foram aplicadas e posteriormente analisadas as seguintes atividades: 1) Classificação dos dados gerados pelo questionário com uma única questão aberta. 2) Coleta de dados a partir do teste Scope-Coping, que avalia resposta de enfrentamento. 3) Coleta de dados a partir do teste LOC, que avalia apoio utilizado. 4) Coleta de dados a partir da lista de sintomas de estresse - LSS/VAS (relativos aos períodos antes e após o seqüestro). Resultados: Quando questionados sobre qual a lição que ficou para você depois de ter sido submetido a esta situação? os participantes referiram-se a medidas de segurança, alterações na perspectiva quanto ao futuro de vida e mudanças de valores. É válido enfatizar como a segurança é vista como um fator de sobrevivência, dentro dos limites que cada pessoa pode agir (por exemplo, blindando o carro ou modificando seus hábitos, a exemplo de não parar nos faróis à noite). Observa-se também um movimento em direção à reorganização da vida. Quanto aos valores, percebe-se uma ênfase na valorização da família (em alguns casos da religião) e um questionamento político-social, que embora apareça na forma de crítica, tenta chamar atenção para o assunto. Cinco dos participantes referiram dores musculares, três referiram alterações cardiocirculatórias como pressão alta ou palpitação após a libertação, quatro referiram dificuldade para dormir e dois relataram dores de cabeça. Na avaliação utilizando o teste LOC, que delimita se o participante apoiou-se em si próprio (self), na sorte ou no apoio de pessoas poderosas, encontrou-se que a maioria das pessoas entrevistadas (n = 11) valoriza mais o self. Na avaliação do nível de estresse encontrou-se que, dos sujeitos entrevistados, metade (n = 7) não apresentou modificações no nível de estresse, de acordo com o instrumento utilizado. Da outra metade, dois (14%) apresentaram melhora e cinco (36%) piora no nível de estresse, comparando o período da entrevista com o período antes do seqüestro. O teste Scope-Coping, que avalia as respostas de enfrentamento, mostrou que, dos entrevistados cinco apresentam um enfrentamento médio e nove apresentam um enfrentamento acima da média, isto é, bastante adequado. Discussão e conclusão: Durante as entrevistas foi possível perceber que, por mais difícil que tenha sido a situação com emoções negativas (como medo, angústia, desânimo, revolta...), posteriormente ao seqüestro, a maioria dos entrevistados conseguiu elaborar e organizar uma resposta para continuidade da vida, como aproveitá-la melhor ou mudar para um país mais seguro. Percebeu-se um movimento intenso de cada entrevistado na busca de um equilíbrio emocional e físico. Este padrão de comportamento pode estar associado ao tipo de população pesquisada bom nível socioeconômico e educacional, utilização de apoio em sua própria pessoa e boa capacidade de enfrentamento (coping) em diferentes situações. Chama a atenção o fato de que doze participantes referiram seqüelas físicas decorrentes do seqüestro. Nenhum dos participantes procurou apoio profissional com objetivo de restaurar o equilíbrio físico/emocional. A atuação fisioterapêutica associada com o trabalho de reabilitação psicológica é fundamental no retorno à normalidade física e emocional das pessoas submetidas a seqüestro e o trabalho interdisciplinar pode facilitar a compreensão da evolução dos sinais e sintomas. resumos_a.pmd 166 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Wellington Pereira dos Santos Yamaguti, Luiz Antonio Alves, Carrie Chueiri Ramos Galvan, Shirley Aparecida Fabris Souza, Antonio Fernando Brunetto ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução: A interpretação da manovacuometria remete aos valores até então obtidos com instrumentos analógicos, o que torna necessário cálculos preditivos para interpretar os resultados da mensuração digital. Objetivos: O estudo teve como objetivo determinar equações preditivas de pressões analógicas para os sexos masculino e feminino a partir da mensuração com manovacuômetro digital. Materiais e Métodos: A coleta de dados foi realizada no Laboratório de Avaliação Cardiorrespiratória da Universidade do Vale do Itajaí no período de março a abril de 2002, sendo a população alvo os acadêmicos dos cursos do Centro de Ciências da Saúde do Campus de Itajaí, Itajaí, Santa Catarina. A amostra constou de 100 indivíduos saudáveis, de ambos os sexos, na faixa etária de 18 a 25 anos. Utilizou-se manovacuômetros analógico da marca Ger-Ar, modelo MV300, intervalo operacional de ± 300 cmH2O, precisão de 5 cmH2O e digital da marca Globalmed, modelo Microhard V1.0-500, intervalo operacional de ± 500 cmH2O e precisão de 2 cmH2O. As mensurações das pressões respiratórias máximas foram realizadas estando os indivíduos avaliados, na posição sentada, em repouso, com a coluna ereta e inclinado para frente. Foram executadas três mensurações da PImáx e PEmáx com um repouso de 30 a 60 segundos entre elas, sendo utilizada a média das mensurações para análise descritiva seguida da determinação da equação de regressão e teste de hipótese da reta de regressão (teste F), a= 5%. Resultados: As equações encontradas para sexo feminino foram: (A) PImáx analógica = 0,9724.PImax digital + 13,255 ± 1,96 (11,133) e (B) PEmax analógica = 1,0531.PEmáx digital + 7,8531 ± 1,96 (11,581). Para o sexo masculino: (C) PImax analógica = 0,8671.PImax digital + 37,6 ± 1,96 (11,866) e (D) PEmax analógica= 0,862.PEmax digital + 29,688 ± 1,96 (16,985), sendo que os valores de F não foram significantes para a= 5%. Conclusões: Conclui-se com a pesquisa que as equações preditivas das pressões analógicas foram aceitas para o nível de significância estabelecido nesse estudo. Universidade Do Vale Do Itajaí Univali, Itajaí, Santa Catarina, 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI ○ ○ Determinação de equações preditivas de pressões respiratórias máximas analógicas a partir das pressões digitais Emmanuel Alvarenga Panizzi, Fernanda Rosa Willrich, Cristiana Ferreira Lima, João Ramos Neto, Edilaine Kerkoski, Nadir Barbosa Alves, Rhuanita Graciela Drozd ○ ○ 167 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Comparação entre a PImax mensurada pelo método da válvula unidirecional e o convencional em pacientes submetidos ao desmame da ventilação mecânica Introdução: Em Unidades de Terapia Intensiva a PImax tem se mostrado como um importante índice preditivo de sucesso no desmame da ventilação Universidade Estadual de Londrina UEL, mecânica invasiva (VMI). O método mais comum para se mensurar a PImax é Londrina, Paraná, 2o Congresso Sul-Brasileiro através da manutenção de um esforço inspiratório máximo após uma expiração forçada. A PImax também pode ser mensurada através da utilização de uma de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, válvula expiratória unidirecional. Objetivos: Comparar a PImax obtida pelo método convencional e pelo método da válvula unidirecional, em pacientes em processo 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, de desmame da VMI. Campus da UNIVALI resumos_a.pmd 167 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 168 Materiais e Métodos: Foram avaliados 10 pacientes (7 M e 3 H) internados na UTI do HURNPr com idade média de 43,75 ± 11,80 anos. Todos os pacientes apresentavam-se com tubo oro-traqueal, em processo de desmame da VMI, conscientes e cooperativos. A PImax foi mensurada através do método convencional e da válvula unidirecional, sendo randomizado o método a ser inicialmente aplicado. Durante as mensurações de PImax, os pacientes eram posicionados em semi-decúbito de 45° e incentivados de maneira padronizada. Foram realizadas 10 mensurações de PImax para cada método com intervalo de 1 minuto entre cada medida. Após a realização do teste previamente randomizado, o paciente descansava durante 20 minutos antes da realização do segundo teste. No método convencional, foi utilizado um manovacuômetro digital MVD500 (GlobalmedÒ) acoplado a um tubo T com encaixe para o tubo oro-traqueal. O paciente realizava uma expiração até volume residual seguida de um esforço inspiratório máximo. No outro método, a válvula unidirecional era acoplada ao manovacuômetro sendo solicitado para o paciente inspirar e expirar com o máximo esforço durante 20 segundos. O maior valor obtido de PImax para cada método foi selecionado para análise estatística. Foi utilizado o test t de student dependente com diferença significativa para p < 0,05. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da instituição e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento. Resultados: A PImax obtida pelo método convencional foi 48,90 ± 18,45 cmH2O e a PImax obtida pelo método da válvula unidirecional foi 62,00 ± 19,78 cmH2O. Houve diferença estatisticamente significativa entre os valores obtidos de PImax pelos dois métodos (p = 0,001). Conclusões: O método da válvula unidirecional é melhor para a mensuração da PImax em pacientes submetidos ao processo de desmame da VMI. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cláudia Mara Campestrini Bonissoni, Louisse Maria Borsarini de Oliveira, Mônica Vettori Medeiros Efeitos de um programa de 20 sessões de exercícios aquáticos na força muscular respiratória, mobilidade torácica e pico de fluxo expiratório em homens acima de 60 anos Universidade do Vale do Itajaí UNIVALI, Itajaí, Santa Catarina, 2o Congresso Sul-Brasileiro de Fisioterapia Respiratória, 1a Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 13 a 15 de novembro de 2003, Itajai SC, Campus da UNIVALI Introdução: Com o envelhecimento ocorrem importantes alterações funcionais no sistema respiratório, resultando em uma menor capacidade respiratória. Entre elas, destaca-se a redução da força muscular respiratória, a redução do pico de fluxo expiratório máximo instantâneo e a diminuição da mobilidade torácica. Objetivos: A pesquisa teve como objetivo avaliar o efeito de vinte sessões de exercícios aquáticos em idosos acima de 60 anos do sexo masculino em relação à força muscular respiratória, mobilidade torácica e pico de fluxo expiratório máximo instantâneo. Materiais e Métodos: O estudo foi realizado com dez indivíduos do sexo masculino, idosos acima de 60 aos, na Clínica-Escola de Fisioterapia na UNIVALI. Inicialmente foi realizada uma avaliação verificando força muscular respiratória, mobilidade torácica e pico de fluxo expiratório máximo instantâneo, sendo reavaliados a cada cinco sessões. Os indivíduos foram submetidos a um protocolo de exercícios aquáticos de vinte sessões. resumos_a.pmd 168 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 169 Resultados e Conclusões: Os dados obtidos demonstraram vinte sessões de exercícios aquáticos melhoram significativamente (p<0,05) a força muscular respiratória, a mobilidade torácica e o pico de fluxo expiratório máximo instantâneo de idosos do sexo masculino. Os exercícios aquáticos proporcionam aos idosos uma melhora da função dos músculos esqueléticos e respiratórios resultando num melhor condicionamento cardiorrespiratório e, conseqüentemente, melhora da qualidade de vida. ○ ○ resumos_a.pmd ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 169 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 170 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/email) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/ Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. normas+eventos.pmd 3. Revisão 170 Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 5. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 6. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). normas+eventos.pmd 171 171 - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplo: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 2 - março /abril de 2004 172 Calendário de eventos 30 de junho a 3 de julho Physical Therapy 2004: Annual Conference & Exposition of the American Physical Therapy Association Chicago, Illinois Informações: www.apta.org 2004 17 a 25 de abril Ventilação mecânica invasiva e não-invasiva Prof. Leonardo Costa (UFRJ), Alexandre Cossenza (UERJ) Premier Center Rio de Janeiro Informações: (21) 2548 6942 [email protected] Abril 22 a 24 de abril 5º CIOT - Congresso do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo Centro de Convenções Rebouças, São Paulo SP Informações: (11) 3168 1149, E-mail: [email protected] www.ciot2004.com.br 23 a 24 de abril II Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose Centro de Eventos Hotel Plaza São Rafael Porto Alegre RS Informações: felliniturismo.com.br Maio 16 a 19 de maio I Congresso Paulista de Fisioterapia Respiratória do Estado de São Paulo SOBRAFIR Regional São Paulo São Pedro SP Informações: www.sobrafir.com.br Junho 3 a 5 de junho Congresso Nacional do Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular Centro de Convenções Hotel Serrano Gramado RS Informação: felliniturismo.com.br 13 a 17 de junho European Federation for Research in Rehabilitation Rehabilitation Sciences in the New Millennium Challenge for Multidisciplinary Research 8th Congress Ljubljana, Slovenia Informações: www.cd-cc.si/EFRR2004 normas+eventos.pmd 172 8 a 10 de julho Biomecânica craniofacial e fisiopatologia temporomandibular Prof. Dr. Mariano Rocabado Centro de Convenções de Pernambuco Recife PE Informações: [email protected] www.oclusivo.com.br Julho Agosto 27 a 28 de agosto Confit Congresso de fisioterapia no trabalho Centro de Exposições Imigrantes São Paulo SP Informações: Pacin Eventos (11) 5589-1489 Setembro 29 de setembro a 2 de outubro XII Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória Prática Baseada em Evidência Centro de Convenções Topázio Imperial Ouro Preto MG Informações: Congress Eventos (31) 3273 1121 Outubro 27 a 30 de outubro II Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Centro de Convenções da Universidade Federal de Pernambuco Informações: www.fisioterapiamanual.com.br Novembro 5 a 7 de novembro II Congresso Internacional de Fisioterapia I Congresso Nacional de Fisioterapia Social III Simpósio Brasileiro sobre o Diagnóstico Cinesiológico Funcional Rio Centro, Rio de Janeiro RJ Informações: www.sbf.org.br 10 a 13 de novembro V Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain Austrália [email protected] 05/04/04, 18:35 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 ○ ○ 173 Fisioterapia Brasil ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Índice (vol.5, nº3 maio/junho 2004 - 173~256) EDITORIAL Somos todos culpados até que se prove o contrário, Marco Antonio Guimarães da Silva ...................................................... 175 ARTIGOS ORIGINAIS Qualidade de vida dos médicos militares do hospital geral de Curitiba, Arlete Ana Motter, Glaycon Michels ............ 177 Biomecânica da marcha e da postura com calçado de salto alto, Aderbal Silva Aguiar Júnior, Tatiane Marcos Freitas ....................................................................................................................................................................................183 Efeitos da fisioterapia no aprimoramento da vida sexual feminina, Maicon Wronski de Medeiros, Fisioterapia prática Melissa Medeiros Braz, Karina Brongholi .......................................................................................................................................................188 Percepção subjetiva do esforço em indivíduos hipertensos e normotensos durante a execução do teste ergométrico, Jônatas de França Barros, Geraldo de Paula Valle, José Roberto Pimenta de Godoy ........................................194 Avaliação postural da seleção brasileira masculina de basquete, Paulo Henrique Cinelli Moreira, Gisele Cirelli, Claudinei Chamorro Pelegrina Jr, Cesar Pereira Soares de Oliveira ...............................................................................................................202 REVISÕES Lesões SLAP - Aspectos clínicos e patológicos, Jaciene de Souza Silva, Leila de Albuquerque Fonseca .................................. 209 Influência do decúbito ventral nas trocas gasosas de pacientes com hipoxemia refratária ao oxigênio, Ana Carolina de Almeida Koide, Emerson dos Santos, Décio Iandoli Júnior ............................................................................................... 216 Mecanismos que explicam o efeito da atividade física na prevenção de acidente vascular encefálico, Rafael Braune de Castro, Lucia Marques Vianna ........................................................................................................................................221 Limites da estimulação elétrica neuromuscular no fortalecimento de músculos esqueléticos saudáveis e com déficit de força, Jamilson Simões Brasileiro, Tania de Fátima Salvini ............................................................................. 224 Ginástica Laborativa ESTUDOS DE CASOS Ruptura por trauma corto-contuso do músculo deltóide, Daniel Tavares da Mata Barreto, Thais Pereira Guisande ..........231 Complicação relacionada ao uso da respiração com pressão positiva intermitente, Renata Lenize Pasini, Luciana Castilho de Figueiredo, Rosmari Aparecida Rosa Almeida Oliveira, Renato Giuseppe Giovanni Terzio ...................................... 242 OPINIÃO A atuação do fisioterapeuta na unidade básica de saúde, Andressa Caetano da Veiga, Carlos Alberto Soares Neves, Paula Montagna, Sandra Sayuri Kanda, Samuel dos Santos Valença ..........................................................................................................246 RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS . ....................................................................................................................250 NORMAS DE PUBLICAÇÃO . ........................................................................................................................................................... 254 EVENTOS . ................................................................................................................................................................................................256 índice+exp+editorial.pmd 173 22/06/04, 13:33 ○ Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 174 Fisioterapia Brasil Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU - Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB João Pessoa) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia - UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR - São Paulo) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep São Paulo) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia) Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo) Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Direção de arte Andréa Vichi Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Administração Bárbara de Assis Jorge [email protected] São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 - São Paulo - SP Tel: (11) 3362-2097 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Assinaturas 6 números ao ano + 1 CD-ROM 1ano: R$ 156,00 Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon (11) 3361-5595 Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Atendimento ao assinante Ingrid Haig [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Gino Severini, Le Boulevard, Londres 1911 óleo sobre tela (63,5 x 91,5 cm) I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. índice+exp+editorial.pmd 174 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 175 Editorial Somos todos culpados até que se prove o contrário ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva [email protected] * Editor científico de Fisioterapia Brasil Pós Doutorado na UFRJ Professor do curso de mestrado da UCB índice+exp+editorial.pmd 175 Ao longo dos tempos, as idéias dos grandes pensadores têm influenciado os costumes, a cultura e servido para, em algumas situações, justificar ações políticas. No Direito penal, a filosofia positivista, que encontra no mecanicismo seu esteio principal, influenciou, no passado, o pensar jurídico e acabou justificando, nos regimes políticos de exceção, certos valores para obtenção da culpabilidade dos presumidamente considerados criminosos. Para o bem da humanidade ou, pelo menos, para parte dela, a situação mudou e, mais uma vez, a influência do pensar filosófico, agora Kantiano, promoveu, sob o ponto de vista ético e moral, um resgate do valor da confissão, oferecendo-se ao infrator a oportunidade de reconhecer seus erros e arrepender-se, atenuando, assim, a sua pena. Caso os equívocos e falta de evidências de nossas investigações científicas fossem considerados crimes, os artigos que publicamos, frutos destas investigações, dariam uma bela materialidade do delito e seriam uma irrefutável confissão. Haveria, nestes casos, dois tipos de infratores: os crédulos ingênuos e os pseudo cognoscitivos. Os primeiros, crédulos ingênuos, são os que se limitam a ler os trabalhos publicados por outros e acreditando, piamente, no que leram, se encarregam de serem vetores multiplicadores das conclusões levantadas no trabalho lido. Se os crédulos ingênuos forem formadores de opinião, a situação se agrava, porque, com certeza, através de suas palestras ou de trabalhos publicados (geralmente sob forma de livros ou de revisão) poderão influenciar com falsas informações um sem números de alunos, ávidos por novos conhecimentos. Os pseudo cognoscitivos são constituídos por aqueles que efetivamente participam do processo da produção cientifica, executando pesquisas e publicando os seus resultados em periódicos, previamente indexados. Os seus artigos serão lidos pelos crédulos ingênuos e por outros pseudo cognoscitivos à busca de informações para poderem executar seus projetos de pesquisas. Se não tivermos muita cautela, até mesmo excesso de zelo, na interpretação dos resultados expressos nos artigos publicados por estes, estaremos alimentando uma bela cadeia de equívocos. Mas porque tanto ruído e tanta preocupação com o tema? Haveria tantos equívocos e equivocados nas áreas da investigação e publicação? Há tempos, venho, como já afirmei em outro editorial, exigindo que meus alunos de Especialização (Atlântica Educacional), Mestrado (UCB) e Doutorado (UBA) procedam a respectivamente 25, 75 e 150 análises de artigos, que geram, por sua vez, 100, 300 e 750 páginas de análises criticas dos artigos citados nas referências. Todo e qualquer artigo citado deve passar por analise critica, com nível de exigência circunstanciado ao curso que o aluno esteja fazendo. Depois da análise, os alunos elaboram a pergunta que o autor deveria ter feito ao projetar a pesquisa, cujos resultados permitiram o artigo em questão. Além disso, os 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 176 alunos formulam as hipóteses substantivas e estatísticas, com inserção do valor p de alfa ou beta, para todos os artigos analisados. Na capacitação desses alunos, feita com analises prévias de artigos, temos observado que somente uma parcela muito pequena de artigos analisados apresenta qualidade. Analisamos publicações em revistas indexadas no país e no exterior e, sem que me causasse surpresas, observamos que publicações em revistas internacionais de grande impacto também apresentam, em sua grande maioria, artigos pouco fundamentados. Um dos exemplos que melhor ilustra o que venho dizendo há anos talvez seja uma meta-analise, publicada em revista indexada no Medline, que nos apresenta o seguinte resultado: de mil novecentos e noventa e seis (1996) artigos publicados sobre lombalgia, se pré selecionou, apenas, doze (12) que atendiam ao mínimo de qualidade exigida para um artigo. Dos doze (12) artigos pré-selecionados, apenas quatro apresentavam os quesitos exigidos para seguirem até o final. Desses quatro (4), apenas dois (2) passaram pelo teste de qualidade total, ou seja, o que diziam podia ser interpretado como expressão da mais pura realidade. Diante deste quadro - a aprovação de apenas dois (2) entre mil novecentos de seis artigos (1996) artigos publicados em revistas de impacto - o que fazer? Todas as revistas indexadas analisam, através do seu corpo editorial, os artigos que lhe são enviados e, com freqüência, devolvem os artigos aos seus autores para correções. O problema é que as correções não contemplam, obviamente, adequações metodológicas no trabalho já realizado, já que, se assim o fizessem, o autor seria levado a repetir o seu experimento. Em outras situações, o avaliador não esta atento ou, até mesmo, preparado para a detecção dos vieses introduzidos nas pesquisas que geraram os artigos analisados. A criação e um departamento especializado, em cada editora, que tomasse para si a responsabilidade de analisar metodologicamente as pesquisas contidas em cada trabalho enviado e a exposição destas análises, ao final de cada artigo publicado, poderia ser parte da solução do problema. Restaria saber se o autor concordaria em se expor a tal situação e se as editoras poderiam arcar com a despesa para manutenção da equipe especializada (a margem de lucro das editoras, ao contrário do que se pensa, não é grande). Bem, talvez no futuro, quem sabe em algum país, os advogados descubram que as equivocadas informações cientificas que passamos para os nossos pares e para a população sejam passiveis de processos e aí nos reste o consolo de reconhecer os nossos erros, nos arrependermos e nos beneficiarmos de uma atenuação de pena. Não nos esquecendo, é claro, de rezarmos uma oração para Kant. Uma outra sugestão, talvez a mais importante para o momento, seja a de, mais uma vez, evocar o nosso filósofo transcendentalista e interpretar, com rigor, a sua definição de critica: a atitude ou capacidade de distinguir entre o verdadeiro e o falso, tendo critérios e razões para tal e não aceitando afirmações de outros sem o seu prévio exame. Quando o assunto é publicação e pesquisa cientifica, cabe duvidarmos de tudo e de todos. Inclusive deste editorial. Afinal, somos todos culpados, até que ............. índice+exp+editorial.pmd 176 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 177 Artigo original Qualidade de vida dos médicos militares do hospital geral de Curitiba Life quality of military doctors at the general hospital of Curitiba Arlete Ana Motter, M.Sc*, Glaycon Michels** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *1º Tenente Fisioterapeuta, Chefe da Fisioterapia do Hospital Geral de Curitiba, Professora da Universidade Tuiuti do Paraná, Curso de Fisioterapia, **Doutor em Medicina, 2º Tenente Médico R/2 Aeronáutica, Professor do Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção e Curso de Medicina UNISUL Palavras-chave: médicos militares, qualidade de vida, estresse, depressão. Key-words: military doctors, life quality, stress, depression. Resumo O objetivo dos autores foi avaliar o grau de comprometimento da qualidade de vida em indivíduos que, além de médicos, têm que se submeter a uma estrutura organizacional diferente daquela civil. Fizeram parte do estudo 52 médicos militares, que trabalham no Hospital Geral de Curitiba (HGeC). A coleta de dados se deu por meio da aplicação de questionários. A análise da situação e dos resultados revelou 36% da população com estresse, 23% apresentando diferentes níveis de depressão e apenas 3,9% dos médicos com qualidade de vida considerada adequada. O equilíbrio deverá ser buscado pela sociedade e pelo indivíduo, no sentido de que as exigências do mercado não retirem do homem o que ele tem de mais precioso: a sua saúde física e mental. Abstract The aim was to evaluate the implication degree of life quality in individuals who, besides working as doctors, must submit themselves to an organizational structure that differs from the civil one. The study was composed by 52 military doctors, working at the General Hospital of Curitiba. The data collection was performed by the application of questionnaires. The analysis of the situation and results revealed that the condition of stress is present in 36% of population, 23% present different levels of depression and only 3,9% of the doctors presented suitable conditions of life quality. The quest for balance must come from society and the individual himself, in sense that the career demands do not remove what is most precious for men: mental and physical health. Recebido 7 de abril de 2003; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Arlete Ana Motter, Rua Martin Afonso, 371/202B São Francisco 80410-060 Curitiba PR, Tel: (41) 233-3803/ 9967-0687, E-mail: [email protected] artigo 01 - Arlete.pmd 177 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 178 Introdução Sabe-se que, para o médico, existem uma série de privações que se estendem desde o período preparatório para os vestibulares até a graduação, quando não por toda a carreira. São fatos comuns, a esse profissional, a sobrecarga de trabalho; as privações de sono; as interrupções fora de hora; os horários incertos para refeições e isolamento social. Acrescente-se que a consagrada descrição da figura do médico como um sacerdote [1] não tem hoje o reconhecimento tradicional, porém muitos pacientes e familiares ainda o vêem como um ser com poderes sobre-humanos, o que faz aumentar ainda mais sua responsabilidade. Esse ritmo contínuo de vida resulta, via de regra, em situações de extremo estresse para o profissional médico civil. Quanto ao profissional médico militar, além de enfrentar os percalços acima relatados, ainda convive com freqüentes transferências e a submissão a uma organização caracterizada pelo rigor da hierarquia, da disciplina e de pouca flexibilidade. Nessa relação recursos humanos/trabalho/organização, incluem-se alta pressão temporal e estresse físico e mental. E, como se sabe, esse conjunto de fatores resulta em prejuízos para a saúde e bem-estar do trabalhador, uma vez que o item saúde resulta da interação de fatores hereditários, ambientais e de estilo de vida [2]. Como se depreende, a organização militar envolve o exercício do poder pelos superiores no controle dos subordinados e a orientação destes em relação àquele poder [3]. Conseqüentemente o médico que se acha inserido nesse ambiente, pressionado pelas inerentes contingências da profissão, é um sério candidato a doenças como hipertensão, estresse e depressão, quando não agravadas por fatores individuais como obesidade e sedentarismo ou uso em excesso de álcool ou drogas. Os médicos do Hospital Geral de Curitiba (HGeC) trabalham em diversas outras instituições de saúde da capital paranaense e região metropolitana, sobrecarregando-se física e mentalmente. No Brasil, Meleiro [4] cita; sobrecarga horária, privação de sono, contanto intenso e freqüente com a dor e o sofrimento, contato com a morte e o morrer e limitações do conhecimento médico, como fatores estressantes, associados ao exercício profissional. A literatura evidencia a incidência e a prevalência de depressão e suicídio nesse grupo profissional, mais elevada que na população em geral. Sendo o suicídio a segunda causa de morte entre os alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [4]. Parece existir relação entre a excessiva carga horária de trabalho aliada a privações do sono e à incidência de depressão em residentes de medicina [5]. De acordo com Gaspar [6], em muitos locais o plantão médico inicia-se à noite, após um dia normal de trabalho, o que leva o profissional a permanecer trabalhando sem dormir por mais de 36 horas. Entretanto jornadas prolongadas mostram queda no desempenho dos médicos e alterações artigo 01 - Arlete.pmd 178 de estados de humor com implicações significativas na vida pessoal e profissional. Logo são vários os problemas apontados na literatura com relação ao trabalhador médico. Assim busca-se uma avaliação da qualidade de vida dos médicos militares à luz da ergonomia, ciência que estuda a adequação das condições de trabalho à condição psico-fisiológica dos trabalhadores, para que estes obtenham o máximo de conforto, segurança e desempenho na realização de suas atividades [7]. Trabalho médico Apesar de possuir alto grau de autonomia, o médico é treinado a salvar vidas a qualquer custo, a estar disponível e apto para desempenhar a tarefa a qualquer hora do dia, sendo que a omissão de socorro, segundo o Código de Ética Médica, é delito grave, passível de punição com perda do direito do exercício profissional [8]. Seu trabalho se dá em meio a alto fluxo de atividades, de pessoal e de pacientes. Deve estar preparado para lidar com o inesperado, para minimizar os fatores de agressões e ter habilidades no trato com as pessoas, particularmente em situações de crise emocional. A carga de trabalho depende de vários fatores relacionados à tarefa, tais como limitações temporais, o contexto em que ela está inserida e o nível de complexidade exigido para sua execução. Toda atividade possui pelo menos três aspectos: físico, cognitivo e psíquico inter-relacionados, sendo que o trabalho hospitalar exige um componente cognitivo intenso e complexo [9]. Quanto à carga psíquica do trabalho, ela aumenta quando a liberdade de organização do trabalho diminui, surge então o sofrimento. Não somente o medo e a angústia no trabalho, mas também a frustração e a agressividade podem aumentar as cargas cardiovasculares, musculares e digestivas [10,11]. Portanto a organização do trabalho possui um papel de fundamental importância na diminuição da carga mental do trabalhador. As exigências do trabalho conduzem o médico a longos períodos de envolvimento com microdecisões de toda ordem, relacionadas à solicitação da memória, ao seu conhecimento técnico e científico e sujeitas a interrupções constantes. Wisner [12] cita a desproporção entre exigências do trabalho e o pessoal disponível como fator que provoca alta exigência do médico. A adoção de medidas, que tornem o ambiente físico de trabalho nos hospitais mais atrativo e com características familiares, é sugerida por vários autores como forma de atenuar o estresse. Dentro da organização militar, a exigência quanto à disciplina de normas e horários é pouco flexível, dada à própria natureza de sua missão. Sabe-se, porém, que tal situação pode facilitar a instalação da burocracia, correndo o risco de se cultivar uma visão parcial, concentrando sua atenção nos aspectos meramente formais das organizações e deixando de lado aqueles que efetivamente fazem com que as organizações funcionem: as pessoas que nelas operam 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 [13]. Nesse sentido, Fernandes [14] salienta a importância da autonomia no ambiente de trabalho, como forma de aumentar a satisfação e estimular a criatividade e envolvimento dos trabalhadores. Há também que se falar dos períodos de lazer e relaxamento, que se tornam cada vez mais escassos na vida do médico, deteriorando sua qualidade de vida. A ausência de horários fixos para alimentar-se, na maior parte das vezes, se traduz em refeições rápidas e pouco saudáveis. A prática de atividade física ou esporte, geralmente, esbarra na dificuldade de encontrar um horário em que não esteja trabalhando, estudando ou dando atenção à família [15]. A necessidade de agregar conhecimentos atualizados ao seu fazer, pressionado por uma medicina cada vez mais dependente de tecnologia e dividida em especialidades, leva o médico a buscar maiores condições financeiras que lhe permitam freqüentar cursos de reciclagem [8]. A má remuneração médica determina o excesso de trabalho com empregos em diversos locais [15,16]. O médico, não raro, precisa se deslocar de um local para outro e enfrentar o trânsito conturbado, mesmo após um plantão noturno bastante agitado e estressante. Diante desses fatos, supõe-se que ele seja bombardeado diariamente por inúmeros agentes estressores. Dependendo da suscetibilidade e do equilíbrio psicossomático do profissional, esses agentes podem resultar-lhe em doenças gástricas, cardíacas, depressivas e, portanto, em prejuízos na qualidade de vida. Materiais e Métodos Este trabalho foi desenvolvido no HGeC, pertencente ao Exército Brasileiro Ministério da Defesa - entre janeiro de 2000 e maio de 2001. Foram avaliados 52 médicos de ambos os sexos. Os sujeitos do trabalho incorporam, além da missão médica propriamente dita, outras específicas da profissão militar, tais como: comissão de recebimento de materiais, comissão de descarga de materiais, comissão de revisão de contracheques e representação em solenidades militares. Desde 1862, foi criada a Enfer maria Militar da Guarnição do Paraná, que após diversas transformações e mudança de endereço, passou a chamar-se Hospital Geral de Curitiba a partir de 1953. O HGeC presta atendimento aos militares e dependentes que fazem parte da V Região Militar, circunscrição de Paraná e Santa Catarina. As entrevistas com os médicos militares foram realizadas nos corredores e enfermarias do Hospital, sem horário previamente agendado. O instrumento utilizado é o Inventário de Qualidade de Vida [18], cuja autora considera que para obter boa qualidade de vida, é necessário ser bem sucedido no aspecto afetivo, social, profissional e de saúde. O segundo instrumento utilizado é o Teste de Auto-Avaliação sobre Reação Aguda ao Estresse [19]. O terceiro instrumento é o Inventário de Depressão de Beck [20]. artigo 01 - Arlete.pmd 179 179 Resultados A idade média da população avaliada foi de 31 anos, variando entre 24 e 38 anos. Participaram do estudo 15 militares (29%) do sexo feminino e 37 médicos militares (71%) do sexo masculino. Quanto ao estado civil dos entrevistados, 60% são casados, 28% solteiros e 2% separados. Não houve viúvos. Os médicos avaliados se subdividem em médicos militares de carreira (MMC): 29% e médicos militares temporários (MMT): 71% (Tabela I). Tabela I - Perfil profissional dos entrevistados. Características Médias Idade (anos) 31 Número de empregos 03 Jornada de trabalho diário 11 Quantidade de horas de sono diário 06 Tempo de profissão (anos) 07 Desvio Padrão 3,61 1,38 2,44 0,71 3,55 Quanto ao sono, houve média de 6 horas/dia. Encontrouse 54% cursando residência médica, mestrado, doutorado, especialização, outro curso superior ou línguas estrangeiras. Os outros 46% responderam que não estavam estudando na época da entrevista. A maioria deles atua em outros empregos (que variam de 3 até 7 locais diferentes), após cumprida a jornada regulamentar de 6 h/dia no HGeC. Jornada de 11 horas de trabalho, aí incluídas as do HGeC (Tabela I). Os MMC trabalham 10h/dia e os MMT, 12 h/dia. Além de cumprir uma jornada de trabalho maior, estes últimos têm, em média, maior número de empregos (4), enquanto que os MMC têm, em média, 3 empregos. Figura 1 - Resultado do inventário de qualidade de vida. O inventário baseado em Lipp [18], revelou apenas 02 (3,9%) entrevistados com qualidade de vida considerada adequada: um trabalhador do sexo masculino (1,9%) e uma 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 180 trabalhadora do sexo feminino (1,9%), sendo um MMC e o outro MMT (Figura 1). Quanto à saúde dos médicos militares, observou-se que está totalmente relegada a segundo plano, uma vez que apenas 3,9% pessoas tiveram sucesso nessa área. Nas respostas dadas, 78% dos médicos militares não faz check-up regularmente. 73% não fazem exercícios físicos pelo menos três vezes por semana e 59% admitiu não fazer refeições saudáveis. Constatou-se um total de 19 trabalhadores (36,5%) com níveis de estresse necessitando de tratamento médico (Figura 2). Os sintomas mais apontados pelos médicos entrevistados foram: sensação de fadiga, mal estar, cansaço ou fraqueza, além de tensão, inquietação, dificuldade em relaxar e irritabilidade. Houve maior índice de trabalhadores masculinos estressados: 15 homens (41%) para apenas 4 mulheres (25%). E predomínio do estresse nos MMC (46,6%), apesar de gozarem de estabilidade profissional, trabalharem menos horas por dia e terem menos empregos, restando 32,4% dos MMT com estresse. Figura 2 - Ocorrência de estresse nos médicos militares. O estudo mostrou que 12 (23%) dos médicos militares avaliados apresentam diferentes níveis de depressão (Figura 3), quais sejam: depressão mínima ou nenhuma: 40 (77%) médicos; suave: 6 (12%); moderada: 5 (10%) médicos; e depressão grave: 1 (2%) médico. Encontraram-se diferentes níveis de depressão no sexo masculino, o que totalizou incidência de 30%, e sexo feminino com 6% de depressão. O número de empregos não influenciou na incidência de depressão, já que não houve diferença significativa entre os dois grupos. Não foi encontrado, nesse estudo, diferença significativa entre indivíduos com jornada de trabalho maior ou menor em relação à depressão. artigo 01 - Arlete.pmd 180 Figura 3 - Níveis de depressão nos médicos militares. Discussão Os avanços tecnológicos trouxeram mudanças radicais nas relações de trabalho que se refletem no cotidiano de todos. Desse modo de vida não escapam os médicos do HGeC: a maioria atua em vários locais de trabalho. Não estamos no século XIX no qual a classe operária trabalhava 14 a 16 horas por dia em condições desumanas, em fábricas barulhentas e mal ventiladas [7]. Porém, em pleno século XXI, os trabalhadores médicos analisados enfrentam, longas jornadas de trabalho. Apesar disso conseguem ter horas de sono consideradas adequadas, pois segundo a literatura: o período médio total de sono é de 7,5 horas [17]. Averiguou-se que, além do trabalho, o indivíduo se dedica ao estudo. A dificuldade de manter-se atualizado é um fator limitante para a satisfação do médico. As diferenças entre os dois tipos de Contrato de trabalho podem ter explicação no fator segurança de emprego. Enquanto o MMC tem emprego assegurado até a aposentadoria, o MMT pode permanecer por somente 8 anos no Exército, o que o obriga a buscar outras fontes de renda. Outra situação, vivida pelo militar de carreira e que não afeta o temporário, são as constantes transferências de uma cidade a outra, a critério de seus superiores, determinando uma necessidade maior de adaptação. Alguns médicos consideram que houve progressiva piora em sua qualidade de vida desde a entrada no curso de medicina, relacionando o fato ao excesso de estudo [16]. A vida dessas pessoas nunca mais será a mesma, pois após a graduação se vêem envolvidos por um ritmo de trabalho intenso, que exige alto nível de conhecimento técnico, restando pouquíssimo tempo para outros aspectos da vida, justificando os resultados obtidos nessa pesquisa em que a qualidade de vida dos médicos militares está prejudicada. Um dos médicos avaliados revelou que fica bastante deprimido e triste nos finais de semana e feriados em que está trabalhando. Deduzse que o médico é um ser solitário, pois vive à margem da sociedade devido ao seu ritmo intenso de trabalho. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Tabela II - Resultado do inventário de qualidade de vida aplicado aos médicos militares. Quadrantes Social Afetivo Profissional Saúde Sucesso (S) 26 (50%) 18 (35%) 26 (50%) 02 (3,9%) Sem Sucesso (SS) 26 (50%) 34 (65%) 26 (50%) 50 (96,1%) Da leitura das tabelas pode-se inferir que a maioria das pessoas não está de todo feliz com o tipo de vida que está desfrutando (Tabela II). Contudo a dedicação quase que exclusiva a uma determinada esfera da vida não lhe garante boa qualidade de vida, pois é do equilíbrio entre trabalho e satisfação das necessidades pessoais que emerge o que conceituamos de qualidade de vida. Usar o trabalho para mascarar um casamento que naufraga, uma carreira pouco satisfatória ou a perda de contato com os filhos, parentes e amigos, pode ser uma armadilha fatal para quem crê que assim é feliz. A tecnologia, que se julgava propiciar mais tempo de lazer para o trabalhador, na verdade, livrou-o de trabalho físico, mas tornou-o escravo de um trabalho que lhe exige cada vez mais empenho mental e intelectual. A carga de trabalho tornou-se mais pesada, os prazos cada vez mais curtos e os contatos humanos tornam-se cada vez mais impessoais. Curiosamente, verifica-se nesse estudo não haver relação entre a quantidade de trabalho exercida e qualidade de vida, pois as pessoas que mais trabalham foram as que demonstraram ter melhor qualidade de vida. Sabe-se, porém, que existe um conjunto de outros fatores como estilo de vida, cultura, crenças e valores que interferem nesse resultado. A explicação do predomínio masculino com estresse, talvez resida no mito de que os homens são fortes, corajosos, seguros, decididos. Homens não choram [21]. A figura masculina continua associada à força e ao poder, e, portanto, a obrigação de se enquadrar nessa imagem é motivo de grande angústia para os homens. Na formação acadêmica do estudante de medicina são comuns frases do tipo: médico não pode comer, médico não tem fome, médico não tem dor, médico não fica doente. Demonstrar os sentimentos e sofrimentos representa sinal de fraqueza [16]. Sintomas isolados de depressão chegam a ocorrer em 30% das pessoas no decorrer de suas vidas [17], portanto o resultado encontrado não difere da literatura. Houve diferença importante entre homens e mulheres com depressão, o que é divergente entre diferentes autores. Cerca de 9% a 26% das mulheres e 5% a 12% dos homens terão uma depressão durante sua vida [17]. Para Nogueira-Martins [5] as mulheres mostram maior incidência de depressão do que os homens. Segundo Poles, homens solteiros, divorciados ou viúvos apresentam maior probabilidade de depressão, abuso de álcool e drogas, acidentes de carro ou de cometer suicídio, isso porque a companhia feminina favorece a artigo 01 - Arlete.pmd 181 181 diminuição da ansiedade de companheiro, alimentação mais saudável, horários mais fixos, portanto, uma vida mais saudável [22]. Conclusão O ritmo de vida desses trabalhadores, obviamente, vai se manifestar a nível psicossomático. Resultado: baixa motivação e produtividade, que pode resultar em conseqüências mais sérias, como o evidenciam os processos por erros médicos, cada vez mais numerosos e visíveis em nosso país. Em tempo: não se pode atribuir esse resultado relativo à qualidade de vida dos médicos militares exclusivamente ao fato de exercerem o trabalho no HGeC, pois a carga horária a ser cumprida nesse estabelecimento é somente de 6h/dia. Da análise das razões pelas quais se trabalha além dos limites suportados pelo corpo, salta apenas uma verdade: é urgente ter equilíbrio. Fazer o melhor por si mesmo e não pelo mercado, saber dosar as horas de trabalho, de se dedicar à família e ao lazer, alimentar-se saudavelmente, evitar fumo, bebidas e drogas, dormir o suficiente e em horários regulares, reservar um tempo para relaxar ou praticar um exercício físico são medidas que certamente tornarão melhor a qualidade de vida. O equilíbrio é, pois, recomendado a todos, empresas e seus sistemas organizacionais, chefes e subordinados. Aos médicos e profissionais afins, que trabalham com vidas humanas, recomenda-se mais equilíbrio ainda: que trabalho e vida pessoal sejam contemplados de modo inteligente, mesmo sabendo-se que o estresse sempre será parte integrante de suas vidas. Referências 1. Dio LD. A medicina na época do descobrimento do Brasil e no início do ano 2000. Rev Assoc Med Brás 2000;2(2). 2. Nahas MV. Revisão dos métodos para determinação dos níveis de atividade física habitual em diversos grupos populacionais. Rev Bras Ativ Fís Saúde 1996;1(4):27-37. 3. Simões MC. Composição corporal das policiais femininas de Florianópolis. [Dissertação] Florianópolis: Programa de Pósgraduação em Engenharia de Produção, UFSC; 1998. 4. Meleiro AMAS. Suicídio entre médicos e estudantes de medicina. Rev Assoc Med Bras 1998;44(2):135-40. 5. Nogueira-Martins LA, Jorge MR. Natureza e magnitude do estresse na residência médica. Rev Assoc Med Bras 1998;44(1):28-34. 6. Gaspar S, Moreno L. Os plantões médicos, o sono e a ritmicidade biológica. Rev Assoc Med Bras 1998;44(3):239-45. 7. Iida I. Ergonomia: projeto e produção. São Paulo: Edgard Blucher, 1998. 8. Machado MH. Os médicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. 9. Da Silva MA. Concepção ergonômica dos locais e dos espaços de trabalho de uma unidade de emergência hospitalar. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 182 [Dissertação]. Florianópolis: Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção, UFSC; 1999. 10. Dejours C. Psicodinâmica do trabalho: contribuições da escola Dejouriana à análise da relação prazer sofrimento e trabalho. São Paulo: Atlas; 1994. 11. Paraguay AIBB. Ergonomia. Carga de trabalho. Fadiga mental. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional. São Paulo 1987;15(59). 12. Wisner A. A inteligência no trabalho. Textos selecionados de ergonomia. São Paulo: Fundacentro/Unesp; 1994. 13. Caravantes GR. Teoria geral da administração: pensando & fazendo. Porto Alegre: AGE; 1998. 14. Fernandes E. Qualidade de vida no trabalho: como medir para melhorar. Salvador: Casa da Qualidade; 1996. 15. França CM. Stress em médicos plantonistas. [Monografia]. Curitiba: Centro São Camilo de Desenvolvimento em Administração da Saúde, USC, Itajubá, 1999. 16. Grosseman S. Satisfação com o trabalho: do desejo à realidade artigo 01 - Arlete.pmd 182 de ser médico. [Tese] Florianópolis: Programa de Pósgraduação em Engenharia de Produção, UFSC; 2001. 284p. 17. Cerqueira Filho A. Depressão - incidência da depressão. [citado 2001 ago 05]. Disponível em URL: http// www.plenitude.com.br/jornal/acervo_plenitude/col_si/ 0004.htm. 18. Lipp M, Rocha JC. Stress, hipertensão e qualidade de vida. Campinas: Papirus; 1996. 19. Masci C. Teste de auto-avaliação sobre reação aguda ao estresse. [citado 2000 jan 12]. Disponível em URL: http// www.regra.com.br/cyromasci/stress4htm. 20. Werutsky CA. O efeito do exercício físico sobre os níveis de depressão em adultos obesos. [Dissertação]. Porto Alegre: Escola de Educação Física, UFRGS; 1999. 21. Dieguez C. Homens também choram. Veja, edição 1714, 2001;34(33):116-23. 22. Poles C. Sem elas, eles adoecem mais e vivem menos. Veja, edição 1664, 2000;33(35):128-9. C 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 183 Artigo original Biomecânica da marcha e da postura com calçado de salto alto Biomechanics of gait and posture with high heels shoes Aderbal Silva Aguiar Júnior*, Tatiane Marcos Freitas** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Fisioterapeuta, Professor em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica do Curso de Fisioterapia e Pesquisador do Núcleo de Estudos do Movimento Humano da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), Campus Tubarão, **Acadêmica Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), Campus Tubarão * Palavras-chave: calçado de salto alto, joelho, marcha, postura. Resumo O calçado de salto alto é um recurso estético freqüentemente utilizado pela população feminina. O objetivo da pesquisa foi analisar o comportamento do joelho de adolescentes que utilizam calçado de salto alto: no ortostatismo e na marcha com e sem salto alto. A pesquisa foi descritiva comparativa, com amostra de tamanho 30 e caráter randômico. Os dados subjetivos foram coletados através de entrevista, e os cinemáticos por cinemetria na deambulação e em ortostatismo, após tratamento pelo software CorelDraw 9.0. A análise dos dados foi feita pelo software Microsoft Office Excel 7.0 com plataforma Windows ME. As médias encontradas não tiveram diferenças significativas na marcha e na postura das adolescentes com o calçado de salto alto e sem o calçado, com intervalo de confiança igual a 5%. Abstract The high hell shoes are an aesthetic resource frequently used by the feminine population. The objective of the research was to analyze the knee behavior of adolescents when they use high hell shoe: in the erect posture and the gait with and without high hell shoes. The research was descriptive comparative, with randomized sample of 30 adolescents. The subjective data had been collected through interview, and the kinematic ones by kinemetry in the erect posture and gait, after treatment by software CorelDraw 9.0. The data analysis was made by software Microsoft Office Excel 7.0 with Windows Platform ME. The joined averages did not have significant differences in the gait and the posture of the adolescents with and without the high hell shoes, with p = 5%. Key-words: high heel shoes, knee, gait, posture. Recebido 12 de agosto de 2003; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Aderbal Silva Aguiar Jr, Coordenação do Curso de Fisioterapia, av. José Acácio Moreira, 787, Bairro Dehon 88704-900 Tubarão SC, E-mail: [email protected] artigo 08 - Aderbal.pmd 183 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 184 Introdução O calçado de salto alto é um recurso estético freqüentemente utilizado pela população feminina, de qualquer idade, inclusive crianças, algumas em fase de desenvolvimento. Linder e Saltzman[1] enfatizam a reemergência do calçado de salto alto e o interesse científico no terceiro quarto do século XIX, seguindo-se pelo seu desaparecimento na Revolução Francesa, estando associada com a crescente pressão dos empregadores para o uso deste calçado por prolongados períodos de trabalho. Segundo Smith et al. [2] durante a marcha, o apoio do pé se divide em 60% para o antepé e 40% para o retropé, sendo que quando é utilizado o calçado de salto alto esses valores se alteram, pois o peso sustentado pelo antepé está relacionado com a altura do calcanhar, havendo assim uma descarga maior de peso sobre o antepé devido o trabalho isométrico no movimento de plantiflexão do tornozelo, de acordo com Dawson et al. [3], Franklin et al. [4], Nyska et al. [5] e McBride et al. [6], assim como também aumento na lordose lombar. A marcha além de ter um objetivo funcional tem que ser também segura e estética. Fatores posturais e sociológicos como o uso do calçado alto pode influenciar a incidência e a severidade de dor anterior do joelho em mulheres, afirma Fulkerson e Arendt [7,8]. O objetivo da pesquisa foi analisar o comportamento cinemático do joelho na marcha de adolescentes que utilizam calçado de salto alto e comparar esses mesmos ângulos na marcha sem calçado, verificando também os ângulos em ortostatismo, o comprimento do membro inferior, o peso, a altura das adolescentes e a história do uso do calçado de salto alto, identificando o tipo e o tamanho do salto que utilizam com mais freqüência. Material e métodos A pesquisa foi do tipo descritiva comparativa, com uma população considerada de distribuição normal, constituída por mulheres jovens, colegiais e universitárias, do Colégio Dehon e Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, de Tubarão-SC. A amostra da pesquisa teve tamanho 30 e caráter randômico. Os dados foram adquiridos através de entrevista, antropometria e por cinemetria do joelho das adolescentes deambulando e em ortostatismo, com e sem calçado de salto alto. A análise dos dados foi feita pelos programas CorelDraw 9.0 e pelo Microsoft Oficce Excel 7.0 com plataforma Windows ME. b) Dor: é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou descrita em termos de lesões reais ou potenciais. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências; c) Cadeia muscular posterior: Para Marques [10] a cadeia muscular posterior é composta pelos músculos da planta do pé, músculos posteriores da perna e da coxa e os músculos da coluna vertebral. Os instrumentos para coleta utilizados na pesquisa foram: Fita métrica, de um metro e trinta centímetros de comprimento; Balança antropométrica, marca Filizola; Marcadores de isopor com diâmetro de 35mm; Câmera de vídeo, da marca Panasonic, modelo PV IQ 205D VHS-C; Entrevista; Ficha para avaliação antropométrica; Máquina fotográfica digital, Sony FD Mavica, modelo MVC FD75; Fundo negro, de tecido fosco, de 6m2; Calçado de salto alto com 10,5 cm no calcanhar e 1,5 cm na parte anterior do caçado; Vídeo cassete, da marca Panasonic, modelo super 4 HD, G21 digital, com freqüência de aquisição de 24Hz; Software CorelDraw 9.0. O estudo piloto foi realizado no dia 26 de março de 2002, antes de começar a coleta de dados para verificar a qualidade da imagem da filmagem e da fotografia e para corrigir erros sistemáticos. Em seguida, foi passado em salas de ensino médio do Colégio Dehon da cidade de Tubarão e em salas de faculdade, principalmente em salas do curso de Fisioterapia, e convidadas adolescentes a participarem da pesquisa, fazendo uma breve explicação de como seria a pesquisa e o local da pesquisa, na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL de Tubarão em agosto de 2002. Foi aplicada uma entrevista constando dados pessoais, história do uso do calçado e comportamento dos desconfortos, seguindo-se da mensuração das medidas antropométricas: massa corpórea, altura e comprimento real dos membros inferiores. Figura 1 Calçado utilizado na pesquisa As variáveis da pesquisa foram: a) Ângulo do joelho: Segundo Hamil et al. [9], durante a caminhada o pé toca o solo com a articulação do joelho quase estendida (5° a 8° de flexão). Durante a fase de apoio, o joelho está em 0°. E durante a retirada do pé do solo, o joelho está em 40° de flexão; artigo 08 - Aderbal.pmd 184 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Os marcadores de bolas de isopor foram posicionados nos pontos: trocânter maior, linha articular do joelho acima da cabeça da fíbula e no maléolo lateral sendo fixadas com pedaço de fita adesiva transparente, em decúbito dorsal para realização da cinemetria. Na cinemetria estática foi fotografado o perfil direito com olhar para o horizonte. O calçado de salto alto foi da mesma marca e modelo, mudando apenas a numeração. Na cinemetria dinâmica foi filmado o plano sagital direito caminhando com o calçado de salto alto e depois sem o calçado, adquirindo em média uma passada ou uma passada e meia da adolescente, numa velocidade auto-elegida para a mesma, com o olhar fixo para o horizonte. A filmagem e a fotografia foram feitas com um fundo negro, para possibilitar contraste com os marcadores de isopor. A aquisição dos dados cinemáticos angulares da marcha foi realizada por fotografia no slow motion do vídeo cassete nos momentos do contato inicial do calcâneo, do apoio médio e no apoio final. Depois de adquiridos os eventos da marcha e da postura, foram analisados os ângulos do joelho no programa CorelDraw 9.0 avaliando esses dados com o calçado de salto alto. Os dados foram avaliados por estatística indutiva, no programa Microsoft Office Excel 7.0, utilizando o teste t de distribuição de student com p = 0,05. O valor crítico, para n = 30 e p = 5%, foi retirado de Neto [11]. 185 Gráfico I - Flexão do joelho durante a marcha. Contato inicial: Conforme Ramalho, o contato inicial é o início da fase de apoio, correspondendo ao pico máximo de resposta à carga o momento em que o calcâneo faz contato com o solo e nesse momento o joelho está em extensão quase completa e conforme Saad [13] o joelho está com uma angulação de 180° a 175°. A média do ângulo do joelho encontrada na marcha sem calçado foi de 173,4° ± 4,3 com o calçado de salto alto foi de 169,5° ± 6,8. Estatisticamente não existiu diferença significativa entre as duas médias, com o calçado de salto alto e sem o calçado, com significância é igual a 5%. Apoio médio: É o avanço do corpo sobre o pé estacionário, afirma Saad e nessa fase o joelho está a 180°. A média encontrada do ângulo do joelho nessa fase na marcha sem calçado foi de 171,1° ± 6,5. Com o calçado de salto alto a média do ângulo do joelho foi de 167,7° ± 8,1. Estatisticamente também não houve diferença significativa entre as médias do ângulo do joelho encontrada na marcha Resultados com o calçado de salto e sem o calçado, com significância igual Tabela I - Variável postural. a 5 %. Na análise do gráfico I, Variável Com salto Sem salto tteste T51,5% observamos uma discreta dimiÂngulo de flexão do joelho1 174,4º±4,5 175,1º±3,8 0,3722 2,055 nuição da extensão com o calçado 1 Graus. de salto alto, o que também foi observado por Snow e Willians Tabela II - Variáveis cinemáticas da marcha. [14] e Ebbeling et al. [15]. Variável Com salto Sem salto tteste T51,5% Contato final: segundo o Ângulo de flexão do joelho -Apoio inicial1 173,4º ± 4,3 169,5º ± 6,8 0,0701 2,048 autor citado anteriormente, essa 2,03 Ângulo de flexão do joelho - Apoio médio1 171,1º ± 6,5 167,7º ± 8,1 0,1818 fase também pode ser chamada Ângulo de flexão do joelho - Apoio final1 139 ± º14,6 145,2º ± 15 0,1952 2,021 de desprendimento do pé, sendo 1 Graus. caracterizada como preparação para a fase de balanço. Nesse momento o joelho está a 140° de flexão. Na marcha sem calçado a média do ângulo Discussão do joelho no contato final foi de 139,0° ± 14,6. E a média do ângulo do joelho no contato final na marcha com o calçado de salto foi de 145,2° ± 15,0. Como os ângulos que O gráfico I está relacionado com a análise cinemática foram obtidos na marcha das adolescentes, com o uso de da marcha de adolescentes, fazendo uso de calçado de calçado de salto alto e sem uso de calçado foram pequenas, salto alto e sem o calçado. O objetivo foi de verificar o estatisticamente, a pesquisa provou que o uso do calçado ângulo do joelho, na fase de apoio nesses dois tipos de de salto alto não altera o ângulo do joelho na marcha. marcha. Segundo Ramalho [12], a fase de apoio está Nós não encontramos alterações cinemáticas na marcha dividida em contato inicial, contato total do pé, médio apoio, desta amostra, embora autores como Kerrigan et al. [16], desprendimento de retropé e desprendimento do pé. artigo 08 - Aderbal.pmd 185 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 186 num estudo com amostra razoável de 20 mulheres jovens tenham encontrado aumento de 23% nas forças de compressão patelofemoral na marcha com salto alto do que descalço. Gráfico II - Flexão do joelho em ortostatismo. faixa saudável quando o resultado fica entre 19 e 25 pontos; com uma média de altura de 1,63 m, não tiveram estatisticamente discrepância de membros inferiores, com significância = 5%. Na pesquisa a média de comprimento de membro inferior destas jovens saudáveis direito foi de 84,8 ± 3,9 cm e do membro inferior esquerdo de 85,4 ± 4,3cm. Através do cálculo de Anderson e Green citado por Santih e Mercadante [20] foi calculado o nível de discrepância pela fórmula: Gravidade = da assimetria A média do ângulo do joelho na posição ortostática em repouso foi de 174,4° ± 4,5 com o calçado de salto e sem o calçado a média do ângulo foi de 175,2° ± 3,8. Estatisticamente não houve diferença no ângulo do joelho com o calçado de salto e sem o calçado, com significância igual a 5%, pois Smith et al cita que o ângulo do joelho em flexão na postura simétrica é de 174° e Marques afirma que o encurtamento da cadeia posterior predispõe o individuo a um joelho em flexo. De Lauter et al. [17] encontraram números diretamente contrários aos nossos, estáticos e dinâmicos, indicando compensação no tornozelo e joelho. Gráfico III - Discrepância de membros inferiores. Através da ficha de avaliação foi verificado que as adolescentes pesquisadas apresentaram uma média de 18,5 anos e segundo Chipkevitch [18] o período da adolescência varia de 17 a 20 anos; com média de massa corporal de 53,7 kg, que através do índice da massa corporal (IMC) tiveram resultado de 20 pontos, ou seja, são saudáveis, sendo que Powers e Howley [19] citam que o IMC é a relação entre o peso corporal (em kg) e a altura (em metros) ao quadrado, e para o sexo feminino é considerado uma artigo 08 - Aderbal.pmd 186 comprimento do comprimento do lado normal lado encurtado __________________________________ x 100 comprimento do lado normal Onde é considerado como uma discrepância leve quando atinge 10% e a média das adolescentes que participaram da pesquisa foi de 7%, considerando-se então que elas não possuem discrepância de membros inferiores. De acordo com a entrevista realizada com as adolescentes foi verificado que 100% das participantes utilizam calçado de salto alto, sendo que 41% das participantes usam o calçado de salto grosso com mais freqüência, 31% utilizam o calçado de salto fino com mais freqüência e 28% usam o calçado com o salto plataforma, ou seja, uma distribuição quase uniforme. Recordando Linder e Saltzman sobre a crescente pressão dos empregadores para o uso deste calçado por prolongados períodos de trabalho, através da entrevista verificamos 100% das adolescentes utilizando calçado de salto alto, com alta média de uso semanal de 4,8 dias e diária de 7,5 horas. Essas adolescentes começaram a usar o calçado por volta dos 14 anos de idade, sendo o salto grosso o tipo de salto de preferência e a altura do salto mais utilizada é de 10cm. Os calçados com alturas de saltos mais baixos são utilizados por poucas adolescentes. Quanto à altura do salto as adolescentes citaram mais de uma altura que utilizam com freqüência. A altura do salto utilizada com mais freqüência é o salto de 10cm em que 23 adolescentes fazem o uso desta altura com mais freqüência. O salto de 4cm é o salto menos utilizado, apenas 3 adolescentes fazem o uso desse com freqüência. O salto de 3cm é utilizado por 4 adolescentes, o salto de 5cm foi relatado por 9 adolescentes, o salto de 6cm é utilizado por 10 adolescentes que usam com freqüência, a altura do salto de 7cm é utilizado com freqüência por 12 adolescentes, à altura do salto de 8cm é utilizado por 20 adolescentes e a altura do salto de 12 cm é utilizado por 6 adolescentes com freqüência. Com relação ao desconforto na utilização de calçado de salto alto, 63% das adolescentes pesquisadas apresentaram queixas e 37% não. Na entrevista sobre a história de uso do calçado, encontrou-se média de 4,5 ± 1,2 anos, 4,8 ± 1,8 dias semanais e 7,5 ± 1,9 horas diárias, demonstrando relevante participação no gosto humano. O local de desconforto mais relatado foi o antepé, com 31% das queixas. A perna posterior foi referida por 23% 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 das adolescentes, a coluna vertebral, mais especificamente a lombar, por 16% das adolescentes, o retropé 13%, o joelho anterior 5% e a coxa e o joelho posteriormente, a perna anteriormente e o tornozelo por 3% das adolescentes. A região do quadril e da coxa anterior não apresentou queixas. Conclusão Com a pesquisa foi verificado que o calçado de salto alto não interfere no ângulo do joelho, tanto na fase de apoio da marcha, quanto na posição ortostática. Portanto consideramos não existir riscos para o joelho, com uso de calçado de salto alto, mas encontramos queixas relevantes no pé e na coluna vertebral. As adolescentes que participaram da pesquisa apresentaram-se com massa corporal dentro dos padrões saudáveis, através dos cálculos do Índice de Massa Corporal (IMC) e sem discrepância de membros inferiores. O desconforto do uso do calçado de salto alto foi relatado por 63% das adolescentes, com maior freqüência de queixas na região do antepé, seguido por queixas na região posterior da perna e na região lombar da coluna vertebral, sem queixas relevantes na região do joelho. Após avaliação dos dados, nossa opinião não considera o uso do calçado de salto alto responsável pelo desenvolvimento de alterações patológicas do joelho e de tamanho de membros inferiores, na faixa etária estudada. Sendo demonstrada relevante freqüência de uso e afinidade por este tipo de calçado. Sugerimos o mesmo estudo, avaliando-se o comportamento principalmente do pé, mas também tornozelo e coluna lombar. Referências 1. Linder M, Saltzman CL. A history of medical scientists on high heels. 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C 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 188 Artigo original Efeitos da fisioterapia no aprimoramento da vida sexual feminina Physical therapy effects on women sexual life improvement Maicon Wronski de Medeiros*, Melissa Medeiros Braz**, Karina Brongholi** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Tubarão, **Professora da disciplina de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia II da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Tubarão Palavras-chave: fortalecimento perineal, vida sexual. Resumo Para a Organização Mundial da Saúde, a felicidade sexual é uma condição inseparável da condição de saúde. Com isso, a Fisioterapia assume importância na obtenção do prazer sexual. Este estudo é do tipo experimental sem grupo controle e com pré e pósteste. Foram acompanhadas quatro pacientes, duas orgásmicas e duas anorgásmicas como objetivo de analisar o efeito do fortalecimento perineal na melhora da vida sexual e no tratamento da disfunção sexual feminina enquanto anorgasmia. Para isso, foi aplicado um questionário, uma ficha de avaliação e foi graduada a força perineal através de toque bidigital, cones vaginais e biofeedback. Foi estabelecido um protocolo de tratamento e realizados dez atendimentos. Observou-se que todas as pacientes relataram aumento da satisfação sexual, sendo que as anorgásmicas passaram a experimentar orgasmos. Embora não tenha havido ganho de força perineal significativo, o aumento da consciência corporal pode explicar a melhora da vida sexual. Abstract For the World Health Organization, the sexual happiness is an inseparable condition of health. Due to it, the physical therapy has a great importance in order to obtain sexual pleasure. This is an experimental study without control group and with pre and post test. Four patients were attended, two of them with orgasm and the others anorgasmic. The aim was to analyze the effect of perineal strengthening in the improvement of the sexual life and, also, in the treatment of the women with anorgasmy. It was applied a questionnaire, an evaluation sheet, and was graduated the perineal power through finger touch, vaginal cone and biofeedback. It was established a treatment register and was realized follow-up. It was observed that all patients reported that their sexual pleasure had increased, and anorgasmic women began to experience the orgasm. However they did not present significant gain of perineal strengthening, the increase of body conscience can explain better the improvement of sexual life. Key-words: perineal strengthening, sexual life. Recebido 12 de dezembro de 2003; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Melissa Medeiros Braz, Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Av. José Acácio Moreira, 787 Bairro Dehon 88704-110 Tubarão SC, Tel: (48)233 3450/ 9102 2492, E-mail: [email protected] artigo 06 - Melissa.pmd 188 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Introdução A sexualidade é um processo amplo e muitas vezes complexo. Projeta-se no corpo todo, não se limitando aos órgãos sexuais ou ao ato sexual. Complexo também quando depende de nossa cultura que diferencia a sexualidade masculina da feminina. Sem dúvida a emancipação da mulher, o advento da pílula anticoncepcional vem contribuindo para a liberdade de prazer. Esta não é vista como um problema, visto que se hoje o sexo feminino tem dificuldades sexuais, essas eram múltiplas quando faltava a liberdade. Trataremos aqui das dificuldades que essa mulher moderna enfrenta diante do apelo e da tirania sexual que se estabeleceu nas últimas décadas. Essa tirania desvincula conhecimento, felicidade, afetividade da prática sexual. A obrigatoriedade do orgasmo, a virgindade vista como vergonha, fazem com que a mulher fique ainda mais retraída para expor seus problemas para a sociedade e até mesmo para profissionais da área. O sexo feminino é tido como passivo, possui sexualidade mais difusa (corpo todo) uma vivência mais espiritual e uma sensualidade maior que a genitalidade, ao contrário do homem que possui sexualidade mais focalizada (genital) e uma vivência mais objetiva, portanto mais condizente com a turbulência do dia-a-dia. Dentre as disfunções sexuais que atingem mais comumente o sexo feminino, destacamos a anorgasmia, que se entende por dificuldade de atingir o orgasmo. Anorgasmia não deve ser confundida com frigidez, pois a mulher que sofre de anorgasmia tem interesse sexual e todas as respostas satisfatórias para realizar o ato sexual. A anorgasmia pode ser classificada como primária, secundária e absoluta. A avaliação do grau de força perineal e o tratamento fisioterapêutico é pouco conhecido na disfunção sexual da anorgasmia. Nosso objetivo é justamente pesquisar o grau de força perineal e quais os efeitos do fortalecimento perineal em pacientes com tal diagnóstico. A anorgasmia atinge um número extremamente grande de mulheres, no entanto é difícil saber ao certo o número exato das mulheres que são vítimas dessa disfunção, pois destas, ao tratar de anorgasmia, a primeira atitude defensiva é negá-la. Segundo o psicólogo Pinheiro entre 50% e 70% das mulheres brasileiras têm anorgasmia. As disfunções sexuais têm sido quase que exclusivamente tratadas em consultórios psicológicos e ginecológicos. Geralmente o processo é o mesmo: a paciente procura um ginecologista e este acaba encaminhando o paciente a consultórios psicológicos. Devido à grande quantidade de mulheres que sofrem de anorgasmia entendemos a necessidade de outras áreas não só a Medicina e a Psicologia abrangerem o tema. Nessa área a fisioterapia é uma inovação que pode trazer benefícios a muitos casais e principalmente para as mulheres. artigo 06 - Melissa.pmd 189 189 Para Back [1], o tratamento da disfunção sexual é de suma importância, pois na questão da saúde propriamente dita a questão sexual desempenha uma função vital para os dois sexos, tanto que a Organização Mundial de Saúde (OMS) estipula que a felicidade sexual é uma condição inseparável da questão da saúde, onde a falta de prazer pode desencadear múltiplos problemas como uma constante tensão e mau humor, depressão, insônia, entre outros. A mulher que tem dificuldades para atingir o orgasmo pode se tornar uma pessoa deprimida, aflita, com baixa auto-estima e por isso com uma qualidade de vida comprometida. Segundo Abuchaim e Galvão [2], a ausência de orgasmo pode atingir qualquer faixa etária, mas há maior predomínio em mulheres jovens, devido ao início da atividade sexual, onde a falta de experiência dificulta a chegada do clímax. Os sexólogos dizem que, na maioria dos casos, a capacidade orgásmica tende a aumentar com o passar dos anos e chega ao máximo por volta dos 35 anos. A mulher com anorgasmia pode aproveitar plenamente as outras fases do ato sexual, isto é, tem desejo, aproveita as carícias e se excita, porém algo bloqueia no momento do orgasmo. A fisioterapia aplicada à disfunção sexual feminina pode trabalhar com técnicas simples e de baixo custo, um exemplo deste é a cinesioterapia, utilizando técnicas específicas para disfunção sexual tais como cones vaginais; assim melhorando a vida sexual dessas mulheres que enfrentam dificuldades para alcançar o orgasmo. Dentro deste contexto, a fisioterapia aplicada à anorgasmia surge como uma nova opção de tratamento que poderá minimizar a disfunção entre as mulheres. Buscando um novo equilíbrio entre corpo e mente há grandes probabilidades do tratamento fisioterapêutico proposto tornar-se benéfico. Materiais e Métodos A pesquisa realizada foi do tipo experimental com grupo único com pré e pós-teste. Visou analisar os efeitos das técnicas de fortalecimento perineal em mulheres orgásmicas e anorgásmicas. A população consistiu em mulheres com anorgasmia e mulheres orgásmicas, sem patologia associada, nuligestas entre 20-22 anos, acadêmicas da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Tubarão, Santa Catarina. A amostra foi formada por quatro mulheres (sendo duas orgásmicas e duas anorgásmicas). Para realização desta pesquisa foram utilizados: a) Ficha de avaliação: que se constitui de anamnese e exame físico das mulheres e que foi validada por cinco fisioterapeutas; 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 190 b) Questionário: com perguntas referentes à patologia, que foi validado por cinco fisioterapeutas; c) Escala de satisfação em relação à vida sexual: foi elaborada uma escala de graduação da satisfação sexual, na qual a paciente graduava em números a sua satisfação com a sua vida sexual. A graduação variava de 0 a 3, sendo 0 insatisfeita, 1 satisfação regular, 2 satisfeita e 3 muito satisfeita. Foi realizada avaliação do grau de força perineal através de: - Exame de toque bidigital: o exame de toque foi realizado com o uso de luvas e lubrificante. Este consiste na introdução dos dedos médio e indicador na vagina da paciente, afastamse os dedos para assim poder graduar a força de contração. Este foi graduado de 0 a 3 (0 sem contração, 1 - pouca contração, 2 tem contração, mas não vence a resistência feita pela mão, 3- contração que vence a resistência da mão). - Cones vaginais: Segundo Polden e Mantle [3] são pequenas cápsulas de formato anatômico, constituídas de materiais resistentes e relativamente pesados, o peso dos cones variam de 20 a 70 gramas aproximadamente. Os cones vaginais que foram utilizados eram da marca Femtone, que era composto por um kit de cinco cones. Para graduação de força perineal com os cones vaginais foram realizados uma seqüência de atividades (caminhar, subir e descer escadas, subir e descer rampas, pular, realizar contração de cócoras) com a utilização dos cones. As pacientes iniciavam as atividades com o cone de menor peso (número 1) e foram aumentados até o limite máximo que elas puderam suportar. Os exercícios realizados nas dez sessões eram os seguintes: iniciava-se com a paciente na posição de decúbito dorsal, realizando 5 contrações perineais de 3 segundos cada, com a utilização do aparelho de biofeedback Perina, realizava-se 3 séries de 5. Paciente na posição de cócoras, realizar 5 contrações perineais de 3 segundos, com a utilização do Perina. Em 2 séries de 5. Paciente em decúbito dorsal fazendo ponte, associada à contração perineal. Realizado 10 vezes. Paciente em decúbito dorsal, joelhos fletidos, colocava-se uma bola entre os joelhos e realizava-se a contração de adutores e contração perineal. Realizava-se 10 vezes. Paciente em decúbito dorsal realizava contração da bola, associado à ponte e à contração de glúteo. Fazia-se 10 vezes. Paciente em pé realizando anteversão e retroversão pélvica, por 10 vezes. Paciente em pé realizando agachamento, no momento em que levantava realizava-se contração. Realizado por 10 vezes. Ao fim dessas atividades foi realizado um circuito no qual a paciente caminhava em uma pista pré-determinada, na qual subiu e desceu escadas, subiu e desceu rampas com a utilização dos cones vaginais por 10 vezes. O peso do cone foi estipulado no dia da avaliação, no qual foi testado o número do cone adequado para cada paciente. Foi realizada também contração com uso do cone na posição de cócoras. Além de apoiar-se no espaldar, elevando um membro artigo 06 - Melissa.pmd 190 inferior em seguida o outro (abdução de membros inferiores com uso do cone). Foram realizadas 10 sessões com cada paciente, em dias alternados, na Clínica-Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, durante o período que foi de junho a setembro de 2003, cada sessão durava aproximadamente 50 minutos. Os resultados foram analisados ao fim das dez sessões com a reavaliação das pacientes e a nova aplicação do questionário para analisar os resultados. Resultados e Discussão Caracterização das pacientes anorgásmicas As duas pacientes anorgásmicas possuíam 20 anos de idade. Segundo Piato [4], ao contrário do que se possa imaginar, as mulheres de menor faixa etária, ou seja, mulheres com um desconhecimento parcial, ou menos total, da musculatura perineal possuem maiores dificuldades de alcançar o orgasmo. Ambas as pacientes classificavam como boa sua primeira relação sexual, mas não conseguiram obter o orgasmo. Segundo Quintas [5], assim como aprendemos a andar, ler, dirigir, comer, nós também aprendemos a atingir o orgasmo. O que ocorre para muitos é esse aprendizado ser uma maneira muito natural, enquanto para outros se faz necessário um percurso maior. Cada pessoa tem seu desenvolvimento de acordo com seu ritmo. As pacientes possuíam vida sexual ativa há dois anos, sendo que no decorrer deste tempo não conseguiram atingir o clímax da relação, sendo com os parceiros atuais ou com parceiros anteriores. Segundo relato das pacientes, ambas afirmaram que nunca se masturbaram. Segundo Bouer [6], o orgasmo feminino está diretamente ligado ao grau de excitação da mulher, seu bem estar físico, estado do humor e do que se faz necessário para se chegar ao clímax da relação. Um grande número de mulheres realmente tem dificuldades para chegar ao orgasmo, principalmente durante o ato sexual e mais especificamente com a penetração. Para chegar ao orgasmo com maior facilidade é importante conhecer melhor o próprio corpo para depois se sentir mais à vontade com o corpo do outro. Para isso, nada melhor que a masturbação. Em relação às fases do sexo por que cada paciente passa, ambas relataram que passam pelo desejo, excitação e lubrificação, não se conseguindo chegar à fase do orgasmo e resolução. Caracterização das pacientes orgásmicas Uma das pacientes orgásmicas tinha 20 e a outra, 22 anos de idade. Uma paciente classificava como boa sua 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 primeira relação sexual. Já a outra como péssima. Ambas não conseguiram obter o orgasmo na primeira relação. As pacientes possuíam vida sexual ativa que variava de dois anos na paciente mais nova e quatro anos na outra paciente, sendo que no decorrer deste tempo conseguiram atingir o clímax em algumas das relações, sendo com o parceiro atual ou com parceiros anteriores. Segundos relatos das pacientes, ambas afirmaram que nunca se masturbaram. Em relação às fases do sexo, ambas relataram que já passaram por todas as fases, ou seja, desejo, excitação e lubrificação, orgasmo e resolução. Ambas as pacientes relataram que não se preocupam com a obtenção do orgasmo, pois estas atingem o mesmo em algumas de suas relações sexuais. Grau de satisfação com a vida sexual das pacientes anorgásmicas Gráfico I - Grau de satisfação sexual das pacientes anorgásmicas antes e após o tratamento fisioterápico. 191 Grau de satisfação com a vida sexual das pacientes orgásmicas Gráfico II - Grau de satisfação sexual das pacientes orgásmicas antes e após o tratamento fisioterápico. Com o gráfico 2 se podem constatar os efeitos benéficos do tratamento fisioterápico das pacientes orgásmicas. Podese observar que as duas pacientes evoluíram seu grau de satisfação sexual de satisfeita (2) para muito satisfeita (3). Não podemos deixar de enfatizar que ambas as pacientes relataram que a relação sexual ficou melhor. Com isso foi possível demonstrar os efeitos benéficos do protocolo de tratamento fisioterápico proposto neste trabalho. Grau de força perineal através do toque bidigital das pacientes anorgásmicas Gráfico III - Grau de força perineal das pacientes anorgásmicas antes e após o tratamento fisioterápico através do toque bidigital. Com o gráfico 1 podem-se constatar os efeitos benéficos do tratamento fisioterápico das pacientes anorgásmicas. Pode-se observar que uma das pacientes evoluiu seu grau de satisfação sexual de satisfação regular (1) para satisfeita (2). Já a outra paciente evoluiu de satisfação regular (1) para muito satisfeita (3). Não podemos deixar de enfatizar que ambas as pacientes obtiveram orgasmo na relação sexual com seus parceiros com a realização do tratamento fisioterápico. Com isso foi possível demonstrar os efeitos benéficos do protocolo de tratamento fisioterápico proposto neste trabalho. Segundo Grosse e Sengler [2], o trabalho fisioterápico na anorgasmia é de suma importância, pois ele pode auxiliar na obtenção de vários tipos de contração, com isso podendo auxiliar na obtenção do orgasmo na relação sexual. Fluckiger [8] relata que os exercícios fisioterápicos auxiliam muito as mulheres no ato sexual. Pois com eles fica cada vez mais próximo de se chegar ao orgasmo para as mulheres anorgásmicas, e para as mulheres orgásmicas que não apresentavam dificuldade alguma relatam que os orgasmos passaram a ser mais intensos e em maior número. artigo 06 - Melissa.pmd 191 De acordo com o gráfico 3, pode-se observar que a força inicial de ambas as pacientes anorgásmicas era grau 3 e permaneceu a mesma após o tratamento. Não se observou ganho de força, no entanto ambas relataram melhora na vida sexual, o que pode ser explicado por uma melhor consciência da musculatura perineal. Segundo Moreno [9], no tratamento fisioterápico, a conscientização da região pélvica e perineal das mulheres com disfunção sexual e incontinências é muito importante. Considerando que aproximadamente 37% das mulheres 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 192 não tem consciência corporal de sua região pélvica e não conseguem contrair seus músculos perineais quando solicitados, cabe ao fisioterapeuta despertar nestas pacientes a propriocepção dessa região. Segundo Mannocci [10], os exercícios perineais destinamse a intensificar as sensações na área perineal, aumentando a consciência corporal desta região. Com isso preparando a região para que esta responda corretamente aos estímulos sexuais. Foi possível obser var que a anorgasmia dessas pacientes não era em relação à diminuição da força de contração perineal, pois ambas apresentavam uma contração perineal satisfatória. Mas sim pela diminuição da sua consciência corporal, o que causava uma dificuldade na obtenção do orgasmo. propostas no protocolo de tratamento. Além de auxiliarem na consciência corporal das pacientes. Moreno [9] relata que o uso dos cones vaginais aumenta a força muscular do assoalho pélvico, mas também torna a atividade fisiológica desses músculos mais coordenada com as contrações, melhorando a função da musculatura no ato sexual. Grau de força perineal com os cones vaginais das pacientes orgásmicas Gráfico V - Grau de força perineal das pacientes anorgásmicas antes e após tratamento fisioterápico com utilização dos cones vaginais. Grau de força perineal através do toque bidigital das pacientes orgásmicas Gráfico IV - Grau de força perineal das pacientes orgásmicas antes e após o tratamento fisioterápico através do toque bidigital. Com o gráfico 4, pode-se observar que a força inicial de ambas as pacientes orgásmicas era grau 2. E ao término do tratamento uma manteve-se em grau 2 e a outra paciente evoluiu para grau 3. Não se observou ganho de força em uma das pacientes, no entanto ambas relataram melhora na vida sexual, o que pode ser explicado por uma melhor consciência da musculatura perineal. O gráfico 6 demonstra a utilização dos cones vaginais com as pacientes orgásmicas. Pode-se observar que uma da pacientes apresentou uma evolução significativa passando do cone de número 1 para o cone de número 3. Já a segunda paciente manteve uma seqüência na utilização dos cones, ou seja, durante as sessões fisioterápicas foi utilizado o cone de número 4, isso não que dizer que esta paciente não evoluiu, pois mesmo mantendo-se no cone de mesmo número, as pacientes ganhou maior resistência na realização das atividades propostas no protocolo de tratamento. Além de auxiliarem na consciência corporal das pacientes. Gráfico VI - Grau de força perineal das pacientes orgásmicas antes e após tratamento fisioterápico com utilização de cones vaginais. Grau de força perineal com os cones vaginais das pacientes anorgásmicas O gráfico 5 demonstra a utilização dos cones vaginais com as pacientes anorgásmicas. Pode-se observar uma seqüência na utilização dos cones, ou seja, durante as sessões fisioterápicas foi utilizado o cone de número 4, isso não que dizer que as pacientes não evoluíram, pois mesmo mantendo-se no cone de mesmo número, as pacientes ganharam maior resistência na realização das atividades artigo 06 - Melissa.pmd 192 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 193 Conclusão Referências Com a finalização desta pesquisa foi possível obter resultados significativos no tratamento de mulheres com disfunção sexual, em específico das anorgásmicas. Demonstrando assim a importância dos efeitos da Fisioterapia no tratamento desse tipo de patologia. Com o protocolo de tratamento aplicado foi possível observar os efeitos significativos da Fisioterapia nesta área. Pois as pacientes anorgásmicas passaram a atingir o orgasmo; e as pacientes orgásmicas obtiveram melhora significativa no prazer sexual. O protocolo de tratamento utilizado mostrou sua eficácia na melhora da disfunção sexual. Foi possível constar que a disfunção sexual das pacientes tratadas não estava relacionada com a falta de força perineal, pois ambas as pacientes não obtiveram aumento significativo na força, mas obtiveram uma maior consciência corporal do local. Com a melhora da consciência corporal, as pacientes puderam melhorar sua vida sexual. Com estes resultados pode-se observar que a Fisioterapia tem muito a evoluir na área da Ginecologia e Obstetrícia. Principalmente na área ligada à disfunção sexual, que está sendo descoberta e aprimorada a cada dia. Com a evolução da área e procura das mulheres por uma maior qualidade de vida sexual, é de suma importância que a Fisioterapia continue crescendo e se desenvolvendo para atender as exigências das mulheres modernas. 1. Back LR. Clínica renascer vaginismo. [citado 24 ago 2002]. Disponível em URL: http://www.mps.com.br/infoserv / renascer / vaginismo.htm 2. Abuchaim CM, Galvão ALA. A sexualidade normal e transtornos sexuais. [citado 24 ago 2002]. Disponível em URL: http://www.abcdocorposaluta.com.br/artig o.php? codArt=52 3. Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2 ed. São Paulo: Santos; 2000. 4. Piato S. Tratado de ginecologia. São Paulo: Artes médicas; 1997. 5. Quintas V. Biologia do sexo. São Paulo: Atheneu; 2002. 6. Bouer Jairo. Masturbação. [citado 25 set 2003]. Disponível em URL: http://www.caliente.com.br/caliente/ duvidas/ index.shtml?duvida54. 7. Grosse D, Sengler J. Reeducação perineal. São Paulo: Manole; 2002. 8. Fluckiger K. Mulher e orgasmo. 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Resumo Objetivo: Analisar a percepção subjetiva do esforço em indivíduos hipertensos e normotensos do Distrito Federal, diante de estresse físico, teste de esforço em esteira ergométrica (Protocolo de Bruce), utilizando a escala de Borg como medida quantitativa. Delineamento da investigação: estudo analítico transversal. Local de realização: Setor de Hemodinâmica do Hospital Anchieta, Taguatinga-DF. Amostra: 55 indivíduos com idade entre 42 e 60 anos do setor de Hemodinâmica, foram divididos em dois grupos, hipertensos e normotensos, segundo critério dos valores da pressão arterial sistólica e diastólica (PAS e PAD) em repouso e da indicação médica para o teste de esforço. Resultados: Analisando as porcentagens de freqüência cardíaca máxima de reserva durante o teste ergométrico não foram observadas diferenças estatisticamente significativas da percepção entre os grupos (p > 0,05) nos estágios, anterior e posterior à exaustão física e a variação da PA apresentou correlação alta entre os grupos, (r = 0,99) para PAS e PAD nos estágios repouso, esforço físico máximo, anterior e posterior à exaustão física. Conclusões: A hipertensão arterial não é um fator gerador de alterações que possam distorcer a percepção do esforço. Recebido 6 de janeiro de 2004; corrigido 2 de março; aceito 1 de junho de 2004 Endereço para correspondência: Prof. Dr. Jônatas de França Barros, Colia-UnB Bloco E, Aptº 606, asa Norte 70910-900 Brasília-DF, E-mail: [email protected] artigo 09 - Jonatas.pmd 194 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3- maio /junho de 2004 195 Abstract Objective: To analyze the subjective perception of the effort in hypertensive and normotensive individuals from Brasilia when submitted to physical stress in ergometric test (Protocol of Bruce), using the Scale of Borg as quantitative measurement. Design: traversal analytic study. Test place: Anchieta Hospital - Section of Hemodynamic Taguatinga-DF. Patients: 55 individuals with age between 42 to 60 years in the Hemodynamic Section of the Anchieta Hospital in Taguatinga-DF were divided in two groups, hypertensive and normotensive, according to the criterion of the systolic and diastolic arterial pressure values while resting and the medical indication for the effort test. Results: Analyzes on the percentages of maximum cardiac frequency of reserve during the ergometric test did not reveal statistically significant differences of the perception between the groups (p > 0,05) for both phases, before and after the physical effort test and the arterial pressure variation presented high correlation between the groups, (r = 0,99) for systolic and diastolic arterial pressure in the phases of rest, maximum physical effort, before and after the physical exhaustion. Conclusions: Arterial hypertension is not a generating factor of alterations that can distort the perception of the effort. Key-words: systemic arterial hypertension, scale of Borg, perception of the effort, physical exhaustion. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução Mudanças na vida moderna tornaram o homem um ser passivo na realização das tarefas, fato este devido às alterações comportamentais como o aumento da expectativa de vida crescente para homens e mulheres, o predomínio de população urbana sobre a população rural, alterações nos hábitos alimentares e na vida social, o aumento crescente do sedentarismo; e, sobretudo, as mudanças na composição étnica, com misturas de raças, costumes, tradições, alteraram o perfil populacional no último século Castro et al. [1]. A partir da revolução industrial, a mecanização do trabalho reduziu a necessidade do homem de se expor a esforços físicos na realização de suas tarefas cotidianas. Nos dias atuais, o estilo de vida facilitou o convívio do homem com seus semelhantes e com a natureza. A grande velocidade do desenvolvimento tecnológico minimizou, em grau elevado, o esforço físico do ser humano na realização dos trabalhos [1]. Este novo perfil populacional favorece o aparecimento de índice cada vez maior de morbimortalidade resultante de doença crônico-degenerativa. Entre as características deste novo perfil, o sedentarismo decorrente deste avanço tecnológico trouxe consigo o aparecimento de um grupo de doenças, entre elas as que acometem o sistema cardiovascular, Andrade et al. [2]. As doenças crônicas não-transmissíveis, dentre elas a hipertensão arterial, apresentaram um aumento significativo nas últimas décadas, sendo responsáveis por um grande número de óbitos em todo o país, Lessa et al. [3]. artigo 09 - Jonatas.pmd 195 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A hipertensão arterial sistêmica é classificada como um dos mais graves problemas de Saúde Pública que atinge o adulto brasileiro, exigindo apoio assistencial amplo e efetivo, e uma pesquisa epidemiológica que fixe, com mais segurança, sua incidência e prevalência, tanto na zona rural quanto na urbana, permitindo, assim, uma melhor definição dos programas de assistência [3]. A prevalência da hipertensão arterial sistêmica em alguns países como Cuba, Espanha e no Brasil gira em torno de 32 % da população [4-6]. Cerca de 14 milhões de brasileiros são hipertensos, sendo que 15% desse total são adultos em idade economicamente ativos, aumentando os custos sociais por invalidez ao trabalho (Primeiro Consenso Brasileiro para o Tratamento da Hipertensão Arterial, 1994). Entretanto a HAS é assintomática em 70 a 80% dos casos. Portanto a melhor maneira de se diagnosticá-la é a verificação temporal da pressão arterial. Caso isso não seja feito, a hipertensão pode evoluir silenciosamente por 20 a 30 anos. Certos fatores de riscos estão ligados ao aparecimento e desenvolvimento da hipertensão arterial. Os principais fatores que aumentam os riscos de desenvolver a HAS têm íntima relação com estilo de vida individual. Estes fatores foram divididos em fatores de riscos incontroláveis: raça, idade, sexo e hereditariedade; e os fatores de riscos controláveis: obesidade, consumo de álcool, contraceptivo oral, tabagismo, consumo de sal, diabetes, sedentarismo, tensão emocional, dislipidemia. O tratamento da hipertensão arterial se faz apoiado em três princípios: atividade física, dieta e medicamentoso [7]. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 196 Para quantificar a intensidade de exercício que o nosso paciente realiza, de uma forma barata, eficaz e que satisfaça os nossos interesses, existe uma escala de percepção do esforço (RPE) [8,9]. Haveria diferença da percepção do esforço de um indivíduo hipertenso submetido a um trabalho gradual em esteira rolando durante um teste ergométrico quando comparado ao indivíduo normotenso? Objetivo geral Comparar a percepção subjetiva do esforço em grupos de indivíduos hipertensos e normotensos durante a realização do teste de força máxima em esteira ergométrica, realizado em ambiente ambulatorial, utilizando a esteira rolante como ergômetro, e como instrumento de aferição, a escala RPE de Borg [10]. Objetivos específicos Comparar a percepção do esforço durante o teste ergométrico em indivíduos normotensos e hipertensos. Avaliar a percepção subjetiva do esforço um estágio antes do esforço máximo. Elucidar as questões a respeito da escala de Borg e sua utilização no processo de reabilitação. Analisar através de técnicas não-invasivas a resposta cardiovascular durante um teste ergométrico. Analisar o comportamento da pressão arterial sistólica e diastólica em diferentes intensidades. (48,71 ± 5,03 anos). O IMC no grupo experimental variou de 21,9 a 29,5 kg/m2 (26,84 ± 2,28), enquanto que no grupo controle o IMC variou de 21,6 a 29,7 kg/m2 (25,62 ± 2,50). Tabela I - Estatística descritiva da amostra dos 55 indivíduos (27 indivíduos do grupo de hipertensos e 28 indivíduos do grupo normotensos) segundo a Idade em anos e o Índice de Massa Corporal. Estatística descritiva Idade Índice de Massa Corporal Hipertensos 51,15 ± 6,06 26,84 ± 2,28 n = 27 Normotensos 48,71 ± 5,03 25,62 ± 2,50 N = 28 Foi realizado um teste t de Student em que avaliamos as médias da idade e IMC dos grupos experimental e controle. Não sendo observada diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). No gráfico 1, descreve que de toda a amostra 21,8% são fumantes, sendo 9.1% do grupo experimental e 12,7% do grupo controle, e 78,2% negaram ter fumado ou já haviam parado de fumar há mais de 2 anos. Deste total de não fumantes 40,0% pertence ao grupo de hipertensos e 38,2% ao grupo de normotensos. Gráfico 1 Número de indivíduos tabagistas e não tabagistas nos grupos de hipertensos e normotensos. Material e Métodos Este estudo caracteriza-se como analítico observacional, do tipo coorte transversal [11]. A população do estudo foi moradores da cidade satélite de Taguatinga-DF e entorno que freqüentaram o Setor de Hemodinâmica do hospital Anchieta em Taguatinga com indicação para teste de esforço, no período junho e junho de 2001. A amostra de estudo foi uma amostra por conveniência em que os integrantes foram locados a partir do momento em que compareciam ao local da pesquisa. Os participantes da pesquisa tiveram como prérequisito para ingresso, a prescrição médica do teste de esforço anterior a este trabalho. As 55 pessoas que participaram deste trabalho foram divididas em dois grupos: sendo 27 pessoas que constituíram o do grupo experimental (Hipertensos) e 28 pessoas que formaram o grupo controle (Normotensos). Resultados Segundo a tabulação das respostas da entrevista dos 55 participantes da pesquisa, observamos que no grupo experimental a idade variou de 42 a 60 anos (51,15 ± 6,06 anos); já no grupo controle a idade variou de 42 a 59 anos artigo 09 - Jonatas.pmd 196 *% Hipertensos: não tabagistas 40%; tabagistas 9,1% *% Normotensos: não tabagistas 38,2%; tabagistas 12,7% Foi realizado um teste χ2, para observar se a proporção de tabagistas era a mesma para os grupos de hipertensos e normotensos, não apresentando diferença significativa entre (p > 0,05). Os resultados gráficos 2 também mostraram que a porcentagem de indivíduos que haviam feito o teste ergométrico anterior a esta pesquisa era de 58,2% divididos em 30,9% para o grupo experimental e 27,3% para o grupo controle. 42.8% nunca haviam feito o teste ergométrico, sendo 18,2% para os hipertensos e 27,3% para os normotensos. Realizado teste χ2, não se observa diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). Foram analisadas no gráfico 3, porcentagens da freqüência cardíaca máxima de reserva (FCMR) e freqüência cardíaca máxima (FCM) um estágio anterior ao término do teste ergométrico (TE), e no período de recuperação 3 minutos após o término do teste ergométrico (TE). 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3- maio /junho de 2004 Gráfico 2 Número de indivíduos que haviam realizado teste ergométrico anteriormente a este estudo e que não haviam realizado nos grupos de hipertensos e normotensos. *% Hipertensos: não tabagistas 30,9%; tabagistas 18,2% *% Normotensos: não tabagistas 27,3%; tabagistas 23,6% Foi realizado um Teste Exato de Fisher. Não houve diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). Foram observadas na tabela II, as porcentagens da freqüência cardíaca máxima de reserva visualizamos que os valores envolviam uma grande amplitude. Estes mesmos resultados e subdividimos em 3 intervalos de porcentagem da freqüência cardíaca máxima (FCM), estes intervalos compreendem: 50 a 74%, 75 a 84% e acima de 85%, segundo Lamb et al. [12]. Para os valores de 50 a 74% da FCMR foi realizado um Teste Exato de Fisher. Não houve diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). Para os valores de 75 a 197 84% da FCMR foi realizado um Teste Exato de Fisher em que não se observou diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). Para os valores maiores de 85% foi realizado um Teste Exato de Fisher no qual não houve diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). Entretanto na tabela III a freqüência cardíaca máxima de reserva (FCMR) não é um valor utilizado com muita praxe no meio clínico e nas academias, e sim a freqüência cardíaca máxima. Fizemos então a analise das porcentagens da freqüência cardíaca máxima (FCM), nos intervalos que compreendem: 80 a 90% da FCM e > 90% da FCM. Tabela III Número de indivíduos que se enquadraram dentro dos intervalos de 80 a 90% e >90% da Freqüência Cardíaca Máxima de Reserva (FCMR), e a sua resposta de acordo com a tabela de Borg. Porcentagem Borg FCMR(%) 80 a 90 Pesado Muito pesado > 90 Pesado Muito pesado Total Valor 15 e 16 17 e 18 15 e 16 17 e 18 Normotensos Hipertensos *7 3 12 5 n =27 **10 2 11 1 n = 24 *Um caso no grupo de normotensos possuía valor menor que 80% da FCM. **Três casos no grupo de hipertensos possuíam valores menores que 80% da FCM. Para os valores de 80 a 90% da FCMR foi realizado um Teste Exato de Fisher, em que não se observou diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). Para os valores maiores de 90% da FCMR Tabela II Numero de indivíduos que se enquadraram dentro dos intervalos de 50 a 74%, 75 a 84% e > 85% da foi realizado um Teste Exato de Fisher, no qual se observou Freqüência Cardíaca Máxima de Reserva (FCMR), e a sua resposta de acordo com a tabela de Borg. diferença significativa entre os Porcentagem FCMR % Borg Valor Hipertensos Normotensos dois grupos (p < 0,05). 50 a 74 Pesado 15 e 16 10 6 No período de RecuMuito pesado 17 e 18 2 2 peração no gráfico 4, após 75 a 84 Pesado 15 e 16 4 4 a realização do TE, o Muito pesado 17 e 18 5 5 paciente permaneceu parado > 85 Pesado 15 e 16 5 6 esperando os sinais hemodinâmicos voltarem à situação Muito pesado 17 e 18 1 4 de repouso. Após um período Total 27 27* de 3 minutos avaliamos *Um indivíduo normotensos apresentou valor menor do que 50 %. novamente a percepção do paciente depois de uma prova Gráfico 3 Número de indivíduos que no período anterior ao teste de esforço relataram os valores pesado e muito pesado exaustiva. Foram determida escala de percepção de Borg. nados dois intervalos: de 30 a 49 % da FCMR e valores < 30 % da FCMR. Foi realizado um Teste Exato de Fisher em que não se observou diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). artigo 09 - Jonatas.pmd 197 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 198 Gráfico 4 Número de indivíduos que relataram os valores leve e moderado no período de recuperação do teste de esforço. No estágio de esforço físico máximo, a pressão arterial sistólica variou 150 a 230 mmHg (182,6±15,2) e a pressão arterial diastólica variou de 70 a 95 mmHg (82,3 ± 7,9). No período de recuperação, a pressão arterial sistólica variou de 110 a 160 mmHg (157,7 ± 11,7) enquanto que a diastólica variou de 70 a 90 mmHg (79,6 ± 7,2). Tabela V As médias da pressão arterial sistólica e diastólica (mmHg) nos momentos repouso, no estágio anterior à exaustão física e durante a exaustão física e no período de recuperação. Tabela IV - Número de indivíduo que se enquadraram dentro dos intervalos de 30 a 49% e < 30% da FCMR, e a sua resposta de acordo com a tabela de Borg. Porcentagem Borg 30 a 49 Leve Moderado < 30 Leve Moderado Total Valor Normotensos Hipertensos 11 e 12 *7 **4 13 e 14 3 3 11 e 12 11 8 13 e 14 4 8 25 23 * 7 pessoas no grupo de Normotensos apresentam % da freqüência cardíaca > 50 % da FCMR ** 4 pessoas no grupo de Hipertensos apresentam % da freqüência cardíaca > 50 % da FCMR Para os valores de 30 a 49% da FCMR foi realizado um Teste Exato de Fisher, em que não se observou diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). Para os valores menores de 30% da FCMR foi realizado um Teste Exato de Fisher, no qual não se observou diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05). A pressão arterial foi analisada nos períodos de repouso, no estágio anterior à exaustão física e durante a exaustão física e no período de recuperação. No grupo experimental, foram observados os seguintes valores da pressão arterial sistólica e diastólica nos 4 momentos: Na fase de repouso: a pressão arterial sistólica variou de 140 a 160 mmHg (143,89 ± 6,25), enquanto a diastólica variou de 90 a 110 mmHg (95,7 ± 4,9). No estágio anterior à exaustão física, a pressão arterial sistólica variou de 175 a 230 mmHg (199,3 ± 14,2) e a pressão arterial diastólica de 90 a 120 (98,5 ± 7,1). No estágio de esforço físico máximo: a pressão arterial sistólica variou 180 a 250 mmHg (217,78 ± 15,7) e a pressão arterial diastólica variou de 90 a 125 mmHg (98,7 ± 7,7). No período de recuperação, a pressão arterial sistólica variou de 140 a 190 mmHg (157,7 ± 11,7) e a pressão arterial diastólica de 90 a 110 mmHg (95,7 ± 4,9). No grupo controle durante a fase de repouso: a pressão arterial sistólica variou de 90 a 130 mmHg (120,2 ± 10,9), enquanto que a diastólica variou de 70 a 90 mmHg (79,6 ± 7,2). No estágio anterior, a exaustão física a pressão arterial sistólica variou de 140 a 200 mmHg (169,3 ± 13,1) e a pressão arterial diastólica de 70 a 95 mmHg (82,3 ± 7,9). artigo 09 - Jonatas.pmd 198 Repouso Anterior Máxima Recuperação Sistólica Hipertensos 143,9 199,3 217,8 157,6 Normotensos 120,2 169,3 182,7 137,0 Diastólica Hipertensos 95,5 98,5 98,7 95,7 Normotensos 79,6 82,3 82,3 79,6 Foi realizado a analise de variância (ANOVA) das médias da pressão arterial sistólica e diastólica entre os 4 momentos em ambos os grupos em que constatamos os seguintes resultados: Análise da variância das médias da pressão arterial sistólica para o grupo de hipertensos nos momentos repouso e antes da exaustão. Análise da variância das médias da pressão arterial sistólica para o grupo de hipertensos nos momentos repouso e exaustão física. Análise da variância das médias da pressão arterial sistólica para o grupo de normotensos nos momentos repouso e recuperação. Análise da variância das médias da pressão arterial sistólica para o grupo de normotensos nos momentos repouso e antes da exaustão. Análise da variância das médias da pressão arterial sistólica para o grupo de normotensos nos momentos repouso e exaustão física. Análise da variância das médias da pressão arterial sistólica para o grupo de normotensos nos momentos repouso e repouso. Não foi obser vada diferença significativa (p > 0,05). Agora faremos a análise da pressão arterial diastólica nos 4 momentos: Análise da variância das médias da pressão arterial diastólica para o grupo de hipertensos nos momentos repouso e antes da exaustão física. Análise da variância das médias da pressão arterial diastólica para o grupo de hipertensos nos momentos repouso e da exaustão física. Análise da variância das médias da pressão arterial diastólica para o grupo de hipertensos nos momentos repouso e recuperação. Análise da variância das médias da pressão arterial diastólica para o grupo de normotensos nos momentos repouso e da exaustão física; repouso e antes da exaustão física são iguais. Análise da variância das médias da pressão arterial diastólica para o g r upo de nor motensos nos momentos repouso e recuperação. Não foi observada diferença significativa (p > 0,05). 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3- maio /junho de 2004 Discussão Como quantificar a intensidade de exercício durante um programa de reabilitação cardíaca de nossos pacientes de forma barata, eficaz e que satisfizessem nossos interesses? Será que a escala de percepção de esforço, idealizada por Borg responde a pergunta para toda a população? Lamb et al. [12] nos seus trabalhos para analisar a confiabilidade da escala de Borg durante treinamento com exercício progressivo através do teste de reprodutividade, verificou que havia uma diminuição da sensibilidade perceptiva com o aumento da carga. Whaley et al. [13] afirmam que diretrizes recentes recomendam taxar de forma generalizada os valores de 12 a 16 da RPE para uma melhoria das funções hemodinâmicas (VO 2 max, freqüência cardíaca, pressão arterial) no tratamento de cardiopatas e treinamento de pessoas sadias. Os resultados de seu trabalho desafiam a aplicabilidade das recomendações da RPE. No seu trabalho, ele utilizou 60 a 80% da FCMR e a freqüência cardíaca máxima para avaliar a percepção do esforço. Nessas três intensidades foram constatadas diferenças significativas entre o grupo de pessoas saudáveis e pacientes cardiopatas. Ele recomenda que deva ser levada em conta a variabilidade interindividual dos participantes. Brion et al. [14], em pesquisa com grupos de pacientes hipertensos, que executavam atividade física ativamente, verificou que não havia diferença significativa com relação à percepção do esforço de indivíduos sedentários. Com base no trabalho de Whaley et al. [13] e Lamb et al. [12], nossa pesquisa foi direcionada a detectar diferença na percepção subjetiva do esforço em indivíduos hipertensos e normotensos durante o teste ergométrico. Para tornar a amostra a mais homogênea possível delimitamos os grupos com relação a sexo, idade, IMC, tabagismo e se já haviam realizado o teste ergométrico anteriormente. Na literatura pesquisada verificamos a utilização de grupos heterogêneos com relação às variáveis independentes que utilizamos. A idade e o sexo tiveram uma grande variação em diversos trabalhos. Lamb et al. [12] e Riddell et al. [15] valeram-se de adolescentes do sexo masculino nos seus estudos, Hassmen et al. [16] e Brion et al. [14] utilizaram indivíduos de ambos os sexos com idade variando de 18 a 65 anos de idade, entretanto Will e Walter [17] e Sorensen et al. [18] adotaram a idade variando de 40 a 60 anos. Com base nestes dois últimos estudos, resolvemos adotar um critério para sexo masculino e para a idade variando de 40 a 60 anos, sendo que no grupo experimental a idade variou de 42 a 60 anos (51,15 ± 6,06 anos); e no grupo controle a idade variou de 42 a 59 anos (48,71 ± 5,03 anos). Dentre os artigos pesquisados, a amostra variou de 16 a 100 participantes. A nossa amostra totalizou 55 participantes número que pode ser considerado satisfatório em vista do valor expressivo de limitações e restrições que atribuímos. artigo 09 - Jonatas.pmd 199 199 Nenhum trabalho, dos que foram pesquisados, fazia menção sobre o tabagismo e a realização prévia do TE. A tabela I e gráficos 1, 2 apresentam a estatística descritiva das variáveis independentes: idade, IMC, tabagismo e realização anterior de teste de esforço respectivamente. Foi averiguado que não existia diferença significativa entre os grupos (p > 0,05) para essas variáveis. Fizemos a análise das variáveis dependentes, pressão arterial e freqüência cardíaca. Foi então determinado que avaliassem a percepção subjetiva do esforço num estágio anterior à exaustão física. Era de nosso interesse saber se em um estágio próximo ao esforço máximo existiria divergência da sensibilidade dos dois grupos e não a correlações entre a freqüência cardíaca e os níveis de intensidade propostos por Borg. O gráfico 3 mostra que no período anterior ao término do teste de esforço relataram os valores pesado e muito pesado (15-16 e 17-18) para escala de Borg (Pesados: Hipert. 19, Normot. 17; Muito pesados: Hiptert. 8, Normot. 11). Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (P > 0,05), entretanto, verificamos que a porcentagem da FCMR tinha uma grande variação em ambos os grupos, e resolvemos ir além, fragmentamos nossa amostra em intervalos correspondentes a porcentagem da FCMR e sua relação com a escala de Borg proposto por Wilmore e Costill [19]. Os intervalos analisados foram de 50 a 74%, de 75 a 84% e > 85% da FCMR. A tabela II mostra o número de indivíduos que relataram os valores de intensidade pesado e muito pesado (15-16 e 17-18) nos intervalos da FCMR já mencionados. Diferente do trabalho de Whaley et al. [13] em que ele fixou os valores correspondentes a 60 e 80 % FCMR, e correlacionou com Borg, nós gostaríamos de saber se haveria divergência das respostas dos dois grupos. Foi verificado que nos intervalos não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quando utilizamos o teste exato de Ficher, com um grau de significância p = 0,05, em todos os intervalos a diferença entre o grupo foi maior que 95%. Carmouche et al. [7] comenta que nos programas de reabilitação cardíaca e nos treinamentos aeróbios utiliza-se muito a freqüência cardíaca máxima absoluta, determinada pela fórmula de Carvonem (220 BPM idade). Como é um método bastante utilizado, fizemos a análise dos indivíduos que apresentaram valores maiores de 90% para FCMR (tabela IV) e verificamos que existia diferença significativa para valores acima de 90% da FCM (P < 0,05), concordando com trabalho realizado por Whaley et al. [13] para valores próximos do esforço máximo. Não foi encontrado na literatura pesquisada nenhum trabalho que fizesse a avaliação da percepção do desconforto no período recuperação, 3 minutos após um teste ergométrico. O gráfico 4 mostra o número de indivíduos que no período de recuperação relataram os valores Leve 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 200 e Moderado (11-12 e 13-14). Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (P > 0,05), entretanto, verificamos que a porcentagem da FCMR também tinha uma grande variação em ambos os grupos, e resolvemos fragmentar nossa amostra em intervalos correspondentes a 30a 49% e menor que 30 % FCMR. A pressão arterial foi a outra variável dependente estudada. Esta variável é de grande importância por apresentar diretamente relação com o débito cardíaco. Brion et al. [14] faz um estudo com pacientes hipertensos moderados em uso de bisoprolol comparado com nitrendipine, em que ele constatou diferença significativa da pressão arterial sistólica (p = 0,001) entre os grupos e da freqüência cardíaca máxima (p = 0,001). Swain et al. [20] não achou diferença significativa da pressão arterial sistólica e diastólica quando comparado antes e depois do uso de alfa 1-agonists pseudoephedrine (PSE) e phenylpropanolamine (PPA), devido a esta pesquisa realizamos o nosso trabalho com os pacientes hipertensos em uso de medicamentos anti-hipertensivos. Na verdade nenhum dos trabalhos e artigos pesquisados fazia correlação direta da pressão arterial com a escala de percepção de Borg. No nosso trabalho foi comparada à média a pressão arterial do grupo de hipertensos com a média da pressão arterial com o grupo de normotensos nos estágios repouso, antes da exaustão física, no período da exaustão e no período de recuperação. A Tabela V demonstra as médias da pressão arterial sistólica e diastólica nos quatro estágios avaliados. Foram observadas diferenças significativas da pressão arterial sistólica nos períodos anterior a exaustão física, no esforço físico máximo e no período de recuperação para os grupos hipertensos e normotensos (p < 0,05) e não foi encontrada diferença estatisticamente significativa para pressão arterial diastólica em nenhum momento nos dois grupos. Conclusão Podemos concluir que não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo experimental e o grupo de controle quando analisamos a FCMR de uma forma global e segmentada nos intervalos de 50 a 74%, 75 a 84% e maior que 85%. Para um programa de reabilitação cardíaca no qual utilizamos as porcentagens da FCM até 85%, podemos utilizar a escala de Borg para intensificar o tratamento, devendo, porém atentar para a pressão arterial. Quando analisamos a porcentagem da freqüência cardíaca máxima de reserva com os valores da escala de Borg como parâmetro de intensidade de esforço, relatados pelos participantes desta pesquisa concluímos que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos momentos anteriores à exaustão física e no período de recuperação. artigo 09 - Jonatas.pmd 200 Concluímos que a hipertensão arterial não é um fator que intervém na percepção do esforço quando é analisado com a freqüência cardíaca máxima de reserva e com porcentagens inferiores a 90% da freqüência cardíaca máxima. Pode-se afirmar que a pressão arterial sistólica aumenta com os estágios de TE como também a percepção do esforço nos dois grupos, mas em momento algum podemos afirmar que existe alguma correlação. O indivíduo hipertenso necessita de um monitoramento da pressão arterial durante a pratica de atividade física. Referências 1. Castro I et al.. Cardiologia - Princípios e prática. 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C 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 202 Artigo original Avaliação postural da seleção brasileira masculina de basquete Postural assessment of brazilian basketball team Paulo Henrique Cinelli Moreira*, Gisele Cirelli**, Claudinei Chamorro Pelegrina Jr***, Cesar Pereira Soares de Oliveira**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta da Seleção Brasileira de Basquete, Docente das Disciplinas Administração em Fisioterapia, Exercícios Terapêuticos e Reeducação Funcional, Recursos Terapêuticos Manuais e Prática Supervisionada em Ortopedia do Curso de Fisioterapia da Universidade de Taubaté UNITAU, **Fisioterapeuta, Docente das Disciplinas Administração em Fisioterapia, Eletrotermofototerapia, Recursos Terapêuticos Manuais e Prática Supervisionada em Ortopedia do Curso de Fisioterapia da UNITAU, ***Fisioterapeuta, ****Médico do Esporte, Chefe do Departamento Médico da Confederação Brasileira de Basquete, Docente das Disciplinas Fundamentos Biológicos e Cinesiologia do Curso de Educação Física da UNIFMU Resumo O basquete é um esporte que exige posicionamentos assimétricos do corpo humano, sendo que nos principais movimentos como passe, drible e arremesso as situações de desequilíbrio são constantes. Estes gestos são realizados após uma perfeita educação com base na repetição, visando à perfeição. Assim certos grupos musculares serão mais utilizados do que outros, devido provavelmente a manualidade preferencial adotada por cada atleta, bem como os posicionamentos em quadra destes. Desta forma, se visualizarmos os grupos musculares, dispostos em cadeias musculares, seu encurtamento irá mostrar os padrões posturais existentes em cada atleta. Na forma de um estudo experimental com a Seleção Brasileira Masculina de Basquete, que disputou o Torneio Pré-Olímpico de Porto Rico em 2003, procurou-se avaliar os padrões posturais dos atletas envolvidos nesta competição e relacioná-los com a manualidade e posicionamento em quadra. Não foi encontrada diferença significativa entre os padrões de retração das cadeias musculares anterior e posterior. Devido a solicitações e treinamentos em posicionamentos diversos, os deslocamentos corporais em anterior foram encontrados na maioria dos atletas devido provavelmente ao treinamento em desequilíbrio anterior visando maior velocidade de contração durante recuperação ou saída ao ataque. Com relação à deformidade em escoliose, 67% apresentou padrão destro convexo lombar. Palavras-chave: Esporte, basquete masculino, alterações posturais, escoliose. Key-words : sport, male basketball, postural changes, scoliosis. Abstract Basketball is a sport that demands anti-symetrical positions of the human body, because the main movements as pass, dribbles and hurls, the unbalanced situations are constant. These gestures are carried through after a perfect education on the basis of the repetition, aiming at to the perfection. Thus, certain muscular groups will be more used than others, due probably to the preferential manuality adopted by each athlete, Recebido 11 de março de 2004; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Paulo Henrique Cinelli Moreira, Rua Leite Ferraz, 75/113-C, Vila Mariana 04117-120 São Paulo SP, Tel: (11) 5579 1298/ 9756 9794, E-mail: [email protected] artigo 04 - Paulo Henrique.pmd 202 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 203 as well as their position in square. If we can visualize the muscular groups, and the muscular chains, their shortening will go to show the existing postural standards in each athlete. In the form of an experimental study with the Brazilian mans basketball team that disputed the Pre Olympic Games of Puerto Rico in 2003, it was evaluated the postural standards of the involved athletes in this competition and related them with the manuality and positioning in squares. There was no significant difference between the standard retraction of the anterior and posterior muscular chains. Due to the requests and training in diverse positionings, the corporal displacements in anterior were found in the majority of the athletes due probably to the training in previous disequilibrium aiming at fast speed of contraction during recovery or exit to the attack. With relation to the deformity in scoliosis, 67% presented lumbar right-handed convex standard. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O basquete é um esporte que exige coordenação de movimentos, ritmo e sucessões variadas de esforços, com características assimétricas em membros superiores, visando à posse e ao desfazer da bola [1]. Seus movimentos principais, como o passe, o drible e o arremesso, são realizados, em geral, em situações de desequilíbrio, com rotações ou alternâncias entre as cinturas pélvica e escapular, apenas com um ou ambos os membros superiores e com apoio unipodal ou bipodal [1]. Estes gestos são realizados após uma perfeita educação com base na repetição, visando à perfeição [2]. A musculatura dos membros inferiores são as responsáveis pela alta velocidade de contração e resistência à fadiga nos deslocamentos em quadra e os membros superiores, responsáveis pelos movimentos precisos e mais ajustados [2]. Em cada gesto, existe uma interação entre os movimentos dos membros inferiores com os membros superiores, sendo desta forma um sistema global, com alternâncias de estabilizações e pontos de apoio, através da ação dos músculos dispostos em cadeias [3]. O aprendizado deste esporte é realizado com exercícios extenuantes de posicionamento, visando manter uma base alargada no sentido ântero-posterior, possibilitando uma projeção anterior em maior velocidade durante o ataque e uma base alargada no sentido lateral com rotação externa dos membros inferiores e abdução da articulação coxofemoral durante a marcação (defesa) [1]. Sabe-se que o tecido conjuntivo é a base dos tecidos humano, sendo composto basicamente de colágeno e elastina. Quando tensionado de forma contínua e prolongada, seus feixes se alongam e quando tensões curtas e repetidas, seus artigo 04 - Paulo Henrique.pmd 203 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ feixes se densificam, se tornando mais resistentes e menos elásticos [3,4]. Com esta base, pode-se dizer que os músculos possuem uma capacidade de adaptação quando submetidos a diferentes graus de extensão ou comprimento, ou seja, o músculo esquelético pode diminuir de comprimento e extensibilidade quando mantido em posição de encurtamento. Desta forma, o posicionamento altera as propriedades do tecido, estimulando a flexibilidade (alongamento) ou seu encurtamento, sendo determinativo do padrão postural do indivíduo [5]. Este padrão postural indica o posicionamento das articulações e seus respectivos tecidos, por exemplo, varo/ valgo dos joelhos, pés cavo/plano, coxo femoral em rotação interna/externa, etc, podendo ser a causa inicial de dor ou distúrbios. Sendo assim, o exame minucioso das diversas articulações e tecidos moles é de suma importância para a detecção das patologias [6]. Com relação às práticas esportivas, existem inúmeros estudos comparativos entre sexo, epidemiologia das lesões, treinamento físico, avaliação física, entre outros, mas não existem literaturas sobre as alterações posturais ou padrão postural característico de uma modalidade. A avaliação da postura do atleta, assim como a correlação com o lado dominante pode ser fundamental para prevenção de algias e lesões futuras. Este estudo tem por finalidade identificar alterações posturais estáticas da Seleção Masculina de Basquete que representou o Brasil no Torneio Pré-Olímpico de Porto Rico 2003. Material e métodos Após ser submetido e aprovado pelo Comitê de Ética de Estudos e Pesquisas em seres humanos da UNITAU, foram avaliados os 12 jogadores que representaram o Brasil no Torneio Pré-Olímpico de Porto Rico 2003. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 204 Todas as avaliações foram realizadas no período de 10 16/08/03, utilizando um protocolo prévio de avaliação adaptado da literatura [7,8], analisando os atletas nos planos anterior, posterior, perfil direito e esquerdo, flexão anterior em pé e sentado, de forma estática, trajando apenas calção de banho, utilizando máquina fotográfica digital modelo Sansung digimax 130 para obtenção das imagens, as quais foram realizadas sempre na mesma distância e local, observadas nas figuras 1, 2, 3, 4, 5 e 6. O posicionamento da máquina fotográfica manteve-se em uma distância fixa de 4 metros do indivíduo a ser analisado e em uma altura de 1,50 metro do solo. Para o posicionamento do indivíduo, foi estabelecida uma distância de 30 cm da parede, mantida através de uma marca no solo. Para obtenção da base de apoio dos atletas, solicitou-se que os mesmos fechassem os olhos e realizassem o movimento de marcha no local, e após, parar em posição agradável, ou seja, aquisição de forma inconsciente da base de apoio. Para análise do deslocamento corporal foi utilizado um fio de prumo, objeto o qual detecta leves alterações assimétricas, sendo fundamental para análise deste critério. Além desta avaliação objetiva, os atletas foram questionados com relação a alterações visuais, auditivas, mastigatórias, diferença de comprimento nos membros inferiores e tempo de esporte. Todos os atletas foram informados sobre o estudo e consentiram com a divulgação dos dados mediante termo preenchido voluntariamente pelos mesmos. Fig. 1- Vista anterior. Fig. 2 Vista posterior. Fig. 3 Vista perfil D. Fig. 4 Vista perfil E. Fig. 5 Flexão em pé. Fig. 6 Flexão sentado Resultados Após análise dos dados obtidos nas avaliações posturais e nos questionários, estes foram transcritos em uma tabela (Tabela I) para melhor visualização. Foram apresentados os dados: posição em quadra, manualidade, cadeia muscular predominante, deslocamento corporal ântero-posterior e látero-lateral, escoliose e alterações específicas de cada atleta. artigo 04 - Paulo Henrique.pmd 204 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 205 Tabela I - Características físicas e posição de jogo dos jogadores da Seleção Brasileira de Basquete que atuaram no Pré-Olímpico 2003. N Posição Manualidade Cadeia Deslocamento Escoliose destro Outros Predominante Corporal convexa 1 Lateral Destro Anterior Posterior/ D Lombar - 2 Lateral Sinistro Posterior Anterior/ D Lombar - 3 Armador Sinistro Anterior Posterior/D Dorsal Hipom ATM E 4 Pivô Destro Anterior Anterior/E Lombar - 5 Lateral Destro Anterior Anterior/E Dorsal - 6 Armador Sinistro Posterior Anterior/ E Dorsal - 7 Pivô Destro Anterior Anterior/E Lombar - 8 Pivô Destro Anterior Anterior/ D Lombar MIE > 1 cm 9 Lateral Destro Posterior Anterior/ D Lombar Hipom ATM D 10 Lateral Destro Posterior Anterior/ D Lombar Hérnia discal L4-L5 / L5-S1 11 Armador Destro Posterior Anterior/E Dorsal - 12 Pivô Destro Posterior Anterior/ E Lombar Distúrbio visual D Legenda: MIE membro inferior esquerdo; Hipom. hipomobilidade; D direito; E esquerdo; outros alterações específicas de cada atleta. Gráfico 1 - Relação posicionamento em quadra e cadeia muscular predominante dos jogadores da Seleção Brasileira de Basquete. Gráfico 2 - Relação posicionamento em quadra e deslocamento corporal látero-lateral dos jogadores da Seleção Brasileira de Basquete. artigo 04 - Paulo Henrique.pmd 205 Na tabela I, visualiza-se que em relação à manualidade, entre os armadores encontrouse um destro (33%) e dois sinistros (67%), enquanto que os quatro pivôs são todos destros (100%) e entre os laterais, quatro são destros (80%) e apenas um é sinistro (20%). O gráfico 1 relaciona o posicionamento em quadra com a cadeia muscular predominante. Nos alas, 60% (3 atletas) possuem predominância da cadeia muscular posterior e 40% (2 atletas) possuem predominância da cadeia muscular anterior. Entre os pivôs, nota-se que 25% (1 atleta) tem predominância da cadeia muscular posterior e três atletas (75%) da cadeia muscular anterior. Entre os armadores, 2 atletas (67%) possuem predominância da cadeia muscular posterior e 1 atleta (33%) da cadeia muscular anterior. Os gráficos 2 e 3 expõem o posicionamento em quadra e o deslocamento estático nos eixos ântero-posterior e látero-lateral respectivamente. Desta forma, no gráfico 2, pode-se visualizar que entre os alas 80% possuem deslocamento corporal à direita e apenas 20% à esquerda. Nos pivôs, 75% apresentam deslocamento corporal à esquerda e 25% apresentam deslocamento à direita e entre os armadores, dois atletas (67%) apresentam deslocamento corporal à esquerda e apenas um (33%) possui deslocamento corporal à direita. O gráfico 3 apresentou os dados do deslocamento antero-posterior, sendo que 83% dos atletas apresentaram 25/06/04, 17:03 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 206 deslocamento corporal anterior, apresentando apenas dois jogadores o posicionamento em deslocamento posterior. Com relação ao posicionamento em quadra e a deformidade escoliose destro convexa, observou-se que entre os entre os armadores, 100% possuem escoliose destro convexa dorsal, não sendo equivalente aos dados encontrados nas posições lateral e pivô, os quais apresentaram maior incidência em escoliose destro convexa lombar, 80% e 100% respectivamente (gráfico 4). Gráfico 3 -Relação posicionamento em quadra e deslocamento corporal ântero-posterior dos jogadores da Seleção Brasileira de Basquete. Gráfico 4 - Relação posicionamento em quadra e escoliose convexa dos jogadores da Seleção Brasileira de Basquete. Gráfico 5 - Relação manualidade e escoliose destro convexa dos jogadores da Seleção Brasileira de Basquete. O gráfico 5 demonstra a relação da manualidade com a escoliose (deslocamento lateral patológico) destro convexa dos atletas nas colunas dorsal e lombar. Nos destros, 78% (7 atletas) possuem escoliose destro convexa lombar e 32% artigo 04 - Paulo Henrique.pmd 206 (2 atletas) possuem escoliose destro convexa dorsal. Entre os sinistros encontrou-se 33% apresentando escoliose destro convexa lombar e 67% dorsal. Discussão Defendido por Bienfait [3], o movimento do sistema locomotor é ocasionado por gestos globais devido às tensões associadas que acontecem pelas cadeias musculares e seus componentes viscoelásticos [9]. Essa ação dinâmica das cadeias musculares tem o objetivo de oferecer movimentos funcionais ao corpo humano através dos sistemas musculares cruzado, reto anterior e posterior [3,8,10-13]. Possui também uma função estática responsável pela manutenção do equilíbrio humano através de interações menos complexas que as geradas pelos movimentos dinâmicos [3,11-13]. Um posicionamento em desequilíbrio permanente devido à discrepância de membros inferiores, distúrbios viscerais ou visuais, má oclusão dentária, entre outras, gera uma pressão na cadeia muscular estática, modificando-a, levando a deformações posteriores [11,12,14-16]. Desta forma, deve ser analisado o gestual e a estática do atleta em sua atividade a fim de identificar padrões compensatórios. O exame estático possui como objetivo atentar sobre o equilíbrio de cada segmento, verificando as condições de adaptação, analisando as modificações contínuas da base de sustentação e o posicionamento da cabeça. Já o exame dinâmico visa detectar o local e as causas de desequilíbrio muscular [17]. Os estudos relacionados à prática do basquete ainda são poucos e não possuem uma correlação entre os mesmos. Não foram encontrados artigos específicos relacionando alterações posturais com os esportes. Com relação ao posicionamento em quadra e a sua relação com a retração da cadeia muscular predominante, encontrou-se que entre os alas, 60% (3 atletas) possuem predominância da cadeia muscular posterior e 40% (2 atletas) da cadeia muscular anterior, entre os pivôs, nota-se que 25% (1 atleta) tem predominância da cadeia muscular posterior e três atletas (75%) da cadeia muscular anterior e entre os armadores, 2 atletas (67%) possuem predominância da cadeia muscular posterior e 1 atleta (33%) da cadeia muscular anterior, assim sendo, 50% de atletas com características de retração da cadeia muscular anterior e 50% da cadeia muscular posterior. Estes dados podem ser explicados através das cadeias musculares. A cadeia posterior age constantemente quando o indivíduo encontra-se em posição ortostática, devido à tendência em desequilíbrio anterior evidenciado no ser humano [3,4,8,12]. Esta é composta pela musculatura posterior do tronco e membros inferiores e suas retrações causam desequilíbrios na estática, como por exemplo, retificação da coluna vertebral, geno varo de joelhos, cavos de pé, entre outros. Os movimentos em saltos com extensão do tronco, muito comuns nesta atividade, aumentam a 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 solicitação e estimulam a hipertonicidade da musculatura posterior do tronco, podendo gerar uma inversão das curvaturas lordóticas, deformidade comum em indivíduos com retração da cadeia posterior [8-13]. Em contrapartida, estes atletas também realizam treinamentos de defesa, em uma postura de flexão anterior de tronco, com flexão acentuada das articulações dos tornozelos, joelhos, quadris, cotovelos e ombros [1,2,18-20], ou seja, em encurtamento da cadeia muscular anterior (musculatura anterior dos membros superiores, tronco, coxas e adutores), gerando em alguns atletas desequilíbrios em valgo de tornozelos e joelhos, rotação interna da coxo femoral, anteversão pélvica, entre outras [8-13]. Além destes gestos, pode-se destacar o arremesso, o qual, cada atleta possui uma mecânica particular, realizando o gesto com a presença de rotações, alternâncias de posicionamentos de pés, ante ou retropulsão corporal, entre outras, dentro do padrão de cada indivíduo. Desta forma, não foram encontradas diferenças significativas neste parâmetro. Com relação aos deslocamentos laterais, 80% dos alas possuem deslocamento corporal à direita e apenas 20% à esquerda, entre os pivôs, 75% apresentam deslocamento corporal à esquerda e 25% à direita e entre os armadores, dois atletas (67%) apresentam deslocamento corporal à esquerda e apenas um (33%) à direita. Segundo Mézières in Cittone, o homem no plano frontal não deve possuir desequilíbrios laterais, descarregando o peso de forma simétrica nos MMII [10]. Já no deslocamento antero-posterior, 83% dos atletas apresentaram deslocamento corporal anterior e apenas dois atletas o posicionamento em deslocamento posterior. Este achado vai ao encontro dos estudos de Busquet, o qual relata que o corpo humano constrói sua estática sobre um desequilíbrio anterior, aumentando o trabalho da musculatura paravertebral para reequilíbrio do sistema [12]. Já Abitol explica este desequilíbrio ântero-posterior com a teoria da evolução da espécie humana, relatando que algumas modificações aconteceram no corpo humano para proporcionar a postura ereta e a locomoção bípede, como por exemplo, o deslocamento posterior e para baixo do centro de gravidade, o tronco mais curto e alargado no plano médio-lateral e afinado no plano ântero-posterior [21]. As posições de desequilíbrio ântero-posterior e látero-lateral são treinadas exaustivamente visando velocidade nos deslocamentos de recuperação da bola e saída rápida ao ataque, um deslocamento em pêndulo anterior [1,17,18]. No basquete, o trabalho dos membros inferiores é muito importante, sendo desta forma, exaustivamente treinado. Estes atletas receberam um aprendizado de movimentos em parada de dois tempos (pés em posição antero-posterior), jump stop (salto com saída assimétrica e aterrissagem simétrica), pé de pivô (mantendo um pé fixo e giro sobre outro), fintas (movimento de drible em desequilíbrio), entre outros, solicitando alterações nas bases [1,2,18-20]. O treinamento artigo 04 - Paulo Henrique.pmd 207 207 em determinadas posições gera adaptações do tecido vivo em encurtamento ou alongamento determinando os padrões posturais [5]. Além destes dados, lesões articulares ou alterações visuais, geram déficits nos sistemas primários de equilíbrio e estabilidade, alterando o posicionamento corporal e os ajustes posturais, proporcionando deslocamentos corporais [22]. Analisando o parâmetro escoliose, entre os armadores, 100% possuem escoliose destro convexa dorsal, diferente dos dados encontrados nas posições lateral e pivô, os quais apresentaram maior incidência em escoliose destro convexa lombar, 80% e 100% respectivamente. Segundo Rash-Burke in Gantus, a região lombar da coluna vertebral é a mais suscetível a lesões desportivas. Entendemos que os padrões assimétricos do esporte como o arremesso, o qual o atleta realiza o movimento de soltar a bola apenas com o membro superior dominante, realizando elevação deste membro acima do ombro com uma angulação de 45Ú à 90Ú com relação ao solo e saltos em busca da bola com apenas um membro superior [18-20], geram uma tendência à assimetria corporal, devido adaptação do tecido vivo citada anteriormente. Quando comparada a manualidade com a escoliose, encontrou-se que nos destros, 78% possuem escoliose destro convexa lombar e 32% destro convexa dorsal. Entre os sinistros encontrou-se 33% apresentando escoliose destro convexa lombar e 67% dorsal. Sabe-se que a cadeia cruzada comanda movimentos de torção das cinturas escapular e pélvica e quando em retração, é classificada como provável etiologia de deformidades em inclinação lateral com rotação oposta da coluna vertebral, ou seja, escoliose [12-13]. Ao elevar o membro superior direito, a cadeia cruzada anterior esquerda é solicitada (fibras oblíquas que ligam o ombro direito ao quadril esquerdo) elevando o quadril esquerdo, formando uma convexidade lombar à direita. No sinistro, temos o movimento oposto, com tendência à convexidade lombar à esquerda. Esta curvatura lombar pode ser compensada com uma segunda curvatura dorsal oposta [4,12-14]. Conclusões Entre os atletas estudados, predominou-se o lado dominante direito (75%). Não foi encontrada diferença significativa de retração das cadeias anterior e posterior, devido provavelmente a alternâncias de movimentos e gestuais, implicando cada qual a solicitação de cadeias distintas, sendo os movimentos de saltos verticais em extensão da coluna e membros, a solicitação da cadeia posterior e deslocamentos em velocidade anterior solicitando os músculos da cadeia anterior. Os deslocamentos corporais em anterior foram encontrados na maioria dos atletas devido provavelmente ao treinamento em desequilíbrio anterior visando maior velocidade de contração durante recuperação ou saída ao ataque. Com relação à deformidade em escoliose, 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 208 67% dos indivíduos apresentaram padrão destro convexo lombar, sendo que entre os indivíduos destros 78% apresentaram este padrão devido provavelmente à retração da cadeia cruzada anterior esquerda. Referências 1. Fraccaroli JL. Mecânica do basquetebol. 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C 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 209 Revisão Lesões SLAP - Aspectos clínicos e patológicos SLAP lesions - Pathologic and clinical aspects Jaciene de Souza Silva*, Leila de Albuquerque Feijó Fonseca** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, **Professora do Departamento de Fisioterapia da UCSal, Fisioterapeuta da Enfermaria de Ortopedia do Hospital Geral Roberto Santos Palavras-chave: articulação do ombro, lábio glenoidal, lesão SLAP, tendão do bíceps. Key-words: shoulder joint, glenoid labrum, SLAP lesion, biceps tendon. Resumo Este trabalho de revisão bibliográfica investiga as lesões SLAP, que acometem o lábio glenoidal superior, seus aspectos clínicos e patológicos. Estas são freqüentemente associadas a outras patologias e produzem sintomas muito vagos, levando à confusão diagnóstica. Com base em achados artroscópicos, as lesões SLAP foram inicialmente classificadas em quatro tipos. Recente estudo acrescentou mais três tipos para essa classificação, sendo as do tipo II as de maior incidência. Foram observados ainda três subtipos destas e relatados seus efeitos na biomecânica do ombro. Diversos mecanismos de lesão foram propostos e dois novos exames físicos foram preconizados. Controvérsias existem quanto ao melhor método de diagnóstico por imagem, porém a certeza diagnóstica só pode ser possível via artroscópica. É de interesse da fisioterapia estudar tais lesões, pois são relativamente novas no conhecimento ortopédico, com importantes repercussões clínicas quando não identificadas, constituindo graves obstáculos à reabilitação. Abstract The aim of this literature review article was to study the SLAP lesions that involve the superior glenoid labrum, their pathologic and clinical aspects. These are often associated to other pathologies which produce many vague symptoms that lead to misdiagnostic. Based on arthroscopic findings, SLAP lesions were initially ranked into four types. A recent study added more three types to this classification, being the type II the most incident. Three under-types of these were observed and their effects on the shoulder biomechanics were related. Many lesion mechanisms were proposed and two new physical exams were commended. There are controversies about the best diagnostic method by image; but the diagnostic assurance only can be possible by arthroscopy. Physical therapy is interested to study such lesions, due they are new for the orthopedic knowledge, with important clinical repercussions when they are not identified, producing critical obstacles to the rehabilitation. Recebido 27 de julho de 2003; aceito em 1 de junho de 2004 Endereço para correspondência: Leila de Albuquerque Feijó Fonseca, Rua das Acácias, 470, salas 501/3 Pituba, Salvador BA, Tel: (71) 3538003/ 3792653, E-mail: [email protected] - [email protected] artigo 07 - Jaciene.pmd 209 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 210 Introdução As lesões do lábio glenoidal superior, SLAP (Superior Labrum Anterior-Posterior) lesions, constituem importantes causas de disfunções em atletas que realizam arremesso, assim como produzem sintomas significativos nas atividades de vida diária de um não arremessador. Freqüentemente associadas a outras patologias, produzem sintomas muito vagos que levam à confusão diagnóstica com outros acometimentos intra-articulares. Embora vários estudos tenham sido desenvolvidos durante estes últimos anos, desde a sua descoberta, em 1990, os mecanismos de dano das lesões glenoidais superiores são ainda pouco conhecidos. Sem a vantagem do exame clínico fidedigno, estas lesões podem ser ainda negligenciadas ou mesmo confundidas com outras patologias, constituindo importante obstáculo à reabilitação. Progressos em artroscopia de ombro conduziram, com segurança, à identificação das lesões que envolvem o lábio superior e a âncora do tendão do bíceps. Embora crescente número de pesquisas, ultimamente, tenha se dedicado à compreensão destas lesões, existe, ainda, pequena bibliografia a respeito. Desenvolvimento Metodologia Este trabalho consiste de uma revisão bibliográfica cuja estratégia de busca incluiu consulta de bases de dados eletrônicas Medline e Bireme. Foram encontrados 11 artigos que preencheram os critérios de inclusão: ano de publicação compreendido entre 1992 a 2003. Não foram encontrados, dentro destes critérios, artigos com abordagem fisioterapêutica sobre o tema. Para a seleção buscou-se a combinação dos termos: articulação do ombro; lábio glenoidal; lesão SLAP; tendão do bíceps. A estratégia de revisão incluiu também checagem manual de referências literárias e capítulos de livros que abordavam este tema. Foram excluídos artigos sobre técnicas cirúrgicas detalhadas tendo em vista que tal averiguação não integra a proposta deste estudo. Características da lesão A SLAP lesion, ou lesão SLAP é definida como uma lesão do lábio superior que compreende tanto a porção anterior como a posterior do labrum, tomando-se como referência central a zona de inserção do tendão da cabeça longa do bíceps que, exatamente devido a essa correlação anatômica, assume grande importância para essas lesões, por sua função estabilizadora dinâmica. Constitui um grupo de lesões de origem traumática freqüentemente associadas a outras patologias intra e extra-articulares, traumáticas ou não, podendo também ser encontradas mais raramente isoladas [1,2]. artigo 07 - Jaciene.pmd 210 Embora um crescente número de publicações tenha focado a anatomia, função, diagnóstico e resultados de tratamento, os sinais e sintomas das lesões SLAP são ainda pouco definidos. Essas lesões caracterizam-se por dor mal localizada, sem precisão topográfica e discreto grau de instabilidade glenoumeral. Dor no tendão longo do bíceps não é freqüente e infreqüentes também são os estalidos intra-articulares, que quando associados à dor, história de trauma com apoio no membro superior em extensão ou em atletas arremessadores assumem importância na pesquisa clínica. Devem servir de suspeita de lesões SLAP, casos de pacientes que mantém quadro doloroso persistente na articulação do ombro, com diminuição de amplitude de movimento e pequena resposta ao tratamento físico [2,3]. Uma sintomatologia típica do atleta arremessador é desenvolvimento de dor anterior ou posterior, podendo estar associada à síndrome dead arm que são sintomas neurológicos transitórios, caracterizados pela dor durante o arremesso com diminuição da performance e da velocidade [4,5]. Classificação Com base nos achados artroscópicos, as lesões SLAP foram inicialmente classificadas por Snyder [6] em quatro tipos. Considerações posteriores foram feitas por outros autores [4,7,8]: Lesões tipo I, em que ocorre um esgarçamento do labrum superior, porém suas fixações, bem como a do tendão, continuam intactas (Fig. 1). Este tipo revelou-se sem significação patológica e de baixa freqüência. Seus aspectos normalmente confundem-se com o processo degenerativo fisiológico mais comumente observado com o envelhecimento. Lesões tipo II, em que a fixação do lábio é comprometida por uma avulsão do complexo labro-bicipital da glenóide, resultando em instabilidade deste complexo (Fig. 2). Constituem as lesões de maior incidência dentre as lesões labrais, cerca de 50 % de todas as lesões SLAP. Foram observados ainda três subtipos de lesões SLAP tipo II: ântero-superior; pósterosuperior, também designada SLAP lesion tipo II posterior; e combinada antero-posterior (Fig. 5). Com base em experiências com atletas arremessadores, as lesões SLAP tipo II posterior revelaram-se mais comuns nestes do que no grupo por trauma não arremessador, nos quais predominaram as lesões anteriores. Normalmente esse tipo de lesão gera uma instabilidade pósterosuperior que se manifesta pela pseudolassidão anterior. Estudos recentes preconizam que a desestabilização da inserção do bíceps resultaria em aumento significativo da translação glenoumeral ântero-posterior e súpero-inferior. A instabilidade superior crônica pode levar a uma lesão específica do manguito rotador, o que pode explicar a alta incidência das lesões do manguito rotador em pacientes com SLAP lesions crônicas. Também foi relatado um outro efeito biomecânico das lesões SLAP tipo II, especialmente em arremessadores que apresentavam o tipo combinado e posterior. Quando o braço 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 211 Fig. 3 - SLAP tipo III. [6] Fig. 1 - SLAP tipo I. [6] Fig. 2 - SLAP tipo II. [6] Fig. 4 - SLAP tipo IV. [6] Fig. 5 - Três subtipos de lesão SLAP tipo II pela localização anatômica: (A) anterior, (B) posterior, e (C) combinada [8]. é trazido para abdução e rotação externa, o tendão bicipital assume um ângulo mais vertical e posterior, o que fará com que o bíceps se direcione medialmente ao tubérculo supraglenoidal, transmitindo uma força de torção ao labrum póstero-superior. Sendo assim, recomenda-se, para pacientes que se submeteram a reparos da lesão SLAP posterior, que evitem realizar a rotação externa passiva precocemente (primeiras três semanas), pois é onde se observa o fenômeno, mesmo sem abdução. Isso porque a rotação externa estressa o labrum póstero-superior. Lesões tipo III consistem em uma laceração em alça de balde do lábio superior, que pode avançar para dentro da articulação, porém o arco do bíceps permanece intacto. São raras (Fig. 3); Lesões tipo IV são lesões em alça de balde do labrum superior, onde a laceração labial se estende para o tendão bicipital, permitindo sua subluxação para dentro da articulação. Também são lesões raras e freqüentemente associadas a uma lesão de Bankart, no quadro de instabilidade anterior crônica (Fig. 4). Alguns autores fazem referência à recente estudo realizado por Maffet et al., que acrescenta, ainda, mais três tipos, para esta classificação [1,7]: artigo 07 - Jaciene.pmd 211 Lesões tipo V, que consistem de uma associação SLAP II a uma lesão Bankart antero-inferior que se estende superiormente, envolvendo a separação do tendão do bíceps. Estes tipos de lesão estão sempre presentes no contexto de instabilidade anterior crônica. Lesões tipo VI, definidas como instabilidade radial ou lesão da orla glenoidal, que são associadas com separação do arco do bíceps. Nerisson, Kempf e Bonnomet [7] definem estas lesões como uma volumosa lingueta labral superior sem desinserção biciptal, de interesse puramente nosológico. Lesões tipo VII, caracterizadas pela extensão da lesão SLAP em posição inferior ao ligamento glenoumeral medial, e em menor proporção, comprometendo também o ligamento glenoumeral inferior. Sua freqüência é baixa. Mecanismos de lesão Alguns mecanismos de lesão têm sido propostos para as lesões SLAP, tais como uma força de compressão no ombro após queda com o braço em extensão; tração no braço, como resultado de um puxão ou secundariamente a movimentos de tração repetidos ou excessivos da inserção tendínea, como em arremessadores de beisebol, nadadores, 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 212 jogadores de tênis e de voleibol. Estudos têm relatado numerosas lesões na articulação glenoumeral durante as diferentes fases de um lançamento: (1) durante a rotação (wind-up), que tem por finalidade preparar o arremessador em uma postura e equilíbrio adequados para o lançamento, a cabeça do úmero pode ser desgastada e tornar-se áspera devido à ação de alavanca sobre o lábio glenoidal posterior; (2) na fase de levantamento (cocking), o ombro é abduzido e rodado em aproximadamente 90º. Essa posição coloca a cápsula articular anterior, os rotadores internos, que são usados para acelerar a bola, e o tendão biciptal sob tensão máxima. Estudos revelaram que a posição do tendão durante a aplicação de carga é um fator determinante na patogênese das lesões SLAP tipo II, que ocorrem com maior freqüência na posição máxima. A tensão aumentada do tendão do bíceps aumenta também a rigidez em torção da articulação glenoumeral e induz ao estresse localizado no ligamento glenoumeral inferior, contribuindo para a redução da estabilidade anterior do ombro; (3) aceleração, que começa com a rotação máxima e termina com a soltura da bola. Os músculos que estiveram distendidos na fase de levantamento passam a ser os aceleradores em uma contração muscular concêntrica; (4) soltura e desaceleração, quando inicialmente, o úmero adota um ritmo alto de rotação interna e o cotovelo é estendido rapidamente. Grandes forças são geradas no manguito rotador nesta fase, necessárias para tornar mais lenta a rotação interna e adução horizontal do úmero, e para estabilizar a cabeça do mesmo na glenóide, bem como para resistir à força de afastamento que tenta arrancar o braço da articulação, na direção para onde a bola está sendo arremessada. As lacerações do lábio na inserção do tendão da cabeça longa do bíceps, a subluxação deste tendão por laceração do ligamento transverso e várias lesões do manguito podem ocorrer durante essa fase do arremesso. Godinho et al. [2], tendo como base estudos realizados por Rodosky, Hanter e Snyder, relataram que este mecanismo de desaceleração, realizado pelo bíceps do atleta arremessador, causa uma tração excessiva no labrum superior; (5) execução (follow-through), fase durante a qual o corpo movimenta-se para diante com o braço, reduzindo as forças de afastamento aplicadas ao ombro, o que resultaria em aumento de tensão sobre os músculos do manguito [3,9,10]. Como causa de lesão, além dos arremessos repetidos já citados, Burkhart, Morgan e Kliber [4] relataram ainda um outro possível mecanismo, que seria um episódio único de trauma que incluísse uma força agonista excêntrica atuando contra uma contração ativa do bíceps braquial, o que poderia potencializar a ruptura da cabeça longa desse músculo no tubérculo supraglenoídeo. Urban e Caborn, citados em estudo de Bencardino [1], postularam que diferentes mecanismos de lesão resultariam em diferentes tipos de SLAP lesions. Atletas que usam repetitivamente o braço por sobre a cabeça estão propensos a desenvolverem lesões tipo I ou II, ao passo que pacientes que artigo 07 - Jaciene.pmd 212 apresentam história de queda com o braço estendido estão mais sujeitos a ter lesões tipo III, IV ou VI. Lesões tipo V e VII têm sido mais freqüentes em instabilidade por um trauma agudo. Diagnóstico clínico O diagnóstico apropriado da lesão é considerado crítico para o tratamento adequado. No entanto, um diagnóstico clínico acurado da lesão SLAP pode ser difícil. Tal dificuldade se deve à forma de apresentação dos sintomas, muito vaga, que sugere muitas vezes outros acometimentos intraarticulares do ombro. Ao exame físico, o teste de tensão bicipital, palm up test ou speed, pode ajudar a identificar uma lesão da cabeça longa do bíceps na sua inserção no lábio superior, além de evidenciar o grau de participação desse músculo na patologia. Dor em região antero-superior do ombro experimentada quando o mesmo é fletido contra uma resistência com o cotovelo estendido e o antebraço supinado pode levar à suspeita de uma lesão SLAP. Da mesma forma, o teste compressivo de rotação pode estar presente em uma lesão labral. Este teste é realizado em posição supina, com o membro superior em 90º de abdução, 90º de flexão do cotovelo; fazendo-se compressão articular com movimentos de rotação, objetiva-se capturar a alça labral, provocando um ressalto articular [2,3]. O teste clínico realizado com o cotovelo estendido, antebraço em pronação máxima e adução de 10 a 20º (teste de compressão ativa de O´Brien ou cross chest adduction test) também tem sido utilizado como diagnóstico, embora existam autores que afirmem não ser patognomônico, já que pode ser positivo também nas alterações acromioclaviculares. Esse teste é considerado positivo para as lesões SLAP se houver manifestação de dor profunda, localizada no sulco intertubercular durante uma resistência, a qual desaparece ou é aliviada com o antebraço supinado ativamente; um estalido doloroso intra-articular com o membro pronado também indica lesão lábioglenoidal [5]. O teste do deslizamento anterior (AST) também foi relatado como diagnóstico para as lesões labrais. O exame é realizado com as mãos posicionadas nos quadris, polegar para trás e estabilização da escapula por uma das mãos de examinador, enquanto a outra é colocada no cotovelo, resistindo à força de impulsão realizada para cima e para trás pelo paciente. A suspeita diagnóstica é baseada na presença da dor ou clique durante o esforço. O teste mostrou sensibilidade de 78,4% e especificidade de 91,5%, mas não confirma o diagnóstico [2]. Em estudo de Kim et al. [10] foi relatado um novo teste diagnóstico para lesões SLAP isoladas, nomeado de biceps load test II. O teste é conduzido com o paciente em supino. O braço a ser examinado é elevado a 120º e rodado externamente ao seu ponto máximo, com o cotovelo fletido a 90º e o antebraço em posição supinada. Pede-se ao paciente 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 que faça uma flexão do cotovelo enquanto o examinador resiste. O teste é considerado positivo se o paciente queixarse de dor durante a flexão resistida ou se a dor piora após o exame. É negativo se a dor não aparece com a flexão resistida do cotovelo ou se a dor, pré-existente durante a elevação e rotação externa, não muda ou diminui pela flexão resistida do cotovelo. O biceps load test II fundamentou-se em estudos biomecânicos que relataram que a abdução e rotação externa do ombro, durante a fase de arremesso, estressam a origem do tendão da cabeça longa do bíceps e sua inserção no labrum posterior. Estudos eletromiográficos dinâmicos demonstraram, também, que o bíceps é extremamente ativo em atletas arremessadores quando o ombro está na posição abduzida e rodada externamente. Durante o bíceps load test II, uma contração ativa contra uma resistência estressa a inserção do complexo biceps-labral superior, onde a dor é elicitada no ombro com a SLAP lesion tipo II. A abdução e rotação externa do ombro, durante o teste, muda a direção relativa das fibras do bíceps para uma posição em ângulo oblíquo ao labrum póstero-superior, antes paralelo a este. Esta mudança no vetor da força do bíceps aumenta a dor generalizada na labrum superior durante a contração resistida do bíceps em abdução e rotação externa. Desse modo, o bíceps load tess reproduz o mecanismo de lesão da SLAP tipo II, demonstrando ser um teste muito sensível e específico, de diagnóstico efetivo para tais lesões [10]. Estudos recentes possibilitaram correlacionar quatro testes de exame físico de acordo com a presença e a localização anatômica da lesão SLAP tipo II, analisando estatisticamente suas respectivas especificidade e sensibilidade. Os testes foram: (1) sensibilidade da fossa bicipital, (2) teste de Speed, (3) teste de OBrien, e (4) teste de recolocação de Jobe. O teste para a sensibilidade da fossa bicipital foi considerado positivo quando a dor era aumentada à pressão profunda no ombro lesado, em comparação com a mesma lesão no ombro oposto sem dor. O teste de Speed produziu resultados positivos à dor na região do sulco bicipital, com resistência à flexão anterior com o ombro fletido à 90º e antebraço supinado. Por último, o teste de recolocação de Jobe era positivo quando a dor e apreensão no ombro (geralmente localizadas na região póstero-superior), produzidas pela abdução e rotação externa, eram aliviadas por uma força de direção posterior aplicada à cabeça do úmero. O uso do termo, teste de recolocação de Jobe, deve ser claramente distinguido do seu uso em diagnóstico de instabilidade anterior, em que a dor e apreensão são geralmente localizadas anteriormente e aliviadas pela diminuição da pressão na cabeça umeral. Os testes de OBrien e Speed se mostraram úteis na previsão das lesões anteriores, enquanto que o teste de recolocação de Jobe foi útil na previsão da lesão SLAP posterior [4]. Embora diversos testes tenham sido desenvolvidos para avaliar a lesão SLAP, o exame físico revelou-se ainda ineficaz para diagnosticar tais lesões. O quadro clínico muito artigo 07 - Jaciene.pmd 213 213 impreciso, assim como a presença de patologias associadas, assume aspectos que confundem o diagnóstico, tornando-o ainda mais difícil. Diagnóstico por imagem A identificação das lesões labrais através de técnicas não invasivas apresenta-se como um permanente desafio para os estudiosos da área. Diversos autores [2,3,12] concordam que esta forma tem se mostrado de eficiência limitada nas visualizações de tais lesões. Muitas discussões existem quanto ao melhor método de imagem para diagnosticar as lesões SLAP. No entanto tem se reservado à artroscopia o mérito de ser o único método seguro de confirmação diagnóstica, através da qual pode-se também realizar a regularização labral e/ou sutura com fixação lábio-glenoidal . Diagnóstico diferencial As lesões do lábio glenoidal superior freqüentemente encontram-se associadas a outras patologias, tais como: tendinite calcária, luxação recidivante anterior, subluxação recidivante, síndrome do impacto e ruptura do manguito rotador, sendo a associação mais freqüente a instabilidade anterior. Diversas outras patologias como frouxidão do ligamento glenoumeral inferior, lesão de Bankart, lesão de Hill-Sachs, lesões condrais, fragmentos soltos e lesões completas, também foram encontradas em associação com as lesões SLAP. È importante ressaltar que existem também outras lesões que acometem o lábio glenoidal, muito semelhante às lesões SLAP, mas que não pertencem a este grupo de lesões. As lesões anterosuperiores ou lesões de Andrews foram as primeiras lesões labrais reconhecidas como característica do ombro doloroso do lançador. Morfologicamente, também podem ocorrer esgarçamento da lingueta e/ou desinserção, porém estes são estritamente limitados à região anterosuperior e não se estendem para traz da inserção do tendão longo do bíceps, o que os distinguem de uma lesão SLAP. As lesões labrais posteriores são menos freqüentes que as superiores e anterosuperiores. As posteroinferiores geralmente surgem associadas a uma condrite local da glena, enquanto que o esgarçamento do labrum posterosuperior está associado a uma ruptura da face profunda do supraespinhoso. As lesões anteroinferiores associadas à lesão do ligamento glenoumeral inferior, pertencem ao quadro típico de instabilidade anterior crônica. Além disso, a dificuldade diagnóstica pode acentuar-se ainda mais, devido a grande variação anatômica da região labral, como a inserção regular, porém frouxa do lábio, a forma labral meniscóide, ou a fragmentação labral geralmente observada em pacientes idosos, constituindo esta uma lesão degenerativa e não uma lesão SLAP. Por esses motivos, os tipos I e II são os de diagnóstico diferencial mais difícil, especialmente nas faixas etárias mais altas [1,2,7]. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 214 Recente estudo de Kim et al. [13] revelou que um teste de Speed positivo e uma lesão do supraespinal estavam, significativamente, associados às lesões tipo I. Os achados associados às lesões tipo II diferenciaram-se, de acordo com as idades dos pacientes: este tipo de lesão em pacientes que tinham 40 anos de idade ou menos, foi associado apenas com uma lesão Bankart, enquanto naqueles que tinham mais de 40 anos, o tipo II foi encontrado em associação com uma lesão do supraespinal e osteoartrite da cabeça umeral. As lesões tipo III e tipo IV associaram-se com uma ocupação de alta demanda e uma lesão Bankart. O recesso sublabral, muitas vezes, pode simular uma lesão SLAP, podendo dificultar ainda mais o seu diagnóstico. Smith et al. [14] descreveram dois sinais de RM artrográfica úteis para distinguir um recesso sublabral de uma lesão SLAP. Primeiro eles notaram que essa estrutura anatômica se localizava entre a glenóide superior e a metade anterior do labrum superior, não se estendendo posteriormente à inserção da cabeça longa do bíceps, o que os levou a concluir que a intensidade do sinal de RM, entre o labrum e a glenóide, no terço posterior da glena superior, representava uma lesão SLAP. Um outro sinal relatado é o denominado biscoito de Oreo duplo, o qual pode ser visto quando estão presentes duas coleções de líquido, sendo que o fluido mais lateral, dentro da substância do labrum, lembrando uma lesão meniscal no joelho, representaria a lesão; e o mais medial, entre o lábio e a glenóide, o recesso sublabral. Uma outra estrutura anatômica que pode complicar também o desmembramento das lesões labrais é o intervalo rotador, que corresponde a uma zona compreendida entre o supraespinhoso e o subescapular sede de rasgos e inflamações [7]. O diagnóstico, portanto, não é fácil e pode passar despercebido ou ainda confundir-se com aspectos que são variáveis da anatomia normal. No entanto as lesões SLAP, sem nenhum achado patológico associado, são incomuns e cuidados devem ser tomados quanto aos sintomas que lhe são atribuídos, quando outras lesões encontram-se presentes. Tratamento Este trabalho não tem como proposta o estudo do tratamento das lesões SLAP, mas o entendimento da natureza destas. Exporemos, no entanto, breves comentários a respeito, com o intuito de que venham a ser desenvolvidos futuros raciocínios fisioterapêuticos. As recomendações terapêuticas específicas baseiam-se no tipo de lesão labral presente. Snyder et al. [6] recomendam para as lesões SLAP tipo I, a realização apenas do desbridamento do tecido degenerado. Para as lesões tipos II indica-se também o desbridamento e o lábio glenoidal deve ser suturada e fixada a glenóide. Nas lesões tipo III, desbridamento com fixação lábio-glenóide e sutura da alça artigo 07 - Jaciene.pmd 214 de balde, alternativamente pode-se apenas ressecar-se a alça, e nas lesões tipo IV, procedimento semelhante é realizado. O programa de reabilitação da lesão SLAP deve ter características diferentes de acordo com a técnica cirúrgica utilizada. O paciente com o lábio reinserido necessita de um período com movimento restrito no pós-cirúrgico imediato, para que possa ocorrer boa cicatrização tecidual. Nestes casos, deve-se ter muita cautela com os movimentos do braço, enfatizando a ausência de contração ativa do bíceps por seis a oito semanas, assim como a ausência também da flexão anterógrada ativa além de 90º por seis semanas. Do contrário, nos pacientes que foram submetidos a um desbridamento do lábio, o movimento e fortalecimento podem progredir muito mais rapidamente e a reabilitação baseia-se nos sinais e sintomas [9]. Conclusão As lesões SLAP têm-se mostrado ainda distantes de seu conhecimento pleno, apesar dos avanços ortopédicos ocorridos neste sentido. Sendo de relevância clínica considerável, constituem fonte de sintomas e incapacidades para o paciente, especialmente o atleta jovem. A sintomatologia vaga, como também a complexidade da anatomia labral e suas variantes nor mais, torna o diagnóstico clínico extremamente difícil. A localização anatômica dessa lesão, bem como a dificuldade de acesso cirúrgico clássico possibilitou o negligenciamento das lesões SLAP por longas datas. Com as modernas técnicas de artroscopia pôde-se estudar, diagnosticar e tratar essas lesões antes pouco conhecidas. Embora muitos estudos tenham sido realizados sobre as lesões SLAP, desde a sua descoberta, pouco se sabe ainda sobre a referida lesão, principalmente no que diz respeito à sua apresentação clínica e ao mecanismo de lesão. Faz-se necessário incrementar as pesquisas para que se possam produzir evidências para as bases teóricas já existentes. Referências 1. Bencardino JT et al. Superior labrum anterior-posterior lesions: diagnosis with MR arthrography of the shoulder. Radiology 2000;214:267-71. 2. Godinho GG et al. Lesões SLAP no ombro. Rev Bras Ortop 1998;33(5):345-52. 3. Laban MM, Gurin TL, Maltese JT. Slip of the Lip - tears of the superior glenoid labrum-anterior to posterior (SLAP) syndrome: a report of four cases. Am J Phys Med Rehabil 1995;74(6):444-52. 4. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. Shoulder injuries in overhead athletes. Clin Sports Med 2000;19(1):125-58. 5. Hebert S et al. Traumatismo do ombro. In: Lech O. Ortopedia e traumatologia princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2003. p. 981-1004. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 6. Snyder SJ. Labral lesions (non-instability) and SLAP lesion. In: Snyder SJ. Shoulder arthroscopy. 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C 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 216 Revisão Influência do decúbito ventral nas trocas gasosas de pacientes com hipoxemia refratária ao oxigênio Influence of ventral decubitus on patient gas exchange with refractory hypoxemia at oxygen Ana Carolina de Almeida Koide*, Emerson dos Santos**, Décio Iandoli Júnior*** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, **Fisioterapeuta, professor titular das disciplinas de Pneumologia e Fisioterapia Respiratória na Unisanta, ***Doutor em medicina pela UNIFESP, professor titular da disciplina de Fisiologia na Unisanta Palavras-chave: Hipoxemia, oxigenação, decúbito ventral, ventilação, troca gasosa pulmonar. Key-words: Hypoxemia, oxigenation, ventral decubitus, ventilation, pulmonary gas exchange. Resumo Através de revisão bibliográfica propõe-se analisar os efeitos do decúbito ventral sobre o índice de oxigenação e a diferença alvéolo-arterial de oxigênio em pacientes com hipoxemia refratária. Freqüentemente os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva passam longos períodos do dia em decúbito dorsal, condição que facilita a abordagem da equipe interdisciplinar, porém acarreta grandes alterações na mecânica ventilatória. O decúbito ventral tem a intenção de recrutar unidades alveolares dorsais colapsadas, tornando-as novamente ventiladas. Com esta intervenção observase uma redistribuição do fluxo aéreo para estas áreas perfundidas, equilibrando a relação ventilação/perfusão e melhorando a complacência pulmonar. Conclui-se que com o decúbito ventral há uma melhora significativa dos parâmetros ventilatórios. Abstract Through a revision of literature, the aim of this work was to analyse the effects of ventral decubitus on oxygen index and the alveolar-arterial oxygen difference in patients with refractory hypoxemia. Patients in Intensive Care Units frequently spend long periods in dorsal decubitus, condition which helps the interdisciplinary staff approach, but cause many alterations in ventilatory mechanics. Ventral decubitus has the intention to recruit dorsal alveolar units collapsed, turning them ventilated again. A redistribution of airflow to this perfusion areas was observed with this intervention, balancing the ventilation/perfusion relationship and improving the pulmonary compliance. In conclusion, ventral decubitus significantly improves the ventilatory parameters. Recebido 17 de fevereiro de 2004; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Ana Carolina de Almeida Koide, Rua Thiago Tacão, 42/13 Ponta da Praia 11030-320 Santos SP, Tel.: (13) 3261-3649 ou (11) 3501-9481, E-mail: [email protected] artigo 03 - Ana Carolina.pmd 216 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Introdução A expansão dos pulmões pode estar limitada por fatores intrínsecos ou extrínsecos, prejudicando a função respiratória. Quando um indivíduo está posicionado em decúbito dorsal, ocorre uma limitação extrínseca em sua expansão pelo contato com o leito. A incursão do diafragma, também estará prejudicada pela acomodação das vísceras sobre ele. Sabe-se que os pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos à ventilação mecânica (VM) passam grande parte de seu dia em decúbito dorsal, pois esta posição facilita a abordagem da equipe multidisciplinar, o atendimento fisioterapêutico, a monitoração respiratória, o acesso venoso, o correto posicionamento da prótese de ventilação mecânica, entre outras vantagens. Porém existem também as desvantagens. Entre elas está a diminuição da capacidade residual funcional (CRF), favorecendo o fechamento das vias aéreas e a diminuição das trocas gasosas. Quando a postura é invertida, deixando o paciente em decúbito ventral, ocorre mudança na pressão transpulmonar capaz de reverter este quadro [1]. Esta alteração da pressão transpulmonar pode estar atribuída à redução do peso do coração e das outras estruturas do mediastino sobre o parênquima pulmonar [1,2,3], e ao alívio dos efeitos compressivos do pulmão consolidado e do peso das vísceras abdominais sobre a região caudal do pulmão dorsal [1]. A proposta do posicionamento em decúbito ventral objetiva reverter as desvantagens do decúbito dorsal, melhorando a oxigenação do paciente. Com a região dorsal em contato com o leito, o fluxo aéreo encontrará grande resistência nas áreas posteriores, sendo assim desviado para a região anterior, porém, como o fluxo sanguíneo é maior na região posterior esta situação vai resultar em áreas bem ventiladas e pouco perfundidas nas regiões anteriores e shunt arteriovenoso nas regiões posteriores. Quando adotamos o decúbito ventral, ocorre logo nos primeiros minutos uma redistribuição do fluxo sanguíneo para as áreas ventiladas, reduzindo o shunt pulmonar com melhora da pressão arterial de oxigênio (PaO2) [4,5]. Pappert apud Ribeiro [6] entende que a melhora da oxigenação no decúbito ventral deve-se ao aumento do fluxo sangüíneo nos alvéolos recrutados, com redução do shunt e aumento das unidades pulmonares com relação V/Q normal. O emprego do decúbito ventral como recurso fisioterapêutico tem sido muito relatado e os resultados são, na maioria das vezes, positivos. Esta revisão bibliográfica visa reunir considerações gerais sobre o posicionamento em decúbito ventral para que se consiga melhorar a oxigenação do paciente acamado por longos períodos. Propõe-se comparar protocolos de diferentes pesquisadores e alicerçar elementos para estabelecer o artigo 03 - Ana Carolina.pmd 217 217 momento mais adequado de se realizar a transferência do paciente para o decúbito ventral. Desenvolvimento Perfil do paciente Dentre os pacientes com indicação para decúbito ventral, muitos têm diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), segundo os critérios do Consenso Americano-Europeu de Pneumologia e Terapia Intensiva, em que a doença deve ser de início agudo, com hipoxemia refratária ao O2, índice de oxigenação (PaO2/ FiO2) menor do que 200 mmHg, exame radiológico de tórax evidenciando infiltrado bilateral difuso, ausência de insuficiência cardíaca e pressão capilar pulmonar menor do que 18 mmHg [3,7,8,9,10]. Chatte et al. [11] classificam SDRA apenas pela radiografia com presença de condensação bilateral, e incluem para tratamento com uso de decúbito ventral pacientes com insuficiência respiratória aguda com rápido decréscimo na oxigenação, onde a VM se faz necessário. Valores de PaO2/FiO2 menores ou iguais a 150 mmHg são os marcadores de indicação do decúbito ventral para Chatte [11] e Mure et al. [12]. Torres e Vieira [3] indicam o decúbito ventral para pacientes com Lesão Pulmonar Aguda (LPA) mantendo PaO2/FiO2 menor do que 300 mmHg. Gattinoni et al. [4], Nakos et al. [5] e Machado et al. [13] determinaram a inclusão dos pacientes em seus trabalhos, quando estes apresentassem PaO2 menor do que 60 mmHg. Valores iniciais mínimos de fração inspirada de oxigênio (FiO2) variaram entre 50 e 70% [5,11,13]. Nakos et al. [5] e Chatte et al. [11] apenas pronaram pacientes com um mínimo de 6 e 8 horas de VM, respectivamente. Sinais de intolerância do paciente em assumir o decúbito ventral devem ser considerados. O mesmo deve retornar para o decúbito dorsal, imediatamente, se houver um decréscimo maior do que 5% na saturação de oxigênio (SatO2) ou ainda uma queda na pressão arterial sistêmica de 25 mmHg [11]. Comprometimento cardiovascular, como instabilidade hemodinâmica, arritmia cardíaca, falência ventricular esquerda, história ou risco de parada cardiorespiratória, hemorragia e até mesmo hemodiálise, são vistos por muitos estudiosos como contra-indicação do decúbito ventral [3,4,5, 7,11,14], apesar de existirem estudos que afirmam a eficácia da reanimação cardiopulmonar mesmo durante o decúbito ventral, onde a massagem cardíaca é iniciada rapidamente, sem ter que submeter o paciente ao retorno para a posição dorsal às presas, o que poderia resultar em desconexões acidentais do tubo endotraqueal e de cateteres [15]. Drogas vasoativas podem ser usadas para um melhor controle hemodinâmico. Vollman e Bander [14] relataram o uso de uma ou mais drogas vasoativas em onze de quinze pacientes estudados. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 218 Processos traumáticos tornam a transferência mais arriscada: quando existir instabilidade biomecânica na coluna vertebral; quando o paciente fizer uso de grande fixador externo na pelve [16] ou ainda; quando o trauma envolver a caixa torácica [4,17]. Instabilidade neurológica, como hipertensão intracraniana grave, contra-indica a transferência de decúbito [3,7,14,17], assim como neoplasia terminal ou metastática [7]. Doenças intra-abdominais importantes, como distensão abdominal ou isquemia intestinal também são consideradas contra-indicação [3,7,14,17]. Vollman e Bander [14] excluíram estes pacientes mesmo quando eram mantidos no decúbito ventral com abdome sustentado. Para a transferência, os pacientes devem estar devidamente sedados [8,9,10,11,14] e se necessário curarizados. Pelosi et al. [10] e Chatte et al. [11] realizaram em seus pacientes bloqueio neuromuscular com o uso de Pancuronium bromide. Assistência ventilatória A maior parte dos estudos analisados sobre o uso do decúbito ventral relata pacientes com tubo orotraqueal ou traqueostomia, exceto no estudo de Tulleken et al. [18], onde foi utilizada ventilação não invasiva por máscara facial, com uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) no intuito de evitar a VM. Nos pacientes submetidos ao decúbito ventral, os modos ventilatórios encontrados na literatura pesquisada foram: volume controlado [5,10,13]; volume controlado limitado à pressão [12]; assistido controlado ciclado à volume [8,14]; pressão controlada [9]; ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) [5] e, pressão controlada com relação invertida [11]. O volume corrente ofertado ao paciente varia de acordo com a doença de base [19]. Na SDRA, o ideal é conhecer a curva de complacência, que provavelmente estará reduzida, sendo necessário o uso de volumes menores. Nakos et al. [5] e Machado et al. [13] ofertaram a seus pacientes com SDRA volumes entre 6 e 8 ml/kg. D´Alessandro [8] chegou a utilizar até 4 ml/kg. Para evitar barotrauma, o pico de pressão inspiratória e a pressão platô devem ser monitorados, não passando de 40 cm H2O e 35 cm H2O respectivamente [5,8,10,13]. Outro parâmetro de suma importância é a pressão positiva expiratória final (PEEP). Seu valor fisiológico varia entre 5 e 6 cm H2O, mas nestes pacientes geralmente é necessário o uso de pressões mais altas, entre 10 e 15 cm H2O [5,8,9,10,12,13]. A manobra de recrutamento alveolar pode ser utilizada durante a VM e seu resultado se acentua quando associado à posição prona. O recrutamento alveolar tem o intuito de promover a abertura de unidades alveolares colapsadas, utilizando sessões de pausa inspiratória de 20 a 30 segundos, artigo 03 - Ana Carolina.pmd 218 com PEEP alto, variando entre 35 e 45 cm H2O. As sessões são realizadas em intervalos de três minutos [5,20]. Estudos utilizando o decúbito ventral No meio acadêmico existe um amplo número de pesquisas e estudos sobre os efeitos benéficos do decúbito ventral em hipoxemia de distintas causas. Porém a abordagem dada ao paciente, o tempo de permanência nesta posição e a maneira como estes benefícios são avaliados, varia de um estudo para outro. O tempo que o paciente permanece em uma posição e a freqüência com que aquela posição é adotada em um determinado tempo, baseia-se nas indicações para a posição e nos resultados obtidos [21]. Alguns recomendam o uso precoce do decúbito ventral, outros apenas quando existem evidências de atelectasia dorsal [16]. Tulleken et al. [18] utilizaram o decúbito ventral como medida profilática em um paciente epilético com LPA por quase afogamento. Com duas horas em prono, já se notava o bom resultado e a VM foi evitada. Vollman e Bander [14] realizaram um estudo com 15 pacientes portadores de SDRA e a postura inicial foi eleita aleatoriamente, com um grupo de 8 pacientes iniciando em dorsal e 7 em ventral. Em toda população foi observado aumento da PaO2 e decréscimo na diferença alvéolo arterial de oxigênio (D(A-a)O2) quando em ventral. Dentre estudos brasileiros citamos o realizado por DAlessandro [8], que analisou 5 pacientes também com SDRA. Foram transferidos inicialmente para decúbito ventral e permaneceram nesta posição por 6 horas. Passado este período, foram deixados em decúbito dorsal, decúbito lateral direito e esquerdo, permanecendo três horas em cada posição, até retornar a ventral. Seus resultados foram positivos, mostrando um incremento na PaO2 e diminuição na D(A-a)O2 Rangel [9] direcionou seu estudo para o comportamento da oxigenação tecidual em 5 pacientes com SDRA, observando também melhora da complacência dinâmica destes pacientes mesmo ao voltarem para decúbito dorsal. O uso terapêutico desta postura é bem difundido no meio pediátrico. É considerada uma conduta assistencial simples que muito beneficia os recém-nascidos (RNs) [22].Oliveira e Rugolo [22] estudaram o comportamento da SatO2 em 27 RNs separando-os em grupos, na presença ou não de doença pulmonar e conforme o peso de nascimento. Os pacientes eram mudados de posição a cada quatro horas. Os RNs com doença pulmonar apresentaram maior estabilidade da SatO2 durante o decúbito ventral quando comparado com o decúbito dorsal, independente do peso de nascimento. Chatte et al. [11] fizeram uso deste recurso em 32 pacientes, colocando-os em decúbito ventral também por quatro horas. Após retornar a decúbito dorsal, o paciente somente era transferido novamente para ventral se o médico 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 responsável julgasse necessário, tendo como parâmetro as condições clínicas do doente. Piehl e Brown apud Vollman e Bander [14] observaram em seu estudo com 5 pacientes com insuficiência respiratória um declínio nos níveis de PaO2 após 4 a 8 horas em decúbito ventral. O tempo de permanência nesta posição foi variável. Segundo Riley [16], algumas unidades recomendam manter o paciente em decúbito ventral durante a noite, outras por apenas quatro horas. Um grande estudo randomizado e multicêntrico foi realizado por Gattinoni et al. [4] com dois grupos de 152 pacientes, onde as causas da hipoxemia foram LPA e SDRA. O primeiro grupo foi estudado em decúbito dorsal, enquanto o segundo grupo foi colocado em decúbito ventral e permanecendo nesta postura por no mínimo 6 horas, uma vez ao dia, até se obter melhora do quadro, ou no máximo por 10 dias. Mais de 70% de seus pacientes apresentaram aumento da PaO 2 logo nos primeiros 30 minutos em ventral. Discussão No levantamento de dados realizado, pôde-se observar uma melhora significativa na oxigenação em quase todos os pacientes submetidos ao decúbito ventral, independente da causa da hipoxemia e do tempo de utilização. O critério adotado por grande parte dos estudiosos para considerar uma resposta positiva, ou seja, um paciente do grupo responde, é o acréscimo de no mínimo 10 mmHg sobre a PaO2 e maior ou igual a 20 mmHg sobre a PaO 2/FiO 2 [5,17]. Langer et al. apud Vollman e Bander [14] consideraram responde um acréscimo de 7 mmHg sobre a PaO2. O grupo de pacientes responde podem ainda ser classificados em imediatos ou tardios, ou seja, que respondem logo nos primeiros minutos em ventral ou após aproximadamente duas horas [5]. Quanto ao grupo não responde, algumas características foram observadas, podendo justificar este resultado. Gattinoni et al. [4] acreditam que o estágio avançado da doença e o grau de lesão pulmonar determinam esta resposta. Tendo em vista que a maior parte dos pacientes têm diagnóstico de SDRA, pode-se entender que, em um estágio mais precoce da doença, na fase exudativa, as características predominantes são edema alveolar e intersticial e atelectasia por compressão, assim, nesta fase, eles seriam mais beneficiados do que quando os pulmões já apresentam áreas com proliferação de fibrose [17]. Vollman e Bander [14] observaram entre seu grupo não responde, que estes possuíam em geral: maior tempo de permanência em UTI; maior tempo de exposição à VM; eram em média 16 anos mais velhos e, apresentavam valores de PaCO2 mais elevados. Neste estudo não foi encontrada qualquer diferença entre os grupos respondem e não artigo 03 - Ana Carolina.pmd 219 219 respondem em relação ao sexo, idade, peso ou espessura da parede abdominal. Alguns pacientes podem apresentar-se como prono dependentes, os quais não toleram o retorno ao decúbito dorsal [17]. Após a transferência para o decúbito ventral o incremento da PaO2 pode ser observado já na primeira hora [8,11,12]. Gattinoni et al. [4] relatam melhora após trinta minutos. Piehl e Brown apud Vollman e Bander [14] relatam um declínio nos níveis de PaO2 após 4 a 8 horas em decúbito ventral. O índice de oxigenação destes pacientes alcança os valores desejados, possibilitando a redução da FiO2 sem interferir de maneira negativa na oxigenação [8,11,12,13,18]. Ao retornar ao decúbito dorsal, pode haver um decréscimo na oxigenação, mas ainda assim permanece melhor, quando comparada com os parâmetros iniciais [4,11,12,17]. A D(A-a)O2 mostrou-se reduzida em todos os estudos pesquisados que avaliaram este parâmetro [3,8,12,14,18]. No estudo de D´Alessandro [8] foi descrita uma redução de 532,7 mmHg para 186 mmHg. De modo geral, os pacientes não apresentaram alterações hemodinâmicas ou desconexão acidental dos cateteres e do tubo endotraqueal, durante as transferências de decúbito [3,13,14]. Mure et al. [12] relatam um caso de extubação acidental, sendo a reintubação realizada imediatamente e com sucesso. No levantamento bibliográfico de Torres e Vieira [3] e nas experiências descritas por Chatte et al. [11] num total de 294 transferências para ventral, constataram-se pequenas lesões cutâneas e de mucosas como um fator inconveniente. Edema facial é o complicador mais comum [3,8], sendo descrito por Machado et al. [13] em 100% de seus pacientes. Conclusão Ao término deste estudo pôde-se concluir que a melhora na relação V/Q durante o decúbito ventral é observada na maioria dos pacientes, e este resultado não é apenas transitório, mas funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos mesmo ao retornar para decúbito dorsal. O tempo ideal de posicionamento não está bem definido, havendo discrepância entre as referências consultadas, porém é notória a melhora nas trocas gasosas da maior parte dos pacientes, melhora esta observada logo na primeira hora após a transferência. Pode também ser considerada como uma estratégia de proteção pulmonar, pois favorece a redução dos parâmetros do ventilador mecânico e das concentrações de oxigênio ofertadas ao paciente. É sugerido que quanto mais precoce seja a intervenção, melhor será o resultado obtido, favorecendo o prognóstico de reversão do quadro hipóxico. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 220 Referências 1. Albert R, Hubmayr R. The prone position eliminates compression of the lung by the heart. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1660-5. 2. Marini J, Wheeler A. Cuidados gerais de suporte. In: Marini J, Wheeler A. Terapia Intensiva o essencial. 2a ed. São Paulo: Manole; 1999. p. 285-305. 3. Torres G, Vieira S. Posição prona como estratégia ventilatória em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome da angustia respiratória aguda. Revista HCPA 1999;19(3):376-80. 4. Gattinoni L et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;345:568-73. 5. Nakos G et al. Effect of the prone position on patients with hydrostatic pulmonary edema compared with patients with acute respiratory distress syndrome and pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:360-8. 6. Ribeiro E. Considerações sobre posicionamento corporal durante a fisioterapia respiratória. Rev Bras Fisioter 1996;1(2):61-5. 7. Wawrzeniak I. Impacto da posição prona sobre a mortalidade na SARA. In: 10a. Jornada dos Médicos Residentes da PUCRS. R Med PUCRS 2001;11(3):266. 8. DAlessandro E. O uso do decúbito prono nos pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SDRA. 1999. [citado 2003 jan 9]. Disponível em URL: http:// www.interfisio.com.br. 9. Rangel M. Efeito da posição prona sobre a hemodinâmica, trocas gasosas e transporte de oxigênio na síndrome da angustia respiratória aguda. In: 8a. Jornada dos Médicos Residentes da PUCRS. R Med PUCRS 1999;9(3):158-9. 10. Pelosi P et al. 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C 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 221 Revisão Mecanismos que explicam o efeito da atividade física na prevenção de acidente vascular encefálico Mechanisms that explain the effect of physical activity in preventing encephalic stroke Rafael Braune de Castro*, Lucia Marques Vianna, D.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Laboratório de Investigação em Nutrição e Doenças Crônico-Degenerativas (Lindcd), **Prof. Adjunto, Responsável pelo Lindcd, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Resumo O sedentarismo vem sendo apontado como fator de risco para doenças cardiovasculares, como hipertensão arterial e acidente vascular encefálico (AVE). Adicionalmente estudos epidemiológicos mostram que atividade física moderada pode modular os níveis pressóricos. Entretanto o mecanismo de ação ainda não está bem elucidado. Assim, o objetivo deste trabalho foi investigar os possíveis mecanismos que explicam a influência da atividade física na prevenção de AVE. Foi encontrada uma forte associação entre atividade física e AVE por prováveis mecanismos tais como desaceleração do processo aterosclerótico, modificação na estrutura das artérias, melhora do perfil lipídico, diminuição dos níveis de fibrinogênio e diminuição da agregação plaquetária. Estudos relatam que atividade física aeróbica de intensidade moderada, como por exemplo, a caminhada, por no mínimo cinco vezes por semana, pode aumentar valores de HDL colesterol, regular atividade fibrinolítica, reduzir índice de massa corporal, reduzir pressão arterial sistólica, reduzir freqüência cardíaca e aumentar a captação de oxigênio e, mesmo no caso da ocorrência de AVE, há uma redução da incidência e severidade de seqüelas relacionadas. Palavras-chave: acidente vascular encefálico, hipertensão arterial, atividade física. Abstract Sedentarism is a risk factor to cardiovascular diseases, like hypertension and encephalic stroke. Studies showed that moderate intensity exercise may reduce blood pressure levels, but this mechanism has not been elucidated. The objective of this study was to investigate the possible mechanisms that explain the influence of physical activity in preventing stroke. We found a strong association between exercise and stroke by probable mechanisms like the decrease of atherosclerotic process, modifications on artery structure, improvement of lipidic profile, decrease in fibrinogen levels and platelet Key-words: stroke, blood pressure, physical activity, Recebido 16 de abril de 2004; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Profa. Dra Lucia Marques Vianna, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - Laboratório de Investigação em Nutrição e Doenças Crônico-Degenerativas UNIRIO, Rua Dr. Xavier Sigaud, 290 Térreo, Urca 22290-240 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2295-3225, Fax: (21) 2295-8891, E-mail: [email protected] artigo 10 - Rafael.pmd 221 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 222 agglutination. The revised data showed that moderated exercise training such as walking may increase HDL levels, reduce body weight, blood pressure and heart rate, increase oxygen captation and decrease fibrinogen levels and even when a stroke happens, there is a reduction in incidence and severity of related sequels. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introdução O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das principais causas de morte no Brasil, a terceira causa de morte no Estados Unidos e uma das maiores causas de desabilidades em países industrializados [1]. É a mais comum doença neurológica e, mesmo após um declínio nas taxas de mortalidade relacionadas ao AVE em países industrializados desde o início do Século XX devido à diminuição das fatalidades, da incidência ou ambos, mostra-se responsável por 10% das mortes no mundo inteiro [2]. Prevenir o AVE é um problema de saúde pública e de importância econômica devido ao grande número de seqüelas e seu tratamento leva a prolongada hospitalização e alto custo médico. Um tratamento específico para o AVE ainda não foi encontrado e a identificação de fatores de risco é necessária para uma prevenção primária. Estudos epidemiológicos apontaram como fatores de risco a pressão arterial aumentada, obesidade, intolerância a glicose, dislipidemias, uso de contraceptivos, fumo, abuso de álcool, dieta inadequada e inatividade física [1]. Mesmo que a genética tenha um peso grande, a observação de indivíduos que migram mostrou a mesma incidência de AVE dos indivíduos de seu país de escolha, apontando também para fatores ambientais [2]. Por ser baixa a prevalência de atividade física em países industrializados onde ocorre alta incidência de AVE, sugeriuse uma provável associação entre o sedentarismo e o acidente vascular encefálico [2]. A partir daí uma série de trabalhos vem propondo mecanismos que explicariam tal associação. Assim o objetivo desse trabalho foi investigar os possíveis efeitos protetores da atividade física. Desenvolvimento Acidente vascular encefálico / Atividade física / Lesão no AVE Muitos estudos avaliam a real causa da lesão histológica no AVE, porém há uma grande necessidade de estudarmos o fenômeno que acomete as células neuronais após o evento isquêmico, ainda não elucidado. Dentre as várias propostas podemos destacar a isquemia per se, a liberação de neurotransmissores excitatórios, o aumento na biossíntese artigo 10 - Rafael.pmd 222 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ de eicosanóides levando ao aumento de cálcio e, por conseguinte liberação enzimática, liberação excessiva de óxido nítrico sintetase que também é mediada pelo aumento de cálcio e distúrbios na expressão gênica mitocondrial [3]. Os mecanismos pelos quais o exercício físico auxilia na prevenção do AVE também foram estudados por Laufs et al. No exercício há aumento de células progenitoras endoteliais que levam a efeito benéfico na aterosclerose, angiogênese e reparo vascular. O treinamento de corrida levou a uma redução de 22 ± 25 na formação de neoíntima e aumento na angiogênese de 41 ± 16% quando comparados ao grupo controle. Esses valores levaram a concluir que tais mecanismos poderiam estar envolvidos também no efeito benéfico do exercício nas doenças cardiovasculares [4]. Ensaios submeteram camundongos da linhagem C57/ BL6 ao treinamento de natação sendo adicionada sobrecarga de 2 ou 4% de seu peso corporal para modular a intensidade do exercício. Foi encontrada uma redução na freqüência cardíaca em repouso, mas não houve alteração na pressão sistólica (PS), indicando que não há efeito do treinamento na PS de camundongos normotensos. Houve também um aumento no peso ventricular e no diâmetro dos miócitos, indicando hipertrofia cardiovascular [5]. Há uma forte associação entre os níveis de atividade física e mortalidade por AVE em humanos. Estudos que fazem uma comparação entre mulheres inativas e mulheres ativas, combinando freqüência, intensidade e duração do exercício, as mais ativas tinham aproximadamente 50% menor risco de morte por AVE. Os autores concluíram haver uma correlação entre a atividade física e outros fatores tais como idade, peso e pressão sistólica, havendo também uma diminuição na freqüência cardíaca, na prevalência de doenças coronarianas, diabetes e no uso de medicamentos antihipertensivos em mulheres praticantes de atividades aeróbicas [6]. Em um estudo feito com ex-alunos da Universidade de Harvard (Harvard Alumni Health Survey), a atividade física foi associada a um risco diminuído de AVE em homens, sendo que em níveis de gasto calórico até 3000 kcal por semana o risco declinou constantemente, porém acima destes níveis a associação enfraqueceu. Um importante achado deste estudo foi a correlação em forma de U entre intensidade e resposta na atividade, devido ao menor potencial em reduzir a pressão sanguínea das atividades mais intensas [7]. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Outro estudo correlacionou o nível de aptidão cardiorespiratória medido através do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) e a incidência de AVE e seus resultados apresentaram uma relação inversa entre atividade física e AVE e AVE isquêmico em homens de meia-idade da Finlândia. Homens com valores de VO2 máx abaixo de 25,2 ml/kg/min apresentavam riscos 3,24 vezes maiores para o AVE e 3,50 vezes maiores para o AVE isquêmico, enquanto aqueles com valores apenas 3,5 ml/kg/min. maiores, apresentavam representavam 17% menores [8]. Mecanismos fisiológicos da atividade física no AVE A associação negativa encontrada entre atividade física e AVE pode ser mediada por mecanismos tais como desaceleração de processo ateroesclerótico, modificação na estrutura das artérias, redução de vasoespasmos, aumento da estabilidade elétrica do miocárdio ou aumento da fibrinólise. Atividade física também é associada a melhor controle do diabetes, aumento do colesterol HDL e menor peso corporal [6]. Segundo Lee e Paffenbarger é plausível para a atividade física diminuir o risco para acidente vascular cerebral por controlar a obesidade, diminuir a pressão arterial, manter normalizada a tolerância à glicose e aumentar a sensibilidade à insulina. Porém quando ajustadas a determinados fatores de corte, tais como diabetes, hipertensão e índice de massa corporal, os dados justificam somente uma parte modesta do benefício da atividade física. Outros meios dentre os quais a atividade física pode diminuir o risco de AVE incluem o perfil lipídico, diminuição dos níveis de fibrinogênio, aumento da atividade fibrinolítica e redução da agregação plaquetária [7]. Vários mecanismos biológicos têm sido propostos para explicar os efeitos protetores da atividade física contra a doença coronariana, entre esses efeitos estão: a regulação da função hemostática, decréscimo da agregação plaquetária, decréscimo da coagulação, melhora na sensibilidade à insulina, melhora na aptidão cardiovascular, diminuição do peso corporal e regulação da pressão arterial. Possivelmente esses efeitos podem ser aplicados à isquemia e, devido ao fato, é sugerido que o exercício aeróbio regular induza a um decréscimo no tônus cerebrovascular em mulheres jovens e promova adaptações favoráveis para a prevenção de doenças cerebrovasculares [9]. A baixa capacidade cardiorespiratória (VO2 máx) está associada ao aumento do risco de doenças cardiovasculares, por outro lado o aumento desta capacidade pode atrasar a progressão da aterosclerose que é considerada a base patológica da doença coronariana e AVE isquêmico, o que indica que a prática regular de atividade física pode retardar a aterosclerose. Com base nos dados existentes, uma pressão artigo 10 - Rafael.pmd 223 223 intraluminal alta levará a mudanças no músculo liso e endotélio nas artérias intracerebrais. Em indivíduos com sinais ateroscleróticos pré-clínicos e hipertensão em repouso ou durante exercício, o aumento do stress nas paredes das artérias pode aumentar o risco para lesão endotelial e permeabilidade na barreira hemato-encefálica e resultar em edema local ou multifocal. Lesão endotelial e mudanças na interação entre células sanguíneas e o endotélio podem levar a formação de trombos e lesões isquêmicas. Outros mecanismos específicos para prevenção do AVE hemorrágico são a redução da pressão arterial e os efeitos benéficos da função endotelial [5]. Conclusão A prevalência de atividade física é baixa no mundo industrializado. As diretrizes básicas para saúde de trinta minutos ou mais de atividade aeróbica de intensidade moderada, como por exemplo, caminhada, por cinco ou mais dias da semana, parecem reduzir a incidência de AVE, principalmente no que diz respeito ao AVE isquêmico, diminuindo a incidência e a severidade de seqüelas. O exercício físico parece apresentar benefícios tanto de ordem bioquímica quanto anatômica, sendo os principais a redução do peso corporal, diminuição da pressão arterial, aumento do colesterol HDL, melhora a capacidade contrátil de artérias e reduz a formação de trombos, mostrando possível efeito na prevenção de AVE. Referências 1. Oliveira RJ. Atividade física e doença cerebrovascular. Rev Bras Ciên Mov 2001;9(3):65-78. 2. David Batty G, Lee IM. Physical activity for preventing strokes. BMJ;2002;325:350-1. 3. Kurl S, Laukkanen JA, Rauramaa R, Lakka TA, Sivenius J, Salonen JT. Cardiorespiratory fitness and the risk for stroke in men. Arch Intern Med 2003;163:1682-8. 4. Laufs U, Werner N, Link A, Endres M, Wassmann S, Jurgens K, Miche E, Bohm M, Nickenig G. Physical training increases endothelial progenitor cells, inhibits neointima formation, and enhances angiogenesis. Circulation 2004;109(2);220-6. 5. Evangelista FS, Brum PC, Krieger, JE. Duration-controlled swimming exercise training induces cardiac hypertrophy in mice. Braz J Med Biol Res 2003;36(12):1751-9. 6. Ellekjaer H, Holmen J, Ellekjaer E, Vatten L. Physical activity and stroke mortality in women. Stroke 2000;31:14-8. 7. Lee I, Paffenbarger RS. Physical activity and stroke incidence. Stroke 1998;29:2049-54. 8. Kurl S, Laukkanen JA, Rauramaa R, Lakka TA, Sivenius J, Salonen JT. Systolic blood pressure response to exercise stress test and risk of stroke. Stroke 2001;32:2036-41. 9. Melo RM, Martinho E, Michelini LC. Training-induced, pressure lowering effect in SHR. Hypertension 2003;42(2):851-7. C 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 224 Revisão Limites da estimulação elétrica neuromuscular no fortalecimento de músculos esqueléticos saudáveis e com déficit de força Neuromuscular electrical stimulation limits in strengthening of healthy and deficient muscles Jamilson Simões Brasileiro, M.Sc.*, Tania de Fátima Salvini, D.Sc.** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, Docente dos Cursos de Graduação e Pós-graduação em Fisioterapia (latu sensu) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN, **Fisioterapeuta, Pós-doutorado no NeuroMuscular Research Center, Universidade de Boston EUA, Docente dos Cursos de Graduação e Pós-graduação em Fisioterapia (strictu sensu) da Universidade Federal de São Carlos, SP Palavras-chave: estimulação elétrica neuromuscular, contração muscular. Resumo A Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) tem sido usada há vários anos como um coadjuvante no treinamento físico. Especificamente nas últimas décadas, esta técnica tem sido usada no fortalecimento de músculos inervados, com base nos trabalhos do cientista russo Yakov Kots, que usou estimulação elétrica de alta freqüência para ganhos de força muscular. De acordo com Kots, as bases para o uso de EENM no fortalecimento muscular seriam de que mais unidades motoras poderiam ser recrutadas pela EENM do que durante contrações voluntárias máximas realizadas pelo individuo. Entretanto muitos desses resultados são atualmente questionados e há ainda muita controvérsia na literatura sobre o papel da EENM no fortalecimento dos músculos esqueléticos. O objetivo dessa revisão é avaliar as conclusões de estudos científicos realizados nos últimos vinte anos sobre o tema, bem como apresentar resultados que obtivemos avaliando o uso da EENM em músculos saudáveis e com déficit de força muscular. Nossos resultados demonstram que a EENM, associada ao treinamento com contrações voluntárias máximas, não proporcionou ganho de força adicional tanto em músculos saudáveis, como naqueles que mantiveram déficit de força após a reabilitação. Assim a EENM deveria ser usada preferencialmente nas fases iniciais do processo de reabilitação, quando algum déficit de recrutamento motor ainda estiver presente e associado a sinais de desconforto do individuo, durante a realização da contração muscular. Recebido 10 de maio de 2004; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Tania F. Salvini, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, CxP: 676, 13565-905 São Carlos SP, Tel: (16) 260-8345, Fax: (16) 261-2081, E-mail: [email protected] artigo 05 - Tania.pmd 224 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 225 Abstract Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) has been used for years as aid to physical training. Specifically in the last decades, this technique has been used on the innervated muscle, based on the publications of Yakov Kots, who used high frequency of electrical stimulation for gains in muscular strength and endurance. According to Kots, the basis for the use of NMES treatment for muscle strengthening is that more motor units could be activated with this modality than during maximal voluntary contractions. However, there are several controversies among the results of the studies and thus, the limitations of NMES need to be established. The purpose of this review was to evaluate the results of studies realized in the last years and also present our results about the use of NMES on healthy and deficient muscles. Our results demonstrated that NMES, associated to the maximal voluntary contractions, did not improve the strength gain in the healthy muscles, as well as in the muscles that maintain some strength deficit after the rehabilitation process. Then, the NMES would be preferentially used in the initial periods of the rehabilitation when some deficit of neuromuscular recruitment is present and associated with signs of discomfort during the muscle contraction. Key-words: neuromuscular electrical Stimulation, muscular contraction. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Apresentação Inicialmente, gostaríamos de tecer algumas considerações sobre o que nos levou a escrever um artigo de revisão sobre os limites da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) no fortalecimento dos músculos esqueléticos. Embora nossa experiência nesse tema seja recente, só há quatro anos iniciamos estudos que permitiram avaliar com mais detalhes o efeito da EENM no fortalecimento muscular, tanto em músculos saudáveis como naqueles com déficit de forca, alguns resultados nos surpreenderam muito. Em músculos saudáveis ou com déficit motor avaliou-se o efeito do treinamento contraresistido, realizado com contração muscular voluntária máxima, associado ou não à EENM. A hipótese era de que a EENM, utilizada durante a contração voluntária máxima realizada pelo individuo, pudesse induzir alterações no ganho de força, na massa muscular ou no recrutamento das unidades motoras dos músculos estimulados. Para nossa surpresa, a EENM não produziu ganho adicional em nenhuma das variáveis avaliadas, quando seus resultados foram comparados ao grupo que utilizou somente o treinamento com contração voluntária máxima. Também foi surpresa constatar que isso ocorreu tanto em músculos normais como naqueles que apresentaram déficit de força. Essa constatação é paradoxal, pois a EENM tem sido amplamente recomendada e utilizada por diversos artigo 05 - Tania.pmd 225 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ profissionais para auxiliar no ganho de força muscular. Portanto nos parece oportuno trazer esse tema ao debate. Assim o objetivo dessa revisão é apresentar resultados atualizados da literatura cientifica sobre o tema, bem como os resultados obtidos em nosso laboratório, para que se possa discutir o papel da EENM no fortalecimento muscular, baseando-se em resultados científicos. Esperamos despertar o interesse do leitor pelo assunto e ampliar a discussão sobre o tema, proporcionando subsídios que permitam uma utilização clinica mais criteriosa da EENM. Introdução Os estudos que envolvem o uso da EENM no fortalecimento dos músculos esqueléticos são bastante controversos. Além dos diferentes procedimentos metodológicos, os parâmetros manipuláveis clinicamente nos geradores de corrente não obedecem a um padrão uniforme, o que torna difícil a comparação dos resultados obtidos em diferentes estudos. Talvez isso explique as grandes divergências nas conclusões obtidas em diferentes experimentos. Particularmente nas últimas décadas, dois fatores estimularam o interesse sobre os efeitos da EENM em músculos inervados. O primeiro foi o desenvolvimento de novos tipos de estimuladores, mais versáteis e mais acessíveis 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 226 para o uso clinico. O segundo fator se refere aos resultados da década de 70, sobre a eficácia dos programas de EENM para desenvolver força muscular em atletas de elite, assim como em indivíduos não-atletas saudáveis e por extensão, sua utilidade no tratamento de músculos esqueléticos com déficit de força [1]. As dúvidas que envolvem o uso da EENM na prática clínica, porém, concentram-se, sobretudo, na sua capacidade de produzir níveis de contrações que induzam o fortalecimento muscular. Ganhos de força muscular com EENM têm sido observados apenas em protocolos que atinjam níveis percentuais de torques maiores que 50% da contração voluntária máxima (CVM) [2,3]. Desta forma, intervenções que produzam baixos níveis de torque seriam ineficazes no processo de fortalecimento muscular. A capacidade de geração de torque constitui-se assim, um dos pré-requisitos para a eficiência dos equipamentos de EENM no fortalecimento muscular. Esta capacidade seria dependente tanto da ativação direta de grandes unidades motoras, como pelo efeito facilitatório por retroalimentação sensorial sobre os neurônios motores, conforme proposto por Trimble & Enoka [4]: a aferência cutânea que ocorre com o uso da EENM pode alterar a população de unidades motoras que são ativadas pelo exercício. Alheias às discussões de caráter científico que envolve esses estudos, diversos modelos de geradores de corrente elétrica continuam sendo lançados no mercado, sem a devida comprovação cientifica de seus resultados em humanos, conforme usualmente indicado nas instruções dos manuais dos equipamentos. Além disso, em muitos casos, não há clareza nas instruções referentes aos riscos e limitações dos equipamentos. A popularização da utilização desses equipamentos em hospitais, clínicas, academias de ginástica e até mesmo seu uso domiciliar tem contribuído para seu uso indiscriminado. Infelizmente, a EENM tem sido também utilizada como propaganda enganosa ao consumidor, em que se propaga que se pode obter o corpo ideal com sua utilização, gerando inclusive intervenções por parte das agências de vigilância sanitária. Desenvolvimento A produção de força muscular em sujeitos saudáveis Como aumentar a força e a massa do músculo esquelético? Há vasta literatura sobre o tema e se sabe que somente exercícios que utilizem pelo menos 75% da força máxima são capazes de um recrutamento máximo de unidades motoras. É importante enfatizar que só assim as fibras musculares de contração rápida (também denominadas do tipo II) são ativadas (para revisão ver Costill e Wilmore, 2001 [5]). Os exercícios voluntários para aumentar a força muscular seriam assim baseados no princípio da sobrecarga: três series artigo 05 - Tania.pmd 226 de 8 a 12 contrações musculares de alta intensidade, utilizando aproximadamente 75% da força máxima, realizadas duas ou três vezes por semana [6]. Num esforço para se estabelecer correlações entre esses indicadores e a eficácia da EENM, diversos estudos foram desenvolvidos nos últimos anos. A principal justificativa para o uso da EENM no fortalecimento muscular é que mais unidades motoras poderiam ser ativadas por esse procedimento. De acordo com Kots, o primeiro a utilizar a EENM no fortalecimento muscular em indivíduos saudáveis, a capacidade para um maior recrutamento de unidades motoras seria o principal fator responsável pelos significativos ganhos de força, observado na associação da EENM ao treinamento com contrações voluntárias máximas. Kots utilizou a chamada corrente russa no treinamento de atletas olímpicos, e segundo ele, foram registrados ganhos de força da ordem de 30 a 40%. Teoricamente, com um estímulo elétrico suficientemente forte, o recrutamento de unidades motoras poderia ser máximo. Segundo Kots, tal aumento no recrutamento motor permitiria ao sujeito exercer maior força contrátil durante a contração eletricamente induzida quando associada à contração voluntária, do que o recrutamento produzido somente pela contração voluntária isolada. Cabe ressalvar que os trabalhos do Kots nunca foram reproduzidos no Ocidente, e seus resultados são bastante questionados atualmente na literatura científica [1]. Alguns autores acreditam que forças em torno de 50 à 60% da CVM são requeridas para o fortalecimento ou hipertrofia de músculos saudáveis [2]. Assim quanto maior a capacidade de produção de força, maior seria a vantagem obtida com o uso da estimulação elétrica. Lieber [3] afirma que os estudos que demonstraram ganhos significativos de força com a utilização da EENM foram aqueles nos quais os músculos foram ativados em uma proporção relativamente alta (mais de 50%) dos valores obtidos nas contrações voluntárias máximas. Entretanto diversos experimentos demonstraram que a EENM isolada não atingiria esses níveis de contração. Kramer [7] em um importante estudo sobre a associação da EENM a CVM, utilizando diferentes freqüências de estimulação (20, 50 e 100 Hz), observou que a estimulação elétrica isolada produz níveis de torques bem inferiores aos gerados pela contração voluntária e a sobreposição destas, em indivíduos saudáveis, não resultou em maior torque do que aqueles produzidos pela CVM isolada, em nenhuma das freqüências aplicadas. Brasileiro & Villar [8] também não observaram nenhum aumento significativo no torque gerado pelo quadríceps femoral de vinte indivíduos saudáveis quando associaram a EENM à contração voluntária máxima, enquanto que a EENM isolada produziu valores de torque de cerca de 45% da CVM. Walmsley et al. apud Delitto [6] utilizaram quatro geradores com diferentes características de pulso e 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 227 constataram que a associação EENM e CVM em nenhuma ocasião excedeu o valor do pico de torque da CVM isolada. Mais recentemente, um estudo em indivíduos saudáveis comparou a capacidade de geração de torque entre duas formas de estimulação elétrica: a corrente de baixa freqüência e a corrente russa [9]. Nenhuma das duas formas de estimulação produziu aumento significativo no pico de torque dos sujeitos avaliados, quando a contração voluntária foi associada à EENM. Em recentes estudos realizados em nosso laboratório, temos observado que a EENM, aplicada de forma isolada, produz níveis de torques bem inferiores aos gerados pela contração voluntária máxima, e desta forma, não seriam eficazes quando se deseja o aumento da força ou da massa muscular. Avaliando o torque produzido pelo quadríceps de sujeitos saudáveis, nossos resultados apontam para valores que variaram de 39 a 54 % da CVM [8,9,10]. Fig. 1 - Pico de torque em sujeitos saudáveis antes (PRE) e após (PÓS) o período de treinamento. No mesmo indivíduo, um membro foi treinado somente com CVMs e no contra lateral a CVM foi associada a EENM. (* p < 0,05: quando comparados os resultados pré e pós treinamento). EENM no fortalecimento muscular de sujeitos saudáveis Delitto et al. [6] propõem que nenhum benefício adicional pode ser atribuído à associação da EENM à Contração Voluntária Máxima, nos regimes de treinamento de músculos saudáveis. Deve-se considerar, entretanto, que a EENM pode ter um papel muito importante na assistência de pacientes que, por alguma razão (hesitação, controle motor inadequado, dor, etc) não podem realizar voluntariamente um treinamento com exercícios que utilizem altas intensidades de contração [14]. Um dos primeiros estudos a avaliar os ganhos de força obtidos com a EENM, quando comparados com o exercício voluntário, foi realizado no início dos anos 80. Laughman [11], em um treinamento aplicado em 58 sujeitos saudáveis, observou que o uso isolado da EENM, utilizando altas intensidades de contração muscular, produziu ganhos de força semelhantes aos do exercício voluntário. No entanto a grande maioria dos estudos realizada posteriormente não confirma esses resultados. Por exemplo, Currier & Mann [12], comparando os resultados do treinamento isométrico utilizando a CVM em um grupo de indivíduos e CVM sobreposta à EENM em outro grupo, identificaram que os ganhos de torque entre os dois grupos foram semelhantes. McMiken et al (apud Delitto et al, [6]) também compararam os efeitos dos exercícios voluntários e destes associados à EENM no músculo quadríceps de sujeitos saudáveis. Utilizando altas intensidades de estimulação, atingindo cerca de 60% da CVM, os indivíduos realizaram dez sessões, ao longo de três semanas. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois grupos. Ou seja, a EENM não potencializou o ganho de forca obtido pelo treinamento com CVM. Recentemente avaliamos a influência da EENM, utilizando um gerador de corrente russa, no processo de fortalecimento muscular de universitários saudáveis [13]. Através de um programa de treinamento voluntário (3 séries de 10 contrações concêntricas voluntárias máximas, 2 vezes por semana) realizadas em um dinamômetro isocinético, durante quatro semanas consecutivas, observou-se que o grupo que associou a EENM ao treinamento voluntário obteve ganho de força semelhante ao grupo que utilizou apenas a contração voluntária (Fig. 1). artigo 05 - Tania.pmd 227 A produção de força em músculos deficitários A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) da articulação do joelho é muito comum nas atividades esportivas e, de modo geral, tem como conseqüência a diminuição da força extensora do joelho. A fisioterapia tem um importante papel na reabilitação desses indivíduos e o fortalecimento muscular do quadríceps é um dos principais objetivos a ser atingido. É importante esclarecer que os resultados que serão apresentados na seqüência, que avaliaram o efeito do treinamento utilizando CVMs e EENM em músculos com déficit de força foram, em sua grande maioria, realizados em indivíduos submetidos à reconstrução de LCA. Um teste de força muscular voluntária não permite determinar se um eventual déficit é causado por atrofia muscular, fatores motivacionais, incapacidade para a ativação das unidades motoras ou uma associação de fatores múltiplos. As intervenções terapêuticas em cada uma dessas situações diferem substancialmente. Quando há atrofia muscular, um programa de exercício de fortalecimento utilizando contrações voluntárias está indicado, assim como, apenas estímulos motivacionais podem ser acrescentados ao treinamento quando esse aspecto for relevante e na ausência de alterações anatomo-fisiológicas. Por outro lado, 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 228 se o problema principal for a incapacidade para ativar o recrutamento neuromuscular devido a inibição reflexa, o exercício voluntário isolado pode não ser efetivo e outra estratégia terapêutica deve ser usada [6]. Assim, um diagnóstico preciso das causas da fraqueza muscular é imprescindível para a escolha adequada do recurso terapêutico a ser utilizado. Infelizmente, nem sempre o profissional dispõe de recursos que permitam uma detalhada avaliação morfo-funcional do músculo esquelético como, por exemplo, imagens de ressonância nuclear magnética para avaliar a massa muscular, dinamometria para mensuração do torque muscular e eletromiografia que possibilite avaliar o recrutamento das unidades motoras. Alguns autores propõem que a capacidade para a ativação do quadríceps femoral nos estágios iniciais de reabilitação, após reconstrução do LCA é bastante limitada, por um reflexo inibitório que poderia resultar da dor e do edema no joelho [15]. Uma alteração na ativação das unidades motoras morfologicamente normais seria causada por uma ruptura do feedback sensorial nas lesões do LCA, e poderia ser o principal responsável pela diminuição na função do quadríceps femoral, nas debilidades deste ligamento (15). Esses estudos sugerem que a maior causa na queda nos níveis de força do quadríceps após lesões no joelho é a utilização inadequada das unidades motoras. Esse fator seria mais importante do que uma eventual atrofia [15]. Trimble & Enoka [4] observaram que, nestas condições, a ativação voluntária dos músculos não pode ser total, especialmente porque se observa uma queda na excitabilidade do neurônio motor. Entretanto os mecanismos envolvidos nesta inibição reflexa ainda não foram totalmente elucidados. Draper [17] sugere que a dificuldade em contrair os músculos ativamente, nas fases iniciais dos exercícios de fortalecimento, pode ser devido ao edema, à dor, e, sobretudo à diminuição na atividade dos receptores articulares. Segundo o autor, o feedback desses receptores influencia a atividade das unidades motoras dos músculos envolvidos. Alguma alteração no feedback dos receptores pode intervir na capacidade de contração da musculatura circundante, e conseqüentemente, alterar ou mesmo impedir a contração ativa durante os exercícios de reabilitação. Krebs et al. [18] sugerem que o trauma tecidual causado pela lesão, associado à incisão anterior na cápsula articular, usada nos procedimentos que envolvem a reconstrução do LCA, causaria uma distorção temporária na atividade dos receptores do joelho, a qual pode permanecer por três semanas ou mais. Como esses receptores facilitam a atividade do quadríceps femoral, a perda desse efeito resulta em uma diminuição no controle motor e o uso deste músculo durante o processo de reabilitação fica limitado, prejudicando a função normal. Desta forma, o papel do feedback no controle do movimento não seria limitado a mecanismos corporais reflexos ou a correções na trajetória dos movimentos; os artigo 05 - Tania.pmd 228 mecanismos proprioceptivos para o controle do movimento seriam o gatilho de uma série de componentes envolvidos na execução dos movimentos [19]. Se a contração voluntária do quadríceps femoral é impedida, a ativação do músculo com estimulação elétrica isolada ou sobreposta à contração voluntária seria maior do que a ativação voluntária isolada. Os indivíduos em processo de reabilitação teriam assim uma reserva funcional de unidades motoras que não seriam ativadas voluntariamente, mas que poderiam ser recrutadas através da estimulação elétrica [2]. Um estudo sugere que a EENM poderia compensar essa deficiência por um aumento na excitabilidade do neurônio motor, tanto pela ativação direta de grandes unidades motoras como pelo efeito sensorial produzido pela corrente elétrica sobre a pele [4]. Entretanto poucos trabalhos têm relacionado à capacidade de geração de torque produzido pela EENM em portadores de disfunções neuromusculares. Gould et al. [6], avaliando o torque isométrico em 20 pacientes submetidos à meniscectomia, observaram que o grupo que trabalhou com estimulação elétrica associada a CVM atingiu um maior percentual de torque que o grupo que realizou somente contrações voluntárias. Snyder-Macler et al. [20], comparando o torque isométrico do quadríceps femoral de pacientes submetidos à reconstrução do LCA, observaram que, após quatro semanas de treinamento, a EENM foi capaz de manter a força muscular nas fases iniciais da reabilitação. Fig. 2 - Torque extensor do joelho de sujeitos, sete semanas após reconstrução do LCA, obtidos durante a Contração Voluntária Máxima (CVM), Estimulação Elétrica Neuromuscular isolada (EENM) e pela associação de ambas (CVM+EENM) (* p < 0,05: quando CVM+EENM foi comparada à CVM e EENM). Alguns dos nossos resultados também sugerem que indivíduos submetidos a cirurgias recentes podem se beneficiar do uso da EENM. Analisando 20 sujeitos, sete semanas após a reconstrução do LCA, observamos que a EENM isolada produziu níveis de torques próximos a 70% da CVM, e desta forma, poderia ser utilizada para o restabelecimento da função muscular [10]. Além disso, a 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 associação da EENM com a CVM elevou em 40% o torque gerado pelo quadríceps, indicando que a intensidade das contrações foi potencializada com essa associação (Fig. 2). O fortalecimento em músculos com déficit de força Quando há queda na performance muscular, o uso da EENM pode estar indicado para recuperar os níveis iniciais de força. Delitto et al. [21] observaram que os resultados de indivíduos submetidos a programas de reabilitação com o uso da EENM, contrastavam com os estudos prévios realizados em indivíduos saudáveis. Analisando dois grupos de sujeitos recentemente submetidos à reconstrução do LCA, um treinando com EENM e outro com exercícios voluntários, os indivíduos do primeiro grupo terminaram o treinamento com maior percentagem de força, tanto para o grupo extensor (de 51% para 78%) como para o flexor (de 70 para 94%). Lieber et al. [3] têm sugerido que na fase inicial, logo após reconstrução do LCA, os programas que envolvem o uso da EENM são mais efetivos do que aqueles que utilizam apenas o exercício voluntário. Isso ocorre porque no período pós-cirúrgico, de modo geral, os pacientes não têm capacidade para ativar os músculos voluntariamente. Recentemente avaliamos em detalhes os efeitos da EENM no fortalecimento muscular de sujeitos submetidos à reconstrução do LCA e já reabilitados, porém que ainda apresentavam déficit de força extensora no joelho (Brasileiro & Salvini, 2004; manuscrito em preparação). A avaliação dos indivíduos e o programa de treinamento foram realizados nove meses após reconstrução do LCA. Em um grupo desse mesmo estudo, o treinamento do músculo quadríceps no membro submetido à reconstrução de LCA consistiu de três séries de dez repetições com exercícios excêntricos máximos, realizados em um dinamômetro isocinético duas vezes por semana. Em outro grupo de indivíduos, também submetidos à reconstrução de LCA, o mesmo protocolo de treinamento foi utilizado, porém o músculo foi também estimulado com corrente russa, utilizada na máxima intensidade suportada pelo indivíduo, durante a realização das contrações excêntricas. Em ambos os grupos foram observados: a) o pico de torque, em dinamômetro isocinético; b) a massa muscular do quadríceps, utilizando-se imagens obtidas por Ressonância Nuclear Magnética (RNM); c) o recrutamento neuromuscular, através da eletromiografia de superfície dos músculos Vasto Medial, Vasto Lateral e Reto Femoral do quadríceps. Os resultados desse estudo mostram que o treinamento excêntrico induziu melhora significativa em todos os aspectos examinados (Brasileiro & Salvini, 2004; manuscrito em preparação). Por outro lado a EENM não causou nenhum beneficio adicional ao treinamento excêntrico, conforme pode ser observado em relação ao pico de torque (Fig. 3). artigo 05 - Tania.pmd 229 229 Fig. 3 - Pico de torque extensor do joelho de indivíduos submetidos à reconstrução de LCA há nove meses, avaliados antes (PRE) e após (POS) 12 semanas de treinamento, realizado com contração voluntária máxima excêntrica (CVME) e CVME associada à EENM CVME+EENM) (*p < 0,05 quando valores pré e pós de cada grupo foram comparados). Não houve diferença no ganho de força entre os grupos. Esses resultados, comparados aos obtidos quando a EENM foi utilizada no tratamento do quadríceps no período logo após a reconstrução do LCA, indicam que o beneficio da EENM como recurso para auxilio no ganho de forca muscular pode ser tempo dependente. Isto é, em indivíduos com déficit de forca muscular, o uso da EENM deveria limitar-se aos períodos iniciais de recuperação, quando possíveis mecanismos inibitórios ainda estão presentes. O uso da EENM em fases mais tardias parece não trazer nenhum benefício morfológico ou funcional adicional, além dos já adquiridos com o treinamento realizado com exercícios contra-resistidos (Brasileiro e Salvini, 2004; manuscrito em preparação). Desta forma, os estudos sobre o uso da EENM indicam que a ênfase deste recurso deveria ser direcionada para a assistência de pacientes que, por alguma razão, não possam realizar contrações musculares intensas, o suficiente para produzir ganhos de força ou para minimizar os efeitos da inatividade. Entretanto em sujeitos saudáveis poucas evidências sugerem que a EENM, utilizada de forma isolada ou associada à CVM, proporcione mais benefícios que o treinamento realizado somente com CVM. Conclusões Não existem evidências que suportem o uso da EENM no fortalecimento de músculos saudáveis, uma vez que esse recurso não induziu qualquer alteração no ganho de força, quando comparado ao treinamento físico utilizando-se somente Contrações Voluntárias Máximas; Para o fortalecimento do quadríceps, após reconstrução do LCA, a EENM deve ser usada preferencialmente nas fases iniciais do período pós-operatório e associada a CVMs, quando ainda há uma inibição no recrutamento neuromuscular, dor ao movimento, receio do indivíduo, etc. No entanto 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 230 ainda faltam estudos que detalhem a contribuição da EENM no ganho de forca muscular durante esse período; No período tardio após reconstrução de LCA (cerca de nove meses), não há necessidade de se associar a EENM ao treinamento físico, realizado com CVM, para o fortalecimento muscular. A EENM não induziu nenhum ganho adicional de torque, massa e recrutamento motor quando associada ao treinamento; O uso da EENM no fortalecimento muscular, utilizado durante as diferentes fases da reabilitação, nas diversas doenças que afetam o sistema locomotor, ainda é muito polêmico. Há grande necessidade de estudos científicos criteriosos, realizados em humanos, que subsidiem de modo seguro e eficaz seu uso clínico. Agradecimentos A CNPq (Projeto Universal), CAPES, FAPESP pelo apoio financeiro. Referências 1. Alon G. The principles of the electrical stimulation. In: Nelson RM, Hayes KW, Currier DP. Clinical Electrotherapy. 3 ed. Stanford: Aplleton & Lange; 1999. 2. Hortobágyi T, Lambert NJ, Tracy C, Shinebarger M. Voluntary and electromyostimulation forces in trained and untrained men. Med Sci Sports Exerc 1992; 24(6):702-7. 3. Lieber RL, Kelly MJ. Factors influencing quadriceps femoris muscle torque using transcutaneous neuromuscular electrical stimulation. Phys Ther 1996;71(10):715-23. 4. Trimble MH, Enoka RM. Mechanisms underlying the training effects associated with neuromuscular electrical stimulation. Phys Ther 1991;71(4):273-82. 5. Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo: Manole; 2001. p. 83-111. 6. Delitto A, Snyder-Mackler L, Robinson AJ. Estimulação elétrica do músculo: técnicas e aplicações. In: Robinson AJ, Snyder-Mackler L. Eletrofisiologia clínica. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 7. Kramer J. Effect of electrical stimulation current frequencies on isometric knee extension torque. Phys Ther 1987;67(1):31-8. 8. Brasileiro JS, Villar AFS. Comparação dos torques gerados por estimulação elétrica e contração muscular voluntária no músculo quadríceps femoral. Rev Bras Fisioter 2000;4(2):75-81. artigo 05 - Tania.pmd 230 9. Brasileiro JS, Castro CES, Parizotto NA, Ortiz MCS. Estudio comparativo entre la capacidad de generacíon de torque y la incomodidad sensorial producidos por dos formas de estimulacíon eléctrica neuromuscular en sujetos sanos. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiology 2001;4(2):56-65. 10. Brasileiro JS, Castro CES, Parizotto NA. Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular no torque do músculo quadríceps após reconstrução do ligamento cruzado anterior. In: Anais do X Congresso Brasileiro de Biomecânica; 2003; Ouro Preto. p. 277. 11. Laughman RK, Youdas JW, Garrett TR, Chao EYS. Strength changes in the normal quadriceps femoris muscle as a result of electrical stimulation. Phys Ther 1983;63(4): 494-9. 12. Currier DP, Mann R. muscular strength development by electrical stimulation in healthy individuals. Phys Ther 1983;63(6):915-21. 13. Brasileiro JS, Ávila MA, Pinto OMSF, Salvini TF. Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular sobre o fortalecimento do músculo quadríceps femoral. In: Anais do X Congresso Brasileiro de Biomecânica. 2003; Ouro Preto. p.269. 14. Swearingen JV. Electrical stimulation for improving muscle performance. In: Nelson RM, Hayes KW, Currier DP. Clinical electrotherapy. 3 ed. Stanford: Aplleton & Lange; 1999. 15. Ross M, Worrell TW. Electrical stimulation for anterior cruciate ligament-reconstruction rehabilitation. Athletic Therapy Today 2000;5(6):54-60. 16. Snyder-Mackler L, Binder-Macleod SA, Williams PR. Fatigability of human quadriceps femoris muscle following anterior cruciate ligament reconstruction. Med Sci Sports Exerc 1993;783-9. 17. Draper V. Electromyographic Biofeedback and recovery of quadriceps femoris muscle function following anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther 1990;70(1):11-7. 18. Krebs DE, Staple W, Cuttita D. Knee joint angle: its relationship to quadriceps femoris activity in normal and postarthrotomy limbs. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64: 441-7. 19. Cordo P, Carlton L, Bevan L, Carlton M, Kerr K. Proprioceptive coordination of movement sequences: role of velocity and position information. J Neurophysiol 1994;71(5):1848-61. 20. Snyder-Mackler L, Delitto A, Stralka SW, Bailey SL. Use of electrical stimulation to enhance recovery of quadriceps femoris muscle force production in patients following anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther 1994;74(10):901-6. 21. Delitto A, Rose SJ, Mckowen JM, Lehman RC, Thomas JA, Shively RA. Electrical stimulation versus voluntary exercise in strengthening thigh musculature after anterior cruciate ligament surgery. Phys Ther 1988;68:660-3. C 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 231 Estudos de caso Ruptura por trauma corto-contuso do músculo deltóide Traumatic rupture of deltoid muscle Daniel Tavares da Mata Barreto*, Thais Pereira Guisande** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, supervisor de estágio curricular, setor Aparelho Locomotor, CEFIR, Universidade Santa Cecília, **Acadêmica de fisioterapia, Universidade Santa Cecília, Santos, São Paulo Palavras-chave: ferimentos e lesões, recuperação de função fisiológica, desenvolvimento muscular, paresia. Key-words: wounds and injuries, recovery of function, muscle development, paresis. Resumo Este trabalho teve como objetivo relatar o caso de um atleta de ginástica olímpica que sofreu ruptura completa do músculo deltóide (fibras anteriores e médias) do ombro esquerdo por trauma corto-contuso. O paciente foi submetido a miorrafia e iniciou o tratamento fisioterapêutico logo após a cirurgia. O tratamento fisioterapêutico constou de crioterapia na 1ª semana pós-operatória (PO); mobilização miofascial e articular a partir da 2ª semana PO; exercícios de controle neuro-muscular a partir da 3ª semana PO, associados a exercícios de resistência muscular localizada e de força, com progressão de volume e intensidade de trabalho; a partir da 5ª semana foram iniciados exercícios específicos, considerando o comportamento motor necessário e exigido na ginástica olímpica. A evolução clínica foi acompanhada através de exames de ultrassonografia. O paciente recebeu alta conclusiva na 7ª semana PO, sendo liberado para reinício dos treinamentos, não apresentando qualquer seqüela funcional. Abstract The purpose of this case study was to describe the case of a gymnastic male athlete who suffered total rupture of both anterior and medial portions of deltoid muscle by a perforating trauma. The patient had a reconstructive repair (miorraphy) and initiated physical therapy soon after surgery. Physical therapy was based on criotherapy at first week; miofascial and articular mobilization at second week; neuro-motor control exercises at third week, associated with endurance and strength exercises, with volume and intensity progression; at the fifth week specific exercises were initiated, considering motor behavior related to gymnastics. Ultrassonographic images accompanied patients clinical evalution. Conclusive discharge and return to training habits happened at the seventh week postsurgery, without any functional deficits. Recebido 16 de setembro de 2003; corrigido 23 de dezembro de 2003; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Thais Pereira Guisande, Rua Mato Grosso, 232/34, 11055-010 Santos SP, Tel: (13) 3224-2286/8113-4074 E-mail: [email protected] artigo 11 - Thais.pmd 231 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 232 Introdução As lesões que acometem o tecido muscular podem ter dois principais fatores etiológicos [1]: o trauma direto (ou contusão) e a distensão. Whiting e Zernicke ainda citaram uma terceira classe etiológica: a lesão muscular induzida pelo exercício [2]. A classe das lesões abertas por trauma direto será o objeto principal deste estudo. As lesões musculares podem ser classificadas quanto à gravidade de acometimento em três diferentes graus. As lesões musculares de primeiro grau não apresentam ruptura aparente ou perda funcional de força. As lesões de segundo grau apresentam deterioração parcial do tecido muscular, com dor intensa impossibilitando o término da atividade e perda de força contrátil. Uma lesão de terceiro grau apresenta-se como uma ruptura completa da unidade musculotendínea, com incapacidade funcional, sensibilidade local e alteração do relevo segmentar, com uma aparente depressão no local da lesão [3]. Em casos de lesões abertas, em que existe solução de continuidade de tecidos superficiais e exposição de tecidos profundos, a detecção do grau de lesão do tecido muscular é mais clara e a escolha do procedimento terapêutico é mais preciso. Em lesões traumáticas abertas, um agente mecânico atua de maneira inesperada sobre os tecidos do segmento corporal de forma direta ou tangencial e vence sua resistência, o agente traumático é a causa da lesão que chamamos de contusão [4]. Assim, a agressão atinge a pele, o tecido celular subcutâneo, com possível solução de continuidade. Tecidos mais profundos como vasos, tecido conjuntivo e fibras musculares sofrem rupturas variáveis dependendo da magnitude da força traumática. As implicações funcionais das lesões musculares são significativas e incluem a diminuição na amplitude de movimento articular, a alteração da resistência à fadiga e a diminuição na velocidade de encurtamento muscular, mas é a prolongada perda de força que é vastamente reconhecida. As perdas de força de mais de 40-50% são comuns neste tipo de lesão, e a recuperação completa pode levar mais de 1 mês. Assim, os objetivos deste estudo foram: 1) estudar o caso de uma ruptura total por trauma corto-contuso das porções anterior e média do músculo deltóide e 2) a abordagem terapêutica realizada para a recuperação da função muscular e retorno à atividade esportiva. lesão aberta de tecidos moles em ombro esquerdo. Cursou com ruptura total das porções anterior e média do músculo deltóide sem comprometimento associado de estruturas capsulo-ligamentares. Foi realizada hemostasia imediata pela compressão da área lesada por tecido limpo, contendo a hemorragia. Foi realizada cirurgia reparadora e reconstrutiva dos tecidos muscular, subcutâneo e cutâneo com sutura boca-a-boca por fios de mercilene 2.0 em 1 hora e 30 minutos após a lesão. Permaneceu imobilizado por 7 dias (tipóia tipo Velpeau) durante os quais fez uso de medicação analgésica e antibiótica preventiva. Também foi realizado procedimento crioterapêutico durante o mesmo período (20 minutos a cada 3 horas). Durante a 2 a semana foi iniciado programa cinesioterapêutico, com mobilização passiva do ombro nos planos sagital (amplitude de flexão glenoumeral até 90o) e transversal (amplitude de rotação externa glenoumeral até 10o) e do cotovelo, punho e dedos do plano sagital. Quinze dias após a lesão evidenciou-se, segundo exame de ultrassonografia bidimensional de alta resolução, descontinuidade das fibras do músculo deltóide comprometendo suas porções anterior e média com ecotextura heterogênea de dimensões 6.1 x 0.6 centímetros; e ainda, espessamento e aumento da ecogenicidade no tecido celular subcutâneo do seguimento proximal do braço esquerdo. Vinte dias após a lesão o exame físico constatou a presença de cicatrização incompleta de tecidos superficiais, com solução de continuidade e coloração rósea em aspecto ântero-lateral do ombro esquerdo. A observação comparativa dos ombros evidenciou diminuição de volume do lado esquerdo, constatada na perimetria. As medidas foram realizadas por fita métrica, 6 e 12 centímetros abaixo do acrômio e estão apresentadas no Quadro 1: Perimetria inicial. O tecido cicatricial apresentava-se aderido a planos profundos em toda sua extensão. A amplitude de movimentos do complexo articular do ombro, medida através de goniometria, apresentava-se limitada em 120o de flexão, 110o de abdução e 30o de rotação externa, enquanto os movimentos de extensão e rotação interna encontravam-se livres de limitações. O paciente ainda apresentou grau 4 de força muscular dos músculos flexores, abdutores e rotadores externos glenoumerais e grau 4+ de força muscular dos músculos extensores e rotadores internos glenoumerais [6]. Relato de caso Quadro 1 - Perimetria inicial Indivíduo do sexo masculino, 25 anos, praticante de ginástica olímpica não-competitiva, com excelente nível de condicionamento físico prévio e ausência de quaisquer afecções do aparelho musculoesquelético anteriormente à lesão. Sofreu trauma direto em acidente automotivo em que, durante o trânsito de bicicleta, o vértice da porta de um automóvel atuou como instrumento corto-contuso causando Com base nos dados provenientes do exame físicofuncional realizado na terceira semana após a lesão, um programa terapêutico foi conduzido em ambiente ambulatorial, 5 vezes por semana durante 2 horas e 30 artigo 11 - Thais.pmd 232 Lados Direito Esquerdo A 6 cm do acrômio 37.5 cm 34.5 cm 22/06/04, 13:34 A 12 cm do acrômio 36.0 cm 32.0 cm Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Figura 1 - Terceira semana: flexão de ombro esquerdo sentado. Figura 2 - Terceira semana: flexão de ombro esquerdo em pé minutos diários visando: (1) Melhorar as condições do tecido de cicatrização, aumentando sua força tênsil, extensibilidade e independência de tecidos profundos através de manobras manuais de mobilização tecidual; (2) Melhorar as condições viscoelásticas dos tecidos periarticulares per mitindo movimento completo da articulação glenoumeral através de exercícios de alongamento e manobras miofasciais; (3) Readequar o padrão de ativação neuromuscular estimulando a plasticidade tecidual e a recuperação funcional do tecido lesado através de eletro-estimulação muscular (2500Hz modulada a 30Hz, 9s:18s em 3 séries de 6 minutos) e 233 Figura 3 - Terceira semana: Figura 4 - Terceira semana: abdução de flexão bilateral de ombros em pé. ombro esquerdo em pé. exercícios ativos; (4) Aumentar a tolerância dos tecidos periarticulares (ligamentos, cápsula e músculos) à sobrecarga imposta pela prática esportiva, readequando força, resistência muscular localizada (RML), velocidade de ativação reflexa e flexibilidade através de exercícios ativos e ativos-resistidos, e por fim, (5) Reintroduzir o indivíduo em sua atividade física habitual através de exercícios de especificidade do gesto esportivo. Ainda, ao término da sessão de tratamento diário a técnica de crioterapia foi utilizada (20 minutos de aplicação de gelo moído) com o objetivo de limitar a reação inflamatória proveniente da atividade muscular e minimizar os efeitos potencialmente lesivos ao tecido em recuperação. Quadro 2 - Protocolo de atenção fisioterapêutica. Período Conduta terapêutica Primeira semana: fase inflamatória Imobilização por tipóia tipo Velpeau Crioterapia 20 minutos a cada 3 horas Segunda semana: fase de cicatrização Mobilização passiva de ombro, em flexão até 90o e em rotação externa até 10o, de cotovelo, de punho e de dedos Crioterapia 20 minutos a cada 3 horas Terceira e quarta semanas: fase de remodelação Manobras manuais de mobilização do tecido cicatricial: fricção, tensão longitudinal, tensão transversal, pinçamento e rolamento do tecido (pince-roulé) Manobras miofasciais: peitoral maior e grande dorsal 5x20 segundos Exercícios isométricos Adução horizontal de ombro 10x10 segundos Abdução horizontal de ombro 10x10 segundos Exercícios isotônicos Flexão de ombro com sinergia de adutores de ombro 3x10 reps Flexão de ombro com sinergia de abdutores de ombro 3x10 reps Rotação externa de ombro 4x25 reps Rotação interna de ombro 4x25 reps Exercícios de Alongamento de músculos peitoral maior, deltóide anterior, médio e posterior e trapézio superior 30 segundos Crioterapia 20 minutos artigo 11 - Thais.pmd 233 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 234 Continuação do quadro 2. Quinta e Sexta Semana: especificidade funcional Eletro-estimulação: 2500Hz modulada a 30Hz com 9s ON (rampa e sustentação) e 18s OFF, durante 6 minutos, 3 vezes (3x10 reps) sobre a porção anterior do m. deltóide associado à contração ativa isométrica de adutores horizontais de ombro em CCF Exercícios isotônicos em padrão diagonal com resistência variável (banda elástica) Flexão associada à abdução e rotação externa do ombro com supinação de antebraço 4x10 reps Flexão associada à adução e rotação externa de ombro com supinação de antebraço 4x10 reps Exercícios Isotônicos com resistência variável (banda elástica) Desenvolvimento (abdução de ombro) com cotovelos extendidos 3x10 reps Adução horizontal de ombro com cotovelos extendidos 3x10 reps Ativação muscular reflexa por deslocamento abrupto do membro no espaço 3x3 minutos em flexão e abdução a 90o Descarga de peso ponderal/ total sobre os membros superiores Exercícios de Alongamento de músculos peitoral maior, deltóide anterior, médio e posterior e trapézio superior 30 segundos Crioterapia 20 minutos Sétima Semana: Recondicionamento físico e Retorno à prática esportiva Exercícios de força, potência e flexibilidade 3x semana Exercícios nos aparelhos masculinos de ginástica: barra fixa, argolas, barras paralelas e cavalo com alças 3x semana Resultados Após seis semanas da lesão traumática do músculo deltóide, com ruptura completa de suas porções anterior e média, a avaliação físico-funcional constatou: cicatriz em tecido superficial íntegra, de bordos esbranquiçados e centro róseo, livre de aderência aos tecidos profundos, com boa elasticidade e resistência; aspecto volumétrico simétrico entre os ombros, constatado através de perimetria (ver Quadro 3: Perimetria final); a amplitude de movimentos do ombro esquerdo evoluiu eqüitativamente ao lado não-lesionado, atingindo o máximo de amplitude de movimento possível para a articulação glenoumeral nos três planos e eixos; a força muscular apresentou-se simetricamente comparável Figura 5 - Sétima semana: flexão de ombro esquerdo sentado. artigo 11 - Thais.pmd Figura 6 - Sétima semana: flexão de ombro esquerdo em pé. 234 ao lado não-lesionado e o indivíduo pôde ser reintroduzido à prática esportiva em níveis pré-lesionais. O exame de ultrassonografia bidimensional de alta resolução evidenciou forma, contornos, espessura e ecogenicidade normais dos tendões e ventres dos músculos supraespinhoso, infraespinhoso, bíceps e subescapular; fina faixa hipoecóica, com discreta hiperecogenicidade ao redor, em topografia do músculo deltóide esquerdo, com ausência de massas ou coleções. Quadro 3 - Perimetria final . Lados Direito Esquerdo Figura 7 - Sétima semana: flexão bilateral de ombros em pé. A 6 cm do acrômio 37 cm 36 cm Figura 8 - Sétima semana: abdução de ombro esquerdo em pé. 22/06/04, 13:34 A 12 cm do acrômio 33 cm 33 cm Figura 9 - Sétima semana: abdução bilateral de ombros em pé. Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Discussão Atenção emergencial O período decisivo de resistência contra uma invasão bacteriana é dentro das primeiras 3 horas após a contaminação bacteriana do tecido, quando os mecanismos protetores do corpo estão maximamente envolvidos em manter sob controle o crescimento e disseminação bacterianos [7]. A atenção emergencial em lesões traumáticas abertas é determinante para a recuperação da integridade tecidual. A contaminação do tecido retarda o início do processo de cicatrização, perpetuando o período inflamatório; assim, a atenção imediata pós-traumática auxilia na retirada de corpos estranhos do local da lesão através da limpeza do ferimento e a reconstrução emergencial limita os déficits metabólicos, vasculares e físicos do tecido lesionado. Ainda, a reconstrução imediata evita que as porções do músculo rompido entrem em estado de contração reflexa, o que dificultaria sua sutura [3]. Primeira semana: fase inflamatória Imobilização e crioterapia Existem diferentes opiniões sobre se o tratamento de eleição nas lesões musculares deva ser de mobilização precoce ou imobilização. A imobilização acelera a produção de tecido de granulação e pode conduzir a uma concentração de tecido cicatricial de organização estrutural deficiente. No entanto, é necessário um período adequado de imobilização, de cerca de 5 dias, para que o tecido muscular alcance a fase de granulação, que um tecido neoformado cubra toda a área lesionada e possua resistência contra as forças provocadas pelo tratamento de mobilização, que poderiam conduzir a novas rupturas [3]. A crioterapia é o resfriamento ou diminuição da temperatura dos tecidos com finalidades terapêuticas [8]. Seus efeitos terapêuticos envolvem a diminuição do metabolismo local, a vasoconstrição e o aumento do limear de estimulação das terminações sensoriais. A diminuição do metabolismo tecidual diminui a necessidade de consumo de oxigênio pelas células, preservando as células lesionadas e permitindo que o tecido sobreviva recebendo a quantidade limitada de oxigênio a que está submetido [9]. Este efeito pode ser especialmente útil ao final de um programa de exercícios, que seja potencialmente lesivo aos tecidos, como os exercícios resistidos. Durante um tratamento de 20 minutos o metabolismo celular é reduzido em 19% [10]. A vasoconstrição diminui o aporte sanguíneo ao tecido lesionado, inibindo a disseminação dos agentes inflamatórios e impedindo que o processo inflamatório torne-se difuso (9). A queda da temperatura na superfície da pele para 12.7o C provoca artigo 11 - Thais.pmd 235 235 aumento do limiar de excitabilidade dos fusos musculares inibindo sua ativação e o mecanismo reflexo de estiramento, resultando em redução do espasmo muscular [10]. A interrupção do espasmo muscular reflexo diminui a dor pela interrupção da estimulação mecânica sobre os receptores livres para dor. A diminuição da dor pode interromper o ciclo de resposta à lesão, permitindo que o reparo e a cicatrização continuem [10]. Segunda semana: fase de cicatrização Exercícios passivos A mobilização precoce parece ser essencial para a reabsorção do tecido cicatricial e para uma melhor organização estrutural dos elementos de reparação; no entanto, uma nova ruptura tecidual pode ser produzida por uma mobilização muito vigorosa e intensa [3]. Ainda, a mobilização aumenta a resistência tecidual, melhora a orientação das fibras musculares em regeneração, melhora a vascularização tecidual facilitando o retorno venoso e diminuindo o edema [3]. O período de imobilização prolongado pode ainda trazer complicações funcionais para os tecidos, como a rigidez articular e o encurtamento muscular. A disfunção muscular, uma das causas de lesões dos tecidos moles, pode ser decorrente do não-alongamento, devido à contratura fascial ou encurtamento do tendão muscular provocados pela imobilização [5]. Assim, a mobilização articular controlada, em planos e eixos próprios da articulação, promove melhora das condições de viscoelasticidade teciduais, facilitando a irrigação musculotendínea, prevenindo complicações do período de imobilização, como a perda de densidade das estruturas capsuloligamentares e intrarticulares [2]. Terceira e quarta semanas: fase de remodelação Manobras de mobilização do tecido cicatricial A maturação do tecido cicatricial acontece ao longo de meses e chega a estar ainda incompleta ao final de um ano. A formação de colágeno aumenta a resistência da ferida restabelecendo a força e a integridade originais; no entanto, raramente o tecido recupera sua resistência e elasticidade total. A orientação anatômica das proteínas fibrosas que formam a cicatriz é dependente e induzida pelo esforço; assim, as forças físicas desempenham um importante papel na remodelação, orientando as fibras de colágeno em linhas de tensão que se assemelham à condição pré-lesão [7]. As manobras manuais de mobilização tecidual têm o objetivo de atuar como forças de tensão sobre o tecido cicatricial, provocando uma melhor reorganização estrutural e um alinhamento conformacional que ofereça ao tecido 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 236 Figura 10 - Terceira semana. Figura 11 - Quinta semana. Figura 12 - Sétima semana. As manobras utilizadas envolveram 1) a fricção; 2) a tensão longitudinal; 3) a tensão transversal e 4) o pincé-roulé [11] ou descolamento do tecido. Figura 13 - Manobra de fricção. Figura 14 - Tensão transversal. maior resistência contra forças incidentes sobre o mesmo, protegendo-o contra rupturas. Especialmente nos esportes que utilizam preferencialmente a atividade dos membros superiores, como na ginástica olímpica, a restituição da força tecidual superficial é determinante para o retorno à prática esportiva. Figura 15 - Tensão longitudinal. Figura 16 - Manobra de pincé-roulé. e assim, a hidratação e a nutrição teciduais. Sobre os músculos, o tensionamento no sentido das fibras musculares, promove o deslizamento dos filamentos de actina para fora e melhora suas condições viscoelásticas [12]. Figura 17 - Manobra miofascial para músculo peitoral maior. Manobras miofasciais Bienfait [12] descreve em detalhes a anatomia das maiores fáscias corporais, a fascia superficialis e a aponeurose superficial, enfatizando o conceito de continuidade fascial e de uma visão corporal global. Envolvendo os ventres musculares, as fáscias, sob condições normais, permitem mobilidade livre entre os músculos e grupos musculares, divididos em compartimentos, facilitando a execução de atos motores. Bienfait afirma temos certeza que ela (a aponeurose superficial) é o órgão mecânico principal da coordenação motora [12]. O deslizamento livre entre as fáscias, além de agir como agente mecânico para a coordenação intermuscular, promove o embebimento dos tecidos pelo chamado líquido lacunar (descrito por Bienfait), promovendo sua hidratação e nutrição [12]. As manobras miofasciais, ou pompages, são manobras manuais que promovem a normalização da tensão e do funcionamento das fáscias, readequando a circulação lacunar artigo 11 - Thais.pmd 236 Figura 18 - Manobra miofascial para músculo grande dorsal. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Exercícios de alongamento A flexibilidade, definida como uma qualidade motriz que depende da elasticidade muscular e da mobilidade articular, expressa pela máxima amplitude de movimentos necessária para a perfeita execução de qualquer atividade física eletiva, sem que ocorram lesões anátomo-patológicas [13] é conhecidamente uma capacidade motora indispensável para a prática de alguns esportes. Dada a importância da flexibilidade para a execução de gestos específicos em modalidades esportivas, particularmente na ginástica, fatores que possam interferir na excursão articular, como a falta de elasticidade do tecido muscular, devem ser abordados. Assim, os exercícios de alongamento são o método utilizado para melhorar as propriedades viscoelásticas do tecido muscular e das fáscias que o envolvem, aumentando a amplitude de movimentos, ou flexibilidade, freqüentemente diminuída após um período de inatividade. O aumento da amplitude de movimentos seguindo imediatamente o alongamento passivo pode ser explicado pelo comportamento viscoelástico do músculo e por mudanças de curto período na extensibilidade muscular. Alguns autores afirmam que o alongamento passivo por um período tão curto quanto 30 segundos é suficiente para obter aumento de mobilidade articular. Assim, existem muitos experimentos que sustentam o conceito de que o alongamento passivo sustentado leva à geração de um músculo mais longo e funcionalmente intacto, embora por mecanismos desconhecidos [14]. O pré-alongamento da unidade musculotendínea é importante antes do começo do programa de fortalecimento (...) após a sessão de fortalecimento, o alongamento deve ser feito mais uma vez, seguindo-se colocação de gelo na parte lesada para reduzir exacerbações inflamatórias pósexercício [1]. Exercícios ativos Os músculos que compõe o manguito rotador (supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor) são músculos determinantes para o funcionamento normal do ombro. Eles permitem a excursão da cabeça umeral na fossa glenóide impedindo seu contato com estruturas suprarticulares como o acrômio e o ligamento córacoacromial. São, portanto, músculos que exercem função protetiva, durante os movimentos do ombro, evitando a chamada síndrome do impacto, em que estruturas de tecidos moles, interpostas entre o úmero e estruturas suprarticulares sofrem forças compressivas e/ou friccionais. Assim, a ativação precoce destes músculos, forneceu subsídio físico para que os movimentos do ombro fossem explorados sem a possibilidade de lesão a estruturas artigo 11 - Thais.pmd 237 237 previamente intactas, que tenham sofrido os efeitos do período de imobilização. Exercícios ativos-resistidos A hipotrofia resulta de causas como a imobilização, o repouso ou hábitos sedentários após um período de treinamento físico, onde a demanda de trabalho solicitado é inferior à capacidade de desenvolvimento de força do tecido muscular. Ocorre assim, a diminuição da circunferência muscular, da força e da resistência, menor ritmo de síntese e maior ritmo de degradação protéica (catabolismo) [2]. A característica dominante no processo de adaptação muscular à sobrecarga é a hipertrofia, onde o músculo sofre um aumento em suas fibras individuais, aumentando sua quantidade de proteínas contráteis e, portanto, sua força em resposta a um treinamento resistido específico [2]. No entanto, os ganhos iniciais de força muscular se relacionam à melhora dos níveis de atividade das unidades motoras. Depois das primeiras duas semanas de treinamento, são feitos ganhos adicionais de força através de hipertrofia muscular [1]. De acordo com os achados físicos apresentados após vinte dias da ruptura muscular do músculo deltóide, identificou-se que, a limitação em amplitude de movimento (ADM) da articulação glenoumeral, especificamente nos movimentos de flexão, abdução e rotação externa, relacionava-se diretamente com a debilidade de força dos músculos envolvidos nos mesmos movimentos. Por tanto a restrição de mobilidade apresentada pelo indivíduo estava predominantemente relacionada com a alteração das características funcionais do tecido muscular, como a elasticidade e a força, do que com alterações das características físicas intrarticulares. Tal observação permitiu a determinação da conduta mais precisa e adequada para este caso, com enfoque específico no ganho de força e ativação dos músculos deficitários. Figura 19 - Isometria de adutores horizontais de ombro. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 238 Figura 20 - Isometria de abdutores horizontais de ombro. Figura 21 - Isotonia de flexores com sinergismo de adutores horizontais de ombro. O programa de treinamento resistido evoluiu enfocando: 1) a ativação de cadeias musculares, estimulando o recrutamento de músculos deficitários pela ativação de músculos sadios, melhorando o condicionamento específico de um conjunto de músculos não-relacionados diretamente com a lesão, comprometidos pelo período de imobilização; 2) melhora da resistência muscular localizada (RML), oferecendo subsídio para o treinamento de força, com a instituição de séries com alto número de repetições e baixa carga; 3) a melhora da força muscular absoluta, com a instituição de séries com baixo número de repetições e carga alta. Figura 22 - Isotonia de flexores com sinergismo de abdutores horizontais de ombro ODriscoll, em seu relato pessoal de ruptura intramuscular do tríceps braquial relatou que após nove anos de acompanhamento, a força isométrica apresentou-se igual ao lado contralateral, enquanto a resistência testada revelou 5 a 10% de diminuição comparada ao lado contralateral. Observou que durante períodos de exercício físico mais regular a resistência muscular parecia estar muito melhor e após períodos sem ou com menos exercício, a limitação na resistência apresentava-se novamente aparente [15]. Os exercícios de RML foram desenvolvidos durante a terceira semana e enfocaram a ativação dos músculos da cintura escapular, especialmente os músculos do manguito rotador. Os exercícios de força foram iniciados durante a quarta semana e conduzidos até o término do tratamento, devido a alta especificidade dos músculos que envolvem a articulação do ombro no desenvolvimento dos princípios da ginástica olímpica. É importante observar que, a taxa de melhora depende da disposição do indivíduo à sobrecarga (1), portanto, sua tolerância ao esforço físico é um importante fator preditivo de melhora e foi um atributo apresentado pelo sujeito deste estudo. Figura 23 - Isotonia de rotadores externos de ombro. Figura 24 - Isotonia de rotadores internos de ombro. Em um trabalho, os escores de força melhoraram significativamente quando precedidos por um programa usando trabalho com muitas repetições. Assim, parece apropriado iniciar o atleta num programa com muitas repetições e baixa carga, antes de embarcar num programa altamente resistido [1]. artigo 11 - Thais.pmd 238 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Quinta semana e sexta semana: especificidade funcional Eletro-estimulação muscular O uso terapêutico de correntes eletro-estimulantes apresenta diversos benefícios e pode ser aplicado com diferentes objetivos. Um dos objetivos para o qual se utiliza as correntes elétricas é a ativação muscular, em que a corrente promove a redução do potencial transmembrana da célula muscular pelo aumento da permeabilidade do sódio para o interior da célula, produzindo sua despolarização e gerando contração muscular [16]. Durante o esforço volitivo do paciente, pode-se tetanizar o músculo por 3 segundos, seguidas vezes, dando-se 5 segundos para repouso, aumentando-se apenas a freqüência dos impulsos [17]. Uma corrente ininterrupta pode levar o músculo à fadiga; assim, a relação de 1:1 (on:off) tende a fadigar o músculo rapidamente enquanto relações on:off com períodos de repouso maiores tendem a reduzir significativamente a fadiga [16]. Assim, o uso de uma corrente de média freqüência (2500 Hz) modulada a 30Hz com períodos de 9:18 de ativação: repouso, respeita o que Figura 25 - Posicionamento de eletrodos se conhece acerca da sobre porção anterior do músculo deltóide utilização da eletro(ventre muscular). estimulação muscular como medida terapêutica. Seu uso foi associado à contração isométrica voluntária, priorizando-se a ativação da porção anterior do músculo deltóide com o objetivo de ganho de força muscular específica. 239 Exercícios de especificidade esportiva Os exercícios ativos-resistidos a partir da quinta semana após a lesão enfatizaram 1) a ativação específica dos músculos deficitários (especialmente a porção anterior do músculo deltóide) com padrões de movimentos específicos; 2) a ativação reflexa dos músculos do ombro com deslocamento abrupto em direções variadas e 3) a imposição de carga axial sobre o membro superior com co-ativação dos músculos de todo o membro superior, especialmente do ombro. Os padrões de movimentos isolados foram realizados com o uso de faixas elásticas, como indicou Saal [1] e em padrões funcionais específicos, como mostram as figuras 27, 28 e 29. A velocidade de ativação reflexa dos músculos envolvidos em uma lesão, ou em um período de inatividade, encontra-se freqüentemente diminuída, o que pode ser razão de limitações ao funcionamento do segmento, principalmente durante atividades complexas, como no esporte. Portanto o treinamento da velocidade de ativação reflexa faz parte de um programa de readequação de habilidades específicas. Figura 27 - Adução horizontal de ombros com cotovelos em extensão. Figura 28 - Diagonal: flexão, abdução e rotação externa de ombro. Figura 26 - Exercício ativo (isometria de adutores horizontais de ombro) associado a eletro-estimulação do músculo deltóide (porção anterior). artigo 11 - Thais.pmd 239 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 240 Figura 29 - Diagonal: flexão, adução e rotação externa de ombro. Sétima semana: retorno aos níveis prévios de atividade física Ao fim da sexta semana de programa terapêutico o indivíduo recebeu alta por resolução e foi reinserido no programa de condicionamento físico específico. O programa de treinamento continuou com freqüência de 3 dias semanais e incluía exercícios de flexibilidade, força e potência, além de exercícios específicos nos aparelhos masculinos de ginástica olímpica: argolas, cavalo com alças, barras paralelas e barra fixa. Figura 33 - Argolas. Figura 30 - Ativação muscular reflexa: deslocamento abrupto. Figuras 31 e 32 - Descarga de peso corporal sobre membros superiores. artigo 11 - Thais.pmd 240 Exercícios de sustentação de peso corporal sobre os membros superiores foram realizados buscando a readaptação das estruturas capsuloligamentares à sobrecarga específica da prática esportiva e foram realizados durante a quinta e a sexta semana de tratamento. Figuras 34 e 35 - Cavalo com alças. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Figura 36 - Barras paralelas. Figura 37 - Barras paralelas. 241 Referências 1. Saal JA. Reabilitação do atleta. In: De Lisa JA. Medicina de reabilitação: princípios e práticas. São Paulo: Manole; 1992. p.519-1032. 2. Whiting WC, Zernicke RF. Biomecânica da lesão musculoesquelética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p.251. 3. Renstrom P. Lesiones musculares. In: Prevención y tratamiento de las lesiones deportivas. Apostila do Curso de Pós-Graduação (Lato Sensu) em Fisioterapia Aplicada à Traumatología Esportiva, UNIMEP, Figura 38 - Aspecto final. Piracicaba, 1994. p.433-449. 4. Lopes AS et al. Estudo clínico e classificação das lesões musculares. Revista Brasileira de Ortopedia 1993;28(10):707-17. 5. Cailliet R. Doenças dos tecidos moles. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2000. p.504. 6. Kendall FP et al. Músculos: provas e funções. 4 ed. 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Manipulações vertebrais: princípio, indicações, e miofasciais para melhora da elasticidade tecidual e da contra-indicações e técnicas. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. amplitude de movimento; 4) a importância dos exercícios p.162. de controle neuro-muscular (através de sinergias musculares) 12. Bienfait M. Fáscias e pompages: estudo e tratamento do para melhora da força por adaptação neural; 5) a importância esqueleto fibroso. São Paulo: Summus; 1999. p.107. 13. Farinatti PTV. Flexibilidade e esporte: uma revisão de dos exercícios de resistência muscular localizada e força por literatura. Revista Paulista de Educação Física 2000; meio da adequação de volume e intensidade de trabalho e 14(1):85-96. 6) a importância das atividades direcionadas à especificidade 14. Deyne PG. Application of passive stretch and its implications do gesto esportivo. for muscle fibers. Phys Ther 2001;81(2):819-27. 15. ODriscoll SW. Intramuscular triceps rupture. CJS Agradecimentos 1992;35(2):203-6. 16. Robinson AJ, Snyder-Mackler L. Eletrofisiologia clínica: Ao Prof. Ms. Marco Antônio Ferreira Alves, por sua eletroterapia e teste eletrofisiológico. 2 ed. Porto Alegre: Artmed orientação e ao Dr. Abrão M. Altman, por sua atuação, 2001. p.426. 17. Lucena C. Eletroterapia. Curitiba: Lovise; 1990. p.135. fundamental para o sucesso deste caso. C artigo 11 - Thais.pmd 241 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 242 Estudo de caso Complicação relacionada ao uso da respiração com pressão positiva intermitente The intermittent positive pressure breathing complication Renata Lenize Pasini*, Luciana Castilho de Figueiredo**, Rosmari Aparecida Rosa Almeida Oliveira***, Renato Giuseppe Giovanni Terzi**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Fisioterapeuta, **Coordenadora do Curso de Aprimoramento Adulto e Supervisora do Curso de Especialização de Fisioterapia Respiratória em UTI-Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP e Docente da UNIARARAS, ***Coordenadora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória em UTI-Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP, ****Coordenador de docência e pesquisa na UTI do Hospital de Clínicas da UNICAMP. Resumo O uso do recurso terapêutico com pressão positiva intermitente (RPPI), para expansão pulmonar, tem sido intenso dentro do tratamento de pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva. As suas indicações são basicamente a prevenção de atelectasias, aumento das capacidades pulmonares e recrutamento de áreas pulmonares hipoventiladas ou colapsadas. Embora a contra-indicação absoluta seja o pneumotórax, a avaliação clínica se faz necessária previamente ao uso da técnica (RPPI), com o intuito de evitarem-se complicações associadas à indicação inadequada ou até mesmo ao seu uso indiscriminado, como foi reportado nesse estudo de caso. Palavras-chave: RPPI, pneumotórax, pressão positiva. Abstract The intermittent positive pressure breathing resource (IPPB), for pulmonary expansion has been widely used in the treatment of patients in Intensive Care Units. The indications are basically atelectasis prevention, pulmonary capacities increase and recruitment of pulmonary spaces. Although the absolute counter-indication is the pneumothorax, it is necessary to proceed to an previous clinic evaluation for the therapy, in order to avoid complications associated to its inappropriate indication or its generalized use. Key-words: IPPB, pneumothorax, positive pressure. Recebido 13 de novembro de 2003; corrigido 20 de maio; aceito 10 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Renata Lenize Pasini, Rua Barretos, 97, Jardim Ciranda, 14700-575 Bebedouro SP, Tel: (17) 3342-2775 / (19) 9614-8910, E-mail: [email protected] artigo 12 - Renata.pmd 242 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 Introdução A respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) é definida como uma forma de exercício respiratório utilizando a pressão positiva para aumento dos volumes pulmonares e da capacidade vital. A realização da técnica se faz através de um respirador mecânico, sendo mais utilizado o Bird Mark 7, que é adaptado ao paciente via máscara facial ou bucal, dependendo do nível de colaboração e de compreensão do paciente [1]. Embora a RPPI seja mais indicada para realizar a expansão pulmonar, a técnica também é eficaz quando usada para promover a higiene brônquica [2]. A RPPI pode ser utilizada em pacientes com atelectasia ou, de forma preventiva, àqueles que possuam fatores de risco para esta complicação, principalmente quando não colaboram com técnicas mais simples, como a inspirometria de incentivo. Quanto às contraindicações, embora não tenham sido relatadas como absolutas, exceto na presença de pneumotórax hipertensivo, o sucesso da técnica está relacionado a uma avaliação criteriosa do paciente associado ao bom senso da equipe multidisciplinar, na tomada de decisão para o seu uso. Assim a RPPI deve ser indicada com rigoroso critério, evitando complicações, que vão desde a alcalose respiratória até à distensão gástrica. Este estudo de caso tem como objetivo demonstrar a importância da avaliação respiratória previamente à utilização do RPPI como recurso terapêutico. Material e métodos Este estudo baseia-se na análise do tratamento fisioterápico com a RPPI, relatando o pneumotórax como complicação decorrente da técnica, na paciente M.A.B.B., 45 anos, HC: 848429-0, com história de claudicação inter mitente há 4 anos, dor bilateral em MMII, principalmente em panturrilhas e pés, associado à palidez e frieza ao elevar os membros. A paciente apresentava antecedentes de tabagismo (parou há 4 anos) e hipertensão arterial sistêmica. A insuficiência vascular periférica era atribuída a uma síndrome da aorta hipoplásica. Em agosto de 2003, a paciente foi internada para investigação clínica na enfermaria da Cirurgia Vascular, apresentando RX de tórax normal (anexo A). A indicação cirúrgica se deu após diagnóstico de oclusão da aorta no segmento infra-renal, confirmado por arteriografia. A paciente foi submetida a enxerto vascular aorto bi-ilíaco com prótese de Dácron. Após a cirurgia foi admitida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) hemodinamicamente estável e oligúrica. Na UTI a tentativa de cateterizar a veia jugular direita não obteve sucesso, o que levou a punção da veia subclávia direita também sem sucesso. Durante este último procedimento foi observada a saída de pequena quantidade de ar pela seringa.Uma terceira punção, agora na veia jugular artigo 12 - Renata.pmd 243 243 esquerda foi realizada sem intercorrência. O RX de tórax de controle após a punção, não evidenciava alterações radiológicas (anexo B). No dia seguinte, a paciente evoluiu com quadro álgico importante na região dorsal associada a desconforto respiratório, que melhorava com decúbito lateral esquerdo associado à máscara de Venturi com FiO2 = 0,28. À noite com a piora do quadro respiratório, optou-se por indicar a RPPI. Na manhã seguinte, em uma radiografia, foi observado um pneumotórax à direita (anexo C). Após a drenagem o pulmão ficou totalmente expandido (anexo E). Resultados Após 24 horas da punção central, a paciente evoluiu com quadro clínico típico de pneumotórax, ou seja, dor torácica, dispnéia e desconforto respiratório. A decisão quanto à realização da RPPI foi tomada de acordo com o quadro clínico apresentado no momento. Os sintomas não foram amenizados com a técnica como demonstrado no gráfico de valores de pressão arterial média (PAM), freqüência respiratória (FR) e freqüência cardíaca (FC) distribuídos desde o momento da admissão até a drenagem do pneumotórax (anexo F). Houve um aumento da freqüência cardíaca em relação à admissão e ao momento da punção do tórax, com pico durante a realização da RPPI assim como a freqüência respiratória que assumiu o mesmo comportamento, com pico durante a terapia, pois nesse momento o pneumotórax foi agravado. O valor da PAM foi normal na admissão da paciente na UTI, apresentou queda durante o procedimento da punção de via central e realização da RPPI, retornando ao valor normal após a drenagem do pneumotórax. Pode-se observar então, que o quadro respiratório estabilizou após este procedimento com valores de gasometria PaO2 = 112 mmHg, PaCO2 = 33,5 mmHg, SatO2 = 99% e reversão do pneumotórax visualizado no RX de tórax. Discussão A RPPI consiste na aplicação de pressão positiva inspiratória em respiração espontânea, como uma modalidade terapêutica intermitente ou em longo prazo [2]. Em respiração espontânea a pressão intratorácica alternase entre positiva e negativa. Por contraste, durante ventilação mecânica não-invasiva a pressão intratorácica permanece acima da pressão atmosférica todo o tempo. Devido a essas condições não fisiológicas, a pressão positiva na via aérea se transmite aos alvéolos e, na vigência de um acidente de punção, pode agravar um eventual pneumotórax [3]. A paciente utilizou a RPPI devido aos sinais clínicos respiratórios desfavoráveis, sendo a primeira vez por vinte minutos e a segunda vez por quinze minutos durante o plantão noturno. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 244 A RPPI é muito utilizada como terapia de reexpansão pulmonar, porém estudos relatam que suas indicações são variadas. Handelsman [4] mostrou que a RPPI pode ser utilizada na crise asmática e na exacerbação dos sintomas de DPOC quando não há resposta a outras terapias ou na falência respiratória secundária a cifoescolioses e doenças neuromusculares. Mais freqüentemente é indicada na prevenção de atelectasias e no cuidado pós-operatório. Neste caso, a técnica foi indicada em virtude de alguns sinais clínicos apresentados pela paciente, tais como o desconforto respiratório, a taquidispnéia e a queda da saturação de oxigênio, sem uma avaliação mais completa antes da RPPI. Normalmente, na avaliação do pneumotórax encontra-se ausculta pulmonar do hemitórax acometido um murmúrio vesicular diminuído ou abolido e no exame gasométrico revela uma hipoxemia e, eventualmente hipocapnia por hiperventilação compensatória. A RPPI foi estudada em pacientes portadores de fibrose cística, evidenciando complicações raras decorrentes do uso da pressão positiva, exemplificando o pneumotórax [5]. Ademais, o autor enfatizou a necessidade de supervisão e individualização da terapia, avaliando seus riscos e benefícios. Relatos de pneumotórax relacionados com a ventilação não-invasiva com diferentes manifestações clínicas tais como: pneumomediastino prévio, associado à dor torácica e queda de pressão arterial, taquicardia, arritmias e enfisema subcutâneo, foram apresentados por outros autores [6,5]. É fato que a implantação de um cateter central pode trazer varias complicações como sangramento, infecções locais, hematomas dentre outros, porém os benefícios trazidos pelo mesmo, são certamente maiores [7]. O propósito de exaltar a importância da prevenção de complicações decorrentes da técnica é a necessidade de tratamento que prolongaram a estadia hospitalar. Neste caso o pneumotórax foi uma complicação obser vada, induzida por intercorrência de punção subclávia, porém agravado pela RPPI, este agravamento poderia ser evitado por melhor avaliação do quadro clínico, antes de sua aplicação. A constatação de timpanismo a percussão torácica, de um murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito, a correta interpretação da freqüência cardíaca e respiratória aumentadas, assim como a hipoxemia e a hipocapnia associados à instalação aguda do quadro pulmonar, seriam suficientes para sugerir o diagnóstico de pneumotórax e a solicitação de novo estudo radiológico. Embora não haja concordância para o tratamento dos pacientes que apresentam o primeiro episódio de artigo 12 - Renata.pmd 244 pneumotórax, em Terapia Intensiva, pneumotoraces póspunção são sempre drenados com tubo torácico e drenagem com selo dágua. Há autores que relatam a aspiração manual, porém este tipo de drenagem é bastante limitado pelo fato de não existirem dados seguros e comparativos da sua eficácia [8]. Felizmente após o diagnóstico de pneumotórax, confirmado pela radiografia de tórax, foi realizada a drenagem torácica sob selo dágua, e a expansão pulmonar confirmada por nova radiografia (anexo D). A melhora dos sintomas e dos sinais clínicos (percussão, ausculta, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e gasometria) associados à drenagem torácica, não mais impediria a manutenção da RPPI como recurso fisioterápico. Conclusão A indicação da RPPI deve-se basear no diagnóstico correto e deve ser individualizada para cada paciente. É prioritária a avaliação clínica e gasométrica do paciente para que esta técnica seja realizada sem riscos e com sucesso. Referências 1. Soares SMTP, Veloso CA, Figueiredo LC. Manobras fisioterapêuticas em pacientes sob ventilação mecânica. In: Carvalho RRC. Ventilação mecânica: Avançado - vol II. São Paulo: Atheneu; 2000. p.353-80. 2. Wilkins RL, Scanlan CL. Terapia de expansão pulmonar. In: Fundamentos da terapia respiratória de Egan. São Paulo: Manole; 2000. p. 804-9. 3. Hormann C, Benzer H. Errors in ventilation therapy. Wien Klin Wochenschr 1994; 13:407-11. 4. Handelsman H. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) therapy. 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Radiografia de tórax após passagem do cateter central (intracath) C. Radiografia de tórax com pneumotórax D. Radiografia de tórax com dreno e pneumotórax residual E. Radiografia de tórax drenado F. Evolução da Freqüência cardíaca (FC), Freqüência respiratória (FR) e Pressão arterial média (PAM) A B C D E F. artigo 12 - Renata.pmd 245 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 246 Opinião A atuação do fisioterapeuta na unidade básica de saúde Andressa Caetano da Veiga*, Carlos Alberto Soares Neves*, Paula Montagna**, Sandra Sayuri Kanda***, Samuel dos Santos Valença, M.Sc**** ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Curso de Fisioterapia do UNASP, **Fisioterapeuta, docente do UNASP, ***Fisioterapeuta da Unidade Básica de Saúde Capão Redondo, ****Fisioterapeuta, docente do UNASP A necessidade de expansão e melhoramento nos atendimentos oferecidos á população carente fez rever os modelos adotados até a metade do século XX, no qual era priorizado a assistência curativa do atendimento médico individualizado sem qualquer possibilidade de terapias alternativas [1]. Até a década de 70, no Brasil, os recursos à saúde em sua maior parte eram destinados aos hospitais, que ficavam superlotados dificultando os atendimentos. Em 1996, na XII Conferência Nacional de Saúde, foi estendida a toda população brasileira, a assistência à saúde através de um Sistema Único de Saúde (SUS) sendo estabelecido que o atendimento à saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado [2]. A Constituição Federal, de 1998, define como princípios do Sistema Único de Saúde: Universalização, Integralidade, Descentralização, Hierarquização e Participação popular [3]. O modelo de assistência do SUS é o de vigilância à saúde denominado de Programa Saúde da Família, que abrange os três níveis de atenção à saúde: primário, secundário e terciário [4]. O Programa Saúde da Família (PSF) existe desde 1994 e sua estratégia é de priorizar as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. Centralizando os esforços do seu trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, que são capazes de resolver, com qualidade, cerca de 85% dos problemas de saúde da população, diminuindo o fluxo dos usuários para os níveis mais especializados desafogando assim os hospitais. O atendimento prestado pode ser na Unidade Básica de Saúde ou no domicílio, quando considerado necessário. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) são os elos fundamentais entre a comunidade e os serviços de saúde. Os agentes compõem as Equipes de Saúde da Família - ESF [3]. O Ministério da Saúde [3,4] lançou, em 1999, o Manual para a Organização da Atenção Básica e define que Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, Recebido 10 de outubro de 2003; aceito 1 de junho de 2004. Endereço para correspondência: Prof. Samuel dos Santos Valença, Centro Universitário Adventista de Ensino UNASP, Coordenação de Fisioterapia Estrada de Itapecerica, 5859 Jardim IAE 05858-001 São Paulo SP, Tel.: 5822-6166 ramal 5071 / 6171, E-mail: [email protected] ou [email protected] artigo 02 - Samuel.pmd 246 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 247 voltados para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação. As ações preventivas vêm sendo cada dia mais utilizadas na área da saúde. A prevenção ou promoção da saúde é uma maneira de estar diminuindo gastos futuros para os cofres públicos e evitar grandes epidemias que causam problemas à comunidade. Para Ribeiro [1], prevenção é a intervenção mais precoce no processo saúde-doença, enquanto para Candeias [5] e Czeresnia [6] promoção da saúde são ações que visam a modificações no estilo de vida, ou seja, adoção de hábitos de vida saudáveis, na tentativa de diminuir o risco de adoecer e morrer. Para que estes programas de promoção da saúde tenham bom andamento são necessários profissionais devidamente capacitados e desempenhando plenamente suas atividades. Ribeiro [1] refere que os profissionais da área de saúde precisam ter competência técnica e compreensão dos problemas de saúde da comunidade onde atuam e tenham noção de que assistência á saúde é muito mais que tratar a doença. Atuação da fisioterapia na promoção da saúde Por muito tempo a fisioterapia ficou excluída dos serviços básicos de saúde pela sua atuação, na maioria das vezes na reabilitação, esquecendo-se da prevenção e promoção da saúde. Para Sampaio [7] o profissional fisioterapeuta vem desenvolvendo suas ações voltadas para a atenção secundária e terciária, atuando em clínicas, consultórios privados ou hospitais, com um papel de pouco destaque na atenção primária. Antigamente a fisioterapia era definida como tratamento de pacientes incapacitados por doenças, traumatismo ou perda de parte do corpo, através de exercícios terapêuticos, calor, frio, água, luz, eletricidade, ultra-som ou massagem [8]. A fisioterapia atual vem sendo definida como ciência da saúde voltada ao estudo, prevenção e terapêutica dos distúrbios cinéticos funcionais dos órgãos e sistemas do corpo humano [9]. Para Rebelatto et al. [10] o fisioterapeuta tem como dever a promoção da saúde da população. Para isso, deve haver uma atenção direcionada para assistência ao indivíduo não somente após estar acometido por alguma patologia, mas uma preocupação com a promoção e a manutenção da saúde e a prevenção de doenças. Fazer prevenção é uma maneira de agir antes que o problema ocorra. A resolução n.º 10, artigo 1º do Código de Ética do profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, mostra que a prevenção deve fazer parte da atuação destes profissionais. Artigo 1º - O fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional prestam assistência ao homem, participando da promoção, tratamento e recuperação de sua saúde. O fisioterapeuta e demais profissionais da saúde devem atuar na prevenção de doenças e maus hábitos que possam prejudicar a saúde dos indivíduos. Existe, portanto, um vasto campo de atuação para o fisioterapeuta em saúde pública podendo promover uma melhor qualidade de vida à comunidade. Limitações enfrentadas pela fisioterapia na promoção da saúde O trabalho da fisioterapia na promoção da saúde nos serviços públicos é uma nova forma de atuação e, por isso, ainda passa por dificuldades técnicas, necessitando de adaptações e esforços. Um dos problemas enfrentados diz respeito à formação acadêmica dos fisioterapeutas, que são despreparados para este tipo de trabalho. Para Afonso [11] a formação discente parece não estar voltada para a questão da prevenção, mas sim, prioritariamente, para as técnicas de tratamento reabilitadoras. Segundo Rebelatto [10] artigo 02 - Samuel.pmd 247 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 248 para que os fisioterapeutas tenham uma melhor qualidade de atuação depende, em grande parte, do que é ensinado na formação destes profissionais, mas por outro lado depende também de quanto os docentes e responsáveis por esses cursos são capazes de transformar o conhecimento disponível em comportamentos profissionais e das próprias características de qualidade e quantidade do conhecimento disponível. Outro problema enfrentado é a falta dos serviços de fisioterapia e a escassez de profissionais fisioterapeutas. A falta de recursos terapêuticos nas UBS dificulta o trabalho do fisioterapeuta que se sente limitado na atuação, seja devido à grande demanda da população ou quanto à falta de equipamentos e até espaço físico. Soma-se a esse fator a pouca ou nenhuma experiência em atuação na rede básica, porque o fisioterapeuta na sua maioria está capacitado para atuar em serviços com melhores recursos técnicos. O atendimento domiciliar numa comunidade de baixa renda é outra nova realidade que precisa ser encarada pelo profissional fisioterapeuta. Ao atender em domicílio ele se vê forçado a conviver, formar vínculos com os familiares e a própria comunidade adjacente, causando muitas vezes angústia no profissional e possível distanciamento dos usuários. A atuação do fisioterapeuta nas UBS fica limitada por vários fatores como o número insuficiente de profissionais disponíveis na rede básica, a urgência no tratamento das seqüelas, sendo necessário priorizar o tratamento curativo em detrimento à prevenção. Os pacientes também enfrentam dificuldades no acesso ao serviço de fisioterapia da rede pública. Exemplo disso são as enormes listas de espera para receber o primeiro atendimento e quando o recebe, às vezes, enfrentam barreiras como: dificuldade para deslocamento (Residência UBS) e dificuldades financeiras para o transporte até a UBS, perdendo em alguns casos a oportunidade de recuperação e agravamento do problema. Alternativas de terapias Existem vários trabalhos que propõem medidas para prevenção e alternativas de tratamentos para pacientes com poucas complicações e até mesmo para pacientes crônicos e/ou complexos. Cabe ao profissional de fisioterapia adequar-se e até mesmo criar suas próprias alternativas para suprir a demanda dos atendimentos nas UBS. Além do atendimento individualizado, as atividades em grupo têm-se mostrado uma das possibilidades de conduta fisioterapêutica. Atividades em grupo podem contribuir para a diminuição da demanda por atendimentos individuais e têm sido fator importante na adesão ao tratamento. Nas referências citadas neste trabalho foram encontrados vários métodos diferentes de se realizar atividades em grupos. Por exemplo: em um trabalho realizado na comunidade do Gratão e Maria de Nazaré em Pernambuco no período de março de 1998 a julho de 2000, os fisioterapeutas de uma maneira geral realizavam atendimentos para reabilitação, atividades em grupo de: postura, hipertensos, diabéticos, gestantes e prevenção de incapacidades em hanseníase [1]. Um outro exemplo está sendo realizado desde 1990 no Centro de Saúde São Gabriel na cidade de Belo Horizonte onde os fisioterapeutas atuam em programas de orientações e atividades físicas para hipertensos, diabéticos e crianças com asma [7]. A Universidade Federal de Santa Maria tem desenvolvido atividades do Programa Nacional de Combate ao Fumo, em conjunto com a secretaria Municipal de Santa Maria e a Igreja Adventista, por meio de Cursos para deixar de fumar desde 1993. Realizam também palestras educativas em escolas e bairros da cidade sobre tabagismo, em feiras e exposições por meios de painéis e esclarecimento aos visitantes [12]. Ao fisioterapeuta, a realidade é dura, às necessidades da população que o cerca são reais, mas existe possibilidade quanto à construção de novos caminhos em sua profissão. artigo 02 - Samuel.pmd 248 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 249 Referências 1. Ribeiro KSQ. Atuação da fisioterapia na atenção primária à saúde Reflexões a partir de uma experiência universitária. Fisioter Bras 2002;3:311-318. 2. Almeida C. Saúde e equidade nas reformas contemporâneas. Saúde em debate 2000;24:6-21. 3. Brasil. Ministério da saúde. Manual para organização da atenção básica. Brasília, 1999. 4. Souza MH. A estratégia de saúde da família no Brasil. Jovem Médico 1999;1:1-11. 5. Candeias NMF. Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças individuais e mudanças organizacionais. Rev Saúde Pública 1997;31:1-8. 6. Czeresnia D. The concept of health and the difference between prevention and promotion. Rev Saúde Pública 1999;15:1-14. 7. Sampaio RF. Promoção de saúde, prevenção de doenças e incapacidade: a experiência da fisioterapia/UFMG em uma unidade básica de saúde. Fisioter Mov 2002;15:19-23. 8. Shestak R. Fisioterapia prática. São Paulo: Manole; 1980. 9. Menezes RG. Entrevista. Fisio&terapia 1998;2:12-14. 10. Rebelatto JR. Fisioterapia cotidiana: ações profissionais e decorrências para a população. Rev Fisioter Univ São Paulo 1998;5:36-48. 11. Afonso JL. Fisioterapia na atenção primária em saúde. Ícone 1994;2:45-75. 12. Martins JS, Fröemming MB, Ribeiro EC. Fisioterapia na promoção da saúde respiratória e no combate ao tabagismo. Fisioter Mov 1999;12:53-60. artigo 02 - Samuel.pmd 249 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 250 Resumos de trabalhos e congressos ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Márcia Gouveia da Cunha*, Cordeiro, Renata Cereda**, Fátima Aparecida Caromano, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela FMUSP, **Fisioterapeuta, ***Profa. Curso de Fisioterapia da FMUSP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (LaFi-ReaCom). Endereço para correspondência: Curso de Fisioterapia da FMUSP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental, A/C Fátima Caromano, Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária USP 05360000 São Paulo SP resumos.pmd 250 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Elaboração e aplicação de teste para avaliação do equilíbrio estático de idosos saudáveis As quedas acidentais constituem um dos graves problemas que ocorrem com freqüência com os idosos, estando associadas a alterações estruturais e funcionais. A intervenção preventiva depende da detecção precoce da perda de equilíbrio estático e dinâmico. O objetivo deste estudo foi a criação de um teste simples e de baixo custo, para a avaliação do equilíbrio estático de idosos considerados saudáveis, sem história pregressa de acidente por queda e posterior avaliação de sua aplicabilidade clínica. Para tanto, realizou-se um conjunto de testes de equilíbrio estático, previamente filmados em vista frontal e lateral, em 80 participantes (55 mulheres) com idade média de 66,2 ± 5,3 anos. Os participantes foram distribuídos em dois grupos, o grupo A com idade entre 61 e 66 anos e o grupo B com idade variando entre 66 anos e um mês e 71 anos. Foram atribuídos graus de desempenho, variando de 1 a 5, em oito tarefas motoras que constituíam na permanência em apoio unipodálico, associando-se realização de diferentes movimentos com os membros superiores e, apoio bípede com descarga de peso somente na região anterior do pé ou nos calcâneos. De acordo com o escore total atingido por cada participante, estes foram classificados em portadores de equilíbrio bom, regular ou insuficiente. A maioria dos participantes do grupo B apresentou equilíbrio regular (75%), apenas 15% apresentaram equilíbrio bom e, 10% apresentaram equilíbrio insuficiente. No grupo A, 40% dos participantes apresentaram equilíbrio regular e, 60% apresentaram equilíbrio bom, não tendo sido encontrado participantes com equilíbrio insuficiente. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os participantes do sexo feminino e os do sexo masculino. O conjunto de testes utilizado se mostrou rápido em função do fato de se utilizar filmagem ao invés de observação direta, diminuindo o tempo de exame de 15 para 6 minutos. Também se mostrou de baixo custo, com geração de dados permanentes (viáveis de serem comparados em diferentes tempos ou situações) e geraram informações que permitem ao fisioterapeuta estabelecer objetivos clínicos preventivos, no que se refere ao treinamento de equilíbrio estático. O conjunto de testes utilizados se mostrou suficiente para detectar diferenças funcionalmente relevantes em dois grupos com diferença de faixa etária de cinco anos. Este estudo é indicativo da necessidade de avaliação periódica do equilíbrio estático em jovens idosos. Nossa opinião é de que estes testes devem ser acompanhados, por filmagem, de forma comparativa no tempo, o que facilitaria a decisão clínica sobre a intervenção preventiva. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 251 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Regina Célia ReisCuatttrin *, Fátima Aparecida Caromano** Análise descritiva da flexibilidade em canoístas de velocidade de elite *Fisioterapeuta, especialista em Morfofisiologia Aplicada ao Exercício pela Universidade Estadual de Maringá, ***Profa. Curso de Fisioterapia da FMUSP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (LaFiReaCom) Introdução: A canoagem de velocidade é uma modalidade olímpica caracterizada por competições que variam de 115" à 350". Os atletas desta modalidade necessitam de uma preparação física adequada para ganho de resistência cardiorespiratória, velocidade, flexibilidade, força e resistência. Este trabalho foi realizado com os atletas da Seleção Brasileira de Canoagem de Velocidade e, teve como objetivo caracterizar a flexibilidade por meio do teste de ombro e do teste de flexão anterior de tronco modificado. Material e Métodos: Participaram do estudo os nove atletas da Seleção Brasileira de Canoagem de Velocidade, com idade variando entre 18 e 28 anos (média de 21,5 anos) e tempo médio de prática de 5,8 anos, em seu local de treinamento na cidade de Piraju SP. A coleta de dados dos testes foi realizada no período matutino. A flexibilidade do ombro foi medida através do registro fotográfico da distância alcançada pela mão durante a flexão anterior do tronco e pelo teste do ombro - quando o ombro direito estiver sendo medido, a palma da mão direita posicionou-se voltada para as costas e dorso da mão esquerda ficou repousando sobre as costas. Para medir a flexibilidade do ombro esquerdo posicionou-se de forma inversa. A mensuração da flexibilidade dos músculos do tronco, pelve e membros inferiores foi realizada por meio do programa software CAD 2000. Resultados e Discussão: Foi observado que existe uma assimetria clinicamente significativa da musculatura da cintura pélvica no desempenho do teste de ombro em 4 dos 9 atletas avaliados. Esta assimetria poderá ser causa de deformidade torácica, e sugeriu-se tratamento de reeducação funcional. Todos os participantes apresentaram flexibilidade ótima, isto é, a distância dedo-chão estava além da encontrada para população normal para esta faixa etária. Endereço para correspondência: Curso de Fisioterapia da FMUSP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental, A/C Fátima Caromano, Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária USP 05360-000 São Paulo SP Fig. 1 - Teste dedo-chão em atleta canoísta de elite mostrando quadro funcional característico com excelente flexibilidade, leve bloqueio torácico baixo, e leve encurtamento de isquiotibiais. A mensuração mostrou um deslocamento médio extra da mão, além da planta do pé, de 21,7 cm ± 6,8 cm. É característico da população estudada leve bloqueio da mobilidade na região torácica baixa e leve encurtamento de isquiotibiais. Acredita-se que a assimetria observada no teste de ombro de alguns dos atletas avaliados esteja relacionada com a aplicação desigual da força durante resumos.pmd 251 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 252 o movimento da remada. Teoricamente essa aplicação de força deveria ser igual em ambos os braços. Conclusão: O teste de ombro mostrou assimetria da musculatura em 4 dos 9 atletas avaliados. Acredita-se que a assimetria observada esteja relacionada com a aplicação desigual da força durante o movimento da remada. Acredita-se que o padrão de flexibilidade encontrado esteja biomecanicamente relacionados com a estabilidade do tronco superior e da pelve e, da respiração, de forma simultânea, durante a remada, favorecendo o movimento e protegendo o tronco. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Beatriz Calil Padis Campos*, Ronaldo Luís da Silva*, Maria Sílvia Pardo**, Fátima Aparecida Caromano*** *Fisioterapeuta, Pesquisador voluntário, **Fisioterapeuta e Mestranda em Fisiopatologia Experimental-FMUSP, ***Profa. Curso de Fisioterapia da FMUSP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (LaFiReaCom) Endereço para correspondência: Curso de Fisioterapia da FMUSP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental, A/C Fátima Caromano, Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária USP 05360000 São Paulo SP resumos.pmd 252 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Composição corporal em jovens idosas sedentárias saudáveis Introdução: A obtenção de medidas referentes à composição corporal é baseada no princípio de que a condutividade elétrica da massa livre de gordura é muito maior que a de gordura para uma corrente elétrica de alta freqüência e baixa amplitude. Trata-se de uma técnica rápida, não invasiva, de baixo custo e capaz de fornecer medidas como porcentagem de gordura corporal, peso magro, metabolismo basal em calorias/dia e água corpórea total. Este tipo de medida fornece um controle acurado da composição corporal em estudos que acompanham o paciente por período prolongado, evitando assim, viés de pesquisa. Medidas com a população brasileira estão sendo desenvolvidas. O objetivo do estudo foi de estudar a composição corporal numa população de mulheres idosas, comparando os dados obtidos com os dados de literatura, utilizando o analisador de composição corporal Biodynamics. Material e Métodos: Foram selecionadas 106 mulheres idosas sedentárias e saudáveis, com idade média de 69,94 anos (mínima de 65anos e máxima de 75 anos), peso médio de 64,68 kg (mínimo de 55 kg e máximo de 86 kg) e, altura média de 153 cm (mínimo de 141 cm e máximo de 165 cm). Os participantes foram posicionados em decúbito dorsal em maca de madeira. Os eletrodos, em número de quatro, foram posicionados aos pares no tornozelo e no punho. A coleta de dados a partir do exame durou em média dois minutos. Para maior fidedignidade dos dados coletados foram controlados num período de 24 horas anterior ao exame, a ingestão de álcool, realização de exercício físico, ingestão de alimentos em excesso e uso de diuréticos que poderiam afetar as medidas. Resultados: Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva. Encontrou-se porcentagem média de gordura total de 36,75% (± 8,4%, mínimo de 28,9% e máximo de 45,2%), peso magro médio igual a 62,82 kg (± 12,9 kg, mínimo de 41,2 kg e máximo de 70,03 kg), porcentagem de água corpórea total média de 48,3 l (± 5,4 l, mínima de 39,6 l e máxima de 56 l) e, metabolismo basal de 123,1 kcal/dia (± 22,0 kcal/dia, mínimo de 838 kcal/dia e máximo de 1515 kcal/dia). Discussão e Conclusão: Os dados encontrados para a população estudada são próximos dos encontrados em estudos similares e publicados em revistas especializadas, mesmo comparando-se os dados obtidos neste estudo com os obtidos por meio de calorimetria e pesagem subaquática. Sugere-se a continuidade do estudo com a ampliação da amostra, em diferentes faixas etárias, 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 253 com pessoas de diferentes níveis socioeconômicos e, a avaliação do efeito da prática de atividade física e/ou esporte nas variáveis estudadas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Daniela Valadão Freitas Rosa*, Glauco Gomes de Arantes**, Juliana Carvalho Reis*, Luís Gustavo Machado Soares*, Paulo César Tostes Campos Júnior*** *Fisioterapeuta, **Médico, ***Farmacêutico Endereço para correspondência: Juliana Carvalho Reis, Fundação Educacional de Caratinga, Centro de Pesquisa e Extensão Joaquim Eure Pereira, Avenida Moacir de Mattos, 49, Centro, Caratinga MG, Email: [email protected] resumos.pmd 253 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Relevância da atividade física no tratamento de transtornos depressivos Objetivo: Avaliar a importância da atividade física supervisionada no tratamento de transtornos depressivos. Métodos: O presente estudo utilizou uma amostra de quinze pacientes que apresentavam transtornos depressivos, não estavam em tratamento no momento e tinham idade superior a 21 anos, os quais foram submetidos à avaliação pela Escala de Hamilton para quantificação e caracterização do transtorno depressivo. Em seguida, foi realizada randomização duplo-cego para distribuição de fluoxetina (20 mg) e placebo e randomização para atividade física e grupo controle. No entanto, foram formados quatro grupos: grupo 1: fluoxetina e atividade física, grupo 2: placebo e atividade física, grupo 3: fluoxetina e grupo 4: placebo. Os grupos em atividade física realizaram treinamento aeróbico três vezes semanais, durante uma hora, por quinze semanas. Ao final, foi realizada nova avaliação pela Escala de Hamilton. Resultados: O grupo que realizou atividade física e fez uso de fluoxetina apresentou melhora mais significativa, todavia o grupo que realizou atividade física e fez uso de placebo também apresentou melhora importante. Conclusão: A atividade física não associada a farmacoterapia pode melhorar os sintomas depressivos. 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 254 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/email) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 5. Resumos São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 6. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 3. Revisão 1. Normas gerais São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: normas+eventos.pmd 254 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos normas+eventos.pmd 255 255 utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplo: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 22/06/04, 13:34 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio /junho de 2004 256 Calendário de eventos 2004 Junho 30 de junho a 3 de julho Physical Therapy 2004: Annual Conference & Exposition of the American Physical Therapy Association Chicago, Illinois Informações: www.apta.org 8 a 10 de julho Biomecânica craniofacial e fisiopatologia temporomandibular Prof. Dr. Mariano Rocabado Centro de Convenções de Pernambuco - Recife PE Informações: [email protected] www.oclusivo.com.br Setembro 29 de setembro a 2 de outubro XII Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória - Prática Baseada em Evidência Centro de Convenções Topázio Imperial Ouro Preto MG Informações: Congress Eventos (31) 3273 1121 02 de outubro II Simpósio em Fisioterapia Esportiva Araras SP Informações: (19) 9740-0906 Julho 9 e 10 de julho II Curso de fisioterapia hospitalar Dra Beatriz Brandão e Dra Lilian Santos HSE (Hospital dos Servidores do Estado) Rio de Janeiro RJ Informações: (21) 2253 6462/33311958 E-mails: [email protected], [email protected] 13 a 17 de julho X Eneefisio Natal RN Informações: (84) 206-2639 / 9408-5068 / 9431-6036 26 a 30 de julho XIX CSBMFR - Congresso Brasileiro de Medicina Física e Reabilitação PUC - Rio - Rio de Janeiro - RJ Informações: www.angraeventos.com.br (21) 2554-9334 28 a 30 de julho I Congresso Mundial de Estudantes de Fisioterapia Santiago Chile Informações: (02) 7512261 Agosto 20 e 21 de agosto X Simpósio Internacional de Ventilação Mecânica e I Simpósio Internacional de Ventilação Mecânica em Neonatologia e Pediatria São Paulo SP Informações: (11) 5018-4730 / 5018-4729 08 a 12 de outubro XXXVII ENAF Poços de Caldas MG Informações: (35) 3222-2344 16 e 17 de outubro V Congresso Internacional de Reeducação Postural Global - RPG Roma, Itália Informações: (33) 5. 62.69.63.18 / (33) 5. 62.69.61.93 E-mail: [email protected] www.rpgsouchardinst.com.br 19 a 22 de outubro IV CONNEFI São Luis MA Informações: (98) 9116-5025 27 a 30 de outubro II Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Centro de Convenções da Universidade Federal de Pernambuco Informações: www.fisioterapiamanual.com.br Novembro 5 a 7 de novembro II Congresso Internacional de Fisioterapia I Congresso Nacional de Fisioterapia Social III Simpósio Brasileiro sobre o Diagnóstico Cinesiológico Funcional Rio Centro Rio de Janeiro RJ Informações: www.sbf.org.br 10 a 13 de novembro V Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain Austrália [email protected] 27 a 28 de agosto Confit Congresso de fisioterapia no trabalho Centro de Exposições Imigrantes São Paulo SP Informações: Pacin Eventos (11) 5589-1489 normas+eventos.pmd 256 Outubro 25/06/04, 17:06 Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 4 - julho /agosto de 2004 ○ ○ 257 Fisioterapia Brasil ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Índice (vol.5, nº4 julho/agosto 2004 - 257~332) EDITORIAL Seja bem vinda, Revista Neurociências, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................................259 Homenagem a Suely Marques, Tania Maria Alvarez Dias ............................................................................................................ 260 ARTIGOS ORIGINAIS O valor moral de uma estimulação precoce humanizada na encefalopatia crônica infantil, Lília Athayde Abelheira, Heron Beresford ..................................................................................................................................................... 261 Características e diferenças da dor sacroilíaca e lombar durante a gestação em mulheres primigestas e multigestas, Fabiana Flores Sperandio, Gilmar Moraes Santos, Fernanda Pereira .............................................................................. 267 Fisioterapia no pós-operatório imediato de artroplastia total de joelho, Fisioterapia prática Adriana Lucia Pastore e Silva, Luciano de Arruda Castelo .........................................................................................................................272 O uso do ultra-som terapêutico no tendão calcâneo visando o aumento da amplitude de movimento, Gisele Cirelli, Mario Adrian Misailidis, Maria Eugenia Briet da Silva, Michele Hoshino .......................................................................... 279 Uso do simulador do paciente humano em UTI: um novo paradigma na relação aluno-aprendizagem, Rachel Maria da Silva Bezerra, Carlos Alberto Caetano Azeredo, Fabio Cavalcanti ................................................................................. 285 Efeitos da vibração sonora de baixa freqüência na espasticidade e controle motor de pacientes de acidente vascular encefálico com reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA), Graziela Saraiva Reis, Lúcia Souza Magro, Nivaldo Antônio Parizoto, Paulo Umeno Koeke, Flávio Pulzatto ............................................................................... 289 A resposta da TENS no controle da dor miofascial dos pacientes portadores de disfunção temporomandibular, Roberta de Medeiros Bezerra Freire Martins, Millena Hanóika Silva Marques Santos, Robson Alves da Silva, Nayara Frota Rosado Gondim, M.Sc. ....................................................................................................................293 REVISÃO As bases estruturais e moleculares da contração muscular, Verônica Salerno Pinto, Valéria Pereira de Sousa, L. C. Cameron ......................................................................................................................................................298 Ginástica Laborativa ESTUDO DE CASOS O uso da eletroestimulação nervosa transcutânea como recurso de alívio de dor no trabalho de parto em um contexto de humanização da assistência obstétrica, Cristine Homsi Jorge Ferreira, Ana Márcia Spanó Nakano, Juliana Vilela Bueno, Maria Letícia Giublin Teixeira Sanches .................................................................... 307 Tratamento fisioterapêutico na sequela da lesão medular cervical (C2 e C3), Emanuelle Chaves Mendonça, Gerson Dantas Soares, Lusicleide Galindo da Silva, Maria Elma de Souza Maciel Soares, Gisele Barros Soares ..................................... 312 ATUALIZAÇÃO Atuação fisioterapêutica no aleitamento materno e na intercorrência mamária: proposta de tratamento, Ana Cristina da Nóbrega Marinho ...............................................................................................................................................................317 RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ...................................................................................................................... 321 LIVROS ........................................................................................................................................................................................................ 327 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ............................................................................................................................................................. 329 EVENTOS .................................................................................................................................................................................................. 331 ○ Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 4 - julho /agosto de 2004 258 Fisioterapia Brasil Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP - São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU - Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro - UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba - UFPB João Pessoa) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia - UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR - São Paulo) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI - Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paraná) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep São Paulo) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia) Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paraná) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - São Paulo) Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Direção de arte Andréa Vichi Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Administração Bárbara de Assis Jorge [email protected] São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 - São Paulo - SP Tel: (11) 3362-2097 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Assinaturas 6 números ao ano + 1 CD-ROM 1ano: R$ 156,00 Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon (11) 3361-5595 Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Atendimento ao assinante Ingrid Haig [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 - Rio de Janeiro - RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Umberto Boccioni, La rue entre dans la maison 1911 óleo sobre tela (100 x 100 cm) I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 4 - julho /agosto de 2004 259 Editorial Seja bem vinda, Revista Neurociências ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prof. Dr. Marco Antonio Guimarães da Silva [email protected] * Editor científico de Fisioterapia Brasil Pós Doutorado na UFRJ Professor do curso de mestrado da UCB No editorial anterior, havíamos falado sobre os equívocos que todos os que trabalhamos com a pesquisa experimental envolvendo seres humanos cometemos. Ainda que não tenha recebido nenhuma notificação, vale a pena ressaltar, a título de não cometer injustiças, que as investigações realizadas com animais em laboratórios costumam constituir um padrão de excelência, geralmente imune aos vieses que tanto nos atormentam na pesquisa clínico-experimental. Não há como deixar de evocar a concepção cartesiana e, dentro dela, relembrar o tão temido e estigmatizado mecanicismo: tudo na natureza segue o perfeito funcionamento de uma máquina, as mesmas causas provocando sempre os mesmos efeitos; a indissociável relação do mecanicismo com a causalidade, a justificar os que, na ciência devem trabalhar como a precisão de uma cosmografia ptolomaica (antes de Galileu). Terminada a justificativa que se fazia necessária à omissão editorialística anterior, sento-me próximo a estante e ponho-me a olhar vagamente para os livros, buscando, inconscientemente, um tema que me leve a este editorial. Em meu socorro, eis que se projetam dali os livros de Antonio Damásio (O erro de Descartes, O Mistério da consciência e Em busca de Espinosa). Em um suposto paradoxo, o autor português, eminente investigador de linha experimental, subordinado às regras da certeza matemática, acaba criticando, em uma de suas obras, o criador do universalmente conhecido Cogito, ergo sum. Foi exatamente esta aparente contradição que me chamou atenção para tentar estabelecer uma conexão entre os dois tipos de pensamento: o pautado na subjetividade e o estruturado na objetividade. Embora Damasio pareça, salvo interpretações pessoais infundadas, ter cometido algumas injustiças com Descartes, revela-se um neurocientista de primeira linha e contextualiza, de forma primorosa, em seus livros, as relações de unidade mente e corpo. Em sua última obra, busca um paralelo sem igual com a filosofia de Espinosa e acaba conduzindo o leitor a estruturar um pensamento que, longe de confronto, tenta imaginar uma comunhão dos mundos da investigação. A partir daí, somos, inevitavelmente, levados a buscar, nas distintas áreas das ciências, um paradigma que permita a amigável convivência das pesquisas filosóficas histórico-sociais com os legados cartesianos deixados por Kepler, Copérnico, Descartes e cia. Ainda que a obra de Damásio tenha acendido a chama para me levar a pensar nesta integração de diferentes campos de pesquisa, ela se presta também a realçar as contribuições e esclarecimentos que a Neurociência vem trazendo aos mais diversos campos do conhecimento. A Atlântica Editora, atenta à importância do assunto, passa a publicar uma revista sobre a área, reunindo expoentes da Neurociência no Brasil que também gozam de grande prestigio junto à comunidade acadêmica internacional. Quem sabe, em um futuro próximo, não vejamos publicações cujos resultados tenham sido oriundos do matrimônio cientifico, tendo como noivos o casal objetividade e subjetividade? Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 4 - julho /agosto de 2004 260 Homenagem Homenagem a Suely Marques ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Tania Maria Alvarez Dias Professora das disciplinas de História e Fundamentos da Fisioterapia, Ética e Deontologia, Fisioterapia aplicada a Traumato-Ortopedia e Reumatologia E-mail: [email protected]. No último dia 30 de junho de 2004, partiu nossa querida mestra Dra. Suely Marques, uma mulher que conduziu sua vida com nobreza e retidão. Escreveu várias páginas da história da Fisioterapia no Rio de Janeiro, principalmente os primeiros capítulos, os mais desafiadores e árduos. Pioneira, não apenas travou uma luta pessoal pelos fisioterapeutas, mas acima de tudo na defesa da Fisioterapia como ciência e na preparação deste grupo para dominá-la. Admirável sua paixão pela profissão, fez dela sua filosofia de vida, pois teve a oportunidade em participar como terapeuta e paciente. Ensinou-me muito esta formidável mestra, com o qual tive a boa sorte em trabalhar por alguns anos, mantendo um relacionamento (mesmo após sua saída da ABBR) como profissional e, em um segundo momento como paciente. Sinto-me aliviada por ter exposto pessoalmente por diversas vezes minha gratidão a sua participação em minha formação profissional. Aprendi com Suely a filosofar e atentar para a beleza do exercício da fisioterapia. Aprendi que nossas mãos não apenas tocam estruturas anatômicas, que movimentos de nossos corpos são emprestados a outros corpos quase inertes em decorrência de doenças incapacitantes. Enfim, aprendi a poesia que permeia e emolduram nossa profissão. Nos momentos de sua supervisão e orientação técnica eu observava atentamente o desejo em transmitir sua experiência e conhecimento e que seu aluno realmente assimilasse. Esta é uma atitude nobre e digna na relação professor / aluno. O verdadeiro mestre é aquele que deseja que seu discípulo o supere e o conduz para esta realização. Parta em paz querida mestra, nós Fisioterapeutas prometemos dar continuidade ao seu trabalho, herdar sua paixão pela fisioterapia e acima de tudo honrar este perfil profissional que você ajudou a delinear e esculpir ao longo destes anos. Muitíssimo obrigada Fisioterapia Brasil - Volume 5 - Número 4 - julho /agosto de 2004 261 Artigo original O valor moral de uma estimulação precoce humanizada na encefalopatia crônica infantil The moral value of a humanized early psychomotor stimulation in chronic child cerebral palsy Lília Athayde Abelheira, M.Sc., Heron Beresford, D.Sc. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *Docente do curso de graduação em fisioterapia da UCB e UNIG, **Professor titular da UCB, professor adjunto da UERJ Palavras-chave: estimulação precoce, ética, paralisia cerebral, desenvolvimento infantil. Resumo A maneira desumana com que são tratados muitos pacientes portadores de encefalopatia crônica infantil (ECI), que necessitam de estimulação psicomotora precoce, desenvolvida por profissionais da saúde, se constitui no problema do qual se originou este artigo. O objetivo do mesmo foi desenvolver uma fundamentação teórica acerca de uma estimulação psicomotora precoce humanizada voltada para crianças portadoras de ECI, com o propósito de se contribuir para minimizar a desvalorização desses pacientes como Pessoas Humanas. A fundamentação teórica utilizada para a consecução desse objetivo, foi baseada no pensamento de vários autores. A metodologia adotada teve como tipol
