Técnicas em - Revista Técnicas em Ortopedia

Volume 14 - Número 2 - 2013
ISSN - 1519-4663
Técnicas em
Ortopedia
w w w. o r t o p e d i a h s p e . c o m . b r
Sumário
Não exerce toxicidade
cardiovascular 2,3
Melhor perfil de eficácia
e segurança em relação
aos coxibes 1,4
Técnicas
em
ORTOPEDIA
4
5
ISSN 1519-4663
Órgão Oficial do
Serviço de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital do
Servidor Público do Estado de
São Paulo - IAMSPE e Centro de
Estudos Ortopédicos
Plínio Souza Dias
10
CONTRAINDICAÇÕES:hipersensibilidade ao produto,ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
pode sofrer interações com o álcool e com substancias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica,ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos.
SCAFLAM® (nimesulida). INDICAÇÕES: SCAFLAM é indicado como analgésico, antitérmico e anti-inflamatório. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade conhecida à nimesulida ou a qualquer excipiente do SCAFLAM; histórico de reações de
hipersensibilidade em resposta ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal; histórico de reações hepáticas ao produto; úlcera péptica em fase ativa, úlcera gástrica ou duodenal, histórico de ulcerações recorrentes com hemorragia
gastrintestinal ou doença intestinal inflamatória ou outra desordem hemorrágica ativa; distúrbios cerebrovasculares ou outros distúrbios hemorrágicos ativos; pacientes com distúrbios graves de coagulação; falência cardíaca grave; insuficiência renal grave;
insuficiência hepática; crianças menores de 12 anos; gravidez e lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Scaflam é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Raramente, SCAFLAM tem sido associado com reações hepáticas sérias, incluindo raríssimos casos fatais. O uso simultâneo de um diferente anti-inflamatório não-esteroidal não é recomendado. Caso ocorra sangramento gastrintestinal ou ulceração, o
tratamento deverá ser descontinuado. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência renal ou com problemas cardíacos. Como os AINEs podem interferir na agregação plaquetária, estes devem ser utilizados com cautela em pacientes com diátese
hemorrágica. Os pacientes idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos dos AINEs. O uso de SCAFLAM pode prejudicar a fertilidade feminina, não é recomendado a mulheres tentando engravidar. SCAFLAM Suspensão e Granulado contém
açúcar, portanto, devem ser usados com cautela em portadores de Diabetes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: SCAFLAM não deve ser administrado concomitantemente com drogas potencialmente hepatotóxicas. O uso da nimesulida deve ser evitado
em pacientes que estão recebendo tratamento com outros medicamentos contendo ácido clavulânico ou que receberam esta medicação a menos de 2 meses. A administração concomitante com anticoagulantes, inclusive o ácido acetilsalicílico, pode gerar
efeitos aditivos, portanto, não é recomendada e é contra-indicada em pacientes com distúrbio severo de coagulação. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diuréticos e, em particular, bloquear o aumento da atividade da renina plasmática induzida
pela furosemida. Se a nimesulida for prescrita para um paciente em tratamento com lítio, seu nível no organismo deverá ser cuidadosamente monitorado. SCAFLAM inibe a CYP2C9. A concentração plasmática de drogas metabolizadas por esta enzima deve
aumentar quando são administradas concomitantemente com nimesulida. É necessário cautela se SCAFLAM for utilizado antes ou após 24 horas de tratamento com metotrexato. Inibidores da prostaglandina sintetase, como SCAFLAM, devem aumentar
a nefrotoxicidade das ciclosporinas. A administração concomitante da nimesulida com salicilatos, ácido valpróico ou tolbutamida pode afetar o seu nível sérico e, conseqüentemente, a resposta terapêutica. REAÇÕES ADVERSAS: Comuns (>1%, <10%):
diarréia, náusea, vômito, aumento de enzimas hepáticas. Incomuns (>0,1%, <1%): vertigem, hipertensão, dispnéia, constipação, flatulência, gastrite, prurido, erupção cutânea, aumento de suor e edema. Raros (>0,001%, <0,01%): anemia, eosinofilia,
hipersensibilidade, hipercalemia, ansiedade, nervoso, pesadelo,visão turva, taquicardia, hemorragia, flutuação da pressão arterial, onda de calor, eritema, dermatite, disúria, hematúria, retenção urinária, mal-estar, astenia. Muito raros (<0,0001%):
trombocitopenia, púrpura, pancitopenia, anafilaxia, cefaléia, sonolência, encefalopatia (Síndrome de Reye), distúrbios visuais, vertigem, asma, broncoespasmo, dor abdominal, dispepsia, estomatite, melena, sangramento gastrintestinal, perfuração e úlcera
duodenal, perfuração e úlcera gástrica, hepatite, hepatite fulminante (incluindo casos fatais), icterícia, colestasia, urticária, edema angioneurótico, edema facial, eritema multiforme, síndrome da Stevens Johnson, necrose epidérmica tóxica, falência renal,
oligúria, nefrite intersticial e hipotermia. POSOLOGIA: Adultos e Crianças acima de 12 anos – comprimidos ou granulado: 100 mg duas vezes por dia, após as refeições. Gotas (pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (40 gotas) a cada 12 horas. Suspensão
(pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (10 ml ou 2 colheres de chá) duas vezes por dia. No caso do granulado, dissolver o conteúdo de um envelope em um pouco de água. Este medicamento não pode ser guardado após sua reconstituição, devendo ser
imediatamente consumido. Em caso de insuficiência renal moderada, não há necessidade de redução da dose. A dose oral diária pode ser dividida em duas ou três administrações, baseando-se em idade, peso corporal e aderência do paciente. A duração
do tratamento não é superior a 5 dias, dependendo da indicação. Geralmente não se deve exceder a 7 dias no tratamento da dor aguda e febre. Para o tratamento da osteoartrite, devem-se instituir ciclos recorrentes de tratamento durante os ataques
dolorosos. Assim como em todos os AINEs, recomenda-se usar a menor dose possível durante o menor tempo possível. MS 1.0093.0174. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-SCA21). Referências bibliográficas: 1) Rainsford KD. Nimesulide a multifactorial approach to inflammation and pain:
scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin. 2006;22(6):1161-70. 2) Suleyman H, et al. Nimesulide is a selective COX-2 inhibitory, atypical non-steroidal anti-inflammatory drug. Curr Med Chem. 2008;15(3):278-83. 3) Baggio E, et al. A clinical
assessment of the potential for pharmacological interaction between nimesulide and digoxin in patients with heart failure. Drugs. 1993;46 Suppl 1:91-4. 4) Bianchi M, Broggini M. A randomised, double-blind, clinical trial comparing the efficacy of nimesulide,
celecoxib and rofecoxib in osteoarthritis of the knee. Drugs. 2003;63 Suppl 1:37-46. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. SET/2013.
Publicação editada por
Mantecorp-Farmasa
“As opiniões emitidas neste material
são de responsabilidade dos
autores. A Mantecorp-Farmasa não
se responsabiliza pelo conteúdo
técnico-científico deste material”
Esta revista está disponível
para download no site:
www.ortopediahspe.com.br
Tratamento do Pé Torto Complexo
pelo Método Ponseti
Monica Paschoal Nogueira, Alessandro Monterroso
Felix , Paulo Kanaji e William Martins Ferreira
Tratamento das formas moderadas
e graves de epifisiólise do fêmur
proximal com a luxação controlada
do quadril.
William Martins Ferreira, Alessandro Monterroso
Felix, Monica Paschoal Nogueira, Paulo Kanaji e Bruno Noronha
EDITOR:
Roberto Dantas Queiroz
CORPO EDITORIAL:
Cantídio Salvador Filardi Filho
Carlos Eduardo A. S. Oliveira
Cláudio Roberto Martins Xavier
Fabiano Rebouças Ribeiro
Hidero Sakaki
Juliano Valente Lestingi
Marcelo Itiro Takano
Marcos Hajime Tanaka
Milton Iacovone
Mônica Paschoal Nogueira
Richard Armelin Borger
Rogério Teixeira de Carvalho
Rômulo Brasil Filho
Samir S. Daher
Wellington Farias Molina
Wolf Akl Filho
Editorial
20
Retalho Sural – Indicação e técnica
cirúrgica
André Fernandes Pires, Claudio Roberto Martins
Xavier e Richard Armelin Borger
24
Osteotomia de subtração pedicular
no tratamento de desequilíbrio sagital
severo – relato de caso
Marcus Vinícius Barreto do Amaral, Marcela Almeida
Campos Coutinhol, Bruno Moreira Gavassil, Raphael
de Rezende Pratalil, Carlos Euduardo Gonçales
Barsotti, Francisco Prado Eugênio dos Santos II
Carla Balkanyi Hoffman e Carlos Eduardo Algavez
Soares de Oliveira
Editorial
4
Tempos de Mudança
Hoje vivemos um período de muitas mudanças, tanto fora como dentro de nosso hospital.
Ainda saudosos da companhia do querido Dr Iacovone, enfrentamos uma reforma em nosso hospital,
e mudanças administrativas. O ponto eletrônico, e a pressão das novas medidas para a classe médica
nos levam a reflexão de nosso papel como prestadores de serviços de saúde, e formadores de uma nova
geração de médicos ortopedistas.
Os novos profissionais trabalharão em condições possivelmente diferentes das atuais, mas nos
cabe, além dos esforços por informações consistentes, com a abertura proporcionada pelo acesso á
internet e o treinamento para um bom desempenho nas provas, uma formação médica com foco na
responsabilidade, e procura por uma prática médica de excelência.
A ortopedia do HSPE é um grupo com profissionais com boa formação, e bastante heterogênea
em relação aos diferentes serviços de ortopedia de São Paulo, o que podemos considerar uma grande
vantagem para os residentes. Importante também considerar que há sempre procura da nossa residência,
por médicos de diversas partes do país, e que levam para seus estados o que aprenderam aqui. Os
estagiários são muitos, em diversas áreas, e também vem para o HSPE devido à divulgação de nosso
trabalho.
As mudanças na Revista Técnicas em Ortopedia refletem esse tempo de mudanças. Nessa edição,
apresentamos dois artigos que terão agora o formato novo, de apresentação de caso clínico, com casos
apresentados em nossas reuniões semanais.
Tratamento do Pé Torto Complexo pelo
Método Ponseti
Monica Paschoal Nogueira I, Alessandro Monterroso Felix II , Paulo
Kanaji III, William Martins Ferreira IV
RESUMO
O tratamento do pé torto complexo é um desafio para o ortopedista porque é muito
difícil a moldagem e manutenção no gesso desses pés com subcutâneo mais abundante,
uma prega plantar de medial a lateral do pé, características que lembram a distrofia
simpático reflexa e uma tendência maior a recidivas.
Esse artigo apresenta a variação do Método Ponseti necessária para o adequado
tratamento desses pés.
Descritores: pé torto congênito, Método Ponseti.
ABSTRACT
The treatment of complex clubfeet is a challenge for the orthopaedic surgeon
because the moulding and maintainance of cast position is difficult in these feet, with a
fatty subcutaneous tissue , a deep medial to plantar crease, features that can be compared
to sympathetic dystrophy and a stronger tendency to recurrencies.
This article describes the variation of
Ponseti method necessary to treat
Saudações a todos,
correctly these feet.
Monica Nogueira
INTRODUÇÃO
O pé torto considerado
complexo é rígido, “resistente” à
fig. 1
correção, com o primeiro raio mais
curto, com hiperextensão do hálux, e uma prega tranversa, denotando a hiperflexão dos
metatarsos. Os gessos corretivos “caem” desses pés, frequentemente com lesões de pele.
I. médica ortopedista chefe do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.
II. médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.
III. médico ortopedista colaborador do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE.
Rogério Teixeira de Carvalho
Milton Iacovone
Técnicas em Ortopedia 2013; 1:04
Técnicas em Ortopedia 2013; 2:05-09
6
Técnicas em Ortopedia
Apesar de ser facilmente identificável quando se apresenta com esse aspecto “gordo”
e com calcanhar pouco visível, aventa-se que esses pés ao nascimento PODERIAM TER
uma supinação mais importante, o tálus extremamente fletido e rodado interno, adução,
cavo e equino extremos e um pé geralmente mais hipoplásico, com tamanho menor (Fig
1). Mesmo assim, ele pode se apresentar inicialmente como um pé torto congênito sem
nenhuma característica especial, e depois evoluir para um complexo.
Eles são em bem menor número que os outros – cerca de 2%, e aventa-se que muitos
deles sejam iatrogênicos. Esses pés não respondem bem às manobras de supinação e
abdução. Aventa-se a hipótese de esse edema ser causado por uma alteração simpática, pois
esses pés ficam muitas vezes hiperemiados. A alteração simpática pode ter ocorrido por
manipulações seriadas forçadas, ou pressa na correção, sem dar o tempo para que o tecido
possa se adaptar.
A forma de correção desses pés foi descrita em 2006 1, e consiste em elevação de todo
o antepé, e confecção cuidadosa do gesso, com moldagem perfeita, como relatado a seguir.
INDICAÇÕES
Pés tortos com características de complexos, sendo estas: pé curto, com
subcutâneo abundante, prega plantar funda que denota cavo importante com
flexão plantar pronunciada do antepé (Fig 2), retropé em varo fixo. Muitas vezes
o primeiro raio apresenta-se encurtado, com hiperextensão do hállux. Se o pé
estiver muito sensível e edemaciado é recomendável que se aguarde uma ou duas
semanas para que o componente edematoso e irritativo diminua.
Tratamento do Pé Torto Complexo pelo Método Ponseti
correção do cavo, e deve-se observar meticulosamente se a posição dos dedos após a confecção
do gesso se mantém. Normalmente, é necessária a utilização dos dois polegares na dorsiflexão
com apoio de ambos os índex na cabeça do tálus (Fig 3 e Fig 4).
fig. 3
fig. 4
A tendência à perda da posição do pé dentro do gesso é grande, pois os metatarsos
em flexão forçam a retração do pé no interior do gesso. Se isso ocorrer, o calcâneo, que
inicialmente estaria situado em um espaço moldado no gesso para ele, será esmagado contra
o gesso posteriormente, assim como o dorso do pé será comprimido contra a parte anterior do
gesso, impedindo a drenagem venosa, e originando lesões de pele.
Por isso, ainda é recomendada a flexão do joelho em 100 a 110 graus, e moldagem
adequada da região poplítea. Para evitar o excesso de gesso nesses pés volumosos, recomendase a colocação de uma longuete anterior de gesso (Fig 5).
Após a correção do cavo, devese continuar a abdução até cerca de 45 a
50 graus, e então é indicada a tenotomia
percutânea do Tendão do calcâneo
(Achillis). A tenotomia é seguida por
um gesso com a dorsiflexão conseguida
(raramente maior que 10 a 15 graus) por
três semanas.
TÉCNICA
A manobra de correção
é um pouco diferente da
convencional do Método
Ponseti 2: o apoio deve ser
feito também na cabeça do
tálus, mas o movimento
inicial é uma elevação de
fig. 2
todo o antepé, com correção
do cavo pronunciado. Muitas vezes são necessários dois ou três gessos para a
A colocação da órtese deve ser feita
fig. 5
com cuidado redobrado para que o calcanhar
fique de fato apoiado na palmilha, senão o
eqüino recidiva muito facilmente. O protocolo segue o protocolo original do Método Ponseti, 3
meses com uso de 23 horas por dia e depois até os 4 anos com 14 horas por dia (uso noturno).
COMPLICAÇÕES
Lesões de pele, infecção superficial, edema.
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Técnicas em Ortopedia
Tratamento do Pé Torto Complexo pelo Método Ponseti
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RECOMENDAÇÕES
O pé complexo deve ser reconhecido imediatamente, (mesmo quando se inicia a
quebra no mediopé com uma pequena prega lateral para que a mudança na estratégia de
tratamento possa evitar que haja quebra no mediopé. Essa quebra do mediopé ocorria
também no apoio inadequado com fulcro na articulação calcâneo-cuboidea, descrito
como o erro de Kite 3.
É importante que se tenha uma expectativa diferente nesses pés, quanto a mobilidade
e amplitude de movimentos, bastante reduzidas. Ocorre melhora em cerca de 3 meses.
A família geralmente tem boa aceitação da órtese se ela é explicada ao início do
tratamento, não colocada como opcional 4, 5. É muito importante que a ortetização seja
adequada, senão todo o esforço do profissional na fase de correção gessada será perdido.
Se conseguirmos o posicionamento adequado, com 3 a 6 meses a rigidez melhora, e a
prega desaparece em cerca de 1 ano. O tamanho do pé aumenta.
Importante acompanhar a evolução, a dorsiflexão vai melhorando, o calcanhar
continua vazio por alguns anos e a marcha melhora o pé. As recidivas, no entanto, são
bem mais freqüentes, é importante estar preparado para tratar precocemente se elas
ocorrerem.
fig. 10 - Aos 14 meses, o pé mantém
boa mobilidade e correção.
fig. 8 - No entanto, após o
tratamento adequado, o pé aos 7
meses apresenta boa correção,
desaparecimento quase total da
prega plantar, aumento do tamanho
do pé e boa dorsiflexão.
fig. 9 - Radiografias desse pé aos 7
meses.
fig. 6
Inicial: podemos notar intensa
supinação e acentuada prega posterior.
fig. 7 - No sétimo gesso, houve parada da correção e o
calcâneo - desapareceu significando a migração do pé
no gesso. O pé fica encurtado, gordinho, edemaciado, e
aparece uma prega plantar de lateral a medial.
Técnicas em Ortopedia 2013; 2:05-09
1.
Ponseti IV, Zhivkov M , Davis N, et al. Treatment of the complex idiopathic clubfoot. Clin
Orthop Relat Res. 2006;(451):171-6.
2.
Ponseti IV. Congenital clubfoot: fundamentals of treatment. New York: Oxford University,
1996.
3.
Ponseti IV. Common errors in the treatment of congenital clubfoot. Int Orthop. 1997;21(2):137-41.
4.
Nogueira MP, Fox MH, Miller KK, et al. The Ponseti method in Brazil: barriers to bracing
compliance. I Orthop J. 2013;33: 161-6.
5.
Nogueira MP, Farcetta M, Fox MH, et al. Treatment of congenital clubfoot with the Ponseti method:
the parents’ perspective. J Pediatr Orthop B. In press.
Técnicas em Ortopedia 2013; 2:05-09
Tratamento das formas moderadas
e graves de epifisiólise do fêmur
proximal com a luxação controlada
do quadril.
Autores:
William Martins Ferreira – médico ortopedista colaborador do grupo de ortopedia
pediátrica do HSPE
Alessandro Monterroso Felix – médico ortopedista assistente do grupo de
ortopedia pediátrica do HSPE.
Monica Paschoal Nogueira – médica ortopedista chefe do grupo de ortopedia
pediátrica do HSPE.
Paulo Kanaji - médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do
HSPE.
Bruno Noronha - médico ortopedista residente do grupo de ortopedia pediátrica
do HSPE
Atribuição:
Departamento de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE –
Grupo de Ortopedia Pediátrica
Tratamento das formas moderadas e graves de epifisiólise
do fêmur proximal com a luxação controlada do quadril.
RESUMO
Estudos recentes questionam a clássica técnica de fixação “in situ” das formas
graves de epifisiólise do fêmur proximal, pois frequentemente está associada à perda de
amplitude de movimento, altos índices de osteonecrose, falha do posicionamento dos
implantes e condrólise. A recente ênfase no tratamento do impacto fêmoro acetabular e sua
progressão para degeneração precoce da articulação também contribuem para essa mudança
de paradigma. A proposta de tratamento com a luxação controlada da articulação proposta
por Ganz e o reposicionamento da epífise vem apresentando resultados animadores, com
o reestabelecimento dos parâmetros anatômicos e baixo índices de complicações.
Este artigo apresenta a técnica cirúrgica e discute sua indicação e complicações.
ABSTRACT
Recently, the in situ fixation, classical treatment of severe types of slipped capital
femoral epiphysis is being refuted due to its frequent association with reduced range
of motion, high levels of osteonecrosis, implant positioning failures, and condrolysis.
The treatment of femoro acetabular impingement and its progression to early joint
degeneration also contribute to this paradigm change.
The controlled surgical dislocation described by Ganz and reopositioning of epiphysis
showed positive results with anatomical reduction and low number of complications.
This study describes the surgical technique, its indications, pitfalls and complications.
INTRODUÇÃO
Autor responsável:
Alessandro Monterroso Felix
Endereço para correspondência: Serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE
– IAMSPE – Rua Borges Lagoa 1755 – 1º andar – sala 180. CEP: 04034-038 – Vila
Cememtino – São Paulo – Brasil – Tel : (11) 5088-8271 / Fax: (11) 5573-3087 / E-mail:
[email protected].
Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
A epifisiólise do fêmur proximal é a patologia ortopédica do adolescente que
mais demanda a intervenção do ortopedista. A doença, que na maioria das vezes tem
etiologia idiopática, cursa com o cisalhamento da fise de crescimento do fêmur proximal
com um desvio antero superior do colo. Alguns estudos mostram que o tratamento
convencional com a fixação in situ leva a uma perda significativa de função ao longo
do tempo, evoluindo com dor e osteoartrose, mesmo nas formas moderadas da doença.
(1-6)
. Quando são aplicados parâmetros clínicos e de imagem mais modernos o impacto
femoro acetabular fica evidente no acompanhamento destes pacientes (6,7) e sua relação
com a degeneração articular já é bem estabelecida. (4,6).
Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
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Técnicas em Ortopedia
Tratamento das formas moderadas e graves de epifisiólise
do fêmur proximal com a luxação controlada do quadril.
O potencial de progressão do escorregamento
associado à lesão dos vasos retinaculares e o aumento
consequente da incidência de osteonecrose, eram os
principais fatores levados em conta para estabelecer as
prioridades do tratamento, com a estabilização da fise
de forma percutânea, sendo esta considerada por muito
tempo, a melhor opção de tratamento para todos os graus
da patologia (8,9). Perpetua-se assim o conceito de que
uma tentativa de restabelecer a anatomia poderia causar
mais danos que o tratamento propriamente, o que de fato
observa-se nas tentativas de redução incruenta. Investiuse, então, por muito, em um potencial remodelante ou
fig. 1
na utilização de osteotomias periarticulares criando-se
Impacto femoro acetabular.
uma deformidade secundária para melhorar resultados
insatisfatórios. (10-19)
Outra condição não menos relevante advêm
de que quanto pior o escorregamento maior será
o risco de invadir inadvertidamente a articulação
com um implante, o que justifica maiores
incidências de condrólise nas formas mais graves.
pela classificação de Southwick com limitação funcional, necrose e condrólise.(25)
Outro fator que historicamente é considerado para definir a predisposição
para osteonecrose é a classificação da estabilidade da epífise proposta por Loder(26,27),
entretanto, em um estudo recente, avaliando os achados intra operatórios, da técnica de
Dunn modificada, observou-se que nos pacientes com instabilidade da fise havia uma
maior incidência de lesão retinacular e consequente osteonecrose, porem a avaliação
clinica de estabilidade feita inicialmente em pronto atendimento não apresentou a
correlação esperada com os achados cirúrgicos.(31)
Baseados nestes conceitos definimos um protocolo de condutas para nosso serviço:
Realizamos a luxação controlada com redução da epífise em todos os paciente com
escorregamento grau III de Southwick e nos pacientes grau II, quando se apresentam na
forma aguda ou crônica agudizada e nos propomos a operar em caráter de urgência em até 48
horas.
Entendemos que toda forma de epifisiólise necessita estabilização operatória e devemos
manter um seguimento próximo do paciente para identificar quaisquer sinais de impacto femoro
acetabular futuro, tratando da maneira mais pertinente e impedindo a deterioração articular. (28-30)
(20,21)
Na abordagem proposta por este artigo a
técnica de tratamento visa estabilizar a epífise
após restabelecer a anatomia , diminuindo a
tensão sobre o retináculo póstero medial, o
risco de osteonecrose, o risco de condrólise e a
predisposição para a osteoartrose precoce.(19,22, 23,
24)
fig. 2
Imagem de osteonecrose em epifisiólise
grau II apôs tratamento com fixação in situ.
INDICAÇÕES
As primeiras séries de casos sugerem que a abordagem com a redução cruenta deve
ser realizada nas formas moderadas e graves de escorregamento epifisário, entretanto não
estabelecem parâmetros clínicos e radiográficos que definam um protocolo a ser seguido. (23, 24)
Em um levantamento recente dos pacientes tratados com a fixação in situ da
epifisiólise no Hospital do Servidor Público Estadual / SP de janeiro de 1998 a dezembro
de 2008 em que foram avaliados de 38 pacientes de forma retrospectiva observou-se
uma relação estatisticamente válida entre formas agudas e o grau III de escorregamento
Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
TÉCNICA CIRÚRGICA
A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito lateral sob anestesia geral. A
incisão de pele, longitudinal, está centrada no quadril em topografia do grande trocânter.
Faz-se a abertura longitudinal da fáscia lata e se rebate posteriormente o músculo glúteo
máximo.
A osteotomia do grande trocânter é um passo que deve ser criterioso no ato cirúrgico.
É fundamental identificar a inserção dos rotadores externos que deve ficar posterior ao ponto
de introdução da lâmina, mantendo a inserção do músculo glúteo médio, e este conjunto
então é afastado anteriormente. O plano de corte da osteotomia deve ser ortogonal ao eixo
do colo, assim evitamos invadir a capsula articular e a base do retináculo.
Feita a osteotomia é possível acessar a porção anterior da capsula articular que
é aberta com uma incisão em “Z” com origem na borda acetabular, mantendo-se a
preocupação de não lesar o labrum. Em seguida estende-se a incisão em direção ao colo
e posteriormente para a face antero inferior da região baso cervical.
Neste passo aplica-se a luxação do quadril com um movimento delicado de flexão
adução e rotação interna. Nos paciente que apresentarem sinais de instabilidade da lesão
fisária deve-se realizar um fixação provisória da cabeça para evitar dano retinacular.
A perna é posicionada em um saco de campo estéril posicionado ao longo da mesa
operatória para evitar contaminação.
Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
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Técnicas em Ortopedia
Tratamento das formas moderadas e graves de epifisiólise
do fêmur proximal com a luxação controlada do quadril.
Com o quadril luxado é possível
realizar a inspeção da cavidade articular,
retirando debris e fragmentos osteocondrais
livres e testando a estabilidade do labrum
que poderá então ser reparado caso
apresente alguma lesão.
O quadril então é novamente
reduzido. Realiza-se a abertura do periósteo
do colo longitudinalmente ao seu eixo,
iniciando-se aproximadamente a quatro
mm da região baso cervical proximalmente
até a região do queilo de osso neo formado
na região justa fisária sub capital.
Com auxílio de formões e
descoladores delicados o periósteo,
que contém os vasos retinaculares, é
descolado superiormente, inferiormente
e fim posteromedialmente do colo, com o
cuidado de proteger sua inserção na cabeça.
Assim o osso neo formado e a
epífise podem ser retirados com cureta e
formão e a cabeça é descolada na porção
póstero medial do colo com movimentos
delicados do cisel.
Durante todo o procedimento o fluxo
de sangue na cabeça pode ser observado por
um pequeno furo na superfície articular.
Uma vez encurtado o colo, verificase sua redução em relação à cabeça com
a preocupação de evitar a tensão do
retináculo póstero medial.
fig. 3
Fixação profilática da cabeça e luxação controlada.
fig. 6
A inserção do retináculo póstero medial mantida sangramento pelo pequena perfuração feita na cabeça.
Três fios de Kirchner são posicionados
retrogradamente no colo até a diáfise
lateral do fêmur. Obtêm-se a redução do
colo em relação à cabeça e progride-se os
fios, tomando o cuidado de não penetrar a
articulação.
Existe a opção de dobrar ou
simplesmente cortar rente ao fêmur as
pontas dos fios de Kirchner a depender da
intenção de se retirar ou não os implantes
posteriormente.
fig. 4
Técnica cirúrgica - osteotomia do grande trocânter
(Slongo T, Kakaty D, Krause F, Ziebarth K. Bone Joint
Surg Am. 2010 Dec 15;92(18):2898-908.)
fig. 7 - Passagem retrograda dos fios de Kirchner teste da redução.
Faz –se o controle radioscópico
com as incidências de frente e perfil
de Lownstein do quadril operado e
posteriormente completa-se a sutura dos
demais planos.
fig. 5
vascularização da cabeça do fêmur - o encurtamento do colo diminui a tensão sobre o retináculo póstero medial.
fig. 8
Aspecto radiográfico final.
Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
O periósteo e a capsula devem ser
devidamente fechados e a osteotomia
é fixada com 2 parafusos canulados de
3,5mm com a possibilidade de realizar
uma inserção um pouco mais distal com
a intenção de compensar o encurtamento
relativo do colo melhorando o braço de
alavanca do músculo glúteo médio.
Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
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16
Técnicas em Ortopedia
COMPLICAÇÕES
Tratamento das formas moderadas e graves de epifisiólise
do fêmur proximal com a luxação controlada do quadril.
problema, pelo cirurgião, o tratamento deve ser imediato.
As complicações do procedimento são as mesmas relacionadas à patologia de
base. As mais importantes são sem dúvida a osteonecrose e a condrólise.
A ocorrência da osteonecrose está relacionada à observação da ausência de
fluxo da cabeça no intra operatório. Na descrição original da técnica, Slongo utiliza-se,
durante todo o procedimento, de um sensor de fluxometria a laser posicionado através
do furo realizado na face articular da cabeça para observar o sangramento.(24,31)
Em suma o que os estudos tem nos mostrado é que no tratamento da epifisiólise
do fêmur proximal, cada vez mais, deve-se ter um postura pró ativa e intervencionista.
Deformidades antes aceitas aguardando-se a potencial remodelação estão hoje, de forma
bem estabelecida, associadas ao impacto femoroacetabular e a degeneração articular.
REFERÊNCIAS:
Observou-se que os pacientes que não apresentaram fluxo antes da luxação do
quadril teriam maior risco de apresentar osteonecrose. Assim entende-se que a lesão
retinacular que leva a osteonecrose é anterior ao ato cirúrgico.(24)
1.
Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, N¨otzli H, Siebenrock KA.
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O risco de condrólise é evitado impedindo-se a violação da superfície articular
com implantes.
2.
Outro problema que pode ser evitado é a fraqueza do músculo glúteo médio com
o abaixamento do grande trocânter.
Boyer DW, Mickelson MR, Ponseti IV. Slipped capital femoral epiphysis.
Longterm follow-up study of one hundred and twenty-one patients. J Bone
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3.
Existe também risco de infecção do sítio cirúrgico, bem como de pseudoartrose do
grande trocânter.
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RECOMENDAÇÕES
A escolha do caso é fundamental para o resultado do procedimento. Uma vez
familiarizado com a técnica cirúrgica é de mister importância entender que os
escorregamentos mais graves tem pior prognóstico independentemente de realizada ou
não a redução cirúrgica da cabeça.
Pacientes com escorregamentos crônicos tem um melhor prognóstico por terem
uma adaptação ao alongamento do retináculo.
A dissecção do periósteo e retináculo deve ser a parte mais cuidadosa da cirurgia,
pois sua inserção na epífise é muito delicada e friável.
O paciente deve permanecer sem carga no membro operado por cerca de seis
semanas e posteriormente a carga deve ser progressiva com liberação para atividades
físicas recreativas após os controles radiográficos com consolidação do trocânter e fusão
do colo com a epífise ocorre por volta de três a seis meses no pós operatório.
Deve-se realizar um seguimento próximo com radiografias periódicas para
identificar quaisquer sinais de osteonecrose ou condrólise e uma vez identificado o
Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
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Técnicas em Ortopedia
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Técnicas em Ortopedia 2013; 3:10-19
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Retalho Sural – Indicação e técnica
cirúrgica
André Fernandes Pires I, Claudio Roberto Martins Xavier II, Richard
Armelin Borger III
Retalho Sural – Indicação e técnica cirúrgica
Indicações
O retalho sural é uma retalho fasciocutâneo que tem indicação para a reconstrução
da cobertura cutânea para o tornozelo e pé em pequenas e moderadas lesões1 e 2 . Esse
retalho de padrão neurovascular foi descrito por Masquelet3.
Lesões traumáticas4 ou lesões por diabetes5 que acometem os maléolos, calcâneo
ou a região dorsal do pé pode se utilizar o retalho sural.
Resumo
O objetivo deste artigo é descrever o retalho sural e discutir algumas indicações
para a cobertura cutânea nos membros inferiores.
Descritores: sural, osteomielite, retalho
Técnica Cirúrgica
O retalho sural é classificado como um retalho fasciocutâneo com o padrão de
vascularização neurovascular.
A confecção do retalho deve sempre se basear no tamanho da lesão que deve ser
tratada e em qual topografia que a lesão se encontra.
Summary
The purpose of this article is to describe the sural flap and discuss some directions
for cutaneous coverage of the lower limbs.
O retalho sural é de fluxo retrógrado e o sistema fibular que nutre o pedículo
desse retalho e as perfurantes estão de 3 a 5 centimetros proximal do maléolo lateral e
retromaleolar. Assim nesse local em que estipular o local do ponto de rotação do retalho.
O segundo passo é localizar o nervo sural na região posterior da perna, o nervo
sural na transição miotendinea, o nervo se encontra na rafe dos gastrocnemios e está
mais superficial e proximal. Está mais profundo e posterior a fascia.
Keywords: sural, osteomyelitis, surgical flap
Localizado o nervo, o retalho pode ser desenhado axialmente ao nervo.
Introdução
São várias as causas de déficit de cobertura cutânea dos membros inferiores das
quais podemos citar os traumas de alta energia, as deiscências de feridas pós operatórias
e as feridas diabéticas e vasculares.
Em lesões que apresentam a exposição de estruturas nobres como: nervo, tendão
ou osso há a indicação de realizar procedimento de cobertura cutânea.
Nesse artigo será discutido um caso em particular que apresentava uma fratura
cominuta do calcâneo esquerdo que foi submetido a osteossintese com placa e parafuso
pela via lateral e evoluiu com deiscência da ferida operatória e com sinais de osteomielite
do calcâneo e submetido a retirada do material de síntese e a cobertura cutânea com o
retalho sural.
Técnicas em Ortopedia 2013; 4:20-23
fig. 1
Representação do planejamento para execução do retalho sural.
Técnicas em Ortopedia 2013; 4:20-23
21
22
Técnicas em Ortopedia
Após localizar e deixar o retalho axial ao nervo sural devemos prosseguir com
a dissecção até o ponto de rotação, com uma faixa que contém o nervo sural da fascia
e a porção profunda da hipoderme.
Caso Clínico
Paciente do sexo masculino de 50 anos com história de queda de altura (5 metros)
com fratura cominuta e fechada do calcâneo esquerdo sem comorbidades prévias.
Realizado osteossintese do calcâneo com placa e parafusos por via lateral em “L“
e entre a segunda e terceira semana evoluiu com uma deiscência no vértice da incisão e
com saída de secreção serosa constante e sem ocorrência de febre.
Após 7 meses de pós operatório apresentava fístula ativa. Optado pela retirada
do implante e no intraoperatório apresentava soltura do implante e a região central do
calcâneo com sequestro ósseo.
Assim realizado o debridamento cirúrgico e na região da fístula optado por realizar
o retalho sural para a cobertura cutânea.
Retalho Sural – Indicação e técnica cirúrgica
Discussão
O retalho sural é uma solução simples e prática em hospitais de pequeno
e médio porte que não conta com recursos de microcirurgia para coberturas cutâneas
mais refinadas.
O caso em questão apresentado apresentava dois problemas. O primeiro era o
processo infeccioso que não era controlado com as medidas clínicas e a fístula ativa que
mantinha uma solução de continuidade com o implante.
Com isso foi optado pela retirada do implante utilizado no calcâneo e no intra
operatório foi observado uma área de osso desvitalizado e o mesmo ressecado.
O defeito cutâneo era pequeno, mas como houve a necessidade de realizar a curetagem
do corpo do calcâneo havia uma cavidade que foi ocupada com a porção profunda do retalho.
A experiência com os retalhos surais, e isso vale como critica ao caso, é o
fechamento primário da área doadora, pois isso pode dificultar o retorno venoso e
aumentar a chance de perder o retalho por congestão venosa.
Conclusão
O retalho sural é um retalho fasciocutâneo de fácil execução. Não depende de um
serviço com suporte de microcirurgia. E as indicações para cobertura cutânea do retalho
são bem precisas: tornozelo, calcâneo e antepé.
Referências Bibliográficas
fig. 2
No vértice da incisão prévia com
fístula ativa.
fig. 3
Retalho já pediculado e no limite
do pedículo para rotação na região
lateral do calcâneo.
fig. 4
Retalho rodado para o defeito
cutâneo.
1.
2.
3.
4.
fig. 5
Aréa doadora com fechamento
primário e retalho na região da fístula.
fig. 6
Aspecto com 3 meses de pós
operatório.
Técnicas em Ortopedia 2013; 4:20-23
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23
Osteotomia de subtração pedicular
no tratamento de desequilíbrio
sagital severo – relato de caso
OSTEOTOMIA DE SUBTRAÇÃO PEDICULAR NO TRATAMENTO DE
DESEQUILÍBRIO SAGITAL SEVERO – RELATO DE CASO
Foi realizada nova intervenção cirúrgica, por abordagem posterior, em dois tempos:
inicialmente, retirada dos implantes e nova instrumentação de T4 ao sacro e ilíaco.
No segundo tempo, foi feita osteotomia de subtração pedicular de L3 e correção da
Marcus Vinícius Barreto do Amaral I
Marcela Almeida Campos Coutinhol I
Bruno Moreira Gavassil I
Raphael de Rezende Pratalil II
Carlos Euduardo Gonçales Barsotti II
Francisco Prado Eugênio dos Santos II
Carla Balkanyi Hoffman III
Carlos Eduardo Algavez Soares de Oliveira IV
deformidade através do método de cantilever. Após a cirurgia, os parâmetros radiográficos
obtidos foram: EVS 8,7cm; lordose lombar 38°; incidência pélvica 68° e versão pélvica
28°. Na última avaliação, apresentou ODI de 48%.
CONCLUSÃO: A osteotomia de subtração pedicular é uma osteotomia das três
colunas que consiste numa técnica poderosa de correção do desbalanço sagital pela
abordagem posterior exclusiva. Tal procedimento conferiu à paciente melhora no
alinhamento sagital, evidenciado pelo eixo vertical (EVS), restituição da lordose lombar
e melhora nos parâmetros espino-pélvicos. Propiciou também melhora funcional,
evidenciada pela melhora no valor do ODI constatado na última avaliação.
RESUMO
INTRODUÇÃO: Deformidade da coluna no adulto acomete mais de 60% da
população idosa. Apresenta etiologia ampla, sendo mais comumente relacionada
à degeneração vertebral.
INTRODUÇÃO
A deformidade espinhal do adulto engloba um complexo grupo de patologias
RELATO DE CASO: NADF, 70 anos, mulher, dorsalgia incapacitante
identificadas por um amplo expectro de achados radiográficos e sintomatologia clínica.
e deformidade, com inclinação anterior do tronco. Ao exame, apresentava perda do
Recentes estudos apontaram para uma elevada prevalência de escoliose em indivíduos
alinhamento sagital. Na avaliação radiográfica, observava-se quebra e soltura dos
idosos voluntários, em torno de 60% daqueles com idade superior à 60 anos1. Apresenta
implantes de cirurgia prévia e alteração nos valores do alinhamento sagital e espino-
etiologia variável, sendo a mais comum relacionada ao processo degenerativo que se
pélvico.
associa ao envelhecimento. Outras causas importantes são: osteoporose, trauma, infecção
Há 4 anos, descompressão cirúrgica lombar para o tratamento de estenose lombar
e artrodese de T9 a S1.
e iatrogenia relacionada à ressecção de elementos posteriores como o caso apresentado.
Apesar do grande número de casos de deformidade espinhal observados nos
Os parâmetros radiográficos inicialmente eram: EVS (eixo vertical sagital) 26,6cm;
adultos, o tratamento e a melhor forma de abordagem permanecem pouco compreendidos2.
lordose lombar 8°; incidência pélvica 68° e versão pélvica 45°. Como parâmetro
Muitas vezes envolve procedimentos cirúrgicos complexos, com realização de
funcional, apresentou valor do Oswestry (ODI) de 64%.
osteotomias na coluna, dentre as quais a osteotomia de subtração pedicular (OSP), uma
osteotomia envolvendo as 3 colunas, com elevado potencial de correção.
A seguir, apresentamos o caso de uma paciente com diagnóstico de desequilíbrio
I. Médico Estagiário de Cirurgia da Coluna do Hospital do Servidor Público Estadual - São Paulo (SP), Brasil.
II. Médico Assistente de Cirurgia da Coluna do Hospital do Servidor Público Estadual - São Paulo (SP), Brasil.
III. Fisioterapêuta do serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual – São Paulo
(SP), Brasil.
IV. Mestre em Ortopedia e chefe do grupo de Cirurgia da Coluna do Hospital do Servidor Público Estadual - São
Paulo (SP), Brasil.
Técnicas em Ortopedia 2013; 5:24-30
sagital severo que foi submetida a osteotomia de subtração pedicular, em que comparamos
os parâmetros radiográficos e indicadores de qualidade entre o pré e pós-operatório.
Técnicas em Ortopedia 2013; 5:24-30
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Técnicas em Ortopedia
OSTEOTOMIA DE SUBTRAÇÃO PEDICULAR NO TRATAMENTO DE
DESEQUILÍBRIO SAGITAL SEVERO – RELATO DE CASO
lordose lombar 8°; incidência pélvica 68° e versão pélvica 45°. Como parâmetro funcional,
foi calculado o índice de incapacidade de Oswestry (ODI), traduzido e validado para o
RELATO DE CASO
português3, com resultado que demonstrava 64% de incapacidade, considerada severa.
NADF, 70 anos, mulher, apresentando-se com dorsalgia incapacitante e deformidade,
com severa limitação para realização das atividades e dificuldade para deambulação. Ao
exame, apresentava perda do alinhamento sagital, com severa inclinação anterior do tronco,
perda da lordose lombar e atitude em flexo dos joelhos e quadris (Figura 1). Na avaliação
radiográfica, observava-se quebra e soltura dos implantes de cirurgia prévia e alteração
Foi realizada nova intervenção cirúrgica, por abordagem posterior, para
reinstrumentação e correção da deformidade, com programação de realização de OSP no
nível de L3. O procedimento foi programado para ser realizado em dois tempos, devido à
complexidade e potencial para morbidade. Os dois tempos cirúrgicos foram monitorados
por potencial evocado somatossensitivo e motor.
Inicialmente, no primeiro tempo cirúrgico, foi realizada a retirada dos implantes
da cirurgia prévia e nova instrumentação de T4 ao sacro e inclusão da bacia, através de
parafusos de S2 que transfixavam a articulação sacro-ilíaca. Foi realizado o preparo do
sítio da osteotomia, com ressecção dos elementos posteriores, incluindo a lâmina e as
articulações facetárias, e liberação completa do saco dural e das raízes de L3 bilateralmente,
com ressecção de todo tecido fibrótico proveniente do procedimento cirúrgico prévio.
Decidimos interromper o procedimento, realizando hemostasia e sutura da incisão,
mantendo os implantes pediculares.
Uma semana após o primeiro tempo cirúrgico, a paciente foi levada novamente
ao centro cirúrgico. A ferida foi aberta e foi feita osteotomia de subtração pedicular de
L3 através da ressecção das colunas média e anterior do corpo vertebral. A correção da
deformidade foi realizada através do método de cantilever, com a colocação da haste pré-
fig. 1
Apresentação clínica pré-operatória
da paciente demonstrando severo
desequilíbrio sagital.
fig. 2
Radiografia panorâmica em perfil
da paciente com os seguintes
parâmetros: EVS 26,6cm; lordose
lombar 8°; incidência pélvica 68° e
versão pélvica 45°.
moldada em lordose, com o “fechamento” da osteotomia (encurtamento das colunas média
e posterior, usando a parede anterior do corpo vertebral como pivô). Realizada hemostasia
e sutura por planos.
A paciente permaneceu com dreno de aspiração à vácuo por cinco dias, até o débito
nos valores do alinhamento sagital e espino-pélvico (Figura 2).
Antecedente de cirurgia, há 4 anos, para o tratamento de estenose lombar, com
descompressão posterior entre L2 e L5, e artrodese de T9 a S1, para tratamento de escoliose
degenerativa.
Os parâmetros radiográficos inicialmente eram: EVS (eixo vertical sagital) 26,6cm;
Técnicas em Ortopedia 2013; 5:24-30
de 24 horas for inferior a 100 ml. Foi liberada para descarga de peso total no segundo
dia após o segundo tempo cirúrgico e deambulou ativamente, com auxílio de andador no
terceiro. Recebeu alta hospitalar no sétimo dia após o segundo procedimento cirúrgico.
Apresentava perda de força na extensão do joelho da coxa direita (raiz de L3), percebida
logo no pós-operatório imediato.
Apresentou deiscência da porção distal da ferida operatória, tratada com curativo e
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Técnicas em Ortopedia
OSTEOTOMIA DE SUBTRAÇÃO PEDICULAR NO TRATAMENTO DE
DESEQUILÍBRIO SAGITAL SEVERO – RELATO DE CASO
debridamento químico, evoluindo com cicatrização completa no 32º dia de pós-operatório.
Iniciou precocemente, na segunda semana, reabilitação fisioterápica ambulatorial,
evoluindo com melhora progressiva da força no quadríceps direito, evoluindo com
melhora da deambulação.
Após a cirurgia, a paciente apresentou restituição do equilíbrio sagital constatado
clinicamente (Figura 3) e através da radiografia panorâmica (Figura 4). Os parâmetros
radiográficos obtidos foram: EVS 8,7cm; lordose lombar 38°; incidência pélvica 68° e
versão pélvica 28°. Na última avaliação ambulatorial, com seis meses de pós-operatório,
deambulava ativamente, com auxílio de uma bengala do lado esquerdo. Sua avaliação
quanto ao indicador de capacidade funcional demonstrou ODI de 48%.
DISCUSSÃO
A origem da osteotomia de subtração pedicular (OSP) foi proposta por Thomasen4
no tratamento do desbalanço sagital visto nos pacientes com espondilite anquilosante.
Trata-se de uma técnica poderosa na correção da deformidade espinhal rígida. É aplicada
mais comumente sobre a região lombar e caracterizada por uma cunha de fechamento
que envolve as 3 colunas (osteotomia de 3 colunas)5-7. A vantagem da OSP é que
permite a correção da deformidade espinhal fixa somente por abordagem posterior
isolada, eliminando a necessidade de abordagem anterior e sua morbidade associada8,9.
Estudos demonstram poder de correção de aproximadamente 30 a 40° da lordose lombar
empregando a técnica de OSP10,11.
Entretanto o potencial para complicações é proporcional ao poder de correção
apresentado pela técnica. Recentemente, Auerbach et al12 descreveram as complicações
obtidas por um grupo experiente com a técnica. Entre 1995 e 2008, 156 pacientes foram
submetidos à OSP, 87 deles com seguimento mínimo de dois anos. 38% dos pacientes
(33 de 87) apresentaram complicações clínicas ou cirúrgicas. Entretanto, os autores
concluiram que mesmo com essa elevada taxa de complicações, o resultado clínico
funcional dos pacientes foi amplamente satisfatório.
Em relação ao caso apresentado, à despeito das complicações menores
apresentadas, que tiveram evolução favorável, tal procedimento conferiu à paciente
restituição do equilíbrio sagital, com correção da lordose lombar, do SVA e da postura.
A cirurgia também propiciou melhora satisfatória do escore funcional, conforme o valor
do ODI constatado na última avaliação.
fig. 3
Apresentação clínica do pós-operatório,
com restituição do equilíbrio sagital.
fig. 4
Radiografia panorâmica em perfil no
pós-operatório, com os seguintes
parâmetros: EVS 8,7cm; lordose
lombar 38°; incidência pélvica 68° e
versão pélvica 28°.
Técnicas em Ortopedia 2013; 5:24-30
CONCLUSÃO
A osteotomia de subtração pedicular é uma osteotomia das três colunas que
consiste numa técnica poderosa de correção do desequilíbrio sagital pela abordagem
posterior exclusiva. Tal procedimento conferiu à paciente melhora no alinhamento
sagital, evidenciado pelo eixo vertical (EVS), restituição da lordose lombar e melhora
nos parâmetros espino-pélvicos. Propiciou também melhora funcional, evidenciada pela
melhora no valor do ODI constatado na última avaliação.
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Técnicas em Ortopedia
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11. Bridwell KH, Lewis SJ, Edwards C, et al. Complications and outcomes of pedicle
Técnicas em Ortopedia 2013; 5:24-30
CONTRAINDICAÇÕES:hipersensibilidade ao produto,ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
pode sofrer interações com o álcool e com substancias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica,ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos.
SCAFLAM® (nimesulida). INDICAÇÕES: SCAFLAM é indicado como analgésico, antitérmico e anti-inflamatório. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade conhecida à nimesulida ou a qualquer excipiente do SCAFLAM; histórico de reações de
hipersensibilidade em resposta ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal; histórico de reações hepáticas ao produto; úlcera péptica em fase ativa, úlcera gástrica ou duodenal, histórico de ulcerações recorrentes com hemorragia
gastrintestinal ou doença intestinal inflamatória ou outra desordem hemorrágica ativa; distúrbios cerebrovasculares ou outros distúrbios hemorrágicos ativos; pacientes com distúrbios graves de coagulação; falência cardíaca grave; insuficiência renal grave;
insuficiência hepática; crianças menores de 12 anos; gravidez e lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Scaflam é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Raramente, SCAFLAM tem sido associado com reações hepáticas sérias, incluindo raríssimos casos fatais. O uso simultâneo de um diferente anti-inflamatório não-esteroidal não é recomendado. Caso ocorra sangramento gastrintestinal ou ulceração, o
tratamento deverá ser descontinuado. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência renal ou com problemas cardíacos. Como os AINEs podem interferir na agregação plaquetária, estes devem ser utilizados com cautela em pacientes com diátese
hemorrágica. Os pacientes idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos dos AINEs. O uso de SCAFLAM pode prejudicar a fertilidade feminina, não é recomendado a mulheres tentando engravidar. SCAFLAM Suspensão e Granulado contém
açúcar, portanto, devem ser usados com cautela em portadores de Diabetes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: SCAFLAM não deve ser administrado concomitantemente com drogas potencialmente hepatotóxicas. O uso da nimesulida deve ser evitado
em pacientes que estão recebendo tratamento com outros medicamentos contendo ácido clavulânico ou que receberam esta medicação a menos de 2 meses. A administração concomitante com anticoagulantes, inclusive o ácido acetilsalicílico, pode gerar
efeitos aditivos, portanto, não é recomendada e é contra-indicada em pacientes com distúrbio severo de coagulação. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diuréticos e, em particular, bloquear o aumento da atividade da renina plasmática induzida
pela furosemida. Se a nimesulida for prescrita para um paciente em tratamento com lítio, seu nível no organismo deverá ser cuidadosamente monitorado. SCAFLAM inibe a CYP2C9. A concentração plasmática de drogas metabolizadas por esta enzima deve
aumentar quando são administradas concomitantemente com nimesulida. É necessário cautela se SCAFLAM for utilizado antes ou após 24 horas de tratamento com metotrexato. Inibidores da prostaglandina sintetase, como SCAFLAM, devem aumentar
a nefrotoxicidade das ciclosporinas. A administração concomitante da nimesulida com salicilatos, ácido valpróico ou tolbutamida pode afetar o seu nível sérico e, conseqüentemente, a resposta terapêutica. REAÇÕES ADVERSAS: Comuns (>1%, <10%):
diarréia, náusea, vômito, aumento de enzimas hepáticas. Incomuns (>0,1%, <1%): vertigem, hipertensão, dispnéia, constipação, flatulência, gastrite, prurido, erupção cutânea, aumento de suor e edema. Raros (>0,001%, <0,01%): anemia, eosinofilia,
hipersensibilidade, hipercalemia, ansiedade, nervoso, pesadelo,visão turva, taquicardia, hemorragia, flutuação da pressão arterial, onda de calor, eritema, dermatite, disúria, hematúria, retenção urinária, mal-estar, astenia. Muito raros (<0,0001%):
trombocitopenia, púrpura, pancitopenia, anafilaxia, cefaléia, sonolência, encefalopatia (Síndrome de Reye), distúrbios visuais, vertigem, asma, broncoespasmo, dor abdominal, dispepsia, estomatite, melena, sangramento gastrintestinal, perfuração e úlcera
duodenal, perfuração e úlcera gástrica, hepatite, hepatite fulminante (incluindo casos fatais), icterícia, colestasia, urticária, edema angioneurótico, edema facial, eritema multiforme, síndrome da Stevens Johnson, necrose epidérmica tóxica, falência renal,
oligúria, nefrite intersticial e hipotermia. POSOLOGIA: Adultos e Crianças acima de 12 anos – comprimidos ou granulado: 100 mg duas vezes por dia, após as refeições. Gotas (pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (40 gotas) a cada 12 horas. Suspensão
(pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (10 ml ou 2 colheres de chá) duas vezes por dia. No caso do granulado, dissolver o conteúdo de um envelope em um pouco de água. Este medicamento não pode ser guardado após sua reconstituição, devendo ser
imediatamente consumido. Em caso de insuficiência renal moderada, não há necessidade de redução da dose. A dose oral diária pode ser dividida em duas ou três administrações, baseando-se em idade, peso corporal e aderência do paciente. A duração
do tratamento não é superior a 5 dias, dependendo da indicação. Geralmente não se deve exceder a 7 dias no tratamento da dor aguda e febre. Para o tratamento da osteoartrite, devem-se instituir ciclos recorrentes de tratamento durante os ataques
dolorosos. Assim como em todos os AINEs, recomenda-se usar a menor dose possível durante o menor tempo possível. MS 1.0093.0174. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-SCA21). Referências bibliográficas: 1) Rainsford KD. Nimesulide a multifactorial approach to inflammation and pain:
scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin. 2006;22(6):1161-70. 2) Suleyman H, et al. Nimesulide is a selective COX-2 inhibitory, atypical non-steroidal anti-inflammatory drug. Curr Med Chem. 2008;15(3):278-83. 3) Baggio E, et al. A clinical
assessment of the potential for pharmacological interaction between nimesulide and digoxin in patients with heart failure. Drugs. 1993;46 Suppl 1:91-4. 4) Bianchi M, Broggini M. A randomised, double-blind, clinical trial comparing the efficacy of nimesulide,
celecoxib and rofecoxib in osteoarthritis of the knee. Drugs. 2003;63 Suppl 1:37-46. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. SET/2013.
Na polineuropatia diabética
O Neuroprotetor de Alta Biodisponibilidade1,2
10x
mais potente
que a Tiamina em concentração equivalente 3
Biodisponibilidade 15x maior que a Tiamina3
Comodidade
posológica
> Compressão Radicular5
> Dor Inflamatória6
> Dor Neuropática7,8,9
CONTRAINDICAÇÕES: MILGAMMA é contraindicado para pacientes que já apresentaram
hipersensibilidade a benfotiamina ou a qualquer um dos componentes da fórmula do
produto. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Até o momento, não houve relato de interações
medicamentosas ou de interações com alimentos com MILGAMMA.
MILGAMMA* (benfotiamina). INDICAÇÕES: MILGAMMA é usado para o tratamento da polineuropatia diabética e da polineuropatia alcoólica sintomáticas. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Este
medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas, lactantes, por crianças e jovens com idade inferior a 18 anos sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. CONTRAINDICAÇÕES:
MILGAMMA é contraindicado para pacientes que já apresentaram hipersensibilidade à benfotiamina ou a qualquer um dos componentes da fórmula do produto. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Até
o momento, não houve relato de interações medicamentosas ou de interações com alimentos com MILGAMMA. Nos estudos clínicos realizados com MILGAMMA, não foram observadas alterações
nos exames laboratoriais avaliados. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Adultos - 300 mg a 450 mg de benfotiamina, ou 1 drágea de MILGAMMA 150 mg, duas [de 12 em 12 horas] a três [de 8 em
8 horas] vezes ao dia). Após este período inicial, recomenda-se 150 mg de benfotiamina ao dia (= 1 drágea de MILGAMMA 50 mg, três vezes ao dia [de 8 em 8 horas], ou 1 drágea de MILGAMMA
150 mg, uma vez ao dia). REAÇÕES ADVERSAS: Transtornos do sistema imunológico - Muito raros (≤ 1/10.000 (≤0,01%)): reações de hipersensibilidade, como erupções cutâneas, urticária,
reações anafiláticas. Transtornos gastrintestinais - Nos estudos clínicos com a benfotiamina, houve documentação de transtornos gastrintestinais como náuseas, em casos isolados. MS 1.0093.0267
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da
Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-MIL1). Referências bibliográficas: 1. Loew D. Pharmacokinetics of thiamine derivatives especially of benfotiamine. Int J Clin Pharmacol Ther.
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preparations: benfotiamine and thiamine mononitrate. Eur J Clin Pharmacol 1997;51:319-20. 4. Bula do produto: Milgamma. 5. Levin OS, Moseikin IA. Vitamin B complex (milgamma) in the treatment
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study (BEDIP study). Int J Clin Pharmacol Ther. 2005;43(2):71-7. SET/2013.
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