A excreção viral pode persistir durante vários

GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
Doenças exantemáticas na infância:
Mononucleose Infecciosa
José Roberto T. da Ponte Junior
Josiane Lilian de Sousa Lima
Karollina Di Paula R. Salgado
Lucas Pontes Moutinho
Luís Antônio Luz Gomes
Mariane de Souza Zampieri
Patrícia Pereira Carvalho
Belém-Pará
2010
ÍNDICE
CONCEITO
________________
3
ETIOLOGIA
________________
4
EPIDEMIOLOGIA
________________
5
TRANSMISSÃO
________________
6
PATOGENIA
________________
7
QUADRO CLÍNICO
________________
8
DIAGNÓSTICO
________________
11
COMPLICAÇÕES
________________
14
TRATAMENTO E PROFILAXIA
________________
15
BIBLIOGRAFIA
________________
16
2
CONCEITO
A Mononucleose Infecciosa (MI) clássica, também conhecida como
“febre glandular”, e “doença do beijo”, é uma doença de baixa mortalidade
e letalidade, de manifestações agudas e geralmente benignas, apresentando
um grande polimorfismo clínico, porém, na maioria das vezes,cursando
com febre, faringite e linfoadenopatia, além de outros achados clínicos,
hematológicos e sorológicos bem definidos.
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ETIOLOGIA
Diferentes condições têm sido associadas a esta síndrome (Tabela 1),
embora mais de 80% dos casos pode ser atribuído à infecção aguda por
vírus Epstein-Barr (EBV). As causas tradicionais da síndrome incluem a
infecção com EBV, CMV, HIV infecção primária, infecção aguda por
Toxoplasma gondii em imunocompetentes, herpes e infecções humanas do
vírus 6. No entanto, esta lista pode aumentar ou diminuir ou não incluir os
critérios de linfocitose atípica e duração da febre.
O vírus Epstein-Barr, que é um DNA vírus, é um herpesviridae da
subfamília do gamaherpesvirinae que infecta a maioria dos indivíduos antes
da idade adulta. Há 2 tipos de VEB: 1 e 2 (ou A e B) que, embora
apresentem diferenças genéticas na infecção latente, não mostram
diferenças na infecção aguda. É portador de um sistema de antígenos
constituído por substâncias do capsídeo viral, que induzem resposta
precoce, e também por substâncias do núcleo e da membrana. A detecção
de anticorpos contra estes antígenos é importante para o diagnóstico da
infecção e para a definição do seu estágio. Sua presença é mostrada sempre
no interior da célula infectada, propagando-se em laboratórios sempre em
linfócitos B humanos.
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EPIDEMIOLOGIA
A mononucleose infecciosa é uma doença de distribuição universal,
ocorrendo esporadicamente e em qualquer idade, porém prevalente (7080%) entre crianças e adultos jovens. A distribuição dos anticorpos parece
variar consideravelmente conforme o padrão de higiene e desenvolvimento
socioeconômico das regiões e populações estudadas. Nas populações de
baixo nível socioeconômico, parece haver uma tendência de aquisição de
anticorpos mais precocemente, sugerindo que crianças de mais baixa idade
podem infectar-se mais cedo, nem sempre através de uma infecção
aparente. Já a infecção clínica clássica pelo EBV é prevalente no
adolescente e no adulto jovem em populações de melhor padrão
socioeconômico.
Em São Paulo, os dados mostram que 80% da população já tem
anticorpos anti-EBV aos 12 anos de idade4 e que, mesmo em escola
privada de nível socioeconômico melhor, 68,9% das crianças de seis a 14
anos têm anticorpos anti-EBV. Percentual esse igual ou mais alto ao
encontrado entre estudantes adolescentes de 17 a 19 anos na Inglaterra e
Estados Unidos.
Não há predileção racial e a incidência é idêntica em ambos os sexos.
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TRANSMISSÃO
Via de Transmissão
Contato direto com secreções salivares de indivíduo portador em
susceptível; objetos contaminados com saliva de portadores do vírus na
fase de excreção. Por isso, sua transmissão é favorecida por ambientes onde
há aglomerações e más condições de higiene e habitação. Ocasionalmente
transfusões de sangue.
Período de transmissão
A excreção viral pode persistir durante vários meses após a infecção
primária, observando-se, não raramente, a condição de portadores
assintomáticos.
Período de incubação
Variável; geralmente se prolonga por 30 a 50 dias, evidenciando-se,
entretanto, períodos mais curtos, de até dez dias.
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PATOGENIA
Após a inoculação inicial, o vírus se replica no epitélio das células
nasofaríngeas; a lise dessas células produz a disseminação viral para as
estruturas adjacentes, glândulas salivares, tecido linfóide da orofaringe e,
por viremia, o comprometimento do sistema linforeticular, incluindo o
fígado, baço e linfócitos B no sangue periférico.
A infecção do linfócito B vai desencadear uma resposta imune do
hospedeiro através das células natural killer e linfócitos T CD8+ com
funções supressoras e citotóxicas, que são os linfócitos atípicos
característicos; esta resposta controla a infecção aguda. Após a infecção
aguda o VEB permanece latente no linfócito B e células epiteliais da
orofaringe.
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QUADRO CLÍNICO
As infecções primárias ocorrem, na maior parte das vezes, em fase
precoce da infância e usualmente são assintomáticas, podendo estar
associadas com sintomas comuns a inúmeros outros processos infecciosos
virais, como um quadro febril auto-limitado ou uma faringoamidalite.
Tende a manifestar-se com sua forma clássica em crianças maiores,
adolescentes e adultos jovens, em mais de 50% dos casos.
Observam-se, assim, episódios leves de infecção respiratória alta
(faringites, amigdalites, otites média), "rash" cutâneo, linfadenopatia e
hepatoesplenomegalia.
Quadro clássico:
Após período prodrômico de dois a cinco dias, caracterizado por malestar, astenia, acompanhado ou não de febre, aparecem os sinais e sintomas
da enfermidade, variáveis na intensidade de paciente para paciente e mais
leves em crianças de pouca idade.
A febre, praticamente em todos os casos, é de intensidade variável,
durando em cerca de 60% dos casos, menos de sete dias, contudo pode
perdurar por várias semanas.
Observa-se
odinofagia
em
80%
a
85%
dos
casos,
com
linfadenomegalia. A adenopatia envolve principalmente os linfonodos
cervicais anteriores e posteriores, mas pode acometer qualquer cadeia
ganglionar, evoluindo até para linfadenomegalias gigantes. Os linfonodos
acometidos são dolorosos, firmes e nunca apresentando sinais flogísticos.
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Pode-se evidenciar desde eritema leve de faringe até amigdalite grave,
com exsudato branco-acinzentado. A úvula e o pálato se tornam de
aparência gelatinosa e pode ocorrer enantema em pálato (50% dos casos),
com petéquias na junção do pálato duro com o pálato mole.
Observa-se, ainda, aumento do baço em até 50% dos casos, do fígado
em 30% a 50% dos casos e edema peri-orbitário em até um terço dos
pacientes acometidos (sinal de Hoagland).
O quadro pode acompanhar-se de outros sinais, como a icterícia (em
5% dos casos).
O "rash" cutâneo aparece em cerca de 3% a 8% dos casos, usualmente
eritematoso e maculopapular, com textura de lixa fina, podendo ser
urticariforme, escarlatiniforme, morbiliforme, hemorrágico ou petequial; o
exantema pode se manifestar em 70% a 100% dos casos quando
inadvertidamente se utiliza ampicilina.
A resolução do quadro geralmente leva em torno de duas a três
semanas. Uma das alterações que mais rapidamente desaparece é o "rash"
cutâneo, em menos de uma semana. No auge do exantema pode haver
confusão diagnóstica com escarlatina.
A infecção pode se manifestar através de outras entidades associadas ao
vírus, como desordens linfoproliferativas, infecção crônica, úlceras
genitais, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaringeano, parotidite
recorrente, pneumonite intersticial, uveítes, etc.
Infecção aguda por citomegalovírus (CMV). Os quadros clínicos
associados às infecções por este agente são diversos, embora a maior parte
das vezes a infecção é subclínica. Não se associa somente a quadros de MI,
mas também à síndrome TORCH em casos de transmissão vertical e a uma
diversidade de quadros em pacientes imunocomprometidos. A síndrome de
MI por CMV também afeta adolescentes e adultos, embora se apresente em
uma gama mais ampla de idade e mais de 40% dos casos ocorrem na faixa
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dos 30 anos. A presença de faringite, adenopatias ou esplenomegalia é
incomum. A febre habitualmente é mais prolongada e em alguns casos
pode alcançar 4 meses de duração. Aproximadamente um terço dos casos
de MI não associados ao VEB são provocados por CMV (5-7%).
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DIAGNÓSTICO
A- Testes laboratoriais inespecíficos:
1) Hemograma - leucócitos de 10 000 a 20 000/mm3, raramente
excedendo 30 000/mm3, com 40% a 50% do total representado por
linfócitos. Aparecem linfócitos atípicos (Linfócitos de Downey – linfócito
atípico com citoplasma aumentado, núcleo condensado e relação
citoplasma – núcleo aumentada - 10% a 20% do total de leucócitos ),
provavelmente linfócitos T, em resposta à infecção das células B. O
leucograma normal ou discretamente elevado e a leucopenia (10% a 20%
dos casos) podem ocorrer primeira semana. Plaquetopenia de intensidade
variável ocorre freqüentemente e trombocitopenia.
2) Transaminases e bilirrubinas - as bilirrubinas podem estar
aumentadas, não excedendo 5mg/100ml, enquanto as transaminases
também podem se elevar discretamente, raramente apresentando aumentos
significativos. Fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase e bilirrubina –
aumentam em 5 a 14 dias; gama-glutamil transferase se eleva em 1 a 3
semanas e desidrogenase lática – aumenta em 95% dos pacientes.
B- Testes laboratoriais específicos:
1) Anticorpos heterófilos - são imunoglobulinas M que reagem contra
antígenos de outra espécie, como hemácias de carneiro, de cavalo e de boi,
não se observando reação com rim de cobaia, o que os diferencia dos
anticorpos heterófilos de Forssman e dos encontrados em outras condições.
Esses anticorpos podem não ser detectados no início do quadro; alcançam o
pico máximo na segunda e terceira semanas e permanecem até por quatro a
oito semanas, podendo não estar presentes em 50% dos casos de crianças
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com idade inferior a quatro anos. Pesquisam-se os anticorpos heterófilos
pelas seguintes técnicas:
2) Testes rápidos de lâmina (qualitativos) - Monoteste ou reação de
Hoff Bauer (hemácias formalizadas de cavalo), Monospot (hemácias
citratadas de cavalo), Monosticon (hemácias de cavalo e carneiro).
Detectam 90% dos casos em adultos e somente 50% daqueles em crianças
menores de quatro anos;
3) Testes quantitativos (Reação de Paul-Bunnell-Davidsohn) - título
significativo maior igual a 1:56, caindo mais de 50% após adsorção com
rim de cobaia e a zero após adsorção com hemácias de boi.
C- Testes sorológicos específicos:
Geralmente determinados por métodos de imunofluorescência
indireta, utilizando-se também a técnica de ELISA.
1) Fase aguda da infecção - resposta rápida de anticorpos IgG e IgM
contra
antígenos
do
capsídeo
viral
(anti-VCA):
- IgM anti-capsídeo: transitória (1 a 3 meses), diagnostica infecção aguda;
- IgG anti-capsídeo: pico durante a doença aguda, declina levemente em
semanas a meses, persistindo em nível estável por toda a vida.
2) IgG contra antígenos precoces (anti-EA) - presente por vários
meses ou até anos;
3) Anticorpos contra antígenos nucleares (anti-EBNA) - aparecem
mais tarde, emergindo gradualmente durante vários meses; permanecem
por toda a vida.
D- Isolamento do vírus:
Em secreções de orofaringe, não estando disponível na maioria dos
laboratórios. O isolamento do vírus não necessariamente indica infecção
aguda.
E- PCR (reação em cadeia da polimerase):
Realizada em laboratórios de pesquisa.
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13
COMPLICAÇÕES
As complicações não são comuns, mas a mais temida sem dúvida
alguma, é a rotura esplênica, comumente relacionada a traumatismos leves.
Este fenômeno descrito mais freqüentemente durante a segunda semana de
doença, é menos comum em crianças do que adultos.
A obstrução das vias aéreas (estridor, dispnéia) é descrita em poucos
casos e ocorre devido ao aumento significativo de amígdalas e do tecido
linfóide da orofaringe.
Alguns pacientes apresentam metamorfopsia, caracterizada por
alteração na percepção do tamanho de objetos, assim como sua forma e
relação espacial. Esta síndrome é descrita como “Alice no país das
maravilhas”.
Outras complicações incluem: meningite com predomínio de células
mononucleares no líquor, mielite transversa, paralisia, síndrome de
Giullain-Barré, síndrome de Reye, anemia hemolítica por anticorpos do
tipo crioaglutinina, miocardite, pneumonia intersticial e trombocitopenia
que pode ser causada pela produção de anticorpos antiplaquetários e
destruição periférica, principalmente em baço
Morte pode ocorrer especialmente em pacientes imunodeprimidos. O
EBV é um vírus a desordens linfoproliferativa (linfoma de Burkitt, por
exemplo), o que pode resultar em um número de síndromes proliferativas
desde não malignas, mas agressivas como a síndrome hemofagocítica, até
malignas como carcinoma nasofaríngeo, doença de Hodgkin, etc.
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TRATAMENTO E PROFILAXIA
Indica-se somente terapia de suporte como hidratação, analgésicos e
antitérmicos.
Em casos de sintomatologia grave como obstrução respiratória
importante, complicações hematológicas ou neurológicas, esplenomegalia
muito volumosa ou miocardite, a utilização de corticosteróides por período
curto pode ser benéfica. Utiliza-se, nesses casos, a prednisona, na dose de 1
mg/kg/dia, oralmente, durante sete dias.
Os pacientes com superinfecção amigdaliana por Streptococcus betahemolíticos do Grupo A de Lancefield devem ser tratados especificamente.
As atividades físicas devem ser limitadas para os pacientes com
organomegalias. Pode ser recomendada a utilização do aciclovir em altas
doses
(15
mg/kg/dose,
cada
8
horas)
para
os
pacientes
imunocomprometidos.
A maioria dos pacientes é tratada ambulatorialmente. Internação está
indicada em presença de ruptura esplênica, comprometimento de vias
aéreas, trombocitopenia grave, anemia hemolítica, desidratação e
complicações neurológicas.
A ruptura de baço é uma emergência que requer tratamento
cirúrgico, necessitando esplenectomia. Os pacientes hospitalizados devem
ser manuseados com precauções padrão.
Não existe vacina recomenda-se que os convalescentes não doem
sangue até seis meses após o início da doença.
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BIBLIOGRAFIA
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Diferencial
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Disponível
em:
<http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=96
0&tipo_detalhe=s>. Acesso em: 20 mai. 2010, 16:12:34.
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