Atlas Cirúrgico na Implantodontia
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Atlas Cirúrgico na Implantodontia Utilize esse Atlas para aperfeiçoar os procedimentos e as técnicas em Implantodontia! Escrito por um expert na área, essa terceira edição atualizada traz fotografias clínicas claras e inteiramente coloridas, e instruções práticas sobre uma de tratamento, protocolos pré-cirúrgicos, técnicas cirúrgicas detalhadas e acompanhamento pós-operatório. Nessa edição, foram acrescentados mais estudos de casos, imagens de tomografia computadorizada e um novo DVD com vídeos filmados pelo próprio autor, todos legendados em português. • Inclui um DVD com ilustrações dos casos mostrados nos 14 vídeos de procedimentos. • Protocolos para estudo de imagens de tomografia computadorizada o ajudarão a avaliar com precisão estruturas vitais e descobrir a altura e o formato ósseos, permitindo uma sequência de planos de tratamento mais precisa. • O capítulo sobre Provisionalização Imediata de Restaurações com Implantes aborda restaurações unitárias e múltiplas utilizando implantes. • Mais de 1.400 fotografias totalmente coloridas ilustram conceitos e técnicas importantes, demonstrando o tratamento do início ao fim. • Uma análise sobre o resultado do tratamento protético de cada caso mostra como os fatores da instalação do implante influenciam o sucesso da terapia. • Os capítulos são organizados por anatomia oral e técnica cirúrgica, cada um apresentando uma área da boca com sua técnica cirúrgica específica. Utilize as técnicas cirúrgicas mais recentes para superar os desafios da Implantodontia! Classificação de Arquivo Recomendada ODONTOLOGIA IMPLANTODONTIA A MANEIRA INTELIGENTE DE ESTUDAR ONLINE Este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www.elsevier.com.br/ odontoconsult. Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça uma nova maneira de aprender: - amplie os seus conhecimentos com os casos clínicos legendados em português; - acesse os vídeos de procedimentos legendados em português. A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www.elsevier.com.br/ odontoconsult até o lançamento da próxima edição em inglês e/ou português, ou até que esta edição em inglês e/ou português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro. Atlas Cirúrgico na Implantodontia ampla gama de desafios em Implantodontia. Esse Atlas o guiará por planos W W W.E L S E V I E R .C O M .B R / O D O N TO C O N S U LT w w w.e l s evi e r.co m .b r/ o d o n to co n s u l t Supere vários desafios em Implantodontia e obtenha os melhores resultados utilizando as técnicas cirúrgicas e protéticas mais modernas. W W W. EL S EV I E R . C O M . B R / O D O NTO C O NS U LT Atlas Cirúrgico na Implantodontia Terceira Edição Atlas Cirúrgico na Implantodontia Michael S. Block, DMD Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery School of Dentistry Louisiana State University New Orleans, Louisiana C0055.indd Sec1:i 8/17/11 7:02:46 PM © 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4525-7 Copyright © 2011, 2007, 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Color Atlas of Dental Implant Surgery, 3rd edition by Michael S. Block is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-0877-6 Capa Sérgio Liuzzi Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier. com.br Nota O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e na terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B611a Block, Michael S. Atlas Cirúrgico na Implantodontia / Michael S. Block ; [revisão científica Adilson Sakuno Me ; tradução Alexei Gama de Albuquerque Cavalcanti ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 480 p. : il. ; 28 cm Tradução de: Color atlas of dental implant surgery, 3rd ed Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-4525-7 1. Implantes dentários. 2. Implantodontia. I. Título. 11-4205. 08.07.11 14.07.11 C0060.indd ii CDD: 617.693 CDU: 616.314-089.843 027920 8/31/11 9:02:46 PM Revisão Científica Adilson Sakuno Me Doutorando em Diagnóstico por Imagem pela UNIFESP Mestre em Implantodontia pela UNISA Especialista em Ortodontia pela UNICASTELO Especialista em Dentística Restauradora pela UMESP Tradução Alexei Gama de Albuquerque Cavalcanti (Cap. 9) Graduado em Odontologia pela UFRJ Especialista em Endodontia pela UFRJ Especialista em Implantodontia pela UVA, RJ Mestre em Implantodontia pela SLM, Campinas Professor da Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial da UVA, RJ Professor dos Cursos de Implantodontia do CEORG, RJ Danielle Flores da Silva (Cap. 3) Especialista em Estomatologia pela Universidade do Grande Rio Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - RJ Professora do Curso de Atualização em Cirurgia da Universidade do Grande Rio Staff do Serviço Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ Débora Rodrigues Fonseca (Caps. 1, 2, 4) Mestre em Anatomia (Ciências Morfológicas) pela UFRJ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí, RJ Subchefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ Denise Costa Rodrigues (Caps. 7, 8) Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca, SP Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela Universidade de Brasília Eline Barbosa da Silva (Cap. 5) Especialista em Implantodontia pela Odontoclínica Central do Exército Mestre e Doutora em Microbiologia Oral pela UFRJ e Universidade de Rochester (NY, EUA) Professora do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic, Campus Laranjeiras, RJ Gonçalo Corral Gonzalez (Cap. 6) Mestrando em Implantodontia pela SLMandic, Campinas, SP Especialista em Implantodontia pela SLMandic, RJ Especialista em Periodontia pela FOC, RJ Especialista em Odontologia do Trabalho pela SLMandic, RJ Professor Assistente de Especialização em Implantodontia, pela SLMandic, RJ C0065.indd iii 9/1/11 8:15:26 PM Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ Doutoranda em Ciências pela UFF Mestre em Patologia pela UFF Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas Material do OdontoConsult e DVD Revisão Científica Adilson Sakuno Me Tradução Regina Conti Cirurgiã-dentista Mestre em Microbiologia pela ICB-USP Professora de Especialização em Endodontia da FFO-USP C0065.indd iv 9/1/11 8:15:26 PM Apresentação Compreender como realizar uma técnica cirúrgica geralmente necessita de uma leitura como base, observando o procedimento que está sendo realizado, executando o procedimento sob supervisão, avaliando os resultados e, então, ensinando o método a outros. O princípio “veja, faça, ensine” é utilizado repetitivamente em todos os programas de treinamento. Em um livro, o profissional pode ver o momento exato foto a foto, mas ver o momento real do descolamento periosteal, o método de afastamento, e o ângulo de corte dos instrumentos é uma parte muito importante da educação, quando o profissional está aprendendo a utilizar o novo método. A terceira edição do Atlas Cirúrgico na Implantodontia foi escrita para incluir os avanços importantes na área e fornecer vídeos de procedimentos, que mostram como esses procedimentos são realizados nos pacientes. Além disso, assim com nas edições anteriores, cada capítulo apresenta descrições passo a passo que incluem os métodos diagnósticos e os algoritmos para o plano de tratamento da abordagem estética, ou de um caso considerado difícil. A inclusão de informações valiosas sobre os procedimentos cirúrgicos auxilia o profissional a fornecer ao paciente a terapia mais eficiente possível. Sobre o DVD Vídeos de Procedimentos Essa nova edição fornece 14 vídeos de diferentes procedimentos cirúrgicos: Vídeo 2-1 Vídeo 2-2 Vídeo 3-1 Vídeo 3-2 Vídeo 4-1 Vídeo 4-2 Vídeo 4-3 Vídeo 6-1 Aumento Horizontal do Rebordo pela Técnica de Tunelização Aumento Vertical Mandibular Posterior pelo Método da Osteotomia Interposicional Aumento Horizontal do Rebordo Utilizando-se Enxerto Particulado com uma Membrana Cirurgia Maxilar Guiada por TC Cirurgia a Laser para Levantamento Intraimplante da Área Sinusal Levantamento Sinusal com Proteína Morfogenética Bovina e Assistido a Laser Colocação dos Implantes Dentro das Áreas Aumentadas 6 Meses Após Enxerto com Proteína Morfogenética Óssea Extração de Pré-Molar Assistida por Piezótomo com Imediata Colocação de Implante Vídeo 6-2 Vídeo 6-3 Vídeo 6-4 Vídeo 7-1 Vídeo 8-1 Vídeo 8-2 Colocação de Implante no Local de Incisivo Central Comprometido Extração com Imediata Colocação de Implante Cirurgia Guiada por TC para Incisivo Central com Pilar de Cicatrização Personalizado Cirurgia do Maxilar Anterior Guiada por TC com Provisionalização Imediata Abordagem Palatina para Colocação do Implante Osteotomia Interposicional Maxilar Anterior para Aumento de Rebordo Vertical As narrativas do vídeo, que são apresentadas tanto no texto quanto no DVD, são distinguidas no texto por um quadro e um ícone especiais. Aumento Horizontal do Rebordo pela Técnica de Tunelização Vídeo 2-1 Antes de assistir ao vídeo, por favor, leia a seguinte narrativa, que descreve o procedimento realizado no vídeo e volte a lê-la, se necessário. Um anestésico local foi infiltrado ao longo do rebordo edêntulo do aspecto lateral do rebordo oblíquo externo em direção ao dente posterior. Tomou-se o cuidado de limitar a dissecção hidrópica periosteal ao local desejado do aumento. Dois tubetes de lidocaína a 2% (Xilocaína®) com adrenalina 1:100.000 foram usados. Aguardou-se 10 minutos para a absorção da solução anestésica e para que ocorresse a vasoconstrição. A narrativa sobre o procedimento segue as ações que estão sendo realizadas no vídeo, e recomenda-se a sua leitura antes de assisti-lo. Esses vídeos permitem ao profissional parar e reavaliar qualquer etapa do procedimento várias vezes, no conforto de seu consultório ou residência. Banco de Imagens Mais de 450 fotos são apresentadas como parte de um banco de imagens no DVD. Essas imagens estão indicadas por um ícone que aparece na margem do texto, tornando fácil identificar os tópicos relacionados às imagens adicionais. Em alguns EXEMPLO v C0070.indd v 8/31/11 8:45:59 PM vi Apresentação momentos, haverá imagens adicionais sobre os casos apresentados no livro, enquanto outras imagens serão sobre casos que aparecem apenas no DVD. Novidades da Terceira Edição Casos Clínicos O uso de métodos digitais para melhorar o plano de tratamento e sua execução é equilibrado com o de procedimentos análogos tradicionais. Por exemplo, o uso de uma imagem de tomografia computadorizada para avaliar com precisão o volume e a morfologia ósseos pode ser combinado com a cirurgia guiada, utilizando dados fornecidos por computador ou por um modelo. O uso de imagens digitais pode fornecer informações para a necessidade de aumento de tecidos duros ou o uso de enxerto de tecido conjuntivo para mudar completamente a gengiva estreita do paciente para uma gengiva mais espessa e mais estável, com menos migração gengival, a fim de preservar o resultado ideal a longo prazo. No início dessa década, todos C0070.indd vi os profissionais se familiarizaram com a tecnologia digital no intuito de utilizá-la como um coadjuvante para o tratamento. Ferramentas de Corte Refinado Outro recurso adicional dessa edição são as descrições de utilização das ferramentas de corte refinado, tais como piezótomo e laser refrigerado por água, para procedimentos em osso e tecido mole. Essas ferramentas de cortes refinados fornecem ao paciente um método de tratamento mais preciso e suave a fim de alcançar o resultado desejado. Membranas Reabsorvíveis O uso de membranas reabsorvíveis duradouras, combinadas com substitutos de enxerto ósseo, osso autógeno e fibrina aglutinada, apresenta morbidade mínima e é uma técnica a ser considerada para aumento de rebordo. Aproveite o nosso livro e seus complementos educacionais. Não hesite em contactar-me se tiver dúvida. Michael S. Block, DMD 8/31/11 8:46:01 PM Introdução Na ponta de nosso bisturi está o paciente. Se o tratarmos da mesma forma que gostaríamos de ser tratados, nossos cuidados terão sido bem planejados, com base na evidência e no conhecimento, preparados de acordo com a situação do paciente e levando em conta o melhor de nossa capacidade. Muitas vezes a aquisição de novos procedimentos pode ser difícil. Novos métodos podem ser difíceis de realizar sem a observação do procedimento real. A equipe editorial da Elsevier reconheceu isso e sugeriu que essa edição incluísse vídeos, os quais são constantemente requisitados pelos leitores. Foi uma ótima ideia. Essa edição inclui vários vídeos dos procedimentos analisados no texto. Neles, os dentistas realizaram tarefas mecânicas de forma engenhosa em seus pacientes. Essa edição também inclui atualizações importantes sobre procedimentos, incluindo carga imediata, provisórios imediatos, o uso de métodos guiados em cirurgia (tanto baseados em modelos quanto em imagens geradas por tomografia computadorizada) e o gerenciamento da situação estética. São apresentados casos para fornecer ao leitor cenários que ele verá em sua prática clínica diária. Estes casos não são raros, mas comuns. Cada caso tem uma variante, o que faz a avaliação pré -operatória e o diagnóstico fundamentais para o desenvolvimento do melhor plano de tratamento. Tenho tido a oportunidade de fornecer educação continuada a muitos cirurgiões orais e maxilofaciais, especialistas e clínicos gerais em procedimentos relacionados a implantes. A busca pelo conhecimento por parte dos dentistas é muito grande. Um dos aspectos mais recompensadores do ensino e da transferência de conhecimento para a sua aplicação prática é observado com os residentes, em nosso Programa de Cirurgia Oral e Maxilofacial. Quando se observam as realizações clínicas dos doutores Michael Casadaban, Ronald Achong, Mark Ryser, Clay Chandler, Tony Panossian, Chris Haggerty, Daniel Cook, Waheed Mohamed, David Bulot, Vernon Burke e muitos outros, é fácil compreender porque este livro foi escrito. As restaurações apresentadas no livro foram realizadas por um grupo de grandes profissionais, que trabalham lado a lado com cirurgiões – pela equipe. A Equipe Nova Orleans tem influenciado positivamente o sucesso de longo prazo das reabilitações de nossos pacientes. Em nome desses pacientes, gostaria de agradecer a eles. Esperamos que este livro forneça a todos os clínicos a base de conhecimento para o avanço do uso das técnicas descritas para fornecer o cuidado com o paciente, o mesmo que os clínicos gostariam que lhes fosse dispensado. vii C0075.indd vii 8/17/11 7:23:18 PM Essa terceira edição do Atlas Cirúrgico na Implantodontia é dedicada a minha família e a todos os profissionais que destinam suas atividades diárias ao cuidado com o paciente. Minha esposa Collen e minhas filhas, Courtney e Celeste, me encorajaram a dedicar tempo a esse livro. Elas me inspiram e são incríveis incentivadoras. Eu sou muito abençoado. C0080.indd viii 8/17/11 7:36:01 PM Sumário SEÇÃO I: MANDÍBULA 1 Cirurgia na Região Anterior da Mandíbula, 3 Colocação de dois a cinco implantes na região anterior da mandíbula, 4 Considerações gerais, 4 Avaliação da anatomia — exame físico do paciente sem dentes, 4 Avaliação da anatomia — exame radiológico do paciente sem dentes, 5 Tratamento cirúrgico, 6 Enxerto da mandíbula atrófica, 19 Considerações gerais, 19 Incisão intraoral e colocação de enxertos ósseos corticomedulares autógenos, 21 Incisão extraoral e colocação de enxertos ósseos corticomedulares autógenos, 21 Colocação de implante na mandíbula enxertada, 22 Colocação de implantes na mandíbula atrófica sem enxerto, 23 Distração do rebordo alveolar na região anterior da mandíbula, 23 Exposição e necessidade de cirurgia secundária de tecido mole, 24 Carga imediata na mandíbula edêntula, 25 Carga imediata com restaurações provisórias, 27 Coroa e ponte fixa cimentadas nos implantes, 27 Prótese provisória híbrida, 31 Colocação imediata de provisório em um paciente dentado usando guia tomográfico, 42 Carga imediata com a restauração final, 48 Uso de barra segmentada pré-fabricada e conectores de previsão, 48 Prótese mandibular final confeccionada a partir da TC, 50 Discussão, 56 2 Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula, 58 Colocação dos implantes na região posterior da mandíbula, 59 Considerações gerais, 59 Plano de tratamento e diagnóstico, 59 Exame físico, 59 Fabricação do guia, 60 C0085.indd ix Determinação do número e tamanho dos implantes, 62 Uso da imagem de TC para avaliar o osso antes da colocação do implante, 62 Tratamento cirúrgico, 64 Colocação dos implantes no osso adequado, 64 Colocação do implante em osso estreito, 71 Aumento dos rebordos mandibulares posteriores estreitos ou com deficiência vertical, 72 Aumento do rebordo estreito com materiais particulados, 78 Colocação imediata de provisório usando guia gerado por TC, 94 Uso do guia de TC para angular os implantes e evitar o nervo alveolar inferior, 102 Aumento vertical da região posterior da mandíbula: osteotomia interposicional para aumento do rebordo, 102 Enxerto ósseo particulado com membranas, 106 SEÇÃO II: MAXILA 3 Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula, 117 Cirurgia da maxila anterior, 118 Avaliação e planejamento pré-operatório, 118 Instalação de quatro implantes na maxila anterior, 119 Instalação de oito implantes sem enxertia, 122 Instalação de implantes e enxertos ósseos aposicionais onlay para defeitos ósseos isolados, 130 Aumento da maxila anterior utilizando material de enxerto particulado combinado com cola de fibrina e membranas reabsorvíveis, 132 Aumento de seio e aumento horizontal do rebordo maxilar anterior simultâneos, 135 Técnica cirúrgica, 135 Instalação de oito implantes com enxerto no seio, 138 Exposição de implantes na maxila edêntula, 140 Cirurgia da maxila posterior, 141 Reabilitações unitárias de pré-molar e molar, 141 Restaurações múltiplas implantossuportadas, 142 Guia tomográfico: sequência do plano de tratamento, 143 Cirurgia guiada por TC: complicações associadas a escaneamento, processamento, cirurgia e prótese, 143 8/17/11 7:31:25 PM x Sumário Confecção de guia para planejamento com TC, 151 Exemplos de caso, 152 Cirurgia guiada por TC em maxila edêntula sem confecção imediata de provisórios, 165 Exemplo de caso, 165 Enxerto ósseo particulado com cobertura de membrana, 170 Enxertos aposicionais onlay sólidos coletados da região de sínfise ou ramo, 170 Implantes angulados como alternativa de enxerto de seio, 171 Revisão da literatura dos implantes angulados, 173 Vantagens do uso de implantes angulados para reabilitação protética implantossuportada, 180 Desvantagens do uso de implantes angulados para reabilitação protética implantossuportada, 181 Reconstrução de defeitos maxilares anteriores severos utilizando distração osteogênica, enxertos ósseos e implantes, 181 Princípios cirúrgicos gerais, 182 Exemplo de caso, 183 Avaliação pré-operatória, 183 Instalação do dispositivo de distração, 183 Remoção do distrator e coleta do enxerto ósseo, 184 Instalação do implante, 185 4 Enxerto do Seio Maxilar, 191 Conhecimento, princípios gerais e técnicas, 191 Triagem pré-cirúrgica, 192 Triagem radiográfica pré-operatória, 192 Técnica cirúrgica, 192 Técnicas de remoção de osso, 195 Enxertos dos ossos maxilares, 195 Enxertos do osso tibial, 196 Retalho periosteal osteocortical, 197 Janela cortical, 198 Conduta pós-operatória, 198 Enxertos da crista ilíaca, 199 Colocação do enxerto ósseo no interior do seio, 201 Partículas bovinas combinadas com osso autógeno e cola de fibrina, 204 Proteína morfogenética óssea para enxerto do seio, 206 Administração de proteína recombinante morfogenética óssea, 207 Revisão da literatura, 207 Técnica, 208 Cirurgia a laser para levantamento intraimplante da área sinusal, 210 Uso da proteína morfogenética óssea para enxerto posterior com dentes anteriores, 211 Colocação do implante, 219 C0085.indd x 5 Implantes Zigomáticos e Implantes Angulados para a Maxila Edêntula, 223 Instalação de implantes zigomáticos combinados com implantes anteriores, 223 Considerações gerais, 223 Planejamento pré-operatório, 224 Procedimento cirúrgico, 224 Instalação de quatro implantes angulados para fornecer suporte a uma prótese total, 228 Implante zigomático único para tratamento de um caso de maxila total, 230 Utilização de dois implantes zigomáticos para a confecção de uma prótese total após perda óssea severa, 230 Uso de implantes zigomáticos para fornecer suporte a uma prótese nasal/maxilar, 231 Avaliação e plano de tratamento, 234 Exemplo de caso, 236 6 Técnicas para Enxerto no Local da Extração, 239 Material para enxerto, 240 Osso mineralizado bovino, 240 Osso mineralizado alógeno, 241 Osso autógeno, 241 Dentes anteriores da maxila, 241 Posição da margem gengival, 241 Quantidade de osso no dente adjacente, 242 Presença ou ausência de proeminência da raiz, 242 Proporção do dente restituído em consideração ao dente adjacente, 244 Deficiência de osso no local do implante, 244 Defeitos labiais, 244 Defeitos ou concavidade do palato, 245 Buracos apicais, 247 Técnicas cirúrgicas, 248 Protocolo de extração do dente, 249 Instalação do enxerto, 249 Enxerto em ossos com grandes defeitos, 250 Região dos molares, 250 Desenho da incisão, 250 Extração do dente e procedimentos de enxerto, 252 Instruções pós-operatória, 254 Instalação imediata de implantes após extração do dente, 255 8/17/11 7:31:25 PM Sumário Indicações e contraindicações, 255 Primeiro passo para a instalação do implante logo após a extração, 257 Avaliação pré-operatória e posicionamento do implante em zonas estéticas, 257 Linha do sorriso, 258 Avaliação estética, 258 Biótipo gengival, 260 Sondagem, 260 Análise oclusal, 260 Avaliação radiográfica, 260 Configurações anatômicas após extração do dente, 261 Indicações e estabilidade do implante, 265 Técnicas cirúrgicas para dentes específicos, 265 Considerações gerais, 265 Incisivos centrais, 265 Incisivos laterais, 269 Caninos, 270 Pré-molares, 270 Incisivos mandibulares, 270 Estratégias para manter a margem gengival facial após extração e reposição de dentes anteriores da maxila, 271 Exemplos de caso, 273 Uso de piezótomo para remoção de dente anquilosado e instalação imediata do implante, 273 Gengiva espessa, posição ideal da margem gengival facial, osso vestibular fino com defeito de apicetomia, 273 Gengiva moderadamente espessa, posição ideal da margem gengival facial, incisivo central fraturado com osso vestibular fino, porém intacto, 275 Osso fino, tecido fino, 280 Gengiva facial fina, nível ideal da margem gengival facial, falta de osso vestibular, 282 Nível ideal da margem gengival, osso vestibular fino ou deficiente após a perda de um implante que já havia sido colocado, 290 Gengiva fina com margem gengival facial apical ao dente adjacente, 294 Gengiva fina com osso adequado para posicionamento do implante, 301 Tratamento do paciente com traumatismo: avulsão de dentes anteriores, 303 7 Provisionalização Imediata de Restaurações com Implantes, 308 Métodos para provisionalização imediata de restaurações com implantes unitários, 308 Considerações gerais, 309 Preparação pré-operatória em laboratório do pilar e da coroa provisória, 309 Técnica laboratorial, 309 C0085.indd xi xi Procedimento cirúrgico, 313 Preparação do pilar no consultório e fabricação de uma coroa provisória, 320 Considerações pré-operatórias, 320 Método de provisionalização, 320 Indexação do pilar para a fabricação de uma coroa provisória em laboratório, com colocação na boca do paciente em um período de horas ou dias, 320 Considerações pré-operatórias, 320 Técnicas cirúrgicas e de moldagem, 323 Tratamento pós-operatório, 324 Possíveis complicações, 324 Discussão, 324 Métodos para provisionalização imediata de restaurações com implantes de múltiplas unidades, 325 Revisão da literatura: exemplos de caso, 325 Princípios gerais, 326 Um caso de maxilar posterior, 326 Um caso de maxilar anterior com retenção de cemento, 330 Um caso de maxilar anterior com guia cirúrgico gerado por computador e retenção da prótese provisória com parafuso, 331 Provisionalização imediata com uso de orientação por TC, 335 Substituição da dentição anterior superior, 335 Procedimento cirúrgico, 338 Um caso de maxilar posterior com transferência após a colocação do implante, 341 Unidades posteriores com prótese provisória imediata com implantes esplintados, 345 Restauração parcial da mandíbula usando-se uma prótese parcial removível como uma prótese provisória de estilo híbrido, 348 Coroas provisórias imediatas inferoposteriores com pilares CAD CAM, 350 8 Estética de Próteses sobre Implantes Anteriores: Técnicas Cirúrgicas para Otimização de Resultados, 356 Fatores essenciais para a estética das próteses sobre implantes de incisivo central, 357 Ossos e tecidos moles, 357 Colocação de implantes em alvéolos de extração imediatamente após a extração do dente, 359 Linha do sorriso, 359 Cor dos dentes adjacentes, 359 Simetria da dentição anterior, 363 Posição do implante, 363 Fatores prognósticos, 363 Margem gengival do dente antes da extração ou após a cicatrização, 363 8/17/11 7:31:25 PM xii Sumário Perda de massa óssea vestibular, 363 Posicionamento do implante, 366 Diagnóstico, planejamento do tratamento e técnicas cirúrgicas, 367 Projeto da incisão, 368 Localização do implante, 369 Decisões que afetam o tratamento, 369 Altura e largura ósseas suficientes, 371 Largura óssea fina, altura óssea suficiente, 372 Carga imediata e protocolo de uma fase, 405 Técnica de uma fase para colocação de implante após a extração do dente, 408 Considerações gerais e acompanhamento do tratamento, 410 Conclusões, 416 9 Manipulação de Tecido Mole ao Redor de Implantes na Zona Estética, 417 Manipulação de tecido mole para aumento do rebordo, 419 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento do rebordo, 421 Momento de colocação dos enxertos de tecido mole, 421 C0085.indd xii Técnica do rolo palatino, 422 Transposição do tecido palatino para a reabertura dos implantes, 425 Colocação de um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial como um procedimento isolado, 425 Preparação do sítio receptor: colocação de um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial sem remoção simultânea de membrana, 425 Remoção do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, 426 Técnica aberta, 426 Técnica fechada, 426 Manuseando e modificando o enxerto de tecido conjuntivo, 427 Colocação de um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, 431 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial com remoção simultânea de uma membrana não reabsorvível, 436 Correção coronal da margem gengival nos implantes, 446 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para movimentação coronal da margem gengival e eliminação de cicatrizes verticais, 448 Criação de retalho semilunar para reposição coronal da margem gengival, 448 8/17/11 7:31:26 PM Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2 Tó p i c o s d o C a p í t u l o Colocação dos implantes na região posterior da mandíbula Extração dos dentes anteriores combinada com aumento do rebordo posterior Rebordo côncavo no sítio de um único dente Considerações gerais Técnica cirúrgica Plano de tratamento e diagnóstico Uso de cola de fibrina para aumentar a espessura Exame físico do rebordo em uma abordagem aberta Fabricação do guia Método cirúrgico Determinação do número e tamanho dos Sítio côncavo único na região anterior da maxila implantes Resultados e observações Uso da imagem de TC para avaliar o osso Colocação imediata de provisório usando guia gerado antes da colocação do implante por TC Tratamento cirúrgico Exemplo de caso Colocação dos implantes no osso adequado Procedimento para o software de planejamento do Colocação do implante em osso estreito programa de TC Aumento dos rebordos mandibulares Fabricação da prótese provisória a partir do guia posteriores estreitos ou com deficiência cirúrgico vertical Procedimento cirúrgico Desenho da incisão Alternativas Remoção de enxerto da linha oblíqua Uso do guia de TC para angular os implantes e evitar o externa nervo alveolar inferior Remoção de enxerto do mento Evitando o nervo alveolar inferior Preparo e colocação do enxerto Remoção de enxerto em bloco da crista ilíaca Aumento vertical da região posterior da mandíbula: osteotomia interposicional para aumento do Cicatrização do enxerto e momento da rebordo instalação do implante Técnicas disponíveis: perspectiva histórica, e vantagens Instalação do implante no osso enxertado e limitações Aumento do rebordo estreito com materiais Reposicionamento do nervo particulados Uso de implantes curtos Razão para técnica cirúrgica minimamente Procedimentos de enxerto onlay invasiva Enxerto ósseo particulado com membranas Expectativas realistas Inlay: procedimentos interposicionais Critério de seleção do paciente História do enxerto ósseo interposicional Edentulismo mandibular posterior Efeito dos implantes na reabsorção do enxerto ósseo Técnica cirúrgica Exemplo de caso Exemplo de caso 58 C0010.indd 58 8/30/11 2:10:55 PM Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2 Colocação dos Implantes na Região Posterior da Mandíbula Considerações Gerais 1-1, A-E C0010.indd 59 Todos os pacientes avaliados para a colocação de implantes necessitam de um completo histórico médico e dentário. A condição médica do paciente revela problemas sistêmicos que podem afetar a cicatrização da ferida. O histórico dentário do paciente revela informação crucial sobre perdas dentárias e outros dentes retidos. Por que eles perderam os dentes? Eles tinham doença periodontal severa secundária à pobre higiene oral, hábitos parafuncionais ou bactérias patogênicas? Eles tinham problemas crônicos com um dente com múltiplos procedimentos endodônticos, enxertos periodontais e restaurações repetidas por cárie? As respostas destas questões estão relacionadas à avaliação pré-operatória do paciente. Pacientes com longa história de higiene oral deficiente não são bons candidatos para implantes: portanto, a colocação de implantes não é recomendada devido à incidência aumentada de infecção do implante. Os pacientes devem demonstrar a capacidade de limpar e manter seus dentes. Este critério é vital para o sucesso duradouro dos implantes instalados na região posterior da mandíbula, pois uma higiene oral deficiente pode afetar adversamente os tecidos moles e duros de suporte dos implantes endósseos. Pacientes com hábitos parafuncionais podem ser tratados com restaurações sobre implantes; todavia, deve ser dada atenção especial para fornecer uma oclusão que possa proteger os implantes de forças excessivas (DVD, Fig. 2-1, A-B). A consulta com o protesista revela os desejos e as motivações do paciente. O protesista, que provavelmente acompanhou o paciente durante anos, pode ajudar o cirurgião a ter um melhor entendimento das características do paciente. Pacientes que fumam cigarro ou consomem álcool diariamente são avisados de que não são bons candidatos para a reabilitação com implantes. Eles são aconselhados a eliminar estes hábitos e são frequentemente encaminhados para um clínico geral para confirmar tempos de coagulação adequados, função hepática e ausência de outros problemas sistêmicos relacionados a estes hábitos. Tipicamente, o paciente procura a extração de um único molar que está causando dor crônica, é refratário ao tratamento periodontal ou requer múltiplos cuidados restauradores para um dente fraturado (DVD, Fig. 2-1, C-E). Após o dente ter sido extraído, o paciente deve esperar até que o alvéolo tenha cicatrizado, que o sítio esteja coberto com gengiva ceratinizada madura (GC) e que não haja dor por pelo menos 6 semanas. Quando o implante é finalmente instalado, o cirurgião terá ganho mais confiança no sucesso da restauração no sítio edêntulo. Entretanto, se o molar tiver sido retido por um extenso período, com infecção ativa e reabsorção óssea, pode ter ocorrido perda excessiva do osso vestibular. Se forem administrados antibióticos sistemicamente e topicamente para controle da infecção, a área pode ser enxertada com um en- 59 xerto aloplástico ou xenógeno de reabsorção lenta, tais como osso bovino anorgânico. Nesta situação, a colocação do implante deve ser adiada por 3 meses ou mais para permitir que uma porção significativa do enxerto seja substituída por osso. O uso de membranas para cobrir o material de enxerto não é recomendado devido à incidência relativamente alta de deiscência da incisão e exposição da membrana. Para este autor, o método de escolha é colocar um enxerto xenógeno de reabsorção lenta de fosfato de cálcio, relaxar o tecido adjacente para fechamento primário sem o uso de membrana e colocar o implante após 3 a 4 meses, esperando 4 a 5 meses para integração do implante. Esta técnica resultou em taxas altas previsíveis de sucesso dos implantes colocados na região dos molares onde houve extensa reabsorção óssea local devido à fratura dentária ou após múltiplos insucessos endodônticos. Plano de Tratamento e Diagnóstico Após os históricos médico e dentário revelarem que o paciente é um candidato aceitável para a cirurgia de implante, o plano de tratamento e a sequência diagnóstica de eventos podem ser iniciados. Exame físico Uma análise da radiografia panorâmica é obtida. Após a revisão da radiografia, o exame oral é realizado para documentar o seguinte: 1. Abertura de boca 2. Sensibilidade muscular mastigatória, se presente 3. Presença ou ausência de dentes 4. Presença de desordens patológicas dos tecidos moles da mandíbula e maxila 5. Localização do forame mentoniano 6. Contorno da região posterior da mandíbula edêntula 7. Espaço interarcos entre o rebordo edêntulo e a oclusão oposta 8. Largura da GC na região edêntula 9. Saúde da dentição remanescente 10. Palpação do rebordo para identificar: ● Contorno do osso cortical labial ● Contorno do osso cortical lingual ● Localização da linha milo-hioide ● Largura estimada da crista óssea ● Altura do osso superior ao nervo alveolar inferior Com base neste exame, o cirurgião deve ser capaz de realizar uma avaliação precisa da quantidade de osso disponível. Uma vez identificado o forame mentoniano por meio da palpação, as radiografias são usadas para aumentar o conhecimento do cirurgião da localização do nervo alveolar inferior. O trajeto do nervo alveolar inferior deve ser visível na radiografia panorâmica ou nas imagens de TC. O canal está repousando ao longo da borda inferior da mandíbula? Ele está no meio do alvéolo ao longo das regiões apicais dos dentes remanescentes? 8/30/11 2:11:18 PM Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2 definida. Ao criar o túnel subperiosteal, o cirurgião deve manter as inserções laterais da região oblíqua externa e do tecido do coxim retromolar. Deve-se tomar cuidado para evitar dissecção excessiva; esta deve ser limitada ao rebordo oblíquo externo e anterior ao coxim retromolar, sem violação das inserções musculares periféricas. Na crista do rebordo, o periósteo é elevado levemente sobre o rebordo para liberar a inserção periosteal da mucosa lingual na crista. No sítio da incisão, o tecido também é afastado anteriormente para permitir um fechamento livre de tensão. Após formar o túnel subperiosteal, o material particulado é colocado. O volume necessitava variar de 0,5 a 1 mL para os dois sítios dentários a 1,5 mL para os molares e pré-molares ausentes. A liberação do material particulado é simplificada usando-se uma seringa de plástico de 1 mL com a ponta cortada em bisel, similar às seringas usadas no passado para a colocação subperiosteal da HA particulada para aumento do rebordo. O material de enxerto ósseo mineralizado humano é hidratado e mecanicamente colocado dentro de uma seringa de 1 mL. O 81 tamanho recomendado da partícula é de 350 a 500 m, e a fonte pode ser osso liofilizado mineralizado cortical ou esponjoso. Para aumentos maiores (1,5 mL), duas seringas são usadas para facilitar a cirurgia. O afastamento delicado é fornecido por um pequeno elevador de periósteo, e a seringa é inserida dentro do túnel subperiosteal com o bisel contra o osso cortical, com cuidado para colocá-lo diretamente sobre o osso. A seringa é avançada para a extensão posterior da dissecção sem lacerar a gengiva no sítio da incisão. O material de enxerto é injetado dentro do túnel e compactado firmemente para formar um enxerto denso. A espessura desejada do aumento é duplicada; isso permite a consolidação e reabsorção do enxerto ao mesmo tempo em que se obtém o aumento planejado do rebordo. Pressão digital é usada para moldar o enxerto ao longo do rebordo estreito para obter o formato desejado do aumento lateral do rebordo. As incisões são fechadas com trauma tecidual mínimo usando-se fios reabsorvíveis com agulhas atraumáticas em padrão interrompido ou contínuo, dependendo da situação clínica e da facilidade de fechamento. Aumento Horizontal do Rebordo pela Técnica de Tunelização DVD Vídeo 2-1 Antes de assistir ao vídeo, por favor, leia a seguinte narrativa. A narrativa descreve em detalhes o procedimento para o aumento horizontal do rebordo usando-se a técnica da tunelização, que é executada neste vídeo. Recomendamos que leia a narrativa antes de assistir ao vídeo e, então, volte a lê-la conforme necessário. Um anestésico local foi infiltrado ao longo do rebordo edêntulo do aspecto lateral do rebordo oblíquo externo em direção superior ao dente posterior. Tomou-se cuidado para limitar a dissecção hidrópica periosteal à localização desejada do aumento. Dois tubetes de lidocaína a 2% (Xilocaína®) com adrenalina 1:100.000 foram usados. Esperou-se 10 minutos para a absorção da solução da anestésica e para que ocorresse vasoconstrição. A incisão é realizada anterior ao dente mais distal, na gengiva não inserida e através do periósteo, tomando-se cuidado para evitar o nervo mentoniano, o qual é anterior e inferior à área planejada da incisão. Um pequeno elevador periosteal é usado para criar um túnel subperiosteal. O elevador de periósteo eleva a margem anterior da incisão para facilitar o fechamento. Ele é introduzido com o bisel diretamente contra o osso subperiostealmente. O periósteo é elevado somente na área planejada do aumento. Um dedo é mantido no aspecto lingual para evitar que o cirurgião seja muito agressivo com a elevação tecidual. O elevador periosteal continua a criação do túnel em direção ao dente poste- C0010.indd 81 rior. O túnel subperiosteal é formado pelo dente posterior e limitado lateralmente pelas inserções musculares do rebordo oblíquo externo. O tecido da crista é elevado cuidadosamente da crista com uma elevação muito suave do tecido lingual, talvez somente 1 a 2 mm da crista. Deve-se tomar cuidado para evitar lacerar o tecido da crista. Isso possibilita uma forma plana de rebordo a partir da crista, pois o material de enxerto pode ser colocado no nível da crista. Após a criação do túnel, a ponta de uma seringa de plástico de 1 mL é cortada, e um bisel é criado usando-se uma lâmina de bisturi. O material de enxerto (neste caso, partículas de osso cortical humano mineralizado de 350 a 500 m de diâmetro) é colocado na seringa. A seringa é introduzida no túnel. Ocasionalmente, a incisão pode precisar ser aumentada levemente para acomodar a seringa; contudo, se a porção maior de um elevador de periósteo no 7 puder ser introduzida no túnel, a incisão tipicamente não precisa ser alargada. A seringa é colocada dentro do túnel subperiosteal até a porção mais posterior, e um bombeamento com a seringa é feito para introduzir o material de enxerto firmemente dentro da área. Usualmente, 1 mL de material de enxerto deve ser colocado para um completo rebordo estreito. Uma segunda seringa é introduzida para finalizar o aumento. A incisão é, então, fechada; neste caso, fio cromado 4-0 é usado com uma agulha atraumática SH. Os dedos são utilizados para modelar o aumento. 8/30/11 2:12:10 PM 82 Seção I MANDÍBULA ● FIGURA 212 B, A incisão é realizada verticalmente através do periósteo próximo ao dente remanescente com cuidado para evitar incisar o tecido lingual da crista. Um túnel subperiosteal ao dente posterior é criado, e as inserções teciduais sobre o rebordo oblíquo externo são mantidas. ● FIGURA 212 A, Rebordo mandibular unilateral estreito. Observe que o rebordo estreito se alarga no nível do rebordo oblíquo externo. Um anestésico local é administrado somente na área planejada do aumento. ● FIGURA 212 C, Uma seringa (1 mL) é usada para liberar o enxerto particulado sobre o osso no túnel subperiosteal. É importante evitar dissecção excessiva, de forma a manter o material de enxerto confinado à área planejada do aumento. São prescritos para o paciente antibiótico e analgésico. Não são permitidas próteses sobre os sítios enxertados durante 4 meses. O paciente é instruído a comer uma dieta mole, sem mastigar no lado enxertado. Ele é acompanhado semanalmente e, depois, mensalmente. A observação clínica indica que, pelo menos, 5 a 8 mm de aumento lateral do rebordo é C0010.indd 82 ● FIGURA 212 D, Conforme a seringa é removida, o enxerto é empurrado e compactado firmemente no túnel. comum imediatamente após a colocação do material, com avaliação subjetiva indicando manutenção de pelo menos 50% do aumento 4 meses após (Figs. 2-13, A-D e 2-14, A-H [o caso completo é apresentado no DVD, Fig. 2-3, A-F]). Exemplo de Caso. A avaliação pré-operatória da região posterior mandibular direita desta mulher revelou um rebordo estreito com altura óssea adequada. As imagens de seção transversal da TC pré-operatória mostraram um rebordo estreito com osso vestibular reabsorvido 1-3, A-E 8/30/11 2:12:11 PM Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2 95 ● FIGURA 219 C, Um exame de TC foi obtido, e um software de planejamento (Materialise®, Bruxelas, Bélgica) foi utilizado para remover os artefatos e gerar uma imagem virtual tridimensional da mandíbula. Observe o osso vestibular adequado. ● FIGURA 219 E, O software de planejamento permite a visualização do nervo alveolar inferior e pode demarcá-lo com cor. Isso permite que o cirurgião escolha os tamanhos dos implantes de comprimento suficiente e ainda evita o nervo alveolar inferior. Procedimento para Planejamento do Programa de TC. O exame de TC foi realizado com os dentes do paciente levemente afastados para prevenir a interdigitação da dentição superior com o espaço mandibular. A configuração dos dados DICOM foi transferida para um CD. O CD foi colocado dentro de um laptop, no qual o software de planejamento foi aberto. Os dados DICOM foram selecionados, importados e convertidos. As seções axiais mandibulares foram usadas, mas não as maxilares, para reduzir a carga no computador. Após converter as seções axiais, o osso foi selecionado para segmentação e planejamento. Uma curva panorâmica foi selecionada. Para criar uma curva panorâmica, a seção axial é selecionada levemente abaixo do nível da crista alveolar. Um lápis é C0010.indd 95 ● FIGURA 219 D, Dois implantes foram colocados nas áreas edêntulas usando-se o software de planejamento. Nesta imagem, o artefato não foi removido antes do planejamento. Observe que o artefato não impede o posicionamento do implante, mas torna a definição clara mais difícil. A remoção do artefato é recomendada, especialmente nos casos mais complexos. usado para marcar a curva no osso da mandíbula. Se desejado, o nervo alveolar inferior pode ser identificado e marcado na radiografia panorâmica e nas seções transversais. As seções transversais são, então, avaliadas. A distância do pré-molar distal marcando na fossa central do pré-molar planejado é identificada, e um implante de 4 mm de diâmetro é colocado. (Para este paciente, ambos os implantes tinham 11,5 mm de comprimento.) Um implante de 5 mm de diâmetro 8/30/11 2:12:37 PM 96 Seção I MANDÍBULA ● FIGURA 219 F, Na posição do segundo pré-molar, um implante de 4 mm de diâmetro e 11,5 mm de comprimento é colocado. Observe que o implante evita o nervo alveolar inferior. É importante deixar pelo menos 2 mm entre o implante virtual e o canal mandibular. ● FIGURA 219 G, Na posição do primeiro molar, um implante de 5 mm de diâmetro e 11,5 mm de comprimento é colocado no meio do rebordo. A área enxertada mostrou formação de osso trabecular, que era menos denso que o osso cortical adjacente. Quando o plano estiver finalizado, o cirurgião o enviará eletronicamente para a fabricação do guia cirúrgico. ● FIGURA 219 H, O guia cirúrgico é retornado e é testado no modelo-mestre para que a adaptação possa ser examinada. O guia deve adaptar-se firmemente e sem movimento. Se o guia sacudir no modelo, ele deve ser testado na boca do paciente para confirmar sua adaptação precisa antes da cirurgia. Novo exame e guia cirúrgico podem ser necessários, embora este autor não tenha considerado comum. ● FIGURA 219 I, A vista lateral mostra os cilindros-mestres, ou tubos, no guia no modelo. O próximo passo é colocar os análogos no modelo para simular a posição dos implantes após o guia cirúrgico. é colocado no sítio do molar. O plano é avaliado e aprovado pelo protesista e pelo cirurgião. Uma vez o plano tendo sido aprovado, ele é enviado eletronicamente ao fabricante. Se o guia de TC for dentossuportado, um modelo do paciente terá que ser enviado ao fabricante. Contudo, se for usada uma técnica de exame duplo, isto não é necessário. Fabricação da Prótese Provisória a Partir do Guia Cirúrgico. A ideia é colocar análogos nos modelos que combinam C0010.indd 96 precisamente com a instalação cirúrgica dos implantes no paciente. Tubos no guia cirúrgico guiam a colocação cirúrgica do implante. Estes tubos, denominados cilindros-mestres, possuem entalhes que recebem partes para travar dentro do tubo e permitir a colocação do análogo no modelo. O guia de TC é enviado à equipe de tratamento com os tubos metálicos nele. Neste paciente, o sistema Materialise® (Materialise, Bruxelas, Bélgica) foi usado. O Navigator® (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, Flórida) foi escolhido como sistema de guia cirúrgico. Dentro do guia gerado por TC estão os cilindros-mestres com endentações; estas são usadas para orientar o implante e alinhar 8/30/11 2:12:38 PM Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2 97 ● FIGURA 219 L, Os pilares protéticos são aparafusados aos análogos no modelo-mestre. ● FIGURA 219 J, Todos os sistemas de guia possuem uma parte que se adapta dentro do cilindro-mestre e se conecta ao análogo do implante. Isto possibilita ao guia cirúrgico colocar os análogos dentro do modelo. Nesta fotografia, os análogos dos implantes foram conectados e orientados corretamente através do uso de uma parte protética especificamente confeccionada para travar o cilindro-mestre. ● FIGURA 219 M, Os pilares protéticos são preparados conforme necessário, resultando em espaço interoclusal satisfatório e pilares paralelos. ● FIGURA 219 K, O modelo é marcado, e um orifício é feito para permitir o assentamento do análogo no modelo. Gesso-pedra ou Paris é usado para prender o análogo no modelo-mestre. a característica antirrotacional interna, que neste implante é um hexágono interno. O fabricante envia uma prescrição que inclui a seleção de uma parte de comprimento específica para combinar com a profundidade planejada do implante. A parte protética é escolhida, e o análogo do implante é preso à parte que vai dentro C0010.indd 97 ● FIGURA 219 N, A restauração provisória é, então, fabricada no laboratório. É importante polir as margens para melhorar a saúde gengival e limpar os contatos oclusais para prevenir carga oclusal quando os dentes se tocam. 8/30/11 2:12:40 PM Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula Capítulo 3 Tó p i c o s d o C a p í t u l o Cirurgia da maxila anterior Avaliação e planejamento pré-operatório Instalação de quatro implantes na maxila anterior Instalação de oito implantes sem enxertia Instalação de implantes e enxertos ósseos aposicionais onlay para defeitos isolados Aumento da maxila anterior utilizando material de enxerto particulado combinado com aglutinado cola de fibrina e membrana reabsorvível Aumento de seio e aumento horizontal do rebordo maxilar anterior simultâneos Técnica cirúrgica Instalação de oito implantes com enxerto de seio Exposição de implantes na maxila edêntula Cirurgia da maxila posterior Restaurações unitárias de pré-molar e molar Instalações múltiplas implantossuportadas Guia tomográfico: sequência do plano de tratamento Princípios gerais Cirurgia guiada por TC: complicações associadas a escaneamento, processamento, cirurgia e prótese Complicações durante a fase de preparo: confecção do guia Complicação: erros de planejamentos resultantes do uso de uma simulação protética não ideal Complicação: mau posicionamento vertical do implante Complicação: contração do acrílico durante a duplicação da prótese Complicações durante a realização da TC do paciente Complicação: adaptação pobre deficiente da prótese duplicada ao tecido mole Complicação: ausência de suporte oclusal, causando orientação deficiente do guia na boca – a necessidade de um registro de mordida preciso Complicação: orientação inapropriada ao paciente durante o escaneamento Complicação: o paciente movimenta-se durante o escaneamento Complicação: imagens axiais mascaradas devido ao grande artefato restaurador odontológico Complicação: marcadores instalados nos planos axiais, incluindo restaurações dentárias Complicação: posição de dentes mascarados por sobreposição de dentes superiores e inferiores Complicação: mistura inadequada de material radiopaco na prótese para escaneamento radiográfico Precisão das imagens de TC, software de planejamento, confecção do guia e procedimentos cirúrgicos e protéticos Erros de confecção Complicação: cilindros- mestres errados posicionados dentro do guia Complicação: tubos para parafusos de fixação menores que o indicado Complicação: posicionamento inapropriado ou assentamento inadequado dos pinos-guia durante a confecção do molde-mestre Complicações cirúrgicas Complicação: guia cirúrgico instável Complicação: espaço interoclusal inadequado para a instalação do implante Complicação: implantes instalados, mas não completamente circundados por osso Complicação: implantes instalados mais superficialmente que o planejado – necessidade de aprofundamento Complicação: ausência de integração causada por queimadura ou aquecimento do osso 117 C0015.indd 117 8/30/11 2:57:54 PM 124 Seção II MAXILA ● FIGURA 34 A, Este homem de 49 anos de idade deseja uma restauração superior fixa. A sua análise pré-cirúrgica mostra que há falta de 2 mm de osso alveolar vertical. A sua restauração planejada pode ser obtida com implantes e uma prótese total metalocerâmica. São observadas irregularidades no contorno vestibular do rebordo, o qual irá submeter-se a aumento durante a cirurgia do implante. A radiografia panorâmica pré-operatória mostra excelente altura óssea. ● FIGURA 34 C, Fotografia transoperatória mostrando o guia cirúrgico em posição; os implantes são visíveis através dos orifícios do guia. A profundidade na qual os implantes são rosqueados também é guiada pelo bordo do guia cirúrgico, o qual mostra precisamente a porção da margem gengival da restauração planejada. estiver adequado, uma restauração fixa pode ser realizada. Contudo, as posições dos implantes e a necessidade do uso de próteses removíveis para auxiliar na manutenção de uma higiene oral eficaz também são considerações importantes. Pacientes com uma maxila Classe III que perderam seus dentes e a maior parte do osso alveolar até o nível basal beneficiam-se de uma restauração fixa removível (Fig. 3-6, A-E). C0015.indd 124 ● FIGURA 34 B, A avaliação pré-operatória inclui um enceramento completo da prótese planejada, que é testada na boca para confirmar a estética e obter a aprovação do paciente antes da instalação cirúrgica dos implantes. O enceramento é convertido em acrílico e um guia cirúrgico é confeccionado. Devido à presença dos segundos molares bilateralmente, não é necessária uma cobertura total do arco. As localizações precisas dos implantes são prescritas pelos orifícios de perfuração através do guia cirúrgico. Estes orifícios têm 3 mm de largura, o que coincide com a broca intermediária do sistema de implante escolhido. ● FIGURA 34 D, Os implantes são mostrados em posição. Podem ser observadas pequenas áreas de irregularidades no alvéolo. Antes da enxertia, o periósteo é relaxado para permitir um fechamento livre de tensão. Radiografias pós-operatórias e um exame físico podem revelar a altura e a espessura do rebordo alveolar. Uma radiografia panorâmica é utilizada como uma visão radiográfica panorâmica. Se se tem em mãos uma ampliação da radiografia panorâmica, uma radiografia panorâmica de boa qualidade pode ser o único requisito para o paciente que necessita de um 8/30/11 2:58:24 PM Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula Capítulo 3 ● FIGURA 34 E, HA densa particulada é aplicada sobre as irregularidades no rebordo. Uma membrana colágena é posicionada sobre a HA para retê-la no local desejado. Como um lado é enxertado, a incisão é fechada com suturas de seda 4-0. ● FIGURA 34 G, A transferência no nível do implante e os pilares anatômicos individualizados criam o contorno subgengival dos dentes naturais. Aqui, os pilares anatômicos são mostrados em posição. implante de arco total. Se surgirem questões em relação à disponibilidade óssea, imagens transversas podem ser obtidas utilizando-se tanto TC quanto uma tomografia de movimento complexo. A TC revela mais informação que a tomografia de movimento complexo, especialmente sobre a saúde do seio e a espessura da sua membrana; além disso, a exatidão da TC é de 0,5 mm. Oito implantes nas maxilas anterior e posterior são úteis para dar suporte a uma supraestrutura para uma restauração totalmente implantossuportada com contato tecidual apenas para a fonação. Se um tipo de estrutura de barra for planejada, os implantes devem ser instalados dentro dos limites das bordas das próteses planejadas, nem vestibular ou fora dos contornos dos dentes. Os implantes devem ser instalados para evitar o contato com os dentes na sobredentadura e permitir espaço para a confecção da barra. A marcação do guia cirúrgico C0015.indd 125 125 ● FIGURA 34 F, Após 5 meses, os implantes são expostos. Uma incisão na crista é realizada para transpor a gengiva ceratinizada (GC) até a porção vestibular dos pilares cicatrizadores. O contorno liso do alvéolo é demonstrado. Após 3 semanas de cicatrização, o paciente está pronto para a moldagem de transferência. é realizada após uma simulação completa ter sido feita para permitir o planejamento exato da instalação dos implantes na posição ideal para a confecção da barra. Atenção cuidadosa na detecção da posição dos bordos incisais dos dentes inferiores fornece informação importante que pode evitar conflitos de espaço entre os dentes inferiores e a porção palatina da sobredentadura e da barra subjacente. Para muitos destes casos implantossuportados, os implantes são instalados desde a região dos caninos e estendem-se posteriormente, com um número mínimo de implantes instalados na região dos incisivos. Este padrão de instalação propicia um formato mais suave da porção anterior da prótese. Contudo, para o paciente com osso vestibular mais curto na maxila posterior (p. ex., 10 mm), pode ser indicada a instalação de implantes mais longos na região anterior devido à necessidade de resistência mecânica para a carga protética durante a mastigação. As incisões para distribuição dos implantes em arco total instalados na maxila normalmente são posicionadas geralmente palatinizadas em relação à crista. Incisões relaxantes verticais são realizadas posterior ao implante mais distal, o qual tipicamente está na região do primeiro ou do segundo molares. As incisões relaxantes anteriores verticais na linha média normalmente não são necessárias, pois elas causam mais desconfortos pós-operatórios; contudo, elas podem ser necessárias em alguns pacientes. O planejamento da abertura da incisão é recomendado; o posicionamento das incisões na crista garante que a gengiva ceratinizada (GC) ficará vestibular em relação aos implantes. Uma incisão vertical, ou uma incisão realizada na junção da gengiva inserida com a gengiva não inserida, pode resultar na perda de gengiva adjacente aos implantes se ocorrer abertura da incisão (Fig. 3-7, A-H). 8/30/11 2:58:27 PM Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula Capítulo 3 ● FIGURA 310 A, Radiografia panorâmica pré-operatória mostrando implantes mandibulares previamente instalados para uma prótese fixa provisória. Os dentes superiores remanescentes são curtos e têm um prognóstico nada auspicioso. Observe o osso limitado na região posterior da maxila. O plano de tratamento para este paciente determina pelo menos oito implantes superiores a serem instalados a partir do canino em direção posterior. 137 ● FIGURA 310 B, A prótese provisória foi removida; observe a região côncava fina da maxila anterior, incluindo as áreas sobre os dentes remanescentes. ● FIGURA 310 D, Incisão na crista realizada anteriormente foi combinada com incisões sulculares ao redor dos dentes remanescentes, na crista posteriormente, com incisões relaxantes verticais apenas na maxila posterior. Foi realizado um retalho de espessura total para expor a maxila. Observe a concavidade na maxila, que é semelhante àquela observada na visão tridimensional. O periósteo foi relaxado para permitir um fechamento livre de tensão após o aumento. Este autor prefere fazer isso antes da instalação do aumento, pois o sangramento pode atrapalhar a instalação do enxerto. ● FIGURA 310 C, Visão tridimensional cone beam, claramente mostra os defeitos côncavos na maxila anterior e sobre as regiões apicais dos dentes remanescentes. dimensões para a instalação posterior do implante (que neste paciente era de 13 mm de comprimento). O enxerto é instalado e coberto, e o sangue é removido com gaze. Material de enxerto adicional é instalado até que o aumento desejado tenha sido obtido. C0015.indd 137 Após o enxerto ter sido instalado em um lado, as incisões são fechadas para estabilizar o local e, consequentemente, evitar o deslocamento do enxerto. Este é então instalado sob uma membrana colágena do lado esquerdo. O aumento ósseo lateral é obtido pela instalação do enxerto diretamente sobre o osso e cobrindo-o com o periósteo e a janela do seio. As incisões são fechadas utilizando-se uma agulha cônica. A prótese provisória é ajustada para evitar pressão no rebordo e é então cimentada. 8/30/11 2:58:47 PM Atlas Cirúrgico na Implantodontia Utilize esse Atlas para aperfeiçoar os procedimentos e as técnicas em Implantodontia! Escrito por um expert na área, essa terceira edição atualizada traz fotografias clínicas claras e inteiramente coloridas, e instruções práticas sobre uma de tratamento, protocolos pré-cirúrgicos, técnicas cirúrgicas detalhadas e acompanhamento pós-operatório. 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