epidemiologia das internações por in

EPIDEMIOLOGIA DAS INTERNAÇÕES POR INFLUENZA A, SANTOS, SÃO PAULO, BRASIL,
2009
Revista UNILUS Ensino e Pesquisa
v. 12, n. 26, jan./mar. 2015
ISSN 2318-2083 (eletrônico)
Marina Iazzetti Sigueta
Centro Universitário Lusíada - UNILUS
Thais Rumy Tanno
Centro Universitário Lusíada - UNILUS
Luisa Nascimento Ruiz
Centro Universitário Lusíada - UNILUS
Nayara Pereira de Santana
RESUMO
OBJETIVO: o objetivo do presente estudo foi descrever as características dos pacientes
internados com diagnóstico de gripe Influenza A (H1N1), durante a pandemia de 2009, e
identificar fatores associados ao mau prognóstico. MÉTODOS: estudo de delineamento
transversal, que utilizou as informações das fichas de notificação do Núcleo de Vigilância
Epidemiológica (NVE) e dos prontuários médicos assistenciais de 55 pacientes internados
no Hospital Guilherme Álvaro de Santos (HGA), que apresentaram sorologias reagentes e
confirmatórias de infecção aguda de Influenza. O pacote estatístico utilizado para a investigação das associações foi Stata 11.0, considerando-se estatisticamente significantes
associações com p≤ 0,05. RESULTADOS: febre (98,2%), tosse (78,2%) e dispneia
(52,7%) foram os sintomas mais frequentes. A prevalência de internação em unidade de
terapia intensiva (UTI) e óbito foram, respectivamente, 21,8% (10,6-33,1% - IC 95%) e
12,7% (3,6-21,8% - IC 95%). A análise bivariada mostrou que caso importado (p=0,018),
lactente (p=0,030), presença de dispneia (p=0,019) e radiografia alterada (p=0,004) foram
fatores de risco para internação em UTI e caso importado (p=0,017), presença de dispneia
(p<0,001) e radiografia alterada (p<0,001) foram fatores de risco para óbito. CONCLUSÃO: a característica dos sintomas e as taxas de prevalência de necessidade de UTI e
óbito se assemelharam as descritas em outras pesquisas, porém foi diferente daquelas
que estudaram pacientes com vírus sazonal. Os achados sugerem a necessidade de
estruturação efetiva da rede de atendimento referenciada e que a tomada de decisão
terapêutica do profissional de saúde considere a dispneia e a radiografia de tórax como
preditores do mau prognóstico.
Centro Universitário Lusíada - UNILUS
Palavras-Chave: Vírus da Influenza A. Pandemias. Fatores de risco.
Natália Udi Araújo Carvalho Fanton
Centro Universitário Lusíada - UNILUS
Cláudia Carneiro Bitar
Centro Universitário Lusíada - UNILUS
Tulio Konstantyner
Centro Universitário Lusíada - UNILUS
EPIDEMIOLOGY OF HOSPITALIZATIONS FOR INFLUENZA A, SANTOS, SAO PAULO, BRAZIL, 2009
ABSTRACT
OBJECTIVE: The aim of this study was to describe the characteristics of patients hospitalized with influenza A (H1N1) during the 2009 pandemic, and to identify factors associated
to poor prognosis. METHODS: A cross-sectional study, which used information from the
Center of Epidemiological Surveillance (CES) and care medical records of 55 patients
admitted to the Hospital Guilherme Álvaro Santos (HGA), which showed confirmatory
reagents and serology of infection acute Influenza. The statistical package used for the
investigation of associations was Stata 11.0, considered statistically significant associations with p ≤ 0.05. RESULTS: fever (98.2%), cough (78.2%) and dyspnea (52.7%) were
the most frequent symptoms. The prevalence of hospitalization in the intensive care unit
(ICU) and death were, respectively, 21.8% (10.6 to 33.1% - 95%) and 12.7% (3.6 to 21.8%
- 95%). The bivariate analysis showed that imported case (p = 0.018), infants (p = 0.030),
presence of dyspnea (p = 0.019) and abnormal radiograph (p = 0.004) were risk factors for
ICU admission and imported case (p = 0.017), presence of dyspnea (p <0.001) and abnormal radiograph (p <0.001) were risk factors for death. CONCLUSION: the characteristic of
the symptoms and prevalence rates of need for ICU and death resembled those described
in other studies, but was different from those that studied patients with seasonal viruses.
The findings suggest the need for effective structuring of the referenced service network
and the therapeutic decision-making of health professionals consider dyspnea and chest
radiographs as predictors of poor prognosis.
Keywords: Influenza A vírus. Pandemics. Risk factors.
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p. 22
MARINA IAZZETTI SIGUETA; THAIS RUMY TANNO; LUISA NASCIMENTO RUIZ; NAYARA PEREIRA DE SANTANA; NATÁLIA
UDI ARAÚJO CARVALHO FANTON; CLÁUDIA CARNEIRO BITAR; TULIO KONSTANTYNER
INTRODUÇÃO
O vírus Influenza A (H1N1), responsável pela Gripe Espanhola, em 1918, ressurgiu em 2009 com potencial pandêmico, porém geneticamente modificado1, 2. Inicialmente, foi encontrado em habitantes do México e dos EUA e
logo se transformou em uma epidemia mundial. Até agosto de 2010, mais de 214 países relataram casos de gripe influenza H1N1, que foram confirmados laboratorialmente e resultaram em aproximadamente 18,4 mil mortes3, 4.
No Brasil, de acordo com o informe epidemiológico de 2009 do Ministério da Saúde (MS), as áreas mais
acometidas foram as regiões sul e sudeste com uma proporção pandêmica de 93% e sazonal de 7%5. Esse padrão foi
similar ao observado pela Rede Global de Vigilância de Influenza da OMS, que registrou 93% de doença pandêmica
entre todos os vírus Influenza monitorados em 214 países4.
O Influenza A, que pertence à família Ortomixiviridae, é um RNA vírus de hélice única e o principal sorotipo associado às epidemias e pandemias em humanos6, 7. Destaca-se a característica de transmissibilidade do H1N1,
que é muito maior do que a da gripe sazonal com períodos que variam de um dia, antes do início dos sintomas, até três
dias após o final da febre, podendo se prolongar por mais de dez dias e, potencialmente, aumentando o número de
casos novos8, 9.
Por se tratar de uma infecção viral cujas características epidemiológicas e o curso clínico não estão completamente elucidados, a caracterização de casos comprovadamente diagnosticados é importante para informar profissionais de saúde na elaboração e melhoria de estratégias de prevenção e protocolos clínicos assistenciais10.
O conhecimento atual aponta como condições predisponentes associadas ao mau prognóstico da Influenza A, o uso de imunossupressores, transplante de órgãos, idade inferior a dois ou superior a 60 anos, gestação,
presença de neoplasias, infecção pelo HIV e outras doenças crônicas, como hemoglobinopatias, cardiopatias, nefropatias, doenças metabólicas e obesidade mórbida11. Além disso, as consequências clínicas do acometimento do aparelho
respiratório nos casos de infecção pelo H1N1 tem levado ao maior risco de internação hospitalar, necessidade de cuidados intensivos e óbito.
Desta forma, o conhecimento das características dessa população e de sua associação com o mau prognóstico, no momento do atendimento nos serviços referenciados, pode orientar os profissionais de saúde na tomada de
decisão clínico-terapêutica para a prevenção desses eventos indesejáveis12. Tal investigação corrobora com as ações
dos órgãos de vigilância epidemiológica do vírus Influenza H1N1, que monitoram as tendências das infecções de gripe
e, assim, desenvolvem e aprimoram estratégias de saúde direcionadas ao controle da morbimortalidade por H1N113.
Neste contexto, o objetivo do presente estudo foi descrever as características dos pacientes internados e
confirmados com diagnóstico de gripe Influenza A (H1N1), durante a pandemia de 2009, e identificar fatores associados
ao mau prognóstico.
MÉTODOS
O presente estudo é de delineamento transversal, que utilizou as informações das fichas de notificação
do Núcleo de Vigilância Epidemiológica (NVE) e dos prontuários médicos assistenciais de pacientes internados no Hospital Guilherme Álvaro de Santos (HGA), que apresentaram sorologias reagentes e confirmatórias de infecção aguda de
Influenza A.
Os pesquisadores identificaram 236 casos notificados pelo NVE como suspeita de Influenza A e atendidos nesse hospital, durante a pandemia de 2009. Do total de pacientes notificados, 73 não realizaram exame confirmatório, resultando 163 casos suspeitos e investigados sorologicamente. O teste laboratorial confirmou o diagnóstico em
69 pacientes, sendo que 14 não hospitalizados na época do atendimento hospitalar inicial. Desse modo, foram revisados os prontuários dos 55 pacientes que permaneceram internados no HGA, que é a unidade hospitalar de referência
regional para atendimento desses pacientes, que inclui nove municípios integrantes da região metropolitana da Baixada
Santista.
As variáveis analisadas foram: sexo, faixa etária, município de residência, gestação ou comorbidades
associadas, sinais e sintomas, uso de osetalmivir, tempo de internação, evolução clínica do caso e se o caso era autóctone, procedente de Santos ou São Vicente, ou importado, procedente de outros municípios. Foram considerados como
desfechos a necessidade de internação em unidade de terapia intensiva e o óbito.
Os dados obtidos foram transcritos e analisados em planilhas do programa Office Excel 2010, utilizando o
software Action versão 2.5. O pacote estatístico utilizado para a investigação das associações foi Stata 11.014.
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EPIDEMIOLOGIA DAS INTERNAÇÕES POR INFLUENZA A, SANTOS, SÃO PAULO, BRASIL, 2009
EPIDEMIOLOGY OF HOSPITALIZATIONS FOR INFLUENZA A, SANTOS, SAO PAULO, BRAZIL, 2009
Foram realizadas análises de consistência e estatísticas descritivas univariadas e bivariadas. Para quantificar o acaso nas associações, foi utilizado o teste Qui-quadrado15. Elegeu-se o nível máximo de 0,05 para indicar uma
associação estatisticamente significante entre as variáveis preditoras e os desfechos estudados.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Lusíada (UNILUS).
RESULTADOS
A média de idade dos pacientes foi de 20,6 anos (16,8-24,5% - IC 95%), variando entre quatro meses e
69 anos. A faixa etária de menores de 18 anos correspondeu a 43,6% (n=24) e apenas 1,8% dos casos (n=1) ocorreu
em maiores de 60 anos. 58,2% dos pacientes (44,7-71,6% - IC 95%) foi procedente das cidades de Santos e São Vicente, sendo classificados como casos autóctones.
A presença de pelo menos uma comorbidade (doença pulmonar crônica ou cardiovascular) foi observada
em 51,8% dos pacientes (38,1-65,6% - IC 95%). O fármaco de escolha para o tratamento da infecção pelo H1N1 foi o
fosfato de oseltamivir, que foi prescrito para 80% dos casos (69,1-90,9% - IC 95%) durante a internação. Neste estudo,
apenas cinco pacientes eram gestantes, representando 9,1% dos casos (1,2-16,9% - IC 95%), que não resultaram em
óbito.
Os sinais e sintomas relatados pelos pacientes no momento da admissão hospitalar foram febre, tosse,
dor de garganta, calafrio, mialgia, dor articular, vômitos, dor torácica, dor abdominal, hemoptise. O gráfico 1 apresenta
as prevalências dos principais sinais e sintomas de infecção por H1N1 nos pacientes que foram internados. A febre foi a
característica clinica mais frequente (98,2%) e a dor articular a queixa menos comum (5,4%).
Gráfico 1 - Prevalências (%) dos sinais e sintomas no momento da admissão hospitalar de pacientes internados por influenza A (H1N1), durante pandemia em Santos, São Paulo, Brasil (2009). Prevalence (%) of signs and symptoms at the time of hospital admission of patients hospitalized owing
to influenza A (H1N1) during the pandemic in Santos, São Paulo, Brazil (2009).
Com relação ao tempo de permanência hospitalar, 58,2% (n=32) dos pacientes permaneceram internados por no máximo três dias, sem complicações graves e com sintomas semelhantes aos da Influenza sazonal. No
entanto, 12 pacientes (21,8% [10,6-33,1% - IC 95%]) evoluíram para a forma grave da doença, necessitando internação
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e sete (12,7% [3,6-21,8% - IC 95%]) tiveram como desfecho o óbito. As características epidemiológicas destes sete pacientes, incluindo a causa do óbito, estão descritas na tabela 1.
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UDI ARAÚJO CARVALHO FANTON; CLÁUDIA CARNEIRO BITAR; TULIO KONSTANTYNER
Tabela 1 - Características epidemiológicas da mortalidade de pacientes internados por influenza A (H1N1), durante pandemia em Santos, São Paulo, Brasil (2009). Epidemiological characteristics of the mortality of hospitalized patients owing to
influenza A (H1N1) during the pandemic in Santos, São Paulo, Brazil (2009).
Idade
Gênero
Raça
Procedência
Comorbidades
Oseltamavir
Causa do óbito
4 meses
M
Indígena
Autóctone
Não
Sim
Broncopneumonia
7 anos
M
Branca
Importado
Não
Não
Broncopneumonia
8 anos
M
Parda
Importado
Cardiopatia
Sim
Choque cardiogênico e
Tamponamento cardíaco
hemorrágico
23 anos
F
Branca
Importado
Não
Sim
Insuficiência respiratória
e pneumonia intersticial
33 anos
F
Branca
Importado
HAS e Obesidade
Sim
Septicemia e pneumonia
bacteriana
34 anos
F
Parda
Importado
Não
Sim
Choque séptico e
pneumonia
38 anos
M
Preta
Importado
Não
Sim
Choque séptico, pneumonia e desnutrição
Legenda - M: masculino; F: feminino; HAS: hipertensão arterial sistêmica.
As tabelas 2 e 3 apresentam, respectivamente, as incidências de internação em UTI e óbito, nos pacientes que apresentaram ou não os fatores de risco estudados. A idade menor de dois meses, origem importada do caso,
presença de comorbidades, dispneia e radiografia de tórax alterada mostraram-se como fatores de risco para internação na UTI. Quanto ao óbito, apenas origem importada do caso, dispneia e radiografia de tórax alterada forma evidenciados como fatores de risco.
Tabela 2 - Incidências, riscos relativos com seus respectivos intervalos de confiança (IC 95%) para fatores de risco de
internação em unidade de terapia intensiva (UTI) de pacientes internados por influenza A (H1N1), durante a pandemia em
Santos, São Paulo, Brasil, 2009 (n=55). Incidence, relative risks with their respective confidence intervals (CI 95%) for risk
factors for hospitalization in the intensive care unit (ICU) of hospitalized patients owing to influenza A (H1N1) during the
pandemic in Santos, São Paulo, Brazil, 2009 (n=55).
Fatores de Risco
Origem do caso
Idade (meses)
Sexo
Raça branca
Dispneia
Dor na garganta
I%
RR (IC 95%)
p*
RAP%
0,018
56,9
0,03
17,5
0,208
28,3
0,512
16,7
0,019
78,3
1
2,5
Importado
39,1
(9/23)
4,17
(1,27; 13,74)
Autóctone
9,4
(3/32)
1
<2
60
(3/5)
3,33
(1,32; 8,44)
≥2
18
(9/50)
1
Masculino
30,4
(7/23)
1,95
(0,71; 5,38)
Feminino
15,6
(5/32)
1
Não
27,3
(6/22)
1,50
(0,55; 4,06)
Sim
18,2
(6/33)
1
Sim
32,4
(11/34)
6,88
(0,09; 48,90)
Não
4,8
(1/21)
1
Sim
25
(2/8)
1,20
(0,31; 4,40)
Não
21,3
(10/47)
1
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EPIDEMIOLOGY OF HOSPITALIZATIONS FOR INFLUENZA A, SANTOS, SAO PAULO, BRAZIL, 2009
Fatores de Risco
Dor articular
Mialgia
Cefaleia
Tosse
RX de tórax
Dispneia + RX de tórax
anormal
Presença de comorbidades £
Uso de oseltamivir
I%
RR (IC 95%)
p*
RAP%
0,53
3
0,324
-
0,049
-
0,712
-
0,004
45,4
<0,001
49,1
1
-
0,422
58,3
Sim
33,3
(1/3)
1,58
(0,29; 8,49)
Não
21,2
(11/52)
1
Sim
13,6
(3/22)
0,50
(0,15; 1,64)
Não
27,3
(9/33)
1
Sim
0
(0/13)
0,0
(0,0; 0,0)
Não
28,6
(12/42)
1
Sim
20,9
(9/43)
0,84
(0,27; 2,62)
Não
25
(3/12)
1
Anormal
53,8
(7/13)
4,52
(1,72; 11,87)
Normal
11,9
(5/42)
1
Sim
70
(7/10)
6,30
(2,51; 15,82)
Não
11,1
(5/45)
1
Sim
21,4
(6/28)
0,93
(0,34; 2,52)
Não
23,1
(6/26)
1
Sim
25
(11/44)
2,75
(0,40; 19,1)
Não
9,1
(1/11)
1
Legenda - I: Taxa de incidência em internação em unidade de terapia intensiva; RR: Risco relativo; * Valor de p (Teste exato
de Fisher); RAP%: Risco atribuível à população; £ Doenças pulmonares ou cardiovasculares.
Tabela 3 - Incidências, riscos relativos com seus respectivos intervalos de confiança (IC 95%) para fatores de risco de
óbito de pacientes internados por influenza A (H1N1), durante pandemia em Santos, São Paulo, Brasil, 2009 (n=55). Incidence, relative risks with their respective confidence intervals (CI 95%) for risk factors of death in hospitalized patients
owing to influenza A (H1N1) during pandemic in Santos, São Paulo, Brazil, 2009 (n=55).
Fatores de Risco
Origem do caso
Idade (meses)
Sexo
Raça branca
Dispneia
Dor na garganta
I%
RR (IC 95%)
p*
RAP%
0,017
75,7
0,508
5,7
0,435
26,3
0,419
28,7
0,036
100
0,267
16,4
Importado
26,1
(6/23)
8,35
(1,08; 64,72)
Autóctone
3,1
(1/32)
1
<2
20
(1/5)
1,67
(0,25; 11,22)
³2
12
(6/50)
1
Masculino
17,4
(4/23)
1,86
(0,46; 7,51)
Feminino
9,4
(3/32)
1
Não
18,2
(4/22)
2,00
(0,49; 8,08)
Sim
9,1
(3/33)
1
Sim
20,6
(7/34)
Indefinido
(-- ; --)
Não
0
(0/21)
1
Sim
25
(2/8)
2,35
(0,55; 10,10)
Não
10,6
(5/47)
1
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UDI ARAÚJO CARVALHO FANTON; CLÁUDIA CARNEIRO BITAR; TULIO KONSTANTYNER
Fatores de Risco
Dor articular
Mialgia
Cefaleia
Tosse
RX de tórax
Dispneia + RX de tórax
anormal
Presença de comorbidades £
Uso de oseltamivir
I%
RR (IC 95%)
p*
RAP%
0,341
9,4
1
4,7
0,179
-
1
35,1
<0,001
100
<0,001
100
0,243
-
1
28,3
Sim
33,3
(1/3)
2,89
(0,49; 16,93)
Não
11,5
(6/52)
1
Sim
13,6
(3/22)
1,12
(0,28; 4,55)
Não
12,1
(4/33)
1
Sim
0
(0/13)
0,0
(0,0; 0,0)
Não
16,7
(7/42)
1
Sim
14
(6/43)
1,67
(0,22; 12,60)
Não
8,3
(1/12)
1
Anormal
53,8
(7/13)
Indefinido
(-- ; --)
Normal
0
(0/42)
1
Sim
70
(7/10)
Indefinido
(-- ; --)
Não
0
(0/45)
1
Sim
7,1
(2/28)
0,37
(0,08; 1,75)
Não
19,2
(5/26)
1
Sim
13,6
(6/44)
1,50
(0,20; 11,2)
Não
9,1
(1/11)
1
Legenda - I: Taxa de incidência de óbito; RR: Risco relativo; * Valor de p (Teste exato de Fisher); RAP%: Risco atribuível à
população; £ Doenças pulmonares ou cardiovasculares.
DISCUSSÃO
Este estudo apresenta características epidemiológicas da influenza A durante a pandemia de 2009 e
demonstra fatores associados à internação em UTI e mortalidade.
Uma pandemia viral é um evento global que se materializa em uma série de epidemias, acometendo
extensos contingentes da população. Tal acontecimento, pode se estender em um horizonte de eventos de um ano ou
mais, atingindo níveis de gravidade variáveis16. Essas pandemias apresentam extrema importância pelo seu impacto
mundial, devido à rápida disseminação e às elevadas taxas de ataque e de letalidade, observadas conforme a área de
ocorrência17. Esse impacto é reflexo da interação entre a variação antigênica viral, o nível de proteção da população
para cepas circulantes e o grau de virulência do vírus. Além disso, os vírus influenza pandêmicos podem acarretar diferentes perfis clínico-epidemiológicos daqueles determinados pelos vírus sazonais8.
Uma pandemia de influenza pode ser caracterizada pela circulação mundial de um novo subtipo de um
vírus influenza, ao qual a população apresenta pouca ou nenhuma imunidade, ou de um vírus que causa morbidade e
mortalidade que excedem significativamente as taxas médias registradas em surtos e epidemias sazonais anteriores e
que tenha abrangência mundial18.
Apesar de os dados iniciais terem sido considerados alarmantes quanto ao risco de sua capacidade letal,
a evolução da pandemia de 2009 causada pelo vírus H1N1, no Brasil e no mundo, caracterizou-se por predominância
de casos clinicamente leves a moderados e de baixa letalidade. Aproximadamente, 94% de todos os casos de síndrome gripal, deste período, foram causados por este vírus11.
O quadro clínico dessa infecção apresenta, principalmente tosse, dispneia e febre, corroborando os
achados do presente estudo, que identificou esses sintomas em mais da metade dos sujeitos estudados19. No entanto,
a confirmação diagnóstica é realizada pela detecção do PCR viral em amostras de secreção nasofaríngea obtidas por
swab ou aspirado nasal20.
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EPIDEMIOLOGY OF HOSPITALIZATIONS FOR INFLUENZA A, SANTOS, SAO PAULO, BRAZIL, 2009
Com relação a terapia medicamentosa, em 2009, o oseltamivir foi considerada a droga de escolha para
uso em pacientes infectados, principalmente, nos internados ou com alguma característica de maior risco: menores de 5
e maiores de 65 anos de idade, presença de problemas respiratórios, cardiovasculares, doenças metabólicas, neurológicas, neuromusculares ou hematológicas, gestantes e imunodeprimidos8, 11. Apesar disso, este levantamento, que não
constatou o uso da medicação em todos os pacientes estudados, não encontrou diferenças estatisticamente significantes na determinação da necessidade de internação na UTI ou do óbito entre os grupos que a receberam ou não.
Conforme os resultados do presente estudo, a faixa etária com maior proporção de casos concentrou-se
entre crianças e adultos jovens, diferindo da influenza sazonal, cuja maior incidência ocorre em idosos (>65 anos) e em
crianças menores de dois anos21, 22. A média de idade encontrada condiz com a faixa etária identificada nos demais
centros brasileiros23.
A maioria dos pacientes apresentaram tempo de permanência hospitalar de no máximo 3 dias e doenças
cardiovasculares ou pulmonares crônicas. Apesar da maior suscetibilidade de indivíduos com essas condições prévias
de desenvolver a influenza A e de sua maior probabilidade de agravamento da doença, que tem sido evidenciado em
outros estudos no Brasil, não houve associação estatisticamente significante entre a presença de comorbidades e internação na UTI ou óbito. Além disso, as gestantes incluídas não evoluíram com desfecho óbito, o que contraria a sua
maior probabilidade de não sobreviverem evidenciada por alguns estudos realizados na época da epidemia. A literatura
tem sido controversa ao considerar a gestação como fator de risco para complicações da infecção pelo H1N124, 25, 26.
As características epidemiológicas da infecção por H1N1 associadas à necessidade de internação e mortalidade têm sido investigadas desde o início da pandemia. Com relação à procedência dos pacientes, os casos importados estiveram associados à maior necessidade de internação em UTI e ao óbito. Isso pode ter ocorrido, pois estes
pacientes encaminhados ao serviço de referência, possivelmente, o foram por já apresentarem maiores níveis de gravidade ou podem ter tido seu início de tratamento ou seu diagnóstico postergados. Pacientes com quadros leves, predominantemente, não necessitam de transferência para hospitais de referência, podendo permanecer internados em unidades públicas ou privadas que tenham condições de prestar a assistência necessária ao caso27.
A presença de dispneia e radiografia de tórax alterada na admissão hospitalar apresentaram associação
de risco estatisticamente significante com a internação na UTI e óbito, de forma isolada ou agregada, destacando que
apenas 1 paciente que não apresentou dispneia na admissão hospitalar foi internado posteriormente na UTI e nenhum
destes morreram. Das variáveis estudadas em ambos os desfechos, a presença de dispneia e de radiografia alterada
foram os que apresentaram maior risco atribuível à população. Além disso, dos sete pacientes que faleceram, apenas 1
não teve como causa de óbito relacionada uma patologia respiratória. Tal achado aponta a importância do comprometimento das vias aéreas na determinação do mau prognóstico dos pacientes infectados, pois a infecção pelo H1N1
cursa com desconforto respiratório de instalação rápida e hipoxemia severa, com infiltração de ambos os campos pulmonares.
Por outro lado, alguns estudos não demonstraram que imagem radiográfica alterada como risco aumentado para complicações. No entanto, com a gripe pandêmica foi associada ao maior risco de complicações do trato
respiratório inferior e de internação em UTI do que gripe sazonal28, 29.
Cabe ressaltar que a pequena prevalência de internações na UTI e óbito não permitiu a construção de
modelos múltiplos explicativos destes eventos, o que dificultou o afastamento de possíveis variáveis de confundimento
associadas aos desfechos estudados importantes em investigações de risco de fenômenos multifatoriais30.
Além disso, e apesar de todos os pacientes aqui estudados terem sido, comprovadamente, diagnosticados com infecção pelo H1N1, as análises se limitaram as informações disponíveis nos prontuários assistenciais e ficha
de notificação compulsória, restringindo o uso de outras variáveis de interesse como o intervalo de tempo entre o início
dos sintomas e o uso do oseltamavir e o tempo de demora para os pacientes importados terem sido diagnosticados e
internados.
Em adição, é importante pontuar que a internação em UTI geralmente está relacionada ao número de
vagas disponível e o critério médico de indicação, que pode ser diferente se não houver um protocolo pré-estabelecido.
Tal fato pode ter influenciado os resultados deste estudo.
CONCLUSÃO
Os resultados permitem concluir que a pandemia de H1N1 de 2009 na região da Baixada Santista apresentou uma elevada incidência de óbito entre os pacientes internados e comprovadamente infectados. As características da amostra se assemelharam ao perfil nacional descrito em outras pesquisas, porém foi diferente daquelas que
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MARINA IAZZETTI SIGUETA; THAIS RUMY TANNO; LUISA NASCIMENTO RUIZ; NAYARA PEREIRA DE SANTANA; NATÁLIA
UDI ARAÚJO CARVALHO FANTON; CLÁUDIA CARNEIRO BITAR; TULIO KONSTANTYNER
estudaram pacientes com vírus sazonal. Assim, parece fundamental a ampliar a abrangência de estratégias de prevenção, como as campanhas de vacinação para toda a população e não apenas para os grupos tradicionalmente de risco.
Paralelamente, a evidência da associação de presença da origem do caso como importado sugere a
necessidade de melhorias na estruturação da rede de atendimento referenciada. Além disso, a evidência de que a presença de dispneia e alterações de radiografia de tórax, no momento da admissão, identificados como preditores de
necessidade de cuidados intensivos e/ou óbito, pode contribuir com o profissional de saúde assistente na tomada de
decisão terapêutica, suscitando a prescrição de medidas direcionadas de prevenção de complicações e óbito, especialmente em países em desenvolvimento como o Brasil.
Finalmente, dado os múltiplos fatores envolvidos com a infecção por H1N1, estudos quantitativos e qualitativos adicionais que investiguem características epidemiológicas em todos os níveis de determinação do mau prognóstico são necessários para descobrir oportunidades potenciais para elaboração de estratégias de prevenção e controle da morbimortalidade por essa infecção viral.
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