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Paciente do sexo masculino, 51 anos de idade, refere que há nove meses, após punção venosa para
realização de endoscopia digestiva alta, começou a apresentar dor, calor, aumento de volume e limitação
de amplitude de movimento em mão e punho direito, associado a rigidez matinal de até três horas.
Evoluiu em três meses com aparecimento de lesão nodular, dolorosa, de consistência fibro-elástica em
dorso do punho. Negava outros sintomas no período.
Apresentava como antecedentes hemocromatose e cirrose hepática, tendo sido submetido a transplante
hepático há quatro meses, com início de tacrolimus e prednisona 15mg/dia.
Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, sem alterações em demais órgãos e sistemas
exceto por aumento de volume de mão e punho direito, com discreta hipercromia difusa e aumento de
temperatura local (ver figura 1). Foi realizada punção para estudo de material do cisto sinovial (ver tabela
1). Pesquisa de fator reumatoide, APF, crioglobulinas, anticorpo anti-núcleo, anti-LKM, anti-músculo liso,
anti-mitocôndria e ANCA foram negativos.
Figura1 – Fotos das mãos e punhos com quatro meses de diferença
Figura 2 – Radiografia de mão e punho direito
UltraUltra-sonografia mão direita:
direita: Volumosa distensão da bainha dos extensores do quarto compartimento,
com espessamento parietal e septos internos na face dorsal do punho, estendendo-se desde a porção
distal do antebraço até a altura carpal, medindo aproximadamente 8,3 x 4,5 x 1,6 cm (Long x T x AP),
sem alterações tendíneas evidentes. Distensão capsulo-ligamentar das metacarpo-falângicas do segundo
ao quinto dedos, de forma mais acentuada no primeiro, com sinovite interposta, sem significativa
hipervascularização ao estudo Doppler colorido. Profundamente aos tendões flexores do quarto e quinto
dedos, nota-se formação amorfa, hiperecogênica, sem significativa sombra acústica posterior,
estendendo-se ao longo das diáfises média e distal do quarto metacarpo, com intensa vascularização
interna ao estudo Doppler colorido, sugerindo sinovite. Espessamento e heterogeneidade difusa dos
planos subcutâneos.
Ressonância magnética de punho e mão direita:
direita Moderada quantidade de líquido com espessamento
sinovial e realce pelo meio de contraste nas bainhas dos compartimentos extensores e tendões flexores
do carpo e dos dedos, compatívelcom tenossinovite. Derrame articular, espessamento sinovial e realce
pelo meiode contraste rádio-cárpico e intercárpico, com tênue edema da medular óssea de etiologia
reacional.
Não
há
erosões
significativas.
Não
se
observam
alterações significativas
nas
metacarpofalângicas e interfalângicas proximais e distais.
OBS: Caso clínico apresentado na reunião clínica da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP pela
Residente Tainá Cândida de Almeida no mês de fevereiro de 2011.
Vamos lá! Deixem seus comentários, conduta e hipótese diagnóstica. Na próxima semana nos
encontramos novamente.
Conclusão:
Diagnóstico:
Diagnóstico Realizada biópsia sinovial de punho direito com crescimento de fungo filamentoso
compatível com Sporotrix schenckii.
Conduta:
Conduta Paciente iniciou tratamento com itraconazol com duração prevista para 12 meses e segue em
acompanhamento no ambulatório de Reumatologia.
Comentários do Dr. Jamil Natour, Professor Adjunto - Livre Docente, Chefe do Setor Coluna Vertebral,
Procedimentos e Reabilitação em Reumatologia da UNIFESP:
“O envolvimento articular mais freqüente na hemocromatose é das metacarpofalangicas com artrite
destrutiva. A hemocromatose é sub-diagnósticada, apesar de sua relativa freqüência nas pessoas de
ascendência norte-européia (1:400 pessoas). Está associada à doença por depósito de pirofosfato de
cálcio (DDPC), ou condrocalcionose. No caso do paciente, o que vimos foi um quadro localizado no
punho.
Apesar da multiplicidade de articulações no punho e do acometimento periarticular, poderíamos
considerar o paciente como tendo uma monoartrite crônica. Nestes casos o diagnóstico diferencial com
infecção por micobateria ou por fungo é obrigatório e a biópsia sinovial se impõe. Apesar de
freqüentemente inespecífica, a biópsia sinovial em casos como este é o único meio de firmar o
diagnóstico. A principio, toda monoartrite crônica tem indicação de biopsia sinovial. Devemos salientar a
facilidade e a baixa agressividade da biópsia sinovial feita por agulha”.