odesafio da dengue e o papel da vigilância em saúde

O DESAFIO DA DENGUE E
O PAPEL DA VIGILÂNCIA
EM SAÚDE EM PORTO
ALEGRE
Pedro Cervo Calderaro e Luiza Aita de Lemos
Preceptoras: Biol. Maria Angélica Weber e Méd. Vet. Rosa Carvalho
Núcleo de Vigilância de Roedores e Vetores - CGVS
Residência em Vigilância em Saúde – ESP/RS
[email protected]/ [email protected]
Porto Alegre, 1° de Julho de 2015
PARTE I
SUMÁRIO
1.
Histórico da Dengue no Brasil
2.
Fatores Necessários para a Transmissão da Dengue
3.
Vigilância em Saúde
1. HISTÓRICO DA DENGUE NO BRASIL
•
Em 1981 foi registrada a 1ª epidemia de
Dengue, confirmada laboratorialmente na cidade
de Boa Vista (RO).
•
Em 1986 a doença passou a ser um
expressivo problema de saúde pública com a
epidemia na cidade do Rio de Janeiro, ocorrendo
sucessivas epidemias em outras localidades
posteriormente.
•
A progressiva infestação do território
brasileiro pelo vetor permitiu a introdução e
intensa circulação dos 4 sorotipos.
•
Até 2001 somente o Paraná registrava
casos autóctones.
•
O Rio Grande do Sul vem enfrentando
surtos de Dengue autóctone desde 2007.
•
Porto Alegre teve seu primeiro caso
autóctone em 2010.
Fonte: Valle, Pimenta & Cunha, 2015.
Fonte: Valle,
Pimenta &
Cunha, 2015.
2. FATORES NECESSÁRIOS PARA A TRANSMISSÃO DA DENGUE
Vírus
Homem
TempoEspaço
Ambiente
Vetor
O VÍRUS
•
Arbovírus de RNA da família Flaviviridae, gênero Flavivirus;
Fonte: Oliveira et al, 2011.
Fonte: Valle, Pimenta & Cunha, 2015.
O VETOR
Os vetores do vírus da Dengue são mosquitos do gênero Aedes, sendo as principais espécies: Aedes aegypti e Aedes albopictus.
• Aedes: Mosquitos de porte
pequeno, escuros em geral, patas
zebradas.
Aedes aegypti
Fonte: Capelli et al, 2011.
Fonte: Valle, Pimenta & Cunha, 2015.
Aedes albopictus
CICLO DE VIDA DO AEDES
•
•
•
•
•
Fonte: Ilustração de Paulo Márcio Esper
Como todos os mosquitos da família CULICIDAE,
possuem metamorfose completa, passando pelas fases de
ovo, larva, pupa e adultos.
Ovo: Uma fêmea pode produzir 120 ovos em média. Sua
ovoposição é “em saltos”; O ovo pode ficar em
quiescência por mais de 6 meses.
Larva: 8 a 10 dias de desenvolvimento em média,
ocorrendo grande mortalidade nesse estágio.
Pupa: 2 dias de desenvolvimento, mortalidade quase
nula.
Adulta: 2 semanas a 4 semanas. Efetuam voos curtos de
30 a 100 metros em condições favoráveis.
FATORES AMBIENTAIS NA ECOLOGIA DO VETOR E DO VÍRUS
Ambiente
Vetor
Vírus
Temperatura
Criadouros
Precipitação
Sobrevivência
Desenvolvimento
Replicação
Fonte: Adaptado de Morin, Comrie & Ernst, 2013.
Reprodução
Transmissão
FATORES HUMANOS E SOCIAIS
Santa Tereza
Foto: Denise Farias.
Partenon
Foto: Google Maps.
Bela Vista
Foto: Google Maps.
CRIADOUROS
•
•
•
A densidade populacional do mosquito Ae. aegypti não é homogênea dentro de um mesmo bairro.
Casas-chave: Imóveis com criadouros produtivos, disseminando mosquitos para as demais casas da vizinhança.
Pontos Estratégicos: São imóveis não-residenciais que podem concentrar elevado número de criadouros. Ex:
cemitérios, ferros-velhos, borracharias, etc.
Bairro Santa Tereza, Porto Alegre
Fonte: Site Onde está o Aedes?. Disponível em: http://ondeestaoaedes.com.br/
TRANSMISSÃO:
Fonte: www.drgen.com.ar
Fonte: Valle, Pimenta & Cunha, 2015.
Fonte: nictitating.tumblr.com
Obs: Os valores apresentados são referentes às médias de cada período.
Fonte: www.drgen.com.ar
3. VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Notificação de casos: É um agravo de notificação compulsória (Portaria GM/MS Nº 1.271, DE 6 DE JUNHO DE
2014). Todos os casos suspeitos devem ser obrigatoriamente notificados à Vigilância em Saúde (Equipe de
Vigilância das Doenças Transmissíveis da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde - EVDT/CGVS), sendo
registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), através da Ficha Individual de
Investigação da Dengue.
•
•
Caso Suspeito: Pessoa que resida ou tenha viajado nos últimos 14
dias para áreas endêmicas de Dengue e apresente febre, usualmente
entre 2 e 7 dias, com dois ou mais dos seguintes sintomas: Cefaleia,
dor retro-orbital, mialgia, artralgia, manchas vermelhas na pele,
prostração, náusea e vômitos.
Caso Confirmado: Confirmado laboratorialmente. No curso de uma
epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério clínicoepidemiológico, exceto nos primeiros casos da área e os graves, que
deverão ter confirmação laboratorial.
Fonte: SMS/Porto Alegre
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Amostra
≤ 3 dias
Métodos
Diretos:
Ag NS1/
RT-PCR
Amostra
≥ 7 dias
Métodos
Indiretos:
Elisa/
Mac-Elisa
Fonte: Adaptado de Brasil. MS, 2014.
•
•
•
0
5
Fonte: Adaptado de Valle, Pimenta &
Cunha, 2015.
Coletam-se 2 amostras de soro quando o paciente está dentro dos
primeiros 3 dias do sintomas.
Coleta-se 1 amostra de soro após 7 dias dos sintomas.
O exame NS1 foi implantado em 2012 no IPB-LACEN/RS.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Média de tempo da data de início dos sintomas até a confirmação laboratorial para os casos
confirmados em Porto Alegre no 1º semestre de 2015:
• Métodos Diretos: 5-6 dias.
• Métodos Indiretos: 16 dias.
•
•
Quando a coleta para o exame é feito em tempo hábil para os métodos diretos, é possível
identificar por RT-PCR o sorotipo do vírus.
A confirmação do caso de forma rápida permite uma resposta mais oportuna da
Vigilância em Saúde (Equipe de Vigilância de Roedores e Vetores/CGVS) no
bloqueio de transmissão da Dengue.
RESPOSTA DA EQUIPE DE VIGILÂNCIA DE ROEDORES E VETORES/CGVS
Fonte: www.drgen.com.ar
Fonte: Valle, Pimenta & Cunha, 2015.
Fonte: nictitating.tumblr.com
Fonte: www.drgen.com.ar
HISTÓRICO DE CASOS AUTÓCTONES EM PORTO ALEGRE
Ano
Nº de casos autóctones
Bairros afetados
2010
05
Jardim Carvalho
2011
12
Farroupilha, Santo Antônio e Azenha
2012
0
2013
150
Partenon, Bom Jesus, São José, Santo Antônio, Santana, Jardim
Botânico, Petrópolis, Navegantes, Humaitá, Santa Maria Goretti,
Cristal, Cel. Aparício Borges, Chácara das Pedras, Azenha, Santa
Cecília, Vila Ipiranga, Vila Jardim, Jardim Carvalho, Ipanema,
Cidade Baixa
2014
05
Santa Teresa, Teresópolis e Medianeira
2015
17*
Ipanema, Nonoai, São José, Floresta, Jardim Botânico, Rubem
Berta, Bom Jesus e Petrópolis
* No 1º semestre de 2015.
HISTÓRICO DE CASOS AUTÓCTONES EM PORTO ALEGRE
•
•
•
Bairros Atingidos
2010
2011
2013
2014
2015*
* No 1º semestre de 2015.
•
Porto Alegre não tem circulação viral
permanente,
sendo
os
casos
autóctones pontuais e sem padrão de
distribuição em geral.
A reintrodução do vírus ocorre
principalmente via casos importados
não
notificados,
notificados
tardiamente ou assintomáticos.
O
diagnóstico
laboratorial
é
fundamental nessas condições.
Para combater a circulação do vírus de
forma eficiente é imprescindível que
os casos sejam notificados para uma
resposta rápida da Vigilância.
CASOS DE DENGUE EM PORTO ALEGRE NO 1º SEMESTRE DE 2015
•
•
•
Total de casos suspeitos: 502.
O sorotipo detectado dos casos autóctones submetidos ao RT-PCR foi o DENV 1;
6 casos foram identificados e confirmados por busca ativa (5 no bairro Ipanema e 1 no bairro Jardim Botânico).
Diagnóstico
Casos autóctones
Casos importados
Total de casos por tipo
diagnóstico
Métodos Diretos
4
33
37
Métodos Indiretos
11
17
28
Clínicoepidemiológico
2
2
4
Total de casos por
procedência
17
52
69
Obs: 3 casos com NS1 + / RT-PCR - foram confirmados pelo MAC-ELISA da 2ª sorologia.
INTERSETORIALIDADE
Articulação com demais órgãos
públicos e sociedade civil para ações
conjuntas e efetivas no combate à
Dengue!
CGVS
O controle eficiente da Dengue depende de um
serviço de Vigilância em Saúde estruturado, com
análise e resposta rápida frente aos casos
notificados!
Apoio
diagnóstico
qualificado,
integrado à Vigilância em Saúde,
realizando análises laboratoriais,
pesquisas e controle de qualidade!
UBS Ipanema
Foto: Google Maps.
IPB-LACEN/RS
Vigilância em
Saúde
Foto: Google Maps.
Serviços assistenciais de qualidade,
notificadores e atentos a situação
epidemiológica do município!
Assistência
em Saúde
Laboratórios
de Saúde
Pública
PAM-3
Fotos: Google Maps.
PARTE II
SUMÁRIO
1.
Notificação
2.
Critérios para Confirmação de Caso de Dengue
3.
Ações na Confirmação de Caso de Dengue
4.
Casos Ocorridos no Bairro Ipanema durante o 1º Semestre de 2015
5.
Considerações Finais
1. NOTIFICAÇÃO
PORTARIA Nº 1.271, DE 6 DE JUNHO DE 2014/MS
Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e
eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o
território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências.
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA - caso suspeito
Portaria nº 1.271, de 6 de Junho de 2014/MS – Anexo
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA IMEDIATA DE CASOS E DE
ÓBITOS – PORTO ALEGRE
Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis (EVDT/CGVS):
Núcleo Doenças Transmissíveis Agudas
Contato notificação compulsória: (51) 3289-2471 /2472 / 2473 / 2474
[email protected]
Ficha Individual de Investigação da Dengue
É de fundamental importância às ações de controle de
transmissão a identificação correta do endereço residencial, de
trabalho e/ou de estudo do paciente, bem como seus telefones
de contato.
NO 1º SEMESTRE DE 2015
Casos suspeitos notificados - 502
Casos confirmados - 69
Importados – 52
Autóctones - 17
Ipanema – maior nº de
casos autóctones
RELAÇÃO IMFA E TRANSMISSÃO DE DENGUE
Fonte: Site MIDengue. Disponível em: http://www.midengue.com.br/clientes/prefeitura.php
Obs.: IMFA - índice médio de fêmeas de Ae Aegypti.
2. CRITÉRIOS PARA CONFIRMAÇÃO DE CASOS
Pesquisa de antígeno: NS1
• Laboratorial
Pesquisa de anticorpos IgM: MAC-ELISA
• Clínico Epidemiológico
3. AÇÕES NA CONFIRMAÇÃO DE CASO DE DENGUE
• Bloqueio de Transmissão (BT)
• Pesquisa Vetorial Especial (PVE)
• Busca Ativa de Caso Suspeito de Dengue
BLOQUEIO DE TRANSMISSÃO (BT)
Ação Emergencial
•
Aplicação a Ultra Baixo Volume de inseticida para mosquitos adultos em um raio de
150 metros da residência, local de trabalho e/ou estudo de caso confirmado de dengue.
•
Iniciar pelo endereço do caso confirmado.
•
Realiza-se BT para todos casos autóctones.
•
Se importado – análise de infestação, por meio das armadilhas, durante o período de
viremia.
CASO IMPORTADO
Análise do IMFA para toda cidade
Fonte: Site MIDengue. Disponível em:
http://www.midengue.com.br/clientes/prefeitura.php
Moderado
Alerta
Crítico
Satisfatório
Checar armadilhas
próximas
c/ coleta
Obs.: IMFA - índice médio de fêmeas de Ae Aegypti.
s/ coleta
BT – ÁREA DE APLICAÇÃO
Aplicação após o período de viremia para casos importados
BLOQUEIO RÁPIDO DE TRANSMISSÃO (BRT)
•
•
Todos casos suspeitos autóctones de Dengue até 01 Km de caso confirmado.
Raio de 50 m a partir do endereço do caso suspeito.
Menos de 1000m
CONTROLE DA FORMA ADULTA - APLICAÇÃO ESPACIAL DE INSETICIDA
•
UBV – método de controle por “contato espacial”.
•
Gerador UBV fraciona o inseticida em gotas bastante pequenas (diâmetro de 1 a 50
micras) formando uma nuvem - incorporada pelo ar que circunda as edificações
(penetrando no seu interior e nos quintais).
•
Essa nuvem de aerossol deve ser acima e ao interior das casas, chegando a alcançar
até 8 m de altura – zona de insetos.
•
As gotículas permanecem no ar por um certo tempo (<2 h).
ULTRA BAIXO VOLUME
• Essa tecnologia de aplicação é um tratamento exclusivamente
adulticida.
• Significou uma extrema redução da quantidade de inseticida utilizado.
• É um método de controle parcial, onde a cada aplicação não se consegue
eliminar 100% mosquitos adultos.
APLICAÇÃO PERIDOMICILIAR
Foto: Luiza Aita de Lemos
Foto: Luiza Aita de Lemos
APLICAÇÃO PERIDOMICILIAR
Foto: Luiza Aita de Lemos
Foto: Patrícia Coelho/ PMPA
PRODUTO DE ESCOLHA
•
O inseticida utilizado é a Deltametrina (Piretroide), em solução aquosa.
•
Neurotóxica – atuação rápida, levando os insetos a convulsões, paralisia e morte.
•
Utilizado em concentrações muito baixas, não oferecendo risco aos mamíferos e
ao meio ambiente (rápida degradação).
•
Contudo, seu emprego deve ser criterioso.
- Afeta outros insetos
- Ação tóxica para aves, répteis e peixes (abrigo)
- Cuidar alérgicos respiratórios
-Resistência
A TECNOLOGIA DE APLICAÇÃO E O INSETICIDA DE
ESCOLHA PROPORCIONAM:
•
Efeito irritante da Deltametrina faz com que os mosquitos saiam de seus
esconderijos, aumentando a chance de contato com a nuvem de aerossol.
•
Efeito deriva espalha o aerossol em diferentes direções: coberturas internas, sob
tanques, atrás de vasos.
•
Minimizam o fato da aplicação, normalmente, não ser realizada no horário de
maior atividade do vetor
ao amanhecer e ao entardecer.
PESQUISA VETORIAL ESPECIAL (PVE)
•
•
•
•
•
Realização de pesquisa larvária e de controle mecânico dos depósitos em um
raio de 150 metros da residência, local de trabalho e/ou estudo do caso
confirmado.
Essencial na prevenção e controle da transmissão.
Realizada por agentes de combate de endemias.
Iniciada pelo imóvel do caso confirmado e por seu quarteirão.
Atenção aos imóveis fechados, aos recusados, aos pontos estratégicos, a terrenos
baldios e a casas abandonadas com criadouros.
Encaminhamento à fiscalização e/ou aos órgãos competentes.
CONTROLE MECÂNICO
•
Remoção dos criadouros.
•
Prevenção do acúmulo de água parada em locais de acesso ao vetor.
Remoção de recipientes de áreas descobertas, colocação de barreiras mecânicas,
gerenciamento adequado de lixo e entulhos, ducha semanal em bromélias,
troca de água diária e lavagem semanal dos bebedouros dos animais, manter
piscinas e fontes ornamentais tratadas, manter calhas com adequada manutenção, etc.
Responsabilidade de cada munícipe!
PVE – ÁREA DE ATUAÇÃO
Uma PVE mal executada pode propiciar
o início de uma epidemia de Dengue
COLETA DE LARVAS PARA PESQUISA ENTOMOLÓGICA E
ELIMINAÇÃO DE CRIADOUROS
Fotos: Pedro Calderaro e FIOCRUZ
BT
S REALIZADOS
NO O
1ºMOMENTO
SEMESTRE- DE
AÇÕES
EM 2015 ATÉ
BT2015
BT – 52
80
Total de BTs
BRT - 28
3.586
Imóveis desinsetizados
PVES REALIZADAS NO 1º SEMESTRE DE 2015
55
Total de PVEs
7.586
Imóveis visitados
31.043
Depósitos inspecionados
17.037
Depósitos tratados
BUSCA ATIVA
•
Identificação de casos suspeitos de Dengue durante
atividade de BT e de PVE.
•
Realização de entrevista - “Busca Ativa de Caso Suspeito de
Dengue”, a qual deve ser encaminhada imediatamente para
a Equipe de Vigilância de Doenças Transmissíveis/CGVS
(Investigação detalhada e orientações).
•
Informar à Gerência a fim de que encaminhe o caso suspeito
descoberto para atendimento médico na respectiva Unidade
de Saúde de Referência.
4. CASOS OCORRIDOS NO BAIRRO IPANEMA DURANTE O 1º SEMESTRE DE 2015
•
9 casos autóctones e 1 caso importado não notificado (início dos sintomas em
18/01 - SE 2). Desses 10 casos, 5 foram identificados por meio de busca ativa.
•
Foram realizados: 6 bloqueios (2 BT e 4 BRT) – totalizando 229 imóveis.
4 PVEs – totalizando 1.081 imóveis.
•
O sorotipo isolado foi DENV1.
Concentração dos casos em uma área restrita
Área em que foram realizados os BTs e as PVEs
Início sintomas
caso índice
(importado)
Início sintomas
1º caso
Autóctone
Janeiro
Fevereiro
17 18 19 20 21 22 23
Início
sintomas
3º caso
Início
sintomas
2º caso
Março
Início
sintomas
4º caso
Início
sintomas
5º caso
Início
sintomas
6º caso
Início
sintomas
7º caso
Abril
Início
sintomas
8° e 9º casos
Maio
20 21 22 23 24 25 26 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1º
2º
3º
4º
5º
6º
Período de incubação de 3 a 15 dias.
Data de início dos sintomas.
7º
8º e 9º
Período de viremia de 1 a 7 dias.
Período do ciclo extrínseco de 8 a 12 dias.
Período de vida do Ae aegypti é de em média 35 dias.
AÇÃO CONJUNTA EM IPANEMA –
CENTRO INTEGRADO DE COMANDO (CEIC)
• Central de Inteligência da Prefeitura
Municipal de Porto Alegre.
• Integração dos serviços públicos
responsáveis pela rotina da cidade.
Foto: Ivo Gonçalves/ PMPA
Mapeamento dos Pontos Críticos
AÇÃO CONJUNTA - CEIC (07/05)
Foto: Luiza Aita de Lemos
Foto: Luiza Aita de Lemos
AÇÃO CONJUNTA - CEIC (07/05)
Foto: Luiza Aita de Lemos
Foto: Luiza Aita de Lemos
Foto: Pedro Calderaro
INSTALAÇÃO DE ARMADILHAS EM IPANEMA – SE 19
Área em que ocorreu a transmissão
Fonte: Site Onde está o Aedes?. Disponível em: http://ondeestaoaedes.com.br
NO TOTAL FORAM INSTALADAS 44 ARMADILHAS EM IPANEMA
Fonte: Site Onde está o Aedes?. Disponível em: http://ondeestaoaedes.com.br
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
•
A notificação dos casos suspeitos de Dengue, em tempo hábil, é de extrema
importância para evitar a transmissão.
•
A integração mais próxima entre a CGVS e demais órgãos públicos está em
andamento, fato fundamental para o sucesso das medidas de controle de transmissão.
•
A ocorrência cada vez mais frequente de epidemias nos demais Estados brasileiros e
em regiões do próprio Rio Grande do Sul e a elevada infestação de Aedes aegypti
presente em Porto Alegre mostram a necessidade de ações de prevenção e controle da
Dengue baseadas em conhecimentos técnicos e com maior participação da
população.
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Controle de Vetores, Procedimentos de Segurança. Brasília:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. 240 p. (Manual de Normas Técnicas) , 2001.
Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Dengue, Instruções para Pessoal de Combate ao Vetor. Brasília:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. 82 p. (Manual de Normas Técnicas), 2001.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes Nacionais
para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Brasília.160 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas), 2009.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 812 p, 2014.
Capelli et al. First report in Italy of the exotic mosquito species Aedes (Finlaya) koreicus, a potential vector of arboviruses and
filariae. PARASITES & VECTORS. v. 4, p.188. 2011.
Giros, S. et al, Nouvelles Apparitions de cas autochtones de dengue em région Provence- Aldes- Côte D’Azur, France, aoûtseptembre 2014. SOUMIS, v. 14, p. 217-223, 2015.
Morin, C. W.; Comrie, A. C. & Ernst, K. Climate and Dengue Transmission: Evidence and Implications. ENVIRONMENTAL
HEALTH PERSPECTIVES, v. 121, p 11-12, 2013.
Oliveira, A. S. et al. Diagnóstico Laboratorial da Dengue: Situação Atual e Perspectivas. RBAC, v. 43, p. 125-130, 2011.
Pessoa, V. E. et al, Aedes albopictus no Brasil: aspectos ecológicos e riscos de transmissão da dengue. ENTOMOTROPICA, v. 28,
p. 75-86, 2013.
Valle, D.; Pimenta, D. N.; Cunha, R. V. Dengue: teorias e práticas. EDITORA FIOCRUZ. Rio de Janeiro, 2015.
AGRADECIMENTOS
Adelaide Pustai – Enfermeira
Anelise Breier - Enfermeira
Arminda Cardoso - Auxiliar de Enfermagem
Denise Borges Mazzilli - Bióloga (ACE)
Elinéa Barbosa Cracco – Bióloga
Getúlio Dornelles Souza - Biólogo
Juliana Quetlen do A. Trespach - Bióloga (ACE)
Lais Vieira Peixoto – Bióloga (ACE)
Liane Oliveira Fetzer – Bióloga
Luiz Felippe Kunz Júnior - Médico Veterinário
Luiz Fernando Dornelles - Agente de Fiscalização
Márcia Radaieski Cunda - Assistente Administrativo
Maria Angélica Weber - Bióloga
Maria Mercedes – Bióloga
Patrícia Costa Coelho de Souza – Jornalista
Rosa Maria Jardin Silveira de Carvalho - Médica Veterinária
William Weber Carpes - Assistente Administrativo
CONTATO
Avenida Padre Cacique, nº 372 – Bairro Menino Deus
Fonte: Site Instituto Oswaldo Cruz. Disponível em: http:// www.ioc.fiocruz.br
Porto Alegre - CEP: 90810-240
http://portoalegre.rs.gov.br/cgvs
http://www.ioc.fiocruz.br/
[email protected]
(+55) 51 3289-2400