Bulimia nervosa - Luzimar Teixeira

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
BULIMIA NERVOSA
As características essenciais da Bulimia Nervosa
consistem de compulsões periódicas e métodos
compensatórios inadequados para evitar ganho de
peso. Além disso, a auto-avaliação dos pacientes
com Bulimia Nervosa é excessivamente influenciada
pela forma e peso do corpo, tal como ocorre na
Anorexia Nervosa. Para qualificar o transtorno, a
compulsão periódica e os comportamentos
compensatórios inadequados devem ocorrer, em
média, pelo menos duas vezes por semana por 3
- Trantornos
Alimentares
- Aspectos
Culturais
- Síndrome do
Gourmet
- Tr. Alimentar
Noturno
- Pica
- Sínd. de Pradrer
Willy
- Comedores
Compulsivo
- Obesidade
meses.
Uma compulsão periódica é definida pela ingestão,
num período limitado de tempo, de uma quantidade
de alimento definitivamente maior do que a maioria
dos pacientes consumiria sob circunstâncias
similares. O médico deve considerar o contexto no
qual a compulsão periódica ocorreu; durante uma
celebração ou uma ceia festiva, por exemplo, o que
seria considerado um consumo excessivo em uma
refeição comum é considerado normal.
....
A primeira atitude da
paciente com bulimia
é esconder sua
doença. Até do
médico. Por isso, a
família da paciente
com bulimia costuma
ser a última a saber
do transtorno.
Como ocorre na
anorexia, a bulimia se
caracteriza por
importante distorção
do esquema
corporal. A paciente
se vê gorda, com
gordurinhas
imaginárias aqui e ali.
Essa idéia distorcida
não é corrigida pela
argumentação lógica
de todas as pessoas
de sua intimidade,
mesmo que se façam
comparações
racionais, mostrem-se
fotos ou outros
Um "período limitado de tempo" refere-se a um período
definido, geralmente durando menos de 2 horas. Um episódio
isolado de compulsão periódica não precisa ser restrito a um
contexto. Por exemplo, um paciente pode começar um episódio
em um restaurante e continuá-lo ao voltar para casa. O ato de
ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante
o dia inteiro não seria considerado uma compulsão periódica.
Embora varie o tipo de alimento consumido durante os
ataques de hiperfagia (comer muito), ele tipicamente inclui
doces e alimentos com alto teor calórico, tais como sorvetes ou
bolos. Entretanto, as compulsões periódicas parecem
caracterizar-se mais por uma anormalidade na quantidade de
alimentos consumidos do que por uma avidez por determinados
nutrientes, como carboidratos. Embora os pacientes com
Bulimia Nervosa, durante um episódio de compulsão periódica,
possam consumir mais calorias do que as pessoas sem Bulimia
Nervosa consomem durante uma refeição, a proporção de
calorias derivadas de proteínas, gorduras e carboidratos é
similar.
Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente se
envergonham de seus problemas alimentares e procuram
argumentos sensatos.
Concomitantemente
surge uma
preocupação
obsessiva com os
alimentos, com as
calorias, com o peso,
gramas e miligramas.
A simples idéia ou
visão de alimentos
mais gordurosos
causa enjôo e náusea.
Mas não é raro que
essas pessoas tenham
"crises" de comer
vorazmente para, em
seguida, provocarem
vômito.
As complicações mais
comuns da Bulimia
podem ser:
-Dores musculares e
câimbras
- Inflamação na
garganta pelos efeitos
do vômito
-Cáries dentárias
-Desidratação e
desnutrição
-Desequilíbrio
eletrolítico, com
franqueza e desmaios
-Vômitos com sangue
-Face inchada e
dolorida por
inflamação das
glândulas salivares
Toda essa obsessão
com alimentos e
calorias, embora
doentia, tem
importante reforço em
nossa cultura.
Atualmente a
sociedade frugal é
obsessivamente
preocupada com tudo
o que diga respeito ao
peso, gordura,
calorias, etc.
A quantidade de
revistas que tratam
exclusivamente da
"boa forma" e das
dietas e alimentações
ocultar seus sintomas. As compulsões periódicas geralmente
ocorrem em segredo, ou dissimuladas tanto quanto possível.
Um episódio pode, ou não, ser planejado de antemão e em
geral (mas nem sempre) é caracterizado por um consumo
rápido.
A compulsão periódica freqüentemente prossegue até que o
paciente se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente
repleto. A compulsão periódica é tipicamente desencadeada por
estados de humor disfóricos, estressores interpessoais, intensa
fome após restrição por dietas, ou sentimentos relacionados a
peso, forma do corpo e alimentos. A compulsão periódica pode
reduzir temporariamente a disforia, mas autocríticas e humor
deprimido freqüentemente ocorrem logo após.
Um episódio de compulsão periódica também se acompanha
de um sentimento de falta de controle. Um paciente pode estar
em um estado frenético enquanto leva a efeito a compulsão,
especialmente no curso inicial do transtorno. Alguns pacientes
descrevem uma qualidade dissociativa durante ou após os
episódios de compulsão periódica.
Após a Bulimia Nervosa ter persistido por algum tempo, os
pacientes podem afirmar que seus episódios compulsivos não
mais se caracterizam por um sentimento agudo de perda do
controle, mas sim por indicadores comportamentais de prejuízo
do controle, tais como dificuldade em resistir a comer em
excesso ou dificuldade para cessar um episódio compulsivo,
uma vez iniciado. 0 prejuízo no controle associado com a
compulsão periódica da Bulimia Nervosa não é absoluto, já que,
por exemplo, um paciente pode continuar comendo enquanto o
telefone toca, mas interromper o comportamento se um colega
ou o cônjuge ingressar inesperadamente no mesmo aposento.
Outra característica essencial da Bulimia Nervosa é o uso
recorrente de comportamentos compensatórios inadequados
para prevenir o aumento de peso. Muitos pacientes com Bulimia
Nervosa empregam diversos métodos em suas tentativas de.
compensarem a compulsão periódica. A técnica compensatória
mais comum é a indução de vômito após um episódio de
compulsão periódica. Este método purgativo é empregado por
80 a 90% dos pacientes com Bulimia Nervosa que se
apresentam para tratamento em clínicas de transtornos
alimentares. Os efeitos imediatos do vômito incluem alívio do
desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. Em
alguns casos, o vômito torna-se um objetivo em si mesmo, de
modo que a pessoa come em excesso para vomitar ou vomita
após ingerir uma pequena quantidade de alimento. Os pacientes
com Bulimia Nervosa podem usar uma variedade de métodos
para a indução de vômitos, incluindo o uso dos dedos ou
instrumentos para estimular o reflexo de vômito.
Os pacientes em geral se tornam hábeis na indução de
vômitos e por fim são capazes de vomitar quando querem.
pretensamente
balanceadas reforçam
a preocupação
doentia das pessoas
com esses transtornos
alimentares.
Não é raro que a
Bulimia se dê
concomitante com a
Anorexia. Nesse caso,
além da recusa
alimentar, caso haja
ingestão de comida
(em qualquer
quantidade) haverá
provocação de
vômito.
A Bulimia prevalece
em adolescentes do
sexo feminino,
geralmente em torno
dos 17 anos,
arrastando-se pela
vida adulta. Essas
pessoas costumam ter
vergonha de seus
sintomas e, por isso,
evitam comer em
público e lugares onde
precisam mostrar o
corpo (praias e
piscinas).
De qualquer forma,
associada ou não à
Anorexia, a Bulimia é
um quadro grave e de
difícil tratamento.
Veja na coluna abaixo
alguns dados
importantes.
Raramente, os pacientes consomem xarope de ipeca para a
indução do vômito. Outros comportamentos purgativos incluem
o uso indevido de laxantes e diuréticos. Aproximadamente um
terço dos pacientes com Bulimia Nervosa utiliza laxantes após
um ataque de hiperfagia. Raramente, os pacientes com este
transtorno utilizam enemas após os episódios compulsivos, mas
este quase nunca é o único método compensatório empregado.
Os pacientes com Bulimia Nervosa podem jejuar por um dia
ou mais ou exercitar-se excessivamente na tentativa de
compensar o comer compulsivo. Exercícios podem ser
considerados excessivos quando interferem significativamente
em atividades importantes, quando ocorrem em momentos ou
contextos inadequados ou quando o paciente continua se
exercitando apesar de lesionado ou de outras complicações
médicas. Raramente, os pacientes com este transtorno podem
tomar hormônio da tiróide na tentativa de prevenir o aumento de
peso. Os pacientes com diabete melito e Bulimia Nervosa
podem omitir ou reduzir as doses de insulina, para reduzir o
metabolismo dos alimentos consumidos durante os ataques de
hiperfagia.
Os pacientes com Bulimia Nervosa colocam uma ênfase
excessiva na forma ou no peso do corpo em sua auto-avaliação,
sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na
determinação da auto-estima. As pessoas com o transtorno
podem ter estreita semelhança com as que têm Anorexia
Nervosa, em seu medo de ganhar peso, em seu desejo de
perder peso e no nível de insatisfação com seu próprio corpo.
Entretanto, um diagnóstico de Bulimia Nervosa não deve ser
dado quando a perturbação ocorre apenas durante episódios de
Anorexia Nervosa.
CAUSAS
Pouco se conhece a respeito das causas da
Bulimia Nervosa. Possivelmente exista um modelo
onde múltiplas causas devem interagir para o
surgimento da doença, incluindo aspectos
socioculturais, psicológicos, individuais e
familiares, neuroquímicos e genéticos.
Influência cultural tem ido apontada,
atualmente, como um forte desencadeante; o
corpo magro é encarado como símbolo de beleza,
poder, autocontrole e modernidade. Desta forma a
Artigo da Gazeta-MT, edição de
05/05/2002 diz o seguinte:
"Segundo estatísticas, das pessoas
que sofrem de anorexia e bulimia,
apenas um terço consegue se
recuperar e cerca de 20% morrem
em função do estado agudo de
desnutrição. A magreza excessiva
provoca complicações renais,
hormonais e gástricas e até parada
cardíaca. A bulimia ocorre quase que
exclusivamente em mulheres jovens.
Menos de 10% dos pacientes são
homens.
propaganda dos regimes convence o público de
que o corpo pode ser moldado. Assim, a busca
pelo corpo perfeito tem se manifestado em três
áreas: nutrição/dieta, atividade física e cirurgia
plástica. Nos EUA o números de lipoaspiração
passou de aproximadamente 55.900 casos em
1981 para 101.000 em 1988.
Distúrbio da interação familiar, eventos
estressantes relacionados à sexualidade e
formação da identidade pessoal são apontados
como fatores desencadeantes ou mantenedores
da bulimia. Postula-se que alterações de
diferentes neurotransmissores podem contribuir
para o complexo sintomático, notadamente dos
mesmos neurotransmissores envolvidos na
depressão emocional.
Algumas garotas chegam a
manifestar ausência de menstruação
por mais de três meses. Muitas
meninas que sofrem dessas doenças
demoram a descobrir e, quando
descobrem, negam estar doentes.
Para a psicoterapeuta Olga Inês
Tessari as meninas não estão se
aceitando como realmente são.
Estimuladas pelas modelos das
revistas e televisão, elas vão em
busca de um padrão físico diferente
do que possuem geneticamente."
Veja a notícia
TIPOS
Os seguintes subtipos podem ser usados para
especificar a presença ou ausência regular de
métodos purgativos como meio de compensar
uma compulsão periódica:
Tipo Purgativo. Este subtipo descreve
apresentações nas quais o paciente se envolveu
regularmente na auto-indução de vômito ou no uso
indevido de laxantes, diuréticos ou enemas
durante o episódio atual.
Tipo Sem Purgação. Este subtipo descreve
apresentações nas quais o paciente usou outros
comportamentos compensatórios inadequados,
tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas
não se envolveu regularmente na auto-indução de
vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos
ou enemas durante o episódio atual.
A pessoa com Bulimia
tem comportamento
social visível e
atitudes emocionais
visíveis perfeitamente
normais. Isso quer
dizer que não se pode
perceber esses
pacientes tão
facilmente.
O máximo que se
pode notar, enquanto
TRANSTORNOS ASSOCIADOS
Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente estão dentro
da faixa de peso normal, embora alguns possam estar com um
peso levemente acima ou abaixo do normal. O transtorno
ocorre, mas é incomum, entre pacientes moderada e
morbidamente obesos. Há indícios de que, antes do início do
Transtorno Alimentar, os pacientes com Bulimia Nervosa estão
mais propensos ao excesso de peso do que seus pares. Entre
os episódios compulsivos, os pacientes com o transtorno
tipicamente restringem seu consumo calórico total e selecionam
não aparece a
desnutrição ou outras
complicações, é o
hábito suspeito de
correr para o banheiro
depois de comer.
Existem duas grandes
dificuldades no
tratamento da Bulimia
e da Anorexia: a
demora em procurar o
atendimento médico e
a falta de aderência
do paciente. Na
realidade, a primeira
reflete a recusa da
família em aceitar a
doença e a segunda a
recusa do paciente.
A recusa da família
deve-se,
principalmente à
influência de
parentes, leigos que
acham tanto a
Anorexia como a
Bulimia algum simples
capricho, uma
teimosia ou algo que
vai passar...
Ainda tem casos onde
os pais optam por
alguma coisa "mais
natural", algo "que
não faça mal" ou a
famosa frase "onde já
se viu a Bia ter que
tomar esses
calmantes..." Enfim...
a ignorância também
pode matar.
preferencialmente alimentos com baixas calorias (diet) evitando
alimentos que percebem como engordantes ou que
provavelmente ativarão um ataque de hiperfagia.
Os pacientes com Bulimia Nervosa apresentam uma
freqüência maior de sintomas depressivos (por ex., baixa autoestima, insegurança) ou Transtornos do Humor (particularmente
Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior). Em
muitas ou na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor
começa simultaneamente ou segue o desenvolvimento da
Bulimia Nervosa, sendo que com freqüência atribuem sua
perturbação do humor à Bulimia Nervosa. Também pode haver
maior freqüência de sintomas de ansiedade (por ex., medo de
situações sociais) ou Transtornos de Ansiedade. Esses
distúrbios do humor e de ansiedade comumente apresentam
remissão após o tratamento efetivo da Bulimia Nervosa.
Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa
ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente
envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes
freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o
peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia
Nervosa também tenham características de personalidade que
satisfaçam os critérios para um ou mais Transtornos da
Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da
Personalidade Borderline).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com
Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas
depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que
os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.
CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO
SEXO
A Bulimia Nervosa ocorre, conforme relatado, com freqüência
aproximadamente similares na maioria dos países industrializados,
incluindo os Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália, Japão, Nova
Zelândia e África do Sul. Poucos estudos examinaram a prevalência
da Bulimia Nervosa em outras culturas. Em estudos clínicos da
Bulimia Nervosa nos Estados Unidos, os pacientes com este
transtorno eram principalmente brancos. mas o transtorno também foi
relatado entre outros grupos étnicos.
Abaixo,
transcrição de
parte de um
texto
interessantíssi
mo publicado
no site Vida e
Saúde:
"A anorexia e a
bulimia estão
entre as
principais
causas de
morte de
Em amostras clínicas e populacionais, pelo menos 90% dos
pacientes com Bulimia Nervosa são mulheres, como também ocorre
na Anorexia Nervosa. Alguns dados sugerem que os homens com
Bulimia Nervosa têm maior prevalência de obesidade pré-mórbida do
que as mulheres com o transtorno.
A prevalência da Bulimia Nervosa entre mulheres adolescentes e
adultas jovens é de aproximadamente 1-3%; a taxa de ocorrência
deste transtorno em homens é de aproximadamente um décimo da
que ocorre em mulheres.
A Bulimia Nervosa começa ao final da adolescência ou início da
idade adulta. A compulsão periódica freqüentemente começa durante
ou após um episódio de dieta. 0 comportamento alimentar perturbado
persiste por pelo menos vários anos, em uma alta porcentagem das
amostras clínicas. 0 curso pode ser crônico ou intermitente, com
alternância de períodos de remissão e recorrência de ataques de
hiperfagia. 0 resultado da Bulimia Nervosa a longo prazo é
desconhecido.
EPIDEMIOLOGIA
A taxa de prevalência da bulimia nervosa é de 2 a 4% entre
mulheres adolescentes e adultas jovens. A grande maioria dos
pacientes com bulimia nervosa é do sexo feminino, na proporção de
9:1. O início dos sintomas vai dos últimos anos da adolescência até os
40 anos com idade média de início por volta dos 20 anos.
Algumas profissões em particular parecem apresentar maior risco,
como é o caso dos jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à
moda em geral, onde o rigor com o controle do peso é maior do que
na população geral. Semelhante à anorexia nervosa. Aspectos
socioculturais são importantes na medida em que a doença parece
também mais comum em classes econômicas mais elevadas..
CURSO
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos,
com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do
transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O
aparecimento da doença freqüentemente está associado com um
acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a
universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.
O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis.
Alguns pacientes se recuperam completamente após um episódio
isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso
seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e
deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser
necessária para a restauração do peso e para a correção de
desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais
mulheres
jovens em todo
o mundo, e a
maioria das
vítimas são
adolescentes
em período de
formação física
e psicológica
que colocam
em risco suas
vidas pelo
temor
obsessivo de
engordar.
Exemplos
famosos de
anorexia em
jovens não
faltam:
recentemente
ganhou
destaque na
imprensa
aconteceu na
China, onde
uma estudante
de 15 anos que
media 1,65 m e
pesava 54 kg
começou uma
dieta que
acabou levando
à sua morte,
pesando menos
de 30 kg.
A doença não
escolhe classe
social e chegou
a círculos
privilegiados,
como no caso
da filha do
presidente
francês Jacques
Chirac e da
princesa
Victoria, da
Suécia. Entre
as vítimas mais
velhas, é
preciso lembrar
a modelo Kate
Moss, que já foi
hospitalizada
por anorexia, e
a princesa
Diana, bulímica
assumida. Mas,
além de chegar
universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em
torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição,
suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes
biológicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco
maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão, também
foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de
pacientes com Anorexia Nervosa.
à moda e ao
poder, círculos
em que a
absessão com a
aparência é
constante, a
anorexia e a
bulimia têm
tirado o sono
de milhares de
famílias
anônimas em
todo o mundo,
que vêem suas
filhas sempre
às voltas com
dietas e
programas de
beleza, e nem
sempre sabem
reconhecer o
limite entre a
preocupação
com a beleza e
a distorção da
auto-imagem.
Por isso, em
geral, as
famílias só
detectam o
problema
quando a
situação já é de
emergência, o
que traz
maiores os
riscos de que a
doença seja
fatal. veja
tudo
Critérios Diagnósticos Bulimia Nervosa
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica.
Um episódio de compulsão periódica é
caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
1. - ingestão, em um período limitado de tempo
(por ex., dentro de um período de 2 horas) de
uma quantidade de alimentos definitivamente
maior do que a maioria das pessoas consumiria
durante um período similar e sob circunstâncias
similares
2. - um sentimento de falta de controle sobre o
comportamento alimentar durante o episódio (por
ex., um sentimento de incapacidade de parar de
comer ou de controlar o que ou quanto está
comendo)
B. Comportamento compensatório inadequado e
recorrente, com o fim de prevenir o aumento de
peso, como auto-indução de vômito, uso indevido
de laxantes, diuréticos, enemas ou outros
medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos.
C. A compulsão periódica e os comportamentos
compensatórios inadequados ocorrem, em média,
pelo menos duas vezes por semana, por 3 meses.
D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada
pela forma e peso do corpo
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante
episódios de Anorexia Nervosa.
Tipo Purgativo: durante o episódio atual de
Bulimia Nervosa, o paciente envolveu-se
regularmente na auto-indução de vômitos ou no
uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de
Bulimia Nervosa, o paciente usou outros
comportamentos compensatórios inadequados,
tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas
não se envolveu regularmente na auto-indução de
vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos
ou enemas.
TRATAMENTO
A grande maioria dos pacientes bulímicos deve ser tratada
em nível ambulatorial, exceto nos casos onde o desequilíbrio
metabólico exige uma intervenção mais intensiva. É
interessante o tratamento ambulatorial pois, em geral, os
pacientes são mulheres jovens estudantes ou com empregos,
donas de casa e com filhos pequenos, onde o afastamento seria
prejudicial.
Quando necessária, a internação ocorre por complicações
associadas como: depressão com risco de suicídio, perda de
peso acentuado com comprometimento do estado geral,
hipopotassemia seguida de arritmia cardíaca e nos casos de
comportamento multiimpulsivo (abuso de álcool, drogas,
automutilação, cleptomania, promiscuidade sexual).
Alguns autores preconizam a prescrição de um plano de
alimentação regular. Um diário de alimentação, pensamentos,
sentimentos e comportamentos experimentados em cada
situação. Este diário deverá ser discutido com o paciente de
forma tranqüila e franca.
A psicoterapia pode ser de linha cognitiva e/ou
comportamental e deve ajudar o paciente no entendimento dos
seus aspectos dinâmicos assim como orientá-lo em questões
práticas, por exemplo: planejando antecipadamente os horários
quanto às atividades e refeições; tentar comer acompanhado;
não estocar alimentos em casa; pesar-se apenas na consulta
médica, etc.
Os antidepressivos têm demonstrado maior eficácia na
diminuição dos episódios bulímicos; esses incluem
antidepressivos tricíclicos, ou ISRS (inibidores seletivos da
recaptação da serotonina), como por exemplo a fluoxetina e a
fluvoxamina, mesmo na ausência de depressão coexistente.
Outras medicações foram usadas sem resultados promissores.
para referir:
Ballone GJ, Ortolani IV - Bulimia Nervosa, in.
PsiqWeb, Internet, disponível em
<http://www.psiqweb.med.br/bulimia.html>,
revisto em 2003