Avanços na medicina

“Para o avanço da ciência e da arte médica, o equipamento que o médico mais precisa aperfeiçoar é ele
mesmo.”
Alvan Feinstein
Quando se pensa sobre os avanços na medicina, logo
nos vem à mente as maravilhas prometidas pela tecnologia,
como novos equipamentos, novas técnicas cirúrgicas, exames que detectam doenças que sequer conhecíamos, medicamentos maravilhosos, e todas as curas prometidas que a
ciência nos acena.
Não é incomum ouvir na imprensa promessas de cientistas de que iremos viver até 100, 120 e até 150 anos. Mas
por que essas promessas não se concretizam? Não deciframos o genoma humano? As células-tronco não são uma realidade?
Por outro lado, também assistimos a insatisfação da
população com a atenção à saúde recebida, seja pelos constantes noticiários em telejornais, seja pelo crescente aumen-
Mário Roberto Garcia Tavares
Mário Roberto Garcia Tavares*
to de processos contra atos de médicos e outros profissionais da saúde. Isso
sem falar na existência de doenças que há séculos assolam a humanidade:
epidemia de cólera na África, surto de doença de Chagas em Santa
Catarina, dengue no Rio de Janeiro!
O que está acontecendo afinal?
Para uma análise além do senso comum é preciso entender que estão
em cena, no mesmo momento, três áreas da atividade humana com muito
em comum: a Ciência Médica, a Prática Médica e a Medicina como Mercado, isto é, como um serviço a ser consumido.
A prática médica é o exercício da ciência médica aplicada ao fenômeno humano, repleto de particularidades, de idiossincrasias, e experiências
não generalizáveis. E o mercado? Parece ser a religião dos novos tempos:
sua santidade o Mercado!
O inegável avanço da ciência e da prática médica nos últimos 50 anos
tem acompanhado a evolução tecnológica da experiência humana, e fundamenta-se em um modelo explicativo da natureza que recebe na literatura
especializada diversas denominações: biomédico, cartesiano, positivista,
mecanicista, entre outros.
Esse modelo, atacado pelos mais diversos setores e pelos mais interessantes e criativos argumentos, permanece sólido e inabalável. Enquanto a
caravana passa, os cães ladram. Essa supremacia do modelo biomédico
levou a consideráveis avanços como a redução de mortalidade, o aumento
do leque de ferramentas preventivas - como o citopatológico de câncer de
colo do útero e as vacinas – e de ferramentas terapêuticas - medicamentos
e técnicas cirúrgicas como a videolaparoscopia, a microcirurgia, a cibernética. A telemedicina ainda não está sendo utilizada em todo o seu potencial
e a nanotecnologia dá seus primeiros passos rumo a aplicações práticas –
testes contra tumores em cobaias foram animadores e o uso de
nanopartículas para filtrar água já está em teste, apenas para citar alguns
exemplos.
Na história da Medicina e das práticas médicas diversas concepções
dos fenômenos de saúde-doença foram predominantes, passando pelo mís-
Mário Roberto Garcia Tavares
tico, pelos humores de Galeno, pelo divino, pela purgação até o modelo
científico, que tem sua fundação com Descartes, em o “Discurso do Método” de 1637. É esse modelo que faz a separação entre a subjetividade da
alma e a objetividade do corpo, este uma realidade submetida às leis da
física e da química. É essa objetividade que permitirá a comparação com
uma máquina, e daí diz-se mecanicista. Em vez de seres humanos os médicos começaram a tratar de corpos doentes. Esse modelo evoluiu pelo
positivismo do século XIX e o naturalismo do século XX. Em 1910 surge o
“Relatório Flexner” que, sob a encomenda da Fundação Carnegie, orienta
a reestruturação dos cursos de Medicina nos Estados Unidos da América.
Esse relatório enfatiza a necessidade do estudo das ciências básicas, a adoção de uma estrutura seqüencial dos currículos médicos, o incentivo à pesquisa, ao ensino ligado ao hospital de excelência e à docência com dedicação exclusiva e por conseqüência, à especialização. Como conseqüência,
tivemos um avanço notável na ciência médica e uma validação desse modelo. Até os dias de hoje, muito do ensino médico realizado no Brasil e em
diversos países segue essa linha de organização.
Podemos listar como pilares desse paradigma:
Reducionismo biológico
Mecanicismo cartesiano
Tecnificação
Especialização
Despersonalização
Um estudo clássico realizado na Inglaterra mostra que três a cada quatro pacientes consultam por queixas de origem emocional, mais do que
física. Costumo dizer aos meus alunos que existem pessoas doentes por aí
e elas não procuram um médico ou outro profissional da saúde. As pessoas
consultam por estarem preocupadas com um sintoma ou algo que as incomoda. Até a década de 50 havia muito pouca tecnologia para os médicos
atenderem seus pacientes. O tratamento de infarto do coração, por exemplo, era simplesmente deixar o sujeito na cama, sem nenhum tipo de esforço físico, nem mesmo ir ao banheiro. E o tempo fazia o resto. Naturalmente
que morriam muitas pessoas. Entretanto, o prestígio dos médicos não era
menor do que hoje. Ainda me pergunto o que os médicos carregavam naquela maletinha que os tornava tão admirados e respeitados. Hoje, nosso
arsenal terapêutico é muito maior e temos mais a oferecer às pessoas. Desse modo, antigamente um bom médico atendia bem três quartos de sua
clientela e perdia um paciente. Hoje, um bom médico atende muito bem
um paciente e perde três deles!
Mudanças no contexto social têm exercido profundas transformações
na prática, na ciência e no mercado da medicina.
Entre as mais notáveis está o consumismo, pois a medicina, como um
bem a ser consumido, foi incentivada, tanto pelos setores de equipamentos
médicos e farmacêuticos – veja as propagandas do tipo “fale com o seu
médico” – como pelos próprios profissionais da medicina. Desde o final do
século passado, a medicina deixa de ser um serviço essencial para ser um
bem de consumo. E é um setor em franca expansão.
A minimização de técnicas cirúrgicas, o advento da cirurgia
laparoscópica, o desenvolvimento de equipamentos mais seguros e fáceis
de manejar levaram a um deslocamento do cuidado do hospital para a comunidade. Alta precoce, internação domiciliar, assistência domiciliar ou
home care estão na pauta, tanto dos administradores, como dos pesquisadores que questionam: quais pacientes e quais enfermidades é seguro tratar
em casa? É mais barato? É mais satisfatório? Quais os riscos? Embora
apareça uma ou outra discrepância, as conclusões de estudos em todo o
mundo mostram que os riscos são ao menos semelhantes, se não menores,
do que o tratamento hospitalar. É mais barato e os pacientes ficam mais
satisfeitos.
Paralelamente houve, nos últimos anos, um aumento da responsabilidade do cuidado médico no ambiente hospitalar. Os pacientes que permanecem hospitalizados têm doenças mais graves ou mais complexas, exigindo equipes interdisciplinares. Pacientes, administradores, provedores e
Lei da tecnologia médica: diz-se que em medicina, ao contrário das outras atividades, a
tecnologia não é substitutiva, mas acumulativa. O advento da tomografia computadorizada por
exemplo, não extinguiu o raio-X, mas somou-se ao arsenal diagnóstico. Assim, os laboratórios e
hospitais ainda são obrigados a manter toda a estrutura (aparelhos, sala de revelação, funcionários, etc.) do método antigo e agora tem que montar uma nova estrutura (aparelhos, pessoal, programas de computador) para o tomógrafo.
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colegas exigem que os últimos protocolos clínicos sejam aplicados. As
condutas médicas e hospitalares já não podem ser apenas baseadas na preferência do profissional ou da instituição, mas baseada na melhor e mais
atualizada evidência científica disponível.
O envelhecimento da população e o acúmulo de tecnologia1 pressiona
os administradores e provedores em relação aos custos, que hoje são quase
impagáveis, como é o caso do desfibrilador cardioversor implantável automático indicado na prevenção da morte súbita por arritmia cardíaca, que
chega a custar mais de 50.000 reais.
Contudo, a maior ênfase é dada na prevenção e na educação em saúde.
Cada vez mais aumenta a consciência de que para prevenir ou tratar certas
condições, é necessário uma co-responsabilidade dos profissionais, aliados
aos pacientes, para se obter resultados satisfatórios. Os exemplos são inúmeros: hipertensão, diabetes, obesidade, colesterol elevado, dependências
químicas com tabagismo, alcoolismo, etc. Ao lado da co-responsabilidade
surge também a consciência de que é preciso respeitar a autonomia da pessoa, inclusive suas preferências pessoais. Como conseqüência desse aumento de opções e também de riscos assumidos, surge a informação
consentida. Ou seja, a sociedade não outorga mais aos profissionais da saúde a decisão final sobre o que fazer com sua saúde, mas cobra como nunca
essa responsabilidade. Ao lado da ameaça do aumento de litígios, exercese cada vez maior pressão em busca de benefícios por invalidez.
Houve mudanças também no status da mulher na sociedade e uma
crescente consciência da existência da violência contra a mulher. Aumentou também a consciência de que existe abuso sexual em pacientes perpetrado por médicos.
O exercício da saúde tornou-se ainda mais complexo e houve considerável aumento no prestígio de outros profissionais e cada vez mais se fala
no trabalho em equipe e interdisciplinar. Parece irreversível a prática da
auto-regulação profissional, e não deve demorar que os próprios órgãos
reguladores das profissões iniciem processos de revalidação de títulos.
Diz a lei do uso da tecnologia médica que uma tecnologia disponível
vai ser utilizada, mesmo que desnecessária. Hipócrates não conhecia essa
lei e nem podia prever todas as complexas nuances que nos trouxeram até
aqui quando elaborou o seu mais conhecido conselho:
“Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente.”
O filme “Invasões Bárbaras”, de Denys Arcand, faz um retrato muito
cruel do sistema de saúde canadense, e mostra uma realidade absolutamente impensável para nossa situação: o Canadá só possui um aparelho de
ressonância magnética. Com um sistema de saúde público, gratuito e universal, o Canadá possui uma agência de regulação da incorporação de
tecnologia em seu sistema de saúde, e só incorpora uma nova tecnologia se
ela se mostrar realmente útil. No Brasil, e em nossa cidade, a incorporação
de tecnologia é regulada principalmente pelo Mercado. Qual doença tem
seu curso modificado de maneira significativa em termos de morte, seqüela ou qualidade de vida pelo advento da Ressonância Magnética? É justificável o que pagamos por ela?
E para polemizar ainda mais: qualquer médico que faça um acompanhamento pré-natal é praticamente obrigado pelos seus pacientes ou colegas a realizar uma ecografia obstétrica. Isso é justificável? Revisões sistemáticas realizadas por entidades internacionais mostram que ecografia obstétrica, em mulheres de baixo risco, somente aumenta a chance de diagnosticar uma gestação gemelar e o nascimento de canhotos! Não tem nenhuma
influência sobre outros resultados como morte materna ou fetal ou na
morbidade do bebê. Contrariamente ao conhecimento, todas as gestantes
Em nossa sociedade, parece consenso que não é possível deixar livremente ao Mercado o exercício da prática médica. A existência dos Conselhos de Medicina e das Agências Nacionais de regulação parece assinalar
bem esse consenso. Entretanto, muito pouco tem sido feito no sentido de
regular os investimentos da Ciência Médica e o aparato de formação de
novos médicos e profissionais da saúde.
A doença de Chagas, orgulho e vergonha da ciência nacional, permanece sem um tratamento efetivo. Após um trabalho sem igual na história da
Medicina, quando Carlos Chagas descreveu toda uma doença, exceto sua
cura: do agente infeccioso, suas formas, seu reservatório natural, modo de
transmissão, clínica, diagnóstico e prognóstico. Entretanto, e apesar de ser
uma doença fatal, muito pouco é investido em pesquisa. Assim como Chagas, muitas outras doenças que acometem o ainda chamado Terceiro Mundo, não recebem atenção ou verbas de pesquisa. Considerando que os sistemas de avaliação dos pesquisadores recaem principalmente sobre suas pu-
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desejam uma ecografia. A tecnologia é mais tranqüilizadora que o prénatalista?
Muito mais assustador é o editorial de uma tradicional revista médica,
o British Medical Journal, de 25 de março desse ano, que relata os resultados de um estudo sobre rastreamento de câncer de mama em Malmö, Suécia. Segundo a editora, a pesquisadora Sophia Zackrisson e colegas ao realizarem a análise do seguimento de 15 anos de mulheres com idades entre
55 e 69 anos, rastreadas com mamografia, descobriram que 10% dos casos
de câncer de mama era um “excesso diagnóstico”. A editora Fiona Godlee
comenta que a estimativa foi conservadora e que outros pesquisadores demonstraram cerca de 30% de “excesso diagnóstico”, sendo que o número
real provavelmente está entre essas duas taxas.
Será que estamos obedecendo aos ensinamentos hipocráticos?
Avanços em tecnologias e conhecimento científico nem sempre levam
a um aumento paralelo da satisfação humana.
blicações, pesquisa-se o que pode vir a ser um artigo aceito em revistas de
maior prestígio – traduzida aqui por um indicador, o índice de citação. Essas revistas têm seus próprios conselhos editoriais e definem suas políticas.
Os pesquisadores submetem-se a elas. Como raramente elas estão interessadas em doenças que afligem o Terceiro Mundo, cria-se um círculo vicioso que retira os melhores cientistas da pesquisa dessas doenças.
Tuberculose, uma doença que recrudesceu nos tempos da AIDS, ainda
é tratada com os mesmo antibióticos de 40 anos atrás! Lepra também não
apresenta inovações consideráveis há muito. Essas não são doenças
erradicadas. Milhares de pessoas ainda são acometidos e o número de novos casos em algumas regiões do Brasil é assustador. Oncocercose é uma
doença comum na Amazônia e se calcula em 50 milhões de acometidos no
mundo. Comum entre os índios, e embora raramente fatal, causa cegueira
em 5% dos doentes. Malária, cólera e outras doenças engrossam a lista.
Quanto é investido na pesquisa nessas doenças? Um pesquisador que se
dedique a elas conseguirá publicar em uma revista bem conceituada?
Em 2003, Bill Gates, o multibilionário fundador da Microsoft, anunciou um plano de investimento em 200 milhões de dólares para a pesquisa
dessas doenças, percebendo que elas recebem pouca atenção. Seu gesto é
muito maior que a soma destinada e reveste-se de um significado ímpar
superar uma incômoda estatística: menos de 10% dos cerca de 70 bilhões
de dólares investidos anualmente em pesquisa médica pelos países ricos
vão para o estudo de doenças que, juntas, chegam a ser responsáveis por
90% da mortalidade nos países pobres.
O sistema de avaliação das agências de fomente a pesquisa não ajudam a mudar o quadro. As universidades que abrigam pesquisadores são
ainda em sua maioria pública, seguem o mesmo padrão de avaliação. Como
podemos ver a propalada independência da produção de conhecimentos
não é tão independente assim. Embora seja um assunto muito delicado, não
parece ser suficiente que somente essas regras regulem a produção científica.
Tão apregoada é a crise do modelo biomédico quanto seu sucesso. Se
o modelo teve enorme sucesso no desenvolvimento científico e
tecnológico, onde está a crise afinal?
Diversos tipos de práticas alternativas e complementares, a despeito
da comprovação de sua eficácia ganham prestígio na sociedade. Algumas
delas foram incorporadas ao modelo médico formal, e existe enorme pressão para que muitas delas sejam oferecidas pelo Sistema Único de Saúde.
O tradicional sistema de saúde do Reino Unido, o National Health System,
há muito oferece essas práticas a quem deseja. Hoje mais que conflito se
busca um trabalho conjunto.
O que essas terapias oferecem de diferente da medicina formal?
Em minha opinião, além das suas terapêuticas peculiares, essas práticas oferecem um cuidado além do problema pontual, buscando compreender a pessoa e tratá-la de modo integral, holístico. E as pessoas estão dispostas a pagar por isso, pois muito pouco é oferecido de modo gratuito ou
público. As pessoas ainda querem ser ouvidas, compreendidas e cuidadas,
especialmente quando estão doentes, sensíveis e vulneráveis.
Em “Um golpe do destino” (“The doctor”, 1991), Willian Hurt interpreta o médico Jack Mackee, um cirurgião de grande prestígio profissional,
mas absolutamente insensível no trato com os pacientes até ser acometido
por um câncer na garganta. Convivendo com o sofrimento, a ansiedade e a
incerteza, ele é despertado para a compaixão e o entendimento. Amplamente utilizado pelas escolas médicas e sensibilização de estudantes, esse
filme ilustra o que a sociedade espera dos médicos e da medicina.
Mário Roberto Garcia Tavares
E o mesmo pode ser dito da formação dos recursos humanos em saúde, assunto que se alinha com a produção do conhecimento, uma vez que
inseparáveis. Esse tópico, entretanto, é tão complexo quanto peculiar, e
foge ao escopo desse capítulo.
Mas como se os médicos são formados dentro do modelo biomédico,
cujos pilares assentam-se sobre a tecnificação, especialização e
despersonalização?
Martin Winckler (2004) escreveu sobre a formação dos médicos franceses no periódico Le Monde Diplomatique:
Arcaica e desgastante, essa sucessão de concursos e classificações favorece, naturalmente, os estudantes mais agressivos, os mais defensivos, às vezes até mesmo os mais patológicos. São esses que menos se
preocupam em compartilhar os sentimentos do próximo e buscarão
sobretudo o poder: o poder dos chefes de departamentos e responsáveis pelo ensino.[. . .]. A medicina francesa é dirigida, há mais de um
século, por professores arrogantes, que se negam admitir que os pacientes possam discutir suas decisões. São incapazes de transmitir aos
jovens uma ética própria para o atendimento, para a solidariedade e
para a compreensão do paciente.
Embora existam muitas sugestões de como minimizar o problema,
especialmente com a introdução de conteúdos humanísticos no ensino da
medicina, estas parecem apenas com estratégias periféricas e paliativas.
Livros clássicos, obras de arte, teatro e música compõem parte do arsenal
pedagógico em busca dessa humanização da prática médica.
No Brasil, as novas diretrizes curriculares dos cursos da área da saúde
definem que os novos profissionais devem ter formação generalista,
humanista, crítica e reflexiva. As escolas médicas, entretanto, ainda estão
longe dessa realidade, embora algumas aproximações já estejam em curso.
O desafio que a sociedade nos propõe é aparentemente insolúvel: precisamos continuar avançando na ciência e na tecnologia, precisamos de
médicos cada vez mais conhecedores das minúcias das doenças, dos tratamentos, dos diagnósticos, habilidosos em suas práticas e intervenções, mas
também capazes de nos cuidarem, aliviarem do fardo e protegerem na nossa frágil condição humana. Ainda queremos que um ser humano faça isso,
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Mário Roberto Garcia Tavares
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