Bruno Bompet dos Santos
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA CURSO DE GRADUAÇÃO E LICENCIATURA EM ENFERMAGEM BRUNO BOMPET DOS SANTOS VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DA ESCALA DE GRAVIDADE DE SINTOMAS EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS) EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA NITERÓI 2016 1 BRUNO BOMPET DOS SANTOS VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DA ESCALA DE GRAVIDADE DE SINTOMAS EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS) EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação e Licenciatura da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Título de Enfermeiro e Licenciado em Enfermagem. Orientadora Prof. Dra. Ana Carla Dantas Cavalcanti NITERÓI, RJ 2016 2 BRUNO BOMPET DOS SANTOS VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DA ESCALA DE GRAVIDADE DE SINTOMAS EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS) EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação e Licenciatura da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Título de Enfermeiro e Licenciado em Enfermagem. Aprovado em: _____/_____/_____ BANCA EXAMINADORA ______________________________________________________________________ Profª. Drª Ana Carla Dantas Cavalcanti - Orientadora EEAAC/UFF ______________________________________________________________________ Enfª Lyvia da Silva Figueiredo – 1ª Examinadora EEAAC/UFF ______________________________________________________________________ Enfª. M.ª Gláucia Cristina Andrade Vieira - 2ª Examinadora AMIL Lifesciences Niterói, RJ 2016 3 S 337 Santos, Bruno Bompet dos. Validação de conteúdo da Escala de gravidade de Sintomas Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) em pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca crônica. / Bruno Bompet dos Santos. – Niterói: [s.n.], 2016. 60 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) - Universidade Federal Fluminense, 2016. Orientador: Profª. Drª. Ana Carla Dantas Cavalcanti. 1. Insuficiência cardíaca. 2. Sinais e sintomas. I. Título. CDD 616.12 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente, como não poderia ser diferente, meu eterno agradecimento aos meus pais, José Marcos dos Santos e Eliane Nazareth Bompet dos Santos. Pelo apoio incondicional em todos os momentos da minha vida, por todas as cobranças necessárias, por todo o ensinamento de vida e principalmente, pelo amor imensurável que sempre existiu em nossa família, amor este que foi e é guerreiramente cultivado pelos dois, meus maiores exemplos de vida. Minha vitória é a de vocês, vencemos mais uma etapa. Amo vocês. Aos meus irmãos Lucas e Caio, pelo companheirismo, pela amizade, por sempre demonstrarem orgulho de mim, por todo apoio que me ofereceram nessa etapa final, por toda a nossa história, eu amo vocês. Bruno Saraiva, não poderia deixar de escrever este nome aqui. Por todo o apoio em quase que 90% da minha vida universitária, pelas conversas e conselhos quando eu mais precisei, por ter aguentado e entendido todos os meus momentos de estresse e de incertezas diante da vida profissional, por simplesmente ser que és para mim. Por todo o incentivo constante através de elogios e de conversas motivadores, sempre me mostrando que sou capaz de alcançar tudo, basta eu querer o tudo. Muito Obrigado por tudo sempre. Bom, cumprimos nossa promessa. A minha grande amiga Fernanda Figueiredo, cinco anos de intensa convivência, inúmeras ligações, incontáveis horas no telefone, choros e brigas a perder de vista... Tudo vivido com a intensidade que apenas nós dois entendemos. Um olhar já era o bastante para nos entendermos. Obrigado por tudo, obrigado por ser o que prometeu ser o tempo todo, obrigado por me aturar, obrigado por ser o melhor presente da UFF. Eu te amo fefê. Aos meus eternos amigos de toda a vida, Mayra Marquês, Isabella Cirne, Luana Ailana, Luiz Paulo Porto, Julien Lima, Carolina Marchi, Raylana Paraízo, Camilla Mattos, Luciana Alves por estarem comigo a anos, não deixando nossa amizade morrer diante das obrigações da vida, de meus momentos de sumiço por viver 100% a universidade, por estarem eternamente ao meu lado. Amo vocês. Aos meus grandes amigos e colegas de faculdade o meu muito obrigado por tudo, em especial para: Dayse Rodrigues, Clariana Rosa, Thamyres Laurindo, Rafael Saldanha, Daniela Chaves, Mariana Valiango, Juliana Condexa, Maria Lúcia, Lays Alves, Letícia Cataldi, Mariana Machado. Conversas, estudos, aprendizados, brigas, estresses... Todos os momentos vividos com vocês me tornaram uma pessoa melhor. Muito Obrigado por tudo, amo vocês. 5 Aos meus amigos e companheiros de todas as sextas-feiras na Clínica de Insuficiência Cardíaca Coração Valente, Bia, Clarissa, Marina, Daniel, Samara, Thaís, Rayanne, Sabrina Nathália, Celso, as mais lindas meninas desse mundo que já saíram da clínica, Nathália, Pâmela e Maria Clara e um agradecimento em especial a Lyvia, por todo o apoio incondicional, pela amizade, pelos debates, por toda a ajuda e por sempre, sempre estar disposta a ajudar o próximo. Eu amo vocês, muito obrigado. Aos pacientes que diariamente me motivam e me fazem crescer a cada consulta, fazem-me enxergar diariamente a importância da minha profissão e o propósito de eu estar ali, um agradecimento especial a minha mais que especial paciente Maria de Fátima, minha incrível senhora que se encontra internada no Instituto Nacional de Cardiologia, quero que saiba que luto sempre para ser o melhor profissional para cuidar de pessoas como você. Aos excelentes profissionais do Instituto Nacional de Cardiologia, onde estagiei no período de 1 ano e onde adquiri excelentes ensinamentos e experiência, um grande obrigado a Tamyres, Audrey, Roberta, Tereza, Noemi, Iza, Viviane, a todos os residentes médicos e de enfermagem, a todos os profissionais administrativos, Marquinhos e Sandra, a toda a equipe técnica de enfermagem. Vocês foram fundamentais para o meu amadurecimento. Muito Obrigado, espero estar de volta em breve. A Paula Flores por todo o ensinamento desde a disciplina de ESAI II até as atividades na clínica, jamais esquecerei todas as palavras, toda a ajuda, todo o companheirismo durante todo esse tempo, gostaria que soubesse que sou absolutamente grato a tudo que fez por mim. Muito Obrigado A professora Rosimere Santana, um mestre que me hipnotizava com tamanho conhecimento e paixão pela enfermagem, pela constante luta pela valorização da classe e por lutar incansavelmente para formar profissionais excelentes. Todo enfermeiro precisa te conhecer professora, jamais esquecerei sua frase “Enfermagem é ciências”. Muito Obrigado. Um obrigado em especial para a minha querida orientadora Ana Carla Dantas Cavalcanti, professora exemplo em tudo o que faz, detém o dom do conhecimento e o dom de passar o conhecimento durante os momentos de orientação. Gostaria de lhe agradecer imensamente pelo absoluto apoio em todos os momentos, desde a minha entrada na clínica até os momentos finais da graduação, por não ter desistido diante de minhas falhas, por ter insistido, conversado, entendido meus problemas. Não teria conseguido concluir sem a senhora. Espero poder contar com seu apoio, sua amizade, seus conhecimentos para galgar a novas etapas na vida profissional. Muito Obrigado querida professora Ana. 6 Always stay gracious, best REVENGE is your paper (CARTER, Beyonce) 7 RESUMO Devido à alta manifestação sintomática durante a descompensação da insuficiência cardíaca crônica e discrepância entre o número de transplante e de óbtios, surge à necessidade da validação de conteúdo para a adaptação de uma escala que avalie a severidade dos sintomas em pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica. Objetivo Geral: Validar o conteúdo da escala de sintomas EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESASBr). Objetivos Específicos: 1 - Realizar uma revisão integrativa sobre os sintomas de pacientes com IC crônica; 2 - Realizar a validação de conteúdo obtido na revisão integrativa para a ESAS-Br para ser aplicada na avaliação da gravidade dos sintomas de pacientes com IC crônica. Metodologia: Trata-se de um estudo metodológico contendo três etapas; 1 – Permissão para uso da ESAS junto aos desenvolvedores e tradutores; 2 – Revisão integrativa dos principais sintomas da insuficiência cardíaca; 3- Comitê de juízes especialistas para validação de conteúdo utilizando a teoria Delphi. Resultados: A partir da avaliação dos 25 juízes, os sintomas que alcançaram percentuais acima de 70% foram: Falta de Apetite (84%), Dor (72%), Cansaço (76%), Palpitação (72%), Fraqueza (72%); Dentre os que obtiveram resultados inferiores a 50% foram: Taquicardia (44%), Qualidade do Sono (48%), Anorexia (24%), Sonolência (36%), Náuseas (36%), Confusão (48%), Mau-Humor (44%) e Tosse (44%). Discussão: Alguns estudos apresentaram baixo grau de concordância com o parecer dos juízes diante de determinados sintomas, como por exemplo, a Dispneia e Dispneia Paroxística Noturna. O sintoma que obteve maior percentual de concordância, a Falta de Apetite, não contém estudos que definam sua prevalência na IC. Conclusão: Este estudo validou conteúdos levantados na bibliografia para a validação de uma escala. Há a necessidade de novas rodadas no Delphi para o alcance de máxima concordância entre os juízes. Palavras Chaves: Insuficiência Cardíaca e Sinais e Sintomas 8 ABSTRACT Due to the high symptomatic manifestation during decompensation of chronic heart failure and discrepancy between the number of transplants and deaths, the need arises for content validation for the adaptation of a scale to assess the severity of symptoms in patients with chronic heart failure. General Objective: To validate the content of the symptom scale EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS-Br). Specific Objectives: 1 Make an integrative review of symptoms in patients with chronic heart failure; 2 - Perform obtained content validation in integrative review to ESAS-Br to be used to assess the severity of symptoms of patients with chronic HF. Methodology: This is a methodological study with three stages; 1 - Permission to use the ESAS with developers and translators; 2 - Integrative review of the main symptoms of heart failure; 3- Committee of expert judges for content validation using the Delphi theory. Results: From the assessment of the 25 judges, symptoms that reached percentages above 70% were: Lack of appetite (84%), pain (72%), fatigue (76%), palpitation (72%), weakness (72 %); Among those who has had lower results than 50% were tachycardia (44%), Sleep Quality (48%), anorexia (24%), somnolence (36%), nausea (36%), Confusion (48%) Poor -Humor (44%) and cough (44%). Discussion: Some studies showed a low level of agreement with the opinion of the judges before certain symptoms, such as dyspnoea and the Dyspnea Paroxysmal Nocturnal. The symptom that obtained the highest percentage of agreement, the lack of appetite, contains no studies to define its prevalence in HF. Conclusion: This study has validated content raised in the literature for the validation of a scale. There is a need for new rounds in Delphi to achieve maximum agreement among the judges. Keys Word: Heart Failure and Sigs and Symptom 9 LISTA DE FIGURAS FIG. 1: New York Heart Association (NYHA).______________________________________p. 21 FIG. 2: Gráfico do Início do Cuidado Paliativo. _____________________________________p.25 FIG. 3: Local e Ano de Validação da ESAS em outros países.__________________________p.27 FIG. 4: Fluxo da Teoria DELPHI. ________________________________________________p.31 FIG. 5: Fluxograma Explicativo da Seleção dos Artigos. ______________________________p.34 FIG.6: Síntese dos estudos incluídos na revisão integrativa. ___________________________p.35 FIG.7: Sintomas Encontrados na Revisão Integrativa.________________________________p.36 FIG.8: Sintomas Sugeridos pelo Grupo de Juízes.____________________________________p.40 10 LISTA DE TABELAS TABELA. 1: Caracterização dos Juízes.____________________________________________p.37 TABELA. 2: Análise Estatística dos Resultados.___________________________________p.39-40 11 LISTA DE SIGLAS ABTO – Associação Brasileira de Transplante de Órgãos BB - Betabloqueadores BNP - Peptídeo Natriurético Cerebral CICCV - Clínica de Insuficiência Cardíaca Coração Valente DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica EEAAC - Escola de Enfermagem Aurora de Afonso ESAS – Edmonton Symptom Assessment System IC - Insuficiência Cardíaca IECA - Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina IRC - Insuficiência Renal Crônica IVC - Índice de Validade de Conteúdo NANDA - Nursing Diagnosis Association NIC - Nursing Interventions Classification NOC - Nursing Outcomes Classification NYHA- New York Heart Association OMS – Organização Mundial de Saúde RT - Raio-X de Tórax TC - Tomografia Computadorizada SAE - Sistematização de Assistência de Enfermagem TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFF – Universidade Federal Fluminense 12 Sumário 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 15 2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................................................... 20 2.1. Anatofisiologia cardíaca ............................................................................................................. 20 2.2. Insuficiência Cardíaca Crônica .................................................................................................. 21 2.2.1. Diagnóstico ........................................................................................................................ 23 2.2.2. Tratamento .......................................................................................................................... 23 2.3. Consulta de Enfermagem ........................................................................................................... 24 2.4. Cuidados Paliativos .................................................................................................................... 25 2.5. Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) ..................................................................... 27 3. METODOLOGIA ............................................................................................................................. 29 3.1. Tipo de Estudo ........................................................................................................................... 29 3.2. Obtenção da permissão para a adaptação do instrumento junto aos responsáveis. .................... 29 3.3. Revisão Integrativa..................................................................................................................... 29 3.4. Comitê de Juízes Especialistas ................................................................................................... 30 3.5. Convergência de opinião entre juízes: uso da Técnica Delphi ................................................... 31 3.6. Análises Estatísticas ................................................................................................................... 33 3.7. Aspectos Éticos .......................................................................................................................... 34 4. RESULTADOS ................................................................................................................................. 35 4.1. Revisão Integrativa..................................................................................................................... 35 4.2. – Levantamento dos Sintomas.................................................................................................... 37 4.3. Caracterizações dos Peritos ........................................................................................................ 38 4.4. Avaliação dos Peritos ................................................................................................................. 39 5. DISCUSSÃO ..................................................................................................................................... 43 6. CONCLUSÃO ................................................................................................................................... 47 6. REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 48 7. ANEXOS.......................................................................................................................................... 53 7.1. ANEXO I - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS EDMONTON (ESAS) ................. 53 7.1. ANEXO II - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS EDMONTON (ESAS-r) ............. 54 7.1. ANEXO III - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS EDMONTON (ESAS-Br) ......... 55 8. APÊNDICE ...................................................................................................................................... 56 8.1. APÊNDICE I - OBTENÇÃO DA PERMISSÃO PARA A ADAPTAÇÃO DO INSTRUMENTO JUNTO AOS RESPONSÁVEIS. ........................................................................ 56 13 8.1. APÊNDICE II – LEVANTAMENTO DOS SINTOMAS ENCONTRADOS NA REVISÃO INTEGRATIVA. ............................................................................................................................... 57 8.1. APÊNDICE III – QUESTIONÁRIO ENVIADO AOS JUÍZES ESPECIALISTAS ................. 58 8.1. APÊNDICE IV – FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DOS PERÍTOS ..................................... 59 8.1. APÊNDICE V – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ....... 60 14 1. INTRODUÇÃO As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são doenças multifatoriais que se desenvolvem no decorrer da vida e as doenças cardiovasculares incluem-se nesse grupo. São atualmente, um sério problema de saúde pública, sendo responsáveis por 63% das mortes no mundo. Estudos apontam que no Brasil este número se aproxima de 74% segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). (BOCCHI et al, 2009, p.5) De acordo com as definições da OMS, a insuficiência cardíaca (IC) por ser uma síndrome que gera altas limitações funcionais ao portador, deve ser tratada com alta prioridade dentre as doenças crônicas. Estima-se que há 23 milhões de portadores de IC no mundo havendo dois milhões de novos casos anualmente, esse aumento exorbitante de cardiopatas se dá pelo avanço da terapêutica no tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio e da Hipertensão Arterial (NOGUEIRA et al, 2010, p. 393). A maioria das doenças cardiovasculares tem como via final a IC, tornando essa síndrome um grande desafio clínico devido a sua complexidade e a sua rápida progressão (BOCCHI et al, 2009, p 7). Devido ao alto índice de morbimortalidade, a IC vem recebendo maior atenção nas últimas décadas, obtendo assim avanços terapêuticos e aumentando a sobrevida dos pacientes. (SOARES et al, 2007). A falta de controle dos sintomas, o não conhecimento sobre a patologia, os quadros de depressão e principalmente a não adesão ao regime terapêutico são os principais motivos de morte por IC (TROTTE, 2014, p.15), (RABELO et al, 2007, p166), (BARRETO et al, 2008, p.335), (LESSA, 2001, p 385). No Reino Unido, aproximadamente 5% da população acima de 75 anos é diagnosticada com essa síndrome, tendo em torno de 900.000 mil casos de IC e 60.000 novos casos anualmente (CONNOLLY, 2009, p.5). Nos Estados Unidos da América, estima-se que há 4.700.000 cidadãos portadores de IC, causando um total de 280.000 mortes ao ano, igualando ao número de portadores de câncer e superando o número de portadores de AIDS (TAVARES et al, 2004, p 121). No Brasil, segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS), ocorreram 156 mil internações por doenças cardiovasculares sendo a IC como causa mais frequente (BRASIL, 2014). Estudos de projeção indicam que em 2025 o Brasil terá a sexta maior população de idosos do mundo, levando em consideração o número de 240 mil novos casos de IC por ano, estima-se que esse número deve se multiplicar. (NOGUEIRA et al, 2010, p. 393) 15 No estado do Rio de Janeiro, houve um aumento nos números de reinternação de aproximadamente 25% em 2010. (MESSEDER, 2005, p.526). O número de óbitos no estado do RJ entre os anos de 2008 e 2015 foi de aproximadamente 16 mil, sendo 51% homens e 49% mulheres, tendo a maior concentração de óbitos em pacientes entre 70 e 85 anos (BRASIL, 2016). Devido ao aumento da população idosa, registrou-se o crescimento da população de risco e da população portadora de insuficiência cardíaca segundo censo 2010; na cidade de Niterói, houve 48 óbitos por IC entre 2010 e 2015, sendo 29 homens e 19 mulheres. (BRASIL, 2016). A complexidade desta síndrome e a alta prevalência de reinternação apontam para necessidade de uma abordagem multidisciplinar contínua (BOCCHI et al, 2012, p 18). Clínicas especializadas em IC desenvolvem atendimento multiprofissional direcionado para pacientes com IC e seus familiares com o intuito de monitorá-los e educá-los para o manejo da doença e tratamento, com ênfase em medidas de autocuidado e reconhecimento precoce de sinais e sintomas de descompensação. (MARTINS; CAVALCANTI, 2013, p. 271) As atribuições de uma clínica especializada são estabelecer diagnóstico diferencial, estimular adesão ao tratamento, orientar sobre reconhecimento de sinais e sintomas de descompensação, identificar e tratar comorbidades entre outras. (BOCCHI et al, 2009, p 19). Os profissionais que constituem a base assistencial da clínica de IC são médicos cardiologistas especializados em IC, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e farmacêuticos. (BOCCHI et al, 2009, p 19) Nesse sentido, a consulta de enfermagem surge como uma alternativa para estimular medidas não farmacológicas e farmacológicas para melhorar a qualidade de vida e adesão ao tratamento através de educação em saúde, com orientações sobre alimentação, atividade física, posições de conforto, adesão ao tratamento medicamentoso, conhecimento da doença entre outras questões que podem auxiliar a manutenção de uma vida mais saudável e aumentar aderência ao tratamento. (CAVALCANTI et al, 2009, p.196) No entanto, apesar das diversas medidas de controle da IC, sabe-se que o maior desafio para o paciente no enfrentamento desta síndrome está na cura, pois o único caminho para tal é o transplante cardíaco. Tal procedimento que perpassa por diversas instâncias, como fatores psicossociais, contraindicações médicas, dificuldade de aplicação do transplante e principalmente a falta de doadores, que podem inviabilizar esse processo devido à discrepância na diferença oferta e demanda (ABTO, 2012). Assim, os pacientes não elegíveis 16 ao transplante, estão aptos ao cuidado paliativo, desde o momento do diagnóstico de IC. (ESPANHA, 2008) Devido a limitações funcionais, incapacidades físicas e severidade dos sintomas em pacientes portador de doenças crônicas, em 1991 no Canadá, foi desenvolvido um instrumento no programa de cuidados paliativos no Hospital Geral de Edmonton. Este instrumento teve o intuito de auxiliar na detecção e monitoramento dos sintomas em pacientes oncológicos, sendo denominado EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS) (ANEXO I) (MONTEIRO, 2013, P.164). O instrumento ESAS encontra-se devidamente validado para uso clínico no Canadá (BRUERA et al,1991-1993, p. 9), Dinamarca (STROMGREN et al, 2002, p. 135), Estados Unidos da América (CHANG et al, 2000, p. 27), Austrália (PHILIP et al, 1998, p.12), Suíça (PAUTEX et al, 2003, p. 45), Itália (MORO et al, 2006, p.7), Espanha (CARVAJAL et al, 2000, p.36) , Bélgica (CLAESSENS et al, 2011, p.13), Coréia (KNOW et al, al, 2013, p. 947), Tailândia (CHINDA et al, 2011, p.140). A escala de avaliação de sintomas (ESAS) tem como proposta a avaliação do grau de severidade de nove sintomas comuns em pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Usando uma escala de 0 a 10, teremos a mensuração deste grau de severidade, onde o próprio paciente circula de acordo com cada sintoma determinando se naquele momento a dor está “sem dor” ou “muito forte”. Esses nove sintomas são: Dor, Cansaço, Náuseas, Ansiedade, Apetite, Sonolência, Falta de ar, Bem-estar, Depressão. (BRUERA et al, 1991, p. 14) De acordo com guideline do programa regional de cuidados paliativos do Canadá de 2001 a escala pode ser aplicada para controle dos sintomas, podendo ser avaliada semanalmente pelo próprio paciente, porém, em caso de descompensação, a escala deve ser aplicada durante a consulta pelo profissional de saúde (BRUERA et al, 2001, p.2). Em 2010, a ESAS sofreu algumas modificações que facilitaram o entendimento dos pacientes, sendo nomeada de ESAS-r (ANEXO II) (BRUERA et al, 2001, p.5). Este instrumento foi traduzido e adaptado culturalmente para uso no Brasil em pacientes oncológicos. Ressalta-se que os autores consideraram que o instrumento apresenta pouco esforço no preenchimento, sendo satisfatório para uso em cuidados paliativos (MONTEIRO et al, 2013, p.163) Outro estudo, realizado concomitantemente e de forma independente em São Paulo, realizou a tradução e adaptação transcultural, além da análise psicométrica da ESAS para uso no Brasil em pacientes com câncer avançado, denominando a escala ESAS-Br (ANEXO III). 17 A escala foi considerada válida e confiável para uso no Brasil nesta clientela (MANFREDINE et al, 2014, p.8) Considerando a complexidade dos sintomas dos pacientes com IC e a limitação prognóstica dos mesmos, estes se encontram em uma condição séria e equivalente à doença oncológica em termos de carga sintomática e morbimortalidade. (JAARSMA et al, 2009, p. 434). Estudos comprovam que pacientes com IC tem baixa qualidade de vida, devido as manifestações clínicas relacionadas a patologia, tais como: fadiga, dispneia, edemas e reações relacionadas a terapia medicamentosa. (BOCCHI et al, 2009, p 26), (JAARSMA et al, 2009, p.433) A utilização da ESAS em pacientes com IC pode ser útil para nortear os cuidados da equipe de saúde multiprofissional, levando em consideração o fácil manuseio do instrumento e a possibilidade de mensuração através do gráfico de piora na severidade dos sintomas. Não é de nosso conhecimento que há escalas adaptadas, traduzidas e validadas para uso na monitoração de pacientes com IC quanto a severidade dos seus sintomas no Brasil. Apesar da ESAS-Br já ter sido adaptada e validada para uso no Brasil para avaliação da gravidade dos sintomas de pacientes em cuidados paliativos oncológicos, esta escala ainda não está adaptada para uso em pacientes com IC crônica. Questão norteadora A escala de avaliação da gravidade dos sintomas EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS-Br) adaptada, apresenta conteúdo válido para medir a severidade dos sintomas de pacientes com IC crônica? Objetivo geral Validar o conteúdo da escala de sintomas EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS-Br). Objetivos específicos 1. Realizar uma revisão integrativa sobre os sintomas de pacientes com IC crônica; 2. Realizar a validação de conteúdo para a ESAS-Br para ser aplicada na avaliação da gravidade dos sintomas de pacientes com IC crônica; 18 JUSTIFICATIVA/RELEVÂNCIA A utilização de uma escala que mensure e estratifique a severidade e a evolução dos sintomas em pacientes portadores de IC é desconhecida. Usando a escala como artifício para identificar o quadro de piora dos sintomas junto a uma consulta sistematizada, o profissional especializado pode monitorar e detectar precocemente sintomas clássicos de descompensação, além de avaliar a eficácia do regime terapêutico. 19 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Anatofisiologia cardíaca O coração é um órgão muscular, localizado no centro do tórax onde ocupa o espaço entre os dois pulmões e apresenta quatro câmaras: Ventrículos direito e esquerdo, Átrios direito e esquerdo. Possui um peso de aproximadamente 300g, porém esse valor varia de acordo com a idade, peso corporal, grau de exercícios e condicionamento. (SMELTZER et al., 2011, p. 685) O coração é composto por três tipos principais de músculo: O ventricular, o atrial e as fibras especializadas: excitatórias e condutoras. Os músculos atriais e ventriculares se contraem quase que da mesma forma que a musculatura esquelética, sendo a diferença encontrada na velocidade da contração, já as fibras especializadas se contraem pouco porem, em contrapartida apresentam descargas elétricas automáticas que fazem a condução dos impulsos nervosos no coração. (GUYTON, 2012, p.103) O coração é composto por dois sincícios, sincício atrial e sincício ventricular que é a forma de distribuição celular no miocárdio, onde todas estão entrelaçadas facilitando assim a condução do potencial de ação por entre as fibras musculares cardíacas. (GUYTON, 2012, p.103). Os átrios e ventrículos são divididos entre si por tecido muscular denominado septo e apresentam um tecido fibroso circular central denominado valva, por onde passa o sangue do átrio para o ventrículo. As valvas que separam o átrio esquerdo do átrio direito é chamada de valva mitral e a que separa as câmaras direitas cardíacas é a valva tricúspide. (GUYTON, 2012, p.104) A função cardíaca é bombear o sangue para todo o corpo e essa função se dá através da ação rítmica do relaxamento e da contração da musculatura cardíaca. A fase de relaxamento denominada Diástole, é quando as quatro camadas se preenchem de sangue, já a fase de contração denominada Sístole, é o momento em que ocorre o esvaziamento das câmaras cardíacas. (SMELTZER et al., 2011, p. 685). Este processo ocorre de maneira simultânea e sincronizada, onde no momento em que o Átrio relaxa, o Ventrículo contrai e vice e versa, gerando assim o fluxo sanguíneo. A camada direita do coração é composta por sangue venoso rico em CO2, e a camada esquerda é responsável por sangue arterial, rico em O2. (SMELTZER et al., 2011, p. 686) 20 A área de cada câmara está diretamente relacionada com a carga de trabalho realizada, onde além do tamanho, a espessura muscular também é determinada pelo trabalho. Os ventrículos são responsáveis por vencer a resistência pulmonar e sistêmica e necessitam ejetar mais sangue durante a sístole do que os átrios, por esse motivo, a parede muscular ventricular é mais espessa que a atrial, devido a essa resistência sistêmica e pulmonar. (SMELTZER et al., 2011, p. 686) 2.2. Insuficiência Cardíaca Crônica A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada pela incapacidade do coração de bombear o sangue para suprir as necessidades do corpo, causando diminuição da oferta de O2 e nutrientes. A IC é reconhecida por ser uma síndrome clínica de sinais e sintomas de sobrecarga de líquido. (BOCCHI et al, 2009, p 6) O termo IC determina que há uma disfunção cardíaca seja ela diastólica ou sistólica, podendo ou não gerar uma congestão pulmonar ou sistêmica. (SMELTZER et al., 2011, p. 825). Há dois tipos principais de IC, o mais comum que é o sistólico, esse identificado pela avaliação ecocardiográfica dos ventrículos que se caracteriza pelo enfraquecimento do músculo cardíaco e o menos comum que é o diastólico que se caracteriza pela rigidez dos músculos cardíacos o que torna difícil o enchimento das câmaras cardíacas. (SMELTZER et al., 2011, p. 825). Segundo BOCCHI (et al, 2009, p 7) a maioria das doenças cardiovasculares tem como via final a IC, sendo assim, há vários fatores para chegar à o diagnóstico de IC, sendo esses: Doenças Valvares, Infartos do Miocárdio, Miocardite, Endocardite, Hipertensão Arterial entre outras doenças cardiovasculares. A IC faz com que o organismo responda a insuficiência cardíaca com compensação hormonal, esse mecanismo neuro-hormonal é o responsável pelas manifestações dos sinais e sintomas da IC, tais como: Fadiga, Edema, Dor Precordial e ect. (RABELO et all, 2007, pg. 167) A IC sistólica faz com que o volume ejetado pelos ventrículos diminuía, sendo assim detectados pelos barorreceptores localizados nas artérias Aorta e Carótida, fazendo com que o Sistema Nervoso Simpático, núcleo do Sistema Nervoso Central libere adrenalina norepinefrina causando inotropismo positivo e consequentemente uma cascata de resposta 21 sistema a essa diminuição do volume ejetado pelos ventrículos. (SMELTZER et al., 2011, p. 826) O volume ejetado pelos ventrículos é determinado como Fração de Ejeção e essa avaliação é determinante para o diagnóstico de IC. A fração de ejeção é calculada na subtração do volume permanente no ventrículo ao final da sístole com o volume total ao final da diástole, o resultado dessa subtração é a porcentagem do volume ejetado pelo ventrículo. A fração de ejeção diminuída esta presente somente na IC sistólica, essa que é a mais comum e a mais grave, tendo como valor de referência para determinar a fração de ejeção diminuída o padrão de 55% a 65%. (MANN; CHAKINALA, 2013, p.1901) Com a diminuição da FE por disfunção sistólica, o ventrículo direito busca um remodelamento devido a diversos fatores, tais como: hipertrofia de miócito, alterações das propriedades contráteis do miócito, perda progressiva do mócito, necrose, alterações do metabolismo entre outros. (MANN; CHAKINALA, 2013, p.1903) Contudo, a gravidade da insuficiência cardíaca não é determinada pelo tipo: Sistólica ou Diastólica, nem pelo valor achado da fração de ejeção pelo eco cardiograma. Mais sim é pela classe funcional determinada pela New York Heart Association (NYHA) de acordo com os sinais e sintomas do paciente. (SMELTZER et al., 2011, p. 825) FIGURA 1: Classe Funcional de acordo com o New York Heart Association (NYHA) NYHA I Ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais. NYHA II Sintomas desencadeados por atividades cotidianas. NYHA III Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços. NYHA IV Sintomas em repouso. FONTE: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Tendo fadiga, falta de ar e edema como os principais sintomas da IC, a falta de ar pode ser decorrente de outras morbidades musculares ou até mesmo devido a anemias. Os sintomas são alterados de acordo com a evolução da doença, sendo eles inicialmente percebidos durante grandes esforços evoluindo assim para desconforto aos pequenos esforços (MANN; CHAKINALA, 2013, p.1905). 22 O paciente portador pode apresentar outros tipos de sintomas além dos clássicos como: Edema agudo de pulmão, anorexia, náuseas, saciedade precoce e dor abdominal, podendo esses estarem relacionados a edema de parede abdominal ou hepatomegalia (MANN; CHAKINALA, 2013, p.1906). 2.2.1. Diagnóstico Em sua fase inicial, os sintomas da IC podem passar despercebidos pelos pacientes, devido à similaridade com algumas outras patológicas, tais como: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Insuficiência Renal Crônica (IRC). Com isso, se dá a importância da avaliação mecânica do coração, podendo ser avaliada através do eco cardiograma, identificando assim as causas adjacentes a IC, a função cardíaca e determinar a fração de ejeção ventricular. Outros exames como Raio-x (RT), Tomografia Computadorizada (TC) de tórax, exames de sangue complementares para avaliar níveis de Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP), exames hormonais e principalmente a avaliação clínica do paciente, são as formas de diagnóstico da IC (BOCCHI et al, 2009, p 11). 2.2.2. Tratamento O tratamento da insuficiência cardíaca ele é constituído pelo conjunto das ações farmacológicas e não farmacológicas. Ambas, visando sempre a melhora na qualidade de vida do paciente e a adesão ao tratamento, seja farmacológico ou não farmacológico. Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico depende da avaliação médica, de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, de acordo com a etiologia, com a classe funcional da IC de acordo com a NYHA (BOCCHI et al, 2014, p.7). Mesmo o paciente necessitando de uma intervenção farmacológica, o tratamento deve ser concomitante ao não farmacológico, otimizando assim, o tempo de tratamento, a qualidade de vida do paciente entre outros fatores. 23 O tipo de fármaco utilizado irá depender da decisão médica e os principais fármacos usados são: Digitálicos, Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), Beta Bloqueador (BB), Anticoagulante e Antiagregantes Plaquetários, Antiarrítimicos, Inibidores do Canal de Cálcio, Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II, Antagonistas da Aldosterona, Hidralazina e Nitrato, Diuréticos Tiazídicos (BOCCHI et al, 2014, p.9). Tratamento Não Farmacológico O tratamento não farmacológico deriva de ações cirúrgicas, nutricionais e educação em saúde. A equipe de enfermagem atua diretamente a terapêutica não farmacológica, onde está baseada em orientações sobre a adesão ao tratamento, qualidade de vida e principalmente incentivar o autocuidado orientando quanto a: ingesta hídrica, controle de sal na alimentação, álcool, tabagismo, atividade física e sexual (BOCCHI et al, 2014, p.9). 2.3. Consulta de Enfermagem A consulta de enfermagem é baseada na educação em saúde, tendo como ponto guia, os cuidados específicos de enfermagem baseados na linguagem padronizada North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)- Nursing Interventions Classification (NIC)Nursing Outcomes Classification (NOC) (CAVALCANTI et al, 2009, p.196). A abordagem ambulatorial é importante para uma educação sistematizada, onde o paciente tem em um mesmo local, um acompanhamento médico, nutricional, fisioterápico e pela enfermagem. Na abordagem do enfermeiro é fundamental a utilização da Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE) em conjunto com a educação em saúde, pois ao mesmo tempo em que o enfermeiro traça o perfil do paciente ele esclarecer qualquer dúvida do paciente (SILVA et al, 2013, p.74). Preconizando o autocuidado e a qualidade de vida do paciente, primeiramente se prioriza o nível de conhecimento do paciente para com a doença, onde a partir daí se direciona o foco da consulta (SILVA et al, 2013, p.74). A utilização da SAE desenvolve pensamento crítico, autonomia técnica e gerenciamento do cuidado de enfermagem. Através dela, é possível coletar o histórico do 24 paciente, traçar os diagnósticos e planejar as intervenções, trazendo assim subsídios para o cuidado de enfermagem que é pautado em conhecimento científico (CAVALCANTI et al, 2009, p.195). Para a implementação da consulta de enfermagem em uma clínica especializada e fazendo parte do tratamento não farmacológico a pacientes com IC, preconizado pela Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca, foi criado um formulário baseado em todos os domínios do NANDA, onde através dele se traça e perfil do paciente, se desenha os principais diagnósticos e implementar as intervenções. (CAVALCANTI et al, 2009, p.195) 2.4. Cuidados Paliativos De acordo com a Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão, em 2012 foram realizados 3368 transplantes de coração em todo o mundo, sendo esse valor subdivido nos continentes: 51 na Austrália /Ásia, 2481 na América do Norte, 122 na América do Sul, 701 na Europa e 13 na África, não tendo nos EUA nem 1% de transplante necessário para atender os quase 5 milhões de portadores de IC (Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão). Em 2002 a OMS alterou o conceito de cuidados paliativos para “Uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável com prognóstico limitado, e/ou doença grave (que ameaça a vida), e suas famílias, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso a identificação precoce, avaliação adequada e tratamento rigoroso dos problemas, não só físicos como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais” (OMS). A dificuldade de entender a deterioração da doença e com uma fase final não tão clara quanto a do câncer, enaltece a necessidade da intervenção paliativa em conjunto com o tratamento tradicional, oferecendo além do tradicional todo o suporto de vida, seja ele emocional ou não (JOHNSON et al, 2006, p.2012). 25 FIGURA 2: Gráfico início do Cuidado Paliativo FONTE: GUIA DE PRATICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS (GOVERNO DA ESPANHA) O cuidado paliativo deve ser iniciado ao diagnóstico de uma doença fatal, onde se tem uma evolução gradativa em conjunto com o tratamento curativo, pois no decorrer da doença, com sua evolução o tratamento passa a ser predominantemente paliativo. Essa transição varia de acordo com a necessidade e particularidade de cada paciente, para essa avaliação são pontuados qualidade de vida, autonomia e o grau de sofrimento pela deterioração da doença (Guia de cuidado paliativo, governo da Espanha) (ESPANHA, 2008). Palliare, do latin significa: proteger, amparar, cobrir, abrigar, tendo como perspectiva um cuidar mais amplo que o controle dos sintomas, atendendo a demanda paciente/família, o termo cuidado paliativo implica uma abordagem holística tendo como foco principal: Alívio da dor, cuidado psicológico e espiritual do paciente, preparação para a morte, apoio e incentivo a atividades de vida, reforço na necessidade do autocuidado entre outros, andando sempre em conjunto com o tratamento tradicional, pois os cuidados paliativos podem ser abordados por qualquer profissional na equipe multidisciplinar (PIMENTA et al, 2006 p. 54). Em pacientes com IC, há dificuldade no controle de sinais e sintomas no curso da doença, principalmente sintomas como: dispneia, ortopnéia, fadiga, fraqueza, retenção de líquido entre outros, alto nível de depressão e dor, sendo a dor mais comumente relatada na fase terminal da IC (TROTTE, 2014, p.20). No Brasil, o cuidado paliativo ao paciente com IC é muito escasso, mesmo mediante aos comorbidades apresentadas pelos pacientes. Diante disto, se vê a necessidade da realização de cuidados paliativos a essa clientela na tentativa de oferecer um cuidado mais digno a esse paciente que se encontra com uma patologia incurável (TROTTE, 2014, p.21). 26 2.5. Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) A ESAS foi desenvolvida em 1991 por Bruera no Canadá no programa de cuidados paliativos do Hospital Geral de Edmonton com o propósito de avaliar e mensurar a gravidade dos sintomas em pacientes com câncer avançado (MONTEIRO et al, 2013, p.164). Em sua primeira versão a ESAS era composta por uma combinação de oito sintomas físicos e psicológicos, tais como: dor, atividade, náuseas, depressão, ansiedade, sonolência, apetite, bem-estar, em seguida foi acrescentado falta de ar (BRUERA et al, 1991, p.22) Inicialmente, os sintomas foram classificados por meio de uma escala analógica. Já no segundo momento, a intensidade do sintoma passou a ser avaliada pelo relato do paciente através de uma escala numérica, variando de 0 a 10 pontos, sendo que a versão mais atual inclui também a avaliação sobre o sono (RICHARDSON et al, 2009, p. 57). Além dos sintomas avaliados pela ESAS, usualmente têm-se avaliado o escore total de sintomas (ESAStotal), considerado como a soma de todos os sintomas. Em 2010, a ESAS sofreu algumas modificações por um grupo de estudos no Rio Grande do Sul, originando a ESAS-r. Estas alterações facilitaram o entendimento dos pacientes, culminando em pouco esforço no preenchimento, o que é satisfatório para uso em cuidados paliativos (MONTEIRO et al, 2013, p.163). No entanto, este instrumento só foi traduzido, adaptado culturalmente para uso no Brasil para uso exclusivo em pacientes oncológicos. Paralelamente ao estudo realizado no Rio Grande do Sul, um grupo de São Paulo, realizou de forma independente, a tradução, adaptação transcultural e análise psicométrica da ESAS para uso no Brasil em pacientes com câncer avançado, denominando a escala ESASBr. A escala foi considerada válida e confiável para uso no Brasil nesta clientela. Após a criação da escala no Canadá em 1991, a ESAS foi validada em diversos países, como discriminado na tabela abaixo. 27 FIGURA 3 – Local e ano de validação da ESAS em outros países Pais Autor Ano Local Austrália Philip et al 1998 Unidade de Cuidado Paliativo Bélgica Claessens et al 2011 Unidade de Cuidado Paliativo Brasil Manfredine et al 2014 Hospital de Câncer de Barretos Canadá Bruera et al 1991/1993 Unidade de Cuidado Paliativo Coréia do Sul Kwon et al 2013 Serviço de Oncologia Clínica Dinamarca Stromgren et al 2002 Unidade de Cuidado Paliativo Espanha Carvajal et al 2011 Unidade de Cuidado Paliativo EUA Chang et al 2000 Unidade de Cuidado Paliativo Itália Moro et al 2006 Unidade de Cuidado Paliativo Suíça Pautex et al 2003 Serviço de Geriatria Tailândia Chinda et al 2011 Unidade de Cuidado Paliativo 28 3. METODOLOGIA 3.1. Tipo de Estudo Trata-se de um estudo metodológico que consiste na validação de conteúdo da escala de avaliação dos sintomas THE BRAZILIAN VERSION OF THE EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS-Br) para uso em pacientes com IC crônica. 3.2. Obtenção da permissão para a adaptação do instrumento junto aos responsáveis. A permissão para a adaptação foi enviada ao Professor Doutor Eduardo Bruera, Chefe do Departamento de Cuidados Paliativos, MD Anderson Câncer Center (Houston, Texas, EUA), ao Professor Doutor Carlos Eduardo Paiva, Docente da Pós-Graduação do Hospital de Câncer do Barreto, Coordenador das Disciplinas: Cuidados Paliativos e Bases de Oncologia II e a Mestre Luciana Lopes Manfredini, Enfermeira Oncológica autora da dissertação “Tradução e Validação da Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS) em pacientes com câncer avançado”. (ANEXO IV) 3.3. Revisão Integrativa A prática baseada em evidências é a busca para resolução dos problemas, iniciada através da literatura a fim de obter e integrar resultados evidentes para a aplicação na prática (MENDES et al, 2008, p.4). A revisão integrativa possibilita que através da pesquisa da síntese do conhecimento sobre um determinado assunto, construa-se embasamento e relevância para um estudo, sendo capaz também de apontar as lacunas na pesquisa. O propósito inicial desse processo é obter um profundo entendimento de um determinado assunto, baseando-se em estudos anteriores. Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, nas bases de dados online: MEDLINE (PUBMED) e LILACS. Utilizou-se as seguintes etapas preconizadas em um estudo de revisão integrativa: elaboração da questão de pesquisa, estabelecimento de critérios 29 de inclusão e exclusão de estudos, categorização dos estudos, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento (SASSO et al, 2008, p 760). Considerou-se como questão de pesquisa: Quais os possíveis sintomas da Insuficiência Cardíaca Crônica encontrados na literatura? Foram utilizados para a busca os Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) Insuficiência Cardíaca, Sinais e Sintomas e os termos MESH Heart Failure e Signs and Symptoms. A busca ocorreu no mês Fevereiro de 2016, utilizando os seguintes critérios de inclusão: revisões sistemáticas, em português, espanhol e inglês, sem recorte temporal, utilizando o operador booleano AND /E. Foram utilizadas as seguintes estratégias de busca: “Heart Failure AND Signs and Symptoms” na base de dados Medline (Pubmed) e “Insuficiência Cardíaca E Sinais e Sintomas” na LILACS. Foram excluídos da busca os artigos que não responderam à questão de pesquisa após leitura dos títulos e resumos. Incluem-se neste estudo buscas em livros e guidelines. Foram identificados 59 estudos na base de dado PubMed e 07 estudos na LILACS. Após a leitura dos títulos e resumos foi constatado ausência de duplicações e foram excluídos 49 artigos. Destes, 2 artigos por falta de resumo e 48 por não respondem à questão do estudo. Foram eleitos 17 estudos para leitura de texto completo, com o intuito de responder à questão do estudo. Após leitura completa, 9 artigos foram incluídos neste estudo. Os estudos foram lidos e os resultados encontrados foram tabulados, através de um banco de dados em Microsoft Excel 2007, para posterior análise em conjunto com a Escala de Edmonton, pela equipe de juízes. 3.4. Comitê de Juízes Especialistas O comitê especialista foi composto por profissionais da área da saúde com prática hospitalar e de estudo na área de insuficiência cardíaca. Esse comitê foi formado para a validação de conteúdo para a utilização da ESAS-Br em pacientes portadores de IC crônica. Os critérios para inclusão de juízes foram pautados na busca por profissionais com amplo conhecimento prático e científico na área de IC a fim de maior fidedignidade na avaliação do instrumento. Para tal, foi necessário ao menos atender um dos critérios abaixo: Ter no mínimo três anos de prática profissional em uma clínica especializada em IC. Uma pesquisa completa de Mestrado ou Doutorado com pacientes com IC. Ter no mínimo um artigo em IC publicado como autor principal ou orientador. 30 Ter no mínimo dois artigos publicados em IC como autor secundário. 3.5. Convergência de opinião entre juízes: uso da Técnica Delphi Baseada em pesquisas desenvolvidas por Olaf Helmer e Norman Dalker, a técnica Delphi iniciou-se nos anos 60 com o objetivo original de aprimorar o uso de opinião de especialistas e alcançar convergência de opiniões sobre determinado aspecto (MARTINO, 1993). Para a aplicação desta técnica, devem-se seguir rigorosamente três regras básicas, o anonimato dos juízes especialistas, a representação estatística dos resultados e o feedback de respostas (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000, p 54). Caracterizado pela troca de informações através de rodadas interativas e de maneira anônima, o Delphi inicia-se com a construção da equipe coordenadora da técnica, formada pelos autores da pesquisa, em seguida são elaboradas as questões em função da busca específica do estudo. Feito isso, é realizado a seleção dos especialistas, através dos critérios pré-determinados pela equipe de coordenação. Preconiza-se um staff de juízes heterogêneos, equilibrados em áreas de atuação, interesses diante do estudo, localidade entre outros aspectos. Realizado a elaboração das questões e a seleção dos juízes, inicia-se a primeira rodada da técnica Delphi (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000, p 56). Os Juízes são contactados individualmente, onde lhes é explicado passo a passo da técnica, o objetivo do estudo e a importância da participação no estudo. Após o recebimento das respostas, a equipe coordenadora deve calcular a mediana e os quartis para futuras associações de argumentos de Juízes. Como explicado anteriormente, este método tem como objetivo e encontro da convergência, ou seja, do consenso entre os juízes selecionados, com isso, perduram as rodadas até a conclusão consensual (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000, p 57). Estudo relatam que normalmente ocorrem abstenções em torno de 30% a 50% na primeira rodada e de 20% a 30% na segunda rodada (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000, p 57). A figura 3 exemplifica de forma ilustrativa as etapas realizadas durante a técnica Delphi. 31 FIGURA 4: Fluxograma da teoria DELPHI FONTE: (WRIGHT; GIOVINAZZO, 2000, p 57). No dia 3 de junho de 2016 foi realizado o primeiro encontro com membros do grupo de pesquisa Grupo de Estudo Multidisciplinar em Insuficiência Cardíaca (GEMIC), onde foi apresentado a proposta de pesquisa, a escala de avaliação de severidade dos sintomas ESASBr e os resultados obtidos na primeira fase da pesquisa através do levantamento bibliográfico dos sintomas clássicos da IC encontrados na literatura. Durante a primeira reunião do comitê, foram apresentados os instrumentos (ANEXOS I, II, III) a serem utilizados na pesquisa e os resultados da revisão integrativa. (APÊNDICE II) 32 Após a apresentação do projeto de pesquisa, foi realizada a elaboração dos questionários de avaliação e caracterização dos juízes (APÊNDICES III, IV) além da seleção dos juízes para definição da primeira rodada. Para isto, foi realizada primeiramente uma busca no curriculum lattes a partir da base de dados do CNPq após as indicações dos membros do GEMIC. No dia 20 de junho de 2016, foi enviada o questionário (APÊNDICE III) para a avaliação dos 40 juízes. Este continha 10 questões que abordavam os sintomas e suas definições de acordo com a revisão integrativa. Como enunciado, foi realizada a seguinte pergunta: Na literatura os sintomas abaixo são citados. Considerando uma escala de 4 pontos, avalie a pertinência de cada um deles para a incorporação em uma escala de auto avaliação da severidade destes sintomas de pacientes com IC crônica. Para avaliação na escala tipo likert, os juízes marcaram os valores considerando que 1- corresponde à: discordo plenamente; 2quase sempre discordo; 3- quase sempre concordo; 4- concordo plenamente. Além do questionário foram enviados uma ficha para a caracterização dos peritos (APÊNDICE IV) e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). (APÊNDICE V) 3.6. Análises Estatísticas Os dados foram inseridos e analisados pelo Microsoft Excel 2013. A análise descritiva apresentou distribuições de frequências, cálculo das estatísticas mediana, quartis, média e desvio padrão para as variáveis sexo e tempo de experiência prática/ensino, profissão Para análise quantitativa do grau de concordância entre os juízes foram utilizados os cálculos de porcentagem de concordância e índice de validade de conteúdo (IVC). De acordo HULLEY et al (2003), a análise de porcentagem de concordância consiste em uma avaliação de concordância interobservadores, no qual se obtém o produto através da seguinte equação: % Concordância = N de participantes que concordaram X 100 N total de participantes 33 POLIT e BECK (2006) dizem que, para se ter um nível de concordância aceitável, deve-se considerar resultado a cima de 90%. Para análise do índice de validade de conteúdo (IVC) foi utilizado um cálculo amostral onde se tem como via de regra, relevância apenas nos itens marcados com “3”e “4”, ou seja, onde os juízes quase sempre concordam ou concordam com a inclusão de determinado sintoma para avaliação de severidade em uma escala (WYND; SCHMIDT; ACHAEFER, 2003). O produto do IVC se tem através da seguinte equação: IVC = N de respostas “3” ou “4” N total de respostas Para avaliação final do produto IVC, alguns autores defendem que para estipula-se a taxa mínima aceitável de concordância, deve-se considerar o número de juízes. Determina-se que com cinco ou menos juízes, deve-se obter uma concordância total entre os membros, no caso de seis ou mais, taxa igual ou acima de 0,78 são considerados aceitáveis e em caso de novos instrumentos de uma forma geral, alguns autores defendem entre 0,80 e 0,90. Este trabalho visa a ade uma escala existente, através da inclusão ou exclusão de conteúdos encontrados na literatura e os já existentes na escala e apresenta um número de peritos. Como dito anteriormente, não há consenso entre autores na utilização do IVC, tendo isto em vista, foi determinado como taxa mínima o valor de 0,78 como taxa mínima aceitável (ALEXANDRE; COLUCI, 2001, p. 3066). 3.7. Aspectos Éticos Este estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro. Encontra-se em apreciação, contudo, estudos com o objetivo de validação de conteúdo não necessitam de aprovação no comitê de ética. Tal submissão é de acordo com o projeto iniciado para o Mestrado. 34 4. RESULTADOS 4.1. Revisão Integrativa Foram identificados 66 artigos nas bases de dados MEDLINE e LILACS. Após a leitura dos títulos e resumos, foi constatado ausência de duplicações e foram excluídos 49 artigos. Destes, dois artigos por falta de resumo, 47 artigos por não adequação a questão do estudo. Foram eleitos 17 estudos para leitura de texto completo, após leitura completa foram excluídos 8 artigos e selecionados 9 para a utilização nesta pesquisa. FIGURA 5: Fluxograma explicativo da seleção dos artigos 35 Os artigos selecionados apresentam o recorte temporal de no máximo 10 anos, todos com a linguagem principal em inglês, publicados em periódicos europeus e norte-americanos. A figura abaixo apresenta a síntese desses estudos incluídos na etapa final da revisão integrativa. FIGURA 6: Síntese dos estudos incluídos na revisão integrativa. Niterói, 2016. TÍTULO Systematic review of genuine versus spurious side-effects of beta-blockers in heart failure using placebo control: recommendations for patient information. Older patients' experiences of heart failure-an integrative literature review. Heart failure symptom measures: critical review. Patterns of symptom recognition, interpretation, and response in heart failure patients: an integrative review. Palliative care and hospice in advanced heart failure. Measurement of breathlessness in clinical trials in patients with chronic heart failure: the need for a standardized approach: a systematic review. AUTOR ANO IDIOMA Barron AJ1, Zaman N, Cole GD, Wensel R, Okonko DO, Francis DP. 2013 Inglês 2013 Inglês 2013 Inglês 2013 Inglês 2011 Inglês 2010 Inglês 2009 Inglês 2008 Inglês 2006 Inglês Falk H1, Ekman I, Anderson R, Fu M, Granger B. Lee KS1, Moser DK. Lam C1, Smeltzer SC. Lemond L1, Allen LA. Johnson MJ1, Oxberry SG, Cleland JG, Clark AL. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Mant J1, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D, McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S, Sanders S, Hobbs FD. The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review. Arena R1, Myers J, Guazzi M. The symptom of pain with heart failure: a systematic review. Godfrey C1, Harrison MB, Medves J, Tranmer JE. . 36 4.2. – Levantamento dos Sintomas A fase de identificação dos sintomas encontrados se teve após a leitura integral dos artigos selecionados previamente e de bibliografias conceituadas na cardiologia. Ao todo, foram encontrados 15 sintomas clássicos onde cada um era mencionado no mínimo duas vezes em diferentes fontes literárias. Os sintomas que foram definidos para a apresentação ao comitê de juízes foram: órtopneia, dispneia paroxística noturna, confusão, mau humor, dispneia, desconforto abdominal e de membros, palpitação, taquicardia, tosse, fadiga, tontura, depressão e edema. FIGURA 7: Sintomas Encontrados na Revisão Integrativa SINTOMAS LEVANTADOS NA BIBLIOGRAFIA Ortopneia Dispneia Paroxística Noturna Dispneia Taquicardia Palpitação Anorexia Confusão Tosse Tontura Depressão Fadiga Edema Desconforto Abdominal e de Membro Mau – Humor Dor Precordial 37 4.3. Caracterizações dos Peritos A tabela enviada aos peritos especialistas, com os 25 sintomas agrupados, 10 da ESAS-Br e 15 levantados na revisão integrativa, em semelhanças conceitual e sintomática, foi avaliada por 25 profissionais que respondiam aos critérios de inclusão estabelecidos. Dentre os peritos selecionados havia enfermeiros, médicos, nutricionistas e fisioterapeutas, tais profissionais necessários para uma atuação multiprofissional e eficaz ao paciente com IC, preconizado por todas as diretrizes mundiais de insuficiência cardíaca. Obteve-se um percentual total de 60% de enfermeiros, 16% médicos, 12% nutricionistas e 12% são fisioterapeutas, avaliando os critérios de inclusão, todos os profissionais detém uma ampla experiência clínica e de pesquisa em IC subdivididos entre Doutores, Mestres, Mestrando e especialistas. O grupo de enfermeiros selecionados possui uma média de 7,6 anos de prática em IC, já o staff médico possui 11,25 de média em tempos de prática na assistência a este paciente. Fisioterapeutas e nutricionistas possuem uma média de prática de 10,3 anos e 2,6 anos respectivamente. A tabela abaixo representa detalhadamente os dados já apresentados. TABELA 1: Caracterização dos Peritos Sexo (Feminino) 20 (80%) * Tempo em Prática/Ensino 7,9375 ≠ 3,879728** Área de atuação Enfermeiro 15 (60%) Médico 4 (16%) Fisioterapeuta 3 (12%) Nutricionista 3 (12%) Doutores 8 (32%) Mestres 10 (40%) Mestrandos 4 (16%) Especialistas 3 (12%) TOTAL 25 * Valor total + Porcentagem ** Média e Desvio Padrão 38 4.4. Avaliação dos Peritos Após análise da avaliação dos juízes, os resultados foram agrupados estatisticamente em grupos de concordância, relevância, média e desvio padrão, mediana e quartis. Seguindo o fluxo preconizado pela técnica Delphi e determinando valores mínimos para aceitação dos sintomas avaliados, este estudo obteve como resultado os seguintes valores. O sintoma que obteve a maior porcentagem de concordância foi Falta de Apetite com 84% de concordância, mediana de 4 e quartis em total concordância de 4. A partir daí, todos os sintomas obtiveram avaliações abaixo do esperado, inferior a 80% como, por exemplo, Dor, Cansaço, Palpitação e Fraqueza que alcançaram os valores de 72%, 76%, 72%, 72% respectivamente. Com mediana e quartis de: 4 (3-4), 4 (4-4), 4 (3-4), 4 (3-4) respectivamente entre esses cinco sintomas que obtiveram uma concordância de mais de 70%. Dentre os itens que alcançaram um nível de concordância baixo, destacam-se os sintomas Taquicardia, Qualidade do Sono, Sonolência, Anorexia, Náuseas, Confusão, Mau Humor e Tosse. Seus resultados foram respectivamente 44%, 48%, 36%, 24%, 36%, 48%, 44%, 44%. A Anorexia foi o item que obteve o menor percentil de concordância entre todos os 25 sintomas apresentado, alcançando apenas 24% de concordância, mediana e quartil de 3 (2-3). Os sintomas não destacados a cima, obtiveram um percentil entre 50% e 70%, abaixo do preconizado estatisticamente, porém não inclusos aos automaticamente excluídos. O produto do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) se teve através de uma fórmula já apresentada previamente. Autores determinam que a escolha da taxa mínima se através número de peritos participantes, tendo este critério em vista, obtivemos os seguintes resultados. Cansaço, Dor, Tristeza, Palpitação, Falta de Apetite, Fraqueza, foram os sintomas que obtiveram uma taxa mínima a cima da média de 0,90 estipulada, alcançaram respectivamente 1, 0,92, 0,96, 0,96, 1, 0,96. Destacando-se os sintomas Cansaço e Falta de Apetite, onde obtiveram produto máximo de IVC, alcançando 1 ponto cada. O cálculo de IVC se dá através da soma dos valores de concordância, ou seja, uma tabela que avalia a aptidão dos sintomas de 1 a 4 para serem inclusos em uma escala, onde 1 e 2 representam determinado nível de inaptidão segundo avaliação dos peritos e 3 e 4 representam um nível de aptidão. Com isto, calcula-se apenas através da soma dos n3 e n4 e 39 dividi-se pelo número total de peritos, ou seja, produto 1 no IVC significa que de acordo com os peritos, o sintoma é absolutamente apto a avaliar a severidade dos sintomas de IC, não sendo marcado por nenhum perito como inapto. Alguns estudos apresentam produto de IVC mínimo de 0,70, sendo esta taxa determinada pelo autor da pesquisa e levando em consideração o número de peritos participantes. Dentre os 25 sintomas avaliados onde, 6 obtiveram IVC a cima de 0,90, 17 alcançaram ente 0,70 e 0,80, ou seja, respeitando os valores mínimos apresentados por alguns estudos, encontram-se 2 sintomas com destaque negativo no produto IVC, Qualidade do Sono 0,68 e Anorexia 0,52. A tabela a seguir apresenta os resultados obtidos através das análises estatísticas descritas previamente. TABELA 2: Análise Estatística dos Resultados % SINTOMA 3* IVC** MEDIA DESVIO PADRÃO MEDIANA Q1 Q2 Q3 1* 2* 4* Dispneia paroxística noturna 12% - 28% 60% 0,88 3,36 0,99 4 3 4 4 Dispneia 16% 4% 20% 60% 0,80 3,24 1,12 4 3 4 4 Ortopneia 12% - 36% 52% 0,88 3,28 0,97 4 3 4 4 Cansaço - - 24% 76% 1 3,76 0,43 4 4 4 4 Fadiga 12% - 20% 68% 0,86 3,44 1 4 3 4 4 Dor precordial 16% 8% 24% 52% 0,76 3,12 1,12 4 3 4 4 Dor - 8% 20% 72% 0,92 3,64 0,63 4 3 4 4 Tristeza - 4% 28% 68% 0,96 3,64 0,56 4 3 4 4 Depressão 16% 4% 20% 60% 0,80 3,24 1,12 4 3 4 4 Desconforto abdominal e de membros 8% 8% 24% 60% 0,84 3,36 0,95 4 3 4 4 Edema 8% 8% 20% 64% 0,84 3,4 0,95 4 3 4 4 Taquicardia 16% 4% 36% 44% 0,80 3,08 1,07 3 3 3 4 Palpitação - 4% 24% 72% 0,96 3,68 0,55 4 3 4 4 40 Qualidade do sono Sonolência Anorexia 20% 12% 20% 48% 0,68 2,96 1,20 3 2 3 4 4% 16% 44% 36% 0,80 3,12 0,83 3 3 3 4 20% 28% 28% 24% 0,52 2,56 1,08 3 2 3 3 1 3,84 0,37 4 4 4 4 16% 48% 36% 0,84 3,2 0,70 3 3 3 4 8% 36% 52% 0,88 3,36 0,81 4 3 4 4 Falta de apetite - Náuseas - Bem-estar 4% Ansiedade - 12% 32% 56% 0,88 3,44 0,71 4 3 4 4 Confusão 4% 12% 36% 48% 0,84 3,28 0,84 3 3 3 4 Mau humor 4% 8% 44% 44% 0,88 3,28 0,79 3 3 3 4 Tontura - 12% 37% 51% 0,88 3,28 0,67 3 3 3 4 Fraqueza 4% - 24% 72% 0,96 3,64 0,70 4 3 4 4 Tosse 8% 8% 40% 44% 0,84 3,2 0,91 3 3 3 4 - 16% 84% * 1- Discordo Plenamente; 2- Quase Sempre Discordo; 3- Quase Sempre Concordo; Concordo Plenamente. ** Índice de Validade de Conteúdo Após avaliação dos resultados, destacam-se alguns sintomas sugeridos pelo grupo de juízes selecionados. A tabela enviada tem opção de justificativa de voto e de sugestão de sintomas, segue abaixo a tabela com os sintomas sugeridos pelos peritos. FIGURA 8: Sintomas Sugeridos pelo Grupo de Juízes SUGESTÃO DE SINTOMAS FREQUÊNCIA (Vezes) Diminuição na eliminação de urina 1 Insônia 1 Boca seca 1 Bendopnea 5 Turgência de jugular 1 Hipotensão ortostática 1 Bradicardia 1 Hipocoloração 1 41 Dentre esses itens destaca-se a Bendopnea, sintoma este sugerido por 3 dos 4 médicos e por 2 dos 3 fisioterapeutas peritos convidados para a pesquisa. Conceitualmente, Bendopnea é um tipo de dispneia especifica ao momento em que o paciente dobra o corpo em direção aos joelhos, como por exemplo, ao sentar-se para calçar os sapatos (THIBODEAU et al, 2013, p 26). 42 5. DISCUSSÃO Este estudo validou os sintomas obtidos na revisão de literatura para a adaptação de uma escala para o uso em pacientes com IC. Através da revisão integrativa foram encontrados 9 artigos que abordavam a temática sintomas clássicos em pacientes portadores de IC, confrontando o encontrado na literatura com os resultados obtidos através da análise dos juízo, obtivemos o debate abaixo. Falta de Apetite, o único sintoma a apresentar nível de concordância superior a 80%, um índice de relevância máximo de 1, mediana e quartil de 4 (4-4) não é amplamente descrito como um sintoma clássico de IC. O que se descreve na literatura é a presença de inapetência causada pelo aumento da massa hepática, causando ao paciente uma sensação de saciedade, consequentemente a perda de apetite (VASCONCELOS et all, 2007). Estudos sobre a manifestação clínica em pacientes com IC descompensada relatam alguns sintomas mais prevalentes durante este quadro. ALITI et al (2011), traz que dentre os 303 pacientes que participaram da pesquisa, 91,4% apresentaram Dispneia e 87,5% apresentaram Dispneia Paroxística Noturna (DPN). Em contrapartida ao estudo citado, os peritos selecionados nesta pesquisa não definiram a Dispneia e a DPN como aptos a avaliarem a severidade dos sintomas de pacientes com IC, ambas alcançaram 60% de percentual de concordância e 0,88, 0,80 de relevância respectivamente. Já em relação ao sintoma Cansaço, apresentado neste estudo com um alto índice de percentil de concordância, 76%, um valor máximo de relevância de 1, media e quartil de 4 (44) no mesmo estudo acima, dos 303 pacientes apenas 67,3% dos pacientes manifestaram cansaço durante a fase descompensada da doença. Valor este, inferior ao apresentado pela Dispneia e pela DPN, mesmo assim, obteve pontuação maior para a inclusão em uma escala que avalia a severidade dos sintomas (ALITI et al, 2011). Sintomas como a Taquicardia, que é o aumento da frequência cardíaca, pode ser desencadeada por fatores como intoxicação digital, uma classe farmacológica utilizada na otimização da IC, por uso de fármacos inotrópicos como Dobutamina e Levozimedam, fármacos estes, usados na fase descompensada da IC que tem como função aumentar a contratilidade cardíaca tendo como reação adversa o aumento da frequência cardíaca e por fatores intrínsecos de compensação com ativação neuro-hormonais (RANG et al, 2012) e a 43 Palpitação conceitualmente e clinicamente semelhante a Taquicardia, obtiveram avaliações completamente diferentes. Tendo o primeiro alcançado uma porcentagem de concordância de 44% e um índice de relevância de 0,80 e a segunda 72% de concordância com índice de relevância de 0,96. Avaliando individualmente cada sintoma e cada item da escala Likert de 1 a 4, percebemos que alguns itens como Edema, mesmo obtendo 64% de concordância, 0,84 de relevância e sendo descrito classicamente em mais de 70% das literaturas consultadas sobre sinais e sintomas, dois juízes marcaram prioridade 1 para este sintoma. Clinicamente, edema é caracterizado com sinal, não como sintoma, porém para pesquisa em bases de dados, sintoma não é descritor, apenas sinal e sintoma, com isso o sinal edema foi incluído na tabela e obteve 82% de concordância em aprovação. Outros sintomas que apresentam discordância de proporção de importância entre os peritos deste estudo e de estudos prévio é a Dor. Um estudo que utilizou o SF-36 para avaliar a qualidade de vida dos pacientes portadores de IC, apresentou uma média de 39 nas 3 questões referentes ao sintoma dor, essa média foi equivalente a aplicação da escala a 30 pacientes (SOARES et al, 2008, p 245). Este estudo apresentou aos juízes duas modalidades de Dor, a Dor, conceituada como uma experiência emocional e sensorial subjetiva associada à real ou potencial lesão, segundo a Associação Internacional para o estudo da Dor (IASP) e a Dor Precordial, que é descrita como dor de caráter opressivo, localizada na face anterior do tórax (LONGO et al, 2013). O resultado alcançado nesse momento da pesquisa para esses dois sintomas foi 72% de concordância e 0,92 de relevância para o item Dor e 52% de concordância e 0,76 de relevância para Dor Precordial, o produto encontrado diante da avaliação dos peritos tem concordância com o defendido em literaturas prévias, onde (SOARES et al, 2008, p. 245) apresenta a média referida a cima em relação ao sintoma Dor e (RUBIM et al, 2006, p. 122) apresenta que pacientes estáveis em momentos de caminha ou durante o exame denominado teste de caminhada de 6 minutos (T6’), manifestam Dor Precordial devido a quadro anginoso, neste estudo 5,5% dos pacientes necessitaram interromper o teste devido ao quadro anginoso. Alguns peritos defendiam a troca do termo Dor Precordial para termos de mais fácil compreensão aos pacientes idosos portadores de IC e em contrapartida, alguns peritos com larga vivência clínica em IC justificaram a baixa prioridade à Dor Precordial pôr em seus tempos de experiência, jamais presenciaram tal queixa relacionada a patologia. Um dos 44 relados de peritos foi o seguinte: “Em toda minha prática com pacientes com insuficiência cardíaca avançada, não verifiquei a presença de dor precordial nestes pacientes como sintoma, mesmo 50% destes tendo sua IC de oriegem coronariana’’. Diante do proposto por essa pesquisa, que visa adaptar a escala Edmonton Symptom Assessment Scale, criada para a mensuração da severidade de sintomas em pacientes com câncer terminal para o uso em pacientes portadores de IC, dentre os 25 sintomas apresentados aos peritos, 15 foram levantados na literatura e 10 faziam parte da ESAS-BR, escala traduzida e adaptada para o Brasil. Os peritos especialistas receberam os sintomas de maneira cega, ou seja, nenhum perito sabia qual sintoma fazia parte ou não da ESAS-BR. Dos 25 sintomas, faziam parte da ESAS-Br: Dor, Cansaço, Náuseas, Tristeza, Ansiedade, Sonolência, Falta de Apetite, Falta de Ar e Qualidade do Sono e Bem-Estar. Dentre esses sintomas já presentes, apenas Dor, Cansaço e Falta de Apetite apresentaram alto nível de concordância e relevância, considerando que após a primeira rodada os peritos foram mais uma vez cegados em relação ao termo Dispneia e Falta de ar, avaliando o percentil de Falta de Ar considerando a pontuação de Dispneia, obteve-se um percentil abaixo de 70%. De 10 sintomas, apenas três obtiveram uma avaliação inicial positiva, contra avaliações com médias abaixo de 50% dos sintomas Qualidade do Sono, Sonolência e Náuseas, este último descrito em algumas literaturas como um dos principais efeitos colaterais devido a quantidade de fármacos usados no tratamento da IC e em casos de hepatomegalia e perda de apetite (QUINTERO et al, 2005, p.104). Os sintomas Anorexia, Náuseas e Sonolência, esses dois últimos presentes na ESASBr, formas os sintomas que receberam a pior avaliação em proporção de concordância e valores de relevância, alcançando respectivamente 24% de concordância, 0,52 de relevância, mediana e quartil de 3 (2-3), 36% de concordância porem apresenta um alto valor de relevância 0,84, mediana e quartil de 3 (3-4) e 36% de concordância e também um valor alto de 0,80 para relevância, mediana e quartil de 3 (3-4). A percepção do grau de importância de sintomas avaliada clinicamente é diferente dentre cada perito selecionado, isso se tem devido a visão de cada um diante de um paciente portador de IC, diante das prioridades e da tomada de conduta. Nenhum estudo avaliado na fase de revisão de literatura descreveu o Turgência de Jugular como sintoma clássico na IC, 45 porém, como apresentado neste trabalho, houve a sugestão de peritos para a inclusão deste sintoma na escala proposta, (ALITI et al,2011) apresenta um percentil de 28,7% de pacientes que apresentaram distensão de jugular. Entre os sintomas sugeridos pelo comitê especialista, destaca-se a Bendopnea, não identificada nos estudos previamente para levantamento dos sintomas clássicos, obteve 24% indicações pelos peritos. THIBODEAU et al (2014), define a Bendopnea como uma nova subclassificação da falta de ar, onde manifesta-se durante o ato do paciente de “specifically when bending forward, such as when putting on their shoes or socks”, ou seja, quando o paciente manifesta falta de ar ao inclinar-se para colocar sapatos ou meias. Este estudo relata também que este sintoma não foi caracterizado anteriormente em sua característica específica. Limitação Durante o processo de revisão de literatura, o principal obstáculo foi a falta de pesquisas que definiam e caracterizavam os sintomas clássicos encontrados na IC. A identificação desses sintomas foi necessária, devido à diferença clínica entre o câncer e a IC, a necessidade de controle sintomático devido à alta limitação e por ser um dos pilares do cuidado paliativo. O processo de levantamento dos sintomas se em duas bases de dados, e foram levantados 15 sintomas, todos estes descritos também em livros textos utilizados em ensinos de graduação biomédica. 46 6. CONCLUSÃO Este estudo validou os sintomas através de um levantamento bibliográfico e da avaliação de peritos especialistas para a adaptação de uma escala já existente na oncologia para a cardiologia. Há necessidade de novas rodadas no Delphi para o alcance a máxima concordância entre os peritos e elaboração da escala. Para tal, serão realizadas novas orientações e reformulações dos questionários enviados aos peritos. Este projeto de pesquisa tem a proposta de migrar para o Mestrado até a construção de uma escala apta a avaliar a severidade dos sintomas do paciente com IC, resultando assim em um instrumento que poderá nortear as condutas dos profissionais de saúde na assistência ao portador de IC. 47 6. REFERÊNCIAS BOCCHI, Edimar Alcides et al. 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APÊNDICE IV – FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DOS PERÍTOS 59 8.1. APÊNDICE V – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 60 61
