A aids é um dos assuntos mais discutidos nas

GRAVIDEZ EM ADOLESCENTE COM INFECÇÃO PELO HIV/AIDS: UM
ESTUDO DE CASO
Simone de Sousa Paiva1
Marli Teresinha Gimeniz Galvão2
Resumo:
A história de infecção pelo HIV pode ser desencadeada por sérios fatores na adolescente
grávida. O estudo objetivou descrever um caso de adolescente portadora de HIV grávida
e analisar a vivência da maternidade no contexto HIV/aids. Realizou-se entrevista semiestruturada e pesquisa documental em dezembro de 2003 em Fortaleza-CE. Estudou-se
uma adolescente (16 anos) vivenciando sua terceira gestação. Os achados destacados no
caso indicam: baixo nível sócio-econômico, abandono escolar, ausência de uso de
preservativo, parceiro sexual sorodiscordante; reduzido intervalo de tempo entre as
gestações, não adesão da terapêutica para reduzir transmissão vertical, história de
indução de aborto, oferecimento do aleitamento natural em decorrência da falta de
outros alimentos e relato de intercorrências mamárias. Conclui-se que a mãeadolescente convive com déficit das condições sócio-culturais e econômicas não
reconhecendo a aids como problema.
Palavras-Chave: Adolescência, Mulher, HIV/aids.
1
Enfermeira. Mestranda do Curso de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.
Enfermeira, Profª Drª do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, e-mail:
[email protected].
2
INTRODUÇÃO
No breve percurso histórico, a infecção pelo HIV progrediu a proporções
alarmantes e, apesar dos avanços técnico-científicos no campo da infectologia,
particularmente no que diz respeito ao HIV/aids. A terapêutica disponível atualmente
ainda não é de caráter curativo, embora tenha aumentado a sobrevida e a qualidade de
vida do portador do vírus.
Dados demonstram a inserção cada vez mais freqüente de mulheres em
idade fértil entre os infectados pelo HIV. Dos 42 milhões de adultos portadores do
vírus, aproximadamente metade correspondem a mulheres em idade fértil(1). No Brasil
foram identificadas 17.198 grávidas portadoras do vírus em 2001(2).
Estudos revelam uma série de determinantes facilitadores da vulnerabilidade
feminina ao HIV, dentre os quais citam-se as desigualdades sociais e de gênero, a
dependência financeira e afetiva, a antiga concepção de “grupos de risco”, além da
vulnerabilidade biológica(3-5). Observa-se ainda a difusão crescente da infecção entre os
jovens, embora o percentual de adolescente infectados pelo HIV ainda seja considerada
pequena(6). Entretanto, estima-se que pelo menos metade das novas infecções ocorram
em pessoas com menos de 25 anos de idade(7).
Outro aspecto que considera-se importante é que os jovens tornam-se mais
susceptíveis à infecção em decorrência de uma série de fatores, dentre os quais
destacam-se as características típicas do período que vivenciam. O jovem rompe com
sua situação de dependência, despertando para novos relacionamentos e experiências,
inclusive sexual, o que vem ocorrendo de maneira cada vez mais precoce, julgando que
nada poderá lhe ocorrer e ao não estabelecendo conexões entre seus atos e possíveis
conseqüências futuras(8), justificando-se em parte a não adoção de métodos preventivos.
Paralelamente a infecção ao HIV, os adolescentes se expõe à outro risco
potencial, ligado às suas práticas sexuais, a gravidez. Na maioria dos países a taxa de
fecundidade tenha decrescido nos últimos anos, o mesmo não tem acontecido com o
grupo etário de 15 a 19 anos(9).
Ao associarmos o novo perfil epidemiológico do HIV e a gravidez precoce
percebemos a dimensão dos problemas atuais que interferem na saúde do adolescente e
materno-infantil. Nesse caso, a gestação torna-se duplamente de risco. A transmissão do
vírus à criança pela mãe tem sido responsável pelo crescimento do número de casos da
infecção em menores de 13 anos. O esquema medicamentoso de AZT (Zidovudina®)
como terapêutica preventiva tem sido eficaz no decréscimo dessa forma de transmissão
do vírus à criança.
Nesta perspectiva, este estudo teve por objetivo descrever e analisar um
caso de adolescente portadora de HIV vivenciando a gestação.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Desenvolveu-se um estudo de caso informal de caráter qualitativo com uma
adolescente grávida e com diagnóstico de infecção pelo HIV.
Utilizou-se o método de estudo de caso, pois tal metodologia permite a
descrição aprofundada das dimensões e processo essenciais de um fenômeno
contemporâneo, funcionando assim como método eficaz no planejamento do cuidado
em enfermagem(10) . A sua elaboração baseou-se no roteiro instrucional proposto por
Galdeano et all(11), cujas fases consideradas para o desenvolvimento do presente estudo
foram: o resumo do problema e a fundamentação teórica. As demais fases sugeridas não
foram implementadas pelo fato de o estudo tratar-se de um recorte de pesquisa mais
ampla que investigava os sentimentos de gestantes e puérperas portadoras de HIV em
relação a não amamentação(12), inviabilizando, portanto todas as fases do modelo para
sua apresentação nessa investigação.
O interesse das autoras para apresentação do caso se deu em virtude de
observar uma “mulher” vivenciando a fase da adolescência, portando o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) e grávida da terceira gestação, a qual em um só
indivíduo observa-se três problemáticas relacionadas à saúde da mulher- gravidez
precoce, multiparidade, doença transmissível sem possibilidade terapêutica que conduza
a cura até o presente momento, implicando em um atendimento e entendimento
especializado.
O cenário do estudo se deu em ambulatório de um hospital que na sua
complexidade presta atendimento aos portadores de HIV/Aids em Fortaleza-CE,
durante dezembro de 2003. A apresentação do caso foi realizada a partir de entrevista e
de dados documental, obtidos pelo prontuário hospitalar.
Apresentar-se-á o caso em duas partes. A primeira descreve o caso em três
seções: contexto individual e sócio-econômico; história da doença atual e história
obstétrica, oferecendo alguns elementos que a adolescente se insere. A segunda parte
apresenta o resumo dos problemas e a fundamentação teórica e encontram-se descritos
em uma seção, categorizada como: vivências da maternidade.
Seguiram-se as instruções da Resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996,
do Comitê Nacional de Pesquisa, que trata de estudos que envolvem os seres
Humanos(13). Para manter o anonimato da paciente foi atribuído um pseudônimo,
designado um nome de flor: “Rosa”.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Descrição do Caso
- Contexto individual e sócio-econômico
Rosa, 16 anos, mora com dois filhos (um de três anos e outro de nove
meses) e com o parceiro que vive a três anos na periferia de Fortaleza-CE. Dona de
casa, evangélica, abandonou o quinto ano do ensino fundamental, informa renda per
capita de quinze reais (Salário mínimo vigente na época: R$ 240,00). Grávida de cinco
meses procurou na primeira quinzena do mês de dezembro de 2003 o ambulatório
especializado em HIV/Aids onde faz acompanhamento (irregular) da evolução da
doença com a finalidade de comunicar seu novo estado gravídico (3ª gravidez).
Seu primeiro filho tem diagnóstico definitivo, que revela não ter a presença
do HIV no organismo (soronegativo ao HIV) e o segundo filho faz acompanhamento e,
até o momento não tem diagnóstico definitivo quanto a presença do vírus.
Paciente informa ter mãe, irmã de sete anos e seu padrasto, igualmente
portadores do HIV.
- História da doença atual
Rosa informa que descobriu a infecção pelo HIV em meados de 2001, aos
treze anos de idade, durante acompanhamento pré-natal da primeira gravidez em serviço
básico de saúde. Foi encaminhada para hospital de referência para seguimento da
infecção. No entanto, fez apenas uma consulta recebeu a medicação para um mês e não
mais retornou ao serviço. Informa que no serviço solicitaram a apresentação de
documentos (Carteira de identidade/RG) para seu cadastramento oficial na unidade, e
como a mesma não os possuíam, acrescentando que também estava mudando de
domicílio (na mesma cidade), não retornou ao serviço para acompanhamento. Apenas,
voltou ao serviço de saúde no início de 2003, aos quinze anos de idade, entretanto, de
posse de documentos solicitados e informando sua segunda gestação (6º mês de
gravidez). Dados de história pregressa da doença informa: nega hemotransfusão, refere
parceria sexual única, exclusiva e fixa desde o início da atividade sexual. Parceiro não
apresenta a infecção até o momento. Informa vida sexual ativa e nega uso de
preservativos.
- História obstétrica
Rosa, em dezembro de 2003, já com 16 anos, na sua terceira gestação,
informa ter dois filhos vivos, nascidos de parto cirúrgico. Relata história de tentativa de
aborto da gestação atual devido, ao fato de ter tido um filho recentemente (nove meses).
Nega intercorrências pré-natais. Quanto aos procedimentos para prevenção da
transmissão vertical informa: Primeira gestação: fez uso de um mês de AZT oral (não
sabe precisar o período gestacional) e informa ter recebido medicação antes e durante o
trabalho de parto com AZT endovenoso. Administrou para o recém-nascido AZT
suspensão por seis semanas e não ofereceu aleitamento materno. Segunda gestação:
Iniciou a terapêutica profilática a partir do sexto mês de gestação, e recebeu AZT
endovenoso antes e durante o parto. A criança recebeu medicação indicada por tempo
adequado. Informa tê-lo amamentado uma única vez em decorrência de dificuldades
financeiras para conseguir o alimento da criança. Na atual gestação (Terceira), fazendo
uso do esquema terapêutico para redução na transmissão vertical, iniciado no quinto
mês da gravidez.
Ainda, Rosa relatou ter apresentado intercorrências mamária no período
puerperal dos dois filhos, desconhecendo o uso do inibidor do processo de lactação,
além de desconhecer a indicação do uso da técnica de enfaixamento, conforme se sugere
a puérperas com HIV/aids.
Vivências da maternidade: delineamento da problemática e a
fundamentação teórica.
No decorrer da entrevista observou-se elementos primordiais que
corroboraram na descrição e compreensão dos aspectos pertinentes ao caso adolescente
gestante com HIV, sendo pontuados à seguir:
Os resultados de estudos referentes às conseqüências da gravidez em idade
precoce apresentam-se contraditórios. Pesquisas advertem sobre maiores riscos de
complicações obstétricas quando a gravidez ocorre na segunda década de vida da
mulher(14). Outros estudos apontam as precárias condições sócio-econômicas e culturais
como fatores mais determinantes de complicações em uma gravidez do que o fato da
gestante ser jovem(9). Embora não haja um consenso entre as diversas pesquisas sobre os
tema gravidez na adolescência, o caso em foco encontra-se inserida nos dois contextos
predisponentes as complicações. Ressalta-se também que uma jovem que engravida
uma primeira vez tendem a gestar pela segunda vez ainda durante a adolescência(15),
como ocorreu com a paciente entrevistada em um intervalo curto de tempo.
No que diz respeito a gravidez no contexto do HIV, os profissionais de
saúde parece não se acharem preparados a lidar com o desejo de muitos casais com HIV
que almejam filhos. Há relatos de casos em que a mulher portadora de HIV sente-se
culpada pelo desejo de ser mãe e decide engravidar de maneira clandestina e não
planejada(16). A decisão de mulheres com HIV em manter uma gestação ou interrompêla pode ser influenciada pelo curto intervalo de tempo entre a gravidez anterior e a
atual(17) e por fatores independentes de sua condição sorológica(18).
Em centros especializados, encontram-se profissionais que espelham valores
e significados para o sexo e para a aids, em geral conservadores, estigmatizadores,
tratando o paciente como culpado pelo fato de não usar o preservativo como se fazer
sexo seguro dependesse sempre da vontade e da razão informada, acusando os que não
absorvem adequadamente os “guias” para a proteção sexual (19). No caso Rosa referiu o
receio de falar da gravidez devido o julgamento do profissional que a acompanhava,
podendo ser este um dos motivos que levaram a jovem a procurar o serviço de saúde em
fase mais avançada de gestação e com uma indução fracassada de aborto.
Neste sentido, o período da adolescência, o contexto social e familiar
envolvidos na vida da paciente pode ser considerado como um complexo emaranhado
de fatores que se interligam indicativos pelas inúmeras gestações de Rosa em idade tão
tenra, enquanto a história relatada da tentativa de aborto provavelmente como
alternativa para romper com as questões de sofrimentos das questões relacionadas a
infecção e a gravidez precoce, inclusive as referentes à adoção de estratégias
preventivas e de autocuidado. A multiparidade é indicativo do não planejamento
familiar e do descrédito da possibilidade do contágio ao parceiro sorodiscordante,
provavelmente foram poucos os momentos de discussão sobre sexualidade no serviço.
As discussões que envolvem sexualidade se dá no aconselhamento pós-teste, entretanto
o foco deste aconselhamento tem sido falar da necessidade de usar o preservativo como
uma receita sem considerar outras dimensões da sexualidade do portador ou sequer
pensar sobre suas intenções reprodutivas(19).
Outra questão constatada no caso foi a dificuldade da adesão inicial do
tratamento profilático da transmissão vertical (TV). A administração de AZT deve ser
iniciada a partir da 14º semana de gestação, fato que não impede sua utilização em
momentos posteriores ao preconizado, uma vez que ainda há a diminuição do risco de
TV. Rosa, aponta as circunstâncias que dificultaram seu acompanhamento logo após o
diagnóstico, foi a solicitação de documento e a mudança de endereço na mesma cidade,
estes fatos não seriam os únicos motivos que a levariam a procurar novamente o serviço
especializado em HIV/aids somente após dois anos, podendo ter sido um meio de
negação da infeção e do medo da possibilidade de contaminação do filho. Estudo com
gestantes portadoras do HIV refere ao questiona-las sobre a situação do feto quando a
mãe é soropositiva, deram respostas evasivas, provavelmente pela difícil realidade de
aceitar o percentual de possibilidade da probabilidade de contaminação da criança,
acabando por negar o cuidado(20).
Os efeitos colaterais que o tratamento anti-retroviral (ARV) acarreta podem
ser fatores que também dificultam a sua adesão. Já, o indivíduo por ser jovem se
encontra em estado de transição de seu mundo interno para o mundo externo(8),
sentindo-se frustrado em seus empreendimentos de aceitação social quando inserido no
contexto de uma doença estigmatizada, que muda o cotidiano do portador,
particularmente da adolescente mulher, uma vez que os efeitos colaterais dos
medicamentos são mais severos na população feminina(21), sentindo sua sorologia
descoberta em decorrência dessas alterações. Rosa não recebeu a profilaxia completa
para a redução da transmissão vertical em nenhum dos filhos, uma vez que na primeira
gravidez houve a desistência da mãe em prosseguir com o tratamento, embora tenha
relatado uso do AZT durante o parto e posteriormente pela criança durante seis semanas
e nas duas últimas gestações procurou o serviço de saúde somente com idade
gestacional superior a 14 semanas. Pesquisa realizada no mesmo município do presente
estudo indica que apenas 47,5% das gestantes com HIV fizeram uso do AZT como
preconizado(22). Estudos futuros devem esclarecer o que de fato está relacionado a estas
cifras.
A adesão ao tratamento faz parte de um processo politizado, não deve ser
imposta, a adesão aos anti-retrovirais é uma co-construção entre profissional e
pacientes(19). A adesão é um processo de aprendizado individual e coletivo de como lidar
com as dificuldades materiais, sociais e individuais de ingerir a medicação e com a
condição de pessoa infectada(19). Assim, o indivíduo deve entender que a medicação
quando necessária se deve ao fato de manter um padrão mínimo de saúde. Quando tratase de gravidez na vigência da infecção pelo HIV indica-se a terapêutica para impedir a
transmissão vertical do vírus. Entretanto, os aspectos subjetivos envolvidos na dinâmica
do indivíduo com aids são mais complexos e tornam-se difíceis de serem entendidos,
julgados e com isso as intervenções mais eficientes são alcançadas com longos
investimentos assistenciais.
Com relação a recomendação da exclusão ao aleitamento natural, muitas
mães com HIV encontram dificuldades na aquisição do leite artificial, devido a baixa
renda familiar. Embora haja programa específico para a nutrição de filhos dessa
população, a distribuição do leite artificial, ainda é limitada(12). No presente estudo a
informação de Rosa sobre a ocorrência de um episódio de oferecimento da
amamentação ao recém-nascido, expõe que dispunha do auxílio governamental, mas a
séria dificuldade financeira para conseguir qualquer alimento para a família, é seu
percalço do dia-a-dia. Sendo que a fórmula infantil destinada àquela criança era
partilhada com a família.
Outro problema informado por Rosa tratou-se de sua vivencia na
maternidade no contexto da aids é o relato de intercorrência mamária durante o
puerpério. Hoje se dispõe de técnicas e medicações que impedem a lactação ou
minimizam seus efeitos na mulher que está impossibilitada de amamentar. Recomendase a compressão das mamas com atadura, imediatamente após o parto, sem causar
desconforto na mãe, entretanto, essa prática foi negligenciada nos períodos do
puerpério.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O caso retrata uma adolescente vivenciando um ambiente familiar marcado
pela aids, num contexto o qual agrupa os fatores estruturais facilitares da disseminação
do vírus, os quais envolvem principalmente o subdesenvolvimento econômico e a
pobreza.
Frente ao caso sugere-se estabelecer um exercício constante de escuta ativa,
apoio emocional e respostas úteis e contextualizadas para construir junto com a
adolescente um momento de crescimento, estimulando sua participação no atendimento
evitando-se julgamentos e valores.
Dos achados nos leva a crer que o caso retrata uma realidade que tende a
crescer em nosso país, uma vez que a o jovem apresenta um risco maior tanto para
adquirir a infecção pelo HIV quanto de experimentar uma gestação na segunda década
da vida, decorrentes, por um lado, da própria fase que vivencia e por outro pelo fato de
ser mulher. Ademais, ressalta-se que historicamente estamos em pleno início da terceira
década da epidemia e que crianças ora contaminadas em anos anteriores, quando não se
dispunha de terapêutica, e que sobreviveram hoje, são adolescentes.
No que considera-se o aconselhamento limitado muitas vezes devido à
pedagogia verticalizada, pouco adequada ao adolescente, dificulta o entendimento e a
aceitação do HIV pelo jovem que vive uma fase marcada por mudanças internas e
externas, geradora, portanto, de crise, particularmente quando vivida em um contexto de
grande complexidade, que exige responsabilidades e impõe restrições. A deficiência na
busca ativa de gestantes com o vírus, a burocratização da assistência, os efeitos
colaterais dos ARV, mais intensos na mulher, e a negação da contaminação de uma
doença socialmente estigmatizada podem ser considerados motivos para postergar o
acompanhamento clínico da infecção.
A reação negativa, já esperada pelas clientes, pelos dos profissionais diante
da gravidez demonstra o quanto de valores pessoal impõe-se sobre as mulheres.
Finalmente, as autoras destacam que apesar de estratégias preventivas
educacionais os órgãos governamentais hão de considerar as adversidades que se
encontram as famílias com HIV e auxilia-los de outras maneiras, além da distribuição
da fórmula láctea, apenas nos primeiros meses de vida, mas considerar as diferentes
esferas envolvidas no contexto da aids em nosso país.
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