princípios básicos e aplicações clínicas na odontologia
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WWW.ELSEVIER.COM.BR/ODONTOCONSULT LASER DE BAIXA POTÊNCIA PRINCÍPIOS BÁSICOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS NA ODONTOLOGIA AGUINALDO SILVA GARCEZ MARTHA SIMÕES RIBEIRO SILVIA CRISTINA NÚÑEZ LASER DE BAIXA POTÊNCIA PRINCÍPIOS BÁSICOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS NA ODONTOLOGIA LASER DE BAIXA POTÊNCIA PRINCÍPIOS BÁSICOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS NA ODONTOLOGIA Aguinaldo Silva Garcez Doutor em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Martha Simões Ribeiro Doutora em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Silvia Cristina Núñez Doutora em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) 2012, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5528-7 Capa Folio Design Editoração Eletrônica Futura Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ G197l Garcez, Aguinaldo Silva Laser de baixa potência : princípios básicos e aplicações clínicas na odontologia / Aguinaldo Silva Garcez, Martha Simões Ribeiro, Silvia Cristina Núñez. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-352-5528-7 1. Lasers em odontologia. I. Ribeiro, Martha Simões. II. Núñez, Silvia Cristina III. Título. 11-8438. CDD: 617.60028 CDU: 616.314-7 Colaboradores Alessandra Baptista Mestra Profissional em Lasers em Odontologia pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Ana Maria Aparecida de Souza Mestra Profissional em Lasers em Odontologia pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Anderson Zanardi de Freitas Doutor em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Caetano Padial Sabino Graduando do Instituto de Física da Universidade de São Paulo (USP) Carolina Yamashita Pós-graduanda latu sensu em Dentística Restauradora (FUNDECTO-USP) Membro da Área de Qualidade do Centro de Excelência em Prótese e Implante (CEPI) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Daiane Thaís Meneguzzo Doutora em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Dalva Cruz Laganá Professora Titular da Disciplina de Prótese Removível, do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Daniela de Fátima Teixeira da Silva Doutora em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Denise Maria Zezell Doutora em Física pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Fernanda de Paula Eduardo Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Gesse Eduardo Calvo Nogueira Doutor em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) vi Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia Hideo Suzuki Doutor em Odontologia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (SLMANDIC) Ilka Tiemy Kato Doutora em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Leila Soares Ferreira Doutora em Dentística pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Letícia Mello Bezinelli Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Especialista em Administração e MBA em Gestão Empresarial pela Fundação Instituto de Administração da Universidade de São Paulo (FIA-USP) Luciana Almeida-Lopes Doutora em Ciências e Engenharia de Materiais pela Universidade de São Paulo (USP – São Carlos) Luciana Corrêa Doutora em Odontologia (Patologia Bucal) pela Universidade de São Paulo (FOUSP) Luciane Hiramatsu Azevedo Doutora em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Luís Cláudio Suzuki Mestre em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Márcia Martins Marques Professora Titular da Disciplina de Dentística Restauradora I da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Maria Stella N. A. Moreira Doutora em Medicina (Ciências Médicas) pela Universidade de São Paulo (USP) Michael R. Hamblin Professor Associado da Harvard Medical School Renato Araújo Prates Doutor em Ciências (Tecnologia Nuclear) pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Rosane de Fátima Zanirato Lizarelli Doutora em Ciências e Engenharia de Materiais pela Universidade de São Paulo (USP – São Carlos) Rosely Cordon Mestra Profissional em Lasers em Odontologia pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) Selly Sayuri Suzuki Mestra Profissional em Odontologia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (SLMANDIC) Thales Ferrari de Oliveira Leite Publicitário pela PUC – Campinas Pós-graduado em Marketing pela Escola Superior de Propaganda e Marketing (ESPM) Colaboradores Vanderlei Salvador Bagnato Professor Titular da Universidade de São Paulo (USP – São Carlos) Ying-Ying Huang Pesquisadora Visitante do Departamento de Dermatologia do Massachusetts General Hospital, Boston, USA vii Dedicatória Dedicamos esta obra a nossos familiares, que nos propiciaram condições para que chegássemos até aqui, e a todos aqueles que se encantam com os benefícios da terapia laser de baixa potência, sejam eles nossos pacientes ou aqueles que conosco trabalham na academia ou na prática clínica. Agradecimentos Agradecemos a todos aqueles que, de uma forma ou de outra, contribuíram para o engrandecimento desta obra. Prefácio É com grande satisfação que escrevo o prefácio de uma obra de grande importância, escrita por meio da parceria de pesquisadores do IPEN e da FOUSP e ex-alunos dos cursos de pós-graduação. Representa uma forte ação para o desenvolvimento da inovadora área do laser na Odontologia. O resultado da união entre a experiência dos professores e o ávido conhecimento dos profissionais clínicos está compilado nos capítulos que seguem descrevendo, com muita seriedade, a atuação que o laser de baixa potência pode ter na vida do cirurgião-dentista, com importantes benefícios para os pacientes. Ao longo das páginas, o leitor terá condições de compreender que os resultados alcançados em cada protocolo clínico foram advindos de muito estudo e pesquisa com dados fundamentados em evidência científica. O laser de baixa potência tem efeitos positivos que podem ser utilizados em diversas áreas da odontologia e, assim, leitores, estudantes e clínicos têm a oportunidade de explorar e conhecer melhor o tema para poder ampliar e difundir essa modalidade de tratamento de simples execução e tão benéfica a todas as esferas em que pode ser aplicada. Esse grupo trabalhou intensamente para que, de forma clara e objetiva, se pudesse desmistificar o uso da tecnologia, atualmente tão presente nas nossas vidas. Prof. Dr. Carlos de Paula Eduardo Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Introdução A terapia com laser de baixa potência (TLBP) tem acumulado, nas últimas décadas, evidências científicas sobre seus efeitos e aplicações nas mais diversas áreas médicas. Uma das características desta terapia é a multidisciplinaridade necessária para o estabelecimento de técnicas e protocolos para sua aplicação clínica. Uma vez que seus efeitos ocorrem em níveis celulares e/ou moleculares, o entendimento das bases que levam à aplicação clínica se mostra complexo e há necessidade de profissionais que estudem ciências básicas para a compreensão dos efeitos que a luz gera em células. A óptica dos tecidos envolvidos nas mais diversas aplicações, assim como a interação dos diferentes comprimentos de onda com o tecido alvo, tem feito que profissionais da área de ciências exatas, especialmente a física, muito contribuam para a correta aplicação clínica da terapia. Além do entendimento das características ópticas, da interação laser-tecido biológico, o desenvolvimento de dispositivos com características voltadas para a aplicação clínica também tem chamado a atenção de físicos e engenheiros que trabalham desenvolvendo equipamentos mais eficientes e com custo acessível. Somados aos fatores mencionados temos os clínicos, que, ao entenderem o potencial desta terapia, têm estudado e proposto seu uso em uma grande variedade de aplicações. Especialmente falando sobre a odontologia, podemos encontrar estudos em aplicações clínicas da TLBP há mais de 30 anos. Somadas, as evidências científicas e a evolução da indústria de tecnologia fizeram que os profissionais da área de odontologia tivessem hoje acesso facilitado a esta terapia e, ao mesmo tempo, a disponibilidade de informações faz que os pacientes questionem os profissionais sobre o uso de laser em seus consultórios. A falta de formação acadêmica na área de laser em aplicações médicas contribui para que muitos profissionais adquiram equipamentos laser e os subutilizem por falta de conhecimento, ou, ainda, que acabem se negando a utilizá-lo não com base em informações científicas, mas sim em preconceitos. O objetivo desta obra foi reunir profissionais de diversas áreas do conhecimento para fornecer ao leitor desde o conhecimento das bases da TLBP, como seus mecanismos de ação e efeitos celulares, até protocolos para diversas aplicações clínicas. Durante a leitura desta obra o leitor poderá entender qual efeito a irradiação causa em determinada área da odontologia, como, por exemplo, a ortodontia, a dentística e a periodontia, e explorar as bases celulares e moleculares destes efeitos nos capítulos de mecanismos básicos. Os protocolos de utilização da TLBP indicados em cada capítulo clínico desta obra são fruto de pesquisa científica, com o intuito de apresentar ao leitor uma abordagem concisa e baseada em evidências encontradas na literatura atual. Além da apresentação do funcionamento da terapia, também achamos importante apresentar ao leitor desta obra as mais novas técnicas ópticas voltadas para diagnóstico que irão, futuramente, contribuir muito para o desenvolvimento da odontologia, tornando os procedimentos de diagnóstico mais precisos e menos invasivos. Um capítulo especial aborda a introdução do laser na clínica odontológica procurando esclarecer ao dentista como ele deve se preparar para introduzi-lo em seu consultório, desde a escolha do equipamento até sua utilização, busca de protocolos, compreender as diferenças entre os lasers disponíveis no mercado, a seleção daquele que melhor se adéqua à sua realidade clínica, para tornar a decisão de utilização deste equipamento o mais fundamentada possível. Além destes tópicos, abordaremos também a questão do marketing associado à introdução desta nova terapia na clínica e a gestão de qualidade, envolvendo segurança do paciente e biossegurança em relação à utilização da TLBP. Durante a leitura deste livro esperamos que o leitor entenda os benefícios e as limitações desta terapia, que na maioria das aplicações se mostrará como um coadjuvante na clínica odontológica, mas em outras situações clínicas pode ser a melhor ferramenta que temos à disposição para oferecer um melhor cuidado aos nossos pacientes. Silvia Cristina Núñez Apresentação Meu primeiro contato com o uso de lasers em medicina ocorreu há quase 20 anos, quando participei da banca de julgamento da dissertação da hoje Dra. Martha Simões Ribeiro, na qual foi demonstrado o uso de luz laser polarizada em cicatrização de tecidos. Desde então o estudo e a aplicação de lasers nas áreas médica e odontológica se intensificaram e, em particular, a disseminação de sua utilidade foi muito abrangente na área de saúde bucal, que, acredito, tenha se tornado mais comum que na própria medicina. Entre estes desenvolvimentos se distingue o uso da terapia com lasers de baixa potência, que encontrou uma importante aplicação em pacientes submetidos à quimioterapia, tanto de forma preventiva, como para alívio dos desconfortos decorrentes deste procedimento na área bucal. Esta é uma importante contribuição originada na Odontologia e que foi incorporada à área médica, evidenciando que não só o uso, mas as pesquisas e novos desenvolvimentos estão ocorrendo pioneiramente na Odontologia. Estes estudos se tornam mais complexos pelo envolvimento de duas áreas de conhecimento muito diferentes, a de ciências exatas e a de saúde, exigindo um corpo de pesquisadores muito especial, assim como especialistas que possam desenvolver novos protocolos e, mediante o entendimento dos processos, adequá-los a novas situações, permitindo que os benefícios de uma tecnologia tão sofisticada como a do laser possa ser útil diretamente à população. Entre o time de cientistas que escrevem este livro, além da Dra. Martha Simões Ribeiro, pioneira no uso do laser em aplicações na área de saúde no país, existe um grupo de cientistas que foram formados num curso de mestrado profissional criado no Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares em colaboração com a Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, além de outros pesquisadores renomados em outras áreas, que ficaram entusiasmados pelo potencial desta e acabaram concentrando suas atividades na compreensão e no desenvolvimento de novas aplicações nesta área, gerando o conhecimento abrangido neste livro. Desta forma, o leitor encontrará a descrição dos processos fundamentais que estabelecem a interação da luz laser com tecidos biológicos, particularmente o tecido bucal e a discussão de vários casos clínicos, apresentando ao leitor um conjunto de conhecimentos e experiências abrangentes, desde a interação celular, seus efeitos anti-inflamatórios e analgésicos, sua ação nas várias especialidades odontológicas, novos métodos de diagnóstico, evoluindo até aspectos mercadológicos e de gestão da qualidade. A leitura destas páginas irá certamente contribuir para estabelecer o uso seguro e eficiente do laser na odontologia, universalizando ainda mais os benefícios desta tecnologia. Prof. Dr. Nilson Dias Vieira Junior Superintendente e Pesquisador Titular do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares da Comissão Nacional de Energia Nuclear (IPEN/CNEN-SP) Material no Odontoconsult O livro apresenta como material complementar, disponível na web, vídeos, perguntas e respostas e sites recomendados. Este material utiliza as facilidades proporcionadas pela internet para trazer um conteúdo adicional ao livro impresso, em formato atraente e atual, complementando informações disponíveis no livro e adicionando material só possível de ser utilizado em mídia digital. Os vídeos disponibilizados online demonstram métodos de aplicação do laser, imagens de nova técnica de diagnóstico aplicada à odontologia, dicas úteis para a segurança e proteção do usuário em relação ao uso dos óculos de proteção e ainda uma demonstração prática sobre a diferença entre comprimentos de onda de diferentes fontes de luz. As perguntas e respostas das dúvidas frequentes em relação à aplicação e uso da terapia laser de baixa potência (TLBP) podem ser encontradas no xviii Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia material disponibilizado online. Você irá encontrar perguntas com as respostas formuladas pelos autores procurando esclarecer questões que foram abordadas durante o livro. Uma coleção de sites recomendados incluindo entidades de classes, sociedades de fototerapia, empresas fornecedoras de equipamentos, instituições de ensino e outros links úteis podem ser encontrados no material disponível online para que o leitor possa encontrar tudo que procura em relação à TLBP na internet. Silvia Cristina Núñez Sumário Capítulo 1 Conceitos Físicos Básicos Aplicados à Terapia Laser de Baixa Potência, 1 Daniela de Fátima Teixeira da Silva Luciana Almeida-Lopes Martha Simões Ribeiro Capítulo 2 Interação Laser-Tecido Biológico e Princípios de Dosimetria, 14 Daniela de Fátima Teixeira da Silva Luciana Almeida-Lopes Martha Simões Ribeiro Capítulo 3 Mecanismos da Terapia Laser de Baixa Potência, 27 Ying-Ying Huang Michael R. Hamblin (Traduzido por Martha Simões Ribeiro) Capítulo 4 Laser de Baixa Potência sobre Culturas Celulares de Interesse Odontológico, 44 Márcia Martins Marques Leila Soares Ferreira Maria Stella N. A. Moreira Capítulo 5 Terapia Laser de Baixa Potência na Analgesia, 53 Silvia Cristina Núñez Capítulo 6 Terapia Laser de Baixa Potência na Inflamação, 61 Daiane Thaís Meneguzzo Martha Simões Ribeiro Silvia Cristina Núñez Capítulo 7 Terapia Laser de Baixa Potência na Reparação Tecidual, 68 Daiane Thaís Meneguzzo Luciana Almeida-Lopes Martha Simões Ribeiro Capítulo 8 Breve Histórico de Lasers de Baixa Potência na Odontologia, 79 Denise Maria Zezell Capítulo 9 Introdução da Terapia Laser de Baixa Potência na Clínica Odontológica, 81 Silvia Cristina Núñez xx Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia Capítulo 10 Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais, 91 Renato Araújo Prates Ilka Tiemy Kato Capítulo 11 Terapia Laser de Baixa Potência na Mucosite Oral, 105 Fernanda de Paula Eduardo Letícia Mello Bezinelli Luciana Corrêa Capítulo 12 Terapia Laser de Baixa Potência no Complexo Dentinopulpar e suas Aplicações na Dentística e Prótese Dentária, 117 Aguinaldo Silva Garcez Selly Sayuri Suzuki Capítulo 13 Terapia Laser de Baixa Potência na Cirurgia Oral, 127 Luciane Hiramatsu Azevedo Leila Soares Ferreira Ana Maria Aparecida de Souza Capítulo 14 Terapia Laser de Baixa Potência na Endodontia, 135 Aguinaldo Silva Garcez Capítulo 15 Terapia Laser de Baixa Potência na Ortodontia, 141 Selly Sayuri Suzuki Aguinaldo Silva Garcez Hideo Suzuki Capítulo 16 Terapia Laser de Baixa Potência nas Desordens Temporomandibulares, 152 Aguinaldo Silva Garcez Selly Sayuri Suzuki Capítulo 17 Terapia Laser de Baixa Potência na Implantodontia, 160 Luís Cláudio Suzuki Capítulo 18 Terapia Laser de Baixa Potência na Periodontia, 168 Renato Araújo Prates Luís Cláudio Suzuki Ilka Tiemy Kato Capítulo 19 Terapia Laser de Baixa Potência na Odontopediatria, 175 Alessandra Baptista Silvia Cristina Núñez Capítulo 20 Terapia Laser de Baixa potência na Hipersensibilidade Dentinária Cervical, 189 Silvia Cristina Núñez Capítulo 21 Fototerapia Empregando Sistemas à Base de Diodo Emissor de Luz (LED), 199 Rosane de Fátima Zanirato Lizarelli Vanderlei Salvador Bagnato Capítulo 22 Métodos de Diagnóstico Óptico Aplicados à Odontologia, 213 Anderson Zanardi de Freitas Denise Maria Zezell Gesse Eduardo Calvo Nogueira Sumário Capítulo 23 Gestão da Qualidade: Biossegurança, Gerenciamento de Risco e Segurança do Paciente no Uso de Laser, 227 Rosely Cordon Carolina Yamashita Dalva Cruz Laganá Capítulo 24 Marketing no Mercado Odontológico, 241 Thales Ferrari de Oliveira Leite Capítulo 25 Protocolos para a Terapia Laser de Baixa Potência na Prática Odontológica, 252 Caetano Padial Sabino Índice, 255 xxi 9 Introdução da Terapia Laser de Baixa Potência na Clínica Odontológica Silvia Cristina Núñez INTRODUÇÃO Após a leitura dos capítulos iniciais deste livro, o leitor pode se sentir tentado a utilizar o laser em sua clínica diária. Resolvemos introduzir este capítulo para auxiliar todos aqueles que desejam começar a empregar a terapia laser de baixa potência (TLBP) em seus consultórios antes da apresentação das aplicações e protocolos clínicos. ESCOLHA, RECOLHECIMENTO E AJUSTES DO EQUIPAMENTO LASER Primeiramente, vamos discutir sobre a aquisição de um equipamento laser. Existem, simplificadamente, dois tipos de “compradores”: aquele que compra por impulso e aquele que faz o consumo consciente. O primeiro tipo, o comprador impulsivo, deve representar a maioria dos dentistas que adquiriram lasers de baixa potência. Nesses casos, a compra é realizada por oportunidade, ou seja, o preço está bom e o parcelamento é adequado às suas possibilidades. Assim, o comprador pensa que está fazendo um bom negócio. Entram no mesmo grupo os que somam, aos fatores citados acima, o pensamento de que podem fazer marketing com o laser no consultório e que isso irá aumentar a rentabilidade de seu negócio. Os fatores mencionados são importantes, afinal de contas o dentista tem de gerir uma pequena empresa, que deve ser lucrativa, e a aquisição de novos equipamentos deve ser pautada também nas oportunidades. Porém como ganhar dinheiro e fazer marketing se o dentista não sabe o que fazer nem como escolher o equipamento novo? Aí está o primeiro erro dos compradores por impulso, pois eles, ao receberem o equipamento em seus consultórios, tentam utilizá-lo algumas vezes de forma inadequada, ou descobrem que eles “não fazem” o que eles queriam e acabam desistindo do uso da TLBP. Pior que isso, acabam difamando o emprego dessa terapia. O segundo tipo de comprador, o consciente, é aquele que fez cursos, estudou e identificou nesses equipamentos uma oportunidade de melhorar a sua prática clínica. Esse tipo de consumidor tem mais chances que o primeiro de tirar bom proveito dessa aquisição, mas mesmo assim ainda não há garantia de sucesso. Muito mais do que a compra de um equipamento, a aquisição de um laser de baixa potência representa a introdução de novas terapias e abordagens terapêuticas em seu consultório, e o dentista tem de se preparar de forma adequada a essa realidade para que, além de oferecer um melhor cuidado para o paciente, também possa receber retorno por seu investimento financeiro e de formação acadêmica. Imaginando que a decisão está tomada e você se sente confiante para iniciar o uso da TLBP em seu consultório, o primeiro passo é a escolha de um equipamento, ou o reconhecimento do equipamento que você tem. Muitas vezes nos deparamos com dentistas que possuem lasers de baixa potência em seu consultório e ao fazermos perguntas simples como: “qual o comprimento de onda de seu laser?” ou, ainda, “qual a potência de seu equipamento?”, não obtemos resposta ou a resposta é muitas vezes equivocada, o que demonstra que mesmo aqueles que já possuem um equipamento devem conhecê-lo antes de qualquer coisa. Na hora de escolher um equipamento laser muitas dúvidas devem surgir na cabeça do dentista. Será que as necessidades de um profissional que só pratica a endodontia são iguais às de um ortodontista? Vamos iniciar pelo comprimento de onda. Conforme visto nos capítulos anteriores, os comprimentos de onda mais comumente utilizados na TLBP estão localizados na região vermelha visível do espectro eletromagnético ou na região do infravermelho próximo. Dentro da faixa vermelha, os comprimentos de onda mais comuns são de aproximadamente 630 nm, 660 nm e 685 nm. Não há relatos na literatura de vantagens ou desvantagens entre esses comprimentos de onda, se todos se tratarem de lasers de diodo. 81 86 Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia Tabela 9.2 Resumo dos conceitos básicos relacionados com a programação e a escolha do equipamento laser de baixa potência Conceito Importância Potência (W) O conhecimento da potência do equipamento é fundamental para a aplicação da dosimetria apropriada. Lembre-se sempre de transformar mW em W Princípio ativo que será efetivamente responsável pelo efeito clínico. Cálculo E (J) = P (W) ´ t (s) É a quantidade de energia por unidade de área transferida ao tecido em J/cm2 P (W) ´ t (s) ´t D (J/cm2) = ____________ a (cm2) É o tempo necessário para se transferir uma determinada densidade de energia ao tecido. A fórmula matemática que fornece o tempo de tratamento é D (J/cm2): (cm2) t (s) = _______________ ´ a P (W) É a grandeza que avalia a possibilidade de dano microtérmico. Não deve ultrapassar muito mais do que 1 W/cm2 Apresentado normalmente em nm, os mais utilizados na TLBP são os da região do vermelho (630 nm a 680 nm) e do infravermelho próximo (780 nm a 930 nm). A diferença entre eles é a profundidade de penetração, com o infravermelho penetrando mais nos tecidos. As aplicações clínicas podem, ou não, ser específicas para algum deles Levar em consideração as suas características, tanto pela densidade de potência que podem transmitir, como também pela função clínica Deve ser o mais próximo de 90° para evitar perda de radiação por reflexão Energia (J) Densidade de energia (J/cm2) Tempo de tratamento (t) Densidade de potência (W/cm2) Comprimento de onda (λ) Ponteira Ângulo de incidência Outros fatores de relevância são a anamnese e o correto diagnóstico, assim como em qualquer aplicação médica. É imprescindível a realização de uma anamnese abrangente, bem como um diagnóstico correto. Uma condição de lesão pulpar irreversível diagnosticada como hipersensibilidade dentinária e tratada com TLBP pode acarretar aceleração do processo, dor e desconforto para o paciente. Outro fator de relevância é como aplicar o laser. Após escolhermos o comprimento de onda do laser, a energia, sabermos o tempo de irradiação e o número de sessões, devemos escolher o método de irradiação que iremos empregar. Os métodos de irradiação possíveis são: Pontual – a irradiação será feita ponto a ponto, correspondendo cada área ao diâmetro da ponteira do laser que estamos utilizando. Esse é o método mais indicado por apresentar menor variabilidade (Figura 9.5A e B). Ainda em relação à irradiação pontual, ela pode ser realizada em contato com o tecido sobre pressão ou afastada do tecido no modo sem contato (Figuras 9.6 A e B). A irradiação sob pressão pode ser realizada para promover ligeira isquemia no local da aplicação, permitindo maior difusão da radiação no tecido. Já a irradiação sem contato pode ser realizada em úlceras e áreas cruentas que apresentem dor ao contato. Ao se proceder à irradiação sem contato, nunca afaste demasiadamente a ponteira do laser da área irradiada, pois isso pode promover um erro na energia entregue devido à divergência do feixe que se abre demasiadamente. Varredura – A irradiação será entregue da forma mais uniforme possível, cobrindo-se toda a área com movimentos de vaivém. O método mais desejável é o pontual em contato, cobrindo toda a área, pois assim temos uma densidade de energia e densidade de potência uniforme por toda a área irradiada, sabendo exatamente a energia entregue naquele ponto. As características físicas do paciente também podem e devem ser consideradas. Observe nas Figuras 9.7, 9.8 e 9.9 a diferença nas características do espalhamento da luz em diferentes tipos de pele. Além da diferença na coloração da pele, temos também diferença na quantidade de tecido adiposo (Capítulo 2) e na dimensão dos músculos. A massa corpórea e a dimensão muscular deveriam ser consideradas para cálculos de dosimetria, principalmente nos casos que queremos irradiar através da pele estruturas localizadas em regiões mais profundas. A idade do paciente e sua condição sistêmica também podem ser importantes. Ao contrário do que imaginamos, os pacientes debilitados podem responder melhor à irradiação do que os saudáveis. Isso pode ocorrer, pois, em condições normais, o reparo ocorre de forma rápida, fazendo que os efeitos da TLBP não sejam notados. Entretanto, em pacientes debilitados, nos quais o reparo ocorre Capítulo 9 – Introdução da Terapia Laser de Baixa Potência na Clínica Odontológica A 87 B Figura 9.5 Irradiação pontual em contato A e deslocando a ponteira depois de decorrido o tempo de aplicação desejado B. (Fonte: arquivo pessoal.) Figura 9.6 Irradiação pontual sob pressão A e irradiação sem contato B. (Fonte: arquivo pessoal.) Figura 9.7 Irradiação de paciente com pele escura. (Fonte: arquivo pessoal.) Figura 9.8 Irradiação de paciente oriental. (Fonte: arquivo pessoal.) 10 Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais Renato Araújo Prates Ilka Tiemy Kato INTRODUÇÃO A utilização de técnicas terapêuticas que empregam a tecnologia laser de baixa potência cresce em todo o mundo, e, particularmente no Brasil, assumiu, nos últimos anos, um papel de destaque tanto na aplicação clínica como na abordagem científica desse tema. Grupos de pesquisa brasileiros ocupam posições de destaque nas associações científicas dedicadas ao estudo desse assunto, bem como no grande número de publicações atribuídas a institutos de pesquisa sediados no Brasil. A terapia laser de baixa potência (TLBP), comumente conhecida no meio científico como low intensity laser therapy (LILT) ou low-level laser therapy (LLLT), é uma forma de fototerapia que utiliza fótons na cor vermelha ou no infravermelho próximo1. Estes comprimentos de onda são geralmente escolhidos por apresentarem uma boa transmissão pelos tecidos e conseguirem atingir com eficiência camadas mais internas. Também é relatado que essas faixas de energia eletromagnética apresentam absorção por moléculas presentes em sítios específicos nas células (p. ex.: citocromo c nas mitocôndrias) e induzem mudanças na produção de trifosfato de adenosina (ATP)1,2 (Capítulo 3). Os efeitos da TLBP foram descritos por Karu como: (1) primários ou que atuam como moduladores da função celular; 2) secundários ou que levam aos efeitos de alívio de dor ou induzem cicatrização tecidual2. Claramente, estes efeitos dependem de adequação dos parâmetros de irradiação. Para proporcionar doses terapêuticas temos de observar características ópticas do tecido envolvido, além da profundidade e do tamanho da lesão (Capítulo 2). Outro ponto fundamental para a utilização segura e efetiva da TLBP é um profundo conhecimento, por parte do cirurgião-dentista, dos processos anatômicos que serão irradiados e da origem das alterações sobre as quais ele irá atuar. As lesões que acometem a cavidade oral têm origens diversas e abrangem grande quantidade de manifestações clínicas. Porém, antes da irradiação, ou qualquer outro tipo de tratamento, um diagnóstico preciso deve ser obtido. Sinais, sintomas, localização, tamanho, lesão fundamental e características ópticas do tecido devem ser observados e documentados antes do tratamento. Alterações que não apresentem sinais clínicos evidentes, porém, com sintomas claros, devem ser também documentas por escalas de dor, como a escala visual analógica (EVA) ou similares, para o acompanhamento da evolução clínica do paciente. Neste capítulo faremos um relato das aplicações de TLBP em lesões de acometimento oral previamente reportados na literatura. Temos também a intenção de discutir alguns resultados e relacionar as características de parâmetros da luz entregue ao tecido com os resultados apresentados. ASPECTOS MORFOLÓGICOS E ÓPTICOS DAS LESÕES ORAIS – CONSIDERAÇÕES EM TLBP Os tecidos normais e com alterações apresentam diferentes características ópticas, o que pode influenciar grandemente o processo terapêutico. A mucosa normal apresenta uma característica de translucidez difusa, o que nos proporciona uma capacidade de ver vasos sanguíneos no seu interior. Por outro lado, a queratina presente em partes especializadas da mucosa oral funciona como um difusor de luz, o que provoca o espalhamento dos fótons que passam pelo tecido e levam à perda na nitidez da imagem. Esse princípio pode ser facilmente observado na gengiva inserida, mais queratinizada, em que não conseguimos identificar claramente os vasos sanguíneos no tecido normal (Figura 10.1). As lesões que apresentam um aumento de queratina podem causar maior espalhamento da luz incidente. Isso significa que a coerência da radiação laser pode ser parcialmente perdida durante a passagem dos fótons pelo epitélio altamente queratinizado. Porém uma parcela menor desta coerência também pode ser perdida em tecidos menos queratinizados. Outro fator crucial para a qualidade e eficiência da irradiação na TLBP é a profundidade do seu tecido alvo. Lesões de mucosa, ou seja, mais superficiais, encontram-se em uma posição de fácil acesso para os fótons. Isso quer dizer que a energia que levamos em conta na saída do equipamento deve ser próxima à necessária para a efetividade do tratamento, e praticamente toda a energia necessária aos efeitos da TLBP serão diretamente entregues ao tecido. Por outro lado, quando temos de alcançar regiões mais profundas, 91 Capítulo 10 – Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais 97 entre outros. Sua história clínica pode ser dividida em: (a) fase prodrômica, com sintomas de parestesia, dor, sensação de ardência ou inchaço; (b) fase de vesículas, na qual ocorrem vermelhidão e aparecimento de pequenas vesículas preenchidas por líquido altamente infeccioso; c) as vesículas se unem e rompem para a formação de uma lesão ulcerativa que, após alguns dias, forma uma pequena crosta e cura espontaneamente sem deixar cicatriz21. Para aplicação da TLBP nessas lesões, podemos utilizar duas abordagens distintas, que dependem diretamente do estágio no qual a lesão herpética se encontra. A fase prodrômica é um bom momento para irradiação, porém é muito difícil ver o paciente nessa situação, pois essa fase dura apenas poucas horas e encontrar o indivíduo acometido pode ser uma questão de sorte. No entanto, a utilização de uma dose de 6 J tem se mostrado eficaz e algumas vezes as vesículas não aparecem ou aparecem de forma mais branda. A aplicação da TLBP na fase de vesículas pode ser encarada de duas formas. Alguns profissionais relatam que doses de 1-2 J diretamente sobre as vesículas podem resultar em aumento parcial dos sinais da doença, porém, se essas bolhas forem gentilmente drenadas, com auxílio de uma agulha de anestesia, esses efeitos não serão observados. Muitos indivíduos relatam pouca diminuição da dor com esses valores de energia de irradiação. Outra desvantagem dessa técnica é o risco de contaminação ao drenar as vesículas, além de ser um procedimento desconfortável para o paciente. Uma abordagem clinicamente mais prática é a aplicação de elevadas quantidades de energia sobre as vesículas (6 J a 10 J por ponto). Normalmente os indivíduos relatam diminuição expressiva do sintoma de dor, e uma sensação de leve parestesia também pode ser encontrada. Três aplicações com intervalos de dois a três dias entre as sessões podem ser necessárias. Na fase de ulcerações, devemos observar a característica clínica da lesão, que muitas vezes se apresenta recoberta por uma crosta. Nesse caso, pode ser aplicada uma energia de 2-3 J por ponto nas bordas da lesão. A crosta pode comprometer significativamente a passagem da luz e interferir nos resultados da TLBP. Em acaso de ulcerações sem crosta, devemos observar se ainda existem pequenas vesículas. Caso isso ocorra, as energias mais altas descritas anteriormente devem ser adotadas. A Figura 10.7 ilustra esse caso de herpes. Figura 10.5 Paciente diagnosticada com herpes primária tipo I. O tratamento foi realizado com laser de emissão vermelha (λ = 660 nm) e 100 mW de potência. Energia entregue foi de 1 a 2 J por ponto, em três sessões, em dias consecutivos. Observe na fotografia inferior direita a melhora clínica sete dias após a primeira irradiação. (Fonte: caso clínico gentilmente cedido pela Dra. Thayse Pithon.) Figura 10.6 Paciente diagnosticada com herpes simples tipo I primária. Foi realizado tratamento com laser de emissão vermelha (λ = 660 nm), 100 mW em aplicação única. (Fonte: caso clínico gentilmente cedido pela Dra. Daiane Thais Meneguzzo, da equipe de Laser da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.) 12 Terapia Laser de Baixa Potência no Complexo Dentinopulpar e suas Aplicações na Dentística e Prótese Dentária Aguinaldo Silva Garcez Selly Sayuri Suzuki “A toda ação existe uma reação oposta e de mesma intensidade” Isaac Newton INTRODUÇÃO Embora a terceira lei de Newton1 tenha sido criada em 1687 para descrever a mecânica entre corpos, esta pode ser facilmente aplicada aos procedimentos odontológicos e suas consequências na polpa dentária. Dentina e polpa compartilham de mesma origem embrionária e de mesma natureza fisiológica, e, embora a dentina seja um tecido mineralizado, ela é controlada pelas células presentes na polpa dentária2. Portanto podemos dizer que todo preparo cavitário ou protético em tecido dentinário resultará em uma resposta pulpar de intensidade proporcional. A dentina é um tecido conjuntivo mineralizado, especializado, que forma a maior parte do dente. Ela é recoberta pelo esmalte na região coronária e pelo cemento na região radicular. Sua superfície interna demarca a cavidade pulpar onde se encontra a polpa dentária. A dentina contém os prolongamentos de células especializadas, os odontoblastos localizados na polpa dental e substância intercelular. Dentina e polpa formam um complexo em íntima relação topográfica, embriológica e funcional. A polpa dentária é um tecido conjuntivo frouxo e envolto pela dentina. Sua porção periférica, ou camada odontoblástica, é caracterizada pela participação na formação dentinária durante a vida do dente, além de manter sua integridade. Devido à própria morfologia dental, dificilmente o dentista provoca um agressão direta à polpa. Apesar disso, a íntima relação entre polpa e dentina sugere que a agressão ou proteção realizada sobre uma irá refletir no outro componente, justificando assim a denominação de complexo dentina-polpa. Dificilmente um único fator isolado possui a capacidade de levar o tecido pulpar a um estado patológico, normalmente é necessária uma união de fatores como a capacidade reativa do organismo de cada indivíduo (que depende, por sua vez, de fatores como idade, presença ou ausência de doenças locais ou sistêmicas), a quantidade e a qualidade da dentina remanescente, além de fatores biológicos (presença de microrganismos), químicos (pH e toxicidade dos materiais restauradores) e físicos (temperatura, cargas mastigatórias e traumas)2. Quase a totalidade dos procedimentos restauradores é agressiva à polpa. O primeiro procedimento a se considerar é a anestesia, que, quando utiliza anestésicos com vasoconstritores, pode provocar uma diminuição do volume sanguíneo e da pressão pulpar, podendo alterar a permeabilidade dentinária. Os preparos cavitários ou protéticos, sejam eles diretos ou indiretos, são, com certeza, os procedimentos de maior risco à polpa. A maior parte dos instrumentos utilizados, sejam eles cortantes rotatórios, jatos de óxido de alumínio, pontas ultrassônicas ou mesmo lasers de alta potência, é capaz de gerar calor3 e aumentos de temperatura acima de 5ºC podem causar resposta inflamatória pulpar. Em cerca de 40% dos casos, o tecido pulpar é incapaz de reverter os danos causados pelo aquecimento, e aumentos acima de 11ºC invariavelmente levam a necrose pulpar4. Além do calor gerado pelos preparos cavitário e protético, a confecção de provisórios em resina acrílica ativada quimicamente também pode causar reação pulpar. Deve-se lembrar de que estes materiais possuem uma reação de polimerização exotérmica, ou seja, liberam grandes quantidades de calor durante a polimerização (até 60ºC), e podem elevar a temperatura pulpar acima de 7ºC5. Também durante o afastamento gengival para a realização de moldagens, algumas substâncias químicas podem agredir o complexo dentina-polpa. Pashley relata que substâncias como a epinefrina, utilizada com o fio de afastamento, pode se difundir pela dentina exposta atingindo a polpa6. 117 Capítulo 12 – Terapia Laser de Baixa Potência no Complexo Dentinopulpar e suas Aplicações na Dentística e Prótese Dentária 121 Figura 12.5 Micrografia eletrônica de transmissão da interface dentina/polpa, na região de pré-dentina em um pré-molar que foi submetido a preparo cavitário sem exposição pulpar e que recebeu irradiação laser (λ = 660 nm, E = 2 J, potência 30 mW). Podemos notar o prolongamento odontoblástico preenchendo quase completamente o espaço do túbulo dentinário, em contato com as fibras colágenas da matriz extracelular. (Fonte: Godoy B, Aranha-Chavez V, Nunez S, Ribeiro M. Archives of Oral Biology. 2007; 52: 899-903.) Figura 12.6 Segundo molar inferior com indicação de substituição da prótese fixa em coroa de resina. Dentina reacional pigmentada, sadia, sobre o assoalho do preparo. (Fonte: arquivo pessoal.) Tabela 12.1 Recomendações para uso da TLBP na proteção pulpar Laser Emissão vermelha Energia 1,8 J a 4 J Aplicação Pontual, sobre o preparo Frequência de aplicações 1 122 Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia Figura 12.7 Irradiação do preparo alterando-se os parâmetros de irradiação para que a densidade de energia pretendida possa ser devidamente entregue ao tecido pulpar. (Fonte: arquivo pessoal.) TLBP NO CONTROLE DA SENSIBILIDADE DENTINÁRIA PÓS-CLAREAMENTO DENTAL O tema laser/clareamento dental está sem dúvida alguma entre os assuntos mais discutidos e polêmicos da dentística atual. O chamado clareamento fotoativado, muito divulgado como “clareamento a laser”, é um dos poucos procedimentos odontológicos que os pacientes desejam executar. O clareamento dental ativado com laser é possível se utilizado laser de alta potência, que, mediante efeito térmico, aquece o gel clareador à base de peróxidos, aumentando assim a taxa de reatividade do peróxido de hidrogênio por aumento de temperatura. Esses equipamentos que englobam lasers de argônio emitindo em 488 nm (azul) e lasers de diodo emitindo no infravermelho com potências superiores a 1 W têm custo mais elevado; além disso, podem gerar aumento de temperatura na câmara pulpar se não operados de forma adequada. Os light-emmiting diode (LEDs) serão apresentados e discutidos em capítulo específico (Capítulo 21); não em relação ao seu papel no clareamento dental, mas sim dentro do seu potencial na terapia de baixa potência não realizada com lasers, e sim com LEDs (terapia a LED). Foge do escopo desta obra discutir o papel dos LEDs no clareamento dental, pois essa aplicação difere bastante da TLBP, porém, devido à confusão gerada entre o uso de lasers de baixa potência e clareamento dental, cabe-nos aqui esclarecer que: • • • lasers operando em baixa densidade de potência não apresentam efeitos térmicos, portanto não geram calor suficiente para aumentar a reatividade do peróxido de hidrogênio. Até o momento, nenhuma reação fotoquímica que não envolva calor foi apresentada como proposta para possível ativação de peróxido de hidrogênio no clareamento dental; a utilização de lasers e LEDs operando simultaneamente para clarear e tratar a sensibilidade dental não tem respaldo na literatura científica; para a realização de clareamento fotoativado, sistemas de LEDs azuis podem ser usados com géis clareadores à base de peróxidos que apresentem absorção deste comprimento de onda (geralmente compostos vermelhos), mas lasers de baixa potência devem ser utilizados somente após o término do procedimento, quando o elemento dental estiver sem a presença de gel clareador na superfície. Ainda sobre esse tema, o uso de sistemas LED/laser, com os diodos laser se localizando em uma posição fixa no arco de LEDs, pode comprometer a correta distribuição da luz por todos os dentes e, inevitavelmente, os dentes que se localizarem à frente do diodo laser receberão densidades de energia maiores do que os dentes à sua lateral. Por isso recomendamos o uso de sistemas em que o laser possa ser aplicado separadamente dos LEDs, facilitando dessa forma a correta irradiação de cada elemento dental e obtendo mais controle dos parâmetros utilizados. Portanto o emprego de lasers de baixa potência após o clareamento dental se apoia somente em seus efeitos analgésicos e anti-inflamatórios. Dito isso, iremos, portanto, discutir as aplicações da TLBP no controle da sensibilidade dentinária e inflamação pulpar pósclareamento dental. 124 Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia Figura 12.8 Aplicação da TLBP em dente após clareamento. Figura 12.9 Aplicação da TLBP após clareamento dental na região do ápice. Note que, com o uso do laser em separado, a irradiação (Fonte: arquivo pessoal.) pode ser individualizada para cada dente. (Fonte: arquivo pessoal.) TLBP EM LESÕES ORAIS RELACIONADAS COM DENTÍSTICA E PRÓTESE DENTAL Alguns procedimentos restauradores podem provocar pequenos traumatismos no tecido gengival do paciente, como, por exemplo, o uso de grampos de isolamento absoluto, matriz metálica para restaurações proximais e lixas de polimento. Outras vezes, por maior que seja o cuidado do dentista, os instrumentos rotatórios podem ferir a gengiva, a mucosa ou mesmo a língua do paciente. Além disso, próteses desadaptadas ou recém-instaladas e em processo de ajuste oclusal podem provocar ulcerações traumáticas na mucosa oral do paciente, trazendo grande desconforto e, em alguns casos, até inviabilizando o uso da prótese ou dificultando o seu uso devido à dor experimentada pelo paciente. Estas ulcerações traumáticas geralmente se regeneram espontaneamente entre sete e 14 dias, com a língua apresentando um tempo maior de evolução. A abordagem terapêutica nestes casos é promover o alívio da dor e acelerar o processo de reparação, diminuindo, assim, o desconforto do paciente. Quando conveniente o uso de medicamento, os mais utilizados no controle e na redução das ulcerações da mucosa bucal são os anti-inflamatórios esteroidais, também chamados de corticosteroides, em especial as preparações de corticosteroides utilizadas para aplicação oral na forma de orabase26. Entretanto o uso da TLBP é uma abordagem interessante nestes casos. Diversos são os trabalhos avaliando a ação do laser na reparação de mucosa oral. Brugnera recomenda a aplicação da TLBP de forma pontual no centro da lesão, para efeito analgésico, e de varredura ao longo da lesão com sobre-extensão de 0,5 cm para estimular a reparação, com energia de 2 J no centro da lesão e de 2 J a 4 J ao redor da mesma, com frequência de duas a três vezes por semana, com intervalo de 24 h entre as sessões, até a melhora da sintomatologia dolorosa e total reparação27. Figura 12.10 Trauma gengival provocado pelo uso de matriz Figura 12.11 Ulceração traumática provocada pelo uso do metálica para confecção da restauração classe II. (Fonte: arqui- grampo de isolamento absoluto. (Fonte: arquivo pessoal.) vo pessoal.) 13 Terapia Laser de Baixa Potência na Cirurgia Oral Luciane Hiramatsu Azevedo Leila Soares Ferreira Ana Maria Aparecida de Souza INTRODUÇÃO A terapia laser de baixa potência (TLBP) tem sido utilizada em medicina e odontologia nos últimos anos e, quando bem indicada, apresenta ótimos resultados. Essa terapia está disponível há cerca de 30 anos, mas entrou mais forte no mercado odontológico brasileiro há aproximadamente 10 anos. Seus efeitos são descritos devido às suas interações fotofísicas e fotobiológicas com células e tecidos, sendo utilizada em situações em que se tenha objetivo de biomodulação1-4. A abrangência de indicações da TLBP em diversas especialidades da odontologia, e em especial no pós-operatório cirúrgico, se dá pelos efeitos terapêuticos clínicos apresentados por essa terapia, como, por exemplo, aceleração de cicatrização5-6, redução da sintomatologia dolorosa7-8, restauração da função neural após o dano e aprimoramento da remodelação e do reparo ósseo3,9-10. Sua utilização em cirurgia no pré, trans e pós-operatório tem encontrado cada vez mais profissionais da odontologia, fisioterapia e medicina adeptos desses procedimentos, principalmente pelas vantagens que oferecem ao paciente, seja pelo menor pronunciamento dos sinais de inflamação, seja melhor reparação tecidual e, consequentemente, menor desconforto doloroso11-13. O laser de baixa potência promove os mesmos efeitos de modulação da inflamação e analgesia que a medicação anti-inflamatória não esteroidal (AINE), além de estimular a microcirculação local e a proliferação celular, favorecendo ainda mais os eventos de reparação no pós-operatório14-15. Nesse sentido, a TLBP tem sido utilizada como uma alternativa à terapia medicamentosa em diversas especialidades médicas e odontológicas devido aos seus efeitos analgésicos16, antiedematosos17, biomoduladores da inflamação18 e acelerador da cicatrização tecidual19. Em vários estudos publicados na literatura, a TLBP demonstrou contribuir positivamente para o conforto do paciente no pósoperatório cirúrgico16-21. É importante lembrar que todos os benefícios da utilização da TLBP no pós-operatório descritos podem ser ainda mais significativos em pacientes comprometidos sistemicamente, a exemplo dos diabéticos e fumantes, que apresentam recuperação dos tecidos mais lenta. O aumento da microcirculação local e a ativação das células inflamatórias e de defesa, associados ao aumento da viabilidade celular, são efeitos proporcionados pela TLBP que explicam respostas teciduais de reparação mais rápida e eficiente mesmo em condições adversas. Para conseguirmos efeitos benéficos da radiação laser, devemos empregá-la de maneira correta. Para isso é necessário que sejam estabelecidos protocolos de irradiação para cada tipo de intervenção, obtendo-se assim o efeito desejado. INDICAÇÕES DA TLBP EM CIRURGIA As principais indicações do laser de baixa potência em cirurgia são: • • • • • pós-operatório de cirurgias em tecidos moles, acelerando a cicatrização; pós-operatório de cirurgias em tecido ósseo, acelerando a reparação óssea e otimizando a osseointegração de implantes; controle da dor e do edema no pós-operatório; tratamento do trismo; tratamento de parestesias. 127 130 Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia Os resultados dos estudos clínicos sobre os efeitos da TLBP no tratamento da parestesia, embora escassos, são promissores. Estudos já demonstraram que a TLBP é capaz de promover melhora significativa no tratamento de parestesias41, acelerando o retorno em tempo e magnitude10,42-43, além de promover melhora na percepção mecanorreceptora e na percepção sensorial subjetiva e objetiva44-45. Os mecanismos de ação da TLBP envolvidos na reparação neurossensorial ainda não estão totalmente esclarecidos. Entretanto algumas hipóteses acerca dos efeitos favoráveis desta terapia no tratamento de parestesias são relatadas. Acredita-se que o laser tenha potencial de regeneração nervosa e/ou estimule a inervação vizinha no intuito de desempenhar o papel da inervação comprometida. Outra hipótese da atuação da TLBP na parestesia é baseada no seu potencial de aumento da microcirculação no local irradiado, já comprovado cientificamente34,36. Esse evento contribuiria para uma melhor nutrição celular local fundamental para a regeneração nervosa. Uma possível hipótese citada em um trabalho publicado em 199645 é que a radiação laser pode estimular a reinervação de tecidos pela penetração nos axônios ou nas células de Schwann adjacentes, estimulando o metabolismo do tecido neurossensorial danificado e a produção de proteínas associadas ao crescimento dos nervos adjacentes não injuriados. Estudos demonstram que a TLBP pode aumentar a amplitude do potencial de ação e a regeneração das células neurossensoriais, estimulando assim a função neurossensorial46. Outro efeito do laser na reparação neurossensorial relatada na literatura é a promoção de crescimento axonal em nervos injuriados. Estudos já avaliaram a recuperação do retorno neurossensorial após trauma no nervo periférico, ora usando laser de emissão vermelha, ora laser de emissão infravermelha42,47-50. O tratamento com a TLBP deve ser iniciado assim que é feito o diagnóstico. De acordo com Midamba e Haanaes49, a porcentagem de sucesso da TLBP é de 78,3% em parestesias com menos de um ano e de 66,9% com mais de um ano. Além disso, um estudo realizado por Bavero et al.50 em pacientes que apresentavam parestesias após cirurgia ortognática concluiu que injúrias recentes respondem positivamente, exigindo um número menor de sessões, enquanto injúrias não recentes necessitam de um tratamento ininterrupto com maior frequência e número maior de irradiações. Atualmente, o tratamento proposto para acelerar a recuperação da sensibilidade após intervenções cirúrgicas é a prescrição de vitaminas, especialmente do tipo B, antineuríticos e substâncias anti-inflamatórias. Entretanto não há evidência de eficácia suficiente para esse tipo de tratamento51- 53. Recentemente tem-se proposto a associação da TLBP em pontos no trajeto do nervo afetado associada a pontos de acupuntura. Em estudo realizado em 2007 por Epelbaum, foi demonstrado que essa associação (laser + acupuntura a laser) promove evidente melhora em pacientes que apresentavam parestesias decorrentes de intervenções cirúrgicas54. A TLBP não é invasiva e a sua capacidade de estimular feixes neurovasculares com danos sem intervenção cirúrgica é uma grande vantagem. Com um protocolo adequado de irradiação, obtêm-se resultados promissores. Caso Clínico Foi indicada a realização de lateralização no nervo alveolar inferior para imediata colocação de implantes em uma paciente do sexo feminino, 58 anos. A paciente foi informada sobre os riscos dessa cirurgia, especialmente sobre os distúrbios neurossensoriais que poderia ocasionar e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. Foi proposta a utilização da TLBP para redução do tempo de reparação neurossensorial. O número de irradiações foi estipulado em no mínimo 10 sessões. Os parâmetros utilizados foram: comprimento de onda de 808 nm, 100 mW de potência, densidade de potência de 3,6 W/cm², energia por ponto 2,8 J e densidade de energia de 100 J/cm2 por ponto, 28 s em cada ponto e distância de 1 cm entre eles, tanto na região intrabucal como extrabucal (Figura 13.4). A área do spot da ponteira é de 0,0028 cm2, porém foi utilizado um espaçador que distancia 2 mm do tecido a ser irradiado, resultando numa área de 0,028 cm2. Foram realizadas avaliações mecânicas por toque/pressão por meio de monofilamentos de náilon com diâmetro de 2,5 mm e com pincel no 6 nas regiões posteriores, médias e anteriores das mucosas gengival, lingual e vestibular, lábio e região externa do mento, sempre comparando com o lado controle, sendo possível a delimitação da área com perda de sensibilidade. Foram realizadas sete irradiações no total e podemos observar nas Figuras 13.5 a 13.8 a regressão completa da área onde havia o distúrbio neurossensorial. TLBP NA IMPLANTODONTIA A progressão da reparação dos tecidos moles após a cirurgia de fixação de implantes influencia consideravelmente a regeneração dos tecidos ósseos adjacentes55. A TLBP durante o pós-operatório permite a aceleração da reparação da ferida cirúrgica, além de favorecer a redução da dor e do edema. Nos tecidos perimplantares, a TLBP aumenta a circulação sanguínea local, acelerando o processo de osteogênese56. A força mecânica na interface entre o osso e o implante é aumentada, resultante da maior área de contato entre as superfícies, e proporciona maior qualidade de osseointegração57-58. Igualmente, a bioestimulação de enxertos ósseos com laser de baixa potência implica o aumento da taxa de formação de osso, da qualidade de fibras colágenas em contato com o enxerto e da qualidade do trabeculado ósseo59-62. Capítulo 13 – Terapia Laser de Baixa Potência na Cirurgia Oral Pontes de Irradiação Extra-bucal 2a Sessão 07/07/2009 Figura 13.4 Foto ilustrativa demonstrando pontos de irradiação realizados na região extrabucal. (Fonte: arquivo pessoal.) 6a Sessão 09/07/2009 Figura 13.6 Delimitação da área com deficiência neurossensorial após avaliações por toque/pressão na terceira sessão de irradiação. (Fonte: arquivo pessoal.) Total Retorno Neurossensorial 28/07/2009 131 Figura 13.5 Delimitação da área com deficiência neurossensorial após avaliações por toque/pressão. (Fonte: arquivo pessoal.) 7a Sessão 23/07/2009 Figura 13.7 Delimitação da área com deficiência neurossensorial após avaliações por toque/pressão na sétima sessão de irradiação. (Fonte: arquivo pessoal.) Figura 13.8 Retorno total da sensibilidade. (Fonte: arquivo pessoal.) AGUINALDO SILVA GARCEZ MARTHA SIMÕES RIBEIRO SILVIA CRISTINA NÚÑEZ LASER DE BAIXA POTÊNCIA PRINCÍPIOS BÁSICOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS NA ODONTOLOGIA Esta obra irá levar o leitor a uma jornada pelo universo da terapia laser de baixa potência (TLBP). Assim como seus autores, que apresentam formação acadêmica distinta, este livro contém a abordagem acadêmica sobre o uso da terapia, que pode ser útil para estudantes e pesquisadores da área, aliada a uma abordagem prática e exploração clínica de como o cirurgião-dentista pode aplicar essa ferramenta em seu dia a dia. Iniciamos a jornada com conceitos básicos aplicados à terapia e seus mecanismos de ação, e encerramos com marketing e gestão da qualidade de atendimento ao paciente. No meio desta jornada, o leitor poderá entender o funcionamento da terapia através da apresentação de seus fundamentos básicos e aprender como aplicá-la em seu consultório de forma simples e efetiva. Os capítulos do livro foram escritos por renomados pesquisadores e pesquisadores/clínicos e os protocolos clínicos apresentados são baseados nas mais recentes pesquisas científicas. Esperamos que desfrutem desta viagem pelo mundo da terapia laser de baixa potência. Classificação de Arquivo Recomendada ODONTOLOGIA LASER www.elsevier.com.br/odontoconsult WWW.ELSEVIER.COM.BR/ODONTOCONSULT A MANEIRA INTELIGENTE DE ESTUDAR ONLINE Este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www.elsevier.com.br/ odontoconsult. 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