Dengue, Zika e Chikungunya - Benedito Fonseca
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DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA Benedito Antonio Lopes da Fonseca Disciplina de Moléstias Infecciosas e Tropicais Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Aedes aegypti • Encontrado nas regiões tropicais e • • • • • subtropicais Alimenta-se quase que exclusivamente em humanos Necessita de múltiplas refeições sanguíneas por ciclo gonotrófico Usa como criadouros, “containers” artificiais localizados em casas e peridomicílio Fêmeas adultas encontradas quase que exclusivamente dentro das casas Moderadamente suscetível à infecção pelo CHIKV Aedes albopictus • Desde 1985, a partir da Ásia, invadiu • • • • • muitas regiões tropicais, subtropicais e temperadas Alimenta-se em humanos, bem como em animais selvagens e domésticos Geralmente necessita apenas uma refeição sanguínea por ciclo gonotrófico Usa como criadouros, tanto “containers” artificiais e habitats naturais Níveis variados de antropofilia e endofilia Moderadamente a altamente suscetível à infecção pelo CHIKV Municípios infestados Aedes aegypti e Aedes albopictus Brasil, 2014 Aedes aegypti – 4.523 Aedes albopictus – 3.285 Não Infestado Fonte: Carvalho et al , 2014 Os vírus dengue Co-circulação dos vírus dengue Dengue nas Américas Casos Prováveis e Hospitalizações por Dengue, Brasil, 1986-2015* Situação epidemiológica dengue, 2015 Em 2015 foram enviadas 21.890 amostras, sendo 8.587 positivas, com positividade global de 39,2%. Por tipo do sorotipo viral: •DENV1 (93,7%), •DENV4 (5,2%), •DENV2 (0,8%) e •DENV3 (0,4%) Sorotipos DENV1 DENV2 DENV3 DENV4 Dados atualizados em 04/11/2015. Casos notificados de dengue por semana epidemiológica de sintomas, Brasil, 2008, 2010, 2013 e 2015 Fonte: Sinan/SVS/MS Casos notificados – Ministério da Saúde Brasil - 2016 Chikungunya • Arbovirose transmitida pelo Aedes sp. e caracterizada por um início • • • • • abrupto de febre e artralgia generalizada Inicialmente descrita na Tânzania em 1952 Língua Makonde – kungunyala – andar encurvado Família Togaviridae – Gênero Alphavirus Período de incubação varia de 1-12 dias (mais frequentemente 3-7 dias) Maioria das pessoas infectadas (72%-97%) desenvolvem sintomas clínicos Frequentemente causa grandes epidemias com alta incidência de casos novos Primeiras epidemias ocorreram na África, Ásia, Europa e países localizados no Oceano Índico e Pacífico Primeiros casos autóctones das Américas foram detectados nas ilhas do Caribe em 2013 Chikungunya E1:A226V E2:L210Q Expert Reviews Vaccines, 2012 Chikungunya • Transmissão • Vetorial • Aedes aegypti • Aedes albopictus • Raros • • • • Transmissão intra-útero resultando em abortamento fetal Intra-parto a partir de uma mãe virêmica Acidentes ocupacionais percutâneos Exposição laboratorial • Não há evidências de transmissão pelo leite materno (não há evidências de que o CHIKV seja excretado no leite materno) • Outros modos de transmissão • Teoricamente possível iatrogênica • Transfusões sanguíneas • Transplantes de orgãos Chikungunya Chikungunya Chikungunya Chikungunya Chikungunya Chikungunya Chikungunya Chikungunya Chikungunya Chikungunya nas Américas País Número de casos (2016) Estados Unidos 324.119 Brasil 209.568 México 128.632 Colômbia 48.654 Argentina 43.847 Canadá 36.286 Venezuela 31.519 Perú 31.374 Chikungunya: epidemiologia Chikungunya Haiti Chikungunya - Brasil Ministério da Saúde – Brasil 46(24) - 2015 Feira de Santana Oiapoque Chikungunya no Brasil, 2014-2015 Chikungunya no Brasil, 2016 Zika • Isolado em Uganda – 1947 (Zika Forest) • Família Flaviviridae – gênero Flavivirus • Genoma RNA • Duas linhagens: Africana e Asiática • Ciclos silvestres e urbanos • Mosquitos do gênero Aedes • Transmissão • Vetorial • Transfusão sanguínea • Perinatal • Sexual • Doença • Período de incubação: 2 – 7 dias • Assintomática • Evidente clinicamente (18%) Síndrome de Guillain-Barré Euro Surveill, 2014: 19(13); 2014: 19(14); 2014: 19(9); Emerg Inf Dis 2011: 880-2 Lanciotti RS, Lambert AJ, Holodniy M, Saavedra S, del Carmen Castillo Signor L. Phylogeny of Zika virus in Western Hemisphere, 2015 [letter]. Emerg Infect Dis. 2016 May Zika - epidemiologia Zika - Americas, 2016 Zika vírus no Brasil, 2015 Zika vírus no Brasil, 2016 Zika virus - Brazil, 2016 Zika - epidemiologia • Transmissão • Vetorial • Transfusão sanguínea • Perinatal • Sexual • Polinésia Francesa 533 mini-pools de sangue de doadores saudáveis 61 pools ZIKA-positivos por RTPCR 1.505 testados individualmente: 42 positivos (2,8%) Euro Surveill, 2014: 19(14); 2014: 19(9) Transmissão sexual EID 2015: 21:2 ACHADOS CLÍNICOS Manifestações clínicas Infecção pelos vírus dengue Sintomático Assintomático Febre indiferenciada Dengue clássica Com hemorragia Complicações Sem hemorragia FHD Com choque Sem choque Nova classificação clínica DENGUE SEM E COM SINAIS DE ALERTA Sem sinais de alerta Com sinais de alerta DENGUE GRAVE • Extravasamento plasmático grave • Hemorragia grave • Comprometimento grave de órgãos http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol61_2_09/mtr01209.htm Estudando a dengue em Ribeirão Preto 055 (2007) 991 pacientes 233 (2008) 030 (2009) 365 (2010) 308 (2011) Excluídos 457 ODF da análise 534 Dengue 160 Sem notificação pelo SINAM 22 Notificação incompleta 08 Notificação errônea 19 Prontuários médicos incompletos 09 Sem coleta de soro ou plasma 7 Casos de Encefalite 235 DC 172 Nãohospitalizados 63 Hospitalizados 316 Dengue 45 COMP 64 Sobreviventes 36 FHD 3 FHD I 25 FHD II 4 FHD III 4 FHD IV(SCD) 17 Óbitos Luiza Antunes Castro-Jorge, tese de doutorado, 2013 Importância da sequências de infecções Luiza Antunes Castro-Jorge, tese de doutorado, 2013 Importância da idade na gravidade da doença Dengue com complicações Formas da dengue grave • Pancreatite • Hepatopatia grave • Encefalite • Miocardite • Outros • Síndrome de Guillain-Barré • Depressão Infecção SNC – FMRP-USP (2011) • 179 pacientes • Idade • Gênero(m/f) 8 SNC 56,1a 4/4 • Diagnóstico final • Encefalite 3 • Meningite 2 • Encefalopatia 3 • Recuperação • Completa 7 • Óbito 1 • Início dos sintomas neurológicos • NS1 negativo (LCR ) 9,1 dias resposta imune? • 2 pacientes com encefalopatia alteração metabólica (dengue?) • Todos pacientes infecção secundária • Exames imagem poucas alterações Chikungunya • Febre • Início abrupto • Tipicamente alta (≥39,0oC) • Dores articulares • Frequentemente debilitante e muito dolorosa • Associada a mialgia intensa • Acometimento de múltiplas articulações • Normalmente bilateral e simétrica, frequentemente nas mãos e nos pés • Grandes articulações e coluna vertebral também acometidas Chikungunya • Outros achados clínicos • Cefaléia • Mialgia • Artrite • Conjuntivite • Náuseas e vômitos • Rash maculopapular Chikungunya • Evolução clínica Doença trifásica • Fase aguda Sintomas e sinais da fase aguda se resolvem em 7-10 dias • Fase artralgia aguda Alguns pacientes têm permanência dos sintomas articulares (poliartralgia, poliartrite, tenossinovite) por semanas ou mesmo, alguns meses após a doença aguda • Fase artralgia crônica Proporção variável de pessoas (dependendo do estudo) relatam recrudescência ou persistência das dores articulares por meses ou anos Índia: abortamento fetal (infecção <22 semanas) Mortalidade é rara; predominantemente em idosos Chikungunya – doença articular Zika: quadro clínico N Engl J Med 2009;360:2536-43 Emerging Infectious Diseases, 18(2), 2012 Zika: quadro clínico Rash Rash Rash Rash malar Conjuntivite Zika: quadro clínico • Duração da doença: 2 – 7 dias • Diagnóstico diferencial • Dengue • Chikungunya • SLE • Parvovírus B19 • Mono-likes • Estreptococcias Óbitos suspeitos de Dengue Hemorrágica de diferentes regiões do Brasil, recebidos para análise histopatológica e imuno-histoquímica entre os anos de 2009 e 2011 2 6 21 35 Dengue 60 Hantavirose Rickettsia Febre Amarela Leptospirose 37 Influenza 9 Toxoplasmose 22 Leishmaniose 12 Esquistossomose Outras bactérias P e r c e n t u a l d e p o s it iv id a d e ( % ) Testes diagnósticos - dengue 100 N S1 R T -P C R 80 Ig M 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D ia s a p ó s in íc io d o s s in t o m a s Luiza Antunes Castro-Jorge, tese de doutorado, 2013 Chikungunya – diagnóstico laboratorial Zika: diagnóstico laboratorial • Pouca informação • Proteína C reativa levemente elevada • Leucócitos normais • Neutropenia relativa • Plaquetas normais • LDH levemente elevada • γGT levemente elevada • Ferritina levemente elevada Euro Surveill 2014: 19(4) ?????????? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo Dengue Dengue Zika Negativo Dengue Dengue Dengue Negativo Zika Negativo Negativo Zika Negativo Negativo Negativo Dengue Dengue Negativo Negativo Zika Zika Zika Negativo Zika Negativo Zika Zika Zika Dengue Negativo Negativo Dengue Dengue Zika Dengue Zika Negativo Dengue Zika Zika Zika Dengue Dengue Dengue Dengue Zika Negativo Dengue Dengue Negativo Negativo Zika Negativo Negativo Dengue Negativo Negativo Dengue Negativo Zika Dengue Dengue Zika Zika Negativo Zika Dengue Negativo Zika Zika Negativo Negativo Negativo Dengue Dengue Dengue Dengue Dengue Zika Negativo Zika Zika Dengue Negativo Negativo Dengue Zika Negativo Dengue Dengue Negativo Avaliação de kit ELISA • 91 amostras 32 dengue 27 zika 32 negativas • ELISA IgM Sensibilidade: 55,6% Especificidade: 84,4% VPP: 60% VPN: 81% • ELISA IgG Sensibilidade: 70,4% Especificidade: 65,6% VPP: 46,3% VPN: 84% ZIKA Associação com Guillain-Barré Zika e Síndrome de Guillain-Barré em Ribeirão Preto • 2013 - 2015 • Média de 5 casos of GBS/ano • 2016 • Até 31/05/2016 • 19 casos of SGB • 11 positivos para ZIKV pela RT-PCR • 7 soro • 9 urina • 5 LCR • 3 homens / 8 mulheres (3My/2Ax/5AMSAM/AMAN) Zika e Síndrome de Guillain-Barré em Ribeirão Preto ZIKA Associação com microcefalia Zika em gestantes - Ribeirão Preto • 2016 • Até 31/05/2016 • 108 amostras de grávidas com rash • 31 positiva para ZIKV pela RT-PCR • 1 NS1-positiva • 2 DENV IgM-positiva • 55 negativas para ZIKV pela RT-PCR • 4 NS1-positivas • 6 DENV IgM-positivas • 22 não investigadas Microcefalia associada a infecção pelo ZIKV em Ribeirão Preto – Caso#1 • Feminina, 20a, originária de Pernambuco – referida ao Serviço de Medicina Fetal – HC-FMRP-USP • Semana 10 de gravidez doença Zika-like • STORCH/parvovirus B19 - investigação negativa • Feto com microcefalia detectado por US na semana 20 da gravidez • Primeira visita no HC-FMRP-USP: 29 semanas • US confirmou feto PIG com aumento ventricular bilateral, particularmente do 3º e 4º ventriculo, estruturas hiper-ecogênicas disseminadas pelo parênquima cerebral calcificações • Parto normal 40 semanas e 4 dias • RN sexo feminino: 2.550g; 46cm; PC: 27cm; APGAR 8/9 • Microcefalia sem outras malformações • CT após nascimento CT - microcefalia Acometimento ocular Teste de Neutralização - PRNT Teste de Neutralização - PRNT Microcefalia associada a infecção pelo ZIKV em Ribeirão Preto – Caso#2 • Feminina, 28a, nascida em Ribeirão Preto, sem deslocamento encaminhada a neurologista pediátrica • Semana 14 de gravidez doença Zika-like • US fetal - 27 semanas – calcificações cerebrais em gânglios da base, aumento dos ventrículos laterais • Novo US - 32 semanas redução perímetro cefálico • Parto normal - 38 semanas e 6 dias • 2.410g • 44cm • Perímetro cefálico: 28,5cm • APGAR: 7/9 • Exame físico aos 14 dias de vida: compatível com a idade • CT pós-nascimento CT - microcefalia Teste de Neutralização - PRNT Obrigado
