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Rev Bras Cardiol. 2013;26(3):186-92
maio/junho
Artigo
Original
Riva et al.
Anemia pré-operatória na cirurgia cardíaca
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Importância da anemia pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
Importance of pre-operative anemia in patients undergoing cardiac surgery
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Denise Riva1, Juliana Schneider1, Angela Beerbaum Steinke Bronzatti1, Matias Nunes Frizzo2, Eliane Roseli Winkelmann2
Resumo
Abstract
Fundamentos: A anemia é importante preditor na
recuperação do pós-operatório de cirurgia cardíaca e
influencia diretamente na mortalidade e nas complicações
dos pacientes submetidos a essa intervenção.
Objetivos: Analisar a presença da anemia e comparar
as variáveis intra e pós-operatórias em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca.
Métodos: Estudo do tipo transversal, retrospectivo e
analítico. Foram avaliados 79 indivíduos submetidos à
cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio
(CRM), ou troca valvar (TRV), de ambos os sexos, com
30-77 anos. Considerou-se paciente anêmico, para o sexo
feminino, quando a hemoglobina pré-cirúrgica se
apresentava <12 g/dL, e <14 g/dL para o sexo masculino.
Resultados: A média de idade foi 60,52±9,79 anos nos
anêmicos e 58,15±10,81 anos nos não anêmicos. Da
população amostral (n=79), 51,9 % realizaram CRM,
44,3 % realizaram TRV e 3,8 % pacientes realizaram
os dois procedimentos. Os pacientes anêmicos
apresentaram maior tempo de clampeamento da
aorta e de ventilação mecânica. A média de tempo de
internação na UTI foi similar em ambos os grupos, mas
o tempo de internação no leito e, consequentemente, o
tempo total de internação hospitalar foi maior no grupo
anêmico. Houve cinco óbitos, todos pertenciam ao
grupo dos pacientes anêmicos.
Conclusão: A anemia pode influenciar na recuperação
de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Background: Anemia is an important predictor of
post-operative recovery after cardiac surgery, directly
influencing mortality and complications among these
patients.
Objectives: To analyze the presence of anemia and
compare intra- and post-operative variables in
patients undergoing cardiac surgery.
Methods: A cross-sectional, retrospective and
analytical study assessed 79 male and female patients
undergoing coronary artery bypass graft (CABG) or
valve replacement surgery, between 30 and 77 years
old. Female patients were rated as anemic with
pre-surgical hemoglobin at less than 12 g/dL, and
below 14 g/dL for men.
Results: The mean age of anemic patients was
60.52±9.79 years and 58.15±10.81 for non-anemic
patients. In the sample population (n=79), 51.9 %
underwent CABG CRM, 44.3 % received valve
replacements and 3.8 % underwent both procedures.
Anemic patients required longer aortic clamping and
mechanical ventilation. The average ICU stay
was similar in both groups, but the length of time
in bed and consequently the total duration spent
in hospital was higher in the anemic group.
There were five deaths, all in the anemic patient
group.
Conclusion: Anemia may influence the recovery of
patients undergoing cardiac surgery.
Palavras-chave:
Hemoglobina
Keywords:
Hemoglobin
1
Anemia;
Cirurgia
cardíaca;
Anemia;
Cardiac
surgery;
Curso de Fisioterapia - Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) - Ijuí, RS - Brasil
Departamento de Ciências da Vida - Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) - Ijuí, RS - Brasil
Correspondência: Eliane Roseli Winkelmann
E-mail: [email protected]
Rua do Comércio, 3000 - Bairro Universitário - 98700-000 - Ijuí, RS - Brasil
Recebido em: 13/03/2013 | Aceito em: 12/04/2013
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Introdução
A cirurgia cardíaca é um procedimento complexo que
tem importantes repercussões orgânicas, levando a um
estado crítico pós-operatório que implica a
necessidade de cuidados intensivos a fim de se
estabelecer uma boa recuperação dos pacientes1.
A revascularização do miocárdio consiste em enxerto
arterial coronariano usando a veia safena autógena,
com o objetivo de isolar o vaso obstruído e assim
restabelecer a perfusão da artéria coronária,
preservando o miocárdio2.
A cirurgia de troca valvar é um dos temas mais
pesquisados dentro da cirurgia cardíaca. Na posição
aórtica, relata-se que os homoenxertos proporcionam
melhores resultados hemodinâmicos quando
comparados às válvulas mecânicas e biopróteses
convencionais3, já que não possuem anéis rígidos de
sustentação ou de sutura e, portando, menor resistência
ao fluxo anterógrado4.
Os principais fatores de risco para alterações orgânicas
no período pós-operatório de cirurgias cardíacas
associam-se a: idade, sexo, história médica, tipo de
medicação utilizada no pré-operatório e fatores de risco
intraoperatório (tipo de cirurgia, tempo de permanência
em circulação extracorpórea, tempo de permanência em
internação e uso de medicação específica)5.
A anemia é definida pela Organização Mundial da
Saúde6 como o estado em que a concentração de
hemoglobina do sangue é anormalmente baixa em
consequência da carência de um ou mais nutrientes
essenciais. Ela ocorre quando existe deficiência na
produção de eritrócitos novos em relação à taxa de
remoção de eritrócitos envelhecidos. Eritropoietina,
uma 30,4-kDa fator de crescimento glicoproteína,
produzida principalmente pelo rim, é o componentechave do sistema homeostático para regulação da
massa de glóbulos vermelhos e entrega de oxigênio
aos tecidos7.
Anemia na cirurgia tem sido associada a maior risco
de infecção, maior necessidade de ventilação
mecânica e maiores taxas de mortalidade do que o
observado em indivíduos que não têm anemia no
pré-operatório8.
A fisioterapia em pacientes anêmicos torna-se mais
relevante pelas condições clínicas desses pacientes.
Nos casos de pós-cirurgia cardíaca que afeta
sistematicamente o organismo, a fisioterapia é muito
importante para a sua recuperação; no entanto deverão
ser respeitados seus limites, pois a fadiga poderá se
fazer presente nesses casos.
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Este estudo tem por objetivo analisar a presença da
anemia e comparar com as complicações intra e
pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca.
Métodos
Estudo do tipo transversal, retrospectivo e analítico,
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Regional do Noroeste do Estado do
Rio Grande do Sul (UNIJUI) sob o nº°02/2011.
Realizou-se a coleta de dados nos prontuários, não
se prevendo qualquer risco de dano, sendo
observado o caráter sigiloso do manuseio das
informações.
Por apresentar maior frequência e dessa forma maior
potencial amostral, foram avaliados inicialmente
102 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca de CRM
e TRV no período de junho 2010 a junho 2012 em
Hospital Geral Porte IV do interior do estado do Rio
Grande do Sul. Destes pacientes, 23 foram excluídos
por falta de dados nos prontuários; assim, a
população amostral foi constituída por 79
indivíduos, de ambos os sexos, e idade entre 30-77
anos.
Foram coletadas informações nos prontuários
quanto ao nível de hemoglobina no pré-operatório,
dados intraoperatórios e pós-operatórios.
Dados intraoperatórios
Os pacientes foram avaliados quanto à evolução e
possíveis complicações intraoperatórias como: tipo
de procedimento cirúrgico, tempo de circulação
extracorpórea, clampeamento da aorta, tempo
cirúrgico, fração de ejeção, recuperação dos
batimentos, tempo sob ventilação mecânica, possíveis
intercorrências e hemotransfusão.
Dados pós-operatórios
Os pacientes foram avaliados quanto às complicações
que apresentaram em cada dia do pós-operatório
(PO), dentre elas: a) complicações neurológicas:
agitação psicomotora, confusão mental e síncope;
b) complicações cardiovasculares: hipotensão;
c) complicações respiratórias: hemoptise,
ventilação não invasiva (VNI), derrame pleural,
fístula pleural, pneumotórax, oxigenoterapia e
reentubação; d) complicações vasculares: isquemia,
sangramento; e) complicações hemodinâmicas:
concentrado de hemácias no adulto (CHAD), plasma
e plaquetopenia. Os pacientes ainda foram avaliados
quanto ao tempo de internação na unidade
coronariana (UCOR) e no leito, e óbito.
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Avaliação da anemia
O paciente foi considerado anêmico, conforme os
valores de referência da Organização Mundial da
Saúde9 . Assim, considerou-se paciente anêmico, para
o sexo feminino, quando no hemograma pré-cirúrgico
a hemoglobina <12 g/dL, e <14 g/dL, para o sexo
masculino.
Análise Estatística
Os dados foram processados no pacote estatístico
PASW Statistics Data Editor (versão 18.0, Chicago, IL,
EUA). A análise descritiva está apresentada como
média e desvio-padrão, frequência relativa e absoluta.
Para variáveis quantitativas realizou-se o teste de
normalidade Kolmogorov-Smirnov, sendo que, para as
paramétricas, utilizou-se o teste t de Student, e, para as
não paramétricas, o teste U de Mann-Whitney para
comparação entre as médias. Nas variáveis qualitativas,
utilizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson e exato
de Fischer. Considerou-se significativo p≤0,05.
Resultados
Da população amostral (n=79), 41 (51,9 %) realizaram
CRM, 35 (44,3 %) realizaram TRV, e 3 (3,8 %) pacientes
realizaram os dois procedimentos. A amostra foi
estratificada em dois grupos: anêmicos e não
anêmicos (na pré-cirurgia). As variáveis clínicas e
valores basais estão apresentados na Tabela 1.
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Em ambos os grupos o sexo masculino prevaleceu e a
idade foi similar. Em relação aos fatores de risco, não
houve diferença estatisticamente significativa entre os
grupos e, na análise geral da amostra, observou-se
prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS),
seguida de sedentarismo e estresse.
Em relação às intercorrências intraoperatórias (Tabela 2),
os pacientes não anêmicos apresentaram maior fração
de ejeção e tempo de recuperação dos batimentos de
maneira espontânea, quando comparados aos
anêmicos, porém sem significado estatístico. Já os
pacientes anêmicos apresentaram maior tempo de
clampeamento da aorta, tempo de ventilação mecânica
e, ainda, prevalecendo a CRM em relação à CEC
observa-se um tempo similar em ambos os grupos.
Não se observou diferença estatisticamente significativa
quanto às complicações pós-operatórias em ambos os
grupos. A maioria dos pacientes não apresentou
complicações no pós-operatório imediato; quando
ocorreram, foram complicações respiratórias e
hemodinâmicas. Nos primeiro e segundo dias de PO a
maioria não apresentou intercorrências; quando
ocorreram foram as hemodinâmicas. Nos terceiro e quarto
dias a maioria não teve complicações; quando ocorreram
foram heterogêneas, sem predomínio de uma sobre a outra.
Nos quinto e sexto dias a maioria já apresentava alta
hospitalar em ambos os grupos, sendo que esta alta mostra
aumento no sétimo dia, embora com maior frequência
de alta hospitalar nos não anêmicos (Tabelas 3 e 4).
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A média de tempo de internação na UTI foi similar em
ambos os grupos, mas o tempo de internação no leito e,
consequentemente, o tempo total de internação
hospitalar foi maior no grupo anêmico, embora sem
significado estatístico.
Observou-se que, dos 79 pacientes da população
amostral, cinco pacientes foram a óbito e todos
pertenciam ao grupo dos pacientes anêmicos.
Em relação à mortalidade dos pacientes no
intraoperatório de cirurgia cardíaca, observou-se
que o tempo de CEC e clampeamento da aorta foi
maior em pacientes anêmicos, com significância
estatística. O nível de hemoglobina <9 g/dL mostra
uma taxa de óbitos maior do que aqueles com
hemoglobina >12 g/dL, reafirmando a mortalidade
no grupo de pacientes anêmicos, sendo este dado
significativo estatisticamente.
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Discussão
Nos pacientes anêmicos do presente estudo prevaleceu
a CRM, e estes apresentaram maior tempo de
clampeamento da aorta e ventilação mecânica. No
estudo de Lobo et al.10, os pacientes anêmicos ficaram
mais tempo em ventilação mecânica (10,7±8,2 dias).
Esses pacientes, devido à função da redução de
hemoglobina circulante, apresentam menor
capacidade de oxigenação sanguínea, o que contribui
para maior tempo de ventilação mecânica.
Observou-se que um paciente que se submete à
cirurgia com esse nível de hemoglobina (10 g/dL),
embora sendo anêmico, não acarreta maior número
de dias de internação hospitalar e nem de
complicações pós-operatórias. Bracey et al.11, em
estudo randomizado com 428 pacientes submetidos a
cirurgia cardíaca, demonstraram que a redução do
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gatilho transfusional da hemoglobina no pós-operatório
de 9 g/dL para 8 g/dL não repercute em piores
desfechos.
A anemia deve ser vista como condição clínica
significativa, em vez de simplesmente um valor
laboratorial anormal12. Em pacientes cirúrgicos, a
anemia tem sido associada ao aumento da morbidade
e mortalidade no pós-operatório13. Todo paciente
anêmico tem menor qualidade e expectativa de vida;
considerando-se um paciente cardiopata em
recuperação, a anemia se torna um agravante na
recuperação do paciente.
Na reabilitação cardíaca de pacientes anêmicos, além
de o paciente se apresentar em condições pósoperatórias, sintomas como irritabilidade, falta de ar e
fadiga poderão estar presentes e são agravantes que
interferem no sucesso da fisioterapia.
A fisioterapia não deve deixar de ser realizada, pois
proporciona resultados positivos na total recuperação
do paciente. Em pacientes pós-cirúrgicos e em especial
anêmicos, deve-se respeitar ao máximo o limite por eles
imposto, evitando complicações. Exercícios respiratórios
devem ser realizados a fim de preservar e melhorar a
função respiratória; mobilização passiva e ativa são
importantes de serem realizadas, pois estimulam o
retorno venoso e evitam atrofias musculares e, ainda,
atividades aeróbias, como caminhada, que melhoram
a capacidade cardiorrespiratória e a oxigenação dos
tecidos. O respeito à tolerância do paciente é muito
importante, já que pacientes anêmicos alcançam a
fadiga com mais facilidade.
Os resultados encontrados no presente estudo mostram
mortalidade maior em pacientes anêmicos pré-cirurgia
cardíaca. Esse dado é confirmado no estudo de Habib
et al.14 no qual observaram que pacientes anêmicos
submetidos a intervenção coronariana percutânea
(n=3800) tiveram maior taxa de mortalidade intrahospitalar e infarto do miocárdio após angioplastia
coronariana quando comparados com sua coorte de
não anêmicos. Este dado merece destaque, pois mesmo
sendo pequena a amostra deste estudo, ela alerta para
a necessidade de atenção e melhor investigação em
estudos com maior número de indivíduos e análise de
demais procedimentos.
Com níveis de hemoglobina entre 9-11 g/dL podem
aparecer sintomas como irritabilidade, indisposição e
dor de cabeça; com níveis entre 6-9 g/dL é comum
observar-se taquicardia, dispneia e cansaço aos
mínimos esforços; e quando a concentração de
hemoglobina chega a valores abaixo de 6 g/dL
ocorrem os sintomas ainda mais graves do que aqueles
aqui relatados, mesmo estando o indivíduo em
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repouso. A anemia provoca um acometimento
sistêmico com repercussões na imunidade e
resistência a infecções, na capacidade para o trabalho
e no desenvolvimento neuropsicomotor15.
O nível mínimo de hemoglobina tolerado em
indivíduos saudáveis ou doentes sem efeitos adversos
é desconhecido16. Estudo mostrou que um nível de
hemoglobina de 7 g/dL pode ser adequado para a
maioria dos pacientes17. No presente estudo, o nível
médio de hemoglobina nos pacientes anêmicos foi de
10 g/dL. Embora a presença de anemia tenha sido
relacionada com maior probabilidade de óbito, a
correção da anemia por meio de transfusão parece não
determinar a diminuição do risco. Ao contrário, a
administração de concentrado de hemácias é fator
independente para morbidade e mortalidade em
pacientes internados nas UTI18. Além disso, todas as
transfusões apresentam risco ao paciente em função
de reações pós-transfusionais, que, na maioria dos
casos, são letais.
Em procedimentos cirúrgicos, a anemia está
associada a piores desfechos clínicos. Pacientes no
pós-operatório de cirurgia cardíaca que apresentam
no pré-operatório nível baixo de hemoglobina (HB)
associado a doenças cardiovasculares têm maior taxa
de mortalidade após a cirurgia comparados a
pacientes com nível baixo de HB e sem doença
cardiovascular13. O presente estudo verificou que os
pacientes com doença cardiovascular submetidos à
cirurgia cardíaca tiveram maior mortalidade com
nível baixo de HB no pós-operatório. Em estudo de
Zindrou et al.19, pacientes no pré-operatório com
HB ≤10 g/dL submetidos a revascularização do
miocárdio com circulação extracorpórea (CEC)
mostraram um risco cinco vezes maior na taxa de
mortalidade hospitalar após a cirurgia do que
pacientes em que a HB era maior no pré-operatório. No
presente estudo foi observado mortalidade intrahospitalar nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
independente do tipo cirúrgico.
A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea
acarreta anemia por várias razões (hemodiluição,
perda de sangue, hemólise, etc.), o que é quase
instantânea no início da CEC. Relatórios mostram que
o valor de hematócrito <22 % durante CEC aumenta
significativamente e sistematicamente a taxa de
morbidade e mortalidade após cirurgia coronariana20.
Conclusão
Conclui-se que a anemia influencia na recuperação de
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, pois os
dados mostraram que os pacientes anêmicos retardaram
a alta hospitalar e houve maior número de óbitos.
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Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de
Curso de Denise Riva pela Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul.
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