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UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO WAGNER ATAYDE BOARETTI ANÁLISE DO PERFIL DE TECIDO MOLE DO TERÇO INFERIOR DA FACE REALIZADA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE RECUO MANDIBULAR UTILIZANDO UM MÉTODO DE PLANEJAMENTO: SOFTWARE DOLPHIN® 11.5 BAURU 2010 WAGNER ATAYDE BOARETTI ANÁLISE DO PERFIL DE TECIDO MOLE DO TERÇO INFERIOR DA FACE REALIZADA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE RECUO MANDIBULAR UTILIZANDO UM MÉTODO DE PLANEJAMENTO: SOFTWARE DOLPHIN® 11.5 Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade Sagrado Coração como parte do requisito para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, sob orientação do Prof. Dr. Eduardo Sant’Ana. BAURU 2010 Boaretti, Wagner Atayde B6626a Análise do perfil de tecido mole do terço inferior da face realizada em pacientes submetidos à cirurgia ortognática de recuo mandibular utilizando um método de planejamento: software Dolphin® 11.5 / Wagner Atayde Boaretti - 2013. 60f. : il. Orientador: Prof. Dr. Eduardo Santana. Dissertação (Mestrado em Biologia Oral - Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP 1. Predição cirúrgica. 2. Ortognática. 3. Tecidos moles. 4. Análise cefalométrica. I. Santana, Eduardo. II. Título Dedico este trabalho a Deus e a toda minha família, em especial aos meus pais, minha esposa e meus filhos. Ao grande amigo Joel Vieira, pela confiança em meu trabalho e amizade inestimável, sem sua ajuda não teria conseguido. Ao colega de mestrado Nelson Agnese pelo companheirismo e pelos conhecimentos compartilhados. Aos meus colegas de profissão: José Olavo Mendes, Marcos Prieto, Edna Tiemi e Paula Berndt pelo apoio incondicional. Aos companheiros de mestrado José Carlos Kiyoshi e Heliophar Serra pela convivência e parceria durante nossas viagens. Obrigado por serem sempre a fonte de inspiração para novas conquistas. AGRADECIMENTOS A Deus fonte de sabedoria infinita... Obrigado Senhor! À minha mãe: Aurelina, pelo amor dedicado a nossa família... Obrigado, te amo! Ao meu pai: José, pelo exemplo de vida... Tenho orgulho de ser seu filho! À minha esposa Luciana, luz de minha vida... Obrigado pelo seu inestimável apoio nas horas mais difíceis! Aos meus amados filhos: João Pedro e Maria Fernanda pelo amor em cada um de seus gestos! Ao meu orientador, Dr. Eduardo Sant’Ana dedico essa mensagem: “Aquele que caminha sozinho, pode até chegar mais rápido, mas aquele que caminha com seus amigos, certamente transmitidos! chegará mais longe”, obrigado pelos conhecimentos “Quem busca a verdade, quem obedece à lei do amor, não pode estar preocupado com o amanhã". (Gandhi) RESUMO Objetivo: avaliar através da análise cefalométrica dos tecidos moles (ACTM), o perfil mole do terço inferior da face, de pacientes submetidos à cirurgia de recuo mandibular. Mensurar a espessura do lábio inferior, posição do lábio inferior, mento (pog’), sulco mentolabial e espessura do tecido mole do pogônio e comparar o perfil mole predictivo do software com o perfil real pós-tratamento cirúrgico. Verificar a acuidade do programa 11.5 no planejamento de cirurgias de recuo mandibular. Métodos: foram utilizadas radiografias cefalométricas de 09 pacientes com oclusão classe III de Angle. Todas as radiografias foram digitalizadas e inseridas no software Dolphin Imaging; 16 pontos de tecido mole e 22 pontos do esqueleto facial foram marcados, seguindo-se exatamente as marcações da análise de Arnett e MacLauglin, visando à avaliação do perfil tegumentar do terço inferior da face. Resultados: os resultados obtidos foram analisados estatisticamente e mostraram que não houve diferença significante entre o perfil predictivo do programa e o perfil mole real pós-cirurgico. Conclusão: esses dados estatísticos mostram que o software Dolphin é uma ferramenta confiável no planejamento em casos de recuo mandibular. Palavras-chave: Predição cirúrgica. Ortognática. Análise cefalométrica. Tecidos moles. ABSTRACT Objective: evaluate by cephalometric analysis of soft tissues (ACTM), the soft profile of the lower third of the face in patients who underwent mandibular advancement. To measure the soft tissue, lower lip, chin (Pog '), mentolabial and compare the soft tissue profile predictive software with the actual profile post-surgical treatment. To verify the accuracy of the Dolphin program 11.5 in the planning of mandibular advancement surgery Methods: we used cephalometric radiographs of 09 patients with Angle class III occlusion. All radiographs were digitized and entered into the Dolphin Imaging software and 16 soft tissue points and 22 points were marked facial skeleton, followed by the exact markings and Arnett MacLauglin analysis, aimed to assess the soft tissue profile of the lower face. Results: the results were evaluated and showed no statistically significant difference between the profile and profile predictive of the program post-surgical soft tissues real. Conclusion: these data show that the Dolphin software is an excellent tool for diagnosis and planning in cases of mandibular setback. Keywords: Prediction surgery. Orthognathic. Cephalometric analysis. Soft tissues. SUMÁRIO INTRODUÇÃO...........................................................................................................09 REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................................10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................25 ARTIGO......................................................................................................................33 ANEXO.......................................................................................................................57 9 INTRODUÇÃO A cirurgia ortognática é um conjunto de procedimentos cirúrgicos que tem o objetivo de posicionar a maxila e a mandíbula em uma relação adequada, corrigindo os problemas dentários (oclusão e mastigação) e esqueléticos (faciais). Desta forma, elimina as deformidades dentofaciais, trazendo harmonia facial e com isso grande melhora na estética facial. Atualmente, ocorre um aumento na demanda de tratamentos ortodônticocirúrgicos para correção de discrepâncias ósseas severas. Sendo que, o fator principal para justificar esse aumento é a existência de grande quantidade de pacientes adultos com necessidades de correções oclusais, associadas às preocupações estéticas da face. As inovações tecnológicas no campo da saúde, tais como o aprimoramento das técnicas cirúrgicas e os programas de simulações cirúrgicas computadorizadas permitem ao cirurgião bucomaxilofacial realizar um diagnóstico, plano de tratamento mais preciso e também simular de forma mais realista os resultados estéticos, previamente ao ato cirúrgico. É na região do lábio inferior onde ocorrem as principais modificações que são observadas nas cirurgias de recuo mandibular. Alterando de forma significativa a projeção do mento, sulco mento-labial e a relação mento-cervical. Normalmente, é constatado clinicamente que a alteração do perfil do tecido mole ocorre acompanhando a movimentação do tecido ósseo. Devido à grande valorização que a beleza vem tendo nos tempos atuais, a cobrança por uma melhor predição e por resultados cirúrgicos melhores, forçou o desenvolvimento de novos instrumentos de diagnóstico. A finalidade desse estudo é constatar a precisão do software de planejamento: Dolphin 11.5 nas mudanças de perfil de tecido mole em pacientes submetidos à cirurgia de recuo mandibular. Avaliando através de mensuração, o quanto as estruturas anatômicas de tecido mole, tais como lábio inferior, mento, sulco mento-labial e região cervical acompanharam o movimento de recuo mandibular e comparar a predição do software ao resultado cirúrgico final. 10 REVISÃO DE LITERATURA A cirurgia ortognática é o conjunto de procedimentos cirúrgico-odontológicos, que visam restabelecer um padrão facial normal em pacientes adultos, que apresentam um desenvolvimento ósseo facial fora do ideal. O tratamento com a cirurgia ortognática é um procedimento que engloba, sempre, a associação de um tratamento ortodôntico com um cirúrgico, para propiciar melhorias estéticas e funcionais na face dos pacientes que a procuram. Angle foi o primeiro pesquisador a afirmar através de seus trabalhos, que nem todas as deformidades dentofaciais poderiam ser resolvidas apenas com ortodontia. Os conhecimentos obtidos durante a Segunda Grande Guerra melhorou as bases e fundamentos da cirurgia, que associados aos avanços na ortodontia, permitiram os avanços nos tratamentos das deformidades dentofaciais. (BELL, 1992). Houve uma grande evolução na cirurgia ortognática a partir da década de 50, quando foram muito estudadas as osteotomias mandibulares e no final da década de 60, quando o maior enfoque foram as osteotomias dos maxilares. (ORTHOGNATHIC SURGERY, 1989). Nos anos 60 e 70, com o surgimento da técnica de osteotomia total de maxila por Willian Bell, permitiu intervenções bimaxilares. Bell é considerado pela literatura, como sendo o precursor das cirurgias combinadas, pois o mesmo relatou fundamentos clínicos, biológicos, estéticos e biomecânicos, os quais podiam alcançar objetivos difíceis de serem atingidos com cirurgias de um arco só, tais como adequada função dos maxilares, ótima estética facial e estabilidade em longo prazo. A fixação interna rígida, através de parafusos inter-fragmentários, trouxe também um grande avanço nas cirurgias ortognáticas baseadas nos estudos de Spiessl et al., em 1976. Steinhäuser (1996) nessa última década houve o desenvolvimento de instrumentais eficientes, materiais para fixação interna rígida, drogas pré, trans e pós-operatórias, novos programas de planejamento cirúrgico computadorizado para análise facial e principalmente de protocolos de tratamento. Os tratamentos cirúrgicos foram aperfeiçoados diminuindo os riscos de intercorrências e aumentando a eficiência para a satisfação dos pacientes. Atualmente, a cirurgia ortognática está popularizada e aceita como uma realidade. 11 A técnica cirúrgica mais utilizada nos procedimentos de recuo mandibular é a osteotomia sagital dos ramos mandibulares. (VAN SICKELS et al., 1992). Dentre as suas vantagens, estão à possibilidade de recuos ou avanços e acesso intrabucal com pouca ou nenhuma cicatriz externa, permitindo rotações no sentido vertical. (WYATT, 1997 & ARAÚJO, 1998). As principais características da Classe III são: maior exposição do vermelho do lábio inferior; perfil reto ou côncavo; deficiência da proeminência do osso zigomático; ausência de depressão infraorbitária; linha queixo-pescoço longa; ângulo naso-labial fechado, quando a dimensão vertical está reduzida ou aberto quando está aumentada; sulco mento-labial plano (quando existe compensação dento-alveolar), normal ou excessivo (quando a má oclusão não se apresenta compensada). Por volta do início do século XX, a maioria das pesquisas se preocupava somente com a posição dos dentes em relação às suas bases ósseas e o diagnóstico e planejamentos dos casos ortodônticos se ativeram basicamente à cefalometria. Com isso, as análises cefalométricas tiveram um grande desenvolvimento e inúmeros foram os pesquisadores que criaram suas próprias análises, as quais levaram seus respectivos nomes, como Ricketts, Tweed e McNamara. Essas análises tornaram-se úteis no planejamento ortodôntico, porém, verifica-se que os valores normativos nem sempre condiziam com padrões individuais ideais. (PROFITT, 1991 & BELL, 1992). Preocupados com os erros na determinação dos pontos cefalométricos, autores como Adams (1940), Downs (1948) e Riedel (1957) identificaram que uma grande margem de erro era advinda de problemas na calibração dos aparelhos de RX utilizados e do incorreto posicionamento do paciente quando da execução das telerradiografias. Com o advento dos métodos computadorizados, passamos a observar uma diminuição das diferenças de medidas cefalométricas, uma vez que a 12 precisão das referidas medidas tornou-se significativamente mais acurada pelas características intrínsecas da mensuração por pixels do computador. (DAVIS, 1991; MACKAY, 1991; HOUSTON, 1979; BAUMRIND E FRANTZ, 1971) estudaram uma amostra de vinte radiografias, de um total de 122 pacientes tratados na University of California School Dentistry, entre 1954 e 1964. Cinco estudantes do curso de pósgraduação daquela universidade fizeram traçados cefalométricos nas vinte radiografias. Os traçados foram divididos entre erros da tomada radiográfica e erros de traçado, concluindo que o erro na identificação dos pontos cefalométricos é grande demais para ser ignorado; a magnitude do erro varia de ponto para ponto; a distribuição do erro pelos pontos cefalométricos é sistemática. Os estudos de Bergin, Hallenberg E Malmgren (1978) com cefalometrias computadorizadas descobriram que os erros eram menores do que o dos traçados manuais. Concluíram ainda, que os erros na cefalometria computadorizada, estavam relacionados com a inexperiência do operador na localização dos pontos craniométricos. Nos estudos de Martins et al. (1995), ocorrem erros significantes nas repetições das mensurações cefalométricas, tanto no método convencional, como no computadorizado e que as medidas que envolviam incisivos inferiores apresentavam maiores frequências de erros. Arnett et al. (1999) apresentaram uma nova forma de avaliar as radiografias cefalómetricas laterais, através do programa Dolphin. Esse método foi denominado “Análise cefalométrica dos tecidos moles (ACTM)” e expressava uma nova filosofia de planejamento e tratamento. Esta análise foi desenvolvida baseada num artigo de duas partes, que foi publicado em 1993 por Arnett & Bergman. Nesses artigos, os autores consideram a cirurgia ortognática uma ciência fundamentalmente estética e funcional, tentando demonstrar, que a estética é primordial para o sucesso dos pacientes cirúrgicos. Os dados cefalométricos utilizados na análise (ACTM) de Arnett, consistiram de 46 pacientes caucasianos adultos, 20 homens e 26 mulheres, todos apresentando oclusão de classe I, cujos padrões faciais eram considerados “ideais”. O modelo da análise cefalométrica ou cefalograma foi digitalizado e foram calculados valores médios, de desvio-padrão e de probabilidade com a ferramenta excel. Resultados dento-esqueletais não foram estatisticamente diferentes para homens e mulheres, todas as espessuras do tecido mole dos homens foram 13 estatisticamente maiores. Os modelos femininos demonstraram maior protrusão do lábio superior, faces masculinas foram estatisticamente maiores. A diferença mais significativa no plano de tratamento entre homens e mulheres é a grande diferença vertical entre os dois grupos e as medidas maiores da face média dos homens. (ARNETT et al. 1999). Para a realização da ACTM de Arnett através do software Dolphin, o paciente deve ser examinado clinicamente na posição natural da cabeça (PNC), com os côndilos assentados na fossa articular (RC) e com os lábios relaxados. Esta postura é imperativa para confiabilidade e padronização da análise cefalométrica que se seguirá. A ACTM não pode ser utilizada sem suporte clínico, necessitando de análise facial para complementar, ampliar e elucidar dados cefalométricos. A análise facial deve enfatizar as estruturas do terço médio da face, que não se mostram na análise cefalométrica padrão; em particular, podemos enumerar o contorno da rima infraorbitária, região subpupilar e base alar como importantes indicadores da posição anteroposterior da maxila. Antes da tomada das radiografias cefalométricas, foram colocados marcadores metálicos no lado direito da face para marcar as estruturas do terço médio da face. O ponto pescoço-garganta, também foi localizado com um marcador metálico, com a marcação das estruturas da face média, foi possível obter um cefalograma. (Figura 1). Figura 1 - Marcadores metálicos evidenciando estruturas do terço médio da face. 14 Outro ponto de extrema importância para este tipo de análise é a chamada True Vertical Line, ou linha vertical verdadeira (LVV) (Figura 2). Esta linha, que na maioria dos casos passa pelo ponto subnasal, é perpendicular ao plano horizontal na posição natural da cabeça. Toda relação é estabelecida por meio das distâncias que pontos em tecido mole assumem em relação à (LVV). As movimentações em tecido duro repercutem em alterações no perfil mole e ocorrem até que se estabeleça o equilíbrio entre as bases ósseas e, simultaneamente, a harmonia facial. Os pontos cefalométricos de referência dos tecidos mole e duro foram mensurados nos 46 pacientes com equilíbrio facial. A posição horizontal ou vertical dos pontos de referência dos tecidos mole e duro foi registrada com relação à posição natural da cabeça ou LVV. Posteriormente, calcularam-se os valores absolutos e desvios padrões para homens e mulheres. Figura 2 - Distâncias medidas em relação à LVV. 15 Existem alguns fatores importantes para o diagnóstico na ACTM, dentre eles estão: fatores dentoesqueléticos, estruturas do tecido mole, comprimento e altura vertical da face, projeções e relação com a linha vertical verdadeira e harmonia facial. Os fatores dentoesqueléticos têm grande influência no perfil facial; estes fatores quando se apresentam em padrões normais, geralmente produzem uma harmonia e equilíbrio entre base alar, lábios, ponto A’ e B’ (tecido mole) e mento. De modo que as alterações dentoesqueléticas refletem no perfil facial. (Figura 3). Figura 3 - Fatores dentoesqueléticos: 1) incisivos superiores em relação ao plano oclusal maxilar; 2) incisivos inferiores em relação ao plano oclusal mandibular; 3) plano oclusal da maxila em relação à LVV; 4) Overbite e overjet. Os fatores dentoesqueléticos controlam amplamente o resultado estético. Em seguida, as estruturas dos tecidos moles, como a espessura dos lábios superior e inferior, distância de B a B’, distância Pog a Pog’, Me a Me’ alteram o perfil facial. O ângulo nasolabial e ângulo do lábio superior são reflexos da posição dos incisivos superiores somada à espessura do tecido mole nesta região. A espessura de tecido mole, em conjunto com os fatores dentoesqueléticos, controla amplamente o equilíbrio estético do terço inferior da face. Estes ângulos são importantes para o planejamento, inclusive para o ortodontista, caso sejam necessárias extrações dentárias. (Figura 4). 16 Figura 4 - Estruturas de tecido mole: 1) espessura do lábio superior, 2)lábio inferior, 3) Pogônio e 4) Mentoniano são determinados. A Espessura de tecido mole e fatores dentoesqueléticos determinam o perfil, 5) O ângulo do lábio superior e 6) o ângulo nasolabial são alterados pelo movimento dos incisivos superiores. Estes ângulos devem ser avaliados antes da correção do overjet para que não tenha resultados fora dos padrões de normalidade. Os comprimentos dos terços faciais são conceituados como comprimentos faciais em tecido mole: comprimentos do lábio superior e inferior, espaço interlabial, terço inferior e comprimento total da face. Adicionam-se também medidas verticais essenciais incluindo: exposição dos incisivos superiores em repouso, comprimento da maxila (Sn a incisal dos incisivos superiores), comprimento mandibular (incisais dos incisivos inferiores e Me’) e overbite. (Figura 5). 17 Figura 5 - Comprimentos Faciais: 1) as extensões faciais em tecido mole incluem a altura facial (Na’ e Me’), 2) altura do terço inferior (Sn a Me’), 3) comprimento do lábio superior (Sn’) à porção mais inferior do lábio superior, 4) comprimento do lábio inferior (porção mais superior do lábio inferior a Me’) e 5) o espaço interlabial. As relações de tecido mole para tecido duro incluem; 6) a exposição de incisivos superiores, 7) altura maxilar (Sn à borda incisal do incisivo superior) e 8) altura mandibular (borda incisal do incisivo inferior a Me’). A única relação entre duas estruturas de tecido duro é o overbite. PROJEÇÕES E RELAÇÃO COM A LINHA VERTICAL VERDADEIRA São medidas anteroposteriores de tecido mole e representa a soma da posição dentoesquelética associada à espessura do tecido mole com os pontos cefalométricos sobrepostos em tecido duro. As distâncias horizontais para cada indivíduo, medidas perpendicularmente à Vertical Verdadeira são denominadas “Pontos de Valor Absoluto”. Embora o ponto subnasal frequentemente coincida com a Vertical Verdadeira, eles não são sinônimos. Por exemplo, a LVV deve estar localizada anteriormente em casos com retrusão maxilar. A retrusão do terço médio é definida por um nariz fortemente pronunciado, deprimido, ou por rimas infraorbitárias, malares, subpupilares deficientes, bases alares achatadas; pobre 18 suporte dos incisivos ao lábio superior, verticalização do lábio superior, lábio superior espesso e incisivos superiores retruídos. Ao exame clínico do paciente é de extrema importância verificar estes detalhes. (Figura 6). F igura 6 - Projeções em relação à LVV. A LVV geralmente passa sobre o ponto subnasal (Sn), exceto quando existe retrusão da maxila. Quando a maxila está retruida, a LVV passa mais anteriormente cerca de 1 a 3 mm. Está retrusão é verificada clinicamente como nariz alongado, deficiência de terço médio, pobre suporte labial, entre outros. Os pontos marcados e relacionados à LVV são: Glabela (G’), ponta do nariz (NT), ponto A’ (tecido mole), porção mais anterior do lábio superior (ALS) e do lábio inferior (ALI), ponto B’ (tecido mole) e pogônio (tecido mole). Os pontos referentes ao terço médio são: 1) rima infraorbitária em tecido mole (OR’), 2) contorno do corpo do osso zigomático em tecido mole (CB’) 3) Subpupilar (SP’) e 4) base alar (AB). Estes 04 pontos são detectados radiograficamente, através de pontos metálicos colados à pele. As estruturas de tecido duro relacionadas à LVV são as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores. HARMONIA FACIAL A harmonia ou equilíbrio entre os diferentes pontos é um importante componente de beleza. A posição de cada ponto em relação a outro, que determina um perfil facial equilibrado. A harmonia destes valores representa a distância horizontal entre dois pontos perpendicularmente à Vertical Verdadeira. Os valores de harmonia examinam quatro áreas de equilíbrio: intramandibulares, intermaxilares, orbitário aos maxilares e harmonia total da face. (Figura 7). 19 Equilíbrio Intramandibular: avalia-se a projeção do mento em relação ao incisivo inferior, lábio inferior, B’ (mole) e ponto de intersecção entre mandíbula e o pescoço (tecido mole). A análise dessas estruturas indica a posição relativa do mento às demais estruturas mandibulares e se alguma delas está mal localizada. Por exemplo, a distância excessiva da incisal do incisivo inferior ao mento, pode indicar verticalização em excesso dos incisivos inferiores, tecido duro do pogônio, aumentado ou aumento da espessura do tecido mole do mento (Pog a Pog’). Todas estas possibilidades são examinadas dentro de um grupo de harmonia Intramandibular e o diagnóstico é feito para que o tratamento possibilite a harmonização das estruturas pertencentes à mandíbula 2, 3. (Figura 7A). Equilíbrio Intermaxilar: as relações entre as estruturas maxilares e mandibulares controlam diretamente a estética do terço inferior da face. Verifica-se a inter-relação entre a base da maxila (Sn) e o mento (Pog’), B’ (mole) a A’ (mole) e lábios superior e inferior. Os fatores dentoesqueléticos (angulação dos incisivos superiores, angulação dos incisivos inferiores e plano oclusal maxilar) são os determinantes primários da harmonia entre maxila e mandíbula, porém a espessura do tecido mole também deve ser considerada 2, 3. (Figura 7B). Equilíbrio Orbitário aos Maxilares: a inspeção concentra-se na rima infraorbitária para harmonia dos maxilares. A posição do tecido mole referente à rima infraorbitária relativa à maxila (Or’-A’) e mandíbula (Or’-Pog’) são medidas, avaliando a face média, buscando o equilíbrio dos maxilares 2, 3. (Figura 7C). Equilíbrio Facial Total: o terço superior, médio e inferior são relacionados pelo ângulo facial (G’-Sn-Pog’). Posteriormente, a fronte é comparada com dois pontos específicos, a maxila (G’-A’) e mento (G’-Pog’). Estas três medidas propiciam a análise final do equilíbrio facial total 2,3. (Figura 7D). Diante de todos estes tópicos, podemos notar que o planejamento cirúrgico dos pacientes é um procedimento extremamente delicado. Desta maneira, a utilização de softwares para predição permite aos clínicos manipular representações digitais dos traçados de tecido duro e mole, obtendo-se a simulação de tratamento. Isto proporciona não somente ganho de tempo como também menores riscos e maior previsibilidade no planejamento, considerando todos os detalhes possíveis, visando o equilíbrio estético-funcional dos pacientes. 20 Figura 7 - Valores de harmonia: relações entre os pontos determinam o equilíbrio da face. A) relação das estruturas intramandibulares; B) as relações de equilíbrio entre os maxilares. C) a relação da rima infraorbitária (tecido mole) e os maxilares (relação de equilíbrio entre o terço médio e inferior da face). D) a harmonia facial total, verificada por meio de estruturas envolvendo os terços superiores, médio e inferior da face, pelo ângulo facial (G’- SN- Pog’) relação G’- A’e G’-Pog’. LU et al. (2003) avaliaram a precisão da imagem predictiva computadorizada do perfil de tecido mole no traçado cefalométrico gerada pelo programa Dolphin Imaging, comparando com a imagem de perfil pós-operatória atual e concluíram que a imagem predictiva computadorizada é aceitável para elucidação e comunicação com o paciente. Estudos de Smith et al. (2004) comprovaram que o programa Dolphin Imaging® foi considerado um software que apresentava excelente relação custobenefício. Sua versão mais recente, o Dolphin Imaging® - version 11.5 apresenta novas ferramentas, permitindo maior toque pessoal por parte do cirurgião, personalizando os casos, sempre com precisão. Neste software, têm-se disponíveis 21 mais de 300 análises cefalométricas diferentes, ficando a critério do ortodontista ou cirurgião o julgamento sobre qual deve ser utilizada. Sant’Ana et al. (2009), com o auxílio de imagens digitais empregadas no Dolphin, utilizando a metodologia de Arnett, realizaram a aferição das medidas de brasileiros leucodermas de descendência europeia e as comparou com as medidas já padronizadas por Arnett. Neste trabalho, foram utilizadas radiografias cefalométricas de 31 pacientes, com oclusão classe I de Angle e harmonia facial. Todas as radiografias foram digitalizadas e inseridas no Dolphin, 16 pontos de tecido mole e 22 pontos do esqueleto facial foram marcados, seguindo-se exatamente as marcações da análise de Arnett e McLaughlin presentes no programa. Os resultados obtidos foram avaliados estatisticamente e mostraram que o perfil do brasileiro é quase totalmente diferente do perfil norte americano. Os brasileiros apresentaram uma face menos protruída, um perfil mais convexo, o sulco mentolabial mostrou-se menos pronunciado e um formato menos protruído dos tecidos moles do queixo, do que o grupo controle. Também, nota-se que a altura facial inferior encontra-se diminuída, quando comparada ao perfil norte-americano. Desta forma, constatamos que os brasileiros apresentam uma face mais discreta e um perfil menos marcante. Entretanto, no Brasil devemos ter cuidado, pois existe uma grande diferença étnicoracial. Considerando que este estudo foi realizado no estado de São Paulo, não há dúvidas de que os números encontrados nesse estudo devem apresentar-se um pouco diferentes quando a análise for aplicada em outras regiões do País. 22 Medidas dos tecidos moles Brasileiros Média Espessura do lábio inferior (mm) Espessura do queixo (pgo-pgo’) (mm) Americanos d.p. 9,36 12,37 1,62 2,08 Média d.p. 13,60 1,40 11,80 1,50 Quadro 1 - Comparação das medidas dos tecidos moles da (ACTM) do terço inferior da face de brasileiros com o padrão americano para o gênero feminino (adaptada de SANT’ANA 2009). Brasileiros Medidas dos tecidos moles Espessura do lábio inferior (mm) Espessura do queixo (pgo-pgo’) (mm) Média 9,59 14,48 Americanos d.p. 2,20 2,30 Média d.p. 15,10 1,20 13,10 2,30 Quadro 2 - Comparação das medidas dos tecidos moles da (ACTM) do terço inferior da face de brasileiros com o padrão americano para o gênero masculino (adaptada de SANT’ANA 2009). 23 Medidas das projeções a LVV Brasileiros Média Americanos d.p. Média d.p. Ponto anterior do lábio inferior 0,88 4,15 1,90 1,40 Tecido mole do ponto B’ (mm) -8,00 4,65 -5,30 1,50 Tecido mole do Pogônio (mm) - 5,69 5,70 -2,60 1,90 Quadro 3 - Comparação das medidas da análise cefalométrica do tecido mole da projeção à LVV no terço inferior da face dos brasileiros com padrão americano para gênero feminino (adaptada de SANT’ANA 2009). Medidas das projeções a LVV Brasileiros Média Ponto anterior do lábio inferior Americanos d.p. Média d.p. 0,48 3,36 1,00 2,20 Tecido mole do ponto B’ (mm) -10,15 4,23 -7,10 1,60 Tecido mole do Pogônio (mm) - 5,71 4,96 -3,50 1,80 Quadro 4 - Comparação das medidas da análise cefalométrica do tecido mole da projeção à LVV no terço inferior da face dos brasileiros com padrão americano para gênero masculino (adaptada de SANT’ANA 2009). 24 Atualmente, os planejamentos são realizados de maneira que o passo inicial, ao se examinar um paciente cirúrgico, seguindo orientações de Arnett & Bergman, é reconhecer o que devemos enxergar no seu rosto para poder corrigir os defeitos estéticos por ele apresentados e, além disso, proporcionar a esse indivíduo as chaves de oclusão propostas por Andrews. Giglio & Sant’Ana (2010), realizaram a avaliação da aplicabilidade do padrão cefalométrico norte-americano em 29 pacientes brasileiros submetidos à cirurgia ortognática, planejados com o programa Dolphin, concluindo que apesar das grandes variações individuais encontradas, é viável a aplicação do padrão cefalométrico proposto por Arnett em pacientes brasileiros submetidos à cirurgia ortognática; ainda que eventuais adaptações sejam feitas ao planejamento em virtude de possíveis diferenças étnico-raciais. 25 REFERÊNCIAS ADAMS, J. W. Correction of error in cephalometric roentgenograms. Angle Orthodontist, v. 10, n. 1, p. 3-13, jan.1940. ALBUQUERQUE JÚNIOR, H. R.; ALMEIDA, M. H. C. Avaliação do erro de reprodutibilidade dos valores cefalométricos aplicados na filosofia de TweedMerriefield, pelos métodos computadorizado e convencional. 1998. 169f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia de Unicamp, Piracicaba, 1998. ANGLE, E. H. 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Mensurar a espessura do lábio inferior, posição do lábio inferior, mento (pog’), sulco mentolabial e espessura do tecido mole do pogônio e comparar o perfil mole predictivo do software com o perfil real pós-tratamento cirúrgico. Verificar a acuidade do programa Dolphin 11.5 no planejamento de cirurgias de recuo mandibular. Métodos: foram utilizadas radiografias cefalométricas de nove pacientes com oclusão classe III de Angle. Todas as radiografias foram digitalizadas e inseridas no software Dolphin Imaging; 16 pontos de tecido mole e 22 pontos do esqueleto facial foram marcados, seguindo-se exatamente as marcações da análise de Arnett e MacLauglin, visando à avaliação do perfil tegumentar do terço inferior da face. Resultados: os resultados obtidos foram analisados estatisticamente e mostraram que não houve diferença significante entre o perfil predictivo do programa e o perfil mole real pós-cirúrgico. Conclusão: esses dados estatísticos mostram que o software Dolphin é uma ferramenta confiável no planejamento em casos de recuo mandibular. Palavras chaves: Predição cirúrgica. Ortognática. Análise cefalométrica dos tecidos moles. ABSTRACT Objective: evaluate by cephalometric analysis of soft tissues (ACTM), the soft profile of the lower third of the face in patients who underwent mandibular advancement. To measure the soft tissue, lower lip, chin (Pog '), mentolabial and compare the soft tissue profile predictive software with the actual profile post-surgical treatment. To verify the accuracy of the Dolphin program 11.5 in the planning of mandibular advancement surgery Methods: we used cephalometric radiographs of 09 patients with Angle class III occlusion. All radiographs were digitized and entered into the Dolphin Imaging software and 16 soft tissue points and 22 points were marked facial skeleton, followed by the exact markings and Arnett MacLauglin analysis, aimed to assess the soft tissue profile of the lower face. Results: the results were evaluated and showed no statistically significant difference between the profile and profile predictive of the program post-surgical soft tissues real. Conclusion: these data show that the Dolphin software is an excellent tool for diagnosis and planning in cases of mandibular setback. Keyword: Prediction surgery. Orthognathic. Cephalometric analysis of soft tissues. 36 INTRODUÇÃO A cirurgia ortognática é um conjunto de procedimentos cirúrgicos que tem o objetivo de posicionar a maxila e a mandíbula em uma relação adequada, corrigindo os problemas dentários (oclusão e mastigação) e esqueléticos (faciais). De modo a eliminar as deformidades dentofaciais, trazendo harmonia facial e com isso grande melhora na estética facial. Atualmente ocorre um aumento na demanda de tratamentos ortodônticocirúrgicos para correção de discrepâncias ósseas severas. Sendo que o fator principal para justificar esse aumento é a existência de grande quantidade de pacientes adultos com necessidades de correções oclusais associadas às preocupações estéticas da face. Sendo que a cirurgia ortognática consiste no procedimento de escolha para o tratamento das deformidades dentoesqueléticas severas, visando à correção da deficiência funcional e acarretando em modificações estéticas no paciente. O correto diagnóstico deve ser baseado na queixa principal do paciente, estudo da oclusão, achados cefalométricos e na análise facial. (LAUREANO et al., 2004). O Dolphin Imaging 11.5 é um programa para análise facial e geração de traçados cefalométricos para diagnóstico, planejamento, prognóstico e preservação de pacientes ortodônticos e/ou cirúrgicos, que permite a inserção e a comparação de radiografias e fotografias intra e extrabucais e de modelos, servindo como ferramenta de armazenamento e gerenciamento de casos de maneira prática e organizada. (SANT’ANA et al., 2009). Em 1993, Arnett & Bergman publicaram o artigo “Chaves Faciais para o Diagnóstico Ortodôntico e Plano de Tratamento” como um modelo tridimensional de análise de tecido mole. Já em 1999, Arnett et al. publicaram um novo estudo, baseado no artigo de 1993, o qual apresentava uma nova técnica (proposta) para análise cefalométrica do tecido mole e planejamento de casos cirúrgicos utilizando o programa Dolphin. Sant’ana et al. (2009), afirmam que o resultado pós-operatório do perfil facial oferece uma notável precisão à predição, principalmente após a introdução de programas computadorizados que aumentaram ainda mais a precisão do diagnóstico e do resultado cirúrgico. A apresentação de uma imagem do próprio 37 paciente parece ser mais realista do que a apresentação de um caso de outro paciente já tratado, e mais bem entendido que radiografias, traçados e modelos. O objetivo deste estudo é verificar a precisão de um programa de planejamento na predição do perfil mole do terço inferior da face de 09 pacientes submetidos ao recuo mandibular e comparar o perfil mole predictivo gerado com software Dolphin e o perfil mole pós-cirúrgico. MATERIAL E MÉTODOS A amostra do presente estudo foi constituída por 09 pacientes brasileiros, leucodermas, sendo 04 homens e 05 mulheres, com idade entre 20 e 40 anos. Um total de 09 documentações ortodônticas de pacientes submetidos a tratamento ortocirúrgico. Todos operados através da técnica da osteotomia sagital de mandíbula para recuo mandibular (exclusivamente), diagnosticados e planejados com o programa Dolphin 11.5. Foram selecionadas radiografias cefalométricas laterais de perfil das fases pré-cirúrgica e final dos pacientes (06 meses pós-tratamento). Todos os pacientes eram portadores de classe III esquelética, submetidos a tratamento ortodôntico e com indicação para cirurgia ortognática. A metodologia proposta teve a intenção de realizar a análise dos tecidos moles (ACTM) no terço inferior da face de 09 pacientes prognatas submetidos à cirurgia ortognática, seguindo os princípios descritos por Arnett, e considerando os valores de sua análise como padrão, levando em consideração as medidas para brasileiros descritas por Sant’ana et al. (2009). Antes do início da análise, todos pacientes foram avaliados clinicamente em (PNC), com os côndilos assentados na fossa articular (RC) e os lábios em repouso (padronização da análise) seguindo os princípios da metodologia de Arnett. Previamente às tomadas radiográficas, marcadores metálicos padronizados foram colocados no lado direito da face para marcar na radiografia as estruturas-chaves do terço médio da face. Essas estruturas geralmente perdidas nas radiografias convencionais foram evidenciadas com a utilização desses marcadores, tornando-se um passo de 38 extrema importância para o diagnóstico e tratamento das deficiências do terço médio da face. Também foi colocado um marcador na linha mento-pescoço. As telerradiografias foram digitalizadas com Scanner e inseridas no programa com o auxílio de uma régua própria do Dolphin, utilizada para se corrigir a magnificação da imagem radiográfica causada durante a exposição dos filmes cefalométricos. 16 pontos de tecido mole e 22 pontos do esqueleto facial foram marcados, seguindo-se exatamente as marcações da análise de Arnett & Mclaughlin presentes no programa. Entretanto, analisou-se apenas o perfil mole do terço inferior da face como: a espessura do lábio inferior, espessura do mento (pog – Pog’), ponto anterior do lábio inferior, ponto B’, e pog’ em relação à LVV. Após a digitalização das telerradiografias o diagnóstico e planejamento dos casos tornaram-se possíveis, avaliando o perfil mole dos pacientes segundo a linha vertical verdadeira proposta por Arnett. No presente estudo verificou-se a acuidade do planejamento computadorizado na predição de 09 casos de recuo mandibular através software Dolphin 11.5, comparando o resultado predictivo do software com o perfil tegumentar pós-cirúrgico. Os resultados obtidos foram tabulados e analisados com o método estatístico Wilcoxon, p > 0,05%. Segue abaixo, figura 1 apresentando pontos cefalométricos utilizados para a concretização dos objetivos do referido trabalho. Figura 1 - Pontos cefalométricos análisados. 39 Pontos cefalométricos Analisados Lábio Inferior (LI): ponto mais anterior do lábio inferior; (B’): ponto b em tecido mole maior concavidade entre o lábio inferior e mento mole; Sulco Mento-labial Pôgonio mole (Pog’): ponto mais anterior da curvatura do mento mole; Pogônio (Pog): ponto mais anterior da sínfise. Critérios de inclusão da amostra Um total de 09 pacientes prognatas, leucodermas, brasileiros, sendo 04 homens e 05 mulheres, com idade entre 20 e 40 anos, tratados ortodonticamente e com indicação de recuo mandibular. Os critérios utilizados para seleção da amostra 1- Os pacientes não apresentavam crescimento ósseo na época da cirurgia; ou seja, todos os pacientes apresentavam o desenvolvimento facial completo, apresentando deformidade dento-esquelética de classe III; 2- As tomadas cefalométricas haviam sido feitas com o pacientes em posição natural da cabeça com os lábios em repouso e com os dentes em oclusão cêntrica (padronização da análise); 3- As telerradiografias utilizadas para digitalização foram consideradas de boa qualidade, livres de grandes distorções e alterações sendo que todos os pontos cefalométricos poderiam ser identificados e marcados. A identificação e marcação dos pontos cefalométricos foi realizada por 02 cirurgiões em todos os casos para termos a calibração; 4- As telerradiografias finais (pós-cirúrgicas) foram realizadas em torno de 06 meses após a cirurgia de recuo mandibular; 5- O procedimento cirúrgico realizado em todos os pacientes foi de recuo mandibular para correção da discrepância dento-esquelética de classe III. Os procedimentos cirúrgicos nesses 09 pacientes da amostragem foram exclusivamente recuo mandibular através de osteotomia sagital de ramo, visando não alterar a LVV (linha vertical verdadeira) que é o parâmetro dessas medições. 40 RESULTADOS Os resultados obtidos com ACTM, no terço inferior da face de 09 pacientes submetidos ao avanço mandibular, diagnosticados e planejados com o programa Dolphin, e a comparação das medidas radiográficas: RX inicial, RX predictivo Dolphin e RX Final (pós-cirúrgico), podem ser visualizados nas tabelas e gráficos a seguir: Áreas analisadas - Espessura (mm) do lábio Inferior - Medidas do ponto anterior do lábio inferior (mm) em relação à LVV - Medidas do Sulco Mento-labial (B’) (mm) em relação à LVV - Medidas do (Pog’) (mm) em relação à LVV - Medidas da espessura do tecido mole do queixo (Pog – Pog’) (mm) Legendas ELI: ESPESSURA DO LÁBIO INFERIOR LI: POSIÇÃO DO LÁBIO INFERIOR SML: SULCO MENTO-LABIAL POG: POGÔNIO (TECIDO MOLE) ETM: ESPESSURA DO TECIDO MOLE DO POGÔNIO. 41 Tabela 1 - Medidas da espessura do lábio inferior (ELI) de 09 pacientes submetidos a recuo mandibular segundo avaliação Inicial, Dolphin e Final. Paciente ELI Inicial ELI Dolphin * ELI Final * 1 13 13 13 2 12 12 11 3 13 13 14 4 13 13 12 5 15 15 14 6 11 11 14 7 13 13 14 8 10 10 10 9 10 10 9 Média 12,2 12,2 12,3 DP 1,6 1,6 1,9 *Teste de Wilcoxon: p > 0,05 (Não há diferença estatisticamente significante). 16 14 12 10 8 6 4 2 Pacientes 0 0 1 2 3 4 5 Espessura Lábio Inferior Dolphin 6 7 8 9 10 Espessura Lábio Inferior Final Figura 1 – Gráfico de dispersão, por paciente, da comparação entre as medidas obtidas pelo software e pós-operatórias (ELI). Fonte: Próprio autor. 42 Tabela 2 - Medidas da Posição do Lábio Inferior (LI) dos 09 pacientes submetidos a recuo mandibular segundo avaliação Inicial, Dolphin e Final. Paciente LI Inicial LI Dolphin* LI Final* 1 6 1 2 2 9 3 -1 3 11 3 -1 4 3 2 -4 5 1 0 1 6 6 1 0 7 5 -1 3 8 3 -3 2 9 9 4 4 Média 5,9 1,1 0,7 DP 3,3 2,2 2,4 *Teste de Wilcoxon: p > 0,05 (Não há diferença estatisticamente significante). 5 4 3 2 1 0 -1 0 -2 -3 -4 -5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pacientes Posição Lábio Inferior Dolphin Posição Lábio Inferior Final Figura 2 – Gráfico de dispersão, por paciente, da comparação entre as medidas obtidas pelo software e pós-operatórias. Fonte: Próprio autor. 43 Tabela 3 - Medidas do Sulco Mento-labial (SML) dos 09 pacientes submetidos a recuo mandibular segundo avaliação Inicial, Dolphin e Final. Paciente SML Inicial SML Dolphin * SML Final * 1 -3 -7 -4 2 6 0 -5 3 5 -3 -5 4 -4 -5 -11 5 -6 -9 -9 6 1 -5 -15 7 1 -5 -4 8 1 -7 -1 9 3 -3 -4 Média 0,4 -4,9 -6,4 DP 4,1 2,7 4,4 *Teste de Wilcoxon: p > 0,05 (Não há diferença estatisticamente significante). 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 Pacientes Sulco Mento-labial Dolphin Sulco Mento-labial Final Figura 3 – Gráfico de dispersão, por paciente, da comparação entre as medidas obtidas pelo software e pós-operatórias. Fonte: Próprio autor. 44 Tabela 4 - Medidas do Pogônio em tecido mole (POG) dos 09 pacientes submetidos a recuo mandibular segundo avaliação Inicial, Dolphin e Final. Paciente POG Inicial POG Dolphin * POG Final * 1 -2 -5 -3 2 8 2 -3 3 6 -3 -4 4 -3 -3 -10 5 -11 -11 -11 6 1 -3 -10 7 4 -3 1 8 2 -5 0 9 3 -2 -4 Média 0,9 -3,7 -4,9 DP 5,7 3,4 4,4 *Teste de Wilcoxon: p > 0,05 (Não há diferença estatisticamente significante). 4 2 0 -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 -4 -6 -8 -10 -12 Pacientes Pogônio (tecido mole) Dolphin Pogônio (tecido mole) Final Figura 4 – Gráfico de dispersão, por paciente, da comparação entre as medidas obtidas pelo software e pós-operatórias. Fonte: Próprio autor. 45 Tabela 5. - Medidas da Espessura do tecido mole do Pogônio (ETM) dos 09 pacientes submetidos a recuo mandibular segundo avaliação Inicial, Dolphin e Final. Paciente ETM Inicial ETM Dolphin * ETM Final * 1 9 9 10 2 10 10 9 3 12 12 12 4 9 9 9 5 11 11 10 6 14 14 13 7 8 8 9 8 12 12 14 9 9 9 11 Média 10,4 10,4 10,8 DP 1,9 1,9 1,9 *Teste de Wilcoxon: p > 0,05 (Não há diferença estatisticamente significante). 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pacientes Espessura tecido mole Pogônio Dolphin Espessura tecido mole Pogônio Final Figura 5 – Gráfico de dispersão, por paciente, da comparação entre as medidas obtidas pelo software e pós-operatórias. Fonte: Próprio autor. 46 DISCUSSÃO No início da cirurgia ortognática, vários autores preconizavam o diagnóstico e o plano de tratamento baseados exclusivamente nas más oclusões existentes e em grandezas cefalométricas. Essas análises tornaram-se úteis no planejamento ortodôntico, porém, os valores normativos nem sempre poderiam ser comparados a padrões individuais ideais, levando muitas vezes, a opções de tratamento equivocadas. Atualmente, os planejamentos são realizados de maneira que o passo inicial ao se examinar um paciente cirúrgico, seguindo orientações de Arnett e Bergman, é reconhecer o que devemos enxergar no seu rosto para poder corrigir os defeitos estéticos por ele apresentados e, além disso, proporcionar a esse indivíduo as chaves de oclusão proposta por Andrews. Arnett em 1999 realizou um estudo em um grupo de pessoas com perfil considerado ideal e ótima oclusão. Desse estudo resultou um novo tipo de análise cefalométrica dos tecidos moles, baseado em uma linha vertical verdadeira (LVV), que corre a frente do rosto do paciente e toca o ponto subnasal. Com isso, foi possível quantificar numericamente as grandezas de todo perfil facial dos pacientes, medindo todos os pontos selecionados em relação à LVV. As medidas do perfil dos pacientes com discrepâncias dento-esqueléticas podem ser comparadas ao perfil numérico considerado “ideal”. A ACTM é uma ferramenta de perfil horizontal e vertical, guiando o exame do tecido mole como em artigos anteriores, mas com vantagens adicionais. Os pontos de referência do perfil tegumentar são facilmente vistos, marcados e medidos cefalometricamente integrando a correção oclusal e o equilíbrio do tecido mole, sendo que este tipo de análise não serve para ser usada como análise cefalométrica única, ela deve ser usada em combinação com exame clínico facial. Dunn & Kantor, em 1993, discutiram os fatos e as variações que existem em torno das radiografias digitais. Entre os tópicos discutidos, os autores fizeram referência ao processamento da imagem digital, à utilidade destes processamentos, à capacidade de interpretação do examinador e à quantificação da informação nas imagens digitais. Neste último tópico, foi mostrado que as imagens digitais facilitam medições nas radiografias, entretanto não aumentam a eficácia da mesma, apesar da precisão poder ser melhorada. Os autores concluíram que a imagem digital ainda 47 se encontra em fase de desenvolvimento e avaliação, tendo muitos benefícios em potencial a serem explorados. O surgimento de programas de planejamento cirúrgico computadorizado tornou o tratamento das deformidades dentoesqueléticas mais seguro e com maior previsibilidade, facilitando o entendimento dos pacientes e aumentando a aceitação do tratamento proposto. Para avaliação dos resultados do presente estudo, o teste escolhido para análise estatística foi o de Wilcoxon com P > 0,5%, sendo indicado ao numero da amostragem, permitindo também a construção gráfica de dispersão utilizada no estudo. Na era pré-Dolphin, os casos eram planejados sobre desenhos feitos à mão em cima das radiografias e, portanto, sujeitos a falta de precisão, isso significa que um erro de até 10 % era considerado “aceitável. Bergin, Hallenberg e Malmgren (1978) fizeram estudos com cefalometrias computadorizadas e descobriram que o erro é menor do que o dos traçados manuais. Concluíram ainda, que os erros na cefalometria computadorizada, estavam relacionados com a inexperiência do operador na localização dos pontos, pois o erro de transferência dos pontos para o computador variava entre 0 mm e 0,25 mm, enquanto, manualmente, essa oscilação subia até 3,25 mm. LU et al. (2003) avaliaram a precisão da imagem predictiva computadorizada do perfil de tecido mole no traçado cefalométrico gerada pelo programa Dolphin Imaging, comparando com a imagem de perfil pós-operatória atual e concluíram que a imagem predictiva computadorizada é aceitável para elucidação e comunicação com o paciente. Estudos neste sentido reforçaram a reprodutibilidade e precisão pelo método da digitação computadorizada (Dolphin Imaging), assim como sua eficiência na previsão facial computadorizada (GOSSET et al. 2005; POWER et al. 2005; MAPLE et al., 2005; SANTORO et al., 2006; MAGRO-ÉRNICA 2006 e SANT`ANA et al., 2009). Sua confiabilidade (em nível de 95%), reprodutibilidade e riqueza de recursos para diagnóstico cefalométrico e previsão facial consolidam o sistema Dolphin Imaging como um dos mais conceituados e eficaz sistema (programa) em âmbito internacional à disposição dos profissionais da área de saúde envolvidos no diagnóstico e previsão facial. 48 Dentre os programas computacionais disponíveis no mercado odontológico mundial para o processamento das imagens radiográficas e tomográficas, tem-se destacado o Dolphin Imaging. Este programa constitui em um software com tecnologia de ponta, que permite ao Ortodontista e ao Cirurgião Bucomaxilofacial a realização de análises radiográficas (telerradiografias em norma lateral e frontal) de modo mais preciso e confiável. Todas as áreas do perfil mole analisadas nesse estudo após cirurgia de recuo mandibular foram condizentes com a predicção do programa Dolphin. Na literatura, a região do lábio inferior é citada como a de pior predição. Entretanto, no presente estudo realizado, não só o lábio inferior apresentou uma boa precisão à predição, como também todas as outras regiões analisadas. Pode-se observar que comparando as grandezas numéricas encontradas no perfil mole do terço inferior dos 09 pacientes avaliados, que o Dolphin 11.5 é uma ferramenta auxiliar confiável para o diagnóstico e planejamento de casos que envolvem o recuo mandibular. CONCLUSÃO A análise cefalométrica dos tecidos moles (ACTM) proporciona uma boa precisão quanto à predicção do resultado do perfil facial pós-operatório nos casos de recuo mandibular. O software de planejamento Dolphin Imaging 11.5, idealizado por Arnett, possibilita a comparação das grandezas numéricas predictivas e finais. Com a predicção digital, têm-se melhores condições de padronização, precisão e previsibilidade ao tratamento cirúrgico. Desta forma, uma análise facial criteriosa e detalhada, associada a uma predicção e cirurgia de modelos precisa, poderá levar a resultados mais previsíveis. Conclui-se que as regiões analisadas do perfil mole no terço inferior da face, não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre as predições geradas com o software Dolphin e os resultados pós-operatórios, comprovando a confiabilidade desse método de planejamento digital nos casos de recuo mandibular, sendo que as imagens predictivas geradas pelo software poderiam ser utilizadas para o planejamento cirúrgico e elucidação do caso ao paciente. Entretanto, devemos salientar que a cirurgia ortognática é uma área que ainda dependente 49 muito da experiência e conhecimento técnico do cirurgião, sendo que o sucesso dos casos está totalmente atrelado ao bom diagnóstico e planejamento preciso. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADAMS, J. W. Correction of error in cephalometric roentgenograms. Angle Orthodontist, v. 10, n. 1, p. 3-13, jan.1940. ALBUQUERQUE JÚNIOR, H. R.; ALMEIDA, M. H. C. 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