Outubro / Novembro / Dezembro

anacosta
revista médica
outubro | novembro | dezembro
Revista Trimestral do Hospital Ana Costa - 2015
20.4
Revista Médica
ISSN 1677-194X
ANA COSTA
Órgão Científico Oficial do Hospital Ana Costa
Conselho Editorial Revista Médica
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Dr. André Vicente Guimarães, Santos - SP - Brasil
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Revista Médica Ana Costa / Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A.
v. 20, n. 4 (outubro / novembro / dezembro 2015). Santos: Divisão de Ensino do Hospital Ana
Costa S.A., 2015.
34 p. :il.
Periodicidade trimestral
ISSN 1677 194X
1.Ciências Médicas. 2. Medicina
CDD 610
CDU 616
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para determinada especialidade, uma nova técnica ou
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situação médica especialmente rara, descrevendo
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estudado, com indicação de sexo e idade. Pode ser
realizado em humano ou animal.
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afiliado, acompanhada do respectivo endereço;
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realizado;
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correspondência (nome completo, endereço, telefones
de contato e e-mail);
f) quando houver, indicar as fontes de auxílio à
pesquisa;
g) se extraído de dissertação ou tese, indicar título, ano
e instituição onde foi apresentada;
EXEMPLOS
h) se apresentado em reunião científica, indicar nome
do evento, local e data de realização.
Livros
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resumo em português e em inglês, com um mínimo de
150 e no máximo de 250 palavras. Para os artigos
originais os resumos devem ser estruturados
destacando: objetivos, métodos básicos adotados
(informando local, população e amostragem da
pesquisa), resultados e conclusões mais relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
de continuidade do estudo. Para as demais categorias,
o formato dos resumos deve ser o narrativo, mas com
as mesmas informações.
Capítulo de Livros
Discussão: deve explorar adequada e objetivamente
os resultados, discutidos à luz de outras observações já
registradas na literatura.
A primeira página deverá conter:
b) nome completo de todos os autores;
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,
Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer.
New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113.
Dissertações e Teses
Silva LCB. Aspectos da fotoestimulação intermitente
em pacientes com epilepsia: Teófilo Otoni [dissertação]. Campinas: Pontifícia Universidade Católica de
Campinas; 2000.
Attenhofer Jost CH, Connolly HM, O'Leary PW, Warnes
CA, Tajik AJ, Seward JB. Left heart lesions in patients
with Ebstein anomaly. Mayo Clin Proc. 2005; 80(3):3618.
Trabalhos de Congressos, Simpósios, Encontros,
Seminários e outros
APRESENTAÇÃO DO MANUSCRITO
a) título do artigo (em português e em inglês);
Adolfi M. A terapia familiar. Lisboa: Editorial Veja; 1982.
Artigos de periódicos
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os descritores em Ciência da Saúde - DeCS - da
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elaboradas de forma a serem auto-explicativas, e com
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Tabelas, quadros e figuras devem ser limitadas a 5 no
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ESTRUTURA DO TEXTO
Introdução: deve conter revisão da literatura
atualizada e pertinente ao tema, adequada à
apresentação do problema e que destaque sua
relevância. Não deve ser extensa, a não ser em
manuscritos submetidos como Artigo de Revisão.
Metodologia: deve conter descrição clara e sucinta,
acompanhada da correspondente citação bibliográfica,
dos seguintes itens:
·
procedimentos adotados;
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Gern Cell Tumour
Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
Material eletrônico
Periódicos eletrônicos, artigos
Sabbatini RME. A história da terapia por choque em
psiquiatria. Cérebro & Mente [periódico online] dez.
1997/fev. 1998 [Acesso em 12 ago. 2000]; (4).
Disponível em:
·
universo e amostra;
http://www.epub.org.br/cm/n04/historia/shock.htm
·
instrumentos de medida e, se aplicável, método de
validação,
Monografia em um meio eletrônico
·
tratamento estatístico.
Conclusão: apresentar as conclusões relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
de continuidade do estudo. Se incluídas na seção
Discussão, não devem ser repetidas.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas,
dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram
efetiva colaboração para o trabalho.
Referências: devem ser numeradas consecutivamente
na ordem em que foram mencionadas a primeira vez no
texto, baseadas no estilo Vancouver. A ordem de
citação no texto obedecerá esta numeração. Nas
referências com 2 até o limite de 6 autores, citam-se
todos os autores; acima de 6 autores, citam-se os 6
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 84 - 109, out / nov / dez. 2015
São Paulo (Estado). Secretaria do Meio Ambiente.
Entendendo o meio ambiente [monografia online]. São
Paulo; 1999. [Acesso em: 8 mar. 1999]; v.1. Disponível
em: http://www.bdt.org.br/sma/entendendo/atual.htm
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título e no resumo.
Índice / Contents
ARTIGO ORIGINAL
Dilatação endoscópica biliar transpapilar balonada no tratamento da coledocolitíase.......................84
Biliary endoscopic balloon dilation transpapillary in the treatment of choledocholithiasis
Lubia Bonini Daniel, Gabriel Marques Favaro, Tiago Franco Vilela Filho, Marco Antônio Buch Cunha,
Dayse da Silva Pereira Aparício, Ricardo Sato Uemura e Everson Luiz de Almeida Artifon
Avaliação da pressão intra-ocular no centro e periferia corneana no pré e pós-operatório
de Ceratectomia Fotorrefrativa (PRK)..................................................................................................88
ntraocular pressure analysis on the Photorefractive Keratectomy(PRK) post-operative comparing
the ablation zone to the non-ablation zone
Romano Ramalho de Vasconcelos, Rodolpho Sueiro Felippe, Luciana Iervolino, Celso Afonso Gonçalves e Marcos Alonso Garcia
Análise de variáveis clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas de pacientes
com hipertensão arterial........................................................................................................................90
Clinical, laboratorial and echocardiographic analyses of patients with pulmonary hypertension
Sara Carneiro Vicente Bueno e Rodolfo Leite Arantes
RELATO DE CASO
Anemia hemolítica em paciente com deficiência de G6PD...................................................................93
Hemolythic anemia in patients with G6PD deficiency
Patrícia Seko Taguchi e Olívia R. Lage de Oliveira
Síndrome de Patau.................................................................................................................................95
Patau's syndrome
Mariana Boldrin Tristão e Bianca Simões de Abreu
Teratoma ovariano gigante mimetizando cólica renal..........................................................................97
Giant ovarian teratoma mimicking renal colic
Mateus Antunes Cró, Antonio Lau, Flavio Mori e Marcelo Guedes Paione
Dengue e gravidez: relato de caso e revisão da literatura..................................................................100
Dengue and pregnancy: case report and review of the literature
Luis Roberto Araujo Fernandes, João Herique Araujo Fernandes, Viviane Thieme Arakaki,
Odir Sagim Junior e Rodrigo Pinto Fernandes
ARTIGO DE REVISÃO
Probióticos na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.......................................104
Probiotics for prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation
Mariana Boldrin Tristão e Bianca Simões de Abreu
Doença de Crohn: quadro clínico, tratamento e impacto na vida do paciente.................................106
Crohn disease: clinical feature, treatment and patient lifestyle quality
Ana Paula de Almeida Justo e Marcelo Jerônimo Ferreira
Mieloma Múltiplo para o Clínico: abordagem diagnóstica..................................................................108
Ana Paula de Almeida Justo e Letícia Medeiros
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Artigo Original
Dilatação endoscópica biliar transpapilar
balonada no tratamento da coledocolitíase
Biliary endoscopic balloon dilation transpapillary
in the treatment of choledocholithiasis
Lubia Bonini Daniel1
Gabriel Marques Favaro1
Tiago Franco Vilela Filho1
Marco Antônio Buch Cunha2
Dayse da Silva Pereira Aparício2
Ricardo Sato Uemura2
Everson Luiz de Almeida Artifon3
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança da papiloplastia
transpapilar em pacientes com coledocolítiase. Métodos: Foi
realizado um estudo retrospectivo das CPREs realizadas no
período de janeiro de 2010 a maio de 2014 no Hospital Ana
Costa, Santos. Foram avaliados: o sucesso do procedimento e
as complicações como cálculos residuais, pancreatite,
sangramento e perfuração. Resultados: Foram avaliados 55
pacientes. A idade variou de 12 a 98 anos (média de 66,30 anos
com desvio-padrão de 19,34 anos). Trinta e dois (58,2%) eram
do gênero feminino. Dezesseis (29,1%) apresentavam
coledocolitíase gigante, com cálculos de tamanhos maiores
que 12mm. Vinte e sete (49,1%) possuíam coledocolitíase
múltipla.
Objective: To evaluate the efficacy and safety of papiloplastia
transpapillary in patients with choledocholithiasis. Methods: It
was made a research of all ERCPs that were carried out in the
last five years in the Ana Costa's hospital in Santos city. The
hospital database information was used. From January 2010 to
May 2014 1860 ERCPs were performed. The success of the
procedure, complications with the residual calculus,
pancreatitis, bleeding and perforation were evaluated. Results:
55 patients were evaluated. The patients' ages varied from 12 to
98 years (average 66.3, standard deviation, 19.34, median, 71).
Thirty two (58,2%) patients were women. Sixteen (29,1%)
presented giant choledocholithiasis, with calculus larger than
12 mm. Twenty seven (49,1%) had multiple choledocholithiasis.
Descritores: Cálculos Gigantes. Dilatação Balonada.
Esfincterotomia Endoscópica.
Keywords: Giant Calculus. Balloon Dilation. Endoscopic
Sphincterotomy.
Introdução
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tornouse uma das técnicas mais importantes no tratamento de cálculos
biliares - Figura 1. A dilatação balonada endoscópica da papila
duodenal foi desenvolvida como método complementar para
tratamento da coledocoltíase para diminuir o risco de complicações
agudas, causadas pelo menor trauma no esfíncter biliar - Figura 2.
A esfincteroplastia balonada (EPBD) foi originalmente concebida
para extrair cálculos enquanto CBD minimiza os danos ao esfíncter
de Oddi. No entanto, a desvantagem da EPBD comparado com a
esfincterotomia (EST) é o tamanho mais limitado da abertura
papilar. Aproximadamente 10% dos cálculos são de difícil remoção
usando a técnica convencional e, para esses pacientes, a litotripsia
mecânica (ML) é geralmente o próximo passo1-3. Entretanto, a ML é
demorada, tem um potencial para o local de lesão EST ou ducto
biliar e pode ser complicada pela impactação da cesta na captura
do cálculo.
Além disso, os fragmentos do cálculo após ML podem atuar como
nicho de cálculo recorrente. A ML é um dos fatores de risco para
cálculos colédoco recorrentes após a extração endoscópica do
cálculo4. A principal finalidade da dilatação balonada (LBD) é evitar
ou diminuir a utilização de ML para a remoção de cálculos gigantes
e CBD para reduzir as complicações que podem estar relacionados
a ML.
Ersoz et al.5 relataram pela primeira vez o uso de EST seguido por
EPBD com balão de grande diâmetro (12-20mm) como uma técnica
alternativa para cálculos de vias biliares que são de difícil remoção
por meio dos métodos convencionais. A recuperação completa do
cálculo sem ML foi bem sucedida em 54 (93,1%) de 58 pacientes e o
desembaraço do cálculo foi atingida por ML em 4(6,9%) dos
pacientes. Ocorreram complicações em nove pacientes (15,5%),
incluindo dois (3,4%) com pancreatite leve.
Vários estudos já foram realizados utilizando EST mais LBD para
cálculos gigantes considerados
difíceis 6-11 .As taxas de
complicações variaram de 0% a 8,3%, com pancreatite entre 0% e
4,5%. Na maioria dos estudos anteriores usando EST mais LBD
para a remoção de cálculos gigantes no CBD6-11, os autores
sugeriram que esta técnica pode ser associada com um menor risco
de pancreatite porque EST antes da LBD pode resultar na
separação entre o pâncreas e orifícios das vias biliares e pode
orientar a direção do balão durante a dilatação para o canal biliar,
em vez de o pâncreas durante LBD.
O objetivo do nosso estudo é avaliar a eficácia e segurança da
1) Estagiária de Endoscopia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa/SP.
3) Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa/SP.
Instituição: Serviço de Endoscopia do Hospital Ana Costa, Santos/S, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 - 11075-400 Santos, SP. E-mail: [email protected]
Recebido em 1/10/2014; aceito para publicação em: 15/02/2015; publicado online em: 29/12/2015
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
84
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papiloplastia transpapilar em pacientes com coledocolitíase.
Figura 1 - Visão endoscópica de dilatação com grande balão sem
esfincterotomia biliar. A) Fio-guia posicionado do outro lado da papila; B)
Grande balão inflado através da papila sem precedentes de esfincterotomia
endoscópica; C) Papila marcadamente dilatadas após a dilatação com
grande balão; e D) Grande cálculo extraído com um cesto através da papila
dilatada.
drenagem biliar externa via transparieto-hepática.
Os critérios de inclusão para realização da papiloplastia foram: 1)
cálculos gigantes; 2) cálculos múltiplos; 3) papila peridiverticular; 4)
distúrbios de coagulação; e 5) pacientes pediátricos.
A condição imperativa para papiloplastia era que houvesse
dilatação homogênea da via biliar, ou seja, sem desproporção
crânio-caudal. Todos os exames foram realizados por um único
endoscopista (ELAA). Foi utilizado vídeoduodenoscópio da marca
Pentax EPK-1000. Todos os pacientes foram submetidos à
sedação com auxílio de um anestesiologista.
A canulação da via biliar foi realizada com a utilização do
esfincterótomo e fio guia (Jagwire 0,035F). Após a canulação,
procedeu-se a colangiografia para o diagnóstico, seguida de
papilotomia tática - papilotomia de um terço da papilotomia maxima
(ampla) com intenção de separar o ducto biliar do ducto pancreático
e direcionar o posicionamento do balão na via biliar. O diâmetro do
balão foi escolhido de acordo com o calibre da via biliar distal ( 12 a
18mm). Realizou-se a dilatação hidrostática até o desaparecimento
da “cintura” com pressão 3 a 7atm. Procedeu-se varredura biliar
com remoção dos cálculos, algumas vezes precedida por litotripsia
mecânica, o que ocorreu em seis pacientes. Nos pacientes nos
quais não houve clareamento total da via biliar, optou-se pela
passagem de prótese plástica biliar (sete casos). Em quatro
pacientes com hemorragia após papiloplastia optou-se pela
passagem de prótese metálica autoexpansível com sucesso no
controle do sangramento.
Tabela 1 - Variáveis quantitativas (pacientes entre 12 e 98 anos).
Tabela 2 - Variáveis qualitativas ( pacientes entre 12 e 98 anos)
Figura 2 - Visualização de Fluoroscopia de grande dilatação, sem balão
esfincterotomia biliar. A) Colangiograma demonstrando um grande cálculo
dentro do ducto biliar dilatado; B) Grande balão inflado através do fio-guia.
O diâmetro do balão foi selecionada de acordo com o diâmetro do cálculo e
do ducto biliar proximal ao segmento cônico sob orientação da
fluoroscópica; C) O cálculo capturado em uma cesta; e D) Colangiograma
após remoção completa do cálculo mostrou nenhum defeito de enchimento
residual no canal biliar.
Tabela 3 - Distribuição dos procedimentos.
Métodos
Foi realizado um estudo retrospectivo de todas as CPREs
realizadas nos últimos 5 anos do Hospital Ana Costa de Santos, por
meio da coleta de informações constantes no banco de dados da
instituição. No período de janeiro de 2010 a maio de 2014, foram
realizadas 1860 CPRE com diagnóstico de coledocolitíase na
grande maioria casos.
Foram realizadas 57 papiloplastias nesse período. Dessas, duas
foram excluídas por ter sido realizado acesso biliar alternativo com
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Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas descritivamente.
Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita por meio da
observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de
médias, desvios-padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas
calculou-se frequências absolutas e relativas.
P a r a a
comparação de médias de dois grupos foi utilizado o teste t de
85
Student. Para se testar a homogeneidade entre as proporções foi
utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (quando
ocorreram frequências esperadas menores de 5). O nível de
significância utilizado para os testes foi de 5%.
Tabela 4 - Valores descritivos da idade, sexo feminino, presença de cálculos
gigantes, presença de múltiplos cálculos e Divertículo peripapilar, segundo
os grupos de complicações.
Resultados[
Foram avaliados 55 pacientes entre período de janeiro de 2010 a
maio de 2014. A idade variou de 12 a 98 anos (média de 66,30 anos
com desvio-padrão de 19,34 anos e mediana de 71 anos). Trinta e
dois (58,2%) pacientes eram do gênero feminino. Dezesseis
(29,1%) apresentavam coledocolitíase gigante, com cálculos de
tamanhos maiores que 12mm. Vinte e sete (49,1%) possuíam
coledocolitíase múltipla. A maioria (n= 30; 54,5%) foi submetida a
papilotomia com papiloplastia e varredura biliar. Outra parcela
deste grupo (n= 08; 14,5%) foi submetida a papilotomia +
papiloplastia + papiloplastia + varredura + prótese ; papiloplastia+
papilotomia + litotripsia + passagem de prótese( n =6 ; 0,9%);
fistulotomia + papiloplastia + varredura (n= 8 ; 14,5% ); fistulotomia
+ papiloplastia + varredura + passagem de prótese (n= 3 ; 5,4%).
Os pacientes nos quais não houve remoção total dos cálculos
foram submetidos a novo procedimentos endoscópicos em 30
dias, quando houve a remoção da prótese e dos cálculos residuais.
Nos pacientes em que foi utilizada a prótese metálica como método
hemostático, a mesma foi removida após duas semanas, sem
intercorrências, inclusive no paciente em quem ocorreu perfuração
retroduodenal.
As complicações ocorreram em 21,8% dos casos (n= 12), sendo
quatro episódios de hemorragia após papiloplastia (7,2%), uma
perfuração (1,8%), sete cálculos residuais (12,7%). Os casos de
hemorragia foram tratados com a passagem de prótese metálica,
sendo que em um caso foi associado a injeção de adrenalina.
Houve um caso de perfuração retropneumoperitônio, que foi
tratada clinicamente com utilização de prótese metálica
autoexpansível parcialmente recoberta, antibioticoterapia e jejum
com sucesso. Não ocorreram casos de pancreatite.
Em sete pacientes (12,7%) não foi possível a retirada de todos os
cálculos, sendo tratados com a passagem de prótese plástica.
Complicações ( n = 12)
(1) Nível descritivo de probabilidade do teste t de Student
(2) Nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado.
Em relação a complicação hemorragia não houve diferença
estatística significante relacionadas com as variantes estudadas Tabela 5.
Tabela 5 - Valores descritivos da idade, sexo feminino, presença de cálculos
gigantes, presença de múltiplos cálculos e divertículo peripapilar, segundo
os grupos de hemorragia.
(1) Nível descritivo de probabilidade do teste t de Student
(2) Nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher.
Em relação à dificuldade de clareamento da via biliar com cálculos
residuais observou-se que os grupos não apresentam diferença
significativa em relação a idade, sexo e divertículo peripapilar,
todavia, no grupo de pacientes com cálculos gigantes e múltiplos
cálculos, houve diferença estatística significante - Tabela 6.
Tabela 6 - Valores descritivos da idade, sexo feminino, presença de cálculos
gigantes, presença de múltiplos cálculos e divertículo peripapilar, segundo
os grupos de dificuldade de retirar os cálculos.
Figura 1 - Complicações relacionadas à papiloplastia. Total de
complicações:12 casos.
Na Tabela 4, apresentamos a comparação entre os grupos
segundo a presença ou não de complicações (hemorragia e
cálculos residuais). Observamos que os grupos não apresentam
diferença significativa em relação a idade, gênero, cálculo gigante
ou presença divertículo peripapilar, entretanto o grupo com
múltiplos cálculos apresentou uma porcentagem significativa
maior de complicações quando comparado aos demais.
(
1) Nível descritivo de probabilidade do teste t de Student
(2) Nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher.
(3) Nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado.
86
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Conclusão
Tendo em vista a eficácia terapêutica e o baixo índice de
complicações dos nossos pacientes, podemos concluir que a
papiloplastia endoscópica é um método seguro e eficaz no
tratamento endoscópico da coledocolitíase em casos
selecionados.
Referências
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shock wave lithotripsy. Endoscopy. 1993;25:201-6.
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Gastrointest Endosc. 2003;57:156-9.
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sphincterotomy plus large-balloon dilation versus endoscopic
sphincterotomy for removal of bile-duct stones. Gastrointest Endosc.
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 84 - 87, out / nov / dez. 2015
87
Artigo Original
Avaliação da pressão intra-ocular no centro
e periferia corneana no pré e pós-operatório
de Ceratectomia Fotorrefrativa (PRK)
Intraocular pressure analysis on the Photorefractive Keratectomy(PRK)
post-operative comparing the ablation zone to the non-ablation zone
Romano Ramalho de Vasconcelos1
Rodolpho Sueiro Felippe1
Luciana Iervolino1
Celso Afonso Gonçalves2
Marcos Alonso Garcia3
RESUMO
Objetivo: Verificar alterações da pressão intra-ocular no pósoperatório de ceratectomia fotorrefrativa. Métodos: Foram
analisados prospectivamente 22 olhos de 11 pacientes no
período de um ano, com três diferentes métodos de aferição de
pressão intra-ocular no centro e periferia corneana.
Resultados: Foi observado redução do valor numérico tanto
na zona que sofreu ablação como na zona que não sofreu
ablação através de todos métodos utilizados, porém
estatisticamente significante em dois. Conclusão: Apesar de a
superfície corneana central ter sofrido ablação, o valor
numérico da pressão intra-ocular reduziu em toda sua
extensão, em todos métodos de aferição, concluindo, portanto,
que toda biodinâmica da córnea foi alterada, ou seja, não
explicitando o valor real da pressão intra-ocular.
ABSTRACT
Aim: To verify the intra-ocular postoperative pressure on the
photorefractive keratectomy (PRK). Methods: 22 eyes of 11
patients were analyzed along one year with three different
methods on the center and on the periphery of the cornea.
Results: Intraocular pressure decrease was observed in all
methods either on the ablation zone as on the non-ablation.
However, only two of them were statistically significant.
Conclusion: In spite of only the central cornea surface has
suffered ablation, the intraocular pressure has decreased on
the entire extension of it, using all the three methods, therefore
modifying the whole biodynamic of the cornea, not telling us the
actual intra-ocular pressure value.
Key words: Photorrefractive Keratectomy. Intraocular
Pressure. Ablation.
Descritores: PRK. Pressão Intraocular. Ablação.
Introdução
A ceratectomia fotorrefrativa (PRK) apresenta-se como uma opção
cirúrgica para tratamento de ametropias. Consiste na remoção,
utilizando-se de um LASER, de tecido corneano, especificamente
do estroma anterior1. Pelo fato de estar diretamente ligada à
espessura corneana, a técnica de PRK tem sido investigada em
função de sua influência na pressão intra-ocular (PIO).
Sabe-se que a PIO está diretamente ligada à espessura corneana
e a biodinâmica da córnea. É notável que após o PRK, a córnea
sofre modificações em sua estrutura a ponto de determinar
mudança na PIO. Baseado nisso, existem estudos que comprovam
essa mudança por meio de aferição da PIO no centro da córnea no
pré-operatório e no pós-operatório utilizando tonômetros de
aplanação e de não-contato2.
Este estudo tem como objetivo mostrar a influência da técnica do
PRK na PIO, tanto por aferição no centro da córnea, região esta
que sofreu ablação, como na periferia, que não sofreu ablação.
Métodos
Foram avaliados 22 olhos de 11 pacientes prospectivamente no
setor de cirurgia refrativa do Hospital Ana Costa, sendo três
homens e oito mulheres, entre 22 e 51 anos, no período de maio a
julho de 2012 (1ª aferição) e maio a julho de 2013(2ª aferição).
Esses pacientes apresentavam erros refracionais que variavam de
-0,75 a -5,75 de miopia e, 0,25 a 2,25 de astigmatismo, onde foram
avaliadas ceratometrias que variavam de 40,1 a 47,4 e
paquimetrias central de 456 a 608 micras e temporal de 500 a 682
micras, sendo aferidas pelo aparelho Orbscan (Bausch&Lomb™).
Foram aferidas também no pré e pós-operatório PIO central e
temporal com dois métodos distintos: Tonopen (Reichert™) e
Tonômetro de Goldmann (Haag-Streit™). Todos os 22 olhos foram
submetidos à ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com laser Allegreto
Wavelight™.
Resultados
Comparando os dados das variáveis houve redução de todas elas
no pós-operatório. Avaliando a pressão intra-ocular pelo tonômetro
de Goldmann, houve uma redução de 1,65mmHg na média geral.
Por meio do pneumotonômetro houve uma redução de 2,66mmHg
na média geral e, pelo Tonopen na região temporal, houve uma
redução de 1,65 mmHg na média geral. Paralelamente, houve uma
redução de 0,96 micras na região ablada.
Discussão
Diante dos dados demográficos pôde-se observar que 72,7% eram
do sexo feminino e 27,3% do sexo masculino, com idade média de
1) Residente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Chefe do Serviço de Oftalmologia Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3) Médico Preceptor do Serviço de Oftalmologia Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua José Caballero 60, apto 110 –11055-300 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em 12/11/2014; aceito para publicação em: 15/05/2015; publicado online em: 29/12/2015
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
88
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 88 - 89, out / nov / dez. 2015
38,09 anos e desvio-padrão de 11,31 anos. Os dados foram
descritos em média e desvio-padrão da amostra, comparados
através do teste T de Student, tendo sido observadas diferenças
entre o momento pré e pós-operatório de ceratometrias, tonômetro
de Goldmann, tonopen na região temporal e pneumotonômetro.
Para avaliar correlação entre os tempos, os dados foram descritos
em Índice de correlação (r) e Significância (p) – Teste de Correlação
de Pearson, havendo correlação temporal entre o momento pré e
pós da ceratometria e tonopen.
Houve uma correlação significante entre variação percentual de
Goldmann e variação percentual de Tonopen temporal. No entanto,
pudemos, também, observar que houve concordância dos valores
encontrados neste estudo com outros em que a pressão intraocular fora avaliada no pré e pós operatório de cirurgia refrativa2-4.
Pudemos atribuir uma maior redução do valor da pressão intraocular aferida na área ablada comparada à não ablada, à uma
redução na espessura da córnea, pois o valor da pressão intraocular é diretamente ligada à paquimetria, ou seja quanto mais fina
a córnea, mais hipoestima-se o valor da pressão intra-ocular2. Mas
e, se apenas a região que sofreu ablação reduziu o valor da PIO,
por que teríamos também uma redução deste na área que não
sofreu ablação? Sugerir que toda a biomecânica da córnea foi
alterada é o caminho mais lógico, mostrando, apesar de valores
não reais, que a periferia tem o valor mais próximo da realidade5,6.
Novos instrumentos como o ORA(Reichert, Buffalo, NY) e o CorvisST(Oculus, Wetzlar, Germany) estão chegando ao mercado para
reforçar o arsenal propedêutico corneano correlacionando PIO e
histerese7-9, que é calculada pela diferença das pressões aferidas
durantes os aplanamentos (P1 - P2) e representa a capacidade da
córnea para dissipar energia, ou mesmo, uma medida do
amortecimento viscoso da córnea10, entretanto com valores muito
acima do custo dos tonômetros utilizados neste estudo.
Conclusão
Houve uma redução no valor aferido da pressão intra-ocular tanto
na região que sofreu ablação como na região temporal, a qual não
sofreu ablação. Portanto, toda estrutura da córnea foi alterada
como um todo apesar de toda extensão da córnea não ter sofrido
ablação, ou seja, mascarando o valor real da pressão intra-ocular.
Apesar das aferições nas regiões distintas supracitadas, ambas
hipoestimadas, ainda assim pudemos concluir que o método é
válido levando em conta o valor da PIO na periferia, esteve mais
próxima da realidade. Enquanto não existir no mercado um
instrumento capaz de correlacionar PIO e biodinâmica, o método
avaliado mostrou-se uma alternativa com ótimo custo benefício
para follow-up de PIO em pacientes submetidos PRK.
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 88 - 89, out / nov / dez. 2015
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2009.
89
Artigo Original
Análise de variáveis clínicas, laboratoriais
e ecocardiográficas de pacientes
com hipertensão arterial
Clinical, laboratorial and echocardiographic analyses
of patients with pulmonary hypertension
Sara Carneiro Vicente Bueno1
Rodolfo Leite Arantes2
RESUMO
Objetivo: Avaliar, em um centro terciário de Cardiologia, a
relação da presença de hipertensão pulmonar com seus
preditores clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos.
Métodos: Análise transversal, por meio de estudo
retrospectivo de prontuários, de pacientes internados na
enfermaria de Cardiologia do Hospital Ana Costa, com
diagnóstico de insuficiência cardíaca, arritmias, síndrome
coronariana aguda, tromboembolismo pulmonar, doença
pulmonar obstrutiva crônica. Foram avaliados variáveis
clínicas (fatores de risco cardiovasculares clássicos), exame
físico e dados de exames complementares (exames
laboratoriais, eletrocardiograma de repouso, ecocardiograma
bidimensional com Doppler e cineangiocoronariografia).
Resultados: Foram incluídos no estudo 47 pacientes com
diagnóstico de hipertensão pulmonar, sendo que 78%
apresentavam, concomitantemente, insuficiência cardíaca,
manifestando maior prevalência em indivíduos com idade em
anos de 73,3±15,6 (DP). Conclusão: É necessário investigar
hipertensão pulmonar em pacientes diagnosticados com
insuficiência cardíaca, uma vez que este pode tornar-se um
marcador de gravidade da doença.
ABSTRACT
Aim: To analyze, at a tertiary Cardiologic center, the
relationship between pulmonary hypertension with its clinical,
laboratorial and echocardiographic predictors. Methods: This
is a cross-section analysis, through medical records review,
from hospitalized patients at Cardiologic Department at Ana
Costa Hospital, with the diagnosis of heart failure, arrhythmia,
acute coronary syndrome, pulmonary embolism and chronic
obstructive pulmonary disease. Clinical standards (classic
cardiovascular risk factors), physical examination and
complementary exams (laboratorial, electrocardiogram,
echocardiographic and coronary angiography) were analyzed.
Results: The study has included 47 patients with pulmonary
hypertension diagnosis. Nearly 78% patients presented,
concomitantly, the acknowledgement of Heart Failure condition,
expressing a higher prevalence in individuals with age
73,3±15,6 (DP) years. Conclusion: The suspicion of
pulmonary hypertension diagnosis in patients with heart failure
is important, once this can be a gravity marker of the disease.
Key words: Pulmonary Arterial Hypertension. Doppler
Echocardiography. Heart Failure.
Descritores: Hipertensão Arterial Pulmonar. Ecocardiografia
com Doppler. Insuficiência Cardíaca.
Introdução
Hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma condição clínica grave
e complexa, cujo diagnóstico é retardado em virtude dos sinais e
sintomas pouco significativos nas fases iniciais da doença,
justificando seu reconhecimento tardio1,2. Caracteriza-se por um
aumento dos níveis pressóricos da artéria pulmonar, ocorrendo,
progressivamente, um remodelamento patológico deste sistema
circulatório, com lesão histológica não-patognomônica da doença.
Evolutivamente, progride com sobrecarga ventricular direita,
podendo levar o paciente ao óbito1,3.
Define-se HAP quando a pressão média da artéria pulmonar
(PMAP) encontra-se =　２５
mmHg ao repouso ou =30 mmHg no
exercício, com uma pressão capilar pulmonar = １５
mmHg.
Segundo o Consenso Brasileiro de Hipertensão Pulmonar, esta
pode ser classificada, por meio de avaliação hemodinâmica, em
HAP leve: 25-40mmHg; HAP moderada: 41-55 mmHg; HAP
severa: >55mmHg3-5.
Trata-se de um frequente achado de exames em várias
cardiopatias e pneumopatias. Dentre as diversas causas de HAP,
as mais importantes são aquelas relacionada com a disfunção do
ventrículo esquerdo (VE) e às condições patológicas que afetam a
drenagem venosa ou diretamente a circulação arterial pulmonar1,3,58
. Clinicamente, pode ser acompanhada de dispneia desde a fase
inicial da doença até sua fase crônica tardia, o que dificulta seu
reconhecimento por meio, exclusivamente, da anamnese. Devido
ao seu caráter insidioso, torna-se necessária a realização de
exames complementares para certificar seu diagnóstico1,2,9-14.
A Ecocardiografia bidimensional com Doppler é um exame nãoinvasivo, de baixo custo, capaz de fornecer o diagnóstico de HAP.
São achados frequentes: dilatação de cavidades cardíacas direitas,
hipertrofia de ventrículo direito (VD), movimentação paradoxal do
septo e insuficiência tricúspide. Permite também a avaliação
seriada dessa condição, acompanhando sua evolução e resposta
às intervenções terapêuticas1-4,7.
Ao eletrocardiograma, suspeita-se de HAP aos sinais de
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Assistente do Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Dr. Cesário Mota Jr., 387 ap. 42, São Paulo/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em 21/11/2014; aceito para publicação em: 20/03/2015; publicado online em: 29/12/2015
90
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 90 - 92, out / nov / dez. 2015
sobrecarga de câmaras direitas, desvio do eixo para direita, ondas
R amplas em V1 e V2 e profundas em V5 e V6, com alterações em
segmento ST e onda T1-4.
Já o estudo hemodinâmico, por meio da cateterização cardíaca
direita, é capaz de classificar a severidade da HP, avaliar a
resistência vascular pulmonar e realizar intervenções
farmacológicas. A reversibilidade da resistência vascular pulmonar
com o uso de drogas vasodilatadoras é método de tratamento
fundamental aos pacientes com disfunção ventricular severa, os
quais são candidatos ao transplante cardíaco3,5,7,8,12,13.
Propõe-se identificar, com o seguinte projeto, possíveis preditores
que possam beneficiar a acurácia prognóstica da HAP. Tal
caracterização torna-se necessária, uma vez que a HAP é uma
condição que apresenta altas taxas de morbimortalidade e
proporciona um maior tempo de internação hospitalar. Com a
possibilidade de um diagnóstico precoce, pode-se minimizar a
gravidade da evolução deste quadro1-3,12,13.
Métodos
Trata-se de um estudo analítico, observacional, do tipo transversal,
onde foram analisados os prontuários de pacientes internados na
enfermaria do Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, entre
o período de junho a outubro de 2014. Examinaram-se os dados
dos pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca,
tromboembolismo pulmonar, síndrome coronariana aguda,
arritmias e doença pulmonar obstrutiva crônica. A partir dos casos
selecionados com o aumento da pressão de artéria pulmonar,
investigamos os seguintes dados clínicos, laboratoriais e métodos
diagnósticos. Foram selecionados os seguintes dados clínicos dos
pacientes estudados: idade, gênero, hipertensão arterial, diabetes
mellitus, angina, insuficiência cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva crônica, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular
encefálico, broncopneumonia, pressão arterial sistólica e diastólica
de entrada do paciente no serviço hospitalar. Utilizou-se a coleta
dos dados referentes a análise de: concentração média de
Hemoglobina (Hb) e Hematócrito (Ht), concentração sérica de
Sódio, Potássio, uréia, creatinina e glicemia de admissão do
paciente no serviço. Pesquisaram-se a os seguintes elementos:
ecocardiograma bidimensional com Doppler (diâmetro diastólico
do VE, fração de ejeção do VE, espessura diastólica da parede
posterior, diâmetro diastólico do VD, alterações segmentares e
estenoses valvares), eletrocardiograma em repouso (ritmo sinusal,
fibrilação atrial e bloqueio de ramo direito e esquerdo) e resultados
de cinecoronarioangiografia.
Figura 1 – Comparação entre os pacientes com ICC e hipertensão
pulmonar.
Resultados
Foram incluídos no estudo 47 pacientes com o achado de aumento
da pressão de artéria pulmonar à ecocardiografia, dos quais 78%
apresentavam, no momento da internação, o diagnóstico de
insuficiência cardíaca. Nota-se média e desvio-padrão de idade em
anos de 73,3±15,6, com acentuada prevalência de HP em
hipertensos (79% da população estudada) e, em menor escala, em
diabéticos (44%). Observa-se predominância no gênero feminino,
representando 65,95% (n=31), caracterizando (1:1,93).
No momento da internação, a média de PA sistólica e diastólica dos
pacientes com HAP encontrava-se dentro da faixa da normalidade.
Já dados como a concentração sérica média de Hemoglobina e
Hematócrito, evidenciaram um delta variando desde uma anemia
leve (Hb e Ht em torno de 10mg/dl e 30%, respectivamente), até
valores considerados dentro da condição adequada. As
concentrações dos metabólitos renais uréia e creatinina variaram
também da faixa de normalidade até valores pouco acima desta.
A presença de alteração segmentar contrátil do miocárdio, ao
ecocardiograma, foi verificada em 53% dos pacientes com HAP
analisados neste estudo. Fatores como tabagismo e AVC
obtiveram fraca correlação de dados com o diagnóstico de HAP.
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 90 - 92 out / nov / dez. 2015
(Teste T) p<0,003
Discussão
Na história natural da HAP, a característica básica é a elevação da
pressão pulmonar, a qual pode ser primária ou secundária. Em
nosso presente estudo, correlacionamos a presença de HAP com
insuficiência cardíaca (IC), presente na maioria dos indivíduos
avaliados (78%). A HAP é uma evolução comum em pacientes com
IC, tanto com fração de ejeção normal quanto reduzida, podendo
91
ser parcialmente revertida com a normalização das pressões de
enchimento cardíaco13,14. A circulação pulmonar é um determinante
capaz de provocar sobrecarga no ventrículo direito (VD), portanto,
a ausência de vasodilatação pulmonar dinâmica, seja esta de
causa primária ou secundária, impõe uma maior pressão sobre tal
ventrículo, ativando o sistema nervoso simpático e progredindo
com o quadro de IC13,15. Logo, a HAP afeta ainda mais a função do
VD, gerando alterações em sua estrutura e função, que aceleram a
progressão da doença de base, com consequente aumento nos
índices de morbidade e mortalidade desses pacientes14. A causa
mais frequente de IC é a hipertensão arterial sistêmica (HAS)16. No
presente estudo, verificamos a prevalência de 79% dos indivíduos
com HAS, justificando a evolução desta para o quadro de IC e sua
progressão, tendo a HAP como complicação.
Estudos sugeriram que o óxido nítrico (NO - substância
vasodilatadora) é encontrado em níveis reduzidos nos pacientes
com IC17,18, o que pode contribuir para o desenvolvimento da HAP15.
Tal progressão é marcada pelo remodelamento da parede arterial
pulmonar, o que diminui a ação dos vasodilatadores utilizados
habitualmente no tratamento da IC15. Assim, dentro do tratamento
direcionado para IC, há uma classe farmacológica, os
vasodilatadores, que apresenta nível reduzido em sua eficácia,
conforme ocorre o avanço do quadro de HAP. Em contrapartida,
evidenciam-se estudos relacionados a medicações
vasodilatadoras capazes de influenciar especificamente no
sistema pulmonar15,17,18.
Logo, o surgimento de HAP secundária à IC pode ser um
determinante de morbidade e mortalidade nesses pacientes,
especialmente em indivíduos idosos (média de 73,3±15,6 anos no
presente estudo) 13,15. O comprometimento progressivo do VD
propicia o desenvolvimento de ambas, tanto a HAP quanto a IC,
constituindo o elo evolutivo dessas condições. Portanto,
acreditamos que a investigação precoce e rotineira da HAP no
paciente com IC, acompanhada de uma adequada intervenção,
possa minimizar os efeitos deletérios de ambas doenças.
Atentamos à possibilidade de, assim, reduzir a morbi-mortalidade,
bem como aumentar a expectativa de vida e diminuir o tempo de
permanência hospitalar deste paciente.
Notamos a presença de IC na maior parte dos indivíduos
estudados (79%). Partimos, então, do pressuposto de que a
evolução do quadro de HAP no paciente com IC, seja um fator que
propicie o aumento da morbi-mortalidade nestes pacientes,
especialmente em indivíduos idosos. Com este estudo,
destacamos a necessidade da suspeição diagnóstica de HAP em
indivíduos com IC, objetivando-se uma investigação ativa e
rotineira neste sentido. Tal averiguação tem como objetivo a
tentativa de minimizar os efeitos que possam aumentar a morbimortalidade.
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Conclusões
A avaliação dos dados coletados identificou uma PMAP de
43,4±11,1 mmHg, evidenciando que a suspeita de HAP ocorreu em
uma fase onde a doença é classificada como leve a moderada,
demonstrando sua insidiosa evolução.
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92
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 90 - 92 out / nov / dez. 2015
Relato de Caso
Anemia hemolítica em paciente
com deficiência de G6PD
Hemolythic anemia in patients with G6PD deficiency
Patrícia Seko Taguchi1
Olívia R. Lage de Oliveira2
RESUMO
A deficiência de Glicose-6-fosfato desidrogenase é o distúrbio
enzimático mais comum do mundo, podendo cursar com
quadros assintomáticos até anemia hemolítica aguda ou
crônica. Relato do caso: jovem de 13 anos, masculino, com
história de diarréia profusa, após quatro dias de evolução,
apresentou-se desidratado, febril e com queda do estado
geral, necessitando de internação, hidratação parenteral e uso
de antibiótico (Ciprofloxacino). Apresentou melhora do quadro
após um dia, sendo liberado. Após dois dias da alta hospitalar,
retornou com melhora do quadro diarréico, porém, com
prostração intensa, palidez cutaneomucosa e astenia. Foi
novamente internado, com os exames laboratoriais
demonstrando anemia hemolitica não auto-imune. Este relato
ilustra o caso de um paciente de 13 anos com níveis baixos de
G6PD que apresentou hemólise aguda após uso de quinolona.
ABSTRACT
The G6PD deficiency is the most common enzymatic disorder
in the world. The symptoms may vary from absent to acute or
chronic hemolysis. Case report: 13-year-old male presenting a
profuse watery diarrhea that evoluted in 4 days to dehydration,
sluggishness and fever. He was hospitalized and received
Ciprofloxacin and parenteral hydration for one day, being
discharged. After 2 days, the patient returned to the hospital
referring to important paleness and prostration. Being
hospitalized again, the laboratorial exams demonstrated
hemolytic anemia. This case reports a case of a 13-year-old
patient with low levels of G6PD that presented with hemolysis
after exposure to a quinolon class antibiotic.
Key words: Hemolythic Anemia. G6PD Deficiency.
Descritores: Anemia Hemolítica. Deficiência de G6PD.
Introdução
A deficiência de G6PD (glicose 6-fosfato desidrogenase) é uma
doença genética determinada pela diminuição da atividade da
enzima que dá nome à doença. É um distúrbio enzimático com alta
prevalência no mundo, afetando aproximadamente 400.000
pessoas, sendo sua incidência maior em países da África e Oriente
Médio.
A enzima G6PD, juntamente com a enzima 6PGD, é responsável
pelo transporte do NADPH, essencial para a proteção celular
contra agentes oxidantes. Conseqüentemente, a diminuição da
atividade enzimática em indivíduos portadores dessa condição tem
como principal manifestação a anemia hemolítica. O paciente
podera apresentar hemólise crônica ou crises de hemólise, que
ocorrem a partir de ingestão ou contato com substâncias que
levam ao estresse oxidativo, como aspirina, paracetamol, naftalina
e acido ascórbico (vitamina C), entre outros.
Este relato refere-se a um paciente que teve episódio de hemólise
aguda após uso de Ciprofloxacino e gastroenterite aguda. Uma vez
levantada à hipótese da deficiência enzimática em questão, a
mesma pode ser confirmada por meio de exames laboratoriais.
Relato de caso
Paciente masculino, 13 anos e 6 meses de idade, previamente
hígido, sem histórico de internação anterior, filho de pais não
consangüíneos, foi trazido ao pronto-socorro do Hospital Ana Costa
com quadro de diarréia líquida, sem muco ou sangue, iniciado há
dois dias, sem febre. Ao exame físico, apresentava-se em bom
estado geral, com desidratação leve, lúcido e orientado, eupneico,
abdome flácido, timpânico, com desconforto à palpação difusa e
aumento de ruídos hidroaéreos. Os exames laboratoriais
evidenciaram anemia discreta normocítica-normocrômica
(hematócrito de 38.7; hemoglobina de 12,1) e ausência de
leucocitose. Recebeu orientações quanto à hidratação e medidas
gerais, indo de alta hospitalar no mesmo dia. Após quatro dias, foi
novamente trazido ao serviço de urgência devido à persistência do
quadro diarréico (média de oito evacuações diárias, fétidas e
líquidas, sem sangue ou muco), desidratação e um episódio de
febre de 38ºC na manhã do atendimento. O exame físico mostrava
desidratação de grau moderado. Foi internado, recebeu hidratação
intravenosa e foi iniciado Ciprofloxacino. Os exames laboratoriais
revelaram anemia discreta e ausência de leucocitose. Recebeu alta
após um dia de internação, por apresentar melhora clínica
significativa. Dois dias após, retornou novamente, dessa vez com
quadro de prostração intensa, palidez, sonolência e icterícia,
referindo melhora de diarréia. Teve episódio de febre de 38ºC no
mesmo dia. O hemograma veio compatível com anemia importante
associada à leucocitose (hemoglobina igual a 4,2; hematócrito igual
a 12,3; leucócitos de 34.000 sendo 2% de metamielócitos, 17%
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Assistente do Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Dr. Cesário Mota Jr., 387 ap. 42, São Paulo/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em 17/10/2014; aceito para publicação em: 20/02/2015; publicado online em: 29/12/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 93 - 94, out / nov / dez. 2015
93
bastonetes, 61% segmentados, 0% eosinófilos, 0% basófilos, 18%
linfócitos e 2% monócitos). O paciente foi internado e encaminhado
à Unidade de Terapia Intensiva. Solicitados Coombs direto e
indireto e contagem de reticulócitos, os resultados foram
compatíveis com anemia hiperproliferativa não auto-imune. Foi
suspeitada a deficiência de G6PD, sendo confirmada deficiência
da enzima em exame laboratorial realizado após a crise de
hemólise. Foi suspenso o uso de Ciprofloxacino e outras
substâncias passíveis de causarem hemólise. Recebeu transfusão
de três concentrados de hemácias. Apresentou melhora do quadro
e alta após cinco dias de internação hospitalar.
regiões, em alguns serviços o rastreamento da deficiência de G6PD
é realizado de rotina em neonatos como maneira de prevenir crises
de hemólise e orientar os familiares.
Apesar de ser o defeito enzimático que afeta mais pessoas no
mundo e a crise hemolítica ter potencial fatal, a deficiência de G6PD
é ainda subdiagnosticada em nosso meio. O papel do clínico é
fundamental, tanto na investigação e diagnóstico da doença,
quanto no que se refere às orientações a respeito do distúrbio
enzimático, a fim de evitar crises e tratar adequadamente as
complicações, além de dar orientações a respeito do
aconselhamento genético.
Discussão
A deficiência de Glicose-6-fosfato desidrogenase é o distúrbio
enzimático ligado a glóbulos vermelhos mais comum no mundo;
com estimativas de 200 a 400 milhões de pessoas afetadas.
A enzima G6PD atua no metabolismo da glicose nas hemáceas,
catalisando reações de oxidação-redução. Na via das pentoses, a
enzima é capaz de catalisar a coenzima Nicotinamida adenina
dinucleotídeo fosfato (NADP) em sua forma reduzida, que é a
NADPH. A última, por sua vez, mantém a integridade eritrocitária e
evita a oxidação da hemoglobina.
É uma doença genética recessiva, sendo que o gene da deficiência
de G6PD localiza-se no cromossomo X, mais precisamente no
braço q28. Manifesta-se em homens portadores do gene alterado.
Mulheres heterozigotas para o gene serão, na maioria das vezes,
assintomáticas, podendo ter graus variáveis de deficiência da
enzima nas hemáceas dependendo do grau de inativação
cromossômica e de qual variante da enzima G6PD é expressa. Há
descritos, atualmente, mais de 300 variantes do gene, sendo
possível que a mutante da enzima G6PD varie de acordo com cada
indivíduo.
A deficiência da enzima em questão poderá cursar com crises de
hemólise ao logo da vida do indivíduo afetado, quando da
exposição a um agente desencadeante (medicações como sulfas,
quinolonas, alimentos como favas e vitamina C). O quadro clínico
pode variar desde indivíduos assintomáticos, crises de hemólise
esporádicas ou até mesmo hemólise crônica. A crise de hemólise,
uma vez desencadeada pelo contato com o agente oxidante ou
episódio infeccioso, cessa quando o agente causador é afastado
ou tratado, no caso da infecção.
A predisposição à crise hemolítica bem como a gravidade da
mesma dependem do grau de deficiência da enzima. A
classificação da deficiência de G6PD da Organização Mundial da
Saúde baseia-se no nível da atividade da enzima nos eritrócitos e
na importância das manifestações clinicas do paciente. A classe I
ou deficiência severa caracteriza-se por atividade enzimática
menor que 10% do normal associada à anemia hemolítica
congênita não esferocitária; na classe II (também classificada
como sendo deficiência severa) há também atividade enzimática
menos que 10% do normal associada a anemia hemolítica aguda;
a classe III tem como características atividade enzimática entre
10% a 60% do normal (deficit moderado); e, por fim, na classe IV
não há déficit de atividade enzimática significativo.
O diagnóstico diferencial de deficiência de glicose 6-fosfao
desidrogenase deve ser aventado na ocasião de uma crise de
hemólise não autoimune, principalmente nos casos de hemólise
após episódio infeccioso, uso de medicamento, ingestão de
alimentos oxidantes (como a fava). O diagnóstico pode ser
realizado a partir da dosagem quantitativa ou qualitativa da
atividade enzimática. É importante ressaltar que, durante a crise de
hemólise, o paciente pode apresentar níveis normais de atividade
enzimática, uma vez que as hemáceas mais velhas, com maior
grau de deficiencia da enzima G6PD já foram hemolisadas. Além
do mais, os reticulócitos que são a forma jovem do eritrócito
possuem níveis normais de G6PD, mesmo em indivíduos afetados
pela doença.
Diante da alta prevalência desse distúrbio enzimático em algumas
94
Referências
1. Frank JE. Diagnosis and management of G6PD deficiency. Am Fam Physic. 2005;72
(7): 1277-82. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/20051001/1277.html.
2. Mehta A, Mason PJ,Vulliamy TJ. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency.
Baillieres Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2000;13(1): 21-38.
3. Capellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet.
2 0 0 8 ; 3 7 1 : 6 4 - 7 4 .
D i s p o n í v e l
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18177777?dopt=Abstract
4. Beutler E. G6PD deficiency. Blood. 1994;84:3613-36. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7949118
5. Gibbs WN. The methylene blue reduction test: evaluation of a screening method for
G6PD deficiency. Am J Trop Med Hyg. 1974;23:1197-202. Disponivel em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2717975/
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 93 - 94, out / nov / dez. 2015
Relato de Caso
Síndrome de Patau
Patau's syndrome
Mariana Boldrin Tristão1
Bianca Simões de Abreu2
RESUMO
Introdução: A síndrome de Patau é uma rara entidade de
disfunção genética associada à idade materna avançada, com
características fenotípicas que incluem graves malformações
dos sistemas nervoso central, urogenital e cardíaco. As taxas
de mortalidade pós-natal chegam a 80% nos primeiro mês de
vida, com sobrevida média descrita em literatura de cerca de
2,5 dias. Relato do caso: o presente trabalho relata a
ocorrência de um raro caso de desordem genética, causada na
maioria dos casos devido a uma disjunção meiótica do gameta
materno, caracterizando uma síndrome de trissomia do
cromosso 13, com múltiplas malformações de sistemas e
órgãos. Trata-se de um caso confirmado por meio de estudo de
cariótipo e das associações fenotípicas encontradas no
paciente e nas descrições da literatura.
ABSTRACT
Introduction: Patau´s syndrome is a rare genetic disorder
associated with advanced maternal age and phenotypic
characteristics that include severe malformation of the central
nervous urogenital and cardiac systems. The rates of postnatal
mortality in this syndrome are extremely high, reaching 80% in
the first month of life, with median survival reported in the
literature about 2.5 days. Case report: The present case
reports the occurrence of a rare genetic disorder, in most of
cases caused due a disjunction of meiotic maternal gamete,
featuring a trissomy 13 syndrome, with multiples malformations
of organs and systems. It is a confirmed case through study of
karyotype and between the phenotypic associations find in the
patient and literature descriptions.
Key words: Genetic Nondisjunction. Dentofacial Deformities.
Descritores: Não-Disjunção Genética. Deformidades
Dentofaciais.
Introdução
Estima-se que as anormalidades cromossômicas sejam
responsáveis por cerca de 0,5 a 1% dos casos de nascimentos de
crianças com múltiplas anomalias e ainda responsáveis por 4 a 7%
das mortes perinatais1.
A síndrome de Patau é uma rara entidade de disfunção genética
associada à idade materna avançada, com características
fenotípicas que incluem graves malformações dos sistemas
nervoso central, urogenital e cardíaco2.
As taxas de mortalidade pós-natal nessa síndrome são
extremamente altas, chegando a 80% nos primeiro mês de vida,
com sobrevida média descrita em literatura de cerca de 2,5 dias1.
A síndrome de Patau foi reconhecida em 1960, por Klaus Patau e
tem como causa a não disjunção dos cromossomos durante a
anáfase 1 da mitose1. Dentre as principais anomalias apresentadas
pelos portadores da síndrome seguem-se: baixo peso ao
nascimento, microcefalia, aplasia cútis, microftalmia, lábio leporino
e/ou fenda palatina, polidactilia pós-axial em mãos/pés, hipo ou
hipertonia, convulsões e crises de apneia. Dentre as possíveis
alterações no sistema nervoso central destacam-se:
holoprosencefalia, arrinencefalia, agenesia do corpo caloso e
hidrocefalia. As malformações cardíacas mais comuns são:
comunicação interventricular, persistência do canal arterial e
comunicação interatrial. O sistema urogenital mais comumente é
acometido, com alterações como rins policísticos, duplicação da
pele renal ou ureter e hidronefrose3. Os defeitos do trato reprodutor
destacam-se em paciente do gênero feminino útero bicornado e
ovários hipoplásticos e criptorquidia em indivíduos do gênero
masculino4. A fronte nornalmente é oblíqua com hipertelorismo
ocular, posição mongolóide das fendas palpebrais e
micrognatismo.
Dentre os recém-nascido acometidos pela síndrome de trissomia
do 13 o defeito mais comumente encontrado no sistema nervoso
central é a holoprosencefalia, resultante da divisão incompleta do
cérebro anterior no embrião1.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, idade superior a 30 anos, G2P1A0, que
fez a partir do 5º mês de gestação consumo de cerca de quatro latas
de bebida alcoólica fermentada a cada final de semana, fez
acompanhamento pré-natal regularmente. Realizou
ultrassonografia morfológica que detectou face com ausência de
osso nasal e fenda lábio-palatina, crânio com ausência corpo
caloso, fusão incompleta cerebelar, ventrículo único anterior sem
sinais plexo coróide. Durante a investigação diagnóstica, nova
ultrassonografia mostrou pólo cefálico com holoprosencefalia lobar.
Um ecocardiograma fetal mostrou aumento das câmaras cardíacas
1) Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Pediatra do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 10º andar – Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em 1/12/2014; aceito para publicação em: 10/05/2015; publicado online em: 29/12/2015
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 95 - 96, out / nov / dez. 2015
95
direitas em relação as esquerdas. Nascida em fevereiro de 2012,
parto cesárea, apgar 7/8, intubada em sala de parto e transferida
para UTI neonatal, a paciente evoluiu com hipertensão pulmonar e
necessidade de uso de óxido nítrico. Era portadora de polidactilia
p ó s - a x i a l e m m e m b r o s s u p e r i o r e i n f e r i o r. O
ecodopplercardiograma revelou defeito septo atrial do tipo ostium
secundum, dilatação ventricular direita leve com aumento do fluxo
sistodiastolico transeptal direicionado de átrio esquerdo para átrio
direito e refluxo valvar tricúspide, com persistência do canal
arterial. A ultrassonografia transfontanela realizada ainda no mês
de nascimento revelou sinais colpocefalia, tálamos fundidos e
sulcos cerebrais lisos. O resultado de cariótipo foi 47, XX, + 13, em
todas as células analisadas. Evoluiu com necessidade de diálise
peritoneal, sendo a mesma suspensa logo após devido grave
instabilidade hemodinâmica e óbito 46 dias após o nascimento.
Discussão
Há um número relativamente pequeno de publicações acerca dos
casos de síndrome de Patau, sendo que, em praticamente todos,
pode-se correlacionar a idade materna avançada com o fenótipo
dos nascidos. Decorre principalmente da não-disjunção dos
cromossomos durante a anáfase 1 da meiose e a maioria dos
casos ocorre devido translocação não balanceada. O fenótipo
constitui-se de malformações graves de vários órgãos e sistemas,
sendo os mais afetados os sistemas nervoso central e
cardiovascular. O prognóstico é muito ruim, com uma taxa de
aproximadamente 50% de óbitos no primeiro mês de vida, sem
conhecimento de adultos com a doença e a conduta é expectante.
Relata-se um caso em que a história materna de consumo de
substâncias tóxicas durante a gestação, a idade materna
avançada e as alterações fenotípicas descritas em muitos outros
relatos de caso puderam levar ao diagnóstico clínico de síndrome
de Patau, sendo o diagnóstico de certeza confirmado
posteriormente com o exame de cariótpico, que evidenciou
trissomia do cromossomo 13. O tratamento foi conservador e a
conduta, expectante.
O conhecimento do prognóstico e sobrevida dos casos dessa
trissomia tem grande impacto nos profissionais de saúde e dos
pais, fato que ainda levanta grandes discussões éticas5. Há que se
96
enfatizar a importância de um acompanhamento pré-natal bem
estrturado e a conscientização materna sobre o consumo de
substâncias tóxicas, sejam elas lícitas ou ilícitas, durante o período
gestacional.
Referências
1. Manica JLL, Machado MD, Anflor, LCJr., Balkey MJD. Síndrome de Patau
[trabalho de conclusão de curso]. Porto Alegre. Fundação Faculdade
Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Disciplina de Genética e
Evolução; 2000.
2. Gusberti A, Gusberti M, Imanishi LE, Tomasi M, Panis LM. Síndrome de
Patau: relato de caso [internet]. Trabalho apresentado no XVI Congresso
Sul-Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia; 2012 out 28-31 [ acesso em 10
novembro 2012]; Florianópolis. Disponível em:
http://www.sulbrasileiro2012.com.br/trabalhos/trabalho_aprovado.php?id_
trabalho=9709&ev=1
3. Wikipédia [online]. São Paulo, Brasil, 2012. [capturado 10 novembro
2 0 1 2 ] .
D i s p o n í v e l
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http://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Patau.
4. Sugayama SMM, Kim CA, Albano LMJ, Utagawa CY, Bertola DR,
Koiffmann CP, Gonzalez, CH. Estudo genético-clínico de 20 pacientes com
trissomia 13 (síndrome de Patau). Pediatria. 1999 21(1):9-21.
5. Ramos JLA, Gonzalez CH, Zerbini MCN, Alves VAF, Goshi LH, Fernandes
VSO. Síndrome de Patau associada a infecção congênita. Pediatria.
1983;5:123-18.
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 95 - 96, out / nov / dez. 2015
Relato de Caso
Teratoma ovariano gigante mimetizando cólica renal
Giant ovarian teratoma mimicking renal colic
Mateus Antunes Cró1
Antonio Lau2
Flavio Mori2
Marcelo Guedes Paione2
RESUMO
ABSTRACT
Case report: A female 36 year-old patient was admitted to the
emergency room of Hospital Ana Costa, Santos, complaining of
right flank pain of kidney characteristics, which intensified with
the physical effort. During the physical examination, presence
of a mass was found in meso- and hypogastrium, with dense
texture, mobile and painful. The patient had been admitted for
investigation, and a large mature ovarian teratoma was
diagnosed through the radiographs, ultrasound and magnetic
resonance imaging. The resolution of the case was given
through a laparotomy because of the size of the mass.
Relato de caso: Paciente feminina com 36 anos de idade foi
admitida no pronto-socorro do Hospital Ana Costa, Santos,
com queixa de dor em flanco direito de caráter renal, que se
intensificava com os esforço fisico. Durante o exame físico, foi
constatada presença de massa na região meso e hipogástrica,
de textura densa, móvel e dolorosa. A paciente fora internada
para investigação, sendo diagnosticado, por meio da
realização de radiografia simples, ultrassonografia e
ressonância magnética, volumoso teratoma maduro ovariano.
A resolução do caso deu-se por laparotomia devido ao
tamanho da massa.
Key words: Teratoma. Mass, Hypogastrium. Dermoid Cyst.
Descritores: Teratoma. Massa Hipogástrica. Cisto Dermóide.
Introdução
Teratoma é um tipo de tumor de células germinais derivado de
células pluripotentes e constituído de elementos de diferentes tipos
de tecido de uma ou mais das três camadas de células germinais,
mais freqüentemente encontrado no ovário ou no testículo em
adultos e na região sacrococcígea em crianças. Os teratomas
variam de benignos (maturo, dermóide e cístico) a maligno
(imaturo e sólido)1.
Um teratoma maduro é normalmente benigno e encontrado mais
comumente em mulheres, enquanto um teratoma imaturo é
tipicamente maligno e é mais freqüentemente encontrado nos
homens.
Em um estudo de massas ovarians que foram excisadas
cirurgicamente, os cistos dermoides representam 62% de todas as
neoplasias ovarianas em mulheres com menos de 40 anos de
idade2.
Relatamos um caso onde a paciente procurou o serviço hospitalar
com queixa de dor em cólica, que piorava ao esforço físico.
admitida no pronto-socorro do Hospital Ana Costa, Santos, com
queixa de dor em flanco direito de caráter renal, que se intensificava
com os esforço fisico. Durante o exame físico, foi constatada
presença de massa na região meso e hipogástrica, de textura
densa, móvel e dolorosa. A paciente fora internada para
investigação.
À ultrassonografia do abdome total, notou-se discreta ectasia
pielocalicinal no rim direito de caráter parcialmente obstrutivo,
tendo sido observado ejaculação ureteral bilateralmente ao color
Doppler.Tal obstrução deu-se a custa de volumosa massa em
região mesogástrica/hipogastrica, com volume aproximado de
600mL, de aspecto cistico de conteúdo heterogêneo, lipídico, com
calcificações em seu interior – Figura 1, de difícil avaliação pelo
método pelo seu tamanho. A radiografia simples do abdômen
constatou concreção cálcica projetada em situação paravertebral a
direita a nível de S1, fora do trajeto habitual de via urinária, com
característica típica de dentição – Figura 2. A ressonância
magnética confirmou esses achados – Figura 3. Observou-se
massa de sinal heterogêneo, com artefato de movimentação à
custa do conteúdo cístico.
Relato do caso
Em agosto de 2011, uma paciente com 36 anos de idade foi
1) Estagiário do Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Radiologista do Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 10º andar, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em 1/10/2014; aceito para publicação em: 15/02/2015; publicado online em: 29/12/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 97 - 99, out / nov / dez. 2015
97
Figura 1 –Ultrassonografia: à esquerda, calcificação no centro localizada
pela sombra acústica posterior. À direita, formação cística encapsulada
com presença de conteúdo de ecotextura lipídica em suspensão de
conteúdo cístico anecóico.
Figura 2 – Radiografia à esquerda, com concreção cálcica em projeção
inferior ao pedículo vertebral direito de L5 e adjacente a S1 (seta branca).
Radiografia à direita em incidência oblíqua direita mostra o deslocamento
da imagem cálcica para fora da topografia habitual de via urinaria direita. Tal
calcificação apresenta aspecto de dentição. Observe a densificação focal
em linha media correspondente a massa abdominal cujo qual desloca as
alças intestinais para ao redor da mesma (
).
98
Figura 3 – Ressonância magnética em seqüência de T1 pós-gadolínio sem
realce da massa; presença de calcificação representada por hiposinal (seta)
na região caudal da massa confirmada também em T2 a seguir; conteúdo
gorduroso em suspensão (água e óleo) pelo fato de a paciente estar deitada;
seqüência T2 à esquerda mostrando a igualdade no sinal da gordura e do
conteudo; à direita, a confirmação da calcificação pelo tambem hiposinal da
camada de cálcio.
Discussão
Um teratoma é um tumor encapsulado com tecido ou órgão
semelhante a componentes normais derivados de todas as três
camadas germinativas. Há raras ocasiões em que nem todas as
três camadas germinativas são identificáveis. Os tecidos de um
teratoma, apesar de normal em si, podem ser bastante diferentes
dos tecidos adjacentes e podem ser muito díspares; teratomas têm
sido relatadas por conter cabelos, dentes, ossos e, muito
raramente, órgãos mais complexos, como os olhos3, mãos, pés ou
outros membros4.
Normalmente, no entanto, um teratoma não conterá nenhum órgão,
mas sim um ou mais tecidos normalmente encontrados em órgãos
como o cérebro, tireóide, fígado e pulmão. Por serem
encapsulados, teratomas são geralmente benignos, embora várias
formas de teratoma maligno são conhecidos e alguns destes são
formas comuns de teratoma.
Acredita-se que teratomas estejam presentes ao nascimento
(congênita), mas os pequenos, muitas vezes, não são descobertos
até muito mais tarde na vida.
Com o advento da ultrassonografia o diagnostico do teratoma se faz
de maneira simples e precoce pelo exame via transvaginal e/ou
suprapubico, nos casos onde a massa tumoral é pequena ou ate
mesmo de moderado tamanho.
Nesse caso que relatamos, o diagnóstico tardio de volumosa
massa tumoral, realizado atraves do conjunto: exame fisico,
ultrassonografia, radiografia simples e RNM resultou em resolução
cirúrgica por laparotomia de uma peça medindo 16x12x10cm e
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 97 - 99, out / nov / dez. 2015
pesando cerca de 978 gramas, que posteriormente atraves do
estudo anatomo patologico foram observados sinais que
sugeriram torção vascular, cujo qual foi relatada em
aproximadamente 15% dos casos, e é mais frequente que nos
tumores ovarianos em geral, talvez devido ao elevado conteudo de
gordura da maioria dos cistos dermoides, permito-lhes “flutuar”
dentro da cavidade abdominal e pélvica4.
Referências
1. Lima GR, Grabert H, Miyada CC. Tumores de ovário. Análise de
920 casos. J Bras
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2. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR Jr, Grimes DA. Relative
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Gynecol. 1989;74:921-6.
3. Sergi C, Ehemann V, Beedgen B, Linderkamp O, Otto HF (1999).
Huge fetal sacrococcygeal teratoma with a completely formed eye
and intratumoral DNA ploidy heterogeneity. Pediatr Devel Pathol.
1999; 2(1):50-7.
4. Hillar PA. Título do capítulo 13??? In: Bereck JS, Adashi EY,
Hillard PA. Tratado de Ginecologia Novak. 12ª Ed. Cidade da
Editora??? Editora??? 1996.
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 97 - 99, out / nov / dez. 2015
99
Relato de Caso
Dengue e gravidez: relato de caso
e revisão da literatura
Dengue and pregnancy: case report and review of the literature
Luis Roberto Araujo Fernandes1
João Herique Araujo Fernandes1
Viviane Thieme Arakaki2
Odir Sagim Junior2
Rodrigo Pinto Fernandes3
RESUMO
ABSTRACT
A Baixada Santista viveu uma epidemia de dengue no início do
ano de 2010. Baseados nessa experiência, os autores
apresentam um caso de dengue na gravidez ocorrido no
Hospital Ana Costa, Santos, que mimetizou uma síndrome
HELLP. Também revisam a literatura no que concerne aos
efeitos da dengue na gravidez, da gravidez na dengue e
avaliam a transmissão vertical e o melhor manejo da gestante
que adquiriu o virus da dengue.
The region of Santos experienced a dengue outbreak in early
2010. Based on this experience the authors present a case of
dengue in pregnancy occurred in the Hospital Ana Costa,
Santos that resembled a HELLP syndrome. The authors also
review the literature, particularly regarding the effects of dengue
on pregnancy, pregnancy in dengue and evaluate the vertical
transmission and the best management for the pregnant
woman who acquired dengue infection.
Descritores: Dengue. Dengue Hemorrágica. Gravidez.
Recém-Nascido. Transmissão Materno-Fetal.
Key words: Dengue. Dengue, Hemorrhagic. Pregnancy.
Maternofetal Transmission. Neonate.
Introdução
A dengue é uma infecção causada por um arbovirus que é um RNA
vírus do gênero Flavivirus. Possui forma esférica, sendo que o RNA
de cadeia única é recoberto por uma cápsula icosaédrica. São
membros dessa família os agentes da febre amarela, febre do Nilo
e da encefalite japonesa. São quatro os sorotipos da dengue,
sendo que a doença por um sorotipo não confere imunidade aos
demais, inclusive a doença causada por um sorotipo pode
predispor a um quadro mais grave se a mesma pessoa adquirir
outro sorotipo.
É endêmica em várias partes do mundo, principalmente em países
de clima tropical e sub-tropical. Estima-se cerca de 100 milhões de
novos casos por ano, com cerca de 25.000 mortes, acreditando-se
que esses valores estejam subestimados1. Tem-se tornado uma
preocupação em Saúde Pública em nosso País e,
especificamente, na Região da Baixada Santista, onde os números
de novos casos nos primeiros três primeiros meses do ano de 2010
permitiram a classificação do surto como epidemia.
Na América, o único transmissor conhecido é o mosquito Aedes
aegypti e o único reservatório vertebrado é o homem. Seu período
de incubação varia de cinco a oito dias, sendo que a relação entre
pacientes sintomáticos e assintomáticos varia em cada estudo,
porém, em media, é de 1:15. Segundo a Organização Mundial de
Saúde2, pode ser classificada em dengue febril (DF), dengue
hemorrágica febril (DHF) ou síndrome do choque da dengue
(SCD). A DF manifesta-se por febre de variada intensidade,
associada a dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:
mialgia, artralgia, cefaléia frontal e/ou retro-ocular, náuseas,
vômitos, exantema máculo-papular cutâneo e leucopenia. A DHF,
mais grave, pode ser classificada em quatro estádios e caracteriza-
se por trombocitopenia, manifestações hemorrágicas e aumento da
permeabilidade vascular chegando à síndrome do choque da
dengue (SCD), caracterizada por instabilidade cardiovascular.
A principal diferença fisiopatológica entre a DF e a DHF é o
extravasamento do plasma com aumento do hematócrito, derrame
pleural, ascite e hipoalbuminemia. No estádio I da DHF, encontra-se
o aparecimento de petéquias com o uso do torniquete; no II, temos o
surgimento espontâneo de petéquias, geralmente em mãos,
braços, tronco, pernas e pés ou sangramento por mucosas; no grau
III, encontra-se falência circulatória; e no grau IV, há piora dessa
condição com choque, estando esta situação relacionada a elevada
mortalidade.
A infecção por um sorotipo confere imunidade prolongada para este
e uma imunidade temporária para os outros sorotipos. Indivíduos
que se contaminam uma segunda vez, por um sorotipo diferente,
apresentam maior probabilidade de desenvolver DHF ou SCD3.
Acredita-se que isso ocorra pela presença de anticorpos
subneutralizantes contra o último sorotipo infectante.
Na grande maioria das vezes, a DF é autolimitada, contudo,
devemos ter especial atenção entre o terceiro e quinto dias das
manifestações, pois é o período em que com maior freqüência
surge o extravasamento de plasma com as complicações descritas.
Nesse período, podemos encontrar albuminúria e elevação das
enzimas hepáticas. Essa elevação foi encontrada em 100% das
gestantes com DHF e em 60% daquelas com DF4. Nos casos de DF,
situação mais freqüente, há melhora do quadro clínico após um
período de cinco a sete dias, entretanto, permanecendo por um
período mais prolongado um estado de fadiga física e emocional.
Qualquer mulher grávida também está exposta a infecção por
dengue, todavia, nesse período da gravidez, devemos ter especial
atenção, não só pelas peculiares alterações imunológicas, bem
1) Médico Chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa de Santos – Professor Assistente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Metropolitana de Santos –
UNIMES
2) Médico Residente do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3) Médico Residente da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Médico do Corpo Clínico do Hospital Maternidade Santa Joana, São Paulo/SP.
Instituição: Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos
Correspondência: Dr. Luís Roberto Araujo Fernandes, Av. Cel. Joaquim Montenegro, 61 apt. 151– 11035-001Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em 12/12/2014; aceito para publicação em: 20/04/2015; publicado online em: 29/12/2015
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
100
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 100 - 103, out / nov / dez. 2015
como pelo fato de existir um binômio materno-fetal que deve ser
melhor avaliado, não esquecendo a possibilidade da transmissão
vertical. Portanto, a dengue em gestantes não é uma ocorrência
rara, devendo os profissionais de saúde estarem atentos dos riscos
inerentes a essa situação. As questões importantes no binômio
dengue/gravidez são: os efeitos da gravidez no processo da
doença, os efeitos da doença na gravidez e as repercussões no
feto e neonato.
Esse binômio dengue/gravidez é extremamente prevalente em
áreas endêmicas. Encontrou-se soropositividade para a dengue
em 94,7% das gestante, no entanto, apenas 0,8% adquiriram a
doença durante a gravidez, afirmando ainda que gestantes jovens
eram mais predispostas a adquirir dengue durante a gravidez,
contrario as mais idosas, já protegidas imunologicamente da
doença5.
Aspecto interessante é que aparentemente a gestante com dengue
apresenta uma maior probabilidade de desenvolver DHF.
Verificaram-se 56% das gestantes desenvolveram DHF, contra
24% de mulheres não grávidas4.
Relato de caso
Paciente de 36 anos, caucasiana, casada, procedente e
natural de Santos, com 36 semanas de gestação, deu entrada ao
Hospital Ana Costa, Santos, com quadro de febre, mialgia,
artralgia, nauseas, vômitos e dispnéia. Ao exame físico geral, PA de
160/80 mmHg, temperatura axilar de 38,00C, corada, hidratada e
anictérica. Ao exame obstétrico, AU 37 cm, dinâmica ausente, MF
presentes, BCF presentes e colo impérvio. Os exames de imagem
e obstétricos estão postados na Tabela 1 e a evolução dos exames
laboratorias na Tabela 2.
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 100 - 103, out / nov / dez. 2015
Os níveis tensionais variaram, chegando no quarto dia de
internação a 160/100 mmHg. Esse fato, associado à elevação das
enzimas hepaticas e proteinúria, sugeriu a hipótese de síndrome
HELLP. Essa possibilidade foi afastada pela realização da pesquisa
de esquizócitos no sangue periférico, que se mostrou negativa. A
paciente foi mantida em observação, recebeu alta no décimo dia de
internação com todos os exames normalizados. A preocupação
seria grande caso houvesse comprometimento da vitalidade fetal
no auge da plaquetopenia e com os níveis pressóricos elevados.
Devemos estar atentos para a possiblidade da dengue na gravidez
mimetizar a síndrome HELLP, o que fatalmente nos levaria à
interupção da gravidez em uma situação clínica e laboratorial
extremamente desfavorável para a mãe e para o feto.
Repercussões da dengue na gravidez: A gravidez é uma situação
em que mudanças fisiológicas ocorrem em vários sistemas, sendo
bastante significativas as cardiovasculares, renais e
hematológicas, sendo que a dengue durante este período pode
impedir essas compensações fisiológicas. A grande dúvida da
maioria dos autores é se a dengue na gravidez apresentaria um
quadro clínico diferente, sendo que até a presente data a
informação é que isto não ocorra, apesar da pequena casuística
dos trabalhos na literatura. Assim, se faz necessário uma
documentação adequada e troca de informações entre os
diferentes Países para que se possa estabelecer um protocolo de
atendimento dessas pacientes. A seguir discorreremos, baseados
em revisão de literatura sobre as inter-relações entre a gravidez e a
dengue.
A infecção por dengue na gravidez tem sido relatada por vários
autores. Basurko et al6, revisaram 53 pacientes gestantes que
adquiriram dengue durante a gravidez; relataram os seguintes
achados: febre (71%), cefaléia (38%), dor abdominal (38%), mialgia
e artralgia (34%) , quatro casos de dor retro-orbital e em duas
pacientes, sangramento genital e epistaxe. A plaquetopenia
(<
150.000/mm3) incidiu em 54% das pacientes e a elevação das
enzimas hepáticas foi encontrada em 37%. Waduge et al4
encontraram dados semelhantes quando revisaram 26 pacientes
com dengue durante a gravidez ou imediatamente no pós parto.
A trombocitopenia, achado frequente na dengue, possui tripla
explicação: anticorpos contra o virus da dengue podem apresentar
reação cruzada contra as plaquetas; segundo motivo é pela
depressão da medula óssea também encontrada nos casos de
dengue e, por fim, aquelas plaquetas que escapam da destruição
mediada por complemento tem sua função diminuida.
A revisão de trabalhos da literatura permitiu analisar intercorrências
como malformação fetal, óbitos fetais, aborto, trabalho de parto
prematuro, sangramento do terceiro trimestre , no parto e no pós
parto.
No tocante a malformações, em um trabalho australiano de Rowan
et al7, estão citados três casos de hidrocefalia e malformação
cerebral em mães infectadas pela dengue no primeiro trimestre de
gravidez. Outros autores como Waduge et al4, não encontraram
nenhum caso em seus estudos. Em 1992 Sharma et al8 reportam
um aumento da incidência de defeitos do fechamento do tubo
neural seguidos à infecção por dengue, porém alertavam que esses
defeitos poderiam ser encontrados em outras doenças febris e não
ser uma ação específica do virus da dengue.
Restrepo et al9, analizando retrospectivamente gestantes que
tiveram dengue no surto na Colombia em 1998, e comparando 22
neonatos dessas mães com 24 de mães que não tiveram dengue,
encontraram três casos de malformações no primeiro grupo: lábio
leporino, malformações auriculares e polidactilia. Não encontraram
nenhuma mal formação no segundo grupo.
No tocante a óbitos fetais Carles et al10, encontraram uma maior
taxa de óbitos fetais (13,6%) em gestantes que adquiriram dengue
na gravidez contra uma taxa de 1,9% em gestantes sem dengue no
mesmo hospital.. Essas mortes, analisaram, poderiam ser
explicadas pelo comprometimento da circulação materno fetal, pelo
aumento da permeabilidade vascular e, também, que a lesão
101
endotelial na DHF poderia levar a uma alteração na barreira
placentária contribuindo para a transmissão da infecção.
No tocante ao aborto existem relações esporádicas de casos com
infecção aguda no primeiro trimestre, porém sem significância
estatística.
O trabalho de parto prematuro tem sido uma constante na
literatura. Basurko et al5 encontraram 41% de trabalho de parto
prematuro sendo que 19,6% deram a luz prematuramente, valores
esses com significância estatística. Ismail et al11 encontraram em
suas revisões uma taxa de prematuridade de 50%. No trabalho
colombiano de Restrepo et al9 citado anteriormente, na série de 22
nascidos vivos, três foram prematuros contra nenhum no grupo de
gestantes não afetadas pela dengue. Também neste trabalho,
encontraram incidência significativamente maior de baixo peso ao
nascimento.
Pouliot et al3 publicaram em 2010 uma importante e interessante
revisão, selecionando 30 publicações, sendo 19 relatos de casos,
nove séries de casos e dois estudos comparativos, alguns citados
neste trabalho. No tocante à prematuridade, em 25 recém nascidos
descritos nos relatos de casos, 4% foram prematuros contra 16,1%
dos 143 descritos nas série de casos. Também encontraram
diferença significativa no tocante a baixo peso ao nascimento
quando compararam mães infectadas em relação a não
infectadas.
Existem situações de sangramento durante o parto, seja ele
vaginal ou não, porém a constante foi a sua presença durante a
resolução obstétrica na fase aguda da doença (Waduge et al4).
Thaithumyanon et al12 descreveram caso de profuso sangramento
durante uma cesárea em paciente portadora da infecção.
Por ser uma doença que pela sua fisiopatologia concorre nas
formas mais graves de DHF com albuminúria, alteração da função
hepática e manifestações clínicas como cefaléia, ela pode
mimetizar uma síndrome HELLP tão conhecida de todos nós. Para
eventuais e sutis diferenças entre as mesmas, para que não
sejamos induzidos pela resolução da gravidez em momento
particularmente mais perigoso, no que tange a sangramento e risco
anestésico, colocamos na Tabela 3 com as diferenças clínicas e
laboratoriais entre a síndrome HELLP, dengue febril e dengue
hemorrágica febril, modificado de Cahhabra e Malhotra13.
102
Manejo da paciente grávida com dengue: Segundo a OMS2,
pacientes com DF de moderada intensidade, necessitam
fluidoterapia endovenosa por cerca de 24 a 48 horas e observação
das mesmas para a eventual progressão da doença. Apesar de não
haver diferença de protocolo entre grávidas ou não grávidas, as
grávidas, pacientes com trombocitopenia , petéquias
e
lógicamente outra manifestações graves da doença devem ser
hospitalizadas.
Devido ao quadro de plaquetopenia ser uma manifestação
autoimune, seu emprego é extremamente discutido. Em várias
citações da literatura está postado a ocorrência de sangramento
durante a realização do parto. Chotigeat et al14 citaram que em oito
mães infectadas com dengue cerca de 7 dias ou menos da data do
parto, não observaram nenhum caso de hemorragia intraparto nas
duas que receberam plaquetas contra seis com hemorragia sem a
terapêutica com as mesmas.
Na nossa opinião, apesar de acalorados debates com nossos
hematologistas, o emprego de plaquetas estaria indicado nos caso
de plaquetopenia extrema, abaixo de 50.000/mm3, em pacientes
que necessitem uma cirurgia de emergência. O recomendado é a
utilização de 1 unidade de plaquetas para cada 10 Kg de peso da
paciente, na indução anestésica.
Outra dúvida é quanto a via de parto. O número de infecção aguda
de dengue durante o trabalho de parto ainda é pouco comentado na
literatura para que se possa determinar qual a melhor via. Porém,
Chye et al15, relatam uma situação em que o recém-nascido faleceu
após parto normal devido importante hemorragia cerebral.
Na revisão de Pouliot et al3 44% das mulheres dos relatos de casos
foram submetidas a cesarea contra 20,4% na série de casos, sendo
que encontraram quatro complicações hemorrágicas
Manejo anestésico da paciente com dengue: Tendo em vista as
manifestações para o sistema de hemostasia, especificamente as
anteriormente comentadas nas plaquetas, existe o grande risco na
anestesia espinal de um hematoma devido ao dano em um vaso
não passível de compressão. A anestesia geral é a forma mais
segura de abordagem nesta situação13, quando as plaquetas
estiverem abaixo de 50.000/mm3.
Transmissão vertical: Um dos poucos trabalhos nacionais sobre
dengue e gravidez, foi o desenvolvido por Figueiredo et al16 em 1994
no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto e teve como objetivo a avaliação da
transmissão vertical da doença. De 50 grávidas testadas para
dengue, dez apresentaram resultados sorológicos positivos. Em
todos os recém nascidos a pesquisa de IgG foi positiva e IgM
negativa. Esses anticorpos IgG, foram provavelmente transferidos
passivamente da mãe pela placenta e foram decaindo
gradativamente e desapareceram até oito meses de idade. A
ausência de anticorpos da classe IgM foi, segundo os autores,
importante evidência de que os fetos não foram infectados durante
a enfermidade,
Entretanto, os casos de dengue foram aumentando e tornaram-se
endêmicos em alguns países, e apenas mais recentemente foram
descritos casos de transmissão vertical, algumas vezes com
severas consequências, sendo esta transmissão confirmada
através da dosagem de anticorpo IgM específico no sangue do
cordão ou fetal. Basurko et al6, na sua série de 53 pacientes
infectadas com dengue, diagnosticaram transmissão materno-fetal
em 15% dos casos, sendo que os neonatos apresentaram febre
com início de um a cinco dias pós nascimento; também uma
constante foi a plaquetopenia com valores de até 14.000/mm3,
sendo que estes receberam plaquetas como terapêutica.
Basurko et al6 citam dois motivos para diferentes evoluções de
recém-natos de mães infectadas por dengue. O primeiro seria o
benefício da transfusão de plaquetas em severa trombocitopenia. O
segundo, o tempo entre a infecção e o nascimento, que quanto
maior, mais benéfico, pois haveria maior proteção de anticorpos
maternos. A maioria dos casos de transmissão foram verificadas
quando a infecção ocorreu perto do termo da gestação. Neste
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 100 - 103, out / nov / dez. 2015
aspecto Perret et al5 afirmam que o a maior incidência de
transmissão vertical está presente nos casos de infecção aguda
próximo ao nascimento, onde não há tempo suficiente para a
produção de anticorpos.
Sirinavin et al17 reportam dezessete casos de transmissão vertical.
Todos desenvolveram trombocitopenia, 82% aumento hepático,
65% algum tipo de sangramento, 24% derrame pleural e 12%
eritema máculopapular. Apesar de a maioria evoluir sem sequela,
um foi a óbito devido hemorragia intracraniana.
No nosso meio em outro trabalho da literatura nacional, Maroun et
al18 relatam um caso de um RN cuja mãe apresentou dengue três
dias antes do parto. Este RN foi admitido na UTI neonatal no quinto
dia de nascimento, hipoativo, com eritema máculopapilar, febre e
plaquetopenia importante (38.000/mm3). Foi confirmado dengue
através de PCR. Enfatizam a importância do pediatra estar alerta
para a possibilidade de transmissão vertical. Reafirmam que
dengue sob a forma mais grave ocorre somente quando o quadro
de infecção maternal ocorre perto do parto quando não há tempo
hábil de produção materna de anticorpos protetores.
Perret et al5 verificaram que neonatos com baixo peso
apresentaram taxas de anticorpos maternos em menor proporção,
porém citavam que era impossível afirmar que isto ocorria devido a
uma lesão placentaria pré-existente ou ao virus da dengue por si só
levar a um dano placentário e este ser esta a causa do baixo peso.
O acompanhamento de longo prazo desses recém nascidos não
evidenciou sequelas (Phongsamart et al19).
Na revisão da literatura realizada por Pouliot et al3 está citado que
crianças expostas no útero ou no parto ao virus da dengue,
tornando-se infectadas ou recebendo a transferência de anticorpos
maternos, apresentarão risco aumentado de desenvolverem
infecção severa, se forem futuramente infectadas durante a
infância e isto se deveria à presença de anticorpos heterólogos.
Nesta publicação os autores encontraram 64,0% de transmissão
vertical nos relatos de casos e apenas 12,6% nas séries de casos.
Dos 34 casos de transmissão vertical descritos, cinco crianças
eram assintomáticas, sendo que quando sintomáticas
encontraram: febre, trombocitopenia, hepatomegalia,
hemorragias, derrame pleural e eritema cutâneo. Afirmaram que os
índices de tansmissão vertical pareciam ser maiores entre
mulheres grávidas infectadas perto do parto e com maior
sintomatologia da doença.
Discussão
Devemos estar atentos com mulheres grávidas moradoras de
regiões com epidemia de dengue ou aquelas que se dirigem para
essas regiões. Evitar locais epidêmicos é o ideal e se isto for
impossível o uso criterioso de repelentes está indicado.
É fundamental a hospitalização de toda gestante com DF
acompanhada de manifestações clínicas importantes e/ou com
intercorrências obstétricas e naqueles casos de DHF. Nesses
casos a hidratação endovenosa por 24 a 48 horas e o cuidadoso
seguimento com exames clínicos e laboratoriais torna-se
obrigatório para o eventual diagnóstico da progressão da doença.
O fato da dengue mimetizar síndrome HELLP deve ser aventada
para que não sejam tomadas atitudes intempestivas como a
interrupção da gravidez.
A via de parto vaginal é a preferida devido ao risco de hemorragia
diante de procedimentos cirúrgicos, apesar de casos de
hemorragia pós parto normal exigindo transfusão sangüínea terem
sido descritos em partos vaginais. A anestesia geral é a indicada
nessas situações.
A transfusão de plaquetas, apesar de controversa, está indicada
nas pacientes com valores abaixo de 50.000/mm3 que necessitam
uma intervenção cirúrgica. O momento a ser utilizada é durante a
indução anestésica.
O neonatologista deve ser sempre alertado para a possibilidade de
transmissão vertical.
Entretanto, concordamos com a opinião de Pouliot el al3 quando
citam que os trabalhos da literatura são metodologicamente
criticaveis por serem relatos de casos ou série de casos. Na maioria
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 100 - 103, out / nov / dez. 2015
não há comparação entre mães infectadas e não infectadas.
Estudos futuros deveriam confrontar resultados relacionando a
influência do acometimento da dengue nos diferentes trimestres da
gravidez.
Outra variáveis importantes provavelmente são: a diferença entre a
severidade clínica da dengue, a eventual diferença entre uma
infecção primária ou não e outros fatores que poderiam interferir
com o resultado final como idade materna, tabagismo, doenças
clínicas ou outras co-morbidades.
Apesar da maioria dos trabalhos da literatura serem relatos de
casos e a nossa experiência pequena, acretitamos ser esta doença
um significativo fator de risco para a gravidez.
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103
Artigo de Revisão
Probióticos na prevenção de pneumonia
associada à ventilação mecânica
Probiotics for prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation
Mariana Boldrin Tristão1
Bianca Simões de Abreu2
RESUMO
ABSTRACT
A pneumonia associada à ventilação mecânica possui
mortalidade atribuída de 50%, porém, alguns métodos são
utilizados para sua prevenção. Recentemente, estudos têm
associado a essas técnicas o uso dos probióticos, os quais,
através da prevenção da translocação bacteriana e modulação
da imunidade, podem auxiliar na profilaxia.
Pneumonia associated with mechanical ventilation has
attributed mortality of 50%, but some methods are used for
prevention. Recently, studies have associated to these
techniques the use of probiotics, which, by preventing bacterial
translocation and by immunity modulation, can assist in
prophylaxis.
Descritores: Ventilação mecânica. Probióticos. Prevenção.
Pneumonia.
Key words: Mechanical Ventilation. Probiotics. Prevention.
Pneumonia.
Introdução
Método
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) complica o
curso de até 20% dos pacientes que a recebem em cuidados
intensivos, com mortalidade atribuída de até 50%, sendo um dos
principais problemas dos intensivistas. A etiologia da PAVM é
controversa, aparentemente relacionada com a colonização da
nasofaringe e microaspirações para o parênquima pulmonar. Seu
diagnóstico é feito após 48 horas de intubação1,2 por meio de um
novo ou persistente (acima de 24 horas) infiltrado na radiografia de
tórax associada a mais dois fatores: febre >38oC, leucocitose ou
leucopenia ou secreção purulenta no tubo orotraqueal.
Muitos métodos de prevenção têm sido recomendados pelas
sociedades especializadas em cuidados intensivos, como o uso de
clorexidina na região oral, a aspiração supraglótica antes da
intubação orotraqueal, a manutenção de decúbito discretamente
elevado1 e, ultimamente, tem sido estudado o uso profilático de
probióticos.
Os probióticos são definidos como microrganismos viáveis que,
quando ingeridos em quantidades satisfatórias, podem ser
benéficos para saúde. Os probióticos modulam e geram imunidade
local e diminuem a translocação bacteriana, disputando receptores
e estimulando a produção de mucina1,3.
Esse estudo visa rever o conceito de prevenção da pneumonia
associada a ventilação mecânica através dos probióticos.
Realizou-se revisão sistemática da literatura por meio da base de
dados MEDLINE utilizando a seguinte combinação de descritores
pela interface Clinical Queries (Therapy/Narrow): “ventilator
associated pneumonia” AND “probiotics”. A pesquisa foi encerrada
em outubro de 2013. Os artigos foram selecionados a partir da
leitura de seus respectivos títulos e resumos. Ainda, realizou-se
busca manual a partir das referências de estudos pré-selecionados.
Foram incluídos apenas ensaios clínicos controlados e
randomizados que comparassem a utilização profilática de
qualquer espécie de probióticos ao placebo no tratamento de
pacientes em cuidados intensivos que necessitassem de ventilação
mecânica. Os desfechos principais analisados foram incidência de
pneumonia associada a ventilação mecânica e mortalidade.
A análise univariada dos dados dicotômicos foi realizada através de
tabela 2 x 2 e comparada através do teste quiquadrado, adotandose o valor de 0,05 como o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
Resultados
Esta revisão incluiu dados de oito ensaios clínicos randomizados,
totalizando 1248 pacientes (601 no grupo Probióticos e 647 no
grupo Controle).
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3) Assistente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP
Correspondência: Rua Alexandre Herculano, 176, Santos/SP. E-mail: [email protected]
Recebido em 1/10/2014; aceito para publicação em: 15/02/2015; publicado online em: 29/12/2015
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 104 - 105, out / nov / dez. 2015
Incidência de PAVM
A incidência de PAVM no grupo intervenção foi de 12,9% (78 de 601
pacientes) enquanto no grupo controle foi de 21,3% (138 de 647
pacientes). Houve redução do risco absoluto de cerca de 7% (IC95%
0,04 a 0,11; p<0,001; I2=77%, Figura 1) sendo necessário tratar 15
pacientes para se obter este benefício.
Entretanto, essa redução de risco está custeada por alta
heterogeneidade (I2=77%). Quando se retiram da análise os
estudos que geraram heterogeneidade, observa-se que não há
benefícios da utilização de probióticos (p=0,58) – Figura 1.
Mortalidade
A taxa de mortalidade no grupo de estudo foi de 22,0% (110 de 499
pacientes) enquanto no grupo controle foi de 24,0% (130 de 541
pacientes). Não houve diferença estatística entre os grupos (p =
0,11; I2 = 5%) – Figura 2.
os 2 grupos. Porém em um subgrupo de sepse grave houve
redução da VAP ao uso dos probióticos confirmada
microbiologicamente, além de também verificar aumento da
mortalidade nos não graves7.
Em oposição, três recentes revisões da literatura apontam para o
benefício do uso dos probióticos na prevenção de diversas
infecções dentro da unidade intensiva, dentre elas a diarreia
originada por antibióticos em maior número, as pneumonias por
ventilação mecânica e infecção de cateteres centrais.
Siempos et al.8, em 2010, com uma meta-análise incluindo 5
ensaios clínicos randomizados também mostrou que há vantagem
no uso em relação ao grupo controle, mesmo sem diferença
estatística na mortalidade. Dois anos após, outro estudo do mesmo
tipo feito por Gu et al., porém com maior número e diferentes
trabalhos analisados, pois possuem divergentes critérios de
inclusão, concluiu que o uso dos probióticos não é benéfico.
Uma possível explicação para os diferentes desfechos pode ser a
inclusão de diferentes critérios clínicos, com menos
homogeneidade na população, variando o tipo dos pacientes
admitidos nas unidades de terapia intensiva, sendo cada grupo
exposto a diferentes bactérias predominantes em cada país. Outra
variação é a aplicação de diferentes probióticos (Lactobacillus
species, Bifidobacterium species, Escherichia coli, Streptococcus
sp., Lactococcus lactis)6, os quais variam a viabilidade e
propriedades, o que pode definir o desfecho. Além dos trabalhos
terem uma amostra pequena, o que torna prematura a conclusão3.
Outro viés para o qual deve se atentar é a via de administração e o
número de vezes que é feito. Kollef et al., foi o único ensaio clínico
randomizado que o fez via oral e via enteral duas vezes ao dia, em
detrimento dos demais que optaram por apenas uma via, mesmo
que por duas vezes.
Assim, seriam necessários estudos padronizados, com os mesmos
métodos adotados
Conclusão
A síntese da evidência permite concluir que não há benefícios na
utilização de probióticos para a profilaxia de pneumonia associada
à ventilação mecânica e para a redução de mortalidade em
pacientes criticamente enfermos.
Referencias
Discussão
Muitos estudos experimentais e clínicos sugerem um modo menos
caro e fácil para tratamento e prevenção de pacientes, usando a
administração enteral de probióticos, que podem ser muito
eficientes no aumento da imunidade, redução da colonização da
orofaringe por bactérias patogênicas e das infecções
nosocomiais2,4.
Três ensaios clínicos2,4,5 randomizados não percebem diminuição
no número total de pneumonias originadas por ventilação
mecânica, porém, outros dois descrevem que a sua diminuição
dentro do grupo de pacientes com sepse grave é evidente3,6. Uma
explicação pode ser o fato dos pacientes sépticos serem mais
graves que os não-sépticos e por isso o tratamento ser mais
evidente. Nos menos graves, todavia, há maior evidência de risco,
relacionada a uma superinfecção, o que se relaciona a ativação de
modo inapropriado da imunidade inata e indução de resistência
aos antimicrobianos2,6,7.
Um dos estudos, prematuramente cancelado, selecionou 167
pacientes que receberam Ergyphilus ou placebo durante a
ventilação mecânica. O desfecho primário, o qual verifica a
mortalidade em 28 dias não foi divergente quantitativamente entre
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 104 - 105, out / nov / dez. 2015
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105
Artigo de Revisão
Doença de Crohn: quadro clínico, tratamento
e impacto na vida do paciente
Crohn disease: clinical feature, treatment and patient lifestyle quality
Ana Paula de Almeida Justo1
Marcelo Jerônimo Ferreira2
RESUMO
ABSTRACT
Crohn's disease compounds with ulcerative colitis the intestinal
inflammatory diseases. They are chronic and idiopathic
diseases of the digestive system, making important
repercussions in the quality life of the patients. The disease
progressions can develop obstructions, tumors and intestinal
perforations. As the treatment does not cause a lot of effect in
the disease development, when happens in young people, it
provokes a large impact in the labor capacity, quality of life and
socioeconomic aspects of patients and its relatives.
A doença de Crohn compõe, com a retocolite ulcerativa, as
doenças inflamatórias intestinais. São doenças crônicas e
idiopáticas do aparelho digestivo, gerando repercussões
importantes na qualidade de vida dos pacientes. Na
progressão da doença podem surgir perfurações, obstruções e
tumores intestinais. Seu tratamento pouco modificador na
evolução da doença e o surgimento da doença em indivíduos
jovens tendem a provocar grande impacto na capacidade
laborativa, qualidade de vida e aspectos sócio-econômicos
dos pacientes e seus familiares.
Key words: Crohn Disease. Colitis.
Descritores: Doença de Crohn. Colite.
Introdução
A Doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal (DII)
de etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial. Apresenta
curso crônico, podendo acometer todo o trato gastrointestinal, de
forma uni ou multifocal, transmural e com intensidade variável. Os
locais de acometimento mais freqüentes são o intestino delgado e
o intestino grosso.
Acredita-se na grande influencia do estilo de vida ocidental,
apresentando aumento na sua incidência nas últimas décadas. A
incidência maior está entre a segunda e quarta décadas de vida,
gerando grande impacto na vida sócio econômica dos pacientes.
Acomete principalmente indivíduos brancos e judeus.
As manifestações clínicas dependem da extensão e da severidade
da doença, mas esta se caracteriza por períodos de exacerbação
alternados com períodos de remissão. Podem ser divididas em
inflamatórias, fibroestenóticas e perfurativas. As manifestações
inflamatórias sistêmicas são emagrecimento, astenia e pode
ocorrer febre baixa, diarréia e má absorção.
O diagnóstico baseia-se na avaliação dos aspectos clínicos,
endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos. Se firmado o
diagnóstico de DC, todo o trato gastrointestinal do paciente deve
ser estudado. O principal diagnóstico diferencial da DC é com a
Retocolite Ulcerativa (RU), que apresenta acometimento difuso e
contínuo da mucosa colônica, iniciando-se a partir do reto.
Seu tratamento consiste em medidas de suporte, medicamentos e
algumas vezes intervenção cirúrgica, visando melhora na
qualidade de vida e controle de complicações como estenose de
alças intestinais, perfurações, abscessos, oclusão intestinal, entre
outras.
Metodologia
Foram revisados 16 artigos científicos publicados nas redes
eletrônicas Scielo e Pubmed, visando compreender os aspectos
clínicos, diagnósticos e terapêuticos da doença, assim como o
impacto na vida dos pacientes e seus familiares.
Resultados e Discussões
Doença inflamatória intestinal é a denominação geral dada para os
distúrbios inflamatórios de causa desconhecida, envolvendo o trato
gastrintestinal, que pode ser dividida em dois grupos principais, a
retocolite ulcerativa e a doença de Crohn. Não se sabe a causa das
DII mas sabe-se que existem interações entre fatores genéticos,
ambientais e imunes. A diferença entre elas é muito importante,
tendo em vista as diferenças existentes na evolução e no manejo de
cada doença. As DII apresentam-se de forma crônica e progressiva,
com períodos de exacerbação da doença, acarretando em prejuízo
na vida sócio econômica dos pacientes.
A incidência da DC tem aumentado nas últimas décadas,
principalmente em decorrência da ocidentalização. A modificação
dos hábitos de vida, com o aumento do consumo de alimentos
industrializados, maior exposição ao fumo e poluentes, associados
a predisposição genética, tem contribuído muito para o aumento
desta doença, enquanto a incidência da RU permanece constante.
Dentre as DII, daremos maior enfoque a DC que consiste em um
processo inflamatório crônico, granulomatoso não caseificante que
pode acometer todo o trato gastrointestinal, desde a boca até o
ânus. Preferencialmente acomete os intestinos delgado (ID) e
grosso (IG), sendo 90% das vezes no intestino delgado,
principalmente o íleo terminal. Cerca de um terço dos pacientes
apresenta acometimento perianal, podendo ocorrer colite em 20%
dos casos. A DC é uma doença que acomete principalmente
indivíduos brancos jovens, acarretando em danos na capacidade
laborativa e no envolvimento social dos mesmos. Estes pacientes
geralmente são acometidos por períodos de diarréia,
emagrecimento excessivo associado a fraqueza, levando a maior
predisposição a transtornos psicológicos.
Instituição: Serviços de Clínica Médica e Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa em Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 10º andar Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em 12/12/2014; aceito para publicação em: 05/05/2015; publicado online em: 29/12/2015
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 106 - 107, out / nov / dez. 2015
O diagnóstico da DC é complexo e resulta da análise de aspectos
clínicos, radiológicos, endoscópicos, histológico e laboratorial. As
manifestações clínicas são inespecíficas, dependendo da
localização e da fase da doença, divididas em inflamatórias,
fibroestenóticas e perfurativas, não acometendo o trato
gastrointestinal de forma homogênea. Sua característica principal
são os períodos de exacerbação alternados com períodos de
remissão da doença. Pode haver acometimento macroscópico em
diferentes locais ao mesmo tempo, com alterações transmurais,
podendo gerar estenoses e fístulas. As lesões iniciais são úlceras
aftóides (sobre as placas de Peyer no ID ou sobre aglomerados
linfóides no IG). Estas úlceras podem evoluir de duas maneiras:
extensão lateral de forma linear, retilínea (aspecto de “pedra de
calçamento”) ou aprofundamento através das camadas do
intestino, formando fístulas. Em 30% dos casos pode ocorrer a
formação de granulomas não caseosos, sendo a sua presença um
achado patognomônico de DC.
O estudo radiológico inicia-se com radiografia simples de abdome,
útil nos quadros perfurativos e fibroestenóticos. O estudo
contrastado do transito gastrointestinal, detecta áreas de estenose
e fístulas. A tomografia computadorizada, a Ressonência nuclear
magnética e, em menor grau, o ultrassom de abdome, podem ser
úteis na identificação de abscessosintracavitários e
espessamentos de alças.
Na avaliação endoscópica, a Endoscopia Digestiva Alta detecta
lesões semelhantes às notadas no ID e cólon, com biópsias que
podem revelar granulomas não caseosos. Na retoscopia, em geral
observa-se que o Reto é poupado. A Colonoscopia é fundamental
para caracterizar a colite de Crohn, assim como determinar a sua
extensão e diferenciar da RU.
Exames laboratoriais são úteis na análise geral do paciente, na
pesquisa de complicações e na avaliação da atividade inflamatória
da doença. Anemia e leucocitose são comuns e a trombocitose
está presente nos casos graves. Hipoalbuminemia está presente
nos casos de desnutrição. Na DC o anticorpo anti-Saccharomyces
(ASCA) é positivo em cerca de dois terços dos pacientes.
O principal diagnóstico diferencial é com a RU, mas ainda devem
ser afastadas outras possibilidades tais como colite isquêmica,
enterites e colites infecciosas, síndrome carcinóide, apendicite,
entre outras.
O tratamento consiste em medidas de suporte, medicamentos que
visam diminuir a atividade inflamatória e diminuir o período de
exacerbação e procedimentos cirúrgicos, que devem ser
reservados para o tratamento das complicações, com o intuito de
realizar a menor intervenção possível.
Dentre os medicamentos, utiliza-se corticoesteróides,
sulfassalazina, metronidazol, ciprofloxacino, imunossupressores
(azatioprina, ciclosporina), infliximabe e adalimumabe ou
inibidores do TNF-alfa. Os corticoesteróides são especialmente
benéficos na doença de ID, não sendo ideal para manutenção do
tratamento. A sulfassalazina tem efeito benéfico nas colites de
Crohn, podendo ser usada como medicamento de manutenção,
devendo repor folato nestes casos. O Metronisazol e o
Ciprofloxacino são úteis na doença perianal e nos períodos de
infecções associadas. O Infliximabe é usado na doença perianal
grave.
Se houver necessidade de cirurgia, devemos ser minimamente
invasivos, pois tais procedimentos não são curativos da doença. As
indicações de procedimentos eletivos são: irritabilidade clínica,
fístulas, obstruções intestinais, doença perianal extensa, retardo
de crescimento, manifestação extraintestinal associada e difícil
controle dos efeitos colaterais dos medicamentos. Cirurgias de
urgência são indicadas em hemorragias maciças, megacólon
tóxico, perfuração com peritonite, abdome agudo obstrutivo e
suspeita de apendicite.
O rastreamento do câncer de cólon nas DII deve ser realizados nos
casos: longa duração da doença, presença de colangite
esclerosante primária associada, história familiar de câncer
colorretal, doença extensa e/ou história prévia de displasia
colônica.
106
Diante do quadro clínico da DC, os pacientes precisam realizar
modificações no seu estilo de vida, principalmente no seu padrão
alimentar, o que muitas vezes os leva a desenvolver quadros
depressivos por sentirem falta de alguns alimentos que
anteriormente ao diagnóstico da doença eram permitidos, por não
participarem de eventos sociais como jantares e por necessitarem
de intervenções e hospitalizações devido as exacerbações da
doença.
Conclusão
A Doença de Crohn juntamente com a Retocolite Ulcerativa
compreendem um grupo de doenças inflamatórias de padrão
crônico, com etiologia desconhecida. Devido as suas característica
anatomo patológicas e devido a faixa etária que a DC comumente
acomete, apresenta grande impacto na vida dos
pacientes.Percebemos que as mudanças que ocorrem nos
pacientes portadores da DC são extremamente importantes, sendo
capazes de alterar seu estilo de vida e transformá-los em pessoas
diferentes do que eram antes de terem conhecimento de seu
diagnóstico. O paciente apresenta alterações físicas nos processos
de emagrecimento, nutrição inadequada e procedimentos
cirúrgicos, e também psicológicas, inclusive pelos medos e
apreensões que não existiam antes da doença. Percebemos
também, que as mudanças não acometem somente os portadores
da DC, mas também as respectivas famílias e o seu meio social,
pois começam a ter atitudes que interferem nestes ambientes, e
também no processo de vida das outras pessoas.
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 106 - 107, out / nov / dez. 2015
Artigo de Revisão
Mieloma Múltiplo para o Clínico:
abordagem diagnóstica
Ana Paula de Almeida Justo1
Letícia Medeiros2
RESUMO
O mieloma múltiplo (MM) é uma doença de distribuição
mundial que se caracteriza por expansão clonal plasmocitária
na medula óssea, com a produção de imunoglobulinas
monoclonais, produzindo progressivamente destruição óssea,
falência renal, supressão da hematopoiese e infecções.
Representa 1% de todos os tipos de câncer, sendo o segundo
mais comum entre os hematológicos, ficando atrás apenas dos
linfomas não-Hodgkin. Afeta principalmente a população
acima dos 50 anos de idade, sendo mais comum em pacientes
negros e do sexo masculino.
O diagnóstico precoce e a identificação de fatores clínicos e
laboratoriais ao diagnóstico são importantes para predizer a
sobrevida.
ABSTRACT
Multiple myeloma (MM) is a disease of worldwide distribution
that is characterized by plasma cell clonal expansion in bone
marrow with monoclonal immunoglobulin production ,
producing bone destruction, kidney failure, infections and
suppression of hematopoiesis.
Represents 1% of all cancers, the second most common among
hematological, trailing only the non-Hodgkin lymphomas. It
mostly affects people over 50 years of age, being more common
in black patients and males.
Early diagnosis and identification of clinical factors and
laboratory diagnosis are important for predicting survival.
Key words: Multiple myeloma, Myeloma, plasma cell clone.
Palavras chave: Mieloma Múltiplo, Mieloma, clone
plasmocitário.
Introdução
O mieloma múltiplo (MM) é uma doença de distribuição mundial
que se caracteriza por expansão clonal plasmocitária na medula
óssea, os quais produzem e secretam imunoglobulina monoclonal
ou fragmentos destas, chamada Imunoglobulina Monoclonal (Ig
Monoclonal). Frequentemente é precedida pela Gamopatia
Monoclonal de Significado Indeterminado, que consiste na
presença da Imunoglobulina M em pacientes assintomáticos, sem
doença detectada aos exames de estadiamento.
O MM é o principal representante das neoplasias plasmocitárias,
sendo a segunda neoplasia hematológica mais comum, o que
corresponde a 1% de todas as neoplasias. Afeta principalmente a
população acima de 50 anos, com idade média de apresentação
aos 70 anos.
A origem do clone neoplásico ocorre a partir de um linfócito B de
memória ou um plasmoblasto no tecido linfóide, que migra para a
medula óssea, onde se transforma em plasmócito neoplásico.
Estas células se proliferam na medula óssea, ocupando o espaço
das células hematopoiéticas, inibindo a proliferação dos
eritroblastos e ativando os osteoclastos.
Manifestações Clínicas
As manifestações do MM geralmente aparecem de forma lenta e
progressiva. Envolve especialmente o sistema hematológico,
ossos e rins.
As lesões ósseas são comuns, acometendo sítios que possuem
medula óssea funcionante (arcos costais, corpos vertebrais, calota
craniana, esterno e porções proximais da pelve e escápulas). A dor
óssea está presente em mais de dois terços dos pacientes ao
diagnóstico. A radiografia simples aparecem como lesões líticas
arredondadas, com desaparecimento dos discos intervertebrais e
pedículos poupados à radiografia simples da coluna vertebral.
Fraturas patológicas são freqüentes e devem ser suspeitadas na
persistência da dor óssea. O principal diagnóstico diferencial é com
metástases ósseas líticas.
A destruição óssea contínua promove a liberação de cálcio,
resultando em hipercalcemia e hipercalciúria.
Cerca de metade dos pacientes com Mieloma Múltiplo já
apresentam insuficiência renal ao diagnóstico da doença. Existem
dois principais mecanismos de lesão renal: hipercalciúria e a
filtração das imunoglobulinas monoclonais, que quando detectadas
na urina são chamadas de proteínas de Bence Jones. Outra
etiologia da piora da função renal é o abuso de antiinflamatórios não
hormonais para tratamento da dor óssea.
A infecção bacteriana é a principal causa de morte nos pacientes
com Mieloma Múltiplo. Pode ocorrer devido a queda na produção e
aumento na degradação periférica das imunoglobulinas normais,
levando a hipogamaglobulinemia funcional, diminuição dos níveis
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Assistente do serviço de Hematologia e orientadora do serviço de residência em Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviços de Clínica Médica e Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa em Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 10º andar Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em 1/10/2014; aceito para publicação em: 15/02/2015; publicado online em: 29/12/2015
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 108 - 109, out / nov / dez. 2015
de linfócitos T CD4 +, opsonização defeituosa e função
granulocítica alterada.
Devido a hipercalcemia pode ocorrer alteração do estado de
consciência nos pacientes com níveis de cálcio total sérico maior
do que 12mg/dl. O paciente pode apresentar cefaléia, náuseas,
vômitos, desorientação, convulsões, torpor e coma.
Diagnóstico
Pacientes com um ou mais sintomas ou sinais sugestivos de MM,
devem ser submetidos à confirmação diagnóstica. Deve-se
solicitar exames laboratoriais como hemograma, creatinina, uréia,
potássio, cálcio sérico, ácido úrico, fosfatase alcalina,
desidrogenase láctica, dosagem de imunoglobulinas, beta 2
microglobulina, eletroforese de proteínas séricas, eletroforese de
proteínas urinárias, imunoeletroforese e imunofixação sérica e
urinária e proteinúria de 24 horas. O componente M urinário
(proteína de Bence Jones) nem sempre é visualizado na
eletroforese de proteína urinária, mas geralmente é detectada na
imunoeletroforese urinária.
Também deve ser realizado o mielograma, que habitualmente irá
demonstrar infiltrado plasmocitário maior ou igual a 10%.
O diagnóstico do Mieloma Múltiplo requer um critério obrigatório:
plasmocitose medular maior do que 10% ou presença de
plasmocitoma e mais pelo menos um dos critérios menores:
imunoglobulina monoclonal no soro maior do que 3,0 g/dl, Ig
monoclonal na urina maior do que 1,0 g/dl ou a presença de lesões
em órgãos alvo que cursam com hipercalcemia, anemia,
insuficiência renal e lesões ósseas líticas.
Estadiamento e Prognóstico
Após a confirmação do diagnóstico, o paciente deve ser avaliado
quanto ao prognóstico. O sistema de estadiamento clínico
proposto por Durie e Salmon, amplamente utilizado, baseia-se na
combinação de fatores que se correlacionam a massa tumoral, tais
como hemoglobina, cálcio sérico, componente monoclonal,
acometimento ósseo e creatinina sérica.
microglobulina é a cadeia leve do antígeno de histocompatibilidade
secretada pelas células tumorais. Essa proteína é excretada pelos
rins, estando aumentada na insuficiência renal. Nestes casos, o
aumento desta microglobulina é a somatória de dois fatores
prognósticos: massa tumoral e insuficiência renal. Neste novo
sistema os pacientes são classificados em três grupos de risco:
estádio I = beta 2M <3,5mg/dl e albumina >= 3,5g/dl com Mediana
de sobrevida de 62 anos, estádio II = beta 2M<3,5mg/dl e albumina
<3,5g/dl ou beta 2M >=3,5mg/dl e <5,5mg/dl com mediana de
sobrevida de 49 meses, estádio III = beta 2M >=5,5mg/dl com
mediana de sobrevida de 29 meses.
Outro fator prognóstico no MM é a desidrogenase láctica. Valores
elevados de DHL ocorrem em 2 a 10% dos pacientes e estão
associados à presença de doença extra-óssea, resposta pobre ao
tratamento e sobrevida curta, mesmo em pacientes submetidos ao
transplante autólogo de medula óssea.
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Recentemente, vem sendo proposto, sob a organizaçãoda
International Myeloma Working Group, um novo sistema de
estadiamento, International Staging System, baseado nos valores
da albumina sérica e da beta 2 microglobulina. A beta 2
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 4, p. 108 - 109, out / nov / dez. 2015
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