mônica gimenes de castro coutinho

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
MÔNICA GIMENES DE CASTRO COUTINHO
ANÁLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ISOLADA OU
ASSOCIADA A EXERCÍCIOS AERÓBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FÍSICA E A
QUALIDADE DE VIDA, DE PACIENTES BRONQUIECTÁSICOS
CASCAVEL
2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
MÔNICA GIMENES DE CASTRO COUTINHO
ANÁLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ISOLADA OU
ASSOCIADA A EXERCÍCIOS AERÓBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FÍSICA E A
QUALIDADE DE VIDA, DE PACIENTES BRONQUIECTÁSICOS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
APRESENTADO
AO
CURSO
DE
FISIOTERAPIA
DA
UNIVERSIDADE
ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ,
CAMPUS CASCAVEL, COMO REQUISITO
PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA.
ORIENTADOR (A): Francyelle Pires dos
Santos Suzin
CASCAVEL
2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
MÔNICA GIMENES DE CASTRO COUTINHO
ANÁLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ISOLADA OU
ASSOCIADA A EXERCÍCIOS AERÓBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FÍSICA E A
QUALIDADE DE VIDA, DE PACIENTES BRONQUIECTÁSICOS
Prof° Eduardo Alexandre Loth
Coordenador do Curso
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO APROVADO COMO REQUISITO PARCIAL
PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE GRADUAÇÃO DE FISIOTERAPIA, NA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ.
BANCA EXAMINADORA
...........................................................
Orientador (a): Prof ª Francyelle Pires dos Santos Suzin
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
...........................................................
Prof ª Janaina Paula Aroca
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
...........................................................
Prof ª Mafalda Lucia Kuhn
Colegiado de Medicina – UNIOESTE
CASCAVEL, NOVEMBRO 2005.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha mãe,
Marily, pelos momentos de força e
incentivo durante toda a minha
existência, bem como pela
oportunidade cedida para que
pudesse vencer mais uma etapa
importante e preciosa da minha vida.
Mãe, obrigado...
Mãe, vencemos!
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AGRADECIMENTOS
.....a Deus, por ter me dado forças e coragem para enfrentar uma realidade da qual eu
não queria e a evitei por muito tempo.
.....a minha mãe, que é uma mulher de muita coragem e segurança. Que nunca me
deixou desistir do meu sonho, apesar do imenso trabalho que a dei. Por ter me
consolado nos momentos de fracasso, ter tido firmeza nos momentos de fraqueza e de
momento algum ter me julgado por nada que eu tenha feito.
.....as minhas duas irmãs, Camila e Amanda, por terem me dado tantas alegrias e
exemplos, que na maioria das vezes os segui com muita confiança.
.....aos dois homens da minha vida, meus sobrinhos Henrique e Gabriel, que apesar da
pouca idade, são uma verdadeira benção na vida de uma tia que tem tanto orgulho de
suas trapalhadas, e que lembrou de ambos em todos os instantes que este trabalho
estava sendo realizado.
.....a uma pessoa muito especial para mim, meu namorado Marcelo, que teve tanta
paciência em ajudar a desenvolver todas as etapas deste trabalho. Sei que muitas
vezes o tratei com poucas palavras devido ao meu estresse, mas nunca esqueci que
dele pode-se esperar toda a cooperação necessária nos momentos de aperto.
.....a minha amiga Beatriz, que sempre me auxiliou nos momentos de dificuldade e
sorriu durante as minhas vitórias.
.....a minha orientadora Francyelle por ter me dado toda a segurança e apoio, e por ter
me corrigido nos vários momentos em que estava errada.
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RESUMO
A bronquiectasia é uma dilatação irreversível dos brônquios, que possui como principal
conseqüência a retenção de secreções brônquicas e que causa impacto negativo na
vida de seus portadores. A fisioterapia possui papel fundamental no seu tratamento,
sendo que a terapia respiratória visa controlar a sintomatologia e a motora, através dos
exercícios aeróbicos, visa melhorar a função cardiorrespiratória e aumentar a
performance física. O objetivo desta pesquisa foi analisar o efeito de um protocolo de
fisioterapia respiratória isolada e de outro associado a exercícios aeróbicos, sobre a
capacidade física e a qualidade de vida, de pacientes bronquiectásicos. A amostra foi
composta por duas pacientes, que realizaram protocolos de tratamento distintos, uma o
de fisioterapia respiratória isolada (respiração diafragmática, Shaker® e EPAP) e a
outra o de fisioterapia respiratória associada a exercícios aeróbicos (bicicleta
ergométrica), duas vezes por semana, durante dois meses, na Clínica de Fisioterapia
da UNIOESTE. O resultado obtido no teste de caminhada de seis minutos pela paciente
1 foi um aumento de 7% e pela paciente 2 foi diminuição de 4%. No questionário de
qualidade de vida SF – 36, obteve-se pela paciente 1 e 2, respectivamente: capacidade
funcional, aumento de 15% e aumento de 25%; aspecto físico, aumento de 50% e
aumento de 50%; estado geral de saúde, diminuição de 5% e diminuição de 3%;
aspecto social, aumento de 37,5% e diminuição de 12,5%. Concluiu-se que a
fisioterapia respiratória isolada teve efeitos benéficos sobre a capacidade física e sobre
os domínios capacidade funcional, aspecto físico e aspecto social da qualidade de vida,
não obtendo efeitos positivos sobre o domínio estado geral de saúde. A fisioterapia
respiratória associada a exercícios aeróbicos teve efeitos benéficos sobre os domínios
capacidade funcional e aspecto físico da qualidade de vida, não obtendo efeitos
positivos sobre a capacidade física e sobre os domínios estado geral de saúde e
aspecto social. No entanto, a piora clínica da paciente submetida a este protocolo pode
ter influenciado seus resultados.
Palavras-chave: bronquiectasia; fisioterapia respiratória; exercícios aeróbicos.
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ABSTRACT
Bronchiectasis is an irreversible dilatation of the bronchia, which has as principal
consequence the retention of the bronchial secretions, causing negative impact on its
porter’s life. Physiotherapy has a fundamental role in its treatment: the pulmonary
therapy aims to control the symptomatology and the kinesiotherapy, through the
aerobics exercises, aims to improve cardiopulmonary function and increase the physical
performance. The purpose of this research was to analyze the effect of isolated
pulmonary physiotherapy protocol and other associated to aerobic exercises, about the
physical capacity and the quality of life in patients with bronchiectasis. The sample was
compound by two patients, who achieved different protocols of treatments: one (patient
1) accomplished the isolated pulmonary physiotherapy (diaprahgmatic breathing,
Shaker® and EPAP) and the other (patient 2) associated with aerobic exercises
(ergometric bicycle), twice a week, during two months, at the UNIOESTE Physiotherapy
Clinic. The obtained result on the six-minutes walking test by the patient 1 was increase
of 7% and by the patient 2 was decrease of 4%. In the quality of life questionnaire SF –
36, it was obtained by the patient 1 and 2, respectively: functional capacity, increase of
15% and increase of 25%; physical aspect, increase of 50% and increase of 50%;
general health condition, decrease of 5% and decrease of 3%; social aspect, increase of
37,5% e decrease of 12,5%. It’s concluded that isolated pulmonary physiotherapy had
benefic effects on physical capacity and on some domains of quality of life (functional
capacity, physical aspect and social aspect). It was not obtained positive effects on the
general health condition domain by this protocol. Physiotherapy associated to aerobic
exercises had benefic effects on the functional capacity and physical aspect of life
quality. It was not obtained positive effects on: physical capacity, general health
condition and social aspect of quality of life. However, the clinic worsening of this
patient, may have influenced the results.
KEY WORDS: bronchiectasis; pulmonary physiotherapy; aerobic exercises.
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS........................................................................................................ 9
LISTA DE TABELAS...................................................................................................... 10
LISTA DE GRÁFICOS.................................................................................................... 11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........................................................................ 12
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................ 13
1.1 Justificativa......................................................................................................... 14
1.2 Objetivo................................................................................................................ 15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.................................................................................. 16
2.1 Bronquiectasia.................................................................................................... 16
2.1.1 Definição......................................................................................................... 16
2.1.2 Epidemiologia................................................................................................. 18
2.1.3 Classificação................................................................................................... 19
2.1.4 Etiopatogenia.................................................................................................. 23
2.1.4.1 Fibrose Cística......................................................................................... 26
2.1.5 Patologia......................................................................................................... 26
2.1.6 Manifestações Clínicas................................................................................... 28
2.1.7 Diagnóstico..................................................................................................... 30
2.1.7.1 Clínico...................................................................................................... 30
2.1.7.2 Imagem.................................................................................................... 31
2.1.8 Complicações................................................................................................. 33
2.1.9 Prognóstico..................................................................................................... 34
2.1.10 Profilaxia....................................................................................................... 35
2.2 Reabilitação Pulmonar........................................................................................ 35
2.2.1 Fisioterapia Respiratória................................................................................. 36
2.2.1.1 Respiração Diafragmática........................................................................ 41
2.2.1.2 Shaker®................................................................................................... 42
2.2.1.3 EPAP....................................................................................................... 44
2.2.1.4 Expectoração Ativa.................................................................................. 46
2.2.2 Fisioterapia Motora......................................................................................... 47
2.2.2.1 Freqüência dos Exercícios....................................................................... 48
2.2.2.2 Duração do Treinamento......................................................................... 48
2.2.2.3 Intensidade do Treinamento.................................................................... 49
2.2.2.4 Alterações Cardiovasculares e Respiratórias que Ocorrem Devido ao
Treinamento Aeróbico.......................................................................................... 51
2.2.3 Avaliação Fisioterapêutica.............................................................................. 55
2.2.3.1 Teste de Caminhada de Seis Minutos..................................................... 56
2.2.3.2 Qualidade de Vida.................................................................................... 58
3 METODOLOGIA.......................................................................................................... 61
3.1 Protocolos Propostos......................................................................................... 62
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3.1.1 Protocolo 1: Fisioterapia Respiratória Isolada................................................ 62
3.1.2 Protocolo 2: Fisioterapia Respiratória Associada a Exercícios Aeróbicos......65
3.2 Equipamentos Utilizados.................................................................................... 67
3.3 Análise dos Dados.............................................................................................. 68
4 RESULTADOS............................................................................................................ 69
5 DISCUSSÃO............................................................................................................... 78
6 CONCLUSÃO.............................................................................................................. 86
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................. 87
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................93
APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO .......................................................................95
APÊNDICE C - CASO CLÍNICO DA PACIENTE 1 ........................................................98
APÊNDICE D - CASO CLÍNICO DA PACIENTE 2 ......................................................101
APÊNDICE E - TABELAS ...........................................................................................104
ANEXO A - QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF - 36 .............................106
ANEXO B - ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNÉIA ............................114
ANEXO C - APROVAÇÃO DO PROJETO ..................................................................116
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Dilatação brônquica encontrada na bronquiectasia.......................................17
Figura 2 - Mecanismo de formação das bronquiectasias...............................................25
Figura 3 - Bronquiectasias cilíndricas bilaterais.............................................................32
Figura 4 Shaker®..........................................................................................................43
Figura 5 - EPAP..............................................................................................................45
Figura 6 - Execução da respiração diafragmática..........................................................63
Figura 7 - Execução do
Shaker®....................................................................................64
Figura 8 - Execução do EPAP........................................................................................64
Figura 9 - Execução do exercício aeróbico na bicicleta ergométrica.............................67
Figura 10 - Raios X de tórax da paciente 1 (12/04/2005).............................................100
Figura 11 - Raios X de tórax da paciente 2 (12/04/2005).............................................103
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Evolução diária da paciente 2 no exercício aeróbico...................................105
Tabela 2 - Evolução da intensidade do exercício aeróbico da paciente 2....................105
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distância percorrida em metros no TC6.......................................................70
Gráfico 2 - FC pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste.......................................71
Gráfico 3 - SpO2 pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o
teste...................................72
Gráfico 4 - FR pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste.......................................73
Gráfico 5 - Esforço percebido pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o
teste...............75
Gráfico 6 - CF apresentada no QV SF – 36...................................................................76
Gráfico 7 - AF apresentado no QV SF – 36...................................................................76
Gráfico 8 - EGS apresentado no QV SF – 36................................................................77
Gráfico 9 - AS apresentado no QV SF – 36...................................................................77
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EPAP - Pressão positiva expiratória nas vias aéreas
TC6 - Teste de caminhada de seis minutos
QV SF - 36 - Questionário de qualidade de vida SF-36
TCAR - Tomografia computadorizada de alta resolução
FRC - Fisioterapia respiratória convencional
FC - Freqüência cardíaca
FCa – Freqüência cardíaca alvo
FCr – Freqüência cardíaca de repouso
FCmáx – Freqüência cardíaca máxima
cmH2O – centímetros de água
Hz – Hertz
VO2máx - Consumo máximo de oxigênio
FR - Freqüência respiratória
SpO2 - Saturação da hemoglobina pelo oxigênio
PA - Pressão arterial
CF - Capacidade funcional
AF - Aspecto físico
EGS - Estado geral de saúde
AS - Aspecto social
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1 INTRODUÇÃO
A bronquiectasia é uma doença freqüentemente encontrada na prática médica
brasileira, que leva a significativa morbidez e comprometimento na qualidade de vida de
seus portadores, sendo a fisioterapia parte importante de seu tratamento (NETO,
MEDEIROS e GIFONI, 2001).
Esta patologia consiste em uma dilatação e distorção irreversível dos
brônquios, que leva a diversas alterações no sistema respiratório, sendo sua tríade
clássica de sintomas caracterizada por: tosse produtiva crônica com escarro purulento,
infecção respiratória de repetição e hemoptise de pequena ou grande quantidade.
Possui como principal conseqüência a retenção de secreções brônquicas, favorecendo
dessa forma a instalação de infecção e perpetuação da doença (WEBBER e PRYOR,
2002a).
Em decorrência das alterações estruturais progressivas, os bronquiectásicos
desenvolvem dispnéia, redução na tolerância aos esforços e alteração na realização
das atividades de vida diária, que, por conseguinte, causam impactos negativos na sua
qualidade de vida (BRADLEY, MORAN e GREENSTONE, 1999).
A reabilitação pulmonar é um programa de tratamento global destinado a
pacientes pneumopatas crônicos, como é o caso dos bronquiectásicos, que visa
favorecer uma vida mais próxima do normal. Dentro deste contexto de tratamento estão
inseridas a fisioterapia respiratória e a fisioterapia motora (CENDON e JARDIM, 1999).
A fisioterapia respiratória visa controlar a sintomatologia através do
favorecimento da eliminação das secreções brônquicas, prevenindo ou revertendo
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atelectasias, promovendo reeducação muscular respiratória, prevenindo complicações
respiratórias, reduzindo os episódios de infecções sobrepostas e também pode auxiliar
a reduzir os danos pulmonares adicionais (MOREIRA et al., 1991; WEBBER e PRYOR,
2002b). Para tais objetivos, diversas são as técnicas e os recursos que podem ser
utilizados, por exemplo: a respiração diafragmática, o Shaker® e a pressão positiva
expiratória nas vias aéreas (EPAP).
Um dos possíveis objetivos da fisioterapia motora é a melhora da função
cardiorrespiratória. Isto pode ser alcançado através de um treinamento físico periódico,
composto por exercícios aeróbicos realizados, por exemplo, em bicicleta ergométrica
(SHEPHERD, 1994 apud BRADLEY, MORAN e GREENSTONE, 1999 p.1).
O que se observa, é que, apesar da fisioterapia ter conquistado mais espaço
no tratamento das patologias respiratórias e ter obtido cada vez melhores resultados na
prática clínica, encontram-se poucos estudos publicados acerca da fisioterapia na
bronquiectasia, principalmente quando a faixa etária abordada inclui crianças e
adolescentes, e quando se trata da associação de terapias.
1.1 Justificativa
Justifica-se a presente pesquisa pela necessidade de maiores esclarecimentos
sobre a associação de técnicas e recursos de fisioterapia no tratamento de crianças e
adolescentes com bronquiectasia, devido à falta de consenso nos estudos realizados.
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1.2 Objetivo
Analisar o efeito de dois protocolos de fisioterapia respiratória (um isolado e
outro associado a exercícios aeróbicos), sobre a capacidade física e qualidade de vida,
de pacientes com bronquiectasia.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Para melhor compreensão dos objetivos da presente pesquisa e dos
tratamentos fisioterapêuticos utilizados na bronquiectasia, se faz necessário que os
principais aspectos desta patologia sejam revisados. Para tanto, serão abordados
alguns tópicos relativos a bronquiectasia e, em seguida, tópicos sobre seu tratamento
fisioterapêutico e algumas formas de avaliação.
2.1 Bronquiectasia
2.1.1 Definição
Bronquiectasia é uma dilatação anormal e irreversível de um ou vários
segmentos brônquicos, como demonstra a Figura 1, que pode ser localizada ou difusa.
A agressão inicial à via aérea inferior é causada por infecção microbiana e obstrução
brônquica, levando a diminuição do clearance mucociliar e a resposta inflamatória local
(SWARTZ, 1998).
Trata-se de uma doença pulmonar crônica, sendo que os brônquios acometidos
apresentam deformidades progressivas de suas estruturas, comprometendo o epitélio
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de revestimento, a função ciliar, as camadas musculares e as cartilagens. O conjunto
dessas anormalidades provoca prejuízos para o adequado funcionamento da
depuração das secreções brônquicas (NAKAIE, 1999).
Figura 1 – Dilatação brônquica encontrada na bronquiectasia
Fonte: BERKOW, 2005.
Sua apresentação clínica é variável e a tríade clássica de sintomas são
caracterizados por: tosse produtiva crônica com escarro purulento, infecção respiratória
de repetição e hemoptise de pequena ou grande monta (AGASTHIAN et al., 1996 apud
NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2).
Existem, também, as bronquiectasias reversíveis, que
são dilatações
compensatórias observadas na vigência de moléstias infecciosas pulmonares agudas
(infecções bacterianas e imunodeficiências), em que os brônquios apresentam-se
dilatados e distorcidos em decorrência da inflamação peribrônquica. Nesta forma da
patologia pode demorar alguns meses até esses brônquios reverterem-se à morfologia
normal (CARVALHO et al., 2002).
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2.1.2 Epidemiologia
As bronquiectasias eram comuns na era pré-antibiótica, causando infecções de
repetição. Porém, com o desenvolvimento dos antibióticos nos anos quarenta, elas se
tornaram raras nos países desenvolvidos, em virtude do melhor tratamento das
infecções respiratórias e das campanhas de imunização infantil contra o sarampo e a
coqueluche (GUIMARÃES, 2001).
No passado, foi uma enfermidade comum, porém atualmente é uma doença
rara nos países desenvolvidos. Embora possa ser encontrada em pessoas das mais
diversas camadas socioeconômicas, a maioria dos acometidos por esta doença está
entre a população economicamente menos favorecida, com difícil acesso aos serviços
de saúde e à aquisição de medicamentos. Na maioria das vezes, este acesso a
serviços especializados só ocorre quando a doença já atingiu seus estágios mais
avançados, o que faz com que atualmente, estes sejam os principais fatores
responsáveis
pela
incidência
elevada
de
bronquiectasias
nos
países
em
desenvolvimento (NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001).
A exata incidência das bronquiectasias é de difícil avaliação, pois os exames
diagnósticos são realizados apenas em indivíduos persistentemente sintomáticos,
enquanto os quadros de menor gravidade e assintomáticos não são pesquisados e,
portanto, não diagnosticados (NAKAIE, 1999).
No Brasil, não existem dados estatísticos sobre sua real incidência, porém,
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sabe-se que elas são freqüentemente encontradas na prática médica, levando a
significativa morbidez e comprometimento da qualidade de vida de seus portadores
(NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001).
2.1.3 Classificação
As bronquiectasias têm sido classificadas de diversas maneiras, dependendo
de como elas são observadas. Seus diversos tipos podem ser reunidos da seguinte
forma:
•Quanto a Apresentação Patológico-Radiológica
-Bronquiectasias Cilíndricas (pós-tuberculose ou imunopatias): Ocorre dilatação
uniforme dos brônquios, sendo que eles terminam de forma abrupta junto à
pleura. Existem modificações no aspecto cônico dos segmentos e estes se
apresentam com pouca redução do número de ramificações (GUIMARÃES,
2001; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).
-Bronquiectasias
Císticas-Saculares
(pós-infecções
não
específicas
ou
obstruções): As dilatações brônquicas aumentam progressivamente em direção à
periferia do pulmão, ou tendem à forma esférica. São envolvidas três ou quatro
gerações brônquicas mais terminais e assumem a forma esférica ou sacular junto
à superfície pleural. As vias laterais menores estão ocluídas, com grande número
de ramificações (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA et al., 2003).
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-Bronquiectasias Varicosas ou Mistas: Os brônquios dilatados possuem forma,
tamanho e contorno irregulares; apresentam-se deformados por constrições em
vários locais e têm dilatações terminais. Os brônquios não terminam cegamente,
mas se comunicam com o parênquima pulmonar (GUIMARÃES, 2001;
MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).
•Quanto à Situação do Parênquima Pulmonar Adjacente
-Bronquiectasias Broncopneumônicas: Ocorrem a partir de um episódio de
broncopneumonia, que geralmente ocorre na infância. Dentre os agentes
infecciosos envolvidos, destacam-se a B. pertussis, o vírus do sarampo e, de
modo especial, os adenovírus (tipo 1, 3, 4, 7 e 21). Encontram-se nesse grupo as
bronquiectasias foliculares, caracterizadas pela presença de infiltração linfóide
nas paredes dos brônquios afetados e no parênquima pulmonar adjacente. São
do tipo cilíndrico ou fusiforme, predominando nos lobos inferiores e ocorrem,
mais freqüentemente, em crianças com menos de sete anos, sendo que a
maioria dos casos apresenta história prévia de infecção respiratória aguda. Incluise também neste grupo, as bronquiectasias saculares, que apresentam sintomas
em uma idade mais tardia e com alterações mais focais (MARTINS et al., 2000).
-Bronquiectasias Atelectásicas: As dilatações são encontradas em áreas de
colapso pulmonar, decorrentes da obstrução das vias brônquicas axiais ou
proximais. Dependendo da gravidade e da duração do acometimento, as
dilatações podem ser agudas e regredirem após o desprendimento ou retirada do
fator causal (exsudato inflamatório, corpo estranho e neoplasias), ou ainda
podem ser crônicos, quando persistirem (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA,
PORTO e CAMARGO, 1997).
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•Conforme Sua Apresentação Clínica
-Bronquiectasias com Supuração Crônica: Ocorre acúmulo contínuo de
secreções; estão localizadas predominantemente nos lobos inferiores e tem a
característica de manter infecções crônicas persistentes. Seus achados
freqüentes são repetidos episódios de pequenas hemoptises, sinais auscultórios,
hipocratismo digital e episódios agudos de infecção. Os principais agentes
encontrados são: H. influenzae e S. pneumoniae. Em situações específicas,
como a fibrose cística, Pseudomonas e S. aureus, costumam ser bactérias
prevalentes (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).
-Bronquiectasias com Sangramentos Recorrentes: Estão localizadas nos lobos
superiores ou no lobo médio, representando com freqüência seqüelas de
tuberculose pulmonar. São conhecidas como bronquiectasias secas, sendo as
hemoptises episódicas (GODOY, SILVA e SILVA, 2001).
•Quanto à Sua Natureza
-Bronquiectasias
Congênitas:
São
menos
comuns
e
se
relacionam
freqüentemente com a fibrose cística, síndrome da discinesia ciliar e
hipogamoglobulinemia primária. Menos prevalentes ainda são as bronquiectasias
congênitas no lobo médio do pulmão direito, as da deficiência de α 1-antitripsina,
as da sequestração pulmonar e as das síndromes de Wiiliams-Campbell,
Mounier-Kuhn ou Young (GUIMARÃES, 2001; MARTINS et al., 2000).
-Bronquiectasias Adquiridas: São bem mais freqüentes que as congênitas e se
originam por diversos fatores, entre eles as infecções (fator de maior incidência),
obstrução brônquica, tuberculose residual, síndrome do lobo médio do pulmão
direito, hipogamoglobulinemia secundária, rejeição pós-transplante, obstrução
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brônquica mecânica intrínseca ou extrínseca (GODOY, SILVA e SILVA, 2001;
MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).
•Quanto à Sua Extensão
-Localizadas: São causadas por obstrução brônquica (GUIMARÃES, 2001).
-
Difusas:
Estão
associadas
a
lesões
pneumônicas
prévias,
doenças
granulomatosas, alterações da imunodeficiência ou síndromes genéticas
(GUIMARÃES, 2001).
•Quanto à Sua Localização
-Lobo Inferior: Com maior freqüência, as bronquiectasias se localizam nos lobos
inferiores, unilateralmente, em cerca de dois terços dos casos, tanto à direita
quanto à esquerda. Mais da metade dos pacientes com bronquiectasias do lobo
inferior esquerdo têm, concomitantemente, envolvimento da língula. Este
predomínio nas porções mais inferiores dos pulmões é atribuído à maior
facilidade de retenção de secreções nestes locais (MARTINS et al., 2000;
MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; PORTO et al., 2001).
-Lobo Médio: O lobo médio, à direita, é também sede freqüente de
bronquiectasias, as quais muitas vezes surgem como seqüelas de primoinfecção
tuberculosa (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997;
PORTO et al., 2001).
-Lobo Superior: Tuberculose ou aspergilose broncopulmonar alérgica podem
favorecer o aparecimento da bronquiectasias no lobo superior direito e na parte
superior do esquerdo (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO,
1997; PORTO et al., 2001).
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2.1.4 Etiopatogenia
Durante a respiração, a parede brônquica sofre a ação de forças contrárias:
duas forças que tendem a distendê-la, a pressão endobrônquica e a tração pleural, e da
elasticidade da parede, que faz com que o diâmetro brônquico volte ao normal na
expiração (GUIMARÃES, 2001).
Há três fatores patogenéticos no desenvolvimento das bronquiectasias:
1.Aumento da pressão endobrônquica (retenção de secreções e elevação da
pressão do ar pela tosse ou por estenose brônquica);
2.Aumento da tração pleural (elevada pressão negativa endopleural nas
atelectasias e nas lesões parenquimatosas com perda de elasticidade
pulmonar);
3.Fraqueza da parede bronquial (broncomalácia), que pode ser congênita ou
adquirida (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).
As proteases atuam na patogênese, pois, com a inflamação da parede
brônquica, elas são liberadas pelos polimorfonucleares e se associam à lesão epitelial,
à inativação dos componentes do complemento (C3) e das imunoglobulinas (IgG e IgM)
e à destruição do colágeno (colagenase), da elastina (elastase) e dos proteoglicanos
(catepsina G) (GUIMARÃES, 2001).
A patogênese das bronquiectasias requer um processo infeccioso associado à
dificuldade da drenagem brônquica por obstrução das vias aéreas ou por defeito
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intrínseco nas defesas do hospedeiro. A hipótese do círculo vicioso, importante na
explicação desta patologia, pressupõe que um evento inicial comprometa a primeira
linha de defesa sinobrônquica, o clearance mucociliar, resultando na permanência de
muco e microorganismos no trato respiratório por um período mais longo que o normal.
Portanto, a associação de obstrução brônquica com a infecção, tem enorme
importância para o desenvolvimento da bronquiectasia (MARTINS et al., 2000).
A redução ou mesmo desaparecimento da via brônquica lateral e o freqüente
relato de broncopneumonias precedendo o aparecimento de bronquiectasias, faz com
que se suspeite que uma bronquiolite (ou bronquite) obliterante seja a condição
iniciadora da afecção. Assim, o gradiente de pressão transbrônquica que surge quando
a via lateral é ocluída não pode ser transmitido, redistribuindo-se às regiões
circunjacentes ao brônquio da via axial, o qual se dilata em resposta a esse aumento da
tração sobre suas paredes, ou seja, as pequenas vias brônquicas laterais obliteram-se
e, como conseqüência, as maiores, permeáveis, dilatam-se, como demonstrado na
Figura 2 (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; MOREIRA et al., 2003).
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Figura 2 – Mecanismo de formação das bronquiectasias: a) Via brônquica axial normal
com seus ramos laterais permeáveis. Forças radiais homonegeneamente distribuídas
por todo o volume pulmonar; b) Via brônquica lateral ocluída. Forças radiais se
transmitem às paredes da via axial permeável, tracionando-a, resultando na c) dilatação
desta via.
Fonte: MOREIRA et al., 2002.
A perpetuação do processo inflamatório, evolução da bronquiolite obliterante,
somada à reparação e fibrose, acabam tornando definitivas as dilatações. Isso leva à
manifestações clínicas, como tosse, expectoração purulenta e hemoptise, refletindo a
facilidade para retenção de secreções com infecções secundárias e surgimento de
exuberante circulação nas paredes dos brônquios dilatados. Porém, se a bronquiolite
regredir, com a eliminação dos tampões bronquiolares mucosos ou mucopurulentos, as
dilatações brônquicas podem desaparecer (bronquiectasias reversíveis) (MOREIRA,
CAMARGO e PORTO, 1997; MOREIRA et al., 2003).
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2.1.4.1 Fibrose Cística
A fibrose cística é uma doença genética, autossômica recessiva e fatal, que
atualmente é bastante freqüente na população geral (em torno de 1:2.000). Esta
patologia ocorre por mutações no gene regulador da condutância transmembrana da
fibrose cística, afetando de forma generalizada as glândulas exócrinas do corpo,
causando, como conseqüência, o desenvolvimento de doença pulmonar crônica
progressiva e insuficiência pancreática na infância (FAGUNDES et al., 2002).
A lesão pulmonar inicial nesta patologia é uma obstrução de pequenos
brônquios e bronquíolos por secreções espessas e viscosas, que leva a uma
distribuição irregular do ar, colapso de alguns alvéolos e hiperdistenção de outros, que
conseqüentemente causa infecção e processo inflamatório crônico, e que, pela
persistência da infecção crônica, resulta no desenvolvimento das bronquiectasias muito
freqüentemente (NAKAIE, 1999; SHEPHERD, 2002).
2.1.5 Patologia
A bronquiectasia não é uma entidade patologica única, mas um grande grupo
de condições diferentes (segundo seus critérios de classificação), tendo em comum
uma dilatação brônquica irreversível (MARTINS et al., 2000).
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Elas se caracterizam por espessamento da mucosa, que se mostra
congestionada, com perda ou disfunção dos cílios respiratórios, hipertrofia das
glândulas submucosas e lesão dos tecidos musculares e elásticos que compõem a
parede dos brônquios. Algumas vezes, a parede brônquica pode apresentar-se atrófica,
fina, com mucosa pálida e lisa. No parênquima circundante, pode haver quantidade
variável de fibrose, colapso e focos de broncopneumonia (GUIMARÃES, 2001;
MOREIRA et al., 1991).
O aspecto macroscópico da superfície pulmonar pode não dar a noção do
verdadeiro estado da árvore brônquica, mas, nos quadros mais avançados, o tecido
pulmonar está retraído, com redução do seu volume pela fibrose e podem haver
aderências pleurais (MOREIRA et al., 2003).
Depois da lesão inicial, tem-se um círculo vicioso que começa pela dificuldade
no deslocamento da secreção dos brônquios acometidos, levando a estase, que
favorece o aparecimento de infecções bacterianas. Há ainda um fluxo de células
inflamatórias (neutrófilos, macrófagos) e liberação de substância proteolítica (elastase),
levando a um maior dano tecidual, com maior diminuição da depuração mucociliar,
potencializando a estase e fechando o círculo. A contração dos tecidos peribrônquicos,
quando presente, aumenta a dilatação brônquica por exercer tração no segmento.
Também
pode
existir:
metaplasia
escamosa,
pneumonite
peribrônquica,
linfadenopatias, hiperplasia das artérias brônquicas e shunt direito-esquerdo (NETO,
MEDEIROS e GIFONI, 2001).
Também estão presentes alterações na vasculatura pulmonar. Pode-se citar a
proliferação e aumento das artérias brônquicas (que são bem desenvolvidas), assim
como anastomoses broncopulmonares pré-capilares. Ocorrem grandes dilatações
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vasculares, responsáveis pelas hemoptises freqüentes e, por vezes volumosas. Essas
comunicações são mais desenvolvidas nos brônquios de terceira e quarta ordem e nos
sacos bronquiectáticos. Nesse nível, as artérias são normalmente pequenas e só
podem ser reconhecidas na camada adventícia das artérias pulmonares como vaso
vasorum, que não se comunicam com o lumem da artéria pulmonar. Nos casos
extensos, com grande redução da função respiratória, atrofia-se a circulação pulmonar.
Na ocorrência de hemorragia, pode haver sangue ou mesmo coágulos obstruindo a
árvore brônquica (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA et al., 1991).
2.1.6 Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas são variáveis, podendo ser desde uma completa
ausência de sintomas, até a presença de pneumonias recorrentes e extensas com
insuficiência respiratória (NAKAIE, 1999). Os sintomas desta patologia são variáveis e
dependem da extensão das lesões, da localização, e do grau do enfisema e da
bronquite crônica associados (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA et al., 1991).
O quadro clínico clássico, de início na infância ou adolescência, sendo a idade
média de acometimento aos 5 anos, é de tosse (sintoma mais freqüente) com
expectoração purulenta e viscosa, porém em algumas circunstâncias pode ser seca,
predominantemente pela manhã e às vezes atingindo mais de 500 ml/dia. Nas
exacerbações, em intervalos de tempo variáveis, pode haver dor torácica, febre, queda
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do estado geral, anorexia e dispnéia. Em algumas ocasiões, a doença pode surgir pela
primeira vez em forma de uma hemoptise maciça (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA et
al., 1991).
É comum a presença de febre intermitente e recorrente, que se associa a
processos infecciosos e pode indicar processo pneumônico recente (NAKAIE, 1999).
Nos casos mais graves a erosão dos brônquios e vasos pode levar a hemoptises, que
raramente são maciças, mas freqüentemente com estrias de sangue. Estas estão
presentes, em dois terços dos casos, sendo mais comum nas formas difusas do que
nas localizadas. As bronquiectasias associadas à tuberculose, nos lobos superiores,
podem não apresentar tosse produtiva, porém possuem como queixa principal a
hemoptise (GUIMARÃES, 2001; MARTINS et al., 2000; NAKAIE, 1999).
O padrão que se verifica nesta patologia é a obstrução das vias respiratórias,
com eventual componente restritivo proporcional ao grau de atelectasia que possa estar
presente e, ainda, uma anormalidade gasométrica secundária a desuniformidade da
relação ventilação/perfusão. Hipercapnia é um achado incomum, mas pode ser
observada nas fases terminais de pacientes com lesões pulmonares extensas, nos
quais acabam se instalando hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale (MOREIRA,
CAMARGO e PORTO, 1997).
O exame físico pode ser normal nos oligossintomáticos, ou evidenciam-se
estertores úmidos no início ou no meio da inspiração ou roncos expiratórios, localizados
sobre a área da enfermidade. Outros sinais importantes são a cianose e o
baqueteamento digital (MARTINS et al., 2000).
A doença pode progredir, se o tratamento adequado não for instalado
precocemente, levando aos sinais de dispnéia, anorexia e emagrecimento intensos. Há
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cianose central, osteoartropatia pulmonar e abscessos metastáticos, principalmente
para o cérebro, e cor pulmonale (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA, CAMARGO e
PORTO, 1997).
2.1.7 Diagnóstico
2.1.7.1 Clínico
A presença da bronquiectasia deve ser suspeitada quando existirem sintomas
respiratórios de longa duração, durante anos, principalmente com tosse e expectoração
purulenta. Um fator que às vezes pode ter importância é a maior expectoração pela
manhã ou com mudanças de posição (espontâneas ou por fisioterapia). Surtos de
hemoptise, pneumonias de repetição e presença de estertores pulmonares são também
achados comuns (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).
O estado geral costuma ser conservado, a não ser que existam complicações
de importância relevante. Muitos pacientes queixam-se de dispnéia e sibilância
associadas a sintomas das vias aéreas superiores como rinorréia, freqüentemente
purulenta, caracterizando quadro de sinusite crônica. É comum, nesta patologia, a
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expectoração apresentar-se mucóide, tornando-se purulenta após episódios de
infecção respiratória alta (“a gripe desce para o peito”). Outra queixa freqüente é a
astenia, podendo em muitos casos ser intensa. Dor pleurítica e febre recorrente devem
levar a suspeita da doença, principalmente se associadas a condensações
pneumônicas num local fixo (MARTINS et al., 2000).
Em boa parte dos pacientes com bronquiectasias, principalmente nos mais
jovens, consegue-se localizar a história pregressa (em geral na infância), como é o
caso de uma infecção respiratória grave, broncopneumonia, ou então um passado de
tuberculose (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).
2.1.7.2 Imagem
Os
métodos
de
imagem
têm
importante
papel
no
diagnóstico
das
bronquiectasias, tendo, com o decorrer do tempo, se tornado mais precisos e menos
invasivos, e sendo útil para a detecção da doença em seus diferentes estágios
(GODOY, SILVA e SILVA, 2001).
•Radiológico
Embora a radiografia simples de tórax seja, na maioria das vezes, o primeiro
método de imagem de escolha para avaliação de pacientes com suspeita de
bronquiectasia, este exame apresenta limitações para o diagnóstico da patologia,
mesmo em estágios avançados. Porém apesar das suas deficiências, é importante o
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conhecimento dos achados que podem levar a suspeita da patologia (SOUZA JUNIOR,
1999; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).
No início da doença, o radiograma de tórax, pode ser normal. Na região
acometida, há aumento das marcas brônquicas, imagens de “trilhos de trem”, que se
devem ao espessamento do brônquio e ao colapso alveolar. As secreções
endobrônquicas formam faixas radiopacas (impactação mucóide) ou se mostram
transversalmente como imagens anelares. As lesões parenquimatosas formam
opacidades extensas (GUIMARÃES, 2001; SOUZA JUNIOR, 1999).
•Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR)
Um bom método para o diagnóstico de bronquiectasia é a TCAR com cortes
finos (1,5 a 5 mm). Promove aumento da especificidade e sensibilidade a valores
superiores a 90%, possibilitando um diagnóstico mais preciso e fidedigno. As imagens
mostram as dilatações brônquicas, a inflamação peribrônquica e a doença
parênquimatosa.
Consegue
demonstrar
a
presença
mesmo
de
pequenas
bronquiectasias, caracteristicamente com aumento da secção transversal dos
brônquios, em geral com paredes espessadas (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA,
CAMARGO e PORTO, 1997). Na Figura 3 está demonstrado o aspecto tomográfico de
bronquiectasias cilíndricas bilaterais.
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Figura 3 – Bronquiectasias cilíndricas bilaterais
Fonte: MOREIRA et al., 2002.
Como por definição a bronquiectasia é uma dilatação irreversível da via aérea,
o achado tomografico mais importante é o aumento do calibre do brônquio,
independente da ocorrência de espessamento das paredes brônquicas. Em indivíduos
normais, o diâmetro do brônquio em qualquer nível, é aproximadamente o mesmo da
artéria pulmonar companheira. O diagnóstico do aumento no calibre do brônquio pode
ser feito em comparação com o diâmetro da artéria pulmonar companheira,
perpendicular ao corte tomografico (GUIMARÃES, 2001; SOUZA JUNIOR, 1999).
Assim, o aumento do calibre isolado do brônquio, quando comparado com a
artéria, pode eventualmente não representar bronquiectasia, principalmente na
ausência de espessamento das paredes brônquicas. Já, quando a via aérea fica
paralela ao plano de corte, o diagnóstico é realizado porque o brônquio deixa de
apresentar redução progressiva de seu calibre, produzindo imagens de “trilhos de trem”
e muitas vezes alcançando a periferia pulmonar. Estas vias podem ser visíveis na
periferia devido ao espessamento de suas paredes (GODOY, SILVA e SILVA, 2001;
SOUZA JUNIOR, 1999).
Secreções no interior de vias aéreas bronquiectásicas, em geral, são facilmente
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reconhecidas na TCAR, principalmente em vias aéreas maiores, pois aparecem
opacidades nodulares lobulares ou ramificadas (MOREIRA, CAMARGO e PORTO,
1997).
2.1.8 Complicações
A complicação mais temida causada pela bronquiectasia é o empiema pleural,
porém atualmente é rara, exceto nos casos de estafilococcias da infância. Nos
abcessos crônicos, pode haver grande comprometimento do estado geral de saúde,
insuficiência respiratória e o aparecimento de amiloidose secundária. Porém atualmente
também são raros os casos em que isto ocorre, devido a aplicação de tratamentos mais
precoces e eficazes. As hemoptises ocorrem na maioria dos casos, mas
excepcionalmente ameaçam a vida dos pacientes acometidos (MARTINS et al., 2000;
MOREIRA et al., 1991).
2.1.9 Prognóstico
Nos pacientes com bronquiectasias o prognóstico depende dos fatores
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etiológicos, da evolução da patologia e da utilização precoce de uma terapêutica
adequada. Porém, na maioria dos casos, principalmente quando se trata de crianças, o
prognóstico pode ser considerado bom (NAKAIE, 1999).
Fatores que se associam a prognósticos mais favoráveis são a ausência de
acometimento dos seios paranasais, a unilateralidade da patologia e a ausência de
sinais de doença pulmonar obstrutiva (NAKAIE, 1999).
Pacientes que apresentam quadros patológicos difusos, extensos e com grave
supuração pulmonar, com episódios freqüentes de hemoptises, com asma e/ou
rinossinusites associados, são os que apresentam pior evolução (AGASTHIAN et al.,
1996 apud NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2; NAKAIE, 1999).
A sobrevida à longo prazo depende da extensão da lesão pulmonar e da
bronquite crônica ou enfisema pulmonar associados. Insuficiência respiratória e cor
pulmonale são eventos mais graves e terminais (AGASTHIAN et al., 1996 apud NETO,
MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2).
2.1.10 Profilaxia
A prevenção de bronquiectasia depende do reconhecimento e entendimento
dos muitos fatores predisponentes. São consideradas medidas fundamentais:
-Vacinação contra o sarampo e coqueluche;
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-Pronta remoção de corpos estranhos, tumores e outras causas de obstrução
brônquica;
-Controle adequado de condições com caráter hereditário;
-Tratamento adequado das infecções respiratórias, principalmente na infância.
Sendo esta a maneira mais efetiva de impedir a instalação do processo
(BOGOSSIAN e JAMNIK, 1997).
2.2 Reabilitação Pulmonar
A reabilitação pulmonar é definida como um programa contínuo de serviços
dirigidos às pessoas que apresentam acometimentos pulmonares, proporcionado por
uma equipe multiprofissional especializada, na qual o fisioterapeuta possui um papel
fundamental (CENDON e JARDIM, 1999).
Os objetivos deste programa de tratamento são proporcionar aos pacientes
pneumopatas crônicos um nível de independência maior e uma melhor qualidade de
vida. Para que tais objetivos possam ser alcançados, é realizada uma prévia avaliação
para determinar as necessidades e as limitações funcionais de cada paciente, sendo a
partir disso proposto um protocolo terapêutico de reabilitação que visa um tratamento
amplo e global (parte motora, respiratória e psicológica). Esta visão de tratamento
global é de extrema importância, pois esses pacientes estão inseridos dentro de um
contexto físico, mental e social, em que todos estes parâmetros podem estar
comprometidos por suas patologias. E, para se alcançar uma progressão satisfatória, a
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curto e a longo prazo, com um programa terapêutico, todos estes quesitos devem ser
enfatizados (CENDON e JARDIM, 1999).
2.2.1 Fisioterapia Respiratória
A fisioterapia respiratória é utilizada há muitos anos, com o objetivo de prevenir
a instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um
tratamento adequado, evitando complicações secundárias. As crianças e os
adolescentes que apresentam afecções do aparelho respiratório são encaminhados ao
serviço de fisioterapia com a finalidade de melhorar a capacidade de seus pulmões
(SHEPHERD, 2002).
Inicialmente a fisioterapia respiratória surgiu com a finalidade de melhorar a
ventilação pulmonar de pacientes portadores de patologias respiratórias, com base em
técnicas de exercícios respiratórios com inspirações e expirações, além do volume
corrente normal, associados ou não à mobilização do tronco e dos membros superiores.
Posteriormente, técnicas que visavam à higiene brônquica foram incorporadas, apesar
de ainda existirem opiniões contraditórias sobre a eficácia da maioria delas (PIRES,
RAMOS e RAMOS, 2004).
A fisioterapia respiratória convencional (FRC) composta por drenagem postural,
percussão manual torácica e vibrocompressão, por muito tempo, foi aceita como a
melhor combinação de técnicas para auxiliar a remoção das secreções das vias aéreas.
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Contudo, cresce cada vez mais a discussão sobre sua real eficácia em comparação
com procedimentos introduzidos na Europa nos últimos 10 anos. Técnicas manuais
têm sido cada vez mais evitadas, pois além de dependerem do auxílio de um aplicador
(pessoa que realiza a técnica no paciente), também tornam o paciente muito
dependente, não podendo realizar sua terapia a todo o momento. Dentre os novos
recursos que vêm sendo introduzidos no mercado terapêutico, está o Flutter®VRP1 que
é considerado um dos mais promissores (ANTUNES et al., 2001).
O tratamento de um paciente portador de bronquiectasia pode ser conservador
ou cirúrgico. O tratamento conservador é composto pela antibioticoterapia e pela
fisioterapia respiratória, e é indicado nos casos da doença com lesões pulmonares
bilaterais extensas e em pacientes que apresentam alguma outra patologia associada.
Já o tratamento cirúrgico é indicado nos casos de pacientes mais jovens, com boa
função respiratória, que apresentam lesões unilaterais (principalmente as localizadas) e
que sejam sintomáticos (MOREIRA et al., 1991).
Há vários anos vêm sendo estudadas as ações da fisioterapia no tratamento de
diversos acometimentos respiratórios, porém são poucos os estudos publicados acerca
de fisioterapia respiratória na bronquiectasia. Poucas são as técnicas e os recursos que
são comprovadamente eficazes no tratamento desta patologia, além disso, vários
estudos têm tentado comprovar a ação de inovadoras formas de tratamento, e alguns
deles serão descritos a seguir.
Del-Tetto, Santos e Normando (1995), realizaram um estudo que teve como
objetivo demonstrar a contribuição da fisioterapia à bronquiectasia. Compuseram a
amostra 15 pacientes (de ambos os sexos) que apresentavam diagnóstico de
bronquiectasia, idade entre 10 e 76 anos e com etiologias variadas. O tratamento foi
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realizado três vezes por semana e com duração de três meses, aplicando-se o seguinte
protocolo: aerossolterapia, drenagem postural bronco-seletiva, vibrocompressão,
terapia expiratória manual passiva (TEMP), diversos padrões respiratórios, sustentação
máxima inspiratória com incentivador respiratório a fluxo, huffing e medidas profiláticas
(evitar ambientes poluídos e tabagismo, e fazer uso de hidratação oral). Obtiveram
como conclusão que a terapia realizada reduziu os sintomas mais freqüentes como a
tosse, a expectoração e a dispnéia. Houve também melhora acentuada na qualidade de
vida dos pacientes segundo seus próprios relatos e redução nas infecções pulmonares,
internações hospitalares e utilização de medicamentos.
Caromano, Cárdenas e Sá (1998), realizaram um estudo que teve como
objetivo verificar os efeitos da aplicação das técnicas de higiene brônquica, associadas
à mobilização do tórax aplicadas em uma sessão única. Foram selecionadas 15
mulheres portadoras de bronquiectasia com idade variando entre 15 e 70 anos. Cada
voluntária foi submetida a uma sessão única de fisioterapia respiratória, com duração
de aproximadamente uma hora, que era composta por: drenagem postural em
decúbitos laterais e inalação com 5ml de soro fisiológico (associada a vibrocompressão
e mobilização do tórax). Obtiveram como resultados: aumento da capacidade vital em
60% das pacientes, 70% apresentaram melhora da Pimáx e 60% da Pemáx. Na
ausculta pulmonar observou-se melhora tanto do murmúrio vesicular quanto redução
dos ruídos adventícios e os sinais vitais permaneceram com alterações dentro do
esperado durante a sessão o que não indicou sobrecarga da terapia aplicada.
Antunes et al. (2001), realizaram uma pesquisa composta por 10 pacientes
com bronquiectasia, maiores de 18 anos, considerados clinicamente estáveis, que teve
como objetivo comparar a quantidade de secreção eliminada, as alterações na
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saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2), no pico de fluxo expiratório e nas
freqüências cardíaca e respiratória. O protocolo baseava-se no tratamento com FRC e
com Flutter®VRP1. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos
conforme a técnica, comparecendo à terapia 2 vezes por semana durante quatro
semanas consecutivas. O grupo 1 recebeu a técnica de Flutter®VRP1 na primeira
semana, alternando com a FRC (composta por drenagem postural, percussão torácica
e vibrocompressão) na segunda semana e assim até a quarta semana. O grupo 2
iniciou pela técnica FRC, alternando com o Flutter®VRP1 até a última semana. Cada
sessão teve duração de 60 minutos, sendo composta por 10 minutos de inalação com
medicação broncodilatadora, 20 minutos de aplicação da técnica e 30 minutos de
repouso; toda secreção eliminada pelo paciente foi coletada em um recipiente
apropriado. Obtiveram como conclusão que a utilização do Flutter®VRP1 e da FRC são
igualmente eficazes na remoção das secreções de pacientes com bronquiectasia;
também não observaram modificações significativas persistentes no pico de fluxo
expiratório, nas freqüências cardíaca e respiratória e na SpO2.
O estudo de caso realizado por Pires, Ramos e Ramos (2004), com um
paciente hipersecretivo (do sexo masculino e com 46 anos de idade) com diagnóstico
de bronquiectasia cilíndrica, teve como objetivo comparar os efeitos da tapotagem e do
Flutter®VRP1 sobre a viscoelasticidade e transportabilidade do muco. Este estudo
utilizou o viscosímetro duplo-capilar, a velocidade relativa no palato e a máquina
simuladora de tosse, respectivamente. Foram realizadas três sessões de tratamento
fisioterapêutico (uma a cada dia da pesquisa), sendo que em cada atendimento foram
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realizadas três séries da mesma técnica selecionada para o respectivo dia (controle,
tapotagem ou Flutter®VRP1), tendo um intervalo de 48 horas entre cada consulta. Na
consulta controle, o paciente era orientado a realizar uma tosse dirigida a cada 10
minutos, durante 30 minutos; na consulta tapotagem, o paciente foi submetido a 3
séries de 10 minutos de tapotagem; e na consulta Flutter®VRP1, o paciente realizou 3
séries de 15 ciclos respiratórios. Observaram que o muco expectorado após a
tapotagem
obteve
maiores
valores
de
viscosidade
e
menores
valores
de
transportabilidade no decorrer das sessões, quando comparado ao muco expectorado
após a utilização do Flutter®VRP1. Com estes achados, pode-se concluir que o
Flutter®VRP1 alcançou melhores resultados quando comparado com a tapotagem, nos
requisitos expostos anteriormente.
Como foi demonstrado através dos estudos anteriores, a fisioterapia é um
recurso amplamente utilizado como tratamento em indivíduos portadores de
bronquiectasia. Diversas são as técnicas e os recursos que a contem, que podem ser
utilizados para alcançar os objetivos de um tratamento fisioterapêutico efetivo, embora
ainda exista uma lacuna nesta área da literatura (CAROMANO, CÁRDENAS e SÁ,
1998).
A fisioterapia respiratória, então, atua na bronquiectasia visando o controle da
sintomatologia, favorecendo a eliminação das secreções brônquicas, prevenindo ou
revertendo atelectasias, promovendo reeducação respiratória, prevenindo complicações
respiratórias, reduzindo os episódios de infecções sobrepostas e também pode auxiliar
a reduzir os danos pulmonares adicionais (MOREIRA et al., 1991; WEBBER e PRYOR,
2002b).
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Algumas das técnicas e dos recursos utilizados nessa pesquisa serão descritos
a seguir.
2.2.1.1 Respiração Diafragmática
Entre os exercícios que promovem a reeducação respiratória, o mais utilizado é
a respiração diafragmática. O diafragma, principal músculo da respiração, pode ser
estimulado com o objetivo de ter maior controle durante a respiração, levando ao
relaxamento dos músculos acessórios (JARDIM e CARVALHO FILHA, 1998; KISNER e
COLBY, 1998).
O objetivo deste exercício é fazer com que o paciente contraia voluntariamente
o diafragma durante a inspiração, na tentativa de melhorar a ventilação nas bases
pulmonares; ao mesmo tempo, a respiração torna-se mais eficiente devido ao maior
volume corrente e menor freqüência respiratória determinada por este tipo de
respiração (JARDIM e CARVALHO FILHA, 1998).
A técnica consiste no posicionamento do paciente sentado, fazendo uma
pequena compressão com a mão na região epigástrica. Na inspiração, deve-se contrair
predominantemente o diafragma e a expiração deve ser realizada com a contração dos
músculos abdominais, o que ajuda a deslocar o diafragma para dentro da cavidade
torácica. Este tipo de respiração deve ser treinado em várias posições, até mesmo
durante o andar ou a realização de outras atividades (JARDIM e CARVALHO FILHA,
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1998).
2.2.1.2 Shaker®
O Shaker® é um aparelho semelhante e que possui os mesmos efeitos que o
Flutter®VRP1, porém tem um custo menor, o que facilita a sua utilização. Este é um
aparelho portátil e pequeno, que possui forma de cachimbo, como demonstrado na
Figura 4, com uma abertura única na peça bucal e uma série de pequenos orifícios na
saída na extremidade da estrutura arredondada. A estrutura arredondada contém uma
esfera de aço inoxidável, incluída num pequeno cone, que oferece uma resistência ao
ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar (WEBBER e PRYOR, 2002b).
Figura 4 - Shaker®
Fonte: A autora.
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Este aparelho promove pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35
cmH2O) e vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz) (WEBBER e PRYOR,
2002b). A aplicação dessa resistência permite a frenagem do fluxo expiratório pela
produção de curtas e sucessivas interrupções à sua passagem, permitindo uma
repercussão oscilatória de alta freqüência, a qual é transmitida à região traqueal e à
árvore brônquica, fazendo com que isto cause o descolamento e o deslocamento das
secreções traqueobrônquicas. A mudança da freqüência de oscilação depende do fluxo
aéreo expiratório e da angulação em que o instrumento é utilizado (AZEREDO, 2000).
As indicações clínicas para utilização deste aparelho, segundo Azeredo (2000),
são: secreção produtiva persistente, tosse pouco eficaz, bronquiectasias, fibrose cística,
bronquite crônica e aguda, asma, obstruções agudas das vias aéreas e pré e pós–
operatório em geral. Já suas contra-indicações podem ser absolutas ou relativas, sendo
que as absolutas são: pacientes que não consigam gerar um fluxo expiratório suficiente
para produzir níveis adequados de oscilação, broncoespasmo, DPOC descompensado,
tuberculose pulmonar em atividade, traumatismo torácico grave, pneumotórax e
hemotórax
não
drenados,
derrame
pleural
não
drenado,
doença
cardíaca
descompensada, fraturas faciais e pacientes hemodinamicamente instáveis. Já as
contra-indicações relativas são: seqüelas de tuberculose pulmonar, doenças infecto
contagiosas, hipertensão arterial, distensão abdominal e DPOC compensado.
2.2.1.3 EPAP
EPAP é hoje uma alternativa terapêutica muito utilizada, de baixo custo e com
grande aplicação em patologias respiratórias. A terapia com EPAP é a forma mais
simples de se ofertar pressão expiratória positiva em respiração espontânea. Esta
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modalidade deve ser empregada em pacientes que tenham habilidade de suportar uma
variação de pressão imposta pela terapia e é contra-indicada em pacientes que quando
submetidos a ela, apresentem agudizações (AZEREDO, 2002).
O sistema de EPAP é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma
máscara facial, como demonstra a Figura 5, sendo a fase expiratória conectada a um
resistor que determinará o nível de pressão expiratória positiva. Trata-se de um sistema
de demanda, na qual a fase inspiratória é realizada sem nenhuma ajuda externa, sem
nenhum fluxo adicional. A inspiração é gerada por uma pressão subatmosférica e a
expiração realizada contra uma resistência, tornando a pressão alveolar positiva ao seu
final. A fase inspiratória é ativa e, portanto, a depender do tipo de sensibilidade da
válvula unidirecional, ocorrerá uma variação significante no trabalho inspiratório. Quanto
menos sensível for a válvula unidirecional, maior a variação da pressão e maior o
trabalho inspiratório. Este recurso é realizado de forma intermitente (4 a 8 vezes) e
durante curtos períodos (5 a 10 minutos) (AZEREDO, 2002).
Figura 5 - EPAP
Fonte: A autora.
Pela pressão positiva expiratória imposta, um maior volume de ar chega nas
vias aéreas periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a
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movimentação do ar por trás dos tampões mucosos, pelo aumento da ventilação
colateral. O aumento da pressão desloca o muco em direção as vias aéreas centrais,
para serem eliminados. Assim, este método produz efeitos como auxílio na remoção
das secreções brônquicas, aumento da pressão intralveolar, aumento da capacidade
residual funcional e maior recrutamento alveolar (VAN et al., 1991).
A utilização deste recurso terapêutico, também, é contra-indicada nos casos de
enfisema pulmonar e doença cardíaca descompensada, hipovolemia, pneumotórax,
hipotensão e hipertensão arterial e elevada pressão intracraniana (AZEREDO et al.,
1992).
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2.2.1.4 Expectoração Ativa
A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo, que tem como função
remover substâncias estranhas e secreções acumuladas na árvore brônquica. Em
indivíduos sem doença broncopulmonar, ela raramente ocorre e o sistema mucociliar é
responsável pela depuração das secreções brônquicas. Quando a quantidade de
secreção
aumenta,
como
em
doenças
que
cursam
com
hipersecretividade
(bronquiectasias), a tosse torna-se um mecanismo adicional para o clearance
mucociliar (WEBBER e PRYOR, 2002b).
A expectoração ativa é composta por três tempos: no primeiro tempo ocorre
uma inspiração profunda (preparatória), fazendo entrar nas vias aéreas a maior parte
do volume de reserva inspiratório; no segundo tempo ocorre fechamento da glote e
contração de todos os músculos expiratórios, principalmente dos abdominais,
aumentando desta forma a pressão intratorácica; e no terceiro e último tempo, ocorre a
expulsão do ar, no qual a glote se abre e libera uma corrente de ar, que leva as
partículas estranhas e de muco em direção a faringe, para então serem expectoradas.
A boca, durante o ato tossígeno, deve permanecer como se os lábios fossem
pronunciar a letra “O”, permitindo uma ótima expulsão aérea (CARVALHO, 2001).
Segundo Scanlan e Myslinski (2000), a tosse é a parte mais importante da
terapia de higiene brônquica, já que a maioria das técnicas e recursos só ajudam a
mover as secreções para as vias aéreas centrais.
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2.2.2 Fisioterapia Motora
Os efeitos benéficos do condicionamento físico terapêutico para crianças e
adolescentes com patologias pulmonares crônicas são bem relatados na literatura e
pesquisas científicas (DARBEE e CERNY, 1994). A intolerância ao exercício e a falta
de preparo físico, que estes pacientes apresentam, podem ser alteradas através de um
programa de treinamento físico regular, que atua promovendo o aumento da
capacidade de exercício e redução de sintomas como dispnéia e fadiga (LORENZI
FILHO, 2004).
As condições psicológicas associadas com a doença pulmonar crônica também
podem ser afetadas positivamente por um programa de exercício apropriadamente
prescrito. As restrições físicas e sociais que acompanham este tipo de patologia e seu
vigoroso regime terapêutico podem ser minimizadas através do exercício terapêutico
organizado para atender as necessidades individuais de cada paciente (DARBEE e
CERNY, 1994).
A prática de exercícios físicos por crianças e adolescentes com patologias
pulmonares crônicas obstrutivas devem ser encorajadas tanto com o objetivo da
melhora do condicionamento físico geral e da qualidade de vida, como também pelo
efeito que eles causam na mobilização das secreções brônquicas, favorecendo sua
eliminação (WEBBER e PRYOR, 2002a).
Dentre esses programas de exercícios terapêuticos, estão os exercícios
aeróbicos, que incluem grandes variedades de atividades musculares dinâmicas, como
é o caso da caminhada, do ciclismo, da natação, da dança, do remo, etc. Sua finalidade
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é de melhorar as funções cardiorrespiratória e músculo-esquelética, que se refletirão no
aumento da capacidade de exercício e na melhora da qualidade de vida (DARBEE e
CERNY, 1994; POWERS e HOWLEY, 2000).
Para que estes programas desencadeiem resultados satisfatórios, deve-se
estabelecer uma freqüência adequada, assim como sua duração e intensidade, como
descrito a seguir.
2.2.2.1 Freqüência dos Exercícios
De acordo com a freqüência das sessões de exercício ocorrem as melhorias na
função cardiorrespiratória, sendo que no mínimo, o treinamento deve ser realizado duas
vezes por semana (POWERS e HOWLEY, 2000).
Alguns autores relatam que a freqüência do treinamento constitui um fator
importante, capaz de induzir aprimoramentos cardiovasculares, porém, outros afirmam
que ela é menos importante quando comparada com a intensidade e/ou com a duração
do exercício (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).
2.2.2.2 Duração do Treinamento
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A duração do exercício possui relação direta com a intensidade que será
aplicada, devido ao trabalho total realizado por sessão ser a variável mais importante
associada aos progressos da função cardiorrespiratória, quando o limiar mínimo de
intensidade é atingido. Essas duas variáveis se relacionam, pois um exercício com
grande intensidade geralmente é feito por um período de tempo mais curto, sendo que
o inverso também ocorre. Tanto a duração como a intensidade são altamente
individualizadas e requerem ajustes freqüentes para assegurar uma resposta adequada
ao condicionamento (DARBEE e CERNY, 1994; MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998;
POWERS e HOWLEY, 2000).
Vários fatores, além da intensidade, também influenciam a duração de uma
sessão de treinamento necessária para se produzir efeitos cardiorrespiratórios, como o
trabalho total realizado, a freqüência do treinamento e o nível de aptidão de cada
indivíduo (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000).
Segundo Darbee e Cerny (1994), os benefícios do condicionamento
cardiovascular não podem ser obtidos com menos de quinze minutos de exercício,
geralmente necessitando-se de vinte a trinta minutos para obter-se resultados
satisfatórios.
2.2.2.3 Intensidade do Treinamento
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A intensidade do exercício descreve a sobrecarga sobre o sistema
cardiovascular necessária para gerar um efeito de treinamento, sendo que as
alterações fisiológicas dependem essencialmente deste fator (MCARDLE, KATCH e
KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000).
O nível prescrito de intensidade do exercício depende do condicionamento
físico da criança e do adolescente. Quanto mais condicionado estiver para realizar o
treinamento, maior a intensidade necessária para melhorar ou manter o nível de
condicionamento, sendo que o inverso também é verdadeiro (DARBEE e CERNY,
1994).
Para se estabelecer à intensidade de treinamento, um dos métodos utilizados é
a medida do consumo máximo de oxigênio (VO2máx), que apesar de ser um método
preciso e com boa reprodutibilidade é pouco prático, pela necessidade de um
equipamento específico para mensuração dos valores recrutados. Por esse fator
limitante, a freqüência cardíaca (FC) torna-se uma boa alternativa para classificar o
exercício em termos de intensidade relativa e para estabelecer um protocolo de
treinamento adequado. Essa prática se baseia no fato de que o percentual do VO2máx
e o percentual da FC máxima (Fcmáx) estão relacionados de maneira previsível e
linear. Por causa desta relação intrínseca, basta monitorizar a FC para estimar o
potencial do VO2máx (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).
De acordo com Mcardle, Katch e Katch (1998), a FC alvo (FCa), que
corresponde à faixa de valores da FC associada à intensidade do exercício necessária
para obter um efeito de treinamento sobre a função cardiorrespiratória, pode ser
determinada através de um método indireto, a fórmula de Karvonen:
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FCa = FCr + [% (FCmáx – FCr)]
Deve ser utilizada uma porcentagem de 70% a 80% na fórmula de Karvonen,
para se obter a FCa, no caso de indivíduos com função pulmonar normal e disfunção
pulmonar leve. Já na prescrição inicial de exercício para uma criança com nível de
condicionamento abaixo do normal, ou que está inativa há um longo tempo, deve-se
utilizar uma porcentagem de 40% a 50%, podendo-se aumentar progressivamente para
uma porcentagem de 60% a 80%. E em crianças com doenças pulmonares obstrutivas,
pode-se aplicar uma porcentagem entre 50% a 70% (DARBEE e CERNY, 1994).
Com o treinamento aeróbico ocorre uma diminuição da FC induzida pelo
condicionamento, e então para se manter a FC de exercício objetivada, deve-se
aumentar a intensidade periodicamente para garantir um efeito contínuo (DARBEE e
CERNY, 1994).
2.2.2.4 Alterações Cardiovasculares e Respiratórias que Ocorrem Devido ao
Treinamento Aeróbico
Ocorrem tanto alterações funcionais quanto dimensionais dos sistemas
cardiovascular e respiratório, quando relacionados aos exercícios aeróbicos. Essas
alterações incluem:
•Volume Cardíaco
O treinamento aeróbico de longa duração promove um aumento do peso e do
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volume do coração. Pela exposição ao exercício, ocorre uma hipertrofia cardíaca ligeira,
uma adaptação normal, que se caracteriza por um aumento no tamanho da cavidade
ventricular esquerda e um espessamento de suas paredes (MCARDLE, KATCH e
KATCH, 1998).
•Volume Sangüíneo
O volume plasmático e a hemoglobina total tendem a aumentar com o tempo de
treinamento aeróbico. Essa adaptação pode promover o aprimoramento da dinâmica
circulatória e termorreguladora, de forma a facilitar a capacidade de fornecimento de
oxigênio durante o exercício (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).
•FC
Principalmente em indivíduos que antes de iniciar o treinamento aeróbico eram
sedentários, ocorre uma redução tanto da FC de repouso (FCr), quanto da FC durante
aplicação de uma sobrecarga submáxima. Assim como ocorre na fase pós –
sobrecarga, em que a FC retorna aos seus valores normais em poucos minutos. Em
decorrência deste fato, a FC constitui um bom índice para verificar o aprimoramento
induzido pelo exercício (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; WEINECK, 2000).
•VO2máx
O VO2máx é uma medida reproduzível da capacidade do sistema
cardiovascular de liberar sangue a uma grande massa muscular envolvida num trabalho
dinâmico (corrida, ciclismo, natação, etc.) (POWERS e HOWLEY, 2000).
A captação de oxigênio é resultante do fluxo sangüíneo sistêmico (débito
cardíaco) e da extração sistêmica de oxigênio (diferença arteriovenosa de oxigênio).
Então, as alterações do VO2máx se devem às modificações da FCmáx, do volume de
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ejeção máximo e da diferença arteriovenosa de oxigênio máximo. Porém, geralmente, a
FCmáx permanece a mesma ou diminui com o treinamento aeróbico, o que faz com
que o aumento do VO2máx ocorra principalmente devido ao aumento do volume de
ejeção e da diferença arteriovenosa de oxigênio sistêmica (POWERS e HOWLEY,
2000).
O volume de ejeção pode ser aumentado com o treinamento de endurance por
diversos fatores como: aumento do volume diastólico final decorrente do aumento do
tamanho ventricular ou do aumento do retorno venoso (pré-carga), aumento da
contratilidade miocárdica e diminuição da resistência ao fluxo sangüíneo para fora do
coração (pós-carga). Ele pode estar aumentado tanto em repouso como durante o
exercício (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000).
Já o aumento na diferença arteriovenosa de oxigênio pode ocorrer por uma
elevação no conteúdo de oxigênio arterial ou por uma diminuição no conteúdo de
oxigênio do sangue venoso. Porém, acredita-se, que o aumento dessa variável ocorra
principalmente devido ao segundo fator (POWERS e HOWLEY, 2000).
Através de um programa de treinamento aeróbico, em crianças e adolescentes,
o volume de ejeção é responsável por 50% do aumento do VO2máx e a extração de
oxigênio pelos outros 50% (POWERS e HOWLEY, 2000).
Apesar dos programas de endurance com dois a três meses de duração
provocarem um aumento de 15% no VO2máx, a faixa de aumento pode ser de até 23% para pessoas que começaram o programa com valores altos de VO2máx (como foi
citado anteriormente, esta variável possui relação linear com a FC) e pode ser elevada
até 30-50% para os que começaram com valores mais baixos de VO 2máx. Esse
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parâmetro indica que a intensidade do exercício deve ser aumentada gradualmente
para se obter resultados satisfatórios sobre o VO2máx e sobre a FC (MCARDLE,
KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000).
•Função Respiratória
Com o treinamento regular de endurance ocorrem alterações funcionais no
sistema respiratório, que levam a uma otimização da regulação respiratória e com isto
uma economia da respiração. Uma pessoa treinada se ajusta, no início da carga, mais
rapidamente às exigências do trabalho corporal não só quantitativamente, mas também
eleva qualitativamente o volume – minuto respiratório, mas através de um aumento do
volume de inspiração respiratória, do que da freqüência respiratória (FR). Além disso,
também, os custos de energia diminuem através da menor FR frente a um desempenho
semelhante. E, depois de uma sobrecarga corporal ocorre normalização mais rápida da
respiração, no sentido de alcançar o valor de repouso. Em geral, o volume corrente
torna-se maior e a FR é reduzida. Conseqüentemente, o ar permanece nos pulmões
por mais tempo entre as incursões respiratórias, o que resulta no aumento da
quantidade de oxigênio extraído do ar inspirado (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998;
WEINECK, 2000).
Após algumas semanas de treinamento aeróbico, observa-se redução no
equivalente respiratório durante a realização dos exercícios. O que leva a menor
necessidade na quantidade de ar respirada para uma determinada captação de
oxigênio, reduzindo o percentual de oxigênio do exercício que poderia ser atribuído à
respiração. E esse fator é de extrema importância, pois reduz os efeitos cansativos do
exercício sobre a musculatura ventilatória, e qualquer oxigênio que não é utilizado pelos
músculos respiratórios se torna disponível para os músculos ativos (MCARDLE, KATCH
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e KATCH, 1998).
Além dessas alterações, o treinamento de resistência provoca hipertrofia da
musculatura respiratória, dentre eles o principal é o diafragma (motor da respiração
abdominal) e também os músculos intercostais externos (responsáveis pela respiração
torácica) são atingidos, o que causa não só a economia energética durante a realização
dos movimentos respiratórios, como também uma respiração mais profunda
(WEINECK, 2000).
•Pressão Arterial (PA)
O treinamento aeróbico diminui a pressão tanto sistólica quanto diastólica
durante o repouso e por ocasião de um exercício submáximo, porém as maiores
quedas ocorrem na pressão sistólica (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).
2.2.3 Avaliação Fisioterapêutica
Como já foi mencionado anteriormente, uma avaliação inicial deve ser
realizada para que se possa instaurar um programa de reabilitação pulmonar adequado
e individualizado para cada paciente. Porém, também se faz necessária a realização de
avaliações periódicas, possibilitando ter um acompanhamento seriado, para então se
ter conhecimento de como o paciente está evoluindo com o tratamento proposto.
Dentre os aspectos a serem abordados em uma avaliação está a anamnese,
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que consiste basicamente num conjunto de perguntas ao paciente sobre aspectos
relevantes e que giram em torno de sua queixa principal. Inclui-se também na
avaliação, o exame físico, uma constante observação que começa no momento em que
o paciente entra na sala de avaliação, continua no decorrer das sessões de tratamento
e só termina na avaliação final. Ele é composto pela inspeção (geral e específica do
sistema respiratório) e pela palpação (pontos dolorosos, frêmito tóraco-vocal,
percussão, ausculta e mobilidade torácica, entre outros) (COSTA, 1999).
Existem alguns outros métodos de avaliação que também podem ser utilizados
para observar a evolução de pacientes dentro de um programa de tratamento. Porém,
estes métodos precisam ter boa reprodutibilidade científica, para que se possam ter
resultados fidedignos. Dentre os que possuem estas características e compõem esta
pesquisa, está o teste de caminhada de seis minutos (TC6), utilizado para avaliar a
capacidade física e o questionário de qualidade de vida SF - 36 (QV SF – 36), utilizado
para avaliar a qualidade de vida (SILVA et al., 2005; TOLEDO et al., 2005).
2.2.3.1 Teste de Caminhada de Seis Minutos
A habilidade em percorrer determinada distância através da caminhada em um
dado período de tempo é um método de baixo custo, rápido e freqüentemente utilizado
para avaliar a tolerância a exercícios em pacientes com patologias pulmonares
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crônicas. Na década de 60, foi desenvolvido o teste de caminhada de 12 minutos,
inicialmente para pessoas saudáveis e posteriormente foi adaptado para indivíduos com
patologias pulmonares. Este teste sofreu aprimoramento e foi reduzido para 6 minutos,
porém com a mesma utilidade que o de 12 minutos, além de demonstrar-se menos
exaustivo ao paciente que o está executando (TOLEDO et al., 2005).
Segundo Solway, Brooks e Thomas (2001), o TC6 é o que possui maior
facilidade de aplicação e administração, é melhor tolerado e o que mais reflete a
realização das atividades diárias, quando comparado a outros testes de caminhada
utilizados
para
avaliação
funcional
em
pacientes
portadores
de
patologias
cardiorrespiratórias. O que torna este método de avaliação o mais adequado para ser
utilizado em pesquisas científicas.
Neste teste é realizada a comparação das distâncias percorridas no início e ao
término de um programa terapêutico, avaliando-se o progresso alcançado. Este
procedimento é realizado em uma pista plana e coberta, com 10 metros de
comprimento. Utiliza-se durante o teste duas frases padronizadas (para o teste ter uma
boa especificidade e reprodutibilidade quando comparado a outros estudos) de
incentivo ao paciente que o está executando, sendo a primeira frase utilizada no
terceiro minuto e a segunda frase no quinto minuto (Apêndice A) (RODRIGUES,
VIEGAS E LIMA, 2002; TOLEDO et al., 2005).
Antes de iniciar o teste são aferidos: FC, FR, PA, SpO2 e escala de esforço
percebido de Borg modificada. A cada minuto em que o paciente caminha pela pista,
são aferidas, através do oxímetro de pulso, a FC e a SpO2, e é feita a marcação de
quantos metros o paciente percorreu. Ao final dos seis minutos são aferidos os mesmos
parâmetros iniciais e verifica-se quantos metros o paciente percorreu neste tempo.
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Após dez minutos de repouso, é feita uma nova verificação dos sinais para averiguar a
recuperação do paciente ao exercício (RODRIGUES, VIEGAS e LIMA, 2002).
Apesar das diversas formas de avaliação, não existem fórmulas padronizadas
que forneçam dados concretos para afirmar se os protocolos terapêuticos utilizados em
crianças promovem ou não efeitos benéficos na capacidade física. Sendo assim, utilizase como parâmetro de evolução à diferença de quanto ela caminhou no início e no final
do tratamento.
Há disponível na literatura uma fórmula para o cálculo dessa evolução em
adultos saudáveis, com idade entre 40 e 80 anos, sendo que para os homens ela é:
(7.57 x alturacm) – (5.02 x idade) – (1.76 x pesoKg) – 309 m e para as mulheres é:
(2.11 x alturacm) – (2.29 x pesoKg) – 5.78 x idade) + 667m (ENRIGHT e SHERRILL,
1998).
2.2.3.2 Qualidade de Vida
Nos últimos anos tem-se percebido em todo o mundo científico o aumento no
interesse pela qualidade de vida tanto de pessoas saudáveis, quanto de portadoras de
alguma patologia. Conjugar uma doença crônica com esta variável tem sido um desafio
compartilhado entre alguns profissionais da área da saúde e pessoas que vivenciam a
patologia, assim como de seus familiares (SILVA et al., 2005; OLIVEIRA, JARDIM e
RUFINO, 2000).
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Qualidade de vida é um conceito amplo, subjetivo e coletivo, que engloba vários
componentes pessoais tais como o estado físico, social e mental. Ela tem motivado
inúmeros estudos na área da saúde, especialmente os voltados para pacientes com
doenças crônicas. Expressa o impacto da doença no estilo de vida do paciente,
incluindo ampla variedade de condições internas e externas do indivíduo. As condições
externas oferecem a predisposição para ter uma vida de qualidade, sem, no entanto,
ser o fator determinante. Mesmo tendo todas as condições externas favoráveis, as
pessoas podem considerar que não têm uma vida saudável (MINAYO, HARTZ e BUSS,
2000; RAMOS e CREPALDI, 2000).
O tratamento dessas doenças, apesar dos inúmeros avanços tecnológicos que
vêm permitindo prolongar a sobrevida dos pacientes, nem sempre tem produzido um
impacto qualitativo. Nas doenças pulmonares crônicas, dentre elas a bronquiectasia,
múltiplos fatores estão inter-relacionados e podem influenciar a percepção que as
pessoas têm sobre sua saúde e sua vida. É importante ressaltar sempre que a melhoria
da qualidade de vida é um objetivo tão importante quanto o aumento do tempo de vida
(RAMOS e CREPALDI, 2000; OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000).
Através da aplicação de questionários, pode-se estimar a qualidade de vida,
culminando numa expressão numérica, utilizada para calcular a influência da patologia
sobre o cotidiano do paciente, além de fornecer subsídios para verificação da evolução
clínica do mesmo a partir de um protocolo pré-estabelecido (DOURADO et al., 2004;
OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000).
Dentre os questionários utilizados para avaliar este parâmetro, está o SF-36
(Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey), instrumento genérico,
que teve sua utilidade demonstrada na literatura internacional, sendo validado e
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traduzido para o português na tese de doutorado apresentada pela doutora Rosana
Ciconelli, em 1997 na Universidade de São Paulo (USP). Neste questionário, a
pontuação máxima atingida é 100%, portanto, quanto mais próximos de cem estiverem
os valores, melhor é a qualidade de vida apresentada pelo paciente. Este método de
avaliação pode ser utilizado como comparação entre o início e o final de uma
intervenção terapêutica, para observar se os resultados são modificados pela
intervenção (CICONELLI, FERRAZ e SANTOS, 1998 apud CASTRO et al., 2003 p.3).
Este questionário é composto por 36 itens, que podem ser agrupados em oito
grupos (domínios), que avaliam as seguintes dimensões:
1.Capacidade
funcional
(desempenho
das
atividades
diárias,
como
capacidade de cuidar de si, vestir-se, tomar banho e subir escadas);
2.Aspetos físicos (impacto da saúde física no desempenho das atividades
diárias e ou profissionais);
3.Dor (nível de dor e impacto no desempenho das atividades diárias e ou
profissionais);
4.Estado geral de saúde (percepção subjetiva do estado geral de saúde);
5.Vitalidade (percepção subjetiva do estado de saúde);
6.Aspectos sociais (reflexo da condição de saúde física nas atividades
sociais);
7.Aspectos emocionais (reflexo das condições emocionais no desempenho
das atividades diárias e ou profissionais);
8.Saúde mental (escala de humor e bem-estar) (CASTRO et al., 2003).
Pelo fato do QV SF – 36 analisar diversos parâmetros relacionados à vida dos
pacientes e ser o único validado no Brasil, ele atualmente é o método mais indicado
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para realização deste tipo de avaliação, principalmente quando se trata de pessoas
com patologias respiratórias (LORENZI FILHO, 2004).
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3 METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná, na cidade de Cascavel – PR, no período compreendido
entre 5 de maio e 5 de julho do ano de 2005, após aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Anexo C). Fizeram parte da amostra 2
pacientes com diagnóstico de bronquiectasia que tinham disponibilidade de tempo para
receber a terapia proposta pela pesquisa. Os responsáveis pelas pacientes, devido
ambas serem menores, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice A), para então darem entrada na pesquisa.
As pacientes foram avaliadas no início do mês de maio do presente ano,
através de uma ficha de avaliação (Apêndice B) que foi composta por anamnese,
exame físico e TC6 e através do QV SF - 36 (Anexo A). Cada participante do estudo
realizou um protocolo distinto, ou seja, uma recebeu o protocolo 1 de atendimento
(fisioterapia respiratória isolada) e a outra paciente, realizou o protocolo 2 (fisioterapia
respiratória associada a exercícios aeróbicos). Essas terapias foram aplicadas duas
vezes por semana (terça-feira e quinta-feira), com duração total de 30 minutos o
protocolo 1 e de 60 minutos o protocolo 2. As pacientes foram avaliadas após o 1° mês
de tratamento e após 2° mês, segundo os mesmos parâmetros.
•Critérios de Inclusão:
- pacientes com diagnóstico confirmado de bronquiectasia através de Raios X de tórax,
tomografia computadorizada ou broncografia;
- sexo feminino;
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- idade entre 8 a 15 anos;
- disponibilidade financeira e de tempo para comparecer a clínica de fisioterapia e de
receber a terapia proposta.
•Critérios de Exclusão:
- contra-indicação para realização da terapia proposta (ex: co-morbidade ortopédica ou
neurológica);
- 3 faltas consecutivas à terapia;
- mais de 3 faltas intercaladas;
- intercorrências durante o tratamento (ex: internações hospitalares, viagens).
3.1 Protocolos Propostos
3.1.1 Protocolo 1: Fisioterapia Respiratória Isolada
•Paciente chegava na clínica de fisioterapia e realizava um descanso de 5 minutos,
para então iniciar a terapia proposta e não ter interferência do desgaste físico que
havia sofrido até o presente momento.
•1° exercício: paciente apoiava a mão dominante na região epigástrica e estimulava
a contração do diafragma durante a inspiração, realizada de forma calma e
controlada. A expiração era realizada com a contração dos músculos abdominais.
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Sendo o exercício realizado nas seguintes posições: decúbito lateral direito,
decúbito lateral esquerdo, sentado com flexão de quadril e joelhos a 90° (como
demonstra a Figura 6) e posição ortostática; cada uma com duração de 2 minutos e
30 segundos, totalizando 10 minutos.
Figura 6 - Execução da respiração diafragmática
Fonte: A autora.
•2° exercício: paciente sentada em uma cadeira, com flexão de quadril e joelhos a
90°. O Shaker foi mantido na posição horizontal, como demonstra a Figura 7, até
que se sentisse máximo efeito oscilatório. Realizava-se uma inspiração profunda e
lenta (pela cavidade oral ou nasal), mantendo-a por 3 a 5 segundos. Esta era
seguida pela expiração através do aparelho, numa freqüência mais rápida que a
normal. Sendo que uma série era composta por 8 expirações, com pausas de 20
segundos de descanso entre as séries, totalizando 10 minutos de terapia com este
recurso.
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Figura 7 - Execução do Shaker®
Fonte: A autora.
•3° exercício: paciente sentada em uma cadeira, com flexão de quadril e joelhos a
90°, como demonstra a Figura 8. Realizando 8 expirações lentas e intermitentes no
EPAP em cada série, e descansando durante 20 segundos entre as séries de
expirações. Totalizando ao final, 10 minutos de terapia com este recurso, sendo que
a progressão das pressões expiratórias aplicadas foi realizada de acordo com a
dificuldade encontrada pela paciente.
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n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Figura 8 – Execução do EPAP
Fonte: A autora.
•Paciente era estimulada a tossir durante a realização de todos os exercícios
propostos anteriormente.
3.1.2 Protocolo 2: Fisioterapia Respiratória Associada a Exercícios Aeróbicos
•Paciente chegava na clínica de fisioterapia e realizava um descanso de 5 minutos,
para então iniciar a terapia proposta e não ter interferência do desgaste físico que
havia sofrido até o presente momento.
•1° exercício: paciente apoiava a mão dominante na região epigástrica e
estimulava a contração do diafragma durante a inspiração, realizada de
forma calma e controlada. A expiração era realizada com a contração dos
músculos abdominais. Sendo o exercício realizado nas seguintes
posições: decúbito lateral direito, decúbito lateral esquerdo, sentado com
flexão de quadril e joelhos a 90° e posição ortostática; cada uma com
duração de 2 minutos e 30 segundos, totalizando 10 minutos.
•2° exercício: paciente sentada em uma cadeira, com flexão de quadril e joelhos a
90°. O Shaker foi mantido na posição horizontal, até que se sentisse máximo efeito
oscilatório. Realizava-se uma inspiração profunda e lenta (pela cavidade oral ou
nasal), mantendo-a por 3 a 5 segundos. Esta era seguida pela expiração através do
aparelho, numa freqüência mais rápida que a normal. Sendo que uma série era
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composta por 8 expirações, com pausas de 20 segundos de descanso entre as
séries, totalizando 10 minutos de terapia com este recurso.
•3° exercício: paciente sentada em uma cadeira, com flexão de quadril e joelhos a
90°. Realizando 8 expirações lentas e intermitentes no EPAP em cada série, e
descansando durante 20 segundos entre as séries de expirações. Totalizando ao
final, 10 minutos de terapia com este recurso, sendo que a progressão das pressões
expiratórias aplicadas foi realizada de acordo com a dificuldade encontrada pela
paciente.
•Paciente era estimulada a tossir durante a realização de todos os exercícios
propostos anteriormente.
•4° exercício: foram aferidas a PA, a FC e a SpO2, assim como, a
paciente foi questionada em qual nível da escala de Borg modificada
(Anexo B) ela se apresentava, antes dos exercícios aeróbicos. A
paciente então, realizava previamente alongamentos dos músculos
iliopsoas, glúteos, paravertebrais, abdominais, quadríceps, isquiotibiais,
bíceps e tríceps do braço; com sustentação do alongamento durante 15
segundos de cada grupo muscular, totalizando 5 minutos. Depois,
realizava ergometria em bicicleta, como demonstra a Figura 9,
pedalando durante 20 minutos, a uma velocidade limitada pela FCmáx,
objetivando-se
alcançar
a
FCa,
para
se
obter
os
efeitos
cardiorrespiratórios desejáveis. No décimo minuto, eram novamente
aferidos os mesmos parâmetros iniciais, exceto a PA. Ao término da
ergometria, eram aferidos novamente os parâmetros iniciais e foram
realizados exercícios de resfriamento durante 5 minutos, composto por
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uma caminhada leve de 3 minutos e alongamentos dos mesmos grupos
musculares citados anteriormente, com sustentação durante 15
segundos cada grupo muscular.
Figura 9 - Execução do exercício aeróbico na bicicleta ergométrica
Fonte: A autora.
Foi utilizada, inicialmente, uma porcentagem de 50% na fórmula de Karvonen
para estimar a FCa, durante a realização da ergometria. Evoluindo até 70% de acordo
com a progressão do condicionamento da paciente e com o período de treinamento
total realizado.
3.2 Equipamentos Utilizados
-Bicicleta ergométrica Moviment;
-Cronômetro;
-Shaker®;
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-EPAP;
-Cadeiras;
-Macas;
-Oxímetro de pulso;
-Glutaraldeído 2%;
-Luvas de procedimento;
-Esfigmomanômetro;
-Estetoscópio.
3.3 Análise dos Dados
A análise dos dados foi realizada de forma quantitativa descritiva, comparandose as diferenças em porcentagem dos resultados obtidos pelas pacientes 1 e 2, após o
1° e o 2° mês de tratamento, no TC6 e no QV SF – 36.
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4 RESULTADOS
Os resultados da pesquisa basearam-se na avaliação, após o primeiro e o
segundo mês de tratamento, da capacidade física através do TC6 e da qualidade de
vida através do QV SF-36, de duas pacientes que realizaram protocolos de tratamento
distintos. A paciente 1 (caracterizada no Apêndice C) realizou o protocolo 1 de
tratamento e a paciente 2 (caracterizada no Apêndice D) realizou o protocolo 2.
De acordo com a evolução e o acompanhamento diário realizado com cada
paciente, observou-se que a paciente 1 (11 anos) apresentava grande quantidade de
secreção mucopurulenta sem estrias de sangue, menor grau de comprometimento nas
atividades de vida diária, não utilizava antibioticoterapia e nem apresentou internações
nos últimos seis meses. Já, a paciente 2 (14 anos) apresentava grande quantidade de
secreção mucopurulenta com estrias de sangue, maior grau de comprometimento nas
atividades
de
vida
diária,
apresentava
febre
(37,5oC)
diariamente,
utilizava
antibioticoterapia constantemente e apresentou internações hospitalares nos últimos
seis meses, sendo a última alguns dias após o término deste protocolo.
O Gráfico 1 demonstra que a paciente 1 apresentou uma progressão no TC6,
entre a 1a e a 3a avaliação, pois caminhou 38 metros ou 7% a mais e a paciente 2
apresentou uma regressão nos valores, pois caminhou 20 metros ou 4% a menos.
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600
Metros
500
514
499
552
513
479
454
400
Paciente 1
Paciente 2
300
200
1º Av.
2º Av.
3º Av.
Gráfico 1 - Distância percorrida em metros no TC6
Fonte: A autora.
Os resultados das variáveis, FC, SpO2, FR e esforço percebido, apresentados
a seguir, fazem parte de uma melhor caracterização no quadro das pacientes durante a
evolução da pesquisa.
O Gráfico 2 mostra a variação na FC nos três testes realizados (pré-teste, pósteste e 10 minutos após o teste). Deve-se destacar:
•Quanto à FC pré-teste: a paciente 2 partiu de uma FC de repouso 22% maior que
da paciente 1 na 1a avaliação. Havendo uma pequena variação entre a 1a e a 3a
avaliação para ambas, sendo que a paciente 1 teve uma FC 4% maior e a paciente
2 uma FC 4% menor.
•Quanto à FC pós-teste: a paciente 2 apresentou uma FC 16% maior que a paciente
1 durante o teste na 1a avaliação. Na 3a avaliação ocorreu uma redução de 1,5% na
FC da paciente 1 e de 16,25% na FC da paciente 2.
•Quanto à FC 10 minutos após o teste: a paciente 2 apresentou uma FC 10% maior
que a paciente 1 após o descanso na 1a avaliação. Havendo uma pequena variação
na FC de ambas na 3a avaliação, sendo que a paciente 1 apresentou uma FC
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1,81% menor e da paciente 2 apresentou-se 1,63% menor.
Observa-se que a FC da paciente 2, em todos os períodos do teste na 1a
avaliação, era maior que a da paciente 1. No entanto, na 3a avaliação, a paciente 2
apresentou redução na FC em todos os períodos do teste, o que não ocorreu com a
paciente 1.
Freqüência Cardíaca (bpm)
180
160
150
147
120
135
110
98
90
93
96
151
133
108
97
134 120
122
118
109
113
Pré- teste
Pós-teste
10 minutos
83
60
1º Av. 2º Av. 3º Av.
Paciente 1
1º Av. 2º Av. 3º Av.
Paciente 2
Gráfico 2 - FC pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste
Fonte: A autora.
O Gráfico 3 mostra a variação na SpO2 nos três testes realizados (pré-teste,
pós-teste e 10 minutos após o teste). Deve-se destacar:
•Quanto à SpO2 pré-teste: a paciente 1 partiu de uma SpO 2 de repouso 5% maior
que a paciente 2. Havendo uma pequena variação entre a 1a e a 3a avaliação para
ambas, sendo que a paciente 1 apresentou uma SpO2 1% maior e a paciente 2, 3%
maior no último teste, em relação ao 1o.
•Quanto à SpO2 pós-teste: a paciente 1 na 1a avaliação apresentou uma SpO2 6%
maior que a paciente 2 durante a realização do teste. No entanto, na 3a avaliação, a
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paciente 1 não apresentou alteração SpO2 logo após o exercício, manteve-se
semelhante aos valores de repouso. Já, a paciente 2 apresentou uma SpO2 5%
maior durante a 3a avaliação.
•Quanto à SpO2 10 minutos após o teste: a paciente 1 teve uma SpO2 3% maior
que a paciente 2 após o descanso na 1a avaliação. Porém neste período a SpO2 da
paciente 1 foi 1% mais baixa que a de repouso, sendo o inverso para a paciente 2,
que foi 1% mais alta. E, na 3a avaliação, ambas pacientes não apresentaram
variação na porcentagem, quando comparada à 1a. Porém, também se demonstra
que para a paciente 1 a SpO2 foi 2% mais baixa que a de repouso e de 1% após o
teste, e a paciente 2 foi mais baixa em 2% que a de repouso e de 3% após o teste.
SpO2 (%)
100
95
95
94
96
96
95
95
94
95
93
94
93
91
90
90
94
91
91
Pré- teste
Pós-teste
10 minutos
89
85
1º Av. 2º Av. 3º Av.
Paciente 1
1º Av. 2º Av. 3º Av.
Paciente 2
Gráfico 3 - SpO2 pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste
Fonte: A autora.
O Gráfico 4 mostra a variação na FR nos 3 testes realizados. Deve-se
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destacar:
•Quanto à FR pré-teste: a paciente 2 partiu de uma FR de repouso 4% maior que a
da paciente 1 na 1a avaliação. Havendo uma variação entre a 1a e a 3a avaliação
para ambas, sendo que a paciente 1 teve uma FR 23% maior, apresentou-se mais
taquipnéica e a paciente 2 uma FR 25% menor.
•Quanto à FR pós-teste: a paciente 1 apresentou uma FR 9% maior que a da
paciente 2 durante o teste na 1a avaliação. Na 3a avaliação ocorreu um aumento de
2% na FR da paciente 1, demonstrando-se um pouco mais taquipnéica que na 1a e
uma redução de 18% na FR da paciente 2.
•Quanto à FR 10 minutos após o teste: a paciente 2 apresentou uma FR 12% maior
que a paciente 1 após o descanso na 1a avaliação. Havendo variação na FR da
paciente 1 tornando-se 16% maior e de 22% menor da paciente 2. Observa-se
também que a paciente 2 retornou após o exercício aos seus níveis de FR repouso
tanto na 1a como na 3a avaliação, já a paciente 1, na 1a avaliação obteve esse
mesmo retorno, porém na 3a avaliação a FR após o exercício foi 10% menor que a
de repouso.
Observa-se que a paciente 1 em todas as etapas dos testes, entre a 1a e a 3a
avaliação, apresentou uma FR maior (demonstrou-se mais taquipnéica) e o inverso
ocorreu com a paciente 2 que apresentou uma FR menor em todos os períodos.
Freqüência Respiratória (rpm)
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40
36
37
36
32
32
28
29
26
24
25
32
23
33
28
27
24
22
20
Pré- teste
31
20
27
Pós-teste
10 minutos
21
16
1º Av. 2º Av. 3º Av.
Pacie nte 1
1º Av. 2º Av. 3º Av.
Pacie nte 2
Gráfico 4 - FR pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste
Fonte: A autora.
O Gráfico 5 mostra a variação do esforço percebido nos três testes realizados.
Deve-se destacar:
•Quanto ao esforço pré-teste: a paciente 2 partiu de um esforço percebido em
repouso 100 % maior que a paciente 1. Havendo redução desse esforço da 1a para
a 3a avaliação de 66% da paciente 1 e de 100% da paciente 2, demonstrando que
essa paciente não apresentou mais esforço durante o repouso ao término da
aplicação do protocolo.
•Quanto ao esforço pós-teste: a paciente 1 tinha um esforço percebido 30% maior
que a paciente 2 durante o teste na 1a avaliação. Posteriormente ocorreu uma
variação entre a 1a e a 3a avaliação, sendo que a paciente 1 apresentou um esforço
percebido 70% menor e a paciente 2 apresentou-o 71% menor.
•Quanto ao esforço 10 minutos após o teste: ambas pacientes apresentaram um
esforço percebido semelhante neste período na 1a avaliação. Houve uma variação
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na 3a avaliação, sendo que a paciente 1 apresentou uma dispnéia 80% menor e a
paciente 2 apresentou 90% menor. Apenas na 3a avaliação a paciente 1 retornou
após o descanso aos níveis de dispnéia no repouso, já com a paciente 2 isso não
ocorreu, pois esta apresentou nível de dispnéia 10% mais elevado que o de
Esforço Percebido (Borg)
repouso.
10
10
8
6
4
9
7
6
5
5
3
3
2
1º Av.
Pós-teste
4
3
0,5
1
2º Av.
3º Av.
0
Pré- teste
Paciente 1
1º Av.
10 minutos
2
2
0
0,5
0
2º Av.
3º Av.
Paciente 2
Gráfico 5 - Esforço percebido pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste
Fonte: A autora.
O QV SF – 36 possui oito domínios de avaliação para quantificar a qualidade
de vida, porém nesta pesquisa foram abordados apenas alguns deles que têm relação
com o aspecto físico (enfocado no tratamento) e sua conseqüência sobre o aspecto
social, que são: capacidade funcional (CF), aspecto físico (AF), estado geral de saúde
(EGS) e aspecto social (AS). Os valores desses domínios são dados em porcentagem,
e quanto mais próximos de 100% eles estiverem, melhores serão as sensações das
pacientes.
O Gráfico 6 demonstra que a paciente 2 apresentava CF 15% maior que a
paciente 1 na 1a avaliação, apresentando uma melhora de 25% entre a 1a e a 3a
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n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
avaliação. Já a paciente 1 apresentou aumento de 15% entre o início e o fim do
Capacidade Funcional (%)
protocolo, neste aspecto.
100
80
60
40
20
80
75
55
30
45
Paciente 1
45
Paciente 2
0
1º Av.
2º Av.
3º Av.
Gráfico 6 - CF apresentada no QV SF – 36
Fonte: A autora.
O Gráfico 7 demonstra que a paciente 2 na 1a avaliação partiu de um AF 25%
maior que a paciente 1 e na 3a avaliação houve aumento semelhante de 50% para
ambas neste aspecto.
Aspecto Físico (%)
100
80
75
60
50
40
20
0
25
0
1º Av.
50
Paciente 1
Paciente 2
25
2º Av.
3º Av.
Gráfico 7 - AF apresentado no QV SF – 36
Fonte: A autora.
O Gráfico 8 demonstra que a paciente 2 na 1a avaliação partiu de uma
porcentagem no EGS 15% maior que a paciente 1. De acordo com a 3a avaliação
ocorreu uma redução de 5% no EGS da paciente 1 e de 3% da paciente 2.
Estado Geral de Saúde (%)
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100
80
60
60
45
40
20
55
30
Paciente 1
42
Paciente 2
25
0
1º Av.
2º Av.
3º Av.
Gráfico 8 - EGS apresentado no QV SF – 36
Fonte: A autora.
O Gráfico 9 demonstra que a paciente 2, na 1a avaliação, apresentou AS
62,5% maior que o da paciente 1. Apesar da paciente 1 ter iniciado com uma
porcentagem menor, ela apresentou aumento de 37,5% neste aspecto na 3a avaliação.
Já a paciente 2 que iniciou com um valor mais alto, ocorreu redução de 12,5%. Sendo
que na 2a avaliação ambas apresentaram uma porcentagem semelhante de 50%.
Aspecto Social (%)
100
80
87,5
75
62,5
60
40
20
Paciente 1
Paciente 2
50
25
0
1º Av.
2º Av.
3º Av.
Gráfico 9 - AS apresentado no QV SF – 36
Fonte: A autora.
A evolução diária, composta por FC, SpO2, esforço percebido e PA, da
paciente 2 durante o exercício aeróbico está presente na Tabela 1 (Apêndice E) e na
Tabela 2, está presente a evolução da intensidade do exercício aeróbico, em seus
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respectivos dias e FC correspondentes.
5 DISCUSSÃO
Programas de tratamento bem direcionados, sejam eles respiratórios ou físicos,
resultam em melhora na habilidade da realização das atividades de vida diária, na
capacidade de realizar exercícios, na qualidade de vida e na redução de sintomas
respiratórios (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999).
Crianças e adolescentes com doenças pulmonares crônicas comumente
apresentam uma capacidade reduzida ao exercício e estão menos condicionadas
fisicamente, quando comparadas a indivíduos saudáveis da mesma faixa etária. Porém,
elas podem melhorar seu condicionamento cardiovascular e obter os mesmos
benefícios através da atividade física regular. Os exercícios também podem assistir a
mobilização das secreções brônquicas e promover redução nos sintomas respiratórios
(DARBEE e CERNY, 1994; WEBBER e PRYOR, 2002b).
No presente estudo, a realização das terapias respiratórias eram semelhantes
para as pacientes, possibilitando observação constante e comparação paralela entre o
tratamento de ambas. Porém, devido a paciente 2 apresentar hemoptises recorrentes,
nos dias em que esse sinal estava presente, por precaução, não se utilizava o Shaker®
durante a terapia, apesar de não haver relatos de sua contra-indicação na literatura.
Conseqüentemente a paciente 2 retornava ao exercício anterior, que era respiração
diafragmática.
A paciente 2 estava evoluindo favoravelmente quando foi realizada a 2a
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avaliação, porém na 3a avaliação, esta apresentou uma agudização no quadro
respiratório e após alguns dias teve que ser internada, o que provavelmente
desfavoreceu alguns resultados encontrados, como a distância percorrida no TC6 e no
EGS.
Em relação à capacidade física, observou-se que a fisioterapia respiratória
isolada promoveu aumento na distância percorrida pela paciente 1 no TC6, levando-nos
a pressupor que este protocolo auxiliou na redução da sintomatologia (sensação de
esforço) e na melhora da condição respiratória ao realizar o teste. Conseqüentemente
houve aumento na tolerância aos esforços e na capacidade física ao exercício. Esse
fato vai de encontro com os relatos de Caromano, Cárdenas e Sá (1998), de que a
eliminação no volume de secreção brônquica, proporcionada pela fisioterapia
respiratória, reduz a resistência ao fluxo aéreo, facilitando as trocas gasosas e tornando
menor o trabalho dos músculos respiratórios, o que reduz os efeitos cansativos e facilita
a realização das atividades.
O protocolo de fisioterapia respiratória associada a exercícios aeróbicos não
obteve resultados satisfatórios sobre a capacidade física, pois ocorreu redução na
distância percorrida pela paciente 2 no TC6. Porém este não era o resultado esperado
pela pesquisa, pois o protocolo realizado por esta paciente era mais específico para
promover modificações cardiorrespiratórias, o que deveria favorecer um aumento na
capacidade física através do incremento na distância percorrida. No entanto, como já foi
mencionado, a paciente 2 apresentou agudização no final do tratamento, o que pode ter
interferido nos resultados obtidos.
De acordo com Lorenzi Filho (2004), um programa de treinamento aeróbico
deve ser realizado por períodos de pelo menos 20 – 30 minutos. A presente pesquisa
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utilizou tal tempo adequadamente, não sendo este o fator que possa ter interferido nos
resultados obtidos pela paciente 2.
De acordo com Zanchet, Viegas e Lima (2005), o período necessário para
obter resultados satisfatórios com exercícios aeróbicos sobre a tolerância ao exercício,
em adultos portadores de patologias pulmonares, é de seis semanas. A presente
pesquisa durou 8 semanas, no entanto, não existe esse dado de comparação para a
faixa etária das pacientes da presente pesquisa.
De acordo com Rodrigues, Mendes e Viegas (2004), para um TC6 ser
fidedigno e reprodutível, a pessoa que o está executando deve ter tido um aprendizado,
ou seja, realização de um teste prévio para adequar-se ao mesmo, antes de utilizá-lo
como método de avaliação funcional, principalmente quando se trata de pacientes
pneumopatas crônicos. No caso das pacientes da presente pesquisa, estas já haviam
adquirido esse aprendizado, o que indica que este fator não interferiu nos resultados
obtidos, favorecendo a fidedignidade dos testes aplicados.
Com relação à FC, observou-se que a paciente 2 apresentou redução nesta
variável em todos os períodos do teste na 3a avaliação, sendo esta redução maior
durante a realização do exercício. Este dado está de acordo com Mcardle, Katch e
Katch (1998), que relatam que após um período de treinamento aeróbico ocorre
redução na FC durante a realização de um exercício submáximo.
Apesar da sensação de esforço da paciente 2 ter reduzido muito em todos os
períodos do teste, não houve correspondência com a FC encontrada durante o repouso
e após o descanso, pois ocorreu uma pequena redução destas. Esse fato talvez possa
ser explicado pelo curto período de treinamento físico que a paciente 2 realizou (8
semanas) e este tempo não ter sido suficiente para promover modificações importantes
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na FC.
Não houveram mudanças importantes na FC da paciente 1, apesar da redução
na sensação de esforço que esta apresentou. No entanto, este resultado era esperado,
pois o protocolo realizado por esta paciente não era específico para promover
alterações nesta variável.
Nota-se
que
ambas
as
pacientes
apresentaram
pequenas
variações
direcionadas para o aumento na SpO2, no entanto, essa variação foi maior para a
paciente 2. Isso pode ser explicado pelo fato da paciente 2 ter realizado mais
respiração diafragmática, ao invés do Shaker® que a paciente 1, nos dias em que tinha
hemoptise. De acordo com Jardim e Carvalho Filha (1998), a respiração diafragmática
auxilia na aquisição de uma respiração mais eficiente pelo maior volume corrente, o que
promove aumento no oxigênio disponível e conseqüentemente melhora na SpO2.
De acordo com Caromano, Cárdenas e Sá (1998), a eliminação do excesso de
secreções brônquicas permite que um maior número de alvéolos fiquem livres, o que
aumenta e facilita as trocas gasosas, promovendo incremento na SpO2. Ainda,
segundo o estudo realizado por Baldwin et al. (1994), que comparou a associação da
fisioterapia respiratória a exercícios aeróbicos em pacientes com fibrose cística,
observou-se que a associação das terapias promove maior incremento na eliminação
das secreções brônquicas, devido a um pequeno efeito broncodilatador que o exercício
aeróbico causa. Esse fato também pode ser utilizado para explicar o maior incremento
na SpO2 da paciente 2.
A FR da paciente 1 elevou-se em todos os períodos do teste quando se
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compara a 1a e a 3a avaliações, o inverso ocorreu com a paciente 2 que apresentou
redução. Esta variação na FR da paciente 2 pode ser explicada pela realização dos
exercícios aeróbicos que promovem redução nesta variável. Este fato está de acordo
com Weineck (2000), que relata redução da FR tanto ao repouso, como durante e
depois dos exercícios, após a realização de um período de treinamento físico
adequado.
Segundo Jardim e Carvalho Filha (1998), a respiração diafragmática auxilia na
aquisição de uma respiração mais eficiente através de uma menor FR. Como já foi
citado, a paciente 2 realizou mais este tipo de respiração do que a paciente 1.
Ambas as pacientes apresentaram redução na escala de esforço percebido, o
que corresponde à sensação de dispnéia, tanto ao repouso como aos esforços. Isso
mostra que tanto a fisioterapia respiratória quanto os exercícios aeróbicos agem
beneficamente sobre esse sintoma.
As possíveis explicações para tal redução, relacionadas à fisioterapia
respiratória, estão na melhora das trocas gasosas devido ao favorecimento na
eliminação das secreções brônquicas, o que reduz os efeitos cansativos e facilita a
realização das atividades; e, pelo incremento nos volumes respiratórios.
De acordo com Mcardle, Katch e Katch (1998), após algumas semanas de
treinamento aeróbico, observa-se redução no equivalente respiratório durante a
realização dos exercícios, levando a uma menor necessidade na quantidade de ar
respirado para determinada captação de oxigênio, reduzindo assim o percentual de
oxigênio do exercício que poderia ser atribuído à respiração. Conseqüentemente reduz
as ações cansativas do exercício sobre a musculatura ventilatória. Esse fato também
pode ser utilizado para explicar a maior redução na sensação de esforço da paciente 2,
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que chegou a zero durante o repouso, reduziu durante a realização do teste e permitiu
com que esta se recuperasse a níveis próximos aos de repouso mais facilmente após
período de descanso.
Segundo Goldstein et al. (1998) apud Zanchet, Viegas e Lima (2002) p.122, a
sensação de esforço é reduzida após aplicação de um programa de reabilitação
pulmonar, composto por fisioterapia respiratória e exercícios aeróbicos, com duração de
seis semanas.
Quanto à qualidade de vida, as pacientes apresentaram melhora no domínio
CF, indicando que ambos os protocolos promoveram efeitos benéficos para realização
de suas atividades diárias. Isso pode ser explicado tanto pela redução da
sintomatologia apresentada, quanto pelo aumento na tolerância respiratória ao realizar
suas atividades, devido à redução na sensação de esforço.
Também ocorreu melhora no domínio de AF, indicando que ambas as terapias
auxiliaram na promoção da saúde física durante a realização das atividades funcionais
e diárias, possivelmente devido aos mesmos fatores expostos no domínio anterior.
Porém não foi encontrado na literatura consultada algum estudo que
descrevesse isoladamente os domínios CF e AF da qualidade de vida, o que dificulta a
comparação desses dois aspectos com outros resultados.
A progressão na CF e no AF da paciente 2, aspectos mais afetados
diretamente por um treinamento físico, está de acordo com Bradley e Moran (2002),
que exibem resultados satisfatórios na melhora da qualidade de vida a curto prazo de
pacientes com Fibrose Cística.
Houve piora no EGS de ambas pacientes, indicando que nenhuma das terapias
realizadas foi eficaz em atingir o objetivo de proporcionar uma melhor percepção de
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suas patologias, apesar da melhora na CF e no AF. Isso talvez possa ser explicado
pelo fato de, após as pacientes terem começado os tratamentos fisioterapêuticos, estas
passaram a perceber melhor sua condição de saúde, avaliando-as de forma mais
negativa.
A paciente 1 apresentou melhora no AS, indicando que o protocolo 1 propiciou
uma perspectiva mais positiva do contexto social. Isso ocorreu, provavelmente, devido
à redução na sintomatologia respiratória durante a realização de suas atividades
cotidianas, o que tornou seu convívio mais fácil com as outras pessoas. A paciente 2
apresentou piora neste aspecto. Segundo Silva et al. (2005), quando se trata do AS é
muito complicado determinar se uma terapia pode auxiliar na melhora do mesmo. É
uma tarefa difícil avaliar isoladamente este conceito, pois os aspectos ligados ao
relacionamento interpessoal dependem não apenas da qualidade e dos efeitos de uma
proposta de tratamento, como também das características sociais e das relações
familiares da pessoa envolvida. Esta pode ser a explicação para piora da paciente 2,
não permitindo que a terapia interferisse diretamente de forma positiva em seu convívio
social.
A melhora das pacientes nos diversos aspectos já apresentados está de
acordo com Del-Tetto, Santos e Normando (1995), preconizando que: a prática diária
de exercícios respiratórios, quando bem efetuados, controlados e dosados, trazem
benefícios a pacientes bronquiectásicos, devido ao aumento do conforto físico e
psicológico, proporcionando-lhes retorno a uma vida de atividades relativamente
normais, com um melhor desempenho físico e qualidade de vida.
Dentre as limitações encontradas nesta pesquisa pode-se citar a pequena
quantidade de pacientes encontrados com bronquiectasia. Alguns com este diagnóstico
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não possuíam disponibilidade financeira e de tempo para comparecer as terapias
propostas. O curto período de tratamento realizado também foi uma limitação, pois
algumas das variáveis analisadas talvez precisassem de mais tempo para demonstrar
resultados satisfatórios. E, ambas as pacientes apresentavam déficit nutricional, no
entanto, não tinham acompanhamento específico para tal tratamento até o término
desta pesquisa. Este fato também pode ter interferido em alguns dos resultados
encontrados.
Sugere-se para as próximas pesquisas que a amostra seja maior e que o
período de tratamento seja mais prolongado, para que os resultados obtidos possam
ser extrapolados com maior fidedignidade.
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6 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se concluir, para
estas pacientes, que:
•A fisioterapia respiratória isolada teve efeitos benéficos sobre a capacidade física e
sobre os domínios CF, AF e AS da qualidade de vida, não obtendo efeitos positivos
sobre o domínio EGS.
•A fisioterapia respiratória associada a exercícios aeróbicos teve efeitos benéficos
sobre os domínios CF e AF da qualidade de vida, não obtendo efeitos positivos
sobre a capacidade física e sobre os domínios EGS e AS da qualidade de vida. No
entanto, o protocolo composto pelo exercício aeróbico, provavelmente teve seus
resultados afetados pela piora clínica da paciente tratada, sendo, portanto,
inconclusivo.
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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: Análise do efeito da fisioterapia respiratória isolada ou associada a exercícios aeróbicos, sobre
a capacidade física e qualidade de vida, em pacientes bronquiectásicos.
Coordenador ou Pesquisador: Francyelle Pires dos Santos Suzin
Objetivo: Analisar o efeito de 2 protocolos de fisioterapia respiratória (isolada e de outro associado a exercícios
aeróbicos) sobre a capacidade física e qualidade de vida, em pacientes com bronquiectasia.
Justificativa: Justifica-se essa pesquisa pela alta incidência da bronquiectasia na população brasileira e pelos
muitos danos a saúde e à qualidade de vida que ela causa, necessitando-se de mais estudos a respeito de diferentes
técnicas e recursos de fisioterapia respiratória, no tratamento desta patologia.
Procedimentos: Os pacientes serão avaliados através do teste de caminhada de 6 minutos e do questionário de
qualidade de vida SF-36. Um será submetido ao protocolo de fisioterapia respiratória isolada, composto por:
respiração diafragmática (10 minutos), shaker (10 minutos) e EPAP (10minutos). Já o outro paciente realizará o
mesmo protocolo de fisioterapia respiratória, adicinando-se 20 minutos de ergometria em bicicleta, precedidos de 5
minutos de alongamento e após a realização do treinamento aeróbico, 5 minutos de resfriamento e alongamento.
Serão avaliados após o 1° mês de tratamento e após o 2° mês.
Riscos: Não será realizado nenhum procedimento invasivo, não existindo risco à saúde.
Custos Adicionais: Não se faz necessário o gasto com custos adicionais.
Após ler e receber explicações sobre a pesquisa, e ter meus direitos de:
1.Receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos, riscos benefícios e outros
relacionados à pesquisa;
2.Retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;
3.Não ser identificado e ser mantido o caráter confidencial das informações relacionadas à privacidade;
4.Procurar esclarecimento com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE, através do telefone, 220-3131,
em caso de dúvidas ou notificação de acontecimentos não previstos.
Em caso de pesquisa com menores, declaro permitir que __________participe da pesquisa.
Local _________________, _____ de ________________ 2005,.
Nome do responsável ou do sujeito: __________________________________
Assinatura: ______________________________________________________
Eu, Francyelle Pires dos Santos Suzin, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo ao
participante e/ou responsável.
___________________________________ Data: __/__/__Telefone: 3220-3157
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APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO
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FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:____________________________________________________________
Idade:__________
Sexo: F ( ) M ( )
Data de Nascimento:___/___/___ Altura:_____ Peso:______________________
Endereço:_______________________________ Cidade:___________________
Telefone:_____________________ Data de Avaliação:____________________
História da doença atual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Exame Físico:
Inspeção:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Palpação:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Frêmito tóraco-vocal: ( ) simétrico ( ) diminuído ( ) aumentado
Local: _________________________________________________________________
Percussão: ( ) submaciço ( ) timpanismo ( ) maciço
Local: _________________________________________________________________
Ausculta Pulmonar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Espirometria
VEF1
CVF
VEF1/CVF
Peak Flow
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Teste de caminhada em seis minutos
Materiais necessários:
-1 cronômetro
-1 oxímetro de pulso
-1 esfigmomanômetro
-ficha de avaliação + material para anotações
-2 bancos ou cadeiras
-material para marcar pista
-fita métrica
-Escala de Borg
Orientar o paciente:
-Quanto aos objetivos da prova
-Quanto à velocidade da caminhada
-Quanto à possibilidade de repouso e aos sintomas
-Período de descanso de 10 minutos
Coleta dos parâmetros:
FC
Pré-teste
Pós-teste
+10 min
SpO2
FR
PA
Borg
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Frases:
3°. Minuto: “O senhor (ou senhora) está indo bem; se for possível aumente a velocidade
da caminhada.”
5°. Minuto: “Seu ritmo está ótimo; só falta um minuto para o final; vamos aumentar o
ritmo se for possível.”
1°
2°
3°
4°
5°
6°
FC
SpO2
Distância total percorrida em 6 minutos: __________________________________
Tempo de pausa: ___________________
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Teste limitado por sintoma: tempo (min) ______ distância (m):_________________
Sintoma: __________________________________________________________________
APÊNDICE C – CASO CLÍNICO DA PACIENTE 1
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CASO CLÍNICO DA PACIENTE 1
1) Anamnese:
Dados Pessoais:
Nome: F.S.
Data de nascimento: 17/11/1993.
Idade: 11 anos.
Altura: 1 metro e 41 centímetros.
Peso: 31 Kg.
História da Moléstia Atual:
Durante a infância, a paciente apresentou acúmulo freqüente de secreção
brônquica, recebendo diagnóstico de pneumonias de repetição e bronquite, com
respectivo tratamento. Entretanto, no decorrer desta pesquisa, foi realizado o
teste do suor e de acordo com a concentração de cloro foi constatado que esta
paciente apresentava fibrose cística, sendo esta considerada a causa das
bronquiectasias.
2) Exame Físico:
Inspeção do Sistema Respiratório:
1.Tipo de tórax: patológico em ampulheta.
2.Movimento tóraco-abdominal com predomínio diafragmático.
3.Tiragem presente em fúrcula discreta.
4.Ritmo respiratório: 1:1,5.
5.Expansibilidade torácica superior e inferior normais.
6.Tosse eficaz e produtiva. Presença de secreção amarela, em grande quantidade
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e semi-espessa.
Palpação do Sistema Respiratório:
1.Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente, diminuído em base esquerda e
com estertores crepitantes em terço médio à esquerda.
2.Mobilidade torácica superior e inferior normal.
3.Frêmito tóraco-vocal aumentado à esquerda.
4.Percussão: maciça em base esquerda.
Raios X de Tórax:
Raios X de tórax demonstra presença de atelectasia à esquerda. Sendo este
exame condizente com o período inicial da pesquisa.
Figura 10 - Raios X de tórax da paciente 1 (12/04/2005)
Fonte: Arquivo da paciente.
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APÊNDICE D – CASO CLÍNICO DA PACIENTE 2
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CASO CLÍNICO DA PACIENTE 2
1) Anamnese:
Dados Pessoais:
Nome: F.S.
Data de nascimento: 17/11/1990.
Idade: 14 anos.
Altura: 1 metro e 49 centímetros.
Peso: 37 Kg.
História da Moléstia Atual:
Paciente durante a infância apresentava acúmulo freqüente de secreção
brônquica em grande quantidade, associada à febre (em média de 37,8°C) por
períodos intermitentes e dispnéia aos esforços, sendo esta diagnosticada e
tratada como pneumonia de repetição e bronquite. Há três anos ela também
passou a apresentar, junto à secreção, estrias de sangue recorrentes. No
decorrer desta pesquisa, foi realizado o teste do suor e de acordo com a
concentração de cloro foi constatado que esta paciente apresentava fibrose
cística, sendo esta considerada a causa das bronquiectasias.
2) Exame Físico:
Inspeção do Sistema Respiratório:
1.Tipo de tórax: patológico em tonel discreto.
2.Movimento tóraco-abdominal de predomínio diafragmático.
3.Ausência de tiragens.
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4.Ritmo respiratório: 1:1,5.
5.Expansibilidade torácica superior reduzida e inferior normal.
6.Tosse eficaz e produtiva. Presença de secreção amarela com estrias de sangue,
em grande quantidade e pouco espessa.
Palpação do Sistema respiratório:
1.Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente, muito diminuído à direita e com
roncos ocasionais difusos.
2.Mobilidade torácica superior e inferior reduzidas.
3.Frêmito tóraco-vocal aumentado em terço médio e inferior direito.
4.Percussão: maciça em base direita.
Raios X de Tórax:
Raios X de tórax demonstra presença de atelectasia à direita. Sendo este
exame condizente com o período inicial da pesquisa.
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Figura 11 - Raios X de tórax da paciente 2 (12/04/2005)
Fonte: Arquivo da paciente.
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APÊNDICE E - TABELAS
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TABELAS
Tabela 1 - Evolução diária da paciente 2 no exercício aeróbico
FC
FC
FC Borg Borg Bor SpO2 SpO2 SpO2
PA
inicial média final inicial médio g inicial média final
inicial
final
117
131
127
2
4
3
94
95
95
100/70
1°
100
157 135
2
4
3
92
96
91
100/70
2°
103
142 140
2
4
3
93
96
92
90/60
3°
96
130
110
2
4
3
92
95
91
90/60
4°
82
143 145
1
2
3
94
94
92
100/70
5°
88
115 125
0
3
3
94
94
92
110/80
6°
90
162
150
1
3
4
94
93
91
110/70
7°
90
140 164
0
1
2
95
92
92 100,5/70,5
8°
110
178 160
0
3
3
92
91
89
100/60
9°
100
180
182
0
3
3
90
91
93
90/60,5
10°
88
170 179
0
2
2
93
91
91
100/60
11°
179 158
0
3
4
96
92
91
110/70
12° 103
103
180
184
0,5
4
3
91
92
92
100/60
13°
170 193
0
2
3
93
88
88
100/60
14° 110
90
177 179
0
2
2
92
93
90
100/60
15°
178 182
1
2
3
91
92
91
90/50
16° 110
Fonte: A autora.
Dias
PA
final
100/70
100/70
100/70
100/70
110/70
130/90
130/80
130/90
120/80
100/70
110/70
110/60
110/70
130/90
120/70
120/70
Tabela 2 - Evolução da intensidade do exercício aeróbico da paciente 2
Dia
Porcentagem
FCalvo
50
159
1°
55
163
8°
60
168
10°
65
173
12°
70
178
14°
Fonte: A autora.
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ANEXO A - QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF – 36
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QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF – 36
Nome:___________________________________________Data: __/__/__
Data de nascimento: ___/___/___ Idade: _______ Ocupação: __________
Instruções: questiona você sobre a sua saúde. Estas informações nos manterão
informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades
de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você
esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.
1. Em geral, você diria que sua saúde é:
(circule uma)
-Excelente ...............................................................................................................1
-Muito boa ...............................................................................................................2
-Boa ........................................................................................................................3
-Ruim ......................................................................................................................4
-Muito ruim ..............................................................................................................5
2. Compara com a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral , agora?
(circule uma)
-Muito melhor agora do que um ano atrás ..............................................................1
-Um pouco melhor agora do que um ano atrás ......................................................2
-Quase a mesma de um ano atrás .........................................................................3
-Um pouco pior agora do que um ano atrás ...........................................................4
-Muito pior agora do que um ano atrás ...................................................................5
3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante
um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades?
Neste caso, quanto?
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(circule um número em cada linha)
Atividades
a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais
como correr, levantar objetos pesados, participar de
esportes.
b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa,
passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.
c. Levantar ou carregar mantimentos.
d. Subir vários lances de escada.
e. Subir um lance de escada.
f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se.
g. Andar mais de 1 quilômetro.
h. Andar vários quarteirões.
i. Andar 1 quarteirão.
j. Tomar banho ou vestir-se.
Sim.
Sim.
Não.
Dificulta Dificulta Não
muito.
um
dificulta
pouco.
de
modo
algum.
1
2
3
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde
física?
(circule uma em cada linha)
a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
b. Realizou menos tarefa do que você gostaria?
c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?
d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.ex.:
necessitou de um esforço extra)?
Sim
1
1
1
1
Não
2
2
2
2
5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu
trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema
emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?
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(circule uma em cada linha)
a. Você diminuiu a quantidade de tempo que você se dedicava ao
seu trabalho ou av outras atividades?
b. Realizou menos tarefas do que você gostaria?
c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz?
Sim
1
1
1
Não
2
2
2
6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família,
amigos ou em grupo?
(circule uma)
-De forma nenhuma ................................................................................................1
-Ligeiramente ..........................................................................................................2
-Moderadamente .....................................................................................................3
-Bastante .................................................................................................................4
-Extremamente .......................................................................................................5
7. Quanta dor no corpo você teve durante as 4 últimas semanas?
(circule uma)
-Nenhuma ...............................................................................................................1
-Muito leve ..............................................................................................................2
-Leve .......................................................................................................................3
-Moderada ...............................................................................................................4
-Grave .....................................................................................................................5
-Muito grave ............................................................................................................6
8. Durante as últimas 4 semanas, quando a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo, tanto o trabalho fora de casa quanto o dentro de casa)?
(circule uma)
-De maneira alguma ...............................................................................................1
-Um pouco ..............................................................................................................2
-Moderadamente .....................................................................................................3
-Bastante .................................................................................................................4
-Extremamente .......................................................................................................5
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9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com
você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que
mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação às últimas 4 semanas.
(circule um número em cada linha)
a. Quanto tempo você
tem se sentido cheio de
vigor,
cheio
de
vontade,
cheio
de
forças?
b. Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa muito nervosa?
c. Quanto tempo você
tem se sentido tão
deprimido, que nada
pode anima-lo?
d. Quanto tempo você
tem se sentindo calmo
ou tranqüilo?
e. Quanto tempo você
tem se sentindo com
muita energia?
f. Quanto tempo você
tem
se
sentindo
desanimado e abatido?
g. Quanto tempo você
tem
se
sentido
esgotado?
h. Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa feliz?
i. Quanto tempo você
tem
se
sentido
cansado?
Todo
tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
1
2
3
4
Um
apequena
parte do
tempo
5
Nunca
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
6
6
10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos,
parentes etc.)?
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(circule uma)
-Todo o tempo .........................................................................................................1
-A maior parte do tempo .........................................................................................2
-Alguma parte do tempo .........................................................................................3
-Uma pequena parte do tempo ...............................................................................4
-Nenhuma parte do tempo ......................................................................................5
11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
(circule um número em cada linha)
Definitivamen A maioria das Não sei A maioria Definitiv
te verdadeiro
vezes
das vezes amente
verdadeiro
falsa
falsa
a. Eu costumo adoecer
1
2
3
4
5
um pouco mais facilmente
que as outras pessoas.
b. Eu sou tão saudável
1
2
3
4
5
quanto qualquer pessoa
que eu conheço.
c. Eu acho que a minha
1
2
3
4
5
saúde vai piorar.
d.
Minha
saúde
é
1
2
3
4
5
excelente.
PONTUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SF - 36
Questão
01
02
03
04
05
06
07
08
Pontuação
1 = 5,0; 2 = 4,4; 3 = 3,4; 4 = 2,0; 5 = 1; 0
Soma normal
Soma normal
Soma normal
Soma normal
1 = 5; 2 = 4; 3 = 3; 4 = 2; 5 = 1
1 = 6; 2 = 5,4; 3 = 4,2; 4 = 3,1; 5 = 2,2; 6 = 1,0
Se 8 = 1 e 7 = 1 → 6
Se 8 = 1 e 7 = 2 a 6 → 5
Se 8 = 2 e 7 = 2 a 6 → 4
Se 8 = 3 e 7 = 2 a 6 → 3
Se 8 = 4 e 7 = 2 a 6 → 2
Se 8 = 5 e 7 = 2 a 6 → 1
Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8 passa a ser o
seguinte:
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09
10
11
1 = 6,0
2 = 4, 75
3 = 3,5
4 = 2,25
5 = 1,0
a, d, e, h = valores contrários (1 = 5; 2 = 5; 3 = 3; 4 = 3; 5 = 2; 6 = 1)
Soma normal
a, c = valores normais
b, d = valores contrários (1 = 5; 2 = 4; 3 = 3; 4 = 2; 5 = 1)
CÁLCULO DO ESCOR DOS COMPONENTES DO SF – 36
(0 A 100)
Questão
Limites
Score
Capacidade
3
10, 30
(Variação)
20
Funcional
Aspecto Físico
(a+b+c+d+e+f+g+h+i+j)
4
4, 8
Dor
Estado
Geral
(a+b+c+d)
7+8
de 1 + 11
4
2, 12
5, 25
10
20
Saúde
Vitalidade
9
4, 24
20
Aspecto Social
Aspecto Emocional
(a+e+g+i)
6 + 10
5
2, 10
3, 6
8
3
Saúde Mental
(a+b+c)
9
5, 30
25
(b+c+d+f+h)
Exemplo:
Item = (Valor obtido – Valor mais baixo) X 100
Variação
Capacidade Funcional = 21
Valor mais baixo = 10
Variação = 20
Range
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Então: capacidade funcional = 21 – 10 X 100 = 55
20
Obs: A questão número 2 não entra no cálculo dos domínios
Dados perdidos: se responder mais de 50% = substituir o valor pela média
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ANEXO B - ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNÉIA
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ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNÉIA
0
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nenhuma
Muito, muito leve
Muito leve
Leve
Moderada
Pouco intensa
Intensa
Muito Intensa
Muito, muito intensa
Máxima
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ANEXO C – APROVAÇÃO DO PROJETO
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APROVAÇÃO DO PROJETO