Hepatites virais

Publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
Nº 001 • Janeiro 2016
no laboratório
Hepatites virais
Avanços apontam futuro promissor para diagnóstico,
prevenção e cura
Zika vírus
Surto de microcefalia gera
procura por exames
Gestão
Conheça a lei 13.003 e
garanta seus direitos
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SBAC no laboratório
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Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
Apresentação
Ser uma sociedade científica
com 48 anos completos em 28
de novembro de 2015 é uma
responsabilidade enorme.
É um compromisso diário com
o desenvolvimento da especialidade de Análises Clínicas e os
Laboratórios Clínicos por meio
da qualificação profissional.
Perseguindo esse objetivo e buscando ser referência
na difusão de conhecimento, a Sociedade Brasileira de
Análises Clínicas apresenta mais um canal para troca de
conteúdos, a revista SBAC no Laboratório, aqui em sua
1ª edição. Uma publicação de leitura leve e prazerosa
com a qualidade que a instituição sempre ofereceu,
pautada em informações inovadoras e transformadoras.
Aqui, os profissionais das Análises Clínicas das áreas
técnicas, científicas e de gestão encontrarão notícias que
percorrem os avanços e metodologias rotineiras do laboratório, com uma visão de presente, passado e futuro.
Para ser assim completa e agradável aos leitores –
profissionais dos diversos setores laboratoriais, a SBAC
no Laboratório torna a produção e transmissão do conhecimento mais humana, com assuntos variados, com
a noção de que é importante que todos os envolvidos
conheçam e façam parte dos processos laboratoriais.
Em tempos de crise econômica, sabemos da importância de encantar clientes, sobreviver e crescer no mercado, por isso, abordaremos não só assuntos científicos,
mas também de atendimento, gestão, tecnologia da
informação, comunicação e até marketing.
Convidamos você a aproveitar a leitura e continuar
crescendo e se aprimorando conosco!
Índice
SBACATUALIZA . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Zika vírus e microcefalia
SBACentrevista . . . . . . . . . . . . . . 6
Antonio Walter Ferreira
SBACemdestaque
Hepatites
............ 8
SBACgestão . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Lei 13.003
SBACINFORMA . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Dislipidemias e HPV
DIRETORIA EXECUTIVA SBAC
Presidente: Jerolino Lopes Aquino
Vice-Presidente: Maria Elizabeth Menezes
Secretário Geral: Jairo Epaminondas Breder Rocha
Secretário: Luiz Roberto dos Santos Carvalho
Tesoureiro: Estevão José Colnago
Tesoureiro Adjunto: Marcos Kneip Fleury
Diretor Executivo: Luiz Fernando Barcelos
SBAC no laboratório
Editor chefe: Amadeo Sáez-Alquezar
Conselho Editorial:
Ana Paula Faria - Antonio Walter Ferreira
Caio Maurício Mendes de Cordova - Jerolino Lopes Aquino
José Abol Corrêa - Lea Costa - Lenilza Mattos
Marcos Kneip Fleury - Mauren Isfer Anghebem
Maria Elizabeth Menezes - Pedro Dazevedo
Jornalistas responsáveis: Adriana Carvalho / Ivolethe Duarte
Projeto gráfico e editorial: Smart Design
Revisão: Tânia Cotrim
Impressão: Input Bureau Comunicação Gráfica
Tiragem: 6.000 exemplares
Periodicidade: Bimestral
Abraços,
Jerolino Lopes Aquino
Presidente da SBAC
SBACorg
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A versão digital da revista está disponível no site www.sbac.org.br
e na fanpage no www.facebook.com/SBACorg
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SBAC no laboratório
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Todos os direitos reservados
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SBACATUALIZA
Zika torna-se pesadelo para o
sistema de saúde e exigirá maior
atenção de laboratórios
Com número de casos 100 vezes superior à média
apresentada entre 2010 e 2014 para o Estado de
Pernambuco, e de 15 vezes para o país, o surto
de microcefalia de 2015 também foi comunicado à
Organização Mundial de Saúde e Organização Panamericana de Saúde. O Ministro da Saúde, Marcelo
Castro, criou um serviço de notificação para o
acompanhamento de casos.
José Cruz/Agência Brasil
Arbovírus transmitido pela picada do mesmo vetor
da Dengue e Chikungunya, o Aedes aegypti, o Zika é
conhecido desde o final de 1940. Como a relação entre
o Zika e a microcefalia é recente, ainda não se sabe
se o vírus pode ser transmitido de mãe para filho em
qualquer período da gravidez, embora os pesquisadores
apontem os quatro primeiros meses de gestação como
Ministro da Saúde apresenta novos dados sobre a doença
Visitante indesejado que desembarcou no Brasil
provavelmente durante a Copa do Mundo de 2014,
o vírus Zika exigirá maior atenção dos laboratórios
de análise clínicas do país a partir deste ano. Após
ser associado ao aumento de casos de microcefalia
em bebês no Brasil, o Zika motivou a declaração de
Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional
pelo Ministério da Saúde (MS), em 11 de novembro
de 2015 e tornou-se a maior preocupação das
autoridades sanitárias.
os de maior risco. Há relatos de transmissão do vírus por
relação sexual e por aleitamento materno, mas ainda sem
consenso científico.
O Zika também passou a ser associado ao aumento
da Síndrome de Guillain-Barré (SGB) no Brasil em
2015. SGB é uma doença rara que atinge o sistema
nervoso e pode levar à paralisia de membros e até à
morte. Os pesquisadores investigam, ainda, a hipótese
de o vírus ter sofrido mutação.
Shutterstock/mrfiza
Associação à microcefalia
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Em novembro último, a Fiocruz concluiu diagnósticos que constataram
a presença do genoma do vírus Zika em amostras de duas gestantes
da Paraíba, com a confirmação de microcefalia nos fetos por meio
de ultrassonografia. Nos casos de associação de infecção pelo Zika
com a microcefalia, o material genético (RNA) do vírus foi detectado
em amostras de líquido amniótico, com o uso das técnicas de RT-PCR
convencional e RT-PCR em tempo real.
Os resultados foram reconfirmados por meio de sequenciamento parcial
do genoma viral detectado nas amostras. Entre os dois genótipos
conhecidos do vírus – asiático e africano –, foi identificado o asiático.
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
Shutterstock/Phil Jones
Procura por exames
de detecção do vírus é
maior em Pernambuco
Os casos recentes de microcefalia fizeram crescer a procura por
exames laboratoriais de detecção do vírus Zika por mulheres grávidas
ou que desejam engravidar, especialmente no Estado de Pernambuco,
que concentra o maior número de casos. Mas, até o fechamento desta
edição, em 18/12/2015, o acesso aos exames estava restrito ao sistema
público de saúde, por meio da rede de laboratórios da Fundação
Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) e apenas para pacientes de alto risco,
como gestantes ou com evolução aguda da doença.
Boletim
Epidemiológico
Até 12 de dezembro de 2015,
foram notificados à Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS)
do Ministério da Saúde 2.401
casos suspeitos de microcefalia
relacionada à infecção pelo
vírus Zika, identificados em
549 municípios distribuídos em
20 estados do Brasil. Desse
total, 2.165 continuavam
em investigação, 134 foram
confirmados e 102 tiveram
diagnósticos descartados. O
estado de Pernambuco mantinha
o maior número de casos (920) e
foi o primeiro a identificar aumento
de microcefalia em sua região.
Em seguida, estavam os estados
da Paraíba (371), Bahia (316), Rio
Grande do Norte (140), Sergipe
(118), Alagoas (107), Ceará (79),
Mato Grosso (72), Maranhão (63),
Rio de Janeiro (57) e Tocantins
(50). Nos demais estados o
número de casos era inferior a 50.
A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde anunciou
que estava buscando formas de baratear o kit de diagnóstico e
disponibilizá-lo em maior escala até o final de dezembro de 2015.
Os laboratórios privados de Pernambuco se preparavam para começar
a oferecer exames para o Zika a partir do final de dezembro de 2015,
de acordo com matéria publicada pelo UOL Nordeste. O vírus pode
ser detectado por dois tipos de exames: o PCR (Polymerase Chain
Reaction), realizado entre o 1º e o 7º dia do aparecimento dos sintomas
da doença; e sorológico, que detecta a presença do anticorpo.
Os laboratórios particulares já fazem exames de PCR e sorológico
para Dengue e Chikungunya. A análise para a Dengue tem cobertura
de planos de saúde, mas a de Chikungunya ainda não, por ser mais
recente. Já a cobertura para o Zika dependerá da agilidade das
instâncias regulatórias do sistema de saúde suplementar e pode ficar na
mesma situação que o de Chikungunya.
SBAC no laboratório
Mais de 50 casos
De 11 a 50 casos
De 2 a 10 casos
1 caso
UF sem casos notificados
UF com casos notificados
Fontes: Ministério da Saúde-SVS/Fiocruz/
UOL-NE/Agência Brasil.
5
Reinaldo Vieira Ortlieb
SBACENTREVISTA
Antonio Walter Ferreira
Um dos pioneiros na formação da SBAC,
Antonio Walter Ferreira traça um histórico
das grandes evoluções vividas pelo
setor de análises clínicas desde o início
dos anos 1970. Ex-diretor do Instituto
de Medicina Tropical de São Paulo da
Universidade de São Paulo e professor
aposentado da Faculdade de Medicina
da USP, ele afirma que o futuro está no
avanço da automação.
Qual foi a importância da SBAC na atualização
dos laboratórios clínicos e dos profissionais não
médicos e responsáveis técnicos no País?
A SBAC foi criada após um congresso realizado na
Universidade de São Paulo em 1971. Um grupo de
pessoas começou a trabalhar para realizar um sonho
que era congregar analistas clínicos formados em
farmácia e bioquímica e que precisavam conhecer
o que estava acontecendo no ramo das análises
clínicas. A formação da sociedade aconteceu graças
ao esforço de algumas pessoas como o professor José
Abol Correa que até hoje é um líder dentro dessa área.
6
Um sonhador que concretizou de forma extraordinária
a SBAC. O que nós vemos é que a partir daquele
congresso a área de imunologia, que era pouco
conhecida entre os analistas clínicos, começou a ser
mais divulgada. Foi a partir dali que passaram a ser
mais conhecidos os testes de imunofluorescência, que
na época eram os mais avançados.
Qual a importância dos Congressos Brasileiros
de Análises Clinicas, patrocinados pela SBAC,
na divulgação de novas tecnologias na atividade
laboratorial?
Importância fundamental. Um exemplo: demos o
primeiro curso de imunofluorescência no primeiro
congresso que originou a SBAC e depois participamos
de todos os congressos para divulgar cientificamente
essa tecnologia que na época era nova. Também
participamos em todos os cantos do Brasil de
congressos regionais realizados pelas sociedades
estaduais de análises clinicas que começaram a
ser formadas pela SBAC. Por mais de uma década
ministramos esse curso de imunofluorescência e
formamos profissionais de diversas áreas nessa
tecnologia.
Ao longo do tempo tivemos um esgotamento dessa
técnica de imunofluorescência por conta da evolução
tecnológica que ganhou processos automatizados.
Vimos a bioquímica, a hematologia e a imunologia
serem automatizadas. E a imunofluorescência
não era passível de ser automatizada. A técnica
alternativa a essa era o radioimunoensaio, mas com
ele trabalhávamos com substâncias radioativas, que
geravam um lixo perigoso, que começou a preocupar a
Organização Mundial de Saúde. Então pesquisadores
do mundo todo, inclusive do Brasil, começaram a
trabalhar para encontrar uma nova tecnologia e foi
assim que surgiram os testes imunoenzimáticos.
A partir da década de 1980 eles começaram a
ser disseminados. Os pesquisadores à frente
dessa técnica, o grego S. Avraneas e o americano
Paul Nakane vieram ao país para ajudar a formar
profissionais nessa nova técnica.
Quais as principais mudanças ocorridas com
a automação?
Com a automação chegou a era dos grandes
aparelhos e o resultado foi o aumento significativo
do número de testes realizados. Outra consequência
foi a fusão de laboratórios, já que os pequenos não
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
conseguiriam acompanhar a evolução. A maioria dos
pequenos foi vendida para grandes redes. Apenas
alguns conseguiram fazer aporte de capital para
crescer sozinhos. No passado, pequenos laboratórios
atendiam 30 pacientes por dia em média. Hoje os
grandes atendem cerca de 20 mil pacientes/dia, o que
só é possível graças à automação. E a SBAC sempre
teve um papel importante nisso, divulgando o avanço
dessas novas tecnologias e zelando pela qualidade
dos laboratórios. Existe um Programa Nacional de
Controle de Qualidade. A formação de pessoas é outra
prioridade: a SBAC mantém no Rio de Janeiro um centro
de estudos que realiza cursos de especialização para
que os profissionais possam ser atualizar.
As nossas universidades estão preparadas para esta
formação diferenciada de profissionais?
Elas não acompanharam. Há grande número de
universidades e de cursos à distância, que para mim são
questionáveis. Há muitas aulas teóricas e as faculdades
pedem para os alunos fazerem estágios em laboratórios
para ganhar conhecimento. Ao longo dos meus anos
na universidade formei 25 doutores e 26 profissionais
com tese de mestrado. E nessa trajetória notei que o
nível do pessoal que chega para os estágios está cada
vez mais baixo e isso é muito triste. As universidades
não acompanharam a evolução principalmente por
falta de recursos. Um aparelho que as empresas de
biotecnologia colocam em comodato nos laboratórios
deveria ser comprado pelas universidades e elas não
têm dinheiro para pagá-lo. Então ter equipamentos
passa a depender de projetos dos pesquisadores que
conseguem verbas para comprá-los.
O que pensa da capacitação de docentes?
A formação de docentes é outro ponto. Eles não têm
se preparado de forma suficiente, vendo o que está
acontecendo lá na ponta. E isso depende de experiência
profissional, atualização em congressos. Uma coisa é
ficar no laboratório e outra coisa é ver no dia a dia o que
está acontecendo, saber as necessidades do mercado.
Uma das necessidades que a imunologia supriu, por
exemplo, foi a de como fazer diagnóstico em lugares
distantes onde há grande incidência de malária. Não
dá para carregar microscópio e equipamentos para
essas localidades. Isso levou ao desenvolvimento dos
chamados testes rápidos que, embora tenham limites
na sua aplicação e interpretação, vieram suprir as
necessidades de quem atua na prática.
Há necessidade de mudança dos currículos?
Acho que os currículos estão sempre sendo
modificados. Eu mesmo presenciei isso ao longo da
minha vida como professor. É natural que ocorra, pois
o mundo vai mudando. Se as pessoas não se adaptam,
vão ficando para trás. Mudar é uma necessidade,
mas é preciso fazer conscientemente. Existe uma
diferença aqui também entre as universidades públicas
e as particulares, que visam lucro. As particulares
querem se ater ao currículo mínimo, que muitas vezes
não é satisfatório. Acho que é preciso conhecer as
necessidades do mercado e periodicamente fazer
mudanças curriculares.
Com essa deficiência das universidades, onde o
mercado encontra profissionais qualificados hoje?
Encontra naqueles estudantes que chegam
para estagiar. Existem estagiários com uma boa
vontade incrível. Eles vêm com muita sede de
conhecimento. E se o laboratório sabe atender a essa
ânsia de aprender, formará grandes profissionais.
Grandes laboratórios dão cursos de formação para
seus profissionais, trabalham com certificações
internacionais.
Em sua opinião e de acordo com a evolução das
tecnologias, como será o funcionamento futuro dos
testes laboratoriais e estrutura dos laboratórios?
O futuro está também na automação. Visitei um
laboratório no Japão e notei que era tudo automatizado,
o paciente praticamente não vê ninguém. É lógico
que a automação não exclui a necessidade de que
o paciente seja atendido por pessoas que possam
acolhê-lo e interpretar os resultados.
Carreira dedicada à imunologia
Antonio Walter Ferreira concluiu o doutorado em
Ciências pelo Instituto de Ciências Biomédicas
da Universidade de São Paulo em 1973 e a Livre
Docência na Faculdade de Medicina da Universidade
de Mogi das Cruzes em 1977. Foi diretor do Instituto
de Medicina Tropical de São Paulo de 2003 a
2007 e vice-diretor de 2007 a 2011. Foi diretor de
Pesquisa e Desenvolvimento da bioMérieux Brasil,
empresa francesa de biotecnologia, no período de
1986 a 2006. Possui 14 capítulos de livros e 3 livros
publicados. Recebeu 28 prêmios e/ou homenagens.
Atua na área de Imunologia Clínica e Biotecnologia de
desenvolvimento de reagentes para laboratório.
SBAC no laboratório
7
SBACEMDESTAQUE
Avanços no combate às
hepatites virais
Testes, vacinas e medicamentos revolucionaram o cenário dessas doenças
As hepatites virais constituem-se num grave
problema de saúde pública mundial que ocupam
substancialmente as estruturas e os recursos das redes
assistenciais. Apesar disso podemos afirmar que hoje
em dia temos um cenário promissor, se considerarmos
as ferramentas disponíveis para o diagnóstico,
prevenção, acompanhamento e cura dessas doenças.
Nos últimos 50 anos, houve um avanço significativo na
descoberta dos agentes etiológicos, no desenvolvimento
de testes diagnósticos de laboratório, de vacinas e de
medicamentos para as hepatites por vírus.
As hepatites virais mais frequentes são causadas
pelos vírus A, B, C e E. O vírus da hepatite B (HVB)
foi descoberto em 1965 e o da A (HVA), em 1973.
Por um período de 16 anos as que não pudessem ser
identificadas como HVA ou HVB eram classificadas
pela denominação genérica de hepatites NãoANãoB (HNANB). A identificação do vírus da hepatite
C em 1989, que provou ser responsável por mais de
90% das chamadas HNANB, representou um salto
importante no seu conhecimento. No ano seguinte,
em 1990, a descoberta do vírus E, com características
semelhantes ao VHA, completaria o quadro atual de
conhecimento das hepatites.
Transmissão e diagnóstico
Os vírus das hepatites A e E são transmitidos por via
fecal/oral pelo uso de água e alimentos contaminados
ou, no caso da HVA, por contato pessoal. Raramente
observam-se formas graves da doença, que podem
ocorrer com o aumento da idade. Na HVE, formas
graves podem ser observadas em gestantes,
principalmente no terceiro trimestre de gravidez. Em
geral, ambas não evoluem para formas crônicas e o
risco de transmissão parenteral é mínimo.
O diagnóstico laboratorial é feito por testes sorológicos
que detectam a presença no sangue de anticorpos
específicos contra o vírus. O resultado Reagente para
anticorpos tipo IgM indica a fase aguda da infecção e,
para IgG, aponta infecção anterior e imunidade.
Já as hepatites B e C são transmissíveis principalmente
pelo sangue (via parenteral) e por contato sexual,
Imunização e tratamentos
Até o momento não há vacinas para as hepatites C e E,
mas as existentes para as do tipo A e B são eficazes. A
imunogenicidade da vacina para a hepatite A é muito
alta, com 97% a 100% de soroconversão na primeira
dose, e de 100% na segunda.
A prevenção da infecção pelo VHB pode ser feita por
imunização passiva, com imunoglobulinas hiperimunes;
ou por imunização ativa, por meio de vacinas.
A imunização passiva protege por um período de dois
a três meses, ao passo que a vacina confere imunidade
duradoura, de anos. Realizada em três doses durante
seis meses, a vacina é eficaz em cerca de 96%
dos casos.
Há medicamentos para o tratamento das formas
crônicas das hepatites por vírus B e C. Na hepatite
8
B crônica, o objetivo é o de melhorar a qualidade
de vida e a sobrevida do paciente, impedindo o
progresso para cirrose, cirrose descompensada,
doença hepática terminal, câncer hepático e morte.
Os indicadores são a redução da atividade histológica
e a supressão da replicação viral de forma contínua.
A infecção crônica pelo VHB em geral não pode ser
completamente erradicada devido à persistência do
DNA circular fechado ligado covalentemente (cccDNA)
no núcleo dos hepatócitos infectados. Também é
importante considerar que o genoma do VHB integra
o do hospedeiro e pode favorecer a oncogênese e o
desenvolvimento de câncer de fígado.
Os medicamentos disponíveis para o tratamento da
hepatite B crônica podem ser divididos em três grupos:
Interferon (PEG-IFN-2a/PEG-IFN-2b), derivados dos
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
que é mais frequente no caso da HVB. O teste mais
comum usado para o diagnóstico da hepatite C é a
determinação de anticorpos específicos (anti-HCV),
realizado por metodologias como ELISA ou CLIA. Mas,
em situações especiais, pode ser realizado por testes
rápidos. Um teste Anti-HCV Reagente não significa,
necessariamente, que a pessoa tenha a infecção e
deve ser confirmado por um de biologia molecular que
detecta a presença de ácido nucleico do vírus (HCV –
RNA). Da mesma forma, um resultado reagente por um
teste rápido deverá ser confirmado por um tradicional
ELISA ou CLIA.
Os marcadores sorológicos para a HVB são o Ag HBs,
o anti-HBc-IgM, o anti-HBc-IgG, e o anti-HBs. Mais
de 90% dos adultos que se infectam pelo VHB têm
remissão da doença num período inferior a seis meses,
quando o AgHBs desaparece do sangue e surge o
anti-HBs. Em 8% dos casos registra-se a evolução
para a forma crônica com a persistência do AgHBs no
sangue, juntamente com o DNA do vírus. Cerca de
1% pode evoluir para formas graves da doença.
A infecção em crianças, no período perinatal, evolui
para a forma crônica em mais de 90% dos casos.
Para interromper a transmissão de HBV e HCV por
via transfusional, tornou-se obrigatória a utilização
de análises sorológicas na triagem de doadores de
sangue. No Brasil, doadores de sangue e tecidos
estão obrigados à triagem para HBV por meio dos
nucleosídeos (Lamivudina/Telbivudina/Entecavir) e
derivados dos nucleotídeos (Adefovir/Tenofovir).
As normas internacionais que orientam o tratamento
da hepatite B crônica levam em consideração se o
paciente é Ag HBe positivo ou negativo. O antígeno “e”
(Ag HBe) é um marcador sorológico que aparece no
início da infecção e a sua presença está relacionada à
maior replicação viral no fígado e à maior infectividade.
Cada um dos tratamentos apresenta vantagens e
desvantagens. Por exemplo, a administração de
Interferon por via subcutânea tem duração limitada
e não aponta para o aparecimento de resistência
à droga, mas apresenta efeito antiviral moderado e
tolerabilidade menor, com risco de efeitos adversos
importantes. Já a administração de DNs por via oral
apresenta um efeito antiviral potente e com boa
testes AgHBs e anti-HBc; e, para HCV, pelo anti-HCV.
Adicionalmente, desde 2014 é realizada a triagem
paralela com testes de biologia molecular (NAT)
para encurtar o período da janela imunológica – que
corresponde à presença do vírus no sangue, porém
os testes de laboratório para identificar o estado de
infecção apresentam resultado Não Reagente.
Apenas 8% dos infectados pelo vírus da hepatite B
podem evoluir para a cronicidade mas, para a C, o
percentual pode superar os 85%.
Laboratórios
Além dos marcadores sorológicos, atualmente temos à
disposição testes sensíveis e específicos que ajudam
a acompanhar a evolução das hepatites. As provas
de biologia molecular permitem identificar qualitativa
e quantitativamente (carga viral) os ácidos nucleicos,
além de identificar os genótipos dos vírus infectantes.
Os testes bioquímicos contribuem para o diagnóstico
e possibilitam o acompanhamento da evolução de
pacientes após a fase aguda da infecção. Provas de
histologia hepática em material de biopsia conseguem
avaliar o grau de fibrose ou de atividade inflamatória do
parênquima hepático. Mais recentemente, os métodos
não invasivos, como a elastografia e o Fibrotest,
passaram a viabilizar resultados semelhantes para os
indicadores histológicos, em muitas situações, nas
formas crônicas das hepatites, sem necessidade de
biopsiar o paciente.
tolerância. Em contrapartida, a duração do tratamento
é indefinida, há risco de resistência à droga e a
segurança em longo prazo é desconhecida.
hepatites
diagnóstico
vacina
tratamento
A
Sim
Sim
----
B
Sim
Sim
Sim
C
Sim
Não
Sim
E
Sim
Não
----
Ferramentas disponíveis para o diagnóstico, prevenção e tratamento das
hepatites por vírus mais comuns.
SBAC no laboratório
9
SBACEMDESTAQUE
Hepatite C
Nova geração de medicamentos garante cura a mais de 96% dos casos
A hepatite C crônica é uma doença silenciosa e
as pessoas infectadas em geral não apresentam
sintomatologia, muitas vezes por décadas, não sendo
possível conhecer o real número de portadores no
mundo. Dos casos conhecidos, 80% a 85% evoluem para
hepatite crônica, que com o passar dos anos podem
evoluir para cirrose e câncer hepático.
Nesse contexto, os testes laboratoriais de detecção do
vírus são fundamentais para que as pessoas possam
ser tratadas a tempo, e com maiores chances de
sucesso, pelos medicamentos disponíveis atualmente.
O tratamento adequado pode eliminar a infecção pelo
VHC, evitando-se a evolução para cirrose, cirrose
descompensada, doença hepática terminal, câncer
hepático e morte.
Considera-se o fim da terapia quando o HCV-RNA
torna-se indetectável, utilizando-se um teste sensível
(≤15UI/mL) em 12 e em 24 semanas após o início
do tratamento. Deve-se levar em consideração que,
em pacientes com fibrose e cirrose avançadas,
a erradicação do HCV reduz, mas não elimina, o
risco de câncer hepático. Em pacientes com cirrose
descompensada, a erradicação do HCV reduz a
necessidade de transplante hepático.
Até 2010, o padrão terapêutico era a associação
de Interferon-α peguilado e Ribavirina, com efeitos
colaterais importantes e índice de cura não superior
a 43% dos casos de infecção pelo genótipo 1, o mais
frequente no Brasil. A partir de 2011, novos antivirais
como o Telaprevir e o Boceprevir passaram a ser
associados ao tratamento padrão, com melhores
resultados. Com a aprovação pela Food and Drug
Administration (FDA), em 2014, de uma nova geração
de medicamentos, o tratamento das formas crônicas da
hepatite C passou por uma revolução, com índice de
cura superior a 96% dos casos pela ingestão diária de
um único comprimido. O grande inconveniente é o alto
custo do tratamento, o que sinaliza a necessidade de o
Estado assumir parte da conta para garantir a oferta à
grande parcela da população infectada.
Medicamento
Aprovação FDA
Ribavirina (Rebetol)
1998
Peginterferon alfa-2b /
Peginterferon alfa-2a
2001 / 2002
Boceprevir / Telaprevir
2011
Simeprevir / Sofosbuvir
2013
Ledipasvir-sofosbuvir (Harvoni)
Out, 2014
Ombitasvir-paritaprevir-ritonavir e
dasabuvir
Dez, 2014
Ombitasvir-paritaprevir-ritonavir
Jul, 2015
Daclatasvir
Jul, 2015
Medicamentos para o tratamento da hepatite C crônica, aprovados pela FDA
até jul/2015.
Amadeo Sáez-Alquezar - farmacêutico-bioquímico formado
pela USP, mestre em análises clínicas, assessor do PNCQ
(Programa Nacional de Controle de Qualidade), da OMS
(Organização Mundial da Saúde) e editor chefe da SBAC
no Laboratório.
Shutterstock/ xrender
Infecção por vírus B e C no mundo
Vírus da hepatite C
10
Dados recentes mostram que aproximadamente um terço da
população mundial têm evidência sorológica de infecção atual ou
anterior pelo HVB; e que há de 350 a 400 milhões de portadores
do antígeno de superfície da hepatite B (AgHBs). Em 2014, os
portadores de HCV eram estimados em 180 milhões de pessoas no
mundo – o que pode não corresponder à realidade porque muitas
estão infectadas e não sabem. Os dados dimensionam o tamanho do
problema que as hepatites virais B e C representam mundialmente,
agravado pelo fato que ambas podem levar ao aparecimento de
câncer hepático.
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
SBACgestão
Lei 13.003
Seu laboratório já se ajustou?
Shutterstock/ Pressmaster
Publicada em junho de 2014, a normativa que dispõe sobre os contratos de prestação
de serviço laboratorial com operadoras privadas de saúde começa a ter efeitos
Embora tenha sido publicada em junho de 2014, a
lei 13.003 – que versa sobre contratos de prestação
de serviço laboratorial com operadoras privadas de
convênios – está apenas começando a produzir seus
efeitos. Ainda desconhecida de muitos laboratórios,
a normativa trata de um assunto extenso por sua
complexidade e pela variedade de regulamentação.
É importante salientar que as empresas que ainda
não se adequaram a ela ficam sujeitas às multas
estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
o que pode prejudicar seu equilíbrio financeiro.
Para que não pairem dúvidas sobre a relevância e os
impactos diretos e indiretos dos contratos entre as
empresas laboratoriais e as operadoras de convênio,
recorro ao artigo publicado no site da ANS em
12 de dezembro de 2.014 (http://bit.ly/1LZcDiX).
Tal artigo destaca que a lei reforça a obrigatoriedade
de contratos por escrito e detalhados entre as
operadoras e os prestadores, com as obrigações e
responsabilidades específicas. Seu objetivo é garantir
maior transparência e equilíbrio na relação entre
empresas que comercializam planos de saúde e os
prestadores de serviços, ajudando na resolução mais
ágil de eventuais conflitos. Os contratos deverão, a
partir de agora, estabelecer cláusulas claras sobre
o objetivo e a natureza específica dos serviços, bem
como conter a definição de valores e prazos para
faturamento dos pagamentos. Outro item importante
é a definição da periodicidade dos reajustes aos
prestadores de serviços, que deverão ser anuais.
A ANS passa a ter a atribuição de estabelecer um
índice de reajuste em casos específicos, quando não
houver consenso entre as operadoras e prestadores
sobre os índices de correção aos serviços contratados.
Em dois anos a partir da publicação da lei começaria
ser aplicado ao reajuste definido pela ANS, o Fator de
Qualidade (FQ), que traria uma nova lógica para os
reajustes. Porém, em dezembro a ANS se pronunciou
com novas regras e com o adiamento do FQ para 2017:
uma lástima e perda para os laboratórios. Importante
dizer que foi solicitado à ANS pelos sindicatos de
laboratórios de Minas Gerais, São Paulo, Rio de
Janeiro, Paraná e Santa Catarina que o FQ privilegie
diferentemente os laboratórios que acreditaram na
qualidade e investiram na acreditação ou certificação.
Outra mudança importante é que cada prestador de
serviço descredenciado deverá ser substituído por
outro equivalente. Esta é uma medida que, até então,
valia para os serviços hospitalares (lei 9.656/1998),
mas agora está sendo ampliada. Passa a valer
SBAC no laboratório
11
SBACgestão
também a exigência de que as operadoras façam a
devida comunicação aos consumidores sobre todas
as substituições de prestadores de serviços não
hospitalares – como clínicas, profissionais de saúde,
serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios.
Essa comunicação deve ocorrer com 30 dias de
antecedência, no mínimo.
Para interpretar a redação das cláusulas de um
contrato de prestação de serviço proposto à empresa
laboratorial, é necessário mais do que uma simples
e atenta leitura. Artimanhas estão presentes e não
raramente são descobertas pelo seu efeito danoso
durante a vigência do contrato. Todas as dúvidas
de interpretação de cláusula devem ser dirimidas
antes da assinatura pelo diretor do laboratório, ainda
que isso retarde a conclusão do acordo comercial.
Em geral as empresas laboratoriais recebem
contratos já prontos pelas operadoras de convênio.
Imposições da obrigação de assim fazer não são raras
nessas relações. As pequenas e médias empresas
laboratoriais apresentam adicionalmente outros fatores
que concorrem para o aumento elevado do risco de
12
assinarem contratos desfavoráveis aos seus interesses
por falta de informação sobre seus direitos e deveres,
devido à desatualização do conhecimento gerencial e
desequilíbrio de forças nas relações comerciais com
grandes operadoras privadas.
O que fazer neste cenário tão desfavorável às
pequenas e médias empresas laboratoriais? Entendo
como melhor alternativa para os laboratórios o
planejamento para reduzir a margem de contribuição
de qualquer operadora de convênio além de 20% do
faturamento total da empresa. Simultaneamente, a
constituição de grupos de empresas laboratoriais que
possuam interesse comum para neles estruturarem as
ações de defesa dos seus direitos.
Humberto Marques Tibúrcio - presidente do Sindicato dos
Laboratórios de Minas Gerais, coordenador do Grupo
Mineiro da Qualidade no Laboratório, assessor técnico e
titular do Conselho de Administração do Programa Nacional
de Controle de Qualidade, superintendente do ABNT CB36
Comitê Brasileiro de Análises Clínicas e Diagnóstico in vitro.
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
SBACINFORMA
Diagnóstico molecular do Vírus do
Papiloma Humano
A infecção pelo HPV é a doença sexualmente
transmissível (DST) mais frequente no mundo.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima
cerca de 630 milhões de novos casos/ano em todo o
mundo, sendo 30 milhões associados aos condilomas
acuminados, 30 milhões às lesões de baixo grau,
10 milhões às de alto grau e 500 mil ao câncer de
colo uterino. O desenvolvimento destas lesões está
diretamente relacionado à presença de diferentes tipos
de HPV.
O câncer de colo uterino é a causa mais comum de
morte por câncer em mulheres adultas nos países
em desenvolvimento e o segundo mais comum em
mulheres de todo o mundo, com uma estimativa de
meio milhão de novos casos e 274.000 mortes/ano,
segundo a OMS. No Brasil, estimou-se para 2010
cerca de 19.603 novos casos e 8.286 mortes em
decorrência da doença. O papel do HPV na gênese do
câncer cervical é bem estabelecido biologicamente e
epidemiologicamente.
O diagnóstico molecular do HPV baseia-se na
detecção do DNA do HPV e o resultado depende
primordialmente da coleta da amostra e da extração do
DNA. Desta forma, a qualidade do DNA é fundamental
para a realização do exame. Existem diferentes
técnicas no mercado, porém elas devem ser utilizadas
de acordo com o objetivo. Por exemplo, podemos
dividir os HPVs em grupo específico ou tipo específico
dependendo da técnica.
A captura híbrida amplamente utilizada agrupa
os HPVs em de alto potencial oncogênico e baixo
potencial oncogênico. Por meio de exame de PCR
pode ser realizada a detecção qualitativa primer
universal e o resultado será DNA de HPV detectado
ou não detectado. Porém, para sabermos qual HPV foi
detectado, o produto do PCR pode ser revelado por
hibridização, pelo método INNO-LiPA, Papilo Check
ou Clart, dentre outros. O PCR quantitativo além de
fornecer a carga viral é tipo específico.
Os tipos de amostras a serem utilizados são os mais
variados, tais como bloco de parafina, material de
biopsia anal e conteúdo vaginal. Atualmente uma
das técnicas mais utilizadas é a captura híbrida, que
oferece informações satisfatórias ao médico para
o tratamento.
Prevalência
Foi realizado um estudo retrospectivo sobre a
prevalência do HPV de alto potencial oncogênico em
1.200 mulheres em termos percentuais conforme a
Figura 1. Os resultados da Figura 2 obtidos, mostram a
distribuição da prevalência de HPV de baixo e alto risco.
A maior parte destes diagnósticos foi obtida em mulheres
entre 25 e 35 anos, enquanto os diagnósticos de câncer
cervical são mais frequentes entre 35 e 45 anos. Com
isso, destaca-se a importância da detecção do HPV por
intermédio de metodologias mais sensíveis, como testes
de biologia molecular (Captura Híbrida), para garantir o
diagnóstico precoce deste que vem sendo considerado
o maior agente causador de câncer de colo uterino .
Destaca-se a importância de colocar rastreio de DNA
também na prevenção de câncer de colo uterino para
minimizar a prevalência da doença, bem como detectar
precocemente a presença do DNA-HPV.
exames positivos
53,8%
exames NEGATIVOS
46,2%
Figura 1: Distribuição percentual do número de exames positivos
e negativos para HPV
hpv de
baixo risco
33,6%
hpv de
alto risco
66,4%
Figura 2: Distribuição percentual da prevalência
de HPV de baixo e alto risco
Maria Elizabeth Menezes - Ph.D, diretora científica
DNAnálises Laboratório.
SBAC no laboratório
13
SBACINFORMA
A importância do laboratório para o
diagnóstico de doenças silenciosas
Departamento de Aterosclerose (SBC/DA), de Análises
Clínicas (SBAC), de Patologia Clínica/Medicina
Laboratorial (SBPC/ML) e da Associação Brasileira
de Biomedicina (ABBM), sugerindo a uniformidade
de valores de referência para os laudos laboratoriais
de perfis lipídicos no Brasil, especialmente em
relação ao alerta indicativo para diagnóstico de
Hipercolesterolemia Familiar (HF).
Shutterstock
A orientação é que os laudos laboratoriais incluam
a observação de que os valores de CT ≥ 310 mg/
dL (para adultos) ou CT2 ≥ 230 mg/dL (entre os 2 e
Para vencer a guerra contra as doenças
cardiovasculares, que são a principal causa de morte
global, devemos enfrentar suas maiores responsáveis,
as dislipidemias. Como em geral os portadores não
apresentam sinais ou sintomas da doença, o laboratório
tem papel fundamental em seu diagnóstico.
A V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose, publicada em 2013, reforça algumas
considerações importantes para o exame laboratorial,
tais como jejum de 12 horas para a determinação de
TG1 e LDL-C estimado pela fórmula de Friedewald;
manutenção de dieta habitual, estado metabólico e
peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da
realização do perfil lipídico, assim como evitar ingestão
de álcool nas 72 horas e atividade física vigorosa
nas 24 horas que antecedem a coleta de sangue.
Vale ressaltar que o lipidograma, ou eletroforese de
lipoproteínas, nem é citado nesta edição, visto que
apenas é recomendado para casos de suspeita
de dislipidemia muito rara, quando há aumento da
lipoproteína IDL (Dislipidemia tipo III de Fredrickson).
Valores de referência
A V Diretriz motivou também uma recomendação
conjunta das sociedades brasileiras de Cardiologia 14
os 19 anos) podem ser indicativos de HF, excluídas
as dislipidemias secundárias, conforme o consenso
europeu sobre HF. A observação pontual no rodapé do
laudo pode alertar para a presença de HF que, além
de ser a mais comum entre as dislipidemias, indica que
seus portadores correm 20 vezes mais risco de morte
precoce por doença cardiovascular.
1
2
TG: Triglicerídeos
CT: Colesterol Total
Mauren Isfer Anghebem-Oliveira - farmacêutica-bioquímica
e professora adjunta de Bioquímica Clínica da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, em Curitiba.
Tania Leme Rocha Martinez - médica colaboradora do
INCOR/HC/FMUSP, professora livre docente em Medicina da
UNIFESP-EPM, em São Paulo.
Marileia Scartezini - farmacêutica-bioquímica; professora de
Farmácia e colaboradora do Programa de Pós-Graduação em
Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal do Paraná,
em Curitiba.
Fontes: Xavier H. T. IMC, Faria Neto J. R., Assad M. H., Rocha
V. Z., Sposito A. C., Fonseca F. A., et al . V Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros
de Cardiologia. 2013;101 Suppl 1:1-22 ( http://publicacoes.cardiol.
br/…/V_Diretriz_Brasileira_de_Di…)
Nordestgaard B.G., Chapman M..J, Humphries.S.E, Ginsberg H.N,
Masana L, Descamps O.S., et al. Familial hypercholesterolaemia
is underdiagnosed and undertreated in the general population:
guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: Consensus
Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J.
2013;34(45):3478-90)
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
SBAC no laboratório
15
Integrar, inovar e empreender.
26 a 29 de Junho de 2016 no Palácio das Convenções do Anhembi - São Paulo
2º Fórum de Proprietários de Laboratório.
Equilíbrio Econômico e Sustentabilidade dos Laboratórios
dia 29/06/16
Hora: de 9h às 12h
Local: Centro de Convenções Anhembi.
Realização:
Patrocinador
ouro:
Patrocinador
diamante:
Apoio:
Organização:
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Sociedade Brasileira de Análises Clínicas