trastorno de la personalidad histriónica: una

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICA: UNA PERSPECTIVA ACTUAL
HISTRIONIC PERSONALITY DISORDER: A CURRENT PERSPECTIVE
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE HISTRIÔNICA: UMA PERSPECTIVA ATUAL
Gabriela Gibson Cunha1; Amanda Toledo Pereira de Carvalho2; João Carlos Nascimento de
Alencar3; Heloísa Karmelina Carvalho de Sousa4; João Carlos Alchieri5
1 Graduanda do curso de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
2 Graduanda do curso de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
3 Graduando do curso de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
4 Mestra em Psicologia pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte e doutoranda em Psicologia pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
5 Doutor em Psicologia e Professor Adjunto do Departamento de Psicologia da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte
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Trastorno de la personalidad histriónica, DSM-V, Comorbilidad, Género, Revisión de la literatura
Histrionic Personality Disorder, DSM-V, Comorbidity, Gender, Literature review
Transtorno de personalidade histriônica, DSM-V, Comorbidade, Gênero, Revisão de literatura
RESUMEN:
El Trastorno de la personalidad histriónica (TPH) se caracteriza por la emotividad excesiva y
demanda de atención. Las personas con este trastorno tienden a mostrar preocupación por ser
atractivas físicamente, a veces son abiertamente seductoras y se sienten incómodas por no ser el
centro de atención. Otros síntomas pueden ser la extraversión y una marcada tendencia a la
manipulación, sumado a un discurso superficial y carente de detalles, como así también una
expresión emocional dramática y exacerbada. Por estas características, sumado a su reactividad e
intensidad suelen ser visto por los demás como personas superficiales. De acuerdo al DSM-IV las
personas con este trastorno muestran un patrón de comportamiento que se manifiesta en la edad
adulta y está presente en diversos contextos. El objetivo de este estudio es, a partir de la revisión
de las publicaciones realizadas sobre la temática en inglés y portugués desde el 2005, contribuir al
actual debate sob re la inclusión o no del Trastorno de la personalidad histriónica en la quinta
edición del DSM. De esta manera, este trabajo brindará una visión actualizada y general sobre el
TPH, lo que contribuirá a la promoción y desarrollo de estudios sobre este trastorno.
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TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICA: UNA PERSPECTIVA ACTUAL
ABSTRACT:
Histrionic Personality Disorder (HPD) is characterized by excessive emotionality and seeking for
attention. Individuals with HPD tend to show an excessive preoccupation with physical
attractiveness, and, sometimes, are exaggeratedly seductive, besides, they also feel uncomfortable
for not being the center of attention. Other symptoms may manifest itself in the form of
extraversion and tendency to manipulation, it adds up to this, a style of speech highly
impressionistic and lacking in detail as well as drama and exaggerates emotional expression. Due to
this exaggerated emotionality and for be very reactive and intense, they end up being seen by other
as superficial. The DSM-IV criteria for HPD show a pattern of behavior that will manifest in early
adulthood and is present in various contexts. Thus, this study has the proposal to establish a parallel
between the published researches, gathering and presenting the current literature about the
disorder and discuss the current debate about the presence or not of the HPD in the fifth edition of
the DSM. The data collection for this article involved the research and reading of books and articles,
both in English and Portuguese, the most part published since 2005, this way, became a study about
the current literature related to HPD. Thus, this article will mount a general and update picture
about the information on HPD, contributing to the advancement and development of studies on the
disorder.
RESUMO:
O Transtorno de Personalidade Histriônico (TPH) é caracterizado pela excessiva emotividade e busca
por atenção. Indivíduos com TPH tendem a demonstrar uma preocupação excessiva com a
atratividade
física,
sendo,
por
vezes,
exageradamente
sedutores,
além
disso,
sentem-se
desconfortáveis por não ser o centro das atenções. Outros sintomas podem se manifestar na forma
de extroversão acentuada e tendência à manipulação, soma-se isso a um estilo de discurso
extremamente impressionista e carente de detalhes, bem como dramaticidade e expressão
emocional exacerbada. Devido a essa emotividade exagerada e a serem muito reativos e intensos,
acabam sendo vistos pelos outros como superficiais. Os critérios do DSM-IV para TPH apontam para
um padrão de comportamento que irá se manifestar no início da idade adulta, estando presente em
vários contextos. Assim, esse estudo tem a proposta de estabelecer um paralelo entre as pesquisas
já publicadas, reunindo e apresentando a literatura atual sobre o transtorno, e discutir sobre o atual
debate acerca da permanência ou não do TPH na quinta edição do DSM. A coleta de dados para este
artigo envolveu a pesquisa e leitura de livros e artigos, ambos nos idiomas inglês e português, a
maioria publicada a partir de 2005, configurando-se, assim, como um estudo sobre a literatura atual
relacionada ao TPH. Dessa forma, este artigo irá montar um quadro geral e atualizado de
informações sobre o TPH, contribuindo para o avanço e desenvolvimento de estudos sobre o
transtorno.
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INTRODUÇÃO
O termo Transtorno de Personalidade Histriônica (TPH) não é antigo, sendo antes conhecido
como Transtorno de Personalidade Histérica, que surgiu a partir do conceito de histeria [1]. O TPH
foi oficialmente reconhecido no DSM-III (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders),
publicado em 1980 [2]. A partir daí, os critérios para o TPH sofreram diversas mudanças durante a
atualização das edições do DSM, já indicando um diagnóstico complicado para o transtorno. Um
exemplo disso foi a retirada de dois critérios do DSM-IV-TR, por não consistirem em características
apenas do TPH e estarem presentes com frequência em outros transtornos, o que dificultava o
diagnóstico [1].
Indivíduos com TPH buscam sempre ser o centro das atenções [1], usando, muitas vezes o
seu físico para isso [2]. Quando não conseguem chamar atenção, sentem-se entristecidos e raivosos
(DSM-IV), com sentimentos de ressentimento e depressão [2]. Uma grande indicação do transtorno
é evidente na apresentação excessivamente dramática o\u histriônica de si mesmo [1]. Em um
estudo de caso de uma paciente com TPH, uma característica marcante foi a teatralidade, mas
também expressividade emocional exagerada e superficial. Essa paciente costumava se esboçar
como vítima, cobrando dos outros atenção e cuidados [3]. Os relacionamentos que pessoas com TPH
estabelecem com outros são tumultuados e pouco gratificantes, muitas vezes o indivíduo com TPH é
visto como superficial, exigente, excessivamente dependente e de difícil convívio [1]. Também
tendem a considerar os relacionamentos mais íntimos e amigáveis do que realmente são [2].
As pesquisas sobre o tema não são muitas [4] e o TPH é apontado como o transtorno de
personalidade menos estudado do DSM-IV [5]. Isso não quer dizer que há falta de interesse sobre
transtorno nem que não há pesquisas relevantes sobre o assunto [5]. A diversa taxa de prevalência
do TPH, a grande comorbidade e diferenças entre os pacientes da mesma categoria indicam que a
validade do TPH é questionável [6].
Feita uma breve contextualização sobre o Transtorno de Personalidade Histriônica, é
importante salienta que o presente estudo visa reunir as atuais pesquisas sobre o assunto. Os temas
que serão foco dessa pesquisa são: a questão do gênero, o diagnóstico/ comorbidade e o
histrionismo no DSM-V.
MÉTODO
Para a realização desse estudo, foi feita uma pesquisa bibliográfica em artigos e livros
recentes. A busca pelos artigos foi feita através de sites de pesquisa acadêmica, utilizando-se os
termos “histrionic personality disorder”, “histrionic”, “TPH”, “DSM-V” e “gender histrionic”.
Primeiramente, as datas do material investigado restringiam-se a um período de cinco anos para cá,
mas devido ao pouco número de estudos encontrados sobre o TPH, esse tempo foi estendido para
dez anos.
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Por fim, foram reunidos 26 artigos, dois livros e o DSM-IV. A filtragem dos artigos foi feita
através da leitura do resumo ou do texto completo, sempre focalizando no objetivo deste estudo.
Por fim, 14 artigos foram excluídos por não serem relevantes ao que será aqui abordado ou por
apenas mencionarem o TPH sem repassar uma informação útil.
DISCUSSÃO
1.0 – Questão do gênero: TPH nos homens e nas mulheres
Segundo o DSM-IV, a mulheres são clinicamente mais diagnosticadas com TPH do que os
homens, porém esta diferença é consistente dentro das relações de gênero de cada clínica [7]. Essa
ocorrência maior do TPH em mulheres chama atenção dos estudiosos. No livro "Personality
Disorders in Modern Life" de Theodore Millon [2], o capítulo sobre Transtorno de Personalidade Antisocial (TPAS) assume, implicitamente, que a grande maioria dos indivíduos com TPAS são homens,
já o capítulo sobre TPH, assume que grande maioria dos indivíduos com histrionismo são mullheres.
Essa prevalência maior nas mulheres constitui mais uma das diferenças entre o TPH e os
outros transtornos do Grupo B, sugerindo que isso ocorre devido aos critérios do DSM para o TPH
coincidirem com traços comuns do sexo feminino [8]. De fato, exemplos comportamentais femininos
foram classificados como exemplos melhores dos critérios de TPH e como mais representativos do
constructo do TPH do que os exemplos comportamentais masculinos [9].
Porém, isso não exclui os homens do histrionismo. Muitos homens têm manifestado traços
histriônicos, como uma necessidade crônica de chamar atenção e aprovação de si mesmo através de
comportamentos sexuais exagerados. E, apesar de ambos, homens e mulheres, estarem
constantemente em busca de atenção, as vias de desenvolvimento, sintomas associados e as
modalidade de tratamento preferencial podem ser bem diferentes [2].
Ora, se comportamentos femininos são vistos como melhores exemplos dos critérios e do
constructo do TPH e os masculinos como menos representativos dos mesmos, há um aumento da
probabilidade do diagnóstico ser atribuído as mulheres [9]. Como a sociedade "desculpa/ perdoa" os
homens fanfarrões por suas proezas atléticas ou proficiência corporativa, é possível que tais traços
histriônicos passem despercebidos. Sendo considerando de mau gosto quando uma mulher vangloria
seus esplendores e seu charme irresistível. Por causa dessa máscara social das características
histriônicas masculinas, tem sido difícil averiguar a verdade cognitiva, interpessoal e semelhanças
psicodinâmicas entre homens e mulheres [2].
Os níveis mais elevados de assertividade nos homens são refletidos na tendência do TPAS (e
possivelmente de Transtorno de Personalidade Narcissista) ser mais prevalente em homens. A maior
extroversão entre mulheres pode ser refletida na tendência do TPH ser visto com mais frequência
em mulheres [10]. A relação entre psicopatia e traços de personalidade anti-social e histriônica foi
moderada pelo sexo biológico, e não pelo papel de gênero. Assim, o TPAS e o TPH podem ser
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considerados uma entidade única, cuja expressão depende de gênero, ou seja, o TPH é uma
caricatura dramática do que é feminino e o TPAS pode ser considerado uma caricatura dramática do
que é masculino, então ambos os transtornos representam o mesmo constructo básico genético [2].
Alguns
indivíduos,
no
entanto,
acumulam
tantas
dessas
características
que
são
biologicamente predispostos desde o nascimento. A partir desta perspectiva, os transtornos de
personalidade histriônico e anti-social se tornam evolucionamente inevitáveis. O histriônico é atraído
pela hiper-masculinidade do anti-social, suas características fornecem uma exibição masculina do
que ela acha atraente. Por sua vez, o anti-social é naturalmente atraído pela hipersexualidade
infantil e sensação impulsiva de busca do histriônico [2].
No estudo de Bakkevig e Karterud [6], foi feita uma comparação entre as diferenças de sexo
na amostra de pacientes inteira e entre os indivíduos com TPH. A diferença entre os pacientes com
TPH não foi significativamente diferente do restante da amostra. No campo do nível do diagnóstico,
não houve diferenças entre os sexos, porém no nível dos traços de personalidade, dois itens foram
mais frequente entre as mulheres. Há muitas evidências do TPH ser mais frequente em mulheres do
que em homens, os autores atribuem o resultado negativo desse estudo, provavelmente, à baixa
frequência de TPH [6]. De acordo com o DSM-IV, na prática clínica, o TPH foi diagnosticado com
mais frequência em mulheres, porém alguns estudos que utilizaram avaliações estruturadas
relataram uma prevalência parecida entre homens e mulheres [7].
2.0 – Comorbidade e semelhanças com outros transtornos
O TPH compartilha importantes traços com Transtorno de Personalidade Dependente (TPD) e
outros. Em geral, personalidades "orientadas pelo eu" (self-oriented), como narcissista e anti-social,
tendem a desenvolver traços paranóides sob condições de intenso ou prolongado estresse, enquanto
que personalidade que são "orientadas pelo outro" (other-oriented), como dependente e histriônico,
desenvolvem traços que são mais borderline [2]. E já foi constatado que, assim como o TPH, o
Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é mais comum em mulheres [10]. O TPH foi também
foi positivamente correlacionado com TPB, TPD e Transtorno de Personalidade Narcisista (TPN) [6,
7].
Em seu livro, Millon destaca variações do TPH em alguns subtipos: appeasing (características
dependentes compulsivas), vivacious (características narcisistas), tempestuous (características
negativistas), disisgenuous (características anti-sociais), theatrical (variante do padrão puro) e
infantile (características borderline) [2].
Em relação ao suicídio em indivíduos com TPH, não se cabe o risco real, mas a experiência
clínica sugere que os indivíduos com histrionismo têm risco elevado para tentativas e ameaças
suicidas com a finalidade de chamar atenção e coagir melhor aqueles que cuidam deles. O TPH tem
sido associado com altas taxas de transtorno de somatização, transtorno de conversão e transtorno
de depressivo maior [7]. Na personalidade histriônica, a depressão maior usualmente decorre de
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sentimento de vazio, tédio ou perda de segurança dependente, provavelmente relacionado com
problemas de relacionamento [2].
No que diz respeito às fobias e do TOH, a agorafobia é provavelmente mais rara entre
histriônicos do que em dependentes, devido aos histriônicos amarem naturalmente tomar o centro
do palco e se tornar o centro das atenções em um evento social. Da mesma maneira, fobias são
provavelmente raras, exceto onde constituem uma imagem que o histriônico que apresentar [2].
Quanto à semelhança de traços de personalidade entre os transtornos, o TPH e o TPB exibem
rápidas mudanças emocionais e ambos experienciam sentimentos de profundo vazio e podem tentar
manipular os outros com gestos suicidas. No entanto, um comportamento auto-destritivo real, como
se cortar, são mais frequentes em borderlines. Já o TPH e o TPN apresentam características
exibicionistas, dividindo o desejo de ser o centro absoluto de atenção, embora por razões diferentes.
Agora, sobre as personalidades anti-social e histriônica, ambas são impulsivas, manipuladoras e
incapazes de antecipar as consequências de seus comportamentos. Esses são todos transtornos do
Grupo B do DSM-IV, mas TPH também apresenta semelhanças com TPD, ambas são vulneráveis à
ansiedade da separação, embora por diferentes razões [2].
3.0 – O histrionismo no DSM-V
O status atual do transtorno no DSM cria uma confusão conceitual que poderia explicar a
escassez de literatura [8]. Nesse sentido, têm acontecido debates sobre a permanência do TPH no
DSM-V, como transtorno ou como subcategoria de outros transtornos mentais.
A não ocorrência de uma correlação positiva entre o número de critérios específicos para o
transtorno de personalidade e os indicadores patológicos (algo que ocorre na maioria dos outros
transtornos) pode refletir que os critérios para TPH não implicam, necessariamente, em um
transtorno grave [6]. Isso sugere que o nível da patologia é procedente de critérios de outros
transtornos (comorbidade) - pacientes que possuem apenas TPH raramente apresentam um nível de
severidade grave [6]. Nesse ponto de vista patológico, Gould [8] argumenta que o TPH não é uma
patologia real, o termo "histriônico" se refere, na verdade, a um traço ou grupo de traços de
personalidade que podem levar a outros transtornos.
O TPH faz parte do Grupo B do eixo II do DSM-IV-TR junto com os transtornos de
personalidade narcisista, anti-social e borderline, tal grupo é conhecido pelo seu caráter de
transtornos morais. Porém, Gould [8] argumenta que o TPH se difere dos outros do grupo B, sendo
mais um transtorno cultural do que moral, pois pessoas com traços de histrionismo podem ser
extremamente empáticas e sensíveis com os outros.
Ainda sobre essa questão, Charland [11] admite o TPH como sendo um transtorno moral
coerente com os outros do Grupo B, ressaltando que o caráter moral do TPH é mais implícito do que
explícito. Já Renner [12], corroborando com Gould, aborda o TPH trazendo para a cultura, afirmando
que o “fenômeno histriônico” está infiltrado em muitas facetas e áreas da cultura Ocidental.
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Importante deixar claro que Gould [8] chama de transtorno cultural o que se refere a uma
pessoa que vive em uma sociedade onde membros de certo grupos ou subculturas são tratados de
maneira que os façam se sentirem alienados, fisicamente inferiores, deprimidos ou ansiosos [8].
Essa condição acarretaria na possibilidade dessas pessoas desenvolverem sintomas de outros
transtornos como anorexia ou Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). Dessa forma, a
pessoa que manifesta TPH estaria na verdade reagindo a uma cultura desordenada, ou seja, não é
um problema patológico ter um evento dramático ou preocupação com a aparência [8].
Em sua amostra de pacientes, Bakkevig e Karterud [6] apontam que a maioria dos que
manifestavam TPH, apresentavam sua personalidade patológica como sendo derivada de critérios de
outros transtornos de personalidade. Isso pode apoiar a ideia de que o THP seria uma forma
feminina de outros transtornos [8]. Vale salientar que a amostra de pacientes de Bakkevig e
Karterud foi a maior já usada para pesquisar sobre TPH [6].
No que diz respeito ao TPH no DSM-V, há várias opiniões, Bakkevig e Karterud [6] apóiam a
que sugere que se retire a categoria, mas com uma redefinição da “essência” do transtorno para
uma dimensão do TPN, sendo um subtipo “exibicionista que busca por atenção” (exhibitionistic
attention-seeking). A dominância masculina no TPN seria complementada pela predominância
feminina desse subtipo.
Bakkevig e Karterud [6] afirmam ainda que querer tratar do TPH como um transtorno
completamente independente dos outros é ingênuo, sendo a comorbidade algo normal, que não
ameaça a validade do transtorno. Porém, quando a comorbidade revelar conexões muito grandes,
ela irá ameaçar a validade do transtorno, por causa da diminuição da possibilidade de discriminação
dos mesmos. Isso aconteceria com o TPH, gerando confusão na distinção dele com outras patologias
[6].
Em relação à confiabilidade dos critérios, Bakkevig e Karterud [6] apontaram baixa
intercorrelação entre os critérios, o que indicaria baixa redundância entre eles. Já o critério de
sugestibilidade apresentou baixa intercorrelação com os outros critérios, o que sugeriria que este
indica algo mais que “histrionismo” ou que foi mal interpretado.
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[11] Charland LC. Moral nature of th DSM-IV Cluster B Personality Disorder. Journal of Personality
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[12] Renner KH, Enz S, Friedel H, Merzbacher G, Laux L. Doing as if: The histrionic self-preservation
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