Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação

1
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO –
FUNDAP
BÁRBARA VIEIRA CORÓ
Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de
reabilitação vestibular de um hospital do interior de
São Paulo.
RIBEIRÃO PRETO
2013
2
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO –
FUNDAP
BÁRBARA VIEIRA CORÓ
Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de
reabilitação vestibular de um hospital do interior de
São Paulo
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento
Profissional/CRH/SES-SP
e
FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de
Oftalmologia Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço.
Área:
Aprimoramento
profissional
em
fonoaudiologia hospitalar
Orientador(a): Fga. Dra. Ana Paula do Rego
André
Supervisor(a) Titular: Profa. Dra. Lílian Neto
Aguiar Ricz
RIBEIRÃO PRETO
2013
3
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte.
Coró, Bárbara Vieira.
Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular de um
hospital do interior de São Paulo. / Bárbara Vieira Coró; orientadora Ana Paula do Rego
André. - Ribeirão Preto, 2013.
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento em Fonoaudiologia
Hospitalar, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo. Área de concentração: Fonoaudiologia. Sub-área: audição e
equilíbrio.
1. Epidemiologia. 2. Reabilitação. 3. Tontura.
4
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PAP- SES/FUNDAP
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Programa De Aprimoramento Profissional Em Fonoaudiologia Hospitalar
DEDICATÓRIA
A minha mãe Roseli e meu pai Maurício por estarem sempre presentes em minha
vida pessoal e profissional me guiando com conselhos e palavras de conforto. A
NOME: Bárbara Vieira Coró
vocês dedico todas as conquistas de minha vida.
ORIENTADOR/SUPERVISOR: Ana Paula Do Rego André
PERFIL DOS PACIENTES ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE
REABILITAÇÃO VESTIBULAR DE UM HOSPITAL DO INTERIOR DE SÃO
PAULO
Ribeirão Preto
2013
5
DEDICATÓRIA
A minha mãe Roseli e meu pai Maurício por estarem sempre presentes em minha
vida pessoal e profissional me guiando com conselhos e palavras de conforto. A
vocês dedico todas as conquistas de minha vida.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus por me guiar e me fortalecer nos momentos de dificuldade.
A Professora Drª Lílian Neto Aguiar Ricz, por coordenar o programa de
aprimoramento, por compartilhar seus conhecimentos e pelo exemplo profissional.
A minha orientadora Fga. Drª Ana Paula do Rego André, por me conceder este
trabalho, pelos seus ensinamentos e conselhos ao longo do programa de
aprimoramento.
A todas as supervisoras do programa de aprimoramento do setor de fonoaudiologia
do Hospital das Clínicas por dividirem seu conhecimento e enriquecer minha
formação profissional.
As secretárias do setor de fonoaudiologia do Hospital das Clínicas Sandra e Jú,
pela ajuda oferecida durante todo o ano, pelas boas conversas e amizade.
A todos os pacientes do Hospital das Clínicas que tive o prazer e a oportunidade de
atender e assim contribuir para minha formação profissional.
7
RESUMO
CORÓ, B.V. Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação
vestibular em um hospital do interior de São Paulo. Trabalho de Conclusão do
Aprimoramento Profissional em Fonoaudiologia Hospitalar- Hospital das ClínicasFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, 2013.
OBJETIVO: O presente trabalho buscou caracterizar o perfil dos pacientes
atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular de um hospital terciário nos anos
últimos 10 anos. METODOLOGIA: A pesquisa foi realizada no Ambulatório de
reabilitação vestibular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto. O procedimento da pesquisa foi baseado em um levantamento de
questionários de pacientes com queixa de tontura RESULTADOS: Foram 672 fichas
analisadas. Dentre essas, 65,3% pertenciam a sujeitos do gênero feminino. A média
da faixa etária da população atendida foi de 54,9 anos. A maioria dos pacientes
(35,11) possuíram queixa de tontura rotatória e não rotatória associadas. 63,98% da
população apresentou sintomas neurovegetativos. O tempo entre o inicio da tontura
e inicio da RV mais encontrado foi de 0 a 5 anos (70,68%). Audição normal foi a
mais encontrada na população (35,26%), o tipo de perda auditiva mais frequente foi
a sensórioneural (17,11%). A maioria (45,30%) não possui exame de prova calórica
e/ou posturografia. O zumbido foi manifestado por 58,33% da população. Os
distúrbios de origem periférica foram diagnósticos mais frequentes na população
(65,47%).CONCLUSÃO: A maioria dos sujeitos atendidos no ambulatório de
Reabilitação Vestibular foi do gênero feminino. A faixa etária média da população
atendida é de 54,9 anos. A maioria dos pacientes possui queixa associada de
tontura
rotatória
e
não
rotatória.
Mais
da
metade
apresenta
sintomas
neurovegetativos. A maioria não possui exame de prova calórica e/ou posturografia
O zumbido foi um sintoma otoneurológico ocorrente em 58,33% da população. A
principal comorbidade associada à tontura foi a hipertensão arterial sistêmica. A
maioria dos sujeitos demora de zero a cinco anos para iniciar reabilitação vestibular
após o aparecimento da queixa de tontura. Quanto ao padrão auditivo, a maioria da
população apresentou audição normal bilateral. A perda auditiva do tipo
sensórioneural foi a mais frequente. O diagnóstico médico de tontura de origem
periférica foi o mais frequente na população.
8
Palavras-chave: epidemiologia, reabilitação, tontura.
9
ABSTRACT
CORÓ, BV. Profile of patients treated in outpatient vestibular rehabilitation at a
hospital in São Paulo. - Trabalho de Conclusão do Aprimoramento Profissional em
Fonoaudiologia Hospitalar- Hospital das Clínicas- Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
OBJECTIVE: This study aimed to characterize the profile of patients seen at the
clinic for vestibular rehabilitation in a tertiary hospital in the years past 10 years.
METHODOLOGY: The survey was conducted at the Clinic Vestibular Rehabilitation
Hospital of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto. The research procedure was
based on a survey questionnaire of patients with dizziness. RESULTS: 672 records
were analyzed . Among these , 65.3 % were from female subjects . The average age
of the population served was 54.9 years. Most patients (35,11) possessed dizziness
associated rotational and non-rotational . 63.98 % of the population presented
neurovegetative symptoms. The time between the onset of dizziness and the
beginning of the RV was found over 0-5 years (70.68 %). Normal hearing was found
most frequently in the population (35.26 %), the most frequent type of sensorineural
hearing loss was (17.11%). The majority (45.30 %) has no caloric test and / or
posturography test. Tinnitus was expressed by 58.33 % of the population. Disorders
of peripheral origin were most frequent diagnoses in the population (65.47%).
CONCLUSION: The majority of subjects treated in the outpatient vestibular
rehabilitation was female. The average age of the population served is 54.9 years.
Most patients have associated complaints of vertigo and non-rotating. More than half
presents neurovegetative symptoms. The majority has no caloric test and / or
posturography Tinnitus proof otoneurologic was a symptom occurring in 58.33% of
the population. The main comorbidity was associated with dizziness hypertension.
Most subjects takes up to five years to start vestibular rehabilitation after the onset of
dizziness. To auditory standard, most of the population had normal hearing
bilaterally. The sensorineural hearing loss was the most frequent. The medical
diagnosis of peripheral origin of dizziness was more frequent in the population.
10
Keywords : epidemiology, rehabilitation, dizziness .
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição dos sujeitos quanto ao gênero, média etária e desvio padrão de
idade.......................................................................................................................................28
Tabela
2-
Distribuição
dos
sujeitos
de
acordo
com
o
tempo
da
queixa
de
tontura.....................................................................................................................................29
Tabela
3-
Principais
comorbidades
apresentadas
pela
população
do
estudo.....................................................................................................................................30
Tabela
4-
Distribuição
dos
sujeitos
de
acordo
com
o
diagnóstico
médico
recebido..................................................................................................................................31
12
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico
1-
Distribuição
dos
sujeitos
de
acordo
com
o
tipo
de
perda
auditiva.......................................................................................................................28
Gráfico 2- Distribuição dos sujeitos de acordo com a queixa de sintomas
neurovegetativos........................................................................................................29
Gráfico 3- Distribuição dos sujeitos de acordo com a presença do exame de prova
calórica e Posturografia.............................................................................................31
13
LISTA DE ABREVIAÇÕES
RV- Reabilitação Vestibular
VPPB- Vertigem Postural Paroxística Benigna
DMA- Doenças do metabolismo do açúcar
14
Sumário
1- INTRODUÇÃO
15
1.1 JUSTIFICATIVA
16
1.2 OBJETVOS DO ESTUDO
17
2- REVISÃO DA LITERATURA
18
3- METODOLOGIA
26
3.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
26
3.2 PROCEDIMENTOS
26
3.3 SELEÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA
27
3.4 LOCAL DA PESQUISA
27
4- RESULTADOS
28
5- DISCUSSÃO
32
6- CONCLUSÃO
34
7- REFERÊNCIAS
35
8- ANEXOS
38
15
1.INTRODUÇÃO
O sistema vestibular periférico inclui os labirintos membranoso e ósseo, e os
sensores do movimento do sistema, as células ciliadas (HAIN et al., 2002).
O labirinto ósseo é constituído pelo vestíbulo, três canais semicirculares e pela
cóclea. O labirinto membranoso está suspenso dentro do labirinto ósseo pela
perilinfa. Contem cinco órgãos sensoriais: sáculo e utrículo alojados no vestíbulo, e
os três ductos semicirculares alojados nos respectivos canais semicirculares. As
máculas do sáculo e utrículo são estimuladas especificamente por acelerações
lineares do movimento, enquanto os canais semicirculares reagem ao movimento
angular.
Uma disfunção do equilíbrio corporal é gerada por um conflito na integração das
informações sensoriais que auxiliam o controle postural que pode ser traduzida
como
tontura,
podendo
acometer
indivíduos
em
qualquer
faixa
etária,
principalmente, os adultos e idosos (NORRÉ 1990; GANANÇA et al., 1997).
O tipo mais comum das tonturas é a vertigem responsável pela sensação de
rotação do ambiente ou de girar no ambiente. A sensação de flutuação, desequilíbrio
ao andar, atordoamento, desvios de marcha, instabilidade, impressão de queda para
frente, para trás ou para o lado constituem outros tipos de tontura (GANANÇA et al.,
2004).
A vertigem é a principal causadora de prejuízos na qualidade de vida dos
indivíduos afetados por ela.
A reabilitação vestibular (RV) é um tratamento terapêutico, que tem como
objetivo a promoção da melhora do equilíbrio global, da qualidade de vida e a
restauração da orientação espacial para o mais próximo do fisiológico, por meios de
exercícios que estimulam os fenômenos de adaptação envolvendo a compensação e
a habituação (COHEN 1992; SILVEIRA et al., 2002).
Atualmente é muito comum a procura de diagnóstico e tratamento para a cura
da vertigem e/ou tontura; sendo assim necessária a caracterização desta população
para que se possa haver o direcionamento de campanhas de promoção de saúde e
aconselhamentos específicos a estes pacientes para auxiliar na solução de seus
problemas.
16
1.1Justificativa
O HCFMRP- USP, em especial o Ambulatório de Reabilitação
Vestibular atende a demanda regional de pacientes com tontura e vertigem,
principalmente a população de média e baixa renda e tem se tornado centro
de referência no assunto visto a grande quantidade de pacientes atendidos a
partir do ano de 2000, que aumenta a cada ano. A evolução da assistência
depois da década de 70, devido ao desenvolvimento de possibilidades de
diagnóstico e o surgimento de propostas de tratamento, auxiliam na
reabilitação, principalmente em nível físico e funcional.
Pesquisas que visam a caracterização dos pacientes com vertigem e
tontura não rotatória possibilitarão a continuidade na evolução da assistência
adequada aos necessitados.
17
1.2 OBJETIVOS DO ESTUDO
Objetivo geral: Obter o perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de
reabilitação vestibular do serviço de fonoaudiologia em um Hospital de nível
terciário.
Objetivos Específicos:
1. Identificar qual gênero é o mais prevalente dentre os sujeitos atendidos.
2. Identificar qual a idade média dos sujeitos atendidos.
3. Identificar qual é o tipo de tontura mais ocorrente na população do
estudo.
4. Identificar qual o tempo mais ocorrente entre o inicio da queixa de
tontura e a procura pela reabilitação vestibular.
5. Identificar qual a ocorrência de sintomas neurovegetativos na
população estudada.
6. Identificar qual o padrão auditivo da população e o tipo de perda aditiva
mais ocorrente.
7. Identificar quais comorbidades mais relacionadas com a queixa de
tontura.
8. Identificar qual o diagnóstico mais ocorrente na população de estudo.
18
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Equilíbrio
Segundo HAIN et al., (2002) o sistema vestibular é composto por: um sistema sensorial
periférico, um processador central e um mecanismo de resposta motora. O labirinto
(aparelho periférico) envia informações ao sistema nervoso central sobre a velocidade
angular, aceleração linear da cabeça e orientação cefálica em relação ao eixo gravitacional.
O sistema nervoso central processa esses sinais e combina com outras informações
fornecidas pelo sistema visual e somatossensorial para realizar: reflexo vestíbulo – ocular
(manutenção do olhar durante movimentos cefálicos) e o reflexo vestíbulo – espinhal
(mantêm a estabilidade cefálica e postural). O monitoramento e os reajustes necessários
para o bom desempenho do reflexo vestíbulo – ocular e do reflexo vestíbulo – espinhal é
realizado pelo cerebelo. O sistema vestibular em associação com o sistema visual e
somatossensorial, promove o equilíbrio corporal, a manutenção do olhar e a orientação
espacial.
De acordo de HORAK et al., (2002) o sistema vestibular junto com a visão e a
propriocepção fornecem informações sensórias necessárias para orientação e para o
equilíbrio corporal.
Para HORAK (1995) a integração dos vários sistemas corporais sob o comando central é
fundamental para o controle do equilíbrio corporal. O desempenho desses sistemas reflete
diretamente nas habilidades do indivíduo em realizar tarefas cotidianas, ou seja, na
capacidade funcional.
De acordo com CHANDLER (2002) o controle postural pode sofrer influências
decorrentes das alterações fisiológicas do envelhecimento, de doenças crônicas, de
interações farmacológicas ou disfunções específicas. O processo de envelhecimento afeta
todos os componentes do controle postural - sensorial (visual, somatossensorial e
vestibular), efetor (força, amplitude de movimento, alinhamento biomecânico, flexibilidade) e
processamento central.
2.2 Disfunção do Equilíbrio
CAPOVILA (1998) descreve que a posição do corpo, o movimento dos olhos e a
percepção espacial são controlados pelo sistema vestibular, e tem o objetivo de manter o
corpo em equilíbrio. A disfunção vestibular em crianças geralmente compromete seriamente
o comportamento psicológico, o desempenho escolar, e a habilidade de comunicação. Em
adultos, ela prejudica a qualidade de vida podendo afetar com diferentes intensidades o
desempenho profissional e social podendo levar a restrições de atividades físicas,
19
depressão, ansiedade e ao pânico. Em idosos muitas vezes a disfunção vestibular se
somam as perdas auditivas, se tornando uma situação e maior gravidade.
KUHN et al., (2004) a perturbação do equilíbrio corporal incorporada a atitude de
limitação dos movimentos pode comprometer o desempenho de atividades diárias,
escolares, profissionais e sociais. Ainda, alterações emocionais decorrentes da tontura
podem contribuir para a deterioração da qualidade de vida (QV) destes pacientes.
Para GANANÇA et al., (2004) a tontura definida como sensação de perturbação do
equilíbrio corporal é uma queixa frequente e pode ser um sintoma presente em inúmeras
doenças. Estima-se que sua origem está correlacionada com um distúrbio do sistema
vestibular em cerca de 85% dos casos. Existe formas diversas de tontura, podendo um
paciente ter diferentes tipos de tontura. O tipo mais comum das tonturas é a vertigem
(sensação de rotação do ambiente ou que se estar girando no ambiente); flutuação,
desequilíbrio ao andar, atordoamento, vacilações ou desvios de marcha, instabilidade,
impressão de queda para frente, para trás ou para o lado constituem outros tipos de tontura.
A vertigem pode ser de tipo permanente, paroxístico, posicional ou transitório. A vertigem e
outras tonturas são incluídas em inúmeros quadros clínicos de diferentes etiologias como a
queixa fundamental ou entre os principais sintomas.
Segundo NORRÉ (1990) e GANANÇA et al., (1997) uma disfunção do equilíbrio
corporal é gerada por um conflito na integração das informações sensoriais que auxiliam o
controle postural que pode ser traduzida como tontura, podendo acometer indivíduos em
qualquer faixa etária, principalmente, os adultos e idosos. A segunda maior causa de
consulta médica é a alteração do equilíbrio corporal.
Conforme GANANÇA (1998) as citações sobre a prevalência da vertigem são
inúmeras. É presente em 5 a 10% da população mundial; sétima queixa mais encontrada
em mulheres e quarta nos homens; aflige 47% dos homens e 61% das mulheres com mais
de 70 anos; a queixa mais comum após os 75 anos de idade; o segundo sintoma mais
comum até os 65 anos e o mais comum após os 65 anos; presente em 65% dos indivíduos
com 65 anos ou mais, 50% a 60% dos idosos que vivem na comunidade ou em 81 a 91%
dos idosos atendidos em ambulatórios geriátricos.
HERDMAN (2002) relata que o tratamento dos pacientes com disfunções vestibulares é
um problema alarmante. Em pessoas com mais de 65 anos a tontura é o primeiro motivo da
uma consulta médica. A tontura pode ser causada por muitos fatores e doenças associadas
como, por exemplo, a perda proprioceptiva em membros inferiores, a hipotensão ortostática,
patologias vestibulares, combinações de medicamentos e a ansiedade.
TINETTI et al., (2000) têm considerado a tontura como uma síndrome geriátrica,
condição de saúde multifatorial que ocorre do efeito acumulativo dos déficits nos múltiplos
sistemas, atribuindo aos idosos maior vulnerabilidade aos desafios circunstanciais.
20
Averiguaram que as atividades e estados emocionais mais comumente associados aos
episódios de tontura foram virar-se, levantar-se e a ansiedade. Estes movimentos e/ou
posição da cabeça são muito estimulantes para o sistema vestibular e frequentemente
provocam vertigem e outras tonturas como nos casos de Vertigem Postural Paroxística
Benigna (VPPB), tão prevalente nos pacientes idosos. Observaram, também, que
hipotensão postural, déficit de equilíbrio, infarto agudo do miocárdio prévio, sintomas
depressivos, número de medicamentos e déficit auditivo foram variáveis clínicas associadas
ao aumento de risco para tontura. Além disso, a probabilidade de relatos de tontura foi
fortemente associada ao número de variáveis predisponentes.
MAIA et al., (2001) caracterizam clinicamente a VPPB pela presença de episódios
repetitivos de vertigens, caracteristicamente desencadeados por determinados movimentos
cefálicos ou mudanças de posturas realizadas pelo paciente.
FURMAN et al., (1999) relatam a VPPB como sendo uma das mais frequentes
patologias do sistema vestibular.
2.3 Epidemiologia
De acordo com HERDMAN (1994) o controle de pacientes com desordens
vestibulares periféricas vem tornando-se cada vez mais comum nos dias atuais, sendo
também considerado um problema complexo. Estima-se que a prevalência das
alterações do equilíbrio e episódios de vertigem seja 5% a 10% de visitas médicas ao
ano, e acomete 40% das pessoas com idade acima dos quarenta anos.
GANANÇA (1998) relata que as vestibulopatias são mais frequentes em adultos e
idosos do que em crianças e adolescentes, também são muito frequentes com ou sem
acometimentos do sistema auditivo. Os sintomas mais frequentes encontrados são
vertigem e outras tonturas, zumbido, distorção da sensação sonora, hipoacusia,
hipersensibilidade a sons intensos, dificuldade de inteligibilidade vocal, manifestações
neurovegetativas, medo, ansiedade e depressão epidemiologia
Segundo GANANÇA et al., (1999) a VPPB é um distúrbio vestibular mais comum em
idosos frequentemente no sexo feminino.
2.4 Queixa e sintoma associados
De acordo com GANANÇA et al., (1998) a tontura é a sensação de alteração do
equilíbrio corporal. Pode ser de caráter rotatório ou não rotatório e ser ou não gerados por
disfunções vestibulares. As tonturas são frequentemente decorrentes e desordens
funcionais primárias ou secundárias do sistema vestibular. As tonturas de origem não
vestibulares são mais raras e podem ser causadas por perturbações exclusivamente
oculares, psicogênicas, doenças cardíacas ou cervicais, sinestésicas, neurológicas.
Também tem relação com o sistema vestibular obnubilações ou perda de consciência por
diferentes estimulações. O principal tipo de tontura e origem vestibular é a vertigem, ela
21
pode ser objetiva (egocêntrica), quando o paciente sente os objetos rodarem em torno de si,
ou subjetiva (excêntrica), quando o paciente tem a impressão de estar girando no ambiente.
Existem dois tipos de vertigem quanto à sua intensidade no decorrer do tempo: vertigem
aguda, muito intensa, e vertigem crônica, de intensidade variável, constante ou intermitente.
A forma mais comum de vertigem rotatória é a vertigem de posição ou de mudança de
posição de cabeça. Em um mesmo paciente pode ocorrer vertigem rotatória e não rotatória.
Em virtude das inter-relações entre o sistema vestibular e as diversas áreas do sistema
nervoso central, indivíduos com tontura geralmente relatam dificuldade de concentração
mental, perda de memória, fadiga, insegurança psíquica devida a insegurança física,
irritabilidade, perda da auto confiança, ansiedade, depressão e/ou pânico (GANANÇA et al.,
2000).
Para GANANÇA (1998) a vertigem de origem vestibular pode ser secundária a outras
doenças do corpo humano, sendo um sintoma muito corriqueiro na rotina clínica da
otorrinolaringologia e outras especialidades afins.
Segundo GANANÇA et al., (1997); CAPOVILLA et al., (1999) e GANANÇA et al., (1999)
são muitos os sintomas que podem estar associados às queixas de vertigem e a outros tipos
de tontura. No meio deles temos, os sintomas otoneurológicos (cefaleia, hipoacusia, otalgia,
zumbido e náusea) e psicológicos (depressão, ansiedade, e medo). Qualquer que seja as
alterações clínicas concomitantes devem ser consideradas como possíveis causas da
vestibulopatia e, existindo diversas afecções simultâneas, todas devem estar consideradas
como possíveis fatores etiológicos.
COHEN (2002) descreve como os principais sintomas das disfunções vestibulares
vertigem, desequilíbrio, oscilopsia, desorientações e sinais autonômicos como náusea,
sudorese e acelerações dos ritmos cardíacos e respiratórios.
TINETTI et al., (1988); NEVITT (1997) relatam que os distúrbios do equilíbrio em
idosos têm como principal complicação a queda. Defini a queda como um evento nãointencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível
inferior em relação a sua posição inicial, sem que tenha ocorrido um fator intrínseco
determinante, como um acidente vascular cerebral ou síncope, ou um acidente inevitável.
GUSHIKEM (2001) em seu estudo com idosos vestibulopatas, encontrou associação da
tontura com zumbido em 79,4%, hipoacusia em 55,9%, sensibilidade a sons intensos em
47,1%, distúrbios neurovegetativos em 55,9% e síncope em 8,8% dos casos. Para Ramos,
1997, o envelhecimento populacional no Brasil está ocorrendo de modo acelerado, com
aumento relevante na prevalência de doenças crônico-degenerativas.
GAVALAS et al., (2001) realizaram um estudo que correlaciona o alívio do zumbido
com o uso de reabilitação vestibular, com uso único e específico de manobras de liberação
(Semont e/ou Epley), utilizadas no tratamento da vertigem postural paroxística benigna. Os
22
pacientes estudados apresentavam melhora do zumbido tanto nos casos de associação
com tontura como em alguns casos sem sintomas vestibulares.
Segundo GANANÇA et al., (1998) a disfunção vestibular adota característica importante
na população idosa, pois, o aumento da idade é diretamente proporcional à presença de
diversos sintomas otoneurológicos associados, tais como vertigem e outras tonturas,
zumbido, perda auditiva, alterações do equilíbrio corporal, quedas ocasionais, distúrbios da
marcha entre outros.
2.5 Principais etiologias das disfunções do equilíbrio
GANANÇA (1998) relata que as principais etiologias das disfunções do equilíbrio são
Neurinoma e outros tumores do VIII nervo, doença de Ménière, Pseudo – Ménière (vertigem
psicossomática), VPPB, Cupulolitíase, Vertigem Súbita, Síndrome de Lindsay – Hemenway,
Neuroma Vestibular, Ototoxicoses, Labirintites, Lues, Trauma Labiríntico, Síndromes
Cervicais, Cinetoses, Labirintopatias Vestibulares, Osteodisrofia da Cápsula Ótica, Afecções
Auto–imunes, Labirintopatias Metabólicas e Esclerose Múltipla.
Conforme FETTER (2002) a VPPB é a disfunção vestibular periférica mais comum entre
jovens e idosos; tendo como característica episódios breves de vertigem, provocados por
uma alteração rápida de postura de cabeça; algumas vezes os sintomas estão associados a
posições bem específicas e os indivíduos portadores desta disfunção vestibular
frequentemente conseguem identificar a posição ofensiva, e costumam evitar rapidamente.
Outro sintoma que pode aparecer é a instabilidade postural suave entre os episódios. A
vertigem geralmente tem duração de um minuto e desaparece mesmo quando a posição
que a ocasionou é mantida. As mulheres são frequentemente mais afetadas do que os
homens. A VPPB é em geral uma disfunção auto limitante e normalmente se resolve de
maneira espontânea dentro de seis ou doze meses.
Para GANANÇA et al., (1999) a VPPB é caracterizada por breves momentos de
vertigem e/ou leve instabilidade postural, ocasionados por uma mudança brusca na
movimentação da cabeça ou do corpo. A vertigem começa após uma latência de alguns
segundos após assumir-se a nova posição. Aumenta até um nível máximo de ceder,
durando em geral menos de 1 minuto. A tontura nem sempre é rotatória, podendo ser
acompanhada, algumas vezes, por enjoos. A VPPB pode estar associada à infecção ou
degeneração, traumatismo craniano, podendo também ocorrer espontaneamente no idoso.
De acordo com SANCHEZ et al., (1997); WEILLE (1968); ALBERNAZ (1995), dados
de literatura estimam que a ocorrência dos distúrbios do metabolismo do açúcar (DMA)
esteja entre 42% a 80% dos pacientes portadores de zumbidos e tontura.
23
Segundo DOROSZEWSKA et al., (2002) e Bittar (1998) no meio dos DMA aceitos
atualmente como responsáveis por alterações labirínticas, estão as disfunções metabólicas
da glicose (diabetes, hipoglicemia reativa e hiperinsulinemia).
Segundo ALBERNAZ (1995) os DMA já foram considerados a causa mais frequente
dentre todos os responsáveis pelas disfunções labirínticas de etiologia metabólica.
A ototoxidade também é um fator a ser considerado. Os antimicrobianos
aminoglicosídeos, podem causar lesão irreversível dos epitélios sensitivos vestibulares,
particularmente quanaod aplicados a um paciente com insuficiência renal. A resultante
perda bilateral da função vestibular causa oscilopsia durante movimento de cabeça e
desequilíbrio (BRONSTEIN et al., 2010).
KANASHIRO et al., (2005) realizaram um estudo, na Divisão de Clínica Neurológica
do Hospital das Clínicas da faculdade de medicina da Universidade de São Paulo, no
período de novembro de 1990 a dezembro de 2003 e no Ambulatório de Vertigem do
Servidor Público Estadual de São Paulo, durante o período de setembro de 2002 a março de
2004; com propósito de identificar as síndromes vestibulares mais comuns encontradas nos
ambulatórios de vertigem, suas principais características clinicas e semiológicas e observar
a resposta ao tratamento especifico. Através deste estudo retrospectivo, realizado com 515
pacientes atendidos em ambulatório de vertigem os autores concluíram que: a partir da
anamnese exame físico dirigido ao sistema vestibular foi possível estabelecer o diagnóstico
das síndromes vestibulares e não vestibulares; as síndromes mas freqüentes foram: VPPB,
Vertigem Postural Fóbica, Vertigem Central, Neurite Vestibular, Doença de Ménière,
Enxaqueca. Identificaram também que o tratamento específico levou a uma boa evolução na
maioria dos pacientes.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Otorrinolarrigologia (2000) algumas causas
de tontura são comuns em certas faixas etárias. Na infância são comuns as labirintopatias
de origem infecciosa (como otites, viroses), cinetose, a vertigem paroxística benigna,
ototóxicos e traumas. Após os 20 anos de idade são comuns as labirintopatias hormonais,
neuronites, labirintopatias metabólicas e Ménière. As disfunções metabólicas e hormonais
são mais comuns nas mulheres. A partir dos 50 anos de idade são mais freqüentes as
etiologias ligadas a algumas síndromes cervicais e a problemas vasculares.
2.6 Reabilitação Vestibular
Para COHEN (1992); SILVEIRA et al., (2002) a RV é um tratamento terapêutico, que
tem como objetivo a promoção da melhora do equilíbrio global, da qualidade de vida e a
restauração da orientação espacial para o mais próximo do fisiológico, por meios de
exercícios que estimulam os fenômenos de adaptação envolvendo a compensação e a
habituação.
24
NORRÉ (1999); GANANÇA et al., (1997) define a RV como um recurso terapêutico
aplicado como tratamento em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal, sendo a
proposta de atuação baseada nos mecanismos relacionados à plasticidade neuronal do
Sistema Nervoso Central para: promover a estabilização visual durante os movimentos da
cabeça, melhorar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação cefálica, ampliar a
estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações
sensoriais conflitantes e diminuir a sensibilidade individual à movimentação cefálica.
Segundo BRANDT DAROFF (1980) e BRANDT et al., (1994) a VPPB na maioria dos
casos regride espontaneamente, sem qualquer tratamento, num período de tempo muito
variável em cada caso. Algumas formas diferenciadas de tratamento são propostas:
Exercícios de habituação vestibular - propostos por Brandt Daroff, consistem em exercícios
realizados pelo próprio paciente, em casa, várias vezes ao dia, pelo prazo de duas a três
semanas; visar uma habituação através dos movimentos de cabeça. Medicamentos
sedativos labirínticos - diminuem sintomatologia enquanto se espera uma regressão natural
do quadro VPPB.
PARNES et al.,(1990) descrevem um outro processo de tratamento para VPPB a
Ablação cirúrgica do canal semicircular posterior, ela consiste em bloquear o fluxo
endolinfático nesse canal, evitando o desencadeamento da sintomatologia; sempre pode
ocorrer o risco de uma agressão maior ao ouvido interno, podendo levar perda auditiva.
SEMONT et al., (1988) e EPLEY (1992) descrevem duas Manobras de
reposicionamento, são elas manobra liberatória de Semont e o reposicionamento canalicular
de Epley. Essas manobras são praticas e fácil de serem realizadas, e se obtém um alto
índices de sucesso. Todas as manobras têm o objetivo de fazer com que os fragmentos
degenerados de otólitos, presentes anormalmente no canal semicircular posterior, sejam
encaminhados de volta, pela ação da gravidade, para o utrículo.
NISHINO et al., (2005) desenvolveram um trabalho com o objetivo de verificar a
eficácia da Reabilitação Vestibular personalizada em pacientes com diferentes sintomas e
quadros clínicos otoneurológico, atendidos na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, no período de maio de 2002 a dezembro de 2003. Os autores realizaram um
estudo retrospectivo que constou de uma descrição do programa de Reabilitação Vestibular
em 37 pacientes, com idade entre 21 e 87 anos, variando entre sexos e quadros
otoneurológicos; todos os pacientes passaram pela avaliação otoneurológica e depois foram
encaminhados para Reabilitação Vestibular personalizada, realizada semanalmente no
ambulatório, e em casa diariamente; foi realizada uma análise individual da evolução clínica
e em conjunto, a fim de verificar a eficácia da RVP em diferentes quadros clínicos.
Concluíram que o programa de RVP mostrou-se um recurso terapêutico efetivo na
25
diminuição e extinção dos sintomas e conseqüente melhora na qualidade de vida desses
pacientes.
HUFFMAN (1999) relata que a tontura é um sintoma comum em idosos; esse fator
também pode estar associado a um grande risco para inabilidade. Um diagnóstico preciso
que deve ocorrer no nível de atenção primária é referido para um tratamento apropriado. Em
seu estudo com 50 pacientes com idade superior a 60 anos que apresentavam tontura e
foram unidos com 22 pacientes do grupo controle que não tinham tontura. Todos os
pacientes tinham descrição do sintoma associado com a tontura. Todos os pacientes
realizaram avaliação, exame clínicos, teste de condição mental; exame neurológico, testes
laboratoriais e triagem psiquiátrica; também realizaram testes de inclinação, otoscopia, teste
de Rinne e Werber, audiometria, eletrocardiograma, monitoramento da pressão sanguínea,
e quando indicado alteração dos pacientes realizaram ecocardiograma, carotiddoppler e
tomografia computadorizada da cabeça. O autor concluiu que 26% pacientes com síncope,
16% não foi explicado e 4% com sincope e quedas. Uma desordem cardiovascular foi o
diagnostico atribuído a tontura em 28% dos pacientes, enquanto 18% foram diagnosticados
com problema vestibular periférico e 14% dos pacientes obtiveram uma causa neurológica
central. Múltiplos diagnósticos estavam apresentados em 18% dos pacientes, e nenhum
diagnóstico foi feito em 22% dos pacientes. Portanto uma historia completa, de um exame
referencial apropriado pode permitir modificação no fator de risco e um tratamento adequado
nos pacientes idosos com tontura. Concluiu ainda em seu estudo que a taxa Cardiovascular
é muito mais provável para conduzir um diagnóstico preciso da tontura que a evolução
otorrinolaringológica.
TAVARES et al., (2008) realizaram uma pesquisa de levantamento de dados com 93
pacientes submetidos à reabilitação vestibular, para traçar o perfil dos pacientes e verificar
os resultados obtidos no período de novembro de 2000 a dezembro de 2004 atendidos no
ambulatório de reabilitação vestibular do setor de otoneurologia de um hospital universitário.
Concluíram que 83,6% dos pacientes obtiveram benefícios com a terapia confirmando a
eficácia do tratamento e 16,4% dos pacientes não referiram benefícios significativos; 60,2%
dos pacientes eram do sexo feminino com média etária 52,82 anos; para queixas
psicoafetivas foram encontrados 61,30% dos pacientes referiram sentir ansiedade, 43,00%
de depressão, 34,40% de insegurança; mas da metade dos pacientes apresentaram
audição dentro dos padrões de normalidade e o tipo de perda auditiva mais comum
encontrada foi a neurossensorial; o número médio de sessões de reabilitação vestibular foi
de 4,27 e em pacientes com lesão central média de 5,9 sessões, os pacientes com
resultados otoneurológico periférico apresentaram melhores prognóstico, porém pacientes
com diagnóstico central e misto também se beneficiaram com o tratamento.
26
3. METODOLOGIA
3.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS:
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- USP na 372ª Reunião
Ordinária realizada em 26/08/2013, de acordo com o Processo HCRP nº 7277/2013
(Anexo A).
Neste estudo foram preconizadas as normas da Comissão de Ética e
Pesquisa com seres humanos, o sigilo ético e as normas de biossegurança.
Somente as pesquisadoras tiveram acesso às informações dos protocolos.
Os benefícios (Anexo B) esperados com o a conclusão do estudo constituem
em uma contribuição para o aprofundamento da ciência e desenvolvimento de
pesquisa na área e por meio do levantamento de dados promover a melhor
caracterização e encaminhamento da assistência necessária ao paciente.
Existiu o risco de quebra de privacidade de informações, pois houve acesso
de informações pessoais de caráter privado do paciente.
O termo de compromisso (Anexo C) encontra-se ao final do projeto.
3.2-PROCEDIMENTOS:
O procedimento da pesquisa foi um levantamento de questionários internos
de sujeitos com tontura e vertigem, com a finalidade de caracterizar a demanda
destes pacientes atendidos no Ambulatório de Reabilitação Vestibular entre os anos
de 2002 a 2012.
Os dados coletados encontravam-se em questionários dos sujeitos atendidos
no ambulatório. Essas fichas foram preenchidas na consulta inicial de cada sujeito
antes de iniciar a reabilitação vestibular. Elas ficam guardadas no próprio setor de
atendimento e são utilizadas como guia de evolução do caso em cada retorno do
sujeito para a reabilitação vestibular.
Foram separados questionários dos sujeitos que foram atendidos nos anos de
2002 a 2012. Os dados tabulados foram idade, gênero, hipótese diagnóstica, queixa
de tontura rotatória e não rotatória, presença ou ausência de sintomas
neurovegetativos, presença ou ausência de manifestações auditivas (zumbido),
27
padrão auditivo, início da queixa de tontura, saúde geral (alteração metabólica,
problemas de visão, problemas de coluna, traumatismo crânio encefálico,
hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral, outros) e presença de
exame vestibular.
Os dados foram tabulados pelas pesquisadoras responsáveis em uma
planilha do Excel, posteriormente foi realizada a análise quantitativa e os resultados
foram comparados e discutidos com outras pesquisas científicas.
3.3. SELEÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA
A amostra foi selecionada de acordo com a data de preenchimento dos
questionários, tendo em vista que os mesmos são preenchidos no primeiro
atendimento foi possível a caracterização do perfil dos pacientes que são
encaminhados ao ambulatório de reabilitação vestibular.
Os questionários analisados na pesquisa foram aquelas preenchidos entre os
anos de 2002 a 2012 para obtenção do perfil dos pacientes em 10anos de
atendimento.
A amostra foi formada por 672 fichas de pacientes.
3.4 LOCAL DA PESQUISA:
A pesquisa será realizada no Ambulatório de Reabilitação Vestibular do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Em
contato prévio o profissional responsável pelo ambulatório concordou em permitir o
acesso aos protocolos e colaborar com a pesquisa. A autorização Institucional
enviada a profissional encontra-se no Anexo F.
28
4. RESULTADOS
A amostra estudada foi composta por 672 fichas de sujeitos atendidos no
Ambulatório de RV. A distribuição dos sujeitos quanto ao gênero, média etária e desviopadrão está na Tabela 1.
Tabela 1. Distribuição dos sujeitos quanto ao gênero, média etária e desvio padrão de idade.
SEXO
N
%
MÉDIA ETÁRIA
DESVIO
PADRÃO
Feminino
438
65,3%
54,07
16,95
Masculino
232
34,7%
55,28
17,20
Total
672
100%
54,99
17,05
No gráfico 1 podemos observar o resultado obtido a partir da classificação da
avaliação audiológica quanto ao tipo da perda auditiva (N=672).
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
35,26%
17,11%
1,81%
4,16%
Grafico1. Distribuição dos sujeitos de acordo com o tipo de perda auditiva.
41,66%
29
Quanto ao tipo de tontura apresentada, 33,04% dos sujeitos queixou-se de
tontura do tipo rotatória, 31,85% do tipo não rotatória e 35,11 % dos sujeitos
afirmaram ter os dois tipos associados.
O gráfico 2 mostra a distribuição dos sujeitos de acordo com a queixa de
sintomas neurovegetativos associados a tontura (N=672).
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
63,98%
60,00%
50,00%
36,02%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Com sintoma neurovegetativo
Sem sintoma neurovegetativo
Grafico2. Distribuição dos sujeitos de acordo com a queixa de sintomas neurovegetativos.
A tabela 2 mostra a distribuição dos sujeitos de acordo com o tempo de
queixa de tontura no início do tratamento de reabilitação vestibular.
Tabela 2. Distribuição dos sujeitos de acordo com o tempo da queixa de tontura.
Tempo da queixa
N
%
< 5 anos
475
70,68
De 6 a 10 anos
100
14,89
97
14,43
672
100
> Que 10 anos
Total
A Tabela 3 mostra o estado de saúde geral, apontando a porcentagem de
aparecimento destas enfermidades na população do estudo.
30
Tabela3. Principais comorbidades apresentadas pela população do estudo.
Alteração
N
%
Metabólica
184
27,38
Visual
244
36,30
Coluna
51
7,58
HAS
279
41,51
AVC
34
5,05
TCE
74
11,01
Migrânea
82
12,20
Alterações
psicossociais
73
10,86
Legenda:
Metabólicas: Alterações metabólicas
Visual: Problemas visuais
Coluna: Problemas de coluna vertebral
TCE: Traumatismo Crânio Encefálico
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
AVC: Acidente Vascular Cerebral
No gráfico 3 podemos observar a distribuição dos sujeitos quanto a presença
da
prova
calórica
da
eletronistagnografia
e
a
posturografia
dinâmica
computadorizada, podemos observar que 37,30% (n=251) apresentaram a prova
calórica;
17,40%
(n=117)
apresentaram
exame
da
posturografia
dinâmica
computadorizada e 45,30% (n=304) não apresentavam resultado de exame
vestibular na data do preenchimento do questionário.
31
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
45,30%
50,00%
40,00%
37,30%
30,00%
17,40%
20,00%
10,00%
0,00%
Prova calórica
Posturografia
Sem exame
Gráfico 3. Distribuição dos sujeitos de acordo com a presença do exame de prova calórica e posturografia.
Na Tabela 4 podemos observar a distribuição dos sujeitos de acordo com o
diagnóstico recebido.
Tabela4. Distribuição dos sujeitos de acordo com o diagnóstico recebido.
HD
Tontura de origem periférica
Tontura de origem central
Tontura a esclarecer
N
%
440
65,47
30
4,46
202
30,05
32
5. DISCUSSÃO
A distribuição da amostra quanto ao sexo e a média etária (Tabela 1)
concordam com os trabalhos de REZENDE (2003), SIMOCELI (2003), MOREIRA
(2006), NISHINO (2005) e TRALDI (2004) que mostram a prevalência de vertigem
no sexo feminino.
Os resultados audiológicos (Figura 1) apontaram que a maioria dos sujeitos
apresentaram audição normal bilateral (35,26% N= 237). Nos sujeitos com perda
auditiva o tipo mais encontrado foi a sensórioneural (17,11% N=115). Os dados
foram analisados a partir de resultados de exames de audiometria.
Acrescentamos que não encontramos uma classificação padrão presente nos
laudos dos exames audiológicos descritos para classificação do grau da perda
auditiva.
Quanto ao tipo de tontura, o mais encontrado na população foi a vertigem,
porém mais da metade dos sujeitos (35,11% N=236) apresentaram os dois tipos,
rotatória e não rotatória, associadas.
Quanto à presença de sintomas neurovegetativos associados, sendo eles,
náuseas, sudorese, taquicardia e vomito, a maioria dos pacientes (63,68% N=428)
apresentaram pelo menos um dos sintomas citados. Estudos de COHEN (2002)
descrevem esses sintomas como os principais manifestados por pacientes com
tontura.
Mais da metade da população referiu zumbido como manifestação auditiva
associada à tontura o que está de acordo os estudos de GANANÇA (1997) e
CAPOVILA (1999), que classificam o zumbido como um dos principais sintomas
otoneurológicos manifestados por pacientes com tontura.
Analisando o tempo, aproximado, decorrido entre o aparecimento de tontura e
o início da RV (Tabela 2), observamos que grande parte dos sujeitos da amostra
estudada (70,68%) iniciaram o tratamento proposto em um período compreendido
entre zero e cinco anos após o início das queixas.
Das comorbidades relacionadas à tontura (Tabela 3), nossos resultados
confirmam dados também encontrados nos trabalhos de HONRUBIA (2002),
FETTER (2002) e NISHINO (2005) que apontaram como comorbidades da tontura:
deficiência cardiovascular, alteração metabólica, transtornos de coluna cervical,
33
traumatismo craniano ou cervical, acidente vascular cerebral, comprometimento da
visão, condições psicológicas como ataques de pânico e ansiedade. A principal
comorbidade encontrada no estudo foi a hipertensão arterial sistêmica (41,51%)
seguida de algum problema visual (36,30%).
Quanto à presença de exames de prova calórica e posturografia, a
porcentagem de sujeitos sem exame foi de 45,30% da população. Acreditamos que
isso ocorreu, pois a maioria da população possuiu diagnóstico de tontura de origem
periférica, onde a mais encontrada é a VPPB, sendo o exame clínico suficiente para
elucidação diagnóstica nesses casos.
Em relação ao diagnóstico médico, a maioria da população (65,47%)
apresentou algum tipo de tontura de origem periférica como causa da tontura o que
está de acordo com estudos de GANANÇA (2004) e GANANÇA (1999) que estimam
que a origem da tontura esteja correlacionada com um distúrbio do sistema
periférico em cerca de 85% dos casos e apontam a VPPB como a vestibulopatia
mais comum em pacientes com tontura.
34
6. CONCLUSÃO
Entre 672 fichas analisadas, concluímos que a maioria dos pacientes
atendidos no setor de fonoaudiologia, no ambulatório de reabilitação vestibular, é do
gênero feminino. A faixa etária média da população atendida é de 54,9 anos. A
maioria dos pacientes possui queixa associada de tontura rotatória e não rotatória.
Mais da metade apresenta sintomas neurovegetativos. O zumbido foi um sintoma
otoneurológico ocorrente em 58,33% da população. A maioria dos sujeitos demora
de zero a cinco anos para iniciar reabilitação vestibular após o aparecimento da
queixa de tontura. Quanto ao padrão auditivo a maioria da população apresentou
audição normal bilateral e o tipo de perda auditiva mais frequente foi a sensórineural.
O diagnóstico médico de tontura de origem periférica foi o mais frequente na
população.
Acrescentamos que a caracterização dos pacientes atendidos em cada setor
hospitalar facilita na assistência adequada aos mesmos e auxilia no direcionamento
e aconselhamento de estudos futuros tornando possível a elaboração de campanhas
de promoção de saúde em âmbito regional.
35
7. REFERÊNCIAS
ALBERNAZ, P.L.M. Doenças metabólicas da orelha interna. RBM Otorrinolaringologia, São Paulo, v.2,
n.1, p.18-22, 1995.
BITTAR, R.S.M.; SANCHEZ, T.G.; SANTORO, P.P.; MEDEIROS, I.RT. O metabolismo da glicose e o ouvido
interno. Arquivos da Fundação Otorrinolaringologia, v.2, n.1, p. 4-8, 1998.
BRANDT, T.; DAROFF, R.G.B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch
Otolaryngol, v.106,p. 484-5, 1980.
BRANDT, T.; STEDDEN, S.; DAROFF, R.B. - Therapy for benign paroxysmal positional vertigo, revisited.
Neurology, n.44, p.796-800, 1994.
CAOVILA, H. H. O equilíbrio Corporal e os Distúrbios da Comunicação Humana. In: GANANÇA, M. M.;
VIEIRA, R. M.; CAOVILA, H. H. Princípios de Otoneurologia, v.1, São Paulo: Editora Atheneu, p.1-2,
1998.
CAOVILA H.H.; GANANÇA M.M.; MUNHOZ M.S.L.; SILVA M.L.G.; FRAZZA M.M. Dicas sobre
vestibulopatias periféricas e centrais. Rev Bras Med Otorrinolaringol, São Paulo, v.5, n.2, p.50-4,
1998.
CAOVILA H.H. et al., A vertigem explicada: diretrizes diagnósticas. Revista Brasileira de Atualização
em Otorrinolaringologia. Caderno de Vertigem, v.2, n.56, p.2-20, 1999.
COHEN, H. S. A Incapacidade nas Disfunções Vestibulares. In: HERDMAN, S.J. Reabilitação Vestibular.
Segunda edição. Barueri: Manole, p. 369 – 382, 2002.
COHEN H.S. Vestibular rehabilitation reduces functional disability. Otolaryngol Head neck Surg, v.si,
n.107, p. 638-44, 1992.
CHANDLER, J.M. Equilíbrio e Quedas no Idoso: Questões sobre a Avaliação e o Tratamento. In:
GUCCIONE, A.A. Fisioterapia Geriátrica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; p. 265-77, 2002.
DOROSZEWSKA G.; KAZMIERCZAK H. Hyperinsulinemia in vertigo tinnitus and hearing loss.
Otolaryngol Pol, v.56, n.1, p. 57-62, 2002.
DOUGLAS, C. R. Fisiologia do Equilíbrio. In: DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia aplicado à
fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial, p. 193 – 208, 2002.
EPLEY, J. M. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional
vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg, n. 107, p.399-404, 1992.
FETTER, M. Disfunção do Sistema Vestibular. In: HERDMAN, S.J. Reabilitação Vestibular. Segunda
edição. Barueri: Manole, p. 91 – 102, 2002.
FURMAN J, CASS S.P. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. V.341, n.21, p.1590-6,
1999.
36
FUKUDA, Y. Distúrbio Vestibular no Idoso. In: GANANÇA, M.M.; VIERA, R.M.; CAOVILLA, H. H.(orgs).
Princípios em Otoneurologia. São Paulo: Atheneu, p.69 – 73, 1998.
GANANÇA M.M. et al., O equilíbrio corporal e seus distúrbios: lidando com o paciente vertiginoso.
Revista Brasileira de Atualização em Otorrinolaringologia, v.4, n. 2, p. 47-51, 1997.
GANANÇA, F. F. Vestibulopatias em Adultos: Principais Quadros Clínicos. In: GANANÇA, M. M.,
VIEIRA, R. M., CAOVILA, H. H. Princípios de Otoneurologia. Volume I. São Paulo: Editora Atheneu, p. 1
– 2, 1998.
GANANÇA M.M. et al., Labirintopatias: como diagnosticar e tratar. Revista Brasileira de Atualização
em Otorrinolaringologia, v.6, n.1, p. 3-12, 1999.
GANANÇA M.M, CAOVILLA H.H. Desequilíbrio e reequilíbrio. In: Ganança M.M. Vertigem tem cura?
São Paulo: Lemos Editorial, p.13-9, 1998.
GANANÇA, M. M., CAOVILA, H. H. A Vertigem e Sintomas Associados. In: GANANÇA, M. M., VIEIRA, R.
M., CAOVILA, H. H. Princípios de Otoneurologia. Volume I. São Paulo: Editora Atheneu, p. 3 – 5, 1998.
GANANÇA MM, CAOVILA HH, MUNHOZ MSL et al. As muitas faces da vertigem posicional.
Atualidades em Geriatria,v.21, n.4, p.8-14, 1999.
GANANÇA M.M., CAOVILA H.H., MUNHOZ M.S.L. et al. Xeque-mate nas tonturas I- A VPPB em xeque.
Acta AWHO, v.16, n. 3, p. 129-37, 1997.
GUSHIKEM P. Avaliação Otoneurológica em Idosos com Tontura [Dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; 2001.
GRUNFELD E.A., GRESTY M.A., BRONSTEIN A.M., JAHANSHAHI M. Screening for depression among
neuro-otology patients with and without identifiable vestibular lesions. International Journal of
Audiology, v.42, n.3, p. 161-5, 2003.
HAIN, T. C.; RAMASW AMY, T. S.; HILLMAN, M. A. Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular
Normal. In: HERDMAN, S.J. Reabilitação Vestibular. Segunda edição. Barueri: Manole, 2002. p. 3 - 24.
HARALANOV S, CLAUSSEN C.F, SCHNEIDER D. Evaluation of subjective vestibular symptoms: a
problem on the borderline between neurootology and psychiatry. Neurootology Newsletter, v.5, n.1,
p.7-11, 2000.
HORAK, F. B.; SHUPERT, C. Função do Sistema Vestibular no Controle Postural. In: HERDMAN, S.J.
Reabilitação Vestibular. Segunda edição. Barueri: Manole, 2002. p.25-51.
HUFFMAN, G. B.; Diagnosing severe dizziness in older adults. American Family Physician. 1999; 59:
2877.
Honrubia V. Testes Quantitativos da Função Vestibular e o Exame Clínico. Em: Herdman SJ.
Reabilitação Vestibular 2ª ed. Manole; 2002.
MAIA R., DINIZ F., CARLESSE A. Tratamento da vertigem posicional paroxística benigna com
manobras de reposição. Rev Bras Otorrinolaringol, v,67, n.5, p. 612-6, 2001.
37
NEVITT M.C. Falls in the elderly: risk factors and prevention. In: MASDEU J.C, SUDARSKY L, WOLFSON
L. Gait disorders of aging. Falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers; 1997. p.13-36.
NISHINO, L. K.; FREITAS GANANÇA, C.; MANSO, A.; CAMPOS, C. A. H.; KORN, G. P. Reabilitação
vestibular personalizada: Levantamento de prontuários dos pacientes atendidos no ambulatório de
otoneurologia da I.S.C.M.S.P. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v.71, p.4407,jul./ago. 2005.
NORRÉ M.E. Rationale of rehabilitation treatment of peripheral vestibular disorders. Acta AWHO, v.9,
n.3, p. 121-3, 1990.
PEDALINI, M.E.B et al. Importância de Esclarecimentos Ministrados em grupo para o Equilíbrio do
Idoso. Arq Otorrinolaringol , v. 6, n. 4, p. 211-6, 2002.
SANCHEZ T.G. et al.. Zumbido: Características e Epidemiologia. Experiência do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia , v. 63, n. 3,
p. 229-35, 1997.
SEMONT, A.; FREYESS, G.; VITTE, E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv. Otol. Rhinol.
Laryngol., v. 42, p. 42:290, 1998.
SULLIVAN M. et al.. Psychiatric ad otologic diagnoses in patients complaining of dizziness. Arch
International Medicine, v. 154, n. 5, p. 590-4, 1994.
TAVARES F.S; SANTOS M.F.C; KNOBEL K.A.B. Reabilitação vestibular em um hospital universitário. Rev
Bras Otorrinolaringol 2008; 74 (2): 241-247.
TINETTI M.E., SPEECHLEY M., GINTER S.F. Risk factors for falls among elderly persons living in the
community. N Engl J Med. 1988 Dec 29;319(26):1701-7.
TINETTI M.E., WILLIAMS C.S., GILL T.M. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome.
Ann Intern Med 2000;132(5):337-44.
TRALDIi L.; PEDALINI M.E.B.; BITTAR R.S.M.; BOTTINO M.A. Relação entre os Resultados da Prova
Calórica e a Evolução de Pacientes Submetidos à Reabilitação Vestibular. Arq Otorrinolaringol,
2004;8(4):294-8.
YARDLEY L. Contribution of symptoms and beliefs to handicap in people with vertigo: a longitudinal
study. Journal of Clinical Psychology 1994; 33(Pt 1):101-13.
YARDLEY L., REDFERN M.S. Psychological factors influencing recovery from balance disorders Journal of Anxiety Disorders, 2001; 15(1-2):107-19.
KROENKE, K. et al., Causes of Persistent Dizziness – A Prospective Study of 100 Patients in
Ambulatory Care. Annals of Internal Medicine. 1992; 117:898-904.
KUHN A.M.B, BOCCHI E.A, PASQUALI M.A.S, LUNEDO S. A vertigem na Otoneuropsicologia. Acta
AWHO, 2001; 20(4):221-3.
38
8. ANEXOS
Anexo
A-
Carta
de
Aprovação
do
Comitê
de
Ética
em
Pesquisa
39
Anexo B
Comitê de Ética – análise dos riscos e benefícios
ANÁLISE DOS RISCOS E BENEFÍCIOS
Os benefícios esperados com o desenvolvimento do presente estudo constituem em uma
contribuição para o aprofundamento da ciência e desenvolvimento de pesquisa na área, fazendo um
levantamento de dados de protocolos a fim da melhor caracterização e encaminhamento da
assistência necessária ao paciente.
Existe o risco de quebra de privacidade de informações sobre o paciente, pois haverá acesso
de informações pessoais de caráter privado do paciente.
Neste estudo serão preconizadas as normas de preconizadas pela comissão de ética e
pesquisa com seres humanos, o sigilo ético e as normas de biossegurança.
Ribeirão Preto, 12 de julho de 2013.
40
Anexo C
Comitê de Ética – termo de compromisso
TERMO DE COMPROMISSO EM CUMPRIR OS TERMOS DA RESOLUÇÃO 196/96 DO CONSELHO
NACIONAL DA SAÚDE
Nós, Bárbara Vieira Coró e Ana Paula do Rego André, declaramos que somos responsáveis pela
pesquisa “Perfil dos pacientes atendidos no ambulatório de reabilitação vestibular de um hospital
público no interior de São Paulo”, quanto aos seguintes aspectos:
- Elaboração do Projeto;
- Definição dos recursos necessários para o desenvolvimento deste;
- Acompanhamento da coleta de dados;
- Analise cuidadosa dos dados e discussão do mesmo com base na literatura.
Assim, comprometemo-nos, como pesquisadores responsáveis pelo projeto de pesquisa
acima descrito a fazer cumprir os temos de resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Ribeirão Preto, 12 de julho de 2013.
41
Anexo D
Comitê de Ética – declaração de infra- estrutura
Ribeirão Preto , 12 de julho de 2013
DECLARAÇÃO DE INFRA- ESTRUTURA
Eu, Ana Paula do Rego André, Fonoaudióloga Doutora responsável pelo ambulatório de
reabilitação vestibular do Hospital das Clinicas da USP de Ribeirão Preto, declaro para os devidos fins
que estou ciente do conteúdo e procedimentos da pesquisa “Perfil dos pacientes atendidos no
ambulatório de reabilitação vestibular de um hospital público no interior de São Paulo” . Concordo
que a mesma seja realizada neste estabelecimento e coloco a disposição da aprimoranda Bárbara
Vieira Coró os protocolos internos deste ambulatório. Declaro também que possuímos infraestrutura para que o estudo seja realizado.
Sem mais, firmo o presente
Fga. Dr. Ana Paula do Rego André
Responsável pelo ambulatório de Reabilitação
Vestibular do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-USP
42
Anexo E
Questionário
I.
Identificação:
Nome:________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____
idade: _____ anos
Registro:________ Endereço:_________ Telefone:__________ Profissão:
Escolaridade:
Encaminhado por: ORL (
) Neurologista (
) Geriatria (
) Outro ( )
Data de avaliação: ____/____/____
II.Queixa/Motivo
da
consulta
“____________________________________________________________________”
III – Comportamento e sintomas cocleovestibulares
Ouve bem? sim ( ) não ( )Tem preferência por alguma orelha? Sim ( ) não ( ).
Audição modifica, flutua? Sim (
frequentemente ( );
intensos? Sim (
sempre (
)não (
);
não sabe
não ( ) Local afetado: OD (
sabe referir ( ) Frequência: às vezes (
anos ( )
referir (
): é agudo ( )
) OE (
) frequentemente (
),
) não
cabeça ( ) não
) sempre ( )
grave ( )Início do zumbido: < que 5 anos ( )
não sabe
entre 5 e 10
> que 10 anos ( ) Faz uso de medicamentos para zumbido? sim ( )
), se sim a quanto tempo: < que 5 anos (
)
);
).Desconforto para sons
) não ( ) Desconforto para sons fracos e médios ( ) sim (
Tem zumbido? Sim ( )
referir (
) Com qual frequência? Às vezes (
entre 5 e 10 anos (
não (
) > que 10 anos(
),
melhorou? sim ( ) não ( ) Que momento do dia o zumbido é mais forte: ao acordar ( )
durante o dia( ) ao deitar ( ).Que momento do dia o zumbido incomoda mais: manhã (
) tarde ( ) noite ( ).
VERTIGEM (sensação rotatória) sim (
) não ( ) TONTURA (Não rotatória) sim ( ) não (
) se sim, qual a sensação que descreve melhor sua tontura: sensação de zonzeira (
);
cabeça fora do ar (
);
); sensação de cabeça cheia (
flutuação ( ); outros ( ).Frequência: às vezes (
não sabe
referir (
) Início: < que 5 anos(
); sensação de cabeça oca (
) frequentemente (
) entre 5 e 10 anos (
).Duração da tontura e/ou vertigem: < de um minuto (
)
sempre ( )
); > que 10 anos(
); < de 1 hora ( ); 1-2 horas ( );
>12 horas ( ); dias ( ); constante ( ).
Sintomas neurovegetativos: sim (
); taquicardia (
);
náuseas ( ); Vômito ( ); Se sente mal ou desconfortável quando: anda de ônibus (
);
anda de carro (
) não (
), se sim, sudorese (
); vai ao supermercado e anda nos corredores (
).Quando a tontura é
mais frequente? Sabe Ler? Sim ( ) não ( ) Quando lê: sim ( ) não ( ) ;quando fica sem
43
se alimentar (
); está em lugares altos (
); quando anda no escuro (
desencadeantes: girar a cabeça (
); movimentos rápidos (
para outro (
) sentar e levantar (
cama (
) abaixar e levantar (
)Já teve quedas? Sim ( ) não (
marcha (
).Fatores
) virar a cabeça de um lado
) estender roupa (
). Desmaios ( ); visão dupla (
) Virar na
); desvio de
); se sim para qual lado? Direita ( ) esquerda ( )
Tem ou teve otites? Sim ( )
não (
). Se sim, um único episódio ( ) mais que um ( ),
especifique ______vezes. Otalgia: Sim (
) não (
). Otorreia: Sim (
) não (
)
Cirurgias Otológicas: ( ) sim ( ) não; Dor de cabeça ou enxaqueca: sim ( ) não ( ).
Se sim, qual a frequência: às vezes (
), frequentemente (
), sempre (
),
não sabe
referir ( ). Início: < que 5 anos( ) entre 5 e 10 anos ( ) > que 10 anos( ).
IV. História Médica/ Antecedentes familiares:
Doenças que apresenta/apresentou: Alteração cardíaca: marca passo (
safena (
); ponte de
), outras cirurgias cardíacas especifique __________________infarto (
);
hipertensão ou hipotensão arterial ( ), se sim usa atualmente remédio sim ( ), não (), está
controlada sim ( ), não (
apenas dieta (
). Diabetes ( ) tipo ___, está controlado sim ( ), não (
) usa medicamento (
) doença renal (
), faz
) qual?____________lúpus (
),
artrite reumatóide ( ), Alterações de tireóide ( ), especifique ___________ sífilis ( ), HIV (
).
Usa ou usou medicamentos em longo prazo? Sim ( ) não ( ) se sim, quais? _____
Descolamento de retina e ou vítreo ( ). Outras alterações visuais: ______
Internação: sim (
)
não (
respiratórias? sim ( )
) Se sim, qual motivo? _______Complicações cardio-
não ( ). No caso específico de mulheres: Está na menopausa:
sim ( ), não ( ), se sim, fez reposição hormonal sim (
)
não ( ); quando foi ________
Problemas hormonais? Sim ( ) não ( ) se sim, descreva____
V. Dados Complementares:
Faz uso de cigarro? ( ) sim
) até 1 maço por dia (
), mais de 1 maço por dia.
Refrigerante: sim ( ) não (
semana (
)
não (
Café: quantas xícaras por dia?
); Qual? ________________ se sim uma ou duas vezes por
), mais de duas vezes por semana (
verde: sim ( ), não (
sim (
( ) não, quantidade < 5 cigarros ( ), entre 5 a 10 cigarros (
) todo dia ( )Chá mate, chá preto, chá
), se sim raramente(),frequentemente (
), se sim raramente (
duas vezes por semana (
); todo dia ( ).
), diariamente ( ) Doces:
); uma ou duas vezes por semana (
); mais de
44
Fritura: sim ( ) não (
), se sim raramente (
de duas vezes por semana (
sim, um copo por semana (
); todo dia (
); uma ou duas vezes por semana ( ); mais
).Faz uso de álcool? (
), dois a três copos por semana (
semana. Tipo de bebida? Fermentada (
); bebida destilada (
)
Resultado da audiometria:___________________________________
Hipóteses Diagnóstica neuro: ________________________________
Hipótese Diagnóstica ORL: __________________________________
Conclusão do exame vestibular: ______________________________
) sim
não (
), se
) + de 4 copos por
45
Anexo F
46