A Inserção da Vacina na Prevenção da Doença

VII JORNADA DE SOCIOLOGIA DA SAÚDE
Saúde como objeto do conhecimento: história e cultura
ISSN: 1982-5544
A INSERÇÃO DA VACINA NA PREVENÇÃO DA DOENÇA MENINGOCÓCICA
PARA REDUÇÃO DA MORBI-MORTALIDADE
Dominique Costa Sakagami1
Ana Flávia Grigoletti Brotto1
Letícia Suzuki1
Graciele de Matia1
RESUMO
O objetivo deste estudo é analisar a dinâmica da incidência da meningite meningocócica em
Curitiba – PR, levantar o custo-benefício da vacinação contra meningite meningocócica e
comparar o custo-benefício da vacinação relacionado ao gasto no internamento do paciente.
Pesquisa quantitativa com os resultados apresentados através de relatórios e gráficos
estatísticos e analíticos. Dos resultados observou-se que o impacto econômico gerado pela
doença meningocócica na cidade de Curitiba – PR é de grande importância. Impacto este que
começou a ser evitado com a vacinação das crianças menores de 5 anos na prevenção da
doença meningocócica. Comparando-se o custo da vacinação com o custo do internamento,
encontramos diferenças de grande relevância. Estima-se que no Brasil, a doença
meningocócica seja responsável por 2.000 hospitalizações a cada ano.
Palavras – Chave: Vacinação; Meningite meningocócica; Programas de imunização.
INTRODUÇÃO
Durante muitos anos a população mundial foi vítima de diversas doenças que
causaram grande número de mortes, chegando-se a exterminar populações inteiras. Com o
avanço tecnológico na área da saúde, pesquisadores conseguiram criar medicamentos para
combater diversas patologias já instaladas, produzir também as vacinas que atuam na
prevenção e seus diversos tipos (SILVA, 2009).
A doença meningocócica é uma infecção bacteriana aguda, rapidamente fatal, causada
pela Neisseria meningitidis. Esta bactéria pode causar inflamação nas membranas que
revestem o sistema nervoso central (meningite) e infecção generalizada (meningococcemia)
(CASTIÑEIRA, PEDRO E MARTINS, 2004). O ser humano é o único hospedeiro natural da
N. meningitidis (CASTIÑEIRA, PEDRO E MARTINS, 2004).
A doença meningocócica é de maior importância para a saúde pública, por se
apresentar sob a forma de ondas epidêmicas que podem durar de 2 a 5 anos. Tem distribuição
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universal e casos ocorrem durante todo o ano (forma endêmica). O Brasil viveu uma grande
epidemia de doença meningocócica na primeira metade da década de 70. Nos anos 80 e 90,
elevação da incidência tem sido localizada, atingindo várias cidades brasileiras (Ministério da
Saúde, 2004).
Vacinar as crianças no primeiro ano de vida é fundamental para a prevenção de várias
doenças transmissíveis e é um dos fatores associados com a redução da taxa de mortalidade
infantil (SILVA ET AL, 1999).
No Brasil o combate as endemias através de campanhas sanitárias marcou a atuação
pública na área de saúde durante todo o século XX, desde as campanhas realizadas por
Oswaldo Cruz contra a peste, a febre amarela e a varíola, que através da vacinação
compulsória que tanta resistência provocou, até as campanhas de vacinação atuais que
atingem a população sem despertar rejeições ou desaprovações (BENCHIMOL, 2001).
A lei 5026 de 1966, denominada Lei Orgânica das Campanhas Sanitárias, tinha como
objetivo coordenar nacionalmente as atividades públicas e particulares de prevenção e
combate de doenças de alcance coletivo. O texto da lei já reforçava a idéia de campanhas
conjunturais para enfrentar epidemias com a colaboração de instituições privadas, sem dar
ênfase à permanência das atividades de prevenção (BENCHIMOL, 2001).
Entre os instrumentos de política de saúde pública, a vacina ocupa, por certo, um lugar
de destaque. No Brasil, as estratégias de vacinação têm alcançado altos índices de eficiência e
servido de parâmetro para iniciativas semelhantes em outros países (PORTO & PONTE,
2003).
De acordo com PORTARIA Nº 1.602 DE 17 de julho de 2006, o ministério da saúde
instituiu em todo o território nacional, os calendários de Vacinação da Criança, do
Adolescente, do Adulto e do Idoso. No Brasil, a introdução da vacina contra o Hib somente
ocorreu em meados de 1999. No entanto, duas cidades brasileiras, Curitiba e Londrina, no
estado do Paraná, implantaram-na na rede pública de serviços de saúde antes desse ano: em
setembro e dezembro de 1996, respectivamente (TAKEMURA & ANDRADE, 2001).
Observou-se que a queda do coeficiente de incidência da meningite por Hib em
Curitiba, embora com uma estabilização entre 1998 e 1999. No terceiro ano completo de
vacinação (1999), o valor do coeficiente apresentou uma redução de 84,0% em relação ao
observado em 1996 (TAKEMURA e ANDRADE, 2001).
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Este estudo tem como objetivos: Analisar a dinâmica da incidência da meningite
meningocócica em Curitiba – PR; levantar o custo-benefício da vacinação contra meningite
meningocócica e comparar o custo-benefício da vacinação relacionado ao gasto no
internamento do paciente.
METODOLOGIA
O método de abordagem escolhido é o quantitativo. A pesquisa quantitativa permite a
quantificação e dimensionamento do universo pesquisado. Os resultados de uma pesquisa de
caráter quantitativo são apresentados através de relatórios estatísticos. Esta pesquisa
quantitativa possui as seguintes características técnicas: definição de amostras representativas
do universo; tratamento estatístico e analítico dos dados coletados. Os sujeitos participantes
desta pesquisa foram crianças hospitalizadas com doença meningocócica confirmada por
exames laboratoriais e/ou diagnóstico médico, no período de 2009 na cidade de Curitiba – PR.
Esta pesquisa foi realizada no setor de Epidemiologia e Controle de Infecção
Hospitalar de um hospital de grande porte, especializado em atendimento infantil na cidade de
Curitiba – PR, onde foi realizada a análise de dados contidos em fichas de notificação
compulsória dos pacientes com diagnóstico médico de meningite meningocócica. Foi
realizada análise retrospectiva de todas as fichas de investigação e notificação por doença
infecto-contagiosa relacionadas à Meningite. Selecionados apenas as fichas com agravo de
Doença Meningocócica no ano de 2009.
Foi utilizada a base de dados do DATASUS/MS (2009) para análise de valores
repassados ao prestador, referentes ao internamento por doença infecto-contagiosa da
patologia adotada neste estudo. Os dados relativos a custo foram verificados no serviço de
arquivo médio e estatística (SAME). Apesar dos dados coletados serem somente do SUS, foi
possível obter alguns referentes a pagamentos efetuados tanto pelo SUS como planos de saúde
suplementar, de acordo com os esquemas terapêuticos adotados. Para coleta de dados das
fichas de notificação foi elaborado um instrumento/formulário próprio e todos os dados
fornecidos foram apurados e organizados na forma de gráficos e tabelas e os resultados da
pesquisa estão organizados através de relatórios estatísticos.
O projeto de pesquisa intitulado foi aprovado com registro no CEP da instituição nº
0772-09. Foi avaliado em reunião plenária em 30 de Novembro de 2009, sendo aprovado por
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estar de acordo com as normas técnicas estabelecidas pela Resolução 196/96 do Ministério da
Saúde.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os resultados nesta pesquisa estão divididos em duas partes: dados epidemiológicos de
Meningite e Doença Meningocócica no Paraná e em Curitiba- PR; custos de internamento por
Doença Meningocócica.
O Paraná é uma das 27 unidades federativas do Brasil. Está situado na região sul do
país e tem como limites São Paulo (a norte e leste), oceano Atlântico (leste), Santa Catarina
(sul), Argentina (sudoeste), Paraguai (oeste) e Mato Grosso do Sul (noroeste). Ocupa uma
área de 199.314 km². Sua população segundo o IBGE, é de 10.686.228 habitantes, sendo
destes 413.425 crianças de 0 a 5 anos. A capital é Curitiba e outros importantes municípios
são Londrina, Maringá, Cascavel, Toledo, Ponta Grossa, Foz do Iguaçu, Francisco Beltrão,
São José dos Pinhais, Guarapuava, Paranaguá, Apucarana, Umuarama, Campo Mourão,
Paranavaí, além de outras cidades da Região Metropolitana de Curitiba como Araucária, que
possui o segundo PIB do estado.
As condições sanitárias do estado são consideradas boas, o que reflete a elevação do
nível econômico da população. Em 2009 existiam em funcionamento 4.780 estabelecimentos
hospitalares, que dispunham de 28.340 leitos e eram assistidos, em 2009, por 40.187 médicos,
5.832 enfermeiros e 19.229 auxiliares de enfermagem. Da população, 86,1% dos paranaenses
têm acesso à rede de água, enquanto 68,5% se beneficiam da rede de esgoto sanitário. No ano
de 2009, conforme mostra a Tabela 5, foram notificados ao SINAN (Sistema de informações
de agravos de notificações) 1327 casos de Meningite no Paraná. Até o momento da
finalização desta pesquisa, não haviam sido encerrados 48 casos, em um total de 3,6% dos
casos. Dos casos de Meningite no Paraná foram levantados os seguintes dados referentes à
doença meningocócica conforme mostra o Gráfico 1:
Observou-se que ocorreram 39 casos de meningococcemia, 40 casos de meningite
meningocócica e 23 casos de meningite meningocócica com meningococcemia, totalizando
102 casos de doença meningocócica no estado do Paraná. Foram excluídos os casos não
residentes no Paraná. O período disponível corresponde ao ano de notificação dos casos. Os
dados de 2009 foram atualizados no DATASUS em 10 de Fevereiro de 2010.
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GRÁFICO 1 - CASOS CONFIRMADOS DE DOENÇA MENINGOCÓCICA – PR
FONTE: DATASUS, 2009
O município de Curitiba apresenta 75 bairros que estão distribuídos em nove Distritos
de Saúde (DS). Para os atendimentos médicos, este município conta com 102 Unidades
Básicas de Saúde, 8 Centros Municipais de Urgências Médicas (CMUMs) e 5 hospitais
vinculados ao SUS com atendimento pediátrico em sua área de abrangência. (ARIAS, 2009).
Segundo o DATASUS, a população de Curitiba esta estimada em 1.851.213 pessoas. Sendo
destes 90.932 crianças de 0 a 5 anos, sendo esta a faixa etária de maior suscetibilidade de
desenvolver a doença meningocócica. Durante o ano de 2009, foram notificados 244 casos de
meningite em crianças de 0 a 18 anos, na Cidade de Curitiba – PR, sendo 2 deles não
encerrados até o momento da finalização desta pesquisa. Em Curitiba foram obtidos os
seguintes números em relação à Doença Meningocócica conforme mostra o Gráfico 2:
GRÁFICO 2 - CASOS CONFIRMADOS DE DOENÇA MENINGOCÓCICA EM CURITIBA - PR
FONTE: DATASUS, 2009
Em Curitiba foram notificados 9 casos de Meningite meningocócica, 20 casos de
meningococcemia e 8 casos de meningite meningocócica com meningococcemia, totalizando
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um número de 37 casos de doença meningocócica em Curitiba – PR. O custo do internamento
por Doença Meningocócica varia de SUS para particular. O tempo mínimo de internamento é
de 1 dia e o tempo máximo é de 6 meses. A idade mínima para o financiamento do tratamento
é de 0 meses e a idade máxima é de 110 anos. Os valores do SUS seguem uma tabela
publicada no DATASUS/MS, e é pago o valor referente à diária incluindo procedimentos
clínicos e tratamentos de média e alta complexidade. O valor referente ao que é repassado ao
prestador de serviço hospitalar é de R$ 865,91.
Foram analisados 10 tipos de convênios particulares, dentre os quais foi estabelecida
uma média do valor de internamento por dia para o tratamento de doença meningocócica. Há
importância em ressaltar que existem alguns fatores no convênio que mudam os valores de
acordo com o procedimento realizado, o que difere do SUS onde o valor pago por dia é por
tratamento, incluindo exames, medicamentos, atendimento profissional especializado, entre
outros. Estes valores não foram contabilizados sendo compreendidos como variáveis a serem
consideradas em um estudo mais profundo sobre o tema. Junto a esse valor também foi
incluído o valor do paciente particular que se iguala ao valor pago pelos convênios.
O hospital onde foi realizada esta pesquisa atende 80 convênios e desta foram
escolhidos 10 para realizar a análise da média de custo do atendimento profissional para
planos de saúde suplementar. Como é realizado pelo SIGTAP, foi somado ao valor total de
tratamento especializado para doença meningocócica o valor de R$ 45,00, valor este deve ser
interpretado como média de custo pago ao serviço profissional para o plano de saúde
suplementar.
A média de custo estimado para o paciente com diagnóstico de Doença
Meningocócica em internamento para tratamento especializado pagos pelos planos de saúde
suplementar foi de R$ 1.130/Dia + R$ 45,00 (custo médio de atendimento profissional),
conforme consulta ao Setor de Faturamento/SAME e DATASUS. Neste valor/dia está
somente incluso serviço de hotelaria, não sendo incluso o serviço de alimentação que é pago a
parte.
Numa abordagem de custo médio diário de tratamento em internamento hospitalar, a
pesquisa demonstrou que para os planos de saúde complementar o custo médio diário de
internamento por paciente é de R$ 1.175, 00 e o de R$ 865,91 para os pacientes do SUS,
conforme mostra o Gráfico 3:
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GRÁFICO 3 - CUSTO PARA TRATAMENTO POR DOENÇA MENINGOCÓCICA
FONTE: DATASUS, 2009
Foram analisados os custos dos pacientes internados por Meningite Meningocócica no
período de janeiro de 2009 a dezembro de 2009. Para o cálculo foi somente analisado os dias
de internamento X valor/dia de internamento SUS. O valor do internamento foi baseado no
SUS, devido a esta coleta não ter encontrado resultados de pacientes internados por Doença
Meningocócica que sejam provenientes de convênios ou particulares. Foram analisados junto
ao SAME/Faturamento cada número de prontuário que se encontravam nas fichas de
notificação compulsória.
Foi coletado informações de 13 fichas de notificação compulsória do SINAN,
conforme mostra o Gráfico 4, foram encontrados 3 casos de Meningite Meningocócica, 1 caso
de Meningococcemia e 9 casos de Meningite Meningocócica com Meningococcemia,
totalizando 13 casos de Doença Meningocócica.
GRÁFICO 4 - CASOS CONFIRMADOS DE DOENÇA MENINGOCÓCICA NOTIFICADOS DADOS DA PESQUISA
FONTE: DADOS DA PESQUISA, 2009.
Analisando os dados coletados chegou-se a média de internamento hospitalar que foi
de 16,5 dias. Porém, em caso de óbito, como o caso que foi encontrado nesta pesquisa, o
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internamento é geralmente de poucos dias, já que a doença desencadeia a forma grave
rapidamente. O óbito desta pesquisa ocorreu em somente 2 dias de internamento.
O número de pacientes atendidos por Doença Meningocócica com idade de 0 a 5 anos
é de 8 pacientes, confirmando o que a alguns autores relatam que a Doença Meningocócica
atinge mais crianças de 0 a 5 anos devido a maior vulnerabilidade. A susceptibilidade é geral,
mas o risco de adoecer declina com a idade.
Com esta pesquisa foi possível observar que em casos graves os dias em internamento
é consideravelmente alto, como o do caso desta pesquisa em que um dos pacientes esteve
internado por 43 dias. Foi realizada uma média de internamento no software Microsoft Office
Excel 2007, e para realizar o cálculo da média utilizou-se a seguinte fórmula: = média
(numero1; numero2; numero3), tendo como base os dados coletados no hospital de pesquisa.
A média de internamento por doença meningocócica ficou estabelecida em 16,5 dias.
Levando-se em conta o número de casos notificados na cidade de Curitiba – PR no
ano de 2009 e o fato de que a Doença Meningocócica exige internamento em sua fase mais
branda, calcula-se que o custo de internamento gasto pelo governo do Paraná, mais
especificamente pela cidade de Curitiba – PR, ficaria estimado em R$ 528.638,55.
A inclusão da vacina contra doença meningocócica representa um marco fundamental
na melhoria do sistema público de saúde. Segundo os dados mais atuais do Ministério da
Saúde, em 2009 foram diagnosticados 102 casos de Doença Meningocócica no estado do
Paraná. Estudos indicam que esse número pode ser maior, já que aproximadamente 50% dos
casos não têm seu agente causador identificado. O custo do internamento no Paraná no ano de
2009 foi de R$ 1.457.326,53, considerando a média de internamento calculada para este
estudo. Um impacto econômico que poderia ser evitado se a prevenção estivesse sendo feita.
O resultado de inúmeros estudos já comprovaram que a inclusão de uma vacina traz um ganho
econômico considerável para o país.
A Doença meningocócica pode ser causada por bactérias, fungos e vírus, atingindo
principalmente crianças e adolescentes, podendo levar à morte. O tipo C é bacteriana, e pode
levar a seqüelas permanentes como surdez, retardo mental e paralisia. A transmissão ocorre
pela tosse, espirro ou por meio de gotículas eliminadas.
A vacina é comprada dos laboratórios estrangeiros por um preço médio que pode
variar de R$ 73 a R$ 100 por dose. Na rede particular, o custo médio da vacina pode chegar a
R$ 150,00. A vacina produzida no Brasil terá custo bem inferior, entre R$ 30 e R$ 40 a dose.
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No Palácio da Liberdade, em Belo Horizonte, o governador Aécio Neves; o CEO
Mundial de Vacinas da Novartis, Andrin Oswald; o presidente da Novartis Brasil, Alex
Triebnigg; Gláucia Vespa, diretora da Novartis Vacinas e Diagnósticos no Brasil; Carlos
Alberto Pereira Gomes, presidente da Funed (Laboratório Ezequiel Dias de Minas Gerais); e
Marcus Pestana, secretário de Saúde de Minas Gerais, assinaram em 2008, um acordo de
transferência de tecnologia que possibilitou ao Brasil produzir a vacina Menjugate, que já
vem sendo usada na campanha inicial no estado de Minas Gerais desde 2009. A assinatura do
documento representou o marco inicial das operações da Novartis no Brasil, com vantagens
claras para a farmacêutica, o governo e a população. Dessa forma a vacina tem um preço mais
acessível e a Novartis acabará por se incorporar ao mercado brasileiro.
Em 2009, 90.932 crianças menores de 5 anos que poderiam receber a vacina em
Curitiba – PR, portanto observa-se que a um valor médio de R$ 35 reais o custo da vacina,
podemos obter o total de R$ 3.182.620,00, que seriam gastos para vacinar toda a população de
0 a 5 anos em Curitiba – PR. Porém este valor seria drasticamente diminuído, levando em
conta que a partir do ano de 2009, apenas os nascidos vivos receberiam a vacina. O número de
nascidos vivos em Curitiba – PR no ano de 2009 é de 25.329 segundo DATASUS/MS (2009),
portanto o valor gasto anual para vacinação contra Doença Meningocócica para os nascidos
vivos seria de R$ 886.515,00, levando-se em consideração o valor médio da vacina.
Concluímos, portanto, que o custo em vacinar os nascidos vivos é maior do que o custo da
doença. Porém, não foi levado em conta os custos indiretos ou custos sociais que são
imensuráveis e de valor extremamente alto.
GRÁFICO 5 - SEQUELAS X LETALIDADE X CURA SEM SEQÜELAS
FONTE: NOVAES, 2005
Novaes (2005), relata em seu estudo que a letalidade da Doença Meningocócica é de
55% para crianças de 0 a 5 anos, e também que a seqüela está presente em pelo menos 34%
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dos casos. Portanto na sua análise sobre doença meningocócica, constatou-se também que
apenas 11% dos casos da doença há cura sem seqüela.
Pode-se entender como custos indiretos os seguintes itens:
•
Número de dias de trabalho perdidos pelo cuidador;
•
Renda Diária média Diminuída;
•
Renda Média Anual Diminuída;
•
Custos de Tratamento em casos em que há seqüelas graves (55% dos casos);
•
Custo de Produtividade, tanto para o cuidador quanto para o sequelado;
•
Transporte;
•
Moradia externa;
•
Alimentação;
•
Tratamento hospitalar (viagens);
•
Tratamento ambulatorial (psicológico, psiquiátrico, clinico, e outros.);
•
Anos de vida perdidos para os casos em que há óbito (34% dos casos);
•
Anos de vida ajustados para incapacidade para os casos em que há seqüelas.
De acordo com a análise feita no item 4.3, o valor total do internamento não supera o
valor do custo para vacinar os nascidos vivos, conforme mostra o gráfico 6.
GRÁFICO 6 – COMPARAÇÃO CUSTO DA VACINAÇÃO X CUSTO INTERNAMENTO
FONTE: DADOS DA PESQUISA, 2009
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Entre as intervenções para a prevenção de doenças a utilização de vacinas tem um
lugar de destaque. Nos últimos 200 anos, após os primeiros estudos de Edward Jenner (2000),
pioneiro na vacinação, que levaram ao desenvolvimento da vacina contra a varíola, perto do
ano 1800, diversas doenças tiveram a sua importância para a saúde pública modificada por
vacinas. Podemos citar o tétano, a difteria, o sarampo, a febre amarela e poliomielite como
exemplos de doenças infecciosas que foram parcialmente controladas por vacinas. O conceito
de capacitar o organismo para produzir mecanismos de defesa contra agentes infecciosos
através de imunizações, com os mesmos agentes atenuados, mortos ou mesmo com seus
fragmentos, inoculados previamente, esta exposição é extremamente útil como intervenção
para prevenção das doenças.
A vacinação é considerada pelos especialistas um dos principais avanços na saúde
pública mundial, em especial a brasileira. Considerada como um importante meio de
prevenção de doenças infecciosas, vacinar é uma das formas de garantir saúde para crianças,
adultos e idosos, além de reduzir os riscos de epidemias em toda a população. Não podemos
esquecer que o indivíduo vacinado, uma vez que entre em contato com determinado agente
infeccioso, o eliminará rapidamente cessando o ciclo de transmissão. O indivíduo não
vacinado, além de adoecer, será mais um elo na cadeia de transmissão da doença.
O desenvolvimento de novas vacinas não depende unicamente das pesquisas
científicas, mas também de vontade política e econômica. Se no Brasil a rede pública
conseguisse financiar vacinas consideradas prioritárias pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), a principal causa de óbito em crianças menores de cinco anos poderia ser evitada ou
até mesmo erradicada do país por meio da vacinação. Naturalmente, devido aos custos, a
vacinação nas instituições particulares são as mais variadas com versões mais modernas e
confortáveis. A vacinação além de prevenir doenças pode diminuir os custos financeiros com
remédios, evitar situações desagradáveis, sofrimentos, além de evitar internações e prevenir
dias de trabalho perdidos.
Acreditamos que a indústria farmacêutica, o governo e as entidades nãogovernamentais precisam se unir para que o financiamento de diversos projetos e tornem-se
realidade. Um fator muito importante é a pressão que a própria sociedade exerce em todo este
processo, quando há uma cobrança por parte da população, todas as entidades se aplicam para
promover resultados.
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O controle da doença é um objetivo mais realista para a maioria dos programas de
imunização, sendo possível reduzir significantemente o número de casos para menos de 1%
do nível anterior, assim como prevenir ou controlar rapidamente qualquer surto epidêmico.
No controle de uma doença, é preciso manter elevados níveis de imunização, pois os vírus ou
as bactérias continuam presentes, embora em quantidade reduzida. Se abandonarmos a
vigilância, a enfermidade poderá reaparecer de forma maciça e descontrolada.
Por isso, a vacinação é muito importante e salva milhões de vidas em todo o mundo,
por isso ela constitui uma obrigação dos governos que devem se esforçam para ampliar as
coberturas vacinais a medida de sua importância e relevância na saúde pública.
REFERÊNCIAS
ARIAS, Alexandre Gonzalo Malaver. Varicela em crianças: análise das complicações e dos
custos da doença em um hospital pediátrico terciário e no município de Curitiba – PR.
Disponível
em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/premio2010/mestrado/trabalho_alexandregmarias
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BENCHIMOL, J. L. Febre amarela: a doença e a vacina, uma história inacabada. Editora
Fiocruz. Rio de Janeiro, 2001.
CASTIÑEIRA, T.M.P.P; PEDRO, L.G.F; MARTINS, F.S.V. Doença meningocócica.
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2009].
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<http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php> [Acesso em 15 abr. 2010].
GOMES, M.C. Primeiros passos: da variolação a Edward Jenner. Faculdade de Ciências da
Universidade
de
Lisboa.
Disponível
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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso. Vol. 1, 3
ed., pág. 117 - Brasília/DF – junho, 2004
NOVAES, H.M.D; et al. Estimativa dos Custos da Doença Pneumocócica e Outras
Meningites e Estudo de Custo Efetividade da Introdução da Vacina Antipneumocóccica. Goiânia, 2005.
PÔRTO, A; PONTE, C.F. Vacinas e campanhas: as imagens de uma história a ser contada.
Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.10 n.2 Rio de Janeiro, 2003.
SILVA, J.S. Imunização: histórico sobre a vacinação no Brasil.
Disponível
em:<http://www.webartigos.com/articles/17808/1/imunizacao-historico-sobre-a-vacinacaono-brasil/pagina1.html>. Acesso em 18.out. 2009.
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SILVA, A.A.M. et ao. Cobertura vacinal e fatores de risco associados à não-vacinação em
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cidades do estado do Paraná, Jornal de pediatria. Brasil, Porto Alegre, vol.77 n.5, 2001.
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