Casos Clínicos de Acompanhamento

Casos Clínicos de Acompanhamento Farmacoterapêutico – 1ª Consulta Farmacêutica. Identificação do paciente e descrição clínica‐farmacológica Nome, idade, sexo e dados L.A.M. sexo feminino, 65 anos, cor branca, escolaridade ensino fundamental. demográficos Paciente com queixa de cefaléia e edema de membros inferiores. Relata estar Sinais e sintomas relatados em tratamento farmacológico para hipertensão. Pressão arterial aferida no ambulatório médico na primeira consulta: 190 x 90 Exames apresentados e dados mmHg. biométricos Pressão arterial no dia da entrevista com o farmacêutico: 130 x 85 mmHg. ‐ Losartan 75 mg, anlodipina 5 mg, atenolol 50 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg, (composição de medicamentos manipulados), toma 2 x ao dia. ‐ Suplemento de cálcio (carbonato de cálcio), toma 1 x ao dia; Medicamentos utilizados ‐ Omeprazol 20 mg, toma quando necessário; ‐ AINES – utiliza raramente, quando sente dor de cabeça considerável. A paciente informou que realiza tratamento para hipertensão arterial há vários Informações adicionais anos. A Anlodipina foi incluída no esquema farmacoterapêutico há dois meses. Relação dos principais Problemas de Saúde (queixas do paciente) Problemas de Saúde identificados Situação clínica por ocasião da consulta farmacêutica
Hipertensão arterial Em tratamento. Controlada. Cefaléia Causa ainda não identificada. PRM (?) Edema de tornozelos e pés Causa ainda não identificada. PRM (?) Estudo dos medicamentos utilizados Principais Informações técnicas sobre o medicamento: Losartan ₁,₇. Indicação Terapêutica Tratamento da hipertensão arterial sistêmica. Inibidor dos Receptores AT1. Bloqueio dos receptores AT1 da angiotensina Classe e Mecanismo de ação II, o que resulta em inibição da ação do eixo da renina. Para hipertensão: dose inicial de 50 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dose Dose e posologia recomendadas de manutenção: 25 a 100 mg, por via oral, uma vez ao dia ou dividido a cada 12 horas. Metabolismo hepático 14% via citocromo P450 isoenzimas CYP2C9 e CYP3A4. Metabólito ativo. Sofre metabolismo de primeira passagem. Metabolismo e excreção Excreção renal de 13 a 35%, em depuração renal de 42 a 75 mL/min. 50 a 60% da excreção é biliar. Angina, bloqueio atrioventricular de segundo grau, acidente cerebrovascular, hipotensão (principalmente em paciente com depleção de volume), enfarte do miocárdio, arritmias, síncope (todos menos de 1%). Hipotensão ortostática dose dependente (menor do que 0,5% com dose de 50 mg e 2% com dose de 100 mg). • Prurido, exantema, alopecia, dermatite, pele seca, eritema, rubor, Principais reações adversas fotossensibilidade, sudorese, urticária (todos menos de 1%). • Gota, hiperpotassemia, hiponatremia. • Diarreia (2%), dispepsia (1%), alteração no paladar, pancreatite. • Anemia, linfoma maligno, trombocitopenia. • Hepatotoxicidade. • Dor nas pernas e costas, cãibra muscular e mialgia (todos entre 1% a 1,8%), rabdomiólise. 1
Casos Clínicos de Acompanhamento Farmacoterapêutico – 1ª Consulta Farmacêutica. • Astenia, ataxia, confusão, tontura, hiperestesia (sensibilidade diminuída a estímulos), insônia ou transtorno do sono, comprometimento da memória, enxaqueca, parestesia, síndrome de Parkinson, neuropatia periférica, sonolência, tremor, vertigem (todos menos de 1%). • Visão borrada, sensação de queimação ocular, conjuntivite, diminuição da acuidade visual, tinido (todos menos de 1%). • Ansiedade, depressão, sensação de nervosismo, distúrbio do pânico, distúrbio psicótico (todos menos de 1%). • Nefrotoxicidade. • Diminuição da libido, impotência (todos menos de 1%). • Tosse, infecção respiratória superior (8%), congestão nasal (2%), sinusite (1%), alterações no seio frontal (1,5%). • Angioedema. AINES, fluconazol, rifampicina: podem diminuir a efetividade do losartan. Principais interações Lítio: pode ter a toxicidade (fraqueza, tremor, sede e confusão) aumentada pelo losartan. Hpersensibilidade ao fármaco. Usar com cuidado nos casos de insuficiência renal ou hepática, ICC grave, lactação, angioedema, estenose da artéria Contra‐indicações renal. Depleção de volume (corrigir depleção antes de iniciar o tratamento para prevenir hipotensão). Principais Informações técnicas sobre o medicamento: Anlodipina ₁. Indicação clinica Tratamento da hipertensão arterial. Bloqueador dos canais de cálcio. É uma di‐hidropiridina bloqueadora dos canais de cálcio com ação símile ao nifedipino. O anlodipino é um inibidor do influxo de cálcio (bloqueador do canal lento de cálcio ou antagonista do íon Classe e Mecanismo de ação cálcio) e inibe o influxo trans‐membrana do íon cálcio no interior dos músculos cardíaco e liso. O mecanismo de ação anti‐hipertensiva do anlodipino deve‐se ao efeito relaxante direto na musculatura vascular lisa. Hpertensão arterial sistêmica: dose inicial de 5 mg, por via oral, a cada 24 Dose e posologia recomendadas horas;dose máxima 10 mg, por via oral, a cada 24 horas. Metabolismo hepático (90%), via CYP3A4; extenso metabolismo de primeira Metabolismo e excreção passagem. Excreção renal (70%) e fecal (10%). Edema periférico (2 a 15%), palpitações (1 a 4%). • Cefaleia (7%), tontura (1 a 3%), fadiga (4%), sonolência (1 a 2%) parestesias (1 a 2%). • Isquemia periférica, piora da dor da angina, sincope e hipotensão postural (0,1 a 1%). • Psoríase (8,6%), exantema (3,8%). Rubor (1 a 3%), decorrente do efeito vasodilatador, normalmente relacionado à dose, transitório, e que diminui de intensidade com o uso. • Dor abdominal (1 a 2%), náusea (3%), dispepsia (1 a 2%), hiperplasia Principais reações adversas gengival (1,7%). • Dispneia (3%). • Cãibras (1 a 2%). • Disfunção erétil (1 a 2%). Os efeitos adversos mais comuns observados com o uso do anlodipino são cefaléia e edema. Sinal/sintoma de toxicidade: hipotensão, enrubescimento, cefaléia e edema periférico. 2
Casos Clínicos de Acompanhamento Farmacoterapêutico – 1ª Consulta Farmacêutica. Antifúngicos azólicos, amiodarona, beta‐bloqueadores e inibidores da protease podem aumentar o efeito do anlodipino com risco de toxicidade Principais interações (intervalo QT prolongado, torsades de pointes, parada cardíaca). Reduzir a dose do anlodipino ou retirar um dos fármacos, identificar sinais e sintomas de toxicidade do anlodipino. Hipersensibilidade ao fármaco, choque cardiogênico, angina instável, estenose aórtica e porfiria aguda. Estar atento ao aparecimento de reações dermatológicas, dor no peito, urina escurecida, alterações no batimento Contra‐indicações e precauções cardíaco, pés e tornozelos inchados, pele e olhos amarelos, fraqueza e cansaço incomuns. Principais Informações técnicas sobre o medicamento: Atenolol ₁. Indicação clinica Tratamento da hipertensão arterial. Bloqueador beta‐adrenérgico. Inibe competitivamente os receptores beta1, Classe e Mecanismo de ação com pequena ou nenhuma atividade sobre os receptores beta2. Produz redução na força de contração e freqüência cardíacas. Dose e posologia recomendadas 25 a 50mg, 1 a 2 vezes ao dia. Máximo de 100mg/dia. Excretado de forma inalterada pelos rins de (50%) e fezes (50%). Não é Metabolismo e excreção metabolizado no fígado. Bradicardia, hipotensão arterial, edema, vertigem, fadiga, insônia, Principais reações adversas constipação, diarréia, impotência sexual, extremidades frias. Bloqueadores alfa‐adrenérgicos, ampicilina, clonidina, digoxina, Principais interações bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos, etc. Bradicardia, choque cardiogênico, hipotensão, ICC descompensada, acidose Contra‐indicações metabólica, feocromocitoma não tratado. Principais Informações técnicas sobre o medicamento: Hidroclorotiazida ₁. Tratamento da hipertensão arterial. Diurético tiazídico. Atuam ao inibir o co‐transportador Na+/Cl‐ no túbulo Classe e Mecanismo de ação contorcido distal. Aumentam a perda de K+ e reduzem a perda de Ca+. 12,5 a 50mg/dia. (12,5 a 25mg/dia, segundo o Projeto Diretrizes para o Dose e posologia recomendadas tratamento da hipertensão). Metabolismo e excreção Não é metabolizada. Excreção renal. Secura na boca, arritmias, cansaço ou debilidade, irritação gástrica, dor de cabeça e sonolência, aumento de LDL, hipertrigliceridemia. Hiponatremia, hipopotassemia (15% a 50%), hipomagnesemia, hipercalcemia (36%), hiperuricemia e aumento de crises de gota. Alteração de concentração de lipídios plasmáticos. Principais reações adversas • Intolerância aos carboidratos (hiperglicemia), sintomas digestivos. • Impotência. • Reação alérgica. • Hipotensão ortostática. • Fotossensibilidade (20%) Corticosteróides (diminuição dos efeitos natriurético e diurético), AINE Principais interações (diminuição do efeito diurético), digoxina (aumento da possibilidade de toxicidade digitálica). Contra‐indicações Anúria, hipotensão arterial, desidratação e hipocalemia. Indicação clinica Principais Informações técnicas sobre o medicamento: Omeprazol ₁. 3
Casos Clínicos de Acompanhamento Farmacoterapêutico – 1ª Consulta Farmacêutica. Indicação clinica Prevenção e tratamento dos distúrbios gástricos. Classe e Mecanismo de ação Inibidor da bomba de prótons. Dose e posologia recomendadas 20 a 40 mg, 1 vez ao dia. Metabolismo e excreção Metabolismo hepático. Excreção renal. Cefaléia, vertigem. Diarréia, dor abdominal, náusea, vômito, constipação, Principais reações adversas alteração no paladar, cólon irritável, hipocolia fecal e candidíase esofágica. Dor nas costas, fraqueza e cãibras. Dor testicular e poliúria. Benzodiazepínicos, carbamazepina, cilostazol, clopidogrel, digoxina, Principais interações dissulfiram, etc. Insuficiência hepática ou renal; sangramento; disfagia; hipopotassemia; Contra‐indicações dieta restrita em sódio; o tratamento prolongado pode provocar gastrite atrófica. Identificação e Classificação dos PRM Medicamento Envolvido Descrição do PRM Atenolol, hidroclorotiazida Potencial interação farmacocinética entre os fármacos. e Suplemento de Cálcio Anlodipina Reação adversa dose dependente (edema de membros inferiores). Potencial efeito adverso em face da administração do Losartan medicamento em dose superior à recomendada. Omeprazol e Anlodipina Potencial reação adversa aos fármacos (cefaléia). 1)
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Classificação do PRM (ver tabelas) PRM3. PRM5. PRM6. PRM5. Fundamentação Técnico‐Farmacológica dos PRM e classificação dos dados. A administração de suplemento de cálcio pode ocasionar a diminuição da absorção do atenolol em 20 a 25%, devido à reação de complexação no trato gastrintestinal. ₄ Interação medicamentosa de gravidade menor e índice de confiabilidade bom. Índice de risco B – nenhuma ação necessária. Cabe lembrar que, por outro lado, a hidroclorotiazida diminui a excreção do Ca+ pelo aumento da sua reabsorção pelos rins. ₂,₃,₄,₅ Interação medicamentosa de gravidade moderada e índice de confiabilidade regular. Índice de risco C – monitorizar a terapia. Os fármacos bloqueadores dos canais de Ca+ di‐idropiridínicos (nifedipina e anlodipina) propiciam a ocorrência de edema de membros inferiores sendo que, quanto mais potentes na sua ação anti‐
hipertensiva, tanto maior é a probabilidade de produzirem edema. ₁,₂,₆ A anlodipina exerce importante redução da pressão pré‐capilar, motivo pelo qual reduz a pressão arterial. Todavia, o medicamento pode aumentar em até 50% a permeabilidade das vênulas, com conseqüente edema. Esse efeito não regride com o uso de diuréticos, pois não depende de retenção hidrosalina, e é dose‐dependente. Outra hipótese defende que o edema seja causado pela pressão hidrostática elevada nos membros inferiores devido à dilatação pré‐capilar e constrição pós‐capilar reflexa. ₇ Esse tipo de reação adversa normalmente possui gravidade leve a moderada, com causalidade definida. A dose máxima diária recomendada de losartan é de 100 mg, por via oral. ₁,₆,₇ A sobredosagem de medicamento aumenta a probabilidade de ocorrer toxicidade e efeitos adversos. Dados limitados são disponíveis com relação à sobredosagem de losartan. As manifestações mais prováveis de sobredosagem seriam hipotensão e taquicardia; bradicardia pode ocorrer por estimulação parassimpática do nervo vago. O omeprazol apresenta a cefaléia como um dos seus potenciais efeitos adversos. ₁,₇ A reação adversa apresenta gravidade leve e, considerando‐se as poucas informações obtidas na primeira consulta 4
Casos Clínicos de Acompanhamento Farmacoterapêutico – 1ª Consulta Farmacêutica. farmacêutica, a causalidade é duvidosa. Em relação à anlodipina, a paciente relatou que a cefaléia já ocorria mesmo antes de ser instituído o tratamento farmacológico com o referido medicamento. 1. Formulário Terapêutico Nacional – Brasil, 2010. Pág. 425, 883. 2. PORTH, C. M. Fisiopatologia. 6ª edição. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, 2004. Pág. 675, 699 e 701. 3. KATZUNG, B. G. Farmacologia: Básica & Clinica. 9ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Pág. 602. 4. BACHMANN, Kenneth A. Interações Medicamentosas. 2ª edição. Barueri, SP: Manole, 2006. Pág. 139, 468. Fontes Consultadas 5. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006. Pág 24. 6. ROSA, Eduardo Maffini da, et al. Fármacos em Cardiologia. São Paulo: Roca, 2010. Pág 15, 74. 7. BRUNTON, Lurence L. (et al). Manual de Farmacologia e Terapêutica. Porto Alegre: AMGH, 2010. Pág. 554, 623. Manejo dos PRM e Recomendações 1) Orientar a paciente quanto à necessidade de se administrar o suplemento de cálcio pelo menos 4 horas após a administração do atenolol, para se minimizar a probabilidade de ocorrer interação medicamentosa; monitorizar os níveis séricos de Ca+ em virtude da administração da hidrocloritiazida. 2) A critério médico, reduzir a dose da anlodipina ou substituir o medicamento, usar meias de compressão, ou adicionar um IECA em substituição ao losartam para que seja obtida a dilatação das vênulas. Quanto a esta última opção, atentar para os efeitos adversos dos IECA (tosse seca, alteração do paladar, etc); 3) Caso o losartan não seja substituído, reduzir a dose de administração para a máxima recomendada, a critério médico; 4) Observar a possível correlação entre a administração do omeprazol com o aparecimento da cefaléia. Orientar a paciente quanto à necessidade de se fazer um diário quanto à freqüência, horário, intensidade, alimentação, medicamentos utilizados, medida da PA, etc., visando levantar subsídios para o diagnóstico e tratamento adequado pelo médico. As orientações para resolução e manejo dos PRM e demais recomendações apresentadas no campo acima se baseiam em informações técnicas contidas nas referências bibliográficas, e devem ser correlacionadas com o exame clínico realizado pelo médico e demais dados obtidos através de exames laboratoriais, quando necessário. A paciente foi orientada quanto aos procedimentos não farmacológicos que contribuem para a redução da pressão arterial: redução do peso corporal; TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO redução da ingestão de sódio; maior ingestão de potássio (frutas e vegetais); redução do consumo de bebidas alcoólicas; e exercícios físicos regulares. AÇÕES DE FARMACOVIGILÂNCIA Nenhuma ação a empreender. Forma de comunicação com os demais profissionais de saúde. ( ) Comunicação Oral ( x ) Comunicação escrita ( ) Outros . 5
Casos Clínicos de Acompanhamento Farmacoterapêutico – 1ª Consulta Farmacêutica. TABELAS DE CLASSIFICAÇÃO Tabela de Classificação dos Problemas Relacionados com Medicamentos O paciente possui um problema de saúde por não utilizar a medicação que necessita. O paciente possui um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita. O paciente possui um problema de saúde devido a não efetividade não quantitativa da medicação.
O paciente possui um problema de saúde devido a não efetividade quantitativa da medicação.
O paciente possui um problema de saúde devido insegurança não quantitativa de um medicamento.
O paciente possui um problema de saúde devido uma insegurança quantitativa de um medicamento.
PRM1 PRM2 PRM3 PRM4 PRM5 PRM6 (fonte: Manual Método Dáder) Tabela de Classificação das Reações Adversas de acordo com a Gravidade Leve Moderada Grave Letal Não requer tratamentos específicos ou antídotos e não é necessária a suspensão da droga. Exige modificação da terapêutica medicamentosa, apesar de não ser necessária a suspensão da droga agressora. Pode prolongar a hospitalização e exigir tratamento específico. Potencialmente fatal, requer a interrupção da administração do medicamento e tratamento específico da reação adversa, requer hospitalização ou prolonga a estadia de pacientes já internados. Contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente. Algorítimo de Naranjo para identificação da relação causal entre medicamentos e das reações adversas apresentadas: Questões Sim Não Existem relatos conclusivos sobre esta reação? 1 0 A reação apareceu após a administração do fármaco? 2 ‐1 A reação desapareceu quando o fármaco suspeito dói suspenso ou 1 0 quando um antagonista específico foi administrado? A reação reapareceu quando o fármaco foi re‐administrado? 2 ‐1 Existem causas alternativas que poderiam ter causado esta reação? ‐1 2 A reação desapareceu com a introdução de um placebo? ‐1 1 O fármaco foi detectado no sangue ou outros fluidos biológicos em 1 0 concentrações tóxicas? A reação aumentou com dose maior ou diminuiu quando foi reduzida a 1 0 dose? O paciente tem história de reação semelhante com o mesmo fármaco 1 0 ou similar em alguma exposição prévia? A reação foi confirmada por qualquer evidência objetiva? 1 0 CAUSALIDADE PONTUAÇÃO OBTIDA DEFINIDA 9 OU + PROVÁVEL 5 a 8 POSSÍVEL 1 a 4 DUVIDOSA 0 ou menos (Naranjo, 1981). Não sabe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Fraseologia padrão para classificação das reações adversas: “Reação adversa de gravidade ________ com causalidade _______________.” 6
Casos Clínicos de Acompanhamento Farmacoterapêutico – 1ª Consulta Farmacêutica. Classificação da gravidade dos efeitos das Interações Medicamentosas Menor Moderada Maior Os efeitos são considerados toleráveis na maioria dos casos – intervenção médica desnecessária. Intervenção médica se faz necessária para tratar os efeitos da interação. Os efeitos podem acarretar morte, hospitalização, lesão permanente ou fracasso terapêutico. (fonte: Bachmann, 2006) Índice de confiabilidade das informações bibliográficas sobre a Interação Medicamentosa Excelente Bom Regular Ruim Múltiplos relatos de Estudo Controlados Randomizados, ou um Estudo Controlado Randomizado mais 2 Relatos de Caso. Um único Estudo Controlado Randomizado mais 2 ou menos Relatos de Casos. Mais de 2 Relatos de Casos, ou menos de 2 Relatos de Casos mais outros dados de suporte, ou uma interação teórica baseada na farmacologia conhecida dos medicamentos. Menos de 2 Relatos de Caso sem qualquer outro dados de suporte. (fonte: Bachmann, 2006) Índice de Risco das Interações Medicamentosas A – nenhuma interação conhecida B – nenhuma ação necessária C – monitorizar a terapia D – considerar a modificação da terapia X ‐ evitar a combinação Os dados conhecidos não demonstraram interações farmacodinâmicas ou farmacocinéticas entre os agentes especificados. Os dados conhecidos demonstram que os agentes especificados podem interagir entre si, mas existe pouca ou nenhuma evidência de preocupação clínica como resultado de seu uso concomitante. Os dados demonstram que os agentes especificados podem interagir entre si de uma maneira clinicamente significativa. Os benefícios do uso concomitante desses dois medicamentos geralmente superam os riscos. Um plano adequado de monitorização deve ser implementado para se identificar os possíveis efeitos negativos. Ajuste da dosagem de um ou de ambos os agentes podem ser necessários num pequeno grupo de pacientes. Os dados demonstram que os agentes podem interagir entre si de uma maneira clinicamente significativa. Uma avaliação específica do paciente deve ser realizada para se determinar se os benefícios da terapia concomitante superam os riscos. Ações específicas devem ser instituídas para se obter os benefícios e/ou minimizar a toxicidade resultante do uso concomitante dos agentes. Essas ações podem incluir a monitorização agressiva, alterações empíricas das dosagens ou a escolha de agentes alternativos. Os dados demonstram que os agentes especificados podem interagir entre si de uma maneira clinicamente significativa. Os riscos associados ao uso concomitante desses agentes superam os benefícios. Geralmente, esses agentes são considerados contra‐
indicados. (fonte: Bachmann, 2006) Fraseologia padrão para classificação das interações medicamentosas: “Interação medicamentosa de intensidade ____ e índice de confiabilidade _____.” Índice de risco ___ ‐ ação recomendada___________. 7