danuza montoro de oliveira efeitos do

1
DANUZA MONTORO DE OLIVEIRA
EFEITOS DO TREINAMENTO DA RESPIRAÇÃO
GLOSSOFARÍNGEA NA CAPACIDADE DE INSUFLAÇÃO
MÁXIMA E NO PICO DE FLUXO TOSSE EM PACIENTES
COM DISTROFIA MUSCULAR.
São Paulo
2010
2
DANUZA MONTORO DE OLIVEIRA
EFEITOS DO TREINAMENTO DA RESPIRAÇÃO
GLOSSOFARÍNGEA NA CAPACIDADE DE INSUFLAÇÃO
MÁXIMA E NO PICO DE FLUXO TOSSE EM PACIENTES
COM DISTROFIA MUSCULAR.
Monografia apresentada à Universidade Federal de
São Paulo - UNIFESP, como parte dos requisitos para
obtenção do título de especialista em intervenções
fisioterapêuticas nas doenças neuromusculares.
São Paulo
2010
3
DANUZA MONTORO DE OLIVEIRA
EFEITOS DO TREINAMENTO DA RESPIRAÇÃO
GLOSSOFARÍNGEA NA CAPACIDADE DE INSUFLAÇÃO
MÁXIMA E NO PICO DE FLUXO TOSSE EM PACIENTES
COM DISTROFIA MUSCULAR.
Orientador:
Lizete Yumi Nakano
São Paulo
2010
4
De Oliveira, Danuza Montoro
Efeitos do treinamento da respiração glossofaríngea na capacidade de insuflação máxima
e no pico de tosse em pacientes com distrofias musculares.
Monografia. Universidade Federal de São Paulo.
Programa de Pós Graduação em Neurologia e Neurocirurgia.
Effects of glossopharygeal breathing training on maximum insufflation capacity and peak
cough flow in patients with muscular dystrophy.
1. Distrofia muscular. 2 Respiração glossofaríngea. 3 Capacidade de insuflação máxima. 4
Pico de fluxo de tosse.
.
5
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRUGIA
DISCIPLINA DE NEUROLOGIA CLÍNICA
Chefe do Departamento: Profº Dra. Débora Amado Scerni
Chefe da Disciplina da Neurologia Clínica: Profº Dr. Alberto Alain Gabbai
Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção
Fisioterapeutica nas Doenças Neuromusculares: Profº Dr. Acary Souza Bulle
Oliveira, Profª Ms. Francis Meire Fávero, Profª Dra. Sissy Fontes Veloso e
Profº Ms. Abrahão A.J. Quadros.
6
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS...........................................................................V
DEDICATÓRIA...................................................................................VI
AGRADECIMENTOS........................................................................VII
RESUMO...........................................................................................VIII
ABSTRACT..........................................................................................IX
1. INTRODUÇÃO..................................................................................1
2. OBJETIVO.........................................................................................4
3. MATERIAL E MÉTODOS................................................................5
3.1 Tipo de estudo........................................................................5
3.2 Local ......................................................................................5
3.3 Casuística...............................................................................5
3.4 Critério de inclusão................................................................5
3.5 Critério de exclusão...............................................................5
3.6Metodo de avaliação................................................................5
3.6.1 Material utilizados para avaliação......................................6
3.6.2Procedimentos.......................................................................6
3.6.2.1Orientações Técnicas.........................................................6
3.6.2.2Avaliação Técnica..............................................................7
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA……………………………………………...9
5. RESULTADOS………………………………………………………...10
6. DISCUSSÃO…………………………………………………………...13
7. CONCLUSÃO.........................................................................................15
8. CRONOGRAMA………………………………………………………16
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………17
10. ANEXOS………………………………………………………….......18
10.1 Termo de consentimento livre e esclarecido.............................18
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição de diagnóstico.........................................................10
Tabela 2. Diferença estatística quanto distribuição diagnostica dos participantes
do estudo................................................................................10
Tabela 3. Análise descritiva para idade e CVF ..........................................11
Tabela 4. Distribuição de treino..................................................................11
Tabela 5.Comparação da avaliação pré e pós-treinamento, segundo PFT e a
CIM.............................................................................................................12
A
8
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, pelo incentivo ao estudo, por todo apoio,
carinho e principalmente por estarem sempre ao meu lado.
A minha mãe, meu irmão e ao meu noivo por serem meu ponto de apoio sempre,
dando o suporte necessário para conclusão deste trabalho.
9
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelas oportunidades oferecidas e por guiar meus caminhos sempre.
A fisioterapeuta Lizete Yumi Nakano que me orientou com muita paciência e
dedicação. Sempre muito disposta a solucionar minhas dúvidas.
Ao fisioterapeuta Jairo pela sua colaboração na pesquisa.
A Profª. Dra Sissy Veloso Fontes por me receber com tanto carinho e principalmente
pelas sábias orientações científicas necessárias para a conclusão do trabalho.
Ao profº Dr. Acary Souza Bulle Oliveira que através de seus conhecimentos tem feito
do curso referência na formação de profissionais.
A profº Ms. Francis Meire Fávero pela oportunidade e confiança.
Aos meus familiares que ofereceram suporte e carinho principalmente nos momentos
difíceis.
A minha amiga Bruna Terumi Sato Yonamine que sempre esteve ao meu lado e que me
ajudou na realização deste trabalho.
A todos os funcionários da neuromuscular.
Ao estatístico Jimmy pelo trabalho realizado.
10
RESUMO
Introdução: As doenças neuromusculares representam grande grupo de afecções que
comprometem a unidade motora. Dentro desse grupo de doenças temos as distrofias
musculares. Esses pacientes cursam com hipoventilação alveolar, alterações pico de fluxo
de tosse e na capacidade de insuflação máxima. A respiração Glossofaríngea é uma
técnica capaz de melhorar a tosse e manter a complacência pulmonar.
Objetivo:Verificar os efeitos do treinamento da respiração glossofaríngea (RGF) na
capacidade de insuflação máxima (CIM) e no pico de fluxo de tosse (PFT) de pacientes
com distrofias musculares.
Material e método: Participaram da pesquisa 15 pacientes com distrofia muscular. Foi
ensinado a esses pacientes a técnica da respiração glossofaríngea e orientado a pratica do
exercício 3 vezes ao dia, 10 repetições durante 4 semanas.
Resultados O nível de significância adotado foi de 0,05(5%). Após as 4 semanas o valor
encontrado da média do PFT foi de 224,21;sendo o valor inicial de 206,50 e a média da
CIM foi de 1,86; sendo o valor inicial de 1,61.
Conclusão: Este estudo nos mostra que o treinamento RGF- é eficiente e que a prática diária
desse exercício é eficaz para os pacientes com distrofia muscular. Dessa forma observamos a
necessidade do profissional atuante no tratamento dessas doenças o conhecimento e a prática
de saber utilizar essa técnica como uma ferramenta de trabalho.
Palavras-chave: Distrofia muscular; Respiração glossofaríngea; capacidade de insuflação
máxima; pico de fluxo de tosse.
11
ABSTRACT
Introduction: The muscular dystrophy (MD) constitute a group of genetic diseases
characterized by a progressive weakness of the skeletal musculature. Patients heal it with
alveolar hypoventilation, reduction of the coughing peak (RCP) and the capacity of a
maximum insufflation (CMI). The glossopharyngeal breath (GPB) is a technique that can
increase the pulmonary capacity and the cough flow, being produced by the sum of small
volumes of air forced inside the lungs through the action of the oral muscles, the tongue and
the larynx.
Objective: Verify the effects of GPB at CMI and RCP in patients with muscular dystrophy.
Material and Method: 15 patients with MD participated of the research. It was taught them
the GPB technique and they were oriented to the practice of this exercise 3 times a day, 10
repetitions during 4 weeks. CMI and RCP data were collected and compared before and after
training.
Results: After 4 weeks the average value of RCP was of 224, 21 LPM, being the initial value
1,6L (p= 0,05)
Conclusion: This study shows us that the GPB training is efficient and the daily practice of
this exercise is effective for patients with MD. This way we observed the need of some
knowledge and of the practice of this technique in the face of the benefits in the treatment for
patients with reduced pulmonary capacity.
Key-words: muscular dystrophy. glossopharyngeal breath, capacity of a maximum
insuphlation, coughing peak.
12
1. INTRODUÇÃO
As doenças neuromusculares representam grande grupo de afecções que
comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular do neurônio inferior, o seu
prolongamento e a junção neuromuscular ou o tecido musculoesquelético1.
Entre as doenças neuromusculares, temos um grupo denominado distrofias
musculares, classificadas como doenças musculares primárias, de natureza genética, com
herança definida, de caráter evolutivo e incurável. São elas: distrofia muscular de Duchenne
(DMD), distrofia muscular de Becker (DMB), distrofia cintura-membros (DCM), distrofia
face-escápulo-umeral (DFEU), distrofia miotônica, entre outros tipos2.
A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é a segunda doença genética hereditária
mais comum, transmitida pela mãe em 65% dos casos, e afeta apenas indivíduos do sexo
masculino. O defeito está localizado no cromossomo Xp21, resultando em uma falta do gene
que produz a distrofina, cuja função é manter a integridade da fibra muscular. A principal
característica da DMD é a progressiva fraqueza muscular global, que leva os pacientes a
perderem a capacidade de marcha entre os 8 e 12 anos de idade. A distrofia muscular de
Becker (DMB) é considerada a forma benigna da DMD, sendo de herança recessiva, ligada
ao cromossomo X com a proteína distrofina presente, porém em quantidade menor que o
normal 3.
A distrofia cintura-membros (DCM) é caracterizada por fraqueza de músculos das
cinturas pélvica e escapular, ou seja, envolvimento predominante dos músculos proximais
dos membros, sendo de herança autossômica. A distrofia face-escápulo-umeral (DFEU) é
uma distrofia rara, de herança autossômica dominante, de início dos sintomas na primeira ou
segunda década de vida2.
A distrofia miotônica, de herança autossômica dominante, é a forma mais comum
das distrofias na fase adulta. Caracteriza-se pela presença de miotonia associada à paresia,
sobretudo em musculatura distal dos membros, atrofia gonadal, calvície, catarata e baixa
inteligência2.
13
A fraqueza da musculatura dos membros leva, muitas vezes, à incapacidade e
funcional, de modo a ter influência na qualidade de vida desses pacientes6. As dificuldades
em relação à deglutição podem causar complicações respiratórias. O enfraquecimento
progressivo da musculatura respiratória leva à diminuição da força e da capacidade vital dos
pulmões, sendo a causa mais freqüente de internações repetidas e de morte4.
Estes pacientes cursam com hipoventilação alveolar, a qual se for de instalação
lenta e progressiva, não é comumente diagnosticada nem tratada até que aconteça um
episódio de insuficiência respiratória aguda, devido à infecção de vias aéreas superiores e à
inabilidade do paciente em eliminar secreções. A forma progressiva do acometimento da
musculatura respiratória produz alterações dos gases sanguíneos, tanto hipoxemia quanto
hipercapnia, ambas devido à hipoventilação. Apenas quando os pulmões forem lesados por
infecções repetidas causadas por ineficácia da tosse e por episódios de aspiração, em virtude
de descoordenação da deglutição, a hipoxemia pode ser explicada também como resultado de
alteração da ventilação e perfusão2.
Para que haja tosse eficaz é necessário que seja feito uma inspiração máxima ou
uma insuflação prévia de 85 a 90% da capacidade total dos pulmões. O paciente prende
momentaneamente o ar, fechando a glote, enquanto a ação dos músculos abdominais e
intercostais gera uma pressão superior a 200 cmH2O. Ao abrir a glote em seguida, na
expiração normal, a quantidade de ar é de aproximadamente 250ml e durante a tosse pode
chegar de 6.000 a 17.000ml por segundo5.
A medida do pico de fluxo da tosse pode ser feita com o auxílio de um Peak
Flow, onde está diretamente correlacionado à habilidade de eliminar secreções do aparelho
respiratório, e valores abaixo de 160L/min estão associados à higiene inadequada da árvore
traqueobrônquica. No entanto, valores superiores, porém muito próximos de 160L/min não
garantem necessariamente uma adequada proteção das vias aéreas, pois a força muscular
tende a piorar durante episódios infecciosos. Por este motivo, um valor de pico de fluxo da
tosse de 270L/min tem sido utilizado para detectar pacientes que se beneficiariam de técnicas
de tosse assistida4.
A respiração glossofaríngea (RGF) foi descrita pela primeira vez no início da
década de 1950, durante a epidemia de poliomielite como uma técnica capaz de melhorar a
tosse e manter a complacência pulmonar 4,5,6. Trata-se de uma técnica útil para pacientes que
fazem uso de ventilação mecânica não invasiva podem se beneficiar do uso desta técnica em
casos de emergência7. Muitos pacientes com tosse ineficaz podem eliminar as secreções de
suas vias aéreas com mais eficiência usando a técnica RGF.
14
Para realizar essa técnica os golpes de ar são produzidos através da ação dos lábios,
da língua, do palato, da laringe e da faringe, o ar é “engolido” e aprisionado no pulmão
através do fechamento da glote e então, a boca é aberta para o próximo “golpe de ar”. 8 A
técnica apresenta-se como uma forma de ventilação com pressão positiva produzida
voluntariamente pelos pacientes, na qual volumes de ar são introduzidos e “ empilhados” no
interior dos pulmões até a capacidade de insuflação máxima (CIM). Para fazer com que o ar
entre nos pulmões o paciente deve inspirar o ar dizendo “cough” e, então o ar deve ser levado
para os pulmões como se estivesse engolindo, isso deve ser realizado até que os pulmões se
encontrem insuflado ao máximo de sua capacidade e em seguida o ar deve ser expirado5.
Diante do quadro de fraqueza dos músculos respiratórios, os pacientes com
distrofias musculares apresentam diminuição da capacidade de insuflação máxima (CIM) e
do pico de fluxo de tosse (PFT). Dessa forma, a técnica de respiração glossofaríngea deve ser
incentivada e avaliada, pela possibilidade de manter a CIM e aumentar o PFT, facilitando a
eliminação da secreção pulmonar, causa comum de complicações e principal fator
predisponente de óbito.
15
2.OBJETIVO
Verificar os efeitos do treinamento da respiração glossofaríngea (RGF) na
capacidade de insuflação máxima (CIM) e no pico de fluxo de tosse (PFT) de pacientes com
distrofias musculares.
16
3. MÉTODO
3.1 Tipo de estudo: série de casos
3.2Local
O estudo foi realizado no Setor de Fisioterapia Respiratória, da Associação
Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) na cidade de São Paulo, no período de Setembro a
Novembro de 2008.
3.3 Casuística
Este estudo contou com a participação 15 pacientes, com diagnóstico comprovado
de distrofia muscular de Duchenne, Becker e cintura-membros, por exame de biópsia
muscular, DNA ou análise imuno-histoquímica.
3.4 Critérios de inclusão
Pacientes com diagnóstico de distrofia muscular que estavam sendo assistidos por
equipe interdisciplinar na Associação Brasileira de Distrofia Muscular no período de 2008 e,
concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participar do
estudo.
3.5 Critérios de Exclusão
Pacientes com infecção respiratória aguda, em utilização de ventilação mecânica
não invasiva (VMNI) por período integral, com alguma disfunção bulbar, déficit cognitivo
que impeça de aprender a realização da técnica, ou qualquer outro distúrbio físico que o
impossibilite de realizar o treinamento proposto.
17
3.6 Método de Avaliação
3.6.1 Material utilizado para avaliação
Ressuscitador pulmonar manual com máscara facial (Oxygel); ventilômetro
(Ferraris); e um Peak flow (Vitalograph). Após o período de treinamento foram mensurados
novamente a CIM e PFT após a RGF e então comparados os resultados.
3.6.2 Procedimento
3.6.2.1 Orientações da técnica
Os pacientes foram orientados a se manterem na posição sentada em frente a um
espelho e foram ensinados quanto à técnica da respiração glossofaríngea.
Após os participantes terem sido submetidos ao aprendizado da técnica, onde foram
dadas as seguintes informações:
1ª passo-Inspiração profunda o ar é engolido durante um golpe e preso na garganta,
apertando a língua, a mandíbula e laringe até o volume máximo de ar.
2ª passo-Os lábios permanecem fechados e as bochechas aumentam para aprisionar
o ar.
3ª passo-A mandíbula, garganta e laringe se mentem fechadas, isso juntamente com
movimentos progressivos da língua, forçando o ar abrir a laringe.
4ª passo-Finalmente a quantidade de ar possível é forçada através da laringe, a
mesma é fechada e o ar é retido nos pulmões até iniciar novamente o ciclo.
A partir dessas informações os pacientes deveriam repetir esses procedimentos até
observarem que seus pulmões estão completamente preenchidos de ar e então manter o
pulmão insuflado na CIM por 10 segundos e ao final expirar.
Os pacientes foram orientados a treinarem em casa, realizando a manobra da RGF 3
(três) vezes ao dia (manhã, tarde e noite), 10 repetições por período durante 4 (quatro)
semanas.
18
3.6.2.2Avaliação da técnica
Os pacientes foram avaliados quanto à capacidade vital, CIM e PFT no momento
inicial da pesquisa. Na seqüência, foram realizadas as orientações da RGF, e mensurados os
valores de CIM e PFT após a insuflação máxima dos pulmões com a RGF. Após o período
determinado para o treinamento, foram repetidas as medidas de CIM e PFT após a insuflação
máxima dos pulmões com a RGF.
Capacidade Vital (CV)
A medida foi realizada com o paciente em repouso por cinco a dez minutos antes do
teste e em sedestação com a cabeça mantida em posição neutra e fixa. Para a realização da
ventilômetria utilizou-se um bocal descartável, acoplado ao equipamento e a boca do paciente,
além de um clipe nasal. O paciente era orientado a realizar dois ciclos respiratórios tranqüilos e
uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total (CPT). Em seguida solicitava-se uma
expiração rápida e sustentada, até que o terapeuta indicasse a interrupção do teste. O teste foi
realizado a partir da capacidade residual funcional (CRF). Eram realizadas três medidas, sendo
considerada a melhor medida. Era necessária a obtenção de três valores aceitáveis (sem diferença
de mais de 0,15 litros entre os testes). Caso os valores reprodutíveis não fossem obtidos após oito
manobras o teste era suspenso e novamente reagendado.
Pico de fluxo de tosse (PFT)
O PFT foi realizado com o paciente sentado, com a cabeça mantida em posição neutra
e fixa. Um clipe nasal era colocado no nariz do paciente e utilizou-se um bocal, o qual era acoplado
ao equipamento (Peak flow meter, Pocket Peake™, Ferraris com graduação de 50 a 700 l/min) e a
boca do paciente. O paciente realizava dois ciclos respiratórios tranqüilos e em seguida era
solicitada ao paciente uma inspiração máxima e sustentada, seguido de uma tosse. As manobras
eram repetidas até que três leituras estivessem dentro de 20 l/min entre as medidas obtidas, sendo
selecionada a maior delas.
19
Capacidade de insuflação máxima (CIM)
A medida da CIM foi obtida com o paciente sentado. Os pulmões eram insuflados até o máximo
através de golpes de ar engolidos e armazenados nos pulmões em seguida, enquanto o paciente
mantinha a glote fechada, o espirômetro era acoplado por meio de um bocal. Realizava-se na
seqüência uma manobra expiratória, na qual o paciente era instruído a exalar todo o ar contido nos
pulmões no interior do bocal, estando o nariz obstruído por um clipe nasal. Foi necessária a
obtenção de três valores aceitáveis (sem diferença de mais de 0,15 litros entre os testes).
Pico de fluxo de tosse após a manobra de respiração glossofaríngea
Esta medida do PFT era obtida com o paciente sentado, iniciando-se com a manobra de
respiração glossofaríngea. Os pulmões eram insuflados até o máximo e em seguida, enquanto o
paciente mantinha a glote fechada, o equipamento (peak flow) era acoplado ao paciente através de
um bocal. Um clipe nasal era colocado simultaneamente e solicitava-se uma tosse. As manobras
eram repetidas até que três leituras estivessem dentro de 20 l/min entre as medidas obtidas, sendo
selecionada a maior delas.
20
4.ANÁLISE ESTATÌSTICA
Para este trabalho definimos o nível de significância em 0,05 (5%) e, todos os
intervalos de confiança foram construídos com 95% de confiança estatística. Foram
utilizados testes e técnicas estatísticas paramétricas (teste de Anderson-darling, gráfico de
distribuição de normalidade, sigla AD) e homocedasticidade (homogeneidade das variâncias
teste de Levene). Para comparar os valores de PFT e CIM Pré e pós-treino foi utilizado o
teste T-Student Pareado. Para distribuição das variáveis qualitativas usamos o teste de
Igualdade de Duas Proporções.
21
5. RESULTADOS
Em relação à distribuição diagnóstica dos participantes do estudo verificamos uma
prevalência de pacientes com distrofia muscular de Duchenne (tabela 1), com diferença
estatisticamente significante em relação às demais distrofias (tabela 2).
Tabela 1: Distribuição diagnóstica dos participantes do estudo
Di
agnóstico
D
MB
,7%
D
MC
,7%
D
MD
2
0,0%
F
SH
,7%
Tabela 2: Diferença estatística quanto à distribuição diagnóstica dos
participantes do estudo
D
Di
agnóstico
MB
D
MC
MD
1
,000
D
MD
<
0,001*
F
SH
MC
D
0,001*
1
,000
<
,000
1
0,001*
Podemos observar que houve diferença estatisticamente significante, em todos os
pacientes, para ambas as variáveis (PFT, CIM), quando comparadas as avaliações antes e
22
após o treinamento. Os valores de PFT e CIM forma significativos maiores no final do
treinamento, como demonstra a tabela 1.
Pensando em caracterizar os resultados para as demais variáveis, iniciamos por uma
analise descritiva de idade e Capacidade de Insuflação Máxima (CVF) e pudemos verificar
que a variabilidade foi baixa para ambas variáveis, pois a Capacidade Vital (CV) estava
abaixo de 50% (tabela 3). Este resultado foi positivo, pois demonstra que os dados são
homogêneos. A média de idade dos participantes do estudo foi de 17,07 anos (DP de ±3,18
anos), mínima de 08 anos e máxima de 30 anos.
Tabela 3: Análise descritiva para Idade e CVF
Descritiva
Média
Mediana
Desvio Padrão
CV
I
dade
1
6,07
1
4
6
,28
3
9,1%
Min
Max
N
IC
8
3
0
1
5
3
,18
CVF
1,71
48,8%
1,55
48,0%
0,68
21,0%
40,0%
43,0%
0
10,3%
3
82,0%
15
15
0,35
10,6%
Contudo pudemos constatar que não existiu uma resposta de treino que seja
estatisticamente mais prevalente que outra, embora, a resposta sim tenha tido um percentual
de 50,0% dos casos.
23
A tabela a seguir mostra a adesão dos pacientes participantes em realizar o exercício
proposto durante as quatro semanas estabelecidas.
Tabela 4: Distribuição de Treino
reino
ão
5,0%
ouco
5,0%
im
0,0%
A tabela a seguir mostra a relação entre os valores encontrados dos períodos de pré
e pós treinamento do PFT e CIM, onde existe uma diferença considerável nos valores
encontrados.
Tabela 5: Comparação da avaliação Pré e Pós Treinamento, segundo o pico de fluxo
de tosse (PFT) e a capacidade de insuflação máxima (CIM).
Pré
CVF
Pós
44,90%
45,50%
PFT MÉDIA
206,5
224,21
PFT MEDIANA
215
230
24
CIM média
1,61
1,86
CIM mediana
1,5
1,8
P valor
0, 049
0, 021
25
6. DISCUSSÃO
Dentre todas as doenças neuromusculares a Distrofia Muscular de Duchenne
(DMD) é a mais comum, ocorrendo um caso em cada 3.500 meninos nascidos vivos, sendo
que dois terços dos filhos afetados são de mães portadoras do gene que leva à manifestação
da doença1,4,9.Este é um dado que ficou
confirmado nessa pesquisa, onde 80% dos
participantes são portadores DMD.
Nessa pesquisa, quando analisamos os dados referentes a CIM antes e após o
treinamento foi possível verificar que a RGF conseguiu aumentar este valor em grande parte
dos indivíduos participantes da pesquisa. Naqueles onde não houve aumento da CIM atribuise pelo não comprometimento com a realização do treinamento.
Em relação PFT, também foi obtido um resultado satisfatório, pois a maior parte
dos participantes conseguiu aumentar este valor.
Pryor e Bach em seus estudos relatam que a RGF intensifica as funções dos
músculos inspiratórios e pode ser aproveitada para produzir insuflações máximas para
pacientes que apresentam capacidade vital baixa devido à paralisia dos músculos
inspiratórios. 4,7
Quando observada a dificuldade de realizar inspirações profundas em longo prazo,
por parte dos pacientes com distrofias musculares, nota-se a formação de microatelectasias
crônicas e perda da complacência das paredes pulmonares. A partir daí se inicia uma série de
complicações como a diminuição da capacidade de insuflação máxima e da capacidade
vital10
Estudos demonstram que a RGF aumenta a complacência pulmonar em pacientes
com doença neuromuscular, favorecendo também tosse mais eficaz, e dessa maneira
minimizando infecções respiratórias e complicações como atelectasia, pneumonias e
insuficiência respiratória aguda. 11
Nessa pesquisa observamos o benefício proporcionado pela RGF, onde os pacientes
apresentaram aumento significativo do PFT. A RGF é uma técnica eficiente, porém não pode
substituir por completo a técnica de “empilhamento de ar”, a partir da técnica do air stacking,
devidos os pacientes apresentarem melhores resultados quando comparados a RGF.12
Para uma tosse ativa eficiente é necessário que se tenha preservado a função da
musculatura inspiratória, expiratória e bulbar. Porém, para realiza - lá a partir do
empilhamento de ar, apenas a musculatura bulbar precisa estar preservada.12
26
O PFT tem que ser maior que 160 l/min, porém em pacientes com distrofia
muscular, quando apresentam PFT menor 270 l/min já existe um fator de risco para acúmulo
de secreção, podendo então evoluir com infecção respiratória. Leanne sugere que RGF seja
orientada e treinada com o paciente antes que infecção respiratória se instale, pois dessa
maneira, o paciente estará apto a realizar a técnica quando houver necessidade.
Collier, Dail and Affeldt escrevem que durante a realização da RGF ocorre um
aumento da pressão intratorácica o que diminui o gradiente de retorno venoso para o tórax e
débito cardíaco, levando a uma diminuição da pressão arterial. Eles também descrevem que,
como precaução a técnica de RGF deve ser realizada quando existe a necessidade de auxílio
da tosse e como forma de alongamento da musculatura torácica.
Hapke 2007 Caracteriza as alterações pulmonares dos indivíduos com distrofias
musculares como restritiva, devido à redução da capacidade inspiratória, verificando-se,
assim que o fator chave para as alterações pulmonares é a redução da capacidade vital. E os
fatores que contribuem para essa diminuição são: escoliose, limitação de movimentação do
diafragma, atelectasia do tecido pulmonar e a fraqueza muscular. 13
A RGF pode ser utilizada pelos pacientes como uma forma de manter-se por alguns
minutos (de 5 minutos e várias dezenas de minutos) fora da ventilação mecânica não invasiva
(VMNI), mas para essa prática é necessária muita destreza e domínio. Quando pensamos em
um paciente que faz uso de ventilação mecânica invasiva (VMI), essa técnica não se aplica,
uma vez que a presença da cânula não permitirá a execução da técnica.8
27
7. CONCLUSÃO
Este estudo nos mostra que o treinamento RGF é eficiente e que a prática diária
deste exercício é eficaz para os pacientes portadores de distrofia muscular. Desta forma,
observamos a necessidade do profissional atuante no tratamento destas doenças ter o
conhecimento teórico e prático para utilizar a técnica da RGF como uma ferramenta de
trabalho.
28
8. CRONOGRAMA
MÊS
3
4
5
REVISÃO
X X X
6
7
8
9
10
11
12
1
2
X
X
X X
3
BIBLIOGRÁFICA
ELABORAÇÃO DO
X X X
PROJETO
ANÁLISE DE
X X
DADOS
ELABORAÇÃO DA
MONOGRAFIA
ENTREGA E
X
APRESENTAÇÃO
DA MONOGRAFIA
ENCAMINHAMENTO
PARA REVISTA
CIENTÍFICA
X
29
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cohen M. Guia de medicina de esportes. São Paulo: Nestor Schor, 2008.
2. Neurologia: Capitulo 13; Página 982
3. Prado, FC; Atualização terapêutica 23ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007
4. Bach JR. Guia de Exames e Tratamento das Doenças Neuromusculares. São
Paulo: Santos2004
5. Warren VC. Glossopharyngeal and neck Accessory Muscle Breathing in a Young
adult with C2 Complete Tetraplegia Resulting in Ventilator Dependency.Physical Therapy.
2002; June 82 (6): 590-600.
6. Egmar Longo Araújo de Melo Qualidade de vida de crianças e adolescentes com
distrofia muscular de Duchenne
7. Pryor JA. Physiotherapy for Aiway Clearence in Adults. 1999;14:1418-1424.
8. Ishikawa Y. Manual for the care of patients using noninvasive ventilation in
desordes. Japan:Hokkaido
9. Neurologia: Capitulo 13;Página 982.
10. Seong-Woong Kang, Bach Jonh R. Maximum Insufflation Capacity. Chest
.2000 July; 118(1):61-65.
11. ED Moloney, S Doyle, J Kinahan, CM Burke – Department of respiratory
medicinetechniques for airway secretion clearence chapter 6.
12. Ishikauwa Y, Bach JR,kamaroff E, Miura T, Jackson-parekh R. Cough
Augmention in Duchenne Muscular Dystropy.Am.J.Med.Rehabil. 2008 September;
87(9):726-730.
13. Hapke EJ, MeekJC,Jacobs J. Pulmonary Function in Progressive Muscular
Dystropy. Chest 1972 January: 61: 41-47.
30
10. ANEXO
9.1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(menores de 18 anos)
Estudo: “Eficácia do treinamento da respiração glossofaríngea em
pacientes com doença neuromuscular”.
Seu (Sua) filho(a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa
acima citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre
a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste será de muita importância
para nós.
Informações sobre a pesquisa:
Este estudo tem como objetivo analisar o efeito do treinamento da
respiração glossofaríngea em pacientes com doença neuromuscular. Quero obter
maiores informações sobre as avaliações respiratórias já realizadas e este estudo
não requer nenhuma conduta diferente das realizadas na rotina de atendimento.
As avaliações respiratórias não oferecem risco de morte e permitem
informar a progressão da fraqueza dos músculos respiratórios e o estagio em que o
paciente se encontra. Alem disso, é importante para que sejam avaliadas as
técnicas utilizadas garantindo-se a melhor a assistência.
A sua participação não é obrigatória, em caso de permissão, seu nome ou
qualquer identificação, não aparecerá na pesquisa. Apenas as suas informações e
seus dados, que constam na ficha de avaliação serão usados. Assim, poderemos
analisar a progressão da distrofia muscular sobre a função respiratória dos
pacientes e verificar o efeito do treinamento da respiração glossofaríngea na
eficácia da tosse e na função pulmonar.
Terminada a pesquisa, os resultados, que são de minha inteira
responsabilidade, estarão a sua disposição. Também estou à sua disposição para
31
esclarecer qualquer dúvida sobre este trabalho na Associação Brasileira de Distrofia
Muscular (ABDIM), de terça- feira e quarta- feira, de 12:30 ás 17:30,no seguinte
endereço, Rua: Engenheiro Teixeira Soares, nº 715 Bairro: Butantã CEP 05505030, telefônica (11) 9237-3022.
Fico desde já agradecida pela cooperação. Atenciosamente.
Danuza Montoro de Oliveira CREFITO-3 29189-LTF
32
Eu
(responsável)...............................................................................................
residente..........................................................................................................
......
e domiciliado na
....................................................................................................
portador da Cédula de Identidade, RG.........................................., e inscrito
no CPF/MF..........................................nascido(a) em __/__/____, abaixo
assinado(a), acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações
que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Eficácia do
treinamento da respiração glossofaríngea em pacientes com doença
neuromuscular” e concordo de livre e espontânea vontade em participar da
pesquisa.
São Paulo,......de ............................de 2008.
Assinatura do
paciente:........................................................................................
Pesquisador responsável pelo
projeto:..................................................................
Danuza Montoro de Oliveira CREFITO-3 29189-LTF
Telefone para contato (11) 3814-8562 ramal
33
9.2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(maiores de 18 anos)
Estudo: “Eficácia do treinamento da respiração glossofaríngea em
pacientes com doença neuromuscular”.
Você está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa acima
citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a
pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste será de muita importância
para nós.
Informações sobre a pesquisa:
Este estudo tem como objetivo analisar o efeito do treinamento da
respiração glossofaríngea em pacientes com doença neuromuscular. Quero obter
maiores informações sobre as avaliações respiratórias já realizadas e este estudo
não requer nenhuma conduta diferente das realizadas na rotina de atendimento.
As avaliações respiratórias não oferecem risco de morte e permitem
informar a progressão da fraqueza dos músculos respiratórios e o estagio em que o
paciente se encontra. Alem disso, é importante para que sejam avaliadas as
técnicas utilizadas garantindo-se a melhor a assistência.
A sua participação não é obrigatória, em caso de permissão, seu nome ou
qualquer identificação, não aparecerá na pesquisa. Apenas as suas informações e
seus dados, que constam na ficha de avaliação serão usados. Assim, poderemos
analisar a progressão da distrofia muscular sobre a função respiratória dos
pacientes e verificar o efeito do treinamento da respiração glossofaríngea na
eficácia da tosse e na função pulmonar.
Terminada a pesquisa, os resultados, que são de minha inteira
responsabilidade, estarão a sua disposição. Também estou à sua disposição para
esclarecer qualquer dúvida sobre este trabalho na Associação Brasileira de Distrofia
Muscular (ABDIM), de terça- feira e quarta- feira, de 12:30 ás 17:30,no seguinte
34
endereço, Rua: Engenheiro Teixeira Soares, nº 715 Bairro: Butantã CEP 05505030, telefônica (11) 9237-3022.
Fico desde já agradecida pela cooperação. Atenciosamente.
Danuza Montoro de Oliveira CREFITO-3 29189-LTF
35
Eu
(responsável)...............................................................................................
residente..........................................................................................................
......
e domiciliado na
....................................................................................................
portador da Cédula de Identidade, RG.........................................., e inscrito
no CPF/MF..........................................nascido(a) em __/__/____, abaixo
assinado(a), acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações
que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Eficácia do
treinamento da respiração glossofaríngea em pacientes com doença
neuromuscular” e concordo de livre e espontânea vontade em participar da
pesquisa.
São Paulo,......de ............................de 2008.
Assinatura do
paciente:........................................................................................
Pesquisador responsável pelo
projeto:..................................................................
Danuza Montoro de Oliveira CREFITO-3 29189-LTF
Telefone para contato (11) 3814-8562 ramal